COLEGIUL PARTICULAR VASILE GOLDI Ș ARAD CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENȚI MEDICALI GENERALIȘTI FORMĂ DE ÎNVĂȚĂMÂNT . ZI PROIECT DE CERTIFICARE… [629180]

COLEGIUL PARTICULAR VASILE GOLDI Ș ARAD
CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENȚI
MEDICALI GENERALIȘTI
FORMĂ DE ÎNVĂȚĂMÂNT . ZI
PROIECT DE CERTIFICARE
NURSINGUL NOU-NASCUTULUI
COORDONATOR
RISTA MARIANA
ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

1CUPRINS
ARGUMENT
I. NOȚIUNI DE ANATOMIE A ORGANELOR GENITALE
I.1. Organele genitale externe
I.2. Organele genitale interne
II. F IZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
III.CONCEPȚIA
III.1. Gametul feminin sau ovulul
III.2. Ovulația
III.3. Fecundația
III.4. Segmentarea, migrarea și nidarea oului
III.5. Dezvoltarea oului
IV. FĂTUL
IV.1. Fătul la termen din punct de vedere obstetrical
IV.2. Fiziologia fătului
V. ADAPTAREA ORGANISMULUI MATERN LA SARCINĂ
V.1. Modificările aparatului genito -mamar
V.2. Modifică rile generale ale principalelor aparate și sisteme
V.3. Modificări metabolice
VI. DIAGNOSTICUL SARCINII
VII. IN VESTIGAȚII PARACLINICE ÎN SARCINA
VII.1. Ecografia în primul trimestru de sarcină
VII.2. Ecografia în trimestrul II -III de sarcină
VII.3. Radiope lvigrafia
VIII. IG IENA SARCINII
IX. NAȘTEREA NORMALĂ
IX.1. Fătul
IX.2. Uterul
IX.3. Perioadele și timpii nașterii
IX.3.1. Dilatația
IX.3.2. Expulzia

2IX.3.3. Delivrența
IX.3.4. Consolidarea hemostazei
X. NOU -NĂSCUTUL LA TERMEN
X.1. Îngrijirile la naștere
X.2. Supravegherea nou -născutului în primele două săptămâni după naștere.
X.3. Copilul după naștere
X.3.1. Manifestări de adaptare
X.3.2. Examenul nou -născutului
X.3.3. Îngrijirea nou -născutului
X.3.4. Alimentația nou -născutului
X.3.4.1. Alimentația la sân
X.3.4.2. Dificultăți și obstacole în alăptare
X.3.4.3. Alimentația artificială
XI. PREZENTĂRI DE CAZ
XI.1. Prezentare de caz nr. 1
XI.2. Prezentare de caz nr. 2
XI.3. Prezentare de caz nr. 3
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

3MOTTO :
„Cei ce țin m orțiș la practică, fără știință,
sunt ca niște corabieri ce se urcă pe un vas fără cârmă și fără busolă
și care nu știu niciodată cu siguranță unde merg.
Practica trebuie să se sprijine întotdeauna pe o teorie bună.”

4ARGUMENT
Mi-amales aceasta lucrare deoarece pe parcursul perioadei de practica, am avut
privilegiul sa fiu alaturi de cei mai speciali pacienti: nou –nascutii.
Bucuria parintilor cand acesti copilasi pasesc in viata, devotamentul cadrelor
medicale care ii ingrijesc cu profesionalism si daruire, zambetele lor timpul somnului, m –
au convins sa -mi opresc studiul asupra lor si sa realizez aceasta lucrare.

5I. NOȚIUNI DE ANATOMIE A ORGANELOR GENITALE
I.1. Organele genitale externe
VULVĂ
Vulva este situată la capătul extern al vaginului, imediat în afară himenului.
Este delimitată:
-Lateral –de labiile mari
-Inferior –de comisura posterioară (furșeta)
-Superior –de muntele lui Venus
LABIILE MARI
Reprezintă două cute largi de grăsime acoperite de tegument conținând foliculi
piloși, glande sebacee și sudoripare. Ele se unesc superior la nivelul muntelui lui Venus, o
aglomerare de țesut adipos anterior s imfizei pubiene, iar inferior la nivelul comisurii
posterioare. Intern situate față de labiile mari se găsesc două cute alcătuite din țesut
conjunctiv și tegumente –labiile mici.
Acestea nu prezintă depuneri de grăsime și nu conțin foliculi piloși. Pielea situată
pe fața lor mediană este necheratinizata, similară cu cea care mărginește vaginul. Spațiul,
delimitat anterior de clitoris, lateral de cele două labii mici și posterior de furșeta, este
cunoscut sub numele de vestibul.
La nivelul vestibulului se d eschide uretra cu glandele parauretrale ale lui Skene,

6vaginul și canalele excretoare ale glandelor lui Bartholin.
Clitorisul cu lungimea de 2 -3 cm, omolog al penisului, se găsește pe linia mediană
anterior meatului uretral, reprezentând organul copulator erectil al femeii. Clitorisul este
susținut de simfiza prin ligamentul suspensor al clitorisului.
Pielea care acoperă clitorisul constituie o plică ce înconjoară glandul acestuia –preputium
clitori care este fixat pe fața sa anterioară pe linia mediană prin frenulum clitoridian.
HIMENUL
Reprezintă o membrană circulară situată în interiorul labiilor mici dar separată de
ele și care delimitează intrarea în vagin. Himenul reprezintă o barieră elastică care închide
parțial vaginul, fiind parțial perforat pe ntru a permite scurgerea sângelui menstrual.
Din punct de vedere anatomic reprezintă un țesut fibros vascular acoperit pe ambele
părți cu un epiteliu. În cazul imperforației himenale, la pubertate se produce
hematocolposul sau hematometria. După deflorare himenul se rupe în diferite puncte ale
marginii sale, rămânând în urma să lobuli himenali, iar la naștere resturile himenului se
atrofiază și mai mult iau aspectul caruncurilor mitriformi, semn
Medico -legal că femeia a născut.
PERINEUL
Planșeul perineal reprezintă o formațiune musculo -aponevrotica romboidala care
este delimitată de reperele osoase ale celor două tuberozități ischiatice, vârful coccisului și
marginea inferioară a simfizei pubiene.
Linia biischiatica împarte acest romb în două triunghiuri: triunghiul perineal
anterior și triunghiul perineal posterior.
Principalul centru tendinos al acestei perdele musculo -aponevrotice este constituit
de către inserțiile de pe coccis. Perdeaua musculară este străbătută de către uretra, vagin și
rect.
Musculat ura perineală profundă este reprezentată de ridicătorii anali.
Inserția fascicolelor musculare începe de la pube și fetele laterale ale ileoanelor și
se termină pe rafeul tendinos ano -coccigian alcătuind fascicolele pubo -ileo-coccigiene.
Mușchii ridicători anali delimitează două spații:
-Ischiorectal: pe aici fuzeaza infecțiile genitale
-Pararectal: între mușchii ridicători anali și rect.

7I.2. Organele genitale interne
VAGINUL
Vaginul este reprezentat de o formațiune tubulară fibro -musculara care se înt inde
de la vestibulla cervix.
El permite copulația și realizează canalul de naștere, având o lungime de 6 -9 cm. Se
prezintă ca o cavitate virtuală de jos în sus și antero -posterior.
Peretele anterior și cel posterior sunt în contact, pereții laterali rămâ nând rigizi în așa fel
încât vaginul, pe secțiune, are forma literei H. Superior, vaginul se însera pe colul uterin,
delimitând porțiunea intravaginala a colului.
Aceasta inserție va determina constituirea fundului de sac anterior, a fundului de
sac poster ior în raport cu fundul de sac al lui Douglas (aici se depozitează spermă, diverse
secreții și recoltarea se face de la acest nivel), și fundurile de sac laterale.
La 1.5 cm superior de fundurile de sac vaginale laterale se găsește incrutisarea
ureterului cu artera uterină.
Vaginul este extensibil. Când apare canalul de naștere, acesta are un diametru de
10cm, căptușește canalul osos și protejează fătul.
Vaginul este format numai din două tunici. Seroasa lipsește, cu excepția fundului
de sac posterior, fiin d înlocuită de țesut conjunctiv. Tunica musculară este constituită din
două straturi de musculatura netedă: extern cu fibre longitudinale și intern cu fibre
circulare. Mucoasa vaginală intim aderenta de stratul muscular subiacent este de tip

8epitelial pavi mentos stratificat fiind lipsită de glande, așa zisele secreții vaginale fiind fie
secreții scurse din uter, fie produsul exudatiei sau descuamării epiteliului vaginal.
Vascularizația arterială este dată de artera vaginală ramura din aorta iliacă internă,
din artera uterină, apoi ramuri vezicale, ramuri din rectala medie și din rușinoasă internă.
Sângele venos este colectat de plexul utero -vaginal.
UTERUL
Este un organ intern cu funcție de procreere, găzduind oul după a 5 -a, a 6 -a zi de la
fecundație. Are o lungime de 7.5 cm și o lățime de 5 cm la nivelul fundului. Grosimea
pereților săi este de 1 -2 cm. Cavitatea uterină se găsește în legătură cu peritoneul prin
lumenul tubar și cu mediul extern prin intermediul vaginului. Este alcătuit dintr -un corp de
formă triunghiulară și un col fusiform care se unesc la nivelul istmului.
În afară sarcinii colul are o formă piriforma și are consistenta vârfului nasului.
Orificiul extern al canalului cervical, la femeile care au născut, este punctiform. După
naștere sau a vort orificiul extern capăta un aspect de fanta transversală, aspect care se
accentuează la multipare unde se descriu două buze: superioară și inferioară.
Mucoasa exocervicala este reprezentată de un epiteliu pavimentos pluristratificat,
iar cea endocervic ala de un epiteliu cilindric granular.
La limita dintre mucoasa exocervicala și cea endocervicala se descrie zona scuamo –
cilindrica, locul de debut al cancerului de col uterin.
Poziția normală a organelor genitale interne la o femeie care nu a născut este de
anteversie de 95 -100 grade, reprezentând unghiul dintre axa uterului și a vaginului, și de
anteflexie (respectiv unghiul dintre axa corpului uterin și a colului uterin, de 100 -110
grade).
Uterul, pentru a fi menținut în această poziție, prezintă o serie de structuri de:
● Sus ținere:
-Planșeul perineal
-Mușchii ridicători anali
● Suspensie:
-Ligamentul rotund
-Ligamentul larg

9● Ancorare:
-Parametrul
-Ligamentele cardinale (ligamentul Mackenrodt)
-Ligamentele uterosacrate
Parametrul este reprezent at de un țesut conjunctiv de densitate inegală, ale cărui
condensări desenează în jurul uterului lama sacro -recto -genito -pubiana.
Lamele de condensare conjunctivă situate perpendicular (între uter și peretele
pelvian) sunt denumite ligamentele Mackenrodt. Posterior uterului, lamele conjunctive
sagitale –ligamentele utero -sacrate, conțin și plexul nervos hipogastric.
Cavitatea uterină este triunghiulară, se continua cu canalul cervical și este tapetata
cu endometru.
Musculatura uterină este dispusă în arc d e ceasornic, spiralele fiind cu atât mai mari
cu cât se apropie de colul uterin.
La nivelul coarnelor uterine există cel puțin doi pace -makeri ce inițiază și mențin
contracția în timpul travaliului.
Uterul este un organ parțial intraperitoneal. Peritoneul se reflectă de pe vezica
urinară pe peretele anterior al uterului formând fundul de sac vezico -uterin.
Dacă inserția inferioară pe aproximativ 1 cm este destul de laxa, superior acestei
zone el este ferm aderent la musculatura uterină. De pe canturile uter ului un strat dublu
peritoneal se îndreaptă lateral pentru a forma ligamentul larg, conținând salpinga,
ligamentul rotund și ligamentul utero -ovarian.
În spatele uterului peritoneul coboară pentru a acoperi colul și porțiunea posterioară a
segmentului sup erior al vaginului, după care se reflectă pe fata anterioară a rectului
formând fundul de sac al lui Douglas, extinzându -se lateral pe ligamentele
Utero -sacrate
TROMPĂ
Trompele uterine (salpingele) reprezintă o pereche de canale peristaltice de 10 -12
cm l ungime. Ele au o direcție postero -laterala de la coarnele uterine și se deschid în
cavitatea peritoneală posterior și lateral fața de ovar.
Trompa prezintă următoarele porțiuni:
-Intrauterina (interstițială) –2.5 cm cu diametrul 1 mm
-Istmica –2.5 cm c u diametrul de 2.5 mm

10-Ampulara: cu o lungime de 5 cm, diametrul 6 mm
-Infundibulara sau pavilionara care prezintă orificiul tubar abdominal.
Trompa are următoarele funcții:
-Captarea ovulului
-Transportul oului
-Fertilizarea
În treimea externă a tro mpei se produce fecundația. Trompele sunt acoperite de
peritoneu. Foitele peritoneale ale ligamentelor largi formează sub trompa mezosalpinxul,
iar sub ovare mezoovarium .
Deplasarea endosalpingiana a oului se realizează prin epiteliul prevăzut cu cili care
se mișca dintre orificiul adominal spre cel uterin.
VASCULARIZAȚIA ORGANELOR GENITALE INTERNE
Este asigurată de doi pediculi:
-Artera uterină –ramură din artera hipogastrică
-Artera ovariană –ramură din aorta
Organele genitale interne, luând naștere din fuzionarea canalelor Muller, pediculii
vasculari se găsesc de o parte și de alta a cantului uterin.
Artera uterină se găsește în parametru și nu în parenchimul uterin, situație care
permite uterul să se dezvolte în timpul sarcinii. La nivelul fundului de sac vaginal se
despart ramuri cervico -vaginale care iriga 1/3 superioară și medie a vaginului. Ramură
ascendenta a arterei uterine da ramuri paralele în miometru și ramuri în endometru.
Ramurile terminale se găsesc în ligamentul larg:
-Artera tubara ș i artera tubo -ovariana –ajunge prin ligamentul dintre
fimbrii și ovar la ovar.
Artera ovariană : iriga ovarul pe calea ligamentului lombo -ovarian. Există patru
tipuri de irigare după modalitățile de anastomoza dintre cele două artere ovariene și tubare.
Zonele neirigate duc la distrofie ovariană.
Sistemul venos urmează traectul arterial, caracteristică fiind prezența de numeroase
plexuri venoase.

11INERVAȚIA
Inervația prezintă două căi:
-Superioară –plexul hipogastric superior
-Inferioară –plexul hip ogastric inferior
Porțiunea plexului hipogastric inferior de la baza ligamentului larg poartă numele
de plexul utero -vaginal, mergând spre colul uterin și de -a lungul arterelor uterine și
vaginului.
Fibrele aferente de la nivelul colului merg prin nervii s planhnici la rădăcinile
dorsale, iar cele de la corpul uterin merg prin plexul abdominal și nervii splanhnici la
rădăcinile dorsale și lombare inferioare.

12II. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
În cadrul corelațiilor neuro -hormona le ale organismului feminin, funcționează
următoarele cicluri, care se condiționează reciproc: ciclul hipotalamo -hipofizar, ciclul
ovarian, alcătuit din ciclul exocrin și ciclul endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul
tubar, ciclul cervical, ciclul v aginal și ciclul mamar.
Hormonii hipofizari genitali produși de lobul anterior al hipopfizei sunt reprezentați de
FSH (hormonul de stimulare foliculară), LH (hormonul de luteinizare) și PRL sau LTH
(prolactina sau hormonul luteotrofic). Acești hormoni, al ături de ocitocina lobului posterior
hipofizar, de estrogeni și progesteron, asigura funcționalitatea ciclurilor enumerate.
Ciclul menstrual normal cuprinde doua fază delimitate între ele prin ovulație:
-O fază preovulatorie sau estrogenica, sub influenț a secreției de FSH și imediat
preovulator, a LH, caracterizată prin maturarea unui folicul recrutat și selecționat, purtător
al unui ovul. Grupul de foliculi în creștere (din care este selecționat viitorul folicul matur)
este responsabil de creșterea secre ției de estrogeni.
-Ovulația are loc în jurul zilei a 14 -a înaintea menstruației următoare, sub acțiunea
conjugată a FSH, LH și a estrogenilor (într -un ciclu normal de 28 de zile)
-O fază postovulatorie -sub influența LH și parțial a FSH, caracterizată p rin
transformarea în corp galben (sau luteinizare) a unui folicul debarasat de ovul.
Corpul galben secretă estrogeni, și mai ales, progesteron (faza estro -progesteronica)
Ovului eliminat în afară foliculului ovarian, în timpul ovulației, este captat de
franjurile pavilionare ale trompei uterine (fimbrii), situate în vecinătatea ovarului care
urmează să elimine ovulul. Ovulul își începe imediat traectul spre uter de -a lungul trompei,
suferind modificările cromozomiale care vor determina apariția gametului f eminin, apt de
fecundație.
Sub influența LH, corpul galben secretă cantități importante de estrogeni și
progesteron, hormoni care vor pregăti mucoasa uterină în vederea unei eventuale sarcini:
mucoasa uterină sau endometrul se îngroașă și se îmbogățește î n vase sanguine, pentru a
putea nida și hrăni viitorul ou.
Corpul galben, o dată format, are o viață proprie, determinată (13±2 zile),
indiferent de stimularea gonadotrofica hipofizara (LH îl formează, dar nu -l menține).

13Regresiunea lui este prevenită num ai de apariția HCG (gonadotrofina corionica), secretata
de trofoblast dacă are loc concepția. În acest caz, corpul galben persistă și își intensifică
activitatea, devenind corp galben de sarcină, ce furnizează cantități crescute de estrogeni și
progesteron , hormoni indispensabili menținerii sarcinii. Secreția progesteronica și
persistența favorizează nidarea oului și menține temperatura rectală matinală a femeii
însărcinate la peste 37ș C, mai mult de 12 -14 zile, interval care acoperă, în mod normal,
faza p rogesteronica a ciclului menstrual.
Menstruația, consecința corelațiilor hipotalamo -hipofizo -ovariene la femeie, este
reprezentată de o hemoragie exterioară prin vagin (asociată cu o necroza superficială a
mucoasei uterine), care se produce ciclic, încep ând cu pubertatea și sfârșind cu menopauza,
și constituie expresia activității genitale feminine.
Sângele menstrual este un lichid hematic care conține 75% sânge și 25% mucus și resturi
endometriale necrozate.
Periodicitatea ciclului de 27±4 zile, durata de 3-5 zile și cantitatea de 50 -200 ml sunt
determinate hormonal.

14III. CONCEPȚIA
III.1. GAMETUL FEMININ SAU OVULUL
La naștere, o fetiță are aproximativ 1 -2 milioane de foliculi ovarieni. Copilăria se
caracterizează prin liniște hormon ală sexuală (foliculii ovarieni sunt liniștiți).
Prepubertar, începe creșterea foliculilor, o creștere necoordonată, haotică, dar
suficientă pentru începerea sintezei de estrogeni, al căror nivel va crește progresiv (foliculii
care nu vor atinge maturitate a vor suferi un proces de atrezie).
La pubertate, o fetiță mai are 300 -400 de mii de foliculi primordiali și primari.
Până la menopauza, 300 -400 de foliculi vor atinge stadiul de folicul matur de Graff,
un folicul maturizat lunar, expulzând un singur ovul în cadrul ovulației. Are loc dihiscenta
sau ruperea foliculului matur (cauzată de enzime proprii acestuia) și ponta foliculara, care
este eliminarea lichidului folicular și a ovocitului înconjurat de corona radiată.
Ovogeneza se întinde pe o perioadă mai l ungă. La naștere, un folicul conține un
ovocit de gradul I blocat în profaza meiozei. Aceasta blocare se va menține până la
pubertate, când, cu ocazia fiecărui ciclu ovulator, se reia maturarea ovocitului. Imediat
înainte de ovulație începe diviziunea redu cționala în care dintr -un ovocit de ordinul I,
rezultă un ovocit de ordinul II, mai mare, și primul globul polar, mai mic. În această fază,
ovocitul de ordinul ÎI este expulzat și va suferi mitoza ecvationala numai în momentul în
care spermatozoidul ia con tact cu ovului. În această eventualitate, rezultă ovului apt de
fecundație și al doilea globul polar.
Ovulul matur este o celulă de dimensiuni foarte mari (150 -200 microni). Ca orice
celulă, are membrană, citoplasmă și nucleu. Nucleul este excentric, membr ana celulară se
numește membrana vitelină. În afară membranei viteline se afla zona pellucida, care este
un manșon glicoproteic.
În jurul zonei pellucida se afla corona radiată, formată din celule foliculare dispuse
radiar, în câteva straturi. Ele nu se de sprind de ovocit la ovulație.

