CHISTUL ARACHNOIDIAN CEREBRAL –MARKER DE STRUCTURĂ CEREBRALĂ ÎN PATOLOGIA NEUROLOGICĂ PEDIATRICĂ Conducător științific Prof. univ. Dr. Ion Poeată… [303638]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

GRIGORE T. POPA IAȘI

TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător științific

Prof. univ. Dr. Ion Poeată

Prof. univ. Dr. C.D. Popescu

Doctorand: [anonimizat]. Eva-Maria Salvanu (Elkan)

Iași

2018

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

GRIGORE T. [anonimizat]. univ. Dr. Ion Poeată

Prof. univ. Dr. C.D. Popescu

Doctorand: [anonimizat]. Eva-Maria Salvanu (Elkan)

Iași

2018

[anonimizat]-[anonimizat]. univ. dr. [anonimizat]. dr. [anonimizat]: șef. lucr. dr. [anonimizat]. univ. dr. [anonimizat]. univ. dr. Sabău Ioan.

Port o profundă recunoștință regretatului Prof. univ. dr. C.D. [anonimizat], domnului Prof. univ. dr. [anonimizat].

Mulțumesc Prof. univ. dr. Aurel Nechita pentru cadrul oferit pentru desfășurarea acestei cercetări în cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii “Sfântul Ioan” Galați și Conf. dr. [anonimizat]. Mulțumesc, [anonimizat].

Mulțumesc Acad. dr. [anonimizat]. lucr. dr. Alexandru Tașcu de la Spitalul Clinic de Urgență “Bagdasar-Arseni” București, dr. [anonimizat]. [anonimizat]. Cătălin Grigorică Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ap. Andrei” Galați, [anonimizat].

Mulțumesc Prof.univ.dr. [anonimizat] m-a asistat pas cu pas.

Mulțumesc, [anonimizat], pentru colaborarea și expertiza dată la realizarea acestei teze.

Susținerea cu sfaturi de o mare valoare din partea Prof. univ. dr. Ecaterina Daniela Zeca privind modalitatea de derulare a unei cercetări științifice mi-a [anonimizat]-au dat curajul să merg înainte.

Fără ajutorul neprețuit al tuturor acestor oameni această teză nu ar fi fost posibilă.

[anonimizat], pentru înțelegerea și suportul de care au dat dovadă.

LISTA ABREVIERI

CA Chist arachnoidian

ECFE Encefalocelul frontoemoidal

LCR Lichid cefalorahidian

TCC Traumatisme craniocerebrale

NN Nou născut

F Sex feminin

M Sex masculin

SVP Șunt ventriculoperitoneal

CC Craniocaudal

PG2S Prostaglandin 2 sintetaza

SNC Sistem Nervos Central

PEIC Proces Expansiv Intracranian

HIC Hipertensiune intracraniană

AV Acuitate vizuală este parte a [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] a analiza structurile corpului

EEG Electroenecefalograma, este o metodă de analiză dinamică a activității cerebrale analizând undele electrice generate de acesta, este metoda principală de diagnostic în epilepsii dar are utilitate și pentru diagnosticul unor encefalite sau procese tumorale

CSWS Sindromul cu descărcarea de unde lente și de vârfuri continue în timpul somnului lent, este o formă de encefalopatie epileptică a copilului care afectează și cognitiv în timp copilul, fiind o entitate ce poate apare în mai multe tipuri de afectări neurologice ale copilului

TSC Complexul Sclerozei Tuberoasei, include toate modificările induse de Scleroza Tuberoasă care este o condiție ce intră în cadrul sindroamelor neurocutanate

DSO Displazie septooptică

MPZ Mucopolizaharidoza este un complex de boli metabolice ce se pot divide în mai multe subtipuri de gravitate și constau dintr-un defect enzimatic ce duce la acumularea unui metbolit în țesuturi ce duce la generarea semnelor specifice ale bolii

FA Fosfataza alcalină

HSA Hemoragia subarachnoidiană

HASTE Half-Fourier acquired Single-shot Turbo spin-echo

SSFSE Single-Shot Fast Spin-Echo

BLADE/

PROPELLER Periodically Rotated Overlapping Parallel Lines with Enhanced Reconstruction

Gd-DTPA gadoliniu-dietilenetriamin gadolinium-diethylenetriamine Penta-acetic acid

% Procent

FIESTA Fast imaging employing steady-state acquisition

SPECT/CT Single-Photon Emission Computed Tomography

EMG Electromiografia-o metodă de explorare a funcției mușchilor prin măsurarea activității electrice din mușchi se face cu electrozi de suprafață sau cu ac

QUOLCE-16 Quality of Life în Childhood Epilepsy Questionnaire și are șaisprezece întrebări

PPAOS Primary progressive apraxia of speech

PET-CT Positron Emission Tomography

D-KEFS Delis-Kaplan Executive function system

PC Perimetrul cranian

PAF Paralizie acută flască

GLOSAR DE TERMENI UTILIZAȚI ÎN LUCRARE

CUVINTE ȘI SINTAGME CHEIE

INTRODUCERE

Lucrarea cu tema Chistul arachnoidian cerebral- marker de structură cerebrală în patologia neurologică pediatrică a fost inspirată de practica medicală de zi cu zi, care a însemnat examinarea unui mare număr de copii cu diverse atingeri neurologice.

Alegerea temei prezentei lucrări se datorează cazuisticii numeroase pediatrice respectiv pacienți cu chisturilor arachnoidiene intracerebrale ce necesită investigații de specialitate și tratament dacă se impune.

Lucrarea abordează un subiect mai puțin aprofundat în studiile clinice din țara noastră.

Teza este structurată pe mai multe capitole, cu o iconografie bogată, care include figuri, tabele, elemente de neuroimagistică, din arhiva personală și din cea a Spitalului Clinic de Pediatrie Galați.

Cercetarea întreprinsă a comparat datele personale cu datele din literatura de specialitate, în acest sens bibliografia studiată incluzând 337 titluri de publicații apărute în ultimii ani. Partea generală a lucrării prezintă stadiul cunoașterii, care sintetizează datele teoretice actualizate privind chisturile arachnoidiene la copil.

Partea referitoare la contribuția personală prezintă metodologia utilizată în cadrul cercetării, pornind de la motivația temei și obiectivele cercetării.

Sunt prezentate rezultatele studiului privind impactul chisturilor arachnoidiene ce ar putea fi interpretate ca markere de structură cerebrală în patologia neurologică pediatrică, ultimul capitol conținând concluziile finale ale studiului.

Chistul arachnoidian, chiar dacă nu impune o sancțiune neurochirurgicală, poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea unor patologii specifice vârstelor copilăriei.

Teza s-a bazat pe un studiu prospectiv mixt cantitativ-calitativ implicând observații clinice, prelucrate cu ajutorul aplicațiilor statistice GRETL si SPSS și programul Microsoft Excel, fapt care a ajutat la conturarea analizei prezentate în partea a doua a tezei.

Studiul a implicat observații derulate pe o perioadă de 4 ani (2014-2017). Datele folosite pentru studiu au fost prelucrate de la 143 pacienți care au prezentat chist arachnoidian și 144 pacienți fără chist arachnoidian, dar cu cefalee lot martor.

Am analizat simptomele de prezentare, am folosit scala de intensitate a durerii pentru cefalee, precum și o scală proprie ACCES (ce constituie unul din elementele de noutate a tezei) elaborată pe baza criteriilor clinice stabilite prin studiu observațional), cu patru itemi, simplu și rapid de aplicat nu numai de către neurologi, dar și de către personalul medical cu studii medii antrenat pentru activitatea cu pacientul neurologic pediatric și familia acestuia.

După înregistrare, datele au fost prelucrate, organizate și aduse în faza definitivă pentru a ajunge ca date structurate, care ulterior au fost stratificate pe grupe de sindroame și asocieri simptomatologice și pe grupe de diagnostic, în funcție de tipul de manifestare clinică determinată (neurologică, psihiatrică, generală, digestivă, oculară sau pur imagistică).

Analiza loturilor celor două brațe ale studiului și configurarea modelelor de asociere a simptomelor prezente la pacienții cu chist arachnoidian și/sau la pacienții cu cefalee confirmă ipoteza de la care a pornit studiul și anume că prezența chistului arachnoidian cerebral la copiii se poate identifica din punct de medical cu un marker de structură ce poate indica în unele cazuri prezența unei patologii neurologice pediatrice.

Cuantificarea acestor rezultate s-a efectuat folosind scala ACCES (Aracnoid Cyst Children Evaluating Scale) pornind de la observațiile făcute la nivelul lotului cu copiii care au prezentat chist arachnoidian.

Cercetarea de față demonstrează importanța cuantificării impactului chistului arachnoidian și stabilirea unor grade de afectare a pacientului pediatric atunci când chistul arachnoidian este prezent, dar totodată are și rolul de a educa pacientul și familia sa pentru a putea duce o viață cât mai apropiată de optimul care se impune pentru vârstă și de a risipi temerile, de multe ori nejustificate, că prezența chistului arachnoidian constituie o patologie neurologică gravă și, totodată, ajută la modularea și individualizarea, chiar personalizarea îngrijirilor acordate copilului și familiei.

O importantă dimensiune este și inserția socială a copilului- în mediul familial, al grupului său social (colegi, colegi din activitățile de grup, colegi din grupuri sportive sau de suport în cazul copilului cu dizabilități).

Teza a fost concepută în dorința de a contribui la creșterea calității vieții copiilor cu chisturi arachnoidiene fără indicație chirurgicală (majoritatea cazurilor), dar care reclamă o abordare complexă medicală, medicamentoasă, de susținere, recuperare și neuroreabilitare, precum și terapii complementare cunoscute, cum sunt cele pentru autism sau terapii mai noi, cum sunt cele cu animale.

Cu această teză doresc să ofer o deschidere mai largă pentru abordarea problematicii copiilor diagnosticați cu chist arachnoidian, pentru ameliorarea calității vieții de zi cu zi, astfel încât activitățile lor școlare să fie cât mai puțin afectate de prezența chistului, iar aceștia să fie apți și pentru activități extracuriculare.

PARTEA I – STADIUL CUNOAȘTERII – DEFINIREA SUBIECTULUI CERCETĂRII

Direcțiile de cercetare medicală din ultimii ani au adus tot mai mult în prim plan studiile privind sănătatea copiilor iar aspectele privind diagnosticul clinic și soluțiile de tratament disponibile în urma analizelor imagistice în special în cazurile în care se studiază afectarea sistemului nervos constituie o premisă importanta abordata de specialiști din în ce mai frecvent în ultimul timp.

Patologia cerebrală întâlnită la copiii cu chisturi arachnoidiene cerebrale este diversă incluzând epilepsia, paralizii cerebrale, retard mental dar și anumite boli de frecvență (rare) predominant genetice și enzimatice, care pot veni in asociere cu chisturile arachnoidiene cerebrale.

Preocupări legate de chisturile arachnoidiene au existat începând cu secolul XIX, ele fiind descrise atât de Bright în 1831 [1] cât și de Nonne în 1895 și de Spiller în 1903 [2] iar Robinson în 1971 denumește chisturile spațiilor lichidiene externe arachnoidita chistică, arachnoidita chistică cronică sau chiar higromă [3]. Interes spre complicații ale chisturilor archnoidiene au existat deja din 1938 când este descrisă pentru prima dată hemoragia intrachistică de către Davidoff și Dyke [4].

I.1. Definiția chisturilor arachnoidiene

Chisturile arachnoidiene sunt formțiuni care sunt nonneoplastice cu o natură beningnă și de obicei congenitale și sunt umplute cu lichid asemănător lichidului cefalorahidian.[5] Este importantă distincția dintre malformații și disrupție atunci când luăm în discuție sistemul nervos [6]. Între cele două foițe ale membranei arachnoide se va acumula lichid cefalorahidian formând un chist arachnoidian (CA) [7]. Chisturile secundare se pot datora unei meningite sau inflamații locale, dar pot interveni și traumatisme iar la acestea pot apare glioză și depuneri de hemosiderină. [5]Pe de altă parte nu orice formațiune chistică este considerată chist arachnoidian.

În majoritatea cazurilor chisturile archnidiene pot fi incidentale dar se regăsesc și situații în care rezența lor poate aduce anumite simptome. [5]Când este vorba de chisturi congenitale membrana archnoidă este compusă din legături de colagen laminate. Pot apare insule de celule mezenchimale și ajută la identificare chisturilor arachnidiene. Cortexul din imedita apropiere a masei chistice este de obicei normal dar pot apare și fenomene de glioză. [5]

Odată apărute, creierul se remodelează după ele iar “negativul chistului” rămas după golirea de lichid dă forma pe care creierul o adoptă și după golirea lor, aceste impresiuni putând rămâne și la nivelul osului [8]. Structura osoasă a craniului copilului spre deosebire de cea a adultului suferă procese complexe de remaniere și remodelare, acest proces reflectând adaptarea la macromediu dar și la homeostazia proprie a mediului intern.

Chisturile arachnoidiene sunt formațiuni ce pot apare pe lângă alte malformații cerebrale astfel encefalocelul frontoetmoidal (ECFE) poate asocia atât chisturi arachnoidiene uni/sau bilaterale sau lărgirea ventriculilor cerebrali cât și modificări de reacție gliotică de proximitate și patologie de malformații ale orbitei și/sau globului ocular [9]. Modificările gliotice sunt reactive iar ele dacă apar modifică și transportul ionic, dinamica receptorilor cerebrali, viteza transmiterii sinaptice, funcții care integrate pot da fenomene ulterior vizibile clinic. Figura I.1 ilustrează tipuri de chisturi arachnoidiene.

Figura I.1. Exemple de chisturi arachnoidiene

Sursa: Elaborat de autor

Chisturile arachnoidiene au fost denumite de unii autori și tumori pseudolocalizate [10]. Caracteristicile tumorale includ fenomene de localizare dar și fenomene generale precum afectarea psihică nespecifică. Ele sunt formațiuni non neoplastice [11].

Pot fi confundate cu chisturi neuroenterice, coloide, epidermoide care sunt formațiuni mai des întâlnite descoperite și incidental la imagistica encefalului [12]. Există reacții chimice ce pot diferenția chisturile de aceste formațiuni, totodată fiind utilizate explorări imagistice specifice pentru fiecare tip de formațiune, pentru un diagnostic cât mai precis.

Anumite feluri de structură ce poate duce la presupunerea de chisturi este și echocordosis phylasiphora, ea derivând din notocord și se localizează prepontin [13]. Localizările rare ale chisturilor arachnoidiene le fac uneori greu identificat, iar de aceea trebuie cunoscută asocierea în anumite constelații clinice, care duc mai ușor la diagnosticul fenomenului de chist.

I.2. Epidemiologia chisturilor arachnoidiene

La copii prevalența chistului arachnoidian este de 2,6%, iar între sexe raportul este de 2:1 în fvoarea băieților.Chisturile sunt descoperite mai ales în perioada 1-5 ani când se iau în evidență 3,8%-4,6% dintre copiii purtători de chist arachnidian. [6]Chisturile arachnoidiene cerebrale sunt observate mai des pe partea stângă și sunt mai des la nivelul fisurii silviene [14], iar 66% din chisturile arachnoidiene supratentoriale se regăsesc la nivelul fisurii silviene iar în cele mai multe cazuri asociază și hipoplazii sau alte modificări structurale și spațiale la nivelul lobului temporal [15]. Sunt discuții între diferitele școli dacă inițial a fost hipoplazia de cortex temporal sau dacă chistul în sine a indus modificări ale cortexului temporal dar se pare că ambele mecanisme sunt incriminate.

Figura I.2. Localizarea chisturilor arachnoidiene

Sursa: Adaptarea autorului după [14, 15, 7].

Chisturile arachnoidiene se regăsesc mai des în fosa cerebrală mijlocie (50%), supraselare sunt situate 10% iar cerebelopontine sunt 10% dintre ele, dar există și alte localizări care sunt mai puțin comune cum ar fi la nivelul cisternei cvadrigeminale, convexitate emisferică și la nivelul fosei posterioare [7]. Figura I.2. prezintă sinteza localizării chisturilor arachnoidiene. Chisturile care sunt situate în fosa cerebrală mijlocie pot sau nu să fie asociate cu modificări structurale ale formațiunilor de vecinătate iar modificările hipofizare chiar histopatologice nu sunt de neglijat.

Uneori pot fi și interemisferice, sau se pot situa sub lobii frontali sau în regiunea pineală sau la nivel fosei posterioare. Chisturile arachnoidiene sunt depistate la toate vârstele dar mai mult la adult după ce încep să dea simptome evidente [10]. Atât la adult cât și la copil există câteodată o întârziere semnificativă a duratei de diagnostic la fel ca și în cazul tumorilor dar în cazul chisturilor această întârziere diagnostică nu afectează neapărat în mod sever bolnavul cum se poate întâmpla în cazul tumorilor.

La nivelul unghiului pontocerebelos au fost decelate 5-10% dintre chisturile arachnoidiene, cisterna supravermiană sunt 5% [16].

Chisturile arachnoidiene sunt mai frecvente la băieți (sexul masculin M) decât la fete (sexul feminin F) raportul fiind de 3/1 în favoarea băieților. La copii sunt decelate 75% dintre chisturile arachnoidiene [17]. Diagnosticul imagistic al chisturilor se efectuează cu CT sau RMN. Prin diagnostic se evidențiază pozoiționarea chistului.

Chisturile arachnoidiene congenitale pot fi observate ecografic deja la 26 săptămâni de viața fetală [18]. Weinand și colaboratorii au descris chistul arachnoidian intradiploic în 1989. El este o leziune închisă în os și are o membrană arachnoidiană care spre deosebire de cazul fistulei cu lichid cerebrospinal nu permite comunicarea cu restul de lichid cefalorahidian (LCR) din creier [19]. Tăblia osoasă a copilului are o altă elasticitate și suferă o maturizare lentă odată cu creșterea în vârstă a copilului la fel cu toate procesele ce au loc la nivelul organismului copilului. Chisturile arachnoidiene intra osoase pot fi și consecința unor fracturi în progresie la copilul cu craniul aflat în creștere la vârsta de sub 3 ani [20].

În urma diagnosticului clinic a rezultat ca localizare posibilă intalnita mai puțin frecvent, poziționarea pe traiectul nervului III, intraneural, în acest caz soluția chirurgicală fiind recomandată [21].

În localizări sensibile cum este pe traiectul nervilor cranieni semnele de compresie apar mai devreme decât în alte localizări unde este permis ca chistul să devină mare și asimptomatic, iar în aceste localizări chisturile sunt decelate mai devreme. Chisturile arachnoidiene pot să fie localizate la nivelul sinusului cavernos și pot să prindă unul din nervii cranieni care trec aici III, IV, V, posibil și nervul VI dând simptome cum ar fi diplopie, strabism, sau simptome senzitive [21]. O localizare mai rară a chisturilor arachnoidiene este în canalul hipoglos [23]. Altă localizare care poate surprinde este la nivelul canalului Fallope [24]. La fel se regăsesc rar chisturi arachnoidiene la nivelul meatului auditiv intern [25]. Simptomatice devin 5,3% din cazuri [26].

Chisturile arachnoidiene pot fi unice sau multiple, la nivelul fosei posterioare sunt descrise chisturi la nivelul unghiului cerebelopontin bilaterale [27]. Unghiul cerebelopontin cuprinde mai mulți nervi cranieni și de aceea simptomele constatate la diagnostic sunt multiple.

Sunt descrise puține chisturi de ventricul IV, iar simptomele sunt date de compresia trunchiului cerebral [28].

I.3. Etiologia chisturilor arachnoidiene

Chisturile arachnoidiene pot apare și ca urmare a unor traumatisme ale nou-născutului produse la naștere, a căror diagnostic este absent în cazul evaluărilor intrapartum ale fătului dar este confrmat la evaluarea postpartum a nou născutului [29]. Decelarea unui chist arachnoidian trebuie să ridice o serie de întrebări clinicianului care e bine să se informeze despre situația de chist la pacienții decelați fapt ilustrat și de Figura I.3 care arată în ce direcție e bine să se îndrepte cercetările privind chisturile arachnoidiene.

Figura I.3. Întrebările în cercetare (foto din colecția proprie)

Sursa: Elaborat de autor (foto din colecție proprie)

Sindromul alcoolic fetal cuprinde un complex de trăsături atât dismorfice faciale cu philtrum șters, buze subțiri, microcranie, dar și simptome generale cum sunt falimentul creșterii și pubertate întârziată dar și anamneza pozitivă pentru ingestia de alcool a mamei iar la acești nou-născuți se pot depista anomalii congenitale care includ chisturi arachnoidiene, anomalii ale corpului calos, modificări ale lui cavum septum pellucidum [30]. Chisturile arachnoidiene congenitale pot fi date prin substanțe teratogene cum sunt blocanții de renină-angiotensină [31]. Hemoragiile intracraniene ale nou născutului care pot fi intraventriculare sau intracerebrale sau subarachnoidiene, după nașteri se pot solda cu chisturi arachnoidiene dobândite (secundare) care se dezvoltă în timp de 2-3 luni după evenimentul patogen [32].

Pentru sportivi care au suferit în cadrul diferitelor exerciții sportive traumatisme cerebrale pot apare mecanisme de forfecare, accelerare sau decelerare care produc torsiuni și rupturi axonale, care pot genera la rândul lor după o perioadă apariția unor chisturi arachnoidiene [33]. După montarea unor șunturi ventriculoperitonale (SVP) pentru alte cauze decât chistul arachnoidian pot apare pe lângă alte complicații ca infecția și înfundarea șuntului și chisturi arachnoidiene prin gradiente presionale oscilante [34].

La nivelul coloanei chisturile arachnoidiene pot apare după chirurgie spinală și pot să asocieze de asemenea și hematoame intradurale [35].

I.4. Fiziopatologia chisturilor arachnoidiene

Mecanismul de formare a chisturilor arachnoidiene este încă intens disputat de cercetători. Chisturile arachoidiene care sunt găsite congenital se presupune că apar la 15 sătpămâni de gestație când piamater precum și membrana arachnidiană se sepră incomplet. [5]Adesea aceste mecanisme trebuie cunoscute și de clinician amănunțit pentru a putea explica părinților originea și geneza chisturilor pentru a aduce un plus de încredere părintilor/tutorilor sau pers de a nu le fi identificat la timp sau de a nu-și făcut investigații care ar fi putut duce la depistarea precoce a lor.

Cunoașterea acestor mecanisme permite clinicianului înțelegerea per ansamblu a simptomatologiei, ceea ce pledează pentru teoria că pentru un copil cu chist arachnoidian, prezența acestuia poate fi un marker de structură în patologia neurologică pediatrică.

Prezența chistului în sine nu este neapărat periculoasă dar poate avea consecințe biochimice ce pot apare la nivel cerebral având ca substrat și mecnisme moleculare, care la rândul lor duc la modificări subclinice-electrice care ulterior pot da simptomatologie clară ce poate afecta viața de zi cu zi a copilului.

Cunoașterea acestor mecanisme constituie de asemenea un factor de protecție pentru viitorul copilului explicându-i-se de ce e bine să aibă un anumit regim de viață sau să evite utilizarea anumitor substanțe ce pot influența funcționarea optimă cerebrală. Mecanismul intim de formare a chisturilor arachnoidiene poate fi multifactorial [36]. Chisturile arachnoidiene conțin lichid care se află într-o cavitate delimitată de două foițe una internă și una externă ale arachnoidei [37].

În diferențierea foițelor meningelui arachnoida este ultima ce apare în diferențiere iar sensul acestei diferențieri este întotdeauna craniocaudal (CC) [18]. Chisturile arachnoidiene pot să fie privite și ca anomalii ale leptomeningelui sau ele pot să existe între arachnoidă și piamater [38].

Chisturile arachnoidiene congenitale au ca fond un mecanism de multiplicare defectivă a celulelor mezenchimale, pe când la cele dobândite poate fi incriminată acumularea hemosiderinei sau transportul unor elemente proinflamatorii prin intermediul lichidului cefalorahidian [39].

Chisturile sunt căptușite de epiteliu cuboidal sau menigotelial care aparțin țesutului fibrovascular din care e alcătuit chistul [37]. Compoziția epiteliului chistului poate fi uneori amestecată de țesut fibrovascular plisat căptușit de celule monomorfice mici cu spații foarte mici între ele și asociat cu epiteliu ciliat pseudostratificat [40]. În geneza arachnoidei și durei mater sunt implicate linii celulare ce exprimă sintetaza prostaglandinei 2 PG2S (prostaglandin 2 sintetaza).

Chisturile arachnoide pot fi privite ca structuri heterogene unele având un perete obișnuit arachnoidian asemănător cu restul membranelor arachnoidiene din SNC dar sunt și chisturi arachnoidiene denumite aberante care au pe partea luminală fie microvili mai denși, fie cili mai denși.[41]

Celulele cu cili au la nivelul acestora extensii ale citoplasmei care conține multe mitocondrii, astfel se explică de ce permeabilitatea la nivelul acestor celule este diferită. Mai există chisturi aberante cu celule nervoase sau celule derivate din plexurile coroide în compoziția lor.

La exterior la nivelul suprafeței care este spre duramater celulele au în genere o dispoziție ca țiglele de pe case [42].

Higroma subdurală este un diagnostic pentru radiologii experimentați fapt arătat și în Figura I.4 care arată diferențele dintre un chist arachnoidian și higroma subdurală imagistic. În interiorul chistului se regăsește lichid clar sau xantocrom, acesta ducând uneori la confuzia cu higroma subdurală [8].

Figura I.4. Dificultăți și confuzii la diagnostic – higroma subdurală imagini din cadrul Spitalul de Copii” Sfântul Ioan” Galați

Sursa: Elaborat de autor (foto din colecție proprie)

Mulți autori asimilează lichidul din interiorul chistului cu lichidul cefalorahidian. La rândul său lichidul cefalorahidian are o compoziție asemănătoare cu a serului, dar are proteine foarte puține, precum și legarea calciului e mult mai redusă de proteine, iar pe lângă aceasta conține și mai puțin potasiu. Compoziția lor se modifică în anumite patologii cum sunt: hemoragie, infecție precum și anumite afectări ale sistemului nervos central [43]. Chisturile arachnoidiene pot crește în dimensiuni datorită mecanismului de valvă prin care LCR intră în chist sau secreția activă din peretele chistului [15]. Chisturile arachnoidiene pot fi în relație cu hidrocefalia fie să fie asociate fie chiar prezența lor să o genereze pe aceasta, fapt ilustrat și de figura I.5 unde se arată prezența de chist și respectiv a hidrocefaliei în țesutul cerebral dar pot fi în relație și cu o megacisterna magna ce poate coexista cu chistul.

Figura I.5. Chisturile arachnoidiene în relație cu hidrocefalia -imagini din colecția Spitalul de Copii „Sfântul Ioan” Galați Chisturile arachnoidiene în relație cu hidrocefalia -imagini din colecția Spitalul de Copii „Sfântul Ioan” Galați

Sursa: Elaborat de autor (foto din colecție proprie)

De asemenea după meningite poate apare în timp o arachnoidită cronică iar aceasta să ducă la generarea unor chisturi arachnoidiene în timp. Chisturile arachnoidiene congenitale de obicei ajung la mărimea maximă până la vârstă de o lună a copilului, apoi vor stagna în creșterea lor, dar în 30% din cazuri ele continuă să își mărească diametrele [43]. De menționat că din arachnoidă se pot naște și meningioame [44]. Subpial și în cortexul adiacent chisturilor arachnoidiene pot apare fenomene de glioză, care ar putea explica unele fenomene cum ar fi crizele epileptice cu focare de plecare adiacente chisturilor arachnoidiene [18]. Totuși sunt încă multe controverse în lumea științifică legate de acest subiect.

Chisturile arachnoidiene pot proveni din cisterna supraselară și se pot extinde deplasând ventriculul III în sus și obstrucționând gaura Monro. Marginile chisturilor arachnoidiene pot fi rotunde, drepte, biconvexe, semicirculare sau concave și adesea ele se mulează și iau forma structurilor cu care vin în contact [45]. Chisturile arachnoidiene intraselare se presupune că se formează prin hernierea membranei arachnoidiene bazale prin diafragma sellae, aceasta nu se produce chiar de la naștere dar va apare odată cu creșterea vârstei pacientului [46]. Spectrul tulburărilor hidrocefalice ce pot surveni poate fi aplicat folosind principiile echilibrului lichidelor și a presiunilor care pot surveni în cazul unor afectări ca acondroplazia și ventriculul patru obstrucționat funcțional chist arachnoidian, siringomielie [47]. Chisturile arachnoidiene pot apărea mai frecvent în contexte malformative mai complexe cerebrale, de exemplu în anomalii de linie mediană cerebrală când avem encefalocel frontal denumit și sincipital. Acest tip de encefalocel este mai frecvent la populațiile din Asia (15% din totalul encefalocelelor) Acestor malformații li se asociază frecvent și hidrocefalia, dar totodată și tulburări de migrare neuronală în restul encefalului ce vor determina ulterior crize epileptice [48]. Geneza chisturilor arachnoidiene poate fi asociată în mod excepțional cu cea a encefalocelului laterotemporal, care este o malformație rară [49]. Tot în mod excepțional pot apare și chisturi arachnoidiene organizate prin formarea unei membrane hialine bogat vascularizată dedesubtul membranei arachnoide, o serie de citokine și hemoragii intrachistice jucând un rol în acest mecanism de autoîntreținere de continuare ulterior a unor hemoragii intrachistice recurente [50]. Membrana chistului este fina translucida iar sângerare pote fi foarte fină luând în considerare și leptomeningele ce il inconjoară.

I.5. Chisturi arachnoidiene cerebrale versus chisturi arachnoidiene spinale

Chisturile intramedulare pot să se resoarbă spontan așa cum este știut și de chisturile intracerebrale [51].

Localizările chisturilor arachnoidiene cerebrale au alt fel de distribuție față de cele medulare, altă frecvență precum și alt impact fașă de chisturile arachnoidiene de la nivel medular pentru că la nivel medular spațiul de dezvoltare a unui chist e mult mai mic deci fenomenele de ocmpresie la nivel medular apar mult mai devreme. Există chisturi arachnoidiene primare sau secundare [52]. Atât la nivelul măduvei spinării cât și la nivelul creierului putem avea chisturi arachnoidiene unice sau multiple.

Chisturi arachnoidiene putem avea peste tot acolo unde există membrană arachnoidă. Având în vedere simptomatologia diferită a chisturilor la nivel cerebral față de existența lor la nivel medular, și frecvența chisturilor incidentale diferă, dar și la nivel medular se poate întâmpla să fie găsite chisturi arachnidiene incidentale la fel cum pot exista chituri incidentale și la nivel cerebral. La nivelul joncțiunii craniospinale poate exista chist arachnoidian ce este prezent în fosa posterioară și se continuă cu masa chistică arachnoidiană la nivel spinal. Depistate la timp și tratate corect dau remisie completă a simptomelor fără sechele [53].

Comunicarea simptomelor de către copil familiei fiind dificilă se pune întrebarea cum pot fi decelate la copil chisturile arachnoidiene medulare, dar o cheie diagnostică pentru cele medulare este deja prezența la nivel encefalic a unui chist arachnoidian, care poate ridica mai ușor suspiciunea unuia medular pentru că membrana arachnoidă este mai ușor reactivă a injurii externe pe care le suferă după diferitele agresiuni. Chisturile arachnoidiene la nivelul nevraxului pot fi de mai multe tipuri după localizare dar și după frecvența fenomenului de chist la nivelul nevraxului fapt sintetizat în Figura I.6. care reunește mai multe tipuri de chist de-a lungul nevraxului.

Figura I.6. Chisturile arachnoidiene și chisturile spinale intramedulare

Sursa: Adaptarea autorului după [7, 51, 53, 54, 55, 56].

Meningita sau arachnidita cu adeziuni pot fi produse după efectuarea unor proceduri invazive la nivel spinal cum ar fi pucțiile lombare repetate, mielografia spinală sau hematomul după injecții epidurale (de exemplu injectarea de steroizi epidural), [54, 55].

Pot exista însă și la nivel medular alte patologii care pot imita chistul arachnoidian imagistic, cum ar fi hernierea intervertebrală medulară cauzate de un defect al durei mater [56].

Computer Tomografia și Rezonanța Magentică Nucleară au înlocuit treptat mielografia dar introducerea substanțelor de contrast hidrosolubile aduc un plus de acuratețe acestor investigații, deși folosirea lor nu este absolut întotdeauna necesară.

În aceste condiții arachnoidita, care putea duce ulterior și la alte patologii cum ar fi cea chistică, era prezentă mai mult atunci când se foloseau substanțe de contrast liposolubile cum era Myodilul dar și când se folosesc soluții hidrosolubile poate apare arachnoidită, dar totuși foarte rar [57].

Există un model lezional denumit generarea de diverticuli arachnoidieni, ce reprezintă extensii ale membranei arachnoide de-a lungul rădăcinilor posterioare ale nervilor ce pot genera durere, slăbiciune și tulburări senzitive. Diverticulii arachnoidieni nu sunt chisturi arachnoidiene [58].

La nivelul rădăcinilor nervoase poate apare o condiție ce este denumită arachnoidită adezivă, aceasta putând avea legătură cu constituirea unor chisturi arachoidiene în timp.

Arachnoidita adezivă poate apare ca reacție după anestezia spinală (prin iritație de către medicamentele folosite sau datorită soluțiilor cu care e dezinfectat instrumentarul) dar poate fi și o consecință a meningitei spinale piogenică, sifilitică sau tuberculoasă. Este citat cazul unui copil care avea 5 ani și la care s-a bănuit inițial osteomielită, așa cum arată Figura I.7. dar s-a descoperit ulterior că infecția ascunde de fapt un chist arachnoidian [59].

Figura I.7. Chist arachnoidian intraspinal L2-S1

Sursa: Adaptarea autorului după [59].

Alți factori implicați pot fi neoplasmele sau alte operații la acest nivel sau trauma [60].

Când chistul arachnoidian medular este situat în afara durei mater se poate întâmpla să apară și hernierea transdurală a nervilor torcici, care pot să alunee în interiorul pungii chistice producând astfel simtpome iar aceasta se datorează datorită unui grad de presiune ce se realizează dintre spațiul subarachnidian și lichidul din interirourl chistului. [61].

Ca și pentru chisturile arachnoidiene cerebrale există și pentru cele medulare familii unde această patologie se aglomerează iar uneori chistul arachnoidian medular poate implica și alte malformații prezente la membrii acestor familii, precum și o mielopatie, probabil tot printr-un mecanism genetic [62].

I.6. Clasificarea chisturilor arachnoidiene

Chisturile arachnoidiene pot fi comunicante sau necomunicante. Ele pot să rămână întregi sau să se rupă. Când sunt chisturi arachnoidiene intraventriculare se poate face cisternografie cu Metrizamid și se demonstrează că ele nu comunică cu ventriculul [43].

Cele noncomunicante fiind cunoscute sub numele de chisturi adevărate, duc la dezvoltarea sindromului de proces expansiv intracranian (PEIC), iar pe de altă parte ele au o comunicare cu spațiul subarachnoidian dau bombarea locală a craniului (Robinson 1955 dimpreună cu Liliequist 1960 care au fost citați de Arseni și colab.1981) [3].

Și chisturile interemisferice suportă aceeași clasificare în comunicante și noncomunicante, care la rândul lor sunt subclasificate în chisturi nonocomunicante asociate cu agenezie de corp calos, altă categorie asociate cu sindrom Aicardi, iar altele tot noncomunicante au asociată și heterotopie subcorticală [63]. Se poate face o clasificare a acestor situații cum este în Figura I.8 ce ajută la un diagnostic mai facil și o mânuire mai ușoară a lor. Și când se face încadrarea terapeutică este bine să se cunoască eventuală evoluție a lor și după comportamentul histopatologic, microscopic aceasta antrenând neuromodulația, nocicepția precum și procesele psihice superioare ce pot suferi influențe de alterare sau afectare funcție de teritoriul conectomic afectat de fenomenul chistic.

Figura I.8. Clasificarea chisturilor arachnoidiene după criterii anatomopatologice, clinice, sindromologice

Sursa: Adaptarea autorului după [44, 3, 63, 39, 18].

Chisturile arachnoidiene pot exista independent fără a fi asociate cu alte boli genetice și atunci sunt simple, pe când atunci când ele sunt asociate cu condiții congenitale într-un context clinic sugestiv atunci sunt considerate complexe, unele dintre ele neavând nici acum o clasificare clară sau chiar o încadrare foarte certă într-un anume sindrom. [39]. Clasificarea Galassi este facilă și comodă fiind ilustrată în Figura I.9 care reflectă mai mulți parametri cum sunt semnele de compresiune și forma lor.

Figura I.9. Clasificarea Galassi

Sursa: Adaptarea autorului după Paul M. Kanev [18].

Chisturile supraselare pot fi tot de trei tipuri:chisturi supraselare ce implica hidrocefalie, chisturi supraselare cu păstrarea normalității ventriculului III, Chisturi supraselare care se întind în celelalte spații subarachnoidiene și care au formă asimetrică [64].

I.7. Simptomele chisturilor arachnoidiene

Simptomele care fac copilul să vină a medic sunt cefaleea sau posibil creșterea perimetruui cranian sau poate exista afectrea dezvoltării copilui. [5]Semnele comune includ cefaleea cronică cu diferite caracteristici cu sau fără fenomene de hipertensiune intracraniană (HIC).La cefaleea prezentă la chisturile arachnoidiene se poate sau nu asociat greață sau vărsături aceste simptome însă nefiind obligatorii, de aceea unoeir diagnosticul este întârziat sau îngreunat. Există situații frecvente în care un un chist arachnoidian se revelează cu crize epileptice generalizate sau focale, funcție de localizarea chistului atunci când acestea sunt mai mari. Notate sunt și declinul cognitiv. Simptomele cardinale care duc la developarea unui chist arachnoidian și fac parte din spectrul acestuia sunt cele descrise în Figura I.10. Când chisturile sunt de fisură silviană apare cefaleea unilterală dar și în regiunea temprolă sau suborbitară. Poate pare și hipertensiune intracraniană sau edemul papilar dee însoțire la aceste tipuri de chisturi. Asociat pot apare și crize focale complexe sau generalizae care se pot manifesta la 1/3 din acești pcienți.[5] Prezentări mai puțin comune ca simptom inițial sunt tetrapareză, tulburări de vorbire, ataxie, incontinență urinară, hipoacuzia, hemispasmul facial, spasmus mutans [65]. Pe de altă parte este bine să fim prudenți atunci când vrem să atribuim toate simptomele neurologice ale unui copil chistului arachnoidian cum sunt crizele epileptice, cefaleea sau tulburările de comportament. De exemplu explicația pentru scăderea acuității vizuale (AV) nu poate fi formulată doar în relație cu prezența unui chist din interiorul cuteiei cranieine indiferent de natura lui) [66].

Figura I.10. Simptome cardinale în prezența chisturilor arachnoidiene

Sursa: Elaborat de autor

Asociat chisturilor arachnoidiene pot apare și demielinizări dar nu este o caracteristică constantă a acestor tipuri de leziuni [67]. Hemispasmul facial este un simptom ce poate apare la chisturile de unghi cerebelopontin, explicat prin compresia nervului facial de către chist, decompresia chistului duce în unele situații la remisia simptomelor pe când în altele pacientul rămâne cu sechele chiar și după cura procesului compresiv nervul facial [68]. Afectarea nervului facial prin compresie poate lua forma unei paralizii Bell [69]. Simptome foarte rare pot fi anestezia corneană, atrofia mușchiului masticator, durere trigeminală când prin compresie este prins nervul V de masa chistică [70]. Semne de nervi cranieni mai pot fi prin afectarea nervului III cu ptoză palpebrală, midriază, absența adducției [21]. Când chistul arachnoidian este prepontin se obiectivează prin afectarea nervului abducens [65]. Pot apare devieri conjugate ale privirii generate tot de chisturi arachnoidiene [71].

Chisturile arachnoidiene temporale se pot manifesta ca simptom și cu devierea conjugată a globilor oculari, deci și examinarea atentă a ochilor poate aduce date valoroase privind fenomene de compresie de către chisturile arachnoidiene, deci despre mărimea lor [72]. Cazuri izolate în care scade treptat acuitatea vizuală din cauza unui chist arachnoidian care disecă nervul optic au fost raportate [73]. Acuitatea vizuală (AV) legată de afectarea nervului optic poate scădea și dacă nervul este comprimat în traiectul său intraorbitar de un chist arachnoidian ce erodează peretele orbitar [74]. Copiii cu chisturi arachnoidiene localizate la nivelul glandei hipofize pot avea o statură mică prin deficiența hormonului de creștere (STH) secretat de hipofiza anterioară, (care se constată atât prin dozări din sânge a hormonului dar și cu tehnici de stimulare cu Insulină, Clonidină sau Levodopa) care acum poate fi administrat prin terapie de înlocuire a hormonului [75]. De asemenea probleme endocrinologie serioase dau și chisturile supraselare nu numai la momentul descoperirii lor chiar și la distanță după rezolvarea chistului, de aceea acești pacienți trebuie monitorizați pe termen lung [76].

Chisturile arachnoidiene de fosă posterioară pot duce la mișcări asemănătoare unui cap de păpușă, adesea ele fiind “da-da” mișcări verticale, și mai rar “nu-nu”, de lataralitate [77]. Cele situate la nivelul medular pot da tetrapareză cu debut insidious, durere nuchală, torticolis persistent, tulburări de echilibru [78]. În literatură este, menționat fenomenul Kernohan-Woltman, descris de acești cercetători în 1929, ce poate apare și în cazul chisturilor arachnoidiene și constă în semne de falsă localizare, ce pot duce la confuzii diagnostice, care erau de hemipareză de aceeași parte cu leziunea, parkinsonism sau midriază fie de aceeași parte a leziunii fie contralateral [79].

Dacă chistul este în fosa craniană mijlocie simptomele sunt tulburare ale dezvoltării neuropsihice a copilului , epilepsie, macrocranie, și cefaleea. Crizele și cefaleea aduc copilul la medic, precum și retardul în achiziții [80].

Postcontuzional în cadrul unor sporturi la copii poate apare la distanță cefalee, greață vărsături care aduc copilul la medic relevând un chist arachnoidian posttraumatic [81]. Chisturile arachnoidiene pot genera și simptome de parkinsonism [82].

Dacă fac compresie pe trunchiul cerebral și implicit pe decusația piramidală, chisturile arachnoidiene pot da mișcările în oglindă ce sunt fiziologice până la o anumită vârstă [83]. Chisturie arachnoidiene pot fi la originea apneei de somn la copil, ce poate pune viața copilului în pericol și adesea poate trece neobservată de părinți, care notează oboseală, iritabilitate la copilul lor [84].

1.7.1. Cefaleea și chisturile arachnoidiene

Fenomenul cefalalgic este diferite de cel de migrenă, cefaleea este un fenomen care nu are intensitatea și persistența în timp a migrenei cu care poate fi confundată. Migrena are un caracter ereditar iar diferite asocieri cu terenul migrenos trebuie căutate la descendenți dar și la ascendenți în cazul copiilor ce sunt depistați cu migrene. inflamației sistemice prin implicații ale mecanismelor moleculare, un rol important având și inflamația din vecinătatea celulelor nervoase, cu acumularea de celule cu memorie imune în vecinătatea neuronilor, la care avem asociate funcționarea proastă a matricelor ce conțin proteazele [85].

Principalele acuze pentru care copii cu cefalee – ilustrate în Figura I.11 – vin la medic sunt tulburări vizuale, cele din sfera ORL dar și cele din sfera psihică precum și diferite tablouri confuzive cu îngustarea câmpului conștiinței de diferite intensități, ce poate fi întâlnit când localizarea migrenei este bazilară [86].

Figura I.11. Simptome principale în cefaleea asociată chisturilor arachnoidiene la copii

Sursa: Elaborat de autor

Într-un lot de 478 de pacienți pediatrici carea acuzau cefalee analizați într-un studiu la Ankara s-a constatat că 4% dintre acești copii aveau chisturi arachnoidiene situate la nivel cerebral , ei fiind investigați cu ajutorul RMN cerebral, care este o metodă neinvazivă. [87]. Foarte mulți pacienți sunt investigați pentru cefalee când se găsesc incidental chisturi arachnoidiene care nu sunt neapărat legate de episodul cefalalgic pe care îl reclamă bolnavul, și este foarte greu să explici părinților că nu chistul arachnoidian cauzează cefaleea copilului lor.

La chisturile care sunt chirurgicale cefaleea apare în 66,7% din cazuri [88]. Cefaleea se poate complica cu vărsături, confuzie, tulburări de echilibru sau poate fi frustă, ondulantă, sau alteori poate afecta episodic activitățile școlare ale copilului creându-i disconfort [89].

Uneori chisturile arachnoidiene pot fi mute, sau simptomele pot să vină progresiv să influențeze starea copilului, iar atunci când explicăm părinților legătura chist arachnoidian cu fenomenele pe care ei le observă la copilul lor putem aprecia chistul arachnoidian ca marker de structură cerebrală mai ales când este asociat cu sindroame rare ce se diagnostichează în perioada copilăriei [90].

1.7.2. Epilepsia și chisturile arachnoidiene intracerebrale

Într-un studiu efectuat pe 209 copii în Pakistan 55% dintre copiii cu epilepsie aveau modificări structurale cerebrale [91]. La pacienții cu epilepsie putem decela la 10,5% dintre ei prezența chisturilor arachnoidiene care se regăsesc în populația generală la 2,6% din pacienți [92]. Cefaleea are interrelație cu crizele epileptice putând deveni interfața cu acestea – Figura I.12. – anumite crize cefalalgice putând îngloba de fapt crize epileptice, delimitarea dintre aceste două entități fiind uneori extrem de delicată și dificilă, dar totodată foarte importantă în ceea ce privește tratamentul dar și percepția bolii de către pacient, precum și a planurilor de construire a carierei și de alegere a unei meserii.

Figura I.12. Interrelații ale chisturilor arachnoidiene la copii cu crize epileptice

Sursa: Elaborat de autor

Pacienții cu epilepsie pot asocia simptome funcție de localizarea chistului cum sunt ataxia, vertij, greață, cefalee [93].

O formă de encefalopatie epileptică de temut este sindromul de descărcări continue vârf undă în somnul lent (CSWS) care poate fi asociat mai des la copiii cu purtători de chisturi arachnoidiene, de unde deducem necesitatea înregistrărilor video EEG la copiii cu chisturi arachnoidiene și epilepsie pentru a exclude acest sindrom [94].

După operația chisturilor arachnoidiene temporale se rezolvă 69% din epilepsiile rezistente la tratament [95].

Aprecierea influenței chisturilor arachnoidiene privind prezența sau absența epilepsiei este dificilă, dar pacientul cu chist arachnoidian poate fi atenționat de prezența unor modificări electroencefalografice concomitente cu chistul arachnoidian [96].

Noile clasificări ale epilepsiei includ termenul de epilepsie structurală termen ce acoperă epilepsia care este cauzată de modificări majore structurale cum sunt chisturile arachnoidiene, tumori, malformație Arnold Chiari sau modificări de migrare neuronală începând de la lissencefalie, polimigrogirie până la displaziile corticale focale subtile și mai greu de analizat. Aceste anomalii pot apare acum în orice combinație.

1.7.3. Tulburările de somn și chisturile arachnoidiene

Tulburările de somn pot fi recunoscute după durata și calitatea somnului copilului. Somnologia pediatrică a cunoscut o dezvoltare spectaculoasă în ultimii ani. Se acordă o atenție mare arhitecturii somnului, fenomenelor din cursul somnului copilului ce pot apare.

Unele localizări ale chisturilor arachnoidiene pot perturba mai sever somnul decât altele. S-a constatat că după intervenții chirurgicale în zona hipofiezi sau a hipotalamusului se pot instala tulburări ca hipersomnie dar și obezitate [97].

Sunt studii mai vechi care infirmă geneza narcolepsiei în prezența chistului arachnoidian, și nu au găsit corelație dintre chistul arachnoidian și acest tip de manifestare, cu toate că cercetările au pornit de la cazul unei femei care avea 48 de ani și a decedat brusc în somn prin moarte subită dar avea și narcolepsie și chist arachnoidian [98].

În alt caz însă după ce chistul arachnoidian a fost extras din regiunea cerebelopontină simptomele de narcolepsie care au fost prezente până atunci la un pacient s-au remis complet, chistul prin prezența de vecinătate a putut comprima structurile punții care sunt purtătoare de substanță reticulată implicată în reglarea somnului [99].

Când în perioada de relaxare apare mioclonusul acesta perturbă activitatea electrică și menține ritmul alfa de veghe și nu se poate induce relaxarea pentru prima fază a somnului iar în timp pacientul va suferi de insomnie severă [100].

Atunci când crizele epileptice ale uni copil se complică cu tulburări de somn la rândul lor și ele explicate prin persistența crizelor în somnul cu unde lente (CSWS-Continous spike waves during sleep) copilul va dezvolta inclusiv tulburări de limbaj pe parcursul dezvoltării sale [101].

Atunci când durerile de cap se asociază cu tulburări de somn severe și nici nu avem antecedente familiale severe există o probabilitate mai mare de a se găsi modificări structurale cerebrale decât atunci când acestea nu există [102].

Sunt de luat în calcul și patologii ale somnului ce includ epilepsia de lob frontal cu manifestări nocturne simptomatice [103].

Există chiar cazuri de chist arachnoidian în care acest tip de epilepsie nocturnă are și manifestări de lob frontal, deci se încadrează în fenomenele de Epileptic Nocturnal Wandering (ENWs). În cazul acestor tulburări s-au notat asociarea cu performanțe școlare slabe și cu o poftă de mâncare peste normal la un copil la care chistul arachnoidian era localizat temporal stânga [104].

Bruxismul la copil poate apare în orice context și constelație clinică, iar chistul arachnoidian poate face parte din acest spectru.

1.7.4. Endocrinopatii și chisturi arachnoidiene

Obezitatea dar și alte endocrinopatii pot fi asociate cu chistul arachnoidian dar existând complexul hipotalamohipofizar acestea nu apar izolat ci sunt asociate cu tulburările psihice ce pot apare asociate cu chistul arachnoidian cum sunt sindromul obsesiv compulsiv, tulburări ale instinctului alimentar, stereotipii care întotdeauna preced instalarea simptomelor endocrine, care ulterior devin manifeste [105].

Figura I.13. Endocrinopatii implicate în asocierea cu chisturi arachnoidiene

Sursa: Elaborat de autor

În obezitate s-a constatat și o asociere nu numai cu localizarea supraselară dar și cu localizarea temporală [106]. Alteori endocrinopatia asociată unui chist arachnoidian este cea care anunță instalarea unei simptomatologii oculare mai severe [107].

Endocrinopatiile și interrelațiile dintre ele le ilustrează Figura I.13, hipotalamusul fiind cel care orchestrează viața noastră endocrină și cu rol în viața noastră intrapihică. Alte disfuncții endocrine asociate cu chist arachnoidian sunt lipsa hormonului de creștere fără alte endocrinopatii, pubertate precoce de tip central, deficiența de mai mulți hormoni ai hipofizei, diabet insipid cu mecanism de tip central, galactoreea precum și hipogonadism hipogonadotrofic [108]. Se constată totuși că nivelurile de cortizon și ale hormonului tiroidian sunt normale adesea când chistul arachnoidian este asociat cu endocrinopatii [106]. Amenoreea primară poate fi asociată cu chistul arachnoidian și este citat cazul unei fete la care aceasta s-a asociat și cu hipostatură dar și cu obezitate [109].

I.8. Asocieri cu boli și sindroame rare a chisturilor arachnoidiene

Chisturile arachnoidiene se pot asocia cu retard mental, dismorfism facial, tulburări genetice, și constelații de simptome ce pot asocia și epilepsie. Trei stigmate (pliu unic palmar, epicantul, philtrum șters, defecte de implantare a urechilor, boltă ogivală etc.) pot îndeamnă deja la un examen genetic. Un tablou sinoptic al acestor tulburări îl vedem în Figura I.14 care cuprinde mai multe tipuri de afectări, care chiar dacă cu o incidență extrem de mică, pot avea tablouri clinice asemănătoare și înșelătoare. Dacă avem două putem adăuga în examinările viitoare și chistul arachnoidian ca o stigmata. Foarte rar chistul arachnoidian poate să fie legat de contextul unei nevralgii vago-glosofaringiene [110].

Figura I.14. Asocieri cu boli și sindroame rare a chisturilor arachnoidiene

Sursa: Elaborat de autor

Altă asociere rară este cu deficiența de auz atunci când chistul arachnoidian este localizat la nivelul unghiului pontocerebelos fapt pe care îl întâlnim extrem de rar diagnosticat la copil [111]. Când se investighează procese expansive de conduct auditiv intern se pot găsi și chisturi arachnoidiene deși în 95% ele sunt Schwanoame vestibulare [112].

Chisturile arachnoidiene pot fi asociate cu Malformația Dandy Walker și sindrom Claude Bernard Horner și coarctație de aortă, stenoză mitrală [113]. Heterotopia periventriculară simplă asociază la fete chisturi arachnoidiene dar pot fi întâlnite și anomalii cardiac în schimb crize epileptic nu s-au notat [114]. Asocierea dintre un chist arachnoidian de linie mediană și holoprosencefalie este rară iar chistul arachnoidian atrage atenția asupra unei malformații majore fetale când se practică ecografia dinainte de 20 de săptămâni intrauterin și acest tip de afectare are ca substrat mozaicisme ca 45X/46, XX/47, XX, +18 [115].

Chistul Arachnoidian poate fi asociat cu sindromul Morsier, care are o incidență de 1/10.000. Acesta constă în displazie septooptică (DSO) ce asociază și afectarea funcției glandei hipofizare și lipsa lui septum pellucidum [116]. În sindromul Kallman asociat chistului arachnoidian mai sunt hipogonadismul hipogonadotrop și anosmia iar localizarea chistului nu este necesară să fie neapărat supraselară ci poate fi localizat și în altă parte a creierului cum ar fi scizura silviană [117].

În sindromul Joubert care cuprinde tulburări vermiene, și implică simptome din sfera respiratorie, tulburări ale coordonării, retard mental, tulburări oculare, crize pot apare asociat și chisturi arachnoidiene [118]. Hemangioamele intracerebrale la sugari se pot asocia cu chisturi arachnoidiene, uneori gigante, și pot fi depistate imediat post-partum, simptomul principal fiind lărgirea craniului [119].

Chisturi arachnoidiene intracerebrale pot fi asociate cu duplicația de cromozom Xp22.2 [120]. Sarcoidoza poate implica SNC în 8% din cazuri iar uneori tabloul acestei maladii poate fi pur neurologic la prezentare. Infiltratul prinde de obicei meningele dar și arachnoida poate fi prinsă la nivelul bazei craniului, nervilor cranieni și tijei pituitare și consecutiv se pot dezvolta și chisturi arachnoidiene [121]. În aciduria glutarică, scleroza tuberoasă (complexul TSC) și mucopolizaharidoză (MPZ) chisturile arachnoidiene sunt bilaterale [15]. Aciduria glutarică tip I poate duce în timp la sechele neurologice importante la 1/3 dintre pacienți iar gena bolii este localizată pe cromozomul 19p13.2 [122]. Miastenia gravis poate să fie asociată cu chisturi arachnoidiene, dar încă nu se știe dacă este un sindrom distinct [123].

În rinichiul polichistic care este o boală autosomal dominantă, se asociază chistul arachnoidian, iar în aceste situații chistul poate și sângera [124]. În această boală mutațiile de novo sunt regăsite în 10% din cazuri [125]. Chisturile arachnoidiene pot fi asociate și cu creșterea izolată a fosfatazei alcaline (FA) [126].

Agenezia de corp calos precum și anomalii venoase cerebrale pot fi asociate cu chisturile arachnoidiene [18].

Poate exista asocierea dintre chisturi arachnoidiene și anevrisme intrachistice [127]. Anevrismele rupte asociate chisturilor arachnoidiene se pot manifesta cu hemoragie subarachnoidiană (HSA) și s-a constatat că sunt de aceeași parte cu chistul arachoidian aceste manifestări apărând predominant la tineri [128].

Chisturile din regiunea supraselară pot să se asocieze cu agenezie de corp calos, hamartom hipotalamic precum și hidrocefalie [129]. Tot ele se pot asocia și cu malformație Chiari și siringomielie și/sau hidromielie [130].

