CMH cardiomiopatie hipertrofică [608833]

1
Universitatea de Medicin ă și Farmacie
Tîrgu -Mureș
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

CARACTERISTICI CLINICE ȘI PARACLINICE ȘI STRATEGII
TERAPEUTICE LA PACIENȚII CU CARDIOMIOPATIE
HIPERTROFICĂ ÎNTR -UN CENTRU DE ASISTENȚĂ
CARDIOLOGICĂ TERȚIARĂ

Coordonator stiințific:
Prof. Dr. Dan Dobreanu
Absolvent: [anonimizat]
2017

2
Listă de abrevieri
CMH – cardiomiopatie hipertrofică
CMHO – cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
ECG – electrocardiogramă
LVOTO – gradient doppler max im presional în tractul de ejecț ie al ventricului stâng
SAM – mișcare sistolică anterioară a valvei mitrale
MSC – moarte subită cardiacă
ASA – ablație septal ă cu alcool
ICD – cardiodefibrilator implantabil
VS –ventricul stâng
FE – fracția de ejecție

3
CUPRINS
I. Partea generală
Capitolul 1 – Cardiomiopatiile – aspecte generale ………………………………………………. 5
1.1 Definirea Cardiomiopatiilor ………………………………………………………….. 5
1.2 Clasificarea Cardiomiopatiilor ………………………………………………………. 5
1.3 Cardiomiopatia Hipertrofică Definiție ……………………………………………. 5
1.3.1 Date epidemiologice ……………………………………………………. 6
1.3.2 Etiologie ……………………………………………………………………. 6
1.3.2.1 Mutaț ii ale genelor ce intr ă în componenț a proteinelor
sarcome rice…………………………………………………….. 6
1.3.2.2 Anomalii metabolice ………….. …………………….. ……7
1.3.2.3 Afecț iuni neuromuscular e………………………… ……… 7
1.3.2.4 Sindroame malf ormative ………………………………….. 7
1.3.2.5 Boli endoc rine………………………………………………… 7
1.3.3 Testare genetică ………………………………………………………….. 7
Capitolul 2 – Diagnosticul CMH ……………………………………………………………………… 9
2.1 Criterii de diagnos tic………………………………………. …………………………….. 9
2.2 Exploră ri paraclin ice……………………………………………………………………… 9
2.3 Rolul ecocardiografiei în diagnost icul diferenția l……………………………… 10
2.4 Evaluarea simpt omelor ………………………………………………………………….. 10
2.5 Durerea tora cică……………………………………………………………………………. 11
2.5 Insu ficiența cardiacă ………………………………………………………………… …….11
2.6 Managementul pacienților cu obstrucție în tractul de ejecție al VS ………12
2.6.1 Trat ament farmacologic …………………………………………………. ..12
2.6.2 Tr atament invaziv ……………………………………………………………. 12
2.7 Managementul pacienților fără obstrucție în tractul de ejecț ie al VS …….14

4
2.7.1 Tra tament far macologic ………………………………………. 14
2.7.2 Terapia de r esincronizare cardiacă ……………………….. 15
2.7.3 Tulburările d e ritm în CMH ………………………………… 15
Capitolul 3 – Moartea subită car diacă la pacienții cu C MH………………………………… 16
3.1 Stratificarea riscului de moarte subită cardiacă în CMH …………………… 16
3.2 Prevenția M SC……………………………………………………………………………. 16

II. Partea sp ecială
Capitolul 4 – Utilitatea scorului de moarte subită cardiacă la 5 ani și a modificărilor ECG la
pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică ………………………………………………………….. 17
4.1 Introducere ……………………. …………………………………………………………… 17
4.2 Scopul studiului ………………………………………………………………………….. 17
4.3 Material și metodă …………………………………………… …………………………. 17
Capitolul 5 – Rezultate …………………………………………………………………………………. 19
Capitolul 6 – Discuți i……………………………………………………………………. ………… …….33
Capitolul 7 – Concluzii ……………………………………………………………………… ………….. 40
Bibliografie …………………………………………………………………………………………….. …..42
Anexe ……………………………………………………………………………………………………. ……48

5
PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1
Cardiomiopatiile – aspecte generale

1.1 Definirea cardiomiopatiilor
Cardiomiopatiile fac parte dintr -un grup heterogen de afecțiuni cardiace determinate
de cele mai multe ori de factori genetici, care se caracterizează printr -o afectare
predominantă a miocardului ventricular , atât a structurii cât și a funcției mecanice și
electrice. Miocardul asociază frecvent hipertrofie sau dilataț ie, afecțiuni care nu pot fi
explicate de condițiile anormale de umplere ventriculară sau flux co ronarian inadecvat. [1]
1.2 Clasificarea cardiomiopatiilor
În timp , acest grup de afecțiuni cardiace a fost împarțit în afecțiuni primare, în care
doar miocardul este afectat, și un grup secundar în care cardiomiopatia este de obicei
manifestarea unei afecți uni de obicei sistemice .
Cardiomiopatiile sunt clasificate pe a spectele funcț ionale specifice, criterii
morfologice și apoi grupate î n subtipurile: cu afectare genetică/familiale și fără afectare
genetica/non – familiale [2]. Cardiomiopatiile sunt împă rțite în 5 clase : hipertrofice,
dilatative, restrict ive, aritmogenă de ventricul drept și cardiomiopatii n eclasifica te. [1 ]
1.3 Cardiomiopatia Hipertrofică. Definiție
Cardiomiopatia hipertrofică este o afecțiunea cardiacă primară care se
caracterizează prin hipe rtofie ventriculară pronunțată, stângă sau dreaptă (ventriculu l fiind
în general nedilatat) , fără existența unei cauze d e origine cardiacă sau sistemică (stenoza
aortică, hiperten siune arterial ă). Exisă două trăsă turi pr incipale la pacienții cu CMH:
apariția unui gradient de presiune dinam ic la nivelul tractului de ejecț ie al ventriculului

6
stâng cauzat de îngustarea aortei în reg iunea subaortică și hipertrofia asimetrică a
ventriculului stâng cu o predispoziție pe ntru septul interventricular. [3 ]
1.3.1 Date epidemiologice
Numeroase studii metodologice din Europa, America de Nord, Asia, Africa au
raportat o prevalență a hipertrofiei ventriculare stângi de 0,02 -0,23% în randul adulților. În
ceea ce privește populația pediatrică, prevalența CMH este necunoscută, dar studii
populaționale raportează o incidență de 0,3-0,5/100.000 de locuitori. [4 ]
1.3.2 Etiologie
Cardiom iopatia hipertrofică este o boală transmisă autozomal -dominant care se
datorează unor mutații care apar în genele care codif ică diferite proteine care intră în
componența aparatului cont ractil, alte mutații care intră în componența discului Z ș i în
componența unor proteine impli cate în circulația cal ciului.
Aproximativ 10% din cazurile diagnosticate cu c ardiomiopa tie hipertrofică sunt în
genera l alte boli care mimează această afecțiune. Dintre cele mai frecvente afecțiuni care
mimează CMH se enumeră : Boala Fabry care se caracterizează prin def icit de α-
galactozidază A și alte tezaurismoze care implică depozitarea calciului [5].

1.3.2.1 Mutații ale genelor ce intră în componența proteinelor sarcomerice
Mutații în râ ndul ge nelor ce codifică lanțul greu 7 al beta -miozinei (MYH7) și
proteina C de legare a miozinei cardiace (MY BPC3) sunt principalele modificări î n
majori tatea cazurilor. Mutații le mai puț in prezente includ cele ale genelor troponinelor I și
T. În general, paci enții care prezintă mutații în u nele proteine sarcomerice , au un debut al
bolii mai precoce și prezintă o incidență familială mai mare, precum și un istoric de moarte
subită cardiacă mai ridi cat față de cei care nu prezintă mutații. [6 ]

