Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale CUPRINS Introducere… [614631]

UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOS” GALAȚI
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific
Conf. Univ. Dr.
Dorina -Cerasella ȘINCAR

Absolvent: [anonimizat]
2019

UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOS” GALAȚI
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

PROGNOSTICUL LEZIUNILOR ENDO –
PARODONTALE

Coordonator științific
Conf. Uni v. Dr.
Dorina -Cerasella ȘINCAR

Absolvent: [anonimizat]
2019

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
CUPRINS

Introducere …………………………………………………………………………….. ……………………………….. 1

PARTEA GENERALĂ
Capitolul I. Complexul endo -parodontal și mediul oral ………………………………………………. 3
I.1. Comunicările endo -parodontale …………………………………….. ……………………………… 3
I.2. Microbiota orală ……………………………………………………………………………………… …… 5
Capitolul II. Etiopatogenie și manifestări clinice în sindromul endo -parodontal ………….. 6
II.1. Biofilmul subgingival …………………………………………………………………………………… 6
II.2. Leziunile parodontale ……………………………………………………………. …………….. …….. 7
II.3. Biofilmul endodontic ………………………………………………………………………………….. 10
II.4. Patologia pulpară și periapicală …………………………………………. …………….. ………. . 11
II.5. Leziunile endo -parodontale …………………………………………………………………. …….. 13
II.5.1. Clasificarea leziunilor endo -parodontale …………………………… ………….. ….. 13
II.5.2. Diagnosticul leziunilor endo -parodontale ……………………………………… …… 15
Capitolul III. Trat ementul și prognosticul leziunilor endo -parodontale …………………. ….. 18

PARTEA SPECI ALĂ
Capitolul IV. Progresul atitudinii terapeutice pe baza schimbării prognosticului leziunilor
endo -parodontale ……………………………………….. ………………………………………………….. ……… 21
IV.1. Preambul ………………………………….. …………………………………………………………….. 21
IV.2. Motivația alegerii temei …………………………………………………………………………….. 21
IV.3. Scopul alegerii temei ……………… …………………………………………………………………. 22
IV.4. Material și metodă ……………………………………………………………………………………. 22
IV.5. Rezultate și discuții …….. ……………………………………………………………………………. 47
IV.6. Concluzii ……………………………………………………………………………………… ………….. 64

Bibliografie …………………………………………………………………………………………………. …………. 67

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
1

INTRODUCERE

În practica medicală stomatologică, sindromul endo -parodontal ocupă o poziție aparte,
întrucât acesta reunește semne și simptome atât din patologia pulpară, cât și din cea parodontală.
Un diagnostic greșit poate duce la eșec terapeutic în contextul acestei patologii. Cu condiția să
fie corect și minuțios condusă, etapa de diagnostic nu ar trebui să ridice probleme foarte dificile,
însă din prisma faptului că se află în relație directă cu etapa de tratament, poate conduce conse –
cutiv la o abordare terapeutic ă inerent eronată, uneori preemptiv radicală. În decizia terapeutică
trebuie im plicat și factorul prognostic. Acesta are rolul de a anticipa rezultatele final e ale unui
tratament instituit în condiții ideal e, prin mijloace și metode corect selectate și imp lementate.
Prognosticul nu trebuie însă enunțat numai în cadrul primei ședințe, la finele diagnosticului.
Dat fiind faptul că tratamentul bolii par odontale este adeseori unul de lungă durată, ce presupu –
ne o etapă de menținere a cărei importanță nu poate fi subliniată suficient, se poate emite un
prognostic în cadrul fiecărei ședințe de reevaluare. Astfel , dată fiind componenta parodontală a
leziunilor endo -parodontale, prognosticul se poate schimba la anumit e intervale de timp .
Lucrarea de față își propune să sublinieze importanța prognosticului în cadrul reevaluă –
rii leziunilor endo -parodontale, comparând în același timp rezultatele unor mijloace terapeutice
cu aplicabilitate opțională în cadrul aceleiași terapii – hipocloritul de sodiu 5,25% față d e pero –
xidul de hidrogen 3% ca soluții pentru irigarea canalelor radiculare, respecti v digluconatul de
clorhexidină 12% din soluțiile pentru clătiri orale. Efectul acestora a fost apreciat utilizând indi –
cele endo -parodontal – o propunere de sistematizare a leziunilor endo -parodontale care, pe lân –
gă semnele clinice și paraclinice definito rii etapei de diagnostic și pe baza cărora se evaluează
în mod convențional răspunsul la tratament, cuprinde și prognosticul și indicația terapeutică de
elecție. Complexi tatea acesteia din urmă variază pe baza opțiunii practicianulu i ca urmare a co –
roborăr ii exam enului clinic și datelor paraclinice, însă prognosticul poate influența această opți –
une după reevaluarea tratamentului de primă intenție.
Primul capitol tratează complexul endo -parodontal, comunicările la nivel de interfață
între mediul pulpar și c el desmodontal, precum și microbiota orală și organizarea acesteia. Capi –
tolul II descrie succint biofilmul subgingival și afinitatea anumitor patogeni din compoziția
acestuia față de țesuturile parodontale, cu rezultanta acestora – boala parodontală; apoi este de –

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
2
scris biofilmul endodontic și rolul acestuia în etiopatogenia leziunilor pulpare. În final, sunt
descrise leziunile endo -parodontale, așa cum au fost observate ș i sistematizate în literatura de
specialitate, precum și pașii ce trebuie urmăriți în etapa de diagnostic. Capitolul III descrie trata –
mentul și prognosticul variatelor forme de sindrom endo -parodontal. Ultimul capitol conțin e
obiectul studiului nostru, de scris mai sus, și concluziile la care s -a ajuns în urma analizei lotului
de studiu și a rezultatelor terapeutice în cadrul acestuia.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
3

CAPITOLUL I. COMPLEXUL ENDO -PARODONTAL ȘI
MEDIUL ORAL

Afecțiunile complexului endo -parodontal sunt intim legate de conformația anatomică a
acestuia și de disbioza microbiotei orale. În vederea elaborării unui plan de tratament adecvat,
trebuie înțelese și însușite informațiile cunoscute în prezent desp re morfologia comunicărilor
endo -periodontale și despre factorii etiologici implicați în declanșarea apariției bolii.

I.1. COMUNICĂRILE ENDO -PARODONTALE

Indiferent de morfologia individuală a dinților sau de conformații atipice legate de posi –
bile ano malii, sistemul endodontic este format din trei elemente – camera pulpară, respectiv ca –
nalele radiculare principale și accesorii. Canalul radicular principa l se întinde de la podeaua ca –
merei pulpare până la constricția apicală, comunicând cu parodonțiul prin intermediul foram e-
nului apical. Canalele radiculare laterale fac legătura între canalul principal și spațiul desmo –
dontal, cu localizare preferențială în treimea apicală, dar putându -se regăsi și la nivelul furcației
dinților pluriradiculari. [7] În scop didactic, există mai multe sisteme de clasificare.
Clasificarea lui Weine cuprinde patru tipuri de sisteme endodont ice:
1) Tip I: un canal, un foramen api cal;
2) Tip II: două canale, un foramen apical;
3) Tip III: două canale separate, două foramene apicale separate;
4) Tip IV: un canal care se divide, două foramene. [7]
Clasificarea lui Vertucci, prezintă opt tipuri de sisteme e ndodontice:
1) Tipul I: canal unic;
2) Tipul II: două canale confluente în treimea apicală;
3) Tipul III: un canal care se desparte, reunindu -se către apex;
4) Tipul IV: două canale separate;

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
4
5) Tipul V: un canal care se desparte în apropierea apexului;
6) Tipul VI: două canale care se unesc de -a lungul rădăc inii, apoi se despart;
7) Tipul VII: un canal care se desparte, se unește și iar se desparte;
8) Tipul VIII: trei canale care se unesc de -a lungul rădăcinii, apoi se despart. [14] [figura 1.1]

Figura 1.1 Reprezentare schematică a sistemului de clasificare dup ă Vertucci [6, pagina 138]

Pe lângă conformația complexă a spațiului endodontic, există și alți factori care pot fa –
voriza afectarea interfeței endo -parodontale. Se poate obiectiva potențialul rol al canaliculelor
dentinare ca și cale de comunicare între spațiul pulpar și cel desmod ontal, având în vedere exis –
tența prelungirilor odontoblastice care se extind de la odontoblastele situate la interfața pulpo –
dentinară până la joncțiunea dentinei cu cementul, comunicarea fiind posibilă în special atunci
când c ementul este denudat. Alte c ăi de comunicare sunt reprezentate de fosetele palatogingiva –
le ale incisivilor maxilari, comunicările iatrogenice (perforații, căi false) și cele de ordin trauma –
tic, în special fracturile radiculare verticale. [6]

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
5
I.2. MICR OBIOTA ORALĂ

Microbiota r eprezintă suma celulelor microbiene simbiote ce colonizează suprafețele
gazdă și cavitățile. Termenul de microbiom este utilizat pentru a defini genele celulelor din mi –
crobiotă. [33] Microbiota orală este alcătuită din diverse grupuri de specii microbiene , fiecare
cu necesități nutriționale și fizico -chimice proprii. Deși se constată prezența fungilor, virusuri –
lor, protozoarelor și arheelor, ponderea cea mai mare a microorganismelor din mediul oral apar –
ține bacteriilor, care c olonizează diverse situs uri care influențează compoziția microbiotei. [34]
Microbiota orală trăiește în armonie cu gazda într -un sistem conviv însă, în anumite circumstan –
țe, aceasta se poate deteriora, devenind un raport parazitar care duce la apariția bo lii. Datorită
abundenței și nivelului relativ constant de nutrienți, organismul uman constituie un mediu de
dezvoltare prielnic, bacteriile concentrându -se preferențial pe interfețele localizate la nivel te –
gumentar, intestinal, oral și urogenital, unde ia u forma biofilmului.
Biofilm ul este o comunitate bacteriană alcătuită din microcolonii care conțin celule atașate ire –
versibil unui substrat, unei interfețe, sau una de cealaltă. [2] O astfel de organizare asigură pro –
tecția indivizilor bacterieni față de sistemul imunitar local și s ubstanțe toxice, comparativ cu al –
te microorganisme aflate în stare planctonică. [7] Biofilmul este un consorțiu complex de micro –
organisme organizate în comunități, care prezintă o gamă variată de interacțiuni fizice, metabo –
lice și moleculare cu importanță deosebită pentru atașamentul, dezvoltarea și supraviețuirea
speciilor, permițând biofilmului să se dezvolte și să persiste în medii biologice aparent ostile .
[4] La nivelul cavității orale, există două tipuri de biofilm impl icate în patogenia si ndromului
endo -parodontal: biofilmul subgingival și biofilmul endodontic.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
6

CAPITOLUL II. ETIOPATOGENIE ȘI MANIFESTĂRI
CLINICE ÎN SINDROMUL ENDO -PARODONTAL

Apariția leziunilor endo -parodontale este inițiată de inflamația produsă în m ediul pulpar
sau desmodontal și de tranziția fenomenului patologic dintr -un spațiu în celălalt. Leziunile pri –
mare endodontice sau parodontale au caracteristici specifice, însă pr ezența unei interfețe favora –
bil conformate pentru disbioza microbiotei orale cantonate la acest nivel duce la apariția leziuni –
lor mixte, fapt ce va impu ne un plan de tratament specific și complex. Înainte însă de a institui
un algoritm terapeutic, trebui e cunoscute etiopatogenia și aspectele clinice ale leziunilor paro –
dontale și endodontice atât ca entități separate, cât și în contextul unei leziuni combinate .

II.1. BIOFILMUL SUBGINGIVAL

În ceea ce privește diversitatea bacteriilor din biofilmul subgingival, studiil e efectuate
pe culturi bacteriene obiectivează diferențe semn ificative între parodonțiul sănătos și cel afectat.
Proporția de Actinobacteria este mai ridicată la parodonțiul indemn. [15] Taxonii asociați cel
mai frecvent cu bo ala parodontală sunt Porphyromonas gingivalis , Tannarella forsythia , Trepo –
nema denticola , Aggregatibacter actinomycetemcomitans , Fusobacterium nucleatum , Filifac –
tor alocis și Prevotella intermedia . [13] În gingivite se identifică în abundență filumurile Firmi –
cutes și Proteobacteria , pe când în parodontite predomină Bacteroidetes , Fusobacteria , Syner –
gistetes și Spyrochaetes . [18] La pacienții cu parodontite se găsesc densități crescute de Porphy –
romonas , Fusobacterium , Fretibacterium , Filifactor și Treponema , pe când în gingivopatii apar
frecvent Streptococcus , Capnocytophaga , Leptotrichia și Haemophilus . [25] La pacienții fumă –
tori diversitatea bacteriană este mai redusă decât în cazul pacienților nefumători [ 16]. Genurile
Fusobacteriu m, Fretibacterium , Streptococcus , Veillonella și Filifactor sunt mai abundente la
fumători comparativ cu Prevo tella, Campylobacter , Aggregatibacter și Haemophilus . [21]
Conform rezultatelor obținute în urma experimentelor metagenomice, în situsurile afecta te se

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
7
regăsesc bacterii mai puțin cunoscute : Peptostreptococcus stomatis , Filifactor alocis , Desulfo –
bulbus , Dialister , Megaspaera , Synergistetes , Deferribacteres și Saccharibact eria. [20]
Anumite specii bacteriene, precum S. sanguinis , Veillonella parvula și C. ochracea ,
sunt benefice pentru gazdă, acestea fiind identificate în densități considerabile în situsuri le nea –
fectate. Rolul acestora este mai puțin evident în evoluția parodontopati ilor, ele acționând fie
prin ocuparea unei nișe ce poate fi colonizată de un patogen, fie prin scăderea aderenței patoge –
nului la substrat. Alte mijloace de acțiune includ afect area vitalității, scăderea virulenței sau de –
gradarea factorilor de virulență a i patogenilor. [10]

II.2. LEZIUNILE PARODONTALE

Boala parodontală este rezultatul interacțiunii dintre biofilmul subgingival și răspunsul
imun inflamator al gazdei, ținând c ont de trei factori: susceptibilitatea gazdei, prezența speciilor
bacteriene pa togene și absența sau densitatea redusă a bacteriilor procariote . [10] Terenul gaz –
dei cuprinde o serie de factori generali și locali incriminați în favorizarea apariției parodo ntopa –
tiilor. Între factorii generali se enumeră ereditatea, anumite tulburări ale sistemelor nervos și
endocrin, disfuncțiile imune, bolile cardiovasculare și hematologice, unele deficiențe nutritive
și anumite medicații administrate sistemic. Factorii fa vorizanți locali includ tartrul dentar, trau –
ma ocluzală, procesele c arioase, edentația, anomaliile dento -maxilare, parafuncțiile, obiceiurile
vicioase, iatrogeniile, fumatul și consumul excesiv de alcool. [3]
Boala parodontală se prezintă din punct de ved ere clinic sub două forme – gingivita și parod on-
tita. Diagnosticul d e gingivită se pune pe baza modificării culorii și consistenței mucoasei gingi –
vale, însoțită de sângerare provocată, modificări de contur, prezența plăcii microbiene și a di –
verși factor i favorizanț i locali (concrement tartric, carii de colet, obturații r etentive, lucrări pro –
tetice incorect adaptate, anomalii dento -maxilare cu spațieri sau înghesuiri), precum și lipsa ori –
căror semne radiografice de afectare a osului alveolar. [10] Leziu nea parodontală avansată se
caracterizează prin formarea pungilor par odontale, prezența ulcerațiilor la nivelul epiteliului
sulcular, colagenoliza ligamentului parodontal și resorbția osului alveolar, modificări care aduc
cu sine mobilitate dentară și, în lipsa instituirii tratamentului precoce, pierderea dinților. [19]
Pungile parodontale se caracterizează clinic prin modificarea culorii gingiei marginale,
de regulă spre roșu -violaceu, prezența sângerării sau abcedării, mobilitate dentară, apariția spa –

