Clasificarea Depresiei

II 2. Clasificarea depresiei

Kielholz stabilește o astfel de clasificare:

Depresii somatogene: organice, simptomatice;

Depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involutionale;

Depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.

După gradul de intensitate se poate descrie o depresie nevrotica si o depresie psihotica.

Depresia de intensitate nevrotica este declanșata psihogen si se manifesta sub aspectul unor stări de tristețe pe o perioada lunga de timp, fără inițiativa, intoleranta la frustrare, lipsa poftei de mâncare, insomnii, irabilitate.

Depresia de intensitate psihotica elementele constitutive ale sindromului depresiv atinge intensitate maxima, modificând personalitatea si comportamentul in sens psihotic.

Procesele gândirii sunt încetinite astfel ca se manifesta prin bradipsie si sărăcirea conținutului ideativ, incapacitatea de evocare si sinteza.

Depresia nu-și asumǎ o formǎ universalǎ, deși aspectele somatice sunt generale. Existǎ clasificǎri ale depresiei încǎ din medicina veche greacǎ, din anul 400 î.H., când Hipocrate a descris „melancolia” ca asociere a unor condiții sau simptome cum ar fi tristețea, aversiunea fațǎ de mâncare, tulburǎri ale somnului, iritabilitate, agitație, tabloul apropiindu-se de criteriul modern al identificǎrii depresiei majore. Câteva secole mai târziu Aretaeus din Cappedocia observǎ asocierea dintre manie si melancolie, sugerând cǎ mania reprezintǎ stadiul final al melancoliei. În timp, termenii depresie, melancolie și manie și-au schimbat total semnificația pentru a descrie cu o cât mai mare precizie fenomenele psihopatologice.

Cel care dezvoltǎ primul model de boalǎ bazat pe observații și descrieri exhaustive și organizate este Kraepelin spre sfârșitul secolului XX. El a segregat bolile psihice prin accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco-depresive în raport cu demența precoce: dezvoltare episodicǎ, prognozǎ mai benignǎ și o istorie familialǎ. Sistemele moderne de clasificare și diagnostic pentru tulburǎrile depresive s-au dezvoltat mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane și engleze de la sfârșitul secolului XIX și începutul secolului XX.

Primele clasificǎri contemporane încep cu dualismul cercetare-practicǎ. Deși existǎ controverse semnificative între practicieni si cercetǎtori legate de definirea și clasificarea depresiei, se remarcǎ totuși și elemente comune cum ar fi acordul asupra existenței unei distincții între tulburarea unipolarǎ și cea bipolarǎ, acordul asupra trǎsǎturii comune a tulburǎrii dispoziției referitoare la anormalitatea acesteia în raport cu funcționarea anterioarǎ a subiectului. De fapt, controversele dintre cercetǎtori și practicieni sunt legate de identificarea celei mai bune modalitǎți de separare a subtipurilor din acest grup eterogen.

Tulburarea depresivǎ a fost clasificatǎ de cele mai multe ori dihotomic, în urmǎtoarele subtipuri: ușoarǎ/ severă; cronicǎ/ episodicǎ; nevroticǎ/ psihoticǎ; endogenǎ/ reactivǎ; primarǎ/ secundarǎ; bipolarǎ/ unipolarǎ; cu agitatie psihomotorie/ cu retard psihomotor; biologicǎ/ caracterologicǎ; familialǎ/ spectrum. Deși pot avea unele elemente similare, nu poate exista echivalențǎ, întrucât fiecare subtip (grup) accentueazǎ aspectele determinate de tulburarea depresivǎ. În continuare voi exemplifica (trata) cele mai frecvent intâlnite clasificǎri dihotomice.

Depresia endogenǎ are mai multe accepțiuni (înțelesuri) incluzând depresiile care sunt biologice în etiologie, rǎspund la tratament biologic, apar la pacienți care nu prezintǎ tulburǎri de personalitate, pun în evidențǎ un anumit model de simptomatologie. Depresia reactivǎ se deosebește de cea endogenǎ prin faptul cǎ este determinatǎ de factori psihosociali, este precedatǎ de evenimente stresante, este lipsitǎ de factori biologici în determinare. Distincția endogen-reactiv presupune cǎ etiologia depresiei este ori biologicǎ, ori psihosocialǎ, accentueazǎ dualismul minte-corp neadecvat și nespecific tulburǎrii depresive.

Termenii nevrotic-psihotic au fost traduși mult timp ușor, respectiv grav sau endogen echivalent pentru psihotic, reactiv sinonim pentru nevrotic. Cu timpul, termenul psihotic a fost folosit pentru depresia extrem de gravǎ caracterizatǎ de iluzii și halucinații, iar cel de nevrotic pentru tulburǎri depresive fǎrǎ aceste caracteristici. Ele sunt greu de descris datoritǎ polimorfismului tabloului clinic, asocierii simptomelor depresive cu manifestǎri obsesive, isterice, agresive sau astenice.

Depresie primarǎ-depresie secundarǎ – conform opiniilor autorilor care au elaborat aceastǎ clasificare, un pacient cu tulburare depresivǎ primarǎ este acela care anterior diagnosticului index a fost sǎnǎtos sau a avut episoade afective (depresive sau maniacale). Tulburarea depresivǎ secundarǎ apare la o persoanǎ care anterior a suferit de o boalǎ mintalǎ non-afectivǎ, sau la o persoanǎ care suferǎ de o boalǎ somaticǎ invalidantǎ sau amenințǎtoare de viațǎ. Esența deosebirii primar/ secundar în tulburǎrile depresive o reprezintǎ cronologia, introducându-se astfel un criteriu longitudinal în diagnostic. Dihotomia primar-secundar se bazeazǎ pe ideea cǎ depresiile se diferențiazǎ prin etiologie, pattern familial, curs și rǎspuns la tratament dupǎ cum ele apar singular sau urmeazǎ bolii. Aceastǎ clasificare a fost supusǎ unor critici legate în special de dificultatea stabilirii diagnosticului numai pe baza cronologiei.

