Colangiocarcinomul hilar. [609288]

Colangiocarcinomul hilar.
Tratament chirurgical

Petric Cătălin Dănuț
Grupa 27 Seria 3

Introducere

Colangiocarcinoamele sunt tumori care se dezvoltă din epiteliul ductal biliar. Ele apar
atât la nivelul ductelor biliare intrahepatice cât si la nivelul ductelor biliare extrahepatice de la
ficat până la ampula lui Vater.
Colangiocarcinoamele care apar la nivelul confluenței hepatice se numesc
colangiocarcinoame hilare și au fost descrise de Gerard Klatsk in în 1965 și astfel au primit
numele de tumori Klatskin .
Până în anii 1980 pacienții nu erau supuși intervențiilor chirurgicale cu viză curativă
iar în rarele cazuri de excizie tumorală locală, aceasta se făcea cu radicalitate redusă și
supra viețuire precară . După 1980 au crescut indicațiile pentru rezecții iar rezecției căii biliare
i-au fost asociate rezecțiile hepatice pentru a se mări radicalitatea și a se obține rezultate mai
bune , rezecția radicală fiind cea mai bună alegere curativă și care oferă o supraviețuire mai
îndelungată pacienților cu colangiocarcinom hilar.
Colangiocarcinoamele (intrahepatice și extrahepatice) reprezintă aproximativ 3% din
cancerele gastrointe stinale . În Statele Unite ale Americii sunt diagnosticate anual aproximativ
5000 de cazuri de colangiocarcinoame cu proporție relativ egală intre cele intrahepatice și cele
extrahepatice .

Noțiuni de anatomie

Căile biliare constituie sistemul de drenaj al secreției biliare , făcând posibilă trecerea
bilei produse de ficat spre lumenul intestinal. Se disting : căile biliare intrahepatice si
extrahepatice.
Căile biliare intrahepatice se situează în interiorul paren chimului hepatic și își au
originea in spațiul port . Ficatul drept și cel stâng este drenat distinct de cele două canale
hepatice lobare : canalul hepatic drept si stâng . Hepaticul drept, format din cel lateral și
paramedian, drenează segmentele 5,6,7 și 8 , iar stângul care are un trunchi comun,
nedivizat,mai lung decât cel drept, drenează segmentele 2,3 și 4 . Confluența celor două
canale hepatice se face extrahepatic la nivelul hilului . Modul de confluență al canalelor de

drenaj al ficatului drept și stâng prezintă variații anatomice , care sunt importante pentru
chirurgia biliară.
Căile biliare extrahepatice se sistematizează în: calea biliară accesorie reprezentată de
colecist și calea biliară principală(hepato -coledocul). Colecistul este situat pe fața inferioară a
lobului drept în foseta veziculară fiind conectat de ficat printr -un țesut conjuctiv lax . Fața
inferioara a colecistului are raport cu duodenul , cu care contractă foarte frecvent aderențe ,
astfel explicându -se de ce apar fis tule colecisto -digestive mai frecvent cu duodenul decât cu
colonul . Canalul cistic are lungime variabilă 20 -30 mm și uneste colecistul cu calea biliară
principală . Calea biliară principală are diametrul variabil , fiind considerate pat ologice valori
de peste 8 -10 mm . Are următoarele porțiuni : supraduodenală , retroduodenală ,
intrapancreatică și intraduodenală . Porțiunea supraduodenală împreuna cu vena portă și artera
hepatică formează pediculul hepatic , la acest nivel făcându -se explorările intraope ratorii ale
căii biliare principale , fiind porțiunea liberă . Porțiunea retroduodenală are raporturi cu artera
gastro -duodenală și cu originea arterei colice medii , cea intrapancreatică vine în raport cu
capul pancreasului iar cea intraduodenală realizea ză traversarea intramurală a duodenului de
către calea biliară principală . Ea se face izolat sau de obicei printr -un canal comun cu canalul
Wirsung . Zona vatero -oddiană reprezintă confluentul bilio -pancreatico -duodenal , iar
sfincterul lui Oddi este un c omplex sfincterian situat la joncțiunea căii biliare principale cu
canalul pancreatic .
Vascularizația arterială a colecistului este asigurată de artera cistică , ramură din artera
hepatică dreaptă . Artera cistică este localizată in triunghiul lui Calot format din canalul cistic ,
marginea dreaptă a căii biliare principale și marginea hepatică . Calea biliara principală are
irigația arterială asigurată de artera pancreatico -duodenală superioară , ramură din artera
gastro -duodenală . Venele colec istului se grupează pe fața superioară și pe flancul vezicular și
se varsă fie direct în venulele porte alea fosetei cistice , fie în arcada paracoledociană iar apoi
in vena portă. Venele căii biliare principale se varsă în arcadele venoase paracoledociene ,
arcada marginală dreaptă fiind tributară venei pancreatico -duodenale posterioară , iar cea
stângă în vena pilorică . De aici sângele este drenat în vena portă . În caz de hipertensiune
portală întreg sistemul venos al căilor biliare se dilată.
Inervația căilor biliare este vegetativă și este reprezentată de fibre parasimpatice din
pneumogastric și fibre simpatice postganglionare ale ganglionului semilunar .