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
8
țierilor și prezența durerii localizate sau profunde. Leziunea inițială se cantonează la nivelul
gingiei marginale, unde exsudatul inflamator determină distrugerea țesutului conjunctiv. Cola –
genoliza apare fie ca urmare a acțiunii colagenazelor și metaloprot einazelor matriceale secretate
de fibroblaste, polimorfonucleare ne utrofile și macrofage, fie în urma fagocitării inserțiilor liga –
mentare de către fibroblaste. [10] Extinderea procesului inflamator în sens apical distruge suc –
cesiv fibrele ligamentare den to-gingivale, dent o-periostale, dento -dentare și transseptale, du –
când la expunerea cementului radicular la mediul oral. [3] [figura 2.1]

Figura 2.1 Diverse tipuri de pungi parodontale. A, Pungă gingivală. B, Pungă supraosoasă. C, Pungă
infraosoasă [10, pagina 278]

Liza osoasă apare în urma extinderii inflamației pe cale vasculară către spațiile medula –
re, acest proces difuz interesând osul înaintea apariției semnelor radiologice de halistereză. Oda –
tă ajuns în canalele haversiene, procesul inflamator î nlocuiește măduva cu un exsudat leuco –
citar, vase d e neoformare și fibroblaste, aducând cu sine creșterea numărului de fagocite și oste –
oclaste care vor duce la apariția lacunelor Howship. În liza osoasă din cadrul bolii parodontale
sunt implicați atât fac tori locali cât și factori sistemici. Factorii loca li sunt reprezentați de pato –
genitatea bacteriană și mediatorii locali, iar între factorii generali se numără osteoporoza, osteo –
penia, hiperparat iroidismul, leucemia, histocitoza X sau diabetul zaharat. [10] Aspectul resorb –
ției este legat de o serie de f actori favorizanți – exostoze, trauma ocluzală, impactul alimentar,
apoziția osoasă compensatorie și agresivitatea bolii parodontale. [3] Pe baza acestor factori, re –

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
9
sorbția poate fi de tip orizontal, de r egulă în formele de parodontită cronică , sau vertic al (angu –
lară, cuneiformă, crateriformă), de regulă în formele agresive localizate, cele două neavând însă
o incidență exclusivă în formele clinice amintite, ci putându -se regăsi în cadrul aceluiași caz.
[figura 2.2] Tipare particulare de liză osoasă sunt fenestrațiile și dehiscențele. [10]

Figura 2.2 Liză osoasă verticală și orizontală [5, pagina 418]

O formă clinică aparte de leziune parodontală este reprezentată de defectele de furcație.
Există mult iple sisteme de clasificare a acestor leziuni, însă cel mai frecvent folosit este acela
elaborat de Glickman în 1953, după cum urmează:
1) Gradul I – leziune incipientă, cu pungi supraosoase, lipsa modificărilor radiografice, și im-
plicarea exclusivă a țesutu rilor moi ;
2) Gradul II – leziune cul-de-sac timpurie sau avansată, în funcție de profunzimea la sondajul
orizontal;
3) Gradul III – osul furcal este absent , însă, clinic, este acoperit de țesut moale;
4) Gradul IV – liză osoasă interradiculară, recesiune de țesut moale ce face ca furcația să fi e
vizibilă macroscopic , sonda transfixiind dinspre o suprafață dentară spre cea opusă. [17]
Toate aceste leziuni se pot întâlni în formele de parodontită cronică, agresivă sau ulcero –
necrotică în asociere cu un tablou clinic specific. În esență, ele sunt r ezultatul fenomenului in –
flamator, a cărui progresie și extindere către apex oferă posibilitatea ca, în lipsa instituirii trata –

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
10
mentului precoce, acesta să poată traversa interfața endo -parodontală, invadând spațiul endo –
dontic. Această invazie se poate pe trece însă și în sens contrar, dinspre pulpă spre desmodonțiu.

II.3. BIOFILMUL ENDODONTIC

Ca și în cazul leziunilor parodontale, apariția infecției în mediul pulpar este legată de
prezența unui biofilm microbian. Toate po rțiunile spațiului endodontic p ot găzdui comunități
bacteriene organizate sub formă de biofilm, însă complexitatea anatomică a acestui sistem adu –
ce cu sine o problemă clinică de amploare – dezinfecția canalelor radiculare. Pentru atingerea
acestui dezider at este necesară identificarea agenților microbieni implicați în fenomenul infecți –
os, motiv pentru care se pot efectua studii utilizând metode convenționale prin cultivare bac –
teriană, precum și tehnici moderne de microscopie, hibridizare și combinații al e acestora. [2]
Cercetări recen te descriu prezența biofilmului în canalele radiculare infectate, atât în
contextul unei infecții primare cât și al infecțiilor persistente sau secundare. Acesta se formează
de-a lungul pereților canalului radicular, în tubul ii dentinari, la nivelul deltel or apicale și în pa –
rodonțiul periapical. [28] Canalele radiculare infectate găzduiesc o varietate foarte largă de bac –
terii anaerobe sau facultativ an aerobe, spirochete, fungi, arhee și alte specii neidentificate. [23]
Virus ul Epstein -Barr este incriminat în apariția pulpitelor ireversibile și parodontitelor apicale,
iar virusurile Papiloma și Herpes uman pot fi identificate uneori în abcesele apicale acute. [2]
În ceea ce privește diversitatea microflorei, există difer ențe î ntre i nfecțiile endodontice primare
și infecțiile persistente sau secundare ale canalelor radiculare.
Primoinfecția intraradiculară apare ca și complicație a afectării pulpare coronare prin
invazia microbiană a țesutului pulpar necrotic. Metodele mo derne de cultivare bacteriană și bio –
logie moleculară arată că bacteriile endodontice se încadrează în nouă filumuri, și anume Firmi –
cutes , Bacteroidetes , Spirochaetaes , Fusobacteria , Actinobacteria , Proteobacteria , Synergiste –
tes, Saccharibacteria și Abscondit abacteria . [31] Între bacteriile gram -negative se regăsesc ge-
nurile Dialister , Fusobacterium , Porphyromonas , Prevotella , Tannerella și Treponema . [27]
Bacteriile gram -pozitive identificate sunt Actinomyces , Filifactor , Olsenella , Parvimonas , Pep-
tostrepto coccus, Pseudoramibacter , Streptococcus și Propionibacterium . [14]
Infecția intraradiculară persistentă sau secundară apare ca urmare a dificultăților întâm –
pinate în procesul de de zinfecție al canalelor radiculare. Se pot identifi ca specii de Enterococ –

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
11
cus, Streptococcus , Lactobacillus , Actinomyces , Peptostreptococcus , Candida , Eubacterium
alactolyticus , Propionibacterium propionicum , Dialister pneumosintes și Filifactor alocis . [2]

II.4. PATOLOGIA PULPARĂ ȘI PERIAPICALĂ

Patologia endodontică este o c onsecință a iritației țesutului pulpar sau perirapical. Facto –
rii etiologici pot fi mecanici, termici sau chimici, respectiv microbieni. În prima categorie se
încadrează cavitățile profunde, preparate fără răcire, impactul alimentar, trauma ocluzală, chiu –
retajul parodontal intempestiv și forțele ortodontice excesive. [14] Factorii chimici cuprind di –
verse substanțe utilizate în toaleta plăgii dentinare, antisepsie, anestezie, precum și din compo –
ziția diver selor materiale dentare utilizate la restaurarea s tructurilor dure dentare (adezivi, ră –
șini, cimenturi, amalgam). [7] Cu toate acestea, principala cauză a inflamației pulpare este de
natură microbiană, contaminarea putând avea la origine expunerea canalic ulelor dentinare, pro –
cesele carioase, canale le radiculare laterale, microinfiltrațiile, traumatismele și anahoreza. [11]
Asociația Americană a Endodonților propune o clasificare succintă a afecțiunilor pul –
pare și periapicale, care utilizează următorii termeni:
1) Afecțiuni pulpare
• Pulpă normală;
• Pulpită reversib ilă;
• Pulpită ireversibilă:
o Pulpită ireversibilă simptomatică;
o Pulpită ireversibilă asimptomatică;
• Necroză pulpară;
• Dinte tratat anterior;
• Terapie inițiată anterior;
1) Afecțiuni periapicale
• Țesuturi ap icale normale;
• Parodontită apicală simptomatică;
• Parodontită apicală asimptomatică;
• Abces apical acut;

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
12
• Abces apical cronic. [35]
Leziunile pulpare nu se observă macroscopic. Cu toate acestea, în cadrul examinării pa –
cientului se poate decela un tablou clinic complex, reprezentat de durere cu caracter, inte nsitate
și durată variabile, sângerare, prezența exsudatului seros sau purulent, prezența sau absența sen –
sibilității la percuția în axul dintelui și variații de sensibilitate la diverse teste de vitalitate. În
cazul pulpitelor cronice, durerea este adeseo ri neglijabilă sau chiar absentă. Răspunsul negativ
la testele de vitalitate asociat cu modificarea de culoare a dintelui se traduc prin necroză pulpară,
iar adăugarea fetidității corespunde gangr enei. [7]
Leziunile periapicale se constituie în urma resor bției osoase, urmărind crearea unui spa –
țiu în care vor migra elementele de apărare ale imunității gazdei. Tranziția de la formele acute
la cele cronice evoluează rapid timp de 7 -15 zile, stabiliz ându -se după aproximativ 30 de zile
în lipsa instituirii tra tamentului. [11] Formele simptomatice se caracterizează prin senzație de
egresiune a dintelui, răspuns variabil la percuția axială și congestia mucoasei în dreptul apexului
dintelui cauzal, pe un fond semiologic de leziune pulpară (pulpită sau necroză). În aceste forme
lipsesc de obicei semnele radiologice sau se p oate observa o ușoară lărgire a spațiului desmo –
dontal. [14] Formele asimptomatice se asociază de obicei cu necroza pulpară, motiv pentr u care
răspund negativ la testele de vitalitate. Pot fi obse rvate orificii de fistulizare la mucoasă sau
chiar la tegume nt. [figura 2.3] Răspunsul la percuție este slab sau negativ, iar semnele radiologi –
ce variază de la întreruperea laminei dura la radiot ransparențe extinse, difuze sau delimitate. [7]

Figura 2 .3 Con de gutapercă inserat într -un tract fistulos. A, aspect clinic prezentând un con de gutapercă
inserat în orificiul de deschidere al unei fistule, situat în dreptul dintelui 4.4 . [9, pagina 4] B, un con de
gutapercă inserat în orificiul fistulos ajun ge la nivelul furcației dintelui 3.7 . [8, pagina 233]

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
13
În pofida manifestărilor similare (liză osoasă, mobilitate, fistulizare), leziunile periapicale nu
constituie defecte cu inducție parodontală, întrucât evoluează pe o perioadă scurtă de timp, cu
un efe ct de atrofie tisulară comparativ redus. Mecanismele de tranziție de la o formă de leziun e
simplă la una conjunctă nu sunt complet elucidate, însă formele clinice ale sindromului endo –
periodontal sunt deja descrise pe larg . [6]

II.5. LEZIUNILE ENDO -PARO DONTALE

Leziunile endo -parodontale reprezintă o entitate clinică aparte care rezultă în urma tran –
ziției procesului infecțios din spațiul endodontic în cel parodontal sau invers. În etiopatogenia
acestor afecțiuni sunt incluși factorii care produc leziu nile pulpare, periapicale și parodontale
izolate. Diversitatea prezentă rilor clinice aduce cu sine necesitatea unei clasificări, întrucât
aceasta poate orienta în elaborarea unei scheme terapeutice adecvate.

II.5.1. CLASIFICAREA LEZIUNILOR ENDO -PARODONTA LE

Sistemul Oliet -Pollock (1968) se bazează pe necesitatea terapeutică:
1) dinți care necesită numai tratament endodontic,
2) dinți care necesită numai tratament parodontal,
3) dinți care nece sită atât tratament endodontic cât și terapie parodontală. [1]
Sistemul Simon (1972), bazat pe etiologie, diagnostic, prognostic și tratament, descrie:
1) leziuni primare endodontice,
2) leziuni primare endodontice cu implicare secundară parodontală,
3) leziuni primare parodontale,
4) leziuni primare parodontale cu implicare secundară en dodontică,
5) leziuni adevărate combinate. [6]
Sistemul Guldener -Langeland (1982), bazat pe relația patologică potențială, cuprinde:
1) leziuni endo -periodontale,
2) leziuni perio -endodontice,

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
14
3) leziuni combinate. [29]
Sistemul Guldener -Langeland (1982), bazat pe ori ginea leziunilor, include:
1) leziuni primare endodontice,
2) leziuni primare parodontale ,
3) leziuni perio -endodontice combinate. [32]
Sistemul Torabinejad -Trope (1996) urmărește originea pungii parodontale:
1) origine endodontică,
2) origine parodontală,
3) leziune combin ată endo -parodontală,
4) leziuni separate endodontice și parodontale,
5) leziuni cu comunicare,
6) leziuni fără comunicare. [36]
Sistemul propus de von Arx și Cochran (20 01) urmărește tratamentul cu membrane:
1) Clasa I: leziune cu defect osos apical care invadează co rticala vestibulară și orală, fără ca
punga parodontală să ajungă la apex;
2) Clasa a II -a: leziune apicală cu implicarea parodonțiului marginal, care necesită regenerare
tisulară ghidată cu membrane;
3) Clasa a III -a: leziune de furcație, provenită din canalele accesorii sau din perforări iatrogene,
cu prezența sau ab sența leziunii marginale. Membranele pot fi utilizate pentru regenerare
tisulară ghidată. [32]
Un sistem de clasificare propus recent utilizează următorii termeni:
1) boală parodontală retrogradă :
• leziunea endodontică primară care drenează prin ligamentul parodontal,
• leziune endodontică primară cu implicare secundară parodontală;
2) leziune primară p arodontală;
3) leziune primară parodontală cu implicare secundară endodontică;
4) leziune combinată endo -parodotal ă;
5) leziuni iatrogene cu răsunet parodontal, cauzate de:
• perforații radiculare,
• infiltrația coronară
• injurii și traumatisme odontale,
• substanțe chimi ce
• fracturi radiculare verticale. [36]

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
15
II.5.2. DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR ENDO -PARODONTALE

