Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale C Ancuta [622670]

CODRINA ANCU ȚA

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Ia și
2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Na ționale a României
CODRINA. ANCU ȚA
Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale / Codrina
Ancuța – Iași: Editura Gr. T. Popa, 2009.
Bibliogr.
ISBN 978-973-7682-78-9

616-002.77

Referenți științifici:
Prof. Dr. Ruxandra Ionescu – Centrul de Cercetare în Patologia și Tratamen-
tul Bolilor Sistemice Reumatismale (RCRD),
U.M.F. „Carol Davila“ Bucure ști
Prof. Dr. Paulina Ciurea – U.M.F. Craiova

Tehnoredactare computerizat ă: ing. Sorin Popescu

Coperta: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”
Universitatea de Medicin ă și Farmacie Ia și
Str. Universit ății nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucr ări aparțin autorului și Editurii „Gr.T. Popa" Ia și.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat ă sau transmis ă prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, f ără permisiunea scris ă din partea autorului sau a edi-
turii.

Tiparul executat la Tipografia Universit ății de Medicin ă și Farmacie "Gr. T. Popa" Ia și
str. Universit ății nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

CUVÂNT ÎNAINTE
Reumatologia modern ă este o specialitate în plin ă dezvoltare, care impre-
sionează prin progresele înregistrate în în țelegerea mecanismelor patogenice ale
bolilor reumatismale cu de terminism imun, în domeni ul diagnosticului (imu-
nologic, imagistic), evalu ării (validarea de scale și indici care precizeaz ă etapa
de boală, starea de agresivitate) și mai ales al terapiei biologice.
Noile concepte imunopatogenice și terapeutice au permis pe de o parte
standardizarea protocoalelor de diagnostic, terapie și monitorizare a patologiei
menționate, dar, în acela și timp, au oferit o alt ă perspectiv ă pacientului, prin
prisma reducerii impactului func țional și ameliorării calității vieții.
Prezenta lucrare, adresat ă studenților medicini ști din ultimul an și tuturor
acelora care sunt pe drumul cunoa șterii bolilor reumatismale, este remarcabil ă
prin boga ția și actualitatea informa ției, claritatea ex punerii, dovedind o ex-
periență profesional ă solidă, câștigată în ani de asisten ță medicală și didactic ă.
Sunt luate în aten ție cele mai importante boli reumatismale inflamatorii
cronice și degenerative, din perspectiv ă clinică și terapeutic ă, conținutul și,
mai ales, iconografia personal ă, reușind să transmită date bogate, organizate
didactic în perimetrul exigen țelor actuale.
Mai mult, lucrarea continu ă linia profesional ă creată în Clinica de Reu-
matologie și Recuperare Medicala a Spitalului Clinic de Recuperare de Prof.
Dr. Rodica Chirieac.

Prof dr. Maria Su ța
Universitatea de Medicin ă și Farmacie Ovidius Constanța

CUPRINS
Introducere ……………………………………………………………………………………………1
Capitolul I. Semiologia reumatic ă a aparatului locomotor ……………………..3
Capitolul II. Medicația specific ă bolilor reumatismale…………………………..13
Capitolul III. Boli reumatice inflamatorii cronice………………………………….29
III.1. (Poli)artrita reumatoid ǎ……………………………………………………………….29
III.2. Sindromul Sjogren ……………………………………………………………………..52 III.3. Spondilartrite……………………………………………………………………………..56
III.3.1. Spondilita anchilozant ǎ………………………………………………………..56
III.3.2. Artrita psoriazic ă…………………………………………………………………68
III.3.3. Artrita reactiv ă…………………………………………………………………….78
III.3.4. Artritele enteropatice…………………………………………………………….83

Capitolul IV. Bolile țesutului conjunctiv ……………………………………………….85
IV.1. Lupusul eritematos sistemic…………………………………………………………85
IV.2. Sclerodermia sistemic ă……………………………………………………………..102
IV.3. Polimiozita. Dermatomiozita……………………………………………………..109 IV.4. Boala mixt ă de țesut conjunctiv. Sindroame Overlap ………………….115

Capitolul V. Artritele microcristaline………………………………………………….118
V. 1. Guta………………………………………………………………………………………..118

Capitolul VI. Bolile degenerative ale cartilajului………………………………….124
Artroza ……………………………………………………………………………………………124

Capitolul VII. Patologia mecanic ă și degenerativ ă
a coloanei vertebrale …………………………………………………………………………..136
Hernia de disc…………………………………………………………………………………..138

Capitolul VIII. Boli metabolice ale osului ……………………………………………150
Osteoporoza …………………………………………………………………………………….150

Capitolul IX. Reumatismul abarticular……………………………………………….162

Bibliografie selectiv ă…………………………………………………………………………..165

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
1 INTRODUCERE
Bolile reumatismale sunt afec țiuni ale sistemului musculo- scheletal ce se
situează printre cele mai frecvente și dizabilitante patologii ale omului. Sunt
întâlnite la orice etap ă de vârstă și de cele mai multe ori au o evolu ție cronică,
progresiv ă care influe țează nu numai capacitatea func țională ci și speranța de
viață.
Termenul de reumatism a fost introdus de Galen și provine de la grecescul
rheuma care define ște un aspect fluxionar, migrator al evenimentelor patologice.
Unele din maladiile reumatisma le au o istorie îndelungat ă fiind men țion-
ate și de popoarele vechi, alto ra li se atribuie îns ă o apariție recentă. Primele
mențiuni despre bolile articulare apar țin lui Hipocrat, iar primele descrieri cu
adevărat oportune încep cu anul 1800. De atunci sfera cunoa șterii s-a îmbog ățit
și în prezent sunt cunoscute peste 100 de artrite și 300 de entit ăți reumatismale.
Reumatologia a devenit o disciplin ă medicală puternic ă cu numeroase
descoperiri în domeniul inflama ției, răspunsului imun normal și patologic, me-
tabolismul țesutului cartilaginos, osos, te rapiei imunoreglatoare, etc.
În prezent numeroase organisme interna ționale EULAR ( European
League Against Rheumatism ), ACR ( American College of Rheumatology ) ur-
măresc și cerceteaz ă bolile reumatismale fiind preocupate de stabilirea regulilor
pentru diagnosticul precoce, pentru m ăsurarea agresivit ății, pentru monitoriza-
rea răspunsului la terapie.
Patologia reumatismal ă cuprinde manifest ări articulare (artrite și artroze),
abarticulare (mu șchi, tendon, burs ă, capsulă, etc), vasculare, (vasculite), osoase
(osteoporoz ă) la care se adaug ă frecvent manifest ări viscerale.
Mecanismele patogenice angajate su nt de tip imun, autoimun, inflamator,
degenerativ, ischemic, dismetabolic, ele antreneaz ă damage tisular, mai ales
leziuni distructive.
Modificările articulare și abarticulare induse (re dori, anchiloze, luxa ții,
poziții vicioase, instabilit ăți, amiotrofii) deregleaz ă legile biomecanice ale fie-
cărei articula ții și segment, cu repercursiuni pe lan țurile func ționale ce asigur ă
dinamica, abilitatea, echilibrul, etc, limitând capacitatea de munc ă și funcțională,
instalând dizabilitatea și handicapul .

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
2 Bolile reumatismale au particularit ăți terapeutice care necesit ă o evaluare
diagnostic ă promptă, o monitorizarea adecvat ă a evoluției și terapiei, o rema-
niere permanent ă a schemelor dat fiind r ăspunsul suboptimal și bogăția reac-
țiilor adverse.
Tratamentul este complex cu numeroase obiective patogenice, simpto-
matice, func ționale și chirurgicale.
Evoluția prelungit ă, medicația costisitoare, pierderea capacit ății de munc ă
și dizabilitatea ridic ă costurile acestor îmboln ăviri și crează un impact major
familial, social și economic .

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
3 Capitolul I.
SEMIOLOGIA REUMATIC Ă
A APARATULUI LOCOMOTOR
Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijin ă în egală măsură pe anam-
neză, pe examenul clinic general și pe cel local, al aparatului locomotor.
Cunoașterea modalit ății de debut, acut sau insidios, a rela ției dintre simp-
tome și factorii de mediu (frig, umezeal ă, efort fizic), a antecedentelor familiale
și personale, a condi ților de via ță și muncă este un demers favorabil pentru
diagnostic, eviden țiind backgraund-ul genetic, factorii de risc, precum și gru-
pul inflamator sau degenerati v din care face parte suferin ța.
Principalele acuze ale boln avului reumatic sunt urm ătoarele: durerea, re-
doarea matinal ă și redoarea articular ă, tumefacția, deformarea articular ă, scăderea
forței musculare, limitarea func ției articulare și deteriorarea capacit ății funcțio-
nale, dat fiind sc ăderea/ pierderea toleran ței pentru static ă, mers, prehensiune.
1. Durerea este simptomul dominant; are origini diferite, în toate struc-
turile aparatului locomotor, mai pu țin la nivelul cartilajului hialin (structur ă
avascular ă, aneurală) și se poate particulariza, în func ție de mecanismele pato-
genice care o genereaz ă, în:
• durere de tip inflamator, care se accentueaz ă nocturn (în a doua
jumatate) și recunoa ște ca mecanism hipernocicep ția determi-
nată de inflama ție;
• durere de tip mecanic , ce caracterizeaz ă patologia degenerativ ă
articulară și vertebral ă; se intensific ă cu solicitarea articular ă/
efotul și cedează, în fazele ini țiale, în repaus;
• durere de tip nevralgic, ce apare ca urmare a stimul ării fibrelor
nervoase senzitive; are car acter particular de “arsur ă”, este per-
manentă, cu intensific ări nocturne;
• durere de dezaferentare, în leziunile sistemelor de conducere,
analiză și control ale sistemului nervos;
• durere psihogen ă.
De la început trebuie precizat sediul (articular, entezi tic, teaca sinovial ă,
muscular, vertebral) și iradierea (sistematizat ă, metameric ă, nesistematizat ă).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
4 Durerea aparatului locomotor poate fi directă (exprimat ă de structurile
afectate) sau referită (durerea ulcerului de fa ță posterioar ă a stomacului se
proiecteaz ă lombar) și înregistreaz ă o serie de factori agravan ți (mișcarea, efor-
tul fizic, frigul) sau sedativi (repausul).
2. Tumefacția articular ă sau a altor forma țiuni (teci sinoviale, burse) se
poate asocia cu semne acute (rubor , calor și afectare func țională) sau poate fi
cronică (evoluție pe acela și teritoriu, de cel pu țin 6 săptămâni).
3. Redoarea matinal ă: senzația de înțepenire dureroas ă a articula țiilor
percepută dimineața la deșteptare, cu durat ă de cel pu țin 30 minute.
4. Redoarea articular ă este înregistrat ă ca o limitare dureroas ă a prime-
lor mișcări, după care durerea dispare și mișcarea se desf ășoară cu ușurință. Du-
rata este mai mic ă de 15 minute.
5. Restricționarea amplitudinii de mi șcare (range of motion, ROM),
apare prin organizarea fibroas ă a formațiunilor peri-articulare, musculare sau
tegumentare.
6. Mialgia este expresia durerii articulare referite sau a fenomenului de
tip inflamator de la nivelul mu șchiului (miozit ă).
7. Scăderea de for ță muscular ă apare ca urmare a proceselor inflamatorii
ale mușchiului (miozit ă), a denerv ării parțiale sau totale și cel mai frecvent, în
cazul atrofiilor prin hipofunc ție articular ă.
8. Deficitul func țional îmbracă aspecte diferite (tulbur ări de mers, de
statică, de prehensiune, chiar anularea autonomiei), apare frecvent înso țind
procesele inflamatorii sau degenerative, articulare și/sau abarticulare; poate
transforma bolnavul într-un dependent familial și social.

Examenul obiectiv
Apelează la mijloacele clasice (inspecție, palpare, percu ție) dar și la mij-
loace specifice (testarea mobilit ății și a forței musculare). Se realizeaz ă în decu-
bit, în ortostatism, în static ă și dinamică.
Inspecția oferă informații utile începând cu tegumentele și fanerele,
putând eviden ția eritem, purpur ă, livedo reticularis, telangectazii, leziuni ne-
crotice (fenomene vascul are), sclerodactilie și fenomen Raynaud (scleroder-
mie), leziuni psoriazice, keratoz ă palmo-plantar ă (sindrom Reiter), eritem mor-
biliform (maladia Still), noduli subcutana ți (poliartrita reumatoid ă), onicodis-
trofie (psoriazis), sindrom sicca (sindrom Sjogren).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
5 Inspecția aparatului locomotor urm ărește:
• aliniamentul membrelor și curburile coloanei;
• deviațiile de la axul mecanic ( genum varum, valgum, recurva-
tum);
• simetria unor puncte (omopla ți, clavicul ă, trohanter);
• lungimea membrelor;
• amiotrofiile;
• volumul și forma articula țiilor și segmentelor;
• pozițiile vicioase și deformările.
Are mare valoare examinarea comparativ ă.

Palparea se execut ă pe toate structurile musculo-scheletale, eviden țiind
sensibilitatea dureroas ă a acestora, c ăldura local ă, epanșamentul articular, crepi-
tațiile articulare sau de tendon; tot ea descoper ă punctele trigger și punctele to-
pografice care se activeaz ă în cazul suferin țelor.
Palparea ofer ă informații importante în anumite patologii reumatismale
(poliartrita reumatoid ă, artropatia psoriazic ă), referitoare la num ărul de articu-
lații dureroase și tumefiate (figurile 1-7).
Numărul de articula ții dureroase (NAD) se calculeaz ă pentru 28, 44 sau
68 de articula ții. Palparea corect ă presupune executarea de presiuni cu pulpa
indexului și policelui, pân ă la albirea patului ungheal al examinatorului. Se
notează cu “0” – absen ța durerii la palpare respectiv “1” – prezen ța durerii.

Figura 1. Palparea carpului și a articula țiilor metacarpofalangiene (MCF)

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
6

Figura 2. Palparea articula țiilor interfalangiene proximale (IFP)

Figura 3. Palparea cotului

Figura 4. Palparea articula ției
scapulo-humerale

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
7

Figura 5. Palparea articula ției genunchiului

Figura 6 . Palparea articula ției tibio-tarsiane

Figura 7. Palparea articula țiilor metatarsofalangiene (MTF)

Numărul de articula ții tumefiate (NAT) presupune bilan țul realizat pe
28, 44 sau 66 articula ții; intereseaz ă tumefacția și nu deformarea osoas ă sau
edemul. Se utilizeaz ă cotarea “0” pentru absen ța tumefac ției articulare sau “1”
pentru prezen ța tumefac ției.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
8 Percuția se poate efectua la nivel axial (v ertebral), rotulian, pe talon, pe
trohanter și exprimă, de asemenea, fenomenul dureros.

Testarea mobilit ății este un moment important al examenului obiectiv al
aparatului locomotor deoarece mofic ările morfologice de la nivelul componen-
telor articulare se traduc prin durere și restricție de amplitudine articular ă, re-
spectiv de dinamic ă vertebral ă.
Evaluarea se efectueaz ă activ și pasiv, pe axele de mi șcare, valorile
obținute comparându-se cu goniometria normal ă. Examenul mobilit ății în-
seamnă și aplicarea de manevre de eviden țiere a mi șcărilor patologice (sertar
anterior/posterior, mi șcări de lateralitate, teste pentru instabilitatea articular ă).
Testarea muscular ă (testing-ul muscular) oferă date asupra tonusului și
forței musculare, analitic sau pe grupe musculare. Cea mai folosit ă metodă de
evaluare este scala cu cota țiile de la 0 la 5, unde “0” reprezint ă mușchiul defi-
cient major (denervat), iar valoarea “5” se acord ă mușchiului care execut ă miș-
carea împotriva unei rezisten țe mari.

Evaluarea neurologic ă are în aten ție sensibilitatea, for ța muscular ă, re-
flexele, precum si testele de elonga ție a nervilor rahidieni; este important ă în
patologia vertebro-radicular ă de diferite etiologii.
Prezentăm detaliat examenul obiectiv al coloanei vertebrale și articu-
lațiilor sacro-iliace, examenul membrului superior și inferior.

Examenul obiectiv al coloanei vertebrale și articula țiilor sacro-iliace
Coloana vertebral ă trebuie privit ă și examinat ă ca un întreg, dar și pe
segmente (cervical, dorsal, lombar). Examenul fizic se desf ășoară în ortostatism,
în decubit și poziție șezândă, în statică și dinamică.
Inspecția. Examenul în ortostatism are în aten ție evaluarea curburilor
fiziologice, relieful muscular și simetria unor puncte (acromial, vârful omo-
platului, creasta iliac ă).
Tulburările de static ă, decelate atât în plan frontal (scolioze), cât și în plan
sagital (accentuarea sau pierderea cu rburilor fiziol ogice – lordoz ă lombară și
cervicală
, cifoză dorsală), se întâlnesc în suferin țe ca spondilita anchilozant ă,
discopatii, discite, osteoporoz ă, spondilolistezis, etc.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
9 Palparea se face urm ărind linia spinoaselor și a articula țiilor interapofi-
zare posterioare (AIP); presiunea exercitat ă la 1-1.5 cm de linia median ă la
nivelul discului lombar cel mai sensibil la palpare poate declan șa durerea în ca-
zul patologiei discale (semnul soneriei). Se pot eviden ția și puncte de fibromi-
algie, cele mai importante fiind la nivelul mu șchiului trapez, inter-scapular și
para-sacrat.
Articulațiile sacro-iliace, integrate sistemului axial, se palpeaz ă în regi-
unea para-sacrat ă și sunt sensibile în spondilartr ite, exprimând procesul in-
flamator de la acest nivel.
Emergența sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroas ă în sindroamele
radiculare joase L5 și S1.
Contractura muscular ă paravertebral ă se eviden țiază, de asemenea, prin
palpare.
Explorarea mobilit ății vertebrale furnizeaz ă, pe segmente, informa ții
prețioase asupra capacit ății de a efectua mi șcarea de flexie-extensie, rota ție
(dreapta/ stânga), lateralitate (dreapta/ stânga). Se utilizeaz ă o serie de indici
consacrați ce apreciaz ă mobilitatea diferitelor segmente vertebrale. Astfel, pen-
tru coloana cervical ă avem urm ătorii indici, cu valoare normal ă zero cm:
• menton – stern , apreciaz ă flexia;
• occiput – perete , pentru extensie;
• tragus – acromion , pentru lateralitate;
• menton – acromion , pentru mi șcarea de rota ție.
Mobilitatea co loanei lombare este evaluat ă printr-o serie de manevre, în-
tre care amintim:
• indicele degete-sol și testul Schober pentru cuantificarea ante-
flexiei: se identific ă crestele iliace care se unesc la nivelul verte-
brei L5; se coboar ă 1 cm pentru a atinge nivelul vertebrei S1,
apoi (cu banda metric ă) se apreciaz ă intervalul de 10 cm c ătre
L2; dacă, în anteflexia trunchiului, aceast ă distanță crește cu
minim 3 cm se consider ă că mișcarea este de amplitudine nor-
mală; valori sub 3 cm denot ă limitarea mobilit ății în anteflexie a
coloanei lombare;
• manevra Schober de extensie permite aprecierea extensiei seg-
mentului lombar; în mod normal distan ța trebuie s ă scadă cu 2
cm; orice abatere de la aceasta valoare semnific ă limitarea mi ș-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
10 cării de extensie; de men ționat că extensia implic ă segmentul
lombar înalt (L2-L3);
• distanța index – genunchi (cm) executată în plan frontal apreci-
ază lateralitatea în segmentul lombar.
Pentru evaluarea mobilității coloanei dorsale cel mai frecvent se
utilizeaza indicele Ott .

Manevrele de producere a durerii în articula țiile sacro-iliace sunt de
mare importan ță mai ales în examinarea b ărbatului tân ăr. Principalele manevre
pentru articula țiile sacro-iliace sunt: (i) forfecarea vertical ă (pacientul în sta ți-
une unipodal ă; examinatorul execut ă presiune pe umeri; dac ă se declan șează
durere în articula ția sacroiliac ă, manevra este considerat ă pozitivă); (ii)
manevra Mennell (pacientul în decu bit lateral, cu genunchiul flectat; examina-
torul imprim ă abducție și extensie membrului inferior controlateral; declan șarea
durerii în articula ția sacroiliac ă este considerat ă pozitivă) și (iii) semnul tre-
piedului .

Examenul obiectiv al membrului inferior
Examenul fizic la acest nivel începe tot cu inspecția. Aliniamentul normal
respectă axul mecanic care porne ște din centrul capului, trece prin mijlocul ar-
ticulației, spațiul interspinos, articula ția tibiotarsian ă, compartimentul median,
medius. Devia țiile, var, valg, recurvat, talus valgus sau varus trebuie recunos-
cute dat fiind repercursiunile asupra biomecanicii articulare și riscul apari ției
precoce a artrozei.
Etapa inspec ție faciliteaz ă și evidențierea pozi ților vicioase, amiotrofiilor
(cvadriceps și mijlociu fesier în coxartroz ă), volumului articular (în reumatis-
mele inflamatorii), lungimii și circumferin ța segmentelor membrului inferior.
Palparea își păstrează valoarea investigatorie: șocul rotulian, contractura
adductorilor, inser ția ligamentelor, retrac ția fasciilor sunt puse în aten ție prin
această metodă. Articulația coxo-femural ă se palpeaz ă anterior, în spa țiul inghi-
nal, retrotrohanterian; genunchiul pe linia articular ă, fața internă (laba de
gâscă), în spațiul popliteu (posibilitat ea unui chist Baker), glezna la nivelul in-
terliniului și vârfului maleolelor, piciorul pe linia medio-tarsian ă și metatarsofa-
langiană.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
11 Analiza amplitudinii articulare, compara ția cu segmentul opus și cu
valorile normale aduc importante informa ții. O serie de manevre, Trendelen-
burg (în insuficien ța mijlociului fesier, bazinul basculeaz ă în sprijinul unipodal),
Patrick (membrul inferior nu poate a șeza călcâiul pe genunchiul opus în cox-
artroză sau coxit ă) apreciaz ă funcționalitatea șoldului , în timp ce la genunchi se
testează stabilitatea (sertar anterior, posterior, stabilitatea lateral ă) și integritatea
aparatului meniscal (manevra McMuray). Mobilizarea rotulei pe patul subiacent este limitat ă în suferin țele compartimentului femuro-tibial.
Funcția muscular ă este obligator de testat, de ficitul putând fi dat de hi-
potrofii, miozite, pareze, paralizii; se apreciaz ă analitic sau global, mers pe vârf,
pe talon, ridicarea din genoflexiune.
Evaluarea mersului aduce informa ții utile orientând c ătre domeniul de
patologie, mers stepat în paralizia de sc iatic popliteu extern (SPE), mers cosit în
hemiplegii, mers șchiopătat în coxopatii, mers antalgic în suferin țe radiculare.
Examenul neurologic întregește informa ția și asigură un diagnostic
pozitiv corect și diferențial eficient.

Examenul obiectiv al membrului superior
Evaluarea membrului superior începe cu inspecția care urm ăreș
te în pri-
mul rând axul, centrul capului humeral, co mpartimentul median al cotului, me-
dius. Devia țiile pot fi întâlnite la nivelul cotului (valgus), mâinii (radial ă în po-
liartrita reumatoid ă) și degetelor (cubital ă în poliartrita reumatoid ă). Se mai
evidențiază deformări și poziții vicioase, mâna în spate de c ămilă, police în Z,
degete în gât de leb ădă, în butonier ă, mâna în grif ă, sclerodactilia, nodulii artro-
zici Heberden și Bouchard, nodulii reumatoizi. Amiotrofia extensorilor mâinii
sau tenosinovitele înso țesc frecvent mâna reumatoid ă sau pe cea psoriazic ă.
Palparea preia în aten ție fiecare articula ție prin exercita rea de presiuni
crescute pe linia articular ă, pe inserțiile tendinoase și capsulare, pe punctele to-
pografice specifice fiec ărei articula ții (epitrohlee, epicondil, inser ția suprasino-
sului, culisa bicipital ă, punctul coracoidian).
Percuția se execută pe canalul carpian (semnul Tinel), fapt ce declan șază
parestezii în teritoriul medianului, compri mat în tunelul fibro- osos al pumnului.
Evaluarea amplitudinii de mi șcare în compara ție cu partea opus ă și cu
valorile goniometrice normale aduce informa ții deosebite. În special în poliar-
trita reumatoid ă, amplitudinea este diminuat ă pentru articula țiile interfalangiene

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
12 proximale, metacorpofalangiene și pumn, fapt ce deterioreaz ă prehensiunea și
abilitatea membrului superior pentru activitatea zilnic ă, profesional ă, casnică și
de autoîngrijire. Este important de evaluat mobilitatea și mai ales opozi ția po-
licelui deteriorat ă de lezuini ale nervului median.
Forța muscular ă se testeaz ă analitic sau pe gr upe musculare, notarea
făcându-se pe scara 0-5.
Funcția globală a membrului superior se m ăsoară cu o serie de manevre:
prehensiunea de fine țe (pensa digito-digital ă), prehensiunea de for ță (pensa
digito-palmar ă), anteflexia și abducția membrului superior pân ă la 180 grade,
aplicarea palmelor în regiunea cervical ă posterioar ă (rotația externă), pe regi-
unea lombar ă sau interscapular ă (rotația internă).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
13 Capitolul II.
MEDICA ȚIA SPECIFIC Ă BOLILOR REUMATISMALE
Tratamentul afec țiunilor reumatismale este co mplex, medicamentos, fizical-
kinetic-recuperator și chirurgical, r ăspunzând urm ătoarelor obiective generale:
• ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii și in-
flamației) prin administrarea tratamentului simptomatic (antal-
gice, AINS, corticoterapie);
• menținerea sau refacerea func ției articulare;
• încetinirea sau chiar stoparea progresivit ǎții patologiei reuma-
tismale, prin administrarea tratamentului patogenic;
• reinserția socio-profesional ǎ.

A. TRATAMENTUL PATOGENIC
Indiferent de tipul de boal ă reumatismal ă la care ne raport ăm – inflamato-
rie cronic ă autoimun ă (poliartrita reumatoid ă, PR; spondilatrite – spondilita
anchilozant ă, SA, artropatia psoriazic ă, APso; sindromul Sjogren; colagenoze –
lupus, sclerodermie, polidermatomiozit ă), degenerativ ă (artroză), osoasă (os-
teoporoză) sau metabolic ă (artropatii microcristaline) – terapia patogenic ă
reprezintă elementul esen țial.
Principalele grupe de medica ție patogenic ă folosită în reumatologie sunt
următoarele:
• medicația remisiv ă, modificatoare de boal ă, Disease Modifying
Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs , ce cuprinde medica ția imuno-
supresoare, important ă pentru bolile reumatismale inflamatorii;
• terapia biologic ă, cu adresabilitate tot pentru afec țiunile reuma-
tismale inflamatorii autoimune, limitat ă însă la poliartrita reuma-
toidă, spondilita anchilozant ă, artropatia psoriazic ă, artrita cronic ă
juvenilă;
• medicația anti-osteoporotic ă ce cuprinde grupa anti-rezorbti-
velor, osteo-formatoarele și medicația cu mecanism dual, adresat ă
osteoporozei;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
14 • medicatia condroprotectoare, cu eficacitate discutabil ă în boala
degenerativ ă osteo-articular ă.
Medicația anti-osteoporotic ă și cea condroprotectoare vor fi abordate strict
în capitolele respective, acest capitol fiind rezerva t terapiei patogenice
DMARDs și biologice, terapiei simptomatice și corticosteroizilor administra ți
în boala reumatismal ă.
I. Medica ția remisiv ă
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs) se clasific ǎ dupǎ
modul de ac țiune în anti-proliferative și imuno-supresoare. Principalele
medicamente DMARDs utilizate în reumatologie sunt: methotrexat-ul (MTX),
leflunomid-ul (LEF), sulfasa lazina (SSZ), azatiopri na (AZT), ciclofosfamida
(CFM), ciclosporina A (CSA), hidroxiclorquin-ul (HCQ).
1. Metotrexat- ul (MTX), medicație anti-proliferativ ǎ considerat ă “gold
standard -ul” terapeutic în AR, este un an alog structural de acidul folic.
Mod de ac țiune și efecte terapeutice :
• inhibǎ dihidrofolat reductaza, enzim ă ce guverneaz ǎ metabolis-
mul purinelor, oprind ciclul celular într-o faz ǎ precoce;
• are acțiune anti-inflamatorie;
• inhibǎ sinteza de citokine (IL-6, IL-1);
• inhibǎ producția de prostaglandine E2;
• reduce simptomatologia clinic ǎ;
• încetinește ritmul progresiei radiolog ice a leziunilor erozive ar-
ticulare.
Doze și mod de administrare:
• sunt utilizate dozele cu prinse între 10-25 mg/ s ǎptǎmânǎ (MTX
fiind condi ționat sub form ă de tablete de 2,5 mg sau fiole de 5
sau 10 mg);
• administrarea se face în doz ă unică săptămânală, oralǎ sau in-
jectabilă (i.m., s.c);
• rǎspunsul terapeutic se instaleaz ǎ în 4-6 sǎptǎmâni;
• cele mai utilizate combina ții, în dubl ǎ sau triplǎ asociere, sunt:
MTX + SSZ, MTX + HCQ, MTX + LEF, MTX + SSZ + HCQ
(utilizate în terapia PR); este permis ă și asocierea cu terapia
biologicǎ: inhibitorii TNF α (infliximab, etanercept, adalimu-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
15 mab), anti-IL-1 (anakinra), tera pia anti-CD20 (rituximab), anti-
corpii anti-molecule de costimul are (abatacept) sau anti-IL6 (to-
cilizumab);
Efecte adverse :
• hepatice (citolizǎ, fibrozǎ, cirozǎ);
• hematologice (anemie macrocitar ǎ, neutro-, trombo- și pancito-
penie);
• pulmonare (pneumonit ǎ interstițialǎ, fibrozǎ difuză, pleuritǎ,
noduli);
• cutanate (alergice);
• digestive (stomatit ǎ, greațǎ, vǎrsǎturi, diaree);
• nodulozǎ periarticular ǎ;
• limfoame , leucemie , teratogenez ǎ;
• sindrom cefalalgic;
• facilitarea infecțiilor.
În caz de leucopenie, trombopenie sau citoliz ǎ hepaticǎ, exista posibili-
tatea de a sc ădea doza de MTX, a întrerupe temp orar sau chiar de finitiv medica-
ția. Manifest ǎrile digestive (grea țǎ, vǎrsǎturi) și cefaleea necesit ă doar adminis-
trare de medica ție simptomatic ă.
Este obligatorie administrarea acidului folic în doz ă de 1-5mg/s ǎptămână,
în afara zilelor de admini strare a MTX, pentru sc ǎderea toxicit ǎții (în special
hepatice și hematologice).
Indicații: PR, artropatia psoriazic ă, LES cu manifest ări articulare și mus-
culare, polimiozit ă/dermatomiozit ă, sindrom Sjogren, mai rar în sclerodermia
sistemică;.
Contraindica ții: alcoolici, insuficien țǎ hepaticǎ și renalǎ, sarcinǎ, TBC.
Monitorizare : hematologic ǎ, hepaticǎ, pulmonar ǎ, renalǎ, inițial lunar,
apoi la intervale de trei luni.

2. Leflunomid- ul (LEF, AravaR), medicație anti-proliferativ ă ce inhibǎ
celula T în stadiul Go al ciclului celular.
Mod de ac țiune și efecte terapeutice :
• determină blocarea dihidroorotat dehidrogenazei, enzim ǎ mito-
condrialǎ implicatǎ în sinteza bazelor pirimidinice;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
16 • inhibǎ proliferarea limfocitului T;
• reduce simptomatologia clinic ǎ;
• încetinește progresia radiologic ǎ a leziunilor articula re de tip eroziv.
Doze și mod de administrare:
• adminstrarea oral ă în doză de 20mg/zi, cu sau f ără doză de în-
cărcare (100 mg/zi, 3 zile consecutiv); se pot administra și 10
mg/zi, de obicei în asociere cu alt DMARDs (LEF este condi-
tionat sub form ă de tablete de 100 mg, 20 mg, 10 mg);
• rǎspunsul terapeutic se instaleaz ǎ în primele 6 s ǎptǎmâni și este
maxim la 6 luni de la ini țierea terapiei;
• cele mai utilizate combina ții sunt: LEF +MTX; LEF + SSZ, LEF
+ HCQ; este permis ă și asocierea cu terapia biologic ǎ: inhibitorii
de TNFα (infliximab, etanercept, adalimumab);
Efecte adverse :
• hematologice (pancitopenie, dar ma i ales leucopenie);
• hepatice (citolizǎ);
• renale ;
• digestive (diaree, grea țǎ, dureri abdominale);
• neurologice (cefalee, parestezii, polineuropatie);
• cardio -vasculare (HTA);
• favorizeaz ǎ infecțiile;
• reacții alergice ;
• efect teratogen .
În cazul efectelor severe bolnavii sunt supu și unei perioade de “wash-out”
rapid cu colestiramin ă (8g x3/zi).
Indicații: PR, artropatia psoriazic ă forma poliarticular ă; rar în sindromul
Sjogren;
Contraindica ții: insuficien ța hepatic ǎ, renalǎ, infecții severe, hipopro-
teinemie.
Monitorizare : hematologic ǎ, hepaticǎ, renalǎ, inițial la 1 lun ǎ, apoi la 3
luni interval.

3. Sulfasalazina (SSZ, SalazopyrinNR), combinație de sulfapiridin ǎ și
acid 5-amino salicilic cu efecte imunosupres ive în diferite boli reumatismale.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
17 Mod de ac țiune și efecte terapeutice :
• scade recrutarea neutrofilelor la nivel sinovial;
• inhibǎ sinteza de IL-2;
• crește apoptoza limfocitelor T;
• intervine în activitatea sistemelor complement, coagulare, fibri-
nolizǎ și kininic.
Doze și mod de administrare:
• administrare oral ă cu creșterea progresiv ă până la doza total ă de
2–4/zi, condi ționarea fiind sub form ă de tablete de 500 mg;
• efectul apare în 6-10 s ǎptǎmâni;
• cele mai utilizate combina ții terapeutice sunt: SSZ + MTX,
SSZ+ HCQ; SSZ+MTX+HCQ; SSZ+LEF; este permis ă de ase-
menea asocierea cu terapia biologic ǎ: inhibitorii TNF α (inflixi-
mab, etanercept, adalimumab);
Efecte adverse :
• toxicitate gastro -intestinalǎ (greațǎ, diaree, durere abdominal ǎ);
• reacții alergice ;
• hematologice (anemie , leucopenie, trombocitopenie);
• citolizǎ hepaticǎ;
• sindrom lupus-like (rar);
• oligospermie .
Indicații: PR, artropatia psoriazic ă forma poliarticular ă, SA-form ă
periferică și cu manifest ări oculare, artritele en teropatice, artrita reactiv ă;
Monitorizare: hematologic ǎ, hepaticǎ, renalǎ, lunar ini țial, apoi la 6 luni.

4. Antimalaricele de sintez ǎ (AMS) cuprind cloroquin-ul (AralenR) și
hidroxicloroquin-ul (PlaquenilR), medica ție imunomodulatoare ce se utilizeaz ă
în practica din 1950.
Mod de ac țiune și efecte terapeutice :
• stabilizarea membranei lizozomale;
• blocarea proces ării antigenului prin modificarea pH-ului ma-
crofagic;
• inhibarea sintezei de citokine;
• fotoprotec ție;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
18 • reducerea num ǎrului de receptori celulari.
Doze și mod de administrare:
• Plaquenil -ul se administreaz ă inițial în doza de atac (400mg/zi)
câteva luni pân ă la 2 ani, apoi în doz ă de întreținere de 200
mg/zi; este condi ționat sub form ă de tablete de 200 mg;
• Cloroquin -ul se administreaz ă în doza de 250-500mg/zi, 3-4 luni
apoi se vireaz ǎ pe Plaquenil care este mai pu țin toxic.
• Acțiunea se instaleaz ǎ în 30 zile la clorochin și în 3-4 luni la
hidroxicloroquin;
• Se poate asocia cu urm ătoarele DMARDs: MTX, SSZ, LEF;
Efecte adverse:
• oculare – retinopatie pigmentar ǎ ireversibil ă și tulburǎri de aco-
modare (se administreaz ǎ seara);
• neuromiopatie;
• pigmentare brun-violet ǎ a tegumentelor .
Indicații: PR, LES cu manifest ări articulare și cutanate, polimiozit ă/der-
matomiozit ă, sindrom antifosfolipidic;
Contraindica ții: persoanele cu afec țiuni oculare de pol posterior; aten ție la
vârstnici!.
Monitorizare: control oftalmologic ini țial, apoi la 6 luni interval.

5. Ciclosporina A (CsA, Sandimun NeoralR) peptid produs de o ciu-
perca, cu ac țiune imunosupresoare.
Mod de ac țiune și efecte terapeutice :
• inhibǎ producția de receptori pentru IL-2 și IL-1;
• inhibǎ interacțiunea macrofag – celula T;
• inhibǎ limfocitul B.
Doze și mod de administrare:
• doze cuprinse între 3-5mg/kgc/zi (CsA este condi ționată sub
formă de tablete de 25 și 50 mg); obi șnuit se începe cu 2.5
mg/kgc/zi în dou ǎ prize la 12 ore, dup ǎ care se cre ște cu aten ție
cu 0.5-0.75 mg/kgc/zi la 4-8 s ǎptămâni pânǎ la 5 mg/kgc/zi;
Efecte adverse:
• hepatice (citolizǎ);
• renale ;
• cardio -vasculare (HTA);

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
19 • hiperkalemie ;
• limfoproliferare .
Indicații: LES (sindrom nefrotic, manifest ǎrile musculo-scheletale, hema-
tologice), sclerodermie sistemic ă, dermatomiozit ă, PR, APso.
Monitorizare:
• renalǎ (determinarea creatininei serice la 2 s ǎptǎmâni; cre șterea
cu mai mult de 30% fa țǎ de valoarea anterioar ǎ impune ajustarea
dozei);
• cardio-vascular ǎ: TA se determina ini țial sǎptǎmânal; cre șterea
TA (TAs>140mmHg, TAd >90mmH g) impune terapie adecvat ǎ,
calcium blocante (isradipin, aml odipin), beta-blocante, eventual
reducerea dozei. Diltiazemul interac ționeazǎ cu CsA și crește
nivelul plasmatic.

6. Ciclofosfamida (CFM), DMARD anti-proliferativ, agent alchilant al
ADN-ului nuclear.
Mod de ac țiune și efecte terapeutice :
• alchilarea moleculelor de ADN cu tulburarea func ției lor;
• acționează asupra ADN preformat afectâ nd astfel celu lele tinere
în diviziune, dar și pe cele care nu se divid ;
• are puternic ǎ acțiune supresiv ǎ asupra limfocitului Th și B –
scăderea num ărului ;
• blochează sinteza de autoanticorpi și proteine implicate în
răspunsul imun ;
Doze și mod de administrare:
• oral în doz ă de 1.5-2 mg/kg/zi sau i.v. (pân ǎ la 900 mg/m2);
calea i.v. este preferat ǎ, utilizând mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adicǎ,
500 mg -1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie),
lunar timp de 6 luni, apoi la 3 luni interval, pân ǎ la doza total ǎ de
10-12 g; este o metod ǎ utilǎ formelor severe de afectare visce-
rală;
Efecte adverse : sunt dependente de doz ǎ, calea de administrare și duratǎ:
• urologice (cistitǎ hemoragic ǎ, fibrozǎ, carcinom) (datorit ǎ ac-
roleinei; pot fi prevenite prin administrare de MESNA și o bunǎ
hidratare);
• toxicitate medularǎ;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
20 • infertilitate ;
• reacții digestive ;
• predispozi ție la infecții.
Indicații: LES, sclerodermie sistemic ă, polimiozit ă/dermatomiozit ă, în
formele severe sau în cazul complica țiilor vasculare, pneumopatiei intersti țiale,
neuropatiei periferice, PR .
Monitorizare : legată de efectele secundare ale medica ției, în principal ne-
cesitând evaluare hematologic ă. La 8-12 zile de la adminstrarea sistemic ă in-
travenoas ă impactul asupra func ției medulare este maxim: leucopenie de-
pendentă de doză; dacă numărul leucocitelor scade s ub 3000/ mmc se vor scade
dozele de CFM cu peste 25%.