Anatomie patologică

Majoritatea tumorilor căii biliare principale sunt adenocarcinoame de natură malignă .
Macroscopic au fost descrise trei tipuri de colangiocarcinoame : sc lerozant , papilar și
nodular. Microscopic 90 -95 % din colangiocarcinoamele extrahepatice sunt adenocarcinoame
dezvoltate din celulele epit eliale biliare sau din celulele glandulare intraparietale care sunt
bine diferențiate si secretoare de mucină . Excepții de tumori maligne non -epiteliale se
întâlnesc în sindrom carcinoid , metastaze de la un alt tip de cancer primar , sarcoame ,
melanom , limfom .
Tumorile căilor biliare extrahepatice au o evoluție lentă , locală și regional metastazând
la nivel hepatic , alte metastaze întâlnindu -se în situații excepționale . Extensia regională se
face către ganglionii limfatici ai pediculului hepatic și ai hilului, vena portă și parenchimul
hepatic prin contiguitate. O caracteristică a colangiocarcinoamelor hilare este invazia direct a
ficatului sau a venei porte cu importante implicații clinice .

Stadializare
Prima clasificare , folosită și astăzi în variantă modificată , a fost propus ă de către
Henri Bismuth si Marvin B. Corlette . Ea grupează tumorile anatomic pe baza extensiei lor
longitudinale in sistemul ductal hepatic .
Clasificarea Bismuth -Corlette

Tipul I: tumora invadează confluența biliară dar canalele drept și stâng comunică
Tipul II: tumora invadează confluența biliară iar canalele drept și stâng nu comunică
Tipul III: tumora invadează confluența biliară și are extensie pe canalele hepatice :
-IIIa: extensie pe canalul hepatic drept
-IIIb: extensie pe canalul hepatic stâng
Tipul IV: tumora este multicentrică sau invadează canalele hepatice drept și stâng

Cel mai răspândit și folosit sistem de clasificare este cel bazat pe extinderea
tumorală(T) , a interesării ganglionilor(N) și a prezenței metastazelor(M) .

T- tumora primară
T1 Tumoră limitată la calea biliară
T2a Tumora invadeză dincolo de peretele căii biliare
T2b Tumora invadează parenchimul hepatic adiacent
T3 Tumora invadează tributare unilaterale ale venei porte hepatice sau arterei hepatice
T4 Tumora invadează trunchiul venei porte sau tributarele bilateral și/sau artera hepatică
comună
N- ganglioni l imfatici regionali (GL)
N0 Fără metastaze în GL regionali
N1 Metastaze în GL regionali

M- metastaze la distanță
Mx CATEGORIE ELIMINATĂ DIN TOATE STADIALIZĂRILE TNM
M0 Fără metastaze la distanță
M1 Metastaze la distanță