Un algoritm tera peutic nu poate fi corect elaborat în contextul unui diagnostic eronat.
În acest sens, o examinare clinică atentă este necesară pentru evidențierea și diferențierea simp –
tomelor și semnelor specifice atât afecțiunilor pulpare și parodontale în parte, cât ș i în cadrul
sindromului endo -parodontal. Apar dificultăți de diagnostic în momentul ap ariției leziunilor
mixte, confuzia principală fiind în cadrul identificării originii leziunii. În cadrul examenului
radiografic se pot distinge radiotransparențe extinse, care nu pot însă identifica sorgintea pato –
logiei, motiv pentru care trebuie utilizate toate mijloacele de diagnostic disponibile. De aseme –
nea, o anamneză corect condusă poate orienta medicul către originea leziunii . [10]
În cadrul anamnezei, un aspect important îl constituie istoricul afecțiunii, debutul feno –
menului dureros odontogen în raport cu apariția leziunii parodontale putând orienta practicianul
către originea patologiei. În cursul examenului obiectiv, la inspecția unităților dentare se urmă –
rește prezența cariilor, restaurărilor defectuoase, eroziunilor, abraziunii, infracțiilor, fracturilor
și discromiilor. Dinții decolorați în nuanțe de gri -cenușiu sunt un indicator al necrozei pulpare.
Prezența sau absența vitalității pot orienta practicianu l către originea leziunii endo -parodontale
– în cazul afecțiunilor endodontice primare, pulpa este infectată și devitală, iar în afecți unile
primare parodontale, dintele este vital. Leziunile combinate sunt în schimb foarte similare, atât
clinic cât și rad iografic [ 30]. Din acest motiv, clinicianul trebuie să evite clasificarea prematură
a patologiei în cadrul leziunilor combinate, optând în schimb pentru emiterea unui diagnostic
prezumtiv, urmat apoi de diferențierea semiologiei constatate în cadrul examen ului clinic. [6]
În scopul înțelegerii diferențelor semiologice între diversele forme de leziuni parodonta –
le, se pot descrie aspectel e clinice și paraclinice urmărind câteva repere: acuzele pacientului,
caracterul durerii, inspecția, răspunsul la palpare și percuție, mobilitatea, vitalitatea pulpară,
urmărirea tractelor fistuloase și examenul radiografic. Conform clasifică rii lui Simon, se con-
semnează :
1) Leziuni primare endodontice
• Pacientul acuză sensibilitate în actul masticator;
• Durerea odontală este vi e, intensă;
• La inspecție se constată prezența orificiilor fistuloase la nivelul părților moi și a dis –
trucțiilor odontale de origine carioasă sau necarioasă;
• Palparea nu indică originea procesului inflamator.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
16
• La percuție se observă de obicei sensibilitate;
• Mobilitatea patologică este prezentă în cazul fracturilor și traumatismelor recente ;
• Testele de vitalitate au răspunsuri var iate – perisistența indică o pulpită ireversibilă,
lipsa răspunsului indică necroza;
• Constatarea la sondaj a unei pungi solitare și înguste poate indica fie o leziune endo –
dontică, fie o fractură radiculară verticală;
• Inserarea unui con de gutapercă pe tra iectul fistulos va evidenția, în cadrul examenu –
lui radiografic, originea fistulei în regiunea apicală sau de furcație;
• Pe radiogra fie se pot observa factorii cauzali – procese carioase profunde, restaurări
defectuoase, tratamente endodontice incorecte, ac cidente, fracturi radiculare, re –
sorbție radiculară cu radiotransparență periapicală în stadiile avansate. [26]
2) Leziuni primare par odontale
• Durerea odontală este surdă, intensă în formele acute;
• La inspecție se constată în multiple situsuri inflamație sau recesiune gingivală, acu –
mulare de placă și tartru subgingival și prezența tumefacției în fenomenele supurati –
ve, pe un fond odonta l indemn, vital;
• La palpare se acuză durere, la fel și la percuția transversală;
• Se constată mobilitate localizată sau genera lizată;
• Sunt prezente pungi parodontale multiple, cu întindere și profunzime considerabile;
• Traiectele fistuloase pot fi urmărite c ătre fețele laterale ale rădăcinilor;
• În cadrul examenului radiografic, se constată liză osoasă localizată sau generalizată,
orizontală și verticală, cu aspect mai larg în porțiunea coronară. [30]
3) Leziuni primare endodontice secundare parodontale
• Pacientul acuză sensibilitate în actul masticator;
• Durerea este de regulă vie, pulsatilă. În formele cronice este surdă;
• La inspecție se constată acumularea plăcii la deschiderea tractului fistulos care duce
la inflamarea exsudativă a marginii gingivale;
• La palpare se acuză durere, cu sensibilitate la percuție;
• Mobilitatea patologică este izolată;
• Testele de vitalitate pulpară sunt negative;
• La sondajul parodontal se constată prezența unei pungi solitare, largi, dar dacă leziu –
nea parodontală se datorează unei fract uri radiculare, punga este îngustă și a dâncă;

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
17
• Traiectul fistulos are originea către apex sau zona de furcație.
• Radiograf ic, se pot face aceleași constatări ca și în cazul e leziunil or primare endo –
dontice. [6]
4) Leziuni primare parodontale secundare endodonti ce
• Pacientul acuză durere surdă, stringentă doar în fenomenele acute;
• La inspecție se observă depozite de placă, concrement tartric subgingival, tumefac –
ție, exsudat purulent și recesiune gingivală localizată sau generalizată;
• Durerea la palpare și sensibi litate la percuție sunt pozit ive, iar mobilitatea este gene –
ralizată;
• Dinții pluriradiculari pot fi vitali;
• La so ndaj se constată multiple pungi parodontale largi și adânci. Traiectele fistuloa –
se au originea pe fețele laterale ale rădăcinilor;
• Radiografic , se observă defecte osoase angulare la mai mulți dinți. [10]
5) Leziunile combinate sau concomitente
• Pacientul acuz ă durere în decursul masticației;
• Durerea odontală este de obicei surdă, accentuată în fenomenele acute;
• La inspecție se constată placă, tartru și diverse grade de afectare parodont ală, cu tu –
mefacție în jurul mai multor dinți și prezența exsudatului purul ent;
• Palparea și percuția sunt pozitive, iar mobilitatea este generalizată, de grad ridicat.
Testele de vitalitate sunt de obicei negative, dar pot fi pozitive la pluriradiculari;
• Sondajul relevă pungi parodontale adânci, până în apropierea apexului;
• Origi nea tractelor fistuloase este greu de identificat, fiind preferate intervențiile cu
lambou;
• Examenul radiografic este orientativ dar neconclude nt, aspectul fiind similar frac –
turilor coronare verticale. [32]

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
18

CAPITOLUL III. TRATAMENTUL ȘI PROGNOSTICUL
LEZIUNILOR ENDO -PARODONTALE

Algoritmul terapeutic al leziunilor endo -parodontale trebuie să adreseze corespunzător
cauzalitatea fenomenului pat ologic. În cazul leziunilor primare izolate, terapia convențională
endodontică sau parodontală este suficientă, însă în cazul leziunilor combinate, schema de trata –
ment devine mai complexă. Eficiența tratamentului influențează și valoarea prognosticului.
Leziunile primare endodontice se vindecă de obicei în urma tratamentului chemomeca –
nic de canal. Prognosticul rezultat în urma acestui procedeu terapeutic este influențat de persis –
tența microorganismelor în endodonțiu , motiv pentru care se pune accent pe controlul infecției.
Traiectele fistuloase deschise în șanțul gingival dispar odat ă cu extirparea pulpei și curățarea,
modelarea și obturarea canalelor principale. La dinții cu leziuni periapicale de amploare se reco –
mandă tratamentul endodontic ortograd. Aplicarea de hidroxid de calciu în cana l dă rezultate
bune în vindecarea leziunilo r periapicale. [26]
Leziunile primare parodontale se tratează prin mijloace specifice. Prognosticul depinde
de stadiul evolutiv al bolii parodontale și de eficacitatea terap iei. În faza preliminară se tratează
urgențele – pulpite, gangrene, parodontita apicală acută, abcesul parodontal, pericoronarita con –
gestivă și supurată, gingivita și parodontita ulcero -necrotică. Datorită faptului că boala parodon –
tală necesită un autoco ntrol deosebit, de prim ă intenție es te instruirea pacientului asupra mijloa –
celor și metodelor corespunzătoare de igienizare orală și controlul dietei, urmate de igienizarea
profesională. Se elimină factorii locali iritativi și se instituie terapie antimic robiană, local și sis –
temic, terapie ocluzală și ortodontică de ajustare și, după caz, se aplică imobilizări provizorii,
după care se evaluează rezultatele. Etapa corectivă poate include terapia chirurgicală, endodon –
tică, restauratoare, protetică și de ec hilibrare ocluzală. În cadrul acelei ași etape se instituie trata-
mentul parodontal propriu -zis, care poate cuprinde chiuretaje în câmp închis sau deschis, inter –
venții chirurgicale cu lambou, intervenții de gingivenctomie și gingivoplastie, respectiv oste-
octomie și osteoplastie, precum și metode de biostimulare și reactivare, terapie de adiție și re –
generare tisulară ghidată. O importanță deosebită o deține etapa de menținere, în care se efectu –
ează reevaluări periodice pentru controlul igienei și statusu lui parodontal și ocluzal. [10]

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
19
Leziunile primare endodontice secundare parodontale prezintă un prognostic variabil în
funcție de gradul de afectare parodontală. În cazurile în care factorul determinant este de etiolo –
gie carioasă, de primă intenție este tratamentul endodontic asociat cu te rapia parodontală etiolo –
gică prin igienizare și autocontrol, urmate de o evaluare a rezultatelor după 2 -3 luni, după care
se poate institui terapia parodontală corectivă, după caz. [26] În etiologia leziunii poate fi im pli-
cat și un factor iatrogenic. În cazul perforațiilor, tratamentul presupune sigilarea cât mai precoce
utilizând trioxid mineral agregat . [24] În cazul fracturilor, prognosticul este dictat de tipul dinte –
lui, extinderea fracturii, timpul scurs de la tra umatism și localizarea acesteia. Fra cturile verticale
au de obicei un prognostic nefavorabil în cazul dinților monoradicular i, motiv pentru care se
recomandă extracția, pe când la dinții pluriradiculari se poate indica o alternativă mai conserva –
toare, pri n hemisecționare . [6] O alternativă a abordărilor radicale este reprezentată de replanta –
rea unui dinte cu fractură radiculară verticală reconstituit cu materiale biocompatibile. [22]
Leziunile primare parodontale secundare endodontice și leziunile combin ate necesită
atât tratament endodont ic cât și terapie parodontală. Leziunile combinate se pot prezenta sub
trei forme:
1) dinte cu două leziuni separate, endodontică și parodontală, concomitente,
2) dinte cu o leziune unică, endo -parodontală,
3) dinte cu două leziu ni care au debutat separat, dar într e care s -a dezvoltat o comunicare. [26]
Tratamentul leziunilor combinate se inițiază cu o etapă endodontică, urmată de o etapă
de igienizare și automenținere. [30] În cazul în care această etapă nu îmbunătățește prognost i-
cul, se va apela la metode chirurg icale precum hemisecționarea, bicuspidarea sau premolariza –
rea. [6] Etapa chirurgicală se poate suplimenta prin terapie de adiție sau regenerare tisulară ghi –
dată. [10] Prognosticul leziunilor combinate sau concomitente este astfel mai rezervat, rata de
succes fiind influențată de eficacitatea tratamentului parodontal. [30]
Implementarea unui protocol terapeutic eficient în adresarea leziunilor endo -parodonta –
le presupu ne elaborarea unui diagnostic corect și o abordare c urativă etapizată, axată pe conser –
vare, regenerare și restaurare, dar care nu exclude și alternativele radicale. Schema de tratament
pleacă întotdeauna de la o diagnoză corectă, în urma căreia se poate i dentifica un prognostic fa –
vorabil, mediu sau rezerv at. [figura 3.1] Atitudinea terapeutică, atât în faza inițială cât și în ca –
drul ședințelor de reevaluare, trebuie adaptată la factorul prognostic, motiv pentru care trebuie
formată din start o imagine cl ară a gradului unei leziuni endo -parodontale.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
20

Figu ra 3.1 Algoritmul terapeutic al leziunilor endo -parodontale [26, pagina 6]

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
21

CAPITOLUL IV. PROGRESUL ATITUDINII TERAPEUTICE
PE BAZA SCHIMBĂRII PROGNOSTICULUI LEZIUNILOR
ENDO -PARODONTALE

IV.1. PREAMBUL

Elaborarea planului de tratament reprezintă o etap ă definitorie a practicii medicale. Ho –
meostazia organismului uman și trecerea acestuia de la starea de echilibru intern către cea de
boală și/sau invers este influențată de o serie de factori – terenul gazdei, agentul patogen și, în
contextul practicii me dicale, tratamentul, cu toate materialele, mijloacele și metodele pe care
acesta le utilizează. Se poa te vorbi deci de un moment zero, în care medicul ela borează planul
de tratament în relație cu și vizând situația inițială a pacientului, cu scopul definit iv al îmbunătă –
țirii acesteia. Acest plan de tratament inițial nu este însă definitiv, întrucât constantele biologice
și situația clinică a pacientului po t suferi modificări fie pe parcursul, fie în urma instituirii trata –
mentului. Aceste schimbări pot fi anticipate pe baza prognosticului, care trebuie să țină cont de
o serie de criterii similare celor utilizate în diagnoză. În cadrul reevaluărilor, prognos ticul poate
diferi față de momentul zero. Atitudinea terapeutică trebuie să urmărească sau să contraba lanse –
ze schimbarea prognosticului, cu scopul de a obține normalizarea. În contextul sindromului en –
do-parodontal, se poate vorbi despre o serie de criter ii diagnostice care se proiectează și la nivel
prognostic. Urmărirea în timp a acestor variabile poate ajuta practicianul în schimbarea atitudi –
nii terapeutice cu dezideratul îmbunătățirii rezultatelor terapeutice.

IV.2. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

În pa rodontologie și endodonție, soluția terapeutică este uneori în mod inevitabil radica –
lă. Această abord are este influenț ată de contextul clinic la momentul prezentării pacientului, și

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
22
poate fi instituită ulterior în cadrul unei ședințe de reevaluare în care s-a constatat eșecul terapiei
de primă intenție. Factorul determinant al atitudinii terapeutice este prognosticul. Motivația stu –
diului a plecat de la această soluționare radicală a unor cazuri clinice și a avut la bază între –
barea „Ce se poate face pentru a modifica în sens favorabil prognosticul unei leziuni endo -paro-
dontale într-o ședință de reevaluar e în care nu se constată o ameliorare a tabloului clinic ?”.

IV.3. SCOPUL ALEGERII TEMEI

Leziunile endo -parodontale se întâlnesc frecvent în pract ica stomatologică. Prognosticul
acestor afecțiuni este legat de indicația terapeutică. În elaborarea algori tmului de tratament tre –
buie să se țină cont de originea leziunii, un diagnostic eronat putând duce la agravarea situației
clinice inițiale. Dat fiin d determinismul microbian al sindromului endo -parodontal, studiul
efectuat și -a propus să evidențieze rolul substanțelor antisep tice folosite în cadrul terapiei endo –
dontice și a celei parodontale ca factori favorizanți ai schimbării prognosticului și, în consecin –
ță, a atitudinii terapeutice față de ace astă afecțiune pe parcursul unei perioade de timp.

IV.4. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul s -a desfășurat într -un cabinet din municipiul Galați în perioada 01.03.2018 –
01.03.2019, pe un lot de 44 de pacienți c u vârste cuprinse între 32 și 57 de ani, dintre care 25
bărbați și 19 femei, prezentând sindrom endo -parodo ntal. [figura 4.1]. În intervalul de timp
amintit au fost identificați 83 de pacienți care prezentau acuze ce ar fi putut orienta către un dia –
gnosti c de sindrom endo -parodontal, însă în urma coroborării datelor clinice și paraclinice, 39
dintre aceștia au fost excluși din studiu deoarece au fost diagnosticați cu o altă patologie odonto –
parodontală. [tabelul IV .1].
Pacienții au fost tratați atât parodo ntal cât și endodontic. În contextul dezinfecției cana –
lelor radiculare, la jumătate dintre indivizi s -au utilizat hipoclorit de sodiu 5,25% și ser fiziolo –
gic, iar la cealaltă jumătate peroxid de hidrogen 3% și ser fiziologic. În etapa etiologică a trata –
mentului parodontal, au fost prescrise clătiri orale cu ape de gură cu conținut de 0,12% digluco –

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
23
nat de clo rhexidină o dată la două zile timp de o lună. Prescripția a fost indicată numai unei ju –
mătăți dintre indivizii din lotul de studiu.

Figura 4.1 Distribuția lotului de studiu în funcție de sex

Tabelul IV.1 Criteriile de excludere a pacienților

Număr
pacienți Pondere (%) Diagnostic Încadrare
44 53,01% Sindrom endo -parodontal Inclus
5 6,02% Parodontită apicală acută seroasă Exclus
8 9,64% Parodontită apicală acută
purulentă Exclus
7 8,43% Granulom epitelial Exclus
6 7,23% Granulom chistic Exclu s
4 4,82% Parodontită agresivă, rapid
progresivă Exclus
9 10,84% Parodontită marginală cronică Exclus
TOTAL 83 100%

57%43%
Bărbați
Femei

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
24
S-au obținut astfel două grupuri de studiu:
1) Grup A
a) Subgrup A1 (martor) – irigație endodontic ă cu hipoclorit de sodiu 5,25%;
b) Subg rup A2 (studiu) – irigație endodontic ă cu hipoclorit de sodiu 5,25% și clătiri
orale cu apă de gură cu conținut de 0,12% digluconat de clorhexidină;
2) Grup B
a) Subgrup B1 (martor) – irigație endodontic ă cu peroxid de hidrogen 3%;
b) Subgrup B2 (studiu) – irigație endodontic ă cu peroxid de hidrogen 3% și clătiri orale
cu apă de gură cu conținut de 0,12% digluconat de clorhexidină.
Utilizând ca referin ță valoarea indicelui endo -parodontal, s -a plecat de la premisa că dacă la
două reevaluări consecutive aceasta nu sc ade sau, din contră, crește, este nece sar retratamentul.
Astfel, după trei luni de la finalizarea tratamentului de primă intenție, s -a format un nou grup
(R), la care s -a indicat retratamentul, indicația terapeutică fiind cea specifică subgrupului A2,
la care s-au asociat surfasajul radicular, respectiv chiuretajul radicular în câmp deschis.

