Colica Biliara

=== 3650b7fcb68c49e9c9a256e6775c996cbf2490cd_638945_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ ,,HIPOCRATE,, CONSTANȚA

SPECIALIZAREA :ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COLICA BILIARĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

ȘCOALA POSTLICEALĂ ,,HIPOCRATE,, CONSTANȚA

COLICA BILIARĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP. 1.NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1.Cavitatea bucală ………………………………………………………………………………1

1.1.2.Limba ……………………………………………………………………………………….1

1.1.3.Dinții……………………………………………………………………………………….. 3

1.1.4.Faringe ………………………………………………………………………………………4

1.1.5.Esofag ………………………………………………………………………………………5

1.2.Stomac …………………………………………………………………………………………4

1.3.Duoden……………………………………………………………………………………….. 4

1.4.Ileon și Jejun ………………………………………………………………………………….5

1.5.Intestine gros ………………………………………………………………………………….5

1.6.Colon ascendant ………………………………………………………………………………6

1.6.1.Colon transvers ……………………………………………………………………………6

1.6.2.Colon descendent ……………………………………………………………………………9

1.6.3.Rect……………………………………………………………………………………….. 7

1.6.4.Anus ……………………………………………………………………………………….7

1.7. Glande anexe …………………………………………………………………………………8

1.7.1.Pancreas…………………………………………………………………………………… 8

1.7.2.ficat ………………………………………………………………………………………..9

1.7.3.Căi biliare extra hepatice…………………………………………………………………9

1.8.Colecist ………………………………………………………………………………………10

CAP. 2.COLICA BILIARĂ

2.1. Definiție …………………………………………………………………………………….11

2.2.Etiologie și patogenie ………………………………………………………………………11

2.3.Cauze ……………………………………………………………………………………….11

2.4. Semne și simptome………………………………………………………………………… 13

2.5.Diagnostic………………………………………………………………………………………………………………..16

2.6.Complicații………………………………………………………………………………….. 18

2.7.Tratament ……………………………………………………………………………………18

2.9.Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu colică biliară……………………………………21

2.9.1.Asigurarea condițiilor de spitalizare……………………………………………………… 21

2.9.2.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați …………………………………….22

2.9.3.Schimbările de poziție ale pacientului ………………………………………………………………………23

2.9.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ……………………………………………..24

2.9.5. Alimentația bolnavului ……………………………………………………………………25

2.9.6.Recoltarea produselor biologice și patologice …………………………………………….26

2.9.7. Educație pentru sănătate …………………………………………………………………27

2.9.8. Externarea pacientului………………………………………………………………….. 27

CAP. 3.PREZENTAREA CAZURILOR ……………………………………………………….28

CONCLUZII …………………………………………………………………………………….38

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………39

INTRODUCERE

Colica biliară este o afecțiune particulară caracterizată printr-un proces de autodigestie a colecisstului și țesuturilor din jur prin activarea enzimelor sub acțiunea diverșilor factori etiologici, procesul de autodigestie întinzându-se în formele grave până la mare distanță de glandă. Colica biliară este o afecțiune care se întâlnește la orice varstă, cu maximum de frecvență la vârsta mijlocie.Raportul femei/barbați este de 3/1, iar frecvența în rândul populației adulte aproximativ 10-15%.Desfășurându-mi stagiul de practică în secția de boli interne , am avut în îngrijă mulți bolnavi cu diferite afecțiuni printre care pot spune că se număra și colica biliară , fapt ce m-a determinat să aleg ca viitoare temă pentru lucrarea de diplomă colica biliară ,și când spun aceasta , pot afirma că nu întâmplător , am observant pacienți la care această afecțiune s-a minefesta sub diferite forme .Am constat că în mare parte , recidivele de colică biliară aparținea bolnavilor , aceștia nerespectând indicațiile medicale și în special regimul igieno dietetic impus de afecțiune.Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu evaluarea pacienților cu colică biliară ,deoarece la majoritatea, acesta constau atât în evaluări clinice și subiective cât și în observații.Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări a fost :● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament la pacienții cu colică biliară ;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților cu colica biliară ;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului și evaluarea finală;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu.

Din concluzii reiese că boala are elemente definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de asistent medical este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

Bibliografia este vastă și de actualitate și acoperă toate capitolele dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2018 .

=== 3650b7fcb68c49e9c9a256e6775c996cbf2490cd_638945_2 ===

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1.Cavitatea bucală

Cavitatea bucală sau gura constituie prima porțiune a tubului digestive

Situație.Se găsește situată la partea inferioară a feței,sub fosele nazale,deasupra mușchilor milohioidieni,înaintea faringelui.Formă.Mărginită anterior de buze și pe părțile laterale de obraji,gura are forma unui ovoid cu extremitatea cea mare îndreptată înainte.Când cele două fălci sunt apropiate,cavitatea este virtuală; ea devine reală când fălcile sunt depărtate sau când se introduce alimente.

Fig.1.Cavitatea bucală, figură per ansamblu

Vestibulul bucal este un spațiu în formă de potcoavă,mărginit de arcadele alveolodentare pe de o parte,de buze și obraji de cealaltă parte.După cum vedem,el are doi pereți:unul exterior și unul interior.,osos.La locul de întâlnire dintre cei doi pereți,mucoasa se reflect formând șanțul vestibular sau gingivolabial superior respective inferior.Clinicienii îl numesc fornix.Ambele șanțuri vestibulare prezintă pe linie median câte o plică a mucoasei , orientată sagital ,numită frâul buzei.

Pereții cavității bucale sunt în număr de șase:1.un perete anterior,format din buze;2.doi pereți marginali sau laterali,formați de obraji;3.un perete inferior ,reprezentat prin limbă și printr-o regiune situată sub limbă,regiunea sublinguală;4.un perete superior ,reprezentat prin bolta palatină;5.un perete posterior format de vălul palatin și de istmul bucofaringian.

1.1.2.Limba

Limba este un organ musculo-membranos de formă conică ,foarte mobil , care participă la alcătuirea peretelui inferior al cavității bucale.Limba este organul gustului.Ea are și un rol digestive foarte important,participând la masticație și deglutiție ,iar la noul-născut la sugere.

Figura 2. Limba

Peretele posterior :vălul palatin sau palatal moale este o formațiune musculo-membranoasă, care continuă apoi și în josul palatului dur și formează peretele posterior al cavității bucale.El are un rol important în deglutiție și în mecanismul suptului.

1.1.3.Dinții

Dinții sunt organe dure,de culoare albicioasă,implantați în elveolele maxilarelor,având drept rol principal fărâmițarea alimentelor în timpul masticației.

Glandele salivare.În cavitatea bucală se deschid numeroase glande, al căror produs este saliva.După volumul lor ,unele se numesc glande salivare mici , iar altele mari sau propiu-zise

Fig.3. Gingii și dinții

1.1.4.Faringe

Faringele este un conduct musculo- membranos,o răspântie unde se încrucișează calea respirator cu cea alimentară.Aerul inspirit pătrunde prin fosele nazale,trece prin faringe în laringe,bronhii spre plămâni; bolul alimentar trece în timpul deglutiției din cavitatea bucală în faringe,apoi în esofag spre stomac.

Fig.4.Faringele

Trecerea alimentelor și a aerului respirator se face succesiv,nu simultan.Faringele mai servește la ventilarea urechii medii și în fonație.Prin formațiunile limfoide pe care le conține,el joacă un rol în funcțiile de apărare a organismului.Spațiul prestilian este ocupat de mușchii pterigoidieni ,artera maxilară internă și nervul maxilar inferior.Raporturile posterioare ale faringelui.

1.1.5.Esofag

Configurația exterioară.Limita .Limita superioară este reprezentată prin marginea inferioară a fasciculului cricoidian al constrictorului inferior al faringelui .Planul separativ dintre faringe și esofag răspunde,marginilor inferioare a cartilajului cricoids și se proiectează pe corpul celei de a-6 a vertebre cervicale.

Fig.5.Esofag

1.2.Stomac

Stomacul. Stomacul face parte din tubul digestiv. Acesta se găsește în partea superioară a abdomenului, porțiunea sa proximală continuă esofagul, în timp ce partea distală a stomacului se deschide în intestinul subțire . Rolul său este asigurat de prezența a numeroase glande microscopice, care digeră, prin intermediul secrețiilor lor, alimentele și le transformă în compuși alimentari absorbabili. Stomacul este un organ in forma de litera ,, J,, situat in abdomenul superior, rezervor pentru alimentele ingerate si implicat in digestia principiilor alimentare (vitamine, minerale , carbohidrati ,proteine, lipide).(Fig.6.)

Fig.6. Stomacul

Aproximativ 95% din tipurile de cancer gastric se dezvoltă la nivelul celulelor glandulare (adenocarcinom), cu o repartiție inegală a cazurilor la nivelul diferitelor porțiuni ale stomacului (proximală, medie, distală).

1.3.Duoden

Fig.7.Duoden

Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire și se deosebește de jejunileon prin faptul că este fixat de peretele abdominal posterior.El este situat profund și are importante relații cu ductul coledoc și cu ductul pancreatic.Aderența duodenului la peretele abdominal posterior nu e primară,ci dobândită secundar.În prima etapă a dezvoltării ontogenetice,duodenul este legat de peretele abdominal printr-un mezou (mezoduodemului).

1.4.Ileon și Jejun

Ileonul și jejunul .Este porțiunea intestinului subțire cuprinsă între flexura duodenojejunală și valca ileocecală.Este legat de peretele abdominal posterior prin mezenter ,motiv pentru care este numit și intestin mezenterial .Se deosebește de duoden prin lungime,prin numărul mai mare al curburilor ,al anselor care îl compun ,și prin mobilitate .

Intestinul mezenterial are o formă cilindroidă ,ușor turtit ,cu două margini,una liberă,alta aderentă la mezenter și două fețe: aceasta diferă după orientarea și situația anselor.Jejun-ileonul descrie un număr de 14-16 curburi,de semicercuri,numite anse intestinale.Primele anse sunt orizontale ,ultimele sunt verticale.De la flexura duodenojejunală intestinul se îndreaptă înainte și spre stânga; mai rareori coboară vertical de-a lungul porțiunii ascendente a duodenului .Primele anse,până la nivelul vertebrei a 5 a lombare,se suprapun în sens orizontal; de la acest nivel,ansele se succed mai ales în sens vertical.

1.5.Intestine gros

Intestinul gros. Este a doua porțiune a intestinului; continuă intestinul subțire și se deschide la exterior prin orificiul anal.(Fig.3.b.)

Dimensiuni.Intestinul gros are în medie o lungime de 1,60;diametrul lui este de 7 cm la origine și descrește spre porțiunea terminală la 3-3,5 cm.Prin dimensiuni el se deosebește de intestinul subțire,care este mai lung dar are un diametru mai mic.Intestinul gros înconjoară,ca o ramă,intestinul subțire.Prin dispoziția pe care o urmează,el formează trei laturi inegale ale unui patrulater ,căruia i se descriu mai multe segmente.În anatomie intestinul gros se împarte în cec,colon (cu subdiviziunile sale:ascendent ,transvers,descendent,sigmoid) și rect .

Fig. 8.Intestinul gros

1.6.Colon ascendant

Colonul este porțiunea iuntestinului gros cuprinsă între cec și rect.Cu alte cuvinte,începe la nivelul valvei ileocecale și se termină în nivelul vertebrei a treia sacrate.

Traiect și diviziune. Plecat de la valva ileocecală,din fosa iliacă dreaptă,colonul urcă vertical până sub fața viscerală a ficatului-este colonul ascendent;aici formează o cotitură bruscă-flexura colică dreaptă;urmează apoi colonul trannsvers care străbate transversal cavitatea abdominnală până la nivelul splinei; aici se cotește din nou formând flexura colică stângă;coboară în regiunea lombară stângă până la nivelul crestei iliace sub numele de colon descendent; ultima porțiune,colonul sigmoidian ,descrie un arc care străbate fosa iliacă stângă și coboară în bazin,unde la nivelul vertebrei sacrate a treia se continuă rectul.

1.6.1.Colon transvers

Colonul transvers are conformația exterioară asemănătoare cu restul intestinului gros.Teniile sale musculare sunt dispuse astfel:una anterioară,dă inserție omentului mare-este tenia omentală alta postero- superioară pe care se inseră mezocolonul transvers ,e tenia mezocolică ;iar a treia ,așezată postero-inferior este tenia liberă.Apendicele epiploide sunt așezate pe un singur rând.Colonul transvers are două segmente:

-unul drept,mai scurt,relativ fix datorită mezocolunului său foarte scurt; se întinde de la flexura colică dreaptă până la încrucișarea cu vasele mezenterice superioare.

-altul stâng ,mai lung ,cu o mare mobilitate dată de porțiunea bine dezvoltată,mai înaltă , a mezocolonului transvers-este format de restul colonului transvers.

1.6.2.Colon descendent

Colonul ascendent are o direcție verticală și se întinde de la planul transversal care trece prin valva ileocecală, până sub fața viscerală a ficatului .Cele trei tenii musculare ale sale sunt:una anterioară ( este tenia liberă),alta postero-medială și a treia postero-laterală.Apendicele epiploice sunt înșiruite pe două rânduri ,unul lângă tenia anterioară ,celălalt lângă cea postero-medială.Colonul ascendent ocupă partea superioară a fosei iliace interne drepte și regiunea lombară dreaptă.Are următoarele raporturi:

1.6.3.Rect

Rectul este ultima porțiune a intestinului gros.Rectul continuă colonul ileopelvian,coboară prin pelvis,străbate perineul și se deschide la exterior prin anus.El are două porțiuni: -una pelviană ,mai lungă și mai largă,numită ampula rectului; -alta perineală,îngustă și mai scurtă este canalul anal.

Cele două segmente ale rectului au structură,vascularizație și inervație diferite,o patologie distinctă și principii de tehnică operatorie proprii.Ampula rectală îndeplinește funcția de rezervor în care sunt depozitate materiile fecale ,înaintea defecării; canalul abnal este conduct de evacuare al porțiunii precedente .

Fig.9.Rectul

1.6.4.Anus

 Anusul este orificiul extensibil prin care rectul se deschide la exterior și este situat în perineul posterior, în profunzimea șanțului interfesier. În mod obișnuit stă închis și nu se deschide decât la trecerea materiilor fecale. În repaus, acesta are forma unei mici fisuri sagitale anteroposterioare, cu două margini laterale și două comisuri, anterioară și posterioară. Aparatul muscular al anusului este format de musculatura canalului anal (în special cele două sfinctere: sfincterul anal extern și sfincterul anal intern).

Fig.11.Anus a și b

1.7. Glande anexe

1.7.1.Pancreas

Pancreasul este o glandă anexă a tractului digestiv.Pancreasul este o glandă cu dublă secreție – externă și internă – a nexataduodenului. Forma neregulată, asemănatoare unui ciocan.Fig.12

Fig.10.Pancreas

Așezare – este așezat în cavitatea abdominală retroperitoneal, la nivelulprimelor vertebre lombare.Se întinde de la concavitatea doudenului până la splină.Culoarea roz-cenușie devine roșie în timpul activității.

1.7.2.ficat

Fig.11.Ficat

Ficatul este cel mai voluminos viscer pentru că este un organ glandular cu funcții multiple și importante în cadrul economiei generale a organismului; ficatul este un organ metabolic deosebit de important și este studiat împreună cu glandele anexe ale tubului digestiv datorită provenienței ansei duodenale a intestinului primar , cît și faptului că prin căile biliare extrahepatice iși varsă produsul de secreție externă – bila – în duoden.Este un organ metabolic deosebit de important deoarece el intervine în metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor și lipidelor, detoxifică organismul,transformînd unele substanțe toxice în compuși nenocivi pe care îi elimină.

1.7.3.Căi biliare intrahepatice

Fig.12. Căi biliare intrahepatice

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioară și răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului. Pe viu, el se proiectează pe peretele abdominal anterior, în punctul unde linia ombilico-auxiliara dreaptă întâlnește arcul costal. Este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate.Fig.15

Fig.13. Fundul veziculei biliare

Fundul răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului .La adult,în raport cu gradul de umplere,el depășește în mod obișnuit această margine și se pune în contact cu peretele anterior al abdomenului .Fundul este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate,uneori este ptozat sau dă,,vezica în undiță,,.

1.8.Colecist

Colecistul ( vezica biliară) este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei,în care acesta se acumulează în intervalul dintre prânzuri.Colecistul este situate în fosa vezicii biliare de pe fața visceral a ficatului.(Fig.1.)

Direcția colecistului este aproximativ sagitală .În realitate,direcția ei este puțin oblică de jos în sus ,dinainte înapoi și de la dreapta la stânga.Această oblicitate spre stânga este mult mai accentuată la copil.