15III.2. OVULAȚIA
Într-un ciclu normal de 28 de zile, ovulația are loc cu 13 -15 zile înaintea
menstruației următoare.
Ovulația poate fi surprinsă clinic și paraclinic prin următoarele elemente:
-Temperatura bazală mai mar e de 37.5ș C
-Discretă pierdere de sânge prin vagin (sindrom intermenstrual)
-Durere lombo -abdominala la jumătatea ciclului
-Turgescenta sânilor la jumătatea ciclului
-Colul uterin: semnul pupilei, adică are loc o discretă orientare spre interior
a col ului, iar orificiul extern prezintă o discretă lărgire
-Glera cervicală este abundență, translucidă
-La examenul citovaginal apare o scădere a indicelui acidofil.
III.3. FECUNDAȚIA
Reprezintă unirea unui spermatozoid cu un ovul, având ca rezultat apariț ia oului –
un organism deținător a două jumătăți de seturi cromozomiale diferite.
Fecundația are loc în treimea externă a trompei, frecvent în ampula tubara. Ovulul
eliberat de folicului matur este captat de franjurile sau fimbriile pavilionului tubar și
condus în ampula tubara.
Spermatozoizii depuși la nivelul orificiului extern al colului uterin în cursul actului
sexual urca de -a lungul colului în cavitatea uterină și apoi în trompa, mobilitatea fiind
asigurată de coadă.
Un spermatozoid -și numai unul -vă re uși să pătrundă în celula sexuală feminină.
Capul penetrează în ovul, coada rămâne la exterior și se elimină. Din momentul în care
această penetrare a avut loc, nici un alt spermatozoid nu va mai putea penetra ovulul.
Capul spermatozoidului, care nu este n imic altceva decât nucleul sau, se unește cu nucleul
ovulului pentru a forma un nucleu unic: acest nou nucleu conține 46 de cromozomi, din
care jumătate (23, X sau 23Y) provin de la tata și cealaltă jumătate de la mama (23X).
Astfel ia ființă prima celulă a unui nou individ al speciei umane -oul, care începe să se
dividă.

16Dacă spermatozoidul este purtător al cromozomului sexual Y, noul individ va avea
un cromozom Y de la tata și un cromozom X de la mama. Formula XY reprezintă un băiat.
Dacă spermatozoidul poarta cromozomul X, noul individ va avea 2 cromozomi X și va fi
fetița –XX.
III.4. SEGMENTAREA, MIGRAREA ȘI NIDAREA OULUI
Noua celulă (oul) se segmentează prin mitoze succesive, care încep la aproximativ
36 de ore după fecundație: oul se divide în 2,4,8. Astfel ia un aspect de “mura” -stadiul de
morula.
După 3 zile de la fecundație, intra în cavitatea uterină.
Transportul prin trompa este influențat hormonal, estrogenii cresc peristaltismul și
grăbesc transportul. Oul este împins spre uter prin mi șcările cililor mucoasei tubare,
curentul fluidului tubar și peristaltismul trompei. Ajuns în uter, oul va rămâne liber în
cavitatea uterină pentru încă aproximativ 3 zile, după care vor avea loc oprirea și nidarea
oului. În condiții necorespunzătoare (exc es de estrogeni, insuficientă progesteronica,
dispozitive intrauterine), oul își continuă drumul și este expulzat din uter în vagin (avort)

17Nidarea este implantarea oului în grosimea mucoasei uterine și se produce în ziua
7-8 după fecundație când oul a aj uns în stadiul de blastocit. În această formă, este
caracterizată dezvoltarea trofoblastului, diferențierea lui în citotrofoblast și
sincitiotrofoblast. Trofoblastul este foarte activ biologic, posedând o intensă activitate
litică, distructivă.
Celulele tr ofoblastice invadează epiteliul endometrial, ceea ce permite oului să se
afunde în grosimea mucoasei endometriale. Trofoblastul distruge, de asemenea, și pereții
vaselor de sânge din corion, care sunt în felul acesta deschise în contact cu oul. Se
stabileș te astfel baza circulației materne a placentei și a legăturilor vasculare feto -materne.
Suprafața endometrială se cicatrizează în urma oului, care se va găsi astfel cuprins
în grosimea mucoasei: sarcina începe propriu -zis în acest moment.
Oul fiind în endo metru, corpul galben al ovarului nu se atrofiază. El va continua să
secrete progesteron, hormon indispensabil menținerii sarcinii.
III.5. DEZVOLTAREA OULUI

18După fecundație, oul își începe dezvoltarea și creșterea. Oul în dezvoltare se va
diferen ția în două părți principale: de o parte embrionul, numit mai târziu făt, și de altă
parte, anexele fetale, din care cea mai importantă este placenta, care va asigura toate
necesitățile fătului în timpul sarcinii.
În prima săptămână a dezvoltării (0 -7 zile ), oul se afla liber în căile genitale
feminine. În cadrul segmentației, oul se divide în 2 blastomere, 4, 8, 16.
Morula este alcătuită din 12 -16 blastomere. Din ziua a 4 -a, la periferia morulei
apare un strat de celule, trofoblastul, la un pol al morulei se va grupa o masă de celule,
embrioblastul. Cu polul ocupat de embrioblast, oul se va atașa la mucoasa uterină.
Trofoblastul se va diferenția în sincitiotrofoblast și citotrofoblast.
Săptămână a doua a dezvoltării este a embrionului bilaminar (disc embrio nar),
format din endoderm și ectoderm, delimitat de cavitatea amniotică și sacul vitelin. La
periferie se găsește trofoblastul. Spre polul ocupat de embrioblast, trofoblastul suferă
modificări semnificative care, alături de modificările mucoasei uterine -decidualizare
(edem, vascularizație bogată, creșterea locală a glicogenului, lipidelor, mucusului) asigură
dezvoltarea vilozităților coriale primare și conectarea circulației materne cu elemente
vasculare elementare ale embrionilor (placentație).
Săptămână a treia a dezvoltării (gastrularea) se caracterizează prin apariția celei de –
a 3-a foițe embrionare -mezodermul, intercalat între endoderm și ectoderm. Astfel,
embrionul devine tridermic. Această perioadă a dezvoltării se caracterizează prin
modificări inte nse ale elementelor trofoblastice, care vor definitiva morfologic și
funcțional placenta. Apare circulația materno -placento -fetala.
Cele trei foițe embrionare asigura originea tuturor țesuturilor și organelor viitorului
individ:
-Din ectoderm derivă piele a, sistemul nervos, glandele endocrine
-Din mezoderm derivă țesutul conjunctiv, scheletul, mușchii, căile genitale
-Din endoderm derivă aparatul digestiv și glandele sale anexe (ficat,
pancreas) și celulele sexuale.
Primele trei luni de dezvoltare intrau terină sunt consacrate organogenezei, adică
dezvoltării tuturor organelor.

19Luna I:
-Apariția aparatului cardio -vascular și a circulației. La sfârșitul primei luni,
embrionul măsoară aproximativ 1 mm
Luna a II -a:
-Apariția mugurilor membrelor
-Dezvo ltarea sistemului nervos
-Individualizarea ficatului
-Începutul osificării
-Diferențierea ochiului și, mult mai târziu, a urechii
La sfârșitul lunii a doua, embrionul are 3 cm.
Luna a III -a:
-Se diferențiază toate celelalte organe, printre care și se xul
La sfârșitul lunii a III -a, embrionul măsoară 10 cm. Din acest moment, va purta
numele de făt.
Luna a IV -a:
-Apariția părului
-Debutul funcțiilor glandulare, renale, intestinale
La sfarstìitul lunii a IV -a, fătul măsoară aproximativ 20 cm.
Luna a V-a:
-În cursul acestei luni apar primele mișcări active percepute de mama.
Fătul de 5 luni măsoară 25 cm
Luna a VI -a marchează o dată importanta în evoluția sarcinii, fătul măsoară 30 cm,
cântărește aproape 1000g. Este viabil medico -legal, deci trebuie declarat dacă se naște în
acest moment.
Luna a VII -a:
-Este marcată de o importanță maturare a sistemului nervos central și în special a
centrilor respiratori. Maturarea va continua în cursul lunii următoare. Aceasta explică
tulburările respiratorii car e reprezintă, frecvent, cauza morții copiilor care se nasc
prematur. Aceste tulburări sunt cu atât mai grave cu cât copilul este mai prematur.

20Luna a VIII -a și a IX -a:
-Fătul crește în înălțime și greutate.

21IV.FĂTUL
IV.1. FĂTUL LA TERMEN DIN PUN CT DE VEDERE
OBSTETRICAL
Fătul la termen are o greutate între 2800 și 3250 g, cu mici diferențe între băieți și
fete (fetele fiind cu 100 -250 g mai mici). Lungimea fătului este de 49 -52 cm.
Fătul născut la termen:
-Unghile depășesc pulpa degetelor
-Testiculele coborâte în scrot la băieți
-Labiile mari acoperă labile mici la fetițe
-Ombilicul este situat la jumătatea distanței dintre xifoid și simfiza pubiană
-Pielea este roz
Tegumentele sunt acoperite de vernix caseosa, o substanță albă, grasoasa, c are se
resoarbe la 24 -48 de ore după naștere.
Capul reprezintă volumul cel mai mare care trebuie să străbată filiera genitală
maternă sau, mai exact, volumul cel mai puțin deformabil, în ciuda unei anumite
plasticități. Are o formă ovoidala, fiind format din craniu și masiv facial.
Bolta craniului este construită din 2 oase frontale, 2 parietale, 2 temporale și
occipitalul. Aceste oase sunt separate între ele prin spații denumite șuturi, care în anumite
locuri se lărgesc, luând denumirea de fontanele. La u niră celor două frontale cu cele două
parietale se găsește fontanela mare, anterioară sau bregmatica, de formă romboidală, iar la
unirea suturii sagitale cu occipitalul se găsește fontanela mică, posterioara sau lambdoida,
de formă triunghiulară.
Masivul f acial este porțiunea cuprinsă între fontanela anterioară și menton.
Principalele diametre ale capului, cu importanța în actul nașterii:
-Diametre antero -posterioare:
-Occipito -mentonier=13 cm
-Suboccipito -frontal=10.5 cm
-Subocci pito-bregmatic=9.5 cm
-Occipito -frontal=12 cm

22-Diametre transversale:
-Biparietal=9.5cm
-Bitemporal=8 cm
Circumferința mică, care trece prin punctele diametrului mic (suboccipito –
bregmatic), măsoară 33 cm, fiind circumferința de an gajare în bazinul osos. Se observă
astfel cum capul fătului trebuie să prezinte la strâmtoarea superioară diametrele cele mai
mici. Dacă nu, el nu se va putea angaja.
Gâtul are o mare mobilitate, executând mișcări de flexie, deflexie, rotație. Ele vor
perm ite ușor mișcările de orientare a capului în cursul nașterii.
Trunchiul prezintă două dimensiuni mai importante obstetrical:
-Diametrul biacromial (lărgirea umerilor) = 12 cm. Această dimensiune este
susceptibila a se reduce prin tasare sau înclinarea ume rilor
-Diametrul bitrohanterian (lărgimea coapselor) = 7 cm.
Membrele : când fătul este în uter, ele sunt lipite de corp. Membrele sunt sediul
mișcărilor resimțite de mama.
IV.2. FIZIOLOGIA FĂTULUI
Principalele funcții ale fătului –circulația, respirația și nutriția în viața intrauterina –
au loc prin intermediul placentei.
APARATUL RESPIRATOR
Fătul nu respira în uter, plămânii săi fiind colabați. Alveolele pulmonare sunt turtite
unele peste altele. Circulația sângelui în plămâni este nesemnificativă. Miș cările cutiei
toracice pot fi observate, dar nu li se cunoaște bine semnificația.
În momentul primului țipat, va fi eliminat lichidul amniotic din căile respiratorii,
alveolele se vor deschide larg și se vor umple cu aer. La umplerea cu aer a alveolelor
participa și toracele, care, prin decompresiune la ieșirea din căile genitale, va aspira aerul.
Se asociază reflexele cutaneo -respiratorii (tegumentul este un receptor foarte sensibil la
modificările din mediul extern). Concomitent, circulația sanguină pulmo nară va crește
considerabil.

23APARATUL CIRCULATOR
Cordul fetal se impare în 2 atrii și 2 ventricule, atriile comunicând între ele prin
gaura Botal. În viața intrauterină există, de asemenea, o comunicare directă între artera
pulmonară și aorta prin inte rmediul canalului arterial. Din arterele hipogastrice ale fătului
iau naștere 2 artere ombilicale, care trec prin cordonul ombilical și ajung la placenta, va
pleca o venă ombilicală care străbate cordonul ombilical, ajunge sub ficat, unde ia
denumirea de c anal venos Arantius, vărsându -se în vena cavă inferioară.
Din placenta, sângele oxigenat ajunge la făt prin vena ombilicală. Trecând inelul
ombilical, curentul sanguin se divide în două: o parte se unește cu sângele din venă porta,
mergând la ficat, alta, trecând prin canalul venos Arantius, se amestecă cu sânge din venă
cavă inferioară. De aici, sângele se îndreaptă spre atriul drept, prin orificiul Botal trece în
atriul stâng, din atriul stâng trece în ventriculul stâng, apoi în aorta, răspândindu -se în
restul organismului și întorcându -se la placenta prin arterele ombilicale.
Sângele din atriul drept, ajuns aici prin vena cavă inferioară și vena cavă
superioară, trece în cantitate mai mică în ventriculul drept și artera pulmonară și, de aici,
prin canalu l arterial, în aorta. Mică circulație nu este funcțională în viața intrauterină.
Sângele fetal este un amestec omogen de sânge arterial cu sânge venos. Schimbul de
dioxid de carbon și oxigen între mama și făt are loc la nivelul placentei, datorită diferen ței
de concentrație a gazelor între cele două medii sanguine.
O dată cu prima respirație, mică circulație devine funcțională. Gaura Botal
(orificiul interatrial) se obliterează. Canalul arterial se fibrozeaza. Canalul venos Arantius
se transformă în ligame nt hepatic, iar arterele ombilicale în ligamente vezico -ombilicale
laterale.

24V. ADAPTAREA ORGANISMULUI MATERN LA SARCINĂ
Sarcina antrenează modificări adaptative complexe, necesare satisfacerii unor
cerințe suplimentare, care sunt impuse organismului fe meii prin prezenta fătului.
Caracteristică acestor modificări constă într -o hiperactivitate funcțională a tuturor
aparatelor și sistemelor, datorită acțiunii unor cantități mult crescute de hormoni ce inunda
organismului matern.
V.1. MODIFICĂRILE APARATUL UI GENITO -MAMAR
Uterul suferă modificările cele mai importante:
-Greutatea uterului crește de la 40 -50 g în afară sarcinii la 900 -1200 g în sarcina la
termen. Capacitatea uterului crește de la 2 -3 ml la 4 -5 l sau mai mult.
-Dimensiunile uterului cresc pr ogresiv. Înainte de sarcină, uterul are dimensiunile
unei smochine sau ale unei pere mici. La termen măsoară aproximativ 32 cm în axul sau
longitudinal și 20 -22 cm în axul transversal.
În fiecare lună, înălțimea uterului crește cu aproximativ 4 cm, atingân d nivelul
apendicelui xifoid la 8 ½ luni. În ultimele 2 săptămâni, fundul uterului coboară 2 -3 cm sub
apendicele xifoid, o dată cu definitivarea segmentului inferior și acomodarea prezentației.
-Situația și poziția uterului se schimbă treptat: organ pelvi n în primele săptămâni
de sarcină, uterul va depăși marginea superioară a simfizei pubiene, devenind astfel organ
pelvi -abdominal. La sfârșitul lunii a III -a, corpul uterin ascensionează în totalitate deasupra
planului strâmtorii superioare a micului bazin .
-Grosimea peretelui uterin crește prin hipertrofia și hiperplazia fibrelor musculare.
-Consistenta uterului scade în primele 2 săptămâni de sarcină, uterul devenind
“păstos”. Din luna a III -a, o dată cu constituirea cavității amniotice, consistenta ute rului
devine elastică (chistica)
-Forma să se modifică în apropierea termenului prin formarea segmentului inferior.
Acesta este o porțiune a uterului care se formează între corp și col, este subțire, sărac în
fibre musculare și apare ca o “calotă care coa fează” polul inferior al conținutului uterin.
Are rol important în mecanica nașterii.
-Raporturile uterului se schimbă, pe măsură ce acesta ascensionează în cavitatea
abdominală.

25Colul uterin suferă modificări substanțiale, schimbându -și forma și situația în
raport cu evoluția sarcinii. Scăderea consistentei colului (“ramolire”) oferă posibilitatea
surprinderii unei sarcini incipiente.
Orificiul extern al colului rămâne închis la nulipare până la debutul travaliului. La
multipare este adesea deschis. Orifi ciul intern al colului este închis.
Glandele cervicale hipertrofiate prezintă o activitate secretorie crescută.
Mucusul acumulat în cavitatea cervicală va forma un dop -“dopul gelatinos”.
Acesta asigura o anumită protecție față de flora vaginală normală sa u patologică.
Dopul se elimină în zilele sau orele care preced nașterea. El are un aspect gelatinos,
o colorație galben -maronie și poate prezenta câteva striuri de sânge.
Vaginul, vulvă, perineul.
Mucoasa vaginală, bogat vascularizata, capăta o colorație violacee. Vaginul se
poate alungi în sarcina. Inhibiția și relaxarea gravidica asigura vaginului o suplețe
considerabilă.
Secreția vaginală devine mai abundență în sarcina prin creșterea transsudării
mucoase. Producția crescută de acid lactic conferă secre ției vaginale o aciditate crescută –
pH-ul vaginal la gravide este între 3.5 și 5.
Regiunea vulvara, bogat vascularizata, este și ea violacee.
Musculatura planșeului pelvi -perineal se relaxează treptat, perineul devenind suplu,
elastic.
Sânii își modifica din luna a II -a de sarcină forma și dimensiunile. Ei cresc
progresiv și devin emisferici, mameloanele devin proeminente, areolele primare se
bombează. Apar modificări pigmentare specifice sarcinii.
Din luna a III -a, la exprimarea mameloanelor pot apărea c âteva picături de secreție
galbuie -opaca (colostru).

26V.2. MODIFICĂRILE GENERALE ALE PRINCIPALELOR
APARATE ȘI SISTEME
Aparatul cardio -vascular.
Prin integrarea circulației feto -placentare care conține 600 ml/min. sânge la termen
și prin retenția hid rică de influența hormonală, crește teritoriul circulator matern: volumul
sângelui circulant (crește volumul plasmatic și numărul de hematii), crește debitul cardiac
matern. Pulsul crește cu 10 -15 bătăi/minut. Tensiunea arterială scade, datorită unei
vasod ilatații periferice generalizate, mai ales în trimestrul al II -lea. Valorile medii ale TA
la gravide sunt TA max = 115 -120 mmHg, iar pentru
TA min =82 -70 mmHg.
Venele își măresc calibrul, se dilată și pot duce la apariția de varice în teritoriul
venei cave inferioară (membre inferioare, vulvo -perineale, hemoroidale).
Cauzele apariției varicelor ar fi parasimpaticotonia de sarcină, impregnarea
progesteronica și compresiunea uterului gravid (trimestru III) pe vena cavă inferioară.
Aparatul respirator nu prez intă modificări apreciabile. Creșterea uterului poate
jena mobilitatea diafragmatică. Frecvența respiratorie crește ușor de la 16 la 18
respirații/minut. Crește debitul respirator în scopul asigurării unui consum sporit de oxigen.
Aparatul digestiv.
Există o creștere a apetitului pe parcursul primelor luni, apoi acesta revine la
normal. Sunt frecvente modificările apetitului: dorința expresă pentru anumite alimente,
dezgust față de altele, apetit bizar.
Se consideră că sarcina provoacă o decalcifiere a d inților și favorizează apariția
cariilor. Mucoasa cavității bucale prezintă o îngroșare.
Sialoreea (exces salivar) este dată de modificări neurovegetative, dispare noaptea.
Pirozisul (senzația de arsură retrosternală esofagiana) este frecvent în a doua
jumătate a sarcinii. Grețurile și vărsăturile au o intensitate variabilă, pot deranja dacă se
accentuează.
Există o hipotonie și o hipomotilitate gastrică intestinala, biliara.
Constipația este frecvența, dată de tranzitul lent și relaxarea intestinală de cau ză
progesteronica.

27Aparatul urinar
Rinichii nu suferă modificări morfologice. În schimb, căile urinare suferă un grad
de dilatație sub acțiunea progesteronului și a compresiunii ureterelor de către uter.
Activitatea rinichilor este crescută.
Diureza crește în graviditate: 1500 -1800 ml/24 ore.
Aparatul osteo -articular.
Modificările acestuia se referă la statica gravidei în ortostatism, asigurată printr -o
accentuare a lordozei lombare și prin deplasarea ușoară înspre posterior a întregului corp.
Pielea.
Seinstalează progresiv o pigmentație brună pe: organele genitale externe, areola
mamară, linia albă abdominală, cicatrice, fata (masca gravidica -inconstanta).
Expunerea la soare accentuează modificările pigmentare gravidice. Pigmentația
caracteristică sarci nii dispare în lunile următoare nașterii.
Vergeturile apar la 90 -95% dintre gravide, datorită alterării fibrelor elastice din
piele. Interesează abdomenul, coapsele, sânii.
Culoarea vergeturilor este violacee pentru cele recente și roz -sidefie pentru cele
vechi.
Sistemul nervos.
În sarcina există o reactivitate specială a sistemului nervos central și un tonus
parasimpatic crescut caracteristic.
În trimestrul I apar fatigabilitatea și somnolență. În trimestrul al II -lea se instalează
o stare de bună dispozi ție, euforie. În trimestrul al III -lea apar unele manifestări depresive
și o stare de fatigabilitate cronică.
Frică, teamă, neîncrederea în evoluția sarcinii sunt elemente care trebuie combătute
printr -o psihoprofilaxie constantă, eficace.