CAZ CLINIC 1

Date generale și motivele prezentării
Pacientul A.D., de sex masculin, în vârstă de 34 de ani, inginer navalist, s -a prezentat la
cabinetul stomatologic cu următoarele acuze: „M -i s-a umflat gingia de câteva zile. Nu -i prima
dată când se întâmplă în același loc. Când mestec ceva mai consistent, dintele mă doare și mai
tare și am văzut că îmi curge sânge din gingie. Am așteptat în speranța că se sparge abce sul, dar
nu mai rezist nici măc ar cu calmante”.

Istoricul afecțiunii parodontale
Leziunea a devenit manifestă cu 4 zile înainte de prezentare. Pacientul a descris un debut
brusc, manifestat prin durere și tumefacție. Acesta a relatat faptul că o leziune s imilară s -a for-
mat la nivelul aceluiași situs în urmă cu aproximativ 3 luni de zile, enunțând următoarele aspec –
te: „După ce mi -am scos măseaua, am mestecat mai mult pe partea dreaptă. La ceva timp după
am zis să încerc să mai mestec și pe dreapta. Am muș cat dintr -o felie de pâine usca tă, după care
s-a umflat gingia. A trecut după câteva zile și nu m -am mai dus la dentist”. În timpul scurs de
la debut până la prezentare, leziunea a evoluat rapid, cu pusee dureroase exacerbate în timpul
actului masticator ș i sângerare în timpul periajulu i dentar.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
25
Antecedente, condiții de viață și de muncă
Pacientul a menționat un istoric de hipertensiune arterială la tată și de boală parodontală
la mamă și la sora mai mare. Nu a relatat un istoric de afectare sistemică. Paci entul a beneficiat
de tratament pentru procese carioase simple și complicate în cadrul vizitelor anterioare la cabi –
netul de medicină dentară. În rândul problemelor odontale, un prim caz de proces carios com –
plicat s -a soldat cu extracția dintelui 2.6, rez ultând o edentație laterală, cl asa a III -a Kenedy. Un
al doilea caz, la situsul 1.6 a fost soluționat prin tratament endodontic și protetic cu o coroană
de înveliș parțial fizionomică metalo -compozită. Al treilea proces carios tratat a fost adresat
prin tr atament endodontic și obturație fizionomică din rășină diacrilică compozită. S -au notat
și obturații fizionomice din rășini diacrilice compozite la nivelul fețelor ocluzale ale dinților
3.6, 4.6 și 4.7. Pacientul a afirmat satisfacție cu privire la condiți ile actuale de viață și de munc ă.

Factorii de risc parodontal
Vârsta pacientului nu a putut fi considerată un factor de risc, însă faptul că acesta a rela –
tat consumul a aproximativ 15 -20 de țigarete pe zi, obicei care persistă de peste 10 ani de zile,
precum și consumul de alcool de c el puțin 3 ori pe săptămână a constituit un factor favorizant.
Pacientul a descris o dietă echilibrată în ceea ce privește fracția de proteine de origine animală
și vegetală, lipide și glucide, cu un aport redus de carbohidra ți. Ocluzia adâncă acoperită
frontală a dus în timp la abrazia fețelor ocluzale ale dinților din sextantul V, precum și la apariția
unei gingivite de origine traumatică pe versantul vestibular al procesului alveolar din același
sextant. Singurul indiciu as upra unui istoric de boală paro dontală a fost episodul de tumefacție
și durere manifestat în urmă cu aproximativ 3 luni de zile. Pacientul nu a acuzat un nivel ridicat
de stress profesional sau familial și nu a prezentat afecțiuni sistemice.

Igiena
S-a constatat o igienă orală satisfăc ătoare. Pacientul a relatat faptul că aplică periajul
dentar dimineața și seara, prin tehnica Bass, utilizând o periuță manuală de duritate medie pe
care o schimbă în mod regulat, precum și o pastă de dinți cosmetică. Pacient ul nu a utilizat ape
de gură, î nsă a folos it firul interdentar și ocazional periuțe interdentare. La momentul prezen –
tării, s -au constatat următoarele valori ale indicilor de igienă orală:
1) Indicele de placă: 33,33 %
2) Indicele de placă PLI (Silness & Löe): 0 ,458
3) Indicele de tartru: 16,67%

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
26
S-a constatat prezența depozitelor de placă bacteriană la nivelul fețelor orale ale frontalilor man –
dibulari, fără a depăși treimea de colet, precum și a colorațiilor extrinseci tabagice de culoare
galben -brun pe suprafețele orale și în regiunea coletului suprafețelor interproximale la dinții
frontali, mai pronunțate în sextantul V față de sextantul II.

Examenul general
Pacientul a fost încadrat în tiparul de dezvoltare normosom și tipul constituțional ectomorf. La
momentul prezentării, au fost constatat e următoarele valori ale semnelor vitale:
• Tensiune arterială: 120/90 mmHg;
• Pulsul: regulat, de 80 bătăi/minut;
• Respirația: 15 respirații/minut.

Examenul intraoral
Arcada dento -alveolară maxilară s -a prezentat sub forma liter ei U, asimetrică prin com –
presiune. Pacientul a prezentat o d iastemă de 3 mm, o tremă de 2 mm corespunzătoare „spațiului
primatelor” între situsurile 1.3 -1.4 și 2.3 -2.4, precum și o breșă edentat ă de 9 mm corespunză –
toare situsului 2.6. S -au identificat obturații din rășin i diacrilic e compozit e pe suprafețele oclu –
zale ale dinților 1.7 și 2.7, precum și o lucrare protetică conjunctă unidentară parțial fizionomică
metalo -ceramică corect realizată ș i adaptată pe dintele 1.6. Dintele 2.4 prezenta sensibilitate
crescută la percuția axială și transversală, însă nu era pre zentă senzația de egresiune a dintelui.
La examinarea parodonțiului arcadei dento -alveolare maxilare, mucoasa gingivală prezenta
contu r regulat, festonat, cu excepția spațiilor interdentare dintr e situsurile 1.7 -1.6, 1.6 -1,5, 2.5 –
2.6 și 2.6 -2.7, unde papil ele erau total retrase. Volumul gingival și papilar nu a fost modificat,
cu excepția situsului 2.4, unde s -a constatat o tumefacție în dreptul dintelui cauzal, însoțită de
hiperemia mucoasei pe v ersantul vestibular al procesului alveolar, aceasta căpătând și o textură
netedă, lucioasă. La celelalte situsuri, mucoasa a avut culoare roz -coral, consistență fermă, cu
textură granitată, încad rându -se în morfotipul gingival mediu. Integritatea a fost af ectată la 2.4,
unde s -a identificat un orificiu fistulos în formare, iar consistența mucoasei a fost fluctuentă
[figura 4.2]. La sondaj s -a înregistrat sângerare punctiformă și o adâncime de 5 m m a pungii
parodontale formate pe aspectul mezio -vestibular ș i mezio -palatinal al rădăcinii dintelui 2.4,
care prezenta un indice de mobilitate de gradul 1. [figura 4.3]

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
27

Figura 4.2 Aspectul clinic inițial

Figura 4.3 Rezultatele sondajului parodontal

S-a analizat o arcadă dento -alveolară mandibulară modificat ă prin înghesuirile dinților
din sextantul V, însă simetric ă în ceea ce privește dezvoltarea transversală. La nivelul grupului
frontal inferior s -au obiectivat fațete de abrazie, consec ință a ocluziei adânci acoperite. S -au

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
28
identificat obturații cu adaptar e marginală defectuoasă la nivelul fețelor ocluzale ale dinților
3.6, 4 .6 și 4.7, precum și procese carioase incipiente la nivelul fosetei distale de pe fața oclu –
zală a dintelui 3.5 și în foseta centrală a dintelui 4.4. La examinarea parodonțiului arcadei dento –
alveolare mandibulare s -a constatat o mucoasă gingivală cu contu r regulat, festonat, cu excepția
celei care acoperea versantul vestibular din sextantul V, unde acesta era modific at prin retracția
de 2 mm observată pe aspectul vestibular al rădăcinii dintelui 4.2. Volumul gingival și papilar
se prezenta nemodificat, cu excepția aspectului vestibular al mucoasei gingivale fixe, a marginii
gingivale libere și papilelor din sextantul V, unde aceste formațiuni s -au evidențiat ca fiind ușor
mărite de volum . Mucoasa gingivală a avut culoare roz -coral la nivelul întregii arcade , cu
excepția sextantului V, unde s -a observat o nuanță mai albă, incriminată fiind hiperkeratiniz area
indusă de o cluzia traumatică. La sondaj nu a apărut sângerare dar s -a constatat pr ezența unor
pungi parodontale false cu adâncimea de 3 mm în sextantul V .
La examinarea ocluziei statice, coroanele dinților frontali maxilari acopereau coroanele
dinților frontali mandi bulari în proporție de aproximativ 1/1, generând astfel ocluzie adâncă
acoperită. În pofida asimetriei arcadei dento -alveolare maxilare, nu s -au înregistrat rapoarte pa –
tologice în plan transversal. În plan sagital, rapoartele au fost neutrale, însă la rep erul molar
stâng, ocluzia statică nu s -a putut aprecia. Majoritatea con tactelor dento -dentare au fost puncti –
forme, de tip cuspid -fosă și cusp id-ambrazură, distribuite armonios. S -au consemnat contacte
premature în sextanții III și IV, între situsurile 2.5 și 3.5, respectiv 3.6, cu contact cuspid -pantă
cuspidiană. În dinamica mandibulară, pacientul a prezentat conducere de grup incisiv în protru –
zie, cu interferență activă dento -dentară între 2.3 și 3.4 când mandibula ajunge în poziția cap la
cap, precum și dezocluzia diatoricilor. În mișcările de lateralitate stânga și dreapt a, ghidajul era
condus pe premolari, fără interferențe active sau inact ive.

Examenul funcțional
Funcția fizionomică a fost afectată la nivel osos prin consolidarea vicioasă a oaselor
proprii nazale și la nivel cutanat prin prezența unei cicatrici liniare de 2 cm localizate deasupra
rebordului orbital superior drept, respecti v prin estomparea șanțului nazo -genian stâng ca urma –
re a tumefacției localizate la situsul 2.4. La nivel odontal, fizionomia a fost afectată prin prezen –
ța edentației de molar prim max ilar permanent stâng, spațierile de la nivelul grupului frontal
maxilar , precum și prin înghesuirile dentare, fațetele de abrazie, modificările de volum și retrac –
ția gingivală din sext antul V. Funcția respiratorie a fost afectată de o deviație de sept naz al carti –
laginos, produsă odată cu fractura oaselor proprii nazale.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
29
Examinări paraclinice
Ca și metodă de examinare paraclinică a dintelui cauzal s -a optat pentru o radiografie retroalv e-
olară periapicală centrată pe situsul 2.5. Din această incidență s -a observat la nivel coronar o
radioopacitate localizată la situsul 2.7 corespunzătoare unui material de obturație odontală
fizionomic, iar la nivel radicular, la același dinte, radioopaci tăți corespunzătoare unor materiale
de obturație endodontică. Se poate distinge și breșa edentată corespunzătoare situsului 2.6. La
nivelul se pturilor interdentare dintre situsurile 2.2 și 2.3, respectiv 2.3 și 24, s -a observat liză
osoasă orizontală, cu t endință la verticalizare în cazul celui din urmă. Lărgirea spațiului desmo –
dontal, cu întreruperea laminei dura, respectiv radiotransparența periapicală la situsul 2.4 au
constituit semne de orientare a diagnosticului către o leziune endo -parodontală prima ră paro –
dontală, secundară endodontică [figura 4.4].

Figura 4.4 Aspectul radiologic inițial

Diagnostic pozitiv
1) Diagnostic de stare generală – nu a fost cazul.
2) Diagnostic pulpar și odontal
• Leziune endo -parodontală primară parodontală secundară endodont ică localizată la
situsul 2.4;
• Gingivită cronică hipertrofică asociată cu retracție gingivală în sextantul V.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
30
3) Diagnosticul de stare a mucoasei orale, limbii și glandelor salivare – mucoasă orală cu
integritate afectată prin tumefacție și fistulă la situsul 2.4.
4) Diagnostic de edentație
• Edentație maxilară laterală (Costa);
• Edentație maxilară clasa a III -a Kennedy.
5) Diagnostic ocluzal
• Ocluzie adâncă acoperită;
• Dizarmonie ocluzală statică cu înghesuiri în sextantul V;
• Dizarmonie ocluzală în dinamica man dibulară , cu interferențe active în mișcarea de
propulsie.
6) Diagnostic de integritate sau afectare a articulației temporo -mandibulare – nu a fost cazul.
7) Diagnostic de integritate sau afectare musculară – nu a fost cazul.
8) Diagnostic de stare a relațiilor int ermaxila re – dizarmonie intermaxilară prin ocluzie adâncă
acoperită.
9) Diagnostic de integritate osoasă și a cavităților sinusale – calus vicios la nivelul oaselor pro –
prii nazale, cu deviaț ie de sept nazal cartilaginos.
10) Diagnostic chirurgical – abces parodon tal acut .
11) Diagnostic de integritate homeostazică – nu a fost cazul.
12) Diagnostic al statusului de igienă oro -dentară – igienă orală de calitate medie.

Diagnostic diferențial
• Leziunea endo -pardontală de la nivelul situsului 2.4 s -a diferențiat de:
o Leziune pr imară en dodontică;
o Leziune primară parodontală;
o Leziune endo -parodontală primară endodontică secundară parodontală;
o Leziune endo -parodontală combinată;
o Fractură radiculară verticală;
o Granulom sau chist.

Plan de tratament
1) Faza preliminară – tratament de urgență a leziunii endo -parodontale primare parodontale
secundare endodontice localizate la situsul 2.4.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
31
2) Faza etiologică
• Controlul plăcii bacteriene prin instruirea pacientului asupra mijloacelor și metode –
lor corecte de igienizare a cavit ății orale – recomandare p entru incorporarea soluții –
lor antiplacă și/sau a dușului bucal în rutina de igienizare orală;
• Controlul dietei pacientului – recomandare pentru evitarea alimentelor dure ce pot
leza parodonțiul și evitarea alimentelor reci, fierb inți sau acidulate, a lapt elui și con –
dimentelor până la vindecarea plăgii operatorii;
• Igienizarea cavității orale prin detartraj ultrasonic și periaj profesional cu dentifrice
cu granulație medie;
• Eliminarea factorilor locali iritativi – nu este cazul;
• Terapie ocluzală – adresarea interferențelor ocluzale prin șlefuiri selective;
• Terapie ortodontică – nu sunt necesare intervenții ortodontice minore;
• Imobilizare provizorie – nu este cazul;
• Evaluarea rezultatelor – examen clinic și examene complementare radi ografice la 7
zile după in tervenția de urgență.
3) Faza corectivă
• Tratament endodontic la situsul 2.4 și obturație coronară fizionomică definitivă cu
rășină diacrilică compozită.
• Chiuretaj parodontal cu chiurete Gracey în sextantul V și la situsul 2.4 în cazu l în
care nu se constată c âștig de atașament ca urmare a tratamentului endodontic;
• Gingivectomie cu gingivoplastie în sextantul V, cu adresarea retracției gingivale la
situsul 4.2.
• Protezarea edentației de clasa a III -a Kennedy corespunzătoare situsului 2. 6 prin:
o Terapie implanto -protetică;
o Protezare fixă printr -o lucrare protetică conjunctă semifizionomică metalo –
ceramică, cu două elemente de agregare corespunzătoare dinților stâlpi 2.5
și 2.7 și un intermediar de punte corespunzător dintelui 2.6 cu contact tan –
gențial liniar pe ve rsantul vestibular al crestei edentate.
• Refacerea obturațiilor incorect adaptate cu materiale fizionomice – rășini diacrilice
compozite.
• Echilibrarea ocluziei prin șlefuiri selective și tratament ortodontic de durată.
• Evalua rea răspunsului la procedurile a plicate.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
32
4) Faza de menținere – reevaluări periodice, la o lună, 3 luni și 6 luni de la finalizarea trata –
mentului, în care se urmăresc controlul plăcii bacteriene și a tartrului, statusul parodontal,
ocluzia și mobilitatea dentară, precum și alte eventuale modificări patologice.