CAPITOLUL 2

COLICA BILIARĂ

2.1. Definiție

Localizarea colică biliară

Afecțiune a veziculei biliare caracterizată din punct de vedere morfopatologic prin inflamația pereților organului iar din punct de vedere clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut însoțit de febră și modificări locale. Colica biliară este cea mai caracteristică manifestare a litiazei biliare.

2.2.Etiologie și patogenie

Aproximativ 10-15% din populația adultă a țărilor occidentale sufere de colică biliară, simptomatologia specifică apărând, anual, la 1-4% dintre persoanele afectate.Din aprilie 2005 până în martie 2006, în Anglia au fost realizate 49 007 colecistectomii, adică o zecime din cuantumul procedurilor similare efectuate în SUA.Colica biliară se instalează pe fondul unui dezechilibru între constituenții chimici ai bilei, care conduc la precipitarea unora sau mai multor componente.

2.3.Cauze

În determinismul etiopatogenic intervin următorii factori:●blocarea deversării bilei în canalul coledoc;●staza biliară acută și hiperconcentrarea bilei;●hipopresiunea intraveziculară;● agresiunea hidrolazelor pancreatice ;●Infecția secundară ;

Factorul idiopatic 40% ;

●Factorul genetic : Genetica joacă și ea un rol, contribuind cu 25% la variația fenotipică între gemeni; ea adăugă un al cincilea ,,f,, (family history – antecedente familiale) la expresia mai sus-menționată. ( mutația genei ABCB4, colestaza intrahepatică familială progresivă tip III;

●Factorul alimentar ( dieta bogată în grăsimi animale, amidon; pâinea, cereale integrale; insuficiența fibrelor alimentare; glucide ușor digerabile; boboasele; foamea; puține mese pe zi; scăderea aportului oral și utilizarea de nutriție parenterală);

●Factorul toxic/medicamentos ( estrogeni, progesteron; clofibrat; octreotid; furosemid; ciclosporina; ceftriaxon; alcool, tabagism/droguri (la adolescenți)

●Factorul infecțios: bacterian (E.colli; streptococus fecalis, epidermalis; stafilococi, salmonella; bacteroides fragilis); parazitar (lamblioza; toxocara; ascaridoza; opistorcoza).

●Factorul traumatic: combustii; traumatisme; intervenții chirurgicale; sepsis; paralizii

Staza biliară acută și hiperconcentrarea bilei.Sragnarea bilei în vezicula biliară condiționează rezorbția apei și concentrarea constituienților biliari ( pigmenți,cholesterol,acizi și săruri biliare).Amestecul de substanțe concentrate provoacă iritația chimică și inflamația chimică și inflamația acută a mucoasei veziculei biliare.

Hipertensiunea intraveziculară.Stagnarea bilei și mucusul secretat de glandele mucoasei biliare ,ca și exudatul inflamator de cauză chimică determină creșterea presiunii intraveziculare,element pathogenic esențial în colecistita acută.Ea are drept consecință comprimarea vaselor sanguine și limfatice,cu stânjenirea circulației nutritive și de întoarcere din pereții veziculeiComprimarea este maximă la locul obstrucției prin presiunea exercitată direct de către calculul inclavat sau de factorii extrinseci,care strangulează defileul infundibulocistic.

Agresiunea hidrolazelor pancreatice.S-a constatat că,în bila veziculară,atât la bolnavii cu colecistita acută ,cât și la subiecții normali se găsesc enzime pancreatice hidrolitice-hidrolaze-provenite din refluxul canalar ascendant pancreaticobiliar al sucului pancreatic.După unii autori,asociația de colecistită acută cu pancreatită acută (colecistopancreatita) ar avea la bază tocmai refluxul sucului pancreatic în vezicula biliară și agresiunea enzimatică a pereților acesteia.

Icterul.Atunci când canalele biliare ajung să fie parțial sau total obstruate, bilirubina, conjugată în ficat cu acid glucuronic, nu poate fi excretată în intestin, ceea ce duce la creșterea nivelului ei în sânge.Pacientul devine icteric, iar ca rezultat al excreției bilirubinei conjugate, solubilă în apă, urina va fi închisă la culoare.

Colangita ascendentă (colangeita, angiocolita) ascendentă este rezultatul infecției localizate a canalului biliar, parțial ori complet obstruat. Staza conduce la înmulțirea florei bacteriene comensale la acest nivel. Riscul crește dacă, în sistemul biliar obstruat, se asociază un potențial de suprainfecție, de exemplu, în timpul unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde. Pentru diagnostic este suficientă existența triadei Charcot (febră – frecvent severă -, icter și durere în cadranul drept superior).

Pancreatita.În timpul deplasării calculilor din vezicula biliară în intestin, la nivelul ampulei se produce obstrucția tranzitorie a canalului biliopancreatic (canalul comun), ce inițiază activarea prematură a enzimelor pancreatice, conducând la pancreatită (teoria migrației calculilor biliari). Durerea rezultantă este clasic epigastrică, constantă, cu iradiere în spate, ea ameliorându-se la aplecarea în față. Voma este, adesea, abundentă.

Sindromul Bouveret și ileusul datorat litiazei biliare.În timpul unei perioade inflamatorii, adesea silențioasă, calculii biliari pot fistuliza direct în duoden, din vezicula biliară. Ei pot determina obstrucție și la nivelul duodenului (sindrom Bouveret). Ca alternativă, hepatolitele (calculii) pot afecta și cea mai îngustă secțiune sănătoasă a intestinului subțire, situată pe locul unde a existat canalul embriologic vitelo-intestinal, în ileumul terminal (diverticulul lui Meckel este restul canalului ombilical embriologic).

2.4. Semne și simptome

Manifestările clinice întâlnite în colica biliară sunt dominate de durerea abdominală însoțită de greață ,vărsături,frisoane,febră și stare de rău general.

Durerea este simptomul cel mai frecvent.Durerea nu are legătură cu orarul meselor ,dar uneori o criză dureroasă intensă poate fi declanșată de un prânz abundent în grăsimi și însoțit de băuturi alcoolice . Este o durere paroxistică cu sediu obișnuit în hipocondrul drept sau epigastru, datorată creșterii brutale a presiunii în căile biliare și stimulării fibrelor senzitive ale nervului splanhnic.

Localizarea durerii în colica biliară

Se extinde și predomină ca intensitate în hipocondrul drept,pe măsură ce procesul inflamator progresează și presiunea din vezicula biliară crește.Durerea iradiează în umărul drept,în aproximativ 5 % din cazurile necomplicate.Ea poate iradia însă și în ambii umeri sau în alte zone cum ar fi: hipocondrul stâng,regiunea interscapulară și subscapăulară stângă .

Când colica biliară se asociează cu pancreatita,durerea iradiează în bară sau în regiunea lombară superioară,predominant în stânga.Când procesul inflamator determină perforația veziculei biliare,intensitatea durerii din hipocondrul drept scade-prin dispariția distensiei veziculare,senzația generalizându-se în tot abdomenul,datorită peritonitei biliare.Când fenomenele inflamatorii și presiunea intraveziculară sunt de proporții reduse,durerea abdominală poate avea caracterul unei simple colici biliare,care cedează fie spontan,fie la analgezice. În general, durerea abdominală din colica biliară nu cedează însă decât parțial sau temporar la antispastice și analgezice.

Iradierea este neuniformă. În colica biliară tipică durerea iradiară dorsală în dreapta, urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând în zona laterală. Tot atât de caracteristică este și iradierea în umărul drept. Rar se propagă descendent spre flancul și fosa iliacă dreaptă, situție extrem de periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se întâlnește iradiere precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic.Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va iradia “în bară” sau în regiunea lombară superioară predominent stânga.

Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi și progresiv. Durata este variabilă, pe masură ce procesul inflamator avansează, durerea devine severă și persistentă. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parțial și temporar la analgezice și antispastice.În peste 90 % din cazuri,bolnavii prezintă grețuri și vărsături legate îndeosebi de inclavarea unui calcul în mucoasa canalului coledic..Inițial se elimină alimentele consumate, stagnate obișnuit intragastric, după care apare conținutul bilios, uneori în cantitatea mare.

Starea de disconfort abdominală se amplifică prin senzație de balonare epigastrică sau difuză datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată și constipația frecventă.Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitație, uneori frison și febră. Dacă predomină infecția căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoțit sa nu de hipertermie.

Frisonul domină în general tabloul clinic la bolnavul vârstnic. Intensitatea febrei reflectă proporțiile și extinderea inflamției la căile intra și extrahepatice. Dacă leziunea e cantonată la colecist, febra se menține 4-6 zile în platou. O curbă febrilă cu oscilații ample reflectă extinderea infecției dincolo de colecist și leziuni distructive severe (gangrenă colecistică).Frisoanele pot fi însoțite sau nu de hipertermie.Mișcările pot fi superficiale și polipneice,iar inspirul profund poate intensifica durerea din hipocondrul drept.

Icterul este rar întâlnit și este provocat de extinderea inflamației la canalul coledoc, de prezența unui calcul coledocian sau de extinderea inflamației la căile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens și nu este însoțit de prurit.Frecvența pulsului este paralelă cu creșterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

Forme clinice speciale ale colica biliare

Colica biliară asimptomatică reunește 80-82 % din totalitatea cazurilor de litiază; prezența calculilor nu se însoțește de o simptomatologie clinică dureroasă sau fenomene clinice relevante ale unei complicații. Sunt excluse din această formă și cazurile, în care calculii coexistă uneori numai cu manifestări dispeptice biliodigestive. Evidențierea acestei forme se face întâmplător (prin examen ultrasonor sau intervenții chirurgicale). De obicei, este asimptomatică litiaza biliară cu calcul unic.

Colica biliară coledociană este mai frecventă la femei. Calculii coledocieni sunt fie migrați din colecist sau căile biliare intrahepatice, fie generați la nivelul coledocului. Dacă nu s-a realizat trecerea calculilor în duoden, se produce obstrucția completă sau parțială a coledocului cu stază și dilatare, deseori cu suprainfecția ulterioară a căilor biliare. Simptomatologia poate lipsi în 30-40% cazuri. Manifestarea clinică clasică o reprezintă triada Charcot – colică biliară, icter colestatic, febră hectică.

Litiaza biliară intrahepatică include calculi prezenți în sistemul biliar situați între canalele biliare extralobulare și convergența celor două canale hepatice. În etiologia litiazei intrahepatice este implicată migrarea ascendentă a unor calculi veziculari și din coledoc. Este posibilă formarea in situ, pe fondalul unor displazii (boala Caroli), stenoze intrahepatice de căi biliare sau în interiorul unei cavități restante intrahepatice (chist hidatic hepatic deschis în căile biliare). Infecția și paraziții din căile biliare în asociere cu staza biliară favorizează formarea calculilor preponderent de tip pigmentar. Simptomatologia clinică este relativ săracă. Migrarea descendentă a calculilor în coledoc determină dureri colicative, iar apariția colangitei se însoțește de febră și frisoane.

2.5.Diagnostic

Examenul clinic obiectiv evidențiază o creștere a hipocondrului drept și a porțiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidențiată prin percuția anterioară și posterioară a grilajului costal drept.Când inflamația determină gangrena pereților și perforația veziculei, apare contractura musculară, datorită iritației peritoneale (peritonita biliară).Când țesuturile din jur prinse de inflamație formează un bloc subhepatic, palparea evidențiază la 40 % din cazuri o masă tumorală cu sensibilitate vie, consistentă, elastică și cu limite șterse.

Examene complementare contribuie alături de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive și la confirmarea vindecării. Ele cuprind:1.Analize biologice;2.Analize radiologice;3.Alte examene.Examenul obiectiv deseori relevă o pondere exagerată, iar uneori obezitate pronunțată; imobilitatea pacientului, poziția antalgică și inhibiția respiratorie. La inspecția abdomenului se remarcă hipomotilitatea inspiratorie a epigastrului și a hipocondrului drept.

Explorări paraclinice

Ecografia, fiind indicată ca prim examen de urgență (în colică), precum și la pacienții cu litiază biliară puțin simptomatică, permite evidențierea calculilor, ce întrunesc următoarele caracteristici: hiperecogenitate; con de umbră acustică posterioară; mobilizarea lui în dependență de poziția pacientului. Se identifică cu ușurință calculii cu diametru peste 2-3 mm, cei mai mici își semnalează prezența numai prin hiperecogenitate și deplasare gravitațională spre zonele declive veziculare. Noroiul biliar este ecogen, dar fără umbră acustică posterioară. Examenul radiologic

Radiografia abdominală pe gol are utilitate diagnostică limitată, permite identificarea doar a calculilor radioopaci cu conținut sporit de calciu. Aceștia apar ca opacități omogene sau ca opacități cu aspect dublu (inel opac periferic și radiotransparent central). Prezența pneumobiliei în colecist sau coledoc relevă colecistita emfizematoasă sau fistula biliodigestivă.

Colecistografia orală folosește substanțele triiodate, care se elimină în bilă și se concentrează în vezicula biliară. Permite evidențierea calculilor radiotransparenți, care apar sub formă de lacune dispuse în masa de substanță opacă. Decelarea calculilor mici intracolecistici este favorizată de efectuarea radiografiilor în ortostatism sau după prânzul colecistokinetic.

Colangiografia endoscopică retrogradă și colangiografia percutană transhepatică permit decelarea calculilor din căile biliare intra- și extrahepatice, însoțite sau nu de dilatare ductală. Metoda este indicată în diagnosticul litiazei coledociene fără dilatarea căilor biliare și în litiaza biliară, care produce obstrucție înaltă cu dilatarea căilor biliare intrahepatice. Este contraindicată la pacienții cu infarct miocardic acut și pancreatită acută de origine nebiliară, de asemenea în colangită, ascită și tulburări de coagulabilitate.

Examenul ecografic relevă colecistul dilatat, cu pereții îngroșați, în interior o formațiune hiperecogenă cu diametrul de 17 mm, cu con de umbră posterior (calcul).

Scintigrafia biliară de eliminare utilizează derivați marcați cu 99mTc; permite vizualizarea colecistului și a căilor biliare. Lipsa vizualizării veziculei biliare vorbește despre o ,,veziculă exclusă,, cu șanse de peste 90% de a fi locuită de calculi. În litiaza biliară intra- și extrahepatică permite stabilirea nivelului obstrucției.

Tomografia computerizată nu poate întotdeauna evidenția calculii de colesterol, densitatea acestora fiind apropiată de cea a veziculei biliare.

Colangiografia prin RMN este o metodă neinvazivă cu foarte bune performanțe în vizualizarea ducturilor biliare și a calculilor, fiind însă foarte costisitoare și în multe spitale inaccesibilă.

Diagnostic diferențial Durerea colicativă din litiaza biliară trebuie diferențiată cu durerea produsă de afecțiuni ale unor organe intraabdominale, retroperitoneale și pleuropulmonare.

Ulcerul gastroduodenal – durerea are sediu în regiunea epigastrică, se jugulează la administrarea antiacidelor și antisecretoarelor.

Pancreatita acută – debutul este acut, durerea iradiază în hipocondrul stâng, până la stare de șoc.

Apendicita acută – durerile se localizează în fosa iliacă dreaptă, sunt pozitive semnele de iritație a peritoneului, leucocitoză.

Colica renală dreaptă – durerile sunt localizate în regiunea lombară, iradiază pe traiectul ureterului.

Infarctul miocardic acut posteroinferior – anamnestic de suferință coronariană, modificări enzimatice și ECG.

2.6.Complicații

Complicațiile veziculare includ colecistita acută, care poate fi urmată de necroza peretelui vezicular cu perforație și peritonită acută generalizată sau abces perivezicular, formarea de fistule biliodigestive. Hidropsul vezicular apare în urma inclavării unui calcul în zona infundibulocistică, cu blocarea drenajului vezicular și distensia concomitentă a colecistului. Debutul este brusc, cu o colică biliară, urmat de palparea colecistului "tumoral". În lipsa infecției conținutul devine clar sau se îmbogățește cu mucus. Litiaza coledociană este o complicație relativ frecventă a litiazei veziculare. Prezența de durată a calculilor în calea biliară principală poate determina stricturi cicatriciale postinflamatorii

2.7.Tratament

In tratarea colicii biliare trebuie să se țină seama de o serie de principii.Orice abdomen acut suspect de colică biliară se va interna în spital,chiar dacă este vorba numai de precizarea diagnosticului.

Tratament preventiv (regim alimentar). În prima zi după criza acută se administreză regim hidro zaharat: ceai slab de mușețel sau sunătoare. Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă și fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuți, rântașurile, făina prăjită și uleiul preparat termic.Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracționat și în doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

Tratament medicamentos .