Depresia unipolarǎ-depresia bipolarǎ – termenul unipolar/monopolar se referǎ la acest tip de tulburare afectivǎ care vizeazǎ doar depresia (ceea ce astǎzi se înțelege prin tulburare depresivǎ majorǎ), iar cel de bipolar se referǎ la cel de boalǎ afectivǎ în care mania apare împreunǎ cu depresia. Existența unei astfel de distincții a fost probatǎ de numeroase cercetǎri cu indicatori genetici, biochimici, farmacologici, ceea ce a determinat o largǎ și rapidǎ acceptare. Dacǎ depresia bipolarǎ este mai bine definitǎ, cea unipolarǎ, incluzând mai multe tulburǎri și subtipuri apare ca o categorie rezidualǎ ce reunește tot ceea ce nu intrǎ în prima. Distincția unipolar-bipolar este punctul de plecare al unei clasificǎri ierarhice cu care opereazǎ majoritatea deoarece reprezintǎ unul din punctele cheie ale consensului cercetǎtorilor și practicienilor referitoare la subtipurile tulburǎrii de dispoziție. Tulburǎrile bipolare sunt împǎrțite dupǎ criteriul severitǎții în tulburare bipolarǎ I, respectiv II și tulburare ciclotimicǎ. Tulburǎrile unipolare sunt divizate în primare și secundare în funcție de existența în antecedente a unui diagnostic psihiatric. Cea primarǎ poate fi divizatǎ la rândul ei în endogenǎ sau exogenǎ, iar cea secundarǎ poate fi clasificatǎ în tulburare temporarǎ în grup (dacǎ pacienții prezintǎ nivele înalte de internalizǎri) și în tulburare temporarǎ în clasificarea grupului, dacǎ pacienții prezintǎ un nivel redus al internabilitǎții în antecedente.

II 3. Diagnosticarea depresiei

Se poate diagnostica o persoana cu depresie in urma evaluări psihice si fizice care prezinta cinci sau mai multe dintre următoarele noua simptome iar ele trebuie sa persiste timp de cel puțin doua săptămâni: dispoziție depresiva, ideație suicidara, pierderea interesului sau a plăcerii, sentimente de vina sau culpabilitate, insomnii, modificări in greutate, iritabilitate, oboseala, dificultăți de concentrare.

D.S.M.-IV publicat în 1994 este o elaborare ce reprezintǎ rezultatul unei munci colective de duratǎ care deschide noi cǎi de cercetare și noi provocǎri pentru practicǎ. Aici se regǎsesc clasificarea depresiei și criterii de diagnostic ale diferitelor tipuri de tulburǎri de dispoziție. Se înfǎptuiește obiectivul descripției simptomelor relevat atât longitudinal, cât și intersecțional, aceasta fiind consideratǎ caracteristica cea mai importantǎ a ultimelor sisteme de clasificare și diagnostic, nelǎsând loc interpretǎrilor subiective. De asemenea, sunt respinse modelele teoretice sau etiologice, ceea ce permite utilizarea lor de cǎtre toți cercetǎtorii și practicienii, indiferent de orientare. Factorii etiologici sunt luați în considerare numai pentru tulburǎri mintale cu substrat organic și pentru tulburǎrile de adaptare (reacții la stresorii psihosociali), deoarece întrunesc acordul general. Modelele teoretice biologice, psihanalitice, comportamentale, psihosociale, etc. care accentueazǎ o explicație teoreticǎ, intrând astfel în conflict unele cu altele nu sunt luate în considerație. De aici atributul de ateoretic, aplicat noului sistem de clasificare și dechidere largǎ datoritǎ descrierii obiective a tulburǎrilor mintale. Se descriu detaliat în termeni concreți și condiții de clasificare caracteristice relevante pentru diagnozǎ (simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte culturale, evoluția tulburǎrii și severitate. Sunt de asemena riguros precizate caracteristicile clinice obligatorii și succesiunea lor pentru stabilirea diagnosticului, precum și caracteristicile incompatibile cu diagnosticul. Depǎșirea sistemelor tradiționale de clasificare orientate mai mult pe modelele ierahice în care diferitele simptome trebuiau subsumate unei singure diagnoze se realizeazǎ pe baza diagnozei multiple în tulburǎrile mintale.

Anormalitatea fundamentalǎ în tulburǎrile de dispoziție este consideratǎ schimbarea dispoziției și afectului care sunt dominate în cazul tulurǎrii depresive de tristețe, mâhnire. Schimbarea poate include iritabilitate, apatie, amnezie însoțitǎ în general de schimbǎri în nivelul de ansamblu al activitǎților.

O „depresie clinicǎ” sau tulburare de dispoziție este o boalǎ sau un sindrom care datoritǎ calitǎții și persistenței semnelor simptomelor este prezentǎ în fiecare zi, în cea mai mare parte a zilei, cel puțin douǎ sǎptǎmâni. Calitatea simptomelor este diferitǎ, pot exista tulburǎri în reglǎrile somatice, comportamentale, cognitive sau emoționale, iar prezența simptomelor genereazǎ disfuncționalitați psihosociale semnificative. Aceste tulburǎri reprezintǎ conținutul episodului depresiv major care este categorizat separat de tulburarea depresivǎ majorǎ, diagnosticul cu tulburare depresivǎ majorǎ aplicându-se pacienților cu unu-douǎ episoade depresive anterioare.

Tulburarea depresivǎ majorǎ trebuie sǎ se întemieze si pe alterarea funcționǎrii în plan social sau ocupațional și pe distres. Tulburǎrile depresive imprecis definite (atipice) cuprind tulburarea disforicǎ premenstrualǎ, tulburarea depresivǎ minorǎ, tulburarea depresivǎ de scurtǎ duratǎ, dar repetatǎ și tulburarea depresivǎ postpsihoticǎ din schizofrenie. Tulburarea de dispoziție include tulburǎrile de dispoziție datorate stǎrii generale a sǎnǎtǎții, tulburǎrile de dispoziție datorate unor substanțe, respectiv tulburǎrile de dispoziție atipice. Formele unipolare ale tulburǎrii de dispoziție primarǎ sunt împǎrțite în trei categorii: tulburare depresivǎ majorǎ, tulburare distimicǎ și tulburare depresivǎ nespecificǎ.

Caracteristica principalǎ a episodului depresiv major este cǎ timp de cel puțin douǎ sǎptǎmâni este prezentǎ dispoziția depresivǎ și/sau pierderea interesului, a plǎcerii pentru aproape toate activitǎțile. La copii și adolescenți dispoziția poate fi iritabilitate mai mult decât tristețe. De asemenea trebuie sǎ fie prezente încǎ cel puțin patru simptome adiționale din lista simptomelor menționate în subcapitolul anterior: schimbǎri ale apetitului, ale somnului, ale activitǎții psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vinǎ sau devalorizare, dificultǎți în gândire, în concentrarea atenției, în luarea deciziilor, ideație suicidarǎ. Pentru a putea fi incluse în cadrul episodului depresiv major, simptomele trebuie sǎ determine o schimbare evidentǎ în rǎu fațǎ de situația anterioarǎ a subiectului, sǎ se manifeste cel puțin doua sǎptǎmâni consecutiv aproape în fiecare zi și sǎ persiste în cea mai mare parte a zilei. Episodul depresiv major trebuie sǎ fie însoțit de distres semnificativ sau sǎ diminueze funcționarea în plan social, ocupațional sau în alte domenii importante.

