Chiricuță Alina Alexandrina Radiodiagnosticul traumatismelor articulației temporo-mandibulare și ale mandibulei [302364]

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Osul mandibular este cel mai mare și cel mai rezistent os al viscerocraniului. [anonimizat]. [anonimizat], dar și din punct de vedere al tratamentului. Câteva dintre particularitățile mandibulei sunt : [anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat].

Fracturile mandibulare sunt unele dintre cele mai comune fracturi care apar la nivelul feței. Fractura poate apǎrea oriunde de-a lungul maxilarului ȋnsǎ ȋn mai mult de 50% din cazuri atunci cȃnd existǎ o fracturare a mandibulei ruptura apare ȋn cel puțin douǎ locuri. (http://www.exploremedicinetv.ro/boli/boli-dentare/pagina-3.html)

Ȋn ceea ce privește frecvența fracturilor de madibulǎ, bǎrbații și copiii prezintǎ un risc de trei ori mai mare decȃt femeile. Zonele mandibulare predispuse la fracturi sunt ȋn special: [anonimizat], unghiul mandibular și gaura mentonieră. Fractura mandibularǎ apare ȋntotdeuna ca urmare a unui traumatism. Acesta poate fi cauzat de un accident de mașinǎ, de o cǎdere pe suprafețe dure, o leziune aparutǎ ȋn urma unui accident sportiv sau ca urmare a unei violențe fizice ȋntre douǎ persoane.

Scurt istoric

Primele scrieri cunoscute despre fracturile de mandibulă par a fi cele ale lui Edwin Smith în 1650i.c. [anonimizat], diagnosticul și opțiunile de tratament. Unul din cazuri descrie o [anonimizat] a [anonimizat].

Hipocrate, ͈ părintele medicinei", a fost primul care a descrie principiile de bază ale tratamentului modern al fracturilor de mandibulă și anume reducerea și stabilizarea.

Următorul pas în dezvoltarea metodelor de tratament în fracturile de mandibulă a fost făcute în anul 1180 când, într-o [anonimizat]. Gugliemo Salicetti a [anonimizat] 1492, în cartea sa ͈Cyrurgia", a [anonimizat]. Această teorie a [anonimizat] a reintrodus-o [anonimizat] 1887.

Primele date referitoare la reducerea deschisă a fracturilor de mandibulă au fost furnizate de Buck și Kinlock. Schede (aprox 1888) este considerat a fi primul care a folosit o [anonimizat] 4 șuruburi. În anii '60, Luhr a [anonimizat], iar în anii '70 un alt concept privind fixația internă pentru tratamentul fracturilor de mandibulă, a fost introdus de Michelet & Coll, [anonimizat], necompresive, plasate peste linia de fractură. ( https://www.scribd.com/ )

CAPITOLUL I [anonimizat], situat în partea inferioară a feței, fiind considerat singurul os mobil al craniului. Prezintă un corp și două ramuri. [anonimizat].[anonimizat], [anonimizat].Prezintă 2 fețe și 2 margini. Fața anterioară prezintă pe linia mediană o creastă verticală numită simfiza mentonieră care se termină inferior cu protuberanța mentonieră.

Din partea inferioară a acestei creste pornesc spre lateral două linii – liniile oblice externe- pe care se inseră: triunghiularul buzelor, pătratul bărbiei, pielosul gâtului, iar în regiunea molarilor, mușchiul buccinator.

In dreptul celui de al doilea premolar se gasește un orificiu denumit gaura mentonieră prin care trece mănunchiul vasculo-nervos mentonier: ramura mentonieră a arterei alveolare inferioare, vena mentonieră și nervul mentonier Gaura mentonieră reprezintă orificiul anterior al canalului mandibular, fiind o zonă predispusă la fractură.

Fața posterioară prezintă pe linia mediană patru mici proeminențe osoase numite apofizele geni care formează spina mentonieră.Pe această față se găsesc două linii oblice interne numite liniile milohioidiene.Deasupra lor, de o parte și de alta a apofizelor geni, se află fosetele sublinguale care găzduiesc glanda sublinguală, iar sub aceste linii se află fosetele submaxilare care găzduiesc glanda submaxilară.

Marginea inferioară a corpului mandibulei se extinde postero-lateral de la simfiza mentonieră până la marginea inferioară a ramurii mandibulei. De o parte și de alta a liniei mediane pe fața internă se află o depresiune – fosa digastrică – pe care se inseră porțiunea anterioară a mușchiului digastric.Lateral de fosa digastrică, se află un șanț determinat de trecerea arterei faciale.

Marginea superioară corespunde porțiunii alveolare a corpului mandibulei, reprezentate de fosetele alveolare în care se găsesc rădăcinile dinților inferiori separate între ele de septuri interradiculare.

Ramurile mandibulei au o formă patrulateră, orientate oblic în sus și înapoi de o parte și de alta a corpului mandibulei. Formează cu corpul mandibulei un unghi ce variaza de la 110-130 grade.Ele prezintă 2 fețe: laterală, medială, 4 margini: anterioară, posterioară, inferioară și superioară si 4 unghiuri.

Fața laterală prezintă în porțiunea ei infero-posterioară și pe unghiul mandibulei o suprafață rugoasă numită tuberozitatea maseterină pe care se inseră mușchiului maseter.Fața medială prezinta in centrul ei, orificiul superior al canalului dentar în care patrunde nervul alveolar inferior.Antero-inferior acestui orificiu se gasește o spină osoasă numită spina lui Spix și un jgheab pentru nervii si arterele respective.În partea anterioară a acestei fețe se găsește tuberozitatea pterigoidiană în care se inseră mușchiul pterigoidian intern.

Marginea anterioară a ramului mandibular este orientată inferior și inainte care se bifurcă, cele două linii de bifurcație continuându-se cu liniile oblice interne și externe.Marginea posterioară are formă de ”S” italic care vine în raport cu artera parotid.Marginea inferioară se continuă cu marginea inferioară a osului, iar la unirea acesteia cu marginea posterioară se află unghiul mandibulei numit gonion.În mijlocul marginii superioare se găsește un șanț numit șanțtul sigmoid care este delomitat de două apofize puternice: una anterioară numită apofiza coronoidă sau incizura sigmoidă și una posterioară numita condilul mandibulei.Incizura sigmoidă face să comunice loja maseterină cu fosa zigomatică și prin ea trec vasele maseterine și nervul maseterin.

Apofiza coronoidă prezintă o formă triunghiulară,ci vârful ascuțit îndreptat în sus și o bază care se confundă cu marginea superioară a ramurii mandibulei.Pe apofiză se prinde tendonul mușchiului temporal. Pe fața medială a procesului se află o creastă numită creasta temporală care coboară de la vârful lui la un punct aflat posterior de ultimul molar.

Condilul mandibulei este alungit în sens transversal, ușor oblic și este unit de restul ramului printr-o porțiune mică numită col sau gâtul mandibulei.Capul madibulei(condilul) este acoperit de un fibrocartilaj și se articulează cu fosa mandibulară a temporalului și formează articulația temporo-mandibulară. Acesta prezintă un versant anterior articular și unul posterior nearticular. Prezintă medial o depresiune numită foseta pterigoidă,aici se inseră mușchiul pterigoidian lateral; la nivelul tubesculilor lateral și medial se inseră ligamentele colaterale ale articulatiei temporo-mandibulare. Între col și ligamentul sfenomandibular se formează butoniera retrocondiliană Juvara prin care trec nervul auriculotemporal, artera maxilară și vena maxilară.

Fiecare dintre cele două ramuri ale mandibulei sunt străbătute de canalul mandibular care începe de la gaura mandibulei aflată pe fața mediala a ramurii, coboară în jos și înainte, apoi merge orizontal în interiorul corpului,unde se divide în canalul mentonier acesta terminându-se cu gaura mentonieră si canalul incisiv care continuă traseul canalului mandibular și se termină in dreptul rădăcinilor incisivilor. Mănunchiul vasculonervos ce trece prin canalul mandibular este reprezentat de artera și vena alveolară inferioară și nervul alveolar inferior cu ramurile sale. 1

CAPITOLUL II METODE RADIO-IMAGISTICE ÎN MEDICINA DENTARĂ

Radiografia dentară a ajuns să fie indispensabilă aproape oricărui tratament efectuat în cabinetele de medicină dentară. Radiografia reprezintă practic fotografierea interiorului corpului omenesc (în cazul nostru extremitatea cefalică sau anumite părții ale sale) cu ajutorul unor radiații speciale folosind aparatul radiologic. Ele ilustrează probleme care nu sunt vizibile la o consultație stomatologică:

-elemente de patologie dentară și nu numai (carii, chisturi, formațiuni tumorale benigne sau maligne)

-corectitudinea efectuării unor tratamente (obturatii, extracții)

-anomalii dentare sau osoase

-fracturi ale masivului masial

Metodele radiologice folosite în medicină dentară pot fi clasificate în funcție de plasarea filmului radiologic față de cavitatea orala astfel:

Cu film intraoral: retroalveolare și ocluzale

Cu film extraoral: mandibulă defilata, radiografii pentru sinusurile cranio-faciale, radiografii pentru articulația temporo-mandibulară, radiografii pentru menton, radiografia panoramică

Imagistica medicală reprezintă o specialitate științifică modernă care studiază modul în care se formează,înregistrează,transmit,analizează, percep și stochează imagini ale organelor/țesuturilor, prin diferite tehnici, având ca scop folosirea lor în vederea obținerii unui diagnostic a bolii. (http://www.doctoruldedinti.info/radiografia-dentara-efecte-si-beneficii-3/ )

Tehnicile de explorare radiologică și imagistică

1. Imagistica cu raze X cuprinde :

Radiografia standard

Tomografia computerizată –Dental CT

Cone Beam CT – CB CT 5

2.Imagistica prin rezonanță magnetică: este folosită în studiul articulației temporo-mandibulare

Razele X sunt produse în tubul radiogen care convertește energia electrică în raze X și, în același timp produce căldură.

