Citologie cervico-vaginală – Frotiu de tip inflamator Coordonator științific LECT. Dr. CRISTINA MĂTANIE Absolvent COHN ESTER ANDREEA 2017 1 CUPRINS… [614832]

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI
FACULTATEA DE BIOLOGIE

LUCRARE DE LICENȚĂ
Citologie cervico-vaginală – Frotiu de tip inflamator

Coordonator științific
LECT. Dr. CRISTINA MĂTANIE Absolvent: [anonimizat]

2017

1
CUPRINS

CAPITOLUL I ANATOMIA SISTEMULUI GENITAL FEMININ ………………………………. 3
I.1 ORGANELE GENITALE INTERNE ………………………………………………………………………. 4
I.1.1 OVARELE …………………………………………………………………………………………………………………. 4
I.1.2 TROMPELE UTERINE ………………………………………………………………………………………………. 6
I.1.3 UTERUL ……………………………………………………………………………………………………………………. 7
I.1.4 VAGINUL ……………………………………………………………………………………………………………….. 14
CAPITOLUL II TESTUL BABEȘ -PAPANICOLAU ȘI SISTEMUL BETHESDA …………. 16
II.1 PRELEVAREA PROBELOR ȘI REALIZAREA FROTIURILOR ……………………………………. 16
II.2. TIPURI DE CELULE PREZENTE PE FROTIUL PAPANICOLAOU …………………………….. 17
II.3. SISTEME DE CLASIFICARE …………………………………………………………………………………….. 21
II.3.1. SISTEMUL BETHESDA 2001 ……………………………………………………………………………… 22
CAPITOLUL III FROTIUL BABEȘ -PAPANICOLAOU DE TIP II ……………………………… 33
III.1 CATEGORIA NEGATIV PENTRU LEZIUNI INTRAEPITELIALE SAU MALIGNE …….. 33
III.1.1 INFECȚII CU DIVERȘI AGENȚI PATOGENI (CATEGORIA ORGANISME) ………… 33
III.1.1.1 Trichomonas vaginalis ……………………………………………………………………………………. 34
III.1.1.2 Candida albicans ……………………………………………………………………………………………. 36
III.1.1.3 Clamydia ……………………………………………………………………………………………………… 37
III.1.1.4 Gardnerella vaginalis ……………………………………………………………………………………… 38
III.1.1.4 Lepthotrix vaginalis ……………………………………………………………………………………….. 40
III.1.1.5 Actinomyces …………………………………………………………………………………………………. 41
III.1.1.6 Neisseria gonorrheae ……………………………………………………………………………………… 42
III.1.1.7 INFECȚII VIRALE ……………………………………………………………………………………….. 43
III.1.2 CATEGORIA ALTE MODIFICĂRI NON -NEOPLAZICE ……………………………………… 46
CAPITOLUL IV MATERIALE ȘI METODE …………………………………………………………….. 53
CAPITOLUL V REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………………………………………………. 55
CONCLUZII ……………………………………………………………………………………………………………. 71
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………………………. 72

2
INTRODUCERE
Cancerul de col uterin este unul dintre cele mai răspândite și în același timp cele mai
periculoase forme de cancer. Foarte multe femei active di n punct de vedere sexual sunt
diagnosticate anual cu cancer de col, iar cea mai eficientă metodă de scădere a incidenței
decesurilor produse de această afecțiune o reprezintă testele de screening.
Unul dintre cele mai frecvent recomandate și efectuate tes te de screening pentru
cancerul de col uterin este bine cunoscutul test Babeș -Papanicolaou care pune în evidență
diverse tipuri de leziuni de la nivelul epiteliului colului, de la infecții determinate de diverși agenți patogeni până la leziuni maligne evol uate prin analiza citologică a secreției vaginale.
Efectuarea acestui test cu o frecvență dependentă de vârsta pacientei trebuie recomandată frecvent de către medicul ginecolog, dar în același timp este foarte importantă informarea
populației de sex femin in cu privire la riscurile la care se expun în cazul neefectuării la timp a
acestor investigații.
Principalul motiv pentru care am ales să abordez această temă este reprezentat de
faptul că prin intermediul efectuării acestui test este posibilă identificarea precoce a unor
leziuni ce pot pune în pericol viața pacientelor, crescând probabilitatea de evitare și vindecare
a cancerului de col.
Printre obiectivele acestei lucrări se numără: însușirea aprofundată a anatomiei
sistemului genital feminin cu accent pe structura histologică a vaginului și uterului , însușirea
interpretării fro tiurilor citologice Babeș -Papanicolaou , însușirea diverselor categorii de
sisteme de clasificare a tipuri lor de frotiuri întâlnite la efectuarea acestui examen citologic,
expunerea importanței efectuării testului Babeș -Papanicolaou și cel mai important dobândirea
capacității de a identifica pe frotiurile Babeș -Papanicolaou modificările de tip inflamator ale
epiteliului cervico -vaginal și agenților patogeni care le provoacă diferențiind aceste modificări
de mo dificările maligne.
Cu acest prilej țin să îi mulțumesc doamnei Lect. Dr. Cristina Mătanie pentru răbdarea
și eficiența cu care m -a învățat și m- a îndrumat în realizarea acestei lucrări, dar și doam nei
biolog principal Cristina Bogoevici din cadrul Laboratorului de Anatomie P atologică al
Spitalului Județean de Urgență Giurgiu pentru furnizarea frotiurilor ce au fost analizate în cadrul acestei lucrări și pentru îndrumarea spre abordarea cât mai corectă a acestei teme. Le
mulțumesc amândoura pentru că au contribuit la mărirea bagajului meu de cunoștințe cu privire la citologia cervico -vaginală și pentru atenția acordată în vederea realizării unei lucrări
bine documentate și structurate.

3
CAPITOLUL I ANATOMIA SISTEMULUI GENITAL FEMININ

Sistemul genital feminin este alcătuit din :
 organe genitale interne: ovare – care reprezintă gonadele feminine, calea
genitală – alcătuită din vagin, trompe uterine și uter
 organe genitale externe: vulva (Fig. 1, Tabel 1) (Marcu -Lapadat M., 2005) .
Fig. 1 Alcătuirea sistemului genital feminin
(Sursa: https://www.britannica.com/science/human -reproductive -system/The -female-
reproductive -system )

4

Tabel 1. Alcătuirea sistemului genital feminin

I.1 ORGANELE GENITALE INTERNE
I.1.1 OVARELE

Ovarele sunt gonadele feminine, ele producând gameții (ovocitele) ș i hormonii
sexuali. Sunt organe cu formă migdalată dispuse î ntr-o depresiune a pelvisului numită fosă
ovariană (Saladin K., 2008) .
Ovarul prezintă în partea laterală hilul ovarului care c uprinde vase de sâ nge, limfatice
și fibre nervoase. (Zamfir C., 2004) . Ovarele sunt menținute în poziț ia corespunză toare de mai
multe ligamente. (Saladin K., 2008) .
Ovarele au structură parenchimatoasă (Zamfir C., 2004) . La naș tere un ovar conț ine
100.000 – 400.000 de foliculi primordiali. Major itatea suferă însă atrezie foliculară până la
pubertate dispărâ nd(Marcu -Lapadat M., 2005) . Foliculii ovarieni ating stadiul de maturare o
dată cu menstruaț ia(Zamfir C., 2004) . Ovarul devine funcțional în apropierea vârstei de 10 ani
când hipotalamusul intensifică secreț ia de gonadoliberină (GnRH )(Marcu -Lapadat M., 2005) .
La maturitate ovarele ating urmă toarele dimensiuni : 2,5 cm lungime, 2 cm grosime, 1 cm
înălțime ș i o greutate de aproximativ 3- 7 grame care variază î n diferite moment e ale ciclulu i
ovarian. Forma devine ovoidală , iar suprafața lor este neregulată prezentând cicatr ici apărute
în urma ovulaț iei (Zamfir C., 2004) . Ovar ul matur este acoperit de un epiteliu pavimento s
unistratificat numit epiteliu germinativ. Sub acest strat germinativ este dispus un strat de țesut
conjunctiv dens care formează tunica albuginee (albicioasă). Imediat sub al buginee este
prezent cortexul populat cu foliculi ovarieni înconjurați de o stroma conjunctivă . În centru ORGANE GENITALE EXTERNE ORGANE GENITALE INTERNE
Muntele lui Venus Ovare
Labiile mari Vagin
Labiile mici Trompe uterine
Clitoris Uter
Vestibul vaginal
Glande vestibulare
Bulbii vestibulari

5
este prezenta medulara formată din țesut conjunctiv lax , foarte bine vascularizată. Între cortex
si medular ă nu există o delimitare exactă(Jonqueira L-C. și Carneiro J ., 2005) . Zona medulară
conține de asemenea și vase limfatice și terminaț ii nervoase (Marcu -Lapadat M., 2005) .
Foliculii ovarieni se află în diferite stadii evolutive : primordiali (forma inițială ),
primari (conține ovocitul primar) , secundari ( inițial plini, ulterior devin cavitar i) și foliculii
maturi, terț iari sau de Graaf (conțin ovocitul secundar eliberat în cadrul procesului de
ovulație) (Papilian V., 2014) . După ovulație, în locul foliculului se formează corpul galben.
Acesta secretă cu precădere progesteron (acționând asupra uterulu i determinând proliferarea
mucoasei uterine și favorizând nidația), dar și cantități mici de estrogeni. Dacă nu are loc
fecundarea acesta se transformă în corp alb (Fig. 2) (Marcu -Lapadat M., 2005).

Fig. 2 Structura internă a ovarului
(Sursa: https://www.britannica.com/science/ovary -animal- and-human)

6

I.1.2 TROMPELE UTERINE

Trompele uterine sunt două conducte pereche, musculare, lungi de 12 cm. Acestea se
întind de la uter la ovare (Ancăr V. și Ionescu C ., 2000) . Acestea au fost numite tube felopiene
datorită aspectului similar cu o tubă. În clinică este des utilizat termenul de salpinge, termenul
de salpingită suge rând inflamația trompei uterine (Papilian V., 2014) .
Trompele uterine îndeplines c mai multe roluri. Unul din cele mai importante r oluri
este cel de captare a ovocitului și de deplasare a acestuia, dar ș i a spermatozoizilor spre
uter(Papilian V., 2014). Celulele epiteliului tubar secretă un lichid ce conține substanțe
nutritive necesar e ovocitului, dar sunt implicate și î n capacitația spermatoz oizilor (stimulare și
activare) (Jonqueira L-C. și Carneiro J ., 2005) . Trompele reprezintă sediul fecundației, iar
mișcările active asigură migrarea zigotului în cavitatea uterină pentru a putea avea loc
implantarea (Papilian V., 2014) .
Traiectul trompei prezintă patru seegmente : intramural, istmic, ampular și
infundibular sau pavilionar (Russu M. și Stănculescu R ., 2004). Infundibulul, numit și pavilion
tubar este cel care comunică cu cavitatea peritoneală în vecinătatea ovarelor. Pavilionul
prezintă pe margine numeroase prelungiri numite fimbrii care sunt implicate în captarea
ovocitului (Jonqueira L-C. și Carneiro J ., 2005) .

STRUCTURA PERETEL UI TROMPEI UTERINE
Peretele trompei uterine prezintă : mucoasa tubară , musculara tubară si seroasa
tubară (Fig. 4) (Jonqueira L-C. și Carneiro J ., 2005) .
Peretele trompei este acoperit de fibr e musculare netede(Saladin K., 2008). Fibrel e
musculare sunt dispuse pe două straturi: intern cu fibre dispuse circular ș i extern cu fibre
dispuse longitudinal (Jonqueira L-C. și Carneiro J ., 2005) . Mucoasa tubară este cutată î n pliuri
longitudinale (Saladin K., 2008) . Epiteliul de la nivelul mucoasei este de tip cilindric simplu.
Acesta prezintă doua tipuri de celule: ciliate si secretoare. Seroasa tubară este o prelu ngire a
peritoneului care acoperă suprafața externă a trompei (Papilian V., 2014) .

7

Fig. 4 Structura peretelui trompei uterine (HE, 10x) (Crețoiu M. și colab., 2014)

I.1.3 UTERUL

Uteru l este un organ cavitar, musculos, impar, dispus între trompele uterine ș i vagin,
fiind cel mai bine dez voltat component al că ii genitale. Acesta este flexat anterior pe ve zica
urinară ș i vine în raport posterior cu rectul (Marcu -Lapadat M., 2005) .
Uterul prezintă o structura ș i o poziție specifică, care la mamifere asigură implantarea
zigotului ș i protejarea lui pe parcursul dezvoltării intrauterine. La sfârșitul sarcinii contracțiile
ample ale uterului asigură expulzia fătului. Placenta prezintă o componentă maternă cu
originea î n uter(Zamfir C., 2005) .
La femeia adultă uterul negravid are formă de pară, turtit antero -posterior. Uterul are o
greutate de 40- 50 de grame, lungime de 5- 6 cm și lățime de 4 -5 cm (Sajin M., 2003 ).Acesta
prezintă : fundul uterului – dispus superior, de la acest nivel plecând tromp ele uterine(de la
nivelul unghiurilor sau coarnelor uterine ), corp, istm , col uterin ce proemină î n vagin (Marcu –
Lapadat M., 2005) .
În zona mijlocie a uterului s e găsește o î ngustare semicirculară numită istm. Acest șanț
care n u este vizibil pe fața posterioară, împarte uterul in doua părți : corp – voluminos, așezat
posterior și col – aș ezat inferior(Papilian V., 2014) .
Corpul are formă de con ș i este t urtit antero -posterior. Prezintă două feț e – vezicală și
intestinală ș i 2 margini – dreaptă și stângă. În partea inferioară corpul uterin s e îngustează,
terminându- se cu ostiul cervical intern care face legătura cu colul uterin. Colul uterin est e
Mucoasa
Musculara
Seroasa

8
cilindric , ușor bombat la mijloc. Pe col se inseră extremitatea superioară a vaginului
împărțindu- l în două părți : supravaginală cilindrică și vaginală tronconică . Vârful pr ezintă un
orificiu numit ostiul uterin care face legătura cu cavitatea uterină(Sajin M.,2003) .
În interiorul uterului este prezentă o cavitate ce ocupă atât corpul cât ș i colul uterin .
Cavit atea es te împărțită în două compartimente la niv elul istmului : cavitate uterină – cavitatea
corpului uterin ș i cavitatea colului sau canalul cer vical. Cel e două comunică la nivelul ostiului
cervical intern (Sajin M., 2003; Papilian V., 2014) .
Cavitatea co rpului are aspect triunghiular în secțiune frontală, cu ba za orientata care
fundul uterului si vâ rful către canalul cervical. Aceasta prezintă doi pereți (anterior ș i
posterior) , 3 margini ( una superioară și două laterale ) și trei unghiuri . Celor 3 unghiuri
corespund 3 orificii : 2 superioare care corespund deschiderii trompelor uterine și unul
superior c are realizează comunicarea cu canalu l cervical. Canalul cerv ical este fuziform, mai
larg la mijloc spre de osebire de extremităț i, fiind delimitat de asemenea de doi p ereți (anterior
și posterior) . La cele d ouă capete se găsesc două orificii : cel care comunică cu cavitatea
corpului uterin și cel care duce î n vagin(Papilian V., 2014) . La nivelul canalului cervi cal sunt
prezente glande producătoare de mucus care are rolul de a împiedica răspândir ea
microorganismelor din vagin în uter. Î n apropier ea ovulaț iei stratul de mucus se subțiază
pentru a favoriza trecerea spermatozoizilor (Saladin K., 2008) .
Cavitatea uterului este o cavitate virtuală, cu peretele anterior ș i cel posterior ap roape
în contact, aceasta devenind reală doar în cazul dezvoltării unei tumori intracavitare sau î n
timpul s arcinii (Sajin M., 2003) .
STRUCTURA PERETELUI UTER ULUI
Peretele uterului este format din trei straturi :
 perimetru – foița viscerală a peritoneului ;
 miometru – tunica musculară , cel mai gros strat;
 endometru – mucoasa uterină (Fig. 5) (Marcu -Lapadat M., 2005) .