În sindromul Haberland, denumit și lipomatoză encefalocraniocutanată, ce cuprinde o triadă formată din semne cutanate, oculare și afectare a sistemului nervos putem întâlni chisturi arachnoidiene [131].

De obicei în acest sindrom, descris în Peru în 1970, leziunile sunt homolaterale, dar sunt și situații mai rare când sunt bilaterale [132]. În microdedelețiile de la nivelul 22q.13 putem întâlni chist arachnoidian asociat cu retard mental și alte malformații (esotropia, dilatarea aortică moderată) decât în sindromul Phelan Mc Dermid [133]. Chist arachnoidian putem întâlni în sindromul deficienței reparării nepotrivirilor cromozomiale și care predispune la cancer [134].

În unele din cazurile de ataxie Friedreich putem avea o prezență familială de chisturi arachnoidiene asociate maladiei [135]. În Sindromul Chudley Mc Cullough, care este autosomal recesiv simptomul cardinal este o hipoacuzie neurosenzorială și tulburările ce apar sunt mutații în modulatorul 2 ce semnalizează proteina G [136].

El asociază agenezia de corp calos, uneori în acest sindrom poate apare hidrocefalie care este corectată chirurgical [137]. Boala rinichiului polichistic poate asocia, pe lângă alte localizări ale chisturilor în corpul uman și chisturi arachnoidiene intracerebrale dar totodată ridică și suspiciunea unei prezențe de anevrism intracerebral la acești pacienți, de aceea screeningul acestor copii trebuie făcut atent, și totodată toată familia întrucât maladia este autosomal dominantă [138]. În spațiul asiatic infestarea cu Paragonimiaza este frecventă iar această patologie poate fi asociată cu chisturi arachnoidiene [139].

I.9. Imagistica chisturilor arachnoidiene

Ultrasonografia fetală este o metodă precoce de depistare a chisturilor arachnoidiene și ea le depistează în 86,2% dintre cazuri [140].

Ultrasonografic, se poate explora și fontanela posterioară ce detectează în principal hemoragiile de fosă posterioară dar poate detecta și colecții lichidiene cum ar fi chisturile arachnoidiene, investigație ce poate fi apoi completată cu IRM cerebral când condițiile clinice o impun [141]. Tehnici imagistice mai noi arătate în Figura I.15 scurtează perioada diagnostică.

Figura I.15. Imagistica chisturilor arachnoidiene

Sursa: Adaptarea autorului după [125, 127, 131].

Când se face explorarea imagistică prenatală și se găsește o fosă posterioară mai mare sunt de evitat formulări de sindroame rare cum sunt variantă de sindrom Dandy Walker ce poate fi confundat cu chisturi arachnoidiene [142]. Prin RMN fătul se explorează imagistic în principiu după 20 de săptămâni, se consideră că și zgomotul îl deranjează pe făt dacă se face înainte de acest termen.

Metoda de explorare fetală cu IRM a fost dezvoltă din 1983. Explorarea se face cu IRM 1, 5 Tesla, și se face cu secvențe HASTE (half-Fourier acquired single-shot turbo spin-echo) și se folosește de asemenea și SSFSE (single-shot fast spin-echo (SSFSE). La mamă se iau slice-uri de 6 mm cu imagini preluate din planurile sagitale, coronare și axiale, iar pentru captarea imaginilor fetale de 4mm [143]. Atunci când facem imagerie fetală putem confunda chisturile arachnoidiene cu chisturi pornecefalice care și ele sunt depistate antenatal [144].

Prenatal se poate vizualiza și sindromul Chudley-McCullough care prezintă o constelație de factori ca hipoacuzie severă, chisturi arachnoidiene, la care se pot adăuga și agenezia corpului calos, displazia cerebelului, sau poate fi prezentă polimicrogiria și alte malformații ale SNC [145]. S-au raportat „incidentaloame” care sunt leziuni ce se raportează când se explorează creierul imagistic pentru alte motive și se găsesc patologii din altă sferă. Chisturile arachnoidiene constituie 0,45% din aceste leziuni raportate la leziunile neoplazice care constituie 0,22% în aceste serii [146].

Tomografic chisturile arachnoidiene apar omogene și izointense raportate la LCR, fără enhancement, și se prezintă fără efect de masă, iar chisturile mai vechi în timp remodelează osul [11].

Aceste formațiuni au un semnal ușor crescut în DWI și FLAIR datorate prezenței de proteine, sânge și turbidității [16]. Investigarea cu IRM cerebral aduce date despre localizarea, efectul de masă, numărul unic/sau multiplu al oricărui fenomen expansiv intracranian. De semnalat este rolul particular al IRM pentru vizualizarea bazei craniului, developând și afectări ale joncțiunii craniocervicale și patologiile de trunchi cerebral, investigația cuprinde secțiunile coronare și sagitale care oferă informații legate de localizarea și relația tumorii în raportul cu șanțurile și girusurile frontale [15].

Pentru chisturi arachnoidiene este foarte utilă o nouă secvență IRM care poartă denumirea T2 FLAIR BLADE dar de fapt principiul acestei secvențe se numește linii paralele și rotatorii fiind periodice suprapuse cu un model de reconstrucție amplificată Periodically Rotated Overlapping Parallel Lines with Enhanced Reconstruction (PROPELLER).

Pentru un T2 Flair timpul este de aproximativ 2 minute pe când pentru achiziția de imagine cu adăugarea BLADE durata este de 5 minute. La copii mai mici acești timpi capătă importanță deoarece uneori ei trebuie anesteziați pentru a parcurge toate secvențele necesare diagnosticului imagistic prin rezonanță magnetică. Astfel este apreciată mai bine dimensiunea reală a chistului arachnoidian, importantă în alegerea strategiei operatorii când chistul este mare și pot apare erori în aprecierea mărimii și întinderii chistului printre structurile cerebrale ce trebuie parcurse pentru a ajunge la el [147].

Pentru o mai bună decizie chirurgicală se folosește pentru aflarea diagnosticului, injectarea substanței de contrast intratecal de acid Pentaacetic Gadoliniu-Dietilenetriamin, Gadolinium-Diethylenetriamine penta-acetic acid (Gd-DTPA), care trebuie să atingă un nivel minim al pragului de concentrație de 0,17μmol/g la nivelul țesutului cerebral, pentru ca chisturile arachnoidiene să fie văzute mai bine cu ajutorul IRM, iar pentru această metodă folosită copiii se pregătesc cu o sedare cu Cloralhiderat 10% cu o doză mediu acceptă de 0,5 ml /kg corp [148]. Pentru a vizualiza membrana care mărginește chistul arachnoidian este o nouă metodă intrată în uz impulsul de inversare cu oscilații spațiotemporale, time-spatial labeling inversion pulse (time-SLIP), dar informații extinse și de finețe oferă și mappingul de velocitate și fază-velocitate care este în patru dimensiuni [149].

Pentru a vizualiza fluxul lichidului cefalorahidian o altă tehnică dezvoltată este cea cu RMN cu precesiunea liberă la starea de echilibru –cine balanced steady state free precizion magentic resonance imaging bSSFP, care este o tehnică dinamică nu statică astfel aducându-se date noi despre comportamentul chisturilor arachnoidiene [150].

IRM cerebral se face și după contuzii cauzate de sport și deși în procent foarte mic și aici găsim chisturi arachnoidiene la 5 din 427 de copii într-un studiu efectuat la Washington [33]. Colecțiile sangvine din hematoamele subdurale pot fi evaluate imagistic în funcție de vechimea hemoglobinei din interiorul lor care le va da intensitatea de semnal și care va stabili daca sunt acute sau cronice [151]. Chisturile arachnoidiene pot fi uneori greu diferențiate pe imaginile RMN de chisturile pungii lui Rathke pentru că apar imagini de slabă intensitate pe T1 și imagini de intensitate crescută pe T2 [152]. RMN medular pentru decelarea chisturilor arachnoidiene medulare se poate face fără contrast dar și cu contrast [37]. Venografia rotațională 3-d are din punct de vedere tehnic câteva puncte comune cu Angiografia relațională 3-D , aceste îmbunătățiri avânmd ca efect o creștere a calității imaginii[153].

O tehnică bună pentru determinarea impregnării peretelui chistului arachnoidian cu hemosiderină în cazul hemoragiilor intrachistice dar și a grosimii acestuia este Rezonanța Magnetică cu achiziție rapidă de imagini denumită fast imaging employing steady-state acquisition (FIESTA).

Această tehnică vede diferența dintre peretele chistului și lichidul cefalorahidian dar nu are diferențe prea bune de semnal dintre os și țesutul moale [154]. Date valoroase când bănuim modificări mai subtile cerebrale asociate chisturilor arachnoidiene pot fi aduse de către RMN 3 Tesla, investigație pe care nu o recomandăm în mod curent dar detectează de exemplu tulburările de migrare neuronală ce pot fi concomitente patologiei analizate [155].

SPECT-CT se folosește pentru a decela dacă chisturile arachnoidiene sunt comunicante [156]. Este important ca explorarea prin metode imagistice a chisturilor arachnoidiene să fie completată cu electromiografia (EMG), care arată afectarea musculaturii implicate datorită leziunilor chistice [157]. Astfel datorită acestor tehnici combinate apar date noi atât preoperator dar și postoperator acolo unde operația este soluția pentru îmbunătățirea funcției.

I.10. Explorările electrice și chisturile arachnoidiene

Atunci când epilepsia ce poate fi asociată cu chistul arachnoidian devine intractabilă se decide monitorizarea crizelor cu electrozi intracerebrali. În timpul monitorizărilor intracraniene ale descărcărilor epileptice se folosește fixarea electrozilor cu fibrină pentru a evita desprinderea lor de la locul fixării și a putea reda astfel exact locul unde este țesutul epileptogen pentru a da o mai mare acuratețe chirurgiei epilepsiei [158].

Cu ajutorul EEG mapping se face un diagnostic diferențial cu tulburările psihice schizophrenia-like, acestea putând fi asociate unui chist arachnoidian, iar decelarea acestor modificări poate fi corelată și cu modificările undei P300 a potențialelor evocate la acești bolnavi [159].

Originea undei P300 este de tip endogen, ea caracterizează cogniția din punct de vedere electric, ea se modifică atunci când subiectul este atent la o sarcină și necesită să discrimineze stimuli. Când persoana este implicată în procesul de discriminare a stimulilor această undă are o deflexiune mare de 10-20 μV. După ce s-a introdus și investigarea intracerebrală electrică s-a descoperit originea parțială a undei de la nivelul structurilor hipocampului [160].

Schema logică prin care se detectează perturbarea vieții psihice cu ajutorul undei P300 este construită în Figura I.16 în care se vede importanța stimulării, dar important este și tipul și intensitatea de stimul aplicat.

Figura I.16. Rolul undei P în diagnosticul diferențial al tulburărilor psihice

Sursa: Elaborat de autor

Atunci când chistul arachnoidian duce la modificări ce pot influența creșterea și dezvoltarea copilului, ducând uneori la dizabilitați de diferite tipuri, pot apare asociat și tulburări ale calității și cantității somnului precum, modificându-se și raporturile dintre somnul REM și non-REM.

La persoanele cu dizabilități intelectuale somnul este redus cu 18 minute în medie față de cei fără dizabilități, calitatea somnului este în 93% dintre cazuri mai salbă la pacienții cu dizabilități față de cei fără dizabilități [161]. Atunci când copilul este suferind de o dizabilitate el este monitorizat EEG atât în veghe cât și în somn iar acest modificări sunt înalt sugestive pentru substraturi organice sau developează alte tulburări, de aceea această monitorizare este indicată [162].

I.11. Calitatea vieții copiilor cu chisturi arachnoidiene

Calitatea vieții copiilor cu chisturi arachnoidiene este influențată de mărimea chistului, de comorbiditățile copilului, dar și de complicațiile chistului arachnoidian, totodată și de structura familiei, dacă este monoparentală sau biparentală, distanța față de serviciile medicale atunci când prezența chistului reclamă cură chirurgicală și are posibil și asociat epilepsie sau psihoză, și atunci este necesară vizita la mai mulți specialiști. Factorii generatori de calitate a vieții pentru copiii cu chist arachnoidian sunt ilustrați în Figura I.17, integrarea lor într-un concept holistic fiind întotdeauna necesară.

Figura I.17. Factori generatori de calitate a vieții în cazul copiilor diagnosticați cu chist arachnoidian

Sursa: Elaborat de autor după [163]

Pacienții pot primi chestionare special concepute privind evoluția postoperatorie după terapia chisturgicală, și evaluările folosite sunt timpul de reacție orientat, Grooved Pegboard, întrebările Rey privind învățarea verbală, graficul cuprinzător Rey Osterreieth și verificările Stroop [164].

Copiii purtători de chist arachnoidian nu vor comunica toate temerile lor părinților întotdeauna fiind introvertiți pentru ca aceștia luând măsuri să nu le modifice rutinele școlare, care ar putea afecta imaginea lor iar la rândul ei aceasta ar duce la bullyingul școlar acum atât de răspândit în școlile din lume, dar existent deja și la noi.

De acest fenomen copiii se tem, întrucât tinerii caută acceptarea, aprecierea și recunoașterea din grupul din care ei fac parte.

După ce tinerii îndură o perioadă bullyingul școlar și nu se simt înțeleși de cei apropiați recurg ulterior la soluții extreme care surprind anturajul cum sunt abandonul școlar, fuga de acasă, suicidul, consumul de substanțe sau la fete comportamente hipersexualizate pentru a atrage atenția celor din jur. Când decidem să operăm chisturile arachnoidiene calitatea vieții poate fi măsurată cu chestionare ca Glasgow Benefit Inventory pentru calitatea vieții [165].

Calitatea vieții este influențată de calitatea somnului copilului, de aceea anamneza trebuie să prindă și desfășurarea simptomelor pe parcursul nopții, iar ulterior completarea investigațiilor cu actigrafie, polisomnografie și alte metode, cea mai periculoasă fiind apneea de somn care adesea este subdiagnosticată la copii și multe simptome psihologice și psihiatrice la acești copii sunt atribuite altor cauze [166].

La rândul ei însăși cefaleea afectează somnul copiilor indiferent de orarul ei [167]. Când proiectăm un instrument pentru evaluarea copilului cu chist arachnoidian realizăm un limbaj comun pentru specialiști aceasta ducând și la scăderea fricii copilului și familiei sale față de boală [168].

Adultul din proximitatea copilului e bine să stimuleze autoîngrijirea, acești adulți putând fi părinții naturali, tutorii, sau alte persoane care se ocupă de îngrijirea copilului, dar chiar și cu stimularea acestor competențe în cazul unor patologii specifice calitatea vieții nu poate fi foarte mult crescută datorită impactului semnificativ al bolii, dar întotdeauna trebuie depuse eforturi pentru a învăța copilul să își îmbunătățească autoîngrijirea [169].

Pentru copiii care au epilepsie se poate utiliza întrebări a căror răspuns este ușor și sunt facil de scris, comprehensiunea lui fiind accesibilă oricui, și se denumirea lui fiind cea de QUOLCE-16 Quality of Life în Childhood Epilepsy Questionnaire și are șaisprezece întrebări [170].

Pe viitor pentru a ameliora calitatea vieții pacienților lor toți participanții implicați în gestionarea sănătății mentale vor trebui să-și completeze cunoștințele multimedia care sunt folosite pentru a comunica mai bine cu pacientul, contactul nemijlocit cu pacientul nefiind necesar numai prin intermediul consultațiilor clasice ci se poate face telefonic, sesiuni online educative, filme cu tutoriale necesare pentru pacienți cu o discuție despre boala lor, sau platforme specifice cu administratori specialiști focusate pe o anumită problemă de sănătate [171].

Scale care pot măsura impactul bolii copilului pe calitatea vieții părinților este o scală care evaluează oboseala părinților Fatigue Severity Scale și o scală ce analizează dificultatea pentru cel ce îngrijește persoana cu paralizie cerebrală Caregiver Difficulty Scale [172].

Calitatea vieții membrilor familiei unui copil cu afectare cu paralizie cerebrală pot fi influențată în unele cazuri de vârsta copilului pentru că, cu cât copilul este mai mare în unele țări, el este mai greu de transportat la consulturi și terapii dacă afectarea sa motrică este mai severă și el nu se poate deplasa singur [173].

I.12. Chisturile arachnoidiene și tulburările cognitive și psihice

Pacienții cu chisturi arachnoidiene pot avea tulburări de atenție, probleme de concentrare, dar și tulburări ale memoriei, precum și dificultăți de exprimare verbală atât în ceea ce privește limbajul receptiv dar mai ales cel expresiv [174].

Pacienții pot experimenta o scădere izolată a memoriei vizuale explicate prin modificări la nivelul vaselor mici care modifică irigarea țesuturilor din jurul chistului [175].

Tulburările de irigare din aria motorie suplimentară și din cortexul premotor superior lateral asociate unor chisturi arachnoidiene ce se manifestă cu apraxia primară progresivă a vorbirii (Primary progressive apraxia of speech PPAOS), pot fi evidențiate cu ajutorul Emisia de pozitroni și tomografie computerizată PET-CT și fluorodeoxiglucoza F18 [176].

Principalele tulburări psihice întâlnite la copiii cu chisturi arachnoidiene sunt enumerate în Figura I.18, chistul influențează după localizare și dimensiune atât verbalizarea, cogniția, cât și alte procese psihice.

Figura I.18. Chisturile arachnoidiene și tulburările cognitive și psihice

Sursa: Elaborat de autor

Chisturile arachnoidiene localizate frontal pot determina simptome psihiatrice explicate prin compresia de către chistul arachnoidian a structurilor din lobul frontal manifestate prin insomnia, tulburări din sfera sexuală, hetero- și autoagresivitate, precum și simptome paranoice [177].

Pe de altă parte la pacienții cu chisturi arachnoidiene se pot suprapune alte patologii cu comportament anormale și confuzie cum ar fi boala Creutzfeld-Jakob [178].

La pacienții vârstnici putem avea asociate demențe mixte, anxietate, neliniște și alte simptome care nu sunt legate neapărat de chistul arachnoidian.

Pe de altă parte sunt situații particulare când după excizia chistului arachnoidian de fosă posterioară s-au notat simptome psihiatrice [179].

Simptomele psihice pot surveni la pacienți cu anomalii în circuitul cortico-cerebelo-talamo-cortical implicând mecanisme de feedback cerebelos [180]. Atunci când chistul arachnoidian este asociat cu psihoze apar simptome atipice cum sunt tulburări ale dispoziției, amnezia, tulburări scizofrenia-like [181].

Există și lucrări care nu certifică neapărat o corelație dintre un prim episod psihotic acut și descoperiri incidentale cum ar fi chisturile arachnoidene la pacientul tânăr, dar la pacienții vârstnici pot apare leziuni care pot fi corelate mai ușor cu primul episod acut psihotic, totodată se arată că la pacienții cu un prim episod psihotic acut la care s-a făcut IRM cerebral psihoza a putut fi legată de leziune în 2,7% din cazuri pe când în 62,5% aceasta nu era foarte sigură [182]. În anumite situații tulburări preavize de dezvoltare nespecificate în altă parte pot fi asociate cu semne neurologice fruste, tulburări ale afectivității care trimit spre imagistică ce poate depista chist arachnoidian cerebral, dar a cărui corecție chirurgicală duce și la o ameliorare netă a simptomelor descrise [183].

Pacienții cu chisturi arachnoidiene care vor fi operați, pot fi testați cu teste cuprinse într-un sistem denumit Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS) care este sistemul funcțiilor executive Denis Kaplan. Acest sistem cuprinde o serie de teste care verifica fluența verbală și regăsirea cuvintelor dar și citirea lor, dar verifică și adaptarea gândirii, puterea de a elabora proiecții pentru unele acte făcând uz și de inhibiție pentru alte activități care ar tulbura procesul gândirii.

Aceste evaluări se pot face pre- și postoperator, și s-a constatat că după excizia unui chist arachnoidian aceste funcții se îmbunătățesc și la 4 ore de la operație în unele situații, dar pe de altă parte funcțiile se corectează inegal, deci nu toate la fel iar afectarea chistică a funcțiilor înalte cerebrale nu depinde neapărat de mărimea chistului și totodată combate teoria conform căreia un chist vechi a afectat deja structurile din jur de mult timp, iar corecția chirurgicală nu va aduce beneficii pentru o perfuzie mai bună a țesuturilor din jur [184].

I.13. Neurochirurgia chisturilor arachnoidiene

Tratamentul neurochirurgical al chisturilor arachnoidiene are ca scop scăderea presiunii intrachistice și prin aceasta fenomenele ce le dau pe structurile de vecinătate, diminuând astfel și simptomele secundare prezenței chistului [18].

Neurochirurgii, datorită riscurilor inutile ce pot fi asumate după operațiile de chist arachnoidian indică operarea acestora la copii doar când simptomatologia se agravează și când abordarea lor chirurgicală este absolut necesară, tehnicile fiind cele arătate în Figura I.19.

Rezoluția simptomelor după eliminarea chistului este în 59% cazuri bună, măcar pentru unul dintre ele. Sunt situații când se practică chirurgia deschisă cum este în cazul chisturilor arachnoidiene de linie mediană care se pot deschide cu abord de craniotomie bifrontală, decomprimându-se astfel creierul iar după scoaterea formațiunii chistice se are în vedere și reconstrucția circulației venoase care a fost afectată la nivelul sinusului sagital [185].

Figura I.19. Neurochirurgia chisturilor arachnoidiene

Sursa: Elaborat de autor

În chirurgia endocscopică transsfenoidală monitorizarea poate fi făcută cu potențiale evocate vizuale și navigația intraoperatorie folosind câmpurile magnetice, care este o metodă inovativă, mărind precizia actului chirurgical și reducând leziunile chirurgicale la minim [186]. După practicarea chirurgiei deschise se poate trece la reconstrucția osoasă pentru diformitățile date de chistul arachnoidian, care sunt mai frecvente în regiunea frontală și parietală. Există un nou procedeu prin care osul este inversat suprafața din interior nedeformată este pusă la exterior iar suprafața din exterior deformată este pusă spre interior unde a rămas golul de la chist, pacientul recăpătându-și un nou aspect estetic [187]. După practicarea chirurgiei deschise se examinează histopatologic membrane chistului pentru că se poate întâmpla ca unele chisturi arachnoidiene să fie confundate chiar imagistic cu chisturi endodermale provenite din celulele canalului neurenteric tranzitor care este prezent în notocordul din cursul dezvoltării fetale. Dacă neurochirurgul obiectivează asemenea formațiuni e necesar să investigheze bolnavul și pentru chisturi localizate pelvin, în abdomen sau la nivelul mediastinului posterior pentru că acest tip de chisturi au aici mai frecvent localizările lor [188]. Pentru chisturile arachnoidiene temporale se poate practica un o incizie deasupra sprâncenei urmată de cu fenestrare microchirurgicală ajungându-se la peretele median al chistului [95]. Chirurgia deschisă poate duce la situații mai puțin acceptabile cum ar fi leziuni produse de actul operator asupra veselor de sânge care irigă zona cerebrală pe care se intervine și atunci se produc mici hemoragii intracerebrale. Un alt risc asociat chirurgiei descrise sunt infecțiile posoperatorii. Prin manevrele efectuate când calota craniană este deschisă se poate atinge și corpul calos iar atingerea corpului calos poate duce la un sindrom de disconexiune cerebrală, această sechelă rămânând permanentă ăentru pacient și îi afectează viața de zi cu zi. Atingeri pot suferi și fornixul și nuclei bazali [189]. Un chist arachnoidian temporal stâng cu șunt e ilustrat în Figura I.20 și se vede utilitatea metodei.

Figura I.20. Chist arachnoidian temporal stâng cu șunt ventriculoperitoneal-imagini Spitalul de Copii “Sfântul Ioan” Galați

Sursa: arhiva autorului

În cazul operațiilor endoscopice pentru chisturi arachnoidiene intracerebrale în 85% dintre cazurile operate are loc rezoluția simptomelor datorate chistului [190].

Dacă se folosește ca metodă endoscopia, ea este precedată mai întâi de o minicraniotomie de 2 cm care oferă o siguranță operatorie, evitându-se cu mai multă eficiență infecția și/sau pierderi ale lichidului cefalorahidian postoperator [191].

Pentru endoscopie se folosesc sisteme de navigație care sunt în câmp magnetic și care sunt de preferat pentru populația pediatrică, pentru că față de cele cu fibră optică evită fixarea rigidă a capului copilului, sporindu-i astfel confortul operator [192].

Chisturile de fosă arachnoidiană mijlocie se pretează la tratamentul endoscopic și face comunicare posibilă cu cisternele bazale [193]. După ce pacienții cu chisturi, care sunt localizate în lobul temporal și care au și epilepsie de lob temporal, suferă o operație de fenestrare a chistului, rezoluția crizelor este prezentă în 33,3% din cazuri [194]. În cazul chisturilor arachnoidiene intraventriculare care dau simptome, sunt în procent de 0,5% față de toate chisturile arachnoidiene din patologia copilului, iar pentru aceste chisturi chirurgia endoscopică este cea dintâi opțiune terapeutică [195].

Când chistul arachnoidian este în ventriculul lateral se practică tot endoscopic o incizie anterioară și uneori se trece prin punctul și o deschidere posterioră la nivelul regiunii occipitală posterioară [196]. Realizarea unei intervenții în care ventriculii diminuă semnificativ după operația chisturilor cvadrigeminale este de 82% în siguranță [197].

În cazul unor chisturi arachnoidiene cvadrigeminale care asociază hidrocefalie se poate face o cateterizare dinăuntrul ventriculului când se va monta un stent permanent ventriculo-chistic, ce se face folosind o singură manevră operatorie [198]. În chisturile arachnoidiene supraselare endoscopia prin fenestrare va aborda membranele bazale și apicale ale chistului fără a atinge structurile vasculare care dacă sunt prinse în manevrele chirurgicale pot pune viața în pericol.

În anumite cazuri bine selectate se poate pune problema unei ventriculo-cistostomii și ventriculo-cisto-cisternostomii [199]. Atunci când se intenționează un act chirurgical pentru chisturi arachnoidiene supraselare ce aduc sau nu cu sine și hidrocefalia de primă linie este abordul endoscopic sub formă de ventriculo-cistocisternostomie [200]. Privind chisturle arachnoidiene ce se regăsesc la nivelul șeii turcice soluția operatorie pentru ele este convenabilă dacă se folosește abordul prin endoscopie endonazală [201].

La chisturile arachnoidiene supreaselare folosirea endoscopiei se poate face cu o tehnică bilaterală endoscopică în care unul dintre endoscoapele folosite va fi flexibil iar celălalt va rămâne rigid. Aceasta va duce la o mai bună îndepărtare a unui segment din învelișul formațiunii [202]. O altă posibilitate pentru intervenții neurochirurgicale pentru chisturi arachnoidiene situate la nivelul fosei posterioare este folosirea accesului transapeductal care se poate face prin orificul Magendie [203] și chisturile localizate la nivelul cisternei cvadrigeminale sunt tratate prin endoscopie cu metoda de intervenție supratentorială dar la fel de bine se poate folosi metoda operatorie subtentorială iar siguranța este prezentă și într-un caz și în celălalt, iar simptomele generate prin prezența chistului nu mai apar [204].

Dacă chisturile arachnoidiene au fost deja abordate endoscopic și s-a practicat fenestrarea chistului, iar dacă ne decidem să montăm ulterior și un stent este bine să se cântărească atent decizia. [205]. Dacă chisturile arachnoidiene se vor regăsi la nivelul canalului hipoglos și generează simptome manifeste, o variantă posibilă este o intervenție chirurgicală transcondilară. Chisturile din canalul hipoglos pot fi abordate prin tehnica transcondilară [206]. Atunci când chisturile arachnoidiene ale fosei mijlocii sunt regăsite în același timp cu hematoame cronice subdurale, chisturile arachnoidiene sunt păstrate pe loc iar prima dată se face operația de îndepărtare a hematomului subdural [207].

Se poate întâmpla ca aceste hematoame subdurale să se refacă după evacuare [208].

Hematoamele subdurale cronice se refac mai mereu în 20% din cazuri mai ales la localizarea temporo-parietală, care se pot explora cu ajutorul metodei de angiografie iar o metodă modernă de abordare poate fi embolizarea arterei meningee mijlocii atunci când se descoperă că există modificări ale vascularizației la acest nivel și că aceasta ar fi cauza recurenței hematomului subdural care se găsește pe lângă un chist subarachnoidian din aceeași regiune [209].

După ce s-a practicat șunt ventriculoperitoneal poate apare o complicație numită “slit ventricle”, adică ventriculi comprimați iar în cazul în care sunt asociate chisturi arachnoidiene se poate practica o cistocisternostomie care poate evacua conținutul chistului scăzând presiunea [210].

Lichidul intrachistic se poate reface în 25% din situațiile în care chistul arachnoidian este evacuat pe cale chirurgicală [18].

După ce se intervine pentru chisturile arachnoidiene prin montarea unui șunt poate urma o entitate denumită PRES Posterior Reverisibile Encephalopathy syndrome, sindromul de encefalopatie posterioară reversibilă, și aceasta este o consecință a scăderii rapide a presiunii intracranine după operația formațiunii, ceea ce are drept urmare o hipoperfuzie cerebrală care la rândul ei aduce ca și complicații posibile cefalee, crizele comițiale dar și tulburări ale senzoriului pacientului [211]. După operația chisturilor arachnoidiene sylviene, din cauza presiunii care scade brusc după operație, pot apare hemoragii intraparenchimatoase în jurul și la distanță de chist [212]. După operația de fenestrare endoscopică a unui chist arachnoidian poate să apară vasospasm care să ducă la instalarea de infarcte cerebrale [213].

Intervențiile pe fosa posterioară trebuie gestionate cu grijă pentru că chirurgia din această zonă se poate solda cu la distanță temporal dar și de locul intervenției cu hematoame subudrale spinale [214]. O complicație după montarea unui șunt cistoperitoneal este apariția crizelor și mai ales dacă chistul este în zona temporală, mecanismul fiind în genere iritația structurilor cerebrale din jurul chistului prin modificarea în oscilațiile presiunii intracraniene ce pot apare după aceste corecții [26].

Când se face chirurgia endoscopică intraventriculară pot apare și hemoragii intraventriuclare în timpul operației, aceasta se poate întâmpla în 59% dintre cazuri [215].

După intervenții pe fosa mijlocie se poate dezvolta o higromă posibil în unele situații asimptomatică [216]. La rândul ei higroma ce apare postoperator după chisturi arachnoidiene poate fi lăsată pe loc și tratată conservator [217]. În situația chisturilor arachnoidiene medulare există o nouă tehnică ce îmbină fenestrarea chistului și duraplastie ce se face cu o matrice de colagen în mai multe straturi, și se pot folosi materiale din titan și metilacrrilat [218]. Există situația chisturilor de unghi pontocerebelos când pacienții care au hipoacuzie și cefalee pot deveni asimpotmatici după chirurgia chisturilor arachnoidiene, care prin decomprimare poate rezolva și problemele de auz ale pacienților [111]. Atunci când avem tulburări funcționale cum ar fi tulburările de limbaj, putem folosi înainte de intervenția pentru chistul arachnoidian, metode dinamice cum este stimularea magnetică transcraniană și tractografia și astfel s-a stabilit strategia pentru cistoventriculostomie [219]. O metodă de identificare a chistului pentru a fi siguri de limitele chirurgicale și pentru a-l putea delimita clar de membrane lui este injectarea sa cu 1% albastru de pyoktanin care se diluează de 500 sau 1000 de ori cu ser fiziologic, tehnică descoperită în 2016 de un colectiv japonez [220]. O altă procedură de excepție este realizarea unor proceduri chirurgicale concomitente cum este un implant cohlear și totodată excizia unui chist arachnoidian de fosă posterioară fără sechele postoperatorii pe termen lung și recuperarea completă a funcțiilor [221]. La chisturile arachnoidiene medulare care se găsesc în interiorul spațiului dural, se poate practica un abord posterior practicându-se fenestrarea chistului și rezecția parțială a peretelui pentru a decomprima măduva și a se remite mielopatia determinată de prezența chistului [222]. La cele medulare extradurale se folosește intraoperator mielografia dinamică cu Rezonanță Magnetică [223]. În tratamentul chisturilor arachnoidiene decizia de opera sau nu este uneori foarte delicată, punându-se balanța dintre riscul și beneficiul operației, vârsta, comorbiditățile pacientului. Se apreciază de asemenea presiunea pe care masa chistică o exercită pe structurile din jur funcție de mărimea chistului, localizarea lui și presiunea ce se poate dezvolta în interiorul chistului arachnoidian. Astfel se poate opta pentru Acetazolamidă pentru a scădea presiunea din chist, medicament ce a făcut posibil evitarea operației la unii pacienți [224].

Tehnicile combinate neurochirurgicale au devansat chirurgia deschisă, iar adresabilitatea către neurochirurg a crescut.

I.14. Tratamentul medicamentos folosit la copii care au patologie asociată chisturilor arachnoidiene

E bine să acordăm atenție medicamentelor administrate unui copil cu chist arachnoidian concomitent. Toate vitaminele A, E pot crește presiunea intracraniană declanșând cefalee cu/sau fără crize epileptice, de aceea se reclamă prudența în administrarea lor, chistul arachnoidian fiind în plus un motiv să le evităm, existând un construct complex privind administrarea tratamentelor (Figura I.21). Presiunea intracraniană poate crește consecutiv folosirii de vitamina A iar corecția se poate face cu Acetazolamida, substanță care are și rolul de a combate edemul papilar fapt ce duce concomitent și la îmbunătățirea câmpului vizual și scăderea presiunii LCR [225]. Este citat cazul unei tinere care a avut aplicație topică de vitamină A și care la puncție lombară a avut presiunea LCR de 300 mm H2O, dar care a scăzut considerabil după ce ea a încetat administrarea topică de vitamina A [226].

Figura I.21. Constructul tratamentului în cefalee la copii

Sursa: Elaborat de autor

Dacă pentru diferite motive, cum ar fi durerea alegem să administrăm intratecal o substanță cum este de exemplu morfina este bine să ținem cont dacă există și un chist arachnoidian pentru că se pot forma emboli aerigeni care pot migra către chist [227].

Sunt situații când datorită folosirii unor medicamente anterior anesteziei aceasta poate fi afectată, atunci când avem un copil preoperator este evaluat cu chist arachnoidian e bine să fim în cunoștință ce medicamente a folosit. Selexanul folosit preoperator acționează pe receptorii gamaaminobuirici iar dacă peste această medicație luată pentru mai mult timp de către pacient se face anestezie cu Sevofluroxan aceasta nu mai este atât de profundă pe cât s-ar dori și nu se obține efectul anestezic [228].

Atunci când avem asociată epilepsia cu un chist arachnoidian o combinație reușită de medicamente este acidul valproic cu Levetiracetamul, care acoperă atât crizele epileptice ce pot debuta focal dar și tulburările psihice asociate [104].

Când avem nou-născut cu crize epileptice și intră în status epileptic cel mai bun tratament este cel cu Levetiracetam care nu are efecte adverse. Se poate ca nou născutul să aibă asociată orice patologie inclusiv chist arachnoidian. Scopul primordial este oprirea crizelor iar apoi se poate trata și cauza de fond (atacul ischemic, chistul, tumoare, hemoragie și altele). Dozele de atac pentru un nou născut sunt de 63 mg/kg/zi și iar dozele de menținere sunt de 65 mg/kg corp/z iar efectele adverse lipsesc total [229].

Pe de altă parte în migrenele copilului sau chiar în cefaleea neresponsivă la niciun tip de tratament cu modificări electroencefalografice seriate și cu examene psihologice ce exclud o predominanță pur psihologică a simptomelor anamnestice și/sau autoraportate de pacient pot fi tratate eficient cu Topiramatum conform ghidurilor în vigoare. Topiramatul este de asemenea deja în uz la noi în România pentru diferitele forme de epilepsie la copil fiind totuși un medicament pe care îl vom mânui cu prudență.

Prescripțiile pentru Topiramatum s-au extins și pentru etilism cronic și combaterea adicției la droguri, totodată este folosit și în combaterea obezității, tremor esențial [230]. Pentru prevenirea unor noi episoade de migrene mai sunt în uz și blocantele canalelor de Calciu, de asemenea și betablocantele sunt eficiente în migrenă, antagoniștii de seriotonină, dar sunt folosite și alte antidepresive, folosindu-se și antihistaminice precum și celelalte medicamente antiepileptice [231].

În USA s-a făcut un studiu privind cele mai prescrise tratamente la copii cu migrene și cei cu cefalee de tensiune și la cefaleea zilnică nou diagnosticată, iar acestea au fost găsite a fi Sumatriptanul, Amitriptilina precum și Topiramatul [232].

Efectele adverse ale medicamentelor antiepileptice folosite atât în sine ca antiepileptice dar și în protocolul de tratamente pentru cefalee și migrene și redate în Figura I.22 trebuie cunoscute atât de către medicii care fac prescripția medicală, de către farmaciștii care eliberează acest tip de prescripții, dar și de însăși copilul-pacient și de către părinți pentru a putea recunoaște simptomele și a le putea raporta când ele apar. Efectele secundare ale medicamentelor antiepileptice folosite pentru tratamenul pacienților cu chisturi arachnoidiene concomitente sunt multiple iar fiecare medicament va fi cântărit în parte pentru efectele sale raportat la beneficii. Topiramatul dă pe lângă efectele sale cunoscute de litiază renală, afectare oculară și acidoză metabolică și efecte mai rare cum sunt parestezii. S-a raportat cazul unei fete care a prezentat durere și rigiditate musculară, dar și tulburări ale coordonării [230]. Alte efecte adverse întâlnite la Topiramatum sunt miopia acută, și galucom cu unghi închis secundar [231].

Topiramatul poate induce sau accentua hiperactivitatea avută anterior la un copil la care se administrează pentru epilepsie,iar simptome de hiperactivitate cu deficit de atenție la copiii tratați pentru epilepsie dau și antiepileptice ca Fenobarbital și acidul valproic [233]. Un alt studiu arată că administrarea concomitentă a Topiramatului cu Levetiracetamul sau chiar tripla asociere în cazul unei epilepsii severe la care se adaugă și Perampanel nu crește comportamentele agresive la acești copii [234].

Figura I.22. Efecte adverse medicație antiepileptică/antimigrenoasă

Sursa: Adaptarea autorului după [231,233, 234, ]

Copiii care primesc Levetiracetam pot dezvolta tulburări de comportament sub formă de agresivitate, iritabilitate dar pot prezenta și simptome depresive sau chiar confuzie. Aceste efecte diminuează după administrarea

Piridioxinei la acești copii [235]. S-a constat că cele mai mari tulburări neurodevelopmentale le dă acidul valproic, dar un studiu recent relevă că atât acidul valproic cât și Oxcarbazepina și Lamotrigina pot genera autism copii născuți din femei ce au luat aceste medicamente.

Biterapia dintre acidul valproic și Lamotrigină crește acest risc [236]. Privim aceste cercetări atât din unghiul medicului care tratează fătul rezultat a acestor mame care au luat acest tip de tratament sau/și mai ales datorită faptului că numărul sarcinilor la fetele adolescente este în creștere, iar datorită îmbunătățirii stilului de viață a fetelelor cu epilepsie datorate medicației moderne ele vor avea o sarcină la adolescență aproape la fel de probabil ca și fetele care nu iau acest tip de afectare. Nivelele de carnitină pot fi scăzute la femeile care iau acid valproic [237].

Tratamentul în politerapie este necesar atunci când există rezistența la tratament. Pentru tulburările neurocognitive la copiii cu politerapie nu s-au putut formula ipoteze care să arate dacă și acest factor al politerapiei antiepileptice accentuează tulburările neurocognitive ce sunt apanajul desfășurării unei astfel de encefalopatii epileptic severe [238].

Pe de altă parte s-a făcut un studiu care arată comparativ siguranța folosirii antiepilepticelor la copii și rezultă ca datorită comodității medicamentelor și a efectelor adverse mai reduse levetiracetamul a fost prescris la 50% dintre cazuri pentru că efectele lui în ceea ce privește oboseala, obnubilarea, dar și creșterea în greutate precum și amețeala sunt mai reduse decât ale acidului valproic [239].

Malformațiile majore cum sunt cele cardiace și prezența spinei bifida sunt mai frecvente pentru acidul valproic (10,93%) și mult mai reduse pentru Lamotriginaă și Levetiracetam (1,77%) [240].

Acidul valproic este de asemenea responsabil pentru fenomenele de demineralizare osoasă la copiii cu epilepsie în tratament și de aceea în acest caz se face suplimentare cu vitamina D [241].

Acești copii au și o incidență a fracturilor mai crescută decât populația pediatrică din grupul de control și au și densitatea volumetrică minerală osoasă, volumetric bone mineral density (vBMD) la nivelul osului tibial mai redusă față de grupul control [242].

Valproatul determin [ inclusiv o reducere a numărului de trombocite deși producția de trombocite tinere nu este afectată da valproat [243].

Expunerea prenatală a șoarecilor la acid valproic va cauza la aceștia hipofuncția sistemului dopaminergic prefrontal iar dacă s-au adăugat antipsihotice atipice cum sunt Risperidona și Aripiprazol ele au crescut Dopamina tocmai în zona prefrontală, însă dacă

s-a dat Haloperidol concomitent acesta nu a dat creșterea Dopaminei ca celelalte [244].

Dieta cetogenă câștigat tot mai mult teren în tratamentul afecțiunilor copiiilor cu epilepsie rezistentă la tratament și orice afectare metabolică, vasculară, cerebrală, coexistentă. În cazul în care epilepsia coexistă cu chistul arachnoidian dieta cetogenă funcționează pe aceleași principii ca la toți copiii nefiind contraindicată. În timp epilepsia devine rezistentă la 1/3 din pacienți.

Dieta cetogenă poate fi introdusă de la început la deficiența al transportorului de glucoză tip 1, și în deficiența de piruvat dehidrogenază precum și în unele afectări mitoondriale [245].

Hormonii secretați la nivelul stomacului ghrelin și des-acyl ghrelin suferă tulburări atunci când copilul este sub tratament antiepileptic nivelurile lor fiind modificate, și s-a luat în studiu și influența dietei cetogene asupra lor care și ea la rândul lor a scăzut nivelurile plasmatice ale acestor hormoni, iar când ei nu se produc au loc tulburări de creștere care s-au și regăsit și la copii care sunt tratați cu dieta cetogenă [246].

Există și dieta cetogenă intravenoasă asociată tratamentului antiepilepti, atunci când administrarea pe cale orală nu este posibilă și se respectă tot dezideratul de administra grăsimi în cantitate de 3,5-4,0 grame/kg corp/zi la fel ca și la dieta per os, dar la 50% dintre pacienți cetoza care s-a obținut a fost mai mică decât cetoza ce se putea obține la aceeași pacienți la dieta cetogenă pe cale orală [247].

Pe lângă cetonele care cresc în sânge în cursul dietei cetogene mai cresc și Betahidroxibutiratul și acidul acetic ambele cu efecte benefic de inhibare a activității epileptice neuronale [248].

Dieta cetogenă se mai folosește și la copii cu malformații ale dezvoltării corticale iar cele mai bune rezultate au fost obținute în tulburările de dezvoltare cerebrale post migraționale [249].

Dieta cetogenă este folosită în asociere cu antiepilepticele și la copii cu vârstă foarte mică sub 2 ani, cu reducerea frecvenței crizelor la 55% dintre ei [250].

Când optăm pentru dieta cetogenă parenterală atunci menținerea ei durează aproximativ 4,1 (±1,5 zile) și apoi e revine la dieta cetogenă orală [251].

În schimb cu toate beneficiile dietei cetogene atunci când aceasta s-a derulat și totuși copilul dezvoltă status epileptic care în final poate beneficia de tratament ultim cu propofol, la acești copiii se poate dezvolta sindromul de infuzie a propofolului care este mortal și constă în acidoză metabolică marcată, creșterea foarte mare a lipemiei, producându-se și rabdomioliză și se dezvoltă insuficiență cardiacă [252].

I.15. Complicațiile chisturilor arachnoidiene

Complicațiile chisturilor arachnoidiene pot fi date de chisturile în sine sau complicații consecutive manevrelor de chirurgie efectuate pe chisturile arachnoidiene care au fost dezbătute la capitolul neurochirurgia chisturilor arachnoidiene.

Postoperator se pot produce multe complicații care pot fi: anemia, febra (care arată prezența unei infecții) sau putem vorbi de febra de tip central, pneumonia (copii pot avea infecți premergătoare actului operator, de aceea copilul nu se operează când este răcit), consecutiv folosirii anestezicelor, infecțiile plăgii operatorii(survine de obicei a 7-a zi postoperator), trombozele venoase profunde pot duce la trombembolism pulmonar, hemoragia intracerebrală (este importantă decelearea tulburărilor de coagulare unele neevidente dinainte de operație de aceea sunt necesare teste de coagulare amănunțite care să deceleze acestea știindu-se că la copii pot fi unele modificări ale coagulării congenitale), edemul cerebral, spasmul intracerebral, crizele convulsive, hipotrofia musculaturii după imobilizare prelungită (hipotrofii generale și locale).

Postoperator pacientul este somnolent și poate să nu expectoreze cu toată forța secrețiile bronhice cu atât mai mult cu cât are tulburări de motricitate dinaintea operației.

De aceea este foarte important ca pacienții să fie monitorizați și atent evaluați preoperator. Nu sunt de neglijat nici infecțiile nozocomiale care trebuie recunoscute și raportate (se știe că există o subraportare a lor).

Figura I.23. Tipuri de complicații posibile ale chisturilor arachnoidiene-imagini din colecția Spitalului de copii “Sfântul Ioan” Galați

Sursa: arhiva autorului

O complicație posibilă este hemoragia intrachistică ce survine atunci când copilul purtător de chist arachnoidian suferă un traumatism la nivelul locului unde există chistul. De asemenea poate surveni- ca în orice proces traumatic- și hematom subdural asociat, sau nu, cu hemoragia intrachistică ce poate surveni după traumatism [253]. Hemoragia cronică subdurală și higroma subdurală sunt redate în imagini în Figura I.23 și astfel se vede importanța monitorizării pe termen lung a chistului arachnoidian pentru că analiza anumitor efecte asupra țesutului cerebral permite aprecierea impactului acestui fenomen.

Sângerarea în chist sau pe lângă este explicată prin faptul că chistul fiind o masă de altă consistență decât țesuturile pe care le înlocuiește, modifică raportul vectorilor de forță, iar prin aceasta, printr-un mecanism de forțe de forfecare la nivelul vaselor, apare hemoragia [254]. Chisturile arachnoidiene intracerebrale se pot complica la băieți și tineri și cu hematom cronic subdural care au avut un traumatism recent sau au practicat sporturi de contact ce implică traumatisme craniene. Drenajul lor este gestul de primă intenție [255].

Hematomul subdural cronic în populația ce are chisturi arachnoidiene este mai frecvent de aceeași parte cu chistul dar poate apare mai rar și pe partea opusă chistului [256].

Aceste hematoame cronice subdurale pot “ascunde” chistul arachnoidian, ele fiind vizualizate preoperator iar după ce ele sunt evacuate se vizualizează și chistul arachnoidian care le-a precedat [257].

În protocoalele existente pentru abordarea traumatismelor cranio cerebrale ele nu trebuie foarte modificate radical atunci când copilul purtător de chist arachnoidian se prezintă la urgențe, fiind demonstrate faptul că prezența chistului nu modifică foarte tare evoluția unui traumatism cranian, decât foarte rar [258].

Foarte rar chistul arachnoidian se poate complica cu o sângerare spontană rezultând un hematom subdural acut [259]. Cauzele ce pot duce la aceste hemoragii spontane intrachistice pot fi adeziunile membrane chistice, dar importanță are și slăbirea peretelui venelor leptomemingeale din peretele chistului. În plus o trauma chiar minoră poate crește presiunea lichidului cefalorahidian din chist, care la rândul lui apasă vasele din cavitatea chistică ducând la ruptura lor [260].

Presiunea din chist crește datorită sângerării spontane iar atunci chistul devine simptomatic și atunci poate fi descoperit concomitent cu hemoragia [261]. Chiar dacă nu avem hemoragie intrachistică sau hematom subdural după un traumatism cranian prezența chistului arachnoidian în sine este un factor predictor că după un traumatism sindromul postocontuzional va fi mai frecvent la populația purtătoare de chist arachnoidian față de cei ce nu au chist arachnoidian anterior traumatismului [262].

Există situații când o hemoragie din spațiul subdural spinal poate fi atribuită extensiei unei hemoragii subdurale asociate unui chist arachnoidian de la nivel cerebral, iar aceste două hemoragii concomitente și chiar cu prezența chistului pot fi abordate conservator cu rezultate bune dar cu urmărirea atentă a pacientului fără a se neglija evaluarea atentă a coagulării și a probelor de inflamație [263].

În situații foarte rare datorită presiunii și mărimii chistice se poate dezvolta și hemoragie subarachnoidiană [264].

Îngustarea câmpului vizual la pacienții cu chist arachnoidian poate fi destul de accentuată dar le permite activitățile de zi cu zi deși afectarea vizuală este semnificativă [265].

O complicație de temut este siringomielia ce apare prin fenomenul de compresie medulară datorată chisturilor arachnoidiene de fosă posterioară, și odată cu rezolvarea chistului nu mai devine necesară chirurgia siringomieliei [266].

La fel se întâmplă și în cazul chisturilor arachnoidiene retrocerebeloase simple ce pot da și ele siringomielie, perturbarea fluxului lichidului cefalorahidian fiind explicate prin adeziunile membranelor arachnoidiene ce pot exista din cauza prezenței chistului [267]. Atunci când avem chisturi mari de fosă posterioară este bine să luăm în calcul o siringomielie silențioasă, care nu dă simptome dar care se poate decompensa brusc ceea ce sugerează că la acești pacienți trebuie completate investigațiile cu IRM la nivelul coloanei [268].

Limfomul difuz cu celule B gigant asociat cu fibrină poate fi o cauză de hemoargie intrachistică iar unele dintre ele sunt asociate cu infecția cu virus Epstein Barr [269]. Chisturile intracerebrale se pot asocia și cu higroma sudurală explicată prin fisura membranei chistice externe și astfel lichidul cefalorahidian extravazeză din chistul arachnoidian și ajunge sub duramater [270].

Postoperator, la fel ca și în cazul tumorilor intracerebrale, poate surveni meningita aseptică, a cărei simptome dacă sunt recunoscute precoce pot fi combătute și pacientul se vindecă fără sechele [271].

Chistul arachnidian se poate complica cu diferite grade de dizabilitate la copil, astfel putem avea dizabilitate de ordin motric, cu tulburări de mers, de praxie, de coordonare a mișcărilor grosiere.

Dizabilitatea a fost înlocuită cu conceptul de dismatch sau disregulațion, deci dereglare. Prematuritatea aduce și ea un risc pentru a dezvolta dizabilități atât în sfera psihică cât și în sfera fizică. Dizabilitatea înseamnă o limitare a activităților de zi cu zi, limitarea participării la activități colective, limitarea accesului la educație, limitarea posibilității de a avea prieteni și de a-și face plăcut timpul liber.

Sinonime pentru dizabilitate sunt dificultăți în activitățile de zi cu zi, dar un el termen utilizat pentru a descrie limitările în anumite funcții ale persoanei este deficiență.

Există un manual denumit International Classification of Functioning Disability and health care este editat și tot timpul reeditat de către WHO(World heatlh Organisation) care descrie clasificarea disabilităților și la tineri în varianta IGF-CY. Primele două decade ale vieții tânărului sunt caracterizate de modificări profunde în care iau amploare procesele fizice, psihice și psihologice și se inițiază viața socială a tânărului. În anul 2001 s-a proiectat acest instrument pentru adulți iar în prezent este utilizat și la tineri această versiune apărând în 2007. Astfel se creează o punte între specialiști și se oferă un limbaj cu terminologie specifică comun pentru a descrie limitările ce apar în activități dar și restricțiile de participare precum și implicarea structurilor și funcțiilor diferitelor structuri din corpul copilului.

Convenția Națiunilor Unite care a ratificat drepturile persoanelor cu dizabilități este și ea cuprinsă în această carte care oferă această clasificare. Și în această viziune este cuprinsă familia căci dezvoltarea copilului cuprinde și prezența familiei sale deci nu poate fi concepută fără cunoașterea și definirea acesteia.

Funcțiile, structurile și capacitățile copilului nu sunt atinse neapărat permanent dar ele sunt descrise în acest manual așa cum se prezintă ele la un anume moment al evaluării din viața copilului când copilul prezintă întârziere în dezvoltare. Eforturile depuse sunt în direcția ca această întârziere să nu se transforme în timp în dizabilitate [272].

După contuzii cerebrale pacienții rămân cu diferite disabilități asociate sau nu cu chisturi arachnidiene consecutive tot contuziileor cerebrale. Majoritatea perosanelor ce au suferit o injurie cerebrală pot să își recâștige potențialul iimediat după traumatism la 7-10 zile dar în cauzl altor impacte traumatice cerebrale aceast recurperare paote dura ani de zile. De aceea conceptul de complicație și dizabilitate iar ulteior recuperarea acestora sunt intim legte între ele.Când vorbim de sinderomul postonctuzional acestaa poate cuprinde 3 din următoarea listp de simptome, dureri de cap, dar și amețeli sau oboseală. Alte simptome din această listp pot fi insomine, un anume grad de iritabilitate dar pot apare și tulburări de concnetrare precum li tulburări mnezice. [262] Figura I.24 ne arată commplicația prin hirocefalie a unui chist arachnidian posttraumatic, aceste fenomene apărând la 7 luni de la traumă, fapt ce a angrenat mai multe disabilități precum crize de asfixie dar și tulburări în sfera motricitățiil a cun copil de 2 ani cum arată Tae-Gon Kim a Dong-Seok Kim b Joong-Uhn Choi în aritcolul lor din 2010 [273].

Figura I.24 Chist arachnoidian complicat cu hidrocefalie apărut prin mecansim traumatic

Sursa : [273]

Copii prematuri prezintă un risc pentru o mai mare prezență a următoarelor tulburări: deficitul de atenție asociat sau nu cu o tulburare hiperkinetică tulburări ale dezvoltării, tulburări din sfera limbajului, tulburări anxioase, riscul de a dezvolta astm, dificultăți ale școlarității [274].

Figura I.25. Tulburări frecvente la copii prematuri

Sursa : Elaborat de autor

La copiii prematuri tulburările mai frecvente sunt redate în Figura I.25 și impactul corelat pe care îl pot da cu alte tulburări tot din sfera atingerii inserției în mediu și societate sunt atinse. Termenii utilizați pentru a scădea stigma sunt din ce în ce mai rafinați. Există și dizabilitatea limbajului. În era migrației persoanelor există multe peroane bilingve, trilingve sau care trec prin mai multe spații culturale și etnice. Acest fenomen poate fi prezent și la copilul purtător de chist arachnoidian. Atunci când copilul ajunge în alt grup lingvistic decât cel inițial disabilitarea cititului va include atenția fonematică vocabularul receptiv și expresiv [275]. Tulburări severe ale sănătății copilului aduc după sine spolierea familiei, epuizare resurselor materiale dar și sociale ale familiei. Complicarea chistului arachnoidian la copilul prematur cu tulburări din sfera congiției limbajului motricității duc la spolierea familiei cu impact negativ asupra dezvoltării copilului. Astfel este redat exemplu complicării a prematurității însăși cu chist rachnidian iar ulterior acesta cu bilatralizarea sa la nivelul ambelor fisuri silviene la un copil prematur de 34 sătpămâni. Figura I.26 ne arată prezența chistulurilor arachnidian la vârsta de 6 luni a copilului iar ulterior chisturile arachnoidiene prezente la acelați copil născut prematur la vârsta de 9luni.[273]

Figura I.26 Prezența chistulurilor arachnoidian la nivelul ambelor fisuri silviene la un copil prematur la vârsta de 6 luni și la 9 luni

Sursa : [273]

Astfel sănătatea mamei este afectată în aceste familii,iar sănătatea mamei este corelată pe lângă stresul generat de boala copilului și cu situația financiară slabă a familiei iar impactul acesta a fost mai mare când s-a adăugat faptul că sexul copilului era de fată, atunci părinții sunt mai îngrijorați, când dizabilitatea copilului este mai pregnantă (moderată/severă) [276].

