CHIRURGICAL AL INCLUZIEI DE CANIN Coordonator științific: Conf. Dr. Jianu Rod ica Absolvent: Serafino G. Vincenzo 2018 CUPRINS Introducere… [620208]

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD
FACULTATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:
Conf. Dr. Jianu Rodica

Absolvent: [anonimizat]

2018

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD
FACULTATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

TRATAMENTUL ORTODONTIC ȘI
CHIRURGICAL AL INCLUZIEI DE CANIN

Coordonator științific:
Conf. Dr. Jianu Rod ica

Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 4
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 5
1. EMBRIOLOGIE ȘI ORGANOGENEZĂ ………………………….. ………………………….. ………………….. 6
1.1 Organogeneză ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 6
1.1.1 Odontogeneză ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 6
1.1.2. Dentinogeneza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 7
1.1.3 Amelogeneza ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 8
1.1.4. Dezvoltarea pulpei ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 9
1.1.5 Dezvoltarea parodonțiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 10
2. DEZVOLTAREA OCLUZIEI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 11
2.1 Dentația temporară: ocluzia primară ………………………….. ………………………….. …………………… 11
2.2 Dentiția mixtă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 12
2.3 Dentația permanentă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 12
2.3.1 Arcada mandibulară ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 13
2.3.2 Arcada maxilară ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 14
3. INCLUZIILE DENTARE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 15
3.1 Anomalii dentare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 15
3.1.1 Anomalii de erupție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 16
3.1.2 Etiopatogenia ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 16
3.1.3 Caninii superiori incluși ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 17
3.1.4 Examinări radiografice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 19
3.2 Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 21
3.2.1 Tehnici chirurgical -ortodontice ale caninului inclus ………………………….. …………………….. 22
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 26
4. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 27
Cazul 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 32
Cazul 2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 38
Cazul 3 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 44
Cazul 4 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 49
Cazul 5 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 53
DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 56
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 57
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 58

4

Introducere

Erupția dinților permanenți este etapa finală a unei serii complexe de evenimente controlate
genetic. Prin intermediul acestor fenomene un germene dentar se dezvoltă în zona maxilară care
migrează în direcția coronară și erupe în arcada dentară în pozi ția sa funcțională, în funcție de timp
și de etapele predeterminate.

În timpul acestui proces evolutiv, pot apărea numeroase evenimente care interferează cu
erupția dintelu i determinând astfel incluzie , fapt care reprezintă un tablou clinic frecvent întâlnit,
în special pentru elementele reducționale dentare (al treilea molar).

Studiile epidemiologice arată într -adevăr o incidență a incluzie i dentare medii de 20% în
rândul populațiilor dezvoltate, cu o ușoară predilecție pentru sexu l feminin. Al treilea dinte molar
inferior este cel mai adesea inclus, fiind urmat de al treilea canin superior și de molarul superior;
urmează a fi incluși caninii inferiori și alte elemente dentare, dar acest lucru se întâmplă mai rar.

În cele din urmă , există ș i cazuri cu mai multe incluzi i asociate sau nu cu agenezie dentară și,
în mod special sindroame, cazuri de incluzie , deși foarte rar, pentru toți dinții, atât pentru cei de lapte
cât și pentru cei permanenți.

5
PARTEA GENERALĂ

6
1. EMBRIOLOGIE ȘI ORGANOGENEZĂ

1.1 Organogenez ă
1.1.1 Odontogenez ă

Odontogenez ă include diverse proces e histologice precum histogenez ă, morfogenez ă,
citodiferențiere și depuneri ale substanței fundamentale cu mineralizare.
Există patru faze distincte:
 stadiul de laminei dentare: în a șasea /a șaptea săptămână de dezvoltare se observă o îngroșare
a stratului de acoperire ectoderm, a laminei dentară, celulele bazale sunt divizate de
mezenchimul subiacent printr -o membrană bazală;
 stadiul de mugurelui dentar: în unele puncte ale laminei dentare, în zonele corespunzătoare
viitorilor dinți de lapte, celulele intră în mezenchim și formează mugurele dintelui care va fi
înconjurat de celule mezenchimale; (Fig. 1.1)
 stadiul de cupă: în a 11 -a săptămână de dezvoltare, ca urmare a invaginației suprafeței
profunde a epiteliului, mugurele dentar ia forma de cupă și formează organul smalțului unde
se disti nge epiteliul intern și extern , prin care s e formea ză reticulul smalțului. Astfel se
constituie organul smalțului, în jurul căruia se îngroașă sacul sau foliculul dentar. În
dedesubtul epiteliului interior se formează papila dentară; (. Figura 1.2)
Organul smalțului dentar, folicul și papila dentar ă constituie germenele dentar;
 stadiul de clopot, este în ju rul săptămânii 14, când are loc morfogeneza coroanei dentare a
dintelui viitor datorită dispunerii celulelor epiteliale interne. Spre săptămâna 18 se constată
începutul diferențierii celulei bazal e plasată în apropierea memb ranei bazale în pre
odontoblast ; în schimb, celulele epiteliale interne se diferențiază în pre mieloblast. În acest
mod ele delimitează condițiile pentru formarea țesuturilor dure ale dintelui (dentinogenez ă și
ameloge neză). În același timp, lamina dentară este fragmentată și prin urm are se pierde
contactul dintre organul smalțului și epiteliul de căptușeală. (Fig. 1.3)

Fig. 1.1 Stadiul mugurelui. G -mugure dentar, M – mezenchim, E – celule ectodermice.

7

Fig. 1.2 Stadiul de cupă.

Fig 1.3 Faza terminală a s tadiului de cupă și începutul s tadiului clopot

1.1.2. Dentinogenez a

Dentinogenez a urmează, în mod obligatoriu, amelogenezei. Dentina este formată prin sinteza
și secreția matricei organică denumită predentină, care, ulterior, se va supune unui proces de
mineralizare. În timpul producerii de predentină și a mineralizării sale simultane, odontoblastul se

8
îndepărtează progresiv de ameloblast, realizând un proces odontoblastic în pol ul său apical, a cărui
lungime crește încetul cu încetul pe măsură ce dista nța corpului a odontoblastului se îndepărtează de
viitoarea sa joncțiune de smalț.
Producerea dentinei și predentinei, cu consecința de îndepărtar e de odontoblast și a alungirii
a acestuia, coincide cu formarea tubului dentar, care acționează ca un recipient a procesului
odontoblastic înconjurat de dentină. Prima dentină care s -a forma t este dentina de înveliș,
caracterizată prin prezența fibrelor de colagen perpendiculare cu membrana bazală; între aceste fibre
se prezintă f ibrele argilofile ale lui Von Korff. După formarea dentinei de înveliș, urmează cea
globulară; în cazul dentinei d e înveliș, formarea cristalelor este asociată cu prezența veziculelor
matriceale; în cazul celei globulare, calcifierea urmează unui proces de formare a nucleului sau de
epistaxis.

1.1.3 Amelogenez a

Amelogenez a începe imediat după etape le inițiale de de ntină, aceasta având nevoie de
depunerea matricei organică și a mineralizării acesteia.
În timpul fazei secretorie , matricea organică se formează în corespondență cu procesele lui
Tomes și conține predominant prolină, acid glutamic, leucină și histidină.
Această fază este urmată de cea de maturare caracterizată prin mineralizare progresiva a
materialului depus. În acest stadiu, apar trei fenomene: degradarea proteinelor, reabsorbția proteinelor
și a apei, creșterea m aterialului anorganic. (Fig. 1.4 )
Structura „prismei smalțului” se datorează conformației particulare a procesului lui Tomes și
direcției în care se mișcă. Extremitatea sa inferioară corespunde zonei în care secreția de matrice și
cristale predomină, iar din acest motiv poartă numele feței sec retorie. Aceasta diferă de fața non –
secretoare care coincide cu suprafaț a orientată spre coroană, unde produc erea de smalț se realizează
în ritm și intensitate mai mică.
Cristalele de hidroxiapatită sunt depozitate în matricea organică cu o orientare a ax ei lor
cristalografică, întotdeauna perpendicular pe suprafața procesului lui Tomes.
Amelobl astele se deplasează în sus și înapoi cu o direcție oblică în raport cu axa mare a
corpului lor (fig. 1.5 ) și corespunde axei prismei aflată în formare. Cu alte cuvinte, ameloblastul nu
se mișcă cu o direcție perpendiculară pe axa prismei în formare.
Astfel, se poate deduce din împrejurarea aceasta că partea terminală a prisme i aflată în formare
corespunde feței secretorie. În cadrul feței secretorie, cristalele de hidroxiapatită vor forma cu axa lor
cristalogr afică un aranjament oarecum regulat și perfect perpendicular pe însăși fața sa.
Modificările clinice care apar în depunerea rapidă a cristalitelor, sunt observ ate în „striațiile
transversale” , în timp ce deranjamentele ciclice provoacă schimbări bruște în direcția prismei și apoi
apariția liniilor incrementale.
La sfârșitul ciclului lor de producere, ameloblastele se reduc în înălțime, până când arată ca și
aspectul celulelor plate. In acest fel se formează epiteliul redus al smalțului, care odată cu erupția
dintelui în cavitatea bucală, străpunge mucoasa gingivală și migrează în direcția cervicală constituind
atacul epiteliale. Odată erupția încheiată, suprafața smalțului poate fi reacoperită cu o membrană
subțire peste care se va depune o peliculă de origine salivar ă, și anume pelicula dobândită.

9

Fig. 1.4 Ameloblast în diferitele etape ale activității în formarea coroanei.
A- ameloblast cu proces a lui Tomes, B – ameloblast cu membrana plasmatică nereg ulată,
C- ameloblast cu o membrană plasm atică netedă.

Fig. 1.5 “→” Direcția de mișcare a ameloblastelor

1.1.4. Dezvoltarea pulpei

În vecinătatea membranei bazale, concomitent cu diferențierea celulelor mezenchimale în
odontoblaste, are loc transformarea celulelor papilei dentare în fibroblaste. Acestea din urmă se
caracterizează printr -o serie de modificări biochimice, conducând, în final, la formarea țesutului
conjunctiv tip ic pentru pulpă.

