Chanfrein-ul este o terminație gingivală care formează un unghi obtuz rotunjit, de aproximativ 135 cu axul lung al dintelui. [305386]

Chanfrein-ul este o [anonimizat] 135° cu axul lung al dintelui.

[anonimizat] o lățime mai mică decât pragul gingival și o muchie terminală cu unghi ascuțit. Oferă astfel avantajele unghiului ascuțit și asigură o grosime suficientă marginilor restaurării.

Avantaje:

-Limita preparării este definită.

-Oferă tehnicianului spațiu suficient pentru modelarea marginilor restaurării.

-Nu necesită sacrificiu mare de țesuturi dure dentare și menajează biologia pulpei.

-[anonimizat].

-Micile deficiențe ale închiderii marginale sunt compensate de forma în unghi ascuțit a liniei terminale.

-Prepararea este relativ simplă.

-Unghiul intern rotunjit împiedică acumularea de stress.

Dezavantaje:

-La coroanele dentare care au dimensiuni reduse pot apărea probleme legate de retenție.

-Dacă adaptarea restaurării pe bont este deficitară pot apărea zone de retenționarea plăcii bacteriene.

Chanfrein-ul oferă o închidere marginală bună și o grosime suficientă marginilor restaurării. [anonimizat], fără a afecta stratul de ciment.

Indicații:

Chanfrein-ul este indicat în mod deosebit pentru coroanele metalice turnate și pentru zona linguală a [anonimizat]-acrilice.

[anonimizat] a restaurării. Cu ajutorul porțiunii laterale a instrumentului se face șlefuirea reducțională a [anonimizat]. Chanfrein-ul ia naștere ca imagine negativă exactă a instrumentului diamantat. El nu va avea o lățime mai mare decât jumătate din diametrul instrumentului diamantat. Se va avea grijă ca prepararea să nu fie prea profundă. Există riscul de a transforma zona gingivală în prag și de a crea o margine de smalț nesusținută.

O [anonimizat], care pe lângă unghiul obtuz rotunjit realizează un unghi de 90° al muchiei marginale a bontului. [anonimizat]. [anonimizat] o creastă de smalț nesusținută la nivelul muchiei marginale.

[anonimizat].

• Prepararea fără prag

Zona terminală în „muchie de cuțit" rezultă în urma preparării bontului cu instrumente diamantate foarte efilate („în flacără"). Limita gingivală terminală a bontului va forma cu axul lung al dintelui un unghi foarte ascuțit.

[anonimizat] Kö[anonimizat], [anonimizat].

Trecerea dintre suprefața dentară șlefuită și cea neșlefuită a [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], poate să se producă o inflamație a [anonimizat].

Avantaje:

-Sacrificiu relativ redus de țesuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare.

-În caz de deficiențe ale adaptării restaurării pe bont, spațiul marginal nu se mărește, el fiind aproape paralel cu axul de inserție.

-Prepararea clinică foarte simplă.

Dezavantaje:

-Limita de preparare este imprecisă, atât pe bont cât și pe model.

-Marginile subțiri ale machetei de ceară se pot deforma în cursul îndepărtării de pe model și/sau în timpul ambalării.

-Marginile restaurtării vor fi foarte subțiri, adeseori nu sunt netede și prezintă porozități. Ele se pot deforma sub acțiunea forțelor ocluzale și cimentul se va dizolva.

-Pentru a asigura o grosime suficientă marginilor restaurării, tehnicianul realizează adesea supraconturări cu consecințe nefavorabile asupra parodonțiului marginal.

În bilanțul avantaje/dezavantaje, predomină dezavantajele, care restrâng indicațiile acestui tip de preparare.

Indicații:

Indicația majoră se referă la suprafețe linguale ale dinților laterali inferiori, dinți care prezintă suprafețe axiale foarte convexe, suprafețe dentare greu accesibile, dinți cu diametre reduse (de exemplu incisivii inferiori), dinți basculați.

Prepararea tangențială se indică în cazul restaurărilor metalice turnate și ca linie terminală la coroanele parțiale.

Deși prepararea fără prag nu este considerată ca o formulă de elecție pentru coroanele turnate, în practica curentă este foarte răspândită.

Pentru a asigura o adaptare marginală cât mai corectă se recomandă îndepărtarea crestelor de smalț, din zona cervicală și prelungirea preparării puțin și în șanțul gingival. Se va avea o deosebită grijă la conformarea, prelucrarea și lustruirea marginilor restaurării. Igiena bucală riguroasă și controlul periodic sunt premisele longevității unor astfel de restaurări.

Bizotarea

O altă problemă este necesitatea de a realiza sau nu bizoul marginal.

Bizoul a fost propus ca mijloc de a reduce discrepanța marginală dintre limitele marginale ale preparației și cele ale protezei.

Discrepanța în adaptarea celor două suprafețe poate fi notată cu D la nivel ocluzal și cu d în zona cervical.

Când discrepanța sau distanța interfeței dintre proteza fixă și preparație la nivel ocluzal are o anumită valoare, atunci și distanța dintre marginea preotezei și limita marginală a preparației (prag) are aceeași valoare. Astfel d este cea mai mică distanță dintre marginea restaurării și zona terminală a bontului și depinde de D și sinusul unghiului m sau cosinusul unghiului p, unde m este unghiul marginii restaurării, iar p este unghiul muchiei marginale a preparării.

Prin urmare adaptarea cervicală a restaurării va fi cu atât mai bună cu cât unghiul marginii sale va fi mai mic sau cu cât unghiul muchiei marginale a bontului va fi mai obtuz.

Se compensează astfel unele mici imprecizii de coaptare, deoarece limita de preparare este aproximativ paralelă cu axa de inserție.

Unghiul bizoului nu poate fi înclinat până la limitele teoreticului 0°, deci preparare fară prag.

Astfel rezultă că preparația cu prag de 90° pare a fi cea mai defîcitară formă de joncțiune cervicală a coroanelor turnate.

Profilul optim pentru protezele metalice, metalo-ceramice sau metaloacrilice este cel de prag bizotat care corespunde foarte bine protecției preparației.

Acest raționament pornește însă de la premiza că spațiul dintre marginea restaurării și suprafața bontului poate fi redusă la zero. Acest lucru este adevărat atât timp cât între restaurare și dinte nu se interpune ciment.

S-a demonstrat însă că prezența cimentului schimbă complet scenariul.

Grosimea peliculei de ciment va împiedica adaptarea perfectă a restaurării metalice turnate care are un bizou aproape paralel cu axa de inserție.

Grosimea peliculei de ciment stabilește limita până la care se poate reduce distanța perpendiculară care separă marginea restaurării de zona terminală a bontului. Pe măsură ce unghiul marginii restaurării (m) este mai ascuțit, iar unghiul muchiei marginale a bontului (p) mai obtuz, „ D " va fi mai mare.

În concluzie, cu cât unghiul margini restaurării este mai aproape de zero (paralelismul cu axa de inserție), cu atât adaptarea protezei pe bont vafi mai deficitară.

Pascoe a demonstrat că o restaurare metalică tumată, dacă este puțin mai largă și se inseră pe un bont preparat cu prag are dehiscența marginală cea mai redusă.

Efectul pe care bizotarea muchiei marginale îl are asupra adaptării marginale a restaurării:

Dacă suprafața internă a restaurârii este egală cu suprafața externă a bontului sau mai mică, bizoul de 45° va reduce dehiscența marginală cu 70%.

Dacă restaurarea este mai largă pe bont, bizotarea va amplifica dehiscența marginală. Această situație se întâlnește în practică, unde restaurările sunt confecționate ceva mai largi pentru a crea spațiu pentru ciment.

Se vor evita bizourile largi, aproape paralele cu axa de inserție. Ele vor conduce la margini prea subțiri, deformabile sau la supraconturarea axială a restaurării.

Prepararea la nivelul coletului reprezintă momentul critic al preparării bontului. Configurația limitei de preparație va fi aleasă în funcție de tipul de microproteză care urmează să fie aplicată.

Shillingburg este adeptul unei limite de preparație verificabilă cu precizie atât în amprentă cât și pe model, premise indispensabile pentru obținerea unei lucrări care să se adapteze cu exactitate la nivelul coletului. El considerând că prepararea cu prag complică amprentarea, adaptarea și inserția protezei fixe și recomandă prepararea escavată, chanfrein.

Totodată arată că prepararea tangențială, fără prag, nu este indicată întrucât obligă la modelarea unor margini coronare subțiri, în lamă de cuțit, care nefiind suficient de rezistente, se deformează de cele mai multe ori sub acțiunea forțelor masticatorii.

În consecință se recomandă ca limitele preparației să permită pe cat posibil încastrarea marginii microprotezei în profunzimea smalțului, ceea ce pare să se realizeze, în mod satisfacător cu ajutorul chanfrein-ului.

Forma finală a bontului dentar

Bontul coronar va avea, în final,o formă ușor tronconică, aproape cilindrică, cu diametrul ceva mai mare la colet decât perimetrul feței ocluzale.

Particularitățile de modelare operatorie a bontului coronar sunt legate de morfologia și topografia dintelui ce urmează a fi șlefuit și prezintă unele caracteristici în legătură cu destinația microprotezei ca element singular sau element de agregare într-o punte dentară.

În general, fețele vestibulo-orale și proximale prezintă convexități de diferite grade ce trebuiesc suprimate prin șlefuire, pentru a ajunge la cea mai adecvată formă geometrică. Se va evita conicizarea exagerată a bonturilor, deoarece periclitează atât vitalitatea pulpei cât și retenția.

Astlef va rezulta un bont de forma cilindo-conică, cu diametrul maxim la nivelul coletului, mai apropiată de cea a unui cilindru și situat la distanță față de antagoniști, atât în intercuspidarea arcadelor cât și în mișcarile de lateralitate și de propulsie, pereții laterali să fie neretentivi iar circumferința triturantă să se înscrie în perimetrul cervical.

Prepararea mai multor dinți în aceeași sedință

Particularițățile preparării mai multor dinți în aceeași ședință rezidă în faptul că fiecare fază de preparare se execută în continuare, de la dinte la dinte, de unde decurg mai multe avantaje: obținerea unor forme de preparații în concordanță cu direcția de inserție a microprotezelor și în final a protezei parțiale fixe, se câștigă timp, întrucât se lucrează pentru pentru aceeași fază la toți dinții, cu aceleași instrumente (nu se mai pierde timp cu schimbarea frecventă a pieselor) și concentrarea practicianului asupra unei anumite faze a preparării, pe care o repetă de la un dinte la altul.

Prepararea plurală, în aceeași sedință de lucru, abordează în primă fază suprafețele ocluzale, spre deosebire de preparările singulare unde se procedeză mai întâi la separație.