Etiologie , simptomatologie si examen clinic

Cu toate că majoritatea pacienților cu colangiocarcinom nu au factori de risc specifici ,
mai multe afecțiuni sunt asociate cu o incidența crescută . Cea mai des întâlnită dintre acestea
este colangita sclerozantă p rimitivă , o boală autoimună caracterizată prin inflamația țesutului
periductal și sclerozarea canalelor biliare , mai ales dacă este asociată cu rectocolita ulcero –
hemoragică , mărind riscul apariție colangiocarcinomului de până la 30 de ori față de
popul ația generală . Alți factori de risc sunt : infecții cronice de căi biliare , litiaza căilor
biliare , diferite anomalii congenitale ale căilor biliare , agenți toxici(azbest,difenili
policlorinați) , medicamente(anticoncepționale,izoniazida).
Simptomele inițiale sunt nespecifice astfel că diagnosticul se pune de cele mai multe ori
tardiv când șansele terapeutice și prognostice sunt minime . Rar colangiocarcinomul este
diagnosticat precoce , când se poate interveni curativ prin rezecție chirurgic ală . De aceea este
important ca la pacienții cu factori de risc să se efectueze control periodic . Aspectele clinice
se pot împărți în 3 categorii : semne de obstrucție biliară(icter, durere în hipocondrul drept,
greață, vomă și, în stadiile tardive, prur it; sunt adesea asociate cu stadii nerezecabile ale b olii),
simptomatologia nespecifică(astenie,fatigabilitate,scădere ponderală,anorexie) și semnele
bolii metastatice(oboseală,letargie,scădere ponderală) . Simptomul predominant este icterul și
este, de obicei, progresiv și neremisiv, icterul intermitent fiind apanajul leziunilor papilare . În
evoluția bolii se descrie o perioada preicterică, care este de scurtă durată si este
necaracteristică și o perioadă icterică în care pacienții prezintă icter progres iv, prurit,
hepatomegalie (50 -70%), dureri, febră, frisoane și degradarea stării generale. În tumorile
situate sub confluența cisticocoledociană, se poate palpa vezicula biliară destinsă (semnul
Courvoiser Terier) .

Explorări paraclinice . Diagnostic

Stabilirea diagnosticului pornește de la evaluarea icterului . În cadrul explorărilor
biologice se constată creșterea enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, bilirubina totală și
directă, GGT), prelungirea timpului de protrombină, scăderea albuminelor serice. Alte
modificări ce pot apărea sunt scăderea hemoglobinei,hematocritului și leucocitoză dacă există
angiocolită asociată dar făra a fi specifice pentru diagnostic . Mai există posibilitatea dozării
unor markeri tumorali( CA 19 -9 și ACE) utili pentru evaluarea radicalității intervenției
chirurgicale și urmărirea post -operatorie .
Diagnosticul imagistic preoperator are un rol determinant in vederea stabilirii abordării
tratamentului chirurgical . Ecografia abdominală rep rezintă primul pas in vederea stabilirii

diagnosticului , ea evidențiind dilatarea canalelor biliare extra și intrahepatice precum și
sediul obstrucției . În tumorile Klatskin ecografia transabdominală descoperă dilatația
bilaterală a ductelor intrahepatic e și dilatația ductelor hepatice drept și stâng, iar tumora apare
ca o formațiune hipo sau hiperecogenă localizată distal de ductele biliare dilatate . În tumorile
distale poate arata pe lângă dilatarea ductelor biliare extra și intrahepatice și o veziculă biliară
destinsă. Tot ecografia abdominala poate evidentia prezența metastazelor hepatice . Următorul
pas este efectuarea CT care are față de ecografie avantajul explorării zonelor mai dificil de
abordat ecografic și ofera informații despre gradul extensi ei tumorale astfel aducând date
importante pentru stabilirea strategiei chirurgicale .

Examinarea de elective a tumorilor căilor biliare extrahepatice este colangiografia
prin rezonață magnetică (MRCP), care permite vizualizarea tractului biliar atât proximal, cât
și distal de ob strucție, a structurilor vasculare, precum și vizualizarea anomaliilor
parenchimului hepatic , sensibilitatea pentru identificarea sedi ului obstrucției fiind de 94 -99%
iar diferențierea structurilor maligne de cele benigne de 70 -96% .
Explorările intraoperatorii prin laparoscopie sau laparotomie au o mare importanță
deoarece se pot efectua biopsii, colangiografii intraoperatorii, explorare instrumentală a CBP,
ecografie intraoperatorie. Laparoscopia diagnostică și ecografia intraoperato rie laparoscopică
pot evita o laparotomie inutilă în cancerele depășite chirurgical. Laparoscopic se pot decela
metastazele hepatice, peritoneale și în marele epiplon care se pot biopsia, putându -se face
deasemenea examen citologic prin lavaj peritoneal. S tadializarea laparoscopică poate fi
metodă de identificare a pacienților cu boală metastatică la care intervenția chirurgicală cu
viză curativă nu este posibilă. Criteriile laparoscopice de nerezecabilitate sunt: metastazele
hepatice, peritoneale sau ale m arelui epiplon; extensie extrahepatică sau intrapancreatică a
tumorii, invazie vasculară.