10
La vascularizarea sa , contribuie arteriolele și v enulele care traversează regiunea centrală a
papilei. Din aceste vase se ramifică o rețea capilară de la care pornește un bogat plex vascular în
corespondență cu cuspizii în formare.
Ca și în cazul vascularizației, și fibrele nervoase devin evidente în faza de clopot; toate acestea,
sunt limitate în regiunile mai adânci ale papilei, departe de odontoblaste.
Doar la un moment ulterior, simultan cu o dezvoltare mai avansată a rădăcinii, aceste ramuri
nervoase ajung la plexul vascular subodontoblastic. Un plex real al nervilor, caracteristic pulpei
mature, se găsește numai atunci când rădăcina este finalizată.

1.1.5 Dezvoltarea parodonțiului

Dezvoltarea rădăcinii durează aproximativ de la do i până la trei ani și începe cu proliferarea
în profunzime, între celulele mezenchimale, a celulelor din ansa cervicală. Astfel se formează teaca
epitelială a rădăcinii, care separă celulele mezenchimale ale papilei dentare de cele ale sacului dentar.
Morfogenez ă rădăcinii este asociată c u activitatea dinamică a tecii epitelial a: după
transformarea celulelor mezenchimale cu care se confruntă teaca în odontoblaste, se observă o
fragmentare a mantalei epiteliale; celulele mezenchimale ale sacului dentar intr ă în contact cu
predentina nou formată și se transformă în cementoblaste, osteoblaste și fibroblaste, primele cu rol
de a interveni în formarea cimentului, cele din urmă intervenind în dezvoltarea osului alveolar și a
ligamentului parodontal.
Țesutul epit elial în afară de reprezentarea diafragmei radiculare, acesta reprezintă orificiul
apexului viitor. În timpul erupției dentare (faza pre -eruptivă, eruptivă, post -eruptivă), țesuturile
parodontale sunt supuse la numeroase variații morfostructurale, datorită adaptărilor continue la
diferitele poziții ale dintelui în migrația acestuia activă către suprafața cavității bucale.

11
2. DEZVOLTAREA OCLUZIEI

Îndată ce coroanele sunt calcificate și înainte de începerea formării rădăcinilor, la perioade
diferite, în limite precise pentru fiecare dinte și conform unei ordini cronologice bine definite, dinții
încep să iasă în cavitatea bucală.
Dintele împreună cu coroana sa comprimă sacul folicular și provoacă o atrofie de compresie
în toate țesut urile care îl separă de cavitatea bucală: sacul folicular, lamina osoasă alveolară,
submucoasa, mucoasa, până când devine vizibilă pe marginea alveolară.
Ocluzia finală depinde de trei factori: succesiunea dentiției și a dinților, creșterea facială
crania nă și dezvoltarea sistemului neuromuscular.

2.1 Denta ția temporar ă: ocluzia primară

La naștere, arcadele alveolo -gingivale sunt în mod normal goale, fără dinți, iar relația dintre
maxilar și mandibulă este reglată de grosimea marginilor gingivale. Cu toate acestea, literatura de
specialitate prezintă unele cazuri, deși rare, de dinți nativi (prezenți la naștere) și dinți neonatali
(care erup în primele 30 de zile de viață).
La vârsta de șase luni, majoritatea copiilor au cel puțin un dinte; la 2 ani și jumătate dentiția
de lapte este completată cu 20 de dinți.
Comparativ cu denti ția permanentă, cea de lapte se caracterizează prin:
– diastema anterioară care tinde să scadă cu timpul. De fapt, aceasta nu reprezintă o situație
patologică, deoarece prezen ța ei este esențială pentru dezvoltarea normală a dinților
permanenți care, odată cu erupția lor, vor compensa excesul de spațiu.
– în acest sens, prezintă interes spațiul dintre incisivul lateral și caninul superior, și cel dintre
canin și primul molar de l apte în arcada mandibulară .
– planul postlacte al: este vorba despre un plan imaginar tangent cu fețele distale ale celor doi
molari temporari. Reprezintă un punct de interes clinic considerabil: în cazul în care cel de
al doile a molar de lapte superior este deplasat cu 2 -3 mm distanță față de cel inferior, astfel
se determină o "treapta" mezială; însă, dacă cel de -al doilea molar superior de lapte se
deplasează cu 2 -3 mm în sens mezial față de cel inferior, se formează o "treaptă" distalizată.
Prima situație clinică poate dezvolta o malocluzie de clasa III în dentiția permanentă, iar cea
de-a doua situație dezvoltă malocluzia de clasa II. Singura situație clinică care coincide cu erupția
dinților într -un mod armonios și corect este reprezentată de planul post lacteal drept. (Figura 2.1)

Fig. 2.1 planul postlactea l

12
2.2 Denti ția mixtă

Dentiția mixtă afectează perioada de tranziție între 6 și 12 ani în care există o erupție
progresivă a denti ției permanente începând cu cea de lapte.
Ea reprezintă o fază destul de complexă, iar complexitatea sa se datorează faptului că
perimetrul arcadei nu crește odată cu timpul, ci mai degrabă tinde să scadă: atunci când primul molar
permanent erupe la 6 ani, în arcadă încă sunt molari de lapte ale căror dimensiuni depăș esc
dimensiunile premolarilor permanenți corespunzători acestora. Prin urmare, este vorba despre o fază
care trebuie monitorizată pentru a preveni apariția în arcadă a oricărei dizarmonii dento -alveolare
care ar putea compromite dezvoltarea normală și armo nioasă a ocluziunii.
Pe perioada denti ției mixte, dinții de lapte cad și erup cei permanenți în t rei faze:
– prima fază: de la 6 la 8 ani se pierd incisivii de lapte și erup alți 12 în locul lor în același timp
(8 incisivi și 4 molari permanenți);
– faza a do ua: de la 9 la 10 ani, reprezintă o fază critică : de fapt, este posibil să se observe o
mușcătură laterală, datorită erupției incomplete a unuia sau a mai multor dinți. Acestea sunt
obstacole în calea erupției unei anchiloze parțiale sau totale a cimentulu i cu osul alveolar.
Dinții, de fapt, sunt numiți dinți anchilozați ;
– faza a treia: de la 10 la 12 ani, cad 12 dinți de lapte și erup 16 dinți permanenți.

2.3 Denta ția permanentă

Din ceea ce s -a arătat mai sus, se înțelege măsura în care dinții ar trebui să contribuie la
dezvoltarea osului maxilarului și ce tulburare pot aduce unei dezvoltări armonioase a lor deci,
contribuie la distribuția normală a dinților în arcadă, extracțiile prema ture ale dinților de lapte
efectuate cu imprudență de către medici și părinți.
De fapt, atunci când un dinte de lapte suportă o prevenție precoce în ceea ce privește perioada
limită prevăzută pentru căderea sa și deci, intervine înlocuirea sa, dinții apropiați pot, printr -un proces
de migrare care aproape întotdeauna se înt âmplă, să se deplaseze spre spațiul gol și să facă ca locul
rezervat pentru dintele permanent să se reducă acesta îndreptându -se spre locul vestibular sau
lingual, sau într -o altă poziție anormală; uneori poate rămâne inclus.
Mai jos urmează tabele cu p rivire la cronologia de erupție a dinților permanenți. (tabelul 2.1,
2.2)

tabel 2.1

Cronologia erupției dinților permanenț i superiori (dinți permanenți)
6° 1° molar 6-7 ani
1° 1° incis iv 7-8 ani
2° 2° incisiv 8-9 ani
4° 1° premolar 10-11 an i
5° 2° premolar 10-12 an i
3° canin 11-12 an i
7° 2° molar 12-13 an i
8° 3°molar 17-21 an i

13

Tabel 2.2

Cronologia erupției dinților permanenți infer iori (dinți permanenți)
6° 1° mo lar 6-7 ani
1° 1° incisiv 6-7ani
2° 2° incisiv 7-8 ani
3° canin 9-10 ani
4° 1° premolar 10-12 ani
5° 2° premolar 11-12 ani
7° 2° molar 11-13 ani
8° 3°molar 17-21 ani

Fig. 2.2 Cronologia erupției

2.3.1 Arcada mandibulară

În cronologia erupției (Fig. 2.2), la nivelul mandibuilei suc cesiunea cea mai frecventă este:
caninul erupe înaintea premolarilor și a molarului secund. Dacă spațiul nu este suficient, caninul erupe
greu din cauza prezenței primului molar de lapte. Acesta din urmă poate acționa contrar până la
reasorbție. P remolarul secund erupe ultimul deci, poate fi împiedicat în erupția sa din lipsa de spațiu.
Acest lucru se poate întâmpla destul de f recvent datorită migrației meziala a primului molar
permanent , care la rândul său apare când ca de molarul secund de lapte și c ând se produce o creștere

14
proeminentă a corpului mandibulei. În acest fel, primul molar permanent stabilește un raport de clasa
I lucru care poate fi un avantaj pentru a profita din plin ca urmare a mezializării și în consecință, a
creșterii spațiului.
Mola rul secund permanent este dintele care erupe ultimul, și așa cum am mai arătat, poate
cauza împingerea înainte a primului molar care implică reducerea spațiului pentru premolarul secund.

2.3.2 Arcada maxilar ă

În comparație cu arcada mandibulară, în cea maxilară caninul urmează să erupă dup ă ieșirea
celor doi premolari. Această situație poate fi cauzată de o mare diversitate de cauze multifactoriale
care sunt responsabile pentru diversele anomalii de erupție chiar puse pe seama caninului însuși:
acest a ar putea erupe, datorită lipsei de spațiu datorat dezechilibrelor erupției, în corespondență cu
palatul sau în direcția vestibulară cu înclinație mezială accentuată.

15
3. INCLUZII LE DENTARE

3.1 Anomalii dentare

Prin anomalie dentară se înțelege alterarea aspectului exterior, a struc turii interne sau a
topografiei a unuia sau a mai multor elemente dentare de lapte sau permanente, și este rezultatul unei
tulburări genetice, congenitale sau dobândită.
Factorii etio logici pot fi de natură generală ( ereditate, constituție, agenți chimici, boli
infecțioase, factori endocrini și / sau metabolici, radioterapie) sau factori locali (traumatisme la
nivelul elementelor de lapte, procese infecțioase, dizarmonie dento -bazală, dezechilibre musculare și
obiceiuri vicioase).
Momentul în care intervine noxa patogenă, aceasta determină tipul de anomalie: dacă intervine
în timpul perioadei de proliferare, rezultatele patologice vor afecta numărul de îngroșări ectodermice
deci, num ărul viitor de dinți; dacă, în schimb, intervine în timpul morfo -diferențierii, un tablou
patologic se delimitează în cadrul căruia anomalia este legată de aspectul viitor al dintelui și de
variațiile acestuia în formă și dimensiune. În acest caz , se va vo rbi despre anomalii de dezvoltare,
volum și formă. În cele din urmă, dacă apare în timpul procesului de erupție, se produc anomalii ale
sitului, poziției, dinților natali și neonatali, anchiloză, incluzi i și erupții întârziate.
Tabelul 3 .1 sintetizează anomaliile erupției, asociând datele epidemiologice referitoare la
anomaliile de numărul și de dezvoltare de tip congenital cel mai adesea prezent la populația generală.