Tratamentul leziunii endo -parodontale
Abcesul parodontal fost adresat de urgență în urma efectuării anamnezei, examenului
clinic obiectiv și evaluării radiologice. În a doua ședință s -a efectuat trat amentul endodontic și
a fost obt urată provizoriu cavitatea de acces.

1) Ședința I – tratamentul de urgență al abcesului parodontal
a. Materiale și instrumentar: Trusă de consultație standard, sterilă; Comprese de tifon
sterile; Soluție de alcool etilic 70%; Ser ingă de anestezie cu aspirație p entru carpule
și ac atraumatic; Ac atraumatic pentru anestezie plexală 0,4 x 38 mm; Carpulă de
1,7 ml soluție anestezică injectabilă articaină cu adrenalină 1/200.000; Mâner de bis –
turiu numărul 3; Lamă de bisturiu numărul 1 5; Pensă hemostatică Pean; Chiur etă al –
veolară curbă Hemingway cu diametrul părții active de 2,4 mm; Aspirator salivă cu
cap detașabil; Seringi de plastic de 10 ml de unică folosință; Ace pentru seringă de
unică folosință 18G; Soluție de peroxid de hidroge n 3%; Fiole de 5 ml cu soluție d e
NaCl 0,9%; Betadină 100 mg/ml.
b. Protocol terapeutic
În primă instanță s -a efectuat antiseptizarea câmpului operator prin tehnica celor trei
comprese. [figura 4.5 a] S -a șters mucoasa gingivală fixă cu o compresă sterilă us cată, apoi cu
o compresă sterilă îmbibată în alcool etilic 70%, urmată de o ștergere cu o compresă sterilă us –
cată. Anestezia s -a efectuat cu seringa cu aspirație pentru carpulă și ac atraumatic, utilizând o
cartușă de 1,7 ml de soluție injectabilă de arti caină cu vasoconstrictor adrenal ină 1/200.000.
Tehnica utilizată a fost infiltrația în baraj, puncțiile realizându -se în proximitatea abcesului.
[figura 4.5 b] Incizia s -a efectuat la bombarea maximă a colecției supurate utilizând lama de
bisturiu 15 mont ată la mânerul de bisturiu, urmâ nd cu evacuarea și drenajul colecției prin lărgi –
rea inciziei cu ajutorul pensei Pean. [figura 4.6 a] Ulterior, s -a efectuat chiuretajul membranei
fistuloase până la periost cu ajutorul chiuretei curbe Hemingway. Pe parcurs ul chiuretajului,
plaga operator ie a fost irigată cu soluție de peroxid de hidrogen 3% și ser fiziologic 0,9%.
[figura 4.6 b]

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
33

Figura 4.5 a Antiseptizarea câmpului operator b Anestezia prin infiltrație „în baraj”

Figura 4.6 a Evacuarea și drenajul colecției supurate b Chiuretajul me mbranei fistuloase

După finalizarea chiuretajului sângerarea s -a oprit în 2 minute, iar cheagul s -a format în
9 minute. În urma obținerii hemostazei s -a curățat câmpul operator cu comprese de vată sterile
uscate, după care s -a aplicat deasupra plăgii ope ratorii o compresă sterilă îmbibată în soluție de
Betadină 100 mg/ml, pe care pacientul a fost instruit să o mențină pentru cel puțin 2 ore după
finalizarea tratament ului.
S-a recomandat evitarea al imentelor cu temperaturi extreme, condimentelor, băuturilo r
acidulate și lactatelor timp de 24 de ore, precum și administrarea de analgezice pe bază de Meta –
mizol la nevoie, nu mai mult de 2 comprimate pe zi.
Următoarea ședință de tratament a fost programată după 7 zile în condițiile în care nu
vor fi apărut comp licații și nu va fi interven it recidiva.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
34
2) Ședința II – tratamentul endodontic al dintelui cauzal
a. Materiale și instrumentar: Trusă de consultație standa rd, sterilă; Kit diga steril;
Comprese de tifon sterile; Bulete de vată sterile; Soluție de alcool etilic 70%; Serin –
gă de anestezie cu aspirație pentru carpule și ac atraumatic; Ac atraumatic pentru
anestezie plexală 0,4 x 38 mm; Carpulă de 1,7 ml soluție anestezică injectabilă
articaină cu adrenalină 1/200 .000; Turbină și piesă contraunghi cu micromotor; Fr e-
ze diamantate sferice și cilindro -conice cu vârf inactiv pentru turbină; Freze extradu –
re cilindrice și con -invers pentru piesă cot; Lichid pentru de gresarea cavităților pe
bază de propanol și isoamilacetat; Ace endodontice manuale sterile: tire -nerfs nu me-
rele 15 și 20, pilă numerele 9 și 10; Riglă endodontică; Apex -locator; Endomotor;
Ace reciproc sterile pentru endomotor – numerele 1 și 2 pentru fas onare, numerele
1 și 2 pentru finisare; Aspirator endodontic; Ace pentru irigare endodontică de unică
folosință concordante sistemului de ace reciproc; Kit soluție de hipoclorit de sodiu
5,25% și seringă pentru lavajul canalelor radiculare; Seringi de plas tic de 10 ml de
unică folosință; Fiole de 5 ml cu soluție de NaCl 0,9%; Soluție EDTA; Conuri de
hârtie ca librate la sistemul de ace reciproc; Seringă material monocomponent pe ba –
ză de rășini epoxidice pentru obturarea definitivă a canalelor radiculare; Co nuri de
gutapercă calibrate la sitemul de ace reciproc; Plugger electric; Ciment oxid de zinc
pentru obtu rație provizorie.
b. Protocol terapeutic
În primă instanță s -a antiseptizat locul puncțiilor anestezice prin tehnica celor trei comprese,
similar primei ș edințe de tratament. Ulterior s -a efectuat anestezie prin infiltrație plexală în
mucoasa mobilă a fundulu i de sac vestibular în dreptul apexului dintelui 2.4, completată cu
anestezie prin infiltrație palatinală în dreptul dintelui cauzal. Câmpul operator s -a izolat cu aju –
torul kitului de diga. Cavitatea de acces s -a realizat cu ajutorul frezelor diamantate s ferice și ci –
lindro -conice cu vârf inactiv atașate la turbină. Forma cavității de acces a fost ovalară, cu diame –
trul mare orientat vestibulo -oral. Dup ă desființarea completă a plafonului camerei pulpare s -a
excizat pulpa coronară cu ajutorul unei freze ex tradure con -invers atașate la piesa contra -unghi.
Nu s-a decelat sângerare în timpul acestei manevre. S -a degresat cavitatea cu bulete de vată ste –
rile îmbibate în soluție pe bază de propanol și isoamilacetat, după care, cu ajutorul sondei denta –
re, s-au identificat orificiile celor două canale radiculare – vestibular și palatinal. Pulpa radicula –
ră a fost extirpată în întregime cu acul tire -nerfs număru l 20 pentru canalul vestibular și cu acul
numărul 15 pentru canalul palatinal. Nu s -a decelat hemoragie p rofuză după pulpectomie. Cana –

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
35
lele radiculare au fost irigate cu soluție de ser fiziologic 0,9% și s -a așteptat hemostaza. A urmat
explorarea canalelor radiculare cu ace pilă numerele 9 și 10 până la constricția apicală, după
care s -a efectuat odontometria cu ajutorul apex -locatorului, înregistrându -se o lungime de 23
mm pentru canalul vestibular și de 21 mm pentru canalul palatinal. Lungimile au fost co nfir-
mate măsurând distanța dintre vârfurile acelor pilă și stopperele ocluzale pe rigla endodontică.
S-a preparat inițial canalul palatinal utilizând acul reciproc numărul 1 pentru fasonare, apoi ca –
nalul vestibular utilizând acul 2 pentru fasonare. Finis area canalului palatinal s -a realizat cu
acul reciproc numărul 1, cu diametru la vârf de 0,20 mm și conic itate de 0,7. Canalul vestibular
s-a finisat cu acul reciproc numărul 2, cu diametru la vârf de 0,25 mm și conicitate de 0,8. Pe
parcursul preparării m ecanice, s -a irigat fiecare canal utilizând soluție de hipoclorit de sodiu
5,25% repetând cu soluție de Na Cl 0,9% după fiecare lavaj cu hipoclorit și încheind ciclul de
irigări cu EDTA. [figura 4.7 a] S -au uscat canalele cu conuri de hârtie, după care s -a utilizat
sigilant endodontic pe bază de rășini epoxidice. S -au inserat conuri de gutapercă calibrate la
sistemul de ace reciproc, după care gutaperca a fost încălzită cu plugger -ul electric. [figura 4.7
b] Obturația coronară provizorie s -a realizat din ci ment oxid de zinc, iar pacientul a fost instruit
să revină la cabinet pentru realizarea obturației corona re de lungă durată și dispensarizare.

Figura 4.7 a Aspectul clinic în urma tratamentului chemo -mecanic al canalelor radiculare b Aspectul clinic în
urma obturării canalelor radiculare

Dispensarizare
După realizarea obturației de lungă durată și înainte de a începe fazele de tratament etiologic și
corectiv a la long, pacientul a fost instruit să revină la cabinet pentru reevaluarea situsului 2.4

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
36
cu privire la evoluția vindecării leziunii endo -parodontale. Reevaluările s -au făcut la o lună și
la 3 luni de la tratament, pe baza evidențelor clinice și radiografice. [figura 4.8]

Figura 4.8 Aspectul radiologic la 3 luni după tratament

CAZ CLI NIC NR.2

Date generale și motivele prezentării
Pacientul C.G., de sex masculin, în vârstă de 36 de ani, software d eveloper, s -a prezentat
la cabinetul stomatologic cu următoarele acuze: „Mă doare măseaua când mestec și se mișcă”.

Istoricul afecțiunii parodontale
Leziunea a evoluat cronic pe parcursul mai multor luni de zile. Debutul a fost insidios,
cu ocazional disc onfort în actul masticator sau la periaj. Pacientul a relatat că mobilitatea s -a
accentuat în urmă cu aproximativ două săptămâni și durerea s -a exacerbat concomitent.

Antecedente, condiții de viață și de muncă
Nu s-au consemnat antecedente heredo -colatera le sau un istoric de afectare sistemică.
Pacientul a beneficiat de tratament pentru procese carioase simple și complicate în cadrul vizite –
lor anterioare la cabinetul de medicină dentară. P acientul nu a prezentat edentații, însă unitățile
odonto -parodontal e 1.8, 2.8, 3.8 și 4.8 nu s -au putut identifica clinic. Pacientul a afirmat că nu
a constatat erupția molarilor de minte. Pacientul a relatat un nivel redus de satisfacție cu privire
la con dițiile actuale de viață și de muncă.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
37
Factorii de risc parodontal
Pacientul a relatat consumul a aproximativ două pachete de țigarete pe zi, precum și
consumul regulat , uneor i excesiv, de alcool. S-a consemnat o dietă alimentară dezechilibrată,
cu un aport crescut de lipide, carbohidrați și proteine de origine animală în defavoarea celor ve –
getale , asociată cu consum frecvent de băuturi acidulate.

Igiena
S-a constatat o igienă orală deficitară . Pacientul a relatat că aplică periajul dentar în scop
cosmetic și nu profilactic, nu utilizează firul interdentar și nici soluții antiseptice pentru clătiri
orale. La momentul prezentării, s -au constatat următoarele valori ale indicilor de igienă orală:
4) Indicele de placă: 66,67 %
5) Indicele de placă PLI (Silness & Löe) : 1,297
6) Indicele de tartru: 33,33%
S-a constatat prezența depozitel or de placă bacteriană și a tartrului la nivelul fețelor orale ale
frontalilor mandibulari, fără a depăși treimea de colet, precum și a colorațiilor extrinseci tabagi –
ce de culoare galben -brună pe suprafețele orale și vestibulare ale întregii dentații.

Examenul general
Pacientul a fost identificat ca normosom, putând fi încadrat în tipul constituțional ectomorf. La
momentul prezentării, s-au înscris următoarele valori ale semnelor vitale:
• Tensiune arterială: 130/80 mmHg;
• Pulsul: regulat, de 79 bătăi/minut;
• Respirația: 17 respirații/minut.

Examenul exo oral
În cadrul examinării extremității cefalice, singura constatare cu posibilă semnificație
patologică au fost cracmente le în articulația temporo -mandibulară dreaptă.

Examenul intraoral
S-a inspectat o a rcadă dento -alveolară maxilară în formă de parabolă. Nu s-au observat
spațieri fiziologice , dentiția fiind permanentă. La maxilar s-au analizat 14 unități odonto -paro-
dontale, cu excepția 1.8 și 2.8. S -au observ at multiple leziuni carioase incipiente sau necom pli-
cate, localizate la nivelul 1.6 , 1.4 și 2.5. S -au identificat obturații de compozit incorect adaptate

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
38
la nivelul 1.5 și 2.6. La examinarea parodonțiului arcadei dento -alveolare maxilare, în sextantul
II s-a obiectivat un lizereu fin, eritematos, locali zat la marginea gingivală liberă.
La examinarea arcadei dento -alveolar e mandibular e s-a consemnat form a de semielipsă , cu
dentiți e permanentă. La mandibulă s-au analizat 14 unități odonto -parodontale, cu ex cepția 3.8
și 4.8. S -au identificat obturații cu a daptare marginală defectuoasă la ni velul fețelor ocluzală și
mezială a lui 3.6 și pe fața ocluzală a lui 4.7, precum și un proces carios incipient la nivelul situ-
sului 3.5. La examinarea parodonțiului arcadei dento -alveolare mandibulare s -a obiectivat o
mucoasă gingivală cu contur regulat, festonat. Volumul gingival și papilar a fost nemodificat,
cu excepția papilei interdentare resorbite dintre situsurile 4.6 și 4.7. [ figura 4.9] Mucoasa gin –
givală a prezentat o culoare roz -coral la nivelul întregii arc ade, cu excepția sextantului V, unde
s-a observ at un lizereu fin , eritematos. La sondaj s-a produ s sângerare și s -a înregistr at o adânci –
me a pungii parodontale de 7 mm pe aspectul distal al rădăcinii dintelui 4.6. [figura 4.10]

Figura 4.9 Aspectul cli nici inițial al situsului 4.6 – se constată igiena orală deficitară, colorațiile extrinseci
tabagice, obturația defectuoasă pe fața ocluzală a dintelui 4.7 și papila in terdentară resorbită dintre 4.6 și 4.7

Examenul funcțional
S-a înregistrat afecta rea fu ncției fizionomice prin prezența gingivitei inflamatorii de
cauză microbiană cu localizare în sextanții II și V.

Examinări paraclinice
Ca și metodă de examinare paraclinică a dintelui cauzal s -a optat pentru o radiografie
retroalveolară periapicală centra tă pe situsul 4.6. Din această incidență s -a observ at la nivel co –
ronar o radioopacitate localizată la situsul 4.7 corespunzătoare unui material de obtu rație odon –

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
39
tală fizionomică, iar la nivel radicular, la același dinte, radioopacități corespunzătoare un or ma –
teriale de obturație endodontică. La nivelul coroanei situsului 4.6 s -a observ at o radiotranspa –
rență corespunzătoare unui proces carios ce afecte ază punctul de contact și camera pulpară. Lăr –
girea spațiului desmodontal, cu întreruperea laminei dura, radiotransparența din jurul apexului
rădăcinii distale a lui 4.6, precum și liza osoasă orizontală și verticală au fost semne de orientare
a diagnosti cului către o leziune endo -parodontală combinată [figura 4.11].