9

Fig. 5 Struct ura peretelui uterului (HE, 10x)
(Sursa: http://medcell.med.yale.edu/histology/female_reproductive_system_lab/uterus.php)

Perimetrul sau tunica seroasă este primul strat al peretelui ute rin de la exterior spre
lumen. A cesta este reprezentat ă de seroasa peritoneală î nvelind corpul uterului și o parte din
cervix (Zamfir C. , 2004) .
Miometrul are o grosime de aprox imativ 1,25 cm la uterul negravid, fiind cel mai bine
reprezentat strat al peretelui uterin. Este compus î n cea mai mare parte din fibre musculare
netede, dar este mai degrabă fibros la nivelul cervixului. Contracția fibrelor musculare asigură
expulzia fătului (Saladin K., 2008) .
Printre fibre este prezent țesut conjunctiv care se îmbibă cu lichid permițând
alunecarea fibrelo r în timpul sarcinii pentru că uterul sa își poată extinde
dimensiunile (Papilian V., 2014)
Se consideră că miometrul este alcătuit din trei straturi compuse din fibre musculare
dispuse diferit la nivelul corpului ș i colului uterin (Zam fir C., 2004) .
La nivelul corpului fibrele se încrucișează și se observă trei straturi : intern, mijlociu
și extern. Stratul intern numit si arhimiometru este format din fibre musculare netede dispuse
circular(Zamfir C., 2004) . Stratul mijlociu den umit si paleomiometru reprezintă 2/3 din
Endometru
Miometru
Strat
funcțional
Strat bazal
Perimetru

10
peretele corpului uterin fiind format din fibr e musculare dispuse plexiform. În ochiurile reț elei
sunt dispuse numeroase vase de sânge fapt pentru care acest strat mai este numit ș i „stratum
vasculare” (Zamfir C., 2004; Zanoschi C., 2005) . Stratul extern cunoscut și sub denumirea de
neomiometru este subțire si alcătu it din f ibre m usculare care apar mai târziu în cursul
dezvoltării ontogenetice. La nivelul acestui strat fibrele musculare sunt însoțite de un numă r
mare de fibre elastice(Zamfir C., 2004)
În cazul colului uterin fibrele musculare își reduc numă rul pe măsura înaintării spre
vagin fiind î nlocuite de fibre elastice, conjunctive ș i de colagen (Zamfir C., 2004) . Aceasta
compoziție determină fermi tatea colului uterin. Fibrele musculare sunt dispuse ș i la acest
nivel pe trei straturi : extern – fibre longitudina le, mijlociu – fibre circulare ș i intern – fibre
longitudinale formează sub mucoasa „arb orele vieț ii”(Zanoschi C., 2005) .
Endometrul sau tunica mucoasă este dispus direct pe miometru fără existența unei
submucoase. Acesta prezintă o structură statică înainte de pubertate, pentru ca în perioada
pubertară și până la menopauză să sufere modificări funcționale ce corespund celor două faze
ale ciclului ovarian (foliculinică sau estrogenică și progesteronică). În perioada reproductivă
la femeia adultă endometrul este compus din epiteliu de suprafață ș i corion (stromă
endometrială) (Fig. 6) (Zanoschi C., 2005) .
Epiteliul este de tip simplu prismatic, cu o gr osime de 4 -5 mm. Acesta prezintă celule
ciliate în număr mic și celule neciliate cu activitate secretorie. Din loc în loc epiteliul se invaginează în stromă și formează glandele uterine, glande tubulare simple sau ramificate care
ajung în apropierea miomet rului (Zamfir C. , 2004) .
Celulele glandulare sunt celule cilindrice cu o înălțime de 5 -20 microni variabilă în
funcție de fazele ciclului menstrual. Aceste celule prezintă nucleu alungit care în timpul fazei
secretorii devine rotund, vezicular. Celulele ciliate sunt dispuse printre celulele glandulare.
Au citoplasmă clară și prezintă cili Celulele neciliate prezintă la polul apical prelungiri simple
ale citoplasmei numite microvili. (Sajin M., 2003) .
Epiteliul de suprafață este separat de corion prin membrana sau lamina bazală fermă
dar subțire. Aceasta este vizibilă la microscopul optic fiind foarte importantă în examinarea tumorilor maligne mai ales a carcinoamelor in situ (Sajin M., 2003) .
Corionul este asemănător unui țesut mezenchimal fiind alcătuit din celule conjunctive
alungite, fibre de reticulină dispuse în rețea și substanța fundamentală care conține limfocite
ce asigură apărarea locală, dar și mastocite, macrofage și granulocite mici. Celulele stromale
sunt alungite și prezintă nucleu cu formă neregulată (Zamfir M., 2004;Sajin M., 2003) .

11

Fig. 6 Stratul funcțional al endometrului în faza proliferativă (HE, 10x)
(Crețoiu M. și colab., 2014)
Mucoasa ce căptușește corpul uterin aderă strâns la miometru fiind netedă, friabilă,
subțire, cu o culoare roz -roșiatică și o grosime ce variază între 2 -9 mm în funcție de etapa
ciclului endometrial atingând maximul în regiunea mijlocie a cavității. Epiteliul este de tip
prismatic, nu prezintă celule mucipare, dar conți ne numeroase celule ciliate și glande uterine
rezultate din invaginarea sa. Corionul este alcătuit din țesut conjunctiv reticular sărac în fibre.
Mucoasa ce căptușește colul uterin este mai albicioasă (conținut crescut de celule
mucipare) , mai groasă, mai rezistentă , mai puțin sensibilă la acțiunea hormonilor și are un
aspect pliat, încrețit. Mucoasa cervicală prezintă glande cervicale extrem de r amificate
producătoare de mucus. La nivelul exocolului mucoasa prezintă epiteliu pluristratificat
pavimentos nekeratinizat, de același tip ca cel prezent în vagin, în timp ce la nivelul
endocolului este prezent un epiteliu cilindric unistratificat. Cele două tipuri de epitelii se
continuă brusc la nivelul zonei de demarcație reprezentată de joncțiunea cervico –
vaginală(Papilian V., 2014; Zamfir C., 2004) .
Mucoasa exocolului împreună cu cea vaginală de deshuamează permanent, fenomen
cu o mare importanță practică în examenul citologic ce poate depista cancerul colului
uterin (Papilian V., 2014) .
Din punct de vedere histologic epiteliul scvamos numit și malpighian de la nivelul
mucoasei exocolului cuprinde mai multe straturi de celule dispuse pe membrana bazală.
Dinspre membrana bazală către suprafață sunt prezente următoarele straturi : un strat de celule
Epiteliu simplu
prismatic de acoperire
Corion
Glande uterine
tubulare simple

12
bazale numite și cel ule germinale ; 2 -3 straturi de celule parabazale ; stratul celulelor
intermediare și stratul celulelor superficiale (Sajin M. , 2003) .Epiteliul de la nivelul exocolului
se asem ănă ca structură cu cel vaginal (Georgescu D. și Ț urlea C . ,2000) .

Fig. 7 A. Celule scvamoase superficiale ( Papanicolaou, 20x) (Sursa:
http://screening.iarc.fr/atlascyto_list.php?cat=D1&lang=1 ) ; B. Celule intermediare adevărate
(săgețile subțiri), ce lule intermediare mari (notate cu X), celulă superficială (săgeata groasă)
(Papanicolaou, 20x) (Sajin M., 2003) ; C. Celulă parabazală (săgeată) (Papanicolaou, 40x)
(Sajin M., 2003) ; D. Ce lulă bazală (Papanicolaou, 20x) (Sajin M., 2003)
Celulele bazale sunt mici (8-10 μm diametru ), rotunde sau ovale. Prezintă nucleu
voluminos cu dispoziție centrală și cromatină densă . Citoplasma este prezentă în cantitate
mică, bazofilă, dispusă regulat (Sajin M. , 2003) . Distanța dintre marginea nucleului și cea a
celulei este mai mică decât diametrul nucleului spre deosebire de celula parabazală la care
această distanță este mai mare decât diametrul nucleului (Fig. 7 D) (Georgescu D. și Țurlea C.
,2000) .
Celulele parabazale au de asemenea formă rotundă sau ovalară cu un diametru de 15-
25 μm. Nucleul este rotund sau ovalar, dispus central, cu granule fine de cromatină și un
diametru de 8 -9 μm. Citoplasm a este de asemenea bazofilă putân d să conțină ocazional
vacuole (Fig. 7 C) (Georgescu D. și colab. ,2000;Sajin M., 2003) .
Celulele intermediare sunt dispuse pe mai multe straturi forma lor variind de la

13
alungit -poligonală în straturile mai profunde, până la aplatizate, mai mari în straturile mai
apropiate de stratul superficial, nucleul fiind mai mic. Astfel celulele intermed iare au fost
împărțite în două categorii : adevărate și mari. Celulele intermediare adevărate au un diametru
de 20- 35 mm, nucleu mic dispus excentric și citoplasmă cianofilă mai clară în zona centrală
decât la periferie datorită prezenței glicogenului. Cel ulele intermediare mari sunt dispuse mai
spre suprafață, au un diametru de 35 -60 mm, citoplasmă bazofilă ușor cutată în zona
periferică și nuclei mai mici aflați într -un stadiu precoce de dege nerare. Acestea se aseamănă
ca dimensiune cu celulele superficiale deosebindu- se de acestea doar prin aspectul
nucleului (Fig. 7 B) (Sajin M. , 2003) .
Celulele superficiale scuamoase sunt mari, poligonale, cu un diametru de 35- 60 μm.
Citoplasma este abundentă, turtită , colorată variat de la roz palid la verde alb ăstrui, variație ce
depinde de stadiul de maturare al celulei (cele mature au citoplasmă eozinofilă) cu rare cutări,
iar nucleul are diametru mic de cel mult 5 μm, hipercrom, fără granule de cromatină vizibile,
fiind deci picnotic. În jurul nucleului sau uneori la periferia citoplasmei sunt prezente granule
mici, de culoare maron, despre care s -a demonstrat că sunt dependente de estrogeni și au
conținut lipidic (Fig. 7 A) (Georgescu D. și Ț urlea C ., 2000 ; Sajin M. , 2003) .
Din punct de vedere morfofuncțional endometrul prezintă două straturi care se
comportă diferit în diferitele etape ale ciclului menstrual : stratul funcțional, dispus
superficial, suferă cele mai evidente modificări fiind vascularizat de arteriole spiralat e și
stratul bazal, dispus profund, suferă modificări moderate, asigură refacerea endometrului în
urma menstruației fiind va scularizat de arteriole drepte(Zanoschi C., 2005).
Sub influența hormonilor ovarieni epiteliul de suprafață, glandele, stroma și vasele de
sânge suferă modificări ciclice (ciclu endometrial sau uterin) (Georgescu D. și Țurlea C.
,2000) . În ansamblu mucoasa uterină prezintă trei zon e : zona bazală, profundă – conține
numeroase celule și fibre conjunctive și își menține structura în cu rsul ciclului menstrual;
zona spongioasă, medie – conține glandele uterine separate printr -o stromă compactă,
spongioasă și zona superficială, compactă – conține gâtul glandelor endometriale, înconjurate
de țesutul conjunctiv proliferat (Zamfir C.,2004; Zanoschi C., 2005) . Cele mai profunde
modificări au loc în zona spongioasă și în cea superficială de aceea acestea se consideră că
reprezintă de fapt segmentul funcțional al endometrului (Zamfir C. , 2004) .

14
I.1.4 VAGINUL

Vaginul este un organ impar dispus median, posterior față de vezică și uretră și
anterior față de rect (Zanoschi C., 2005) . Vaginul este un canal musculo -membranos cuprins
între uter și vulvă cu o lungime de 8- 10 cm și un diametru de 4 cm. În mod normal acesta
prezintă un perete anterior și un perete posterior care se află în contact delimitând o cavitate
cu forma literei H (Zamfir C., 2005) .
Vaginul mai este numit și canalul nașterii. Acesta permite eliminarea lichidului
menstrual, copulația, recepția spermei și eliminarea fătului la naștere (Saladin K., 2008) .
Vaginul își extinde diametrul până la 10 cm în momentul parturiției . Acesta se inseră în partea
superioară pe colul uterin și delimitează astfel porțiunea intravaginală a colului (Ancăr V. și
Ionescu C ., 2000) . În part ea inferioară față de vagin se găsește vulva , fiind separată de
aceasta prin himen (Zanoschi C., 2005).
Himenul este o cută a mucoasei, care se întinde si acoperă intrarea in vagin . Himenul
este constituit țesut conjunctiv dens acoperit de epiteliu pavimentos pluristratificat(Russu M.
și Stănculescu R ., 2004).
STRUCTURA PERETELUI VAGINULUI
Vaginul prezintă un perete gros de 3- 4 mm, rezistent și extrem de extensibil. Acesta
este compus din 3 tunici: tunica externă (adventicea), tunica musculară si tunica internă
(mucoasa) (Zanoschi C., 2005) .
Adeventicea prezintă în componența sa țesut conjunctivo- elastic și numeroase vase de
sânge, î n special vene(Papilian V., 2014) .
Tunica musculara prezintă fibre musculare netede dispuse astfel : supe rficial – fibre
musculare dispuse longitudinal și profund – fibre musculare în mare parte circulare, cu
dispoziție plexiformă. Mucoasa este compusă din epiteliu si corion (Zanoschi C., 2005) .
La copii epiteliul vaginal este de tip simplu cubic. Producția d e estrogeni la pubertate
determină transformarea acestuia în epiteliu stratificat pavimentos (Saladin K., 2008) . Epiteliul
de înveliș al vaginului la femeile adulte este stratificat pavimentos nekeretinizat. Acesta prezintă : strat bazal, pătură intermediara si pătură superficială(Zamfir C., 2005) .
Stratul bazal este dispus în profunzime și este divizat în alte doua pături : epitelială
germinativă alcătuită din celule rotunde, bazofile si parabazală alcătuită din celule mai mari
decât cele din p ătura germinativă, de asemenea bazofile. Pătura intermediară este alcătuită din
mai multe straturi de celule poligonale, turtite apical. Pătura superficială este si ea divizată: în

15
profunzime se observă celule bazofile, aplatizate, cu nuclei picnotici, în timp ce la suprafață
sunt prezente celule mai mari, poligonale, acidofile și cu nuclei picnotici. (Zamfir C., 2005) .
Epiteliul vaginal nu prezintă glande. La nivelul vaginului este prezentă însă o secreție produsă
prin transudație, care c onține si celule e piteliale desc uamate atât din vagin , cât si din
cavitatea uterină sau din canalul cervical. Prezența acestor celule pe frotiu este importantă pentru diagnosticarea cancerului uterin. Pe frotiul de secreție vaginală se realizează un
examen citologic (citod iagnostic exfoliativ – după Babes -Papanicolau) . În condiții patologice
aceasta secreție poate devenii mult mai abundentă, purtând numele de leucoree. Epiteliul
vaginal este dependent de acțiunea hormonilor estrogeni, prezentând modificări ciclice ale
celul elor care se deshuamează(Papilian V., 2014). Acesta se caracterizează prin conținutul
ridicat de glicogen dispus în special la nivelul păturii intermediare.. Sub acțiunea fermentativă a florei locale, în special a lactobacilului Dod ërlein(Gram pozitiv), g licogenul induce
acidifierea mediului vaginal, menținându- se astfel un pH acid cu valoarea 4 -5(Zamfir C.,
2004). PH-ul scăzut caracteristic este determinat de metabolizarea g licogenului la acid lactic
de către bacteriile vaginale. Acest mediu acid are rolu l de a asigura protecția față de
microorganismele patogene(Jonqueira L-C. și Carneiro J ., 2005) .
Corionul este dispus subepitelial și este bine dezvoltat. În porțiunea inițială este dens și
conține numeroase limfocite, polimorfonucleare care sunt prelu ate în timpul menstruației de
fluxul menstrual. În porțiunea dinspre pătura musculara, nu mai este atât de dens și compact și capătă aspectul unui țesut erectil. Corionul prezintă o rețea venoasă foarte bine dezvoltată
(Fig. 3) (Zamfir C.,2004) .