Tabel 3.1
Anomalii dentare
Anomalie de număr În exces:
hiperodonție (1 -4%)
În defi cit:
anodon ția
oligodon ția
hipodon ția (3-10%)

Anomalie de form ă Perle de smal ț
Dens în dinte (7,7%)
Dens evaginatus (1 -4%)
Tuberculi paramolari
Dilacera ția
Geminația (< 1%)
Concreșcență
Fusiunea( 0,1-0,5%)
Anomalie de volum Macrodonție
Taurodontism
Microdonție
Anomalie de structură Ipoplasie
Displasie
Anomalie de sediu Ectopia
Transposiție
Heterotropia
Anomalie de poziție Devieri axiale
Erupție precoce
Anchiloză
Incluzi e

16
3.1.1 Anomalii de erupție

 Sediu și poziția
În cazul modificărilor procesului de erupție apar anomalii ale sedi ului (relațiile topografice
normale sunt lipsă) cum este ectopia (elementul se află în apropierea locului obișnuit, în poziție
bucală, linguală sau palatală) sau al e transpunerii (inversiune reciprocă a poziției celor doi dinți
învecinați). Transpoziția completă a fost descrisă drept ca transpunere atât a coroanei, cât și a
rădăcinilor, în timp ce transpoziția incompletă a fost descrisă drept ca transpunere a coroane i, dar nu
și a rădăcinii. Printre n umeroasele tipuri de transpoziția , unul dintre cele mai frecvente este
transpunerea caninilor cu premolarii maxilarului. Cazul de transpunere a c aninilor maxilari cu
premolarii se tratează, de obicei, ortodontic; atunci c ând există condiții speciale sau aglomerări
importante, se poate lua în cons iderare terapia de extracție . Dimpotrivă, când elementul dentar este
situat într -un teritoriu anatomic diferit (ram ascendent mandibular, sinus maxilar) , avem de -a face cu
o hetero tropie . Modificările procesului de erupție pot provoca și anomalii ale poziției (erupție în zona
obișnuită, dar cu deviații axiale: versiune, inversiune, ro tație, intruzie, extruzi e), erupție precoce (dinți
natali sau neonatali), întârziere sau împiedicare a procesului de erupție (anchiloză și incluzi e).

3.1.2 Etiopatogeni a

Din punct de v edere etiopatogenetic, incluzi ile dentare se datorează factorilor locali și / sau
sistemici.

A. Factori locali

a) Extracția prematură a dinților de lapte: dacă extracția se realizează foarte timpuriu (cu doi ani
înainte de perioada fiziologică de erupție a dintelui corespunzător permanent), poate să
cauzeze întârzieri ale erupției a elementelor dentare permanente precum și o reducere a
lungimii rădăcinilor acestora.
b) Leziuni carioase a elementelor de lapte: dacă un proces carios subexistă fără se mne de
inflamație periapicală, se poate observa o înt ârziere de exfoliere. Însă, dacă există o leziune
periapicală, aceasta în cetinește în aproape 7 5 % din cazuri, exfolierea. În 25% din cazuri, dacă
planșeul osos de deasupra dintelui permanent va fi distrus de procesul patologic, îl
accelerează. La nivelul dinților de lapte superiori, zona de osteoliză cauzată de un proces
patologic periapical reprezintă o zonă cu o rezistență minimă la nivel osos fapt care poate duce
la erupția ectopică a dintelui permanent.
c) Malpoziția m ugurelui dentar de ordin primar : în unele cazuri, axa de erupție fiind corectă, iar
mugurele fiind într -o poziție mult mai adâncă acesta trebuie să parcurgă o distanță mult mai
mare decât în mod normal pentru a ajunge în poziția lui în arcadă : în acest caz este foarte
posibil ca acesta să nu mai erupă. În alte situații, poziția și / sau o rientarea mugurelui sunt de
la început incompatibili cu erupția corectă a dintelui.
d) Spațiul redus în arcadă pentr u o erupție corectă: incluzia dentară se leagă ades ea de diferența
dintre spațiul la dispoziție (dimensiunile maxilarului și a proceselor alve olare) și cel necesar
care să primească dinții permanenți (variabili în număr și dimensiuni). În evoluția speciei
umane se poate observa o evoluție a aparatului stomatognatic, sau dento -maxilar, caracterizat
prin reducerea dentiției permanente și a contrac ției dimensionale a maxilarului în același timp.
Ultimul proces este mai rapid decât primul cauzând sit uații de aglomerări și incluzi e dentară
cel mai adesea. Un alt factor p osibil care cauzează incluzia este condiția macrodonției care
accentuează diferenț a dimensională dintre dinții din arcadă și procesul alveolar.
e) Prezența unui obstacol de -a lungul căii eruptive: aceasta poate fi reprezentată de un element
supranumerar sau de un strat de os compact care se formează după extracția prematură a unui
dinte d e lapte. De asemenea, urmele de la cicatrici la pacienții cu labio palatoschisis, buza de
iepure, supuși unui tratament chirurgical, sunt deseori asociate cu incluzie dentară. În cele din

17
urmă, numeroasele tumori odontogene pot determina, datorită masei și poziției lor, includerea
elementelor dentare în zona de debut.
f) Anchiloza unui dinte de lapte : această apariție p oate duce la includerea dinte lui permanent
corespunzător, dar este adesea găsit ca o primă cauză de includere a elementelor dentare de
lapte, în mod deosebit a primului și a celui de -al doilea molar inferior.
g) Alterări ale foliculului dentar: deficitul funcțional al foliculului dentar caracteristic pentru
amelogenez ă imperfectă este adesea asociat cu incluzia dentară. Se mai face asocierea între
dinții incluși și chisturile foliculare. Molarul al treilea inferior suferă cel mai mult de chist
folicular urmat de molarul al treilea superior, caninul superior și premolarul secund inferior.

B. Factori sistemici

a) Genetici: gemenii monozigoți prezintă o concordanță de 90% pentru caracteristicile eruptive
ale elementelor dentare, inclusiv cele care promovează incluzia . Bolile genetice care implică
catabolism osos și în special o funcție osteoclastică, cum ar fi osteo petroza și displazia cleido –
craniană, se caracterizează prin întârzieri și defecte grave ale proceselor eruptive.
b) Factori endocrini: hipopituitarismul, hipotiroidismul și hipoparatiroidismul determină
întârzierea marcată a erupției dentare.

Tabel 3.2

Etipatogenia incluziei dentare
Factori locali
Factori sistemici

 Extracții dinți de lapte
 Carii la elementele de lapte
 Malpoziția de natură primară a
mugurelui dentar
 Lipsa spațiului în arcadă
 Obstacol pe traseul eruptiv
 Anchiloza
 Alterări ale folicului

Genetici
 Gemeni monozigo ți
 Caracteristică dominantă autosomală
 Osteopetroză
 Displazie cleidocraniană
Endocrini
 Hipopituitarism
 Hipotiroidism
 Hipoparatiroidism

3.1.3 Caninii superiori incluși

 Preponderență

Incluzi a caninului superior privește 0,8 -2,9% din populație. Se întâlnește la persoanele de sex
feminin cel ma i frecvent și în 85% din cazuri , inclusul se află în poziția palatală.

18
 Etiologia

Cele mai frecvente cauze de incluzia a caninului superior sunt:
– lipsa reabsorbției c aninului de lapte sau obliterația gubernaculum dentis, cu pierderea
îndrumării eruptive ;
– agenez ia laterală permanentă sau prezența unui conoid lateral, cu pierderea ghida jului eruptiv
(40% din incluzi ile caninilor par să fie legate de o malformație, de o malpoziție sau de o
anagene zie laterală permanentă);
– poziția ectopică a germenului sau migrația ectopică palatală datorată unui exces de spațiu la
nivelul bazei osului maxilar;
– cauze ereditare ale unei trăsături poligene;
– prezența elementelor supranumerar e, chisturilor, odontomelor care pot împiedică coborârea;
– lipsa de spațiu în arcadă care poate determina incluzi a vestibulară .

Incluzi a poate afecta atât dintele de lapte, cât și pe cel permanent și poate fi:

– completă: împărțită în endosoas ă, cu dinte le complet inclus în oasel e maxilare și osteomucoză,
când dintele depășește parțial limita alveolară și este acoperit de țesuturile moi;
– incompletă: dintele apare în cavitatea bucală cu o parte din coroană.

De asemenea, putem distinge următoarele:

– inclus complet: sacul pericoronar al dintelui nu comunică cu cavitatea bucală;
– inclus parțial: sacul pericoronar, care nu mai este intact, prezintă o comunicare cu cavitatea
bucală.

 Semne clinice

Semnele specifice sunt:
– erupție asincronă a caninilor cu întârziere de apariție mai mare de un an;
– înclinarea labială a incisivului lateral;
– erupția premolarului înaintea caninului adiacent și absența proiecției rădă cinii caninului
(perceptibil la palpare , la nivelul vestibular la un pacient cu un schimb normal al dinților, la
vârsta de 8 -10 ani).

Principalele complicați i ale incluz ii dentare sunt:

– Complicații mecanice: dinții incluși pot provoca malpoziția dinților deja erupți, ducând la
diasteme, rotații și versiuni. Presiu nea exercitată de un element dent ar inclus pe rădăcini sau
pe colet ul dinților vecini poate provoca rizaliză, ulcerații, leziuni de decubit, cu carii
secundare;
– Complicații nervoase: tulburări la distanță de origine reflexă în plexul cervical, brahial,
intercostal, precordial (trigeminalul este foarte reflexogen, cu o simptomatologie neuralgică a
teritoriului ramurii II sau III a trigeminalului, o dure re localizată la locul incluz ii);
– Complic ații infecțioase: pericoronarit ă sau inflamația sacului pericoron al. Poate apărea pe
cale hematogenă sau prin traumă care dăunează sacului. Infecția se datorează germenilor
prezenți în cavitatea bucală. Aceștia pot determina abcese, flegmone, sinuzită maxilară etc .;

19
– Complicații generale: elementul inclus poate reprezen ta un focar pentru un sindrom focal
îndepărtat cu diverse manifestări (endocardită);
– Complicații displazice: chisturi foliculare.