7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD anti-
proliferativ, de fapt un pr odrog ce intervine în sinteza de novo a purinelor, prin
transformarea în metaboli ți activi tiopurinici.
Mod de ac țiune și efecte terapeutice :
• scade sinteza purinelor;
• incorporare în acizii nucleioci (ADN, ARN), cu efecte citotoxice
și anti-proliferative;
• scade num ărul celulelor T și B circulante ;
• scade sinteza IgG și IgM;
• scade secre ția de IL-2;
Doze și mod de administrare:
• doza uzual ă este de 1-2.5 mg/ kg corp/zi, cale oral ă; se reco-
mandă începerea cu 50 mg/zi urmart ă de creșterea dozei cu 25
mg/săptămână în funcție de tolerabillitate (este condi ționată sub
formă de tablete de 50 mg);
Indicații: LES, PR, APso, polimiozit ă, vasculite.
Monitorizare: determinarea hemoleucogramei la 2 s ăptămâni inițial, apoi
la 4-6 săptămâni; testele hepatice la 6-8 s ăptămâni.

9. Mycophenolat mofetil (Cellcept), DMARD inhibitor al sintezei de
novo a purinelor cu impact pe func ția limfocitelor T și B. A fost ini țial utilizat
în profilaxia rejetulu i de organ la pacien ții cu transplant rena l, apoi ca imunosu-
presor în terapia bolilor reumatismale.
Mod de ac țiune și efecte terapeutice:

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
21 • inhibă proliferarea limfocitar ă cu efect pe func țiile imune ;
• scade produc ția de molecule de adeziune ;
• reduce recrutarea leucocitelor în locul inflama ției ;
Doze și mod de administrare: 2 -3 g/zi, oral;
Efectele secundare sunt în principal infec țioase, citopenie pe linia alb ă și
stomatite, hepatice, gastrointestinal e (diaree, dureri abdominale, grea ță);
Indicații: nefrita lupic ă (formele rezistente la ciclofosfamid ă și doze mari
de cortizon), vasculite sistemice;
Monitorizare: similar AZT.

10. Sǎrurile de aur și D-penicilamina sunt rar folosite în prezent, dat fi-
ind gradul crescut de toxicitate și instalarea lent ǎ (>6 luni) a efectelor favorabile.

II. TERAPIA BIOLOGIC Ă
Are drept principale ținte terapeutice citokinele (TNF α, IL-1, IL-6) și
celulele (limfocitul B) impli cate in patogenia diferite lor boli reumatismale; în
consecință, principalele grupe terapeutice sunt: inhibitorii de TNF α, blocanții
de IL-1 și anticorp ii anti-CD20.
1. Blocan ții de TNF α
Trei dintre agen ții anti-TNF sunt aproba ți pentru terapia bolilor reumatis-
male inflamatorii cronice, (i) infliximab-ul (RemicadeR), anticorp chimeric
monoclonal anti-TNF α, (ii) etanercept-ul (EnbrelR), receptor solubil al TNF, și
(iii) adalimumab-ul (HumiraR), anticorp monoclonal total umanizat anti-TNF α.
Mecanism de ac țiune și efecte terapeutice:
• blochează acțiunea TNF α și în consecin ță, interven ția acestuia în in-
flamație și distrucția tisulară prin inhibarea comunic ării intercelu-
lare;
• asigurǎ ameliorare clinic ǎ rapidǎ și limitarea progresiei radiologice,
în formele moderate și severe de de boal ă, non-responsive la terapia
clasicǎ.
Doze și mod de administrare:
a. Infliximab (INF) este primul blocant de TNF α introdus în practic ǎ, ini-
țial în terapia PR, apoi aprobat și în celelalte boli men ționate.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
22 • Se administreaz ă în doză de 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform unei
scheme standard: s ǎptǎmâna 0, 2, 6 și apoi la 8 s ǎptǎmâni interval sau
la 6 săptămâni, în func ție de afec țiune. În cursul pe rfuziei se monitor-
izeazǎ funcțiile vitale.
• În cazul unui r ăspuns par țial la INF se poate cre ște doza (pân ă la 10
mg/kg/perfuzie) sau se scurteaz ǎ intervalul dintre perfuzii (4-6 s ăp-
tămâni).
• Se asociaz ǎ de obicei cu MTX, dar a fost acceptat ă și asocierea cu
alte DMARDs.
b. Etanercept (ETN)
• Doza acceptat ă este de 25 mg x2 s ăptămână sau 50 mg/sǎptǎmǎnă în
administrare unic ă subcutanat ă. Se asociaz ǎ, de obicei, cu MTX, dar
eficacitatea a fost demonstrat ă și în monoterapie.
c. Adalimumab (ADA)
• Doza standard este de 40mg/la 2 s ǎptǎmâni, subcutanat. În condi țiile
în care nu se ob ține răspunsul terapeutic dorit, se poate cre ște doza la
40 mg săptămânal. Se asociaz ǎ, de obicei, cu MTX, dar eficacitatea
a fost demonstrat ă și în monoterapie.
Efecte adverse:
Deși mai pu ține comparativ cu DMARDs clasice, se întâlnesc efecte
secundare:
• alergice (“de perfuzie” sau la administrarea subcutanat ă) – rash, as-
censionare TA, etc;
• infecțioase, reactivarea tuberculozei latente (screening-ul infec ției TB
latentă este obligatoriu înainte de încep erea terapiei biologice!), infec-
ții oportunistice severe;
• imunologice – inducerea de anticorpi ANA totali, anti-ADNdc, cu sau
fără simptomatologie clinic ă lupus- like;
• demielinizante ;
• proliferative .
Indicațiile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de PR
(DAS28>5.1), f ără răspuns sau cu efecte secundar e la terapia DMARDs clasic ă;
spondilita anchilozant ă formă axială fără răspuns la AINS sau în forma
periferică dacă boala nu este controlat ă de DMARDs; artropatia psoriatic ă
forma poliarticular ă fără răspuns la medica ția remisiv ă; artrita cronic ă juvenilă.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
23 2. Alți agenți biologici
a. Terapia anti-CD20 – ri tuximab (RTX, MabtheraR) a fost utilizat ă cu
succes în neoplaziile hematologice (limfom Hodgkin) și în diferite boli auto-
imune; CD20 este un antigen de pe suprafa ța celulei B, iar RTX un anticorp
monoclonal ce are drept țintă aceste moleculele CD20 de pe suprafa ța limfoci-
tului B.
Mecanism de ac țiune și efecte terapeutice
Au fost descrise trei mecanisme prin cipale prin care RTX poate interveni
în depleția de limfocite B și anume:
• citoxicitatea dependent ă de anticorp;
• citotoxicitatea dependent ă de complement;
• favorizarea apoptozei limfocitu lui B care are pe suprafa ța sa
molecula CD20.
Doza și mod de adminstrare
• se admistreaz ă doar în combina ție cu MTX, în cicluri terapeutice;
• un ciclu de tratament cu RTX cuprinde dou ă perfuzii, fiecare de câte
1000 mg RTX la interval de 2 s ăptămâni; administrarea este prece-
dată de perfuzie cu metilprednisolon și premedica ție cu aceta-
minofen și medicatie anti-alergic ă pentru reducerea riscului de reac-
ții imediate, de perfuzie;
• al doilea ciclu de tratament cu RTX (dar și următoarele) se poate re-
aliza la 24 s ăptămâni de la primul, doar în condi țiile în care pacien-
tul a răspuns la un prim ciclu terapeutic și dacă mai are înc ă o formă
activă de PR.
Efecte secundare: legate de perfuzie (reac ții alergice imediate – rash cu-
tanat, ascensionare TA sau hipotensiune pasager ă, febră, frisoane, cefalee tran-
zitorie). Nu s-a semnalat cre șterea num ărului de infec ții, mai ales oportunistice,
la tratamentul cu RTX.
Indicatie : singura boal ă reumatismal ă în care RTX are indicatie este PR.
Sunt candidate la terapia anti-CD 20 formele active de PR, cu r ăspuns inadecvat la
cel puțin un agent anti-TNF; RTX este consid erat agent biologic de linia a doua.
b. Abatacept (Orencia
R) se adreseaz ă moleculelor costimulatorii impli-
cate în cooperarea dintre celulele T și B. Este un agent biologic de linia a doua,
fiind indicat la pacien ții cu PR în caz de e șec la agen ții anti-TNF.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
24 c. Blocan ți de IL-1. AnakinraR este un receptor uman recombinat îm-
potriva IL-1, indicat în asociere cu MTX în formele active de PR, f ără răspuns
la terapia remisiv ă clasică. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.

B. TRATAMENT SIMPTOMATIC
Medicația simptomatic ǎ combate durerea și inflamația. Se recomand ǎ la
debutul bolii pân ǎ la intrarea în ac țiune a medica ției patogenice sau în fazele de
acutizare.
1. MEDICA ȚIA ANTALGIC Ă include urm ătoarele paliere:
• acetaminofen (ParacetamolR), 2-4 g/zi; aten ție la bolnavii cu in-
suficiențǎ renalǎ și hepaticǎ și la consumatorii de alcool!
• opioizi u șori – codeina, dextropropoxifen: simpli sau în asociere
cu acetaminofen sau aspirin ǎ;
• opioizi de sintez ǎ – clorhidrat de tramadol (TramadolR), 100-
150mg/zi.
2. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)
Mecanism de ac țiune principal: deprimǎ producția de prostaglandine (Pg)
prin inhibarea ciclooxigenazei (COX), enzim ǎ ce degradeaz ǎ acidul arahidonic
(AA) de la nivelul membranei celulare;
Efecte adverse:
• gastro-intestinale – epigastralgii, ulcera ții, hemoragii, perfora ții,
prin inhibarea COX-1 recunoscut ǎ a avea rol protectiv la acest nivel;
• plachetare – scad agregabilitatea trombocitar ǎ prin inhibarea trom-
boxanului A2 (TxA2), dependent ǎ de COX-1;
• cardio-vasculare;
• renale;
• hepatice;
• supresie medularǎ (anemie aplastic ǎ, agranulocitoz ǎ).
Factori de risc pentru efectele adverse ale AINS (Food and Drug Admini-
stration – FDA, 2005) :
• vârsta peste 65 ani;
• asocierea cu anticoagulante;
• asocierea cu diuretice, beta-blocante;
• insuficien ța hepaticǎ sau renal ǎ;
• antecedente de ulcer.
Precauții în utilizarea AINS :
• utilizarea dozei minim eficace, perioade scurte de timp;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
25 • evitarea asocierii de AINS;
• asocierea inhibitorilor de pomp ǎ protonicǎ, inhibitorilor de H2 și a
prostaglandinelor de de sintez ǎ (misoprostol).
Clasificare AINS
Descoperirea în 1992 a celor dou ǎ izoenzime, COX-1 și COX-2, a originii
și a modului lor de ac țiune a permis clasificarea actual ǎ a AINS:
• AINS clasice, neselective – inhibǎ în propor ții diferite atât
COX-1 (constitutiv ǎ, cu roluri homeostatice) cât și COX-2 (in-
ductibilǎ în inflama ție); sunt derivați salicilici (acid acetil-
salicilic – Aspirina, 1500-3000mg/zi), derivați propionici (keto-
profen, 100-200mg/zi; i buprofen, 1200-1600mg/zi), derivați de
acid aril-carboxilic (naproxen, 1000mg/zi), derivați indolici (in-
dometacin, 75-150mg/zi), derivați fenilacetici (diclofenac, 100-
150mg/zi), derivați oxicam (piroxicam, 20m/zi; tenoxicam,
20mg/zi), derivați pirazolonici (fenilbutazona, 400-600mg/zi –
în prezent prohibit ă!);
• AINS COX-2 selective – inhibǎ preferențial COX-2: meloxicam
(MovalisR), 7.5-15mg/zi; nimesulid (AulinR), 200mg/zi;
• AINS COX-2 specifice – în doze terapeutice inhib ǎ COX-2; cu-
prind coxibii: celecoxib (CelebrexR), 200-400mg/zi, etoricoxib
(ArcoxiaR), 60, 90, 120 mg/zi; parecoxib.

3. CORTICOTERAPIA
Glucocorticoizii (GC) sunt hormoni secreta ți de corticosupranel ă sau
analogi de sintez ă, care se adminstreaz ă în terapia bolilor reumatismale pentru
efecte duale, antiinflamatorii și imunosupresoare . Principalul hormon glucocor-
ticoid secretat de suprarenal ă în cantitate medie de aproximativ 20 mg/zi, cu
ritm circadian (secre ția maxim ă este diminea ța, ceea ce justific ă administrarea
dozei de cortizon diminea ța!), este cortizolul.
Mecanismul molecular de ac țiune al GC este legat de interven ția reversi-
bilă pe receptorii specifici intracelulari, cu implica ții asupra sintezei de proteine
și enzime cu rol în inflama ție, dar și de efecte non-genomice, mediate de recep-
tori membranari.
Efectele farmacologice ale GC sunt (i ) inhibarea procesului inflamator și
(ii) efectele imunosupresoare.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
26 Efectele antiinflamatorii se produc prin mai multe mecanisme ce includ:
• Inhibarea sintezei de prostaglandine și leucotriene secundar inhi-
bării fosfolipazei A2; poate fi interceptat ă și enzima COX-2, f ără
efecte asupra izot ipului COX-1;
• Inhibarea sintezei de citokine, principalii mediatori ce asigur ă
comunicarea intercelular ă (IL-1, 2, 6, 8, TNF α, IFNγ);
• Scăderea migr ării leucocitare în focarul inflamator;
• Stabilizarea membranelor lizozomale și inhibarea producerii
radicalilor libe ri de oxigen.
Efectele imunosupresoare au la baz ă:
• Scăderea num ărului și funcției celulelor imune (limfocite, mono-
cite);
• Blocarea celulei prezentatoare de antigen și a expresiei HLA
clasa II la nivelul acesteia;
• Inhibă eliberarea de citokine de c ătre celule activate;
• Inhibă proliferarea limfocitelor T.
Corticoterapia adminstrat ă în patologia reumatismal ă inflamatorie induce
ameliorare clinic ǎ promptǎ și semnificativ ǎ, existând îns ǎ riscul instal ǎrii corti-
codependen ței și a efectelor adverse.
Indicații, mod de administrare, doze
Există trei principale c ăi de adminstrare a corticoterapiei în afec țiunile
reumatice: oral ă, intravenoas ă și locală (intra-articular ă, la nivelul țesutului
abarticular, paravertebral ă).
Se definesc și o serie de indica ții pentru administrarea corticoterapiei, în
funcție de patologia la care ne raport ăm.
a. Pentru PR – deși boala este responsiv ă prompt la terapia cortizonic ă,
posibilitatea instal ării corticodependen ței și a efectelor secundare este major ă,
astfel încât au fost stabilite indica ții obligatorii. Acestea sunt urm ătoarele:
• puseul de acutizare , cu scopul de a cupa cât mai rapid fenomenul in-
flamator-distructiv ce se desf ășoară la parametri înal ți;
• prezența manifest ărilor sistemice de tipul vasculitei reumatoide,
afectării pulmonare, etc, elemente ce semneaz ă prognosticul negativ
al bolii și impun terapie agresiv ă;
• bridge-therapy, până la instalarea efectului terapiei patogenice
DMARDs.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
27 b. În LES , în funcție de tipul și severitatea interes ării viscerale asist ăm la
o adminstrare diferen țiată, ca doze și cale de adminstrare, a GC. De exemplu, în
formele cutanate și articulare se prefer ă dozele joase, 10-15 mg/zi prednison sau
echivalent, în timp ce visceraliz ările severe impun doze mari, 1 mg/Kg corp/ zi,
și cale injectabil ă, precedate de pulse -terapia clasic ă.
c. Polimiozita/dermatomiozita rețin, de asemenea, posibilitatea admin-
strării de prim ă intenție a corticoterapiei, cu sau f ără asociere de imunosupre-
sive.
d. Sclerodermia sistemic ă are indica ție limitat ă pentru corticoterapie,
doar în fazele ini țiale, edematoase și în afectarea pulmonar ă; atenție la posibili-
tatea de a favoriza criza renal ă.
e. Vasculitele
f. Spondilartritele nu au dovedit r ăspuns favorabil la adminstrarea sis-
temică a GC; se prefer ă adminstrarea local ă, infiltrații pe locul entezelor, periar-
ticulară, paravertebral ă; mai mult, leziunea cutanat ă din artropatia psoriazic ă se
poate accentua în condi țiile corticoterapiei sistemice.
g. În artroze , este posibil ă administrarea local ă a corticoterapiei, doar în
puseele de reactivare, cu precau ții legate de tipul, cantitatea, frecven ța admis-
trărilor și bineînțeles, legate de asepsie.
Principalele c ăi de adminstrare sunt ale GC:
• calea oral ă, ce poate utiliza atât dozel e mici, 7.5-15 mg/zi pred-
nison, cât și cele mari, 1 mg/kg corp/zi;
• mini-pulse- terapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile
consecutiv, determin ǎ ameliorarea semnificativ ǎ a simptoma-
tologiei inflamatorii (scade TNF α, IL-1, IL-8);
• pulse- terapia clasic ă cu metil-prednisolon, bolus de 1g zi/ per-
fuzie administrat ǎ în minimum 45 minute, trei zile consecutiv;
• administrarea intra-articular ǎ de produ și retard (DiprophosR,
TriamhexalR) – 1-3 infiltra ții/ articula ție/ an, în condi ții de strict ǎ
asepsie.
Indicațiile și dozele în diferitele boli vor fi detaliate la capitolele respec-
tive.
Atenție la efectele adverse (legate de expunerea la doze mici, cumulate în
timp sau doze mari), în special la osteoporoza cortico-indus ǎ ce se asociaz ǎ os-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
28 teoporozei indus ǎ de boalǎ, de inflama ție prin activarea sistemului implicat în
osteoclastogenez ǎ (RANK-RANKL-osteoprotegerina) și care impune o linie
terapeutic ǎ adecvatǎ cu produ și antirezorbtivi (bisfosfona ți, alpha D3, supliment
de calciu); Deflazacort , derivat oxazolinic de prednison, are efecte mai reduse
pe pierderea de mas ǎ osoasǎ.
De asemenea, sunt de men ționat efectele secundare legate de cre șterea ris-
cului infec țios, modific ări tegumentare (acnee, hirsutism, fragilitate vascular ă),
alte modific ări musculo-scheletale (osteonecroza aseptic ă, miopatia corto-
zonică), modific ările metabolice, etc.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
29 Capitolul III.
BOLI REUMATICE INFLAMATORII CRONICE
III.1. (POLI)ARTRITA REUMATOID Ǎ
DEFINIȚIE: (poli)artrita reumatoid ă (AR, PR) este o boal ǎ sistemică in-
flamatorie cronic ă, cu determinism imun, ce se manifest ă la nivel articular (ar-
trite cronice, distructive și deformante ale membrelor), cu impact func țional și
asupra calitatea vie ții, dar și extra-articular.

EPIDEMIOLOGIE : preva1en ța PR este de 1-2 % (aproximativ 3 milio-
ane pacien ți în Europa), cu un raport de 2-3/1 pentru femei; debutul are
frecvență maximă între 20-30 ani, dar poate afecta orice alt ă etapă de viață;
caracterul dizabilitant al maladiei determin ă costuri mari, directe (diagnostic,
spitalizare, tratament) și indirecte (peste 50% di n bolnavi se pensioneaz ă în
primii 5 ani de boal ă).

ETIOPATOGENIE
Etiologia bolii este multifactorial ǎ.
1. factorul genetic – argumentele sunt: agregarea familial ǎ; prezența
bolii la 30% din gemenii monozigo ți comparativ cu 9% la dizigo ți;
terenul cu susceptibilitate genetic ǎ reprezentat de antigenele HLA de
clasa II (DR1 și DR4); secven ța comunǎ de aminoacizi pe lan țul β al
antigenului HLA clasa II – shared epitope ;
2. factorul infec țios – virusuri ( Ebstein Barr ), bacterii, mycoplasme;
intervenția acestora pe terenul cu susceptibilitate genetic ǎ genereaz ǎ
un rǎspuns imun aberant;
3. factorul imun – anomalii de imunoreglare și autoimunitate.
Patogenia PR este complex ǎ, caracterizat ǎ de un rǎspuns imun aberant,
de tip hiperreactiv la nivel articular (sinovial ǎ și lichid articular) și sistemic.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
30 Cascada evenimentelor patogenice antreneaz ă multiple celule, mediatori și sis-
teme biologice.
Evenimentul ini țiator este reprezentat de activarea celulelor prezentatoare
de antigen (CPA), macrofage, celule dendritice, limfocite B; în cosecin ță pe su-
prafața celulelor se exprim ă HLA clasa II asociat antigen ului procesat; în etapa
următoare se prezint ă antigenul procesat sub-popula ției limfocitare TCD4+ cu
memorie (CD45RO+) considerate celulele cheie ale procesului reumatoid.
Acestea se activeaz ǎ, se diferen țiază, prolifereaz ă și elibereaz ǎ mediatori de
tipul citokinelor pro-inflamatorii și factori de cre ștere, care ini țiază și per-
petuează totodată răspunsul inflamator.
Interacțiunea TCD4+ activate (exprim ǎ HLA-DR) cu alte celule din sis-
temul imun (macrofag, limfocit B), fibr oblast, condrocite, sinoviocite, os-
teoblaste/osteoclaste se realizeaz ă prin contact direct (antigenul HLA clasa II,
receptori celulari, molecule co-stimulatorii) sau indirect (prin intermediul cito-
kinelor); se ini țiazǎ astfel și se întrețin principalele evenimente patologice ale
bolii: (i) inflamația, neo-angiogeneza; (ii) formarea panusului articular; și (iii)
distrucția tisularǎ (cartilaginoas ǎ și osoasǎ).
De remarcat în acest context rolul celulei B, al ături de TCD4+, ca partici-
pant activ la procesul inflamator.
Sediul principal al procesului patoge nic este sinoviala. Aici se dezvolta
sinovita reumatoid ǎ (panus articular ) ce se define ște prin urm ǎtoarele:
• proliferarea pseudo-tumoral ǎ a sinoviocitelor;
• prezența infiltratului limfo-plasmocitar;
• neo-angiogenez ǎ;
• dezechilibrul balan ței citokinelor pro- (IL-1 β, IL-6, TNF α) /
anti-inflamatorii (IL-4, IL-10).
Panusul articular de ține rolul esen țial în inițierea și derularea procesului
eroziv, care distruge osul și cartilajul articular.
Hiperactivitatea celulelor implicate în r ăspunsul imun genereaz ă cantități
crescute de citokine care între țin și amplific ă evenimentele procesului reuma-
toid (IL-1, TNF α, IL-6, IL-12, IL-15, IL-17, IL-23); IL-1 și TNFα sunt consi-
derate citokine pivot care antreneaz ă nu numai inflama ția ci și distrucția tisulară
(figurile 8 și 9).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
31
Activare
monocite/
macrofageActivare
condrociteInduce
proliferare
fibroblastActivare
osteoclaste
INFLAMATIE FORMARE
PANUS
SINOVIALDISTRUCTIE
CARTILAJRESORBTIE
OSOASAIL-1IL-1 – rol central

Figura 8 . Rolul IL-1 în patogenia AR

ly T activ
IFN-gammamonocit/macrofag
macrofag activ
mediatori inflamatoriIL-1, TNFprezentare antigen
limfocitmediatori
inflamatoriinteractiunea macrofag-limfocit

Figura 9. Interacțiunea macrofag –limfocit în patogenia AR

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
32 Alți mediatori pro-inflamatori identifica ți în sinovita reumatoid ǎ și în
lichidul articular sunt prostaglandinele (P gE2), leucotrienele, oxidul nitric, radi-
calii liberi de oxigen, matrix-metaloproteinazele.

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Distingem trei etape evolutive: (i) AR precoce, early Rhematoid Arthritis,
(ii) AR în perioada de stare, established rheumatoid arthritis și (iii) AR în pe-
rioada tardiv ă, late rheumatoid arthritis.
1. Artrita reumatoid ă precoce, early rheumatoid arthritis
Debutul , în general insidios și progresiv, este caracterizat de :
• stare prodromal ǎ: artralgii cu caracter inflamator, mialgii și/sau
semne generale (astenie, inapeten țǎ, scǎdere ponderal ǎ, subfeb-
rilitate);
• afectarea articular ă constă din apari ția artritelor cronice (artrit ă
cu evoluție fixǎ de cel pu țin 6 sǎptǎmâni), obi șnuit bilateral și
simetrice, care se manifest ă clinic prin durer e cu caracter in-
flamator (accentuare nocturn ǎ, în a doua jum ǎtate a nop ții) în-
soțite de redoare matinal ǎ (cu durata > 30 minute); procesul in-
flamator este localizat în special la nivelul articula țiilor mici ale
membrelor superioare (carp, me tacarpofalangiene – MCF, inter-
falangiene proximale – IFP; de reținut că AR respect ǎ articu-
lațiile interfalangiene distale ) și membrelor inferioare (metatar-
sofalangiene – MTF), dar poate fi și la articula țiile mari,
genunchi, șold, cot, glezn ă;
Debutul poate fi:
• tipic, prin artrite cronice ce afecteaz ǎ articulațiile mici ale mem-
brelor, bilateral și simetric, sau
• atipic, în circa 30% din cazuri, articular (de obicei monoartrit ă
de genunchi sau a altor articula ții mari) sau extra-articular
(frecvent pleurezie).
EULAR consideră primele 6 luni de la debut etapa de early rheumatoid
arthritis, extrem de oportun ă pentru începerea tratamentului.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
33 2. Artrita reumatoid ă în perioada de stare, established rheumatoid ar-
thritis are o evolu ție articular ă progresiv ă, cu numeroase acutiz ări ale procesu-
lui inflamator; în primii 2 ani de la debut, la 75% din bolnavi apar devia ții și
deformǎri care, ulterior, se înso țesc de luxa ții și anchiloze articulare (adesea în
poziții vicioase); visceraliz ǎrile apar mai frecvent în aceast ă etapă.
3. Artrita reumatoid ă în perioada tardiv ă, late rheumatoid arthritis
prezintă o persoan ă cu numeroase deform ări, anchiloze și poziții vicioase, care
se deplaseaz ă cu greutate, care se autoîngrije ște cu dificultate, care adesea are
nevoie de o alt ă persoană ca însoțitor și care are o serie de co-morbidit ăți și
complicații ale bolii și tratamentului.

A. MANIFEST ĂRI ARTICULARE
Durerea păstrează caracter inflamator și cuprinde un num ăr din ce în ce
mai mare de articula ții, se înso țește de redoare matinal ă a cărei durată este
paralelă cu activitatea bolii .
În etapele ini țiale examenul fizic remarc ǎ aspectul fuziform al degetelor
datorat artritei IFP, tumefac ția MCF (preferen țial 2 și 3) și carpului (aspect l ăr-
git, evazat); articula țiile sunt dureroase la palpare ( tenderness ), iar mobilitatea
este redus ǎ, fapt ce afecteaz ǎ prehensiunea (de for țǎ și finețe). După luni sau ani
de evoluție, caracterul distructiv al artritei conduce la apari ția deform ǎrilor,
luxațiilor și anchilozelor articulare care se asociaz ă cu atrofii musculare, în spe-
cial ale mu șchilor interoso și, fenomene care deterioreaz ă morfologia și prehen-
siunea. Deformările, devia țiile și pozițiile vicioase apar și la nivelul piciorului,
ceea ce tulbur ă major statica și mersul. Amplitudinea deficitului func țional de-
pinde și de deteriorarea anatomic ă și funcțională a articula țiilor mari, cot, um ăr,
șold, genunchi.
În AR examenul fizic înregistreaz ă o serie de aspecte caracteristice:
• mâna reumatoid ǎ:
– deviația cubitalǎ a degetelor și radialǎ a carpului (mâna în “Z”);
– mâna în ”spate de c ǎmilǎ” (tumefac ție la nivelul carpului,
atrofie interoso și, tumefac ție la nivelul MCF);
– degete în “gât de lebad ă” (hiperextensie IFP și flexie IFD),
“butonier ǎ” (flexie accentuat ă la nivelul IFP), “M” police în
“Z” (figura 10);

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
34

Figura 10.
Mâna reumatoid ă

• piciorul reumatoid :
– halux valgus, degete în “ciocan”;
– picior triunghiular (halux valgus, quintus varus);
– picior rotund;
– picior complex reumatoid ce reune ște aspectele de picior
complex și picior triunghiular;
– talus varus;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
35 – durioane plantare, ca rezultat al modific ării punctelor de
sprijin ale plantei la nivelul solului și tulburărilor de biome-
canică secundare (figura 11);
• genunchiul reumatoid, globulos, în flexum, valg sau var, adesea in-
stabil (figura 12);
• șoldul în flexum prin dezvoltarea coxitei;
• cotul fixat în diferite grade de flexie, adesea ireductibil;
• umǎrul, în adduc ție și rotație internǎ cu mobilitate redus ǎ.

Figura 11. Piciorul reumatoid
Figura 12.
Membrul inferior
în AR: flexum
de genunchi,
picior reumatoid

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
36 B. MANIFEST ĂRI EXTRA-ARTICULARE
Însoțesc frecvent expresia clinic ă a PR, semnând caracterul sistemic și
sever al afec țiunii. Principalele elemente sistemice sunt:
• nodulii reumatoizi, subcutana ți (20-25% cazuri), situa ți pe planul de
extensie al articula țiilor, cu evolu ție paralel ă cu agresivitatea bolii;
rar pot fi localiza ți la nivelul organelor in terne (pulmon, seroase,
cord, ochi, sistem nervos central);
• manifestǎrile pulmonare , pulmon reumatoid (micro- și macronoduli,
fibrozǎ interstițială difuză) sau pleurezie;
• manifestările vasculitice, traduse clinic prin purpur ǎ, livedo reticu-
laris, infarcte ungheale, rash, etc, rezult ă prin afectarea arteriolelor
mici și mijlocii;
• manifestǎrile cardiace, de tipul pericarditei, aortitei, tulbur ărilor de
ritm și de conducere sunt secundare dezvolt ării nodulilor reumatoizi
la nivelul țesutului de conducere;
• ateroscleroza precoce, accelerat ă;
• manifestările nervoase periferice , polineuropatie senzitivă (expresia
vasculitei vasa nervorum) și sindroamele de entrapment (cel mai
frecvent sindromul de canal carpian);
• manifestǎrile renale, definite prin amiloidoz ă renalǎ, secundar ă in-
flamației cronice;
• manifestǎrile oculare, sindromul sicca ocular secundar (keratocon-
junctivita sicca) și afectarea de pol posterior;
• manifestǎrile musculare, miozita reumatoid ă.

EXPLORARE PARACLINIC Ă
Este absolut necesar ă, inițial și în evolu ție.
Bilanțul inițial cuprinde obligatoriu sindr omul inflamator, imunologic,
bilanțul hematologic, hepatic, renal, pulmonar și ocular, precum și evaluarea
radiologic ă.
În cursul evolu ției PR, explorarea paraclinic ă se realizeaz ă pentru cuan-
tificarea activit ății bolii, răspunsului la tratament și eventualelor efecte adverse
la medica ția administrat ă.
1. Sindromul inflamator este definit prin:
• VSH crescut (u șor/ moderat/ sever), paralel cu evolu ția bolii;
• CRP crescut (determinare cantitativ ă), corelat cu poten țialul distruc-
tiv și evolutiv al sinovitei reumatoide;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
37 • ascensiunea altor reactan ți de fazǎ acutǎ (fibrinogen, α2-globulina,
α1-anti-tripsina);
• anemie de tip inflamator, normocrom ǎ, normocitar ǎ;
• trombocitoz ǎ.
2. Sindromul imunologic :
• Factorul reumatoid (FR) este un autoanticorp, de tip IgM (75% din
bolnavi), IgG sau IgA, împotriva fr agmentului Fc al IgG care sufer ă
un defect de glicozilare și devine non-self. FR are valoare diagnos-
ticǎ relativǎ: sensibilitate ridicat ǎ (75-85%), dar specificitate sc ǎzutǎ,
fiind decelat și în alte patologii reum atice (conectivite, sindrom
Gougerot-Sjogren, artrita cronic ǎ juvenilǎ – forma poliarticular ǎ,
guta reumatoid ǎ, etc) sau non-reumatice (hepatita cronic ǎ, ciroza bil-
iarǎ primitivǎ, infecții virale, endocardita infec țioasǎ, hemopatii ma-
ligne, sifilis, TB, lepr ă, etc) și chiar la vârstnicul s ănătos (5%).
Apariția FR este de obicei tardiv ǎ, în primii doi ani de la debut;
testele de eviden țiere a FR sunt clasice – reac ția de aglutinare
(Waaler-Rose și latex) și moderne – ELISA;
• Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat (anti-CCP), cu specificitate
ridicată pentru PR, dar sensibilitate comparabil ă cu cea a FR. De-
terminarea anti-CCP este util ă la pacien ții cu tablou clinic atipic de
PR și/ sau în condi țiile în care FR nu este d ecelat, pentru a confirma
diagnosticul;
• alte modific ǎri imunologice : prezența ANA (20%), anticorpi anti-peri-
nucleari, anti-citokeratin ǎ, anti-filagrin ǎ, anticorpi anti-ribonucleopro-
teinǎ A2 (RA33); complementul total are va loare normal ǎ în ser.
3. Examenul lichidului articular
Este necesar doar în anumite condi ții, respectiv monoartrita de genunchi,
și are următoarele particularit ăți:
• caractere fizice: lichid serocitrin, vâscos;
• caractere biochimice: conținut proteic ridicat (> 3.5 g/dl);
• citologie: hipercelularitate (>10.000 cel ule /mm3, în special polinu-
cleare); prezen ța de ragocite (poliucleare sau macrofage cu incluziuni),
elemente nepatognomonice AR, dar cu semnifica ție pentru inflama ție;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
38 • caractere imunologice: prezenta FR (de tip IgG), mai devreme decât
în ser, nivel sc ăzut al complementului total.
4. Examenul histolog ic al sinovialei
Biopsia sinovialei are mare valoare diagnostic ǎ, în special în cazurile
atipice de AR, eviden țiind:
• hiperplazia sinoviocitelor, ma i ales din stratul bordant;
• infiltrat limfo-plasmocitar cu dispozi ție folicular ă;
• necroza fibrinoid ǎ;
• neo-angiogenez ǎ.
5. Explorarea radiologic ă
Este utilǎ pentru stabilirea di agnosticului pozitiv și stadiului de boal ǎ, dar
nu contribuie la identificarea precoce a PR. Se efectueaz ă radiografia de mân ǎ
și antepicior bilateral, ini țial și în evolu ție (la intervale de circa 1 an) pentru
monitorizarea agresivit ǎții și progresivit ǎții bolii (scorurile Sharp și Larsen).
Principalele leziuni radiologice dem onstrate în PR sunt (i) osteoporoza
juxta-articular ă, “în band ă”; (ii) geodele; (iii) eroziunile osului subchondral sau
“cariile” marginale; (iv) pensarea simetric ă a spațiului articular; (v) subluxa țiile
și anchilozele în pozi ții vicioase. Dintre toate elementele enumerate, eroziunile
marginale reprezint ă leziunile caracteristi ce bolii (figura 13).
Stadializarea radiologic ă a PR este urmatoarea:
• stadiul I, definit prin osteoporoza juxta-articular ă și tumefac ție de
părți moi;
• stadiul II, adaugă geode și pensare discret ă a spațiului articular;
• stadiul III , definit prin eroziuni marginale și pensare evident ă a
spațiului articular;
• stadiul IV, cu dezaxări, subluxa ții, anchiloze în pozi ții vicioase.
Radiografia de antepicior este în egal ă măsură important ă, evidențiind
precoce eroziuni în capul metatarsianului V.
Este necesar ă și efectuarea de radiografii ale altor articula ții afectate. Ra-
diografia de coloana cervical ă poate releva subluxa ția atlanto-axoidian ă (fig. 14).
6. Ultrasonografia articular ǎ (simplǎ, Doppler și power Doppler) este
important ă pentru diagnosticarea precoce a bo lii; principalele elemente vizuali-
zate sunt sinovita și teno-sinovita, lichidul in tra-articular, panus-ul și eroziuni
marginale.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
39

Figura 13. Radiografia de mân ă și antepicior în PR: carpit ă distructiv ă; erozi-
uni marginale; anchiloz ă

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
40 Figura 14.
Subluxație C 1-C2 în PR

7. Imagistica în rezonan țǎ magnetic ǎ nuclearǎ (IRM) permite diagnos-
ticul precoce (în primele 6 luni de la debut), monitorizarea progresiei și evalu-
area eficacit ății terapiei. Principalele leziuni vizibile în IRM sunt sinovita/panu-
sul articular, eroziunile osoase și edemul osos.
8. Scintigrafia osoas ǎ cu Tc99 este o explorare sensibil ǎ, folositǎ pentru
a detecta inflama ția la nivelul sinovialei înc ǎ din fazele ini țiale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz ă pe criteriile clasice de clasificare formu-
late de ACR în 1987 (tabelul I).
Diagnosticul de AR se pune în prezen ța a minimum 4 din cele 7 criterii
enumerate ; criteriile 1 – 4 trebuie sǎ fie prezente de cel puțin 6 sǎptǎmâni .

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
41 Tabelul I. Criterii de clasificare ale PR (ACR 1987)
Criteriu Definire
1 afectarea articula țiilor mici
ale mâinilor și picioarelor cel puțin o articula ție inflamat ǎ din urmǎ-
toarele: carp, IFP, MCF, MTF
2 afectarea a minimum
3 articulații cel puțin 3 articula ții (IFP, MCF, carp,
cot, genunchi, tibio-tarsiene, MTF) tume-
fiate concomitent, observate de medic
3 afectare articular ă bilaterală
și simetrică afectarea simultan ǎ a articula țiilor în ariile
și în modul indicat la punctul 2, de ambele
pǎrți ale liniei mediane (af ectarea bilate-
ralǎ a articula țiilor IFP, MCF, MTF este
acceptatǎ și fǎrǎ simetrie absolut ǎ)
4 redoare matinal ă cu durata
peste 30 minute redoare articular ǎ sau periarticular ǎ mati-
nalǎ, cu durata mai mare de o or ǎ înainte
de ameliorarea maxim ǎ
5 prezența nodulilor reumatoizi
subcutana ți noduli subcutana ți situați la nivelul supra-
fețelor de extensie articular ă sau juxta-
articular, observa ți de medic
6 prezența factorului
reumatoid indiferent de metoda de depistare utilizat ă
7 semne radiologice
modificări radiologice caracteristice PR
(osteoporoz ă juxta-articular ă, “în band ă”,
geode, eroziuni osoase subchondrale, mar-
ginale).

