Chisturi Branhiale In Corelatie Clinico Imagistica

=== d78b85921ce1bacc69db31ff0f080c00a26564e4_460604_1 ===

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA :MEDICINĂ

CHISTURI BRANHIALE ÎN CORELAȚIE CLINICO-IMAGISTICĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2017

FACULTATEA DE MEDICINĂ

CHISTURI BRANHIALE ÎN CORELAȚIE CLINICO-IMAGISTICĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2017

CUPRINS

Introducere

CAP. 1 .ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA FORMAȚIUNILOR CERVICO-FACIALE

ȘI ALE MUȘCHIULUI STERNOCLEIDOMASTOIDENI…………………………………………………..1

CAP. 2.CHISTURI BRANHIALE……………………………………………………………………………………..6

2.1.Limfangiomul chistic cervical…………………………………………………………………………………….17

2.2.Adenopatia……………………………………………………………………………………………………………… 22

2.3.Fistule cervicale laterale ……………………………………………………………………………………………29

2.4.Tumorile amigdaloide………………………………………………………………………………………………..30

CAP. 3 .ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII………………………………32

3.1.Actualitatea temei …………………………………………………………………………..32

3.2.Obiectivele lucrării …………………………………………………………………………..32

3.3.Ipoteza lucrării …………………………………………………………………………………………………………33

3.4.Materiale și metode de lucru……………………………………………………………………………………… 33

3.5.Metodele de cercetare ……………………………………………………………………….34

3.6.Durata și etapele cercetării …………………………………………………………………34

3.7.Desfășurarea cercetării……………………………………………………………………….35

CAP. 4.REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………………………………………………………………..37

CONCLUZII ………………………………………………………………………………………………………………..50

BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………………………………………………51

INTRODUCERE

Organismul uman cuprins între cele două extreme ale existenței sale ,nașterea și moartea , își desfășoară procesul de creștere , maturizare și involuție ,într-o succesiune de etape,biologic definite,în care particularitățile morfo-fiziologice proprii fiecărei etape se edifică în etapele anterioare și le pregătesc pe cele care urmează.

Aceste etape de la cea a noului născut ,a copilăriei și adolescenței,a tinereții și maturității ,până la cea a involuției senile și dezintegrării, se desfășoară pe parcursul unui șir de decenii în condiționarea continuă a organismului de către factorii constituienți ai mediului său extern.

Această experiență individuală nu constituie însă întregul substrat biologic al omului ,iar din punct de vedere al medicinii practice întregul său fond fiziopatologic .

Observația empirică menționează nenumărate stări patologice zise ,,din naștere ,, și pe care medicina le-a denumit congenitale.

Două aspecte net deosebite se diferențiează în cadrul acestui ,,congenital,,:

Experiența speciei ,cu toate adaptările succesive și mutațiile survenite pe parcursul evoluției biologice ,de la forma rudimentară a organismelor vii și până la treapta de om,s-a transmis genetic embrionului care urmează a se dezvolta ca un prototip al speciei .

Experiența biologică a speciei ,realizată în decursul a milioane de ani este transmisă prin ovul și spermatozoid,de regulă ,mai mult sau mai puțin integră ,dar alteori mai mult sau mai puțin alterată.

Atributele biologice transmise constituie substratul evoluției ulterioare și fondul care va genera ,eventual ,seria așa ziselor boli familiale prin alterarea cromozomială ,cu manifestsare precoce ,post natal sau tardiv (5=30 ani) dominat sau recesiv ,cu sau fără condiționare de sex.

Bolnavii diagnosticați cu chisturi branhiale poate fi de toate vârstele ,de la tineri până la vârstnici,de ambele sexe cu un spectru larg de afecțiuni.

Studiind literatura de specialitate , în vederea redactării acestei lucrări , pot spune că ceea ce am constatat la majoritatea cazurilor ,bolnavii diagnosticați cu chisturi branhiale ,necesită înțelegere,afecțiune și îngrijire medicală deosebită,ținând cont de faptul că aceștia necesită tratament chirurgical.

Trebuie menționat faptul că bolnavii diagnosticați cu chisturi branhiale, necesită o muncă în echipă,în care chirurgul are un rol deosebit de important.

Ultimele trei decenii,prin progresul alert al tehnicii ,prin imensele cuceriri ale științei în general și cele ale biologiei ,adaptate medicinii ,în particular ,au permis extinderea și aprofundarea cercetării medicale cu consecința unei diversificări continui a problematicii.

Scopul este acela de a analiza în amănunțime evoluția chisturilor branhiale.

Lucrarea CHISTURI BRANHIALE ÎN CORELAȚIE CLINICO-IMAGISTICĂ prezintă o temă de actualitate ,deoarece acestea au un rol deosebit de important pentru latura umană a acestuia.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care sunt implicate chisturile branhiale, dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul din anul 2017.

Motivație

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu chisturile branhiale din punct de vedere atât clinic și subiectiv cât și în observații.

Menționez faptul că lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de îngrijire și recuperare și, în egală măsură, studenților din secțiile de chirurgie întrucât aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate în ceea ce privește chisturile branhiale.

Am ales această temă pentru lucrarea mea ,întrucât , pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale îngrijirilor medicale de calitate și satisfacția pacienților diagnosticați cu chisturi branhiale.

O altă motivație care m-a determinat să aleg această temă a fost ideea de a aduce în actualitate literatura de specialitate care tratează acest subiect și a da un concept nou noțiunii de îngrijire medicală , privind etiologia, patologia și diagnosticul chisturilor branhiale.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament al chisturilor branhiale;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea chisturilor branhiale;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului și evaluarea finală;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

In privința asta educarea și informarea pacienților , are un rol important deoarece caracterul bolii, factorii de risc și persoanele din grupul de risc au constituit un motiv important care m-a făcut sa cercetez îndeaproape evoluția acestei boli .

=== d78b85921ce1bacc69db31ff0f080c00a26564e4_460604_2 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA FORMAȚIUNILOR CERVICO-FACIALE ȘI ALE MUȘCHIULUI STERNOCLEIDOMASTOIDENI

Pentru a dezbate pe larg tema propusă trebuie făcută o scurtă incursiune în anatomia și fiziologia formațiunilor cervico faciale și mușchilor sternocleidomastoidieni.

Edificarea formațiunilor cervico- faciale este determinată genetic realizându-se pe seama unor structuri și etape de evoluție embrionară strict definite.

Spre sfârțitul primei luni de evoluție embrionară,flectarea ventrală a embrionului determină ,pe fața anterioară a extremității cefalice,apariția unei depresiuni ectoblastice situate la nivelul extremității superioare a intestinului cefalic.

Această depresiune va evolua spre formarea unei deschideri ,,aditusul anterior,, care schițează viitoarea cavitate primitivă nazo-bucală, ,,stomodeum,, .

Fig.1.Reprezentare schematică a regiunii brahiale (Ștefan Șurtea-Oto-Rino-Laringologie)

Concomitent ,din intestinul cefalic,faringele primitiv emite o serie de cinci ventriculi laterali,, pungile branhiale,,.

Corespunzător acestora, pe fața latero- externă a extremității cefalice ,au apărut o serie egală de denivelări ectoblastice , ,, șanțurile branhiale,, separate între ele de cute suprapuse ,alungite și arciforme , ,, arcuirile branhiale ,, .

Aceste formațiuni,nu realizează la embrionul uman ,la nici o etapă de evoluție ,un veritabil aparat branhial .Cu toate acestea, în afară de șanțurile ectoblastice ,ele contribuie, aproape în totalitatea lor ,la edificarea extremității cervico-faciale.

Fig..2.Porțiunile constituiente ale arcurilor brahiale și pungilor ecto- și endobrahiale (Ștefan Șurtea-Oto-Rino-Laringologie)

Astfel:

1.Din prima pungă branhială derivă epiteliul faringo-tubo-timpanic;

-din joncțiunea peretelui primei pungi cu mugurele maxilar, emanație a primului arc ,rezultă membrana timpanică;

-Din cea de a doua pungă ia naștere epiteliul amigdalian;

-Din segmentul dorsal al celei de treia pungi se dezvoltă glanda parotiroidă iar din segmentul ventral apare mugurele timic;

2.Mezoblastul arcurilor branhiale deține un rol major în această edificare.

a.Printr-un arc branhial (mandibular sau facial).

-Prin intermediul mugurelui maxilar dă naștere nicovalei și ciocanului

-Direct formează ramul orizontal al mandibulei ,ligamentul sfeno-maxilar ,tragusul și nervul trigemen.

b.Cel de al doilea arc (stilo-hioidian) constituie suportul formator al brațelor scăriței,micului corn al osului hioid ,apofizei ,carotidei externe și nervului facial.

c.Din arcul al treilea (hi-tiroidian) se edifică corpul și coarnele mari ale hioidului ,cartilajul tiroid ,mușchii faringelui și nervul glosofaringian .

d.Pe seama arcului patru și cinci se formează mușchii faringolaringieni ,laringele și nervul pneumogastric.

Mușchiul sternocleidomastoidian (m. sternocleidomastoideus) este unul din mușchii cei mai caracteristici omului ,mușchi lung,foarte puternic , care trece pe latura gâtului ușor spiralat în traiectul său.

Inserție .Inserțiile se fac inferior prin două capete:

-capul sternal (medial) se inseră pe fața anterioară a manubriului sternal;

– capul clavicular (lateral) se inseră pe porțiunea medială a feței superioare a claviculei

Cele două capete sunt despărțite unul de altul la origine printr-un spațiu triunghiular ce pe viu corespunde fosei subclaviculare mici .Inseria superioară se face printr-un tendon pe fața laterală a procesului mastoidian și pe linia nuchală superioară.

