Colecistita Acuta

MOTTO:

"MEDICINA ÎNSEAMNĂ

ȘTIINȚA ȘI CONȘTIINȚA ÎNCĂLZITE DE IUBIREA DE OAMENI"

(I.hateganu)

C U P R I N S

CAPITOLUL I…………………………………………………………………

1.1 ANATOMIA ……………………………..

1.2 FIZIOLOGIA

CAPITOLUL II

2.1 DEFINITIE

2.2 PARTICULARITATI ETIOLOGICE,CLINICE,PARACLINICE

2.3 TIPURI SPECIFICE

2.4 TABLOU CLINIC

2.5 INVESTIGATII

2.6 TRATAMENT

2.7 COMPLICATII

CAPITOLUL III

3.1 ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA PACIENTULUI

3.1 CAZ CLINIC

FISA TEHNICA

Argument

Să iubim profesia aceasta minunată, de asistent medical generalist asa cum spunea și victor babeș: "iubește-ți profesiunea și socotește-o cea mai frumoasă dintre toate și astfel izbânda va fi deplină "

Rolul esențial al asistentei medicale ,constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și redobândească independența cât mai repede posibil.

Mι-am dorit dintotdeauna să-i pot ajuta pe cei aflați în suferința, sa vin in sprijinul celor fără sprijin,să aduc zâmbetul pe buzele celor triști,pentru că omul cu adevărat fericit este acela care poate face pe altul fericit.

Ar fi bine sa fim înconjurați numai de oameni sănăτοși, dar nu este așa. fiecare persoană are problemele sale ,boala și afecțiunea sa mai mult sau mai puțin gravă . voi fi întotdeauna aproape de cei aflați în suferință,cu sufletul și toată priceperea mea pentru a ajuta persoanele bolnave și sănătoase să-și mențină sau să-și recâștige sănătatea prin suplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singuri,dacă ar fi avut forța,voința sau cunoștințele necesare.

CAPITOLUL I

Colecistita acută este o afecțiune care se întâlnește la orice varstă, cu maximum de frecvență la vârsta mijlocie.

Raportul femei/barbați este de 3/1, iar frecvența în rândul populației adulte aproximativ 10-15%.

În 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinată de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care îl obstruează, afecțiune denumită litiaza biliara. Ea este cunoscută de multa vreme, prima menționare științifică facută de PARACELSUS în jurul anului 1500. La noi în țară are o frecvență de 222,51/1000 locuitori, cu maximum în decada a cincea.

Incidența reală a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, în aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redusă sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul că pe masura prelungirii duratei medii de viață ea devine tot mai frecventă la decade avansate (50-70 de ani), exprimând și prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliară.

Gravitatea colecistitei acute este direct proporțională cu forma anatomopatologică, cu intensitatea procesului obstructiv si infecțios, cu varsta precum și cu dezechilibrele electrilitic și metabolic secundare.

În prezent, numărul de colecistectomii – intervenția chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară și canalul cistic – este de două ori mai mare ca cel al apendicectomiilor

1.1. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA FICATULUI

ȘI A CĂILOR BILIARE

1.1.1. Generalități privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care îndeplinesc importanța funcție de digestie și absorbție a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimică a alimentelor, absorbția nutrimentelor și excreția reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv și glandele sale anexe.

Digestia este ansamblul de procese în cursul cărora substanțele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influența enzimelor, fragmentate în constituenții lor chimici și absorbite. Digestia se realizează în segmentele constitutive ale tractului digestiv.

Aparatul digestiv se împarte în două segmente :

Cefalic – cuprinde cavitatea bucală cu glandele anexe și faringele. În această porțiune alimentele sunt prinse de buze, dinți și limba, sunt triturate, lubrefiate de salivă și transportate în segmentele inferioare prin deglutiție. Organele olfactive și gustative controlează compoziția chimică a alimentelor.

Truncal – cuprinde porțiunea de la originea esofagului până la anus : esofag, stomac, intestin subțire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent și sigmoidian și rect).

Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor începe în

stomac și se definitivează în intestinul subțire, unde substanțele nutritive sunt absorbite în capilarele sanguine și limfatice. La acest nivel în digestie intervin ficatul, pancreasul și un numar mic de glande din peretele intestinal. În intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate în fecale prin fermentație și putrefacție, transportate și eliminate la nivelul rectului și anusului.

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul și pancreasul

1.1.2.Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman.

Așezare : Este situat în cavitatea abdominală – etajul supramezocolic în partea superioară dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stâng se întinde până în epigastru. Locul ocupat de ficat se numește loja hepatică.

Configurația externă : Are forma unui semiovoid, așezat transversal în abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, înălțimea de 8 cm și greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare roșie-cărămizie, datorită cantității mari de sânge pe care o conține.

Ficatul prezintă trei fețe :

Fața superioară (diafragmatica) este convexă în sus și vine în raport cu diafragmul și cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioară. Pe ea se observă lobul drept și lobul stâng, delimitați de ligamentul falciform. Lobul drept prezintă impresiunea arcului costal, iar cel stâng întipăritura cardiacă.

Fața inferioară (viscerala) este concavă și vine în raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept și glanda suprarenala dreaptă. Pe această fața se află trei șanțuri :

șantul antero-posterior (sagital) drept. Adăpostește în porțiunea anterioară vezicula biliară, iar în cea posterioară vena cavă inferioară.

șantul antero-posterior (sagital) stâng. Adăpostește în porțiunea anterioară ligamentul rotund, iar în cea posterioară ligamentul Arantius.

șantul transvers. Se întinde între cele două șanțuri sagitale.

Conține hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatică,

vena portă, ductul hepatic, limfaticele și nervii.

Aceste șanturi delimitează patru lobi : drept, stâng, caudat și al lui Spiegel.

Fața posterioară o continuă pe cea superioară și vine în raport cu peretele posterior al cavității abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.

Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cavă inferioară și pediculul hepatic

Structura : Ficatul este învelit pe peritoneul visceral (tunica seroasă), care se

continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele : coronar, triunghiular stâng, triunghiular drept și falciform, acesta din urma conținând în marginea sa liberă ligamentul rotund. Sub această tunică se află o membrană fibroasă (capsula Glisson) și apoi parenchimul hepatic.

Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine și formează pereți lamelari conjunctivi care, împreună cu rețeaua vasculară împart parenchimul hepatic în lobuli.

Lobulul hepatic reprezintă unitatea anatomică și funcțională a ficatului. Are forma unei piramide așezate cu baza spre suprafața ficatului și vârful spre interior. In secțiunea transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare și filete nervoase vegetative. În centru are o venă centroloculară, iar la periferie prin alăturarea a minim trei lobuli hepatici se formează spațiile portale (Kiernan). Aceste spații conțin: țesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau două canale biliare, limfatice și filete nervoase. Sângele circulă de la spațiul port spre vena centrlobulară, iar bila din centrul lobului spre spațiul port.

Celulele hepatice sunt așezate în cordoane Remark, dispuse radiar în ochiurile rețelei capilare intralobulare. Între celulele hepatice și peretele capilarelor se află spațiul de trecere Disse. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea hemoglobinei. Între cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spații înguste numite canalicule biliare, care nu au pereți proprii.

Spre periferia lobului, canaliculele biliare își constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii învecinați se unesc între ele și formează la nivelul spațiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc între ele și dau naștere la două canale hepatice – drept și stâng – corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parăsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc și formează canalul hepatic comun. După un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unește cu canalul cistic și alcătuiesc împreună canalul coledoc, care se deschide în duoden, împreună cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.

Canaliculele biliare și canalele biliare perilobulare formează căile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun și canalul coledoc alcătuiesc căile biliare extrahepatice.

Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfofuncțională a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de același vas și care își varsă bila în același canalicul biliar.

Vascularizația ficatului este realizată de :

Artera hepatică ia naștere din trunchiul celiac. La început continuă direcția acestuia și când întalnește vena portă se divide în două ramuri terminale: hepatică proprie și artera gastroduodenală.

Artera hepatică proprie se divide la nivelul hilului hepatic în ramura dreaptă și stangă. Dă o serie de colaterale : artera pilorică, artera cistica, ramuri terminale.

Artera gastroduodenală se bifurcă în artera gastroepiploică dreaptă și arterele pancreaticoduodenale anterioară și posterioară.

Vena portă este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia naștere din vena mezenterică inferioară care drenează colonul stang. Acesta se varsă în vena splenică, care se unește in continuare cu vena mezenterica superioarș (care dreneazș intestinal subțire, pancreasul și colonul drept) și care este continuată cu direcția spre ficat de vena portă.

Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, înapoia pancreasului, mai

primește : vena gastrica stangă, vena pilorică și vena pancreaticoduodenalș superioară dreaptă.

Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcându-se în două ramuri :

Dreaptă, scurtă care primește cele două vene cistice și stangă, lungă care e în legatură cu cele două vene obliterate, canalul lui Arantius și vena ombilicală a ligamentului rotund.

Vena portă are o lungime de 8-10 cm și un calibru de 15 mm.

Venele suprahepatice : (4 grupe) principale și accesorii ajung la fața posterioară a ficatului, pe marginea venei cave.

Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.

Inervația ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primește de la plexul celiac și filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

1.1.3. Caile biliare extrahepatice

Sunt constituite din :

Calea biliară principală reprezentată de canalul hepatocoledoc.

Canalul hepatic comun se formează prin unirea celor două canale hepatice, drept și stang. El coboara în marginea liberă a micului epiplon și fuzionează, la nivelul marginii superioare sau înapoia primei porțiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului. Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.

Canalul coledoc prezinta 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona exista o importanta formatiune musculara (sfincterul lui Oddi), a carei functionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden.

Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.

Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o largime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml.

Prezinta 3 portiuni : fundul, corpul si colul.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate.

Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr-un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul operatiei de extirpare a veziculei. Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.

Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.

Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-musculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmenții biliarii. Celulele

sale participă la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituenți biliari (grasimi și colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legată de vascularizarea ficatului :

Artera cistică, ramură a ramurii drepte a arterei hepatice pătrunde în veziculă la nivelul gâtului și se împarte în ramurile dreaptă si stangă.

Venele cistice (două) sunt satelite arterei. Se varsă în ramura dreptă a venei porte.

Limfaticele drenează în limfonoduluii gâtului și limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.

Inervația veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior.

Funcțiile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare și resorbție, de secreție și de contractilitate.

Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se îndreaptă în jos, la stânga și înapoi și se termină în unghi ascuțit în flancul drept al canalului hepatic, formând canalul colector. Lung în medie de 3 cm, calibrul său se diminuă dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului și a canalului cistic formează valvele semilunare Heister. La legătura dintre col și canalul cistic se află sfincterul vezicular.

1.2. Funcțiile ficatului

Funcțiile ficatului sunt importante și variate : ia parte la digestia intestinală, depozitează în el o parte din substanțele care depășesc nevoile imediate ale organismului, degradează și sintetizează diferite substanțe, ia parte la menținerea compoziției plasmei, menține echilibrul glucidic, transformă grăsimile în forme care se oxidează mai ușor, sintetizează fermenții necesari funcțiilor proprii sau ale altor organe, regleză metabolismul apei și controleză debitul sanguin, oprește pătrunderea toxinelor în organism, are rol în formarea globulelor roșii, intervine în termoreglare, secretă și excretă bila.

1.2.1. Bila și rolul ei în organism

Bila este formată de celulele hepatice și celulele Kupffer. Este produsă în mod continuu astfel încât în 24 ore se realizează o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreției

este mai redus noaptea și mai crescut ziua. Bila se elimină în duoden doar în cursul digestiei alimentelor. Intre timp ea se acumulează trreptat în vezicula biliară, unde suferă un proces de concentrare prin absorbție de apă și ioni și primește o cantitate de mucus.

Compoziția bilei

Apă (97%)

Săruri biliare (1%). Ele reprezintă cel mai important constituent al bilei și sunt reprezentate de glicolat și taurocolat de sodiu.

Procentul sărurilor biliare variază în funcție de alimentație. Ajunse în intestin, ele trec

în circulația venei porte și ajung din nou la ficat, unde stimulează formarea de noi săruri biliare. In felul acesta se stabilește circuitul enterohepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare îndeplinesc următoarele funcții :

La nivelul intestinului emulsioneză grăsimile și potențează lipaza pancreatică.

Formează cu grăsimile complecși coleinici solubili în apă, permițând astfel absobția grăsimilor și a vitaminelor liposolubile A, D, E, K și F.

Stimulează peristaltismul intestinului – rol laxativ.

Mențin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combătând flora de putrefacție – rol antiputrid.

Stimuleză formarea bilei – rol coleretic.

Pigmenții biliari (0,5%) sunt reprezentați de bilirubină și biliverdină. Iau naștere din hemoglobina eliberată prin distrugerea globulelor roșii bătrâne la nivelul ficatului și al splinei.

Formarea lor începe cu separarea hemului de globină și apoi, prin reducere,

transformarea acestuia în pigmenții amintiți.Fierul trece în plasmă și se unește cu o globină (transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompusă în aminoacizi din care este alcătuită. Pigmenții biliari fiind produși de dezasimilație ai hemoglobinei și eliminându-se prin bilă, îi conferă acesteia caracterul de produs de excreție.

Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie și la început insolubilă în apă, dar solubilă în alcool și grăsimi. Ea circulă legată de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajunsă în ficat. După ce ajunge în ficat, ea se conjugă cu acidul glicoronic, sub influența unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-și modifice proprietățile. Abia acum bilirubina va începe parcurgerea căilor biliare către intestin. Bilirubina neconjugată a fost numită “indirectă”, iar cea conjugată “directă”, după comportamentul în timpul reacției Van der Bergh (reacție pozitivă în prezența bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenților biliari în sânge se soldează cu apariția icterului (culoarea galbenă a tegumentelor și a sclerelor) atunci când bilirubina crește peste valoarea de 2 mg%. Reacția Van der Bergh ne ajută să vedem ce fel de bilirubină s-a acumulat și spre ce capitol de patologie ne îndreptăm atenția.

După ce au ajuns în intestin, pigmenții biliari suferă în continuare o serie de

modificări. Bilirubina este transformată sub influența florei intestinale în urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat și transformat în stercobilinogen, care se elimină prin fecale. Restul de urobilinogen se elimină o parte prin urină și o parte este resorbit și adus la ficat (circuitul enterohepatic).

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din două surse: sânge și ficat.

În sange ajunge din alimente bogate în colesterol, iar în ficat este sintetizat de acesta din acid acetic și grăsimi degradate.

Cantitatea de colesterol crește în timpul sarcinii, precum și în alimentația bogată în lipide; ea scade în lipsa acestora sau în cazul unor leziuni grave ale ficatului.

Menținerea raportului colesterol-săruri biliare (normal 1/20 – 1/30) are o deosebită importanță. Când acesta scade sub 1/3se favorizează precipitarea colesterolului, care formează calculi biliari.

În intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunală (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinală în coprosterol și eliminat prin fecale. Are rol în sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari și vitamina D3.

Lecitina (0,1%).

Mucina- produsă de pereșii căilor excretoare și ale veziculei.

Substanțe minerale: clorura, fosfatul și bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4.

Cantități mici de: acizi grași, acid glicoronic, acid uric si uree.

Celulele hepatice și celulele Kupffer formeză bila în mod continuu. Aceasta, trecând

prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare și canalul hepatic, ia fie calea directă prin canalul coledoc spre duoden în timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic între digestii, unde se acumulează. Ținând seama de aceasta, deosebim două feluri de bilă:

bila hepatică (primară) care trece din ficat direct în duoden în timpul digestiei.

Este un lichid galben verzui care conține 97% apă și 3% reziduu uscat (substanță organică și anorganică);

bila veziculară se varsă în duoden din vezicula biliară numai în timpul

alimentației. Este mai vâscoasă (conține mucus din mucoasa veziculei) și mai concentrată în pigmenți biliari (în timpul acumulării ei în veziculă o parte din apă se reabsoarbe prin pereții acesteia).

1.2.2.Mecanismul scurgerii bilei în duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliară se face pe cale umorală și pe cale reflexă.

Pe cale umorală – excreția bilei în duoden e condusă de colecistokinină, hormon

care se formează la contactul mucoasei duodenale cu conținutul acid al acesteia și unele principii alimentare. Trecând în sânge, colecistokinina ajunge la căile biliare extrahepatice și produce evacuarea bilei în duoden.

Pe cale reflexă – prin pătrunderea hranei în duoden sunt excitați receptorii

Centripeți din mucoase; excitația ajunge la sistemul nervos central și de acolo, pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare și la sfincterul Oddi, determinând relaxarea lor. Totodată are loc contracția veziculei și bila de rezervă (bila veziculară) este eliminată în intestin. Când vezicula s-a golit, sfincterul ei se închide, dar rămâne deschis sfincterul Oddi, astfel încât bila venită direct de la ficat (bila hepatică) trece în intestin, atâta timp cât durează digestia.

După încetarea digestiei, sfincterul Oddi se închide și se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel încât acum bila hepatică ia calea veziculei biliare, unde se acumulează. Contracția sfincterelor se datorează nervilor Splahnici (simpatici) care au acțiune contrară vagului.

Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu după ingerarea de lapte bila se elimină timp de 5-7 ore, iar după pâine 8-9 ore.

1.2.3. Funcțiile bilei sunt importante și se referă la fenomenele de digestie și metabolism:

Bila contribuie la neutralizarea reacției acide a amestecului alimentar sosit din stomac în intestin.