28V.3. MODIFI CĂRILE METABOLICE
Metabolismul hidro -electrolotic.
În sarcina există o importanță retenție de apă și sodiu. Imbibiția gravidica,
determinată hormonal, se manifesta prin: creștere ponderală, impastare tisulara, edeme. La
termen, surplusul de apă este în me die 7 -8.5 l.
Creșterea ponderală medie pe parcursul sarcinii este de 12.5±3 kg (în medie 1 -1.5
kg pe lună) și este progresivă. Creșterile brutale în greutate sau creșterile reduse (mai mici
de 6 Kg) sunt patologice.
Edemele de sarcină apar la o treime din gravide, mai ales în ultimele luni de
sarcină, și nu au semnificație patologică decât dacă sunt masive, persistente și extinse sau
se asociază cu hipertensiune arterială și proteinurie semnificativă. Edemele de sarcina nu
necesită tratament.
Metabolismul glucidic.
Substratul energetic al fătului este glucoză. Are loc, în consecință, pasajul
transplacentar masiv al glucozei spre organismul fetal în creștere. Se creează astfel la
mama un fond hipoglicemic (70 -80 mg%)
Insulina nu traversează placenta.
Modif icările hormonale de sarcină pot determina apariția unor tulburări de tip diabet.
Există o glicozurie fiziologică dată de creșterea activității rinichiului și scăderea
reabsorbției glucozei. Sarcina este un stres diabetogen.
Metabolismul lipidic.
Metab olismul energetic matern, mai ales în ultimele luni, este deviat spre
consumul prioritar de lipide pentru a -și acoperi propriile nevoi în condițiile pasajului
placentar crescut de glucoză.
Sub influența hormonală, în sarcina este prezentă o hiperlipemie: c resc lipidele
totale, colesterolul, acizii grași.
Metabolismul proteic.
Cresc nevoile de proteine în sarcina datorită creșterii și dezvoltării fătului.

29

30VI. DIAGNOSTICUL SARCINII
Diagnosticul sarcinii se bazează pe semne clinice -generale și locale -și explorări
paraclinice.
Semnele clinice de sarcină variază în funcție de vârsta sarcinii.
În primul trimestru , există două semne esențiale care ne permite diagnosticul de
sarcina la debut:
-Amenoreea
-Modificările locale ale uterului, principală fiind creșterea sa de volum.
Amenoreea este primul și principalul semn funcțional al instalării gestației.
Amenoreea semnifica suprimarea menstruației, astfel spus, absența sângerării menstruale
pe o perioadă de cel puțin trei cicluri. Are valoare de semnal și o mare importanță pentru
diagnosticul de sarcină și stabilirea vârstei gestationale.
Există o axiomă a consultației în obstetrica:” orice femeie amenoreica în plină
activitate sexuală va fi considerată gravidă până la proba contrarie”. O amenoreea
fiziolog ică de sarcină trebuie neapărat deosebită de o amenoree patologică ce poate apărea
într-un dezechilibru hormonal sau într -o afecțiune a căilor genitale.
Modificările uterului , decelabile la tușeu vaginal sunt:
-Mărirea de volum a uterului, concordanță cu vârsta sarcinii
-Scăderea consistentei uterului = uter ramolit
-Uterul devine globulos, adică tinde spre o formă rotundă prin creșterea
tuturor diametrelor sale (nu mai este triunghiular)
Volumul uterului, în raport cu vârsta sarcinii:
-În luna I are mărimea unei mandarine
-La sfârșitul lunii a II -a, mărimea unui ou de gască
-La sfârșitul lunii a III -a, fundul uterului se poate palpa deasupra simfizei
pubiene, fiind cât un grepfruit.
Celor două semne esențiale li se adăuga o multitudine de semne acce sorii:
-Semne digestive: lipsa apetitului, sialoree (ptialism), pirozis, grețuri, vărsături,
constipație, meteorism (balonări).
Vărsăturile survin mai ales dimineața, apar fără efort, cu posibilitatea alimentarii
imediate, se repetă în cursul zilei și pot jena în mod semnificativ alimentația. Dispar

31întotdeauna înainte de lună a IV -a, oricare ar fi abundenta lor inițială. Persistenta lor după
acest interval de timp este evocatoare pentru leziuni orgnanie (gastrice, veziculare) sau
pentru o disgravidie.
-Semne neuro -psihice: sunt cele ale primului trimestru de sarcină: fatigabilitate,
somnolența, astenie, labilitate emoțională, irascibilitate.
-Semne urinare: polakiurie
-Creșterea temperaturii bazale: 37.1-37.5ș C (persistenta)
-Semne genito -mamare: tensiunea sânilor care persistă, colorația violacee a
epiteliului vaginal, ramolirea colului uterin.
Diagnosticul paraclinic al sarcinii în primul trimestru cuprinde: reacții biologice,
teste imunologice și examene ultrasonice (ECO)
Reacțiile biologice și test ele imunologice se bazează pe același principiu,
evidențierea prezenței HCG în sângele și urina femeii.
Reacțiile de sarcină au o importanță mare când amenoreea și modificările uterului
prezintă dificultăți de interpretare: cicluri neregulate, întârzieri m enstruale, discordanta
între durata amenoreei și mărimea uterului.
Reacțiile biologice folosesc animale de experienta -șoareci, iepuri, broaste -la care,
după administrarea de urină de femeie gravidă, apar modificări ale ovarelor sau celulelor
sexuale, sub influența HCG din urina. Reacțiile biologice au o importanță istorică, nu mai
sunt de uz curent din cauza tehnicilor greoaie, timpului de lucru prelungit (zile) și costului
ridicat.
Reacțiile imunologice de sarcina se bazează pe identificarea HCG prin rea cții
antigen -anticorp. Serul, obținut prin imunizarea unor animale de lucru față de HCG, este
pus în contact cu hematii de oaie pe care a fost fixată HCG. Urmează reacția antigen –
anticorp prin care hematiile se vor aglutina, rămânând în suspensie în eprube tă. Dacă în
prealabil antiserul este pus în contact cu urină de femeie gravidă, anticorpii se combină cu
HCG din urină, hematiile de oaie adăugate în al doilea timp, în lipsa anticorpilor anti –
HCG, nu se mai aglutinează (hemaglutinare inhibată) și se depun sub forma unui inel pe
fundul eprubetei -reacția imunologică de sarcină este pozitivă (anticorpii țin hematiile
aglutinate în suspensie).
Un test fidel paraclinic de sarcină este și evidențierea fracțiunii ß a HCG.
Dozarea radioimunologica (RIA) a HCG ofe ră avantajele unui diagnostic precoce
(7-10 zile de la fecundație). Metoda se numește dozaj imunometric și are la baza utilizarea

32anticorpilor monoclonali, cu formarea unui “sandviș” între cei doi anticorpi.
Cu ajutorul ecografului, în primul trimestru de sarcină, putem obține următoarele
informații:
-Existența sarcinii
-Vârsta sarcinii
-Viabilitatea sarcinii
Astfel, din săptămână a 4 -a de amenoree, se poate evidenția sacul ovular, din
săptămână a 7 -a se reperează ecoul embrionar și din săptămână a 8 -a se evidențiază
pulsațiile cardiace.
Prin auscultația Doppler, cuplată sau nu cu ecograful, se poate detecta activitatea
cardiacă începând cu luna a III -a (din săptămână a 10 -a cu transductoare abdominale și din
săptămână a 8 -a cu transductoare vaginale).
Sepoate stabili vârsta gestationala prin:
-La data ultimei menstruații (DUM) se adaugă 10 zile și se raportează la data
examinării
-Examenul clinic prin mărimea uterului, permite evaluarea vârstei sarcinii
-Ecografic -se măsoară diametrul sacului ovular sau lungimea embrionului,
existând corelații statistice între dimensiuni și vârsta sarcinii.
Stabilirea corectă a vârstei sarcinii din momentul luării în evidență a gravidei este
obligatorie pentru:
-A avea o supraveghere eficientă a sarcinii
-Calculul datei probabile a nașterii
-Acordarea concediului prenatal
Oprirea sarcinii în evoluție se poate diagnostica în primul trimestru:
-Clinic: discordanta între mărimea uterului și durata amenoreei (uterul nu crește la
examinări repetate)
-Imunologic -calita tiv, testele au valoare dacă sunt repetate (rămân pozitive 7 -10
zile după ce sarcina și -a încetat evoluția). Dozarea cantitativă a HCG este semnificativă
-Ecografic: prin urmărirea parametrilor enumerați.

33În trimestrul al II -leadiagnosticul sarcinii p resupune raportarea la vârsta de 20
săptămâni:
● între 14 și 20 săptămâni, diagnosticul sarcinii este similar celui din trimestrul I
● dup ă 20 de săptămâni și, în general, în a 2 -a jumătate a sarcinii, diagnosticul se
bazează pe semne de certitudine = semn e fetale:
-Mișcări active fetale (MAF) sunt percepute de primipare la 4 ½ luni și de
multipare la 4 luni. La început apar sub formă de frecături fine, care survin brusc, se repetă
neregulat, sunt nedureroase și foarte rar supărătoare. Se percep palpatoric și auscultatoric.
-Auscultația permite perceperea bătăilor cardiace fetale (BCF) din luna a V -a cu
ajutorul stetoscopului obstetrical. De obicei sunt decelate subombilical, în plină masa
uterina. Se compară cu tic -tacul unui ceas învelit într -o pânză. Au o frecvență de 140 –
160batai/minut. Nu corespund niciodată cu pulsațiile aortei materne. Zgomotele cordului
fetal sunt surde și îndepărtate, apoi devin mai intense pe măsură ce sarcina avansează,
modificându -și focarul de auscultație după prezentarea și aș ezarea fătului. BCF -urile se
ausculta având o mână pe pulsul mamei, pentru a le diferenția de suflurile arterei uterine
(concomitente cu pulsul mamei).
-Palparea de părți fetale prin balotare abdominală, vaginala sau combinată. Din
luna a VI -a se identifi ca cei doi poli fetali.
-Ecografia și auscultația Doppler sunt examinări de elecție pentru confirmarea
diagnosticului de sarcină și stabilirea evolutivității.
În trimestrul al III -lea, diagnosticul de sarcină cuprinde:
-Gestația (număr total al sarcin ilor + sarcina actuală) și paritatea (numărul
nașterilor)
-Diagnosticul de sarcină stabilit pe baza semnelor de certitudine
-Vârsta gestationala, exprimată în săptămâni de amenoree sau luni de gestație, se
calculează: -prin anamneza (DUM și primele mișc ări fetale)
-Măsurarea înălțimii fundului uterin (IFU)
-În funcție de IFU pe linia ombilico -xifoidiana: în luna a VII -a, fundul uterin se afla
la jumătatea liniei ombilico -xifoidiene, în luna a VIII -a ½, fundul uterin se afla la nivelul
apendicelui xifoid, la termen fiind la două degete sub apendicele xifoid.
Sarcina este considerată la termen în preajma datei prealabile a nașterii (DPN).

34Dacă DPN a fost depășită cu 14 zile, fără ca nașterea să fi avut loc, sarcina este
considerată prelun gită.
-Diagnosticul de stare a fătului –viu sau mort: perceperea mișcărilor active fetale,
auscultația BCF –clinic, Doppler -ecografie: pulsații cardiace.
În plus, în caz de dubiu se pot folosi: dozări hormonale -estriol, examen radiologic.
-Prezentația și poziția: prin palpare abdominală, completată de auscultație
obstetricală și tușeu vaginal
-Starea membranelor -intacte sau rupte
-Afecțiuni care însoțesc sarcina

35VII. INVESTIGAȚII PARACLINICE ÎN SARCINA
VII.1. ECOGRAFIA ÎN P RIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ
* Anatomia ecografică normală în primul trimestru
În primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestational este apreciată prin
măsurarea diametrului mediu a sacului (DMS).
Aceasta este egal cu suma dimensiunii cranio -caudale, dimensiunii transversale și
dimensiunii antero -posterioare, torul împărțit la 3.
Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestational poate fi depistat de la 2 -3 DMS
(adică aproximativ 4 săptămâni de amenoree). Cu ajutorul sondelor transabdominale
detectarea sacului gestational se face la 5 mm DMS (adică 5 săptămâni de amenoree)
Aspectul normal al sacului gestational este al unei colecții lichidiene, înconjurată de
un inel hiperecogen (determinat de vilozitățile coriale în curs de dezvoltare)
Depistare a sacului gestational, cu ajutorul ecografiei transvaginale, corespunde la
un nivel al HCG -ului de 500 -1500 u.i. /l
Din păcate și alte condiții, de cele mai multe ori patologice, pot determina apariția
intrauterină a unei colecții lichidiene, deci diagnost icul diferențial ecografic trebuie făcut
cu: endometrita, sângerări, chistul endometrial, stenoza cervicală, sacul pseudogestational
al sarcinii ectopice.
Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie
transabdominala decât atu nci când sacul gestational atinge dimensiuni de 15 mm DMS
(adică 6 săptămâni de amenoree).
Primele elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin și sacul
amniotic. Ecoul embrionar poate fi depistat când lungimea acestuia este de 2 -4 mm (5-6
săptămâni de amenoree) deci odată apărut embrionul se va măsura lungimea acestuia.
Când ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine o
structură separată de peretele sacului vitelin și la nivelul căruia se vizualizează ecouri
pulsatile (pulsații cardiace vizibile care demonstrează că sarcina evoluează). Aceste
dimensiuni ele embrionului corespund la 6,5 săptămâni de amenoree și la o dimensiune a
sacului gestational de 15 -18 mm DMS.

36Atunci când dimensiunea embrionului ajunge la 1 2 mm lungime, se poate diferenția
ecografic extremitatea cefalică a embrionului de restul structurilor, craniul embrionului
reprezentând jumătate din volumul total al acestuia.
Când embrionul atinge o lungime de 30 -35 mm (11 săptămâni de amenoree)
aceasta se transformă în făt și se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical,
centrii de osificare ai mandubulei, claviculei și maxilarului.
* Aprecierea vârstei gestationale
Estimarea vârstei gestationale pune doue probleme: prima o reprezintă acurat ețea
măsurătorilor realizate, iar cea de -a două o reprezintă măsurători care dau o apreciere cât
mai exactă a vârstei sarcinii.
Cu cât măsurătorile sunt realizate mai precoce în cursul sarcinii, cu atât aprecierea
vârstei gestationale este mai aproape de r ealitate.
Până la 5 -6.5 săptămâni de amenoree aprecierea cu acuratețe a vârstei sarcinii se
face măsurând sacul gestational (DMS).
La 4 săptămâni corespunde la 2 -3 mm, iar la 5 săptămâni corespunde la 5 mm.
După 6.5 săptămâni de amenoree aprecierea vârstei sarcinii se face măsurând
lungimea embrionului de la extremitatea cefalică la extremitatea distala. Cu toate că și
după 6.5 săptămâni de amenoree se poate măsura sacul gestational, s -a constatat că după
această vârstă aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciază cu
acuratețe maximă vârsta gestationala.
La 6.5 săptămâni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm și pot fi
vizualizate și pulsațiile cardiace.
VII.2. ECOGRAFIA ÎN TRIMESTRUL II -III DE SARCINĂ
În trimestrul I I de sarc ină fătul este sufiecient de dezvoltat pentru a se vizualiza
structurile anatomice, putându -se depista anomaliile fetale majore.
Structurile de bază care vor fi identifi cate și măsurate în trimestrul I I și III sunt:
-Diametrul biparietal
-Circumferința c raniană
-Circumferința abdominală
-Lungimea femurului

37Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vârsta gestationala.
*Diametrul biparietal (DBP)
Pentru măsurarea acestui diametru este necesară o secțiune transversală a craniului
fetal. Diametrul biparetal este măsurat de la suprafață externă a tăbliei craniene la suprafața
internă a tăbliei craniene opusă.
DBP măsurat în decursul trimestrului ÎI de sarcină este parametrul cu cea mai bună
acuratețe pentru aprcierea vârstei gestationale.
După 20 să ptămâni apare o creștere progresivă a variabilității dimensiunilor DBP
raportat la vârsta gestationala, până la sfârșitul trimestrului III.
* Circumferința craniană (CC)
Circumferința craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea fătului.
Totodată , circumferința craniană este un parametru cu ajutorul căruia se poate aprecia cu
acuratețe vârsta gestationala, dar ca și alți parametrii prezintă o variabilitate care crește cu
vârsta sarcinii.
* Circumferința abdominală.
Determinarea circumferinței abd ominale se face pe o secțiune transversală a
abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie să cuprindă următoarele repere:
porțiunea ombilicală a venei porte și stomacul fetal.
Acest parametru prezintă o variabilitate care crește cu vârsta sarcinii, în aprecierea
vârstei gestationale. Între 26 -31 săptămâni circumferința abdominală se pare că prezintă
cea mai mare acuratețe în determinarea vârstei gestationale. Totodată, cu ajutorul acestui
parametru putem aprecia și dezvoltarea fetală.
* Lungimea fe murului.
Determinarea lungimii femurului se realizează poziționând transductorul în lungul
axului femurului. Se va măsura numai lungimea diafizei femurului fără a include și
epifizele.
Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parame trul cu cea
mai mare acuratețe în aprecierea vârstei gestationale, în trimestrul ÎI de sarcină.

38VII.3. RADIOPELVIGRAFIA
De principiu, se efectuează radiografii în următoarele incidente:
-De față, permițând studiul strâmtorii superioare și depistarea îng ustărilor
transversale.
-De profil, studiindu -se aspectul feței anterioare a sacrului, permițând aprecierea
dimensiunilor diametrelor antero -posterioare ale tuturor celor 3 strâmtori.
-Incidenta Colcher -Sussman = gravidă în poziție șezândă pe placa radio logica, își
înclină trunchiul pe spate, sub un unghi de aproximativ 60 de grade.
Planul strâmtorii superioare devine astfel orizontal, raza incidenta abordând
strâmtoarea superioare în axul său.

39VIII. IGIENA SARCINII
Igiena sarcinii se insrie în măsu rile profilactice pantru protecția femeii însărcinate
și a fătului în uter.
*Regimul alimentar
Dacă în unele condiții de timp și de loc se pune problema subalimantatiei,
carentelor și a foametei (războaie, populație supranumerică, subdezvoltare) de cele mai
multe ori medicul trebuie să lupte împotriva tendinței de supraalimentație. Condițiile unui
regim alimentar trebuie să se sprijine pe varietatea și echilibrul sau.
Protidele sunt elementul indispensabbil la un nivel de 1.5 g/Kg corp din care
jumătate sub formă de proteine animale. Laptele, un litru pe zi, când este tolerat, constituie
o sursă foarte bună de protide. Iaurtul poate înlocui laptele în cazul intolerantei laptelui
pur. Nevoile de lipide sunt puțin modificate în sarcina, din contră, glucidel e trebuie să
atingă nivelul de 350 -400g/zi.
Dintre substanțele minerale, fosforul și calciul sunt utilizate în cantitate foarte
mare. Ele pot fi găsite în lactate, brânzeturi, fructe, ouă, lapte. Calciterapia
medicamentoasă este aproape inutilă și uneori periculoasă datorită intervenției acestuia în
mecanismul declanșării contracțiilor uterine.
Nevoile în Fe sunt crescute la 30 mg/zi, față de 10 -15 mg/zi. Legumele, în special
cele verzi, ficatul, ouăle, ciupercile, urzicile, sunt bogate în acest mineral, d e unde rațiunea
folosirii lor în alimentația femeii gravide. Terapeutica marțiala nu este indicată decât în
carenta aConstantarata -anemia hipocrona.
Vitaminele sunt necesare în cantități mult crescute. Cu toate acestea administrarea
de vitamine sintetice nu este necesară dacă alimentația este suficient de variată în produse
proaspete și crudități.
În ansamblu, nevoile energetice sunt de 2500 -3000 calorii/zi.
Regimul desodat, în ultimele luni de sarcină, este o măsură utilă pentru că ionul de
Na atrage apă, crește hidremia de sarcină cu perturbarea echilibrului intracelular și
extracelular în distribuția ionilor, la nivelul miofibrilelor.
Se interzic alcoolul și tutunul deoarece au efecte nocive confirmate asupra fătului
(hipotrofie fetală, subponderabilitat e).