Prepararea ocluzală se începe la o hemiarcadă, în zona molarilor, cu suprafața ocluzală a ultimului dinte și se acționează, ca în cazul oricărei preparării , prin reducerea corespunzătoare de substanță dentară, astfel încât să se obțină distanța necesară față de dinții antagoniști. Se trece apoi la următorul dinte, până la ultimul care trebuie preparat. Prin prepararea ocluzală a tuturor dinților prezenți se stabilește un contact interdentar uniform. Diferența dintre cele doua poziții de contact, cea anterioară preparației și cea obținută după șlefuire, corespunde grosimii ocluzale a viitoarelor microproteze.

Prepararea fețelor laterale se face nu nunai prin circumscrierea fețelor ci și printr-o șlefuire tangențială care trebuie să țină seama de forrma secțiunii radiculare a fiecărui dinte, precum și de paralelismul dintre fețele omoloage ale preparațiilor, asigurându-se astfel posibilitatea de inserție a construcției protetice. Prepararea laterală se combină și cu eventuale separații interdentare, acolo unde este cazul.

Prepararea subgingivală se efectuează în direcția opusă rotirii instrumentului, ca atunci când se fac preparări singulare, cu diferența că, în cazul mai multor dinți, se trece circular la nivelul coletului, de la dinte la dinte.

Finisarea bonturilor se realizează cu un diamant cilindric cu granulația cea mai fină, cu ajutorul căreia se netezesc crestele mici, șanțurile și denivelările rezultate în urma preparării.

2.2. Principii biologice

2.2.1. Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului

Sistemul stomatognat este un ansamblu de elemente aflate în legătură între ele în cadrul unei formațiuni complexe și relativ stabile, formațiune ce se comportă ca un întreg cu proprietăți și funcții proprii, distincte calitativ de proprietățile elementelor componente.

Acest microsistem se subordonează macrosistemului (organismul uman), stabilind cu acesta corelații morfologice și funcționale, influențându-se reciproc. În acest, sens, un pacient sănătos clinic poate urma un tratament protetic, în timp ce în cazul unuia cu starea generală alterată, este necesară reechilibrarea acesteia.

Tratamentul edentației parțiale presupune aplicarea în cavitatea orală a unor lucrări protetice în scopul refacerii continuității morfologice a arcadelor dento-alveolare și a funcțiilor sistemului stomatognat perturbate prin edentație.

Protezele fixe sunt restaurări individuale care se realizează și se adaptează astfel încât să fie în armonie cu funcționalitatea sistemului stomatognat, pentru a nu obliga întregul să se adapteze noii situații.

2.2.2. Integrarea ocluzală a restaurării

Pentru profilaxia disfuncțiilor temporo-mandibulare, conformația suprafeței ocluzale a restaurării are aceeași importanță ca și adaptarea marginală și conturarea suprafețelor axiale pentru profilaxia cariei și a parodontopatiilor marginale.

În cazul unei ocluzii funcționale, în absența simptomelor de disfuncție temporo-mandibulară și de ocluzie traumatică, micile contacte premature și interferențe ocluzale nu trebuie întotdeauna corectate. Dacă nu există semne și simptome obiective de suferință, înseamnă că s-a realizat o adaptare și nu trebuie intervenit în scop profilactic. Dacă restaurarea introduce noi discrepanțe ocluzale, solicitări suplimentare, echilibrul se poate destrăma, balanța înclinând de la adaptare la neadaptare.

Restaurările protetice trebuie să se adapteze astfel încât să fie în armonie cu relațiile ocluzale existente în ocluzia de RC, în IM și în mișcările protruzive și de lateralitate.

Astfel, în poziția de intercuspidare maximă, restaurarea trebuie să realizeze contact ocluzal simultan cu ceilalți dinți. Cuspizii de sprijin trebuie să intre în contact cu fosetele sau crestele marginale ale dinților antagoniști.

Contactul restaurării cu dinții antagoniști trebuie să se facă astfel încât vectorii forțelor ocluzale să se transmită în axul lung al dinților.

Intercuspidarea corectă la nivelul dinților laterali asigură stabilitatea mandibulei în fazele terminale ale închiderii gurii.

Restaurările care prezintă contururi excesive (supraconturări) vor crea contact prematur în ocluzia centrică (pacientul sesizează că restaurarea „înalță"). Contactul prematur nou creat poate provoca dureri și mobilizarea dintelui. În tendința de a evita „obstacolul" se creează o nouă poziție de intercuspidare maximă, mai confortabilă, dar care poate duce la hipertonicitate musculară și modificarea raporturilor condililor. Restaurările nu trebuie să fie nici infraconturate, deoarece dispare contactul ocluzal. Ca urmare, se produce o erupție activă accelerată a dintelui antagonist.

În mișcările de lateralitate, tipul de ghidaj existent (canin sau de grup) nu trebuie să fie modificat prin protezare. Dacă ghidarea mișcării mandibulei este preluată de restaurare este vorba de o interferență de partea lucrătoare (cu excepția protezării caninului).

Restaurarea care realizează contacte de partea nelucrătoare crează implicit interferențe.

În cazul restaurării caninului trebuie refăcut ghidajul canin, dacă acesta a existat în prealabil. Dacă suprafața palatinală a restaurării este convexă, panta de ghidaj va fi prea abruptă și pot să apară simptome de disfuncție temporo-mandibulară. Dacă suprafața palatinală este infraconturată, ghidajul nu se mai poate realiza și pot să apară interferențe de partea lucrătoare sau nelucrătoare.

Restaurarea frontală trebuie să ghideze mișcarea protruzivă a mandibulei împreună cu dinții vecini. Dacă ea conduce singură această mișcare, ia naștere o interferență, semn al unei conturări palatinale incorecte, diferită de a dinților vecini.

În concluzie, orice contact prematur sau interferență ocluzală introdusă prin intermediul noii restaurări poate avea efecte nocive asupra parodonțiului de susținere al dintelui sau asupra restaurării însăși (uzura, fractura). Prin crearea de noi reflexe neuro-musculare se poate instala o disfuncție temporomandibulară.

2.2.3. Protecția biologiei pulpare

Dinții de suport ai protezelor fixe, cei mai siguri din punct de vedere funcțional și profilactic, sunt dinții vitali.

De aceea, protecția vitalității pulpei dentare în timpul protezării dinților constitue o condiție esențială pentru succesul tratamentului protetic.

Reactivitatea pulpară este solicitată în diversele faze ale protezării. Reversibilitatea modificărilor apărute depinde de cunoștințele medicului asupra biologiei pulpei și de evitarea sau cel puțin diminuarea diverselor traume.

Principalele cauze ale pierderii vitalității pulpare după prepararea bonturilor pentru o proteză fixă sunt: crearea unei plăgi dentinare extinse sau lezarea termică a țesutului pulpar.

Răspunsul pulpar la prepararea bontului este condiționat însă de interacțiunea mai multor factori: grosimea dentinei restante; traumatismul termic, provocat în special de căldura generată prin fricțiunea dintre instrumentul abraziv și țesuturile dure dentare; vibrație; expunerea pulpei dentare, prin deschiderea accidentală a camerei pulpare; desicarea dentinei; prezența „smear layer-ului", care condiționează permeabilitatea dentinei; efectul anestezicelor locale asupra pulpei; calitatea tratamentelor preprotetice (acțiunea bacteriană); îndepărtarea dentinei ramolite de pe bonturi și obturarea definitivă a cavităților; acțiunea agenților de curățire a dentinei și a substanțelor astringente și hemostatice pentru lărgirea temporară a șanțului gingival.

a) Grosimea dentinei restante

Cel mai important factor în determinarea răspunsului pulpar la un excitant este grosimea dentinei restante între fundul cavității sau a suprafeței bontului preparat și camera pulpară.

Acțiunea factorilor cu potențial nociv pentru pulpă este cu atât mai mare cu cât grosimea dentinei restante scade. O preparare uniformă a bonturilor reduce grosimea dentinei de la valoarea normală de 2,5 – 3 mm, la 1,5 – 2 mm, în funcție de tipul și localizarea preparării. Prepararea empirică, fără șanțuri de orientare, determină îndepărtarea unei cantități mai mari de dentină decât este necesar. Erorile de preparare sunt mai frecvente pe fața vestibulară și pe cea ocluzală a bontului.

Permeabilitatea dentinei crește aproape logaritmic o dată cu reducerea grosimii dentinei restante, datorită diferențelor care există între straturile dentinare superficiale și cele profunde în ceea ce privește numărul și permeabilitatea canaliculelor dentinare. Plaga dentinară a unui bont preparat pentru o coroană de înveliș posedă o suprafață de 1 cm² și aproximativ 2 milioane de canalicule dentinare deschise. Permeabilitatea dentinei nu este uniformă, ea variază mult pe diferitele suprafețe ale dintelui, astfel permeabilitatea este maximă pe suprafața mezială a unui bont preparat cu șanțuri de orientare și freze calibrate, ea scade apoi progresiv pe fața vestibulară, distală, ocluzală și linguală, acest lucru se explică prin particularitățile regionale care există în numărul și diametrul canaliculelor dentinare. Aplicarea adezivilor dentinari – a unui liner scade permeabilitatea dentinei.

Grosimea dentinei restante și implicit gradul de permeabilitate dentinară determină în mare măsură incidența și intensitatea răspunsului pulpar la tehnicile și materialele de restaurare. Acest răspuns nu ar exista dacă dentina ar fi impermeabilă.

O grosime a dentinei restante de cel puțin 2 mm protejează pulpa, dacă celelalte măsuri profilactice sunt respectate. Pe măsură ce grosimea dentinei scade, răspunsul pulpar crește în mare măsură chiar și atunci când căldura generată prin frecare este controlată.

Reacția pulpară la acțiunea instrumentelor diamantate apare mai ales în zonele din dreptul canaliculelor dentinare proaspăt secționate, care nu prezintă subiacent dentină de reparație sau neregulată.

Nu trebuie să uităm faptul că uneori în protetică preparăm dinți sănătoși, fără leziuni carioase, a căror pulpă nu este pregătită pentru apărare.

Esențial este să se păstreze potențialul biologic de apărare al pulpei. Nu trebuie stimulată neodentinogeneza, orice stimulare înseamnă o suprasolicitare a țesutului pulpar și epuizarea sa consecutivă.

În cursul preparării bontului pentru o coroană de înveliș metalică contează mai mult adâncimea de preparare decât suprafața acesteia.

Preparările cu prag gingival sunt mai traumatizante decât cele în chanfrein sau fără prag.

Apropierea de coarnele pulpare este foarte periculoasă, ceea ce se poate întâmpla în cazul șlefuirii aplatizate a suprafețelor ocluzale și cu o convergență exagerată a pereților axiali.

La prepararea cavităților pentru incrustații intervine atât adâncimea cât și proximitatea coarnelor pulpare.

În cazul dinților vitali cu leziuni carioase profunde sau a celor cu o coroană clinică redusă este utilă cunoașterea grosimii țesuturilor dure dentare înainte de a începe prepararea bontului. Se face astfel profilaxia afecțiunilor pulpare sau se indică la nevoie pulpectomia în scop protetic.