Principiul general de producere a razelor x este următorul: fasciculul incident trece prin regiunea anatomică de examinat, se absoarbe in funcția de compoziția chimică a structurilor, densitate și grosime. La ieșire, fasciculul de radiații (emergent ) este atenuat energetic, astfel neomogenitatea sa arată că organele/țesuturile străbătute sunt absorbite diferit. În final, este întalnit suportul (filmul radiologic) de către fascicul emergent care transformă informația transportată de fotonii X în imagine structurată, utilă. 5

Radiografia standard

-utilizează ca și suport – filmul radiologic;

-expunere directă – filmul intraoral;

-expunere indirectă (filmul extraoral)- ortopantomografia, radiografia cranio-facială, teleradiografia.

Radiografia retroalveolară evidențiază dintele în întregime, de la coroană până la rădăcină și osul în care acesta este ancorat.

Este cea mai utilizată formă de radiografie în practica medicinii dentare deoarece oferă o imagine detaliată a dintelui și permite medicului să observe morfologia coronară, radiculară, osul, stadiul de dezvoltare a dintelui și modificările patologice ale acestora.

Avantaje:

Permite radiografierea unui grup de 2 sau 4 dinți cât și a structurilor adiacente periodontale și periapicale.

Radiografia permite obtinerea imaginii dintilor si a procesului alveolar cu o deformare minima si o definitie foarte buna.

Imaginile obtinute au calitati deosebite in analiza: -Afectiunilor dento-alveolare

-Structurii osoase

-Structurii complexului dento-desmodontal

Fig 1 Rx retroalveolară

Ortopantomografia este o investigație care oferă imaginea ambelor maxilare, cu arcadele și elementele anatomice înconjurătoare pe un film radiografic extraoral. Datele de ansamblu asupra structurilor dento-parodonto-maxilare furnizate de ortopantomogramă sunt importante pentru stabilirea unui diagnostic corect și a planului de tratament, mai ales în cazurile care necesită o reabilitare orală complexă.

ORTO – raza central perpendicular pe film

PAN – tehnica panoramică

TOMO – din greacă – secțiune, care se realizează datorită faptului că tubul roentgen și caseta au mișcări eliptice, inverse( se deplasează în jurul cefei și a maxilarelor). Se obervă foarte bine dinții, iar regiunea anterioară a masivului facial și coloana cervicală sunt șterse.

OPT redă:

Evaluarea inițială a maxilarelor în vederea unui plan de tratament

Identificarea leziunilor osoase

Fracturi osoase maxilare sau mandibulare

Evaluarea stării parodontale și a structurii osoase de susținere

Vizualizarea molarului 3

Erupțiile normale și erupțiile întârziate

Ageneziile și dinții supranumerari

Topografia leziunilor carioase

Prezența unor chisturi, tumori în oasele maxilare

Evaluarea înălțimii osoase în vederea inserării unui implant

Etapele de realizare a ortopantomografiei

Pacientul mușcă piesa orală în dreptul șanțului de referință / utilizarea suportului de sprijin al bărbiei în cazul pacienților edentate.

Elementele de ghidare lateral sunt închise.

Se poziționează bărbia pe suportul de sprijin.

Se asigură poziția verticxală a pacientului.

Pacientul execută urmatoarele mișcări : "Înghite", "Nu mișca", apoi are loc expunerea.5

Sunt explorate urmatoarele zone:

Dentiția

Nasul, sinusurile

Osul mandibular, osul mandibular

ATM

Coloana

Hioidul

Fig. 2 Aspectul schematic anatomo-radiologic al unei ortopantomograme 5

1=conturul rebordului orbitar inferior;

2=canalul și orificiul infraorbitar;

3=fosa nazalǎ stângǎ;

4=septul nazal;

5=cornetul nazal inferior;

6=orificiul nazo-palatin deasupra cǎruia se schițeazǎ cele 2 canale nazo-palatine și spina nazalǎ anterioarǎ;

7=marea cavitate a sinusurilor maxilare;

8=palatul dur;

9=vǎlul palatin;

10=tuberozitatea maxilarului;

11=apofizele ptergoide;

12=fosa pterigo-palatinǎ;

13=osul zigomatic;

14=sutura temporo-zigomaticǎ;

15=tubercul temporal;

16=procesele coronoide;

17=condilul mandibular;

18=urechea;

19=coloana cervicalǎ;

21=marginea anterioarǎ a ramului ascendent mandibular care se prelungește ȋn sens infero-intern cu linia oblicǎ externǎ;

22=canalul mandibular;

23=gaura mentonierǎ;

24=dorsul limbii;

25=marginea bazilarǎ a mandibulei;

26=osul hioid;

27=opacitatea parazitǎ a hemicorpului mandibular controlateral (dupǎ F.A. Pasler) 5

Fig. 3 Radiografie panoramică

Tomografia computerizată – CT

CT-ul este o metodă imagistică care folosește razele X pentru a realiza imagini detaliate, ale structurilor corpului.Pacientul se află întins pe o suprafață plană, de o parte a lui se află sursa de radiații X și de cealaltă parte o coloană de detectori care vor capta informația și o vor transmite computerului.

Radiațiile X, care străbat corpul uman în segmentul de investigat, sunt absorbite de țesut proportional cu densitatea structurilor din secțiunea examinată. În continuare segmentul este scanat, prelucrat în plan axial sau în alte planuri, astfel încât imaginea obiectului este reconstruită de computer prin analiza matematică a multiplelor proiecții. http://www.sanatateatv.ro/

Fig4 – investigație CT pentru maxilar zona stângă; este detaliat milimetru cu milimetru acea zonă se poate alege un eventual implant dupa inalțimea și grosimea osului existent.

Fig.5 – Imagine CT tridimensională.

Indicații:

-cunoșterea radioanatomiei normale și a variantelor de la normal

-cunoașterea traumatismelor masivului facial;

-patologiei benigne (sinuzita cronică de origine dentară, chisturi, tumori, pseudotumori);

-patologiei maligne (tumori maligne nazo-sinusale, mandibulare ale cavității orale și a regiunilor profunde ale feței;

Cone Beam CB CT

Tomografia computerizată cu fascicul conic este cea mai nouă tehnologie imagistică care realizează o analiză 3D a regiunii maxilo-faciale. Este o tehnologie similară cu CT-ul, folosește fascicul conic de raze X, dar diferit de fasciculul linear utilizat de CT-urile medicale.
Scanerul CBCT se rotește în jurul capului pacientului o singură data, astfel captează imaginile în plan multiplu, permițând cu ajutorul software-ului, ca informațiile să fie analizate în toate cele 3 planuri. Pacientul este investigat în poziție ortostatică, cu mandibula așezată pe suportul de bărbie, iar fruntea este sprijinită pe un dispozitiv. Se scanează o singură data, iar secțiunile sunt recompuse în câteva secunde cu ajutorul achizitiei de volum din programul de imagistică.

Fig. 5 Fig. 6

Avantaje CB CT

– pemite efectuarea secțiunilor și măsuratorilor în zona de interes

– oferă reconstrucții tridimensionale a maxilarelor și arcadelor dentare

– imaginile sunt superioare celor panoramice clasice

– doza de iradiație este mai mica față de CT-ul spiral

– oferă medicului posibilitatea de a face simulare de implant

– oferă informații despre densitatea osoasă

– se pot detecta tumori si vizualiza sinusurile

Doza de radiație

Panoramic 6-20 μSv

CBCT 20-70 μSv

CT 200-350 μSv 5

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM/ RM)

IRM/RM este o metodă non-invazivă prin care se analizează imagini ale diferitelor organe, țesuturi, cu ajutorul unui câmp magnetic și de impulsuri de radiofrecvență. Folosește substanță de contrast pentru vizualizarea clară anumitor țesuturi din organism. IRM oferă informații care nu pot fi redate prin radiografie, ultrasonografie, computer tomograf.

Principiul de acțiune:

„Specimenul” examinat –corpul uman este supus unui câmp magnetic exterior foarte puternic,

Specimenului i se aplică apoi un câmp magnetic oscilant din zona de radiofrecvență a specimenului electromagnetic, adică a unei unde de radiofrecvență (RF) ce determină rezonanța nucleilor.

Radiația electromagnetică (unda de RF) este apoi suprimată; nucleii continuă să oscileze, emițând ei însăși ca particole cu sarcină electrică – o undă de RF care poate fi detectată ca semnal rezonant magnetic al nucleolilor. Recepția semnalului este posibilă prin faptul că unda respectivă induce un curent electric într-o bobină construită în acest scop.

Acest semnal este transmis unui computer, care îl transformă, prin prelucrare digitală, în semnale optice elementare (pixeli).

Echipamentul IRM este alcătuit din:

– Magnetul -este piesa centrală a instalației I.R.M – el trebuie să producă un câmp magnetic extern cât mai uniform;

– Bobinele de radiofrecvență –forma și dispoziția acestor bobine depind substanțial de sistemul magnetic principal ,de regulă, au o formă de șa;

– Gradienții de câmp magnetic –se produc prin curenți electrici care circulă în spire din materiale conductante, cu geometrii variate;

– Calculatorul – controlează parametri fizici aleși de operator. http://www.academica-medical.ro/

Indicații:

Diagnosticarea bolilor osoase si articulare

Identificarea patologiei articulației temporo-mandibulare

Diagnosticarea bolilor sistemului nervos central

Evalueaza atat structura, cat si functiile organelor interne

Identifică și caracterizează anomalii și leziuni focale mai eficient decât alte metode imagistice

Se pot descoperi formațiuni tumorale restante și se poate stabili gradul lor de evoluție oncologică

Contraindicații:

Pacienți cu stimul cardiac

Fragmente metalice la nivelul parților moi

Proteze metalice articulare

Stenturi vasculare

Insuficiență renală severă

Primul trimestru de sarcină

Fig.7 ImagineIRM sagitală dreaptă în

poziție „gură deschisă”:

se evidențiază dislocarea anterioară a discului

Fig.8 ImagineIRM sagitală dreaptă:

se evidențiază dislocarea anterioară a discului

fără repoziționarea acestuia la închiderea gurii

Ca o concluzie, avantajele imagisticii prin rezonanță magnetică sunt o rezoluție spațială excelentă a imaginilor, o diferențiere excelentă între diferitele tipuri de țesuturi (de pildă, materia cenușie poate fi deosebită de materia albă la nivelul creierului), absența radiației ionizante, posibilitatea de a obține imagini de-a lungul unor secțiuni orientate în orice plan. Printre dezavantaje se numără costul ridicat al echipamentelor și cel aferent întreținerii acestora, viteza mică de desfășurare a procedurilor de scanare, dar și faptul că anumite categorii de pacienți (de exemplu cei care au montat un pacemaker) nu sunt eligibili pentru acest tip de investigație.