40Constipația, veche sau recentă, este o sursă de complicații urinare. Evacuarea
intestinală regulată trebuie să fie asigurată prin administrarea de uleiuri vegetale, alimente
bogate în celuloză.
Îngrijirea dinților ca și igiena vestimentară ocupa un loc însemnat în gestație.
Încălțămintea trebuie să se adapteze noului echilibru instalat prin schimbarea centrului de
greutate cu accentuarea lordozei lombare.
Raporturile sexuale sunt permise cu o frecvență moderată. Se recomandă să se
renunțe la ele, mai al es atunci când gravidă prezintă contracții uterine dureroase, în
trimestrul III de sarcină.
Se va avea în vedere evitarea aglomerației, prin riscul de contagiune crescut,
evitarea drumurilor și voiajurilor prea lungi cu mașina și cu trenul. Este permisă că lătoria
cu avionul.
Mersul pe jos este un exercițiu excelent pentru evitarea creșterii corporale.
Exercițiile fizice speciale axate pe mișcările respiratorii fac parte din pregătirea
psihoprofilactica pentru naștere.
În lăuzie exercițiile de gimnastică sun t necesare pentru refacerea tonusului
musculaturii abdominale și perineala, ca și pentru evitarea tromboflebitelor.
Sarcina se însoțește de modificări ale afectivității consecutive noii stări funcționale
a sistemului nervos.
De aceea femeia însărcinată tre buie menajata de emoții, stresuri, dizarmonii
afective care au influență negativă asupra contractilității uterine și a circulației generale.

41IX. NAȘTEREA NORMALĂ
Nașterea cuprinde un ansamblu de fenomene funcționale și mecanice care duc,
progresiv , la expulzia spontană a fătului în afară cailor genitale materne, la sfârșitul
gestației.
Nașterea poate fi:
-Normală (eutocica) sau patologică (distocica)
-La termen (la sfârșitul celor nouă luni) sau prematură (lunile VII, VIII, IX)
-Spontană și prov ocată (intervenție medicală, chirurgicală, criminală)
-Unică (un singur făt) sau multiplă (gemelara, terțiara)
-Pe cai naturale sau chirurgicală (cezariană)
Apariția contracțiilor uterine de travaliu și sistematizarea acestora (nașterea
spontană) presupu n intervenția complexă a unor factori materni, fetali și placentari.
Pentru desfășurarea în bune condiții a nașterii sunt necesare două tipuri de
fenomene: active și pasive. Fenomenele active ale nașterii sunt reprezentate de contracțiile
uterine, contracț iile vaginului (foarte slabe) și contracțiile mușchilor abdominali.
Fenomenele pasive sunt reprezentate de modificările la nivelul segmentului inferior,

42modificările (stergere -dilatare) la nivelul colului uterin, formarea pungii apelor, avansarea
fătului î n canalul genital și modificările plastice la nivelul cutiei craniene fetale.
Fenomenele pasive se află sub influența contracțiilor uterine.
Pentru o bună înțelegere a nașterii, noțiunile se pot sistematiza în jurul a 3 elemente
esențiale:
-Mobilul fetal (FĂTUL)
-UTERUL (care adăpostește fătul) va trebui să producă o forță pentru expulzia
fătului
-FILIERA PELVI -GENITALA care trebuie traversată de făt.
IX.1. FĂTUL
La sfârșitul celor nouă luni de gestație, fătul se găsește într -o poziție definitivă: în
mod obișnuit în poziție longitudinală, excepțional în poziție transversală.
Prezentația este partea fetală care este în contact cu aria strâmtorii superioare
materne.
* Prezentația cefalică: la nivelul strâmtorii superioare, fătul se prezintă cu extremitate a
cefalică. În funcție de gradul de flectare a craniului, deosebim:
-Prezentattia craniaca flectata: craniul bine flectat (95% din cazuri) –cea mai
frecvență și cea mai favorabilă nașterii eutocice. Oferă strâmtorii superioare diametrul
suboccipito -bregm atic (9.5cm)
-Prezentratia bregmatica: craniul în atitudine intermediară
-Prezentația frontală: craniul în deflexiune moderată. Diametrul oferit strâmtorii
superioare este incompatibil cu nașterea
-Prezentația facială: craniul complet deflectat, occiput ul atingând spatele fetal.
Craniul se prezintă cu diametrul submento -bregmatic (9.5cm). În anumite condiții,
nașterea poate avea loc pe cai naturale.
Prezentațiile deflectate (bregmatica, frontală, facială) se numesc prezentații
distocice, fiind prezentați i în care nașterea este dificilă sau imposibilă.
Din cauza absenței osificării complete a craniului fetal, a prezentației suturilor și
fontanelelor, craniul fetal prezintă o anumite maleabilitate, plasticitate -caracteristică ce
permite o modelare și o ușo ară reducere a diametrelor în timpul nașterii.

43* Prezentația pelviană: fătul se prezintă cu pelvisul la strâmtoarea superioară, craniul
fetal fiind la nivelul fundului uterin.
Prezentația pelviană (3 -5%) este:
-Completă: fătul prezintă la strâmtoarea superioară fesele, alături de plante
-Decompleta sau incompletă, care este de trei feluri:
Modul feselor: membrele inferioare stau “în atela”
Modul genunchilor: apar genunchii la strâmtoarea superioară
Modul picioarelor: apar ambele picioar e sau un singur picior
* Prezentația humerală: fătul se prezintă cu unul din umeri la strâmtoarea superioară.
În ceea ce privește raportul prezentație cu strâmtoarea superioară, distingem:
-Prezentația mobila: prezentația nu a luat contact cu strâmtoare a superioară
-Prezentația aplicată: prezentația a luat contact, dar este mobilizabila
-Prezentația fixată: marea circumferința a prezentație a trecut de strâmtoarea
superioară
-Prezentația coborâtă: prezentația a pătruns în excavația pelviană
Poziția es te raportul dintre un punct fix de prezentația și reperele strâmtorii
superioare.
Punctul fix depinde de prezentația:
-Occiputul în prezentația craniană
-Mentonul în prezentația facială
-Nasul în prezentația frontală
-Fontanela bregmatică în prezentați a bregmatică
-Sacrul în prezentația pelviană.
Există mai multe variatati de poziție, în funcție de prezentație. De exemplu, în
prezentația craniană : occipito -iliaca -stanga -anterioara (OISA), occipito -iliaca -dreapta –
posterioara (OIDP), OIDA, OISP, occipito -pubiana (OP), occipito -sacrata (OS), occipito –
iliaca -dreapta -transversa (OIDT) și OIST; în prezentația pelviană : sacro -iliaca -stanga –
anterioara (SISA), SISP.

44IX.2. UTERUL
Fătul se găsește în uter, scăldat în lichidul amniotic și legat de placenta pri n
cordonul ombilical.
Peretele uterului este format din fibre musculare netede, care prezintă caracterele
proprii tuturor mușchilor: excitabilitate, elasticitate, contractilitate, tonicitate.
Mușchiul uterin este sediul formării contracțiilor uterine durer oase (CUD), a
întreținerii lor în travaliu. Efectele contracției uterine sunt:
-Dilatația progresivă a colului
-Producerea unei forțe suficiente pentru expulzia fătului.
Segmentul inferior se dezvoltă în ultimele trei luni de gestație în regiunea istmulu i
uterin și ajunge să aibă la debutul travaliului dimensiuni de 10 -12 cm; este aplicat pe
prezentație. Este alcătuit dintr -un singur strat muscular, față de corpul uterin, care are 3
straturi musculare. Se contractă deci, foarte slab, ineficient față de co ntracția corpului
uterin (segmentul superior). Dilatarea segmentului inferior transforma uterul într -un canal
cervico -segmentar sau canal de naștere: uter -segment inferior -col-vagin -vulva, practic un
sac al cărui conținut (fat anexe) este expulzat la naște re.
FILIERA PELVI –GENITALA
Este alcătuită din oasele micului bazin și din părți moi.
IX.3. PERIOADELE ȘI TIMPII NAȘTERII
Nașterea are 4 perioade:
-Dilatația: marcată de apariția contracțiilor uterine de travaliu, se termină
când dilatația colului est e completă
-Expulzia
-Delivrența: expulzia, după nașterea fătului, a placentei și membranelor
(anexe)
-Consolidarea hemostazei

45IX.3.1. DILATAȚIA
Reprezintă transformarea, sub influența CUD, a canalului cervical într -un orificiu
larg, care permite ieșirea fătului din uter.
Trece prin etape succesive:
-Formarea segmentului inferior (etapă ce apare la multipare la începutul
travaliului. La primipare formarea segmentului inferior are loc în ultimele 3 luni de
sarcină)
-Ștergerea colului uterin, care înseamnă subțierea acestuia, are loc sub influența
CUD, dar contribuie și prezentația și punga amniotică.
Orificiul extern și orificiul intern al colului sfârșesc prin a se confunda și colul formează o
diafragmă musculară subțire ce se continua în sus c u segmentul inferior.
-Dilatația propriu -zisă, care începe la 2 cm diametru și crește progresiv, atingând
10 cm la dilatație completă. În acest stadiu de dilatație completă, colul a dispărut complet
și nu mai există decât un cilindru utero -vaginal.
Dilata ția colului se însoțește cu modificări ale polului inferior al oului -formarea
pungii apelor (amniotică). Pe măsură ce colul se dilatează, zona rămasă liberă în aria
colului permite apariția membranelor polului inferior al oului, membrane ce vor bomba
prinorificiul de dilatație. Apare astfel punga apelor.
Ea se vizualizează mai bine în contracție, când bombează prin creșterea presiunii
intrauterine. La examenul cu valve, punga amniotică are aspectul unei membrane
albicioase, foarte subțire, prin care se ve de lichidul amniotic. Pungă apelor are rol în
perpetuarea CUD, deoarece presiunea constantă pe care o exercita pe suprafața colului în
dilatare determina eliminarea ritmică, reflexă, de ocitocina la nivel hipofizar.
IX.3.2. EXPULZIA
Mecanica nașterii
Aretrei timpi principali:
-Angajarea la strâmtoarea superioară
-Coborârea în excavație, acompaniata de rotație
-Degajarea la strâmtoarea inferioară
Sub efectul CUD, fătul străbate filiera pelvi -genitala printr -o mișcare elicoidală,
supunându -se legii co ncordantei formelor și curburilor. Această lege aparține fizicii

46mecanice și explică adaptarea diametrelor și curburilor fetale la diametrele și curburile
canalului pelvi -genital.
Pentru prezentația craniană, nașterea presupune următorii timpi principali ș i
secundari:
-Flectarea craniului
-Orientarea craniului cu diametrul de angajare într -unul din diametrele
oblice
-Angajarea craniului = depășirea strâmtorii superioare
-Coborârea cu rotația internă a craniului, cu angajarea umerilor și
trunchiului în c elălalt diametru oblic.
-Deflexiunea și degajarea craniului, coborârea trunchiului
-Rotația externă a craniului (spre diametrul de angajare) și rotația internă a
umerilor
-Degajarea trunchiului și membrelor
Deși descriși separat, acești timpi alcătuiesc o singură mișcare, continuă.
Fenomenele mecanice se apreciază prin palparea abdominală sau, mai eficient, prin
tușeu vaginal. Nivelul prezentației poate fi apreciat prin situația celui mai decliv punct de
prezentație în raport cu planul spinelor sciatice, considerat nivelul zero, prin convenție.
Când prezentația este mobilă, ea este la mai mult de 6 cm deasupra acestui nivel.
Diagnosticul clinic al angajării în prezentația craniană:
-Umărul cu 7 cm (2 lături de deget) de marginea superioară a simfizei
-Dacă flexia capului este bună, nu se mai percepe proeminenta occipitală, iar
proeminenta frontală se apropie de marginea superioară a simfizei
-La TV: între craniu și sacru pătrund 2 degete= semnul Farabeuf II
Pe parcursul drumului de la strâmtoarea superi oară la cea inferioară, se disting două
faze și un timp complementar de rotație:
-Într-o primă fază, prezentația progresează într -un cilindru de coborâre cu bază
superioară reprezentată de strâmtoarea superioară și baza inferioară reprezentată de planul
ce trece prin marginea inferioară a simfizei și a 2 -a vertebra sacrată. Axa de progresie o
continuă pe cea de angajare și este reprezentată de axul ombilico -coccigian
-În a doua fază, prezentația ia contact cu fața anterioară a sacrului, iar progresiunea
nu se poate face dăcât prin schimbarea axului, care devine orizontal.

47Prezentația trebuie să facă o mișcare de rotație intrapelviană care să aducă axul sau
cel mare în axul mare al strâmtorii inferioare: cocci -subpubian. Înălțimea la care se face
rotația e ste variabilă: rotație joasă de perineu, după coborâre sau coborâre și rotație
concomitenta.
La TV, în cazul coborârii, între prezentația (craniu) și sacru, pătrunde un deget =
Farabeuf I. Când coborârea s -a terminat, prezentația ajunge la nivelul strâmtor ii inferioare,
atingând planșeul perineal. Ea termină, în acest moment, rotația să intrapelviana și aduce
axul sau mare în sens antero -posterior, în diametrul antero -posterior al strâmtorii inferioare
(diametrul cocci -subpubian=9.5cm). Acesta crește prin r etropulsia coccisului (împingerea
înapoi a coccisului) la 12 cm.
Când prezentația atinge strâmtoarea inferioară:
-CUD devin mai intense și mai frecvente (CUD expulzive)
-Atingerea planșeului declanșează eforturi expulzive abdominale
-Cele două forțe per mit EXPULZIA fătului.
Sub influența CUD și a presei abdominale, perineul posterior se destinde, orificiul
anal devine beant, progresiunea prezentației provoacă emisiunea involuntară de urină și
materii fecale.
Fenomenele se accentuează progresiv. Perineul anterior se destinde, distanta ano –
vulvara se mărește, pielea se subțiază, orificiul vulvar devine din vertical, orizontal.
Dilatația vulvara se face până cuprinde marea circumferința a prezentației, permițând în
continuare desfășurarea mecanicii de degaja re.
Prezentația se va fixa la marginea inferioară a simfizei, sub care ea va pivota. La
fiecare efort expulziv, prezentația destinde progresiv planșeul perineal, largind orificul
vulvar. Prezentația străbate orificiul vulvar, punctul fix subsimfizar favori zând pivotarea,
bascularea și degajarea.
În cazul prezentație craniene, degajarea se face în occipito -pubian (OP). Occiputul
ia punct fix sub simfiza și sub influența forțelor de expulzie, craniul va efectua o rotație în
jurul acestui punct fix. Craniul se va flecta, din flectat cum a coborât prin excavație. Astfel,
în momentul depășirii orificiului vulvar, fătul “privește plămânul”.
Se nasc și apar, pe rând, fruntea, nasul, gura, mentonul.
Trecerea prin orificiul vulvar trebuie să fie progresivă și control ată de cel care
asista nașterea, pentru evitarea rupturilor perineului destins la maximum. Pentru ușurarea
expulziei se practică, mai ales la primipare, epiziotomia.

48Celelalte părți ale fătului sunt supuse acelorași fenomene de angajare, coborâre și
degaja re.
O dată degajată prezentația, craniul în majoritatea cazurilor, acesta se va roti extern,
deci în sens invers rotației pe care a suferit -o în excavație, ajungând în aceeași poziție de la
angajare. Având un bun diagnostic al varietății de poziție (OISA, OIDP), când craniul este
fixat, dacă nașterea s -a încadrat în modelul mecanic obișnuit, este clar sensul rotației
externe pe care o va efectua craniul.
Deci craniul se va lateraliza și “va privi în lateral”.
Umerii urmează craniul pe același drum, dar inve rsat. După rotație, umerii ajung cu
diametrul lor biacromial (12cm) în diametrul antero -posterior al strâmtorii inferioare.
Degajarea trunchiului are loc astfel: se exteriorizeaa prima dată umărul anterior
până la deltoid sau mijlocul brațului și se fixeaz ă sub simfiza, apoi, ținând gâtul fătului cu
ambele mâini, ridicăm fătul în sus pentru a degaja umărul posterior.
După degajarea umerilor, dacă există o ansă pericervicala a coordonului ombilical
(sau mai multe anse), numită “circulară de cordon” se secțio nează coordonul ombilical
între 2 pense și se continua degajarea fătului care “aproape că iese singur”
Când prezentația atinge planșeul pelvi -perineal, se declanșează în mod reflex o
senzație de “screamăt”. Prezentația comprima rectul (și vezica urinară), apărând senzația
de defecare imperioasă. Efortul expulziv al femeii este un act voluntar și se bazează pe
contracția mușchilor abdominali. Aceste contracții poartea numele de presă abdominală și
dublează valorile presionale obișnuite dată de CUD expulzive. Vizavi de efortul expulziv
al femeii sunt importante două aspecte:
-Femeia să nu facă efortul expulziv dacă dilatația nu este completă, deoarece se pot
produce rupturi ale colului
-Efortul expulziv voluntar să însoțească numai momentele în care există C UD
expulzive, astfel există riscul epuizării materne și anularea beneficiului presei abdominale
în momentele cheie ale degajării.
Expulzia fiind faza activă a nașterii, femeia trebuie” să împingă” pentru
progresiunea fătului, efortul expulziv trebuie dirij at pentru eficiența maximă.
Efortul expulziv constă într -o contracție a mușchilor abdominali și a diafragmei,
rezultând o forță care tinde să elimine conținutul abdominal, deci conținutul uterin spre
regiunea pelviană (identic cu efortul expulziv pentru de fecație).

49Efortul expulziv trebuie conjugat cu CUD expulziva. Se va cere femeii că atunci
când simte că începe contracția uterină, să facă un inspir amplu, să blocheze respirația
(care contractă diafragmul) și să -și contracte mușchii abdominali, punându -și bărbia
(menton) în piept.
Diafragmul destins prin inspirul profund reprezintă un factor suplimentar de
împingere. Femeia este sfătuita să asculte toate indicațiile acestui moment și să nu țipe sau
să nu dea aerul afară sacadat în timp ce împinge. Eforul expulziv devine insuficient și
oboseala apare destul de repede. În afară CUD femeia trebuie să se relaxeze, să -și golească
plămânii și să respire liniștit pentru a putea relua noile eforturi de împingere o dată cu
CUD. Sub efectul acestor eforturi expulziv e, capul fătului va destinde perineul și (frecvent)
termină rotația să, ceea ce îl va duce în occipito -pubian.
Se vor controla BCF între eforturile expulzive, deoarece există riscul modificării
lor, ceea ce ar traduce o suferință fetală, situație în care n așterea trebuie terminată repede
(prin forceps de exemplu).
În momentul în care regiunea ano -vulvara și perineul bombează, capul punând în
tensiune planșeul: având în podul palmei o compresă sterilă care va izola regiunea anală
(septica), policele și deget ul arătător se plasează circumscriind comisura vulvara
posterioară.
Gestul are scop de susținere (apărare) a perineului posterior (anus dilatat, rafeu ano –
vulvar care bombează și comisura vulvara posterioară). Pericolul rupturii părților moi
scade foarte m ult prin practicarea înaintea expulziei (când craniul solicita bine orificiul de
expulzie) a epiziotomiei. Durata expulziei este de obicei sub 30 minute -20 minute pentru
primipare și 15 minute pentru multipare.
IX.3.3. DELIVRENȚA
Perioadă a treia sau exp ulzia placentei constă în fenomenele ce se petrec de la
expulzia fătului până la eliminarea placentei și membrelor.
O dată fătul expulzat în afară cailor genitale materne, el rămâne legat de placenta
situată în uter prin cordon ombilical. Cordonul este sec ționat între 2 pense.
Fiziologic, o delivrența normală are trei timpi:
A.-dezlipirea sau decolarea placentei și membranelor
B.-Trecerea placentei din uter în vagin
C.-Expulzia placentei în afară vaginului.

50A. După nașterea fătului, apare un repaus fiz iologic sau repaus contractil. Uterul,
debarasat de volumul fetal, se retractă.
Retracția uterină este un fenomen pasiv și permanent, având ca rezultat creșterea
grosimii pereților uterului, alături de scăderea volumului uterului. Îngroșarea peretelui
uterin în urma retracției nu afectează aria de inserție placentară. În consecință, placenta
devine “ghemuită”, adunată. În faza de repaus fiziologic, contractile uterine nu dispar de
tot, ci au o intensitate scăzută, sub pragul de durere al parturientei. După aproximativ 15 –
20 minute, reapar contracțiile uterine care vor fi percepute de lăuza.
În urma clivajului (stratului spongios) dintre peretele uterin și placanta, apar aici
multiple focare hemoragice care confluează, realizând hematomul retroplacentar fizio logic
ce ajută, la rândul său, la desăvârșirea decolării. Când uterul se contractă, în același timp se
și retracta.
B. Sub influența contracțiilor uterine, a hematomului utero -placentar și a propriei
greutăți, placenta coboară în segmentul inferior, pe c are îl destinde, ridicând fundul
uterului deasupra ombilicului. În timpul trecerii sale, placenta antrenează și membranele,
care se decolează, puțin câte puțin, de pe pereții uterului.
Din segmentul inferior placenta trece în vagin.
Trebuie menționat fap tul că retracția uterină nu este posibilă decât după evacuarea
totală a uterului de conținutul său, condiție esențială a unei hemostaze eficiente și durabile.
Retractarea uterină are la baza tonicitatea fibrelor musculare uterine. Rețeaua de fibre
muscular e uterine (miometrul) are în “ochiurile” sale vase de sânge, bogăție vasculară
preponderenta în aria placentară a peretelui uterin. Retracția acestei rețele musculare
comprima vasele de sânge din “ochiuri”, realizând o veritabilă ligatura vasculară.
Astfel , rețeaua vasculară arterială și venoasa a circulației utero -placentare este
scoasă din funcțiune, pe de o parte prin îndepărtarea placentei și pe de altă parte prin
ligaturarea vie dată de retracția uterului. Se instalează o stare de duritate a uterului, numită
“glob de siguranță “.
Alt factor esențial de hemostaza tine de coagularea sângelui: tromboza fiziologică
care obliterează microcirculația arterială și venoasa. Procesul de coagulare se activeazaa
prin eliberarea de tromboplastina din zona de dezli pire a placentei (caduca).