Intervine decisiv în digestia grăsimilor, favorizând emulsionarea lor. Stimulează fermenții specifici (lipazele); ajută la absorbția acizilor grași și a unor substanțe solubile în grăsimi (vitaminele).

Contribuie la întreținerea peristaltismului intestinal.

Contribuie la menținerea echilibrului dintre diferiți ioni în cursul digestiei.

Contribuie la eliminarea unor produși de excreție (pigmenți biliari, medicamente, metale).

Acționeză ca agent bacteriostatic, inhibând creșterea unor germeni patogeni.

CAPITOLUL II

COLECISTITA ACUTĂ

2.1 Definiție

Colecistita acută este o afecțiune a veziculei .biliare, caracterizată anatomo-

patologic prin inflamația organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, însoțit de febră și modificări locale.

2.2. Etiopatogenie – factori favorizanți

Modificările morfologice și clinice ce caracterizează colecistita acută sunt determinate în esență de obstrucția infundibulo-cistică.

Aceasta are mai multe cauze:

litiaza veziculară și cistică;

torsiunea, angulația și cudarea canalului cistic;

malformația canalului cistic;

prezența anomaliilor vasculare;

fibroza secundară inflamației canalului cistic;

compresiunea cisticului prin aderență;

periduodenita;

inflamația și edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;

blocarea prin paraziți (ascarizi);

compresia de către ganglionii limfatici hipertrofici;

infiltrația neoplazică;

colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.

Obstrucția canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai frecvent în patogeneza

bolii. În peste 95% din cazuri este provocată de un calcul biliar inclavat în gâtul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (joncțiunea dintre canalul cistic și gâtul veziculei) duce la stagnarea bilei în vezicula biliară, consecința fiind concentrarea bilei și creșterea presiunii intraveziculare. Acestea comprimă vasele ce

hrănesc pereții veziculei, determinând în final inflamația acută a acestora. Resorbția apei și a sărurilor biliare de mucoasa veziculei determină creșterea concentrației pigmenților biliari, carbonatului de calciu și colesterolului. Acest amestec de substanțe concentrate provoacă inflamația chimică și creșterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumulează în interiorul veziculei, determinând și el creșterea presiunii intraveziculare, element patogenic esențial în colecistita acută.

Conținutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conține în prima fază bacterii. Creșterea progresivă a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine și limfatice care hrănesc vezicula. Această comprimare este maximă la locul obstrucției. La bolnavii vârstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea în zona de irigație a arterei cistice este mai accentuată, favorizând inflamația acută, necroza ischemică și perforația veziculei biliare.

Colecistitele acute infecțioase primitive sunt foarte rare și se întâlnesc în special la copii. De cele mai multe ori infecția este secundară. Ea se grefează ușor datorită rezistenței scăzute a pereților ischemiați, aflați sub presiunea conținutului vezicular.

Dintre germenii care invadează secundar vezicula biliară, cei mai frecvenți provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.

Infecția se produce fie pe calea circulației porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatică. Alteori germenii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc. Când infecția este provocată de germeni anaerobi se produce cangrenă veziculară (colecistită emfizematoasă).

2.3. Anatomie patologică

Principalele leziuni în colecistite acute sunt:

Congestia și edemul pereților veziculei;

Colecistul este mărit, sub tensiune, cenușiu-roșiatic, verziu sau albastru-verzui, cu

vasele seroasei congestionate;

Seroasa este acoperită de exudat inflamator; aderențe în structurile învecinate;

Pereții veziculei tumefiați. La secționare eliberează o bilă subțire, albicioasă sau

muco-purulentă, gălbuie, tulbure sau hemoragică;

Pereții de culoare roșu închis, presărați pe secțiune cu focare hemoragice și purulente

(în fazele avansate ale bolii);

Pe mucoasă ulcerații mari, cu margini zdrențuite, acoperite cu placarde purulente;

Denudarea muscularei, prin dispariția mucoasei pe teritorii largi (în formele avansate

ale bolii);

Microabcese la nivelul și infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare și eozinofile

(acolo unde nu mai există mucoasă);

În colecistita gangrenoasă: vezicula presărată cu pete cenușii sau cu aspect marmorat.

La deschidere se evacuează un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;

Perforația veziculei când procesul inflamotor este foarte avansat.

2.4. Simptome

Durerea abdominală este declanșată de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse celulozice: mazăre, fasole, varză. Relația cronologică cu masa este de mare valoare în diagnostic, deoarece masa declanșează colica în peste 93% din cazuri, în timp ce stresul psihofizic numai în 3%.

Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare și subxifoidiană. De multe ori începe în epigastru, unde poate fi discretă, dar se continuă cu violență spre dreapta.

Iradierea este neuniformă. În colica biliară tipică durerea iradiară dorsală în dreapta, urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând în zona laterală. Tot atât de caracteristică este și iradierea în umărul drept. Rar se propagă descendent spre flancul și fosa iliacă dreaptă, situție extrem de periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se întâlnește iradiere precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va iradia “în bară” sau în regiunea lombară superioară predominent stânga. Dacă procesul inflamator determină perforația veziculei, intensitatea durerii scade în hipocondrul drept (prin dispariția distensiei veziculare), în schimb durerea se generalizează în tot abdomenul (peritonita biliară).

Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi și progresiv. Durata este variabilă, pe masură ce procesul inflamator avansează, durerea devine severă și persistentă. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parțial și temporar la analgezice și antispastice.

Un alt simptom este greața însoțită de vărsături. Inițial se elimină alimentele consumate, stagnate obișnuit intragastric, după care apare conținutul bilios, uneori în cantitatea mare. Eforturile mari de vomă cu evacuări explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.

Aversiunea față de alimente este totală și intoleranța gastrică obișnuită.

Starea de disconfort abdominală se amplifică prin senzație de balonare epigastrică sau difuză datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată și constipația frecventă.

Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitație, uneori frison și febră. Dacă predomină infecția căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoțit sa nu de hipertermie. Frisonul domină în general tabloul clinic la bolnavul vârstnic. Intensitatea febrei reflectă proporțiile și extinderea inflamției la căile intra și extrahepatice. Dacă leziunea e

cantonată la colecist, febra se menține 4-6 zile în platou. O curbă febrilă cu oscilații ample reflectă extinderea infecției dincolo de colecist și leziuni distructive severe (gangrenă colecistică). Asociată cu icter și frisoane repetate se traduce prin apariția unei complicații (angiocolita acută).

Icterul este rar întâlnit și este provocat de extinderea inflamației la canalul coledoc, de prezența unui calcul coledocian sau de extinderea inflamației la căile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens și nu este însoțit de prurit.

Frecvența pulsului este paralelă cu creșterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

2.5. Examenul clinic

Examenul clinic obiectiv evidențiază o creștere a hipocondrului drept și a porțiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidențiată prin percuția anterioară și posterioară a grilajului costal drept.

Când inflamația determină gangrena pereților și perforația veziculei, apare contractura musculară, datorită iritației peritoneale (peritonita biliară).

Când țesuturile din jur prinse de inflamație formează un bloc subhepatic, palparea evidențiază la 40% din cazuri o masă tumorală cu sensibilitate vie, consistentă, elastică și cu limite șterse. Ea se situează în regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar în abdomenul inferior la bolnavii stenici.

Mișcările respiratorii sunt scurte și sacadate, deoarece inspirul amplu și profund intesifică durerea, prin efectul de creștere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmei. Medicul cere bolnavului să inspire profund în timp ce el palpează usor cu mâna hipocondrul drept. Dacă vezicula este inflamată, bolnavul simte o durere accentuată, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).

2.6. Examene complementare

Examenele complementare contribuie alături de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive și la confirmarea vindecării. Ele cuprind:

analize biologice;

analize radiologice;

alte examene.

Examene radiologice

Radiografia abdominală pe gol: poate evidenția calculi radioopaci, veziculă “de

porțelan”, bilă calcică, calculi în ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoasă în lumen și în peretele vezicular (în colecistita emfizematoasă).

Colecistografia: este o radiografie cu substanță de contrast: Razebil- tablete

administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informații asupra prezenței calculilor și asupra funcției colecistului.

Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanță de contrast:

Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (dă aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) și funcțional (arată puterea de concentrare, contractilitatea și evacuarea colecistului după prânzul Boyden). Se face cu prudență, doar

atunci când bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicație majoră în suspiciunea clinică de litiază coledociană.

Scintigrama hepato-biliară de eliminare: este o metodă de explorare radioizotopică.

Folosește ca trasor izotopul 99-Technețiu, asociat cu o substanță care se elimină din hepatocit în căile biliare.

Alte examene

Ecografia: este foarte valoroasă în stabilirea diagnosticului de litiază biliară. Ea oferă

informații despre colecist, starea hepatocoledocului și modificările pancreatice satelite.

De obicei arată un colecist mărit în volum, foarte destins, cu peretele îngroșat,

edemațiat, adesea cu dublu contur. Conținutul lui nu mai este transonic, ci datorită puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fară umbră, plutind în conținut. Frecvent se evidențiază calculi inclavați în regiunea infundibulo-cistică.

Tomografia computerizată: poate preciza grosimea pereților veziculari, calculii

(număr, dimensiune, aspect), densitatea conținutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.

Electrocardiograma: în caz de suferință coronariană preexstentă, colecistita acută accentuează fenomenul de ischemie coronară și agravează episoadele de angină la vechii anginoși, atât clinic cât și electrocardiografic.

2.7.Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de colecistită acută se pune pe baza a trei factori:

anamneză;

tabloul clinic;

analiză de laborator și explorări funcționale.

2.8. Diagnostic diferențial

Întotdeauna colecistita acută este suspectată în prezența unei colici biliare, de

intensitate mare și constantă, rezistentă la terapia analgezică și antispastică, însoțită de febră și de apărare musculară, la un bolnav cu trecut biliar și eventual cu semne radiologice de litiază biliară.

Colecistata acută terbuie diferențiată de:

Pancreatita acută;

Ulcerul gastro-duodenal perforat;

Litiaza veziculară;

Cancerul vezicular;

Infarctul miocardic;

Colica reno-ureterală dreaptă;

Apendicita acută cu sediu subhepatic.

Pancreatita acută se suspectează mai degrabă la bărbații sub 50 ani, care prezintă

durere cu sediul în hipocondrul stâng, semne fizice mai puțin exprimate și o creștere marcată a enzimelor pancreatice în: sânge, urină, lichid de ascită.

Ulcerul gastro-duodenal perforat provoacă o apărare mzsculară mai intensă și mai extinsă, însoțită de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasă subdiafragmatică). Matitatea hepatică dispare.

Litiaza veziculară fără inflamație creează confuzie prin prezența unei colici intense și persistente. Nu se însoțește însă de apărare musculară și semne acute de inflamație.

Rar, colecistita acută poate simula un infarct miocardic, al cărui diagnostic se precizează prin electrocardiogramă și sindromul biomural specific.

2.9.Evoluție, complicații, prognostic

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:

Hidropsul vezicular (colecistita hidropică) prezintă tabloul clinic general: colică abdominală, greață, vărsături, inapatență, cefalee, agitație, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.

Empiemul vezicular (colecistita acută flegmonoasă) are tablou clinic mai exprimat: durere severă, febră importantă cu frisoane, leucocitoză peste 14.000/mm3.

Colecistita acută gangrenoasă: bolnavul are o stare generală profund alterată: facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic și filiform, adesea aflat în discordanță cu o temperatură moderată. Tensiunea arterială are tendința de prăbușire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezintă tahipnee și oligurie. Leucocitoza depășește 15.000-20.000/mm3. examenul local este în discordanță cu starea generală: se palpează un abdomen destins, sensibil difuz, fără apărare. Dacă nu se intervine, în scurt timp survine colapsul. Această formă este o urgență chirurgicală.

Evoluția bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator și de gravitatea

infecției.

Complicațiile colecistitei acute sunt, în ordinea frecvenței:

colecistopancreatita acută;

epiemul cascular;

coloperitoneu (perforație) localizat sau generalizat;

plastronul colecistic (peritonia plastică localizată);

hemoragia peritoneală prin invadarea arterei cistice;

supurații pericolecistice (abcese în jurul colecistului);

inclavarea calculului în duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);

fistule biliare.

Letalitatea crește cu vârsta și în condițiile existenței unor boli sistematice.

Factorii de risc care agreează prognosticul sunt: prezența unei formațiuni tumorale în hipocondrul drept, icterul, leucocitoză peste 15.000/mm3.

În colecistita gangrenoasă mortalitatea se apropie de 100% dacă nu se intervine de urgență chirurgicală. În perforația veziculară prognosticul depinde și de intervalul de timp dintre debutul crizei și momentul intervenției chirurgicale: cu cât acesta este mai scurt cu atât prognosticul este mai favorabil.

2.10. Tratament

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical și profilactic.

Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, atât pentru stabilirea diagnosticului exact, cât și pentru urmărirea evoluției bolii de bază și aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecții i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiolă în criză. În formele hiperalergice sub strictă supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dacă durerea nu cedează nici la acest tratament și intervenția chirurgicală nu se impune, se poate încerca perfuzie i.v. cu Xilină 1%. Se mai aplică pungi de gheță pe hipocondrul drept. Nu se administrează morfină pentru că aceasta crește spasmul căilor biliare.

Spasmul căilor biliare și al duodenului, invariabil prezent, contribuie și el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosește: Papaverină 320 g (8 fiole) în 24 ore; Nitroglicerină 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent și Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secreției gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanșează secreția pancreatică, fluxul biliar și kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie

gastrică cu efecte asupra funcției biliare și pancreatice privitor la fluxul și kinetica biliopancreatică. De asemenea, staza și distensia gastrică produc vărsături.

Suprimarea secreției și distensiei gastrice se realizează prin aspirația gastrică prin sonda nasofaringiană plasată în regiunea antropilorică, prin suprimarea alimentației orale, inclusiv a hidratării orale și prin administrarea unei medicații anticolinergice care se adresează și îndepărtării spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină și scobutilul).

Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitică și calorică.

În formele ușoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mușețel sau sunătoare.

În formele medii și grave aportul hidric, electrolitic, caloric și vitaminic se face în primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluții glucozate 5-10%, tamponate cu insulină: 1 U insulină ordinară pentru 2 g glucoză. Se mai adaugă vitaminele B1, B6, C, câte 2 fiole/zi, precum și soluții de electrolit (Na+, K+, Ca2+) în raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidratația și alimentația parenterală se înlocuiesc treptat cu forme orale numai în cazurile favorabile în care procesul inflamator se remite treptat.

Prevenirea și tratamentul infecției biliare și peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puțin în faza inițială a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructivă, infecția lipsește. Pe măsură ce procesul inflamator evoluează, vezicula biliară se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli și enterococ.

Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecției secundare și pentru tratamentul infecției primitive și secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului și tratamentul antibiotic anterior.

Când nu există semne de perforație, antibioticul de elecție este ampicilina administrată i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizând concentrații considerabile în căile biliare, este activă asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) și asupra bacililor gram (-), cu excepția piocianicului.

În cazurile severe, cu evoluție spre complicație și tratate anterior cu alte antibiotice, se indică următoarele asocieri:

Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol în perfuzie lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeași doză ca mai sus).

Gentamicină (aceeași doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generația a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaugă:

antiseptice și eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin însoțite de clisme evacuatoare.

antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.

sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

În prima zi după criza acută se administreză regim hidro zaharat: ceai slab de mușețel

sau sunătoare. A doua și a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă pâine prăjită și supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente ușor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copți, carne de vită preparată rasol sau perișoare, unt, compot, peltea sau mere.

După externare bolnavul va ține un regim de cruțare 6 luni – 1an cu: legume cu celuloză fină, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, pește rasol, borș. Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă și fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuți, rântașurile, făina prăjită și uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracționat și în doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acută este cea mai frecventă complicație a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical și se efectuează în trei situații:

operația de urgență;

operația precoce;

operația întârziată.

Operația de urgență se adresează pacienților care prezintă la internare o

complicație (perforație, colecisto-pancretită) sau la care boala progresează rapid spre stare toxică.

În majoritatea cazurilor se face o operație precoce în primele 72 ore de la

internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanț elementar al stării bolnavului și pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic și de reechilibrare hidroelectrolitică. Se evită intervenția dupa mai mult de 10-12 zile, când leziunile inflamatorii pericolecistice tind să se organizeze și disecția devine dificilă și primejdioasă.

Operația întârziată este rezervată pacientului cu simptome mai blânde. În această

situație se corectează mai întâi afecțiunile asociate pentru micșorarea riscului operator. Tot o operație întârziată se face pacientului cu simptome ușoare și difuze, la care diagnosticul nu este clar de la început. În acest caz se intervine după 6-8 săptămâni de la criza acută inițială. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o perioadă mai lungă de incapacitate fizică și nu scade semnificativ mortalitatea și morbiditatea față de operația precoce.

În colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenții chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopică

Realizată pentru prima oară în 1987, în Franța, colecistita laparoscopică se practică începând din 1993 în Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar București. Ea are la bază câteva principii:

Crearea unei camere anterioare de lucru în interiorul cavității abdominale, prin insuflarea în cavitatea peritoneală a unui gaz neinflamabil (CO2), până la o presiune de 12-15 mm Hg.

Introducerea în cavitatea abdominală a unor trocare cu O = 5-10 mm.