Tumoră Klatskin – aspecte ecografice
formațiuni hipoecogene imprecis delimitate ,
localizate la nivelul convergenței, CBIH
dilatate ambii lobi

Tumoră Klatskin
A examen CT – formațiune hipodensă, imprecis delimitată de 32×35 mm, localizată la convergența
canalelor hepatice, canal hepatic drept dilatat de 16 mm;
B colangioIRM – formațiune hipofixantă T1/T2 localizată la nivelul convergenței canalelor hepatice

Diagnosticul diferențial al pacienților cu leziuni stenotice la nivelul hilului hepatic
include : colangiocarcinom, metastaze ganglionare limfatice , colangiocarcinom intrahepatic
cu extensie hilară, limfom Hodgkin și non -Hodgkin, respectiv coledocoliti ază, sindrom
Mirizzi, granuloame, fibroză benignă, tuberculoză, sechele traumatice sau postoperatorii,
fibroză retroperitoneală .

Tratament chirugical

Tratamentul tumorilor maligne ale căilor biliare extrahepatice are prognostic re zervat
datorită diagnosticării bolii de obicei într -un stadiu avansat in care rezecția tumorii devine
imposibilă, iar tratamentul adjuvant este relativ ineficient . Însă în ceea ce privește tumorile
Klatskin s -au înregistrat progrese notabile privind condu ita chirurgicală . Singurul tratament
cu potențial curativ este rezecția, a cărei amploare depinde de stadiul Bismuth al tumorii . În
cadrul managementului preoperator se realizează : drenajul biliar , embolizarea venei porte si
evaluarea rezecabilității . Scopul drenajului biliar preoperatoriu este de a îmbunătăți funcția
hepatică și reduce morbiditatea și mortalitatea după chirurgie radicală cu hepatectomie
majoră . Drenajul biliar preoperator a fost mult timp controversat, actualmente nemaifiind
recomand at decât la pacienții cu stare generală alterată, cu icter prelungit și angiocolită. Cel
mai utilizat procedeu este drenajul biliar transparietohepatic . Embolizarea venei porte a fost
introdusă pentru prima data in 1982 de către Makuuchi pentru a preveni insuficiența hepatică
după hemihepatectomie extinsă la pacienții cu colangiocarcinom hilar . Hepatectomiile
majore determină reducerea masivă a parenchimului hepatic și creșterea presiunii portale.
Realizarea preoperator a embolizării venei porte duce la t olerarea hipertensiunii portale iar
rata pierderii volumului hepatic scade potrivit principiului atrofie -hipertrofie .
Evaluarea rezecabilității este foarte importantă întrucât rezecția este singura terapie
eficientă pentru pacienții cu colangi ocarcinom hilar . In primul rând, chirurgul trebuie să