3.1.4 Examinări radiografice

Utilizarea examinărilor cu raze X poate fi implementată în funcție de nevoile de evaluare ale
următoarelor aspecte:
– Caracteristicile morfologice și spațiale ale dintelui inclus;
– relațiile dintelui inclus cu structurile anatomice adiacente;
– Condiții pato logice eventual asociate cu dintele inclus (odontomii, chisturi, resorbția
rădăcinii ..);
– Spațiu disponibil pentru a obține alinierea corectă în arc.

Tehnicile de radiografie principale de folos în diagnos ticul di nților incluși sunt următoarele :

 Ortopantomografia (OPG): este un examen fundamental care oferă o imagine de ansamblu
bună asupra tuturor elementelor dentare și a oaselor maxilarului într -un mod rapid și simplu.
Oferă informații utile privind numărul de dinți prezenți, paralelismul rădăci nilor, vârsta
dentară, secvența erupției dentare, căile eruptive, posibila prezență a patologiilor sau abaterile
de la normă (anomalii ale formei, dilatare, obstrucția rădăcinii sau a apexului, ageneză, dinți
supranumerari, incluzi i și distopii), starea parodontală generală, sinusurile paranazale și
articulațiile temporomandibulare. Chiar dacă un element dentar inclus este prezent, cu
ortopantomografia este posibilă evidențierea întregii rădăcini, morfologia corono -radiculară,
locali zarea și înclinația dintelui inclus în plan frontal, poziția sa (distanța față de planul
ocluzal), relațiile cu structurile anatomice adiacente și posibila prezență a condițiilor
patologice asociate.

 Tomografia Computerizata (CT): este considerată o proce dură standard pentru obținerea de
imagini ale structurilor anatomice fără suprapunere, cu indicații privind dimensiunile reale
chiar ale structurilor. Doza de radiații emisă în timpul unei scanări CT este de aproximativ 35
mGy, iar timpul necesar pentru ex aminare este de aproximativ 15 minute. Doza la care este
expus pacientul în raport cu metodele tradiționale, fiind considerată destul de ridicată, nu este
recomandată celor sub 18 ani numai dacă există dinți in cluși sau supranumerici, except ând
malformații le cranio -cerebrale și tulburări ale articulațiilor tempo -mandibulare. Dacă studiem
secțiunile axiale oferite de CT pentru un element inclus este posibil să:

o Stabilim poziția precisă a dintelui (a coroanei, apexului și a înclinației axei lungi a
dintelui) ;
o Stabilim raportul exact între dinte și structurrile scheletice circumstante;
o Stabilim poziția diverselor obstacole cum ar fi dinții supranumerari sau o dontomi;
o Individualizăm complicații precum chisturi;
o Individualizăm resorbții ale r ădăcinei provocate d e incluzie ;
o Limitele cercetării sunt im puse de costul financiar ridica t și de doza de administrare
de radiații semnificative care se justifică numai în situații grave cum sunt de exemplu
un dubiu cu privire la integritatea structurii dentare înconjurătoare .

 Tomografia Cone -Beam (CBCT): tomografia cu fascicul conic este cea mai modernă metodă
CT folosită în ramura stomatologiei. Între tomografia computerizată tradițională și cea cu
fascicul conic există o confruntare deschisă în funcție de doza de radiații produsă și de

20
calitatea imaginii. Studii diverse au arătat CBCT are un cost biologic în termeni de radiații
mult mai mici față de cele ale CT tradițională, pacientul fiind supus la o doză de 5 -10 ori
redusă. Pe de altă parte, detaliul și calitatea imaginii furnizată de CBCT sunt inferioare
comparativ cu CT tradițională. În stomatologie, CBCT este indicată în situația elementelor
incluse deoarece permite obținerea unor indicații precise cu privire la poziția e lementului
interesat și a structurilor adiacente cu un cost biologic redus.

 Teleradiografie latero -lateral ă: în cazul în care vârsta dentară a pacientului examinat este între
8 și 9 ani, canini superiori sunt ușor de localizat în teleradiografia laterolaterala. Este utilă
pentru stabilirea înălțimii a elementului inclus și a poziției in sensul anterioare -posterioa re a
cuspidului caninul inclus în ceea ce privește vârfurile incisivilor, care pot fi indicativ pentru
stabilirea poziției de incluzi e palatal sau vestibular. Aceste date pot fi falsificate în cazurile de
includere canină bilaterală, din cauza suprapunerii imaginilor celor două elemente. În
teleradiografie, evaluarea caninului inclus se face prin urmărirea axei lung a acestuia și prin
intersecția cu perpendiculara pe planul Frankfurt (figura 3.1). Este posibil să se obțină diferite
unghiuri a căror semnific ație din punct de vedere al prognosticului este următorul:

o valori de până la 10 ° sunt considerate normale;
o între 15 și 25 ° cresc șansele de necesitate a tratamentului;
o între 25 și 45 ° creșterea spontană este o excepție și dificultățile de tratament cre sc;
o peste 45 ° este recomandabil să se rezerve cu privire la șansele de succes ale
trattamentului.

Fig. 3.1 : unghiul alb este între axa principală a caninului și perpendiculara planului FH

Cefalometria, adică analiza dat elor obținute dintr -o teleradiografie, se rvește scopului de
diagnostic , pentru evaluării rezultatel or tratamentului și in scop prognostic în vederea realizării
studiului longitudinal al creșteri . În acest context, trebuie să ținem seama de diferențele etnice și
rasiale și, deci, de măsurile liniare și unghiulare pe care fiecare dintre ele le implică. Aceste măsurători
se obțin utilizând punctele antropometrice (Nasion, Gonion, Sella…). (Fig. 3.2)
Studiul cefalometric este important în determinarea modificărilor la nivelul denti ției, a
structurii maxilarelor și a profilului, studiu fără de care ortodontul ar putea fi indus în eroare,
deoarece, de exemplu, ar putea atribui cauza unei relații a maxilarului de c lasa a doua cu maxilarul
retrog natic, când, de fapt, malocluzia ar putea fi cauzată de maxilarul superior prognatic.

21
În prezent, există mai multe analize cefalometrice, propuse de diferiți autori, dar cea mai
utilizată este cea promovată de Steiner, Tweed, Ricketts, Sassouni .

Fig. 3.2 Măsurători cefalometrice lineare și unghiulare
3.2 Tratament

 Fără tratament: poate fi considerată o alegere terapeutică în absența unor prob leme clinice
legate de incluzi e. Într -un procent imprevizibil de cazuri se asistă, de fapt, la o rectificare
spontană a caninului și restaurare a căii eruptive fiziologice. Extracția dintelui de lapte: se
dovedește necesară dacă corespondența permanentă inclusă este aproape de erupție.
 Extractia dintelui de lapte cu descoperirea simultană a celui p ermanent și aplicarea unui
menținător de spațiu sau a unu i aparat ortodontic car e ajută la creșterea spațiului pe arcadă: în
acest caz, de obicei asistăm la erupția spontană a elementului care poate erupe numai dacă axa
acestuia nu are o înclinare mai mare de 45 ° față de axa sa fiziologică. Extracția caninului de
lapte trebuie efectuată între 10 și 12 ani: dacă după un an de la scoaterea lui nu se vede nicio
ameliorare, este necesară o dezincluzie chirurgical -ortodontică a caninului.
 Dezincluzia chirurgical -ortodontică: este indicată în toate cazurile de erupție ectopică dacă
elementele învecinate sunt expuse riscului sau , în situația în care erupția spontană a fost
așteptată să se producă timp de aproximativ un an, însă fără rezultate.

Riscurile asociate acestei proceduri sunt:

– pierderea vitalității elementului dentar;
– resorbția rădăcinii;
– recesiuni gingivale și deficiență gingivală aderentă;
– efecte secundare și complicații secundare ale duratei excesive a tratamentului
ortodontic, care nu sunt întotdeauna previzibile.

22
Prognoza depinde de numeroși factori:

– vârsta: deși tratamentul este posibil chiar și la vârsta adultă, deschizătura maximă a
apexului radicular îmbunătățește semnificativ prognosticul;
– cantitatea de spațiu disponibil în arcadă și poziția rădăcinii influ ențează semnificativ
durata și dificultățile tratamentului ortodontic;
– înclinația axei majore a dintelui (dacă este mai mare de 45 ° prognosticul e mai puțin
favorabil);
– apropierea coroanei de sutura palatală agravează prognosticul.

 Implantarea dentară: această tehnică poate fi propusă atunci când:
– tratamentul ortodontic pare să fie prea complex și de durată excesiv de mare;
– pacientul refuză tratamentul ortodontic;
– tratamentul ortodontic nu a avut succes.

 Avulsia dinte lui inclus: pentru importanța st rategică a caninului, este indicată o evaluare a
posibilității recuperării sale; în unele cazuri, este posibil să fie extras după o evaluare
prealabilă minuțioasă a tuturor alternativelor și a raportului cost / beneficiu.

Extracția este indicată dacă:

– poziția elementului este orizontală, iar apexul rădăcinii nu mai este deschis;
– există o lipsă serioasă de spațiu în arcadă lucru care ar necesita extracția unui alt
element permanent, deja erodat;
– se observă o resorbție a rădăcinilor elementelor învecina te și nu se acceptă soluții
alternative.

3.2.1 Tehnici chirurgical -ortodontice ale caninului inclus

Odată localizat radiografic cu precizie, dintele inclus care trebuie recuperat, dar și raporturile
sale spațiale cu structurile înconjurătoa re, se va stabili o programare de natură chirurgicală.

