Chisturi ale Oaselor Maxilare

Chisturi ale oaselor maxilare

C U P R I N S

Introducere

Capitolul I: Diagnostic

I.1 Definiția chisturilor

I.2 Origine și dezvoltare

I.3 Clasificarea chisturilor

Capitolul II: Tehnici chirurgicale

II.1 Tratamentul chisturilor

II.2 Chistectomia (Partsch II)

Capitolul III: Biologia reparatoare a leziunilor osoase

III.1 Hemostaza și anoxia

III.2 Răspuns inflamator și inducție celulară

III.3 Îndepărtarea cheagului

III.4 Repararea prin neovascularizație și colagenogeneză

III.5 Osteogeneza și remodelarea

Capitolul IV: Biomateriale utilizate în tratamentul chisturilor

IV.1 Proprietățile materialelor de adiție

IV.2 Osteoconducția

IV.3 Osteoinducția

IV.4 Osteogeneza

Capitolul V: Metoda și protocolul PRF

V.1 Prepararea PRF

V.2 Aplicații clinice

V.3 Concluzii

Capitolul VI: Studiul cazurilor cu chisturi osoase internate în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială a UMF ”Carol Davila” București în perioada 2013-2014

VI.1 Cazul 1

VI.2 Cazul 2

VI.3 Cazul 3

VI.4 Cazul 4

Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

Chisturile oaselor maxilare sunt leziuni osteolitice, delimitate de o membrană epitelială, cu un conținut fluid sau semifluid.

Studiul acestor leziuni ale oaselor maxilare a fost pentru prima dată făcut de Scultetus în 1654, succedat apoi de numeroase cercetări care demonstrează strânsa legătură dintre aceste formațiuni și aparatul dento-maxilar.

În a doua jumătate a anilor 1800 au fost propuse primele clasificări și au fost făcute primele tentative de a descoperi etiologia acestor patologii [60].

Studiile au continuat în anii următori, îmbunătățind cunoștințele sub toate aspectele: etipatogenice, clinice, histologice și terapeutice.

Aceste leziuni reprezintă un important capitol al chirurgiei oro-maxilo faciale, pe care literatura, chiar și azi îl tratează, nu atât pentru orientarea terapeutică, cât pentru numeroasele divergențe asupra tratamentului cavităților reziduale odată ce chisturile au fost îndepărtate chirurghical.

Îndepărtarea chirurgicală a leziunilor chistice ale oaselor maxilare, implică frecvent extracția unor elemente dentare asociate ce nu mai pot fi recuperate prin tehnici chirurgicale sau ortodontice [30], [69], [52], [42], [4].

În aceste cazuri, vindecarea clinică și radiologică care se produce, demonstrată de următoarele follow-up-uri (cazuri), indică necesitatea reabilitării estetice și funcționale a aparatului dento-maxilar edentat parțial. Există numeroase și diferite tehnici terapeutice disponibile pentru reabilitarea edentației post chistectomie, de la protezarea convențională mobilizabilă până la transplanturi autologe de os sau heterologe și implanturi de titan.

Capitolul I. DIAGNOSTIC

I.1 Definiția chisturilor

Chisturile se definesc ca leziuni caracterizate de o cavitate ce prezintă conținut lichid sau semilichid, delimitate în totalitate sau parțial de o membrană epitelială. Caracteristicile histologice ale acestui epiteliu sunt cel puțin variabile, cu sau fără activitate secretorie, de tip pavimentos simplu sau pluristratificat, keratinizat sau nu. Lichidul conținut de cavitate este deseori bogat în granule de colesterol, de culoare gălbuie și limpede, dacă nu este infectat.

Prin creșterea în dimensiuni a chistului, țesutul conjunctiv adiacent este comprimat, formîndu-se astfel o membrană epitelială ce va înconjura chistul la exterior.

Prezența membranei epiteliale interne face diferența între chisturi și pseudochisturi, (diagnostic diferențial histopatologic).

I.2 Origine și dezvoltare

Pentru o mai bună întelegere a mecanismului de formare a chisturilor aparatului dento-maxilar este necesară prezentarea din stadiul embriologic până la formarea dintelui și a structurilor adiacente.

Punctul de plecare al dezvoltării chisturilor oaselor maxilare are originea în procesul de odontogeneză. Complexitatea formării oaselor și structurilor aparatului dento-maxilar și diversitatea evoluției acestora explică proveniența și tipologia chisturilor.

La om, se succed două serii de dinți, deciduali și permanenți, ultimii înlocuindu-i pe primii. Atât în ceea ce privește dentiția temporară (deciduală), cât și cea permanentă, dinții umani prezintă dublă origine: ectodermică și mezenchimală.

Dezvoltarea dinților începe în săptămâna a șasea de viață intrauterină, prin invaginarea ectodermului de la nivelul stomodeumului în mezenchimul subiacent al primului arc branhial, care reprezintă procesele alveolare primare. Prin această invaginare se formează lamina dentară, în formă de potcoavă, câte una pentru fiecare maxilar. Din lamina dentară se vor forma 20 de digitații, câte 10 pentru fiecare maxilar, ce constituie mugurii dinților temporari. În pozițiile viitorilor dinți se vor forma îngroșări la baza cărora apare câte o invaginație care semnifică inițierea dezvoltării organului adamantin și care prin inducție produce condensarea mezenchimului pentru a forma papila dentară.

Dintele are origine mezenchimală și ectodermală fiind format din două porțiuni: una epitelială, denumită organ al smalțului și una mezenchimală, care constituie papila dentară.

Organul smalțului este constituit dintr-un strat epitelial extern, un strat epitelial intern, adiacent celulelor papilei dentare și din pulpa organului smalțului, ce rezultă comprimată între cele două. Celulele epiteliului intern vor da origine, prin diferențiere, ameloblastelor, adică celulelor formatoare de smalț. Din papila dentară se diferențiază odontoblaștii, celulele formatoare de dentină. Celulele mezenchimale, vasele și nervii care rămân încluși în porțiunea centrală a papilei vor constitui pulpa dentară.

La periferia organului adamantin și a papilei dentare apare o condensare suplimentară a mezenchimului care formează sacul folicular.

Din lamina dentară a dintelui temporar se separă o altă prelungire care constituie primordiumul dintelui permanent și care va iniția un proces identic de dezvoltare a acestuia, ce reprezintă lamina dentară secundară [12]. Practic, în săptămâna a șaisprezecea a vieții intrauterine, se formează mugurele primului molar permanent.

Prin diferențierea epiteliului adamantin în pre-ameloblaști se induce și diferențierea mezenchimului în odontoblaști care încep să producă predentină, proces care va stimula ameloblaștii să depoziteze smalț deasupra dentinei, formând la locul de întâlnire al celor două structuri dure dentare joncțiunea amelo-dentinară.

Prin procesul de mineralizare, predentina devine dentină și va îngloba în interiorul său prelungirea citoplasmatică a odontoblaștilor rezultând astfel fibra lui Tomes.

Formarea rădăcinii începe după formarea coroanei, plecând de la proliferarea în profunzime a epiteliului extern și intern al organului smalțului, care strâns lipite vor forma teaca lui Hertwig ce va înconjura și include celulele mezenchimale ale papilei dentare.

Când se încheie formarea rădăcinii, teaca lui Hertwig se subțiază și își pierde continuitatea, se dezintegrează și vor rezulta asfel resturile epiteliale ale lui Malassez, practic mici fragmente de epiteliu cu potențial crescut de activare din care se pot forma chisturi și tumori odontogene.

Odată formați dinții, în os rămân celule epiteliale, care în peste 99% din cazuri sunt inactive, dar care în urma unor anumiți stimuli pot degenera și prolifera dînd origine formațiunilor chistice.

După unii autori degenerarea celulară cu activarea consecutivă a resturilor epiteliale este provocată de un factor infecțios, după alții de un factor traumatic sau constituțional [38].

Acest tip de celule denumite inactive nu au un ciclu vital comparabil cu cel al celulelor țesutului epitelial normal [71]. A fost demonstrat că aceste celule inactive preiau energie dintr-un proces chimic intracelular denumit „Șuntul pentozelor”, care pe cale glicolitică permite celulelor să rămână, chiar pe toată durata vieții unui individ, în fază premitotică, atunci când nu intervin stimuli capabili să altereze controlul genetic care stă la baza statutului lor de celule inactive [66].

După ipotezele cele mai plauzibile, formarea chisturilor este rezultatul prezenței resturilor epiteliale care dintr-un anumit motiv încep să se multiplice.

I.3 Clasificarea chisturilor

Pentru a face un tablou științific al diferitelor leziuni chistice, ce se pot forma la nivelul oaselor maxilare, au fost propuse numeroase clasificări: cea a lui Robinson în 1945, de exemplu, este bazată pe deosebirile dintre chisturile derivate din țesuturi odontogene și cele neodontogene și care, a fost apoi modificată de Thoma, în 1960. Alte clasificări au fost elaborate pentru a oferi o cât mai completă viziune a neoformării chisturilor ce cuprindeau nu numai pe cele ale oaselor maxilare ci și pe cele ale țesuturilor moi ale cavității bucale și ale zonelor de vecinătate.

Clasificarea cea mai acreditată și mai recentă este cea propusă de O.M.S.:

Chisturi de dezvoltare:

Chisturi odontogene:

Keratochistul odontogen,

Chistul folicular (dentiger),

Chistul de erupție (hematomul de erupție),

Chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid),

Chistul gingival al adultului,

Chistul gingival (alveolar) al nou-născutului,

Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu „celule fantomă”),

Chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen).

Chisturi neodontogene:

Chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv),

Chistul median palatinal,

Chistul nazo-labial (nazo-alveolar),

„Chistul globulomaxilar” (conform descrierii, nu există entități anatomo-patologice de sine stătătoare),

„Chistul median mandibular”.

II. Chisturi inflamatorii:

Chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral,

Chistul rezidual.

III. Pseudochisturi:

Cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic),

Chistul osos anevrismal,

Defectul osos Stafne.

Dintre chisturile enumerate se va discuta, în cele ce urmează, despre leziunile care fac obiectul acestei lucrări, care de altfel sunt și cele mai frecvent întâlnite în practica cotidiană.

Chistul radicular

Cel mai fecvent chist al oaselor maxilare, se dezvoltă la nivelul apexului radicular al unui dinte cu pulpa necrozată (chist periapical, granulom).

Chistul reprezintă degenerarea printr-o reacție de tip inflamator cu caracter productiv cauzată de pătrunderea prin canalul radicular a germenilor patogeni [74].

Efectul unor procese ce se produc in lanț, chistul radicular este expresia clinică a complicațiilor patologiei dentare: de la caria dentară, care netratată conduce la pulpită ce evoluează rapid către necroza pulpară septică, procesul infecțios se extinde către parodonțiu prin foramenul apical ducând la parodontită apicală. Evoluția acesteia din urmă poate fi: acută, spre abces, sau cronică, granulom periapical, cu formare de țesut de granulație.

Prin inflamația cronică, se produce transformarea resturilor epiteliale ale lui Malassez sau a țesuturilor din vecinătatea dintelui cauzal, ceea ce de fapt, duce la modificarea granulomului in chist radicular.

În ceea ce privește formarea peretelui chistic, unii autori susțin ideea că este necesară prezența resturilor epiteliale ale lui Malassez pentru formarea membranei chistului dar, că aceasta din urmă poate fi constituită chiar și din mucoasa orală [36], [64], [35].

Din cauza frecvenței mari cu care se descoperă aceste leziuni la același individ, Stoelinga, în 1973, susținea că, există o susceptibilitate individuală de a dezvolta chisturi radiculare.

Clinic, chistul radicular poate îmbrăca trei forme diferite determinate de localizare și de evoluție: chist periapical, chist radicular lateral și chist rezidual.

Chistul periapical

Reprezintă cea mai frecventă leziune radiotransparentă a oaselor maxilare, reprezentând practic, 50% din totalul chisturilor [55], [64], [33], [28].

Distribuția pe vârste situează frecvența de dezvoltare între cea de-a treia decadă și a șasea.

Frecvența, ca și localizare la nivelul cavității orale: maxilarul superior este mai interesat decârea granulomului in chist radicular.

În ceea ce privește formarea peretelui chistic, unii autori susțin ideea că este necesară prezența resturilor epiteliale ale lui Malassez pentru formarea membranei chistului dar, că aceasta din urmă poate fi constituită chiar și din mucoasa orală [36], [64], [35].

Din cauza frecvenței mari cu care se descoperă aceste leziuni la același individ, Stoelinga, în 1973, susținea că, există o susceptibilitate individuală de a dezvolta chisturi radiculare.

Clinic, chistul radicular poate îmbrăca trei forme diferite determinate de localizare și de evoluție: chist periapical, chist radicular lateral și chist rezidual.

Chistul periapical

Reprezintă cea mai frecventă leziune radiotransparentă a oaselor maxilare, reprezentând practic, 50% din totalul chisturilor [55], [64], [33], [28].

Distribuția pe vârste situează frecvența de dezvoltare între cea de-a treia decadă și a șasea.

Frecvența, ca și localizare la nivelul cavității orale: maxilarul superior este mai interesat decât cel inferior, cu precădere zona anterioară, apoi cea posterioară, urmată de zona posterioară mandibulară [44].