Tratamentul colicii biliare se face în funcție de stadiile procesului patologic. Astfel, în stadiul cu schimbări fizico-chimice ale bilei în care lipsește simptomatologia clinică, radiologică și ecografică vor fi recomandate: ●mod activ de viață, exerciții fizice, normalizarea masei corporale, care vor contribui la lichidarea stazei bilei și micșorarea hipercolesterolemiei; ●corijarea tulburărilor endocrine: hipotiroidie, diabet zaharat, dereglarea metabolismului estrogenilor;●tratamentul afecțiunilor căilor biliare de origine infecțioasă;●tratamentul cirozei hepatice și a anemiilor hemolitice, situații în care crește concentrația bilirubinei neconjugate; ●respectarea regimului alimentar rațional (alimentație frecventă, în cantități mici) cu excluderea alimentelor grase, cu conținut bogat de colesterol; ●tratamentul adecvat al afecțiunilor intestinale (micșorarea pierderii acizilor biliari cu scaunul.

În colica biliară veziculară asimptomatică purtătorii de calculi biliari pot fi diagnosticați doar prin examen imagistic; se va întreprinde concomitent cu măsurile anterioare și:

●disoluția medicamentoasă orală a calculilor veziculari prin administrarea preparatelor, ce conțin acizi biliari (acidul chenodeoxicolic și ursodeoxicolic) cu respectarea următoarelor condiții: prezența calculilor colesterolici, dimensiunile cărora nu trebuie să depășească 1-5 mm,vezicula biliară să fie funcțională, canalul cistic permeabil și lipsa calculilor în canalul biliar comun.

Acidul chenodeoxicolic, de asemenea, trece în bilă cu majorarea cantității totale de acizi biliari cu solubilizarea ulterioară a colesterolului; se administrează înainte de somn câte 750-1250 mg în dependență de masa corporală, timp de 3 luni – 2-3 ani. De obicei dizolvarea calculilor survine peste 12 luni. Sunt posibile reacții adverse ca diareea și majorarea temporară a transaminazelor (datorită transformării în acid litolitic este posibilă hepatotoxicitatea).

Acidul ursodeoxicolic se administrează în doze de 500-750 mg/zi seara înainte de culcare. Efectul apare peste 6 luni, iar tratamentul se efectuează încă 6-10 luni. Pot fi folosite și combinațiile de acid chenodeoxicolic (inhibă nuclearea cristalelor de colesterol) și acid ursodeoxicolic (inhibă activitatea HMG-CoA reductazei).Pentru fragmentarea calculilor mari în particule mai mici se efectuează litotripsia extracorporeală a calculilor veziculari, prin aplicarea de energie dintr-o sursă externă (prin unde de șoc), indicată în următoarele situații clinice: – veziculă biliară funcțională cu contractilitate bună; calculi radiotransparenți (colesterolici); – pacient simptomatic, fără complicații.

În cazurile cu calculi giganți (peste 3 cm) sau mici (sub 5 mm) colecistectomia urmează să fie efectuată chiar în absența manifestărilor clinice evidente (pericol de coledocolitiază, perforație a veziculei biliare). Colecistectomia laparoscopică este procedura de elecție (cu traumatism minimal, perioadă scurtă de spitalizare, rată mică a mortalității).Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecții i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiolă în criză. În formele hiperalergice sub strictă supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore.

Medicație analgezică: Algocalmin, Piafen, Mialgin 50-100 mg la 4-6 ore; antispastice: Scobutin, Lizadon, No-spa.Se mai administrează Novocaină 1% 20 ml + Atropina i.v.Efect antologic poate avea și perfuzia cu glucoză și insulină ( inhiba lipazatesutului gras ).

Medicație sedativă -contraindicație absolută pentru Morfină și sedative cerebrale deoarece provoaca spasm Oddian determinând agravarea bolii Perfuzie venoasă cu Procaina (Novocaina) diluată sol. 1% sau infiltrații retroperitoneale .

Antibioterapie – pentru prevenirea infectării zonelor necrozate se recomandă antibioterapia cu spectru lung și, în special, cea pentru anaerobi.Se mai recomandă antibiotice cu acțiune asupra florei intestinale (Neomicina,Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce perturbări ale florei,care devine nocivă)

Corticoizii – în doze mari 3-4 g la 24 ore administrați parenteral într-o priză probabil fără prea mare efect asupra leziunilor pancreatice.

Profilaxia Având în vedere că colica biliară apare în special la persoanele obeze și la cele care consumă grăsimi și alcool, se va combate obezitatea și alcoolismul. Se vor evita prânzurile copioase, excesul de băuturi alcoolice și de grăsimi, a băuturilor reci. Se va face tratamentul infecțiilor căilor biliare,tratamentul litiazei biliare, a bolilor gastro-duodenale, tratamentul infecțiilor acute sau cronice pancreatotrope.

La tratamentul medicamentos se mai adaugă:●antiseptice și eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin însoțite de clisme evacuatoare.●antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.●sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratament chirurgical.Tratamentul indicat este chirurgical și se efectuează în trei situații:

a.Operația de urgență- se adresează pacienților care prezintă la internare o complicație sau la care boala progresează rapid spre stare toxică;

b.Operația precoce- În majoritatea cazurilor se face o operație precoce în primele 72 ore de la internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanț elementar al stării bolnavului și pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic și de reechilibrare hidroelectrolitică. Se evită intervenția dupa mai mult de 10-12 zile, când leziunile inflamatorii tind să se organizeze și disecția devine dificilă și primejdioasă;

c.Operația întârziată- este rezervată pacientului cu simptome mai blânde. În această situație se corectează mai întâi afecțiunile asociate pentru micșorarea riscului operator. Tot o operație întârziată se face pacientului cu simptome ușoare și difuze, la care diagnosticul nu este clar de la început. În acest caz se intervine după 6-8 săptămâni de la criza acută inițială. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o perioadă mai lungă de incapacitate fizică și nu scade semnificativ mortalitatea și morbiditatea față de operația precoce.

2.9.Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu colică biliară

2.9.1.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării bolnavului cu colică biliară constau în :●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente;●pregătirea patului;● dezinfecția mobilierului cu care bolnavul vine în contact;●igiena bolnavului, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire; ●pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare; ●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii), asigurarea securității bolanvului.

2.9.2.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în colica biliară este repausul la pat.În aceste afecțiuni, bolnavul trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservit la pat.Din aest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața bolnavului:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavului,etc.

Pregătirea și schimbarea patului.Din cauză că pacientul își petrece majoritatea timpului de boală și de convalescență în pat, acesta trebuie să aibă anumite calități.

Calitățile patului: să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort ale pacientului, cât și ale personalului de îngrijire: lungime 2 m, lățime 80-90 cm, înălțimea de la dușumea până la saltea de 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată, la nevoie, să coboare din pat, să poată sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod pe podea; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigațiile și tratamentul cât mai comod; ușor de manipulat și curățat; confecționat din tuburi ușoare din metal (vopsite în alb); așezat pe rotițe prevăzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat prevăzut cu rotițe.

Pozițiile pacientului în pat.În funcție de starea generală și de boala sa, bolnavul ocupă în pat o poziție activă, pasivă sau forțată.Poziția activă – pacientul se mișcă singur, nu are nevoie de ajutor.Poziția pasivă – pacientul nu poate să-și schimbe singur poziția, și-a pierdut forța fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane; bolnavi grav, adinamici

2.9.3.Schimbările de poziție ale pacientului

Pot fi: active (le execută pacientul singur) și pasive (pacientul necesită ajutor).

Principii de respectat:●sunt necesare 1-2 asistente;●asistenta trebuie să adopte o poziția potrivită pentru a putea ridica pacientul cu mai multă ușurință și cu un efort fizic mai mic;●prinderea pacientului se face precis și sigur cu toată mâna, așezând palma pe suprafața corpului pacientului așa încât suprafața de contact să fie cât mai mare;●așezarea asistentei cât mai aproape de pat (de pacient) cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susținere cât mai mare, genunchii flectați, coloana vertebrală ușor aplecată.

Mobilizarea bolnavului începe cu mișcări active și pasive: mișcarea capului, degetelor, mâinii, gleznelor, mișcarea și schimbarea de poziție a membrelor superioare și inferioare, păstrând poziția de decubit.Urmează:●așezarea în poziția șezând, în mod pasiv la început;●așezarea în poziția șezând – în mod activ, de mai multe ori/zi – crescându-se numărul de minute;●așezarea în poziție șezând la marginea patului, fotoliu în mod pasiv, apoi activ;●așezarea pacientului în poziție ortostatică și primii pași.

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului. Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apariției leziunilor cutanate, fiind o condiție esențială a vindecării.Toaleta pacientului poate fi zilnică ( pe regiuni) și săptămânală sau baia generală

În funcție de tipul pacientului, acesta:●nu are nevoie de ajutor ;●are nevoie de sprijin fizic și psihic;● are nevoie de ajutor parțial sau necesită ajutor complet.Scopul acestor manevre este :●îndepărtarea de pe suprafața pielii a stratului cornos descuamat și impregnate cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine, care aderă la piele;●deschiderea orificiilor de excreție ale glandelor pielii;●înviorarea circulației cutanate și a întregului organism;● producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor;●liniștirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort;

2.9.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Supravegherea bolnavilor colică biliară prevede urmărirea febrei,felul și localizarea durerilor,tulburările de micțiune, precum, și unele manifestări psihice.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative se va face prin măsurarea temperaturii,respirație,puls,TA,diureză,scaun, greutate.Funcțiile vitale (respirația, pulsul, tensiunea arterială, temperatura) sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.Acestea se măsoară în următoarele cazuri:●când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;●când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada spitalizării și la externare)●înainte și după proceduri invazive de diagnostic;●înainte și după intervenții chirurgicale;●înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile vitale.

Respirația.Evaluarea funcției respiratorii a pacientului e un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.Elemente de apreciat:tipul respirației;amplitudinea mișcărilor respiratorii; ritmul;frecvența.●consemnarea valorii obținute pe foaia de temperatură

R= 16-18 r/min.

A.Pulsul.Evaluarea funcției cardio-vasculare.Elemente de apreciat :ritmicitatea ,frecvența, celeritatea, amplitudinea

Locuri de măsurare:orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos (artera radială, humerală, carotidă, femurală, temporală, tibială, superficială, pedioasă).

Intervențiile asistentei:●pregătirea psihică a pacientului;●spălarea pe mâini;●reperarea arterei;● fixarea degetelor palpatoare pe tractul arterei;●exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;● numărarea pulsațiilor timp de un minut;●consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură;P = 60-80/min

B.Tensiunea arterială .Evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinate de elasticitatea și calibrul vaselor).Elemente ce trebuie evaluate sunt:●tensiunea arterială sistolică (maximă);●tensiunea arterială diastolică (minimă).

Intervențiile asistentei:●pregătirea psihică a pacientului;●asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute;●spălarea pe mâini;●se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit în extensie;●se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei;●se introduce olivele stetoscopului în urechi;●se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile;●se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până se percepe primul zgomot arterial (reprezintă valoarea TA maxime.Urmărirea diurezei este importantă în vederea stabilirii bilanțului hidric. Pentru măsurarea diurezei, urina se colectează pe 24 de ore în recipiente cilindrice, gradate, cu gât larg, spălate și clătite cu apă distilată. Colectarea se începe dimineața la o anumită oră și se termină a doua zi la aceeași oră. Pentru prevenirea fermentației se vor adăuga la urină cristale de timol.Diureza se notează în foaia de temperatură prin măsurarea pătrățelelor corespunzătoare cantității de urină și zilei respective.

2.9.5. Alimentația bolnavului

Pentru a funcționa normal celulele și organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente.Acestea asigură: creșterea și diviziunea celulară; producția și activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrați, lipide, proteine; contracția și relaxarea musculară; alte funcții celulare. În plus, nutrientele sunt în mod absolut necesare pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi: ●funcția imună; ●integritatea intestinală; ●vindecarea plăgilor.Managementul nutrițional reprezintă parte integrantă în terapia pacienților.

Hidratarea.Completarea pierderilor de lichide este elementul esențial al tratamentului și îngrijirii bolnavului.La aportul de lichide se vor lua în considerare lichidele din băuturi,alimente,perfuzie și clismele picătură cu picătură,precum și apa formată în organism din țesuturile proprii ,numită apă endogenă,care se evaluează la aproximativ 200-400 g în 24 de ore.Calea de administrare și compoziția lichidelor vor fi stabilite totdeauna de medic.Dacă bolnavul este conștient și nu are vărsături,hidratarea se face pe cale orală cu lichide zaharate.Dacă bolnavul are vărsături,după aspirarea conținutului stomacul se va introduce sonda Einhorn în duoden și se va încerca hidratarea picătură cu picătură pe această cale.

2.9.6.Recoltarea produselor biologice și patologice

Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea lui în poziția necesară recoltării. Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism.Din produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacterii,paraziți) pe care le conțin.Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacientului și indiferent de starea sa generală cum ar fi:●timpul de sângerare (T.S.) și coagulare (T.C.);●determinarea grupului sanguin;●hematocritul (Htc);● hemograma;●glicemie;●uree sanguină;●VSH ,TGP ,TGO.

2.9.7. Educație pentru sănătate

În cazul bolnavilor cu boli cornice ale pancreasului , asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărui bolnav de care răspunde, să cunoască bolnavul, să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.

Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a bolnavului pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

2.9.8. Externarea pacientului

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele bolnavului în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, asistenta ffort pregătește bolnavul pentru ieșirea din spital, informându-l asupra regimului de viață, alimentar, ffort, riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

CAPITOLUL 3

PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul Nr.1

Nume și Prenume :J. L

Sexul : Masculin

Vârsta :35 ani

Mediu:Urban

Data internării : 18.01.2018

Data externării : 24.01.2018

Diagnostic la internare : colică biliară

Motivele internării :dureri epigastrice asociate cu greață, vărsături, icter sclero-tegumentar și febră (38,8ºC) cu debut de patru zile.

Istoricul bolii și extras din examenul medical : pacient în vârstă de 35 ani se prezintă în serviciul de urgență , al spitalului acuzând dureri epigastrice asociate cu greață, vărsături, icter sclero-tegumentar și febră (38,8ºC) cu debut de patru zile. La examenul clinic se constată abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare în epigastru și hipocondrul stâng, fără semne de iritatie peritoneale. Pacientul se internează prin serviciul de urgență întrucât în urma investigațiilor clinice și paraclinice , și prin intermediul ecografului , i se pune diagnosticul de colică biliară

Antecedente

Heredo-colaterale : tatăl a fost diaosticat cu pancreatita ac. la 40 de ani , iar în prezent are Hepait cu virus C;

Personale fiziologice :neagă orice informație

Personale patologice : oreion in copilărie ;primul episod de colică biliară la vârsta de 30 de ani.

Factorii de risc legați de modul de viață : fumător de 15 ani (fumează 20 țigări /zi) ,consumul alimentelor ahotic (mentionează că din lipsa timpului ,măncă cu regularitate produse fasfood ,și prăjeli);

Tulburări neurovegetative- valuri de căldură, tulburări de sensibilitate

Comportamentul general- emotivitate exagerată, irascibilitate Nu prezintă alergii medicamentoase

EXAMENE PARACLINICE

Examen local: abdomen local ușor sensibil în hipocondru

Examen clinic general :Tegumente si mucoase: palide, cianoza perinazala. Tesut celular subcutanat: normal.

Sistem osteo-articular: integru, morfofunctional, dureri lomabre

Sistem musculo-adipos: normoton.

Sistem ganglionar: nepalpabil

Aparat respirator: torace noramal conformat, murmur vezicular fiziologic

Aparat cardio-vascular: T.A. = 110/70 mm col. Hg, puls 72 batai/min., zgomote cardiace ritmice

Aparat digestiv: abdomen mobil, dureri la nivelul hipogastrului, sensibil

Hipogastru. Ficat cu limita inferioara la rebordul costal, splina nepalpabila.

Aparat renal: loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice.

Sistem nervos: R.O.T. = rar simetrice, orientare tempo-spatiala.

Radiografia abdominală pe gol nu decelează nivele hidroaerice, pneumoperitoneu sau ansă santinelă.

Ecografia abdominală decelează colică cu ecostructură neomogenă,; colică litiazică.

Examene biochimice leucocite 8800/mm3, hemoglobina 12,8 g/dL, trombocite 125000/mm3, amilaze 992 UI/L (N<2900UI/L), bilirubina totală 5,64 mg/ dL, bilirubina directă 4,82mg/dL, glicemie 80mg/dL, AST 65U/L, ALT 32U/L, LDH 587U/L, fosfataza alcalină 76U/L, calciu 8,5mg/dL, trigliceride 421mg/dL, colesterol 217mg/dL, proteina C reactivă <1mg/dl, pH 7,41, pO2 70mmHg, pCO2 24mmHg. Scorul Ranson la 48 de ore a fost 2. Indexul masă corp (MBI) este 32 Kg/m2 (normal 20-25).