7
1.3.2.2 Anomalii metabolice
O mulț ime de boli met abolice sunt asociate cu hipertrofie ventriculară stângă. Cea
mai frecventă anomalie metabolică prezentă în rândul po pulației adulte cu CMH este boala
Anderson -Farbri cu o prevalență de 0,4 -1%, la pacienții cu var sta mai mare de 35 -40 de ani.
[7]
1.3.2.3 Afecțiuni neuromusculare
Cu excepția ataxiei Friedreich, c ardiomiopatia hipertrofică este o manifestare
extrem de rară a bolilor neuromusculare. Unele mutații ale genei desminice produc în cele
mai multe caz uri, cardiomiopatii dilatative ș i restrictive, dar pot fi responsa bile și de
apariția CMH ș i blocului atrioventricular. [8 ]
1.3.2.4 Sindroame malformative
Sindroamele malformative cele mai frecvent întalnite sunt cele care prezintă
modifică ri în genele care codifică proteinele căii Ras/Mitogen protein kinazei activate și
includ sindroamele Noonan, Leopard, Costello. Majoritatea sindroamelor sunt diagnosticat e
în copilărie. [9 ]
1.3.2.5 Boli endocrine
Poate fi prezentă hipertofia ventriculară tranzitorie, este de multe ori prezentă la
copiii nascuți din mam e diabetice, chiar și după un control bun al gli cemiei pe timpul
sarcinii. În ceea ce privește adulții, hip ertrofia ventriculară poate fi întâ lnită și în
feocromocitom și acromegalie, tratarea cauzei endocrine duce la regresia hipertrofiei
ventriculare. [10 ]
1.3.3 Testarea genetică
În majoritatea țărilor testarea genetică nu este disponibilă de rutină, deși poate
furniza informații suficiente pentru a permi te diagnosticarea definitivă a c ardiomiopatie i
hipertrofice de etiologie genetică . Testarea genetică permite identificarea membrilor

8
familiei care prezintă risc de a dezvolta cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, acești a
necesitând a fi monitorizați periodic eco cardio grafic. [11 ]

9
CAPITOLUL 2
Diagnosticul Cardiomiopatiei Hipertrofice (CMH)
Diagnosticul de CMH necesită identificarea hipertrofiei ventriculare stângi prin
orice metodă imagistică, identificarea de asemenea a modificărilor electrocardiografice,
anomaliilor de microcirculație caronariană, fibrozei miocardice și a modifi cărilor aparatului
valvular. [12 ]
2.1 Criterii de diagnostic
În rândul populației adulte , CMH se definește prin prezența unei hipertrofii
ventriculare mai mare sau egală cu 15 mm la nivelul unuia sau mai multor segmente ale
ventriculului stâng. Hipertrofia ventriculară stângă poate fi pusă în evidență prin orice
tehnică imagistică (ecocardiografie, computer tom ografie, rezonanță magnetică ).[12]
În cazul copiilor , diagnosticul de CMH necesită prezența hipertrofiei ventriculare
stângi mai mare cu două deviații s tandard din valoarea prezisă.[13 ]
2.2 Exploră ri paraclinice
Electrocardiograma (ECG) poate fi normală la 6% dintre paci enți, însă de cele mai
multe ori se identifică anomalii ale segmentului ST, ale undei T, semne de hipertrofie
ventricula ră stangă și u nde Q patologice. Informațiile oferite de ECG , care în mod normal
indică ischemie miocardică sau infarct miocardi c, asociate cu rezultatele oferite de tehni cile
imagistice și raportate la vâ rsta pacientului , pot sugera diagnosticul de CMH. [14 ]
Ecocardiografia reprezintă elementul central de diagnostic și mo nitorizare a
pacienților cu CMH. L a un număr relativ mare de pacienți , hipertrofia interesează
predominant portiunea bazală a septului interventricular (SIV) , dar într-un număr mare de
cazuri se ext inde la peretele lateral, peretele posterior și la nivelul a pexului ventriculului
stâng. Deoarece hipertrofia ventriculară poate fi prezentă la orice nivel, inclusiv la nivelul
ventriculului drept, punerea în evidență, s everitatea și distribuția hipertrofiei trebuie sc
evaluate utilizând un protocol standard, cu secțiuni în mai multe incidențe. [15]

10
Evaluarea hipertrofiei ventriculare stângi , există nume roase indicii ecografice în
ceea ce privește hipertrofia VS, dar cel mai relevant parametru este îngroșarea maximă a
peretelui VS la orice nivel.
În urma evaluă ri ecografice , aproximativ o treime dintre pacienți prezintă mișcare
sistolică anterioară a valvei mitrale (SAM) care este responsabilă de obstrucție în tractul de
ejecție al ventriculului stâng (LVOT), în timp ce o treime au obstrucție în timpul
manevrelor de schimbare a condițiilor de umplere și contractilit ate ale ventriculului stâng.
[16]
Prin convenție , LVOTO este definit ca un gradient doppler presional mai ma re de
30 mmHg în tractul de ejecție al VS, în repaus sau în timpul manevrelor de provocare.
Când gradi entul este mai mare de 50 mm Hg, obstrucția devin e hemodinamic
semnificativă. [17 ]
2.3 Rolul ecocardiografiei în diagnosticul diferențial
Hipert rofia concentrică este mai frecventă în anomaliile metabolice și infiltrative,
iar hipert rofia biventriculară este mai frecventă în cadrul sindromului Noonan.
Indiciile care sugerează boli de stocaj sau infiltrative sunt îngroșarea septul ui
interatrial, îngroșarea nodulară a valvei aortice, hiperecogenitatea sau granulația
miocardului. [18 ]
2.4 Evaluarea simptomelor
Evoluția clinică a pacienților cu CMH este foarte variabilă. Mulți pacienți sunt
asimptomatici sau ușor simptomatici și din păcate prima manif estare clinică poate fi
moartea subită cardiacă (MSC), care apare la copi ii și adulții tineri în cursul efortului fizic
sau după acesta . [19]
Adolescenții și adulț ii acuză cel mai frecvent oboseală, dispnee , precum și dureri toracice,
palpit ații și sincopă. [20 ]

11
La pacienții simptomatici acuza cea mai frecventă este dispneea, care este cauzată
în mare parte de disfuncția ventriculară diastolică care interferează cu umplerea ventriculară
diastolică și conduce la mărirea presiunii ventriculare stângi. [3]
2.5 Durerea toracică
Majoritatea pacienților acuză durere toracică în repaus sau la efort. Principalele
cauze de durere toracică includ ischemia miocardică datorită disfuncției vasculare,
accentuarea stresului parietal la nivelul ventriculului stâng și a LVOTO, anomaliile
coronariene congenitale, inclusiv punțile miocardice de la nivelul arterei descendente
anterioare.
Pacienții cu angină pectorală tipică ar trebui luați în considerare pentru ang iografie
coronariană sau angio -CT. De asemenea , angiogr afia coronarian ă este recomandată la toți
supra viețuitorii unui episod de MSC, la pacienții cu aritmie ventriculară susținută și la
pacienții simptomatici cu proceduri de revascularizare coronariană în antecedente. [21 ]
2.5 Insuficiența cardiacă
Insuficiența cardiacă este definită prin consens ca un sindrom clinic ce rezultă în
urma unor anomalii funcționale și structurale cardiace, caracterizat prin sc ăderea capacită ții
ventriculare de pompă. În unele cazuri, insuficiența cardiacă este asociată c u disfuncție
diastolică cu fracția de ejecție p ăstrată și cu dimensiuni mici ale VS, în alte cazuri
simptomele sunt asociat e cu disfuncție sistolică a VS sau LVOTO.
Majoritatea pacienților prezintă un proces îndelungat de remodelare cardiacă,
caracterizat prin fibroză mio cardică și subțierea peretelui ventricular. [22] Pe masură ce
boala progresează, apare un declin al f uncției diastolice și sistolice a VS, asociat cu o
dilatare moderată a VS, scă derea grosimi i VS și o scă dere a fracției de ejec ție.
Regurgitările mitrale, tricuspidiene și hipertensiunea pulmonară moderată sunt de
cele mai multe ori prezente î n stadiile avansate ale CMH. [23 ]

12
2.6 Managementul pacienților cu obstrucție în tractul de ejecție al VS
2.6.1 Tratament farmacologic
Pacienții cu obstrucție în tractul de ejecție al VS simptomatici sunt tratați inițial cu
B-blocant non -vasodilatator în doză maximală.
Studiile mici, mai ales cele retrospective , sugerează c ă propranololul oral poate
aboli sau reduce LVOTO de repaus ș i aduce benefic ii în ceea ce privește simptomatologia.
În cazul în care B-blocantele sunt ineficiente, d isopiramida administrată treptat până la
doza maximală poate fi adaugată, poate aboli gradientul baz al în tractul de ejecție al VS și
aduce benefic ii în c eea ce pri vește capacitatea de efort, fără efecte proarit mice și risc
crescut de MSC. [24 ]
Disopiramida trebuie utilizată cu prudență la pacienții cu fib rilație atrială sau
predispuși la FiA deoarece creșt e conducerea atrioventriculară. Verapamilul poate fi utilizat
când B -blocantele sunt contrain dicate sau ineficiente, fiind necesară o atenție s porită la
pacienții cu gradient ≥ 100mmHg sau presiune sistolică ridicată în artera pulmonară, având
risc de edem pulmonar. Efecte similare au fost demonstrate și pentru Diltiazem, care poate
fi luat în considerare la pacienții ce prezintă contraindicații pen tru B -blocante și Verapamil.
[25]
Diureticele pot fi folosite la pacienții care prezintă simptome severe, pentru a reduce
presiunea de umplere ventriculară și ameliorarea simptomelor de congestie pulmonară.
2.6.2 Tratament invaziv
Tratamentul invaziv pentru reducerea gradientului din tractul de ejecție al VS
trebuie luat în considerare la pacienții cu un gradient LVOTO ≥ 50mmHg, simptome
moderate p ână la sever e și/sau sincopă de efort recurentă în ciuda tera piei medicamentoase
maximale . [26]
Procedeul chirurgical cel mai frecvent utilizat pentru reducerea LVOTO este
miomectomia septală (procedeul Morrow). Acest procedeu reduce în mod substanțial