Dezvoltare: la nivelul apexului unui dinte cu gangrenă pulpară, care nu a fost tratat endodontic. Au fost întâlnite și situații în care dintele era obturat complet sau incomplet și totuși prezenta chist periapical, considerat de unii autori ca fiind chist rezidual.

Clinic, în fază incipientă, chistul este asimptomatic, rareori prezentând sensibilitate la percuția în ax a dintelui cauzal sau jenă în dreptul apexului acestuia, la palpare. Din cauza necrozei, testele de vitalitate sunt negative. Este de cele mai multe ori descoperit întâmplător, la radiografii realizate cu alte scopuri diagnostice. În unele cazuri chistul se poate suprainfecta și evoluează spre abces situat vestibular, palatinal sau de spațiu fascial, în funcție de evoluție. Dacă nu este descoperit și nu are evoluție acută, chistul periapical crește în dimensiuni și submineaza corticala osoasă, prezentând la palpare consistența „cojii de ou spart” (semnul Dupuytren) și ușoară durere. Evoluția tinde să fie continuă, cu erodarea completă a corticalei și exteriorizarea în părțile moi, submucos, țesuturile acoperitoare nesuferind însă nicio modificare.

Radiologic, chistul periapical se prezintă ca o radiotransparență uniloculară, omogenă, bine delimitată, în raport direct cu apexul unui dinte. Conturul este uneori radioopac și pare a fi legat de un răspuns de tip osteoblastic (osteită condensantă) sau de fenomenele de scleroză perichistică [12]. Leziunea are formă rotundă sau ovalară și în general nu determină resorbții radiculare dar poate produce înclinarea sau modificarea poziției rădăcinii. Alteori, prin creșterea în dimensiune își pierde forma regulată și interesează și dinții vecini.

Fig. 1 – Imaginea radiologică a numeroase chisturi de mari dimensiuni

(Cazuistică Dr. Tiberiu Niță)

Fig. 2 – Chist periapical, reprezentare grafică

Anatomie patologica

Aspectul histologic al chistului radicular este caracterizat de prezența epiteliului pavimentos mono și pluristratificat nekeratinizat, tapetat de o membrană uneori infiltrată cu elemente inflamatorii. Se poate observa un edem inflamator diferit, în funcție de natura și evoluția chistului. Este frecventă prezența celulelor inflamatorii în interiorul epiteliului, majoritatea reprezentată de leucocite polimorfonucleare, alături de care se întâlnesc limfocite, dar în număr mult inferior.

Conținutul chistic este lichid, infiltrat de plasmocite și de celule corelate acestora, de formă sferică, denumite corpi Russel. De asemenea, se pot identifica focare de calcificare distrofică, acumulări de colesterol și celule gigante multinucleate, de obicei consecutiv episoadelor hemoragice [67], [82], [47], [58].

Într-un mic procentaj de chisturi radiculare, dar și în chisturile dentigere se pot observa formațiuni hialine, denumite corpi Rushton. Aceștia sunt prezenți în membrana peretelui chistic și sunt încurbați datorită laminei concentrice și mineralizării bazofile. Se consideră că originea acestor formațiuni este legată de episoadele hemoragice [34].

Fig. 3 – Imagine de microscopie optică x 4, colorație hematoxilină-eozină

Diagnostic diferențial

Radiologic, un chist radicular de mici dimensiuni este imposibil de diferențiat de un granulom periapical. Orice leziune radiotransparentă asociată rădăcinii uneia sau multor elemente dentare poate simula un chist radicular. Testele de vitalitate pulpară pot fi utile diagnosticului, astfel, vitalitatea pulpară exclude posibilitatea prezenței chistului radicular.

Practic, diagnosticul diferențial se face cu majoritatea chisturilor osoase [12]. La acestea se adaugă defectele chirurgicale și leziuni cicatriciale ale unor precedente intervenții chirugicale cu vindecare fără osificare sau recente.

Tratament

De elecție, în terapia chisturilor radiculare este tratamentul endodontic al dintelui responsabil, datorită etiologiei infecțioase [60], [13].

Când tratamentul endodontic nu are succes, indiferent dacă execuția este corectă, se va practica chiuretajul periapical cu rezecție și obturarea retrogradă a canalului.

Atitudinea terapeutică este în realitate influențată de dimensiunile chistului radicular, de posibilitatea efectuării tratamentului endodontic și de suportul parodontal al dintelui în cauză.

Chisturile de mici și medii dimensiuni pot fi abordate terapeutic astfel: dacă dintele cauzal are implantare bună și poate fi recuperat, se practică chistectomia cu rezecția apicală a dintelui, dar condiția este ca aceasta să fie inclusă în formațiune în proporție de maxim o treime. Intraoperator se practică sigilarea suprafeței rezecate.

În situațiile în care, dintele este compromis: prezintă coronar distrucții masive și nu poate fi recuperat în scop conservativ sau protetic și când rădăcina este inclusă în formațiunea chistică, se va practica extracția. Excizia chistului se va practica prin alveola postextracțională când accesul este suficient sau cu abord vestibular când formațiunea este de mari dimensiuni.

În mod diferit sunt tratate chisturile de dimensiuni mari care interesează și afectează formațiuni anatomice de vecinătate: sinusul maxilar și fosele nazale, sau extinderea acestora pe suprafețe mari cu risc de fractură în os patologic. Pentru aceste situații, se optează pentru marsupializare în asociere cu tratamentul conservator sau radical al dintelui cauzal.

Chistul radicular lateral

Expresie clinică a patologiei endodontice, chistul radicular lateral este asemănăror celui periapical atât din punct de vedere histologic cât și evolutiv deosebirea fiind poziția de dezvoltare care este influențată de canalele pulpare aberante. Astfel, acesta poate fi situat lateral de apexul dintelui cauzal, în funcție de poziția canalalului radicular care l-a provocat.

Radiologic se observă o radiotransparență localizată radicular lateral, de cele mai multe ori de mici dimensiuni, cu interesarea limbusului osos interdentar sau interradicular.

Diagnosticul diferențial se face cu chistul parodontal lateral, keratochistul odontogen primordial și parodontopatia marginală cronică profundă.

Tratamentul urmează aceleași pricipii ca și în cazul chistului periapical însă erodarea limbusului interdentar afectează implantarea dintelui și, de cele mai multe ori, se impune extracția.

Chistul rezidual

Organizația Mondială a Sănătății definește chistul rezidual ca leziune inflamatorie periapicală care rămâne și continuă să crească după extracția dintelui necrotic cauzal.

Intervenția chirurgicală (enucleerea sau apicectomia și chiuretajul) de eliminare a unui chist radicular cu incompleta îndepărtare a epiteliului chistic, poate crea, în timp, un chist rezidual [61].

Continua creștere a leziunii poate provoca o importantă distrucție a oaselor maxilare și, deopotrivă, corecta chistectomie duce la o completă reconstituire a țesutului osos.

Același termen este utilizat astăzi și pentru a defini chistul periapical care persistă după un tratament endodontic care nu a reușit să elimine procesul infecțios de la nivelul apexului [12].

Caracteristici radiologice:

Chistul rezidual se prezintă, în general, ca o arie radiotransparentă uniloculară, omogenă, cu margini nete și contur radioopac, localizată în zona unei extracții anterioare sau la nivelul apexului unui dinte care a fost retratat endodontic.

Uneori, este prezentă o întrerupere a corticalei datorată alveolei postextracționale care nu s-a vindecat din cauza epiteliului chistic și imaginea este caracteristică „în pâlnie”.

Caracteristici clinice

În cea mai mare parte a cazurilor, din cauza manifestărilor asimptomatice, descoperirea chistului rezidual este ocazională. Dacă supurează, drenajul se realizează prin alveola dintelui extras.

În cazul purtătorilor de proteze mobilizabile de lungă durată, atrofia osoasă și acțiunea mecanică a protezei facilitează superficializarea și suprainfecția chistului.

Diagnosticul este simplu când există o radiografie precedentă extracției dintelui cauzal, care demonstrează prezența chistului asociată rădăcinii.

Diagnosticul diferențial se face cu:

Keratochistul, numai prin examen histologic;

Chistul traumatic (cavitate entoososă), nu prezintă epiteliu, mai frecvent întâlnit la tineri, tipic localizat în dreptul molarilor și premolarilor inferiori, care sunt vitali;

Tumori odontogene (ameloblastomul și mixomul). Ameloblastomul în stadiul precoce poate mima radiologic un chist rezidual, când nu este asociat dinților și este de mici dimensiuni. Mixomul apare în general multilocular, chiar și în stadiile precoce și prezintă numeroase septuri radioopace care îi conferă un aspect de “geam zgâriat”;

Tumori neodontogene și metastaze.

Tratamentul este chirurgical și constă în excizie asociată chiuretajului cavității reziduale. Dacă îndepărtarea epiteliilor reziduale este completă nu există tendință de recidivă și este suficient un control radiologic la 12 luni de la intervenție.

Chistul folicular (dentiger)

Chisturile dentigere sunt caracterizate de prezența în interiorul cavității chistice a unui element dentar, incomplet sau complet format. Aceste particularități morfologice și radiologice îl diferențiază de toate celelalte chisturi. De aceea, chisturile care prezintă elementul dentar incomplet format se numesc chisturi foliculare germinale, iar cele care evidențiază dintele complet se numesc chisturi foliculare ale dintelui inclus. În ceea ce le privește pe primele, adică adevăratele chisturi foliculare, majoritatea autorilor sunt de acord că există un stimul degenerativ care acționează asupra germenului dentar în faza de formare, provocând alterări în structura organului adamantin, încât nu mai este permisă normala calcifiere, implicit formarea rădăcinii și a coroanei [8], [9].

Cauza primară pare a fi necroza celulelor stelate care se găsesc în interiorul papilei dentare, urmată de acumularea de lichid care traversează epiteliul extern prin osmoză [9], [48].

În ceea ce privește chistul folicular al dintelui inclus pe care unii autori îl numesc chist folicular al adulților, factorul este datorat unui stimul de natură mecanică, unui obstacol în erupția dintelui format cu repercusiuni asupra reziduurilor coronare ale sacului folicular [23], [9].

Fig. 4 – Aspect radiologic preoperator al chistului folicular localizat la nivelul lui 1.3,

(Cazuistică Dr. Tiberiu Niță)

Fig. 5 – Aspect radiologic la 6 luni postoperator

(Cazuistică Dr. Niță Tiberiu)

Deși sunt chisturi de dezvoltare, pot apărea uneori în urma unor fenomene inflamatorii locale: procese inflamatorii periapicale cronice ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene repetate de pericoronarită ale unui dinte semiinclus (în special molarul trei mandibular) [12].

Caracteristici clinice

Chistul dentiger este al doilea ca frecvență, după chistul radicular. Dinții cel mai frecvent asociați chisturilor foliculare sunt în ordinea frecvenței molarii trei mandibulari, caninul inferior, premolarul doi mandibular și dinții supranumerari în raport cu procentajul lor de incluzie. Incidența majoră se produce în jurul celei de-a doua și a treia decade, mai ales la sexul masculin [44], [28].

Chisturile dentigere de mici dimensiuni sunt în general asimptomatice și sunt descoperite întâmplator, la un examen radiologic de rutină sau în cazul investigațiilor cauzei lipsei dintelui pe arcadă. Evoluția este lentă și când ajung la mari dimensiuni pot să erodeze corticalele osoase, să blocheze și să mute erupția altor elemente dentare.

Aceste leziuni nu se pot distinge de keratochistul odontogen, ameloblastomul unichistic și chisturile solitare, nici radiologic, nici clinic direct în timpul intervenției chirurgicale.

Carcateristici histologice

Fig. 6 – Imagine la microscop x 10, colorație hematoxilină-eozină

Țesutul conjunctiv fibros de suport al peretului chistic este delimitat de epiteliul scuamos stratificat. În cazul unui chist dentiger inflamat epiteliul nu este keratinizat și are tendința să fie reprezentat de cinci, șașe straturi de celule. Uneori numeroase celule cu cili și sebacee pot fi prezente în epiteliu. Joncțiunea epiteliului conjunctiv tinde să fie aplatizată chiar dacă o certă hiperplazie a fost descoperită în chisturile inflamate [67].

Conform figurii 6, textura peretelui chistic este mai laxă, iar epiteliul de căptușire se prezintă aucistratificat.

Fig.7 – Imagine la miscoscop x 20, multiple insule de epiteliu dentiger în peretele chistului, colorație hematoxilină-eozină

Caracteristici radiologice

Chistul folicular apare ca o arie de radiotransparență uniloculară, omogenă, cu margini clare, cu un bord radioopac asociată coroanei dentare. Se pot observa migrări ale dinților sau ale germenilor dentari adiacenți, expansiuni ale corticalei, distorsiuni ale structurilor anatomice de vecinătate (canal mandibular, pereți ai sinusului maxilar) și rar rezorbții radiculare ale dintelui adiacent, precum și leziuni. La mandibulă, radiotransparența se poate extinde superior de la primul molar pana la ramul acesteia sau anterior și inferior, de-a lungul întregului corp mandibular. Trebuie avut în vedere că există o serie de variații din punct de vedere radiologic.

Variantele de extensie ale radiotransparenței depind de evoluția chistului și de poziția dintelui. Astfel, există varianta în care molarul de minte inferior, semiinclus prezintă o extensie laterală în situația în care radiotransparența interesează doar porțiunea distală a dintelui spre ramul mandibular.