1. Tehnici de bază:

 Lambouri de acces

Lamboul de acces trebuie să permită respectarea maximă a țesuturilor parodontale și să asigure
prezența unui parodonțiu normal, cu o bandă adecvată de gin gie ke ratinizată în jurul coletu lui
elementului, la sfârșitul repoziționării ortodontice. Din acest motiv, sunt preferate tehnicile de
tracțiune ortodontică "în câmp acoperit", care ar trebui să permită erupția ghidată a dintelui de
recuperat în centrul procesul ui alveolar, prin imitarea erupției fiziologice a unui element dentar și prin
optimizarea morfologiei țesuturilor periodontale care îl înconjoară. Se numește tracțiune "acoperită"
când, la sfârșitul intervenției, lamboul de acces este suturat în poziția sa inițială, iar firul ortodontic
conectat la dintele care urmează să fie recuperat , iese din marginea cea mai coronală a lamboului.
Atunci când acest lucru nu este posibil (poziția vestibulară sau palatală superficială), se
utilizează tehnici ortodontice d e "tracțiune deschisă", încercând totuși să se creeze o bandă corectă
gingivală în jurul elementului care trebuie recuperat.

23
Se pot distinge t rei tipuri principale de lambouri: lambou in creastă, operculum și lambou
paramarginal .

 Lambou marginal (în creastă)

Se indică pentru situ ația unităților dentare aflate în centrul crestei alveoare unde va avea loc o
tracțiune ortodontică în câmp închis pe cale transalveolară. Pe ver santul vestibular este posibilă
creșterea mobilității lamboului folosind incizi i de descarcare , dar aceste incizii se vo r evita pe
versantul palatinal pentru a nu leza ramurile fasciei vasculonervo asă palatinal superior. (Fig. 3.3 ).

Fig. 3.3 Lambou marginal (în creastă)

 Operculizare

Este indicată pentru expunerea elementelor incluse pe versantul palatinal constând în
îndepărtarea fibromucoasei palatinală care se află deasupra unității incluse cu ajutorul unui bisturiu
sau electrobisturiu. Tehnica este special concepută pentru incluzia sup erficială , când dintele se poate
observa cu ușurință prin palpare astfel încât să se evită îndepărtarea țesuturilor mo i în poziție verticală.
(Fig. 3 .4).

Fig. 3.4 Operculizare

24

 Lambou paramarginal (vestibular)

Fiind de formă trapezoidală e indicat când elementul inclus se găsește în poziție vestibul ară și
se dorește o recuperare în câmp deschis. Se recomandă ridicarea unui lambou care să conțină o bandă
de gingie aderentă (lambou semilunar) care va fi poziționat apical la aparatul ortodontic la sfâr șitul
intervenției. În timpul tracțiunii ortodontice care urmează, țesuturile moi vo r urma unitatea dentară.
(Fig. 3.5 )

Fig. 3.5 Lambou paramarginal (vestibular)

2. Expunerea dintelui inclus

Elementul de recuperat poate fi sub mucoasă, fie în întregime în os. În primul caz, coroana
dintelui va fi vizibilă imediat după detașare, în timp ce în al doilea caz coroana trebuie să trecem la
expunere a ei prin intermediul unei osteo tomii. Când coroana este acoperită cu un strat gro s de o s, se
va folosi o freză rozetă, aparate piezoelectrice, care va îndepărta țesutul osos fără a deteriora coroana
dintelui.
Osteo tomia va începe din zona în care dintele incl us se află până c ând se poate expune o parte
din coroană atât cât să permită așezarea aparatului ortodontic. Ca și în cazu l îndepărtării dinților
incluși, osteo tomia trebuie să țină cont de prezența rădăcinilor a unităților dentare învecinate ca să nu
compromită vitalitatea.
Atunci când osul cortical este deosebit de subțire, cor oana poate fi expusă cu o chiuretă sau
lingură chirurgicală; dacă coroana dintelui inclus este înconjurată de folicul dentar, se va îndepărta
compo nenta pericoronală .
Dacă caninul de lapte este încă prezent în arcadă se poate efectua cu ajutorul unei frez e cu
rozetă montată pe o piesă de mână dreaptă o tunelizare a osului alveolar între ap exul alveolei dintelui
de lapte, ce va fi extras, și coroana dintelui inclus. După atașarea aparatului ortodontic, firul metalic
pentru tracțiune va trece prin alveola ca ninului de lapte în așa manieră încât să conducă dintele inclus
în mijlocul procesului alveolar.

3. Așezarea aparatului ortodontic

După expunerea coroanei se alege poziția aparatu lui (bracket) care va fi fixat pe dinte, după
gravarea smalțului , prin tehn ica ad ezivă. Aparatul se amplasează c ât mai aproape de coroană pentru
a facilita tracțiunea următoare și pentru a ghida erupția dintelui în centrul procesului alveolar.
Dispozitivul de sprijin va fi selectat în funcție de poziția aleasă: butoni circulari sau bracket
rectangular cu suprafata concavă sau convexă conform cu suprafața pe care se vor atașa butonii.
Alternativa simplă este crearea unei sârme cu fir metalic înglobată în rășină și așezată pe elementul
dentar.
Se vor evi ta ligaturile coronare cu fir ortodontic căci pot cauza resorbția radiculară și pivoții
parapulpari sau perforări care trec prin coroană deoarece pot crea daune pulpei. Condiția obținerii

25
unei bune adeziuni a aparatului ortodontic la dintele inclus este să se mențină un c âmp uscat prin
aspirarea corectă a fluidelor endorale și prin corecta hemostază sau prin folosirea pansam entului
hemostatic steril în spațiile pericoronare sau prin diatermocoagulare.
Se va evita întotdeauna folosirea jetului de aer pentr u a usca coroana căci facilitează
contamin area ei de sânge. Pentru gravarea acid ă se va folosi acid ortofosforic 37% sub forma de gel,
facilitând astfel poziționarea și înlăturând difuzarea sa în câmpul operator. Gravajul acid se va aplica
pentru numai 30 -60 secunde ca apoi să fie înlăturat prin aspirare urmată de o spălare abundentă cu
soluție fiziologică. Dintele se va usca până când suprafața dentară nu va mai avea aspectul tipic de
ghips al smalțului după gravare.

Pentru aderarea aparatului se folos ește o rășină compozită polimerizantă asociată cu aplicarea
unui adeziv pe suprafata dintelui, aplicată direct pe butonul ortodontic.
Când polimerizarea este completă se trece la verificarea eficacității ad eziunii cu ajutorul unei
pensei și se trece la ap licarea unui fir metalic dotat cu o sârmă la extremitatea coronală pentru a se
putea efectua tracțiunea. Această fază se poate face și mai devreme pentru aplicarea butonului
ortodontic prevăzut cu firul pentru tracțiune. Direcția de tracțiune se discută în ainte cu ortodontul.
După intervenție la câteva zile ortodontul va putea începe tracțiunea elastică până când dintele
inclus se va recupera în arcadă. Elasticul se poate atașa la un arc o rtodontic fixat pe denti ția rămasă
sau chiar pe mini -șuruburi din oț el fixate în procesul alveolar. Recuperarea poate necesita p ână la un
an de zile si este importat să se evite tracțiuni excesive care să ducă la pierderea dinților.

26
PARTEA SPECIAL Ă

27
4. MATERIAL ȘI METOD Ă

Am efectuat un studiu bazat pe examinarea pacienților cu malocluzie, asociați cu canini incluși.
Pacienți au avut vârsta cuprinsă între 8 și 20 ani.
Studiu a fost efectuat asupra a 26 de pacienți, dintre care 6 de sex masculin și 20 de sex feminin
(Grafic 1), având 10 cani ni incluși (Grafic 2), la arcadă superioară și inferioară. Dintre aceștia, 7 erau
de sex feminin și 3 de sex masculin (Grafic 3). 6 pacienți au prezentat incluzie bilaterală și 4
unilaterală (Grafic 4) .
Pentru alegerea pacienților au fost urmărite anumite criterii de includere și excludere, aceștia
rezultând în sfârșit în număr de 5, 4 de sex feminin și 1 masculin (Grafic 5).
După locul de trai, pacienți sunt din regiune urbană, cu condiții economico -sociale medie.
Din acești pacienți, 3 au prezentat incluzia a două canini și 2 incluzia unui singur canin (Grafic 6).
Din 5 cazuri cu canin inclus în examen, 3 au prezentat incluzie vestibulară și 2 palatinală (Grafic 7).
În schimb, frecvență a e lementul dentar inclus a fost: 4 pacienți cu canin inclus 1.3, 3 cu 2.3 și 1 cu
4.3 (Grafic 8).

Criteriile de includere sunt aceste ă din urmă:
 Cooperarea pacientului;
 Consimțământul informat;
 Vârstă cuprinsă dintre 8 și 18 ani;
 Dentiți ă mixtă și permanen tă
 Prezența a unor incizivi laterali conoizi asociată cu o eventuală anodon ția a caninului;
 Apariția simptomatologiei dureroase;
 Suspiciunea unor complicați de tip inflamator, nevralgic și pulpar.

Criteriile de excludere au fost:
 Documentația necompletă;
 Calitatea necorespunz ătoare radiografiilor ;
 Nerespectarea programului ortodontic;
 Necooperarea pacientului;
 Frecven ța dislocări i diapozitivul de tracțiune;
 Palatoschizi s

S-a procedat cu examenul clinic prin inspecția și palpare, recur gând la trusa stomatologică de
consultație.
Examenul clinic cervico facial:
La o examinarea clinică unui p acient cu suspiciune de incluzie , examinarea cervico facială rezultă
negativă, chiar dacă în anumite cazuri se evidențiază alterări legate de fenomene precum:
 Expre sia facială caracteristică sindromului congenital, patologiilor endocrine sau metabolice;
 Modificarea conturului simetriei feței sau neregularități ale profilului datorate
neregul arităților mandibulei – dysgnația – sau tumefieri de natură inflamatorie sau chistică;
 Cicatrici sau fistule, rezultatul unor evenimente precedente de natură traumatică sau
inflamatorie.
Această investigație este completată de palparea prin intermediul căreia se constată consistență și
mobilitatea oricăror leziuni prezente.
Examinarea obiectivă a cavități i orale permite continuare cu diagnosticul presupus de incluzie pe
baza prezenței constante a unor rezultate concludente.
Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 8 și 18 ani și au fost supuși unei perioade de observație, timp
de un an.

