Ciroza Hepatica

INTRODUCERE

Ciroza hepatică a dobândit o importanță majoră pe plan național și mondial, prin prevalența ridicată, în creștere, prin complicațiile grave pe care le determină și nu în ultimul rând prin costurile sociale extrem de ridicate pe care le induce.

Astfel, se constată o preocupare a forurilor științifice medicale de a stabili un algoritm eficient de diagnostic, de a implementa protocoale terapeutice și de a realiza un management adecvat al complicațiilor.

Ciroza hepatică a devenit o problemă majoră de sănătate publică în România și în lume, reprezentând a zecea cauză de deces pe plan mondial conform datelor statistice recente raportate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS).

“ În ultimele statistici publicate de OMS numărul deceselor cauzate de ciroză (excluzând carcinomul hepatocelular) este estimat la aproximativ 800.000/an, peste 70% din cazurile de mortalitate prin boli digestive datorându-se hepatopatiilor cronice și cirozei hepatice. Conform estimărilor OMS, în anul 2005 în România, mortalitatea prin ciroză hepatică era raportată la 60,2 bărbați/100.000 locuitori și 28,1 femei/100.000 locuitori.

Mortalitatea prin ciroza hepatica clasifică România pe al doilea loc în Europa (locul întâi la femei), consecința directă a prevalenței hepatopatiilor virale și alcoolice. “

Lucrarea prezentă își propune o buna cunoastere a acestei afectiuni, identificarea unor tehnici si metode de investigare, tratament si ingrijire moderne, mai putin invazive si cu rezultate mai bune, care sa permita evitarea complicatiilor ce determina un prognostic grav, prelungirea vietii si inbunatatirea calitatii acesteia.

Motivatia subiectiva in alegerea temei a aparut in urma ingrijirii tatalui meu care a suferit de ciroza hepatica de etiologie VHC si care a decedat la varsta de 80 de ani. Astfel am avut ocazia sa cunosc evolutia acestei afectiuni si mi-am dorit sa ma informez si sa cunosc mai bine metodele si tehnicile de ingrijire pentru a ajuta alte persoane aflate in suferinta.

Multumesc indrumatorilor si celor carora si-au dedicat timpul si cunoasterea in scrierea unor lucrari atat de necesare si interesante.

NOTIUNI INTRODUCTIVE

Definitia cirozei hepatice.

„Ciroza hepatica reprezinta o afectiune cronica a ficatului, caracterizata prin bulversarea si restructurarea arhitectonicii normale; este stadiul avansat, ireversibil al tuturor afectiunilor hepatice cronice, in evolutia carora intervine o inflamatie, urmata de o distructie difuza a parenchimului.”

Din punct de vedere morfologic, ciroza hepatica este definita prin:

distructie variabila a mesei hepatocitare;

formarea septurilor conjunctive;

prezenta regenerarii nodulare;

dezorganizarea arhitectonicii si alterarea vascularizatiei ficatului.

In fiecare caz pot predomina unul sau mai multe sindroame, cirozele imbracand multe aspecte particulare. Varsta cu maximum de incidenta este intre 45 si 60 de ani, insa primele semne apar in mod obisnuit intre 35 si 50 de ani, existand o predominanta la sexul masculin.

Clasificarea cirozei hepatice

Clasificarea macroscopica a cirozei se face dupa:

a) Dimensiunea ficatului:

– ciroza hipertrofica – este ciroza caracterizata prin extensia tesutului conjunctiv in interiorul lobulilor hepatici.

– ciroza atrofica sau ciroza Laennec – reprezinta o varietate a cirozei ce a fost definita pe baza unor criterii anatomopatologice si nu etiologice.

b) Morfologia hepatica:

– Micronodulara – (de obicei alcoolica). Se remarca numerosi noduli de regenerare de mici dimensiuni, 2- 3mm, extinsi la toti lobulii.

– Macronodulara – (de obicei postvirusala, dar si toxica, autoimuna). Nodulii de regenerare inegali intre ei, cu dimensiuni mai mari de 3mm

– Micro-macronodulara (intalnita in ciroza biliara).

Din punct de vedere etiopatogenic, se deosebesc urmatoarele tipuri de ciroza hepatica:

– ciroza alcoolica (denumita si ciroza portala sau grasa), prezinta doua variante: atrofica (Laennec) si ciroza hipertrofica (Hnot- Gilbert).

– ciroza post-necrotica (post-hepatitica), in care rolul principal il detine hepatita virala acuta si hepatita cronica activa. Mai sunt incriminati in etiologia sa unele intoxicatii ( fosfor, cloroform) si infectii (bruceloza).

– ciroza biliara, care poate fi primitiva si secundara

– ciroza din hemocromatoza si din boala Wilson

– cirozele cardiaca, carentiala si splenogena (Banti)

Etiologia cirozei hepatice

Cauzele infectioase ocupa un rol important in etiologia cirozelor, cele mai multe dintre ele fiind de natura virotica, prin virusul hepatitic. Virusurile hepatitice B, C, D, si G sunt implicate in aparitia proceselor hepatitice cronice. Virusul hepatitic F este o varianta a virusului hepatitic B. Celelalte cazuri apartin virusurilor nehepatice, sifilisului, tuberculozei si a altor infectii bacteriene.

Cirozele nutritionale apar prin carente de proteine, de factori lipotropi sau de vitamine sau deficit ereditar de alpha-1-antitripsina.

Dintre cauzele toxice care provoaca ciroze, consumul de alcool ( prin afectiunea sa steatogena, la care se adauga si carentele nutritionale), ocupa primul loc. Mai rar sunt incriminate toxicele industriale (compusi organofosfarici, hidrogenul arseniat, tetraclorura de carbon, deratizantele, insecticidele), dar si medicamentele cu agresivitate hepatica.

„Principalele leziuni hepatice induse de medicamente:

– afectare hepatocipara:

steatoza microveziculara : valproat, salicilati

acumulare de fosfolipide: amiodarona, perhexilin maleat

incluzii intrahepatice de tip „ ground glass”: cianamid

necroza hepatocitara severa ( zona acilara 3, fara inflamatie): paracetamol

– leziuni epiteliale ductale : paration

– hepatita acuta / cronica: halotan, alfa metil dopa, indometacin, izoniazida, nitrofurantoin

– fibroza: halotan ( in administrari repetate), arsenic, clorura de vinil, hipervitaminoza A, metotrexat

– colestaza : anabolizante, anticonceptionale, clorpromazina

– granuloame: alopurinol”

Alteori, cirozele sunt provocate de inmagazinarea in ficat a unor substante (cauze metabolice).

Hemocromatoza este caracterizata prin acumularea progresiva de fier in diferite organe (ficat, pancreas, glande endocrine, glande salivare, cord); actiunea poate fi genetica (pacientii prezinta o absorbtie crescuta de fier la nivel intestinal) sau dobandita ( intalnita in general la pacientii cu afectiuni hematologice care au primit transfuzii sanguine, realizandu-se o supraincarcare cu fier a organismului).

Degerenescenta hepatolenticulara (boala Wilson) este o afectiune cu cale de transmitere autozomal recesiva in care cuprul se acumuleaza in organism, de predilectie in ficat, creier si cornee.

In etiologia cirozelor sunt prezente cauze dismetabolice (obezitate, diabet) si cauze endocrine (hiperfoliculinemie, hipertiroidie).

Cirozele biliare au drept cauza stagnarea bilei ca urmare a unor obstacole extrahepatice; staza biliara poate fi primitiva, prin hepatita cronica colostatica, ca urmare a unei hepatite virale si probabil cu interventia unui mecanism imunologic si secundara (colestaza extrahepatica prelungita si colangita sclerozanta primitiva) ;

Tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari);

Ciroza cardiaca include o totalitate de alterări hepatice care apar ca urmare a producerii unei insuficiențe congestive în partea dreaptă a inimii care face ca presiunea venoasă centrală, destul de crescută, să fie transmisă direct la ficat prin intermediul venei cave inferioare și a venelor hepatice.

Pana la 30% din cazuri nu se poate preciza o etiologie a procesului nozologic („ciroza criptogenetica”).

Frecvent la acelasi pacient, pot coexista mai multe cauze de ciroza.

Epidemiologia cirozei hepatice

Ciroza hepatica este raspandita in intreaga lume, cu o frecventa crescanda in ultimele decenii. In tarile dezvoltate cresterea frecventei se datoreaza indeosebi consumului de alcool, in timp ce in tarile in curs de dezvoltare principala cauza o reprezinta hepatitele virale B si C. Asocierea consumului de alcool cu infectiile virale reprezinta conditii agravante.

Pentru a reduce incidenta acestei afectiuni, trebuie sa ne adresam agentilor etiologici ai hepatitelor, si anume consumul de bauturi alcoolice si hepatitele virale cronice B, C si D.

In Romania, tara cu endemicitate crescuta a hepatitelor, in programul national de vaccinare a fost introdusa din 1995 vaccinarea nou-nascutilor din prima zi de viata impotriva virusului hepatitic B, astfel ca in urmatoarele decenii sa se reduca incidenta cirozei hepatice si a hepatocarcinomului grefat pe ciroza si pe hepatita cronica virala B. Impotriva virusului hepatitic C nu exista vaccin.

Alcoolismul reprezinta cea mai importanta cauza a cirozei in Europa. Studii epidemiologice largi au demonstrat ca exista o toleranta diferita la alcool in functie de sex. Astfel, femeile, avand greutate mai mica si activitatea alcool-dehidrogenazei (enzima gastrica ce metabolizeaza alcoolul) mai redusa, au susceptibilitate mai mare de a dezvolta hepatopatie alcoolica.

S-a constatat ca alcoolemia (nivelul de alcool din sange) este mai ridicata la femei fata de barbatii care au consumat aceeasi cantitate de alcool. De asemenea, progresia catre ciroza este mult accelerata la femei.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A FICATULUI

2.1. Notiuni de anatomie a ficatului

Ficatul este cel mai mare organ din corp. Este un organ plin, de consistenta ferma, cantareste la adult 1200- 1500 g (cu vasele golite), in functie de greutatea corporala, constituind intre 1,8 pana la 3,1% din greutatea corporala totala; totusi, la nastere, ficatul este mai mare comparativ cu viscerele toracice si abdominale si constituie 5-6% din greutatea corporala.

Este situat in loja subdiafragmatica si partea interna a hipocondrului stang.

fig. 1. Pozitionarea si forma ficatului

Este alcatuit din doi lobi inegali:.

– lobul drept este de aproximativ 6 ori mai mare si prezinta atasati 2 lobi mai mici numiti: lobul cuadrat (patrat) si caudat.

Lobul drept reprezinta intre jumatate si doua treimi din volumul hepatic total; totusi, din punct de vedere functional, lobul drept si lobul stang sunt de marime aproximativ egala si sunt despartiti de o linie, care se intinde de la vena cava inferioara, superior, pana la mijlocul fosei veziculei biliare, inferior.

Ficatul are doua fete: una superioara, convexa si alta inferioara. Fata superioara este limitata prin doua margini: una posterioara, mai groasa, si alta anterioara , mai ascutita. In santul transversal se afla hilul, prin care patrund vasele si nervii ficatului si ies canalele biliare si limfatice ale organului.

Ficatul are doua invelisuri:

– un invelis seros, care inveleste ficatul, cu exceptia unei benzi transversale la nivelul suprafetei superioare, unde acesta este aderent direct la diafragm;

– al doilea invelis este capsula Glisson, care acopera ficatul si intra la nivelul hilului in interiorul organului de-a lungul vaselor si cailor biliare.

Ligamentul hepatoduodenal face legatura intre ficat si regiunea superioara duodenului si sustine vasele din hil si structurile canaliculare. Fisura transversa separa anterior lobul drept de lobul caudat. Membranele peritoneale formeaza ligamentul falciform, care se intinde intre ficat si peretele abdominal anterior, separandu-se pentru a forma stratul superior al ligamentului coronar si ligamentul triunghiular stang. Suprafata totala a ficatului este structurata prin directa continuitate cu organele abdominale din jur, ligamente si fascii.