Pentru a evita subțierea exagerată a stratului de dentină restantă se indică prepararea bonturilor cu șanțuri de orientare trasate cu freze calibrate. În caz contrar se va îndepărta o cantitate exagerată de substanță dură dentară mai ales de pe suprafața vestibulară a bontului, reducându-se și suprafața totală a bontului și, implicit retenția, ceea ce influențează nefavorabil prognosticul protezării.

Cea mai bună metodă de a preveni apariția sensibilității dentinare și a iritației pulpare este conservarea unui strat subțire de smalț pe suprafața bontului. El asigură „sigilarea" optimă a canaliculelor dentinare.

b) Traumatismul termic

Prepararea bontului generează multă căldură prin fricțiunea dintre instrumentul diamantat și țesuturile dure dentare. Răcirea continuă cu apă este obligatorie în timpul preparării, pentru a evita creșterea temperaturii țesutului pulpar și consecutiv lezarea sa ireversibilă.

Cantitatea de căldură care ia naștere în timpul preparării depinde de: turația, mărimea, forma, granulația și calitatea instrumentului diamantat, durata contactului dintre instrumentul diamantat și suprafața dentinară, mărimea presiunii exercitate de medic asupra piesei, eficiența răcirii cu apă.

Temperaturile mari care apar printr-o preparare continuă a bontului, la turații mari, sub presiune exagerată și fără răcire adecvată, pot leza grav și ireversibil pulpa dentară. Încălzirea pulpei dentare reprezintă cel mai grav stress la care este supus țesutul pulpar în timpul protezării.

Conductibilitatea termică a dentinei este relativ redusă. Prepararea bontului pentru o coroană de înveliș solicită pulpa mai mult decât prepararea pentru o coroană parțială. Temperatura exagerată posedă un potențial nociv maxim pentru țesutul pulpar la o grosime a dentinei restante mai mică de 2 mm.

Pentru a evita încălzirea exagerată a țesutului pulpar și exercitarea unei presiuni prea mari la prepararea bontului se indică folosirea unor instrumente diamantate active.

Un alt aspect care trebuie urmărit este granulația instrumentului diamantat. Cu cât granulația acestuia este mai mare, cu atât creșterea temperaturii în camera pulpară este mai accentuată. Prepararea dintelui cu un asemenea instrument poate genera o creștere a temperaturii din camera pulpară cu 3,2 ° C.

Este foarte importantă și presiunea care se exercită asupra instrumentului diamantat, aceasta având o influență deosebită asupra reacției pulpare.

Chiar dacă creșterea temperaturii generate în cursul frecării este controlată prin răcire cu apă, presiunile care depășesc 230g vor declanșa un răspuns inflamator pulpar. Din punct de vedere biologic se acceptă o presiune sub 230g și se preferă presiunile care nu depășesc 120g.

Importanța răcirii cu apă

Importanța răcirii cu apă în timpul preparării bontului a fost demonstrată foarte clar în cazul folosirii instrumentelor cu viteză mare. Prepararea dintelui fără o răcire adecvată a fost descrisă ca „fierberea pulpei în suc propriu". Răcirea cu apă urmărește dispersarea căldurii și evită desicarea dentinei.

Jetul de apă trebuie direcționat exact pe zona de contact dintre dinte și instrumentul diamantat. O cantitate mică de apă prost direcționată va avea drept rezultat o umezire slabă care poate permite apariția unei combustii dentinare localizate. Un orificiu mic poate asigura o viteză mai mare a apei ceea ce permite o penetrare mai rapidă a jetului în jurul vârfului instrumentului rotativ.

Simultan cu răcirea bontului, apa formează cu resturile de substanță dentară un amestec, care favorizează acțiunea instrumentului diamantat. Acest aspect este important deoarece încărcarea instrumentului diamantat reduce eficiența sa abrazivă.

Răcirea cu apă împiedică și deshidratarea dentinei, care poate constitui cauza unor iritații pulpare. În general dentina trebuie să rămână umedă în cursul tuturor fazelor protezării, cu excepția celor de control a preparației și de amprentare. Dacă jetul de apă reduce vizibilitatea, cum se întâmplă de exemplu la prepararea zonei terminale linguale a bontului, se recomandă folosirea unor piese cu turația mai mică, dar tot sub răcire cu apă.

Creșterea temperaturii din camera pulpară, la prepararea bontului, este direct proporțională cu temperatura apei de răcire și cu timpul de lucru. Se indică o temperatură a apei de răcire de 30-32°C. Apa de răcire se încălzește însă pe parcursul preparării bontului și anume, paralel cu creșterea temperaturii din camera pulpară. Prin urmare intercalarea unor pauze dese în prepararea bontului permite un control mai eficient al temperaturii apei de răcire, pe lângă disiparea căldurii .

Este contraindicată folosirea exclusivă a răcirii cu aer, indiferent de turația instrumentului diamantat, deoarece ea s-a dovedit insuficientă și ineficientă pentru a preveni leziunile pulpare.

Valoarea de 41,5 °C este valoarea critică la care se produce moartea fibroblastelor pulpare. Leziunea tipică de arsură la nivelul pulpei este necroza de coagulare. Sunt necesare doar 11 secunde de folosire a turbinei fără răcire cu apă pentru ca să apară leziuni de arsură.

c)Vibrațiile

Vibrația care ia naștere în timpul preparării bonturilor determină apariția unor perturbări semnificative în pulpa dentară atât sub punctul de aplicare al instrumentului, cât și în zone pulpare aflate la distanță de acesta. Undele de șoc provocate de vibrație sunt deosebit de intense în cazul preparării bonturilor la turații reduse.

Propagarea unor vibrații exagerate în țesutul pulpar apare în cazul folosirii unor piese defecte, prin urmare piesele vor fi verificate periodic pentru a depista rotația descentrată a instrumentului diamantat sau reducerea turației piesei.

d) Expunerea pulpei dentare

Expunerea pulpei poate avea loc în timpul exerezei dentinei ramolite de pe bont, al preparării propriu-zise a dintelui sau la aplicarea crampoanelor intradentinare. În aceste cazuri afectarea pulpei se produce în urma contaminării bacteriene. Contaminarea bacteriană a pulpei este mult mai intensă la expunerea pulpei din timpul exerezei dentinei ramolite decât la deschiderea accidentală a camerei pulpare în timpul preparării bontului.

Ori de câte ori anticipăm o eventuală deschidere a camerei pulpare în timpul preparării dintelui sau dacă grosimea dentinei restante este prea redusă pentru a mai putea garanta vitalitatea organului pulpar se recomandă pulpectomia în scop protetic. Se va evita astfel contaminarea cu microorganisme a țesutului pulpar și inflamația pulpară consecutivă.

e) Desicarea dentinei

Uscarea plăgii dentinare proaspete cu un jet puternic de aer determină mișcarea rapidă spre exterior a fluidului din canaliculele dentinare ca rezultat al fenomenului de capilaritate provocând stimularea nervilor senzitivi pulpari. Mișcarea fluidului determină fuga nucleilor odontoblastelor în canaliculele dentinare. Aceste elemente celulare „dislocate” mor curând și dispar prin autoliză.

Prin urmare se va evita desicarea dentinei pentru a evita efectul nociv al acesteia asupra pulpei dentare.

f) Smear layer

Smear layer-ul este un strat fin de reziduuri care se prezintă sub forma unor așchii de dentină, cu grosimea de 1μ și care rezultă prin acțiunea mecanică a unor instrumente abrazive asupra suprafeței dentinare.

După unii autori smear layer-ul împiedică aderența corespunzătoare a materialelor de restaurare la dentină. De asemenea microorganismele prezente în acest strat pot irita pulpa.

Se pare totuși că îndepărtarea completă a smear layer-ului nu este recomandabilă, deoarece crește semnificativ permeabilitatea dentinară.

Se indică păstrarea parțială a smear layer-ului sub forma unor „microdopuri" care obstruează orificiile canaliculelor dentinare și împiedică astfel pătrunderea substanțelor iritante și infiltrarea bacteriană spre țesutul pulpar.

g) Efectul anestezicelor locale asupra pulpei

Scopul adăugării unui vasoconstrictor la anestezicul local este acela de a amplifica și de a prelungi efectul anestezic prin reducerea fluxului sanguin în zona de administrare. Un anestezic ca lidocaina 2% cu epinefrină 1:100.000, administrat în anestezie plexală sau tronculară periferică, poate reduce semnificativ fluxul sanguin pulpar. Această diminuare a fluxului sanguin este de scurtă durată. Cu toate acestea ea poate favoriza acțiunea diferiților factori cu potențial nociv asupra pulpei în timpul preparării bontului. De exemplu, în cazul anesteziei intraligamentare cu lidocaina 2% și adaos de epinefrină 1:100.000, fluxul sanguin pulpar este întrerupt complet timp de 30 minute.

Afectarea ireversibilă a pulpei apare mai ales dacă prepararea bontului este realizată imediat după anestezia intraligamentară. Ea se explică prin acumularea în compartimentul extracelular al pulpei subiacente a unor cantități mari de agenți vasoactivi și a altor produși de degradare metabolică. Concentrația substanțelor care difuzează prin dentină în pulpă depinde parțial și de viteza de îndepărtare a acestora prin circulația pulpară. Reducerea semnificativă a fluxului sanguin în timpul etapelor protezării poate provoca creșterea concentrației substanțelor iritante în țesutul pulpar.

De aceea, pe cât posibil în protezarea dinților vitali se indică folosirea unui anestezic local fără vasoconstrictor sau cu o concentrație de 1:100.000 a epinefrinei.

h) Calitatea tratamentelor preprotetice

Exereza completă a dentinei ramolite de pe bont este obligatorie înainte de restaurarea coronară. Coafajul indirect nu se recomandă pe un bont deoarece pune în pericol prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe. Înainte de amprentare se impune realizarea obturațiilor definitive.

i) Agenții de curățire ai dentinei

Agenții de curățire sunt folosiți pentru a reduce numărul microorganismelor de pe suprafața dentinară preparată și pentru a îndepărta smear layer-ul care rămâne pe suprafața dentinei după prepararea bontului.

Agenții de curățire conțin fie un acid, fie un agent de chelatare, cum ar fi EDTA. S-a demonstrat însă că incidența inflamației pulpare a crescut semnificativ dacă bonturile au fost curățite cu un agent acid (50% acid citric). Agenții de curățire acizi cresc mult permeabilitatea dentinei prin îndepărtarea smear layer-ului și prin lărgirea orificiilor canaliculelor dentinare, crește astfel riscul de penetrare a unor substanțe iritante prin dentină. Prin urmare se recomandă folosirea unor agenți de curățire neacizi, care nu îndepărtează smear layer-ul în totalitate.

j)Substanțe hemostatice și astringente folosite în lărgirea temporară a șanțului gingival

O problemă interesantă este influența substanțelor hemostatice și astringente folosite în lărgirea temporară a șanțului gingival asupra biologiei pulpare. Clinic, unele substanțe hemostatice pot provoca leziuni ale țesuturilor moi orale sau iritații pulpare. Efectele secundare ale acestor substanțe pentru lărgirea temporară a șanțului gingival se explică prin pH-ul lor. Majoritatea produselor posedă un pH acid, cuprins între 1 – 3. Acest pH este echivalent cu cel al HCl diluat sau cu cel al unui suc concentrat de lămâie.