Fig. 3 Structura peretelui vaginului (HE, 4x) (Crețoiu M. și colab., 2014)

Mucoa să cu epiteliu
pavimentos stratificat
nekeratinizat
Corionul mucoasei
lipsit de glande
Vene

16
CAPITOLUL II TESTUL BABEȘ -PAPANICOLAU ȘI SISTEMUL BETHESDA

Testul Babeș -Papanicolau, cunoscut în literatura de specialitate și ca Pap -Test sau
frotiu Pap, a fost numit după doctorul George Papanicolaou care a descris pentru prima dată
această metodă în anul 1928(Mehta V. și colab, 2008).
Conform istoricului însă, în anul 1927 primul care a descris posibilitatea diagnosticării
cancerului de col uterin cu ajutorul frotiurilor a fost medicul român Aurel Babeș, ale cărui
merite au început să fie recunoscute recent. Papanicolaou a fost însă cel care în anii 1941 –
1943 a expus posibilitatea utilizării acestui test ca modalitate de screening și a clasificat
celulele în cele 5 tipuri de frotiuri, menționând că tipurile III -V prezintă un risc crescut de
malignitate(Georgescu D. și Țurlea C ., 2000).
Acest test presupune de fapt o examinare microscopică a celulelor exfoliate de la
nivelul cervixului în vederea detectării leziunilor precanceroase, canceroase sau a altor afecțiuni ale cervixului, fiind metoda de screening cel mai frecvent utilizată în preve nirea și
reducerea incidenței cancerului de col uterin(Mehta V. și colab, 2008).
Medicii recomandă realizarea unui astfel de test anual însoțit de o colposcopie în cazul
femeilor care au o viață sexuală activă, dar și la menopauză. Frecvența efectuării a cestui test
este însă recomandat să fie mai crescută în cazul femeilor care prezintă factori de risc pentru
apariția unor neoplazii(Sajin M., 2003).
II.1 PRELEVAREA PROBELOR ȘI REALIZAREA FROTIURILOR

Prelevarea probelor se face în urma vizualizări i cervixului și a recunoașterii joncțiunii
scvamo -cilindrice. De la acest nivel se realizează prelevarea deoarece aici apar cele mai
multe leziuni cervicale(Safaeian și colab., 2007). Se recomandă însă realizarea a două frotiuri.
Primul este realizat din tr-o probă prelevată din fundul de sac vaginal posterior cu ajutorul unei
spatule (spatulă Ayre din lemn sau plastic) care în urma retragerii este descărcată printr -o
mișcare liniară, fără întrerupere pe o lamă de sticlă perfect degresată și fără amprente. Cel de-
al doilea tip de frotiu este realizat dintr -o probă prelevată de pe conturul joncțiunii scvamo-
cilindrice. În acest caz proba este etalată pe lama de sticlă astfel încât frotiul să prezinte 3
zone : o zonă doar cu epiteliu specific exocolului, o zonă de întâlnire a celulelor prelevate din
exocol și endocol și o zonă doar cu epiteliu specific endocolului. Pe lângă această tehnică
convențională de obținere a frotiurilor, mai recent a început să fie utilizată în laboratoare
tehnica frotiului în strat s ubțire. În acest caz spatula folosită pentru prelevare este introdusă

17
într-un lichid fixator și spălată manual sau cu ajutorul unui agitator în vederea eliberării
celulelor. Fluidul care conține celulele de interes este centrifugat și celulele sunt depuse pe o
lamă de sticlă într -un strat subțire. Această tehnică ușurează interpretarea frotiurilor deoarece
se reduce mult numărul de hematii și celule inflam atorii(Sajin M., 2003).
În vederea obținerii unui frotiu satisfăcător pentru evaluare se recomandă e fectuarea
testului Babeș -Papanicolaou în a doua jumătate a ciclului menstrual. Înainte de recoltare
pacientele sunt sfătuite să evite timp de 48 de ore contactul sexual sau utilizarea oricărui fel
de medicație vaginală sau contraceptive locale(Mehta V. și colab., 2008). Este de asemenea
indicată evitarea realizării toaletei vaginale pentru a exista cât mai mult material celular deshuamat în vagin la momentul recoltării(Georgescu și Ț urlea C ., 2000).
Pentru a fi considerat adecvat un frotiu trebuie să îndeplinească următoarele condiții :
să prezinte un anumit număr de celule epiteliale scvamoase, să prezinte dovezi clare ale
faptului că recoltarea s -a făcut de la nivelul joncțiunii scvamo -cilindrice (prezența celulelor
endocervicale), proba să fie distribuită cât mai uniform posibil și într -un singur strat pe lama
de sticlă, celulele epitelial e să nu fie acoperite de sânge sau celule inflamatorii și frotiul să fi
fost păstrat în condiții adecvate(Mehta V. și colab., 2008)

II.2. TIPURI DE CELULE PREZEN TE PE FROTIUL PAPANICOLAOU

Într-un frotiu Pap normal sunt prezente următoarele tipuri de celule : celule din stratul
bazal, rotunde, mici, cu citoplasmă bazofilă și nucleu mare, celule din straturile intermediare cu citoplasmă bazofilă și nuclei vezicula ri și celule din stratul superficial cu citoplasmă
acidofilă și nuclei picnotici(Mehta V. și colab., 2008).
Pe frotiul normal se mai pot observa:
 Celule provenite din endocol
 Celule endometriale
 Polimorfonucleare neutrofile
 Macrofage
 Histiocite
 Hematii
 Mucus
 Spermatozoizi

18
 Lactobacili – Bacili Doderlein(Sajin M., 2003).

Celulele provenite din endocol sunt prezente pe frotiurile vaginale relativ rare , fiind
dispuse în general sub forma unor grupuri compacte. Acestea pot fi observate pe frotiu c a
având aspect columnar dacă sunt privite din profil sau aspect de fagure de miere dacă sunt
observate de sus ( F i g . 8 A ș i B ) . În cazul observării acestor celule din profil, se evidențiază
prezența unei citoplasme ușor bazofile și cu puține vacuole și ocazional a cililor prezenți la polul apical. În cazul în care celulele sunt privite de sus, observăm că citoplasma lor este
fragilă, celulele putându -se dezintegra ușor fiind eliberați nucleii. Nucleii acestor celule se
aseamănă cu cei ai celulelor intermediare și parabazale, prezentând de obicei 1 -2 nucleoli.

Fig. 8 A. Celule endocervicale secretorii columnare normale (Papanicolaou,
20x)(Sursa:http://screening.iarc.fr); B. Celule endocervicale secretorii în fagure de miere
(Papanicolaou, 20x)(Sursa: http://screening.iarc.fr )
Prezența celulelor endometriale pe frotiul vaginal este considerată normală din
momentul declanșării menstruației și până în ziua a 12 -a de ciclu. Se observă de obicei pe
frotiu sub forma unor grupuri de celule rotunde sau alungite. În centrul grupului sunt prezente
celule stromale înconjurate la periferie de celule glandulare mari. Celulele endometriale
prezintă citoplasmă cu vacuole care pot crește în dimensiuni și deplasa nucleul către periferie.
A.
B.

19
Nucleii acestor celul e au aspect rotund sau oval, cromatină granulară și nucleoli mici(Fig. 9).

Fig. 9 Frotiu realizat în perioada menstruației -se observă celule endometriale normale
cu nuclei mici dispuse printre celulele scvamoase (Papanicolaou, 20x) (Sursa:
http://screening.iarc.fr )

Polimorfonuclearele neutrofile cu aspect normal nu indică un proces infecțios.
Prezența lor cu o frecvență crescută este normală în faza secretorie a ciclului menstrual
precum și în cazul femeilor care utilizează pilule de contracepție (excesul de progesteron
crește frecvența polimorfonuclearelor și limf ocitelor în mucusul cervical) . Macrofagele și
histiocitele sunt în mod normal mici, mononucleate, observabile în prima parte a menstruației.
Ele își modifică aspectul devenind mai mari și multinucleate în cazul unor inflamații cronice
și la menopauză. Hematiile pot fi și ele observate pe frotiu în cazul menstruației sau a leziunilor cervicale. Mucusul se observă pe frotiu sub formă de ferigă în arc de cerc –
cristalizată la ovulație și c u aspect de dungi digitiforme în restul ciclului. (Fig. 10 A și B)

20

Fig. 10 A. Frotiu cu inflamație blândă -se observă celule glandulare secretoare
(încercuite) alături de histiocite (săgeată) (Papanicolaou, 20x) (Sursa: http://screening.iarc.fr );
B.Mucus cervical în care sunt dispuse celule glandulare columnare (Papanicolaou, 10x)
(Sursa: http://screening.iarc.fr )

Spermatozoizii se pot observa pe frotiurile provenite de la femei cu vârste cuprinse
între 25 și 40 de ani a tât în formă bine păstrată fiind vizibile toate componentele acestuia (cap,
coadă ), dar și în forme degenerate la care flagelul este distrus și capul este mărit(Fig.11 A).

Fig. 11 A. Spermatozoizi cu structură bine conservată (Papanicolaou, 100x)
(Sajin M., 2003) ; B. Lactobacili Dodë rlein care induc citoliză (Papanicolaou, 40x) (Sursă:
http://uscapknowledgehub.org)
A.
B.
A.
B.

21
Lactobacilii cunosc uți și sub numele de Bacili Dodë rlein sunt bacterii gram pozitive
care fac parte din microbiota vaginală normală care au în cazul colorației Papanicolaou aspect
roșu pal spre albastru. Aceștia se dezvoltă foarte bine la pH acid și au rolul de a preveni
apariția infecțiilor la nivel vaginal(Fig. 11 B)(Sajin M., 2003).
În ceea ce privește descrierea frotiurilor de tip Babeș -Papanicolaou sunt foarte
importanți doi indici: indicele de acidofilie care indică procentul de celule acidofile de pe
frotiu și indicele cariopicnotic care indică procentul de celule pavimentoase superficiale cu
nucleu picnotic. În funcție de variația acestor indici se pot stabili diversele dereglări hormonale ale pacientei(Georgescu D. și Țurlea C., 2000) .

II.3. SISTEME DE CLASIFICARE

Prima clasificare a frotiurilor obținute cu ajutorul tehnicii implementate de doctorul
Papanicolaou a fost realizată chiar de acesta și conține 5 clase de frotiuri descrise în Tabelul 2:

Tabel 2. Clasificarea frotiurilor cervico -vaginale conform doctorului George
Papanicolaou(Cirkel C. și colab. 2015)
Acest sistem de raportare a suferit însă modificări datorită necesității existenței unui
sistem care să înlocuiască această clasificare lapidară și s ă fie universal valabil în toate
laboratoarele. Inițial sistemul de clasificare Papanicolaou a fost înlocuit în numeroase
laboratoare de clasificări bazate pe gradul de displazie (blândă, moderată sau severă) și
carcinom in situ (CIS). Nici acest sistem nu a fost acceptat de experți datorită dificultăților de
asociere între diagnosticul citologic și cel histologic, diferența între dispalzie și carcinom in
situ fiind greu de făcut. Astfel Richart înlocuiește acești termeni cu unul general: neoplazie Clasa I Celule normale, fără atipii
Clasa II Celule atipice, dar fără dovezi de malignitate, atipie
determinată de obicei de agenți inflamatori
Clasa III Celule atipice ce sugerează malignitatea, dar nu sunt
concludente pentru aceasta
Clasa IV Celule ce sugerează intens malignitatea
Clasa V Celule concludente pentru malignitate

22
cervical ă intraepitelială (CIN). Conform acestei clasificări, displazia și carcinomul in situ
reprezintă de fapt etape în evoluția către cancerul invaziv. Conform sistemului de clasificare
Richart CIN I corespunde displaziei ușoare, CIN II displaziei moderate, iar CIN III displaziei
severe și carcinomului in situ(Shingleton H. și colab., 1995).
În vederea obținerii unui sistem de clasificare standardizat care să fie utilizat la nivel
global și să asigure atât o caracterizare corectă a frotiurilor cât și transm iterea către medicul
ginecolog a unei descrieri cu valoare de diagnostic prezumtiv, în anul 1988 un grup de experți
citologi și histopatologi s -au întânit în Bethesda (SUA) într -un congres în cadrul căruia s -a
decis implementarea Sistemului Bethesda de cla sificare a frotiurilor cervico -vaginale
(TBS)(Solomon D. și Nayar R ., 2004). Acest sistem permite stabilirea gradului de adecvare a
frotiurilor, asigură o mai bună și mai clară comunicare între citopatolog și ginecolog, dar și o mai ușoară asociere cito -histopatologică. Sistemul Bethesda a fost revizuit 3 ani mai târziu, în
1991, dar și în anul 2001(Sajin M., 2003).
II.3.1. SISTEMUL BETHESDA 2001

Sistemul de clasificare Bethesda 2001 cuprinde :
1. Tipul frotiului :
 Clasic
 În mediu lichid
2. Gradul de adecvare a frotiului :
 Satisfăcător pentru evaluare
 Nesatisfăcător pentru evaluare :
– frotiu neprocesat
– frotiu procesat și examinat dar nesatisfăcător pentru evaluarea anormalităților
epiteliale
3. Caracterizare generală :
 Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne
 Celule epiteliale anormale
 Altele
4. Interpretare și rezultate :
 Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne:
• Organisme :

23
– Trichomonas vaginalis
– Infecții fungice cu organisme tip Candida albicans
– Modificări în floră care sugerează vaginoză bacteriană
– Specii de Actinomyces
– Modificări celulare induse de virusul Herpes Simplex
• Alte modificări non- neoplazice:
 Modificări celulare reactive asociate cu :
– Inflamația
– Iradiere
– Dispozitive intrauterine
 Celu le glandulare posthisterectomie
 Atrofie
 Celule endometriale la femei peste 40 de ani
 Anomalii ale celulelor epiteliale:
• Celule scvamoase
 Celule epiteliale scvamoase atipice (ASC) :
– Celule epiteliale scvamoase atipice cu semnificație nedeterminată
(ASC -US)
– Celule epiteliale scvamoase atipice care nu pot exclude o leziune
intraepitelială de grad înalt (ASC -H)
 Leziune intraepitelială scvamoasă de grad scăzut (LSIL) – include :
modificări induse de HPV, displazia ușoară și CIN I
 Leziune intraepitelială scvamoasă de grad înalt (HSIL) – include :
displazie moderată sau severă, carcinom in situ (CIS), CIN II și CIN
III
 Carcinom cu celule scvamoase
• Celule glandulare
 Celule glandulare atipice (AGC) :
– Endocervicale
– Endometriale
– Celule glandulare atipice fără alte specificații (AGC –
NOS)
 Celule glandulare atipice care favorizează neoplazia
– Endocervicale

24
– Fără alte specificații
 Adenocarcinom endocervical in situ (AIS)
 Adenocarcinom :
– Endocervical
– Endometrial
– Extrauterin
– Fără alte specificații (NOS)
 Alte neoplasme maligne
5. Citire automată
6. Note și Observații (Bibbo M. și Wilbur D ., 2015)
Între Sistemul Bethesda și sistemele de clasificare anterior utilizate există o
corespondență bine stabilită prezentată în Tabelul 3.
Limite normale Negativ pentru leziuni
intraep iteliale sau
maligne
Anomalii ale celulelor epiteliale

Pap
I
II
III
IV
V

TBS
Organisme
Modificări celulare
reactive
Celule glandulare
posthisterectomie
Atrofie
Celule endometriale la
femei peste 40 de ani

ASCUS
AGS
LSIL
HSIL
Carcinom
invaziv

CIN

CIN I
CIN
II
CIN
III
CIS

Tabel 3. Relația dintre Sistemul Bethesda (TBS) și sistemele anterioare de clasificare –
Papanicolaou (Pap) și sistemul lui Richart (CIN) (după Herbert A. și colab., 2007)

25
Ultima actualizare a Sistemului Bethesda a avut loc în anul 2014. Aceasta a adus
câteva modificări la nivelul sistemului de clasificare în ceea ce privește :
1. Modificările non -neoplazice la care se adaugă pe lângă aspectele precizate în
Sistemul Bethesda 2001 : metaplazia scvamoasă, modificări keratotice, metaplazia
tubară, și modificări asociate cu sarcina
2. Organismele la care se adaugă modificările celulare determinate de citomegalovirus.
3. Prezența celulelor endometriale la femeile cu vârsta începând de la 45 de ani, față
de 40 de ani cum se considera în Sistemul Bethesda 2001(Nayar R. și Wilbur D .,
2015).