51C. Din vagin placenta este expulzata în afară, spontan, cu ocazia unui efort
expulziv al parturientei sau prin expresia manuală a placentei.
Expulzia poate fi:
-Spontană (mai rar) –dezlipirea placentei, coborârea în vagin și
exteriorizarea din căile genitale se face prin forțe proprii, fără nici o intervenție.
-Naturală (mai des) -placenta se expulzează utilizând manevre exterioare –
apasarea manuală a fundului uterin (expresie manuală)
Placenta și membranele o dată eliminate, trebuie examinate cu grijă pentru a
verifica integritatea lor. Orice rest retentionat, de placenta sau membrane, va expune la
accidente hemoragice sau infecțioase. Se examinează:
-Fata fetala, verificând inserția cordonului și numărul vaselor sale (norma l-2 artere
și o venă)
-Fata maternă, căutând cu grijă dacă nu lipsește un fragment de cotiledon. Dacă se
suspectează resturi cotiledonare sau membranare și pacienta pierde sânge, se indica
controlul manual sau instrumental al cavității uterului.
-Sacul m embranos, notând amplasarea orificiului de ruptură și asigurându -ne de
absența cotiledonului aberant (transparența exagerată într -o zonă a membranelor,
convergenta vaselor care se opresc brusc)
Când placenta se însera pe fundul uterului sau în vecinătatea lui, ieșirea placentei se
face cu fața să fetala, iar sângele hematomului rămâne în sacul membranelor răsturnate.
Este cea mai frecvență și favorabilă dintre formele de dezlipire a placentei.
Dacă placanta este inserată jos sau lateral, placenta se exterio rizează cu fața uterina
maternă sau cu un pol al circumferinței placentare alături de cordonul ombilical. Placenta
se desprinde parțial și lateral. Această variantă este la limita dintre fiziologic și patologic,
hemoragia putând să progreseze.
Delivrența s e însoțește totdeauna de o pierdere fiziologică de sânge de 200 -300
cm³, hemoragie care se produce în momentul decolării placentare de pe peretele uterin.
Peste 500 cm³ se definește hemoragia în delivren ța.
În concluzie, pentru o delivrența naturală corect ă și eficientă sunt necesare:
-O caducă aptă să se cliveze (inserția placentei pe mucoasa sănătoase)
-Un mușchi uterin retractil și contractil (ligaturi vii eficiente)
-O placentă normală și normal inserata
-O coagulare sanguină normală

52O dată expulzia placentei terminată, se verifică integritatea perineului și, cu ajutorul
unor valve, integritatea colului și a pereților veginali, pentru a nu exista o ruptură.
Sângerarea dintr -o astfel de ruptură poate crea multe probleme în perioada următoare.
ASPEC TE PRACTICE ÎN DELIVRENȚA
Imediat după naștere, parturienta se liniștește și se afla într -o stare generală bună,
deși este epuizată de efort. Pulsul și tensiunea arterială sunt normale. La palpare, uterul
este dur, retractat și fundul uterului se află sub ombilic.
În etapa dezlipirii și eliminării placentei, reapar contracțiile uterine percepute de
femeie la 15 -20 minute după naștere. Prin vulva se scurge o cantitate mică de sânge. Când
dezlipirea placentei a avut loc și placenta coboară în vagin, fundul u terului urca deasupra
ombilicului, deseori înclinat spre dreapta, în timp ce cordonul, exteriorizat la vulvă,
coboară. După eliminarea placentei din vagin, fundul uterului coboară sub ombilic și
formează un glob dur (glob de siguranță).
Pentru a ne conving e că placenta s -a decolat, se practică următoarea manevra
(Kustner): se apasa deasupra simfizei pubiene de jos în sus. Dacă în timpul manevrei
cordonul urcă în vagin, înseamnă că placenta nu este complet decolata, iar dacă cordonul
rămâne pe loc sau are te ndința de a cobora, atunci placenta este bine decolata.
Mai există un semn al decolării placentei: după secționarea cordonului ombilical, dacă se
mută pensa pe cordon, razant cu vulvă, ea va începe să coboare pe măsură ce placenta se
decolează.
Dacă place nta este decolata și nu poate fi expulzata din vagin, se face un sondaj
vezical, deoarece o vezică plină poate împiedica ieșirea placentei.
Expresia manuală a placentei se face numai când placenta s -a decolat: având uterul
în podul palmei, se apasă de sus în jos pe o direcție oblică ce unește ombilicul cu coccisul.
Astfel placenta este expulzata din vagin.
Expulzia placentei din vagin este urmată de sacul membranelor, care se decolează
de pe pereții vaginului sub efectul tracțiunii exercitate de placenta.
Placenta este luată în palme, învelită în membrane și răsucită pentru a favoriza
decolarea completă a membranelor de pe pereții uterului. Se evita resturile de membrane.
Dacă după expulzia placentei și a membranelor persista resturi de membrane exteriorizat e
la vulvă, acestea trebuie îndepărtate cu mișcări fine pentru a nu le rupe și a favoriza, prin

53aceasta, o retenție în uter.
Foarte frecvent se recurge la unele medicamente că: Ergomet, Methergin,
Ergonovin. Se injectează i.m. sau i.v. o fiolă, substanța a vând acțiune uterotona și
asigurând o bună retracție uterină. Se poate administra Ergomet i.v., imediat după
degajarea capului, metodă care grăbește decolarea placentei.
Este indicat să ne abținem de la orice tracțiune asupra cordonului și de la orice
intervenție asupra uterului. Delivrența nu trebuie precipitată, deoarece pot apărea
complicații greu de stăpânit.
Perioadă a treia a nașterii, delivrența, fiind terminată, se mai verifică o dată starea
mamei (frisonul nu este semn de alarmă, este fiziologic).
Pulsul care este bradicardic și bine bătut, tensiunea arterială care este normală. Se
urmărește globul de siguranță. Se aplică un torșon steril vulvo -perineal și parturienta este
sfătuita să nu doarmă în următoarele 2 -3 ore.
IX.3.4. CONSOLIDAREA H EMOSTAZEI
Consolidarea hemostazei este o perioadă artificială adăugată în studioul nașterii.
Este o perioadă extrem de fragilă din cauza posibilității apariției unor hemoragii (perioada
marilor hemoragii). De aceea primele 2 -4 ore post -partum sunt socotite ca aparținând
nașterii.
Faptul că nașterea mai are o perioadă ne face să nu renunțăm la vigilența, să
supraveghem cu multă atenție femeia pentru a surprinde o eventuală hemoragie, care poate
fi fatală.

54X. NOU -NĂSCUTUL LA TERMEN
X.1. ÎNGRIJ IRILE LA NAȘTERE
Deși viguros, nou -născutul este o ființă fragilă care trebuie tratată cu mare blândețe.
Imediat după naștere copilul este așezat pe un scutec călduț: cel care a asistat nașterea
procedează la secționarea cordonului ombilical între două pen se, apoi copilul este pus pe o
masă special destinată acordării îngrijirilor la naștere.
* Dezobstrucția cailor respiratorii superioare.
Chiar după nașterea cea mai normală, faringele nou -născutului este plin de
mucozități. Se dezobstruează întâi gâtul, apoi nările printr -o aspirație ușoară, folosind o
sondă fină și moale, netraumatizanta.
În absența unei sonde, se poate încerca îndepărtarea glerelor faringiene cu ajutorul
degetului. Nu se va încerca curățarea laringelui și a traheei, există pericolul le zării grave a
acestora.
* Pansamentul ombilical:
-Ligaturarea definitivă a cordonului fie printre -un fir de ață groasă și sterilă, fie
prin strivire cu ajutorul unei pense Barr sau Hollister, plasată la 1 cm de joncțiunea piele –
cordon

55-Secțiunea cordo nului în exces cu ajutorul unui foarfece steril
-Dezinfecția bontului restant al cordonului cu alcool iodat
-Pansament uscat, cu ajutorul câtorva comprese sterile și a unui bandaj mic,
moderat strâns
* Îngrijirea ochilor. Este obligatorie prin lege. O misiunea constituie o greșeală
profesională gravă. Are drept scop evitarea unei grave complicații: oftalmia (purulenta) a
nou-născutului, care poate conduce la orbire. Îngrijirea ochilor începe în momentul
degajării capului, când ochii sunt curățați de sec rețiile potențial infectante (din vaginul
mamei) cu ajutorul unor comprese sterile de tifon. Glandele lacrimale ale copilului nu
funcționează și deci nu există funcția antiseptică protectoare a lacrimilor. De aceea, se
instilează în fiecare ochi o picătură dintr -o soluție de nitrat de argint 1% sau dintr -un colir
antibiotic.
* Cântărirea și măsurarea. Această primă cântărire este foarte importantă, deoarece
constituie punctul de plecare al curbei de greutate, element esențial al supravegheri nou
născutul ui. Se măsoară înălțimea și perimetrul cranian.
* Toaleta trebuie să fie făcută cu grijă și sumar: simplă ștergere și îndepărtare a
cheagurilor sau a urmelor de sânge provenind de la naștere. Este inutil de a încerca să
îndepărtăm prin fricțiune vernix -ul caseosa, care se va resorbi spontan și care este util
copilului.
Se arata copilul mamei, având grijă ca aceasta să îi verifice sexul.

56* Brățara de identificare. Se fixează pe mâna copilului, în fața mamei. Este din material
moale și pe ea figureaz ă numele și prenumele copilului. Fixarea acestei brățări de
identificare constituie pentru personalul medical o responsabilitate foarte mare. Ea permite
evitarea oricărei substituiri a copilului.
* Îmbrăcarea. Este necesar ca succesiunea gesturilor enum erate să fie rapidă pentru a nu
expune copilul, și așa labil din punct de vedere termic, la o pierdere suplimentară de
căldură și la o răcire a extremităților. Se folosesc scutece moi, calde, care să acopere în
întregime suprafața corporală a copilului, ut ilizând o tehnică de înfășare adecvată acestui
scop.
Se recomandă insistent acoperirea, în cadrul aceleiași manevre de înfășare, a
capului copilului, știut fiind că nou -născutul are un craniu ce prezintă ¼ din lungimea
corpului. Se împiedică astfel o pierd ere importantă de căldură. Pentru înfășare, se
recomandă înfășarea” în abducție”, care asigură o grosime mare de fasa între coapsele
copilului, pentru a le ține îndepărtate. Această metodă permite evitarea sau cel puțin
limitarea unui număr de luxații cong enitale de șold.
Copilul este preluat și dus în secția de nou -născuți. Pentru început, copilul este
așezat în pătuț în decubit lateral, pentru a evita aspirarea uneo eventuale vărsături. Va
continua surpavegherea lui foarte atentă.

57PRIMUL EXAMEN
Scop ul primului examen al nou -născutului este de a ne asigura de starea generală
bună a copilului și de absența unor malformații grave, care necesită uneori un tratament de
urgență.
Este de dorit ca acest examen să fie efectuat încă de la naștere de cel care a asistat
nașterea.
Starea generală a copilului este apreciată în minutul care urmează nașterii și deci
înaintea primelor îngrijiri, în majoritatea cazurilor.
* Țipătul. Primul țipăt al copilului trebuie să fie imediat sau aproape imediat spontan.
Sunt pr oscrise fricțiunile violente ale copilului, flagelațiile destinate a face copilul să tipe –
dacă acesta nu o face în mod spontan. Un bun țipat trebuie să fie rapid și riguros. Trebuie
deosebit de geamăt, tânguitor și aproape continuu, care este un semn pato logic.
Țipătul este un criteriu important al excitabilității reflexe.
* Respirația. În mod normal, este desdtul de rapidă: 30 -40 de mișcări respiratorii pe
minut. Trebuie să fie amplă, regulată, fără tiraj și fără zgomote anormale.
Dacă copilul a fost bine dezobstruat, respirația este silențioasă.
Auscultația plămânilor arata un murmur vezivular normal pe ansamblul celor doi plămâni.
Dacă copilul emite garguimente (bolboroseli), dacă se formează bule de mucus la nivelul
nărilor sau gurii, trebuie refă cută dezobstrucția faringiană.
* Colorația. Foarte rapid după naștere, ansamblul tegumentelor trebuie să ia o tentă
rozacee, traducând o bună oxigenare. Orice paloare sau cianoza este un semn anormal.
Uneori cianoza se limitează la extremități, în juru l gurii și nasului. Trebuie recunoscute,
semnalate medicului neonatolog.
* Tonusul. Este un element important de prognostic. Nou -născutul normal este tonic:
membrele sunt în ușoara flexie, mișcările spontane sunt viguroase, ansamblul țesuturilor da
impre sia elasticității.
* Bătăile cardiace. Trebuie să fie regulate, bine bătute, destul de rapide: 100 -120/minut.
* Scorul Apgar. În concluzie, cele cinci elemente clinice prezentate ne permit o primă
apreciere a stării copilului la naștere. Pentru a putea compara observațiile și a stabili
statisticile, s -a hotărât că fiecare din cele cinci criterii să fie notat de la 0 a 2. Aceste note
se adună la sfârșit. Astfel, un copil perfect normal este notat cu 10. Aceasta cuantificare
poartă numele de scor Apgar.

58Scorul Apgar se apreciază la un minut și la cinci minute.
NOTA 2 1 0
Țipat viguros slab absent
Respirație normală neregulată absența
Colorație roz cianoza paloare
Tonus normal slab absent
Cord regulat lent sa u neregulat fără bătăi
DEPISTAREA MALFORMAȚIILOR
Malformatile nu pot fi recunoscute în totalitate de la primul examen al nou –
născutului. De aceea, este necesar un examen complet, deoarece anumite malformații
necesita un tratament chirurgic al de urgență.
Orice ar fi, familia trebuie informată de existența lor.
* Malformațiile membrelor sunt mai ușor de recunoscut:
-Degete supranumerare
-Sindactilie
-Malpoziția mâinilor sau picioarelor
-Malformații ale șoldului, uni sau bilaterale, car e duc la luxația congenitală de
șold. Aceasta este suspectata la nou -născuții cu antecedente familiale încărcate și căutată
prin manevra Ortolani: la mișcarea de abducție a coapsei se simte un “clic” caracteristic.
* Malformații genitale
Cele mai importante sunt ușor de recunoscut:
-Ectopia testiculară: o bursă scrotala sau amândouă sunt goale
-Hipospadias: uretra nu se deschide la extremitatea penisului, ci dedesubtul ei.
* Malformații digestive:
-Buza de iepure, gură de lup sau malformații ale buzelor, palatului moale și
palatului dur.
-Atrezia esofagiană este o urgență neonatala; căutată prin glisarea unei sonde în
esofag
-Atrezia duodenală, demonstrată de apariția vărsăturilor bilioase în primele 24 ore
-Imperforația anală, suspectata î n lipsa scaunelor copilului, trebuie operată rapid.
Se pune în evidență prin glisarea unei sonde prin anus

59-Hernia ombilicală
-Omfalocel
-Fistula recto -vaginala și fistula recto -uretrala
-Fistule digestive unice sau multiple
-Ileusul meconial
* Malf ormații cardiace
Sunt dificil de recunoscut de la început, deoarece auscultația cardiacă poate fi
perfect normală la naștere, în ciude acestor malformații:
-Defect de sept -atrial și ventricular
-Coarctația de aorta
-Stenoze și insuficiente congenitale a le vaselor mari
-Persistenta canaluluii arterial
-Anomalii complexe: de exemplu, tetralogia Fallot.
* Malformațiile fetei:
-Coloboma
* Malformațiile respiratorii
-Hernia diafragmatică
-Fistula eso -traheala
-Distrofia pulmonară emfizematoasa
* Malformații renale:
-Agnezia renala
-Malformații ale căilor urinare inferioare: hipospadias
* Malformații ale extremităților cefalice:
-Anencefalia
-Hidrocefalia
EXAMENUL NEUROLOGIC
Aprecierea statusului neurologic al nou -născutului este un timp foar te important al
primului examen și posedă o importanță valoare prognostica.
* Tonusul
Este absolut fundamental. Orice exagerare (hipertonie), ca și orice insuficientă a
tonusului (hipotonie) sunt semne patologice.

60* Reflexele
Analiza reflexelor rezuma esențialul acestui examen neurologic. Reflexele nou –
născutului, numite reflexe anarhice, sunt diferite de reflexele adultului.
Sunt căutate:
-Diferitele reflexe oculare: reflex ciliar, reflexul fotomotor
-Reflexul de supt
-Reflexul Moro: reflex de exte nsie a membrelor superioare, care se întind în cruce
când se ridică ușor copilul și se lasa să recadă brusc
-Reflexul de apucare: un deget al examinatorului este plasat în palma mâinii
copilului. Aceasta excitație cutanată provoacă flexia degetelor copilu lui, care apuca solid
degetul examinatorului
-Reflexul de mers: copilul este plasat în picioare pe o masă. Membrele inferioare
se redresează într -o extensie viguroasă, după care schițează o mișcare de mers.
Acest examen neurologic trebuie repetat după câ teva zile, pentru confirmarea
primelor rezultate.
X.2. SUPRAVEGHEREA NOU -NĂSCUTULUI ÎN PRIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI
DUPĂ NAȘTERE
Îngrijirea nou -născutului va viza aplicarea unor măsuri care să favorizeze adaptarea
progresivă a acestuia la mediul extern. El treb uie protejat împotriva frigului,
traumatismelor, infecțiilor.
Primele îngrijiri acordate în sala de naștere vor fi continuate la nivelul secției de
nou-născuți.
Se recomandă ca temperatura camerei să fie în jur de 21ș C pentru copilul matur,
spre deosebire de prematur, unde temperatura trebuie să fie de 26 -28ș C, cu umiditate
atmosferică corespunzătoare, aerisire bună, fără curenți reci, care să asigure un cubaj de 3
m³.
Măsurile de asepsie trebuie să vizeze: lenjeria, veselă, apă, personalul înconjurător,
care trebuie să poarte halate, măști, să se spele pe mâini după fiecare contact cu un copil
aflat în îngrijire.
Se va asigura somnul necesar echilibrului nervos și maturizării sistemului nervos.
Copilul are nevoie, în această perioadă, de minimum 20 -21 de ore de somn.
Trebuie respectate orele de masă pentru a se forma reflexe condiționate, care

61favorizează, la rândul lor, o bună nutriție. Se tinde la scăderea numărului de mese în timpul
nopții, dezideratul fiind absența alimentației între orele 0 și 6 dimin eața.
Zilnic se face nou -născutului un duș călduț, fără săpunirea pielii, săpunul fiind
folosit doar în cazul în care fătul este murdărit intens de la naștere.
Este de menționat neutilizarea intempestiva a săpunului, care poate modifica pH -ul
nou-născutulu i, prin aceasta perturbându -se una din baierele lui de apărare antiinfecțioasa.
După spălare, tegumentele se ung cu uleiuri vegetale protectoare, mai ales în
regiunile expuse la urina și scaun. Baia generală se va face numai după căderea bontului
ombilical și cicatrizarea plăgii.
Schimbarea lenjeriei (înfășarea) se va face de cel puțin cinci ori pe zi, de obicei
după fiecare supt. Important este că igiena sugarului să fie cât mai riguroasă, adică el să fie
înfășat de câte ori e cazul, pentru a nu favoriza p rin persistența emonctoriilor, iritații
tegumentare sau infecții.
În primele 6 -12 ore după naștere, se administrează soluții de ceaiuri zaharate 5% la
interval de 3 ore, după care începe alimentarea la sân. Alăptarea copilului nou -născut
trebuie începută c ât mai devreme, aceasta având un efect de stimulare a secreției lactate
materne. Totodată, acțiunea colostrului supra tubului digestiv al copilului este deosebit de
favorabilă.
* Alimentația naturală ( alăptarea la sân) este de departe cea mai bună pentru toți copii.
De fapt, laptele matern este singurul care este exact adaptat funcțiilor digestive ale nou –
născutului.
Mai mult, el aduce copilului anticorpi (IgG) și mijloace de luptă contra infecțiilor,
împotriva cărora organismul copilului nu este pregăti t să reacționeze. Astfel, toxicoza
sugarului nu apare niciodată la copiii nutriți la sân. Aceste noțiuni, valabile pentru toții
copii, sunt mai importante la prematuri, a căror fragilitate particulară este recunoscută.