Asocierea soluției cu un fir de retracție nu limitează semnificativ efectul nociv al pH-ului.

Clorura de aluminiu și sulfatul feric se combină cu apa formând acid hidrocloric și acid sulfuric. Acești acizi pot afecta țesuturile orale și au un efect mai intens asupra țesuturilor dure dentare decât agenții de gravare acidă. Acidul fosforic dizolvă conținutul mineral al dintelui și dă naștere unui sistem fosfat tampon care reduce reacția chimică. Acțiunea acidului hidrocloric și a celui sulfuric nu este autolimitantă, ci continuă până la diluarea lor.

Substanțele hemostatice mai noi, cum sunt tetrahidrozolina și oximetazolina au un pH mai acceptabil și consecutiv o acțiune mai blândă asupra structurilor orale dure și moi.

Soluțiile hemostatice cu pH acid trebuie folosite cu prudență în apropierea plăgii dentinare a bontului. Dentina profundă descoperită posedă o permeabilitate crescută, ceea ce favorizează pătrunderea acestor soluții iritante spre țesutul pulpar.

Vitalitatea bontului este amenințată nu numai la prepararea acestuia, dar și în alte faze ale protezării, cum ar fi:

-amprentarea (căldura și presiunea exercitate de materialele termoplastice de exemplu);

-confecționarea unor restaurării protetice din materiale cu o reacție de priză exotermă puternică și echilibrarea lor ocluzală incorectă;

-adaptarea marginală deficitară a restaurării protetice și prelungirea nejustificată a perioadei de protezare provizorie (peste două săptămâni);

-demineralizarea sau gravarea acidă a suprafețelor dentinare;

-cimentarea protezei fixe;

-calitatea închiderii marginale, care depinde de forma zonei terminale a bontului, de precizia amprentării și de corectitudinea adaptării marginale a protezei fixe;

-modelarea necorespunzătoare a suprafeței ocluzale a restaurărilor de durată, care poate provoacă microtraumatisme prin rapoarte ocluzale incorecte.

Riscul inflamației sau necrozei pulpare există ori de câte ori nu se realizează o abordare profilactică a etapelor protezării fixe, cu alegerea unor materiale și a unor tehnici adecvate.

O data cu înaintarea în vârstă apar unele modificări involutive sau atrofice, chiar în condiții normale, care inevitabil vor influența răspunsul la traumele care se exercită asupra pulpei:

Elaborarea de dentina secundară duce la micșorarea cavităților pulpare și la reducerea în volum a pulpei. Procesele de apărare sunt limitate la o zonă mai redusă. Reactivitatea mai scăzută a țesutului pulpar se corelează și cu o sensibilitate mai redusă la prepararea bontului.

Componentele celulare ale țesutului conjunctiv pulpar scad ca număr, inclusiv odontoblastele, care descresc în volum, în schimb, cresc în număr și grosime fibrele de colagen.

Vascularizația și inervația se reduce cantitativ și calitativ, explicând diminuarea metabolismului și sensibilității dinților vârstnici. Ca urmare, reactivitatea la traume externe este redusă.

Țesutul pulpar începe să prezinte zone de calcificări difuze și distrofice.

La dinții parodontotici pulpa poate fi afectată pe calea canaliculelor laterale din zona desmodontală sau a furcii interradiculare.

Pe o pulpă afectată de multiple afecțiuni precedente protezării apar de cele mai multe ori complicațiile periapicale la un anumit interval de timp după cimenterea protezelor fixe.

Însă, urmărind etapele de profilaxie alterarea pulpară rămâne minimă. Se păstrează astfel capacitatea pulpei de a forma dentină de iritație. Producerea de dentină de iritație este ultima dovadă a reparației pulpare și este echivalentul țesutului cicatricial din alte țesuturi conjunctive.

2.2.4. Protecția parodonțiului marginal

Orice plan de tratament al protezării fixe trebuie să înceapă cu tratamentul parodontal, abia după obținerea unor țesuturi sănătoase se trece la următoarele faze. Se impune această ordine, deoarece răspunsul tisular la procedurile de rutină nu este întotdeauna previzibil. Totuși, un țesut sănătos are multiple rezerve de reparație, în timp ce un țesut inflamat, clinic sau subclinic, poate răspunde nefavorabil la multiplele traume mecanice, care adesea au efecte cumulative.

Prin urmare, în toate fazele restaurării protetice trebuie să avem în vedere menținerea sănătății parodontale. Prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe depinde în cea mai mare măsură de relația simbiotică pe care aceasta o stabilește cu parodonțiul marginal.

Restaurările protetice se pierd, de obicei, prin parodontopatii și carii marginale, nu prin fracturarea protezei.

Protecția parodonțiului marginal este determinat de:

Protejarea parodonțiului marginal în timpul protezării

Plasarea marginilor restaurării în raport cu șanțul gingival.

Protejarea parodonțiului marginal în timpul protezării

Între restaurarea protetică și parodonțiul marginal trebuie să existe un raport de protecție reciprocă.

Restaurările protetice trebuie să stabilească un raport optim cu parodonțiul marginal de înveliș (refacerea contactului interdentar proximal și al ambrazurilor, contururi coronare adecvate, plasarea supragingivală a marginilor protetice și adaptare marginală precisă) și cu parodonțiul de susținere (rapoarte ocluzale armonioase). Orice restaurare care nu respectă aceste elemente morfologice poate avea un potențial iatrogen, inducând o patologie parodontală. Restaurările incorecte încă din momentul inserării declanșează o gamă variată de reacții negative: gingivita de placă, parodontita adultului, trauma ocluzală.

Bilanțul negativ poate rezulta și dintr-o relație inversă. Restaurarea va fi compromisă dacă se insera la un pacient cu o afectare a parodonțiului marginal, chiar dacă proteza este executată corect din punct de vedere tehnic.

Pentru asigurarea unui prognostic favorabil al restaurărilor protetice este esențială evaluarea tuturor factorilor implicați în interacțiunea dintre dinte și țesuturi.

În toate restaurările protetice se vor urmări două obiective majore: obținerea unor restaurări corecte din punct de vedere tehnic și obținerea unui răspuns biologic corect.

Astfel, premizele unui răspuns biologic favorabil sunt cunoașterea și respectarea anatomiei structurilor parodontale, îndeosebi a șanțului gingival, a inserției epiteliale și a spațiului interradicular. Restaurările protetice trebuie să restabilească echilibrul dintre forma și funcția care există în raporturile dintre dinții naturali și elementele parodonțiului marginal.

În cursul preparării bontului cu instrumentar rotativ poate fi lezat epiteliul șanțului gingival, inserția epitelială, țesutul conjunctiv subepitelial. Evoluția leziunii depinde de gradul de dilacerare a țesuturilor și de starea parodonțiului. În caz de leziuni ușoare refacerea unui parodonțiu sănătos este completă după 8-14 zile. În caz de leziuni care interesează fundul șanțului și unele fibre conjunctive dento-gingivale, vindecarea se face cu retracție. Pentru a evita lezarea țesuturilor gingivale se va evita pătrunderea cu vârful instrumentului diamantat mai mult de 0,5 mm în șanțul gingival.

Prepararea zonei terminale a bontului va urmări traiectul marginii gingiei libere, mai ales la nivelul suprafețelor proximale.

Amprentarea cu materiale elastice presupune o pregătire prealabilă a șanțului gingival. Lărgirea temporară prin mijloace mecanice și chimice poate duce la traumatizarea epiteliului intern.

Protezarea provizorie va leza parodonțiul marginal dacă nu posedă margini supragingivale, foarte bine adaptate și finisate. Se va evita supraconturarea suprafețelor axiale si a celor ocluzale. Ambrazurile proximale largi trebuie să permită accesul mijloacelor de igienizare.

Cimentarea restaurării pe bont este o nouă sursă de traumatisme. Efectul se poate prelungi dacă nu se îndepărtează cu meticulozitate toate resturile de ciment din șanțul gingival și zona ambrazurilor.

Pentru a asigura o reactivitate optimă se impune un tratament parodontal preprotetic și instruirea pacientului în vederea păstrării unei igiene bucale corecte.

În condițiile când gingia liberă este inflamată însăși prepararea bontului, amprentarea, cimentarea sunt greu de realizat deoarece la cea mai mică atingere gingia inflamată sângerează.

Chiar și după agregarea coroanei pot să apară noi surse de iritație datorate marginilor coroanei care modifică distribuția obișnuită a plăcii bacteriene pe suprafața dintelui (pe materialele din care se confecționează coroanele placa se fixează cu mai multă ușurință decât pe suprafețele de smalț, însăși igienizarea se face cu dificultate mai mare), incidența parodontitelor (plasarea marginilor coroanelor în șanțul gingival, suprafețe rugoase, pe care se agregă depozite bacteriene) și cimenturile dentare, cu care se fixează coroanele pe bont, acestea oferă suprafețe rugoase adiționale.

În cazul când nu există o coincidență între marginea coroanei și zona terminală a bontului rămâne un strat de ciment a cărui porozitate crește cu timpul, toate cimenturile fiind solubile în salivă sau în cazul când restaurarea nu acoperă toată zona cervicală a bontului preparat cu instrumente diamantate, rămân la acest nivel suprafețe rugoase.

Eliminarea completă a incidenței rugozităților în zona joncțională a coroanei este aproape imposibilă. Întinderea ei poate fi însă limitată printr-o acuratețe în toate fazele clinice și tehnice ale protezării. Orice greșeală va avea repercursiuni nefavorabile asupra parodonțiului marginal compromițând însuși tratamentul protetic.

Plasarea marginilor restaurării în șanțul gingival

Localizarea marginilor restaurării în raport cu șanțul gingival a fost mult timp dominată de concepția lui G.V. Black ce se referă la „extensia preventivă" în profilaxia cariei, zona șanțului gingival a fost considerată ca o „zonă lipsită de carie".

În decursul anilor s-au preconizat și practicat multiple localizări ale marginilor restaurării în raport cu șanțul gingival: la nivelul fundului șanțului gingival, la jumătatea distanței dintre fundul șanțului gingival și creasta marginală a gingiei libere, puțin sub nivelul crestei marginale, la nivelul crestei marginale, supragingival.

Aceste localizări au determinat rezultate favorabile din punct de vedere clinic în condițiile unei adaptări corecte și a unei igienizări eficiente. Cu toate acestea s-a demonstrat ca unele dintre ele au un potențial nociv asupra țesuturilor parodontale.