O altă variantă este aceea în care dintele împinge chistul spre vestibular astfel încât radiotransparența se suprapune peste bifurcația rădăcinilor dintelui cauzal. Această variantă a fost denumită chist paradentar sau chist vestibular de bifurcație sau varianta cu extensie vestibulară. Când radiotransparența se extinde spre apical nerespectând joncțiunea amelo-dentinară a coletului dentar sau circumscrie dintele varianta a fost denumită “circumferențială”. La maxilar chisturile dentigere care interesează regiunea canină pot să se extindă până la sinusul maxilar sau până la planșeul orbitei [45].

Fig. 8 – Aspect radiologic al unui chist folicular la dintele 1.8,

(Cazuistică Dr. Tiberiu Niță)

Diagnosticul diferențial al chistului dentiger se realizează cu toate leziunile care sunt caracterizate prin radiotransparențe, legate de coroana unui dinte neerupt precum:

Fibromul ameloblastic – tumoră rară care afectează pacienții tineri, cu localizare tipic mandiblară; se prezintă ca o arie radiotransparentă cu margini bine definite, cu un halou sclerotic care înconjoară coroana unui dinte neerupt;

Chistul solitar – cavitate endoosoasă fără epiteliu de acoperire, întâlnită mai frecvent la tineri și localizată în dreptul molarilor sau premolarilor mandibulari, care sunt vitali;

Keratochistul unilocular – chist cu epiteliu cheratinizat uneori asociat coroanei unui dinte neerupt care nu se distinge radiologic de un chist normal;

Ameloblastomul unichistic – tumoră odontogenă localizată mai frecvent la mandibulă (aria celui de-al treilea molar și ungiul) se prezintă ca o radiotransparență mai mult sau mai puțin extinsă, bine delimitată, care nu se distinge decât histologic de o leziune chistică.

Aceste leziuni nu se pot distinge de un chist dentiger nici radiologic, nici clinic în timpul intervenției chirurgicale. Dacă se suspectează că una dintre aceste patologii ar avea tendință la recidivă poate deveni util tratamentul acestor leziuni prin chiuretaj și soluție de Carnoy [39].

Terapia chisturilor foliculare constă în chistectomie și odontectomie asociate chiuretajului cavității reziduale. În cazul în care chistul este de dimensiuni mari se va practica într-o primă etapă marsuapializarea care va reduce progresiv volumul chistului iar apoi se va practica chistectomia. Dinții care se extrag pot fi molari de minte, supranumerari sau dinți care nu pot fi recuperați ortodontic. Tratamentul de elecție, în aceste cazuri, va fi excizia chistului si extracția dintelui în aceeași ședință. În cazul în care chistul este asociat unui dinte din seria naturală sau important din punct de vedere strategic și/sau funcțional, tratamentul de elecție constă în marsupializare asociată cu incizie și biopsie. Prin această tehnică, în timp ce chistul se reduce ca volum până la dispariție dinții permanenți incluși tind sa erupă spontan pe arcadă în același loc unde a fost făcută incizia chirurgicală. Este important controlul ortodontic în cazul în care este necesară ghidarea dintelui în erupție, pe un traseu corect.

În cazul în care chistul se găsește în vecinătatea unor structuri importante precum nervul alveolar inferior sau sinusul maxilar, intervenția chirurghicală de excizie poate fi contraindicată. În aceste cazuri se poate încerca marsupializarea chistului, urmată de excizia completă când leziunea s-a redus în volum și riscurile operatorii sunt minime [16].

Un alt aspect de importanță majoră este tendința minimă de recidivă după tratamentul chirurgical. [22], [4], [51], [33], [63], [69].

În literatura de specialitate sunt descrise cazuri rare de transformare a epiteliului chistic în carcinom spinocelular sau al celulelor glandulare mucoase în carcinom mucoepidermoid.

Keratochistul odontogen

Chisturile keratinizate sunt neoformațiuni care se diferențiază de alte chisturi prin particularitatea aspectului histologic al epiteliului lor capsular. Acesta este stratificat, scuamos, subțire și regulat, caracterizat prin prezența unei zone superficiale keratinizate, cu tendință de scuamare a lumenului cavității [80], [43].

Epiteliul poate fi reprezentat de o completă stratificare a elementelor celulare sau de o stratificare a celulelor parțial diferențiate reprezentate doar de elemente ale părților cele mai bazale ale procesului de formare a scuamei.

Keratochisturile pot fi clasificate în odontogene și neodontogene în baza procesului de involuție din care își au originea. În clasificarea OMS, din 1972, se preferă termenul de chist primordial, dar în cea mai recentă clasificare OMS din 1992 se preferă termenul de keratochist odontogen. În prezent, aceste suprapuneri de termeni au fost soluționate conform criteriilor de patogenie [12].

Keratochisturile odontogene derivă din degenerarea organului smalțului (sau dintr-o porțiune a acestuia) într-un moment anterior procesului de diferențiere care are loc în timpul formării germenelui dentar [72].

În ceea ce privește stimulul inițial, în timp ce unii autori admit că degenerarea chistică depinde de o mărire de volum prin osmoză provocată de multiplicarea dezordonată a celulelor stelate din interiorul organului smalțului [72], alții susțin că punctul de plecare ar fi o proliferare a epiteliului extern a laminei dentare care într-un al doilea moment s-ar vacuoliza [36].

Chisturile cu epiteliul keratinizat își au originea, pe lângă țesuturile ce formează dintele și din incluziuni ale reziduurilor ectodermice înglobate în țesuturi osoase în timpul formării oaselor maxilare.

Localizarea cea mai frecventă este la mandibulă și în special în zona unghiului acesteia; aceasta probabil în raport cu geneza lor, depinzând de intensa activitate regenerativă, a zonei amintite, în timpul vieții intrauterine [55], [22].

Fig. 9 – Imaginea radiologică a unui keratochist, cu localizare caracteristică, diagnosticul fiind confirmat histopatologic (cazuistică Dr. Tiberiu Niță)

Motivul proliferării, urmată de o vacuolizare a acestor insule celulare rămâne pentru chisturile keratinizate încă incomplet elucidat [55], [57].

În cea mai mare parte a cazurilor leziunea este izolată, însă uneori (7% din cazuri) se pot observa leziuni multiple care, în asociere cu alte patologii care pot constitui tabloul clinic al sindromului Gorlin – Goltz [67], [46]. Acesta se transmite autozomal dominant, pacientul putand prezenta: tumori bazocelulare cutanate, coaste bifide și alte manifestări osoase alături de keratochisturi odontogene multiple.

Keratochisturile odontogene incluse în clasificarea din 1992 au fost reclasificate în 2005 ca tumori odontogene keratochistice aparținând familiei tumorilor odontogene [59].

IARC (International Agency for Cancer Research) a clasificat keratochisturile odontogene ca tumori odontogene keratochistice aparținând categoriei de tumori odontogene din cauza comportamentului lor agresiv și infiltrărilor la nivel local cu marcată tendință de recidivă.

Studii recente au demonstrat alterări de manifestare ale genelor oncosupresoare precum BCL – 2 și ale Survivinei (inhibitoare a apoptozei) în tumora odontogenă keratochistică validand încă o dată caracteristica neoplazică a acestei leziuni și comportamentul său agresiv [1], [78].

Caracteristici radiologice

Keratochisturile apar ca o arie radiotransparență uniloculara sau multiloculară cu margini nete, radioopace, ca urmare a unui fenomen de corticalizare perilezională. Se localizează cel mai frecvent la nivelul mandibulei, în particular în regiunea posterioară a corpului și a ramului, uneori și în zone edentate. Se mai poate evidenția un dinte neerupt situat parțial, intralezional [12].

Caracteristici clinice

Keratochisturile odontogene constituie aproximativ 9,2% din totalul chisturilor maxilare [61], [28].

Pot apărea la orice vârstă, cu predispoziție între a doua și a patra decadă a vieții precum și pentru sexul masculin. Keratochisturile au un comportament mai agresiv față de celelalte chisturi odontogene și tind să crească și să erodeze precoce corticalele osoase [69].

Leziunea cu dimensiuni reduse poate fi asimptomatică, dar când ajunge la dimensiuni mari, tinde să provoace deformarea corticalelor, tumefacții intra sau extraorale, migrări dentare, drenaj spontan de lichide, senzație de tensiune și durere și uneori trismus și parestezie. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu toate leziunile uni si multiloculare ale mandibulei și ale maxilarului, cum ar fi: chistul folicular, ameloblastomul, mixomul etc.

Particularitățile histologice ale acestei leziuni sunt:

Epiteliul scuamos stratificat keratinizat;

Suprafața epitelială orto- și parakeratinizată;

Strat bazal cu celule lungi și stâmte, spațiate;

Calcificare distrofică;

Displazie epitelială;

Prezența de celule inflamatoare;

Multiplicări chistice în peretele conjunctival al chistului.

Fig. 10 – Imagine la microscop x 40, detaliu de granule de keratohialin, epiteliu gros și ortokeratoză

Diferențierea între epiteliul ortokeratozic (lamele fără nucleu) și cel parakeratozic (lamele cu nucleu) este dată de prognosticul clinic deoarece chisturile cu epiteliul ortokeratozic tind să recidiveze mai puțin după tratamentul chirurgical conservativ. Comportamentul, în ceea ce privește agresivitatea acestui chist, a fost atribuit activității mitotice mărite atât a straturilor bazale, cât și ale celor suprabazale și multitudinii celulare din epiteliul său [81], [43], [69], [61].

Epiteliul keratozic a fost clasificat de către Forcell în 1988 în cinci variante, fiecare fiind asociată unui nivel diferit de recidivă după tratamentul chirurgical de enucleere și chiuretajul cavității reziduale:

Bandă subțire de epiteliu parakeratozic, celule bazale sub formă de coloană sau cub bine reprezentate, strâmte și spațiate;

Epiteliu ortokeratozic cu un distins strat granulos și celule bazale care nu sunt bine reprezentate;

Epiteliu chistic care descoperă arii ortokeratinizate alternate de arii nekeratinizate;

Epiteliu chistic parakeratozic care se aseamănă cu epiteliul oral;

Epiteliul chistic subțire și parakeratozic cu celule bazale care nu sunt bine reprezentate.

Fig.11 – Imagine la microscop x 20, colorație hematoxilină-eozină, detaliu al ortokeratochistului

Keratochisturile considerate cu potențial agresiv par a fi cele de tip 1 și 2, fiind asociate cu un procentaj mai mare de recidivă după tratamentul chirurgical conservativ [24].

Diferiți autori subliniază că este caracteristică schimbarea epiteliului keratozic din keratinizat în nekeratinizat atunci când intervine un proces inflamator sever care interesează țesutul conjunctiv adiacent epiteliului [69], [2].

Cele mai multe recidive au fost observate în acele cazuri în care keratochistul a fost greșit diagnosticat ca și chist odontogen [69].

Tot după autorul mai sus citat, în aproximativ 50% din cazuri, examenul histologic al mucoasei orale poziționată deasupra ariei chistice relevă prezența de insule epiteliale sau multiplicarea chisturilor care derivă din fuziunea epiteliului chistic cu epiteliul mucoasei orale. Epiteliul scuamos al keratochisturilor este în general constituit din 5-10 straturi de celule. Capsula fibroasă este subțire și nu prezintă infiltrat inflamator. Interfața epitelioconjunctivală este aplatizată și nu prezintă creste epiteliale caracteristice.

Keratochistul ortokeratinizat are un strat bazal mai puțin pronunțat și cu un aspect mai aplatizat dacă se face comparația cu cel parakeratinizat [18], [61].

Fig. 12 – Aspect histopatologic al keratochistului [61]

Diagnosticul diferențial se realizează în functie de localizare cu toate leziunile uni și multiloculare ale maxilarului și mandibulei:

Chist radicular

Chist dentiger, când este asociat coroanei unei dinte neerupt;

Chist osos traumatic – cavitate eondoosoasă lipsită de înveliș epitelial, întâlnită mai frecvent la tineri, tipic localizată în zona molarilor sau premolarilor inferiori, cu dinți vitali;

Ameloblastom, mixom, tumori odontogene care clinic și radiologic pot mima un keratochist odontogen; cel de-al doilea, în particular, în stadiile incipiente când încă nu se manifestă aspectul radiologic de geam „zgâriat” tipic fazelor avansate;

Fig.13 – Imagine la microscop x 40, colorație hematoxilină-eozină, detaliu al tumorii odontogene keratochistice

Tumori benigne neodontogene;

Granulomul și tumora cu celule gigante – primul fiind tipic oaselor maxilare și care se prezintă ca o radiotransparență cu margini nete, în general multiloculară și care duce la tumefacție, dar nu erodează corticalele; cel de-al doilea este tipic oaselor lungi și doar foarte rar se localizează la nivelul oaselor maxilare, poate fi benign foarte asemănător granulomului cu celule gigante sau malign, asociat creșterilor rapide, dureroase, cu parestezie;

Tratamentul ar trebui să fie destul de radical, dată fiind tendința majoră la recidivă care pare să fie legată de caracteristicile peretelui (aproape întotdeauna subțire și ușor de dilacerat în timpul exciziei), tendinței de infiltrare, aderenței peretelui chistic la țesuturile moi limitrofe în cazul eroziunii corticalelor, prezenței multiplicării celulelor în microchisturi fiice în mucoasa de vecinătate în aproximativ 50% dintre cazuri.