13
gradientul din tractul de ejecție al VS în peste 90% din cazuri, reduce de asemenea
regurgitarea mitrală asociată cu SAM, îmbună tățește capacitatea de efort. [27] Principalele
complicații sunt blocul AV, defectul septal vent ricular, regurgitare aortică.[28 ]
La pacienții cu SAM sau regurgită ri mitrale severe, miomectomia septală poate fi
combinată cu una dintre procedurile adjuvante, î nlocuirea valvei mitrale.
Mortalitatea în ceea ce privește miomectomia și tratamentul chirurgical al valvei
mitrale este de aprox imativ 3 -4%.[29]
Ablația septală cu alcool
Această procedură se practică în centrele cu experiență în domeniu, injectarea
selectivă de alcool într -o ramură septală pentru a crea un infarct localizat cu scopul de a
reduce gradientul din tractul de ejecție al VS. Acea stă tehnică minim invazivă are rezultate
similare cu intervenția chirurgicală în ceea ce privește reducerea gradientului, ameliorarea
simptomelo r și a capacitații de efort. [30]
Principala complicați e non -fatală este blocul AV la aproximativ 10 -20% dintre
pacienți. Injectarea de alcool în cantitate mare în ramurile septale cu scopul reduceri
gradientului nu este indicată, deoarece este asociată cu risc crescut de complic ații și
evenimente aritmice. [31 ]
La un număr mic de pacienți au fost folosite tehnici noi de reducere septală, inclusiv
tehnici de embolizare septală non -alcoolice, embolizări cu particule de spumă de polivinil
alcool [32 ], ablație endocavitară directă (rad iofrecvență și crioterapie). [33]
Aceste metode alternative de reducere septală nu au fost comparate în mod direct cu
alte tehnici clasice în ceea ce privește siguranța procedurii pe termen lung , nici în ceea ce
privește scă derea gradientului din tractul de ejecție, ameliorarea simptomato logiei sau a
capacității de efort.
Tratament chirurgical vs ablația septală cu alcool

14
În momentul actual nu există studii r andom izate care să compare cele două
proceduri, dar mai multe studii au arătat că ambele proceduri îmbu nătățesc statusul
pacien tului [34]. În ceea ce privește riscul, ablația septală cu alcool (ASA) este asociată cu
un risc mai mare de bloc AV care necesită implant area de stimulator cardiac. ASA s -a
dovedit mai puțin eficientă la pacienții cu cicatrici septale existente și la pacienții cu
hipertrofie foarte severă > 30mm.
Comparând miomectomia cu ASA, observăm un număr mare de pacienți care
dezvoltă bloc de ramura dreaptă, mai frecvent de cât blocul de ramură stângă.[35 ] Un studiu
a comparat direct ASA cu stimularea bicamerală și a demo nstrat o reducere superioară a
gradie ntului în tractul de ejecție compara tiv cu ablația septală cu alcool . [36]
În ceea ce privește stimularea bicamerală , trei studii ra ndomizate și mai multe studii
observaționale pe termen lung au raportat o reducere a gradientu lui în tractul de ejecție al
VS și o ameliorare a simptomelor în grade variabile. [37 ] O analiză retrospectivă de
subgrup suger ează că pacienții cu varsta >65 ani sunt mult mai susceptibili beneficiilor
secundare stimulării bicamerale. [38 ]
Refer itor la stimularea AV permanentă secvențială cu interval AV scurtat, poate fi
luată în considerare la pacienții simptomatici care nu au recomandare sau care nu doresc
abordarea unei tehnici i nvazive de reducere septală. [39 ]
2.7 Managementul pacienților f ără obstrucție în tractul de ejecție al VS
2.7.1 Tratament farmacologic
Pentru pacienții simptomatici care prezintă dispnee, fracție de ejecție a VS normală,
care nu prezintă obstrucție în tractul de ejecție al VS, scopul tratamentului este de a reduce
presiunea diastolică și de a îmbun ătăți umplerea ventriculară stângă prin scăderea
frecvenței cardiace utilizând B -blocante, verapamil, diltiazem și prin folosi rea cu prudență
a diureticelor. D igoxinul nu este recomandat pacienților cu funcție sistolică pr ezervată
datorită posibilelor efecte adverse secundare sti mulă rii inotropice pozitive. [40 ]

15
Este recomandat ca pacienții cu fracție de ejecție redusă și simptome de insuficiență
cardiacă sa fie tratați cu diuretice, B -blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a i
angiotensinei, blocanți ai receptorilor de angiotensină și antagoniști ai receptorilor
mineralocorticoizi, toate acestea în acord cu ghidul ESC pentru managementul și
tratamentul ins uficienței cardiac e cronic e. [41]
2.7.2 Terapia de resincronizare cardiac ă (CRT)
În prezent , terapia de resincronizare cardiacă a devenit un standard în trata mentul
insuficienței cardiace. Principalele beneficii majore ale acestei terapii au fost evidențiate
prin reducerea simptomatologiei a mortalității asocia te cu insuficien ța cardiacă. [42 ]
Pacienții diagnosticați cu CMH prezintă frecvent o heterogenitate regională a
contracției și relaxării ventriculare stângi, un asincronism care poate fi un marker de
prognostic nefavorabil. Studii de timp cohorta au arătat că CRT poate a meliora simptomele
de insuficiență cardiacă la pacienții cu bloc de ramura stângă (>120 ms). [43 ] În absența
unor trialuri ra ndomizate, CRT poate fi luat în considerare la pacienții cu simptome
refractare în ciuda tratamentului medicamentos maximal, cu fra cția de ejecție < 50 %, BRS
și durata QRS>120ms . [44]
2.7.3 Tulburările de ritm în CMH
Fibrilația atrială este cea mai comună aritmie la pacienții cu CMH, printre
principali i factori favorizanți enumerându -se dilatarea și presiunea crescut ă la nivelul
atriului stâng datorită disfuncției diastolice, prezența obstrucției în tractul de ejecție al
ventriculului stâng și regurgitarea mitra lă. Fibrilația atrială, fie paroxistică sau cronică ,
apare la aproximativ 20% din pacienții cu CMH [45]. Deoarece dimensi unea AS este un
predictor important pentru apariția FiA și accidentului vascular cerebral la pacienții cu
CMH, este indicat ca toți pacienții în ritm sinusal cu diametrul atriului stâng ≥45mm s ă fie
evaluați la 6 -12 luni prin ECG -Holter pentru det ectarea f ibrilației atriale. [46 ]

16
Capitolul 3
3.1 Stratificarea riscului de moarte subită cardiacă ( MSC)
De cele mai multe ori , cauza principală de moarte la pacienții cu CMH este MSC .
Aceasta poate apărea la orice grupă de vârstă , dar mai ales la adolescenț ii și tineri i adulți
<30 ani, de multe ori MSC fiind singura manifestare la pacienții cu CMH asimptomatici
sau poate întrerupe evoluția altfel stabil ă la pacienții simptomatici.[47 ] De asemenea , CMH
este principala afecțiune cardiovasculară cauzatoare de mo arte subită în rândul sportivilor
de performanță.
Principalul eveniment care duc e la apariția MSC este fibrilația ventriculară
spontană, dar au mai fost descrise și asistolia, blocul atri oventricular ș i acti vitatea electrică
fără puls. [48 ]
3.2 Prevenția MSC
Prevenția primară
Identificarea persoanelor fără istoric de fibrilație ventriculară care au un risc crescut
de MSC rămâne încă o provocare. Elementele clinice care sunt aso ciate cu un risc crescut
de MSC sunt vârsta < 50 ani, sinco pa ine xplicabilă, tahicardia ventriculară nesusținută,
răspunsul tensiunii arteriale la efort, obstrucția în tractul de ejecție al VS, istoric familial de
MSC la vârste tinere, hi pertrofie ventriculară >30mm . [49]
Prevenția secundară
În ceea ce privește persoan ele care au suferit un stop cardiac prin fibrilație
ventriculară sau tahicardie ventriculară nesuținută , care au o speranță de viață >1 an,
implantarea unui ICD este recomandată ca ș i prevenție secundară a MSC. [49 ]