Structura histologica

„Capsula ficatului este alcatuita din tesut conjunctiv si elastic. Din capsula pornesc – de la hil spre interiorul ficatului – septuri fibroase, care constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice si nervoase.

Unitatea morfofunctionala a ficatului este acinul hepatic, alcatuit dintr-o masa informa de hepatocite, dispuse in jurul unei venule porte (vena axiala). O grupare de 2-3 acini tributari unei venule axiale alcatuieste un acin complex iar 3 acini complexi si cativa acini simpli realizeaza un conglomerat de acini. Hepatocitele dispuse in apropiere de ramura terminala a venulei porte axiale formeaza zona intai de hapatocite (active metabolic);

Hepatocitele situate la periferia acinului formeaza zona a treia (celule adaptate functiei de depozitare); intre ele se situeaza zona a doua, cu hepatocite care fac schimburi de glicogen intre zone.

Conform schemei lui Eppinger se vorbea de cordoane hepatocelulare dispuse in doua randuri, intre ele fiind caniculul biliar, care la periferie se indrepta spre sinus; intre hepatocite si sinus se situeaza spatiile Diesse; in acest fel hepatocitului i se atribuiau doi poli: unul vascular si altul biliar.

Potrivit conceptiei acinoase, exista insa lamele unicelulare care se intretaie intre ele, la incrucisari fiind vasele. Astfel hepatocitul este scaldat pe 2-3 fete de sinusoide iar pe celelalte fete vine in contact cu 2-3 canicule biliare. Hepatocitul emite vilozitati mai mici si mai rare catre canaliculul biliar.”

fig. 2. Acinul hepatic

Vascularizatia ficatului.

Vascularizatia ficatului este asigurata de artera hepatica, care duce sangele arterial si de vena porta, care duce sange venos functional. Sangele pleaca de la ficat prin venele suprahepatice care colecteaza tot sangele din acest organ si il varsa in vena cava inferioara

Vena porta – este principala ruta de transport vascular a tractului gastrointestinal si este formata prin emergenta venelor mezenterica superioara si splenica. De asemenea, primeste sange de la venele veziculare. Vena porta este localizata de-a lungul ligamentului hepatoduodenal posterior alaturi de artera hepatica, ductul biliar comun si se termina la fisura lobara principala, unde se divide in doua ramuri principale, dreapta si stanga.

Ramura venoasa dreapta se divide rapid in segmentul anterior si unul posterior, in timp ce ramura stanga se imparte in doua segmente: un segment transversal care merge spre lobul stang si un segment ombilical care coboara in fosa ombilicala, alaturi de fisura segmentara stanga. Venele lobului caudat isi au originea amandoua din ramurile dreapta si stanga ale venei porte principale

Vena hepatica – este compusa din trei tributare majore (dreapta, mijlocie si stanga), fiecare dintre ele avand ramuri intrahepatice. Venele hepatice stanga si mijlocie deseori converg pentru a forma un singur vas inainte de a se varsa in vena cava inferioara, in timp ce vena hepatica dreapta se deschide printr-un ostium separat. Lobul caudat dreneaza direct in vena cava inferioara

Artera hepatica – este o ramura a arterei celiace si ascensioneaza alaturi de ligamentul hepatoduodenal, apoi se divide in doua ramuri principale dreapta si stanga. Artera hepatica dreapta se gaseste de obicei in spatele canalului hepatic comun, dupa ce da nastere arterei veziculare si apoi se divide in doua ramuri segmentare, anterioara si posterioara. Artera hepatica stanga traveseaza oblic superior pana in lobul stang, apoi se imparte in doua ramuri segmentare, mediala si laterala. Lobul cuadrat este vascularizat de ramura mijlocie a arterei hepatice, iar lobul caudat atat de ramurile dreapta si stanga ale arterei.

Inervatia ficatului.

Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcatuit din fibre simpatice care ies din ganglionul celiac si din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

2.2. Notiuni de fiziologie a ficatului

Ficatul are o mare capacitate de regenerare, demonstrate prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala regenerarea incepe dupa 24 de ore, atinge maximul in 4-5 zile si se termina in 14 zile.

Sunt prezente un numar de opt segmente functionale, fiecare demarcat prin drenaj vascular si biliar: diviziunile laterale (segmentele VI si VII) si mediale (segmentele V si VIII) ale lobului drept, diviziunile mediale (segmentul IV) si lateral (segmentele II si III) ale lobului stang si lobul caudat (segmentul I), ultimul lob fiind o zona de deversare vasculara pentru lobii drept si stang.

Circulația hepatică este dublă – funcțională și nutritivă, dar ramurile arterei hepatice și cele ale venei porte se vor uni în interiorul ficatului formând capilarele sinusoide. Din capilarele sinusoide, sângele se va aduna în venele hepatice care se vor vărsa în vena cavă inferioară. În fiecare minut prin vena portă trece aproximativ 1 litru de sânge, iar prin arterele hepatice aproximativ 350 de ml de sânge. Această cantitate de sânge va ajunge în capilarele sinusoide, adică 25 % din volumul de sânge pe care îl pompează inima în repaus.

Vasele de sânge din ficat nu au inervație vasodilatatoare, ci doar vasoconstrictoare – sângele cantonat la nivelul ficatului va fi deblocat și trimis în circulație cu ajutorul vasoconstricției. În unele stări de șoc se poate reduce debitul de sânge din ficat ajungându-se până la necroză hepatică.

Functiile ficatului

Ficatul are peste 500 de functii, unele atat de complexe, incat fara ficat nu se poate trai si nu exista un aparat sau sistem care sa poate inlocui toate functiile ficatului (asa cum exista dializa in bolile de rinichi, sau inima artificiala in bolile de inima).

Cele mai importante functii ale ficatului sunt urmatoarele:

Funcția de stocare a sângelui. Sistemul vascular hepatic poate stoca până la jumătate de litru de sânge, iar în condiții patologice acest volum poate crește până la 1,5 litri. Ficatul este un organ mare (2,5 % din greutatea corpului la adult) care este capabil să acționeze ca un rezervor de sânge și să ofere spre circulație acest volum de sânge când situația o cere (șoc hipovolemic).

Funcția de filtrare și purificare a sângelui se datorează macrofagelor din capilarele sinusoide. Aceste macrofage hepatice mai sunt denumite celule Kupffer  și vor fagocita orice particulă străină  care ajunge din intestin în sânge (bacterii).

Ficatul intervine în inactivarea unor substanțe toxice – medicamente sau hormoni. La nivelul ficatului aceste substanțe suferă procese chimice (de oxidare, reducere sau hidroliză). Unele enzime ce intervin în metabolizarea acestor substanțe pot fi secretate în cantitate mai mare în timp – cum este cazul enzimei alcool-dehidrogenaza care va fi secretată în cantități mai mari în consumul cronic de alcool etilic.

În interiorul ficatului sunt inactivate sau metabolizate foarte multe substanțe, dintre care unele au potențial toxic pentru organism – medicamente liposolubile, amoniac, insulină, glucagon.

Functia ficatului de metabolizare a alcoolului. Metabolizarea alcoolului se face cu distrugerea unora dintre celulele hepatice cu cresterea transaminazelor si GGT, iar din regenerarea acestora poate sa se ajunga la ciroza hepatica.

Sinteza unor factori care ajuta la coagularea sangelui – cum este fibrinogenul si protrombina.

Funcția metabolică a ficatului. Ficatul are un rol esențial în metabolismul glucidelor, proteinelor sau al lipidelor. Glucidele sunt transformate la nivel hepatic în glicogen – metoda de depozitare a glucidelor. Din glicogenul depozitat, ficatul poate reface glucoza prin procese de gluconeogeneză. Cu excepția imunoglobulinelor, restul proteinelor sunt sintetizate în ficat. La o persoană de 70 de kg, ficatul formează în fiecare zi aproximativ 10 – 12 g de proteine (în condiții normale). Ficatul deține un rol important și în metabolismul lipidic. Acesta îndepărtează din circulație chilomicronii (grăsimile absorbite în urma digestiei). Hepatocitele sintetizează cantități mari de VLDL (lipoproteine) și transformă glucidele în proteine sau lipide când este necesar.

Ficatul reprezintă un depozit pentru minerale sau vitamine, în special vitamina B 12. Cantitatea de vitamină B 12 depozitată în ficat ar putea acoperi necesitățile organismului (formarea de globule roșii) pentru o perioadă de 1 – 2 ani în condiții de carență.

Funcția secretorie și excretorie a ficatului. Produsul de secreție al ficatului este bila, pe care o elimină în căile biliare. Pe lângă bilă, acesta mai elimină colesterol sau metale grele (în intoxicația cu metale grele). Bila conține apă, acizi biliari, pigmenți biliari, bilirubină, proteine și ioni de Na, K sau Cl.

Bila este secretată continuu de către ficat și este depozitată în vezica biliară de unde va fi eliminată în timpul digestiei pentru a emulsiona lipidele. În interiorul vezicii suferă procese de concentrare ajungându-se la 50 -70 de ml depozitați în vezica biliară, în condițiile în care ficatul secretă aproximativ 500 de ml de bilă la 24 de ore.

Sinteza fermentilor necesari proceselor vitale este indeplinita in foarte mare parte de ficat. Fermentii sunt complexe macromoleculare legate de grupari active, iar sinteza lor reprezinta o activitate laborioasa a hepatocitului si necesita integritatea anatomica si functional a ficatului. De asemeni ficatul intervine in mentinerea echilibrului acido-bazic indeplinind rol de depozit al apei permitand echilibrarea perturbarilor circulatorii.

Procesarea hemoglobinei pentru obtinerea fierului (ficatul stocheaza fier);

NOTIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE A FICATULUI

Notiuni de anatomopatologie

Majoritatea cirozelor incep prin hepatomegalie si sfarsesc prin atrofie hepatica. Hepatomegalia este rezultatul combinatiei dintre hiperplazia conjunctiv, steatofa si procesele de regenerare; cand aceste procese inceteaza, se produce atrofia hepatica.

Culoarea ficatului variaza dupa tipul de ciroza: galben-ruginie de obicei, verde-bruna in cirozele biliare, rosiatica in hemocromatoza.

Suprafata poate fi regulata, fie granulara (ciroza micronodulara) sau neregulata, cu noduli de dimensiuni variate (ciroza macronodulara).

Fig. 3. Aspect macro si microscopic

Capsula Glisson este ingrosata si prezinta noduli. Microscopic se constata compromiterea structurii hepatice prin benzi de tesut conjunctiv care fragmenteaza lobulii. Fibrele de colagen sunt mai mult sau mai putin mature. Se vad insule de celule plasmocitare si limfocite, neocanalicule biliare, degerenescente si necroze ale hepatocitelor, nodule de regenerare.

Fibroza urmeaza necrozei hepatocelulare. Raspunsul ficatului la necroza este limitat, cele mai importante modificari fiind colapsul lobulilor hepatici, formarea de septe fibroase difuze si remanierea nodulara a celulelor hepatice. Astfel, indiferent de cauza, aspectul histologic final al ficatului este identic sau asemanator. Necroza piecemeal conduce la formarea de punti fibroase porto-portale, necroza confluenta a zonei 3 determina formarea de punti centro-portale si fibroza, iar necroza focala este urmata de fibroza focala. Necroza este urmata de formarea de noduli care bulverseaza arhitectura hepatica si astfel se dezvolta tabloul complet al cirozei.

Sinusoidele persista la periferia nodulilor de regenerare fiind cuprinse in procesul fibros . Comprimarea sistemului venos portal conduce la insuficienta vasculara in centrul nodulilor de regenerare si la obstructionarea circulatiei cu cresterea presiunii portale. In jurul hepatocitelor necrotice se formeaza noi fibroblasti, fibroza progresand spre un stadiu ireversibil. Distributia fibrozei variaza in functie de agentul cauzal: in hemocromatoza fierul determina fibroza zonei portale, in timp ce in alcoolism fibroza predomina in zona3.