Tratamentul în formele intraosoase constă în excizie asociată unui chiuretaj al cavității reziduale și a tamponării cu soluții fixative precum lichidul Carnoy [79], [81], [69], [39], [5].

Soluția Carnoy (3ml de cloroform, 6 ml alcool, 1 ml acid acetic, 1g clorură ferică) descrisă pentru prima dată în 1933 ca agent sclerozant pentru tratamentul chisturilor și fistulelor (Culter 1933) și fiind încă în uz ca agent fixativ [27], [32].

Scopul acestui tratament este îndepărtarea chimică a eventualelor reziduuri epiteliale rămase postchirurgical. În trecut, unii autori preferau să trateze imediat utilizînd chirurgia radicală dată fiind frecvența mare de recidivă, apeland la rezecții și transplant osos [21].

Studiile recente în schimb, îndrumă spre a adopta în primă fază un tratament mai conservativ bazat pe enucleerea leziunii asociată cu tamponări cu lichid Carnoy timp de trei minutem [4], [69], [39]. Când chistul infiltrează țesuturile moi de vecinătate, după ce a erodat corticalele, simpla enucleere este dificilă prin lipsa unui plan de clivaj ușor de identificat. În aceste cazuri tratamentul constă în rezecție chirurgicală în bloc a ariei ce interesează leziunea.

Tratamentul keratochistului maxilar, în segmentele posterioare, trebuie să fie agresiv încă din primul moment deoarece în caz de recidivă chistul se expandează în spațiile sinusale făcând ca succesivul tratament să fie complex și mult mai invaziv.

Procentajul de recidivă după tratamentul chirurgical conservator este foarte mare și inconstant după cum demonstrează și studiile [58], [49].

Dată fiind frecvența de recidivă și predispoziția unor pacienți de a dezvolta leziuni multiple, controalele clinice și radiologice trebuie să fie frecvente și de mare finețe. În ceea ce privește controlul de recidivă în aceeași poziție sunt necesare controale clinice trimestriale pentru primul an.

O ortopantomogramă poate fi utilă atât la șase luni, cât și la doisprezece luni de la intervenție. Succesiv sunt suficiente controale clinice și radiologice anuale pentru următorii cinci ani, urmate de controale la fiecare doi ani pentru a intercepta noile leziuni care ar putea să apară în localizări diferite de prima [69].

Capitolul II – Tehnici chirurgicale

II.1 Tratamentul chisturilor

Majoritatea chisturilor de la nivelul aparatului dento-maxilar necesită tratament chirurgical care constă în chistectomie cu enucleerea totală a peretelui chistic sau simpla incizie sau excizie parțială a peretelui chistic, creand o comunicare directă între leziune și cavitatea bucală.

Alegerea tratamentului se face în funție de dimensiunile chistului, de poziția acestuia și raportul cu structurile precum: dinți, sinus maxilar, canal mandibular, fose nazale. Enucleerea reprezintă tratamentul de elecție (gold standard) dacă poate fi executată fără risc de a leza structurile adiacente; în caz contrar, chisturile de mari dimensiuni pot fi inițial marsupializate și apoi enucleate (tehnică combinată) când condițiile anatomice și topografice de reducere a chistului o permit [76].

Există și posibilitatea tratementului endodontic non-chirurgical care poate fi luat în considerare pentru chisturile odontogene de natură inflamatorie de mici dimensiuni [6], [40], [52].

Mulți autori au evidențiat că succesul tratamentului non-chirurgical se reduce pe măsură ce dimensiunile chistului sunt mai mari.

II.2 Chistectomia (Partsch II)

Intervenția chirurgicală de enuclere radicală sau chistectomia a fost descris de către Partsch în 1910 și constă în îndepărtarea într-o singură ședință a întregii leziuni chistice.

Tabelul I – Indicațiile, avantajele și dezavantajele chistectomiei

Avantajele tehnicii radicale sunt legate de rapida vindecare clinică și a numărului redus de controale postoperatorii. În plus, se reduce și posibilitatea recidivelor și a transformărilor neoplazice, dată fiind îndepărtarea completă a peretelui chistic [73].

Posibilitatea de a evalua histopatologic întregul perete chistic și în consecință de a exclude posibilitatea transformării neoplazice a determinat mulți autori să considere acestă tehnică de primă elecție [50], [49].

Intervenția prezintă următorii timpi operatori:

Incizie

Decolare

Osteotomie

Îndepărtarea leziunii (chistului)

Sutură

Incizia

Incizia trebuie să respecte structurile de vecinătate și să asigure o vizibilitate adecvată a câmpului operator. Structurile de vecinătate care trebuiesc respectate și conservate sunt trunchiurile nervoase și vasculare, parodonțiul dinților interesați și adiacenți.

Vizibilitatea optima a câmpului operator se obține printr-un lambou mai extins decât leziunea și circumscriind cel puțin un centimetru din perimetrul mezio-distal al formațiunii.

Prevenirea necrozei se obține respectând raporturile corecte între baza lamboului și lungimea sa în așa fel încât să fie garantată o adecvată vascularizare. Baza lamboului trebuie să aibă o lărgime dublă față de lungime [4].

Fig. 14 – Reprezentare schematică a inciziei

Decolarea

După incizie, se va prinde cu pensa o margine a lamboului și se continuă cu dezinserția periostului de corticala osoasă, cu un depărtător tip Freer sau Pritchard.

Pentru a îndepărta corect țesuturile de periost se va începe de la papilele interdentare sau prin inserarea depărtătorului în incizie se flectează țesutul mucos utilizând țesutul osos ca punct de sprijin. Această a doua modalitate este foarte importantă când corticala osoasă a fost erodată de chist și peretele acestuia se prezintă în continuitatea planului periostal, astfel plecând de la periferia lamboului, care este susținut de o corticală sănătoasă, există posibilitatea de a continua către centru și se va reuși separarea lamboului de peretele chistic.

În cazul în care chistul nu a erodat corticala osoasă, deschiderea lamboului este facilitata și se va efectua cu partea tăioasă a depărtătorului în contact direct cu planul osos, menținând în tensiune și divaricat lamboul, cu o pensa chirurgicală [4].

Fig. 15 – Reprezentare schematică a decolarii lamboului

Osteotomia

Acest proces numit și ostectomie trebuie executat astfel încât să se minimalizeze trauma țesutului osos de vecinătate. Pot fi utilizate doua metode:

Ostectomie cu instrumente manuale (clestele ciupitor de os; dalta chirurgicala);

Ostectomie cu instrumentar rotativ

Fig. 16 – Reprezentare grafică a ostectomiei cu instrumenar rotativ

Prima metodă este utilizată atunci când chistul a erodat parțial compacta osoasă iar corticala poate fi înlăturată cu un instrument de mana din cele amintite.

A doua metodă este rezervată cazurilor în care peretele osos este încă integru; se va utiliza o freză sferică montată la un instrument cu viteză redusă și irigație constantă cu soluție fiziologică sterilă pentru a reduce trauma termica care ar putea favoriza necroza țesutului osos. Dacă se ajunge la o temperatură de 47°-50° C pentru mai mult de un minut s-a demonstrat că se produce necroza osoasă [15].

Se impune obținerea unei bune vizibilități a leziunii care trebuie contrabalansată de conservarea unei cât mai mari suprafețe de țesut osos pentru a evita întârzierile de vindecare și/sau riscul de fractură a segmentului osos datorat reducerii structurii [4].

Chiapasco îndrumă, ca în cazul chisturilor foarte extinse, să se creeze accese multiple lăsând punți osoase intermediare care vor fi utile susținerii țesuturilor moi și reosificării spontane ale cavității reziduale.

Wey Yung Yih propune o tehnică modificată care permite obținerea unei vindecări per primam chiar și în cavitățile reziduale mai mari de 2 cm reducând volumul cheagului și accelerând timpii de vindecare. Aceasta constă în realizarea unui lambou care să evidențieze aria leziunii urmată de crearea unei deschideri osteo-periostale de aceeași mărime cu leziunea chistică.

Îndepărtarea formațiunii chistice

În momentul în care s-a evidențiat leziunea chistică se va începe separarea de pereții osoși cu ajutorul decolatoarelor subțiri curbe (Courette Lucas). Este important ca această decolare să se efectueze cu instrumentarul în contact intim cu osul pentru a evita dilacerarea peretelui chistic. Îndepărtarea monobloc a chistului este utilă pentru că astfel există certitudinea exciziei în totalitate, însă nu întotdeauna acest lucru este posibil. Când îndepărtarea chistului s-a făcut în fragmente, este necesar un control atent al cavității reziduale și curățarea acesteia cu ajutorul chiuretelor pentru a elimina eventualele resturi epiteliale. Controlul cavității trebuie realizat cu atenție în cazul keratochistului, deoarece acesta prezintă o mare tendință de recidivă.

Sutura

La sfârșitul intervenției chirurgicale se va executa sutura cu fire separate.

Este necesar ca firele de sutură să fie situate la o distanță adecvată (0,5 cm unele de altele) pentru a nu se ischemiza lamboul; dacă se observă că lamboul se reacolează în tensiune, înainte de efectuarea suturii se decolează suplimentar și se fac incizii în grosimea periostului pe suprafața internă a lamboului.

Fig. 17 – Reprezentare grafică a suturii

Capitolul III – Biologia reparatoare a leziunilor osoase

Țesutul osos are capacitatea de a regenera propria structură originară după apariția unui defect sau a unei fracturi. Odata produsă leziunea organismul declanșează evenimente biologice care încetează când segmentul osos recapătă o configurație morfo-structurală cu proprietăți de rezistență mecanică adecvată cererilor sistemlui biomecanic.

Mecanismele biologice de reparare sunt independente de agentul traumatic accidental sau iatrogen și de tipul de segment osos interesat; secvența cronologică a răspunsurilor tisulare este caracterizata prin aspecte și secventialitate comună interesând sisteme de compensație în cascadă controlate de factori locali și sistemici de natură bioumorală și mecanică.

Repararea defectelor osoase poate fi concentrată în cinci faze principale:

Hemostaza și anoxia,

Răspunsul inflamator și inducția celulară,

Îndepărtarea cheagului (fibrinoliza)

Repararea prin neovascularizație și colagenogeneză (Blastema fibrocellular)

Osteogeneza și remodelarea.

III.1. Hemostaza și anoxia

Leziunea osului provoacă pe lângă parțiala întrerupere mecanică și dilacerarea structurilor vasculare. După ce s-a produs hemoragia, vasele de sânge, îndeosebi capilarele, sunt obliterate de formarea cheagului și sângerarea încetează limitrof leziunii. Prin lipsa vascularizării locale se produce o scădere a presiunii O2 însoțită de o creștere a presiunii CO2 și o scădere a pH-ului, producând în consecință anoxia țesutului înconjurător [11].

Gravitatea daunei anoxice și consecutiva extensie a necrozei țesuturilor depind, pe lângă amploarea leziunii și de gradul de vascularizare a structurilor interesate și, în cazul specific al osului, de arhitectura zonei afectate. În cazul osului compact structurile vasculare sunt reprezentate de vasele din interiorul canalelor Havers. În acest caz, raportul masă osoasă – vas este mic. Dimpotrivă, în arhitectura spongioasă, raportul vase – masă osoasă crește considerabil prin mărirea numărului de vase anastomozate și care înconjoară mici porțiuni de os.

III.2. Răspuns inflamator și inducție celulară

Consecutiv formării cheagului se declanșează o reacție flogistică, prima fază a reparării, care durează câteva zile (în general patru). Prin periferia leziunii pătrund elemente celulare mature și precursori ai diferitelor linii celulare. Acestia din urmă, sub acțiunea stimulilor umorali și biomecanici, se diferențiază în diferite categorii celulare responsabile de fazele succesive de reparare.

Reacția inflamatorie conduce la o invazie celulară a cheagului. Elemente din seria leucocitară și celule mezenchimale pluripotente provenind din stroma tunicii vasculare realizează răspunsul invaziv a cărui potență scade pe măsura îndepărtării zonei de leziune. Numeroase biomolecule reglatoare și morfogenetice produse și eliberate în această fază alimentează reacția flogistică și stimulează inducția celulară.

Principalele biomolecule eliberate sunt:

– proteine angiogenetice precum calicreina eliberată de endoteliul vascular lezat corelată cu vasodilatația locală și cu chemotactismul celular către fractură [29];

– prostaglandine A-E-F și interleukine 1-2 care activează sistemul macrofagic și osteoclastic [14];

– factor de creștere macrofagic și trombocitar care induce proliferarea elementelor din substratul mezenchimal [14].

III.3. Îndepărtarea cheagului

Cheagul stabilizat se va dizolva progresiv grație acțiunii fibrinolitice a plasminei, enzimă prezentă în sânge în forma inactivă: plasminogen. Acesta este catalizat în plasmină de forma activă a Factorului XII și de substanțele enzimatice produse de celulele endoteliale din capilare.

Alături de fibrinoliză se realizează și degradarea țesuturilor necrozate, prin mobilizarea a numeroase elemente celulare ale liniei albe. Limfocitelor li se atribuie rolul determinant în organizarea activităților celorlalte celule hematopoietice care se găsesc în zona leziunii. Macrofagele, stimulate de limfokine și interleukine, îndepărtează detritusurile celulare prezente în cheag.