Episodul depresiv major se diagnosticheazǎ în funcție de urmǎtoarele 5 criterii: trebuie sǎ fie prezente timp de douǎ sǎptǎmâni cinci sau mai multe din simptomele menționate anterior, cel puțin unul din simptome trebuie sǎ fie dispoziția depresivǎ sau pierderea interesului sau a plǎcerii. Nu se includ simptomele ce rezultǎ în mod evident din condițiile de ordin medical general sau iluzii și halucinații din dispoziții incongruente; simptomele sǎ nu întruneascǎ criteriile pentru episodul mixt; simptomele trebuie sǎ determine distres clinic semnificativ sau perturbǎri în plan social, ocupațional sau în alte domenii de funcționare; simptomele nu trebuie sǎ fie cauzate în mod direct de efectele psihologice ale substanțelor (abuz de droguri, alcool) si nici de condițiile medicale generale (hipotiroidism); simptomele nu trebuie sǎ se justifice ca urmare a pierderii a persoanei iubite.

Trǎsǎtura esențialǎ a tulburǎrii distimice este dispoziția depresivǎ cronicǎ în cea mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelor timp de cel puțin doi ani. În timpul perioadei caracterizate prin dispoziție depresivǎ trebuie sǎ fie prezente cel puțin douǎ simptome adiționale. Întrucât simptomele devin parte a experienței cotidiene a indivizilor, nici nu mai apar ca nefirești și nici nu sunt descrise, ci rezultǎ numai în urma interviului cu rǎspunsuri directe. În timpul perioadei de doi ani, nici un simptom nu trebuie sǎ lipseascǎ mai mult de douǎ luni. Diagnosticul de tulburare distimicǎ se poate stabili doar dacǎ nu a fost prezent un episod depresiv major în perioada primilor doi ani ai tulburǎrii, iar tulburǎrile nu întrunesc criterii pentru tulburarea depresivǎ majorǎ cronicǎ sau în remisie. De asemenea nu trebuie sǎ fi existat vreodatǎ episod maniacal, episod mixt sau hipomaniacal, nici criteriile pentru tulburarea ciclotimicǎ. Se poate vorbi de tulburare distimicǎ doar dacǎ ea nu apare exclusiv în cursul tulburǎrilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea distimicǎ se poate asocia cu unele tulburǎri cronice cum ar fi dependența de substanțe.

Tulburarea depresivǎ nespecificǎ include tulburǎrile cu aspect depresiv care nu întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivǎ majorǎ, tulburarea distimicǎ, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivǎ, tulburare depresivǎ mixtǎ (anxietate și depresie). Tulburarea depresivǎ atipicǎ cuprinde: tulburarea disforicǎ premenstrualǎ caracterizatǎ de simptome precum: dispoziție depresivǎ pronunțatǎ, anxietate, labilitate afectivǎ evidentǎ, diminuarea interesului în activitǎți. Apar în sǎptǎmâna de încheiere a perioadei și dispar în câteva zile dupǎ instalarea menstruației. Simptomele trebuie sǎ fie destul de severe pentru a interfera semnificativ cu munca, școala sau activitǎțile obișnuite și pentru a fi în întregime absente, timp de cel puțin o sǎptǎmânǎ dupǎ menstruație; tulburarea depresivă minoră cuprinde episoade de cel puțin două săptămâni cu simptome depresive; tulburarea depresivă recurentă scurtă cuprinde episoadele ce țin de la două zile la două săptămâni, cel puțin o dată într-o lună dintr-un an (neasociate cu ciclul menstrual); tulburarea depresivă postpsihotică în schizofrenie cuprinde episodul depresiv major care apare în timpul fazei reziduale a schizofreniei; episodul depresiv major suprapus cuprinde tulburări psihotice nespecifice tulburării psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei; situațiile în care clinicianul ajunge la concluzia că tulburarea depresivă există, dar nu se poate determina dacă este primară sau se datorează condițiilor generale medicale și este indusă prin substanțe.

II 4. Diagnostic diferențial in tulburările depresive

Un episod depresiv major trebuie sa fie distins de o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie sa fie cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale daca perturbarea afectiva este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale, de exemplu scleroza multipla, ictus, hipotiroidism. Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Daca sunt prezente, atat un episod depresiv major cat si o conditie medicala generala dar se considera ca simptomele depresive nu sunt consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale, atunci tulburarea afectiva primara este inregistrata oe axa 1 (de exemplu tulburare depresiva majora), iar conditia medicala geberala pe axa 3 (deex, infarct miocardic). Acesta trebuie sa fie, de exemplu, cazul daca episodul depresiv major e considerat a fi consecinta fiziologica a faptului de a avea o conditie medicala generala sau daca nu exista nicio relatie etiologica intre episodul depresiv major si conditia medicla generala.

O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de un episod depresiv major prin faptul ca o substanta (de ex un drog de abuz, un medicament sau un toxic) este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.

La persoanele in etate, adesea este dificil sa se stabileasca daca simptomele cognitive (dezorientarea, apatia, dificultatea in concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o dementa ori de un episod depresiv major. O evaluare medicala completa si o evaluare a debutului perturbarii, a secventierii temporale a simptomelor depresive si cognitive, a evolutiei maladiei si a raspunsului la tratament sunt utile in efectuarea acestei precizari. Starea premorbida a individului poate ajuta la diferentierea unui episod depresiv major de o dementa. Intr-o dementa, exista de regula un istoric premorbid de declin al functiei cognitive, in timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil sa aiba o stare premorbida normala si un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia.

Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabila proeminenta pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispozitie iritabila ori de episoadele mixte. Aceasta distinctie necesita o evaluare clinica atenta a prezentei simptomelor maniacale.

Distractibilitatea si rezistenta scazuta la frustrare pot surveni atat in tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie cat si in episodul depresiv major. Daca sunt satisfacute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie poate fi diagnosticata aditional tulburarii afective. Insa clinicianul trebuie sa fie atent sa nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburaea hiperactivitate/deficit de atentie a caror perturbare de dispozitie este caracterizata mai curand prin iritabilitate decat prin tristete sau pierderea interesului.

Un episod depresiv major care survine ca un raspuns la un stresor psiho-social se distinge de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva prin faptul ca nu sunt satisfacute complet criteriile pentru un episod depresiv major in tulburarea de adaptare.

Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul de tulburare depresiva majora. Prezenta de episoade hipomaniacale (fra niciun istoric de episoade maniacale) indica un diagnostic de tulburare bipolara II. Prezenta de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fara episoade hipomaniacale) indica un diagnostic de tulburare bipolara I. Episoadele depresive majore din tulburarea depresiva majora trebuie sa fie distinse de o tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale daca perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medicale generale (scleroza multipla, ictus, hipotiroidie). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.