CAPITOLUL III ARTICULAȚIA TEMPORO-MANDIBULARĂ

III.1 ANATOMIA ARTICULAȚIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Articulația temporo-mandibulară reprezintă sediul tuturor mișcărilor masticatorii, fiind singura articulație mobilă a craniului. Stabilește legătura între mandibulă și baza craniului ăcând parte din aparatul dento-maxilar împreună cu maxilarul, mandibular, mușchii masticatori, glandele salivare, buzele și obrajii. Este alcătuită din: suprafețe articulare, capsula articulară, ligament de întărire și formațiuni intracapsulare.

1.Suprafețele articulare sunt de partea temporalului, reprezentate de fosa mandibulară și tuberculul articular, iar de cealaltă parte de condilul mandibulei. Fosa mandibulară este o deprsiune semielipsoidală cuu axul orientat dinainte-înapoi și dinafară-înăuntru. Bolta fosei mandibulare este foarte subțire, putându-se eroda ușor, în cazul unor infecții purulente sau fractură, în cazul unui traumatism de mare intensitate. Tuberculul articular este o proeminență situate înaintea fosei mandibulare, convex dinainte-înapoi și ușor concav în sens transversal. Este acoperit de fibrocartilaj.

Condilul mandibulei are o formă elipsoidală, cu axullung de 9-10 mm și axul mare 18-20 mm. Este situat în partea postero-superioară a ramului mandibular de care este unit prin intermediul colului. Prezintă doi versanți – unul anterior si altul posterior – separați printr-o creastă transversal. Doar versantul anterior și creasta constituie suprafețe articulare, fiind acoperite de fibrocartilaj.

2.Discul articular este un fibrocartilaj dispus între suprafețele articulare. Preezintă o formă eliptică, fiind mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea central. Discul articular urmează mișcările mandibulei datorită adeziunilor intme între ele.

3.Capsula articulară face parte din mijloacele de întărire ale articulației, alături de ligamentele de întărire. Apare ca un manșon dispus împrejurul articulației prezentând două suprafețe și doua circumferințe de inserție, una superioară care se inseră pe osul temporal și împrejurul fosei mandibulei, iar alta inferioară care se inseră pe colul mandibulei.

4.Ligamentele de întărire sunt reprezentate de două ligamente laterale (extern și intern), ligamentul sfeno-madibular, stilo-mandibular și ligamentul pterigo-madibular.( Maris- ed totala)

III.2 PATOLOGIA ARTICULAȚIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Tulburarile articulației temporo-mandibulare interesează articulația temporo-mandibulară, mușchii masticatori și mușchii gâtului.

Cauze:

– trauma, bruxismul

– malocluzia dentara, mestecatul gumei

– marimea mușcăturii alimentare

– boala articulară: osteoporoza, Boala Paget, Artoza

– sindromul durerii miofasciale.

Cele mai frecvente simptome ale tulburărilor articulației temporo-mandibulare sunt:

-durerea la nivelul oaselor maxilare, ATM

-oboseală musculară

-limitarea sau mobilitatea asimetrică a mandibulei

-anomalii ale ocluziei dentare

-zgomotele articulare ( crepitații, cracmente)

Printre traumatismele articulației temporo-mandibulare se enumeră contuziile care se produc în cursul fracturilor de mandibulă și mai ales în cazul fracturilor de condil. Articulația devine dureroasă, mișcările mandibulei sunt limitate datorită durerii și spasmului muscular.Luxațiile se pot produce destul de frecvent, la fiecare mișcare de închidere-deschidere forțată a gurii. Pot fi unilaterale sau bilaterale, cu deplasarea anterioară, posterioară sau laterală a condilului. http://www.mediculmeu.com/

Un alt tip de traumatism de la nivelul ATM este reprezentat de fractura condiliană.

Tipurile de fracturi întâlnite la acest nivel pot fi:

– fracturi ale capului condilian (intracapsulare)

-fracturi subcondiliene joase (fig 9)

-fracturi subcondiliene înalte (fig 10)

-fracturi ale apofizei coronoide 2

Fig.9 OPG Fractură dublă de mandibulă subcondiliană stângă și de corp drept — aspect radiologic preoperator (http://www.revistaomf.ro/ )

Fig.10 OPG Fractură subcondiliană înaltă stângă, cu deplasare – aspect radiologic preoperator (http://www.cdi.com.pe/ )

Fig.11 Radiografie de craniu – Fractură subcondiliană de partea dreaptă , cu deplasare (http://www.cdi.com.pe/ )

CAPITOLUL IV FRACTURILE DE MANDIBULĂ

Viscerocraniul este un complex scheletic neomogen ca structură, frecvent interest în leziuni traumatice care pot fi diagnosticate clinic dar cu certitudine prin examenul radiologic. Prin poziția, forma, funcțiile sale, mandibula este mult mai expusă traumatismelor decât celelalte oase ale feței. https://www.scribd.com/doc/120054149/DIAGNOSTICUL-RADIOLOGIC-IN-TRAUMATOLOGIA-MAXILO

Fractura reprezintă o soluție de discontinuitate la nivelul unui segment de os de diferite grade, produsă în urma unei acțiuni traumatice ce a acționat în mod direct sau indirect asupra segmentului osos respectiv. Imaginea radiologică a fracturii de mandibulă este o linie radiotransparentă, zimțată, neregulată.

Examenul radiologic stabilește:

-locul de fractură

-traiectul fracturii

-numarul și mărimea fragmentelor osoase, care pot fi sau nu dislocate

-structura osului în jurul fracturii

-atitudinea terapeutică pentru instituirea unui tratament

-dacă se asociază sau nu cu fracturi dentare sau la distanță( politraumatism)

-prezența corpilor străini în țesuturile moi, focar de fractură, cavități osoase

-corectitudinea tratamentului ortopedic și evoluția consolidării osoase

IV.1 FRECVENTA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

͈Fracturile de mandibulă au frecvența cea mai crescută la sexul masculin (60-80%) și afectează în special adulții tineri, între 20-45 ani.Valorile medii ale frecvenței fracturilor de mandibulă în raport cu localizarea, indicate de Navarro și colab. sunt distribuite astfel: corpul mandibulei-21%, condilul mandibular-36%, unghiul mandibulei 20%, simfiza mentonieră, zona simfizară-14%, ramul mandibulei-4%, procesul coronoid-2%, procesul alveolar-3%. " 2

Fig.12 Distribuția frecvenței fracturilor de mandibular în funcție de localizare

IV.1 ETIOLOGIE

Cauze traumatice:

-agresiunea umana

-accidente de munca

-acidente rutiere

-accidente sportive

-agresiuni animale

-caderi accidentale( copii, vârstnici)

-iatrogenii: în timpul extracției molarilor de minte inferiori, incluși; în timpul eliminarii unor chisturi de la nivel mandibular; în timpul extirparii unor formațiuni tumorale, etc.

Cauze patologice:

Așa numitele ͈fracturi în os patologic" apar pe un teren patologic, după un impact minim cu agentul cauzal. Pot avea loc și fracturi spontane odată cu avansarea procesului patologic ( boli inflamatorii, formațiuni tumorale, degenerative) în grosimea osului mandibular. Aici pot fi amintite:

-infecții osoase specifice (TBC, lues, actinomicoza)

-infecții osoase nespecifice (osteomielita, osteonecroza)

-tumori osoase benigne – chisturi epiteliale odontogene (chist radicular, residual, follicular, de eruptive, gingival ) și chisturi neodontogene ( nazo-palatin, median palatin posterior, mandibular, nazolabial)

-tumori maligne- osteosarcomul, epiteliomul mandibulei

-displazii osoase- displazia fibroasă, cherubismul.

Mandibula cuprinde atât zone de rezistență crescută cât și zone de rezistență minimă.

ZONE DE REZISTENȚĂ CRESCUTĂ :

Partea anterioară a corpului mandibular

Marginea bazilară a mandibulei

ZONE DE MINIMĂ REZISTENȚĂ :

Zona parasimfizară, în dreptul caninului inferior

Gaura mentonieră dintre cei doi premolari

Unghiul mandibulei – la acest nivel grosimea osoasă redusă, prezența molarului inclus și semiinclus

Apofiza condiliană

Procesul alveolar

Pe langă acești factori, există si alții reprezentând situații particulare. Printre acestea, amintim:

La copii-fracturile ͈în lemn verde" și cele incomplete care sunt cauzate de prezența mugurilor permanenți, reprezentând zone de minima rezistență;

La vârstnici edentați parțial sau total cu zone de resorbție osoasă accentuate, reprezentând zone de rezistență minimă a osului mandibular;

Incluzia dentară asociată cu zone de resorbție osoasă;

Un alt factor care ar duce la fractura mandibulei, ar fi inserția vicioasă a unui implant dentar.