evalueze condiția generală a pacientului și capacitatea acestuia de a suporta o intervenție
chirurgicală majoră, care include, de obicei, o hepatectomie parțială . Prezența unor
comorbidități semnifica tive, a bolilor cronice hepatice și/sau hipertensiunii portale
contraindică, în general, rezecțiile . La acești pacienți drenajul biliar și confirmarea
histologică a diagnosticului este cea mai potrivită alegere terapeutică dacă se anticipează
tratament ne chirurgical (chimioterapie sau radioterapie) . Criteriile de non -rezecabilitate
includ : • Infiltrare dincolo de ramurile biliare de al doilea ordin în ambii hemificați
• Invazia vaselor mari (vena portă sau artera hepatică), invazia ambelor ramuri,
dreaptă și stângă, ale portei, invazia ramurii venei porte de o parte și a ramurii arterei hepatice
controlateral
• Invazie vasculară extensivă pe o parte și invazie biliară controlaterală
• Invazie limfatică dincolo de stațiile N1
• Metastaze hepatice sau la distanță
Pentru tumorile nerezecabile trebuie asigurat drenajul biliar prin metode chirurgicale
sau tehn ici de radiologie și endoscopie intervențională.
Tratamentul chirurgical standard al colangiocarcinomul hilar este hepatectomia
asociată rezecției de cale biliară și limfadenectomie și urmărește trei obiective : excizia
tumorală completă cu margini histologice negative, înlăturarea simptomatologiei legată de
obstrucția biliară și refacerea continuității bilioenterale . Strategia chirurgicală se bazează pe
explorarea peroperatorie, neces itând o bună incizie abdominală, de obicei o subcostală dreaptă
care să permită și efectuarea unei hepatectomii. Explorarea abdomenului începe cu
examinarea ficatului, inclusiv lobul caudat, a peritoneului și ganglionilor retropancreatici
pentru a se înlăt ura eventualele condiții de inoperabilitate nedescoperite imagistic (metastaze
hepatice sau peritoneale), urmată de evaluarea tumorii din punct de vedere al invaziei locale,
care presupune determinarea eventualei invazii vasculare și a extensiei biliare . Se apreciază
gradul de colestază, atrofia lobară. Cu excepția blocurilor tumorale mari, care au și semne de
invazie portală, este greu de apreciat extensia tumorii, soluția fiind rapida mobilizare a
colecistului și secționarea coledocului supraduodenal, id entificarea venei porte și disecția
retrogradă a hepatocoledocului și tumorii . Ecografia peroperatorie facilitează explorarea prin
descrierea tumorii sub forma unei zone eterogene cu ecogenicitate superioară parenchimului
hepatic, situată pe traiectul căi lor biliare. Ecografia permite aprecierea extensiei craniale sau
caudale și a interesării convergenței primare sau a celor secundare, raportul tumorii cu
parenchimul hepatic, cu vena portă și decelează metastazele hepatice sau ganglionare.
Opțiunile chirurgicale curative în cazul pacienților cu colangiocarcinom hilar sunt :
rezecția căii biliare , rezecție de ficat și căi biliare , rezecție combinată de ficat și vasculară ,
hepatopancreatoduodenectomie și transplantul hepatic . Pentru stadiile Bismuth I și II,
rezecția simplă de căi biliare este suficientă implicând rezecția hepaticului comun și a
bifurcației cu o limită de rezecție cuprinsă între 1 -1,5 cm, datorită invaziei la distanță de
marginea macroscopică a tumorii, în mucoasă și submucoas ă . Examenul histologic
extemporaneu este obligatoriu, deoarece prezența invaziei microscopice impune recupa sau
asocierea hepatectomiei de partea invadată (dacă extensia tumorală depășește cea de -a doua
bifurcație doar la nivelul unui canal). Pentru a put ea rezeca cât mai mult din canalele hepatice,
în cazul unei rezecții limitate se poate asocia rezecția de segment IV, care facilitează abordul
celor două canale hepatice în hil. Restabilirea continuității se face prin anastomoza a două sau