Fibrogeneza. In ciroza hepatica, indiferent de etiologie, se produce o crestere a tuturor tipurilor de colagen. Cantitatea crescuta de colagen distruge arhitectura hepatica si prin ingustare transforma sinusoidele in capilare. Sunt impiedicate astfel schimburile metabolice prin membrana bazala intre hepatocite si sange si se produce hipertensiuna portala. Sinteza crescuta de colagen in ciroza hepatica este datorata atat unei sinteze crescute pe fibroblast cat si cresterii numarului de celule producatoare de colagen. Fibroza patologica defineste producerea excesiva sau dezordonata de matrice extracelulara hepatica. Aceasta contine colagen I, III si IV, fibronectina, glicoproteine (laminina) si proteoglicani. In fibroza, inclusiv hepatocitele care nu sintetizeaza in ficatul normal pot sa produca tip III si IV de colagen. Regeneraera celulara care urmeaza distructiei si duce la formarea de noduli, este controlata de catre citokinele hepatice. Producerea de citokine, predominant in celulele Kupffer, este mediata prin activarea monocitelor si macrofagelor de catre endotoxinele de origine intestinala.In ciroza, endotoxemia este crescuta prin cresterea permeabilitatii intestinale. Unele dintre modificarile sistemice din ciroza (febra, anorexia) sunt determinate de citokinele pro-inflamatorii. Sinteza de acizi grasi este stimulata de TNF-a, IL-1 si IFN-a, iar IL-1, IL-6 si TNF-a induc sinteza proteinelor hepatice de faza acuta. Regenerarea hepatocitelor dupa lezare este mediata de factorul de crestere hepatocitara (HGF) care stimuleaza sinteza ADN-ului, iar factorul de crestere epidermala se formeaza in hepatocitele regenerate. Citokinele si factorii de crestere controleaza si metabolismul colagenului. Morfopatologie. Din punct de vedere morfologic se descriu doua tipuri de ciroza (micro si macronodulara), clasificarea fiind cu valoare practica redusa deoarece exista frecvente intricari. Ciroza micronodulara se caracterizeaza prin noduli de regenerare mici, cu diametrul sub 3 mm inconjurati de septe fibroase, aspectul interesind uniform toti lobulii. Se intalneste in ciroza alcoolica, hemocromatoza, obstructii biliare si ale fluxului venos hepatic, by-pass jejuno-ileal, ciroza indiana a copilului.

Ciroza macronodulara se caracterizeaza prin noduli de dimensiuni variate, cu diametrul peste 3 mm si prezenta unor lobuli normali in interiorul nodulilor mai mari. Acest tip histologic se intalneste adesea in infectiile virale B, C, in deficitul de alfa1-antitripsina, in ciroza biliara primitiva.

Fig. 4.

Ciroza mixta este forma combinata micro si macronodulara. Ciroza micronodulara se transforma adesea in evolutie in ciroza macronodulara si aspectul morfologic nu mai face posibila diferentierea etiologica. Macroscopic suprafata ficatului este neregulata, cu multipli noduli de culoare galbuie. In functie de severitatea cirozei, ficatul poate fi marit de volum datorita multiplilor noduli de regenerare sau, in stadiile avansate poate fi mic si uscat. Criteriile morfopatologice de diagnostic in ciroza sunt: fragmentarea tesutului hepatic, prezenta nodulilor, fibroza, arhitectura hepatica bulversata, anomaliile hepatocelulare ( pleio-morfism, displazie, hiperplazie regenerativa). Informatiile obtinute la examenul histologic sunt: stabilirea prezentei cirozei, orientarea in determinarea etiologiei cirozei, evaluarea activitatii histologice, determinarea stadiului de dezvoltare (ex. in ciroza biliara primitiva), diagnosticul hepatocarcinomului.

Notiuni de fiziopatologie

Ciroza evolueaza de la un stadiu compensat catre un stadiu decompensat.

Ciroza compensata

Stadiul compensat are o durata variabila, de la trei la 20 de ani, si explica de ce 20% din ciroze sunt descoperite întamplator, iar cel putin 10% sunt diagnosticate post- mortem.

In stadiul compensat, 40% din bolnavi nu prezinta simptome si au capacitate de munca normala. Unii bolnavi se plang de oboseala si/sau sufera de un sindrom dispeptic nespecific: meteorism abdominal, flatulenta etc.

La examenul obiectiv, ficatul are dimensiuni normale sau crescute (ciroza alcoolica, biliara, cardiaca). Consistenta lui este crescuta, iar marginea este mai "ascutita" fata de normal. Splenomegalia este adesea prezenta. Pot fi prezente cateva stelute vasculare, palme hepatice, epistaxis, edeme maleolare reduse, care apar seara.

Probele curente de laborator pot sa fie normale. Cel mai frecvent apar mici cresteri ale transaminazelor ori ale GGT (gamma-glutamiltranspeptidazei). Bolnavii pot prezenta hipergamaglobulinemie, valori crescute ale testului la sulfat de zinc, cresterea urobilinogenului urinar. Diagnosticul de certitudine în acest stadiu se pune doar prin punctia biopsie hepatica.

Ciroza decompensata

Decompensarea în ciroza hepatica este prenchimatoasa (metabolica) si vasculara (hipertensiune portala).

Decompensarea parenchimatoasa

Este consecinta reducerii masei de celule hepatice (disparute prin necroza) si a diminuarii functiei parenchimului hepatic viabil (din cauza vascularizatiei insuficiente a nodulilor de regenerare si datorita colagenizarii din spatiile Disse, care împiedica efectuarea schimburilor dintre hepatocit si sinusoid).

Manifestarile decompensarii metabolice sunt: denutritia, icterul, febra, stelutele vasculare, sindromul hemoragipar si altele. Ascita si encefalopatia hepatica (fetor hepatic, asterixis, confuzie, coma) sunt consecinte atat ale decompensarii metabolice, cat si ale celei vasculare. Ficatul este mic, uneori nepalpabil. Cand se poate palpa e dur, nedureros, cu marginea ascutita. Splenomegalia este prezenta în 90% din cazuri. Capacitatea de efort fizic si intelectual este redusa. Denutritia se manifesta prin reducerea maselor musculare si a tesutului adipos. Poate aparea febra, care se datoreaza citolizei, unei complicatii infectioase sau carcinomului hepatocelular. Cel mai adesea, febra este în legatura cu bacteriemia cu Gram-negativi si resorbtia de endotoxine, datorata captarii insuficiene, în ficat, a germenilor si a toxinelor lor.

Icterul se datoreaza, de obicei, cresterii ambelor tipuri de bilirubina (directa si indirecta) si este un semn tardiv, de prognostic grav. Asocierea ascitei, denutritiei si icterului indica o ciroza avansata.

Semnele vasculare si feminizarea sunt generate de perturbarile hormonale. Semnele vasculare (stelutele vasculare si eritemul palmar) se datoreaza unui raport estrogeni/testosteron crescut, prin hiperestrogenism. Feminizarea consta în ginecomastie, atrofie testiculara si impotenta.

Eritemul palmar ("palmele hepatice") se manifesta prin pete rosii, alternand cu zone palide, mai ales la nivelul eminentei tenare si hipotenare.

Reducerea pana la disparitie a parului axilar si pubian apare la ambele sexe si se datoreaza hiperestrogenismului.

Ginecomastia, uneori unilaterala, poate fi dureroasa si este un efect al tulburarilor hormonale sau, mai des, se datoreaza spironolactonei.

Libidoul si potenta scad mai ales la barbatii cu ciroza alcoolica. Contractura Dupuytren este un efect al alcoolului.

Sindromul hemoragipar se manifesta prin gingivoragii, epistaxis, hemoragie digestiva, hematoame, echimoze, petesii si se datoreaza reducerii sintezei hepatice a factoriilor coagularii. În cazul de fata erau prezente echimozele. Mult mai rar, la aparitia sindromului hemoragipar contribuie si trombocitopenia.

Anemia este, de obicei, normocitara, normocroma, cu normoblasti, determinata de hipersplenism. Rareori, anemia este macrocitara, cu megaloblasti, si atunci se datoreaza deficitului de aport de acid folic (mai ales la alcoolici) si deficitului de depozitare hepatica a acidului folic si a vitaminei B12.

Decompensarea vasculara – hipertensiunea portala –

Manifestarile hipertensiunii portale sunt splenomegalia si circulatia colaterala.

Splenomegalia este cel mai important semn si este rezultatul distensiei mecanice. Marimea splinei se coreleaza, însa, slab cu gradul hipertensiunii portale. Splenomegalia este cauza citopeniei sanguine prin hipersplenism. Elementele definitorii pentru hipersplenism sunt: splenomegalie, hiperplazie reticuloendoteliala, leucopenie (2 000-3 000 leucocite/mm3), anemie normocitara normoblastica, trombocitopenie, asociate cu hiperplazia maduvei osoase, care produce excesiv celule sanguine, atestand distrugerea lor la nivel periferic. Citopenia hipersplenismului poate afecta una, doua sau toate cele trei linii celulare (pancitopenie).

Alterarea arhitecturii hepatice determina cresterea rezistentei la circulatia din venele portale, care la rândul sau duce la cresterea presiunii portale; aceasta hipertensiune portala va determina ulterior formarea unei circulatii venoase colaterale, între circulatia portala si cea sistemica ; cele mai importante colaterale ,dpdv clinic, sunt acelea care fac legatura dintre vena azygos si vena porta si care formeaza vene sinuoase dilatate (varice ) în submucoasa fundului gastric si a esofagului; gradientul presional vena porta – vena hepatica este normal de 4-6 mmHg ; când acesta depaseste 12 mmHg , varicele esofagiene se rup, rezultând hemoragia varicoasa . O alta complicatie frecventa si grava a hipertensiunii portale o reprezinta hemoragia digestiva exteriorizata prin : hematemeza si/sau melena si/sau rectoragii.

Fig. 5. Varice esofagiene

Varicele ano-rectale apar la 40-50% din bolnavii cirotici si pot sangera, generand anemie feripriva. 

ascita : reprezinta acumularea în exces de lichid în cavitatea peritoneala ( frecvent, are drept cauza ciroza ), devenind detectabila clinic când s-au acumulat peste 500 ml lichid ( matitate mobila la percutie ) ; rezulta din combinarea hipertensiunii portale si a insuficientei hepatocelulare. In ceea ce priveste mecanismul intim al ascitei, este vorba fie de o vasodilatatie arteriala sistemica (cu reabsorbtie renala în exces de Na+, rezultând hipervolemie si ulterior încarcarea peritoneului) , fie o scadere inefectiva a volumului intravascular (carente majore proteice ) urmata de o productie crescuta de renina, aldosteron si antidiuretic hormon, consecinta fiind retentie de apa . Complicatia dominanta a ascitei o reprezinta infectia spontana a lichidului de ascita.

In 5-6% din cazuri, ascita migreaza în cavitatea pleurala, de obicei (70% din cazuri) in cea dreapta, transferul avand loc prin canale preformate transdiafragmatice peritoneo-pleurale.

Ascita poate fi însotita de edeme ale membrelor inferioare si de edem scrotal. Aparitia ascitei precede aparitia edemelor.

  sindromul hepato-renal : desi dpdv histologic rinichii sunt normali, ca urmare a disfunctiei hepatoproteice, apare o insuficienta renala functionala, rezultatul fiind scaderea ratei filtrarii glomerulare, urmate de oligurie si azotemie.

  encefalopatia hepatica : apare ca urmare unei insuficiente îndepartari hepatice (datorata disfunctiei hepatocelulare) a unor compusi ( mai ales azoitati ) si a unor toxine; se caracterizeaza în principal prin aparitia tulburarilor neuro-psihice : dementa, tulburari intelectuale, edem cerebral.

SIMPTOMATOLOGIA CIROZEI HEPATICE

Debutul poate fi asimptomatic sau necaracteristic. Uneori boala evolueaza timp indelungat fara nici un semn, prima manifestare fiind o hemoragie digestive superioara sau diagnosticul este pus cu ocazia unei interventii chirurgicale.

Primele semne si simptome sunt:

aspect de sindrom asteno-nevrotic (fatigabilitate, anxietate, somnolent, insomnia);

sindrom de dispepsie biliara “gura rea”, inapetenta, greturi, balonari postprandiale, intoleranta la alcool, discolie);

fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, menometroragii, eruptii purpurice).