Limfoke specifice induc precursorii osteoclastelor să constituie agregate sincițiale, care vor acționa asupra fragmentelor ososase lezate, producînd astfel resorbția porțiunilor necrotice de os [3].

Gradul de vascularizare al segmentului osos interesat este determinant în această fază. În arhitectura osoasă compactă, contrar osului spongios, procesele reparatoare sunt foarte lente atât din cauza dificultății cu care elementele hematopoietice ajung la nivelul leziunii cât și din cauza lipsei mari de oxigen.

III.4. Repararea prin neovascularizație și colagenogeneză

Celule endoteliale, care provin din vasele limitrofe ariei leziunii, proliferează în mod continuu în timpul îndepărtării cheagului formîndu-se astfel o rețea vasculară intens anastomozată.

Revenirea la valori normale a presiunii oxigenului, a dioxidului de carbon precum si a pH-ului, constituie premiza fundamentală pentru inițierea proceselor reparatoare. În zona leziunii, începe să se formeze o nouă linie celulară, formată din elemente mezenchimale de tip fibroblastic care au capacitatea să se diferențieze în fibroblaste, condroblaste sau osteoblaste. Aceste celule sunt înconjurate de o substanță intercelulară în care sunt prezente fibre de colagen ce constituie rețeaua de suport. Se va forma apoi în scurt timp, un țesut conjunctiv lax cu potențial reparator.

În țesutul care se formează, pentru ca linia celulară majoritară să fie cea osteogenetică, trebuie să se îndeplinească anumite condiții fundamentale proprii țesuturilor cu derivație mezenchimală, care permit controlul și stimularea răspunsului osteoformator [68].

Din activitatea de osteogeneză rezultă țesutul osos primar format mai ales din fibre împletite și pe alocuri cu dispoziție lamelară. Arhitectura principală care se realizează în interiorul leziunii este de tip spongios constituită din trabecule neregulate, dispuse în jurul vaselor neoformate.

În funcție de condițiile locale, această dispoziție primară, spongioasă, se transformă în os cortical sau trabecular.

Analiza experimentală a regenerării unei cavități osoase creată chirurgical (12-15mm) separată de mediul înconjurător extern printr-o sutură ermetică a lamboului de acces, a demostrat cum cheagul este invadat progresiv de țesut de granulație și de vase sangvine [65].

La 2 luni de la intervenția chirurgicală mai pot fi identificate resturi ale cheagului, mai ales în porțiunea centrală a defectului osos, precum este evidentă și înlocuirea progresivă a țesutului de granulație cu os spongios.

III.5. Osteogeneza și remodelarea

În osul primar neo-format și în cel secundar preexistent se începe faza de adaptare structurală imediat ce aria leziunii are o anume stabilitate.

De la deschiderea corticalei și de la suprafețele trabeculare, osul compact se dezvoltă, în principal sub formă de lamele fine care se bifurcă. Aceste trabecule avansează printre vasele sangvine încercuind-le și apoi, fuzionînd între ele se delimitează un spațiu intertrabecular. Inițial, trabeculele sunt constituite doar din țesut osteoid. Suprafața este acoperită de un strat de osteoblasti care se extinde odată cu țesutul osteoid, în interiorul rețelei trabeculare a osului neo-format.

Continua depunere de os, mărește diametrul trabeculelor și reduce spațiile intertrabeculare. Pe măsura trecerii timpului trabeculele spongioasei primare suferă o remodelare profundă și osul devine lamelar și se compactează. Acest proces de remodelare începe de la părțile mai mature ale țesutului neoformat, adică cel care din proximitatea marginii leziunii, și se continuă spre porțiunea centrală, de jos în sus, până la marginea corticalei.

Remodelarea este o cascadă de evenimente care se succed ordonat și care conduc la început, la formarea de cavități de eroziune în osul preexistent și succesiv la umplerea acestora cu os neoformat. Elementele celulare care intervin în acest proces sunt inițial osteoclastele și apoi osteoblastele. Aceste celule formează grupuri funcționale care acționează în mod coordonat și al căror sincronism a fost definit pereche [25], [37] și au fost grupate de Frost în Unități Multicelulare de Bază (BMU). Fiecare BMU este capabilă să remodeleze o anumită cantitate de țesut osos care poate fi identificată ca Unitate structurală de Os [56].

Activarea BMU care are loc în a patra lună pentru defectele inferiore sub 2 cm, conduce la formarea de canale osoase de rezorbție care, în paralel, vor fi umplute de lamele concentrice ca urmare a activității osteoblastelor.

În cazul leziunilor chistice de peste 2 cm, controlate la 6, 12 și 24 de luni de la chistectomie, se observă osificarea ariilor osteolitice reziduale la 6 luni de la intervenția chirurgicală. Vindecarea atinge pragul maxim între un an și 24 luni succesive de la enucleere [15].

Capitolul IV – Biomateriale utilizate în tratamentul chisturilor

IV.1 Proprietățile materialelor de adiție

Procesul de regenerare osoasă are loc în mod fiziologic prin organizarea cheagului până la neoformarea osului, fără necesitatea introducerii în defectele restante de materiale care ar putea fi considerate indispensabile pentru acest proces [15].

Adițiile autologe, omologe și heterologe au fost și sunt utilizate cu scopul de a mări viteza de regenerare sau calitatea osului neoformat, bazându-se pe capacitățile unor substanțe considerate osteoconductive, osteoinductive și/sau osteogenetice [54], [77], [31].

IV.2 Osteoconducția

Prin osteoconduție se înțelege capacitatea extrinsecă de a oferi țesutului osos un suport stabil (țesut osos vital sau celule mezenchimale difențiate în elemente ale seriei osteoformatoare) cu ajutorul căruia să se poată realiza dispoziția noului os. Activitatea osteoblastelor se realizează prin neoformare pe structurile arhitecturale ale marginilor adiției, pentru ca ulterior să se extindă către interior și pe suprafața materialului adăugat.

Vindecarea se realizează prin procesul de creștere vasculară și invazia materialului de adiție de către celulele nediferențiate provenite din țesutul adiacent.

Materialele cele mai comune de osteoconducție sunt grefele aloplastice sintetice.

În prezent se descriu următoarele tipuri de grefe aloplastice:

Hidroxiapatite neporoase,

Hidroxoapatite poroase,

Beta tricalciu fosfat,

Copolimeri asociați cu hidroxid de calciu – Polimetilmetactilat (PMMA), Polihidroxietilmetactilat (PHMA)

Sticle bioactive – săruri de sodiu, calciu, fosfat, dioxid de siliciu.

S-a demonstrat că hidroxiapatitele și copolimerii asociați hidroxidului de calciu sunt neresorbabile, în timp ce beta tricalciu fosfat și sticlele bioactive sunt resorbabile.

Ceramicile nu formează legături cu țesutul osos restant, dar se integrează perfect grație biocompatibilității lor. Hidroxiapatitele favorizează formarea de punți de țesut osos.

IV. 3. Osteoinducția

Prin osteoinducție se ințelege capacitatea intrinsecă a materialului de adiție de a iniția activități osteogenetice plecând de la precursori mezenchimali, altfel spus, capacitatea de a induce diferențierea celulelor nediferențiate în osteoblaste și condroblaste. Cel mai bun material osteoinductiv este osul uman [75].

Transplantul osos initiază osteoinducția datorită prezenței elementelor celulare care au supraviețuit prin difuziunea substanțelor nutritive din cheag [17].

Grefele osoase se clasifică după particularitățile legate de natură, origine și implicațiile imunologice:

Grefe de origine umană: – grefe osoase autogene umane, grefe osoase alogene umane

Grefe osoase heterologe recoltate de la animale (bovine)

În ultimii ani a fost dezvoltată și perfecționată o tehnică ce are la bază o matrice autologă de fibrină bogată în trombocite și factori de creștere care se obține prin centrifugarea sângelui proaspăt recoltat de la pacient, denumită PRF (Platelet Rich Fibrin) – fibrină bogată în trombocite. Concentratele de trombocite au fost utilizate în diferite specialități chirurgicale și astăzi este considerată ca fiind cea mai simplă, eficace și iefină metodă adjuvantă de vindecare și regenerare.

Membranele care se obțin se folosesc fie ca unic material de adiție, fie în combinație cu grefele osoase pentru a determina o vindecare rapidă postchirurgical.

IV.4 Osteogeneza

Prin osteogeneză se înțelege capacitatea materialului de adiție de a induce formare de țesut osos chiar și în absența celulelor mezenchimale nediferențiate. Singurul material de adiție care are această capacitate este osul autolog care conține pe lângă substanțe minerale și osteoblaste capabile să producă o mare cantitate de factori de creștere.

Zonele cele mai utilizate, în chirurgia orală, pentru prelevarea osului autolog se diferențiază în orale și extraorale.

Din cavitatea bucală se recoltează:

Fragmente de os cortical,

Fragmente din peretele alveolar,

Fragmente din creasta edentată sau din exostoze,

Simfiza mentonieră,

Os obținut prin trepanarea corpului oaselor maxilare,

Os medular din zona tuberozității maxilare.

Din afara cavității bucale se utilizează mai frecvent:

Fragmente de os medular recoltat din osul iliac,

Fragmente de os iliac în stare proaspată sau înghețat.

Capitolul V – Metoda și protocolul PRF

Dezvoltată ca tehnică chirurgicală de adiție, metoda PRF este una dintre cele mai mari provocări ale cercetării medicale, fiind utilizată atât pentru reducerea inflamației locale cât și în accelerarea procesului de vindecare.

În 1974, potențialul regenerativ al trombocitelor a fost introdus ca noțiune, iar Ross și colaboratorii au descris pentru prima dată factorul de creștere al acestora. Prin activarea trombocitelor, care sunt cuprinse într-o matrice de fibrină, se eliberează factorul de creștere și astfel se induce răspunsul mitogen în osul adiacent plăgii. Tehnica a fost definitivată abia în 2001 de către Choukroun și colabotatorii, care au stabilit că trombocitele și citochinele joacă un rol important în acest biomaterial, dar matricea de fibrină care le susține este cea care determină regenerarea elementelor necesare și este responsabilă de potențialul terepeutic al PRF-ului.

PRF se obține prin centrifugarea sângelui proaspăt recoltat de la pacient, obținându-se astfel separarea și concentrarea factorilor de creștere, produsul final fiind o membrană de fibrină îmbogățită cu trombocite.

Multiple studii au demonstrat cum capacitatea regenerativă a osului poate fi suplimentată prin procedura de adiție a factorului de creștere din plasma îmbogățită cu trombocite. Introducerea membranei de PRF în defectul osos produce, prin eliberarea treptată a citochinelor trombocitare în timpul resorbției fiziologice a matricei de fibrină, o vindecare mai rapidă și profilaxia complicațiilor locale.

V.1 Prepararea PRF

Protocolul de preparare al PRF este foarte simplu și presupune recoltarea de aproximativ 5 ml de sânge venos în două eprubete sterile fără anticoagulant (vacutainer). În eprubetele poziționate ulterior în centrifugă la 3000 rotații/minut pentru 10 minute, se vor forma următoarele trei straturi:

stratul superior, format din plasmă acelulară,

fracțiunea din mijloc conține cheaguri de fibrină,

stratul inferior, colorat în roșu, conține linia celulară roșie.

Procedura se continuă cu îndepărtarea stratului superior și colectarea fracțiunii din mijloc la 2 mm de linia care o desparte de stratul inferior.

Succesul acestei tehnici depinde în totalitate de intervalul dintre recoltarea sângelui și transferarea lui în centrifugă care ar trebui sa fie cât mai scurt.

Fig. 18 – Imagine prezentând centrifuga, stativ și eprubete cu sângele recoltat

Fig. 19. – Modalitatea de extragere din eprubetă (Cazuistică Dr. Tiberiu Niță)

Fig. 20 – PRF aplicat pe tava de scurgere, pentru a separa serul de cheagul de fibrină.

V.2 Aplicații clinice

PRF-ul este recomandat în protocoalele chirurgiei orale și maxilofaciale datorită conținutului mare în factori de creștere și celule care susțin și/sau stimulează vindecarea osoasă și a țesuturilor moi:

microchirurgie reconstructivă (implantologie, defecte postchistectomie, dehiscențe și fenestrații),

chirurgia țesuturilor moi de la nivelul cavității orale,

chirurgie oromaxilofacială (sinus lift, defecte osoase importante).

Aplicabilitatea în microchirurgia reconstructivă se referă la utilizarea PRF-ului ca adjuvant în reconstrucția osoasă post-chistectomie. În funcție de mărimea defectului osos acestea pot fi utilizate ca singură metodă de îmbunătățire a refacerii osoase sau în asociere cu alte materiale de adiție.

V.3 Concluzii

Capacitatea cicatrizantă a PRF-urilor este asigurată de activitatea biologica a moleculelor de fibrină. Polimerizarea lentă conferă membranei de PRF arhitectura fiziologică care susține procesul de vindecare.

Este necesar ca pe viitor să se pună mai mult accent pe cercetarea în domeniul factorilor de creștere pentru a descoperi noi caracteristici și utilizări ale citochinelor și trombocitelor conținute de PRF-uri.

Înțelegerea perfectă a componentelor, precum și beneficiile pe care acestea le aduc va determina predictibilitatea postoperatorie și extinderea aplicațiilor terapeutice ale acestui protocol.

CAPITOLUL VI – Studiul cazurilor cu chisturi osoase internate în Clinica de Chirurgie

Oro-maxilo-facială a U.M.F. “Carol Davila” București, în perioada 2013 – 2014

VI.1 Cazul 1.

