CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE [608518]

CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE

Subsemnatul (a) __________________________________________________________
domiciliat (ă) în ________________________________________________________________
legitimat (ă) cu B.I./C.I. seria ____ nr. ____________ , în calitate de:
1. Pacient (ă) prezentat (ă) __________________________________________________
2. Reprezentant legal al _____________________________________________ în vârstă
de ____________ prezentat (ă) ________________________________________________ __
3. Apar ținător (soț/soție, frate/soră , ____________________________ ) al pacientului (ei)
prezentat (ă) __________________________________________________ , declar următoarele
date:
Sunte ți/este posibil să fiți gravidă1? da nu
Dacă sunteț i gravidă, precizați ce vârstă are sarcina (în săptămâni) ________
Sunteț i în perioada ciclului menstrual1? da nu

Suferiț i de alergii sau intoleranț e medicamentoase sau nemedicamentoase?  da  nu
Dacă răspunsul este afirmativ, precizaț i la ce anume: _________________ _________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Urm ați un anumit tratament (medica mentos, homeopatic, fitoterapic etc.)? da  nu
Dacă răspunsul este afirmativ, preciza ți medicamentul/produsul și doza administrată:
_____________________________________________________________________________
______________ _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Ați urmat tratament cu antibiotice în ultimele două săptămâni ?  da  nu
Dacă răspunsul este afirmativ , precizaț i medicamentul și doza : ___________________________

Urma ți tratament cu anticoagulante ?  da  nu
Dacă răspunsul este afirmativ, preciza ți:
a) medicamentul și doza administrată: _______________________________________________
b)valoarea INR :_________________

Urma ți tratament cu : Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Zometa , Aclasta
(bifosfona ți)?  da  nu
Dacă răspunsul este afirmativ, preciza ți:
a) medicament ul și doza administrată: _______________________________________ ________
b) calea de administrare: intravenoasă; orală.
c) de cât timp urma ți acest tratament (luni/ani) ______________
d) valoarea β cross -laps:______________

Suferi ți sau ați suferit de vreo boală acută sau cronică?  da  nu
Dacă răspunsul este afirmativ, preciza ți ce boală (i):
– boli congenitale: ____________________________________________________________
– boli profesionale: ___________________________________________________________
– boli de inimă:  angină pectorală;  infarct mioc ardic ( preciza ți când: __________________ )
 aritmii ( fibrilaț ie etc.)  blocuri insuficien ță cardiacă ( preciza ți clasa NYHA __________ )
 valvulopatii ( preciza ți care: ______________________________ ) endocardită infec țioasă ;
interven ții chirurgical e cardiace ( preciza ți _________________________________________
_____________________________________________________________________________)
 altele: ______________________________________________________________________

1Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la vârsta fertilă (14 -55 de ani).

– boli vasculare:  arteriopati e obliterantă;  tromboflebită;  hipotensiune arterială
 hipertensiune arterială (preciza ți cea mai mare valoare tensională avută ___________ mmHg)
accident vascular cerebral ( preciza ți când: _____________ );  altele: __________________
– boli ale apa ratului respirator:  astm bron șicemfizem; bronș ită cr.;  TBC ( preciza ți dacă
ați urmat tratament ______________ );  altele: _________________________________ _
– boli digestive:  gastrite/ulcer gastro -duodenal; altele: ______________________________
– boli hepatice:  steatoză hepatică;  hepatită cronică ;  ciroză ; altele: ________________
– boli renale: insuficienț ă renală ( preciza ți dacă urma ți hemodializă ____________________ _)
– diabet:  tratament cu insulină ;  tratament cu antidiabetice orale
– boli endocrine:  hipotiroidie; hipertiroidie;  altele: ______________________________
– boli reumatismale:  poliartrită reumatoidă;  colagenoze;  altele : ____________________
– boli scheletale:  osteoporoză;  altele: ___________________________ ________________
– boli neurologice:  epilepsie;  altele: ____________________________________________
– boli psihice:  depresie;  schizofrenie; altele: ___________________________________
– manifestări neuro -vegetative:  atacuri de panică
– boli hema tologice:  anemie; thalasemie;  leucemie acută ;  leucemie cronică;
hemofilie;  trombocitopenie ;  boala von Willebrand; altele: _____________________
– boli infec țioase : hepatită virală  B, C,  D;  HIV;  altele: ____________________
– neopla sme: ___________________________________________________________________
– alte boli: _____________________________________________________________________

Ați mai fost supus(ă) unor interven ții chirurgicale ? da  nu
Dacă răspunsul este afirma tiv, preciza ți ce interven ție(i): _______________________________
_____________________________________________________________________________
Dacă răspunsul este afirmativ, preciza ți tipul de anestezie: loco-regională;  sedare;
 generală;  altul: ____________________________________________________________
Dacă răspunsul este afirmativ, preciza ți dacă în timpul sau după interven ția chirurgicală au
apărut incidente  nu  da (preciza ți ce anume): _____________________________________
_________________ ____________________________________________________________
Ați primit transfuzii de sânge/derivate:  da  nu

Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice ?  da  nu
– mi s-au realizat tratamente stomatologice  fără anestezie ,  cu anestezie locală,
 cu anestezie locală și sedare inhalatorie,  cu anestezie locală și sedare intravenoasă,
 cu anestezie generală.

La tratamentele stomatologice anterioare au apărut accidente /incidente sau complica ții la
utilizarea anestezicel or?  da  nu
– au apărut:  leșin,  greață,  alergii, altele ______ _______________________________

Sunte ți/ați fost consumator de:
– tutun ?:  nu da (preciza ți ce cantitate și cât timp ați fumat/ fuma ți): ____________________
– alcool ?: nu;  da (preciza ți ce cantitate și cât timp ați consumat/ consuma ți alcool): ______
_____________________________________________________________________________
ați avut problema atunci când nu ați mai consumat alcool? ____________________________
– droguri ?:  nu da (preciza ți ce drog/droguri utiliza ți): ______________________________

Certific că am citit și înțeles pe deplin cele de mai sus și declar că datele furnizate de mine în acest
chestionar sunt reale și complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidente sau complica ții
ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete.

Data completării : Semnătura declarant2

______________

2În cazul reprezentantului legal /aparținătorului se va completa numele și prenumele în clar, precum și calitatea fa ță
de pacient .