Laparoscopul, la care este atașată o cameră de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permițând inspecția întregului spațiu intraperitonial. Camera de luat vederi atașat de telescop mărește de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre câmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucrează cu unul sau două instrumente în timp ce ajutorul focalizează permanent câmpul operator. În timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliară este rezecată și apoi extrasă din abdomen, printr-o plagă de trocar.

Avantajele acestui tip de intervenție sunt: durere postoperatorie minimă, spitalizare scurtă, convalescență mult redusă față de colecistectomia clasic, reluarea alimentației complete și a activității fizice integrale la scurt timp și cicatrice postoperatorii miniscule.

Contraindicațiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiențe respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.

Complicația majoră este rară: lezarea căi biliare principale. Ea necesită o intervenție de refacere a continuitații scurgerii bilei în tunul digestiv.

Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind în mare parte de experiența, manualitatea și spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia

Constă în drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer și dacă este posibil evacuarea calculilor. Deși nu asigură vindecare, poate constitui soluția de salvare a unui bolnav aflat în stare gravă, care nu poate suporta o intervenție chirurgicală. Ulterior după depășirea pericolului vital imediat și ameliorarea stării bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia

Este intervenția chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară și canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este între ziua a patra și a șaptea de la criza acută, când procesel plastice și aderențele periveziculare nu s-au organizat încă.

Intervenția se face cu anestezie generală.

Calea de abordare poate să fie anterogradă sau retrogradă, prima fiind preferată pentru că expune mai puțin la riscul lezării căii biliare principale.

Îngrijirile postoperatorii sunt cele obișnuite într-o intervenție pe abdomen. Antibioterapia continuă cu formula inițială preoperator (se preferă Ampicilina). Creșterea mortalității prin colecistita acută este consecința vârstei avansate, severității litiazei biliare cu evoluție îndelungată și temporizării nejustificate a formei sale acute. Având în vedere aceste elemente, cât și faptul că tratamentul nechirurgical nu dă rezultate satisfăcătoare, orice litiază biliară are în prezent indicație operatorie.

Tratamentul profilactic

Urmărește prevenirea factorilor care favorizează apariția afecțiunii:

Depistarea și tratarea precoce a infecțiilor microbiene de vecinătate.

Tratarea dischineziei biliare și a diabetului zaharat.

Depistarea și tratarea chirurgicală a litiazei biliare.

Combaterea obezității.

Tratarea afecțiunilor endocrine și a tulburărilor din climax.

Alimentația echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime.

Combaterea tendinței de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTITĂ ACUTĂ

Asistenta medicală este persoana care poate acorda îngrijiri calificate, cu devotament, posedând conoștințe tehnice necesare și având un simț al responsabilității foarte dezvoltat.

Funcțiile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită, ținând cont de nevoile afective, spirituale și fizice și în observarea și comunicarea către ceilalți membri ai echipei de îngrijire a condițiilor ce exercită un efect important asupra sănătății pacientului.

Rolurile asistentei medicale constau în:

rol de îngrijire;

promovarea igienei spitalicești;

organizarea și gestionarea îngrijirilor;

pregătirea și perfecționare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante și cadrele auxiliare;

educarea sanitară a pacienților și persoanelor sănătoase, având ca scop promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvilor, ajutorul vindecării și recuperare.

3.1. Rolul asistentei medical în administrarea medicamentelor

Asistenta medicală va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaște medicamentele pe care le administrează după inscripție, culoare, formă; fiolele rămase goale de la injecții le va păstra până la desfășurarea efectelor lor.

Înainte de administrare, asistenta medicală va verifica calitatea fiecărui medicament, aspectul, termenul de valabilitate și integritatea ambalajului.

Asistenta va respecta cu strictețe calea de administrare, dozajul prescris și va evita incompatibilitatea între medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua în prezența ei. Îl va informa pe bolnav asupra efectului și reacțiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.

La administrarea parenterală asistenta va lucra în condiții de strictă asepsie, folosind materiale și instrumente de unică folosință sau sterilizate. Asistenta va tăia și va aspira în seringă toate fiolele în fața bolnavului. Ea va semnala orice intoleranță și reacții adverse medicului.

3.2. Rolul asistentei medicale în supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

După terminarea operației, asistenta se va interesa cum a decurs intervenția. Va supraveghea trezirea bolnavului după anestezie și funcțiile vitale: măsoară la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterială, de asemenea respirația (ritm și amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor și a tegumentelor, diureza și le notează în foaia de observație. Permanent va observa aspectul și comportamentul bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda nasogastrică. La sosirea bolnavului de la sală, ea va branșa sonda la sursa de aspirație continuă și la borcanul gradat. Va verifica buna funcționare a sursei de aspirație, dacă sonda este bine fixată și aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă lichid din cavitate: dacă este înfundată asistenta va întroduce ser fiziologic pe sondă după care aspiră). Ea va nota în foaia de observație volumul și aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic și psihic al bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda vezicală a bolnavului: să fie bine fizată cu leucoplast pe coapsă și tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea îl va goli la 6-8 ore, notând în foaia de observație cantitatea și aspectul urinii, anunțând doctorului orice semne ale unei eventuale infecții (hematurie, urină tulbure, temperatură).

Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitală externă, respectând condițiile de asepsie. La indicația doctorului asistenta va scoate cât mai precoce sonda pentru a preveni infecția urinară.

Asistenta medicală va supraveghea tubul de dren și plaga operatorie. Va verifica tubul să nu fie cudat și să fie permeabil, notând în foaia de observație volumul și aspectul lichidului scurs. După 3 zile asistenta medicală va lua tubul și-l va retrage câțiva cmm/zi până în ziua 6 când îl va scoate complet la indicația medicului. Asistenta medicală va observa zilnic plaga, semnalând doctorului orice semn de complicație și va efectua pansamentul steril al plăgii și al orificiului din jurul tubului.

Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor și va recolta sânge, menajândule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice și în funcție de starea bolnavului ionograma saguină.

Asistenta medicală va prepara toate substanțele medicamentoase ce intră în cadrul tratamentului, execută injecțiile și montează perfuziile. Va urmări ca perfuzia să nu se oprească, să aibă un debit în jur de 30-40 picături/minut, va observa starea bolnavului în timpul perfuziei, apariția unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt în funcție de situație. Asistenta va calcula bilanțul hidric al bolnavului.

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:supe,iaurt,branza de vaci,carne de pui,vita,peste,oua moi

Alimente interzise:condimente,mezeluri,fasole,mazare,varza,cafea

FUNCTII VITALE

EXAMENE PARACLINICE SUPLIMENTARE

INVESTIGATII DE LABORATOR

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la:Neaga

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Fisa tehnica

Injecția intramusculară

Obiectivul procedurii

– Introducerea in țesutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise.

Pregătirea materialelor

> Tava medicala/cărucior

> Fiola sau flaconul cu medicament prescris

> Prescripția medicala sau F.O.

> Seringi și ace sterile: mărimea depinde de cantitatea de medicament prescris și de caracteristicile anatomice ale pacientului

> Comprese sau tampoane cu alcool

> Manuși de cauciuc

> Verificați prescripția medicală

> Spalțti-va mâinile, folosiți manusi de unică folosință

> Aspirați soluția din fiola sau flacon conform procedurii

> Eliminați bulele de aer din seringă

> Schimbați acul cu altul capișonat

> Inspectați locurile posibile pentru injecție

> Dezinfectați larg zona aleasă, îndepartați capacul de la ac prin tracțiune

> Intindeti pielea, la locul ales, intre policele si indexul mâinii nedominante

> Introduceți rapid acul in țesutul muscular, în unghi de 90 grade ținand seringa în mâna dominantă între police și celelalte degete

> Fixați amboul acului cu mâna nedominantă și prindeți partea externă a pistonului cu mâna dominantă

> Aspirați lent, trăgând pistonul înapoi pentru a verifica dacă acul este intr-un vas de sânge

> Injectați lent soluția medicamentoasă: 10 secunde pentru fiecare ml de soluție, daca nu s-a aspirat sânge

> Extrageti rapid acul adaptat la seringă fixând amboul

> Masați locul injecției cu un tampon cu alcool, exercitând o ușoară presiune

Efecutarea procedurii

a) psihica:

> intervievați pacientul pentru a identifica un potențial alergic

> informați și explicați pacientului procedura

> explicați scopul injecției, efectele dorite și nedorite, orarul de administrare daca este cazul

> obțineți consimțământul pacientului

b) fizica

> asigurați intimitatea pacientului

> stabiliți locul de electie: cadranul supero-extern fesier, deasupra marelui trohanter; fața externă a coapsei, în treimea mijlocie, fața externă a brațului în mușchiul deltoid

> poziționați pacientul în funcție de locul ales și de starea sa: decubit ventral, decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, poziție sezandă, ortostatism

> asigurați-vă ca zona nu este contractată și nu prezintă noduli

Ingrijirea pacientului

> ajutați pacientul să se imbrace și sa adopte o poziție comodă

> încurajați pacientul să faca exerciții fizice pentru membrul inferior

> evaluați locul injecției dupa 2- 4 ore de la administrare, daca este posibil

Organizarea locului de munca

> aruncați materialele folosite în containere speciale, conform PU

> acul se aruncă necapișonat

> spalați-vă mâinile dupa îndepărtarea mânușilor

Notarea procedurii

Notați:

> procedura în planul de îngrijire și în fișa de proceduri:

– nume, prenume,

– substanța administrată, doza,

– data și ora administrării

Evaluarea eficacității procedurii

> Rezultate așteptate/ dorite:

– medicamentul este injectat lent în zona selectată, cand nu se aspira sânge

– pacientul prezintă un răspuns terapeutic la medicamentul administrat; faciesul este relaxat, comportamentul, liniștit

Rezultate nedorite/ ce faceți?

– acul inteapă un vas de sânge atunci cand este introdus în țesut

■ se schimbă poziția acului sau se înteapa în alt loc

– acul întâmpina rezistenta datorita contactului cu osul în cazul pacientului denutrit, casectic

■ se recomanda în astfel de situații folosirea unor ace mai scurte și mai groase pentru a preveni riscul ruperii acestora la contactul cu osul

– zona devine roșie, indurata sau dureroasă dupa injectare

■ se aplica comprese reci sau gheată

– apar amețeli, furnicături sau alterarea funcției musculare în zona injecției, determinate cel mai adesea de iritația nervului sciatic sau a unui ram al acestuia

■ se respectă locul de elecție

– paralizie prin înțeparea nervului sciatic; se recomanda respectarea cadranului supero-extern fesier pentru injectare

– embolie prin injectare într-un vas de sânge a soluției uleioase

■ se anunța medicu

Bibliografie

IFRIM M. – Compendiu de anatomie. Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1988.

PAPILIAN V. – Atlas de anatomia omului. Editura medicală, București, 1992.

SARAGEA M. – Tratat de fiziopatologie. Editura Academiei Române, București, 1994.

MOGOȘ Gh. – Ugențe în medicina clinică. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1992.

PRIȘCU Al. – Chirurgie. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1992.

TITIRCA LUCREȚIA – Urgențe medico-chirurgicale. Editura medicală, București, 1994.

TITIRCA LUCREȚIA – Breviar de explorări funcționale. Editura medicală, București, 1994.

SEGUY B. – Dossiers Medico-chirurugicaux de l’infermiere. No.10. Malooine S.A. Editeur, Paris, 1980.

BLANC D. – Cahiers de l’infermiere No.7. Masson Editeur, Paris, 1977.

=== a8be10ccacf215a8693e6e20083820198fc69525_711137_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ FUNDENI

SPECIALIZAREA :ASISTENT MEDICAL

COLECISTITA ACUTĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2019

ȘCOALA POSTLICEALĂ FUNDENI

COLECISTITA ACUTĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2019

CUPRINS

Introducere

CAP. 1.ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA CĂILOR BILIARE …………………………….………1

CAP..2.COLECISTITA ACUTĂ ……………………………………….……………………….10

CAP. 3.INGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI CU COLECISTITĂ ACUTĂ

3.1.Internarea în spital …………………………………………………………………………22

3.1.1.Asigurarea condițiilor de spitalizare ………………………………………………………26

3.1.2.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați…………………………………… 26

3.1.3.Schimbările de poziție ale pacientului …………………………………………………….27

3.2.Supravegherea pacientului cu colecistită acută ……………………………………………..29

3.3.Preg pacientului cu colecistită acută pentru explorari și investigații ………………………..31

3.3.1.Examenul clinic …………………………………………………………………………31

3.3.2.Recoltarea produselor biologice …………………………………………….…………….32

3.3.3.Pregătirea explorărilor funcționale ……………………………………………………….34

3.4.Alimentația bolnavului ………………………………………………………………………35

3.5.Administrarea tratamentului………………………………………………..………………. 36

3.6.Pregatirea preoperatorie și îngrijiri postoperatorii …………………………………………37

3.6.1.Pregătirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie…………………………… 37

3.6.2. Supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat …………………………40

3.7.Educația pentru sănătate …………………………………………………………..41

CAP. 4.CAZURI CONCRETE/STUDII DE CAZ/PROCESE DE ÎNGRIJIRE…………………41

CAZUL NR.1. ………………………………………………………………………43

CAZUL NR.2 ……………………………………………………………………….52

CAZUL NR. 3 ………………………………………………………………………58

CONCLUZII ………………………………………………………………………..67

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………. 68

ANEXA 1……………………………………………………………………………69

ANEXA 2………………………………………………………………………… 70

ANEXA 3 …………………………………………………………………………..71

ANEXA 4 …………………………………………………………………………..72

ANEXA 5………………………………………………………………………….. 73

ANEXA 6………………………………………………………………………….. 74

ANEXA 7 …………………………………………………………………………..75

ANEXA 8 …………………………………………………………………………..76

ANEXA 9………………………………………………………………..………… 77

INTRODUCERE

Colecistita acută este o afecțiune particulară caracterizată printr-un proces de autodigestie a colecistului și țesuturilor din jur prin activarea enzimelor sub acțiunea diverșilor factori etiologici, procesul de autodigestie întinzându-se în formele grave până la mare distanță de glandă. Colecistita acută este o afecțiune care se întâlnește la orice varstă, cu maximum de frecvență la vârsta mijlocie.Raportul femei/barbați este de 3/1, iar frecvența în rândul populației adulte aproximativ 10-15%.

Incidența reală a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, în aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redusă sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul că pe masura prelungirii duratei medii de viață ea devine tot mai frecventă la decade avansate (50-70 de ani), exprimând și prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliară.

Gravitatea colecistitei acute este direct proporțională cu forma anatomopatologică, cu intensitatea procesului obstructiv si infecțios, cu varsta precum și cu dezechilibrele electrilitic și metabolic secundare.În prezent, numărul de colecistectomii – intervenția chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară și canalul cistic – este de două ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

Desfășurându-mi stagiul de practică în secția de boli interne , am avut în îngrijă mulți bolnavi cu diferite afecțiuni printre care pot spune că se număra și cei cu colecistită acută, fapt ce m-a determinat să aleg ca viitoare temă pentru lucrarea de diplomă ,și când spun aceasta , pot afirma că nu întâmplător , am observant pacienți la care această afecțiune s-a minefesta sub diferite forme .Am constat că în mare parte , recidivele de colecistită acută aparținea bolnavilor , aceștia nerespectând indicațiile medicale și în special regimul igieno dietetic impus de afecțiune.

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu evaluarea pacienților cu colecistită acută,deoarece la majoritatea, acesta constau atât în evaluări clinice și subiective cât și în observații.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări a fost :

1. Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament la pacienții cu colecistită acută;

2.Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților cu colecistită acută;

3.Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului și evaluarea finală;

4.Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu.

Din concluzii reiese faptul că boala are elemente definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de asistent medical este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

Bibliografia este selectivă și de actualitate și acoperă toate capitolele dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2019 .

=== a8be10ccacf215a8693e6e20083820198fc69525_711137_2 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA CĂILOR BILIARE

Colecistul ( vezica biliară) este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei,în care acesta se acumulează în intervalul dintre prânzuri.Colecistul este situat în fosa vezicii biliare de pe fața visceral a ficatului.Direcția colecistului este aproximativ sagitală .În realitate,direcția ei este puțin oblică de jos în sus ,dinainte înapoi și de la dreapta la stânga.Această oblicitate spre stânga este mult mai accentuată la copil. (ANEXA I)

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioară și răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului. Pe viu, el se proiectează pe peretele abdominal anterior, în punctul unde linia ombilico-auxiliara dreaptă întâlnește arcul costal. Este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate. Fundul răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului .La adult,în raport cu gradul de umplere,el depășește în mod obișnuit această margine și se pune în contact cu peretele anterior al abdomenului .Fundul este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate,uneori este ptozat sau dă,,vezica în undiță,,. (ANEXA II)

Corpul veziculei biliare este partea aderentă la fața viscerală a ficatului. El se îngustează treptat spre col, ultima parte a sa este denumită infundibul. Vine în raport în partea de sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers și cu duodenul.

Fața superioară aderă slab la ficat printr-un țesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi ușor în cursul operației de extirpare a veziculei.

Fața inferioară este acoperită de peritoneu și legată de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.Uneori vezica este învelită pe toate fețele de peritoneu,care formează o plică-mezocistul- ce o leagă de fața viscerală a ficatului.