GRADUL DE ADECVARE AL FROTIULUI
În cadrul Sistemului Bethesda 1991 gradul de adecvare a frotiului putea fi exprimat în
trei forme : satisfăcător pentru evaluare, nesatisfăcător pentru evaluare și satisfăcător dar
limitat (includea criterii cum ar fi lipsa componentelor prelevate de la nivelul joncțiunii
scvamo -cilindrice și acoperirea frotiului cu sânge sau elemente inflamatorii). În u rma
revizuirii din anul 2001 ultima categorie a fost eliminată datorită faptului că deruta foarte mult
medicii și ducea la repetarea inutilă a testului, iar frotiurile care erau încadrate aici au fost
împărțite în celelalte două categorii.. S -a introdus de asemenea criteriul numărului de celule
prezente pe o latură a frotiului. Astfel frotiurile care nu prezintă un anumit număr de celule sunt considerate nesatisfăcătoare pentru evaluare. Există însă o situație în care acest criteriu
poate fi încălcat : at âta timp cât pe frotiu sunt prezente celule cu atipii acesta este considerat
satisfăcător pentru evaluare(Apgar B S. și colab., 2003).
Frotiurile nesatisfăcătoare pentru examinare sunt fie neprocesate din motive cum ar fi :
lama este spartă sau nu este etichetată sau protocolul de prelevare sau de realizare a frotiului
nu a fost respectat, fie sunt procesate și evaluate dar nesatisfăcătoare pentru evaluarea
anormalităților epiteliale din motive cum ar fi : prezența sângelui sau a elementelor
inflamatorii în exces pe frotiu, prezența unui număr mai mic de celule d ecât cel indicat(Fig.
12)(Sajin M.,2003).

26

Fig.12 Frotiu nesatisfăcător sărac în celule scvamoase, numeroase hematii
(Papanicolaou, 10x ) (Sursă:
http://screening.iarc.fr )

CARACTERIZARE GENERALĂ
În cadrul caracterizării generale sunt prezente cele trei categorii : negativ pentru
leziuni intraepiteliale sau maligne ; anomalii ale celulelor epiteliale și altele. Această
caracterizare generală este utilă în vederea realizării u nei analize statistice a celor 3 categorii.
(Herbert A. și colab., 2007).
De asemenea caracterizarea generală în Sistemul Bethesda permite medicilor să
realizeze o prioritizare a pacienților, fiecare categorie având o semnificație proprie. În categoria negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne intră acele frotiuri care nu prezintă
dovezi clare de atipii ale celulelor epiteliale. În categoria anomalii ale celulelor epiteliale se
încadrează atât atipiile celulelor scvamoase cât și cele ale celulelor glandulare. În categoria
altele sunt încadrate cazurile în care frotiul nu relevă anomalii citologice evidente, dar
datorită faptului că pacienta face de exemplu parte dintr -o categorie de risc pentru cancerul de
col uterin se recomandă investi gații periodice de prevenție (de exemplu prezența celulelor
endometriale la femeile peste 40 de ani)(Solomon D. și colab., 2002) .

27
INTERPRETARE ȘI REZULTATE
NEGATIV PENTRU LEZIUNI INTRAEPITELIALE SAU MALIGNE
Sistemul Bethesda 2001 încadrează în aceast ă categorie acele frotiuri care nu expun
dovezi clare de leziuni intraepiteliale sau malignitate. Include observații despre modificările
non-neoplazice determinate de diferite organisme, modificări celulare reactive și modificări
celulare induse în urma unei histerectomii, în cazul atrofiei sau despre prezența celulelor endometriale post -menopauză (Bibbo M. și Wilbur D ., 2015) .
ANOMALII ALE CELULELOR EPITELIALE
În cazul celulelor scvamoase prima categorie este cea a celulelor epiteliale scvamoase
atipice (ASC) care include frotiurile care relevă celule cu modificări calitative care nu sunt suficiente pentru încadrarea în leziuni intraepiteliale. În cadrul Sistemului Bethesda 2001
această categorie a fost împărțită în două subcategorii : celule ep iteliale scvamoase atipice cu
semnificație nedeterminată (ASC -US) și celule epiteliale scvamoase atipice care nu pot
exclude o leziune intraepitelială de grad înalt (ASC -H)(Fig. 13 A și B) (Apgar BS. și colab.,
2003).

Fig. 13 A. Celule metaplazice binucleate, inflamație, frotiu sugestiv pentru ASC -US
(Papanicolaou, 100x) (Sursă:
http://www.cellnetpathology.com/) ; B. ASC -H – celule
atipice cu nuclei măriți cu cromatină fin granulară, delimitați de membrană
neregulată, raportul nucleu/citoplasmă nu este suficient de mare pentru HSIL
(Papanicolaou, 40x) (Sursă: http://uscapknowledgehub.org )
A.
B.

28
Cea de- a doua categorie include leziunile intraepiteliale scvamoase (SIL) care cuprind
aspecte morfologice din spectrul atipiilor epiteliale non -invazive asociate cu HPV. De la
implementarea Sistemului Bethesda acest tip de leziuni a fost divizat în două categorii : LSIL
(leziuni intraepiteliale scvamoase de grad scăzut) și HSIL (leziuni intraepiteliale scvamoase
de grad în alt). Aceste atipii reprezintă modificări precursoare apariției carcinomului scvamos
al colului. Modificările apărute în structura epiteliului scvamos în cazul acestor leziuni sunt prezentate în figura 14 (Bibbo M. și Wilbur D ., 2015).
Fig. 14 a. Jonc țiunea scvamo -cilindrică – structura epiteliului scvamos ; b. Modificări
de tip LSIL care pot fi asociate cu infecția cu HPV ; c. Modificări de tip HSIL care pot fi
induse de virusul HPV ; d. Cancer invaziv (după Roden R. și Wu T -C., 2006)

Modificările de tip LSIL corespund displaziei ușoare (CIN 1) și atipiilor epiteliale
determinate de virusul HPV manifestate în cea mai mare parte prin koilocitoză, în timp ce
modificările de tip HSIL corespund displaziei moderate și severe (CIN 2 și CIN 3) asociate cu
discarioză și carcinomului in situ (CIS). (Herbert A. și colab., 2007).
În cazul frotiurilor cu leziuni intraepiteliale de grad scăzut celulele sunt dispuse pe
unul sau mai multe straturi. Acestea prezintă nuclei de cel puțin trei ori mai mari decât ai
celulelor intermediare normale cu ușoare modificări morfologice. Celulele sunt adesea

29
binucleate sau multinucleate. Nucleii sunt hipercromatici. Citoplasma este densă, dispusă
(Fig. 15 A)(Sajin M., 2003).

Fig. 15 A. LSIL – atipii celulare ce pot fi asociate cu infecția cu HPV, celule
binucleate cu nucleu înconjurat de halou, cromatină condensată (Papanicolaou, 20x)
(Sursă: http://www.cellnetpathology.com/) ; B. HSIL – celule epiteliale cu alterări
moderat e/severe ale nucleului (Papanicolaou, 10x)
(Sursă: http://www.cellnetpathology.com/) ; C. Carcinom cu celule scvamoase
keratinizat – celule cu citoplasma cu forme atipice și nuclei hipercromatici
(Papanicolaou, 20x) (Sursă: http://www.cellnetpathology.com /); D. Carcinom cu
celule scvamoase nekeratinizat – celule poligonale maligne grupate sau izolate cu
nuclei cu nucleoli mari și cromatină granulară (Papanicolaou, 40x) (Sursă:

http://uscapknowledgehub.org)

În cazul frotiurilor cu leziuni intraepiteliale d e grad înalt celulele sunt dispuse sub
formă de straturi, sinciții sau celule unice. Citoplasma este densă, dispusă difuz, cu aspect
dantelat. Mărimea nucleului este similară cu cea a nucleilor cu modificări LSIL, dar raportul
A.
B.
C.
D.

30
nucleu -citoplasmă este crescu t. Nucleii sunt hipercromatici cu cromatină granulată.(Fig. 15
B)( Anghel R. și Bălănescu I ., 1996). Celulele nu prezintă dovezi de malignitate. În cazul CIS
celulele neoplazice sunt ovale sau poligonale, citoplasma este eozinofilă, iar nucleii sunt mari
cu polimorfism marcant(Sajin M., 2003). În cazul diagnosticării cu modificări celulare de tip
HSIL se recomandă investigații ulterioare prin colposcopie sau biopsie directă( Anghel R. și
Bălănescu I ., 1996)
Cea de- a treia categorie cuprinde carcinomul cu celule scvamoase care este un tip de
tumoare malignă invazivă compusă din celule scvamoase. Există 2 tipuri de carcinom celular scvamos : nekeratinizat și keratinizat care deși nu sunt subdivizate în Sistemul Bethesda sunt
totuși studiate separat(Bibbo M. și Wilbur D., 2015). În cazul carcinomului cu celule
scvamoase nekeratinizat celulele sunt dispuse solitar sau în sinciții și prezintă aceleași
caracteristici ca și celulele cu modificări de tip HSIL(Fig. 15 D). Forma și dimensiunea
celulelor variază, ca și forma și dimensiunea nucleilor. Cromatina dacă este vizibilă are aspect
granular(Fig. 15 C)( Anghel R. și Bălănescu I ., 1996).
În cazul celulelor glandulare anomaliile pe care acestea le pot prezenta sunt
încadrate în trei categorii: celule glandulare atipice neclasificate sau favorabile pentru
neoplazii, adenocarcinom in situ și adenocarcinom invaziv. Atipiile celulelor glandulare sunt
mai greu de recunoscut decât cele ale celulelor scvamoase, de aceea s unt ma i greu de
diagnosticat. Celulele glandulare endocervicale atipice formează agregate la periferia cărora
se pot observa nucleii caracteristici cu cromatină granulară. În categoria celulelor glandulare atipice intră și celule endometriale atipice, dar care nu se încadrează în categoria
adenocarcinomului. (F ig. 16 D)(Sajin M., 2003).
În cazul adenocarcinomului in situ celulele sunt dispuse în ciorchine, nucleii sunt mari,
rotunzi, ovali ori alungiți, iar cromatina este grosolană. De multe ori este greu de diferențiat
de un caz de HSIL care a invadat glandele endocervicale(Fig.16 A ). Adenocarcinomul invaziv
pe de altă parte este împărțit în cadrul Sistemului Bethesda în patru categorii : endocervical,
endometrial, extrauterin și fără alte semnificații. În cazul celui endocervical și endometrial
celulele sunt grupate sau solitare, raportul nucleu- citoplasmă este crescut, nucleolii evidenți și
cromatina aglomerată(Fig. 16 C). Cele două se diferențiază prin :
 Numărul de celule (mai mare în cazul celui endocervical )
 Păstrarea formei columnare a celulelor doar în cazul celui endocervical

31
 Citoplasma eozinofilă, granulară în cazul celui endocervical și cianofilă cu
vacuole în cazul celui endometrial
 Nucleii mai mari, mai hipercromi, cromatina mai granulară ș i prezența mai
frecventă a nucleolilor în cazul celui endocervical(Sajin M., 2003) .

Fig. 16 A. AIS – grup de celule endocervicale atipice cu nuclei mari (Papanicolaou,
10x)(Sursă:
http://screening.iarc.fr ) ; B. AGC -NOS – grup de celule endocervicale dispuse în
palisadă la periferie, nuclei mari hipercromatici (Papanicolaou, 40x) (Sursă:
http://uscapknowledgehub.org) ; C. Adenocarcinom endometrial – celule endometriale
maligne cu nuclei măriți (Papanicolaou, 40x) (Sursă: http://uscapknowledgehub.org) ; D. AGC
– celule glandulare atipice pseudostratificate cu origine endocervicală sau endometrială,
nuclei cu minime atipii, diagnosticul diferențial indică neoplazie glandulară (Papanicolaou,
40x)(Sursă: http://us capknowledgehub.org )

A.
B.
C.
D.

32
CITIREA AUTOMATĂ
În prezent citirea frotiurilor se poate face prin asistare computerizată cu ajutorul unor
sisteme automatizate de tipul AUTOPAP sau PAPNET care au scopul de a crește acuratețea
acestui test, de a diminua timpul necesar pentru efectuarea lui dar și costuril e(Bengtsson E. și
Malm P ., 2014). Utilizarea unei astfel de tehnologii trebuie precizată în raportul final, așa cum
este necesară raportarea realizării unei verificări cu ajutorul microscopului pentru confirmarea
rezultatului dat de aparat care este de ase menea atașat la raportul final în formă
imprimată(Herbert A. și colab., 2007).

NOTE ȘI OBSERVAȚII
Această secțiune cuprinde recomandări clare ale citologului cu privirea la gestionarea
situației pacientului de către medicul curant. Se pot da sugestii cu privire la investigații
ulterioare și se pot adăuga comentarii cu privire la validitatea și semnificația rezultatelor obținute. Este de evitat comunicarea laboratorului cu pacienta pentru a nu fi afectată relația
acesteia cu medicul(Solomon D. și colab., 2002) .

