CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI [603699]

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
1 INTRODUCERE Pneumonia interstițială idiopatică reprezintă un grup de afecțiuni pulmonare cu etiologia necunoscută, caracterizată prin implicarea pulmonară difuză a pielii și potențialul de dezvoltare a fibrozei pulmonare. Cele mai multe indică o reducere a speranței de viață datorată, în parte, absenței terapiilor eficiente. De obicei, simptomele pneumoniei interstițiale idiopatice se dezvoltă insidios. În contradicție, pneumonia intestinală acută (AIP, cunoscută și sub denumirea de pneumonie intestinală acută) este unică prin aceea că are un debut foarte rapid până la fulminant, ducând la spitalizare precoce și un raport de fatalitate inițial ridicat, dar, un prognostic pe termen lung mai favorabil pentru supraviețuitorii patologiei inițiale. În ciuda descrierii contemporane acum aproape 20 de ani, cunoașterea acestei boli specifice a crescut puțin. Perspectiva istorică În anul 1935, dr. Hamman și dr. Rich au publicat un raport original despre patru cazuri de boală pulmonară fibroasă progresivă rapid, care au prezentat un model histologic comun [1]. Au urmat cu o actualizare în 1944, adăugând un caz suplimentar [2]. Eponimul, sindromul Hamman-Rich, a venit să descrie cazuri de fibroză pulmonară progresivă cu etiologie necunoscută [3]. În multe cazuri, a fost folosit sinonim cu fibroza pulmonară idiopatică [4]. În efortul de a clarifica și standardiza clasificarea histopatologică a pneumoniilor interstițiale și a fibrozei pulmonare idiopatice, dr. Liebow a propus o schemă cuprinzătoare de clasificare în anul 1975 care a fost adoptată pe scară largă [5]. El a descris cinci entități distincte: pneumonia interstițială obișnuită, pneumonia interstițială descuamativă, bronșiolită obliterantă cu pneumonie interstițială, pneumonia interstițială limfoidă și pneumonia interstițială celulară gigant. Formele mai rapide de fibroză pulmonară, inclusiv sindromul Hamman-Rich, au fost subsumate sub clasificarea pneumoniei interstițiale obișnuite [6]. În anul 1986, dr. Katzenstein și dr. Myers au raportat opt pacienți care au prezentat insuficiență respiratorie acută și care au drzvoltat leziuni alveolare difuze pe examinarea patologică a țesutului pulmonar [7]. Ei au comparat boala cu fibroza interstițială acută, raportată mai întâi de dr. Hamman și dr. Rich și a sugerat termenul "pneumonie interstițială acută". Ulterior, dr. Olson și echipa sa a rezumat experiența clinicii Mayo cu pneumonia interstițială

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
2 acută [8]. Ca parte a studiului lor, au analizat trei cazuri originale ale dr. Hamman și dr. Rich și au confirmat leziunea patologică ca organizând leziuni alveolare difuze [9]. Aceste observații inspirate au stabilit efectiv pneumonia interstițială și sindromul Hamman-Rich ca fiind aceeași entitate clinicopatologică și au ajutat la distingerea pneumoniei intestițiale de fibroza pulmonară idiopatică. Odată cu publicarea declarației internaționale de consens privind fibroza pulmonară idiopatică în anul 2000, Societatea Americană de Toracică și Societatea Sistemului Respirator European au recunoscut formal ca pneumonia interstițială ca distinctă de fibroza pulmonară idiopatică [10]. Caracteristicile cardinale ale pneumoniei interstițiale acute, așa cum sunt definite de Societatea Toracică Americană / Societatea Europeană a Sistemului Respirator, au un debut rapid al simptomelor, o cauză necunoscută și prezența organizării leziunilor alveolare difuze pe examinarea histopatologică a plămânului [11]. Deoarece multe dintre aceleași caracteristici clinice sunt prezente la pacienții care au alte boli ale tractului respirator inferior, incluzând faza fibroproliferativă sau tardivă a sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS), pneumonia interstițială acută este un diagnostic al excluziunii. Caseta 1 prezintă criteriile sugerate pentru a stabili diagnosticul pneumoniei interstițiale acute. Criteriile prevăd o limită pentru durata simptomelor de 60 de zile. Pe baza seriei de cazuri publicate, această limită capturează în mod esențial 100% din toți pacienții raportați și poate ajuta la distingerea pneumoniei interstițiale acute de alte pneumonii interstițiale idiopatice cu un debut mai rapid, cum ar fi cele observate ocazional cu fibroza pulmonară idiopatică [12,13]. Cerința pentru absența oricărui antecedente de boală pulmonară interstițială ajută, de asemenea, la distingerea pneumoniei interstițiale acute de o exacerbare acută a fibrozei pulmonare idiopatice, care seamănă îndeaproape cu pneumonia interstițială acută [14].

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
3 CAPITOLUL I Creșterea pulmonară: implicații pentru nou-născut Practica moderna neonatală a îmbunătățit extrem rezultatul nașterilor prematuri. Cu toate acestea, de ce unii sugari necesită perioade prelungite de sprijin respirator, în timp ce alții se îmbunătățesc după o scurtă perioadă de ventilație mecanică, rămâne în mare măsură speculativă. Mulți factori de risc, inclusiv barotrauma sau volutrauma datorită ventilației mecanice, toxicității oxigenului și infecției, au fost identificați pentru dezvoltarea bolii pulmonare cronice a prematurii. Încercările de reducere a acestora cu practica neonatală modernă, inclusiv tehnicile de ventilare mai noi, au avut un impact minim asupra incidenței acesteia. Alte factori decât toxicitatea barotraumei și a oxigenului sunt susceptibile de a fi importante în dezvoltarea bolii pulmonare cronice. Deși înțelegerea dezvoltării normale a plămânului fătului a crescut substanțial în ultimii ani, rămâne totuși rudimentară, în special la sugarii care au supraviețuit terapiei intensive neonatale. Modelele animale au furnizat numeroase indicii privind efectele intervențiilor din unitatea neonatală asupra creșterii pulmonare a sugarilor prematuri. Creșterea normală a plămânilor și unele dintre anomaliile care pot rezulta din creșterea dezordonată sau din intervențiile medicale. Există un număr mare de alți factori care influențează creșterea pulmonară – unii, cum ar fi respirația fetală și dinamica fluidelor pulmonare. Creșterea pulmonară normală Dezvoltarea pulmonară normală, care apare ca o serie de evenimente complexe bine reglementate, poate fi împărțită într-o serie de etape (tabelul 1). (1-3) În timpul celui mai timpuriu stadiu embrionic, plămânul se dezvoltă ca o creștere a peretelui ventral al frunții primitive a endodermului. Celulele epiteliale de la endodermul frontal invadează mezodermul înconjurător pentru a forma structurile proximale ale tractului respirator. În urma formării traheei și a bronhiilor principale, se formează cei cinci lobi și, până la sfârșitul acestei etape, cele 18 mari lobule sunt recunoscute. Dovezile actuale sugerează că mezodermul înconjurător