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urină -D – 1200, albumina, glucoza – absent sediment cu elemente patologice.

Tratament no-spa, cmp.1/zi ;triferment ½ drajeuri/zi , Bilicol 1 capsulă/zi,colebil 1-2 drajeuri/zi

Regim : Igieno dietetic

OBSERVARE INIȚIALĂ

A respira : Dispnee Cauza: durere cu caracter colicativ

A mânca , a bea : beaProblema: inapetență Cauza: tulburari secretorii, colecistice, grețuri vărsături

A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă datorată tulburărilor biliare

A se mișca Pacientul realizează mișcări pentrut a ameliora durerea abdominală

A dormi , a se odihni : Problema: agitație, frică de durere Cauza: durere socogen

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacientu prezintă maturitate psiho-motorie, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este funcțională, estetica; poartă veșminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacientul are temperatura menținută în limite normale (are 375 °C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele :. Pacientul își face duș zilnic, are obiceiuri de igienă și curățenie potrivit modei: foloseste produse cosmetice pentru menținere si înfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; îsi spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; îsi spala parul de doua ori pe saptamâna.

A evita pericolele : Problema: durere socogenă, amețeală, cefaleeCauza: starea generală alterată datorată bolii

A comunica :. Organele de simt ale pacientului sunt într-o stare de bună funcționare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, finețe gustativă și olfactivă, sensibilitate tactilă și dureroasă), are un debit verbal ușor cu ritm moderat, folosește un limbaj clar, precis. își exprima clar gândurile, are o imagine pozitivă de sine, are o atitudine receptivă și de încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

A te recreea: Pacientul efectuează diverse tehnici de relaxare, organizează activități recreative individuale sau în grup (jocuri distractive, de echilibrare și tonificare, audiții muzicale, vizionări de filme) .

A fi util : Pacientul este integru din punct de vedere fizic și psihic, funcțiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima; uneori are tendință la autocritica (atitudine critica față de ideile și acțiunile proprii) și este receptiva față de opiniile celor din jur, încearca să ia hotarâri pe baza chibzuinței proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente stările de stima de sine si imagine de sine pozitiva.

A învăța Pacientul are cunoștințe insuficiente despre boala sa, își dorește să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula cunoștințe noi; nu cunoaște metode de a preveni infecțiile respiratorii la care este predispusă.

A-și practica religia : pacientul recunoaște că nu este pasionat de religie

În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:

●Nevoia de a respira ;

●Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale ;

●Nevoia de a dormi și a se odihni ;

●Nevoia de a elimina ;

●Nevoia de a comunica ;

●Nevoia de a evita pericolele ;

●Nevoia de a se alimenta ;

●Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

Plan de îngrijire

Cazul 2

Nume și Prenume :A.M

Sexul :feminin

Vârsta :41 ani

Mediu:Urban

Data internării : 7.03.2018

Data externării : 13.03.2018

Diagnostic la internare : colică biliară

Motivele internării : se internează pentru dureri abdominale în etajul superior abdominal asociate cu greață si vărsături cu debut de 24 de ore.

Istoricul bolii și extras din examenul medical : Pacienta se reinternează la 32 de ani pentru dureri abdominale în etajul superior abdominal asociate cu greață și vărsături cu debut de 48 de ore. La examenul clinic s-a constatat abdomen meteorizat, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare în etajul superior, fără semne de iritație peritoneale, simptome pe care pacienta le acuză și în prezent , motiv pentru care s-a prezentat în serviciul de urgență .

ANTECEDENTE

Examinări : Stare generală alterată. Tegumente și mucoase normal colorate. Țesut subcutanat normal reprezentat.Țesut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: – integru morfofuncțional.

Heredo-colaterale : fără importanță;

Personale fiziologice : apendicectomie la 15 de ani și adeidoctimie în copilărie

Personale patologice : reținem un episod de colecistectomie la vârsta de 32 de ani (cu ocazia primului episod de pancreatită acută) și diabet zaharat tip I diagnosticat la vârsta de 40 de ani

Factorii de risc legați de modul de viață : Nu prezintă alergii medicamentoase,recunoaște că are un regim de alimentație deficitar

Examen local: abdomen local ușor sensibil în hipocondru

Examen clinic general :Tegumente și mucoase: palide, cianoza perinazală

Țesut celular subcutanat: normal.

Sistem osteo-articular: integru, morfofunctional, dureri lomabre

Sistem musculo-adipos: normoton.

Sistem ganglionar: nepalpabil

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic

Aparat cardio-vascular: T.A. = 110/70 mm col. Hg, puls 72 batai/min., zgomote cardiace ritmice

Aparat digestiv: abdomen mobil, dureri la nivelul hipogastrului, sensibil in Hipogastru. Ficat cu limita inferioară la rebordul costal, splina nepalpabila.

Aparat renal: loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos: R.O.T. = rar simetrice, orientare tempo-spațială

Ecografia abdominală ,descrie bilă cu diametru cefalic de 40 mm cu un contur neregulat, ecostructură neomogenă hipoecogenă, cu fină lamă de lichid pe conturul anterior al pancreasului. Evoluția este favorabilă sub tratament medical conservator pacientul externându-se la 7 zile de la internare.

Analize la internare: leucocite 14000/mm3, hemoglobina 17,5g/dL, trombocite 242000/mm3, amilaze 105U/L (N<105U/L), bilirubina totalã 1,12 mg/dL, bilirubina directã 0,09 mg/dL, glicemia 350mg/dL, AST 49U/L, ALT 13U/L, LDH 747U/L, fosfataza alcalinã 62U/L, uree 41,3 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, calciu 4,6 mg/dL, trigliceride 435mg/dL (dupã zece zile de tratament nivelul trigliceridelor a scãzut la 270 mg/dL, iar dupã 80 de zile nivelul a ajuns la 110 mg/dL), colesterol 382 mg/dL, proteina C reactivã 9,4 mg/dL, pH 7,33, pO2 72 mmHg, pCO2 32 mmHg.

Tratament :, No-spa , Colebil- drajeu, Anghirol, Colestiramina

Observarea inițială

A respira : Dispnee Cauza: durere cu caracter colicativ

A mânca , a bea : beaProblema: inapetență Cauza: tulburari colecistice, grețuri vărsături

A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă datorată tulburărilor biliare

A respira : Dispnee Cauza: durere cu caracter colicativ

A mânca , a bea : beaProblema: inapetență Cauza: tulburari colecistice, grețuri vărsături

A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă datorată tulburărilor biliare

A se mișca Pacientul realizează mișcări pt a ameliora durerea abdominală

A dormi , a se odihni : Problema: agitație, frică de durereCauza: durere socogen

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacientu prezintă maturitate psiho-motorie, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este funcțională, estetica; poartă veșminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacienta are temperatura menținută în limite normale (are 375 °C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele :. Pacienta își face duș zilnic, are obiceiuri de igienă și curățenie potrivit modei: foloseste produse cosmetice pentru menținere si înfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; îsi spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; îsi spala parul de doua ori pe saptamâna.

A evita pericolele : Problema: durere socogenă, amețeală, cefaleeCauza: starea generală alterată datorată bolii

A comunica :. Organele de simt ale pacientei sunt într-o stare de bună funcționare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, finețe gustativă și olfactivă, sensibilitate tactilă și dureroasă), are un debit verbal ușor cu ritm moderat, folosește un limbaj clar, precis. își exprima clar gândurile, are o imagine pozitivă de sine, are o atitudine receptivă și de încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

A te recreea: Pacienta efectuează diverse tehnici de relaxare, organizează activități recreative individuale sau în grup (jocuri distractive, de echilibrare și tonificare, audiții muzicale, vizionări de filme) .

A fi util : Pacienta este integră din punct de vedere fizic și psihic, funcțiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima; uneori are tendință la autocritica (atitudine critica față de ideile și acțiunile proprii) și este receptiva față de opiniile celor din jur, încearca să ia hotarâri pe baza chibzuinței proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente stările de stima de sine si imagine de sine pozitiva.

A învăța Pacienta are cunoștințe insuficiente despre boala sa, își dorește să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula cunoștințe noi; nu cunoaște metode de a preveni infecțiile respiratorii la care este predispusă

Plan de îngrijire

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare , trebuie menționat faptul că această boală poate avea consecințe deosebit de grave dacă nu se iau măsurile necesare și dacă pacienții nu respect prescripțiile medicale .

Colica reprezintă o entitate nosologică caracterizată prin câteva particularități. În primul rând asistăm la apariția unor episoade recurente de colică biliară cu episoade repetate , cu debut la vârstă tânără.

Tabloul clinic și tratamentul acestor pacienți sunt superpozabile cazurilor cu colică biliară. Riscul crescut (de 50 de ori) de a dezvolta alte patologii la pacienții cu colică biliară necesită o supraveghere atentă prin controale periodice, care să poată decela modificări.

Datele prezentate impun cunoașterea acestei etiologii a colecistitei acute,recunoașterea, tratarea și supravegherea corespunzătoare a acestor pacienți.În ciuda numeroaselor descoperiri care au fost făcute în diagnosticul și tratamentul colicii biliare rămân încă multe situații clinice care pot ridica rata morbidității .

Responsabilitatea îngrijirii pacienților cu colică biliară și stabilirea celor mai bune măsuri profilactice rămân adesea în seama medicului internist.

Asistenta medicală supraveghează bolnavul și trebuie să cunoască natura evoluției bolii și anunță medicală ori de cite ori sesizează manifestări clinice și eventuale complicații .

Asistenta medicală care vine în contact cu un bolnav diagnosticat cu colică biliară, trebuie să știe , să-l educe la rândul ei , să fie abilă, să fie o bună furnizoare de îngrijiri medicale , să aibă inițiativa și controlul , fiind permanent lângă bolnav .

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia Omului, vol. II, editura didactica si Pedagogica, Bucuresti,1989

Olănescu Ghe.-Principii în terapeutica-hepatobiliară,Editura Medicală ,București 2007

Sinescu I-Medicină Internă , Editura Medicală, Almateea 2008

Mischianu D- Bolile ficatului și căilor biliare ,, Note de curs pentru studenți,București,2000

Persu S.Ambert V, JingaV-Bolile hepato-biliare ,Note de curs pentru rezidenți ,Editura Universitară ,Carol Davila ,București,2007,

Angelescu N, Sinescu I,Gluk G-Tratat de Medicină Internă,Editura Medicală ,București 2001

Th. Burghele,C.Blaja,I temeliesc- Urgențe în afecțiunile biliare,Bucureșri,Editura Medicală, 2006

Ghe.Mogoș-Enciclopedia bolilor interne ,Editura Medicală,București ,2008

Diaconu B.,Ciobanu N.-Actualități în medicina Internă,Editura Medicală, București 2002

A.Metaxatos -Tehnici Generale de ingrijire a bolnavilor,Editura All,București,2011

=== 7c4eba998a02a66e5974c5600ad584eac59739ef_151593_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ

SPECIALIZAREA :ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COLICA BILIARĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

ȘCOALA POSTLICEALĂ

COLICA BILIARĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT

2018

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP. 1.VEZICA BILIARĂ -NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ……………………..1

1.1.Bila și rolul ei în organism ……………………………………………………………………4

1.2.Mecanismul scurgerii bilei în duoden …………………………………………………………6

1.3.Funcția biliară ………………………………………………………………………………………………………….7

CAP.2.COLICA BILIARĂ

2.1.Definiție……………………………………………………………………………………… 9

2.2.Etiologie și patogenie …………………………………………………………………………9

2.3.Cauze …………………………………………………………………………………………10

2.4.Manifestări clinice …………………………………………………………………………..12

2.6.Diagnostic………………………………………………………………………………… 16

2.7.Complicații………………………………………………………………………………… 20

2.8.Tratament ……………………………………………………………………………………20

2.9.Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu colică biliară……………………………………25

2.9.1.Internarea pacientului în spital …………………………………………………………….25

2.9.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare…………………………………………………… 29

2.9.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați ……………………………………30

2.9.4.Schimbările de poziție ale pacientului……………………………………………………. 31

2.9.5. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ……………………………………………..33

CAP. 3.PREZENTAREA CAZURILOR……………………………………………………… 36

CONCLUZII ……………………………………………………………………………………47

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………… 48

INTRODUCERE

Colica biliară este o afecțiune particulară caracterizată printr-un proces de autodigestie a colecisstului și țesuturilor din jur prin activarea enzimelor sub acțiunea diverșilor factori etiologici, procesul de autodigestie întinzându-se în formele grave până la mare distanță de glandă.

Colica biliară este o afecțiune care se întâlnește la orice varstă, cu maximum de frecvență la vârsta mijlocie.Raportul femei/barbați este de 3/1, iar frecvența în rândul populației adulte aproximativ 10-15%.

În 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinată de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care îl obstruează, afecțiune denumită litiaza biliara.

Ea este cunoscută de multa vreme, prima menționare științifică facută de PARACELSUS în jurul anului 1500. La noi în țară are o frecvență de 222,51/1000 locuitori, cu maximum în decada a cincea.Incidența reală a colica biliară este greu de apreciat exact statistic, în aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redusă sau cele cu tratament exclusiv medicamentos.

Desfășurându-mi stagiul de practică în secția de boli interne , am avut în îngrijă mulți bolnavi cu diferite afecțiuni printre care pot spune că se număra și colica biliară , fapt ce m-a determinat să aleg ca viitoare temă pentru lucrarea de diplomă colica biliară ,și când spun aceasta , pot afirma că nu întâmplător , am observant pacienți la care această afecțiune s-a minefesta sub diferite forme .

Am constat că în mare parte , recidivele de colică biliară aparținea bolnavilor , aceștia nerespectând indicațiile medicale și în special regimul igieno dietetic impus de afecțiune.

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu evaluarea pacienților cu colică biliară ,deoarece la majoritatea, acesta constau atât în evaluări clinice și subiective cât și în observații.Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări a fost :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament la pacienții cu colică biliară ;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților cu colica biliară ;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului și evaluarea finală;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu.

Din concluzii reiese că boala are elemente definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de asistent medical este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

Bibliografia este vastă și de actualitate și acoperă toate capitolele dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2018 .

=== 7c4eba998a02a66e5974c5600ad584eac59739ef_151593_2 ===

CAPITOLUL 1

VEZICA BILIARĂ -NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

Vezica biliară este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei,în care acesta se acumulează în intervalul dintre prânzuri.Colecistul este situate în fosa vezicii biliare de pe fața visceral a ficatului.(Fig.1.)

Direcția este aproximativ sagitală .În realitate,direcția ei este puțin oblică de jos în sus ,dinainte înapoi și de la dreapta la stânga.Această oblicitate spre stânga este mult mai accentuată la copil.

Caile biliare extrahepatice sunt constituite din :

a.Calea biliară principală reprezentată de canalul hepatocoledoc.

●Canalul hepatic comun se formează prin unirea celor două canale hepatice, drept și stâng. El coboară în marginea liberă a micului epiplon și fuzionează, la nivelul marginii superioare sau înapoia primei porțiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliara, formând canalul coledoc. Aceasta descrie o curbură cu concavitatea spre dreapta și anterior și se termină la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua porțiuni a duodenului. Măsoară în medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.

●Canalul coledoc prezintă 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic și intraparietal (în peretele duodenului). Se termină printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta în ampula hepatopancreatică a lui Vater. În această zonă există o importantă formațiune musculară (sfincterul lui Oddi), a cărei funcționare corectă asigură tranzitul normal al bilei spre duoden.

b.Calea biliară accesorie reprezentată de vezicula biliară și canalul cistic.Vezicula biliară (colecistul) este un rezorvor anexat căilor de excreție a bilei, în care aceasta se acumulează în intervalul dintre prânzuri. Este situată în fosa veziculei biliare de pe fața viscerală a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o largime de 4 cm și o capacitate de 50-60 ml.

Prezinta 3 porțiuni : fundul, corpul și colul.

Fig.1.Vezica biliară

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioară și răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului. Pe viu, el se proiectează pe peretele abdominal anterior, în punctul unde linia ombilico-auxiliara dreaptă întâlnește arcul costal. Este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate.Fig.2

Fig.2. Fundul veziculei biliare

Fundul răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului .La adult,în raport cu gradul de umplere,el depășește în mod obișnuit această margine și se pune în contact cu peretele anterior al abdomenului .Fundul este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate,uneori este ptozat sau dă,,vezica în undiță,,.

Corpul veziculei biliare este partea aderentă la fața viscerală a ficatului. El se îngustează treptat spre col, ultima parte a sa este denumită infundibul. Vine în raport în partea de sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers și cu duodenul.

Fața superioară aderă slab la ficat printr-un țesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi ușor în cursul operației de extirpare a veziculei.