17
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 4
Utilitatea scorului de moarte subită cardiacă la 5 ani și a modificărilor ECG la
pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică în vederea estimarii riscului de moarte subită
cardiacă

4.1 Introducere
Deoarece majoritatea pacienților sunt asimptomatici sau cu o simptomatologie
moderată la care de multe ori singura manifestare a bolii de bază este moarte subită
cardiacă, estimarea riscului de moarte subită a devenit o parte extrem de important ă în
managementul pacienților cu cardiomiopatie hipertrofică.
4.2 Scop ul studiului
Analizarea modificări lor electrocardiografice ( ECG) , ecocardiografice și calcularea
scorului de moarte subită cardică (HCM Risk -SCD) la pa cienții cu CMH în vederea
estimă rii riscului de moarte subită cardiacă.
4.3 Material și metodă
În acest studiu de tip re trospectiv observațional au fost incluși 83 de pacienți
diagnosticați cu cardiomiopatie hipertrofică în Clinica Cardiologie 1 Adulți a IuBCvT din
Tîrgu -Mureș în perioada ianuarie 2010 – decembrie 2015.
Stabilirea diagnosticului de CMH în rândul populației adulte s -a realizat prin
evidențierea hipertrofiei ventriculare cu ajutorul ecocardiografiei transtoracice standard
care pune în evidență o grosime a peretelui ventricular ≥ 15mm, fără dilatarea ventriculului
stâng și în absenț a altor co ndiții cardiace sau sistemice care pot produce o hipertrofie
asemănătoare.

18
Pacienții au f ost împarțiți în 2 grupuri : Grupul 1 cuprinde 36 de pacienți
diagnosticați cu cardiomiopatie hi pertrofică obstructivă și Grupul 2 cuprinde 47 de pacienți
diagnostica ți cu cardiomiopatie hipertrofică non -obstructivă.
În realizarea acestui studiu , au fost analizat e traseele ECG standard calib rat
(10mm/1mV) cu 12 derivații și vitez ă de înregistrare de 25mm/s. Au fost urmăriți
următorii parametri i: durata complexului QRS , intervalul QT corectat (formula lui Bazett),
mărimea atriului stâng, hipertrofia ventriculară stângă, hipertrofia ventriculară stângă în
prezența anomaliei R/S în V1, complex QRS hipovoltat, unde T negative, unde T negative
gigante, unde T pozitive gigan te, subdenivelări și supradenivelări de segment ST, unda J,
anomalie R/S în V1, Bloc de ramură stângă, Bloc de ramură dreaptă, Bloc anterior
fascicular.
În vederea calculă rii (HCM Risk -SCD) , urmă torii parametri au fost urmăriți : vârsta,
grosimea maximă a peretelui VS, gradientul maxim în tractul de ejecție al VS măsurat
doppler, istoric familial de moa rte subită cardiacă, tahicardia ventriculară nesusținută,
sincopa inexplicabilă, parametr ii enumerați anterior au fost asociați cu un risc crescut de
moarte subită cardiacă.
Toate datele utilizate în vederea realizării acestui studiu au fost obținute din foile de
observație și externările pacienților.
Desfășu rarea studiului a fost aprobat ă prin decizia nr.133 din 15.06.2017 a comisiei
de etică a cercetării științifice din cadrul Universității de Medic ină și Farmacie din Tîrgu
Mureș.
Analiza statistică a datelor a fost realizată în programul GraphPad InStat versiunea
3.06, iar testele statistice utilizate au fost Chi2, Mann -Witney și Fisher.

19
Capitolul 5 Rezultate
Pacienții din Grupul 1 au avut vârsta cuprinsă între 30 și 74 de ani iar cei din Grupul
2 au vârsta cuprinsă între 31 și 83 de ani. Vârsta medie pentru Grupul 1 fiind de 55.75 ±12.1
ani, iar cei din Grupul 2: 61.75 ±12.1 ani.

Figura 5.1 – Distribu ția pe grupe de vârstă (ani) Grupul 1 (CMHO)

Figura 5.2 -Distribuția pe grupe de varstă (ani) Grupul 2 ( CMH)
Grup 1 (CMHO) Grup 2 (CMH)
Nr. Pacienți 36 47 P
Vârsta 55.75 ± 12.1 61.75 ± 12.1 P< 0.03
Tabelul 5.1 – Comparația între cele 2 grupe de pacienți cu ajutotul testului Mann -Whithney . 56912
4
002468101214
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80Nr. Pacienți
36818
10
2
02468101214161820
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80Nr.pacienți

20
Distribuția pe sex în Grupul 1, pacienții cu CMHO a indicat o predominanță a
sexului feminin n=21 vs barbați n=15

Figura 5. 3 -Distribuția pe sexe (CMHO)
Distribuția pe sexe în Grupul 2, pacienții cu CMH a indicat o predominanță a sexului
masculin n= 30 vs femei n=17 .

Figura 5. 4 -Distribuția pe sexe (CMH)

42%
58%
Barbați
Femei
63.82%36.17%
Bărbați
Femei

21
Cu privire la clasa funcțională NYHA: 8.3 % vs 6.3% sunt în clasa I, 83.3% vs 65.9% a II –
a, 8.3% vs 27.6% clasa a III -a.

Figura 5.6 – Clasa funcțională NYHA de insuficiență cardiacă
În ceea ce p rivește fracția de ejecție a VS în grupul 1, media acesteia a fost de 60.9±9.22%
iar în grupul 2 , media a fost de 54.3± 11.88 %

Figura 5.7 -Distribuția fracției de ejecție în cele 2 loturi studiate
05101520253035
I II III IV
Grupul 1 (CMHO) 3 30 3 0
Grupul 2 (CMH) 3 31 13 0
0 5 10 15 20 25 30< 40 %40 – 50 %> 50 %
31826
0729
Nr. paciențiFracția de
ejecție
Grupul 1 (CMHO)
Grupul 2 (CMH)

22
În ceea ce privește diametrul atriului stâng, m edia pentru grupul 1 a fost de 44.89±7.78 mm
iar în grupul 2 de 45.11±6.55 mm

Tabelul 5.2 -Media diametrului AS în cele 2 loturi de pacienți.

Cu privire la dimensiunea AS: 44.4% din pacienții grupului 1 repectiv 53.1% din
grupul 2 prezintă un diametru al atriului stâng mai mare sau egal cu 45mm

Figura 5.8 – Pacie nții cu un diamentru mai mic de 4 5 mm și mai mare sau egal cu 45 mm .

22
25
Grupul 2
(CMH)
<45 mm
≥ 45mm AS(mm) Mediana Unpaired T
Test
Grupul 1
(CMHO) 44.89±7.78 Distributie
Gausiana p<0.0001 Grupul 2
(CMH) 45.11±6.55
2016
Grupul 1
(CMHO)
< 45 mm
≥ 45 mm

23
Referitor la grosimea perete lui ventriculului stâng, un numă r de 33 de pacienți
din grupul 1 prezintă hipertofie severă ≥17 mm, respectiv 30 pacienți în grupul 2.

Figura 5.9 – Repartizarea pacienților cu hipertrofie moderată 15 -16 mm, respectiv
severă ≥17mm.

33
330
17
05101520253035
≥ 17 mm 15-16 mmNr. pacienți
Grosimea peretelui VSGrupul 1 (CMHO)
Grupul 2 (CMH)

24

Comparând cele 2 loturi de pacienți în ceea ce privește grosimea maximă a peretelui
ventriculului stâng , am obț inut o medie de 16.14±3.49 mm pentru grupul 1, respectiv
14.94±2.63 mm pentru grupul 2.

Tabel 5.4 – Grosimea maxim ă a peretelui ventriculuiui stâng
LV(mm) Prag de semnificație
Grupul 1 ( CMHO) 20
p<0.0001
Grupul 2 (CMH) 17

Referitor la gradientul maxim în tractul de ejecție al ventriculului stâng, c omparând
cele 2 lotui de pacienț i, am obținut o valoare medie 46 mmHg pentru pacienții din grupul 1,
respectiv 20 mmHg în grupul 2.

Tabel 5.5 – Gradientul maxim și minim în tractul de ejectie al VS respective media
pe cele 2 grupe de pacienți .
LVOTO max.
mmHg LVOTO min.
mmHg MEDIA
mmHg Prag de
semnificație
Grupul 1
(CMHO) 128 20 46
p<0.0001
Grupul 2
(CMH) 29 10 20

25

În ceea ce privește mișcarea sistol ică anterioară a valvei mitrale , 55.5% din pacienți i
grupul ui 1, respectiv 6.38% din pacienții grupul ui 2 prezintă această modificare.

