Chirurgie Plastică și Reconstructivă [308077]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” [anonimizat] (C.S.T.C.)

LUCRARE DE LICENȚĂ

STANDARDIZAREA UNUI MODEL DE TRAINING ÎN PREDAREA SUTURILOR CUTANATE UTILIZÂND DISPOZITIVUL BREVETAT „TisSu-T”, REALIZAT PRIN IMPRIMARE 3D

Coordonator,

Asistent Univ. Dr. Nicolae GHEȚU

Absolvent: [anonimizat]

2016

CUPRINS- [anonimizat]-Table of contents ([anonimizat])

Introducere

I. PARTE GENERALĂ

I.1. [anonimizat]

I.2. Modele de training chirugical

I.3. [anonimizat]

I.4. Modele de training pentru sutura cutanată

II. PARTE PERSONALĂ

II.1. Introducere

II.2. Scop și obective

II.3. Materiale și metode

II.4. Rezultate

II.5. Discuții

II.6. Concluzii

Bibliografie

I. PARTE GENERALĂ

I.1.[anonimizat]-lea, trainingul chirurghical s-a bazat, [anonimizat]. [anonimizat]. Durata antrenamentului și vârsta de începere a [anonimizat] o [anonimizat]-lea, dura cinci până la șapte ani. Modelul de bază al perioadei de formare se desfășura în două etape: [anonimizat], în care mentorul supraveghea ucenicul reproducând procedurile observate în prima etapă. Astfel, singura metodă de formare disponibilă consta în prestarea activității chirurgicale zilnice. [anonimizat] a făcut curba de învățare foarte subiectivă. [anonimizat], și nici intervalul de timp necesar acestui antrenament. [anonimizat]-lea a marcat prima schimbare majoră a [anonimizat]-se trecerea la o educație mai formalizată și structurată.

William Stewart Halsted a fost un chirurg vizionar care a inventat primul sistem de formare chirurgicală pentru rezidenți, a realizat prima mastectomie radicală din Statele Unite ale Americii și a fost primul chirurg american care a utilizat mănușile chirurgicale intraoperator. În anul 1877 a devenit absolvent: [anonimizat], dupa care a studiat 4 ani în Europa sub coordonarea unora dintre cei mai influenți chirurgi din acea vreme ([anonimizat], [anonimizat], Max Schede). În anul 1880 a revenit în SUA unde a practicat în diferite spitale din New York. ( Hultman CS. The (R) [anonimizat]: Replacing the Traditional Paradigm of “[anonimizat], teach one” [anonimizat]. Plastic Surgery Pulse 2(3))

În anul 1890, la vârsta de 38 ani, W.S. Halsted a devenit primul coordonator al Departamentului de Chirurgie din cadrul Spitalului “Johns Hopkins”, Baltimore, Maryland, SUA. [anonimizat], a pus bazele unui sistem de pregătire pentru rezidenți (sistemul Halstedian), ce a fost preluat ca model de majoritatea centrelor universitare din lume și care rămâne, în continuare, sistemul “golden-standard”. (Polavarapu HV, Kulaylat AN, Susie S, Hamed O. 100 years of surgical education: The past, present and future. Bulletin of the American College of Surgeons. 2013 July). “See one, do one, teach one” – sub această paradigmă funcționează sistemul pus în aplicare de Halsted. Astfel, studenții din anii terminali și rezidenții, în afara cursurilor și stagiilor de pregătire teoretică, se pregăteau zilnic în clinică, participând activ la intervenții chirurgicale și aplicând cele observate în cadrul sesiunilor teoretice.

Principiile Halsted de pregătire chirurgicală: (Polavarapu HV, Kulaylat AN, Susie S, Hamed O. 100 years of surgical education: The past, present and future. Bulletin of the American College of Surgeons. 2013 July)

Rezidentul trebuie sa aibă oportunități continue de a trata pacienți, chirurgical, sub coordonarea unui medic specialist

Rezidentul trebuie să citească și să stăpânească din punct de vedere teoretic patologia pe care o tratează

Rezidentul trebuie să evolueze prin participarea sa la intervenții de intensitate crescandă și prin dobandirea treptată a responsabilității și libertății în sala de operație, pe care o are un medic specialist

În prezent, să înveți practicând și să practici invățând devine dificil. Patologia chirurgicală este din ce în ce mai diversificată, variantele de terapie sunt tot mai numeroase, iar rezidenților li se cere să învețe mai mult într-o perioadă de timp limitată. Training-ul chirurgical continuă să respecte paradigma “see one, do one, teach one”, dar este tot mai dificil pentru un rezident să-și realizeze curba invățării pe pacienți. Noile recomandari privind educația chirurgicală vizează structurarea unui sistem de pregătire cât mai eficient, în care rezidenții să dobândească abilitățile practice necesare în cariera de specialist într-o durată minimă. (Bass BL. Fundamental changes in general surgery residency training. Am Surg. 2007;73(2):109-113.). Sistemul clasic halstedian guvernează în jurul pacientului. Rezidenții operau zilnic pacienți cu afecțiuni din sfera chirurgicală, sub coordonarea unui medic specialist. Astfel, dobândirea abilităților chirugicale practice se realiza în sala de operații și, dupa cațiva ani de intervenții zilnice, repetitive, rezidenții erau pregătiți să-și asume responsabilitatea de a opera independent. Rezidentul secolului XXI este nevoit să stăpânească teoretic o gamă tot mai largă de patologii, iar odată cu revoluția chirurgiei minim-invazive, intervențiile chirurgicale au devenit mai diverse, complexe și impun gesturi chirurgicale de finețe, dificil de stăpânit de către un medic la începutul carierei. Astfel, se recomandă împarțirea intervențiilor chirurgicale complexe în gesturi, abilități practice simple, care odată stăpânite, acumulate, pot scurta curba de învățare a unei operații laborioase (Rodriquez-Paz JM, Kennedy M, Salas E, Wu AW, Sexton JB, Pronovost PJ. Beyond “see one, do one, teach one” toward a different training paradigm. Qual. Saf. Health Care 2009;18;63-68).

Din aceste motive și din motive legate de siguranța pacientului, noul curent în educația chirurgicală propune ca, între “see one” și “do one”, rezidentul să integreze ceea ce a observat pe un model de training chirurgical și după ce a demonstrat stăpânirea abilităților practice necesare, să avanseze către “do one” în sala de operație. Astfel, noua paradigmă în educația chirurgicală pare să fie “see one, sim one, do one, teach one” (Kolozsvari NO, Feldman LS, Vassiliou MC, Demyttenaere S, Hoover ML. Sim One, Do One, Teach One: Considerations in Designing Training Curricula for Surgical Simulation. Journal of Surgical Education. 2011 October). Training-ul chirurgical pe modele sau simulatoare oferă posibilitatea rezidentului de a-și dezvolta abilitățile practice într-un mediu sigur, în care intervențiile pot fi întrerupte cu posibilitatea unui feed-back imediat, iar erorile nu genereaza complicații. De asemenea, prin elaborarea unor sarcini specifice, training-ul pe simulatoare permite o verificare și o măsurare obiectivă a abilităților chirurgicale ale rezidenților (Kolozsvari NO, Feldman LS, Vassiliou MC, Demyttenaere S, Hoover ML. Sim One, Do One, Teach One: Considerations in Designing Training Curricula for Surgical Simulation. Journal of Surgical Education. 2011 October). În ultimii ani, majoritatea centrelor universitare au înteles importanța training-ului chirurgical înca din perioada studenției. Workshop-uri chirurgicale, centre de training, școli de vară, organizații studențești au fost create pentru a ajuta studenții în alegerea unei specializări în funcție de aptitudinile fiecăruia și pentru a practica gesturi chirurgicale, inițial simple și ulterior din ce în ce mai complexe, pe diferite modele de training sau simulatoare.

Rolul simulării în trainingul chirurgical: Hitendra RH, Joseph JV. Simulation Training in Laparoscopic and Robotic Surgery. Springer-Verlag London 2012. ISBN: 978-1-4471-2930-1

depășirea factorului uman și asigurarea maximului de siguranță pentru pacient;

mediu de formare standardizat și sigur;

oportunități de formare și expunere egale între stagiari ;

evaluare obiectivă și directionată individual;

posibilitatea de perfecționare și permisiunea de a comite erori ;

gândire critică, posibilitatea de a lua decizii și autoevaluare ;

consolidarea curbelor de învățare si a schemelor de formare bazate de dovezi ;

completarea decalajului dintre cunoștințele teoretice și experiența practică;

dezvoltarea de instrumente de testare și cercetare ;

managementul costurilor de îngrijire medicală prin minimalizarea complicațiilor.

I.2. Modele de training medico-chirurgical

Odată cu evoluția sistemului clasic halstedian către o educație chirurgicală bazată pe dobândirea abilităților practice în afara sălii de operație, în literatura medicală au apărut numeroase modele de training sau simulatoare, care au rolul de a oferi practicantului un suport pentru diverse intervenții sau manevre chirurgicale.

Simularea medicală constituie un instrument obiectiv ce permite cunatificarea precisă a evoluției personalului medical în cursul procesului de educație profesională continuă.

Varietatea actuală de simulatoare medicale permite practicarea majorității abilităților clinice și procedurilor chirurgicale, pornind de la tehnici de bază și culminând cu intervenții chirurgicale complexe, de mare acuratețe, cum este cazul intervențiilor neurochirurgicale.

Studiile clinice realizate în ultimii ani au demonstrat îmbunătățirea semnificativă a acutului medical și reducerea considerabilă a costurilor asociate malpraxisului, cu ajutorul simulării medicale.

Autenticitatea aprecierii competenței clinice are o mare prioritate în evaluarea rezultatelor învățării. Acest lucru a condus la dezvoltarea unei game largi de instrumente de evaluare bazate pe simulare. Schuwirth și van der Vleuten au clasificat metodele de evaluare bazate pe simulare, utilizând modelul Piramidei competențelor medicale a lui Miller. Schuwirth LW, van der Vleuten CP. The use of clinical simulations in assessment. Med Educ 2003 Nov; 37(Suppl. 1): 65-71. Piramida lui Miller are patru nivele ale competenței: a ști, a ști cum, a arăta cum, a face.