Fig. 2.23. Raporturi dintre marginea restaurării și șanțul gingival: A.plasare subgingivală, B.plasare la nivelul crestei marginale, B.plasare supragingivală

În alegerea nivelului de plasare a marginii microprotezei nu trebuie să existe idei preconcepute, aceasta facându-se individualizat, în funcție de vârsta pacientului, de starea sănătății sale parodontale și de necesitățile fizionomice.

Plasarea supragingivală

Protecția integrală a parodonțiului se realizează prin plasarea supragingivală a limitelor marginale ale preparației fiind cel mai bine tolerate.

Plasarea supragingivală a limitelor marginale ale preparației permite controlul vizual direct asupra formei si conturului marginal al preparației, preparându-se bontul mai ușor și cu mai mare precizie, fără a traumatiza țesuturile parodontale, marginile fiind plasate adesea în smalț dur, permite finisarea cu precizie a marginilor preparației, favorizează amprentarea corectă a marginilor, limitelor preparației, facilitează adaptarea corectă a marginilor protezei la limitele preparației asigurând protecția și închiderea ermetică a zonei preparate, favorizează controlul integrității zonei de închidere marginală sau sigilarea preparației după cimentarea lucrărilor ce pote fi evaluată mai eficient la controalele periodice și permite accesul pentru o igienizare mai bună.

Prin urmare, marginile restaurărilor protetice trebuie plasate supragingival ori de câte ori este posibil.

Plasarea subgingivală

Deși marginile supragingivale sunt cele care corespund imperativelor de profilaxie parodontală și chiar și în pofida avantajelor sigure de protecție, unele situații clinice indică plasarea marginilor protezei în șanțul gingival existând riscul traumatizării țesuturilor periodontale.

Situațiile care fac necesară extinderea subgingivală a limitei marginale a preparației sunt determinate de prezența leziunilor carioase cu localizare gingivo-cervicală și protecția restaurărilor intratisulare existente în această zonă, fracturi dentare extinse în zona sulculară (marginea restaurării protetice trebuie să vină în contact cu țesut dentar sănătos), îmbunătățirea retenției restaurării prin alungirea bontului, asigurarea unui contur coronar mai favorabil la dinții cu furcațiile interradiculare dezvelite sau la dinții cu amputații radiculare, extinderea restaurării apical de o arie de contact proximală care se găsește în vecinătatea marginii gingivale și mascarea marginii protetice (coleretă metalică sau masă ceramică) în șanțul gingival din considerente estetice.

Estetica este motivul cel mai des invocat pentru a justifica plasarea marginilor protetice în șanțul gingival, mai ales pe suprafața vestibulară. De cele mai multe ori estetica reprezintă un criteriu copleșitor atât în gândirea medicului decât în cea a pacientului.

Însă, localizarea marginilor restaurării în șanțul gingival favorizează acumularea plăcii dentare și gingivita cronică. Mai mult, cu cât se pătrunde mai adânc în sulcus, cu atât reacția inflamatorie este mai severă.

Plasarea subgingivală de rutină a marginilor protetice nu este necesară, deoarece la numeroși pacienți marginea gingivală frontală și laterală nu este vizibilă nici măcar în timpul unui surâs larg. Mai mult, pacientul va accepta, de obicei, margini protetice supragingivale dacă i se oferă o explicație pertinentă asupra avantajelor pe care acestea le au pentru sănătatea parodontală.

Plasarea subgingivală a marginii restaurării poate fi evitată și prin alungirea chirurgicală a coroanei clinice, în limitele indicațiilor acestei tehnici. După vindecarea de 12 săptămâni ia naștere un spațiu biologic sănătos și adecvat, care nu trebuie invadat de către marginea protetică.

Când se impune plasarea marginilor protezei în șanțul gingival, trebuie să se acorde o atenție deosebită conturării subgingivale a restaurării. Când conturul subgingival este turtit, el nu va mai putea susține gingia liberă, care va lua forma de „rulou" peridentar, șanțul gingival va fi paralel cu axul lung al dintelui. Placa dentară se va depune cu ușurință în șanțul gingival. Iar când conturul subgingival este excesiv de voluminos, fie datorită unei preparări insuficiente, fie datorită grosimii restaurării, gingia liberă este presată, fibrele circulare sunt rupte, capacitatea de adaptare fiziologică este depășită. Apare inflamația gingivală, creșteri în volum, sângerare și acumularea de placă dentară se accentuează.

Pentru realizarea unei pătrunderi subgingivale a marginii coronare a protezei, în raport cu adâncimea fundului de sac gingival, se șlefuiește 0,5 – 1 mm în profunzime, de jur împrejur sub jet puternic de apă, pentru îndepărtarea festonului. Instrumentul diamantat trebuie deplasat paralel cu axul dintelui, în mișcare continuă, ca să nu se formeze șanțuri verticale.

Restaurarea va reproduce formele naturale ale coroanei dinților în zona subgingivală.

În consecință este mai important să realizăm o adaptare și o finisare perfectă a marginilor coroanelor decât alegera nivelului la care se face plasarea acestora.

Plasarea limitei preparației la dinții cu suport parodontal redus

La dinții cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasată în direcție apicală, ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice și la lărgirea spațiilor interdentare.

Forma și localizarea zonei terminale a bontului, precum și designul marginii protetice condiționează rezultatul estetic și integrarea tisulară a protezei aplicată pe acești dinți. Aceasta trebuie concepută încât să nu lezeze structurile parodontale.

În cazul dinților cu suport parodontal redus zona terminală a bontului va fi plasată pe rădăcină. Forma acesteia trebuie aleasă cu foarte multă grijă, pentru a evita scăderea rezistenței țesuturilor dure dentare și pentru a proteja vitalitatea organului pulpar. Cantitatea de substanță dentară îndepărtată va fi asemănătoare cu cea de la prepararea unui prag în smalț.

Zona terminală a dinților parodontotici preparată tangențial permite obținerea paralelismului dinților stâlpi prin îndepărtarea unei cantități minime de substanță dentară. Acest tip de preparare are însă o serie de dezavantaje care afectează negativ calitatea închiderii marginale și implicit, parodonțiul marginal va fi afectat. Din acest motiv forma de elecție o reprezintă chanfrein-ul fiind recomandat chiar prepararea unui chanfrein îngust.

Convergența apicală a pereților radiculari face ca prepararea zonei terminale a bontului în prag gingival drept sau înclinat să fie mai mutilantă decât cea în chanfrein.

În cazul dinților cu afectarea furcației, conturul protezei nu trebuie să îl reproducă pe cel al dinților naturali, deoarece va da naștere unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibilă igienizării.

Astfel când în faza de preparare a dinților prin șlefuire la nivelul coletului se evidențiază depresiuni, cu apariția bifurcației interradiculare, este obligatoriu crearea unei prelungiri sub formă de șanț care să continue bifurcația pe fața respectivă a bontului coronar. Aceste șanțuri măresc retentivitatea și stabilitatea microprotezelor, ele trebuind să fie paralele cu axul de inserție și să se termine aproape de linia cervicală. Sau se impune prepararea unei concavități verticale care pleacă din zona furcației (zona terminală a bontului) și ajunge în dreptul fosetei vestibulare a molarilor.

Această preparare „canelată" permite accesul mijloacelor de igienizare pentru îndepărtarea plăcii bacteriene. Prepararea „canelată" nu va ajunge până la nivelul suprafeței ocluzale a bontului, pentru a nu perturba rapoartele ocluzale funcționale.

Evicțiunea gingivală

De cele mai multe ori, înainte de șlefuire, ca masură pregătitoare se aplică fire de retracție sau substanțe de dilatare a șantului gingival.

Evicțiunea gingivală se realizează pentru a obține un bun acces al materialului de amprentă subgingival. Prin deplasarea laterală a țesutului moale rezultă o cantitate adecvată a materialului de amprentă iar prin deplasarea verticală a țesutului moale se expune zona dentară neșlefuită dincolo de limita cervicală a preparației.

Șnururi de evicțiune pot fi răsucite, împletite (cu mijlocul plin sau cu mijlocul gol), țesute (au mijlocul gol, mai compresive și ies mai greu din șanț, se pot îmbiba cu de 2,5 ori mai multă soluție, sunt mai des tăiate decât prinse de freze), impregnate sau neimpregnate.

Substanțe astringente: clorura de aluminiu, sulfatul feric, sulfatul dublu de potasiu și aluminiu, epinefrină racemică 8% .

a) Clorura de aluminiu: trebuiesc evitate concentrațiile ≥ 10% , aplicarea se face timp de 4 minute realizându-se o retracție gingivală de 0,1 mm fără C.I. & efecte sistemice minime. Avantaje: hemostază moderată, deplasare tisulară moderată. Dezavantaje: pierdere tisulară moderată, distrucție locală tisulară dacă se folosesc concentrații mai mari de 10%, gust extrem de neplăcut.

b) Sulfatul feric: soluție15,5% Astrigedent, soluție 20% Viscostat. Vindecarea este mai rapidă decât în cazul AlCl3, se folosește 1-3 minute, țesuturile sunt temporar colorate și își vor reveni în 1-2 zile, după utilizare țesuturile trebuie bine spălate. Avantaje: hemostază excelentă, pierdere tisulară minimă, deplasare tisulară moderată, timp de acțiune lung. Dezavantaje: colorarea tranzitorie a țesuturilor, traumă tisulară moderată, gust neplăcut și interferă cu priza unor materiale dacă nu este spălat.

c) Epinefrina determină creșterea ritmului cardiac, creșterea forței contracțiilor cordului, tahipnee, creșterea TA, anxietate, fiind total contraindicată la pacienții cardiaci.

Șnurul impregnat trebuie lăsat în șanțul gingivo-dentar cel puțin 4 minute pentru o lărgire de 0,2 mm. (timp de 20 secunde).

Etapele plasării șnurului în șanțul gingival:

Izolare

Se măsoară adâncimea șanțului gingivo-dentar pentru alegerea grosimii șnurului

Se impregnează șnurul în substanța astringentă

Se înfăsoară șnurul în jurul dintelui și se introduce în șanțul gingivo-dentar începând din zona proximală

Trebuie evitată presiunea și inserarea exagerată care poate produce lezarea inserției epiteliale, lezarea țesutului gingival și creșterea hemoragiei.

Tehnica cu un șnur

Este simplă și rapidă, de elecție în 90% din cazuri.

Fig.2.24. Inserarea corectă a firului de retracție gingivală

Adâncimea șanțului determină alegerea grosimii șnurului:

#000 (negru) = 0.5mm

# 00 (galben) = 0.8mm

#0 (mov) = 1.0mm

#1 (albastru) = 1.2 mm

# 2 (verde) = 1.4mm

# 3 (roșu) = 1.5mm

Se folosește în special pentru dinții anteriori. În șanțurile adânci țesutul poate colaba deasupra șnurului astfel accesul materialului de amprentă este restricționat.

Șnurul trebuie să fie vizibil în șanț, dacă nu e vizibil înseamnă că e prea subțire.

Se menține în jur de 5 minute și se scoate înainte de injectarea materialului de amprentă.

