Cercetari Privind Unele Consecinte ale Expunerii la Gaze Si Vapori Iritanti, Pulberi Si Microclimat Defavorabil Asupra Mucoaselor Cailor Aeriene

CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………………………..

LISTA CU ABREVIERI………………………………………………………………….

PARTEA GENERALA………………………………………………………

Capitolul 1: MORBIDITATEA PRIN EFECTE IRITATIVE CRONICE A TOXICELOR PROFESIONALE LA NIVELUL MUCOASELOR CĂILOR AERIENE………..

Rinitele cronice………………………………………………………………

Rinitele cronice catarale…………………………………………..

Rinita cronică hipertrofică difuză………………………………

Rinita cronică hipertrofică localizată……………………………

Rinita atrofică banală……………………………………………

Anosmia ……………………………………………………………………

Sinuzitele cronice……………………………………………………………

Sinuzita maxilară cronică………………………………………..

Sinuzita etmoidală anterioară cronică…………………………..

Sinuzita frontal cronică…………………………………………..

Sinuzitele posterioare cronice……………………………………

Ulcerul și perforația eptului nazal………………………………………….

Laringitele cronice………………………………………………………….

Laringita cronică banală……………………………………………

Laringitele cronice hipertrofice……………………………………..

Laringiele cronice hiperplazice……………………………………

Laringita atrofica…………………………………………………….

Faringita cronică……………………………………………………………

Bronșita cronică……………………………………………………………….

Crizele astmatice………………………………………………………………

Carcinomul pulmonar………………………………………………………..

Capitolul 2 : ETIOLOGIA BOLILOR PROFESIONALE ALE SISTEMULUI RESPIRATOR…………………………………………………………………………

2.1. Factori etiologici principali……………………………………………….

2.2. Factori etiologici favorizanți……………………………………………..

2.3. Timp de expunere până la apariția îmbolnăvirii……………………….

2.4. Locuri de munca, operații tehnologice, profesiuni expuse…………….

2.4.1. Pentru gaze și vapori iritanți……………………………………….

2.4.2. Pentru crom și compușii toxici…………………………………….

2.4.3. Pentru cadmiu și compușii toxici………………………………….

2.4.4. Pentru zinc și compușii toxici………………………………………

2.4.5. Pentru nichel și compușii toxici…………………………………….

2..4.6. Pentru arsen și compușii toxici…………………………………….

Capitolul 3 : PATOGENIA UNOR INTOXICAȚII INDUSTRIALE……………….

3.1. Patogenia general……………………………………………………………..

3.2. Patogenia specific fiecărui toxic professional……………………………….

3.2.1. Cromul și compușii lui toxici…………………………………………….

3.2.2. Nichelul și compușii lui toxici…………………………………………….

3.2.3. Cadmiu și compușii lui toxici………………………………………………

3.2.4. Arsenul și compușii lui toxici……………………………………………..

3.2.5. Gaze și vapori iritanți……………………………………………………….

3.2.6. Zincul și compușii lui toxici………………………………………………….

Capitolul 4 : DIAGNOSTICUL POZITIV AL BOLILOR PROFESIONALE……………..

4.1. Stabilirea expunerii profesionale…………………………………………………..

4.2. Tablou clinic…………………………………………………………………….

4.2.1. Rinita cronică…………………………………………………………..

4.2.2. Sinuzita cronică………………………………………………………….

4.2.3. Ulcerul și perforația septului nazal……………………………………..

4.2.4. Laringita cronică……………………………………………………….

4.2.5. Faringita cronică………………………………………………………..

4.2.6. Bronșita cronică…………………………………………………………

4.2.7. Crizele astmatice………………………………………………………….

4.2.8. Carcinomul pulmonar……………………………………………………

4.3. Examene de laborator și investigații paraclinice……………………………….

Capitolul 5 : DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

5.1. Diagnosticul diferențial al bolii propriuzise…………………………………….

5.1.1. Diagnosticul diferențial al rinitei cronice…………………………………..

5.1.2. Diagnosticul diferențial al ulcerului și perforației septului nazal………….

5.1.3. Diagnosticul diferențial al sinuzitelor cronice…………………………….

5.1.4. Diagnosticul diferențial al faringitelor cronice……………………………

5.1.5. Diagnosticul diferențial al laringitelor cronice……………………………

5.1.6. Diagnosticul diferențial al bronșitelor cronice…………………………….

5.1.7. Diagnosticul diferențial al crizelor astmatice………………………………

5.1.8. Diagnosticul diferențial al carcinomului pulmonar………………………….

5.2. Diagnosticul diferențial al profesionalității bolii………………………………..

Capitolul 6 : TRATAMENTUL MORBIDITĂȚII PRIN EFECTELE IRITATIVE ȘI TOXICE A UNOR TOXICE PROFESIONALE………………………………………..

6.1. Tratamentul etiologic……………………………………………………………………………………

6.2. Tratamentul patogenic și simptomatic…………………………………………………………..

6.2.1. Tratamentul rinitelor cronice profesionale………………………………………….

6.2.2. Tratamentul ulcerului și perforației septului nazal din intoxicațiile profesionale…………………………………………………………………………………………………………….

6.2.3. Tratamentul sinuzitelor cronice profesionale………………………………………..

6.2.4. Tratamentul faringitelor cronice profesionale…………………………………….

6.2.5. Tratamentul laringitelor cronice profesionale…………………………………….

6.2.6. Tratamentul bronșitelor cronice profesionale……………………………………

6.2.7. Tratamentul crizelor astmatice din intoxicațiile profesionale……………..

6.2.8. Tratamentul carcinomului pulmonar profesional……………………………..

Capitolul 7 : MĂSURI DE PROFILAXIE ÎN MEDICINA MUNCII ( TRATAREA RISCULUI )…………………………………………………………………………………………………………..

7.1. Măsuri tehnico – organizatorice………………………………………………………………..

7.2. Măsuri medicale……………………………………………………………………………………..

B. PARTEA DE CERCETĂRI PERSONALE………………………………………………..

Capitolul 8 : IPOTEZĂ DE LUCRU, MATERIAL DE STUDIU ȘI METODOLOGIE DE LUCRU………………………………………………………………………………………………………………..

8.1. Ipoteză de lucru……………………………………………………………………………..

8.2. Material de studiu………………………………………………………………………………………

8.2.1. Structura lotului cercetat……………………………………………………………………….

8.2.2. Structura lotului martor………………………………………………………………………….

8.3. Metodologia de lucru………………………………………………………………………………….

8.3.1. Caracterizarea intreprinderilor luate în studiu……………………………………

8.3.1.1. Procesul tehnologic al galvanizării…………………………………………………..

8.3.1.2. Descrierea principalelor substanțe chimice utilizate în procesul de galvanizare…………………………………………………………………………………………………..

8.3.2. Caracterizarea intreprinderii în care lucrează subiecții lotului martor……..

8.3.2.1. Procesul tehnologic ale intreprinderii B…………………………………..

8.3.3. Factorii de risc profesional, evaluarea riscului profesional, asigurarea securității în muncă……………………………………………………………………………………………….

8.3.4. Determinările declarate ale noxelor chimice la locul de muncă……………

8.3.4.1. Determinările declarate ale noxelor din secțiile de galvanizare………….

8.3.4.2. Determinările noxelor din sectia de foi napolitane…………………………………

8.3.5. Metode de cercetare aplicate în cadrul studiului actual……………………………

8.3.5.1. Metoda de aplicare a chestionarului de simptome și sidroame………….

8.3.5.2. Metoda de examinare clinică a cavității nazale, faringiene, laringiene și conductului auditiv extern………………………………………………………………………………………

8.3.5.3. Metoda de examinare a imaginii radiologice pe SAF…………………………..

8.3.5.4. Metoda de examinare a spirometriei……………………………………………………..

INTRODUCERE

Căile respiratorii superioare constituie o importantă poartă de intrare a substanțelor toxice în organismul uman. La acest nivel, se produc modificări ale homeostaziei locale ce influențează, în condițiile expunerii prelungite la factorii de risc profesionali de diferite tipuri, starea de sănătate a întregului organism. Procesele industrializării moderne din ultimele decenii au făcut ca impactul factorilor de risc profesionali asupra organismului uman să fie mai mic comparativ cu secolul trecut dar, deoarece substanțele toxice nu pot fi excluse din diverse procedee tehnologice, starea de sănătate a organismului este și în zilele noastre influențată.

Lucrarea actuală este structurată în doua părți: prima parte cuprinde considerații generale ale efectelor factorilor de risc profesional asupra mucoaselor cailor aeriene, iar în a doua parte se vor evidențiază cercetările proprii ale efectelor noxelor profesionale asupra sferei ORL.

În capitolul 1 am detaliat morbiditatea prin efectele iritative cronice a toxicelor profesionale la nivelul mucoselor căilor aeriene.

În capitolul 2 se face referire la etiologia bolilor profesionale ale sistemului respirator

Capitolul 3, patogenia unor intoxicații profesionale detaliază căile de pătrundere și eliminarea toxicelor profesionale în organismul uman dar și mecanismul de acțiune al acestora.

Capitolul 4 și 5 abordează diagnosticul pozitiv al bolilor profesionale și diagnosticul diferențial.

În capitolul 6 se face referire la tratamentul morbidităților prin efecte iritative și toxice ale unor toxice profesionale.

Capitolul 7 conturează măsurile de profilaxie în medicina muncii ( tratarea riscului ).

În a doua parte a lucrării, partea de cercetări personale, am prezentat în detaliu ipoteza de lucru, materialul de studiu și metodologia de lucru, urmate de explicarea rezultatelor obținute în urma fiecărei metode de lucru aplicate, a rezultatelor obținute în urma analizei statistice a datelor prin asocierea rezultatelor apărute anterior după analiza fiecărei metode de lucru în parte, a discuțiilor și concluziilor și prezentarea unor cazuri clinice personale reprezentative întâlnite în cadrul studiului . Lucrarea cuprinde de asemenea și un plan de intervenție prevenție: profilaxia afecțiunilor ORL profesionale sau legate de profesie, elaborat în baza evaluării nevoilor de îmbunătățire a mediului de lucru.

Lucrarea cuprinde un număr de 387 pagini fiind structurată pe 20 de capitole din care primele 12 sunt în partea generală a lucrării iar ultimul descrie, în partea de cercetări personale, planul de intervenție-prevenție elaborat în urma rezultatelor obținute de noi. Lucrarea mai cuprinde deasemenea iconografie cu 213 figuri și 65 tabele, completată de 7 anexe iar ca și referiri bibliografice am cuprins un număr de 216 titluri. În cadrul cercetării efectuate în baza tezei de doctorat am publicat 5 articole în revista de specialitate și cercetare medicală: Acta Medica Transilvanca. Această revistă este înscrisă în Nomenclatorul Publicațiilor Medicale acreditate de Colegiul Medicilor din România, indexate în bazele de date internaționale INDEX COPERNICUS și EBSCOhost, clasificate de Consiliul Național al Cercetării Științifice din Învățământul Superior (CNCSIS) în categoria B+ în perioada 2010-2011 iar articolele în extenso sunt atașate la sfârșitul acestei lucrări.

Fără sprijinul remarcabil al coordonatorului prezentei teze de doctorat domnul Profesor Universitar Doctor Dorin Iosif Bardac, nu asi fi putut realiza prezenta lucrare de cercetare medicală. Profesionalismul și răbdarea domnului profesor m-au călăuzit spre finalizarea acestei teze de doctorat. Implicarea dumnealui a fost deosebită și nu voi putea niciodată să îi mulțumesc îndeajuns.

Mulțumesc de asemenea unor persoane care m-au ajutat enorm să realizez această teză de doctorat și care m-au susținut pe parcursul anilor de studii doctorale: Doamna Conf. Univ. Dr. Carmen Domnariu, Doamna Șef Lucrări Dr. Mihaela Stoia.

Drd. Ovidiu Savu

LISTA CU ABREVIERI

CV – capacitate vitală

VEMS – debit expirator maxim

VIR – debit inspirator de rezervă

VER – debit expirator de rezervă

Cr III – crom trivalent

Cr VI – crom hexavalen

EKG – electrocardiogramă

TA – tensiune arterială

CT – computer tomograf

SAF – sinusuri anterioare ale feței

DMP – dimercaptopropanol

RPS – radiografie pulmonară standard

TGO – aspartataminotransferază

TGP – alaninaminotransferază

GGT- gama glutamiltranspeptidază

PARTEA GENERALĂ

Capitol 1: MORBIDITATEA PRIN EFECTE IRITATIVE CRONICE A TOXICELOR PROFESIONALE LA NIVELUL MUCOASELOR CĂILOR AERIENE

În acest context distingem următoarele afecțiuni cronice: rinite, sinuzite, faringite, laringite, bronșite și alte efecte, astfel: anosmia, ulcerul și perforația trofică a septului nazal.

. Rinitele cornice

Sunt un grup de afecțiuni caracterizate prin inflamația cronică banală a mucoasei pituitare și însoțite de diverse grade de alterare anatomo – patologică a acesteia cu simptomatologie clinică diferită. Dintre ele fac parte: rinitele cronice catarale, rinitele cronice hipertrofice, rinita atrofică banală, rinitele cronice specifice ( tuberculoza nazo – sinusală, sifilisul nazal și al cavitaților paranazale, scleromul nazal, lepra nazală, sarcoidoza nazală, granulomul malign ) și rinitele micotice naso – sinuzale.( 1,7,9,11,40 )

Fig.nr. 1 Anatomia fosei nazale.

Sursa: Internet ( 116 )

1.1.1. Rinitele cronice catarale prezintă o frecvență crescută în raport cu celelalte rinite. Ele au ca substrat anatomo- patologic transformarea pe alocuri a epiteliului cilindric ciliat într-un epiteliu pavimentos și hipertrofia țesutului glandular cu infiltrarea celulelor rotunde. Se observă modificari ale epiteliului mucoasei foselor nazale care suferă o metaplazie de tip pavimentos iar, în corion se constată edem, cu infiltrații de limfociți și histiociți, precum și hipertrofia acinilor glandulari. Țesutul conjunctiv de sub corion este edemațiat, iar vasele sunt dilatate și însoțite de o inflamație perivasculară cu celule mici. ( 1, 3, 7, 9, 11)

1.1.2. Rinita cronică hipertrofică difuză se caracterizează prin localizarea leziunilor hipertrofice la nivelul mucoasei care învelește peretele extern al foselor nazale și mai ales cornetul inferior. Se constată mai multe faze în evoluția afecțiunii, care se continuă una cu alta. În prima fază, apare o hipertrofie moale a mucoasei pituitare, care constă din vasodilatația țesutului erectil, cu extravazări seroase și sanguine de unde rezultă tumefacția acesteia. Urmează cea de-a doua fază de proliferare conjunctivă, caracterizată prin infiltrația și hiperplazia țesutului conjunctiv submucos, precum și prin transformarea epiteliului cilindric ciliat în pavimentos stratificat. În această fază glandele se hipertrofiază, barele musculare încep să degenereze, stratul subepitelial se îngroașă, iar infiltrația limfo-histiocitară și staza în circulație îi dau mucoasei un aspect fie palid, fie albastru violaceu. ( 1, 7, 9, 10, 11, 40, 43 )

1.1.3. Rinita cronică hipertrofică localizată se deosebește de cea difuză prin faptul că leziunile sunt circumscrise degenerative și afectează numai unele teritorii din mucoasa foselor nazale. Astfel, se poate întalni hipertrofia cozilor cornetelor, hipertrofia capetelor cornetelor și hipertrofia mucoasei septului. Hipertrofia cozilor cornetelor și în mod special, a celor inferioare este localizarea cea mai frecventă. Hipertrofia mucoasei septului se întâlneste destul de rar în practica rinologică, mai fecvent se pot întâlni aripioarele septului sau cozile septului care se asociază cu hipertrofia cozilor cornetelor inferioare. ( 7, 35, 40, 43, 44)

1.1.4. Rinita atrofică banală se caracterizează din punct de vedere anatomo – patologic printr-un grad avansat de atrofie a mucoasei nazale, iar clinic prin lipsa secrețiilor nazale, lărgirea foselor nazale și paliditatea pituitarei.