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
4 reglează ramificarea arborelui traheobronchial. (4) La sfârșitul acestei etape, arterele pulmonare se dezvoltă din cele șase arcuri aortice și însoțesc căile respiratorii ramificate.
(Tabelul 1) Stadiile creșterii pulmonare Faza embrionară este urmată de stadiul pseudo-glandular așa-numit, deoarece tubulii epiteliale sunt înconjurați de țesuturi mezenchimale groase. Se continuă branșarea căilor aeriene și a vaselor și până la sfârșitul acestei etape se realizează căile respiratorii conducătoare, bronhioalele terminale și acinul primitiv. Epiletul coloidal pseudo-stratificat este înlocuit treptat cu celule coloanale inalte in caile respiratorii proximale si celulele cuboidale din structurile acinare distiale. In stadiul canalicular, care are loc intre 16 si 26 de saptamani in utero, dezvoltarea ulterioara a cailor respiratorii distal in primar definitiv acini apare. Structurile acinare constau din bronhiole respiratorii, canale alveolare și alveole rudimentare. Dezvoltarea capilarelor intracinare, care derivă din mezenchimul din jur, însoțește evoluția acinusului. Corpurile lamelare care conțin proteine surfactante și fosfolipide în pneumococi de tip II pot fi observate în tubul acinar în acest stadiu. Diferențierea în pneumocitele de tip I apare în conjuncție cu formarea barierei alveolar-capilar. Faza sacală începe cu mărirea marcată a căilor respiratorii periferice, deoarece tuburile acinare se dilată, iar pereții subțiri, rezultând o suprafață de schimbare a suprafeței de schimbare a gazului. Corpurile lamelare în celulele de tip II cresc și apare o maturizare

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
5 ulterioară în celulele de tip I. Capilarele sunt strâns asociate cu celulele de tip I, reducând astfel distanța dintre viitoarea interfață de sânge. Septa secundară alveolară se formează în timpul stadiului alveolar, care apare de la 36 de săptămâni de gestație până la cel puțin 24 de luni postnatal. (5) Septa secundară constă în proiecții de țesut conjunctiv și o buclă dublă capilară. Formarea și maturarea alveolară are loc prin subțierea pereților alveolari și remodelarea buclelor capilare dublu prin apoptoză pentru a forma o singură buclă capilară6. În această etapă apare proliferarea tuturor tipurilor de celule. Celulele mezenchimale proliferează și depozitează matricea extracelulară necesară. Celulele epiteliale, în special pneumocitele de tip I și II, cresc numerele pentru a alinia pereții alveolari, iar celulele endoteliale suferă o creștere masivă în septa secundară, cu remodelare ulterioară, pentru a forma o singură bucla capilară dintr-o dublă. Rezultatul net este o mare creștere a suprafeței schimbătoare de gaz și maturarea celulelor care vor răspunde mediului postnatal. Datorită dificultăților de estimare a numărului alveolar la naștere, s-au citat numere cuprinse între 20 și 50 de milioane. Un număr final de aproximativ 300 de milioane este atins la vârsta adultă. Reglarea creșterii pulmonare Cele mai multe dintre cunoștințele noastre despre creșterea plămânilor provin din studiul animalelor care au adesea un timp foarte diferit de creștere pulmonară morfologică în comparație cu omul. De exemplu, la oi, cea mai mare parte a dezvoltării alveolare apare înainte de naștere. Șobolanii și șoarecii pot fi modele mai utile ale creșterii pulmonare umane, deoarece cea mai mare parte a dezvoltării alveolare apare postnatal. În ciuda interesului larg în acest domeniu, înțelegerea noastră a mecanismelor implicate în creșterea pulmonară normală rămâne limitată. (7) Factorul nuclear hepatic-3β (HNF3β) pare să fie necesar pentru formarea gingiei de la care derivă mugurul pulmonar primitiv. (8) Întreruperea genetică a HNF3β perturbă formarea endodermului și a derivatelor acestuia, inclusiv a plămânului. (9) La nou-născuți, este prezentă în pneumococi de tip II, precum și în celule epiteliale ciliate și ne-ciliate. (10) HNF3β influențează de asemenea expresia altor factori nucleari, inclusiv factorul 1 de transcripție tiroidiană (TTF-1). ARNm TTF-1 este

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
6 detectat în plămânul primordial al șobolanului și proteina a fost detectată încă de la 11 săptămâni de gestație în plămânii umani. TTF-1 pare să crească expresia proteinelor surfactante, cel puțin in vitro, iar ablația lor prin țintirea genetică afectează morfogeneza plămânului, rezultând în plămânul hipoplastic cu epiteliu slab diferențiat și zonele de schimbare a gazului sărace. (7) Interacțiunile între factorii de transcripție sunt susceptibile de a să fie mai complexă decât cea descrisă mai sus și foarte bine reglementată. Ca și în cazul factorilor de transcripție, înțelegerea noastră cu privire la rolul factorilor de creștere rămâne în fază incipientă. Numărul de factori de creștere identificați continuă să crească, însă rolul lor exact atât în dezvoltarea pulmonară normală, cât și în procesele de reparare anormală după boala pulmonară acută sau cronică rămâne în mare parte rudimentar. Proliferarea celulelor care formează căile respiratorii respiratorii pare să depindă de mai mulți dintre acești factori de creștere, incluzând factorul de creștere a keratinocitelor (KGF). KGF pare să promoveze proliferarea celulelor epiteliale și ramificarea rezultată a căilor respiratorii. Perturbarea receptorului său FGF-R2 în celulele epiteliale ale căilor respiratorii are ca rezultat blocarea ramificației dihotomice a căilor respiratorii conducătoare. Prin contrast, factorul de creștere β (TGF-β) de transformare inhibă morfogeneza ramificată, creșterea celulelor epiteliale și diferențierea explantelor pulmonare fetale.11 TGF-β scade cu creșterea gestației, care elimină efectele inhibitoare ale acestui factor de creștere și permite ramificarea.. O analiză mai cuprinzătoare a factorilor de creștere și importanța lor în creșterea pulmonară normală este discutată în altă parte.4-7 Mulți dintre acești factori de creștere sunt produși de mezenchimul care înconjoară celulele epiteliale pulmonare. Într-adevăr, mezenchimul direcționează destinul final al celulelor epiteliale. De exemplu, epiteliul salivar crescut pe mesenchimul mamar are ca rezultat morfologia glandei mamare, iar transpoziția mezenchimului bronhial la căile respiratorii periferice are ca rezultat o morfologie asemănătoare bronhiilor. Greutatea suplimentară a importanței mezenchimului în direcția dezvoltării epiteliale este dată de prezența ARNm al factorilor de creștere în mezenchim și proteina corespunzătoare în celulele epiteliale – de exemplu, KGF și IGF. Interacțiunile mezenchimale-epiteliu pot rezulta din contactul direct de la celulă la celulă prin molecule solubile, incluzând factori de creștere (paracrin) sau prin interacțiuni celulă-matrice extracelulară.