Pacientă, în vârstă de 59 de ani, se internează la Clinica de Chirurgie Oro-maxilo-facială cu diagosticul de chist radicular periapical în zona 4.2 – 4.5, în vederea efectuării tratamentului de specialitate.

La anamneză pacienta relatează că a fost diagnosticată cu osteoporoză și a urmat tratament cu Bonviva care a fost întrerupt cu 3 luni preoperator.

La examenul cervico-facial pacienta prezintă o ușoara asimetrie la nivelul etajului inferior facial.

La examenul oral se observă igienă orală defectuoasă și o lucrare protetică fixă, cu dinții stâlpi 4.6 și 4.3. La palparea fundului de sac vestibular în zona apexului 4.3 – 4.6. se evidențiază o deformare a conturului osos ce tinde a fi mai acccentuată în zona 4.3 datorită prezenței leziunii chistice.

Fig. 21 – Aspect clinic, cu deformarea fundului de sac vestibular

Investigațiile paraclinice radiologice, respectiv ortopantomograma și tomografia computerizată evidențiază leziunea și rapoartele cu dinții cauzali și elementele anatomice de vecinătate.

Fig. 22 – Aspectul radiologice al chistului radicular de mari dimensiuni în zona 4.2 – 4.5

Fig. 23 – CT mandibula, imagini radiologice cu evidențierea limitelor leziunii și a lizei complete a corticalei externe pe anumite portiuni

Preoperator, conform protocolului, s-a realizat igienizarea cavității orale, care a constat în detartraj riguros supragingival și subgingival, chiuretaj subgingival în câmp închis și periajul profesional al cavitâții orale.

Dupa realizarea anesteziei loco-regionale se parcurg timpii operatori clasici (incizie, decolarea lamboului mucoperiostal) evidențiindu-se corticala osoasa vestibulară erodată în dreptul apexului 4.3 și prezența membranei chistice.

Fig.24 – Aspect clinic al defectului osos rezultat în urma chistectomiei

Fereastra osoasă existentă a fost extinsă cu instrumentar rotativ; consecutiv a fost decolată membrana chistică de pe fața internă a corticalelor îndepărtându-se monobloc imediat după extacția dinților 4.2,4.3; ulterior s-a efectuat chiuretajul geodei și s-au regularizat marginile osoase.

Fig. 25 – Adiție de biomaterial: beta tricalciu fosfat sub forma de granule

Fig. 26 – Aplicarea PRF-ului în defectul osos supraiacent biomaterialului de adiție

În defectul osos a fost aplicat ca biomaterial de adiție – beta-fosfat tricalcic și PRF. A fost repoziționat lamboul fară tensiune și a fost suturată plaga cu fire separate, aplicându-se ulterior pansament supraalveolar și prișniț extern.

Fig. 27 – Aspect clinic plagă suturată la 24 de ore postoperator

Fig. 28 – Aspect clinic la 14 zile postoperator, după suprimarea firelor de sutură

Rezultatul examenului histopatologic a confirmat diagnosticul de chist radicular.

Fig. 29 – Imagine la microscop x 4, colorație hematoxilină-eozină, acantoză, papilomatoză și congestie vasculară

Postoperator evoluția a fost favorabilă, fără complicații. Firele de sutură au fost suprimate la 14 zile.

S-a recomandat pacientei să revină la control peste 6 luni când s-a realizat și un examen radiologic.

Fig. 30 – Aspect radiologic la 6 luni postoperator

VI.2 Cazul 2

Pacientă, în vârstă de 57 ani, se internează în Clinica de Chirurgie Oro-maxilo-facială, cu diagosticul de chist radicular în zona 4.3 – 3.4 în vederea efectuării tratamentului de specialitate.

La examenul cervico-facial nu se evidențiază modificari cu caracter patologic.

La examenul oral se observă o igienă orală defectuoasă și afectarea parodontală a tuturor dinților prezenți pe arcada mandibulară și prezența resturilor radiculare 4.2 și 3.2. precum și a cariilor profunde netratate la 3.1 și 4.3.

Examenul radiologic de tip ortopantomograma confirmă prezența unui chist de mari dimensiuni care interesează apexurile dinților 4.2 – 3.4.

Fig. 31 – Aspect radiologic care evidențiază prezența unui chist radicular de mari dimensiuni în zona 3.4 – 4.2

Tratament

Preoperator, conform protocolului, s-a realizat igienizarea cavității orale care a constat în detartraj riguros supragingival și subgingival, chiuretaj subgingival în câmp închis și periajul profesional al cavității orale.

După anestezia loco-regională, s-a efectuat incizia la nivelul șanțului gingival, zona 4.3 – 3.4, urmată de decolarea lamboului mucoperiostal. S-a evidențiat astfel membrana chistică care a erodat corticala osoasă vestibulară în dreptul apexului dinților 4.1 – 3.2. Fereastra osoasă existentă a fost mărită cu instrumentar rotativ, decolându-se apoi membrana chistică și extirpându-se monobloc după extracția dințiilor 4,5, 4.4, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5. Ulterior a fost efectuat chiuretajul geodei osoase, au fost regularizate marginile acesteia și s-a realizat toaleta plăgii.

În defectul osos s-a aplicat ca biomateriale de adiție fosfat tricalcic sub formă de granule și PRF; consecutiv ferestra a fost acoperită cu o membrană resorbabilă Hypro – Sorb M.

Fig. 32 – Membrana Hypro – Sorb M

A fost repoziționat lamboul și s-a suturat plaga cu fire separate, aplicându-se ulterior pansament supraalveolar și prișniț extern.

Rezultatul examenului histopatologic a confirmat diagnosticul de chist radicular.

Fig. 33 – Imagine la microscop x 10, colorație hematoxilină-eozină, evidențierea epiteliului pavimentos nekeratinizat

Postoperator evoluția a fost favorabilă, fără complicații.

Firele de sutură au fost îndepărtate la 14 zile.

VI. 3 Cazul 3

Pacient în vârstă de 24 de ani, se internează în Clinica de Chirurgie Oro-maxilo-facială, cu diagosticul de chisturi radiculare mandibulare multiple, în vederea efectuării tratamentului de specialitate.

La examenul cervico-facial se evidențiază o ușoară asimetrie la nivelul etajului inferior al feței.

La examenul oral se observă o igienă defectuoasă cu multiple leziuni carioase simple și complicate netratate.

Examenul radiologic de tip ortopantomografie relevă prezența a numeroase chisturi radiculare de mari dimensiuni în zona dinților 4.6, 4.7 și 3.7 precum și a unora de dimensiuni mai reduse la nivelul apexurilor 1.6, 1.5, 1.4, 2.2, 2.5, 3.5.

Fig. 34 – Aspect radiologic preoperator

Tratament

Preoperator, conform protocolului, s-a realizat igienizarea cavității orale care a constat în detartraj riguros supragingival și subgingival, chiuretaj subgingival în câmp închis și periajul profesional al cavității orale.

Chistectomia cu extracții dentare la nivelul corpului mandibular drept și stâng a fost realizată în aceeași etapă, intervenția chirurgicală realizându-se cu anestezie generală cu intubație IRT.

Din cauza dimensiunilor mari, interventia chirurgicală a fost efectuată începând cu zona mandibulară dreaptă, realizându-se incizia la nivelul șanțului gingival, zona 4.5 – 4.8, urmată de decolarea lamboului mucoperiostal. S-a evidențiat astfel membrana chistică care a erodat corticala osoasă vestibulară în dreptul apexului dintelui 4.6. Fereastra osoasă existentă a fost mărită cu instrumentar rotativ și apoi s-a decolat membrana chistică și s-a extirpat. A fost efectuat chiuretajul geodei, s-au regularizat marginile osoase și s-a efectuat toaleta plăgii. Au fost extrași dinții considerați irecuperabili, respectiv 4,5, 4.4 și 4.8 pecum și cei implicați în patologia chistică: 4.6 și 4.7.

Fig. 35 – Aspect intraoperator – defectul osos rezultat postchistectomie și

extracția dinților cauzali și irecuperabili

Fig. 36 – Aspectul clinic al chistului extirpat din zona 4.5 – 4.7

Fig. 37 – Aspect clinic intraoperator

Formațiunea chistică are raport cu mănunchiul vasculo-nervos inferior precum și cu nervul mentonier ambele elemente anatomice fiind conservate.

Fig. 38 – PRF pregătit pentru aplicarea în zona defectului osos

Fig. 39 – Aspect clinic intraoperator și PRF inserat în defectul osos

Rezultatul examenului histopatologic a confirmat diagnosticul de chist radicular.

Fig. 40 – Imagine la microscop x 10, colorație hematoxilină-eozină, perete chist radicular, cu epiteliu nekeratinizat

În aceeași etapă a fost efectuată chistectomie și la nivelul 3.6.

S-a efectuat incizia la nivelul șanțului gingival, zona 3.5 – 3.8, urmată de decolarea lamboului mucoperiostal. S-a evidențiat astfel membrana chistică care a erodat corticala osoasă vestibulară în dreptul apexului dintelui 3.6. Fereastra osoasă existentă a fost mărită cu instrumentar rotativ expunându-se și decolându-se membrana chistică; consecutiv formațiunea chistică a fost extirpată monobloc. A fost efectuat chiuretajul geodei, s-au regularizat marginile osoase cu cleștele ciupitor de os și s-a realizat toaleta plăgii.

Plaga a fost suturată cu fire separate.

Au fost extrași dinții considerați irecuperabili 3.6, 3.7 și 3.8.

Fig. 41 – Aspect clinic intraoperator

Fig. 42 – Aspectul clinic al chistului extirpat din hemimandibula stângă

Rezultatul examenului histopatologic a confirmat diagnosticul de chist radicular.

Fig. 43 – Imagine la microscop x 20, colorație hematoxilină-eozină, fante de colesterol și hemosiderină în peretele chistului radicular

Firele de sutură au fost îndepărtate la 14 zile. Evoluția a fost favorabilă fără semne supurative și/sau inflamatorii.

VI. 4 Cazul 4

Pacientă în vârstă de 61 de ani se prezintă în serviciul de Chirurgie Oro-maxilo-facială, relatând prezența unei simptomatologii dureroase persistente de aproximativ 2 săptămâni cu iradiere auriculară, fara a ceda la analgezicele obișnuite decât parțial.

La examenul cervico-facial nu se evidențiază asimetrie.

La examenul oral se observă igienă satisfăcătoare și prezența de restaurari protetice fixe tip punte atât la nivel maxilar cât și mandibular.

Fig. 44 – Aspect clinic la prezentarea pacientei

Prin absența proceselor patologice decelabile clinic se indică examen radiologic pentru a fi coroborat cu simptomatologia relatată.

În urma examenelor radiologice retroalveolare și OPG se observă prezența unei leziuni chistice de unghi și ram mandibular.

Fig. 45 – Aspect radiologic confirmând prezența unei formațiuni chistice de ram mandibular stâng

Fig. 46 – Aspect radiologic în urma radiografiei retroalveolare

Pentru a se putea aprecia preoperator relațiile de vecinătate ale leziunii cu pachetul vasculo-nervos inferior s-a realizat un examen computer tomograf.

Fig. 47 – CT – Evidențierea raportului formațiunii cu canalul mandibular

Fig. 48 – CT- raportul leziunii cu manunchiul vasculo-nervos alveolar inferior

În urma investigațiilor radiologice și analizării simptomatologiei clinice, diagnosticul a fost de chist folicular.

Tratament:

Igienizarea cavității orale conform standardelor preoperatorii

Chistectomie la nivelul ramului ascendent al mandibulei

După anestezia loco-regională, s-a efectuat incizia la nivelul șanțului gingival, zona 4.6 – 4.8, urmată de decolarea lamboului mucoperiostal. S-a evidențiat astfel membrana chistică care a erodat corticala osoasă vestibulară în dreptul rădăcinii distale a lui 4.8. Fereastra osoasă existentă a fost mărită cu instrumentar rotativ și apoi s-a decolat membrana chistică, formațiunea chistică extirpându-se monobloc. A fost efectuat chiuretajul geodei, s-au regularizat marginile osoase și s-a realizat toaleta plăgii. A fost extras dintele considerat irecuperabil, respectiv 4.8.

Plaga a fost suturată cu fire separate.

Fig. 49 – Aspectul clinic al defectul osos

Rezultatul examenului histopatologic a confirmat diagnosticul de chist folicular.

Fig. 50 – Imagine la microscop x 40, colorație hematoxilină-eozină, detaliu al multiplelor insule de epiteliu dentiger în peretele chistului

Postoperator evoluția a fost favorabilă, fără complicații. Firele de sutură au fost îndepărtate la 14 zile.

S-a recomandat pacientei să revină la control, la 6 luni postoperator.

Fig. 51 – Aspect clinic la 6 luni postoperator

Fig. 52 – Aspectul radiologic la 6 luni postoperator

CONCLUZII

1. Leziunile osoase chistice reprezintă un domeniu vast și important din patologia cavității orale care datorită îmbunătățirii mijloacelor radiologice sunt mai ușor de diagnosticat și urmărit postoperator.

2. Chisturile maxilare reprezintă o categorie alcătuită din multiple entități cu aspecte clinice si radiologice asemănătoare dar și particulare.