33
CAPITOLUL III FROTIUL BABEȘ -PAPANICOLAOU DE TIP II

Conform autorilor Georgescu și Țurlea în Sistemul Bethesda găsim echivalentul
tipului II de frotiu Papanicolaou în categoria Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau
maligne, mai exact categoriile Organisme și Alte modificări non -neoplazice (modificări
reactive, atrofie, celule glandulare posthisterectomie, celule endocervicale la femeie peste 40 de ani).
III.1 CATEGORIA NEGATIV PENTRU LEZIUNI INTRAEPITELIALE SAU
MALIGNE
III.1.1 INFECȚI I CU DIVERȘI AGENȚI PATOGENI (CATEGORIA ORGANISME )

În prima formă a Sistemului Bethesda această categorie era cunoscută sub denumirea
Infecții substituită în anul 20 01 de denumirea Organisme ținând cont de faptul că prezența
unor organisme pe frotiu nu i ndică în mod obligatoriu o infecție ci mai frecven t o
colonizare(Bibbo M. și Wilbur D ., 2015) .
Organismele raportate care pot coloniza mucoasa de la nivelul aparatului genital
ducând la apariția infecțiilor sunt:
 Bacterii: Streptoccocus, Staphylococcus, lactobacili (saprofite – fac parte din
microbiota normală, determină infecții doare în condiții de imunodeficiență)
Neisseria gonorrheae, Actinomyces, Lepthotrix vaginalis, Gardnerella vaginalis,
cocobacili, Clamydia
 Fungi: Candida albicans
 Paraziți: Trichomonas vaginalis
 Virusuri: papilomavirusuri (HPV), virusuri Herpes Simplex, citomegalovirus (Vârtej P., 2002 ).
Totuși în Sistemul Bethesda nu găsim menționată Clamydia deoarece exactitatea
diagnosticării acestui microorganism prin frotiu cervico- vaginal este extrem de scăzută,
existând alte metode de detectare mult mai precise(Bibbo M. și Wilbur D ., 2015). Aceste
organisme determină frecvent modificări inflamatorii care pot evolua spre leziuni
preneoplazice și neoplazice ale epiteliului scvamos(Lin X. și Peevey J ., 2016).
Vaginul prezintă însă și o floră bacteriană normală care incl ude predominant
lactobacili Dodë rlein, Streptoccocus viridans și Staphyloccocus epidermitis, care sunt

34
saprofite obișnuite. Aceste specii care alcătuiesc microbiota normală sunt menținute într -un
echilibru influențat de modificările hormonale(Lin X. și Peevey J ., 2016). Infecțiile apar în
urma unei igiene necorespunzătoare, contactului sexual, avorturilor provocate, nașterii,
consultațiilor ginecologice precum și intervențiilor chirurgicale. Instalarea lor este favorizată
de factori ca : diverse stări patologice (boli infecțioase, diabet zaharat), virulența agentului
patogen, imunocompetența organismului gazdă, diferitele traumatisme la nivel vaginal,
numărul de parteneri, frecvența raportului sexual și metoda de contracepție(Vârtej P., 2002).

III.1.1.1 Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis este un protozoar parazit flagelat anaerob care determină
trichomonaza uro- genitală, o infecție care face parte din cele mai răspândite de pe glob
(aproximativ 170 de milioane de cazuri/an), cu transmitere sexuală. Are capacitatea de a emite
pseudopode pentru a se fixa de receptorii de la nivelul celulelor mucoas ei vaginale și de a
produce proteine formatoare de pori(Popa G., 2007). Nu i s -au descris forme chistice
transmiterea realizându -se doar sub formă vegetativă de la infectat la neinfectat pe cale
sexuală. Se transmite de la femeie la bărbat și infectează pr ostata și uretra, în acest fel lichidul
prostatic reprezentând o sursă de reinfecție (Dimache G. și Panaitescu D ., 2004). Necesită un
pH cât mai alcalin pentru a se multiplica(Popa G., 2007).
Ph-ul normal al vaginului este unul acid, dar infecția cu T richomonas determină
creșterea lui la o valoare peste 5 ducând la dispariția lactobacililor datorită fagocitării lor de
către parazit sau sub acțiunea proteinelor secretate de acesta. Infecția se tratează cu tinidazol
și metronidazol asociate cu tratament pentru alte infecții și dereglări hormonale, fiind necesară
tratarea concomitentă a ambilor parteneri(Steriu D., 2003). În cazul unei infecții netratate
corespunzător pot apărea complicații precum: salpingită, endometrită,sarcină ectopică,
sterilitate sau chiar transformare malignă(Popa G., 2007).
Prezența acestui parazit este raportată de multe ori pe frotiurile Papanicolaou, dar cum
accentul cade pe căutarea celulelor maligne acesta nu reprezintă o prioritate pentru citologi.
(Avwioro O., 2011). Deși diagnosticul acestei infecții se face de- obicei prin examen
microbiologic, multe studii au arătat că testul Babeș -Papanicolaou deși este de fapt un test de
screening pentru cancerul de col uterin, acesta pune în evidență prezența de Trichomonas la
un număr considerabil de paciente la care examenul microbiologic nu a relevat prezența
acestuia(Malkappa S. și colab., 2012).. Se observă citoplasma gri -verde, cu granulații roșii și

35
nucleul cu formă de sâmbure ușor roșu. Atunci când are condițiile de creștere fa vorabile își
mărește dimensiunile, devine multinucleat și flagelii devin vizibili. Pentru diagnosticare este
esențială recunoașterea nucleului deoarece foarte rar sunt vizibili flagelii(Sajin M., 2003)
Simptomele pacientelor infectate cu Trichomonas in clud : secreție vaginală verde,
spumoasă și cu miros neplăcut, prurit vulvar, disurie (micțiune dureroasă), dispareunia (durerea în timpul actului sexual) (Malkappa S. și colab., 2012). De asemenea apare
inflamarea vulvei și vaginului și cervixul are aspec t de căpșună.(Georgescu D. și Țurlea C .,
2000) Cu toate ace stea aproximativ 50% din femeile infectate nu manifestă nici -un simptom.
Faptul că pacienții sunt frecvent asimptomatici crește riscul răspândirii infecției prin transmiterea la partenerii sexuali. Prezența parazitului în vagin crește probabilitatea
seroconversiei virusului HIV și transmiterii acestui virus la partener(Malkappa S. și colab., 2012).

Fig. 17 Trichomonas vaginalis – parazit piriform cu nucleu excentric și granule
citoplasmatice (Papanicolaou, 40x)(Sursă: http://uscapknowledgehub.org )
Examenul citologic relevă variații în dimensiunea nucleului, apariția de celule
binucleate. Nucleii celulelor parabazale sau superfi ciale devin picnotici. Citoplasma prezintă
o falsă eozinofilie și parakeratoză (keratinizare atipică)(Sajin M., 2003). Celulele superficiale
prezintă în jurul nucleului picnotic o vacuolă numită halou perinuclear. La celulele
intermediare nucleul este mări t și intens colorat înconjurat o citoplasmă fină. Există situații în
care Trichomonas deși prezent pe frotiu nu determină reacții inflamatorii lipsind polimorfonuclearele și celulele cu atipii, astfel că frotiul este considerat curat. În acest caz

36
trebuie totuși raportată prezența parazitului pentru că este cel mai probabil vorba despre o
infecție incipientă care se poate răspând i(Fig. 17)(Spineanu S., 2002).

III.1.1.2 Candida albicans

Candida albicans este una din cele mai frecvente drojdii întâlnite pe frotiurile
Papanicolaou. Dezvoltarea infecției cu Candida albicans este favorizată de condiții precum
diabetul, sarcina, folosirea anticoncepționalelor și antibioticelor, dieta, stresul, vârsta,
infectarea cu HIV, terapiile imunosupresive, care determină modificări în flora vaginală(Lin
X. și Peevey J ., 2016).
Diagnosticarea infecției cu Candida nu este la fel de precisă în cazul testului
Papanicolaou ca în cazul culturii pe mediu Sabourand- dextr oză-agar. Incidența de
diagnosticare a acestei infecții este mult mai mare prin cultură microbiologică comparativ cu testul Papanicolaou care de obicei nu detectează infecțiile incipiente și moderate(Avwioro O.
și colab., 2010).
Candida albicans este o ciupercă microscopică dimorfă acidofilă (se dezvoltă la pH
5-6,5), care prezintă în ciclul său de dezvoltare două forme: forma de celule unice (drojdie) și
forma de pseudomicelii (miceliană) care apar în funcție de condițiile de mediu(Lazăr V., 2012). Fiind întâlnită la om ca și componentă a microbiotei normale de la nivelul tractului
intestinal, mucoaselor și tegumentului, la persoanele clinic sănătoase este inofensivă, dar în
cazul persoanelor imunocompromise devine un agent patogen oportunist car e determină
infecții grave(Avwioro O. și colab., 2010;Lazăr V., 2012). Candida albicans aderă la mucoasă, o colonizează și se multiplică formând pseudofilamente. Poate traversa epiteliul și
ajunge în sânge determinând fungemie sau chiar septicemie fungică. În cazul infectării
mucoasei genitale determină vulvite, vaginite (candidoză vulvo- vaginală). (Popa G. și Popa
M. , 2007).
Simptomele manifestate de pacientele infectate sunt : prurit intens, usturime,
dispareunie, leucoree cremoasă sau grunjoas ă, albicioasă, groasă cu miros fad, aderentă la
epiteliu(Georgescu D. și Țurlea C ., 2001). Candida albicans apare frecvent și pe frot iurile
femeilor asimptomatice, în acest caz nefiind necesar tratamentul și nici raportarea prezenței acesteia pe frotiu(McM illan A., 2006).
În cazul testului Babeș -Papanicolaou frotiul poate releva două forme de Candida
albicans : conidii (spori) – ovali, mici, încapsulați sau pseudohife – filamentoase, subțiri,

37
lungi, neramificate(Fig.18). În cadrul examenului citologi c nu se observă modificări
importante cu excepția identificării drojdiei, aceasta nedeterminând leziuni epiteliale grave ci
doar fenomene inflamatorii. S -a putut observa însă cu ajutorul microscopului electronic că
sporii se multiplică doar intracelular, mai exact în citoplasma celulelor scvamoase(Sajin M., 2003).

Fig. 18 Candida albicans – structuri filamentoase cu pseudohife și spori
(Papanicolaou, 40x) (Sursă:
http://uscapknowledgehub.org)

III.1.1.3 Clamydia

Genul Clamydia cuprinde specii de bacterii Gram negative, imobile, strict parazite.
Dintre speciile cuprinse de acest gen numai 3 sunt patogene la om. Clamydia trachomatis
determină la om uretrite, cervicite, salpingite și alte afecțiuni. Aceasta produce î n interiorul
celulelor pe care le parazitează incluzii compacte cu glicogen. Clamydiile prezintă ca și
particularitate care le determină necesitatea de a parazita intracelular absența unor mecanisme
metabolice care conduc la incapacitatea sintezei de ATP(P opa G. și Popa M . , 2007).
Diagnosticul de laborator al infecțiilor cu Clamydia trachomatis este de regulă
bacteriologic sau imunologic. Sunt rar observate pe frotiurile Papanicolaou. Această infecție
este una dintre cele mai răspândite infecții transmis e pe cale sexuală. Se pare că este
implicată în apariția displaziei cervicale (în special LSIL) sau a carcinomului in situ, fiind

38
adesea asociată cu astfel de tulburări pe frotiu. Unele studii afirmă că este mai frecventă în
rândul pacientelor HIV pozitive . Este utilă însă raportare prezenței acestui microorganism în
cadrul testului Babeș -Papanicolaou pentru a fi mai ușor de tratat și pentru a evita apariția
complicațiilor(Kishore M. și colab., 2016).
Clamydiile au fost observate pe frotiuri în citop lasma celulelor endocolului sau al
celulelor metaplazice. Are aspect cocoid, dimensiuni mici și este înconjurată de o zonă de
citoplasmă clară. În cazul infecțiilor în stadii evoluate, celulele parazitate prezintă mai multe
vacuole cu citoplasmă clară și o incluzie dispusă central bazofilă sau acidofilă(Fig. 19). Testul
Babeș -Papanicolaou relevă de multe ori prezența acestei bacterii în cazul femeilor la care
testul microbiologic de cultură s -a dovedit a fi negativ. De asemenea frecvent se întâlnește și
situația inversă(Sajin M., 2003).

Fig. 19 Frotiu provenit de la o pacientă cu cervicită acută care relevă celule scvamoase
care prezintă în citoplasmă incluzii care indică infecția cu Clamydia (Papanicolaou, 40x)
(Mwakigonja A. și colab., 2012)

Penicilinele și cefalosporinele nu sunt eficiente în eliminarea infecției cu Clamydia,
determină doar apariția de celule cu defecte. Se recomandă tratamentul cu tetracicline sau cu
eritromicină sau azitromicină în cazul pacienților care manifestă aler gii la tetracicline(Popa G.
și Popa M. , 2007).
III.1.1.4 Gardnerella vaginalis

39
Gardnerella vaginalis este agentul etiologic cel mai frecvent al vaginozei
bacteriene(Schwebke J. și colab., 2014). Este cunoscută și sub denumirea Haemophilus
vaginalis sau Corynebacterium vaginalis. Este un bacil Gram negativ, facultativ anaerob, de
dimensiuni mici, care este observat în colorația Papanicolaou în albastru intens și este
frecvent asociat cu paraziți ca Trichomonas vaginalis și alți germeni pirogeni(Sajin M., 2003).
Sunt pleiomorfici, prezentând flageli, capsulă și endospori(Catlin W., 1992). Gardenerella
vaginalis nu este o componentă a microbiotei normale, dar ajunge în tractul genital feminin în
urma contactului sexual cu un partener infectat. Prezintă factorii de virulență necesari pentru a
adera la celulele epiteliului vaginal concurând astfel cu flora vagi nală comună(S chwebke J. și
colab., 2014). Bacteriile se dispun pe suprafața celulelor scvamoase în general doar pe o parte
a acestora, rar în cazuri extreme sunt împrăștiate pe întreaga suprafață a frotiului. Conferă în
acest fel celulelor aspect de nor, acestea fiind cunoscute ca clue cells (Fig. 20)(Sajin M.,
2003). Celulele de tip clue cells au de obicei margini neregulate și o suprafață cu aspect
granular. Aceste celule sunt observate pe marea majoritate a frotiurilor realizate din secreția
pacientelor i nfectate cu Gardnerella vaginalis fapt ce a condus la concluzia că aceste celule
reprezintă cel mai important indiciu pentru diagnosticarea vaginozei bacteriene(Catlin W., 1992).

Fig. 20 Gardnerella vaginalis – se observă pe fundal bacteria care acoperă celulele
scvamoase formându -se clue cells (Papanicolaou 20x)(Sursă:
http://screening.iarc.fr )
Gardnerella vaginalis este întâlnită la 40 -50% din pacientele asimptomatice. O parte
din restul femeilor infectate manifestă simptome precum leucoree și inflamație a mucoasei
vaginale(Lin X. și Peevey J ., 2016).Secreția vaginală este omogenă, are aspect lăptos și miros

40
de peșt e(Georgescu D. și Ț urlea C ., 2000)
Vaginoza bacteriană este tratată în general cu metronidazol care determină scăderea
numărului de celule de Gardnerella și revenirea flor ei dominate de lactobacilii Dodë rlein care
reduc pH -ul vaginal la valorile nor male. Acesta nu se dovedește întotdeauna eficient(Catlin
W., 1992).
III.1.1.4 Lepthotrix vaginalis

Lepthotrix vaginalis este un bacil gram pozitiv care aparține aceleiași familii ca și
bacilii Doderlein. Are de obicei o lungime cuprinsă între 40 și 75 de μm și se colorează pe
frotiurile Papanicolaou într -o nuanță albă struie putând forma bucle(Meströvic T. și Profö zic
Z., 2015). Este un microorganism filamentos, de obicei curbat, destul de dificil de identificat
datorită asemănării cu lactobacilii. Frotiul poate releva două forme ale lui Lepthotrix : una
similară cu Lepthotrix bucalis cealaltă similară cu o bacterie din fami lia Actinomyces, fiind în
acest caz mai mare, ramificat și astfel mai ușor de recunoscut(Fig. 21)(Sajin M., 2003). Uneori nu pot f i deosebiți de lactobacilii Dodë rlein decât prin teste microbiologice. (Lin X. și
Peevey J ., 2016). S-a considerat inițial că determină infecții similare celor determinate de
drojdii. În 1994 a fost descris însă ca un organism Gram pozitiv mai lung decât lactobacilii
dar mai scurt decât Candida albicans , un lactobacil fusiform care poate atinge dimensiunile
unui spermatozoid. Se consideră că este implicat în determinarea infecțiilor apărute în urma
avorturilor din primele trei luni de sarcină(Ventolini G., 2015).