Primul nivel educațional al Piramidei lui Miller, a ști, are drept scop acumularea de cunoștințe medicale. Metoda de simulare folosită constă în evaluarea scrisă, de exemplu cazuri clinice scrise, pentru care nu sunt necesare echipamente speciale, și permite dezvoltarea abilităților cognitive ale cursantului. Scalese RJ, Obeso VT, Issenberg SB. Simulation Technology for Skills Training and Competency Assessment in Medical Education. J Gen Intern Med. 2008;23:46–9. [PMC free article] [PubMed]

Al doilea nivel educational al Piramidei lui Miller, a ști cum, are drept obiectiv consolidarea cunoștințelor medicale teoretice și practice acumulate anterior, însușirea unor tehnici și manevre clinice elementare, dezvoltarea tehnicilor chirurghicale de bază, intermediare și avansate utilizând simularea medicală electronică. Metodele de simulare folosite sunt numeroase: simulatoare procedurale (sau task-trainer), de exemplu, manechine didactice-braț, pentru efectuare de manevre intravenoase; simulare pe calculator (sau screen-based simulation) reprezentate de diverse software-uri sau filme educaționale, de exemplu, program interactiv ce prezintă multiple cazuri ale efectuării anesteziei; realitate-virtuală, de exemplu, console pentru endoscopie virtuală, artroscopie virtuală, histeroscopie virtuală, laparoscopie virtuală sau bronhoscopie virtuală. Issenberg SB, Gordon MS, Gordon Dl, Safford RE, hart IR. Simulation and new learning technologies. Med Teach. 2001;16:16–23. [PubMed] Aceste metode de simulare: asigură dezvoltarea abilităților cognitive și psihomotorii ale utilizatorilor, elimină problema disconfortului resimțit de pacient, sunt reprezentate de echipamente mobile și accesibile, necesită un singur instructor pentru un număr mare de cursanți și permit obținerea feedback-ului referitor la performanțe. Tekian A, McGuire CH, McGaghie WC, et al. Innovative Simulations for Assessing Professional Competence: From Paper and Pencil to Reality. Chicago IL: Department of Medical Education, University of Illinois at Chicago, 1999.

Al treilea nivel educational al Piramidei lui Miller, a arăta, are următoarele obiective: consolidarea și integrarea tehnicilor și manevrelor clinice elementare prin aplicare în context clinic, dezvoltare de abilități clinice avansate, demonstrarea abilităților clinice elementare și avansate dezvoltate anterior, integrarea tuturor abilităților în scenarii simulate, ghidate cu ajutorul unui instructor. Gordon JA, Oriol NE, Cooper JB. Bringing good teaching cases “to life”: A simulation-based medical education service. Acad Med. 2004;79:23–7. [PubMed] Metodele de simulare prin care pot fi atinse aceste obiective sunt reprezentate de: simularea bazată pe atribuire/schimb de roluri; simulatoare cu nivel de fidelitate scăzut (sau low-fidelity simulators), de exemplu, simulatoare de nursing, simulatoare de CPR (Basic Life Support); simulatoare cu nivel de fidelitate mediu (sau medium-fidelity simulators, de exemplu, simulatoare de CPR (Advanced Life Support). Aceste modele de training: permit dezvoltarea de abilități cognitive, psihomotorii și interpersonale (capacitate de coordonare, luarea deciziilor, comunicare, spirit de echipă), oferă o experiență apropiată de realitate, asigură accesul la istoricul pacientului, sunt reprezentate de simulatoare mobile/deplasabile, și oferă posibilitatea obținerii feedback-ului prin înregistrarea rezultatelor. Siassakos D, Fox R, Crofts JF, Hunt LP, Winter C, Draycott TJ. The management of a simulated emergency: better teamwork, better performance. Resuscitation. 2011;82:203–6. [PubMed]

Nivelul educational superior al Piramidei lui Miller, a face, poate fi aplicat pe modele de simulare ce utilizează simulatoare cu nivel de fidelitate scăzut, simulatoare cu nivel de fidelitate mediu și mai ales simulatoare cu nivel de fidelitate avansat (sau high-fidelity simulators), de exemplu, simulatoare complet responsive, controlate wireless. Obiectivele acestor modele de simulare constau în: integrarea și demonstrarea tuturor cunoștințelor și abilităților prin execuție corectă din punct de vedere procedural, respectarea timpului de execuție, asumarea și evaluarea deciziilor luate; confuntarea unor situații de urgență întâlnite rareori în clinică; ghidarea de către cursant a unor scenarii de simulare. Modelele avansate de simulare oferă o experiență realistă prin nivelul crescut de interacțiune cu utilizatorul, permit dezvoltarea unor abilități cognitive, psihomotorii și non-tehnice/interpersonale, sunt compatibile cu echipamente reale de monitorizare și livrare a terapiei, oferă cel mai bun feedback prin înregistrarea audio-video a rezultatelor și analiza ulterioară. Holzman GB. Clinical Simulation. In: Cox KR, Ewan CE,eds. The Medical Teacher. London, UK: Churchill Livingstone;1998:240–3.

Simulatoarele ”computer-based” pot fi utilizate pentru a modela aspecte de fiziologie umană, farmacologie umană, sarcini sau medii simulate, și permit interacțiunea cu acestea prin intermediul unei interfețe. Accentul principal al procesului educațional se pune pe utilizarea informațiilor în luarea deciziilor terapeutice și observarea imediată a rezultatului acestor decizii. Aceste modele de simulare permit obținerea feedback-ului în timpul sau după interacțiunea cu utilizatorul. Acest lucru permite trainingul individual. Simulatoarele ”computer-based” sunt relativ accesibile și pot fi folosite de utilizatori multipli. . Maran NJ, Glavin RJ. Low-to high-fidelity simulation – a continuum of medical education? Med Edu. 2003;37:22–8. [PubMed]

Realitatea virtuală și realitatea augmentată reprezintă categorii avansate de simulare asistată computerizat. Scopul principal al acestui model de simulare este de a prezenta tuturor simțurilor umane, obiecte și medii virtuale într-un mod identic cu omologul lor natural. Stadiul actual al dezvoltării tehnologice oferă utilizatorilor simulări avansate multimodale, de exemplu, combinarea răspunsului vizual cu răspunsul tactil, denumit feedback haptic. Sze´kely G, Satava R. Where are we going? Virtual reality in medicine. BMJ 1999;319:1305–7. În acest fel, sunt sensibil îmbunătățite interacțiunea utilizatorului cu mediul simulat și senzația prezenței utilizatorului în mediile virtuale. Dezvoltarea sistemelor de simulare vizual-haptice conferă avantajul eficientizării și îmbunătățirii diverselor activități umane (activități de pregătire a personalului medical, evaluarea rezidenților în proceduri chirurgicale prin simulări realiste, perfecționarea chirurgilor prin intermediul sistemelor de e-learning etc.). Felix G. Hamza-Lup, Crenguta M. Bogdan, Dorin M. Popovici, Ovidiu D. Costea, “A Survey of Visuo-Haptic Simulation in Surgical Training”, Proceedings of the Third International Conference on Mobile, Hybrid, and On-line Learning, Gosier, Guadeloupe, France, 2011, pp. 57-62.

Simulatoarele vizual-haptice oferă următoarele posibilități: vizualizare 2D sau 3D a obiectelor sau mediilor virtuale, retur tactil ce poate oferi informații despre proprietățile suprafețelor vizualizate, marimea, forma, rigiditatea, deformabilitatea, temperatura obiectelor virtuale, permite simularea manipulării intrumentarului chirurgical format din foarfece, electrozi, disectoare etc., implementarea de task-uri procedurale și chirurgicale (de exemplu, manipularea camerei, navigarea și formarea dexterității în intervențiile laparoscopice). . Srinivasan M, Hwang JC, West D, Yellowlees PM. Assessment of clinical skills using simulator technology. Acad Psychiatry. 2006;30:505–15. [PubMed]

Sunt accesibile, în prezent, simulatoare cu feedback haptic pentru trainingul procedurilor de: laparoscopie, artroscopie, bronhoscopie, endoscopie, histeroscopie etc.

Principalele component software ale prototipului (HapticMed) ce implementează mediul support virtual al unei simulări de intervenție laparoscopică sunt: component multimodală de intrare (asigură controlul dispozitivelor de interacțiune disponibile utilizatorului; simularea simțului tactil se realizează prin implementarea unei forte de răspuns care va fi transmisă și resimțită de utilizator), motor de simulare a mediului virtual (primește datele transmise de componentele software ale dispozitivului associate componentelor hardware pe care le folosește utilizatorul și le interpretează în contextual mediului simulat), componenta de gestiune a persistenței mediului (implementează funcții de citire/scriere a datelor stocate în baza de date), component de redare multimodală (crearea de senzații vizuale și haptice utilizatorului). Dorin M. Popovici, Felix G. Hamza-Lup, Adrian Seitan, Crenguta M. Bogdan, “Comparative Study of APIs and Frameworks for Haptic Application Development”, 12th International Conference on Cyberworlds, Darmstadt, Germania, 25-27 Sept. 2012, ISBN: 978-0-7695-4814-2/12, IEEE, DOI 10.1109/CW.2012.13, pp. 37-44, 2012.

Fig. 1: Arhitectura unui simulator cu feedback haptic. http://bme240.eng.uci.edu/students/09s/hokabe/Surgical_Simulation_Through_Haptic_Technology/Haptic_Feedback.html

Norman a definit cinci caracteristici ale simulării: fidelitate, fiabilitate, validitate, impact educațional și fezabilitate. Norman G, Muzzin L, Williams R, Swanson D. Simulation in health sciences education. J Instr Dev 1985 Mar 1; 8(1): 11-17.

Prima caracteristică, fidelitatea, se referă la măsura în care aspectul și comportamentul simulării se suprapune cu aspectul și comportamentul sistemului simulat. Matthews and Yachmetz au descris patru nivele ale fidelității simulatorelor. Yachemetz T, Matthews LR. Clinical simulation terminology within the context of respiratory therapy education: a discussion paper. Can J Respir Ther 2008; 44(4): 29. Primul nivel (SF1) este reprezentat de fidelitatea ”artistică”, în care un manechin didactic asistat computerizat interacționează cu utilizatorul. Al doilea nivel (SF2) fidelitatea avansată, include un scenariu complex care poate implica mai multe manechine didactice. Al treilea nivel (SF3), fidelitatea intermediară, implică reuniunea unor proceduri care imită un scenariu simplu din cadrul clinic. Al patrulea nivel (SF4), fidelitatea scăzută, are scopul este de a demonstra o abilitate simplă.

Fiabilitatea simulării a fost definită de Ebel and Frisbie astfel: coeficientul de fiabilitate pentru un set de scoruri al unui grup examinat este coeficientul de corelare între acel set de scoruri și un alt set de scoruri pe un test echivalent, obținut în mod independent pe membrii aceluiași grup. Ebel R, Frisbie D. Essentials of educational measurement. 5th ed. Prentice Hall College Div; 1991.

Validitatea simulării este definită ca proporția în care, un instrument de măsurare, măsoară rezultatul preconizat.

Impactul educational al simulării poate fi clasificat în patru nivele de evaluare a trainingului, stabilite de Kirkpatrick Bates R. A critical analysis of evaluation practice: the Kirkpatrick model and the principle of beneficence. Eval Program Plann 2004 Aug; 27(3): 341e347. : reacție (evaluarea reacțiilor utilizatorilor modelelor de simulare), învățare (măsurarea creșterii informațiilor acumulate sau îmbunătățirea abilităților cu ajutorul unui instrument cantitativ), comportament (evaluarea transferului abilităților dobândite prin intermediul simulării, în context clinic), rezultate.