. Anosmia

Stare patologică reprezentând diminuarea sau chiar lipsa mirosului; funcția olfactivă poate fi afectată fie prin cauze de ordin respirator care împiedică ajungerea particulelor odorivectoare în zona olfactivă, fie prin cauze de ordin senzorial afectând căile olfactive periferice și central dată în diverse intoxicații cu vapori si gaze ( acid acetic, amoniac, arsen și combinații, cadmiu, mercur, selenium, crom hexavalent, dicloretilen, acid clorhidric, acid sulfuric ). ( 2, 3, 9, 37, 46 )

Sinuzitele cronice

Sunt afecțiuni caracterizate prin inflamația cronică a învelișului mucos al cavităților rinosinuzale. Aceasta poate interesa fie un singur sinus, fie doua sau mai multe sinusuri concomitent.

Fig. 2 Reprezentarea schematică a sinusurilor

Sursa: Internet ( 146 )

1.3.1. Sinuzita maxilară cronică este o afecțiune foarte frecventă în patologia rinosinusală, ocupând locul imediat după rinoetmoidita cronică. Anatomopatologia sinuzitei maxilare cronice pezintă un aspect polimorf care diferă după formele clinice ale acestei afecțiuni. Formele catarale prezintă hiperemie, edem și îngroșare a mucoasei; în cele supurate mucoasa îngroșată și pe alocuri ulcerată este acoperită cu fungozitați și cu zone de necroză care denudează structurile osoase. ( 1, 11, 13, 25, 74 )

1.3.2. Sinuzita etmoidală anterioară cronică este inflamația care interesează epiteliul și corionul mucoasei celulelor etmoidale anterioare, periostul și osul, cu alterări de obicei ireversibile.

1.3.3. Sinuzita frontală cronică reprezintă inflamația mucoasei sinusurilor frontale,

caracterizată prin alterări histologice adesea ireversibile, care interesează uneori și structuri osoase adiacente.

1.3.4. Sinuzitele posterioare cronice sunt reprezentate de sinuzita etmoidală și sfenoidală cronică ( etmoidosfenoidita cronică ). Acestea sunt caracterizate prin inflamația cronică a mucoasei celulelor etmoidale posterioare și a sinusului sfenoidal, cu leziuni adesea ireversibile care interesează adeseori structurile osoase subiacente, fiind urmarea unui proces acut nevindecat în 2-3 luni. Sinuzitele posterioare ne arată că ele prezintă o frecvență scăzută față de celelalte sinuzite. Deoarece există dificultați diagnostice, procentajul lor apare din ce in ce mai redus, fiind descoperite uneori numai cu ocazia complicatiilor pe care le produc. ( 6, 12, 41, 43 )

. Ulcerul și perforația trofică a septului nazal

Reprezintă o pierdere de substanță care interesează mucoasa, pericondrul și cartilajul porțiunii antero-inferioare a septului nazal. Anatomo-patologic se evidențiază întâi o atrofie a epiteliului porțiunii antero-inferioare a septului nazal, urmată de ulcerație. Prin proliferarea de țesut conjunctiv, ulceratia poate fi repetată. Atunci când procesul de reparație nu este posibil, apare o zonă de necroză la periferie care denudează cartilajul. Odată cu cartilajul care se atrofiază și se resoarbe, mucoasa de partea opusă se perforează. Marginile perforației cartilaginoase sunt acoperite de o structură fibrozantă a marginilor perforației mucoasei. ( 9, 35, 53, 63 )

. Laringitele cronice

Laringitele cronice sunt procese inflamatorii cu evoluție cronică, nespecifice și specifice. Ele pot fi catarale difuze, hiperplazice netumorale, cu leziuni hipertrofice sau atrofice ( laringita sica).

1.5.1. Laringita cronică banală, fie catarală, hipertrofică sau atrofică, este o afecțiune frecventă, produsă de mai multi factori: variații de temperatură, umiditate, surmenaj vocal, inhalații de produse chimice, fum de țigară, afecțiuni de vecinătate rino-sinuzale sau tulburări generale si diatezice. ( 33, 55, 56, 60, 66 )

1.5.2. Laringitele cronice hipertrofice, în care corzile sunt îngroșate, de aspect cilindric sau o monocordită pahidermică, o cordită pahidermică verucoasă. În altă formă de cordită hipertrofică posterioară când, la nivelul apofizelor vocale, apare de o parte o proeminență și opus o leziune concavă; aceste două leziuni se îmbucă reciproc.

1.5.3. Laringite cronice hiperplazice sunt afecțiuni ale laringelui în care epiteliul acestuia este afectat de procese de keratinizare și metaplazie: pachydermalarigys, keratosislaringys, cicatricile stenozice ale laringelui.

1.5.4. Laringita atrofică, seacă, crustoasă este o extensie la laringe a procesului ozenatos rino-faringian. Crustele produc uneori accese de sufocare cu senzație de arsură; mucoasa corzilor este seacă, roșiatică. ( 9, 16, 19, 44 )

. Faringita cronică

Este reprezentată de o serie de eriteme faringiene care sunt de origine alergică sau toxică, datorită unor agenți reactogeni introduși în organism pe cale buco-faringiană sau pe cale generală.

Aceste eriteme faringiene sunt reacții de intoleranță a mucoasei buco-faringiene, eriteme care diferă după felul agentului reactogen și după reactivitatea personală a subiectului. Semnele clinice sunt mai frecvent observate la nivelul mucoasei bucale decât faringiene, datorită atît contactului de mai lungă durată, cât și diluării agentului cu saliva bucală. ( 36, 41, 43 )

. Bronșita cronică

Este o boală a bronșiilor mari și mici care se caracterizează print-un sindrom bronșic cronic cu o vechime de cel puțin 2-3 ani. Producția crescută și susținută de mucus se datorează alterării structurilor bronșice care secretă mucusul: glandele submucoase și celulele caliciforme.

Stratul glandular submucos din bronșiile mari, cartilaginoase, crește în grosime, datorită creșterii numărului și dimensiunilor celulelor secretoare de mucus. Astfel grosimea stratului glandular, măsurată de la bazala epiteliului mucoasei bronșice la stratul cartilaginos, depăsește 25% din grosimea totală a peretelui bronșic. ( 3, 71 )

Fig. 3 Modificări apărute la nivelul bronhiilor principale și secundare.

Sursa: Internet ( 114 )

Numărul celulelor caliciforme crește de-a lungul mucoasei bronșiilor mari, iar în bronșiole se produce practic o metaplazie caliciformă.

Prezența unei cantitați excesive de mucus în căile aeriene se asociază în bronșita cronică cu inflamația căilor aeriene și obstrucția lor în permanență și progresivă.

Inflamarea cronică a căilor aeriene – celule inflamatorii în mucoasă și submucoasă, edem în peretele bronșic, hipertrofia stratului muscular, apoi fibroza peribronșică. Principalele celule inflamatorii sunt neutrofilele și macrofagele, limfocitele T si BAL. ( 6, 33, 96 )

Obstrucția permanentă și progresivă a căilor aeriene mici, prin mucusul filant produs de celulele caliciforme și prin inflamația cronică a peretelui acestor căi, produce un sindrom obstructiv cronic progresiv și puțin reversibil care este marca bronșitei cronice obstructive. ( 36 )

. Crizele astmatice

Afecțiune obstructiv reversibilă a căilor aeriene, consecutivă expunerii profesionale la pulberi, vapori sau fumuri sau o îngustare variabilă a căilor aeriene, cauzată de expunerea, în mediul profesional, la pulberi aeropurtate, gaze, vapori sau fumuri. Mediul afectează numai o minoritate din cei expuși și apare după o perioadă inițială, la expunere, asimptomatică ce variază individual, de la săptămâni la ani de zile. Ramazzini a descris prima criză de astm însoțită de urticarie la muncitorii agricoli expuși la pulberi de cereale.

Astmul profesional apare ca și consecință a contactului direct între organism și substanțe/agenți ai locului de muncă care acționează primar prin sensibilizare, iritație, farmacologic, reprezentând o formă particulară a astmului extrinsec. ( 15, 46, 110 )

. Carcinomul pulmonar

Carcinomul pulmonar este cea mai importatantă și frecventă formă de tumoră pulmonară, reprezentând peste 90% din tumorile pulmonare primitive maligne si benigne. Este un cancer epitelial, cu debut la nivelul epiteliului bronșic, de unde și denumirea corectă de carcinom bronșic. Termenii de cancer pulmonar, larg răspândit, au aceeași semnificație ca termenul de carcinom bronșic.

Cu toate progresele medicinii din ultimii 50 de ani, numărul absolut de cazuri noi de carcinom pulmonar a crescut, ca și numărul absolut de decese. Carcinomul pulmonar este o tumoră de extremă gravitate. In momentul diagnosticării numai 15% din toți pacienții au boală locală, aproximativ 25% au boală extinsă locoregional și peste 55% au cancer metastazat. ( 17, 20, 105 )

Capitolul 2: ETIOLOGIA BOLILOR PROFESIONALE ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

Bolile profesionale sunt afecțiuni care se produc ca urmare a exercitării unei meserii sau profesii, cauzate de factori nocivi: fizici, chimici, biologici sau psihosociali, caracteristici locului de muncă, precum și de suprasolicitarea diferitelor aparate și sisteme ale organismului în cadrul procesului de muncă, indiferent de tipul de contract de muncă existent între angajator și angajat. Aceste boli au o cauzalitate directă și nu sunt obligatoriu specifice unei profesii. În România bolile profesionale cu declarare obligatorie cuprind 24 de boli ale sistemului respirator cauzate de gaze, fumuri, vapori și pulberi. ( 66, 68, 71 )

2.1. Factori etiologici principali

Pentru a considera o boală ca fiind profesională este necesar a se dovedi acțiunea unei noxe profesionale în etiologie ca factor principal, determinant și alți factori profesionali sau neprofesionali ca factori secundari, favorizanți. Factorii etiologici principali ai bolilor profesionale ale sistemului respirator sunt:

a). Factori iritanți : • gaze și vapori iritanți: halogenii și acizii lor; compușii sulfului, azotului, fosforului și cei toxici anorganici, substanțe cu acțiune secundar iritativă.

• pulberi cu acțiune iritantă, pulberi organice și anorganice

b). Factori alergizanți: pulberile organice vegetale și animale; metale și sărurile lor, compuși chimici organici, produse biologice.

c). Pulberi anorganice, netoxice, minerale comune : inerte neproliferative și active proliferative

d). Agenți carcinogeni.

e). Agenți toxici sistemici

f). Agenți infectioși.

2.2. Factorii etiologici favorizanți ai bolilor profesionale ale sistemului respirator sunt:

a). Factori care aparțin de organism : leziunile inflamatorii preexistente la nivelul epiteliului respirator și terenul atopic.

b). Factori care aparțin condițiilor de muncă: microclimat defavorabil, ventilație ineficientă, efort fizic intens. ( 73, 75, 80 )

2.3. Timp de expunere până la apariția îmbolnăvirilor

Bolile profesionale, pot fi boli acute și cronice, în funcție de timpul de expunere la acțiunea factorului nociv. Timpul de expunere până la apariția îmbolnăvirilor poate varia de la minute la ore în intoxicațiile acute, iar în cele cronice de la luni la ani (gaze și vapori iritanti, pulberi cu acțiune iritativă). Alergenii respiratori necesită, până la instalarea fenomenului de sensibilizare, un timp de expunere foarte scurt la persoanele atopice, iar la cele neatopice un timp mai lung. ( 85, 93, 108 )

Intoxicația cronică cu cadmiu apare după o expunere îndelungată de 8-10 ani la concentrații mici de cadmiu la operațiile de topire pentru prepararea aliajelor și la amestecarea oxidului de cadmiu pentru fabricarea acumulatorilor alcalini.

Expunerea la arsenic până la apariția intoxicației cronice este de aproximativ 10 ani și este de natură ocupațională. Expunerea poate fi și întâmplătoare prin staționare într-un mediu ce conține compuși bogați în arsen. Expunerea la gaz de arsen este în general rezultatul unui accident industrial. ( 82, 83, 91 )

2.4. Locuri de muncă , operații tehnologice, profesiuni expuse

2.4.1. Pentru gaze și vapori iritanți

În literatura de specialitate se definesc gazele si vaporii iritanți ca substanțe cu mare reactivitate chimică ce au o caracteristică comună de a produce o iritare anormală a receptorilor de la nivelul aparatului respirator incluzând acțiunea specifică asupra mucoaselor expuse în mod direct: mucoasa nazală, conjunctivală, cavității orale dar și asupra tegumentului.

Factorii etiologici ai acestui tip de îmbolnăvire profesională includ factori principali ce sunt diferite substanțe de tipul: halogeni și acizi ai acestora, dioxidul de sulf, hidrogenul sulfurat, sulfuric și factori favorizanți: leziuni inflamatorii la nivelul căilor aeriene superioare și inferioare, leziuni ale mucoasei și ale tegumentului. ( 74, 80, 94 )

Tabel nr. 1. Gaze și vapori iritanți cu acțiune puternic iritativă

Sursa: Internet ( 130 )

Locurile de muncă în care personalul este expus la astfel de noxe sunt acelea în care se lucrează cu acid clorhidric și clor, acid fluorhidric, fluor, cu compuși ai sulfului sau ai azotului.

Fig. 4 Recipient care conține acid clorhidric

Sursa: Internet ( 112 )

Domeniile tehnologice care necesită utilizarea de clor și produși clorurați sunt industria clorosodică, industria chimică, fabricarea de hârtie, fabricarea maselor plastice, industria metalurgică, industria de medicamente, industria textilă, clorurarea apei din bazinele de înot.

Fluorul și acidul fluorhidric se folosesc în industria atomică, la fabricarea superfosfatilor în galvanoplastie, în industria chimică și farmaceutică și la fabricarea de materiale ignifuge.

Dioxidul de sulf se folosește la fabricarea acidului sulfuric, a superfosfaților și în industria hârtiei, în vopsitorii, la prepararea minereurilor de cupru, zinc, plumb, în rafinăriile petroliere. Acidul sulfuric se folosește în industria chimică la fabricarea îngrășămintelor, a sulfaților, acizilor minerali, în băile de metalizare și decapare a metalelor din procesul galvanizării, în industria textilă. ( 86, 89, 99 )

Compușii azotului se folosesc la o scară largă în diferite procedee tehnologice: fabricarea unor substanțe explosive, la reacțiile de nitrare și nitratare, la fabricarea acizilor minerali, la procesele de sudură electrică, la fabricarea îngrășămintelor, la fabricarea coloranților, a amoniacului și la distilarea cărbunelui.

Deoarece întrebuințarile acestor substanțe de tipul gazelor și vaporilor iritanți sunt atât de variate și cuprind multiple procedee tehnologice, patogenitatea pe care o au asupra organismului este mare. Gravitatea intoxicației depinde de concentrația noxei în aerul expirat, de durata expunerii și de solubilitatea în soluții apoase întrucât substanțele solubile au acțiune mai mare asupra căilor aeriene superioare. ( 83 )

O serie de metale și metaloizi se utilizează în sectorul de acoperiri metalice.

2.4.2. Pentru crom și compuși toxici

Ritmul accelerat al industrializarii, nevoia tot mai mare de consum a populației globului reflectată în practica unei agriculturi intensive, are ca și consecință o poluare din ce în ce mai accentuată a factorilor de mediu.