Colul formează extremitatea profundă și ascuțită a veziculei biliare. Are formă conică și se continuă fără o limită precisă cu canalul cistric. Este liber, nu aderă la ficat. În sus și în stânga vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului.Colul este liber,nu aderă la ficat și este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic.Între foițele acestei prelungiri trece artera cistică ( raport chirurgical de mare importanță).În sus și la stânga,colul vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte,iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului (sau cu flexura duodenală superioară).

Mijloacele de fixare. Vezica biliară este menținută pe fața inferioară a ficatului de către peritoneu.Corpul ei aderă la ficat prin tracturi conjunctive.

Structura căilor biliare extrahepatice.

Ductele hepatice au peretele format dintr-o tunică internă,mucoasă și o tunică externă,fibromusculară.Mucoasa este formată dintr-un epiteliu intestinal –cu platou striat și rare celule caliciforme- și din corion.Mucoasa posedă glande mucoase ,ai numeroase în coledoc,spre ampula hepatopancreatică.

Structura veziculei biliare : la exterior este acoperită de peritoneu (tunica seroasă). Sub aceasta se zărește un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă.Urmează tunica fibro-musculară, formată din țesut colagel predominant și fibre elastice, în care sunt cuprinse fibre musculare netede formând mănunchiuri orientate oblic. Împreună cu fibrele longitudinale și circulare, acestea formează o rețea în care fibre cu orientare diferită se continuă unele cu altele. La interior vezicula este căptușită de tunica mucoasă formată dintr-un epiteliu simplu și dintr-un corion. Epiteliul conține celule absorbante cu platou striat și puține celule calciforme. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos, al căror produs se amestecă cu bila. Corionul este format din țesut conjunctiv lax și reticular. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenții biliarii. Celulele sale participă la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituenți biliari (grasimi și colesterol).

Bila și rolul ei în organism .Bila este formată de celulele hepatice și celulele Kupffer. Este produsă în mod continuu astfel încât în 24 ore se realizează o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreției este mai redus noaptea și mai crescut ziua. Bila se elimină în duoden doar în cursul digestiei alimentelor. Intre timp ea se acumulează trreptat în vezicula biliară, unde suferă un proces de concentrare prin absorbție de apă și ioni și primește o cantitate de mucus.

Compoziția bilei

Apă (97 %)

Săruri biliare (1%). Ele reprezintă cel mai important constituent al bilei și sunt reprezentate de glicolat și taurocolat de sodiu.Procentul sărurilor biliare variază în funcție de alimentație. Ajunse în intestin, ele trec în circulația venei porte și ajung din nou la ficat, unde stimulează formarea de noi săruri biliare. In felul acesta se stabilește circuitul enterohepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare îndeplinesc următoarele funcții :

●La nivelul intestinului emulsioneză grăsimile și potențează lipaza pancreatică.

●Formează cu grăsimile complecși coleinici solubili în apă, permițând astfel absobția grăsimilor și a vitaminelor liposolubile A, D, E, K și F.

●Stimulează peristaltismul intestinului – rol laxativ.

●Mențin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combătând flora de putrefacție – rol antiputrid.

●Stimuleză formarea bilei – rol coleretic.

Pigmenții biliari (0,5%) Bila mai conține și pigmenți biliari – 0.5%, reprezentați de biliverdină și bilirubină, rezultați din degradarea hemoglobinei, ei reprezentând produse de excreție.Colesterolul – l-2%este un produs de oxidare rezultând din alimente sau din sinteza hepatică de la acid acetic și grăsimi degradate. Variază cu alimentația și starea ficatului. Se găsește în raport de 1/20 – 1/30 cu sărurile biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizează formarea calculilor biliari.Mucina – este produsă de pereții căilor excretoare și ai veziculei biliare, dând bilei un caracter filant (apos) și împiedicând precipitarea.Substanțe minerale – cloruri, fosfați, carbonați de sodiu ce dau reacții alcaline. În componența bilei mai intră și acizi grași, acid glicuronic, acid uric, uree. Bila hepatică se formează continuu și în perioadele interdigestive se acumulează și se concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în duoden se face pe cale umorală prin colecistochinina eliberată de duoden și pe cale reflexă declanșată de ajungerea alimentelor în duoden.Nervii vagi relaxează sfincterele și contractă vezicula (nervii simpatici relaxează vezicula). Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

Funcțiile metabolice

Metabolismul glucidic – Glucoza se formează din glicogen sub influența unui ferment hepatic. În ficat glucidele se transformă în glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sângele portal funcțional. Majoritatea glucozei este transformată hepatic în glicogen prin glicogeno-geneza (glucidele de rezervă).

Procesul are loc sub influența insulinei. O mică parte ajunge în sânge determinând glicemia.Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g‰.Sub acțiunea adrenalinei și tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul este scindat în glucoză prin glicogenoliză, când crește necesarul de glucoză al organismului.Glicogenul se poate sintetiza și din grăsimi sau proteine, proces numit gliconeogeneză. Această funcție este reglată umoral (prin insulină, adrenalină și tiroxină) și reflex, prin existența unui centru glicozuric în bulb.

Metabolismul lipidic – Ficatul poate înmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la nivelul hipodermului, dar în anumite condiții poate antrena această rezervă pentru nevoile organismului.Acizii grași și grăsimile neutre sunt transformate în fosfolipide, de tipul lecitinei, mai ușor utilizabile de către celule.Supraîncărcarea grasă a ficatului conduce la ciroză. Tot în ficat are loc transformarea glucidelor în exces în grăsimi și invers.

Metabolismul proteinelor- Aminoacizii absorbiți intestinal sunt folosiți pentru sinteza proteinelor specifice diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina în prezența vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%).Scăderea fibrinogenului sub 300 mg% semnifică insuficiența hepatică gravă. Excesul proteic neputând fi depozitat ca atare este transformat în grăsimi. Aminoacizii în exces sunt degradați, cu formare de amoniac, produs toxic pe care ficatul prin funcția urogenă îl transformă în uree. Nucleoproteinele sunt transformate în acid uric, eliminat urinar, ca și ureea.

Metabolismul substanțelor minerale-Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K și Cl ce pot fi utilizați când nevoile organismului o cer.

Metabolismul apei -Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă și datorită neutralizării hormonului antidiuretic este un reglator al apei în organism. Ficatul este și un depozit de sânge, reținând în mod normal între 0,8 și 1,2 l uneori până la 2 1. De asemenea fiind stație intermediară în circulația portală, constituie un sistem de baraj pentru supraîncărcarea ventriculară dreaptă.

Metabolismul vitaminelor- În ficat se găsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este organul ce1 mai bogat în vitamina A (conține până la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului)

Funcția hematopoietică este funcția de formare a globulelor roșii în viața fetală sau de distrugere a acestora (lezate sau îmbătrânite) cu economisirea fierului.

Funcția antitoxică are rolul de a neutraliza, inactiva și elimina substanțele străine organismului sau proprii dar în exces, ce pot avea efecte toxice. De asemenea are funcție imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă.

Sinteza fermenților sunt arginaza și ureeaza pentru funcția urogenă; fosfataza și fosforilaza pentru metabolismul glucidic și lipidic; colinesteraza pentru degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

Menținerea echilibrului acido-bazic în condiții de alcaloză, ficatul elimină prin bilă valențe alcaline. În condiții de acidoză, ficatul transformă acidul lactic în glucoză și apoi în glicogen sau prin formarea amoniacului și eliberarea de K mărește numărul de valențe alcaline în plasmă.

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din două surse: sânge și ficat.În sange ajunge din alimente bogate în colesterol, iar în ficat este sintetizat de acesta din acid acetic și grăsimi degradate.Cantitatea de colesterol crește în timpul sarcinii, precum și în alimentația bogată în lipide; ea scade în lipsa acestora sau în cazul unor leziuni grave ale ficatului.Menținerea raportului colesterol-săruri biliare (normal 1/20 – 1/30) are o deosebită importanță. Când acesta scade sub 1/3se favorizează precipitarea colesterolului, care formează calculi biliari.În intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunală (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinală în coprosterol și eliminat prin fecale. Are rol în sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari și vitamina D3.Celulele hepatice și celulele Kupffer formeză bila în mod continuu. Aceasta, trecând prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare și canalul hepatic, ia fie calea directă prin canalul coledoc spre duoden în timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic între digestii, unde se acumulează. Ținând seama de aceasta, deosebim două feluri de bilă:

●Bila hepatică (primară) care trece din ficat direct în duoden în timpul digestiei.Este un lichid galben verzui care conține 97 % apă și 3 % reziduu uscat (substanță organică și anorganică);

●Bila veziculară se varsă în duoden din vezicula biliară numai în timpul alimentației. Este mai vâscoasă (conține mucus din mucoasa veziculei) și mai concentrată în pigmenți biliari (în timpul acumulării ei în veziculă o parte din apă se reabsoarbe prin pereții acesteia).

Mecanismul scurgerii bilei în duoden .Eliminarea bilei din vezicula biliară se face pe cale umorală și pe cale reflexă.

●Pe cale umorală – excreția bilei în duoden e condusă de colecistokinină, hormon

care se formează la contactul mucoasei duodenale cu conținutul acid al acesteia și unele principii alimentare. Trecând în sânge, colecistokinina ajunge la căile biliare extrahepatice și produce evacuarea bilei în duoden.

●Pe cale reflexă – prin pătrunderea hranei în duoden sunt excitați receptorii.Centripeți din mucoase; excitația ajunge la sistemul nervos central și de acolo, pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare și la sfincterul Oddi, determinând relaxarea lor. Totodată are loc contracția veziculei și bila de rezervă (bila veziculară) este eliminată în intestin. Când vezicula s-a golit, sfincterul ei se închide, dar rămâne deschis sfincterul Oddi, astfel încât bila venită direct de la ficat (bila hepatică) trece în intestin, atâta timp cât durează digestia.După încetarea digestiei, sfincterul Oddi se închide și se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel încât acum bila hepatică ia calea veziculei biliare, unde se acumulează. Contracția sfincterelor se datorează nervilor Splahnici (simpatici) care au acțiune contrară vagului.Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu după ingerarea de lapte bila se elimină timp de 5-7 ore, iar după pâine 8-9 ore.

Funcțiile bilei sunt importante și se referă la fenomenele de digestie și metabolism:

●Bila contribuie la neutralizarea reacției acide a amestecului alimentar sosit din stomac în intestin.

●Intervine decisiv în digestia grăsimilor, favorizând emulsionarea lor. Stimulează fermenții specifici (lipazele); ajută la absorbția acizilor grași și a unor substanțe solubile în grăsimi (vitaminele).

●Contribuie la întreținerea peristaltismului intestinal.

●Contribuie la menținerea echilibrului dintre diferiți ioni în cursul digestiei.

●Contribuie la eliminarea unor produși de excreție (pigmenți biliari, medicamente, metale).

●Acționeză ca agent bacteriostatic, inhibând creșterea unor germeni patogeni.

Vascularizarea veziculei biliare este legată de vascularizarea ficatului :

●Artera cistică, este parte a ramurii drepte a arterei hepatice și pătrunde în veziculă la nivelul gâtului unde se împarte în ramurile dreaptă si stângă.

●Venele cistice (două) sunt satelite arterei și se varsă în ramura dreptă a venei porte.Limfaticele drenează în limfonoduluii gâtului și limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici. )

Inervația veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice și parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior.Funcțiile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare și resorbție, de secreție și de contractilitate. Canalul cistic este cudat pe colul vezical; se îndreaptă în jos, la stânga și înapoi și se termină în unghi ascuțit în flancul drept al canalului hepatic, formînd canalul colector. Lung în medie de 3 cm, calibrul său se diminuă dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului și a canalului cistic formează valvele semilunare Heister. La legătura dintre col și canalul cistic se află sfincterul vezicular.

Pancreasul este o glandă anexă a tractului digestiv.Pancreasul este o glandă cu dublă secreție – externă și internă – a nexataduodenului. Forma neregulată, asemănatoare unui ciocan.(ANEXA III)

Așezare – este așezat în cavitatea abdominală retroperitoneal, la nivelulprimelor vertebre lombare.Se întinde de la concavitatea doudenului până la splină.Culoarea roz-cenușie devine roșie în timpul activității.

Raporturi – La dreapta este delimitată de partea concavă a duodenului, la stânga ajunge la hilul splinei, înainte se află stomacul, iar posterior vine în raport cu coloana vertebrală ( la nivelul vertebrelor lombare L1 și L2).El este împărțit prin inserția mezocolonului transvers în două porțiuni:supramezocolică și submezocolică . 

Configurația externă – are forma literei J- este așezat în poziție transversală- este lung de 15-22 cm, înalt de 4-5 cm și gros deaprox. 2 cm.Greutatea este în medie de 80 grame.I se descriu patru părți: capul, gâtul, corpul, coada.

Capul este partea cea mai voluminoasă și are forma aproximativ ovală. El este înconjurat de duoden.

Gâtul sau istmul pancreasului este o porțiune îngustă, care leagă capul de corp.

Corpul este porțiunea alungită a pancreasului, care are o poziție aproape perpendicular ape axul vertical al corpului.

Coada este porțiunea terminală a organului, care vine în raport cu splină.Ea este partea mobilă a pancreasului. 

Proiecția la suprafața corpului superior în plan orizontal trece prin extremitatea anterioară a coastelor ;

Inferior în plan orizontal trece la două lățimi de degete deasupra ombilicului;

La dreapta în plan sagital la două degete în dreapta liniei mediane;

La stânga în plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculară stânga.

Structura pancreasului Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcătuit din două părți:pancreasul exocrin și pancreasul endocrin. 

Pancreasul exocrin reprezintă 97-98 % din volumul glandei și este o glandă tubulo- ancinoasă, care se aseamănă ca structura cu glandele salivare,de aceea a mai fost numită glanda salivară abdominal .Pancreasul este acoperit cu o capsulă fibroasă, care trimite spre interior pereții ce împart în doi lobi și lobuli.

Lobulii sunt formați din acini glandulari, aceștia fiind formați la rândul lor din celule pancreatice care secretă sucul pancreatic. Fiecare acin prezintă un canalicul excretor.

Canaliculele excretoare unindu-se, formează canale excretoare, care se deschid în două canale mari colectoare: canalul Wirsung și canalul Santorini

Canalul Wirsung ( principal ) se întinde de la coada pâna la cap, deschizându-se în duoden,prin ampula lui Valter. Canalul Santorini( accesoriu ) pornește din canalul Wirsung la nivelul corpului pancreasului și se deschide tot în duoden

Când ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilată și asigură scurgerea sucului pancreatic în duoden.Sucul pancreatic este un lichid incolor, care conține trei fermenți: tripsina,amilaza și lipaza.Pancreasul endocrin se află între acinii glandulari din regiunea capului și a cozii, se găsesc niște cellule glandulare care formează insulele Langerhans și care secretă hormonii:insulina, glucagonul.

Celulele glandulare sunt mai mici față de acinii glandulari,nu formează cavități și canale secretoare.In structura lor au:

●celulele A, situate predominant în centrul insulelor(elaborează și secretă glucagonul),

●celulele B, mai numeroase (circa 80 % din totalul celulelor endocrine), așezate în special la periferia insulelor (secretainsulina).

Pancreasul endocrin conține și celule D care secretă somatostatina (STS) și gastrina, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secreției celulare A și B. Pancreasul endocrin conține și celule ce secretă polipeptidul pancreatic: celulele PP .

Vascularizație.Arterele care vascularizează pancreasul provin din artere la splenică ,artera hepatică și artera mezenterică superioară. Venele se adună în vena splenică și mezenterică superioară, care se varsă în vena porta.Limfocitele drenează limfa la ganglionii mezenterici superiori, la ganglionii din lungul vaselor splenice și la ganglionii situați în ligamentul spleno-pancreatic. 

Inervația .Pancreasul este inervat de filete nervoase simpatico și parasimpatice,care vin pe traiectul vaselor din plexul celiac.Pancreasul exocrin – sucul pancreatic Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin.Este un lichid limpede, uneori cu conținut de mucus care se adaugă în canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimină zilnic o cantitate de 200-800 ml.Conține substanțe anorganice, cea mai importanța fiind bicarbonatul (care îi conferă caracterul alcalin) și substanțe organice (componentul cel mai important fiind enzimele). Componentele anorganice .Bicarbonatul este secretat în ductele pancreatice printr-un proces active (însoțit de creșterea consumului de oxigen) ce realizează o concentrație mare (cca 70m Eq/l). El antrenează osmotic și apa de-a lungul ductului pancreatic. 

Funcția biliară constă în formarea și eliminarea bilei din ficat, fiind o funcție secreto-excretoare.Bila este formată în celulele hepatice și celulele Kupffer. Ea conține apă 95-97 % și săruri biliare – 1 %, fiind reprezentate de glicocolat și taurocolat de Na (component principal). Procentul variază cu alimentația. Sărurile biliare ajunse în intestin, sunt resorbite prin circulația portă și reajung în ficat unde-și favorizează secreția. Acesta se numește circuit entero-hepatic al sărurilor biliare.Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile și potențează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile și vitaminele liposolubile A, D, E, K, F complecși solubili ușurînd absorbția, stimulează peristaltismul intestinal avînd rol laxativ , menține echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), își stimulează propria secreție (rol coleretic).