28
Au fost luate în considerare în acest studiu următoarele elemente fundamentale:
 Sex;
 Vârsta;
 Momentul erupție i dentar e raportată la vârstă ;
 Factorul ereditar;
 Tulburările endocrine;
 Istoricul dentar personal (dacă au fost desf ășurate extracții precoce a dinților temporar i);
 Lipsa de spațiu în arcadă;
 Examene complementare: radiografia retro alveolară, radiografia ocluzală, OPG pentru
evaluarea unei eventuale malpoziție a mugurelui dentar; CBCT pe ntru evaluarea poziției
palatale a caninului în raport structurile dentare și bazale adiacente; modele în ghips;

Realizarea modelelor în gips este o fază importantă pentru diagnosticul anomaliilor dento -maxilare.
Prin intermediul acesteia se poate examina, dimensional, ocluzia dentară ș i dezvoltarea arcadelor
alveolare.
Prin modelul în gips se obțin date asupra:
 Lățimea arcadei;
 Lungimea arcadei;
 Poziția dinților în arcadă;
 Dizarmonii dentare

Grafic 1. Detaliu sex în frecvență absolută în studiu total

6
20Distribu ție dupa sex
masculin
feminin

29

Grafic 2. Pacienți cu canini incluși vs pacienți fără canini incluși în studiu total

Grafic 3. Distribuția pe sexe cu privire la frecvența absolută în studiul total

62%38%DISTRIBUȚIE % CANINI INCLUSI
pacienti fara canini inclusi
pacienti cu canini inclusi
0510
feminin masculinFrecven ță absolut ăDistribu ția caninilor inclu șidupa sex

30

Grafic 4. Reprezentarea incluziilor în funcție de simetria în studiul total

Grafic 5. Distributie dupa sex in lotul studiat

010
46Frecven țăDistribu ție incluzii in functie de simetria
incluzie unilaterala incluzie bilaterala
1
4DISTRIBUȚIE DUPA SEX
masculin
feminin

31

Grafic 6. Distri buție numarului caninilor incluș i in lotul studiat

Grafic 7. Distribuția incluziilor vestibulare vs palatinale în cadrul lotului studiat

012
I II III IV VN°canini inclusi
Cazuri
012345Frecven ță absolut ă
Tip de incluzieDistribu ție incluziilor in func ție de versant
vestibular
palatinal

32

Grafic 8. R aprezentarea caninului inclus în cadrul lotul studiat

Cazul 1

Pacienta M.G., de sex feminin, în vârstă de 8 ani , elevă, cu dorința de colaborare și o dezvoltare
psihică n ormală, s -a prezentat pentru un consult stomatologic.
Așa cum au raportat părinți i, pacient a a efectuat un consult la vârsta de 6 ani și în a ntecedentele
personale generale suptul degetului.
La examenul clinic cervico -facial din norm ă frontală (Fig. 4.1), pacienta prezintă simetria feței
păstrată, tegumentele normal colorate, forma feței ovală, e tajul inferior ușor micșorat, șanțurile nazo –
genie ne și nazo -labial bine exprimate. Din norm ă laterală (Fig. 4.2), profilul este drept, treapta buzei
superioar a o depășește pe cea inferioară, șanțul labio -mentonier este exprimat.
Prin examenul endobucal se observă: deschiderea gur ii în limitele normale, dentiția mixtă, bolta
palatină ogivală, igiena satisfăcătoare.

4
3
1
1.3 2.3 4.3Frecven ță incluzii
Canin inclusFrecven ță a elementului dentar inclus

33

Fig. 4.1 Examen clini c din normă frontală

Fig. 4.1 Examen clin ic din normă laterală

Examenul ocluzal (Fig. 4.2):
– Pacienta, în plan sagital, prezintă o relație între molari distalizată, în plan transversal o
ocluzie inversă unilatera lă, în plan vertical o supraacoperire incisivă de 2/3.

34

Fig. 4.2 Examen ocluzal î n cele tre i planuri

După examinarea pacientului, au fost luate amprentele, cu lingură standard și alginat, și a fost
realizat modelul de studiu.
La examenul modelul de studiu s -a determinat (Fig. 4.3):
– Suma incisivă (S I): maxilar: 38 mm
mandibular: 28 mm
– Lățimea arcadei: 42 mm

35

Fig. 4.3 E xamenul modelul ui de studiu

Examene le radiologice efectuate au fost:
– Radiografie OPG (Fig. 4.4)
– Radiografie retroalveolar e in curs de tratament

Fig. 4.4 Radiografie OPG

Pe baza semnelor clinice și prin intermediul examenelor radiografice, s -a ajuns la diagnosticul de
malocluzie de clasa II -a Angle diviziune I, asociată cu crossbite unilateral și incluzia ale dinților 1.3
și 4.3.
Planul de tratament
– Lărgirea arcadei superioara
– Extracția dintelui temporar 5.3
– Aplicarea sisteme fixe pe maxilarul superior și inferior
– Extracția dintelui temporar 8.3
– Aplicarea elementului accesoriu pe coroana dintelui inclus 4.3 după intervenția chirurgicală
pe cale trans alveolară
– Încadrarea dintelui inclus 4.3 și mezializarea ocl uziei

36
Etape de tratament
A fost aplicat la arcada superioară un aparat fix pentru a permite lărgirea arcadei. Aparatul utilizat a
fost Qu ad helix (Fig.4.5). În cursul tratament ului, s-a efectuat extracția dintelui temporar 5.3.
Aparatul Quad helix a permis astfel, extruzia spontană a dintelui 1.3.

Fig. 4.5 Aparatul Quad helix

Succesiv la arcada superioară s -a aplicat un aparat fix de tip bracket pentru alinierea dinților. În
același timp la arcada inferioară a fost aplicat un sistem fix pentru a realiza espansiunea arcadei și
alinierea dinților.
După ce a fost creat spatiul necesar pentru dintele inclus 4.3, s -a efectuat o radiografie
retroalveolară (Fig.4.6) și s -a recurs la extracția dintelui temporar 8.3.

Fig. 4.6 Radiografie retroalveolară în curs de tratament.
Se observă coroana 4.3 inclus și 8.3

37
În aceeași ședință, a fost efectuat intervenția chirurgicală de expunerea caninului inclus pe calea
transalveolară, și a fost aplicat un element accesoriu (buton) pe suprafața lui, respectiv 4.3. După o
săptămână de la intervenție a fost aplicat un lanț (catenă) elastic.

Fig. 4.7 Radiografia retroalveolară, se observă elementul accessoriu fixat pe coroana dintelui 4.3 și
dispozitivul de tracțiune

Ulterior a fost aplicat un dispozitiv sub formă de ansă, în oțel, numit TMA, pentru a permite tracțiunea
dintelui inclus și s -a efectuat o radiografie retroalveolara de control (Fig.4.7).
După patru luni, acest dispozitiv a fost înlăturat și a fost aplicat un arc vestibular numit Neosentalloy,
de la mol ar la molar, fixat în slot bracketului, și în dreptul 4.3 sub bracket, pentru a favoriza extruzia
dintelui. Ulterior arcul în dreptul caninului a fost inserat în slot. (Fig. 4.8)
După ce dintele a fost încadrat în arcadă și s -a realizat un raport neutral l a nivelul molarilor și caninilor
realizându -se o relaxie intermaxilare normale, aparatul fix superior și in ferior a fost îndepărtat. Durata
totală a tratamentului a fost de 4 ani (Fig. 4.9).

Fig. 4.8 Arcul vestibular Neosentalloy

38

Fig. 4.9 D inte alini at în arcadă

Cazul 2

Pacienta S.A. în vârstă de 8 ani, de sex feminin, dorința de co laborare, se prezintă pentru un consult
stomatologic. Antecedentele generale și heredo -colaterale fără date relevante.
Examenul clinic exo -oral (fig.4.10) din normă frontală și laterală: simetria feței păstrată, culoarea
tegumentelor normale, forma feței rotundă, etajele ale feței simetrice, profilul drept, treapta buză
superioară depășește buza inferioară.

39

Fig. 4 .10 Examen clinic exo -oral normă frontal ă si laterală

La examneul clinic endobucal (fig.4.11) s -a constatat: deschiderea gurii în limitele normale, mucoasa
vestibulului bucal normal colorată, dentiția mixtă, bolta palatină ogivală, înghesuiri în zona frontală
inferioară, lipsa de erupți e a incisivilor 1.2, 1.1, 2.2.

40

Fig. 4.11 Examen clinic endo bucal

Examenul ocluzal (Fig. 4.12):
– Pacienta , în plan sagital, p rezintă o relație între molari normală, în plan transversal arcada
superioară circumscrie pe cea inferioară, în plan vertical o supraacoperire incisivă de 1/2.

Fig. 4.12 Examen ocluzal

41
După câteva luni de la consultarea stomatologică, au fost luate amprentele, cu lingura standard și
alginat, și a fost realizat modelul ui de studiu. Pot fi observați dinții 1.1 și 1.2 în erupție. (Fig.4.13)
La examenul modelul ui de studiu s -a determinat:
– Suma incisivă S I): maxilar: 32 mm
mandibular: 28 mm
– Lățimea arcadei: 43 mm

Fig.4 .13 Model de studiu

42
Examenele radiologice efectuate au fost:

– Radiografie OPG, în momentul consultației (Fig. 4.14)
– Radiografie retroalveolară în cursul tratamentului
– CT cone beam

Fig. 4.14 Radiografie OPG

Pe baza semnelor clinice și prin intermediul examenelor radiografice, s -a ajuns la diagnosticul de
malocluzie de clasa I Angle, asociată cu incluzia dintelui 1.3.
Planul de tratament
– Lărgirea arcadei superioara
– Aplicarea de sisteme fixe pe maxilarul superior și inferior
– Aplicarea elementului accesoriu pe coroana dintelui inclus 1.3 după intervenția chirurgicală
– Încadrarea dintelui inc lus 1.3
– Înlăturarea aparatului fix și aplicare de contenție

Etape de tratament
Prima fază ortodontică a constat în aplicarea unei plăci mobile cu sc opul de vestibularizarea incisivul
1.1. Ulterior a fost utilizat un arc Utility, fixat la nivelul incisivilor prin bracketi și ancorat pe molari
permanent, pentru a realiza extruzia grupului dentar anterior, pentru a realiza alinierea și pentru a
bloca mig rația mezială a molarilor. Expansiunea arcadei, pentru a crea spațiul necesar extruziei
dintele inclus 1.3, s-a realizat folosind aparatul fix Quad elix. În același timp a fost aplicat la arcada
inferioară un sistem fix pentru a realiza vestibularizare din ților frontali care sunt înghesuiți și
încadrarea lor în arcadă.
După 3 ani, pentru controlul, poziția și profunzimea dintelui inclus, s -a efectuat un CT cone beam.
(Fig. 4.15)

43
Tratamentul chirurgical al dintelui inclus a constat în expunerea dintelui pr in tehnica închisă,
realizând un lambou vestibular paramarginal, osteotomia, fixarea de bracket cu adezivi speciale,
aplicare de sârmă în oțel și închiderea lamboului.
În arcul vestibular, a fost aplicat un element accesoriu pentru a păstra spațiul între 1 .2 și 1.4.
(Fig.4.16)

Fig. 4.15 CT cone beam

Fig. 4.16 Radiografie retro alveolară. Se observă, dintele inclus, sârmă de oțel, arcul vestibular cu
elementul accesoriu

Dupa o săptămână de tratament chirurgical, s -a inceput tractiunea din telui prin fixarea sarmei din oț el
la arcul vesti bular. La fiecare 15 zile, sarmă a fost schimbata.
Pacientă este încă in curs de tratament.