Fig .nr.3.Mușchii sternocleidomastoidieni (V.Papilian,Anatomia și Fiziologia omului,1991)

Fig.nr.4.Mușchii regiunii laterale a gâtullui ((V.Papilian,Anatomia și Fiziologia omului,1991)

Raporturi.Mușchiul este conținut într-o dedublare a lamei superficiale a fasciei gâtului.Prezintă două fețe.Fața superficială acoperită de piele ,plastima și lama superficială a fasciei gâtului (foița anterioară);între fascia gâtului și plastima sunt ramurile superficiale ale plexului cervical și vena jugulară externă.

Fața profundă acoperă mușchii profunzi și mănunchiul vasculonevros al gâtului: artera carotidă comună , vena jugulară internă ,nervul vag.

Ca satelit al arterei carotide ,mușchiul sternocleidomastoidian acoperă artera care inițial este situată între cele două fascicule de origine ale sale.Mai sus raporturile se schimbă ,artera carotidă trece paralel cu marginea anterioară a mușchiului ,situație ce se menține și după bifurcarea ei .

Mușchiul sternocleidomastoidian prezintă două margini: marginea anterioară vine în raport de sus în jos cu glanda parotidă,cu unghiul mandibulei ,de care este unit prin despărțitoarea submandibuloparotidiană,iar mai jos cu mușchii supra și infrahiodieni .Marginea posterioară delimitează cu trapezul triunghiul subclavicular .

Acțiune.Când se contractă un singur mușchi,înclină capul spre aceeași parte și rotează fața spre partea opusă;când se contractă ambii mușchi și iau punctul fix pe stern ,flectează capul și gâtul (mișcarea menționată se face în doi timpi ,flexiunea din primul timp este dată de mușchiul drept anterior și este completată de mușchiul sternocleidomastoidian ),

Dacă lipsește flexiunea prealabilă ,mușchiul fixează capul în articulaâia atlantooccipitală și este extensor .

Când ia punctul fix pe cap ,acționează ca un ridicător al toracelui .

Inervația este dată de nervul accesor ,care-l străbate și de ramuri din plexul cervical.

Histologie .Criteriile histologice avute în vedere pentru aprecierea gradului chistic sunt reprezentate de intensitatea anaplaziei identificată prin:

-neregularitate privind forma și dimensiunea chistului;

-pierderea polarității nucleare;

-pierderea diferențierii celulare de-a lungul straturilor celulare;

-modificări în aspectul cromatinian.

Aspectul histologic este variabil în funcție de gradul de diferențiere a elementelor chistice,care pot fi moderate sau mari.

În general se admite că formele cele mai puțin diferențiate prezintă cele mai accentuate caractere biologice.

CAPITOLUL 2

CHISTURI BRANHIALE

Definiție .Potrivit literaturii de specialitate chisturile branhiale sunt formațiuni întâlnite pe mușchiul sternocleidomastoidieni derivând dintr-o incluzie epitelială restantă a pliului endometric din cea de –a doua fantă branhială.

Fig.nr.5.Chisturi branhiale (St.Gârbea Al.V.Dumitriu ,D.Firică –Chirurgie •ORL)

Această malformație poate fi unică sau multiplă , uni sau bilaterală și de dimensiuni variate ( de la chisturi minuscule până la cele mai mari).

Etiologie.Chisturile congenitale depind de a doua fantă nranhială .Chisturile apar ca o tumoare netedă moale ,pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului ,la triunghiul lui Farebeuf .

Chisturile branhiale sunt prezentate sub formă de masă cervicală aflată substernocleidomastoidian în treimea superioară lângă bifurcația carotidă.

Diagnosticul se bazează pe aspectul radiologic și pe imuabilitatea lui ,pe coexistența altor malformații ,pe caracterul familial al anomaliei,pe depistarea radiologică precoce ( de la naștere sau în primii ani) și pe latența și evoluția îndelungată.

Chisturile branhiale necomplicate ,de dimensiuni reduse și cu sediu profund, pot fi latente clinic.

Ele devin manifeste când se complică (infecție ,supurație) sau sunt voluminoase sau multiple.

Mărimea chisturilor branhiale pot ajunge până la 7-10 cm ;trebuie menționat faptul că tegumentele afectate deși sunt acoperite nu sunt modificate.

La palpare chisturile branhiale au o consistență moale mobilizându-se odată cu mișcările capului având raport intim atât cu carotida internă cât și cu carotida externă .

După Birch ,chisturile branhiale reprezintă 2 % pe 866 de cazuri,pe când la polul opus ,Holinger menționează faptul că sau semnalat 2,3 % de pacienți diagnosticați cu chisturi branhiale.Aceste cifre indică relativa raritate a chisturilor branhiale.

De reținut că apare la adulții tineri în special la adolescenți ,și în special la sexul feminin.

Din studii statistice se poate releva faptul că o treime din chisturile branhiale apar pe partea dreaptă iar două treimi în partea stângă.

Etiopatogenie.Regiunea cervicală ,suport flexibil și elastic pentru extremitatea cefalică ,prin segmentul cranial al organului axial,coloana vertebro-cervicală,este totodată calea de legătură vasculară între torace și cranio-encefal și organism prin nervii cranieni,măduvă și nervi vestibulari,cale de tranzit respirator și digestiv,sediu a multiple structuri înalt diferențiate,reflexe (plexul carotidian)endocrine ( tiro și paratiroidiene) ,și imunologice ( sistemul limfatic faringo-cervical).Regiunea cervicală este totodată sediul celor mai profunde transgormări embrio-fetale.

Prin origine ,necesități de adaptare morfo-funcționale,edificări,remanieri și involuții ca și prin multifuncționalitatea structurilor sale,regiunea cervicală este și sediul a numeroase manifestări patologice,secundare unor procese de vecinătate sau primare și autohtone.

Tegumentele sunt modificate ,la palpare având o consistență moale ce nu se mobilizează odată cu deglutiția sau mișcările capului.

Chisturile branhiale nu sunt dureroase ,dar când se suprainfectează palparea este extrem de dureroasă tegumentele sunt congestive și destinse.

Anatomie patologică. Ele sunt mobile ,de consistență lichidiană,cu o evoluție lungă .Rareori chistul poate fi localizat subparotidian,supraclavicular,retrovascular ,care este dificil de diagnosticat.

Conținutul este un lichid clar,care se poate infecta și chistul să fistulizeze tegumentar.Lichidul conține celule limfoide și epiteliale (chist limfoepitelial).

Neted la interior ,uneori cu granulații limfoide sub epiteliu ca și criptele amigdaliene.Conținutul mai poate fi dermoid ( cu sebum și fire de păr).Aceste chisturi dermoide laterale sunt mai rare,ca cele dermoide mediene suprahioidiene sau deasupra funcției sternale.

Fig.nr.6.Chistul branhial imagine per ansamblu (St.Gârbea Al.V.Dumitriu ,D.Firică –Chirurgie ORL)

Din punct de vedere macrioscopic ,chisturile branhiale pot apare ca o formațiune multilobată iar pe secțiune compartimentat,multilocular ,realizând aspect cavernos.Alteori este bilopat ,neregulat ovalar sau rotunjit.

Microscopic , formațiunea chistică sau aparent unicavitară,este tapisată în interior cu un înveliș endoteliform .Grosimea peretelui chistic este variabilă cu vechimea formațiunii și importanța remanierelor scleroase postinflamatorii .

Acolarea la tumora chistică a unor formațiuni ganglionare,explicabilă prin originea embriologică a chistului branhial ,este aproape constantă.

Structura acestora ,mai mult sau mai puțin remaniată,păstrează în mod obișnuit elementele caracteristice ale ganglionului limfatic.

În cazul în care epiteliul a fost suprainfectat ,de cele mai multe ori, peretele chistului branhial este gros fiind format din epiteliu pseudostratificat și epiteliu stratificat.

Conținutul chistului branhial este un țesut limfoid care conturează total sau parțial peretele chistic.

Conținutul este lăptos și tulbure în care se pot întâlni foarte multe celule epiteliale descuamate,încât atunci când este suprainfectat devine purulent.

După ce se dezvoltă repede din punct de vedere volumetric ,chisturile branhiale au o perioadă de latență lungă ,în jur de 1-3 săptămâni când pacienții fac o comparație între debutul creșterii acestui chist și căile aeriene superioare.

După teoria lui Wenglovsky admisă azi de majoritatea autorilor , chisturile branhiale ,mediene ,se dezvoltă pe seama canalului tireo- glos , întins primitiv de la foramen ca caecum până la bulbul aortic.

Persistența vestigială a acestuia ,destul de frecgventă și asimptomatică ,sub forma unui cordon fibros ,mai mult sau mai puțin individualizabil ,se întinde de la baza limbii până la vârful piramidei Lalouette ,prin intermediul căreia își păstrează legătura cu istmul corpului tiroid.

În cazurile mai rare însă ,canalul tireo-glos,incomplet involuat,păstrează pe un segment limitat sau pe întregul traiect ,caracterul canalicular ,cazuri în care pe seama sa se pot dezvolta formațiuni chistice sau fistule incomplete ,oarbe externe și uneori interne și cu mult mai rar fistule complete.

În situația ,de asemeni ,rară , a persistenței unor insule de țesut glandular ,pe traiectul cordonului vestiagial se pot dezvolta tiroide accesorii sau aberante ,unice și mai rar multiple.

Formațiunile dezvoltate pe seama canalului tireo-glos sunt consecința unei perturbări disgenetice ,în sistemul gloso-tiroidian ,relativ frecvente ,manifeste clinic precoce sau tardiv și mai adeseori latente.

Aceste formațiuni traduc anomalii de evoluție (arhitecturală,de finalitate sau de migrare ) și tulburări de involuție,cu persistența vestigială a unor țesuturi embrionare ca atare sau remaniate,structural proprii etapei în care a acționat factorul perturbant.