Figura 4.10 Rezultatele sondajului par odontal

Figura 4.11 Aspectul radiologic inițial

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
40
Diagnostic pozitiv
1) Diagnostic de stare generală – nu a fost cazul.
2) Diagnostic pulpar și odontal
a. Leziune endo -parodontală combinată localizată la situsul 4.6;
b. Gingivită cronică de cauză microbiană în sexta nții II și V.
3) Diagnosticul de stare a mucoasei orale, limbii și glandelor salivare – nu a fost cazul.
4) Diagnostic de edentație – nu a fost cazul
5) Diagnostic ocluzal – nu a fost cazul
6) Diagnostic de integritate sau afectare a articulației temporo -mandibulare – nu a fost cazul.
7) Diagnostic de integritate sau afectare musculară – nu a fost cazul.
8) Diagnostic de stare a relațiilor intermaxilare – nu a fost cazul.
9) Diagnostic de integritate osoasă și a cavităților sinuzal e – nu a fost cazul.
10) Diagnostic chirurgical – nu a fost cazul .
11) Diagnostic de integritate homeostazică – nu a fost cazul.
12) Diagnostic al statusului de igienă oro -dentară – igienă orală deficitară.

Diagnostic diferențial
• Leziunea endo -pardontală de la nivelul situsului 4.6 a fost diferențiată de:
o Leziune primară endodontică;
o Leziune primară parodontală;
o Leziune endo -parodontală primară endodontică secundară parodontală;
o Leziune endo -parodontală primară parodontală secundar ă endodontică;
o Fractură radiculară verticală;
o Granulom sau chist.

Plan de tratament
1) Faza preliminară – tratament de urgență a leziunii endo -parodontale combinate localizat e
la situsul 4.6.
2) Faza etiologică
a. Controlul plăcii bacteriene prin pacientului asupra mijloacelor și metodelor corecte
de igienizare a cavității orale – recomandare pen tru incorporarea soluțiilor antiplacă
și/sau a dușului bucal în rutina de igienizare orală;

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
41
b. Controlul dietei pacientului – recomandare pentru evitarea alim entelor dure care pot
leza parodonțiul și evitarea alimentelor reci, fierbinți sau acidulate, a lapte lui și con –
dimentelor până la vindecarea plăgii operatorii;
c. Igienizarea cavității orale prin detartraj ultrasonic , chiuretaj parodontal și periaj pro –
fesio nal cu dentifrice cu granulație medie;
d. Eliminarea factorilor locali iritativi – refacerea obturațiilo r incorect adaptate;
e. Evaluarea rezultatelor – examen clinic și examene complementare radiografice la 7
zile după intervenția de urgență.
3) Faza corectivă
a. Tratamentul endodontic la situsul 4.6;
b. Refacerea punctului de contact prin aplicarea unor onlay -uri de c ompozit pe 4.6 și
4.7.
c. Evaluarea răspunsului la procedurile aplicate.
4) Faza de menținere – reevaluări periodice, la o lună, 3 luni și 6 luni de la finalizar ea trata –
mentului, în care se urmăresc controlul plăcii bacteriene și a tartrului, statusul parodonta l,
ocluzia și mobili tatea dentară, precum și alte eventuale modificări patologice.

Tratamentul leziunii endo -parodontale
Tratamentul de primă intenție a fost cel endodontic. În prima ședință s -au preparat și
obturat canalele radiculare, s -a restaurat pere tele distal al coroanei dintelui 4.7 cu material com –
pozit, s -au preparat unitățile 4.6 și 4.7 pentru refacerea punctului de contact prin onlay -uri din
compozit și s -a luat amprenta. În a doua ședință s -au aplicat, adaptat și finisat onlay -urile.

1) Ședința I – tratamentul endodontic al dintelui cauzal
a. Materiale și instrumentar: Trusă de consultație standard, sterilă; Kit diga steril;
Comprese de tifon steri le; Bulete de vată sterile; Soluție de alcool etilic 70%; Serin –
gă de an estezie cu aspirație pentru car pule și ac atraumatic; Ac atraumatic pentru
anestezie plexală 0,4 x 38 mm; Carpulă de 1,7 ml soluție anestezică injectabilă arti –
caină cu adrenalină 1/20 0000; Turbină și piesă contraunghi cu micromotor; Freze
diamantate sferice și cilindro -conice cu vârf i nactiv pentru turbină; Freze extradure
cilindrice și con -invers pentru piesă cot; Lichid pentru degresarea cavităților pe bază
de propanol și isoamilacet at; Ace endodontice manuale sterile: tire -nerfs num ărul
20, pilă numerele 9 și 10; Riglă endodontică; A pex-locator; Endomotor; Ace reci –

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
42
proc sterile pentru endomotor – numerele 1 și 2 pentru fasonare, numerele 1 și 2
pentru finisare; Aspirator endodontic; Ace pentru irigare endodontică de unică folo –
sință concordante sistemului de ace reciproc; Kit soluție de hipoclorit de sodiu
5,25% și seringă pentru lavajul canalelor radiculare; Ace pentru irigații endodontice;
Seringi de plastic de 10 ml de unică folosi nță; Fiole de 5 ml cu soluție de NaCl 0,9%;
Soluție EDTA; Conuri de hârtie calibrate la sistemul de ace reciproc; Seringă mate –
rial monocomponent pe bază de rășini epoxidice pentru obturarea definitivă a cana –
lelor radiculare; Conuri de gutapercă calibrate la sistemul de ace reciproc; Plugger
electric; Kit pentru restaurări coronare direct e format din serin gă cu acid deminerali –
zant fluid pentru dentină și smalț 2 ml, bețișoare aplicatoare, fiolă bonding 5 ml și
seringă 4 g rășină diacrilică compozită; Lampă de fotopolimerizare; Material de
amprent ă tip silicon de condensare hidrocompatibil pentru amprentare de înaltă pre-
cizie; Lingură standard din plastic pentru amprentare preliminară.
b. Protocol terapeutic
În primă instanță s -a antiseptizat locul puncțiilor anestezice prin tehnica celor trei com –
prese. Ulterior s -a efectuat anestezie prin infiltrație troncul ară periferică prin pr ocedeul Veis –
brem. Câmpul operator s -a izolat cu ajutorul kitului de diga. Cavitatea de acces s -a realizat cu
ajutorul frezelor diamantate sferice și cilindro -conice cu vârf inactiv atașate la turbină. Forma
cavității de acces este ov alară, cu diametrul ma re orientat vestibulo -oral. După desființarea
completă a plafonului camerei pulpare s -a excizat pulpa coronară cu ajutorul unei freze extradu –
re con -invers atașate la piesa contra -unghi. Nu s -a decelat sângerare în timpul acestei mane vre.
S-a degresat cavi tatea cu bulete de vată sterile îmbibate în soluție pe bază de propanol și isoa –
milacetat, după care, cu ajutorul sondei dentare, s -au identificat orificiile celor patru canale radi –
culare – mezio -vestibular, mezio -lingual, disto -vestibular și disto -lingua l. Pulpa radiculară a
fost extirpată în întregime cu acul tire -nerfs numărul 20 pentru toate canalele. Nu s -a decelat
hemoragie profuză după pulpectomie. Canalele radiculare au fost irigate cu soluție de ser fizio –
logic 0,9% și s -a așteptat hemostaza. A ur mat explorarea canalelor radiculare cu ace pilă nume –
rele 9 și 10 până la constricția apicală, după care s -a efectuat odontometria cu ajutorul apex -lo-
catorului, înregistrându -se o lungime de 23 mm pentru canalele meziale, 20 mm pentr u canalul
disto -vestib ular și 19 mm pentru cel disto -lingual. Lungimile au fost confirmate măsurând dis –
tanța dintre vârfurile acelor pilă și stopperele ocluzale pe rigla endodontică. S -au preparat inițial
canalele meziale, apoi canalele distale, utilizând acul 2 pentru fasonar e. Finisarea canalelor me –
ziale s -a realizat cu acul reciproc numărul 2, cu diametru la vârf de 0,25 mm și conicitate de

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
43
0,8. Canalele distale s -au finisat cu acul reciproc numărul 2, cu diametru la vârf de 0,20 mm și
conicitate de 0, 7. Pe parcursul prepar ării mecanice, s -a irigat fiecare canal ut ilizând soluție de
hipoclorit de sodiu 5,25% repetând cu soluție de NaCl 0,9% după fiecare lavaj cu hipoclorit și
încheind ciclul de irigări cu EDTA. [figura 4.12] S -au uscat canalele cu conu ri de hârtie, după
care s-a utilizat sigilant endodontic pe bază de rășini epoxidice. S -au inserat conuri de gutapercă
calibrate la sistemul de ace reciproc, după care gutaperca a fost încălzită cu plugger -ul electric .

Figura 4.12 Aspectul clinic în urm a tratamentului chemo -mecanic al canalelor radiculare

După tratamentul endodontic propriu -zis s -a refăcut peretele distal al coroanei dintelui 4.6.
[figura 4.13] Apoi s -a obturat cavitatea coronară și s -au preparat dinții pentru restaurarea
punctului de contact cu ajutorul onlay -urilor din compozit prin tehnica indirectă [figura 4.14]
S-a realizat și o radiografie de control imediat post -operator. [figura 4.15]
Ulterior s -a luat amprenta câmpului protetic cu ajutorul unui material de amprentă sili –
conic de condensare aplicat într -o lingură standard din plastic. Amprenta a fost spălată, degresa –
tă, dezinfectată și împachetată, fiind trimisă către laboratorul de tehnică dentară spre confecțio –
narea onlay -urilor. [figura 4.16]

2) Ședința II – aplicarea onlay -urilor de compozit
a. Materiale și instrumentar: Comprese de tifon sterile; Soluție de alcool etilic 70%;
Kit diga; Seringă acid demineralizant fluid pentru dentină și smalț 2 ml; Bețișoare

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
44
aplicatoare; Fiolă bonding 5 ml; Lampă de fotopolimerizare; Freze di amantate ex –
trafine pentru turbină – sferică, flacără, minge de rugby; Gume și perii pentru finisat;
Hârtie de articulație.
b. Protocol terapeutic
Onaly -urile au fost inițial inspectate pe model. [figura 4.17] Ulterior s -a efectuat proba
intra-orală, s -a ase ptizat și apoi izolat relativ câmpul operator. Dinții preparați au fost uscați cu
spray -ul de aer de la unit. S -au condiționat acid suprafețele, s -a aplicat bonding -ul și apoi onlay –
urile, după care a fost efectuată fotopolimerizarea. S -au îndepărtat rulou rile de pe câmpul opera –
tor, după care s -au adaptat, finisat și lustruit restaurările protetice. [figura 4.18]

Figura 4.13 Aspectul clinic în urma obturării canalelor radiculare și a refacerii peretelui distal al coroanei
dintelui 4.6

Dispensarizare
După realizarea restaurării protetice, pacientul a fost instruit să revină la cabinet pentru reeva –
luarea situsului 4.6 cu privire la evoluția vindecării leziunii endo -parodontale. Reevaluările au
avut loc la o lună, 3 luni și 6 luni de la tratament, iar p e baza evidențelor clinice și radiografice
s-a constatat vindecarea aproape completă a l eziunii. [figura 4.19]

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
45

Figura 4.14 Aspectul clinic în urma preparării dinților 4.6 și 4.7 pentru restaurarea protetică cu onlay -uri prin
tehnica indirectă

Figura 4.15 Aspectul radiologic imediat în urma obturării canalelor radiculare și preparării dinților
pentru restaur area protetică indirectă

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
46

Figura 4.16 Amprenta din silicon de condensare a câmpului protetic

Figura 4.17 Inspecția exo -orală a onlay -urilor din compozit pe modelul de studiu cu bont mobilizabil

Figura 4.18 Aspectul clinic final, în urma adaptării, finisării și lustruirii onlay -urilor

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
47

Figura 4.19 Aspectul radiologic la o lună, 3 luni și 6 luni d e la tratament

IV.5. REZULTATE ȘI DI SCUȚII

CRITERIILE DE EVALUARE A REZULTATELOR

În vederea evaluării rezultatelor s -a ținut cont de o serie de factori ai succesului și eșecu –
lui terapeutic. Factorii succesului se bazează pe criteriile clin ice și radiologice de diagnoză: du –
rerea, mobili tatea, răspunsul la percuție și palpare, pierderea de atașament, respectiv dimensiu –
nile spațiului desmodontal, integritatea laminei dura și radiotransparența periapicală. Factorii
eșecului pot fi biologici (gravita tea situației clinice inițiale, persisten ța factorilor iritativi, răs –
punsul imun al gazdei), individuali (nerespectarea indicațiilor post -terapeutice, stilul de viață,
profesia) și iatrogeni (eroarea de diagnostic, etapizarea incorectă, eroarea de tehnică ).
Pentru simplificarea acestor criterii de diagnostic s-a sistematizat un Indice Endo -Pa-
rodontal , structurat astfel:
• Gradul 0 , reprezentativ pentru starea de sănătate endo -parodontală, caracterizat prin:
o Lipsa odontalgiei;
o Indice de mobilitate de gradul 0 (fremitus);
o Răspuns pozitiv la percuți e axială și transversală la intensități medii;
o Adâncimea șanțului gingival până la 2 -3 mm;
o Dimensiunile spațiului desmodontal nemodificate radiografic;
o Lamina dura și septurile interdentare integre;
o Nu există radiot ransparențe periapicale;
o Prognostic favor abil;

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
48
o Nu necesită tratament.
• Gradul 1 , caracterizat prin:
o Odontalgie prezentă (de regulă disco nfort în masticație sau la periaj);
o Indice de mobilitate de gradul 1;
o Răspuns pozitiv la percuția axială și transversală la intensități mici;
o Pierdere de atașamen t până la 3,5 mm, posibil leziuni interradiculare de gradul 1;
o Spațiul desmodontal lărgit;
o Lamina dura afectată și septurile interdentare decapitate;
o Radiotransparență periapicală neconturată sau conturată, mai mică de 5 mm în dia –
metru;
o Prognostic favorab il cu tratament;
o Necesită tratament parodontal etiologic și tratament endodontic.
• Gradul 2 , caracterizat prin:
o Odontalgie prezentă (disco nfort în masticație sau la periaj, dureri spontane sau pro –
vocate, difuze sau localizate);
o Indice de mobilitate de grad ul 1 sau 2;
o Răspuns pozitiv la percuția axială și transversală la intensități mari;
o Pierdere de atașament de 4 -6 mm;
o Spațiul desmodontal lărgit;
o Lamina dura afectată pe porțiuni întinse și liză osoasă ori zontală sau verticală;
o Radiotransparență periapicală neconturată sau conturată, între 5 -10 mm în diametru;
o Prognostic mediu cu tratament;
o Necesită tratament parodontal etiologic și posibil corectiv, precum și tratament en –
dodontic.
• Gradul 3 , caracterizat p rin:
o Odontalgie prezentă sau absentă (dinte devital) ;
o Indice de mobilitate de gradul 2 sau 3;
o Răspuns la percuție axială pozitiv la intensități foarte mari sau negativ și pozitiv la
percuția transversală;
o Pierdere de atașament mai mare de 7 mm;
o Spațiul des modontal lărgit;
o Lamina dura resorbită aproape în to talitate, liză osoasă orizontală și/sau verticală
avansată;

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
49
o Radiotransparență periapicală neconturată sau conturată, mai mare de 10 mm;
o Prognostic rezervat cu tratament;
o Necesită tratament parodontal comp lex și tratament endodontic.
• Gradul 4 coincide eșecu lui terapeutic. În cadrul reevaluărilor, la situsul unui eșec în terapia
unei unități odonto -parodontale afectate de sindrom endo -parodontal, unde rezultă spre ex –
emplu o breșă edentată, se utiliz ează tot timpul gradul 4, care se include în calcularea para –
metrilor in situ sau globali.
Indicele se citește la nivel de situs, asocierea a două sau mai multe dintre cele mai grave semne
clinice și/sau paraclinice obiective dictând valoarea acestuia la un moment dat. Nu se citesc in –
dicii la situsurile neafectate . S-a urmărit valoarea indicelui endo -parodontal la o lună, 3 luni și
6 luni de la finalizarea tratamentului. Aceasta a fost corelată cu terapia de elecție pentru a discer –
ne eficiența acesteia. Datele au fost procesate utilizând programul IBM SPSS Statist icsTM.