Odată emiși în mediu, poluanții fie sunt dispersați pe distanțe foarte mari prin intermediul aerului ( datorită vânturilor ), fie prin intermediul circuitului apei. Astfel s-a ajuns ca aerul să conțină concentrații mari de poluanți iar apa să devină improprie consumului casnic și cantități tot mai mari de deșeuri să fie depozitate pe sol. ( 88, 99, 100)

Cromul este un metal destul de răspândit în scoarța pământului, dar numai sub formă de combinații chimice. Stările de oxidare ale cromului sunt: +2, +3, +6, însă se cunosc și compuși în care cromul are stare +1, +4 sau +5. Starea +3 este cea mai stabilă.

Cromul trivalent ( Cr III ) și cromul hexavalent ( CrVI ) sunt singurii oxidanți ai cromului care, în contact cu aerul, apa și solul, imprimă un anumit grad de toxicitate.

CrIII este cel mai stabil compus al cromului și manifestă o tendință de a forma complexe interne și este un nutrient pentru oameni, fiind implicat în metabolismul glucozei. CrIII nu poate trece prin membrana celulelor vii, datorită formei sale hidratate stabile; din acest motiv poate fi utilizat ca supliment nutritiv. Dacă CrIII ar putea pătrunde în interioul celulelor el ar fi cu siguranță foarte toxic. ( 92, 94 )

Industriile, locurile de muncă și procesele tehnologice cu grad ridicat de expunere la CrVI sunt:

metalurgia cromului, a oțelurilor și fontelor cu crom, fabricarea aliajelor,

industria de preparare a cromaților și bicromaților alcalini

industria de producere de pigmenți anorganici

locurile de muncă unde se folosesc coloranți pe bază de crom: industria sticlei, textilă, a materialelor plastice, a cauciucului,

secțiile de cromaj electrolitic,

pentru protecția anticorozivă a obiectelor casnice, intrumente medicale, piese automobile,

industria de baterii electrice, tăbăcării – bicromați alcalini sau alaunul de crom ( sulfat dublu de crom si potasiu )

ateliere grafice

cromat și bicromat de potasiu pentru litografii

prepararea de catalizatori cu acid cromic

fabricarea materialelor refractare

manipularea cimentului care conține săruri de crom hexavalent ( zidari ).( 132 )

2.4.3. Pentru cadmiu și compuși toxici

Cadmiul se utilizează în procesul de galvanizare și este folosit la acoperirea altor metale pentru împiedicarea erodării lor, el intrând în compoziția aliajelor ușor fuzibile.

Fig. 5 Cadmiu

Sursa: Internet ( 125 )

Cadmierea poate fi galvanică ( electrolitică ), respectiv procedeul în care se folosesc băi cu cianură de cadmiu sau poate fi prin procedeul de imersie în băi de cadmiu topit. Pe plan industrial cadmiul se foloseste în aliaj cu cuprul pentru fabricarea electrozilor de sudură, a cablurilor telefonice, a sârmelor pentru troleibuze și tramvaie, în aliaj cu bismutul pentru baterii, în aliaj cu plumbul la cabluri, în aliaj cu aluminiul și cuprul, la fabricarea acumulatorilor alcalini ca moderator în reacțiile atomice sau în picturi de ulei, fiind utilizat ca și colorant al sticlei. ( 94 )

Toxicitatea cadmiului apare odată cu încălzirea metalului peste temperatura de 430 grade C, prin oxidarea vaporilor de cadmiu și astfel se produc intoxicațiile profesionale ce pot fi acute sau cronice, pe cale inhalatorie.

2.4.4. Pentru zinc și compuși toxici

Zincul este un element chimic care are simbolul Zn și un număr atomic 30. Zincul este un metal de culoare albăstruie spre alb, care devine maleabil în jurul temperaturii de 100-150 grade C. Se obține din minereuri și din compuși, fiind folosit în aliaje cu alte metale pentru protejarea acestora împotriva oxidarii ( ruginirii ).

Fig. 6 Minereu de zinc

Sursa: Internet ( 123 )

În antichitate, înainte de identificarea ca element chimic, zincul era folosit pentru obținerea alamei. Un aliaj conținând aproximativ 87% zinc s-a găsit în unele ruine preistorice în Transilvania.

Zincul nu e considerat toxic, dar sub formă de oxid de zinc ( ZnO ), dacă se inhalează, apare cunoscută o tulburare sub numele de “ tremurat de zinc “.

În Europa modernă, zincul metalic a fost redescoperit de Margaraff în 1746, prin reducerea calaminei cu mangalul. Una dintre cele mai importante caracteristici chimice este faptul că reacționează cu acidul clorhidric cu efervescentă, rezultând clorura de zinc și hydrogen; în timpul reacției se degajă o mare cantitate de hidrogen gazos.

Zincul a fost un factor important în procedeul de descoperire al bateriei; astfel savantul Alessandro Volta l-a utilizat pentru a inventa Pila Volta, prima baterie din lume. Era alcătuită din diferite straturi succesive de cupru, zinc și postav imbibat în acid sulfuric, care produceau curent electric. ( 126 )

Zincul se găsește în natură sub formă de sulfură de zinc sau carbonat de zinc. Din punct de vedere al profesiei, există anumite domenii care folosesc acest compus în procesul industrializării pentru extragerea minereului de zinc și obținerea metalurgică a zincului, în topirea și turnarea aliajelor, în tăierea cu flacără oxiacetilenică a unor obiecte vopsite cu zinc, în sudarea și tăierea unor aliaje sau în alte procedee de zincare. În cantități mari zincul este o substanță volatilă deoarece are punctele de topire și de fierbere relativ joase iar în combinație cu aerul degajă un fum alb.

Fig. 7 Blenda sau sulfura de zinc

Sursa: Internet ( 115 )

Fig. 8 Pirita sau sulfura de zinc

Sursa: Internet ( 115 )

În organismul uman zincul se poate combina cu metalo-proteinele cum sunt: anhidraza carbonică, carbopeptidaza, alcooldehidrogenaza sau cu alte proteine ce au rol în transportul zincului.

Calea de pătrundere a zincului în organismul uman este, în principal, cea respiratorie prin particulele microscopice ale zincului degajat care ajunge până la nivelul alveolelor pulmonare unde sunt reținute și floculează rezultând particule mari. ( 101 )

2.4.5. Pentru nichel și compuși toxici

Literatura de specialitate menționează existența a două forme distincte ale intoxicațiilor profesionale și anume intoxicația cu nichel metalic și intoxicația cu nichel-carbonil. Nichelul este un metal de culoare alb argintie extrem de dur, ce poate fi maleabil prin retopire și cu o deosebită rezistență la acțiunea acizilor și la coroziuni.

În cadrul proceselor tehnologice, nichelul se folosește la fabricarea diverselor aliaje dar și a oțelurilor inoxidabile, este folosit ca agent anticoroziv în industria automobilelor și obiectelor de uz casnic, la operațiile de nichelare cu diverse săruri de nichel, oxid de nichel sau în compoziția anodului. Nichelul se mai utilizează la scară industrială la fabricarea acumulatorilor alcalini cu nichel-cadmiu, la hidrogenarea uleiurilor cu nitrat, sulfat și formiat de nichel, în sinteza esterilor acrilici care sunt necesari pentru producerea maselor plastice și, nu în ultimul rând, în industria ceramică, a emailurilor, coloranților sau a vopselelor. Ca și compus chimic este des întâlnit în zilele noastre în diverse procese tehnologice pentru realizarea soluțiilor sau a obiectelor pe care, de cele mai multe ori, le folosim zilnic. ( 90, 94 )

Fig. 9 Oxid de nichel

Sursa: Internet ( 117 )

Muncitorii care lucrează în aceste domenii de producție sunt expuși zilnic la acest tip de noxe. Acest agent patogen profesional poate pătrunde în organismul uman pe diferite căi; calea respiratorie prin fosele nazale și cavitatea orală fiind cele mai frecvente și se secretă prin urină cam la 17-39 de ore de la expunerea profesională.

În intoxicația profesională cu nichel-carbonil, agentul etiologic este un lichid incolor ușor gălbui care este volatil și inflamabil și care poate forma cu aerul amestecuri periculoase. La temperatura de 60 grade C acest compus se descompune în monoxid de carbon și nichel fin divizat.

Profesiunile expuse la acest tip de noxe sunt cele prin care se fabrică nichelul prin procedeul Mond, în industria maselor plastice dar și la metalizarea de contacte în diferite circuite electronice.

Calea de pătrundere în organismul uman a nichelului –carbonil este similară cu cea a nichelului metalic la care se adaugă și absorbția pe cale tegumentară. ( 107 )

2.4.6. Pentru arsen și compuși toxici

Arsenicul, al 33 lea element din tabelul Mendeleev, este un metal greu care există în natură sub 3 forme: alfa-alb, beta-negru, gama-gri.

Arsenicul metal intră și în compoziția anumitor compuși care pot fi organici. Compușii anorganici sunt mult mai toxici comparativ cu cei organici. Arsenicul elementar ( neinclus în niciun compus fie organic sau anorganic ) este cel mai puțin toxic. Arsenicul trivalent este foarte bine absorbit prin piele și este de 60 de ori mai toxic comparativ cu arsenicul pentavalent care este bine absorbit la nivel intestinal. Gazul de arsen este foarte toxic. ( 98 )

Arsenicul a fost utilizat în medicină ca pigment, ca pesticid și ca armă toxică. Este utililizat deasemenea în industria sticlei, a semiconductorilor.

Fig. 10 Recipiente cu arsen

Sursa: Internet ( 112 )

Sursele de intoxicație cu arsen: pesticidele, ierbicidele, fungicide, substanțe folosite la conservarea lemnului, ceramică, picturi, arderea combustibililor fosili ( arsenul poate contamin a cărbunele și petrolul ).

Expunerea profesională poate să apară la lucrători în industria metalurgică ( arsenul poate fi prezent în zonele de extracție a plumbului, aurului, zincului, cobaltului și nichelului ), industria microelectronică, centralelor, industria de manufactură a sticlei și a artificiilor, în agricultură ce utilizează pesticide, industria lemnului tratat cu arsen în vederea conservării. ( 135 )

Arsenul organic poate fi găsit și în pește, fructe de mare, consumul acestor preparate nefiind o cauză de intoxicație. Un exemplu similar este acela al expunerii pe termen lung în industria lemnului la tăierea și arderea lemnului conservat cu arseniat de cupru sau crom care duce la creșterea nivelului sangvin de arsen dar nu la intoxicație, concentrațiile acestea nefiind toxice.

Capitolul 3. PATOGENIA UNOR INTOXICAȚII INDUSTRIALE

3.1. Patogenie generală

Patogenia intoxicațiilor profesionale poate fi mai bine înțeleasă dacă este abordată la nivel molecular, prin prisma așa numitei toxicologii moleculare. Mecanismele patogene se desfășoară în două faze: toxicochinetică și toxicodinamică.

A. Faza toxicochinetică cuprinde 2 categorii de procese, considerate efecte ale acțiunii organismului asupra toxicelor. Ele se referă la distribuția toxicelor în organism și la metabolismul lor.

a) Distribuția toxicelor în organism implică procesele de pătrundere, absorbție, transport, depozitare și excreție. Distribuția e condiționată de structura și proprietățile membranelor celulare și de proprietățile chimice și fizico-chimice ale toxicelor.

Structura membranelor celulare ale citoplasmei și organitelor cuprinde o foiță bimoleculară de lipide (fosfolipide) situată între 2 straturi monomoleculare de proteine fibrilare. Membrana are o zonă centrală hidrofobă încadrată de 2 zone hidrofile, una spre exterior și alta spre interior, cu grupări polare sau ionizate, puternic hidratate. Ea e traversată de pori umpluți cu apă, și conține, în general, cca 60% proteine și cca 40%fosfolipide, putând însă fi ușor restructurată atât în ce privește conținutul în lipide și proteine, cât și în ce privește funcționalitatea porilor.

Difuziunea toxicelor prin membrană diferă de la un toxic la altul; unele toxice o traversează ușor, altele mai greu după o prealabilă dizolvare, iar altele deloc. Transportul transmembranar are loc prin 2 feluri de procese: pasive, cu difuziune prin pori, prin dizolvarea toxicului în constituienții membranei sau prin difuziune facilitată; active, cu transport activ sau prin pinocitoză. Difuziunea simplă e caracteristică substanțelor organice neîncărcate electric. Difuziunea prin pori (filtrarea) permite trecerea ionilor și moleculelor mici hidrofile, inclusiv ale apei. Difuziunea facilitată (catalizată) se face cu ajutorul unui vector (cărăus). Dacă toate formele de difuziune pasivă nu comportă consum energetic, difuziunea activă are loc cu consum energetic furnizat probabil de ATP, în sens contrar gradientului de concentrație, cu ajutorul vectorilor. Acest tip de difuziune e caracteristic ionilor minerali, fiind important în absorbția intestinală; în ce privește toxicele, el e întâlnit mai ales în excreția renală și biliară a acestora. Pinocitoza, tot un proces activ, e întâlnită în cazul micilor picături sau particule. În intoxicația profesională importanță majoră au difuziunea simplă și facilitată. ( 105, 109 )

    Pătrunderea și absorbția toxicelor în organism. Cunoașterea căilor de pătrundere a toxicelor în organism este utilă atât pentru orientarea măsurilor de profilaxie a intoxicațiilor (măsti, protecția pielii, igienă individuală ) cât și pentru aplicarea măsurilor terapeutice în vederea întreruperii expunerii la toxic. În toxicologia profesională pot fi întâlnite toate cele 3 căi de pătrundere a toxicelor: respiratorie, cutanată și digestivă, dar cu pondere diferită.