Sub aspect embriologic,constatările anatomo-chirurgicale ,dezvoltarea și rapoartele postnatale ale malformațiilor de canal tireo-glos demonstrează poziția variabilă a traiectului fistulos față de osul hioid, aceasta putând fi pre,retro sau transhioidian .

Prin aceasta, rezecția de principiu a porțoiunii mediene a corpului hioidian în tehnica operatorie pentru astfel de cazuri apare uneori inutilă ,fregventele recidive ale fistulelor traducând exereza incompletă a traiectului.

Astfel ,numeroși autori (Vasilev,Gârbea,Teodorescu ,Mantauffier) au constat variații ale reporterilor traiectului canalicular față de hioid.

În spiritul celor menționate mai sus,este rațional a adopta (Teodorescu și col),în fața unei formațiuni chistice branhiale ,o atitudine chirurgicală condiționată de caracterul ,sediul și intimitatea raporturilor dintre acestea și osul hioid,efectuând după caz:

-degajarea cordonului fibros,sau a canalului din aderențele care îl solidarizează de hioid;

-degajarea formațiunii împreună cu țesutul fibros și segmentul de periost hioidian când adeziunea este prea intimă;

-decorticarea anterioară a hioidului și, în ultimă instanță ,ablația în bloc a formațiunii cu segmentul corespunzător din hioid ,situație care nu apare obligatorie decât în cel mult 25 % din totalul cazurilor.

Problema anomaliilor de involuție embrionară a canalului tireo-glos și a formațiunilor patologice dezvoltate pe seama vestigiilor acestuia ,ridică și un alt aspect,acel al formațiunilor glandulare tiroidiene, accesorii sau aberante.

Pentru unele formațiuni chistice branhiale ,de apariție tardivă ,există posibilitatea dezvoltării lor spre loja hio-tiro-epiglotică ,cu consecința deformării peretelui anterior al hipofaringelui și ,prin, aceasta, a dificultăților de diagnostic.

Pentru asemenea cazuri ca și pentru formațiunile ramificate duble,diverticulare ,sub-retro sau suprahioidian ca și a unor formațiuni aberante cu structură tiroidiană,embrionară sau matură și funcțională,cunoscute în prealabil,se impune necesitatea adaptărilor particulare a tehnicii chirurgicale sub sancțiunea recidivei sau a insuficienței tiroidiene.

Simptomatologia obiectivă se reduce la prezența unei deformații cu aspect tumoral,de mărime variabilă.

Manifestările curente sunt expresia diversă a unei cauze :

-Malformative prin tulburări de evoluție sau involuție embrionară,manifeste de la naștere până la adolescență sau și mai târziu,datorită unor noncoalescențe sau unor incluzii embrionare anormale al căror potențial proliferativ a fost trezit accidental,indiferent de cauză și de etapa de evoluție pre sau postnatală,cu consecința unei malformații fistuloase,chistice sau tumorale,cervico-parafaringo-laringe sau net cervical,uneori la distanță de faringo-laringe.

La apariția chisturilor branhiale ,bolnavii semnalează imediat o problemă,ele provocând o senzație de presiune.

Deformația este de consistență moale ,depresibilă,uneori fluctuentă ,nemodificată prin compresiune vasculară ,tuse sau efort.

Formațiunea ,nedureroasă ,delimitată mai mult sau mai puțin net, este mobilă sub tegumentele cervicale,de aspect normal,mai rareori subțire prin distensie.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este clinic deoarece aportul diagnostic al testelor de laborator și imagistice este limitat deoarece etiologia este în majoritatea cazurilor chistică.

Testele specifice de diagnostic sunt necesare doar în cazuri selecționate, atunci când se impune o terapie țintită.

Teste similare sunt utilizate pentru identificarea chisturilor. La adult, detecția rapidă a chisturilor brahiale are o sensibilitate de 90 % și o specificitate de 95 % .

Explorările paraclinice se bazează pe radiografia de părți moi brahial.

Diagnosticul radiologic

Scopul examenului radiologic,prin metodele de explorare clasice și noi,este de a confirma un diagnostic clinic de prezumție.

Eficacitatea examenului radiologic nu trebuie supraevaluată.Nu trebuie să se creadă că el rezolvă toate problemele care se pun.Numai într-un procent redus de cazuri imaginea radiologică este sigură, hotărâtoare.

Există semne radiologice particulare pentru fiecare din aceste aspecte , caractere sau forme ale chisturilor brahiale.

Radiologul trebuie să fie suficient de experimentat pentru a le recunoaște și interpreta.În faza incipientă a chisturilor brahiale ,explorarea radiologică este de cele mai multe oripozitivă.Ea este de folos în diagnosticul precoce.

Rolul examenului radiologic în chisturile brahiale este acela de a colabora la diagnosticarea lor ,și acestea chiar într-o fază cât mai precoce, să informeze asupra stadiului de infiltrare și să evalueze răsunetul acestor chisturi.

Fig.7.Chist brahial –aspect IRM (Șt .Gârbea ,Al.V.Dumitru ,D.Firică-Chirurgie •ORL)

Fig.8.Chist al canalului tireoglos (Șt .Gârbea ,Al.V.Dumitru ,D.Firică-Chirurgie •ORL)

Tratamentul chisturilor.Pentru a pune în evidență traiectul fistulos ,injectăm în orificiul fistulei albastru de metilen sau executăm o radiografie cu lipioidol.

Incizia,care în jos circumscrie fistule,se urcă în sus pe marginea anterioare a sternocleidomastoidianului până la unghiul mandibulei.

Disecția tractusului fistului : sternocleidomastoidianul depărtat înapoi;se deschide aponevroza cervicală mijlocie și tractusul se disecă de jos în sus până la cornul hioidului.

De aici se înfundă sub marginea inferioară a diagastricului ,trece între cele două carotide pentru a ajunge în regiunea faringiană în dreptul amigdalei.

Excizia se face în apropierea faringelui după ce se leagă tractusului.Închiderea se face în două planuri cu drenaj.

Procedeul lui Broca evită incizia lungă cervicală și execută două incizii orizontale ,una superioară înapoia unghiului mandibulei ,pe o cută brahială.Incizia

Inferioară circumscrise orificiului fistulei,făcându-se tot o incizie orizontală.Disecția porțiunii inferioare a tractusului se face prinzțndu-l cu o pensă și trăgându-l ușor ,pentru a-l trage cât mai sus.

Disecția părții superioare se face după ce introducem o pensă Kocher prin incizia superioară ,până apare vârful ei la incizia inferioară.

Câteva mișcări de deschidere și închidere a pensei măresc tunelul tractusului.

Se disecă apoi partea superioară a tractusului până aproape de faringe,unde se fac ligatura și secțiunea tractusului sub ligatură.

Chisturile laterofaringiene sunt amigdaloide ,branhioame de cele mai multe ori benigne (poate fi și o transformare malignă pe peretele interior al chistului).Aceste tumori bombează ăn regiunea laterohioidiană.

Incizia se face la nivelul membranei tirohioidiene pe o cută brahială.După decolarea părților moi cu pielosul ,se trage înainte și în sus polul posterior al glandei submaxilare.

După recunoașterea cornului mare al hioidului ,se depărtează în afară pachetul vasculonevros disecat,cu grija de a lega și secționa ramurile venoase și arterele,care împiendică tracțiunea pachetului vasculonevros cât mai în afară.Se expune polul inferior al chistului.

Se trece la liberarea tumorii ,care se decolează cu grijă ,cu decolator bont ,pentru a nu se rupe chistul și să se reverse în afara conținutului .În acest caz ,decolarea se face greu ,și resturile din învelișul chistului duc la recidivă.

După ce se ajunge cu decolarea la pedicul ,se leagă și se secționează.O ligatură se plasează în contact cu faringele.

Drenajul prin aspirația Redon.Procedeele de extirpare a acestor tumori chistice multiple.Operatorul versat în chirurgia brahială nu întâmpină greutăți la extirparea acestor chisturi atât de variate ca formă și localizare.

Chisturile suprahioidiene proemină sub menton.Incizia este orizontală la jumătatea distanței între menton și hioid.

După incizia aponevrozei superficiale apare chistul ,care poate fi deasupra sau sub mușchiul milohioidian.

După secțiunea orizontală a fibrelor mușchiului ,se decolează chistul cu degetul sau cu un decolator curb.Se continuă cu decolarea până se detașează chistul de corpul osului hioid .

După hemostază se suturează milohioidianul cu catgut .Sutura tegumentului și a țesuturilor subiacente ,în două planuri .

Adeseori aceste chisturi așezate mai jos sunt ale tractusului tireoglos.În aceste cazuri se secționează corpul osului hioid.

Chistul canalului tireglos sunt așezate mai jos,sub hioidian,însă traiectul lor ascendent se continuă în sus până sub corpul hioidului,pentru a ajunge la baza limbii,foramen caecum.

Incizia se face la partea cea mai bombată a chistului sau la nivelul fistulei ,în sens orizontal ,paramedian stâng.

Chistul se disecă la partea inferioară .El este atașat piramidei Lalouette.Se disecă progresiv tractusul chistului până la marginea inferioară a hioidului sub care se angajează și aderă de fața profundă a osului.Și în cazul traiectului subhioidian și transhioidian ,corpul osului hioid se secționează ,de o parte și de alta a tractusului.

După incizia paramediană a hioidului ,se disecă partea superioară a tractusului,până ce acesta se înfundă spre baza limbii.Se leagă tractusul și se secționează sub ligatură.

Piesa formată din tractus ,din porțiunea mediană a hioidului din chist ,se extirpă în bloc.După hemostază ,se suturează vertical aponevrotic și muscular ca catgut ,ceea ce face să se apropie capetele hioidului.