VALIDITATEA STUDIULUI

Validitatea statistică a ipotezelor nule a fost testată utilizând anali za Means Oneway
ANOVA a programului IBM SPSS StatisticsTM. O primă problema s-a expus astfel :
• H0: în condițiile unei instrumentări și irigări corecte ale canalelor radiculare, nu ar trebui să
existe o diferență statistic semnificativă între rezultatele obținute în grupurile A și B la 3
luni de la finalizarea tratamentului.
• α: 0,05.
S-a corelat media r ezultatel or finale cu media de utilizare a antisepticel or, semnificația statistică
obținută în urma testului fiind p = 0,00 1 < α = 0,05 , fapt ce a invalid at ipoteza nulă, deci au
existat diferențe statistic semnificative între rezultatele obținute prin irigarea canalelor radicula –
re cu hipoclorit de sodiu 5,25 % față de peroxid de hidrogen 3%. [figura 4.20]

Figura 4.20 Tabel exportat din IBM SPSS Statistics – rezultatele testului ANOVA pe ntru eficiența soluției pentru
irigarea sistemului endodontic (IEP3 reprezintă indicele endo -parodontal la 3 luni de la trat ament)

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
50
O altă problemă ridicată în cadrul studiului s -a prezentat astfel:
• H0: în condițiile efectuării unor tratamente endodontice ș i parodontale corecte și complete,
nu ar trebui să existe o diferență statistic semnificativă între rezultatele obținute în subgru –
purile A2 și B2 față de subgrupurile A1 și B1 la o lună de la finalizarea tratamentului;
• α: 0,05.
S-a corelat media diferențelor dintre valoarea indici lor endo -parodontali inițiali și la o lună după
tratament cu media de utilizare a apelor de gură c u conținut de clorhexidină, semnificația
statistică obținută în urma testului fiind p = 0,002 < α = 0,0 5, deci s -a putut afirma că vindecarea
a fost favorizată în prima lună de la finalizarea tratamentului de administrarea de digluconat de
clorhexidină 0,1 2% pentru clătiri orale. [figura 4.21]

Figura 4.21 Rezultatele testului Oneway ANOVA pentru loturile A2 și B2 față de diferența mediilor indicilor
endo -parodontali la o lună după tratament

Rezultatele testelor ANOVA au indicat existența diferențe lor semnificative între rezultatele ob –
ținute cu ajutorul hipocloritului de sodiu 5,25% comparativ cu peroxid ul de hidrogen 3% în ca –
drul irigării canalelor radiculare, precum și faptul că utilizarea clorhexidinei a modific at indice –
le endo -parodontal în prima l ună de la tratament.

DATE DESCRIPTIVE

Atât pe parcursul cât și la finalul studiului s -au făcut o serie de constatări legate de simptomato –
logia și semiologia întâlnită la indivizii din lot, precum și de rezultatele terapeutice la o lună,
trei luni și ș ase luni de la tratament.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
51
În ceea ce privește distribuția în funcție de vârstă, majoritatea paciențil or s-au încadrat în
intervalul de vârstă < 40 ani. [figura 4.22] Aceeași observație s -a făcut corelând vârsta și sexul
pacienților. [figura 4.23]

Figu ra 4.22 Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Figura 4.23 Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex

50%27%23%
< 40 ani
41-50 ani
51-60 ani
02468101214
< 40 ani 41-50 ani 51-60 ani
Bărbați Femei

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
52
În cadrul celor patru loturi, s -au numărat 5 bărbați și 6 femei în lotul A1, 7 bărbați și 4 femei
în lotul A2, 6 bărbați și 5 femei în lotul B1 și 7 bărbați și 4 femei în lotul B2. [figura 4.24]

Figura 4.24 Distribuția în funcție de sex în cadrul loturilor de studiu

S-au observat diferențe și în ceea ce privește media de vârstă în cadrul celor patru loturi, după
cum urmează: 47,36 an i în lotul A1, 42,27 ani în lotul A2, 42 de ani în lotul B1, respectiv 40,54
ani în cadrul lotului B2. [figura 4.25]

Figura 4.25 Diferențele dintre vârstele minime, medii și maxime în cadrul loturilor de studiu. Vârstele maxime
sunt similare, pe când v ârstele minime și medii urmează o pantă descendentă
0 2 4 6 8 10 12A1A2B1B2
5767
6454
Bărbați Femei
0102030405060
A1 A2 B1 B2
Vârsta minimă Vârsta medie Vârsta maximă

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
53
Din punct de vedere topograf ic, au fost examinate 457 de situsuri la maxilar, dintre care 20
afectate de leziuni endo -parodontale. Cei mai afectați a fost sextanții II și III, cu 7 leziuni per
sextant, ia r în sextantul I s -au diagnosticat doar 6 leziuni. În ceea ce privește situsuril e odonto –
parodontale, cele mai afectate au fost 1.5, 1.4, 1.2, 2.1, 2.4 și 2.6, unde s -au înregistrat 2 leziuni
per situs. [figura 4.26] Media adâncimii la sondare a fost de 4 ,375 mm, iar mediana și modul
au avut valoarea de 4,5 mm. [figura 4.27]

Figura 4.26 Distribuția situsurilor afectate la maxilar

Figura 4.27 Mediile adâncimilor de sondare la maxilar
1 . 8 1 . 7 1 . 6 1 . 5 1 . 4 1 . 3 1 . 2 1 . 1 2 . 1 2 . 2 2 . 3 2 . 4 2 . 5 2 . 6 2 . 7 2 . 81729 27 2925353134 3633 3127 292629
191728
2627
2334
293334
32
30
2528
2027
1901
12
21
212
1
1
21
21
0Dinți examinați Dinți integri, protezați sau cu alte leziuni Dinți cu sindrom endo -parodontal
012345678
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
54
Comparativ, la mandibulă s -au examinat 436 de situsuri, dintre care 24 afectate de leziuni endo –
parodontale. Cel mai afectat a fost sextantul V, unde s -au diagnosticat 11 leziuni endo -parodon –
tale, urmat de sextantul VI cu 8 leziuni și sextantul IV cu 5 leziuni. În ceea ce privește situsurile
odonto -parodontale, cele mai afectate au fost 4.6 și 4.1, unde s -au înregistrat 3 leziuni per situs.
[figura 4.28] Media adâncimii la sondare a fost de 4,8 mm, mediana de 4,125 mm iar modul a
avut valoarea de 3,5 mm. [figura 4.29]

Figura 4.28 Distribuția situsurilor afectate la mandibulă

Figura 4.29 Mediile adâncimilor de sondare la mandibulă
01020304050607080
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.33.43.53.63.73.8
Dinți examinați Dinți integri, protezați sau cu alte leziuni Dinți cu sindrom endo -parodontal
0123456789
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
55
Pe parcursul examinării pacienților s -a constatat și prezența fistulelor la situsurile afectate. Ast –
fel, la maxilar s -au înregistrat 4 fistule distribuite în sextanții I și III, iar la ma ndibulă 13 fistule
distribuite în special în sextantul V. [figurile 4.30 și 4.31]

Figura 4.30 Distribuția fistulelor la maxilar

Figura 4.31 Distribuția fistulelor la mandibulă

00.511.522.533.54
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Dinți cu sindrom endo -parodontal Fistulă
00.511.522.533.544.55
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Dinți cu sindrom endo -parodontal Fistulă

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
56
Pe parcursul stud iului a fost utilizat și indicele endo -parodontal, cu va loare deoseb ită în cadrul
reevaluărilor. La momentul prezentării , din totalul leziunilor s-au înregistrat 31,8% leziuni de
gradul 1, 50% de gradul 2 și 18,2% de gradul 3. La o lună de la finalizarea tratamentului de
primă intenție, distribuția s-a modifica t, astfel încât 20,5% dintre leziuni s-au vindecat complet
și s-au înregistrat 47,7% leziuni de gradul 1 , 22,7% de gradul 2, 4,5% leziuni de gradul 3,
precum și 4,5% de gradul 4 . La 3 luni de la finalizarea tratamentului, 40,9% dintre leziuni s-au
vindecat complet și s -au înregistrat 18,2% leziuni de gradul 1, 13,6% de gradul 2, 13,6% de
gradul 3, iar totalul de eșecuri s -a însumat la 13,6% . La finalul studiului, 68,2% dintre leziuni
s-au vindecat complet, 13,6% au fost soluționate radical, iar 18,2% au răm as sub observație,
așteptându -se rezultatul retratamentului . [figura 4.32]

Figura 4.32 Progresul vindecării și variația formelor lezionale în timp (IEP reprezintă indicele endo –
parodontal, iar valorile 1 și 3 reprezintă intervalul de timp în luni scur s de la finalizarea tratamentului de
primă intenție)

Mediile per situs ale indicelui endo -parodontal variază și ele în timp, cu aspecte diferite la maxi –
lar și mandibulă. Astfel, la maxilar situsurile 1.3, 1.5, 1.7, 2.1, 2.3 și 2.5 au răspuns cel mai bine
la tratament, pe când cel mai nefavorabil răspuns a fost înregistrat la situsurile 1.1, 1.6, 2.2 și
2.7. Cel mai rapid răspuns pozitiv l a tratament s -a înregistrat la situsul 1.3, pe când cel mai ra –
pid răspuns negativ la tratament s -a consemnat la situsu l 2.7. [figura 4.33] Comparativ, la man –
dibulă situsurile 3.6, 3.7, 4.1, 4.5 și 4.7 au răspuns cel mai bine la tratament, în timp ce răs punsul 05101520253035
IEP0 IEP1 IEP3 IEP Final
Leziuni vindecate Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3 Eșec

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
57
cel mai nefavorabil s -a consemnat la situsurile 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 și 3.5. Cel mai rapid răspuns
pozitiv la trat ament s -a observat la situsul 3.6, pe când cel mai rapid răspuns negativ la tratament
s-a consemnat la situsul 3.4. [figura 4.34]

Figura 4.33 Mediile indicelui endo -parodontal per situs la maxilar pe parcursul a 6 luni de la tratament (IEP =
indice end o-parodontal, valorile 1 și 3 reprezintă timpul scurs în luni de la finalizarea tratamentului de primă
intenție )

Figura 4.34 Mediile indicelui endo -parodontal per situs la mandibulă pe parcursul a 6 luni de la tratament (IEP
= indice endo -parodontal, val orile 1 și 3 reprezintă timpu l scurs în luni de la finalizarea tratamentului de primă
intenție ) 00.511.522.533.544.5
11 12 13 14 15 16 17 21 22 23 24 25 26 27
IEP0 IEP1 IEP3 IEP Final
00.511.522.533.544.5
31 32 33 34 35 36 37 41 42 43 44 45 46 47
IEP0 IEP1 IEP3 IEP Final

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
58
Mediile indicelui endo -parodontal s -au cumul at similar pe sextanți. Astfel, la maxilar, sextantul
I s-a prez entat cu situația inițială cea mai gravă, iar sextan tul II cu situația cea mai fa vorabilă,
pe când la mandibulă cel mai afectat a fost sextantul VI, iar cel mai puțin afectat sextantul IV.
Rezultatele cele mai favorabile s -au obținut în sextan ții I și II , iar cele mai nefavorabile în sex –
tantul III. Cel mai rapid răspuns favorabil la tratament s -a consemnat în sextantul I, iar cel mai
rapid răspuns nefavorabil în sextantul III. [figura 4.35]

Figura 4.35 Mediile indicelui endo -parodontal pe sextanți (IEP = indice endo -parodontal, valorile 1 și 3
reprezint ă timpul scurs în luni de la finalizarea tratamentului)

Medii le indicelui au variat și în cadrul grupurilor de studiu. Astfel, valoarea medie inițială a
fost de 1,363 în subgrupul A1, 2,363 în subgrupul A2, 1,909 în subgrupul B1 și 1,818 în subgr u-
pul B2. La o lună de la tratament, media indicelui endo -parodontal a fost de 1 în subgrupul A1,
0,545 în subgrupul A2, 2 în subgrupul B1, respectiv 1,363 în subgrupul B2. După trei luni de
la finalizarea tratamentului, media indicelui a fost de 1 pentru subgrupul A1, 0,636 pentru sub –
grupul A2, 3 pentru subgrupul B1 și 1,273 pentru subgrupul B2. La finalul perioadei de monito –
rizare, valoarea medie a indic elui a fost de 1,091 pentru subgrupul A1, 0.363 pentru subgrupul
A2, 4 pentru subgrupul B1 și 0,727 pentru sub grupul B2. [figura 4.3 7]

00.511.522.5
I II III IV V VI2
1.6251.8331.8 1.8182.125
1.1671.1251.667
1.21.4551.5
0.167
01.833
0.81
0.75
IEP0 IEP1 IEP3 IEP Final

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
59

Figura 4.37 Variația în timp a mediei indicelui endo -parodontal în cadrul celor patru loturi de studiu (IEP =
indice endo -parodontale, valoarea 0 reprezintă momentul prezentării, iar valorile 1 și 6 sunt intervalele de timp
în luni la care s -au efectuat reevaluările)

Din punct de vedere clinic, pe parcursul perioadei de evaluare a cazurilor s -au făcut o serie de
observații. Astfel, la o lună de la finalizarea tratamentului s -a constatat: [figura 4.3 8]
• 4 cazuri s -au agravat, di ntre care 2 au devenit irecuperabile. La ambele s -a efectuat irigația
endodontică cu peroxid de hidrogen.
• În 14 cazuri nu s -au constatat mo dificări, dintre care 7 au aparținut subgrupului A1, 3 sub –
grupului B1 și 4 subgrupului B2.
• În 26 de cazuri s -au cons tatat îmbunătățiri, 7 dintre acestea fiind considerate soluționate,
dintre care unul aparținând subgrupului B2, iar 6 subgrupului A2.

Figura 4.38 Distribuția pe loturi a evoluției cazurilor după o lună de la finalizarea tratamentului de primă
intenție
00.511.522.53
A1 A2 B1 B2
IEP0 IEP1 IEP3 IEP Final
024681012A1
A2
B1B2Îmbunătățiri
Nemodificat
Agravări

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
60
La trei luni de la finalizarea tratamentului s -au înregistrat următoarele aspecte: [figura 4.3 9]
• 15 leziuni s -au agravat, dintre care 3 au devenit netratabile, soluționându -se prin tratament
chirurgical radical (extracție). În cazul celorlalte leziuni, s -a optat pentru expectativă în 2
cazuri din subgrupul A2, în restul de 10 optându -se pentru retrata ment endodontic, cu indi –
cația terapeutică specifică subgrupului A2, la care s -au asociat și metode de tratament paro –
dontal complex.
• În 4 cazuri nu s -au const atat modificări, optându -se pentru e xpectativă până la 6 luni. Două
cazuri au aparținut subgrupul ui B2, unul subgrupului B1 și unul subgrupului A1.
• În 14 cazuri s -au constatat îmbunătățiri, dintre care 5 nu s -au vindecat complet, 2 în subgru –
pul A1, 2 în s ubgrupul A2 și unul în subgrupul B2. În toate aceste cazuri s -a optat pentru
expectativă până la următoarea ședință de reevaluare.