DIAGNOSTICUL STADIAL – criteriile Steinbrocker
Se utilizeaz ă pentru încadrarea în stadiu evolutiv. Clasificarea anatomic ă
Steinbroker, în patru stadii, are în aten ție elemente radiologice, de afectare
musculară, tendinoas ă, noduli, deform ări articulare și fenomene de anchiloz ă
(tabelul II).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
42 Tabelul II. Clasificarea anatomic ă stadială Steinbroker
Stadiul Starea
I (precoce) • fǎrǎ semne radiologice de distruc ție tisularǎ*
• eventual prezen ța osteoporozei juxta-articulare
II (moderat) • osteoporoz ǎ cu sau fǎrǎ leziuni cartilaginoase sau osoase
ușoare*
• absența deformǎrilor (limitarea mobilit ǎții poate fi pre-
zentǎ)*
• atrofie muscular ǎ de vecinǎtate
• leziuni extra-articulare , noduli sau tenosinovit ǎ
III (sever) • leziuni distructive cart ilaginoase sau osoase*
• deformǎri axiale, f ǎrǎ anchilozǎ fibroasǎ sau osoas ǎ*
• atrofie muscular ǎ extinsǎ
• la fel ca la II 4
IV (terminal) • anchilozǎ fibroasǎ sau osoas ǎ*
• criteriile stadiului III
* trebuie s ǎ fie prezente pentru a permite încadrarea bolnavului într-un
anumit stadiu sau grad.
DIAGNOSTIC FUNC ȚIONAL
AR are un marcant caracter dizabilita nt, cu impact negativ asupra calit ǎții
vieții, dat fiind poten țialul distructiv al artritei; afectarea func ționalǎ apare pre-
coce, inițial fiind dependent ǎ de durere și inflamație, ulterior de distruc ția tisu-
larǎ cu evolu ție progresiv ǎ. În primii doi ani de evolu ție peste 50% din bolnavi
își pierd capacitatea de munc ǎ.
Clasificarea func ționalǎ Steinbroker și indicele HAQ ( Health Assessment
Questionnaire ) măsoară dizabilitatea și afectarea calit ǎții vieții.

FORME DE BOAL Ǎ
1. AR seropozitiv ǎ, caracterizat ă de prezen ța FR;
2. AR seronegativ ǎ (20% din cazuri), cu absen ța FR;
3. AR activǎ definită prin următoarele elemente:
• ≥ 6 articula ț
ii dureroase și tumefiate

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
43 și încǎ 2 din urm ǎtoarele:
• redoare matinal ǎ > 45 min;
• CRP > 6mg/l;
• VSH > 30mm/h;
4. Sindrom Felty, caracterizat prin triada (i) AR cu evolu ție îndelun-
gatǎ; (ii) leucopenie cu neutropeni e +/- anemie, trombocitopenie;
(iii) splenomegalie +/- adenopatii;
5. AR cu debut juvenil
DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL
a. în perioada de debut, ne intereseaz ă diferențierea de:
• conectivite (lupus eritematos sistemic, dermato/polimiozita,
sclerodermie);
• spondilartrite (sindrom Reiter, artrita reactiv ǎ, spondilita an-
chilozantǎ cu debut periferic, artrita enteropatic ǎ);
• boli infec țioase cu manifest ǎri articulare (hepatita viral ǎ, endo-
cardita bacterian ǎ);
• sindroame paraneoplazice;
• artropatii microcristaline: guta forma reumatoid ǎ, condrocalci-
noza forma pseudo-reumatoid ǎ.
b. în fazele avansate, diagnosticul diferen țial se face cu:
• guta cronic ǎ;
• artropatia psoriazic ǎ
;
• artroza în puseu.

EVALUARE ȘI MONITORIZARE ÎN PR
Evaluarea activit ǎții bolii și a factorilor de prognos tic negativ, monitoriza-
rea răspunsului terapeutic și a eventualelor efecte secundare legate de medica ție
se face utilizând parametri standardiza ți. Setul de parametri obligatoriu de
evaluat la orice pacient cu PR a fost definit de ACR și cuprinde urm ătoarele:
• numǎrul de articula ții dureroase și tumefiate (0-28 articula ții);
• durerea (scala vizual ǎ analogǎ, SAV, 0-10 cm);
• aprecierea global ǎ a activit ǎții bolii de c ǎtre medic și pacient
(scala vizual ǎ analogǎ, SAV, 0-10 cm);

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
44 • parametrii inflamatori (VSH, CRP);
• modificǎrile radiologice (scorurile Sharp și Larsen);
• evaluare func țională (HAQ).
Pentru aprecierea activit ății și răspunsului la tratament se folosesc și o
serie de indici compusi, respectiv:
• scoruri de activitate a bolii : DAS28 ( Disease Activity Score ),
CDAI ( Clinical Disease Activity Index ); SDAI ( Simplify Disease
Activity Index;
• criterii de ameliorare: ACR20, ACR50, ACR70, ACR90 care
înseamnă ameliorare cu 20%, 50%, 70% respectiv 90% dintr-o
serie de parametri clinici, biologici și functionali:
• criteriile de r ăspuns la tratament EULAR care apreciaz ă
răspunsul favorabil (EULAR > 1.2), răspunsul par țial (0.6<
EULAR < 1.2) și absența răspunsului terapeutic : EULAR < 06
Factorii de prognostic negativ sunt:
• debutul la vârst ă tânǎrǎ;
• debutul poliarticular (> 12 articula ții);
• prezența manifest ǎrilor sistemice (noduli reumatoizi subcutana ți,
vasculitǎ, afectare visceral ǎ);
• prezența precoce a eroziunilor osoase;
• titru crescut al FR și anticorpilor anti-CCP;
• valori crescute ale reactan ților de faza acuta (VSH, CRP);
• terenul genetic HLA DR1 și DR4 ( shared epitope );
• afectarea func țională precoce și important ǎ.

TRATAMENT
Obiectivele terapiei AR sunt:
• ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii și in-
flamației) prin administrarea tratamentului simptomatic (AINS,
corticoterapie);
• menținerea/ refacerea func ției articulare;
• încetinirea/stopa rea progresivit ǎții bolii prin administrarea trata-
mentului patogenic, imunos upresor si/sau biologic
• obținerea remisiunii;
• reinserția socio-profesional ǎ.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
45 Caracterele unui tratament eficient în AR sunt precocitatea (inițierea în
“fereastra de oportu nitate terapeutic ǎ”), agresivitatea (utilizarea medica ției re-
misiv de la debut). Mo nitorizarea permanent ǎ (clinicǎ, biologic ǎ și radiologic ǎ)
permite schimbarea prompt ă a terapiei la care pacientul nu mai ob ține răspuns.
Criterii de remisiun e în AR au fost definite de ACR și EULAR (tabelul III).

Tabel III. Criterii de remisiune ACR și EULAR în AR
ACR EULAR
• redoare matinal ă < 15 min
• absența durerii articulare
• absența tumefierii articulare
• absența fatigabilit ății
• VSH<30mm/1h • DAS44 < 1.6
• DAS28 < 2.6

A. TRATAMENT PATOGENIC
Cuprinde medica ția remisiv ă, Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs
(DMARDs) și terapia biologic ǎ.
I. DMARDs. Principalele medicamente DMARDs utilizate în terapia AR
sunt MTX, LEF, SSZ și HCQ. În condi ții speciale pot fi utilizate și CsA, AZT,
sărurile de aur, CFM.
1. MTX, gold standard -ul terapeutic în PR, ad ministrându-se ca medica-
ție de prim ă intenție în doze de 10-25 mg/ s ǎptǎmânǎ, unică săptămânală, oralǎ
sau injectabil ă (i.m., s.c).
Rǎspunsul terapeutic se instaleaz ǎ în 4-6 sǎptǎmâni; dac ǎ în interval de 3
luni de administrare nu se înregistreaz ǎ ameliorarea parametrilor clinico-
biologici, se cre ște doza, se schimb ǎ calea de administrare, se face “switch-ul”
la un alt DMARDs sau se introduce terapia combinat ǎ (douǎ sau trei DMARDs)
sau asocierea cu terapia biologic ǎ.
Cele mai utilizate combina ții, în dubl ǎ sau triplǎ asociere, în terapia PR
sunt: MTX+SSZ, MTX+HCQ, MTX+LEF, MTX+SSZ+HCQ. În situa țiile de
boalǎ agresivǎ, răspuns par țial sau la non-responderi , MTX se asociaz ǎ cu
terapia biologic ǎ (blocanți de TNFα, de IL-1, terapie anti-CD20, anti-molecule
de costimulare sau anti-IL6).
Efectele adverse, contraindica țiile și monitorizarea (vezi capitolul II).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
46 2. LEF se utilizeaz ǎ în formele medii și severe de boal ǎ, ca terapie de
primă intenție, ca alternativ ă la MTX sau în asociere cu alte DMARDs sau
terapia anti-TNF.
Se administreaz ă 10 sau 20mg/zi, eficacitate a terapiei fiind apreciat ă după
intervalul de minim 6 s ăptămâni, în care medica ția devine activ ă.
Efectele adverse, contraindica țiile și monitorizarea (vezi capitolul II).
3. SSZ, DMARDs clasic, adminstrat de prim ǎ intenție (mai ales în Eu-
ropa) pentru formele mai pu țin severe de boal ă, cu debut tardiv, sau la pacien ții
care au contraindica ții la MTX.
Doza pentru PR este de 2-3g zilnic, ef ectul terapeutic devenind vizibil in-
tre 6 și 10 săptămâni.
Efectele adverse, contraindica țiile și monitorizarea (vezi capitolul II).
4. HCQ se folose ște de prim ǎ intenție în formele u șoare de AR, sau în
combinații terapeutice cu alte DMARDs în forme de boal ă moderate sau severe.
Doza de atac este de 400mg/zi , 2-3 luni, apoi de între ținere 200mg/zi, efi-
ciențǎ este tardiv ǎ, dupǎ 2-6 luni de la ini țiere.
Efectele adverse, contraindica țiile și monitorizarea (vezi capitolul II).
5. CsA se utilizeaz ǎ mai rar în AR, în special la pacien ții non-responderi,
cu “rezisten țǎ” la alte medica ții DMARDs sau toxicitate.
Doza recomandat ă este de 3-5mg/kgc/zi, cu particularit ățile de admin-
strare men ționate in capitolul de medica ție.
Efectele adverse, contraindica țiile și monitorizarea (vezi capitolul II).
6. CFM, DMARD anti-proliferativ , rar utilizat de prim ǎ intenție în PR. Se
adminstreaz ă în d oză de 1.5-2 mg/kg/zi oral sau i.v. la non-responderi, în for-
mele severe sau în cazul complica țiilor vasculare, pneumopatiei intersti țiale,
neuropatiei periferice.
Efectele adverse, contraindica țiile și monitorizarea (vezi capitolul II).
7. Azatioprina (AZT, ImuranR), de asemenea din grupa DMARD anti-
proliferative, este rar considerat drog de prim ǎ intenție în AR.
8. Sǎrurile de aur și D-penicilamina sunt rar folosite în prezent, dat fiind
gradul crescut de toxicitate și instalarea lent ǎ (>6 luni) a efectelor favorabile.

II. TERAPIA BIOLOGIC Ă are drept principale ținte terapeutice citoki-
nele (TNF α, IL-1, IL-6) și celulele (limfocitul B).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
47 1. Blocan ții de TNF α. 3 agenți anti-TNF sunt aproba ți pentru terapia PR,
doi anticorpi monoclonali anti-TNF respectiv infliximab-ul și adalimumab-ul, și
un receptor solubil al TNF etanercept-ul .
INF, primul blocant de TNF α introdus în tratamentul PR, are e fect tera-
peutic în combina ție cu MTX, asigurând ameliorarea clinic ǎ rapidǎ și limitarea
progresiei radiologice, în formele moderate și severe de boal ă fără răspuns la
terapia clasic ǎ.
Doza este 3-5 mg/kgc/perfuzie, confor m protocolului standard (s ǎp-
tǎmâna 0, 2, 6, apoi la 8 s ǎptǎmâni interval), cu posibilitatea de a cre ște doza
(10 mg/kg/perfuzie) sau a limita interval ul dintre perfuzii (6 saptamani) dac ă
nu se obține răspuns.
ETN se folosește în d oză de 25 mg x2 sau 50 mg/s ǎptǎmǎnă în adminis-
trare unic ă subcutanat ă. Se asociaz ǎ de obicei cu MTX, da r eficacitatea a fost
demonstrat ă și în monoterapie.
ADA este eficient în d oză de 40mg/la 2 s ǎptǎmâni, subcutanat.
Indicațiile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de boal ǎ
(DAS28>5.1), f ără răspuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasic ă.
Efectele adverse, contraindica țiile și monitorizarea (vezi capitolul II).
2. Alți agenți biologici
a. RTX – indicat în PR activ ă, cu răspuns inadecvat la cel pu țin un agent
anti-TNF. Se admistreaza doar în combina ție cu MTX, în cicluri terapeutice,
conform celor men ționate în capitolul II.
b. Abatacept- ul este un agent biologic de linia a doua, ce are drept țintă
moleculele co-stimulatorii ce asigur ă cooperarea între celulele T și B, fiind in-
dicat în caz de e șec la agen ții anti-TNF.
c. Blocan ți de IL-1 sunt indica ți în asociere cu MTX în formele active de
PR, fără răspuns la terapia remisiv ă clasică. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.

B. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Medicația simptomatic ǎ combate durerea și inflamația. Se recomand ǎ la
debutul bolii pân ǎ la intrarea în ac țiune a medica ției patogenice sau în fazele de
acutizare. Actualmente, utilizarea terapiei patogenice remisive și biologice
permite administrarea limitat ă a tratamentului simptomatic, doar în etapele de
acutizare ale PR.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
48 Se pot adminstra urm ătoarele categorii: medicația antalgic ă (acetamino-
phen, opioizi u șori de tipul codeinei, dextropr opoxifenului, opioizii de sintez ǎ)
și AINS.
Toate clasele și grupele de AINS cunoscute pot fi administrate, eficaci-
tatea lor fiind comparabil ă. Se respect ă regulile generale de administrare preci-
zate în capitolul II.

CORTICOTERAPIA
Induce ameliorare clinic ǎ promptǎ și semnificativ ǎ, existând îns ǎ riscul in-
stalǎrii corticodependen ței și a efectelor adverse.
Indicații, mod de administrare, doze
Exista trei indica ții principale ale corticoterap iei în PR: (i) puseul de acu-
tizare, cu scopul de a cupa în interval scurt fenomenul inflamator-distructiv; (ii)
manifestările sistemice (vasculit ă, etc); (iii) bridge-therapy, până la instalarea
efectului terapiei remisive.
Dozele mici (7.5-10 mg/zi prednison sau echiv alent) administrate oral se
recomand ă în:
• AR precoce, pân ǎ la instalarea r ǎspunsului adecvat la DMARDs;
• formele active, agresive de boal ǎ;
• femeile îns ǎrcinate care au forme AR persistent active, în
schema discontinu ǎ sau zi altern ă;
Dozele mari (30-40 mg/zi, oral, prednison sa u echivalent) sunt folosite
în manifest ǎrile sistemice (vasculite, monone uritis multiplex, serozite).
Mini-pulsterapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile consecu-
tiv, determin ǎ ameliorarea semnificativ ǎ a simptomatologiei inflamatorii (scade
TNFα, IL-1, IL-8), în timp ce pulsterapia clasică (bolus, 1g zi/ perfuzie, 3 zile
consecutiv) este mai rar folosit ǎ.

C. TRATAMENTUL LOCAL
Este indicat în oligo-artritele persistente, mai ales la nivelul articula țiilor
mari și presupune:
• infiltrații cu corticoizi retard (betametazon, triamcinolon);
• sinoviortez ă chimicǎ (acid osmic, moruat de sodiu);
• sinoviortez ă radioactiv ǎ (erbium, ytrium);
• sinovectomie chirurgical ǎ.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
49 D. TRATAMENTUL DE RECUPERARE
Caracterul dizabilitant al bolii impune men ținerea și reeducarea func-
ționalǎ și terapie ocupa ționalǎ de abilitare a bolnavului pentru efectuarea activi-
tǎții cotidiene (activities of daily life, ADL). Recuperarea medical ă î n P R s e
adresează:
• prevenirii atitudinilor vici oase (posturarea articula țiilor afectate în
poziții funcționale, aplicarea de posturi corectoare, orteze fixe sau
mobile);
• menținerii amplitudinii de mi șcare (exerci ții pasive, pasivo-active,
active, de men ținere și/sau refacere a amplitudinii de mi șcare);
• reeducarii prehensiunii și mersului;
• menținerii tonusului și forței musculare.
Se promoveaza urm ătoarele reguli pentru programul kinetic : repaus pen-
tru articula țiile tumefiate; exerci ții respectând principiul non-durerii; precoci-
tate; continuitate; pr ogresivitate; adaptare la stat utul social, economic, intelec-
tual.
Regulile generale vizează evitarea expunerii la frig, umezeal ǎ, eforturi
fizice; evitarea stresului psihic și factorilor trigger infec țiosi sau tratarea
promptă și corectă a episoadelor infec țioase intercurente; regim alimentar nor-
mocaloric și vitaminizant, adaptat consumului de medicamente (cortizon, AINS,
etc); consum de antioxidante, acizi gra și polinesatura ți; educarea pacientului în
sensul cunoa șterii bolii și a caracterului dizabilitant, a rezultatelor terapeutice.

E. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
În stadiile precoce, în special în formele monoar ticulare sau în cele în
care predomin ă afectarea unei articula ții mari (cel mai frecvent genunchi), se
poate efectua sinovectomie. Condi ția necesar ă este integritatea osului sub-
condral, beneficiile fiind lega te de impactul asupra durerii și funcției articulare,
fără a avea influenta asupra procesului reumatoid.
În stadii tardive se poate apela la chirurgie reparatorie (de reaxare) a
mâini și a piciorului sau endoprotezare (șold, genunchi).
Chirurgia reparatorie se aplic ǎ în faze de stabilizare a bolii și este prece-
datǎ și urmatǎ de programe de reeducare func ționalǎ.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
50 DE REȚINUT:
• PR este o boal ă reumatismal ă cronică, inflamatorie, autoimun ă;
• Leziunea principala este sinovita proliferativ ă și exudativ ă
(panus articular) ce de termina secundar distruc ție cartilaginoas ă
și osoasă;
• Distrucțiile tisulare sunt precoce, în primii 2 ani, și ireversibile;
• Pattern-ul caracteristic este bilateralitatea și simetria afect ării
articulațiilor mici ale mâinii și piciorului;
• Markerii imunologici s unt anticorpii anti-CCP;
• Leziunea radiologica caracteristic ă este eroziunea marginal ă;
• Obiectivul terapeutic principal este remisiunea;
• Răspuns foarte bun la corticot erapie, dar corticodependen ță;
• Terapia patogenic ă cuprinde medica ția remisiv ă DMARDs și
agenții biologici (anti-TNF, anti -CD20, anti-IL-1, anti-molecule
costimulatorii).

Verificarea cuno ștințelor

1. Terapia biologic ă în PR:
a. se adreseaz ă în principal TNF α și IL-1;
b. asocierea cu un imunosupresor clasic este contraindicat ă;
c. se indică în fome active, agresive de PR f ără răspuns la terapia re-
misivă;
d. infliximab-ul este un anticorp chimeric monoclonal anti-IL-1;
e. riscul infectiei TB este crescut;

2. Următoarele afirma ții referitoare la factorul reumatoid NU sunt adevarate:
a. este caracteristic PR, f ăcând parte din criteriile de diagnostic;
b. nu există forme seronegative de PR;
c. reprezintă un anticorp (IgG), îndrepta t împotriva IgM non-self prin
tulburări de glicozilare;
d. apare tardiv în PR, prezen ța sa fiind condi ționată de existen ța anti-
CCP;
e. testele clasice sunt latex și Waaler-Rose;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
51 3. Care dintre urm ătoarele articula ții NU sunt afectate în PR?
a. articulațiile sacro-iliace;
b. articulația atlanto-axoidian ă;
c. articulația acromio-clavicular ă;
d. IFD;
e. AIP lombare;

4. Care din modific ările radiologice NU face parte din PR?
a. sindesmofite;
b. anchiloze osoase;
c. apoziție periostal ă;
d. eroziuni marginale;
e. osteoporoza juxta-articular ă;

5. Asociați medicamentele cu dozele uzual e folosite în terapia PR:
a. Leflunomid
b. Methotrexat
c. Adalimumab
d. Sulfasalazina
e. Infliximab 1. 3 -5 mg/kgc/piv
2. 10-20 mg/s ăpt.
3. 20 mg/zi
4. 40 mg/2 s ăpt.
5. 2-3 g/zi

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
52 III.2. SINDROMUL SJOGREN
DEFINIȚIE: cunoscut și sub numele de sindrom sicca, exocrinopatie
autoimun ă sau boala Mikulicz , sindromul Gougerot- Sjoren este o boal ă auto-
imună, inflamatorie cronic ă, lent progresiv ă, caracterizat ă printr-un infiltrat in-
flamator imun mononuclear cu dispozi ție la nivelul glandelor exocrine, cu im-
pact morfologic (distrugerea acinilor) și funcțional (scăderea secre ției).
Sindromul poate fi (i) primitiv, neasociat altor afec țiuni autoimune, sau (ii)
secundar , asociat cu entit ăți autoimune reumatismale (AR, lupus, sclerodermie
sistemică, polimiozit ă) sau non-reumatismale (hepatita virala C, hepatita auto-
imună, crioglobulinemie mixt ă, ciroză biliară primitivă, limfom malign).

PREVALEN ȚA este de 0.5-1%, predominant feminin ă (raport pe sexe de
9:1), cu debut în decada 4-5 de via ță.

ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia bolii este încă neelucidat ă; se consider ă important ă sus-
ceptibilitatea genetic ă (HLA- DR3, HLA-DR4, HLA-B8), precum și infecția
virala (virusul Epstein Barr, HIV, HTLV- 1, virusul hepatitic C, citomegalovi-
rus) posibil implicat ă în apariția autoantigenelor cu semnifica ție pentru exocri-
nopatia imun ă.

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Simptomele și semnele sunt polimorfe, putând fi grupate în (i) manifestări
glandulare , ce au la baz ă modificările morfo-func ționale generate de dezvol-
tarea infiltratului inflamator și (ii) manifestări extra-glandulare, articulare și
viscerale.
1. Sindromul sicca, dry syndrome, definește uscăciunea mucoaselor,
în special ocular ă și orală și a tegumentului.
• Afectarea ocular ă se caracterizeaz ă prin scăderea progresiv ă a
secreției lacrimale fiziologice (xeroftalmie) care se înso țește ade-
sea de keratoconjunctivit ă sicca, ulcera ții corneene, suprainfec ții
bacteriene, ca urmare a lipsei filmului lacrimal protector; se evi-dențiază prin teste specifice, simple (Schirmer) sau complexe
(Rose Bengal);

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
53 • Afectarea oral ă, rezultat al sc ăderii secre ției glandelor salivare,
se traduce clinic prin xerostomie, usc ăciunea mucoasei orale,
disfagie pentru solide, complica ții în sfera stomatologic ă (carii
multiple), candidoz ă orală; sunt caracteristice tumefac țiile
glandei parotide, bilatera l (60%); explorarea secre ției salivare
include m ăsurarea fluxului salivar, scintigrafie și echografie pa-
rotidiană, biopsie mucoas ă labială;
• Afectarea altor glande cu secre ție exocrin ă;
2. Afectarea articular ă, frecventă, se caracterizeaz ă prin artalgii sau
poliartrite neerozive, interesând articula țiile mici ale membrelor, cu
respectarea patternului din PR;
3. Fenomenul Raynaud este descris la un sfert din paciente, pre-
cedând manifest ările specifice bolii;
4. Afectarea visceral ă cuprinde interesarea pulmonar ă (pleurezie,
bronșită, traheită), renală (nefropatie tubulo-intersti țială, nefrocalci-
noză, litiază renală), hepatică (hepatopatii croni ce, hepatospleno-
megalie), gastrică (gastrită atrofică), pancreatic ă, neurologic ă (neu-
ropatie senzitiv ă, nevralgie trigemen);
5. Afectarea cutanat ă presupune purpur ă palpabilă (expresia vascu-
litei), ulcera ții, urticarie, eritem inelar, etc;
6. Transformarea in limfom malign non-Hodgkinian: la bolnavii cu
sindrom Sjogren riscul de limfom malign este de 44 ori mai mare
decât la popula ția sănătoasă.

EXPLORARE PARACLINIC Ă
1. Sindromul inflamator : VSH crescut cu nivel normal al CRP.
2. Anomalii hematologice : anemie de tip inflamator, limfopenie, trom-
bocitopenie.
3. Sindromul imunologic : activarea aberant ă a limfocitului B determin ă
sinteză crescută de autoanticorpi; re ținem (i) hipergamaglobuline-
mie; (ii) prezen ța anticorpilor anti- Ro (SS-A) și anti –La (SS-B);
(iii) alte anomalii imune: ANA totali, FR, crioglobulinemie mixt ă tip
II, C4 sc ăzut, anticorpi antifosfolipidici, anticorpi organ-specifici
(anti-celul ă parietală, anti-fibr ă muscular ă netedă, anti-duct salivar,
antimitocondriali).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
54 4. Sindromul de afectare a secre ției endocrine :
• test Schirmer (sub 5mm este pozitv);
• test Rose Bengal pentru identificarea keratoconjunctivitei sicca;
• sialometrie;
• sialografie.
5. Biopsie de gland ă salivare minor ă: sialoadenit ă limfocitar ă focală
când scorul este mai mare ca 1.
6. Radiografia de mâini : osteoporoz ă.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Au fost formulate mai multe seturi de criterii de diagnos tic. Cele acceptate
în prezent sunt crite riile Consensului Americano-European, 2001.
Conform acestora diagnosticul pozitiv se pune în prezenta a 4 din urm ă-
toarele 6 criterii, m ăcar unul dintre criteriile 5 sau 6 s ă fie îndeplinit.
1. simptome de ochi uscat, cu durat ă peste 3 luni;
2. teste pozitive pentru sc ăderea secre ției lacrimale (S chirmer, Rose
Bengal);
3. simptome ale gurii uscate, cu durat ă peste 3 luni;
4. teste pozitive pentru sc ăderea secre ției salivare (sialometrie, sialo-
grafie, scintigrafie);
5. biopsie de gland ă salivară minoră pozitivă (scor focus > 1);
6. prezența autoanticorpilor: SS-A, SS-B.
Criteriile de excludere sunt: infec ția cu virus hepatitic C, HIV/SIDA, di-
agnosticul anterior de limfom, medica ția anticolinergice.

DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL
Pentru a diagnostica un sindrom Sjogre n primitiv trebuie eliminate o serie
de boli, precum și scăderea secre ției salivare sau oculare indus ă de medicamente:
• bolile glandelor salivare: infec ții, limfom, sarcoidoz ă, post ra-
dioterapie;
• etiologii non salivare: administrare de betablocante, miorelaxante,
• antidepresive;
• AR, LES.
EVOLUȚIE cronică ondulant ă cu disconfort articular moderat și major
ocular și bucal; patologia visceral ă întunecă prognosticul.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
55 TRATAMENT
1. Tratament simptomatic : se adreseaz ă în principal sindromului uscat
ocular (lacrimi artificiale) și bucal (stimularea secre ției).
2. Tratament patogenic : antimalarice de sintez ă (Plaquenil, 200mg/zi),
Metotrexat 15-20mg/zi, ciclofosfamid ă pulsuri (mai ales în cazul vascu-
litei); terapia biologica potențial benefic ă (Infliximab, Rituximab, Inter-
feron α) nu are aprobare pentru tratamentul bolii primitive. Corticoterapia
se poate administra în do ze mari (1mg/kg/zi pre dnison sau echivalent) pe
perioade scurte, în prezen ța manifest ărilor pulmonare, vasc ulitice.

DE REȚINUT
• Sindromul Sjogren este o boal ă inflamatorie autoimun ă, ce afec-
tează glandele exocrine;
• Poate fi primitiv sau secundar (PR, LES);
• Sindrom sicca, dry yndrome: oral (xerostomie) și ocular
(xeroftalmie) în asociere cu manifest ări articulare și sistemice;
• Prezența anticorpilor anti-SSA, SSB;
• Risc crescut de evolu ție spre limfom non-Hodgkinian.

Verificarea cuno ștințelor:

1. Următoarele afirma ții sunt adev ărate despre sindromul Sjogren:
a. Este o boala degenerativ ă autoimun ă ce afecteaz ă predominant glan-
dele endocrine;
b. Poate evolua spre malignizare;
c. Se caracterizeaz ă prin sidrom sicca ocular și bucal;
d. Anticorpii anti-ADNdc sunt necesari pentru diagnosticul de certitudine;
e. Tratamentul patogenic este ciclosporina A;

2. Următoarele teste se folosesc pentru testarea secre ției lacrimale:
a. testul Schirmer;
b. testul Papanicolau;
c. testul Rose-Bengal;
d. testul Schober;
e. nici unul dintre acestea.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
56 III. 3. SPONDILARTRITE
Grupul de boli inflamatorii cronice cunoscut sub numele de spondilartite
sau spondiloartropatii a fost definit de Moll și Wright în 1983 pe baza unor
elemente comune:
• sacro-iliit ǎ (radiologic ǎ), cu sau f ǎrǎ spondilitǎ;
• oligoartrit ǎ asimetric ǎ afectând preferen țial membrele inferioare;
• absența nodulilor reumatoizi subcutana ți;
• absența factorului reumatoid;
• agregare familial ǎ (prezența antigenului HLA-B27);
• prezenta entezitelor și a dactilitei;
• manifestǎri extra-articulare, oculare (de pol anterior – uveit ǎ,
conjunctivit ǎ, iridociclit ă), genitale (uretritǎ, prostatit ǎ), cuta-
neo-mucoase (leziuni psoriazice, eritem nodos, ulcera ții mu-
coase), digestive (diaree).
Spondilartritele cuprind urm ătoarele entit ăți: (i) spondilita anchilozant ă
(SA), prototipul grupului; (ii) artropatia psoriazic ă (APso); (iii) artritele en-
teropatice (AE) (boala Crohn, colita ulcero-hemoragic ă); (iv) artrita reactiv ă
(ARe) având ca expresie major ă sindromul Reiter; (v) spondilartrita juvenil ă;
(vi) spondilartrita nediferen țiată.
Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru clasificarea (Amor
1990) și diagnosticul (ESSG 1991) spond ilartritelor ce iau în aten ție elemente
clinice (atât articulare cât și extra-articulare) și paraclinice (radiologice), pre-
cum și răspunsul terapeutic. A cestea nu mai sunt îns ă acceptate actualmente.
III.3.1. SPONDILITA ANCHILOZANT Ǎ
DEFINIȚIE: SA este o boal ǎ inflamatorie cronic ǎ, cu determinism imun,
definită prin (i) manifest ǎri la nivelul aparatului locomotor, axiale ( articulațiile
sacro -iliace, coloana vertebral ă) și periferice ( enteze , locul de inser ție a ten-
donului/ capsulei la nivelul osului, și articulații periferice ) și prin (ii) nu-
meroase manifest ări sistemice. Caract eristica principal ă a bolii este evolu ție
spre anchiloz ǎ prin înlocuirea inflama ției cu producerea de os. Prima descriere
clinică aparține lui Bechterew, în 1957.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
57 PREVALEN ȚA: boala re ține procente de 0.5-1.4%, afectând predomi-
nant sexul masculin (raportul între sexe 4:1). Debutul tipic este la vârsta tân ǎrǎ
(18-35 ani), maladia îmbr ăcând un puternic caracter dizabilitant.

ETIOPATOGENIE
Etiologia rămâne și în etapa actual ă necunoscut ă; sunt implica ți o serie de
factori între care:
1. Factorul genetic, prezență incontestabil ǎ, exprimat ǎ de antigenul
HLA-B27 (90% cazuri); exist ǎ numeroase sub-tipuri ale HLA-B27 implicate
(B 2701 – 09); agregabilitatea familial ǎ (în 15-20% cazuri) sus ține susceptibili-
tatea genetic ă.
2. Factorul infec țios, Klebsiella pneumoniae, E. coli și alte bacterii Gram
negative, probabil prin colonizarea asimptomatic ă a intestinului, au rol de factor
trigger ; acțiunea lor nu se exercit ǎ direct, ci prin intermediul sistemului imun.
Patogenie . Sunt acceptate dou ă teorii referitoare la rolul HLA-B27 în SA:
• mimetismul molecular ; antigenul are epitopi similari cu bac-
teriile Gram negative ceea ce genereaz ǎ toleranța imunologic ǎ,
persistența infecției și selecționarea de limfocite T CD8+ cito-
toxice fațǎ de celulele ce exprim ǎ HLA-B27;
• interacțiune molecular ǎ; o reacție particular ǎ a limfocitului T la
anumiți agenți microbieni.

DIAGNOSTIC POZITIV TABLOU CLINIC
SA este o boal ă cu evolu ție cronică, cu pusee de acutizare. Boala este
sugerată de următoarele elemente:
• bărbat tânăr, 18-35 ani;
• dureri lombare joase ( low back pain ), inițial cu caracter mecanic,
apoi inflamator;
• sciatică în “bascul ă” (alternan ța iradierii durerii vertebrale
lombo-sacrate pe fa ța posterioar ă a membrelor inferioare);
• redoare ( stiffness ) matinală vertebral ă;
• rahialgii dorsale și cervicale cu caracter inflamator sau mecanic
(doar inițial);

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
58 • oligo-artrite asimetrice, cu afectare predominant ă a articula țiilor
mari ale membrelor inferioare;
• toracodinii difuze;
• entezite (talalgii generate de tendinita achilian ǎ sau aponevrozita
plantară, dureri la nivelul tuberozit ății anterioare a tibiei, etc);
• afectare ocular ă de pol anterior (conjuncti vite, irite, iridociclite,
adesea bilaterale, recidivante);
• istoric familial.
Modalitǎți de debut
• tipic, axial , (i) lombo-sacrat , definit prin low back pain și ra-
hialgii ce ascensioneaz ǎ apoi in “pat ă de ulei” sau (ii) cervical ,
cu evoluție ulterioar ă spre segmentul lombar; durerile vertebrale
au caracter inflamator și sunt înso țite de redoare matinal ă verte-
brală;
• atipic , (i) periferic articular (oligo-, mono- sau poliartrite
periferice, asimetrice, predomionant la nivelul articula țiilor mari
ale membrelor inferioare); (ii) entezitic (talalgii, tor acodinii), sau
(iii) sistemic (leziuni inflamatorii ale pol ului anterior ocular).
Perioada de stare
În primele etape boala este definit ă printr-un sindrom algo-func țional tip
inflamator cu expresie axial ă și/sau periferic ă, dominant fiind fenomenul in-
flamator, articular și/sau entezitic.
Subiectiv, pacientul acuz ă:
• durere lombo-sacro-fesier ǎ cu accentuare nocturn ǎ sau prezent ă
dimineața la trezire, persistent ă;
• redoare vertebral ă lombarǎ ce se amelioreaz ă cu mobilizarea;
• iradiere de tip sciatic f ără a depăși genunchiul, uneori cu caracter
alternant, în “bascul ă”;
• rahialgii lombo-sacrate ce ascensioneaz ǎ treptat, în “pat ă de
ulei”;
• toracodinii difuze;
• talalgii sau alte entezite;
• artrite periferice asimetrice;
• uveite, iridociclite bilaterale, recidivante.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
59 Obiectiv se înregistreaz ă:
• sensibilitate la palparea coloanei vertebrale, predominant lombo-
sacrat, atât la nivelul spinoaselor cât și la palparea AIP, înso țită
de sensibilitate la palparea articula țiilor sacro-iliace; treptat sunt
implicate toate segmentele coloanei;
• contractur ǎ muscular ă paravertebral ă bilaterală, cu semnul corzii
de arc Forestier (accentuarea homolateral ă a contracturii la mi ș-
carea de lateralitate);
• limitarea mobilit ǎții segmentului lombar pe toate direc țiile de
mișcare: flexie (distan ța index-sol, testul Sc hober), extensie, lat-
eralitate (distan ța index-genunchi) și rotație;
• progresiv se limiteaz ǎ mobilitatea tuturor segmentelor vertebrale
până la blocarea/ anchiloza acestor a: semnul Ott (pentru regi-
unea dorsal ǎ) și indicele Schober au valoarea 0 cm; distan ța
menton-stern, occiput-perete, tragus-um ăr și menton-um ăr
măsoară 6-7 cm, exprimând nu numai rigiditatea cervical ă, ci și
inadaptarea la solicit ările impuse de activitate;
• pozitivarea manevrelor de mobilizare a articula țiilor sacroiliace
(Menel, Eriksen, Gaensslen, presiunea pe sacrum, forfecarea ver-
ticală, etc).
Etapa tardiv ǎ are ca expresie major ă limitarea mobilit ății vertebrale,
eventual anchiloza, suportul fi ind osificarea (figura 15).
Subiectiv , reținem:
• algiile axiale și periferice pot lipsi, dat fiind osificarea struc-
turilor implicate;
• menținerea rahialgiilor cu predominan ță în segmentele dorsal
superior și cervical, entezitelor sau artritelor periferice;
• simptome și semne ale disfunc ție respiratorii de tip restrictiv.
Examenul obiectiv relevă:
• atitudine clasic ă de “schior” în stadii avansate: pozi ție vicioas ǎ a
corpului caracterizat ǎ de proiec ția anterioar ǎ a capului, accentu-
area cifozei dorsale, rectitudine lombar ǎ, umeri în anteproiec ție,
abdomen proeminent, flexia articula țiilor coxo-femurale și a ge-
nunchilor;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
60

Figura 15. Spondilita anchilozant ă: redresare lombar ă,
accentuarea cifozei dorsale, anteproiec ția gâtului; testul degete-sol
(anteflexia); testul degete -genunchi (lateralitatea)

• rigiditatea întregului segment axial;
• amplianța pulmonar ǎ redusă, diferența inspir – expir tinzând spre
0 cm;
• mers dificil, limitarea perimetrului de mers;
• fenomene viscerale: insuficien țǎ aorticǎ, sechele uveit ǎ, iridoci-
clitǎ, etc;
• fenomene neurologice.

MANIFEST ĂRILE SISTEMICE
Afectarea ocular ă – este cea mai frecvent ă, predominant de pol anterior;
conjunctivita, irita, iridociclita pot precede sau evolua odat ă cu suferin ța articu-
lară, sunt recurente și necesită terapie patogenic ă imunosupresoare și/sau tera-
pie biologic ă, alături de terapia specific ă.
Afectarea cardio-vascular ă se caracterizeaz ă prin insuficien ță aortică,
rezultat al aortitei specifice SA și tulburări de conducere.
Afectarea pulmonar ă; inflamația articula țiilor costo-vertebrale și costo-
sternale cu osificare ulterioar ă conduce la limitarea amplitudinii mi șcărilor res-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
61 piratorii și insuficien ță respiratorie restrictiv ă; fibroză pulmonar ă este adesea
fără expresie clinic ă.
Afectarea renal ă poate fi legat ă de nefropatia cu IgA sau amiloidoz ǎ
secundară inflamației cronice ce caracterizeaz ă SA.
Manifestarile neurologice sunt de obicei rezultat ul fracturilor vertebrale
(coloana osificat ă, rigidă din SA se fractureaz ă ca un os lung).
Afectarea intestinal ă, inflamație macro- și microscopic ă este prezent ă în
majoritatea cazurilor, sus ținând implicarea intestinului în patogenia spondilar-
tritelor.