Profesional fetele pot fi uneori mai afectate din cauza dizabilității sau a unor patologii coexistente, comoborbitități cumulate, de asemenea fetele au și stresul nașterii unui copil, planificarea sarcinii este mult mai atent prezentă față de băieți. Corpul fetiței suferă o serie de transformări pentru care prezența bolii vulnerabilizează în plus fata față de vulnerabilitatea data de diferitele etape de viață prin care ea trece. Îngrijirile continue date copilului duc la spolierea sănătății mamei dar și la neglijarea celorlalți frați pe care mama îi are în grijă alungându-se la tulburări psihologice ale acestora care sunt în dublă suferință, doliul după un frate ideal care nu mai este precum și frustrările generate de lipsa părinților când sunt spitalizări prelungite ale fraților. Descrierea acestor trăiri de către frații mai mari sau de către părinți se poate face cu chestionare de autoreferire, care cuprind mai multe scale și subscale ce descriu trăirile pacientului, dar cuprind și inventarul activităților cotidiene ale subiectului, descriind și valorile cele mai semnificative pentru el. Dizabilitatea și factorii care o pot accentua sunt redate în Figura I.27

Figura I.27. Evaluarea factorilor de impact asupra dizabilității

Sursa: Elaborat de autor

Abilitățile de autodeterminare sunt măsurate cu Self-Determnination Inventory care arată capacitatea de raportare la dizabilitate a pacientului. Autodeterminarea la populația pediatrică a fost măsurată doar la adolescent, întrucât la vârste mici aceasta nu este posibilă [277].

Dizabilitatea poate fi și ea autoraportată iar la autoraportarea dizabilității s-au făcut studii care să arate corelarea dintre durere și dizabilitate. Durerea la o persoană putea fi autoraportată în 0-4 puncte diferite care erau la nivelul capului, a gâtului trunchi și la nivelul membrelor inferioare.

Atunci când persoanele spuneau că resimt durere în toate cele 4 puncte menționate scorul lor pentru dizabilitate creștea la 30-50% ceea ce le îngreuna viața de zi cu zi [278]. La pacienții care au un cumul de diagnostic cu dizabilitate și crize epileptic a fost studiată și luată în calcul prevalența crizelor neepilepticepsihogene. (Psychogenic nonepileptic seizures PNES). Ele sunt subdiagnosticate, apar mai mult la femei și sunt în procent de 7,1% și predominant la acelea care au retard mental moderat [279]. Dizabilitatea trebuie văzută ca și cazul care survine într-o familie având și o probabilitate de transmisie genetică înaltă atunci când este asociată cu deficit intelectual, retard în dezvoltare și epilepsie. Astfel prin analiza cromozomială de microaray, chromosomal microarray analysis se identifică rearanjamentele mici de la nivelul cromozomilor care scapă altor determinări genetice. Numărul de copii și variația acestui număr influențează severitatea afectării astfel analiza aCGH este foarte eficientă [280].

De aceea dizabilitatea copilului purtător de chist arachnoidian trebuie atent evaluate iar la momentul de față încă nu există o clasificare standardizată a dizabilității generate de chist, clasificările actuale fiind mai mult centrate pe prezența sau absența necesității de intervenție chirurgicală dar nu și pe existența confortului de viață de zi cu zi, evaluarea stării de bine precum și a inserției sociale a pacientului, care trebuie sumarizate într-un nou concept care să cuprindă toate aceste dimensiuni.

Pentru a combate comlicațiile induse de chisturile arachnoidiene ce ridică porblmem chhilince serioase s-au trecut în revistă metodele de neuroreabilitare.Copiii cu chisturi archidiene pot asocia deficiență metală severă dar și autism infantil fie consecință directă a malformațiilro cerebrale asociate fie dtorită complicării epilepsiei ce este asociată chisturlui arachnidian cu afectrea autistică. Neuroreabilitarea este un concept mai larg ce dorește recuperarea funcțiilor motorii dar nu neglijează nici inserția a pacientului în mediul său familial, de microgrup și mai larg social. Interacțiunea cu mediul social al copiilor cu autism grefat pe orice condiții medicale poate fi net îmbunătățită scăzând simptomele de afectare artistică. Un concept nou în reabilitarea copilului cu autism este metoda “3i” care cuprinde abordarea developmentală centrată pe individ, într-o manieră intensivă și cu componenta interactivă [281]. În 1994 deja Pascual Castroviejo atrage atenția aspura asocierii dintre epilepsie, chist arachnidian regăsit bilteral și encefalopatie cu trăsături și comportamente de tip autist. Autorii au descris o fetiță în vârstă de 3 ani și jumătate care avea un retard neuromotor sever precum și comportamente cu tentă autistă. Acest copil suferea de crize epileptice care au avut debutul în perioada neonatală și care au fost rezistente la toate tipurile de antiepileptice folosite.Autorii sublininază că Browns și Schaffer au descris tulburări de comportament și subliniază importanța leziunilor temporale de orice tip care vor duce la tulburări amnezice Este afectată memoria de lucru. La acesta se adaugă și efectele encefalopatiei de însoțire și folosriea unor droguri cum ar fi Fenobarbitlul sau Crbamyepina. [282].

Figura I.28 arată chisturi arachnoidiene bilaterale la pacientă de 3 ani și jumătate.

Figura I.28 chisturi arachnoidiene bilaterale la fetiță de 3 ani

Sursa : [282]

Cu cât vizitele preventive sunt mai dese la copii cu dizabilități cu cât spitalizările sunt mai reduse, copiii care erau asigurați suplimentar și astfel au avut vizite mai dese la un centru privat au avut mai puține spitalizări [283]. Una din tehnicile de reabilitare vizează pacienții cu paralizie cerebrală care constă în bidofeedback, această tehnică permite o învățare (sau reânvățare/depinde de vârsta la care a survenit injuria) asistată a unor scheme motorii față de învățarea neasistată care se face cu mult mai mult efort la pacientul care nu urmează recuperare [284]. Spațiile funcționale unde se realizează reabilitarea au constituit un pas mare înainte în design și arhitectură și pentru experții în sănătate mentală. Conceptul de echipă terapeutică este ilustrat în Figura I.29 care realizează procesul de neuroreabilitare ce duce la eficientizarea acțiunilor, abilităților și capacităților subiectului adică a copilului vulnerabilizat prin afectarea sa.

Figura I.29. Procesul de neuroreabilitare

Sursa: Elaborat de autor

Griul și albul spitalelor a fost înlocuit cu culori vii și vesele și cu mobilier funcțional. Will Gesler este unul dintre promotorii de bază a unui peisaj terapeutic, iar experiențele dintr-un astfel de peisaj sunt transformatoare. Un astfel de peisaj terapeutic este și cel al fermelor terapeutice în care sunt ameliorate situațiile care afectează persoana și o provoacă la adaptare și le oferă celora care trăiesc în aceste spații momente de refugiu și reculegere și astfel promovează o stare de bine [285].

La pacienții cu surditate și neurofibromatoză ce au suferit un implant cohlear dar au beneficiat și de metoda de implant în trunchiul cerebral pentru auz,și care au asociat și un chist raacnoidian cerebral, reduce sentimentul de izolare și deficitul de comunicare resimțit de acești pacienți din cauza problemelor de auz. S-a proiectat un chestionar pentru calitatea vieții la pacienții cu neurofibroomatoza de tip 2 și acesta ajută pentru creșterea calității vieții lor prin tratament și proiectarea de protezare auditivă pentru ei, ceea ce duce la reabilitarea acestor pacienți [286].

Internetul este din ce în ce mai larg acceptat în relația cu pacientul pentru informare dar și pentru evaluare. Cercetătorii australieni au administrat chestionare via internet privind durerea resimțită de pacient și mecanismele psihologice pe care le antrenează după sine durerea cum sunt acceptarea durerii, autoeficacitatea durerii, frica de mișcare și re/accidentare pre și posttratament dar aceste variabile se pare că nu influențează în mod substanțial efectul terapeutic [287], fenomene ce pot fi resimțite și de copiii cu chisturi arachnidiene aceste instrumente fiind utile pentru evaluarea dar și prevenirea complicațiilor chisturilor arachnidiene.

I.16. Prognostic

Importanța unui prognostic în 3 trepte este redată în Figura I.30 unde se descrie prognosticul ad vitam, prognosticul complicațiilor posibile și prognosticul privind calitatea vieții copilului.

Prognosticul ad vitam: Rar când chistul arachnoidian poate pune în pericol viața copilului.

Aceasta se întâmplă dacă el este foarte mare și dacă comprimă structuri valoroase intracerebrale producând hipertensiune intracraniană dar mai ales crize epileptice ce se pot complica cu status sau crize nocturne chiar cu moarte subită.[288]

Pacientul poate fi asimptomatic și chistul să fie totuși mare iar apoi să se deterioreze brusc și să prezinte direct status epileptic. Mortalitatea este deci foarte diminuată în cazul chisturilor arachnoidiene, iar dacă ele sunt asociate și cu alte patologii nu modifică semnificativ incidența mortalității acestora [289].

Figura I.30. Prognosticul în chistul arachnoidian

Sursa: Elaborat de autor

Prognosticul complicațiilor posibile: Hemoragiile intrachistice sau hematoamele subdurale se rezolvă chirurgical sau unele hemoragii intrachistice sunt lăsate să se resoarbă spontan dacă sunt de dimensiuni foarte mici. Dar pe de altă parte aceste patologii pot lăsa ca sechele crize epileptice, tulburări de personalitate.

Prognosticul privind calitatea vieții: Dacă pacientul este cu chist arachnoidian simplu descoperit incidental cu o mărime și localizare care nu expune copilul la riscuri deosebite pacientul nu suferă o modificare foarte semnificativă a stilului de viață, totuși pentru unii poate fi perceput frustrant că nu practică anumite sporturi sau mai târziu anumite meserii (parașutism, jandarm, profesor de educație fizică, schi, box, judo și altele). Deși se pot prezenta părinților situația copiilor care au practicat sporturi de contact și nu au avut consecințe, totuși s-au raportat cazuri de higromă subdurală după sporturi de contact, iar medicul va trebui să informeze copilul și familia despre aceasta, iar ei vor alege împreună ceea ce este mai convenabil pentru copil [290].

Îngrijorarea părinților și măsurile luate de aceștia pentru a-l “feri” pe copil pot fi de asemenea foarte frustrante pentru copil, și se poate întâmpla ca toată familia să își reorganizeze stilul de viață din jurul copilului, schimbarea locului de muncă a unui părinte pentru a sta mai mult cu copilul, schimbarea locului de dormit al copilului ca să poată fi mai bine supravegheat de un părinte, îngrădirea autonomiei copilului atunci când vine și pleacă de la școală sau activitățile extrașcolare, este dus și adus de un părinte sau rudă pentru a nu i se întâmpla ceva pe drum, măsuri care măresc riscul de dezvoltare a unor nevroze, fobii și anxietăți ale copilului.

Dacă nu avem o creștere semnificativă a perimetrului cranian în primul an de viață, la chisturile arachnoidiene congenitale, avem un prognostic bun [111]. Există posibilitatea ca chistul arachnoidian silvian să se resoarbă spontan [2891].

Fenomenul de chist și evoluția lui ulterioară în timp sunt redate în Figura I.31 iar viziunea asupra chistului arachnoidian este în acest fel una spațiotemporală.

S-a raportat inclusiv un caz de rezoluție spontană a unui chist arachnoidian de fosă mijlocie după traumatism cerebral [292]. Chisturile arachnoidiene pot fi cameleonice, fiind silențioase o perioadă apoi putând crește brusc, sau dimpotrivă pot fi prezente la o evaluare ca apoi să involueze sau să dispară în mod neașteptat [293].

La nivel medular s-au raportat de asemenea chisturi arachnoidiene spinale intradureale ce se pot să dispară și să reapară repetat spontan, dar acestea sunt cazuri rare raportate în lume [294].

Figura I.31. Prognosticul în chistul arachnoidian

Sursa: Elaborat de autor

În terapia de recuperare a patologiilor neurologice ce pot fi asociate chisturilor arachnoidiene avem terapiile fizice dar și celelalte cum ar fi logopedia, terapia prin joc, terapia de grup, terapia ABA, terapia prin muzică, terapia prin artă și altele care aduc copilul la cea mai înaltă capacitate de funcționare a sa de după diagnostic.

Dintre terapiile fizice terapia Bobath se completează foarte bine cu terapia Vojta ele putând fi folosite pentru același bolnav în diferite momente ale recuperării sale. Terapia Vojta este din ce în ce mai larg utilizată atât la copiii cu paralizie cerebrală flască dar și la copiii cu paralizie cerebrală spastică.

Utile sunt înotul și protezările /ortezările necesare pentru dezvoltarea posturii și apropierea de funcționarea fiziologică motrică. Este angrenat și medicul ortoped și medicul de recuperare.

Este citat un caz al uni băiat de 1 an în literatură care după ce a primit terapie Vojta și Bobath a primit și toxină botulinică cu evoluție favorabilă pentru paralizie cerebrală spastică de care suferea [295].

În cazul asocierii tulburărilor pervazive de dezvoltare se pot aplica terapii individuale ca terapia prin joc, terapia psihiatrică în caz că tulburările de comportament sau retardul mental asociat o impun, programa școlară adaptată.

Copiii vor fi integrați în școala de masă.

Având în vedere remodelarea și reorganizarea (uneori profundă a familiei) după diagnostice (uneori devastatoare) ce pot fi asociate cu chisturile arachnoidiene este necesară intervenția psihologului clinician nu numai pentru evaluare dar și pentru urmărirea copilului și acordarea de servicii de psihoterapie pentru copil și familia sa.

Hipoacuziile sunt un alt punct sensibil al recuperării copilului cu afectare cerebrală. Copiii de vârste mici care au dezvoltat patologie neurologică vor fi protejați cât mai repede auditiv acolo unde se impune. Neurologul pediatru propune de la primul contact cu pacientul un plan de investigații din care nu trebuie să lipsească consultația fonoaudiologică a copilului, adesea copiii catalogați ca fiind retardați cu tulburări de vorbire, de comportament, tulburări de învățare sau chiar cu autism fiind de fapt hipoacuzici diagnosticele grele cu care sunt mutați dintr-un serviciu medical în altul fiind ulterior infirmate.

Astfel cu toate aceste metode noi de diagnosticare și de abordare a copilului cu diferite patologii și cu chist arachnoidian noi îi vom crește starea de bine a pacientului.

Pentru tratamentul epilepsiei pe termen lung și reușita acestuia au fost luați mai mulți indicatori cum ar fi cedarea completă a crizelor (67%), scăderea frecvenței de apariție a crizelor epileptice (48%), abilitatea de a desfășura activitățile zilnice obișnuite (45%) precum și o calitate bună a vieții (49%) [296].

PARTEA II – PARTE PERSONALĂ

Sinteza studiului empiric efectuat în partea I a tezei este prezentată sub formă practică în partea a II-a, parte în care sunt combinate concluziile studiului personal și opiniile specialiștilor în vederea obținerii unor concluzii pertinente.

II.1. Motivația alegerii temei și obiectivele studiului

II.1.1. Motivația alegerii temei

Orice malformație cerebrală naște în familiile copiilor angoasă, sentiment de îngrijorare și uneori sentimente de nesiguranță în gestionarea rolurilor parentale. De asemenea această patologie induce neîncredere în specialiștii care oferă expertiză și consultanță pentru gestionarea stării de sănătate a copilului și a familiei sale. Mintea părintelui este în permanență preocupată de sechelele pe care o boală le poate lăsa pe termen lung, și totodată să aibă convingerea că au avut acces la toate metodele diagnostice și metodele medicale de a gestiona condiția copilului lor să trăiască cu convingerea că s-a făcut tot ce se putea pentru copilul suferind. Existența unor protocoale diagnostice și de stadializare securizează astfel mai bine actul medical și totodată oferă și un mijloace de a da mai ușor răspunsul la întrebările părinților și să le risipească dubiile și să crească încrederea în starea de bine a copilului lor.

Stilul de viață a unui copil este afectat de percepția bolii, atât de către el cât și de către familie, cu cât frecvența consulturilor crește, constatându-se în pararalel creșterea numărului de specialiști implicați, deci implicit creșterea costurile medicale. În aceste condiții starea de angoasă a copilului și familiei se mărește, personalul medical fiind direct interesat de un diagnostic precoce precis confirmat de consulturile, diagnostic care să poată fi luat în considerare în condiții de maximizare a certitudinii, acest aspect constituind motivația temei alese.

O altă motivație este cea legată de uniformizarea percepței de către diverși specialiști, în condițiile în care o opinie unitară reduce timpii de diagnostic și terapie, efectele putând fi urmarite în timp pe baze consolidate și putând constitui noi terapii inovatoare bazate pe cercetare continuă.

Am ales această temă deoarece cu explozia mijloacelor de investigație imagistice atât specialiștii cât și familiile copiilor se confruntă cu acest diagnostic care poate fi gestionat mai ușor dacă se creează noi protocoale și în acest domeniu. Cum numărul aparent al acestor copii este în continuă creștere tot mai mulți pacienți vor avea nevoie de tratament și consiliere privind chisturile arachnoidiene cerebrale.

II.1.2. Obiectivele studiului

Obiectivele studiului sunt legate de tema aleasa și își propun să îmbunătățească abordarea patologiei de chist arachnoidian la pacientul pediatric. Astfel se disting următoarele obiective.

Obiective principale:

Analiza diferențiată a copiilor cu chist arachnoidian cererbral în funcție de necesitatea și oportunitatea aplicării procedeului chirurgical pentru reducerea masei chistice.

Analiza evoluției clinice și paraclinice a comorbidităților și stadializării bolii pe baza aplicării scalei Acces, elaborată de autor și propusă ca instrument eficient și rapid de diagnostic.

Analiza cauzalității chist-epilepsie prin prisma localizării chistului, a comorbidităților asociate și a tipului de naștere a pacientului dar și a tipului și frecvenței crizelor

Obiective scundare:

Analiza fenomenului de chist la copii născuți prematur, prin extragerea din lotul statistic a unui subeșantion numai cu cazuri clinice aferente acestui tip de pacienti

Delimitarea specificului bolii pentru prematuri în raport cu cazul clinic general

Analiza fenomenului de chist la copii născuți prin cezariană, prin extragerea din lotul statistic a unui subeșantion numai cu cazuri clinice aferente acestui tip de pacienți

Delimitarea specificului bolii pentru copii născuți prin cezariană în raport cu cazul clinic general

Analiza comparată pe serii de date transformate cantitativ a fenomenului de afectare clinică epileptică fată de afectarea clinic prin chist arachnoidian inclusiv prin calcularea ponderilor de semnificație statistic a celor două tipuri clinice și impactul comorbidităților asociate fiecărui fenomen clinic

Cuantificarea și reprezentarea prin tabloul de risc a factorilor declașatori ai tulburărilor în contextul formării chistului arachnoidian

Analiza parametrilor în tratamentul chistului arachnoidian prin prisma simptomelor și situării chisturilor pe baza unui model statistic

II.2. Aspecte procedurale, elemente de baza ale configurării cercetării

Diagnosticul chisturilor arachnoidiene este mult mai facilă în ultimii ani datorită progreselor dobândite de metodele imagistice dar odată diagnosticate stadializarea și monitorizarea ei nu era încă înscrisă în protocoale medicale și diagnostice.

Teza de doctorat pe care am efectuat-o vrea să atace acest domeniu sensibil al corelării clinico-imagistice a unui fenomen de morfologie cerebrală, dar care implică și mecanisme biochimice și genetice, de multe ori subtile, dar care odată ajunse la un anumit “prag” pot genera fenomene manifeste cum sunt convulsiile, modificări în comportamentul copiilor, cefalee insuportabilă, insomnii, crize de plâns nejustificate, și se pot asocia cu multe alte fenomene (cum ar fi dereglări menstruale, tulburări endocrinologice, palpitații, hipoacuzie și altele) care niciodată nu au fost sistematizate într-o gradare clinică la copil, iar a căror cunoaștere poate genera comportamente medicale standardizate și diminuează anxietatea atât clinicienilor față de cazuri complexe cât și părinților care de multe ori nu pot (sau nu vor!) să își dezvăluie toate temerile nici în fața celui mai priceput terapeut. Obiectivul studiului este de a obține o gradare a patologiei chisturilor arachnoidiene și să stabilească granițele dintre nivelele diferite de afectare clinică pe lângă împărțirea cunoscută în chirurgicale și nechirurgicale.

Abordările noi cer pe lângă încadrarea pur imagistică și clinică și viziunea biopsihosocială asupra pacientului, familiei și existenței sale, fiecare caz fiind individualizat având o tactică proprie de abordare și un plan de îngrijiri propriu adaptat la nevoile fiecărei persoane în parte, care este unică. Acest concept holistic și în viziunea unor noi paradigme medicale face unică acest tip de abordare în chisturile arachnoidiene, căci pe lângă abordarea pur tehnică precisă și rece a fenomenelor din natură și viață “avem nevoie de omenie” (Charles Chaplin).

II.3. Tabloul cercetării – design de studiu, material și metodă

Cercetarea de față se referă la chistul arachnoidian la copil și adolescent, la toate vârstele de la stadiul de nou-născut și până la 18 ani.

Scopul final (global) al studiului a fost să demonstrez că prezența unui chist arachnoidian cerebral la copil este un marker de structură cerebrală și că în funcție de mărime, localizare, asociere cu alte contexte clinice poate fi înalt sugestiv pentru o evoluție ulterioară, și că pot fi planificate servicii medicale care să preântâmpine complicațiile ulterioare.

Cercetarea reclamă acuratețe și demonstrarea cu rigurozitate a teoriilor enunțate așa că am urmat pașii care se efectuează în orice cercetare medicală. Chisturile arachnoidiene pot fi clasificate în funcție de mărime și localizare și există deja ghiduri pentru neurochirurgi cu gradarea clasică a chisturilor arachnoidiene.

În această conjunctură a apărut ideea de a urmări în timp mărimea chistului, evoluția simptomelor în timp dar și dimensiune psihosocială a pacientului și familiei sale.

Grupul țintă este compus din copii cu vârste de la 0-18 ani care s-au aflat în supraveghere neurologică pentru chisturi arachnoidiene. Lucrarea de față are o latură practică deoarece rezultatele ei pot fi folosite de către serviciile care se ocupă de sănătatea mentală a copiilor, pentru că fenomenul abordat este unul cu specific neurologic și neurochirurgical și impactul în viața de zi cu zi a copiilor și părinților și fraților copiilor cu chisturi arachnoidiene, întrucât am verificat ipotezele emise și am oferit explicațiile developate prin prezentul studiu.

Studiul este de tip prospectiv randomizat mixt cantitativ-calitativ implicând observații clinice, prelucrate cu ajutorul aplicației statistice GRETL și programul Microsoft Excel fapt care a ajutat la conturarea analizei prezentate în partea a doua a tezei. Studiul reflecta fenomenul studiat atât din punct de vedere al amplitudinii (pe orizontala și verticala) cat și din punct de vedere al detaliilor analizate care prin corelații statistice relevă exact fenomenul analizat

Aspecte etice. Pentru această au fost avute în vedere și respectate principiile de etică profesională care se aplică la toate cercetările de tip medical și s-a pus accent pe confidențialitate, utilizarea rezonabilă a datelor.

Astfel s-au obținut consimțământul informat al reprezentanților legali ai copiilor luați în studiu care au înțeles și semnat consimțământul informat și s-au evitat conflictele de interese. S-a obținut avizele comisiilor de etică ale colegiului medicilor din Galați, ale Universității „Dunărea de Jos” din Galați și ale Comisiei de Etică a Universității Gr. T. Popa Iași.

Material și metodă

Metoda de lucru a fost reprezentată de consult, luare în evidență și aplicare protocoalelor medicale existente în vigoare pentru fiecare patologie în parte pentru care s-au prezentat copiii, precum și bilanțul afectărilor care au fost observate. Datele au fost apoi analizate prospectiv iar concluziile au vizat stabilirea principalelor soluții de tratament pe baza observațiilor modelate statistic.

Rezumând, am realizat un studiu fenomenologic, folosind observația clinica în cadrul medical organizat – Spitalul de Copii “Sfântul Ioan” Galați, într-un context specific cercetării medicale specializate.

Studiul a implicat observații derulate pe o perioadă de 4 ani (2014-2017). Datele folosite pentru studiu au fost prelucrate de la 143 pacienți care au prezentat chist arachnoidian și 144 fără chist arachnoidian dar cu cefalee (lot martor).

Am analizat simptomele de prezentare, scala de intensitate a durerii pentru cefalee, precum și o scală elaborate de mine personal, care are patru itemi și este simplu și rapid de aplicat nu numai de către neurolog dar și de către personalul mediu medical cu pregătire pentru munca cu pacientul neurologic pediatric și familia acestuia.

După înregistrare datele au fost prelucrate, organizate și aduse în faza definitivă pentru a ajunge ca date structurate, care pe urmă au fost grupate pe grupe de sindroame și asocieri simptomatologice și grupe de diagnostic în funcție de atingerea pe care o dădeau (neurologică, psihiatrică, digestivă și altele).

Datele colectate sunt “categorice”, în sensul că aparțin unor categorii de participanți la studiu. Datele colectate aparțin unor categorii nominale (sex, vârstă, proveniență urbană sau rurală). Variabilele ordinale utilizate în studiu au fost reprezentate atingerea diferită în funcție de gradul de afectare chistică clinică sau chirurgicală sau imagistică.

Variabilele care apreciază mărimea unui fenomen, atitudini evaluate în acest studiu se încadrează în categoria variabilelor categorice (incluse în categoria variabilelor ordinale).

Protocolul de examinare Imagistică a fost de IRM cerebral cu 0,4 Tesla T2 Ax, FLAIR Ax, T1 Ax, T2 Sag, T2 Cor, copiii majoritatea nu au necesitat sedare. Sedarea s-a făcut cu cloralhidrat 24g%, administrat intrarectal cantitate de 30 mg/kg corp pe doză sau Diazepam tot intrarectal cu 0,5 mg/kg corp/doză.

Înainte de sedare copiii și familiile lor au fost pregătiți de medicul neurolog, anestezist și radiolog, familiile au fost consiliate. Înainte cu 12 ore nu au primit alimente sau lichide, investigația fiind întotdeauna dimineața. Atunci când condițiile nu au permis s-au reținut doar secvențele până la momentul când copilul s-a trezit sau a mișcat în somn. Funcțiile vitale au fost monitorizate, frecvența cardiacă și frecvența respiratorie.

Aparatul IRM în care au fost introduși a fost unul cu tub deschis pentru a reduce disconfortul și anxietatea legată de investigație.

Doar în unele situații copii au făcut IRM 1,5 Tesla.

Electroencefalograma s-a efectuat pe un montaj cu 8 derivații într-un montaj longitudinal, durata înregistrărilor fiind de 20 de minute înregistrându-se trasee atât de veghe cât și de somn. Electroencefalogramele nu au fost efectuate sub sedare iar la copiii mai mari și cei care au avut capacitatea de înțelegere, (de obicei peste 5 ani) s-au efectuat metodele de activare cum sunt hiperpneea sau stimularea luminoasă intermitentă, la copiii cu chistul arachnoidian neexistând o contraindicație în acest sens.

Video EEG a fost efectuat atunci când condițiile clinico-electrice o impuneau, clarificarea unor fenomene epileptice de cele neepileptice, cu analiza descărcărilor în diferitele faze ale somnului NREM.

Polisomonografia a fost efectuată în cazul când s-au suspectat tulburări respiratorii în timpul somnului. Durata unei înregistrări este de 8 ore la copil,

S-a conceput o scală pentru aprecierea gravității afectării copiilor cu chisturi arachnoidiene denumită scala ACCES Arachnoid Cyst Chidlren Evaluating Scale cu care a fost evaluat fiecare copil așa cum este arătat în tabelul II.1. Acest instrument cuprinde 4 itemi:

Gradul afectării clinice

Semne de compresie

Prezența convulsiilor/crizelor electrice/elemente electrice de focalizare

Afectare cognitivă

Tabelul II.1. Calcularea scorului ACCES din cadrul scalei ACCES.

Sursa: Elaborat de autor

Interpretarea scalei este:

Afectare ușoară a copilului purtător chist arachnoidian 0-2 puncte

Afectare medie a copilului purtător de chist arachnoidian 3-5 puncte

Afectare severă a copilului cu chist arachnoidian 6-9 puncte

Afectare gravă a copilului cu chist arachnoidian 10-12 puncte

Percepția simptomelor, modul în care sunt distribuite rolurile parentale, regulile din familie mai laxe sau mai rigide vor influența și percepția asupra bolii.

Dezvoltarea unei simptomatologii în seria noastră de cazuri a fost susținută și de un fond organic dar la fel de bine putem vorbi și de influențele familiale, părinți ocupați pentru procurarea venitului familiei, ingerința bunicilor, unchilor în problemele de cuplu și creștere a copiilor ceea ce a perturbat programul școlar al copiilor și a dus la diminuarea performanțelor școlare, stres și anxietate.

Scop–Obținerea unui eșantion reprezentativ pentru studiul tipologiei chisturilor arachnoidiene cerebrale, cum se poate vedea în figura II.1.

Figura II.1. Pașii cercetării clinice a chisturilor arachnoidiene

Sursa: Elaborat de autor

Chisturile arahnoidiene cerebrale la copil, pot da simptome multiple printre care sunt: fenomenele de compresie – cele mai îngrijorătoare, dar și fenomene clinice mai șterse cum este cefaleea de lungă durată, vărsăturile sau tubulările de vedere.

Tehnica–S-a utilizat tehnica comparației calitative și analizei statistice pe serii de date comparate având la baza lotul martor.

Lotul martor a fost constituit dintr-un eșantion de 144 de copii cu diagnostic la prezentare de cefalee, asupra cărora au acționat următoarele criterii de excludere:

Epilepsie în tratament

Tumori cerebrale cunoscute

Cancere cunoscute

Meningite în antecedente

Operații anterioare după traumatism montare de șunturi, operația epilepsiei,

Come de diferite etiologii și profunzimi inclusiv traumatice

Febra

Au fost adnotate pentru analiza observații confrom figurii II.2 privind:

Figura II.2. Structura indicatorilor de referința – lot martor

Sursa: Elaborat de autor

Lotul experimental a fost constituit dintr-un eșantion de 143 de copii cu diagnostic chist arachnoidian, asupra cărora au acționat următoarele criterii de excludere:

Epilepsie în tratament anterior depistării chistului

Tumori cerebrale cunoscute anterior depistării chistului

Cancere cunoscute

Meningite în antecedente

Operații anterioare după traumatism montare de șunturi, operația epilepsiei,

Come de diferite etiologii și profunzimi inclusiv traumatice

Febra

Au fost adnotate pentru analiza observații cuprinse în figura II.3 privind:

Figura II.3. Structura indicatorilor de referință – lot experimental

Sursa: Elaborat de autor

II.4. Rezultate

Observații clinice pre-analiza

Câțiva copii (15) au efectuat CT cerebral în urgență pentru traumatisme craniene în rest a fost preferată IRM cerebral fără contrast ca evaluare inițială pentru că este de mai mare acuratețe și nu este în primul rând iradiantă pentru copil.

II.4.1 Studiul I – Analiza comparativă a principalelor trăsături ale lotului eșantion comparativ cu lotul martor cu cefalee și cu imagistica normală

La nivelul eșantionului vârsta actuală a fost analizată pe baza palierelor definite astfel: populație cu vârsta actuală 0 – 2 ani (2 persoane, respectiv 1,4%); populație cu vârsta actuală 2 – 5 ani (26 persoane, respectiv 18,18%); populație cu vârsta actuală 5 – 10 ani (38 persoane, respectiv 26,57%); populație cu vârsta actuală 10 – 15 ani (38 persoane, respectiv 26,57%); populație cu vârsta actuală >15 ani (39 persoane, respectiv 27,27%).

Media indicatorului vârsta actuală determinată la nivelul eșantionului este de 10,52 ani respectiv 3,6014 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani). Tabelul II.2.

Mediana indicatorului vârsta actuală determinată la nivelul eșantionului este de 10,5 ani respectiv 4 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani).

Limita minimă indicatorului vârsta actuală determinată la nivelul eșantionului este de 1 an respectiv 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani).

Limita maximă indicatorului vârsta actuală determinată la nivelul eșantionului este de 22,33 ani respectiv 5 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.2. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul vârstă actuală total eșantion.

Figura II.4. Vârsta actuală a lotului cu chist arachnoidian

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.5. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila vârsta actuală a lotului cu chist arachnoidian

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul eșantionului vârsta de diagnostic a fost analizată pe baza palierelor definite astfel: populație cu vârsta de diagnostic 0 – 2 ani (16 persoane, respectiv 11,19%); populație cu vârsta de diagnostic 2 – 5 ani (27 persoane, respectiv 18,88%); populație cu vârsta de diagnostic 5 – 10 ani (40 persoane, respectiv 27,97%); populație cu vârsta de diagnostic 10 – 15 ani (43 persoane, respectiv 30,07%); populație cu vârsta de diagnostic >15 ani (17 persoane, respectiv 11,89%).

Media indicatorului vârsta de diagnostic determinată la nivelul eșantionului este de 8,35 ani respectiv 3,1259 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani). Tabelul II.3.

Mediana indicatorului vârsta de diagnostic determinată la nivelul eșantionului este de 8,25 ani respectiv 3 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani).

Limita minimă indicatorului vârsta de diagnostic determinată la nivelul eșantionului este de 0,08 ani respectiv 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani).

Limita maximă indicatorului vârsta de diagnostic determinată la nivelul eșantionului este de 17,42 ani respectiv 5 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.3. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul vârstă de diagnostic total eșantion.

Figura II.6. Vârsta de diagnostic a lotului cu chist arachnoidian

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.7. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila vârsta de diagnostic a lotului cu chist arachnoidian

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul lotului martor a fost analizată pe baza palierelor definite astfel: populație cu vârsta de diagnostic 0 – 2 ani (0 persoane, respectiv 0%); populație cu vârsta de diagnostic 2 – 5 ani (2 persoane, respectiv 1,39%); populație cu vârsta de diagnostic 5 – 10 ani (39 persoane, respectiv 27,08%); populație cu vârsta de diagnostic 10 – 15 ani (51 persoane, respectiv 35,42%); populație cu vârsta de diagnostic >15 ani (52 persoane, respectiv 36,11%).

Media indicatorului vârsta de diagnostic determinată la nivelul lotului martor este de 12,61 ani respectiv 4,0625 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani). Tabelul II.4.

Mediana indicatorului vârsta de diagnostic determinată la nivelul lotului martor este de 13,4 ani respectiv 4 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani).

Limita minimă indicatorului vârsta de diagnostic determinată la nivelul lotului martor este de 2 ani respectiv 2 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani).

Limita maximă indicatorului vârsta de diagnostic determinată la nivelul lotului martor este de 17,8 ani respectiv 5 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(0 – 2 ani) la 5(>15 ani).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.4. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul vârstă de diagnostic total eșantion.

Figura II.8. Vârsta de diagnostic a lotului martor

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.9. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila vârsta de diagnostic a lotului martor

Sursa: Elaborat de autor

Vârsta de diagnostic a copiilor cu cefalee investigați imagistic față de vârsta de diagnostic a copiilor cu chist arachnoidian documentat este diferit repartizată pe grupe de vârstă.

Astfel:

În figura II.10 de mai jos este prezentata repartizarea histogramică a diferențelor intre vârstele de diagnostic ale lotului martor respectiv ale lotului cu diagnosticat cu chist arachnoidian.

Figura II.10. Vârsta de diagnostic a lotului martor și vârsta de diagnostic a lotului cu chist arachnoidian

La pacienții cu cefalee documentată imagistic vârful de diagnostic este la >15 ani cu 36,11%, urmat de cefaleea documentată la 10-15 ani, 35,42%, iar între 5-10 ani 27,08%, iar 2-5 ani este de 1,39%. Pentru chistul arachnoidian procentele se schimbă în favoarea copiilor cu vârste între 10-15 ani, de 30,07%, procent semnificativ având și copii între 5-10 ani de 27,97%, urmat de copiii între 2-5 ani de 18,88%, dar ponderi importante de depistare a chisturilor arachnoidiene sunt și la >15 ani cu 11,89% dar și la < 2 ani cu ponderi de 11,19%.

La nivelul eșantionului fenomenul: pacienti pierduti din evidență a fost analizat pe baza palierelor definite astfel: pacienti rămași în evidență (140 persoane, respectiv 97,9%); pacienti pierduti din evidență (3 persoane, respectiv 2,1%).

Media indicatorului pacienti pierduti din evidență determinată la nivelul eșantionului este de 1,021 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Nu) la 2(Da). Tabelul II.5

Mediana indicatorului pacienti pierduti din evidență determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Nu) la 2(Da).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.5. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Pierdut din evidență total eșantion.

Figura II.11. Diagrama de distribuție privind pacienții pierduți din evidență

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul eșantionului sexul paciențiențiorul pacientilor a fost analizat pe baza celor două paliere, definite astfel: pacienti de sex masculin (100 persoane, respectiv 69,93%); pacienti de sex feminin (43 persoane, respectiv 30,07%).

Media indicatorului sexul paciențiențior determinată la nivelul eșantionului este de 1,3007 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(M) la 2(F). Tabelul II.6.

Mediana indicatorului sexul paciențiențior determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(M) la 2(F).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.6. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Sexul pacienților total eșantion.

Figura II.12. Diagrama de distribuție privind sexul pacienților – total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.13. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila privind sexul pacienților – total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul lotului martor ul pacientilor a fost analizat pe baza celor două paliere, definite astfel: pacienti de sex masculin (78 persoane, respectiv 54,17%); pacienti de sex feminin (66 persoane, respectiv 45,83%).

Media indicatorului sexul paciențiențior determinată la nivelul lotului martor este de 1,4583 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(M) la 2(F). Tabelul II.7.

Mediana indicatorului sexul paciențiențior determinată la nivelul lotului martor este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(M) la 2(F).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.7. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Sexul pacienților lot martor.

Figura II.14. Diagrama de distribuție privind sexul pacienților – lot martor

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.15. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila privind sexul pacienților – lot martor

Sursa: Elaborat de autor

Structura pe sexe a eșantionului reprezintă o evaluare din perspectiva analitică a distribuției fenomenului pe clase de vârsta. în cazul nostru se va prezenta în comparație structura pe sexe pentru copiii cu cefalee investigați imagistic față de distribuția pe sexe a copiilor cu chist arachnoidian documentat diferit repartizată pe sexe. Astfel, repartiția pe sexe este după cum urmează:

La lotul copiilor cu cefalee:

predomină ușor sexul masculin cu 54,17%

față de sexul feminin de 45,83%,

această tendință se menține și la lotul martor dar într-un mod mai accentuat

cu 69,93% predominanță a sexului masculin

iar sex feminin reprezentat de 30,07%.

Această repartiție o putem vedea în figura II.16:

Figura II.16. Repartiția pe sexe la copiii din lotul martor cu cefalee și la copiii cu chist arachnoidian

La nivelul eșantionului urbanizarea pacientilor a fost analizat pe baza celor două paliere, definite astfel: pacienti ce locuiesc în mediu urban (80 persoane, respectiv 55,94%); pacienti ce locuiesc în mediu rural (63 persoane, respectiv 44,06%).

Media indicatorului de urbanizare determinată la nivelul eșantionului este de 1,4406 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Urban) la 2(Rural). Tabelul II.8.

Mediana indicatorului de urbanizare determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Urban) la 2(Rural).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.8. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de localizare a pacienților (urbanizarea) total eșantion.

Figura II.17. Diagrama de distribuție indicatorul de localizare a pacienților (urbanizarea) total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.18. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila privind urbanizarea – total esantion

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul lotului martor fenomenul de urbanizare a pacientilor a fost analizat pe baza celor două paliere, definite astfel: pacienti ce locuiesc în mediu urban (70 persoane, respectiv 48,61%); pacienti ce locuiesc în mediu rural (74 persoane, respectiv 51,39%).

Media indicatorului de urbanizare determinată la nivelul lotului martor este de 1,5139 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Urban) la 2(Rural). Tabelul II.9.

Mediana indicatorului de urbanizare determinată la nivelul lotului martor este de 2 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Urban) la 2(Rural).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.9. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de localizare a pacienților (urbanizarea) lot martor.

Figura II.19. Diagrama de distribuție indicatorul de localizare a pacienților (urbanizarea) lot martor

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.20. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila privind urbanizarea – lot martor

Sursa: Elaborat de autor

Urbanizarea diferă de asemenea dintre lotul martor și lotul cu chist arachnoidian și este arătată în figura II.21.

Fenomenul de urbanizare influențează actul medical prin facilitarea accesului direct sau rapid la servicii medicale, știut fiind că în momentul apariției crizei dureroase (atât în cefaleea frontală cât și în cea bitemporală, indiferent de asocierea sau nu cu otite sau migrene, indiferent dacă au teren ereditar sau nu), intervenția medicală rapidă cupează fenomenele crescând calitatea vieții.

La copiii din lotul martor:

provin din mediul urban 48,61% dintre copii;

din mediul rural provin 51,39% dintre copii.

La copiii cu chist arachnoidian:

ponderea este mai mult la mediul urban 55,94%;

la cei din mediul rural de 44,06%.

Figura II.21. Fenomenul de urbanizare în cazul lotului martor la copiii cu cefalee și la copiii diagnosticați cu chist arachnoidian

Simptome comune asociate de prezentare ale lotului eșantion și ale lotului martor sunt existente la ambele loturi dar diferă ca intensitate de manifestare în loturile analizate.

La lotul martor copilul ce vine cu cefalee poate asocia și alte tulburări neurologice

vertij, tulburări de echilibru într-un procent de 20,28%;

fenomene psihice ca tristețe, sentiment de jenă și nesiguranță permanent, frici ale copilăriei legate de statul în întuneric sau frica de a vorbi în public în procent de 6,29%;

convulsia ca prim episod poate fi asociată în proporție de 19,58%, iar vărsăturile în proporție de 1,40%.

La lotul eșantion

tulburările neurologice asociate simptomului principal de prezentare sunt de 9,72%;

fenomenele psihice de 8,33%;

convulsiile de 0,69%;

vărsăturile de 9,03%.

Reprezentarea grafică a fenomenelor analizate o avem în figura II.22:

Figura II.22. Simptome comune ambelor loturi ce sunt asociate la prezentarea pacienților din lotul martor și din lotul eșantion al copiilor cu chisturi arachnoidiene cerebrale

Simptomele copiilor cu chist arachnoidian se intercondiționează reciproc, un copil se poate prezenta inițial cu vărsături și poate instala de exemplu și fenomene psihice, unul dintre simptome se poate trata mai repede iar celălalt simptom să persiste, și va fi cotat întotdeauna simptomul care persistă cel mai mult, în funcție de intensitatea lui.

Importantă este și desfășurarea în timp și impactul pe care simptomul îl are asupra calității vieții și influențează și activitatea școlară a copilului dar și cum este copilul perceput ca persoană în microgrupul din care el face parte.

Măsurarea intensității cefaleei la lotul martor și la pacienții cu cefalee din lotul eșantion este după cum urmează:

La lotul martor intensitatea cefaleei e prezentă:

la >8 la 29,86% dintre copii;

între 6-8 la 9,72% dintre copii iar între 4-6 la 2,08% dintre copii.

La lotul eșantion intensitatea cefaleei este:

de 62,94% cu scorul >8;

între 6-8 sunt 9,79%;

între 4 și 6 sunt de 25,87%;

<4 sunt 1,40%.

Repartiția reprezentării intensității cefaleei la lotul martor o vedem în figura II.8 ilustrată mai jos.

În ambele loturi au existat copiii care nu au putut oferi acest scor, fie au oscilat între diferite valori și nu s-au putut decide cum a fost în cazul lotului martor fie nu aveau noțiunea de cifră și acesta nu a fost posibil, fenomen mai accentuat la copiii din lotul cu chist arachnoidian și cefalee.

Figura II.23. Intensitatea cefaleei la lotul martor și la copilul purtător de chist arachnoidian care a experimentat și cefalee

Tulburări comune ce sunt prezente la copiii diagnosticați cu chist arachnoidian și cei cu cefalee sunt reprezentate în figura II.23 după cum urmează:

Tulburări de somn apar la copiii din lot martor în proporție de 6,94% iar modificările EEG sunt prezente în proporție de 36,81%, la totalul eșantion cu chist arachnoidian tulburările de somn asociate pot fi de 4,90% iar modificările EEG de 30,77%.

Figura II.24. Tulburări comune prezentate la copiii diagnosticați cu chist arachnoidian și copiii cu cefalee

Tratamentul în cazul lotului martor a copiilor cu cefalee este comparativ cu copiii din lotul eșantion în felul următor reprezentat în tabelul II.10:

Tabelul II.10. Tratamente prescrise la copiii din lotul cu cefalee și a copii cu chist arachnoidian

Din tabelul de mai sus rezultă distribuția tratamentelor aplicate astfel:

Tratamentul antiinflamator este de 54,17%;

cel anticonvulsivant pentru cefalee este în proporție de 9,03%;

cel cu vitamine reprezintă de 31,25%;

tratamentul neurotrofic este de 51,39%;

tratament psihiatric de 15,28%;

un mic procent de tratament al motilității vezicii urinare de 0,69%.

La eșantionul cu chisturi arachnoidiene:

tratamentul antiinflamator este de 33,57%;

tratamentul anticonvulsivant este de 23,08%;

cel cu vitamine de 41,26%;

cel neurotrofic de 32,17%, cel psihiatric de 3,50%;

tratament psihologic 1,40%;

kinetoterapia este necesară la 11,19% dintre acești pacienți;

logopedia la 3,50% dintre acești pacienți.

Se mai folosesc depinzând de afecțiunea asociată și medicamente de motilitate a vezicii urinare de 0,70%.Sinteza tratamenteloir prescrise o regăsim și în figura II.25:

Figura II.25. Tratamente prescrise la copiii din lotul cu cefalee și a copiii cu chist arachnoidian

Hepatoprotectoarele se folosesc frecvent la 11,89% dintre copii pentru că mare parte dintre acești copii beneficiază și de anumite tipuri de tratament anticonvulsivant cu acid valproic și atunci asociem tratament hepatoprotector, inhibitorii de enzime) de anhidraza carbonică, adică Acetazolamida) sunt de 1,40%, pentru a scădea presiunea intracraniană, iar cei care reclamă consult și consiliere neurochirurgicală sunt de 11,89%

II.4.2. Studiul II – Analiza simptomelor de prezentare la copiii cu chisturi arachnoidiene

La nivelul eșantionului tipologia pacientilor in functie de momentul nasterii refectata de indicatorul: născut la termen/prematur pacientilor a fost analizat pe baza celor două paliere, definite astfel: pacienti născuți la termen (134 persoane, respectiv 93,71%); pacienti născuți prematur (9 persoane, respectiv 6,29%).

Media indicatorului pacient născut la termen/prematur determinată la nivelul eșantionului este de 1,0629 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Născut la termen) la 2(Născut prematur). Tabelul II.11.

Mediana indicatorului pacient născut la termen/prematur determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Născut la termen) la 2(Născut prematur).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.11. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Născut la termen/prematur total eșantion.

Figura II.26. Diagrama de distribuție indicatorul de localizare temporala a pacienților (in functie de momentul nasterii pacienților) total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.27. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila de localizare temporala a pacienților (in functie de momentul nașterii pacienților) total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

Analiza 1 – Simptomele de prezentare în cazul copiilor născuți prematur

Vârsta de diagnosticare a unui copil prematur cu chist arachnoidian diferă față de vârsta de diagnosticare a unui copil născut purtător de chist arachnoidian din lotul eșantion. Astfel în figura II 28. Vom putea observa următoarele:

vârsta de diagnostic la eșantionul studiat este mai ales pe perioada de vârstă 10-15 ani (30,07%) dintre pacienți;

un număr semnificativ este diagnosticat și la vârsta de 5-10 ani (27,97%);

mulți copii cu vârsta între 2-5 ani (18,88%) sunt diagnosticați devreme.

La prematuri aceste fenomene nu sunt întocmai la fel întrucât imediat după naștere prematurul are o atenție deosebită a îngrijirilor, astfel:

pondere a copiilor prematuri diagnosticați precoce se mută pe grupa de vârstă de 0-2 ani (33,33%);

alt vârf de diagnostic rămâne la fel ca și la lotul eșantion la vârsta de >15 ani (44,44%) cu o pondere mai mare.

Figura II.28. Vârsta de diagnosticare la copiii prematuri a chisturilor arachnoidiene

Repartiția pe sexe va demonstra că predomină sexul masculin.

Pe sexe repartiția la copiii născuți din lotul eșantion este reprezentată:

mai mult de sexul masculin care are o pondere 69,93%;

sexul feminin are pondere 30,07%.

La prematuri această repartiție se menține doar că este mai accentuată,

prematurii de sex masculin cu chist arachnoidian fiind de 88,89%;

prematurii de sex feminin cu chist arachnoidian fiind de 11,11%.

Figura II.29 arată repartiția pe sexe a copiilor prematuri din lotului eșantion analizat:

Figura II.29. Repartiția pe sexe a copiilor prematuri cu chist arachnoidian față de tot lotul

Fenomenul de urbanizare influențează prezența chistului arachnoidian astfel urbanizarea accentuează tendința la prezența unui chist arachnoidian. Astfel urbanizarea este reprezentată în figura II.30:

În cazul lotului eșantion avem repartiție urban/rural cu o predominanță de 55,94% în mediul urban și 44,06% în mediul rural, fenomenul de urbanizare este prezent și în cazul prematurilor dar este mai intensă și mai prezentă ca și pondere dintre prematuri 66,67% fiind din mediul urban și 33,33% din mediul rural.

Figura II.30. Fenomenul de urbanizare în cazul copiilor născuți prematur și diagnosticați cu chist arachnoidian

La nivelul eșantionului perimetrul cranian (cm) a fost analizată pe baza palierelor definite astfel: populație cu perimetrul cranian (cm) <47 (1 persoane, respectiv 0,7%); populație cu perimetrul cranian (cm) <50 (17 persoane, respectiv 11,89%); populație cu perimetrul cranian (cm) <53 (50 persoane, respectiv 34,97%); populație cu perimetrul cranian (cm) >53 (75 persoane, respectiv 52,45%).

Media indicatorului perimetrul cranian (cm) determinată la nivelul eșantionului este de 52,21 cm respectiv 4,3916 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(N/A) la 5(>53). Tabelul II.12.

Mediana indicatorului perimetrul cranian (cm) determinată la nivelul eșantionului este de 52,5 cm respectiv 5 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(N/A) la 5(>53).

Limita minimă indicatorului perimetrul cranian (cm) determinată la nivelul eșantionului este de 44 cm respectiv 2 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(N/A) la 5(>53).

Limita maximă indicatorului perimetrul cranian (cm) determinată la nivelul eșantionului este de 56 cm respectiv 5 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(N/A) la 5(>53).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.12. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul dimensiune perimetru cranian total eșantion.

Figura II.31. Indicatorul dimensiune perimetru cranian total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.32. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru Indicatorul dimensiune perimetru cranian total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.33. Diagrame SPSS de distribuție X-Y pentru Indicatorul dimensiune perimetru cranian total eșantion comparativ cu indicatorii sex, varsta de diahnostic și localizare

Sursa: Elaborat de autor prin programul statistic IBM SPSS 25

Perimetrul cranian al copiilor prematuri cu chist arachnoidian are tendință la creștere după cum urmează în figura II.34:

Perimetrul cranian are o pondere echilibrată la lotul eșantion pentru că are reprezentare la toate vârstele într-un mod echilibrat dimensiunea fiind pentru perimetrele 50-<53 cm reprezentate într-un procent de 26,57%, iar >53 cm regăsim la 27,27% dintre copiii din lotul eșantion, la prematuri însă această pondere se modifică cu accentul pentru perimetrele 50<53 cm au reprezentare de 44,44% iar >53 cm au reprezentare de 33,33%. Tendința de accentuare a predominanței perimetrelor de50<53 cm va fi de 67,25% pentru lotul de prematuri, iar la perimetrele de >53 cm această tendință este de 22,22%.

Figura II.34. Dimensiunea perimetrului cranian la prematur față de dimensiunea perimetrului cranian la tot eșantionul

La nivelul eșantionului valoarea indicelui APGAR (nota la naștere) a fost analizată pe baza palierelor definite astfel: populație cu IA <6 (1 persoane, respectiv 0,7%); populație cu IA <7 (1 persoane, respectiv 0,7%); populație cu IA <8 (5 persoane, respectiv 3,5%); populație cu IA <9 (29 persoane, respectiv 20,28%); populație cu IA >9 (107 persoane, respectiv 74,83%).

Media indicatorului IA determinată la nivelul eșantionului este de 52,21 cm respectiv 4,6783 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<6) la 5(>9). Tabelul II.13.

Mediana indicatorului IA determinată la nivelul eșantionului este de 52,5 cm respectiv 5 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<6) la 5(>9).

Limita minimă indicatorului IA determinată la nivelul eșantionului este de 44 cm respectiv 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<6) la 5(>9).

Limita maximă indicatorului IA determinată la nivelul eșantionului este de 56 cm respectiv 5 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<6) la 5(>9).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.13. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Indicelui APGAR.

Figura II.35. Indicatorul Indicele APGAR

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.36. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru Indicele APGAR

Sursa: Elaborat de autor

Indicele Apgar, nota la naștere a copilului, are tendința de scădere în cazul copiiilor prematuri găsiți cu chist arachnoidian reprezentat astfel în figura II.37:

La copiii din lotul eșantion indicele APGAR a avut scoruri bune >9 la 74,83% dintre copii, iar <9 la 20,28% dintre copii, pe când scăderi la <8 au fost observate la 3,50% dintre pacienți, și un procent infim la cei cu <7 adică de 0,70%. La prematur acest scor a scăzut în sensul <9,44,44% iar <8 de 33,33%, pe când în cazul lor <7 sunt 11,11%, scorul <6 însumând 11,11%. Tendințele de scădere la prematuri a scorurilor APGAR la copiii cu chisturi arachnoidiene este de la copiii cu scorul APGAR <7 este de 1488,89% de și de la cei <8 de este de 853,33% ajungând la cei <9 la 119,16% dar cu scor negativ la cei de >9 adică tendință de a scădea acești copii la cei prematuri cu -100,00%.

Figura II.37. Scorul APGAR la copiii prematuri cu chist și la lotul eșantion cu chist arachnoidian

La nivelul eșantionului vârsta mamei a fost analizată pe baza palierelor definite astfel: populație cu vârsta mamei <16 ani (1 persoane, respectiv 0,7%); populație cu vârsta mamei <18 ani (2 persoane, respectiv 1,4%); populație cu vârsta mamei <25 ani (34 persoane, respectiv 23,78%); populație cu vârsta mamei <30 ani (52 persoane, respectiv 36,36%); populație cu vârsta mamei >30 ani (54 persoane, respectiv 37,76%).

Media indicatorului vârsta mamei determinată la nivelul eșantionului este de 28,45 ani respectiv 4,0909 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<16 ani) la 5(>30 ani). Tabelul II.14.

Mediana indicatorului vârsta mamei determinată la nivelul eșantionului este de 28 ani respectiv 4 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<16 ani) la 5(>30 ani).

Limita minimă indicatorului vârsta mamei determinată la nivelul eșantionului este de 15 ani respectiv 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<16 ani) la 5(>30 ani).

Limita maximă indicatorului vârsta mamei determinată la nivelul eșantionului este de 45 ani respectiv 5 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<16 ani) la 5(>30 ani).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.14. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Varsta mama total eșantion.

Figura II.38. Indicatorul Vârstă mamă total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.39. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru Ind Varsta mamă total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul eșantionului vârsta tatălui a fost analizată pe baza palierelor definite astfel: populație cu vârsta tatălui <16 ani (0 persoane, respectiv 0%); populație cu vârsta tatălui <18 ani (0 persoane, respectiv 0%); populație cu vârsta tatălui <25 ani (15 persoane, respectiv 10,49%); populație cu vârsta tatălui <30 ani (26 persoane, respectiv 18,18%); populație cu vârsta tatălui >30 ani (102 persoane, respectiv 71,33%).

Media indicatorului vârsta tatălui determinată la nivelul eșantionului este de 32,25 ani respectiv 4,6084 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<16 ani) la 5(>30 ani). Tabelul II.15.