Fezabilitatea descrie gradul în care simularea este accesibilă și realizabilă pentru implementare.

Avantajele utilizării simulatoarelor în procesul educațional medical pot fi sumarizate astfel: McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, Scalese RJ. A critical review of simulation-based medical education research: 2003-09. Med Educ. 2010;44:50–63. [PubMed]

controlul variabilelor;

permisiunea de a experimenta și eșua fără consecințe vitale;

maximizarea timpului de învățare;

minimalizarea preocupărilor de ordin etic;

promovarea auto-evaluării;

învățarea eficientă a luării deciziilor;

posibilitatea de obținere a feedback-ului;

evitarea riscurilor asupra pacienților și formatorilor;

reducerea interferențelor nedorite;

realizarea, la cerere, de diverse sarcini sau scenarii;

practicarea diferitelor proceduri/ abilități în mod repetat;

adaptarea individuală a programului de training;

îmbunătățirea acurateței; Okuda Y, Bryson EO, DeMaria S, Jr, Jacobson L, Quinones J, Shen B, et al. The utility of simulation in medical education: What is the evidence? Mt Sinai J Med. 2009;76:330–43. [PubMed]

I.3. Sutura cutanată – generalități

Sutura în chirurgie, se definește ca un gest chirurgical cu scopul de a restabili continuitatea unui țesut sau organ apropiind și fixând țesuturile folosind diferite materiale, naturale sau sintetice. Sutura constituie, sfârșitul unei intervenții chirurgicale și pregătirea începerii procesului de cicatrizare. Rusu V. Dicționar medical. Ediția a IV-a revăzută. București. Editura Medicală. 2010

Burlibașa C. Chirurgia orală și maxilo facialBucurești: Editura medical, 2007

Primele clasificări și descrieri ale suturilor și materialele folosite aveau să aparțină medicului indian Sushrut Samhita în jurul anuli 500 BC. Ulterior medicul Andreas Vesalius urma să susțină necesitatea suturii primare pentru plăgile deschise, tendoane și nervi iar Hipocrate avea să descrie tehnica de realizare a principalelor tipuri de suturi. Materialele pentru sutură folosite înainte de dezvoltarea medicinei moderne erau fire de păr animal, mătase, aur, argint, sârmă de oțel, cânepă etc. Sutura folosind catgut din intestine animale avea să devină un standard pentru sfârșitul secolului al 19-lea. Sutura tegumentă are ca scop afrontarea perfectă și menținere (fixarea) în contact a marginilor plăgii, atât în profunzime cât și pe înteaga lungime. Firul de sutură trebuie strâns numai cît să asigure apropierea marginilor plăgii, altfel datorita edemului se produce ischemia marginilor plăgii cu o necroză consecutivă, ceea ce poate duce la întârzierea cicatrizării. Durată de timp necesară vindecării plăgii după suturare depinde de profunzimea plăgii, tehnica de sutură și materialele folosite pentru închiderea defecului tisular precum și de complicațiile la nivel local sau general. Sutura este necesară până în momentul în care procesele de vindecare au format o cicatrice rezistență, moment în care sutura nu mai este necesară și se poate suprima. Indicațiile suturii tegumentare sunt plăgile chirurgicale superficiale și profunde, plăgi post-traumatice, în primele ore de la producerea traumatismului; plăgi din zone anatomice cu mobilitate crescută; plăgi cu defecte pentru care sutura în tensiune nu compromite rezultatul imediat sau la distanță. Contraindicațiile suturii tegumentare sunt diverse și depend atât de natura producerii plăgii cât și de posibile contaminări cu materiale biologice, pământ, substanțe chimice etc. Printre contraindicațiile majore se enumeră: plăgile infectate; defectele tisulare la care închiderea prin sutură ar produce o tensiune direct prea mare pe marginile plăgii; traumatisme cu plăgi ce nu permit stabilirea cu certitudine a viabilității. Aceste situații au un risc de complicație crescut pentru infecții, ischemie și necroză cutanată, hemoragii, hematoame.

Suturile tegumentate se pot clasifica astfel :

– după numarul planurilor implicate: monoplane, etajate;

– după locul efectuarii suturiilor: superficiale, profunde;

– după gradul de apropiere a marginilor plăgii: de afrontare, de apropiere;

– după gradul de inchidere a plăgii: complete, incomplete;

– după natura materialelor folosite pentru efectuarea suturii: materiale resorbabile, neresorbabile (se vor extrage dupa cicatrizare).

– după modul de utilizare a firelor:  in puncte separate (simple, în „U”, „X”,

„ Lambert”) , in fir continuu „Surjet”.

In contiunare se vor prezenta tipurile principale de suturi tegumentare uzuale in practică și aspectul lor finalizat exemlificat pe model porcin.

3.1. Sutura percutanată cu fire separate

Sutura percutanată cu fire separate este o tehnică de sutură chirurgicală discontinuă ce are ca scop alinierea, afrontarea și fixarea marginilor plăgii. Firele de sutură sunt legate în mod individual și străbat întreaga grosime a pielii, fiind plasate la distanțe egale între ele cu puncte de intrare și emergență de o parte și alta a marginilor plăgii . manual abilitati, Suturing Techniques TechniqueAuthor: Julian Mackay-Wiggan, MD, MS; Chief Editor: Dirk M Elston, MD

Indicații

Sutura percutanată cu fire separate este ideală pentru: majoritatea plăgilor anfractuoase, închiderea plăgilor cu tensiune redusă și tegumente cu derm subțire, plăgile pentru care este necesar un controlul diferit al tensiunii în timpul închiderii defectului tisular.

Se mai poate folosi sutura percutanată cu fire separate pentru afrontarea planurilor superficiale, în situația în care o plagă profundă, în tensiune, a fost suturată în prealabil folosind fire dermice profunde. Este o sutură recomandată în cazul plăgilor cu tendință spre dehiscență cum este cazul plăgilor cu risc de infectare sau al plăgilor pacienților aflați sub tratament cu steroizi. În situația infectării plăgii, se pot îndepărta cu ușurință câteva fire pentru a ajuta tratarea infecției fără a perturba întreaga structură a suturii efectuată plăgii.

Tehnica suturii percutanate cu fire separate

Este indicat ca firele de sutură să fie plasate la o distanță de 5-7 mm între ele, respectiv 1-2 mm de marginile plăgii. Acul va fi introdus perpendicular prin piele și perpendicular pe direcția plăgii. Se trece cu acul de sutură prin marginea opusă, din profunzime spre suprafață, dar respectând aceeași directie, perpendicular pe plagă și perpendicular pe piele. Acul se exteriorizează din tegument printr-o mișcare de supinație. manual abilitati, 6.0 Nodurile realizate nu trebuie să fie prea strânse, pentru a evita edemațierea și necroza țesutului sub presiunea exercitată de sutură.

Fig. 2: Aspectul final al suturii cu fire separate. Vedere de profil: Afrontarea și eversia marginilor plăgii plăgii exemplificată pe model porcin.

3.2. Sutura percutanată continuă /sutura în surjet

Sutura percutanată continuă este o tehnică de sutură rapidă, ce evită realizarea de noduri la fiecare pasaj prin tegument. Această sutură se efectuează folosind un singur fir de sutură fără secționarea acestuia după pasajul prin tegument, sutura fiind asigurată la capete printr-un nod inițial și unul final. Trecerea firului de sutură se face alternativ prin marginile opuse ale plăgii folosind un traiect oblic sau perpendicular. O variație a tehnicii de sutură continuă oblică este sutura continuă blocată, firul de sutură fiind blocat la trecerea prin bucla anterioară.

Indicații

Fiind o sutură ce permite afrontarea rapidă și în forță a marginilor plăgii, sutura percutanată continuă este adesea folosită în realizarea hemostazei temporare în urgență. Acest tip de sutură este, de asemenea, folosit pentru plăgi cu margini regulate și ușor de afrontat dar și pentru închiderea superficială a plăgilor în care tensiunea a fost diminuată prin tehnici de sutură în profunzimea tegumentului. Sutura percutanată continuă se poate folosi atunci când este necesară o fixare etanșă a marginilor plăgii și pentru fixarea grefelor de piele. Această tehnică nu este utilizată strict la nivelul plăgilor tegumentare, putând fiind abordată și în sutura vasculară, sutura epiplonului, sutura plăgilor intestinale etc.

Tehnica suturii percutanate continue

Sutura percutanată continuă simplă se începe prin realizează un nod inițial și, fără a secționa firul, se continuă sutura urmând un pasaj continuu prin tegument cu direcție oblică sau perpendiculară față de marginile plăgii. Sutura se definitivează efectuând nodul final. Sutura percutanată continuă blocată se realizează similar cu sutura percutanată continuă oblică fiind diferențiată de trecerea firului de sutură prin bucla anterioară.

Fig. 2: Sutura percutanată continuă oblică exemplificată pe model porcin.

Fig. 3: Sutura percutanată continuă perpendiculară exemplificată pe model porcin.

Fig. 4: Sutura percutanată continuă blocată exemplificată pe model porcin.

3.3. Sutura dermică profundă

Sutura dermică profundă este o sutură cu fire separate ce constă în trecerea firului prin grosimea dermului fără exteriorizarea firelor de sutură, nodurile fiind îngropate în derm.

Indicații
Indicațiile suturii dermice profunde sunt: plăgile ce prezintă tensiune crescută între marginile ce necesită afrontate, plăgile pentru care se dorește minimalizarea spațiului mort dintre marginile plăgii și diminuarea tensiunii asupra epidermului, plăgile pentru care se urmărește un rezultat final estetic deoarece sutura dermică profundă diminuează posibilitatea apariției cicatricilor postoperatorii inestetice.

Tehnica suturii dermice profunde

Tehnica suturii dermice profunde se realizează cu fire de sutură resorbabile. Sutura dermică profundă se începe din profunzime spre suprafață, prin derm, firul urmărind suprafața tegumentului dar fără a se exterioriza prin epiderm. Sutura se continuă diametral opus cu inserția acului în marginea opusă a plăgii, sub epiderm, de la suprafață spre profunzime, prin derm. Nodul este plasat profund, sub derm.

Fig. 4: Aspectul final al suturii dermice profunde cu eversia marginilor plăgii exemplificată pe model porcin.

Fig. 5: Sutură dermică profundă finalizarea primului pasaj, exemplificată pe model porcin. Nodul nu este vizibil fiind plasat în derm.

3.4. Sutura intradermică

Sutura intradermică este o sutură continuă ce constă în trecerea firului de sutură orizontal prin derm, alternând de la o margine la alta a plăgii paralel cu suprafața plăgii, având nodurile plasate intradermic sau extern, pe tegument.

Indicații

Sutura intradermică se folosește în special pentru zonele cu interes estetic mare, precum fața și gâtul. Se mai poate realiza pentru plăgi cu tensiune minimă, unde au fost efectuate suturi profunde.