3. In cele mai multe cazuri, chisturile si tumorile maxilarelor se pot dezvolta din remanentele tisulare embrionare latente intraosoase.

4. Pentru intelegerea completǎ si corectǎ a procesului patologic pe langǎ investigatiile clasice se utilizează si alte modalitǎti de diagnostic cum este citodiagnosticul cu verificare histopatologicǎ si histochimicǎ.

5. Caracteristicile evolutive care relevǎ complexitatea patologiei chisturilor maxilare:

·        Evoluția frecvent asimptomatică și în consecință extensivă, leziunea atingând uneori dimensiuni foarte mari;

·        Posibilitatea lezǎrii unor structuri anatomice adiacente (sinus maxilar, fose nazale, canalul mandibular împreună cu conținutul său – nervul alveolar inferior) prin liza osoasǎ progresivă.

·        Riscul apariției complicațiilor, cele mai frecvente fiind suprainfecțiile, iar cele mai severe transformările neoplazice ale epiteliului de căptușire.

Aspectul radiologic al chisturilor maxilare este de radiotransparență uniloculară rotundă sau ovalară, rareori lobulată, bine delimitată de o banda de osteocondensare marginală; delimitarea neta dispare in momentul suprainfectiei sau în cazul localizării vestibulare a chistului.

7. Diagnosticul final al unei leziuni chistice este rezultatul coroborării tuturor datelor disponibile: clinice, radiografice și histopatologice. Leziunea este dificil de evaluat doar pe baza imaginilor radiologice și a semnelor și simptomelor asociate,datorită asemănării cu alte tipuri de leziuni, precum ameloblastomul, tumorile odontogene și alte tipuri de tumori ale cavității orale care pot fi similare mai ales din punct de vedere radiologic.

8. Esențială în cadrul tratamentului, este îndepărtarea în totalitate a membranei chistice, conservarea structurilor de vecinătate si asigurarea unor condiții pentru o regenerare osoasă cât mai bună.

9. În cazul formațiunilor chistice cu risc crescut de recidivă este indicata rezecția osoasă marginală.

10. În cazul formațiunilor chistice gigante se utilizeaza metode ortopedice de prevenire a fracturii în os patologic (șine linguale, proteze dentare).

11. Planul de tratament trebuie să fie adaptat fiecărui caz clinic în parte, ținând cont de comportamentul și potențialul de creștere al chistului, de localizare, de caracteristicile histopatologice si de capacitatea de regenerare osoasa.

12. Regenerearea osoasă spontană este lentă, între 1 și 5 ani și depinde de localizarea și mărimea defectului osos, de raportul dintre suprafața și volumul defectului osos, de tipul de substanță de adiție și de capacitatea individuala osteogenică.

13. Interesul clinic în utilizarea PRF constă nu numai în simplitatea protocolului și versatilitatea morfologicã, cât și în potențialul de accelerare a procesului de vindecare tisulară împreună cu funcția sa de potențial stimul al neoangiogenezei, caracteristică specifică biomaterialelor. Utilizată sub formă de membrană, PRF permite protejarea plăgii față de factorii externi și constituie o matrice ce ajută la vindecarea rapidă a marginilor incizionale. În general furnizează o reducere perceptibilă a timpului de vindecare a țesuturilor superficiale. Combinate cu materiale de adiție, fragmentele de PRF atrag celulele mezenchimale și ajută la neovascularizare. Acest fapt explică osificarea rapidă a grefei.Concentrația ridicată de citokine plasmatice și fibrină,exercită un efect osteogen asupra celulelor progenice iar concentrația leucocitelor conținute în PRF garantează acțiunea imună, ce facilitează succesul grefelor întinse.

14. Alte studii fundamentale și clinice trebuie conduse pentru a duce la o mai bună înțelegere a mecanismelor acțiunii de vindecare a biomaterialelor.

Bibliografie

Andric M, Dozic B, Popovic B, Stefanovic D, Basta-Jovanovic G, Djogo N, Andjs P, Milasin J. Survivin expression in odontogenic keratocyst and correlation with cytomegalovirus infection. Oral Dis 2009

August M, Faquin WC, Troulis MJ, Kaban LB. Dedifferentiation of odontogenic keratocyst epithelium after cyst decompression. J Oral Maxillofac Surg.2003; 61(6):678-83

Baron R, Vignery A, Horowitz M.- Limphocytes, macrophages and the regulation of bone remodeling. Bone and mineral research. Annual 2. Elsevier, Amsterdam 1984 ; 75-243

Barone R, Chiapasco M, Clauser C. Le cisti dei mascellari –manuale atalante. 1999

Bataineh AB, Al Qudah MA. Treatment of mandibular odontogenic keratocysts. 1998; Oral Surg 86:42-47

Baumann L, Grossman SR. Clinical, roentgenologic and histopathoogic findings in teeth with apical radiolucent areas. 1956; Oral Surg. 9:1330-1336

Becker W, Schenk R, Gasparini G. Surgical and implantation reconstruction in a patient with giant- cell central reparative granuloma. 1998; J Craniofac Surg 9(1):45-7

Benagiano A. Patologia odontostomatologica 1977.

Bey E, Gros P, Sonneville P, Gouzien G, Bellavoir A. Dentigerous cysts. Developmental aspects. Apropos of 3 cases.Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1997; 98(5):283-7

Bramley P. The odontogenic keratocyst: and approach to treatment. Int J Oral Surg 1974;3: 337-41

Brighton CT. The biology of fracture repair. Instr Course Lect. 1984; 33:60-82

Bucur A & Co. Compendiu de Chirurghie Oro-Maxilo-Faciala. 2009; 530-448

Caliskan MK. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical review. Int Endod J. 2004; 37(6): 408-16

Canalis EM. Effect of growth factor on bone cell replication and differentiation. Clin Orthop. 1985; 193: 246-263

Chiapasco M. Manuale illustrato di chirurgia orale. 2002

Clauser C, Zuccati G, Barone R, Villano A. Simplified Surgical-Orthodontic treatment of a dentigerous Cyst. Journal of Clinical Orthodontics, 1994; 28: 103-106

Connolly JF, Lippiello L, Strates BS. The role of bone marrow in osteogenesis. In: Habal MB, Reddi AH (Ed.). Bone graft and bone substitute. 1987; 132-121

Crowley Te, Kaugars GE, Gunsolley JC. Odontogenic keratocysts: a clinical and histologic comparison of the parakeratin and ortokeratin variants. J Oral Maxillofac Surg. 1992; 50: 22-26

Culter EC, Zollinger R. Sclerosing solution in the treatment of cysts and fistulae. Am J Surg. 1933 19:411-418

Dunsche A, Babenderererde O, Luttges J, Springer IN. Dentigerous cyst versus unicystic ameloblastoma. Differential diagnosis in routine histology. J Oral Pathol Med. 2003; 6:401-404

Epros H, Lee HY. Treatment of a large odontogenic keratocyst using the Brosch procedure. J Oral Maxilofacial Surg 1991; 49:871-4

Ficarra G, Panzoni E. Clasificazione e aspetti istopatologici delle cisti dei mascellari: un aggiornamento 1993;45-42

Fleury JE, Deboets D, Maffre N, Assad C, Voisin D, Auberger E, Soulier A, Langumier JF, Dessart J. Dentigerous cysts: apropos of 40 cases. 1994;95(2):87-90

Forsell K, Forsell H, Kahberg K-E. Reccurrence of cheratocysts: a long- term follow up study. 1988;17:25-8

Frost HM. Bone remodedelling Dynamics.1963

Harvey W, Guat-Chen F. Evidence for fibroblasts as the major source of prostacyclin and prostaglandin synthesis in dental cyst in man. 1984;8-3

Ishihara S, Okuyama N, Ono M, Hashimoto T, Kazumori H, Kaii T, Sata H, Fujishiro H, Adachi F, Fukuda R, Kinoshita Y. Distribution of helicobacter pylori during short-term omeprazole therapy: study using Carnoy’s fixation and immunoistochemistry for detection of bacteria. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 1491-1485

Jones AV, Craig GT, Franklin CD. Range and demographics of odontogenic cysts diagnosed in a UK population over a 30-year period. 2006; 500-7

Kelly PJ, Suddith RL, Hutchinson HT, Werbach K, Haber B. Endoosteal growth factor present in tissue culture of CNS tumor. 1976;346-342

Killey HC,Kay LW. Benign cystic lesions of the jaws.The diagnosis and treatment. 1977;

Kiyokawa K,Kiyokawa M, Tai Y, Tanaka S. New regenerative surgical treatment of cystic diseases of the jaw by utilizing grafting of cancellous iliac bone and replanting of patient’s teeth. 2004; 796-792

Korzhevskii DE. Silver nitrate impregnation of internuclear structures in nerve cells following fixation in Carnoy’s medium. 2001:69-67

Koseoglu BG,Atalay B, Erdem MA. Odontogentic cysts: a clinical study of 90 cases. 2004; 253-7

Kuc I, Peters E,Pan J. Comparison of clinical and histologic diagnoses in periapical lesions. 2000; 333-7

Kusumi A , Sakaki H, Fukui R, Satoh H, Kusumi T, Kimura H. Hig IL-6 synthesis in cultured fobloblasts isolated from radicular cysts. 2004;643-52

Kuroy. Simple bone cysts of the jaw. Journal of oral surgery, june 1980

Lacroix P. The internal remodelling of bones. The biochemistry and physiology of bone. 1971; 144-119

Lartsheider. Die pathogene pathologische anatomia.1929

Lee PK, Samman N. Unicystic ameloblastoma- use of Carnoy’s solution after enucleation. 2004; 267-263

Leung SF, Barnes IE. Conservative management of a radicular cysts associeted with a non-vital tooth. 1995; 253-6

Lucas RB. Pathology of tumors of the oral tissues. 1972;

Luglie PF. A clinical contribution to the conservative surgical therapy of giant follicular cysts of the mandible. 1991; 81-9

Magnusson BC. Odontogenic Keratocyst: a clinical and histological study. 1978;

Main DM. Epitelial jaw cysts: ten years of the WHO classification. 1985 7-1

Main DM. Follicular cysts of mandibular third molar teeth: radiological evolution of enlargement. 1989; 159-156

Manfredi M, Vescovi P, Bonanini M, Porter S. Nevoid basal cell carcinoma sindrome: a review of the literature. 2004; 117-24

Mass E, Kaplan I, Hirshberg A. A clinical and histopathological study of radicular cysts associated with primary molars. 1995; 458-61

Milboski L, Milboski SA, Miller GM. Adenomatoid odontogenic tumour. 1975;

Morgan TA, Burton CC, Qian F. A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst. 2005; 635-9

Motamedi MH, Talesh KT. Management of extensive dentigerous cysts. 2005; 203-6

Motta A, Lo Bianco A, Arcuri C. Cystotomia. Preliminary surgery for a voluminous cyst. 1990; 90-6

Nair PN. New perspectives on radicular cysts: do thet heal? 1998; 155-60

Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. The relationship of the lesion size to diagnosis, incidence and treatment of periapical cysts and granulomas. 1984; 94-82

Nordenram A, Bang G, Bernhoft CH. A clinical-radiograpfic study of allogenic demineralised dentin implants in cystic jaw cavities. 1975; 61-4

Palatella G, Corbelli V. Cisti delle ossa mascellari: origine, sviluppo, classificazione e tecnica di intervento. 1983; 503-6

Parfitt AM. The physiologic and clinical significance of bone histomorphometric data. CRC Press. 1983; 223-143

Perrin JP, Mercier JM, Schmidt J, Piot B. Very large mandibular keratocysts: review. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2002; 207-20

Pippi R, Vitolo D. A clinical radigraphic and histologic revaluation of a 10 years sample of surgically treated cysts of the jaw, with special emphasis on keratocysts. Minerva Stomatol. 2004; 251-61

Philipsen HP. Keratocystic odontogenic tumour. 2005; 306-7

Rees JS. Conservative management of a large maxillary cyst.Int Endod J. 1997; 64-7

Regezi JA. Odontogenic cysts,odontogenic tumors,fibroosseus, and giant cell lesions of the jaw. Review. Mod Pathol 15.2002; 331-41

Robinson HBG. Classification of the cysts of the jaws. Am. J. Orth&Oral Surg. 1975; 375-370

Rosenstein T, Pogrel MA, Smith RA, Regezi JA. Cystic ameloblastoma. Behavior and treatment of 21 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 1311-6

Sanchis JM, Penarrocha M, Bagan JV, Guarinos J, Vera F. Incidence of radicular cysts in a series of 125 chronic periapical lesions. Histopathologic study. Rev Stomat Chir Maxillofac. 1998; 354-8

Schenk RK, Olah AJ, Herrmann W. Preparation of calcified tissues for light microscopy. Methods of calcified tissue prep. Elsevier. 1984; 56-1

Scott JH. The early development of oral cysts in man. Brit. Dent. J. 1955; 23-15

Shear M. Cysts of the oral regions. 2nd ed. Wright PSG, Boston 1983

Somerman MJ, Hewitt AT, Varner HH,Schiffmann E, Termine J, Reddi AH. Identification of bone matrix derived chemotactic factor. 1983; 485-481

Stoelinga PJW. Recurrences and multiplicity of cysts. 1973

Suzuky M. Treatment of jaw cysts with an irrigation method. Int Oral Surg. 1982; 225-217