Mediana indicatorului vârsta tatălui determinată la nivelul eșantionului este de 32 ani respectiv 5 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<16 ani) la 5(>30 ani).

Limita minimă indicatorului vârsta tatălui determinată la nivelul eșantionului este de 20 ani respectiv 3 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<16 ani) la 5(>30 ani).

Limita maximă indicatorului vârsta tatălui determinată la nivelul eșantionului este de 51 ani respectiv 5 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(<16 ani) la 5(>30 ani).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.15. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Varsta tata total eșantion.

Figura II.40. Indicatorul Varsta tata total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.41. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru Ind Varsta mama total eșantion

Sursa: Elaborat de autor

Vârsta părinților la momentul nașterii copilului este prezent un fenomen de creștere ușoară a vârstei tatălui. Astfel:

Vârsta mamei la lotul eșantion a fost repartizată în ponderi de creștere ușoară spre vârsta de peste 30 de ani astfel la mamă < 25 ani au fost 25,87%, <30 de ani au fost 36,36% iar >30 de ani au fost 37,76%.

La tată repartiția vârstelor la lotul eșantion a fost pentru <25 ani 10,49% dintre tați, <30 de ani 18,18% dintre tați, iar >30 de ani 71,33% dintre tați. La prematuri s-a păstrat oarecum același echilibru pentru vârsta mamelor, fenomenul de chist apărând cam la copiii mamelor de toate vârstele astfel <25 ani avem reprezentare cu 33,33%, la <30 ani 33,33% iar la>30 de ani 33,33%.

La prematuri cu chist arachnoidian a fost găsită o ușoară tendință de creștere a vârstei tatălui față de lotul eșantion astfel tații <25 de ani au o pondere de 11,11%, cei de <30 de ani 11,11% iar cei de >30 de ani 77,78%. Aceste fenomene sunt reprezentate în figura II.42 după cum urmează:

Figura II.42. Vârsta mamei și tatălui la nașterea copilului prematur cu chist arachnoidian și la lotul eșantion

La nivelul eșantionului simpatologia reprezentată de: simptom de prezentare – cefalee a fost analizat pe baza palierelor definite astfel: pacienți fără simptom de prezentare – cefalee-absent (85 persoane, respectiv 59,44%); pacienți cu simptom de prezentare – cefalee-prezent (58 persoane, respectiv 40,56%).

Media indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – cefalee determinată la nivelul eșantionului este de 1,4056 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent). Tabelul II.16.

Mediana indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – cefalee determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.16. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Simptom de prezentare – Cefalee total eșantion.

Figura II.43. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – Cefalee total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.44. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Cefalee total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul eșantionului simpatologia reprezentată de: simptom de prezentare – traumatism cranian a fost analizat pe baza palierelor definite astfel: pacienți fără simptom de prezentare – traumatism cranian-absent (135 persoane, respectiv 94,41%); pacienți cu simptom de prezentare – traumatism cranian-prezent (8 persoane, respectiv 5,59%).

Media indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – traumatism cranian determinată la nivelul eșantionului este de 1,0559 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent). Tabelul II.17.

Mediana indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – traumatism cranian determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.17. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Traumatism cranian total eșantion

Figura II.45. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare Traumatism cranian total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.46. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – – Traumatism cranian total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul eșantionului simpatologia reprezentată de: simptom de prezentare – convulsii a fost analizat pe baza palierelor definite astfel: pacienți fără simptom de prezentare – convulsii-absent (115 persoane, respectiv 80,42%); pacienți cu simptom de prezentare – convulsii-prezent (28 persoane, respectiv 19,58%).

Media indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – convulsii determinată la nivelul eșantionului este de 1,1958 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent). Tabelul II.18.

Mediana indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – convulsii determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.18. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Convulsii total eșantion

Figura II.47. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare Convulsii total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.48. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Convulsii total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul eșantionului simpatologia reprezentată de: simptom de prezentare – paralizie de nerv cranian sau periferic a fost analizat pe baza palierelor definite astfel: pacienți fără simptom de prezentare – paralizie de nerv cranian sau periferic-absent (134 persoane, respectiv 93,71%); pacienți cu simptom de prezentare – paralizie de nerv cranian sau periferic-prezent (9 persoane, respectiv 6,29%).

Media indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – paralizie de nerv cranian sau periferic determinată la nivelul eșantionului este de 1,0629 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent). Tabelul II.19.

Mediana indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – paralizie de nerv cranian sau periferic determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.19. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Paralizie de nerv cranian sau periferic total eșantion

Figura II.49. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – Paralizie de nerv cranian sau periferic total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.50. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Paralizie de nerv cranian sau periferic total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul eșantionului simpatologia reprezentată de: simptom de prezentare – varsaturi a fost analizat pe baza palierelor definite astfel: pacienți fără simptom de prezentare – varsaturi-absent (141 persoane, respectiv 98,6%); pacienți cu simptom de prezentare – varsaturi-prezent (2 persoane, respectiv 1,4%).

Media indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – varsaturi determinată la nivelul eșantionului este de 1,014 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent). Tabelul II.20.

Mediana indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – varsaturi determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.20. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Varsaturi total eșantion

Figura II.51. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – Vărsături total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.52. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Varsaturi total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul eșantionului simpatologia reprezentată de: simptom de prezentare – fenomene psihice a fost analizat pe baza palierelor definite astfel: pacienți fără simptom de prezentare – fenomene psihice-absent (134 persoane, respectiv 93,71%); pacienți cu simptom de prezentare – fenomene psihice-prezent (9 persoane, respectiv 6,29%). Media indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – fenomene psihice determinată la nivelul eșantionului este de 1,0629 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent). Tabelul II.21.

Mediana indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – fenomene psihice determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.21. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Fenomene psihice total eșantion

Figura II.53. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – Fenomene psihice total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.54. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Fenomene psihice total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

La nivelul eșantionului simpatologia reprezentată de: simptom de prezentare – alte tulburari neurologice a fost analizat pe baza palierelor definite astfel: pacienți fără simptom de prezentare – alte tulburari neurologice-absent (114 persoane, respectiv 79,72%); pacienți cu simptom de prezentare – alte tulburari neurologice-prezent (29 persoane, respectiv 20,28%).

Media indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – alte tulburari neurologice determinată la nivelul eșantionului este de 1,2028 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent). Tabelul II.22.

Mediana indicatorului pacienti cu/fără simptom de prezentare – alte tulburari neurologice determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Absent) la 2(Prezent).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.22. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Alte tulburari neurologice total eșantion

Figura II.55. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – Alte tulburări neurologice total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.56. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Alte tulburări neurologice total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

Simptomele principale de prezentare la copiii prematuri față de lotul eșantion diferă ca pondere dar nu într-un mod radical.

Prezentarea cu cefalee este preponderentă la copiii cu chist arachnoidian în lotul eșantion de 40,56% dintre copii au venit cu acest simptom inițial, un procent de 20,28% vin cu alte simptome inițiale (amețeală, vertij, tulburări de echilibru, tremor, nistagmus și altele) iar 19,58% se prezintă cu convulsii afebrile sau febrile din acest lot.

Alte prezentări sunt cu paralizie de nerv facial sau oculomotor comun(6,29%), sau fenomene psihice(6,29%) sau developarea chistului din urma investigării unui traumatism cranian (5,59%) urmate de vărsături(1,40%).

La prematurii cu chist arachnoidian prezentările cele mai frecvente sunt cu convulsii afebrile sau febrile 33,33%, și în egală măsură de alte tulburări neurologice tot de 33,33% urmate de copiii care vin cu cefalee, aceștia fiind 22,22% și apoi cei cu fenomene psihice 11,11%.

Simptomele de prezentare sunt după cum urmează prezentate în figura II.57:

Figura II.57. Simptomele de prezentare la copiii prematuri cu chist arachnoidian față de simptome de prezentare la lotul eșantion

Intensitatea cefaleei pe măsurată pe o scală prin autoevaluare de către copil scala de la 1-10 se accentuează la copilul prematur.

Se constată că zonele de influență în ceea ce privește simptomele de prezentare la internare a copiiilor diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral sunt reprezentate în principal de cefalee, convulsii , fenomene psihice și alte tulburări neurologice.

Incidența principală a simptomelor de convulsii, fenomene psihice și alte tulburări neurologice situează aceste simptome în zona de prevalență pentru prematuri în comparație cu lotul martor.

Intensitatea cefaleei la lotul eșantion este de >8 la prezentare în 62,94% de <8 în 9,79%, de <6 în 25,87% iar de <4 în 1,40 %, pe când la copilul prematur predominanța cefaleei cu intensitate mare este mai pregnantă copiii cu intensitate >8 este de 77,78% iar <8 de 11,11% iar <6 de 11,11%.

Creșterea pentru cefaleele intense de >8 este de 23,58% față de totalul eșantionului.Acesate fenomene sunt redate în figura II.18 după cum urmează:

Figura II.58. Intensitatea cefaleei la copilul prematur cu chist arachnoidian față de lotul eșantion

Tulburările asociate găsite la copiii care sunt depistați cu chist arachnoidian după prezentare pentru un simptom cardinal care a fost deja arătat mai sus sunt mai multe.

La lotul eșantion avem tulburări din sfera ORL 37,06% în plus față de simptomul principal de prezentare, modificări EEG se regăsesc la 30,77% dintre copii, iar alte tulburări imagistice în afară de chist se regăsesc în 25,17% dintre copii. Un loc important ocupă tulburările din sfera psihică reprezentate de 15,38% dintre copiii cu chist arachnoidian, alte tulburări neurologice decât epilepsia și paralizia cerebrală 12,59% (nistagmus, diplopie, vertij, tulburări de echilibru și altele), epilepsia la 11,19% dintre copii, fenomene vegetative se regăsesc la 9,09% dintre copiii cu chist arachnoidian, iar tulburării de somn separate au fost 4,90% paralizie cerebrală 3,50%, tulburări de vedere 2,80%, suflu sistolic 2,80%, enurezis la 2,10% iar tulburările din sfera aparatului genital la 2,10% dintre copiii analizați. Lateralittea neurologică stângă s-a regăsit la 1,40% dintre copii.

La prematuri tulburările asociate predominante constate sunt tot din sfera ORL dar mult mai mare adică 66,67%, modificări EEG au 55,56% dintre copii, fenomene vegetative ocupă tot un loc important l acești copii de 33,33% iar tulburările de somn sunt de 22,22%., paralizia cerebrală este de 11,11% asemeni și suflul sistolic 11,11%.Tulburările asociate simptomului principal de prezentare la copiii prematuri și chist arachnoidian și lotul eșantion după tabelul II.23:

Tabelul II.23. Tulburările asociate simptomului principal de prezentare la copiii prematuri și chist arachnoidian și lotul eșantion

La prematuri tulburările asociate predominante constatate sunt reprezentate grafic astfel în figura II.59:

Figura II.59. Tulburările asociate simptomului principal de prezentare la copiii prematuri și chist arachnoidian și lotul eșantion

Instrumentul pentru măsurarea afectării de către chistul arachnoidian ACCES (arachnoid cyst children evaluating scale, pentru copiii care asociază prematuritate și chist și copiii din lotul eșantion.

La lotul eșantion predominantă este grupa copiilor cu scala acces de 2-3 ei fiind reprezentați într-un procent de 77,62%, cei cu 4-5 sunt în procente de 11,89%, 6-7 au primit 5,59% dintre copii, iar cei cu >7 sunt 0,70%. La pacienții prezentați și depistați la noi cu acest cumul de fenomen de chist și prematuritate predominanța procentelor este în favoarea celor cu scorul de 2-3 care sunt 55,56%, și 4-5 care sunt de 33,33%, încadrările într-un scor de 6-7 se oglindesc la 11,11% dintre acești pacienți. Reprezentarea scorului ACCES la prematuri față d elotul eșantion este reprezentată în figura II.60:

Figura II.60. Scor ACCES pentru copiii cu chist arachnoidian și prematuritate și pentru lotul eșantion

Prezența prematurității duce la o pondere mai mare a scorului ACCES dar nu foarte accentuată el crescând la un procent de copii cu câte 2 puncte.

Analiza 2 – Simptomele de prezentare în cazul copiilor cu cezariană

La nivelul eșantionului tipologia pacientilor in functie de tipul nasterii refectata de indicatorul: născut normal vs. născut prin cezariană a fost analizată pe baza celor două paliere, definite astfel: pacienti născuți normal (133 persoane, respectiv 93,01%); pacienti născuți prin cezariană (10 persoane, respectiv 6,99%).

Media indicatorului pacient născut normal vs. născut prin cezariană determinată la nivelul eșantionului este de 1,0699 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Pacient cu naștere normală) la 2(Pacient cu naștere prin cezariană). Tabelul II.24.

Mediana indicatorului pacient născut normal vs. născut prin cezariană determinată la nivelul eșantionului este de 1 pentru palierele stabilite numerotate de la 1(Pacient cu naștere normală) la 2(Pacient cu naștere prin cezariană).

Analize statistice adiționale au inclus analiza distibuției normale a datelor, verificarea ipotezei nule si calculul testului statistic t care a demonstrat corelația datelor. S-a folosit ca prag pentru semnificația statistică valoarea p, a cărei rezultat a indicat faptul ca legătura statistică este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).

Tabelul II.24. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Cezariana total eșantion

Figura II.61. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Cezariana total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

Figura II.62. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Cezariana total eșantion.

Sursa: Elaborat de autor

Vârsta de diagnosticare a unui copil cu chist arachnoidian, al unei mame cezariate diferă față de vârsta de diagnosticare a unui copil purtător de chist arachnoidian din lotul eșantion. Astfel cum este reprezentat în figura II.21:

Se observă că vârsta de diagnostic la eșantionul studiat este mai ales la pe perioada de vârstă 10-15 ani (30,07%)dintre pacienți, dar un număr semnificativ este diagnosticat și la vârsta de 5-10 ani (27,97%) dar mulți copii cu vârsta între 2-5 ani (18,88%)sunt diagnosticați devreme. La cezariate aceste fenomene nu sunt întocmai la fel întrucât imediat după naștere cezariatul are o atenție deosebită a îngrijirilor, dar ulterior acești copii fiind extrem de bine investigați la naștere ulterior nu mai sunt tratați aparte, astfel o pondere a copiilor din mame cezariate se mută pe grupa de vârstă de 5-10 ani (40,00%), în egală măsură și tot în procent mare fiind diagnosticați copiii cu vârsta de 10-15 ani, iar un alt vârf de diagnostic rămâne la fel ca și la lotul eșantion la vârsta de >15 ani (20,00%), dar aceștia sunt mai reduși ca număr (Figura II.63.).

Figura II.63. Vârsta de diagnosticare la copiii a chisturilor arachnoidiene ce provin din mame cezariate față de vârsta de diagnosticare la lotul eșantion

Curbele apar mai aplatizate față de cele de la prematuri la analiza fenomenului de vârsta de diagnostic, aceasta datorându-se unei amânări constante diagnostice la copiii veniți din mame cezariate.

Repartiția pe sexe va demonstra că predomină sexul masculin.

Pe sexe repartiția la copiii născuți din lotul eșantion este reprezentată mai mult de sexul masculin care are o pondere 69,93% față de sexul feminin care are 30,07%.

La copiii cu chist arachnoidian din mame cezariate această proporție se menține doar că este mai diminuată, feții de sex masculin proveniți din cezariană de sex masculin cu chist arachnoidian fiind de 60,00% față de 40,00% fete. Structura pe sexe la copiii născuți prin cezariană versus total eșantion este reprezentat în figura II.64 după cum urmează:

Figura II.64. Repartiția pe sexe a copiilor cu chist arachnoidian din mame cezariate față de tot lotul

Fenomenul de urbanizare influențează prezența chistului arachnoidian astfel urbanizarea accentuează tendința la prezența unui chist arachnoidian.

În cazul lotului eșantion avem repartiție urban/rural:

cu o predominanță de 55,94% în mediul urban

44,06% în mediul rural,

fenomenul de urbanizare este prezent și în cazul copiilor cu chist arachnoidian proveniți din mame care au efectuat cezariană dar este un pic mai mare dintre copiii din mame cezariate

60,00 % fiind din mediul urban

40,00% din mediul rural.

Distribuția regională respectiv urbanizarea copiiilor născuți prin cezariană față de totalul eșantion este arătat în figura II.65:

Figura II.65. Fenomenul de urbanizare în cazul copiilor născuți din mame cu cezariană și diagnosticați cu chist arachnoidian și copiii din lotul eșantion

Perimetrul cranian al copiilor cu chist arachnoidian și mame ce au efectuat operație cezariană are tendință la creștere după cum urmează este arătat în figura II.24:

Perimetrul cranian are o pondere echilibrată la lotul eșantion pentru că are reprezentare la toate vârstele într-un mod echilibrat dimensiunea fiind pentru perimetrele mai mari de >53 cm reprezentate într-un procent de 27,27%, iar 50-<53 cm regăsim la 26,57% dintre copiii din lotul eșantion, 47-<50 cm sunt reprezentați 26,57% de copii din lotul eșantion, iar <47 sunt 18,18% dintre copiii din lotul eșantion, la copiii născuți pe calea cezariană însă această pondere se modifică cu accentul pentru perimetrele mari >53 cm în lotul copiilor cu cezariene analizat fiind predominant (Figura II.66.).

Figura II.66. Media perimetrului cranian la copiii proveniți din mame cezariate față de perimetrul cranian al eșantionului

Cezariana în genere aduce o ușoară scădere a indicelui APGAR în unele situații, ea coborându-l cu 1 punct uneori, dar pe de altă parte în anume patologii ale mamei sau placentare acest scor ar fi foarte mic pentru copil dacă s-ar tenta nașterea pe cale vaginală cezariana fiind salvatoare pentru viața copilului, deci cezariana în genere nu lasă să scadă APGAR-UL sub un anumit nivel, fapt regăsit și în lotul nostru a pacienților proveniți din cezariană și chist arachnoidian. Astfel:

La copiii din lotul eșantion indicele APGAR a avut scoruri bune

>9 la 74,83% dintre copii,

<9 la 20,28% dintre copii

Scăderi ale scorului

<8 au fost observate la 3,50% dintre pacienți,

un procent infim la cei cu <7 adică de 0,70%.

La copiii proveniți din nașteri cezariene acest scor a crescut în sensul

>9 la 50,00% dintre copii

<9 la 40,00% dintre copii

<8 la 10,00% dintre copii.

Tendințele de scădere la copiii cu cezariană a scorurilor APGAR la copiii cu chisturi arachnoidiene este de la copii cu scorul APGAR <8 este de 186,00%, și la cei <9 de este de 97,24% dar cu scor negativ la cei de >9 adică tendință de a scădere pentru copiii la cei cu cezariană cu -33,18%.

Comportamentul scorului APGAR la copiii cezariați și având și fenomenul de chist este arătat în figura II.67:

Figura II.67. Scorul APGAR la copiii cu chist și cezariană și la lotul eșantion cu chist arachnoidian

Se observă pentru curba pentru cezariană că este mai liniară și mai dreaptă decât media cezarienelor.

Vârsta părinților la momentul nașterii copilului este prezent un fenomen de creștere ușoară a vârstei tatălui. Astfel vârsta părinților la copiii ce au efectuat cezariană este arătat în figura II.26.

Vârsta mamei la lotul eșantion a fost repartizată în ponderi de creștere ușoară spre vârsta de peste 30 de ani astfel la mamă < 25 ani sunt 25,87%, <30 de ani sunt 36,36% iar >30 de ani sunt 37,76%.

La tată repartiția vârstelor la lotul eșantion sunt pentru <25 ani 10,49% dintre tați, <30 de ani 18,18% dintre tați, iar >30 de ani 71,33% dintre tați. La copiii născuți pe cale cezariană asociind fenomenul de chist s-a păstrat oarecum același mod de dispersie pentru vârsta mamelor, apărând cam la copiii mamelor de toate vârstele astfel <25 ani avem reprezentare cu 20,00%, cu o ușoară scădere la această categorie față de lotul eșantion, la <30 ani 40,00% cu ușoară creștere la acest grup de vârstă față de lotul eșantion iar la >30 de ani aceeași creștere ușoară la 40,00% față de lotul eșantion.

La copii cu cezariană cu chist arachnoidian a fost găsită tendința de creștere a vârstei tatălui față de lotul eșantion.

Astfel tații <25 de ani au o pondere de 10,00%, cei, iar cei de >30 de ani 90,00%.

Figura II.68. Vârsta mamei și tatălui la nașterea copilului cu cezariană cu chist arachnoidian și la lotul eșantion

Simptomele principale de prezentare la copiii cu cezariană față de lotul eșantion diferă ca pondere dar nu într-un mod radical.

Astfel:

Prezentarea cu cefalee este preponderentă la copiii cu chist arachnoidian în lotul eșantion de 40,56% dintre copii au venit cu acest simptom inițial, un procent de 20,28% vin cu alte simptome inițiale (amețeală, vertij, tulburări de echilibru, tremor, nistagmus și altele) iar 19,58% se prezintă cu convulsii afebrile sau febrile din acest lot.

Alte prezentări sunt cu paralizie de nerv facial sau oculomotor comun(6,29%), sau fenomene psihice(6,29%) sau developarea chistului din urma investigării unui traumatism cranian (5,59%) urmate de vărsături (1,40%).

La copiii din mame ce au beneficiat de cezariană și care au chist arachnoidian cerebral prezentările cele mai frecvente sunt cu cefalee 60,00% precum și cu alte tulburări neurologice 20,00%, urmate de prezentările generate de convulsii 10%.

Tendința ce accentuare a prezentării cu cefalee este de 47,93% la copiii din naștere cezariană, dar iată că scade cu prezentarea cu convulsii în procent de -48,93%, scade drastic și prezentare cu paralizie de nerv cranian, cu vărsături și fenomene psihice dar alte tulburări neurologice se mențin aproximativ la fel de 20,00% cu un spor negativ de -1,38%.

Simptomele de prezentare a copiiilor diagnosticați cu chist arachnidian și născuți prin operație de cezariană este arătat în figura II.69:

Figura II.69. Simptomele de prezentare la copiii cu cezariană cu chist arachnoidian față de simptome de prezentare la lotul eșantion

Intensitatea cefaleei pe măsurată pe o scală prin autoevaluare de către copil, scala de la 1-10 se accentuează la copilul din cezariană după cum urmează:

Intensitatea cefaleei la lotul eșantion este de

>8 la prezentare în 62,94% din cazuri

6-8 în 9,79% din cazuri,

4-6 în 25,87% din cazuri

<4 în 1,40% din cazuri

La copilul mamei cezariate predominanța cefaleei cu intensitate mare este mai pregnantă, în segmentul >8 (50,00%), restul intervalelor fiin reprezentate

6-8 (30,00%)

4-6 (20,00%).

Creșterea pentru cefaleele medie <8 este de 206,43% față de totalul eșantionului, ceea ce arată că pentru copiii cu mame cezariate și fiind purtători de chist cerebral fenomenul de cefalee este ușor accentuat față de lotul eșantion dar nu este excesiv ca intensitate. Cefaleea și măsurarea intensității ei la copilul cu cezariană și chist arachnoidian este arătat în figura II.70:

Figura II.70. Intensitatea cefaleei la copilul provenit din operație cezariană și cu chist arachnoidian față de lotul eșantion

Tulburările asociate găsite la copiii care sunt depistați cu chist arachnoidian după prezentare pentru un simptom cardinal care a fost deja arătat mai sus sunt mai multe. Astfel avem:

La lotul eșantion avem tulburări din sfera ORL 37,06% în plus față de simptomul principal de prezentare, modificări EEG se regăsesc la 30,77% dintre copii, iar alte tulburări imagistice în afară de chist se regăsesc în 25,17% dintre copii.

Un loc important ocupă tulburările din sfera psihică reprezentate de 15,38% dintre copiii cu chist arachnoidian, alte tulburări neurologice decât epilepsia și paralizia cerebrală 12,59% (nistagmus, diplopie, vertij, tulburări de echilibru și altele), epilepsia la 11,19% dintre copii, fenomene vegetative se regăsesc la 9,09% dintre copiii cu chist arachnoidian, iar tulburării de somn separate au fost 4,90%, paralizie cerebrală 3,50%, tulburări de vedere 2,80%, suflu sistolic 2,80%, enurezis la 2,10%, iar tulburările din sfera aparatului genital la 2,10% dintre copiii analizați.

Lateralittea neurologică stângă s-a regăsit la 1,40% dintre copii.

La copiii cu mame cezariate și cu chist arachnoidian cerebral tulburările asociate predominante constatate sunt tot din sfera ORL într-o pondere aproximativ egală cu lotul eșantion 40,00% urmate de tulburări din sfera imagistică 20,00%, precum și notabile tulburări din sfera psihiatrică 20,00%, precum și tulburări vegetative 20,00%, iar 10% dintre acești copii pot prezent paralizie cerebrală.

Tulburările prezente la acest sublot din eșantion sunt redate în graficul următor în figura II.71:

Figura II.71. Tulburările asociate simptomului principal de prezentare la copiii din mame cezariene și chist arachnoidian și lotul eșantion

Instrumentul pentru măsurarea afectării de către chistul arachnoidian ACCES (arachnoid cyst children evaluating scale), pentru copiii care asociază naștere prin cezariană și chist și copiii din lotul eșantion arătat în figura II.30.

La lotul eșantion predominantă este grupa copiilor cu scala ACCES de 2-3 ei fiind reprezentați într-un procent de 77,62%, cei cu 4-5 sunt în procente de 11,89%, 6-7 au primit 5,59% dintre copii, iar cei cu >7 sunt 0,70%.

La pacienții prezentați și depistați la noi cu acest cumul de fenomen de chist și operația cezariană a mamei predominanța procentelor este mai ales pentru cei cu scorul de 2-3 care sunt 80, și 4-5 care sunt de 10,00%, încadrările într-un scor de 6-7 se oglindesc la 10,00% dintre acești pacienți.

Figura II.72. Scor ACCES pentru copiii cu chist arachnoidian și cezariate și pentru lotul eșantion

În cazul cezarienei scorul ACCES este în marea majoritate foarte bun la copiii ce asociază chist arachnoidian afectarea neinfluențând semnificativ viața de zi cu a zi copilului, totuși la copiii cu scor ACCES 6-7 se vede o creștere cu 78% a acestui nivel de scor.

Analiza 3 – Studiul simptomelor și tratamentelor asociate copiilor cu cefalee și chist arachnoidian

Poziționarea chistului arachnoidian în relație cu cefaleea este analizată în relație cu situarea chistului. Se constată preponderenta cazurilor în care chistul este situat în zona retrocelebelos median.

Astfel este redată poziționarea chistului în figura II.73:

Figura II.73. Situarea chistului arachnoidian pentru copii cu chist și cefalee

Se constată că procentul principal este poziționarea retrocrebelos median dar sunt și multe chisturi situate retrocerebelos stâng.

Sunt analizate simptomele principale asociate copiilor cu chist arachnoidian și cefalee. Astfel simptomele asociate copiiilor cu cefalee sunt redate în tabelul II.25 :

Tabelul II.25. Simptomele asociate copiilor cu cefalee și chist arachnoidian

Tulburările din sfera ORL predomină în cazul acestor copii ele fiind de 48% fiind acompaniate de modificări imagistice 17,24%, modificările EEG având o proporție de 15,52%, fenomenele vegetative sunt de 10,34%, dar sunt prezente și tulburări psihice 6,9%, iar alte tulburări neurologice (vertij, nistagmus, parestezii și altele), 5,17% precum și tulburări de vedere 3,45%, traumatisme anamnestic 3,45% dar cefaleea la copilul cu chist arachnoidian poate coexista și cu suflu sistolic 1,72% precum și cu lateralitate neurolgică stângă ce nu este un simptom sau o patologie ci este un mod de funcționarea a creierului pe care l-am analizat în corelație cu fenomenele studiate. Simptomele asociate copiilor cu cefalee și chist arachniodian sunt redate în figura II.74:

Figura II.74.Simptomele asociate copiilor cu cefalee și chist arachnoidian

Tratamentul în cazul copiilor cu cefalee și chisturi arachnoidiene este pe mai multe paliere și se pune accent diferit în funcție de fiecare caz individualizat.

Astfel tipurile de tratamente pentru copiii cu chist arachnidian și cefalee sunt redate în figura II.33:

Din paleta tratamentelor medicamentoase folosite

tratamentul antiinflamator este important el fiind prezent într-o proporție de 58,62%,

de tratamentul neurotrofic beneficiază 32,76% dintre copii,

tratament cu vitamine 18,97% dintre copii,

consult sau consiliere neurochirurgicală 10,34% dintre copii,

tratament anticonvulsivant 6,90% dintre copii,

tratamentul psihiatric ocupă 3,45% dintre copii,

tratament psihologic 3,45% dintre copii,

kinetoterapie 3,45% dintre copii,

intervențiile logopedice sunt de 1,72% dintre copii,

inhibitorii enzimei de conversie 1,72% dintre copii,

Toate aceste aspecte sunt prezentate în figura de mai jos (Figura II.75):

Figura II.75. Tratamente și terapii efectuate în cazul copiilor ce asociază cefalee și chist arachnoidian

Tratamentele medicamentoase acoperă tot spectrul antiinflamator, anticonvulsivant neurotrofic, psihiatric, neurochirugical.

Analiza 4 – Studiul simptomelor și tratamentelor asociate copiilor cu traumatism și chist arachnoidian

Poziționarea chistului arachnoidian în relație cu traumatismul cranian este analizată în relație cu situarea chistului. Se constată preponderenta cazurilor în care chistul este situat în zona retrocelebelos median.

Astfel relația dintre cefalee și traumatism este redată în figura II.76:

Figura II.76. Poziționarea chistului arachnoidian la copiii care au avut și traumatism

Se observă că poziția ocupată este mai mult retrocerebelos median dar sunt și chisturi situate temporal stânga precum și chisturi situate mai multe supra și subtentorial cum ar fi de exemplu 2 chisturi temporale plus 1 retrocerebelos sau 2 chist cerebelos bilateral și unul temporal, putând exista și alte combinații de acest tip.

Simptomele ce se asociază copiilor care au avut prezentare cu chist arachnoidian ce a urmat după un traumatism cranian la distanță de acesta sunt redate în tabelul II.26 :

Tabelul II.26. Tulburări asociate copiilor care au avut traumatism în antecedente și chist arachnoidian

Tulburările asociate copiiilor cu chisturi și cefalee și au traumatism cranian sunt redate în figura II.77:

Figura II.77. Tulburări asociate copiilor care au avut traumatism în antecedente și chist arachnoidian

Tulburările din sfera ORL au fost identificate pentru 25% dintre copii, iar tulburările psihice la 25% dintre aceștia un loc important având tulburările imagistice asociate de 37,50%, dar există pe lângă aceste tulburări și alte tulburări neurologice decât epilepsia cu o pondere de 12,50%, iar modificările EEG au avut un procent semnificativ de 25%.

Tratamentele folosite pentru tratamentul copiilor asociază traumatisme și chisturi arachnoidiene sunt prezentate sunt analizate în figura II.78:

Figura II.78. Tratamentul folosit la copiii cu chisturi arachnoidiene ce sunt asociate cu traumatism cranian

Tratamentul de bază cu vitamine asociate este prezent la 37,50% dintre copii, consultul și consilierea neurochirurgicală au o mare pondere de 37,50%, iar tratamentul antiinflamator este de 12,50% rămânând deci într-o pondere semnificativă dar important devine și tratamentul anticonvulsivant în 12,50% dintre cazuri, tratamentul neurotrofic ocupă la rândul lui 12,50%.

Analiza 5 – Studiul simptomelor și tratamentelor asociate copiilor cu convulsii și chist arachnoidian

În cazul copiilor cu crize poziția chistului arachnoidian este prezentă în felul următor în figura II.79:

Figura II.79. Poziționarea chisturilor arachnoidiene pentru copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral și convulsii

Poziționarea chistului în cazul copiilor cu convulsii este retrocerebeloasă mediană dar și retrocerebelos stânga, sunt și poziționări mai frecvente temporal stânga, iar chisturi mai multe ce pot fi supra și subtentoriale sunt prezente.

Simptomele ce sunt asociate copilului ce are prezentare cu convulsii și chist arachnoidian cerebral sunt după cum urmează în tabelul II.27:

Tabelul II.27. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au convulsii și chist arachnoidian cerebral.

Predomină formularea diagnosticului de epilepsia iar convulsiile sunt reprezentate în figura II.80 , deci convulsiile sunt repetitive la 53,57%, modificările EEG patologice sunt dominante la 75% dintre copii, se mențin tulburări din sfera ORL la 25,00 % dintre copii, tulburări imagistice ce pot fi asociate sunt în proporție de 21,34%, alte tulburări neurologice sunt prezente la 17,85% dintre pacienți, tulburări psihice apar la 10,75% dintre copiii analizați din acest segment iar traumatismul se regăsește la 7,14% dintre copii în antecedente, iar suflul sistolic apare la 7,14% dintre copii precum și fenomene vegetative la 3,57%.

Figura II.80. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au convulsii și chist arachnoidian cerebral

Tratamentul ce îl urmează copiii ce au convulsii și chist arachnoidian cerebral este ilustrat în tabelul II.28 :

Tabelul II.28. Tratamente de care beneficiază copiii cu crize convulsive și chist arachnoidian cerebral.

La această grupă de copii tratamentul cu vitamine este de 71,43% având tot un rol de a stimula funcțiile organismului dar grupul de vitamine B se adresează în mod special metabolismului cerebral. Tratamentul de care beneficiază copiii cu crize convulsive și chist arachnoidian cerebral este redat în figura II.81:

Figura II.81. Tratamente de care beneficiază copiii cu crize convulsive și chist arachnoidian cerebral

Tratamentul anticonvulsivant este de 82,14%, tratamentul neurotrofic este prezent la 28,57% dintre copii, tratamentul antiinflamator este de 7,14%, consultul neurochirurgical și consilierea neurochirurgicală este prezentă la 3,57% dintre copii iar tratament cu inhibitori enzimatici este de 3,57%.

Analiza 6 – Studiul simptomelor și tratamentelor la copiii cu paralizie de nerv cranian periferică și chist arachnoidian cerebral

La copiii cu paralizie de nerv cranian poziția chistului arachnoidian este prezentă în următoarea manieră fapt ce îl regăsim în figura II.82:

Figura II.82. Poziționarea chisturilor arachnoidiene pentru copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral și paralizie de nerv cranian periferică

Poziția chistului arachnoidian cerebral pentru copiii care au asociate paralizie de nerv cranian periferică poate fi retrocerebelos median dar și retrocerebelos stâng dar sunt și asocieri cu poziționări supraselare cum este cea occipitală, ce poate fi într-adevăr pur incidentală.

Simptomele ce sunt asociate copilului ce are prezentare cu paralizie de nerv cranian periferic și chist arachnoidian cerebral sunt după cum urmează în tabelul II.29:

Tabelul II.29. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au paralizie de nerv cranian periferică și chist arachnoidian cerebral.

Ca asocieri diagnostice la copiii cu chist arachnoidian cerebral și paralizie de nerv cranian sunt prezente

modificările imagistice regăsite în 55,56% dintre cazuri,

tulburări din sfera ORL la 22,22% dintre pacienți

modificările EEG tot cu 22,22%

datorită localizării chistului la nivelul fosei posterioare pot fi asociate și tulburări din sfera psihică în 11,11% dintre cazuri

fenomene vegetative asociate în 11,11%.

Traumatism cranian în antecedente regăsim într-un procent semnificativ de 11,11% dintre cazurile analizate cu paralizie de nerv cranian periferică.

Simptome asociate cu care se prezintă copiii cu paralizie de nerv cranian și chist arachnoidian este reprezentat în figura II.83:

Figura II.83. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au paralizie de nerv cranian periferică și chist arachnoidian cerebral

Tratamentul ce se efectuează copiii ce au paralizie de nerv cranian periferică și chist arachnoidian cerebral este după cum urmează și este redat în figura II.84.

Tratamentul antiinflamator are pondere foarte mare pentru

combaterea simptomelor paraliziei de nervi cranieni periferică de 55,56%,

vitaminoterapia de 55,56%,

tratamentul neurotrofic prezent la 22,22% dintre copii.

Figura II.84. Tratamente de care beneficiază copiii cu paralizie de nerv cranian periferică și chist arachnoidian cerebral

În ceea ce privește tratamentul copiilor ce au dezvoltat paralizie de nerv cranian periferic o importanță aparte având și tratamentul kinetoterapeutic cu o pondere de 66,67%, consult neruochirurgical și consilierea neurochirurgicală este prezent la 11,11% dintre copii

Analiza 7 – Studiul simptomelor și tratamentelor la copii cu vărsătură și chist arachnoidian cerebral

La copiii cu vărsătură poziția chistului arachnoidian este astfel reprezentată în figura II.85:

Figura II.85. Poziționarea chisturilor arachnoidiene pentru copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral și vărsătură

Poziția chistului arachnoidian pentru copiii care au asociate vărsătură este retrocerebelos median pe seria noastră de cazuri.

Simptomele ce sunt asociate copilului ce are prezentare cu vărsături și chist arachnoidian cerebral sunt cele din tabelul II.30:

Tabelul II.30. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au vărăsturi și chist arachnoidian cerebral

Copiii cu chist arachnoidian cerebral și vărsături pot asocia tulburări din sfera ORL în 50% dintre cazuri, o pondere importantă au fenomenele vegetative de 50% dar și modificările EEG de 50%.

Simptomele ce sunt asociate la copiii cu vărsătură și chist arachnoidian se regăsesc redate în figura II.86:

Figura II.86. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au vărsături și chist arachnoidian cerebral

Tratamentul asociat la copiii ce au vărsătură și chist arachnoidian. Datele sunt diseminate în figura II.87.

Figura II.87. Tratamente de care beneficiază copiii cu paralizie de nerv cranian periferică și chist arachnoidian cerebral

Tratamentul antivomitiv sau depletiv cerebral atunci când acesta este reclamat poate fi însoțit de următoarele tratamente care se fac atunci când vărsăturile sunt prezente la un copil purtător de chist arachnoidian astfel se poate asocia tratament neurotrofic în 50% dintre cazuri și tratament cu vitamine în 50% dintre cazuri.

Analiza 8 – Studiul simptomelor și tratamentelor la copiii cu fenomene psihice și chist arachnoidian cerebral

La copiii cu fenomene psihice poziția chistului arachnoidian poate fi determinant în mai multe poziții astfel avem următoarea repartiție ce se poate vedea în figura II.88:

Figura II.88. Poziționarea chisturilor arachnoidiene pentru copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral și fenomene psihice

Poziția chistului arachnoidian pentru copiii care au asociate fenomene psihice este mai ales în zona retrocerebelos mediană dar există și poziționări ca temporal stâng și occipital, deci supratentoriale.

Simptomele ce sunt asociate copilului care are o asociere dintre fenomene psihice și prezintă un chist arachnoidian cerebral concomitent sunt ilustrate în tabelul II.31:

Tabelul II.31. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au fenomene psihice și chist arachnoidian cerebral

Copiii cu chist arachnoidian cerebral și fenomene psihice pot asocia tulburări din sfera ORL în 44,44% dintre cazuri, iar încă o tulburare psihică pe lângă cea deja diagnosticată în 44,44% dintre cazuri, modificările EEG sunt prezente la 33,33% dintre copii, iar alte tulburări neurologice decât epilepsia sunt reprezentate la 33,33% dintre copii, o pondere importantă este prezența unei lateralități neurologice stângi la acești copii 11,11%, tulburările imagistice asociate altele decât chistul arachnoidian pot fi de 11,11% iar fenomenele vegetative însoțitoare pot fi de 11,11%.

Repartiția simptomelor asociate la copiii cu chist arachnoidian și fenomene psihice sunt redate în figura II.89:

Figura II.89. Simptome asociate cu care se prezintă copiii care au fenomene psihice și chist arachnoidian cerebral

Tratamentul asociat la copiii fenomene psihice și chist arachnoidian cerebral este ilustrat în figura II.90 după cum urmează:

Tratamentul psihiatric predomină pentru a corecta tulburările de comportament acesta fiind reprezentat în proporție de 22,22%, dar totodată tratamentul antiinflamator păstrează și el o pondere importantă de 22,22%.

Figura II.90. Tratamente de care beneficiază copiii cu fenomene psihice asociate și chist arachnoidian cerebral

Tratamentul cu vitamine este prezent în 66,67%, pentru a stimula creierul aflat în dezvoltare și a corecta funcțiile psihiatrice, la fel și tratamentul neurotrofic care este prezent în proporție ce 44,44%, tratamentul anticonvulsivant dar cu rolul de a corecta tulburările de conduită când se dă în doze mai mici este de 11,11%, kinetoterapia este asociată la 11,11% din acest grup de pacienți iar tratamentul logopedic reclamă un procent de 33,33%.

Tratamentele medicamentoase reprezintă prima linie de terapie iar ponderile și distribuția acestora în funcție de categorii relevă că cele mai utilizate sunt tratamentele cu vitamine și neurotrofice în cazul fenomenelor psihice asociate chistului arachnidian iar medicația pur psihiatrică este rezervată doar cazurilor cu simptomatologie complexă.

Analiza 9 – Studiul simptomelor și tratamentelor la copiii cu alte tulburări neurologice și chist arachnoidian cerebral

La copiii cu tulburări neurologice poziția chistului arachnoidian poate fi determinant în mai multe poziții care sunt ilustrate în figura II.91, astfel avem :

Figura II.91. Poziționarea chisturilor arachnoidiene pentru copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral și alte tulburări neurologice

Poziția chistului arachnoidian pentru copiii care au asociate și alte tulburări neurologice în afară de simptomul principal de prezentare este mai ales în zona retrocerebelos mediană dar există și poziționări ca temporal drept și occipital, ele fiind supratentoriale.

Simptomele ce sunt asociate copilului care are o asociere dintre alte tulburări neurologice și prezintă un chist arachnoidian cerebral concomitent sunt observate în figura II.92.

Copiii cu chist arachnoidian cerebral și tulburări neurologice asociate pot asocia:

tulburări din sfera ORL în 27,59% dintre cazuri,

tulburări psihice în 27,59% dintre cazuri,

tulburările imagistice sunt prezente în 37,93% dintre cazuri,

modificări EEG sunt prezente la 20,69% dintre copii

alte tulburări neurologice decât epilepsia sunt reprezentate la 20,69 % dintre copiii,

epilepsie au 3,45% dintre copii,

traumatismul anamnestic are 3,45%, iar tulburări de vedere 6,9%:

Figura II.92. Simptome asociate cu care se prezintă copiii care au fenomene psihice și chist arachnoidian cerebral

Tratamentul asociat la copiii ce au alte tulburări neurologice și chist arachnoidian cerebral este după cum urmează și ilustrat în figura II.93.

Tratamentul cu vitamine predomină 44,83%, dar totodată este bine reprezentat și tratamentul cu neurotrofice 37,93%, dar sunt situații când este necesar și tratament cu anticonvulsivant 13,79%, sau cu antiinflamator 13,79%.

Figura II.93. Tratamente de care beneficiază copiii cu fenomene psihice asociate și chist arachnoidian cerebral

Tratamente ca și kinetoterapie sunt reprezentate cu 24,14% iar logopedia în proporție de 3,45%, consultul și consilierea neurochirurgicală ocupă 20,69%.

II.4.3. Studiul III – Reprezentarea factorilor de risc din lotul eșantion pentru a dezvolta anumite tulburări

Analiza simptomului tulburări din sfera ORL pentru diferite grupe de pacienți din totalul eșantionului este efectuată în figura II.94.

Pacienții care au prezentat vărsături au tulburări din sfera ORL de 50%.Pacienții diagnosticați cu cefalee au tulburări din sfera ORL de 48,28%, cei cu fenomene psihice au tulburări din sfera ORL de 44,44%, iar cei cu tulburări neurologice asociate de 27%, cei care au avut un traumatism în antecedente pe lângă un chist arachnoidian au 25% tulburări din sfera ORL iar cei cu convulsii au 25%., de asemenea și cei cu paralizie au tulburări din sfera ORL de 22,22%.

Figura II.94. Tulburările din sfera ORL și reprezentarea lor pentru diferitele tulburări apărute la lotul eșantion

Impactul tulburărilor psihice asupra altor tulburări întâlnite la copiii cu chist arachnoidian este următorul și se poate observa în figura II.95.

Figura II.95. Impactul tulburărilor psihice în relație cu simptomele copiilor cu chisturile arachnoidiene

Tulburările psihice la copiii cu fenomene psihice asociază al doilea fenomen psihic în proporție de 44,44%, la copiii cu alte tulburări neurologice ele apar la 27,59% dintre cazuri la copiii cu traumatism cranian aceste fenomene sunt asociate în proporție de 25%, la cei cu paralizie în proporție de 11,11%, la cei cu convulsii în procent de 10,71%

Rolul jucat de epilepsie în relație cu celelalte tulburări întâlnite la copilul cu chist arachnoidian se poate observa în graficul II.96 este următorul.

Diagnosticul de epilepsie a fost formulat la 53% dintre copiii care au asociate chist arachnoidian și convulsii iar la copiii cu alte tulburări neurologice epilepsia este prezentă în 3,34% dintre cazuri.

Figura II.96. Relația dintre epilepsie și celelalte tulburări prezente la copiii cu chisturi arachnoidiene

Analiza manifestărilor altor tulburări neurologice apar la copiii care mai au o tulburare neurologică asociată, este realizată din punct de vedere statistic și diseminata conform datelor prezentate în figura II.97.

Alte tulburări neurologice apar la copiii care mai au o tulburare neurologică asociată în proporție de 20,69% iar de asemenea apar la copii diagnosticați cu fenomene psihice în proporție de 33%, la fel cum pot apare la copiii diagnosticați cu convulsii în proporție de 17,86%, și sunt prezente la copiii care au traumatism cranian în anamneză în proporție de 12,50%, dar apar și la copii cu cefalee în proporție de 5,71%.

Figura II.97. Rolul jucat de alte tulburări neurologice în relație cu celelalte tulburări apărute la copiii cu chisturi arachnoidiene

Tulburările de vedere reclamate de pacient și familie sunt intricate după cum urmează cu celelalte fenomene cu care se prezintă copiii cu chisturi arachnoidiene și figura II.98 redă aceste fenomene:

Tulburările de vedere sunt raportate separat la copii cu cefalee la 3,45% dintre prezentări, iar la copii cu alte tulburări neurologice la 6,90% dintre prezentări.

Figura II.98. Tulburările de vedere raportate de copiii și familiile copiilor care s-au prezentat cu diferite tulburări și chisturi arachnoidiene

Rolul lateralității neurologice și prezența ei ponderată la anumite cazuri este vizualizată în figura II.99 astfel.

Pacienții cu cefalee au lateralitate neurologică în 1,72% dintre situații iar cei cu fenomene psihice 11,11%.

Figura II.99. Lateralitatea neurologică stângă asociată diferitelor fenomene cu care se prezintă copiii cu chisturi arachnoidiene

Suflul sistolic este analizat sub următoarele aspecte și poate fi corelat cu următoarele simptome apărute și analizate în figura II.100.

Copiii care au convulsii în contextul chistului arachnoidian cerebral asociază suflu sistolic în proporție de 7,14%, existând situația când crizele convulsive pot fi greu diagnosticate și evaluate față de crizele cardiace, cei cu alte tulburări neurologice pot asocia cefalee în proporție de 1,72% iar tulburări neurologice asociate în proporție de 3,45%.

Figura II.100. Suflul sistolic în relație cu diferitele simptome cu care se prezintă copiii cu chist arachnoidian cerebral

Atunci când apar fenomene vegetative acestea sunt reprezentate în următoarele combinații cu simptomele copiilor cu chisturi arachnoidiene cerebrale și sunt redate în figura II.101:

Figura II.101. Fenomene vegetative în relație cu simptomele chisturilor arachnoidiene cerebrale

Atunci când copilul are vărsături apar fenomene vegetative în 50% din situații, când el are paralizii ele apar în proporție de 11,11% la fel ca și la copiii cu tulburări psihice 11,11% dintre copii, dintre cazuri iar când copiii au cefalee în 10,34% dintre cazuri la fel ca și la copiii cu alte tulburări neurologice tot 10,34% iar cei cu convulsii au asociate aceste fenomene în proporție de 3,57%.

Tulburările imagistice altele decât chistul arachnoidian sunt frecvent întâlnite în cadrul tablourilor clinice ce apar la copiii cu chisturi arachnoidiene cerebrale, astfel în figura II.102 este redat comportamentul imagistic al acestor formațiuni:

Figura II.102. Tulburări imagistice asociate la copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral

Dacă vorbim de tulburările imagistice asociate chistului arachnoidian cerebral ele apar la cei cu paralizie la 55,56% dintre copii, la cei care au prezentat un traumatism anterior diagnosticării chistului mai apar alte tulburări imagistice în procent de 37,50%, iar copiii care au alte tulburări neurologice au tulburări imagistice în procent de 37,93%, când copiii au convulsii tulburări imagistice mai sunt de 21,43% iar cei cu cefalee de 17,24% iar cei cu fenomene psihice de 11,11%.

Modificările electroencefalografie sunt prezente în toate simptomele luate spre analiză în figura II.103 privind prezența acestor modificări la copiii cu fenomenul de chist:

Figura II.103. Modificări electroencefalografie prezente la copiii cu chisturi arachnoidiene și cefalee

Procentul cel mai înalt al modificărilor electrice sunt prezente la copiii ce au convulsii și chist arachnoidian deci 75%, cei care au vărsături au un procent de 50%, copiii care prezintă și fenomene psihice pot avea modificări electrice în 33% dintre situații, copilul aflat în situația posttraumatică și cu chist asociază aceste modificări în 25% din cazuri iar cei care au paralizie au modificări electrice în procent de 22,22% iar cei cu alte tulburări neurologice în 20,69% dintre cazuri, iar 15,52% dintre cei cu cefalee pot avea și modificări electrice.

Predominanța patologiei traumatice în corelație cu celelalte simptome o putem vedea din figura II.104.

Traumatismul apare antecedent simptomelor de paralizie la 11,11% dintre copii iar la cei cu convulsii este în proporție de 7,14% iar la cei cu cefalee el este prezent în proporție de 3,45% la fel ca și la cei cu alte tulburări neurologice asociate tot de 3,45%.

Figura II.104. Copiii ce au avut anamnestic traumatism cranian asociat simptomelor prezentate la copiii cu chisturi arachnoidiene cerebrale

Corelațiile dintre localizările chisturilor arachnoidiene pot fi în felul următor în corelare cu simptomele date de chisturile arachnoidiene, astfel aceste fenomene sunt redate în figura II.105.

Figura II.105. Situarea chistului supraselar în relație cu simptomele avute de copii cu chisturi arachnoidiene

Situarea supraselară după cum se vede este rar asociată acestor simptomatologii și apar mai ales la copii cu traumatism 12,50% dar și la copiii cu cefalee 1,72%.

Situarea temporală dreaptă a chistului arachnoidian cerebral aduce după sine simptome mult mai evidente ca la alte situări astfel acest fenomen este analizat în figura II.106.

Figura II.106. Situarea chistului arachnoidian temporal drept asociată cu simptomatologia chisturilor arachnidiene cerebrale la copii

Copiii diagnosticați cu traumatism și chist arachnoidian au și la localizarea temporală, un procent destul de mare 12,50%, cei cu paralizie și chist arachnoidian au această localizare de 11,11%, asocierea dintre această localizare și fenomene psihice este de 11,11%, iar la convulsii de 10,71%, alte tulburări neurologice se regăsesc la 6,90% dintre acești copii iar 5,17% dintre acești copii au diagnosticul de cefalee.

Analiza simptomelor asociate cu localizare tot temporală dar pe stânga relevă absența simptomelor psihice, astfel acest fenomen este redat în figura II.107.

Când chistul este localizat temporal stânga el este asociat cu trauma în 12,50% dintre cazuri, el este prezent la copiii cu cefalee și chist în proporție de 12,07% iar când copilul are paralizie procentul de copii cu chisturi temporale stângi este de 11,11%, copiii care au convulsii asociază acest tip de localizare în 10,71% dintre cazuri iar cei cu alte tulburări neurologice în 6,90% dintre cazuri.

Figura II.107. Localizarea temporal stânga a chistului arachnoidian corelată cu simptomele copiilor din lotul eșantion

Când chistul are o localizare retrocerebelos median el este asociat următoarelor contexte simptomatice, astfel acest fenomen este analizat în figura II.108.

Când copiii asociază vărsături regăsim chist retraocerebelos median în procent de 100%, la copiii cu fenomene psihice el apare într-un procent de 66,67%, când ei au alte tulburări neurologice chistul este regăsit în această poziție în 58,62%, la copii cu cefalee el este regăsit în 48,28%, când este un traumatism antecedent această localizare poate fi asociată în 37,50% dintre acești copii, la cei cu convulsii 35,71% iar la cei cu paralizie de 33,33%.

Figura II.108. Localizarea retrocerebelos median a chistului arachnoidian corelată cu simptomele copiilor din lotul eșantion

Când chistul este localizat retrocerebelos stânga el apare în următoarele context simptomatic și procente, astfel figura II.109 redă acest fenomen:

Figura II.109. Localizare retraocerebelos stâng a chistului în contextual simptomatic al lotului eșantion

Localizarea chistului în zona retrocerebelor stang a fost constatată după cum urmează:

Când copiii au paralizie, dintre localizările chistice cea retrocerebeloasă stângă este prezentă la 22,22%.

Copii cu convulsii și chist asociază această localizare în 21,43%,

Copiii cu cefalee și chist 15,52%

Copiii cu tulburări neurologice asociate pot avea chist retrocerebelos stâng în 10,34% dintre situații.

Prezența occipital a chistului se înscrie în simptomele prezentate de copiii cu chisturi arachnoidiene cerebrale astfel în figura II.110 putem vedea acest fenomen.

Copiii care au fenomene psihice pot avea o localizare a chistului occipital la 11,11% dintre copii, la cei cu paralizie acest tip de localizare apare tot la 11,11% iar cei care au convulsii pot avea occipital în 7,14% chistul arachnoidian. Copiii cu cefalee au o localizare occipital în 5,17% a chistului arachnoidian.

Situarea occipitală a chistului este explicată prin facotri care țin atât de mecanisme ca și lovitură și contralovitură cunoscute din patologia traumatică fie prin mecansim activ sau prin traumatism prin lovire de către însăși copil de un plan dur.

Adesea situarea occipitală relevă faptul că creierul poate fi afectat mai global întrucât afectarea poate fi asociată și cu patologie de lob temporal sau frontal cel mai adesea.

Fenomenologia epleptică poate fi de tip convulsivant dar și de tip neconvulsivant cu fenomene vizuale cu imagini fixe sau iluzii vizuale complexe ce sunt luate drept halucinații pentru că pacientul copil nu își poate explica trările corect decât după vârsta de 9 ani.

Figura II.110. Situarea occipitală a chistului arachnoidian și semnificația pentru simptomele copiilor cu chist arachnoidian din lotul eșantion

Prezența fenomenului de chisturi multiple apare în următoare asociere cu simptomele prezente la copiii cu chisturi arachnoidiene fapt redat în figura II.111.

Copiii care au traumatism în antecedente sunt decelați cu chisturi arachnoidiene multiple în procent de 12,50% iar cei care au alte tulburări neurologice au în proporție 10,34% chisturi arachnoidiene supra- și subtentoriale. Copiii care au cefalee au chisturi arachnoidiene în 6,90% dintre cazuri.

Figura II.111. Chisturi multiple în asociere cu simptomele ce apar la copii cu chisturi arachnoidiene cerebrale lot eșantion

Situarea chisturilor parietale stângi nu este frecventă, astfel fenomenul poate fi observat conform figurii II.112.

Când chistul este parietal stâng, el este prezent în proporție de 3,45% la copii cu cefalee.

Figura II.112. Asocierea dintre situarea parietală a chistului arachnoidian și simptomele copiilor cu chisturi arachnoidiene cerebrale lot eșantion

Tratamentul antiinflamator adoptat la copiii cu chisturi arachnoidiene se raportează în funcție de afectarea avută astfel figura II.113 redă această repartiție a tratamentelor:

Figura II.113. Tratamentul antiinflamator la lotul analizat cu chisturi arachnoidiene cerebrale

Copiii care prezintă cefalee primesc în 58,62% din cazuri tratament antiinflamator, cei cu paralizie au acest tratament în asociere la 55,56% dintre copii.