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
7 CAPITOLUL II II.1 Definiție Pneumonia interstițială acută este o boală pulmonară interstițială idiopatică care este caracterizată clinic prin apariția bruscă a dispneei și dezvoltarea rapidă a insuficienței respiratorii. [1, 2] Pneumonia interstițială este caracterizat histologic prin leziuni alveolare difuze cu fibroză ulterioară. [2, 3, 4] Definiția pneumoniei interstițiale exclude pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută (SDRA) care pot fi atribuite unei cauze identificabile, precum și pacienți cu afecțiuni pulmonare fibroase subiacente sau tulburări sistemice despre care se știe că sunt asociate cu afectarea pulmonară, cum ar fi bolile de țesut conjunctiv. [1, 2] Boala pulmonară interstițială a copilului cuprinde un grup mare și heterogen de tulburări rare caracterizate prin infiltrații pulmonare difuze, fiziologia pulmonară restrictivă și schimbul de gaze afectat, care sunt asociate cu morbiditate și mortalitate substanțiale.1-5 Termenul "interstițial" cu toate acestea, înșelătoare, deoarece majoritatea acestor condiții sunt asociate cu anomalii care nu se limitează la interstițiul pulmonar, ci se extind la compartimentele alveolare și ale căilor aeriene. Deși ar putea fi argumentat că "boala pulmonară difuză" este un termen mai bun, termenul "copil" este de fapt acum bine stabilit în literatură. Din punct de vedere istoric, terminologia și clasificarea bolii pulmonare interstițiale la copii au reflectat pe cele ale bolilor adulților, dar acest lucru nu este în general util. Într-adevăr, există diferențe majore în etiologia bolii, istoria naturală și managementul între grupul de vârstă pediatrică, în care boala interstițială se dezvoltă cel mai adesea în principal din cauza unei anomalii de dezvoltare sau genetice, (6) și a adulților. De exemplu, pneumonia interstițială descuamativă la adulți este o afecțiune relativ benignă legată de fumat, în timp ce cazurile pediatrice sunt adesea asociate cu mutațiile genetice ale membranei 3, a familiei de casete de legare a adenozinei trifosfat C (SP-C) prognostic, în special dacă prezintă în perioada neonatală. (1,7-9) În mod similar, fibromul pulmonar idiopatic, cel mai frecvent și sever al pneumoniei interstițiale idiopatice la adulți, (10,11) nu se găsește la copii. Pe de altă parte, există forme de bolii interstițiale care sunt unice pentru sugari și copii mai mici de 2 ani, 7 prin urmare,

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
8 utilizarea terminologiei pentru adulți și clasificarea nu se adresează în mod adecvat clasei pediatrice. În consecință, au fost adăugate recent noi coduri adecvate pentru mai multe tulburări ale copilului în Clasificarea Internațională a Bolilor, Revizia a IX-a (12). Mai mult decât atât, Cooperativele de Cercetare multi-instituționale au dezvoltat recent un sistem de clasificare special pentru copii mici. (7,13) În ciuda unor concepte (de exemplu, se concentrează exclusiv pe copiii mici care au suferit o biopsie pulmonară în scop diagnostic, oferind astfel puțină îndrumare în cazurile fără biopsie pulmonară de confirmare și nu abordează în mod corespunzător acele cazuri care prezintă caracteristici ale unei entități > cu caracteristici clinice și / sau patologice similare, și oferă terminologia consensului, criteriile de diagnosticare și un cadru util pentru apropierea copiilor, în special a entităților unice copiilor mici (Tabelul 1). Schema este de asemenea aplicabilă pacienților din grupul de vârstă de 2 până la 18 ani, deși trebuie adăugate clase suplimentare, cum ar fi tulburări limfoproliferative, pneumonie de hipersensibilitate sau sindroame hemoragice pulmonare. (14,15)

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
9 (Tabelul 1) Clasificarea pneumoniilor interstițiale la copii cu vârsta cuprinsă între 0 și 2 ani Semnele și simptomele copilului sunt nespecifice, iar diagnosticul la copil nu poate fi luat în considerare inițial. De fapt, raritatea acestor condiții împiedică obținerea de cunoștințe adecvate, care aproape invariabil are ca rezultat un diagnostic întârziat. În comparație cu boala pentru adulți, copii au mai mare frecvență, cu o prevalență a pneumoniei interstițiale idiopatice în rândul copiilor imunocompetenți cu vârsta cuprinsă între 0 și 16 ani fiind estimată la 3,6 cazuri la un milion, (17) deși acest lucru este probabil să fie subestimat.18

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
10 Înțelegerea noastră despre copii rămâne incompletă. Cu toate acestea, au fost făcute recent progrese importante în mecanismele bolii, abordarea diagnosticului și managementul. În această recenzie, rezumăm și discutăm aceste aspecte, acordând o atenție deosebită condițiilor care sunt unice pentru sugari. II.2 Patologie Leziunea caracteristică a pneumoniei interstițiale este organizarea leziunilor alveolare difuze, prezentate în figura 1 [15]. La microscopia de lumină, există leziuni pe scară largă la majoritatea câmpurilor pulmonare. Spre deosebire de pneumonia interstițială obișnuită (reprezentarea patologică a fibrozei pulmonare idiopatice), leziunile apar omogen temporal, sugerând că derivă dintr-o insulă comună unică [6]. Îngroșarea interstițială este obișnuită și poate observa repere normale anatomice. Spațiile de aer sunt vizibile, dar sunt adesea reduse la deschideri asemănătoare cu chingile sau pot fi complet atelectatice.
(Figura 1 ). Fotomicrograf al distrugerii alveolare difuze exudative. Capul săgeții indică o membrană hialină care acoperă un spațiu aerian. Săgeata demonstrează o celulă epitelică alveolară tip II hiperplatică. Interstițiul este extins și are un aspect spumos, sugerând edeme. Îngroșarea interstițială reprezintă o combinație de edem, infiltrate de celule inflamatorii, proliferare fibroblastică și colagen imatur. Celulele inflamatorii interstițiale sunt predominant mononucleare. Legăturile de colagen se aseamănă cu focarele fibroblastice ale

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
11 pneumonitei interstițiale uzuale și se extind adesea de la interstițiu în spațiile de aer. În spațiile de aer, hiperplazia celulară de tip II alveolar este frecvent observată, iar resturile membranei hialine pot fi de asemenea vizibile. În cazuri avansate, fibroza fagurelor poate fi evidentă [12].
Diagnosticul diferențial patologic include leziuni alveolare difuze exudative, pneumonie eozinofilică acută, pneumonie organizatoare criptogenă, pneumonie interstițială nespecifică (NSIP) și leziuni alveolare difuze suprapuse peste pneumonita interstițială uzuală [15]. Defectele alveolare difuze reprezintă o leziune obișnuită pentru multe insulte, inclusiv medicamente, toxine, infecții, radiații și ARDS, care sunt enumerate în Caseta 2. Principalele caracteristici care sugerează faza exudativă, prezentate în figura 2, sunt sugerate prezența membranelor hialine, infiltrarea acută a celulelor inflamatorii în interiorul interstițiului și absența fibrozei. Pneumonia eozinofilă acută seamănă foarte mult cu leziunea alveolară difuză, cu excepția faptului că celula inflamatorie majoră este eozinofilul [16]. Dacă pacientul a primit terapia cu corticosteroid înainte de biopsie, poate fi dificil să se diferențieze de leziunile alveolare difuze. Pneumonia organizatoare criptogenă este caracterizată de dopuri fibromoxoide ale țesutului de colagen din bronșicile respiratorii și conductele alveolare, asociate cu un infiltrat inter- stitual mononuclear celular [15]. Deși amplasarea dopurilor de colagen ar trebui să distingă ușor pneumonia de organizare criptogenă de AIP, ocazional localizarea exactă a acestora este dificil de discernut. NSIP împarte modelul histologic difuz, temporal omogen al AIP [6]. În NSIP, totuși, spațiile alveolare tind să fie conservate, focarele fibroblastice sunt limitate și rămășițele membranei hialine nu sunt vizibile. Exacerbările acute ale fibrozei pulmonare idiopatice cu pneumonie interstițială uzuală, de asemenea, prezintă un