Tehnica suturii intradermice

Firele de sutură folosite pot fi resorbabile sau neresorbabile. Sutura intradermică urmărește un traiect paralel cu suprafața pielii. Acul de sutură efectuează o trecere orizontală la nivelul dermului alternând de la o margine la alta a plăgii. Sutura se definitivează cu noduri plasate intradermic sau cu noduri plasate extern pe tegument.

Fig. 6: Sutura intradermică cu fir resorbabil finalizată cu nodurile plasate intradermic exemplificată pe model porcin.

Fig. 7: Sutura intradermică cu fir nersesorbabil finalizată cu nodurile plasate extern pe tegument exemplificată pe model porcin.

3.5. Sutura percutanată de tip saltea

Sutura percutanată de tip saltea verticală, Blair-Donatti, este o sutură percutanată cu fire separate ce se realizează prin trecerea acului perpendicular prin plagă, cu un pasaj profund apoi superficial prin fiecare margine a plăgii.

Sutura de tip saltea orizontală este o sutură percutanată cu fire separate, cu un traiect perpendicular pe plagă și fire plasate în forma literii „U”.

O variație a suturii de tip saltea orizontală este sutura de tip saltea semi-îngropată care este utilizată în sutura plăgilor angulate (cu formă “în V”).

Indicații

Suturile de tip saltea reduc tensiunile din plagă prin suprafața de contact crescută cu tegumentul. Este recomandată folosirea suturilor de tip saltea în cazul: plăgilor aflate în tensiune, plăgilor hipotrofice, suprafețelor tegumentare de flexie-extensie.

Suturile tip saltea verticală și tip saltea orizontală sunt folosite frecvent în chirurgia orală, alături de diverse metode de dispersare a forțelor de tensiune din marginile plăgii, cum ar fi plăcuțe metalice sau burdoneturi.

Sutura tip saltea semi-îngropată este utilizată în fixarea plăgilor în formă de “V”.

Tehnica suturii percutanate tip saltea

Sutura de tip saltea verticală se începe ca o sutură percutanată cu fire separate, pasajul secundar prin tegument se continuă fără a secționa firul de sutură, trecerea acului se va face superficial prin tegument și perpendicular prin plagă, cu un traiect intern față de punctul inițial de emergență a firului și proximal de marginile plăgii. Nodul se plasează de marginea plăgii în care a intrat inițial firul de sutură în tegument.

Sutura de tip saltea orizontală se începe ca o sutură percutanată cu fire separate, pasajul secundar prin tegument se continuă fără a secționa firul de sutură, cu un traiect lateral și paralel cu primul pasaj. Nodul se plasează de marginea plăgii în care a intrat inițial firul de sutură în tegument.

Sutura de tip saltea semi-îngropată se realizează prin trecerea firului intradermic și paralel cu pielea, prin vârful marginii plăgii, urmată de efectuarea unui nod lateral unde s-a inițiat și finalizat pasajul firului.

Fig. 8: Plaga închisă complet prin suturi tip saltea verticală exemplificată pe model porcin.

Fig. 9: Plaga închisă complet prin suturi tip saltea orizontală exemplificată pe model porcin.

Fig. 9: Sutura de tip saltea semi-îngropată finalizată exemplificată pe model porcin.

3.6. Sutura mecanică

Sutura cutanată mecanică este o metodă de închidere a unei plăgi cu ajutorul agrafelor resorbabile sau neresorbabile. Avantajele suturii mecanice sunt reprezentate de: execuția rapidă a tehnicii, eversia excelentă cu reducerea tensiunii din marginile plăgii, manevrarea limitată a țesuturilor fără a le provoca ischemia.

Fig. 10: Plagă chirurgicală suturată cu agrafe metalice pe model porcin. Vedere de profil, se evidențiază eversia marginilor plăgii.

Indicații
Sutura mecanică se poate utiliza pentru sutura plăgilor ce necesită o închidere rapidă. Închiderea plăgilor folosind sutura mecanică nu se limitează doar la tegumente, acest tip de sutură fiind folosit în chirurgia clasică sau laparoscopică pentru anastomoze după rezecții, gastroplastii, etc.

Tehnica suturii mecanice

Tehnica este realizată folosind o pensă aplicatoare sau un aplicator mecanic de agrafe de unică folosință. Agrafele trebuie să fie paralele între ele și perpendiculare pe axul plăgii

Agrafele folosite în sutura mecanică sunt de două tipuri, în funcție de materialul din care sunt produse: agrafe neresorbabile, din oțel inoxidabil, sau agrafe resorbabile din polilactid și poliglicolidin.

I.4. Modele de training pentru sutura cutanată

Dobândirea unei tehnici de operare sigure constituie una din numeroasele atribute necesare devenirii unui chirurg desăvârșit. Însușirea abilităților tehnice corelează activitatea intelectuală cu o serie de cunoștințe perceptuale temporo-vizuale, câștigate prin practică și feedback, condiție ce se reflectă și în cazul noțiunilor chirurgicale de bază, și anume, tehnicile suturilor tegumentare. Competențele în tehnica suturării este esențială atât pentru menținerea funcției postchirurgicale, cât și pentru îmbunătățiea esteticii ariei supuse intervenției. O instruire eficientă în tehnicile suturii, în afara sălii de operație, solicită acces la intrumente practice concepute pentru coerență educațională și repetiție adecvată.

În ceea ce privește sutura cutanată, există următoarele categorii de simulatoare considerate utile în învățarea, practicarea și perfecționarea tehnicilor suturilor tegumentare:

Modele de training inerte/artificial;

Modele de training animal;

Simulare asistată computerizat, realitate-virtuală.

Modele de training inerte/artificiale

Sunt reprezentate de o gamă largă de suporturi realizate din materiale siliconice, latex, hidrogeluri, materiale spongioase, microfibre sintetice, disponibile în diverse mărimi și forme, de la cele mai simple, de bază, la cele mai complexe, care conferă senzații similare cu interacțiunea la nivelul țesutului cutanat viu.

Suportul de sutură cu incizii dispuse multidirecțional a fost conceput pentru a practica tehnica introducerii acului de sutură în diferite unghiuri, prin abordarea unor incizii practicate in diferite direcții. Permite dezvoltarea tehnicii suturii cu fire separate, a suturii continue, a suturii de tip ”backhand” și pregătirea pentru suturi laparoscopice.

Suportul dublu-strat din hidrogel are un comportament similar cu țesutul viu, fiind constituit dintr-un strat superior epidermic și un strat adipos subiacent. Avantajele acestui model de training: hidrogelul reține conținutul umed și susține suturile la fel ca și țesutul viu, poate fi reutilizat, are o rezistență la întindere și la rupere similare cu țesutul cutanat, nu este toxic, nu conține ulei și poate fi utilizat pentru practicarea tehnicilor suturilor de bază, Z-plastie, excizie tangențială și debridare, excizie eliptică și închidere primară, suturare subcuticulară.

Fig. 11:

(https://www.3-dmed.com/product/directional-suture-pad)

Fig. 12:

(https://www.3-dmed.com/product/double-layer-skin)

Modele de training animal

Simulare asistată computerizat, realitate-virtuală

Deși exista modele de sutură multiple, nu se pune un accent clar pe pozitionarea corecta a punctelor de sutura, acest lucru fiind invatat din practica, rareori intr-un mod standardizat. Astfel, procesul este aleatoriu si predispune la numeroase erori ce pot fi evitate.

II. PARTE PERSONALĂ

II. 1. INTRODUCERE

Lucrarea de față descrie un dispozitiv experimental cu scopul didactic de predare, învățare și antrenament în tehnicile suturilor chirurgicale, dezvoltat în cadrul Centrului de Simulare și Training în Chirurgie (CSTC) al Universității de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa” Iași.

O bună înțelegere a tehnicilor chirurgicale este esențială pentru toți practicienii din domeniul medical, atât în timpul studiilor universitare de licență cât și în timpul programului de rezidențiat. Prin urmare, este importantă înțelegerea completă a principiilor suturilor chirurgicale încă de la primul contact cu această tehnică. Suturile chirurgicale reprezintă o abilitate chirurgicală fundamentală ce impune acuratețe în realizare, în vederea obținerii unui rezultat funcțional bun și estetic. Astfel, este necesară o pregătire corectă și sistematică, pentru a asigura predarea și întelegerea corespunzătoare a tehnicii. Deși dețin o importanță semnificativă, aceste tehnici nu beneficiază mereu de o predare într-un sistem formal, organizat și sunt expuse prin copierea tehnicilor chirurgilor experimentați, fără o înțelegere mai profundă a principiilor aplicate în sutura chirurgicală.

De asemenea, suturile chirurgicale sunt necesare într-un număr tot mai mare de specialități medicale non-chirurgicale (dermatologie, gastroenterologie, radiologie intervențională, cardiologie intervențională, anestezie și terapie intensivă), ceea ce întărește convingerile privind necesitatea existenței unor modele simple și eficiente de învățare. 
            După însușirea aspectelor teoretice privind manipularea corectă a intrumentarului chirurghical, etapa primară spre învățarea corectă a realizării suturilor chirurghicale avansate o reprezintă cunoașterea principiilor efectuării suturilor tegumentare de bază. 
            În prezent, sunt disponibile numeroase modele de training pentru predarea, învățarea și antrenamentul suturilor tegumentare, cum ar fi: piele de porc, placă/membrană de silicon, placă de cauciuc de forme variate, spumă poliuretanică, material spongios etc., dar nu există, încă, un ghid de amplasare, încadrare și realizare corectă a suturilor. Absența unei tehnici corecte determină pasajul incorect al acului prin tegument, dehiscența, asimetria și afrontarea defectuoasă a suturii.

O soluție pentru diminuarea variabilelor întâlnite în cursul realizării suturilor tegumentare poate fi modelul experimental ”TisSu-T” , un șablon din material plastic, ce poate fi utilizat pentru predarea, exersarea și perfecționarea suturilor tegumentare de către studenții, rezidenții sau cercetătorii care îți doresc să includă suturile tegumentare în portofoliul lor de aptitudini. Numele modelului de training este acronimul destinației dispozitivului ”TisSu-T”  de la Tissue Suture Template, în traducere însemnând ”șablon pentru sutura țesuturilor”.

”TisSu-T”  este un instrument care facilitează învățarea și practicarea tehnicilor de sutură tegumentară, beneficiind de următoarele particularități:

Diversitate: permite realizarea desenului preoperator pentru opt tipuri de sutură tegumentară;

Simetrie: șablonul este utilizat pentru desenarea și plasarea corectă a acului prin punctele de trecere;

Versatilitate: desenul suturilor tegumentare poate fi extins pentru orice lungime dorită, fără accesorii suplimentare;

Geometrie: desenul permite realizarea de suturi chirurgicale avansate, dispozitivul având funcție de compas și riglă.