O tulburare afectiva indusa de o substanta se distinge de episoadele de depresie majore din tulburarea depresive majore prin faptul ca o substanta este considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.

Tulburarea distimica si tulburarea depresiva majora sunt diferentiate pe baza severitatii, cronicitatii si persistentei. In tulburarea depresiva majora dispozitia depresiva trebuie sa fie cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, o perioada de cel putin 2 saptamani, in timp ce tulburarea distimica trebuie sa fie prezenta mai multe zile da decat nu in cursul unei perioade de cel putin 3 ani. Diagnostcul diferential intre cele doua tulburari este extrem de dificil din cauza faptului ca u simptome similare si ca diferenta sub aspectul debutului, duratei, persistentei si severitatii nu este usor de evaluat retrospectiv.

Tulburarea schizoafectiva difera de tulburarea depresiva majora cu elemente psihotice prin cererea ca in tulburarea schizoafectiva sa existe cel putin doua saptamani de idei delirante sau hlucinatii survenind in absenta unor simptome afective notabile. Simptomele depresive pot fi prezente in cursul schizofreniei, tulburarii delirante si tulburarii psihotice fara alta specificatie. Cel mai frecvent, astfel de simptome depresive pot fi considerata elemente asociate ale acestor tulburari si nu merita a fi deagnosticate separat. Cand insa simptomele depresive satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (sau sunt de o importanta clinica aparte), diagnosticul de tulburare depresiva fara alta specificatie poate fi pus pe langa diagnosticul de schizofrenie, tulburare deliranta sau de tulburare psihotica fara alta specificatie.

La indivizii in etate, adesea este dificil de stabilit daca simptomele cognitive (de ex dezorientare, apatia, dificultatea in concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o dementa ori de un episod depresiv major din tulburarea depresiva majora.

Pentru diagnosticul diferential al tulburarii distimice si pentru celelalte entitati ale tulburarii depresive, vezi mai sus (diagnosticul diferential al tulburarii depresive recurente si al episodului depresiv sever).

In episoadele depresive tipice cu cele trei varietati descrise mai jos ( usoara, moderata, severa), subiectul sufera de obicei o dispozitie depresiva, pierderea intereselor si bucuriilor si o reducere a energiei ce duce la o fatigabilitate crescanda si o activitate diminuata. O oboseala accentuata dupa un efort mic este obisnuita. Alte simptome comune sunt: reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei; reducerea stimei si a increderii in sine; idei de vinovatie si lipsa de valoare (chiar in episoadele de severitate usoara) ; viziune trista si pesimista asupra viitorului; idei sau acte de autovatamare sau suicid; somn perturbat ; apetit perturbat.

Dispozitia scazuta variaza putin de la o zi la alta si este adesea neinfluentata de circumstante, dar poate totusi manifesta o variatie diurna caracteristica. Ca si in cazul episoadelor maniacale, aspectele clinice manifesta marcate variatii individuale, manifestarile atipice fiind comune in special in adolescenta. In unele cazuri, anxietatea, suferinta si agitatia psihomotorie pot fi uneori mai proeminente decat depresia, iar schimbarea dispozitiei poate fi de asemenea mascata de trasaturi aditionale cum ar fi iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocuparilor ipohondrice. Pentru episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate, este necesrara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minimum 2 saptamani, dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este raid iar simptomele neobisnuit de severe.

Unele din simptomele de mai sus pot fi marcate si se dezvolta trasaturi caracteristice care sunt larg acceptate ca avand semnificatie clinica speciala. Cel mai tipic exemplu il reprezinta acele simptome “somatice”, care sunt pierderea interesului sau a placerii in activitati in mod normal placute; lipsa reactiei emotionale la circumstante si evenimente externe placute; trezirea matinala cu doua ore mai devreme decat de obicei; agravarea matinala; dovezi evidente si obiective de lentoare sau agitatie psihomotorie (remarcate sau afirmate de altii); scaderea marcata a apetitului, pierderi in greutate; scaderea marcata a libidoului. De obicei, acest sindrom somatic este luat in considerare daca sunt prezent cel putin 4 simptome de acest tip.

Categoriile de episod depresiv sever, mediu sau usor ar trebui utilizate numai pentru un episod depresiv unic (primul). Urmatoarele ar trebui clasificate intr-o subdiviziune a tulburarilor depresive recurente.

Gradele de severitate sunt specificate pentru a acoperi o paleta larga de stari intalnite in diferite modalitati de practica psihiatrica. Subiectii cu episoade depresive usoare se adreseaza de obicei cabinetelor de medicina generala in timp ce spitalele de psihiatrie se ocupa de pacientii suferind de episoade severe.

Diferentierea intre episoadele severe, moderate si usoare se bazeaza pe o judecata clinica complicata ce implica numarul, tipul si severitatea simptomelor prezente. Nivelul activitatilor obisnuite, sociale si profesionale, este adesea un ghid general util pentru gradul probabil de severitate a episodului, dar particularitatile individuale, sociale si culturale care afecteaza relatia fragila dintre severitatea simptomelor si performanta sociala sunt suficient de comune si de puternice pentru a face ca includerea performantei sociale printre criteriile esentiale de severitate sa fie nerecomandabila. Include: eisod unic de reactie depresiva; dpresia majora fara simptome psihotice; dpresia psihogena sau depresia reactiva.

Dispozitia depresiva, pierderea interesului si a bucuriei, fatigabilitatea crescuta sunt de obicei privite ca cele mai tipice simptome de depresie, si 2 din acestea 3, plus cel putin 2 din simptomele descrise mai sus sunt de obicei necesare pentru un diagnostic cert. Nici unul dintre simptome nu trebuie sa fie prezent intr-un grad intens si durata minima a intregului episod este de minim 2 saptamani.

Un subiect cu un episod depresiv usor sufera de obicei din cauza simptomelor si are dificultati in a-si indeplini indatoririle sociale si munca dar nu va deveni nefunctional.

E important sa se mentioneze prezenta sau absenta simptomelor somatice:

Fara simptome somatice: criteriile pentru episodul depresiv usor sunt intrunite si nu e prezent niciunul dintre criteriile somatice sau doar cateva dintre ele.

Cu simptome somatice: criteriile pentru episodul depresiv usor sunt intrunite si 4 sau mai multe simptome somatice sunt de asemenea prezente ( daca sunt prezente numai 2 sau 3 dar ele sunt neobisnuit de intense poate fi justificata utilizarea acestei categorii).