Tehnica cu două șnururi

Este cronofagă și se utilizează în cazul șanțurilor adânci sau dacă sunt dificultăți în obținerea hemostazei.

Etape: un șnur subțire (mărimea 000 – 00) se plasează adânc în șanțul gingival (în fundul șanțului) sub marginile preparației pentru a controla umiditatea și hemoragia după aceea un șnur mai gros se plasează deasupra (0-1) și se lasa in jur de 5 minute.

Șnurul de deasupra este îndepărtat înainte de injectarea materialului de amprentă

Fig.2.25. A.Inserarea primului fir, Fig. 2.26. Aspectul pe secțiune a celor

B. inserarea celui de al doilea fir două fire de retracție

Tehnica cu două șnururi selectivă

Se folosește în anumite zone, în special interproximal.

Se introduce o mică bucată de șnur în zona repectivă iar apoi se introduce în totalitate (360ș) al doilea șnur.

Fig. 2.27. A.Inserarea primului fir în zona proximală, B. Inserarea firului al doilea

După prepararea dintelui urmărind principiile biomecanice, biologice și estetice, pregătirea șanțului gingival în vederea amprentării câmpului protetic se va proteja bontul printr-o restaurare provizorie până la finalizarea protezării fixe.

Restaurarea protetică provizorie

Restaurarea protetică provizorie este piesa protetică concepută pentru a îmbunătății estetica și a ameliora funcționalitatea aparatului dento-maxilar pe o perioadă limitată de timp, după care este înlocuită de o proteză fixă de durată.

Restaurarea provizorie reprezintă o etapă obligatorie în protezarea fixă.

Aceasta joacă un rol important în protejarea pulpei dentare, protecția suprafețelor de smalț, a parodonțiului marginal fiind necesar să asigure stabilitatea dimensională a etajului inferior, să asigure desfășurarea funcției ocluzale, să permită o igienizare corectă, să aibă rezistență suficientă, retenție și să satisfacă din punct de vedere estetic. Pe lângă acestea, nu trebuie neglijat rolul pe care restaurările protetice provizorii îl au în cicatrizarea țesuturilor sau asupra conformației șanțurilor gingivale.

Există numeroase modalități de protejare a țesuturilor restante care acoperă o gamă variată de tehnici și materiale, de la obturațiile cu ZOE folosite în cazul inlay-urilor până la coroane și proteze parțiale fixe provizorii.

Restaurările provizorii pot fi obținute industrial sunt reprezentate de cape de aluminiu, cape metalice cu relief anatomic, conformatoare de celuloid și coroane prefabricate din policarbonat. Acestea pot fi folosite doar pentru restaurările provizorii unidentare. Cele individualizate, realizate în cabinetul stomatologic sau în laboratorul de tehnică dentară, pot fi fabricate dintr-o gamă largă de polimeri și materiale compozite prin mai multe procedee.

Procedeul de realizare al restaurării provizorii sunt diverse, astfel, în tehnica directă restaurarea protetică provizorie se face în cavitatea bucală a pacientului direct pe câmpul protetic, pe când în tehnica indirectă restaurarea se realizează pe un model din gips cu timp scurt de priză, în laboratorul de tehnică dentară.

Se poate realize și o protezare provizorie imediată, aceasta se referă la plasarea protezei provizorii pe câmpul protetic, în aceeași ședință în care s-a efectuat extracția dinților compromiși și prepararea dinților stâlpi.

Cel mai important aspect al unei lucrări provizorii este necesitatea existenței unei excelente adaptări marginale și să fie foarte bine lustruite.

Principii estetice

Nu se poate concepe protezare fixă fără estetică. Îmbunătățirea înfățișării ocupă un loc din ce în ce mai important în stomatogia restauratoare. Fața și în special zâmbetul au un impact deosebit în relațiile interumane.

Se vorbește din ce în ce mai mult de „puterea zâmbetului" pentru reușita în societate. Medicul dentist are capacitatea de a face zâmbetul mai frumos și, prin îmbunătățirea încrederi în sine, să schimbe cursul vieții unei persoane.

La ora actuală factorul estetic a devenit unul primordial în reabilitarea orală, odată cu apariția a noi material cu performanțe fizionomice deosebite și în egală măsură de rezistență și biocompatibilitate și a tehnicilor corespunzătoare acestora.

Cu toate progresele realizate în diverse domenii ale stiinței, stomatologia își păstrează însă și în prezent atributul de artă.

Intervenind în sfera orală, cu multiple investiri psihoafective, stomatologul trebuie să privească actul terapeutic și din punct vedere estetic. Adesea pacienții sunt mai interesați de aspectul estetic ale restaurării decât de cel funcțional. Impactul social al fizionomiei faciale, dorința de a apărea cât mai tineri și plăcuți, explică această schimbare de atitudine.

În contextul homeostaziei, crearea unei armonii faciale și funcționale cu ajutorul dinților frontali devine o cerință biologică și comportamentală de o deosebită importanță. Structurile anatomice care în ansamblul lor formează fața, se dezvoltă concomitent și sunt interdependente în funcționalitatea lor.

Oricât de perfectă ar fi o restaurare protetică din punct de vedere funcțional, dacă nu ține seama de integrarea în fizionomia și personalitatea pacientului, poate fi considerată un eșec. Capacitatea pacientului de a-și menține expresia facială normală este probabil cel mai important factor psihologic pentru acceptarea protezelor fixe.

Importanța care se acordă realizării esteticii dento-gingivale în restaurările protetice este ilustrată de utilizarea pe scară tot mai mare a măștilor gingivale (gingii false) din cauciucuri siliconice speciale pentru a facilita munca tehnicianului dentar în obținerea unor emergențe cât mai naturale a coroanelor dinților artificiali. Aceasta va permite un control mai corect al adaptării restaurării protetice și realizarea unui profil de emergență corect.

Refacerea estetici este o componentă clinică a stomatologie, variabile sunt doar tehnicile folosite. Cerințele estetice ale pacienților noștri, dorința de frumos sinonim cu natural sunt aspecte de care ne lovim zilnic. Zilnic pacienți sunt supraîncărcați cu informații din televiziune, reviste, filme, fiecare din ei dezvoltându-și diferite standarde estetice.

Trebuie însă să se țină seama de toate observațiile juste ale pacientului, pentru a obține un efect estetic cât mai bun, ceea ce va contribui substanțial la integrarea protezei de către pacient.

Deși tratamentul estetic pare a fi de o mare importanță pentru siguranța de sine și personalitatea pacientului, punctul central al tratamentului rămâne totuși sănătatea orală. Un tratament condus după principii pur estetice are limite, pacientul trebuie să fie avizat în acest sens.

Principiul estetic se bazează pe refacerea cât mai naturală a fizionomiei dentare, aceasta implicând o vizibilitate minimă a metalului, realizarea suprafețelor ocluzale din ceramică, stabilirea unei grosimi maxime a materialului de placare și plasarea marginilor subgingival.

În funcție de aceste cerințe avem restaurări protetice parțial fizionomice și total fizionomice.

Din clasa restaurărilor protetice total fizionomice fac parte: fațetele vestibulare, coroanele parțiale realizate din mase ceramice, coroanele de înveliș nemetelice realizate din mase ceramice, polimeri și rășini compozite și coroanele mixte metalo-ceramice.

Din clasa restaurărilor protetice parțial fizionomice fac parte coroanele mixte metalo-acrilice.

Restaurările cele mai estetice sunt restaurările total fizionomice care sunt realizate din materiale care pot imita coloarea și luciul dinților naturali, dintre aceste materiale cel mai des utilizat este zirconiul și ceramica. Dar datorită costului mare de realizare a restaurărilor protetice din zirconiu sau din mase ceramice nu sunt acesibile tuturor pacienților, astfel o alternativă o ofera restaurările realizate în totalitate din polimeri și rășini compozite sau coroanele de înveliș metalo-acrilice.

La aceste coroane pentru a fii cât mai fizionomice trebuie avut grijă ca scheletul metalic să fie cât mai puțin vizibil iar fațeta de acrilat să acopere părțile vizibile din exterior ale dinților protetici.

Realizarea unei restaurării protetice numai după pricipiul estetic are și unele dezavantaje, deoarece pentru realizarea bontului pentru o astfel de proteză va trebui să se îndeparteze o cantitate mai mare de țesut dentar sănătos pentru a se realiza spațiu atât pentru metal cât și pentru materialul fizionomic.

Capitolul III. Prezentarea cazurilor clinice

Cazul 1

Pacientul T. C. în vârstă de 40 de ani, din mediul urban, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: extracții dentare, obturații dentare.

Aspectul arcadelor la începutul tratamentului

Aspectul ocluziei la începutul tratamentului

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcadele dentare sunt în formă de semicerc superior și hiperbolă inferior, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.3. prezintă carie complicată

1.4. prezintă fractură coronară datorată proceselor carioase netratate

2.3. prezintă fractură coronară datorată proceselor carioase netratate și abfracție

2.4. prezintă obturație MOD și coletală fizionomice

2.5. prezintă obturație coletală fizionomică

2.6 și 2.7. prezintă obturații ocluzale și coletale fizionomice

3.2., 3.3., 4.4. și 4.5. prezintă abfracție

Diagnostic:

Odontal: policarii simple și complicate, pacientul prezintă și eroziuni de colet, cuneiforme numite abfracții dentare, datorate traumei ocluzale și a bruxismului

Parodontal: tartru supra și subgingival, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic: la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a II-a cu o breșă intercalată prin absența lui 3.6

Ocluzal: afectarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcțiilor fizionomică, masticatorie și de autoîntreținere

Măsuri terapeutice:

Aspect clinic și radiologic la 2.3

Obturație de canal prin condensare laterală la rece cu radiografie de control

Refacerea bontului cu pivot de fibră de sticlă

Prepararea dintelui (după principiile biomecanice și biologice), evicțiunea gingivală prin tehnica cu două fire și amprenta câmpului protetic

Proba capei metalice și aspectul bontului pe model

Restaurarea unidentară metalo-ceramică cimentată

Aspectul final al restaurării în ocluzie

Tratament:

În cazul fracturilor coronare, tratamentul poate fi conservativ, protetic. În acest caz fractura s-a produs prin scăderea rezistenței coronare datorată procesului carios complicat netratat.

Pentru a nu întrerupe continuitatea arcadei dentare și a restabili aspectul fizionomic pierdut s-a obtat pentru tratamentul conservator în urma datelor oferite de radiografia dentară care evidențiază o mică radiotransparență periapicală posibil tratabilă prin tratament endodontic.

Astfel s-a efectuat tratamentul de canal, obturându-se prin tehnica de condensare laterală la rece cu ajutorul finger spreaderelor după care s-a cimentat un pivot de fibră de sticlă cu ciment dual, care a contribuit la redarea rezistenței și la refacerea părții coronare a dintelui rezultând bontul coronar artificial.