EXPLORARE PARACLINIC Ă
1. Investiga ții biologice sunt necaracteristice; se înregistreaz ă creșterea
parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP) în formele severe și în
puseele de activitate ale SA . Bulversarea imunologic ă se traduce prin valori
crescute ale IgA, posibil secundar afect ării enterale, chiar subclinice. Ag
HLAB27 este pozitiv în procent de peste 90%.
2. Investiga ții imagistice
a. examenul radiologic oferǎ elemente importante pentru diagnostic,
stadializare și evidențierea progresiei SA. Este obligatorie efectuarea
următoarelor radiografii: (i) bazin pentru articula țiile sacro-iliace (la
45 grade), (ii) vertebral ă dorso-lombar ă (față și profil), (iii) ale altor
articulații afectate.
Sacroiliita , bilaterală și simetric ă, este considerat ă marker de diagnos-
tic al SA, apare precoce și evolueaz ă în 4 stadii. Modificarile ra-
diologice caracteristice diferi telor stadii de sacroiliit ă sunt urmatoarele
(clasificarea Calin):
• Stadiul 0 – margine articular ǎ continuă, spațiul articular de di-
mensiuni normale;
• Stadiul I – aspect noros, flu, incert al articula ției;
• Stadiul II – neregularit ǎți, eroziuni ale re bordului articular,
pseudo-lărgire, scleroz ǎ minimǎ a versanților articulari;
• Stadiul III – pensarea spa țiului articular, scleroza rebordurilor ar-
ticulare;
• Stadiul IV – fuziunea osoas ǎ, anchiloza articulara, “articula ția
fantomă (figura 16).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
62

Sacriiliită stadiul II

Sacroiliită asimetric ă

Sacroiliită stadiul IV

Sacroiliită stadiul IV și sindesmofit

Sacroiliită stadiul IV și coxitacoxit ă

Coloană bambus
Figura 16.
Examen radiologic în SA

Sindesmofite, artrit ă AIP

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
63 Spondilita: semiologia radiologic ǎ se înregistreaz ǎ la nivelul articu-
lațiilor interapofizare posterioare (AIP), ligamentelor și discului in-
tervertebral; ini țial fenomenele apar la nivelul jonc țiunii dorso-
lombare și sunt caracterizate de urm ătoarele:
• alinierea corpilor vertebrali;
• vertebra patrat ă Romanus;
• sindesmofitul (semn patognomonic SA), rezultat al osific ării
fibrelor externe ale inelului dis cal ale discului intervertebral;
• coloana de bambus (apare tardiv, fiind caracterizat ă prin
prezența sindesmofitelor ; liniei de tramvai, rezultat al osifi-
cării AIP; firului electric, rezultat al osific ării ligamentelor
interspinoase);
• spondilodiscita;
• osteoporoza.
Entezita : leziuni osifiante – spiculi oso și – la nivelul osului calcaneu,
bazinului, etc.
Artrita : obișnuit neeroziv ǎ, definită de pensarea liniar ă sau concen-
trică a spațiului articular; are expresie particular ă la nivelul articula ției
coxo-femurale (coxita, uni- sau bilateral ă).
b. examenul computer tomografic evidențiazǎ precoce sacroiliita;
c. examenul scintigrafic cu Tc99 contribuie la eviden țierea leziunilor
axiale și periferice înc ă de la debut, prin hi perfixarea trasorului la
nivelul localiz ărilor procesului inflamator;
d. imagistica în rezonan ță magnetic ă este utilă pentru diagnosticul pre-
coce al SA, eviden țiind atât modific ările articulare cât și cele
entezitice.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Cel mai frecvent sunt utilizate criter iile New York modificate, care au
specificitate mare pentru dia gnostic, dar sensibilitate redus ă (tabelul IV). Nu pot
fi utilizate pentru diagnosticul precoce al afec țiunii.

Tabelul IV. Criteriile New York modificate (1984) pentru diagnosticul SA
A. CRITERII
1. Clinice
• durere lombar ă joasă și redoare de peste 3 luni care se amelioreaz ă
cu efortul și nu dispare în repaus;
• limitarea mobilit ății coloanei lombare în plan sagital și frontal;
• limitarea expansiunii cutiei toracice fa ță de valorile normale;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
64 2. Radiologice
• sacroiliită stadiul 2-4 bilateral ă sau sacroiliit ă stadiul 3-4 unilateral ă
B. DIAGNOSTIC
1. SA definit ǎ dacǎ criteriul radiologic se asociaz ǎ cu cel pu țin un crite-
riu clinic
2. SA probabil ǎ
a. sunt prezente 3 criterii clinice sau
b. criteriul radiologic este prezent f ără nici un criteriu clinic

DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL
Este necesar mai ales în stadiile ini țiale, caracterizate prin dureri lombo-
sacro-fesiere cu iradiere “sciatic ă în bascul ă” și în formele de boal ă cu debut
atipic. Principalele entit ăți luate în discu ție pentru diagnosticul diferen țial al SA
sunt următoarele:
• Alte spondilartrite: spondilita psoriazic ă, enteropatic ă, ocrono-
tică, brucelozic ă;
• Hernia de disc: sciatica de origine discal ă recunoaște ca factor
declanșator efortul fizic, este agravat ă de efort și diminuă în re-
paus, este de obicei unilateral ă și pe un traiect bine definit (L5
și/sau S1), are exprimare specific ă radiologic ă, CT, IRM;
• Maladia Scheurmann (cifoza dureroas ă a tânărului, fără sacro-
iliită și cu prezen ța de noduli Schmorl la nivelul platourilor ver-
tebrale);
• Discita TB;
• Spondiloza (maladie degenerativ ǎ a rahisului);
• Hiperostoza vertebral ă Forestier (culeu osteofitic vertebral,
articulații sacroiliace normale);
• Alte artrite de sacroiliace : infecțioase piogene, TB, sarcoidoza,
etc.

EVALUARE ȘI MONITORIZARE SA
Evaluarea activit ǎții și evoluției bolii se realizeaz ǎ cu ajutorul unor indici
validați, între care cei mai importan ți sunt:
• BASDAI ( Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index );
• BASFI ( Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index );

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
65 Grupul de studiu al spondilitei an chilozante (ASA S) a introdus și validat
un indice de r ăspuns la tratament ce permite evaluarea eficacit ății terapiei; cu-
prinde durerea, func ția fizică, inflamația și aprecierea global ă a pacientului asu-
pra bolii. ASAS-20 înseam ă amelioarea cu cel pu țin 20% a criteriilor principale
clasificând astfel starea de responder sau non responder a pacientului .

EVOLUȚIE
Evoluția SA este îndelungat ǎ cu exacerb ǎri și remisiuni spontane sau tera-
peutice; cu cât debutul bolii es te mai precoce, cu atât evolu ția sa este mai sever ǎ
și afectarea func țională mai semnificativ ă.
Factorii de prognostic negativ ai SA sunt: afectarea articula țiilor coxofe-
murale, irita, VSH crescut, limitarea precoce a mobilit ǎții coloanei lombare,
rǎspunsul slab la AINS, oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.
TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei la pacien ții cu SA sunt :
• reducerea inflama ției și durerii;
• încetinirea evolu ției bolii;
• prevenirea anchilozelor, deform ǎrilor, pozi țiilor vicioase, a diza-
bilitǎții;
• reducerea deficitului locomotor și respirator;
• recunoașterea și tratametul complica țiilor extra-articulare .
1. Regimul de via ță, articular și dietetic
Igiena articular ǎ este un element de mare importan țǎ, atât pentru coloan ă
cât și pentru periferie:
• repausul prelungit la pa t se impune doar în condi țiile unui etape
acute; în general, se recomand ă repaus pe pat tare, cu pern ă mică și
cu perioade lungi de decubit ventral pentru men ținerea rectitudinii
coloanei; pentru articula țiile periferice se recomand ă repausul în
poziții funcționale;
• respectarea posturilor vertebrale și periferice corecte în orice condi-
ție, ortostatism, șezând, etc;
• înlăturarea focarelor de infec ție/tratarea corect ă a infecțiilor inter-
curente ce pot constitui elemente tr igger pentru episoadele de activi-
tate ale SA;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
66 • regim alimentar bogat vitaminizat și adaptat restric țiilor impuse de
tratamentul medicamentos;
• angajarea unui regim de via țǎ activ fizic, evitând suprasolicit ǎrile;
• educația pacientului pentru cunoa șterea bolii sale, a agregabilit ății
familiale și mai ales, a caracterului invalidant.
2. Tratamentul medicamentos are în aten ție terapia simptomatic ă cu
AINS, eventual corticosteroizi și terapia patogenic ă, DMARDs și biologic ă,
anti-TNF. Se diferen țiază în funcție de activitatea bolii și de forma de boal ă,
axială sau periferic ă.
AINS se folosesc ca terapie simptomatic ă, antiinflamatorie și antalgic ă,
deși numeroși autori le consider ǎ drept medicamente de baz ǎ în SA, mai ales în
formele axiale. Se folosesc atât formel e clasice (Indometacin – AINS de elec-
ție!) cât și cele COX-2 selective și specifice, în dozele maximale admise, cu efi-
ciență similară.
Glucocorticoizii au indica ție limitatǎ în spondilartrite în general și mai
ales în SA. Administrarea sistemic ă se face rar, doar în uveite și alte mani-
festǎri organice, sau în artrite trenante, re fractare; dozele sunt în general mici,
10mg/zi, (exceptând uveitele), ad ministrate timp limitat, de 2-3 s ăptămâni.
Administrarea local ǎ (la nivelul en tezelor, peri- și intraarticular), sau în instila ții
oculare este benefic ǎ și frecvent ǎ.
Medicația remisiv ǎ, patogenic ǎ, este mult mai redus ă în spondilartrite.
Sulfasalazina, în doza de 2-3g/zi; dat fiind propriet ățile sale antiinflama-
toare și imunomodulatoare, are efecte benefice reu șind sǎ influențeze favorabil
progresivitatea bolii mai ales în formele cu manifest ări periferice. Numeroase
studii o sus țin ca tratament de fond în uveite, obtinându-se spa țierea etapelor
acute.
Methotrexat-ul, azathi oprina, ciclosporina A au indicație limitatǎ, discu-
tabilă în SA.
Terapia biologic ǎ anti-TNF α este indicat ǎ in urmatoarele situa ții:
• forme active de boal ǎ (scor BASDAI > 4) de cel pu țin 4 sǎptǎmâni,
fără răspuns la cel pu țin 2 AINS administrate la dozele maxime in-
dicate, timp de 3 luni fiecare, sau în condi țiile în care AINS a fost
întrerupt din cauza intoleran ței sau contraindica țiilor;
• la cei cu SA form ǎ periferică și fără răspuns, dup ă cel puțin 4 luni, la
dozele standard de sulfasalazin ă.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
67 Se utilizeaz ă cei trei agen ți anti-TNF cunoscu ți din terapia PR, respectiv
etanercept (doza de 25 mg x 2/ s ăptămână sau 50 mg s.c. s ăptămânal, adminis-
trare unic ă); infliximab (5-10 mg/kgc, intravenos, la 0, 2, 6, 8 s ăptămâni interval,
conform schemei standard), adalimumab (40 mg s.c./s ăptămână).
Alte terapii. Bifosfona ții, pamidronat, administrat în doze de 30 mg lunar
intravenos, timp de 3 luni, urmate de 60 mg lunar alte 3 luni; efecte adverse:
artralgii, mialgii, febr ǎ, limfopenie tranzitorie.
3. Tratamentul chirurgical
Se adreseaz ǎ stadiilor avansate, invalidan te ale bolii, mai ales afect ării ar-
ticulațiilor portante; cele mai u tilizate sunt osteotomia și artroplastia.
4. Tratamentul fizical kinetic de recuperare
Are rol important, având ca obiective pr evenirea sau reducerea sechelelor
funcționale axiale și creșterea mobilit ǎții, îmbun ătățirea calității vieții. Mana-
gementul non-farmacologic este inclus în recomand ările grupului de lucru
ASAS și cuprinde:
• educația pacientului;
• terapia cu agen ți fizici: electroterapie, ba lneoterapie, termoterapie;
• kinetoterapia și hidrokinetoterapia – exerci ții fizice cu rol de
tonifiere a musculatur ii paravertebrale și abdominale, exerci ții
respiratorii.

DE REȚINUT
• SA, boala reumatismal ă inflamatorie cronic ă, imună, prototipul
spondilartritelor;
• Teren genetic (HLAB27) și agregabilitate familial ă;
• Afectare articular ă axială (inclusiv articula țiile sacroiliace) și peri-
ferică, asimetric ă predominant membrul inferior; entezite; dactilit ă;
• Leziune principal ă inflamatorie și osificare encondral ă ulterioar ă;
• Markerul SA – sacroiliita bilateral ă, simetric ă;
• Leziuni radiologice vertebrale caracteristice – sindesmofite,
coloana de bambus;
• Terapie patogenic ă remisiv ă DMARDs în formele periferice;
terapia biologic ă anti-TNF în formele axiale și periferice;
• Non-responsivitate la corticoterapie sistemic ă.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
68 Verificarea cuno știntelor

1. Spondilartritele au urm ătoarele caracteristici:
a. durere lombar ă inflamatorie și oligo-artrit ă asimetric ă;
b. HLAB27 pozitiv (90% cazuri);
c. diareea precede manifest ările articulare;
d. oligo-artrit ă izolată frecvent;
e. afectarea IFD;

2. Următoarele elemente NU sunt caracteristice afect ării oculare din SA?
a. este frecvent unilateral ă;
b. este recidivant ă;
c. survine la to ți pacienții HLA-B27 negativ;
d. uveita nu apare în SA;
e. cel mai frecvent este raportat ă afectarea de pol posterior;

3. SA cu manifest ări periferice se caracterizeaz ă prin:
a. afectare simetric ă a membrelor inferioare;
b. afectare frecvent ă la barbații tineri;
c. manifestările extra-articulare sunt mai frecvente la pacien ții cu
artrite periferice;
d. tratamentul cu Sulfasalazin ă este indicat;
e. impune administrarea de prim ă intenție a terapiei biologice;

4. Care din urm ătoarele investiga ții au sensibilitate sc ăzută pentru SA precoce?
a. radiografia sacroiliace;
b. IRM;
c. scintigrafie osoas ă;
d. ultrasonografie;
e. CT.
III.3.2. ARTRITA PSORIAZIC Ă
DEFINIȚIE: artrita psoriazic ă, cunoscut ă și sub deumirea de psoriazis
artropatic , este o maladie articular ă inflamatorie cronic ă autoimun ă asociată
psoriazisului.
PREVALEN ȚA: psoriazisul cutanat afecteaz ă 1.4-4.6% din popula ție, ar-
trita psoriazic ă (APso) fiind raportat ă la 10-30 % din pacien ții cu psoriazis cu-
tanat și/sau ungheal. Distribu ția general ă pe sexe este aproximativ egal ă, iar de-
butul apar ține mai ales perioadei 20-40 ani. Maladia are un caracter progresiv,
invalidant și uneori mutilant.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
69 ETIOPATOGENIE
Etiologia este controversat ă. Se accept ă participarea urm ătorilor factori:
1. genetici , având argumente legate de (i) agregabilitatea familial ă a
afecțiunii; (ii) prevalen ța la gemenii monozigo ți în compara ție cu
dizigoții; (iii) asocierea cu antigenele HLA clasa I (B13, B17, B39,
B27, Cw0602), dar și de clasa II (DR4, în special în formele poliar-
ticulare asem ănătoare PR);
2. de mediu, respectiv (i) traumatismul ; (ii) stress -ul (deopotriv ă psihic
și fizic); (iii) infecțiile virale (HIV) și bacteriene (streptococ β
hemoltic tip A sau B).
Patogenia înlănțuie mecanisme complexe care implic ă celule ale sistemu-
lui imun și numeroși mediatori pro-inflamatori. Studii recente au precizat c ă la
nivel cutanat, sinovial sau la nivel de entez ă, procesul dominant este inflama ția
ale cărei elemente principale sunt proliferarea celular ă (cutanată și sinovial ă),
activarea celulelor imunocompetente (cel ule T, B, macrofage), eliberarea de
citokine (în principal TNF α, IL-1, IFN γ), angiogeneza, deterioarea cartilajului
și osului subchondral (figura 17).

1515PSORIAZIS CUTANAT VERSUS ARTROPATIE
PSORIAZICA
hiperproliferare keratinocite
+
angiogeneza
+
infiltrat inflamator
+
raspuns imun tip Th1
TNFTNFαα,,ILIL–1, IL1, IL –6,IL6,IL–7, IL7, IL –15, 15,
ILIL–18, 18, mediatorimediatori propro–
inflamatoriinflamatorihiperproliferare sinoviocite
+
angiogeneza
+
infiltrat inflamator
+
raspuns imun tip Th1
TNFTNFαα,,ILIL–1, IL1, IL –2, IL2, IL –6, IFN6, IFNγγ, ,
ILIL–17, 17, mediatorimediatori propro–
inflamatoriinflamatori

Figura 17. Mecanisme imuno-patogenice în psoriazis cutanat versus APso

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Debutul este insidios cu feno mene articulare, periferice dar și axiale, ce
apar la un pacient cu leziuni cutanate de psoriazis (plac ă, gutat, eritematos, pustu-
lar); raportul de timp între leziunea cutanat ă și articular ă se distribuie pe trei co-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
70 ordonate: succesiv (75%), concomitent (10%) și inversat. De re ținut cercul vicios
ce implică evoluție în acela și sens a leziunii articulare și cutanate sau ungheale:
accentuarea componentei dermatologice anun ță accentuarea artritei și invers.

MANIFEST ĂRI MUSCULO-SCHELETALE
Cele mai frecvente sunt:
• poliartrite simetrice , cu pattern de distribu ție asemănător AR:
localizare preferen țială la nivelul articula țiilor mici ale mâinii și
piciorului, bilaterale și simetrice, cu evolu ție progresiv ă spre de-
formare și, uneori, mutilare; afectarea articula țiilor IFD confer ă
nota de specificitate a APso;
• oligoartrite asimetrice , cu caracter deformant, frecvent pe articu-
lațiile mari ale membrelor inferioare;
• dactilită, “degent în cârnat” sau sausage finger , definită prin tu-
mefierea în întregime a unui deget; suportul etiologic îl consti-
tuie tenosinovite ale flexorilor și extensorilor la care se adauga
sinovita articula țiilor IFP și IFD;
• durere rahidian ă cu caracter inflamator acompaniat ă de redoare/
blocaj segmentar;
• entezite , frecvent calcaneene;
• tenosinovite .

MANIFEST ĂRI EXTRA-ARTICULARE
Sunt reprezentate de leziunea dermatologic ă cu expresie cutanat ă și/sau
ungheală, și de alte manifest ări comune cu cele din s pondilartrite, respectiv ocu-
lare, cardio-vasculare, etc. Re ținem urm ătoarele:
• leziuni cutanate (psoriazis cutanat vulgar tipic, cu localizare pe
fețele de extensie articulare, toracic, scalp, sau atipic) și/sau
ungheale – onicopatia psoriazic ă (unghii în țepate, modific ări de
culoare, hiperkeratoz ă, onicoliză, etc);
• afectare ocular ă, leziuni de pol anterior (conjunctivit ă, uveită
anterioară) sau sindrom sicca secundar (mai rar);
• afectare cardio-vascular ă, cel mai frecvent exprimat ă prin in-
suficiență aortică.
• afectare renal ă, amiloidoza legat ă de inflama ția cronică.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
71 FORME CLINICE
Cele 5 pattern-uri clinice descrise de Moll și Wright sunt valabile și în
etapa actual ă. Astfel, principalele forme clini ce ale APso sunt (figura 18):
1. Forma poliarticular ă simetrică, asemănătoare AR (50%);

a.
b.

c.
d.

e.
f.

Figura 18.
Artropatia psoriazic ă.
a, b, d. – Forma poliarticular ă;
c – artrita mutilans; e, f – dactilita;
g – psoriazis cutanat
g.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
72 2. Forma poliarticular ă asimetric ă (35%);
3. Forma spondilitic ă, apanajul sexului masculin, evolueaz ă în
principal axial (vertebral, sacroiliit ă uni- sau bilateral ă asime-
trică) și periferic (artrite asimetrice, membrele inferioare);
4. Forma mutilant ă, rezultatul osteolizei masive, cu telescoparea
degetelor și afectare func țioală majoră;
5. Artrită izolată a IFD , rară (10%), asociat ă frecvent psoriazisului
ungheal.

EXPLORARE PARACLINIC Ă
Este obligatorie determinarea parametrilor inflamatori și imuologici, explo-
rarea imagistic ă, pentru diagnosticare, pe ntru demonstrarea eficacit ății și tolera-
bilității/toxicității terapiei administrate și nu în ultimul rând, pentru urm ărirea
progresivit ății radiologice a leziunilor distructive și productive caracteristice.
• sindrom inflamator : VSH și CRP crescute moderat, decelate în
mod obișnuit;
• anemia normocrom ă normocitar ă;
• hiperuricemie, uneori, mai ales în cazurile cu leziune cutanat ă
extensivă;
• sindrom imunologic : absent în majoritatea cazurilor; în formele
poliartriculare simetrice poate fi prezent FR, de obicei cu disoci-
ere între valorile latex și Waaler–Rose;
• lichid articular : caracter inflamator nespecific;
• examen radiologic: există elemente caracteristice, ce deosebesc
APso de AR; sunt nece sare pentru diagnostic și evaluare radio-
grafii comparative de mâini și antepicior, bazin pentru articu-
lațiile sacroiliace, coloana vertebral ă dorso-lombar ă, calcaneu; se
evidențiază o serie de modific ări (figurile 19 și 20), și anume:
– lipsa osteoporozei juxta-articulare;
– eroziuni marginale grosiere;
– pensarea liniar ă a spațiului articular;
– osteoliza extremit ății osoase (aspect caracteristic de
“toc în călimară”, pencil-in-cup );
– producție osoasă periarticular ă și periostite;
– sacroiilită unilateral ă sau bilateral ă, asimetric ă;
– anchiloză în stadiile avansate;
– parasindesmofite.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
73

Figura 19. Radiografie comparativa mâini și antepicior bilateral
în APso poliarticular ă

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
74

Figura 20. Modificări radiologice
în APso: “pencil in cap”,
modificări erozive (detalii)

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru diagnosticul artro-
patiei psoriazice, doar unele f iind valabile actualmente.
Criteriile Moll și Wright sunt:
• artrita inflamatorie (periferic ă/ sacroiliit ă/ spondilit ă);
• prezența psoriazisului;
• absența factorului reumatoid.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
75 Se folose ște în prezent clasificarea CASPAR care nu mai consider ă obli-
gatorie prezen ța criteriului cutanat și/sau ungheal, ci ia în aten ție și istoricul fa-
milial de psoriazis.
Criterii de clasificare CASPAR 2006
• artrită (periferic ă + entezită, sacroiliit ă sau spondilit ă) ≥ 3 luni (3
puncte);
și minim 3 /5:
• psoriazis cutanat (în prezent =2 puncte; în trecu t = 1 punct; is-
toric familial = 1 punct);
• psoriazis ungheal tipic (1 punct);
• factor reumatoid seric (de regul ă) absent (1 punct);
• dactilită (în prezent sau antecedente personale) (1 punct);
• modificări radiologice de tipul: apozi ție osoasă juxta-articular ă
(articulațiile mici) (1 punct).

DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL
Se face cu: alte spondilart rite (SA, artrita reactiv ă), AR, artroza IFD
(nodulii Heberden), guta.

EVALUAREA ACTIVIT ĂȚII ȘI RĂSPUNSULUI LA TRATAMENT
Ne intereseaz ă deopotriv ă evaluarea reumatologic ă, cât și cea derma-
tologică, principalele domenii de evaluare fiind: (i) reumatologic cu sub-
domeniile articular (axial și periferic), entezitic și dactilitic; (ii) dermatologic cu
sub-domeniile cutanat și ungheal; (iii) func țional și calitatea vie ții; și nu în ul-
timul rând, (iv) domeniul imagistic, radiologic, ce eviden țiază leziunea articu-
lară.
Dat fiind polimorfismul clinic al bolii, au fost propu și numeroși indici de
evaluare, simpli sau compu și, preluați din alte boli reumatismale (PR, SA) sau
din dermatologie.
Cel mai frecvent se utilizeaz ă:
• PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria ) – indice specific
APso, și criteriile ACR de apreciere a r ăspunsului la tratament,
preluate de la PR (pentru leziunea articular ă);
• PASI (Psoriasis Area and Severity Index ), indice de apreciere a
activității și severității leziunii cutanate; se apreciaz ă și în di-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
76 namică răspunsul terapeutic prin indicii PASI50, 70, 90 care
reprezintă ameliorarea cutanat ă cu 50, 70 respectiv 90 % sub
terapia administrat ă;
• HAQ pentru evaluarea func țională, preluat de la PR și adaptat
în APso.

TRATAMENT
Management-ul APso se referă atât la leziunea articular ă cât și la cea der-
matologic ă. Principalele obiectiv e reumatologice sunt:
• Limitarea durerii și inflamației;
• Ameliorarea func ției articulare și a calității vieții;
• Încetinirea/stoparea progresi ei leziunilor radiologice.
I. Tratament simptomatic : AINS (cazurile cu manifest ări articulare
modeste), corticoterapia intra-articular ă și topică (pentru leziunile
cutanate). Atenție la corticoterapia sistemic ă ce are poten țial de exacer-
bare a leziunii cutanate (ext ensie, transformare buloas ă). Se permite ad-
ministrarea sistemic ă a triamcinolonului, eventu al administrarea tetraco-
sactidului (ACTH) (SynactenR) care acționează prin stimularea sintezei
endogene de cortizon și ca urmare, nu are impact direct pe leziunea cu-
tanată.
II. Tratament patogenic (remisiv): cu eficacitate dual ă, pentru leziunea
cutanată (și/sau ungheal ă), și cea articular ă se indică DMARDs de tipul
Metotrexat (10-20mg/s ăptămâna , doză unică; se administreaza ini țial
10 mg săptămânal, cu posibilitatea de cre ștere a dozei în caz de r ăspuns
parțial), Sulfasalazina (2-3g/zi , cu creștere progresiv ă a dozei pân ă la
doza total ă dorită), Leflunomid (10 sau 20mg/zi ), Ciclosporin ă A (3-5
mg/kg/zi) , sub strict ă monitorizare hematologic ă, renală, hepatică, la 3
luni și pulmonar ă la 6 luni.
Medicația DMARDs se poate administra în monoterapie sau asociere.
III. Pentru formele severe, agresive, f ără răspuns sau cu r ăspuns par țial la
terapia DMARDs, se recomand ă terapia biologic ă – blocanții de TNF
cu acțiune articular ă și cutanată. 65% din cazurile tratate cu agen ți
biologici prezint ă ameliorare clinic ă (cutanată și articular ă) și a progre-
siei radiologice.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
77 Se pot adminstra urm ătoarele doze: 40 mg s.c bilunar pentru adalimu-
mab; 50 mg sc s ăptămânal (administrare unic ă sau în dou ă prize) pentru
etanercept ; 5 mg/kg/ piv în schema S0, S 2, S6, apoi la intervale de 8
săptămâni pentru infliximab.
IV. Tratament func țional : APso este o maladie invalidant ă prin leziunile
articulare cu caracter eroziv dar și productiv pe care le determin ă
periferic și axial.
Tratamentul fizio-kinetoterapic tre buie introdus precoce, procedurile
având ca scop ameliorarea du rerii, dar mai ales men ținerea sau reabilitarea
funcțională (posturare, mobiliz ări active, tonifieri musculare); dat fiind ase-
mănarea deficitului motor din APso cu cel din AR și SA se aplic ă programele
de readaptare func țională din aceste boli.

DE REȚINUT
• APso este boal ă reumatismal ă cronică inflamatorie, imun ă, ce se
asociază psoriazisului cutanat și/ sau ungheal; apar ține grupului
spondilartritelor;
• Polimorfism clinic – 5 modele: forma poliartritic ă, spondilitic ă, cu
afectare IFD, oligo-articular ă, artrite mutilante; caracter dizabili-
tant semnificativ;
• Leziuni distructive (sinovita proliferativ ă) și productive (periostite;
parasindesmofite);
• Terapie complex ă duală, cutanat ă și articular ă: remisiv ă –
DMARDs; terapie anti-TNF;
• Corticoterapia sistemic ă poate agrava leziunea cutanat ă; permis
doar triamcinolonul sau ACTH (SynactenR).

Verificarea cuno ștințelor

1. Criteriul obligatoriu pentru diagnosticarea APso este:
a. afectarea articula țiilor sacroiliace;
b. afectarea articula țiilor IFD;
c. prezenta leziunilor cutanate și/sau ungheale de psoriazis;
d. prezența terenului genetic exprimat ă prin HLA-B27;
e. prezența radiologic ă a leziunilor dist ructiv-erozive și productive
la nivelul articula țiilor afectate;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
78 2. Următoarele leziuni radiologice sunt specifice artritei psoriazice:
a. eroziuni cu formare de os;
b. osteoliza “pencil in cup”;
c. periostită;
d. parasindesmofite;
e. sacroiliită bilaterală și simetrică;

3. În următoarele boli NU se administreaza infliximab:
a. LES;
b. spondilita anchilozant ă;
c. boala Crohn;
d. tuberculoza ganglionar ă;
e. artropatia psoriazic ă;

4. Care din urm ătoarele medicamente are eficac itate atât asupra leziunii cu-
tanate cât și asupra celei articulare în APso?
a. Sulfasalazin ă;
b. Metotrexat;
c. săruri de aur;
d. infliximab;
e. azatioprin ă.

III.3.3. ARTRITA REACTIV Ă
DEFINIȚIE: artrita reactiv ă (ARe) este o afec țiune reumatismal ă in-
flamatorie ce apare pe un teren cu susceptibilitate genetic ă ca răspuns al organ-
ismului la o agresiune infec țioasă; manifest ările articulare sunt înregistrate, de
obicei, la interval de 1-4 s ăptămâni dup ă un episod infec țios, cel mai frecvent
cu poartă de intrare enteral ă sau urogenital ă.

PREVALEN ȚA: cea mai frecvent ă ARe a adultului tân ăr care constituie,
de fapt, și prototipul bolii, este triada artrita-uretrit ă-conjunctivit ă, cunos-
cută sub denumirea de sindrom Reiter , descris înc ă din 1916; afec țiunea este la
fel de frecvent ă la ambele sexe.
De menționat riscul crescut de a dezvolta boala, precum și particularit ățile
de expresie (intensitate, trenan ță) în popula ția HIV pozitiv ă.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
79 ETIOPATOGENIE
Etiologia artritei reactive se axeaz ă pe două elemente, susceptibilitatea
genetică și infecția trigger.
1. Factorul genetic
Este reprezentat de HLA B27 sau alt HLA de clas ă I ce reacționează în-
crucișat cu B27 (HLA B60); HL A clasa I intervine în r ăspunsul imun
prezentând antigenele procesate intracelular. Mai mult, se discut ă și im-
plicarea unui factor genetic sup limentar – gena TAP, responsabil ă de
transportul peptidelor antigenice.
2. Factorul infec țios
Două mari grupe de germeni sunt triggeri ai ARe, și anume:
• germeni cu habitat intestinal , între care Shiygella Flexneri, En-
terogenic Salmonella, Yersinia Enterocolitica, Campylobacter
(jejuni, fetus);
• germeni cu habitat urogenita l, Chlamydia Trachomatis și Urea-
plasma Urealyticum.
Patogenia ARe este complex ă; se pare c ă o mutație genetic ă alterează
funcția NO2, toll-like receptor in tracelular (TLR) care leag ă componentele bac-
teriene și activeaz ă factorul nuclear NF-kB.
Au fost propuse urm ătoarele teorii patogenice î n ARe:
• mimetismul molecular – similitudinea dintre anumite secven țe de
amino-acizi ce apar țin agentului infec țios și proteine-self favorizeaz ă
reacția încruci șată între anticorpii anti-agentul infec țios și proteinele
self;
• infecția cu germenii men ționați pe un teren cu susceptibilitate ge-
netică favorizeaz ă expresia aberant ă a HLAB7, în rela ție directă cu
un răspuns imun deficitar;
• teoria peptidelor artritogenice – HLAB27 poate fi surs ă a „pep-
tidelor artritogenice” și participă la un răspuns imun T-mediat.

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
1. Infecția trigger este obișnuit identificat ă anamnestic, dat fiind mani-
festările de la poarta de intrare, care pot fi zgomotoase sau foarte es-
tompate; în istoricul recent descoperim uretrite, prostatite, cervicite,
salpingite, vaginite, sindrom diareic, etc;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
80 2. Manifest ările articulare
• afectare periferic ă tradusă prin (i) artralgi i; (ii) mono- sau
oligo-artrite, frecvent la nivelul articula țiilor mari ale mem-
brului inferior; (iii) poliartrit ă asimetric ă;
• afectare axial ă – dorso-lombalgia (afectare vertebral ă) sau
lombo-sacralgia joas ă (afectare unilateral ă a articula ției sac-
roiliace), cu caracter infl amator, în circa 50% cazuri;
• entezita , tradusă clinic prin talalgii inflamatorii, secundar ă
tendinitei achiliene sau aponevrozitei plantare;
• dactilita, degetul în cârnat (sausage finger) reprezint ă tumfi-
erea unui deget prin tenosinovit ă;
• mialgii.
3. Manifest ările extra-articulare pot fi extrem de polimorfe.
• manifestări cutaneo-mucoase : keratodermia palmo-plantar ă,
ulcerații bucale, eritem nodos, leziuni ungheale;
• manifestări genito-urinare : uretrite (cel mai frecvent), prosta-
tită cronică, epididimit ă, balanită circinată, cervicite, vaginite;
• manifestări digestive : episoade enteritice recurente, de tip in-
fectios sau sterile;
• manifestări oculare : conjunctivita sterilă (60% cazuri), cu
expresie bilateral ă, recurent ă; uveita anterioar ă (20% cazuri),
unilateral ă, cu risc de croncizare;
În descrierea clasic ă, sindromul Reiter cuprinde evolu ția concomitent ă sau
eșalonată a următoarelor leziuni: conjunctivit ă, uretrită și artrită.
Factorii de prognostic negativ sunt:
• artrita post infec ție uro-genital ă;
• prezența HLAB27;
• sexul masculin.

EXPLORARE PARACLINIC Ă
1. Sindrom inflamator: prezent în puseele de activitate, VSH, CRP, leu-
cocitoză cu neutrofilie, trombocitoz ă reactivă, complement seric crescut.
2. Sindrom imunologic : anomalii ale imunogramei (cre ștere IgA); titruri
crescute de anticorpi anti-factor etiologic; absen ța factorului reumatoid
și a anticorpilor anti-nucleari to tali; HLAB27 la 60-80% cazuri.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
81 3. Sindrom infec țios: culturi din produsele de la poarta de intrare, rareori
pozitive – urocultur ă, coprocultur ă, hemocultur ă, etc;
4. Analiza lichidului sinovial: exudat, cu predominan ța neutrofilelor
(50.000/m3); celule Reiter (mononucleare ce au fagocitat PMN), glucoza
la limita inferioar ă sau scăzută; colorația Gram și culturi negative!
5. Examen radiologic : la nivel axial , radiografia poate eviden ția alinierea
corpilor vertebrali, vertebre p ătrate Romanus, para-sin desmofite caracteris-
tice; radiografia de bazin pentru articula țiile sacroiliace relev ă sacroiliită, de
obicei unilateral ă sau bilateral ă asimetric ă; la nivel periferic , pe articula țiile
afectate se constat ă osteoporoz ă, tumefiere de p ărți moi, periostit ă, entezită,
în funcție de etapa evolutiv ă a ARe;

EVOLUȚIE
Este de obicei auto-limitant ă, înregistrându-se remisiune în procente ce
variaza între 35% în primele 6 luni, pân ă la 70% în primii 2 ani de la debut. In
15% din cazuri boala evolueaz ă cu recuren țe intermitente, iar într-un procent
egal spre artrita cronic ă sau progresiv ă către alte spondilartrite.

TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei sunt:
• controlul infec ției trigger persistente la poarta de intrare, prin
utilizarea antibioterapiei specifice;
• ameliorarea durerii și tumefac ției articulare, apelând la
terapia simptomatic ă (antalgice și AINS);
• controlul activit ății și progresiei în artritele severe, persis-
tente, utilizând medica ție imunomodulatoare/ imunosupre-
soare și corticoterapie.
1. Tratamentul non-farmacologic : în perioada artritei acute se impune
repaus prelungit, cu articula ția afectată în poziție funcțională; ulterior este im-
portant de a me ține mobilitatea și forța muscular ă.
2. Tratamentul farmacologic presupune:
• antibiotice cu spectrul potrivit infec ției de la poarta de intrare; se
administreaz ă în cazul persisten ței infecției, având în aten ție qui-
nolonele , în doză standard, dar pe o perioad ă de administrare ce
poate ajunge pân ă la 3 luni, în special în artritele cu poartă de in-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
82 trare enteral ă (Ciprofloxacin 500 mg în doua prize); tetraciclinele ,
de tipul doxiciclinei în doz ă de 100 mg de dou ă ori/zi este de pre-
ferat în condi țiile infecției genitale cu Chlamydia;
• AINS neselective, selective, specifice;
• Cortiticoterapia orală în doze mici (10-15 mg/zi) 10-15 zile sau
locală, intra- articular ă cu produ și retard;
• Medicația remisiv ă: Sulfasalazin ă (2-3g/zi), Metotrexat (10-20
mg/săptămână) sunt utile de obicei în formele periferice; Azatio-
prina în doza de 1-2 mg/ kg/zi este rar utilizat ă.

DE REȚINUT:
• ARe este o spondilartrit ă condiționată de prezen ța infecției speci-
fice (uro-genital ă, oculară, digestiv ă);
• Terenul genetic HLA-B27;
• Manifest ări articulare predominant p eriferice, la nivelul articu-
lațiilor mari, sau axiale; subacute, rar cronicizeaz ă;
• Evaluarea serologic ă a infecției și antibioterapie specific ă;
• Tratament simptomatic, eventual pa togenic, în formele cronice.

Verificarea cuno ștințelor:

1.Sindromul Reiter este definit prin triada:
a. artrita asimetric ă membrele inferioare;
b. conjunctivit ă;
c. diaree;
d. artrită simetrică pe articula țiile mici;
e. uretrită;

2.Următoarele bacterii pot determina artrit ă reactivă cu EXCEP ȚIA:
a. Yersinia enterocolica;
b. Schigela flexneri;
c. Chlamidia trachomatis;
d. Salmonela typhi;
e. Campylobacter fetus;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
83 3. Lichidul sinovial din artrita reactiv ă se caracterizeaz ă prin:
a. nivel scăzut al complementului;
b. predominan ța neutrofilelor;
c. prezența bacteriei responsabile;
d. prezența celulelor Reiter în fazele cronice;
e. prezența anticorpilor anti-CCP.

III.3.4. ARTRITELE ENTEROPATICE
DEFINIȚIE: artritele enteropatice sau enterocolopatiile sunt manifest ări
clinice articulare cu localizare periferic ă și axială ce apar în cursul bolilor intes-
tinale inflamatorii cronice (m aladia Crohn, colita ulceroas ă).

PREVALEN ȚA: redusă

ETIOPATOGENIE
Principalii factori etiologici sunt (i) terenul genetic (antigenul HLA-B27
pentru formele axiale, HLA-B35, HL A-DR1 pentru cele periferice) și (ii) facto-
rii triggeri de mediu, probabil agen ții infecțioși.
Patogenia. Mecanismele imuno-patogenice implic ă inter-rela ția dintre fac-
torul infec țios și inflamație, cresterea permeabilit ății intestinale, elemente ce fa-
cilitează pasajul antigenelor microbiene și alimentare în circula ție; se amorseaz ă
un răspuns imun aberant, cu formare de complexe ce se depun articular. De men-
ționat activarea celulelor imune prin interven ția lipopolizaharidului de suprafa ță
al bacteriilor intestinale.

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Manifestările clinice sunt polimorfe, însumând elemente ale bolii de baz ă
și suferința musculo-scheletal ă de tip inflamator, având ca expresie major ă ar-
tritele periferice și afectarea axial ă. Pattern-ul manifest ărilor scheletale este cel
recunoscut pentru spondilartro patii: artrite asimetrice, oligoartrite, entezite, ra-
hialgii, blocare segmentar ă.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
84 EXPLORAREA PARACLINIC Ă
Se adreseaz ă atât bolii de baz ă, cât și suferinței reumatismale. Se are în
vedere determinarea (i) parametrilor sindromului inflamator (VSH, CRP); (ii)
bilanțul hematologic ce poate semnala sindrom anemic; (iii) asocierea terenului
genetic HLA-B27 . Examenul radiologic identifică la nivel axial sacroiliita bilat-
erală asimetric ă, sindesmofite tipice, chiar coloan ă de „bambus“, în timp ce
periferic nu se înregistreaz ă modificări.