IV.2 MECANISME DE PRODUCERE

͈ Fracturile mandibulei se produc ca rezultat al impactului dintre agentul efector (dinamic) și cel receptor (static). Arhitectura mandibulei adaptată funcției sale conferă acestui segment anatomic o triplă curbură: în formă de V la nivelul porțiunii bazale a corpului mandibular, în formă de U la nivelul apofizei alveolare, în formă de L la nivelul gonionului. Acese forme diferite însumate într-un singur os influențează modul de acțiune al forțelor ce se exercită asupra lui" [Corneliu Burlibașa].

Mecanismele de producere a fracturilor de mandibulă sunt: de flexie, presiune, tasare, smulgere sau forfecare.

Mecanismul de flexie (îndoire) = acțiunea concomitentă și antagonistă a două forțe, de compresie și de tensiune. Este cel mai frecvent mecanism de producere a unei fracturi, prin care agentul traumatizant produce o închidere sau deschidere a arcului mandibular. Fractura se poate produce –la locul de aplicare a forței determinând fractură directă și la distanță, determinând fractură indirectă.

Mecanismul de presiune

Prin acest mecanism apar fracturile directe, agentul vulnerant acționând direct asupra osului care în cele din urmă cedează (exmplu: traumatisme prin arme de foc).

Mecanismul de tasare

Apar fracturile indirecte atunci când agentul traumatic acționează în axul lung al osului. Astfel se produce fractura intracapsulară a capului condilului mandibular prin tasare în cavitatea glenoidă, datorită impactului aplicat de jos în sus pe unghi, în axul ramului mandibular.

Mecanismul de forfecare

Aplicarea a două forte egale dar opuse ( principiul acțiunii si reacțiunii). Produce fracturi indirecte cum ar fi, fractura verticală a ramului ascendant al mandibulei prin impact vertical pe unghiul mandibular.

Mecanismul de smulgere a apofizei coronoide prin contracția puternică a mușchiului temporal (mecanism controversat).

IV.3 CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

1.După numărul liniilor de fractură:

-fracturi unice – o singură linie de fractură delimitând două fragmmente osoase;

-fracturi duble – două linii de fractură care împart mandibula în trei fragmente: unul anterior sau intermediar cu deplasări secundare și două posterioare, câte unul de fiecare parte;

-fracturi triple – trei linii de fractură care împarte mandibulaa în patru fragmente osoase individuale;

-fracturi cominutive – numeroase linii de fractură care se interseectează delimitând fragmente mici, multiple (tramatisme prin care osul este practic zdrobit în accidente de circulație sau agresiuni prin arme de foc).

2.După gradul de interesare osoasă

-fracturi incomplete (fisuri) – nu sunte separate fragmentele osoase, continuitatea mandibulei pastrată;

-fracturi complete (propriu-zise) – fragmente osoase separate, lipsa continuității mandibulei

Altfel spus, mai pot fi fracturi parțiale (fractura procesului alveolar), cu deplasarea fragmentului osos din marginea bazilară, din unghiul mandibular sau din menton, dar cu păstrarea continuității mandibulei și fracturi totale care întrerup osul în totalitate, de la creasta alveolară la marginea bazilară.

3.După relația cu mediul extern

După Rowe și Killey se descriu formele:

-fracturi închise sau simple – nu comunică cu cavitatea bucală, tegument (fracturile condilului, coronoidă, ramului asscendent);

-fracturi deschise sau compuse – comunică cu cavitaea bucală, tegumente (fracturile corpului mandibular);

4.După energia traumatismlui și deplasarea fragmentelor

După Navarro și colab. sunt descries urmatoarele forme:

Traumatisme cu energie scăzută:

-fracturi ͈în lemn verde";

-fracturi fără deplasare;

Traumatisme cu energie crescută:

-fracturi cu deplasare;

-fracturi cominutive;

-fracturi cu pierdere de substanță osoasă;

5.După localizarea anatomică a liniei de fractură

Fracturi ale corpului mandibular:

-fracturii mediane – linia de fractură trece printre cei doi incisivi centrali inferiori;

-fracturi paramediane – linia de fratura trece printre inccisivul central și lateral sau printre incisivul lateral și canin;

-fracturi laterale – între canin și molarul de minte;

Fracturi ale unghiului mandibular:

-fracturi în plină masă musculară;

-fracturi situate înaintea inserțiilor musculare (mușchiul maseter, pterigoidian medial);

Fracturi ale ramului mandibular:

-fracturi verticale – de la incizura sigmoidă la marginea bazilară în regiunea unghiului;

-fracturi oblice – de la incizura sigmoidă la marginea posterioară a ramului, în 1/3 sa inferioară;

-fracturi orizontale – de la marginea anterioară la cea posterioară a ramului;

Fracturi ale condilului mandibular:

-fracturi subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) – la baza apofizei condiliene;

-fracturi subcondiliene înalte (fracturile colului condilului) – la nivelul colului condilului;

-fracturile la nivelul capului condilian (intracapsulare) – cu interesare strict intraaarticulară;

Fracturi ale apofizei coronoide:

-la baza apofizei coronoide;

-de la incizura sigmoidă la marginea anterioară a ramului mandibular; ( BUCUR)

6.După localizarea liniei de fractură, raportată la dentiție, în rlație cu posibilitatea tratamentului orthopedic

După Kazanjian și Conversa:

-Clasa I – dinții sunt prezenți pe ambele fragmente fracturate;

-Clasa II – dinții sunt prezenți numai pe unul din fragmente;

-Clasa III – dinții lipsesc de pe ambele fragmente fracturate (edentate total);

7. După statusul parodontal și ocluzal în relație cu tratamentul ortopedic

După Kruger și Schilli, clasificrea este următoarea:

-tip A – status dento-parodontal favorabi laplicării atelelor;

-tip B – edentat total sau partial →status dento-parodontal nefavorabil;

-tip C – tentiție temporară sau mixtă, nefavorabilă aplicării atelelor. ( BUCUR)

IV.4 ASPECTE CLINICE SI RADIOLOGICE ALE FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

IV.4.1 DIAGNOSTICUL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

SIMPOTOMATOLOGIE

tulburări ale funcțiilor ADM (masticație, deglutițiie, fonație), tulburări de ocluzie;

durerea la mișcarea mandibulei, palpare;

edem la nivelul părților moi;

deformări faciale, ale contururilor osoase;

mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;

trismus;

sialoree;

sângerare;

Manevra LEBOURG este metodă cu character orientativ, prin care se poate stabili diagnosticul fracturii de mandibulă. Consta în exercitarea presiunii pe menton, pe unghiul mandibular, de jos în sus și presiune bilaterală pe unghiurile mandibulei și apariția durerii la nivelul focarului de fractură.

IV.4.2 EXAMENUL RADOLOGIC

După Prof. Dr. Alexandru Bucur, investigațiile imagistice pentru stabilirea dignosticului de fractură de mandibulă sunt următoarele:

Ortopantomograma

Radiografia de mandibulă în incidență defilată( laterală)

Radiografia în incidență Parma

Radiografia tangențială de unghi și ram mandibular

Radiografia de craniu (Caldwell)

CT sau CT cu reconstrucție 3D – pentru fracturile cominutive sau fracturi vechi cu complicații (pseudoartroze, etc).

1.FRACTURILE MEDIO-SIMFIZARE

Sunt relativ rar întâlnite, deoarece mentonul reprezintă o zonă de maxima rezistență la nivel mandibular. Linia de fractură se găsesște între cei doi incisive centrali inferiori, merge inferior, ocolind simfiza mentonieră și ajunge la nivelul marginii bazilare, parasimfizar. Fractura se produce prin deschiderea arcului mandibular. https://ro.scribd.com/ Poate fi o fractură cu deplasare primară produsă în urma unui traumatism puternic sau fără o deplasare primară a fragmentelor osoase, iar deplasările secundare fiind reduse.

2.FRACTURILE PARASIMFIZARE

Linia de fractură este situată între incisivul central și cel lateral sau între incisivul lateral și canin, cu traiect descendent către marginea bazilară. Poate fi fără deplasare, cu o simptomatologie redusă, evidențiindu-se contuzii de parți moi, o fisură la nivelul mucoasei fixe, spațiere interdentară, durere provocată la palpare sau cu deplasare primară, observându-se două fragmente, unul anterior( mare ) și unul mic. Deplasările secundare interesează ațât planul vertical cât si cel orizontal. Fragmentul mic tracționat în sus și înăuntru, cel mare în jos și înapoi.

Fracturile duble paramediene fac parte din tipurile de fracturi ale mandibulei. Se produc prin mecanism direct, existând doua linii de fractură, de o parte și de alta la nivelul corpului mandibular . Liniile pot sa fie convergente spre lingual cu basculare spre labial a grupului incisive sau pot sa fie divergente spre lingual cu deplasarea în jos și înapoi a fragmentului intermediar. În acest caz, ocluzia este deschisă, mentonul șters.

Fig.13 OPG fractură medio-simfizară și a condilului stâng; Fig.14 Rx de craniu fractură paramediană

3.FRACTURILE LATERALE

Se produc între fața distală a caninului și fața mezială a molarului de minte. Mecanismele care stau la baza producerii fracturii pot fi directe sau indirecte. Liniile de fractură pot fi oblice sau vertical cu orientare descendentă de la procesul alveolar la marginea bazilară. Sunt implicate și grupele de muschi coborâtori și ridicători. Astfel, fragmentul mare este deplasat în jos, înapoi către fractură de mușchii suprahioidieni, iar fragmentul mic este deplasat în sus, înainte, rotat în ax, sub acțiunea mușchilor ridicători.

Fig.15 Fractură corp mandibular drept Fig.16 Fractură de corp mandibular stâng

4.FRACTURILE DE UNGHI MANDIBULAR

Unghiul mandibulei reprezintă o zonă de minima rezistență, de aceea fracturile la acest nivel sunt mult mai frecvente. Liniile de fractură pot fi situate în plină masa musculară, respective înaintea inserțiilor musculare. Atunci cand fractura se produce în plină masă musculară, nu se produce deplasarea fragmentului, pacientul prezentând urmatoarele semen :tumefacție și echimoze la nivelul regiunii parotideo-maseterine, durere la palpare la nivelul unghiului și la presiunea pe menton, trismus moderat.