Fața inferioară e acoperită de peritoneu și legată de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.Uneori vezica este învelită pe toate fețele de peritoneu,care formează o plică-mezocistul- ce o leagă de fața viscerală a ficatului.

Colul formează extremitatea profundă și ascuțită a veziculei biliare. Are formă conică și se continuă fără o limită precisă cu canalul cistric. Este liber, nu aderă la ficat. În sus și în stânga vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului.Colul este liber,nu aderă la ficat și este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic.Între foițele acestei prelungiri trece artera cistică ( raport chirurgical de mare importanță).În sus și la stânga,colul vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte,iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului (sau cu flexura duodenală superioară).

Mijloacele de fixare. Vezica biliară este menținută pe fața inferioară a ficatului de către peritoneu.Corpul ei aderă la ficat prin tracturi conjunctive.

Structura căilor biliare extrahepatice.Ductele hepatice au peretele format dintr-o tunică internă,mucoasă și o tunică externă,fibromusculară.

Mucoasa este formată dintr-un epiteliu intestinal –cu platou striat și rare celule caliciforme- și din corion.Mucoasa posedă glande mucoase ,ai numeroase în coledoc,spre ampula hepatopancreatică.

Structura veziculei biliare : la exterior este acoperită de peritoneu (tunica seroasă). Sub aceasta se zărește un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă. Urmează tunica fibro-musculară, formată din țesut colagel predominant și fibre elastice, în care sunt cuprinse fibre musculare netede formâînd mănunchiuri orientate oblic.

Împreună cu fibrele longitudinale și circulare, acestea formează o rețea în care fibre cu orientare diferită se continuă unele cu altele. La interior vezicula este căptușită de tunica mucoasă formată dintr-un epiteliu simplu și dintr-un corion. Epiteliul conține celule absorbante cu platou striat și puține celule calciforme. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos, al căror produs se amestecă cu bila. Corionul este format din țesut conjunctiv lax și reticular. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenții biliarii. Celulele sale participă la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituenți biliari (grasimi și colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legată de vascularizarea ficatului :

Artera cistică, este parte a ramurii drepte a arterei hepatice și pătrunde în veziculă la nivelul gâtului unde se împarte în ramurile dreaptă si stângă.

Venele cistice (două) sunt satelite arterei și se varsă în ramura dreptă a venei porte.Limfaticele drenează în limfonoduluii gâtului și limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici. )

Inervația veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice și parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior.Funcțiile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare și resorbție, de secreție și de contractilitate. Canalul cistic este cudat pe colul vezical; se îndreaptă în jos, la stânga și înapoi și se termină în unghi ascuțit în flancul drept al canalului hepatic, formînd canalul colector. Lung în medie de 3 cm, calibrul său se diminuă dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului și a canalului cistic formează valvele semilunare Heister. La legătura dintre col și canalul cistic se află sfincterul vezicular.

1.1.Bila și rolul ei în organism

Bila este formată de celulele hepatice și celulele Kupffer. Este produsă în mod continuu astfel încât în 24 ore se realizează o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreției.Este mai redusă noaptea și mai crescută ziua. Bila se elimină în duoden doar în cursul digestiei alimentelor. Între timp ea se acumulează treptat în vezicula biliară, unde suferă un proces de concentrare prin absorbție de apă și ioni și primește o cantitate de mucus.

Compoziția bilei :

Apă (97%)

Săruri biliare (1%). Ele reprezintă cel mai important constituent al bilei și sunt reprezentate de glicolat și taurocolat de sodiu.Procentul sărurilor biliare variază în funcție de alimentație. Ajunse în intestin, ele trec

în circulația venei porte și ajung din nou la ficat, unde stimulează formarea de noi săruri biliare. În felul acesta se stabilește circuitul enterohepatic al sărurilor biliare.Sărurile biliare îndeplinesc următoarele funcții :

1.La nivelul intestinului emulsioneză grăsimile și potențează lipaza pancreatică.

2.Formează cu grăsimile complecși coleinici solubili în apă, permițând astfel absobția grăsimilor și a vitaminelor liposolubile A, D, E, K și F.

3.Stimulează peristaltismul intestinului – rol laxativ.

4.Mențin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combătând flora de putrefacție – rol antiputrid.

5.Stimuleză formarea bilei – rol coleretic.

Pigmenții biliari (0,5%) sunt reprezentați de bilirubină și biliverdină. Iau naștere din hemoglobina eliberată prin distrugerea globulelor roșii bătrâne la nivelul ficatului și al splinei.Formarea lor începe cu separarea hemului de globină și apoi, prin reducere, transformarea acestuia în pigmenții amintiți.Fierul trece în plasmă și se unește cu o globină (transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompusă în aminoacizi din care este alcătuită. Pigmenții biliari fiind produși de dezasimilație ai hemoglobinei și eliminându-se prin bilă, îi conferă acesteia caracterul de produs de excreție.Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie și la început insolubilă în apă, dar solubilă în alcool și grăsimi. Ea circulă legată de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajunsă în ficat. După ce ajunge în ficat, ea se conjugă cu acidul glicoronic, sub influența unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-și modifice proprietățile. Abia acum bilirubina va începe parcurgerea căilor biliare către intestin. Bilirubina neconjugată a fost numită “indirectă”, iar cea conjugată “directă”, după comportamentul în timpul reacției Van der Bergh (reacție pozitivă în prezența bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenților biliari în sânge se soldează cu apariția icterului (culoarea galbenă a tegumentelor și a sclerelor) atunci când bilirubina crește peste valoarea de 2 mg %. Reacția Van der Bergh ne ajută să vedem ce fel de bilirubină s-a acumulat și spre ce capitol de patologie ne îndreptăm atenția.După ce au ajuns în intestin, pigmenții biliari suferă în continuare o serie de modificări. Bilirubina este transformată sub influența florei intestinale în urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat și transformat în stercobilinogen, care se elimină prin fecale. Restul de urobilinogen se elimină o parte prin urină și o parte este resorbit și adus la ficat (circuitul enterohepatic).

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din două surse: sânge și ficat.În sange ajunge din alimente bogate în colesterol, iar în ficat este sintetizat de acesta din acid acetic și grăsimi degradate.Cantitatea de colesterol crește în timpul sarcinii, precum și în alimentația bogată în lipide; ea scade în lipsa acestora sau în cazul unor leziuni grave ale ficatului.Menținerea raportului colesterol-săruri biliare (normal 1/20 – 1/30) are o deosebită importanță. Când acesta scade sub 1/3se favorizează precipitarea colesterolului, care formează calculi biliari.În intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunală (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinală în coprosterol și eliminat prin fecale.

Are rol în sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari și vitamina D3.

Lecitina (0,1%).

Mucina- produsă de pereșii căilor excretoare și ale veziculei.

Substanțe minerale: clorura, fosfatul și bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4.

Cantități mici de: acizi grași, acid glicoronic, acid uric si uree.

Celulele hepatice și celulele Kupffer formeză bila în mod continuu. Aceasta, trecând prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare și canalul hepatic, ia fie calea directă prin canalul coledoc spre duoden în timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic între digestii, unde se acumulează.

Ținând seama de aceasta, deosebim două feluri de bilă:

Bila hepatică (primară) care trece din ficat direct în duoden în timpul digestiei. Este un lichid galben verzui care conține 97% apă și 3% reziduu uscat (substanță organică și anorganică);

Bila veziculară se varsă în duoden din vezicula biliară numai în timpul alimentației. Este mai vâscoasă (conține mucus din mucoasa veziculei) și mai concentrată în pigmenți biliari (în timpul acumulării ei în veziculă o parte din apă se reabsoarbe prin pereții acesteia).

1.2.Mecanismul scurgerii bilei în duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliară se face pe cale umorală și pe cale reflexă.

Pe cale umorală – excreția bilei în duoden e condusă de colecistokinină, hormon

care se formează la contactul mucoasei duodenale cu conținutul acid al acesteia și unele principii alimentare. Trecând în sânge, colecistokinina ajunge la căile biliare extrahepatice și produce evacuarea bilei în duoden.

Pe cale reflexă – prin pătrunderea hranei în duoden sunt excitați receptorii.Centripeți din mucoase; excitația ajunge la sistemul nervos central și de acolo, pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare și la sfincterul Oddi, determinând relaxarea lor. Totodată are loc contracția veziculei și bila de rezervă (bila veziculară) este eliminată în intestin. Când vezicula s-a golit, sfincterul ei se închide, dar rămâne deschis sfincterul Oddi, astfel încât bila venită direct de la ficat (bila hepatică) trece în intestin, atâta timp cât durează digestia.După încetarea digestiei, sfincterul Oddi se închide și se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel încât acum bila hepatică ia calea veziculei biliare, unde se acumulează. Contracția sfincterelor se datorează nervilor Splahnici (simpatici) care au acțiune contrară vagului.Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu după ingerarea de lapte bila se elimină timp de 5-7 ore, iar după pâine 8-9 ore.

1.3.Funcția biliară

Funcția biliară constă în formarea și eliminarea bilei din ficat, fiind o funcție secreto-excretoare.Bila este formată în celulele hepatice și celulele Kupffer. Ea conține apă 95-97 % și săruri biliare – 1 %, fiind reprezentate de glicocolat și taurocolat de Na (component principal). Procentul variază cu alimentația. Sărurile biliare ajunse în intestin, sunt resorbite prin circulația portă și reajung în ficat unde-și favorizează secreția. Acesta se numește circuit entero-hepatic al sărurilor biliare.Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile și potențează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile și vitaminele liposolubile A, D, E, K, F complecși solubili ușurînd absorbția, stimulează peristaltismul intestinal avînd rol laxativ , menține echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), își stimulează propria secreție (rol coleretic).Bila mai conține și pigmenți biliari – 0.5%, reprezentați de biliverdină și bilirubină, rezultați din degradarea hemoglobinei, ei reprezentând produse de excreție.Colesterolul – l-2%este un produs de oxidare rezultând din alimente sau din sinteza hepatică de la acid acetic și grăsimi degradate. Variază cu alimentația și starea ficatului. Se găsește în raport de 1/20 – 1/30 cu sărurile biliare.

Un raport mai mic de 1/13 favorizează formarea calculilor biliari.Mucina – este produsă de pereții căilor excretoare și ai veziculei biliare, dând bilei un caracter filant (apos) și împiedicând precipitarea.

Substanțe minerale – cloruri, fosfați, carbonați de sodiu ce dau reacții alcaline. În componența bilei mai intră și acizi grași, acid glicuronic, acid uric, uree. Bila hepatică se formează continuu și în perioadele interdigestive se acumulează și se concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în duoden se face pe cale umorală prin colecistochinina eliberată de duoden și pe cale reflexă declanșată de ajungerea alimentelor în duoden.Nervii vagi relaxează sfincterele și contractă vezicula (nervii simpatici relaxează vezicula). Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

Funcțiile bilei sunt importante și fac referire la la fenomenele de digestie și metabolism:

a.Bila contribuie la neutralizarea reacției acide a amestecului alimentar sosit din stomac în intestin.

b.Intervine decisiv în digestia grăsimilor, favorizând emulsionarea lor. Stimulează fermenții specifici (lipazele); ajută la absorbția acizilor grași și a unor substanțe solubile în grăsimi (vitaminele).

c.Contribuie la întreținerea peristaltismului intestinal.

d.Contribuie la menținerea echilibrului dintre diferiți ioni în cursul digestiei.

e.Contribuie la eliminarea unor produși de excreție (pigmenți biliari, medicamente, metale).

f.Acționeză ca agent bacteriostatic, inhibând creșterea unor germeni patogeni.

CAPITOLUL.2

COLICA BILIARĂ

2.1. Definiție

Fi.3.Localizarea colică biliară

Afecțiune a veziculei biliare caracterizată din punct de vedere morfopatologic prin inflamația pereților organului iar din punct de vedere clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut însoțit de febră și modificări locale.

2.2.Etiologie și patogenie

Aproximativ 10-15% din populația adultă a țărilor occidentale sufere de colică biliară, simptomatologia specifică apărând, anual, la 1-4% dintre persoanele afectate.Din aprilie 2005 până în martie 2006, în Anglia au fost realizate 49 007 colecistectomii, adică o zecime din cuantumul procedurilor similare efectuate în SUA.Colica biliară se instalează pe fondul unui dezechilibru între constituenții chimici ai bilei, care conduc la precipitarea unora sau mai multor componente. Încă nu este clar de ce apare un asemenea fenomen, deși se cunosc cu precizie câțiva dintre factorii de risc.

Colica biliară se întâlnește la toate grupele de vârstă, dar incidența ei crește odată cu trecerea anilor.Vechea expresie a celor patru ,,f,, – ,,fat, fertile, female and forty,, (,,grasă, fertilă, femeie, 40 de ani,,) – exprimă doar o parte a poveștii. Estrogenul duce la creșterea colesterolului excretat în bilă, iar obezitatea (IMC >30) este un factor de risc. 

Alți factori de risc includ sarcina, pierderea rapidă în greutate (de pildă, după intervenția chirurgicală pentru obezitate), nutriția parenterală, pierderea sărurilor biliare (în ileita terminală sau după rezecție ileală) și diabetul din cadrul sindromului metabolic.

2.3.Cauze

În determinismul etiopatogenic intervin următorii factori:●blocarea deversării bilei în canalul coledoc;●staza biliară acută și hiperconcentrarea bilei;●hipopresiunea intraveziculară;● agresiunea hidrolazelor pancreatice ;●Infecția secundară ;

Factorul idiopatic 40% ;

●Factorul genetic : Genetica joacă și ea un rol, contribuind cu 25% la variația fenotipică între gemeni; ea adăugă un al cincilea ,,f,, (family history – antecedente familiale) la expresia mai sus-menționată. ( mutația genei ABCB4, colestaza intrahepatică familială progresivă tip III;

●Factorul alimentar ( dieta bogată în grăsimi animale, amidon; pâinea, cereale integrale; insuficiența fibrelor alimentare; glucide ușor digerabile; boboasele; foamea; puține mese pe zi; scăderea aportului oral și utilizarea de nutriție parenterală);

●Factorul toxic/medicamentos ( estrogeni, progesteron; clofibrat; octreotid; furosemid; ciclosporina; ceftriaxon; alcool, tabagism/droguri (la adolescenți)

●Factorul infecțios: bacterian (E.colli; streptococus fecalis, epidermalis; stafilococi, salmonella; bacteroides fragilis); parazitar (lamblioza; toxocara; ascaridoza; opistorcoza).

●Factorul traumatic: combustii; traumatisme; intervenții chirurgicale; sepsis; paralizii

Staza biliară acută și hiperconcentrarea bilei.Sragnarea bilei în vezicula biliară condiționează rezorbția apei și concentrarea constituienților biliari ( pigmenți,cholesterol,acizi și săruri biliare).Amestecul de substanțe concentrate provoacă iritația chimică și inflamația chimică și inflamația acută a mucoasei veziculei biliare.

Hipertensiunea intraveziculară.Stagnarea bilei și mucusul secretat de glandele mucoasei biliare ,ca și exudatul inflamator de cauză chimică determină creșterea presiunii intraveziculare,element pathogenic esențial în colecistita acută.

Ea are drept consecință comprimarea vaselor sanguine și limfatice,cu stânjenirea circulației nutritive și de întoarcere din pereții veziculeiComprimarea este maximă la locul obstrucției prin presiunea exercitată direct de către calculul inclavat sau de factorii extrinseci,care strangulează defileul infundibulocistic.La bolnavii vârstnici,aterosclerotici sau diabetic,comprimarea circulației în artera cistică și în ramurile acesteia este mai accentuată,favorizând inflamația acută,necroza ischemică și perforația pereților veziculei biliare.Se consideră că blocajul microcirculației intraparietale,urmat de ischemie și necroză tisulară,consecutivă este present ca factor pathogenic în toate formele de colecistita acută.Astfel tulburările microcirculatorii ale peretelui vascular survenite în stările grave ,în cadrul coagulării intravasculare disseminate- considerate ca mechanism principal în colecistita acută postraumatică și postoperatorie.

Agresiunea hidrolazelor pancreatice.S-a constatat că,în bila veziculară,atât la bolnavii cu colecistita acută ,cât și la subiecții normali se găsesc enzime pancreatice hidrolitice-hidrolaze-provenite din refluxul canalar ascendant pancreaticobiliar al sucului pancreatic.După unii autori,asociația de colecistită acută cu pancreatită acută (colecistopancreatita) ar avea la bază tocmai refluxul sucului pancreatic în vezicula biliară și agresiunea enzimatică a pereților acesteia.