Episod depresiv moderat – cel putin 2 din cele 3 simptome dintre cele mai tipice notate mai sus pentru severitatea usoara vor fi prezente, plus cel putin 3 (preferabil 4) din celelalte simptome. Multe simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate, dar acest lucru nu e esential daca se manifesta o gama larga de simptome. Durata minima a intregului episod este de 2 saptamani.

Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea dificultati considerabile in a-si desfasura activitatea de zi cu zi. La fel ca in cazul precedent, al cincilea caracter poate fi utilizat pentru prezenta simptomelor somatice.

Intr-un episod depresiv sever, subiectul manifesta de obicei o considerabila suferinta sau agitatie, sau e prezenta lentoarea ca trasatura marcata. Pierderea stimei de sine sau a sentimentelor de utilitate sau vinovatia sunt de regula proeminente si suicidul este un pericol distinct in cazurile foarte severe. Se presupune ca simptomul somatic este, virtual, intotdeauna prezent in episodul depresiv sever.

Toate cele 3 simptome tipice notate pentru episoadele de intensitate usoara si moderata vor fi prezente si, in plus, de obicei 4 sau mai multe alte 4 simptome, unele de intensitate foarte mare. Totusi, daca simptomele importante cum ar fi agitatia sau lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau incapabil sa descrie multe simptome in detaliu. O gradare de ansamblu a episodului sever poate sa fie justificata in astfel de cazuri. Episodul depresiv sever dureaza, de obicei, cel putin 2 saptamani, dar daca simptomele sunt particular de severe si cu debut foarte rapid se poate face diagnosticul si pentru episoadele cu durata mai miac de 2 saptamani.

In timpul episodului depresiv sever e putin probabil ca pacientul sa isi poata conatinua activiattile profesionale sau domestice.

Aceasta categorie ar trebui utilizata pentru episoadele unice de depresie severa fara simptome psihotice; pentru urmatoarele episoade se utilizeaza o subcategorie a tulburarii depresive recurente.

Include: episod unic de depresie agitată. Melancolia sau depresia vitala fara simptome psihotice

Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice este un episod depresiv sever care intruneste criteriile enuntate mai sus si in care delirurile, halucinatiile sau stuporul depresiv sunt prezente. Delirurile implica de obicei ideea de pacat, saracie sau dezastre iminente, a caror responsabilitate poate fi asumata de pacient. Halucinatii le auditive apar de obicei sub forma unor voci defaimatoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub forma de mirosuri de murdarie, putrefactie sau de carne in descompunere. O lentoare psihomotorie sever poate progresa spre stupor.

Daca e necesar, delirurile sau halucinatiile pot fi specificate ca fiind congruente sau incongruente cu dispozitia. Stuportul depresiv trebuie sa fie diferentiat de : schizofrenie catatonica, stuporul disociativ si de formele organice ale stuporului. Aceasta categorie trebuie utilizata numai pentru episoadele unice de depresie severa cu simptome psihotice; pentru urmatoarele episoade utilizati o subcategorie a tulburarilor depresive recurente. Include: episodul unic de depresie psihotice, depresie majora cu simptome psihotice, depresie psihotica, psihoza depresiva psihogena, psihoza depresiva reactiva.

Alte episoade depresive – sunt incluse aici episoade care nu se potrivesc cu descrierile date dar pentru care impresia diagnostica de ansamblu este ca sunt depresive in natura lor; de exemplu combinatii fluctuante de simptome depresive (in special varietatea somatica) cu simptome ce nu sunt criterii de diagnostic, cum ar fi tensiune, ingrijorarea si suferinta; sau combinatii de simptome depresive somatice cu durere persistenta sau oboseala persistenta nedatorate unor cauze organice (asa cum uneori sunt vazute in spitale). Include: depresia atipica; episoade unice de depresie mascata.

II 5. Prevalenta depresiei

Riscul pe viata pentru tulburarea depresiva este intre 10-25% pentru femei si 5-12% pentru barbati. Riscul cel mai mare pentru dezvoltarea depresiei il prezinta persoanele cu varste cuprinse intre 18- 44 de ani, iar riscul cel mai scazut persoanele peste 65 de ani.

Depresia se întâlnește mai rar în copilǎrie decât în viața adultǎ, ea fiind apanajul versantului descendent al existenței. Într-o mai mare mǎsura decât la adult, depresia nu apare purǎ, ci deseori mascatǎ de un sentiment de obosealǎ sau greutate fizicǎ, disprosexie, bradipsihie si bradikinezie. Uneori copiii depresivi sunt considerați capricioși, dezinteresați, hipersensibili sau labili afectiv. Din cauza posibilitǎților reduse de verbalizare a trǎirilor, cât și datoritǎ aspectului polimorf și uneori mascat al depresiei, se disting greu stǎri depresive propriu zise înainte de vârsta școlaritǎții.

Unii autori considerǎ cǎ stǎrile depresive nu survin niciodatǎ înainte de perioada prepuberǎ sau puberǎ. Cu toate acestea, R. A. Spitz, vorbește de o „depresie anacliticǎ”, care poate apǎrea chiar la copilul de șase luni, aflat într-o carențǎ emoționalǎ în raport cu separarea sa de mamǎ, și se caracterizeazǎ prin dezinteresul fațǎ de anturaj, pierderea apetitului, tulburǎri în dezvoltarea generalǎ și ponderalǎ.

Cultura poate influența experimentarea și comunicarea simptomelor depresiei. Astfel, în unele culturi, depresia este experimentată, mai curând, în termeni somatici, decât ca tristețe și culpă (sub formă de cefalee – în culturile latino și mediteraneene; de astenie, debilitate – în cultura chineză și alte culturi asiatice; de probleme de inimă – în culturile medioorientale etc).

Studiile transculturale indică, în altă ordine de idei, prevalenta crescută a depresiei la femei, ceea ce sugerează că nu există elemente culturale de diferențiere în ceea ce privește frecvența tulburărilor depresive la persoanele de sex feminin, respectiv la persoanele de sex masculin.

Există divergențe de opinii și în ceea ce privește diferențele de gen din cadrul tulburărilor depresive. Cercetările arată, în cea mai mare parte, că femeile sunt expuse unui risc semnificativ mai mare decât bărbații de a prezenta episoade depresive, la un moment dat, în cursul vieții lor, cele mai mari diferențe fiind constatate în Statele Unite și Europa. Riscul diferențial crescut apare în cursul adolescenței și poate coincide cu debutul pubertății. Un procent semnificativ de femei relatează, de asemenea, o înrăutățire a simptomelor depresive cu câteva zile înainte de începutul menstruațiilor. Multe femei experimentează depresia în zilele imediat următoare nașterii. Cu toate că menopauza nu sporește riscul apariției depresiei, femeile cu un istoric în depresie este posibil să experimenteze o recurență a simptomelor depresive.