Copiii cu fenomene psihice au tratamentul antiinflamator introdus în planul terapeutic în 22,22% din cazuri, copiii care au alte tulburări neurologice primesc tratament antiinflamator în 13,79% iar cei cu traumatism este folosit la 12,50%, convulsii 7,14%.

Tratamentul anticonvulsivant în relație cu simptomele copiilor cu chisturi arachnoidiene este frecvent întâlnit, astfel fenomenele analizate sunt descrise în figura II.114 :

Copiii care prezintă convulsii și chist arachnoidian primesc anticonvulsivant în proporție de 82,14%, totodată cei cu alte tulburări neurologice primesc 13,79%, iar cei cu traumatism cranian antecedent primesc tratament anticonvulsivant de obicei pentru durere în procent de 12,50%, iar copiii cu fenomene psihice pot primi acest tratament asemeni ca timostabilizator cum este acidul valproic și carbamazepina procentul lor fiind de 11,11%, iar copiii cu cefalee primesc pentru durere tot tratament anticonvulsivant dar în doze mult mai mici cum este topiramatul în procent 6,90%.

Figura II.114. Tratamentul anticonvulsivant al copiilor cu chisturi arachnoidiene cerebrale ce asociază diferite simptome

Tratamentul cu vitamine este suportiv și preventiv când avem asociere dintre diferite simptome și chist arachnoidian, astfel acest tip de tratament este redat în figura II.115.

În cazul convulsiilor se folosesc 71,43% vitamine, iar cei diagnosticați cu fenomene din sfera psihică beneficiază de 66,67% tratament vitaminic, cei cu paralizie și chist iau tratament vitaminic în proporție de 55,56% cei cu vărsături au primit 50,00% vitamine, iar copiii care se prezintă cu alte tulburări neurologice primesc tratament vitaminic în proporție de 44,83%, copiii ce au avut antecedente traumatice primesc vitamine în proporție de 37,50%, iar copiii cu cefalee beneficiază de acest tratament într-o proporție de 18,97%.

Figura II.115. Tratamentul cu vitamine la copiii cu chist arachnoidian și diferite simptomele prezentare

Tratamentul neurotrofic are un rol esențial pentru ameliorarea simptomatologiei apărută în contextul chistului arachnoidian cerebral.

Copiii care au avut asociat și vărsături au beneficiat:

de tratament neurotrofic în proporție de 50%,

copiii cu fenomene psihice necesită această terapie la un procent de 44,44%

cei cu alte tulburări neurologice au acest tratament în 37,93%

copiii care au cefalee primesc tratament cu neurotrofice în 32,76% dintre cazuri,

copiii diagnosticați cu convulsii primesc neurotrofice în 28,57% dintre cazuri

cei cu paralizie în 22,22% iar cei care au traumatism au în 12,50% acest tratament.

Repartiția diferită a tratamentului cu neurotrofice este explicabilă prin faptul că în cazul copiiilor cu fenomene psihice corecția mai întâi a terenului precede corecția fenomenelor psihice dacă acestea sunt ușoare cum ar fi o anume lentoare psihică și în recțtii. Uneori tulburările de somn aparent neorganice sunt datorate unjor tulburări organice severe și de aceea suntem reținuți în a prescrie benzodiazepine și cu atât mai puțin fenobarbital care deja este ieșit din uzul curent și este folosit doar în anumite situații.

Se știe că citicolina este un produs care ajută la rezolvarea patologiei traumatice iar de asemnea Actoveginul este folosit din ce în ce mai larg în asociere cu Cerebrolysinul în aptologia traumatică severă ce implică și comă și în doze mult mai mare decât în situații uzuale cum este doza de Cerebrolysin de 0,1 ml/kg corp și pe zi, schemele teraputice sunt redate ]n figura II.116. cu neurotrofice.

Vitaminele de grup B1, B6, B12, B7 sunt cofactori care sunt folosite pe lângă antiepileptice și sunt măsuarte în sânge, nepistarea la timp a acestor deficite ducând la efecte catastrofale pentru copil, în sensul retardului, pierderii achizițiilor motorii.

Figura II.116. Tratamentul neurotrofic la copiii cu chist arachnoidian și diferite simptome de prezentare

Tratamentul psihiatric cu sedative, psiholeptic, psihotrop este folosit rareori cel mai frecvent fiind cel hipnotic, astfel:

Copiii care au avut asociate alte simptome au beneficiat și de tratament psihiatric în proporție de 30%, copiii cu fenomene psihice necesită această terapie la un procent de 22,22%, cei cu alte tulburări neurologice au acest tratament în 3,45% copiii care au cefalee primesc tratament cu neurotrofice în 3,45% dintre cazuri.

II.4.4. Analiza parametrilor în tratamentul chistului arachnoidian prin prisma simptomelor și situării chisturilor pe baza unui model statistic

Datele din eșantion au fost indexate pe ponderi de relevanță în funcție de tratamentul aplicat pacienților cu chist arachnoidian și simptome conexe, obținându-se un număr de 70 de observații iterate de 12 ori în funcție de schemele de tratament, observații ale căror medie statistică este prezentată mai jos ]n tabelul II.32.

Tabelul II.32. Media semnificațiilor tratamentelor specifice pentru pacienții cu chist arachnoidian

Pentru construcția modelului s-au utilizat următoarele notații:

Ecuația statistică pentru corelarea schemelor de tratament în cazul modificărilor EEG (care corelează maxim statistic pentru cele 12 iterații observaționale), au condus la construirea unui model de regresie bazat pe metoda OLS (regresie statistică simplă):

Tulburări din sfera ORL P_ORL 0.268991

Tulburări psihice P_PS 2.722722

Epilepsie P_E 2.854088

Alte tulburări neurologice decât epilepsia P_AN 0

Tulburări de vedere P_V 0.845002

Tulburări aparat genital P_G 0.057931

Tulburări de somn P_S 1.046448

Lateralitate neurologică stângă P_LNS 0.076611

Paralizie cerebrală P_PC 0.786915

Suflu sistolic P_SS 0.005146

Fenomene vegetative P_VG 3.185063

Enurezis P_EZ 0.510635

Tulburări imagistice P_I 18.86146

Modificări EEG P_EEG 20.98197

Traumatism anamnestic P_TA 0.036962

Ecuația de model este definită astfel:

^P_EEG = – 6.00*P_ORL + 4.00*P_PS + 4.08*P_E + 3.91*P_V – 143*P_G – 16.0*P_LNS

(5.22) (1.68) (1.84) (3.03) (128) (29.0)

n = 70, R-squared – dispersie = 0.627

(eroare standard în paranteze)

Modelul propus este reprezentativ pentru studiul integrat al parametrilor în tratamentul chistului arachnoidian prin prisma simptomelor și situării chiștilor, în procent de 62,7%, testele statistice valabile și valorile p reprezentative fiind prezentate mai jos>

Model : OLS, prin utilizarea observațiilor 1-70

Variabila dependentă: P_EEG

Test normalitatea reziduală –

Ipoteza nulă: eroarea este normal distribuită (modelul este valid și bine determinat)

Test statistic: Chi-square(2) = 289.187

cu p-value = 1.59867e-063

Testul White pentru heteroskedasticitate (doar pătrate) –

Ipoteza nulă: Heteroskedasticitatea nu este prezentă (modelul este valid și bine determinat)

Test statistic: LM = 41.5551

cu p-value = P(Chi-square(12) > 41.5551) = 3.956e-005

Figura II.117. Testul statistic de distribuție normala

Frecvența distribuției for pentru variabila dependentă, obs 1-70

Nr. noduri = 9, media = 6.28571, deviația standard = 17.372

interval punct de mijloc frecventa rel. frecventa cum.

< 4.5000 -3.1974e-014 60 0 85.71% 85.71% ********************

4.5000 – 13.500 9.0000 0 0.00% 85.71%

13.500 – 22.500 8.000 0 0.00% 85.71%

22.500 – 31.500 27.000 2 2.86% 88.57% *

31.500 – 40.500 36.000 3 4.29% 92.86% *

40.500 – 49.500 45.000 1 1.43% 94.29%

49.500 – 58.500 54.000 2 2.86% 97.14% *

58.500 – 67.500 63.000 1 1.43% 98.57%

>= 67.500 72.000 1 1.43% 100.00%

Test pentru ipoteza nulă a distribuției normale:

Chi-square(2) = 289.187 cu p-value 0.00000

Statistică previzională

Figura II.118. Distribuția previzionată pe interval de confidență 95%

Eroarea absolută medie 6.2857

Procentaj de eroare pe medie 14.286

Theil's U 0.25746

Proporția Bias, UM 0.12526

Proporția de regresie, UR 0.085862

Așa cum s-a demonstrat modelul propus este reprezentativ pentru studiul integrat al parametrilor în tratamentul chistului arachnoidian prin prisma simptomelor și situării chiștilor.

II.5. DISCUȚII

II.5.1. Studiul I – Analiza comparativă a principalelor trăsături ale lotului eșantion comparativ cu lotul martor cu cefalee și cu imagistica normală

La copiii cu cefalee aceasta este un simptom de autoreferire ei spunând singuri ce îi doare, sau indică atunci când limbajul încă nu le permite. La vârste mici s-au dezvoltat însă noi scale pentru durere prin observarea comportamentului copilului, aceasta este subraportată de însăși părinți care nu o recunosc întotdeauna, un comportament mai agitat al copiilor mici însoțit de transpirații, plâns neconsolabil, modificări pupilare putând trăda cefalee sau chiar migrene și la vârste mici, de aceea în anamnezele copiilor, această corelare cu vârsta copilului fiind arătată în Figura II.119. La vârste mai mari ei pot semnala cefaleea.

Figura II.119. Corelația cu vârsta a posibilității de explorare prin simptomelor cefaleei

Sursa: Elaborat de autor

Chistul arachnoidian în schimb fiind în schimb semnalat și de alte simptome se poate decela mai devreme, un indice important fiind perimetrul cranian. Băieții sunt mai expuși în ambele loturi, în cel cu cefalee o explicație ar fi o percepție diferită a durerii, întrucât aceasta este resimțită și social mai accentuat de către băieți, după modelele educative europene ei fiind nevoiți să se abțină de la plâns, de la a-și exprima durerea, iar atunci și percepția interioară, deci nu cea acceptată social se schimbă.

Conform studiului observațional efectuat pe eșantionul de 143 de pacienți s-a demonstrat că prezența pacienților de sex masculin în eșantion este de 70%. În analiza diseminată repartiția copiilor cu cefalee se constată că într-adevăr în cazul clinic de chist arachnoidian populația de sex masculin este afectată mai mult cu aproximativ 30%.

O explicație ca diferență este și impregnarea hormonală diferită a fetelor și băieților care se accentuează după pubertate. Creșterea incidenței cefaleei la copiii școlari cu înaintarea în școlaritate a fost găsită și de alți autori [297]. Cercetări legate de sexul pacienților privind aspect ale migrenei au avut și cercetătorii care au studiat migrena asociată cu o prezență a alodiniei ce se regăsea la nivelul pielii scalpului la băieți și care nu era prezentă predominant la băieți, ci doar de 40% la ei, probabil acesta fiind un simptom pe care ai nu îl consideră important de relatat sau nu îl spun pentru că ar putea să îi pună într-o lumină proastă ca băieți care evită să își relateze total simptomele [298].

Urbanizarea este prezentă accentuat în ambele loturi dar este o reprezentare puternică și în mediu rural pentru că acum accesul la modalitățile de diagnostic este atât la oraș cât și din mediul urban ceea ce este o bună tendință pentru că înseamnă că dictonul conform căruia oricare copil trebuie să aibă egalitate de șanse deja funcționează datorită dezvoltării mijloacelor moderne de investigare a pacienților dar și a educării de către medici a familiilor să se prezinte la medic la primele semne de alarmă, părinții dar și pacienții fiind de multe ori și cititori activi ai unor bloguri medicale și forumuri de părinți unde se informează și se sfătuiesc reciproc. În studiul efectuat pe populația pediatrică cu chist arachnidian din județul Galați și județele limitrofe care ni s-au adresat s-a demonstrat că urbanizarea în cazul chistului arachnoidian e un factor favorizant pentru 56% din populația eșantionului analizat. Pe de altă parte urbanizarea aduce după sine folosirea în exces a unor medicamente ca automedicație ceea ce duce la o formă aparte de cefalee de după utilizarea peste măsură a medicamtenlor și care este mai frecventă în Zambia la nivel urban [299]. Folosirea cu responsabilitate a acestui tip de informare și diseminare a informației poate fi benefică dacă este o conlucrare pozitivă dintre părinți, medici și organizații sau instituții care promovează informarea pacienților în mediul virtual. Fenomenele psihice care sunt asociate cefaleei și simptomelor psihice în ambele loturi nu sunt foarte mari ca procent dar totuși nu sunt neglijabile, de aceea e bine să acordăm o mare atenție percepției durerii la pacienții tratați, o durere cronică și intensă putând duce la perturbări psihologice iar uneori pe un teren mai fragil sau fără un suport familial adecvat chiar la o intervenție psihiatrică necesară. Și alt studiu arată de exemplu că la copiii cu migrene există o mai slabă modulare a afectelor și strategiile lor de coping nu pot fi atât de eficiente devenind disfuncționale, iar stresul lor legat de o anume situație se aseamănă cu a copiilor ce suferă de epilepsie [300].

În Figura II.120 se analizează trăirile psihice ale pacientului care experimentează migrena și are și procesele cognitive destul de elaborate pentru a putea parcurge acest proces în vederea atingerii dezideratului care ajută la o bună supraviețuire și anume copingul.

COPING

Figura II.120. Dezvoltarea strategiilor de coping în migrene

Sursa: Elaborat de autor

Fenomenul de chist antrenează o mai mare prezență a vărsăturilor explicabilă prin fenomenul de hipertensiune intracraniană ce se poate instala chiar tranzitor.În studiul efectuat analiza simptomelor asociate diagnosticului de chist arachnoidian indică prezența unor fenomene medicale în ceea ce privește cefaleea, în procent de 40,56% v, convulsii 19,58% iar vărpsturile de 1,4%.

Exprimarea cefaleei este mai precisă la lotul cu chist arachnoidian atunci când ea este asociată, la copilul cu cefalee simplă copilul nu problematizează atât de intens cefaleea aceasta fiind mai mult un semn de alarmă pentru părinți, profesori și medic, sau fiind mai mult o modalitate de exteriorizare uneori a stresului acumulat de peste zi de către copil atunci când nu avem alte cauze organice severe care să exprime cefalee.

La copiii cu chist arachnoidian cunoscut, exprimarea cefaleei este mai acurată, copilul este mai speriat chiar el și familia dorește explicații mai ample și tocmai de aceea și el, copilul, oferă explicații mai precise cum este exprimarea acestui scor. Scorul pentru durere studiat și de alți cercetători, la copiii cu afectare cu durere tempromandibulară scala vizuală analoagă pentru durere nu este de la 1-10 ci are un scor cuprins de la 1-100 dând posibilitatea de a aprecia și mai cu finețe durerea ceea ce adolescentul este dispus să facă în dorința de a descrie durerea sa [301]. Tulburările de somn sunt frecvente în rândul copiilor cu cefalee, sau tocmai cefaleea poate fi consecutivă unor tulburări de somn cu disfuncția și disproporția dintre somnul REM și nonREM care dereglează creșterea neuronală, influențând chiar migrarea și diferențierea neuronală, din acest motiv o anamneză nu trebuie să eludeze tulburările de somn, modificările EEG e bine să fie tratate cu multă prudență, se interpretează în context, și, chiar și la asociere de convulsie unică se va evita administrarea medicamentelor antiepileptice per primam, chiar și în doze mici cum ar fi de exemplu pentru tratamentul cefaleei.Metodele de investigare EEG sunt redate ]n figura II.121. În cazul copiilor care prezintă migrenă episodică un fenomen mai des întâlnit decât în alte populații infantile este bromismul ce apare în somnul copiilor fapt demonstrat de autori prin efectuarea polisomnografiilor [302]. Prin studiul efectuat s-a demonstrat că intensitatea cefaleei este un factor manifestat pe scala durerii mai mare de 8 în proporție de 63% la nivelul eșantionului analizat, iar în cazul prematurilor intensitatea de 8 fiind prezentă în proporție de 77/78%.

Figura II.121. Indicația de explorare electrică a crizelor

Sursa: Elaborat de autor

EEG-ul este o metodă valoroasă dinamică pentru a evalua funcția creierului la un moment dat și într-un context dat și de aceea trebuie urmărit în dinamică și adesea completat cu video-EEG sau polisomnografie. La un caz cu automatism ambulator nocturn din seria noastră s-a relevat dissomnii și parasomnii. Și alte cercetări subliniază importanța documentării minuțioase a tulburărilor de somn, de aceea tulburările de somn merită o atenție crescută întrucât persoanele care au tulburări de somn chiar și subclinice sunt expuse risxurilor ce le antrenează și insomnia documentată cum este depresia [303]. La cefalee tratamentul antiinflamator este prevalent fiind prima treaptă a durerii la care copiii răspund foarte bine dar este folosit și tratamentul cu antiinflamatorii cortizonice în această zonă care este benefică în cure scurte de câteva zile. Se observă totuși și asocierea în unele cazuri de tratament psihiatric care este mai ales cu benzodeizepine pentru ușoare tulburări de somn cum este Clonazepamul dar care de asemenea este folosit de scurtă durată și care la fel de bine combate și somnambulismul întâlnit la acești copiii. Antiinflamatoarele nestoroidiene rămân în continuare medicamente de primă linie și în acrizele acute de migrenă [304]. Dintre anticonvulsivante Topiramatul este mai des folosit dar beneficii se obțin și cu Valproat sau Carbamazepină dar funcție de pacient, de toleranța organismului se preferă unul dintre ele. În continuare Valproatul este în uz pentru acești pacienții dar studii mai noi arată că Melatonina poate aduce beneficii similare acidului valproic în tratamentul în mod profilactic al pacienților suferind de migrenă dar că Melatonina este grevată de mult mai puține efecte adverse decât valproatul [305]. Valproatul va fi evitat de fete care se tem de riscul de îngrășare atunci când citesc prospectul, evident asocierea cu Fenobarbital este dezastruoasă putând antrena insuficiență hepatică fulminantă neanunțată de niciun preambul și/sau poate agrava o hiperamoniemie preexistentă dar subclinică, dar și Topiramatul este respins adesea de către părinți datorită riscurilor renale. Când este prezent și chistul arachnoidian acesta amplifică fenomenul de cefalee când ea este prezentă iar atunci cum se vede este mai imperios necesar tratamentul cu anticonvulsivant pentru a alina durerea pacientului.

Datorită tulburărilor ce pot apare asociate la un copil cu chist arachnoidian este necesară intervenția psihologică, kinetoterapeutică și logopedică. Acetazolamida este un medicament comod atunci când îl folosim ca pulsterapie mai ales la fete ce fac fenomene de hipertensiunea intracraniană prezente pe perioada puțin dinainte sau la apariția mestrelor. Un studiu neurochirurgical recent arată că Acetazolamida este folosită inclusiv în scopul evaluării prechirurgicale a pacienților care sunt purtători de chisturi arachnoidiene iar decizia de a opera este luată în funcție de răspunsul sau non-răspunsul la Acetazolamidă [306]. Prezența unui chist mai mare de 3 cm pe un diametru reclamă întotdeauna consultul unui neurochirurg chiar dacă chistul este lăsat pe loc mai întotdeauna dar pentru a fi în evidența neurochirurgului care să gestioneze în cunoștință de cauză a cazul copilul atunci când chistul și fenomenele clinice de acompaniament a acestui fenomen se decompensează.

II.5.2. Studiul II – Analiza simptomelor de prezentare la copiii cu chisturi arachnoidiene

Analiza 1 – PREMATURITATE

Imediat după naștere prematurul are o atenție deosebită a îngrijirilor și deci este explorat și imagistic cu mare acuratețe, și de aceea vom regăsi o mai mare prezență a chistului arachnoidian la prematur. Chiar dacă familia este informată că copilul este plurimalformat sau că este purtătorul unui sindrom genetic cu repercusiuni grave, datorită progreselor foarte mari făcute în îngrijirea precoce a copiilor familiile încep precoce recuperarea, indiferent de statut economic sau structura familială, pentru că ei înțeleg importanța recuperării precoce, astfel se pune accent pe toate investigațiile clinice și de aceea RMN-ul a devenit un mijloc princeps de investigație imagistică și la prematur în primul rând pentru că are o fereastră mult mai mare decât Ecografia transfontanelară, pe urmă clinicianul indică RMN pentru că ii este frică să evite patologie de temut cum ar fi hematomul subdural acut, sau fracturile craniene ce pot apare datorită traumatismului nașterii precipitate uneori. Și alte cercetări s-au aplecat pe aceste efecte cezariană-prematuritate, la nivel experimental s-a studiat efectul operațiilor cezariene combinate cu prematuritate la șoarece și s-a constatat că aceste fenomene influențează neuronii Gaba-ergici care au un arbore dendritic mai puțin dezvoltat [307]. Analiza observațional statistică a fenomenelor de chist arachnoidian la prematur arată faptul că aceștia sunt mai vulnerabili decât bolnavii diagnosticați cu chiast arachnoidian în general, pe segmentele de convulsii 33%, cefalee și fenomene psihice. De asemenea calculul scorului ACCES pentru prematur arată poziționarea ponderei semnificative în intervalul 5-7 spre deosebire de total eșantion în care ponderea este situată în intervalul 3-5.

Diagnosticarea din perioada adolescenței este importantă pentru că reflectă o mai bună comunicare a părintelui ce o are cu adolescentul, iar din observațiile noastre tot mai mulți tineri vin uneori și singuri în urgență, însoțiți de colegi, vecini sau alte rude, întrucât părinții sunt foarte ocupați cu asigurarea mijloacelor de existență pentru copiii sau cu propria lor dezvoltare și uneori nu pot afla în mod direct de la copil ce simptome are sau nu are efectiv timpul fizic să comunice cu acesta (ture de noapte, slujbe la distanțe mari față de locul de locuit dimpreună cu copiii) iar adolescentul peste 15 ani este mai capabil să își exprime sau să își reprime emoțiile și trăirile.Fenomenele constatate în lotul de studiu sunt redate în figura II.122 Predominența sexului masculin nu poate fi încă explicată foarte precis pentru prezența chisturilor arachnoidiene, doar dacă vom studia rolul fenomenului de linkare prin cromozomul X, transmisia unei predispoziții de către mamă la băieți a chisturilor arachnoidiene, fenomen ce încă nu a fost studiat sau explicat de către cercetători. Linkarea prin X privind chisturile arachnoidiene apare la mai mulți cercetători legat de cromozomul X, poate să apară însă și la fete prin dominanță și privind tot chisturile arachnoidiene, care în asemenea situație pot fi asociate cu hidrocefalie [308].

Figura II.122. Fenomene constatate în lotul de studiu privind asocierea dintre fenomenul chistic și pre maturitate

Sursa: Elaborat de autor

Ca și pondere la prematuri se menține fenomenul de urbanizare dar și în media generală existența urbanizării este prezentă la copiii cu chisturi arachnoidiene pentru că nașterile problematice, dar și metodele medicale de a ajuta la obținerea unei sarcini sunt mai frecvente la oraș iar accesul la servicii medicale ulterioare este mai prezentă la oraș decât dacă copilul provine din mediul rural, deși în ultimii ani aceste cifre tind să se egalizeze. Influențe privind totuși prezența și a chisturilor arachnoidiene mai frecvent în populația urbană pot fi explicate și prin alți factori ce influențează bunul decurs al unei sarcini și care lipsesc la oraș cum ar fi activitățile fizice, stresul care este din ce în ce mai pregnant și pentru gravide, precum și poluarea care este mai prezentă în mediul urban.

Cercetătorii se apleacă asupra riscului de stres legat de urbanizare pe care l-au constatat și ei, și au creat un instrument prin care pot decela efectele urbanizării arătând că la mai multe specii ea produce scurtarea telomerilor mierla care își trăiește viața la oraș are cu 547 perechi de baze mai puțini telomeri decât mierla care trăiește în mediul rurală [309]. Urbanizarea ca și fenomen de risc în cazul prematurilor indică faptul că datorită caracterului special al nașterii are o pondere de risc mult mai mică majoritatea nașterilor premature efectuându-se în mediul urban sub stricta supravegehere a medicilor de specialitate în tiomp ce pentru populația generală distribuția nașterii poate fi considerată pe zona de impact urbană ca fiind factor de impact. S-a constatat din studiu o distribuție mai echilibrată în cazul prematurilor a urbanizării de 56% față de nașterea generală a eșantionului de 66%.

Tot la prematuri vom observa tendința de predominare a perimetrelor craniene mai mari pentru că evoluția unui proces patologic este mai pregnantă, pentru că asociat chistului arachnoidian perimetrul cranian crește acesta putând duce chiar la hidrocefalie unde trebuie intervenit neurochirurgical, de aceea la prematuri în cazul chisturilor arachnoidiene probabilitatea ca ele să crească și să devină chirurgicale în timp este mai mare. Totodată la prematuri mai este mai prezentă ponderea existenței mai multor chisturi arachnoidiene la același pacient ele putând fi cel mai adesea în număr de 2 sau 3 chisturi arachnoidiene concomitente fie supra/fie subtentorial sau în diferite combinații. Cum și de ce se întâmplă acestea au fost obiectul și altor cercetări privind prematurii, mecanismele ce intră în joc în cazul prematurității sunt obiectul studiului medicinii translaționale care va aduce o nouă dimensiune în îngrijirile date prematurului [310].

La prematuri scorul APGAR tinde să fie mai mic, pentru că prematuritatea în sine aduce mai multe complicații perinatale, prematurul cu chist respectând această tendință a unui scor APGAR mai mic. Scorul Apgar al prematurului este o preocupare și a altor cercetători, nu este la prematur neapărat legat de modul cum vine el pe lume cât mai mult de ce factori caracterizează starea de sănătate la un moment dat [311].

Vârsta tatei este luat în calcul și în alte patologii, iar la copilul prematur purtător de chist arachnoidian această tendință este mai accentuată un pic decât la mamă, dar nu putem enunța încă o teorie validă privind calitatea materialului genetic la tată de vreme ce nu am găsit asociere în aceste cazuri cu sindroame genetice bine precizate și specifice în care să apară chist arachnoidian, determinism genetic clar și vârsta înaintată a tatălui. Și alte cercetări acordă atenție vârstei tatălui dar și psihologiei paterne, în obezitatea de exemplu a copiilor vârsta părinților are o corelație negativă de cum percep ei copiii [312] iar stresul tatălui în unitatea de terapie intensivă este cu atât mai mare cu cât rolul lui de persoană care acordă și ea îngrijiri de bază copilului este ignorat [313]. Tendința de creștere a vârstei tatălui este explicabilă la toate loturile prin fenomenul de urbanizare mai accentuat la nivelul societății moderne, instruirea mai lungă pentru orice tip de muncă a tatălui și decizia mai grea a taților de a întemeia o familie tocmai pentru a fi siguri că asigură tot ce necesar pentru familia lor, reflectând deci un grad de responsabilizare și maturitate în luarea deciziilor. Totuși o vârstă mai mare a tatălui copilului la naștere poate pune în gardă practicienii să urmărească atent copilul și din punct de vedere imagistic atunci când apar simptome chiar și ușoare (soft) din sfera neurologică sau chiar psihologică (retragere bruscă socială, tulburări de limbaj apărute inexplicabil și brusc, tulburări de somn apărute de scurt timp, anxietate marcată și nejustificată). Legat de istoricul tatălui dar și al mamei dacă și tatăl a avut migrene atunci la copil acestea vor apărea la o vârstă mai mică decât apariția primelor simptome la tată, același model putând exista însă și în cadrul migrenelor copiilor moștenite de la mame [314]. Prin studiu s-a constatat că păriinții (tații) în vârstă de peste 30 de ani (71,33%) sau mamele cu vârsta de peste 30 de ani (37,76%) pot da naștere unor copii vulnerabili la fenomenul de chist arachnoidian.

Fragilizarea copilului prin prematuritate afectează toate structurile cerebrale iar prezentarea acestuia mai mult cu simptomatologie convulsivantă pledează pentru programe de prevenție speciale pentru copiii prematuri pentru că fragilizarea copilului prematur per se la care se adaugă și prezența unui chist arachnoidian poate duce la instalarea convulsiilor și apoi a epilepsiei cu repercursiuni de medicație, conduită terapeutică complexă și calitatea vieții copilului. Și alte cercetări confirmă această fragilizare astfel în cazul copiilor născuți prematur la vârste foarte mici (sub 28 săptămâni) riscul de dezvoltare a epilepsiei este de 7-14 ori mai mare până ajung la vârsta de 10 ani față de copiii fără vreo patologie cunoscută anterior [315]. Deloc de neglijat este simptomatologia psihiatrică asociată prematurului și purtător de chist arachnoidian, prematuritatea putând greva simptomatologie psihiatrică cum ar fi tulburări ale instinctului alimentar sau tulburări din sfera afectivității pregătind prin mecanisme complexe creierul copilului pentru instalarea depresiei sau chiar a psihozelor cu debut juvenil cu prognostic infaust uneori putând în timp în viața adultă accelera pe fondul anomaliilor structurale și ale psihozei debutul juvenil în desfășurare a demențelor cu debut precoce. Parcursul lung al copilului cu patologie neurologică de la vârstă mică până la stadiul de adult tânăr și apoi matur trebuie să sensibilizeze pe cei ce planifică servicii de sănătate pentru acești pacienți pentru a asigura ulterior adaptarea lor școlară și socioprofesională pentru ca viitorul adult să ajungă la cea mai înaltă posibilitate de dobândire a funcțiilor și competențe ale sale. Acest fapt e confirmat de cercetările care arată că în funcție de cum creierul prematurului reușește să parcurgă maturarea substanței albe acesta va avea capacitățile cognitive corespunzătoare acestui proces la momentul când atinge vârsta școlară [316].

Un alt semn de fragilizare a copilului prin prematuritate este și modul cum percepe el cefaleea cu care se prezintă la medic. Cefaleea la copil merită o atenție aparte, ea putând îmbrăca mai multe forme, în lotul la fel ca și în patologia pediatrică generală cefaleea poate fi atât sub forma cefaleei de tensiune, dar și a migrenelor care chinuie copilul și îl vulnerabilizează atât în propria familie cât și față de anturaj. Percepția durerii diferită la prematur poate fi explicată printr-un prag al durerii mai mic la prematur prin afectarea structurală a creierului ce poate surveni prin hipoxie, encefalopatie, sau crize subclinice neobservate de familie, pacient și uneori trecute cu vederea și de medic sau chiar “scăpate” în investigațiile de rutină, căci video-EEG-ul și înregistrările de peste 24 de ore a EEG-ului unde ar putea fi surprinse asemenea fenomene încă nu sunt accesibile nici chiar în serviciile de neurologie uzuale ci doar în centre înalt specializate în studiul epilepsiei, iar o mai mare atenție ar trebui acordate investigării înregistrărilor de EEG de somn și polisomnografie la acești copii care acuză cefalee atât diurnă cât și vesperală dar și uneori nocturnă. Cercetările privind durerea la prematur confirmă că percepția durerii este legată de modul în care are loc conectivitatea anatomică și funcțională în creier și că tocmai această conectivitate este diferită la băieți și fete și deci percepția durerii și la copiii prematuri diferă deja de la vârsta de nou-născut [317].

Prematurii au o predominanță a simptomelor asociate mai ales în sfera ORL dar unde vorbim adesea și de hipoacuzii, de aceea testarea fonoaudiologică este foarte importantă la toți acești copii, care sunt de vârstă mică, au prematuritate, chist arachnoidian și retard de limbaj. Cercetările fonoaudiologice făcute de diferiți cercetători la prematuri confirmă că afectarea prematurului privind hipoacuzia poate fi de mai multe grade dar că atunci când deficitul potențial evocat este de doar sub 67 decibeli, afectarea auditivă își va reveni [318].

La copilul mai mare retragerea socială, rezultate școlare mai slabe pot atrage atenția unui neurolog sau pediatru, psiholog sau părinte atent care să refere copilul la un cabinet de fonoaudiologie, din experiența noastră aceasta încă nu este o rutină în serviciile acordate pacienților pediatrici în România, la fel ca și acceptarea de către părinți a unei astfel de investigații, uneori însăși indicarea acestei investigații creând anxietate marcată familiei. Modificările frecvente pe EEG-uri pledează pentru chistul ca marker de structură cerebrală acest efect devenind mai evident la copilul prematur a cărui creier are fenomenele de neuroplasticitate modificate față de copilul născut la termen și a cărui mecanisme biochimice intime cerebrale sunt influențate de prezența chistului, mai ales când acesta are o mărime mai mare raportat la volumul creierului copilului. Și una din cercetările pe prematuri vine să confirme modificările electroencefalografice prezente la prematuri, la această grupă de vârstă oricum incidența epilepsiei este de 4-48%, descărcările tipice sunt descărcările ictale, dar și descărcările care sunt periodice de mod epileptic, precum și undele care se aseamănă cu ele și undele z care sunt compuse dintr-o undă negativă inițială și apoi urmează alte unde în acest complex care sunt și pozitive dar sunt și negative [319].

Tulburările imagistice asociate sunt frecvente la prematuri prin expunerea la factorii de risc ai prematurității a creierului, și prin accentuarea acestora în prezența unui chist arachnoidian. În cazul prematurilor tulburările imagistice asociate chistului arachnoidian generează un impact de 17,24% în comparație cu tulburările din sfera ORL care au impact de 48,28%, ele totuși fiind sem,nificativ mai mari decât în cazul traumatismelor anamenstice de 3,45% sau a suflului sistolic de 1,72%. Cercetările recente au avansat în sensul unor tehnici imagistice speciale anume rezonanță magnetică a creierului care să evalueze apropierea de maturarea fiziologică la termen a substanței albe a prematurului iar aceste măsurători se vor corela cu electroencefalografia ce are integrarea măsurată de amplitudine a EEG, deci ele se fac atunci când copilul care a fost născut prematur atinge vârsta de ideală pentru determinarea maturării sale de 39 săptămâni de la conceperea sa denumită vârsta postmenstruală [320].

Nu întotdeauna tulburările de somn sunt observate de părinți sau notate de aceștia ca simptom pentru relatat la medic.

Ei iau la cunoștință de aceste simptome dar le spun doar dacă sunt întrebați pentru că alte simptome sunt acelea care îi îngrijorează cum sunt convulsiile, cefaleea, psihoza sau hiperkinezia. Fenomenele vegetative sunt mai pronunțate la copiii prematuri cu chist arachnoidian, dar o componentă care poate contribui la aceste fenomene sunt și miturile și tabuurile din fiecare familie și cum însăși evenimentul venirii pe lume a copilului cu prematuritate a fost integrat și perceput în istoricul familiei.

Deși foarte puține în cazuistica noastră familiile monoparentale sunt compuse de obicei din mamă, mamelor fiindu-le foarte greu în rolul de mamă și angajată atunci când copilul crește. În continuare cum arată studiile femeile mai degrabă au joburi cu normă parțială sau au locuri de muncă plătite foarte jos comparativ cu piața, iar puține femei au șansa să ajungă și ele manageri [321].

Rememorările făcute în prezența copilului, a nașterii sau povestite și repovestite în prezența diferitelor rude în diferite variante copilului, îl pot face pe acesta să se simtă foarte special, foarte dorit, sau uneori ca fiind expus unui pericol nevăzut și permanent. Însăși abordarea medicală se poate face cu prudență, diplomație și eleganță știindu-se că prematuritatea accentuează anumite fenomene medicale și fenomenul de chist dar scopul acestei inventarieri a acestor efecte este de a concepe un plan de prevenție individualizat pentru fiecare copil. Paralizia cerebrală este mai frecvent asociată la copilul prematur cu chist arachnoidian la fel și suflul sistolic.procentul de 3,5% în cazul paraliziei cerebrale este explicabil prin unele structuri cum sunt capsula internă, dar un rol joacă și substanța reticulată ce poate fi afectată direct sau comprimată de chist. În cazul paraliziei există un efect de sumare a efectului de chist și de prematuritate dar cu proporții diferite a fiecărui fenomen datorită și altor factori care intervin: mărime chist, localizare, simptomul principal de prezentare dar și calitatea îngrijirilor perinatale acordate în spital și acasă precum și accentul pus pe recuperarea precoce imediat după naștere. Și alți cercetători au evidențiat importanța reabilitării precoce la prematur când se începe cu educarea reflexelor de supt și de înghițire care să permită hrănirea copilului care este esențială pentru supraviețuirea și evoluția sa [322].

Când vorbim de scala ACCES, denumim un nou instrument încă neintrat pe “scena” profesioniștilor care evaluează pacienții cu chisturi arachnoidiene. La fel ca alte instrumente care ulterior au fost preluate de serviciile de urgență, medici de familie, psihologi sau alți specialiști scala ACCES permite o orientare precisă și rapidă pentru evaluarea copilului cu chist arachnoidian. Pentru copiii cu prematuritate și chist procentul de copii cu scala ACCES de 6-7 este dublu de 11,11% față de cei din lotul eșantion unde acest fenomen este în proporție de 5,59%, acest fenomene de impact al chistului arachnoidian cerebral la copil la pacientul prematur fiind notat pentru prima dată de noi și nu se regăsește încă în literatură. Deja în cazul copiilor cu chist arachnoidian și prematuritate se oglindește fără echivoc că la prematur impactul fenomenului de chist este un pic mai pronunțat, dar pe de altă parte această accentuare poate fi atenuată prin serviciile de recuperare medicale oferite copiilor cu chisturi arachnoidiene dar și permanența lor supraveghere și (re)evaluare și în dinamica și în echipe multidisciplinare.

Pentru acest tip de patologie reciomandările noastrre sunt să fie deja echipe prestabilite.Așa cum există grupe de lucru pentru scleroza tuberoasă, epilepsie, paralizie cerebrală, boli neuromusculare, scleroza multiplă și alte patologii se pot gândi și pentru patologia de chist arachnoidian grupe de lucru formate din specialiști pentru chisturi arachnoidiene care să elaboreze ghiduri și protocoale pe care să și le însușească ceilalți specialiști pentru ca îngrijirea acestor pacienți să devină unitară. .

Analiza 2 – CEZARITATE

Dacă scorul APGAR la pacientele cezariate tinde să fie mai mare, copiii din cezariene sunt luați în evidență cu chisturi mai târziu și astfel apare riscul de nedetectare timpurie a fenomenului de chist, detectarea se face mai târziu pentru că toată evoluția pediatrică a pacientului este marcată de faptul că a plecat cu un APGAR relativ bun după cezariană bun și astfel uneori vigilența nu este atât de accentuată.

Cezaritului i se acordă circumstanțe atenuante că APGARUL a scăzut datorită actului chirurgical în sine, astfel evaluarea în timp a cezariatului nu este întotdeauna atât de riguroasă ca cea a prematurului. Nediagnosticarea chistului foarte devreme la copiii cu chist arachnoidian venit din mame cezariate este stratificată și în creștere pe grupe de vârstă, față de prematur care sunt urmăriți în mod special perinatal dar și în perioada de sugar prin programe de prevenție. În lotul nostru față de prematuri repartiția pe sexe este mai echilibrată la copiii cu chisturi arachnoidiene proveniți din mame cezariate dar la toate cele amândouă fenomenele de prematuritate și de cezaritate analizate se menține proporția în favoarea băieților la fel ca și la lotul martor. Predominența sexului masculin notat la celelalte eșantioane se menține și la pacientul la care mama a optat pentru cezariană fiind cu 20,00% mai pronunțat la sexul masculin fașă de sexul feminin, fapt notat pentru prima dată în literatură. Cezariana este un fenomen propriu mediului urban dar producerea lui frecventă și în mediul rural nu surprinde în contextul stilului de viață de la țară care se apropie foarte mult de cel de la oraș în tot mai multe comunități rurale. Există și factori greu de cuantificat ca nașterile toxice și pot exista diferențe de comportament al mamei cezariate față de cele necezariate față de copiii lor. Urbanizarea este prezentă deci cu 20,00% în plus față de mediul rural, la pacientul cu chist arachnoidian cerebral și prematur fapt constatat de noi și care încă nu a fost notat în literatură.

Cercetările arată deja diferențe de la alăptarea la sân care e un fenomen mai scăzut la mamele cezariate în China doar 47% dintre copiii proveniți din mame cezariate primesc sân exclusiv în perioada imediată de după naștere prin acest tip de metodă [323]. Alte cercetări arată o corelație dintre greutatea la naștere și sexul pe care îl are bebelușul, dar și dacă nașterea are loc într-un anume fel (natural, subacvatic, cezariană, asistată acasă) ulterior ce calități va avea laptele matern în funcție de acești factori și s-au găsit corelări dintre acestea [324]. Multe mame ce sunt cezariate au un statut economic mai înalt, și loc ce muncă ce le ocupă mai mult timp decât la mamele ce nu sunt cezariate și de aceea unele într-o situație în care se coroborează de multe ori prin lipsa bunicilor, aceste familii având de multe ori și o mișcare demografică mai intensă, vor fi nevoite să ducă copiii la instituții care se ocupă de ei (creșe, grădinițe, școli cu programe prelungite) pe perioada cât părinții sunt ocupați cu munca. Tot în mediul extern, deci în afara familiilor acești copii vor sta și pentru a beneficia de o educație mai bună, mai înaltă (programe after school, balet, pian, multe activități extra curriculare cu program încărcat) și astfel copiii stau puțin cu părinții, nu au timpul fizic efectiv să își comunice simptomele sau unii dintre ei renunță să le mai comunice (interpretând greșit că de fapt pe părinți trăirile lor fizice și emoționale nu îi interesează, unii reproșând părinților că doar îi întrețin și nu “îi cresc” cum este firesc să o facă un părinte, percepția lor fiind de abandon mascat și neglijare) și deci ei nu sunt supravegheați din punct de vedere al sănătății corespunzător de părinți ceea ce duce la detectarea la vârste mai mari și a chisturilor arachnoidiene.

Perimetrul cranian pentru copiii care provin din mame care au efectuat cezariană are același tendințe ca la copii prematuri să fie mai mare, factori medicali incriminați putând fi multiplicarea fenomenului de chist și la acești pacienți proveniți din mame care au efectuat cezariană. Un efect secundar și benefic la copiii din mamele care au făcut cezariană este lipsa traumelor la naștere pentru craniul copilului, care nu este astfel afectat în cazul unei distocii de bazin a mamei sau dacă sunt prezente alte patologii ale mamei sau dacă copilul are macrosomie și mama face operație cezariană capul copilului nu va mai fi afectat,astfel și forma craniului va fi una frumoasă, simetrică, “capul de cezariană”.

Dacă perimetrul cranian este foarte mare poate semnala prezența unui chist ce antrenează hidrocefalie. Figura II.123 arată chist de fosă posterioară cu hipoplazie vemiană în imaginile a,b în T1 iar în imaginea c se vede același chist în T2. După ce se face evaluarea imagistică a chistului arachnoidian se vede și extensia sa dar și poziționarea sa dar și posibilittea de a fac eo intervenție neurochirurgicală, dar supravegerea este în genere este conservatoare, iar numai dacă chistul e este foarte mare și prezintă simptomatologie ce poate duce la decompensare se decide o tactică în care să fie cuprinsă și intervenția neurochirurgicală. [325] Acest tip de pacienți care dezvoltă hidrocefalie pe fondul unei malformații Dandy Walker pot dezvolta și siringomielie, care este în continuarea malformației și care pot influența atât chistul arachnidian cât și hidrocefalia consecutivă malformației.

Figura II.123. Chist arachnoidian de fosă posterioară cu hiupoplazie vermiană și hidrocefalie consecutivă

Sursa: [325]

În Figura II.123 sunt redate riscurile copiilor născuți din mame cezariate și având fenomenul de chist, Vârsta mamelor cezariate care au copii ce asociază chist arachnoidian cerebral este mai ridicată pentru că mama e și mai pregătită psihic să aleagă cezariană atunci când e matură, dar totuși și mamele tinere tind să aleagă uneori cezariana când aceasta se impune de aceea distribuția vârstei mamei e mai uniform ca la tată. La tata însă vârsta e translatată la vârste mai mari, și astfel constituie totuși unul dintre principalii factori de risc la copiii ce pot avea chist arachnoidian. Tații cu vârste de peste 30 de ani sunt aproape de 3 ori mai mulți 90,00% față de mamele de peste 30 de ani care reprezintă 37,76% la copii născuți prin operație cezariană, la tată creșterea vârstei este mai accentuată, cum este și firesc dar pentru pacienții cu chisturi arachnoidiene cerebrale proveniți din mame care au efectuat cezariană fenomenul este pentru pirma dată descris. Copiii mamelor foarte ocupate devin însingurați și triști și reproșează acestor părinți , că deși i-au înconjurat cu multă grijă nu le-au dăruit schemele de supraviețuire. Părintele este o interfață dintre lume și copil care “traduce” de fapt copilului pericolele de care să se ferească. Adesea această interfață ori este prea puțin protectoare fie este percepută de copil ca angoasantă și inductoare de un nou stres suplimentar.

În cazul pacientelor HIV pozitiv se va practica oricum cezariana indiferent de starea copilului chiar dacă aceasta și ceilalți factori genitali ar permite nașterea vaginală, întrucât prin nașterea cezariană se evită infectarea copilului pe linie verticală, deci se va respecta această indicație de cezariană iar ulterior copilul va primi retroviralele preventiv dar în rest va avea același tip de dietă și îngrijiri ca și ceilalți copii.

Figura II.124. Riscurile pe care le suportă un copil provenit din cezariană și având și fenomenul de chist arachnoidian

Cefaleea este un simptom cvasigeneral atât în lotul eșantion cât și la copiii născuți prematuri dar și la copiii proveniți din cezariană, influențată fiind și de dimensiunea mai mare a craniului, presiunea intracraniană mai mare prin sumarea chisturilor când sunt mai multe. Copiii din mame cezariate beneficiază în multe situații de condiții mai bune material și de ocupare a timpului liber față de alți copii, aceasta explicând prezentarea minimă cu fenomene psihice pentru acești copii. La copii cu chist arachnoidian cerebral având mama care a beneficiat de operație cezariană fenomenul de cefalee este mai intens cu 19,44% față de copiii cu chist din lotul eșantion, date care se regăsesc pentru prima dată în lume pe lotul nostru.

Când aplicăm scala durerii la copiii proveniți din cezariene și cu chist arachnoidian cerebral observăm că intensitatea cefaleei tinde să fie la un nivel de 8 deci este sub media generală, dar păstrându-se în zona de 8. În schimb cefaleea cu intensitate mare de peste 8 este prezentă la mai puțini dintre copii cu chist arachnoidian cerebral ce au fost născuți prin cezariană, cu 12,94% mai puțini față de lotul eșantion. Putem deduce că intensitatea durerii este mai mult în zona de mijloc, dar în genere aproximativ toate tulburările sunt mai puțin severe decât la prematuri unde sunt cumulate mult mai mulți factori de risc, copilul prematur fiind fragilizat și de imaturitatea în sine care este amplificată apoi de prezența chistului și/sau dacă se aplică pe deasupra și o cezariană.

Tulburările asociate simptomului principal de prezentare rămân și aici cele din sfera ORL respectând tendințele eșantionului din sfera psihică la copiii proveniți din mame cezariate și cele din sfera neurovegettivă ar putea fi explicate prin obiceiurile pe care o familie cu statut social mai înalt le poate avea, persoana de îngrijire și cea pentru care copilul dezvoltă un atașament să fie o altă persoană decât părinții datorită multiplelor sarcini pe care le au părinții restrângându-se timpul de contact cu copilul, care este o trăsătură a vremurilor moderne. Paralizia cerebrală apare mai ales la copiii unde s-a decis extracția cezariană pentru un copil dinainte de termen, aici cumulându-se și factorii de risc de la nașterile cu prematuritate.

La copiii cu chist arachnoidian proveniți din operație cezariană tulburările neurovegetative sunt cu 10,01% mai multe față de lotul eșantion iar paraliziile cerebrale sunt cu 7,5% mai frecvente față de copiii născuți pe cale naturală și care au și chist arachnidian. La pacienții cu chist arachnidian cerebral și care au avut mame cu operație cezariană scorul ACCES de 2-3 este prezent la 80% dintre copii deci cu 2,38% mai mult decât la lotul eșantioni , dar pot exista mai frecvent și forme severe cu intensitate cefaleei de 7-8 în 10% dintre cazuri cu 4,41% mai mult față de lotul eșantion. Scorul ACCES reflectă tendința din lotul eșantion la copiii din mame cezariate însă creșterile pentru scorurile de 6-7 pot fi explicate prin siguranța ce o au părinții după o perioadă perinatal bună de după cezariană și o perioadă bună a micii copilării, ei nefiind atât de vigilenți cu copilul și astfel chisturile pot să scape diagnosticului și să crească silențios în mărime dând semne abia când au mai crescut. Un studiu recent promovează nașterea naturală în defavoarea cezarienei demonstrând că la mamele cezariate riscul de mortalitate este de 2 ori până la 3 ori mai mare dar mamele pot rămâne și ele cu dizabilitate ulterioară într-un procent de 5-10 ori mai mare decât mamele care nasc natural [326]. Riscurile unor morbidități legate de cezariană au fost astfel evidențiate și de prezentul studiu.

Promovând sanogeneza membrilor familiei promovăm și sănătatea copilului care se va simți în siguranță atunci când are o familie cât mai sănătoasă. Angoasa, insecuritatea fiind factori perturbatori în viața de zi cu zi vom promova sănătatea copilului astfel deja dinainte de nașterea sa.

Analiza 3 CEFALEE și CHIST ARACHNOIDIAN

Fiind frecvent înregistrate tulburările din sfera ORL și cele imagistice reflectă adesea o tulburare pentru sinusurile frontale și maxilare, dar și sfenoidale. Nu este de neglijat nici mastoidita, aceste afectări fiind foarte periculoase pentru că se pot complica cu tromboza sinusurilor venoase cerebrale, terapia fiind și mai dificilă la copil în aceste cazuri față de adult. Modificările imagistice în procent de 17,24% găsite în sublotul cu cefalee și chist se pot suprapune cu afectarea din sfera ORL, ce poate atinge cotele de 48% la care se adaugă cumulul cu potențialul de degradare electrică putând vira spre tablouri clinice amenințătoare de viață, dacă nu sunt recunoscute și prompt tratate. Astfel cercetătorii descriu sfenoidite ce pot fi cauzate inclusiv de fungi-Aspergillus de exemplu [327], la fel și unele sinuzite [328] dar mai mult se pot complica și cu osteomielita oaselor bazei craniului ce poate implica prin acest proces osul sfenoid [329]. Copiilor cu cefalee și chist arachnoidian li se prescrie un tratament antiinflamator, neurotrofic și un tratament cu vitamine, care este un tratament bazal de fortificare a organismului în cazul deficitelor anumitor vitamine cum sunt vitamina B, C, D, dar în cazul cefaleei tratamentele se bazează pe corectarea inflamației și neurotrofice În cazul tratamentelor neurotrofice cerebrale, atât în cazul cefaleei posttraumatice acute dar și tardive recomandarea noastră este să se folosească preferabil tratamente neurotrofice per os. Pentru copil spitalizarea însăși, vizitarea unui mediu străin este perceput ca ostil și traumatizant și poate influența dezvoltarea sa, de aceea se evită administrarea injectabilă a tratamentelor neurotrofice.Tratamentul psihiatric nu este dominant fiind prezent doar la jumătate 3,45% față de cei cu tratament anticonvulsivant 6,90% și care trebuie să fie corerct condus, acest raport fiind calculat pentru prima dată pentru copiii care au chisturi arachnoidiene cerebrale cumulate cu cefalee.Fenomenele psihice aosicate cefaleei se accentuează însă pe perioada adolescenței când se perturbă și relațiile sociale ale adolescentului cu familia și grupul de prieteni, cu tendință la retragere socială, problematizarea impactului cefaleei asupra viitorului copilului. În cazul altor substanțe folosite în combaterea cefaleei sau afecțiunilor asociate chisturilor arachnoidiene, cum ar fi sinuzite, sau paralizii faciale, când administrăm antibiotice și corticoizi se va prefera administrarea intravenoasă față de cea musculară, evitând însă această cale de administrare atunci când copilul are afecțiuni valvulare sau malformații cardiace congenitale știindu-se că administrarea intravenoasă crește riscul endocarditei și favorizează popularea corpului copilului cu bacterii favorizând însămânțările septicemice, dar când nu avem afecțiuni care contraindică această cale de administrare ea este de preferat fașă de injecțiile intramusculare care prelungesc (uneori inutil) suferința copilului dar și percepția lui despre actul medical și despre boală. Cefaleea este una din marile dureri ale copilăriei și ea este frustrantă. De aceea clasificarea precisă a chisturilor arachnidiene ajută integrarea corectă a simptomelor și corelarea cu imagistica, clasificarea Galassi fiind de mare utilitate. Figura II.125. redă clasificarea Galassi Prima imagine stânga sus din figură este tipul de chist Galassi I , a doua Galassi II iar a treia Glassi III.[330]

Figura II.125. Chisturi de tip Galassi 1, II și III după în secvența RMN T2

Sursa: [330]

Copilul are sentimentul neputinței de a gestiona situații, mai demoralizat este că adulții și colegii nu îl cred, ei având sentimentul că se preface pentru a avea beneficii secundare ale bolii. Lipsa comunicării prezenței durerii, a intensității ei, a impactului ei în derularea activităților zilnice duce la furie și depresia copilului, acumulate treptat obiectivate cu scăderea randamentului școlar, inatenție uneori hiperactivitate, tulburări de somn, tulburări de relaționare cu părinții și cu mediul școlar. Topiramatul este un medicament eficace care ajută la combaterea cefaleei simple sau migrenelor asociate chisturilor arachn idiene la copii. Perturbarea funcției renale, sau litiază renală nu au fost notate nici dinainte nici după introducerea terapiei cu Topriamatum. Este un medicament bine tolerat de către copii și adolescenți, fără efecte adverse notate în lotul studiat. Relief of pain-cedarea durerii, sau durerea luată cu mâna a generat confort acestor copii risipindu-le temerile că ar suferi de o boală gravă, ceea ce a dus la o mai bună angrenare în activitățile casnice, o înțelegere mai bună cu frații și părinții dar și reluarea cu succes a activităților școlare la potențialul lor avut dinainte dar de multe ori și chiar mai bun decât dinainte de introducerea tratamentului.

Analiza 4 – TRAUMATISM ȘI CHIST ARACHNOIDIAN

În cazul traumatismelor putem întâlni fenomenul de localizare în fosa posterioară fie prin lovitură directă fie prin mecanismul de contralovitură, care adesea este trecut cu vederea uneori chiar și de clinicieni experimentați din alte domenii decât neurochirurgie, ilustrat în Figura II.126., același mecanism putând explica generarea chisturilor multiple, care ridică probleme complexe de abordare terapeutică,

Figura II.126. Mecanismul de formare a chisturilor multiple

Sursa: Elaborat de autor

Dar deși uneori impresionante prin simpla lor descoperire ele pot rămâne silențioase în continuare iar bolnavul să își continue viața liniștit cu câteva măsuri de protective. Această asociere este firește să aducă după sine modificările EEG, deși leziunea axonală difuză este întâlnită doar în traumatisme severe, sunt leziuni mai soft (sindromul postcontuzional, comoția cerebrală, edemul reactiv) care nu sunt note după un traumatism cranian și oricât de atent ar fi monitorizat pacientul în timp complicațiile traumei tot apar. Prezența de tulburări imagistice asociate chistului arachnidian cerebral într-un procent înalt de 37,50% în sublotul nostru cu traumtism și chist arachnidian cerebral, arată afectarea creierului în ansamblu la 1/3 dintre copiii ce prezintă chisturi arachnoidiene posttraumatice. Cercetările recente arată dimensiunile impactului traumatic asupra creierului tânăr și anume că la copii că după o agresiune traumatică moderată poate apare activarea microgliilor fapt testat pentru creierele șobolanilor imaturi care au suferit un traumatism în ziua 18 de viață și care au rămas după acesta cu atingeri cognitive notabile iar imagistic leziunile ce urmează traumatismelor pot fi demonstrate cu rezonanță magnetică care este de 7 Tesla [331]. Tulburările pot să fie multiple la același copil la fel ca și la celelalte grupe analizate. Tratamentul neurotrofic și cu vitamine este important dar în cazul traumatismelor tratamentul anticonvulsivent reflectă reactivitatea creierului la anumit tip de trauma care duc la obiectivarea unui chist arachnoidian dar pot implica mecanisme care duc în timp la geneza convulsiilor și ulterior dezvoltarea epilepsiei, prin glioză reactivă, inflamație.Măsurarea presiunii intracraniene poate avita de multe ori evoiluția Măsurarea presiunii intracraniene are indicații largi ce cuprinde în primul rând leziunile traumatice dar este indicată și pentru inserția șunturilor intracerebrale sau dacă aceste șunturi nu funcționează corect. O indicație cunosctuă este și pentru chisturile arachnidiene la fel cum este și pentru prematuritate când preiunea intracraniană poate crește datorită craniostenozelor.. Metodele prin care se măsoară presiunea intracraniană sunt fie directe , fie indirecte. Dintre metodele indirecte fac parte puncția lombară dar se folosesc și potențiale evocatre vizuale. Metodele directe sunt reprezentate de către canularea ventricuelor sau se folosesc dispozitive ce intră în parenchimul cerebral sau dispozitive ce sunt situate epidural sau subdural.