Fig. 21 Leptothrix vaginalis – organism lung, curbat, filamentos (Papanicolaou,
100x)(Sajin M., 2003)
Se co nsideră că poate fi unul din agenții cauzator i ai vaginozei bacteriene(Meströ vic
T. și Profö zic Z ., 2015). Neavând astfel o importanță clinică ridicată nu este de obicei
raportat în cadrul testului Babeș -Papanicolaou(Boon M. și colab., 1996). Este frecvent asociat

41
cu Trichomonas vaginalis, dar se poate asocia și cu ciuperci și alți ag enți patogeni(Sajin M.,
2003).
III.1.1.5 Actinomyces

Este un microorganism Gram pozitiv, strict sau facultativ anaerob. Face parte din
microbiota normală a orofaringelui și a tractului gastrointestinal. Nu formează spori și
determină apariția unor abcese cu granulații g alben(Virella G., 1997). Genul A ctinomyces
cuprinde o serie de specii dintre care cea mai frecvent întâlnită în cazul infecțiilor genitale
este Actinomyces is raelii(Perez -Lopez F. și colab., 2010).
Infecțiile genitale cu Actinomyces sunt rare și apar de obicei în urma utilizării
dispozitivelor contraceptive intrauterine(Perez -Lopez F. și colab., 2010). ) Este considerat în
mod normal o bacterie comensală d e aceea apariția infecțiilor la pacientele care utilizează
astfel de dispozitive contraceptive este neclară. Se recomandă îndepărtarea acestuia și
tratamentul cu antibiotice. Este important ca prezența acestui organism să fie raportată la
testul Babeș -Papanicolaou deoarece poate determina boli inflamato rii la nivelul
pelvisului(Meströ vic T. și Profö zic., 2015).

Fig. 22 Actinomyces – organisme filamentose agregate în centru cu aspect de minge de
bumbac (Papanicolaou, 40x)(Sursă:
http://uscapknowledgehub.org )
Actinomyces israelii determină actinomicoză caracterizată prin inflamație la nivelul
pelvisului asociată cu dezvoltarea de abcese care netratate duc la sterilitate sau chiar deces. La
nivelul abceselor se regăsesc colonii cu aspect similar boabelor de porumb, galbene și cu
dimensiuni de 5- 6 μm care sunt cunoscute ca granule sulfur(Sajin M., 2003). În colorație

42
Papanicolaou coloniile apar colorate în albastru datorită utilizării Hematoxilinei(Meströ vic T.
și Profö zic Z ., 2015). Organismele filamentoase sunt dispuse în blocuri dezorganizate
cunoscute ca ciorchini de mingi de bumbac. Spre periferia frotiului coloniile capătă aspect de
măciucă. Pe frotiu sunt prezente și polimorfonuclearele(Fig. 22)(Anghel R. și Bălănescu I .,
1996 ).

III.1.1.6 Neisseria gonorrheae

Neisseria gonorrheae sau gonococul este un coc Gram negativ. Este agentul etiologic
al gonoreei, cea mai comună boală venerică cu transmitere sexuală(Sajin M., 2003).
Omul este singura gazdă a acestui microorganism patogen. În stadiile incipiente ale
infecției paci entele sunt asimptomatice. În stadiile mai avansate determină secreție vaginală și
iritație, dar care nu devin evidente pentru paciente decât atunci când infecția se întinde spre
tractul genital superior(Walker C. și Sweet R ., 2011).
Fiind de obicei a simptomatică screeningul este foarte important pentru detectarea
infecției. Sunt vizate femeile cu viață sexuală activă care fac parte din categorii de risc : au
mai puțin de 25 de ani, au o altă infecție cu transmitere sexuală, au un partener nou sau mai
mulți parteneri sexuali, au infecție cu HIV, folosesc droguri, nu folosesc în mod uzual
prezervativul(Walker C. și Sweet R ., 2011).
În colorație Papanicolaou Neisseria gonorrheae apare în perechi asemănătoare unor
boabe de cafea în citoplasma celulelor parabazale, intermediare și metaplaziate (diplococi intracitoplasmatici). Citologia nu indică modificări specifice(Sajin M., 2003). La femeile
tinere frotiul relevă o inflamație puternică indicată de prezența unei abundențe de
polimorfonucleare, lipsa florei normale, mult mucus și detritus celular(Fig. 23)(Spineanu S.,
2002).

43

Fig. 23 Neisseria gonorrheae – granulocite neutrofile cu aspect alterat datorat unei
posibile infecții cu gonococi (Papanicolaou, 10x)(Sajin M., 2003)
Tratarea gonoreei est e dificilă datorită faptului că Neisseria gonorrheae are o mare
capacitate de a dezvolta rapid rezistență la antibiotice precum penicilina, tetraciclina,
antibiotice aminoglicozidice. În prezent se utilizează în special cefalosporine. Se recomandă
abținerea de la actul sexual până la terminarea tratamentului și dispariția simptomelor(Walker
C. și Sweet R ., 2011).

III.1.1.7 INFECȚII VIRALE

Cele mai frecvente infecții virale relevate de frotiurile cervico -vaginale sunt
determinate de virusul HPV (Human Papilloma Virus), virusul herpesului genital (HSV) și
citomegalovirus. Apariția unor astfel de infecții este favorizată de condiția imunologic ă a
pacientului. Aceste virusuri sunt de obicei implicate în dezvoltarea neoplaziilor(Lin X. și Peevey J ., 2016).
Virusul HPV
Virusul HPV este cel mai comun agent etiologic al infecțiilor virale de la nivelul
tractului genital. Induce modificări evidente la nivelul celulelor scvamoase, determinând
creșterea în grosime a epiteliului(Sajin M., 2003).
Infecția cu acest virus se transmite pe cale sexuală fiind prezentă la 1 -2% din femeile
cu o viață sexuală activă. Virusul HPV determină leziuni asimptomatice, dar care pot fi
vizualizate pe frotiuri în cadrul testului Babeș -Papanicolaou(Georgescu D. și Țurlea C .,
2000). Modificările citologice relevante pentru infecția cu HPV sunt : koilocitele și
diskeratocitele. Kolilocitele sunt celule pavimentoase fie s uperficiale fie intermediare care
prezintă nucleul parazitat de HPV, rar dublu sau multiplu și cu un diametru de 6 μm. Cromatina este neregulată, nu există o membrană nucleară evidentă și nici nucleoli. În cazul
infecțiilor mai evoluate cromatina se estomp ează și este înconjurată de un halou clar,
înconjurat la rândul său de o citoplasmă densă, eozinofilă(Fig. 24). Apar frecvent pe frotiu în grup. Diskariocitele în colorație Papanicolaou apar orangeofile, fiind reprezentate de celule

44
scvamoase keratinizate. Acestea prezintă citoplasmă densă și nuclei veziculari. Când au talie
mică sunt cunoscute și ca celule scvamoase miniaturale sau cu parakeratoză. În condiții
normale epiteliul scvamos de la nivelul colului nu se keratinizează de aceea este utilizat
terme nul de diskeratoză(Sajin M., 2003).

Fig. 24 HPV – celule cu vacuole (koilocite) din stratul superficiale, binucleate și cu o
tendință de keratinizare (Papanicolaou, 40x)(Sajin M., 2003)

Virusul HSV
Virusul HSV prezintă două tipuri antigenice: HSV -1 care infectează jumătatea
superioară a corpului prezentând transmitere prin contact direct sau prin contact cu saliva
purtătorilor și HSV -2 care afectează în special aparatul genital, transmițându -se prin contact
sexual sau de la mamă la făt(Georgescu D. și Țurlea C ., 2001).
Apariția infecțiilor cu HSV sunt favorizate de stres, menstruație sau alte afecțiuni(Lin
X. și Peevey J ., 2016). La debutul infecției apar vezicule intraepiteliale mici, cu conținut clar
care pot fi unice sau pot conflua. După câte va zile se dezvoltă eroziuni superficiale care atunci
când evoluează spre vulvă devin dureroase . Când infecția recidivează simptomele sunt
aceleași dar evoluția este mai rapidă. Leziunile sunt frecvent asociate cu infecții cu Clamydi a
(Sajin M., 2003).
Frotiurile relevă în special infecția în celulele scvamoase, dar care nu sunt vizibile în
primele săptămâni de la debutul infecției. Celulele infectate sunt ușor de identificat datorită nucleului care crește în dimensiuni , aspectului bazofilic. Uneori nucleul devine din omogen
vacuolizat, iar cromatina degenerează și se dispune ca un inel fin în apropierea membranei nucleare. Diametrul celulelor crește peste 60 μm, poate apărea multinucleerea și suprapunerea

45
nucleilor. În timp se dezvoltă și incluziu ni intranucleare eozinofile posibil înconjurate de un
halou, mai mari decât nucleolii(Fig. 25)(Sajin M., 2003).

Fig. 25 Infecție cu HSV – celule cu nucleu mărit (Papanicolaou, 60x) ( Lin X. și
Peevey J ., 2016)

Infecția cu citomegalovirus
Acest tip de infecție se manifestă de obicei la persoanele imunodeficiente. Celulele
infectate se aseamănă cu celulele tumorale, prezentând incluzii centrale, eozinofile, delimitate
de un halou. Poate determina și apariția de incluzii intracitoplasmatice. Afectează cu
precădere celulele glandulare de la nivelul endocolului, rar se observă în celulele scavmoase. Celulele sunt mărite, la fel și diametrul nucleilor(Fig. 26)(Lin X. și Peevey J ., 2016).

46

Fig. 26 CMV – celule endocervicale cu incluzii virale (Papanicolaou, 40x)( Lin X. și
Peevey J ., 2016)

III.1.2 CATEGORIA ALTE MODIFICĂRI NON- NEOPLAZICE

MODIFICĂRI CELULARE REACTIVE
Unele modificări non- neoplazice relevate de frotiurile cervico -vaginale sunt asociate
cu inflamația, dispozitivele intrauterine de contracepție și radioterapia. Celulele cu astfel de
modificări sunt caracterizate prin :
• Dispunere în sinciții
• Limite citoplasmatice neclare
• Raport nucleu- citoplasmă de 1/3 (nucleii pot fi măriți dar raportul se
păstrează)
• Nucleoli proeminenți
• Cromatină cu granulație fină
• Citoplasmă abundentă
Pot apărea astfel de modificări și fără să existe o cauză etiologică clară. Acestea se
datorează de obicei unui avort voluntar, unei sarcini sau unei intervenții biopsice sau cu
laser(Saji n M., 2003).

INFLAMAȚIA
Inflamația colului uterin este cunoscută sub denumirea de cervicită. Aceasta poate
difuza către endometru și astfel afecta și trompele uterine. Poate duce la durere pelviană,
sterilitate și sarcini ectopice(Georgescu D. ș i Țurlea C ., 2000). Celulele prezente pe frotiu
sunt binucleate sau multinucleate, Pot prezenta unul sau mai mulți nucleoli evidenți.

47
Citoplasma prezintă policromazie, este vacuolizată și nucleu este înconjurat de un
halou(Anghel R. și Bălănescu I ., 1996). Inflamația poate fi subacută (fortiul relevă
polimorfonucleare, monocite și plasmocite), acută (frotiul relevă polimorfonucleare) sau cronică (frotiul relevă histiocite și macrofage). Celulele pot avea nuclei deformați,
hipercromatici, dar poate apărea și fenomenul de karioliză (dispare cromatina și nucleul
capătă aspect omogen, palid). Polimorfonuclearele prezente pe frotiu sunt de obicei degenerate și dacă au aspect de sac duc la suspectarea carcinomului(Fig. 27)(Sajin M., 2003).

Fig. 27 Inflamație marcantă cu numeroase polimorfonucleare și histiocite
(Papanicolaou, 20x)(Sursă:
http://screening.iarc.fr )

MODIFICĂRI ASOCIATE CU IRADIEREA

48
În cazul iradierii celulele cresc în dimensiuni cu păstrarea raportului nucleu-
citoplasmă, pot fi multinucleate, vacuolizate sau cu citoplasmă degenerată(Sajin M., 2003).
Celulele sunt evident mărite și nucleii sunt degenerați (prezintă cromatină pătată, paloare și
sunt vacuolizați). Sunt prezente atât celule cu nuclei măriți cât și celule cu nuclei de
dimensiuni normale. Citoplasma este vacuolizată(Fig. 28)(Anghel R. și Bălănescu I ., 1996).
Modificările se pot păstra și după 30 de ani de la iradiere(Sajin M., 2003).

Fig. 28 Celule de la nivelul cervixului multinucleate, cu forme bizare și citoplasmă
vacuolizată, modificăr i induse de iradierea (Papanicolaou, 20x)(Sursă:

http://www.cellnetpathology.com/)

MODIFICĂRI ASOCIATE CU DISPOZITIVELE INTRAUTERINE
În cazul utilizării dispozitivelor contraceptive intrauterine celulele se observă pe frotiu
dispuse în ciorchini de 5- 15 celule glandulare dar și celule epiteliale mărite cu nuclei măriți și
evident degenerați și raport nucleu- citoplasmă crescut. Citoplasma prezintă vacuole mar i care
dau aspectul de inel cu pecete(Fig. 29)(Anghel R. și Bălănescu I ., 1996 ). Folosirea acestor
dispozitive crește riscul de cervicită și endometrită. Ele exercită presiune mecanică
determinând iritația și scăderea rezistenței mucoasei. Datorită acestei iritații celulele
glandulare se exfoliază(Georgescu D. și Țurlea C ., 2001). Modificările celulare induse de
aceste dispozitive pot fi confundate cu cele neoplazice(Sajin M., 2003). Diagnosticarea adenocarcinomului trebuie realizată atent în cazul în care pacienta prezintă un dispozitiv

49
intrauterin de contracepție. Se recomandă eliminarea acestuia și repetarea testului (Anghel R.
și Bălănescu I ., 1996 ).

Fig. 29 Celule endometriale reactive cu modificări asociate cu dispozitivele
intrauterine (Papanicolaou, 40x)(Sursă: http://screening.iarc.fr )

CELULE GLANDULARE POSTHISTERECTOMIE
Aceste celule apar de obicei în urma intervenției chirurgicale datorită resturilor d e
cervix sau a prolapsului restului de trompă uterină rîmas în urma unei histerectomii parțiale.
Observarea acestor celule trebuie comunicată clinicianului, dar nu este necesară repetarea
testului la un anumit interval de timp(Bibbo M. și Wilbur D ., 2015). În momentul de față nu
există încă o explicație clară și mulțumitoare cu privire la prezența lor pe frotiuri(Fig. 30)(Sajin M., 2003)

50

Fig.30 Frotiu cu celule scvamoase și cervicale glandulare normale de la o pacientă cu
histerectomie totală (Papanicolaou,20x)(Sursă: http://screening.iarc.fr )

ATROFIE
Prezentă în cazul femeilor la menopauză (într -un stadiu avansat). Poate fi asociată sau
nu cu inflamația (vaginită atrofică). Tractul genital este uscat ca urmare materialul este
recoltat în cant itate mică(Sajin M., 2003). Frotiul relevă un bogat exsudat inflamator(Anghel
R. și Bălănescu I ., 1996 ). Celulele atrofice au nucleu mărit, hipercromatic, degene rat, chiar
deformat uneori, citoplasmă cu vacuole. Uneori pe frotiu pot fi observate filamente de
fibrină(Georgescu D. și Ț urlea C , 2000)
Pe frotiu se observă în cea mai mare proporție celule parabazale. Atrofia poate fi de
trei tipuri :
• Cu celule izolate (celule parabazale, izolate, cu nucleu mic) (Fig. 31 A)
• Cu desc uamare în lambouri (celule parabazale cu nucleu picnotic,
hipercromatic, degenerări pronunțate la femeile care nu au mai avut activitate sexuală de un timp îndelungat ) (Fig. 31 B)
• Vaginită atrofică (celule cu citoplasmă eozinofilă, nucleu picnotic care po t fi
distruse datorită uscăciunii și atunci pe frotiu apar filamente albastre provenite din materialul nuclear; pot fi prezente puține celule din endocol cu citoplasmă
opacă, nucleu normal ca dimensiuni, dar hipercromatic, mucus colorat în albastru și histiocite și celule mononucleare care conțin material ingerat)(Fig.
31 C)(Sajin M., 2003).
Atrofia asociată cu inflamația apare datorită carenței de estrogeni din timpul
menopauzei, carență care favorizează inflamația datorită scăderii grosimii epiteliului va ginal,

51
scăderii conținutului de glicogen și ridicării pH -ului. Bacilii Dodë rlein sunt înlocuiți de
microorganisme patogene, saprofite astfel mucoasa devine sensibilă la infecții și
traumatisme(Georgescu D. și Țurlea C ., 2000) Se recomandă tratamentul hormonal de
substituție(Sajin M., 2003).