CAPITOLUL.2

COLECISTITA ACUTĂ

Definiție.Afecțiune a veziculei biliare caracterizată din punct de vedere morfopatologic prin inflamația pereților organului iar din punct de vedere clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut însoțit de febră și modificări locale.ANEXA IV

Etiologie și patogenie.În determinismul etiopatogenic al colecistitei acute intervin următorii factori etiopatogenici:

●blocarea deversării bilei în canalul coledoc;

●staza biliară acută și hiperconcentrarea bilei;●hipopresiunea intraveziculară;

●agresiunea hidrolazelor pancreatice ;infecția secundară.

Obstrucția canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai frecvent în patogeneza bolii. În peste 95 % din cazuri este provocată de un calcul biliar inclavat în gâtul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (joncțiunea dintre canalul cistic și gâtul veziculei) duce la stagnarea bilei în vezicula biliară, consecința fiind concentrarea bilei și creșterea presiunii intraveziculare. Acestea comprimă vasele ce hrănesc pereții veziculei, determinând în final inflamația acută a acestora. Resorbția apei și a sărurilor biliare de mucoasa veziculei determină creșterea concentrației pigmenților biliari, carbonatului de calciu și colesterolului. Acest amestec de substanțe concentrate provoacă inflamația chimică și creșterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumulează în interiorul veziculei, determinând și el creșterea presiunii intraveziculare, element patogenic esențial în colecistita acută.Conținutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conține în prima fază bacterii. Creșterea progresivă a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine și limfatice care hrănesc vezicula. Această comprimare este maximă la locul obstrucției. La bolnavii vârstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea în zona de irigație a arterei cistice este mai accentuată, favorizând inflamația acută, necroza ischemică și perforația veziculei biliare.Colecistitele acute infecțioase primitive sunt foarte rare și se întâlnesc în special la copii. De cele mai multe ori infecția este secundară. Ea se grefează ușor datorită rezistenței scăzute a pereților ischemiați, aflați sub presiunea conținutului vezicular.Dintre germenii care invadează secundar vezicula biliară, cei mai frecvenți provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.Infecția se produce fie pe calea circulației porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatică. Alteori germenii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc. Când infecția este provocată de germeni anaerobi se produce cangrenă veziculară (colecistită emfizematoasă).

Blocarea deversării bilei.Este o verigă etiopatogenică obligatory în declanșarea colecistitei acute.În colecistita acută ,obstrucția cistică sau infundibulocistică litiazică sau nelitiazică se instalează brusc,provocând hidropsul vesicular acut,cu suferință parietală veziculară –spre deosebire de obstrucția veziculară lentă ,de cauză malign sau de distensia izovolumetrică din hidropsul vesicular cronic.Obstrucția canalului cystic reprezintă cauza și mecanismul cel mai frecvent în etiopatogeneză colecistita acută.În aproximativ95-98 % din cazuri,obstrucția este provocată de un calcul biliar inclavat în defileul infundibulocistic.Mai rar,calculul este inclavat într-un canal cistic în ,,țeava de pușcă,, cu compresie pe canalul coledoc.Tot rareori,calculul este inclavat în coledocul distal ,în punctul critic infundibulooddian cu distensie veziculară brutal.Blocarea deversării bilei din coledoc mai poate fi produsă de obstrucții nelitiazice. Dintre acestea sunt de reținut:

Tabelul nr.1 Obstrucții nelitiazice

Staza biliară acută și hiperconcentrarea bilei.Sragnarea bilei în vezicula biliară condiționează rezorbția apei și concentrarea constituienților biliari ( pigmenți,cholesterol,acizi și săruri biliare).Amestecul de substanțe concentrate provoacă iritația chimică și inflamația chimică și inflamația acută a mucoasei veziculei biliare.

Hipertensiunea intraveziculară.Stagnarea bilei și mucusul secretat de glandele mucoasei biliare ,ca și exudatul inflamator de cauză chimică determină creșterea presiunii intraveziculare,element pathogenic esențial în colecistita acută.

Ea are drept consecință comprimarea vaselor sanguine și limfatice,cu stânjenirea circulației nutritive și de întoarcere din pereții veziculeiComprimarea este maximă la locul obstrucției prin presiunea exercitată direct de către calculul inclavat sau de factorii extrinseci,care strangulează defileul infundibulocistic.La bolnavii vârstnici,aterosclerotici sau diabetic,comprimarea circulației în artera cistică și în ramurile acesteia este mai accentuată,favorizând inflamația acută,necroza ischemică și perforația pereților veziculei biliare.Se consideră că blocajul microcirculației intraparietale,urmat de ischemie și necroză tisulară,consecutivă este present ca factor pathogenic în toate formele de colecistita acută.Astfel tulburările microcirculatorii ale peretelui vascular survenite în stările grave ,în cadrul coagulării intravasculare disseminate- considerate ca mechanism principal în colecistita acută postraumatică și postoperatorie.

Agresiunea hidrolazelor pancreatice.S-a constatat că,în bila veziculară,atât la bolnavii cu colecistita acută ,cât și la subiecții normali se găsesc enzime pancreatice hidrolitice-hidrolaze-provenite din refluxul canalar ascendant pancreaticobiliar al sucului pancreatic.După unii autori,asociația de colecistită acută cu pancreatită acută (colecistopancreatita) ar avea la bază tocmai refluxul sucului pancreatic în vezicula biliară și agresiunea enzimatică a pereților acesteia.

Infecția primară și secundară.Colecistitele primitive infecțioase sunt foarte rare și se întâlnesc îndeosebi la copii.De cele mai multe oori,infecția este secundară modificărilor pe care le suferă conținutul și pereții veziculei biliare după obstrucție.Infecția se grefează cu ușurință, datorită rezistenței scăzute a pereților ischemizați,aflați sub presiunea conținutului vesicular.Dintre germenii care invadează secundar vezicula biliară,cel mai frecvent întâlniți sunt cei care provin din intestine și îndeosebi bacilul coli.Mai rar,infecția este provocată de clorstridii,enterococi,salmonelele,pneumococi și stafilococi.Infecția se produce fie pe calea circulației porte,fie pe cale limfatică,fie pe calea arterei cistitce.Alteorii,microbii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc.Când infecția este provocată de germenii anaerobi,ea determină o inflamație particular a pereților veziculei biliare,și anume colecistita emfizematoasă-gangrena veziculară.

Simptomatologie. ale colecistitei acute sunt dominate de durerea abdominală însoțită de greață ,vărsături,frisoane,febră și stare de rău general.

1.Durerea abdominală este declanșată de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse celulozice: mazăre, fasole, varză. Relația cronologică cu masa este de mare valoare în diagnostic, deoarece masa declanșează colica în peste 93% din cazuri, în timp ce stresul psihofizic numai în 3%.Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare și subxifoidiană.De multe ori începe în epigastru, unde poate fi discretă, dar se continuă cu violență spre dreapta. În fază inițială ,de debut, durerea este localizată în epigastrul mijlociu,este constant și de intensitate moderată crescând în mod gradat și atingând un maxim de intensitate,prag la care se menține cu mici variații ce pot stimuli colică intestinală.Dar spre durerea din colica intestinală,cea din colecistita acută nu dispare complet în intervalele libere,variațiile survenind pe un fond dureros continuu.Se extinde și predomină ca intensitate în hipocondrul drept,pe măsură ce procesul inflamator progresează și presiunea din vezicula biliară crește.Durerea iradiează în umărul drept,în aproximativ 5 % din cazurile necomplicate. Când procesul inflamator determină perforația veziculei biliare,intensitatea durerii din hipocondrul drept scade-prin dispariția distensiei veziculare,senzația generalizându-se în tot abdomenul,datorită peritonitei biliare.Când fenomenele inflamatorii și presiunea intraveziculară sunt de proporții reduse,durerea abdominală poate avea caracterul unei simple colici biliare,care cedează fie spontan,fie la analgezice. În general, durerea abdominală din colecistita acută nu cedează însă decât parțial sau temporar la antispastice și analgezice.

2.Iradierea este neuniformă. Ea poate iradia însă și în ambii umeri sau în alte zone cum ar fi: hipocondrul stâng,regiunea interscapulară și subscapăulară stângă .Când colecistita se asociează cu pancreatita,durerea iradiează în bară sau în regiunea lombară superioară,predominant în stânga.În colica biliară tipică durerea iradiară dorsală în dreapta, urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând în zona laterală. Tot atât de caracteristică este și iradierea în umărul drept. Rar se propagă descendent spre flancul și fosa iliacă dreaptă, situție extrem de periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se întâlnește iradiere precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va iradia “în bară” sau în regiunea lombară superioară predominent stânga. Dacă procesul inflamator determină perforația veziculei, intensitatea durerii scade în hipocondrul drept (prin dispariția distensiei veziculare), în schimb durerea se generalizează în tot abdomenul (peritonita biliară).

3.Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi și progresiv. Durata este variabilă, pe masură ce procesul inflamator avansează, durerea devine severă și persistentă. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parțial și temporar la analgezice și antispastice. Un alt simptom este greața însoțită de vărsături. Inițial se elimină alimentele consumate, stagnate obișnuit intragastric, după care apare conținutul bilios, uneori în cantitatea mare. Eforturile mari de vomă cu evacuări explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice. În peste 90 % din cazuri,bolnaii prezintă grețuri și vărsături legate îndeosebi de inclavarea unui calcul în mucoasa canalului cisric sau sau coledic.Când infecția căilor biliare predomină, bolnavul prezintă frisoane sau senzația de frison.Frisoanele pot fi însoțite sau nu de hipertermie.Mișcările pot fi superficial și polipneice,iar inspirul profund poate intensifica durerea din hipocondrul drept.

4.Aversiunea față de alimente este totală și intoleranța gastrică obișnuită

5.Starea de disconfort abdominală se amplifică prin senzație de balonare epigastrică sau difuză datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată și constipația frecventă.

6.Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitație, uneori frison și febră. Dacă predomină infecția căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoțit sa nu de hipertermie. Frisonul domină în general tabloul clinic la bolnavul vârstnic. Intensitatea febrei reflectă proporțiile și extinderea inflamției la căile intra și extrahepatice. Dacă leziunea ecantonată la colecist, febra se menține 4-6 zile în platou. O curbă febrilă cu oscilații ample reflectă extinderea infecției dincolo de colecist și leziuni distructive severe (gangrenă colecistică). Asociată cu icter și frisoane repetate se traduce prin apariția unei complicații (angiocolita acută).

7.Icterul este rar întâlnit și este provocat de extinderea inflamației la canalul coledoc, de prezența unui calcul coledocian sau de extinderea inflamației la căile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens și nu este însoțit de prurit.

8.Frecvența pulsului este paralelă cu creșterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

Explorări și investigații

Examenul clinic obiectiv evidențiază o creștere a hipocondrului drept și a porțiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidențiată prin percuția anterioară și posterioară a grilajului costal drept.Când inflamația determină gangrena pereților și perforația veziculei, apare contractura musculară, datorită iritației peritoneale (peritonita biliară).Când țesuturile din jur prinse de inflamație formează un bloc subhepatic, palparea evidențiază la 40% din cazuri o masă tumorală cu sensibilitate vie, consistentă, elastică și cu limite șterse. Ea se situează în regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar în abdomenul inferior la bolnavii stenici.Mișcările respiratorii sunt scurte și sacadate, deoarece inspirul amplu și profund intesifică durerea, prin efectul de creștere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmei. Medicul cere bolnavului să inspire profund în timp ce el palpează usor cu mâna hipocondrul drept. Dacă vezicula este inflamată, bolnavul simte o durere accentuată, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).

Examenele complementare contribuie alături de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive și la confirmarea vindecării. Ele cuprind:

I.Analize biologice

Tabelul nr.2.Tubajul duodenal

În practică se efectuează tubajul Meltzer-Lyon și mai rar tubajul minutat. Prin introducerea în duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:

●bila A (coledociană), galben-aurie. Se instilează sulfat de magneziu.

●bila B (veziculară), vâscoasă, castaniu închisă.

●bila C (hepatică), galben clară.

Probele A, B și C se recoltează în epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere

Microscopic: se pot evidenția celule epiteliale sau neoplazice, leucocite în număr mare (proces inflamator).

Citologic: se evidențiază eventualii paraziți (lamblii).

Bacteriologic: din bila B se realizează bilicultură și antibiogramă.

Biochimic: se determină cantitatea de săruri biliare, vâscozitatea și pH-ul.

Examene radiologice

Radiografia abdominală pe gol: poate evidenția calculi radioopaci, veziculă “de porțelan”, bilă calcică, calculi în ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoasă în lumen și în peretele vezicular (în colecistita emfizematoasă).

Colecistografia: este o radiografie cu substanță de contrast: Razebil- tablet administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informații asupra prezenței calculilor și asupra funcției colecistului.

Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanță de contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (dă aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) și funcțional (arată puterea de concentrare, contractilitatea și evacuarea colecistului după prânzul Boyden). Se face cu prudență, doaratunci când bilirubinemia scade sub 3 mg %. Are indicație majoră în suspiciunea clinică de litiază coledociană.

Scintigrama hepato-biliară de eliminare: este o metodă de explorare radioizotopică. Folosește ca trasor izotopul 99-Technețiu, asociat cu o substanță care se elimină din hepatocit în căile biliare.

Alte examene

Electrocardiograma: în caz de suferință coronariană preexstentă, colecistita acută accentuează fenomenul de ischemie coronară și agravează episoadele de angină la vechii anginoși, atât clinic cât și electrocardiografic.Echografia poate vizualiza colecistul;examenul poate fi dificil de realizat datorită meteorismului.

Tomografia computerizată: poate preciza grosimea pereților veziculari, calculii (număr, dimensiune, aspect), densitatea conținutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.

Ecografia: este foarte valoroasă în stabilirea diagnosticului de litiază biliară. Ea oferă

informații despre colecist, starea hepatocoledocului și modificările pancreatice satelite.De obicei arată un colecist mărit în volum, foarte destins, cu peretele îngroșat, edemațiat, adesea cu dublu contur. Conținutul lui nu mai este transonic, ci datorită puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fară umbră, plutind în conținut. Frecvent se evidențiază calculi inclavați în regiunea infundibulo-cistică.

Diagnostic diferențiar. Colecistita acută trebuie diferențiată de toate afecțiunile abdominal și toracale,care evoluează cu durere violent proiectată în epigastru și hipocondru drept și anume:colica biliară febrilă;pielonefrita acută și colica renală dreaptă;ulcerul gastroduodenal perforat;apendicita subhepatică; pancreatita acută;abcesul subhepatic ; abcesul pancreatic drept;infarctul miocardic acut posteroinferior;afecțiunile pleuropulmonare bazale drepte ;hepatomegalia cu distensia bruscă a capsule Glisson.În cazurile de colecistita acută cu peritonită biliară generalizată pot intra în discuție toate cauzele peritonitelor secundare.

Diferențierea colecistitei acute de bolile enumerate cu care poate fi confundată se face pe baza sindromului clinic subiectiv,pe datele obținute la examenul fizic locoregional și a explorărilor paraclinice și de laborator( leucograma și ecoigrafia).Plastronul sdubvezicular trebuie diferențiat de :Plastonul subhepatic al unui ulcer duodenal perforat acoperit;Plastronul unei apendicite acute subhepaticePlastronul unui cancer colonic sau chiar antral provocat de invazia neoplazică a formațiunilor din jur.Este de reținut că plastronul unui colecist alungit și ancorat la un ficat ptozat se poate confunda cu plastonul elastic apendicular al fosei iliace drepte ,ca și cu neoplasmul cecului și colonului ascendant care a invadat țesuturile din jur.Olastronul subhepatic perivezicular mai trebuie diferențiat de abcesul paranefretic și toate abcesele subhepatice de diferite etiologii.

Evolutie si prognostic. Bolnavul prezintă anxietate, transpirații reci, dispnee, tegumente palide,transpirații reci, oligurie. Tensiunea arterială normală este ușor crescută, iar faciesul bolnavului este roșu, vultuos. Pulsul este normal sau tahicardic. Apoi tensiunea arterială scade și apar semne de șoc. Febra este moderată, 38°C.Slăbirea se instalează repede și este însoțită de topirea musculaturii toracice și pelvine.Tulburările psihice sunt frecvente, sub formă de agitație, chiar delir. In formele necrotico-hemoragice apare starea de colaps.

Complicații .În evoluția ei colecistita acută poate determina multiple complicații printre care:●gangrene , ●abcesul pericolecistic , ●perforația cu peritonită generalizată, ●abcesul subduafragmatic sausubhepatic, ●fistulele veziculare , ●colagenita și angiocolita pieloflebita, ●coleperitoneul, ●hemoperitoneul.

Gangrena veziculară,care se produce în special la bolnavii diabetic,reprezintă o complicație mai rară în ultima vreme datorită intervenției chirurgicale precoce și antibioterapiei massive.

Perforația și peritonita biliară comportă o gravitate extremă deoarece ea evoluează cu șoc toxicoseptic,oligoanurie, insufciență respiratorie acută, insuficiență hepatocelulară și leziuni acute hemoragice ale mucoasei gastrice.

Abcesul pielocolecistic subhepatic și subdiafragmatic se constituie în colecistita acută,flegmatoasă,în colecistita purulentă, și în colecistita acută cu perforație acoperită.