Linia de fractură care se produce înaintea inserțiilor musculare (ale mușchiului pterigoidian intern și maseter) este însoțită de deplasări importante. Astfel, fragmentul mic (distal) este tracționat în sus și înainte de mușchii ridicători, iar fragmentul mare ( proximal) ester tracționat în jos și înapoi de mușchii suprahioidieni și lateral de fractură, de muschiul pterigoidian extern. Un factor important în producerea acestor fracturi este prezența molarului de minte inclus sau semiinclus care delimitează deplasările secundare.

Fig.17 OPG Fractură de unghi mandibular, partea dreaptă

5.FRACTURILE DE RAM MANDIBULAR

La acest nivel, pot fi fracturi verticale, orizontale sau oblice. Mecanismele prin care se produc sunt mecanisme directe sau indirecte, în funcție de intensitatea traumatismului.

Fracturile verticale sunt în general fără deplasare, linia de fractură fiind orientate de la incizura sigmoidă la marginea bazilară în regiunea unghiului. Clinic, prezintă durere la palpare, trismus moderat, o împastare a regiunii maseterine, ocluzia fiind menținută.

Fracturile orizontale se produc în plină masă musculară, linia de fractură fiind situate la jumătatea ramului mandibular, uneori cu deplasarea fragmentelor.

Fracturile oblice sunt orientate de la incizura sigmoidă la marginea posterioară a ramului, în 1/3 sa inferioară. Sunt însoțite de deplasări primare și secundare prin acțiunea directă a agentului vulnerant. Prin urmare, Fragmentul mic este deplasat în sus, înainte și înăuntru de către mușchii temporal și pterigoidian lateral, iar fragmentul mare deplasat în sus de către pterigoidian medial și maseter.

Fig.18 Rx în incidență Parma Fractură cominutivă de unghi mandibular și de ram vertical stâng prin armă de foc (corp strain metalic- glonte)

IV.5 EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚIA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ

În funcție de tipul fracturii și metoda de tratament sunt două tipuri de vindecare:

Vindecare primară

-calusul osos se formează în mod direct prin absența imobilității fragmentelor, reducerea precisă a fragmentelor și vascularizare;

-poate fi de două tipuri : 1. Consolidare primară în condițiile unui spațiu minim între fragmente; 2. Consolidare primară fără spațiu între fragmente;

-vindecarea primară are loc în 1-2 săptămâni.

Vindecare secundară

-imobilizare prin tratament orthopedic (osteosinteză cu sârmă);

-vindecare spontană (consolidare vicioasă, în absența tratamentului);

-are loc în:

* 4-6 săptămâni = adulți

*3-4 săptămâni = copii

*6-8 săptămâni = vârstnici

Complicațiile ce pot apare :

Complicații imediate: leziuni neurologice, nervoase, hemoragie puternică, insuficiență respiratorie, șoc hipovolemic;

Complicații tardive: infecția în focar, supurații periosoase, osoase, interpunere de părți moi între bonturi

Pseudoartroza (absența consolidării între 6-9 luni)

IV.6 PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul de urgență constă în:

Reducerea fracturii

Imobilizarea de urgență ( capelină cu frondă mentonieră, ligaturi interdentare monomaxilare din sârmă, ligaturi intermaxilare)

Tratament definitiv

Plăcuțe osteosinteză

Osteosinteză cu sârmă wipla 0,6- 0,7 mm

Osteosinteză cu placate și șuruburi 4

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL V

Introducere. Motivația alegerii temei

Lucrarea de față, ͈Radiodiagnosticul traumatismelor articulației temporo-mandibulare și ale mandibulei" are la bază studiul frecvenței fracturilor de mandibulă dar și la nivelul articulației temporo-mandibulare și nu în ultimul rând rolul metodelor imagistice în diagnosticul fracturilor de mandibulă.

Diagnosticul de fractură se poate pune pe baza unui examen clinic general și în special pe baza examinării radiologice, reprezentând metoda de elecție în depistarea traiectelor de fractură.

Odată cu alegerea acestei teme doresc să-mi însușesc aceste cunostințe legate de tipurile de traumatisme care apar la nivelul etajului inferior al feței, structurile interesate, precum și mecanismele prin care se pot produce. Având în vedere că fracturile mandibulare sunt unele dintre cele mai comune fracturi care apar la nivelul feței, examenul radiologic trebuie adaptat stării generale, vârstei pacientului și condițiilor locale posttraumatice.

În această lucrare am prezentat o parte a situațiilor clinice întâlnite care au prezentat traumatisme la nivelul mandibulei dar și la nivelul condilului care au necesitat tratament de urgență.

Am urmărit descrierea tipului de fractură, investigațiile radiologice efectuate și modul de realizare al tratamentului ținând cont de aspectele de ordin medical (vârstă, sex, status social, istoricul medical general, eventalele complicații apărute). Am realizat fotografii în diferite etape de tratament și am analizat cu atenție fiecare caz în parte.

În același timp am realizat un studiu statistic al numărului de pacienți cu fracturi la nivelul mandibulei care s-au prezentat la Spitalul Clinic Județean de Urgență "Sfântul Apostol Andrei" din Galați,secția Chirurgie Maxilo-facială, luând în calcul numărul total de pacienți prezentați.

V.1 Scop și obiective

Scopul lucrării constă în identificarea fracturilor de mandibulă, articulației temporo-mandibulare, studiul frecvenței fracturilor, evidențiind rolul imagisticii radiologice în diagnosticul traumatismelor produse la nivelul mandibulei și la nivelul ATM.

Pentru realizarea acestui scop au fost trasate următoarele obiective:

1.Identificarea cauzelor traumtismelor mandibulare

1.Enumerarea tipurilor de fracturi, precum și localizarea acestora;

2.Expunerea metodelor radioimagistice folosite în cazul traumatismelor mandibulare

3.Protocolul terapeutic aplicat în funcție de gravitatea și natura leziunilor.

V.2 Metodă și materiale

Studiu efectuat este unul retrospectiv, realizat în cadrul Spitalului Clinic de Urgență "Sfântul Apostol Andrei", din orașul Galați, în perioada ianuarie 2014 – iunie 2016.

Pentru realizarea părții speciale a acestei lucrări, am efectuat un studiu ce cuprinde un lot de 122 de pacienți cu fracturi de mandibulă, internați la Spitalul Clinic de Urgență "Sfântul Apostol Andrei", pe secția Chirurgie Orală și Maxilo-Facială din Galați.

Lotul de studiu are ca sursă de date foile de observație aflate în arhiva institutului, dintre care 93 de cazuri au fost reprezentate de barbați și 29 de cazuri au fost reprezentate de femei, cu vârstă cuprinsă între 19 și 57 de ani. Pacienții au fost urmăriți în perioada spitalizării, nefiind necesară reinternarea pentru control.

Datele obținute din examinările clinice ale pacienților cu fracturi de mandibulă au fost corelate cu cele obținute din examinările radiologice, în vederea stabilirii unui diagnostic corect și complet.

Materialele folosite în acest studiu au fost:

-foile de observație ale pacienților;

-rezultatele investigațiilor imagistice;

-condicile cu protocoalele operatorii;

V.3 Rezultate

Parametri analizați pentru lotul întreg de pacienți au fost: vârsta, sexul, mediul de proveniență, cauza traumatismului, locul de producere a fracturii, numărul liniilor de fractură, gradul de deplasare a fragmentului fracturat, gradul de interesare osoasă, relația liniilor de fractură cu dinții prezenți pe arcadă, asocierea fracturilor de mandibulă cu alte leziuni, eventualele complicații apărute , tipul de investigație radiologică.

Date obținute au fost centralizate și prelucrate procentual, pe baza loe fiind intocmite tabele și grafice.

Interpretarea datelor și a graficelor s-a făcut pe baza utilizării programului Microsoft Word 2010, Microsoft Excel 2010.

TABEL I Repartiția pe sexe

Se observă ponderea crescută a pacienților cu fracturi de mandibulă de sex masculin, cu 93 de cazuri (76%), față de cea a sexului feminin cu 29 de cazuri ( 24%).

Fig. 19 Repartiția pe sexe

TABEL II Repartiția pe mediu de proveniență

Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență a evidențiat că 75 ( 62%) dintre acești pacienți erau din mediul rural, iar 47 (38%) erau din mediul urban.( Fig. )

Fig. 20 Repartiția după mediul de proveniență

TABEL III Repartiția în funcție de vârstă

Limitele de vârstă ale pacienților au fost cuprinse între 0 și 70 de ani. Incidența maximă s-a înregistrat între 32 și 43 de ani cu un procent de 44%, urmată de grupul de varstă cuprins între 20-31 ani, cu un procent de 32%, micșorându-se valorile în intervalul 44-55 de ani, cu un procentaj de 14%, între 8 și 19 ani înregistrându-se 10 cazuri, sub 7 ani doar 2 cazuri, iar peste 56 ani 3 cazuri..

Fig. 21 Repartiția în funcție de vârstă

TABEL IV Repartiția după cauza traumatismului

În funție de cauza fracturilor de mandibulă, în ordinea descrescătoare a frecvenței lor, s-a constatat a fi: agresiuni în număr de 92 (75%) de cazuri, accidentele rutiere 18 (15%), iatrogenii 7 (6%), accidente de muncă 5 (4%).

Fig. 22 Repartiția după cauza traumatismului

TABEL V Repartiția în funcție de localizarea liniei de fractură

Dintre lotul studiat de 122 de pacienți, cele mai multe fracturi s-au produs la nivelul unghiului mandibular, în număr de 57 (47%) de cazuri , urmat de corpul mandibular 30 (24%), condil 22 (18%), ramul mandibular 9 (7%) , iar cele mai puține cazuri înregistrându-se la nivelul apofizei coronoide cu un număr de 4 (4%) cazuri.