mai multe canale hepatice cu ansă jejunală în Y. Pentru stadiile Bismuth III A și IV (bifurcația
de ordin II pe stânga liberă) sau stadiilor incipiente (I și II) cu invazie vasculară lobară dreaptă
se poate practica hepatectomie dreaptă sau dreaptă extinsă. Pentru stadiil e Bismuth III B și IV
(bifurcația de ordin II pe dreapta liberă) sau stadiilor incipiente (I și II) cu invazie vasculară
lobară stângă se practică hepatectomie stângă sau stângă extinsă. În stadiul Bismuth IV cu
bifurcația de ordin II pe ambele canale nein vadată se practică hepatectomie centrală. Rezecția
lobului caudat poate fi asociată rezecției de cale biliară sau hepatectomiei deoarece acesta este
frecvent invadat din cauza conexiunilor vasculare și biliare între lobul caudat și calea biliară,
respectiv vena portă și deasemenea, cele mai multe recidive (30%) apar în lobul caudat .
În cadrul rezecției simple de căi biliare se va aprecia extensia tumorală prin explorarea
intraoperatorie urmărindu -se dacă tumora depășește capsula lui Glisson sau invadează
parenchimul hepatic iar apoi prin calea de abord posterioară la nivelul hilului se
superficializează pediculii glissonieni drept și stâng. În absența acestei manevre, disecția este
limitată la calea biliară intraglissoniană, capsula putând fi in vadată microscopic tumoral. Se
recomandă disecția pediculului hepatic cu identificarea și izolarea fiecărei structuri ,
scheletizarea lor și limfadenectomie. Următorul timp este constituit de colecistectomie și
secționarea distală a coledocului supraduoden al. Capătul proximal este ridicat cranial și se
disecă cu atenție CBP și cele 2 canale hepatice drept și stâng de artera hepatică , vena portă și
ramurile lor. Este foarte important sa se identifice și ligatura fiecare mic ram vascular originar
din portă s au artera hepatică. În acest moment al disecției este descoperit accesul la planul
avascular intrahepatic. Se scheletizează canalele hepatice drept și stâng până la nivelul
bifurcației segmentare. După expunerea canalelor biliare dilatate, aceste pot fi se cționate cu o
margine de siguranță de 1 cm supratumoral, întâi fața anterioară care este reperată, apoi fața
posterioară. Pe stânga, canalul hepatic fiind mai lung se poate secționa la o distanță mai mare.
Canalul hepatic fiind mai scurt există posibilitat ea secțiunii și a canalului paramedian drept și
lateral drept. Elementul esențial care trebuie să ghideze intervenția chirurgicală este rezecția
în țesut sănătos. Deasemenea în cursul disecției este lezat frecvent canalul biliar al lobului
caudat ceea ce d uce de multe ori la rezecția segmentului I, de altfel cu efect benefic asupra
rezecției în limite oncologice . Rezecția fiind terminată se restabilește tranzitul biliodigestiv
printr -o anastomoză terminolaterală cu o ansă jejunală în Y trecută transmezocol ic, prin sutura
cu fire separate, a fiecărui canal biliar sau prin anastomozarea acestora între ele cu crearea
unei noi convergențe și anastomoza acesteia cu jejunul.
Rezecțiile complexe presupun asocierea rezecției de căi biliare cu rezecții h epatice, iar
uneori se pot asocia și rezecții vasculare. Tipul de rezecție hepatică se stabilește în funcție de
extensia tumorii pe canalul hepatic drept sau stâng și invazia parenchimului hepatic și
presupune: rezecția lobului caudat , hepatectomie dreapt ă sau dreaptă extinsă, hepatectomie
stângă sau stângă extinsă și hepatectomie centrală (trisegmentectomia IV, V, VIII) . Tehnica
operatorie urmează aceeași timpi până la disecția convergenței, unde se evaluează cu atenție
invazia hepatică și vasculară. Rez ecția hepatică urmează principiile oncologice, inițial prin
secționarea canalului hepatic drept sau stâng, intrahepatic, proximal de tumoră și convergență,
după care se practică hemihepatectomie sau trisegmentectomie. În cazul existenței invaziei
vasculare , canalele hepatice sunt rezecate la nivelul bifurcației segmentare și se pot practica
rezecții vasculare (rezecția segmentelor invadate ale arterei hepatice sau venei porte) cu
reconstrucții vasculare. Reconstrucția vasculară se poate face prin sutură, cu grefon venos sau