Chirurgia fistulelor și a chisturilor congenitale brahiale

Chisturile multiloculare sunt foarte polimorfe.Deși congenitale,ele se manifestă târziu ,când ajung la extirpare.Conținutul este un lichid clar,afară de suprainfecție sau hemoragie (rolul nefast al puncțiilor).

Aceste chisturi diverticulare pot ajunge la un volum foarte mare și se pot prezenta sub formă de ciorchine de strugure .Conținutul este seros sau mucoid.

Chisturile vechi ale adultului prezintă un perete gros fibros .La copii ne abținem de la actul chirurgical în aceste chisturi multioculare .

Limfangiomul chistic cu multe compartimente este dificil de extirpat .Intervenția completă poate aduce o regresiune secundară.

Ansamblul patologiei brahiale ( tumori chistice, tumori gazoase,adenopatii de origine foarte diferită) ne obligă să trecem în revistă aceste afecțiuni când ne aflăm în fața unui caz mai dificil.

I.Tumori chistice laterale

1.Chisturi seroase multioculare amintite mai sus (limfangioame chistice sub cavernoase,embrioamele chistice) sunt chisturi lichidiene ,carre apar la copiii foarte mici.Cazurile sunt foarte rare și chistul este localizat la unghiul mandibulei .Pot fi localizate și jos,înapoia mușchiului sternocleidomastoidian.

2.Chistul lateral congenital unilocular se manifestă la adult .El poate fi superficial sau profund ,cu o mobilitate și fixată vertical.Conținutul este un lichid opalescent.

3.Chistul amigdaloid amintit rezultă dintr-o transformare chistică a traiectului superior al fistulei congenitale ,situată în regiunea subangulomaxilară .El aderă înapoi și în sus de vasele mari.

4.Grenueta este un chist congenital mucoid,cu localizare paramediană.

5.Timus chistic aberant ,printr-o insuficientă descindere a timusului.

6.Diverticulul esofagian ,localizat înapoia aternocleidomastoidianului ( în triunghiul posterior al gâtului).

7.Tumora corpusculului carotidian.

8.Anevrismul carotidian.

9.Chistul hidatic al gâtului se poate rupe și dă accidente anafilactice.Are mărimea unui ou și diagnosticul se pune la intervenție.

10.Lipomul și chistul sebaceu ,superficial și mobil în toate sensurile.

11.Chistul paratiroid,care ocupă zona externă a regiunii tiroidiene .Conșinutul este clar ca apa de stâncă.

12.Fibromul țesutului celular subcutanat ,neted,dur și poate da tulburări prin compresiune.

13.Nevromul ,tumoare netedă,mobilă transversal și fixă longitudinal.

14.Tumori cu aspect de gomă:tuberculoza înainte de ramolisment;sporotricheoza ăn regiunea suprahioidiană laterală,cu pielea aderentă ,violacee în centru;flegmonul;tumorile parotidiene ;tumorile tiroidiene.

II.Tumori chistice mediane:

1.Chistul canalului canalului tireoglos (chistul adhioidian) este subhioidian,excepțional suprahioidian ,mobil la deglutiție.Este legat de baza limbii printr-un tractus fibros ,chistul se infectează și se fistulizează.

2.Tiroida aberantă mediană,aceeași topografie ca și chistul tireoglos și însoțește mișcările de deglutiție (scintigrama precizează diagnosticul).

3.Chistul dermoid tirohioidian ,de consistență moale .Este aderent la hioid .Poate conține păr și sebum.

4.Chistul dermoid adgenian provine din sudura celor doi muguri maxilari inferiori.

5.Chistul dermoid al planșeului bucal,uneori voluminos , bombând în regiunea mediană a gâtului.

6.Grenueta linguală are o localizare paramediană.

7.Lipomul și chistul sebaceu ,tumori superficiale.

8.Angiomul congenital.

9.Timus chistic aberant,descris la formele laterale.

10.Gușa sau chistul piramidei Lalouette ,localizat în regiunea tiroihioidiană ,urmează mișcările deglutiției.

II.Adenopatiile cervicale ,dezvoltate în cele cinci arii ganglionare:

1.Adenopatii de origine inflamatorie (cutanată,dentară,faringiană,tularemie, rubeolă,toxoplasmoză ,angina monocitară).

2.Adenopatii specifice (tuberculoza ,sifilisul,maladia Besnier-Boeck-Schaumann).

3.Adenopatii neoplazice primitive (Hodcking ,leucozele ,sarcomul ganglionar primitiv),secundar :metastazele canceroase.

2.1.Limfangiomul chistic cervical

Limfangiomul este definit clasic ca o neoformație spontană exuberantă și circumscrisă de vase limfatice și de țesut ganglionar ,totdeauna de origine congenitală .

Este descris ,uneori la copil și cu mult mai rar la adolescent fiind considerat excepțional la adult .Această ultimă afirmație nu se confirmă în practică.

Limfangiomul chistic a fost descris ,clasic ca o tumoră neregulat ovoidală ,lobulată ,cu pereți subțiri în formele tinere sau îngroșați și scleroși în cele vechi și cu un conținut ,de de cele mai multe ori fluid ,clar și incolor,dar alteori poate fi siropos,chilimbariu,hematic sau purulent.

Limfangiomul chistic se dezvoltă din sacii limfatici primari de origine jugulară ,formațiuni tranzitorii pe seama cărora se edifică elemente constituitive ale sistemului limfatic periferic ,ganglionii și vasele limfatice .

Concomitent cu edificarea acestor formațiuni îți pierd treptat legătura cu jugulara internă din care au luat naștere.

Limfangiomul chistic cervical ,dezvoltat supraclavicular și retrosterno-mastoidian ,realizează tabloul clasic al tumorii apărute precoce ,în copilărie ,cu aspect boselat,fără modificări de volum la efortul de tuse și plâns ,nepulsatilă ,fără ascensiuni în cursul deglutiției,moale ,depresibilă și relativ mobilă în toate sensurile ,pe planul profund sub tegumentele ,obișnuit normale ale regiunii cervicale.

Limfangiomul chistic supraclavicular ,obișnuit multiocular , evoluează mai mult sau mai puțin lent și progresiv având tendința de a se extinde între structurile cervicale spre axilă și uneori spre mediastim.

Mai rar,limfangiomul chistic se dezvoltă în regiunea cervicală superioară,submaxilar și anterior față de mușchiul sternocleidomastoidian .

În această localizare,tumora chistică este mai profund situată ,limitată în extensia cervicală de mandibulă și baza craniului iar posterior de planul vertebral.

Un asemenea sediu profund al limfangiomului imprimă ,la copil o tardivitate relativă în apariția deformării cervicală și a simptomelor clinice manifeste ca și posibilitatea evoluției formațiunii chistice spre planurile profunde cervico- parafaringiene .

Simptomatologia apare,în aceste cazuri ,de cele mai multe ori,inflamatorie dar uneori și digestivă sau respiratorie.

Simptomatologia subiectivă este uneori șterasă sau necaracteristică sau absentă,de cele mai multe ori,bolnavii sesizându-se numai de deformarea cervicală progresivă.

Complicațiile sunt obișnuit minore și puțin manifestate clinic.

Compresiunea formațiunilor pot fi determinate de expansiunea chisturilor branhiale.

Excepțional și numai la adolescenți ,literatura de specialitate menționează unele complicații grave de ordin respirator și infecțios favorizate de extensia și creșterea bruscă a formațiunii chistice.

Evoluția poate fi benignă de cele mai multe ori,rar degenerând malign sau și mai rar ,să realizeze una din acele formațiuni controversat de ,ale patologiei cervicale ,un branhiom malign.

Evoluția limfangiomului chistic este caracterizată,prin variabilitatea sa,în special la copil în primele luni; formațiunea poate rămâne staționară sau poate și regresa temporar,iar după unele observații ar avea tendința și la vindecare spontană.

La copil formațiunea cu localizare superioară poate evolua,uneori rapid ,determinând o simptomatologie rino-faringiană respiratorie și infecțioasă ,prin extensia prevertebrală a formațiunii .

Alteori formațiunea ,cu localizarea suprahioidiană ,se poate dezvolta brutal spre planșeu și baza limbii sau parafarino-laringian ,cu o simptomatologie respiratorie alarmantă,impunând intervenția de urgență. (Martin,1974).

Tardiv ,formațiunea poate evolua spre transformare sclerolipomatoasă sau lipomatoasă.

Se menționează posibilitatea degenerescenței maligne intrachistice ,cu toate consecințele pe care o asemenea constatare le poate imprima în atitudinea terapeutică a limfangiomului (Gailard ,Martin,1974)

Este adevărat că în multe cazuri analiza resentc este neconcludentă ,dar acest fapt este datorat rarității cazurilor semnalate până în resent,și nu inexistenței lor.

Din studii se poate observa o incidență crescută în rândul bărbaților comparativ cu femeile , unde incidența este mai mică.

Diagnosticul clinic al limfangiomului chistic apare diferit în raport cu vârsta apariției și localizarea sa .

Ușor când formațiunea apare la scurt timp după naștere și la copil , localizarea sa clasică ,pre sau retro sternocleidomastoidian.

Diagnosticul este dificil în localizările atipice,paravertebral,suprahioidian ,la baza limbii și submentonier sau cranioparafaringian.

Posibilitatea unui limfangiom chistic este uneori nereținută la adolescent și , practic,totdeauna ignorată la adult.

Examenul radiologic simplu , prin imaginea uniformă ,cu margini estompate este sărac în informații .

Examenul de contrast este inoperant în cazul limfangiomului multiocular și necaracteristic în formațiunile unioculare.

Puncția exploratoare ,când este pozitivă ,poate furniza unele date de probabilitate prin caracterul lichidului aspirat .