TRATAMENT
1. Tratamentul remisiv , cu medica ție modificatoare de boal ă, se referă în
primul rând la administrarea sulfasalazine i în doza de 2-3 g/zi, sau a mesalazi-
nei. Se mai pot administra metotrexatul și azatioprina. Terapia biologic ă anti-
TNF are deja aprobare pentru boala Crohn, nu și pentru artrita enteropatic ă aso-
ciată acesteia .
2. Tratamentul simptomatic cu AINS în general nu este bine tolerat.
Corticoterapia are rol în administr ări locale, intra-articula r, i.v., oral sau clism ă.

DE REȚINUT:
• Bolile inflamatorii intestinale – boala Crohn, colita ulceroas ă – se
pot asocia cu manifest ări articulare (axiale și/sau periferice) de tip
spondilartrit ă;
• Necesită terapie patogenic ă remisivă.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
85 Capitolul IV.
BOLILE ȚESUTULUI CONJUNCTIV
Țesutul conjunctiv este o structur ă biologică cu rol de suport și protecție
pentru organe și sisteme; are o bogat ă rețea extracelular ă compusă din două
componente majore, colagen și elastină.
Afectarea de tip inflamator a acestor structuri cauzat ă de activitatea aber-
antă a sistemului imun d ă naștere unei patologii cunoscute sub numele de
Conectivite/ Colagenoze / Boli vasculo- conjunctive/ Connective tissue disease /
Collagen vascular disease . Clasic, în aceast ă categorie de afec țiuni sunt incluse:
(i) lupusul eritematos sistemic (LES); (ii) sclerodermia sistemic ă (SSc); (iii)
polimiozita/ dermatomiozita (PM/ DM); (iv) sindroamele overlap și boala
mixtă de țesut conjunctiv (BMTC); (v) vascul itele. Sunt autori ce includ și AR
și sindromul Sjogren.
În afara bolilor cu determ inism imun, în patologia țesutului conjunctiv
mai întâlnim bolile ereditare ale colagenului și anume: sindromul Marfan,
Ehler-Danlos, osteogeneza impe rfecta, sindromul Stickler.
IV.1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
DEFINIȚIE: boalǎ inflamatorie cronic ǎ a țesutului conjunctiv, de cauz ă
autoimun ă, cu determin ări multisistemice și articulare. Apar ține conectivitelor
majore.
Sunt cunoscute 6 tipuri principale de lupus:
• lupusul eritematos sistemic (LES);
• lupusul eritematos cutanat cronic (discoid);
• lupusul eritematos cutanat subacut;
• lupusul eritematos drog-indus;
• lupusul neonatal;
• sindroamele overlap.

PREVALEN ȚĂ: maladia este rar ǎ, frecvent sub-diagnosticat ǎ: 40-50 ca-
zuri/100.000 persoane; afecteaz ǎ predominant sexul feminin, între 20-40 ani.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
86 ETIOPATOGENIE
Etiologie . Principalii factori etiologici sunt:
• Factorii genetici : LES apare pe un teren cu susceptibilitate
poligenicǎ, complex ǎ, generatǎ de MCH clasa II (HLA-DR2, –
DR3, -DQ1, -DQ2), dar și de alte gene non-HLA; concordan ță
crescută la gemenii monozigo ți (50%);
• Factorii de mediu : (i) radiațiile ultraviolete (în special UV-B) al-
terează structura dermului și induc apoptoza keratinocitelor; (ii) o
serie de substanțe chimice (amine aromate, gelu ri de silicon); (iii)
medicamentele inductoare de LES (hidralazina, clorpromazina,
procainamida, izoniazida, metildopa, contraceptivele, etc.); (iv) agenții virali și bacterieni cu rol în hiperreactivitatea imun ă;
• Factori hormonali : estrogenii sunt factori de risc pentru dezvol-
tarea fenomenelor autoimune , în timp ce androgenii joac ă rol
protectiv;
• Factori psiho-emo ționali.
Douǎ mecanisme sunt considerate esen țiale în patogeneza leziunilor tisu-
lare din LES:
• acțiunea direct ǎ a complexelor imune (LES este prototipul de
boalǎ prin complexe imune – CI); procesul de formare și
depunere a CI implic ă activarea frac ț
iilor complementului și
eliberarea de componente (C3a, C5a) cu propriet ăți proinflama-
torii, vasoactive și chemotactice (reac ție imună de tip III) ;
• citotoxicitatea mediat ǎ de anticorpi (reacție imună de tip II).
În LES, sistemul imun este marcat de urm ǎtoarele aspecte:
• anomalii ale procesului apoptotic : deficit (ce conduce la insufi-
cienta îndep ărtare a limfocitelor T și B autoreactive) sau exces
(ce conduce la o superproduc ție de material an tigenic nuclear, ci-
toplasmatic și membranar);
• limfocitele B și TCD4 sunt auto-reactive fa țǎ de peptide self
(nucleare, citoplasmatice și membranare);
• limfocite B crescute numeric, hiperreactive;
• limfocite T helper (CD4+) în exces și în cooperare intens ă cu
limfocite B;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
87 • pattern-ul citokinic de tip Th2 (sc ǎderea IL-2; cre șterea inter-
feron β);
• numǎr crescut de anticorpi și CI;
• anticorpii au ca ținte componente al e self-ului (str ucturi nucleare,
citoplasmatice și membranare, celule) sau agen ți non-self (fac-
tori infecțioși);
• asocieri între tipul de anticorpi și prezența anumitor manifest ǎri
viscerale;
• anomalii congenitale sau dobândite ale sistemului complementu-
lui, de exemplu, C1q ce c ontribuie la epurarea CI.

MORFOPATOLOGIE
Modificările principale mo rfo-patologice sunt:
• necroza fibrinoid ǎ;
• corpii hematoxilinici;
• leziunile vasculare (tromboze arteriale, venoase, vasculit ă);
• glomerulonefrita;
• alterarea jonc țiunii dermo-epidermice.

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul este sugerat de urm ătoarele elemente:
• femeie tân ǎrǎ;
• manifestări sistemice: fatigabilitate, anorexie, sc ădere în greu-
tate;
• stare sub-febril ǎ sau febril ǎ;
• hipersensibilitate la expunerea la soare (fotosensibilitate);
• artralgii sau artr ite ale articula țiilor mici și/sau mari ale membre-
lor;
• manifestări viscerale și hematologice.
Simptomele pot fi tranzi torii sau prelungite, adit ive sau independente une-
le de altele.

TABLOU CLINIC
LES are expresie clinic ă polimorf ă, fiecare organ sau sistem putând fi
afectate în evolu ție; manifest ările cutaneo-mucoase, musculo-scheletale, renale,

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
88 cardio-vasculare, pulmonare, neur opsihice, gastro-intestinale și hepatice, hema-
tologice sunt cele mai frecven te, în timp ce bulversarea imun ă (prezența auto-
anticorpilor specifici) semneaz ă diagnosticul și poate caracteriza eficacitatea
terapiei.
1. Manifest ǎrile cutaneo-mucoase sunt prezente la 60% din bolnavi. Se
împart în leziuni acute, sub-acute și cronice, dup ă cum urmeaz ă:
Leziunile acute:
• rash cutanat “sunlight” depende nt de expunerea la soare;
• rash malar ( butterfly rash);
Leziunile sub-acute :
• macule, papule, leziuni psoriaziforme, pl ǎci policiclice;
Leziunile cronice :
• lupus discoid localizat sau generalizat;
• ulcerații oro-nazale;
• alopecie non-cicatricial ǎ, generalizat ǎ sau circumscris ǎ;
• hiper- sau depigmentare;
• paniculitǎ (lupus profundus );
• leziuni urticariene.
2. Manifest ǎrile musculo-scheletale apar precoce, la 90% din pacien ți și
constau din:
• artralgii și/sau artrite, bilaterale și simetrice, afectând articula țiile
mici ale membrelor (asem ănător AR), dar și articulațiile mari;
reținem caracterul neeroziv; doar în 10% din cazuri apar eroziuni
(Rupus ) și deformǎri articulare tip Jacc oud (prin leziuni tendino-
ase și musculare);
• tenosinovite;
• necroze osoase avasculare, aseptice;
• osteoporoz ă, secundar ă bulversarii imune caracteristice bolii și
corticoterapiei sistemice cronice;
• miozitǎ lupică.
3. Manifest ǎrile vasculare. LES este o boal ǎ a vaselor mici, expresia
clinică fiind:
• fenomen Raynaud;
• livedo reticularis;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
89 • purpura palpabil ǎ;
• leziuni necrotice.
4. Manifest ǎrile cardiace. Toate cele trei structuri ale cordului pot fi im-
plicate în LES, cu urm ătoarele caracteristici:
• pericardita, relativ frecvent ă, prognostic bun, rar evolu ție spre
forma constrictiv ǎ;
• endocardita verucoas ǎ, non-bacterian ǎ Libman-Sacks;
• miocardita cu tulbur ările de ritm secundare;
• coronarita (arterit ǎ inflamatorie, tromboz ǎ, ateroscleroz ǎ pre-
coce);
• disfuncțiile miocardice.
5. Manifest ǎrile pulmonare sunt frecvent raportate:
• pleurezie sero-fibrinoas ǎ;
• pneumopatie intersti țialǎ;
• pneumonit ǎ lupicǎ acutǎ (alveolitǎ acutǎ);
• hemoragie alveolar ǎ;
• fibroză interstițialǎ difuzǎ;
• HTAP (aparent primitiv ǎ).
6. Manifest ările neuro-psihice, clasificate în manifest ări ale sistemului
nervos central și ale sistemului nervos periferic, semneaz ă severitatea bolii, mai
ales dacă sunt prezente la vârste tinere. Mecanismele patogenice sunt complexe,
incluzând fenomene de vascularit ă cerebral ă, prezența anticorpilor specifici
anti-neuronali, tromboze sau hemoragii favorizate de prezen ța anticorpilor anti-
fosfolipidici. Sunt adesea raportate:
• cefalee lupic ă refractară, trenantă, persistent ă;
• convulsii generalizate sau focale;
• meningitǎ asepticǎ;
• stroke (AVC);
• neuropatii craniene și periferice;
• sindrom Guillain-Barré
• vasculite ale SNC;
• disfuncții cognitive;
• “acute or chronic organic brain syndrome ”;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
90 • psihozǎ delirantǎ sau halucinatorie, demen ță;
• neuropatie autonom ă;
• mielite;
• sindroame asem ănătoare sclerozei multiple.
7. Manifest ǎrile gastro-intestinale și hepatice includ:
• disfagie, grea ță, vărsături;
• vasculită mezenteric ă;
• pancreatit ă;
• hepatită autoimun ă;
• peritonită acută sau cronic ă.
8. Manifest ǎrile hematologice sunt marcate de prezen ța următoarelor:
• anemie de diferite etiologii (inflamatorie, IR, iatrogen ǎ, sânge-
rări); caracteristic ă este anemia hemolitic ă;
• trombocitopenie;
• leucopenie, limfopenie;
• adenopatie, splenomegalie.
9. Manifest ǎrile renale cunoscute sub denumirea de nefropatie lupica
sunt demonstrate în 20-50% din cazuri; pot fi elemente de debut, pot avea și
evoluții silențioase; mecanismul principal al glomerulonefritei (GN) este legat
de depunerea de CI, anticorpi-ADN și complement la nivel renal; red ăm clasifi-
carea OMS a GN lupice bazat ă pe biopsia renal ă.

CLASIFICAREA OMS (1992) A NEFRITEI LUPICE
• Clasa I – glomeruli de aspect normal în microscopie optic ǎ
(MO) , electronic ǎ (ME) , imunofluorescen țǎ (IF);
• Clasa II – GN mezangial ǎ
• clasa IIA – aspect normal MO; în ME și IF sunt defi-
nite depozite de CI în mezangiu și pereții capilarelor;
• clasa IIB – hipercelularitate mezangial ǎ sau scleroz ǎ cu
depozite imune limitate la mezangiu;
– clinic : asimptomatic sau hematurie și/sau proteinurie
minimǎ, pasagerǎ; se poate agrava;
– evoluție: favorabil ǎ sub tratament;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
91 • Clasa III – GN segmentar ǎ focalǎ, hipercelularitate mezan-
gialǎ și vascular ǎ, depozite imune, distrugerea membranei ba-
zale, trombi, afectare intersti țialǎ;
– clinic : asimptomatic sau/ și proteinurie, hematurie;
– evoluție; favorabil ǎ sub tratament;
• Clasa IV – GN proliferativ ǎ difuzǎ; histologic asem ănǎtor
clasei III dar cu afectarea a 50% din aria glomerular ǎ, afectare
interstițialǎ, tubularǎ;
– clinic : proteinurie, sindrom nefrotic, HTA, reten ție
azotatǎ; afectare intersti țialǎ, tubularǎ.
– evoluție: favorabil ǎ dacǎ este corect tratat ǎ;
• Clasa V – GN membranoas ǎ difuzǎ; îngroșarea membranei
glomerulare și depozite intramembranoase “crescens”, hipercelu-
laritate mezangial ǎ, afectare intersti țialǎ și tubularǎ;
– clinic : sindrom nefrotic sever cu/f ǎrǎ hematurie;
– evoluție: favorabil ǎ sub tratament;
• Clasa VI: GN sclerozant ǎ avansatǎ.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul de LES presupune prezen ța simultan ǎ sau succesiv ǎ a cel
puțin 4 din cele 11 criterii (tabelul V).

Tabelul V. Criteriile ACR revizuite in 1997 pentru diagnosticul LES
Criteriu Explica ții
1 rash malar eritem facial fix
2 lupus discoid plǎci eritematoase cu cruste cheratozice aderente
3 Fotosensibilitate rash cutanat ap ǎrut în urma expunerii la soare
4 ulcera ții orale ulcerații orale sau nazofaring iene nedureroase, ob-
servate de medic
5 Artrit ǎ artritǎ neeroziv ǎ, afectând dou ǎ sau mai multe ar-
ticulații periferice
6 Serozit ǎ a. pleuritǎ, istoric de durere pleural ǎ sau frecǎturǎ
pleuralǎ ascultatǎ de medic sau rev ǎrsat pleural
sau
b. pericardit ǎ, obiectivat ǎ ECG sau prin frec ǎturǎ
pericardic ǎ sau prin identificarea lichidului
pericardic

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
92 7 afectare
renalǎ a. proteinurie persistent ǎ > 0.5g/zi sau > 3+ dac ǎ
nu se poate determina cantitativ sau
b. cilindrii celulari hematici, granulo și sau mixti
8 afectare
neurologic ǎ a. convulsii sau
b. psihozǎ în absența unor medicamente responsa-
bile sau a bulvers ărilor metabolice, hidroelectro-
litice
9 afectare
hematologic ǎ a. anemie hemolitic ǎ cu reticulocitoz ǎ sau
b. leucopenie <4000/m3 la douǎ sau mai multe
determinǎri sau
c. limfopenie <1500/m3 la douǎ sau mai multe
determinǎri sau
d. trombocitopenie <100000/m3 în absen ța medi-
camentelor inductoare
10 anomalii
imunologice a. prezența de anticorpi anti-ADNdc sau
b. prezența de anticorpi anti-Sm sau
c. prezența de anticorpi anti-fosfolipidici eviden-
țiați prin:
– nivel anormal Ac anticardiolipina Ig G sau Ig M
– test pozitiv anticoagulant lupic
– test fals pozitiv pe ntru lues de cel pu țin 6 luni
confirmat prin fluorescen țǎ Treponema Pallidum
11 Anticorpi
antinucleari titru anormal de anticorpi antinucleari determina ți
prin imunoflurescen țǎ sau orice alt ǎ tehnicǎ echi-
valentǎ în absența medicamentelor cunoscute a in-
duce lupus

EXPLORARE PARACLINIC Ǎ
Teste imunologice
I. Ac anti-nucleari (ANA):
• ANA totali (anticorpi antinucleari totali ); metodǎ de screening
pentru identificarea antigenelor nucleare (imunofluorescen țǎ,
ELISA); prezen ța lor nu confirm ǎ lupusul, dar nici nu-l exclud;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
93 • Alți ANA în LES:
– anti-AND dublu catenar (double stranded), foarte rar
raportați în alte boli (hepatita cronic ǎ, sifilis, endo-
carditǎ, PR sever ă); prezența lor se coreleaz ǎ cu ac-
tivitatea bolii, reprezentând atât markeri de diagnostic,
cât și ai evolu ției favorabile sau factori predictivi
pentru apari ția unui nou episod evolutiv; metode de
determinare sunt: imunofluorescen țǎ pe substrat de
Crithidia luciliae, ELISA, polietilenglicol (Farr);
– anti-Sm (anti-Smith), înalt specifici pentru LES cu
afectare renal ă, dar cu sensibilitate sc ăzută (doar 30%
din cazuri);
– anti-histone , ce caracterizeaz ǎ lupusul drog-indus;
– anti-RNP și anti-ADNss (single stranded), cu speci-
ficitate redus ă pentru LES, nu se determin ǎ curent;
II. Alte tipuri de autoanticorpi în LES:
• anti-Ro (SS-A) și anti-La (SS-B) , împotriva unor antigene solu-
bile citoplasmatice, au specificitate sc ăzută pentru LES fiind
întâlniți și în sindromul Sjogren, lupusul neonatal, PR; anticorpii
anti-Ro în absen ța anti-La caracterizeaz ǎ ciroza biliar ǎ primitivǎ;
• anti-P (anti-proteina P ribozomal ǎ), împotriva citoplasmei celu-
lare, sunt asocia ți cu depresia și psihoza lupic ă (20%);
• anti-fosfolipidici (APL): anti-cardiolipin ǎ (ACL) și anticoagu-
lantul lupic (AL) au drept țintă fosfolipidele membranare; AL
determinǎ prelungirea timpului par țial de tromboplastin ǎ; ambii
sunt markeri ai sindromului antifosfolipidic;
• anti-eritrocitari (test Coombs pozitiv), anti-trombocitari , anti-
limfocitari , anti-neutrofile (ANCA) sunt anticorpi anti-celulari și
caracterizeaz ă lezarea acestor celule;
• factor reumatoid, complexe imune circulante, adesea raporta ți.
III. Alte tulbur ǎri imune
• bulversarea imunogramei, cu cre șterea Ig M;
• scǎderea complementului; deficien ța fracțiilor C2 și C4 faciliteaz ǎ
apariția fenomenului lupus-like, în timp ce nivelul frac țiunilor C3
și C4 se coreleaz ǎ cu agresivitatea și evolutivitatea bolii;
• celula lupic ă, prezentǎ în procent ridicat;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
94 • test fals pozitiv pentru sifilis (VDRL);
• testul benzii lupice ( lupus band test ): la jonc țiunea dermo-
epidermic ǎ apare o zona liniar ǎ de imunofluorescen țǎ datoritǎ
depozitelor de IgG, IgM, C3.
Alte explorari paraclinice: reactan ții de fazǎ acutǎ (VSH, sensibil dar
nespecific; nivel normal, de obicei, al proteinei C reactive ); determinarea func-
ției renale (inclusiv Addis, proteinurie), a funcției hepatice , bilanț pulmonar
fac parte din explor ările de rutin ă pentru pacientul lupic.
Explorarea imagistic ă – radiografia conven ționalǎ (articular ă, toracică),
ultrasonografia (abdominal ă, cardiacă, muscular ă, articular ă), tomografia com-
puterizatǎ și rezonan ța magnetic ǎ sunt utile pentru eviden țierea manifest ǎrilor
viscerale sau muscul o-scheletale din LES .

FORME CLINICE
1. LES – forma cutanat ǎ și articular ǎ (cea mai frecvent ǎ, benignǎ în
general, se poate transforma în forme severe);
2. LES – forma sever ǎ (presupune interesare renal ǎ, neurologic ǎ, car-
diacǎ);
3. Lupus drog – indus (iatrogen) se afirm ǎ în caz de:
• consum de medicamente ce cauzeaz ǎ sindrom lupus-like:
clorpromazina, hidralazina, izoniazida, procainamida, metil-
dopa; posibile asocieri cu beta blocante, cimetidina, car-
bamazepina, fenitoina, penicilamina, chinidina; de data mai
recentă, blocanții de TNF se pot înso ți de efecte adverse de
tip imun (inducerea ANA totali, anti-ADNdc) cu sau f ără ex-
presie clinic ă lupus-like;
• patogeneza : agenții menționați inhibă metilarea ADN-ului,
promovând autoreactivitatea celulelor T; terenul cu suscepti-
bilitate genetic ă HLA-DR4 este un factor de risc adi țional;
• manifestǎrile clinice sunt cel mai frecvent articulare, muscu-
lare, pleuro-pericardice, febr ǎ, excepțional afectare renal ǎ
sau neurologic ǎ;
• serologic reținem prezen ța anticorpilor anti-histone și a ANA
totali.
• tratamentul presupune îndepartarea cauzei și corticoterapie în
doze moderate pân ǎ la ameliorarea complet ǎ a simptomelor.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
95 4. Lupus neonatal – apare dac ă mama (cu sau far ǎ LES) are anticorpi
anti-Ro, anti-La sau anti-RNP, prin pasajul transplacentar al aces-
tora; este rar raportat;
• tabloul clinic se caracterizeaz ă prin erup ție cutanat ă genera-
lizată, hepato-splenomegalie, trombocitopenie pasager ă, ane-
mie hemolitic ă autoimun ă, bloc cardiac congenital;
• paraclinic, prezența anticorpilor anti-SSA și anti-SSB, ANA
totali, anti-ADNdc;
• terapia reține particularit ăți legate de administrarea cortico-
steroizilor și implantare de pace-maker pentru afectarea car-
diacă.
5. LES la vârstnic este definit prin debut la vârsta peste 60 ani, de ține
un procent de circa 10%, raportul femei:barba ți fiind mai mic com-
parativ cu LES clasic.
• tabloul clinic , de obicei cu expresie moderat ă, este dominat
de manifest ări musculo-scheletale, serozite, afectare pul-
monară (fibroză), manifest ări cutanate (rush), sindrom sicca;
• excluderea unei patologii ne oplazice este obligatorie;
• terapia administrat ă este reprezentat ă de corticosteroizi în
doze joase, AINS.

COMPLICA ȚII
• infecțioase : boala în sine, dar mai ales corticoterapia și terapia
imunosupresiv ǎ favorizeaz ǎ infecțiile care se constituie în a doua
cauzǎ majorǎ de deces;
• alergice : 20-30% din pacien ți cu LES;
• tromboembolism ;
• HTA ;
• sindrom sicca ocular sau bucal : în 1/3 din cazuri apare sindrom
Sjogren secundar;
• sindrom antifosfolipi dic secundar (aPL): apare în 30-40% cazuri
ca și în alte boli autoimune , fiind mecanism de baz ǎ în generarea
evenimentelor tromboembolice, pierderilor recurente de sarcin ǎ,
endocarditei Libman-Sacks, tromboc itopeniilor ; criteriile de
clasificare sunt prezetate in tabelul VI.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
96 Tabelul VI. Criterii de clasificare pentru sindromul antifosfolipic
Criterii clinice
Tromboz ǎ vascular ǎ • unul sau mai multe episoade de tromboz ă ar-
terială sau venoas ă sau
• tromboza vaselor mici în orice țesut sau organ
confirmat ă prin explor ări imagistice sau exa-
men Doppler sau examen histopatologic
Patologie obstetrical ă unul sau mai multe din:
• deces neexplicat la f ăt cu morfologie normal ă
la sau dup ă 10 săptămâni de gesta ție
• naștere prematur ǎ cu nou-n ǎscut cu morfolo-
gie normal ǎ la, sau înainte de 34 s ǎptǎmâni de
gestație determinat ǎ de preeclampsie sever ǎ
sau eclampsie sau insuficien țǎ placentar ǎ sev-
erǎ sau
• cel puțin 3 avorturi consecutive neexplicate
cu excluderea cauzei hormonale, genetice,
anatomice
Criterii paraclinice
Anticorpii
anticardiolipin ǎ • de tip Ig G și/sau Ig M în titru crescut la cel
puțin 2 determin ǎri la cel pu țin 6 sǎptǎmǎni
interval și
• Ac anticardiolipin ǎ β2glicoprotein ǎ I la cel
puțin 2 determin ǎri, la cel pu țin 6 sǎptǎmâni
interval și
Anticoagulantul lupic • demonstrarea prelungirii testelor de coagulare
dependente de fosfolipide: aPTT, kaolin clot-
ting time , dilute Russell viper venom time, di-
lute protrombin time
• corectarea insuficienta a testelor de coagulare
dependente de fosfolipid e prin adaus de plasm ǎ
• scurtarea sau corectarea testelor de coagulare
dependente de fosfolipide prin adaus de fos-
folipide
• excluderea altor coagulopatii

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
97 DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL
Este dificil și se dirijeaz ǎ în funcție de manifest ǎrile clinice:
• boli reumatice inflamatorii cronice : artrita reumatoid ǎ, spondi-
lartrite cu debut periferic, sindrom Sjogren, polimialgia reu-
maticǎ, boala Behçet;
• conectivite majore : polimiozit ă, dermatomiozit ă, sclerodermie
la debut, boala mixt ǎ de țesut conjunctiv;
• vasculite ;
• boli neurologice : scleroza multipl ǎ;
• boli psihice : psihoze, demen țe;
• boli hematologice : purpura trombocitopenic ǎ idiopatic ǎ, ane-
mia hemolitic ǎ;
• boli renale : alte GN;
• neoplazii ;
• sarcoidoza, amiloidoza .
Factorii de prognostic negativ sunt urm ătorii:
• sexul masculin;
• vârsta la debut sub 20 sau peste 50 ani;
• nefrita lupic ă difuz proliferativ ă;
• manifestările SNC;
• prezența anticorpilor anti-fosfolipidici;
• endocardita.

EVALUAREA IN LES
Se urmărește evaluarea activit ății și distrucției tisulare, r ăspunsul terapeu-
tic și calitatea vie ții. Se folosesc urm ătoarele scoruri:
• pentru aprecierea activit ǎții bolii, indici valida ți, și anume (i)
SLEDAI ( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity In-
dex); (ii) SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure ); (iii) BILAG
(British Isles Lupus Assesement Group ); evaluarea ini țialǎ a ac-
tivitǎții bolii este crucial ǎ reprezentând baza deciziilor terapeu-
tice;
• pentru evaluarea distrugerilor tisulare datorate agresivit ății bolii,
tratamentului folosit cât și a altor factori se utilizeaza indicele

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
98 SLICC/ACR ( Systemic Lupus International Cooperating Clinics
/ American College of Rheumatology );
• pentru evaluarea calit ǎții vieții se au în atentie indici nespecifici,
HAQ ( Health Assesement Questionare ).

TRATAMENT
LES este o maladie incurabil ǎ în prezent, dar ameliorarea sau chiar pe-
rioadele de remisiune sunt posibile. Evolu ția este imprevizibil ǎ, de aceea este
necesarǎ o monitorizare permanent ǎ clinicǎ, biologic ǎ și a efectelor adverse (la
3 luni). Tratamentul este complex însumând medica ție, măsuri fizice, igieno-
dietetice și psihologice. Medica ția este adaptat ǎ formei de boal ǎ și complica-
țiilor.
Măsuri fizice, igieno-dietetice, psihologice:
• evitarea efortului fizic, intelectual, a suprasolicit ǎrilor de orice
ordin, a frigului;
• evitarea st ǎrilor emoționale excesive;
• evitarea expunerii la soare; folosirea de creme cu ecran fotopro-
tector (filtru de protec ție UV >100);
• repaus la pat în cazul episoadelor acute, complica țiilor, etc;
• exerciții fizice individualizate pent ru promovarea “well being-
ului”;
• dietǎ echilibrat ǎ, restricționatǎ doar de medica ție și complica ții;
• evitarea consumului de alcool, tutun, cafea;
• tratamentul prompt al infec țiilor;
• atenție la vaccin ǎri;
• sarcina în LES este o problem ǎ de monitorizare strict ǎ.
Tratament local
• fotosensibilitatea poate fi evitat ǎ prin utilizarea de creme ecra-
nante, protectoare;
• leziunile cutanate beneficiaz ǎ de creme sau pomezi cu corticoid
sau injec ții intradermice cu triamcinolon acetonid. Corticoizii
topici fluorina ți se limiteaz ǎ la douǎ utilizǎri pe sǎptǎmânǎ, dat
fiind inducerea atrofiilor, depigment ǎrilor, foliculitelor.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
99 Tratament general
Medicamentele frecvent folosite pentru controlul LES sunt (i) AINS ; (ii)
antimalaricele de sintez ǎ (AMS, cloroquin și hidroxicloroquin); (iii) corticos-
teroizii și (iv) imunosupresoarele . Fiecare medica ție este utilizat ǎ pentru con-
trolul unei anumite forme de boal ǎ sau pentru controlul specific a unor mani-
festǎri clinice.
a. Tratamentul formelor benigne se realizeaz ă prin AINS și AMS , iar în
caz de rǎspuns incomplet se adaug ă doze moderate de cortizon .
Antimalarice de sintez ǎ: cloroquin (AralenR) și hidroxicloroquin
(PlaquenilR).
Doze : Plaquenil -ul se administreaza ini țial în doza de atac (400mg/zi)
câteva luni pân ă la 2 ani, apoi în doz ă de întretinere de 200 mg/zi; Cloroquin -ul
se administreaz ă în doza de 250-500mg/zi, 3-4 luni apoi se vireaz ǎ pe Plaquenil
care este mai pu țin toxic. Ac țiunea se instaleaz ǎ în 30 zile la Clorochin și în 3-4
luni la hidroxicloroquin.
Monitorizarea efectelor secundare ocular e (retinopatie ireversibil ă la ad-
ministrarea AMS) presupune examen oftalmologic ini țial, și apoi bilan ț la 6 luni.
b. Tratamentul formelor moderate (fǎrǎ manifestǎri viscerale) ia în at-
enție terapia simptomatic ă cu AINS și terapia imunomodulatoare cu AMS la care
se asociaz ă corticoterapie în doze medii : prednison 0.5mg/kg/zi sau echivalent
pânǎ la remisiune, apoi sc ǎdere lentǎ, in 4-6 sǎptǎmâni, pân ǎ la 10mg/zi, timp
de 6 luni, dup ǎ care este posibil sevrajul.
Precauții: în HTA, diabet zaharat, infec ții, ulcer gastric. Contraindica ții:
tulburǎri psihice preexistente.
c. Tratamentul formelor severe, agresive (cu manifest ǎri viscerale,
renale, neurologice, vasculare, cardiace, pulmonare) înseamn ă administrarea
corticoterapiei sistemice în doze mari, func ție de tipul interes ării viscerale, și a
imunosupresoarelor .
Corticoterapia în doz ǎ mare face apel la:
• prednison 1-1.5mg/kg/zi (sau echivalent) în mai multe prize (2 sau
3/zi), men ținut pâna la ameliorarea simptomatologiei, urmat de
doza de între ținere minim ǎ eficace;
• metilprednisolon i.v, pulse-terapie clasicǎ, 1g/perfuzie, durat ǎ
minimă de 45 minute, trei zile consecutive este o alternativ ǎ ex-
trem de favorabil ǎ, cu eficien țǎ promptǎ și sporitǎ.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
100 În formele neurologice: dexametazona are capacitate mai mare de a str ǎ-
bate bariera hemato-encefalic ǎ; deflazacort-ul influen țeazǎ mai puțin osteoge-
neza.
Medicația imunosupresiv ă și citotoxic ă – metotrexat, azatioprin ă, ciclo-
fosfamidă, clorambucil, se asociaz ǎ cu corticosteroizi sau se poate administra
în monoterapie; este permis ǎ și asocierea azatioprin ǎ-ciclofosfamid ǎ.
Metotrexat : doza de 7.5-25mg/s ǎptamână, doză unică orală sau i.m., indi-
cată în management-ul artritelor; se respect ǎ monitorizarea din AR.
Azatioprina (Imuran) : 2-3mg/kg/zi; se impune monitorizare hematologic ǎ
și hepaticǎ inițial lunar, apoi la 3 luni.
Ciclofosfamida : agent alchilant administrat în doz ă de 1-3mg/kg/zi oral;
calea i.v. este preferat ǎ, utilizând mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adicǎ, 500 mg –
1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie), luna r timp de 6 luni, apoi
la 3 luni interval, pân ǎ la doza total ǎ de 10-12 g; este o metod ǎ utilǎ formelor
severe; este necesar ă monitorizare hematologic ǎ, urologic ǎ (cistita hemoragic ǎ,
carcinom cu celule scuamoase); cistita hemoragic ǎ poate fi prevenit ǎ prin uti-
lizare de MESNA și hidratare adecvat ă.
Ciclosporina A : este indicat ă în sindromul nefrotic (nefropatia mem-
branoasǎ), manifest ǎrile musculo-scheletale și hematologice; doza este de 3-
6mg/kg/zi; monitorizare similar ă cu cea realizat ă în AR.
Mycophenolate mofetil (Cellcept) indicat în nefrita lupic ă (formele rezis-
tente la ciclofosfamid ă și doze mari de cortizon) cu impact pe func ția limfocite-
lor T și B. Doza administrat ă este de 2 -3 g/zi, efectel e secundare fiind în prin-
cipal infectioase, citopenie pe linia alb ă și stomatite.

DE REȚINUT
• LES este o boal ă autoimun ă inflamatorie cronic ă, cu afectare
multistemic ă;
• Este prototipul bolii prin complexe imune: pierderea toleran ței
la structurile self și generarea autoanticorpilor;
• Tabloul specific: femeie tân ără cu artrit ă, rash malar, fotosensi-
bilitate, pleurezie, complement seric sc ăzut;
• Cele mai severe manifest ări sunt cele neurologice, renale, vascu-
litice;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
101 • Principalii autoanticorpi în LES sunt anti-ADNdc și anti-Sm;
• Corticoterapie (initial pulse -terapie) în asociere cu imunosupre-
soare (ciclofosfamid ă pulse , azatioprin ă oral), eventual antimala-
rice de sintez ă, în funcție de severitatea manifest ărilor viscerale;
• Mortalitate crescut ă: vârste tinere – severitatea leziunilor vis-
cerale și complica ții infecțioase; la vârstnici prin complica ții
cardio-vasculare (ATS precoce accelerat ă!);

Verificarea cuno ștințelor

1.Următoarele elemente caracterizeaz ă LES indus medicamentos:
a. Terapia anti-TNF este responsabil ă de fenomene lupus-like;
b. întreruperea medicamentului duce la ameliorare clinic ă;
c. anticorpii anti-ADNdc și anti-Sm sunt specifici;
d. manifestările nervoase și renale sunt frecvente;
e. anomaliile serologice persist ă mai mult de 24 luni dup ă oprirea
medicației inductoare;

2. Următorii anticorpi au specificitate pentru LES:
a. anti-Ro (SSA);
b. anti-ADNdc;
c. anti-Sm;
d. anti-SCL70;
e. anti-Jo1;

3. Afectarea articular ă din LES are urm ătoarele particularitati:
a. artrita este frecvent eroziv ă, deformant ă și simetrică;
b. afectează articulațiile mari ale membrului inferior, în maniera
asimetrică;
c. există corelație între leziunea cutanat ă (rash malar) și artrită;
d. deformările articulare se datoresc afect ării capsulo-ligamentare;
e. depunerea de complexe imune la nivel de cartilaj articular este me-
cansmul principal al artritei din LES;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
102 IV.2. SCLERODERMIA SISTEMIC Ă
DEFINIȚIE: boală autoimun ă, cronică caracterizat ă de depunere de cola-
gen (scleroz ă) la nivelul tegumentelor și organelor, apar ținând bolilor majore de
colagen.
Sunt cunoscute dou ă forme clinice principale, (i) sclerodermia localizat ă
(morphea, liniar ă) și (ii) sclerodermia sistemic ă, cunoscută și sub denumirea de
scleroză sistemică (SSc) sau scleroderma, ce poate fi la rândul ei sub-împ ărțită
într-o serie de fo rme cu particularit ăți clinice, biologice și terapeutice, și cu as-
pecte diferen țiate de prognostic și evoluție.

PREVALEN ȚA: este o boal ă rară, 18-20 cazuri/1.000.000 locuitori;
afectează mai ales sexul feminin, vârsta de debut 30-50 ani.

ETIOPATOGENIE
Etiologia este neclar ă, pe (i) fondul genetic imperfect identificat (HLA-
DR1, DR2, DR5; HLA-A1 și B8) interven ția unor (ii) factori de risc de mediu –
chimici ( expunere la silica ți, hidrocarburi aromate, silicon, policlorur ă de vinil),
medicamente (bleomicina, amfetamie, pentazocin), infecții amorseaz ă răspunsul
imun celular și umoral aberant.
Patogenia bolii este complexă, parțial elucidat ă; reține 3 elemente princi-
pale: (i) leziunea vascular ă a arterelor mici și capilare; (ii) disfucția de tip auto-
imun și (iii) producția exagerat ă de colagen cu depunere tisular ă.
Vasculopatia : evenimentele patologice încep cu celula endotelial ă (CE)
ce se activeaz ă și prezintă un comportament anormal caracterizat de sc ăderea
producției de prostacicline (rol vasodilatator) și creșterea celei de endotelin ă
(rol vasoconstrictor), fapt ce este urmat de adeziunea și activarea trombocitelor,
exprimarea de molecule de adeziune (V CAM-1, ICAM-1) cu rol în chemotaxi-
sul limfocitar, PDGF, tromboxan A2; treptat, vasoconstric ția și agregarea pla-
chetară conduc la obliterarea si stemului vaselor mici.
Fibroza : celulele T se acumuleaz ă în tegument, se activeaz ă și elibereaz ă
cantități crescute de citokine și factori de cre ștere (IL-1, IL-4, TNF α, IL-6, IL-8,
PDGF, TGF β) și alte proteine cu rol în stimularea produc ției de matrice ex-
tracelular ă (colagen) de c ătre celula fibroblastic ă; fibroblastul din SSs are un
fenotip particular, aberan t, hiperactivat; de men ționat că hiperproduc ția de cola-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
103 gen normal și alte componente ale țesutului conjunctiv nu este contrabalansat ă
de activitatea enzimelor degradative (colagenaza dermic ă), astfel încât se
creează condițiile depunerii cutanate sau viscerale, cu consecin țe caracteristice.
Mecanism imun : dereglarea r ăspunsului celular și umoral este sus ținută
de un profil particular de auto-anticorpi, care, de altf el, definesc sub-tipurile de
SSc și au semnifica ție diagnostic ă și prognostic ă.