In perioada de stare, pe langa simptomele mentionate pot aparea semne la nivelul mucoaselor si a tegumentelor, modificari hepatice si splenice, modificari endocrine si nervoase, ascita, edeme, hidrotorax, perturbari cardiovasculare, renale si hematologice.

Icterul survine episodic in unele ciroze ca semn de prabusire prin necroza hepatocitara, in timp ce in cirozele biliare are un caracter permanent.

Stelutele vasculare apar pe partea superioara a toracelui (decolteu) mai frecvent la cei cu hipertensiune portala. Mucoasa linguala si cea jugala sunt carminate. Tegumentele eminentelor tenare si hipotenare sunt rosii, dand aspectul de eritroza palmara. Se pot intalni si eruptii purpurice.

Hepatomegalia. Ficatul este marit de volum in 80% din cazuri, de consistenta crescuta, pana la duritate, cu marginea ascutita, cu suprafata regulate sau fin granuloasa, mai rar cu macronoduli. Chiar si in cazurile atrofice ficatul este mare la inceput, pentru ca ulterior sa se micsoreze, pana la disparitie sub rebordul costal.

Splenomegalia este prezenta in 80 – 90 % din cazuri, de volum variabil de gradele II – III, de consistenta crescuta, de regula nedureroasa. Deseori splenomegalia este insotita de semne hematologice de hipersplenism : anemie, leucopenie, trombocitopenie.

Hipertensiunea portala se manifesta la inceput prin meteorism si prin aparitia circulatiei colaterale externe si interne (varice esofagiene).

Ascita apare foarte frecvent ca semn de insotire a bolii si poate fi intalnita in orice forma de ciroza. Este intalnita mai des in ciroza atrofica Laennec, de origine etilica, cand se reface foarte usor, poate fi insotita de circulatie colaterala si de edeme care apar in faze mai avansate.

Edemele sunt albe, moi iar atunci cand nu cedeaza la tratament, constituie un element sumbru pentru prognostic.

Hidratoraxul drept poate fi intalnit in 3-4% din ciroze.

Modificarile endocrine sunt totdeauna prezente influentand actiunea hormonului antidiuretic retrohipofizar si al aldosteronului. In ciroze se instaleaza destul de repede o insuficienta gonadica manifestata prin : scaderea libidoului, impotenta sexuala, ginecomastie, atrofie testiculara, amenoree, infertilitate.

Tulburari nervoase se intalnesc in tot cursul evolutiei cirozei, uneori chiar ca fenomen de debut. Pe parcurs pot sa revina sau sa capete o intensitate mai mare; de multe ori , prezenta unei somnolente, a unei astenii excessive sau o stare de neliniste cu insomnia pot fi semen premonitorii pentru drama hepatica ce va urma. Ele pot fi temporar reversibile.

Tulburarile cardiovasculare : hipervolemia din ciroze poate sa duca la deschiderea unor anastomoze arterio-venoase provocand stelute vasculare si eritroza. Aceleasi circuite arteriovenoase, la care se adauga tulburari de ventilatie si hipertensiune pulmonara secundara, sunt responsabile de instalarea cianozei.

Perturbarile renale: in stadiile avansate, diureza scade, insuficienta renala fiind intalnita in proportie de pana la 11%.

Modificarile hematologice: anemia este un semn care nu lipseste in cursul evolutiei cirozei. Leucopenia este provocata de hipersplenism. Trombocitopenia are la origine atat hipersplenismul cat si un deficit de megacoriogeneza. Tulburarile de coagulare se datoresc atat sintezei deficitare a factorilor de coagulare, cat si excesului de fibrinolizina.

La examinarea clinica se poate constata:

facies   cirotic (coloratie brun-galbuie, nas efilat, proeminente osoase bine exprimate, par uscat si friabil);

fig 6. Facies icteric

– scaderea tesutului adipos si atrofie musculara;

– exoftalmie (proeminenta accentuata a globilor oculari in afara orbitelor);

– marirea de volum a glandelor parotide;

– limba de culoare rosie, depapilata;

– telangiectazii (dilatare a capilarelor din piele, in special in zona obrajilor, pe pometi si pe nas);

– echimoze (vanatai) si hematoame;

– splenomegalie (marirea de volum a splinei);

– marirea de volum a abdomenului din cauza ascitei;

– unghii friabile si de culoare alba;

– ginecomastie, la barbati;

– hepatomegalie (marirea de volum a ficatului).

5. INVESTIGATII PARACLINICE SI DE LABORATOR

5.1. Analize sangvine pentru inflamatia hepatica

Analizele sangvine care pot releva prezenta inflamatiei active a ficatului includ:

– aspartat aminotransferaza (AST) – Un nivel de AST crescut (numit de asemenea si GOT) poate indica afectarea hepatica si "moartea" celulelor hepatice

– alanin aminotrasferaza (ALT) – Un nivel crescut de ALT (numit de asemenea si GPT) poate indica afectarea hepatica si "moartea" celulelor hepatice.

– lactat dehidrogenaza (LDH) – Un nivel crescut de LDH poate indica afectarea hepatica si "moartea" celulelor sangvine

– fosfataza alcalina (FAL) – Un nivel crescut de FAL poate indica obstructia ductelor biliare

– gama-glutamil transpeptidaza (GGT) – Un nivel crescut de GGT releva faptul ca, consumul de bauturi alcoolice sau obstructia ductelor biliare cauzeaza inflamatia hepatica; nivelul de GGT poate indica, de asemenea, uzul unor anumite medicamente, cum ar fi de exemplu dilantin si fenobarbital. Cu toate acestea, GGT poate fi crescut fara a fi prezenta inflamatia.

5.2. Analize sangvine care evalueaza functie hepatica

Masurarea nivelurilor anumitor substante sintetizate de ficat poate fi de ajutor in evaluarea functie hepatice remanente. Aceste analize includ:

– albumina si proteinele serice totale – Albumina este un tip de proteina. Ciroza hepatica poate determina scaderea nivelurilor serice de protein

– timpul partial de tromboplastina sau timpul de protrombina sau INR. Aceste teste masoara factorii sintetizati de ficat care au rol de coagulare

– bilirubina. Este produsa de ficat, prin descompunerea hemoglobinei, care este o componenta a globulelor rosii ale sangelui cu rol de caraus al oxigenului. Ciroza poate determina cresterea nivelului sangvin de bilirubina, a carei manifestare clinica este icterul (ingalbenirea pielii si sclerelor, partea alba a ochiului).

5.3. Analize sangvine care pot diagnostica cauza cirozei

Testele care pot fi facute pentru determinarea cauzei cirozei includ:

– anticorpii antinucleari (ANA). Testarea ANA si a anticorpilor anti fibra musculara neteda (ASMA) pot ajuta la depistarea unei hepatite cronice autoimmune

– anticorpii antimitocondriali (AMA) pot ajuta la determinarea unui ciroze biliare primitive

– feritina si sideremia (nivelul de fier din sange) ajuta la diagnosticul hemocromatozei

– anticorpii antihepatitici B si antihepatitici C sau testele pentru materialul genetic al virusurilor hepatice (ARN sau ADN) ajuta la diagnosticul unei infectii hepatice virale

– nivelul sangvin de alcool ajuta la depistarea consumului de alcool, care poate determina ciroza alcoolica

– analiza ceruloplasminei serice ajuta la diagnosticul bolii Wilson

– nivelul de alfa 1 antitripsina diagnosticheaza deficienta de alfa 1 antitripsina, o cauza rara de ciroza hepatica.

5.4. Investigatii imagistice

Testele imagistice verifica prezenta tumorilor si obstructiei biliare si evalueaza dimensiunile ficatului si circulatia sangvina hepatica. Aceste teste includ:

– ultrasonografia abdominal (ecografia)-

-tomografia computerizata (CT) abdominal

– rezonanta magnetica nucleara abdominal

– scintigrafia ficatului si splinei (arareori folosita).

5.5. Alte investigatii

Alte investigatii folosite pentru confirmarea diagnosticului de ciroza si evaluarea posibilelor complicatii includ:

– biopsia hepatica,.. Biopsia hepatica se face prin introducerea unui ac lung printre 2 coaste inferioare drepte, prelevandu-se o mostra de tesut, care va fi analizata microscopic

– paracenteza ajuta la diagnosticul acumularii de lichid in cavitatea abdominala (ascita) sau la detectarea infectiei lichidului acumulat (peritonita bacteriana spontana). Paracenteza este o procedura prin care se introduce un ac in cavitatea abdominala pentru a extrage lichid acumulat, care urmeaza a fi analizat

– endoscopia digestiva superioara se efectueaza pentru depistarea varicelor la nivelul tractului digestiv, care pot determina sangerare variceala. Endoscopia permite medicului specialist sa examineze interiorul organelor digestive, canalele si cavitatile organismului, folosind un instrument subtire, flexibil si usor, numit endoscop

– nivelul sangvin al alfa-fetoproteinei (AFP) se realizeaza pentru screening-ul hepatocarcinomului celular – amoniemia (nivelul sangvin de amoniac) detecteaza nivelul crescut de amoniu in sange care poate determina encefalopatia hepatica.

Desi biopsia hepatica este considerate “standardul de aur” pentru evaluarea bolilor hepatice, adevaratul standard este evolutia clinica a pacientului. Este acceptat faptul ca morbiditatea si mortalitatea ce insotesc bolile cornice hepatice sunt determinate de gradul fibrozei ce se dezvolta in aceste boli.

In prezent, rolul biopsiei hepatice in diagnosticul bolilor hepatice este controversat, fiind o metoda invaziva, cu riscuri si complicatii cunoscute, nici suficienta, nici ideala pentru diagnosticul si stadializarea fibrozei hepatice. Pentru monitorizarea pacientilor cu boli cronice hepatice, biopsia hepatica a devenit din ce in ce mai putin folosita, datorita erorilor de recoltare si interpretare, costului mare emotional si faptului ca surprindenumai un moment dintr-un process difuz si evolutiv hepatic.

Testele neinvazive sunt o alternativa atragatoare a biopsiei hepatice, eforturile pentru stadializarea si monitorizarea afectiunilor cronice hepatice.

Există un număr mare de markeri serologici utilizați pentru stadializarea fibrozei hepatice. Aceștia includ variabile derivate din rezultatele testelor sangvine de laborator, cum sunt: raportul AST/ALT, numărul de trombocite și indicele de protrombină. Există și alți markeri de fibroză  recent apăruți ca: Fibrotest, Scorul Pohl, indice APRI, Index Forns, FIBROspect II, Algoritmul Grupului European pentru Fibroză Hepatică (ELFGA), Hepascore. Utilitatea clinică a acestor teste este de a stabili  rapid dacă fibroza este ușoară sau severă. Testele serologice sunt suficient de precise, ele permit ca 40% dintre pacienți să renunțe la PBH pentru încadrarea histologică a afecțiunii hepatice.

Elastografia hepatica este o metoda mult mai sensibila pentru stadializarea fibrozei hepatice, decat tehnicile radiologice folosite in mod current. Cu ajutorul ei, se poete determina rigiditatea tesutului hepatic. Este cunoscut faptul ca rigiditatea tesutului hepatic este corelata cu gradul de fibroza hepatica. Fibroscanul masoara elasticitatea hepatica prin elastografie tranzitorie. Determina elasticitatea unui volum hepatic echivalent cu un cilindru cu diametrul de 1 cm si lungimea de 4 cm, fiind astfel de 100 de ori mai mare decat fragmentul standard bioptic si astefel, mai reprezentativ pentru parenchimul hepatic in intregime.

Fibroscanul foloseste un transductor ultrasonic montat pe axul unui vibrator, care induce o vibratie cu frecventa joasa (50 Mhz). Vibratia transmisa tesutului hepatic produce o unda elastuca ce se propaga in ficat. Propagarea acestei unde este urmatta de un puls ultrasonografic, iar masurarea vitezei acestuia determina, prin corelatie directa, rigiditatea tisulara. Cu cat ficatul este mai rigid, cu atat viteza de propagare este mai mare. Rezultatele se masoara in kiloPascali.