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
12 amestec de leziuni alveolare difuze exudative și organizând [14,17]. În astfel de cazuri, prezența fibrozei în fagure într-o distribuție periferică cu focare fibroblastice adiacente ar trebui să sugereze o pneumonie interstițială obișnuită. Recent, au existat câteva rapoarte de caz care implică interferon-g-1b ca o cauză a leziunilor alveolare difuze în fibroza pulmonară idiopatică [18,19].
Fig. 2. Fotomicrograf de organizare a leziunilor alveolare difuze. Observați interstițiul puternic îngroșat cu îmbinări de legături de colagen, arătate prin săgeți. Multe dintre spațiile de aer sunt mult distorsionate și dilatate, dar unele apar atelectatice, arătate de către săgeți. Nu sunt evidente membranele hialine. II.3 Patogeneza O mare parte din înțelegerea actuală a pneumoniei interstițiale acute derivă din studiile privind leziunile pulmonare acute la modelele pe animale și studiile la om asupra ARDS. Pe baza dovezilor de leziuni pulmonare răspândite, se crede că pneumonia interstițială acută rezultă dintr-un singur focar lezional [6]. Leziunea inițială este asociată cu leziunea și moartea celulelor epiteliale alveolare și cu eliberarea de mediatori inflamatori, cum ar fi factorul de necroză tumorală a (TNF-a), interleukina 1b și proteina-1 chemoatractant monocit [20-24]. Eliberarea de citokine, la rândul său, servește la amplificarea răspunsului inflamator. Rezultatul este marginalizarea neutrofilelor în interiorul capilarelor pulmonare și migrarea ulterioară în spațiile alveolare septale și alveolare. Pierderea barierei epitelial alveolar permite

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
13 exudarea fluidului proteic în spațiile alveolare și duce la formarea membranelor hialine bogate în fibrină. Din punct de vedere patologic, aceste modificări reprezintă stadiul exudativ al distrugerii alveolare difuze (Figura 1). Formarea membranelor hialine servește ca schelă care permite migrarea celulelor inflamatorii, fibroblastelor și miofibroblastelor în spațiul alveolar. Această migrare este realizată prin perturbări induse de matricea metaloproteinazei în membrana bazală a peretelui alveolar [25,26]. Proliferarea și diferențierea fibroblastelor în miofibroblaste este asociată cu producerea timpurie a colagenului și cu organizarea exudatului alveolar în muguri de colagen născut [27]. O expansiune similară a fibroblastelor are loc și în interiorul interstițiului. Rezultatul este o creștere accentuată a colagenului pulmonar, cu lărgirea spațiilor interstițiale, întunecarea și adesea obturarea spațiilor de aer. Aceste schimbări servesc ca semne distinctive ale etapei de organizare a daunelor alveolare difuze (Figura 2). Semnalele care determină dacă există vindecare după leziunea inițială a plămânului sau progresia spre fibroză sunt necunoscute. De obicei, modificările descrise anterior apar pe o perioadă de 3 până la 7 zile. Având în vedere insultele inflamatorii inițiale ale plămânilor, totuși, progresia spre fibroză nu este sigură. La ARDS, de exemplu, fibroza se dezvoltă la mai puțin de 40% dintre pacienți [28]. Este posibil ca semnalele genetice să determine progresia fibrozei. Anumite polimorfisme genetice TNF-a sunt observate cu o frecvență mai mare la pacienții care au fibroză pulmonară idiopatică comparativ cu populațiile de control neafectate [29]. De asemenea, anumite polimorfisme ale factorului de creștere transformator-b1 sunt asociate cu un risc crescut de fibroză alogrefă pulmonară la pacienții cu transplant [30]. Deși nu s-au efectuat studii genetice privind pneumonia interstițială acută, apare o boală asemănătoare cu pneumonia interstițială acută în asociere cu artrita reumatoidă și lupusul eritematos sistemic, boli pentru care o predispoziție genetică este bine stabilită [31]. II.4 Epidemiologie Datele demografice disponibile și rezultatele obținute pentru AIP sunt prezentate în tabelul 1 [7,8,12,32-38]. Boala apare în mod egal la bărbați și femei. Majoritatea pacienților afectați sunt adulți; vârsta medie la debutul simptomelor a fost de 54 de ani. Aproximativ jumătate din toți pacienții au nevoie de îngrijire medicală în decurs de o săptămână de la debutul

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
14 simptomelor. În contrast, alte 25% par să aibă progresie mai simplă indolentă și nu solicită asistență medicală timp de cel puțin 30 de zile după debutul simptomelor. Aceste date sugerează un vârf bimodal, unii pacienți având un curs fulminant care duce la insuficiență respiratorie rapidă și necesitatea ventilației mecanice. Un subgrup de pacienți are o prezentare subacută, însă, și se aseamănă mai mult cu descrierile originale ale cazurilor lui Hamman și Rich [34,39]. Majoritatea pacienților afectați sunt adulți, dar pneumonia interstițială a fost raportată într-o gamă largă de pacienți, inclusiv copiii cu vârsta sub 7 ani și pacienții cu vârsta peste 80 de ani, cu o vârstă medie la diagnosticul de 54 de ani. [5] Nicio preferință de gen nu există. În comparație, incidența globală a fibrozei pulmonare idiopatice (IPF) este estimată la 6,8-16,3 la 100 000 de persoane/an, cu o incidență crescută cu înaintarea în vârstă. [1] II.5 Locație Pneumonia interstițială acută implică parenchimul pulmonar alveolat într-o manieră bilaterală, în general simetrică și difuză. [1]

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
15 CAPITOLUL III III.1 Diagnosticul Pasul principal de diagnosticare este identificarea copiilor care necesită investigații suplimentare. În acest scop, trebuie excluse cauzele mai frecvente ale bolii pulmonare difuze (de exemplu, fibroza chistică, imunodeficiența sau boala cardiacă congenitală) care prezintă o prezentare obișnuită cu simptome respiratorii cronice (de exemplu, tahipnee, tuse și hipoxemie) și infiltrate radiografice difuze. Odată ce au fost excluse tulburări majore de tip non-pneumo-interstițiale, termenul "sindromul pneumoniei interstițiale" este folosit pentru a se referi la copii care îndeplinesc cel puțin 3 din următoarele 4 criterii: (1) simptome respiratorii (tuse, respirație accelerată sau intoleranță la efort) 2) semne (tahipnee în repaus, sunete accidentale, eșecul de dezvoltare sau insuficiență respiratorie), (3) hipoxemie și (4) anomalii difuze adecvate la imagistica toracică. O abordare sistematică a pacienților cu pneumonie interstițială este crucială în stabilirea diagnosticului (Figura 1). Contextul clinic poate oferi indicii de diagnostic diferențiate valoroase. De exemplu, nou-născuții care prezintă o urgență respiratorie și hipoxemie sunt mai susceptibili de a avea tulburări pulmonare de dezvoltare, în timp ce un istoric familial al fraților cu afecțiuni pulmonare similare poate sugera o boală pulmonară genetică sau familială, cum ar fi erorile congenitale ale metabolismului surfactantului. Cu toate acestea, sunt necesare întotdeauna teste diagnostice suplimentare; ritmul testelor depinde de situația clinică: la un copil bolnav poate fi efectuată urgent o biopsie pulmonară, dar dacă copilul este stabil, poate fi adecvat să așteptați rezultatele testelor genetice. Este important să se planifice investigații pentru a minimiza numărul de anestezice generale pentru copil; astfel încât, de exemplu, cu excepția cazului în care este posibil ca bronhoscopia să fie diagnosticată și să evite necesitatea unei biopsii pulmonare, procedura ar trebui probabil să fie mai bine combinată cu biopsia pulmonară sub același anestezic.