Modelul experimental de sutură tegumentară ”TisSu-T”  face obiectul unui brevet cu titlul Dispozitiv educațional de trasare a desenului preoperator pentru suturile tegumentare "“TisSu-T” ", publicat la data 30.12.2015, în Buletinul oficial de proprietate industrială, secțiunea Brevete de invenție, numărul 12/2015, pag. 48, cu număr cerere de brevet a 2015 00579, clasa internațională G09B 23/28, număr de publicare 130803 A0, dată depozit 06/08/2015, solicitant Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa”, Iași.

Contribuția personală a constat în participarea în proporție variabilă, alături de membrii echipei brevetului (Dr. Ghețu Nicolae, student Coman Corneliu-George, student Morărașu Ștefan), la etapele de elaborare și testare ale modelului experimental: identificarea și prelucrarea materialelor optime pentru șablon, pregătirea materialului porcin, stabilirea formei și particularităților fizice ale dispozitivului, stabilirea numelui și acronimului modelului experimental, realizarea schemelor și diagramelor șablonului, întocmirea documentației pentru obținerea brevetului de invenție.

II. 2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

Scopul acestei lucrări constă în realizarea și prezentarea dispozitivului experimental denumit “TisSu-T”, reprezentat de o matriță, având rolul didactic de a facilita predarea, învățarea și antrenamentul tehnicii suturilor chirurgicale, prin realizarea unui desen preoperator standard.

În atingerea scopului propus am urmărit realizarea următoarelor obiective:

elaborarea unui model standard pentru predarea, învățarea și antrenamentul tehnicii suturilor chirurgicale;

prezentarea detaliată a matriței “TisSu-T”;

descrierea modului de utilizare al șablonului pentru sutura standard și pentru operații de bază în chirurgia plastică.

II. 3. MATERIALE ȘI METODE

În vederea obținerii unui model de matriță standard care să întrunească specificațiile funcționale urmărite, s-au folosit, pe parcursul perioadei de dezvoltare, diferite tipuri de materiale și tehnici pentru confecționarea matriței.

Pentru prima variantă de matriță s-a folosit un material plastic, respectiv o placă de cauciuc sintetic standard pe care a fost gravată, folosind tehnică laser, imaginea în relief a desenului preoperator pentru realizarea suturilor cutanate. Placa de cauciuc gravată, având dimensiunile de 6 cm lungime și 1.2 cm lățime, a fost încorporată într-un ansamblu de ștampilă Trodat® Standard de formă dreptunghiulară. Imaginea în relief gravată pe placa de cauciuc prezintă:

o linie centrală de 6 cm lungime și 2 mm lățime;

10 puncte circulare dispuse simetric de o parte și de alta a liniei centrale (Fig ).

Tehnica prin care se realizează desenul preoperator cu acest model de matriță constă în aplicarea, prin ștampilare, a imaginii în relief acoperite cu tuș, pe model porcin.

Fig. Model de matriță tip ștampilă pentru desen preoperator al suturilor cutanate: imaginea ansamblului (stânga) și a bazei din cauciuc cu imaginea în relief a desenului preoperator a suturii cutanate (dreapta).

Fig. Model de plagă superficială, pe piele de porc. Desenul preoperator a fost realizat cu modelului de matriță tip ștampilă.

Dezavantajele majore ale modelului de matriță tip ștampilă constau în: lipsa versatilității-realizarea de desen preoperator pentru un număr limitat de suturi (sutura percutanată cu fire separate, sutura continuă oblică, perpendiculară și blocată, sutura mecanică, sutura dermică profundă), control limitat a imaginii în relief pe suprafețe neregulate, acuratețe limitată a desenului preoperator rezultat, cost ridicat de elaborare.

Limitările acestui model au condus la schimbarea modului de abordare privind tehnica realizării desenului preoperator și procedeul de confecționare al matriței. Astfel, ștampilarea imaginii în relief a suturii a fost înlocuită cu șablonarea.

Șablonul este confecționat dintr-un poliester alifatic termoplastic produs din resurse regenerabile, cum ar fi amidonul de porumb sau trestia de zahăr (acid polilactic – PLA), material biodegradabil.

Pentru realizarea șablonului s-a folosit tehnica imprimării tridimensionale, cu o imprimantă 3D Prusa i3, model MK2. Acest model de imprimantă construiește piese tridimensionale, de la bază spre vârf, strat cu strat, prin încălzirea și extrudarea unui filament termoplastic.

Procedeul de imprimare 3D are 3 etape:

etapa I – pre-procesarea: realizarea unei schițe tridimensionale, în format CAD (Computer Aided Design), a piesei de imprimat;

etapa II – procesarea: imprimanta 3D încălzește materialul termoplastic la o temperatură cuprinsă între 220 °C și 230°C, până la obținerea unei stări semi-lichide și depunerea acesteia, sub formă de granule ultra fine, de-a lungul căii de extrudare;

etapa III – post-procesarea: piesa este curățată de eventualele impurități prin imersare în apă cu detergent.

Tehnica realizării desenului preoperator pentru sutura cutanată folosind metoda șablonării, constă în:

plasarea șablonului pe modelul porcin;

fixarea șablonului pe tegument cu mâna non-dominantă;

marcarea orificiilor ghid ale matriței, cu un marker, folosind mâna dominantă.

Fig. Model inițial de șablon din material plastic obținut prin tehnica imprimării 3D, pentru realizarea desenului preoperator a suturilor cutanate.

Șablonul are formă neregulată, prezintă o fantă centrală, de 6 cm lungime, 1.2 mm lățime, 10 orificii circulare de 1.2 mm, dispuse paralel, simetric și bilateral față de fantă.

Dezavantajul major este reprezentat de numărul limitat de suturi pentru care acest model de matriță poate fi folosit în realizarea desenului preoperator (sutura percutanată cu fire separate, sutura mecanică, sutura continuă oblică, perpendiculară și blocată, sutura dermică profundă).

Deși modelul de matriță imprimat 3D înlătura problema acurateții desenului preoperator, nu acoperă principalele tipuri de suturi cutanate.

Dorind acoperirea desenului preoperator pentru tipurile principale de suturi cutanate, s-a decis încercarea elaborării unui alt model de matriță.

Fig. Model îmbunătățit de matriță imprimată 3D pentru efectuarea desenului preoperator al suturilor cutanate

Pentru obținerea noului model de matriță s-a folosit aceeași tehnică, a imprimării tridimensionale, utilizând un filament de polimer termoplastic (PLA).

Modelul îmbunătățit de matriță prezintă orificii suplimentare pentru realizarea desenului preoperator tip sutură saltea orizontală, saltea verticală și o extensie în forma literei ”V” la un capăt pentru desenul preoperator tip sutură saltea semi-îngropată.

Suprapunerea orificiilor ghid atribuite desenelor preoperatorii corespunzătoare tipurilor principale de suturi cutanate, produce confuzie în marcarea orificiilor corecte tipului de sutură urmărit.

Pentru a diminua erorile în selecția orificiilor adecvate unui anumit tip de sutură, s-a încercat elaborarea unui model de matriță care să prezinte separat orificiile pentru sutura intradermică, sutura tip saltea orizontală, sutura tip saltea verticală și sutura tip saltea semi-îngropată. În situația în care sutura percutanată cu fire separate, sutura mecanică, sutura continuă oblică, perpendiculară și blocată urmăresc un tipar comun al desenului preoperator, pentru ele este necesar un singur șablon.

Matrița monobloc pentru desenul preoperator al suturilor cutanate este confecționată la fel ca și modelele anterioare de șablon, din poliester alifatic termoplastic (PLA), prin tehnica imprimării 3D.

Fig. Model matrită monobloc imprimat 3D, de formă hexagonală cu laturi inegale. Orificiile necesare desenului preoperator al suturilor intradermică, tip saltea verticală și saltea orizontală sunt dispuse pe laturile mari ale matriței, iar cele pentru sutura tip saltea semi-îngropată, central.

Deși utilizarea matriței monobloc rezolvă problema erorilor în ceea ce privește selecția orificiilor corespunzătoare tipului de sutură dorit, șablonul nu poate fi utilizat de mai mulți operatori simultan, nu permite extensia pentru o sutură de lungime mai mare și nu include tehnici speciale pentru desenul preoperator al unor operații de bază în chirurgia plastică (Z-plastie).

Toate prototipurile de șablon prezentate anterior au contribuit la definitivarea modelului final de matrită pentru desenul preoperator al suturilor cutanate și operații de bază în chirurgia plastică (Z-plastie), și anume modelul brevetat “TisSu-T”.

II. 4. REZULTATE

“TisSu-T” este un dispozitiv experimental utilizat pentru realizarea desenului preoperator al suturilor cutanate și operațiilor de bază în chirurgia plastică (Z-plastie). Șablonul “TisSu-T” poate fi fabricat prin imprimare 3D, gravare laser, gravare CNC, turnare în forme etc., bazate pe schița 3D a șablonului “TisSu-T” .

Pentru obținerea pieselor matriței “TisSu-T” s-a ales tehnica imprimării tridimensionale, folosind o imprimantă 3D Prusa i3, model MK2. Materialul folosit în procedeul de elaborare este reprezentat de un poliester alifatic termoplastic (acid polilactic – PLA).

Fig. Imprimanta 3D PRUSA i3, model MK2. Pe placa de turnare a imprimantei se observă piesa finalizată, de culoare verde, pentru desenul preoperator al suturii intradermice

Dispozitivul “TisSu-T” este alcătuit din trei componente având formă triunghiulară, de culori diferite, imprimate 3D individual, folosind un filament de acid polilactic (PLA). Cele trei piese componente pot fi folosite individual sau împreună.

Fiecare piesă componentă conține un șablon standardizat de desen preoperator pentru principalele tipuri de suturi tegumentare, format dintr-o linie de incizie și puncte de trecere ale acului, pe linia de incizie fiind marcate puncte de pivotare echidistante, pentru trasarea unor cercuri precise, având centrul într-un punct de pivotare principal, în partea inferioară a fiecărei piese fiind marcată o riglă cu precizie de 1 cm.

Orificiile pieselor componente marchează puncte convenționale utilizate în desenul preoperator. Fiecare piesă componentă a dispozitivului “TisSu-T” poate fi folosită pentru realizarea desenului preoperator al suturii percutanate cu fire separate, suturii continue oblice, perpendiculare și blocate, suturii dermice profunde și suturii mecanice. Pentru sutura de tip saltea verticală și tehnica Z-plastiei se va folosi componenta roșie, pentru sutura de tip saltea orizontală se va folosi componenta albastră, iar pentru sutura intradermică, componenta verde. Dispunerea celor trei piese componente în configurație triunghi permite realizarea desenului preoperator al suturii tip saltea semi-îngropată

Pentru a face distincția între cele trei componenete ale șablonului, se vor folosi următoarele abrevieri comune pentru diferitele tipuri de suturi tegumentare:

VM – vertical mattress, componenta pentru sutura tip saltea verticală (roșie);

HM – horizontal mattre componenta pentru sutura tip saltea orizontală (albastră);

ID – intradermic, componenta pentru sutura intradermică (verde).