Fig.7 . FibroScan (elastografie)

Exista factori care limiteaza efectuarea elastografiei hepatice, cum sunt: prezenta ascitei, pacientii cu spatii intercostale stranse, obezitatea.

Testele respiratorii.

Principiile generale ale testelor hepatice dinamice constau in administrarea unei substante exogene, care este metabolizata aproape in totalitate, deci eliminate prin ficat, urmata de masurarea ulterioara a concentratiei substantei exogene sau masurarea metabolismului acesteia in plasma. Aceste teste permit determinarea, la un moment dat, a capacitatii de metabolizare a ficatului, reflectand astfel conceptual de masa hepatica functional. Principiul de baza al majoritatii testelor este clearance-ul hepatic.

6. Evolutia si prognosticul bolii

6.1. Evolutia cirozei hepatice

Evolutia cirozelor este progresiva. Cirozele ascitogene evolueaza mai rapid (1-2 ani). Cirozele biliare au o evolutie mai indelungata (5 – 10 – 15 ani). Greselile de regim alimentar, administrarea unor medicamente in mod intempestiv, paracentezele repetate pot fi cause care grabesc evolutia prin instalarea encefalopatiei portale, a comei hepatice sau prin declansarea unor hemoragii digestive. Sfarsitul letal survine prin declansarea unor hemoragii digestive masive, prin encefalopatie portala, coma hepatica, insuficienta renala sau infectii intercurente, indeosebi pneumonie.

Evaluarea gravitatii cirozei = scorul Child-Pugh

Gravitatea cirozei creste o data cu valoarea scorului:

– 5 – 6 :Child A

– 7-9 Child B:

10-15 Child C

Pacientii cu ciroza compensate sunt clasati Child A iar pacientii cu ciroza decompensate sunt clasati Child B si C.

6.2. Prognosticul cirozei hepatice

Prognosticul indepartat al cirozelor este totdeauna sever. In ceea ce priveste prognosticul imediat, el este mai bun in cazurile in care ascita cedeaza rapid la repaus, dieta sau diuretice si uminemia depaseste 3g%.

Ascita este o complicație întâlnită la aproximativ 10% din pacienții cu ciroză hepatică. Riscul de apariție a ascitei la pacienții cu ciroză este de 5-7% pe an, ceea ce înseamnă că la 10 ani de la diagnostic, aproximativ 60% din pacienții cu ciroză vor dezvolta ascită. Apariția ascitei marchează stadiul decompensat al cirozei hepatice și reduce semnificativ rata de supraviețuire a acestor pacienți de la 80% la 5 ani în stadiul compensat la 50% la 5 ani în stadiul decompensat. Modificările hemodinamice și circulatorii care acompaniază progresia cirozei și dezvoltarea ascitei, predispun la o serie de complicații ca hiponatremia, peritonita bacteriana spontană și sindromul hepatorenal ce reduc suplimentar supraviețuirea pacienților cu ciroză hepatică și ascită. Bolnavii cu ascita mare, icter si hipoalbuminemie au prognosticul cel mai rezervat, ca si cazurile in care factorul precipitant nu poate fi influentat prin tratament. Prognosticul este influentat negativ de varsta avansata, nerespectarea prescriptiilor medicale, in special privind interzicerea consumului de alcool si starea anatomofunctionala a altor organe (rinichi, cord etc.)

7. Complicatiile cirozei hepatice

Pierderea ireversibila a functiei hepatice poate evolua cu o serie de complicatii:

Ascita si infectia spontana a lichidului de ascita;

– complicatie grava, asociata cu o mortalitate ridicata ( cel putin 30%) pe termen scurt si mediu

– semne clinice (uneori sarace): febra sau hipotermie, dureri abdominale, diaree, decompensarea cirozei (encefalopatie, cresterea volumului ascitei)

– diagnostic urgent, afirmat daca nivelul PNN (polinuclearelor neutrofile) >250mm3 in ascita, chiar daca culturile sunt negative (ceea ce survine frecvent)

Hemoragii digestive superioare si inferioare prin:

varice esofagiene;

gastropatie portal-hipertensiva;

hemoroizi.

exteriorizate prin hematemeza, melena rectoragii care pot aparea singure sau asociate.

Encefalopatie porto-sistemica – manifestata prin urmatoarele semne si simptome: confuzie, euforie, tulburari de vorbire, modificarea ritmului circardian, letargie, modificari ale personalitatii, somnolenta, dezorientare in timp si spatiu;

Examenul clinic permite afirmarea diagnosticului astfel;

stadiul I – asterixis si inversarea ritmului nictemeral

stadiul II – asterixis si sindrom confuzional

stadiul III – coma fara semn de localizare; posibile semne piramidale sau extrapiramidale

Coma hepatica din ciroze poate aparea in cadrul insuficientei hepatice cronice terminale, in encefalopatia hepatoportala si in cazurile cu hiperaldosteronism secundar (cu tulburari hidroelectrolitice. Inainte de aparitia comei se accentueaza rapid sindromul cutanat, apare somnolent, scade diureza, apar tulburari psihice, apoi se instaleaza coma. In cursul comei pot aparea hemoragii, diureza scazuta, adesea febra si icter, tulburari neurologice extrapiramidale, tulburari psihice polimorfe.

Hipertensiune portala

Tulburari hematologice:

leucopenie;

trombocitopenie;

anemie ca de ex:

anemia hipocroma microcitara (prin HDS SI HDI)

anemia microcitara – prin deficite de acid folic si vatamina B12, carente nutritionale si deficiente de absobtie intestinala

anemia hemolitica- prin hipersplenism, prin durata de viata scazuta a eritrocitelor, in cazul anastomozelor portocave).

Edeme declive

Defecte ale coagularii sanguine, prin:

scaderea factorilor de coagulare sintetizati de hepatocit;

hipersplenism (splenomegalie, pancitopenie, maduva osoasa hiperplazica)

permeabilitate capilara crescuta;

carcinom hepatocelular ( hepatocarcinom);

infectii recurente- in special, a lichidului de ascita, datorita punctiilor repetate si peritonitei bacteriene spontane.

Sindrom hepato-renal – ce defineste instalarea unei insuficiente renale progresive la un pacient cu insuficienta hepatica grava;

Hipertensiune portopulmonara

tulburari ale metabolismului proteic, lipidic;

hipovitaminoze;

osteopatie hepatica cuprinde modificari de tipul osteoporozei.

Hipoglicemie sau diabet zaharat- mai ales in ciroza hepatica alcoolica

Deces

8. Masuri de preventie si tratament in ciroza hepatica

Managementul pacienților cu ciroză hepatică cuprinde:

Măsuri generale și nutriționale

Tratamentul anti-fibrotic

Tratamentul specific în raport cu etiologia

Profilaxia și tratamentul adecvat al complicațiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita și peritonita bacteriană spontană, hiponatremia și sindromul hepato-renal

Screeningul pentru carcinomul hepatocelular

Transplantul hepatic pentru pacienții în stadii terminale

Măsuri generale și nutriționale

Intervențiile nutriționale în ciroza hepatică au ca scop menținerea/ameliorarea stării de nutriție (malnutriția protein-calorică este prezentă la majoritatea pacienților cu ciroză hepatică), ameliorarea statusului imunologic și funcțiilor hepatice, stimularea regenerării hepatice, reducerea riscului de infecții, ameliorarea balanței azotate și reducerea morbidității perioperatorii, inclusiv post-transplant hepatic.

In ciroza hepatica compensata este necesar a fi cunoscut si respectat regimul alimentar, precum si cel de viata indicat de medic. Nu este necesar de urmat un regim alimentar deosebit, dar pacientilor le este indicat:

sa manance suficient;

sa aleaga alimentele proaspete;

sa evite alimentele conservate

sa consume fructe si legume din belsug, dar in functie de toleranta digestiva;

sa evite alimentele care produc balonari, greata, diaree sau constipatie

consumul de alcool se interzice total.

Regimul alimentar trebuie sa asigure necesarul energetic al organismului, sa contina toate principiile nutritive: proteine, lipide, glucide, sa fie bine tolerat, ceea ce este foarte important.

O recomandare esențială constă în schimbarea comportamentului alimentar: utilizarea energiei și economia de azot sunt optim asigurate prin 6-7 mese reduse cantitativ în timpul zilei și o gustare constituită din hidrocarbonate complexe seara târziu/noaptea, astfel încât să fie evitate intervalele de post alimentar mai mari de 6 ore, iar aportul proteinelor să fie uniform distribuit în cursul zilei.

În ciroza hepatică decompensată, o serie de intervenții dietetice specifice se adaugă acestor principii nutriționale. Acesta este stadiul bolii in care apar: icterul, ascita, edemele, varicele esofagiene, encefalopatia hepatica impunandu-se anumite masuri, precum:

restrictia consumului si alegerea corecta a tipului de proteine ( de preferat cele vegetale, care sunt mai usor digerabile).In cirozele decompensate, consumul mare de proteine poate determina aparitia encefalopatiei, motiv pentru care vor fi reduse de la 60-80g/zi, cat este permis in stadiul compensat, la 30-50g/zi si chiar mai putin;

aport crescut de fibre alimentare;

mentinerea aportului energetic;

reducerea consumului de sare. In cazul aparitiei edemelor si ascitei, un regim hiposodat este un element de baza, dar pentru ca este mai putin gustos, exista riscul ca pacientii sa manance din ce in ce mai putin si sa intervina malnutritia, de aceea se va incerca suplinirea sarii prin condimente naturale usoare (suc de lamaie, ceapa, marar, patrunjel si chiar sare fara sodiu);

reducerea cantitatii de lichide;

aport crescut de potasiu

În cazul pacienților cu hepatită/ciroză alcoolică, de regulă malnutriți, cele mai importante recomandări dietetice constau în abstinență și asigurarea necesarului protein-caloric (40-50 kcal/kg/zi și 1.5-1.8 g proteine/kg/zi).

În cazul pacienților supraponderali și obezi se recomandă reducerea aportului caloric cu 500-1000 kcal/zi, cu reducerea aportului de grăsimi (sub 30% aportul caloric zilnic), consumul de fibre alimentare 20-30 g/zi (fructe și legume, cereale – orz, ovăz, secară), aport adecvat de vitamine și minerale, aportul de calciu 1000-1500 mg/zi pentru prevenirea osteoporozei, excluderea alcoolului.

Tratamentul anti-fibrotic

Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant

• Actualmente, în practica medicală pentru pacienți hepatici se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase, majoritatea fiind, spre regret, ineficiente.

• Uneori medicamentele fitoterapeutice și homeopatice conțin alcool, fie și în doze minime, ceea ce poate fi dăunător pentru pacientul cu CH. În caz de CH compensată, cu semne de activitate a procesului inflamator în ficat, se recomandă : Pentoxifilină și Silimarină, cu efecte (dovedit) antifibrotic și hepatoprotector.

În caz de CH cu sindrom de colestază, se recomandă tratamentul cu Acid ursodeoxicolic, 5-15 mg/kg masă corp, timp de 2-3 luni și mai mult sau/și tratamentul cu Ademetionină, 400-1600 mg/zi

• Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol(E), Retinol (A) și Acid ascorbic (C). Ele au efecte favorabile, mai ales, în caz de CH în finalul steatohepatitei nonalcoolice. Vitaminoterapia (vitaminele grupei B, Acidul nicotinic, Acidul folic) se indică atunci cînd se constată deficite corespunzătoare, în special în caz de intoxicații cronice alcoolice sau în sindrom de malabsorbție de diferită geneză.

Tratamentul specific în raport cu etiologia

In hemocromatoza pentru scaderea nivelului sangvin al fierului, se efectueaza flebotomii, prelevandu-se sange, iar pacientului i se administreaza suficiente lichide pentru a compensa pierderile de lichide. La persoanele la care nu se poate efectua aceasta operatiune, se administreaza injectabil desferal, o substanta care are proprietatea de a fixa fierul si de a face posibila eliminarea lui prin urina sub forma de saruri. Desferoxamina este produsa de bacteria Streptomyces pilosus, prezentand proprietatea de a chelata fierul si de a ajuta eliminarea lui din organism. Aceasta actioneaza prin legarea ionilor liberi de fier din sange. Pacientii cu hemocromatoza trebuie sa evite consumul bauturilor alcoolice pentru a nu spori afectarea hepatica si sa nu apeleze niciodata la suplimentele cu fier. Se recomanda vaccinarea contra hepatitei B si evitarea administrarii paracetamolului si corticoizilor, din cauza toxicitatii hepatice.