Fig. 31 A. Atrofie cu celule izolate – celule parabazale izolate cu nuclei mici
(Papanicolaou, 40x)(Sajin M., 2003) ; B. Menopauză atrofică cu celule deshuamate în
lambouri (Papanicolaou, 20x) (Sajin M., 2003) ; C. Vaginită atrofică – atrofie avansată,
celule parabazale (săgeată) și elemente inflamatorii (Papanicolaou, 40x)(Sursă:
http://uscapknowledgehub.org)

A.
B.
C.

52
CELULE ENDOMETRIALE LA FEMEI PESTE 40 DE ANI
În mod normal celulele endometriale apar pe frotiuri în timpul menstruației sau la
mijlocul ciclului menstrual. Prezența lor la femeile la femeile în postmenopauză poate indica
o hiperplazie endometrială, un adenocarcinom sau dezvoltarea polipilor endometr iali.
Prezența lor este considerată normală pe frotiurile de la femeile în premenopauză în proporție de 1-3/100 până la 1/6000 sau mai puțin. Introducerea acestei categorii în sistemul Bethesda a
dus la început la creșterea numărului de biopsii endometrial e. Ulterior datorită concluzionării
din literatură a faptului că prezența acestora în cazul femeilor în premenopauză nu implică
riscuri ridicate, s -a micșorat frecvența raportării acestora în cadru testului Babeș –
Papanicolaou.(Bibbo M.și Wilbur D ., 2015).

53

CAPITOLUL IV MATERIALE ȘI METODE

În cadrul laboratorului de unde au fost procurate lamele analizate se realizează frotiu
convențional din secreție cervico -vaginală colorat ulterior prin colorația Papanicolaou și
examinate apoi la microscop. Metoda are la bază utilizarea unei combinații de coloranți care
prezintă componente cu specificitate față de diferitele tipuri de celule din produsul biologic.
Principalii coloranți utilizați sunt: Hematoxilina Harris (colorează nucleii în albastru -violet),
Orange G (colorează citoplasma celulelor scvam oase) și un amestec policrom – E50 sau
EA31 (colorează citoplasma celulelor intermediare, parabazale și bazale)
Materialele utilizate pentru obținerea și analizarea frotiurilor sunt:
• Lame de sticlă
• Lamele
• Soluții de colorare Papanicolaou:
– Hematoxilină Ha rris
– Orange G
– Amestec policrom E50
– Alcool, 96o
– Alcool, 50o
– Alcool absolut
– Xilen
– Apă distilată
– Apă de robinet
• Băi de colorare
• Balsam de Canada
• Stative pentru lame
• Vată
• Spirt
• Microscop optic binocular
Prima etapă presupune recepția probelor în laborator de către personalul din
compartimentul Citologie. Această etapă implică trierea probelor care constă în verificarea

54
lamelor (să fi fost transportate în condiții bune, să nu fie sparte, să fie etichetate cu numele
pacientei), verificarea corespondenței dintre numele etichetat pe lamă și numele de pe biletul
care însoțește lama și verificarea corectitudinii recoltării și etalării pe lamă (să existe suficient material biologic prelevat)Protocolul de lucru utilizat după trierea probelor presupune 4 etape
majore:
A. Colorarea frotiurilor
B. Citirea la microscop
C. Redactarea buletinului de rezultat
D. Stocarea contraprobelor
COLORAREA FROTIURILOR
Bateria de colorare este alcătuită din 16 cuve numerotate de la 1 la 16 și care au
notat pe capac conținutul cuvei și timpul de ime rsare a frotiului în fiecare cuvă. Etapele
parcurse în vederea obținerii frotiurilor pentru analiza la microscop sunt:
 Alcool etilic absolut – 15 min – 24 h (fixare)
 Alcool 50
o – 4 min
 Apă distilată – 10 min
 Hematoxilina Harris – 3 min
 Apă de robinet – 10 min
 Alcool etilic 95o – 35 sec
 Alcool etilic 95o – 35 sec
 Orange G – 3-4 min
 Alcool etilic 95o – 45 sec
 Alcool etilic 95o – 45 sec
 E50 – 4 min
 Alcool etilic 95o – 45 sec
 Alcool etilic 95o – 45 sec
 Alcool absolut – 4 min
 Xilen – 15 min
 Xilen – 15 min
 Montar e cu Balsam de Canada și lamelă
 Uscare minim 12 h în poziție orizontală pe stativ.
(Sursa: Laboratorul de Anatomie Patologică – Spitalul Județean de Urgență Giurgiu)

55
CAPITOLUL V REZULTATE ȘI DISCUȚII

În cadrul acestui studiu au fost analizate 7 frotiuri oferite de doamna biolog
principal Cristina Bogoevici de la Laboratorul de Anatomie Patologică – Spitalul Județean de
Urgență Giurgiu, aparținând a 7 paciente cu vârste cuprinse între 29 și 62 de ani. Î ntre aceste
frotiuri s -au numărat: un martor, un frotiu provenit de la o pacientă infectată cu Candida
albicans , un frotiu de la o pacientă infectată cu Trichomonas vaginalis , trei frotiuri fiecare de
la câte o pacientă infectată cu Gardnerella vaginalis dintre care unul prezintă și modificări
atrofice și un frotiu atrofic cu modificări specifice vaginitei atrofice, provenit de la o pacientă
care prezintă menopauză avansată. Frotiurile au fost obținute prin utilizarea colorației clasice
Papanicolaou, iar descrierea lor prin identificarea agentului patogen și indicarea modificărilor
celulare specifice este prezentată în continuare pe cazuri.

Martor Badiga, Frotiu Babeș -Papanicolaou tip I, vârsta 29 ani

Fig. 32 Martor Badiga, frotiu Babeș -Papanicolaou tip I, 29 ani (Papanicolaou, 10x)
Celule superficiale acidofile preponderente: nucleu picnotic, citoplas mă
abundentă,margini plicaturate

56

Fig. 33 Martor Badiga, frotiu Babeș -Papanicolaou tip I, 29 ani (Papanicolaou, 20x)
Celule superficiale acidofile cu margini plicaturate, polimorfonucleare

Fig. 34 Martor Badiga, frotiu Babeș -Papanicolaou tip I, 29 ani (Papanicolaou, 20x)
Celule superficiale acidofile în placard, relativ puține celule bazofile,
polimorfonucleare

57

Fig. 35 Martor Badiga, frotiu Babeș -Papanicolaou tip I, 29 ani (Papanicolaou, 20x)
Celule superficiale și intermediare acidofilie, polimorfonucleare

Conform metodei de diagnostic Babeș -Papanicolaou frotiul vaginal normal (tip I)
relevă celule superficiale și intermediare descuamate. Celulele superficiale sunt celule
pavimentoase frumos etalate, cu citoplasmă abundentă și nuclei picnotici, marginile pot
apărea plicaturate( Fig. 32 și 33). Descuamarea importantă de celule superficiale acidofile are
loc în faza estrogenică preovulatorie. De asemenea frotiul relevă celule intermediare de regulă izolate (Fig. 34 și 35) . Celulele pavimentoa se intermediare au citoplasmă abundentă și
bazofilă, iar nucleii apar măriți comparativ cu celulele superficiale. Descuamarea abundentă de celule intermediare se produce în faza progesteronică postovulatorie întru- cât
progesteronul blochează efectul de dif erențiere a celulelor superficiale (Georgescu D. și
Țurlea C., 2000)

58
Caz 1 Cogea, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Candida albicans , 38 ani

Fig. 36 Caz 1 Cogea, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Candida albicans ,38 ani
(Papanicolaou, 20x) Filamente de Candida albicans neramificate; puternice procese
inflamatorii – numeroase polimorfonucleare; celule intermediare

Fig. 37 Caz 1 Cogea, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Candida albicans ,38 ani
(Papanicolaou, 40x) Hife cu aspect segmentat; polimorfonucleare; celule pavimentoase

59

Fig. 38 Caz 1 Cogea, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Candida albicans ,38 ani
(Papanicolaou, 20x) Placard de celule superficiale înconjurate de numeroase
polimorfonucleare, puternic proces inflamator, celule binucleate

Fig. 39 Caz 1 Cogea, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Candida albicans ,38 ani
(Papanicolaou, 40x) Celule intermediare și superficiale cu aspect acidofil dar și bazofil, celule
binucleate, numeroase polimorfonucleare

60
Candida albicans este una dintre cele mai frecvente drojdii întâlnite pe frotiurile
Babeș -Papanicolaou fiind cauza comună a vulvovaginitelor(Georgescu D. și Țurlea C., 2000 ;
Lin X. și Peevey J., 2016). Diagnosticarea infecției cu Candida albicans este mai puțin
precisă în cazul testului Babeș -Papanicolaou comparativ cu testele prin cultură
microbiologică; în general testul Babeș -Papanicolaou nu detectează infecțiile incipiente și
moderate(Avwi oro O. și colab. 2010).
În cazul testului Babeș -Papanicolaou frotiul poate releva 2 forme de Candida
albicans : spori ovalari și micelii filamentoase, subțiri, lungi, neramificate(Sajin M., 2003 ;
Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Cazul diagnosticat cu Candida albicans și luat în studiu
relevă doar prezența de micelii cu aspect acidofil, lungi, neramificate( Fig. 36 și 37) .
Modificările celulare prezente pe frotiul analizat sunt de tip inflamator . Diagnosticul
de candidoză se stabilește prin identific area miceliilor de Candida albicans și uneori a
sporilor. Infecția cu Candida albicans este însoțită de un proces inflamator micotic ce relevă
prezența de numeroase polimorfonucleare(Fig. 38) precum și celule pavimentoase acidofile în
placard( Fig. 38 și 39).

Caz 2 Apostol, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Trichomonas vaginalis , 36 ani

Fig. 40 Caz 2 Apostol, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Trichomonas vaginalis ,
36 ani (Papanicolaou, 20x) Trichomonas vaginalis aspect celulă unică, citoplasmă bazofilă,
nucleu alungit excentric; celule superficiale și intermediare, polimorfonucleare

61

Fig. 41 Caz 2 Apostol, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Trichomonas
vaginalis, 36 ani (Papanicolaou, 20x) Parazitul Trichomonas vaginalis ; celule superficiale și
intermediare cu modificări reactive de tip inflamator (nuclei măriți, ovali), frotiu murdar cu
polimorfonucleare, nuclei liberi

Fig. 42 Caz 2 Apostol, frotiu Ba beș-Papanicolaou, tip II, infecție cu Trichomonas vaginalis ,
36 ani (Papanicolaou, 20x) Parazitul Trichomonas vaginalis , celulă pavimentoasă binucleată,
celule pavimentoase cu nuclei măriți, frotiu de tip inflamator, numeroase polimorfonucleare

62
Trichomonas vaginalis este un protozoar parazit care determină una din cele mai
răspândite infecții de pe glob cu transmitere sexuală. De regulă diagnosticul pentru această
infecție se face prin examen microbiologic, dar adesea el se evidențiază pe frotiul Babeș –
Papanicolaou: prezintă citoplasmă cenușiu- verzuie, formă alungită sau triunghiulară , N mic,
alungit, excentric de culoare violet pal( Fig. 40, 41 și 42). Pentru diagnosticare este esențială
recunoașterea nucleului pentru că flagelii sunt rar vizibili (Sajin M., 2003 ; Georgescu D. și
Țurlea C., 2000).
Infecția cu Trichomonas vaginalis determină creșterea pH -ului vaginal întru -cât se
fixează pe mucoasa vulvară și vaginală și privează lactobacilii de glicogen. Dispariția
lactobacililor Doderle in determină ridicarea pH -ului vaginal și favorizează agresiunea și a
altor agenți patogeni.
Prezența patogenului în frotiu în asociație cu un număr mare de
polimorfonucleare(Fig. 42) dar și cu numeroase modificări celulare reactive permit stabil irea
diagnosticului de frotiu Babeș -Papanicolaou de tip II infecție cu Trichomonas vaginalis și de
asemenea permit diferențierea de modificările celulare de tip tumoral.
Examenul citologic în infecția cu Trichomonas vaginalis relevă variații în dimensiu nea
nucleului, apariția de celule binucleate( Fig. 40 și 42). Celulele superficiale prezintă în jurul
nucleului picnotic vacuole cu halou( Fig. 41 ). Conform literaturii se pot observa și celule
pavimentoase profunde cu nuclei măriți, bazofilie marcantă a cit oplasmei(Georgescu D. și
Țurlea C., 2000). În cazul analizat această situație nu este relevată.

63
Caz 3 Dobreanu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis , 41 ani

Fig. 43 Caz 3 Dobreanu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis ,
41 ani (Papanicolaou, 20x) Celule pavimentoase bazofile cu margini plicaturate și aspect
prăfuit

Fig. 44 Caz 3 Dobreanu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis ,
41 ani (Papanicolaou, 20x) Frotiu cu fundal fin granular; celule pavimentoase izolate sau în
placard cu aspect caracteristic ( clue cells ); fenomene inflamatorii, numeroase
polimorfonucleare

64

Fig. 45 Caz 3 Dobreanu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis ,
41 ani (Papanicolaou, 40x) Celule pavimentoase acidofile și bazofile cu margini plicaturate și
aspect fin granular; prezenșă de polimorfonucleare

Caz 4 Vasile, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis , atrofie, 57
ani

Fig. 46 Caz 4 Vasile, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis ,
atrofie, 57 ani (Papanicolaou, 20x) Frotiu cu aspect general granular caracteristic; celule
pavimentoase în placard cu margini plicaturate și aspect prăfuit

65

Fig. 47 Caz 4 Vasile, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis ,
atrofie, 57 ani (Papanicolao u, 20x) Fundal fin granular al frotiului; celule pavimentoase
caracteristice

Fig. 48 Caz 4 Vasile, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis ,
atrofie, 57 ani (Papanicolaou, 20x) Abuntentă floră patogenă de tip Gardnerella vaginalis
granulară și cu dispunere caracteristică sub formă de nor; celule pavimentoase intermediare cu
modificări nucleare, margini plicaturate și floră de tip Gardnerella vaginalis suprapusă

66

Fig. 49 Caz 4 Vasile, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis ,
atrofie, 57 ani (Papanicolaou, 40x) Celule pavimentoase bazofile și acidofile de tip
intermediar și arabazale cu modificări celulare reactive(nuclei măriți), fundal fin gr anular al
frotiului caracteristic pentru infecția cu Gardnerella vaginalis

Caz 5 Craiciu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis , 33 ani

Fig. 50 Caz 5 Craiciu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis , 33
ani (Papanicolaou, 40x) Celule superficiale cu margini plicaturate și aspect prăfuit

67

Fig. 51 Caz 5 Craiciu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella
vaginalis , 33 ani (Papanicolaou, 20x) Celule superf iciale acidofile și bazofile caracteristice
infecției cu Gardnerella vaginalis ; polimorfonucleare cu fenomene degenerative

Fig. 52 Caz 5 Craiciu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, infecție cu Gardnerella vaginalis , 33
ani (Papanicolaou, 20x) Fundal fin granular al frotiului, celule descuamate de tip superficial
cu citoplasmă eozinofilă sau bazofilă, polimorfonucleare