Calea cutanată de pătrundere a toxicelor e întâlnită în cazul lichidelor, dar și a unor gaze și vapori (ex. hidrogen sulfurat, acid cianhidric, etc.). Comparativ cu suprafața respiratorie, suprafața cutanată e mică, de cca 1,5 m2, din care doar 0,25 m2 e suprafață descoperită. Pătrunderea toxicului se face însă tot direct în sânge. Toxicul poate pătrunde: transepidermic, cu difuziune prin stratul lipidic, selectiv pentru compușii nedisociabili;transfolicular, prin foliculii piloși și glandele sebacee; direct în derm, prin leziuni mecanice, chimice sau patologice ale barierei lipidice; direct în derm, prin pielea intactă. Factorii de care depinde pătrunderea transcutanată sunt: liposolubilitatea (mercurul și solvenții organici sunt liposolubili); caracteristicile polare; dimensiunea moleculară; disociația; temperatura pielii; pH-ul pielii; intensitatea circulației cutanate; metabolismul cutanat; caracteristicile zonale (grosime etc.); proprietățile solventului (în cazul soluțiilor). Derivații nitro și amino ai hidrocarburilor aromatice și pesticidele organofosforice pătrund și prin pielea intactă. ( 98 )

Calea digestivă are un rol minor în toxicologia profesională, ea putând fi întâlnită în cazul unui comportament neigienic, prin ingestia de alimente și băuturi contaminate prin intermediul mâinilor sau prin înghițirea salivei cu particule toxice care provin din căile respiratorii. Intervenția ficatului cu funcția sa antitoxică și excreția toxicelor prin bilă în intestin scad riscul de intoxicație; o parte din toxic poate fi însă reabsorbită din intestin. ( 106, 109 )

       Calea respiratorie este utilizată de către gaze, vapori, pulberi toxice etc., fiind cea mai periculoasă întrucât: suprafața de contact cu toxicul e foarte mare, cca 100 m2 în inspirația profundă; rețeaua de capilare pulmonare e foarte lungă, de cca 2 mii km; membrana alveolo-capilară are o grosime mică, de cca 0,8u; toxicul pătrunde rapid și direct în circulația generală, distribuindu-se în cca 23 de secunde în tot organismul. Comportamentul gazelor și vaporilor în aparatul respirator depinde de 2 factori: solubilitatea în apă și lipide; reactivitatea chimică a toxicului.  Hidrosolubilitatea favorizează pătrunderea mai ales la nivelul căilor aeriene superioare, pe când liposolubilitatea la nivelul căilor profunde și alveolelor ( pătrundere prin membrana celulară lipoproteică ). Hidrosolubilitatea favorizează absorbția în sânge mai ales a gazelor și vaporilor inerți, coeficientul de distribuție sânge arterial/aer alveolar depinzând de hidrosolubilitate în conformitate cu legea Henderson-Haggard. Substanțele intens reactive, hidrosolubile (iritante, acizi, baze), actionează mai ales la nivelul căilor aeriene, fără a atinge saturația în sânge. În afara solubilității și  reactivității, particulele toxice dispun și de capacitatea de a fi pinocitate. Comportamentul toxicelor pătrunse pe cale respiratorie este influențat și de alți factori ca talia individului, intensitatea ventilației pulmonare (crescută în efort fizic), starea circulației pulmonare. ( 107 ) 

Transportul toxicelor în organism se face sub formă de molecule și ioni, prin sânge și mai puțin prin limfă. Unele toxice sunt hidrolizate sau polimerizate sub formă de particule coloidale. Toxicele pot circula fie liber, sub formă de gaze și vapori dizolvate în plasmă ori ca particule nedisociate, fie legate de anumiți constituienți ai sângelui ca eritrocite, proteine, lipoproteine. Relativ puține toxice au afinitate pronunțată pentru eritrocite: oxidul de carbon (pentru hem); arsenul (pentru globină); plumbul, mercurul organic, cromul hexavalent și cesiul. Cele mai multe toxice au afinitate pentru plasmă, unde există 3 posibilități de combinare: cu proteine ( albumine, globuline, fibrinogen); cu acizi organici (lactic, glutamic, citric) cu care formează complexe; cu anumiți constituenți ai plasmei care au rol de chelanți. Dintre proteinele plasmatice albumina este cel mai important mijloc de transport al toxicelor, prin: formare de legături de diferite tipuri cu cationi, anioni sau molecule neutre ale toxicelor (prin forțe Van der Walls); atracție de ioni; asociere între grupe polare și nepolare; punți de hidrogen; legături covalente. Moleculele mici, ionii unor metale (cupru, zinc, fier) și toți coloizii se pot lega de globuline (alfa și beta) și de moleculele foarte mici de fibrinogen, iar substanțele lipofile de lipoproteine. Metalele alcalinoteroase, metalele rare și anumite elemente grele pot forma complexe cu acizii organici, complexe care sunt difuzibile și deci ușor de eliminat din țesuturi și organe. Anumiți ioni sunt legați de chelanți naturali. Între proteinele plasmatice și eritrocite poate apare o competiție pentru legarea anumitor substanțe chimice. Afinitatea mare a unor toxice pentru constituenții  sângelui poate explica persistența uneori îndelungată a lor în organism.

          Distribuția și depozitarea toxicelor în organism. Distribuția toxicelor în organism e influențată de: concentrația toxicului în sânge; debitul sanguin local; capacitatea de penetrație prin membranele celulare; afinitatea toxicului pentru diferite situsuri de legătură. O anumită fracțiune din toxic își exercită acțiunea la nivelul receptorilor iar o alta se poate depozita provizoriu în anumite țesuturi. Pot exista mai multe forme de distribuire și depozitare: distribuire uniformă, cum este cazul cu cationii de litiu, cesiu sau rubidiu sau cu anionii de clor, brom, poloniu; depozitare în sistemul reticulo-endotelial, în cazul coloizilor; depozitare în țesuturile bogate în lipoizi a toxicelor lipofile, în mielină, glande endocrine, maduvă hematogenă, țesut adipos etc.; depozitare în oase a unor elemente ușoare, metale alcalinoteroase și anumiți coloizi, anionii fosfat și OH, prin schimb ionic cu calciul din hidroxiapatită etc. ( 108 )

Eliminarea toxicelor din organism. Cunoașterea căilor de eliminare a toxicelor este utilă atât pentru diagnostic (dozări de toxice în urină, aer expirat sau păr), cât și pentru instituirea unor măsuri de profilaxie medicală a intoxicațiilor ( supravegherea funcției renale, a gravidelor sau femeilor care alăptează ). Eliminarea depinde de proprietățile toxicelor, de concentrațiile și de legăturile lor în diferite compartimente ale organismului. Poate exista un schimb rapid sau unul lent. Schimbul rapid, reprezentând cca 30% din totalul schimbului, are loc în cazul plasmei și lichidelor organismului, iar schimbul lent în cazul țesutului adipos, rinichilor, fluidului celular, sistemului osos și organelor în general. În ordinea descrescândă a ponderii lor, căile de eliminare a toxicelor sunt: rinichii; bila; aerul expirat; intestinul; saliva; laptele matern; pielea; părul; placenta. Calea renală este cea mai importantă, eliminarea fiind realizată prin filtrare glomerulară, transport activ și difuzie pasivă tubulară. Transportul activ e întâlnit la nivelul tubilor proximali pentru anioni acizi și cationii bazici organici, iar difuzia pasivă la nivelul tubilor distali pentru toxicele liposolubile și moleculele mai puțin polare. Eliminarea renală e influențată de afinitatea plasmatică a toxicului, pH-ul urinar și integritatea funcției renale. Calea biliară de eliminare e utilizată de substanțele puternic polare, compușii cu greutate moleculară peste 300 (cele cu greutate moleculară sub 300 utilizează calea renală), și de combinative anionice și cationice legate de proteinele plasmatice. Transportul transmembranar este activ. Calea respiratorie e utilizată de gazele și compușii volatili, uneori și nevolatili. Calea intestinală de eliminare este minoră. Prin salivă se elimină unele metale grele ca plumbul, mercurul, cuprul, arsenul, difuziunea fiind pasivă. Prin laptele matern se elimină unele metale grele ca plumbul, mercurul sau arsenul, ca și unele substanțe liposolubile din clasa pesticidelor, solvenților organici și metaboliților acestora. Calea cutanată implică transpirația ca mijloc de eliminare a unor toxice. Prin păr se elimină unele metale grele, arsenul. Transplacentar, prin difuziune pasivă și activă, trec gaze și lichide volatile ca alcoolul, eterul, unele substanțe hidrosolubile ca sărurile de plumb, mercur, arsen și fosfor, precum și unele substanțe liposolubile ca benzenul, benzina, etc. ( 102, 103, 105 )

b) Metabolizarea toxicelor în organism (biotransformarea) are loc în cea mai mare parte în ficat, dar și în piele, rinichi, plămâni, intestin, sistem reticulo-endotelial, plasmă și ochi. În general organismul transformă toxicele în metaboliți mai puțin toxici, mai polari și mai ușor excretabili. În metabolizare se pot distinge 2 faze. În faza I-a au loc 3 tipuri de reacții: de oxidare, de reducere și de hidroliză. Cel mai frecvent proces e oxidarea, acesta poate fi însă concomitent cu unul sau cu celelalte 2 procese, pentru un anumit toxic dominant rămânând însă un anumit proces. În această fază pot rezulta 3 tipuri de metaboliți. Primul tip e reprezentat de metaboliți mai toxici sau de toxicitate asemănătoare toxicului inițial, cum sunt de pildă acidul formic și formaldehida care rezultă din alcoolul metilic, sau fenolul și difenolii care rezultă din benzen. Al doilea tip e reprezentat de metaboliții netoxici sau mai puțin toxici decât toxicul inițial, cum sunt de pildă bioxidul de carbon și apa ce rezultă din alcoolul etilic. Al treilea tip e reprezentat de metaboliții cu radicali reactivi ca OH, SH, COOH sau NH2, care intră în reacție în faza a II-a, cum e de pildă fenolul (radical reactiv OH). In faza a II-a au loc reacții de conjugare sau sinteză, grupările reactive ale metaboliților rezultați din prima fază combinându-se cu substanțe furnizate de organism. Cea mai răspândită reacție e glicuronoconjugarea, acidul glicuronic fiind sintetizat mai ales din glicogen în microzomii hepatici, din reacție rezultând glicuronide polare și hidrosolubile, ușor excretabile. Grupările OH din monoalcooli și fenoli, precum și carboxilii fixați pe nucleul aromatic, carbociclu sau carbonul terțiar, dau naștere la O-glicuronide, grupările SH la S-glicuronide, iar grupările NH2 la N-glicuronide. O altă reacția din faza a II-a e sulfoconjugarea (sulful provenind din metionina, cisteina și mai puțin din sulfatul mineral), rezultând sulfoconjugati acizi, ușor excretabili; în acest mod are loc detoxifierea oxidrilului fenolic sau alcoolic, aminelor aromatice și tiofenolilor sau tioalcoolilor, rezultând sulfați, sulfamați și tiosulfați. Conjugarea se mai poate face: cu acidul mercapturic, compusul final fiind uneori mai toxic dar mai rapid excretabil; cu glicocolul, cu care se conjugă de pildă acidul benzoic, formându-se acid hipuric; cu glutamina. O altă reacție e acetilarea grupărilor aminice care are loc în sistemul reticulo-endotelial. Metilarea se face pe unii metaloizi minerali ca arsen, seleniu ori telur sau pe grupări OH ale unor acizi fenolici. Transulfurarea ionului cian duce la formarea de tiocianat netoxic și excretabil. ( 118 )

      B. Faza toxicodinamică corespunde răspunsului organismului și mecanismelor de acțiune ale toxicelor, mecanisme intim cunoscute doar pentru puține toxice. Principalele mecanisme sunt: acțiunea asupra unor constituienți celulari și asupra unor enzime; interferența cu căile metabolice vitale; mecanismele imunologice, neurohormonale și reflexe. Un anumit toxic poate acționa prin mai multe mecanisme, unul rămânând însă principal. Dintre constituenții celulari, acizii nucleici sunt cei asupra cărora acționează substanțele numite radiomimetice, acțiunea fiind asemănătoare cu cea a radiațiilor ionizante. Mecanismele enzimatice primare se întâlnesc în cazul multor toxice, rezultatul fiind inhibarea sau stimularea enzimatică. Inhibiția enzimatică e mai frecventă; ea poate fi reversibilă sau ireversibilă, nespecifică sau specifică. Inhibiția nespecifică are loc prin denaturarea și blocarea enzimei sau a grupărilor reactive (OH, SH, COOH, NH2); de pildă gruparea tiol e blocată de metalele grele, arsen, agenți oxidanți sau alcalinizanți. Inhibiția specifică e realizată prin mai multe mecanisme: competiție cu substratul, ca în cazul pesticidelor organofosforice care inhibă acetilcolinesteraza; blocarea substratului; competiție cu coenzime sau cu gruparea prostetică, cum e cazul ionului cian care acționează asupra fierului bivalent din citocromoxidază; blocarea activatorilor, cazul de pildă a sulfurii de carbon și a metaboliților săi, prin chelarea unor oligoelemente din structura enzimei. Stimularea enzimatică ( inducția enzimatică ) a fost demonstrată doar la bacterii și ciuperci. Grupul mecanismelor de interferență cu căile metabolice vitale include acțiunea antimetabolică a unor toxice care interferează cu vitaminele, coenzimele, aminoacizii, pirimidina sau purina. Efectele pot fi multiple: inhibarea catabolismului și stocarea catecolaminelor; distrugerea vitaminelor; competiția între ioni; decuplarea fosforilării oxidative (dinitrofenoli); interferența cu fluxurile ionice (organoclorate); producerea de alchilari (iperita, nitroamine); declanșarea de procese cancerigene. Acest grup include și sinteza letală, care constă în transferul florului de la fluoroacetat către acidul citric cu formare de fluoroacetat, având ca efect inhibarea ciclului Krebs.Mecanismele imunologice se întâlnesc în cazul toxicelor care se comportă ca haptene. Mecanismele neurohormonale prin acțiune primară sau secundară pot fi exemplificate prin implicarea suprarenalei, hipofizei și hipotalamusului în intoxicația cu tetraclorura de carbon sau cu sulfura de carbon. Mecanismele reflexe sunt întâlnite, de exemplu, în cazul gazelor și vaporilor iritanți, când se declanșează reflexe motorii, secretorii și vasculare. ( 106 )

3.2 Patogenia specifică fiecărui toxic profesional

3.2.1. Cromul și compușii lui toxici

Pătrunderea în organism se poate face:

pe cale respiratorie, în principal: compușii trivalenți sunt mult mai puțin absorbiți decât compușii hexavalenți;

pe cale cutanată în mod secundar, dar posibil;

pe cale digestivă în mod secundar , dar posibil.

Cromul circulă legat de hematii, se depune în principal în plămâni și ficat, care constituie depozite de lungă durată. Produșii hexavalenți sunt transformați ( prin reducere ) în stare trivalentă în organism. Viteza de reducere este în funcție de conținutul organismului în care s-a acumulat, în agenți reductori și acest fapt influențează toxicitatea și eliminarea compușilor hexavalenți din organism.

Eliminarea din organism se face foarte lent. Procentul de eliminare variază mult în funcție de compusul cromului:

pe cale renală;

pe cale digestivă.

Toxicitatea cromului se datorează, în special, acțiunii sale oxidante, acțiune mult mai însemnată pentru cromul hexavalent. Din acest motiv, cromul hexavalent și compușii lui sunt mult mai toxici decât cromul trivalent și compușii lui. Acțiunea locală a cromului hexavalent și a compușilor lui este iritativă ( ortoergică ) și sensibilizantă ( alergică ).

Acțiunea iritativă ( ortoergică ) se datorează acțiunii oxidante a compușilor de crom hexavalent, compuși care se găsesc la locul de muncă sub forma de soluții concentrate sau sub formă de pulberi.

Acțiunea sensibilizantă se datorează comportării ca o haptenă ( antigen incomplet ) a compușilor cromului hexavalent dar și trivalent, unindu-se cu o proteină din organism și formând un antigen complet ( cromoproteina ) și, în consecință, va produce reacții alergice.

Reacțiile alergice produse de compușii cromului sunt reacții alergice de tip întârziat.

Compușii cromului trivalent sunt mai puțin toxici. Ei se combină cu proteinele din straturile superficiale ale pielii și formează compuși stabili. Din acest motiv nu sunt absorbiți și nu produc dermatită sau ulcer de crom. ( 88, 93 )

Cromul hexavalent este mutagen.

Cromul trivalent nu este mutagen.

3.2.2. Nichelul și compușii lui toxici

Pătrundere în organism:

pe cale respiratorie;

pe cale cutanată.

Este transportat în sânge, legat de albumine și se acumulează în rinichi, ficat și plămâni.

Se elimină în principal prin urină. Traversează placenta și se găsește în laptele matern.

Mecanism de acțiune:

acțiune iritativă;

acțiune alergizantă ( sensibilizantă ) au fost găsiți anticorpi specifici anti – Ni legați de albumina umană;

acțiune cancerigenă: pulmonar și nazal. ( 100 )

3.2.3. Cadmiu și compușii lui toxici

Pătrunderea în organism se face:

pe cale respiratorie în principal ( pulberi, fum );

pe cale digestivă secundar ( igiena individuală deficitară, alimente contaminate )

Cadmiu este transportat de hematii în special și se depozitează în ficat ( se combina cu metalotionina formând Cd – tioneina ). Metalotioneina și compusul cadmic sunt filtrate prin glomeruli și se regăsesc în urina primară. Complexul metalotioneina și compusul cadmic este resorbit din urina primară de către celulele tubului proximal. În interiorul acestor celule, enzimele celulare metabolizează metalotioneina în peptide mai mici și aminoacizi, iar ionii de Cd rămân liberi.