Fig. 23 Repartiția după localizarea liniei de fractură

TABEL VI Repartiția în funcție de localizare la nivelul corpului mandibular

S-a constatat că fracturile laterale sunt cele mai frecvente 12 (14%), urmate de fracturile paramediene 10 (9%), mediene 8 (7%).

Fig. 24 Repartiția după localizarea liniei de fractură la nivelul corpului mandibular

TABEL VII În funcție de numărul liniilor de fractură

S-a înregistrat că predomină fracturile duble, în număr de 75 de cazuri, cu un procent de 61 %, pe locul doi se află fracturile simple în număr de 30 (25%), urmate de fracturile triple în număr de 12 (10%), iar cele cominutive fiind în număr de 5 cazuri, respectiv cu un procent de 4%.

Fig. 25 Repatiția după numărul liniilor de fractură

TABEL VIII Repartiția în funcție de gradul de deplasare

Distribuția pacienților în funcție de gradul de deplasare a fracturilor de mandibulă s-a evidențiat o frecvență mai mare în cazul fracturilor cu deplasare, în număr de 69 de cazuri, respectiv 57 %, față de fracturile fără deplasare cu un număr de 53 (43%) de cazuri.

Fig. 26 Repartiția după gradul de deplasare

TABEL IX Repartiția după relația cu mediul extern

În funcție de comunicarea fracturii cu mediul extern, respectiv cavitatea bucală, tegumente, s-a constatat a fi cele mai frecvente fractuile deschise decât cele închise.

Fig. 27 Repatiția după relația cu mediul extern

TABEL X Repartiția în funcție de gradul de interesare osoasă

Se observă predominanța fracturilor complete la 80 de pacienți, cu un procent de 66%, față de fracturile incomplete produse la 42 de pacienți, cu un procent de 34%.

Fig. 28 Repatiția după gradul de interesare osoasă

TABEL XI Repartiția în funcție de relația liniilor de fractură cu dinți

Predomină fracturile cu dinți prezenți în focarul de fractură, cu un procent de 71% față de fracturile care nu interesează dinții, acestea fiind în procent de 29%.

Fig. 29 Repartiția după gradul de interesare osoasă

TABEL XII Repartiția fracturilor de mandibulă asociate cu alte leziuni

Rezultatele studiului au arătat că predomină fracturile asociate cu leziuni ale părților moi.

Fig. 30 Repartiția după asocierea fracturilor cu alte leziuni

TABEL XIII Repartiția în funcție de complicațiile apărute

Din lotul studiat de 122 de pacienți, doar la 52 au apărut complicații.Astfel, 25 de pacienți au prezentat supurații osoase, 13 dintre pacienți au avut hemoragii locale, 6 pacienți au suferit leziuni ale nervului alveolar inferior, la 5 dintre pacienți au apărut complicații tardive, iar 3 pacienți au prezentat supurații osoase.

Fig. 31 Repartiția în funcție de complicațiile apărute

TABEL XIV Repatiția după tipul de investigație radiologică

Cea mai frecventă metodă de investigație radiologică a fost Ortopantomograma la pacienți, urmată de Radiografia de craniu realizată la pacienți, CT utilizându-se mai rar, doar în cazul în care fractura nu s-a observat pe celelalte tipuri de investigații, dar și atunci când au existat suspiciuni asupra altor leziuni asociate.

Fig. 32 Repartiția după tipul de investigație radiologică

V.4 DISCUȚII

Fracturile de mandibulă, alături de leziunile traumatice de la nivelul articulației temporo-mandibulare sunt printre cele mai frecvente traumatisme din sfera oro-maxilo-facială.

Ritmul de viață, precum și o societate din ce în ce mai violentă, intolerantă au făcut ca traumatismul facial să devină o formă de boală socială care pune stăpânire pe majoritatea dintre indivizi. Fiind singurul os mobil al scheletului facial s-a înregistrat un număr semnificativ al cazurilor cu traumatisme mandibulare în ultimii ani, acestea netratate sau tratate incorect pot duce la consecințe grave din punct de vedere funcțional dar și estetic.

În realizarea acestui studiu s-a ținut cont de vârstă, sexul și mediul de proveniență a pacienților, etiologia, locul de producere a traumatismului, tipul de traumatism, gradul de interesare osoasă, relația cu mediul extern, complicațiile care pot apare, dar nu în ultimul rând și de tipul de investigație radiologică, aceasta având un rol foarte important în stabilirea diagnosticului de certitudine.

Analiza cazurilor relevă că procentul genului masculin este mai ridicat cu 64% față de genu feminin, acest lucru fiind datorat implicării bărbaților în diferite conflicte și modul agresiv de a le revolva.

S-a remarcat însă o afectare predominantă în mediul rural în 62% din cazuri, ceea ce demonstrează că nivelul de trai și educația sunt mai scăzute față de mediul urban ducând la o frecvență mai mare a violențelor interpersonale, abuzului de alcool.

În ceea ce privește vârsta, încidența maximă s-a înregistrat între 32 și 43 de ani cu un procent de 44%, urmată de grupul de varstă cuprins între 20-31 ani, cu un procent de 32%, micșorându-se valorile în intervalul 44-55 de ani, cu un procentaj de 14% și 7% între 8 și 19 ani. Limitele de vârstă au prezentat cele mai mici valori, astfel la pacienții <7 ani s-au înregitrat 2 cazuri, iar la cei >56 ani s-au găsit 3 cazuri.

Făcând o corelație între vârstă, sexul pacienților și factorul etiologic al traumatismelor, s-a constatat că frecvența cea mai mare este la bărbații între 32 și 43 de ani care sunt implicați în agresiuni, în procent de 75%, față de alte cauze, cum ar fi accidentele de muncă,înregistrându-se un procent de 4% cazuri. Pe locul doi sunt situate accidentele rutiere în procent de 15%, probabil din cauza nechibzuinței, vitezei mare de conducere, reticența de a utiliza căști de protecție sau centura de siguranță, cu executarea necorespunzătoare a normelor de siguranță a traficului. O altă cauză de producere a fracturii mandibulare este reprezentată de iatrogenii în procent de 6%, acest fapt se explică prin lipsa de manualitate a medicului în timpul manoperelor chirurgicale.

Printre cele 122 de cazuri analizate în acest studiu, cea mai frecventă fractură este de unghi mandibular (47%), datorită faptului că este o zonă de minimă rezistență, cu o grosime osoasă mai redusă, cu prezența molarilor de minte inferiori incluși sau semiincluși și cu o curbură anatomică. Un procent de 24% s-a înregistrat la nivelul corpului mandibular, datorită prezenței elementelor anatomice cu o rezistență scăzută ceea ce a favorizat producerea fracturii fie prin impactul direct sau indirect. Fracturile la nivelul condilului s-au înregistrat cu un procent de 18 %, în timp ce la nivelul ramului mandibular frecvența scade (7 %).

Datorită forței puternice de acțiune cu care s-a produs traumatismul, cele mai frecvente au fost fracturile duble (25%) cu deplasare (57%), acestea comunicând destul de frecvent cu cavitatea orală. Cele mai mici valori s-au înregistrat la pacienți cu fracturi mandibulare cominutive (4%).

Se observă predominanța fracturilor complete la 80 de pacienți, cu un procent de 66%, față de fracturile incomplete produse la 42 de pacienți, cu un procent de 34%. Dinții sunt afectați de traseul liniei de fractură în procent de 71%, față de cazurile în care dinții nu sunt implicați în focarul de fractură (29%).

În ceea ce privește asocierea fracturilor de mandibulă cu alte leziuni, 85% din cazuri prezintă leziuni ale părților moi și numai 15% din cazuri sunt asociate cu leziuni neurologice.

De asemenea, am observat incidența mare a complicațiilor secundare 21% în comparație cu cele tardive care au un procent de 5%, ceea ce se explică prin riscul mare de contaminare a focarului de fractură cu germeni microbieni fie din mediul extern, fie din mediul septic bucal.

Dintre metodele de investigație radiologică predomină utilizarea Ortopantomogramei (56%), urmată de Radiografia de craniu față și profil (18%), CT-ul (8%) utilizându-se mai rar pentru depistarea altor leziuni la nivelul organismului.

Prezentare cazuri clinice

Cazul clinic nr 1

Pacient C.C în vârstă de 19 ani, sex masculin, din mediu rural, se prezintă la în serviciul de urgență pentru dureri accentuate la nivelul mandibulei și limitarea deschiderii gurii, fiind agresat. Pacientul afirmă că timp de 10-15 min și-a pierdut conștiența, revenindu-și spontan. Agresiunea a fost produsă prin lovire cu un corp contondent, de către o persoană necunoscută acestuia.

Tipul constituțional este normosom, postură și mers normale, pacientul este cooperant.

În cadrul anamnezei, nu declară antecedentele heredo-colaterale, fără antecedende personale semnificative.

Examenl clinic general

Stare generală relativ bună, greutate 72 kg, talie 175 cm, stare de nutriție bună, starea de conștiență pastrată.

Examenul exooral

Prin inspecție se observă facies aspect normal, tegumentul zonei subangulo-mandibulare este congestionat, tumefiat cu multiple escoriații în zona frontală, partea dreaptă și în 1/3 superioară a piramidei nazale.

La palpare, sistemul ganglionar superficial nepalpabil. Pacientul prezintă durere la nivelul corpului mandibular și al marginii posterioare a ramului mandibular, hipersensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior. Sistemul muscular este normoton, normotrof și normokinetic.

Examneul endooral

La inspecție se observă o deschidere limitată a arcadelor dentare datorită trismusului, mucoasa vestibulului inferior drept congestionată și tumefiată, plăgi ale mucoasei fixe și mobile la nivelul procesului alveolar și fundul de sac vestibular, în dreptul lui 4.7 și tulburări de ocluzie.