sintetic. Rezecția hepatică și a arterei hepatice controlaterale are rezultate aleatorii. Dacă
artera hepatică este comprimată sau invadată de tumoră cu un flux arterial redus, ligatura sa
nu are consecințe. Dacă fluxul arterial este norm al, continuitatea arterială trebuie să fie
imperativ restabilită pentru a evita riscul unei necroze hepatice. Se efectueaza reconstrucția
arterei hepatice cu artera splenică (capătul distal se anastomozează terminolateral cu artera
gastroduodenală). Rezecț ia portală este însoțită de o hepatectomie dreaptă lărgită la segmentul
IV. După disecția pediculului hepatic, trunchiul venei porte este clampat la mijlocul
pediculului hepatic . În continuare se rezecă porta și se restabilește continuitatea venoasă prin
anastomoza trunchiului portal cu ramul stâng. Scizura ombilicală este descoperită la dreapta
ligamentului rotund și ligamentului falciform unde pediculul segmentului IV este disecat și
secționat. Secțiunea parenchimatoasă se efectuează pentru a practica în același timp
hepatectomia cu limfadenectomia și ablația cancerului hilar . Restabilirea continuității
venoase se efectuează, în general, fără interpoziție venoasă; congruența poate fi facilitată prin
incizia marginii inferioare a ramului stâng portal. În cazul în care există o tracțiune în
anastomoză, este preferabil utilizarea unui grefon venos.
Actualmente, se recomandă de rutină rezecția lobului caudat cu beneficii clare în
supraviețuire și rata recidivelor locale, datorită conexiunilor frec vente vasculare și biliare pe
care lobul caudat le are cu trunchiul biliar și vena portă și în special cu ramul stâng al
canalului hepatic . Rezecția porțiunii libere a lobului caudat, care mai este numit și lobul
Spiegel, sau segmentul I, începe cu ligatu ra ramurilor portale care merg la lobul caudat
urmată de ligatura venelor spiegeliene și disecția lobului de fața anterioară venei cave
inferioare. În acest moment poate fi secționat de procesul caudat. Rezecția lobului caudat
asociat rezecței convergenței reprezintă tratamentul standard actual în tumorile Klatskin
stadiul I și II, contribuind la creșterea ratei de succes a rezecțiilor radicale și implicit a
supraviețuirii.
Prin hepatectomia dreaptă se rezecă segmentele V, VI, VII, VIII , planul anterior fiind
reprezentat de linia lui Cantlie iar inferior și posterior de scizura principală . Primul timp îl constituie
mobilizarea ficatului drept prin secțiunea ligamentului falciform, triunghiular drept și coronar
drept. Se disecă parenchimul hepati c și se identifică, se ligaturează și secționează progresiv
vasele și canalele biliare. Trebuie identificate ramurile vasculare importante: ramura
segmentului V pentru vena hepatică medie, pediculul glissonian primar al hemificatului drept
(la nivelul plan ului transvers), posterior, colateralele venei hepatice medii (trebuie avut grijă
ca în timpul disecției să nu fie lezat trunchiul venei hepatice medii pentru a nu afecta drenajul
venos al segmentului IV). Prin deschiderea scizurii principale disecția ajun ge până la
marginea dreaptă a venei cave inferioare unde se pune în evidență vena hepatică dreaptă care
este secționată, iar capătul dinspre vena cavă este suturat . Ultimul timp îl constituie ligatura și
secțiunea tuturor venelor accesorii care se deschid în vena cavă inferioară.
Sub numele de hepatectomie stângă este cunoscută operația prin care se rezecă
segmentele II, III și IV ale ficatului . Rezecția curativă în cancerul hilar include și segmentul I
(lobul caudat) operația fiind numită “hepatectomie stângă completă”. Planul de rezecție este
situat, ca și pentru hepatectomia dreaptă, la nivelul scizurii principale a cărei proiecție la
suprafața ficatului este linia Cantlie. Și în hepatectomia stângă primul timp constă în
mobilizarea ficat ului stâng prin secționarea ligamentului falciform, triunghiular stâng și
ligamentul coronar până la nivelul venei cave inferioare, unde se pune în evidență vena

hepatică stângă . Deasupra convergenței se disecă spre stânga până la nivelul scizurii
portoom bilicale, unde este ligaturat și secționat pediculul glissonian al ficatului stâng.
Următorul timp este constituit de eliberarea lobului caudat de vena cavă inferioară. Disecția
posterioară a parenchimului identifică vena hepatică stângă care este ligatura tă și secționată,
uneori fiind necesar chiar ligatura și secțiunea trunchiului comun al venelor hepatice medie și
stângă.
Pentru hepatectomiile drepte și stângi extinse se optează intervenția în 2 timpi după
ligatura sau embolizarea selectivă d e venă portă, urmată de evaluare volumetrică a ficatului la
2 luni și rezecție într -un al doilea timp, dacă s -a produs hipertrofia compensatorie a ficatului
controlateral . Hepatectomia stângă extinsă presupune și rezecția segmentului V, VIII sau
ambele („ trisegmentectomie”). Oncologic trebuie asociată și rezecția segmentului I. Linia de
rezecție este situată în planul scizurii laterale drepte, la 1 cm la stânga față de traiectul venei
hepatice drepte. Hepatectomia dreaptă extinsă presupune și rezecția segm entului IV. Planul de
disecție al parenchimului hepatic este reprezentat de planul scizurii porto -ombilicale, delimitat
superior de inserția ligamentului falciform, iar inferior de șanțul venei ombilicale și de șanțul
ligamentului venos .
Hepa tectomia centrală este de fapt o trisegmentectomie IV, V, VIII. Planul de disecție
este reprezentat la stânga de planul scizurii porto -ombilicale, delimitat superior de inserția
ligamentului falciform, iar inferior de șanțul venei ombilicale și de șanțul l igamentului venos ,
iar la dreapta în planul scizurii laterale drepte, la 1 cm la stânga față de traiectul venei
hepatice drepte, care desparte sectorul paramedian (segmentele V și VIII), de sectorul lateral
(segmentele VI și VII) ale ficatului drept . Ped iculul segmentului IV se abordează la nivelul
scizurii ombilicale, cu conservarea pediculilor segmentelor laterale stângi, II și III. În cursul
disecției în planul scizurii laterale drepte, se vor ligatura ramurile colaterale, provenite din
segmentele V și VIII pentru vena hepatică dreaptă, păstrându -se trunchiul principal al
acesteia. După separarea completă a ficatului central se ligaturează și secționează vena
hepatică medie.
Transplantul hepatic pentru colangiocarcinoamele hilare rămâne în continuare
controversat.