Pentru boala Wilson:

administrarea de d-penicilamină 20 mg / kgc /zi (de ex.Metalcaptase) inainte de masa in 3 doze

Piridoxina25mg/d

evitarea alimentelor ce contin Cu (ficat, fasole, nuci,chipsuri, ciocolata)

controale ale tratamentului pa baza eliminarii de Cu in urina in 25 de ore, dupa o pauza de 2 zile intrerupere a medicatiei

In ciroza alcoolică:

– abstinenta la alcool este esentiala;

– suplimente zilnice de multivitamine, tiamina 100mg, acid folic 1mg;

– corectatea deficitelor de potasiu, magneziu si fosfor

– daca este necesar se fac transfuzii de masa eritrocitara sau plasma;

– se monitorizeaza glicemia

– prednisonul (40mg/zi p.o. sau prednisolonul (32 mg/zi p.o.) timp de o luna

In ciroza biliara primitiva.

S-a demonstrat ca acidulursodeoxicolic in doza de 13-15mg/kg corp/zi amelioreaza testele biochimice si caracteristicile biologice in ciroza biliara primitiva. Raspunsul este cu atat mai bun cu cat medicamentul se administreaza mai timputiu. Pentru prurit, se administreaza colestiramina 4g p.o. (in timpul mesei); in cazurile refractare, se pot administra rifampicin, maltrexona sau se efectueaza plasmafareza. Calciul, vitamina D si bifosfonatii se dau in caz de osteoporoza.

In hepatita autoimuna

Prednisonul sau prednisolonul 30-60 mg/zi p.o., se scade cu 10-15 mg/zi in cateva saptamani; se poate administra si azatiopropina 50 mg/zi p.o. pentru a scadea dozele de glucocorticoizi si a evita efectele secundare ale acestora. Tratamentul trebuie continuat cel putin 12-18 luni.

Tratamentul antiviral în cirozele secundare infecțiilor virale B și C

In ciroza hepatica compensata de etiologie HVB schema de tratament va utiliza unul din tratamentele cuprinse in tabelul 1.

Tabelul 1. Schema de tratament in ciroza hepatica compensata, etiologie VHB

In ciroza hepatica decompensata de etiologie HVB pentru schema de tratament se alege unul din medicamentele prezentate in tabelul 2.

Tabelul 2. Schema de tratament in ciroza hepatica decompensata, etiologie VHB

Evaluarea raspunsului la tratamentul cu entecavir, adenovir sau lamivudina presupune:

– la interval de 6 luni se vor verifica periodic, ALT si ADN-VHB, in primul an de terapie si apoi ALT la 3 luni si ADN-VHB in fiecare an. Tratamentul se va opri sau se va putea continua, in functie de raspunsul biochimic si virusologic. Cresterea pe parcursul tratamentului a transaminazelor impune efectuarea viremiei iar cresterea viremiei se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeutic, ceea ce impune reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice, in finctie de rezultatul testelor de rezistenta.

Se exclud de la terapia cu interferon pacientii cu : boli neurologice, boli psihice (dementa etc.) diabet zaharat decompensat, boli autoimune, boala ischemica coronariana sau insuficienta cardiaca severa necontrolata, afectiuni respiratorii severe necontrolate, Hb < 11g/dl, leucocite < 5000/mm3, numar de PMN < 1500mm3.

In cazul cirozei hepatice de eiologie HCV schema de tratament cuprinde unul din medicamentele din tabelul 3.

Tabelul 3. Schema de tratament in ciroza hepatica de etiologie VHC

ARN-VHC se determina:

– la inceputul terapiei;

– la 4 saptamani de terapie;

– la 12 saptamani de terapie – daca ARN-VHC a fost detectabil la 4 saptamani;

– la 24 saptamani de terapie- daca nu s-a obtinut negativarea, dar s-a obtinut scaderea ARN-VHC dupa 12 saptamani de terapie;

– la terminarea terapiei (48 saptamani de terapie din momentul negativarii ARN-VHC;

– la 24 saptamani de la terminarea terapiei.

Durata tratamentului:

– un numar de 24 saptamani pentru genotipul 2-3 (si ribavirina 800mg/zi)

– un numar de 24, 48 sau 72 de saptamani pentru genotipurile 1-4, dupa cum urmeaza:

daca ARN-VHC initial este <600000UI/ml si se obtine RVR (ARN-VHC nedetectabil la 4 saptamani), se efectueaza 24 de saptamani de tratament;

daca la 12 saptamani de la inceperea terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se continua tratamentul pana la 48 de saptamani;

daca la 12 saptamani de la debutul terapiei ARN-VHC este detectabil dar a scazut fata de nivelul preterapeutic, se continua terapia pana la 24 de saptamani, cand se face o noua determinare a ARN-VHC;

daca ARN-VHC este prezent la 24 de saptamani, terapia se opreste.

daca ARN-VHC este negativ la 24 de saptamani, se continua tratamentul pana la 72 de saptamani.

In cazul neutropeniei secundare terapiei antivirale se recomanda utilizarea de Filgrastim, pentru sustinerea terapiei antivirale la doze optime.

In cazul anemiei secundare terapiei antivirale se utilizeaza Epoetinium alfa si beta care se administreaza daca Hb scade <10g/dl (sau scade cu mai mult de 2g in decursul unewi saptamani).

Profilaxia și tratamentul adecvat al complicațiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita și peritonita bacteriană spontană, sindromul hepato-renal

Anticiparea, prevenirea și managementul adecvat al complicațiilor reprezintă cea mai importantă intervenție terapeutică la pacienții cu ciroză hepatică.

Profilaxia primară si tratamentul hemoragiei variceale

Consensurile actuale (Baveno IV și AASLD) recomandă screeningul varicelor esofagiene în cazul tuturor pacienților cu ciroză hepatică, la momentul inițial al diagnosticului. Varicele esofagiene sunt prezente la 30-40% din pacienții cu ciroză hepatică compensată și 60% din pacienții cu ciroză hepatică decompensată în momentul diagnosticului. Scopul screeningului varicelor esofagiene este definirea pacienților în cazul cărora se recomandă tratamentul profilactic pentru prevenirea primului episod de hemoragie variceală.

Pacienții cu risc crescut de hemoragie variceală sunt: 1) pacienții cu varice esofagiene mari, 2) pacienții cu varice esofagiene mici și semne roșii variceale și 3) pacienții cu varice esofagiene mici și insuficiență hepatică severă (clasa Child C).

Prevenirea hemoragiei variceale se realizează prin tratament farmacologic, endoscopic sau combinația acestora.

Tratamentul farmacologic

Scaderea presiunii in sistemul port se poate realiza prin:

– scaderea rezistentei intrahepatice;

– si/ sau scaderea fluxului venos portal

Scaderea rezistentei intrahepatice – este reprezentata de deficitul de NO la nivelul microcirculatiei dar si de o sensibilitate crescuta la adrenalina si angiotensina.

Medicamentele recomandate in aceasta situatie sint nitratii ( sub forma de nitroglicerina si ISMN (isosorbidmononitrat) .

Scaderea fluxului sanguin portal se realizeaza prin folosirea unor vasoconstrictoare splanhnice, precum betablocantele, somatostatina sau vasopresina. Administrarea de betablocante neselective (propanolol, nadolol, timolol) este benefica chiar daca scaderea presiunii portale este minora , rezultatul fiind reducerea diametrului si fluxului prin colateralele porto-sistemice. Pe acesta proprietate se bazeaza utilizarea betablocantelor in preventia dezvoltarii varicelor esofagiene.

Vasopresina este cel mai puternic vasoconstrictor splanhnic, care reduce nu numai presiunea portala dar si fluxul sanguin prin colaterale . Utilizarea ei este redusa datorita efectelor secundare importante (ischemie si hipertensiune).

Terlipresina este un analog sintetic de vasopresina cu efecte secundare reduse si un timp de injumatatire mai lung.

Somatostatina si analogii ei , octreotidul si lanreotidul, produc o vasoconstrictie splanhica intensa prin efectul inhibitor asupra unor peptide vasodilatotorii (glucagon) dar si prin efecte locale. blocheaza hiperemia postprandiala avand un rol important in oprirea spontana a hemoragiei.

Scaderea rezistentei si fluxului venos port se poate realiza prin asocierea vasopresina-nitroglicerina. Alte asocieri posibile: betablocant si mononitrati sau betablocant si prazosin.

Dieta hiposodata si spironolactona scad volumul circulant reducand hipertensiunea portala si fac parte din terapia de rutina la pacientii cirotici.

Terapia endoscopica a varicelor esofagiene.

Scleroterapia este o metoda folosita in hemoragia digestiva prin ruptura de varice esofagiene superioare si se bazeaza pe injectarea unui agent sclerozant (polidocanol, etanolamina, sodiu tetradecylsulfat) intra-/paravariceal, cu inflamatie si tromboza locala. Controleaza hemoragia in > 90 % din cazuri. Complicatiile apar la 15-20% din pacienti si cele mai frecvente includ ulceratii ale mucoasei, sangerari, perforari ale esofagului, mediastinite, aparitia unor cicatrici endoluminale care pot determina instalarea disfagiei, complicatii pulmonare. Pot sa apara chiar si complicatii pe termen lung, cum ar fi formarea unor stricturi esofagiene.

Ligaturarea varicelor esofagiene s-a introdus in practica gastroenterologica urmand modelul terapeutic al ligaturii hemoroizilor. Cu ajutorul endoscopului, varicele sunt prinse cu benzi elastice special concepute pentru a servi acestui scop. Se realizeaza astfel strangularea lor terapeutica, ischemia, si in final fibrozarea, cu obliterarea varicelor bandate. Riscul de resangerare este mai mic in cazul acestei proceduri (25%) comparativ cu scleroterapia (45%). Complicatiile acestei metode sunt mai reduse, insa tipul lor este asemanator: probleme pulmonare, stricturi esofagiene, peritonita bacteriana.

Asocierea celor doua metode nu a adus beneficii si nu este recomandata.

Folosirea tamponadei la balon (sondele Sengstaken-Blakemore, Linton-Nachlas, Minnesota) este rezervata acelor pacienti, la care esueaza terapia endoscopica si se asteapta masurile chirurgicale.

Terapia chirurgicala a varicelor esofagiene.

Sunturile portosistemice se pot realize in doua moduri:

– chirurgical (cel mai folosit este suntul Warren)

– tehnica TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt)

Aceste procedure sunt foarte eficiente in scaderea hipertensiunii portale si oprirea hemoragiei digestive prin varice esofagiene superioare, insa sunt grevate de o complicatie severa, encefalopatia hepatica care apare in 20% din cazuri.

In ultimii ani, s-a folosit TIPS, mai ales la pacientii in asteptarea transplantului hepatic. Hemoragia digestive este oprita la toti pacientii insa in 50% din cazuri apare ocluzia suntului la un an. Se monteaza sub ghidaj ecografic sau fluoroscopic un sunt cat mai mare, pentru a se putea introduce in interiorul sau un alt sunt, in caz de ocluzie.

Devascularizatia esofagiana.

Tehnica presupune devascularizatia ultimilor 5 cm ai esofagului si a celor 2/3 superioare ale stomacului, cu sau fara splenectomie; este tot mai rar folosita, mai ales la pacientii cu tromboze de vena splenica sau vena porta.

Tratamentul ascitei din ciroza hepatică

Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului pacientului, prevenirea complicațiilor specifice (hiponatremia, peritonita bacteriană spontană, sindromul hepatorenal, hepatohidrotoraxul, hernia ombilicală), creșterea supraviețuirii și a probabilității transplantului hepatic.

Măsuri generale

Teoretic, ortostatismul și exercițiul fizic moderat stimulează sistemul renină-angiotensină-aldosteron și activitatea sistemului nervos simpatic și agravează retenția de sodiu la pacienții cu ciroză hepatică și ascită. De aceea, repausul relativ la pat este util în managementul pacienților cu ascită și răspuns suboptimal la diuretice.