Fig. Puncte comune celor trei piese ale dispozitivului “TisSu-T” , dispuse individual, utilizate pentru realizarea desenului preoperator al suturilor de tip: percutanată cu fire separate, continuă oblică, perpendiculară și blocată, mecanică, dermică profundă.

Orificiile comune celor trei piese componente sunt numerotate dupa cum urmează:

1-5 – (A1-A5);

6-10 – (B1-B5);

11-17 – Puncte de pivotare secundare (PPS1-PPS7);

18 – Punct de pivotare principal (PPP);

19 – Riglă plasată pe marginea inferioară a fiecărei piese componente;

20 – Articulația convexă;

21 – Articulația concavă;

22 – Punctul concav de asamblare;

23 – Punctul convex de asamblare;

24 – Linia de incizie.

Fig. Punctele 1-5 (A1-A5) și 6-10 (B1-B5) exemplificate pe model porcin (stânga) și orificiile necesare efectuării desenului marcate pe matriță (dreapta). A1-A5 reprezintă punctele de intrare ale acului în tegument și B1- B5 punctele de ieșire ale acului din tegument.

Fig. Puncte specifice celor trei piese ale dispozitivului “TisSu-T” dispuse individual, utilizate pentru realizarea desenului preoperator al suturilor de tip: saltea verticală (piesa roșie), saltea orizontală (piesa albastră), intradermică (piesa verde).

Orificiiile specifice celor trei piese componente sunt numerotate după cum urmează:

25- Punctul vertex 1 (V1);

26-30 – D1-D5;

31-35 – C1-C5;

36 – Punctul vertex 2 (V2);

37-46 – E1-E10;

47-56 –F1-F10;

57 – Punctul vertex 3 (V3)

58-62 – arcurile corespunzătoare A1-A5;

63-67 – arcurile corespunzătoare B1-B5.

Fig. Punctele (D1-D5) și 31-35 (C1-C5) exemplificate pe model porcin (stânga) și orificiile necesare efectuării desenului marcate pe matriță (dreapta). A1-A5, C1-C5 reprezintă punctele de intrare ale acului în tegument și B1- B5, D1-D5 punctele de ieșire ale acului din tegument.

Fig. Punctele 37-46 (E1-E10) și 47-56 (F1-F10) exemplificate pe model porcin (stânga) și orificiile necesare efectuării desenului marcate pe matriță (dreapta). A1-A5, C1-C5 reprezintă punctele de intrare ale acului în tegument și B1- B5, D1-D5 punctele de ieșire ale acului din tegument.

Fig. Piesele ansamblului “TisSu-T” dispuse în poziție ”riglă”. Aceasta configurație se realizează prin extensia maximă a articulațiilor în jurul punctelor de pivotare, obținându-se o riglă cu lungimea de 24 cm. Cele 3 piese sunt echivalente, ordinea acestora în configurația "riglă" fiind cea decisă de operator.

Fig. Piesele dispozitivului “TisSu-T” dispuse în configurație triunghi. Cele trei piese sunt fixate stabil prin imbinare. Fantele centrale realizate de îmbinarea celor trei componente si punctele vertex (25-V1, 36-V2, 57-V3) sunt utilizate pentru realizarea desenului preoperator al suturii tip saltea semi-îngropată.

Specificațiile tehnice ale dispozitivului  ”TisSu-T”

În continuare, se vor prezenta dimensiunile fiecărei piese componente în parte.

Fig. Fața superioară a componentei VM – detalii generale.

Fig. Fața superioară a componentei VM – detalii specifice.

Fig. Fața inferioară a componentei VM – vedere de profil, detalii generale.

Fig. Fața superioară a componentei HM – detalii generale.

Fig. Fața superioară a componentei HM – detalii specifice.

Fig. Fața inferioară a componentei HM – vedere de profil, detalii generale.

Fig. Fața superioară a componentei ID – detalii generale.

Fig. Fața superioară a componentei ID – detalii specifice.

Fig. Fața inferioară a componentei ID – vedere de profil, detalii generale.

Tehnica utilizării dispozitivului ”TisSu-T”

Se va descrie, în continuare, modul de utilizare al matriței “TisSu-T” pentru realizarea desenului preoperator standard al principalelor tipuri de suturi tegumenatre.

Exemplificarea utilizării matriței “TisSu-T” pentru realizarea desenului preoperator standard al suturilor percutanate cu fire separate, continue oblice, perpendiculare sau blocate, mecanice, dermice profunde.

Fig. Efectuarea desenului preoperator standard pentru sutura percutanată cu fire separate, continuă oblică, perpendiculară sau blocată, mecanică, dermică profundă: inițierea desenului preoperator (imaginea de sus), marcarea liniei de incizie și a orificiilor corespunzătoare tipului de sutură (imaginea din mijloc), desen preoperator finalizat (imaginea de jos).

Tehnica standard a realizării desenului preoperator pentru sutura selectată se poate efectua cu oricare din cele trei piese componente ale matriței “TisSu-T” (s-a ales pentru exemplificare componenta VM- roșie a matriței):

Se plasează matrița selectată pe tegument și se fixează folosind mâna non-dominantă.

Se inițiază desenul preoperator prin trasarea, cu mâna dominantă, a liniei de incizie și a punctelor principale A1-A5, B1-B5, folosind un marker chirurgical.

Se realizează sutura percutanată conform instrucțiunilor din Manualul de Abilitati Chirurgicale Fundamentale, Stagiul 6. Sutura tegumentară și pansamentul, stațiile 6.0, 6.1, 6,2, 6,3 sau 6.6.

Fig. Vedere de ansamblu a modelului porcin pe care s-a efectuat desenul preoperator utilizând piesa VM a matriței “TisSu-T” .

Fig. Desenul preoperator pentru sutura percutanată cu fire separate, continuă oblică, perpendiculară sau blocată, mecanică, dermică profundă și denumirea convențională a punctelor de trecere ale acului prin tegument. Punctele de sutură sunt definite A1-A5, B1-B5 (stânga). Componenta VM a matriței “TisSu-T” și orificiile marcate în realizarea desenului preoperator al suturii selectate (dreapta).

Exemplificarea utilizării matriței “TisSu-T” în realizarea desenului preoperator extins standard al suturilor percutanate cu fire separate, continue oblice, perpendiculare sau blocate, mecanice, dermice profunde.

Fig. Inițierea desenului preoperator (stânga), marcarea liniei de incizie și a orificiilor corespunzătoare tipului de sutură, cu un marker chirurgical (dreapta).

Fig. Desenul preoperator finalizat neextins (stânga), vârful markerului în punctul de pivotare secundar nr. 1 (PPS1, punctul nr. 11), rotirea piesei la 180 de grade (dreapta).

Fig. Continuarea marcării liniei de incizie (stânga) și a orificiilor corespunzătoare (dreapta).

Fig Desen preoperator finalizat extins, pentru sutura percutanată cu fire separate, continuă oblică, perpendiculară sau blocată, dermică profundă și sutură mecanică.

Tehnica standard a realizării desenului preoperator pentru sutura selectată se poate efectua cu oricare din cele trei piese componente ale matriței “TisSu-T” (s-a ales pentru exemplificare componenta VM- roșie a matriței):

1. Se plasează matrița selectată pe tegument și se fixează folosind mâna non-dominantă.

2. Se inițiază desenul preoperator prin trasarea, cu mâna dominantă, a liniei de incizie și a punctelor principale A1-A5, B1-B5, folosind un marker chirurgical.

3. Plasarea markerului chirurgical în punctul de pivotare secundar nr. 1 (PPS1, punctul nr. 11).

4. Rotirea matriței cu 180 de grade, pana cand punctul de pivotare principal (PPP, punctul nr. 18) este asezat peste linia de incizie.

5. Se extinde linia de incizia și se marchează punctele A1-A5, B1-B5 în noua poziție.

6. Se realizează sutura percutanată conform instrucțiunilor din Manualul de Abilitati Chirurgicale Fundamentale, Stagiul 6. Sutura tegumentară și pansamentul, stațiile 6.0, 6.1, 6,2, 6,3 sau 6.6.

Fig. Vedere de ansamblu a modelului porcin pe care s-a efectuat desenul preoperator al suturii extinse.

Fig. Desenul preoperator extins pentru sutura percutanată cu fire separate, continuă oblică, perpendiculară sau blocată, mecanică, dermică profundă și denumirea convențională a punctelor de trecere ale acului prin tegument. Punctele de sutură sunt definite A1-A10, B1-B10 (stânga). Componenta VM a matriței “TisSu-T” după rotirea piesei la 180 de grade și orificiile marcate în realizarea desenului preoperator al suturii selectate (dreapta).

Exemplificarea utilizării matriței “TisSu-T” în realizarea desenului preoperator standard al suturii de tip saltea verticală.

Fig. Efectuare desenului preoperator stnadard al suturii de tip saltea verticală: inițierea desenului preoperator (imaginea de sus), marcarea liniei de incizie și a orificiilor corespunzătoare tipului de sutură (imaginea din mijloc), desen preoperator finalizat (imaginea de jos).

Tehnica standard a realizării desenului preoperator pentru sutura tip saltea verticală se efectuează utilizând componenta VM (roșie) a matriței “TisSu-T” :

1. Se plasează piesa componetă VM pe tegument și se fixează folosind mâna non-dominantă.

2. Se inițiază desenul preoperator prin trasarea, cu mâna dominantă, a liniei de incizie și a punctelor principale principale A1-A5, B1-B5, C1-C5 (26-30) si D1-D5 (31-35), folosind un marker chirurgical.

3. Se realizează sutura conform instrucțiunilor din Manualul de Abilitati Chirurgicale Fundamentale, Stagiul 6. Sutura tegumentară și pansamentul, stația 6.5.1.

Fig. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea verticală și denumirea convențională a punctelor de trecere ale acului prin tegument, pe model porcin. Punctele de sutură sunt definite A1-A5, D1-D5, B1-B5, C1-C5 (stânga). Componenta VM a matriței “TisSu-T” și orificiile marcate în realizarea desenului preoperator al saltea verticală (dreapta).

Exemplificarea utilizării matriței “TisSu-T” în realizarea desenului preoperator standard al suturii tip saltea orizontală.

Fig. Efectuarea desenului preoperator standard pentru sutura de tip saltea orizontală: inițierea desenului preoperator (imaginea de sus), marcarea liniei de incizie și a orificiilor corespunzătoare tipului de sutură (imaginea din mijloc), desen preoperator finalizat (imaginea de jos).

Tehnica standard a realizării desenului preoperator pentru sutura tip saltea orizontală se efectuează utilizând componenta HM (albastră) a matriței “TisSu-T” :

1. Se plasează piesa componetă HM pe tegument și se fixează folosind mâna non-dominantă.

2. Se inițiază desenul preoperator prin trasarea, cu mâna dominantă, a liniei de incizie și a punctelor principale principale E1-E10 (punctele 37-46) si F1-F10 (punctele 47-56), folosind un marker chirurgical.