Figura 5.10 – Prezența sau absența mișcarii valvei mitrale anterioare (SAM) pe
grupele de pacienți.

Cu privire la istoricul familial d e moarte subită cardiacă (MSC) , 30.54% din
pacienții grupul ui 1, respectiv 10.63% din cei ai grupul ui 2, prezintă antecedente familiale
de MSC.
320
4416
0 10 20 30 40 50Grupul 2 (CMH)Grupul 1 (CMHO)
Nr. paciențiAbs. SAM
SAM

26

Figura 5.11 – Istoric familial de MSC î n Grupul 1 de pacienți .

Figura 5.12 – Istoric familial de MSC în Grupul 2 de pacienți .
30.54%
69.46 %DA
NU
Grupul 1 (CMHO)
Istoric familial de MSC
10.63%
89.37%
Grupul 2 (CMH)
Istoric familial de MSCDA
NU

27
În Tabelul 5.6 este reprezentată comparația statistică între cele două grupuri în ceea
ce privește istoricul familial de moarte subită cardiacă.
Tabel 5.6 – Antecedente familiale de MSC.
Antecedente de
MSC DA NU Chi2
Grupul 1 (CMHO) 11 25 O.R.=3.70
Grupul 2 (CMH) 5 42 P=0.046

În ceea ce privește prezen ța sincopei în randul grupurilor studiat e, un numar de 3
pacienți din Grupul 1 , respectiv 5 pacienți din Grupul 2 au prezentat această modificare.
Tabelul 5.7 – Prezența sincopei în rândul pacienților din cele două grupuri.
SINCOPĂ DA NU Chi2
Grupul 1 (CMHO) 3 33 O.R.= 0.76
Grupul 2 (CMH) 5 42 P = 0.72

În ceea ce privește tahicardia ventriculară nesusținută (TVNS) , aceasta a fost
prezentă la 38.88% din pacienții grupului 1 și 25.53% din pacienții grupului 2.

28

Tabel 5.8 – Prezența tahicard iei ventriculare nesusținute în grupurile studiate .
TVNS DA NU Chi2
Grupul 1 (CMHO) 14 22 O.R. = 3.70
Grupul 2 (CMH) 12 35 P = 0.046

Referitor la prezența fibrilației atriale , aceasta a fost prezentă la 27.7% dintre
pacienții grupului 1, respectiv la 42.55% dintre pacienții grupul ui 2.

Figura 5.13 – Prezența fibrilației atriale în grupurile studiate.

2010
2726
Grupul 2
(CMH)Grupul 1
(CMHO)
Nr. pacienți
DA
NU

29
Cu privire la durata complexului QRS, 38.89% din pacienții grupului 1 , respectiv
36.17% din pacienții grupului 2 prezintă o durată a complexului ≥120 ms.

Figura 5.14 – Durata complexului QRS ≥ 120 ms.

În ceea ce privește durata intervalului QT c (formula lui Bazett ), 42.25% dintre
pacienții grupului 1 , respectiv 42.55% dintre pacienții grupului 2 au avut un QTc ≥ 450 ms.

Figura 5.14 – Numă rul de pacienți cu un QTc ≥ 450 ms.
0 5 10 15 20 25 30Grupul 2 (CMH)Grupul 1 (CMHO)
3022
1714
Nr. paciențiQRS ≥ 120ms
QRS < 120ms
17
20Nr. pacienți
QTc ≥ 450ms
Grupul 1
(CMHO)
Grupul 2
(CMH)

30
Referitor la durata intervalului QTc ≥ 480 ms, 30 % din p acienți grupului 1,
respectiv 19.1 4% dintre pacienții grupului 2 prezintă această modificare.

Figura – 5.15 Numărul de pacienți cu intervalul QTc < 480 ms și ≥ 480 ms.
În ceea ce privește tulburările de conducere intraventriculare , și anume blocul de
ramură dreptă, stânga și blocurile fasciculare, am abținut următoarele rezultate în rândul
grupurilor studiate.
Tabel 5.9 – Tulburările de conducere intraventriculare pe grupuri le de pacienți.
BRS BRD BFAS
Grupul 1 (CMHO) 7 7 1
Grupul 2 (CMH) 8 4 5
*BRS – bloc de ramură stânga *BFAS – bloc fascicular anterior stâng
*BRD – bloc de ramură dreaptă
911
3825
0 5 10 15 20 25 30 35 40Grupul 2 (CMH)Grupul 1 (CMHO)
Nr. pacienți
QTc < 480 ms
QTc ≥ 480 ms

31
Cu privire la tulburările ECG de fază terminală, supradenivelare a și subdenivelare a
de segment ST, unde T negative, unde T pozitive și unde J, au fost prezente în grupul 1,
respectiv grupul 2 în urmatoarele proporții.
Tabel 5.10 – Modificările ECG de f ază terminală în grupurile s tudiate.
Modificări ECG Grupul 1 (CMHO) Grupul 2 (CMH )
Unde T neg. 22 35
T neg ≥ 1mV 4 1
T poz ≥ 1mV 3 1
ST subdenivelat 24 27
ST supradenivelat 8 15
Unde J 1 2

Tabelul 5.11 – Comparația modificărilor ECG din punct de vedere statistic între cele 2
grupuri de pacienți.
Modificări ECG Grupul 1
(CMHO) % Grupul 2
(CMH) % O.R P
QRS≥ 120ms 14 38.89% 17 36.17% 0.89 0.72
QTc≥ 480 ms 11 30.56% 9 19.15% 0.54 0.3
HVS 22 61.11% 19 40.43% 0.43 0.08
HVS / R>S in V1 2 5.56% 3 6.38% 1.16 0.88
QRS – Hipovoltat 0 0.00% 0 0.00% – –
Unde T negative 22 61.11% 35 74.47% 1.86 0.24
Unde T negative > 1mV 4 11.11% 3 6.38% 0.55 0.46
Unde T pozitive > 1mV 3 8.33% 1 2.13% 0.24 0.31
Segmentul ST
subdenivelat 24 66.67% 27 57.45% 0.68 0.5
Segmentul ST
supradenivelat 8 22.22% 15 31.91% 1.64 0.46
Unda J 1 2.78% 2 4.26% 1.56 0.72
Anomalie R/S in V1 1 2.78% 2 4.26% 1.56 0.72
BRS 7 19.44% 8 17.02% 0.85 0.78
BRD 7 19.44% 4 8.51% 0.39 0.2
BFAS 1 2.78% 5 10.64% 4.17 0,23

32
Identificarea pacienților care prezintă un risc crescut de a dezvolta un episod de
MSC de origine aritmogenă este o provocare , cu atât mai mult identificarea pacienților care
să beneficieze de implantarea unui cardiodefibrilator în vederea prevenției p rimare a morții
subite cardiace.
În vederea estimării riscului de moa rte subită cardiacă la 5 ani în randul grupurilor
studiate c u ajutorul scorul ui de estimare a morții subite cardiace ( HCM Risk -SCD) , am
obținut un scor mediu de 4.02 % pentru pacienții din grupul 1 și o m edie de 1,86 % pentru
cei din grupul 2.
Tabel 5.12 Valoarea medie (HCM Risk -SCD) pe grupele de pacienți.
Scorul HCM Risk –
SCD mediu P
Grupul 1 (CMHO) 4.03 %
P<0.0001
Grupul 2 (CMH) 1.86%

Cu privire la necesitatea implantului de ICD în vederea prevenției morții subite
cardiace în rândul grupurilor studiate, un numă r de 8 pacienți din grupul 1 , respectiv 3
pacienți din grupul 2 prezintă indicație pentru implantarea unui ICD.
Tabelul 5.13 – Necesitatea ICD în funcție de scorul de MSC la 5 ani.
Risc scăzut la 5 ani Risc mediu la 5 ani Risc mare la 5 ani
ICD <4% ≥4% și <6% ≥6%
Grupul 1 (CMHO) 18 10 8
Grupul 2 (CMH) 42 2 3
Necesitatea ICD în randul cel or 2 grupe de pacienți studiate s -a bazat pe rezultatele
obținute în urma calcu lării scorului de moarte subită la 5 ani.