Icterul.Atunci când canalele biliare ajung să fie parțial sau total obstruate, bilirubina, conjugată în ficat cu acid glucuronic, nu poate fi excretată în intestin, ceea ce duce la creșterea nivelului ei în sânge.Pacientul devine icteric, iar ca rezultat al excreției bilirubinei conjugate, solubilă în apă, urina va fi închisă la culoare. Scaunul este decolorat (albicios), datorită absenței din fecale a stercobilinei, un produs de degradare a bilirubinei în intestin. Icterul obstructiv se datorează, cel mai adesea, migrării unui calcul în canalul biliar, dar și compresiei canalului hepatic comun de către un calcul situat la nivelul gâtului veziculei biliare sau al canalului cistic (sindromul Mirizzi).

Colangita ascendentă (colangeita, angiocolita) ascendentă este rezultatul infecției localizate a canalului biliar, parțial ori complet obstruat. Staza conduce la înmulțirea florei bacteriene comensale la acest nivel.

Riscul crește dacă, în sistemul biliar obstruat, se asociază un potențial de suprainfecție, de exemplu, în timpul unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde. Pentru diagnostic este suficientă existența triadei Charcot (febră – frecvent severă -, icter și durere în cadranul drept superior).

Pancreatita.În timpul deplasării calculilor din vezicula biliară în intestin, la nivelul ampulei se produce obstrucția tranzitorie a canalului biliopancreatic (canalul comun), ce inițiază activarea prematură a enzimelor pancreatice, conducând la pancreatită (teoria migrației calculilor biliari). Durerea rezultantă este clasic epigastrică, constantă, cu iradiere în spate, ea ameliorându-se la aplecarea în față. Voma este, adesea, abundentă.

Sindromul Bouveret și ileusul datorat litiazei biliare.În timpul unei perioade inflamatorii, adesea silențioasă, calculii biliari pot fistuliza direct în duoden, din vezicula biliară. Ei pot determina obstrucție și la nivelul duodenului (sindrom Bouveret). Ca alternativă, hepatolitele (calculii) pot afecta și cea mai îngustă secțiune sănătoasă a intestinului subțire, situată pe locul unde a existat canalul embriologic vitelo-intestinal, în ileumul terminal (diverticulul lui Meckel este restul canalului ombilical embriologic). Drept urmare, apare obstrucția intestinului subțire, cunoscută drept ileus biliar, care este, adesea, diagnosticat intraoperator, când, în timpul radiografiei abdominale, se poate observa fie aer în arborele biliar (canalele biliare externe), ca rezultat al fistulizării, fie chiar calculul.

2.4.Manifestări clinice

Manifestările clinice întâlnite în colica biliară sunt dominate de durerea abdominală însoțită de greață ,vărsături,frisoane,febră și stare de rău general.

Durerea este simptomul cel mai frecvent.Durerea nu are legătură cu orarul meselor ,dar uneori o criză dureroasă intensă poate fi declanșată de un prânz abundent în grăsimi și însoțit de băuturi alcoolice .În fază inițială ,de debut, durerea este localizată în epigastrul mijlociu,este constant și de intensitate moderată crescând în mod gradat și atingând un maxim de intensitate,prag la care se menține cu mici variații ce pot stimuli colică intestinală.Dar spre deoseire de durerea din colica intestinală,cea din colica biliară nu dispare complet în intervalele libere,variațiile survenind pe un fond dureros continuu.

Fig.3.Localizarea durerii în colica biliară

Se extinde și predomină ca intensitate în hipocondrul drept,pe măsură ce procesul inflamator progresează și presiunea din vezicula biliară crește.Durerea iradiează în umărul drept,în aproximativ 5 % din cazurile necomplicate.Ea poate iradia însă și în ambii umeri sau în alte zone cum ar fi: hipocondrul stâng,regiunea interscapulară și subscapăulară stângă .Când colica biliară se asociează cu pancreatita,durerea iradiează în bară sau în regiunea lombară superioară,predominant în stânga.Când procesul inflamator determină perforația veziculei biliare,intensitatea durerii din hipocondrul drept scade-prin dispariția distensiei veziculare,senzația generalizându-se în tot abdomenul,datorită peritonitei biliare.Când fenomenele inflamatorii și presiunea intraveziculară sunt de proporții reduse,durerea abdominală poate avea caracterul unei simple colici biliare,care cedează fie spontan,fie la analgezice. În general, durerea abdominală din colica biliară nu cedează însă decât parțial sau temporar la antispastice și analgezice. Durerea abdominală este declanșată de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse celulozice: mazăre, fasole, varză. Relația cronologică cu masa este de mare valoare în diagnostic, deoarece masa declanșează colica în peste 93% din cazuri, în timp ce stresul psihofizic numai în 3%.

Iradierea este neuniformă. În colica biliară tipică durerea iradiară dorsală în dreapta, urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând în zona laterală. Tot atât de caracteristică este și iradierea în umărul drept. Rar se propagă descendent spre flancul și fosa iliacă dreaptă, situție extrem de periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic.

La coronarieni se întâlnește iradiere precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic.

Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va iradia “în bară” sau în regiunea lombară superioară predominent stânga. Dacă procesul inflamator determină perforația veziculei, intensitatea durerii scade în hipocondrul drept (prin dispariția distensiei veziculare), în schimb durerea se generalizează în tot abdomenul (peritonita biliară).

Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi și progresiv. Durata este variabilă, pe masură ce procesul inflamator avansează, durerea devine severă și persistentă. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parțial și temporar la analgezice și antispastice.

În peste 90 % din cazuri,bolnavii prezintă grețuri și vărsături legate îndeosebi de inclavarea unui calcul în mucoasa canalului coledic..Inițial se elimină alimentele consumate, stagnate obișnuit intragastric, după care apare conținutul bilios, uneori în cantitatea mare. Eforturile mari de vomă cu evacuări explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.Aversiunea față de alimente este totală și intoleranța gastrică obișnuită.

Starea de disconfort abdominală se amplifică prin senzație de balonare epigastrică sau difuză datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată și constipația frecventă.Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitație, uneori frison și febră. Dacă predomină infecția căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoțit sa nu de hipertermie.

Frisonul domină în general tabloul clinic la bolnavul vârstnic. Intensitatea febrei reflectă proporțiile și extinderea inflamției la căile intra și extrahepatice. Dacă leziunea e cantonată la colecist, febra se menține 4-6 zile în platou. O curbă febrilă cu oscilații ample reflectă extinderea infecției dincolo de colecist și leziuni distructive severe (gangrenă colecistică).Frisoanele pot fi însoțite sau nu de hipertermie.Mișcările pot fi superficiale și polipneice,iar inspirul profund poate intensifica durerea din hipocondrul drept.

Icterul este rar întâlnit și este provocat de extinderea inflamației la canalul coledoc, de prezența unui calcul coledocian sau de extinderea inflamației la căile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens și nu este însoțit de prurit.Frecvența pulsului este paralelă cu creșterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

Forme clinice speciale ale colica biliare

Colica biliară asimptomatică reunește 80-82 % din totalitatea cazurilor de litiază; prezența calculilor nu se însoțește de o simptomatologie clinică dureroasă sau fenomene clinice relevante ale unei complicații. Sunt excluse din această formă și cazurile, în care calculii coexistă uneori numai cu manifestări dispeptice biliodigestive. Evidențierea acestei forme se face întâmplător (prin examen ultrasonor sau intervenții chirurgicale). De obicei, este asimptomatică litiaza biliară cu calcul unic.

Colica biliară coledociană este mai frecventă la femei. Calculii coledocieni sunt fie migrați din colecist sau căile biliare intrahepatice, fie generați la nivelul coledocului. Dacă nu s-a realizat trecerea calculilor în duoden, se produce obstrucția completă sau parțială a coledocului cu stază și dilatare, deseori cu suprainfecția ulterioară a căilor biliare. Simptomatologia poate lipsi în 30-40% cazuri. Manifestarea clinică clasică o reprezintă triada Charcot – colică biliară, icter colestatic, febră hectică. Examenul fizic constată colorația icterică a tegumentelor, abdomenul sensibil la palpare în hipocondrul drept, mai ales în zona pancreatocoledociană. Ficatul mărit în volum este elastic și dureros. Vezicula biliară nu se palpează. Colestaza se traduce biologic prin creșterea bilirubinei preponderent pe contul fracției directe și a enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, GGTP). Examenul ecografic evidențiază dilatarea coledocului (peste 7 mm). Colangiografia percutană se asociază explorării ecografice și permite determinarea localizării calculilor, prezența sau absența dilatării căilor biliare.

Litiaza biliară intrahepatică include calculi prezenți în sistemul biliar situați între canalele biliare extralobulare și convergența celor două canale hepatice. În etiologia litiazei intrahepatice este implicată migrarea ascendentă a unor calculi veziculari și din coledoc. Este posibilă formarea in situ, pe fondalul unor displazii (boala Caroli), stenoze intrahepatice de căi biliare sau în interiorul unei cavități restante intrahepatice (chist hidatic hepatic deschis în căile biliare). Infecția și paraziții din căile biliare în asociere cu staza biliară favorizează formarea calculilor preponderent de tip pigmentar. Simptomatologia clinică este relativ săracă. Migrarea descendentă a calculilor în coledoc determină dureri colicative, iar apariția colangitei se însoțește de febră și frisoane. Explorările paraclinice – ecografia, CT, RMN și scintigrafia biliară cu 99mTc – sunt practicate preoperatoriu și permit evidențierea calculilor și a dilatațiilor căilor biliare intrahepatice.

2.6.Diagnostic

Examenul clinic obiectiv evidențiază o creștere a hipocondrului drept și a porțiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidențiată prin percuția anterioară și posterioară a grilajului costal drept.Când inflamația determină gangrena pereților și perforația veziculei, apare contractura musculară, datorită iritației peritoneale (peritonita biliară).

Când țesuturile din jur prinse de inflamație formează un bloc subhepatic, palparea evidențiază la 40 % din cazuri o masă tumorală cu sensibilitate vie, consistentă, elastică și cu limite șterse. Ea se situează în regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar în abdomenul inferior la bolnavii stenici.Mișcările respiratorii sunt scurte și sacadate, deoarece inspirul amplu și profund intesifică durerea, prin efectul de creștere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmei.

Medicul cere bolnavului să inspire profund în timp ce el palpează usor cu mâna hipocondrul drept. Dacă vezicula este inflamată, bolnavul simte o durere accentuată, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).

Examene complementare contribuie alături de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive și la confirmarea vindecării. Ele cuprind:

1.Analize biologice;

2.Analize radiologice;

3.Alte examene.

Examenul obiectiv deseori relevă o pondere exagerată, iar uneori obezitate pronunțată; imobilitatea pacientului, poziția antalgică și inhibiția respiratorie. La inspecția abdomenului se remarcă hipomotilitatea inspiratorie a epigastrului și a hipocondrului drept. La palparea abdomenului se evidențiază sensibilitate marcată, tensiune crescută și uneori chiar ușoară apărare musculară în această zonă. Vezicula biliară este rareori palpabilă (trebuie diferențiată de rinichi). În afara crizelor pacientul se comportă normal, zona veziculei este liniștită, poate fi pozitiv numai semnul Murphy (durere apărută în timpul unei inspirații profunde cu oprirea acesteia la palparea sub rebordul costal drept). Uneori se palpează marginea ficatului puțin mărit și moderat dureros

Analize biologice

Explorări paraclinice

Ecografia, fiind indicată ca prim examen de urgență (în colică), precum și la pacienții cu litiază biliară puțin simptomatică, permite evidențierea calculilor, ce întrunesc următoarele caracteristici: hiperecogenitate; con de umbră acustică posterioară; mobilizarea lui în dependență de poziția pacientului. Se identifică cu ușurință calculii cu diametru peste 2-3 mm, cei mai mici își semnalează prezența numai prin hiperecogenitate și deplasare gravitațională spre zonele declive veziculare. Noroiul biliar este ecogen, dar fără umbră acustică posterioară. Calculii flotanți apar sub formă de linii orizontale în plină arie veziculară, se evidențiază mai bine în poziție de decubitus. În cazul calculilor multipli conurile de umbră pot fi paralele ca tuburile de orgă. Dacă vezicula biliară este plină cu calculi și contractată poate da imagine de dublu arc datorită faptului, că peretele vezicular îngroșat cicatricial este hiperreflectiv.

Examenul radiologic

Radiografia abdominală pe gol are utilitate diagnostică limitată, permite identificarea doar a calculilor radioopaci cu conținut sporit de calciu. Aceștia apar ca opacități omogene sau ca opacități cu aspect dublu (inel opac periferic și radiotransparent central). Prezența pneumobiliei în colecist sau coledoc relevă colecistita emfizematoasă sau fistula biliodigestivă.

Colecistografia orală folosește substanțele triiodate, care se elimină în bilă și se concentrează în vezicula biliară. Permite evidențierea calculilor radiotransparenți, care apar sub formă de lacune dispuse în masa de substanță opacă. Decelarea calculilor mici intracolecistici este favorizată de efectuarea radiografiilor în ortostatism sau după prânzul colecistokinetic.

Colangiografia endoscopică retrogradă și colangiografia percutană transhepatică permit decelarea calculilor din căile biliare intra- și extrahepatice, însoțite sau nu de dilatare ductală. Metoda este indicată în diagnosticul litiazei coledociene fără dilatarea căilor biliare și în litiaza biliară, care produce obstrucție înaltă cu dilatarea căilor biliare intrahepatice. Este contraindicată la pacienții cu infarct miocardic acut și pancreatită acută de origine nebiliară, de asemenea în colangită, ascită și tulburări de coagulabilitate. Efectuarea investigației se poate complica (în 3% cazuri) cu o pancreatită acută, perforație coledociană sau hemoragie; în mai puțin de 2% – peritonită biliară și hemoragie intraperitoneală.

Examenul ecografic relevă colecistul dilatat, cu pereții îngroșați, în interior o formațiune hiperecogenă cu diametrul de 17 mm, cu con de umbră posterior (calcul).

Scintigrafia biliară de eliminare utilizează derivați marcați cu 99mTc; permite vizualizarea colecistului și a căilor biliare. Lipsa vizualizării veziculei biliare vorbește despre o ,,veziculă exclusă,, cu șanse de peste 90% de a fi locuită de calculi. În litiaza biliară intra- și extrahepatică permite stabilirea nivelului obstrucției.

Tomografia computerizată nu poate întotdeauna evidenția calculii de colesterol, densitatea acestora fiind apropiată de cea a veziculei biliare.

Colangiografia prin RMN este o metodă neinvazivă cu foarte bune performanțe în vizualizarea ducturilor biliare și a calculilor, fiind însă foarte costisitoare și în multe spitale inaccesibilă.

Diagnostic diferențial Durerea colicativă din litiaza biliară trebuie diferențiată cu durerea produsă de afecțiuni ale unor organe intraabdominale, retroperitoneale și pleuropulmonare.

Ulcerul gastroduodenal – durerea are sediu în regiunea epigastrică, se jugulează la administrarea antiacidelor și antisecretoarelor.

Pancreatita acută – debutul este acut, durerea iradiază în hipocondrul stâng, până la stare de șoc.

Apendicita acută – durerile se localizează în fosa iliacă dreaptă, sunt pozitive semnele de iritație a peritoneului, leucocitoză.

Colica renală dreaptă – durerile sunt localizate în regiunea lombară, iradiază pe traiectul ureterului.

Infarctul miocardic acut posteroinferior – anamnestic de suferință coronariană, modificări enzimatice și ECG.

2.7.Complicații

Complicațiile veziculare includ colecistita acută, care poate fi urmată de necroza peretelui vezicular cu perforație și peritonită acută generalizată sau abces perivezicular, formarea de fistule biliodigestive. Hidropsul vezicular apare în urma inclavării unui calcul în zona infundibulocistică, cu blocarea drenajului vezicular și distensia concomitentă a colecistului. Debutul este brusc, cu o colică biliară, urmat de palparea colecistului "tumoral". În lipsa infecției conținutul devine clar sau se îmbogățește cu mucus. Litiaza coledociană este o complicație relativ frecventă a litiazei veziculare. Prezența de durată a calculilor în calea biliară principală poate determina stricturi cicatriciale postinflamatorii. Pasajul calculilor se realizează prin canalul cistic sau printr-o fistulă biliobiliară. Angiocolita acută apare pe fondul obstrucției ductale. În funcție de gravitatea procesului infecțios se poate ajunge la stare septică cu șoc endotoxic, insuficiență renală acută sau abcese hepatic

2.8.Tratament

In tratarea colicii biliare trebuie să se țină seama de o serie de principii.Orice abdomen acut suspect de colică biliară se va interna în spital,chiar dacă este vorba numai de precizarea diagnosticului.

Tratament preventiv (regim alimentar). În prima zi după criza acută se administreză regim hidro zaharat: ceai slab de mușețel sau sunătoare. A doua și a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă pâine prăjită și supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente ușor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copți, carne de vită preparată rasol sau perișoare, unt, compot, peltea sau mere.