Când se practică puncția lombară se vor observa presiunea initial iar ulterior presiunea finală. O indicație majoră pentru măsurarea presiunii intracraniene la copii este la cei care au sufeit o trauma cerebrală severă și au necesitat pe acet fond venitlație mecanică, măsurarea preiunii intrcraniene fiind obligatoriu parte a protocolaleor pentru acești copii. Măpsurare presiunii intracraniene se face la intrerval de 2-4 zile succesiv la acești copii, pentru că este cunoscut că presiunea intracraniană după traumatism crește fie în a 3-a fie în a 4- zi după traumatism. Dacă preseiunea intracranină este crescută după traumtismele craniene se face craniotomie decompresivă iar copiii nu vor mai dezvolta hematoame intracerebrale și nici hiudrocefalie după aceste traumatisme cre le pot pune viața în pericol. O atenție desobeită în măsurarea presiunii intracraniene la copii cu traumtism și chist arachnidian se acordă când ei au chisturi de tip Galassi IIII. O altă metodă pentru a afla în ce mpsura presiunea intracraniană afectează și nervul optic este ultrasonografia transorbitală, deoarece dacă presinea intracraniană crește se modifică repede și spatial perioptic de lângă nervul optic. Măsurarea este făcută printr-un plan imaginar trnsvers situate la 3 mmm dinapoia papilei optice a celor doi nervi optici. Dacă copilul e mai mic de un an limita dimeniuniii diametrului nervuui optic este de 4mm iar dacă copilul este mai mare de 1 an atunci această limită este de 4,5 mm.[332]

Analiza 5 – CONVUSII ȘI CHIST ARACHNOIDIAN

Dacă la cefalee și chist arachnoidian aveam poziționări asemănătoare retrocerebelos stâng și median în plus apare poziționarea temporală care are un impact în generarea crizelor, la nivelul lobului temporal fiind situate hipocampul ce are rol în epileptogeneză. Încă nu a fost demonstrată o legătură certă dintre prezența uni chist arachnoidian și o epilepsie specifică în sensul definirii ei de către ILAE (Liga Internațională de Luptă Împotriva Epilepsiei), organism care reglementează denumirile și clasificările, precum și tot ce este legat de cercetările din domeniul epileptogenezei, dar pot fi formulate ipoteze că anumite localizări ale chistului arachnoidian sunt totuși favorabile desfășurării fenomenului convulsivant, în lotul analizat au făst găsite mai frecvent localizările retrocerebelos median și retrocerebelos stâng. La fel se pot emite ipoteze privind evoluția unei epilepsii deja instalate la un pacient și care va avea altă desfășurare la un pacient la care se va regăsi și un chist arachnoidian cu o anumită poziție, structură și mărime, cercetări ulterioare putând veni să confirme sau să infirme aceste ipoteze. La cefalee și chist chiar dacă sunt localizări asemănătoare cefaleea poate fi uneori generată de o răceală, o inflamație asociind și modificări din sfera ORL pe când la copiii cu chist arachnoidian și obiectivarea unor convulsii înseamnă că în multe cazuri inflamația pornită de la tulburările din sfera ORL a jucat un rol important, demonstrat prin procentul de 25% de tulburări ORL găsite la acești copii. Tulburările ORL un factor de risc generând probleme de mecanisme fiziopatologice ce au impact major asupra convulsiilor și ulterior a epilepsiei dacă nu sunt corect analizate și gestionate. Cercetările la fel atrag atenția importanței gestionării afecțiunii din sfera ORL când ele sunt asociate cu epilepsie, pentru că pe lângă sinuzită pot exista encefalocele la nivel frontal care pot să scape diagnosticului mult timp fiind oculte iar mecanismul este că lichidul cefalorahidian dintr-o astfel de formațiune se poate vărsa în sinusurile frontale și etmoide și duce la meningită sau episoade de meningită recurente care nu sunt explicate uneori de la început, iar asocierea cu crize epileptice trebuie să ghideze clinicianul pentru explorarea cu atenție imagistică pentru ca, ulterior să se corecteze defectul neurochirurgical [333]. Anticonvulsivantele ajung să fie folosite la 82,14% din acest sublot, reflectând mecanisme repetitive epileptogenice atunci când apare fenomenul de chist asociat cu convulsii.Tratamentul cu vitamine, deși unul general la convulsii trebuie privit mai specific când este vorba de convulsii pentru vitaminele cu rol în metabolismul cerebral. De asemenea combinațiile dintre aceste tratamente antiinflamatoare, neurotrofice, anticonvulsivante, eliminarea durerii de moment și tratamentul de lungă durată cu anumite grupe terapeutice trebuie privite cu responsabilitate și făcută un plan de terapii individualizat pentru fiecare pacient după rezistența și terenul său, luând foarte în serios și efectele adverse ale medicamentelor cum sunt cele hepatice, renale, asupra creșterii, asupra pielii și nu în ultimul rând al cogniției și comportamentului. Însăși folosirea unor termeni neadecvați sau exagerări clinice pot duce la inhibiția familiei în a oferi date sau a copilului care poate dezvolta complexe sau de a adopta anumite atitudini de evitare a colegilor sau de izolare socială. În cazul tratamentului antiepileptic acesta va fi discutat continuu cu familia, se vor face măsurători ale concentrației medicamentelor în sânge pe lângă monitorizarea clinico-imagistică și totodată va fi măsurat nivelul amoniemiei anterior și după introducerea terapiei cu acid valproic deoarece în cazul unei hiperamoniemii nediagnosticate pot apare crize diagnosticate ca falsă rezistență la tratament când de fapt pacientul nu tolerează tratamentul. Atunci când familia a decis să retragă medicamentul și nici copilul nu mai dorește aceasta se discută cu blândețe și se convinge familia și copilul să revină la controale și este educată familia cum să prevină noi crize, sau se optează pentru un alt medicament agreat de copil și familie, această atitudine deschisă față de trăirile familiei ajutând la creșterea complianței față de terapia antiepileptică și menținerea unor canale de comunicare deschise cu specialistul.

Analiza 6 -PARALIZIA DE NERV CRANIAN PERIFERICĂ ȘI CHIST ARACHNOIDIAN

Prezența unei paralizii de nerv cranian nu este obligatoriu să exprime întotdeauna un chist arachnoidian, dar prezența ei o face mai mult probabilă la nivelul fosei posterioare știindu-se că aceasta este locul de emergență dar și al traiectului nervilor cranieni. Asocierea dintre paraliziile de nervi cranieni, chist arachnoidian și alte patologii este ilustrat în Figura II.127. după cum urmează:

Figura II.127. Patologie și modificări asociate paraliziilor nervilor cranieni dimpreună cu chistul arachnoidian la copii

Sursa: Elaborat de autor

Obiectivarea unei asemenea paralizii reclamă atenție în gestionarea patologiei de fosă posterioară deci atenta explorare a acesteia. Nu întotdeauna, chiar dacă există context infecțios în prezența unei pareze de nerv VII de exemplu putem formula ipoteza că ea este a frigore și să lăsăm copilul neexplorat. Imagistic putem găsi atât chisturi arachnoidiene dar clinicianul va explora în aceste patologii copilul în primul rând pentru a fi sigur că aceste pareze nu ascund un tablou clinic de temut cum sunt tumorile cerebrale, dar și alte patologii progresive devastatoare cum ar fi scleroza multiplă sau patologie psihică regăsită în studiul nostru la 11,11% dintre copi. Nu rar la copil întâlnim și lupusul care poate debuta cu tablouri clinice multiple înșelătoare. În lupus o afectare periculoasă este retina în 29% dintre cazuri și nervul optic la 1% dintre pacienți [334]. De îndată ce s-au găsit chisturile arachnoidiene la un copil ce are paralizie de nerv cranian constatarea este că aceste localizări corespund fosei posterioare, sau și alte localizări, este citat cazul unui copil cu prezența unui chist arachnoidian în sinusul cavernos care asociat paralizie de nerv abducens, dar care s-a remis fără nicio sechelă după intervenția de eliminare a chistului arachnoidian [22].

Prezența chistului are deci un rol în desfășurarea parezei de nerv cranian, făcând această prezență mai plauzibilă în prezența sa. Asocierile imagistice ca demielienizări sau mărirea ventriculilor cerebrali pot acompania modificările de chist arachnoidian regăsite la pacienții cu paralizie de nerv cranian. Patologiile din sfera ORL, cu o pondere semnificativă de 22,22% în lotul analizat de noi arată că și la acești copii inflamația joacă un rol esențial în disfuncția ulterioară a nervilor cranieni. Pe de altă parte tulburările psihice sunt induse nu neapărat de consecințele prezenței paraliziei de nerv cranian, care ar putea afecta percepția despre propria persoană a copilului ce poate fi ridiculizat de colegi pentru aspectul paralizat al faciesului -știindu-se că copiii și tinerii care își construiesc percepția despre schema corporală sunt foarte sensibil la criticile colegilor și la modul cum aceștia îi percep, ci mai mult de faptul că localizarea chistului arachnoidian în fosa posterioară poate afecta circuitele memoriei, limbajul și coordonarea ce pot influența viața psihică a pacientului, de aici explicându-se și asocierile destul de frecvente cu somatizările pe care le găsim sub forma fenomenelor vegetative asociate ce sunt la fel de prezente ca și tulburările psihice adică de 11,11%. Alți cercetători au găsit experimental legătura dintre paralizia facială și autism căci au demonstrat că există tulburări de migrare ale neuronilor către nucleul facial iar la nivelul fosei posterioare există atunci o tulburare migrațională care o cuprinde de fapt în întregime chiar dacă în mod subtil iar una dintre expresiile clinice asociate paraliziei faciale la aceste animale de experiență este autismul, care a fost reprodus pe șobolani [335].

Înțelegerea conform acestei viziuni a acestei percepții a pacientului asupra simptomelor sale poate ajuta clinicianul să gândească ulterior tratamente și atitudini și comportamente preventive pentru a diminua impactul paraliziei de nerv periferic asupra vieții sociale a pacientului cât mai ales a recidivelor care pot duce la cronicizare și afectarea uneori severă a funcționării sociale a pacientului. La abordarea paraliziei de nerv cranian este o diferență în funcție de vârstă, toți copiii sub 5 ani sunt raportați conform protocalelor de PAF, paralizie acută flască, întrucât pot fi virusuri neurotrope cum sunt virusul Poliomielitei, Coxsackie, Enterovirusuri ce pot da afectări severe cerebrale la copii și de multe ori explicația etiologică nu este prezentă, ci sunt tratate doar efectele. Urmează la aceste raportări o anchetă epidemiologică făcută cu ajutorul medicului de familie și al medicului epidemiolog al spitalului și al clinicianului ce are în grijă cazul. Tratamentul antiinflamator este indicat în paralizia de nerv VII a frigore când vom da corticosteroizi sub diferite prezentări și căi de administrare, intramuscular, intravenos sau per os (Hemisuccinat, Dexamethazonă, Prednison). Diferite școli de diferite orientări folosesc corticosteroizii în doze și formulări diferite, astfel regăsim Dexamethazona, care este un medicament foarte potent preferat la copii și folosit preferențial în serviciul nostru cu 0,3 mg/kcorp/zi intravenos și în diluție pentru a evita efectele adverse ale acestui medicament și fracționat în 2 prize pe zi, însoțită de o dietă desodată iar ulterior se face trecerea pe Prednison oral în doze de 1 mg/kg corp și pe zi fracționat la început în 4 prize și ulterior în doze scăzânde dar cu doza mai mare dimineața știindu-se bioritmul de eliminare a cortizolului din corpul pacientului. Se asociază și tratament de protecție gastrică obligatorie în aceste situații. Kinetoterapia este prezentă în paraliziile de nerv facial la fel și exercițiile pe care le indicăm copilului cum este mestecatul gumei, umflarea unui balon și suflarea într-o sticlă dar suntem atenți să monitorizăm aceste exerciții suplimentare funcție de răspunsul la hiperpnee pe care l-am obținut la EEG pentru a vedea rezistența copilului la hiperpnee. Kinetoterapia este esențială pentru menținerea și recuperarea funcțiilor motrice atunci când motricitatea grosieră și fină sunt afectate. Adepții curentului Bobath sunt de părere că terapia Vojta nu este strict necesară, dimpotrivă adepții terapiei Vojta sunt de părere că această terapie asigură progrese notabile pentru copil și poate deveni chiar un stil de viață. Realitatea este că rezultate surprinzătoare au fost prezente atunci când s-au “administrat” copilului ambele terapii. Progrese remarcabile se fac și la noi pentru că se începe recuperarea precoce încă din incubator al copilului. De fapt aceste terapii pe lângă tratamentul de ortezare, tratamentul medicamentos de decontractare și/sau antiinflamator general ajută reînvățarea unor scheme motrice pierdute prin regres sau învățarea unor scheme motrice pe care copilul nu le-a achiziționat încă pentru că progresul lui a fost stagnat de patologia asociată (chist cu repercusiuni neurochirurgicale, crize epileptice, encefalopatia de acompaniament a unor afecțiuni, afectare neuromusculară în cadrul unor sindroame mai generale în care este prins și creierul).

Analiza 7- VĂRĂSTURILE ȘI CHISTUL ARACHNOIDIAN

Pentru copiii care s-au prezentat cu simptom de prezentare cu vărsături s-a găsit chistul arachnoidian median ceea ce arată că poate exista o implicare a chistului arachnoidian în generarea vărsăturilor având în vedere că centrul vomei este situat subtentorial iar prin modificarea presiunii în fosa posterioară acest centru poate reacționa. Tot așa de bine pot exista crize subclinice ce se pot obiectiva doar cu vărsături ca simptom inițial. Chiar dacă se găsesc vărsături asociate cu un chist arachnoidian retrocerebelos e bine să evităm judecăți de felul cauză efect unic, căci vărsăturile pot fi generate de o multitudine de patologii pediatrie ce e bine să le avem în minte întotdeauna iar un efect cumulat al unei boli digestive dimpreună cu un chist arachnoidian nu trebuie niciodată neglijat. Pacienții care au ca simptom principal de prezentare vărsăturile au asociate frecvent tulburări ORL, acestea amplificând fenomenele inflamatorii dar și fenomenul de chist iar tulburările ORL și luate singure ar genera vărsături. Semnificative sunt modificările EEG prezente la ½ dintre copiii care vin cu vărsături și chist arachnidian prezent, descărcările EEG arătând că aceste vărsături posibil să apară și în cadrul unor manifestări comițiale, ele putând fi oricând fenomene de însoțire a unei decompensări convulsivante, iar vărsăturile trebuie să atragă întotdeauna atenția asupra unei posibile decompensări electrice nu numai neurochirurgicale cum am fi înclinați să credem. Fenomenele vegetative prezente în egală măsură ca și vărăsurile tot la ½ dintre acești copii, amplifică fenomenul de vărsătură la rândul său mărind disconfortul dar și gradul de anxietate al pacientului, toți copiii cu vărsătură în genere sunt spitalizați, pentru că persistența vărsăturilor poate genera dezechilibre hidroelectrolitice, acidoza, senzație de slăbiciune dar totodată alimentează și neîncrederea mamei în forțele proprii de a-și gestiona copilul ulterior, poate genera inclusiv certuri în cuplu cu păreri divergente privind calitatea îngrijirii copilului iar multiplele prezentări la medic duc la neîncredere în cuplul părinților și chiar despărțiri. Tratamentul neurotrofic poate fi în cele mai multe cazuri per os dar sunt și cazuri în care tratamentele neurotrofice se pot da cu perfuzii intravenoase cum este de exemplu cazul Actoveginului care se poate da dizolvat într-o perfuzie cu ser fiziologic sau glucoză 5% de obicei, funcție și de valorile glicemice. Putem spune că copii suportă și valori mai mari ale glicemiei iar o glicemie la limita superioară nu contraindică întotdeauna o perfuzie endovenoasă cu glucoză. Vitaminele sunt în majoritatea cazurilor de grup B care la rândul lor se pot da tot foarte facil prin perfuzie endovenoasă. Faptul că nu întotdeauna mărimea chistului dictează intensitatea emezei demonstrează că nu neapărat mărimea chistului sau apartenența sa la categoria de chisturi chirurgicale este cauza ci și alte mecanisme hematogene pot fi implicate ca reflexe vasovagale, adeseori infecții ale urechii interne, deci nu toți copiii care varsă și au chist arachnoidian reclamă o cură chirurgicală a chistului care este dictată și de alte semne de hipertensiune intracraniană, de semne radiologice, convulsii, declin cognitiv sau de limbaj.

Analiza 8 – FENOMENE PSIHICE ȘI CHIST ARACHNOIDIAN

Viața psihică a copiilor din era postomodernă este foarte complexă, ceea ce părea înainte anormal și nu părea acceptabil este acum normă. Pe de altă parte fenomenologia psihică și psihologică este foarte largă, existând și o tendință de psihiatrizare a vieții cotidiene a copilului chiar și pentru fenomene care înainte erau considerate normale. Asocierea cu chist arachnoidian a fenomenelor psihice este diversă începând de la tulburări de limbaj unde el poate avea serioase implicații, tulburări instrumentale cum sunt cele de scriere citit, scris și socotit până la dificultăți de abstractizare dar extinzând conceptul până la rebeliunile adolescentine legate de restricțiile pe care atare descoperiri imagistice le impun prin prezența lor, restricții neimpuse întotdeauna de către corpul medical cât de multe ori impuse de angoasele trăite de părinți în fața unui asemenea diagnostice ce pare a fi amenințător pentru viața copilului lor și de aceea intervențiile noastre în aceste cazuri vor fi centrate tocmai pe creșterea expertizei parentale în gestionarea cu responsabilitatea a stării de bine a copilului lor. Tulburările psihice ce pot apare în prezența chistului arachnoidian sunt sumarizate în Figura II.128, iar după cum se vede tulburările de limbaj și efectele folosirii îndelungate a device-urilor electronice au o mare pondere.

Figura II.128. Spectrul de tulburări psihice asociate chisturilor arachonidiene la copii

Sursa:Elaborat de autor

Tulburările din sfera ORL asociate pe lângă un chist arachnoidian pot fi hipoacuzii ușoare cărora nici părinții și nici chiar educatorii iar uneori nici chiar medicii care tratează copilul nu le dau atenție, retardul de limbaj asociat adesea la acești copiii fiind pus pe fenomenele de migrație când părinții vin din altă țară, folosirea excesivă a televizorului atunci când există și alte greșeli de educație asociate, sau pur și simplu unei dezvoltări globale mai lente a copilului iar explicații “Și poeți mari au vorbit târziu” sunt încă larg folosite și tolerate chiar de unii specialiști iar o evaluare fonoaudiologică de multe ori lipsește cu desăvârșire. La același copil pot coexista două sau trei tulburări din sfera psihică și psihologică ele intercondiționându-se de fapt reciproc. Prezența unui chist arachnoidian pe de altă parte asociat unor fenomene psihice trebuie privită cu prudență pentru că la fel ca orice patologie pot asocia și din sfera infecțioasă iar fenomenele psihice să reflecte de fapt debutul unei encefalite chiar dacă fenomenele sunt fără febră cum este de exemplu encefalita Creuttzfeld-Jacob [336]. Modificările EEG pot să elucideze atitudinea terapeutică atunci când există o modificare de structură anatomică cum este cea data de fenomenul de chist precum și o afectare psihiatrică, atunci când ele apar putând fi corectate cu altfel de terapie față de pacienții care nu au acest tip de tulburare, ponderea mare a acestor tulburări la 1/3 dintre copiii cu tulburări psihice din lotul nostru reflectă atenția ce trebuie să acordăm organicității fenomenelor psihice atunci când le regăsim dimpreună cu fenomenul de chist. Lateralitatea neurolgoică stângă este încă intens disputată în mai multe țări și sisteme de învățământ, la noi existând în sfârșit acceptarea acestei lateralități și din fericire nu mai există educatori care să dorească să schimbe lateralitatea copilului, care după cum se știe poate induce balbism la copii iar la băieți ulterior tendințe la delicvență din cauza frustrărilor acumulate și a eșecurilor academic resimțite de unii dintre ei, cu atât mai mult cu cât și cercetările recente arată că la stângaci conexiunile interemisferice ar fi mai reduse iar procesul de instalare a lateralizării este mai redus ceea ce are ca efect o creștere la expunerea la riscul de a face ADHD de 2,8 ori față de copiii care nu sunt stângaci [337]. Tratamentul pentru tulburările de comportament e bine să fie gestionat cu mare grijă pentru că din păcate mai există încă practica în care dozele acestor tratamente cum sunt neuroleptice incisive ca Haloperidol, Levomepromazin să fie încă destul de mari pentru greutatea și vârsta copilului, cunoscându-se efectele adverse a acestor tratamente asupra zonelor unde avem receptori dopaminergici cum este amigdala și hipocampul. Tratamentul antiinflamator se știe că este de fapt benefic în orice tulburare psihică de exemplu în agitație și depresie sunt angrenate și mecanisme proinflamatorii și aceste tulburări pot angrena un grad de edem cerebral în anumite situații putând fi chiar obiectivat pe studiile imagistice cerebrale, vitaminoterapia cu vitamine de grup B prin reacțiile chimice stimulate prin transportul proteic, sinteza ARN mesager influențează fenomenele de memorie și astfel îmbunătățește cert toate procesele cognitive, tratamentul neurotrofic este obiectul a numeroase studii și influența asupra unității neurovasculare evidențiată și de cercetători români, care accentuează necesitatea neuroprotecției pentru a împiedica declinul cognitiv atunci când vom înainta în vârstă [338]. Acest fapt este demonstrat și în lotul nosru unde necesitatea de tratamente neurotrofice a fost de 44,44% la copiii care au avut fenomene psihice și chist arachniodian cerebral asociate. Se cunosc beneficiile tratamentului cu N-acetil cisteina a cărei mecanisme la nivelul sinapselor glutatamatergice iar vitamina D este de asemenea utilă în tulburările obsesiv compulisve, de exemplu [339].În lotul nostru vitaminoterapia s-a adresat unui porcent înalt de pacienți cu atingere psihică asociată fenomenuli de chist de 66,67% deci de trei ori mai mult decât însăși tratamentele clasice psihiatrice folosite doar la 22,22% dintre acești copii, ceea ce subliniază însăși ideea de a trata și fortifica substratul anatomic al suportului funcțiilor psihice și nu funcțiile ca efect al unor tulburări organice subtile. Tratamentul anticonvulsivant poate fi efectuat cu diferite tipuri de antiepileptice de linia I sau linia II sau III folosite în tratamentul epilepsiei, dar ele au utilitate și ca timostabilizatoare cum este Acidul Valproic sau Carbamazepine sau ca neurotrofice cum s-a descris efectul Topiramatului. Logopedia este asociată tuturor pacienților cu tulburări de vorbire, ea începe precoce, se aplică abia după ce copilul este foarte bine testat fonoaudiologic, iar din păcate aceste tratamente sunt încă greu accesibile părinților întrucât majoritatea logopezilor nu mai practică în sistem de stat ci sunt în servicii private iar specializarea în domeniul logopediei o au puțini psihologi, și care majoritatea prefer cadrul mai creativ și relaxant din cadrul unui ONG unde își pot modula și flexibiliza activitatea, fiind necesare progrese și în acest sens, pentru ca acest tip de tratament asociat să fie accesibil tuturor copiilor și să existe egalitatea de șanse, întrucât tulburările de limbaj influențează în grad foarte înalt școlaritatea copilului precum și inserția lui ulterioară modelând astfel destinul său.

Analiza 9 – TULBURĂRI NEUROLOGICE ALTELE DECÂT EPILEPSIA

Atunci când un pacient are o altă tulburare neurologică cum este paralizia cerebrală, nistagmus, tulburări de echilibru, distonia kinesigenă sau nonkinesigenă, neuropatia senzitivo-motorie sau afectare neuromusculară se produce fragilizarea creierului, care se exprimă printr-o mai înaltă probabilitate de a dezvolta încă o patologie cerebrală cum ar fi epilepsia sau chiar una dintre tulburările enumerate. Numeroase sindroame rare sunt cunoscute a avea asocieri dintre diferite afectări neurologice, de aceea odată cunoscut un copil cu o afectare neurologică este bine să nu îl tratăm ca și pacient “cronic” ci să luăm în considerare permanenta lui reevaluare, măcar anuală să luăm în calcul revizia diagnosticului, adăugarea unor noi elemente. În acest sens este binevenită angrenarea în echipe dispersate pe un teritoriu mai larg, colaborarea dintre centre, pentru a cere a doua opinie a unui coleg pentru că uneori clinicianul “obosește” și se acomodează cu pacientul și uneori noi elemente de boală ce apar îi pot scăpa.

Situarea supratentorială sau subtentorială a chistului arachnoidian joacă un rol important în dezvoltarea simptomatologiei chistice fapt ilustrat în Figura II.129 întrucât cunoașterea acestor simptome poate duce la orientarea rapidă a diagnosticului și indicarea explorărilor imagistice aferente, dar funcție de predominanța unuia sau altuia dintre simptome se alege și strategia de supraveghere și/sau abord chirurgical sau doar pur medicamentos a acestor chisturi, care dacă sunt lăsate pe loc și sunt bine gestionate pot să nu perturbe în asemenea măsura viața copilului încât să trebuiască extragerea lor pe cale chisrugicală. Pentru că dacă s-ar opera chisturile arachnoidiene chiar și pentru efecte minore sau medii care le dau efectele adverse ar întrece beneficiile operației iar de aceea la chisturile mai mari luarea unei astfel de decizii nu este întotdeauna atât de ușoară.

Figura II.129. Simptome dependente de localizare la copiii cu chisturi arachnoidiene și tulburări neurologice asociate

Sursa: Elaborat de autor

Tulburări neurologice care sunt legate de atingerea subtentorială sunt cele ca tulburări de echilibru, limbaj, coordonare, iar cele supratentoriale ca vorbire, praxie, calcul, adecvare comportamentală și altele ceea ce se reflectă în localizările diferite găsite pentru asocierea cu alte tulburări neurologice decât epilepsia sau convulsiile de orice tip. Rolul inflamației este din ce în ce mai pregnant subliniat de către mai mulți cercetători pentru dezvoltarea patologiilor neurologice, de aceea nu ne surprinde asocierea din sfera ORL care sunt în procent de 27,59% atât a patologiei inflamatorii dar și a modificărilor dinamice ale aparatului fonator, modificările auzului des asociat în diferite grade și combinații din cadrul unor sindroame neurologice ce includ și atingere din sfera ORL. Traumatologia pediatrică este încă învăluită în penumbra întrucât nu sunt încă la noi contabilizate toate efectele importante ale traumatismelor craniene nonchirurgicale, ce duc la modificări de microstructură cerebrală influențând dezvoltarea neurocognitivă ulterioară dar și viața psihică a copilului astfel că anamneza pozitivă pentru un traumatism cranian trebuie căutată pentru că traumatismul cranian este destul de bine reprezentat în acest lot de pacienți. Sunt încă viziuni diferite privind tratamentul neurotrofic și vitaminoterapia în afecțiunile neurologice ale copiilor iar dacă este decizia deja luată de a susține funcția cerebrală cu acest tip de substanțe se naște întrebarea care dintre ele de vreme ce piața este din ce în ce mai abundentă cu diferite tipuri de combinații. O tot mai mare importanță capătă acum tratamentul individualizat în diferite formule, acești compuși vitaminici putând fi dozat fiecare în sânge, de exemplu deficitul de vitamina B7 căreia i se acordă puțină atenție în populația pediatrică pentru că simptomele încă nu sunt intrate într-o “rutină” a gândirii pediatrice și de aceea opiniem și pentru dozarea atunci când se impune a acestor compuși dinainte și după terapie.În lotul nostru ponderea mare a tratamentelor cu vitamine 44,83% și cu neurotrofice 37,93% demonstrează tocmai importanța adecvării tratamentului cu aceste substanțe în acest tip de tulburări asociate chisturilor arachnidiene cerebrale. Acizii omega 3 și omega 6 stimulează dezvoltarea creierului ajutând la procesele de maturare și mielinizare fapt ce le face să fie larg utilizate în patologia neurologică pediatrică iar lipsa lor de efecte adverse le face foarte agreate de părinții dar și de pacienții copii. Cercetările fundamentale arată că în microglie ei reglează semnalizarea moleculară și astfel ei au rol inclusiv în inflamațiile sistemului nervos central având colateral și un efect antiinflamator [340].

II.5.3. Studiul III Reprezentarea factorilor de risc din lotul martor pentru a dezvolta anumite tulburări

Tulburările din sfera ORL au o reprezentare înaltă atunci când chistul apare dimpreună cu vărsături fiind de 2 x față de tulburările ORL apărute la cei cu traumatisme același procent în lotul nostru fiind și în raport cu copii care au tulburări spihice sau paralizie. Vărsăturile par a fi datorate mai mult asocierii unor afecțiuni ca sinuzită cronică decât creșterii în dimensiuni a chistului, iar tulburările din sfera psihică legate de afectare din sfera ORL sunt mai ales retardul în achizițiile de limbaj și retardul mental care poate fi asociat cu hipoacuzii, deficite ale aparatului fonator, malformații ale urechilor externă, internă și/sau medie. La copiii cu tulburări psihice prezente, dacă apare asociată și a doua și a treia tulburare psihică, fapt ce se întâmplă la 6,90% dintre copiii care au deja o primă tulburare psihică, este bine să păstrăm optimismul copilului și al familiei și să corelăm serviciile psihiatrice cu cele psihologice care se impun.

Întotdeauna este mandatară desomatizarea pacientului întrucât tendința în contextul unui comportament perturbat este mai degrabă de a psihiatriza pacientul și nu a oferi explicații care să vizeze organicitatea substratului afectării funcției psihice și aici este importantă colaborarea dintre medical neurolog și psihiatru. Posttraumatic pacienții se vor supune unei supravegheri clinic-electrico-imagistice. Reabsorția unui hematom după un traumatism sau lipsa acestuia, sau evacuarea lui nu înseamnă că vindecarea s-a produs fără urme, întrucât glioza reactivă, micile contuzii, nu neapărat întotdeauna vizibile perturbă memoria, atenția, viața afectivă ceea ce poate perturba relațiile sociale ale copilului și elevului și performanțele școlare, care la rândul lor dacă sunt nesatisfăcătoare îi produc anxietate, neliniște, stimă de sine scăzută, inserție socială slabă și poate duce uneori la acte antisociale, mai ales la băieți. Important este de observat că agresivitatea pe verticală a părinților față de copii este în scădere și datorită campaniilor de conștientizare și de educare a populației și a ameliorării legislației în ceea ce privește violența în familie, în schimb crește alarmant agresivitatea pe orizontală, cea copil-copil cu traumatisme severe, (agresivitate uneori stropită cu consumul de alcool al celor ce fac agresiunile), unii copii din serviciul nostru ajungând în comă bătuți uneori de alți copii de vârsta lor sau chiar mai mici cu agresivitatea îmbrăcând forme funeste deja chiar la 12-14 ani când copiii bătuți au rămas cu sechele ireversibile. Agresiunile încep a fi mai întâi verbale și/sau virtuale atât la agresor cât și la victimă fiind vorba despre percepția asupra puterii și influenței precum și asupra posibilității de a-ți exercita intențiile (acțiuni propuse) dar și imaginea publică pe care o are hărțuitorul, factori extrem de pregnanți în societatea postmodernă [341]. De aceea mânuirea unui copil cu traumatism trebuie făcută cu multă grijă iar posttraumatic copilul trebuie să țină legătura cu medicul măcar un an pentru a fi sub observația sa dar și pentru a duce un regim de viață cumpătat pentru a nu amplifica efectele traumei care uneori cu greu pot fi șterse. În cazul convulsiilor nu întotdeauna se formulează diagnosticul de epilepsie, doar dacă acestea se repetă, aceasta va fi formulat, la lotul nostru doar la 53,57% dintre copiii care au avut diferite convulsii s-a avansat și la formularea diagnosticului de epilepsie. Îmbucurător este faptul că odată ce copilul a făcut crize acum este mult mai ușor diagnosticat, chistul este descoperit și se iau măsuri pentru a preveni apariția altor crize, schimbarea felului de viață, a dietei, igiena somnului, evitarea expunerii la televizor, computer, telefon, metode care iată că dau rezultate de vreme ce mulți dintre copii nu au mai prezentat recurența crizelor, totodată se utilizează vitamine de grup B dar și agenți neurotrofici, atunci când se impune, pentru echilibrarea metabolismului cerebral. Odată descrisă de copil sau familie o minimă tulburare neurologică cum ar fi nistagmus apărut intermitent sau un vertij acestea trebuie investigate cu mare atenție că pot atrage după sine ulterior un cortegiu de simptome și consecințe dacă nu sunt evaluate și tratate la timp, căci epilepsia poate fi dezvoltată de 3,45% dintre copiii care au chist arachnidian și alte tulburări neurologice. Când este prezentă o tulburare psihică ea poate masca de multe ori substratul neurologic așa cum s-a mai menționat iar asocierea dintre tulburare psihică și orice tip de tulburare neurologică nu este rară ele fiind intim intricate și mai ales la copil uneori greu de diferențiat unele de altele de aceea. Această dificultate este cu atât mai mare cu cât copilul este mai mic, iar de aceea cu cât este mai mic ar trebuie să beneficieze și de consult psihiatric și de consult neurologic, dar din cauza supraaglomerării acestor servicii adesea copilul beneficiază de multe ori doar de unul dintre aceste servicii. Cefaleea este însoțită de multe ori de vertij, tulburări de vedere, nistagmus, tulburări de echilibru toate tulburări neurologice ce evident conduc către substratul pur organic al afectării și evident impun imagistica. O tulburare neurologică se poate asocia în lotul nostru cu a doua tulburare neurologică la 20,69% dintre copii. Cercetări recente arată asocierea unor sindroame episodice în copilărie cu atacuri migrenoase la copiii, așa cum sunt asocierea cu sindromul vertiginos, sau cum este asocierea cu torticolisul paroxistic benign dar putem întâlni și aparițiua corelată a sindromului de vărsături ciclice la copil [342]. Tulburările de vedere la copil sunt mult subraportate, aceasta pentru că mai ales copilul nu realizează că nu vede bine iar de asemenea și părinții nu se grăbesc să ducă copilul la medic pentru că de multe ori ei refuză idea că copilul lor nu vede bine, ideea de a proteza copilul vizual adică de a-i pune ochelari fiind încă în continuare una care întâmpină rezistențe atât din partea copiilor cât și din partea părinților. Așa cum sublinia adesea în multiplele intervenții în media medicale Prof. Dr. Monica Pop orice copil sub 4 ani trebuie să urmeze obligatoriu un screening pentru controlul funcției vizuale, iar medicul oftalmolog va decide ce teste va aplica în continuare atunci când depistează tulburări, de la cabinetul de neurologie al spitalului nostru orice copil cub 4 ani fiind trimis obligatoriu la oftalmolog. Pacienții cu lateralitate neurologică controversată sunt expuși la reacții de opoziționism în familie, chiar dacă ei sunt contrariați numai de către educatori iar familia se comportă adecvat față de ei. Băieții mai ales contrariați riscă să devină discomportamentali unii dintre ei putând dezvolta chiar porniri delicvente fapt observat în practica noastră cu copiii stângaci contrariați. Ei adună multe frustrări atât de la școală cât și de acasă atunci când “li se schimbă mâna” pentru ca să fie la fel cu ceilalți copii. Acești copii e bine să fie încurajați acolo unde este nevoie de dexteritate cu ambele mâini cum ar fi pian, lucru de mână, anumite sporturi cu mingea, tenis unde lateralitatea neurologică stângă este un real avantaj sau să li se dea exemplul unor oameni de succes care aveau lateralitate neurologică stângă cum este Michelangelo, sau foarte mulți dintre informaticienii din Silicon Valley. Atunci când avem asocierea unor convulsii cu un suflu sistolic indiferente de substratul docmentat al convulsiilor în cazul nostru chist arachnoidian putem avea o serie de patologii ascunse cardiace cum ar fi DSV (defect de sept ventricular) sau DSA (defect de sept atrial) nediagnosticate tocmai de la naștere, sau alte malformații ale inimii și vaselor mari ce sunt descoperite mai tardiv și au rămas silențioase până la o vârstă mai mare a copilului când face un control mai amplu pentru o patologie neurologică ce asociază și epilepsie. În lotul nostru asocierea cu suflul sistolic este dublată de prezența unei tulburîări neurologice 3,45% față de copii cu cefalee simplă 1,72% și este cvadruplă în cazul convulsiilor 7,14% fapt concordant cu unele date din literatură. Atenția deosebită ce trebuie acordată patologiei cardiace în combinație cu cefaleea este redată într-o cercetare de ultimă oră care arată că la 20,8% dintre copiii cu abcese cerebrale o malformație cardiacă era un factor predispozant cu aceeași pondere ca importanță cu imunosupresia, 20,8% [343]. Acestor sufluri li se va acorda o mare atenție iar toți copiii vor face și ecografie cardiacă precum și uneori RMN cardiac pentru a exclude de exemplu tumori ale inimi, alteori vor face Holter pentru a exclude tulburări de ritm asociate care pot genera un disconfort grav copilului precum și pierderi de cunoștință ce pot fi fals interpretate ca și convulsii în contextul neurologic preexistent. Când copiii au tulburări psihice ei pot să facă fenomene vegetative ca piloerecție, roșeața feței, transpirații ale palmelor, bătăi rapide ale inimii, accelerarea tranzitului intestinal. La fel se întâmplă și la copilul cu cefalee. Simptomele trebuie luate cu mare atenție de la copil și familie și interpretate cu mare delicatețe mai ales în fața copilului care va considera contextul bolii lui cel mai important și cel mai grav. Întotdeauna rostul anamnezei este de a afla toate detaliile dar chiar și în cursul derulării ei pot fi puse întrebări care pot liniști copilul și familia: “Așa-i că în ultimul timp totuși este mai bine?”, ”Așa-i că aceste simptome nu îl obligă să lipsească de la școală?” Și alte întrebări care includ și o încurajare de acest tip. Mai ales elevii care au și dificultăți școlare tind să atribuie mai mare atenție acestor simptome. Tulburările imagistice acoperă o paletă largă de afectări începând de la leucomalacie periventriculară la prematur, urmând apoi heterotopiile de substanță cenușie ce poate fi întâlnită la copiii cu chist arachnoidian cerebral, modificări ale dimensiunilor ventriculelor, demielinizări și alte tulburări imagistice ce pun medicul în gardă pentru o conduită de prevenție și de formare a unor echipe multidisciplinare care să poată gestiona cazul în toată complexitatea sa. De menționat însă că majoritatea tulburărilor imagistice asociate arată modificări ale sinusurilor cum este inflamarea sinusurilor maxilare, sfenoidale, dar se pare că la copiii ce dezvoltă și convulsii și prezența acestor fenomene inflamatorii ar juca un rol în favorizarea convulsiilor tulburările imagistice sunt duble ca frecvență 21,43% la copii cu convulsii față de cei cu fenomene psihice 11,11%. Chistul arachnoidian dacă este asociat cu convulsii dă un procent foarte mare de modificări electroencefalografice patologice 75% în lotul nostru ceea ce duce la formularea diagnosticului de epilepsie d emulte orui, față de modificările EEG asociate gtraumtisemlor ce apar doar la 25% dintre acestea în seria noastră. Asocierea atât de frecventă în aceste cazuri a modificărilor electrice pe lângă convulsii pledează pentru ideea de marker de structură cerebrală a chistului arachnoidian, prezența lui nu e strict necesar să alerteze familia și copilul dar să îi pună în gardă că în creierul copilului se poate “întâmpla ceva” toate aceste măsuri de a investiga bine copilul având și rol preventiv de a evita pe cât posibil instalarea celei de–a doua convulsii și a diagnosticului sigur de epilepsie. În afectările lobului temporal s-au găsit asocieri cu chistul arachnoidian și cu afectarea directă a hipocampului stabilindu-se totuși o legătura cu epilepsia pe care o asociau [344], dar aceste mecanisme încă nu sunt complet clarificate. Acest studiu vine să demonstreze și el legătura tulburărilor psihice cu substratul organic iar formulările pur psihiatrice trebuie evitate, când ne aflăm în cazul unor tulburări psihice (tulburări ale dispoziției, memoriei, inatenție, încetinirea fluxului gândirii) dar care asociază și semne fruste neurologice. O atitudine de așteptare înțeleaptă ne va îndemna să explorăm imagistic și electric copilul pentru că surpriza pot fi tulburări organice ce stau la baza tabloului psihic, tulburări ce cu o terapie adecvată pot fi relativ ușor corectate ceea ce duce și la ștergerea tabloului crezut inițial pur psihiatric. Fenomenele tardive posttraumatice sunt un fenomen destul de frecvent discutat în literatura medicală iar asocierea cu cefaleea, disconfort al vieții de zi cu zi este frecvent prezentă, dar leziunile axonale difuze sunt tot mai intens studiate și analizate care pot duce la sechele ireversibile chiar și la moartea pacientului. La copiii cu chisturi arachnoidiene nu rare sunt în asocierea dintre paralizia cerebrală și chist arachnoidian de fapt traumatisme obstreticale ce pot duce ulterior la diferite afectări cum ar fi aplicarea forcepsului sau rar, dar totuși încă întâlnit în practică scăparea copilului în cursul manevrelor aplicate după naștere copilului, iar extinzând conceptul putem vorbi și de maltratarea intrauterină care încă există și în țara noastră atunci când mama gravidă este bătută, noi neavând astfel de cazuri în lotul analizat dar am întâlnit în practica cabinetului de neurologie. Situarea supraselară a chistului este destul de rară dar atunci când ea este prezentă se pare că zona este foarte sensibilă la traumatism cranian iar la traumatismele mai intense craniene copilul ar trebui investigat în timp după 1 an de la traumatism pentru a vedea dacă nu s-au dezvoltat formațiuni chistice supraselare care pot da inclusiv dereglări ale hipofizei, având în vedere spațiul îngust în care ele se dezvoltă. Localizarea temporală duce la afectarea directă prin masa chistică sau indirectă prin modificările pe țesuturile din jur asupra hipocampului ceea ce duce la modificări atât ale pragului electric a țesutului nervos din jur generând convulsii dar și asupra limbajului, memoriei și afectelor, funcții în care este implicat plenar hipocampul, asocierea cu traumatismele este ușor explicabilă atât prin mecanismul de lovitură dar nu trebuie neglijat și mecanismul de contralovitură în cazul traumelor. Diferența dinte cele două situări temporale este în ceea ce privește fenomenele psihice care sunt absente la localizarea temporală stângă, în cazul celorlalte simptome ce se asociază chistului arachnoidian ele pot fi asociate în procente relativ egale cu localizarea temporală dreaptă sau stângă a chistului.

Chistul cerebelos median generează presiune chiar dacă el ca volum nu este prea mare, fiind un spațiu îngust și cu structuri vitale, de aceea la aceeași mărime un chist temporal poate să nu deranjeze deloc, acesta putând ajunge la dimensiuni impresionante uneori și fiind paucisimptomatic, iar alteori cele retrocerebeloase pot fi mici ca dimensiuni sau medii dar cu răsunet clinic destul de mare. Fenomenele psihice impresionează ca frecvență la această localizare știindu-se însă importanța cerebelului în viața psihică iar când anatomia de vecinătate este perturbată apar și fenomenele psihice. Când chistul este retrocerebelos stâng cefaleea este bine reprezentată, probabil cerebelul având rol și în reglarea pragului durerii. De asemenea când ele nu sunt mediane ele sunt localizate stânga retrocerebelos, ceea ce însemnă că în embriogeneză formarea creierului este asimetrică și la nivelul structurilor subcorticale, în mod subtil, ceea ce influențează ulterior și când apar perturbări dinamice funcționale ale operațiilor superioare ale creierului demonstrând totuși substratul biologic, de unde și afectarea chistică cerebrală se înscrie în conceptul de psihiatrie biologică promovat de către comunitatea psihiatrică modernă.

Localizarea occipitală se știe că este asociată cu tulburări de vedere la copii putând duce inclusiv la halucinații complexe vizuale cu elemente colorate și în mișcare, tot la fel în cazul cefaleei poate apare fenomenul “Alice în țara minunilor”, putând exista și crize epileptice în care ei văd fluturași sau alte obiecte plăcute lor și având chiar reacții pozitive la ceea ce văd. Localizare occipitală necesită o atentă monitorizare a vederii, montarea unui video EEG este de preferat cât și monitorizarea de 24 sau 48 de ore chiar dacă copilul reclamă doar cefalee. Fenomenul traumatic cum s-a arătat sensibilizează encefalul dar și structurile adiacente encefalului astfel că în mai multa locuri se pot dezvolta chisturi arachnoidiene existând „puncte de fugă” care pot fi sensibile în mai multe locuri din creier. Chisturile arachnoidiene multiple modifică mai multe structuri ale creierului deci vor apare mai multe tulburări de tip neurologic la același copil. Tratamentul antiinflamator joacă un rol major în toate patologiile neurologice, inflamația jucând un rol mare atât în cefalee dar și/mai ales în epilepsie unde efectul interleukinelor se află încă într-un intens studiu. De aceea terapia antiinflamatoare nu pierde teren în neurologie ea trebuie însă folosită gradual și delimitate clar situațiile clinice când se folosesc cele nesteroidiene față de cele steroidiene, la cefalee de ajutor este și scala pentru durere la copilul care poate să o prezinte și atunci după aceste scale ne orientăm și optăm pentru introducerea sau nu a corticoizilor.

Autori spanioli au prezentat o clasificare nouă și originală a chisturilro arachnoidiene intracerebrale:

Chisturi intracerebrale clasificare:

A. Chisturi supratentoriale

1. Chisturile de fosă cerebrală mijlocie:

Ele se subîmpart în trei tipuri ( Galassi)

a) Chisturi de tip I: chisturi de mici dimensiuni ce au formă fusiformă și au o situare mult anterioară la nivelul fosei temporale. La nivelul pollului temproal se remarcă o diminuare în dimensiune. Ele nu au efect de masă asupra țesutului cerebral.

b) Chisturi de tipul II: Aceste chisturi au dimensiuni medii și au un aspect triunghiular sau pot lua o formă patrulateră iar marginile din interior au un aspect drept.Spațiu ocupat de ele este mai mare fiind situat în porțiunile anterioare și medii ale fosei temproale și pot avea o intindere până la scizura lui silvius precum și la nivelul insulei. Lobul temproal apare ca fiind hipoplazic.

c) Chisturi de tipul III: Sunt chisturi cu dimensiuni mari și foarte mari care cprind tot spațiul fosei temporale. Lobul temproal este de dimensiuni foarte mici și se comprimă și lobul frontal dar și lobul perietal. Se generează un efect de masăp intens iar astfel apare și dplasarea linei mediane. Aceste fenomene sunt acomaniate de deform ări ale capului precum și de prezena macrocraniei la copiii afectați.

2. Chisturi emisferice de convexitate: Se regăsesc pe convexitatea cerebrală de la nivel frontal sau lanivel occipital.

3. Chisturile arachnoidiene interemisferice: Se pot complica cu diferite fenomene. Maare parte dintre ele sunt însoțite de agenezia corpului calos.

4. Chisturi selare.

a) Chisturile din regiunea supraselară

i) Chisturi situate la nivel Prepontin: sutn situate între extermitatea de la nivel mezencefalic al membranei Liliequist și se întind până la nivleul protuberanței.Se produce o deplasare a chiasmei optice dar afectează și mezencefalul rostral dar se produc modificări și la nivelul tuberculilor mamilari la extermitatea superioară. De asemenea și porțiunea ventrală a protuberanței suferă o compresie.

ii) Chisturi situate la nivel interpeduncular.

b) chisturi situate la nivel intraselar

5. Chisturi arachnidiene situate intraventriuclar

B. Chisturile arachnidiene infratentoriale:

1.Chisturi de unghi pontocerebelos

2.Chisturi situate la nivelul linieei medine inferioare –acestea includ și sutarea la nivelul cisternei magna.

3. Chisturi de emisfer cerebelos

4. chisturi de linie medinaă superioară

5. chisturi adiacente tentoriului

6. Chisturi cu localizare la nivelul clivusului sau prepontin

C. Chisturi de tip suprainfratentoriale

A Cu reprezentre în fosa posterioară După Little aceste chisturi sunt îm părțite astfel: , chisturi de unghi pontocerebelos, chisturi arachnidiene situate la nhivelul emisferelor cerebeloase , chisturile care sunt situate clival dar și chisturi la nivelul cortului cerebelos, chisturi care sunt supracerebeloase d elinie mediană, chisturi care sunt infracerebeloase la nivel median.Vaquero et al. A clasificat chisturie de fosă posterioară după situarea lor în chisturi de nivel supracerebelos, chisturi cu situare retrocerebeloasă, chisturi cu localizare laterocerebeloasă , chisturi clivale și chistri mixte. [345]

Chisturi arachnidiene cu situare supra și infratentorială au aspecte particulare de chist tricompartimental ce se extinde și extracranian a fost descris de către Anbazhagan S et col. în 2018 și care mimează asectul unui meningocel parietal posterior. În figura II 130 se prezintă acest tip de chist partiuclar. [346]

Figura II.130. Chist arachnnidian tricoomaprtimental

Sursa: [346]

Figura II.131 Chist tricompartimental secțiune sagitală

Sursa: [346]

Noile clasificări ale chisturilor arachnoidiene intracerebrale aduc un beneficiu pentru stadializarea lor precum și pentru ingtervenția lor dar prezentul studiu aduce elemente în plus pentru evaluarea lor dinamică precum și evaluarea inteervențiilor ce se fac pe parcursul umrăririi pacientului.

Vom prezenta câteva cazuri particulare de chist arachnoidian cerebral care asociază simptome de diferite tipuri și necesită intervenția unor specialiști din mai multe ramuri medicale. Astfel avem următoarele intricări particulare posibile dintre chistul arachnoidian cerebral și alte patologii:

Atingere multigenerațională cu diferite afectări:

Din antecedentele părinților și fraților copiiilor cu simptomatologie prezentă și cu chisturi arachnoidiene reținem convulsii febrile la o mamă de fată și în alt caz moartea subită la un tată de băiat. Tot la un tată de băiat cu chist arachnidian cerebral documnetat acesta a dezvoltat la vârsta de adult tânăr ruptura unei malformații vasculare cu hemipareză consecutivă iar copilul s-a născut cu sindrom Dandy Walker și a dezvoltat ulterior hidrocefalie asociată. O fetiță a fost descoperită cu chist arachnoidian având o soră cu proces în locuitor de spațiu intraventricular neprecizat.

Anomalii imagistice asociate chistului mai rare sunt

Sinus transvers hipoplazic – 1 – caz de aceeași parte cu chistul considerat variantă anatomică în acest caz un chist arachnoidian temporal stâng, asociere cu sindrom Dandy Walker, asociere leziuni demielinizante – 1 caz – sau chist maxilar etmoidal.

De asemenea pot coexista cu modificări ischemice, ceea ce sugerează că în prezența agresiunii care a dus la generarea chistului a fost afectat o plajă mai întinsă de țesut cerebral ceea ce a dus nu numai la apariția chistului.

Schizencefalie asociată cu chist arachnoidian a fost întâlnită la 4 dintre copii, este și cazul unei paciente de 5 ani referită pentru hemipareză dreaptă, figurile II.132, II.133.

Figura II.132. Schizencefalia asociată cu chist arachnoidian și fenomenologie neurologică

Sursa: Elaborat de autor (foto din colecție proprie)

Figura II.133. Schizencefalia T1 axial asociată cu chist arachnoidian și fenomenologie neurologică

Sursa: Elaborat de autor (foto din colecție proprie)

Supratentorial masa în hipersemnal T2, moderat hiposemnal T1, FLAIR de aproximativ 22 mm diametrul AP, diametrul transversal 28 mm și cranio-caudal 43 mm, situată fronto-parietal stâng fără comunicare cu sistemul ventricular; cu bandă în lungime de 18 mm diametrul AP și 6,7 mm ce se oprește la nivelul nucleilor bazali, cu ușor efect de masă la nivelul sistemului ventricular stâng prin ascensionarea și dilatarea ușoară a cornului frontal stâng 18 mm (drept de 9,9 mm) cu hipersemnal la nivelul substanței cenușii adiacente. Regiune selară și paraselară fără modificări de structură. Unghiul ponto-cerebelos normal bilateral. Spații lichidiene pericerebrale și cisterne bazale de aspect normal.

Schizencefalia de acest tip cu chist arachnoidian asociat nu necesită intervenție chirurgicală, iar viața copilului se desfășoară în limite relativ normale cu recuperare, neurotrofice, recuperare, integrare școlară

Intricarea simptomatologiei neurologice cu cea psihiatrică

Intricarea simptomatologiei neurologice cu cea psihiatrică și la care s-a insistat a se găsi substratul organic este evidentă cu acest caz:

Pacient în vârstă de 8 ani, sex masculin se prezintă pentru enurezis continuu diurn și nocturn din mica copilărie, AHC: Pacient provenit din părinți maturi, mama 40 ani, tata 42 ani Este al IV-lea copil, mai are 3 frați sănătoși, Gn=2700 grame, născut la 9 luni fără suferință la naștere. AHC: De la 1 an familia a remarcat tulburări de vedere, TCC sever la 5 ani prin cădere pe scări. Istoricul bolii: Pacientul este referit de medicul de familie pentru enurezisul nocturn care persistă din mica copilărie și perturbă viața copilului.. Părinții au evitat să-l dea la grădinița din cauza enurezisului Are grave tulburări de comportament, nu a fost la grădiniță, iar la școală a fost dus intermitent.

Clinic: Examinare dificilă. Dismorfism facial cu rădăcina nasului turtită și hipertelorism, bărbie mică, urechi cu pavilionul urechii deformat. Strabism convergent. Ortostatism posibil, tonus normal Hetroagresiv Joc prezent stereotip, stă mult pe tabletă. Nu-i plac animalele din afirmațiile părinților. Lovește obiecte. Miroase tot ce mănâncă dar și alte obiecte. Țipăt ascuțit. Nu se învârte în jurul axului. Adezivitate față de mama IRM pentru cefalee dar și pentru dismorfismul facial. IRM efectuat pentru cefaleeeste arătata în figura II.134:

Figura II.134. Intricarea simptomatologiei neurologice cu cea psihiatrică

Sursa: Elaborat de autor (foto din colecție proprie)

Sistem ventricular simetric, normal dimensionat. Hemihipertrofie encefalică stângă 156 mm (hemiemisfer drept 143 mm) fără efect de masă. Fisura interemisferică în poziție normală. Fără procese înlocuitoare de spațiu intracerebral. Relief cortical normal. Regiune selară și paraselară fără modificări de structură. Unghiul ponto-cerebelos normal bilateral. Spații lichidiene pericerebrale și cisterne bazale de aspect normal. Hipersemnal T2, hiposemnal T1, FLAIR la nivel retrocerebelos imagine tubulară de aproximativ diametru A-P 21 mm, transversal 22 mm și cranio-caudal 40 mm și retrocerebelos stâng 9, 7/7/17 mm.Orbite fără modificări. Canal auditiv intern normal. Traiecte vasculare arteriale de la baza creierului cu flux RM în limitele normale.