44
Cazul 3

Pacienta I.N. de sex feminin, în vârstă de 10 ani, elevă, cu dezvoltare psihică normală, dorinț a de
colaborare, se prezintă la cabinet stomatol ogic pentru un consult. Pacienta , așa cum au raportat
părinți, a efectuat primul consult stomatologic la vârsta de 7 ani. Antecedentele familiale și generale
fără importanță.
Examenul clinic exo -oral din normă frontală și laterală: prin ins pecție se observă devierea linei
mediane spre dreapta, tegumentele normal colorate, forma feței ovală, etajele simetrice, profil convex,
buza superioară depășește aceea inferioară.

Fig. 4.17 Examen clinic cervico facial

45
Examenul endo bucal (Fig.4.18): prin inspecție, s -a constatat deschiderea gurii în limitele normale,
dentiția mixtă, bolta palatinală ogivală, incisivul lateral superior în erupție.

Fig. 4.18 Examen clinic endo bucal

Examenul ocluzal:

– Pacient a în plan sagital prezintă o relație între molari în n ormă, în plan transversal arcad a
superioară circumscrie aceea infer ioară, în plan vertical o supra acoperire incisivă de 1/2,
devierea liniei interinciziva spre dreapta (Fig.4.19).

46

Fig. 4.19 Examen ocluzal. Relația normală între molari,
devierea liniei interincizivă spre dreapta

În a doua ședință, au fost luate primele amprente, cu alginat și lingură standard, pentru arcad ă
superioară și inferioară, în vedere realizarea modelul de studiu în gips.

Examene radiologice efectuate au fost:

– Radiografie OPG, în momentul consultației (Fig.4.20)
– Radiografie retro alveolare în curs de tratament
– CT cone beam (Fig.4.22)

47

Fig. 4.20 Radiografie OPG

Pe baza semnelor clinice și prin intermediul examenelor radiografice, s -a formulat diagnosticul de
malocluzie de clasa I Angle, asociată cu incluzia dintelui 1.3 și 2.3.
Planul de tratament
– Lărgirea arcadei superioara
– Aplicarea de sisteme fixe pe maxilarul superior și inferior
– Aplicarea de element accesoriu pe coroana dintelui inclus 1.3 după intervenția chirurgicală
– Încadrarea dintelui inclus 1.3 și mezializarea ocluziei
– Înlăturarea aparatul fix și aplicare de contenția

Chiar d acă pacienta tratată prezintă incluzie bilaterală de canin, următor ul tratament interesează
numai elementul dentar 1.3. In urmatoare a etapă urmeaza rezolvarea caninului inclus 2.3.

Etape de tratament
Prima fază a tratamentului ortodontic a fost expansiunea maxilarului superior prin intermediul
aparatului fix numit Quad helix (fig.4.21). După 7 luni, a fost aplicat arcul utility, fixat la incisivi cu
bracketi și ancorat pe molari permanent, pentru alini erea dinților frontali și pentru a evită migrația
mezială a molarilor. Ulterior a fost aplicat un arc vestibular fixat pe dinți prin intermediul bracket –
urilor, atât la arcada superioară cât și cea inferioară. În așa fel dinți s -au alineați. În urma ce s -a
creat spațiul necesar extruziei caninului inclus, și după efectuarea unei CBCT pentru a evalua
poziția și profunzimea dintelui, a fost efectuat tratamentul chirurgical de expunere. Descop erirea s -a
realizat prin tehnic ă chirurgicală deschisă, prin un lamb ou vestibular, osteotomia și fixând un
element accesoriu (buton). După o săptămână de la intervenția chirurgicală s -a efectuat o tracțiune
elastică, care a fost schimbată ulterior o dată la 15 zile (fig.4.23). Alinierea dintelui în arcada a fost
efectuată după 6 luni de t ratament prin tracțiune dento -dentară. Ulterior aparatul fix a fost îndepărtat
și a fost aplicat aparatul de contenție. Rezultatele finale au fost satisfăcătoare (fig. 4.24).

48

Fig. 4.21 Quad helix

Fig. 4.22 CBCT vedere 3d ș i axiala

Fig. 4.23 Arcul vestibular fixat cu bracketuri, d escoperirea chirugicală prin tehnica deschisă și
aplicarea elementului acce soriu pentru tracțiunea elastică

49

Fig. 4.24 rezultat final

Cazul 4

Pacienta C.L. în vârstă de 10 ani, de sex feminin, cu stare economico -socială medie, profesia elev ă,
s-a prezentat la cabinet stomatologic pentru un consult și din motivele estetice. În cursul consultui
stomatologic, s -a putut constata că pacienta a prezentat o dezvoltare psihică normală, dorința de
colaborare, antecedente heredo -colaterale, stomatologice fără date relevante. La examenul clinic
cervico -facial din norm ă frontală simetria feț ei a fost păstrată, și din norm ă laterală profilul a fost
drept, tegumentul normal colorat, fără prezența de cicatrici, deforma ți, fisuri.
La examen clinic endo -oral, pacienta a prezentat primi molari perma nenți erupți, dentiția mixtă, lipsa
de erupție a elemente dentare 1.3 și 2.3 cu prezența dinților temporari respectivi, 5.3 și 6.3., bolta
palatină adâncă.
La examen ocluzal, în plan sagital prezenta în dreptul molarilor o tendința de ocluzia mezializată, în
plan transversal ocluzia inversă bilaterală, în plan vertical o supraacoperire incisivă de 1/3.
Examenele radiologice efectuate au fost:
– Radiografie OPG (fig.4.25)
– CT cone beam

Fig. 4.25 Radiografia OPG

50
Pe baza semnelor clinice și examenelor radiografice, s -a formulat diagnosticul de m alocluzie de
clasa III Angle, asociată cu incluzia dinților 1.3 și 2.3.
Planul de tratament.

– Extracția dinților temporari 5.3 și 6.3
– Lărgire a arcadei superioara
– Bară palatinală Goshgarian
– Aplicare de aparat ortodontic fix (bracket)
– Descoperire chirurgicală a dintelui 1.3
– Încadrarea dintelui în arcadă
– Stabilirea unei relații intermaxilare normale
– Aplicare de aparat fix de contenție superior și inferior

Etape de tratam ent
După extracțiile dinților 5.3 și 6.3, s -a aplicat un aparat fix, pentru o expansiune rapidă a maxilarului
superior, numit disjunctor maxilar, în vederea creării spațiului pentru erupția caninilor permanent.
Durata pentru această fază ortodontică a fost 1 an. Ulterior a fost aplicată o bară palatinală, bara
Goshgarian, pentru a împiedica mișcarea molarilor, în urma extracției caninilor temporari. Apoi a fost
aplicat un aparat fix cu bracket și s -a creat spațiul pentru erupția caninilor permanenți. Dintel e 2.3
datorită poziției favorabile a erupt spontan în arcadă și succesiv a fost conectat la aparat f ix. Datorită
poziției palatinale a dinte lui 1.3, s -a recurs la o radiografia CBCT pentru a evalua poziției mai precisă,
angulația și raport față de dinți ve cini. În consecință s -a descoperit coroana dinte lui 1.3 p rin tehnica
chirurgicală închisă și s-a aplicat un element accesoriu pe suprafața coroanei realizând, cu sârmă
tracțiunea elastică (fig. 4.2 6). A fost efectuat o altă cone -beam pentru a evalua tratam entul (fig.4.27).
Ulterior a fost aplicat un aparat fix și la arcada inferioară pentru a corecta gradul de înghesuiri și
raportul de ocluzie (fig.4.28). Tratamentul fix prin tracțiune dento -dentare de redresare a dintelui
inclus, alinierea dinților și creăr ii unei relații intermaxilare normale a durat in complex 2/3 ani. După
această perioadă aparatele au fost îndepărtate și a fost aplicată o contenție superior și inferior
(fig.4.29).
Dezideratele tratamentului ortodontic au fost împlinite și evaluate prin o rtopantomografie. (fig. 4.30)

Fig. 4.26 Descoperire chirurgicala a dintele 1.3

51

Fig. 4.27 CBCT secțiune axială și vedere 3d

Fig. 4.28 T ratamentul fix

52

Fig. 4.29 Contenția superior ș i inferior

Fig. 4.30 E xamen intraor al și OPG arata dezideratele î mplinite.

53
Cazul 5

Pacientul V.R. în vârstă de 18 ani, de sex masculin, cu proveniență din mediu urban, starea
economico -socială medie, profesia elev, s -a prezentat la cabinet stomatologic pentru un c onsult și
pentru motivele estetice. În curs de consult stomatologic, pacientul a prezentat dezvoltare psihică
normală, dorința de colaborare, antecedente personale generale și stomatologice fără importanță. La
examen clinic cervico facial din normă frontal ă simetria feț ei a fost păstrată, și din normă laterală
profilul a fost convex, tegumentul normal colorat, fără prezența de cicatrici, deformat, fisuri.
La examen clinic endo -oral, pacientul a prezentat molari primi și secunzi permanenți erupți, dentiția
permanentă, deficit de spațiu pentru erupție a elementul dentar 2.3. (fig.4.31)

Fig. 4.31 Deficit de spațiu pentru erupția elementului dentar 2.3

La examenul ocluzal, în plan sagital pacientul prezinta în dreptul molarilor o ocluzie normală, în
plan transversal arcada superioară o circumscrie pe aceea inferioară, în plan vertical o
supraacoperire incisivă de 1/3.
Înainte și după tratament au fost efectuate radiografii OPG (fig.4.32).