Tratament

Tratament medicamentos .In tratarea colecistitei acute trebuie să se țină seama de o serie de principii.Orice abdomen acut suspect de colecistită acută se va interna în spital,chiar dacă este vorba numai de precizarea diagnosticului. Tratamentul de fond este cel medical, dar trebuie făcut într-un serviciu dede specialitate , din urmatoarele considerente:nu există întotdeauna siguranța diagnosticului;de multe ori boala este asociată;în unele cazuri poate fi vorba de colecistită acută necrotică de la început;evoluția unei colecistite poate duce la complicații.

Medicație analgezică: Algocalmin, Piafen, Mialgin 50-100 mg la 4-6 ore; antispastice: Scobutin, Lizadon, No-spa.Se mai administrează Novocaină 1% 20 ml + Atropina i.v.Efect antologic poate avea și perfuzia cu glucoză și insulină ( inhiba lipazatesutului gras ).

Medicație sedativă -contraindicație absolută pentru Morfină și sedative cerebrale deoarece provoaca spasm Oddian determinând agravarea bolii Perfuzie venoasă cu Procaina (Novocaina) diluată sol. 1% sau infiltrații retroperitoneale .

Antibioterapie – pentru prevenirea infectării zonelor necrozate se recomanda antibioterapia cu spectru lung și, în special, cea pentru anaerobi.Se mai recomandă antibiotice cu acțiune asupra florei intestinale (Neomicina,Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce perturbări ale florei,care devine nocivă)

Corticoizii – în doze mari 3-4 g la 24 ore administrați parenteral într-o priză probabil fără prea mare efect asupra leziunilor pancreatic.

Tratamentul chirurgical.Colecistita acută este cea mai frecventă complicație a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical și se efectuează în trei situații:

a.Operația de urgență se adresează pacienților care prezintă la internare o complicație (perforație, colecisto-pancretită) sau la care boala progresează rapid spre stare toxică.

b.În majoritatea cazurilor se face o operație precoce în primele 72 ore de la internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanț elementar al stării bolnavului și pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic și de reechilibrare hidroelectrolitică. Se evită intervenția dupa mai mult de 10-12 zile, când leziunile inflamatorii pericolecistice tind să se organizeze și disecția devine dificilă și primejdioasă.

c.Operația întârziată este rezervată pacientului cu simptome mai blânde. În această situație se corectează mai întâi afecțiunile asociate pentru micșorarea riscului operator. Tot o operație întârziată se face pacientului cu simptome ușoare și difuze, la care diagnosticul nu este clar de la început. În acest caz se intervine după 6-8 săptămâni de la criza acută inițială. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o perioadă mai lungă de incapacitate fizică și nu scade semnificativ mortalitatea și morbiditatea față de operația precoce.

În colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenții chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopică. Realizată pentru prima oară în 1987, în Franța, colecistita laparoscopică se practică începând din 1993 în Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar București. Ea are la bază câteva principii:

1.Crearea unei camere anterioare de lucru în interiorul cavității abdominale, prin insuflarea în cavitatea peritoneală a unui gaz neinflamabil (CO2), până la o presiune de 12-15 mm Hg.

2.Introducerea în cavitatea abdominală a unor trocare cu O = 5-10 mm. Laparoscopul, la care este atașată o cameră de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permițând inspecția întregului spațiu intraperitonial. Camera de luat vederi atașat de telescop mărește de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre câmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucrează cu unul sau două instrumente în timp ce ajutorul focalizează permanent câmpul operator. În timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliară este rezecată și apoi extrasă din abdomen, printr-o plagă de trocar.

Avantajele acestui tip de intervenție sunt: durere postoperatorie minimă, spitalizare scurtă, convalescență mult redusă față de colecistectomia clasic, reluarea alimentației complete și a activității fizice integrale la scurt timp și cicatrice postoperatorii miniscule.

Contraindicațiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiențe respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic. Complicația majoră este rară: lezarea căi biliare principale. Ea necesită o intervenție de refacere a continuitații scurgerii bilei în tunul digestiv.Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind în mare parte de experiența, manualitatea și spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia. Constă în drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer și dacă este posibil evacuarea calculilor. Deși nu asigură vindecare, poate constitui soluția de salvare a unui bolnav aflat în stare gravă, care nu poate suporta o intervenție chirurgicală. Ulterior după depășirea pericolului vital imediat și ameliorarea stării bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia .Este intervenția chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară și canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este între ziua a patra și a șaptea de la criza acută, când procesel plastice și aderențele periveziculare nu s-au organizat încă. Intervenția se face cu anestezie generală.Calea de abordare poate să fie anterogradă sau retrogradă, prima fiind preferată pentru că expune mai puțin la riscul lezării căii biliare principale..Îngrijirile postoperatorii sunt cele obișnuite într-o intervenție pe abdomen. Antibioterapia continuă cu formula inițială preoperator (se preferă Ampicilina). Creșterea mortalității prin colecistita acută este consecința vârstei avansate, severității litiazei biliare cu evoluție îndelungată și temporizării nejustificate a formei sale acute. Având în vedere aceste elemente, cât și faptul că tratamentul nechirurgical nu dă rezultate satisfăcătoare, orice litiază biliară are în prezent indicație operatorie.

Profilaxie . Având în vedere că colecistita acută apare în special la persoanele obeze și la cele care consumă grăsimi și alcool, se va combate obezitatea și alcoolismul. Se vor evita prânzurile copioase, excesul de băuturi alcoolice și de grăsimi, a băuturilor reci. Se va face tratamentul infecțiilor căilor biliare,tratamentul litiazei biliare, a bolilor gastro-duodenale, tratamentul infecțiilor acute sau cronice pancreatotrope.

Alte măsuri profilactice:

●evitarea fumatului, cafelei în exces și evitarea stresului;

●tratarea afecțiunilor endocrine și a tulburărilor din climax

●alimentația trebuie să fie echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime

●depistarea și tratarea chirurgicală a litiazei biliare

●combaterea tendinței de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale

●tratarea dischineziei biliare și a diabetului zaharat

●evitarea sedentarismului și cultivarea miscării , combătând astfel apariția obezității;

●depistarea și tratarea precoce a infecțiilor microbiene de vecinătate.

CAPITOLUL 3

INGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI CU COLECISTITĂ ACUTĂ

3.1.Internarea în spital

Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu colecistită acută, pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, au și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează un bolnav cu colecistită acută, este imposibilitatea de se obișnui cu existența bolii.

În caz de hiperactivitate, asistenta medicală, asigură mediul optim pentru bolnavi, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce i-ar putea răni sau incomoda .Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient;

●verificarea datelor obținute;

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistentă despre bolnav pot fi :

● stabilie ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacient sunt :

Observarea bolnavului- presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ. Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :

●alegerea momentului oportun pentru bolnav,

● respectarea orei de masă.

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a i se menționa bolnavului.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date.Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

● Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistența la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

● Determinarea confluențelor între nevoile pacientului și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute de la bolnav sau de la aparținătorii acestuia.

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență.

Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavului la o problemă de sănatate .Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.

Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome.Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă reală.Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire.Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.

Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit;

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele;

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute;

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute.

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde obiectivele de îngrijire și intervenție. De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute bolnavul să își mențină independența sau măcar un oarecare nivel de independență .Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor. In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenți.

Această rubrică va cuprinde :

•cui i se adresează acțiunea, natura acțiunii;

•orarul și intervenția nursei;

•nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat;

•se vor observa atent reacțiile bolnavului;

•se vor modifica intervențiile.

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apară reacții ca:

●anxietatea (un sentiment de disconfort și tensiune);

●frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic);

●durerea (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate);

●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.

Aceste situații pot fi atenuate de asistentă dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să ajute bolnavul. Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale bolnavului și poate fi influențat de vârsta acestuia, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile bolnavului, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: ,,individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute,,.

Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavul cu colecistită acută nu își poate satisface singur aceste nevoi. Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce bolnavul cu colecistită acută nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența bolnavilor în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

3.1.1.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării bolnavului cu colecistită acută constau în :

●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente;

●pregătirea patului;

● dezinfecția mobilierului cu care bolnavul vine în contact;

●igiena bolnavului, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire;

●pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;

●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii), asigurarea securității bolanvului.

Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220). Poziția bolnavului este în funcție de starea lui de cunoștință,precum și de existența edemelor.Bolnavul trebuie învelit cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.

3.1.2.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în colecistită acută este repausul la pat.În aceste afecțiuni, bolnavul trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservit la pat.Din acest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața bolnavului:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavului,etc.

Pregătirea și schimbarea patului.Din cauză că pacientul își petrece majoritatea timpului de boală și de convalescență în pat, acesta trebuie să aibă anumite calități.

Calitățile patului: să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort ale pacientului, cât și ale personalului de îngrijire: lungime 2 m, lățime 80-90 cm, înălțimea de la dușumea până la saltea de 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată, la nevoie, să coboare din pat, să poată sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod pe podea; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigațiile și tratamentul cât mai comod; ușor de manipulat și curățat; confecționat din tuburi ușoare din metal (vopsite în alb); așezat pe rotițe prevăzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat prevăzut cu rotițe.

Calitățile somierei (partea principală a patului): trebuie să fie confecționată din sârmă inoxidabilă, să fie puternică, elastică, bine întinsă, pentru a nu ceda sub greutatea pacientului. (ANEXA 5)

Tipuri de paturi:●simplu, cu somieră dintr-o singură bucată;●simplu cu rezemător mobil;●cu somieră mobilă;●universal.

Pozițiile pacientului în pat.În funcție de starea generală și de boala sa, bolnavul ocupă în pat o poziție activă, pasivă sau forțată.

Poziția activă – pacientul se mișcă singur, nu are nevoie de ajutor.

Poziția pasivă – pacientul nu poate să-și schimbe singur poziția, și-a pierdut forța fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane; bolnavi grav, adinamici.

Asistentele trebuie să cunoască pozițiile pe care le iau pacienții în pat, poziția în care aceștia trebuie aduși cu ocazia unor îngrijiri și examinări speciale și manoperele prin care se asigură schimbările de poziție. (ANEXA 6)

3.1.3.Schimbările de poziție ale pacientului

Schimbările de poziție ale pacientului pot fi: active (le execută pacientul singur) și pasive (pacientul necesită ajutor).

Principii de respectat:

●sunt necesare 1-2 asistente;

●asistenta trebuie să adopte o poziție potrivită pentru a putea ridica pacientul cu mai multă ușurință și cu un efort fizic mai mic;

●prinderea pacientului se face precis și sigur cu toată mâna, așezând palma pe suprafața corpului pacientului așa încât suprafața de contact să fie cât mai mare;

●așezarea asistentei cât mai aproape de pat (de pacient) cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susținere cât mai mare, genunchii flectați, coloana vertebrală ușor aplecată.

Cele mai frecvente mișcări pasive prin care se schimbă poziția bolnavului în pat sunt:

a.întoarcerea bolnavului din decubit dorsal în decubit lateral și înapoi;

b.aducerea bolnavului în poziție șezândă la marginea patului;

c.readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat jos de pe pernă.

Mobilizarea bolnavului începe cu mișcări active și pasive: mișcarea capului, degetelor, mâinii, gleznelor, mișcarea și schimbarea de poziție a membrelor superioare și inferioare, păstrând poziția de decubit.

Urmează:

●așezarea în poziția șezând, în mod pasiv la început;

●așezarea în poziția șezând – în mod activ, de mai multe ori/zi – crescându-se numărul de minute;

●așezarea în poziție șezând la marginea patului, fotoliu în mod pasiv, apoi activ;

●așezarea pacientului în poziție ortostatică și primii pași.. (ANEXA 7)

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului. Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apariției leziunilor cutanate, fiind o condiție esențială a vindecării.Toaleta pacientului poate fi zilnică ( pe regiuni) și săptămânală sau baia generală.

În funcție de tipul pacientului, acesta:●nu are nevoie de ajutor ;●are nevoie de sprijin fizic și psihic;● are nevoie de ajutor parțial sau necesită ajutor complet.

Scopul acestor manevre este :

●îndepărtarea de pe suprafața pielii a stratului cornos descuamat și impregnate cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine, care aderă la piele;

●deschiderea orificiilor de excreție ale glandelor pielii;

●înviorarea circulației cutanate și a întregului organism;

● producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor;

●liniștirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort;

3.2.Supravegherea pacientului cu colecistită acută

Supravegherea bolnavilor cu colecistită acută prevede urmărirea febrei,felul și localizarea durerilor,tulburările de micțiune, precum, și unele manifestări psihice.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative se va face prin măsurarea temperaturii,respirație,puls,TA,diureză,scaun, greutate. Imobilizarea îndelungată la pat predispune bolnavul cu colecistită acută la o serie de complicații izvorâte tocmai din neactivitatea sa:

●încetinirea curentului sanguin favorizează apariția trombozelor;

●ventilația deficitară a plămânilor duce la pneumonii hipostatice;

●presiunea exercitată asupra țesuturilor care acoperă proeminențele osoase cauzează escare de decubit.

Funcțiile vitale (respirația, pulsul, tensiunea arterială, temperatura) sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Acestea se măsoară în următoarele cazuri:

●când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;

●când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada spitalizării și la externare);

●înainte și după proceduri invazive de diagnostic;

●înainte și după intervenții chirurgicale;

●înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile vitale.

Respirația.Evaluarea funcției respiratorii a pacientului este un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.Elemente de apreciat:tipul respirației;amplitudinea mișcărilor respiratorii; ritmul;frecvența.

Intervențiile asistentei:

●așezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată;

●plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui;

●numărarea inspirațiilor timp de un minut;

●consemnarea valorii obținute pe foaia de temperatură

R= 16-18 r/min.

A.Pulsul.Evaluarea funcției cardio-vasculare.Elemente de apreciat :ritmicitatea ,frecvența, celeritatea, amplitudinea

Locuri de măsurare:orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos (artera radială, humerală, carotidă, femurală, temporală, tibială, superficială, pedioasă).

Intervențiile asistentei:

●pregătirea psihică a pacientului;

●spălarea pe mâini;

●reperarea arterei;

● fixarea degetelor palpatoare pe tractul arterei;

●exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;

● numărarea pulsațiilor timp de un minut;

●consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură;

P = 60-80/min

B.Tensiunea arterială .Evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinate de elasticitatea și calibrul vaselor).

Elemente ce trebuie evaluate sunt:

●tensiunea arterială sistolică (maximă);

●tensiunea arterială diastolică (minimă).

Intervențiile asistentei:

●pregătirea psihică a pacientului;

●asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute;

●spălarea pe mâini;

●se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit în extensie;

●se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei;

●se introduce olivele stetoscopului în urechi;

●se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile;

●se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până se percepe primul zgomot arterial (reprezintă valoarea TA maxime);

●se reține valoarea indicată pentru a fi consemnată;

●se continuă decomprimarea, zgomotelor arteriale devenind tot mai puternice;

●se reține valoarea indicată în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând TA minimă;

●se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală roșie.

Urmărirea diurezei este importantă în vederea stabilirii bilanțului hidric. Pentru măsurarea diurezei, urina se colectează pe 24 de ore în recipiente cilindrice, gradate, cu gât larg, spălate și clătite cu apă distilată.

Colectarea se începe dimineața la o anumită oră și se termină a doua zi la aceeași oră. Pentru prevenirea fermentației se vor adăuga la urină cristale de timol.Diureza se notează în foaia de temperatură prin măsurarea pătrățelelor corespunzătoare cantității de urină și zilei respective. Spațiul dintre două linii orizontale a foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină.

Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore în mod normal este de aproximativ 1500 ml.Constipația neglijată agravează starea, căci prin resorbția produselor toxice rezultate din fermentația și putrefacția intestinală și prin înmulțirea florei intestinale neevacuate, pacientul pierde pofta de mâncare, se plânge de cefalee și prezintă frisoane urmate de febră.

Se va căuta să se reglementeze tranzitul prin mijloace naturale administrând un regim cu multe fructe, compoturi, prune uscate îmbibate cu apă și multe lichide.Metodele naturale pot fi alternate cu laxative sau clisme în funcție de afecțiunea pentru care s-a făcut internarea.

3.3.Preg pacientului cu colecistită acută pentru explorari și investigații

3.3.1.Examenul clinic

Asistenta medicală participă la examenul clinic al bolnavului cu colecistită acută. Ea va realiza de la început un climat de înțelegere între medic și bolnavi.Va pregăti psihic bolnavul, liniștindu-l, explicându-i cu solicitudine și fermitate în ce constă examenul și importanța lui. Îl ajută să se dezbrace, cu mult tact și finețe, pentru a nu provoca mișcări inutile și dureroase. Ea are grijă ca în timpul examinării geamurile să fie închise și să nu se circule prin cameră.

Pentru a ține seama de simțul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.Înaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze.Asistenta medicală îl va aduce în poziția adecvată examinării: decubit dorsal cu brațele întinse și relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală relaxată. La cererea doctorului îl va răsuci în decubit lateral drept și decubit lateral stâng, aducând în același timp mâna la ceafă. Ea va sta în fața doctorului, de cealaltă parte a patului și îl va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul să se îmbrace și să se așeze în poziția antalgică –poziția perfectă preferată.

3.3.2.Recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obținute au o mare importanță în confirmarea diagnosticului clinic și aprecierea: gravității evoluției, apariției complicațiilor, eficacității tratamentului și confirmarea vindecării. De aceea asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să aibă cunoștințe teoretice precise și manualitatea corespunzătoare.