33
Capitolul 6
Discuții

Deoarece istoria naturală a pacienților cu CMH este variabilă și de multe ori singura
manifestare a bolii de bază este moartea subită cardiacă, a devenit o problemă extrem de
importantă în zilele noastre identificarea de către clinician a persoanelor care prezintă un
risc crescut de moarte subită cardi acă, pentru a putea beneficia de un tratament adecvat prin
implantarea unu ICD. [50]
Studiul de față este unul retrospectiv observațional ce include 83 de pacien ți
diagnosticați cu cardiomiopatie hipertrofică c are au fost împarțiti în 2 grupuri : Grupul 1
cuprinde 36 de pacien ți diagnosticați cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă și grupul al
2-lea cuprinde 47 de pacienți diagnosticați cu cardiomiopatie non -obstructivă.

Vârsta medi e a pacienților din grupul 1 este de 55±12 ani , respectiv 61.75±12.1 ani
în grupul al 2 -lea. În urma analizei statistice a celor 2 grupe de pac ienți, analiză statistică
realizată cu ajutorul testului Man Whithney, am obținu t o diferență semnificativă din punct
de vedere statistic, cu o valoare a lui P <0.0001 , ceea ce denotă o vârstă mai mică de apariție
a cardiomiopatie hipertrofice obstructive față de cea non -obstructivă.
Incidența maximă a cardiomiopatiei hipertrofice este în intervalul de vârsta 60 -69
ani pentru ambele grupe de pacienți.

Cu privir e la distribuția pacie nților pe sexe, comparând cele 2 grupe de pacienți
observă m o predominanță a sexului feminin în procent de 58% în grupul 1, respectiv o
predominanță a sexului masculin în proporție de 63% în grupul 2.

34
În ceea ce privește prezența insuficienței cardiace în rândul pacienților cu
cardiomiopatie hipertrofică, realizând o comparație pe baza clasei fun cțioale NYHA între
cele 2 grupe, am observat o predominanță a clasei funcționale NY HA II în proporție de
83% în râ ndul pacienților di n gru pul 1 , respectiv 65.9% în râ ndul pa cienților din grupul 2.
Îndreptâ ndu-ne atenția asupra clasei NYHA I și II, numă rul de pacienți a fost aproximativ
egal între cele 2 loturi studiate. Referitor la clasa funcțională NYHA IV, nici un pacient din
populația stu diată nu s -a aflat în această categorie .
Reprezentarea grafică în urma comparării celor 2 grupe de pacienți pe ba za clasei
funcționale NYHA se gă sește în Figura 5.6.

Referitor la fracția de ejecție a ventriculului stâng , media acesteia a fost de
60.9±9 .22% pentru pacienții din grupul 1 , respectiv 54±11.88 % pentru pacienții din grupul
al 2-lea.
Realizând o clasificare a pacienților din cele 2 grupuri pe baza fracției de ejecție a
VS < 40%, între 40 -50% și >50% și comparându -i pe baza ace stei clasificari, am observat
că un numă r aproximativ egal de pacienți din cele 2 grup uri au o fr acție de ejectie > 50 %,
în numă r de 29 de pacien ți din grupul 1 și î n numar de 26 de pacienți în grupul 2.
În ceea ce privește p acienț ii cu FE cuprinsă între 40 -50%, au fost identificați 7
pacienț i în grupul 1, respectiv 18 pacienți în grupul 2,iar o fracție de ejecție <40% a fost
prezentă la 3 pacienți din grupul al 2 -lea.
În concluzie , observăm c ă 80% din tre pacienții grupului 1, pacie nți cu CMHO , au
fracția de ejecți e mai mare de 50% , iar aproximativ mai mult de jumă tate (55%) dintre
pacienții grupului al 2 -lea au fracția de ejecție mai mare de 50%.
Reprezentarea grafică a paciențilo r din cele 2 grupe pe baza fracț iei de ejec ție a
ventriculului stâ ng este reprezentată în Figura -5.7

35
Cu privire la diametrul atriului stâng , analizând cele 2 grupe de pacienți am obținut
o valoare medie a di ametrului AS pentru grupul 1 de 44.89±7.79 mm, respectiv o valoare
medie de 45.11±6.55 mm pentru pacienții din gru pul al 2 -lea.
Referitor la diametru , 44.4 % dint re pacienții grupului 1 și 53.1 % dintre pacienții
grupului 2 prezintă un atriu ≥ 45 mm.
Comparând diametrele medii între cele 2 grupe de pacienți cu ajutorul testului
Unpaired T test , am ob ținut valori semnificative din punct de vedere statistic , cu o valoare a
lui p <0.0001. În urma acestei comparații statistice , observăm că pacienții din grupul 1
prezintă un atriu stâng cu un diametru mai mare decât cei din grupul al 2 -lea.
Comparând dat ele legate de diametrul atriului stâng din studiu nostru cu studiul “ A
novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic
cardiomyopathy (HCM Risk -SCD) ” [50], am ob ținut rezultate simi lare referitor la
diametrul AS : 44 ± 8 mm pentru studiul mentionat mai sus respectiv 44.89±7.79 mm în
studiul nostru.

Cu privire la grosimea peretelui ventriculului stângă, un număr de 33 de pacienți din
grupul 1 prezintă hipertrofie ventriculară severă ≥17mm, respectiv 30 de pacienți din grup ul
al 2-lea.
În ceea ce privește grosimea maximă a peretelui ventricului stâng , am obținut o
medie de 16.14±3.49 mm pentru pacienții din primul grup , respectiv 14.94 ±2.63 mm
pentru pacienții din grupul al 2 -lea.
Comparând cele două loturi de pacienți din punctul de vedere al grosimi maxime a
peretelui VS , am obț inut rezultate semnificative din punct de vedere statistic , cu o valoare a
lui p < 0.0001 , ceea ce ne confirmă prezen ța unei grosimi mai mari a peretelui VS la
pacienții din g rupul 1, pacienț i cu CMHO.

36
Îndreptându -ne atenția asupra gradie ntului din tractul de ejecție al VS, comparând
cele 2 grupe de pacienți am obținut o valoare medie de 46 mmHg pentru cei din grupul 1 și
o valoare de 20 mmHg pentr u pacienții din grupul al 2 -lea.
Comparând cele 2 valori medii ale gradientului din tractul de ejecție al VS , am
obținut o diferență semnificativă din punct de vedere statistic , cu o valoare a lui p < 0.0001.
Acest lucru ne arată prezența unui gradient mult mai mare î n tractul de ejecție al VS la
pacienții din grupul 1, pacienți diagnosticați cu CMHO , față de pacienții din grupul 2,
pacienți diagnosticați cu CMH -non obstructivă.

Referitor la mișcarea sistolică anterioară a valvei mitrale, această modificare apare
la 55% din pacienții grupului 1 , respectiv la 6,38% dintre pacienții grupului al 2 -lea.

În ceea ce privește istoricul familial de moarte subită cardiacă, la 30.54% dintre
pacienții grupului 1 și la 10.63% dintre pacienții grupului al 2 -lea acesta este prezent .
Comparând cele 2 grupe de pacienți din punctul de vedere al MSC, am obținut o
diferență semnificativă din punct de vedere statisti c, observând c ă istoricul de moarte subită
cardiacă apare mult mai frecvent la pacienții din grupul 1 comparativ cu grupul al 2 -lea,
valoarea p fiind mai mică decât 0.046.

Cu privire la prezența sin copei în rândul celor 2 loturi studiate, această manifestare
apare la un număr de 3 pacienți din grupul 1 și la un număr de 5 pacienți din grupul 2.
Apariția acestei neconcordanțe î ntre nu mărul de sincope mai mic în grupul 1 și
numărul mai mare în grupul al 2 -lea se datorează cazuisticii mici de care am dispus în
momentul efectuării studiului, deși în mod normal frecvența de apariție a sincopei ar trebui
să fie mult mai mare la pacienții di n grupul 1 (CMHO) față ce cei din grupul al 2 -lea (CMH
non-obstructivă).

37
Referitor la prezența tahicardiei ventriculare nesusținute în grupurile studiate , am
constatat prezența TVNS la 3 8.8% dintre pacienții grupului 1, respectiv 25.53% la
pacienții din grupul al 2 -lea.
Comparând statistic cele 2 loturi de pacienți din punct de vedere al TVNS , am
obținut rezultate semnificative din punct de vedere statistic, cu o valoare a lui P <0.046 ,
observând un numă r mai mare de apariție a TVNS la pacienții din grupu1 față de cei din
grupul al 2 -lea.