Persoanele de sex feminin raportează simptome depresive mai frecvent decât bărbații, în aproape toate intervalele de vârsta și indiferent de venituri. Rezultatele cercetărilor lui Myers et al. (1984) indică un procent de patru, în cazul femeilor diagnosticate cu tulburare depresiva, și unul de 1,7, în cazul bărbaților suferind de tulburări depresive, între persoanele cu vârstă mai mică de 65 de ani, ceea ce sugerează că episoadele depresive survin de două ori mai frecvent la femei decât la bărbați. Există, totuși, o tendință în a nu raporta vreo diferență de gen în depresie printre studenți și persoanele mai în vârstă de 64 de ani.

Studiile arată că există diferențe de gen și în ceea ce privește modalitatea de răspuns la simptomele depresiei. Astfel, persoanele de sex feminin tind să se focalizeze pe simptome și pe posibilele cauze și consecințe ale acestora, în timp ce persoanele de sex masculin încearcă să se distragă de la acestea, implicându-se în diferite activități. Nolen-Hoeksema (1990) consideră, în consecință, că „femeile au un stil ruminativ în comportamentul de răspuns la depresie, în timp ce bărbații manifestă un stil distractor" . Din această perspectivă poate fi interpretată și rata crescută a depresiei la persoanele în vârstă. în special la cele de sex masculin: pensionarea anulează posibilitatea distragerii de la simptomele depresive prin retragerea în muncă.

Rezultatele cercetărilor indică, în altă ordine de idei, că persoanele care se angajează în răspunsuri ruminative la depresie prezintă episoade depresive mai lungi, ca durată, și, uneori, mai severe decât cele care tind să se detașeze. în acest context, diferențele de gen observate în depresie pot fi atribuite, cel puțin în parte, modalităților de răspuns diferite în care se angajează cele două sexe.

Nolen-Hoeksema (1990) descrie trei mecanisme prin care comportamentul meditativ intensifică și prelungește dispoziția depresivă: „dispoziția depresivă biasează, în mod negativ, procesele cognitive, astfel încât atât amintirile, cât și inferențele realizate tind să fie sumbre, pesimiste; din această cauză, persoanele care meditează asupra cauzelor și consecințelor simptomelor lor depresive sunt mai probabil să ofere o interpretare negativă acestora decât persoanele care încearcă să treacă peste dispoziția depresivă și să aștepte depășirea acesteia în vederea rezolvării de probleme"; „tendința de a medita asupra circumstanțelor negative amplifică efectele stilului cognitiv dezadaptativ, întrucât cognițiile dezadaptative apar mai frecvent datorită comportamentului meditativ; „comportamentul meditativ influențează capacitatea de concentrare și atenția, axând ca rezultat amplificarea sentimentidui de neajutorare în încercarea de a controla mediul, ceea ce contribuie la intensificarea și prelungirea dispoziției depresive ”.

Deși cauzele pentru aceste diferențe nu sunt cunoscute încă, unii cercetători sugerează că diferențele biologice dintre femei și bărbați – modificările hormonale, materialul genetic – constutuie un factor ce influențează apariția și manifestarea depresiei. Tendința persoanelor de sex masculin de a se distrage, atunci când prezintă o dispoziție depresivă, este explicată, din această perspectivă, prin faptul că activarea fiziologică a acestora este mai crescută (comparativ cu cea a persoanelor de sex feminin) atunci când experiențiază dispoziția depresivă, dorind, în consecință, atenuarea ei cât mai rapid cu putință (Gottman & Levenson, în presă).

Teoriile sociale constituie o altă perspectivă din care s-a încercat explicarea diferențelor de gen constatate în depresie. Astfel, „a fi activ" și „a-ți controla dispoziția afectivă” sunt câteva dintre stereotipurile masculine, în timp ce „a fi inactivă”, „a fi emotivă” s-au conturat, cu timpul, a fi stereotipuri feminine. încă de mici, copiii se descriu pe ei și pe alții în termenii stereotipurilor legate de rolul de gen, chiar înainte ca și comportamentul lor să se conformeze acestora (Brown, 1956; Nadelman, 1974). Goodenough (1957), Maccoby & Jacklin (1974) sunt de părere că părinții întăresc comportamentele care descriu aceste stereotipuri de gen, descurajând, în același timp, orice tip de „exprimare feminină” din partea băieților. De asemenea, stresul rezultat din responsabilitățile familiale și cele de la locul de muncă, rolul femeii în societate și chiar rata crescută a abuzurilor sexuale, la femei, pot conduce la o prevalentă a depresiei la femei.

Clarke-Stewart & Bailey (1990) sunt de părere că, deși femeile sunt predispuse la a experimenta probleme de sănătate fizică și mentală, pe perioade lungi de timp (depresie ușoară, anxietate față de traiul de una singură, sentimente de incompetență sau vină. sentimente de neajutorare, de izolare, de pierdere a status-ului etc), formele maladiilor lor sunt mai puțin severe decât cele ale bărbaților, care experimentează mai rar, dar mai sever, diferite forme de psihopatologie, depresii sau alte boli care necesită spitalizare.

Există, însă, și cercetători care consideră că nu se poate vorbi de un risc diferențial, între persoanele de sex feminin și cele de sex masculin, în a raporta simptome depresive sau a prezenta episoade depresive. Hammen & Peters (1977) sugerează că depresia, la bărbați, ia forma comportamentelor de acting out, și nu a celor de tristețe, pasivitate, plâns, care sunt urmărite, adesea, în cadrul chestionarelor. Mai mult, există păreri conform cărora „echivalentul masculin" al depresiei este alcoolismul. Susținătorii acestei teze își argumentează poziția statistic, arătând că raportul persoanelor, de ambele sexe, diagnosticate ca fiind alcoolice, este de 2 la 1, în favoarea bărbaților, ceea ce sugerează că ratele alcoolismului, la persoanele de sex masculin, explică prevalenta scăzută a depresiei, la acestea. Această teză este susținută, de asemenea de situația din culturile în care consumul de alcool este interzis, unde nu se constată diferențe de gen în depresie.

Diferențele de gen, în depresie, relevă, dintr-o altă perspectivă, refuzul persoanelor de sex masculin de a admite simptomele depresive și de a cere ajutor. Adepții acestei teze susțin că femeile și bărbații experiențiază simptomele depresive cu aceeași frecvență și intensitate, dar că bărbații sunt mai puțin dispuși să le admită deoarece astfel de simptome sunt percepute ca feminine în societate.