După externare bolnavul va ține un regim de cruțare 6 luni – 1an cu: legume cu celuloză fină, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, pește rasol, borș. Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă și fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuți, rântașurile, făina prăjită și uleiul preparat termic.Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracționat și în doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

Tratament medicamentos .

Tratamentul colicii biliare se face în funcție de stadiile procesului patologic. Astfel, în stadiul cu schimbări fizico-chimice ale bilei în care lipsește simptomatologia clinică, radiologică și ecografică vor fi recomandate:

●mod activ de viață, exerciții fizice, normalizarea masei corporale, care vor contribui la lichidarea stazei bilei și micșorarea hipercolesterolemiei;

●corijarea tulburărilor endocrine: hipotiroidie, diabet zaharat, dereglarea metabolismului estrogenilor;

●tratamentul afecțiunilor căilor biliare de origine infecțioasă;

●tratamentul cirozei hepatice și a anemiilor hemolitice, situații în care crește concentrația bilirubinei neconjugate;

●respectarea regimului alimentar rațional (alimentație frecventă, în cantități mici) cu excluderea alimentelor grase, cu conținut bogat de colesterol;

●tratamentul adecvat al afecțiunilor intestinale (micșorarea pierderii acizilor biliari cu scaunul);

● stimularea sintezei și secreției acizilor biliari;

● înlăturarea devierilor fizico-chimice ale componenței bilei prin administrarea de liobil, care micșorează litogeneza bilei prin scăderea concentrației de colesterol și creșterea conținutului acizilor biliari și a fosfolipidelor (0,4-0,6 g de trei ori/zi după masă).

În colica biliară veziculară asimptomatică purtătorii de calculi biliari pot fi diagnosticați doar prin examen imagistic; se va întreprinde concomitent cu măsurile anterioare și:

●disoluția medicamentoasă orală a calculilor veziculari prin administrarea preparatelor, ce conțin acizi biliari (acidul chenodeoxicolic și ursodeoxicolic) cu respectarea următoarelor condiții: prezența calculilor colesterolici, dimensiunile cărora nu trebuie să depășească 1-5 mm,vezicula biliară să fie funcțională, canalul cistic permeabil și lipsa calculilor în canalul biliar comun.

Contraindicații:

●veziculă biliară nefuncțională; vezicula ,,de porțelan,,;

● calculi de dimensiuni mari (peste 20 mm), radioopaci; – colici frecvente, deoarece tratamentul este de lungă durată;

●afecțiuni inflamatorii acute ale veziculei și căilor biliare;

● diabetul zaharat, afecțiunile hepatice, sarcina.

Acizii biliari inhibă absorbția colesterolului în intestin și sinteza colesterolului în ficat (prin inhibarea activității HMG-CoA reductazei) cu reducerea colesterolului în bilă.

Acidul chenodeoxicolic, de asemenea, trece în bilă cu majorarea cantității totale de acizi biliari cu solubilizarea ulterioară a colesterolului; se administrează înainte de somn câte 750-1250 mg în dependență de masa corporală, timp de 3 luni – 2-3 ani. De obicei dizolvarea calculilor survine peste 12 luni. Sunt posibile reacții adverse ca diareea și majorarea temporară a transaminazelor (datorită transformării în acid litolitic este posibilă hepatotoxicitatea).

Acidul ursodeoxicolic se administrează în doze de 500-750 mg/zi seara înainte de culcare. Efectul apare peste 6 luni, iar tratamentul se efectuează încă 6-10 luni. Pot fi folosite și combinațiile de acid chenodeoxicolic (inhibă nuclearea cristalelor de colesterol) și acid ursodeoxicolic (inhibă activitatea HMG-CoA reductazei).

Pentru fragmentarea calculilor mari în particule mai mici se efectuează litotripsia extracorporeală a calculilor veziculari, prin aplicarea de energie dintr-o sursă externă (prin unde de șoc), indicată în următoarele situații clinice: – veziculă biliară funcțională cu contractilitate bună; calculi radiotransparenți (colesterolici); – pacient simptomatic, fără complicații.

Contraindicațiile litotripsiei sunt:

●veziculă biliară afuncțională;

● prezența calculilor de dimensiuni mari, multipli, radioopaci;

●tulburări ale coagulabilității.

În colica biliară veziculară simptomatică se indică:

●jugularea durerilor colicative biliare: spasmolitice, analgezice, anticoliner gice;

●tratamentul antibacterian se efectuează la necesitate (vezi tratamentul colecistitei cronice);

●tratamentul chirurgical – colecistectomia planificată (până la primul acces de colică biliară sau îndată după el).

În cazurile cu calculi giganți (peste 3 cm) sau mici (sub 5 mm) colecistectomia urmează să fie efectuată chiar în absența manifestărilor clinice evidente (pericol de coledocolitiază, perforație a veziculei biliare). Colecistectomia laparoscopică este procedura de elecție (cu traumatism minimal, perioadă scurtă de spitalizare, rată mică a mortalității).

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecții i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiolă în criză. În formele hiperalergice sub strictă supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dacă durerea nu cedează nici la acest tratament și intervenția chirurgicală nu se impune, se poate încerca perfuzie i.v. cu Xilină 1%. Se mai aplică pungi de gheță pe hipocondrul drept. Nu se administrează morfină pentru că aceasta crește spasmul căilor biliare.

Spasmul căilor biliare și al duodenului, invariabil prezent, contribuie și el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosește: Papaverină 320 g (8 fiole) în 24 ore; Nitroglicerină 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent și Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secreției gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanșează secreția pancreatică, fluxul biliar și kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie gastrică cu efecte asupra funcției biliare și pancreatice privitor la fluxul și kinetica biliopancreatică. De asemenea, staza și distensia gastrică produc vărsături.

Suprimarea secreției și distensiei gastrice se realizează prin aspirația gastrică prin sonda nasofaringiană plasată în regiunea antropilorică, prin suprimarea alimentației orale, inclusiv a hidratării orale și prin administrarea unei medicații anticolinergice care se adresează și îndepărtării spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină și scobutilul).

Prin urmare tratamentul de fond este cel medical, dar trebuie făcut într-un serviciu dede specialitate , din urmatoarele considerente:

●nu există întotdeauna siguranța diagnosticului;

●de multe ori boala este asociată,

●evoluția unei colici biliare poate duce la complicații.

Medicație analgezică: Algocalmin, Piafen, Mialgin 50-100 mg la 4-6 ore; antispastice: Scobutin, Lizadon, No-spa.Se mai administrează Novocaină 1% 20 ml + Atropina i.v.Efect antologic poate avea și perfuzia cu glucoză și insulină ( inhiba lipazatesutului gras ).

Medicație sedativă -contraindicație absolută pentru Morfină și sedative cerebrale deoarece provoaca spasm Oddian determinând agravarea bolii Perfuzie venoasă cu Procaina (Novocaina) diluată sol. 1% sau infiltrații retroperitoneale .

Antibioterapie – pentru prevenirea infectării zonelor necrozate se recomandă antibioterapia cu spectru lung și, în special, cea pentru anaerobi.Se mai recomandă antibiotice cu acțiune asupra florei intestinale (Neomicina,Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce perturbări ale florei,care devine nocivă)

Corticoizii – în doze mari 3-4 g la 24 ore administrați parenteral într-o priză probabil fără prea mare efect asupra leziunilor pancreatice.

Profilaxia Având în vedere că colica biliară apare în special la persoanele obeze și la cele care consumă grăsimi și alcool, se va combate obezitatea și alcoolismul. Se vor evita prânzurile copioase, excesul de băuturi alcoolice și de grăsimi, a băuturilor reci. Se va face tratamentul infecțiilor căilor biliare,tratamentul litiazei biliare, a bolilor gastro-duodenale, tratamentul infecțiilor acute sau cronice pancreatotrope.

În cazurile severe, cu evoluție spre complicație și tratate anterior cu alte antibiotice, se indică următoarele asocieri:

●Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol în perfuzie lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

●Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeași doză ca mai sus).

●Gentamicină (aceeași doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generația a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaugă:

●antiseptice și eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin însoțite de clisme evacuatoare.

●antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.

●sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Alte măsuri profilactice:

●evitarea fumatului, cafelei in exces;

●asigurarea unei locuințe corespunzătoare: spațioasă, luminoasă,

●asigurarea , înbrăcămintei corespunzătoare normelor igienice si estetice;

●condiții de muncă corespunzătoare principiilor ergonomice;

●folosirea rațională a repausului – prin odihnă activă și culturală;

●evitarea sedentarismului;

●evitarea stresului.

Tratament chirurgical.Tratamentul indicat este chirurgical și se efectuează în trei situații:

a.Operația de urgență- se adresează pacienților care prezintă la internare o complicație sau la care boala progresează rapid spre stare toxică;

b.Operația precoce- În majoritatea cazurilor se face o operație precoce în primele 72 ore de la internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanț elementar al stării bolnavului și pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic și de reechilibrare hidroelectrolitică. Se evită intervenția dupa mai mult de 10-12 zile, când leziunile inflamatorii tind să se organizeze și disecția devine dificilă și primejdioasă;

c.Operația întârziată- este rezervată pacientului cu simptome mai blânde. În această situație se corectează mai întâi afecțiunile asociate pentru micșorarea riscului operator. Tot o operație întârziată se face pacientului cu simptome ușoare și difuze, la care diagnosticul nu este clar de la început. În acest caz se intervine după 6-8 săptămâni de la criza acută inițială. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o perioadă mai lungă de incapacitate fizică și nu scade semnificativ mortalitatea și morbiditatea față de operația precoce.

2.9.Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu colică biliară

2.9.1.Internarea pacientului în spital

Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu colică biliară, pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, au și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează un bolnav cu colică biliară, este imposibilitatea de se obișnui cu existența bolii.In caz de hiperactivitate, asistenta medicală, asigură mediul optim pentru bolnavi, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce i-ar putea răni sau incomoda .Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient;

●verificarea datelor obținute,

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistenta despre bolnav pot fi :

● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacient sunt :

Observarea bolnavului- presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ. Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :

●alegerea momentului oportun pentru bolnav,

● respectarea orei de masă.

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a i se menționa bolnavului.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date.Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

● Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistența la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

● Determinarea confluențelor între nevoile pacientului și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute de la bolnav sau de la aparținătorii acestuia.

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență.

Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavului la o problemă de sănatate .Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome.Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă reală.Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire.Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute.

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde obiectivele de îngrijire și intervenție. De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiect ivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute bolnavul să își mențină independența sau măcar un oarecare nivel de independență .Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor. In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenți.Această rubrică va cuprinde :

•cui i se adresează acțiunea, natura actiunii;

•orarul și intervenția nursei;

•nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat;

•se vor observa atent reacțiile bolnavului;

•se vor modifica intervențiile.

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apara reacții ca:

●anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune);

●frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic);

●durerea (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate);

●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.

Aceste situații pot fi atenuate de asistentă dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să ajute bolnavul. Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale bolnavului și poate fi influențat de vârsta acestuia, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile bolnavului, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavul colică biliară nu își poate satisface singur aceste nevoi.

Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce bolnavul cu colică biliară nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența bolnavilor în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

2.9.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării bolnavului cu colică biliară constau în :●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente;●pregătirea patului;● dezinfecția mobilierului cu care bolnavul vine în contact;●igiena bolnavului, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire; ●pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare; ●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii), asigurarea securității bolanvului.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220). Poziția bolnavului este în funcție de starea lui de cunoștință,precum și de existența edemelor.Bolnavul trebuie învelit cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.

2.9.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în colica biliară este repausul la pat.În aceste afecțiuni, bolnavul trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservit la pat.Din aest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața bolnavului:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavului,etc.

Pregătirea și schimbarea patului.Din cauză că pacientul își petrece majoritatea timpului de boală și de convalescență în pat, acesta trebuie să aibă anumite calități.

Calitățile patului: să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort ale pacientului, cât și ale personalului de îngrijire: lungime 2 m, lățime 80-90 cm, înălțimea de la dușumea până la saltea de 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată, la nevoie, să coboare din pat, să poată sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod pe podea; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigațiile și tratamentul cât mai comod; ușor de manipulat și curățat; confecționat din tuburi ușoare din metal (vopsite în alb); așezat pe rotițe prevăzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat prevăzut cu rotițe.

Calitățile somierei (partea principală a patului): trebuie să fie confecționată din sârmă inoxidabilă, să fie puternică, elastică, bine întinsă, pentru a nu ceda sub greutatea pacientului.

Tipuri de paturi:●simplu, cu somieră dintr-o singură bucată;●simplu cu rezemător mobil;●cu somieră mobilă;●universal.

Pozițiile pacientului în pat.În funcție de starea generală și de boala sa, bolnavul ocupă în pat o poziție activă, pasivă sau forțată.

Poziția activă – pacientul se mișcă singur, nu are nevoie de ajutor.

Poziția pasivă – pacientul nu poate să-și schimbe singur poziția, și-a pierdut forța fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane; bolnavi grav, adinamici.

Asistentele trebuie să cunoască pozițiile pe care le iau pacienții în pat, poziția în care aceștia trebuie aduși cu ocazia unor îngrijiri și examinări speciale și manoperele prin care se asigură schimbările de poziție.

2.9.4.Schimbările de poziție ale pacientului

Pot fi: active (le execută pacientul singur) și pasive (pacientul necesită ajutor).

Principii de respectat:

●sunt necesare 1-2 asistente;

●asistenta trebuie să adopte o poziția potrivită pentru a putea ridica pacientul cu mai multă ușurință și cu un efort fizic mai mic;

●prinderea pacientului se face precis și sigur cu toată mâna, așezând palma pe suprafața corpului pacientului așa încât suprafața de contact să fie cât mai mare;

●așezarea asistentei cât mai aproape de pat (de pacient) cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susținere cât mai mare, genunchii flectați, coloana vertebrală ușor aplecată.

Cele mai frecvente mișcări pasive prin care se schimbă poziția bolnavului în pat sunt:

a.întoarcerea bolnavului din decubit dorsal în decubit lateral și înapoi;

b.aducerea bolnavului în poziție șezândă la marginea patului;

c.readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat jos de pe pernă

Mobilizarea bolnavului începe cu mișcări active și pasive: mișcarea capului, degetelor, mâinii, gleznelor, mișcarea și schimbarea de poziție a membrelor superioare și inferioare, păstrând poziția de decubit.

Urmează:

●așezarea în poziția șezând, în mod pasiv la început;

●așezarea în poziția șezând – în mod activ, de mai multe ori/zi – crescându-se numărul de minute;

●așezarea în poziție șezând la marginea patului, fotoliu în mod pasiv, apoi activ;

●așezarea pacientului în poziție ortostatică și primii pași.

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului. Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apariției leziunilor cutanate, fiind o condiție esențială a vindecării.Toaleta pacientului poate fi zilnică ( pe regiuni) și săptămânală sau baia generală

În funcție de tipul pacientului, acesta:●nu are nevoie de ajutor ;●are nevoie de sprijin fizic și psihic;● are nevoie de ajutor parțial sau necesită ajutor complet.

Scopul acestor manevre este :

●îndepărtarea de pe suprafața pielii a stratului cornos descuamat și impregnate cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine, care aderă la piele;

●deschiderea orificiilor de excreție ale glandelor pielii;

●înviorarea circulației cutanate și a întregului organism;

● producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor;

●liniștirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort;

2.9.5. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Supravegherea bolnavilor colică biliară prevede urmărirea febrei,felul și localizarea durerilor,tulburările de micțiune, precum, și unele manifestări psihice.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative se va face prin măsurarea temperaturii,respirație,puls,TA,diureză,scaun, greutate. Imobilizarea îndelungată la pat predispune bolnavul cu pancreatită acută biliară la o serie de complicații izvorâte tocmai din neactivitatea sa:

●încetinirea curentului sanguin favorizează apariția trombozelor;

●ventilația deficitară a plămânilor duce la pneumonii hipostatice;

●presiunea exercitată asupra țesuturilor care acoperă proeminențele osoase cauzează escare de decubit.

Funcțiile vitale (respirația, pulsul, tensiunea arterială, temperatura) sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.Acestea se măsoară în următoarele cazuri:

●când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;

●când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada spitalizării și la externare);

●înainte și după proceduri invazive de diagnostic;

●înainte și după intervenții chirurgicale;

●înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile vitale.

Respirația.Evaluarea funcției respiratorii a pacientului e un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.Elemente de apreciat:tipul respirației;amplitudinea mișcărilor respiratorii; ritmul;frecvența.

Intervențiile asistentei:

●așezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată;

●plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui;

●numărarea inspirațiilor timp de un minut;

●consemnarea valorii obținute pe foaia de temperatură

R= 16-18 r/min.