Concluzie: Hemihipertrofie stângă fără efect de masă. Megacisterna magna. Mic chist arachnoidian stâng.

Copilul urmează un tratament complex neurotrofic, vitaminoterapic, stimulare prin terapie ABA.

Asocierea intre chist arachnoidian și modificări de somn

Pacient la care sunt intricate tulburări de somn și chist arachnoidian relevă importanța explorării polisomnografice:

14 ani. Pacientul se prezintă în regim de policlinică pentru treziri nocturne în jurul orei 5 noaptea.

Din părinți tineri, sănătoși și necosangvini. Mama 33 ani, tata 39 ani

Al II-lea copil, IX luni, Gn=3000 kg, vaccinat conform schemei terapeutice, dezvoltare normală pe etape de vârstă

APP: nesemnificativ

Istoricul bolii: Clinic prezintă tulburări motorii în somn de tip deambulare, treziri confuzionale, somnilocvie, hiperactivitate și deficit de atenție pentru care urmează ședințe de psihoterapie. Copil dreptaci.

Examen IRM 1,5 Tesla Mic chist arachnoidian infravermian de 15 mm craniocaudal. Discrete modificări inflamatorii la nivelul sinusului maxilar drept.

EEG pe 8 canale montaj longitudinal se poate vedea în figura II.135 și II.136: Traseu EEG de fond cu discretă asimetrie stânga dreapta cu ușoară amplitudine mai mare a traseului pe partea dreaptă. Prezintă reacție de blocare a ritmului alfa la deschiderea ochilor La începutul înregistrării apar câteva descărcări de unde delta ascuțit în derivațiile T3T5, T4T6, iar ulterior se adaugă la 1 minut de înregistrare și descărcări de unde delta ascuțite în C3P3, C4P4. La 30 de minute de hiperpnee apare descărcări de unde delta și complex vârf undă degradate în derivațiile T3T5 T4T6, la 2 minute de hiperpnee apar alte complexe vârf undă sincrone în derivațiile FP1C3, FP2C4, C3P3 dar și T3T5, repetate în aceleași derivații la 4 minute de hiperpnee. Iar la 4 minute 40 secunde apar succesiv 6 astfel de descărcări în decurs de 40 de secunde până la sfârșitul hiperpneei care a durat 5 minute. La stimulare cu flash-uri nu se obțin grafo-elemente patologice.

EEG

Figura II.135. EEG la un copil cu modificări de somn

Sursa: Elaborat de autor (foto din colecție proprie)

Figura II.136. EEG la un copil cu modificări de somn după tratament

Sursa: Elaborat de autor (foto din colecție proprie)

Polisomnografia este ilustratî în figurile II.137 și figura II.138: Durata înregistrării 8 ore și 20 minute, Latența de adormire : 30 minute, Eficiența somnului (timp somn/timp în pat) =89% Numeroase treziri și microtreziri : index microtreziri 27/h. Fără mișcări periodice în somn. Stadiile 12,2=78%, Stadiile 3, 4=9% Stadiul REM =13% Somn global fragmentat, fără episoade de apnee în somn sau alte tulburări respiratorii în somn. Traseu EKG normal. Numeroase episoade tresăriri hipnagogice Numeroase episoade de comportament montor anormal în REM (RBD REM Behavior Disorder) 2 episoade se somnilocvie în stadiul 4 cu trezire. Multiple episoade de tip spike în stadiile 2 și 4 în derivațiile C3A2 și C4A1 (15 episoade) Fără episoade de somnambulism fără teroare în somn sau treziri confuzionale. pacient calm cooperant. Concluzie: Sub rezerva efectului primei nopți de polisomnografie: posibil dissomnii tip sleep starts și parasomnii tip BRD.

Figura II.137. Polisomnografie la un copil cu modificări de somn

Sursa: Elaborat de autor (foto din colecție proprie)

Polisomnogrfia relevă modificările de pe EEG găsite diurn aduce clarificări noi și ajută la evitarea unor substanțe antiepileptice ce ar putea fi folosite și ar duce la gestionarea greșită a cazului.

Figura II.138. Polisomnografie la un copil cu modificări de somn cu surprinderea unui eveniment de somn

Pacient

Rivotril 0,5 mg ½ tab seara, crescând până la 1 mg seara timp de 4 luni

Asociat cu

Actovegin,

Mentat,

Omega 3,

Milgamma alternativ,

Piracetam Orfiril 150 mg seara la 50 kg greutate a copilului,

Neurooptimizer.

A dus la dispariția acestor episoade și ameliorarea traseelor de veghe EEG și polisomnografice.

Educarea familiilor copiilor cu chisturi arachnoidiene previne complicațiile ulterioare ca crize epileptice, răniri, traumatisme.

Astfel copiii care au urmat strict indicațiile de a nu bea ciocolată cacao, coca-cola, de a nu privi mai mult de două ore la televizor, maxim 2 ore pe zi cu pauze și fragmentat nu au avut consecințe clinice și paraclinice atunci când au fost urmăriți. Copiii din lotul studiat au avut voie să facă educația fizică.

II.5.4. Analiza parametrilor în tratamentul chistului arachnoidian prin prisma simptomelor și situării chisturilor pe baza unui model statistic

Am construit un model reprezentativ pentru parametrii care sunt implicați în chistul arachnoidian. Acest model este reprezentativ în 62% dintre cazuri. Eroarea este însă normal distribuită. Modelul novativ de tratament integrat cuantifică pe ponderi de impact fiecare tratament față de amplasarea chistului și comorbiditățile asociate și creează un impact prin corespondența cu celelalte valori din lotul analizat.

Punctul de echilibru în tratamentul chisturilor este atunci când fiecare dintre ele nu are o pondere superioară altora.

Un copil care are comorbidități multiple are un model ce permite transformarea progresiv uniformă după structura modelului propus cu proproția bias de, UM de O,12526 și proporția de regresie, UR 0,085862.

Se poate astfel scoate matematic o schema de tratament pe baza comorbidităților și ameliorarea statusului cerebral cu îmbunătățirea prognosticului, tratamentul rapid și eficace pentru un copil și prin aceste calcule se scurtează durata de reacție a corpului medical la o patologie potențial amenințătoare pentru copil prin complicațiile directe sau indirecte pe termen lung pe care le poate da orice combinație de comorbidități la care se adaugă și prezența în sine a chistului.

Astfel acest model dă o oglindă reală a situației pacientului fără a crea ambiguități și angoase inutile părinților dar și pentru a diminua nesiguranța și a ajuta la standardizarea tratamentului de către specialist.

Structura familiei joacă și ea un rol esențial la pacienții cu tulburări de cogniție sau psihologice și/sau psihiatrice. Doar puține cazuri au necesitat intervenție psihiatrică ceea ce arată probabil o asociere mai rară a patologiei psihiatrice majore cu chistul arachnoidian, nu putem afirma geneza unei patologii psihiatrice de către chistul arachnoidian, dar nici nu putem infirma vulnerabilizarea creierului atunci când este prezentă o formațiune chistică care la alți copii nu este prezentă. La copii mici influențe majore pot avea problemele din familie cum ar fi separarea părinților, abandonul mascat, lăsarea copilului în grija celuilalt părinte sau la bunicul dinspre partea părintelui la care e încredințat copilul. La adolescenți apar probleme de altă natură cum sunt acceptarea în grupul de adolescenți și pot apare tulburări de conduită când părinții se opun acțiunilor la care recurge tânărul pentru a fi acceptat (plimbări noaptea, petreceri organizate de grup, farse colective, un anumit gen de vestimentație și tunsoare care chiar dacă sunt fără un impact major în viața comunității și nu constituie delicte pot deranja părinții). În familiile copiilor cu chisturi arachnoidiene nu am constatat modificarea statusului marital al părinților după aflarea diagnosticului, diagnosticul de chist arachnoidian nu a afectat structura familiei, familiile copiilor analizați fiind suportive., cu atât mai mult cu cât anxietatea lor a diminuat pe măsură ce au aflat mai multe informații și pe măsură ce s-au îndepărtat de momentul diagnosticului.

Conectoamele firește pot influența activitatea intelectuală a unei persoane iar afectarea lor organică de un obstacol spațial fizic care stă în calea creării unor sinapse pot afecta legături fine care pot influența operațiuni mai complexe de abstractizare și raționalizare a unor situații și problematici complexe în care copilul este obligat să dezvolte strategii și lanțuri de scheme logice intricate. Rolul prevenției este major și tocmai vulnerabilizare creierului de o modificare de structură poate atrage atenția pentru nevoia de a elabora strategii de supraveghere. Gradarea afectării neuronale aduce beneficii majore în ceea ce privește evaluarea unui prognostic și a unei terapii adecvate. Prevenția primară se efectuează prin însăși depistarea cazurilor din timp atunci când apar simptome ce pot atrage atenția ca cefalee, crize, tulburări echilibru, tulburări psihice nu trebuie niciodată omisă explorarea imagistică a unor tulburări psihice acute inexplicabile genetic sau prin factori stressori extrinseci care să explice starea pacientului. La pacienții care au suferit traumatisme cerebrale se recomandă urmărirea imagistică întrucât pot apare chisturi arachnoidiene, în seria noastră legătura cu traumatismul cranian fiind evidentă. La gravide care au deja copii cu chist arachnoidian noi recomandăm sfat genetic în cazul unor chisturi arachnoidiene care sunt mai mari, asociază epilepsie, tulburări psihiatrice sau cognitive. Prevenția secundară vizează efectuarea controalelor periodice pentru a evita complicarea chisturilor cum ar fi creșterea în dimensiune, descărcări epileptice pe EEG sau crize nocturne convulsive sau apneea de somn. Prevenția terțiară vizează tratarea hidrocefaliei atunci când ea coexistă cu chistul, tratarea crizelor epileptice, tratarea atacurilor migrenoase, kinetoterapia în paraliziile cerebrale asociate, tratarea afecțiunilor psihiatrice asociate. În seria noastră de cazuri nu au fost situații în care chistul arachnoidian să pună viața copilului în pericol, dacă s-au luat măsurile medicale și chirurgicale din timp, copii nu au prezentat dezechilibre majore, ca acidoză din cauza vărsăturilor sau status epileptic din cauza crizelor. Calitatea vieții este afectată în unele situații în primul rând din cauza medicației cronice ce trebuie administrată zi de zi copilului, pe urmă din cauza necesității supravegherii lui mai atente la copiii cu autoservire limitată și la copiii cu risc de rănire în timpul crizelor epileptice.

CONCLUZII

1.Integrarea copilului în mediul și activitățile de zi cu zi se face în dimensiunea biopsihosocială familiei, toți factorii enumerați având un rol: medicația, educarea, integrarea, dezvoltarea unor abilități, școlarizarea care îi oferă copilului independență și posibilitatea de a găsi ocupare pe piața muncii.

2. Important este dacă este atingere multigenerațională, legată de patologia chistică dacă prezența bolii este pe verticală la un ascendent sau pe orizontală în fratrie.

3. Cefaleea la copilul cu chisturi arachnoidiene este percepută diferit în funcție de vârstă, la copilul până la 3 ani avem mai mult simptome de agitație, neliniște, anxietate neexplicată, pe când la copilul școlar apar episoade de perturbare a activităților școlare, absenteism.

4. Durerea este percepută de copil ca angoasantă, îi perturbă activitațile de zi cu zi și somnul și trebuie gestionată cu responsabilitae. Topiramatul s-a dovedit un medicament sigur și eficace fiind bine tolerat de către pacienți, în cazurile noastre nu am avut efecte adverse la acest medicament.

5. Atunci când vorbim de crize epileptice și nu suntem siguri de fenomenologia epileptică, înainte de a încadra este bine să folosim termeni de episod sau stare înainte de a cataloga fenomenul drept crize

6. În cazul traumatismelor craniene medii și severe recomandarea noastră este să se evalueze copilul cu un IRM cerebral și la 1 an de la eveniment întrucât poate apare fenomenul de chist care poate avea diferite localizări sensibile cum ar fi cea supraselară care antrenează apoi un cortegiu de fenomene.

7. Copilul care practică sport face aceasta într-un mod protejat purtând cască, evitând oboseala excesivă, dar totodată unii copii și familiile lor nu vor renunța la activități sportive de performanță, fotbal, handbal, . Recomandarea noastră este de a feri copilul de activități sportive de contact atunci când chistul depășește 30 mm în unul din diametre sau dacă a fost necesară o intervenție neurochirurgicală. În cazul zborului cu avionul cazurile vor fi evaluate cu multă prudență individual.

8.Intervențiile neurochirurgicale în marea majoritate a cazurilor nu sunt necesare iar dacă ele se fac, se vor cântări și asuma în echipa medicală și cu aparținătorii riscurile aferente.

PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA

1. Prognosticul pe termen lung la copiii cu chisturi arachnoidiene este bun, dacă se încadrează corect copilul într-o grupă de risc, dacă se tratează complicațiile implicite ale chistului arachnoidian și dacă există pe fiecare centru de pediatrie o echipă în care membrii să se cunoască neurolog, imagist, neurochirurg, psiholog, psihiatru, ORL, oftalmolog, ortoped, pediatru, medicină de laborator specialistul în boli metabolice, chiar dacă unii dintre membrii echipei nu locuiesc în același oraș.

2. Impactul acestei cercetări în cunoașterea chisturilor arachnoidiene: Această teză este una dintre cele mai extensive pe populație pediatrică până în momentul de față. Pentru prima dată s-a introdus o scală clinică pentru gradarea gravității clinice a chisturilor arachnoidiene la copii, de asemenea s-a făcut o corelație dintre mărimea chisturilor arachnoidiene și abordarea lor chirurgicală, și s-a studiat legătura dintre localizarea chistului și focalizarea pe EEG și totodată dintre prezența chisturilor și dizabilitățile asociate. S-a dezvoltat o nou protocol de evaluare a copiilor cu chisturile arachnoidiene. În cazul unor intervenții chirurgicale minore sau majore unde este nevoie de anestezie de orice fel (locală, epidurală, generală), mai ales la copilul cu chist arachnoidian și epilepsie recomandarea noastră este ca pacientul să viziteze înainte medicul neurolog care va decide împreună cu anestezistul și chirurgul metoda optimă de anestezie și de abord a patologiei de urgență ce reclamă intervenție neurochirurgicală. În caz că se constată riscul unor crize epileptice se recomandă folosirea unor benzodiazepine. Dacă copilul are asociat o patologie neuromusculară se va alege anestezia cu precauție cunoscându-se riscurile de deces în cazul dezvoltării de hipertermie malignă la copiii cu acest tip de patologie.

3. Perspectivele de cercetare deschise de această teză. Analiza legăturii dintre localizarea chistului, morfologia fenomenelor epileptice și a traseelor EEG, înregistrate poate fi făcută cu mai mare acuratețe făcându-se studii de mapping EEG care arată zonele cerebrale afectate și funcțiile specifice implicate. Se poate face tractografia chisturilor arachnoidiene, care poate arăta de asemenea diferitele nivele de afectare mai ales pentru chisturile de fosă posterioară care implică cogniția. De asemenea se pot determina citokinele la copiii cu chisturi arachnoidiene cu crize, cunoscându-se rolul jucat de citokine în generarea crizelor epileptice, un rol având și inflamația, la cei cu chisturi arachnoidiene fără crize, și se pot compara cu citokinele celor doar cu epilepsie.

Grupele de lucru pentru chist arachnoidian vor apărea ca o necesitate pentru a ușura exisența unor standarde de tratament universale și uniforme. Se poate încuraja formarea unor asociații de părinți ale copiilor cu chisturi arachnoidiene cum există asociații încazul sindromului Dravet, sau pentru agenezie de corp calos sau asociații ale pacienților cu epilepsie care cu expertiza lor și cu lobby-ul făcute la nivelul organismelor profesionale și organelor de decizie pot contribui la o mai bună dotare a secțiilor pediatrice cu logistica necesară pentru asistența copiilor care asociază chist arachnoidian, pot contribui prin site-uri specializate la diseminarea informației medicale privind chistul arachnoidian și totodată pot fi un ajutor pentru medicii care pot să primească educație medicală continuă cu sprijinul lor în beneficiul pacienților pe care îi îngrijesc.

4. Această teză se dorește o incursiune în cunoașterea mai bună a chisturilor arachnoidiene la copil că atunci când avem un chist arachnoidian la un copil să fim atenți pentru că el ne poate semnala și alte modificări existente la nivelul creierului copilului, putând fi un marker de structură cerebrală, la nivel cerebral petrecându-se altfel anumite reacții chimice și anumite conexiuni care pot induce patologie cerebrală sau modificări subtile cerebrale ce pot influența calitatea vieții pacientului, dar totodată dorește să risipească panica și temerile părinților legate de viitorul copilului lor atunci când acesta primește diagnosticul imagistic de chist arachnoidian cerebral, pentru că manifestările clinice pot varia foarte mult iar fiecare copil este altfel cu universul și trăirile lui.

BIBLIOGRAFIE

1. Hellwig D, Tirakotai W, Paterno V, Kappus C. Arachnoid, suprasellar, and Rathke’s Cleft Cyst. Youmans JR. Neurological Surgery, 1982; 3:311-322.

2. Bitaraf MA, Zeinalizadeh M, Meybodi AT. Multiple extradural spinal arachnoid cysts: a case report and review of the literature. Cases Journal, 2009; 2:7531-7546.

3. Arseni C, Horvath L, AV Ciurea AV. Malformații congenitale ale sistemului nervos, Tratat de Neurologie, București: Ed. Med., 1981.

4. Ramesh Chandra VV, Chandramowliswara Prasad B, C Siva Subramanium C, Ravi K. Spontaneous intracystic hemorrhage complicating an intracranial arachnoid cyst. J Neurosci Rural Pract., 2015; 6(4):629–630.

5. Nicholas M. Wtjen Marion L.Walker Arachnid cysts Youmans Neurological Surgery Elsevier Saunders 2011Philadelphia edited by Richard H Winn 6 th ed p1911-1917

6. Adle-Biassette H, Golden JA, Harding B. Developmental and perinatal brain diseases. Handb Clin Neurol. 2017;145:51-78

7. Sullivan SE, Gomez-Hassan D. Neurosurgery, Arachnoid cysts. New York: Oxford University Press, 2010.

8. Balasubramaniam CB, Santosh V. Intracranial Arachnoid Cysts, Rammmamurthi& Tandoms Textbook of Neurosurgery. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2012.

9. Marshall AL, Setty P, Hnatiuk M, Pieper DR.Repair of Frontoethmoidal Encephalocele în the Philippines: An Account of 30 Cases Between 2008-2013.World Neurosurg2017;103:19-27.

10. Ropper AH, Brown RH.Intracranial neoplasms and paraneoplastic disorders, Adams and Victors Princples of Neurology. New York:Mc Graw Hill, 2005.

11. Frim DM, Nalis G.Vademecum of Pediatric Neurosurgery.Georgetown Texas:Lander Bioscience, 2006.

12. Watanabe N, Akasaki Y, Fujigasaki J, Mori R, Aizawa D, Ikeuchi S, Murayama Y. Imaging alterations due to squamous metaplasia în intracranial neurenteric cysts: A report of two cases.Neuroradiol J 2016; 29(3): 187–192.

13. Filis A, Kalakoti P, Nanda A.Simptomatic ecchordosis physaliphora mimicking as an intracranial arachnoid cyst.Neurosci 2016;28:171-174.

14. Aydogmus E, Hicdonmez T. Spontaneous IntracysticHaemorrhage of an Arachnoid Cyst Asociated with a Subacute Subdural Hematoma: A Case Report and Literature Review.Turk Neurosurg 2017;1-5.

15. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Intracranial tumors, Neurology and Neurosurgery Illustrated. Fifth Edition.Edinburgh:Elsevier, 2010.

16. Castillo M.Extraaxial tumors, Neuroradiology Companion, Third Edition.Philadelphia:Lippincot Williams&Wilkins, 2006.

17. Osborn AG, Tong KA. Nonnneoplastic Cysts and Tumor like lesions, Handbook of Neuroradiology: Brain and Skull. Second Edition.Saint Luis:Mosby,1996.

18. Paul M, Kanev-H, Winn R.Arachnoid cysts, Youmans Neurological Surgery, Fifth Edition, Philadelphia:Saunders, 2004.

19. Saida H., Ishikawa E., Sakamoto N., Hara T., Terakado T., Masumoto T., et. al. Intradiploic Arachnoid Cyst with Meningothelial Hyperplasia: A Case Report.NMC Case Rep J. 2017; 4(1):19–22.

20. Sharma R, Gupta P, Mahajan M, Sharma P, Gupta A, Khurana A.Giant nontraumatic intradiploic arachnoid cyst în a young male.Radiol Bras2016; 49(5): 337–339.

21. Brewington D, Petrov D, Whitmore R, Liu G, Wolf R, Zager EL.De Novo Intraneural Arachnoid Cyst Presenting with Complete Third Nerve Palsy: Case Report and Literature Review.World Neurosurg2017;98: 873.

22. Kidani N, Onishi M, Kurozumi K, Date I. The Supposed Intracavernous Sinus Arachnoid Cyst with Abducens Neuropathy: A Case Report.Neurol Med Chir (Tokyo) 2014; 54(7): 582–586.

23. Burkhardt JK, Bal C, Neidert MC, Bozinov O.The Transcondylar Approach to Access Simptomatic Arachnoid Cysts of the Hypoglossal Canal.Oper Neurosurg (Hagerstown) 2018;14(2):E23-E25.

24. Sagardoy T, De Mones E, Bonnard D, Darrouzet V, Franco-Vidal V.Arachnoid cyst of the fallopian canal and geniculate ganglion area: our experience of 9 cases.Clin Otolaryngol2017;42(2):461-466.

25. Moura da Silva LF Jr, Buffon VA, Coelho Neto M, Ramina R.Non-schwannomatosis lesions of the internal acoustic meatus-a diagnostic challenge and management: a series report of nine cases.Neurosurg Rev.2015;38(4):641.

26. Zwagerman NT, Pardini J, Mousavi SH, Friedlander RM.A refractory arachnoid cyst presenting with tremor, expressive dysphasia, and cognitive decline.Surg Neurol Int. 2016;7:S431–S433.

27. Gelabert-Gonzalez M, Aran-Echabe E, Pita-Buezas L.Bilateral cerebellopontine arachnoid cyst.Rev Neurol. 2016;62(12):555-558.

28. Sugimoto T, Uranishi R, Yamada T.Gradually Progressive Symptoms of Normal Pressure Hydrocephalus Caused by an Arachnoid Cyst în the Fourth Ventricle: a Case Report.World Neurosurg. 2016;85:364.

29. Matushita H, Cardeal DD, de Andrade FG, Teixeira MJ.Temporal arachnoid cysts: are they congenital?Childs Nerv Syst. 2018;34(2):353-357.

30. Boronat S, Sánchez-Montañez A, Gómez-Barros N, Jacas C, Martínez-Ribot L, Vázquez E, Del Campo M. Correlation between morphological MRI findings and specific diagnostic categories în fetal alcohol spectrum disorders.Eur J Med Genet2017;60(1):65-71.

31. Nadeem S, Hashmat S, Defreitas MJ, Westreich KD, Shatat IF, Selewski DT, et. al. Renin Angiotensin System Blocker Fetopathy: A Midwest Pediatric Nephrology Consortium Report.J Pediatr. 2015;167(4):881-885.

32. Palin M, Anderson I, O'Reilly G, Goodden JR.A suprasellar arachnoid cyst resulting from an intraventricular haemorrhage and showing complete resolution following endoscopic fenestration.BMJ Case Rep. 2015;209-290.

33. Bonow RH, Friedman SD, Perez FA, Ellenbogen RG, Browd SR, Mac Donald CL, et. al.Prevalence of Abnormal Magnetic Resonance Imaging Findings în Children with Persistent Symptoms after Pediatric Sports-Related Concussion.J Neurotrauma.2017;34(19):2706-2712.

34. Kalovidouri A, Boto J, Vargas MI.Cerebral CSF cyst as a rare complication of ventriculoperitoneal shunt., J Neuroradiol. 2016;43(4):303-305.

35. Taccone MS, Theriault G, Roffey DM, AlShumrani M, Alkherayf F, Wai E.K.Intradural Hematoma and Arachnoid Cyst Following Lumbar Spinal Surgery: A Case Report.Can J Neurol Sci. 2018;45(1):114-116.

36. Kazan S, Ozdemir O, Akyüz M, Tuncer R. Spinal intradural arachnoid cysts located anterior to the cervical spinal cord. Report of two cases and review of the literature.J Neurosurg 1999;91:211-215.

37. Sharif S, Afsar A, Qadeer M.Conus Medullaris Arachnoid Cyst Presenting as Cauda Equina Syndrome.Asian J Neurosurg. 2017; 12(4): 707–709.

38. Rohkamm R.Malformations and Developmental Anoimalies, Color Atlas of Neurology.New York:Thiemme Stuttgart, 2004.

39. Huang JH, Mei WZ, Chen Y, Chen JW., Lin ZX.Analysis on clinical characteristics of intracranial Arachnoid Cysts în 488 pediatric cases.Int J Clin Exp Med 2015; 8(10): 18343–18350.

40. Candy N, Young A, Devadass A, Dean A, McMillen J, Trivedi R.Dual lumbar bronchogenic and arachnoid cyst presenting with sciatica and left foot drop.Acta Neurochir (Wien) 2017;159(10):2029-2032.

41. Rabiei K, Tisell M, Wikkelso C, Johansson BR.Diverse arachnoid cyst morphology indicates different pathophysiological origins.Fluids Barriers CNS2014;11: 5.

42. Lang F.Neuromuscular and Sensory system, Color Atlas of Pathophysiology.Stuttgart:Thieme, 2000.

43. Greenberg MS.Differential diagnosis, Handbook of Neurosurgery, Sixth Edition.New York:Thieme, 2004.

44. Greenberg MS.Tumours, Handbook of Neurosurgery, Sixth Editon.New York:Thieme, 2004.

45. Richard E. Latchaw, Computed Tomography of the Head, Neck and Spine.Chicago:Year Book Medical Publishers, 1985.

46. Güdük M, Aytar MH, Sav A, Berkmana Z.Intrasellar arachnoid cyst: A case report and review of the literature.Int J Surg Case Rep. 2016; 23: 105–108.

47. Williams H.F., The central nervous system pressure histogram în hydrocephalus and hydromyelia.Med Hypotheses 2017;108:117-123.

48. Achar SV, Dutta HKSincipital Encephaloceles: A Study of Asociated Brain Malformations.J Clin Imaging Sci. 2016; 6: 20.

49. Nagata Y, Takeuchi K, Kato M, Chu J, Wakabayashi T.Lateral temporal encephaloceles: case-based review.Childs Nerv Syst 2016;32(6):1025-1031.

50. Kobayashi A, Nagashima G, Noda M, Akihito K, Morishima H, Koike J.A case of organized arachnoid cyst with repeated hemorrhage.Clin Case Rep. 2016; 4(3): 250–254.

51. Moorthy S, Garg K, Aggarwal A, Kale SS, Sharma BS, Mahapatra AK.Spontaneous resolution of a spinal arachnoid cyst.Neurol India2017;65(6):1416-1417.

52. Klekamp J.A New Classification for Pathologies of Spinal Meninges-Part 2: Primary and Secondary Intradural Arachnoid Cysts.Neurosurgery 2017;81(2):217-229.

53. Panigrahi S, Mishra SS, Das S, Patra SK, Satpathy PC.Large intradural craniospinal arachnoid cyst: A case report and review of literature.J Craniovertebr Junction Spine 2012; 3(1): 16–18.

54. Umerani MS, Mostafa GA, Nada MAF, Darwish AAQ. Postepidural Spinal Intradural Arachnoid Cyst: A Rare Case Report.J Neurosci Rural Pract. 2017; 8(4): 677–679.

55. Turel MK, Kerolus MG, Deutsch H. Intradural spinal arachnoid cyst – A complication of lumbar epidural steroid injection.Neurol India2017;65(4):863-864.

56. Turel MK, Wewel JT, Kerolus MG, O'Toole JE.Idiopathic thoracic transdural intravertebral spinal cord herniation.J Craniovertebr Junction Spine 2017; 8(3): 288–290

57. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Spinal cords and roots, Neurology and Neurosurgery Illustrated, Fifth Edition. Edinburgh: Elsevier, 2010.

58. RopperAH, Brown RH. Diseases of the spinal cord, Adams and Victors Princples of Neurology, New York: Mc Graw Hill, 2005.

59.Long S, ProberChG.Meingitis, Pediatric Infectious Diseases, New Yoork: Churchil Livingstone, 2008.

60. Greenberg MS. Spine and cord, Handbook of Neurosurgery, Sixth Edition..New York:Thieme, 2004.

61. Shanbhag NC, Duyff RF, Groen RJM.Simptomatic Thoracic Nerve Root Herniation into an Extradural Arachnoid Cyst: Case Report and Review of the Literature.World Neurosurg. 2017;106:1056.

62. Menezes AH, Hitchon PW. Dlouhy B.J.Simptomatic spinal extradural arachnoid cyst with cord compression în a family: case report.J Neurosurg Spine 2017;27(3):341-345.

63. Mankotia DS, Sardana H, Sinha S, Sharma BS, Suri A, Borkar SA, et. al. Pediatric interhemispheric arachnoid cyst: An institutional experience.J Pediatr Neurosci 2016; 11(1): 29–34.

64. André A, Zérah M, Roujeau T, Brunelle F, Blauwblomme T, Puget S, et. al. Suprasellar ArachnoidCysts:Toward a New Simple Classification Based on Prognosis and Treatment Modality.Neurosurgery 2016;78(3):370-380.

65. Rezaee O, Ebrahimzadeh K, Maloumeh EN, Jafari A, Shafizad M, Hallajnejad M.Prepontine arachnoid cyst presenting with headache and diplopia: A case report study.Surg Neurol Int. 2017; 8: 289.

66. Wieckowska AG, Lidia Glowka, Brazert A, Pawlak M. Ophthalmological symptoms în children with intracranial cysts, Sci Rep. 2017;7: 13630.

67. Shtaya A, Giamouriadis A, Crocker MJN, Martin AJ. Thoracic Arachnoid Cyst Made Simptomatic by Demyelination. World Neurosurg. 2017;108:985.

68. Ogawa H, Hiroshima S, Kamada K. A Case of Facial Spasm Asociated with Ipsilateral Cerebellopontine Angle Arachnoid Cyst.Surg J (NY) 2015; 1(1): e38–e40.

69. Ahmad MH, Hayat T.Bell's palsy în association with a cerebellar arachnoid cyst.BMJ Case Rep 2015; 210-370.

70. Bigder MG, Helmi A, Kaufmann AM. Trigeminal neuropathy asociated with an enlarging arachnoid cyst în Meckel's cave: case report, management strategy and review of the literature. Acta Neurochir (Wien) 2017;159(12):2309-2312.

71. Gelabert-González M, Pita-Buezas L, Arán-Echabe E. Horizontal Tonic Conjugate Gaze Deviation and Arachnoid Cyst. Pediatr Neurosurg 2015;50(4):234.

72. Gadoth N, Benni L, Constantini S, Karmon Y. Horizontal Tonic Conjugate Gaze Deviation în a 4-Week-Old Infant: What Can the Eyes (of the Parents) Tell?Pediatr Neurosurg. 2015;50(2):84-87.

73. Dawkins RL, Hackney JR, Riley KO.Penetration of an Optic Nerve by a Sellar/Suprasellar Arachnoid Cyst.World Neurosurg2016;87:662.e7-e11.

74. Kural C, Kullmann M, Weichselbaum A, Schuhmann MU.Congenital left temporal large arachnoid cyst causing intraorbital optic nerve damage în the second decade of life.Childs Nerv Syst 2016 ;32(3):575-578.

75. Xu C, Zhang X, Dong L, Zhu B, Xin T.MRI features of growth hormone deficiency în children with short stature caused by pituitary lesions.Exp Ther Med 2017; 13(6): 3474–3478.

76. Lee JY, Lee YA, Jung HW, Chong S, Phi JH, Kim SK, et. al. Long-term endocrine outcome of suprasellar arachnoid cysts.J Neurosurg Pediatr. 2017;19(6):696-702.

77. Olvera-Castro JO, Morales-Briceño H, Sandoval-Bonilla B, Gallardo-Ceja D, Venegas-Cruz MA, Estrada-Estrada EM, et. al. Bobble-head doll syndrome în an 80-year-old man, asociated with a giant arachnoid cyst of the lamina quadrigemina, treated with endoscopic ventriculocystocisternotomy and cystoperitoneal shunt.Acta Neurochir (Wien). 2017;159(8):1445-1450.

78. Alkan G, Emiroğlu M, Kartal A. Two Different Life-Threatening Cases: Presenting with Torticollis.Case Rep Pediatr. 2016;780-873.

79. Zhang CH, DeSouza RM, Kho JS, Vundavalli S, Critchley G. Kernohan-Woltman notch phenomenon: a review article.Br J Neurosurg. 2017;31(2):159-166.

80. Xu S, Wang Y, Luo Q, Jiang J, Zhong C.Endoscopic Fenestration of Twenty-Six Patients With Middle Fossa Arachnoid Cyst.J Craniofac Surg. 2016;27(4):973-975.

81. Zuckerman SL, Prather CT, Yengo-Kahn AM, Solomon GS, Sills AK, Bonfield CM. Sport-related structural brain injury asociated with arachnoid cysts: a systematic review and quantitative analysis.Neurosurg Focus2016;40(4):E9.

82. Mormont E, Dorban S, Gustin T.Parkinsonism and cognitive impairment due to a giant frontal arachnoid cyst and improving after shunting.Acta Neurol Belg. 2017;117(1):347-349.

83. Gurkas E, Altan BY, Gücüyener K, Kolsal E. Cerebellopontine angle arachnoid cyst asociated with mirror movements.J Pediatr Neurosci. 2015; 10(4): 371–373.

84. Woughter M, Perkins AM, Baldassari CM. Is MRI Necessary în the Evaluation of Pediatric Central Sleep Apnea? Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;153(6):1031-1035.

85. Ameijeira P, Leira Y, Blanco J, Leira R.Periodontal disease as a potential factor of migraine chronification.Med Hypotheses. 2017;102:94-98.

86. Amit R.Acute confusional state în childhood.Childs Nerv Syst. 1988;4(5):255-8.

87. Gurkas E, Karalok ZS, Taskın BD, Aydogmus U, Yılmaz C, Bayram G. Brain magnetic resonance imaging findings în children with headache.Arch Argent Pediatr 2017;115(6):e349-e355.

88. Wang Y, Wang F, Yu M, Wang W. Clinical and radiological outcomes of surgical treatment for simptomatic arachnoid cysts în adults.J Clin Neurosci.2015;22(9):1456-61.

89. Karnazes AC, Kei J, Le MV. Image Diagnosis: Arachnoid Cyst, Perm J. 2015; 19(2): e110–e111.

90. Cojocaru EM, Ștefănescu V. Strategic Management of Cerebral Arachnoid Cysts în Children în the Era of Globalisation. Risk în Contemporary Economy2017;13:157-163.

91. Ali A, Akram F, Khan G, Hussain S.Paediatrics Brain Imaging în Epilepsy: Common Presenting Symptoms And Spectrum Of Abnormalities Detected On MRI.J Ayub Med Coll Abbottabad. 2017;29(2):215-218.

92. Nikolić I, Ristić A, Vojvodić N, Baščarević V, Ilanković A, Berisavac I, et. al. The association of arachnoid cysts and focal epilepsy: Hospital based case control study. Clin Neurol Neurosurg. 2017;159:39-41.

93. Mackle T, Wile D. Arachnoid Cysts And Adult Onset Epilepsy. CMAJ. 2017 ; 21; 189(7): E280.

94. Fatema K, Rahman MM, Begum S.Characteristics and Management of Children with Continuous Spikes and Waves during Slow Sleep.Mymensingh Med J 2015;24(4):806-12., PMID: 26620024

95. Elkheshin S, Soliman A. Supraorbital Keyhole Microsurgical Fenestration of Simptomatic Temporal Arachnoid Cysts în Children: Advantages and Limitations., Turk Neurosurg 2017;27(5):772-778.

96. Cojocaru EM, Rozinbaum G, Ștefănescu V., Arachnoid Cyst and Focal Epilespy în a 2 Year Old Boy – Case Presentation.Analele Universității Dunarea de Jos din Galați 2016; 39(2):184-187.

97. Snow A, Gozal E, Malhotra A, Tiosano D, Perlman R, Vega C, et al..Severe hypersomnolence after pituitary/hypothalamic surgery în adolescents: clinical characteristics and potential mechanisms.Pediatrics 2002;110(6):e74.

98. Erlich SS, Itabashi HH.Narcolepsy: a neuropathologic study.Sleep. 1986;9(1-2):126-32.

99.Nakano H, Ogashiwa M.Complete remission of narcolepsy after surgical treatment of an arachnoid cyst în the cerebellopontine angle.J Neurol Neurosurg Psychiatry 199; 58(2): 264.

100.Montagna P, Provini F, Plazzi G, Liguori R, Lugaresi E.Propriospinal myoclonus upon relaxation and drowsiness: a cause of severe insomnia.Mov Disord. 1997;12(1):66-72.

101.Deonna T, Davidoff V, Maeder-Ingvar M, Zesiger P, Marcoz JP.The spectrum of acquired cognitive disturbances în children with partial epilepsy and continuous spike-waves during sleep. A 4-year follow-up case study with prolonged reversible learning arrest and dysfluency.Eur J Paediatr Neurol. 1997;1(1):19-29.

102.Medina LS, Pinter JD, Zurakowski D, Davis RG, Kuban K, Barnes PD. Children with headache: clinical predictors of surgical space-occupying lesions and the role of neuroimaging.Radiology. 1997;202(3):819-24.

103.Oldani A, Ferini-Strambi L, Zucconi M. Symptomatic nocturnal frontal lobe epilepsy.Seizure 1998;7(4):341-3.

104.Jiménez-Genchi A, Díaz-Galviz JL, García-Reyna JC, MD, Ávila-Ordoñez MU,Coexistence of Epileptic Nocturnal Wanderings and an Arachnoid Cyst.J Clin Sleep Med 2007; 3(4): 399–401.

105.Starzyk J, Kwiatkowski S, Kaciński M, Kroczka S, Wójcik M. Structural CNS abnormalities responsible for coincidental occurrence of endocrine disorders, epilepsy and psychoneurologic disorders în children and adolescents.Przegl Lek 2010;67(11):1120-6.

106.Onal H, Adal E, Ersen A, Ișik O, Onal Z, Arslan G. Arachnoid cysts în childhood with endocrinological outcomes.Turk J Pediatr 2011;53(3):295-300.

107.Taylor M, Couto-Silva AC, Adan L, Trivin C, Sainte-Rose C, et. al. Hypothalamic-pituitary lesions în pediatric patients: endocrine symptoms often precede neuro-ophthalmic presenting symptoms.J Pediatr 2012;161(5):855-63.

108.Savas Erdeve S, Ocal G, Berberoglu M, Siklar Z, Hacihamdioglu B, Evliyaoglu O, Fitoz S.The endocrine spectrum of intracranial cysts în childhood and review of the literature.J Pediatr Endocrinol Metab. 2011;24(11-12):867-75.

109.Rischbieth RH.Hypopituitarism with arachnoid cyst.Clin Exp Neurol 1983;19:87-93.

110. Bernard F Jr, Mercier P, Sindou M. The tethered effect of the arachnoid în vago-glossopharyngeal neuralgia: a real asociated alternative mechanism? Acta Neurochir (Wien) 2017:3369-3398.

111. Giordano M, Gallieni M, Samii A, Di Rocco C, Samii M. Surgical management of cerebellopontine angle arachnoid cysts asociated with hearing deficit în pediatric patients.J Neurosurg Pediatr 2017; 24:1-5.

112. Watanabe K, Cobb MIH, Zomorodi AR, Cunningham CD Rd, Nonaka Y, Satoh S, et. al. Rare Lesions of the Internal Auditory Canal.World Neurosurg 2017;99:200-209.

113. Jurcă MC, Kozma K, Petcheși CD, Bembea M, Pop OL, Mutiu G, et. al. Anatomic variants în Dandy-Walker complexRom J Morphol Embryol, 2017;58(3):1051-1055.

114. Liu W, Yan B, An D, Xiao J, Hu F, Zhou D. Sporadic periventricular nodular heterotopia: Classification, phenotype and correlation with Filamin A mutations.Epilepsy Res 2017;133:33-40.

115. Vasudeva A, Nayak SS, Kadavigere R, Girisha KM, Shetty J. Middle Interhemispheric Variant of Holoprosencephaly – Presenting as Non-Visualized Cavum Septum Pellucidum and An Interhemispheric Cyst în A 19-Weeks Fetus. J Clin Diagn Res 2015; 9(9): QD11–QD13.

116. McLaurin-Jiang SV, Wood JK, Crudo DF. Septooptic Dysplasia with an Asociated Arachnoid Cyst. Case Rep Pediatr, 2016.

117. Massimi L, Izzo A, Paternoster G, Frassanito P, Di Rocco C. Arachnoid cyst: a further anomaly asociated with Kallmann syndrome?Childs Nerv Syst, 2016;32(9):1607-1614.

118. Baldawa S. An unusual association of classical Joubert syndrome with retrocerebellar arachnoid cyst. Childs Nerv Syst 2016 Jul;32(7):1181-1182.

119. Dalsin M, Silva RS, Chaves JPG, Oliveira FH, Antunes Á C M, Vedolin L. MIntracranial extra-axial hemangioma în a newborn: A case report and literature review. Surg Neurol Int 2016; 7: S314–S316.

120. Furey CG, Timberlake AT, Nelson-Williams C, Duran D, Li P, Jackson EM, Kahle KT. Xp222 Chromosomal Duplication în Familial Intracranial Arachnoid Cyst.JAMA Neurol, 2017;74(12):1503-1504

121. Lindsay KW, Bone I, Fuller G.Localized neurological disease and its management, Neurology and Neurosurgery Illustrated. Fifth Edition. Edinburgh: Elsevier, 2010.

122. Zhang X, Luo Q. Clinical and laboratory analysis of late-onset glutaric aciduria type I (GA-I) în Uighur: A report of two cases.Exp Ther Med, 2017; 13(2): 560–566.

123. Bucuk M, Gasparovic I, Sonnenschein I, Perkovic O. A patient with myasthenia gravis and a large arachnoid cyst – report of a case. Wien Klin Wochenschr, 2017;129(9-10):366-368.

124. Takata T, Kokudo Y, Kume K, Ikeda K, Kamada M, Touge T, et. al. Dialysis-induced Subdural Hematoma în an Arachnoid Cyst Asociated with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Intern Med 2016;55(15):2065-2067.

125. Harris PC, Torres VE. Polycystic Kidney Disease, Autosomal Dominant.Seattle (WA): University of Washington; 1993

126. Sanneerappa PBJ, Gul R, Nadeem M, Ramesh N. Arachnoid Cyst: An Unusual Cause for Increased Alkaline Phosphatase. Ir Med J 2016;109(9):475.

127. Aguiar GB, Santos RGD, Paiva ALC, Silva JMA, Silva RCD, Veiga JCE. Intracranial aneurysm and arachnoid cyst: just a coincidence? A case report. Sao Paulo Med J 2017;18:0.

128. Igarashi Y, Murai Y, Yamada O, Shirokane K, Hironaka K, Sato S, et. al. ACerebral Aneurysm Asociated with an Arachnoid Cyst: 3 Case Reports and a Systematic Review of the Literature. World Neurosurg2018;109:e203-e209.

129. Baldawa S, Baldawa Sm, Baldawa P, Sarda R, Hogade S. Perinatal Rapid Enlargement of Suprasellar-Prepontine Arachnoid Cyst: Report of Case and Literature Review. J Pediatr Neurosci, 2017; 12(3): 280–284.

130. Ramesh S, Raju S. Suprasellar arachnoid cyst presenting with bobble-head doll syndrome: Report of three cases. J Pediatr Neurosci 2015;10(1): 18–21.

131. Siddiqui S, Naaz S, Ahmad M, Khan ZA, Wahab S, Rashid BA. Encephalocraniocutaneous lipomatosis: A case report with review of literature. Neuroradiol J2017;30(6):578-582.

132. Velusamy S, Bharathi SS, Krishnakumar B. Partial Encephalocraniocutaneous Lipomatosis Syndrome. J Pediatr Neurosci 2017; 12(1): 102–104.

133. Ha JF, Ahmad A, Lesperance MM. Clinical characterization of novel chromosome 22q13 microdeletions. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2017;95:121-126.

134. Cheyuo C, Radwan W, Ahn J, Gyure K, Qaiser R, Tomboc P, et al. Mutation Presenting as Constitutional Mismatch Repair Deficiency With Corpus Callosum Agenesis: Case Report and Review of Literature, J Pediatr Hematol Oncol 2017;39(7):e381-e387.

135. Kurt S, Betul Cevik B, Aksoy D, Sahbaz EI, Eken AG, Basak AN. Atypical Features în a Large Turkish Family Affected with Friedreich AtaxiaCase Rep.Neurol Med 2016; 4515938.

136. Hamzeh AR, Nair P, Mohamed M, Saif F, Tawfiq N, Al-Ali MT. A novel nonsense GPS. M2 mutation în a Yemeni family underlying Chudley-McCullough syndrome. Eur J Med Genet 2016;59(6-7):337-341.

137. Koenigstein K, Gramsch C, Kolodziej M, Neubauer BA, Weber A, Lechner S, Hahn A. Variable Clinical Picture în Twins with a Novel GPS.M2 Mutation. Neuropediatrics 2016;47(3):197-201.

138. Akoh JA. Current management of autosomal dominant polycystic kidney disease. World J Nephrol 2015; 4(4): 468–479.

139. Hu Y, Qian J, Yang D, Zheng X. Pleuropulmonary paragonimiasis with migrated lesions cured by multiple therapies. Indian J Pathol Microbiol, 2016;59(1):56-58.

140. Yin L, Yang Z, Pan Q, Zhang J, Li X, Wang F, Ye Y, Deng X, Hu C. Sonographic diagnosis and prognosis of fetal arachnoid cysts. J Clin Ultrasound, 2017;6.

141. Leszczyńska K, Wilczyńska M, Talar T, Żarkowska-Szaniawska A, Barańska D, Gwizdała D. Cranial ultrasound through posterolateral fontanelle în visualization of posterior fossa abnormalities în preterm and term neonates. Ginekol Pol 2015;86(10):774-781.

142. Wüest A, Surbek D, Wiest R, Weisstanner C, Bonel H, Steinlin M, Raio L, Tutschek B. Enlarged posterior fossa on prenatal imaging: differential diagnosis, asociated anomalies and postnatal outcome.Acta Obstet Gynecol Scand, 2017;96(7):837-843.

143. Sefidbakht S, Dehghani S, Safari M, Vafaei H, Kasraeian M. Fetal Central Nervous System Anomalies Detected by Magnetic Resonance Imaging: A Two-Year Experience. Iran J Pediatr 2016; 26(4): e4589.

144. Abergel A, Lacalm A, Massoud M, Massardier J, Portes V, Guibaud L. Expanding Porencephalic Cysts: Prenatal Imaging and Differential Diagnosis Fetal Diagn Ther 2017;41(3):226-233.

145. Chapman T, Perez FA, Ishak GE, Doherty D. Prenatal diagnosis of Chudley-McCullough syndrome Am.J Med Genet A, 2016;170(9):2426-2430.

146. Panelli Santos KC, Fujita M, Oliveira JX, Yanagi Y, Asaumi J. Should incidental findings în diagnostic imaging be reported? Minerva Stomatol 2017;66(2):75-80.

147. Mavroidis P, Roka V, Kostopoulos S, Batsikas G, Lavdas E. Arachnoid cysts: the role of the BLADE technique.Hippokratia 2016; 20(3): 244–248.

148. Tan Z, Li Y, Zhu F, Zang D, Zhao C, Li C, Tong D, Zhang H, Chen Q. Children With Intracranial Arachnoid Cysts, Classification and Treatment.Medicine (Baltimore), 2015; 94(44): e1749.

149. Hirayama A, Matsumae M, Yatsushiro S, Abdulla A, Atsumi H, Kuroda K. Visualization of Pulsatile CSF Motion Around Membrane-like Structures with both 4D Velocity Mapping and Time-SLIP Technique Magn Reson.Med Sci 2015;14(4):263-273.

150. Li AE, Wilkinson MD, McGrillen KM, Stoodley MA, Magnussen JS. Clinical Applications of Cine Balanced Steady-State Free Precession MRI for the Evaluation of the Subarachnoid Spaces. Clin Neuroradiol, 2015;25(4):349-360.

151. Bora A, Yokuș A, Batur A, Bulut MD, Yavuz A, Gülșen İ, et. al. Spontaneous Rupture of the Middle Fossa Arachnoid Cyst into the Subdural Space: Case Report.Pol J Radiol, 2015; 80: 324–327.

152. Yamamuro S, Yoshimura S, Oshima H, Yoshino A. A case of Rathke cleft cyst concomitant with sellar/suprasellar arachnoid cyst. Acta Neurol Belg 2017; 117(2): 561–563. doi: 10.1007/s13760-016-0705-3. PMCID: PMC5440490

153. Srinivasan V M, Chintalapani G, Duckworth EAM, Kan P. Advanced cone-beam CT venous angiographic imaging. J Neurosurg 2017; 18: 1-7.

154. Shiohama T , Ando R, Fujii K, Mukai H, Naruke Y, Sugita K et al. An Acquired Form of Dandy-Walker Malformation with Enveloping Hemosiderin Deposits. Case Rep Pediatr 2017: 386.

155. Cojocaru EM, Ștefănescu V, Banu AE, Nechita A. Medication Used în Neurologic Disorders Asociated and/orConcomitant with Cerebral Arachnoid Cysts în Children. REV.CHIM. (Bucharest) 2018; 69(1): 80-85.

156. Walker L, Gholamrezanezhad A, Bucklan D, Faulhaber PF, O'Donnell JK. SPECT/CT Detection of a Communicating Arachnoid Cyst în a Patient With Normal Pressure Hydrocephalus. Clin Nucl Med 2017; 42(7): 555-557.

157. Tanaka T, Boddepalli RS, Miller DC, Cao Z, Sindhwani V, Coates JR et al. Electrodiagnostic and Advanced Neuroimaging Characterization for Successful Treatment of Spinal Extradural Arachnoid Cyst. World Neurosurg 2018; 109: 298-303.

158. Hoyt AT, LaViolette PS, Lew SM. Fibrin sealant to prevent subdural electrode migration during intracranial electroencephalographic monitoring în a patient with a large arachnoid cyst. J Neurosurg Pediatr 2014; 14(1): 115-119.

zik M,

159 Fritze J, Classen W, Ihl R, Maurer K. Schizophrenia-like psychosis associated with an arachnoid cyst visualized by mapping of EEG and P300. Psychiatry Res. 1989; 29(3): 421-423.

160 Medvidovic S, Marina Titlic M, Maras-Simunic M. P300 Evoked Potential în Patients with Mild Cognitive Impairment. Acta Inform Med 2013; 21(2): 89–92.doi: 10.5455/aim.2013.21.89-92.

161. Surtees ADR, Oliver C, Jones CA, Evans DL, Richards C. Sleep duration and sleep quality în people with and without intellectual disability: A meta-analysis. Sleep Med Rev 2017; 28: S1087.

162. Asadi-Pooya AA. Yield of EEG monitoring în children with developmental disabilities is high. Epilepsy Behav 2018; 84: 105-106.

163. Amhaz HH, Fox BD, Johnson KK, Whitehead WE,Curry DJ, Luerssen TG,Jea A. Postlaminoplasty Kyphotic Deformity in the Thoracic Spine: Case Report and Review of the Literature. Pediatr Neurosurg 2009;45:151–154

164. Rabiei K, Hellström P, Högfeldt-Johansson M, Tisell M. Does subjective improvement în adults with intracranial arachnoid cysts justify surgical treatment? J Neurosurg 2018; 128(1): 250-257.

165. Mørkve SH, Helland CA, Amus J, Lund-Johansen M, Wester KG. Surgical Decompression of Arachnoid Cysts Leads to Improved Quality of Life: A Prospective Study. Neurosurgery 2016; 78(5): 613-25.

166. Ulate-Campos A, Tsuboyama M, Loddenkemper T. Devices for Ambulatory Monitoring of Sleep-Asociated Disorders în Children with Neurological Diseases. Children (Basel) 2017; 5(1): E3.

167. Rabner J, Kaczynski KJ, Simons LE, LeBel A. Pediatric Headache Sleep Disturbance: A Comparison of Diagnostic Groups. Headache 2018; 58(2): 217-228.

168. Cojocaru EM, Banu AE, Bogdan Goroftei RE, Ștefănescu V, Poeata I. ACCES Scale A New Insrument For Assessing Cerebral Arachnoid Cysts în Children. International Journal of Current Research 2017; 9(11): 61394-61399.

169. Bee P, Pedley R, Rithalia A, Richardson G, Pryjmachuk S, Kirk S et al. Self-care support for children and adolescents with long-term conditions: the REfOCUS evidence synthesis. Health Services and Delivery Research 2018; 63:2050-4357.

170. Goodwin SW, Ferro MA, Speechley KN. Development and assessment of the Quality of Life în Childhood Epilepsy Questionnaire (QOLCE-16). Epilepsia. 2018; 28.

171. Lüttke S, Hautzinger M, Fuhr K. E-Health în diagnosis and therapy of mental disorders : Will therapists soon become superfluous? Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2018; 9.

172. Farajzadeh A, Amini M, Maroufizadeh S, Wijesinghe CJ. Caregiver Difficulties Scale (CDS): Translation and Psychometric Evaluation Among Iranian Mothers of Cerebral Palsy Children. Occup Ther Health Care, 2018; 32(1): 28-43.

173. Das S, Aggarwal A, Roy S, Kumar P. Quality of Life în Indian Children with Cerebral Palsy Using Cerebral Palsy-quality of Life Questionnaire. J Pediatr Neurosci 2017; 12(3): 251–254.

174. Kwiatkowska K, Hałabuda A, Rybus J, Kwiatkowski S. Cognitive disorders în a patient with an arachnoid cyst of the sylvian fissure and improvement after surgical treatment: Case description. Appl Neuropsychol Child 2017; 7:1-5.

175. Miskey HM, Gross PL. Neuropsychological assessment of a veteran with a large arachnoid cyst. Appl Neuropsychol Adult 2016; 23(6): 464-70.

176. Bohnen NI, Haugen J, Kluin K, Kotagal V. Motor Speech Apraxia în a 70-Year-Old Man with Left Dorsolateral Frontal Arachnoid Cyst: A [18F]FDG PET-CT Study. Rep Neurol Med 2016; 2016: 894.

177. Khan AH, Ahmed SE. Arachnoid Cyst and Psychosis. Cureus 2017; 9(9): e1707.

178. Neiman ES, Farheen A, Gadallah N, Steineke T, Parsells P, Kizelnik ZA et al.An Unusual Presentation of Creutzfeldt-Jakob Disease and an Example of How Hickam's Dictum and Ockham's Razor Can Both Be Right. Neurodiagn J 2017; 57(3): 234-239.

179. Ben Dahman A, David P, Massager N, Leistedt S, Loas G. A marsupialized retrovermian arachnoid cyst and psychotic symptoms., Ben Dahman A, David P, Massager N, Leistedt S, Loas G. J Surg Case Rep, 2017;(8) 101-107.

180. Wua YY, Shena YC. Delusions of control în a case of schizophrenia coexisting with a large cerebellar arachnoid cyst. Ci Ji Yi Xue Za Zhi 2017; 29(2): 115–117.

181. Das S, Kartha A, Purushothaman ST, Rajan V. Arachnoid Cyst and Psychosis: The Troublemaker or Innocent Bystander. Indian J Psychol Med 2017; 39(2): 194–195.

182. Coentre R , Silva-dos-Santos A , Talina MC. Retrospective study on structural neuroimaging în first-episode psychosis. PeerJ 2016; 4: e2069.

183. Vaivre-Douret L, Boschi A, Cuny ML, Clouard C, Mosser A, Golse B et al. Left temporal arachnoid cyst and specific learning disorders asociated with Pervasive Developmental Disorders – Not Otherwise Specified (PDD-NOS): contributions of an integrative neuropsychomotor, neuropsychological, psychopathological and neurosurgical approach about a case report în a child. Encephale, 2016; 42(6): 582-588.