3. Se realizează sutura conform instrucțiunilor din Manualul de Abilitati Chirurgicale Fundamentale, Stagiul 6. Sutura tegumentară și pansamentul, stația 6.5.

Fig. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea verticală și denumirea convențională a punctelor de trecere ale acului prin tegument, pe model porcin. Punctele de sutură sunt definite E1-E10, F1-F10 (stânga). Componenta VM a matriței “TisSu-T” și orificiile marcate în realizarea desenului preoperator al saltea verticală (dreapta).

Exemplificarea utilizării matriței “TisSu-T” în realizarea desenului preoperator standard al suturii intradermice.

Fig. Efectuare desenului preoperator standard al suturii intradermice: inițierea desenului preoperator (imaginea de sus), marcarea liniei de incizie și trasarea arcurilor de cerc (imaginea din mijloc), desen preoperator finalizat (imaginea de jos).

Tehnica standard a realizării desenului preoperator pentru sutura intradermică se efectuează utilizând componenta ID (verde) a matriței “TisSu-T” :

1. Se plasează piesa componetă ID pe tegument și se fixează folosind mâna non-dominantă.

2. Se inițiază desenul preoperator prin trasarea, cu mâna dominantă, a liniei de incizie și a arcurilor de cerc A1-A5, B1-B5, folosind un marker chirurgical.

3. Se realizează sutura conform instrucțiunilor din Manualul de Abilitati Chirurgicale Fundamentale, Stagiul 6. Sutura tegumentară și pansamentul, stația 6.4.

Fig. Desenul preoperator pentru sutura intradermică realizată cu fir resorbabil și denumirea convențională a punctelor de trecere ale acului prin tegument, pe model porcin. Arcurile de sutură sunt definite A1-A5, B1-B5 (stânga). Componenta ID a matriței “TisSu-T” și orificiile marcate în realizarea desenului preoperator al suturii selectate (dreapta).

Exemplificarea realizării desenului preoperator standard pentru sutura de tip saltea semi-îngropată cu ajutorul matriței “TisSu-T” .

Fig. Efectuarea desenului preoperator standard al suturii de tip saltea semi-îngropată: inițierea desenului preoperator (imaginea de sus), marcarea a două din cele trei linii de incizie centrale formate de unirea în configurație triunghi a celor trei piese componente, sub forma unui unghi de 120 de grade și orificiilor corespunzătoarte tipului de sutură (imaginea din mijloc), desen preoperator finalizat (imaginea de jos).

Tehnica standard a realizării desenului preoperator pentru sutura de tip saltea semi-îngropată se efectuează utilizând cele trei componente ale matriței “TisSu-T” în configurație triunghi, în orice poziție:

1. Se plasează matrița “TisSu-T” în configurație triunghi pe tegument, în poziția dorită, și se fixează folosind mâna non-dominantă.

2. Se inițiază desenul preoperator prin trasarea, cu mâna dominantă, a unghiului corespunzător vârfului matriței de la baza triunghiului și punctele ce corespund vârfurilor celorlalte două matrițe, folosind un marker chirurgical.

3. Se realizează sutura conform instrucțiunilor din Manualul de Abilitati Chirurgicale Fundamentale, Stagiul 6. Sutura tegumentară și pansamentul, stația 6.5.3.

Fig. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea semi-îngropată exemplificat cu un unghi de 60 de grade și denumirea punctelor convenționale de trecere ale acului prin tegument, pe model porcin. Punctele sunt notate astfel: V1, V4 – punctele marcate cu matrița; V2, V3 – punctele de pe “V” ce corespund intersecției cu paralele la linia punctată prin V1, respectiv V4.

Fig. Desenul preosperator al suturii de tip saltea semi-îngropată exemplificat cu un unghi de 60 de grade cu exemplificarea trecerii firul de sutură prin punctele V1-V4 și direcția de tracțiune a acestuia.

Exemplificarea utilizării matriței “TisSu-T” pentru operații de bază în chirurgia plastică (Z-plastie)

În continuare, se va folosi doar componenta VM (roșie) a matriței “TisSu-T” pentru demonstrația tehnicii Z-plastiei.

Fig. Exemplificarea funcției de raportor a componentei VM a matriței “TisSu-T” : punctele de intersecție ale orificiilor matriței cu unghiurile de 90 grade, 60 grade, 45 grade, 30 grade ale raportorului.

Exemplificarea realizării desenului preoperator standard pentru tehnica Z-plastiei în unghi de 30 de grade.

Fig. I. Măsurarea defectului tisular cu ajutorul riglei (6 cm) și contracția cicatricii pe direcția perpendiculară a liniilor de minimă tensiune (Langer). II. Trasarea liniei de incizie pe axa centrală a cicatricii, cu ajutorul componentei VM a matriței “TisSu-T” , folosind mâna dominantă. III. Linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. IV-V. Marcarea punctelor pentru liniile ce vor forma unghiurile de 30 de grade: cu matrița având punctul vertex 1 (V1) orientat în sus, se marchează orificiul 7 (B2), cu matrița rotită la 180 de grade, având punctul vertex 1 (V1) orientat în jos, se marchează același orifiu, 7 (B2). VI. Linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii și cele două puncte ghid marcate. VII-VIII. Trasarea primei linii ce formează primul unghi de 30 de grade: unirea capătului superior la liniei de incizie trasată pe axul central al cicatricii, cu unul din punctele marcate prin orificiul 7 (B2) al matriței. IX. Rezultatul marcării liniei ce formează primul unghi de 30 de grade. X-XI. Trasarea liniei secundare ce formează al doilea unghi de 30 de grade: unirea capătului inferior al liniei de incizie trasată pe axul central al cicatricii, cu cel de-al doilea punct marcat prin orificiul 7 (B2) al matriței. XII. Aspectul final al desenului preoperator pentru "Z"- plastia cu unghiuri de 30 de grade.

Fig. I. Incizia tegumentului urmărind linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. II-III. Incizia tegumentului urmărind cele două linii care formează unghiurile de 30 de grade cu linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. IV. Delimitarea celor două triungiuri A, B rezultate în urma practicării celor trei incizii.V. Indicarea direcției de transpoziție a triunghiurilor A, B. VI. Transpoziția în sens anti-orar a celor două triunghiuri A, B și mutarea în poziție finală. VII. Extinderea liniilor de minimă tensiune spre poziție neutră (pre-contracție). VIII-IX. Măsurarea celor două triunghiuri transpoziționate, cu ajutorul riglei, care obiectivează o creștere de 25% (de la 6 cm la 7.5cm).

Exemplificarea realizării desenului preoperator standard pentru tehnica Z-plastiei în unghi de 45 de grade.

Fig. I. Măsurarea defectului tisular cu ajutorul riglei (6 cm) și contracția cicatricii pe direcția perpendiculară a liniilor de minimă tensiune (Langer). II. Trasarea liniei de incizie pe axa centrală a cicatricii, cu ajutorul componentei VM a matriței “TisSu-T” , folosind mâna dominantă. III. Linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. IV-V. Marcarea punctelor pentru liniile ce vor forma unghiurile de 45 de grade: cu matrița având punctul vertex 1 (V1) orientat în sus, se marchează orificiul 6 (B1), cu matrița rotită la 180 de grade, având punctul vertex 1 (V1) orientat în jos, se marchează același orifiu, 6 (B1). VI. Linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii și cele două puncte ghid marcate. VII-VIII. Trasarea primei linii ce formează primul unghi de 45 de grade: unirea capătului superior la liniei de incizie trasată pe axul central al cicatricii, cu unul din punctele marcate prin orificiul 6 (B1) al matriței. IX. Rezultatul marcării liniei ce formează primul unghi de 45 de grade. X-XI. Trasarea liniei secundare ce formează al doilea unghi de 45 de grade: unirea capătului inferior al liniei de incizie trasată pe axul central al cicatricii, cu cel de-al doilea punct marcat prin orificiul 6 (B1) al matriței. XII. Aspectul final al desenului preoperator pentru "Z"- plastia cu unghiuri de 45 de grade.

Fig. I. Incizia tegumentului urmărind linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. II-III. Incizia tegumentului urmărind cele două linii care formează unghiurile de 45 de grade cu linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. IV. Delimitarea celor două triungiuri A, B rezultate în urma practicării celor trei incizii.V. Indicarea direcției de transpoziție a triunghiurilor A, B. VI. Transpoziția în sens anti-orar a celor două triunghiuri A, B și mutarea în poziție finală. VII. Extinderea liniilor de minimă tensiune spre poziție neutră (pre-contracție). VIII-IX. Măsurarea celor două triunghiuri transpoziționate, cu ajutorul riglei, care obiectivează o creștere de 50% (de la 6 cm la 9 cm).

Exemplificarea realizării desenului preoperator standard pentru tehnica Z-plastiei în unghi de 60 de grade

Fig. I. Măsurarea defectului tisular cu ajutorul riglei (6 cm) și contracția cicatricii pe direcția perpendiculară a liniilor de minimă tensiune (Langer). II. Trasarea liniei de incizie pe axa centrală a cicatricii, cu ajutorul componentei VM a matriței “TisSu-T” , folosind mâna dominantă. III. Linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. IV-V. Marcarea punctelor pentru liniile ce vor forma unghiurile de 60 de grade: cu matrița având punctul vertex 1 (V1) orientat în sus, se marchează orificiul 26 (D1), cu matrița rotită la 180 de grade, având punctul vertex 1 (V1) orientat în jos, se marchează același orifiu, 26 (D1). VI. Linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii și cele două puncte ghid marcate. VII-VIII. Trasarea primei linii ce formează primul unghi de 60 de grade: unirea capătului superior la liniei de incizie trasată pe axul central al cicatricii, cu unul din punctele marcate prin orificiul 26 (D1) al matriței. IX. Rezultatul marcării liniei ce formează primul unghi de 60 de grade. X-XI. Trasarea liniei secundare ce formează al doilea unghi de 60 de grade: unirea capătului inferior al liniei de incizie trasată pe axul central al cicatricii, cu cel de-al doilea punct marcat prin orificiul 26 (D1) al matriței. XII. Aspectul final al desenului preoperator pentru "Z"- plastia cu unghiuri de 60 de grade.

Fig. I. Incizia tegumentului urmărind linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. II-III. Incizia tegumentului urmărind cele două linii care formează unghiurile de 60 de grade cu linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. IV. Delimitarea celor două triungiuri A, B rezultate în urma practicării celor trei incizii. V. Indicarea direcției de transpoziție a triunghiurilor A, B. VI. Transpoziția în sens anti-orar a celor două triunghiuri A, B și mutarea în poziție finală. VII. Extinderea liniilor de minimă tensiune spre poziție neutră (pre-contracție). VIII-IX. Măsurarea celor două triunghiuri transpoziționate, cu ajutorul riglei, care obiectivează o creștere de 75% (de la 6 cm la 10.5cm).