A.Pulsul.Evaluarea funcției cardio-vasculare.Elemente de apreciat :ritmicitatea ,frecvența, celeritatea, amplitudinea

Locuri de măsurare:orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos (artera radială, humerală, carotidă, femurală, temporală, tibială, superficială, pedioasă).

Intervențiile asistentei:●pregătirea psihică a pacientului;●spălarea pe mâini;●reperarea arterei;

● fixarea degetelor palpatoare pe tractul arterei;

●exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;

● numărarea pulsațiilor timp de un minut;

●consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură;

P = 60-80/min

B.Tensiunea arterială .Evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinate de elasticitatea și calibrul vaselor).Elemente ce trebuie evaluate sunt:

●tensiunea arterială sistolică (maximă);

●tensiunea arterială diastolică (minimă).

Intervențiile asistentei:

●pregătirea psihică a pacientului;

●asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute;

●spălarea pe mâini;

●se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit în extensie;

●se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei;

●se introduce olivele stetoscopului în urechi;

●se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile;

●se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până se percepe primul zgomot arterial (reprezintă valoarea TA maxime);

●se reține valoarea indicată pentru a fi consemnată;

●se continuă decomprimarea, zgomotelor arteriale devenind tot mai puternice;

●se reține valoarea indicată în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând TA minimă;

●se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală roșie.

Urmărirea diurezei este importantă în vederea stabilirii bilanțului hidric. Pentru măsurarea diurezei, urina se colectează pe 24 de ore în recipiente cilindrice, gradate, cu gât larg, spălate și clătite cu apă distilată. Colectarea se începe dimineața la o anumită oră și se termină a doua zi la aceeași oră. Pentru prevenirea fermentației se vor adăuga la urină cristale de timol.Diureza se notează în foaia de temperatură prin măsurarea pătrățelelor corespunzătoare cantității de urină și zilei respective. Spațiul dintre două linii orizontale a foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină. Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore în mod normal este de aproximativ 1500 ml.

Constipația neglijată agravează starea, căci prin resorbția produselor toxice rezultate din fermentația și putrefacția intestinală și prin înmulțirea florei intestinale neevacuate, pacientul pierde pofta de mâncare, se plânge de cefalee și prezintă frisoane urmate de febră.

Se va căuta să se reglementeze tranzitul prin mijloace naturale administrând un regim cu multe fructe, compoturi, prune uscate îmbibate cu apă și multe lichide.Metodele naturale pot fi alternate cu laxative sau clisme în funcție de afecțiunea pentru care s-a făcut internarea.

CAPITOLUL 3

PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul Nr.1

Nume și Prenume :J. L

Sexul : Masculin

Vârsta :35 ani

Mediu:Urban

Data internării : 18.01.2018

Data externării : 24.01.2018

Diagnostic la internare : colică biliară

Motivele internării :dureri epigastrice asociate cu greață, vărsături, icter sclero-tegumentar și febră (38,8ºC) cu debut de patru zile.

Istoricul bolii și extras din examenul medical : pacient în vârstă de 35 ani se prezintă în serviciul de urgență , al spitalului acuzând dureri epigastrice asociate cu greață, vărsături, icter sclero-tegumentar și febră (38,8ºC) cu debut de patru zile. La examenul clinic se constată abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare în epigastru și hipocondrul stâng, fără semne de iritatie peritoneale. Pacientul se internează prin serviciul de urgență întrucât în urma investigațiilor clinice și paraclinice , și prin intermediul ecografului , i se pune diagnosticul de colică biliară

Antecedente

Heredo-colaterale : tatăl a fost diaosticat cu pancreatita ac. la 40 de ani , iar în prezent are Hepait cu virus C;

Personale fiziologice :neagă orice informație

Personale patologice : oreion in copilărie ;primul episod de colică biliară la vârsta de 30 de ani.

Factorii de risc legați de modul de viață : fumător de 15 ani (fumează 20 țigări /zi) ,consumul alimentelor ahotic (mentionează că din lipsa timpului ,măncă cu regularitate produse fasfood ,și prăjeli);

Tulburări neurovegetative- valuri de căldură, tulburări de sensibilitate

Comportamentul general- emotivitate exagerată, irascibilitate Nu prezintă alergii medicamentoase

EXAMENE PARACLINICE

Examen local: abdomen local ușor sensibil în hipocondru

Examen clinic general :Tegumente si mucoase: palide, cianoza perinazala.

Tesut celular subcutanat: normal.

Sistem osteo-articular: integru, morfofunctional, dureri lomabre

Sistem musculo-adipos: normoton.

Sistem ganglionar: nepalpabil

Aparat respirator: torace noramal conformat, murmur vezicular fiziologic

Aparat cardio-vascular: T.A. = 110/70 mm col. Hg, puls 72 batai/min., zgomote cardiace ritmice

Aparat digestiv: abdomen mobil, dureri la nivelul hipogastrului, sensibil

Hipogastru. Ficat cu limita inferioara la rebordul costal, splina nepalpabila.

Aparat renal: loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice.

Sistem nervos: R.O.T. = rar simetrice, orientare tempo-spatiala.

Radiografia abdominală pe gol nu decelează nivele hidroaerice, pneumoperitoneu sau ansă santinelă.

Ecografia abdominală decelează colică cu ecostructură neomogenă,; colică litiazică.

Examene biochimice leucocite 8800/mm3, hemoglobina 12,8 g/dL, trombocite 125000/mm3, amilaze 992 UI/L (N<2900UI/L), bilirubina totală 5,64 mg/ dL, bilirubina directă 4,82mg/dL, glicemie 80mg/dL, AST 65U/L, ALT 32U/L, LDH 587U/L, fosfataza alcalină 76U/L, calciu 8,5mg/dL, trigliceride 421mg/dL, colesterol 217mg/dL, proteina C reactivă <1mg/dl, pH 7,41, pO2 70mmHg, pCO2 24mmHg. Scorul Ranson la 48 de ore a fost 2. Indexul masă corp (MBI) este 32 Kg/m2 (normal 20-25).

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urină -D – 1200, albumina, glucoza – absent sediment cu elemente patologice.

Tratament no-spa, cmp.1/zi ;triferment ½ drajeuri/zi , Bilicol 1 capsulă/zi,colebil 1-2 drajeuri/zi

Regim : Igieno dietetic

OBSERVARE INIȚIALĂ

A respira : Dispnee Cauza: durere cu caracter colicativ

A mânca , a bea : beaProblema: inapetență Cauza: tulburari secretorii, colecistice, grețuri vărsături

A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă datorată tulburărilor biliare

A se mișca Pacientul realizează mișcări pentrut a ameliora durerea abdominală

A dormi , a se odihni : Problema: agitație, frică de durere Cauza: durere socogen

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacientu prezintă maturitate psiho-motorie, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este funcțională, estetica; poartă veșminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacientul are temperatura menținută în limite normale (are 375 °C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele :. Pacientul își face duș zilnic, are obiceiuri de igienă și curățenie potrivit modei: foloseste produse cosmetice pentru menținere si înfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; îsi spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; îsi spala parul de doua ori pe saptamâna.

A evita pericolele : Problema: durere socogenă, amețeală, cefaleeCauza: starea generală alterată datorată bolii

A comunica :. Organele de simt ale pacientului sunt într-o stare de bună funcționare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, finețe gustativă și olfactivă, sensibilitate tactilă și dureroasă), are un debit verbal ușor cu ritm moderat, folosește un limbaj clar, precis. își exprima clar gândurile, are o imagine pozitivă de sine, are o atitudine receptivă și de încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

A te recreea: Pacientul efectuează diverse tehnici de relaxare, organizează activități recreative individuale sau în grup (jocuri distractive, de echilibrare și tonificare, audiții muzicale, vizionări de filme) .

A fi util : Pacientul este integru din punct de vedere fizic și psihic, funcțiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima; uneori are tendință la autocritica (atitudine critica față de ideile și acțiunile proprii) și este receptiva față de opiniile celor din jur, încearca să ia hotarâri pe baza chibzuinței proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente stările de stima de sine si imagine de sine pozitiva.

A învăța Pacientul are cunoștințe insuficiente despre boala sa, își dorește să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula cunoștințe noi; nu cunoaște metode de a preveni infecțiile respiratorii la care este predispusă.

A-și practica religia : pacientul recunoaște că nu este pasionat de religie

În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:

●Nevoia de a respira ;

●Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale ;

●Nevoia de a dormi și a se odihni ;

●Nevoia de a elimina ;

●Nevoia de a comunica ;

●Nevoia de a evita pericolele ;

●Nevoia de a se alimenta ;

●Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

Plan de îngrijire

Cazul 2

Nume și Prenume :A.M

Sexul :feminin

Vârsta :41 ani

Mediu:Urban

Data internării : 7.03.2018

Data externării : 13.03.2018

Diagnostic la internare : colică biliară

Motivele internării : se internează pentru dureri abdominale în etajul superior abdominal asociate cu greață si vărsături cu debut de 24 de ore.

Istoricul bolii și extras din examenul medical : Pacienta se reinternează la 32 de ani pentru dureri abdominale în etajul superior abdominal asociate cu greață și vărsături cu debut de 48 de ore. La examenul clinic s-a constatat abdomen meteorizat, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare în etajul superior, fără semne de iritație peritoneale, simptome pe care pacienta le acuză și în prezent , motiv pentru care s-a prezentat în serviciul de urgență .

ANTECEDENTE

Examinări : Stare generală alterată. Tegumente și mucoase normal colorate. Țesut subcutanat normal reprezentat.Țesut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: – integru morfofuncțional.

Heredo-colaterale : fără importanță;

Personale fiziologice : apendicectomie la 15 de ani și adeidoctimie în copilărie

Personale patologice : reținem un episod de colecistectomie la vârsta de 32 de ani (cu ocazia primului episod de pancreatită acută) și diabet zaharat tip I diagnosticat la vârsta de 40 de ani

Factorii de risc legați de modul de viață : Nu prezintă alergii medicamentoase,recunoaște că are un regim de alimentație deficitar

Examen local: abdomen local ușor sensibil în hipocondru

Examen clinic general :Tegumente și mucoase: palide, cianoza perinazală

Țesut celular subcutanat: normal.

Sistem osteo-articular: integru, morfofunctional, dureri lomabre

Sistem musculo-adipos: normoton.

Sistem ganglionar: nepalpabil

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic

Aparat cardio-vascular: T.A. = 110/70 mm col. Hg, puls 72 batai/min., zgomote cardiace ritmice

Aparat digestiv: abdomen mobil, dureri la nivelul hipogastrului, sensibil in Hipogastru. Ficat cu limita inferioară la rebordul costal, splina nepalpabila.

Aparat renal: loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos: R.O.T. = rar simetrice, orientare tempo-spațială

Ecografia abdominală ,descrie bilă cu diametru cefalic de 40 mm cu un contur neregulat, ecostructură neomogenă hipoecogenă, cu fină lamă de lichid pe conturul anterior al pancreasului. Evoluția este favorabilă sub tratament medical conservator pacientul externându-se la 7 zile de la internare.

Analize la internare: leucocite 14000/mm3, hemoglobina 17,5g/dL, trombocite 242000/mm3, amilaze 105U/L (N<105U/L), bilirubina totalã 1,12 mg/dL, bilirubina directã 0,09 mg/dL, glicemia 350mg/dL, AST 49U/L, ALT 13U/L, LDH 747U/L, fosfataza alcalinã 62U/L, uree 41,3 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, calciu 4,6 mg/dL, trigliceride 435mg/dL (dupã zece zile de tratament nivelul trigliceridelor a scãzut la 270 mg/dL, iar dupã 80 de zile nivelul a ajuns la 110 mg/dL), colesterol 382 mg/dL, proteina C reactivã 9,4 mg/dL, pH 7,33, pO2 72 mmHg, pCO2 32 mmHg.

Tratament :, No-spa , Colebil- drajeu, Anghirol, Colestiramina

Observarea inițială

A respira : Dispnee Cauza: durere cu caracter colicativ

A mânca , a bea : beaProblema: inapetență Cauza: tulburari colecistice, grețuri vărsături

A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă datorată tulburărilor biliare

A respira : Dispnee Cauza: durere cu caracter colicativ

A mânca , a bea : beaProblema: inapetență Cauza: tulburari colecistice, grețuri vărsături

A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă datorată tulburărilor biliare

A se mișca Pacientul realizează mișcări pt a ameliora durerea abdominală

A dormi , a se odihni : Problema: agitație, frică de durereCauza: durere socogen

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacientu prezintă maturitate psiho-motorie, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este funcțională, estetica; poartă veșminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacienta are temperatura menținută în limite normale (are 375 °C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele :. Pacienta își face duș zilnic, are obiceiuri de igienă și curățenie potrivit modei: foloseste produse cosmetice pentru menținere si înfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; îsi spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; îsi spala parul de doua ori pe saptamâna.

A evita pericolele : Problema: durere socogenă, amețeală, cefaleeCauza: starea generală alterată datorată bolii

A comunica :. Organele de simt ale pacientei sunt într-o stare de bună funcționare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, finețe gustativă și olfactivă, sensibilitate tactilă și dureroasă), are un debit verbal ușor cu ritm moderat, folosește un limbaj clar, precis. își exprima clar gândurile, are o imagine pozitivă de sine, are o atitudine receptivă și de încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

A te recreea: Pacienta efectuează diverse tehnici de relaxare, organizează activități recreative individuale sau în grup (jocuri distractive, de echilibrare și tonificare, audiții muzicale, vizionări de filme) .

A fi util : Pacienta este integră din punct de vedere fizic și psihic, funcțiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima; uneori are tendință la autocritica (atitudine critica față de ideile și acțiunile proprii) și este receptiva față de opiniile celor din jur, încearca să ia hotarâri pe baza chibzuinței proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente stările de stima de sine si imagine de sine pozitiva.

A învăța Pacienta are cunoștințe insuficiente despre boala sa, își dorește să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula cunoștințe noi; nu cunoaște metode de a preveni infecțiile respiratorii la care este predispusă

Plan de îngrijire

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare , trebuie menționat faptul că această boală poate avea consecințe deosebit de grave dacă nu se iau măsurile necesare și dacă pacienții nu respect prescripțiile medicale .

Colica reprezintă o entitate nosologică caracterizată prin câteva particularități. În primul rând asistăm la apariția unor episoade recurente de colică biliară cu episoade repetate , cu debut la vârstă tânără.

Tabloul clinic și tratamentul acestor pacienți sunt superpozabile cazurilor cu colică biliară. Riscul crescut (de 50 de ori) de a dezvolta alte patologii la pacienții cu colică biliară necesită o supraveghere atentă prin controale periodice, care să poată decela modificări.

Datele prezentate impun cunoașterea acestei etiologii a colecistitei acute,recunoașterea, tratarea și supravegherea corespunzătoare a acestor pacienți.În ciuda numeroaselor descoperiri care au fost făcute în diagnosticul și tratamentul colicii biliare rămân încă multe situații clinice care pot ridica rata morbidității .

Responsabilitatea îngrijirii pacienților cu colică biliară și stabilirea celor mai bune măsuri profilactice rămân adesea în seama medicului internist.

Asistenta medicală supraveghează bolnavul și trebuie să cunoască natura evoluției bolii și anunță medicală ori de cite ori sesizează manifestări clinice și eventuale complicații .

Asistenta medicală care vine în contact cu un bolnav diagnosticat cu colică biliară, trebuie să știe , să-l educe la rândul ei , să fie abilă, să fie o bună furnizoare de îngrijiri medicale , să aibă inițiativa și controlul , fiind permanent lângă bolnav .

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia Omului, vol. II, editura didactica si Pedagogica, Bucuresti,1989

Olănescu Ghe.-Principii în terapeutica-hepatobiliară,Editura Medicală ,București 2007

Sinescu I-Medicină Internă , Editura Medicală, Almateea 2008

Mischianu D- Bolile ficatului și căilor biliare ,, Note de curs pentru studenți,București,2000

Persu S.Ambert V, JingaV-Bolile hepato-biliare ,Note de curs pentru rezidenți ,Editura Universitară ,Carol Davila ,București,2007,

Angelescu N, Sinescu I,Gluk G-Tratat de Medicină Internă,Editura Medicală ,București 2001

Th. Burghele,C.Blaja,I temeliesc- Urgențe în afecțiunile biliare,Bucureșri,Editura Medicală, 2006

Ghe.Mogoș-Enciclopedia bolilor interne ,Editura Medicală,București ,2008

Diaconu B.,Ciobanu N.-Actualități în medicina Internă,Editura Medicală, București 2002

A.Metaxatos -Tehnici Generale de ingrijire a bolnavilor,Editura All,București,2011