184. Gjerde PB, Schmid M, Hammar Å,Wester K. Intracranial arachnoid cysts: impairment of higher cognitive functions and postoperative improvement. J Neurodev Disord 2013; 5(1): 21. doi: 10.1186/1866-1955-5-21, PMCID: PMC3766187

185. Li L, Ali M, Menezes AH, Dlouhy BJ. Intracranial extradural arachnoid cyst în a child. Childs Nerv Syst 2017; 33(12): 2201-2204. doi: 10.1007/s00381-017-3556-1. PMID: 28744688

186. Kurozumi K, Kameda M, Ishida J, Date I. Simultaneous combination of electromagnetic navigation with visual evoked potential în endoscopic transsphenoidal surgery: clinical experience and technical considerations. Acta Neurochir (Wien) 2017; 159(6): 1043-1048.

187. Rosildo JFC, Santa Barbara RC. Reconstruction of the skull inverting the deformed surface of the bone after exeresis of a frontal arachnoid cyst. Autops Case Rep 2017; 7(2): 69-73.

188. Rangarajan V, Mahore A, Patil MK, Shendarkar AD. Supratentorial endodermal cysts – Report of two cases. Asian J Neurosurg 2016; 11(3): 310.

189. Ho AL, Pendharkar AV, Sussman ES, Ravikumar VK, Li GH, Dual-trajectory Approach for Simultaneous Cyst Fenestration and Endoscopic Third Ventriculostomy for Treatment of a Complex Third Ventricular Arachnoid Cyst., Cureus 2015; 7(3): e253.

190. Bir SC, Konar SK, Maiti TK, Kalakoti P, Bollam P,Guthikonda B et al. Do the clinicoradiological outcomes of endoscopic fenestration for intracranial cysts count on age? An institutional experience. Neurol India 2017; 65(3): 539-545.

191. Arjipour M, Hanaei S, Habibi Z, Esmaeili A, Nejat F, El Khashab M. Small size craniotomy în endoscopic procedures: Technique and advantages .J Pediatr Neurosci 2015; 10(1): 1–4.

192. Hermann EJ, Esmaeilzadeh M, Ertl P, Polemikos M, Raab P, Krauss JK. Endoscopic intracranial surgery enhanced by electromagnetic-guided neuronavigation în children. Childs Nerv Syst, 2015; 31(8): 1327-1333.

193. Azab WA, Almanabri M, Yosef W. Endoscopic treatment of middle fossa arachnoid cysts. Acta Neurochir (Wien) 2017; 159(12): 2313-2317.

194. Couvreur T, Hallaert G, Van Der Heggen T, Baert E, Dewaele F, Kalala Okito JP et al. Endoscopic Treatment of Temporal Arachnoid Cysts în 34 Patients. World Neurosurg 2015; 84(3): 734-740.

195. Copley P, Kirkman MA, Thompson D, James G, Aquilina K. Endoscopic surgery for intraventricular arachnoid cysts în children: clinical presentation, radiological features, management, and outcomes over a 12-year period. Childs Nerv Syst 2017; 17.

196. Knie B, Morota N, Ihara S, Tamura G, Ogiwara H. Pediatric intraventricular arachnoid cysts în the body of lateral ventricle: surgical outcome and its embryologic background. Childs Nerv Syst 2016; 32(11): 2197-2204.

197. Gui S, Bai J, Wang X, Zong X, Li C, Cao L et al. Assessment of endoscopic treatment for quadrigeminal cistern arachnoid cysts: A 7-year experience with 28 cases. Childs Nerv Syst 2016; 32(4): 647-54.

198. Laviv Y, Neto S, Kasper EM. Management of quadrigeminal arachnoid cyst asociated with obstructive hydrocephalus: report on stereotactic ventricular – cystic stenting. Br J Neurosurg 2017; 23: 1-4.

199. Kim MH, Transcortical Endoscopic Surgery for Intraventricular Lesions. J Korean Neurosurg Soc 201; 60(3): 327–334.

200. Gui SB, Yu SY, Cao L, Bai JW, Wang XS, Li CZ et al. Endoscopic treatment of suprasellar cysts without hydrocephalus. J Neurosurg Pediatr 2016; 18(4): 434-441.

201. Somma T , Solari D , Beer-Furlan A , Guida L , Otto B, Prevedello D et al., Endoscopic Endonasal Management of Rare Sellar Lesions: Clinical and Surgical Experience of 78 Cases and Review of the Literature. Neurosurg 2017; 100: 369-380.

202. Fujio S, Bunyamin J, Hirano H, Oyoshi T, Sadamura Y, Bohara M, Arita K. A Novel Bilateral Approach for Suprasellar Arachnoid Cysts: A Case Report. Pediatr Neurosurg 2016; 51(1): 30-34.

203. Feletti A, Alicandri-Ciufelli M, Pavesi G. Transaqueductal trans-Magendie fenestration of arachnoid cyst în the posterior fossa. Acta Neurochir (Wien). 2016; 158(4): 655-62.

204. Yu L, Qi S, Peng Y, Fan J. Endoscopic approach for quadrigeminal cistern arachnoid cyst. Br J Neurosurg 2016; 30(4): 429-37.

205. Marx S, Fleck SK, Refaee E, Manwaring J, Vorbau C, Fritsch MJ et al. Neuroendoscopic stent placement for cerebrospinal fluid pathway obstructions în adults. J Neurosurg 2016; 125(3): 576-84.

206. Burkhardt JK, Bal C, Neidert MC, Bozinov O. The Transcondylar Approach to Access Simptomatic Arachnoid Cysts of the Hypoglossal Canal. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2018; 14(2): E23-E25.

207. Müslüman AM, Özöner B, Kirçelli A, Can SM, Yilmaz A, Kaldirimoğlu A et al. Chronic subdural hematoma asociated with arachnoid cyst of the middle fossa : Surgical treatment and mid-term results în fifteen patients. Turk Neurosurg 2017;

208. Sun J, Wang W, Wang D, An S, Xue L, Wang Y et al. Clinical analysis of 10 patients of chronic subdural hematoma asociated with arachnoid cyst. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2017; 97(19): 1502-1504.

209. Kang J, Whang K, Hong SK, Pyen JS, Cho SM., Kim JY et al. Middle Meningeal Artery Embolization în Recurrent Chronic Subdural Hematoma Combined with Arachnoid Cyst. Korean J Neurotrauma 2015; 11(2): 187–190.

210. Zheng J, Chen G, Xiao Q, Huang Y, Guo Y. Endoscopy în the treatment of slit ventricle syndrome. Exp Ther Med 2017; 14(4): 3381–3386.

211. Niwa R, Oya S,Nakamura T, Hana T, Toru Matsui T. Rapid intracranial pressure drop as a cause for posterior reversible encephalopathy syndrome: Two case reports. Surg Neurol Int. 2017; 8: 103.

212. Bahl A, Connolly DJ, Sinha S, Zaki H, McMullan J. Rapid brain shift, remote site hemorrhage, and a spinal hematoma after craniotomy for a large arachnoid cyst. J Pediatr Neurosci 2012; 7(2): 106–108.

213. Spoor JKH, Aben HP, Burhani B, Rutten GJ. Delayed ischaemia due to vasospasm after fenestration of a large arachnoid cyst. Br J Neurosurg 2017; 15: 1-3.

214. Rajwani KM, Giamouriadis A, Minhas PS. Spinal subdural hematoma post foramen magnum decompression-rare complication în a patient with rhomboencephalosynapsis. J Spine Surg 2017; 3(4): 719-722.

215. Li C, Zong X, Wang X, Gui S, Zhang Y. Intraoperative Hemorrhage în Ventriculoscopic Surgery: Experience of a Single Chinese Neurosurgery Center. World Neurosurg. 2016; 88: 548-51.

216. Okano A, Ogiwara H. The effectiveness of microsurgical fenestration for middle fossa arachnoid cysts în children. Childs Nerv Syst 2016; 32(1): 153-8.

217. Raju S, Sharma RS, Moningi S, Momin J. Neuroendoscopy for Intracranial Arachnoid Cysts în Infants: Therapeutic Considerations. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2016; 77(4): 333-43.

218. Neal MT, Hlubek RJ, Ropper AE, Kakarla U.K. A novel duraplasty technique following fenestration of a massive lumbar arachnoid cyst în a patient with scoliosis: technical case report. J Neurosurg Spine. 2017; 8: 1-5.

219. Hendrix P, Senger S, Griessenauer CJ, Simgen A, Linsler S, Oertel J. Preoperative Navigated Transcranial Magnetic Stimulation and Tractography to Guide Endoscopic Cystoventriculostomy: A Technical Note and Case Report. World Neurosurg 2018; 109: 209-217.

220. Takamiya S, Seki T, Yamazaki K, Sasamori T, Houkin K. Intraoperative Visualization of a Spinal Arachnoid Cyst Using Pyoktanin Blue. World Neurosurg 2018; 109: 18-23.

221. Çelenk F, Cevizci R, Altınyay Ș, Bayazıt YA. Cochlear Implantation în Extraordinary Cases. Balkan Med J 2015; 32(2): 208–213.

222. Viswanathan VK, Manoharan SR, Do H, Minnema A, Shaddy SM, Elder JB et al.Clinical and Radiologic Outcomes After Fenestration and Partial Wall Excision of Idiopathic Intradural Spinal Arachnoid Cysts Presenting with Myelopathy. World Neurosurg 2017; 105: 213-222.

223. Mishra RK, Pruthi N, Bharath RD, Malla BR. Role of intraoperative dynamic magnetic resonance myelogram în management of giant dorsolumbar spinal extradural arachnoid cyst: case report. J Neurosurg Spine 2017; 27(2): 185-188.

224. Kershenovich A, Toms SA. The Acetazolamide Challenge: A Tool for Surgical Decision Making and Predicting Surgical Outcome în Patients with Arachnoid Cysts. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2017; 78(1): 33-41.

225. Libien J, Kupersmith MJ, Blaner W, McDermott MP, Gao S, Liu Y et al. Role of vitamin A metabolism în IIH: Results from the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. J Neurol Sci 2017; 372: 78-84.

226. Mohammad YM, Raslan IR, Al-Hussain FA, Idiopathic Intracranial Hypertension Induced by Topical Application of Vitamin A. J Neuroophthalmol 2016; 36(4): 412-413.

227. Atencio DC, Gachiani J., Richter EO. Air embolus to arachnoid cyst as a rare delayed complication of intrathecal medication delivery. Neuromodulation 2012; 15(1): 35-7; discussion 38.

228. Decker SO, Polarz H, Silexan and narcosis : case report and possibilities of preoperative and perioperative management. Anaesthesist 2011; 60(10): 946-9.

229. Venkatesan C, Young S, Schapiro M, Thomas C. Levetiracetam for the Treatment of Seizures în Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy. J Child Neurol 2017; 32(2): 210-214.

230. Pratico AD, Ruggieri M, Falsaperla R, Pavone P. A Probable Topiramate-induced Limbs Paraesthesia and Rigid Fingers Flexion. Curr Drug Saf 2018; 10: 2174-2178.

231. Han SA, Yang EJ, Kong Y, Joo C-U, Kim SJ, Effects of low-dose topiramate on language function în children with migraine. Korean J Pediatr 2017; 60(7): 227–231.

232. Rabner J, Ludwick A, LeBel A. Differences în Pediatric Headache Prescription Patterns by Diagnosis. Paediatr Drugs 2017; 10:1007-1010.

233. Verrotti A, Moavero R, Panzarino G, Di Paolantonio C, Rizzo R, Curatolo P. The Challenge of Pharmacotherapy în Children and Adolescents with Epilepsy-ADHD Comorbidity. Clin Drug Investig 2018; 38(1): 1-8.

234. Chung S, Williams B, Dobrinsky C, Patten A, Yang H, Laurenza A, Perampanel with concomitant levetiracetam and topiramate: Post hoc analysis of adverse events related to hostility and aggression. Epilepsy Behav 2017; 75: 79-85.

235. Marino S, Vitaliti G, Marino SD, Pavone P, Provvidenti S, Romano C et al., Pyridoxine Add-On Treatment for the Control of Behavioral Adverse Effects Induced by Levetiracetam în Children: A Case-Control Prospective Study. Ann Pharmacother 2018; :1060028018759637.

236. Veroniki AA, Rios P, Cogo E, Straus SE, Finkelstein Y., Kealey R et al. Hemmelgarn B.R., Yazdi F, D'Souza J., MacDonald H., Tricco A.C. Comparative safety of antiepileptic drugs for neurological development în children exposed during pregnancy and breast feeding: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open 2017; 7(7): e017248.

237. Qiliang L, Wenqi S, Hong J. Carnitine Deficiency în Chinese Children with Epilepsy on Valproate Monotherapy. Indian Pediatr. 2018; 55(3): 222-224.

238. Plevin D, Jureidini J, Howell S, Smith N. Paediatric antiepileptic polytherapy: systematic review of efficacy and neurobehavioural effects and a tertiary centre experience. Acta Paediatr 2018;

239. Egunsola O, Choonara I, Sammons HM, Whitehouse WP. Safety of antiepileptic drugs în children and young people: A prospective cohort study. Seizure 2018; 56: 20-25.

240. Bromley RL, Weston J, Marson AG. Maternal Use of Antiepileptic Agents During Pregnancy and Major Congenital Malformations în Children. JAMA. 2017; 318(17): 1700-1701.

241. Liang Y., Feng Q, Zhang YL, Wang WJ. Bone metabolism disorders caused by sodium valproate therapy în children with epilepsy and the prevention of the disorders by supplementation of calcium and vitamin D. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2017; 19(9): 962-964.

242. Simm PJ, Seah S, Gorelik A, Gilbert L, Nuguid J, Werther GA et col. Impaired bone and muscle development în young people treated with antiepileptic drugs. Epilepsia 2017; 58(11): 1931-1938.

243. Kurahashi H, Takami A, Murotani K, Numoto S, Okumura A. Decreased platelet count în children with epilepsy treated with valproate and its relationship to the immature platelet fraction. Int J Hematol 2018; 107(1): 105-111.

244. Hara Y, Ago Y, Taruta A, Hasebe S, Kawase H, Tanabe W et alNakazawa T. Risperidone and aripiprazole alleviate prenatal valproic acid-induced abnormalities în behaviors and dendritic spine density în mice. Psychopharmacology (Berl) 2017; 234(21): 3217-3228.

245. Pasca L, De Giorgis V,Macasaet JA, Trentani C, Tagliabue A, Veggiotti P, The changing face of dietary therapy for epilepsy. Eur J Pediatr 2016; 175(10): 1267-1276.

246. Marchiò M, Roli L, Giordano C, Trenti T, Guerra A, Biagini G. Decreased ghrelin and des-acyl ghrelin plasma levels în patients affected by pharmacoresistant epilepsy and maintained on the ketogenic diet. Clin Nutr 2018; (18) S0261-S5614.

247. Dressler A, Haiden N, Trimmel-Schwahofer P, Benninger F, Samueli S., Gröppel G et al. Ketogenic parenteral nutrition în 17 pediatric patients with epilepsy. Epilepsia Open 2017; 3(1): 30-39.

248. Buchhalter JR, D'Alfonso S, Connolly M, Fung E, Michoulas A, Sinasac D et al., The relationship between d‐beta‐hydroxybutyrate blood concentrations and seizure control în children treated with the ketogenic diet for medically intractable epilepsy. Epilepsia Open 2017; 2(3): 317–321.

249. Pasca L, Caraballo RH, De Giorgis V, Reyes JG, Macasaet JA, Masnada S et al. Ketogenic diet use în children with intractable epilepsy secondary to malformations of cortical development: A two- centre experience. Seizure 2018; 57: 34-37.

250. Ismayilova N, Leung MA, Kumar R, Smith M, Williams RE. Ketogenic diet therapy în infants less than two years of age for medically refractory epilepsy. Seizure 2018; 57:5-7.

251. Jung DE, Kang HC, Lee J., Lee EJ, Kim HD. Safety and role of ketogenic parenteral nutrition for intractable childhood epilepsy. Brain Dev 2012; 34(8): 620-624.

252. Baumeister FA, Oberhoffer R, Liebhaber GM, Kunkel J, Eberhardt J, Holthausen H, Peters J. Fatal propofol infusion syndrome în association with ketogenic diet. Neuropediatrics 2004; 35(4): 250-252.

253. Aydogmus E, Hicdonmez T. Spontaneous Intracystic Haemorrhage of an Arachnoid Cyst Asociated with a Subacute Subdural Hematoma: A Case Report and Literature Review. Turk Neurosurg 2017; 10:1017-1027

254. Lee CH, Han IS, Lee JY, Phi JH, Kim SK, Kim YE et al. Comparative analysis of bleeding risk by the location and shape of arachnoid cysts: a finite element model analysis. Childs Nerv Syst 2017; 33(1): 125-134.

255. Wu X, Li G, Zhao J, Zhu X, Zhang Y, Hou K. Arachnoid Cyst-Asociated Chronic Subdural Hematoma: Report of 14 Cases and a Systematic Literature Review. World Neurosurg 2018; 109: e118-e130.

256. Takizawa K, Sorimachi T, Honda Y, Ishizaka H, Baba T , Osada T et al., Chronic Subdural Hematomas Asociated with Arachnoid Cysts: Significance în Young Patients with Chronic Subdural Hematomas. Neurol Med Chir (Tokyo) 2015; 55(9): 727–734.

257. Wright D, Pereira E.A.C., Magdum S.A. A pediatric chronic subdural hematoma: More than meets the eye. J Pediatr Neurosci.2015 Oct-Dec; 10(4): 376–378.

258. Rogers AJ., Kuppermann N., Thelen AE., Stanley RM., Maher CO. Children With Arachnoid Cysts Who Sustain Blunt Head Trauma: Injury Mechanisms and Outcomes. Acad Emerg Med. 2016; 23(3):358-61.

259. Di Gaeta A, Giurazza F, Guarnieri G, Muto M. Giant arachnoid cyst asociated with acute subdural haematoma: A case report. Neuroradiol J. 2017 Jun;30(3):286-289.

260. Yüksel MO, Gürbüz MS., Senol M., Karaarslan N. Spontaneous Subdural Haematoma Developing Secondary to Arachnoid Cyst Rupture. J Clin Diagn Res. 2016 Oct; 10(10): PD05–PD06.

261. Cotes C, Bonfante E, Lazor J, Jadhav S. et al. , Congenital basis of posterior fossa anomalies. Neuroradiol J 2015; 28(3): 238–253.

262. Tator CH., Davis HS., Dufort PA., Tartaglia MC. et al., Postconcussion syndrome: demographics and predictors în 221 patients. J Neurosurg 2016; 125(5):1206-1216.

263. Lee YJ., Barker R. An unusual cause of back pain în a child: spinal subdural haematoma secondary to intracranial arachnoid cyst haemorrhage. Quant Imaging Med Surg 2016; 6(4): 478–481.

264. Wojcik G. Intracranial arachnoid cysts în the clinical and radiological aspect. Wiad Lek 2016; 69(3 pt 2): 555-559.

265. Fledelius HC. Optic disc drusen: longitudinal aspects, with emphasis on visual field constriction and enlarged blind spot: a retrospective hospital-based clinical series. Eur J Ophthalmol 2017; 27(3): 372-378.

266. Wang J, Alotaibi NM, Samuel N, Ibrahim GM, et al. Acquired Chiari Malformation and Syringomyelia Secondary to Space-Occupying Lesions: A Systematic Review. World Neurosurg.2017; 98: 800-808.

267. Sun L, Emich S, Fu W, Chen Z. et al., Retrocerebellar arachnoid cyst resulting în syringomyelia în a patient without tonsillar herniation: successful surgical treatment with reconstruction of CSF flow în the foramen magnum region. Neurosurg Rev 2016; 39(2): 341-346.

268. Hue SB., Seong HY., Kwon SC., Lyo IU. et al. Syringomyelia Asociated with a Huge Retrocerebellar Arachnoid Cyst: A Case Report. Korean J Spine 2015; 12(3): 156–159.

269. Kirschenbaum D, Prömmel P, Vasella F, Haralambieva E. et al., Fibrin-asociated diffuse large B-cell lymphoma în a hemorrhagic cranial arachnoid cyst. Acta Neuropathol Commun 2017; 5: 60.

270. Khilji MF, Jeswani NL, Hamid RS, Azri FA. Case Rep Emerg Med 2016; 696-713

271. Shou X, Zhao Y, Li S, Wang Y. Ventriculoscopic surgery for arachnoid cysts în the lateral ventricle: a comparative study of 21 consecutive cases. Int J Clin Exp Med 2015; 8(11): 20787–20795.

272. Geneve 2007. International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneve: World Health Organization, 2007.

273. Kim TG, Kim DS, Choi JU, Are Arachnoid Cysts LocalizedHydrocephali? Pediatr Neurosurg. 2010;46(5):362-7.

274. Kelly MM. Health and educational implications of prematurity în the United States: National Survey of Children's Health 2011/2012 data. J Am Assoc Nurse Pract 2018; 30(3): 131-139.

275. Yeung SS. Second language learners who are at-risk for reading disabilities: A growth mixture model study. Res Dev Disabil. 2018; 78: 35-43.

276. Kimura M. Social determinants of self-rated health among Japanese mothers of children with disabilities. Prev Med Rep 2018; 10: 129-135.

277. Mumbardó-Adam C., Guàrdia-Olmos J., Giné C. Exploring the impact of disability on self-determination measurement. Res Dev Disabil 2018; 78: 27-34.

278. Saltychev M, Laimi K. Predicting self-reported disability level by a number of pain sites marked on pain drawing. Int J Rehabil Res 2018; 101-120.

279. van Ool JS, Haenen AI, Snoeijen-Schouwenaars FM., Aldenkamp AP. et al., Psychogenic nonepileptic seizures în adults with epilepsy and intellectual disability: A neglected area. Seizure 2018; 59: 67-71.

280. Peycheva V, Kamenarova K, Ivanova N, Stamatov D. et al. Chromosomal microarray analysis of Bulgarian patients with epilepsy and intellectual disability. Gene 2018; (18):S0378-1119

281. Tilmont Pittala E, Saint-Georges-Chaumet Y, Favrot C, Tanet A, et al Clinical outcomes of interactive, intensive and individual (3i) play therapy for children with ASD: a two-year follow-up study. BMC Pediatr 2018; 18(1): 165.

282. Pascual-Castroviejo I, Pascual-Pascual SI, Bilateral Arachnoid Cysts, Seizures and Severe Encephalopathy: Case Report Neuropediatrics. 1994 Feb;25(1):42-3.

283. Shumskiy I, Richardson T, Brar S, Hall M. et al. Well-Child Visits of Medicaid-Insured Children with Medical Complexity. J Pediatr. 2018; 18: S0022-3476

284. MacIntosh A, Lam E, Vigneron V, Vignais N, et al., Biofeedback interventions for individuals with cerebral palsy: a systematic review. Disabil Rehabil 2018; 12:1-23.

285. Kaley A, Hatton C, Milligan C, Therapeutic spaces of care farming: Transformative or ameliorating? Soc Sci Med 2018; pii: S0277-9536(18)30246-6.

286. Carillo C, Kiening M, Bergheimer S, Kalamarides M. Psychological follow-up care of neurofibromatosis type 2 patients and their relatives. Neurochirurgie 2018; 16: S0028-3770

287. Gandy M, Karin E, Jones M, McDonald S et al. Exploring psychological mechanisms of clinical response to an internet-delivered psychological pain management program. Eur J Pain 2018; 10:1002.

288. Santiago-Sáez A, Perea-Pérez B, Labajo-González E, Albarrán-Juan ME, et al. Analysis of judicial sentences against neurosurgeons resolved în second court of justice în Spain în the period from 1995 to 2007. Neurocirugia (Astur) 2010; 21(1):53-60.

289. Rabiei K, Jaraj D, Marlow T, Jensen C. et al., Prevalence and symptoms of intracranial arachnoid cysts: a population-based study. J Neurol 2016; 263(4): 689-694.

290. Strahle J, Selzer BJ, Geh N, Srinivasan D. et al. Sports participation with arachnoid cysts. J Neurosurg Pediatr 2016; 17(4): 410-417.

291. Adilay U, Guclu B, Tiryaki M., Hicdonmez T. Spontaneous Resolution of a Sylvian Arachnoid Cyst în a Child: A Case Report. Pediatr Neurosurg 2017; 52(5): 343-345.

292. Nadi M, Nikolic A, Sabban D, Ahmad T. Resolution of Middle Fossa Arachnoid Cyst after Minor Head Trauma – Stages of Resolution on MRI: Case Report and Literature Review. Pediatr Neurosurg 2017; 52(5): 346-350.

293. Wojcik G. Intracranial arachnoid cysts în the clinical and radiological aspect. Wiad Lek 2016; 69(3): 555-559.

294. Hayashi K, Makino K, Nakagawa T, Yano S. Spontaneous repeated disappearance and recurrence of multiple spinal intradural arachnoid cysts în a child. World Neurosurg 2018; 18: S1878.

295. Meholjić-Fetahović A. Treatment of the spasticity în children with cerebral palsy., Bosn J Basic Med Sci 2007; 7(4):363-367.

296. Murugupillai R, Ranganathan SS, Wanigasinghe J, Muniyandi R, et al. Development of outcome criteria to measure effectiveness of antiepileptic therapy în children. Epilepsy Behav 2018; 80:56-60.

297. Albers L, von Kries R, Heinen F, Straube A. Headache în school children: is the prevalence increasing? Curr Pain Headache Rep 2015; 19(3):4.

298. Levinsky Y, Zeharia A, Eidlitz-Markus T. Cephalic cutaneous allodynia în children and adolescents with migraine of short duration: A retrospective cohort study. Cephalalgia 2018; 1:333.

299. Zebenigus M, Tekle-Haimanot R, Worku DK, Thomas H, Steiner TJ. The prevalence of primary headache disorders în Ethiopia. J Headache Pain 2016; 17(1): 110.

300. Balottin L, Mannarini S, Candeloro D, Mita A, Chiappedi M, Balottin U. Rorschach Evaluation of Personality and Emotional Characteristics în Adolescents With Migraine Versus Epilepsy and Controls.Front Neurol 2018; 9: 160.

301. Ostensjo V, Moen M, Storesund T, Rosén A. Prevalence of Painful Temporomandibular Disorders and Correlation to Lifestyle Factors among Adolescents în Norway. Pain Res Manag 2017; 10:1155.

302. Masuko AH, Villa TR, Pradella-Hallinan M, Moszczynski AJ.et al. Prevalența bruxismului la copii cu migrenă episodică – un studiu de caz-control cu polisomnografie. BMC Res Note 2014; 7: 298.

303. Kalmbach DA., Pillai V., Drake CL., Nocturnal insomnia symptoms and stress-induced cognitive intrusions în risk for depression: A 2-year prospective study. PLoS One 2018; 13(2): 1371

304. Hsu YC, Lin KC., Medical Treatment Guidelines for Acute Migraine Attacks. Acta Neurol Taiwan 2017; 26(2): 78-96.

305. Ebrahimi-Monfared M., Sharafkhah M., Abdolrazaghnejad A., Mohammadbeigi A. et al. Use of melatonin versus valproic acid în prophylaxis of migraine patients: A double-blind randomized clinical trial. Restor Neurol Neurosci 2017; 35(4): 385-393.

306. Kershenovich A, Toms SA, The Acetazolamide Challenge: A Tool for Surgical Decision Making and Predicting Surgical Outcome în Patients with Arachnoid Cysts, J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2017; 78(1):33-41.

307. Chiesa M, Guimond D, Tyzio R, Pons-Bennaceur A. et al. Term or Preterm Cesarean Section Delivery Does Not Lead to Long-term Detrimental Consequences în Mice. Cereb Cortex 2018; doi: 10.1093/cercor/bhy112. PMID: 29771287

308. Ferlini A, Ragno M, Gobbi P, Marinucci C, et al., Hydrocephalus, skeletal anomalies, and mental disturbances în a mother and three daughters: a new syndrome. Am J Med Genet 1995; 59(4):506-511.

309. Ibáñez-Álamo JD.,Pineda-Pampliega J., Thomson RL., Aguirre JI., et al. Urban blackbirds have shorter telomeres. Biol Lett. 2018; 14(3).1098

310. Manuck TA., Fry RC., McFarlin BL. Quality Improvement în Perinatal Medicine and Translation of Preterm Birth Research Findings into Clinical Care. Clin Perinatol 2018; 45(2):155-163.

311. Dolgun ZN, Inan C, Altintas AS., Okten SB. et al., Is there A Relationship between route of delivery, perinatal characteristics, and neonatal outcome în preterm birth? Niger J Clin Pract 2018; 21(3):312-317.

312. Lydecker JA, O'Brien E, Grilo CM, Parents have both implicit and explicit biases against children with obesity. J Behav Med 2018; 10:s10865

313. Noergaard B, Ammentorp J, Garne E, Fenger-Gron J. et al., Fathers' Stress în a Neonatal Intensive Care Unit. Adv Neonatal Care 2018; 10:1097.

314. Eidlitz-Markus T, Zeharia A. Younger Age of Migraine Onset în Children Than Their Parents: A Retrospective Cohort Study. J Child Neurol 2018; 33(1): 92-97.

315. Douglass LM, Heeren TC, Stafstrom CE, DeBassio W. et al., Cumulative Incidence of Seizures and Epilepsy în Ten-Year-Old Children Born Before 28 Weeks' Gestation. Pediatr Neurol 2017; 73: 13-19.

316. Filley C.M. Prematurity, white matter, and cognition: support for leukocentrism. Dev Med Child Neurol 2017; 59(9): 888.

317. Verriotis M., Jones L., Whitehead K., Laudiano-Dray P.et al.The distribution of pain activity across the human neonatal brain is sex dependent. Neuroimage 2018; 18: S1053-8119.

318. Yang HC, Sung CM, Shin DJ, Cho YB, Jang CH, Cho HH. Newborn hearing screening în prematurity: fate of screening failures and auditory maturation. Clin Otolaryngol 2017; 42(3): 661-667.

319. Weeke LC., van Ooijen IM., Groenendaal F., van Huffelen AC., et al. Rhythmic EEG patterns în extremely preterm infants: Classification and association with brain injury and outcome. Clin Neurophysiol 2017; 128(12): 2428–2435.

320. El Ters NM, Vesoulis ZA, Liao SM, Smyser CD, Mathur AM. Term-equivalent functional brain maturational measures predict neurodevelopmental outcomes în premature infants. Early Hum Dev 2018; 119: 68-72.

321. Verniers C, Jorge Vala J, Justifying gender discrimination în the workplace: The mediating role of motherhood myths. PLoS One 2018; 13(1): e0190657.

322. Aguilar-Vázquez E, Pérez-Padilla ML, Martín-López ML, Romero-Hernández A.A. Rehabilitation of sucking and swallowing alterations în premature newborn at the neonatal intensive care unit. Bol Med Hosp Infant Mex 2018; 75(1):15-22.

323. Zhao J., Zhao Y., Du M., Binns CW. et al. Does Caesarean Section Affect Breastfeeding Practices în China? A Systematic Review and Meta-Analysis. Matern Child Health J 2017; 21(11):2008-2024.

324. Hahn WH, Song JH, Song S, Kang NM. Do gender and birth height of infant affect calorie of human milk? An association study between human milk macronutrient and various birth factors. J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 30(13): 1608-1612.

325. Lee HC1, Choi JW1, Lee JY1, Phi JH1, Kim SK1, Cho BK1, Wang KC2.Syringomyeliacausedby an arachnoid web in a patientwithshunted Dandy-Walker malformation.SendtoChilds Nerv Syst. 2017 Apr;33(4):665-670

326. Safari-Moradabadi A, Alavi A, Pormehr-Yabandeh A, Eftekhaari TE.et al. Factors involved în selecting the birth type among primiparous women. J Educ Health Promot 2018; 7:55.

327. Stavrakas M, Karkos PD., Dova S., Tzorakoeleftheraki SE. Unilateral Fungal Sphenoiditis Presenting with Diplopia and Ptosis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2017;69(3):428-429.

328. Baeesa SS, Bokhari RF, Alghamdi KB, Alem HB, et al. Invasive aspergillus sinusitis with orbitocranial extension. Asian J Neurosurg 2017; 12(2):172-179.

329. Sadineni RT., Velicheti S., Kondragunta CS., Chander Bellap NC. Multiple Cerebrovascular Complications due to Sphenoid Sinusitis. J Clin Diagn Res 2016; 10(11): TD03–TD05.

330. Neurocirugia (Astur). 2015 Sep-Oct;26(5):234-40. doi: 10.1016/j.neucir.2015.02.007. Epub 2015 Apr 2. Epidemiology and classification of arachnoid cysts in children.Candela S, Puerta P, Alamar M, Barcik U, Guillén A, Muchart J, García-Fructuoso G, Ferrer-Rodríguez E.

331. Fidan E., Foley LM., New LA., Alexander H. et al. Metabolic and Structural Imaging at 7 Tesla After Repetitive Mild Traumatic Brain Injury în Immature Rats. ASN Neuro 2018; 10: 1759.

332. . Dev Med Child Neurol. 2007 Dec;49(12):935-41. Measurement of intracranial pressure in children: a critical review of current methods. Wiegand C, Richards P

333. Ammar H., Kott A., Fouda R. Unusual presentation of more common disease/injuryNot the usual sinusitis. BMJ Case Rep 2012;10:6749

334. de Andrade FA, Guimarães Moreira Balbi G, Bortoloti de Azevedo LG, Provenzano Sá G et al Neuro-ophthalmologic manifestations în systemic lupus erythematosus. Lupus 2017; 26(5): 522-528.

335. Oyabu A, Tashiro Y, Oyama T, Ujihara K, et al. Morphology of the facial motor nuclei în a rat model of autism during early development. Int J Dev Neurosci 2013; 31(2): 138-144.

336. Neiman ES, Farheen A, Gadallah N, Steineke T.et al. An Unusual Presentation of Creutzfeldt-Jakob Disease and an Example of How Hickam's Dictum and Ockham's Razor Can Both Be Right. Neurodiagn J 2017; 57(3):234-239.

337. Simões EN., Carvalho ALN., Schmidt SL. What does handedness reveal about ADHD? An analysis based on CPT performance. Res Dev Disabil 2017; 65: 46-56.

339. Popa-Wagner A, Buga AM, Popescu B, Muresanu D. Vascular cognitive impairment, dementia, aging and energy demand. A vicious cycle. J Neural Transm (Vienna) 2015; 122 Suppl 1: S47-54.

339. di Michele F., Siracusano A., Alessandra T., Niolu C. N-Acetyl Cysteine and Vitamin D Supplementation în Treatment Resistant Obsessive- compulsive Disorder Patients: a General Review. Curr Pharm Des. 2018; 4919.

340. Layé S, Nadjar A, Joffre C, Bazinet RP. Anti-Inflammatory Effects of Omega-3 Fatty Acids în the Brain: Physiological Mechanisms and Relevance to Pharmacology. Pharmacol Rev 2018; 70(1): 12-38.

341. Fernández-Antelo I, Cuadrado-Gordillo I, Analysis of the Explanatory Variables of the Differences în Perceptions of Cyberbullying: A Role-Based-Model Approach. J Interpers Violence 2018; 18:108-115.

342. Gelfand AA. Episodic syndromes of childhood associated with migraine. Curr Opin Neurol 2018; 31(3): 281-285.

343. Canpolat M, Ceylan O, Per H, Koc G, Tumturk A. et al.Brain abscesses în children: results of 24 children from a reference center în Central Anatolia, Turkey. J Child Neurol 2015; 30(4): 458-67.

344. Kobayashi E, Bonilha L, Li LM, Cendes F. Temporal lobe hypogenesis associated with arachnoid cyst în patients with epilepsy. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(2B): 327-329.

345. Candelaa S,Puertaa P, Alamar M, Barcik U, Guilléna A, Muchart J, García-Fructuoso G, Ferrer-Rodríguez E, Epidemiología y clasificación de los quistes aracnoideos en ninos neuroc i rugia. 2 0 1 5;26(5):234–240

346. Anbazhagan S, Kadhao AV, A S R, Shariff MU, A rare case of tricompartmental arachnoid cyst spanning the infra-tentorial, supra-tentorial and extra-cranial compartment and presenting as posterior parietal meningocele, World Neurosurgery (2018), doi: 10.1016/ j.wneu.2018.04.101.Imaginicc teza supeeeerWorld Neurosurgery Volume 115, July 2018, Pages 384-387

LISTĂ FIGURI

Figura I.1. Exemple de chisturi arachnoidiene 4

Figura I.2. Localizarea chisturilor arachnoidiene 5

Figura I.3. Întrebările în cercetare (foto din colecția proprie) 6

Figura I.4. Dificultăți și confuzii la diagnostic – higroma subdurală imagini din cadrul Spitalul de Copii” Sfântul Ioan” Galați 8

Figura I.5. Chisturile arachnoidiene în relație cu hidrocefalia -imagini din colecția Spitalul de Copii „Sfântul Ioan” Galați Chisturile arachnoidiene în relație cu hidrocefalia -imagini din colecția Spitalul de Copii „Sfântul Ioan” Galați 9

Figura I.6. Chisturile arachnoidiene și chisturile spinale intramedulare 10

Figura I.7. Chist arachnoidian intraspinal L2-S1 11

Figura I.8. Clasificarea chisturilor arachnoidiene după criterii anatomopatologice, clinice, sindromologice 12

Figura I.9. Clasificarea Galassi 13

Figura I.10. Simptome cardinale în prezența chisturilor arachnoidiene 14

Figura I.11. Simptome principale în cefaleea asociată chisturilor arachnoidiene la copii 16

Figura I.12. Interrelații ale chisturilor arachnoidiene la copii cu crize epileptice 16

Figura I.13. Endocrinopatii implicate în asocierea cu chisturi arachnoidiene 18

Figura I.14. Asocieri cu boli și sindroame rare a chisturilor arachnoidiene 19

Figura I.15. Imagistica chisturilor arachnoidiene 21

Figura I.16. Rolul undei P în diagnosticul diferențial al tulburărilor psihice 23

Figura I.17. Factori generatori de calitate a vieții în cazul copiilor diagnosticați cu chist arachnoidian 24

Figura I.18. Chisturile arachnoidiene și tulburările cognitive și psihice 26

Figura I.19. Neurochirurgia chisturilor arachnoidiene 28

Figura I.20. Chist arachnoidian temporal stâng cu șunt ventriculoperitoneal-imagini Spitalul de Copii “Sfântul Ioan” Galați 29

Figura I.21. Constructul tratamentului în cefalee la copii 32

Figura I.22. Efecte adverse medicație antiepileptică/antimigrenoasă 34

Figura I.23. Tipuri de complicații posibile ale chisturilor arachnoidiene-imagini din colecția Spitalului de copii “Sfântul Ioan” Galați 36

Figura I.24 Chist arachnoidian complicat cu hidrocefalie apărut prin mecansim traumatic 39

Figura I.25. Tulburări frecvente la copii prematuri 39

Figura I.26 Prezența chistulurilor arachnoidian la nivelul ambelor fisuri silviene la un copil prematur la vârsta de 6 luni și la 9 luni 40

Figura I.27. Evaluarea factorilor de impact asupra dizabilității 41

Figura I.28 chisturi arachnoidiene bilaterale la fetiță de 3 ani 42

Figura I.29. Procesul de neuroreabilitare 43

Figura I.30. Prognosticul în chistul arachnoidian 44

Figura I.31. Prognosticul în chistul arachnoidian 45

Figura II.1. Pașii cercetării clinice a chisturilor arachnoidiene 52

Figura II.2. Structura indicatorilor de referința – lot martor 53

Figura II.3. Structura indicatorilor de referință – lot experimental 54

Figura II.4. Vârsta actuală a lotului cu chist arachnoidian 56

Figura II.5. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila vârsta actuală a lotului cu chist arachnoidian 56

Figura II.6. Vârsta de diagnostic a lotului cu chist arachnoidian 58

Figura II.7. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila vârsta de diagnostic a lotului cu chist arachnoidian 59

Figura II.8. Vârsta de diagnostic a lotului martor 60

Figura II.9. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila vârsta de diagnostic a lotului martor 61

Figura II.10. Vârsta de diagnostic a lotului martor și vârsta de diagnostic a lotului cu chist arachnoidian 61

Figura II.11. Diagrama de distribuție privind pacienții pierduți din evidență 63

Figura II.12. Diagrama de distribuție privind sexul pacientilor – total esantion 64

Figura II.13. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila privind sexul pacienților – total eșantion 65

Figura II.14. Diagrama de distribuție privind sexul pacientilor – lot martor 66

Figura II.15. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila privind sexul pacienților – lot martor 67

Figura II.16. Repartiția pe sexe la copiii din lotul martor cu cefalee și la copiii cu chist arachnoidian 67

Figura II.17. Diagrama de distribuție indicatorul de localizare a pacienților (urbanizarea) total eșantion 69

Figura II.18. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila privind urbanizarea – total esantion 69

Figura II.19. Diagrama de distribuție indicatorul de localizare a pacienților (urbanizarea) lot martor 71

Figura II.20. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila privind urbanizarea – lot martoir 71

Figura II.21. Fenomenul de urbanizare în cazul lotului martor la copiii cu cefalee și la copiii diagnosticați cu chist arachnoidian 72

Figura II.22. Simptome comune ambelor loturi ce sunt asociate la prezentarea pacienților din lotul martor și din lotul eșantion al copiilor cu chisturi arachnoidiene cerebrale 73

Figura II.23. Intensitatea cefaleei la lotul martor și la copilul purtător de chist arachnoidian care a experimentat și cefalee 74

Figura II.24. Tulburări comune prezentate la copiii diagnosticați cu chist arachnoidian și copiii cu cefalee 74

Figura II.25. Tratamente prescrise la copiii din lotul cu cefalee și a copiii cu chist arachnoidian 76

Figura II.26. Diagrama de distribuție indicatorul de localizare temporala a pacienților (in functie de momentul nasterii pacientilor) total esantion 78

Figura II.27. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru variabila de localizare temporala a pacienților (in functie de momentul nasterii pacientilor) total esantion 78

Figura II.28. Vârsta de diagnosticare la copiii prematuri a chisturilor arachnoidiene 79

Figura II.29. Repartiția pe sexe a copiilor prematuri cu chist arachnoidian față de tot lotul 80

Figura II.30. Fenomenul de urbanizare în cazul copiilor născuți prematur și diagnosticați cu chist arachnoidian 80

Figura II.31. Indicatorul dimensiune perimetru cranian total eșantion 82

Figura II.32. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru Indicatorul dimensiune perimetru cranian total eșantion 82

Figura II.33. Diagrame SPSS de distribuție X-Y pentru Indicatorul dimensiune perimetru cranian total eșantion comparativ cu indicatorii sex, varsta de diahnostic și localizare 83

Figura II.34. Dimensiunea perimetrului cranian la prematur față de dimensiunea perimetrului cranian la tot eșantionul 84

Figura II.35. Indicatorul Indicele APGAR 86

Figura II.36. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru Indicele APGAR 86

Figura II.37. Scorul APGAR la copiii prematuri cu chist și la lotul eșantion cu chist arachnoidian 87

Figura II.38. Indicatorul Varsta mama total eșantion 89

Figura II.39. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru Ind Varsta mama total eșantion 89

Figura II.40. Indicatorul Varsta tata total eșantion 91

Figura II.41. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru Ind Varsta mama total eșantion 91

Figura II.42. Vârsta mamei și tatălui la nașterea copilului prematur cu chist arachnoidian și la lotul eșantion 92

Figura II.43. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – Cefalee total eșantion. 94

Figura II.44. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Cefalee total eșantion. 94

Figura II.45. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – – Traumatism cranian total eșantion. 96

Figura II.46. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – – Traumatism cranian total eșantion. 96

Figura II.47. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare Convulsii total eșantion. 98

Figura II.48. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Convulsii total eșantion. 98

Figura II.49. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – Paralizie de nerv cranian sau periferic total eșantion. 100

Figura II.50. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Paralizie de nerv cranian sau periferic total eșantion. 100

Figura II.51. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – Varsaturi total eșantion. 102

Figura II.52. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Varsaturi total eșantion. 102

Figura II.53. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – Fenomene psihice total eșantion. 104

Figura II.54. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Fenomene psihice total eșantion. 104

Figura II.55. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Simptom de prezentare – Alte tulburari neurologice total eșantion. 106

Figura II.56. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Simptom de prezentare – Alte tulburari neurologice total eșantion. 106

Figura II.57. Simptomele de prezentare la copiii prematuri cu chist arachnoidian față de simptome de prezentare la lotul eșantion 107

Figura II.58. Intensitatea cefaleei la copilul prematur cu chist arachnoidian față de lotul eșantion 108

Figura II.59. Tulburările asociate simptomului principal de prezentare la copiii prematuri și chist arachnoidian și lotul eșantion 110

Figura II.60. Scor ACCES pentru copiii cu chist arachnoidian și prematuritate și pentru lotul eșantion 111

Figura II.61. Diagrama de distribuție indicatorul indicatorul Cezariana total eșantion. 113

Figura II.62. Diagrama de distribuție a testului statistic t cu lateralitate pentru indicatorul Cezariana total eșantion. 113

Figura II.63. Vârsta de diagnosticare la copiii a chisturilor arachnoidiene ce provin din mame cezariate față de vârsta de diagnosticare la lotul eșantion 114

Figura II.64. Repartiția pe sexe a copiilor cu chist arachnoidian din mame cezariate față de tot lotul 115

Figura II.65. Fenomenul de urbanizare în cazul copiilor născuți din mame cu cezariană și diagnosticați cu chist arachnoidian și copiii din lotul eșantion 116

Figura II.66. Media perimetrului cranian la copiii proveniți din mame cezariate față de perimetrul cranian al eșantionului 117

Figura II.67. Scorul APGAR la copiii cu chist și cezariană și la lotul eșantion cu chist arachnoidian 118

Figura II.68. Vârsta mamei și tatălui la nașterea copilului cu cezariană cu chist arachnoidian și la lotul eșantion 119

Figura II.69. Simptomele de prezentare la copiii cu cezariană cu chist arachnoidian față de simptome de prezentare la lotul eșantion 120

Figura II.70. Intensitatea cefaleei la copilul provenit din operație cezariană și cu chist arachnoidian față de lotul eșantion 121

Figura II.71. Tulburările asociate simptomului principal de prezentare la copiii din mame cezariene și chist arachnoidian și lotul eșantion 122

Figura II.72. Scor ACCES pentru copiii cu chist arachnoidian și cezariate și pentru lotul eșantion 123

Figura II.73. Situarea chistului arachnoidian pentru copii cu chist și cefalee 124

Figura II.74.Simptomele asociate copiilor cu cefalee și chist arachnoidian 125

Figura II.75. Tratamente și terapii efectuate în cazul copiilor ce asociază cefalee și chist arachnoidian 126

Figura II.76. Poziționarea chistului arachnoidian la copiii care au avut și traumatism 127

Figura II.77. Tulburări asociate copiilor care au avut traumatism în antecedente și chist arachnoidian 129

Figura II.78. Tratamentul folosit la copiii cu chisturi arachnoidiene ce sunt asociate cu traumatism cranian 129

Figura II.79. Poziționarea chisturilor arachnoidiene pentru copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral și convulsii 130

Figura II.80. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au convulsii și chist arachnoidian cerebral 131

Figura II.81. Tratamente de care beneficiază copiii cu crize convulsive și chist arachnoidian cerebral 132

Figura II.82. Poziționarea chisturilor arachnoidiene pentru copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral și paralizie de nerv cranian periferică 133

Figura II.83. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au paralizie de nerv cranian periferică și chist arachnoidian cerebral 134

Figura II.84. Tratamente de care beneficiază copiii cu paralizie de nerv cranian periferică și chist arachnoidian cerebral 135

Figura II.85. Poziționarea chisturilor arachnoidiene pentru copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral și vărsătură 136

Figura II.86. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au vărsături și chist arachnoidian cerebral 137

Figura II.87. Tratamente de care beneficiază copiii cu paralizie de nerv cranian periferică și chist arachnoidian cerebral 138

Figura II.88. Poziționarea chisturilor arachnoidiene pentru copii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral și fenomene psihice 139

Figura II.89. Simptome asociate cu care se prezintă copiii care au fenomene psihice și chist arachnoidian cerebral 140

Figura II.90. Tratamente de care beneficiază copiii cu fenomene psihice asociate și chist arachnoidian cerebral 141

Figura II.91. Poziționarea chisturilor arachnoidiene pentru copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral și alte tulburări neurologice 142

Figura II.92. Simptome asociate cu care se prezintă copiii care au fenomene psihice și chist arachnoidian cerebral 143

Figura II.93. Tratamente de care beneficiază copiii cu fenomene psihice asociate și chist arachnoidian cerebral 144

Figura II.94. Tulburările din sfera ORL și reprezentarea lor pentru diferitele tulburări apărute la lotul eșantion 145

Figura II.95. Impactul tulburărilor psihice în relație cu simptomele copiilor cu chisturile arachnoidiene 146

Figura II.96. Relația dintre epilepsie și celelalte tulburări prezente la copiii cu chisturi arachnoidiene 146

Figura II.97. Rolul jucat de alte tulburări neurologice în relație cu celelalte tulburări apărute la copiii cu chisturi arachnoidiene 147

Figura II.98. Tulburările de vedere raportate de copiii și familiile copiilor care s-au prezentat cu diferite tulburări și chisturi arachnoidiene 147

Figura II.99. Lateralitatea neurologică stângă asociată diferitelor fenomene cu care se prezintă copiii cu chisturi arachnoidiene 148

Figura II.100. Suflul sistolic în relație cu diferitele simptome cu care se prezintă copiii cu chist arachnoidian cerebral 148

Figura II.101. Fenomene vegetative în relație cu simptomele chisturilor arachnoidiene cerebrale 149

Figura II.102. Tulburări imagistice asociate la copiii diagnosticați cu chist arachnoidian cerebral 149

Figura II.103. Modificări electroencefalografie prezente la copiii cu chisturi arachnoidiene și cefalee 150

Figura II.104. Copiii ce au avut anamnestic traumatism cranian asociat simptomelor prezentate la copiii cu chisturi arachnoidiene cerebrale 151

Figura II.105. Situarea chistului supraselar în relație cu simptomele avute de copii cu chisturi arachnoidiene 151

Figura II.106. Situarea chistului arachnoidian temporal drept asociată cu simptomatologia chisturilor arachnidiene cerebrale la copii 152

Figura II.107. Localizarea temporal stânga a chistului arachnoidian corelată cu simptomele copiilor din lotul eșantion 153

Figura II.108. Localizarea retrocerebelos median a chistului arachnoidian corelată cu simptomele copiilor din lotul eșantion 153

Figura II.109. Localizare retraocerebelos stâng a chistului în contextual simptomatic al lotului eșantion 154

Figura II.110. Situarea occipitală a chistului arachnoidian și semnificația pentru simptomele copiilor cu chist arachnoidian din lotul eșantion 155

Figura II.111. Chisturi multiple în asociere cu simptomele ce apar la copii cu chisturi arachnoidiene cerebrale lot eșantion 155

Figura II.112. Asocierea dintre situarea parietală a chistului arachnoidian și simptomele copiilor cu chisturi arachnoidiene cerebrale lot eșantion 156

Figura II.113. Tratamentul antiinflamator la lotul analizat cu chisturi arachnoidiene cerebrale 156

Figura II.114. Tratamentul anticonvulsivant al copiilor cu chisturi arachnoidiene cerebrale ce asociază diferite simptome 157

Figura II.115. Tratamentul cu vitamine la copiii cu chist arachnoidian și diferite simptomele prezentare 158

Figura II.116. Tratamentul neurotrofic la copiii cu chist arachnoidian și diferite simptome de prezentare 159

Figura II.117. Testul statistic de distribuție normala 164

Figura II.118. Distribuția previzionată pe interval de confidență 95% 165

Figura II.119. Corelația cu vârsta a posibilității de explorare prin simptomelor cefaleei 166

Figura II.120. Dezvoltarea strategiilor de coping în migrene 167

Figura II.121. Indicația de explorare electrică a crizelor 168

Figura II.122. Fenomene constatate în lotul de studiu privind asocierea dintre fenomenul chistic și pre maturitate 170

Figura II.123. Chist arachnoidian de fosă posterioară cu hiupoplazie vermiană și hidrocefalie consecutivă 176

Figura II.124. Riscurile pe care le suportă un copil provenit din cezariană și având și fenomenul de chist arachnoidian 177

Figura II.125. Chisturi de tip Galassi 1, II și III după în secvența RMN T2 179

Figura II.126. Mecanismul de formare a chisturilor multiple 180

Figura II.127. Patologie și modificări asociate paraliziilor nervilor cranieni dimpreună cu chistul arachnoidian la copii 183

Figura II.128. Spectrul de tulburări psihice asociate chisturilor arachonidiene la copii 186

Figura II.129. Simptome dependente de localizare la copiii cu chisturi arachnoidiene și tulburări neurologice asociate 189

Figura II.130. Chist arachnnidian tricoomaprtimental 195

Figura II.131 Chist tricompartimental secțiune sagitală 195

Figura II.132. Schizencefalia asociată cu chist arachnoidian și fenomenologie neurologică 197

Figura II.133. Schizencefalia T1 axial asociată cu chist arachnoidian și fenomenologie neurologică 197

Figura II.134. Intricarea simptomatologiei neurologice cu cea psihiatrică 199

Figura II.135. EEG la un copil cu modificări de somn 200

Figura II.136. EEG la un copil cu modificări de somn după tratament 200

Figura II.137. Polisomnografie la un copil cu modificări de somn 201

Figura II.138. Polisomnografie la un copil cu modificări de somn cu surprinderea unui eveniment de somn 201

LISTA TABELE

Tabelul II.1. Calcularea scorului ACCES din cadrul scalei ACCES. 51

Tabelul II.2. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul vârstă actuală total eșantion. 55

Tabelul II.3. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul vârstă de diagnostic total eșantion. 57

Tabelul II.4. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul vârstă de diagnostic total eșantion. 59

Tabelul II.5. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Pierdut din evidență total eșantion. 62

Tabelul II.6. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Sexul pacienților total eșantion. 63

Tabelul II.7. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Sexul pacienților lot martor. 65

Tabelul II.8. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de localizare a pacienților (urbanizarea) total eșantion. 68

Tabelul II.9. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de localizare a pacienților (urbanizarea) lot martor. 70

Tabelul II.10. Tratamente prescrise la copiii din lotul cu cefalee și a copii cu chist arachnoidian 75

Tabelul II.11. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Născut la termen/prematur total eșantion. 77

Tabelul II.12. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul dimensiune perimetru cranian total eșantion. 81

Tabelul II.13. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Indicelui APGAR. 85

Tabelul II.14. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Varsta mama total eșantion. 88

Tabelul II.15. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Varsta tata total eșantion. 90

Tabelul II.16. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul Simptom de prezentare – Cefalee total eșantion. 93

Tabelul II.17. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Traumatism cranian total eșantion 95

Tabelul II.18. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Convulsii total eșantion 97

Tabelul II.19. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Paralizie de nerv cranian sau periferic total eșantion 99

Tabelul II.20. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Varsaturi total eșantion 101

Tabelul II.21. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Fenomene psihice total eșantion 103

Tabelul II.22. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Alte tulburari neurologice total eșantion 105

Tabelul II.23. Tulburările asociate simptomului principal de prezentare la copiii prematuri și chist arachnoidian și lotul eșantion 109

Tabelul II.24. Diseminarea statistică a datelor pentru indicatorul de prezentare – Cezariana total eșantion 112

Tabelul II.25. Simptomele asociate copiilor cu cefalee și chist arachnoidian 124

Tabelul II.26. Tulburări asociate copiilor care au avut traumatism în antecedente și chist arachnoidian 128

Tabelul II.27. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au convulsii și chist arachnoidian cerebral. 131

Tabelul II.28. Tratamente de care beneficiază copiii cu crize convulsive și chist arachnoidian cerebral. 132

Tabelul II.29. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au paralizie de nerv cranian periferică și chist arachnoidian cerebral. 134

Tabelul II.30. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au vărăsturi și chist arachnoidian cerebral 137

Tabelul II.31. Simptome asociate cu care se prezintă copiii ce au fenomene psihice și chist arachnoidian cerebral 139

Tabelul II.32. Media semnificațiilor tratamentelor specifice pentru pacienții cu chist arachnoidian 160