Puncția frecvent neconcludentă poate fi generatoare de erori ,fie prin aspirarea unui conținut de aspect purulent,cremos sau pseudo-cazeos ,aseptic, care să pună în discuție o adenită bacilară ramolită ,fie a unui lichid hematic ,care să orienteze diagnosticul spre un anevrism.

Diagnosticul diferențial al limfangiomului chistic ,în limitele stabilite de clasici cu chistul dermoid,hemangiomul și lipomul difuz congenital ,poate fi suficient în formele tinere care păstrează toate particularitățile unui chist moale,depresibile,neregulate ,în suprafață și cu limite imprecise.

La adult ,în formele vechi de chist branhial,cu pereții îngroșați și cu reacții scleroase perichistice,limitele acestui diagnostic diferențial apar insuficiente.

La asemenea cazuri ,diagnosticul diferențial și al limfangiomului chistic trebuie extins la toate deformațiile și neoformațiile cervico-parafaringiene ,de la un abces retrofaringian sau adenită bacilară ,până la tumorile glandelor salivare și anevrismele cervicale.

Lipsa unui tablou clinic caracteristic face ca diagnosticul preoperator să fie, de cele mai multe ori,numai prezumtiv sau de probabilitate .

Pentru frecvente cazuri diagnosticul poate fi precizat numai intraoperator ,iar alteori numai histologic .

Tratamentul limfangiomului,deși orientat categoric pentru marea majoritate a autorilor spre o rezolvare chirurgicală,apare diferit, în diversele publicații .

-Expectiva ,părăsită încă de clasici ,în absența involuției spontane a formațiunii ,a fost, indirect ,readusă în discuție cu atitudine terapeutică,prin opinia exprimată de Lafon (1973),că evoluția obișnuită a limfangiomului ar fi spre vindecare spontană ,actul chirurgical impunându-se numai în cazul tulburărilor funcționale.

-Iradierea prin razele rontgen sau radiumterapie ,este unanim considerată ca insuficientă și contraindicată în special la copil .

Metoda este totuși utilizată uneori în doze antiinflamatorii ,complementar ,în exerezele incomplete.

-Puncția ca modalitate terapeutică ,prin aspirarea conținutului chistic și injectarea de ser hipertronic cu obiectiv sclerozant este utilizată relativ frecvent .

Metoda,de deficiență iluzorie în limfangiomul multiocular ,este criticată de majoritatea autorilor ,atât prin refacerea rapidă a conținutului cât și prin riscul infectării chistului,pe care puncția o poate favoriza.

Injectarea intrachistică a soluțiilor sclerozante,pe de altă parte, apare, în experiența diverșilor autori,nu numai discutabilă ca eficiența ei ci și riscantă prin rapoartele vasculare,în special cu jugulara internă, pe care le prezintă limfangiomul.

Pentru noi ,utilitarea terapeutică a puncției este nulă perin refacerea rapidă a formațiunii,iar prin riscul infectării conținutului,cu consecința remanierilor scleroase perichistice și creșterea dificultăților ulterioare,o considerăm și contraindicată.

Tratamentul chirurgical este unica metodă logică și cu rezultate definitive în ablația completă a tumorii chistice.

Literatura subliniează,constant ,dificultățile operatorii determinate de rapoartele strânse ale formațiunii cu marilew vase ale regiunii cervicale și riscurile actului operator,în special,pentru jugulara internă.

Terapeutica chirurgicală a limfangiomului chistic constituie,desigur , o intervenție delicată prin rapoartele sale vasculare.Experiența ne demonstrează însă că riscul vascular este de cele mai multe ori numai relativ în formele recente.

Condițiile locale sau situațiile proprii unor cazuri particulare ( stare generală ,vârstă,localizare),pot obliga uneori la ablația numai parțială a tumorii .

Calea de abord ,în aproape totalitatea cazurilor ,este cervicotomia externă ,largă și prudentă.

Calea oro-faringiană sau calea combinată oro-faringiană și cervicală rămân de indicație excepțională.

2.2.Adenopatia

Dacă uneori afecțiunea este congenitală ,de cele mai multe ori este căpătată, vârsta apariției fiind între 3 și 6 ani.

În mod obișnuit vegetațiile adenoide regresează spre pubertate ,însă ele pot persista și la vârsta adultă.Frecvența vegetațiilor adenoide la copiii de vârstă școlară ar fi de 14- 50 % .Cauza principală a apariției acestei hipertrofii este infecția recidivantă ,rinita acută a sugarului și copilului ,aceasta fiind ocazională atât de variațiile microclimatului ,de climatul rece și umed, cât și de bolile infecțioase ale copilăriei.

•Adenopatia este semnul cel mai caracteristic și apare uni sau bilateral în partea superioară și profundă a șanțului jugularei interne.

•Adenopatii metastatice cervicale sunt tumori maligne ,având consistență fermă când au dimensiuni mari.

•Adenopatii din limfoame (Hodkiniene sau non-hodkiniene) au consistență fermă,Manifestările neurologice din limgranulomatoza malignă s-au dovedit a fi în raport direct cu infiltratul granulomatos ,mai ales manifestările radiculomedulare ,care sunt și cele mai fregvente.

Manifestările nervoase sunt de obicei o complicație tardivă a limfogranulomatozei maligne .Foarte rar pot fi precoce ,la scurt timp de la debutul bolii și extrem de rar apar ca o manifestare revelatoare ,precedând cu câteva luni debutul clasic al bolii Hodgkin.

•Adenita cronică specifică.Inflamația țesutului limfoid situat pe bolta rinofaringelui determină hipertrofia moale a acestuia cu consecința directă a unor tulburări funcționale loco-regionale.

Datorită unor inflamații acute repetate sau unei inflamații cronicizate ,această hipertrofie inițial inflamatorie,se permanetizează sub influența unor factori diverși,loco regionali sau generali.

Fig.9.Instalarea polipilor nazali (Ștefan Șurtea –Oto-Rino-Laringologie)

Amigdala faringiană își mărește volumul prin hiperplazia ireversibilă a țesutului limfoid și conjunctiv,uneori cu apariția de formațiuni chistice și cazeum.

Procesul hipertrofic al amigdalei faringiene,posibil chiar din primele luni după naștere,este caracteristic vârstei de 3-7 ani,perioada activității limfoide maxime.

Acest țesut limfoid involuează spre pubertate și , obișnuit ,dispare după 16 ani.Prezența sa ,deși posibilă și la bătrâni ,se consideră patologică 20 de ani.

Țesutul lifoid al vegetațiilor adenoide poate apare întins în strat subțire pe toată bolta rino-faringelui între cele două orificii tubare sau ca o formațiune rotunjită,bine delimitată median,rămânând lateral la oarecare distanță de desfiderea faringiană a trompei.

În funcție de grosimea țesutului limfoid și de extensia sa , vegetațiile adenoide vor determina în imediata vecinătate,fie tulburări respiratorii prin obstrurarea coanelor,fie tulburări tubotimpanice prin obstrucția orificiilor tubare.

Hipertrofia țesutului adenoidian,întâlnită la copil în proporție de 14-50 % (după diferite statistici),apare determinată de un factor constituțională,limfatic,dobândit fie prin condițiile dezvoltării intrauterine ca o consecință a stărilor morbide ,fie prin condițiile precare de alimentare,de igienă sau climatice ,ale mediului extern.

În acest sens pledează atât incidența de până la 70 % la copii adenoidieni ,pentru unele regiuni,cât și fregvența adenoidismului în țările cu climat umede și rece.

Simptomatologie .Prezența în rino-faringe a unei mase de țesut limfoid hiperplaziat și infectat determină local, la distanță și general , o simptomatologie multiplă și diversă,condiționată în principal de insuficiența ventilației și infecției.

Manifestările clinice ale tulburărilor determinaste sunt de ordin:

-Respirator ,traduse prin jenă sau impotență respiratorie nazală,permanentă,determinată atât de obstrucția coanală prin hiperplazia țesutului limfoid adenoidian cât și

De inflamația cronică și hipersecreția pe care aceasta o întreține la nivelul pituitarei .

Obstrucția mai accentuată în cursul nopții prin căderea limbii și secrețiilor prelinse din rino-faringe ,fac somnul neliniștit prin dificultățile de oxigenare și de circulație venoasă;

-Fonator,sub forma rinolei închise.Vocea capătă timbru nazonat iar pronunțarea apare deformată prin labio-dentalizarea unor consoane ;

-Auditiv ,prin hipoacuzie intermitentă,determinată de insuficiența ventilației tubo-timpanice consecutive obstrucției mecanice prin țesutul limfoid și inflamator salpingian;

-Morfologic ,maxilo-facial și toracic .Faciesul ia aspectul,, adenoidian ,, , caracterizat prin turtirea transversală a masivului facial, prognosticul maxilarului superior și retrognatismul maxilarului inferior;

Gura întredeschisă pentru supleerea bucală a deficitului respirator nazal;

Buza de jos căzută ,buza superioară aparent retractată prin proiectarea anterioară a incisivilor .

Bolta palatină înaltă și ascuțită (ogivalizată) imprimă insuficiența dezvoltării arcadei dentare superioare,ceea ce are drept consecință o implantare anormală a danturii .

-În simptomatologia adenoiditei cronice se întâlnesc fregvent manifestări nervoase sub forma tusei iritative ,cefaleii frontale,enurezisului nocturn și aprosexiei cu consecința tulburărilor de memorie ,atenție ,torporare intelectuală și somnolență.

În apariția acestor manifestări trebuie acordat un rol important atât insuficienței de oxigenare și supraîncărcării carbonice a sângelui,cât și dismetabolismului general glandular și ionic.

În acest sens se pedalează concluziile unor autori care atrag atenția asupra raporturilor strânse dintre amigdala faringiană și hipofiza anterioară,inhibată funcțional de toxinele focarului infecțios adenoidian ,cu consecințe negative asupra creșterii la copil și a dezvoltării sexuale la pubertate .