Prepararea bontului s-a realizat după principiile biologice și biomecanice prin tehnica de preparare în chanfrein, acesta asigură închidere marginală bună și o grosime suficientă a marginilor restaurării, limita preparării este definită, nu necesită sacrificiu mare de țesuturi dure dentare și oferă tehnicianului spațiu suficient pentru modelarea marginilor restaurării.

După prepararea bontului s-a realizat evicțiunea gingivală prin plasarea a două fire de retracție gingivală impregnate și amprentarea câmpului protetic urmată de proba metalului.

În final s-a cimentat lucrarea protetică unidentară metalo-ceramică.

Cazul 2

Pacientul S. F. în varstă de 50 de ani, din mediul urban, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii și sensibilitate la percuție în ax la nivelul 3.4. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare, tratamente endodontice și tratamente protetice.

Aspect inițial

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcadele dentare sunt în formă de semicerc superior și hiperbolă inferior, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal și radiologic:

1.1 prezintă carie distală

1.2, 1.3, 2.1, 2.2 prezintă obturații fizionomice

1.4, 1.5, 1.7 sunt dinți stâlpi ai unei punți metalo-ceramice

2.3, 2.4, 2.5, 2.8 sunt dinți stâlpi ai unei lucrări protetice metalo-ceramice

3.4 obturatie de canal incompletă și 3.7 sunt dinți stâlpi ai unei lucrări protetice nefizionomice

4.7 și 4.8 prezintă obturații coronare fizionomice, aceștia au migrat închizând spațiul rămas în urma extracției lui 4.6

Diagnostic:

Odontal: carii simple, obturații

Parodontal: prezența tartrului, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație de clasa a III-a cu o breșă intercalată prin absența lui 1.6

– la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a III-a cu o breșă intercalată, dată de extracția lui 4.6 dar care s-a închis prin migrarea lui 4.7, 4.8

Ocluzal: refacerea planului de ocluzie prin lucrări protetice fixe

Funcțional: lucrări protetice fixe fizionomice și nefizionomice dar corespunzătoare din punct de vedere morfologic

Măsuri terapeutice:

Amprentă pentru realizarea dinților provizorii

Ablația restaurării metalice și materialele folosite pentru refacerea obturației de canal

Aspectul bonturilor în timpul preparării și aspectul final al bonturilor

Amprenta câmpului protetic și înregistrarea ocluziei

Aspectul radiografic după refacerea tratamentului de canal și lucrarea protetică finală

Aspectul final al lucrării în ocluzie

Tratament:

Tratamentul a constat în refacerea obturației de canal până la apex, în acest scop s-a realizat izolarea cu ajutorul sistemului de digă, prepararea canalului cu ProTaper manual prin tehnica step down și obturarea acestuia prin tehnica monocon.

Bonturile s-au realizat prin preparare subgingivală tangențială în „muchie de cuțit”. Această preparare presupune sacrificiu relativ redus de țesuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare. După amprentarea câmpului protetic s-a confecționat proteza provizorie prin tehnica Scutan.

În final s-a cimentat proteza fixă metalo-ceramică, formată din două elemente de agregare unite printr-un corp de punte.

Cazul 3

Pacienta D. S. în varstă de 44 de ani, din mediul rural, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare și tratamente endodontice.

Aspectul inițial al arcadelor

Aspecul relației de ocluzie

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcada dentară superioară prezintă îngustare la nivelul premolarilor iar arcada mandibulară are forma de hiperbolă, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.5 prezintă obturație nefizionomică

1.7 prezintă obturație nefizionomică extinsă pe trei suprafețe

2.7, 2.8 prezintă obturație ocluzală fizionomică

3.5 prezintă obturație distală fizionomică

4.7 prezintă obturație ocluzală fizionomică

Diagnostic:

Odontal: obturații multiple

Ortodontic: ocluzie adâncă acoperită, distalizată, inocluzie sagitală frontală, îngustare la nivelul Pm

Parodontal: tartru, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație de clasa a III-a cu trei breșe intercalate prin absența lui 1.4, 1.6 și 2.6, breșa dată de extracția lui 1.6 s-a închis la fel și breșa din cadranul II

– la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a II-a cu o breșă intercalată, datorată absenței lui 4.6, închisă parțial prin migrarea lui 4.5, 4.7

Ocluzal: afectarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcțiilor fizionomică, masticatorie și de autoîntreținere

Măsuri terapeutice:

Modelul de studiu

Aspectul dinților preparați

Amprenta și aspectul final al protezei fixe metalo-ceramice

Aspectul final al protezei fixe metalo-ceramice în ocluzie

Tratamentul protetic:

Deoarece pacienta a refuzat tratamentul ortodontic preprotetic, care ar fi rezolvat deficitul de spațiu de la nivelul premolarilor și ocluzia adâncă acoperită, pentru rezolvarea protetică a acestui caz a fost utilă confecționarea modelului de studiu în vederea stabilirii formei finale a bonturilor prin determinarea exactă a cantității de substanță dentară ce va fi îndepărtată.

S-a realizat o preparare tangențială a dinților, în „muchie de cuțit” necesitând un sacrificiu redus de țesut dentar și păstrarea vitalității pulpare.

Bonturile au fost protejate după amprentare cu proteză provizorie realizată prin metoda Scutan până în momentul finalizării protezei fixe.

Proteza fixă a fost realizată din metalo-ceramică, formată din două elemente de agregare cu extensie mezială.

Cazul 4

Pacienta T. A. în varstă de 52 de ani, din mediul rural, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare și tratamente endodontice.

Aspectul inițial al arcadelor dentare

Aspectul ocluziei din normă frontală și laterală dreapta, stânga

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcada dentară superioară are formă de semicerc iar arcada mandibulară are formă de hiperbolă, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.4, 2.5 prezintă eroziuni dentare, cuneiforme, afracții

1.7 prezintă obturație fizionomică

3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2, 4.3 sunt dinți stâlpi ai unei lucrări acrilice

Diagnostic:

Odontal: obturații, abfracții

Parodontal: tartru, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație redusă, clasa a III-a prin absența lui 2.4

– la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a II-a cu o breșă intercalată, datorată absenței lui 3.5 și 3.6

Ocluzal: afectarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcțiilor fizionomică, masticatorie și de autoîntreținere

Măsuri terapeutice:

Aspectul bonturilor din normă frontală, laterală stânga și dreapta

Aspect facial inițial și final

Tratament:

Datorită aspectului inestetic și a perturbării funcției masticatorii s-a optat pentru realizarea unei proteze fixe la nivelul maxilarului și o proteză scheletată la nivel mandibular.

Pentru realizarea protezei fixe maxilare s-au preparat dinții 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3, 2.5 prin tehnica cu prag supragingival, limita de preparare fiind precisă și vizibilitatea bună. Această tehnică a fost impusă și de situația clinică datorată evoluției eroziunii dentare în zona cervicală.

Dinții preparați au fost protejați de o proteză provizorie confecționată prin metoda Scutan până în momentul cimentării protezei fixe.

Cazul 5

Pacientul S.C. în vârstă de 36 de ani, din mediul urban, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare, rezecție apicală, tratamente endodontice și tratamente protetice.

Aspectul inițial al radiografiei și al arcadelor dentare

Aspectul ocluziei la începutul tratamentului

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcadele dentare sunt în formă de semicerc superior și hiperbolă inferior, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal și radiologic:

1.1 prezintă tratament de canal incomplet realizat, DCR și proteză unidentară din acrilat

1.2 prezintă obturații aproximale cu carie secundară

1.3 prezintă obturație distală fizionomică

1.4 prezintă obturație ocluzală fizionomică și tratament endodontic

1.5 obturație clasa a II-a nefizionomică, din amalgam de argint

1.8 obturație ocluzală nefizionomică, din amalgam de argint

2.1 obturații de clasa a III-a întinse cu carii secundare, modificarea culorii, tratament endodontic, rezecție apicală și radiotransparență periapical

2.2 obturație mezială cu carie secundară și tratament endodontic

2.2 prezintă obturații fizionomice

3.7, 3.8 obturații ocluzale fizionomice

4.5, 4.7 și 4.8 prezintă obturații ocluzale fizionomice

Diagnostic:

Odontal: obturații multiple

Parodontal: prezența tartrului, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație de clasa a III-a cu două breșe intercalate prin absența lui 1.7, 1.8 și 2.4

– la nivel mandibular prezintă edentație clasa a III-a (latero-laterală) redusă prin absența lui 3.6 și 4.6

Ocluzal: denivelarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcției fizionomice și masticatorii

Măsuri terapeutice:

Amprenta pentru protezare provizorie și frezele folosite pentru prepararea dinților

Prima freză folosită este cea globulară; în timpul preparării 1.2 s-a dezinserat vechea obturație evidențiind deschiderea canalului radicular

Verificarea lungimii bonturilor în ocluzie

Aspectul final al bonturilor și sutura postextracțională

Restaurare provizorie imediată

Aspect final al restaurării provizorii

Tratament:

Pentru rezolvarea acestui caz a fost necesar tratamentul necrozei pulpare prezentă la 1.2 și obturarea canalului prin tehnica monocon calitrat urmată de cimentarea unui pivot de fibră de sticlă pentru asigurarea rezistenței.

Prepararea dinților s-a realizat după principiile biomecanice și biologice prin prepararea cu prag supragingival.

Radiografic dintele 1.1 prezintă rezecție apicală și proces cronic periapical. Deși având indicație de extracție, acesta este păstrat până la finalul preparării dinților în vederea păstrării relațiilor ocluzale și a verificării lunigimii bonturilor.

După prepararea bonturilor s-a făcut extracția lui 1.1, chiuretaj alveolar și s-a constatat, rezorbția aproape totală a peretelui vestibular alveolar la acest nivel, alveola s-a umplut cu os artificial pentru a compensa lipsa osoasă și s-a suturat plăga postextracțională.

Cu ajutorul amprentei preliminare s-a putut realiza o restaurare provizorie.

Restaurarea provizorie imediată permite o igienizare foarte bună și favorizează vindecarea plăgii postextracționale și conformarea corespunzătoare a crestei reziduale și nu în ultimul rând, oferă un aspect estetic bun.

Proteza provizorie s-a menținut până la vindecarea plăgii postextracționale când s-a putut realiza amprenta funcțională în vederea efectuării unei proteze fixe integral ceramice.

Cazul 6

Pacienta F. T. în vârstă de 30 de ani, din mediul urban, prezintă tulburări fizionomice. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare, tratamente endodontice și tratamente protetice.