Competiția între Cd și cationi ( Cu, Zn ) pentru locurile de legare la grupările SH ale tioneinelor, este responsabilă de antagonismul dintre aceste metale

Concentrațiile cele mai mari de toxic se găsesc în rinichi și ficat; apoi în ordine descrescătoare în pancreas, splină, inimă, timus, testicol, creier. ( 98 )

Se elimină prin:

urină ( eliminare lentă );

fecale;

păr;

salivă.

3.2.4. Arsenul și compușii lui toxici

Pătrundere în organism:

pe cale respiratorie : sub formă de pulberi și fumuri;

pe cale cutanată: când compușii arsenicali sunt manipulați și vin în contact cu pielea; prin pielea intactă – acidul arsenic, prin pielea ce poate prezenta soluții de continuitate sau alte leziuni ale pielii – toți compușii arsenicali;

pe cale digestivă: inghițirea de particule de arsen ( sau cu conținut de arsen ), particule ce au pătruns direct în gură sau au ajuns în gură datorită clearance-ului bronșic pulmonar, prin nerespectarea regulilor de igienă individuală ( a mânca sau fuma la locul de muncă cu mâinile contaminate cu săruri de arsen ).

Arsenul circulă în sânge legat de hematii și de alpha- globuline.

Arsenul trivalent poate fi oxidat în organism în arsen pentavalent. Se poate și invers: din arsen pentavalent se poate transforma în arsen trivalent. Arsenul anorganic este metilat pentru a forma: acidul dimetilarsenic și acidul metilarsenic. Arsenul poate forma, în organism, compuși organici ce conțin grupări sulfhidrice.

Eliminarea din organism:

cea mai mare parte este eliminate pe cale renală;

o mică cantitate este eliminată prin materii fecale.

Eliminarea maximă:

în primele 6 ore;

aproximativ 25% din arsenul pătruns în organism este eliminată în primele 24 ore după expunere;

aproximativ 75% din arsenul pătruns în organism este eliminat în primele 7 zile după expunere.

Arsenul trivalent prezintă următorul mecanism de acțiune:

inhibă enzimele ce participă la respirația celulară;

provoacă tulburări în sinteza ATP și ADP;

hepatotoxic;

capilarotoxic;

cancerigen: cancer bronșic, cancer cutanat;

iritativ tegumentar prin contact ( arsen extern );

prin eliminarea din organism ( postrezorbitiv ). ( 94, 98, 107 )

3.2.5. Gaze și vapori iritanți

Pătrundere în organism:

pe cale respiratorie;

pe cale cutanată poate declanșa arsuri chimice dacă lichidele ce degajă gaze sau vapori vin în contact direct cu tegumentele; arsurile sunt similare cu cele produse de lichide caustice sau corozive;

pe cale oculară.

Mecanism de acțiune – interacțiune cu receptorii de la nivelul căilor de pătrundere în organism produce:

fenomene dureroase caracterizate prin senzație de arsură, înțepătură, usturime, corp străin;

fenomene reflexe: – motorii, manifestate prin strănut, tuse, spasm;

– secretorii, constând în lăcrimare, rinoree, sialoree, hipersecreție bronșică;

– vasculare: hiperemie, congestie, edem. ( 98, 109 )

3.2.6. Zincul și compușii lui toxici

Calea de pătrundere în organism a zincului este:

– în principal cea respiratorie prin particulele microscopice ale zincului degajat care ajung până la nivelul alveolelor pulmonare unde sunt reținute și floculează rezultând particule mari;

– pe cale cutanată ( metal astringent și coroziv pentru tegumente )

Derivații metalici circulă în sânge legați de eritrocite sau de plasma sangvină. În organism zincul se poate combina cu metalo-proteinele: anhidraza carbonică, carboxipeptidaza, alcool dehidrogenaza sau cu alte proteine ce au rol în transportul zincului.

În mecanismul patogenic al febrei de fum, cauzată de compușii zincului, se regăsesc și mecanismele altor metale: nichel, plumb, mercur, fier, magneziu, cupru, cobalt, cadmiu,compusi ce pot fi inhalați sub formă de aerosoli. Particulele microscopice ale noxei compusului metalic sunt supuse unui proces de fagocitoză prin acțiunea directă a macrofagelor epiteliului alveolar iar apoi sunt transportate în capilarele pulmonare unde sunt modificate prin acțiunea de fagocitoză de către granulocitele neutrofile iar de aici sunt distribuite în organism. Prin mecanisme de degranulare a neutrofilelor se produce eliberarea unor substanțe toxice piogene. ( 126, 127 )

Capitolul 4. DIAGNOSTICUL POZITIV AL BOLILOR PROFESIONALE

4.1. Stabilirea expunerii profesionale

A. Planul de evaluare va fi întocmit pe baza datelor obținute în faza de recunoaștere a condițiilor de muncă și a noxelor profesionale la nivel de întreprindere, secție, încăpere, atelier, loc de muncă, profesie, post de muncă, grup ocupațional.

 Procesul tehnologic trebuie studiat pe faze tehnologice. Obiectul muncii trebuie cunoscut sub aspectul materiilor prime, intermediare, colaterale și finite, pentru a sesiza substanțele cu care persoanele pot veni în contact și caracteristicile chimice, fizico-chimice și toxicologice specifice fiecărei substanțe în parte și ale amestecului lor. Se va avea în vedere și posibilitatea ca anumite substanțe sau produse să conțină impuritați naturale sau provenind din prelucrare. Mijloacele de muncă vor fi studiate sub aspectul tipului de utilaje, mașini și instrumente sau unelte folosite, a anului fabricației, mărcii și firmei producătoare, a gradului de mecanizare, automatizare și ermetizare pentru prevenirea degajării unor noxe chimice sau a contactului direct cu acestea. ( 102 )

 Procesul de muncă are în vedere operațiile de muncă și durata lor, stabilite prin cronograma profesională. Prin studiul procesului tehnologic și de muncă se vor obține informații și asupra altor factori profesionali care pot influența riscul toxic: factori de mediu, organizaționali, ergonomici, de protecția muncii și psihosociali. Sunt necesare informații și asupra particularităților persoanelor care compun grupul ocupațional. O documentare cât mai completă și la zi este necesară și pentru identificarea compoziției chimice a unor produse cu denumiri comerciale care nu sugerează totdeauna substanțele chimice componente, unele constituind secrete de fabricație. Din acest punct de vedere, atestatul ergonomic al unui produs conferă un plus de siguranță și eficiență în utilizarea lui. Trebuie sesizate, de asemenea, căile de contact cu toxicul și de pătrundere a lui în organism, precum și măsurile de protecție individuală și colectivă. Informațiile vor viza și efectele asupra organismului, relatate atât de către persoanele expuse cât și pe cele bazate pe datele examenelor medicale. ( 103 )

Locațiile unde urmează să fie efectuate măsurători se stabilesc în raport cu amplasarea spațială a surselor de poluare chimică, la locurile de efectuare a diferitelor operații de muncă, la diferite distanțe de surse, precum și pe spațiile de circulație. Momentele recoltarii probelor de aer vor corespunde operațiilor de muncă și fazelor tehnologice, pentru a surprinde fluctuațiile degajărilor pe parcursul zilei și a schimburilor de muncă.

Măsurătorile vor ține cont și de influența sistemelor de ventilație și a sezonului, fiind necesare determinări cu și fără ventilația în funcție în diferite sezoane.

B. Metode și tehnici de recoltare și determinare vor corespunde naturii și
caracteristicilor  toxicelor,  în  funcție   și  de  dotarea  și  de  capacitatea  laboratorului.
Recoltarea probelor de aer se face în dispozitive de reținere sau în vase închise de
capacitate cunoscută. Dispozitivele de reținere pentru gaze și vapori conțin un mediu
absorbant (apă, reactiv chimic) sau adsorbant (gel de siliciu sau aluminiu, cărbune ), iar
dispozitivele de reținere pentru pulberi un mediu filtrant. Aerul e aspirat cu ajutorul unui
aspirator și, după trecerea lui prin dispozitivul de reținere, este măsurat cu ajutorul unui
rotametru sau gazometru. Pentru unele toxice recoltarea probelor de aer se face în vase
închise de capacitate cunoscută (baloane obișnuite sau speciale, sticle, tonometre ), fie
prin dislocuirea de lichid sau aer, fie cu ajutorul vidului. ( 111 )

Determinarea substanțelor toxice în probele de aer recoltate se poate face prin numeroase metode și tehnici: spectrofotometrice, volumetrice, cromatografice, electrochimice, prin absorbție atomică, etc. Aparatura modernă de mare precizie este asistată de calculator, rezultatele fiind prelucrate automat și redate rapid. De mare importantă pentru prevenirea mai ales a intoxicațiilor acute sunt metodele orientative rapide prin utilizarea tuburilor Drager care-și schimbă culoarea în prezența unui anumit toxic, sau a aparaturii cu semnalizare optică și/sau acustică în cazul depășirii unui anumit prag de concentrație. Există astfel de dispozitive pentru oxidul de carbon, acidul cianhidric și compușii cianici, hidrogenul sulfurat, etc. ( 118 )

C. Examinarea rezultatelor se face, în general, fie în "părți per milion"
(ppm), fie în mg/m3 aer, existând posibilitatea convertirii unui mod de exprimare în altul. În
România, în practica curentă, exprimarea se face în mg/m3 aer pentru ambele valori limită
normate: valoarea limită pe 8 ore (VL8) și valoarea limită pe termen scurt (VLS).

Riscul toxic e cu atât mai mare cu cât depășirile sunt mai mari, și când ambele limite sunt depășite. Depășirea VLS corespunde mai ales riscului pentru efecte acute, iar depășirea VLS riscului pentru efecte subacute și cronice. Pentru exprimarea mai sugestivă a riscului toxic pentru o zi de muncă se poate întocmi o toxicogramă, pe abscisă reprezentându-se timpii și pe ordonată concentrațiile corespunzătoare diferitelor operații.

  Prezența concomitentă a mai multor substanțe chimice necesită o interpretare
nuanțată. Când substanțele sunt indiferente una față de alta, aprecierea se face pentru
fiecare separat. Când substanțele sunt antagonice, cazuri rare, interpretarea se face tot
separat pentru fiecare, efectul combinat fiind dificil de apreciat. Cazurile mai frecvente sunt
cele cu efecte sinergic-aditive, de pildă combinațiile de vapori iritanți (acid clorhidric,
sulfuric, azotic etc.), sau combinațiile unor esteri alhidici ai acidului acetic care au acțiune
narcotică (acetat de metil, etil, butil). Pot exista 2 situații diferite: când s-a efectuat
măsurarea separată a fiecărei substanțe sau când s-a efectuat măsurarea lor globală. Când
există dozări separate, se calculează indicele toxic global. ( 120, 121 )

D. Evaluări asupra organismului se bazează, în primul rând, pe indicatorii biologici de expunere (reală), de efect și de răspuns, stabiliți prin metode și tehnici adecvate fiecărui toxic și metabolit, produsului biologic (sânge, urină, etc), precum și în raport de natura efectelor și răspunsurilor organismului. Se iau în considerație rezultatele examinărilor clinice și paraclinice efectuate la angajare și prin controalele medicale periodice. Toate acestea se corelează cu rezultatele măsurătorilor din aer, în vederea confirmării sau infirmării existenței riscului toxic și aprecierii naturii și dimensiunilor acestuia. ( 118 )

4.2. Tablou clinic

4.2.1. Rinita cronică

Apare în intoxicația cronică cu crom, nichel, arsen, gaze și vapori iritanți împreună cu compușii toxici ai acestora. Pacienții prezintă obstrucție nazală, fapt care îi determină să vorbească cu timbru nazonat, să respire pe gură și uneori să sforăie în timpul somnului, mai ales în decubit dorsal. De cele mai multe ori obstrucția nazală are caracter alternativ în câte una din fose, iar în poziția decubit lateral obstrucția nazală se instalează în fosa nazală declivă. Scurgerea secrețiilor nazale în rinofaringe îl determină pe pacient să facă eforturi de raclaj retronazal care se poate transforma într-un tic permanent, care se poate însoți și cu eforturi de deglutiție în sec.

Pacienții acuză, deasemenea, hiposmie sau chiar anosmie, cefalee, oboseală, somn agitat, diverse afecțiuni ale căilor aero-digestive. La examenul clinic se evidențiază prezența secrețiilor mucoase filamentoase mai ales în etajul inferior al foselor nazale, situate între cornete și sept. În unele cazuri apar secreții muco-purulente care acoperă cornetul inferior sau podeaua foselor nazale. Mucoasa pituitară este hiperemică, alteori violacee și edemațiată sau palidă. ( 4, 11 )

Fig. 11 Simptomatologie în rinita cronică

Sursa: Internet ( 147 )

Simptomatologia rinitei cronice hipertrofice se caracterizează prin dificultatea respirației pe nas și alternează în timpul zilei de la o fosă la alta, realizând ceea ce se numește rinita cronică hipertrofică in basculă. Obstrucția nazală devine permanentă, fiind însoțită de rinolalie, hipoacuzie, cefalee reflexă, de origine nazală, epiforă, conjunctivite, dacriocistite, stare de oboseală.

Fig. 12 Hipertrofia mucoasei nazale

Sursa: Internet ( 148 )

Hipertrofia cozilor cornetelor și, în mod special, a celor inferioare este localizarea cea mai frecventă. Dificultatea în respirație mai ales în timpul expirului, având senzația că are o clapă retronazală, care este însoțită de rinolalie închisă. Suprafața cornetelor este muriformă sau conopidiformă, care obstruează choanele cum se poate observă în fig. 13.

Fig. 13 Hipertrofia muriformă a cozii cornetului inferior

Sursa: Internet ( 149 )

Simptomatologia rinitei cronice atrofice se caracterizează prin jena respiratorie; deși lumenul foselor nazale este lărgit, se percepe senzația de uscăciune a mucoasei pituitare și prezența cefaleei rinogene. Mucoasa foselor nazale este palidă, uscată, uneori acoperită cu secreții mucopurulente sau cu mici cruste.

4.2.2. Sinuzita cronică

Apare în intoxicația cronică cu nichel și compușii lui toxici. Simptomatologia locală în sinuzita maxilară cronică constă din obstrucție nazală datorită congestiei și îngroșării mucoasei, a puroiului și neoformațiilor polipoide, rinoree purulentă, cacosmie, senzație de plenitudine intranazală, perinazală, perisinomaxilară, precum și durere spontană. Pacienții prezintă respirație bucală, uscăciunea gâtului și tuse. ( 43,44 )

Fig. 14 Comparație între sinusuri normale și modificări apărute în sinuzite

Sursa: Internet ( 148 )

Examenul obiectiv local pune în evidență congestia conjuntivală de partea bolnavă, iritații, excoriații ale tegumentelor narinare și ale buzei superioare. În perioadele de reîncălzire, se constată durere la palpare în fosa canină, hiposmie, cacosmie obiectivă, hipogeuzie și epiforă.

Fig. 15: SAF ce evidențiază o sinuzită maxilară dreaptă

Sursa: Internet ( 149 )

Secrețiile purulente sunt vizibile în meatul mijlociu al fosei nazale. Uneori se observă prezența unor formațiuni polipoase, hipertrofia cornetului inferior și a capului cornetului mijlociu, edemul mucoasei din meatul mijlociu cu aspect de dedublare a acestuia. Între simptomele generale pacientul acuză dureri de cap la aplecarea capului, în tuse, strănut și la suflarea nasului, fie nevralgii craniocervicofaciale. ( 62 )

Simptomatologia sinuzitei frontale cronice prezintă următoarele: durere frontoorbitară cu paroxisme, este localizată în unghiul superointern al orbitei, având iradieri în regiunea supraorbitară, temporal și hemicraniul pe partea respectivă, congestia difuză cronică a conjunctivei oculare.