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se face în interesul lui ,dându-i informații asupra modului de desfășurare a tehnicii.Asistenta medicală va avea o evidență precisă a bolnavilor care urmează să facă recoltări și îi va urmări îndeaproape să respecte condițiile necesare: să nu mănânce, să nu fumeze.

Asistenta medicală va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea lui în poziția necesară recoltării. Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat.

Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism.Din produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacterii,paraziți) pe care le conțin.

La recoltarea produselor asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi și ace de unică folosință, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril.

Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă. La fiecare eprubetă asistenta medicală va face un bon care va conține: numele bolnavului, numărul salonului și patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerută și data recoltării.

Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacientului și indiferent de starea sa generală cum ar fi:

●timpul de sângerare (T.S.) și coagulare (T.C.);

●determinarea grupului sanguin;

●hematocritul (Htc);

● hemograma;

●glicemie;

●uree sanguină;

●VSH ,TGP ,TGO.

În cazurile grave: stări de șoc – se determină azotemia, ionograma, rezerva alcalină, testele de coagulare.Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții speciale de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambiant .Bolnavul trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură. Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:

●rezultate cifrice (ca ureea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină);

●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostice .Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor.

Toate produsele le va transporta cât mai rapid și cu mare grijă la laborator.(ANEXA 8)

3.3.3.Pregătirea explorărilor funcționale

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul explicându-i că aceste examene nu-i fac rău și sunt importante pentru confirmarea diagnosticului și instituirea unui tratament corespunzător.

Asistenta medicală îi va explica în ce constă fiecare examen și că va trebui să stea liniștit în timpul desfășurării lor. Îl va însoți la sala unde au loc, îl va ajuta să se dezbrace și să se întindă comod pe masa de examinare. La sfărșit îl va ajuta să se îmbrace și-l va însoți înapoi la salon.

Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicală va pregăti bolnavul administrându-i cu două-trei zile înainte cărbune medicinal 2-3 tablete/zi și îi va efectua două clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 și respectiv 3 ore înainte de examen (la indicația doctorului). Asistenta medicală va testa toleranța pacientului la Razebil și dacă nu sunt probleme îl va pune să înghită tabletele cu puțin ceai.

A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta îi va servi la ora 12 prânzul Boyden (5 g ciocolată cu două gălbenușuri de ouă frecate cu zahăr). Îl va însoți la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.Pentru realizarea colangiografiei asistenta îi va face pacientului două clisme evacuatoare cu 12 și respectiv 3 ore înainte.

Va testa toleranța pacientului la Pobilan, urmărind cu atenție apariția unor efecte secundare și având pregătite la îndemână: glucoză, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal și aparat de oxigen. Dacă pacientul tolerează substanța asistenta o va administra în perfuzie lentă, supravegând permanent starea pacientului. Îl va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta îi va servi prânzul Boyden după care pacientul va face ultimul film.

Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregăti psihic pacientul cu deosebită atenție, obținând colaborarea lui în timpul tehnicii. De asemenea îl va pregăti și fizic, recomandându-i să nu mănânce cu 12 ore înainte, iar în dimineța examenului să scoată proteza dentară și să ocupe poziția șezând pe marginea patului.

Asistenta va pregăti și materialele necesare: sonda Einhorn, două seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tăviță renală, mușama și traversă, o pernă cilindrică, soluție de sulfat de Mg 33%, Novocaină 2% și 20 ml Bicarbonat de sodiu.Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegând permanent comportamentul fizic și psihic al pacientului: la apariția accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.

Dacă examenul nu reușește în maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. După tehnică asistenta va îndemna bolnavul sa-și clătească gura cu apă, îl va conduce înapoi la salon și îi va recomanda să stea restul zilei în repaus la pat. Asistenta medicală își va reorganiza locul de muncă, ducând probele de bilă la laborator și pregătind instrumentele folosite pentru sterilizare.

3.4.Alimentația bolnavului

Pentru a funcționa normal celulele și organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente.Acestea asigură: creșterea și diviziunea celulară; producția și activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrați, lipide, proteine; contracția și relaxarea musculară; alte funcții celulare. În plus, nutrientele sunt în mod absolut necesare pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi:

●funcția imună;

●integritatea intestinală;

●vindecarea plăgilor.

Managementul nutrițional reprezintă parte integrantă în terapia pacienților.

Hidratarea.Completarea pierderilor de lichide este elementul esențial al tratamentului și îngrijirii bolnavului.La aportul de lichide se vor lua în considerare lichidele din băuturi,alimente,perfuzie și clismele picătură cu picătură,precum și apa formată în organism din țesuturile proprii ,numită apă endogenă,care se evaluează la aproximativ 200-400 g în 24 de ore.Calea de administrare și compoziția lichidelor vor fi stabilite totdeauna de medic.Dacă bolnavul este conștient și nu are vărsături,hidratarea se face pe cale orală cu lichide zaharate.Dacă bolnavul are vărsături,după aspirarea conținutului stomacul se va introduce sonda Einhorn în duoden și se va încerca hidratarea picătură cu picătură pe această cale.

Alimentația pacientului trebuie să respecte următoarele principii:

●înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului – cele necesare creșterii (la copii) sau cele necesare refacerii pierderilor prin consum (la adulți);

●asigurarea aportului de vitamine, mai ales alimentele ce conțin vitamina B și săruri minerale necesare metabolismului normal;

●favorizarea procesului de vindecare prin curățarea organelor bolnave; alimentația rațională poate influența tabloul clinic, caracterul procesului infecțios (patologic) și ritmul evoluției acestuia, devenind astfel un factor terapeutic;

●consolidarea rezultatelor terapeutice obținute prin alte tratamente.

În funcție de starea bolnavului, alimentarea lui se face:

●activ – pacientul mănâncă singur în sala de mese sau salon

●pasiv – pacientului i se introduc alimentele în gură (ANEXA 9)

3.5.Administrarea tratamentului

Asistenta medicală va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaște medicamentele pe care le administrează după inscripție, culoare, formă; fiolele rămase goale de la injecții le va păstra până la desfășurarea efectelor lor .Înainte de administrare, asistenta medicală va verifica calitatea fiecărui medicament, aspectul, termenul de valabilitate și integritatea ambalajului.

Asistenta va respecta cu strictețe calea de administrare, dozajul prescris și va evita incompatibilitatea între medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua în prezența ei. Îl va informa pe bolnav asupra efectului și reacțiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.

La administrarea parenterală asistenta va lucra în condiții de strictă asepsie, folosind materiale și instrumente de unică folosință sau sterilizate. Asistenta va tăia și va aspira în seringă toate fiolele în fața bolnavului. Ea va semnala orice intoleranță și reacții adverse medicului.

3.6.Pregatirea preoperatorie și îngrijiri postoperatorii

3.6.1.Pregătirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medicală va pregăti psihic pacientul, explicându-i cu cuvinte simple tot ce se va întâmpla cu el în timpul transportului și la sala de preanestezie, unde va fi dus după operație, când va putea mânca, primi vizite, părăsi patul. Asistenta va liniști bolnavul, asigurându-l că anestezia și operația sunt benigne și îi va da exemplu de bolnavi operați cu evoluție favorabilă. Îi va comunica lui și familiei data și ora exactă a operației și îl va asigura pe pacient de prezența ei permanentă lângă el.

Asistenta medicală va pregăti bolnavul prin:

A.Pregătirea generală

Asistenta medicală va nota în foaia de observație bilanțul clinic și paraclinic al

bolnavului.

1.Bilanțul clinic va conține: antecedente familiale, patologice și chirurgicale, vârsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afecțiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale și a pulsului.

2.Bilanțul paraclinic reprezintă explorarea tuturor aparatelor

Pregătirea locală .

Cu o zi înaintea intervenției, asistenta medicală va obliga bolnavul să stea în repaus la pat, să consume un regim ușor digerabil, bogat în lichide. Seara asistenta medicală îi va efectua o clismă evacuatoare după care el va face un duș. Asistenta va rade regiunea abdominală, dacă este păroasă și o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicația medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital).

În ziua operației asistenta va verifica ca dosarul bolnavului să fie corect: foaia de observație, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul să nu bea, să nu mănânce, să nu fumeze. Îl va pune să urineze sau îl va sonda vezical (la indicația medicului). Va rebadijona regiunea rasă cu antiseptic colorat, după care îl va ajuta să se îmbrace o cămasă și șosete în picioare.

Va verifica dacă bolnavul și-a scos protezele și bijuteriile. Îi va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura și-l va instala confortabil pe brancardă, cu perna sub cap și acoperit cu pătură. Asistenta medicală verifică a doua oară dacă are plicul cu toate documentele și va însoți bolnavul la sala de preanestezie.

3.6.2. Supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

După terminarea operației, asistenta se va interesa cum a decurs intervenția. Va supraveghea trezirea bolnavului după anestezie și funcțiile vitale: măsoară la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterială, de asemenea respirația (ritm și amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor și a tegumentelor, diureza și le notează în foaia de observație. Permanent va observa aspectul și comportamentul bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda nasogastrică. La sosirea bolnavului de la sală, ea va branșa sonda la sursa de aspirație continuă și la borcanul gradat. Va verifica buna funcționare a sursei de aspirație, dacă sonda este bine fixată și aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă lichid din cavitate: dacă este înfundată asistenta medicală va întroduce ser fiziologic pe sondă după care aspiră). Ea va nota în foaia de observație volumul și aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic și psihic al bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda vezicală a bolnavului: să fie bine fizată cu leucoplast pe coapsă și tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea îl va goli la 6-8 ore, notând în foaia de observație cantitatea și aspectul urinii, anunțând doctorului orice semne ale unei eventuale infecții (hematurie, urină tulbure, temperatură).

Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitală externă, respectând condițiile de asepsie. La indicația doctorului asistenta va scoate cât mai precoce sonda pentru a preveni infecția urinară.

Asistenta medicală va supraveghea tubul de dren și plaga operatorie. Va verifica tubul să nu fie cudat și să fie permeabil, notând în foaia de observație volumul și aspectul lichidului scurs. După 3 zile asistenta medicală va lua tubul și-l va retrage câțiva cmm/zi până în ziua 6 când îl va scoate complet la indicația medicului. Asistenta medicală va observa zilnic plaga, semnalând doctorului orice semn de complicație și va efectua pansamentul steril al plăgii și al orificiului din jurul tubului.

Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor și va recolta sânge, menajândule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice și în funcție de starea bolnavului ionograma saguină.

Asistenta medicală va prepara toate substanțele medicamentoase ce intră în cadrul tratamentului, execută injecțiile și montează perfuziile. Va urmări ca perfuzia să nu se oprească, să aibă un debit în jur de 30-40 picături/minut, va observa starea bolnavului în timpul perfuziei, apariția unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt în funcție de situație. Asistenta va calcula bilanțul hidric al bolnavului.

3.7.Educația pentru sănătate

În cazul bolnavilor cu colecistită acută , asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărui bolnav de care răspunde, să cunoască bolnavul, să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.

Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a bolnavului pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

În timpul spitalizării și la externare asistenta va explica faptul că pentru prevenirea apariției complicațiilor și a recăderilor el trebuie să dețină o sumă de cunoștințe care îi vor permite să se îngrijească singur și să-și rezolve astfel problema de sănătate.

Inițial asistenta medicală va evalua cunoștințele pe care le are pacientul în momentul respectiv, discutând cu acesta. Apoi va evalua motivația pe care o are bolnavul și va găsi un moment propice pentru realizarea unui plan de educație.

Asistenta medicală va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, până la ieșirea din spital, acesta le va atinge în întregime. Pentru aceasta asistenta medicală va utiliza discuția cu pacientul și familia, pliante, reviste și demonstrația practică.

Pacientul cu colecistită acută va cunoaște:

●evoluția, tratamentul și complicațiile bolii;

●regimul dietetic în cursul spitalizării;

●regimul dietetic de cruțare după externare cu durata de 6 luni 1 an și necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an;

●respectarea unui program de odihnă de 8 ore/noapte;

●evitarea efortului fizic prelungit;

●renunțarea la fumat și la alcool;

●revenirea la control de două ori/an și ori de câte ori starea lui o necesită:

Asistenta medicală va comunica și pacienților ce nu suferă de colecistită acută modalitațile și conduita de prevenire a acestei afecțiuni.

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele bolnavului în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, asistenta pregătește bolnavul pentru ieșirea din spital, informându-l asupra regimului de viață, alimentar, riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

CAPITOLUL 4

CAZURI CONCRETE/STUDII DE CAZ/PROCESE DE ÎNGRIJIRE

CAZUL NR.1.

Nume și Prenume :J. L

Sexul : Masculin

Vârsta :35 ani

Mediu:Urban

Data internării : 18.11.2018

Data externării : 24.11.2018

Diagnostic la internare : colecistită ac.

Motivele internării : prezintă jenă dureroasă în hipocondrul drept, asociate cu greață, vărsături,respirație de 23/min, puls 62 bătăi/min, T.A. 140/40 mm Hg, cu debut de patru zile.

Istoricul bolii și extras din examenul medical : pacient în vârstă de 35 ani se prezintă în serviciul de urgență , al spitalului acuzând că dimineața la trezire are un gust amar în gură și senzație de rău. El relatează că deși nu face abuz, îi place să mânânce bine, preferând carne, grăsimi, prăjeli, frișcă, smântână. Deseori ne spunecă , are arsuri la stomac sau balonări cu debut de patru zile. La examenul clinic se constată abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare în epigastru și hipocondrul stâng, fără semne de iritatie peritoneale. Pacientul se internează prin serviciul de urgență întrucât în urma investigațiilor clinice și paraclinice , și prin intermediul ecografului , i se pune diagnosticul de colecistită ac. De profesie contabil,pacientul ne relatează că deseori ajunge acasă obosit, extenuat, având în vedere condițiile de muncă, efortul fizic depus și deplasările zilnice.Divorțat, bolnavul locuiește cu băiatul . Pacientul ne mai povestește că de două zile este constipat, fapt care s-a mai întâmplat în ultima perioadă. Pacientul ne relatează că din cauza unor probleme de serviciu, în ultimul timp nu poate dormi și nu se poate odihni.

Antecedente

Heredo-colaterale : tatăl a fost diaosticat cu pancreatită ac.;

Personale fiziologice :neagă orice informație

Personale patologice : oreion in copilărie ;primul episod de colecistită ac.la vârsta de 30 de ani.

Factorii de risc legați de modul de viață : fumător de 15 ani (fumează 20 țigări /zi) ,consumul alimentelor ahotic (mentionează că din lipsa timpului ,măncă cu regularitate produse fasfood ,și prăjeli); El nu are în trecut decât o operație de apendicită la vârsta de 18 ani, grup sanguin 0(I) și nu prezintă alergii.

Tulburări neurovegetative- valuri de căldură, tulburări de sensibilitate

Comportamentul general- emotivitate exagerată, irascibilitate Nu prezintă alergii medicamentoase.

EXAMENE PARACLINICE

Examen local: abdomen local ușor sensibil în hipocondru drept

Examen clinic general :Tegumente și mucoase: palide, cianoza perinazala.

Sistem osteo-articular: integru, morfofunctional, dureri lomabre

Sistem musculo-adipos: normoton.

Sistem ganglionar: nepalpabil

Aparat respirator: torace noramal conformat, murmur vezicular fiziologic

Aparat cardio-vascular: T.A. = 110/70 mm col. Hg, puls 72 batai/min., zgomote cardiace ritmice

Aparat digestiv: abdomen mobil, dureri la nivelul hipocndrului dr., sensibil

Hipogastru. Ficat cu limita inferioară la rebordul costal, splina nepalpabila.

Aparat renal: loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice.

Sistem nervos: R.O.T. = rar simetrice, orientare tempo-spatiala.

Radiografia abdominală pe gol nu decelează nivele hidroaerice, pneumoperitoneu sau ansă santinelă.

Ecografia abdominală decelează colecist cu ecostructură neomogenă; colică colecistică

Examene biochimice :

Regim : Igieno dietetic

OBSERVARE INIȚIALĂ

1. RESPIRA : Dispnee .

Cauza: durere cu caracter colicativ

2.A MÂNCA,A BEA : Bea.

Problema:

●Inapetență

●Dureri în hipocondrul drept

●Oboseală la efort

●Alimentație necorespunzătoare

●Consum ridicat de alimente grase

●Gust amar, arsuri epigastrice, balonări

Sursa de dificultate:

●Datorită necunoașterii principiilor alimentare

Cauza:

●Tulburari secretorii, colecistice, grețuri vărsături

●Alimentația inadecvată prin deficit

3.AELIMINA:

Problema:

●alterarea eliminării intestinale

●Constipație

●Manifestări prin stare de discomfort

●Balonări

Cauza:

●Digestie defectuasă datorată tulburărilor biliare

●Alimentație necorespunzătoare

●Constipația

A SE MIȘCA :Pacientul realizează mișcări pentrut a ameliora durerea abdominală

4.A DORMI ,A SE ODIHNI:

Problema:

●Agitație, frică de durere

●Disconfort la trezire

●Îi este teamă de boala sa

●Are probleme la serviciu

●Anxios, apatic

●Insomnie

●Plictiseală și nervozitate

●Scăderea puterii de concentrare

Cauza:

●Durere socogen

●Probleme de serviciu

●Teama de boala sa

5.A SE ÎMBRĂCA,A SE DEZBRĂCA: Pacientul prezintă maturitate psiho-motorie, este ordonat, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este funcțională, estetica; poartă veșminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

6.A-ȘI MENȚINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE :Pacientul are temperatura menținută în limite normale (are 375 °C)

7.A FI CURAT,A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE: Pacientul își face duș zilnic, are obiceiuri de igienă și curățenie potrivit modei: foloseste produse cosmetice pentru menținere si înfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; îsi spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; îsi spala parul de doua ori pe saptamâna.