Aspect inițial

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcadele dentare sunt în formă de semicerc superior și hiperbolă inferior, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.3, 2.1, 2.2 sunt stâlpi ai unei proteze fixe deficitară

1.6, 1.7 prezintă obturații ocluzale fizionomice

2.5 prezintă obturație mezială

2.6, 2.7, 2.8 prezintă obturații ocluzale fizionomice

3.5, 3.7 sunt stâlpi ai unei proteze fixe fiziononice

4.4, 4.7 sunt stâlpi ai unei proteze fixe fiziononice

Diagnostic:

Odontal: obturații multiple

Parodontal: prezența tartrului, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație de clasa a IV-a

– la nivel mandibular prezintă edentație clasa a III-a cu o breșă intercalată prin absența lui 3.6

Ocluzal: lucrări protetice fixe fizionomice, corespunzătoare din punct de vedere morfologic

Funcțional: afectarea funcției fizionomice

Măsuri terapeutice:

Aspeczul initial al bonturilor (stânga) și final al bonturilor (dreapta)

Instrumente folosite pentru evicțiunea gingivală și amprenta câmpului protetic

Aspect final al protezei fixe

Aspect inițial și aspect final după protezarea provizorie

Tratament:

Pentru redarea fizionomiei, grav afectate de vechea restaurare protetică, după îndepărtarea acesteia a fost necerasă reconstituirea și prepararea bonturilor cu prag. În acest scop, datorită poziției lui 2.1 aproape pe linia mediană a fost necesară îndepărtarea unei contități mai mare de substanță dură dentară.

Prepararea bonturilor s-a realizat cu prag subgingival, limita de preparare fiind precisă, cu vizibilitate bună, oferă tehnicianului suficient spațiu pentru o prelucrare corectă și estetică a materialului din care se confecționează restaurarea.

Prepararea cu prag oferă prin lățimea mare a pragului, rezistență la acțiunea forțelor ocluzale și reduce stressul care ar putea duce la fracturarea materialului din care se confecționează restaurarea. În urma preparării bonturilor pentru a putea aprecia rezultatul obținut, s-a confecționat o proteză provizorie în laborator. Aceata conferă un aspect mult mai fizionomic, fiind păstrată până la finalizarea restaurării protetice fixe integral ceramice.

Concluzii

(Atunci când dorim să restaurăm dinți care prezintă leziuni coronare importante sau să redăm continuitatea arcadei va trebui sa realizăm o lucrare protetică fixă care să satisfacă atât fizionomia cât și funcționalitatea…)

Pentru a obține rezultate satisfăcătoare atât pentru pacient cât și pentru medic din punct de vedere funcțional și estetic trebuie să acordăm atenție fiecărei etape de realizare a unei proteze fixe. Consider ca fiind cea mai importantă etapă, cea a preparării dinților în vederea obținerii unei proteze fixe fiindcă numai pornind de la o fundație corect realizată vom putea obține rezultatele dorite.

Așadar, în vederea obținerii unor rezultate favorabile și pe termen lung, terapia dentară prin protezare fixă de orice fel trebuie să fie guvernată de principiile biomecanice, biologice și estetice.

Principiile biomecanice impun conservarea țesuturilor dentare restante, asigurarea formei de retenție, a formei de stabilitate și stabilirea axei de inserție, rezistența structurală și integritate marginală.

Principiile biologice solicită prepararea dintelui astfel încât să se realizeze integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului, integrarea ocluzală a restaurării, protecția biologiei pulpare și a parodonțiului marginal.

Principiile estetice se referă la plasarea marginilor subgingival, o vizibilitate minimă a metalului, suprefețe ocluzale din ceramică și grosime maximă a materialului de placare.

Din punct de vedere clinic este necesară o privire de ansamblu asupra celor trei principii deoarece optimizarea uneia dintre ele influențează frecvent în mod negativ celelalte.

Prepararea dintelui este necesară pentru a crea condiții prin care marginile viitoarei proteze să fie intim aplicate la nivelul coletului, fară a leza țesutul parodontal marginal și pentru ca dimensiunile și forma finală a preparației să poată reface rapoartele normale morfofuncționale cu dinții adiacenți și antagoniști.

Bibliografie

Adams H., Managing Gingival Tissues During Definitive Restorative Treatment, Quintessence, 1981, pag. 121-144

Baharav H, Laufer BZ, Langer Y, Cardash HS, The effect of displacement time on gingival crevice width, Int J Prosthodont. 1997 may-june 10 : 248-53

Bigou A., Andoh A., Kaoun K., Retention des preparations de prothese conjointe. Degres de liberte. Moment de basculement, Les Cahiers de Prothese, 1992

Borzea D, Ceramica în stomatologie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2000

Bratu Dorin, Leretter Marius, Colojoară Carmen, Romînu Mihai, Dinții umani permanenți, Ed. Helicon, Timișoara, Ed. II, 1997

Burlui V., Forna Norina, Ifteni Gabriela, Clinica si terapia edentației parțiale intercalate reduse, Ed.Apollonia, Iasi, 2001

Burlui V., Protetica dentară, Iași, 1981

Christensen G.J., Tooth preparation and pulp degeneration, JADA, 1997

Cocârlă E., Stomatologie pediatrică, Ed. Med. Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj –Napoca, 2000

Constantin P., Paul Neuman, Puntea dentară la tineri, Editura Junimea, Iași, 1997, pag. 76-84

Costa E., Ene L, Dumitrescu S., Protetică dentară, Ed.Medicală, București, 1975

De Wall H., Castellucci G., The importance of restorative margin placement to the biologic width and periodontal health, Part. I, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 1993

Dumitru D. V., Morfologie dntară, București, 2003

Ene L., Ionita S., Tratamentul prin punte dentară al edentației parțial reduse, 1982

Ene L., Pogaceanu Irina, Leziunile coroanelor dentare și tratamentul lor protetic, 1979

Engtröm U., Hansson A., Jansson T., Karlsson S., Liljhagen H., Lindquist E., Rzdhammer E., Tyreman-Bandhede M., Svensson P., Wandel U., Axial wall convergence of full vener crown preparations, Acta Odontol Scand, 1996

Fildan F., Covalcic M., Radiologie stomatologică, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2000

Gafar M., Iliescu A., Endodonție – clinică și practică, Ed. Medicală, București, 2010

Gafar M., Odontologie – Caria dentară, Ed. Medicală, București, 1995

Gaucan C., Procedee restaurative în distrucții coronare întinse, Editura Medicală, București, 1989

Günay H., Tschernitschek H., Geurtsen W., Ligne de finition des preparations et sante parodontale – Etude Clinique prospective sur 2 ans, Parodontie & Dentisterie Restauratrice, 2000

Harpen R.J. , Nichalls J.J. – J prosth. Dent. 1979

Körber K., Zahnärztliche Prothetik, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1995

Kuwata M., Gingival margin design of abutments for ceramo-metal restoration, Quintessence Dent. Technology, 1980

Lang N. și colaboratorii, Clinical and Microbiological Effects of Subgingival Restorations with Over Honging or Clinically Perfect Margins, J. Clim. Periodontal, 1983

Marxkors R., Lehrbuch der Zahnärztlichen Prothetic, Carl Hanser Verlag München Wien, 1993

Norina Forma, C. De Baat, L. Lascu, M. Pauna, Protetică dentară, Vol. I., Editura Enciclopedică, Bucuresti: 2011

Nussbaum R., Afecțiunile coronare ale dinților și tratamentul lor protetic. Microproteze, Lito IMT, 1986

Öttl P., Lauer H.C., Temperature response in the pulpal chamber during ultrahigh-speed tooth preparation with diamond burs of different grit, J. Prosthet Dent 1998

Popa Sever, Protetică dentară, Ed. Medicală, 2001

Popa Sever, Tratamentul protetic al afecțiunilor coroanelor dentare, Litografia IMF, Cluj-Napoca, 1983

Prelipceanu F., Doroga O., Protetica dentară, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1985

Rândașu I., Proteze dentare, Vol. II, Ed. Medicală, București, 1993

Rândașu I., Dumitru D., Bălănaru D., Punți dentare, Litografia I.M.F., București, 1981

Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J., Contemporary Fixed Prosthodontics, Third Edition, Ed. Mosby, Chicago, 2001

Rosentiel E., To Bevel or not to Bevel, Dent. J., 1975

Shillingburg H.T. Jr, Hobo S., Whitsett Lovell D., Jacobi R., Brackett Susan E., Fundamentals of Fixed Prosthodontics, Quintessence Publishing Co, Inc Canada, 1997

Skurnic H. – J prosth Dent. 1977

Șipos Lascu L. M., Importanța joncțiunii dento-protetice în asigurarea perenității lucrărilor protetice conjuncte, Editura Accent, 2000

Șipos Lascu L. M, Importanța joncțiunii dento-protetice în păstrarea unui status parodontal normal, Teză de Doctorat, UMF, Cluj-Napoca, 1997

Trabert C.K., Cooney P.J., The endodontically treated teeth, Restorative concepts and technique, Dent.Clin. – North Am., 1984

Wood W.W., Retention of posts in teeth with non-vital pulps, J. Prosthet.Dent., 1983

www.scribd.com

http://documents.tips/documents/proteza-scheletata-maxilara.html

http://www.referateok.ro/referate/3525_1273221284.doc

http://documents.tips/documents/lucrare-finitadoc.html

https://ro.wikibooks.org/wiki/Medicin%C4%83/Caria_dentar%C4%83

http://documents.tips/documents/pulpa-dentara-55c806524707e.html

http://documents.tips/documents/metalo-ceramica.html

http://www.esanatos.com/ghid-medical/stomatologie/Retentia-si-stabilitatea92296.php

http://www.esanatos.com/ghid-medical/stomatologie/Integritatea-marginala93588.php

http://documents.tips/documents/principii-de-tratament.html

http://documentslide.com/documents/puntea-dentara-56d6f04db1a05.html

https://www.studentie.ro/referate/cautare-practica+stomatologica

https://www.studentie.ro/referate/cautare-efect+terapeutic/pag2

http://calivitavelcu.ro/structura-dentinei.html

https://www.studentie.ro/referate/medicina/referat-de-medicinacaria-dentara_i46_c988_63544.html

http://documents.tips/documents/carte-bratu-55c61151ede6d.html

http://www.referateok.ro/referate/3525_1273221284.doc

http://documents.tips/documents/protetica-md-iii-pfu-suport-de-curs-liana-lascu.html

http://documents.tips/documents/102546891-fazele-clinice-si-tehnice-ale-tratamentului-prin-punti-dentare.html

https://ro.wikibooks.org/wiki/Medicin%C4%83/Caria_dentar%C4%83

http://documents.tips/documents/lucrare-finitadoc.html

http://documentslide.com/documents/puntea-dentara-56d6f04db1a05.html

http://documents.tips/documents/pulpa-dentara-55c806524707e.html

http://www.esanatos.com/ghid-medical/stomatologie/Retentia-si-stabilitatea92296.php

https://www.studentie.ro/referate/medicina/referat-de-medicinacaria-dentara_i46_c988_63544.html

https://ro.scribd.com/doc/314286661/Sub-Examen

http://documents.tips/documents/proteza-paroial-e-mobilizabil-e.html

https://www.studentie.ro/referate/cautare-practica+stomatologica

http://calivitavelcu.ro/structura-dentinei.html

http://documents.tips/documents/61744354-proteza-par-oial-e-mobilizabil-e.html

https://www.studentie.ro/referate/cautare-efect+terapeutic/pag2