68
Gardnerella vaginalis este agentul etiologic cel mai frecvent al vaginozei bacteriene
(Schwebke J. și colab., 2014). Infecția cu Gardnerella vaginalis este frecvent asociată cu
Trichomonas vaginalis și alți germeni pirogeni(Sajin M., 2003). Gardnerella vaginalis nu
esrte prezentă în microbiota normală, dar ajunge în tractul genital feminin prin contact
sexual(Schwebke J. și colab., 2014).
Bacteria se dispune pe suprafața celulelor pavimentoase și în mai rare ori sunt
împrăștiate pe întreaga suprafață a frotiului. Infecția cu Gardnerella vaginalis conferă un
aspect prăfuit celulelor pavimentoase, așa-numitele celule clue cells (Sajin M., 2003 ;
Georgescu D. și Țurlea C., 2000).
Aceste celule au margini neregulate și suprafața acestora are aspect granular –
prăfuit( Fig. 43, 44 și 45 ). De asemenea fondul frotiului în infecția cu Gardnerella vaginalis
relevă pe lângă cocobacili numeroase polimorfonucleare cu modificări degenerative( Fig. 45).
Prezența celulelor pavimentoase cu aspect prăfuit este un semn caracteristic infecției cu
Gardnerella vaginalis și cel mai important indiciu pentru diagno sticarea vaginozei bacteriene
cu Gardnerella vaginalis (Caitlin W., 1995).
Primul caz diagnostic cu Gardnerella vaginalis relevă pe lângă celule superficiale și
intermediare cu aspect prăfuit și prezența celulelor din straturi profunde( Fig. 44) .
Al 4-lea caz luat în studiu prezintă trăsături caracteristice infecției cu Gardnerella
vaginalis și anume: fondul frotiului este acoperit de Gardnerella vaginalis (Fig. 46, 47 și 48 )
precum și de polimorfonucleare în degener escență(Fig. 48). De asemenea se observă celulele
caracteristice, așa- numitele clue cells cu margini plicaturate și aspect prăfuit( Fig. 46, 48 și
49). Celulele descuamate sunt celule aparținând stratului intermediar ceea ce sugerează
fenomene de atrofie cu celule cu modificări inflamatorii de tip reactiv(nuclei măriți și
modificări de formă)( Fig. 48).
Cazul 5 reprezintă cel de- al 3-lea caz diagnosticat cu Gardnerella vaginalis și de
asemenea relevă aspectul caracteristic al acestei infecții și anume infecția de fundal cu
Gardnerella vaginalis și prezența de celule pavimentoase cu margini plicaturate și aspect
prăfuit( Fig.50 și 52). Celulele pavimentoase provin din straturile superficiale, dar și din
stratul intermediar( Fig. 50 și 52). De asemenea se o bservă prezența de polimorfonucleare ce
suferă fenomene de degenerescență( Fig. 51 și 52) .

69
Caz 6 Picu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, vaginită atrofică, 62 ani

Fig. 53 Caz 6 Picu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, vaginită atrofică, 62 ani (Papanicolaou,
40x) Celule parabazale izolate sau în placard, celule parabazale cu citoplasmă vacuolizată;
frotiu cu aspect inflamator caracterizat prin prezența a numeroase polimorfonucleare;
filamente de fibrină

Fig. 54 Caz 6 Picu, frotiu Babeș -Papanicolaou, tip II, vaginită atrofică, 62 ani (Papanicolaou,
40x) Frotiu cu caracteristici de atrofie – celule parabazale și bazale, filamente de fibrină

70
Modificările celulare reactive benigne sunt asociate cu inflamația, atrofia cu
inflamația(vag inită atrofică), iradiere, dispozitive intrauterine de contracepție(IUCD) precum
și alte cauze nespecifice(Georgescu D. și Țurlea C., 2000) .
Atrofia este un fenomen prezent la femeile aflate la menopauză și poate sau nu să se
asocieze cu inflamația – așa-numita vaginită atrofică. Frotiul atrofic în stadii avansate relevă
în exclusivitate prezența de celule parabazale și bazale(Georgescu D. și Țurlea C., 2000 ;
Sajin M., 2003). Ultimul caz analizat aparține unei femei de 62 de ani și prezintă fenomene de
atrofie post -menopauză în stadiu avansat: sunt prezente exclusiv al celulelor parabazale și
bazale, nu există celule superficiale și intermediare( Fig. 53 și 54).
Conform literaturii pot fi identificate trei tipuri de manifestări atrofice(Sajin M., 20 03).
Celulele atrofice au nucleu mărit, hipercromatic, degenerat uneori, iar citoplasma prezintă vacuole( Fig. 53 și 54). Uneori pe frotiu se pot observa filamente de fibrină(Georgescu D. și
Țurlea C., 2000). Celulel e atrofice sunt în special de tip parabaz al și bazal și apar cel mai
adesea izolate și însoțite de fenomene de tip inflamator și numeroase polimorfonucleare( Fig.
53).
Atrofia se asociază cu inflamația datorită carenței de estrogeni din timpul menopauzei,
carență care favorizează inflamația datorită scăderii grosimii epiteliului vaginal de asemenea
reducerea conținutului de glicogen și a ridică rii pH -ului. Astfel bacilii Dodë rlein sunt înlocuiți
de microorganisme patogene, dar și saprofite, iar mucoasa devine sensibilă la infecții și traumatisme(Georgescu D. și Țurlea C., 2000). Și în cazul analizat flora bacteriană este
abundentă și conferă frotiului un aspect încărcat( Fig. 53).

71
CONCLUZII

• Putem concluziona că martorul folosit relevă prezența a numeroase celule acidofile
susținând astfel realizarea intervenției în faza estrogenică preovulatorie;
• Caz 1: Identificarea filamentelor acidofile neramificate precum și evidențierea
modificărilor de tip inflamator(polimorfonucleare cu fenomene degenerative) susțin
diagnosticul de frotiu Babeș -Papanicolaou de tip II infecție cu Candida albicans ;
• Caz 2: Identificar ea agen tului patogen și anume parazitul Trichomonas vaginalis dar și a
modi ficărilor celulare de tip react iv permit stabilirea diagnosticului de frotiu Babeș –
Papanicolaou de tip II infecție cu Trichomonas vaginalis , precum și stabilirea
diagnosticului dife rențial – proces inflamator -proces tumoral;
• Caz 3: Aspectul prăfuit al frotiului corelat cu prezența celulelor caracteristice, așa-
numitele clue cells susțin diagnosticul de frotiu Babeș -Papanicolaou de tip II cu infecție
cu Gardnerella vaginalis;
• Caz 4: P rezența celulelor superficiale și intermediare cu margini ce conferă aspect prăfuit
precum și prezența a numeroase polimorfonucleare ce suferă modificări degenerative constituie argumente suficiente pentru stabilirea diagnosticului de frotiu Babeș –
Papanico laou de tip II infecție cu Gardnerella vaginalis ;
• Caz 5: Prezența celulelor cu aspect prăfuit precum și aspectul granular al frotiului
constituie indicii importante pentru stabilirea diagnosticului de frotiu Babeș -Papanicolaou
de tip II infecție cu Gardner ella vaginalis ; absența celulelor din stratul superficial precum
și modificările celulare reactive în corelație și cu vârsta pacientei(57 ani) susțin pe lângă
diagnosticul de infecție cu Gardnerella vaginalis și modificările de tip atrofic și
inflamator;
• Cele trei caz uri diagnosticate cu Gardnerella vaginalis relevă modificări similare și
caracteristice pentru diagnosticul precizat și anume: fondul granular al frotiului, celule
caracteristice cu margini plicaturate și aspect prăfuit, prezența a numeroase
polimorfonucleare cu modificări degenerative; unul din cele trei cazuri (cazul 5) relevă
atât modificări specifice pentru Gardnerella vaginalis dar și modificări ce susțin
diagnosticul de vaginită atrofică;
• Caz 6: Prezența pe frotiu a celulelor aparținând ex clusiv stratului bazal și parabazal
asociată cu prezența fenomenelor inflamatorii și anume numeroase polimorfonucleare, floră bacteriană abundentă, susțin diagnosticul de vaginită atrofică în stadiu avansat.

72
BIBLIOGRAFIE

1. Ancăr V., Ionescu C., 2000. Noțiuni de anatomie a organelor genitale. În: Obstetrică
Ginecologie, Ed. Medicală Națională, 9- 15
2. Anghel R., Bălănescu I., 1996. Elemente de diagnostic în cancerul colului uterin. În
Cancerul colului uterin, Ed. Medicală Amaltea, 40- 85
3. Apgar BS., Zoschni ck L., 2003. The 2001 Bethesda system terminology, Am. Fam.
Physician , 68(10):1992- 8.
4. Aviworo O.G., Olabiyi O., Aviworo T., 2010. Sensitivity of a Papanicolaou smear in the
diagnosis of Candida albicans infection of the cervix, N. Am. J. Med. Sci., 2(2):97- 99.
5. Aviworo O.G., 2011. Diagnosis of trichomoniasis in Pap smears How effective is it, Eur.
J. Exp. Bio., 1(1):837- 840.
6. Bengtsson E., Malm P., 2014. Screening for cervical cancer using automatic analysis of Pap smears, Comput. Math. Methods Med., 2014: 842037.
7. Bibbo M., Wilbur D., 2015. Comprehensive cytopathology 4th Edition, Saunders Title, Inc.
8. Boon M., Suurmeijer A., 1996. The Pap smear 3th Edition, Harwood Academic Publishers, Inc.
9. Catlin W., 1992. Gardnerella vaginalis : Carachteristics, clinical c onsiderations and
controversies, Clinical Microbiology Reports, 5(3):213- 237.
10. Cirkel C., Barop C., Beyer D., 2015. Method comparison between Munich II and III nomenclature for Pap smear samples, J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. , 16(4):203- 207.
11. Crețoiu M., Cr ețoiu D., 2014. Aparatul genital feminin. În: Atlas de histologie specială,
Ed. Univ. Carol Davila, 238- 251
12. Dimache Gh., Panaitescu D., 2004. Bacteriologie, virusologie și parazitologie medicală, Ed. Carol Davila.
13. Georgescu D., Țurlea C., 2000. Citologie exfoliativă cervico -uterină, Ed. Ars Docendi.
14. Herbert A., Bergeron C., Wiener H., Schenck U., Klinkhamer P., Bulten J, Arbyn M.,
2007. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening:
recommendation for cervical cytology terminology , Cytopathology , 18(4):213- 219.
15. Jonqueira LC., Carneiro J., 2005. Sistemul reproductiv la femeie . În: Histologie
tratat&atlas, Ed. Medicală Callisto, 435- 452.

73
16. Kishore M., Kaushal M., Sharma N., 2016. Low -grade squamos intraepithelial lesion with
Clamydia trachomatis infection in Pap smear: a rare association, ISSJ Case
report&reviews , 2(1):11- 14.
17. Lin X., Peevey J., 2016. Cytopathology, Glob. Libr. Women’s Med., ISSN:1756- 2228.
18. Lazăr V., 2007. Microbiologie medicală, Ed. Universității din București.
19. Malkap pa S., Saileela K., Supram R., Chakraverti K., 2012. Pap smear for screening
Trichomonas vaginalis , J. of Ev. Medical and Dental Sciences , 1(5):837 -840.
20. Marcu -Lapadat M., 2005. Sistemul genital feminin. În: Anatomia omului, Ed.
Universității din București, 272- 278.
21. McMillan A., 2006. The detection of genital infection by Papanicolaou stained tests,
Cytopathology , 17:317- 322.
22. Mehta V., Vasanth V., Balachandran C., 2009. Pap smear, Indian J. Dermatol Venerol Leprol , 75:214- 6.
23. Meströvic T., Profözic Z., 2016. Clinical and microbiological importance of Leptothrix vaginalis on Pap smear reports, Diagn. Cytopathol., 44(1):68- 9.
24. Mwakigonja A., Torres L, Mwakyoma H., Kaaya E., 2012. Cervical cytological changes in HIV infected patients attending care and treatment clinic at Muhimbili National
Hospital, Dar es Salaam, Tanzania, Infectious agents and Cancer , 7:3.
25. Papilian V., 2014. Organele genitale feminine. În: Splahnologia 2 Ediția XII, Albu I.
(editor), Ed. All, 266- 296.
26. Perez -Lopez F., Tobajas J., Chedraui P., 2010. Female pelvic actinomycosis and
intrauterine contraceptive devices, Open Acces Journal of Contraception, 1:35- 38.
27. Popa GL., 2007. Parazitologie medicală, Ed. Renaissance.
28. Popa GL., Popa M., 2007. Microbiologie medicală, Ed. Reinaissance.
29. Roden R., Wu T -C., 2006. How will HPV vaccines affect cervical cancer?, Nature
Reviews Cancer , 6:753- 763.
30. Russu M., Stănculescu R., 2004. Date de anatomie și embriologie. În: Obstetrică -Note de
curs și lucrări practice, Ed. Niculescu, 9- 15
31. Safaeian M., Solomon D., 2007. Cervical cancer prevention- cervical screening: science in
evolution, Obstet. Gynecol. Clin North Am., 34(4):739- IX.
32. Sajin M., 2003. Biopsia de endometru: histologie normală și patologică, Ed. Univ. Carol
Davila.
33. Sajin M., 2003. Colul uterin- citohistopatologia leziunilor epiteliale, Ed. Univ. Carol
Davila.

74
34. Saladin K., 2008. The reproductive system. În: Human anatomy , McGraw Hill, Inc., 736-
760.
35. Schwebke J., Muzny C., Josey W., 2014. Role of Gardnerella vaginalis in the
pathogenesis of bacterial vaginosis: a conceptual model, J. Infect. Dis. , 210(3):338- 343.
36. Shingleton H., Patrick R., Johnston W., Smith R., 1995. The current status of the
Papanicolaou smear, Ca. Cancer J. Clin., 45:305- 320.
37. Solomon D., Davey D., Kurman D., 2002. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology, Jama , 287(16):2114- 2119.
38. Solomon D., Nayar R., 2004. The Bethesda system for reporting cervical cytology, Springer Science&Bussines Media, Inc.
39. Spineanu S., 2002. Prevenirea cancerului de col uterin, Ed. Corint.
40. Steriu D., 2003. Infecții parazitare, Ed. Ilex.
41. Vârtej P., 2002. Infecțiile aparatului genital fem inin. În: Ginecologie Ediția II, Ed. All.,
133-237.
42. Ventolini G., 2015. Vaginal Leptothrix: from fungi to lactobacillosis, J. Genit. Syst. Disor. , 4:1.
43. Virella G., 1997. Microbiology and infectious diseases, Wiliams&Wilkins, Inc.
44. Walker C., Sweet R., 2011. Gonorrhea infection in women: prelevance. Effects, screening
and management, Int. J. Women’s Health, 3:197- 206.
45. Wilbur D., Nayar R., 2015. Bethesda 2014: improving on a paradigm shift, Cytopathology , 26:339- 342.
46. Zamfir C., 2005. Aparatul genital feminin. În: Histologie medicală specială, Ed. Univ. Carol Davila, 298- 335
47. Zanoschi Ch., 2004. Tratat de anatomie ginecologică, Ed Scripta Manent.
WEBOGRAFIE
1. Cellnetpathology, http://www.cellnetpathology.com/uterine -cervix -cytopathology.
2. Encyclopedia Britannica, https://www.britannica.com/science .
3. Histology Yale,
http://medcell.med.yale.edu/histology/female_reproductive_system_lab.php .
4. International Agency for Rese arch on Cancer, World Health Organization,
http://screening.iarc.fr/atlascyto.php?lang=1 .
5. United States & Canadian Academy of Pathology,
http://uscapknowledgehub.org/newindex.htm?96th/shorth21.htm .