În ceea ce privește prezența fibrilației atriale, aceasta a fost prezentă în proporție de
27.7% la pacienții din primul grup , respectiv la 42.55 % din tre pacienții grupului al 2 -lea.
Comparând rezultate le studiul ui nostru cu un al t studiu intitulat “Atrial fibrillation
in Hypertrophic Cardiomyopathy: Prevalence, Clinical Corelation, and Matality in a Large
High -Risk Population [51 ], am obținut rezultate similare în ceea ce priveste num ărul mai
mic de paci enți cu CMHO care dezvoltă fibrilație atriala față de pacienții cu CMH non –
obstruc tivă la care fibrilația apare într -un numă r mai mare.
Prezența fibrilației atriale crește riscul mortalită ții de orice cauză, independent de
alți factori de risc.

Cu privire la durata complexului QRS, 38.89% dintre pacienții grupului 1 și 36.17%
dintre pacienții grupului 2 prezintă o durată a complexului QRS ≥ 120ms .
Comparân d cele 2 loturi de pacienți pe baza du ratei complexului QRS, nu s-au
obținut rezultate semnificative din punct de vedere statistic.

Referitor la intervalul QTc ≥ 450ms , un procent aproximativ egal de paci enți
prezintă această modificare, 42.25% din pacienții grupului 1 , respectiv 42.55% dintre
pacienții grupului al 2 -lea. În ceea ce p rivește un interval Q Tc≥ 480 ms , un număr mai mare
de pacienți din grupul 1, 30% comparativ cu 19,14% în grupul al 2 -lea, prezintă această
alungire de inteval QT.

38

Analizând tulburările de conducere intraventr iculare și anume blocul de ramur ă
stâng ă, blocul de ramură dreaptă și blocurile fasciculare, acest ea au ap ărut într -un numă r
aproximativ egal în cele 2 loturi de pacienți studiate. Nu s-au obținut rezultate
semnificative din punc t de vedere statistic comparând aceste tulburări de conducere:
p>0.05 .
Numărul pacienț ilor și distribuția pe cele 2 grupe în funcție de tulburările de
conducere sunt reprezentate în T abelul 5.9 .

Datorită numărului mic de pacienți de care am dispus în momentul efectuării
studiului, nu s -au obținut rezultate semnificative din punct d e vedere statistic prin
compararea modificărilor de fază terminală, și anume sub/supradenivelarea de segment ST,
unde T pozitive și negative, între cele 2 grupe de pacienți.
Toți parametri electrocardiografici urmăriți pentru efectuarea acestui studiu su nt
reprezentați în Tabelul 5.11 .

În vederea estimării ri scului de moarte subită cardiace în rândul populației studiate ,
s-a utilizat scorul de estimare a morții subite cardiace ( HCM Risk -SCD) și s-a obținut un
scor mediu de 4.02 % pentru pacienții din grupul 1 și o medie de 1,86 % pentru cei din
grupul 2.
Comparând din punct de vedere statistic cele doua grupe de pacienți pe baza
scorului de moarte subită cardiacă la 5 ani, am obținut o diferență se mnificativă din punct
de veder e statistic cu o valoare a lui p < 0.0001.
Acest rezultat semnificativ din punct de vedere statistic ne confirm ă faptul că
pacien ții din grupul 1 diagnosticați cu CMHO prezintă un risc mai mare de a dezvolta un
episod de moa rte subită cardiacă față de cei din grupul al 2 -lea diagnosticați cu CMH non –
obstructivă .

39
Cu privire la necesitatea implantului de ICD în vederea prevenției morții s ubite
cardiace în rândul populaț iei studiate, dintr -un numar total de 3 6 pacienți din gru pul 1, un
numă r de 8 pacienți prezintă un scor calcula t ≥ 6%, respectiv dintr -un număr total de 47
pacienți din grupul al 2 -lea, 3 pacien ți prezință un scor ≥ 6% . În conformitate cu ghidul
ESC, pacienții cu un scor ≥6% prezintă indicaț ie pentru implantare a unui ICD în vederea
prevenț iei morții subite cardiace.
Pacienții la care scorul de estimare a morții subite cardiace la 5 ani este mai mic
decât 6%, dar mai mare sau egal cu 4%, implantarea unui ICD poate fi luată în considerare.
La pacienți i care prezi ntă un scor estimat mai mic decât 4%, implantarea unui ICD
nu este indicată î n vederea prevenției morții subite cardiace.

40
Capitolul 7
Concluzii

În urma analizării rezultatelor acestui studiu , se impune formularea următoarelor
concluzii :
1. Indentificarea persoanelor cu CMH fără istoric de fibrilație ventr iculară sau stop
cardiac care prezintă un risc crescut de moarte subită rămâne încă o provocare de
actualitate.
2. Pacienții cu CMH care au supraviețuit unui episod de fibrilație ventriculară sau
tahicardie ventriculară susținută prezință un risc foarte mare de a prezenta aritmii
maligne ulterior și ar trebui să benefi cieze de un cardiodefibrilator în scopul
prevenției secundare a morții subite cardiace.
3. Scorul HCM Risk -SCD – se bazează pe parametri disponibili , ceea ce îl face ușor
de folosit în practica clinic ă de zi cu zi, acest model oferind estimări individu ale ale
riscului de MSC la 5 ani.
4. Scorul de estimare permi te încadrarea în una din cele trei categorii de risc (risc
mare, intermediar și mic), recomandările pentru implantarea unui cardiodefibrilator
pentru fiecare categorie iau în considerare nu numai riscul s tatistic absolut, dar și
vârsta și starea generală a pacientului .
5. Scorul de estimare a riscului de MSC nu trebuie folosit la pacienții cu vârsta <16
ani, pentru atle ți sau pacienți cu boli metabolice sau infiltrative.
6. Relația dintre grosimea maximă a peretelui VS și scorul de moarte subită cardiacă
nu este liniară deoarece riscul de moarte subită cardiacă poate fi eronat la pacienții
cu hipertrofie ventriculară severă (≥35 mm) .

41
7. Modelul nu folosește gradientul din tractul de ejecție al VS indus de efort și nu a
fost validat pentru evaluarea riscului de MSC în ainte și după ablația septală cu
alcool sau miomectomie.
8. Conform studiul ui nostru , în urma calculă rii scorului de MSC, necesitatea
implantului unui cardiodefibrilator este semnificativ mai mare la pacienții cu
obstrucție în tractul de ejecție al ventriculu lui stâng față de cei fără obstrucție în
tractul de ejecție al VS .
9. În ceea ce privește modificările ECG , nu am obținut diferențe semnificative statistic
între cele 2 loturi studiate.

42

Bibliografie
[1] Stoica V, Scripcariu V – Compediu de specialita ți medico – chirurgicale, vol. 1, Ed.
Medicală, București, 2016, 195 -206.
[2] Elliott P, Andersson B, Arbustini E et al – Classification of the cardiomyopathies: a
position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on
Myocar dial and Pericardial Diseases , Eur Heart J , 2008, 29: 270 -276.
[3] Loscalzo J – Harrison Medicin ă Cardiovasculară , Ed. All, București, 2013, 246 -247.
[4] Corrado D, Basso C, Schiavon M et al – Screening for hypertrophic cardiomyopathy in
young athletes, N Engl J Med , 1998 , 339: 364-369.
[5] Brito D, Miltenberger -Miltenyi G, Vale PS et al – Sarcomeric hypertrophic
cardiomyopathy: genetic profile in a Portuguese population , Rev Port Cardiol, 2012, 31:
577–587.
[6] Lopes LR, Zekavati A, Syrris P et al – Genetic complexity in hypertrophic
cardiomyopathy revealed by high -throughputsequencing , J Med Genet , 2013, 50: 228–239.
[7] Elliott P, Baker R, Pasquale F et al – Prevalence of Anderson -Fabry disease in patients
with hypertrophic cardiomyopathy , Heart, 20 11, 97: 1957 –1960 .
[8] Olive M, Goldfarb L, Moreno D et al – Desmin -related myopathy: clinical,
electrophysiological, radiological, neuropathological and genetic studies , J Neurol Sci,
2004, 219: 125-137.
[9] Limongelli G, Pacileo G, Marino B et al – Preva lence and clinical significance of
cardiovascular abnormalitis in pacients with the Leopard syndrome , Am J Cardiol , 2007,
100: 736–741.