Măsuri dietetice: restricția de sodiu în dietă – Tratamentul diuretic

Diureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza hepatică sunt diuretice distale (care acționează la nivelul tubului contort distal) și diuretice de ansă (care acționează la nivelul ansei lui Henle). Ele blochează reabsorbția sodiului la diferite nivele ale nefronului, crescând excreția renală de sodiu și excreția pasivă a apei.

Spironolactona este un diuretic distal cu rol esențial în eliminarea ascitei la pacienții cu ciroză hepatică. Ea economisește potasiul și induce natriureza prin canalele de sodiu aldosteron-dependente de la nivelul tubului contort distal și tubilor colectori. Se absoarbe mai bine cu alimentele. Deoarece timpul de înjumătățire la pacientul cirotic este lung (5-7 zile), se administrează în doză unică, după micul dejun. Doza inițială este de 100 mg/zi și poate fi crescută progresiv până la 400 mg/zi. Efectul spironolactonei se instalează lent, în aproximativ 48 de ore, iar efectul maxim se obține după aproximativ 2 săptămâni. Furosemidul este un diuretic de ansă eficient. Se administrează în doză inițială de 40 mg/zi, ce poate fi crescută progresiv până la 160 mg/zi. Natriureza indusă de fiecare dintre diureticele de mai sus crește prin administrarea lor concomitentă. De aceea, se preferă inițierea terapiei diuretice în regim combinat, 100 mg spironolactonă plus 40 mg furosemid zilnic. Spironolactona și furosemidul se administrează într-o singură doză matinală. Raportul 100:40 este optim pentru menținerea normopotasemiei.

Administrarea intravenoasă a diureticelor trebuie evitată deoarece scade rata de filtrare glomerulară. Dacă ascita este în tensiune sau este de dorit o rapidă mobilizare a acesteia, este recomandată efectuarea paracentezei terapeutice urmată de inițierea tratamentului diuretic de întreținere. În prezența encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomandă întreruperea tratamentului diuretic.

Tratamentul ascitei refractare – Paracenteza terapeutică

Paracenteza terapeutică presupune evacuarea unei cantități mari de ascită sau a întregii cantități de lichid peritoneal. Ea se asociază obligatoriu cu administrarea de albumină umană intravenos, 8 g pentru fiecare litru de ascită evacuat. Maximum 5-6 litri de ascită pot fi evacuați fără administrare de albumină, fără apariția complicațiilor (disfuncție circulatorie, diselectrolitemie, disfuncție renală, encefalopatie hepatică).

Paracenteza terapeutică este indicată pacienților cu ascită refractară sau ascită voluminoasă, în tensiune, ce determină un important disconfort respirator, digestiv sau cardiovascular (dispnee, sațietate precoce, imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.) sau hernie ombilicală/inghinoscrotală cu modificări trofice cutanate sau/și risc de efracție.

Punctia abdominala (paracenteza), pentru diagnosticul de ascita, este indicata la:

– pacientii spitalizati sau din ambulatoriu ce sufera de o ascita cu aparitie recenta;

– orice bolnav cu ciroza hepatica complicata cu ascita sau pacienti la care starea generala se deterioreaza.

Are putine contraindicatii si acestea se refera la:

– starile de fibrinoliza clinic evidente ( indice de protombina sub 60% si trombocite sub 50000);

– coagulare intravasculara diseminata

Șuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

TIPS reprezintă cea de a doua linie terapeutică la pacienții cu ascită refractară. El elimină necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea dozelor de diuretice și se asociază cu un răspuns terapeutic complet și o ameliorare a supraviețuirii comparativ cu pacienții tratați prin paracenteze terapeutice repetate. Eficiența TIPS în tratamentul ascitei refractare este de 50-80%. Principalele dezavantaje ale TIPS sunt apariția encefalopatiei hepatice (50-75% dintre pacienți), deteriorarea funcției hepatice și stenoza șuntului.

Tratamentul peritonitei bacteriene spontane PBS

Pacientii cu un diagnostic sigur sau prezuntiv de PBS trebuie tratati cu antibiotice chiar inainte de a se obtine o cultura pozitiva.

Cand se aplica un tratament cu spectru larg, non-nefrotoxic se recomanda administrarea de cefotaxim, cate 2 g, la fiecare 8 ore ;

la pacientii care au bine definit diagnosticul de PBS, o terapie medicamentoasa cu o durata de 5 zile este eficace, daca antibioticul este administrat intravenos;

Tratamentul encefalopatiei si comei hepatice.

Masuri generale si dietetice:

intreruperea consumului de alcool si administrarii de medicamente hepatotoxice;

atentie la tratamentul cu diuretice

fara sedative;

in stadiile I si II ale encefalopatiei hepatice restrictie de proteine la 1 g/kg corp zilnic; daca pacientul un tolereaza tratamentul, se administreaza alimentatie de substitutie cu aminoacizi cu catena dubla;

dupa hemoragii digestive si in stadiul IV al encefalopatiei se reduc complet proteinele (maxim 3 zile);

tratarea hemoragiilor digestive si a peritonitei bacteriene spontane;

Tratament medicamentos

cu lactuloza 3x20x50ml oral, cresterea dozei pana la obtinerea a 2-3 scaune moi / zi., laxative salinice (sulfat de Mg 10-20g / zi oral si clisme inalte;

antibiotice greu resorbabile intestinal (ex. rifampicina 1200mg/ zi respectiv vancomicina 4x125mg/zip.o. sau prin sonda gastrica

ornitina-aspartat: in caz de encefalopatie acuta 20g zilnic i.v. iar in cea cronica 3x9g zilnic (Hepa-Merz), amoniac metabolizat in uree.

corectarea electrolitilor, a echilibrului acido-bazic, corectarea azotemiei

Tratamentul hiponatremiei

Hiponatremia este rezultatul secreției crescute de vasopresină ca răspuns la scăderea volumului arterial efectiv din ciroza hepatică sever decompensată. Prezența hiponatremiei se asociază cu ascita refractară și creșterea riscului complicațiilor (sindromul hepatorenal, peritonita bacteriană spontană, encefalopatia hepatică). Agenții farmacologici destinați tratamentului hiponatremiei se bazează pe fiziopatologia hiponatremiei din ciroza hepatică, cauzată de creșterea secreției de vasopresină. Acești agenți reprezintă antagoniști ai receptorilor pentru vasopresină, cunoscuți generic sub numele de “vaptani”. Ei acționează selectiv la nivelul tubilor colectori renali, blocând acțiunea vasopresinei și reabsorbția apei libere. Administrarea de satavaptan în doză de 5 până la 25 mg/zi pe termen lung (până la 12 luni) la pacienții cu ciroză hepatică, ascită și hiponatremie, duce la corectarea hiponatremiei, cu menținerea tratamentului diuretic.

Tratament in sindromul hepatorenal

Masurile terapeutice in cadrul sindromului hepatorenal includ :

terapia medicala

suntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

transplantul hepatic

dializa hepatica

Terapia medicala tinteste contracararea vasodilatatiei spanhnice si sistemice, cu medicamente vasoconstrictoare ( vasopresina, terlipresina, ornipresina, noradrenalina) si solutii coloidale (albumina). Acest tratament creste supravietuirea si este folosit ca o masura temporara, pana la transplantul hepatic, pana la scaderea hipertensiunii portale prin TIPS sau rezolvarea procesului acut (peritonitei bacteriene spontane, hemoragiei digestive). In acest caz tratamentul diuretic trebuie intrerupt deoarece poate agrava insuficienta renala si poate determina hiperpotasemie sevara ( in cazul spironolactonei).

Tratament

Screeningul pentru carcinomul hepatocelular

Cirozele hepatice si carcinomul hepatocelular (CHC) reprezinta problem importante de sanatate publica. CHC este cea mai frecventa tumora epiteliala maligna hepatica, reprezentând 80-90% dintre cancerele hepatice primare. Anual sunt diagnosticate un milion de noi cazuri, întregistrându-se 662 000 de decese prin CHC.

În Europa, CHC reprezinta principala cauza de mortalitate a pacientilor cu ciroza compensata. Astfel, supravegherea acestor pacienti, în vederea detectarii precoce a CHC si aplicarea terapiilor curative reprezinta la ora actuala o importanta preocupare a hepatologilor. Se apreciaza ca numarul cazurilor de CHC va continua sa creasca în urmatoarele trei decade ca urmare a cresterii prevalentei infectiei virale C, a îmbatrânirii populatiei infectate, a introducerii pe scara larga a ecografiei în investigarea pacientilor cirotici precum si, a supravietuirii mai bune a acestora prin aplicarea unui tratament eficient.

Supravegherea pacientilor cu ciroza a reprezentat o practica comuna de multi ani.

Intervalul optim de supravegherea a pacientilor si metodele eficiente aplicate în screening sunt în continuare dezbatute. Cum, CHC este curabil daca este diagnosticat în faze cât mai precoce, identificarea leziunilor în aceste faze ar fi ideala.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza clinic pe prezenta hepatomegaliei dure, cu sau fara icter si febra, pe prezenta alfa 1 fetoproteinei (diagnostic aproape cert daca aceasta este > de 500ng/ml)., pe alterarea rapida a starii generale cu pierderea severa in greutate, pe absenta splenomegaliei?????.

Investigatii imagistice:

– ecografia – identifica hipoecogen , chiar eterogen daca are dimensiuni mari;

– tomografia computerizata (CT):

– hipodens fara substanta de contrast IV;

– evidentiere puternica in timpul arterial, diminuarea contrastului in timpul portal.

– RMN:

– hipo- T1, hiper- T2

– evidentiere puternica in timpul arterial, diminuarea contrastului in timpului portal;

– in toate cazurile se vor adauga argumentele unei ciroze sau a unei tromboze portale.

Confirmarea diagnosticului prin PBH( punctie-biopsie hepatica) nu este necesara in caz de:

– nodul de 1-2cm, cu hipervascularizare evident la 2 examinari imagistice, in caz de ficat cirotic;

– nodul >2 cm cu aspect tipic sau cu alfa fetoproteina > 200ng/ml;

In caz de dubiu se recomanda PBH (tumora+ ficat sanatos).

Principii de tratament

Profilactic:

tratamentul hepatitei cronice B sau C;

vaccinare anti-VHB;

depistarea CHC (ecografie + alfa fetoproteina) la fiecare 6 luni.

Curativ:

transplant hepatic (cel mai bun tratament);

rezectie chirurgicala;

distrugere locala (radiofrecventa, crioterapie, alcoolizare).

Non-curativ:

chimioembolizare;

sorafenib- Nexavar.

Indicatii terapeutice:

CHC: 1 leziune < 5cm sau 2-3 leziuni <3cm;

– in lipsa contraindicatiilor pentru grefa – transplant hepatic

daca exista contraindicatii:

Child A- rezectie,

Child B – distrugere locala, chimioembolizare,

Child C – tratament paliativ;

– CHC avansat non-metastazic;

Child A – chimioembolizare,

Child C – tratament paliativ;

– CHC avansat metastazic sau cu contraindicatie de chimioembolizare;

Child A- sorafenib per os,

Child C – tratament paliativ;

Tratamentul chirurgical poate fi incercat in forme localizate, facandu-se hepatectomii selective pe baza segmentelor Haley. Rezultatele nu sunt incurajatoare. Chimioterapia nu s-a dovedit eficienta. Aurul coloidal radioactiv a fost incercat, dar fara rezultate.

Tratamentul simptomatic se face cu antialgice,???? cu barbiturice. Cand durerile sunt pronuntate se tece la opiacee: Mialgin, Hidromorfon ??????

Transplantul hepatic pentru pacienții în stadii terminale

Principalele indicatii pentru transplantul hepatic au fost:

-ciroza biliara primitiva

-colangita sclerozanta

-atrezia congenitala de cai biliare extrahepatice

-insuficienta hepatica acuta.