La palpare se observă mobilitate osoasă anormală distal de dintele 4.7, cu soluție de discontinuitate a fibromucoasei gingivale.Arcadele dentare integre, sunt prezenți toți dinții pe arcade, cu excepția lui 1.8, 2.8, 3.8, 48 care sunt incluși. Linia de fractură de la nivelul mandibulei interesează dintele 4.8 inclus; acesta având rolul, în acest caz, de a limita deplasarea fragmentului fracturat.

Examenul radiologic

S-au efectuat următoarele investigații imagistice:

-Ortopantomogramă;

-Radiografie craniu de profil;

-Radiografie SAF;

Fig. 33 Pacient C.C, sex masculin, 19 ani- Radiografie SAF – Radiotransparență care a intrerupt continuitatea osoasă la nivelul unghiului mandibular drept. Fractură de unghi mandibular drept.

Fig. 34 Pacient C.C, sex masculin, 19 ani– Radiografie craniu de profil

Fig. 35 Pacient C.C, sex masculin, 19 ani – Radiografie Ortopantomogramă, se observă radiotransparență ce corespunde întreruperii continuității osoase la nivelul unghiului mandibular drept, cu traiect descendent până la marginea bazilară, prin alveola dintelui 4.8- inclus, care a limitat deplasarea fragementelor osoase.

În urma investigațiilor clinice și radiologice s-a stabilit diagnosticul de fractură de nivelul unghi mandibular drept.

Planul de tratament presupune reducere și imobilizare intermaxilară elastică + tratament medicamentos (antiinflamatoare, antialgice).

Se urmărește:

Reducerea fracturii ce constă în repoziționarea fragmentelor în poziție normală prin tracțiune elastică intermaxilară.

Timpii operatori:

-efectuarea anesteziei loco-regionale prin infiltrație, cu substanțe anestezice uzuale;

-irigații orale cu soluții antiseptice;

-asanarea cavității orale prin extracția restului radicular 2.6;

-alegerea atelelor metalice, firelor de sârmă de wipla;

-adaptarea atelelor;

-fixarea atelei maxilare;

-fixarea atelei mandibulare;

-aplicarea firelor de sârmă wipla (o,6- 0,7 mm)

-aplicarea tracțiunii elastice mandibulo-maxilare, menținută timp de 24-48 ore urmată de imobilizare rigidă timp de 4-6 saptămani.

Fig. 36 Pacient C.C, sex masculin, 19 ani – Aspect clinic postoperator din normă frontală– Aplicarea de atele butonate, fixate cu ligaturi de sârmă circumdentare; imobilizare intermaxilară elastică

Fig. 37 Pacient C.C, sex masculin, 19 ani – Aspect postoperator din normă laterală– Aplicarea de atele butonate, fixate cu ligaturi de sârmă circumdentare; imobilizare interlaxilară elastic

Recomandări postoperatorii: igienă orală riguroasă, consumul de alimente semisolide și lichide, control la 7 zile postoperator, menținerea sistemului de imobilizare timp de 5 săptămâni.

Evoluție postoperatorie favorabilă, fără complicații, cu fractură în curs de consolidare.

Cazul clinic nr 2

Pacient M. F, sex masculin, în vârstă de 31 ani, din mediul urban, s-a prezintat la spital, în cadrul secției de Chirurgie Orală și Maxilo-facială cu dureri la nivelul mandibulei, sângerări la nivelul buzei superioare și inferioare. Pacientul a afirmat că a fost victima în timpul unui accident de muncă. Acesta a declarat că nu și-a pierdut conștiința, prezentându-se la spital în scurt timp de la producerea traumatismului.

În cadrul anamnezei, pacientul nu declară antecedente heredo-colaterale, nu este alergic și nu prezintă nicio afecțiune.

În cadrul examenului clinic general se constată că starea generală a pacientului este alterată datorită producerii traumatismului, starea de conștiență păstrată, talie 173 cm, greutate 71 kg. Tipul constituțional este normosom, postură și mers normale, echilibrat din punct de vedere psihic, pacientul este cooperant.

Examenul loco-regional

Examenul exooral constă în examinarea feței și a regiunilor din vecinătate.

Prin inspecție s-a observat facies asimetric datorită congestiei și tumefacției, tegumente palide, plăgi contuze sângerânde la nivelul buzei superioare și inferioare.

Prin palpare s-a observat tumefacție și hipesensibiliate la nivelul mandibular, partea stângă. Limfonoduli au aspect normal. Nu se percep tulburări la nivelul articulației temporo-mandibulare.

Sistemul muscular este normoton, normotrof, normokinetic.

Examenul endooral

La examinarea oro-dentară sunt indispensabile: trusa de consultație (oglindă, pensă, sondă), aspiratorul de salivă, apăsătorul de limbă, lupă (atunci când imaginea trebuie marită).

Amplitudinea deschiderii gurii este normală, mucoasa orală cu aspect normal, cu excepția mucoasei labiale inferioare și a vestibulului bucal inferior stâng care este tumefiată, congestionată. Se observă sângerare gingivală și întreruperea fibromucoasei gingivale la nivelul 3.4-3.5 cu mobilitate anormală la acest nivel.

Sunt prezenți toți dinții, cu excepția 1.4, 2.5, 2.6, 4.6 . În cadranul 1 prezintă o lucrare protetică conjunctă total fizionimică, având corp de punte 1.4 și dinte stâlp 1.5; în cadranul 2 se află o lucrare protetică conjunctă, având corpuri de punte 2.5, 2.6 și dinți stâlpi 2.4, 2.7. În cadranul 3 se observă leziune carioasă la nivelul lui 3.7, rest radicular 3.8. În cadranul 4, sunt prezente leziuni carioase la nivelul 4.5, 4.8; lipsește 4.6.

Linia de fractură de la nivelul mandibulei nu interesează dinții prezenți pe arcadă.

Pacientul prezintă tulburări de ocluzie, cu deviația liniei mediene spre stânga.

Examenul radiologic este metoda paraclinică cea mai frecvent utilizată în stomatologie are un rol foarte important în stabilirea diagnosticului de certitudine. Astfel, pacientului i s-a efectuat preoperator, ortopantomograma.

Fig. 38 Pacient M.F, sex masculin, 31 ani – Ortopantomogramă – Fractură de corp mandibular stâng, cu deplasare

Pe radiografie se observă radiotransparență ce a interrupt continuitatea osoasă la nivelul corpului mandibular stâng, între dinții 3.4 – 3.5, corespunzătoare unei linii de fractură cu traiect descendent până la marginea bazilară a mandibulei. Fractura este completă, cu deplasare.

În urma investigațiilor clinice și paraclinice, s-a pus diagnosticul de fractură de corp mandibular stâng, cu deplasarea fragmentului osos.

Tratamentul presupune reducerea și imobilizarea cu atele butonate și tracțiune intermaxilară elastică.

S-au respectat timpii operatori și anume:

-anestezia loco-regională prin infiltrație, cu anestezice uzuale;

-asanarea cavității bucale (extracția resturilor radiculare irecuperabile);

-toaleta și sutira plăgilor de la nivelul buzei superioare și inferioare;

-alegerea atelelor metalice butonate și firelo de sârmă wipla 0,5-0,7;

-fixarea atelelor la arcadele dentare, întâi la arcada superioară servind drept ghid pentru a reduce corect fractura de mandibulă, cu sârmă wipla, adaptată între ecuatorul dinților și gingie, capetele se îndoaie pentru a nu produce leziuni la nivelul parodonțiului marginal;

-fixarea atelei la arcada mandibulară urmând aceiași pași, după care se aplică imobilizarea intermaxilară elastică pentru o reducere lentă și progresivă a fragmentelor fracturate;

În timpul internării i s-a administrat tratament medicamentos : antibiotice, antiinflamatoare și analgezice, soluții perfuzabile.

Pacientului i s-a recomandat o igienă orală riguroasă, consumul de alimente semisolide și lichide, evitarea traumatismelor la nivelul extremității cervico-faciale.

Fig. 39 Pacient M.F, sex masculin, 31 ani – Aspect cervico-facial

Fig. 40 Pacient M.F, sex masculin, 31 ani – Aspect clinic din normă laterală

Fig. 41 și 42 Pacient M.F, sex masculin, 31 ani – Aspect clinic – Imobilizare intermaxilară elastică. Sutura plagilor de la nivelul buzei superioare și inferioare

Evoluția postoperatorie este favorabilă, fără apariția de complicații, cu fractură în curs de consolidare.

Cazul clinic nr 3

Pacient A.M, sex feminin, în vârstă de 18 ani, din mediul urban, se prezintă noaptea la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii Sfântul Ioan acuzând dureri puternice la nivelul articulației temporo-mandibulare, imposibilitatea închiderii gurii. Însoțitorul pacientei a afirmat că traumatismul s-a produs cu puțin timp în urmă , cauza fiind forțarea exagerată de dechidere a gurii (țipăt) în timpul unui conflict cu mama sa.

Examenul clinic general

La examenul exooral, prin inspecție s-a observat în primul rând gura larg deschisă, incontinența de salivă, mentonul coborât și împins înainte.

Mușchii maseter și temporal erau în tensiune, obrajii turtiți și alungiți, iar inaintea conductului auditiv extern drept și stâng s-a observat o depresiune în locul în care se găsește condilul, în mod normal.

La examenul articulației temporo-mandibulare, prin plasarea unui deget în conductul auditiv extern nu se percep mișcările condilului, masticația fiind imposibilă, deglutiția și fonația extreme de dificile.

La examenul endooral se percepe hipersalivație, cu dezocluzia tuturor dinților.

Examenul radiologic

Investigația radiologică este indispensabilă, diagnosticul fiind stability destul de simplu.

S-au efectuat Radiografii de profil în incidență Parma dreapta, stânga.