43
[10] Ullmo S, Vial Y, Di Bernardo S et al – Pathologic ventricular hypertrophy in the off
spring of diabetic mothers: a retrospective study , Eur Heart J , 2007, 28: 1319 –1325 .
[11] Lopes LR, Rahman MS, Elli ott PM – A systematic review and metaanalysis of
genotype -phenotype associations in pacients with hypertrophic cardiomyopathy caused by
sarcomeric mutation , Heart, 2013, 99: 1800 –1811.
[12] Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA et al – 2014 ESC Guidelines on diagnosis and
management of hypertrophic cardiomyopathy , Eur Heart J, 2014, 35: 2739 -2745 .
[13] Kampmann C, Wiethoff CM, Wenzel A et al – Normal values of M mode
echocardiographic measurements of more than 2000 healthy infants and children in central
Europe , Heart, 2000, 83: 667–672 .
[14] McLeo d CJ, Ackerman MJ, Nishimura RA et al – Outcome of patients with
hypertrophic cardiomyopathy and a normal electrocardiogram , J Am Coll Cardiol , 2009,
54: 229–233.
[15] Klues HG, Schiffers A, Maron BJ – Phenotypic spectrum and patterns of left
ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy: morphologic observations and
significance as assessed by two-dimensional echocardiography in 600 patients , J Am Coll
Cardiol , 1995, 26: 1699 –1708.
[16] Shah JS, Esteban MT, Thaman R et al – Prevalence of exercise -induced left ventricular
outflow tract obstruction in symptomatic patients with non -obstructive hyp ertrophic
cardiomyopathy , Heart , 2008, 94: 1288 –1294.
[17] Kwon DH, Setser RM, Th amilarasan M et al – Abnormal papillary muscle morphology
is independently associated with increased left ventricular outflow tract obstruction in
hypertrophic cardiomyopathy , Heart , 2008, 94: 1295 –1301.
[18] Urba no-Moral JA, Rowin EJ, Maron MS et al – Investigation of global and regional
myocardial mechanics with 3 dimensional speckle tracking echocardiography and relations

44
to hypertrophy and fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy , Circ Cardiovasc Imaging,
2014, 7: 11-19.
[19] Loscalzo J – Harrison Medicin ă Cardiovasculară , Ed. All, București, 2013, 248 -249.
[20] Gilligan DM , Nihoyannopoulos P, Fletcher A et al – Symptoms of hypertrophic
cardiomyopathy with special e mphasis on syncope and postprandial exacerbation of
symptoms, Clin Cardiol , 1996, 19: 371–378.
[21] Montal escot G, Sechtem U, Achenbach S et al – 2013 ESC guidelines on the
management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of
stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology , Eur Heart J , 2013,
34: 2949 -3003 .
[22] Melacini P, Basso C, Angelini A et al – Clinicopathological profiles of progressive
heart failure in hypertrophic cardiomyopathy , Eur Heart J , 201 0, 31: 2111 –2123 .
[23] Olivotto I, Cecchi F, Poggesi C et al – Patterns of disease progression in hypertrophic
cardiomyopathy: an individualized approach to clinical staging , Circ Heart Fail , 2012, 5:
535–546.
[24] Adelman AG, Shah PM, Gramiak R et al – Long-term propranolol therapy in muscular
subaortic stenosis, Br Heart J , 1970, 32: 804-811.
[25] Sherrid MV, Shetty A, Winson G et al – Treatment of obstructive hypertrophic
cardiomyopathy symptoms and gradient resistant to first -line therapy with beta -blockade or
verapami, Circ Heart Fail , 2013, 6: 694-702.
[26] Menon SC, Ackerman MJ, Ommen SR et al – Impact of septal myectomy on left atrial
volume and left ventricular diastolic fi lling patterns: an echocardiographic study of young
patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy , J Am Soc Echocardiogr, 2008, 21:
684–688.
[27] Smedira NG, Lytle BW, Lever HM et al – Current effectiveness and risks of isolated
septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy , Ann Th orac Surg , 2008, 85:
127–133.

45
[28] Iacovoni A, Spirito P, Simon C et al – A contemporary European experience with
surgical septal myectomy in hypertrophic cardiomyopathy , Eur Heart J , 2012, 33: 2080 –
2087 .
[29] Kaple RK, Murphy RT, DiPaola LM et al – Mitral valve abnormalities in hypertrophic
cardiomyopathy: echocardiographic features and surgical outcomes , Ann Th orac Surg ,
2008, 85: 1527 –1535.
[30] Faber L, Welge D, Fassbender D et al – One-year follow -up of percutaneous septal
ablation for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy in 312 patients:
predictors of he modynamic and clinical response, Clin Res Cardiol , 2007, 96: 864-873.
[31] Ten Cate FJ, Soliman OI, Michels M et al – Long -term outcome of alcohol septal
ablation in patie nts with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a word of caution , Circ
Heart Fail , 2010, 3: 362 -369.
[32] Oto A, Aytemir K, Okutucu S et al – Cyanoacrylate for septal ablation in hypertrophic
cardiomyopathy , J Interv Cardiol , 2011, 24: 77-84.
[33] Lawre nz T, Borchert B, Leuner C et al – Endocardial radiofrequency ablation for
hypertrophic obstructive cardiomyopathy: acute results and 6 months follow -up in 19
patients , J Am Coll Cardiol , 2011, 57: 572-576.
[34] Alam M, Dokainish H, Lakkis NM et al – Hyper trophic obstructive cardiomyopathy
alcohol septal ablation vs. myectomy: a meta -analysis , Eur Heart J , 2009, 30: 1080 -1087 .
[35] Faber L,Welge D, Fassbender D et al – Percutaneous septal ablation for symptomatic
hypertrophic obstructive cardiomyopathy: man aging the risk of procedure -related AV
conduction disturbances, Int J Cardiol , 2007, 119: 163-167.
[36] Gao YC, Li Y, Han ZH et al – Transcoronary ablation of septal hypertrophy versus
dual-chamber cardiac pacing for the treatment of aged patients with hypertrophic
obstructive cardiomyopathy , Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi , 2007, 35: 333- 336.

46
[37] Slade AK, Sadoul N, Shapiro L et al – DDD pacing in hypertrophic cardiomyopathy: a
multicentre clinical experience , Heart , 1996, 75: 44-49.
[38] Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ et al – Assessment of permanent dual –
chamber pacing as a treatment for drug -refractory symptomatic patients with obstructive
hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double -blind, crossover study (M -PATHY) ,
Circulation , 1999, 99: 2927 -2933.
[39] Topilski I, Sherez J, Keren G et al – Long -term effects of dualchamber pacing with
periodic echocardiographic evaluation of optimal atrioventricular delay in patients with
hypertrophic cardiomyopathy. 50 years of age , Am J Cardiol , 2006, 97: 1769 -1775 .
[40] Braunwald E, Brockenbrough EC, Frye RL et al – Studies on digitalis.V. Comparison
of the eff ects of ouabain on left ventricular dynamics in valvular aortic stenosis and
hypertrophic subaortic stenosis , Circulation , 1962, 26: 166-173.
[41] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al – ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 , Eur Heart J , 2012, 33: 1787 -1847.
[42] McAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N et al – Cardiac resynchronization therapy for
patients with left ventricular systolic dysfunction: a systematic reviw , Jama, 2007, 297 (22):
2502 -2514.
[43] Rogers DP, Marazia S, Chow AW et al – Effect of bivent ricular pacing on symptoms
and cardiac remodelling in patients with end -stage hypertrophic cardiomyopathy , Eur J
Heart Fail , 2008, 10: 507-513.
[44] Brignole M, Auricchio A, Baron -Esquivias G et al – 2013 ESC Guidelines on cardiac
pacing and cardiac resync hronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and
resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in
collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA) , Eur Heart J , 2013, 34:
2281 -2329 .

47
[45] Libby P, Bonow OR, Mann LD et al – Braunwald’s Heart Disease: A Text book of
Cardiovascular Medicine, 8 th Edition, Saunders, Philadelphia, 2007: 760 -772.
[46] Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al – Guidelines for the management of atrial
fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC) , Europace , 2010, 12: 1360 –1420 .
[47] Loscalzo J – Harrison Medicin ă Cardiovasculară , Ed. All, București, 2013, 246 -250.
[48] Elliott PM, Sha rma S, Varnava A et al – Survival aft er cardiac arrest or sustained
ventricular tachycardia in patients with hypertrophic cardiomyopathy , J Am Coll Cardiol ,
1999, 33: 1596 -1601.
[49] ] Libby P, Bonow OR, Mann LD et al – Braunwald’s Heart Disease: A Text b ook of
Cardiovascular Medicine, 8 th Edition, Saunders, Philadelphia, 2007: 780 – 795.
[50] O’Mahony C, Jichi F, Pavlou M et al – A novel clinical risk prediction model for
sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM Risk -SCD), European Heart
Journal , 2014, 35: 2010 –2020 .
[51] Konstantinos C, Siontis MD, Jeffrey B et al – Atrial fibrillation in Hypertrophic
Cardiomyopathy: Prevalence, Clinical Corelation, and Matality in a Large High -Risk
Population, Journal of the American Heart Association , 2014, 3 (3): 1 -9.

48
Anexa 1

49
Anexa 2

50
Anexa 3

51
Anexa 4