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Manifestările clinice polimorfe sunt marcate de disfunc ția vascular ă, fi-
brozarea excesiv ă și extensiv ă (cutanată și viscerală) și, în consecin ță, disfucția
viscerală. Principalele elemente clinice sunt (figura 21) :
1. Leziunile vasculare
• sindrom Raynaud – prezent în circa 95% din SSc, cu expresie la
extremități (în principal vasospasmul arterelor digita le), dar posi-
bilă și la nivelul organelor interne, declan șat în condi ții specifice
de stress termic (frig), fizic, emo țional;
• telangectazii pe tegumente și mucoase;
• fenomene de tip ischemic la nivelu l degetelor (infarcte, gangrene).
2. Leziunile cutanate : sunt diferen țiate în trei faze – edematoas ă, indurativ ă,
atrofică;
• îngroșare tegumente mâini, fa ță, torace, abdomen, membre;
• aderența tegumentelor la planurile profunde cu rigidizarea în
flexie a degetelor;
• hiperpigmentare;
• scăderea mobilit ății articulare, sclerodact ilie, inabilitate de a
deschide gura ( microstomie ), pierderea expresiei faciale ( facies
de icoană bizantină);
• ulcerații ale vârfului degetelor;
• depozite de calciu ( calcinoză cutanată);
3. Leziunile musculo-scheletale : artralgii, artrit ă la nivelul articula țiilor
mici similar ă PR dar neeroziv ă, frecătură tendinoas ă, sindrom de canal
carpian, miozit ă.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
104

Figura 21 . Sclerodermie sistemic ă: fenomen
Raynaud; stigmate vasculare; sclerodactilie

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
105 4. Leziunile gastro-intestinale :
• Esofagul de sticl ă; hipomotilitate și reflux esofagian, diverticuli;
• evacuare gastric ă întârziată;
• malabsorb ție;
• constipație cronică.
5. Leziunile pulmonare :
• fibroză interstițială;
• hipertensiune arterial ă pulmonar ă;
6. Leziunile cardiace :
• pericardite;
• aritmii;
• fibroză miocardic ă;
• insuficien ță cardiacă.
7. Leziunile renale :
• glomeruloscleroz ă;
• necroză fibrinoidă a arterelor aferente;
• criza renal ă.

EXPLORARE PARACLINIC Ă
1. Sindrom imunologic : profil de autoanticorpi cu specificitate ridicat ă
pentru boal ă dar sensibilitate limitat ă – anti-topoizomeraza I (anti-
Scl-70) (prezenti în SS form ă cutanat difuz ă) și anti-centromer (SS
formă cutanat limitat ă, CREST); ANA, factor reumatoid, hiperga-
maglobulinemie, complement seric sc ăzut (marker de severitate);
2. Sindrom inflamator : VSH, CRP, moderat crescute.
3. Examen radiologic : articular (acro-osteoliz ă, calcificări), tub diges-
tiv (esofag de sticl ă, diverticuloz ă, stomac hipoton), pulmonar (fi-
broză).
4. CT sau IRM pulmonar, capacitatea de difuzie a monoxidului de car-
bon (DLCO), ecocardiografie cu m ăsurarea presiunii în artera pul-
monară.
5. Biopsia cutanat ă: elocvent ă prin eviden țierea colageniz ării dermului
și scăderea patului vascular.
6. Capilaroscopia : imagini caracteristice cu rarefac ția rețelei vasculare
de la nivelul patului ungheal și aspect specific de artere în candelabru.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
106 FORME CLINICE
Principalele sub-tipuri ale SSc, cu particularit ăți clinice, paraclinice, de
terapie și prognostic sunt urm ătoarele:
• SS forma cutanat difuz ă, formă severă cu afectare cutanat ă ce
cuprinde extremit ățile și trunchiul și afectare visceral ă impor-
tantă;
• SS forma cutanat limitat ă; denumit ă și CREST (Calcinoza, Ray-
naud, afectare Esofagian ă, Sclerodactilie, Te langiectazii) (pot
apare și manifest ări pulmonare);
• SS sine scleroderma , manifest ări cutanate absente, dar fibrozare
viscerală și afectare vascular ă severă.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criteriile de diagnostic u tilizate actualmente sunt formulate de ACR. Ast-
fel, avem un criteriu major și 3 criterii minore:
1. Criteriul major : sclerodermie proximal ă;
2. C riterii minore :
• sclerodactilie;
• cicatrici digitale stelate “digital pitting scar” sa u efilarea falangei
terminală;
• fibroză pulmonar ă bibazilară decelată radiologic.
Este necesar ă prezența criteriului major sau 2 di n 3 criterii minore pentru
a diagnostica boala.
Întrucât criteriile sunt limitative, s-a propus introducerea anticorpilor și a
capilaroscopiei.

DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL
Se face cu numeroase entit ăți ce au în tabloul clinic manifest ări comune
cu ale SS:
• alte colagenoze;
• scleredemul;
• scleromixedemul;
• sclerodactilia diabetic ă;
• fasciita cu eozinofile.
De asemenea, fenomenul Raynaud trebuie diferen țiat de un fenomen non-
imun, indus de medica ție (β-blocante, bleomicina, ergotamina), toxice (solven ți
organici, clorur ă vinil, silicon), coast ă cervicală, distonii simpatice reflexe, etc.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
107 EVOLUȚIE : progresiv ă la nivel cutanat și visceral ceea ce duce la
pierderea capacit ății funcționale a aparatului locomotor și la complica ții ce re-
duc speran ța de viață.

TRATAMENT
Obiectivele principale sunt :
• educația pacientului pentru a evita elementele cu impact negativ
(frig, stres emo țional, fumat);
• medicația patogenic ă;
• medicația simptomatic ă organ specific ă.
1. Medicația patogenic ă, imunosupresoase antifibrozante, f ără a se
obține rezultate conving ătoare, este reprezentat ă de: Metotrexat, Ci-
closporina A, IFN γ, D-penicilamina (ac țiune antifibrozant ă), relax-
ină umană recombinat ă; colchicina și piascledine se pot administra
tot cu viză anti-fibrozant ă.
2. Medicația simptomatic ă, organ specific ă.
• fenomenul Raynaud : evitare expunere la fr ig, fumat; vasodilata-
toare periferice – clasice de tipul nifedipinei, pr azosinului, pen-
toxifilinului administrate sistem ic sau ungvente locale cu nitro-
glicerina; în necroze se ia în atentie posibilitatea adminstr ării
prostaglandinei E2 și a prostaciclinei, PgI2, i.v (IloprostR);
• afectarea tubului digestiv : mese mici, frecvente; evitarea consu-
mului de cafea, tutun; adminstrarea inhibitorilor pomp ă pro-
tonică; agenți promotilitate: metoclopramid;
• afectarea pulmonar ă impune atitudine diferen țiată funcție de
prezența fibrozei pulmonare – glucocorticozi sistemici (inclusiv
pulse-terapie ), ciclofosfamid ă (pulse-terapie lunară), azatio-
prină; respectiv a hipertensiunii pulmonare – antagoni ști de re-
ceptor al endotelinei (BosentanR), sildenafil, etc;
• criza renal ă – inhibitor ACE, dializ ă.
• artrite – AINS; corticoidul se evit ă pe termen lung deoarece
poate precipita criza renal ă.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
108 DE REȚINUT
• SS este o colagenoz ă majoră caracterizat ă prin fibrozare exce-
sivă tegumentar ă și visceral ă;
• Evenimentele caracteristice sunt disfunc ția vascular ă, fibrozarea
tegumentar ă și anomaliile imune;
• Fenomenul Raynaud este cel mai fr ecvent simptom de debut al SS;
• Complica țiile majore, cu mortalitate crescut ă, sunt cele pulmon-
are (HTAP, fibroza) și criza renal ă;
• Anticorpii specifici SS cutanat difuze sunt anti-SCL70, iar pen-
tru CREST, anti-centromer.

Verificarea cuno ștințelor:

1. Următorii autoanticorpi au sp ecificitate ridicat ă pentru SS:
a. anti-ADNdc;
b. anti-peptid ciclic citrulinat (CCP);
c. anti-SCL70;
d. anti-U1-RNP;
e. anti-Ro;

2. Elementele caracteristice SS sunt:
a. fibroza tegumentar ă;
b. panusul articular;
c. disfuncțiile vasculare;
d. entezita;
e. dactilita;

3. Fenomenul Raynaud este cel mai frecvent element de debut și are expresie
majoră în:
a. LES;
b. PR;
c. SA;
d. Sclerodermie sistemic ă;
e. Sindrom de canal carpian.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
109
IV.3. POLIMIOZITA. DERMATOMIOZITA
DEFINIȚIE
Miopatiile inflamat orii idiopatice (MII) reprezint ă un grup de boli musculare
inflamatorii cu determinism imun, caract erizate prin trei elemente: (i) scăderea
forței musculare însoțită de mialgii, predominant la nivelul musculaturii proxi-
male a membrelor, bilateral și simetric; (ii) creșterea nivelului și activității
serice a enzimelor musculare (în special a creatinkinazei, CK); (iii) modificări
morfologice inflamatorii, non-supurative în mușchiul scheletic.
Principalele entit ăți care fac parte din grupul MII sunt polimiozita (PM),
dermatomiozita (DM) și miozita cu incluziuni (MI); al ături de acestea sunt in-
cluse miozitele secundare altor boli de colagen și vasculare, miozita asociat ă cu
neoplazia și DM juvenil ă.

PREVALEN ȚA
Este scăzută (5-10/100 000 locuitori), PM / DM afectând predominant
sexul feminin, cu o distributie bimodal ă, în etapa 10-15 ani (forma juvenil ă) și
40-60 ani. DM paraneoplazic ă (în special neoplasm colon) re ține etapa de vârsta
peste 50 ani.

ETIOPATOGENIE
Etiologia exactă a MII rămâne încă necunoscut ă, dar multifactorial ă; pe
un teren cu predispozi ție genetic ă (HLA de clasa II: DR3 și DR8), factorii trig-
ger infecțioși (virusuri – picornavirusur i, retrovirusuri; parazi ți – Toxoplasma
Gondi, Borelia Burgdorferi ) amorseaz ă anomalii imune (imunitate celular ă,
umorală) cu apari ția infiltratului inflamator, non- supurativ la nivelul muscula-
turii scheletice. De men ționat și miozita indus ă de medicamentele de tipul corti-
costeroizilor, antimalaricelor de sintez ă, colchicinei, D-penicilaminei, simvas-
tatinei, zidovudinei, etc.
Patogenie. În ciuda tabloului clinic asem ănător, au fost demonstrate dife-
rențe între mecanismele im uno-patogenice ale PM și DM. Ambele entit ăți reclamă

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
110 intervenția atât a imunit ății celulare cât și a celei umorale, etapele și țintele proce-
selor imune fiind diferite. Astfel:
• în PM inflamația se deruleaz ă la nivelul fascicolului muscular
prin acțiunea citotoxic ă a subpopula ției limfocitare TCD8+.
Aceste celule sunt activate (exprim ă HLA-DR), cu memorie
(CD45RO+), CD3+, invadeaz ă și distrug fibrele musculare
printr-un mecanism de citotoxicitate perforin-dependent ă;
• în DM ținta agresiunii este re țeaua vascular ă perifascicular ă;
DM este de fapt o micro-angiopatie care afecteaz ă predominant
tegumentul și mușchiul scheletic, caracterizat ă prin activarea și
depunerea complementului, liza capilarelor endomisiale intra-
fasciculare (mediat ă de complexe imune și anticorpi anti-celul ă
endotelial ă) și ischemie muscular ă consecutiv ă. Infiltratul in-
flamator alc ătuit din limfocite B și subpopula ția TCD4+, este lo-
calizat ini țial perivascular, dar și endomisial, iar stadiile de
cronicitate se caracterizeaz ă prin atrofie perifascicular ă.
• La nivelul fibrei muscul are afectate s-au eviden țiat numeroase
citokine pro- inflamatorii (IL-1, 2, 6, TNF α, IFNγ).
Participarea imunit ății umorale în patogenia PM/DM este demonstrat ă de
autoanticorpii specifici și asociați miozitei.

TABLOU CLINIC
Manifestările clinice sunt polimorfe, în primul rând axate pe suferin ța
musculaturii scheletice (PM) în asociere sau nu cu afectarea tegumentar ă (DM).
Principalele elemente ce definesc tabloul clinic al PM/DM sunt:
1. Manifestări musculare, rezultatul afect ării de tip inflamator a muscu-
laturii striate. Practic orice mu șchi striat poate fi afectat de PM/DM,
însă expresia este major ă la nivelul musculatur ii proximale a membre-
lor, flexoare a cefei, intercostale. Suferin ța muscular ă se traduce prin:
• scădere marcat ă de forță muscular ă, bilateral și simetric, pre-
dominant pe musculatura centurilo r, proximal, cu repercursiuni
asupra capacit ății de realizare (dificil de executat sau chiar im-
posibil) a unor activit ăți (coborât din pat, ridicat din pozi ție
șezândă sau genoflexiune, piept ănat, ridicat capul de pe pern ă,
etc).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
111 • mialgii proximale ale membrelor;
• edem muscular (consisten ța păstoasă a maselor afectate) în
fazele inițiale, atrofie muscular ă în fazele avansate ;
2. Manifestări cutanate, dominante în DM, fiind raportate la circa 40%
cazuri. Principalele expresii sunt:
• eritem/ rash periorbitar cu edem violaceu al pleoapelor, eritem în
“V” la nivelul toracelui, “în șal” la nivelul umerilor; edemul are
caracter heliotrop;
• papule sau semnul Gottron (leziuni eritemato-maculo-papuloase,
roșu-violaceu, scuamoase) pe fa ța de extensie a articula țiilor;
• eritem periungheal;
• paniculite, urticarie;
• hipercheratoz ă însoțită de o erup ție exfoliativ ă localizată prefer-
ențial pe fața palmară a primelor 3 degete ( mâna de mecanic );
• purpură, echimoze, livedo reticularis, noduli subcutana ți.
3. Manifestări articulare. Sunt descrise artralgii sau artrite cu caracter
tranzitoriu, cu aceea și distribuție ca în PR, dar neerozive.
4. Manifestări viscerale, expresia miozitei organelor interne. Principalele
afectări sunt la nivel (i) digestiv (disfagie, disfonie, dizartrie, ulcera ții,
sângerări) prin afectarea musculat urii faringelui posterior și 1/3 supe-
rioare a esofagului; (ii) cardiace , rare, de tipul pe ricarditei sau mio-
carditei, tulbur ări de ritm și conducere secundare; (iii) pulmonare,
secundare interes ării musculaturii intercos tale, diafragmatice dar și
prin fibroza intersti țială difuză.

EXPLORARE PARACLINIC Ă
Este obligatorie pentru stab ilirea diagnosticului, activit ății sau damage –
ului, urmărirea în dinamic ă a eficacit ății terapiei.
1. Sindrom inflamator : VSH și reactanți de fază acută crescuți în fazele
active ale PM/DM.
2. Sindrom imunologic presupune determinarea autoanticorpilor cu rol
diagnostic și definesc anumite subtipuri de boal ă:
• anticorpi specifici miozitei – (i) anti-aminoacil-t-ARN-sintetaza,
care caracterizeaz ă sindromul anti-sintetazic, forma de PM cu

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
112 particularit ăți de expresie la nivel pulmonar, reprezenta ți în prin-
cipal de anticorpii anti-Jo1 (anti histidil-t-ARN sintetaza); (ii)
anti-Mi2, caracteristici DM; (iii) anti-SRP (Signal Recognition
Particle);
• anticorpi asocia ți miozitei : anti-PM/Scl, anti-Ku, ANA totali, FR.
Acești anticorpi sunt prezen ți nu doar în miozite, ci și în alte pa-
tologii reumatismale autoimune ce au în tabloul clinic fenomene
de miozită.
3. Enzime musculare : creatinkinaza (CK), aldol aza, TGO, LDH; crea-
tinkinaza este parametrul ce conduce tratamentul, dinamica sa sub
tratament fiind element esen țial ce caracterizeaz ă răspunsul la trata-
ment alături de ameliorarea clinic ă.
4. Electromiograma este o metod ă sensibilă, dar nespecific ă, care evi-
dențiază modificări de tip miopatic – fibrila ții spontane de repaus, po-
tențiale polifazice (scurt ă durată și amplitudine joas ă).
5. Biopsia muscular ă stabilește diagnosticul; ea se execut ă din mușchiul
suferind; în PM leziunea esen țială este la nivelul fibrei: degeneres-
cență vacuolar ă, granulomatoas ă, hialină, sau necroz ă; în fazele
tardive apare procesul de regenerare muscular ă; în DM leziunea se si-
tuează perivascular, interfascicular.

DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile de diagnostic formulate de Bohan și Peter în 1975 reprezint ă
criteriile clinice clasice:
1. scăderea forței musculare proximal, simetric;
2. creșterea activit ății serice a enzimelor musculare (CK, LDH, al-
dolaza și transaminaze);
3. pattern electromiografic miogen;
4. modificări caracteristice ale bi opsiei musculare – necroz ă, fago-
citoză, degenerare, regenerare cu bazofilie a fibrelor musculare,
atrofie perifascicular ă și infiltrat inflamator mononuclear inter-
stițial;
5. rash cutanat caracteristic (rash heliotrop, papula Gottron, semnul
Gottron).
Diagnosticul de PM necesit ă prezența criteriilor 1–4, iar DM necesit ă și
criteriul 5.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
113 DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL
Ia în atenție următoarele entit ăți:
• distrofiile musculare;
• atrofia mu șchilor spinali;
• miastenia gravis;
• miopatiile metabolice primare și secundare.

EVOLUȚIE: PM/DM evolueaz ă cronic, cu ondula ții, remisiuni și excer-
bări; formele severe cu distruc ții tisulare mari și determin ări viscerale au prog-
nosticul vital nefavorabil.

TRATAMENT
Obiectivele principale ale terapiei PM/DM sunt legate de limitarea pre-
coce a inflama ției musculare, cu:
• reducerea procesului inflamator muscular;
• limitarea distruc țiilor musculare;
• tratamentul decompens ărilor viscerale;
• reabilitarea func țională a mușchiului.
1. Tratamentul non-farmacologic recomand ă repaus la pat în timpul
puseului evolutiv, mobiliz ări pasive, active și apoi cu rezisten ță progresiv ă.
2. Tratamentul farmacologic este axat pe dou ă tipuri de medica ție: cor-
ticoterapie și imunosupresoare.
• Corticosteroizii , inițial, în fazele acute ale PM/DM, se admis-
trează în doze mari de 1-2mg/kg/zi pân ă la ameliorarea func ției
musculare și a parametrilor serologici, în special enzimele muscu-
lare (CK) și a VSH; apoi doza se scade la 25-30mg/zi, doza ce se
va administrat cronic, 1-2 ani. În formele severe, cu afectare de
grupe musculare mari și determin ări viscerale, pulse-terapia cu
metilprednisolon (clasic 1g/zi, 3 zile consecutiv) aduce beneficii
importante, dup ă care se continu ă cu dozele orale.
• În formele severe, non responsive la co rtizon sau la cei la care apar
fenomene de miopatie cortizonic ă se recomand ă asocierea sau ad-
ministrarea doar a medica ției imunosupresoare (în special me-
totrexat 10-20 mg/s ăptămână, azatioprin ă 1-2 g/kg/zi).
• Alte terapii utilizate în PM/DM sunt imunoglobulinele i.v., agen ți
anti-TNF și anti-CD20.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
114 DE REȚINUT
• PM/DM sunt miopatii inflamatorii idiopatice caracterizate prin
scăderea for ței musculare a centurilor;
• Elementul caracteristic este infilt ratul inflamator mononuclear la
nivelul mu șchiului scheletic;
• DM reține acelea și elemente clinice ca PM la care asociaz ă lezi-
unea cutanat ă;
• Atenție la DM ca sindrom paraneoplazic.

Verificarea cuno ștințelor

1. Următoarele afirma ții referitoare la PM/DM sunt adevarate:
a. afectează predominant musculatura distal ă a membrelor (sc ădere de
forță muscular ă);
b. afectează musculatura centurilor, elementul predominant fiind
scăderea forței musculare;
c. nu au fost descri și autoanticorpi specifici miozitei;
d. corticoterapia reprezint ă prima op țiune terapeutic ă;
e. anticorpii anti-sintetazici definesc un subtip particular de PM.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
115 IV.4. BOALA MIXT Ă DE ȚESUT CONJUNCTIV.
SINDROAME OVERLAP
DEFINIȚIE: boala mixt ă de țesut conjunctiv (BMCT) cunoscut ă sub de-
numirea de boala Sharp este o conectivit ă caracterizat ă clinic prin elemente
comune lupusului, sclerodermiei sistemice, poli/dermatomiozitei și artritei reu-
matoide, și biologic prin prezen ța anticorpilor anti-U1-RNP, considera ți marker
al afecțiunii.
Spre deosebire de aceast ă entitate complex ă, sindroamele overlap cuprind
elemente comune, de “încruci șare” între diferite entit ăți; cele mai cunoscute
sidroame overlap sunt cele dintre poliartrita reumatoid ă- lupus; polimiozit ă –
PR, polimiozit ă -SS.

PREVALEN ȚA este mai mic ă comparativ cu a celorlate afec țiuni reuma-
tismale inflamatorii, situându-se între 2.7 și 10 la 100.000 locuitori, cu pre-
dominanță pentru sexul feminin (raport 9:1) și debut tipic în decada 3-4.

ETIOPATOGENIE
Ca în majoritatea suferin țelor reumatismale inflamatorii imune, etiopato-
genia BMTC r ămâne înc ă dezbatut ă; este absolut necesar ă prezența suscepti-
bilității genetice (în special a HLADR2 și DR4) și interven ția factorilor trigger
de mediu – toxici (clorura de vinil, siliciu) sau infecțioși (viruși), punându-se
accent pe teoria mimetismului molecular. Intervenția sistemului imun este de-
monstrată atât prin prezen ța anticorpilor specifici anti-U1RNP precum și prin
alte anomalii imune nespecifice.

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
BMTC re ține elemente clinice comune pentru 4 boli reumatismale: LES,
PR, SS, PM/DM.
Debutul afec țiunii este adesea insidios, prin elemente de ordin general (as-
tenie, febr ă), mialgii, fenomen Raynaud, sclerodact ilie, artralgii, edem la nivelul
feței dorsale a mâinilor (element caracteristic) și chiar artrite.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
116 În perioada de stare elementele clin ice sunt bine conturate, însumând ur-
mătoarele:
• Fenomen Raynaud , în 75-95%, de obicei de severitate medie;
• Modificări cutanate de tipul rash malar, cu sau f ără distribuție
caracteristic ă in fluture , lupus discoid, fotosensibilitate; papule
Gottron, colora ție violacee a pleoapelor; alopecie; hipo/ hiper-
pigmentare cutanat ă; telangiectazii;
• Sindrom sicca ocular și/sau oral;
• Manifestări articulare – artrite ce respect ă pattern-ul din PR, ca
distribuție și simetrie, adesea deformante, posibil erozive (erozi-
uni marginale mici); tenosinovite;
• Manifestări musculare – mialgii asociate sau nu cu sc ăderea
forței musculare proximal; cre șterea enzimelor musculare și
traseu EMG miogen; infiltrat inflamator intersti țial și aspecte de
degenerare a fibrelor musculare de celabile pe fragmentele de bi-
opsie muscular ă;
• Manifestări digestive – disfagie prin afectarea treimii inferioare a
esofagului, esofagit ă de reflux;
• Manifestări pulmonare – fibroză interstițială difuză, hipertensi-
une în artera pulmonar ă, pleurezie;
• Manifestări cardio-vasculare – rare, pericardita, miocardita, tul-
burările de ritm, insuficien ța cardiacă.

EXPLORARE PARACLINIC Ă
Se dirijeaz ă spre eviden țierea parametrilor sindromului inflamator, a cito-
peniilor (anemie, leucopenie, trombocitopenie) și imunologic (prezen ța anticor-
pilor anti-U1RNP, hipergamaglobulinemie, sc ăderea complementului seric,
prezența FR), dar, totodat ă, spre eviden țierea și cuantificarea suferi țelor viscer-
ale (ultrasonogr afie abdominal ă, cardiacă, radiologie articular ă, pulmonar ă, en-
zime musculare, EMG, etc).

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALARCON SEGOVIA
1. Criteriul serologic – prezen ța anticorpilor anti-U1RNP;
2. Criterii clinice
• mâini edema țiate;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
117 • sinovită;
• afectare inflamatorie muscular ă (biologic, histologic);
• fenomen Raynaud;
• acroscleroz ă.
Este necesar ă prezența a minim 3 criterii clinice și a criteriului serologic
pentru a pune diagnosticul de BMTC.

TRATAMENT
Se realizeaz ă tratament patogenic imunos upresor ce are în aten ție medica-
ția modificatoare de boal ă (ciclofosfamida, azatioprina, antimalaricele de
sinteză) în asociere sau nu cu corticoterapie sistemic ă, orala sau pulse-terapie ,
în funcție de tabloul clinic. De asemenea, este promovat ă terapia simptomatic ă
ce vizează elementele clinice dominante.

DE REȚINUT
• BMTC, entitate clinic ă distinctă ce însumeaz ă elemente clinice
aparținând LES, PR, SS și PM/DM;
• Markerii serologici sunt anticorpii anti-U1-RNP;
• Terapie complex ă: DMARDs, corticosteroizi și terapie simpto-
matică în funcție de interesarea visceral ă.

Verificarea cuno ștințelor
1. Markerii serologici ai BMTC sunt:
a. anticorpii anti-ADNdc;
b. anticorpii anti-SCL70;
c. anticorpii anti-Jo1;
d. anticorpii anti-U1RNP;
e. deoarece însumeaz ă elemente din toate cola genozele majore, nu exist ă
un anticorp caracteristic BMTC.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
118 Capitolul V.
ARTRITELE MICROCRISTALINE
DEFINIȚIE: depunerea tisular ă (la nivel de sinovial ă, fibrocartilaj, liga-
ment, tendon) a microcristalor de urat monosodic, hidroxiapatit ă, pirofosfat de
calciu, colesterol realizeaz ă un grup de afec țiuni cunoscute sub denumirea de
artropatii microcristaline.
Principalele boli incluse în acest grup sunt: (i) guta (depozite de cristale
urat monosodic), (ii) condrocalcinoza sau pseudoguta (boală prin depozite de
cristale de pirofosfat de calciu) și (iii) hidroxiapatita (boală prin depozite de
hidroxiapatit ă).
V. 1. GUTA
DEFINIȚIE: depunerea de cristale de urat monosodic la nivelul țesu-
turilor (sinovial ă, cartilaj, tegument, intersti țiu renal) determin ă o serie de mani-
festări articulare și extra-articulare car acteristice; de men ționat că depozitele
tisulare apar în urma cre șterii nivelurilor plasmatice de acid uric (hiperurice-
miei), în timp ce plasma se satureaz ă la o valoare de 7mg/dl a uricemiei.

PREVALEN ȚA: este în cre ștere, înregistreaz ă 1.3-3.7%, iar hiperurice-
mia de 2-13% în popula ția general ă; afecteaz ă bărbatul dup ă 30 ani și femeia
după vârsta menopauzei.

ETIOPATOGENIE
Etiologie : la dereglarea metabo lismlui purinic particip ă factori genetici, me-
tabolici (anomalii ale metabo lismului purinic), alimentari, medica mente (diuretice,
AINS), dar și o serie de afec țiuni de tipul insuficien ței renale cronice, bolilor mielo-
și limfo-proliferative, ps oriazisului cutanat extens iv, sarcoido zei, etc;
Patogenie.
1. Mecanismul hiperuricemiei. Nivelul ura ților în organism este depen-
dent de aport, sintez ă și excreția renală; acidul uric este rezultatul metabolismu-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
119 lui purinic (surse exogene și endogene); acidul uric este degradat de uricaz ă în
compusul solubil alantoina; absen ța uricazei cre ște nivelul plasmatic de acid
uric; în reabsorb ția renală a acidului uric are rol UR AT1, anion organic, trans-
portor; perturb ări ale acestuia prejudiciaz ă mecanismele de la nivelul tubilor.
Hiperuricemia are trei cauze (i) cre șterea produc ției, (ii) sc ăderea excre ției sau
(iii) asocierea celor dou ă procese.
2. Mecanismul crizei/atacului de gut ă. Mecanismul patogenic al artritei
acute induse de microc ristale este acela și, indiferent de tipul de microcristal im-
plicat; micro-cristalele ini țiază și susțin procesele inflamatorii dat fiind capaci-
tatea lor de a stimula și elibera mediatorii celulari și umorali. Secven țialitatea
inflamației acute microcristaline este urm ătoarea: hiperuricemia și crearea unor
condiții favorizante pentru precipitarea microscristalelor la nivel articular de-
termină pe de o parte (i) activarea complementului , urmată de chemotaxis pen-
tru neutrofile, fagocitoza cristalelor, liza neutrofilelor cu eliberarea cristalelor amorsând un cerc vicios, dar și eliberarea enzimelor lizozomale, pros-
taglandinelor și radicalilor lib eri (oxigen, NO); pe de altă parte (ii) cristalele pot
fi direct preluate și fagocitate de sistemul monocitar , condiție ce favorizeaz ă
eliberarea citokinelor pro-inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF α), proteazelor ș
i in-
flamație.
3. Mecanismul artritei distructive , deformante: citokinele, chemokinele,
proteazele implicate în inflama ția indusă de cristale de ura ți contribuie la
cronicizarea sinovitei, di strugerea cartilajului și eroziunea osoas ă.
4. Mecanismul asocierilor morbide : sindroamul de rezisten ță la insulin ă
prin influen țarea fosforil ării oxidative cre ște adenozina, cre ște retenția de sodiu,
urat și apă, contribuind la apari ția hiperuricemiei.

DIAGNOSTIC POZITIV TABLOU CLINIC
Guta cuprinde mai multe entit ăți patologice care apar singure sau în asoci-
ere: hiperuricemia, atacul de gut ă, artritele acute, artritele cronice distructive
și deformante, tofii guto și, nefropatia și urolitiaza.
În evoluția bolii se remarc ă următoarele etape:
1. Etapa hiperuricemiei asimptomatice : întâmpl ător se descoper ă valori
crescute al acidului uric se ric, de peste 7mg/dl la b ărbați și 6mg/dl la
femei; perioada poate avea o evolu ție de ani.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
120 2. Atacul de gut ă este o manifestare clinic ă intermitent ă; de obicei un atac
ințiază boala; în marea major itate a cazurilo r este vorba de o monoartrit ă
a articula ției metatarso-falangiene a halucelui ( podagra ). Aspectul este
de artrită acută intens exprimat ă, cu toate elementele caracteristice in-
flamației acute ( dolor, rubor, calor, tumor și afectare func țională), ce se
instalează în câteva ore; criza este declan șată de un abuz alimentar, con-
sum de alcool, traumatism, etc. Pentru început episodul are durat ă scurtă
și rezoluție spontan ă. Ulterior atacurile devin din ce în ce mai frecvente,
cuprind și alte articula ții, se prelungesc în timp și este necesar ă interven-
ția terapeutic ă pentru rezolvare.
3. Perioadă intercritic ă: fără simptomatologie între atacurile de gut ă.
4. Guta cronic ă/ tofacee ; după o perioad ă de timp de artrite acute, recurente,
ce evolueaz ă concomitent pe mai multe articula ții, se constat ă instalarea
progresivă a artritelor cronice , distructive și deformante ale articula țiilor
mari și mici; se asociaz ă prezența tofilor – formațiuni nodulare, localizate
în apropierea articula țiilor, pe pavilionul urechii; leziunile sunt consecu-
tive depunerilor tisulare extra-articular e de urat monosodic; tofii au di-
mensiuni variabile, se dezvolt ă, prezintă fenomene inflamatorii sau ex-
cretă o substan ță albă, cristalele de acid uric. Gu tosul devine un dizabilitat,
cu importante deficite de prehensiune, static ă și mers.
În acestă etapă bolnavul se confrunt ă cu numeroase co-morbidit ăți: dislip-
idemia, obezitatea, ateroscleroza, afectarea renal ă care const ă din apari ția ne-
fropatiei uratice (depunere de cristale în intersti țiu), nefropatia prin acid uric
(depunerea de crista le în tubii contor ți sau colectori) și litiaza renal ă.

EXPLORARE PARACLINIC Ă
1. Detectarea nivelurilor serice și urinare de acid uric (excre ție sub
500mg/24ore).
2. Reactanții de fază acută, VSH , CRP – la valori mari în atac și în etapa
cronică.
3. Raportul acid uric urinar/creatinin ă evidențiază nefropatia prin acid uric.
4. Examenul lichidului articular: cristale cu birefringen ță negativă în
lumină polarizată (aspect de ace de brad).
5. Examenul radiologic în etapa cronic ă: eroziuni subcondrale asimetrice
cu împingerea corticalei („os suflat“), osteofitoz ă.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
121 EVOLUȚIA este progresiv ă spre invalidare locomotorie în asociere cu
manifestările clinice ale aterosclezozei, diabetului și patologiei renale.

TRATAMENT
Principalele obiective ale tratamentului în artropatia gutoas ă sunt urm ă-
toarele :
• tratamentul atacului de gut ă;
• prevenirea episoadelor recurente de artrit ă;
• tratamentul gutei cronice;
• prevenirea complica țiilor (artropatiei distructive, tofilor guto și,
litiazei renale);
• tratamentul patologiei asociate;
1. Tratamentul hiperuricemie asimptomatice – nejustificat;
2. Tratamentul gutei
Tratament non- farmacologic
• combaterea factorilor de risc (stil de via ță, obiceiuri alimentare,
etc);
• educația pacientului;
• controlul greut ății;
• dietă: prohibite aportul de purine (de origine animal ă), grăsimi,
alcool (bere mai ales), fumat;
• aport hidric 2.5-3 l/zi;
Tratament medicamentos se adreseaz ă diferitelor etape men ționate ante-
rior, respectiv atacul de guta și artropatiei cronice, complica țiilor renale și co-
morbidităților.
a. tratamentul atacului de gut ă
• AINS clasice (indometacin 150+200 mg zilnic), dar și COX-2
specifice (etoricoxib, ArcoxiaR 120mg/zi, 5-7 zile);
• corticoizi : intra-articular, dup ă evacuarea articula ției sau oral, 30-
40mg, atunci când tratamentul cu AINS este limitat sau contrain-dicat; se poate administra și ACTH (Synacten
R);
• colchicina : administrare în primele 24 ore, se începe cu 1mg și se
poate ajunge la 4-6mg/zi, doz ă ce se men ține până la declinul
simptomatologiei acute; apari ția tulbur ărilor digestive (diaree)
limiteză doza.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
122 b. tratamentul episoadelor recurente
• colchicină 1-2mg/zi timp prelungit, pân ă la 6 luni;
• uricofrenatoare, inhibi tori de xantinoxidaz ă (allopurinol,
oxipurinol), 200-400mg/zi;
• uricozurice (Probenecid, Sulfinpi razona, Losartanul, Fenofibrat);
targetul molecular al uric ozuricelor este URAT1;
c. tratamentul gutei cron ice, a artropatiei gutoase și tofilor
• uricozurice (când uricozuria nu dep ășește 700mg/24 ore) și uri-
cofrenatoare, doza medie la all opurinol fiind de 300mg /zi în
asociere la începutul tratamentului cu doze joase de colchicin ă;
d. tratamentul complica țiilor și comorbidit ăților
• asigură controlul adecvat al hiperglicemiei, hiperlipidemiei, liti-
azei renale, nefropatiei cu acid uric, etc.

DE REȚINUT
• guta, boala prin depunerea cristale lor de urat monosodic la nivel
tisular (articular; renal – intersti țial, tubular; cutanat – tofi) este
prototipul artropatiilor induse de microcristale;
• inflamația microcristalin ă, acută, reține acela și mecanism pato-
genic indiferent de micr ocristalele implicate;
• artrita acut ă afecteaz ă preferen țial MTF haluce, dar și alte ar-
ticulații ale membrului inferior ; guta pseudoreumatoid ă este una
din expresiile clinice ale artitei cronice gutoase;
• medicația este individualizat ă în funcție de forma de boal ă.

Verificarea cuno ștințelor:

1. Care din urm ătoarele anomalii enzimatice sunt implicate în gut ă?
a. Deficiența colagenazei;
b. Deficiența de xantin-oxidaz ă;
c. Activarea nitric oxid sintetazei;
d. Deficiența de dihidroorotat dehidrogenaz ă;
e. Deficiența matrixmetaloproteinazei;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
123 2.Care din urm ătoarele caracteristici ale lichidului sinovial sunt prezente în
gută?
a. prezența de ragocite;
b. scăderea complementului;
c. prezenta de microcristale aciculare cu birefringen ță pozitivă;
d. prezența FR;
e. Cristale cu birefringen ță negativă în lumina polarizat ă;

3. Care din urmatoarele medi camente sunt uricozurice?
a. Colchicina;
b. Losartan;
c. Tramadol;
d. Alopurinol;
e. Probenecid.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
124 Capitolul VI.
BOLILE DEGENERATIVE ALE CARTILAJULUI
ARTROZA
DEFINIȚIE: (osteo)artroza (OA) sau reumatismul cronic degenerativ
sau osteoartrita, este o artropatie cronic ă degenerativ ă a cărei leziune principal ă
este reprezentat ă de degradarea progresiv ă a cartilajului articular; secundar se
adaugă suferința osoasă de tip produc tiv (osteofite) și afectarea inflamatorie a
celorlalte structuri articulare (sinovial ă, capsulă, menisc).
Preluând defini ția ACR, OA reprezint ă un grup heterogen din punct de ve-
dere etiologic și clinic, cu manifest ări antomopatologice, radiologice și biologice
comune, generatoare de suferin ță cronică mio-artro-kinetic ă; expresia clinic ă
este dominat ă de durere, redoare articular ă și deteriorare func țională.
În funcție de localizare, se folosesc urm ătorii termeni pentru a defini OA:
• la nivel vertebral – spondiloz ă, spondiloz ă deformant ă, spondi-
lartroză, reumatism degenerativ vert ebral, spondilodiscartroz ă
respectiv discartroz ă, menționându-se segmentul axial interesat:
cervical, dorsal, lombar;
• la nivelul articulațiilor coxo-femurale – coxartroz ă, iar la nive-
lul articula ției genunchiului – gonartroz ă;
• poliartroza reprezint ă artroza articula țiilor interfalangiene
proximale și interfalangiene distale – nodulii Bouchard , respec-
tiv nodulii Heberden, în timp ce rizartroza denumește artroza
trapezo-metacarpian ă.

PREVALEN ȚA: OA este cea mai frecvent ă suferință articular ă; dacă
până la etapa de 50 ani prevalen ța OA cre ște în progresie matematic ă, după
această etapă, afectarea degenerativ ă articulară se înregistreaz ă în progresia ge-
ometrică. Datele epidemiologice apreciaz ă că 80% din popula ția de peste 80 ani
suferă de OA.

CARTILAJUL ARTICULAR NORMAL
Cartilajul articular, de tip hialin, este alc ătuit din matricea extra-celular ă
și o popula ție celulară cunoscut ă sub numele de condrocite.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
125 Matricea extra-celular ă este constituit ă dintr-o re țea densă de fibre de co-
lagen inclus ă într-o mas ă concentrat ă de proteoglicani; con ține o mare cantitate
de apă (65-75%). Nutri ția cartilajului se efectueaz ă prin imbibi ție, din lichidul
sinovial.
Condrocitele alcătuiesc singurul tip de popula ție celular ă din cartilaj,
reprezentând 10% din volumul tisular. Aceste celulele mononucleate sunt res-
ponsabile în acela și timp de biosinteza și catabolismul tuturor componentelor
matriciale; ele asigur ă homeostazia cartilajului prin men ținerea echilibrului din-
tre procesele anabolice și catabolice.
Principalele roluri ale cart ilajul articular sunt protec ția suprafe țelor articu-
lare și facilitarea mi șcării fără frecare.