Deși studii ca cele de mai sus, care explică diferențele de gen din depresie prin refuzul de a admite simptomele depresive ori tendința spre alcoolism, în cazul persoanelor ds sex masculin, sunt puține la număr și infirmate, în mare parte, există posibilitatea ca restricțiile sociale tacite, în ceea ce privește consumul băuturilor alcoolice în exces, de către femei, să protejeze această categorie socială de a dezvolta tulburări adictive. Expectanțele sociale, în cazul bărbaților, pot să protejeze, de asemenea, această categorie socială, de a experimenta depresia.

În ceea ce privește relația dintre etate și depresie, părerile sunt împărțite. Există studii conform cărora intervalul de vârstă cu rata cea mai mare a simptomelor depresive este 18-24 ani, pentru ca frecvența acestor simptome să descrească, progresiv, în următoarele intervale: 25 – 44 ani, respectiv 45-64 ani. Mai precis, 19% dintre subiecții cu vârste cuprinse între 25 și 44 de ani, 15% dintre cei încadrați în intervalul 45 – 64 de ani și tot 15% dintre cei cu vârsta mai mare de 64 de ani prezintă simptome depresive (Comstock &; Helsing, 1976).

Există, de asemenea, studii, care arată că prevalenta depresiei este crescută în intervalul 25 – 44 ani. Sunt prezentate mai jos rezultatele studiilor lui Myers et al. (1984).

Tabel 1. Rata tulburărilor depresive. Sursa: Myers et al.(1984).

Potrivit altor cercetători, prevalenta depresiei crește odată cu vârsta, în special după 50 de ani. Vârsta înaintata este însoțită, de cele mai multe ori, de pierderea suportului social, în urma morții partenerului, pensionării sau schimbării domiciliului. Elemente de diferențiere există și în ceea ce privește durata în timp, aceasta fiind mai mare decât în perioada adultă tânără sau medie.

Perlick & Atkins (1984) explică rezultatele studiilor în care prevalenta depresiei, la persoanele trecute de 64 de ani, este redusă, prin aceea că vârsta înaintată a pacientului este posibil să conducă clinicianul înspre minimalizarea simptomelor afective și motivaționale ale depresiei și interpretarea greșită a deficitelor cognitive ca simptome ale demenței, si nu ca simptome ale depresiei.

Datele sugerează că și proeminența simptomelor depresive caracteristice se schimbă odată cu vârsta. Lentoarea psihomotorie, hipersomnia, ideile delirante, spre exemplu, sunt mai puțin frecvente la copii decât la adulți. La adulții în etate, simptomele cognitive (ca: dezorientarea, pierderea memoriei sau distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente.

Depresia, la vârsta a treia, coexistă, adesea, cu alte disabilități sau boli, ea crescând riscul morții din motive medicale. Ea însăși este foarte probabil să conducă la suicid. Institutul Național de Sănătate Mentală din SUA consideră depresia, la vârsta a treia, ca fiind o problemă de sănătate publică majoră.

Există cercetări care arată că riscul apariției și dezvoltării depresiei la vârsta a treia este sporit de factori precum: a fi femeie; a fi necasatorit(ă) sau divorțat(ă); a avea parte de evenimente stresante în viața de zi cu zi; absența sau diminuarea suportului social.

Există date care sugerează că mariajul are un efect pozitiv mai puternic asupra sănătății mentale a persoanelor de sex masculin decât asupra sănătății mentale a persoanelor de sex feminin. Radloff (1975) a arătat că numărul femeilor cu simptome depresive crește în rândurile celor măritate, divorțate sau separate. Raportul se schimbă în cazul persoanelor văduve, bărbații prezentând simptome depresive mai frecvent decât femeile. în ceea ce privește pe cei care nu au fost niciodată căsătoriți, nu se constată diferențe. Rezultatele cercetărilor lui Radloff sunt prezentate mai jos.

Tabel 2. Diferențe de gen în depresie în rândul persoanelor căsătorite. Sursa: Radloff (1975).

II 6. Evoluție si prognostic

Tulburarea depresivă majoră poate începe la orice vârstă, cu o etate medie la debut situată ia jumătatea anilor 20. Datele epidemiologice sugerează că etatea la debut este în descreștere la cei născuți mai recent. Evoluția tulburării depresive majore recurente este variabilă. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin mulți ani fără nici un fel de simptome depresive, în timp ce alții au episoade izolate și, în fine, alții au episoade din ce în ce mai frecvente, pe măsură ce avansează în etate. Unele date sugerează că perioadele de remisiune durează, în general, mai mult la începutul evoluției tulburării.

Numărul de episoade anterioare prezice probabilitatea apariției unui episod depresiv major ulterior. Cel puțin 60% dintre indivizii cu tulburare depresivă majoră, episod unic, se pot aștepta să aibă un al doilea episod. Indivizii care au avut două episoade au o șansă de 70% de a avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o șansă de 90% de a avea un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii cu tulburare depresivă majoră, episod unic, prezintă ulterior un episod maniacal (adică, prezintă tulburare bipolară I).

Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (în aproape două treimi din cazuri), ori numai parțial sau deloc (în aproximativ o treime din cazuri). Pentru indivizii care au numai o remisiune parțială, există o probabilitate mai mare de a dezvolta episoade adiționale și de a continua patternul de recuperare interepisodică parțială.

Specificanții de evoluție longitudinală, cu recuperare interepisodică completă și fără recuperare interepisodică completă pot avea, prin urmare, valoare prognostică. Un număr oarecare de indivizi au tulburare distimică preexistentă debutului tulburării depresive majore, episod unic. Unele date sugerează că acești indivizi vor avea foarte probabil episoade depresive majore adiționale, cu recuperare interepisodică mai redusă, necesitând tratament suplimentar fazei acute și o perioadă mai lungă de continuare a tratamentului pentru a atinge și menține o stare eutimică mai completă și de mai lungă durată.

Episoadele de tulburare depresivă majoră urmează adesea unui stresor psihosocial sever, cum ar fi moartea unei ființe iubite sau divorțul. Studiile sugerează că evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol mai important în precipitarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresivă majoră și un rol redus în apariția episoadelor următoare. Condițiile medicale generale cronice și dependența de o substanță (în special dependența de alcool sau de cocaină) pot contribui la debutul și exacerbarea tulburării depresive majore.

Este dificil de prezis dacă primul episod de tulburare depresivă majoră la o persoană tânără va evolua în final în tulburare bipolară. Unele date sugerează că debutul acut al depresiei severe, în special cu elemente psihotice și lentoare psihomotorie, la o persoană tânără fără psihopatologie prepubertară, este foarte posibil sa indice o evoluție bipolară. Un istoric familial de tulburare bipolară poate fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioară a tulburării bipolare.