Cercetările tind să confirme existența unei corelații funcționale foarte strânse între amigdala faringiană și corticosuprarenală (Henschen) și prin intermediul acesteia cu glandele sexuale.Unii autori acordă amigdalei faringiene ,între altele ,și tol de glandă cu secreție internă.

Rinoscopic ,manifestările constatate sunt de cele mai multe ori necaracteristice (inflamație a mucoasei nazale ,cornete inferioare mărite de volum ,secreție mucoasă stagnantă) și numai uneori ,după prealabilă anemizare a mucoasei ,poate fi observată retrocoanal ,în fonație,o masă lobulată ,care reflectă lumina.

Rinoscopia posterioară ,dificilă la copilul mic ,evidențiează de cele mai multe ori ,peretele posterior al faringelui tapisat de secreție mucopurulentă ,iar pe bolta rinofaringelui prezența unei mase rozate,cu suprafața neregulată,care obliterează coanele și maschează marginea posterioară a septului,mai mult sau mai puțin complet ,în raport cu volumul său.

Tușeul rinofaringian permite aprecierea prezenței volumului și consistenței țesutului adenoidian.La sugar prezența unei adenoidite cronice se apreciază cu oarecare aproximație,transvelar.

Examenul otoscopic (timpanul este oglinda cavumului) arată un timpan retractat ,apofiza externă a ciocanului proeminentă,mânerul cu tendință la orizontalizare iar funcțional hipoacuzie de intensitate variabilă.

Manifestările de ordin infecțios,locale ,regionale și la distanță,constituie de cele mai multe ori complicații ale adenoiditei cronice.

Importanța și incidența acestor manifestări infecțioase este numai în parte condiționată de gradul hipertrofiei limfoide.

Loco-regional, prin reacutizarea procesului inflamator cronic apar rino-sinuzite și rino-adeno-faringite acute cu tendință la cronicizare.

Pe cale rino-tubară infecția din rino-faringe se extinde tubo-timpanic ,favorizând apariția otitelor acute catarale sau supurate,cronicizarea lor și permanetizarea supurațiilor otice muco-purulente.

Pe cale limfatică,infecția țesutului adenoidian se extinde spre ganglionii submaxilari ,later-cervicali și ,uneori,până la cei mediastinali ,traducându-se prin poli-microadenopatie ,uneori însoțită de subfebrilitate.

Descendent ,infecția cronică adenoidiană poate determina ,în special în sezonul rece ,procese faringo-amigdaliene acute ,laringite striduloase ,laringo-traheo-bronșite acute repetate sau un sindrom de infecție respiratorie descendentă ,cronică ,cu manifestări de bronșită astmatiformă.

Uneori,prin constituirea unor micro-abcese ,adenoidita cronică poate realiza un focar de infecție ,cu manifestări la distanță ,renale.

Formele clinice ale adenoiditei cronice sunt condiționate de vârstă.La sugar,datorită dimensiunilor reduse ale orificiilor coanale , obstrucția nazală este ,de cele mai multe ori ,completă.

Neadaptarea sugarului pentru respirația bucală ,dificultățile în actul suptului ,complicațiile infecțioase otice și respiratorii descendente ,posibilitatea spasmelor laringiene ,ca și posibilitatea declanșării unui sindrom neuro-toxic imprimă adenoiditei ,la această vârstă,un tablou clinic grav.

La adulți ,vegetațiile adenoide sunt teoretic inexistente prin involuția naturală a acestora odată cu instalarea pubertății.

Clinica demonstrează însă,persistența relativ frecventă a unor resturi adenoidiene la adult ,fie pe bolta rino-faringelui,fie lateral ,în foseta Rosemuller și peritubar .

Prezența acestor resturi limfoide se traduce prin senzație de jenă retro-nazală ,secreția aderentă și uneori cefalee occipitală persistentă.

Sediul peritubar al insulelor de țesut limfoid sau a unui țesut limfo-cicatriceal ,în afară de fenomenele de epifaringită pe care le întreține ,este responsabil și de numeroase hipoacuzii prin otite adezive sau supurații otice cronice.

Fig.10.Adenopatia cronică ((Ștefan Șurtea –Oto-Rino-Laringologie))

Diagnosticul adenitei cronice se bazează pe constatarea vizuală sau cel puțin tactilă a țesutului limfoid rino-faringian,hiperplaziat.

Imaginea timpanului și prezența secreției muco-purulente pe peretele posterior al faringelui are ,la vârsta sugarului,valoarea unor semne indirecte de adenoidism.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut la copil ,cu toate cauzele de obstrucție nazală ( imperforația coanală,rinitele hipertrofice,deviația de sept),la adolescent în special ,cu fibromul rino-faringian, iar la adult cu tumorile maligne.

Prognosticul este bun din punct de vedere vital .La sugar este rezervat prin complicațiile infecțioase descendente și neurotoxice pe care le determină.

Funcțional ,prognosticul este dependent,în întregime ,de precocitatea diagnosticului și a instituirii tratamentului de ablație a țesutului adenoidian hipertrofiat și infectat.

Fig.11 .Amigdalită cronică hipertrofică (Leonid Teodorescu-Orientări în Oto-Rino-Cervico-Laringologie)

Tratamentul adenoiditei cronice este de ordin chirurgical și constă în ablația țesutului limfoid rino-faringian.

Adenotomia trebuie practicată ,indiferent de vârstă ,în toate cazurile la care amigdala faringiană determină tulburări locale sau generale.

•La sugar ,în prezența unei respirații nazale dificile ,care împiedică suptul și tulbură somnul ca și în cazul otitelor sau traheobroșitelor repetate.

•La copil ,în cazul obstrucției nazale de cauză rino- faringiană a tulburărilor de fonație ,otice ,rino-sinuzale ,rino-faringo-bronșice repetate ,laringitei striduloase ,dezvoltării vicioase-faciale și toracice,etc.

•La adult ,indicația operatorie se bazează pe persistența țesutului adenoidian ,în special extins lateral,în cazul manifestărilor otice,rino-sinuzale ,faringiene,laringo-bronhice sau renale.

Contraindicațiile decurg din starea generală a copilului.Acestea pot fi temporare (inflamații acute rino-faringiene,otice ,bronho-pulmonare,boli infecțioase,perioada de epidemii) sau definitive ( discrazii sanguine ,dehiscențe velo-palatine cardiopatii decompensate,etc.)

2.3.Fistule cervicale laterale

Fistulele laterale ale gâtului se dezvoltă pe seama unui vestigiu al celui de-al doilea șanț sau fante brahiale .Orificiul fistular intern,relativ constant ,se găsește în regiunea retroamigdaliană la nivelul fosei supraamigdaliene ,înapoia stâlpului posterior și,mai rar ,la nivelul fosetei Rosenmuller.

Orificiul extern ,totdeauna pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian ,poate fi situat la orice înălțime pe linia care unește vârful mastoidei cu furculița sternală.

Situația joasă a fistulei cutanate este explicabilă prin dezvoltarea caudală a celei de a doua fante .

Constituind o relicvă a celui de al doilea șanț sau fante branhiale ,acest traiect fistulos parcurge grosimea structurilor cervicale faringo-cutanat ,în raporturi foarte strânse,craniul cu formațiunile edificate pe seama celui de al doilea arc: ligamentul stilo-hioidian,micul corn al osului hioid ,pântecele posterior al digastricului ,nervul mare hipoglos și carotida externă.

În segmentul său caudal traiectul fistulos este în raporturi tot atât de intime cu elemente dependente de cel de al treilea arc:marele corn al hioidului ,nervul gloso-faringian și carotida internă.

Literatura diferențiează fistulele cervicale laterale ,de origine ectobrahială,tapisate de un epiteliu malpighian și fistule laterale de origine entobrahială ,prevăzute ca un epiteliu cilindric ,adesea ciliat.Această diferențiere foarte interesantă sub aspect embriologic nu are reflectări practice de reținut.

Simptomatologic.Subiectiv ,prezența fistulei ,umiditatea și prin aceasta jena dureroasă determinată de iritarea tegumentelor perifistulare.

Obiectiv ,mono,dar uneori și bilateral,se constată prezența unei fistule cutanate ,pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian ,prin care se exteriorizează un lichid seros,filant sau vâscos ,mai abundent în decursul alimentării.Alteori,consecutiv unei inflamații acute ,lichidul poate fi purulent.

Radiografia de constrast precizează traseul fistular și poate evidenția eventualele dilatații chistice ale traiectului fistulos.

Evoluția este banală,întretăiată de pusee inflamatorii acute.Prezența elementelor limfoide în epiteliul peretelui canalului fistulos poate favoriza grefarea infecției bacilare ,sau dezvoltarea unui proces tumoral malign,primar sau metastatic (Gaillard 1974).

Tratamentul de recomandat ,după vârsta de 5 ani,este cel chirurgical care constă în degajarea canalului ,ligatura și secționarea sa la limita planului carotidian.

Intervenția este laborioasă date fiind raporturile vasculo-nervoase ale formațiunii.

2.4.Tumorile amigdaloide

Tumorile zise ,, amigdaloide ,, sunt formațiuni relativ rare cu structură limfoepitelială ,obișnuit chistice,care se dezvoltă pe seama vestigiilor embrionare ale celui de al doilea arc brahial.

Aceste vestigii existente de la naștere în lungul axului vascular ,pot rămâne latente pentru toată viața sau sub influența unor cauze favorizante de genul inflamațiilor buco-faringiene , indiferent de vârstă ;pot deveni active determinând o formațiune chistică .Aceasta poate evolua ca atare sau să se fistulizeze.