Ten Cate AR. The epithelial cell rests of Malassez and the genesis of the dental cyst. Oral Surg. Oral Med. Oral pathol. 1972; 964-950

Thoma A. Oral pathology.St Louis 1947

Timosca GC, Cotutiu C, Gavrilita L. Malignant tranformation of odontogenic cysts. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1995; 95-88

Toller PA. Newer concepts of odontogenic cysts. Int. Journal of oral surgery. 1972;

Toriumi DM,Larrabee WF, Walike JW,Millay DJ, Eisele DW. Demineralised Bone Arch Ortholaryngol Head Neck Surg. 1990; 680-676

Van Dooran MS. Enucleation and primary closure of jaw cysts. Int J Oral Surg. 1972; 25-17

Velich N, Nemeth Z, Hrabak K, Suba Z, Szabo G. Repair of bony defect with cobination biomaterials. The J of Craniofacial Surg. 2004; 15-11

Vered M, Peleg O, Taicher S, Buchner A. The immunoprofile of odontogenic keratocyst (keratocyst odontogenic tumour) that incudes expression of PTCH, SMO, GLI-1 and bcl-2 is similar to ameloblastoma but different from odontogenic cystss. J Oral Pathos Med. 2009; 604-597

Voorsmit,Stoelinga, Van Haelst. The management of keratocyst. Journal of Maxillofacial Surgery, November 1981

Wei Yung Yih, Morita V. A modified technique for obliteration of large bony defects after cystectomy. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 692-689

Williams TP, Connor FA Jr. Surgical management of the odontogenic keratocyst: aggressive approach. J Oral Maxillofacial Surg. 1994; 6-964

Wright J. The odontogenic keratocyst: othokeratinized variant. Oral Surg. Oral Med. Oral Path. 1981;

Yaskima M, Ogura M, Abiko Y. Studies on cholesterol accumulation in radicular cyst fluid-origin of heat-stable cholesterol-binding protein. Int J Biochem. 1990; 169-165

Bibliografie

Andric M, Dozic B, Popovic B, Stefanovic D, Basta-Jovanovic G, Djogo N, Andjs P, Milasin J. Survivin expression in odontogenic keratocyst and correlation with cytomegalovirus infection. Oral Dis 2009

August M, Faquin WC, Troulis MJ, Kaban LB. Dedifferentiation of odontogenic keratocyst epithelium after cyst decompression. J Oral Maxillofac Surg.2003; 61(6):678-83

Baron R, Vignery A, Horowitz M.- Limphocytes, macrophages and the regulation of bone remodeling. Bone and mineral research. Annual 2. Elsevier, Amsterdam 1984 ; 75-243

Barone R, Chiapasco M, Clauser C. Le cisti dei mascellari –manuale atalante. 1999

Bataineh AB, Al Qudah MA. Treatment of mandibular odontogenic keratocysts. 1998; Oral Surg 86:42-47

Baumann L, Grossman SR. Clinical, roentgenologic and histopathoogic findings in teeth with apical radiolucent areas. 1956; Oral Surg. 9:1330-1336

Becker W, Schenk R, Gasparini G. Surgical and implantation reconstruction in a patient with giant- cell central reparative granuloma. 1998; J Craniofac Surg 9(1):45-7

Benagiano A. Patologia odontostomatologica 1977.

Bey E, Gros P, Sonneville P, Gouzien G, Bellavoir A. Dentigerous cysts. Developmental aspects. Apropos of 3 cases.Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1997; 98(5):283-7

Bramley P. The odontogenic keratocyst: and approach to treatment. Int J Oral Surg 1974;3: 337-41

Brighton CT. The biology of fracture repair. Instr Course Lect. 1984; 33:60-82

Bucur A & Co. Compendiu de Chirurghie Oro-Maxilo-Faciala. 2009; 530-448

Caliskan MK. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment: a clinical review. Int Endod J. 2004; 37(6): 408-16

Canalis EM. Effect of growth factor on bone cell replication and differentiation. Clin Orthop. 1985; 193: 246-263

Chiapasco M. Manuale illustrato di chirurgia orale. 2002

Clauser C, Zuccati G, Barone R, Villano A. Simplified Surgical-Orthodontic treatment of a dentigerous Cyst. Journal of Clinical Orthodontics, 1994; 28: 103-106

Connolly JF, Lippiello L, Strates BS. The role of bone marrow in osteogenesis. In: Habal MB, Reddi AH (Ed.). Bone graft and bone substitute. 1987; 132-121

Crowley Te, Kaugars GE, Gunsolley JC. Odontogenic keratocysts: a clinical and histologic comparison of the parakeratin and ortokeratin variants. J Oral Maxillofac Surg. 1992; 50: 22-26

Culter EC, Zollinger R. Sclerosing solution in the treatment of cysts and fistulae. Am J Surg. 1933 19:411-418

Dunsche A, Babenderererde O, Luttges J, Springer IN. Dentigerous cyst versus unicystic ameloblastoma. Differential diagnosis in routine histology. J Oral Pathol Med. 2003; 6:401-404

Epros H, Lee HY. Treatment of a large odontogenic keratocyst using the Brosch procedure. J Oral Maxilofacial Surg 1991; 49:871-4

Ficarra G, Panzoni E. Clasificazione e aspetti istopatologici delle cisti dei mascellari: un aggiornamento 1993;45-42

Fleury JE, Deboets D, Maffre N, Assad C, Voisin D, Auberger E, Soulier A, Langumier JF, Dessart J. Dentigerous cysts: apropos of 40 cases. 1994;95(2):87-90

Forsell K, Forsell H, Kahberg K-E. Reccurrence of cheratocysts: a long- term follow up study. 1988;17:25-8

Frost HM. Bone remodedelling Dynamics.1963

Harvey W, Guat-Chen F. Evidence for fibroblasts as the major source of prostacyclin and prostaglandin synthesis in dental cyst in man. 1984;8-3

Ishihara S, Okuyama N, Ono M, Hashimoto T, Kazumori H, Kaii T, Sata H, Fujishiro H, Adachi F, Fukuda R, Kinoshita Y. Distribution of helicobacter pylori during short-term omeprazole therapy: study using Carnoy’s fixation and immunoistochemistry for detection of bacteria. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 1491-1485

Jones AV, Craig GT, Franklin CD. Range and demographics of odontogenic cysts diagnosed in a UK population over a 30-year period. 2006; 500-7

Kelly PJ, Suddith RL, Hutchinson HT, Werbach K, Haber B. Endoosteal growth factor present in tissue culture of CNS tumor. 1976;346-342

Killey HC,Kay LW. Benign cystic lesions of the jaws.The diagnosis and treatment. 1977;

Kiyokawa K,Kiyokawa M, Tai Y, Tanaka S. New regenerative surgical treatment of cystic diseases of the jaw by utilizing grafting of cancellous iliac bone and replanting of patient’s teeth. 2004; 796-792

Korzhevskii DE. Silver nitrate impregnation of internuclear structures in nerve cells following fixation in Carnoy’s medium. 2001:69-67

Koseoglu BG,Atalay B, Erdem MA. Odontogentic cysts: a clinical study of 90 cases. 2004; 253-7

Kuc I, Peters E,Pan J. Comparison of clinical and histologic diagnoses in periapical lesions. 2000; 333-7

Kusumi A , Sakaki H, Fukui R, Satoh H, Kusumi T, Kimura H. Hig IL-6 synthesis in cultured fobloblasts isolated from radicular cysts. 2004;643-52

Kuroy. Simple bone cysts of the jaw. Journal of oral surgery, june 1980

Lacroix P. The internal remodelling of bones. The biochemistry and physiology of bone. 1971; 144-119

Lartsheider. Die pathogene pathologische anatomia.1929

Lee PK, Samman N. Unicystic ameloblastoma- use of Carnoy’s solution after enucleation. 2004; 267-263

Leung SF, Barnes IE. Conservative management of a radicular cysts associeted with a non-vital tooth. 1995; 253-6

Lucas RB. Pathology of tumors of the oral tissues. 1972;

Luglie PF. A clinical contribution to the conservative surgical therapy of giant follicular cysts of the mandible. 1991; 81-9

Magnusson BC. Odontogenic Keratocyst: a clinical and histological study. 1978;

Main DM. Epitelial jaw cysts: ten years of the WHO classification. 1985 7-1

Main DM. Follicular cysts of mandibular third molar teeth: radiological evolution of enlargement. 1989; 159-156

Manfredi M, Vescovi P, Bonanini M, Porter S. Nevoid basal cell carcinoma sindrome: a review of the literature. 2004; 117-24

Mass E, Kaplan I, Hirshberg A. A clinical and histopathological study of radicular cysts associated with primary molars. 1995; 458-61

Milboski L, Milboski SA, Miller GM. Adenomatoid odontogenic tumour. 1975;

Morgan TA, Burton CC, Qian F. A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst. 2005; 635-9

Motamedi MH, Talesh KT. Management of extensive dentigerous cysts. 2005; 203-6

Motta A, Lo Bianco A, Arcuri C. Cystotomia. Preliminary surgery for a voluminous cyst. 1990; 90-6

Nair PN. New perspectives on radicular cysts: do thet heal? 1998; 155-60

Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. The relationship of the lesion size to diagnosis, incidence and treatment of periapical cysts and granulomas. 1984; 94-82

Nordenram A, Bang G, Bernhoft CH. A clinical-radiograpfic study of allogenic demineralised dentin implants in cystic jaw cavities. 1975; 61-4

Palatella G, Corbelli V. Cisti delle ossa mascellari: origine, sviluppo, classificazione e tecnica di intervento. 1983; 503-6

Parfitt AM. The physiologic and clinical significance of bone histomorphometric data. CRC Press. 1983; 223-143

Perrin JP, Mercier JM, Schmidt J, Piot B. Very large mandibular keratocysts: review. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2002; 207-20

Pippi R, Vitolo D. A clinical radigraphic and histologic revaluation of a 10 years sample of surgically treated cysts of the jaw, with special emphasis on keratocysts. Minerva Stomatol. 2004; 251-61

Philipsen HP. Keratocystic odontogenic tumour. 2005; 306-7

Rees JS. Conservative management of a large maxillary cyst.Int Endod J. 1997; 64-7

Regezi JA. Odontogenic cysts,odontogenic tumors,fibroosseus, and giant cell lesions of the jaw. Review. Mod Pathol 15.2002; 331-41

Robinson HBG. Classification of the cysts of the jaws. Am. J. Orth&Oral Surg. 1975; 375-370

Rosenstein T, Pogrel MA, Smith RA, Regezi JA. Cystic ameloblastoma. Behavior and treatment of 21 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 1311-6

Sanchis JM, Penarrocha M, Bagan JV, Guarinos J, Vera F. Incidence of radicular cysts in a series of 125 chronic periapical lesions. Histopathologic study. Rev Stomat Chir Maxillofac. 1998; 354-8

Schenk RK, Olah AJ, Herrmann W. Preparation of calcified tissues for light microscopy. Methods of calcified tissue prep. Elsevier. 1984; 56-1

Scott JH. The early development of oral cysts in man. Brit. Dent. J. 1955; 23-15

Shear M. Cysts of the oral regions. 2nd ed. Wright PSG, Boston 1983

Somerman MJ, Hewitt AT, Varner HH,Schiffmann E, Termine J, Reddi AH. Identification of bone matrix derived chemotactic factor. 1983; 485-481

Stoelinga PJW. Recurrences and multiplicity of cysts. 1973

Suzuky M. Treatment of jaw cysts with an irrigation method. Int Oral Surg. 1982; 225-217

Ten Cate AR. The epithelial cell rests of Malassez and the genesis of the dental cyst. Oral Surg. Oral Med. Oral pathol. 1972; 964-950

Thoma A. Oral pathology.St Louis 1947

Timosca GC, Cotutiu C, Gavrilita L. Malignant tranformation of odontogenic cysts. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1995; 95-88

Toller PA. Newer concepts of odontogenic cysts. Int. Journal of oral surgery. 1972;

Toriumi DM,Larrabee WF, Walike JW,Millay DJ, Eisele DW. Demineralised Bone Arch Ortholaryngol Head Neck Surg. 1990; 680-676

Van Dooran MS. Enucleation and primary closure of jaw cysts. Int J Oral Surg. 1972; 25-17

Velich N, Nemeth Z, Hrabak K, Suba Z, Szabo G. Repair of bony defect with cobination biomaterials. The J of Craniofacial Surg. 2004; 15-11

Vered M, Peleg O, Taicher S, Buchner A. The immunoprofile of odontogenic keratocyst (keratocyst odontogenic tumour) that incudes expression of PTCH, SMO, GLI-1 and bcl-2 is similar to ameloblastoma but different from odontogenic cystss. J Oral Pathos Med. 2009; 604-597

Voorsmit,Stoelinga, Van Haelst. The management of keratocyst. Journal of Maxillofacial Surgery, November 1981

Wei Yung Yih, Morita V. A modified technique for obliteration of large bony defects after cystectomy. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 692-689

Williams TP, Connor FA Jr. Surgical management of the odontogenic keratocyst: aggressive approach. J Oral Maxillofacial Surg. 1994; 6-964

Wright J. The odontogenic keratocyst: othokeratinized variant. Oral Surg. Oral Med. Oral Path. 1981;

Yaskima M, Ogura M, Abiko Y. Studies on cholesterol accumulation in radicular cyst fluid-origin of heat-stable cholesterol-binding protein. Int J Biochem. 1990; 169-165