Un episod depresiv major trebuie să fie distins de o tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie să fie cel de tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale, dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale (de ex., scleroză multiplă, ictus, hipotiroidism). Această precizare se bazează pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Pot fi prezente atât un episod depresiv major, cât și o condiție medicală generală. Acesta trebuie să fie, de exemplu, cazul dacă episodul depresiv major este considerat a fi consecința fiziologică a faptului de a avea o condiție medicală generală sau dacă nu există nici o relație etiologică între episodul depresiv major și condiția medicală generală.

O tulburare afectivă indusă de o substanță se distinge de un episod depresiv major prin faptul că o substanță (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un toxic) este considerată a fi etiologic în relație cu perturbarea afectivă.

De exemplu, dispoziția depresivă care survine numai în contextul abstinenței de cocaină va fi diagnosticată ca tulburare afectivă indusă de cocaină, cu elemente depresive, cu debut în cursul abstinenței.

La persoanele în etate, adesea este dificil să se stabilească dacă simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demență ori de un episod depresiv major. O evaluare medicală completă și o evaluare a debutului perturbării, a secvențierii temporale a simptomelor depresive și cognitive, a evoluției maladiei și a răspunsului la tratament sunt utile în efectuarea acestei precizări. Starea premorbidă a individului poate ajuta la diferențierea unui episod depresiv major de o demență, într-o demență, există de regulă un istoric premorbid de declin al funcției cognitive, în timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil să aibă o stare premorbidă normală și un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia.

Episoadele depresive majore cu dispoziție iritabilă proeminentă pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziție iritabilă ori de episoadele mixte. Această distincție necesită o evaluare clinică atentă a prezenței simptomelor maniacale. Dacă sunt satisfăcute criteriile, atât pentru un episod maniacal, cât și pentru un episod depresiv major (cu excepția celui cu o durată de 2 săptămâni), aproape în fiecare zi, timp de cel puțin o săptămână, este vorba de un episod mixt.

Distractibilitatea și rezistența scăzută la frustrare pot surveni, atât în tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenție, cât și în episodul depresiv major; dacă sunt satisfăcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivirate/deficit de atenție poate fi diagnosticată adițional tulburării afective. însă, clinicianul trebuie să fie atent să nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea de hiperactivitate/ deficit de atenție a căror perturbare de dispoziție este caracterizată mai curând prin iritabilitate decât prin tristețe sau pierderea interesului.

Un episod depresiv major, care survine ca un răspuns la un stresor psihosocial, se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă prin faptul că nu sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv major în tulburarea de adaptare. După pierderea unei ființe iubite, chiar dacă simptomele depresive sunt de suficientă durată și număr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, acestea trebuie să fie atribuite mai curând doliului decât unui episod depresiv major, cu excepția, cazului când persistă peste 2 luni ori includ o deteriorare funcțională marcată, preocupare morbidă în legătură cu inutilitatea, ideație suicidară, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie.

Perioadele de tristețe sunt aspecte inerente ale experienței umane. Aceste perioade nu trebuie să fie diagnosticate ca episod depresiv major decât dacă sunt satisfăcute criteriile pentru severitate (adică, cinci din nouă simptome), durata (adică, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, timp de cel puțin 2 săptămâni) și detresă sau deteriorare semnificativă clinic. Diagnosticul de tulburare depresivă fără altă specificație poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziție depresivă cu deteriorare semnificativă clinic si care nu satisfac criteriile de durată sau severitate.

În evoluția bolii pot exista și episoade în care se amestecă simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristică schimbarea rapidă a dispoziției, astfel încât în cursul aceleiași zile se pot întâlni ambele stări. Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea profesională sau în activitățile sociale uzuale ori în relațiile cu alții, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vătămarea sa sau a altora sau când există elemente psihotice.

Boala bipolară apare la aproximativ 1% din populație. Dacă îi includem și pe indivizii cu hipomanie și ciclotimie, procentul persoanelor care vor avea boala va fi de două ori mai mare. Perioada de risc pentru debutul bolii se întinde de la 15 la 60 de ani dar cel mai frecvent boala debutează între 25 și 30 de ani. Vârsta de debut este mai mică decât la tulburarea depresivă unipolară (numai cu episoade depresive) care apare mai frecvent între 35 și 45 de ani. Boala bipolară apare în mod egal la femei și bărbați (M:F = 1:1) în timp ce în tulburarea depresivă unipolară, raportul este în favoarea femeilor (M:F = 1:2). Episoadele depresive și maniacale din PMD sunt de obicei separate de perioade de normalitate iar episoadele revin stabilind un ciclu de evoluție diferit de la caz la caz. Dacă nu sunt tratate, durata de normalitate dintre episoade descrește progresiv iar durata episoadelor crește.

Un subgrup mic de pacienți cu tulburare bipolară manifestă modele ciclice de la patru episoade pe an până la episoade care se succed la fiecare 24 ore. Există o corelație directă între durata ciclurilor și severitatea bolii. Administrarea cronică a unor medicamente poate precipita un episod depresiv major.

Boala afectivă bipolară, așa cum știm din descrierea lui Kraepelin constă în apariția atât a unor episoade expansive și a unor episoade depresive.

Au fost descrise o serie de particularități ale pacienților cu tulburări bipolare și ale celor cu tulburări unipolare.

Există o suprapunere considerabilă a comorbidității depresiei cu simptomatologia tulburărilor anxioase. Simptomele care caracterizează anxietatea pot precede depresia, se pot manifesta în timpul episodului depresiv sau pot continua un episod depresiv. Există un risc crescut pentru consum abuziv de alcool sau medicamente, de multe ori pacientul încearcă să-și amelioreze starea în acest mod, știut fiind faptul că alcoolul are și un efect anxiolitic. O serie de boli somatice de tipul afecțiunilor cerebrale, cardiovasculare, endocrine apar cu o frecvență crescută la persoanele cu tulburare afectivă. Simptomatologia depresivă are un impact negativ asupra evoluției acestor afecțiuni. Pe de altă parte, un episod depresiv poate fi precipitat de complicații somatice.

Teoriile privind cauzele depresiei speculează că rudele apropiate ale pacienților sunt de 10-20 de ori mai susceptibile de a dezvolta o depresie sau PMD, de fapt, 80-90% din pacienții cu PMD au rude apropiate care suferă de depresie. Dacă un părinte are PMD, copilul are 12-15% risc de a dezvolta PMD, iar dacă ambii părinți suferă de PMD, riscurile copilului cresc la 25%. Alte studii sugerează că factorii de mediu sunt implicați în dezvoltarea bolii. Studiile psihanalitice arată că și relațiile de familie încordate pot agrava PMD. Alte studii sugerează că dezechilibrul controlului endocrin contribuie la apariția bolii.