Tabloul clinic al sinuzitelor posterioare cronice depinde de existența comunicării sinusonazale sau de lipsa acesteia, fiind diferențiate din acest punct de vedere în etmoidosfenoidite cronice deschise și închise. ( 1, 38 )

Etmoidosfenoidita cronică deschisă se caracterizează printr-o cefalee profundă, retrooculară, care iradiază în vertex, ceafă și mastoide, asociată uneori cu amețeli la schimbul de poziție. Congestia difuză la nivelul meatului superior, pe coada cornetului mijlociu și pe tavanul cavumului.

Etmoidosfenoidita cronică închisă se caracterizează prin prezența unor tulburări oculare și a unor tulburări neurologice. Pacienții prezintă nevralgii maxilare, însoțite de tulburări de sensibilitate suborbitare și dentare sau diverse algii necaracteristice, însotite de arsuri, furnicături, lăcrimare, hidroree nazală, strănuturi. ( 53, 54 )

4.2.3. Ulcerul și perforația septului nazal

Întâlnim acestă afecțiune în intoxicația cronică cu crom, nichel, arsen și compușii lor toxici. Tabloul clinic, în perioada inițială, este discretă și poate trece neobservată, fiind caracterizată uneori de senzația de uscăciune și jenă locală datorită crustelor situate pe marginile ulcerației. Ca urmare a eliminarii acestora se produc mici epistaxisuri și infecții secundare care contribuie la lărgirea marginilor perforației. La rinoscopia anterioară se evidențiază leziunea situată în porțiunea antero-inferioară a septului cartilaginos, având formă ovală sau rotundă. În faza inițială aspectul leziunii se caracterizează prin prezența unei eroziuni a pituitarei, urmată de ulcerația acesteia care denudează cartilajul și se acoperă de cruste sangvine care sângerează când se detașează. La început marginile perforației sunt necicatrizate, ușor sângerânde, acoperite de cruste hematice și mucozitați, ulterior devin netede și cicatrizate. Ulcerele datorită intoxicației cu crom sunt profunde și marginile lor sunt înalte. ( 49, 50 )

4.2.4. Laringita cronică

Apare în intoxicația cu nichel și compușii lui toxici, gaze și vapori iritanți, simptome specifice funcționale domină tabloul clinic, adică disfonia cronică și tusea, obiectiv corzile vocale apar roz-palide în laringita catarală cronică. În forma laringitei hipertrofice cronice corzile sunt îngroșate ca aspect clinic sau o monocordită pahidermică. În altă formă de cordită hipertrofică, la nivelul apofizelor vocale leziunile se îmbucă reciproc. Laringita atrofică prezintă cruste care produc uneori accese de sufocare și senzație de arsură, mucoasa corzilor este seacă, roșiatică. ( 58 )

Fig. 16 Reprezentare schematică a laringelui

Sursa: Internet ( 161 )

Fig. 17 Laringita cronică catarală

Sursa: Internet ( 148 )

4.2.5. Faringita cronică

Cromul, arsenul și compușii lor toxici, împreună cu gazele și vaporii iritanți, produc la nivelul faringelui congestia difuză a mucoasei, uneori a luetei, pacientul acuzând o senzație de arsură sau de uscăciune și ușoară jenă la deglutiție. Senzația de uscăciune este datorită lipsei salivei. Uneori eritemul este însoțit de edeme ale luetei, limbii și mucoasei jugale, adeseori discrete, care se relevă prin amprentele dinților pe marginile limbii.Erupții veziculoase s-au observat în expunerea la arsen.

Fig. 18 Faringita cronică

Sursa: Internet ( 142 )

4.2.6. Bronșita cronică

La început pacienții prezintă tuse mai frecvent dimineața ( pacientul își face toaleta bronșică ) apoi este prezentă și în cursul zilei și seara. Boala se manifestă prin dispnee progresivă, expir prelungit cu durată eliminării forțate a capacitații vitale, raluri sibilante numeroase, difuze și wheezing bilateral ( obstrucție la nivelui bronșiilor mari ), raluri sibilante fine în expir și raluri crepitante uscate în prima parte a inspirului sau în expir ( obstrucție în bronșiile mici ), semne de hiperinflație ( respirație diminuată, hipersonoritate, murmur vezicular îndepărtat ). ( 3, 25 )

4.2.7. Crizele astmatice

Pacienții prezintă anxietate, dispnee severă care se datorează edemului mucoasei bronșice, dopurilor de mucus și rezistenței mușchilor netezi bronșici. Criza astmatică variază în durată și severitate de la episoade ușoare de tuse, durând câteva minute, până la accese de dispnee cu wheezing cu durată de ore, care cedează spontan sau prin medicații bronhodilatatoare. Între accese pacientul se simte bine, de obicei nu are disconfort respirator și poate desfășura o activitate normală. ( 81, 96 )

Examenul fizic al pacientului în criză astmatică relevă elemente relative tipice, are dispnee expiratorie, frecvența respirației variind între 20-30/minut și tuse. Inspecția toracelui arată o eventuală folosire a mușchilor accesorii în timpul respirației, torace hiperinflat cu ampliații respiratorii relativ limitate și prelungirea fazei expiratorii a respirației. La percuție este prezentă o hipersonoritate difuză, iar la ascultație, pe fondul unei expirații prelungite, se găsesc raluri muzicale sibilante, inspiratorii și expiratorii, adesea percepute de pacient și care dau un aspect caracteristic, șuierător al respirației. ( 96 )

În timpul accesului astmatic pacienții sunt afebrili, tahicardici ( în medie 90-100/minut ) și fără variații semnificative ale TA.

Terminarea crizei astmatice se face progresiv, în câteva zeci de minute, cel mai adesea după medicație bronhodilatatoare inhalatorie sau, mai rar spontan. Dispneea scade progresiv în intensitate, wheezingul devine din ce în ce mai puțin perceptibil, iar tusea capătă caracter productiv. Sputa este mucoasă, adesea sub formă de dopuri, conține spirale Curshmann, eozinofile și cristale. ( 81, 135 )

4.2.8. Carcinomul pulmonar

Manifestările clinice sunt de o mare diversitate în raport cu forma anatomoclinică și stadiul bolii. În momentul apariției simptomatologiei pulmonare, extrapulmonare sau generale sunt elemente de boală avansată, cu evoluția foarte probabilă a tumorii de câțiva ani.

Manifestările respiratorii sunt cele mai frecvente, dar sunt relativ nespecifice și înșelătoare. Tusea este frecvent manifestarea clinică inițială, tuse persistentă cu spută mucoasă adesea rezistentă la antitusive. În stadiile tardive, tusea este iritativă, persistentă și este determinată adesea de un revărsat pleural sau de o compresie bronșică sau mediastinală.

Hemoptizia în cantitate mică, repetată, este forma sugestivă de carcinom pulmonar. Aproape întotdeauna hemoftiziile mici rezultă din ulcerația mucoasei bronșice, dar cele mari, în cazul eroziunii unei artere bronșice. ( 105 )

Dispneea este un simptom nespecific și o manifestare tardivă; ea poate rezulta din obstrucția sau compresia unei bronșii mari sau, în cazul constituirii unui sindrom de compresie mediastinală sau a unui sindrom pleural.

Wheezingul localizat, însoțit sau nu de paroxisme de tuse și care nu dispare după tuse, trebuie să sugereze o obstrucție bronșică incompletă recentă, cel mai adesea de origine tumorală.

Simptomele respiratorii se asociază cu durere toracică localizată, disfonie, astenie, inapetență, slăbire, subfebrilitate, semne de regulă, de neoplazie avansată. ( 96 )

4.3. Examene de laborator și investigații paraclinice

Determinarea toxicelor:

Cromul în urină ( cromuria – Cr-U ):

LBT: 10ug/gC ( în timpul lucrului )

LBT: 30ug/uC ( la sfârșitul de săptămână )

Nichelul în urină ( Ni-U ):

LBT: 15mg/l

Pentru Ni(CO)4: 100-500mg/l ( expunere modestă ), peste 500mg/l ( expunere severă )

Cadmiu : în sânge ( Cd-S ) – LBT 5ug/l

în urină ( Cd-U ) – LBT 5ug/l creatinina ( proteinuria apare când Cd-U este peste 100 mg/l

Arsenul: în urină – arsenuria ( As-U ): LBT = 50ug/gC ( la sfârșitul săptămânii );

în firul de păr: LBT = 0,5mg/100g ( la sfârșitul săptămânii ). ( 84, 97 )

Tabel 2. Norme pentru gaze și vapori iritanți:

Narinoscopia este necesară în examenul nasului pentru evidențierea unor afecțiuni care nu permit introducerea speculului nazal cum se întâmplă în ulcerația septului nazal.

Rinoscopia anterioară se efectuează cu ajutorul speculului de tip Hartmann sau Duplay sub controlul luminii reflectate în fosa nazală. Prin rinoscopia anterioară se pot pune în evidentă variate aspecte patologice privind obstrucția fosei nazale ( rinita hipertrofică ), precum și diferite secreții și cruste.

Rinoscopia posterioară este o metodă de examinare mai dificilă care trebuie efectuată în vederea explorării complete a părții posterioare a cavitaților nazale și pereții rinofaringelui ( cavum ). Acestă regiune este acoperită de vălul palatin, iar bucofaringele prin care trebuie să o explorăm este o zonă intens refletogenă.

Examinarea endoscopică este o metodă, rapidă, neinvazivă, de explorare a patologiei din sfera ORL.

Instrumentarul endoscopic poate fi flexibil sau rigid;

Se poate realiza o evaluare mai sigură a patologiei din sfera ORL;

Datorită utilizării fibrei/ tijei optice imaginea este mărită și mai clară;

Există posibilitatea înregistrării video a imaginilor, utilă în vederea reevaluării pacientului și a eficacitații tratamentului;

Este o investigație nedureroasă și neinvazivă;

Se realizează cu anestezie locală, minimă, de contact;

Fig. 19 Endoscopia nazală cu tijă rigidă

Sursa: Internet ( 182 )

Permite vizualizarea unor regiuni greu de examinat la examenul ORL clinic clasic;

Sub control endoscopic se poate realiza prelevarea de material biopsic pentru examenul histopatologic.

Fig. 20 Endoscop flexibil

Sursa: Internet ( 116 )

Laringoscopia indirectă și directă sunt cele două metode prin care examinăm interiorul laringelui. Laringoscopia indirectă are drept scop reflectarea imaginii laringelui într-o oglindă laringiană.

Fig. 21 Laringoscopia indirectă

Sursa: Internet ( 116 )

Examinările radiologice se fac cu scopul de a pune în evidență particularitățile patologice ale sinusurilor și foselor nazale; modificările patologice de la nivelul foselor nazale se pun în evidență prin incidența postero-anterioară ( occipito-frontală directă ) efectuată în poziția nas-frunte-placă. Această incidență mai evidențiază septul nazal, cornetele nazale, precum și imaginea sinusurilor frontale și maxilare. Radiografia pulmonară.

Spirometria – examen care servește la măsurarea volumelor și debitelor pulmonare, componentă a explorării funcționale respiratorii. Spirometria este utilizată pentru diagnosticarea diverselor afecțiuni cronice ale bronhiilor și ale plămânului (astm, bronhopatie cronică obstructivă, pneumopatie interstițială, emfizem), pentru a evalua gravitatea lor și pentru a le urmări evoluția.

Subiectul respiră mai întâi normal, apoi inspiră și expiră profund. Volumele de aer conținute în plămânii săi la diferite momente ale respirației sunt măsurate un aparat de măsură (spirometrul).

Fig. 22 Spirometrul

Sursa: Internet ( 116 )

In functie de debitele de aer inspirate sau expirate se traseaza un grafic denumit curbă debit-volum. Se poate masura capacitatea vitală forțată (volumul total de aer expirat după o inspirație profundă), precum și  volumul expirator maxim pe secundă (volumul de aer expirat în cursul primei secunde de expirație forțată care urmează unei inspirații profunde). Adăugarea la spirometru a unui circuit complementar care utilizează heliul permite să se calculeze capacitatea pulmonară totală (volumul maxim pe care îl pot conține plămânii). ( 3 )

Anomaliile constatate sunt clasificate în sindromul obstructiv (debite anormal de mici), sindromul restrictiv (volume anormal de mici) și sindromul mixt (asocierea celor două perturbații).

Tomografia computerizată (TC) reprezintă o metodă de diagnostic imagistic ce folosește razele X pentru a realiza imagini detaliate ale structurilor corpului.

În timpul unei investigații prin tomografie computerizată (TC), pacientul este poziționat pe o masă glisantă, atașată la scanner-ul CT, care este un dispozitiv de forma circulară. Scanner-ul CT trimite raze X prin zona corpului care urmează a fi studiată. Fiecare rotație a s canner-ului durează mai puțin de o secundă și oferă o imagine în secțiune transversală a regiunii de examinat. Toate imaginile sunt salvate ca un grup pe un computer și pot fi supuse postprocesării în vederea obținerii de reconstrucții în orice plan, utile pentru medic în vederea stabilirii diagnosticului. De asemenea, ele pot fi imprimate pe film și scrise pe un CD.

Deseori este necesară administrarea unei substanțe de contrast pe baza de iod pentru a face structurile, organele mai ușor de vizualizat pe imaginile CT. Substanța de contrast poate fi utilizată pentru a pune în evidență sistemul vascular principal și pentru a depista tumorile sau alte entități patologice. Există mai multe tipuri de substanță de contrast, cu utilizare în moduri diferite. Aceasta poate fi introdusă într-o vena (IV) în brat sau poate fi introdusă în alte părți ale corpului (cum ar fi intrarectal sau intraarticular) pentru a vedea aceste zone mai bine. Pentru unele tipuri de tomografie computerizata (TC) substanța de contrast trebuie administrată per os. Imaginile CT pot fi achizitionate înainte și după administrarea substanței de contrast. ( 96 )

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM sau RMN) reprezintă o investigație modernă, foarte performantă, ce oferă informații mai precise decât radiografia, ecografia sau tomografia computerizată.

IRM-ul foloseste un câmp magnetic foarte puternic și unde de radiofrecvență pentru a oferi imagini ale diferitelor organe și țesuturi ale corpului. În anumite situații, pentru o mai bună vizualizare a organelor, se pot folosi substanțe de contrast.

IRM-ul este folosit pentru diagnosticarea unei mari varietăți de afecțiuni. Practic tot corpul poate fi cercetat cu acestă investigație, iar modificările patologice sesizate sunt dintre cele mai mici. ( 60 )

Capitolul 5. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial are două etape:

Diagnosticul diferențial al bolilor propriuzise,

5.1. Diagnosticul diferențial al rinitei cronice profesionale se face cu: rinita cronică ozenoasă, rinitele alergice, sinuzita cronică laterală, sifilisul terțiar, tuberculoza nazală, rinolitiaza și corpii străini nazali ignorați

5.2. Diagnosticul diferențial al ulcerului și perforației septului nazal se face cu: ulcerația consecutivă luesului primar, ulcerația și perforația consecutivă luesului terțiar, lupusul septului nazal, tuberculoza septului nazal, perforațiile traumatice, hematoamele septului nazal, abcesele septului nazal, postoperator, în rezecțiile septului nazal. ( 11 )

5.3. Diagnosticul diferențial al sinuzitelor cronice profesionale:

• Sinuzita cronică maxilară profesională se face cu: rinita cronică catarală, corp străin nazal sau restant intrasinusal, rinita cronică ozenoasă, chist paradentar sau radiculodentar, rinoetmoidită, sinuzita frontal, goma luetică, osteoperiostita de origine alveolodentară, tumora benignă sau malign ulcerate a sinusului maxilar.

• Sinuzita cronică etmoidală profesională se face cu: sinuzita maxilară cronică, sinuzita frontală cronică, sindromul algic Sluder, sindromul Harris, sindromul nervului nazal descris de Charlin, corp străin nazal ignorant, rinolitiază, lupusul tuberculos nazal, sifilisul terțiar nazal, tumora benignă sau malignă a sinusului etmoidal.