8.AEVITA PERICOLELE:

Problema: durere socogenă, amețeală, cefalee

Cauza: starea generală alterată datorată bolii

9.A COMUNICA: Organele de simt ale pacientului sunt într-o stare de bună funcționare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, finețe gustativă și olfactivă, sensibilitate tactilă și dureroasă), are un debit verbal ușor cu ritm moderat, folosește un limbaj clar, precis. își exprima clar gândurile, are o imagine pozitivă de sine, are o atitudine receptivă și de încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

10.A TE RECREEA: Pacientul efectuează diverse tehnici de relaxare, organizează activități recreative individuale sau în grup (jocuri distractive, de echilibrare și tonificare, audiții muzicale, vizionări de filme) .

11.A FI UTIL: Pacientul este integru din punct de vedere fizic și psihic, funcțiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima; uneori are tendință la autocritica (atitudine critica față de ideile și acțiunile proprii) și este receptiva față de opiniile celor din jur, încearca să ia hotarâri pe baza chibzuinței proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente stările de stima de sine si imagine de sine pozitiva.

12.A ÎNVĂȚA :Pacientul are cunoștințe insuficiente despre boala sa, își dorește să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornic de a acumula cunoștințe noi; nu cunoaște metode de a preveni crizele ce pot apare în viitor în colecistita ac

13.A-ȘI PRACTICA RELIGIA : pacientul recunoaște că nu este pasionat de religie.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

CAZUL NR.2

Nume și Prenume :A.M

Sexul :Feminin

Vârsta :61 ani

Mediu:Urban

Data internării : 3.12.2018

Data externării : 10.12.2018

Diagnostic la internare : Colecistită ac.

Motivele internării : se internează pentru dureri abdominale în etajul superior abdominal asociate cu greață si vărsături cu debut de 24 de ore. . Durerea radiază sub rebordul costal drept regiunea dorsolombară, scapulară, în umărul drept.De asemenea prezintă colorație închisă a tegumentelor, dureri care se accentuează progresiv, atingând o intensitate maximă în câteva ore și cedând brusc.

Istoricul bolii și extras din examenul medical : Pacienta se reinternează pentru dureri abdominale în etajul superior abdominal asociate cu greață și vărsături cu debut de 48 de ore. La examenul clinic s-a constatat abdomen meteorizat, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare în etajul superior, fără semne de iritație peritoneale, simptome pe care pacienta le acuză și în prezent , vezicula biliară palpabilă și sensibilă. Prezintă o respirație greoaie, este anxios, agitat și nervos din cauza durerilor motiv pentru care s-a prezentat în serviciul de urgență . Prezintă stare febrilă cu transpirații abundente, frisoane și stare generală alterată. Fiind pensionară sa se gândește și se teme din cauza stării ei de sănătate, ascunzând însă această teamă în fața fiului ei pentru a nu-l îngrijora.

ANTECEDENTE

Examinări : Pacienta prezintă stare febrilă cu transpirații abundente, frisoane și stare generală alterată.Tegumente și mucoase normal colorate. Țesut subcutanat normal reprezentat.Țesut muscular normoton, normokinetic.

Heredo-colaterale : fără importanță;

Personale fiziologice : apendicectomie la 15 de ani și adenoidectomie în copilărie

Personale patologice : reținem un episod de colecistectomie la vârsta de 32 de ani (cu ocazia primului episod de pancreatită acută) și diabet zaharat tip I diagnosticat la vârsta de 40 de ani

Factorii de risc legați de modul de viață : Nu prezintă alergii medicamentoase,recunoaște că are un regim de alimentație deficitar

Examen local: abdomen local ușor sensibil în hipocondru

Examen clinic general :Tegumente și mucoase: palide, cianoza perinazală

Țesut celular subcutanat: normal.

Sistem osteo-articular: integru, morfofunctional, dureri lomabre

Sistem musculo-adipos: normoton.

Sistem ganglionar: nepalpabil

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic

Aparat cardio-vascular: T.A. = 110/70 mm col. Hg, puls 72 batai/min., zgomote cardiace ritmice

Aparat digestiv: abdomen mobil, dureri la nivelul hipogastrului, sensibil in Hipogastru. Ficat cu limita inferioară la rebordul costal, splina nepalpabila.

Aparat renal: loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos: R.O.T. = rar simetrice, orientare tempo-spațială

Ecografia abdominală ,descrie colecist cu diametru cefalic de 40 mm cu un contur neregulat, ecostructură neomogenă hipoecogenă, cu fină lamă de lichid pe conturul anterior al pancreasului. Evoluția este favorabilă sub tratament medical conservator pacienta externându-se la 7 zile de la internare.

Analize la internare:

La internare, la examenul clinic, pacientul prezintă temperatura 38,50C, puls 63 batăi/min., respirație dificilă-26 respirații/min., înălțime 170 cm, greutate 70 kg, grup sanguin B(III). Bolnavul a avut varicelă la 12 ani și poartă ochelari de vedere

Tratament :, No-spa , Colebil- drajeu, Anghirol, Colestiramina

Observarea inițială

1.A RESPIRA: Dispnee

Cauza: durere cu caracter colicativ

2.AMÂNCA,A BEA : bea

Problema: inapetență

Cauza: tulburari colecistice, grețuri vărsături

3.A ELIMINA :

Problema: alterarea eliminării intestinale

Cauza: digestie defectuasă datorată tulburărilor colecistite

4.A RESPIRA: Dispnee

Cauza: durere cu caracter colicativ și alterarea ritmului respirator

5.A MÂNCA , A BEA : bea

Problema: inapetență

Cauza: tulburari colecistice, grețuri vărsături

6.A ELIMINA :

Problema: alterarea eliminării intestinale

Cauza: digestie defectuasă

7.A SE MIȘCA Pacienta realizează mișcări pentru a ameliora durerea abdominală

8.A DORMI , A SE ODIHNI :

Problema: agitație, frică de durere

Cauza: durere socogen

9.A SE ÎMBRĂCA , A SE DEZBRĂCA : Pacienta prezintă maturitate psiho-motorie, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este funcțională, estetica; poartă veșminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

10.A-ȘI MENȚINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE : Pacienta are temperatura menținută în limite normale (are 375 °C);

11.A FI CURAT , A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE :. Pacienta își face duș zilnic, are obiceiuri de igienă și curățenie potrivit modei: foloseste produse cosmetice pentru menținere si înfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; îsi spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; îsi spala parul de doua ori pe saptamâna.

12.A EVITA PERICOLELE :

Problema: durere socogenă, amețeală, cefalee

Cauza: starea generală alterată datorată bolii

13.A COMUNICA :. Organele de simt ale pacientei sunt într-o stare de bună funcționare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, finețe gustativă și olfactivă, sensibilitate tactilă și dureroasă), are un debit verbal ușor cu ritm moderat, folosește un limbaj clar, precis. își exprima clar gândurile, are o imagine pozitivă de sine, are o atitudine receptivă și de încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

14.A ÎNVĂȚA Pacienta are cunoștințe insuficiente despre boala sa, își dorește să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula cunoștințe noi;

PLAN DE ÎNGRIJIRE

CAZUL NR. 3

Pacient: R.O.

Sex: feminin

Vârsta: 65 de ani

Mediu:Urban

Data internării : 13.11.2018

Data externării : 23.11.2018

Diagnostic la internare : Colecistită ac.

Motivele internării : se internează pentru dureri în punctul cistic, sub marginea inferioară a ficatului ,dureri care se accentuează progresiv, atingând o intensitate maximă în câteva ore și cedând brusc , urmare fiind o masă consistentă.

Istoricul bolii: Pacienta se plânge că a obosit în urma deplasării până la spital din pricina sedentarismului și a obezității. Pacienta în vârstă de 65 de ani are o înălțime de 160 cm și o greutate de 84 Kg. Locuiește cu soțul într-o garsonieră, este casnică și își câștigă existența din diverse lucruri pe care le tricotează și apoi le vinde.La interviul soțului care a însoțit-o la spital afirmă că pacienta iese rar din casă, este comodă, are un ritm de viață sedentar, el fiind nevoit să o ajute la gospodăria casei. La o primă observație se poate constata faptul că pacienta are un aspect neângrijit, prezentând transpirații abundente ,igiena tegumentelor fiind necorespunzătoare. Îi plac alimentele grase, are o alimentație excesivă și nu are un orar regulat de mese.

Antecedente heredo-colaterale: neagă orice informație

Antecedente personale, fiziologice și patologice: Pacienta a avut prima menstră la 15 ani, cu flux normal,urmând ca la 45 de anis ă se instaleze menopauza. Are o naștere și 3 avorturi. Ea a suferit o colică biliară în urmă cu 2 luni.Grupa sanguină AB (IV)

Comportamente (fumat, alcool):nu fumează; nu consumă alcool;alimentație anormală și necorespunzătoare cu vârsta și greutatea ;

Medicație administrată înaintea internării:nu a luat medicamente

Factorii de risc legați de modul de viață : este alergică la algocalmin ,paracetamol și căpșuni

Examen local: abdomen local ușor sensibil în hipocondru

Examen clinic general :Tegumente și mucoase: palide, cianoza perinazală

Țesut celular subcutanat: normal.

Sistem osteo-articular: integru, morfofunctional, dureri lomabre

Sistem musculo-adipos: normoton.

Sistem ganglionar: nepalpabil

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic

Aparat cardio-vascular: T.A. = 150/80 mm col. Hg, puls 85 batai/min., zgomote cardiace ritmice

Aparat digestiv: abdomen mobil, dureri la nivelul hipogastrului, sensibil in Hipogastru. Ficat cu limita inferioară la rebordul costal, splina nepalpabila.

Aparat renal: loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos: R.O.T. = rar simetrice, orientare tempo-spațială

Ecografia abdominală ,descrie colecist cu diametru cefalic de 40 mm cu un contur neregulat, ecostructură neomogenă hipoecogenă, cu fină lamă de lichid pe conturul anterior al pancreasului. Evoluția este favorabilă sub tratament medical conservator pacienta externându-se la 10 zile de la internare.

Analize la internare:

Tratament :, No-spa , Colebil- drajeu, Colestiramina

NEVOILE FUNDAMENTALE

1.NEVOIA DE A RESPIRA ȘI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE:

Problema :

●Anxietate, durere

●Posibil tahipnee, iritație laringiană

Cauza – potențial dificultate de a respira

2. DE A BEA ȘI A MÂNCA:

Problema :

●Candidoza, anxietate, durere

●Incapacitatea de a se alimenta singură

Cauza :dificultate în a se alimenta

3. DE A ELIMINA:

Problema :

●Dificultate la defecație datorită constipației, piele uscat

●Alimentare și hidratare insuficientă, lipsa exercițiului fizic

Cauza – constipația

4. DE A SE MIȘCA ȘI A PĂSTRA O POSTURĂ CORECTĂ:

Problema :

●Constrângeri fizice, anxietate, durere

●Obezitate

●Mișcări greoaie

●Oboseală la effort

●Incapacitatea de a merge, de a se mișca, de a se ridica

Cauza :

●imobilizare, slăbiciune musculară

5. DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI:

Probleme :

●Mediu necorespunzător, incomoditate, durere

●Astenie, oboseală, neliniște, descurajare, somn agitat și de scurtă durată

Cauza :

●Insomnie, epuizare fizică și psihică, treziri frecvente de durată (2-3 ore pe noapte)

6. A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA:

Probleme :

●Limitarea mișcărilor datorită imobilizării, durere

●Dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Cauza :stângăcie și nesiguranță în mișcări

7. DE A MENȚINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE:

Probleme :

●Alterarea circulației periferice

●Scăderea ușoară a temperaturii sub limitele normale

Cauza :extremități reci, hipotermie

8. DE A FI CURAT ȘI DE A PROTEJA MUCOASELE ȘI TEGUMENTELE

Probleme :

●Unghii murdare

●Miros neplăcut de transpirație

●Haine neângrijite

●Aspect neplăcut

●Nu poate să-și acorde îngrijiri de igienă

Cauze :

●Dezinteres personal

●Dificultate în acordarea îngrijirilor de igienă

9. DE A EVITA PERICOLELE:

Probleme :

●durere, neacceptarea bolii, mediul neadecvat, durere

●agitație, insomnie, iritabilitate, episoade de plâns, temeri pentru sănătatea ei viitoar

Cauze :

●Anxietate, frică și teamă

10. DE A COMUNICA:

Probleme :

●Spitalizare, boala, mediu neadecvat

●Exprimarea singurătății și a lipsei de informare despre boală și evoluția ei

Cauze :

●Sentimentul de singurătate

11. DE A PRACTICA RELIGIA:

Probleme :

●Neacceptarea bolii

●Incapacitatea de a practica ritualurile religioase

Cauze :

●Dificultatea de a participa la slujbele religioase

12. DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII:

Probleme :

●Epuizare, anxietate

●Incapacitatea de a răspunde așteptărilor celor din jur

Cauze :

●Devalorizare

13. DE A SE RECREA:

Probleme :

●Spitalizare, anxietate

●Capacitate redusă de a se recrea, izolare

Cauze :

● Dificultate în a se recrea, dificultatea de a îndeplini activități recreative

14. DE A ÎNVĂȚA:

Probleme :

●Lipsa de informații și cunoștințe necesare menținerii sănătății, teama de necunoscut, anturaj și mediu necunoscut

●Lipsa de cunoștințe a bolii

●Deficit de cunoștințe

Cauze :

●Dezinteres

●Frica de boală și de intervenție chirurgicală

PLAN DE ÎNGRIJIRE

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare , trebuie menționat faptul că această boală poate avea consecințe deosebit de grave dacă nu se iau măsurile necesare și dacă pacienții nu respect prescripțiile medicale .

Colecistita acută reprezintă o entitate nosologică caracterizată prin câteva particularități. În primul rând asistăm la apariția unor episoade recurente de colecistita acută cu episoade repetate , cu debut la vârstă tânără.

Tabloul clinic și tratamentul acestor pacienți sunt superpozabile cazurilor cu colecistita acută.

Riscul crescut (de 50 de ori) de a dezvolta alte patologii la pacienții cu colecistita acută necesită o supraveghere atentă prin controale periodice, care să poată decela modificări.

Datele prezentate impun cunoașterea acestei etiologii a colecistitei acute,recunoașterea, tratarea și supravegherea corespunzătoare a acestor pacienți.În ciuda numeroaselor descoperiri care au fost făcute în diagnosticul și tratamentul colecistita acută rămân încă multe situații clinice care pot ridica rata morbidității .

Depistată precoce, colecistita acută este vindecabilă prin tratament corect, în totalitate, adică 90 % din cazuri. Colecistita acută afectează atât femeile cât și bărbații, și apare datorită stresului a unei alimentații defectuoase, a privării de odihnă, la vârste destul de tinere cu evoluție fulminantă.

Responsabilitatea îngrijirii pacienților cu colecistita acută și stabilirea celor mai bune măsuri profilactice rămân adesea în seama medicului internist.

Asistenta medicală supraveghează bolnavul și trebuie să cunoască natura evoluției bolii anunțând medicul ori de cite ori sesizează manifestări clinice și eventuale complicații .

Asistenta medicală care vine în contact cu un bolnav diagnosticat cu colecistita acută , trebuie să știe , să-l educe la rândul ei , să fie abilă, să fie o bună furnizoare de îngrijiri medicale , să aibă inițiativa și controlul , fiind permanent lângă bolnav

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN-Anatomia omului,vol.II,Editura Dactică și Pedagogică,București,1990

CORNELIU BORUNDEL-Medicină Internă pentru cadre medii,Editura ALL,București,2010

MIHAI BELAȘCU-Tratamentul bolilor în medicina internă-Editura medicală,București,2000

TH. BURGHELE,C.BLAJA,I TEMELIE- Urgențe în afecțiunile biliare,Bucureșri,Editura Medicală, 2006

OLĂNESCU GHE.-Principii în terapeutica colecistitelor,Editura Medicală ,București 2007

FLORIAN RESTIAN-Bazele Medicinei de familie,Editura Medicală, București , 2013

R.RÂMNICEANU -Diagnosticul diferențial al bolilor interne-Editua Medicală, București,2003

V. HENDERSON – Nursing Societatea personalului sanitar din România, Editua Medicală, București,2003

MOZES, C.: „Tehnica îngrijirii bolnavului”, Editura medicală, București, 1999

A. METAXATOS – Tehnici generale de Ingrijire a Bolnavilor,editura Medicală,București,2000

ANEXA 1

COLECIST

ANEXA 2

FUNDUL VEZICULEI BILIARE

ANEXA 3

PANCREASUL

ANEXA 4

COLECISTITA ACUTĂ

ANEXA 5

PATURI NECESARE BOLNAVILOR

ANEXA 6

POZITIA BOLNAVULUI ÎN PAT

ANEXA 7

SPRIJIREA BOLNAVULUI

ANEXA 8

RECOLTAREA PROBEI DE SÂNGE

ANEXA 9

ALIMENTAȚIA PACIENTULUI