Exemplificarea realizării desenului preoperator standard pentru tehnica Z-plastiei în unghi de 90 de grade

Fig. I. Măsurarea defectului tisular cu ajutorul riglei (6 cm) și contracția cicatricii pe direcția perpendiculară a liniilor de minimă tensiune (Langer). II. Trasarea liniei de incizie pe axa centrală a cicatricii, cu ajutorul componentei VM a matriței “TisSu-T” , folosind mâna dominantă. III. Linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. IV-V. Marcarea punctelor pentru liniile ce vor forma unghiurile de 90 de grade: cu matrița având punctul vertex 1 (V1) orientat în sus, se marchează orificiul 17 (PPS7), cu matrița rotită la 180 de grade, având punctul vertex 1 (V1) orientat în jos, se marchează același orifiu, 17 (PPS7). VI. Linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii și cele două puncte ghid marcate. VII-VIII. Trasarea primei linii ce formează primul unghi de 90 de grade: unirea capătului superior la liniei de incizie trasată pe axul central al cicatricii, cu unul din punctele marcate prin orificiul 17 (PPS7) al matriței. IX. Rezultatul marcării liniei ce formează primul unghi de 90 de grade. X-XI. Trasarea liniei secundare ce formează al doilea unghi de 90 de grade: unirea capătului inferior al liniei de incizie trasată pe axul central al cicatricii, cu cel de-al doilea punct marcat prin orificiul 17 (PPS7) al matriței. XII. Aspectul final al desenului preoperator pentru "Z"- plastia cu unghiuri de 90 de grade.

Fig. I. Incizia tegumentului urmărind linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. II-III. Incizia tegumentului urmărind cele două linii care formează unghiurile de 90 de grade cu linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. IV. Delimitarea celor două triungiuri A, B rezultate în urma practicării celor trei incizii. V. Indicarea direcției de transpoziție a triunghiurilor A, B. VI. Transpoziția în sens anti-orar a celor două triunghiuri A, B și mutarea în poziție finală. VII. Extinderea liniilor de minimă tensiune spre poziție neutră (pre-contracție). VIII-IX. Măsurarea celor două triunghiuri transpoziționate, cu ajutorul riglei, care obiectivează o creștere de 125% (de la 6 cm la 13.5cm).

Exemplificarea realizării desenului preoperator standard pentru tehnica Z-plastiei multiple.

Fig. I. Măsurarea defectului tisular cu ajutorul riglei (6 cm) și contracția cicatricii pe direcția perpendiculară a liniilor de minimă tensiune (Langer). II. Trasarea liniei de incizie pe axa centrală a cicatricii și marcarea orificiilor 11-17 (PPS1-PPS7), cu ajutorul componentei VM a matriței “TisSu-T” , folosind mâna dominantă. III. Linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii și punctele 11-17 (PPS1-PPS7) marcate. IV-V. Marcarea punctelor pentru liniile ce vor forma unghiurile de 60 de grade: cu matrița având punctul vertex 1 (V1) orientat în sus, se suprapune orificiul 3 (A3) cu primul punct marcat pe axul liniei de incizie, din această poziție a matriței, se marchează punctul 26 (D1); se repetă mișcările precedente prin suprapunerea orificiului 3 (A3), pe rând, cu toate punctele marcate pe axul liniei de incizie. Rezultatul se exprimă printr-o succesiune de puncte obținute prin marcarea orificiului 26 (D1). VI. Linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii cu punctele marcate pe traiectoria ei și succesiunea de puncte ghid marcate. VII-VIII. Trasarea liniilor ce vor forma unghiurile de 60 de grade, de jos în sus: se plasează matrița cu orificiul 16 (PPS6) pe primul punct marcat pe axul central al liniei de incizie, astfel încât fanta centrală a matriței să formeze o dreaptă imaginară cu primul punct marcat prin orificiul 26 (D1); din această poziție, se trasează o dreaptă unind orificiile 17-15 (PPS7-PPS1). Se repetă mișcările pentru fiecare din punctele marcate pe axul central de incizie. IX. Aspectul final al desenului preoperator pentru "Z"- plastia multiplă.

Fig. I. Incizia tegumentului urmărind linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. II-III. Incizia tegumentului urmărind liniile care formează unghiurile de 60 de grade cu linia de incizie trasată pe axul central al cicatricii. IV. Delimitarea triungiurilor, notate A, B, C, D rezultate în urma practicării inciziilor multiple. V. Indicarea direcției de transpoziție a triunghiurilor A, B, C, D. VI. Transpoziția în sens orar a triunghiurilor A, B, C, D și mutarea în poziție finală.

Fig. I. Măsurarea defectului tisular cu ajutorul riglei (6 cm) și contracția cicatricii pe direcția perpendiculară a liniilor de minimă tensiune (Langer). II. Măsurarea triunghiurilor transpoziționate, cu ajutorul riglei, care obiectivează o creștere de 75% (de la 6 cm la 10.5 cm).

Dispozitivul “TisSu-T” face obiectul unui brevet, pentru care se atașează, în continuare, cererea de brevet, decizia de brevet cu numărul 638 din data de 08.07.2015 și pagina (48) la care este publicat în Buletinul Oficial de Proprietate Industrială, secțiunea Brevete de Invenție, Nr. 12/ 2015

II. 5. DISCUȚII

Desenul preoperator, realizat atât pe pacient cât și pe modele de antrenament, trebuie să fie simetric, corect, respectând principiile teoretice și practice ale diverselor tipuri de suturi.

Desenele preoperatorii trasate cu mâna liberă sau, mai rar, cu instrumente tradiționale (riglă sau compas) prezintă o serie de dezavantaje ce constau în: imprecizia execuției, asimetria desenului preoperator, lipsa reproductibilității, timpul prelungit al execuției. Toate aceste neajunsuri conduc la învățarea greșită, executarea incorectă și rezultat inestetic al suturii.

Problema tehnică pe care o rezolvă dispozitivul “TisSu-T” constă în trasarea desenului preoperator pentru cele mai frecvente tipuri de suturi tegumentare în mod standardizat, reproductibil, în vederea învățării și realizării corecte a tehnicii suturilor cutanate. În lipsa execuției acestor suturi fără un desen standardizat, variabilitatea desenului preoperator poate conduce la rezultate suboptimale.

Matrița “TisSu-T” prezintă urmatoarele avantaje:

– Poate fi utilizată pentru realizarea desenului preoperator standard al următoarelor tipuri de suturi și operații de bază în chirurgia plastică: sutura percutanată cu fire separate, sutura percutanată continuă oblică, perpendiculară și blocată, sutura dermică profundă, sutura intradermică, sutura tip saltea verticală, orizontală și semi-îngropată, sutura mecanică, Z-plastia în unghi de 30 de grade, Z-plastia în unghi de 45 de grade, Z-plastia în unghi de 60 de grade, Z-plastia în unghi de 90 de grade, Z-plastia multiplă.

– Desenul preoperator rezultat este standard, precis, simetric, reproductibil.

– Permite utilizarea simultană de către mai mulți utilizatori având trei componente detașabile.

– Se poate utiliza de persoane cu sau fără experiență anterioară (studenți, rezidenți, cercetători).

– Desenul este identic la fiecare repetiție, facilitând compararea rezultatelor între execuții succesive ale suturilor.

– Este intuitivă și ușor de folosit.

– Poate fi folosită atât pentru exersarea, cât și pentru predarea tehnicii suturilor tegumentare.

– Poate fi reprodus rapid în volume mari, prin multiple mijloace (imprimare 3D, gravare CNC, gravare laser, turnare în forme).

– Este ușor de asamblat.

– Este ușor de depozitat și de transportat.

– Este rezistentă.

– Este ecologică (fabricată din plastic biodegradabil PLA).

– Are funcție de riglă și de raportor.

– Este ieftină.

Deși dispozitivul “TisSu-T” conferă un plus procesului de învățare și perfecționare al tehnicii suturilor tegumentare și operațiilor de bază în chirurgia plastică prin beneficiile pe care le furnizează în realizarea desenului preoperator, utilizarea acestuia prezintă unele limitări: matrița “TisSu-T” necesită intrucțiuni de utilizare pentru o înțelegere corectă a dispunerii orificiilor corespunzătoare unui anumit tip de sutură, prezintă un control limitat pe suprafețe neregulate, absența uneia dintre cele trei componente împiedică realizarea desenului preoperator corespunzător suturii de tip saltea semi-îngropată, are o precizie limitată a riglei (doar de 1 cm), funcția de raportor a matriței poate fi utilizată doar pentru unghiuri de 30, 45, 60, 90 de grade, utilizarea frecventă determină, în timp, lărgirea diametrului orificiilor și sensibilitatea punctelor de pivotare ce conferă instabilitate în funcția de riglă și configurație triunghi, impune utilizarea unui marker chirurgical al cărui vârf să nu depășească diametrul de 1 mm pentru a permite marcarea prin orificiile matriței.

II. 6. CONCLUZII

Lucrarea de față și-a propus să evidențieze, prin prisma explicațiilor teoretice dar și a demonstrațiilor practice, câteva dintre aspectele modalităților de training chirurghical, cu particularizare la nivelul învățării, predării și antrenamentul tehnicii suturilor tegumentare.

Ipoteza generală propusă a fost următoarea: elaborarea și prezentarea unui dispozitiv experimental cu scopul didactic de a facilita învățarea, predarea și antrenamentul tehnicii suturilor tegumentare prin realizarea unui desen preoperator standard.

În urma anlizei rezultatelor se poate afirma că ipoteza generală a fost validată. “TisSu-T” este un dispozitiv, prin ale cărui particularități fizice și funcționale, permite realizarea unui desen preoperator standard, simetric, precis și reproductibil pentru un număr mare de suturi tegumentare și operații de bază în chirurgia plastică (tehnica Z-plastiei), înlăturând dezavantajul variabilității, care se regăsește în cazul desenului preoperator realizat cu mâna liberă sau cu intrumente tradiționale (riglă sau compas).

În timp ce stadiul actual al cunoașterii modalităților de învățare și predare în tehnica suturării nu dezvăluie procedee standardizate, acest dispozitiv versatil și multifuncțional, “TisSu-T” , reprezintă un punct de pornire corect în ceea ce privește învățarea și predarea tehnicilor de sutură în mod standardizat.

III. MULȚUMIRI

Activitatea mea în cadrul procesului de elaborare al dispozitivului prezentat, “TisSuT”, a fost coordonată de către Asist. Dr. Nicolae Ghețu, căruia îi mulțumesc pentru îndrumare. Și, nu în ultimul rând, mulțumesc colegilor Stud. Corneliu – George Coman, Stud. Ștefan Morărașu și Stud. Tabita – Timeea Scutaru.

IV. BIBLIOGRAFIE