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
16 (Figura 1) Diagrama propusă pentru investigarea bolii pulmonare interstițiale la copii). Dacă copilul este stabil, este posibil ca progresul către investigațiile mai invazive să nu fie indicat. (Reprodus Bush A, Cunningham S, de Blic J și colaboratorii chiLD-UE, Thorax 2015, 70 (11) III.2 Aspectul clinic Majoritatea pacienților prezintă un medicament asemănător gripei care constă în dureri de cap, mialgie, durere de gât, stare generală alterată și tuse [13,39]. În mod obișnuit, tusea este uscată sau productivă doar de sputa mucoidă. Dezvoltarea dispneei se desfășoară adesea în decurs de câteva ore până la câteva zile. Ocazional, se dezvoltă târziu în curs. Febra este raportată în unele cazuri [12]. Pacienții care au pneumonie interstițială par acut bolnav. La examinare, majoritatea au tahicardie, tahipnee și semne de hipoxemie. Au fost raportate ealuri crepitante și wheezing la examenul toracic. Dovada bolii pleurale sau a bolii extrapulmonare semnificative, inclusiv erupții cutanate, sinovită sau slăbiciune musculară, este neobișnuită și ar trebui să ridice puternic posibilitatea unui diagnostic alternativ.

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
17 Constatările radiografice la nivelul toracelui în pneumonia interstițială acută pot fi subtile [40]. Adesea, sunt notate doar semnele interstițiale minime, ceea ce sugerează pneumonia atipică infecțioasă (Figura 3).
Figura 3. Radiografia toracică antero-posterioară a unui pacient care a avut pneumonie interstițială acută.. Infiltrațiile ca sticla măcinată, nedefinite, asupra zonelor medii și inferioare ale plămânilor. Acest pacient a continuat să dezvolte o insuficiență respiratorie fulminantă. Cu progresia bolii, se dezvoltă un model alveolar difuz. În imagistica CT, majoritatea infiltratului apare ca sticlă măcinată, dar se observă și consolidarea cu bronhograme de aer [41] (Figura 4). Prezența bronhiectazei de tracțiune oferă un indiciu radiografic precoce pentru fibroza subiacantă. Cu boală avansată sau după recuperare, fibroza fagurelor poate fi văzută. Majoritatea pacienților dezvoltă insuficiență respiratorie progresivă hipoxemică, necesitând ventilație mecanică [13]. Pacienții necesită de obicei câteva zile până la săptămâni de ventilare mecanică. Într-o serie, durata medie a ventilației mecanice a fost de 19 zile [12]. Pacienții rareori pot să nu necesite spitalizare. Cu toate acestea, cursul clinic este progresiv.

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
18 (Figura 4) Scanarea CT a pneumoniei interstițiale acute, care demonstrează infiltrate extinse de sticlă măcinată în toate câmpurile pulmonare. Aspectul macroscopic este identic cu alți pacienți care mor cu SDRA, iar constatările brute se corelează cu stadiul leziunilor alveolare difuze. În faza timpurie, plămânii sunt fermi, grei și au un aspect omogen, de culoare roșu închis ("sătul"). În fazele ulterioare, plămânii sunt extrem de gri, cu zone neregulate de consolidare densă și fibroză. Este posibil să existe colabarea suprafeței pleurale, asociată cu fibroza progresivă. Formarea largă a chisturilor periferice, în concordanță cu fagurele, ar trebui să sugereze posibilitatea unei boli pulmonare fibroase cronice. III.3 Testul funcției pulmonare Cea mai mare experiență se întâlnește la copiii mai mari, în timp ce datele la sugari sunt limitate. Cel mai mare set de date este hiperplazia celulară neuroendocrină a copilăriei (NEHI), care se caracterizează prin obstrucția fluxului de aer și hiperinflația. (19) La vârsta școlară, testele funcționale pulmonare prezintă de obicei un defect ventilator restrictiv, cu capacitate pulmonară totală redusă, capacitate vitală forțată volumul expirator în o secundă cu un volum expirator forțat normal sau crescut în raport de o secundă / capacitate vitală forțată.

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
19 (20) Volumul rezidual crescut și volumul rezidual / raportul total al capacității pulmonare sugerează o captare a aerului. III.4 Imagistica Tomografia computerizată (CT), comparativ cu radiografiile toracice simple, oferă informații mai precise despre gradul și distribuția anomaliilor parenchimatoase. Acesta este folosit pentru a confirma într-adevăr problema de bază și pentru a ghida efectuarea unei biopsii; în plus, uneori poate fi folosit pentru a face diagnostice specifice. Modelele radiologice comune includ aspectul de opacitatea în „sticlă mată” (GGO), hiperluciditate, consolidarea, îngroșarea septală, chisturile pulmonare și nodulele. (21,22) În unele cazuri, descoperirile CT sunt foarte sugestive sau chiar caracteristice, evitând astfel necesitatea unor proceduri invazive. CT poate furniza, de asemenea, informații prognostice (de exemplu, NEHI are un prognostic favorabil, în timp ce anomaliile de creștere și mutațiile de surfactant prezintă o mortalitate substanțială). III.5 Lavajul bronhoalveolar Lavajul bronhoalveolar este un test timpuriu important și, în mod ideal, este efectuat în 24 de ore de la internare. Fluidul trebuie trimis pentru cultură de agenți patogeni tipici respiratori, inclusiv viruși, și pentru analiza celularității. Celularitatea lavajului bronhoalveolar poate fi utilă în excluderea diagnosticului de pneumonie interstițială acută și, în unele cazuri, se poate dovedi diagnosticare. De exemplu, în cazul pneumoniei eozinofile acute, se înregistrează o eozinofilie a lavajulului bronhoalveolar, adesea între 50% și 70% [43]. De asemenea, pneumonia acută de hipersensibilitate este asociată cu o limfocitoză a lavajului bronhoalveolar ridicat [44]. În contextul clinic adecvat, cum ar fi expunerea asociată cu pneumonia de hipersensibilitate, aceste date coroborate sunt destul de specifice. În schimb, rezultatele lavajului bronhoalveolar ale pneumoniei intesrtițiale acute nu sunt specifice. Există o predominanță a neutrofilelor, dar și neutrofilia poate fi observată cu procesele infecțioase și ARDS [37]. Lavajul bronhoalveolar permite, de asemenea, clinicianului să monitorizeze hemoragia alveolară difuză. Absența hemoptiziei nu trebuie să descurajeze acest diagnostic. Prezența hemoragiei alveolare difuze este evaluată calitativ de apariția revenirii sanguine, în