62-Primele două zile: copilul este pus la sân. Chiar dacă eliminarea laptelui nu a
început să fie eficienta, copilul este pus la sân de 3 sau 4 ori. El absoarbe colostrul, ale
cărui calități nutritive și laxative nu sunt de neglijat. În plus, așa cum am menționat, este
stimulat reflexul de secreție a laptelui prin stimulare mamelonară (supt) și prin excitanți
psihoafectivi.
Rezultatul va fi creșterea secreției lactate (cantitate, calitate) în zilele următoare.
Alimentația este completată cu un pic de ceai zaharat 5%
-Zilele următoare: copilul este pus la sân de 6 -7 ori în 24 ore. Cantitatea de lapte
supta la fiecare masă se poate aprecia prin proba suptului. Dacă aceasta nu poate fi
efectuată sau cantitatea de lapte supt este dificil de precizat, acest lucru are o importanță
secundară atu nci când curba de greutate este satisfăcătoare.
Ca regulă generală, durata unui supt nu trebuie se depășească 10 -15 minute. Durata
dintre supturi este de 3 ore. Maximul secreției lactate este atins în zilele 8 -9 post -partum,
când cantitatea de lapte secret ata pe zi este de 800 -1800 ml.
Procesul lactației durează între 2 și 24 de luni, cu o medie de 6 -8 luni.
* Alimentația artificială trebuie rezervată cazurilor în care alăptarea maternă este
medical contraindicata, cel puțin în primele săptămâni de viață.
Ca și precedentă, alimentația artificială nu începe decât din a doua zi. Se folosește
un biberon la fiecare 3 ore, cu un total de 6 -7/24 ore. În prima zi de alăptare, biberoanele
conțin 10g, a doua zi 20g, crescând cu 10g/zi până în ziua a 7 -a. Săptămâna următoare,
cantitatea de lapte rămâne constantă la 70 -80g de biberon. Aceste cifre nu au decât o
valoare orientativă. Se recomandă urmărea prescripțiilor pediatrului neonatolog.
Dacă se folosește unul din numeroasele preparate de lapte, concentrat sau praf ,
trebuie diluat laptele fie în apă fiartă, fie într -o apă minerală convenabilă preparării unui
biberon. Cantitățile respective de lapte și de apă sunt variabile după tipul de lapte utilizat.

63* Alimentația mixtă este folosită curând, dacă mama nu are s uficientă lapte
(hipogalactie) sau dacă pentru un motiv oarecare (limfangita, mastita, scurt episod febril la
mama) suntem obligați să reducem numărul de supturi.
Există două modalități:
-Se completează după fiecare supt cu o anumită cantitate, care treb uia determinată
prin cântărirea copilului înainte și după ce a fost pus la sân
-Se înlocuiește un număr de supturi, de exemplu unu din două, prin biberoane.
Această metodă este mai practică, dar risca să diminueze foarte rapid secreția lactată.
Laptele d e mama este alcătuit din: proteine –cazeina, lactalbumina, lactglobulina
Grăsimi –acizi grași liberi, fosfolipide, colesterol
Glucide –lactoză
Săruri minerale și apă.
O mare parte a supravegh erii din primele două săptămâni revine asistenței
medicale: măsurarea eficientă a curbei de greutate și depistarea celui mai mic semn
anormal, ușor de reperat în cursul toaletei sau al suptului.
Elementele acestei supravegheri sunt:
* Curba de greutate ( ponderală) este absolut fundamentală. La naștere, copilul
cântărește 3000 -3500g. În primele 3 -4 zile, se produce o pierdere fiziologică de greutate de
aproximativ 100 -300g. Această pierdere de greutate corespunde eliminării meconiului și
urinei.
Începând d in acest moment, curba de greutate trebuie să fie regulat crescătoare, de
20-40g/zi, astfel încât greutatea de la naștere va fi atinsă în 8 până la 15 zile. Cifrele
enumerate sunt medii. Foarte imortanta este regularitatea de creștere a curbei care
demonst rează o creștere satisfăcătoare.
Curba de greutate este cel mai bun barometru al sănătății copilului.
* Curba de temperatura este foarte importantă, deoarece nou -născutul se
adaptează foarte greu la schimbările de temperatură ale mediului ambiant. El este deci
sensibil la scăderile de temperatură, dar și la excesul de căldură: un val de căldură este
însoțit de o hipertermie și de o deshidratare rapidă, ceea ce realizează uneori un tablou
impresionant. Trebuie să avem în vedere aceste două eventualități, de limită: să evităm
răcirea tegumentelor nou -născutului prin înfășare adecvată, învelire suplimentară,

64montarea unor surse de căldură exogene în apropierea sa și să evităm excesul de căldură,
dezvelind un copil prea acoperit și hidratandu -l.
* Funcțiile dige stive sunt controlate prin greutate, apetit și aspectul scaunelor.
-Scaunele normale sunt alcătuite din meconiu de culoare verde -negricios în
primele 3 zile, apoi ele devin galben aurii, moi, omogene, în număr de 3 -4 pe zi, dacă
copilul este alimentat la sân.
În cazul alimentație artificiale, ele sunt mai palide și mai puțin omogene.
-Orice tulburare digestiva -vărsături, diaree sau constipatie -trebuie semnalata
medicului pentru că poate fi semnul:
-Unei erori de alimentația
-Unei infecții, oriunde ar fi
-Unei malformații, mai rar
-Unei hemoragii meningee
* Craniul și fontanelele
La naștere, craniul nou -născutului are aspect dolicocefal, care dispare în câteva zile,
revenind la forma normală, rotundă. Bosa sero -sanguina și infiltratele edematoase al e pielii
capului se resorb.
* Icterul fiziologic al nou -născutului apare la cel puțin jumătate din copii în ziua a
2-a, a 3 -a de la naștere, fiind datorat unei hemolize masive și incapacitați tranzitorii a
ficatului de a conjuga bilirubina liberă. Apariția la 2-3 zile după naștere îl diferențiază de
icterul grav prin: incompatibilitate sanguină feto -materna, care apare la naștere. Se remite
în câteva zile. Un icter care durează mai mult de 2 săptămâni, trebuie considerat patologic.
* Criza genitală apare, d e obicei, în ziua a 3 -a, a 4 -a de la naștere și reprezintă o
reacție hormonală de tipul unei pubertăți în miniatură. Se manifsta deseori printr -o
congestie mamară (tumescenta) atât la băieți, cât și la fete, uneori însoțită de o ușoară
secreție de colostru . Mameloanele sunt proeminente, roșii, sensibile.
Trebuie aplicate câteva comprese protectoare și se așteaptă vindecarea spontană.
Uneori, se mai poate observa:
-La băiat un hidrocel bilateral (tumefierea scrotala) și eventual, schimbarea vocii
-La fetiț a, o congestie vulvara, însoțită de o secreție filianta mucoasa sau
sangvinolenta
* Placă ombilicala trebuie supravegheată îndeaproape. În prima zi, trebuie

65supravegheat pansamentul, pentru depistarea unei posibile hemoragii ombilicale. Începând
din ziua a 2-a, cordonul este uscat, pergamentos, se îndepărtează pensa Barr.
Se fac pansamente aseptice și uscate. Bontul ombilical va cădea între a 6 -a și a 10 -a
zi de la naștere.
Cât timp cordonul nu a căzut, este preferabil să nu fie îmbăiat copilul.
Placă ombi licala reprezintă o sursă importantă de infecție pentru nou -născut, din
acest motiv îngrijirea bontului ombilical trebuie făcută cu multă atenție pentru a depista
cea mai mică infecție locală –roșeața, edem periombilical -pentru a o semnala și trata. În
caz de infecție cu aspect de gangrena umedă, se face toaletă cu apă oxigenată, se stinge cu
tinctura de iod și se pansează steril și uscat, asocindu -se antibioterapie pe cale generală. În
cazul unui granulom al bontului, se va badijona cu soluție de nitrat de argint 5%
* Aspectul general
Nou-născutul normal are o tentă rozata, o față rotundă, o piele suplă și fermă.
Țipătul este viguros înaintea suptului. Somnul este liniștit.
Trebuie recunoscute cianoza dispneicului, tenta gri a infectantului, țipătul tângu itor
sau ascuțit al hemoragiei meningee, mișcările convulsive, uneori foarte discrete și
localizate.
X.3. COPILUL DUPĂ NAȘTERE
Sub termenul de perioada de nou -născut sunt cuprinse primele 2 până la 4
săptămâni de viață, în care se realizează adaptarea cop ilului la ambianta extrauterină și
astfel, comutarea unor funcții din perioada intrauterină, cât și intrarea în acțiune a unor
funcții până atunci latente și încă neexercitate.
În același timp, în această perioadă a vieții, se mai resimte solicitarea din c ursul
parturienei. Creșterea și dezvoltarea morfologică joacă încă un rol secundar. Perioada de
nou-născut se termină o dată cu încheierea fenomenelor de adaptare. Nu există deci o
limită tranșanta față de perioada de sugar care urmează.
Marile solicitări pe care perioada de nou -născut le impune organismului infantil
corespunde unor cifre relativ ridicate de mortalitate, de 1 -2% în primele 4 săptămâni de
viață, ceea ce reprezintă aproximativ 70% din întreaga mortalitate postnatală a sugarului. O
scădere a a cestor pierderi -respectandu -se particularitățile amintite ale acestei perioade de
viata -cuprinde următoarele trei premise:
-O meticuloasă ocrotire a gravidei

66-O conducere menajată a nașterii
-O strânsa colaborare între obstetrician și pediatru, în îngri jirea post -natala a
copiilor.
X.3.1. MANIFESTĂRI DE ADAPTARE
Sub termenul de manifestări de adaptare cuprindem particularitățile nou -nascutuli
care au o legătură cauzală cu trecerea de la existența intrauterină la existența extrauterină.
*Termolabilitatea
Reglarea temperaturii face parte la începutul vieții extrauterine dintre funcțiile încă
neexercitate. Scăderea temperaturii cu 1 -2șC chiar și la copii maturi este, pe de o parte,
consecință unei insuficiențe termogeneze proprii, pe de alt ă parte, a unei tulburări a
funcției corticosuprarenale datorită nașterii, în sensul unei reacții de șoc. Îngrijirea trebuie
să țină seama de această termolabilitate și trebuie să protejeze copilul față de supraîncălziri
sau arsuri, cât și față de deperdiț ii termice.
* Scăderea ponderală fiziologică
Scăderea ponderală din primele zile de viață reprezintă în medie 7 -8% din greutatea
corporală, cu variații între 3 -10%. Aproximativ din a 4 -a zi de viață, greutatea crește încet
din nou, cu 20 -30g/zi, pentru ca să ajungă în a 2 -a sau a 3 -a săptămână de viață la
greutatea de la naștere.
Această manifestare tipică de adaptare este consecința foamei și setei din primele
zile de viață, dar și a unui catabolism tisular cu un coeficient respirator scăzut, care la
rândul său se datorește șocului natal și deci corticosuprarenalei.
Trecător poate să apară o cetonemie. Tentativa de a contracara scăderea ponderală
printr -un aport suplimentar de lichide este nefiziologica.
Aportul alimentar redus permite intestinului să s ă adapteze la noile funcții. Doar o
înfometare exagerată reprezintă un pericol, în sensul sărăcirii în glicogen a ficatului.
* Respirația, cordul, circulația
Influxul de sânge din timpul primei respirații duce la o umplere totală a capilarelor
pulmonare , astfel intra în funcție pereții alveolari.
În acest moment, refluxul sanguin crescut spre cordul stâng determina închiderea

67găurii ovale și a canalului Botal. Aceasta interdependență reciprocă a desfășurării
plămânilor și a adaptării circulației explica între altele, apariția frecvența de atelectazii
consecutiv hemoragiilor copilului în timpul nașterii.
În mod normal, însă, aceste forme de adaptare se desfășoară fără simptome clinice.
Variațiile trecătoare ale pulsului sau aritmiile trecătoare, ca și crep itațiile circumscrise, de
deplisare, în primele ore de viață, necesita doar un control al medicului, atât timp cât
copilul are o tentă roză și prezintă respirația abdominală tipică pentru această vârstă.
Cianoza locală periorala este consecința unei compre siuni toracice în timpul
nașterii și nu trebuie etichetată ca semn de asfixie.
* Funcția renală
Imediat după naștere se produce de obicei o micțiune, în primele zile de viață,
eliminarea de urină este de obicei scăzută, datorită aportului redus de lichi de. Adeseori,
micțiunea lipsește chiar timp de 1 -2 zile, fără ca aceasta să fie un motiv de neliniște. Din
cauza importantului catabolism de material celular bogat în nucleine, urina conține urâți
care apar sub forma unor pete cărămizii pe scutece, iar la necropsie se prezintă sub forma
așa numitelor infarcte renale cu acid uric. Valorile reduse ale clearance -ului, cu o funcție
diminuată glomerurala, cât și tubulara sunt indiciile unui oarecare grad de imaturitata
renala. Retenția de ioni de sodiu, legată d e acest fapt, cât și permeabilitatea vasculară
crescută sunt explicația pentru tendința crescută la edeme a nou -născutului. Ea se
manifestă îndeosebi în zona organelor genitale cât și pe fata dorsală a mâinilor și
picioarelor.
* Activitatea intestinală
Meconiul, care se formează încă în perioada intrauterină și este compus din epitelii
intestinale, secreții intestinale, mucus, lanugo și vernix caseosa, se elimină în primele 3 zile
de viață sub forma unei mase negre -verzui, inodore, cleioasă. El conține c orpusculi de
meconiu caracteristic, care reprezintă solzi rotunzi de epiteliu intestinal impregnate de
pigment biliar.
După instalarea secreției lactate la mama, apare scaunul de trecere a cărui culoare
devine tot mai deschisă. Aproximativ din a 5 -a zi, ev acuările intestinale, în număr de 4 –
5/zi, așa numitul scaun de lapte de mama, capăta o culoare gălbuie sau verzuie, iar
consistenta devine pastoasa -alifioasa, dar uneori fragmentata sau chiar mucoasa -fluida.

68În cursul alimentație artificiale, scaunul este galbui -auriu și păstos, cu miros
fecaloid, evacuarea făcându -se de 1 -3/zi.
Flora microbiană a intestinului apare din a 2 -a–a 3-a zi de viață. În cazul
alimentației la san predomina într -o proporție de peste 90% bacilul bifid, care este un
anaerob gram po zitiv. Concomitent se găsesc colibacili și enterococi. În alimentația cu
lapte de vacă, acest raport se schimbă în favoarea colibacililor, fapt care explica trecerea de
la procesele de fermentație la cele de putrefacție.
* Modificările pielii și ombilicu lui
După ce s -a resorbit vernix caseosa, în primele zile de viață apare o netă hiperemie
a pielii, eritemul nou -născutului, care este o reacție dată de condițiile schimbate de mediu.
După câteva zile, pielea se descuamează în lamele de mărimi variabile.
Eritemul toxic care apare la unii nou -născuți sub forma unor manifestări urticariene
este probabil consecință unei sensibilizări față de proteinele materne și trebuie deci
considerat o manifestare alergică.
Cordonul ombilical, după ce s -a uscat printr -un pro ces de necroza de mumificație,
cade între a 4 -a și a 8 -a zi de viață, datorită unui proces de demarcație inflamatoare care se
petrece la nivelul patului ombilical.
Cicatricea ombilicală care rămâne deschisă câteva zile prezintă pericolul unei
infecții și t rebuie îngrijită din acest motiv cu deosebită atenție. Ombilicul epitelizat se
înfundă prin retracție cicatriceala în cursul săptămânilor următoare.
* Manifestările de adaptare sanguină
La vârsta nou -nacutului se petrec importante modificări ale compoziț iei sângelui. În
mometul nașterii, valoarea medie a hemoglobinei este de 15.7 g%, iar numărul de eritrocite
de 4500000. În primele ore de viață, aceste valori cresc cu 10 -20%, fapt care se explică, pe
lângă transfuzia din placenta, prin deplasmatizarea sân gelui, aportul din depozitele de
sânge și neoformarea activa eritrocitara. În frotiu se găsesc câteva hematii nucleate. Durată
scurtă de viață a hematiilor încărcate cu hemoglobină fetală face că, începând din a 2 -a
săptămână de viață, valorile hemoglobini ce și eritrocitare să scade și să atingă nivelul cel
mai scăzut în a 8 -a–a 12-a săptămână, fenomen denumit anemia primului trimestru.
În ceea ce privește numărul trombocitelor la nou -născut, cifrele variază, dar se pare
că valorile relativ scăzute din mo mentul nașterii cresc lent în cursul primei săptămâni,
pentru ca să atingă valorile adultului la sfârșitul primului trimestru.

69Manifestările de adaptare a sistemului de coagulare
În primele zile de viață se poate pune în evidență la nou -născut o scădere a
factorilor de coagulare formați în ficat. Protrombina scade la aproximativ 70%, factorul
VII la circa 50%.
Cauza acestor fenomene trebuie considerată carenta de vitamina K consecutiva unei
insuficiențe colonizări colibacilare a intestinului și insuficien ță hepatică funcțională
trecătoare.
În aceste condiții fiziologice nu ne este permis să vorbim de o diateză hemoragică a
nou-născutul, deoarece mecanismul de hemostaza este compensat.
Este posibil ca factorii de transformare a protrombinei VIII, IX și XI -prezenți în
cantitate suficenta -să suplimenteze deficitul menționat. Abia prin solicitări speciale, cum
ar fi de exemplu o hipoxie sau o naștere dificilă, apare pericolul decompensării, mai ales că
în această perioadă exista o permeabilitate și friabilita te vasculară crescută.
* Reacția de sarcină a nou -născutului
Prin trecerea unor hormoni și îndeosebi a foliculinei de la mamă la făt, în
organismul infantil se petrec modificări proliferative, care, după scăderea post partum a
hormonilor, sunt urmate de reacții asemănătoare cu a adultului.
Cea mai frecventă reacție este tumefierea glandei mamare care apare atât la băieți,
cât și la fetițe și este comparabilă cu instalarea secreției lactate la mama în lăuzie. Adesea
se produce la copil o secreție mamară c are, din punct de vedere chimic, se aseamănă cu
colostrul. În cazul unor tumefieri mai importante se vor face pansamente cu tifon sau vată,
uneori, combinate cu comprese cu acid boric, pentru a se evita mastita nou -născuților.
În același fel se produc și h emoragiile menstruale la fetițele nou -născute. Ele apar
între a 5 -a și a 6 -a zi de viață, sub forma unei hemoragii prin diapedeza, din corpul uterin al
cărui endometru a suferit o transformare de tip secretor.
Dintre reacțiile de sarcină mai fac parte și a pariția de mili și comedoni cu acnee
consecutivă a feței. Ca și în pubertate, ele produc printr -un proces de hiperkeratoza și stază
de sebum.

70X.3.2. EXAMENUL NOU -NĂSCUTULUI
Examenul conștiincios al nou -născutului, imediat după naștere face parte din
obligatile obstetricianului.
Examenul începe cu inspecția copilului și observați comportamentului său,
deoarece aproape toate afecțiunile nou -născutului se exteriorizează prin modificări ale
stării generale, având în vedere predispoziția la reacții general e ale acestei vârste.
Poziția copilului sănătos adormit se caracterizează prin flexiunea extremităților.
Copilul treaz prezintă mișcări atetoide bruște și exagerate ale brațelor și picioarelor.
Respirația este regulată și mai ales de tip abdominal, cu o fr ecvență de 40 de
respirații/minut.
Pielea este roșcata, cu un luciu mat și acoperită cu resturi de cazeum. Formele
rotunjite ale copilului, cu cutele tipice transversale de pe fata internă a coapselor,
demonstrează o bună stare de nutriție.
În timpul auscu ltației cordului vom înregistra frecvență, regularitatea și puritatea
zgomotelor.
Frecventa corespunde aceleiași din viața intrauterină. Încă nu există o diferență netă
între accentuarea primului și celui de -al doilea zgomot. Prezența de sufluri nu permite
neapărat presupunerea existenței unui viciu cardiac congenital, necesita însă un control
repetat. Respirația are caracter vezicular, iar expirul este aspru. Nu prea rar se percepe,
imediat după naștere sau după scularea copilului din somn, o crepitație de deplisare
deasupra bazelor toracice.
Palparea începe la nivelul capului, cu examenul lărgimii și consistentei suturilor și
fontanelelor. Vor fi înregistrate fontanelele supranumerare, depresiunile craniene și
tumoarea cefalică de naștere.
Ochii se deschid spontan când copilul este ridicat din poziția culcat. În acest fel se
pot recunoaște stări iritative ale conjunctivelor, malformații și opacifieri ale corneei și ale
cristalinului.
Adeseori se găsesc la nivelul scleroticelor hemoragii subconjunctivale dis puse
inelar, care reprezintă o consecință a nașterii.
Pupilele reacționează la lumină. Nasul trebuie să fie permeabil pentru aer când gură
este închisă.