MEDIATORI ANABOLICI ȘI DISTRUCTIVI ÎN ARTROZ Ă
Homeostazia cartilajului articular, consecin ță a echilibrului dintre proce-
sele anabolice și catabolice, este un el ement pivot pentru men ținerea propriet ăți-
lor fizice ale acestuia.
Principalele componente ale sistemului catabolic al cartilajului, sinteti-
zate de condrocit, sunt: (i) enzimele proteolitice condrocitare ( metaloproteinaze
matriciale (MMP) – colagenaza, stromielizina, gelatinaza, și membranare –
catepsina), (ii) activatorul plasminogenului (cu rol în transformarea plasmino-
genului în plasmin ă, element ce activeaz ă MMPs) și (iii) sistemul citokinic : IL-1
( ILα și β), TNFα, IL-6, IL-17 și IL-18.
Potențialul enzimatic este controlat de interven ția unor sisteme non-
enzimatice reprezentate de complexul TIMP-1 și 2 (inhibitor tisular al matrix-
metaloproteazelor), PAI-1 (sistem inhibitor al activatorului plasminogenului) și
de alfa-1 antitripsina . Alți inhibitori naturali sunt IL-4, IL-10, IL-13 și factorii
de creștere (IGF I , FGF, TGF beta ) care au ca principal ă acțiune stimularea
neosintezei de macromolecule și repararea cartilaginoas ă.
Homeostazia cartilajului articular este dependent ă de o serie de factori in-
trinseci și extrinseci; între ace știa din urm ă un rol pregnant îl are factorul me-
canic.
Se știe că țesutul cartilaginos r ăspunde la factorul mecanic prin remode-
lare, iar celula cartilaginoas ă, centrul metabolic al țesutului, este sensibil ă la
aplicarea unei presiuni; a șadar condrocitul este o celul ă mecanosensibil ă, iar
mișcarea are un efect benefic asupra metabolismului și nutriției tisulare.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
126 ETIOPATOGENIE
Etiologia OA este multifactorial ă. Principalii factori de risc sunt:
• ereditatea;
• vârsta: senescen ța este un factor favoriz ant particular datorit ă
transform ărilor morfologice și biochimice pe care le induce în
cartilaj;
• sexul: gonartroza este mai frecvent ă la sexul feminin;
• factorul mecanic: suprasolicit ările de ordin profesional, sportiv,
supragreutatea, tulbur ările de ax mecanic al membrelor infe-
rioare, hipermobilitatea, etc;
• traumatismul minor, repetitiv, sau major;
• alterarea cartilajului articular ca urmare a tulburărilor in-
flamatorii metabolice, vasculare, endocrine, neurologice, etc.
Patogenie. Fiziopatologia procesului artrozic este complex ă, fiind con-
secința atât a fenomenelor degradative cât și a celor de reparare tisular ă: dacă
stadiile ini țiale sunt dominate de fenomenele reparatorii, în etapele avansate
predomin ă distrucția cartilaginoas ă.
Suferința principal ă aparține cartilajului articular – condroliza, degradarea
sa fiind urmat ă de denudarea osului subchondr al pe arii largi; osul reac ționează
prin producție osoasă de tip osteocondensare subcondral ă și osteofitoz ă, în timp
ce sinoviala particip ă activ printr-o reacție inflamatorie dependent ă de produ șii
rezultați din procesele de distruc ție cartilaginoas ă.
Elementul patogenic principal este bulversarea metabolismului condroci-
tar, cu apari ția modific ărilor cantitative și calitative ale componentelor matri-
ciale: scade sinteza proteoglicanilor și agregabilitatea lor în lan țuri de dimensi-
uni mari, scade capacitatea de legare a ac idului hialuronic, s cade sinteza de co-
lagen tip II și este promovat ă sinteza unor subtipuri particulare de colagen (I,
III, IX) care nu respect ă rezistența și elasticitatea normal ă.
Matricea cartilaginoasa extracelular ă este, în consecin ță, hiperhidratat ă, își
pierde rezisten ța la compresiune, element cu impact deosebit asupra func ției
condrocitare. Enzimele proteolitice și mediatorii pro-inflam atori (citokine, pros-
taglandine, oxid nitric) prezente în exces în articula ția artrozic ă, joacă rol esen-
țial în degradarea cartilajului.
În noile condi ții biochimice și biomecanice, osul subcondral reac ționează
prin remaniere structural ă (geode subcondrale), osteoscleroz ă și producții mar-
ginale (osteofitele).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
127 Membrana sinovial ă în prezen ța excesului de detritu suri cartilaginoase,
enzime și citokine r ăspunde prin inflama ție, creându-se un cerc vicios ce ampli-
fică și perpetueaz ă fenomenele degradative ale cartilajului.

CLASIFICAREA ETIOLOGIC Ă A ARTROZEI
Conform defini ției ARA, 1986, OA poate fi clasificat ă în primitivă, idio-
patică, și secundară. La rândul s ău, OA idiopatic ă reține forme localizate
(mono-articulare, interesând separat diferite articula ții periferice sau cu local-
izare axial ă) și generalizate (afectare a minimum 3 articula ții). Astfel, avem
următoarea clasificare etiologic ă a OA:

I. ARTROZA IDIOPATIC Ă (PRIMITIV Ă)
A. Localizat ă
1. mână – noduli Heberden și Bouchard, artroza eroziv ă a
articulațiilor interfalangiene (Peter s), artroza scafo-metacar-
pală și scafo-trapezoidal ă;
2. picior – halux valgus, halux ri gidus, degete în ciocan;
3. genunchi – artroza femuro-tibiala (compartimentului intern,
extern) și femuro-patelar ă;
4. șold – excentrică (polar superioar ă), concentric ă (axială, me-
dială), difuză (coxa senilis);
5. vertebrală – interapofizar ă posterioar ă, intervertebral ă (dis-
cală), spondiloza;
6. alte localiz ări – temporo-mandibular ă, sacro-iliac ă, scapulo-
humerală.
B. Generalizat ă – cel puțin trei articula ții afectate de procesul degenera-
tiv.

II. ARTROZA SECUNDAR Ă
A. Traumatisme – microtraumatisme sau traumatisme majore; interven ții
chirurgicale (meniscectomia);
B. Maladii congenitale sau câ știgate
1. Localizate : maladia Legg-Calve-Pert hes, displazia congeni-
tală, displazia epifizar ă;
2. Generalizate : displazii osoase, displazia epifizar ă, hemocro-
matoza, ocronoza, maladia Ehlers-Danlos;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
128 C. Cauze inflamatorii: infecțioase (TB osoas ă, artrite septice) sau non-
infecțioase (orice artropatie inflamat orie – PR, APso, SA);
D. Cauze metabolice: guta, hemocromatoza, ocronoza, condrocalcinoza;
E. Cauze endocrine: diabet zaharat – artropatia Charcot; acromegalie; hi-
potiroidie; hiperparatiroidie;
F Alte afec țiuni osoase și articulare – necroza aseptic ă, avascular ă;
maladia Paget; osteopetr oza; osteocondrita.

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
OA este o artropatie cronic ă, non-inflamatorie, lent progresiv ă, cu un
polimorfism clinic dependent de localizare, form ă evolutivă și funcțională.
Diagnosticul OA este cu u șurință stabilit dac ă se iau în aten ție elementele
de ordin general (vârst ă, sex, condi ții de munc ă), factorii de risc pentru dezvol-
tarea bolii, modalitatea de debut a suferin ței articulare, precum și elemente leg-
ate de caracterul simptomelor.
Principalele elemente ce stau la baza definirii clinice a OA sunt durerea,
afectarea func țională cu limitarea mobilit ății articulare și a perimetrului de mers.
Durerea, element clinic caracteristic, îmbrac ă în fazele ini țiale caracter
mecanic (se accentueaz ă cu solicitarea articular ă și diminuă cu repausul articu-
lar), apoi devine permanent ă.
Limitarea func țională progresiv ă este rezultatul deteriorarii biomecanicii
articulare, lucru valabil în special pentru articula țiile portante ( șold, genunchi)
și are impact asupra staticii și, în faze avansate, asupra locomo ției. Etiologia
deficitului func țional este multifactorial ă: jocul articular compromis, ami-
otrofiile, pozi ția vicioas ă; deficitul func țional poate atinge e xpresii severe dac ă
se adreseaz ă articulațiilor portante, cu impact nu numai asupra capacit ății de
muncă, dar și pe activit ățile cotidiene și de autoîngrijire.
Examenul obiectiv efectuat cu aten ție, în plan frontal și sagital, în static ă și
dinamică (activ și pasiv), în ortostatism și decubit ofer ă informații importante
pentru diagnosticul pozitiv și funcțional. Examenul clasic (inspec ție, palpare,
testarea mobilit ății și forței musculare) urm ărește:
• aliniamentul membrelor , mai ales inferioare, care poate fi grav per-
turbat datorit ă redorilor articu lare (flexum de șold, de genunchi) și
deteriorărilor capsulo-ligamentare (gen varus, valgus);
• mărirea de volum și deformarea articular ă generate de hiper-
trofia extremit ăților osoase și a aparatului ligamentar, osteofite

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
129 marginale și, ocazional, prezen ța epanșamentului articular. Spa-
țiul popliteu poate fi sediul chistului sinovial Baker ;
• amiotrofiile, reflexe induse de durere sau prin hipomobilitate ar-
ticulară;
• limitarea func țională (redoarea articular ă) și a perimetrului de
mers apare precoce mai ales în artrozele articula țiilor portante;
• instabilitatea articular ă, descrisă mai ales la nivelul genunchiu-
lui, apare în fazele avansate, consecin ță a laxității și/sau rup-
turilor capsulo-ligamentare și hipofunc ției cvadricepsului. Genul
valgus sau varus apare tot ca o consecin ță a deterior ării aparatu-
lui capsular și ligamentar. Se creaz ă un cerc vicios: instabilitate –
degradare cartilaj – instabilitate, ce contribuie suplimentar la
agravarea și progresia leziunilor cartilajului;
• blocajul articular, apanajul fazelor avansate de boal ă, apare în
prezența “șoarecilor intra-articulari”, fragmente de cartilaj pre-
zente în cavitatea articular ă ce blocheaza mi șcarea prin inter-
punere în spa țiul articular.

EXPLORAREA PARACLINIC Ă
1. Bilanțul biologic: este de obicei negativ; exist ă și forme de OA cu
nivel crescut al CRP.
2. Bilanțul imunologic: negativ.
3. Examenul lichidul ui sinovial: celularitate pân ă în 2000 elemente
/mm3, predominant mononucleare.
4. Examenul radiologic: este obligatoriu pentru diagosticare și stabilirea
severității leziunilor OA (tabelul VII); se utilizeaz ă radiografia de fa ță
și profil, eventual radiografia axială a genunchiului.
5. Ecografia musculo-articular ă poate decela afectarea cartilajului ar-
ticular, sinovita, afectarea degenerativ ă meniscal ă, ligamentar ă sau a
capsulei articlare.

Tabelul VII . Criteriile radiologice în artroz ă- Kellegren – Lawrence
• Osteofitoza marginal ă;
• Pensarea spa țiului articular, asociat cu scleroz ă subcondral ă;
• Modificarea aspectului extremit ății osoase

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
130 DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL
Se face în func ție de localizare cu bolile infl amatorii (AR, SA, APs, etc),
cu artritele microcristalin e (guta, pseudoguta), cu necr ozele aseptice, cu leziuni
din boli neurologice (tabes, maladi a Charcot) sau endocrine, etc.

EVALUAREA AGRESIVIT ĂȚII BOLII ȘI A IMPACTULUI
FUNCȚIONAL
Se folosesc urm ătorii indici.
• indexul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Os-
teoarthritis Index) ce abordeaz ă 3 dimensiuni: durerea, redoarea și ac-
tivitatea fizic ă;
• AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales): m ăsoară mobilitatea,
activitatea fizic ă (activities of daily living ), dexteritatea, durerea, de-
presia, anxietatea și activitățile sociale.

TRATAMENT CONSERVATOR
Obiective:
• educația pacientului pentru a în țelege condi țiile ce au concurat la
apariția bolii, pentru a se edifica asupra evolu ției ce conduce la
pierderea capacit ății funcționale și de asemenea, pentru a re-
specta măsurile de igien ă articulară pe toată durata bolii;
• ameliorarea durerii;
• menținerea și/sau ameliorarea func ției mio-articulare;
• limitarea progresiei leziunilor;
• menținerea calit ății vieții.
1. Tratamentul non- farmacologic are ca scop men ținerea abilit ății pen-
tru promovarea “activities of daily living (ADLs)”.
2. Terapia fizical-kinetic ă are ca scop combaterea durerii, prevenirea di-
zabilității, menținerea și/sau refacerea func ției mioarticulare și prevenirea
agravării leziunilor artrozice.
Electroterapia contribuie la ameliorarea durerii acute și cronice, la stimu-
larea musculaturii inervate, dar insuficiente func țional, sau a musculaturii de-
nervate.
Procedurile de electrostimulare antalgic ă se realizeaz ă cu curent galvanic,
cu curenți de joasă frecvență (rectangular, diadinamic , TENS- Transcutaneous

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
131 Electrical Nerve Stimulation) și de medie frecven ță, care au efecte locale, de
creștere a pragului dureros, vasodilatator și antiedematos, dar care influen țează
și “controlul de poart ă” medular.
Laserterapia , radiații electromagnetice coerente, monocromatice și unidi-
recționale, ob ținute prin amplificarea unei emisiuni stimulate de lumin ă (Light
Amplification by stimulated Emission of Ra diation) are efect biostimulator, an-
algezic și antiinflamator. Folosirea laserelor de putere mic ă și medie cu pene-
trabilitate de 2-3 cm influen țează musculatura, sistemul tendinos periarticular,
țesutul subcutanat.
Diatermia cu unde scurte și microunde și ultrasunete elibereaz ă
căldură profundă fiind benefic indicate în artroz ă.
Balneoterapia/kinebalneoterapia: ape sulfuroase, s ărate, termale.
Kinetoterapia are ca scop:
• ameliorarea func ției articulare prin reducerea durerii, cre șterea
mobilității și a forței musculare, normalizarea mersului și ame-
liorarea performan țelor în “daily activities”;
• limitarea progresivit ății procesului artrozic prin reducerea stresu-
lui mecanic și ameliorarea biomecanicii;
• prevenirea dizabilit ății și degradării stării de sănătate, secundare
imobilizării și inactivit ății;
• îmbunătățirea fitness-lui cardiovascular.
Antrenamentul fizic este concretizat de exerci ții izometrice,
izotonice; stretc hing-uri; exerci ții aerobice.
Masajul: decontracturant, relaxant.
Tratamentul farmacologic
Terapia farmacologic ă este “adi țională” strategiei non- farmacologice
(ACR 2000), dat fiind rolul ei paleativ și mai puțin curativ.
Terapia antalgic ă și antiinflamatorie instrument indispensabil în trata-
mentul simptomatic al artrozicului:
• acetaminofenul (Paracetamol, Tylenol), antalgicul de prim ă
alegere, doza obi șnuită, eficace și lipsită de toxicitate hepatic ă
până la 3 grame pe zi;
• AINS clasice, COX-2 selective sau COX2-specifice (coxibii)
• corticoterapia sistemică nu are indica ție în OA.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
132 Terapia patogenic ă rămâne încă un deziderat . Sunt cunoscute o serie de
medicamente a c ăror substan ță de bază este glicozamina și condroitina, dar care
rămân încadrate în categoria de suplimente nutritive ale cartilajului articular
(Artrostop, Flexodon, Artroflex, Dona).
Terapia intra-articular ă are în aten ție corticoizii și vâscosuplimentarea
cu acid hialuronic:
• Corticosteroizii, preferabil produ și retard, în condi ții de strict ă
asepsie, în decompens ările inflamatorii, f ără a se depăși 3 admin-
istrări pe an, de articula ție;
• Hialuronatul de sodiu, (OrtoViscR, SynovialR, HyalganR, etc),
molecule cu greutate molecular ă mare sau mic ă, în administrare
secvențială (1 injec ție intra-articular ă săptămânală, 3-5 săp-
tămâni consecutiv, 1-2 cicluri pe an func ție de preparatul utili-
zat). Acidul hialuronic are multiple roluri atât în reologia lichidului articular, cât și în metabolismul condrocitar și este
profund afectat in OA.

TRATAMENT CHIRURGICAL
Caracter radical, cu eliminarea durerii și impoten ței funcționale are doar
terapia de protezare .

GONARTROZA
Artroza genunchiului este frecvent ă, raportat ă la 40% din femei dup ă
etapa de 50 ani. Poate apare și mai devreme în condi țiile unor fact ori de risc
precum traumatism, tulbur ări de static ă a membrului inferior, etc.
Manifestările clinice se accentueaz ă episodic, sunt zgomotoase și constau
din: durere, limitarea func ției articulare și a perimetrului de mers, dificult ăți ma-
jore la urcat și coborât. Instabilitatea și blocajul articular sunt evenimente
frecvente ale evolu ției (figura 22).
Gonartroza primitiv ă debuteaz ă în compartimentul femuro-patelar și se
extinde apoi la întreaga articula ție; cea secundar ă inițial apare în sectorul fe-
muro-tibial.
Examenul radiologic este elementul esen țial al diagnosticului și stabilirii
severității leziunilor degenerative; ecografia întregește bilanțul leziunilor exis-
tente, eviden țiind modific ările capsulare, meniscale, bursale și ligamentare care
însoțesc degradarea cartilaului și osului; artroscopia este relevant ă atât pentru
diagnostic, eviden țiind precoce modific ările cartilajului articular ( condroscopia ),
cât și terapeutic.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
133

Figura 22 . Gonartroz ă stângă– aspecte clin ico-radiologice

Evoluția bolii este progresiv ă spre invalidarea bolnavului, cu numeroase
etape de decompensare algic ă.
Tratamentul trebuie s ă înceapă precoce; de men ționat alături de celelalte
opțiuni terapeutice cu viză simptomatic ă (acetaminofen, antalgice opioide,
AINS clasice și COX-2 specifice) și condroprotectoare (glicozamino-glicani,
condroitin-sulfat, extracte de soia și avocado), vâscosuplimentarea cu acid
hialuronic care are ca indica ție principal ă artroza de geunchi.
Tratamentul chirurgical presupune (i) chirurgia artroscopic ă – adresat ă
stadiilor ini țiale (lavajul artroscopic) dar și celor mai avansate (îndep ărtarea
„șoarecilor articulari”), cât și (ii) intervenția radical ă de protezare (uni-, bi-
compartimental ă, totală); momentul optim al protez ării este situat înaintea dete-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
134 riorării masive a biomecanicii membrului inferior și necesită integritatea
aparatului ligament ar al genunchiului.
Terapia fizical-kinetic ă și de recuperare are rol adjuvant, atât în etapele
de început ale bolii, dar și post-chirurgicale.

COXARTROZA
Artroza articula ției coxo-femurale, a c ărei frecven ță este mai mic ă decât a
gonartrozei, este forma cea mai invalidant ă. Ea poate fi primitiv ă, fără o argu-
mentare etiologic ă evidentă, sau secundar ă (traumatismelor, dispalziei de șold,
necrozei aseptice de cap femural, supraînc ărcarii articulare, etc).
Clinic , boala este caracterizat ă de durere cu caracter mecanic ini țial, apoi
permanent, care se înso țește de scăderea mobilit ății și dizabilitate progresiv ă,
cu poziții vicioase, amiotrofii, scurtarea membrului inferior, tulburări de static ă
și reducerea perimetrului de mers . O serie de manevre obiectiveaz ă suferința
articulară încă de la debut: semnul Patrick, Trendelenburg, semnul cheiei, etc.
Examenul radiologic confirmă ipoteza clinic ă și demonstreaz ă severitatea
și progresia l eziunilor artrozice, eviiden țiind pensarea asimetric ă, compartimen-
tală a spațiului intra-articular (polar superior , polar inferior, concentric), în-
groșarea sprincenei cotiloide, deformarea capului și apariția de macro-geode,
dar și prezența modific ărilor osoase de tip os teofitic (figura 23).

Figura 23.
Examen radiologic in coxartroz ă

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
135 Tratamentul conservator trebuie s ă conducă bolnavul pân ă în momentul
endoprotez ării. Post-interven ție de protezare bolnavul trebuie s ă urmeze un
program etapizat de reeducare func țională și să respecte toat ă viața reguli de
„igienă” articular ă.

DE REȚINUT
• OA, boal ă reumatismal ă degenerativ ă;
• Leziunea principal ă este localizat ă la nivelul cartilajului articular,
secundar la nivelul osului și altor structuri articulare;
• Poate fi primitiv ă sau secundar ă;
• Leziunea radiologic ă patognomonic ă este osteofitul.

Verificarea cuno ștințelor

1. Care dintre urm ătorii factori favorizeaz ă gonartroza?
a. Meniscectomia;
b. Obezitatea;
c. Osteoporoza;
d. Artrita de genunchi;
e. Tulburarea de ax a membrului inferior;

2. Corticoizii intra-articulari la un pacient cu gonartroz ă:
a. sunt utili dac ă există sinovită și reacție inflamatorie;
b. administrarea repetat ă accentueaz ă condrorezorb ția;
c. se folosesc preparate de tipul metilprednisolonului;
d. se pot realiza 3-4 administrari/an;
e. stimuleaz ă sinteza matricii extra-celulare;

3. Care sunt modific ările radiologice caracteristice artrozei?
a. Pensarea liniar ă a spațiului articular;
b. Eroziunile;
c. Osteofitele;
d. Sindesmofitele;
e. Toate cele de mai sus.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
136 Capitolul VII.
PATOLOGIA MECANIC Ă ȘI DEGENERATIV Ă
A COLOANEI VERTEBRALE
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE . Coloana vertebral ă are
rol important în statica și dinamica organismului. Atitudinea fiziologic ă a
coloanei înregistreaz ă prezența a trei curburi, cervical ă, toracică și lombară
(două de tip lordotic, una cifotic ă).
Formată din 32-33 vertebre ce se articuleaz ă între ele atât anterior, prin
discul intervertebral (DI), cât și posterior prin articula țiile interapofizare poste-
rioare (AIP), coloana vertebral ă are o biomecanic ă particular ă ce se desf ășoară
permanent în condi ții de stress mecani c; atât în static ă, cât mai ales în dinamic ă
presiunea pe disc cre ște foarte mult. Introducerea de senzori intradiscali la nive-
lul discului L3-L4 (Nechemson) a permis eviden țierea urm ătoarelor:
• în decubit dorsal presiunea intra-discal ă este de 25%;
• în decubit lateral presiunea cre ște la 50%;
• în ortostatism presiunea este de 100%;
• în poziție șezândă presiunea ajunge la 140%
• în anteflexie și ridicarea unei greut ăți de 20kg presiunea este de
240%.
DI a cărui rol principal este de s hock absorber are o arhitectur ă specială,
fiind alcătuit dintr-un inel fibros , la periferie și un nucleu pulpos (o substan ță
geletinoas ă), dispus central. Inelul fibros form at din lamele fibroase concentrice
are rol în rezisten ță, iar nucleul în mi șcările coloanei vertebrale. Inelul are o
structură foarte bine reprezentat ă antero-lateral și puțin consistent ă posterior,
unde lamele nu se mai diferen țiază și formeaz ă un singur strat pu țin rezistent.
Mișcările rahisului, de flexie-extensie, lateralitate dreapta-stânga și rotație
se efectueaz ă prin participarea unei unit ății funcționale, denumit ă segment mo-
bil, format pe orizontal ă din regiunea cuprins ă între doi corpi vertebrali adi-
acenți, pediculi, lamele vertebrale și apofizele spinoase. În cadrul segmentului
mobil în derularea mi șcării rol important are nucleul și cele dou ă AIP.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
137 În interiorul segmentul mobil de pe fiecare nivel discul vertebral are
rapoarte posterioare cu sacul dural și rădăcinile nervilor rahidieni.
Discul vertebral se define ște prin cele dou ă vertebre adiacent (de exemplu
L3-L4); r ădăcina cervical ă se denume ște după vertebra subjacent ă (de exemplu,
discul C5-C6, r ădăcina C5), iar în regiunea lombar ă după vertebra suprajacent ă
(discul L4-L5, r ădăcina L5).
Discul vertebral degenereaz ă precoce, dup ă încetarea cre șterii. Fenomenul
se petrece la nivelul ambelor com ponente. Nucleul degenerat are mai pu ține
molecule de proteoglicani și de dimensiuni mai mici, ceea ce determin ă de-
shidratarea și scădere abilit ăților funcționale. Inelul fibr os degenerat prezint ă
fisuri radiale cu implic atii directe pe rezisten ță. Cele mai numeroase fisuri ra-
diale se g ăsesc în regiunea posterioar ă, de altfel expus ă permanent presiunilor
exercitate de nucleu.

PATOGENIE . Procesele degenerative de la nivelul discului scad cali-
tatea și abilitatea func țională, astfel încât nucleu l pulpos în cursul mi șcărilor de
flexie, efortului de ridicare de greut ăți, etc, preseaz ă regiunea posterioar ă și pos-
tero-lateral ă solicitând inelul fibros fisurat ( protruzie ) și determin ă la început
dilatarea unei fisuri și apoi dilacerarea și ruperea acestuia ( prolaps ). Un frag-
ment din nucleu herniaz ă prin breșa formată către canalul vertebral, în spa țiul
disco-ligamentar median, postero-lateral sau foraminal producând iritarea sacu-
lui dural și/sau a rădăcinii. Consecinta este aparitia conflictului disco-radicular .
Fenomenele vasculare, inflamatorii și mecanice ca apar în defileul inter-disco-
ligamentar sunt prelute de foarte bogata re țea de receptori din zon ă și de
rădăcina nervului.
Etapele anatomo-patologice ale degrad ării discale au urm ătorul corespon-
dent clinic:
• degenerare discal ă: fără expresie clinic ă;
• protruzie discal ă: sindrom vertebral;
• rupere, herniere, prolaps discal: sindrom radicular.
Procesele anatomo-patologice discale descrise induc reac ții de tip dege-
nerativ la nivelul platourilor vertebrale, osteocondens ări și osteofite , care, de
altfel, definesc leziunil e artrozice discale. Deci procesele mecanice și degenera-
tive ale discului și corpilor vertebrali se asociaz ă generând frecvent manifest ări
clinice.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
138 HERNIA DE DISC
DEFINIȚIE: ruperea inelului fibros și exprimarea unui fragment din nu-
cleul pulpos în spa țiul epidural; ruperea ligamentului longitudinal posterior face
ca hernia din sub-ligamentar ă să devină extra-ligamentar ă.

PREVALEN ȚA. Complexitatea morfo-func țională a coloanei vertebrale
se însoțește de o patologie mecanic ă cu morbiditate crescut ă, ce asociaz ă
frecvent dizabilitatea; aproximativ 85% din popula țiea de vârst ă adultă experi-
mentează cel puțin o form ă de suferin ță disco-vertebral ă; maladia constituie
prima cauz ă de dizabilitate a b ărbatului pân ă la 45 de ani. Segmentul lombar
este cel mai frecvent afectat, urmeaz ă segmentul cervical și, mult mai pu țin, cel
dorsal care este protejat de aparatul costal.

ETIOLOGIA suferinței disco-vertebrale re ține următoarele elemente
principale:
• hernie de disc (pân ă la 80% în condi țiile unei suferinte lombo-
sciatice și doar 60% în cazul interes ării lombare înalte, L3- L4);
• hiperostoz ă vertebral ă Forestier;
• spondilolistezis (posttraumatic, degenerativ);
• stenoză vertebral ă;
• fracturi vertebrale;
• spondilartrite;
• infecții (abcese epidurale, osteomielite, etc);
• tumori primitive sau metastatice;
• osteoporoza, osteomalacia;
• boala Paget
• mielom multiplu.
Așa-numitele red flags (Williams) sunt condi țiile ce trebuie s ă atragă aten-
ția de la început în cazul patologiei vertebrale:
• traumatism semnificativ sau moderat la o vârst ă mai mare de
50 ani;
• scădere inexplicabil ă în greutate;
• febră de etiologie neprecizat ă;
• neoplazii în curs de evolu ție sau pre-existente;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
139 • osteoporoz ă sau tratament cronic cu corticoizi;
• vârstă mai mare de 70 ani;
• deficit neurologic focal;
• durată mai mare de 6 s ăptămâni a simptomatologiei vertebro-
radiculare.

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
Regiunile rahisului au particularit ăți morfologice și funcționale, ceea ce
determină o exprimare clinic ă diferențiată.
Simptomatologia patologiei discale se concretizeaz ă în sindroame verte-
brale (cervicale, dorsale, lombare) și radiculare , a nervilor rahidi eni, de aspect
acut sau cronic. Sindromul vertebral lombar este cunoscut sub denumirea de
low back pain .
• Durerea vertebral ă este simptomul dominant al patologiei axiale
mecanice și degenerative, î și are originea în structurile inervate
(fibrele externe ale inelului fibr os, ligamentul longitudinal poste-
rior, capsula AIP, periost, fascii, aponevroze, dura mater și țesu-
tul adipos epidural) sau chiar la nivelul nervului. Durerea are de-
but brutal în formele acute, car acter hiperalgic într-o propor ție
crescută din cazuri și ritm mecanic. În formele hiperalgice dure-
rea se men ține la parametri crescu ți și în timpul repausului.
• Durerea radicular ă apare atunci când r ădăcina nervului rahidian
este lezat ă, iritată sau comprimat ă; durerea este exprimat ă pe
dermatomul, sclerotomul și miotomul ce corespunde nervului.
Durerea se înso țește de parestezii pe dermatomul corespunz ător
nervului suferind; simptomele sunt mai intens exprimate la nive-
lul extremit ății distale a dermatomului.
• Poziția vicioas ă a coloanei vertebrale , așa-numitele tulburari de
statică vertebral ă; scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlordoza
însoțesc leziunile discovertebrale.
• Contractura muscular ă paravertebral ă este de origine reflex ă,
protejază rădăcina prin limitarea mobilit ății segmentului, dar

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
140 efectul pozitiv este rapid dep ășit, deoarece contractura prelungit ă
este sursă de durere prin ischemia pe care o genereaz ă si inte-
grarea în cercul vicios durere-contractur ă-durere.
• Limitarea mobilit ății vertebrale pe dou ă/trei direc ții de mișcare;
contractura muscular ă blocheaz ă segmentul pentru a se evita iri-
tația sau compresia r ădăcinii.
• Pareza/ paralizia nervului a c ărui rădăcină a fost comprimat ă.
Examenul fizic static și dinamic constat ă:
• tulburare de static ă a unui segment sau a rahisului în totalitate;
• contractur ă muscular ă paravertebral ă;
• limitarea mobilit ății segmentare;
• manevre de elonga ție ale nervului pozitive;
• tulburări neurologice, de sensibilitate, reflexe, tonus și forță
musculară în teritoriul nervului afectat;
• tulburări de mers: antalgic, stepat, derob ări ale genunchiului.

FORME CLINICE
I. Coloana lombar ă
1. Lombalgia acut ă/ lumbago acut se caracterizeaza prin:
• definiție: durere intens ă lombo-sacro-fesier ă acompaniat ă de
blocadă segmentar ă și impoten ță funcțională;
• element declan șator: mișcare intempestiv ă, mișcare de rota ție,
ridicarea unei greut ăți, traumatism, etc;
• etiologie : protruzia discurilor lombare joase (L4-L5, L5-S1)
sau a celor înalte (L2- L3, L3-L4);
• debut brutal cu durere întens ă în regiunea lombar ă, lombo-sacro-
fesieră, accentuat ă de orice tentativ ă de mobilizare; poate iradia
spre rădăcina coapselor.
• intoleranță pentru activitate, ortostatism, mers.
Examenul obiectiv aduce informa ții referitoare la:
• atitudinea vicioas ă a regiunii lombare – redresare, cifoz ă, sco-
lioză;
• contractura muscular ă paravertebral ă;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
141 • limitarea mobilit ății – flexie (semnul Schober) și/sau extensiei cu
valori mai mici de 3 și respectiv 2 cm; inflexiuni laterale și rota-
ții limitate uni sau bilateral;
• probe elonga ție nerv sciatic și crural negative.
Afecțiunea dureaz ă 4-6 zile dup ă care se amelioreaz ă progresiv, merge
spre cronicizare sau se înso țește de apari ția sindromului radicular.
2. Lombalgie cronic ă/ lumbago cronic
• definiție: durere lombar ă/ lombo-sacro-fesier ă, cu caracter cronic,
care jeneaz ă ortostatismul, dar și decubitul, și este acompaniat ă
de limitare func țională;
• prevalență crescută;
• răsunet psihologic, dar și socio- economic important;
• cauze : anomalii ale jonc țiunii lombo-sacrate, dezechilibre mus-
culo-ligamentare, hernia de disc , discartroza, laterolistezis,
retrolistezis;
• toleranță scăzută pentru ortostatism, activitate profesional ă
statică.
Examenul obiectiv relev ă:
• tulburări de static ă vertebral ă – redresare, hiperlordoz ă;
• uneori contractur ă muscular ă paravertebral ă;
• limitare moderat ă a dinamicii vertebrale , doar pe unele direc ții
de mișcare;
• probe elonga ție pentru nervul sciatic și crural negative;
• absența tulburărilor de sensibilitate, reflexe și motricitate ale
membrului inferior.
3. Lombosciatica L5 și S1 / radiculopatia L5 și S1
• definiție: sindrom dureros lombar cu iradiere radicular ă (cea mai
frecventă suferință de origine discal ă), rezultat al irit ării sau
compresiunii r ădăcinilor L5 și S1;
• prevalență: sciatica discal ă (comună) reprezint ă 92% din totalul
suferințelor radiculare L5 și S1; determin ă a V-a categorie de
costuri a bolnavilor spitaliza ți;
• antecedente bolnavului: multiple episoade lombalgice sau
lombo-radiculare;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
142 • etiologie : hernia de disc, patologi e inflamatorie reumatismal ă
(sciatica simptomatic ă în spondilatrtrite), proliferative, infec țio-
ase, postraumatice, etc;
• patogenie : prolapsul (hernierea ) discului genereaz ă un conflict
disco-radicular cu iritarea sau compresia r ădăcinii nervoase re-
spective;
• element declan șator: poate fi de obicei prec izat (ridicare de greu-
tăți, mișcare agresiv ă, etc).
Examenul clinic obiectiv demonstreaz ă modificari atât la nivel vertebral
(sindromul vertebral) cât și radicular (sindromul radicular) dup ă cum urmeaz ă.
Sindromul vertebral este caracterizat prin:
• durere lombar ă/ lombo-sacro-fesier ă de intensitate u șoară – sev-
eră, acompaniat ă de iradiere în membrul inferior pe dermatomul
L5 și/ sau S1;
• contractur ă muscular ă paravertebral ă lombară;
• atitudine vertebral ă patologic ă (cifoză, scolioză, redresare);
• sensibilitate la palparea vertebral ă, identificarea discului dureros,
sensibilitate la palparea emergen ței sciaticului; semnul soneriei
pozitiv;
• limitarea a dou ă-trei axe de mi șcare (flexie, extensie, lateralitate,
etc).
Sindromul radicular presupune :
• durere pe dermatomul L5 (fa ța laterală a membrului inferior, fa ța
dorsală a piciorului, haluce) și/ sau S1 (fa ța posterioar ă a mem-
brului inferior pân ă la călcâi); caracterul durerii diferen țiază
procesul mecanic/degenerativ, de cel inflamator; au semnifica ție
pentru durerea discal ă cauzele agravante ale durerii (mi șcarea,
strănutul, efortul de defeca ție) ca și cele relaxante (repausul);
• paresteziile, furnic ăturile acompaniaz ă durerea;
• probe de elonga ție pentru nervul sciatic prezente (Lasegue, Bra-
gard, Bonnet); proba Lasegue se obține prin ridicarea membrului
inferior cu genunchiul în extensie și este pozitiv ă când apare
durerea pe traiectul nervos, de-a lungul membrului inferior;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
143 • punctele Valleix (punctele în care sciaticul este mai superficial
poziționat) dureroase;
• tulburări de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie), reflexe (reflexe
vii, hiporeflexie, areflexie) și motricitate pe teritoriul r ădăcinii
afectate; când r ădăcina L5 este comprimat ă bolnavul are sc ădere
de forță muscular ă în teritoriul antero-extern al gambei, nu poate
merge pe c ălcâie (pareza/paralizia lojei musculare antero-externe)
și nu poate face extensia halucelui cu rezisten ță (semnul halucelui
pentru L5); în cazul afect ării rădăcinii S1 bolnavul nu poate merge
pe vârfuri (pareza/paralizia lojei posterioare a gambei); reflexul Achilian poate fi diminuat sau absent în sciatica de S1.
4. Nevralgia de crural/ radiculopatia L3 și L4
• definiție: sindrom dureros lombar cu iradiere radicular ă ca ur-
mare a lez ării rădăcinilor L3 și L4;
• prevalență: 30% din totalul suferin țelor lombo-radiculare de
origine discal ă;
• etiologie : discală în 60% din cazuri, alte leziuni vertebrale (ca și
în cazul lombosciaticii) sau viscer ale, din micul bazin; se întâl-
nește frecvent ca neuropatie în diabetul zaharat;
• patogenie : conflict disco-radicular cu iritarea sau compresiunea
r
ădăcinei; artroza AIP limiteaz ă defileul inter-disco-ligamentar și
contribuie la agra varea conflictului;
• debut brutal în cazul etiologiei discale.
Examenul obiectiv demonstreaz ă modificări atât la nivel vertebral (sin-
dromul vertebral) cât și radicular (sindromul radicular).
Sindromul vertebral este definit prin :
• durere lombar ă joasă, lombo-sacro-fesier ă de obicei sever ă;
• uneori atitudine în hiperlordoz ă sau în hiperextensie;
• contractur ă muscular ă paravertebral ă;
• mișcarea de extensie a coloanei dureroas ă și limitată.
Sindrom radicular este caracterizat prin:
• durere iradiat ă pe fața anterioar ă a coapsei, intens ă la nivelul
genunchiului (afectarea r ădăcinii L3) și fața antero-interne a
gambei (r ădăcina L4); durerea este profund ă, lancinant ă cu in-

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
144 tensificare nocturn ă; uneori durerea este amputat ă, exprimat ă
doar la nivelul genunchiului;
• parestezii fa ța anterioar ă a copsei;
• derobări ale genunchiului;
• hipotonie și scăderea de for ță muscular ă a cvadricepsului;
• manevra de elonga ție a nervului crural pozitiv ă: hiperextensia
coapsei (Lasegue inversat) dureroas ă;
• reflex rotulian diminuat/ abolit;
• tulburări de sensibilitate pe dermatomul L3 și L4.