Formațiunea apare ,clasic ,la copil sau tânăr ,între 10-35 de ani.Pentru noi (Teodorescu și col,) amigdalioidă putând fi întâlnită la orice vârstă,opinia clasică exprimând numai o incidență crescută și nu posibilitatea exclusivă pentru această vârstă.

Absolutizarea apariției numai la copil și tânăr apare neconformă realității și creează premisele de diagnostic.

Declanșarea reactivării țesutului vestigial latent este favorizată de un factor inflamator dentar sau faringian ,care nu apare însă constant anamnestic.

Prin aceasta,episodul inflamator acut de vecinătate poate constitui numai un element ajutor dar nu obligatoriu în stabilirea unui diagnostic prezumtiv.

Tabloul clinic este cel al unei neoformații brahiale de dimensiuni variabile ,de la cea a unei cireșe până la mărimea unui cap de copil .(Teodorescu și colaboratorii).

Tegumentele regiunii de aspect normal și mobile pe planul tumoral devin congestive și infiltrative în cazul infecției conținutului chistic.

Fluctuență la palpare ,mobilă transversal și nedureroasă în lipsa infectării ,chistul amigdolid se dezvoltă obișnuit fără o simptomatologie manifestă în afară de prezența deformației.

Puncția permite constatarea unui conținut lichidian gălbui până la ceocolatiu ,fluid ,vâscos sau purulent ,uneori hematic în cazul unei infecții acute.

Examenul bacteriologic și citologic al conținutului este util în diferențierea unei adenite bacilare de o formațiune chistică ,dar aceasta pretează și la interpretări eronate cu consecința unui tratament neadecvat ,de cele mai multe ori ,antituberculos.

Puncția biopsie deși preconizată de unii autori apare ,pentru cei mai mulți ,incertă constituind o cauză de eroare prin concluzia unui cancer inexistent ,fie prin ignorarea unei metastaze prezente.

Evoluția ,în timp,este complicată ,de cele mai multe ori prin infectarea conținutului chistic ,adesea ca urmare a unor puncții exploratorii sau terapeutice .

Uneori ,prin dimensiunile sale,tumoarea amigdaloidă poate determina compresiunea formațiilor brahiale.

Uneori ,chistul amigdaloid poate fi sediul unui proces malign sau al metastazei unui cancer de vecinătate ( Gaillard ,Haguenauer ,etc.1974).

Diagnosticul clinic prezumtiv se bazează pe sediul ,caracterul fluctuent și nedureros al formațiunii acoperită de tegumente nemodificate.

Diagnosticul diferențial are în vedere:

-adenita bacilară,relativ fregvent întâlnită și suspectată aproape constant.

De subliniat că un proces tuberculos poate evolua și pe o formațiune chistică cu o structură limfo-epitelială.

-hemopatiile maligne

– metastazele neoplazice

– un chist hidatic.

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1.Actualitatea temei

Recuperarea pacienților cu chisturi brahiale este un domeniu de activitate complexă din punct de vedere medical , educațional și socio-profesional , prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale , pierdută de un pacient diagnosticat cu această afecțiune.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în cazul conceptelor actuale în ceea ce privește tratamentul chisturilor brahiale.

3.2.Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .La astfel de bolnavi se impun o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacienților în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex,mediu de rezistență) al pacienților cu chisturilor brahiale;

●Depistarea factorilor de risc pentru chisturilor brahiale;

●Evidențierea localizării și distribuției chisturilor brahiale cel mai frecvent întâlnite;

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Analiza metodelor de tratament;

●Îmbunătățirea statusului emoțional;

● Evidențierea recidivelor

●Bună inserție familială și socială ;

●Mărirea deficitului funcțional;

●Prevenirea recurențelor;

●Ameliorarea funcției de coordonare și control ;

●Formarea capacității de relaxare.

3.3.Ipoteza lucrării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea tratamentului asigură optimizarea rezultatelor

2. Scurtarea timpului de recuperare totală a chisturilor brahiale.

3.4.Materiale și metode de lucru

Datele folosite în realizarea studiului  au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observație, precum și din evaluarea clinico-biologică a cazurilor de pacienți diagnosticați cu chisturi brahiale cu ocazia controalelor efectuate.Stabilirea diagnosticului de boală s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice și evolutive la fiecare caz în parte.

3.5.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute .Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la pacienții diagnosticați cu chisturi brahiale, și a modalităților de aplicare a tratamentului.

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctual de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului din care am prelucrat fapte provenite din observație.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .

3.6.Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizat pe o perioadă de 1 an.Studiul a inclus 36 pacienți internați cu chisturi brahiale ,tratați în Spitalul ,în perioada septembrie 2016-ianuarie 2017.Perioada de urmărire a pacienților a fost de 1 an.

Datele au fost culese din condicile de operații și din foile de observație ale pacienților aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosind programul Microsoft Office Excel .

Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.

Corelațiile între mai multe caracteristici patologice ale chisturilor brahiale au fost evaluate folosind coeficientul de corelație Pearson .

Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele și graficul tip cerc.

Variabilele colectate în studiu au fost,data internării,sexul, vârsta , mediul de proveniență,manifestările clinice,medoda de diagnostic,metoda de tratament ,rezultatul tratamentului.Protocolul de investigații a cuprins examenul clinic, și metode imagistice .

Urmărirea postoperatorie,realizată pe o perioadă de 1 ani,a inclus metode generale ( anamneză,examen fizic) și metode special (Examenul clinic al regiunii cervical, Radiografia cervico- mediastinală, Examenul ecografic cervical )

3.7.Desfășurarea cercetării

Majoritatea pacienților s-au prezentat la spital ,în vederea internării ,pentru următoare motive :

•în momentul apariției și în același timp a dezvoltării unei formațiuni chistice în regiunea cervicală antero-laterală dreaptă;

•formațiuni chistice în regiunea cervicală antero-laterală stângă

•tumefacție laterocervicală dreaptă

•tumefacție laterocervicală stângă;

•cornaj , febră mare

•dispnee

•IRA de tip obstructiv superior

•catar bilateral

•disfagie

•dureri faringiene

•ortofaringe congestionat

Debutul a fost în timp ,formațiunea chistică fiind descoperită de unii pacienți (neacordând prea multă importanță ) sau de medicii de familie ,cu ocazia diferitelor controale periodice.

Pentru mulți pacienți ,formațiunile chistice au avut dimensiuni mici ,dar crescând treptat au devenit evidente la o inspecție mai atentă.

Consultația la medicul endocrinolog a amplificat suspiciunea de gușă chistică , recomandându-li-se pacienților examene suplimentare de specialitate .Practicându-se puncția ecoghidată a formațiunii , s-a efectuat o evacuare de 50-80 ml lichid sero- hematic ,obținându-se astfel diminuarea completă a formațiunii chistice.

Pentru unii dintre pacienți examenul citologic nu a evidențiat celule tiroidiene sau cellule maligne.La 2 luni de la efectuarea puncției la 15 pacienți formațiunea chistică a reapărut,cu dimensiuni crescute

Examenul clinic al regiunii cervicale ,a evidențiat o formațiune tumorală antero-laterale dreaptă sau stângă, formațiune tumorală antero-bilaterală dreaptă, sau stângă de diferite dimensiuni ( 6×3 cm ;5×2 cm ;7x 4 cm ).Aceste formațiuni chistice au fost bine delimitate ,nedureroase ,elastice ,mobile la mișcările deglutiției,fără a suferi modificări ale tegumentelor adiacente.

Radiografia cervico- mediastinală a arătat o mică deviere traheei spre stânga sau dreapta ( după caz) și opacități de părți moi de diferite dimensiuni :5X5 ;3×2;4×3;2×2;3×6.

Examenul ecografic cervical a evidențiat:

•LTS (Lob tiroidian strâng) și LTD (Lob tiroidian drept) cu structure și dimensiuni normale sau mai puțin normale

•pentru unii pacienți ,paralel cu lobul tiroidian stâng sau drept (după caz) s-au evidențiat formațiuni lichidiene omogene sau neomogene de diferite mărimi,cu sau fără semnal Doppler în interior

Pentru toți acești pacienți s-a intervenit chirurgical cu anestezie generală și intubație orotraheală.Pentru mulți pacienți , diagnosticul a fost LTS ( gușă nodulară chistică),intervenindu-se chirurgical,cu anestezie general și intubație oro-traheală

După efectuarea cervicotomiei ,s-a împărțit planul muscular subhioidianîn jurul rafeului median,constatâ-nu-se la unii pacienți (8 ) existența unei formațiuni tumorale chistice de diferite dimensiunI ( mai exact de 3×4 cm;2×3 cm ;4×5;3×5 cm).La o primă vedere ,aceste formațiuni erau bine încapsulate și limitate de țesuturile din jur.

La o primă observație ,glanda tiroidă avea aspect normal,(deci formațiunile nu au avut legătură).Chistul conținea în interior 40 ml lichid de culoare brună.În urma rezultatului histopatologic la parafină s-au evidențiat formațiuni chistice cu perete sclera-hialin gros .

CAPITOLUL 4

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 36 pacienți diagnosticați cu chisturi brahiale de diferite etiologii internați în spitalul Secția din orașul în perioada septembrie 2016-ianuarie 2017 ,pentru efectuarea investigațiilor și tratamentului de specialitate a cuprins :

36 pacienți internați cu chisturi brahiale ,tratați în Spitalul ,în perioada

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

●când a fost diagnosticat cu chisturi brahiale și prin ce metode;

●prezența altor complicații ;

●Internarea pacienților diagnosticați cu chisturi brahiale în spital a constituit un eveniment important în viața celor, 36 pacienți întrucât ei au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate.

Încă de la primul contact dintre cei 36 pacienți și medicul de specialitate , au supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate ce se impun , constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .

Pe lângă examenele de specialitate urmărirea unui pacient care a suferit o intervenție chirurgicală în urma diagnosticului de chisturi brahiale, a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile de la operație .Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Distribuția pe sexe

Tabelul 1. Distribuția pe sexe a pacienților cu chisturi brahiale

Grafic 1.Distribuția pe sexe

Distribuția pe grupe de vârste

Tabelul 2.Repartiția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de sex

Pacienții au avut vârste cuprinse între 35 și 84 de ani,cu o medie de 64,14 ani.Cel mai tânăr pacient inclus în studiu a fost un bărbat în vârstă de 35 de ani,iar cel mai vârstnic pacient ,în vârstă de 84 de ani,a fost tot de sex masculin .

Vârsta medie la pacienții de sex masculin a fost de 63,45 ani,respectiv 69,25 ani la pacienții de sex feminin .

În tabelul nr.1 și în graficele 2-4 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de vârstă cât și distribuția pe grupe de vârstă în funcție de sex.

Se poate observa că la ambele sexe, chisturile brahiale au fost diagnosticate cel mai frecvent la pacienți cu vârsta cuprinsă între 55-64 ani ( în proporție de (3.96 %).

Categoriile de vârstă 35-54 ani și 65-74 ani a fost cel mai puțin afectată de chisturi brahiale ,cu un procent de (2.88 %) din totalul pacienților incluși în studiu.

La 1 an de la diagnostiucul chisturilor brahiale vindecarea pacienților incluși în studiu a fost mai mare de doar 32 (11.52 %)

Numărul pacienților pierduți din vedere a fost semnificativ,1 pacient reprezentând 0.36 % din totalul pacienților incluși în studiu.

Din această analiză nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile ( vârstă,sex , simptomatologie), indicele Pearson având în toate aceste cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificație stabilit de 0,08 .

Deci vârsta,sexul,simptomatologia nu reprezintă factori de prognostic pentru pacienții cu chisturi brahiale.

Scopul și obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse . Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare,privind chisturile brahiale publicate în literatura națională și internațională de specialitate .

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mic de pacienți pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Grafic 2.Distribuția pe vârste

Din care :

Grafic 3. Distribuția pe grupe de vârstă la bărbați

Din care :pacienții cu vârsta cuprinsă de 55-64 ani proporția a fost de 1.61 % comparativ cu pacienții cu vârsta cuprinsă între 35-54 ani (1.38 %) respectiv 65-74 ani/75-84 ani unde ponderea procentuală a fost de (1.15 %) .

Grafic 4. Distribuția pe grupe de vârstă la femei

Grupa de vârstă 55-64 ani /75-84 ani a reprezentat un procent de 0,52 % comparativ cu grupele de vârstă 65-74 ani (0,26 %) respectiv 65-74 ani (0.39 %) .

Tabel nr.3 .Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Grafic 5. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență un număr de 15 (5.4 %) pacienți inclși în studiu locuiau în mediul rural .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel a oamenilor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație .

Tabelul 4 .Etiologie

Tabelul 4 și graficul 6 relevă faptul că un procent de 4.68 % este reprezentat de chisturi manifeste complicate (infecție ,supurație) comparativ cu procentul de 3.96 % reprezentat de depistare radiologică (de la naștere sau în prima lună de evoluție) urmat la mică distanță de Caracterul familial al anomaliei (2.52 %) și Coexistența altor malformații (1.8 %)

Graficul 6 .Etiologia chisturilor brahiale

Tabelul 6. Etiopatogenia

Graficul 6.Etiopatogenia

Ponderea procentuală în ceea ce privește etiopatogenia este semnificativă

Tabelul 7 .Simptomatologie

Simptomatologia se prezintă astfel : dispnee (2.52 %) ; cornaj , febră mare (2.16 %) ; Catar bilateral / Disfiagie respectiv Dureri faringiene / Ortofaringe congestionat (1.8 %) ; tumefacție laterocervicală stângă (1.44 %) ; tumefacție laterocervicală dreaptă (1.08 %) ; formațiuni chistice în regiunea ervical antero-laterală stângă (0.72 %).

Tabelul 8.Diagnostic

Diagnostic

Pacienții incluși în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând durere brahială la 12 pacienți ( 4.32 %).

La 7 pacienți (2.52 %) s-a palpat o masă chistică ,iar alți 24 pacienți (8.64 %) au fost asimptomatici ,prezentându-se la medic,pentru control de rutină .Grafic 7

Pacienții au fost în clinică și investigați conform protocolului de diagnostic al chisturilor brahiale.La toți pacienții s-au realizat investigații uzuale de sânge și urină , ecografie ervical , explorări imagistice ,RMN .

Pentru stabilirea diagnosticului ,la o parte din pacienți s-au realizat investigații suplimentare: CT sau RMN toraco-abdominal.Grafic 7 a

Grafic 7 a.Diagnostic

Graficul .7 b..Diagnostic

Precizarea preoperatorie s-a putut realiza prin :

• ecografie cervicală unde aspectul a fost variabil de la caz la caz – 4.32 % ;

•variate explorări imagistice – 2.88 %;

•RMN – 5.76 %

Diagnosticul diferențiat s-a făcut cu lipom,chist hidatic la nivelul gâtului ,adenită,limfadenită nespecifică,limfangiom chistic.

Tabelul 9.Tratament

Graficul .8. Tratament

Tratamentul chisturilor brahiale s-a schimbat pe măsura avansării tehnologiei,evoluând de la incizie ajungând până la chirurgia fistulelor și a chisturilor congenitale brahiale.Tratamentul adjuvant a fost de asemenea dezvoltat.

Tratamentul conservator este justificat la pacienți cu chisturi brahiale la pacienții supuși cercetării ,cu funcție brahială alterată .

Aceste chisturi sunt radiorezistente,iar tratamentul are rezultate inconstante ,apreciate prin remisiuni parțiale și temporare .

În perioada de urmărire postoperatorie a pacienților , rata recidivelor chistice ,a fost mică ,acestea fiind diagnosticate în 0,72 % din cazuri .

Deci,vârsta,sexul,simptomatologia, nu reprezintă factori de prognostic pentru recidiva chisturilor.

În rândul pacienților diagnosticați cu chisturi brahiale,numărul pacienților asimptomatici ,care s-au prezentat la medic pentru un control de rutină a fost ( 8.64 % ).

Pacienții au fost internați și investigați în clinică conform protocolului de diagnostic al chisturilor brahiale.

Tratamentul chisturilor brahiale s-a dezvoltat și s-a schimbat pe măsura avansării tehnologiei.Tratamentul conservator este justificat la pacienții cu chisturi brahiale.

Din această analiză nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile ( vârstă,sex , simptomatologie)

Scopul și obiectivele acestui studiu retrostectiv au fost atinse.Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare , privind chisturile brahiale ,publicate în literatura internațională de specialitate.

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice :bias de colectare a datelor,bias de memorare , bias de declarare ,numărul mic de pacienți pierduți din vedere ,consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv ,cu o validitate superioară ,prin compaarea rezultatelor.

CONCLUZII

În concluzie ,chisturile branhiale au elementele definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de medic este ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil .

Intervenția aplicată pacienților trebuie să țină cont de globabilitatea acestora și poate fi orientată asupra ,, lipsei ,, și constă în creșterea independenței persoanei .

Studiul de față a arătat că chisturile brahiale sunt net predominante în decada VI-a de viață ,precum și existența unei tendințe de apariție la vârste tot mai tinere la mai puțin de 50 de ani ,chiar și la mai puțin de 50 de ani .Sexul masculin este mai frecvent interesat .

Din studiul lotului de 36 de bolnavi cu chisturi brahiale se desprind următoarele concluzii :

-bolnavul cu chisturi brahiale poate fi de toate vîrstele , de la tineri până la vârstnici , de ambele sexe cu un spectru larg de afecțiuni predominînd în categoria de vârstă 55-64 de ani .

În ciuda numeroaselor descoperiri care au fost făcute în diagnosticul și tratamentul chisturilor brahiale , rămîn încă multe situații clinice care pot ridica întrebări vizavi de corelațiile clinic imagistice .

Responsabilitatea îngrijirii pacienților cu chisturi brahiale și stabilirea celor mai bune măsuri profilactice rămîn adesea în seama medicului .

Ceea ce se poate deduce din conținutul acestei lucrări este faptul că, chisturile brahiale sunt afecțiuni rare.

Ținând cont de faptul că aspectul ecografic este,în general al unei formațiuni anecogene fără semn Doppler este greu să se facă o diferențiere chistică sau nodulară.

Indiferent de stadiu ,tratamentul chirurgical radical al chisturilor brahiale oferă rezultatele cele mai bune ,fără riscul recidivei locale cu complicații reduse .

Singurul tratament posibil este ablația chirurgical deoarece puncția este regulată fiind urmată la mică distanță de o recidivă.

Există riscul evolutiv al maladiei de câmp brahial pentru care pacienții trebuie atent monitorizați și complementați terapeutic.

Prognosticul chisturilor brahiale este semnificativ influențat de tratamentul aplicat .

BIBLIOGRAFIE

ȘTEFAN ȘURTEA-Oto-Rino-Laringologie – Editura ALL, București ,2004

DORIN SARAFOLEANU,MIHAI LĂZEANU-Breviar clinic de ot ringolaringologie,Editura Medicală, București,2006

ADRIAN RESTIAN- Dezbateri medicale,,editura Coloseumm,București,2008

ȘTEFAN GÂRBEA ,AL/V.DUMITRU ,D.FIRICĂ –CHIRURGIE •ORL

Dr.C.GORGOȘ, Dr.P.GREAVLETE, – Intervenții chirurgicale în Oto-Rino-Laringologie , Editura Medicală , București 2010

Dr. D.GHEORGHIU Dr.SILVIA IONESCU GOGA- Patologia chisturilor

, Editura Medicală , București 2012