71Pentru a putea fi recunoscute distrofiile buzelor, maxilarelor și ale palatului se face
inspecția cavi tății bucale. În acest scop se apasă în jos maxilarul inferior. Este
recomandabil să renunțăm la inspecția de rutină a faringelui cu ajutorul unei spatule, dată
fiind fragilitatea mucoaselor.
Pentru examenul gâtului, obstetricianul va așeza copilul cu ceaf a culcată pe palmă
sa stângă, astfel încât capul să cadă înapoi. În acest fel se pot descoperi cu ușurință
chisturile cervicale, gușa, cât și hematoamele mușchiului sternocleidomastoidian.
Abdomenul nou -născutului se afla la același nivel cu toracele în ca zul prezentațiilor
pelvine, abdomenul acestor copii este adesea excavat din cauza evacuării de meconiu din
timpul nașterii. Palparea ficatului și splinei se face cu degetul arătător său mediu, care se
aplică paralel cu arcul falselor coaste pe peretele abd ominal, exercitându -se o ușoară
presiune. La relaxarea completă se simte marginea acestor organe în timpul respirației.
Ficatul normal depășește rebordul costal aproximativ cu un laț de deget. În schimb, splina
nu poate fi palpata dacă nu este mărita. Cont rolul turgorului pielii se face, de asemenea, de
preferință, la nivelul abdomenului, prin ridicarea pliului cutanat.
După căderea ombilicului este necesar să acordăm atenție cicatricei ombilicale.
Patul ombilical se deplasează cu atenție, avându -se grijă c a degetele examinatorului să nu
se apropie mai mult de 1 -2 cm de marginea ombilicului. Vasele ombilicale se palpează
dedesubtul ombilicului prin pereții abdominali.
Examenul aparatului genital trebuie să urmărească conformația normală a organelor
genitale externe, cât și deschiderea normală a orificiului uretral.
La băieți se va controla în plus coborârea completă a testiculelor, iar la fetițe,
permeabilitatea himenului prin inspecția introitului vaginal, după depărtarea labiilor.
La nivelul extremităților se vor înregistra eventualele malformații, fracturi, paralizii
și semnele unei luxații de șold congenitale. Prin extensiunea și flexiunea pasivă a
membrelor inferioare se poate pune în evidență hipertonia fiziologică a musculaturii,
explicabilă prin defici tul impulsurilor de inhibiție a cortexului.
Examenul neurologic va avea în vedere particularitățile dezvoltării neuromotorii ale
acestei perioade de vârstă. Reflexele se prezintă în conformitate cu întârzierea filogenetică
a cortexului, predominând reflexe le medulare, care sunt mai vechi din punct de vedere
filogenetic. Reflexul rotulian este foarte viu. La atingerea uneia dintre plante pe toată
suprafața ei, membrul corespunzător prezintă o reacție de extensiune la nivelul tuturor
articulațiilor sale, în t imp ce membrul opus se flectează. Acest reflex de redresare explica

72mersul automat al nou -născutului, atunci când el este așezat în picioare pe un suport.
La atingerea regiunii plantare imediat înapoia rădăcinii degetelor se produce
flectarea tuturor dgete lor, în sensul reflexului de apucare plantar Stirnimann.
Corespunzător, la nivelul mâinii, la atingerea suprafeței palmare, se produce reflexul tonic
de apucare.
Reflexul de îmbrățișare Moro constă într -o mișcare laterală a ambelor brațe la
zdruncinarea su portului pe care este culcat copilul. În reflexul Rooting, capul se întoarce
spre partea obrazului atins.
Mai trebuie menționate reflexele pupilare, cât și reflexul suptului, al înghițirii și al
tusei, care trebuie să fie prezente la nou -născutul sănătos ș i matur.
Înainte de a termina examenul, copilul este culcat pe abdomen, pentru a se putea
palpa coloana vertebrală, a controla orificiul anal, cât și pentru a putea examina bombarea
feselor și traectul plicei fesiere, pentru a descoperi o eventuală luxație de șold.
X.3.3. ÎNGRIJIREA NOU -NĂSCUTULUI
Principiul suprem în îngrijirea nou -născutului este curățenia, căci astfel sunt evitate
infecțiile. Datorită dezvoltării încă deficitare a apărării celulare și umorale există o netă
predispoziție la infecții, a ccentuată și prin faptul că puținele straturi epiteliale ale pielii și
mucoasele subțiri permit o pătrundere mai ușoară a microbilor decât în viața ulterioară. În
primele săptămâni există o imunitate pasivă transmisă diaplacentar doar împotriva câtorva
boli infecțioase, că de exemplu, rujeola, parotidita epidemică și varicelă, în cazul că mama
a suferit de aceste afecțiuni.
Concomitent trebuie luate în considerație și pericolele care apar prin expunerea la
noile condiii de ambianța. Prin actul alăptării, co pilul stă într -o strânsă relație cu mama, ale
cărei lohii infectate trebuie privite ca o permanentă sursa de infecție.
Din aceste motive, pentru evitarea unor transmiteri de germeni, trebuie respectate
unele măsuri de precauție în îngrijirea copilului. Dac ă mama și copilul au aceeași
îngrijitoare, atunci trebuie îngrijit în primul rând copilul și numai după aceea mama. În
clinici este de dorit separarea personalului de îngrijire a copiilor de cel al mamelor.
De asemenea nu trebuie să ajungă în contact cu no u-născutul indivizi sau copii
bolnavi sau purtători de germeni patogeni.

73Lăuzele și nou născuții trebuie spitalizați în secții speciale, separate de secțiile
generale de spital.
Mamele care prezintă afecțiuni inflamatoare ale cailor respiratorii trebuie s a poartă
o mască pentru protecția gurii, care se poate improviza cu ușurință dintr -un scutec și care
nu trebuie atins cu mâna în timpul suptului.
O deosebită atenție o merită îngrijirea ombilicului. Pansamentul aplicat după
naștere se menține timp de 48 de ore dacă nu este murdărit sau umezit.
În a 2 -a zi se înlocuiește fasa ombilicală, iar în a 3 -a zi sortul ombilical. În acest
timp se aplică pudră sterilă de dermatol sau bismut subgalic, pentru a grăbi uscarea restului
de cordon ombilical. Sorțul ombilica l trebuie apucat doar cu pense sterile. În afara
spitalului, sterilizarea feșii ombilicale se poate realiza în mod satisfăcător prin călcatul cu
fierul fierbinte. Fasa ombilicală se va suprima doar atunci când cicatricea este complet
epitelizata.
Schimbare a nou -născutului trebuie să se face de 5 ori pe zi, de preferință după
fiecare masă. În acest timp se curăța fesele folosind o cârpă moale specială sau un tampon
de vată și apă sau un preparat special de ulei, pentru copii, evitându -se săpunul. După
aceast a, părțile corpului expuse scutecelor umede sunt unse cu un strat subțire de cremă
pentru copii și pudrate.
O dată pe zi este recomandabil să se facă nou -născutului o baie generală. Până la
cicatrizarea completă a ombilicului, corpul copilului se spala cu o cârpă de tifon,
folosindu -se un săpun nealcalin. Temperatura apei de baie trebuie să fie de 37șC.
Îmbrăcămintea nou -născutului constă dintr -o cămășuță din pânză moale, batist sau
tricot, o jachetă tricotată de bumbac, un scutec din tifon și o cârpă de fl anela sau molton.
Trebuie să avem grijă ca copilul să -și poată mișca picioarele în scutece și că excursiile
respiratorii ale toracelui să nu fie împiedicate printr -o înfășare prea strânsă.
Patul nou -născutului trebuie să beneficieze de lumină și aer proasp ăt. La aceasta se
pretează cel mai bine păturile cu zabrele sau coșurile de nuiele pentru copii. Pereții patului
vor fi protejați, de curenți de aer, prin perdele durabile.
Copilul este culcat pe o saltea umplută cu zeegras (iarba de mare) său par de cal, în
nici un caz nu vor fi utilizate perne de puf.
Nu este necesară o perniță pentru cap. Pentru acoperire sunt suficiente 1 -2 paturi de
lână acoperite cu un cearceaf. La copii maturi nu sunt necesare termofoarele. Folosirea lor
necesită îngrijitoare experim entate, pentru a se evita cu certitudine arsurile.

74Așezarea patului copilului într -o cameră care servește concomitent adulților și
copiilor mai mari, că bucătărie, camera de locuit sau de dormit, nu este favorabilă
dezvoltării normale a nou -născutului. Cer ințe impuse de igienă nou -născutului nu se pot
realiza decât cu greu într -o astfel de ambianța. Nou -născutul are nevoie de liniște și de aer
proaspăt. Dacă vremea este caldă, patul poate fi așezat curând lângă geamul deschis.
Camera trebuie ferită de praf și fum, iar temperatura, în cursul iernii, să nu fie mai mare de
18șC.
Îngrijirea nou -născutului trebuie învățată. Cele mai multe dintre mame se
familiarizează după nașterea copilului lor cu această problemă.
Acasă la mama, moașei îi revine să instruiască pe tânără mamă despre necesitatea
îngrijirii nou -născutului și să o învețe manevrele necesare. În cazul nașterilor din spitale,
din cauza separării lăuzelor și copiilor, este necesară o inițiere sistematică a mamelor.
Dacă inițierea mamei este insuficeinta , după părăsirea spitalului, lăuza nu va putea
face față de obicei îngrijirii copilului, care se adăugă la treburile ei casnice.
Teamă de a face un lucru greșit și multitudinea problemelor care se pun mamei, duc
adesea la o scădere a secreției lactate. Sco ala mamei reprezintă o parte indispensabilă a
obstetricii moderne.
X.3.4. ALIMENTAȚIA NOU -NĂSCUTULUI
X.3.4.1. ALIMENTAȚIA LA SÂN
Alimentul cel mai bun pentru un nou -născut este laptele de mama. El satisface toate
cerințele și nevoile copilului. Din acest motiv este necesar să dăm cea mai mare atenție
începerii și efectuării alăptării.
Primul supt se face la 24 ore după naștere. Chiar dacă nou -născutul primește la
primele alăptări doar mici cantități de lapte, nu este permis să renunțăm la acest supt, din
cauza importanței colostrului pentru copil și din cauza stimulului pe care -l reprezintă
suptul pentru secreția laptelui.
Durata alăptării trebuie să fie de cel puțin 20 de minute, pentru a nu provoca
Printr -o solicitare excesivă apariția de fisuri ale mame lonului, care prezintă pericolul de a
se transforma în porți de intrarea pentru microbi. Zilnic se dau 5 mese și anume la orele
6,10,14,18 și 22. Dacă mama își îngrijește singură copilul este recomandabil că intervalele
dintre supturi să fie reduse la 3 or e și jumătate, adică să se înceapă la ora 7 dimineața, iar

75ultimul supt să fie la ora 21, pentru a asigura mamei repausul nocturn necesar.
Laptele de mama conține apă, proteine, grăsimi, hidrocarbonate, fermenți,
vitamine, săruri și substanțe imune. Procen tul de proteine este de 1 -1.5% deci, redus,
corespunzător creșterii postnatale relativ lente a copilului. Proteinele cuprind cazeina ușor
digerabila și proteinele serului. Procentul de grăsimi este de 4%, procentul de
hidrocarbonate de 7%. Dintre fermenți, amilaza și lipaza favorizează funcția intestinală a
copilului. Laptele de mama joacă un rol redus în aprovizionarea copilului cu anticorpi
imuni.
Pentru a stabili cantitatea de lapte supta la san se face așa numita proba a suptului,
copilul fiind cântărit în scutecele sale înainte și după supt. Un nou -născut normal ponderal
trebuie să primească în a 2 -a zi de viață 10g pe supt, iar în a 3 -a zi 20g pe supt.
Alăptarea trebuie să dureze cel puțin 3 luni și cel mult 9 luni. O scurtare a duratei
alăptării sub 3 luni este periculoasă pentru copil.
Capacitatea de alăptare nu depinde numai de abundentă secreției lactate, ci în mare
măsură de priceperea moașei, respectiv a îngrijitoarei. Trebuie atrasă atenția că nu este
recomandabil să se renunțe cu ușurință la efo rturile de a se asigura o alăptare corectă, dar
nici nu este indicat să urmărim în mod fanatic acest scop, deoarece astfel se pot declanșa la
lăuza conflicte psihice, care influențează defavorabil secreția lactată.
De asemenea, copilul nu trebuie pus în pe ricol printr -un aport alimentar insuficient.
Un copil înfometat, chiar dacă este alimentat exclusiv cu lapte de mama, este supus unor
riscuri mai mari decât un copil care primește alimentație mixtă suficientă.
X.3.4.2. DIFICULTĂȚI ȘI OBSTACOLE ÎN ALĂPTARE
Ragadele, pe lângă pericolul unei mastite, ingreuneaza -din cauza durerilor pe care
le provoaca -procesul alăptării.
Mamelonul ombilicat care nu poate fi apucat de copil, se poate uneori corectă cu
ajutorul unei pompe de lapte. În caz de eșec este recoman dabilă folosirea unor capacele
aspiratoare.
Cea mai frecventă dificultate de alăptare din partea mamei o reprezintă insuficientă
secreției lactate. Deoarece copilul obosește repede în acest caz, aportul alimentar devine
insuficient.
Din punct de vedere ter apeutic s -a dovedit utilă folosirea unor pulverizări nazale cu
preparatul syntocinon (Sandoz), care se execută cu 5 minute înainte de alăptare.

76Dimpotrivă, în cazul unui exces de secreție lactată din cauza hiperemiei, sânul este foarte
destins și dureros, astfel încât copilul nu -l poate apuca decât cu greutate. Această situație se
ameliorează cu ajutorul unor comprese alcoolizate.
Una dintre cauzele unei insuficiențe capacități de alăptare o reprezintă instalarea
tardivă a lactației. Ea se explica printr -otulburare a desfășurării proceselor endocrine.
Pentru a remedia acest deficit trebuie continuată cu răbdare punerea la san a copilului. Mai
dificil este tratamentul hipogalactinei primare. Explicația este că golirea sanului reprezintă
cel mai bun stimul pe ntru formarea laptelui. Dacă memeloanele o permit, după fiecare
alăptare se aplică pompa de lapte sau se pune copilul de fiecare dată la ambii sâni.
Trebuie să fim atenți însă să evităm apariția unor ragade.
Hipogalactia secundară, adică reducerea timpurie a secreției lactate, este de obicei
consecință unei suprasolicitări precoce de ordin fizic sau psihic. Aici are mare importanță
un regim corect de menajare a mamei, eventual prin organizarea unui ajutor din partea
rudelor. În rest, tratamentul este la fel ca în hipogalactia primară, urmărindu -se că la
fiecare supt să se realizeze o golire suficientă a sanului.
Dacă copilul este refractar la supt se pot obține rezultate bune, prin punerea
consecventa și regulată la sân și uneori prin administrarea de lumina lete, 2 tablete/zi.
Obstacole absolute de alăptare sunt reprezentate de afecțiunile grave ale mamei,
cum ar fi boli ale inimii, ficatului sau rinichilor. În cazul bolilor infecțioase, există în plus
pericolul unei contaminări a copilului.
Alăptarea este in terzisă de asemenea în cazul unei mastite, nu numai din cauza
durerilor și a pericolului extensiunii inflamației sanului, ci și pentru a evita o infecție a
copilului prin intermediul laptelui care conține microbi.
Dacă există o incompatibilitate de grup sa nguin nu este permis să se administreze
laptele decât aspirat prin pompa și fiert, pentru a se evita astfel o transmitere suplimentară
de anticorpi.
Dacă lăuza este supusă unor tratamente medicamentoase există un pericol pentru
copil atunci când se adminis trează citostatice, tireostatice, anticoagulante și antidiabetice
perorale. Din acest motiv este interzisă și în aceste cazuri alăptarea.

77X.3.4.3. ALIMENTAȚIA ARTIFICIALĂ
Alimentația suplimentară în cazul unui deficit oarecare de alăptare, ca și alimen tația
artificială a nou -sacutului se face folosindu -se amestecuri alimentare a căror baza este
reprezentată de laptele de vacă.
Trebuie să ținem seama că aceasta diferă net în privința compoziției în comparație
cu laptele matern, deoarece vițelul prezintă cu totul alte nevoi nutritive.
Astfel, laptele de vacă conține de 2 -3 ori mai multe proteine, deoarece, în
comparație cu nou -născutul uman, vițelul își dublează greutatea de la naștere de două ori
mai repede decât copilul.
Din cauza conținutului mare în pr oteine, laptele de vacă va fi folosit în alimentația
nou-născutului sub forma unor amestecuri de 2/3. Pentru dilutie se folosesc în primele
săptămâni de viață fierturi de mucilagii 3%, din fulgi de ovăz, orez sau orz, cu care se
realizează în același timp o mai bună toleranță a alimentație artificiale.
Pentru ușurarea alimentație copilului există diferite mucilagii uscate, gata
preparate, dintre care unele conțin și un adaos acid.
Diluția are însă drept consecință o scădere și mai mare a conținutului în
hidrocarbonate și în grăsimi a laptelui de vacă. Pentru echilibrarea să calorică se adăugă
alte hidrocarbonate sub forma unui supliment 5% de zahăr.
În mod obișnuit se folosește în acest scop zahărul obișnuit de sfeclă. La copiii cu
intestin sensibil se poate recurge la unul dintre preparatele mai scumpe de zahăr nutritiv,
care corespund unui amestec de dextroza -maltoza.
Se recomandă ca să se adauge alimentației un acid slab organic, cum ar fi acidul
lactic sau citrin.
Prin aceasta se urmărește obiectivul că p roteina lactată să coaguleze în flacoane mai
fine, să se realizeze o stimulare a secreției biliare și enzimatice concomitent cu un efect
antidispeptic.
În felul acesta, în cazul alimentației mixte sau exclusiv artificiale a nou -născutului
există practic po sibilitatea ca mama să prepare singura amestecul alimentar, sub forma
amestecului care cuprinde 2/3 lapte de vacă, acid citric, 2% mucilagiu și 5% zahăr.
În alimentația mixtă și artificială se mai poate utiliza și preparate de lapte praf.
Unele preparate d e lapte praf încearcă apropierea laptelui de vacă de laptele de mama din
punct de vedere cantitativ și calitativ, prin modificările aduse conținutului de proteine,
grăsimi și hidrocarbonate renunțându -se la acidulare.

78Pentru alimentația prematurilor și a copiilor cu labilitate intestinală este potrivit
babeurre -ul, care completează în mod favorabil laptele de mama sărac în proteine și
săruri, fiind bogat în proteine și săruri și sărac în grăsimi.
Că aliment unic, babeurre -ul nu ar trebui să fie administrat mai mult de 2 -3
săptămâni, deoarece este sărac în vitamine liposolubile.
În ceea ce privește alegerea alimentației, obstetricianul trrebuie să solicite sfatul
pediatrului. Din cauza duratei de observație scurte, obstetricianul nu poate aprecia de
obicei s uficient de bine diferitele preparate comerciale.
Stabilirea cantității de aliment se face și în cazul alimentației artificiale, conform
calculelor. La început, este recomandabil să ne menținem la limita inferioară a cantităților
necesare de lichide, pentr u a obișnui progresiv copilul cu alimentația.

79XI. PREZENTĂRI DE CAZ
XI.1. PREZENTARE DE CAZ NR.1
Pacienta Dobocan Andreea în vârstă de 25 de ani cu domiciliul în Arad , Județul
Arad , căsătorită, însărcinată în luna IX, este spitalizat a din data de 18.03.2017. Pacienta
fiind în travaliu prezintă următoarele manifestări: micțiuni frecvente, poziție ortostatică
dificilă, contracții uterine dureroase localizate inițial lombo -abdominal, apoi la nivelul
uterului, pierderea dopului gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase, ruperea pungii
apelor. În dată de 18.03.2017, ora 14:00, pacienta a născut o fetiță cu greutatea de 2900 g,
și lungime de 49 cm.
Din antecedentele personale fiziologice reținem următoarele: pacienta a prezentat
menarh a la vârsta de 12 ani. Nu a mai avut sarcini.
Din antecedentele heredo -colaterale reținem următoarele: tatăl pacientei a prezentat
astm bronșic, iar fratele cardiopatie ischemică.
Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la vârsta de 10 ani
varicelă, iar la vârsta de 11 ani parotidita epidemică.
Pacienta duce un mod de viață adecvat, nu consuma alcool, nu fumează, consuma
cafea în cantități reduse -o cană/zi, nu practică exerciții fizice.
Etnia pacientei este romana, vorbește limba romana, prezintă capacități cognitive.
Pacienta este emotivă, dar sentimentele și stările sufletești sunt exprimate într -un mod
normal. Pacienta nu are probleme cu familia și anturajul.
Pacienta prezintă o respirație cu o amplitudine medie, un tip respirator abdom inal și
un aspect toracic normal, cu o frecvență de 20 respirații/minut.
Pulsul pacientei este ritmic, cu o amplitudine profundă și o frecvent de 70
pulsații/minut.
TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg.
Pacienta mănâncă de 3 ori/zi, în mod normal..
Pacien ta prezintă un ritm al micțiunilor de 3 -4/zi, ritmul este normal și anume 2/3
din numărul micțiunilor în timpul zilei, și doar 1/3 noaptea.
Pacienta elimina materiile fecale o dată în zi, ritmic, de obicei seara.
Transpirația eliminată este în cantitate no rmală, însă în cursul travaliului se
accentuează, iar mirosul este nepatrunzator.