• Sinuzita frontală cronică profesională se face cu: sinuzita etmoidală cronică, sinuzita maxilară cronică, nevralgia trigeminofacială esențială, sindromul algic al nervului nazal intern descries de Charlin, tumora benignă sau malignă a sinusului frontal.

• Sinuzita posterioară cronică profesională se face cu: rinita atrofică cronică ozenoasă, sindroamele dureroase craniofaciale ( Sluder, Harris, Charlin, Arnold ), nevraligia trigeminală esențială, tumorile etmoidosfenoidale, orbitosfenoidală, meningiom al bazei craniului. ( 12 )

5.4. Diagnosticul diferențial al faringitelor cronice profesionale se face cu: stomatita epidemic, varicela, variola, aftoza, tuberculoza acută miliară a faringelui, tuberculoza cronică ulcero-vegetantă, lupusul faringelui, sifilisul faringelui, scleromul faringelui.

5.5. Diagnosticul diferențial al laringitelor cronice profesionale se face cu: micozele laringelui, histoplasmoza laringelui, tuberculoza laringelui, lupusul laringelui, sifilisul laringelui.

5.6. Diagnosticul diferențial al bronșitelor cronice profesionale se face cu: refluxul gastroesofagian cu aspirare de suc gastric în căile respiratorii, bronșiectazia, sinuzita cronică, fibroza chistică, boli ale parenchimului pulmonar cu nmanifestări false de sindrom bronșic, astmul bronșic, insuficiența cardiacă stângă, emfizemul pulmonar.

5.7. Diagnosticul diferențial al crizelor astmatice profesionale se face cu: obstrucția de căi aeriene superioare, BPOC, trombembolism pulmonar, tumori carcinoide, vasculite sistemice.

5.8. Diagnosticul diferențial al carcinomului pulmonar profesional se face cu: abcesul pulmonar, tuberculoza pulmonară, chist hidatic pulmonar, sarcoidoza, infarct pulmonar, tumori mediastinale, limfomul non – Hodgkin, metastază unică pulmonară. ( 1, 2, 5 )

Diagnosticul diferențial al profesionalității bolii, respective decelarea limitei dintre expunerile profesionale și cele habituale, există noxe profesionale care sunt prezente și în mediul înconjurător extraprofessional, dar concentrațiile sau intensitățile lor nu sunt suficient de mari pentru a produce înbolnăviri la persoanele neexpuse profesional ( SiO2, mangan, microunde ). Noxele profesionale prezente atât la locul de muncă cât și în mediul înconjurător extraprofessional pot genera îmbolnăviri și la persoanele neexpuse professional, dar majoritatea îmbolnăvirilor apar la cei expusi professional ( Co, Pb, alergeni, pulberi, zgomot ) ( 86 )

Capitolul 6. TRATAMENTUL MORBIDITAȚII PRIN EFECTELE IRITATIVE ȘI TOXICE A UNOR TOXICE PROFESIONALE

Tratamentul are trei componente: etiologic, patogenic și simptomatic.

6.1. Tratamentul etiologic

Întreruperea contactului cu toxicul profesional prin: transferarea la un alt loc de muncă, concediu medical, spitalizare, administrarea de medicamente care au proprietatea de a accelera eliminarea toxicului din organism, terapia de chelare.

Pentru intoxicația profesională cu crom și compuși toxici:

Aplicarea de unguente cu EDTA; deși EDTA nu chelează cromul hexavalent , el reduce cromul hexavalent în crom trivalent și excesul de EDTA chelează cromul trivalent;

Aplicarea locală de EDTA inhibă acțiunea directă iritantă și corozivă a cromului hexavalent;

Unirea cromului trivalent cu o proteină ( cromoproteina ) cu acțiune sensibilizantă;

În cazul ulcerațiilor nazale aplicări locale de unguent cu Ca-EDTA-Na2- 5%.

Pentru intoxicația profesională cu nichel și compușii lui toxici:

Administrarea de DMP ( dimercaptopropanol ) timp de 3 zile – 2,5 mg/kg corp la interval de 12 ore, următoarele 6 zile 2,5 mg/kg corp o data pe zi;

Administrarea de dietil ditiocarbamat de sodium ( Dithiocarb ).

Se recoltează urină pe o durată de 8 ore.

Dacă se depășește 100mg/l se instituie tratament cu:

Dietilditiocarbamat de sodium ( Dithicarb ), oral 50mg/kg corp, în următoarele doze: – 50% din doza totală la început

– 25% din doza totală la 4 ore

– 15% din doza totală la 8 ore

– 10% din doza totală la 16 ore

– 10% din doza totală la fiecare 8 ore până devine asimptomatic sau Ni-S sub 50 mg/l.

Administrarea de EDTA este discutabilă.

Pentru intoxicația cu cadmiu și compușii lui toxici:

Administrarea de EDETAMIN – 1-2 g/zi, i.v., timp de 10 zile, pauză ( deoarece chelația poate crește leziunile renale ) și apoi se repetă schema de tratament ( atenție la monitorizarea funcției renale ).

Pentru intoxicația cu arsen și compușii lui toxici:

Administarea de dimercaptopropanol mai puțin eficace în intoxicația cronică, dar trebuie administrat deoarece poate da rezultate bune în unele cazuri.

Local se poate aplica unguent cu DMP 3%

– DMP, BAL ( British AntiLewisite ), sulfactin: 3-4 mg/kg corp la fiecare 4 ore, primele 2 zile; în continuare, timp de 3 zile 3mg/kg corp la interval de 12 ore, până când As-U scade sub 50 mg/l. ( 16, 25, 26, 27 )

6.2. Tratament patogenic și simptomatic

6.2.1. Tratamentul rinitelor cronice profesionale:

Local se administrează substanțe vasoconstrictoare numai în pusee de acutizare;

Instilații cu săruri de argint cum sunt colargolul,beclometazona, dexametazona protargolul, argirolul în concentrație de 1%;

Instilații sau vaporizații cu ulei mentolat în care se poate adăuga vitamina A, vitamina D, în suspensii uleioase;

În cazul rinitelor cronice hipertrofice, hipertrofia congestivă va fi combătută prin masajul cornetelor inferioare și cauterizarea cornetelor urmată de aplicarea unor pomezi astringente; în faza hipertrofiei conjunctive se recomandă tratamentul chirurgical efectuat cu multă prudență, care constă în îndepărtarea excesului de mucoasă, pentru restabilirea permeabilității foselor nazale;

Regim igieno-dietetic și climato-balneo-terapia ;

Cura balneo-climaterică se poate face cu ape sulfuroase și clorosodice în stațiunile din zona subalpină sau în stațiunile de litoral prin climatoterapia marină, timp de o lună, câțiva ani la rând, putând obține rezultate bune. ( 23, 17, 40 )

6.2.2. Tratamentul ulcerului și perforației septului nazal din intoxicațiile profesionale:

Are ca scop combaterea uscăciunii mucoasei; să îndepărteze crustele și să revitalizeze mucoasa în vederea cicatrizării; în acest scop se utilizează instilații uleioase iar pentru dezinfecția leziunilor se aplică soluții de antibiotic.

Administrarea de vitamine ( A, C, D ) contribuie la tonifierea mucoasei;

Tratament chirurgical atunci când este necesar în cazul perforațiilor, care constă în plastia septului; la perforațiile mici se poate încerca autoplastia prin alunecarea unor lambouri mucoase din vecinătate. ( 35 )

6.2.3. Tratamentul sinuzitelor coronice profesionale:

În cazul sinuzitelor maxilare recent cronicizate se practică puncții și spălături sinuzale cu introducerea locală de enzime proteolitice, antibiotice și hidrocortizon;

Administrarea de antibiotice cu spectrul larg pe cale generală, în funcție de indicațiile antibiogramei;

În cazul sinuzitelor etmoidale cronice se indică tratamentul chirurgical care urmărește deschiderea, chiuretarea și înlăturarea leziunilor etmoidale, asigurând o cale largă de ventilație și drenaj; etmoidectomia poate fi efectuată pe cale endocavitară ( endonazală, transsinusomaxilară) și, în mod excepțional, pe cale externă transorbitară, când sinuzita etmoidală se complică cu un abces sau flegmon al orbitei;

Pentru sinuzita frontală cronică – pentru ameliorarea drenajului se efectuează luxarea medială a cornetului mijlociu cu deblocarea meatului mijlociu, trepanopuncția sinusului frontal după tehnica Boeck cu efectuarea de spălături și introducerea de enzime și antibiotic; cura chirurgicală constă în deschiderea sinusului bolnav cu eliminarea mucoasei afectate, a conținutului septic endosinuzal, a focarelor osteitice parietale precum și crearea unei căi de ventilație și drenajul larg a cavității sinuzale;

Tratamentul etmoidosfenoiditei cronice în scop conservator se practică rezecția parțială a jumătății posterioare a cornetului mijlociu, spre a îmbunătății accesul pe ostiumul sinusului sfenoidal; prezența complicațiilor sau eșecul tratamentului conservator impune efectuarea tratamentului chirurgical care constă în deschiderea largă a celulelor etmoidale posterioare și a sfenoidului, cu îndepărtarea mucoasei bolnave și crearea drenajului endonazal; se utilizează calea septală când sinuzita sfenoidală este izolată, calea orbitară când este vorba de o etmoidosfenoidită cronică și calea transmaxilară când ne găsim în fața unei pansinuzite. ( 43, 44 )

6.2.4. Tratamentul faringitelor cronice:

Tratamentul chirurgical în faza hipertrofică, chiuretându-se formațiile limfoide din cavum, iar falșii pilieri se extirpă de jos în sus cu o foarfecă îndoită în unghi drept, mergându-se până la fosetele Rosenmuller sub controlul vederii;

Instilații nazale uleioase în vederea eliminării secrețiilor;

Formațiunile limfoide din cavum se badijonează cu soluție Lugol sau nitrat de argint 1-2%, sau strivirea acestora prin tușeu digital apăsat. ( 40)

6.2.5. Tratamentul laringitelor cronice:

Regim de menajare vocală;

Evitarea iritantelor glosofaringolaringiene;

După constatarea că examenul mico-bacteriologic faringo – laringian este negativ se instituie tratament cu aerosoli ( corticoizi ).

6.2.6. Tratamentul bronsitelor cronice:

Administrarea de substanțe bronhodilatatoare, substanțe care să fluidifice secrețiile bronșice și să favorizeze eliminarea lor;

Administrarea de substanțe cu acțiune mucolitică care, administrate parenteral, au acțiune antiinflamatorie și antiedematoasă; În scopul restabilirii hemeostazei sangvine, se recomandă oxigenoterapia, care reduce hipoxia și, în unele cazuri, se vor folosi substanțe stimulante ale respirației sau medicamente care corectează hipercapnia și acidoza

Gimnastică medicală respiratorie;

Aerosoli;

Climatoterapia. ( 3, 96 )

6.2.7. Tratamentul crizelor astmatice :

Tratament de fond cu corticoizi spray, salmeterol spray, montelukast sau combinații ale lor;

Salbutamol sau atrovent sub formă de spray ( există și soluții pentru aerosoli sau unele preparate injectabile );

Oxigenoterapie;

Climatoterapia;

Gimnastică medicală respiratorie.

6.2.8. Tratamentul carcinomului pulmonar:

Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecție pentru pacienții cu boală locală și care îndeplinesc condiții generale de operabilitate; rezecția radical chirurgicală este singura metodă care poate să realize vindecări pe termen lung;

Terapia cu radiații poate fi folosită ca singură metodă terapeutică cu scop curativ ( relativ rar ) sau cu scop paleativ pentru a reduce intensitatea tulburărilor ( în formele diseminate ); ea este indicată adesea, în cadrul unei terapii combinate ( adjuvante ) cu chirurgia sau/și chimioterapia; radioterapia preoperatorie cu 4 – 6 săptămâni înainte de operație este o metodă puțin aplicată; iradierea postoperatorie are indicații limitate și este o metoda înlocuită frecvent cu chimioterapia;

Chimioterapia a devenit, în ultimul deceniu, o metodă de tratament de primă importanță, după chirurgie;

Tratamentul suportiv și simptomatic – întrucât aproape ¾ din pacienții cu carcinom pulmonar sunt descoperiți în stadii avansate de boală și nu beneficiază decât prin excepție de un tratament cu intenții curative; tratamentul general joacă un rol important; administarea de codeină, miofilin, dexametazonă, hemisuccinat de hidrocortizon sau metil prednison, pentru dispnee, tuse; tranchilizante, preparate morfinice pentru reducerea durerii;

Condiția psihică a pacientului trebuie menținută prin înțelegerea și atenția deosebită acordată de medic, printr-o conlucrare permanentă medic – pacient și prin capacitatea medicului de a găsi noi resurse terapeutice la tulburările produse de extensia sau generalizarea tumorii. ( 96 )

Capitolul 7. MASURI DE PROFILAXIE ÎN MEDICINA MUNCII

( TRATAREA RISCULUI )

Profilaxia are, la rândul ei, component specific medicii muncii, respectiv există două grupe mari de măsuri care trebuie indeplinite:

7.1. Măsuri tehnico- organizatorice:

Subtituirea tehnologiilor sau materialelor nocive cu altele mai puțin riscante sau inofensive, evitarea sau eliminarea riscului;

Automatizarea procesului tehnologic;

Etanseizarea instalațiilor tehnologice;

Ventilația generală și locală;

Organizarea fiziologică a muncii;

Purtarea echipamentului individual de protecție.

7.2. Măsuri medicale

Legate de expunerea ocupațională la agenți chimici vor fi stabilite și aplicate ținând cont de HG 1169/2011 și de reglementarile Ministerului Sănătații și Familiei. "Supravegherea stării de sănătate se efectuează când: între o anumită deteriorare a sănătății și expunere există o corelație; există probabilitatea unui anumit efect negativ sub influența condițiilor specifice de la locul de muncă; tehnica de investigare implică riscuri minime pentru angajați". Pentru agenții chimici la care sunt stabilite valori limită biologice, supravegherea stării de sănătate e obligatorie. Pentru fiecare angajat supravegheat medical, dosarul medical și fișa individuală de expunere vor fi actualizate, și vor conține rezumate ale monitorizării expunerii individuale. Angajatul va avea acces, la cerere, la datele sale medicale și de expunere. În cazul deteriorării sănătații sau depășirii limitelor biologice, angajatul va fi informat asupra rezultatelor și măsurilor care se impun, iar angajatorul va întreprinde măsurile corespunzătoare prevăzute de legislație. La cerere, copii ale înregistrărilor vor fi furnizate inspectoratului de muncă și direcției de sănătate publică teritoriale. ( 102, 103, 104 )

Explicarea fiselor,

Examenul medical la angajare:

Se menționează obligativitatea efectuării examinarii clinice conform datelor din dosarul medical examen clinic general, pentru toți lucrătorii;

Pentru fiecare lucrător examinătile clinice, de laborator sau paraclinice în funție de agentul la care este expus, de situația de muncă, profesie, ocupație, funcție.

Examen medical periodic:

Examenul clinic general ( cu atenție deosebită pe anumite aparate și sisteme );

Examinări de laborator și paraclinice de efectuat în funție de factorul nociv profesional la care este expus lucrătorul;

Examen medical periodic – anual, intervalul dintre ouă verificări medicale perioice nu depășște 12 luni.

Contraindicații:

Contraindicațiile sunt relative; ele necesită evaluarea raportului dintre gravitatea bolii și factorii constitutivi ai condiției de muncă și evaluarea efectuată de către medicul de medicina muncii;

Inaptitudinea psihologică datorată lipsei potențialului aptitudinal reprezintă contraindicație pentru ocupația sau locul de muncă;

Contraindicațiile menționate sunt valabile atât pentru examenul medical la angajare, cât și pentru examenul medical periodic.