Figura 4.3 9 Distribuția pe loturi a evoluției cazurilor după 3 luni de la finalizarea tratamentului de primă
intenție

După 6 luni de la finalizarea tratamentului de primă intenție, s -au înregistrat următoarele
rezultate: [figura 4. 40]
• 23 cazuri rezolvate complet.
• 6 cazuri soldate cu eșec, dintre care 4 în grupul B1 și 2 în B2.
• 15 cazuri incerte, cu indicație de retratament, dintre care 2 în subgrupul B2, unul în subgru –
pul B1 și unul în subgrupul A1 . 012345678A1
A2
B1B2Îmbunătățiri
Nemodificat
Agravări

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
61

Figura 4. 40 Distribuția cauzurilor după 6 luni de la finalizarea tratamentului de primă intenție

Cele 15 cazuri incerte au fost alocate unei no u subgrup în vederea retratamen tului. Cu privire
la acesta s -au făcut următoarele observații:
• Indicele parodontal a variat între 1 și 3, 4 cazuri având prognostic favorabil cu tratament
parodontal etiologic, 5 cazuri având prognostic mediu cu tratament corectiv și 6 pro gnostic
rezer vat cu tratament complex. [figura 4. 41]
• În 9 dintre cazuri s -a aso ciat surfasaj și planare radiculară, iar în 6 s -a optat pentru chiuretaj
radicular în câmp deschis. [figura 4. 42]
• Media indicelui endo -parodontal în acest grup a scăzut de la 2,13 la momentul când s -a e-
nunțat indicația de retratament, la 0,4 după o lună de la final izarea retratamentului, respectiv
la 0,20 la 3 luni. [figura 4. 43]

Figura 4. 41 Distribuția leziunilor în funcție de indicele endo -parodontal în cadrul subgrupului de retratament
52%
34%
14%
Succes
Incert
Eșec
27%
33%
40%
Gradul 1
Gradul 2
Gradul 3

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
62

Figura 4. 42 Distribuția manoperelor de terapie parodontală în cadrul subgrupului de retratament (SRP
reprezintă surfasajul și planarea radiculară, iar CRCD chiuretajul radicular în câmp deschis)

Figura 4. 43 Variația indicelui endo -parodontal după retr atament (T0 reprezintă momentul inițierii
retratamentului)

La finalul studiului, la nivelul întregului lot de pacienți s -au obținut următoarele rezultate:
• 30 dintre cazuri s -au soluționat complet, 7 au rămas cu un prognostic favorabil și un caz cu
prognos tic mediu. Eșecul terapeutic s -a înregistrat în 6 cazuri. [figura 4. 44]
• Media indicelui endo -parodontal a fost de 1,86 la momentul prezentării, a descins la 1,25
în prima lună de la finalizarea tratamentului de primă intenție, ascensionând la 1,41 la 3
luni. La finele studiului, media i ndicelui a avut valoarea 0,75. [figura 4. 45] 1.86
1.25
0.75
00.20.40.60.811.21.41.61.82
T0 1 Lună 3 Luni
60%
40%
SRP
CRCD

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
63

Figura 4. 44 Distribuția cazurilor în funcție de rezultatul terapeutic la finalul studiului

Figura 4. 45 Variația indicelui endo -parodontal pe parcursul studiului la nivelul î ntregului lot

Între subgrupurile studiate , cea mai rapidă vindecare s -a înregistr at în subgrupul A2, care a in-
clus pacienții la care irigația canalelor radiculare s -a efectuat cu hipoclorit de sodiu 5,25% și
care au efectuat clătiri orale cu soluții pe b ază de digluconat de clorhexidină 0,12%. În prima
lună s -au soluționat 54,6% din cazuri iar până la finalul studiului restul, până la 100%. În sub-
grupul A1, în prima lună s -au soluționat 18,2% din cazuri, la 3 luni încă 27,3%, la 6 luni soluțio –
nându -se 63,6% din cazuri , ca d upă retratament numai 18,2% să rămână nesoluționate complet,
însă cu un prognostic favorabil . În subgrupul B1, care a cuprins pacienții la care s -a efectuat
68%
16%
2%14%
Succes Prognostic favorabil Prognostic mediu Eșec
1.86
1.251.41
0.75
00.20.40.60.811.21.41.61.82
IEP 0 IEP 1 IEP 3 IEP Final

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
64
irigația canalelor radiculare cu peroxid de hidrogen 3%, 18,18% din cazuri au eșuat în prima
lună, procent care s-a dublat la 3 luni, iar la finalul perioadei de monitorizare după retratament
s-au înregistrat 45,5% cazuri rezolvate și 18,2% nesoluționate complet, dar cu prognostic mediu
și favorabil, numărul de eșecuri fiind nemodif icat din luna a treia după tratamentul de primă in –
tenție . În subgrupul B2, în care pacienții au efectuat și clătiri orale cu clorhexidină s -au soluțio –
nat 9,1% din cazuri după prima lună, 45,5% până la 3 luni, iar la finele studiului au rămas 36,4%
din ca zuri cu prognostic fa vorabil și numai 18,2% au eșuat [figura 4. 46]

Figura 4. 46 Evoluția vindecării leziunilor până la finalul studiului

IV.6. CONCLUZII

1) Pe baza distribuției în funcție de sex a lotului major de studiu, sindromul endo -parodontal
a afectat mai frecvent sexul masculin decât cel feminin.

2) Pe baza distribuției în funcție de vârstă a lotului de studiu, afecțiunea s -a manifestat predo –
minant în decad a a III-a de vârstă.
2
066
024681012
Momentul Prezentării 1 Lună 3 Luni Final (după retratament)
A1 A2 B1 B2

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
65
3) Pe baza observațiilor clinice, leziunile au apărut mai frecvent la man dibulă decât la maxilar .

4) Pe baza observațiilor clinice, fistulele au apărut mai frecvent la mandibulă decât la maxilar .

5) Cu privire la pierderea de atașament, leziunile cele mai grave s -au observat la mandibulă.

6) Pe baza urmăririi evoluției în timp a medi ilor pe sextanți ale indicelui endo -parodontal, lezi –
unile cele mai severe s -au consemnat la mandibulă, în sextantul V I.

7) Ca urmare a instituirii unu i tratament eficient, varietatea morfologică a leziunilor s -a redus
în timp . După o perioad ă de monitorizar e individuală de numai 3 luni de la finalizarea trata –
mentului de primă intenție rezultatele au putut fi net diferenția te în ceea ce privește anticip a-
rea succesului și eșecului terapeutic .

8) Situsurile maxilare au răspuns mai bine la tratament față de cele mandibulare.

9) În sextantul V s -a înregistrat cel mai nefavorabil răspuns la tratament. Acest fapt se poate
datora volumului și calității de impla ntare reduse ale rădăcinilor dinților din acest sextant .

10) Pe baza urmăririi traiectoriei mediei indicelui endo -parodontal la nivelul întregului lot în
perioada de monitorizare, s -a putut observa accelerarea vindecării în prima lună după trata –
ment, urm ată de normalizarea cu caracter ireversibil după luna a treia.

11) Utilizarea digluconatului de clorhexidină 12% pent ru clătiri orale a accelerat vindecarea în
prima lună, în special când s -a utilizat în asociere cu hipocloritul de sodiu 5,25% pentru
lavaj en dodontic.

12) După trei luni de la finalizarea tratamentului de primă intenție, cele mai multe leziuni vinde –
cate au aparținut grupului A . Prin urmare, soluția hipoclorit de sodiu 5,25% utilizată pentru
irigații endodontice a fost mai eficientă comparativ cu soluția de peroxid de hidrogen 3%.

13) După trei luni de la finalizarea tratamentului s -au înregistrat rezultate simi lare între subgru –
purile A1 și B2, fapt ce a evidențiat calitatea utilizării clorhexidinei în asociere cu peroxidul

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
66
de hidrogen, însă ace astă constatare nu ar putea justifica substituirea schemei terapeutice
utilizate în subgrupul A2, întrucât rezultatele au fost net inferioare.

14) Pe baza re zultatelor de la finalul studiului, retratamentul a modificat în sens pozitiv progno –
sticul leziunilor endo -parodontale, fapt ce a atestat eficacitatea utilizării indicelui endo -pa-
rodontal ca mijloc de referință în cadru l monitorizării în timp a acestei p atologii.

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
67

BIBLIOGRAFIE

1. Chandra B. S., Gopikrishna V., Grossman's endodontic practice , 13th edition, Wolters
Kluwer Health (India), 2014; ISBN 978 -8184739176
2. Cohenca N., Disinfection of root canal systems: the treatme nt of apical periodontitis , Ames,
Iowa, S.U.A., Wiley Blackwell, 2014; ISBN 978 -1-118-36768 -1/2014
3. Dumitriu H. T., Tratat de parodontologie , București, România, Editura Viața Medicală
Românească, 2015; ISBN 978 -973-160-088-8
4. Fouad A. F., Endodontic microbi ology , Hoboken, NJ, S.U.A., John Wiley & Sons, Inc.,
2017; ISBN 9781118975497
5. Frommer H. H., Stabulas -Savage J. J., Radiology for the dental professional , 9th edition,
St. Louis, Missouri, S.U.A., Elsevier, 2011; ISBN 978 -0-323-06401 -9
6. Hargreaves K. M., Be rman L. H., Rotstein I., Cohen's pathways of the pulp , 11th edition,
St. Louis, Missouri, S.U.A., Elsevier, 2016; ISBN 978 -0-323-09635 -5
7. Iliescu A., Tratat de endodonție , volumul 1, București, România, Editura Medicală, 2014;
ISBN 978 -973-39-0774 -9
8. Jain P. , Common complications in endodontics , Springer, 2018; ISBN 978 -3-319-60997 -3
9. Jain P., Current therapy in endodontics , Wiley Blackwell, 2016; ISBN 9781119067733
10. Newman M. G., Takei H. H., Klokkevold P. R., Carranza F. A., Carranza's clinical
periodontology , 12th edition, St Louis, Missouri, S.U.A., Elsevier Saunders, 2015; ISBN
978-0-323-18824 -1
11. Patel B., Endodontic diagnosis, pathology, and treatment planning , Springer, 2015; ISBN
978-3-319-15591 -3
12. Rotstein I., Ingle J. I., Ingle's endodontics , 7th anniver sary edition, PMPH -USA Limited,
2018; ISBN 9781607951926
13. Seymour G. J., Cullinan M. P., Heng N. C. K., Oral biology: molecular techniques and
applications , 2nd edition, Methods in Molecular Biology, vol. 1537, Springer
Scien ce+Business Media LLC, 2017; IS BN 978 -1-4939 -6685 -1
14. Torabinejad M., Walton R. E., Fouad A. F., Endodontics: principles and practice , 5th
edition, St. Louis, Missouri, S.U.A., Elsevier Saunders, 2015; ISBN 978 -1-4557 -5410 -6

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
68
15. Abusleme L., Dupuy A., Dutzan N., Silva N., Burleson J. A., Stra usbaugh L. D., Gamonal
J., Diaz P. I., The subgingival microbiome in health and periodontitis and its relationship
with community biomass and inflammation , The ISME Journal, 2013; 7(5): 1016 -1025,
ISSN 1751 -7370
16. Camelo -Castil lo A. J., Mira A., Nibali L., H enderson B., Donos N., Tomás I., Subgingival
microbiota in health compared to periodontitis and the influence of smoking , Frontiers in
Microbiology, 2015; 6: 119, ISSN 2371 -9818
17. Chowdhary Z., Mohan R., Furcation involvment: s till a dilemma , Indian Journal of
Multidisciplinary Dentistry, 2017; 7(1): 34 -40, ISSN 2277 -7113
18. Griffen A. L., Beall C. J., Campbell J. H., Firestone N. D., Kumar P. S., Yang Z. K., Podar
M., Leys E. J., Distinct and complex bacterial profiles in human pe riodontitis and health
revealed by 16S pyrosequencing , The ISME Journal, 2012; 6(6): 1176 -1185, ISSN 1751 –
7370
19. Hasan A., Palmer R. M., A clinical guide to periodontology: pathology of periodontal
disease , British Dental Journal, 2014; 216(8): 457 -461, ISSN 1476 -5373
20. Liu B., Faller L.L., Kitgord N., Mazumar V, Ghodsi M, și colab., Deep Sequencing of the
Oral Microbiome Reveals Signatures of Periodontal Disease , PLOS ONE, 2012; 7(6):
e37919, ISSN 1932 -6203
21. Moon J. -H., Lee J. -Y, Subgingival microbiome in smoke rs and non‐smokers in Korean
chronic periodontitis patients , Molecular Oral Microbiology, 2014; 30(3): 227 -241, ISSN
2041 -1014
22. Özer S. Y., Ünlü G., Değer Y., Diagnosis and treatement of endodontically treated teeth
with vertical root fracture: three case r eports with two -year follow -up, Journal of
Endodontics, 2011; 37(1): 97 -10, ISSN 1878 -3554
23. Özok A. R., Persoon I. F., Keijser B. J., Wesselnik P. R., Crielaard W., Zaura E., Ecology
of the microbiome of the infected root canal system: a comparison between apical and
coronal root segment s, International Endodontic Journal, 2012; 45(6): 530 -541, ISSN 1365 –
2591
24. Parirokh M., Torabinejad M., Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature
review – part III: clinical applications, drawbacks and mechanism o f action , 2010; 36(3):
400-413, ISSN 1878 -3554

Chiper Emilian Prognosticul Leziunilor Endo -Parodontale
69
25. Park O. J., Yi H., Jeon J. H., Kang S. -S., Koo K. -T., Kum K. -Y., Chun J., Yun C. -H., Han
S.H., Pyrosequencing analysis of subgingival microbiota in distinct periodontal conditions ,
Journal of Dental Research, 2015; 94(7): 921 –927, ISSN 1544 -0591
26. Parolia A., Gait T. C., Porto I. C., Mala K., Endo -perio lesion: a dilemma from 19 th until
21 st century , Journal of Interdisciplinary Dentistry, 2013; 3(1): 2 -11, ISSN 2231 -2706
27. Ribeiro A. C., Matarazzo F., Faveri M., Zezell D. M., Mayer M. P. A., Exploring bacterial
diversity of endodontic microbiota by cloning and sequencing 16S rRNA , Journal of
Endodontics, 2011; 37(7): 922 -926, ISSN 1878 -3554
28. Ricucci D., Siqueira Jr. J.F., Biofilms and apical periodontitis: study o f prevalence and
association wi th clinical and histopathologic findings , Journal of Endodontics, 2010; 36(8):
1277 -1288, ISSN 1878 -3554
29. Sharma N., Kanish B., Sandeep G., Yogesh G., Nimisha K., Aashish C., Endo -perio lesions:
a diagnostic dilemma, Internati onal Journal of Preventive & Cl inical Dental Research ,
2015; 2(4): 41 -44, ISSN 2456 -3196
30. Singh P., Endo -perio dilemma: a brief review , Dental Research Journal (Isfahan), 2011;
8(1): 39 -47, ISSN 2008 -0255
31. Siqueira J. F., Jr., Rôças I. N., Diversity of endodontic microbiota revisited , Jou rnal of
Dental Research, 2009; 88(11): 969 –981, ISSN 1544 -0591
32. Storrer C. M., Bordin G. M., Pereira T. T., How to diagnose and treat periodontal –
endodontic lesions? , RSBO (O nline), 2012; 9(4): 427 -433, ISSN 1984 -5685
33. Ursell L. K., Metcalf J. L., Wegener Pa rfrey L., Defining the human microbiome , Nutrition
Reviews, 2012; 70(s1): S38 -S44, ISSN 1753 -4887
34. Wade W. G., Chracterisation of the human oral microbiome , Journal of Oral B iosciences,
2013; 55(3), ISSN 1349 -0079
35. American Association of Endodontists, Gloss ary of endodontic terms , ed 8, [online].
2012, [cited 15 Oct 2018]; [50]. Available from:
URL: http://www.nxtbook.com/nxtbooks/aae/endodonticglossary2016/index.php#/ 1
36. Khalid S. A. -F., A new classification of endodontic -periodontal lesions , [online]. 2014,
[cited 15 Oct 2018]; [50]. Available from:
URL: https://www.hindawi.com/journals/ijd/2014/919173/