II. Coloana cervical ă
Segmentul superior al coloanei prezint ă o serie de particularit ăți mor-
fologice și structurale atât la nivel înalt, C1 și C2, cât și inferior (apofizelor un-
ciforme); de men ționat rapoartele cu artera vertebral ă care trece printr-un orifi-
ciu situat la baza apofizelor transverse.
Patologia discal ă cervicală îmbracă elemente particulare deoarece discul
herniat întâlne ște apofiza unciform ă cu care formeaz ă un nucleu dur unco-
disco-osteofitic ; hernia discal ă propiu-zis ă este mai rar întâlnit ă.
1. Cervicalgia acut ă cu sau fără torticolis
• definiție: durere intens ă raportată cervical posterior și/sau pos-
tero-lateral, cu iradiere occipital ă, pre-auricular ă sau brahial ă și
inter-scapular ă; este prezent ă și în repaus generând importante
tulburări de somn; când se înso țește de torticolis apare contrac-
tura muscular ă pe mușchii sterno-cleido-mastoidian, splenius,
angular;
• etiologie : este multfactorial ă, discală, discartrozic ă, stenoză de
canal cervical, inflamatorie, tumoral ă, traumatic ă; cauzele de-
clanșante frecvente sunt mi șcarea excesiv ă de hiperextensie sau
rotație, expunerea la frig, suprasolicitarea, etc;
• patogenia : hernia de disc cervical ă survine cel mai frecvent post-
traumatic; obi șnuit prolapsul discal se asociaz ă fenomenelor de
degenerare unco-vertebrale;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
145 • debutul : este adesea brutal; elementele principale fiind durerea
cervicală posterioar ă, contractura musculara paravertebral ă, limi-
tarea mobilit ății pe anteflexie, rota ție, lateralitate, extensie.
Torticolisul acut este o entitate clinic ă instalată brutal, de scurt ă durată,
penibilă datorită durerii și blocării capului și coloanei cervicale într-o atitudine
vicioasă (lateroflexie și rotație) de partea controlateral ă mușchiului sternoclei-
domastoidian contractat.
2. Cervicalgia cronic ă
• definiție: durere cu caracter persistent, de intensitate variat ă, lo-
calizată sau difuz ă în regiunea postero-lateral ă; poate iradia oc-
cipital, mastoidian, brahial, scapular;
• patogenie : proces degenerativ disco-somatic, anomalii congeni-
tale (bloc vertebral, anomalii de arc posterior);
• tablou clinic: durere cervical ă cronică iradiată occipital și brahial,
frecvent acompaniat ă de cefalee, vertij, acufene, insomnii, st ări
depresive, dureri precordiale;
• examenul obiectiv: evidențiază atitudini vicioa se (redresare,
hiperlordoz ă), contractur ă muscular ă, sensibilitate la palparea
apofizelor spinoase, limitare moderat ă a amplitudinii de mi șcare.
3. Nevralgia cervico-brahial ă
• definiție: sindrom dureros cervical și al membrului superior in-
stalat ca urmare a irit ării sau compresiunii r ădăcinilor C5, C6,
C7 sau C8;
• etiologie : hernia de disc, cervicartro za, leziuni tumorale, infec-
țioase discovertebrale;
• tablou clinic : este dominat de durere, parestezii, sc ădere de for ță
musculară pe teritoriul radicular; astfel, în functie de r ădăcina in-
teresată, întâlnim urm ătoarele particularit ăți:
– radiculopatia C5 : durere la nivelul um ărului ce coboar ă până la
cot; scădere de for ță pe deltoid (abduc ția și rotația externă a umă-
rului deficiente);
– radiculopatia C6 : durere pe fa ța antero-extern ă a brațului, ante-
brațului, până la police și index, reflexul stil o-radial deteriorat,

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
146 scăderea for ței musculare a bicepsului și deteriorarea reflexului
bicepsului;
– radiculopatia C7: durere pe fa ța posterioar ă umăr, braț, antebraț
index, medius, deteriorare reflex tricipital, sc ădere de for ță în
executarea extensiei cotului, flexiei pumnului și a degetelor;
– radiculopatia C8 : durere pe fa ța antero-intern ă a brațului, ante-
brațului, degetelor 4 și 5, la care se asociaz ă scăderea de for ță a
flexiei degetelor.
– radiculopatia D1 hipoestezie partea medial ă a brațului, deterio-
rarea abduc ției și adducției degetelor.
Sindroamele radiculare pot fi înso țite de suferin țe medulare, de mielopatii;
examenul clinic trebuie completat și cu cercetarea unui sindrom piramidal.

EXPLORARE PARACLINIC Ă a coloanei vertebrale:
1. Examenul radiologic : radiografia clasic ă (fața și profil) este de interes,
având ca principal scop excl uderea leziunilor de alt ă origine (malign ă, infecțio-
asă, etc) de la nivel vertebral ce pot irita nervul rahidian. Pensarea spa țiului in-
ter-vertebral, scolioza și redresarea lombar ă alcătuiesc clasica triadă Barr
întâlnită uneori în cazul discopatiilor.
2. Examenul CT și mai ales RM au valoare diagnostic ă deosebită evidenți-
ind poziția fragmentului discal, integritat ea ligamentului londitudinal, compre-
siunea sacului dural, conflictul disco-radicular.
3. Examenele hematologice și biochimice sunt în parametrii normali în pa-
tologia discal ă.
DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL al sindroamelor vertebro-radiculare se
realizează cu:
• sindromul dureros al șoldului (necroz ă aseptică, coxartroz ă);
• flebita membrului inferior sau superior;
• pseudo-sciaticele nevroticilor, simulan ților;
• sindromul dureros al um ărului (periartrite, omartroz ă).
De asemenea, este important ă diferențierea sciaticii discale de sciatica
simptomatic ă; principalele elemente de departajare se refer ă la (i) factorii de-
clanșatori (efortul fizic, purtarea de greut ăți, etc în sciatica discal ă) și condițiile

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
147 de ameliorare (de obicei repausul și terapia simptomatic ă, în principal AINS,
reduc durerea în sciatica discal ă); (ii) traiectul durerii radiculare (bine definit,
de obicei pe o singur ă rădăcină, putându-se preciza distribu ția distală – haluce
pentru sciatica L5, respectiv talon și ultimele degete pentru sciatica S1).

TRATAMENT
Obiectivele principale sunt legate de diminuarera durerii și inflama ției
vertebrale și radiculare, limitarea contractur ii musculare, redobândirea amplitu-
dinii de mobilizare a segmentului vertebral afectat, reinser ția socio-profesional ă.
Tratamentul în lumbago acut
• măsurile profilactice : respectarea unui comportament adecvat al
coloanei, evitarea efortului fizic, traumatismelor, program de re-echilibrare muscular ă lombo- pelvin ă;
• măsuri terapeutice :
– repaus prelungit, pe pat tare, în pozi ție antalgic ă;
– AINS cu acțiune puternic ă, specifice și ne-specifice, adminis-
trate pe cale injectabil ă, im sau iv (ketoprofenul poate fi ad-
ministrat în piv!), în doza maximal ă;
– Corticoterapia , mai ales infiltra ții locale cu produ și corticoid
retard (dexametazon ă, betametazon ă), dar și sistemic ă
(500
mg – 1g metilprednisolon);
– miorelaxante , oral sau intramuscular;
– fizioterapie cu rol antalgic, antiinflamator și miorelaxant
(proceduri de electroterapie de joas ă și medie frecven ță);
– masoterapie, sedativ ă, decontracturant ă;
– kinetoterapie de rechilibrare și tonifiere muscular ă;
– școala spatelui, school back , program teoretic și practic de
fizio-kinetoterapie și terapie comportamental ă.
Tratamentul în lumbago cronic
• măsuri profilactice : management-ul corespunz ător al formelor
acute, antrenament de reechilibrare lombo-pelvin ă în situațile de
weak back (anomalii de tranzi ție L5-S1, spina bifida);
• măsuri terapeutice
– AINS si miorelaxante;
– antidepresive triciclice;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
148 – fiziokinetoterapie și balneoterapie;
– masoterapie;
– terapie comportamental ă;
– școala spatelui.
Tratamentul în lombo-radiculopatiile hiperalgice
• repaus prelungit, pe pat dur, 4-5 zile în perioadele hiperalgice;
• antialgice opioide: dihidrocodein ă, oxicontin, tramadol, tramadol
contramid;
• AINS oral, i.v., i.m;
• antiepileptice: gabapentin, pregabalin (Lyrica);
• miorelaxante;
• corticosteroid mai ales în administrare local ă, infiltrații epidurale,
primă gaură sacrată sau sistemic ă (pulse-terapie cu 500-1000 mg
metilprednisolon, eventual corticoterapie oral ă în doze mari –
30-40 mg/zi prednison sau echivalent, pe perioade scurte);
• trofice nervoase – de tipul be nfotiaminei sau acidului alpha-
lipoic;
• fizio-kinetoterapie antalgic ă, decontracturant ă, dar și de reabili-
tare func țională (reechilibrare func țională posturală și muscu-
lară);
• terapie comportamental ă și school back .

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Atitudinea chirurgical ă are următoarele indica ții:
• tratamentul conservator corect aplicat nu remite simptomatolo-
gia;
• dezvoltarea progresiv ă a fenomenelor neurologice (pareze, para-
lizii, incontinen ță urinară);
• sindromul de coad ă de cal;
• sciatica paretic ă recent instalat ă;
• alte indica ții: stenoză spinală; spondilolitezis-ul grad înalt.
Se face apel la: micro-discectomie, discectomie percutan ă, laminectomie,
foraminotomie, sau spinal fusion (implantare de disc artificial).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
149 DE REȚINUT
• Patologia vertebral ă are cauzele multiple; HD este 80% în eti-
ologia lombosciaticii; nevralgia de crural poate fi expresia unei
patologii de mic bazin;
• În fața unei patologii vertebrale sau vertebro-radiculare trebuie
excluse red flags;
• Există doar anumite indica ții chirurgicale în sciatic ă.

Verificarea cuno ștințelor
1. Care din urm ătoarele explorari pot eviden ția prolapsul discal?
a. IRM;
b. radiografia coloana lombar ă;
c. CT;
d. scintigrafia;
e. ecografia vertebral ă;
2. Cauzele unei nevralgii de crural sunt urm ătoarele cu EXCEPTIA:
a. hernia de disc L3-L4;
b. afectare inflamatorie în micul bazin;
c. diabet zaharat;
d. afectarea articula ției sacroiliace;
e. tumori ale micului bazin;

3. Lombosciatica L5 se caracterizeaz ă prin următoarele elemente, cu EXCEP ȚIA:
a. distribuția durerii pe fa ța anterioar ă a coapsei pân ă la genunchi;
b. distribuția durerii pe fa ța antero-extern ă a coapsei, gambei și
haluce;
c. mersul pe c ălcâi poate fi deficitar;
d. reflexul achilian și rotulian un sunt afectate;
e. mersul pe vârfuri nu este afectat;

4. Care dintre urm ătoarele situa ții NU reprezint ă indicație chirurgical ă într-o
lombosciatic ă?
a. sciatica cu tulbur ări sfincteriene;
b. sciatica in bascul ă;
c. sciatica hiperalgic ă;
d. sciatica paretic ă;
e. sciatica cu durat ă > 3 luni.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
150 Capitolul VIII.
BOLI METABOLICE ALE OSULUI
OSTEOPOROZA
DEFINIȚIE: osteoporoza (OP) este o boal ă metabolic ă a osului carac-
terizată de pierderea masei osoase, deteri orarea micro-arhitecturii, sc ăderea
rezistenței și creșterea riscului de fractur ă (definitia OMS 1993).
Conferinta de Consens din 2000 define ște OP ca o boal ă metabolic ă a în-
tregului schelet osos, caracterizat ă prin două elemente principale: (i) cantitativ
(scăderea masei osoase și a densit ății minerale osoase, DMO) și (ii) calitativ
(afectarea microarhitecturii osoase, compozi ției minerale și organice, ge-
ometriei osului) (figura 24). Ambele au impact major asupra rezistenței osoase
și creșterea riscului de fractur ă.

NORMALNORMAL OSTEOPOROZAOSTEOPOROZASCADEREA MASEI OSOASE
DETERIORAREA MICROARHITECTURII
SCADEREA REZISTENTEI MECANICE
FRAGILITATE OSOASAFRAGILITATE OSOASA
FRACTURAFRACTURA

Figura 24. Arhitectur ă os normal și patologic

În 2001, OMS stabile ște criteriile osteodensitometrice de definire a OP;
acestea iau în aten ție femeile albe, caucaziene, în postmenopauz ă și calculeaz ă

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
151 scorul T. Astfel:
• se consider ă o valoare normal ă a DMO dac ă scorul T > -1.5 DS
(deviație standard) fa ță de scorul T normal;
• osteopenie când DMO este sc ăzută, scorul T fiind situat între –
1.5 DS pân ă la -2.5 DS;
• osteoporoz ă: scorul T < -2.5 DS;
• osteoporoz ă severă: scorul T < -2.5 DS pl us una sau mai multe
fracturi de fragilitate, vert ebrale sau non-vertebrale.
PREVALEN ȚA: OP este o adevarat ă problemă de sănătate public ă, ce
implică costuri socio-economice mari. Una din trei femei cu vârst ă peste 50 ani
sunt diagnosticate cu OP; la fiecare 30 secunde o persoan ă în Europa sufer ă o
fractură osteoporotic ă; OP afecteaz ă și bărbatul (20%); pân ă în 2050 se apreci-
aza ca prevalen ța OP va cre ște cu 300%.

ETIOPATOGENIE
Factorii de risc pentru pierderea de mas ă osoasă, sunt clasifica ți în influ-
ențabili și neinfluen țabili:
• vârsta mai mare de 70 ani;
• sexul feminin;
• rasa caucazian ă;
• greutatea corporal ă redusă;
• sedentarismul;
• comorbidit ățile: hipo-/hipertiroidia, diabetul zaharat, hiper-
paratiroidismul, bolile renale cronice, bolile hepatice cronice,
etc;
• medicamentele: corticoizi, anticonvulsivante, heparin ă, diu-
retice tiazidice;
• istoricul familial de fractur ă osteoporotic ă;
• contextul hormonal estro- progestativ particular;
• regimul alimentar cu aport sc ăzut de calciu și vitamina D;
• consumul crescut de cafea, alcool, tutun.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
152 Patogenie. Osul normal are un metabolism activ, caracterizat de echilibrul
între cele dou ă procese fundamentale, rezorbție și formare . În condi ții
fiziologice are loc cuplarea acestora fapt ce asigur ă remodelarea, mecanism
prin care osul cre ște și se înnoie ște, adaptându-se permanent solicit ărilor. Prin
remodelare se înlocuie ște anual 2-10% din masa osoas ă; rata cu care se succed
cele două evenimente poart ă numele de turnover osos .
Creșterea ratei turnover -ului osos face imposibil ă cuplarea celor dou ă
procese, ceea ce conduce la pierderea gradat ă de masă osoasă cu apariția os-
teopeniei, osteoporozei și fracturii de fragilitate.
Pe parcursul vie ții asistăm la dinamica masei osoase: cre ștere treptat ă cu
atingerea peak -lui în jurul vârstei de 30 ani (vârful de mas ă osoasă este condi-
ționat genetic și de factori de mediu); dup ă menopauz ă, masa osoas ă diminuă
progresiv cu un ritm accelerat în primii ani (se poate pierde pân ă la 10% pe an).
Principalele mecanisme patoge nice în OP sunt legate de:
– factorul hormonal: deficien ța estrogenic ă este factorul major, ce
acționează direct pe celula osoas ă, inhibând osteoblastul și
stimulând osteoclastul; paleta de citokine de tip pro-inflamator
(IL-1, IL-6, TNF α) eliberat ă în cantit ăți crescute contribuie la
scăderea osteo-form ării și creșterea osteo-distruc ției;
– factorul genetic : OP este o condi ție poligenic ă;
– sistemul RANK- RANKL-osteoprotegerin ă este elementul critic
ce moduleaz ă cele dou ă procese fundamentale, rezorb ția și for-
marea osoas ă. Osteoblastul (OB), înc ă din formele celulare pre-
mature, elibereaz ă RANK (receptorul activator al factorului nu-
clear kB) care are afinit ate pentru receptorul s ău RANKL elib-
erat de osteoclast înc ă din faza de celul ă prematur ă; cuplarea
RANK-RANKL conduce la maturarea și activarea osteoclastului
(OC) ce demareaz ă procesul rezorbtiv. Osteoblastul elibereaz ă
încă un receptor solubil, osteopr otegerina (OPG), ce are capaci-
tatea să blocheze cuplarea RANK-RANKL, dezamorseaz ă
procesul rezorbtiv și menține sub control remodelarea osoas ă
(figura 25).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
153
Adapted from Khosla, Endocrinology, 2001, 142(12):5050.Diferențiere si fuziune
RANKL
Osteoblast / celulăstromal ă
OsOsteoclast
Progenitor
RANK
RANKOsteoclast
OPG
OPG, RANK, RANK L : legatura esen țialădintre diferen țierea
Osteoblastelor si Osteoclastelor

Figura 25. Sistemul critic în reglarea resorb ției și formării osoase
(adaptat dup ă Khoska, Endocrinology, 2001)

Clasificare etiopatogenic ă. OP se împarte în dou ă categorii principale,
primitivă și secundar ă.
I. OP idiopatic ă, primitiv ă care se sub-clasific ă în:
1. OP primitiv ă comună, cu două forme clinice:
• OP tip I, postmenopauz ă ( vârsta de apari ție 50-65 ani);
• OP tip II, de involu ție, senilă (> de 65 ani);
2. OP idiopatic ă juvenilă;
3. OP idiopatic ă a adultului;
II. OP secundar ă: în boli endocrine, digestive, metabolice, ge-
netice, inflamatorii (reumatismale și non-reumatismale), indus ă
medicamentos (corticosteroizi, MTX, heparine, etc).
Exista diferen țe importante între OP tip I și OP tip II, legate de vârsta de
apariție, raportul pe sexe, mecanismul etiopa togenic, sediul fracturilor (tabelul
VIII ).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
154 Tabelul VIII. Caracteristicile OP tip I versus OP tip II
Criteriu OP postmenopauza,
tip I OP senila,
tip II
Date epidemiologice
• vârsta
• raport sexe (F:B)
Parametrii oso și
• mecanism
• pierderea masei osoase
• rata pierderii
Sediul fracturilor
• vertebral
• șold
• periferic
• 55-65 ani
• 6/1

• creșterea rezorb ției
• spongioasa
• rapidă

• +
• –
• antebrat
• 70 F, >80 B
• 2/1

• scăderea form ării
• spongioasa, corticala
• lentă

• +
• +
• +

DIAGNOSTIC POZITIV TABLOU CLINIC
OP este considerat ă maladia silen țioasă. Expresia ei clinic ă are loc
frecvent cu momentul fracturii.
1. Simptomele și semnele ce atrag aten ția sunt:
– rahialgii frecvent dorso-lombare ; debutul acut poate reflecta frac-
tură-tasare la nivel vertebral;
– scădere în în ălțime;
– poziție vicioas ă a trunchiului, cu cifoz ă (spatele de văduvă),
proiecție anterioar ă a capului și abdomenului, flexia genunchilor.
2. Fractura este elementul esen țial al OP. Fracturile se împart în verte-
brale și non- vertebrale; situsurile non-ve rtebrale cele mai importante prin
frecvență și răsunetul pe calitatea și speranța de viață sunt antebra țul și șoldul.
Factori de risc fracturar sunt:
• valoarea DMO;
• sex feminin;
• menopauza precoce;
• indice mas ă corporală (IMC) sc
ăzut;

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
155 • fracturile prevalente;
• istoric maternal de fractur ă de șold;
• fumat, alcool, cafea;
• medicație osteopeniant ă.

EXPLORARE PARACLINIC Ă
I. Evaluare densit ății minerale osoase (DMO):
1. Osteodensitometrie DXA (absorbțiometrie dual ă cu raze X);
evaluarea DMO prin aceast ă metodă este esen țială pentru diag-
nostic și monitorizarea tratamentului, fiind considerat ă „standar-
dul de aur”; DMO este determinat ă pe situsuri specifice ( șold,
coloană, antebraț) și este cel mai valoros predictor pentru riscul
de fractur ă. Prin aceast ă metodă DMO a pacientului este com-
parată cu valoarea medie înregistrat ă la adultul tân ăr care a atins
peak-ul de mas ă osoasă și cu valoarea medie a subiec ților cu
aceeași parametri de vârst ă și sex; se ob ține scorul T care
reprezintă numărul de devia ții stard prin care DMO a pacientului
diferă de media valorilor subiec ților tineri și scorul Z , care
reprezintă numărul de devia ții standard prin care DMO a pacien-
tului difer ă de valoarea medie a grupei sale.
Indicațiile DXA: (i) toate femeile peste 65 ani, indiferent de
prezența sau nu a factorilor de risc pentru OP; (ii) femeile tinere
în postmenopauz ă, cu unul sau mai mul ți factori de risc; (iii) fe-
mei în postmenopauz ă cu fractur ă.
2. Ultrasonometria osoas ă (USMO)/ osteodensitometria ultra-
sonică cantitativ ă (QUS) este valoroas ă pentru capacitatea de a
evalua cantitativ și calitativ osul. Cu aj utorul a doi parametri
principali, viteza de propagare (SOS) și BUA ( Broadband untra-
sound Attenuation ) determina ți direct, se calculeaz ă stiffness – ul
(QUI) și DMO. Metoda simpl ă, reproductibil ă, accesibil ă tehnic,
are ca obiectiv m ăsurarea calcaneului (structur ă trabecular ă) și
este mai ales util ă în screening.
Nu există o similitudine a scorurilor T si Z calculate prin DXA si
QUS.
3. Radiogrametria digital ă cu raze X (DXR).

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
156 4. Absorbțiometria mono- și bifotonic ă (SPA, PDA) folosește
izotopi radioactivi.
5. Tomografia computerizat ă cantitativ ă (QCT) este o metod ă
optimă de apreciere a DMO (gr/cm2) cu aplica ții pe situsuri axi-
ale și periferice, în timp ce IRM oferă informații calitative.
II. Evaluare transparen ței și morfologiei osoase
1. Radiografia conven țională, metoda standard de evaluare a osului,
a fost mult ă vreme singurul mijloc de diagnostic al OP. Ast ăzi ea
își păstrează valoarea calitativă, în orientarea diagnosticului
(hipertransparen ță osoasă), rolul fundamental fiind eviden țierea
elementelor fracturare. Cea mai frecvent ă fractură osteoporotic ă
este cea vertebrală; scăderea în în ălțime, întreruperea platoului,
aspectul tigrat cu vizualizare sporit ă a trabeculelor verticale, sunt
elementele calitative ce atest ă OP. Semiologia radiologic ă apare
tardiv dup ă ce 30% din procesul patologic s-a consumat.
Evaluarea semicantitativ ă prin metoda Genant permite eviden-
țierea fracturilor prevalente (deja existente) și a severit ății lor cu
ajutorul morfometriei (sc ăderea înălțimii anterioare a corpului cu
cel puțin 25%, vertebra biconcav ă, în sabot) (figura 26).

Figura 26 . Osteoporoza: evaluare semicantitativ ă Genant
(adaptat dup ă Genant, J Bone Miner Res 1993) Normal
(grad 0)
Fractura
„wedge“ Fractura
biconcava Fractura
„strivire“

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
157 III. Evaluarea biologic ă în OP înseamn ă determinarea markerilor de
formare (osteocalcina, fosfataza alcalin ă, etc) și de rezorbție osoasă
(hidroxiprolina urinar ă, piridinolinele, telopeptid ul colagenului de tip I,
CTX, NTX); ace știa din urm ă au utilitate în studiile clinice. De și re-
flectă rapid (în câteva luni) evolu ția DMO sub tratament, nu sunt
folosiți în practica curent ă pentru monitorizarea r ăspunsului terapeutic
și nici ca metoda de diagnostic.
IV. Markerii sindromului inflamator sunt negativi.

DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL
Principalele afec țiuni ce trebuie luate în discu ție pentru diagnosticul dife-
rențial al OP sunt urmatoarele:
• osteomalacia;
• maladia Paget;
• mielomul multiplu;
• hiperparatiroidia primar ă, secundar ă;
• osteodistrofia renal ă.

TRATAMENT
Terapia OP este complex ă, îmbinând mijloace non-farmacologice și
terapia medicamentoas ă.
Obiectivele terapeutice se împart în:
• profilactice : vizează îndepărtarea respectiv corectarea factorilor de
risc;
• curative :
– scăderea riscului de fractur ă (vertebral ă și non-vertebral ă);
– creștera DMO și stabilizarea ei;
– ameliorarea simptomatologiei generate de fractur ă;
– ameliorarea calita ții vieții.
1. Tratamentul non-farmacologic are la baz ă promovarea exerci țiului
fizic regulat, exerci țiul aerobic; aportul alimentar bogat în lactate; diminuarea
abuzului de noxe cu impact direct asupr a masei osoase (cafea, tutun, alcool);
expunerea la soare.
2. Tratamentul farmacologic face apel la (i) medicația antirezorbtiv ă,
categorie în care includem bisfosfona ții, modulatorii selectivi de receptori es-
trogenici (SERM), calcitoni na, terapia de substitu ție hormonal ă, calciu/vitamina

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
158 D; (ii) medicația osteoformatoare (PTH, fluoruri); (iii) medicația cu mecanism
dual de ac țiune (ranelatul de stron țiu).
A. Medica ția antirezorbtiv ă
a. Bisfosfona ții, grupul cel mai utilizat în practic ă, atât în preven ție cât și
în terapia OP (postmenopauz ă, senilă, OP la barbat, OP glucocorticoid-indus ă),
sunt analogi sintetici de pirofosfat legându-se de hidroxiapatita osoas ă.
Acțiunea bisfosfona ților se realizeaz ă prin (i) inhibarea activit ății OC; (ii)
inhibarea recrut ării și diferențierii OC; (iii) acce lerarea apoptozei OC; (iv) le-
gare avidă de cristalele de hidroxiapatit ă.
Principalii reprezentan ți ai grupului și dozele terapeutice sunt: alendronat
sodic (FosamaxR) – 70mg/s ăptămânal) cu varianta ce con ține și 5600 UI sau
2800 UI vitamina D incorporat în tableta de alendronat (FosavanceR); risedro-
nat (ActonelR) – 35mg/s ăptămână; ibandronat (BonvivaR) 150mg/lun ă, oral sau
1f la 3 luni în admi nistrare intravenoas ă; zolendronat (AclastaR) admnistrare în
perfuzie unic ă, 5 mg/ an.
Întregul grup prezint ă particularit ăți legate de modul de administrare (mat-
inal, pe nemâncate, cu cantitate suficient ă de apă, cu restric ție alimentar ă și evi-
tarea pozi ției de decubit dorsal în intervalul de 30 minute post-administrare) și,
în consecin ță, un profil particular de efecte se cundare digestive (reflux gastro-
esofagian). Administrarea secven țială permite o tolerabilitate digestiv ă supe-
rioară administr ării zilnice, și o complian ță mai bună.
b. Terapie de substitu ție hormonal ă (estrogeni) este acceptat ă actual-
mente doar pentru preven ția OP postmeopauz ă, în primii 10 ani de la meno-
pauză. Se impune monitorizare atent ă a reacțiilor adverse, în special a cancerul
de endometru și sân.
c. Modulatorii selectivi de receptori estrogenici, SERM (Selective Es-
trogen Receptor Modulator) reprezintă o grupă de medicamente antirezorbtive
indicată în special în OP postmenopauz ă și senilă. Efectele sunt de tip estrogen-
like (agoniste) pe os și metabolismul lipidic, și antagoniste estrogenilor pe sân
și uter. Sunt p ăstrate astfel efectele bune ale terapiei hormonale, fiind reduse
foarte mult cele adverse din sfera ginecologic ă.
Principalul reprezentant al grupului este raloxifen (EvistaR) administrat în
doza de 60mg/zi, per os.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
159 d. Calcitonina (MiacalcicR, NylexR), hormon calcitrop tiroidian cu
provenien ță celulele parafoliculare C, cu ac țiune de inhibare a activit ății OC,
este utilizat mai ales pentru capacitatea de modulare a durerii (prin interceptarea
sistemului endorfinic). Principalele efecte sunt legate de cresterea DMO la nivel
vertebral și îmbunătățirea calității osului. De și nu este un remineralizant osos la
fel de poten țial ca bisfosfona ții, se administreaz ă adesea în terapia durerii afer-
ente fracturilor vertebrale sau non-vertebrale, în asociere cu al ți agenti anti-
osteoporotici. Calea de adminstr are este s.c. sau intranazal ă (spray), iar doza de
100-200 UI/zi.
e. Terapia cu Ca ( 1000-1500mg/zi ), vitamina D ( 600-800UI/zi ) sau me-
taboliții săi activi (0.5-1 μg/zi) intervine în reglarea echilibrului dinamic al
procesului de remodelare osoas ă. Acțiunea calciului se dirijea za spre osul trabe-
cular și cortical, iar vitamina D și metaboli ții săi intervin la nivel osos în func ție
de doză.
Metaboliții activi ai vitaminei D , α-calcidolul și calcitriolul , protejeaz ă rini-
chiul respectiv ficatul, evitând calea fiziologic ă de metabolizare a vitaminei D.
Mecanismele de ac țiune ale hormonului D sunt multiple: scade rezorb ția
osoasă, crește calitatea osului, scade riscul de c ădere la vârstnici (interven ție pe
metabolismul muscular).
B. Medica ția osteoformatoare (osteoanabolic ă)
Parathormon- ul (teriparatide, ForsteoR, 20 microg/zi), reprezint ă porți-
unea N-terminal ă a PTH, secven ța 1-34 de aminoacizi. Administrarea sa inter-
mitentă în doze mici este favorabil ă procesului de formare osoas ă prin acțiune
directă pe OB. Scade riscul de fractur ă și crește DMO.
Se adminstreaz ă în toate formele de OP.
Steroizii anabolizan ți și fluorurile sunt mai pu țin utilizați în etapa actu-
ală în terapia OP.

C. Medica ția cu mecanism dual de ac țiune, antirezorbtiva si osteo-
formatoare
Ranelatul de stro țiu (OsseorR) are un mecanism particular de ac țiune,
bimodulat, inhibând rezorb ția crescând formarea osoas ă. Intervine deopotriv ă
asupra OC (scade diferen țierea și activarea OC, promoveaz ă apoptoza OC ma-
ture) și OB (favorizeaz ă diferențierea și maturarea OB, sinteza matricii or-
ganice), determinând reechilibrarea turnover -ului osos.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
160 Efectele sale sunt direc ționate spre sc ăderea riscului de fractur ă/ prevenția
apariției primei fracturi și spre creșterea DMO, atât la nivel vertebral cât și non-
vertebral.
Se administreaz ă în doza de de 2g/zi.

D. Perspective în terapia OP : anticorpii anti-RANKL (Denosumab), in-
hibă interacțiunea dintre RANK și RANKL, cu efecte di recte pe inhibarea
diferențierii și activarii OC. Se pare c ă doza de 30 mg administrat ă s.c. la 3-6
luni este cu eficacitate crescut ă și profil de tolerabilitate bun în OP postmeno-
pauză.

ALEGEREA TERAPIEI este ghidat ă de medicina bazat ă pe dovezi
(studiile clinice) ce demonstreaz ă efectele diferi ților agenți terapeutici pe riscul
de fractur ă și/ sau DMO, influen ța pe coloan ă și sold. Sunt luate în aten ție co-
morbiditățtile, calea de administra re, costul terapiei.

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Monitorizarea r ăspunsului la tratament este obligatorie la 12-24 luni de
tratament.
Se realizeaz ă prin explorare DXA vertebral (L1-L4) și/sau șold, pe ace-
lași aparat, de c ătre același tehnician. Succesul terapeutic este demonstrat de
creșterea DMO sau men ținerea în dinamic ă. Eșecul este definit prin sc ăderea
DMO în dinamic ă.

DE REȚINUT
• OP, boal ă a scheletului osos, caracterizat ă prin scăderea masei
osoase și a calității osului, cu cre șterea consecutiv ă a riscului de
fractură;
• Dezechilibru între formarea și rezorbția osoasă;
• OP primitiv ă, idiopatic ă (postmenopauz ă și senilă) și secundar ă;
• Standardul de aur pentru diagnosticul OP este DXA;
• Există multiple op țiuni terapeutice în OP;
• Efectele terapiei anti-osteoporotice se monitorizeaz ă la 12 luni .

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
161
Verificarea cuno ștințelor:

1. Următorii sunt factori de risc pentru osteoporoz ă:
a. menopauza precoce
b. corticoterapia sistemica cronic ă;
c. poliartrita reumatoid ă;
d. antecedentele familiale de fractur ă șold;
e. fumatul

2. “Standardul de aur” pentru diagnosticul OP este:
a. DXA (lombar, sold);
b. ultrasonografia calcanean ă;
c. radiografia coloana lombar ă;
d. markerilor de rezorb ție osoasă;
e. IRM coloan ă;
3. Care din urm ătoarele medicamente are atât efecte antirezorbtive cât și os-
teoformatoare?
a. Raloxifen;
b. Alendronat;
c. Ranelat de stron țiu;
d. Calcitonina;
e. Alpha calcidol;

4. Asocia ți următoarele medicamente anti-osteoporotice cu doza și calea de
administrare:
a. Alendronat
b. risendronat
c. calcitonina
d. alphacalcidol
e. raloxifen 1. 35 mg/săpt
2. 1 puf/zi intranazal
3. 0,5 micrograme/zi
4. 70 mg/sapt
5. 60 mg/zi

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
162 Capitolul IX.
REUMATISMUL ABARTICULAR
DEFINIȚIE: procesele inflamatorii și degenerative de la nivelul struc-
turilor abarticulare, burse, tendoane, capsule, ligamente, fascii alc ătuiesc reuma-
tismul abarticular.

PREVALEN ȚA: crescută dat fiind condi țiile biomecanice ale articu-
lațiilor și factorii de risc.

ETIOLOGIE
Este multifactorial ă, însumând: factori mecanici (solicitarile repetate și
prelungite deterioreaz ă structura colagenic ă); factori traumatici direct aplica ți
(micro, macrotraumatisme); factori metabolici ; factori inflamatori (PR, SA, AP,
etc).

FORME CLINICE
1. Tenosinovita : extensorilor și flexorilor mâinii, tenosinovit ă ce intere-
sează scurt extensorul și lung abductorul policel ui (de Quervain), a
flexorilor degetelor (deget în resort).
2. Tendinita : achiliană, a lungii por țiune bicepsului, a labei de gâsc ă, pa-
telară, epicondilita lateral ă și mediană,
3. Bursita : subacromiodeltoidian ă, ischiogambier ă, olecranian ă, poplitee
(chist Baker), calcanean ă;
4. Periartrita scapulo- humeral ă, coxofemural ă.

DIAGNOSTIC POZITIV
TABLOU CLINIC
• durere localizat ă la nivelul forma țiunii afectate, uneori cu carac-
ter hiperalgic;
• tumefacție la acela și nivel și uneori semne de inflama ție acută;
• limitarea activit ății segmentului.
Examenul obiectiv: palparea forma țiunii treze ște durerea; mi șcarea este
dureroasă și limitată.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
163 UMĂRUL ABARTICULAR
Umărul are cea mai bogat ă și frecvent ă patologie abarticular ă.
El are o structur ă și o biomecanic ă complexă. La nivelul ei se reunesc ar-
ticulația scapulo-humeral ă, acromio–clavicular ă, subacromio-deltoidian ă,
scapulo-toracic ă, iar structurile tendino-capsu lare sunt bogat reprezentate.

MANIFEST ĂRI CLINICE
1. Tendinita coifului rotatorilor . Mușchiul supraspinos, subspinos,
micul rotund și subscapularul formeaz ă coiful/man șeta rotatorilor cu rol
deosebit în biomecanica um ărului. Tendinita, mai ales a supraspinosului,
apare frecvent la tân ăr postraumatic, iar la vârstnic datorit ă fenomenelor
degenerative. Debutul poate fi brutal, dar și insidios cu durere și impoten ță
funcțională ce se amplific ă progresiv.
2. Tendinita lungii por țiuni a bicepsului se asociaz ă frecvent lezi-
unilor tendoanelor coifului, dar poate fi și entitate separat ă, manifestându-
se cu durere spontan ă și la palparea culisei bicipitale.
3. Ruptura coifului rotatorilor/um ărul pseudoparalitic apare post-
traumatic la tineri și spontan la persoanele vârstnice. Bre șa poate fi de di-
mensiuni mici, sau mari, situa ție în care se intervine chirurgical.
Clinic se înregistreaz ă durere și impoten ță funcțională ce afecteaz ă
mai ales abduc ția și rotația externă. Se remarc ă simptomatologia care
amintește de suferin ța neurologic ă; mișcarea pasiv ă este posibil ă, cea ac-
tivă nu este posibil ă; semnele neurologice sunt îns ă absente.
4. Tendinita calcar ă: depuneri hidroxiapatit ă la inserția mușchiului
supraspinos. Depunerile de cristale de hidroxiapatit ă pot fi într-un context
general, maladia cu microcristale, sa u localizat. Conform patologiei ar-
tritelor microcristaline din când în când se declan șază un proces acut ce se
manifestă cu umăr hiperalgic și limitare func țională.
5. Capsulita retractil ă/ capsulita adeziv ă/umăr înghețat. Toate
fenomenele patologice descrise anteri or dar mai ales cele hiperalgice pot
evolua spre aceast ă entitate, caracterizat ă clinic de absen ța mișcării în
toate planurile și absența durerii. În unele form e diagnosticate ca mixte,
durerea este și ea prezent ă.
Diagnosticul este sus ținut de examenul ecografic și de imaginea ra-
diologică, de reducere a spa țiului dintre acromion și capul humeral.
Tratamentul este de reeducare func țională. Tehnicile de kinetoterapie
(Codman, de facili tare propioceptiv ă, mobilizările pasive și apoi active)
refac unghiurile și tonusul muscular.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
164 EXPLORARE PARACLINIC Ă
1. Sindrom biologic de inflama ție absent.
2. Sindrom imunologic absent.
3. Examenul ecografic al regiunii aduce informa ții prețioase
privind, aspectul tendonului, al fasciei sau ligamentului, prezen ța
lichidului în teaca sinovial ă, evidențiază breșa la nivelul ten-
donului, apreciaz ă grosimea capsului.
4. Examenul radiologic nu are semiologie specific ă.

DIAGNOSTIC DIFEREN ȚIAL
În fața unei suferin țe la nivelul um ărului urm ătoarele entit ăți trebuie puse
în discuție și diferențiate de patologia abarticular ă:
• patologia articular ă inflamatorie sau degenerativ ă;
• sindroamele radiculare regionale;
• sindroamele algoneurodistrofice .

TRATAMENT
Toate entit ățile descrise mai sus beneficiaz ă de scheme complexe de
tratament, medicamenentos, fizi cal-kinetic de reeducare, dar și non-farmaco-
logic.
1. Tratamentul non- farmacologic presupune:
• punerea în repaus a regiunii interesate;
• măsuri de îndep ărtarea factorilor de risc generali, inflamatori,
metabolici, etc;
• factori fizicali: electroterapie, laserterapie, termoterapie (aplica ții
de rece) cu scop antialgic, antiedematos, antiinflamator.
2. Tratamentul farmacologic reține terapia simptomatic ă, AINS sau cor-
ticoterapie;
• AINS (clasice, COX-2 selective sau specifice) în administrare
orală sau injectabil ă;
• Corticoterapie local ă cu produ și retard – infiltra ții peri-articulare.
3. Tratamentul de reeducare func țională de refacere și/sau men ținere,
are în aten ție aplicarea tehnicilor de kinetoterapie.

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale
165 BIBLIOGRAFIE SELECTIV Ă
1. Barlett Sussan, Clinical Care in the Rheumatic Diseases , 3rd ed, Asso-
ciation of Rheumatology Health Professionals, Cadmus Communica-
tions, Baltimore, Maryland, 2006;
2. Bălănescu Andra, Poliartrita reumatoid ă. De la patogenie la clinic ă, ed.
Medicală Amaltea, Bucure ști, 2007;
3. Boloșiu D. Hora țiu, Osteoporoza , ed. Casa C ărții de Știință Cluj-Napoca,
2008;
4. Boloșiu D. Hora țiu, 10 Teme alese de reumatologie , ed. Medical ă Univ.
Iuliu Hațeganu, Cluj Napoca, 2003;
5. Buckwalter A. Joseph, Lotz Mar tin, Stoltz Jean-Francois, Osteoarthritis,
Inflammation and Degradation: A Continuum, IOF Press, The Nether-
lands, 2007;
6. Chirieac Rodica, Ancu ța Codrina, Artroza, ed. Performantica, Ia și,
2005;
7. Ciurea Paulina, Reumatologie , ed. Medical ă Universitar ă, Craiova,
2007;
8. Ionescu Ruxandra, Esențialul în Reumatologie , ed. Medical ă Amaltea,
București, 2006;
9. Hochberg C. Mark, Silman J. Alan, Smolen S. Josef, Weinblatt E. Mi-
chael, Weisman H. Michael, Rheumatology , 4th ed, Mosby Elsevier,
Spain, 2008;
10. Roux Christian, The living Skeleton, ed.Wolters Kluwer Health, France,
2007;
11. Schneider Clemens, Smolen S. Josef, Weyand M. Cornelia, Essentials
of the Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis, ed. Current Medicine
Group, London, 2008;
12. Wallace J. Daniel, Lupus. The Essential Clinician’s Guide, ed. Oxford
University Press, US, 2008;