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
20 special la lavajul repetat al aceluiași segment. Dacă este prezent, în special la un pacient care are coagulare normală, sugerează o leziune, cum ar fi vasculita pulmonară sau boala membranară a antibazicului (sindromul Good-pasture). Cea mai obișnuită indicație pentru lavajul bronhoalveolar pediatric este detectarea infecției atât la gazde imunocompromise, cât și la gazde imunocompetente. (24) Ocazional, această procedură poate furniza, de asemenea, informații utile la copiii cu boală pulmonară interseptală suspectă. (25) De exemplu, în cadrul clinic adecvat, ajuta la identificarea hemoragiei alveolare difuze sau a aspirației prin prezența macrofagelor încărcate cu hemosiderină sau lipide. (6) Alte modele de celularitate al lavajului bronhoalveolar (de exemplu, limfocitoza sau eozinofilia) sunt mai puțin indicative pentru condițiile specifice. În absența unui diagnostic definitiv efectuat de lavajul bronhoalveolar, trebuie să se țină cont de biopsia pulmonară chirurgicală. Beneficiile potențiale ale acestei proceduri trebuie să fie cântărite împotriva riscurilor inerente. În general, la pacienții care primesc ventilație mecanică, aceștia care au cerințe mai mari de oxigen (de exemplu o fracțiune de oxigen inspirat mai mare de 50%) și cerințe mai mari de presiune termică pozitivă (de exemplu mai mult de 10 cm H2O) prezintă un risc mai mare. În experiența autorului, un expert chirurg toracic care efectuează procedura este de neprețuit. Cea mai mare valoare a stabilirii unui diagnostic ferm este capacitatea de a prognostica și de a face judecăți solide cu privire la tratament. De exemplu, la pacienții care prezintă vasculită pulmonară, se adaugă ciclofosfamidă ca al doilea tratament și durata tratamentului este lungă. La pacienții considerați prea critici pentru biopsie, este rezonabil să se ia în considerare terapia empirică numai cu corticosteroizi. Evaluarea serologică pentru boala colagen-vasculară și vasculita pulmonară poate permite în final diagnosticul corect la acești pacienți, dar poate fi imprecis și rezultatele pot să nu fie disponibile în curând pentru a ghida deciziile manageriale importante. III.6 Testarea genetică Dacă este pozitiv, testarea genetică poate permite diagnosticarea unor tulburări genetice cunoscute. Cu toate acestea, în prezent, o cauză genetică a fost identificată numai pentru o minoritate de copii (de exemplu, mutații în genele SP-B și SP-C ale surfactantului, gena care codifică proteina de procesare a surfactantului ABCA3 și factorul de transcripție

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
21 tiroidiană 1. În plus, deoarece rezultatele testelor genetice ar putea să nu fie disponibile timp de câteva săptămâni, este posibil să fie necesară o biopsie pulmonară pentru a face un diagnostic sigur în cazuri grave sau progresive. III.7 Biopsia pulmonară Biopsia biopsiei rămâne standardul de aur pentru copii atunci când testele mai puțin invazive nu au reușit să asigure un diagnostic. (7) Biopsia pulmonară deschisă și toracoscopia asistată video sunt cele mai fiabile modalități de a obține țesuturi adecvate pentru diagnostic. (7,26) Indiferent de tehnica utilizată, din biopsiile pulmonare este esențială pentru a asigura un randament optim de diagnosticare. (27) De asemenea, este important ca astfel de biopsii să fie interpretate de un patolog cu experiență în boala pulmonară pediatrică. III.8 Diagnostic diferențial Imaginea clinică a pneumoniei interstițiale acute este comună cu multe tulburări (enumerate în caseta 3) și o atenție deosebită a elementelor importante din istorie, asociate cu utilizarea corectă și interpretarea testelor de diagnosticare, ar trebui să determine clinicianul să diagnosticheze corect. Diagnosticul pneumonie interstițială acută ar trebui să fie luat în considerare mai întâi atunci când este prezentat cu un pacient cu insuficiență respiratorie progresivă rapidă asociat cu infiltrate parenchimatoase difuze și fără o cauză clar identificabilă [42]. Antecedentele clinice în astfel de cazuri se concentrează pe complexul de simptome, identificând orice expunere toxică sau organică și un istoric amănunțit al consumului de droguri, farmaceutic și ilicit. O revizuire completă a sistemelor ar trebui efectuată pentru a determina indicii care stau la baza diagnosticării bolilor țesutului conjunctiv. Examinarea fizică și evaluarea de bază a laboratorului trebuie, de asemenea, orientate către detectarea bolii extrapulmonare, pentru a ajuta la distingerea entităților concurente de AIP. Funcția renală trebuie evaluată, prin urmare, prin creatinină serică măsurare și prin analiza urinei. Dovezile bolii renale pot sugera lupus eritematos sistemic subiacente sau un sindrom pulmonar-renal, cum ar fi granulomatoza lui Wegener. Trebuie măsurată creatinkinaza sau un alt marker al leziunii musculare scheletice, deoarece predomină

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
22 manifestările pulmonare ale pneumoniei interstițiale acute asociate cu polimiozita și se poate observa boala musculară.
Diagnosticul diferențial al pneumoniei interstițiale este larg și include toate cauzele cunoscute ale leziunii pulmonare acute. În plus, prezentarea unui pacient cu pneumonie intesrtițială se poate suprapune cu prezentarea clinică a pacienților cu afecțiuni fibrotice subiacente care prezintă o exacerbare acută. În afară de indicii clare din antecedentele clinice și de studii auxiliare adecvate pentru a exclude astfel de etiologii ca infecția, pneumonita de hipersensibilitate acută, boala țesutului conjunctiv, toxicitatea medicamentului, aspirația, inhalanții / toxinele și tulburările nonpulmonare cum ar fi pancreatita, din cauze cunoscute de leziuni pulmonare acute. Analiza radiografică poate fi utilă în identificarea bolii pulmonare fibroase subiacente, dar, altfel, rezultatele radiografice nu sunt suficient de robuste pentru a exclude alte etiologii ale leziunilor pulmonare acute. Evaluarea patologică a biopsiilor deschise este la fel de provocatoare și poate fi limitată de eroarea de eșantionare sau de dificultățile de interpretare histologică. În unele cazuri, constatările de leziuni alveolare difuze ascund schema de bază a bolii pulmonare fibroase și numai modificarea fagurelor este recunoscută. [3, 13] În această situație, în plus față de pneumonia interstițială acută, ar trebui sugerată posibilitatea unei leziuni accelerate la un pacient cu pneumonia interstițială uzuală nerecunoscut sau un alt tip de boală pulmonară fibrotică. După cum s-a menționat anterior în secțiunea aspectului brut, specimenele de autopsie ale pacienților cu pneumonie interstițială pretinse trebuie evaluate cu grijă și secționate pentru a exclude boala pulmonară interstițială cronică de bază.