Toate aceste conditii ofera o supravietuire de lunga durata. In acelasi timp, aceste afectiuni nu sunt foarte frecvente. Din cauza frecventei mari, in ultimul timp, principalele indicatii pentru OLT le reprezinta ciroza hepatica virala C si B, cat si ciroza alcoolica (dupa un sevraj de minimum 6 lunI).

Dupa Registrul American de transplant hepatic (UNOS), in SUA principalele indicatii de transplant au fost:

1.Ciroza hepatica post-virala C

2.Ciroza hepatica alcoolica

3.Ciroza criptogenetica (fara etiologie descoperitA

4.Ciroza biliara primitive

5.Insuficienta hepatica acuta

6.Ciroza hepatica autoimuna

7.Ciroza mixta alcoolica si post-virusala

8.Colangita sclerozanta.

Ciroza hepatica virala C reprezinta la ora actuala principala indicatie de transplant hepatic, avand in vedere numarul mare de persoane infectate cu virus C. Dupa acest transplant, majoritatea pacientilor (aprox.90%), raman infectati cu virus C si aprox.45% au evidenta histologica de hepatita la 3-20 de luni posttransplant. Aproximativ 25% din pacienti vor face hepatita cronica, dar, in ciuda acestei rate inalte de recurenta, succesul pe termen scurt si mediu al transplantului la pacientii cu virus C este bun. Ciroza hepatica cu virus B este foarte frecventa in unele arii (AsiA). Post-transplant, infectia grefei este regula la pacientii care aveau replicare virusala pretransplant (Atg HBe+ sau DNA HBV +). Istoria naturala a hepatitei B post-transplant este destul de proasta, cu aparitia cirozei hepatice sau chiar a hepatocarcinomului in mai putin de 2-3 ani. De aici, obligativitatea tratarii post-transplant la pacientii cu virus B replicativ cu diverse terapii (imunoglobuline anti-HBs pe termen lung sau asocierea acestora cu LamivudinA). Aceasta terapie post-transplant este foarte costisitoare (pana la 10.000 USD in primul aN), ceea ce face foarte dificila managerierea transplantului la pacientii cu virus B. La cazurile tratate in acest mod, supravietuirea post-transplant se apropie de cea a altor cazuri de transplant.

Alegerea momentului de transplant

Pacientii propusi pentru transplant hepatic se afla pe o lista de asteptare, care este proprie fiecarui Centru de transplant. Deoarece numarul pacientilor ce asteapta transplantul hepatic este in continua crestere, identificarea celor cu cea mai evolutie postoperatorie este foarte importanta. Transplantul hepatic va fi efectuat la pacientii cu boala hepatica ireversibila, inainte ca deteriorarea pacientului sa reduca sansa de succes terapeutic si sa creasca costul transplantului. Situatii care impun transplantul hepatic la pacienti cu ciroza sunt: encefalopatia hepatica ireversibila, ascita refractara la diuretice, peritonita bacteriana spontana, sangerare variceala repetata, necontrolabila endoscopic, sindromul hepato-renal, coagulopatia severa, hipoalbuminemia si hiperbilirubinemia severa. Deoarece prezenta acestor semne identifica pacientii cu risc crescut de supravietuire redusa, se impune evaluarea de urgenta in vederea transplantului hepatic si punerea pacientului pe o lista de asteptare. Encefalopatia hepatica refractara la lactuloza si metronidazol este asociata cu o mortalitate la un an de 15-40%. Ascita refractara la diuretice este grevata de o mortalitate de 50-80% la un an. La aceste cazuri, TIPS (trans jugular portosistemic shunT) poate prelungi supravietuirea, dar durata de viata a shunt-ului este redusa, prin frecventa ocluzionare, si, totodata, pretul de cost este inalt. Peritonita bacteriana spontana este relativ comuna in cirozele avansate si este adesea recurenta. Fiecare episod este grevat de o mortalitate de pana la 50%. In general, pacientii pot fi pusi pe o lista de asteptare pentru transplant cand au un scor Child-Pugh peste 7 (clasa B), dar ei trebuie pusi la un scor Child-Pugh mai mare de 10. In momentul deciziei ca un pacient sa fie pus pe lista de asteptare pentru OLT, se va incepe o evaluare clinico-biologica, identificandu-se eventualele contraindicatii pentru transplant. Evaluarea conditiilor socio-economice in care traieste pacientul, cat si evaluarea factorilor psihologici vor fi evaluate si ele. Pacientul trebuie sa cunoasca in intregime decizia de terapie aleasa si sa-si dea acordul constient asupra transplantului. Pacientul propus pentru transplant hepatic va face un consult cardiologic (EKG, ecografie cardiaca, +/- coronarografiE), radiografie pulmonara, teste biologice: Atg HBs, anti HCV, anticorpi anti citomegal virus, anti HIV, PPD, eco Doppler hepatic si a vaselor hepatice, CT (sau RMN) hepatic (pentru determinarea volumului hepatic si descoperirea unor eventuale hepatocarcinoame ce au complicat ciroza hepaticA). Testarea psihologica este si ea obligatorie, pentru a verifica complianta pacientului la terapia permanenta post-transplant.Timpul mediu de asteptare pe lista de transplant este in SUA si Europa de Vest de 4-8 luni. Pacientul de pe lista de asteptare va fi vazut lunar de medicul hepatolog. Pacientii de pe lista de asteptare vor fi transplantati in ordine cronologica, dar tinand seama si de severitatea bolii. Evaluarea finala pentru transplant va fi facuta in orele de dinainte de OLT. Posibilitatile moderne de prezervare a ficatului, permit conservarea un timp de 12-16 ore de la recoltare. In orele pretransplant, receptorul va fi supus unui examen clinic si biologic amanuntit, care sa releve eventualele modificari aparute de la ultima evaluare.

8. Prezentarea cazurilor

concluzii

Din punct de vedere etiopatogenic, cirozele hepatice reprezintă un grup heterogen de afecțiuni cu afectare difuză a parenchimului hepatic, având ca element comun anatomo-patologic procese distructive hepatocitare, coexistente cu cele reparatorii, de regenerare și reorganizare hepatică.

Fibroza hepatică avansată determină disfuncție hepatocelulară și creșterea rezistenței vasculare, consecințele clinice fiind hipertensiunea portala și insuficiența hepatică. În țara noastră, creșterea cazurilor de CH se datorează incidenței deosebite a hepatitelor cronice virale C și B ± D. Infecțiile virale asociate consumului de alcool – în creștere importantă – sunt factori agravanți majori.

Apariția ascitei marchează începutul decompensării, scăzând rata de supraviețuire a bolnavilor în absența transplantului hepatic. Aceasta se datorează modificărilor hemodinamice și circulatorii care apar în evoluția cirozei, pacienții fiind predispuși dezvoltării altor complicații precum: hiponatremia, peritonita bacteriană spontană și sindromul hepato-renal.

Apariția acestor complicațiilor reduce supraviețuirea bolnavilor cirotici. De aceea, strategiile terapeutice trebuie să se stabilească în funcție de stadiul ascitei și de complicațiile asociate, pentru creșterea șanselor de supraviețuire și de transplantare a acestor pacienți.

Transplantul hepatic ameliorează semnificativ supraviețuirea și calitatea vieții la pacienții cirotici aflați în stadiul avansat al bolii.

Cu toate acestea, o proporție importantă a bolnavilor cu ciroză hepatică decedează înainte de a fi transplantați, pe de o parte datorită numărului redus de donatori, iar pe de altă parte datorită dificultăților de estimare a speranței de viață a ciroticilor.

BIBLIOGRAFIE

Badescu T.,Chira C. – Tehnici moderne de investigatie si perspective terapeutice in bolile digestive, – Editura medicala, Bucuresti, 2011

Borundel Corneliu – Medicina interna pentru cadre medii – Bucuresti, Editura Bic All, 2000

Braun Jorg, Dormann Arno – Ghid clinic Medicina Interna – Editura Medicala, Bucuresti 2013

Vasile Mihaela, Moldoveanu Monica – Semiologie medicala pentru asistenti medicali – Editura All 2011

Rosu Adriana Elena – LE Book des ECN – Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu. Cluj-Napoca, 2011

Lucretia Titirca – ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali – Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti 2008

Ioan Sporea, Adrian Golas- Curs de gastroenterologie si hepatologie – U.M.F. „Victor Babes”, Timisoara

Marcean Crin – Tratat de Nursing- Ingrijirea omului sanatos si bolnav – Editura Medicala, Bucuresti 2010

Yves Hecht – Ficatul si bolile sale – Editura Corint, Bucuresti 2002

Harrison – Manual de medicina – Editura All, 2014

Marius Georgescu – Bolile ficatului – Editura AIUS, 1996

http://www.ms.ro/documente/1216%20Anexa%2012_8720_6589.doc

http://www.terapiamedicala.ro/ciroza-hepatica-tratament-protocol-al-ministerului-sanatatii

http://www.terapiamedicala.ro/ciroza-hepatica-tratament-protocol-al-ministerului-sanatatii

http://www.bmj.ro/articles/2008/10/03/ciroza-hepatica

The british Medical Journal ; nr. 8 ; octombrie 1999

http://old.ms.gov.md/_files/3988-PCN-19 Ciroza%2520hepatica%2520compensata%2520la%2520adult.pdf

1.Alexa I.D. – Medicina Interna, Notiuni de baza – Ed. Junimea, 2004

2.Antohe I. – Nursing Clinic, Note de curs – Ed. ,,Gr.T.Popa" U.M.F. Iasi, 2009

3.Borundel C. – Manual de Medicina Interna pentru Cadre Medii – Ed. BIC ALL Bucuresti

4.Braun J., Dormann A. – Ghid Clinic, Medicina Interna – Ed. Medicala Bucuresti, 2004

5.Ciurea T., Pascu O., Stanciu C. – Gastroenterologie si Hepatologie, actualitati 2003 – Ed. Medicala Bucuresti, 2003

6.Coman E.A., Petrovanu R. – Medicina Interna in Practica de Ambulator – Ed. ,,Gr.T.Popa" U.M.F. Iasi, 2009

7.Copaci I. – Tratat de Hepato GastroEnterologie vol.II, Ficatul, Pancreasul, Caile biliare – Ed. Medicala AMALTEA Bucuresti, 1999

8.Costache I.I., Petris A.O. – Medicina Interna, Note de curs – Ed. PIM, 2011

9.Domnisoru L. – Medicina Interna editia a 3-a – Ed. ,,Gr.T.Popa" U.M.F. Iasi, 2010

10.Ghiuru R., Trifan A., Covic A – Curs de Medicina Interna vol.II, Bolile aparatului digestiv – Ed. Junimea Iasi, 2004

11.Grigorescu M. – Tratat de Hepatologie – Ed. Medicala Nationala, 2004

12.Iagnov S., Kreindler F. – Cirozele Hepatice – Ed. Medicala Bucuresti, 1955

13.Marcean C. – Tratat de Nursing, Ingrijirea pacientului sanatos si bolnav – Ed. Medicala Bucuresti, 2010

14.Mateescu R. – Fiziologia Digestiei si Nutritiei, Fiziologia Metabolismuui intermediar a ficatului – Ed. U.M.F. Timisoara, 2000

15.Mitu F. – Semiologie Medicala – aparatul renal, digestive si Sistemul Hematopoietic – Ed. ,,Gr.T.Popa" U.M.F. Iasi, 2009

16.Moncas S. – Medicina Interna pentru asistenti Medicali – Ed. Victor Babes Timisoara, 2010

17.Nedeloiu T., Bisoc A., Voicu V. – Curs de Medicina Interna pentru Asistenti Medicali – Ed. Universitatii ,,Transilvania" Brasov, 2006

18.Niculescu V., Niculescu M. – Anatomia Abdomenului – Ed. Victor Babes Timisoara, 2005

19.Ranga V. – Tubul Digestiv si Glandele Anexe. Splina Anatomia Omului – Ed.Cerma Bucuresti

20.Stanciu C. – Curs de Semiologie Medicala-aparatul digestive – Ed. Junimea Iasi, 2002

21.Stefanescu G. – Notiuni de gastroenterologie manual pentru asistenti medicali – Ed. Fundatiei Academiei Axis Iasi, 2008