Complicații postoperatorii
Se clasifică în : complicații minore și majore sau precoce și tardive . Complicațiile
minore pot fi : revărsatul pleural , infecția plăgii operatorie , fistula bili ară iar cele majore pot
fi : insuficiența hepatică, alte insuficiențe de organ, bacteriemie, abcese intraabdominale,
sângerări intraabdominale, dehiscențe anastomotice.

Factori progostici

Prognosticul neoplasmul ui de cale biliară rezecat depinde de tipul rezecției, radicală
(R0 – supraviețuirea la 5 ani 25 -50%) sau paleativă (R1, R2), invazia limfonodulară (invazia
N2 – fără supraviețuire la 2 ani), extensia perineurală, invazia vasculară, tipul histologic și
gradingul tumoral . Prognosticul este mai favorabil pentru carcinoamele papilare, acestea fiind

tumorile cu cel mai înalt grad de rezecabilitate. Leziunile localizate porțiunea distală și
mijlocie a căii biliare principale au un prognostic mai bun decât tumor ile Klatskin.
Procentul cel mai mare de rezecții curative R0 (93%) a fost constatat după
hepatectomia totală cu rezecție de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie cefalică și
limfadenectomie extensivă, dar cu rată mare de morbiditate și mort alitate . Rezecția completă,
incluzând hepatectomia ca o componentă obligatorie a tratamentului chirurgical rămâne
singura opțiune de tratament ce oferă o supraviețuire pe termen lung. Pe de altă parte unele
studii arată că după chimioterapie neoadjuvantă și transplant hepatic, rata recidivelor este
semnificativ mai mică decât după rezecție .

Concluzii

Cea mai frecventă localizare a cancerului căii biliare principale este cea proximală,
ce cuprinde canalele hepatice drept și stâng, convergența și canalul hepatic comun (tumori
Klatskin). Colangiografia prin rezonață magnetică (colangioIRM) este superioară celorlalte
metode de explorare preoperatorie, permițând diagnosticul și stadializarea tumorilor.
Rezecțiile complexe, ce presupun asocierea rezecției de căi biliare cu rezecții
hepatice, iar uneori și rezecții vasculare, deși sunt asociate cu o mortalitate și o morbiditate
mai mare, prezintă o supraviețuire mai lungă și o mai bună calit ate a vieții.
Tratamentul paleativ constă în asigurarea drenajului biliar prin derivații
biliodigestive sau prin stenturi introduse chirurgical, radiologic, percutan sau endoscopic.

Bibliografie

1. René G Holzheimer and John A Mannick , Surgical Treatment Evidence -Based and
Problem -Oriented 2001
2. Liviu Vlad , Patologie chirurgicală 2003
3. A. Vasilescu, V. Strat , Principii actuale de tratament în obstrucțiile biliare prin
tumori maligne ale căii biliare principale Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2009, Vol. 5,
Nr. 1
4. Kevin G Burnand John Black, Steven A Corbett and William EG Thomas Browse’s
Introduction to the Symptoms & Signs of Surgical Disease 2014