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
23 CAPITOLUL IV IV.1 Opțiunile și rezultatele tratamentului Nu există terapii stabilite pentru pneumonia interstițială acută. Administrarea corticosteroizilor parenterali, adesea la doze mari, este frecvent utilizată, dar eficacitatea lor nu este dovedită. Într-un studiu retrospectiv, nu a fost observat niciun beneficiu de supraviețuire, deși studiul nu a fost conceput pentru a testa această asociere [8]. S-a arătat că metilprednisolona îmbunătățește supraviețuirea în ARDS fibroproliferativ [45]. Aceste rezultate necesită confirmare independentă, deoarece se bazează pe un studiu izolat efectuat într-un singur centru medical [46]. În acest scop, Institutul Național de Sănătate sponsorizează un studiu mai amplu, în curs de desfășurare, al metilprednisolonei în faza târzie (fibroproliferativă) ARDS care utilizează mortalitatea de 60 de zile ca obiectiv principal. Terapiile alternative pentru AIP includ vincristina, ciclofosfamida și ciclo-sporina, toate în rapoarte unice [39,47,48]. Robinson și colaboratorii au raportat că asocierea ciclosporinei, azatioprinei și prednisolonei a dus la o ameliorare parțială a lungului plămânului nativ al unui pacient care a suferit un transplant pulmonar unic pentru AIP [34]. Suratt și colaboratorii au raportat recent un caz unic de terapie eficientă cu interferon-g-1b pentru tratamentul toxicității pulmonare induse de carstimină și radioterapie asociați cu fibroza interstițială [49]. Astfel de tratamente pot avea utilitate pentru pneumonia interstițială acută, dar trebuie studiate într-un mod mai riguros. Abordarea autorului este utilizarea parenterală a metilprednisolonei, 2 mg / kg / zi în doze divizate, timp de câteva zile, trecerea ulterior la prednison oral. În cazul în care pacientul supraviețuiește la descărcarea de gestiune în spital, autorul continuă să conducă la reducerea treptată a dozei timp de câteva săptămâni. Având în vedere dificultățile legate de stabilirea rapidă a diagnosticului pneumoniei interstițială acută, deficitul bolii și acuitatea bolii, este improbabil ca toate testele de tratament controlate pentru această boală. Prin urmare, pentru a identifica tratamente mai bune, poate fi necesară extrapolarea din studiile de boli asociate, inclusiv ARDS fibroproliferativă și fibroza pulmonară idiopatică. Managementul este în general de susținere, inclusiv oxigen suplimentar pentru hipoxemie cronică, nutriție adecvată, imunizare adecvată, evitarea poluanților de mediu și tratamentul infecțiilor intercurente. Tratamentele ulterioare pot fi împărțite în terapii specifice

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
24 (de exemplu, etanerceptul pentru sarcoidoză, factorul de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage inhalative pentru proteoză alveolară pulmonară datorită autoanticorpilor factorului de stimulare a coloniilor anti-granulocite-macrofage) și tratament farmacologic nespecific, pe serii mici de cazuri și dovezi de calitate scăzută, deciziile de tratament fiind luate de la caz la caz. (13) În prezent nu există studii clinice randomizate controlate cu privire la orice tratament al pneumoniei interstițiale. Steroizii sistemici și hidroxiclorochina rămân tratamentul de alegere pentru majoritatea pacienților, pe baza ipotezei că suprimarea inflamației poate împiedica evoluția la fibrozei. (28) Protocoalele de tratament europene au fost recent publicate. (29) IV.2 Tratamentul steroidic Steroizii pot fi administrați pe cale orală sau intravenoasă, în funcție de severitatea bolii. (2) Prednisonul oral este administrat, în general, la o doză de 1 până la 2 mg / kg pe zi, în timp ce metilprednisolona este administrat de obicei în doză de 10 până la 30 mg / kg pe zi timp de 3 prize consecutive, urmate de impulsuri lunare unice pentru cel puțin 3 cicluri. (1,30) Dozajul și durata tratamentului depind de severitatea bolii și de răspunsul clinic și ar trebui să fie cântărite împotriva morbidității tratamentului cu steroizi. În general, condițiile care tind să reacționeze la terapia cu steroizi includ DIP și pneumonia interstițială nespecifică (NSIP) (atunci când nu sa făcut nici un diagnostic subiacent) și hemosideroza pulmonară idiopatică. (3) Majoritatea pacienților descriu o infecție a căilor respiratorii superioare / un prodrom de tip viral și o tuse neproductivă. Se pare că există o distribuție bimodală, cu aproximativ 50% dintre pacienți prezentând simptome de dispnee în prima săptămână de simptome și altele care prezintă cel puțin o lună și până la 60 de zile de la apariția simptomelor. [5] Cu o excepție rară, pacienții progresează rapid de la scurtarea respirației până la insuficiența respiratorie hipoxemică care necesită o ventilație mecanică prelungită. Examinarea fizică și constatările de laborator sunt nespecifice. În cursul timpuriu al bolii, atenția este axată pe excluderea cauzelor cunoscute de leziuni pulmonare acute prin istorie, examen fizic și studii auxiliare. Constatările radiografice asociate cu pneumonia interstițială, atât în faza timpurie, cât și în faza târzie a bolii, se suprapun cu cele ale SDRA. Ca și în SDRA, cea mai timpurie fază începe cu o creștere subtilă a marcărilor interstițiale cu dezvoltarea rapidă a unui model alveolar difuz. Analizele HRCT prezintă opacități bilaterale și simetrice, difracție de sticlă măcoinată și consolidare

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
25 alveolară. Bronchiectazia trasica si bronsiolectaza apar cand boala progresează. Fibroza în fagure poate fi observată în faza ulterioară a bolii. S-a raportat că pacienții cu pneumonie interstițială au tendința de a avea o distribuție mai simetrică și inferioară a zonei anormale, decât pacienții cu SDRA. [6] De asemenea, au fost raportate diferențe la supraviețuitorii pneumoniei intesrtițială și la nesupravitori, în timp ce grupul anterior a avut o opacifiere a zonei în sticlă măcinată și o mai mică deformare a căilor respiratorii. [7] Schimbarea în aspectul de fagure nu este prezentă la începutul cursului pneumoniei interstițiale, iar identificarea acestuia pe HRCT ar trebui să determine luarea în considerare a bolii pulmonare fibroase preexistente. IV.3 Constatări microscopice Biopsia transbronhială poate fi încercată în cursul timpuriu al bolii, în primul rând pentru a exclude alte etiologii cum ar fi infecția. Chirurgia biopsiei pulmonare este efectuată din motive similare atunci când pacientul este suficient de stabil. Timpul la care se obține biopsia este destul de variabil, dar apare în mod obișnuit după cel puțin 1-2 săptămâni după declanșarea insuficienței respiratorii și adesea după ce au fost luate în considerare alte etiologii. [2] Rezultatele biopsiei de la pacienții cu pneumonie interstițială idiopatică pot varia în funcție de momentul în care sunt efectuate biopsiile în raport cu debutul leziunii acute. [1, 2] Etapele inițiale prezintă deteriorări alveolare difuze, de obicei în faza proliferativă sau de organizare, deși pot fi văzute rămășițele membranelor hialine. [8, 9] Fibroza interstițială este difuză, uniformă din punct de vedere temporal și caracterizată prin proliferarea fibroblastică extensivă și miofibroblastică cu depunere relativ redusă de colagen. Proeminența și uniformitatea proliferării fibroblastice / miofibrolitice distinge AIP de celelalte tipuri de pneumonie interstițială idiopatică. În plus față de proliferarea celulară a arborelui care îngroșă și distorsionează septa alveolară, pot fi prezente și dopuri din polipoide intralumine care nu pot fi diferențiate de pneumonie organizatoare. [9] Ca și în alte cazuri de leziuni alveolare difuze, indiferent de etiologie, este prezentă o hiperplazie pneumococică tip II proeminentă cu atypie citologică și metaplazie bronșiolitică scuamoasă.