Fig. 43 Pacient A.M, sex feminin, 18 ani – Radiografie de profil Incidență Parma

Fig. 44 Pacient A.M, sex feminine, 18 ani – Radiografie de profil incidență Parma

Pe radiografii se observă luxația bilaterală a articulației temporo-mandibulare. Deplasarea anterioară a condilului în afara cavitații glenoide.

Tratamentul a constat în reducerea luxației și imobilizarea temporară a mandibulei.

Reducerea luxației s-a făcut prin metoda Nelaton.

– Pacienta este așezată pe scaunul dentar, cu capul bine sprijinit;

– Medicul aplică policele bilateral pe fețele ocluzale ale molarilor, iar cu restul degetelor prinde marginea bazilară și unghiul mandibulei;

– Medicul execută o mișcare lentă de coborâre cu scopul de a depăși obstacolul reprezentat de tuberculul articular, apoi impinge mandibula către posterior, realizează o rotație urmată de ridicarea către maxilar a mentonului.

– În momentul în care se aude un cracment characteristic, condilul a ajuns înapoi în cavitatea glenoidă.

– Gura se închide brusc.

Imobilizarea este provizorie și s-a făcut cu frondă mentonieră a mandibulei, menținută timp de 10 zile.

După îndepărtarea imobilizării pacienta și-a revenit, mișcările mandibulei desfășurându-se în mod normal.

Cazul clinic nr 4

Pacient D.G, sex feminin, în vârstă de 13 ani, din mediul urban, s-a prezentat la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii din Galați acuzând durere la nivelul feței și capului. Pacienta a afirmat că a cazut de pe bicicletă, starea generală fiind afectată.

La examenul clinic general s-a observat tumefacție în regiunea occipitală, multiple escoriații și contuzii la nivelul membrelor inferioare.

Examenul local

În timpul examenului exooral s-a observat plagă sangerândă la nivelul buzei inferioare, escoriații contuze în regiunea mentonului. La palpare ganglionii au aspect normal, nu există tulburări ale articulației temporo-mandibulare.

La examenul endooral s-a observat sângerare gingivală și intreruperea fibromucoasei gingivale între dinții 3.3 și 3.4, mobilitatea anormală a dintelui 3.4 cu denivelarea planului ocluzal.

Datorită politraumatismului s-au efectuat mai multe investigații radiologice printre care și CT.

Fig. 45 Pacient D.M, sex feminin, 13 ani – Aspect radiologic – Fractură corp mandibular

Fig. 46 Pacient, sex feminin, 13 ani – Aspect radiologic – Fractură corp mandibular

Fig. 47 Pacient D.M, sex feminin, 13 ani – Aspect CT a fracturii de corp mandibular

Fig. 48 Pacient D.M, sex feminin, 13 ani – Reconstrucție 3D. Fractură de corp mandibular

Pe radiografia craniu de profil ( fig. 45 și 46) se observă radiotransparență care a interrupt continuitatea osoasă la nivelul corpului mandibular stâng corespunzătoare liniei de fractură completă, având traiect descendent până la marginea bazilară.

CT-ul (fig. 47) evidențiază întreruperea continuității osoase la nivelul mandibulei pe partea stângă, observându-se producerea completă a fracturii.

Odată cu realizarea investigației imagistice CT s-a observat existența densității de sânge epicranio-temporo-occipitale de 8,1 mm, pe partea dreaptă.

Fig. 49 Pacient D.M, sex feminin, 13 ani – CT- Hematom epicranian

1.4 CONCLUZII

1. Fracturile mandibulare au o pondere importantă în traumatismele produse la nivelul feței, cu o simptomatologie diferită dar care afectează într-o mare masură pacientul.

2. Datorită faptului că articulația temporo-mandibulară reprezintă cea mai complexă și mobilă articulație disartroidală, au apărut o serie de procese patologice manifestate la acest nivel, care au determinat o serie de tulburări de dinamică, estetică și o suferință considerabilă a pacientului.

3. De asemenea, foarte important este tratamentul insitituit precoce pentru a evita apariția de complicații, cum ar fi hemoragiile, infecțiile cu germeni patogeni, consolidare întârziată, consolidare vicioasă a fracturii sau instalarea anchilozei temporo-mandibulare asociată cu tulburări de creștere a mandibulei la copii.

4. Conform studiului realizat, cea mai frecventă cauză de producere a traumatismului mandibular o reprezintă agresiunea umană cu o pondere de 75% . De asemena, s-a constatat că cele mai multe agresiuni se produc între barbații din mediul rural, datorită abuzului de alcool, violențelor interpesonale, etc.

5. Prin poziția și forma sa, mandibula suferă cele mai multe fracturi de unghi mandibular cu o pondere de 47% din lotul de pacienți studiat. Predomină fracturile complete, cu deplasare, cu linii duble de fractură, frecvent deschise în cavitatea bucală. Cea mai crescută pondere de 85% o au pacienții cu fracturi mandibulare asociate cu leziuni ale părților moi, infecțiile cu bacterii fiind prezente în 56% din cazuri.

6. Investigația radio-imagistică ocupă un rol deosebit în stabilirea diagnosticului de certitudine.

Cea mai utilizată investigație radiologică este Ortopantomograma. Aceasta permite vizualizarea în ansamblu a arcadelor dentare, elemente anatomice din vecinătate aflate în strânsă legatură cu dinții, vizualizarea articulației temporo-mandibulare, canalul mandibular, sinusurile maxilare, fosele nazale.

7. În cazul patologiei la nivelul mandibulei, ne oferă informații importante legate locul de producere a fracturii, traseul liniei de fractură, precum și gradul de interesare osoasă la acest nivel.

8. Dintre toate investigațiile radio-imagistice, Computer Tomograf – CT- ul- reprezintă metoda de elecție în stabilirea radiodiagnosticului.

9. CT-ul realizează imagini de înaltă calitate a structurilor osoase, cu posibilitatea reconstrucției 3D.

10. Are la bază multiple indicații printre care se enumeră și studiul patologiei articulației temporo-mandibulare, evidențiind detalii asupra modificărilor structurale și a morfologiei cavității glenoide, poziției patologice a condilului mandibular și structurilor osoase din vecinătate.

11. Prin cazuistica succinct prezentată am urmărit să evidențiez valoarea și importanța examenului radiologic în stabilirea diagnosticului de certitudine în patologia la nivel mandibular șia articulației temporo-mandibulare.

BIBLIOGRAFIE

1. Al. Bucur, C. Navarro Vila, J. Lowry, Julio Acero: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, vol 1, Q Med Publishing, 2009

2. Al Bucur: Ghidul în chirurgia oro-maxilo-facială, 2010

3. A. Shah, A. S. Ali, and S. Abdus: Pattern and management of mandibular fractures Clinical Study, 2012

4. Alexiou K, Stamatakis H, Tsiklakis K. : Evaluation of the severity of temporomandibular joint osteoarthritic changes related to age using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol, 2009

5. Bormann K, Wild S, Gellrich NC, Kokemüller H, Stühmer C, Schmelzeisen R, et al. Five-year retrospective study of mandibular fractures in Freiburg, Germany: Incidence, etiology, treatment, and complications. J Oral Maxillofac Surg. 2009

6. Corneliu Burlibașa: Chirurgie orală și maxilofacială, Medicală, 2005

7. Farman A.G.: Panoramic radiology – Seminars on Maxillo-facial Imaging and Interpretation. Springer, 2007

8. Friedrich A. Pasler: Zahnärztliche Radiologie, Thieme, 2008

9. Iuliana Eva, R.C. Tiutiuca: Avantajele examinării prin rezonanță magnetică comparativ cu investigarea computer tomografică a articulației temporomandibulare, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2007

10. I. Millet-Cėnac, P. Taourel: TDM en traumatologie. Elsevier / Masson, 2009

11 . I.M. Făgețan , Irina Ivan: Mandibular fractures Clinical aspects, Acta Medica Transilvanica, 2011

12. Lore JM, Klotch DW: Fractures of facial bones. In: Lore JM, Medina JE (eds.): An atlas of head & neck surgery, Fourth Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005

13. Mariș Dan Artene, Mariș Maria: Edentația totală Clinică și tratament

14. Nasser M, Pandis N, Fleming PS, et al: Interventions for the management of mandibular fractures

15. Niță T, Panagopoulos V, Pădurariu C, Dincă O, Bucur MB, Vlădan C, et al.: Prevenirea complicațiilor traumatismelor mandibulare, Medicina Modernă, 2010

16. Norbert Schwenzer: Chirurgie dentaire, Lavoisier medicine Sciences, 2014

17. Philippe Pirnay: L'éthique en médecine bucco-dentaire, Espace ID, 2015

18. Su-Seong Park, Keun-Cheol Lee, Seok-Kwun Kim: Overview of Mandibular Condyle Fracture, article, 2012

19. Sharma NK, Singh AK, Pandey A, et al: Temporomandibular joint dislocation. Natl J Maxillofac Surg., 2015

20. Scarfe WC, Farman AG. : What is cone-beam CT and how does it work? Dental Clin North Am, 2008

21. V. Ranga, N. Abagiu, V. Panaitescu, P. Papahagi, Al. Ispas: Anatomia omului Capul și Gâtul, Cerma,

22. V. Ștefănescu: Note de curs, 2013

23. Whaites E. : Essentials of dental radiography and radiology, Fouth edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2007

Site-uri WEB

http://www.exploremedicinetv.ro/boli/boli-dentare/pagina-3.html

http://www.information-dentaire.fr/

https://www.scribd.com/

http://www.doctoruldedinti.info/radiografia-dentara-efecte-si-beneficii-3/

https://netdent.ro

http://www.dentistul.info/

http://www.sanatateatv.ro/

https://www.medicover.ro

http://www.sfatulmedicului.ro/

http://www.radiologyinfo.org/

http://www.tomografiedentara.ro/

http://www.academica-medical.ro/

http://www.revistaomf.ro/

CDI Perú

CDI Perú

. https://ro.scribd.com/

http://thehealthscience.com

http://anatomie.romedic.ro/