Fig. 4.32 OPG î nainte de tratament

54
Pe baza semnelor clinice și examenelor radiografice, s -a formulat diagnosticul de m alocluzie de
clasa I Angle, asociată cu incluzia dintele 2.3.

Planul de tratament.

– Creare spațiul pentru alinierea dintele 2.3 inclus
– Descoperire chirurgicală a dintelui 2.3
– Încadrarea dintele în arcadă
– Stabilire unei relației intermaxilare normale

Etape de tratament
Prima etapă a tratamentului a constat în aplicarea de aparat fix cu bracketi și inele cimentate pe molari
maxilari, cu scopul de crea spațiul necesar alinierea caninului inclus. După această fază s -a recurs la
expunerea chirurgicală a dintelui inclus prin tehnica închisă, adică cu repoziționare de lambou.
După operație, ortodontul, a aplicat pe arcul vestibular un element accesoriu cu scopul de pastra
spațiul între 2.2 și 2.4. După o s ăptămână de la intervenția chirurgicală, a fost aplicată o bară palatinală
Goshgarian cu extensie pentru a realiza tracțiune dintelui inclus și alinierea lui (fig.4.32). Ulterior
pacientul a continuat tratamentul ortodontic pentru a corecta poziția dinț ilor și pentru a obține o
ocluzie normală cu rezultate estetice, funcționale stabile. La sfârșit tratamentului s -a efectuat o
ortopantomografia pentru a verifica rezultatele obținute (fig. 4.33). Examenul final intraoral, arată
succesul tratamentului (fig.4.3 4).

Fig. 4.32 Element accesoriu pentr u a mentine spaț iul si extensia a bara palatinală Goshgarian pentru
a realiza tracț iune dintelui inclus

55

Fig. 4.33 OPG după tratament

Fig. 4.3 4 Examenul final intraoral arată succesul tratamentului

56
DISCU ȚII

Incluzia dentară este o anomalie de erupție caracterizată prin rămânerea în interiorul osului
maxilar a unui dinte dincolo de limitele fiziologice ale timpului de erupție.
Caninului maxilar, după al treilea molar mandibular, este dintele cel mai frecvent inclus cu o
incidență cuprinsă între 0,8 și 2%. După sex incluziunea de canin este mai frecventă la sexul feminin
față de cel masculin, în cazurile examinate, în raport de 4:1.
Etiologia cuprinde factori genetici precum cei g enerali, deficiențele endocrine. Dintre factorii
locali, cauzele includ retenția prelungită, pierderea prematură a caninilor temporari, persistare a
caninilor temporari , poziția anormală a germenului dintelui, anchiloză, deficit de spațiu.
În această luc rare am luat în considerare pacienții cu persistarea caninilor temporari și deficitul
de spațiu.
Caninii din zona maxilarului joacă un rolul foarte important atât estetic și funcțional. Din acest
punct de vedere, tratamentul lor este esențial.
Formularea unui diagnostic corect și ulterior un plan de tratament, poate fi dificil cu metode
radiografice convenționale, datorită suprapuneri diferitelor structurile, precum efectele de distorsiune
și mărire a acestor metode.
Ericson și Kurol au descoperit că 8% dintre copii peste zece ani de vârstă, necesită o
investigație suplimentară în scopul evaluării exact poziției a caninului. Radiografia convențională 2D
este limitată în indicarea resorbție rădăcinii.
Am concluzionat că radiografiile 2D sunt bune ca și in strumente de diagnosticare dar se
recomandă evitarea lor pentru evaluarea cantitativă. Cu ajutorul CBCT se poate evalua poziției
caninilor incluși în raport cu incisivii laterali vecini cu ușurință, atât calitativ cât și cantitativ.
Tipul de abordare chi rurgicală este hotărâtă în funcție de localizare dintelui inclus. În cazul
incluziei adânce, pentru a descoper i dintele, s -a recurs la tehnică de descoperire chirurgicală închisă.
În schimb, pentru incluzii su perficiale s -a recurs la tehnică deschisă. Ace astă evită decolarea
excesivă a mucoasei și permite atașarea dispozitivelor ortodontice reducând trauma țesutului
parodontal.
Boyd a demonstrat că, în cazul caninilor poziționați vestibular, este preferabilă o deschiderea
chirurgicală prin tehnica deschi să. Această tehnică are ca drept rezultat o reducerea semnificativă a
inflamației și a retracție gingivale. Aceste rezulte le -am constatat și in studiul meu.
Erupția mecanică a caninilor poziționați palatinal la pacienți cu vârstă peste 30 ani, are o
prognoză mai puțin favorabilă. Astfel s -a folosit pacienți de vârstă până 18 ani. De asemenea, vârstă
în creștere, s -a constatat că nu are influenț ă asupra durata tratamentului.
Tehnică chirurgicală pe calea deschisă, creează o arhitectură atipică a țesuturilor moi care
crește acumularea plăcii bacteriene. În cazul folosirea abordarii c hirurgicale închisă , există
posibilitatea ca cantitatea de placă in jurul dintelui inclus, poate fi redusă dar nu eliminată .
Măsurile de control in această perioadă au avut o anumită importanță, pentru a evita
compromiterea prognosticul.
Întrebarea importantă pentru clinician este dacă una dintre cele două tehnici chirurgicale
utilizate în mod obișnuit au repercusiuni asupra sănătatea parodontale pe termen lung. La ora acutuală
mai există controversiuni, existâ nd pareri diferite . Înca nu se sț ie care este metodă potrivită din punct
de vedere estetic, sanata ți dentare, econo mic, această fiind alegeri fac uta de câ tre pacienț i.
Procedeul chirurgical, vor fi lăsate la alegerea personală a chirurgului și a ortodontului.
După tratament pentru a mentine rezult ate obținute s -a recomandat o periodă de contenț ie.
Astfel se poate obț ine un rezultat functional si estetic foarte bun.

57
CONCLUZII

1. Gestionarea caninilor incluși este o manoperă complexă care necesită o abordare
multidisciplinară, deoarece joacă un rol importat atât din punct de vedere estetic , cât și funcțional.

2. Este importat ca medicii ortodontiști, medicii dentiști și pedodonții, să diagnosticheze și să
observe în timp elementele dentare permanente care prezintă o direcție de erupție ectopică.

3. Cunoașterea posibilelor cadre clinice, când și cum să se intervină pentru a se evita trata mentele
complexe și în unele cazuri cu risc pentru structurile adiacente, este destul de importantă.

4. Pentru a stabili un diagnostic complet și complex, este necesar un ansamblu de examene
clinice și complementare.

5. Aplicare de tehnici radiografice t radiționale este esențială în abordarea pacientului ortodontic,
cum este OPT, care oferă elemente utile în vedere formulării unui plan corect de diagnostic și
tratament în cazurile standard.

6. Un canin este considerat inclus după ce au trecut 2 -3 ani de la vârstă cronologică a erupției.

7. Absența proeminentă canină maxilară după vârstă de zece ani , este considerată o indicație
majoră ca dintele nu mai este într -o poziție normală, ci poate fi inclus.

8. Forma de tratament preferată este descoperirea chirurgicală și corecția ortodontică. Avulsia
caninului inclus trebuie să fie ultima alegere.

9. Înainte de intervenția chirurgicală, deseori este necesar crearea spațiului pentru a aduce
caninul în arcadă.

10. Tracțiunea caninilor incluși include interv enția chirurgicală, gravad acid, aparat ortodontic
aplicat pe coroana dintelui inclus și aplicarea de forțe ortodontice.

11. Tratamentul incluziei de canin a rezultat eficient fie utilizând tehnici chirurgicale închise, fie
cele deschise.

12. Este import ant un consult la medicul ortodont, pentru pacienți cu suspiciunea de canin inclus,
în perioadă de dentiție mixtă.

58
BIBLIOGRAFIE

1. Baccetti T. A controlled study of as­sociated dental anomalies. Angle Orthod 1998; 68:267 –
74.
2. Becker A. Trattamento ortodontico dei canini inclusi. Torino: UTET, 2000.
3. Becker, A. and S. Chaushu. Success rate and duration of orthodontic treatment for adult
patients with palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003.
124:509 –514.
4. Benagiano A . Patologia Odondostomatologica. Utet. Seconda edizione. Capitolo 5 -6. 1997.
5. Boyd R. Clinical assessment of injuries in orthodontic movement of impacted teeth II:
Surgical recommendations. Am J Orthod 1984; 86:407 -18.
6. Chiapasco M. Manuale illustrato di Chiru rgia Orale. Edra Masson, Terza edizione. Capitolo
5. 2013. p.147 -204.
7. Crescini A, Nieri M, Buti J, Baccetti T, Pini Prato GP. Pre-treatment radiographic features for
the periodontal prognosis of treated impacted canines. J Clin Periodontol. 2007 Jul; 34(7) :581-
7.
8. Crescini A. Trattamento chirurgico -ortodontico dei canini inclusi. Bolo gna: Martina Edizione,
1998.
9. Ericson S, Kurol PJ. Resorptions of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT
study. Angle Orthod. 2000. p. 415 -423.
10. Fonzi L. Anatomia dell’apparato stomatognatico. Edi -Ermes. Milano. 1990.
11. Frank CA, Long M. Periodontal concerns associated with the orthodontic treatment of
impacted teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Jun;121(6):639 -49.
12. Giuliano Albini R. Vademecum di ortogna todonzia. Prevenzione delle malocclusioni.
Piccione Editore. Padova. 1982.
13. Mah JK, Alexandroni S, editors. Cone -beam computed topomography in the management of
impacted canines. Semin Orthod. 2010. p.199 -204.
14. Parkin N, Benson PE, Thind B, Shah A. Open vers us closed surgical exposure of canine teeth
that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008
(4).
15. Wisth PJ, Norderval K, Booe OE. Comparison of two surgical methods in combined surgical
-orthodontic correction of impacted maxillary canines. Actaodontologica Scandinavica.
1976;34(1):53 -7.
16. http://www.ildentistamoderno.com/denti -inclusi -prevenzione -diagnosi -terapie -e-prognosi/3/