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
26 Organizarea trombelor care implică artere mici și mijlocii este adesea prezentă și ajută la susținerea diagnosticului de leziuni pulmonare acute. Biopsiile care sunt luate mai târziu în cursul bolii prezintă spații de aer extinse și remodelate care seamănă cu schimbarea în fagure a UIP, dar proliferarea fibroblastică, împreună cu depunerea colagenului, ar trebui să fie în continuare vizibile în interiorul pereților spațiilor de aer. Ca și în cazul altor afecțiuni pulmonare interstițiale, diagnosticul de pneumonie interstițială trebuie făcut în contextul specific al unei evaluări clinice detaliate și al corelației radiografice. IV.5 Prognoză și factori predictivi În anii care au urmat după descrierea oficială a pneumoniei interstițiale în 1986, s-au înregistrat puține progrese în înțelegerea bolii. În prezent, nu există tratamente specifice sau dovedite eficiente pentru AIP, managementul este în mare măsură de susținere, iar implicarea multidisciplinară a echipei este cea mai bună pentru terapia optimă. [1] Antibiotice cu spectru larg, agenți antivirali și steroizi în doze mari sunt adesea administrați pe bază empirică. Caracteristicile clinice specifice care ar prevedea supraviețuirea nu au fost clar identificate. În mod similar, nu s-au identificat caracteristici histologice predictive de supraviețuire. [10] Deși au fost raportate diferențe relative în trăsăturile radiografice ale pacienților cu AIP și ARDS și supraviețuitorii AIP comparativ cu nesupravatorii, aceste rezultate sunt dificil de extrapolat la prognosticul pentru un pacient individual. Datele privind supraviețuirea sunt limitate și probabil supuse unor prejudecăți ale studiului, dar raportul de fatalitate a cazurilor acute este estimat la 50% sau mai mult. [5, 11] Cele mai multe decese apar în 1-3 luni de la diagnosticare; întrucât supraviețuirea mediană pentru pacienții cu IPF este de aproximativ 2-5 ani de la momentul diagnosticării. [1] Din acei pacienți care supraviețuiesc, unii revin la funcția respiratorie inițială, dar o proporție semnificativă va prezenta un anumit grad de afectare funcțională respiratorie. Episoadele recurente ale pneumoniei interstițiale au fost, de asemenea, descrise. Într-un studiu retrospectiv (2000-2012), cu 203 din 1625 de pacienți (12,5%) care au suferit rezecție a cancerului pulmonar primar și s-au găsit pneumonii interstițiali idiopatici,

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
27 analizele multivariate au evidențiat următorii predictori radiologici semnificativi ai mortalității de 90 de zile [12] : • P0 2 preoperator sub 70 mm Hg • Distribuția difuză și extinderea centrală a pneumoniei interstițiale pe scanarea CT • Scădere operativă de sânge IV.6 Supraviețuire Raportul fatal al cazurilor acute pentru pneumonia interlobară este de aproximativ 70%. În studiile nord-americane, rata mortalității este de 12,5% până la 62% și este chiar mai mare în studiile internaționale [7,8,12,38]. Raportul mai mare în studiile internaționale reprezintă probabil o tendință de constatare, deoarece o proporție mai mare de cazuri sunt diagnosticate prin autopsie; astfel, seriile publicate sunt părtinitoare față de supraviețuitori, care nu pot suferi nici măcar biopsie pulmonară [32,35,36]. Mortalitatea datorită pneumoniei interstițiale este mai mare decât la pacienții care prezintă insuficiență respiratorie acută de orice cauză și este mai mare decât mortalitatea datorată ARDS [50,51]. Dacă subiecții ARDS sunt stratificați în funcție de prezența fibrozei, totuși, supraviețuirea dintre ARDS și pneumonie interstițială este comparabilă [52]. Mai mulți anchetatori au examinat factorii de prognostic potențiali în pneumonia interstițială acută. Olson a examinat câteva trăsături histopatologice, incluzând gradul de fibroză interstițială și nu au găsit corelație cu supraviețuirea [8]. Rapoartele Dobashi și colaboratorii arată că concentrațiile serice ale fragmentului citokeratinei 19 (CK19) sunt crescute la subiecții cu pneumonie interstițială comparativ cu subiecții normali și cu fibroza pulmonară idiopatică [53]. CK19 este un marker al leziunii celulelor epiteliale pulmonare. Dimensiunea eșantionului lor era însă prea mică pentru a face corelație semnificativă cu supraviețuirea. Ichikado și colaboratorii au comparat rezultatele CT de înaltă rezoluție la momentul diagnosticului dintre supraviețuitori și non-supraviețuitori cu pneumonie interstițială utilizând o scală semicantitativă [36]. Deși supraviețuitorii și non-supraviețuitorii au prezentat un raport aproape egal a aspectului „sticlei măcinate” și de consolidare a spațiului aerian, aceste zone au fost mai predispuse să demonstreze bronhiectazia tracțională sau bronhiocefaloza la pacienții decedați. Supraviețuitorii au arătat, de asemenea, suprafețe semnificativ mai mari ale plămânilor normali [36].

CIOCAN ADRIANA PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ LA SUGARI
28 IV.7 Prognoza pe termen lung Deși există puține date longitudinale despre pneumonia intestițială, informațiile disponibile sugerează că supraviețuitorii par să urmeze una din cele patru modele: (1) recuperarea completă a funcției pulmonare; (2) anomalii stabile dar persistente în funcția pulmonară; (3) fibroza pulmonară progresivă; și (4) pneumonie intestițială recurentă. Raportul Olson arată că cel puțin șase din doisprezece supraviețuitori au fost confirmați vii și sănătoși la 2 ani [8]. Testele funcției pulmonare, totuși, prezintă fiziologia restrictivă persistentă dar stabilă la doi pacienți. La fel, Vourlekis și colaboratorii au descoperit că, dintre cei șapte supraviețuitori, doi au murit din cauza recurențelor, două au suferit o boală progresivă, una sa recuperat complet, una a avut o boală stabilă și una a murit din cauze necorelate [12]. În contrast, Quefatieh a constatat că toți cei cinci supraviețuitori disponibili au fost asimptomatici, dar toți aveau boală stabilă, reziduală prin radiografia toracelui, iar toate cele patru testate au prezentat o funcție pulmonară ușoară restrictivă [38]. Ichikado a raportat rezultate similare; din patru supravietuitori care au suferit urmarirea CT la 18 luni, toți patru au prezentat anomalii persistente dar îmbunătățite [36]. Prin urmare, fie recuperarea completă a funcției pulmonare, fie anomaliile stabile și persistente în funcția pulmonară și în radiografie par a fi cele mai frecvente rezultate, deoarece aproximativ două treimi din toți supraviețuitorii se potrivesc cu una dintre aceste două descrieri. Indiferent dacă acești pacienți suferă sau nu de speranța de viață diminuată ca urmare a bolii lor anterioare, cu toate acestea, nu este cunoscută. În cele din urmă, stabilirea unui registru centralizat ar permite colectarea unor date longitudinale mai complete și ar oferi mai multe informații.