80Înălțimea pacientei este de 160 cm, iar greutatea de 59 Kg, în mod normal, însă
datorită sarcinii greutatea pacientei se modifica la 71 Kg.
Sistemul osteoarticular și muscula r este integru, cu o mobilitate articulara și o forță
musculară reduse. Pacienta se poate deplasa singură.
Pacienta doarme 6 -7 h/noapte, ține cont de alterarea ritmului somn -veghe.
Prezintă nu prezintă dificultăți la adormire.
Pacienta nu prezintă dificult ăți în ceea ce privește îmbrăcatul și dezbrăcatul
hainelor, nu necesită ajutor.
Temperatura corpului pacientei este de 37°C.
Pacienta nu prezintă dificultăți în efectuarea îngrijirilor zilnice, nu necesită ajutor.
Pacienta prezintă interes având în vedere satisfacerea nevoilor și menținerea stării
de sănătate.
Pacienta prezintă integritatea reacțiilor senzoriale (văz, auz, miros, pipăit)
Modul de exprimare este clar, precis, folosește un limbaj adecvat, coerent, însoțit
de intonație. Având în vedere comunic area non -verbala, pacienta prezintă expresii faciale,
iar gesturile sunt în concordanță cu mesajul verbal.
Pacienta prezintă interes și comunica cu ușurința cu familia, anturajul și echipa de
îngrijire. Nu prezintă dificultate în exprimarea emoțiilor și se ntimentelor.
Pacienta percepe cu ușurință și cu seriozitate mesajele primite.
Pacienta este orientată temporo -spatial, solicita și acceptă ajutorul, recunoaște
progresele, participa la îngrijiri, este capabilă să ia decizii.
Pacienta este informată în legă tură cu starea sa de sănătate actuală, cu tratamentul
ce trebuie efectuat și cu consecințele bolii.
Pacienta prezintă interes, are tendința de a pune întrebări, de a se informa și
prezintă capacități de concentrare atunci când i se adresează întrebări.
PROBLEMELE PACIENTEI
-Micțiuni frecvente
-Poziția ortostatică dificilă
-Contracții uterine dureroase localizate inițial lombo -abdominal, apoi la nivelul
uterului
-Pierderea dopului gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase
-Ruperea pungii apelor

81INTERVENȚIILE ASISTENTEI MEDICALĂ ASUPRA NOU NĂSCUTULUI
-Dezobstrucția cailor respiratorii
-Pansamentul ombilical
-Îngrijirea ochilor
-Cântărirea, măsurarea
-Toaletă
-Monitorizarea funcțiilor vitale, a colorației tegumentelor.
PLAN DE NURSING
PACIENT Dobocan Andreea NĂSCUTĂ LA DATA DE 22.02.1990 VÂRSTA 25 ani
DIAGNOSTIC DE
NURSING: P+ E+ SINTERVENȚII
PROPRII
Ale asistenței
medicaleINTERVENȚII
DELEGATE
Ale asistenței
medicaleEVALUARE
Diagnostic de nursing:
Problema datorată unei
cauze manifestată p rin
semne și simptome.
Data 18.03.2017 ora
08:00
Micțiuni frecvente,
poziție ortostatică dificilă,
contracții uterine
dureroase localizate
lombo -abdominal.Am informat gravidă
că durerea nu poate fi
calmata și că
intensitatea va crește
pe măsură ce expulz ia
se apropie.
Am pregătit gravidă
pentru nastere -am
asigurat igienă, am
efectuat lisma
evacuatorie..La indicația
medicului am
administrat
calmante.Stare generală de
sănătate
influențată.
Data 18.03.2017 ora
13:30
Contracții uterine
spontane și invol untare,
ritmice, pierderea dopului
gelatinos sub forma unor
secreții mucilaginoase,
ruperea pungii apelorAm urmărit
succesiunea
contracțiilor uterine și
durata lor, Am
supravegheat BCF,
Am monitorizat
funcțiile vitale ale
gravidei, am urmărit
aspectul li chidului
amniotic.
Am pregătit
materialele necesare
pentru naștere.
Am educat pacienta în
legătură cu modul de
a respira, și de a -și
prelungi voluntar
contracțiile.Am continuat
tratamentul la
indicația
medicului
administrându -i:
Ergomet,
Methergin,
Ergono vinStarea generală
de sănătate
influențată
continuă.

82Data 18.03.2017 ora
14:15
Nașterea propriu -zisăAm asistat la expulzia
fătului.
Am efectuat
dezobstrucția cailor
respiratorii superioare
a nou -născutului.
Am efectuat
pansamentul
ombilical.
Am urmărit semnele
de dezlipire a
placentei.Am continuat
tratamentul la
indicația
mediculiuiStare generală
ameliorata.
Data 18.03.2017 ora
14:30
Scorul Apgar notat cu 10Am monitorizat
funcțiile vitale ale
nou-născutului:
Respirația =
30resp/minut, bătăile
cardiace = 100/minut,
colorația care are tenta
rozacee, țipătul și
tonusulAm continuat
tratamentul
corespunzător la
indicația
medicului.Nou-născutul se
prezintă într -o
stare foarte bună.

83XI.2. PREZENTARE DE CAZ NR.2
Pacienta Popa Ana -Maria în vârstă de 29 de ani cu domiciliul în Arad , Județul
Arad , căsătorită, însărcinată în luna IX, este spitalizata din data de 08.04.2017. Pacienta
fiind în travaliu prezintă următoarele manifestări: micțiuni frecvente, poziție ortostatică
dificilă, contr acții uterine dureroase localizate inițial lombo -abdominal, apoi la nivelul
uterului, pierderea dopului gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase, ruperea pungii
apelor. În dată de 08.04.2017, ora 13:15, pacienta a născut o fetiță cu greutatea de 300 0 g,
și lungime de 50 cm.
Din antecedentele personale fiziologice reținem următoarele: pacienta a prezentat
menarha la vârsta de 12 ani. Nu a mai avut sarcini.
Din antecedentele heredo -colaterale reținem următoarele: tatăl pacientei a prezentat
cardiopatie ischemică.
Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la vârsta de 9 ani rujeola,
iar la vârsta de 10 ani varicelă.
Pacienta duce un mod de viață adecvat, nu consuma alcool, nu fumează, consuma
cafea în cantități reduse -o cană/zi, nu pract ică exerciții fizice.
Etnia pacientei este romana, vorbește limba romana, prezintă capacități cognitive.
Pacienta este emotivă, dar sentimentele și stările sufletești sunt exprimate într -un mod
normal. Pacienta nu are probleme cu familia și anturajul.
Pacienta prezintă o respirație cu o amplitudine medie, un tip respirator abdominal și
un aspect toracic normal, cu o frecvență de 20 respirații/minut.
Pulsul pacientei este ritmic, cu o amplitudine profundă și o frecvent de 70
pulsații/minut.
TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg.
Pacienta mănâncă de 3 ori/zi, în mod normal..
Pacienta prezintă un ritm al micțiunilor de 3 -4/zi, ritmul este normal și anume 2/3
din numărul micțiunilor în timpul zilei, și doar 1/3 noaptea.
Pacienta elimina materiile fecale o dată în zi, ritmic, de obicei dimineața.
Transpirația eliminată este în cantitate normală, însă în cursul travaliului se
accentuează, iar mirosul este nepatrunzator.
Înălțimea pacientei este de 165 cm, iar greutatea de 63 Kg, în mod normal, însă
datorită sar cinii greutatea pacientei se modifica la 75 Kg.

84Sistemul osteoarticular și muscular este integru, cu o mobilitate articulara și o forță
musculară reduse. Pacienta se poate deplasa singură.
Pacienta doarme 7 -8 h/noapte, ține cont de alterarea ritmului som n-veghe.
Prezintă nu prezintă dificultăți la adormire.
Pacienta nu prezintă dificultăți în ceea ce privește îmbrăcatul și dezbrăcatul
hainelor, nu necesită ajutor.
Temperatura corpului pacientei este de 36.5°C.
Pacienta nu prezintă dificultăți în efectuarea îngrijirilor zilnice, nu necesită ajutor.
Pacienta prezintă interes având în vedere satisfacerea nevoilor și menținerea stării
de sănătate.
Pacienta prezintă integritatea reacțiilor senzoriale (văz, auz, miros, pipăit)
Modul de exprimar e este clar, precis, folosește un limbaj adecvat, coerent, însoțit
de intonație. Având în vedere comunicarea non -verbala, pacienta prezintă expresii faciale,
iar gesturile sunt în concordanță cu mesajul verbal.
Pacienta prezintă interes și comunica cu ușur ința cu familia, anturajul și echipa de
îngrijire. Nu prezintă dificultate în exprimarea emoțiilor și sentimentelor.
Pacienta percepe cu ușurință și cu seriozitate mesajele primite.
Pacienta este orientată temporo -spatial, solicita și acceptă ajutorul, rec unoaște
progresele, participa la îngrijiri, este capabilă să ia decizii.
Pacienta este informată în legătură cu starea sa de sănătate actuală, cu tratamentul
ce trebuie efectuat și cu consecințele bolii.
Pacienta prezintă interes, are tendința de a pune în trebări, de a se informa și
prezintă capacități de concentrare atunci când i se adresează întrebări.
PROBLEMELE PACIENTEI
-Micțiuni frecvente
-Poziția ortostatică dificilă
-Contracții uterine dureroase localizate inițial lombo -abdominal, apoi l a nivelul
uterului
-Pierderea dopului gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase
-Ruperea pungii apelor

85INTERVENȚIILE ASISTENTEI MEDICALĂ ASUPRA NOU NĂSCUTULUI
-Dezobstrucția cailor respiratorii
-Pansamentul ombilical
-Îngrijirea ochilor
-Cânt ărirea, măsurarea
-Toaletă
-Monitorizarea funcțiilor vitale, a colorației tegumentelor.
PLAN DE NURSING
PACIENT Popa Ana -Maria NĂSCUTĂ LA DATA DE 12.03.1986 VÂRSTA 29 ani
DIAGNOSTIC DE
NURSING: P+ E+ SINTERVENȚII
PROPRII
Ale asistenței
medicaleINTERVE NȚII
DELEGATE
Ale asistenței
medicaleEVALUARE
Diagnostic de nursing:
Problema datorată unei
cauze manifestată prin
semne și simptome.
Data 08.04.2017 ora
07:30
Micțiuni frecvente,
poziție ortostatică dificilă,
contracții uterine
dureroase localizate
lombo-abdominal.Am informat gravidă
că durerea nu poate fi
calmata și că
intensitatea va crește
pe măsură ce expulzia
se apropie.
Am pregătit gravidă
pentru nastere -am
asigurat igienă, am
efectuat lisma
evacuatorie..La indicația
medicului am
administrat
calmante.Stare generală de
sănătate
influențată.
Data 08.04.2017 ora
12:15
Contracții uterine
spontane și involuntare,
ritmice, pierderea dopului
gelatinos sub forma unor
secreții mucilaginoase,
ruperea pungii apelorAm urmărit
succesiunea
contracțiilor uterine și
durata lor, Am
supravegheat BCF,
Am monitorizat
funcțiile vitale ale
gravidei, am urmărit
aspectul lichidului
amniotic.
Am pregătit
materialele necesare
pentru naștere.
Am educat pacienta în
legătură cu modul de
a respira, și de a -și
prelungi v oluntar
contracțiile.Am continuat
tratamentul la
indicația
medicului
administrându -i:
Ergomet,
Methergin,
ErgonovinStarea generală
de sănătate
influențată
continuă.

86Data 08.04.2017 ora
13:15
Nașterea propriu -zisăAm asistat la expulzia
fătului.
Am efec tuat
dezobstrucția cailor
respiratorii superioare
a nou -născutului.
Am efectuat
pansamentul
ombilical.
Am urmărit semnele
de dezlipire a
placentei.Am continuat
tratamentul la
indicația
mediculiuiStare generală
ameliorata.
Data 08.04.2017 ora
13:45
Scorul Apgar notat cu 10Am monitorizat
funcțiile vitale ale
nou-născutului:
Respirația =
30resp/minut, bătăile
cardiace = 100/minut,
colorația care are tenta
rozacee, țipătul și
tonusulAm continuat
tratamentul
corespunzător la
indicația
medicului.Nou-născutul se
prezintă într -o
stare foarte bună.

87XI.3. PREZENTARE DE CAZ NR.3
Pacienta Văduvă Maria în vârstă de 27 de ani cu domiciliul în Arad , Județul Arad ,
căsătorită, însărcinată în luna IX, este spitalizata din data de 05.05.2017. Pacie nta fiind în
travaliu prezintă următoarele manifestări: contracții uterine dureroase localizate inițial
lombo -abdominal, apoi la nivelul uterului, pierderea dopului gelatinos sub forma unor
secreții mucilaginoase, ruperea pungii apelor. În dată de 05.05.20 17, ora 14:00, pacienta a
născut un băiețel cu greutatea de 3200 g, și lungime de 51 cm.
Din antecedentele personale fiziologice reținem următoarele: pacienta a prezentat
menarha la vârsta de 11 ani. Nu a mai avut sarcini.
Din antecedentele heredo -colatera le reținem următoarele: tatăl pacientei a prezentat
HTA.
Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la vârsta de 9 ani
scarlatina, iar la vârsta de 10 ani varicelă.
Pacienta duce un mod de viață adecvat, nu consuma alcool, nu fumează, consuma
cafea în cantități reduse -o cană/zi, nu practică exerciții fizice.
Etnia pacientei este romana, vorbește limba romana, prezintă capacități cognitive.
Pacienta este emotivă, dar sentimentele și stările sufletești sunt exprimate într -un mod
normal. Pacien ta nu are probleme cu familia și anturajul.
Pacienta prezintă o respirație cu o amplitudine medie, un tip respirator abdominal și
un aspect toracic normal, cu o frecvență de 20 respirații/minut.
Pulsul pacientei este ritmic, cu o amplitudine profundă și o frecvent de 70
pulsații/minut.
TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg.
Pacienta mănâncă de 3 ori/zi, în mod normal..
Pacienta prezintă un ritm al micțiunilor de 3 -4/zi, ritmul este normal și anume 2/3
din numărul micțiunilor în timpul zilei, și doar 1/3 noapt ea.
Pacienta elimina materiile fecale o dată în zi, ritmic, de obicei dimineața.
Transpirația eliminată este în cantitate normală, însă în cursul travaliului se
accentuează, iar mirosul este nepatrunzator.
Înălțimea pacientei este de 163 cm, iar greutatea de 62 Kg, în mod normal, însă
datorită sarcinii greutatea pacientei se modifica la 74 Kg.

88Sistemul osteoarticular și muscular este integru, cu o mobilitate articulara și o forță
musculară reduse. Pacienta se poate deplasa singură.
Pacienta doarme 7 -8 h/no apte, ține cont de alterarea ritmului somn -veghe.
Prezintă nu prezintă dificultăți la adormire.
Pacienta nu prezintă dificultăți în ceea ce privește îmbrăcatul și dezbrăcatul
hainelor, nu necesită ajutor.
Temperatura corpului pacientei este de 36.5°C.
Pacienta nu prezintă dificultăți în efectuarea îngrijirilor zilnice, nu necesită ajutor.
Pacienta prezintă interes având în vedere satisfacerea nevoilor și menținerea stării
de sănătate.
Pacienta prezintă integritatea reacțiilor senzoriale (văz, auz, miros, pi păit)
Modul de exprimare este clar, precis, folosește un limbaj adecvat, coerent, însoțit
de intonație. Având în vedere comunicarea non -verbala, pacienta prezintă expresii faciale,
iar gesturile sunt în concordanță cu mesajul verbal.
Pacienta prezintă inte res și comunica cu ușurința cu familia, anturajul și echipa de
îngrijire. Nu prezintă dificultate în exprimarea emoțiilor și sentimentelor.
Pacienta percepe cu ușurință și cu seriozitate mesajele primite.
Pacienta este orientată temporo -spatial, solicita ș i acceptă ajutorul, recunoaște
progresele, participa la îngrijiri, este capabilă să ia decizii.
Pacienta este informată în legătură cu starea sa de sănătate actuală, cu tratamentul
ce trebuie efectuat și cu consecințele bolii.
Pacienta prezintă interes, ar e tendința de a pune întrebări, de a se informa și
prezintă capacități de concentrare atunci când i se adresează întrebări.
PROBLEMELE PACIENTEI
-Contracții uterine dureroase localizate inițial lombo -abdominal, apoi la nivelul
uterului
-Pierderea dopulu i gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase
-Ruperea pungii apelor

89INTERVENȚIILE ASISTENTEI MEDICALĂ ASUPRA NOU NĂSCUTULUI
-Dezobstrucția cailor respiratorii
-Pansamentul ombilical
-Îngrijirea ochilor
-Cântărirea, măsurarea
-Toaletă
-Monit orizarea funcțiilor vitale, a colorației tegumentelor.
PLAN DE NURSING
PACIENT Văduva Maria NĂSCUTĂ LA DATA DE 21.04.1988 VÂRSTA 27 ani
DIAGNOSTIC DE
NURSING: P+ E+ SINTERVENȚII
PROPRII
Ale asistenței medicaleINTERVENȚII
DELEGATE
Ale asistenței
medical eEVALUARE
Diagnostic de nursing:
Problema datorată
unei cauze manifestată
prin semne și
simptome.
Data 05.05.2017 ora
08:30
Contracții uterine
dureroase localizate
lombo -abdominal.Am informat gravidă că
durerea nu poate fi
calmata și că intensitatea
vacrește pe măsură ce
expulzia se apropie.
Am pregătit gravidă
pentru nastere -am
asigurat igienă, am
efectuat lisma
evacuatorie.La indicația
medicului am
administrat
calmante.Stare generală
de sănătate
influențată.
Data 05.05.2017 ora
11:15
Contracții uterine
spontane și
involuntare, ritmice,
pierderea dopului
gelatinos sub forma
unor secreții
mucilaginoase,
ruperea pungii apelorAm urmărit succesiunea
contracțiilor uterine și
durata lor, Am
supravegheat BCF, Am
monitorizat funcțiile
vitale ale gravid ei, am
urmărit aspectul
lichidului amniotic.
Am pregătit materialele
necesare pentru naștere.
Am educat pacienta în
legătură cu modul de a
respira, și de a -și
prelungi voluntar
contracțiile.Am continuat
tratamentul la
indicația medicului
administrându -i:
Ergomet, Methergin,
ErgonovinStarea
generală de
sănătate
influențată
continuă.

90Data 05.05.2017 ora
14:00
Nașterea propriu -zisăAm asistat la expulzia
fătului.
Am efectuat
dezobstrucția cailor
respiratorii superioare
a nou -născutului.
Am efectuat
pansamentul
ombilical.
Am urmărit semnele
de dezlipire a
placentei.Am continuat
tratamentul la
indicația
mediculiuiStare generală
ameliorata.
Data 08.04.2017 ora
13:45
Scorul Apgar notat cu 10Am monitorizat
funcțiile vitale ale
nou-născutului:
Respiraț ia =
30resp/minut, bătăile
cardiace = 100/minut,
colorația care are tenta
rozacee, țipătul și
tonusulAm continuat
tratamentul
corespunzător la
indicația
medicului.Nou-născutul se
prezintă într -o
stare foarte bună.
Data 05.05.2017 ora
15:00
Ochii cu se creții,
tegumente impregnate cu
sânge provenit de la
naștere,Am efectuat curatirtea
ochilor de secrețiile
potențial infectante
(din vaginul mamei)
cu ajutorul unor
comprese sterile de
tifon. Am instilat în
fiecare ochi o picătură
dintr -o soluție de
nitrat de argint 1%.
Am asigurat toaleta
tegumentelor prin
ștergerea și
îndepărtarea
cheagurilor și urmelor
de sânge provenite de
la naștere.
Am asigurat un climat
de 21ș C, cu umiditate
și atmosfera
corespunzătoare.Am continuat
tratamentul
corespunzător la
indicația
medicului.Nou-născutul se
prezintă într -o
stare foarte bună.

91CONCLUZII
Au fost ingrijiti 3 nou nascuti,doi de sex F, si unu de sex M.
Nou nascutii au prezentat urmatoarele probleme de nursing:
-dificultate in respiratie
-ochii infectati
-tegumente de exterminatii violacee
-febra de deshidratare
-risc crescut de infectii tegumentare
-ingrijirea plagii ombilicale
Obiectivele principale ale planului de ingrijire s -au bazat pe prevenirea
infectiilor,prevenirea complicatiilor,eliberarea cailor res piratorii si prevenirea infectiilor
intraspitalicesti.
Nou nascutii au prezentat Scorul Apgar 10,8 si respective 6,cu o greutate de
3300g,3700g si respective 3600g.

92BIBLIOGRAFIE
1. Prof. Dr. N.N. Gheorghiu, Dr. Ion Lemnete, Dr. Ion Rădules cu–Manual de obstetrica și
ginecologie pentru cadre medii, Editura Medicală București, 1975
2. Dr. Marius Moga, Dr. Dimitrie Nanu, Dr. Leonid Samanschi –Obstetrica, Societatea
Știința și tehnică SĂ, București, 1994
3. Prof. Dr. Virgiliu Ancar, Dr. Crâ ngu Ionescu –Obstetrica, Edidura Național, 1997
4. Prof. Dr. Heinrich Martius –Manual de Obstetrica, Editura Medicală București, 1966