Observații:

Bolile acute, până la vindecarea lor, constituie contraindicații absolute;

Medicul de medicina muncii poate solicita, dacăconsioderă necesar, pentru confirmarea unui diagnostic, examenul unui medic de altă specialitate, dar decizia de aptitudine în muncă îi apartine în totalitate;

Examenul medical periodic ( clinic, de laborator sau paraclinic ) se poate efectua și la intervale mai scurte decât cele prevăzute în fise, cu acordul conducerii și al reprezentanților lucrătorilor;

Pentru lucrătorii expuși la agenți chimici valorile limită de expunere profesională prevazute în legislație în vigoare nu costituie o linie de demarcație absolută între concentrațiile nocive și concentrații nenocive având în vedere susceptibilitatea individuală; valorile limită de expunere profesională servesc numai ca un ghid în scopuri de prevenire.

Examenul medical la încadrarea în muncă și controlul periodic ( Sursa: Hotărârea nr. 355 din 11/04/2007, Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 332 din 17/05/2007, privind supravegherea sănătății lucrătorilor. Hotărârea 1169/2011 ) ( 104 )

Fișa 13. Arsenul și compușii săi ( cu excepția hidrogenului arseniat )

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie;

Hemoleucogramă;

EKG;

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual

Spirometrie – anual

Hemoleucogramă – anual

EKG – anual

Arsenurie la sfârșitul săptămânii de lucru – anual și, la nevoie, la indicația medicului de medicina muncii.

Contraindicații:

Hepatopatii cronice;

Nefropatii cronice ;

Boli cronice ale sistemului nervos central și periferic;

Bronhopneumopatii cronice inclusiv astmul bronșic ( în funcție de rezultatele spirogramei );

Anemii;

Hipertensiune arterială severă;

Cardiopatii cronice, aritmii.

Fișa 19. Cadmiu metalic ( pulberi și fumuri )

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie;

Hemoleucograma;

Examen de urină ( proteinuria ).

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

Spirometrie – anual;

Hemoleucograma – anual;

Examen de urină ( cu atenție la proteinurie ) – la sfârșitul schimbului de lucru – anual;

Cadmiurie ( la sfârșitul schimbului de lucru ) – anual.

Contraindicații:

Nefropatii cronice;

Anemii;

Bronhopneumopatii cronice inclusiv astmul bronșic ( în funcție de rezultatele spirogramei );

Emfizem pulmonar;

Tulburari de metabolism ale calciului.

Fișa 29. Crom și compuși

Examen medical la angajare:

Examen clinic general ( atenție la căi respiratorii superioare – ulcerație, perforație sept nazal pentru cromul hexavalent );

Hemoleucograma;

RPS;

Spirometrie.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual ( atenție la căi respiratorii superioare – ulcerație, perforație sept nazal pentru cromul hexavalent );

Spirometrie – anual;

RPS – la indicația medicului de medicina muncii;

Cromuria – la sfârșitul săptămânii de lucru – anual;

Examen citologic al sputei la 10 ani de la angajare și apoi din 3 în 3 ani.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice inclusiv astmul bronșic ( în funcție de rezultatele spirogramei );

Hepatopatii cronice;

Anemii.

Fișa 68. Nichel și compuși ( în afara nichelului carbonil )

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie;

RPS.

Examen medical periodic:

Examen clinic general- anual;

Nichel în urină la sfârșitul schimbului de lucru – anual;

RPS – la indicația medicului de medicina muncii;

Spirometrie – anual;

Examen citologic al sputei la muncitorii de la rafinarea nichelului – la 10 ani de la angajare, apoi din 2 în 2 ani.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice inclusiv astmul bronșic ( în funcție de rezultatele spirogramei ).

Fișa 69. Nichel carbonil și alți carbonili metalici:

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Hemoleucograma;

EKG.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

Hemoleucograma – anual;

Spirometrie – anual;

Nichel în urină la sfârșitul schimbului de lucru – anual;

Carboxihemoglobinemie la sfârșitul schimbului de lucru – anual.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice inclusiv astmul bronșic ( în funcție de rezultatele spirogramei ).

Cardiopatii cronice;

Anemii;

Boli cronice ale sistemului nervos central.

Fișa 98. Zinc și compuși

Examen medical la angajare:

Examen clinic general ( atenție la tegumente și aparat respirator );

Spirometrie.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual ( atenție la tegumente și aparat respirator );

Spirometrie – anual;

RPS – la indicația medicului de medicina muncii.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice inclusiv astmul bronșic ( în funcție de rezultatele spirogramei ).

Gaze și vapori iritanți

Fișa 11. Amoniac

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie;

RPS.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

Spirometrie – anual;

RPS – la indicația medicului de medicina muncii.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice, inclusive astmul bronșic ( în funție e rezulatele la spirometrie ).

Fișa 12. Anhidrida ftalică

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

Spirometrie – anual;

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice, inclusive astmul bronșic ( în funție e rezulatele la spirometrie ).

Fișa 17. Beriliu și compușii

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie;

RPS.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

RPS – la indicația medicului de medicina muncii;

Spirometrie;

Doarea beriliului în urină ( la sfârșitul schimbului de luru ) anual;

Hemogramă – anual;

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice, inclusive astmul bronșic ( în funție e rezulatele la spirometrie )

Afecțiuni hematologice.

Fișa 37. Dimetilsulfat

Examenul medical la angajare:

Examen clinic general;

TGO, TGP, GGT, alte teste hepatice stabilite de medicul de medicina muncii;

Creatinină sanguină;

Examen sumar de urină ( urobilinogen );

Spirometrie.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

TGO, TGP, GGT, alte teste hepatice stabilite de medicul de medicina muncii – annual;

Creatinină sanguină – anual;

Examen sumar de urină ( urobilinogen ) – anual;

Spirometrie – anual.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice, inclusive astmul bronșic ( în funție e rezulatele la spirometrie )

Hepatopatii cronice;

Nefropatii cronice.

Fișa 65. Mercaptani

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

Spirometrie – anual.

Contraindicații:

Boli cronice ale sistemului nervos central;

Boli psihice.

Fișa 74. Ozon

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie;

EKG.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

Spirometrie – anual;

EKG – anual.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice, inclusive astmul bronșic ( în funție e rezulatele la spirometrie )

Boală cardiac ischemică.

Fișa 43. Etilenclorhidrină:

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Examen sumar de urină ( urobilinogen );

Spirometrie.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

Spirometrie – anual.

Contraindiatii:

Boli cronice ale sistemului nervos central;

Boli psihice;

Hepatopatii cronice;

Nefropatii cronice;

Bronhopneumopatii cronice, inclusive astmul bronșic ( în funție e rezulatele la spirometrie )

Fișa 51. Fosgen ( oxiclorură de carbon )

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie .

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual ( cu atenție la aparatul respirator );

Spirometrie – anual.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice, inclusive astmul bronșic ( în funție e rezulatele la spirometrie ).

Fisa 24. Clor și compuși

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

Spirometrie – anual;

RPS – la indicația medicului de medicina muncii.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice inclusiv astmul bronșic ( în funcție de rezultatele spirogramei );

Boli cardiace cronice.

Fisa 48. Fluor și compuși

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

EKG.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual.

Contraindicații:

Boli cronice ale sistemului nervos central;

Cardiomiopatii;

Hipoparatiroidii;

Hipocalcemii.

Fisa 73. Oxizi de azot ( inclusiv acid azotic )

Examen medical la angajare:

Examen clinic general ( atenție la ochi și aparat respirator );

Spirometrie;

RPS.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

Spirometrie – anual;

RPS – la indicația medicului de medicina muncii.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice inclusiv astmul bronșic ( în funcție de rezultatele spirogramei );

Fisa 40. Dioxid de sulf ( inclusiv acidul sulfuric )

Examen medical la angajare:

Examen clinic general;

Spirometrie;

RPS.

Examen medical periodic:

Examen clinic general – anual;

Spirometrie anual;

RPS – la indicația medicului de medicina muncii.

Contraindicații:

Bronhopneumopatii cronice inclusiv astmul bronșic ( în funcție de rezultatele spirogramei ). ( 104 )

B. PARTEA DE CERCETĂRI PERSONALE

Capitolul 8: IPOTEZĂ DE LUCRU, MATERIAL DE STUDIU ȘI

METODOLOGIE DE LUCRU

8.1. Ipoteză de lucru

S-a plecat de premiza că expunerea organismului uman la mediul toxic, la locuri de muncă, poate determina apariția de boli profesionale sau legate de profesie.

În studiul de față ne propunem precizarea efectelor specific și detalierea tabloului clinic al afecțiunilor ORL date de factori de risc precum: vapori de acid clorhidric, vapori de acid sulfuric, crom, cadmiu, zinc, nichel, arsen și compuși toxici, deseori cianuri, noxe întâlnite în procese tehnologice complexe.

Cunoașterea efectelor iritative cronice a toxicelor profesionale asupra lucrătorilor expuși ar pune la dispoziția medicilor specialiști de medicina muncii și ORL, dar și a medicilor de familie instrumentele necesare pentru luarea măsurilor ce se impun.

Studiul intreprins permite, pe de o parte analiza aprofundată a efectelor noxelor asupra organismului uman iar, pe de altă parte aplicarea unor măsuri eficiente de profilaxie.

În vederea atingerii scopului propus considerăm necesară abordarea multilaterală a acestei probleme prin cercetări orientate nu numai asupra sferei ORL, dar și a afectării întregului organism. În urma cercetării noastre privind influența factorilor de risc asupra stării de sănătate din sfera ORL a lucrătorilor expuși la mediul toxic, intenționăm să tragem unele concluzii cu privire la îmbunătățirea managementului noxelor de tipul cianurilor de cupru, zinc, nichel și a vaporilor de acid clorhidric și sulfuric, noxe care sunt prezente în secțiile de galvanizare, dar și cu privire la măsurile tehnico-organizatorice și medicale necesare.

8.2. Materialul de studiu:

Din punct de vedere clinico-statistic, materialul de studiu utilizat în cadrul prezentei cercetări pentru a evalua expunerea ocupațională la noxele profesionale specifice (care urmează a fi detaliate) cuprinde două loturi distincte de lucrători. Loturile constituie în total, un număr de 200 de subiecți sunt structurate după cum urmează:

I. Un lot de cercetat reprezentat de 100 subiecți de sex masculin, expuși la factori de risc profesionali precum cianuri, vapori de acizi, ce pot afecta sănătatea din sfera ORL, dar și microclimat cald. Subiecții sunt de profesie muncitori galvanizatori din secția de acoperiri metalice a unei societăți comerciale private din județul Sibiu, a cărei nume, din motive de confidențialitate, nu se poate specifica în cadrul prezentei cercetări deoarece, unele rezultate prezentate pot avea impact nefavorabil asupra lucrătorilor.

Lucrătorii ce constituie lotul de cercetat, lucrează în două schimburi a câte 8 ore, 5 zile pe săptămână. Succesiunea schimburilor este următoarea: 7,00 – 15,00 – schimbul I, 15,00 – 23,00 – schimbul II. Fiecare galvanizator, după fiecare schimb, beneficiază de timp liber compensator, turele fiind de o săptămână în schimbul I și apoi o săptămână în schimbul II. Timpul de expunere efectivă la factori de risc, în decursul celor 8 ore, este de 7 ore și 20 minute.

Vârsta lucrătorilor este între 28 și 55 de ani, cu o vechime în muncă între 1 și 30 ani, vechimea în secția de galvanizare fiind între 1 și 20 de ani.

II. Al doilea lot este lotul martor este constituit, deasemenea, din 100 subiecți, care sunt exclusiv bărbați ce lucrează ca muncitori într-o fabrică de foi de napolitane a unei societății comerciale private din județul Sibiu.

De asemenea, din motive de confidențialitate, denumirea comercială a societății respective nu poate fi prezentată în cadrul cercetării actuale. Subiecții lotului martor sunt expuși altor tipuri de noxe profesionale microclimat cald și pulberi de făină și zahar . Aceste persoane lucrează similar cu cei din lotul de cercetat, în două schimburi a câte 8 ore pe zi.

Vârsta lucrătorilor este între 24 și 64 de ani, cu o vechime în muncă pe secția de galvanizare între 1 și 37 ani iar vechimea pe secția de napolitane fiind între 1 și 35 de ani.

Ambele loturi de lucrători au expunere la o noxă comună: microclimat cald, dar care, însă, nu are relevanță asupra studiului de față cu privire la starea de sănătate ORL .

Criteriile specifice după care am selecționat a subiecții care fac obiectul materialului de studiu sunt:

Criteriile comune lotului martor și lotului de cercetat sunt:

vârstă,

sex,

vechime în muncă,

vechime în secția actuală,

pregătirea profesională,

noxă comună- microclimat cald

Criterii specifice de selecționare a lotului de cercetat sunt:

lucrătorii au fost expuși pe parcursul anilor la noxe profesionale specifice mediului toxic din galvanizare: cianură de sodiu, cianură de cupru, cianură de zinc, vapori de acid clorhidric, vapori de acid sulfuric, oxizi de zinc alături de pulberi de lemn și temperatură crescută

lucrătorii nu au purtat și nu poartă echipament specific care să protejeze căile respiratorii, respectiv poarta de intrare respiratorie ( cavitate orală și nazală ) reprezentat în principal, de masca de protecție, deși legislația în vigoare prevede acest lucru. ( 127, 128 )

c) Criterii specifice de selectare a lotului martor:

lucrătorii sunt expuși noxelor profesionale care nu influențează sau influențează în mică măsură sănătatea ORL: pulberi și microclimatul cald

lucrătorii poartă destul de rar echipamentul de protecție specifică a căilor respiratorii.

Structura materialului de studiu este reprezentată grafic în organigrama următoare care sintetizează și compară totodată cele două loturi (figura nr. 23):

Fig.nr.23: Structura materialului de studiu

8.2.1.Structura lotului cercetat

Lotul de cercetat, compus din 100 subiecți, poate fi structurat în funcție de o serie de criterii după cum urmează:

a) în funcție de vârstă: (lucrătorii au vârste între 24-63 ani)

– grupe de vârstă 24-30 ani: 8 subiecți –8%

31-40 ani: 28 subiecți – 28%

41-50 ani: 54 subiecți – 54%

51-60 ani: 6 subiecți – 6%

60-65 ani: 4 subiecți – 4%

b) în funcție de sex: 100 bărbați – 100%

c) în funcție de vechimea expunerii la factorii de risc profesional:

Cei 100 subiecți ai lotului de cercetat au fost împărțiți în funcție, de vechimea în muncă, în diferite intervale de timp:

– vechimea între 1,1 an și 5 ani: 1 subiecți –1%

între 5,1 ani și 10 ani: 7 subiecți – 7%

între 10,1 ani și 15 ani: 21 subiecți – 21%

între 15,1 ani și 20 ani: 11 subiecți – 11%

între 20 și 30 de ani: 50 subiecți – 50%

peste 30 de ani: 10 subiecți –10%

8.2.2 Structura lotului martor

Lotul martor, compus din 100 subiecți, poate fi structurat în funcție de o serie de criterii după cum urmează:

a) în funcție de vârstă: (lucrătorii au vârste cuprinse între 21-64 ani)

– grupe de vârstă -21-30 ani: 8 subiecți – 8%

– 31-40 ani: 32 subiecți – 32%

– 41-50 ani: 49 subiecți – 49%

– 51-60 ani: 7 subiecți –7%

-60-65 ani: 4 subiecți – 4%

b) în funcție de sex: 100 bărbați – 100%

c) în funcție de vechimea în muncă:

– vechimea între 1,1 an și 5 ani: 1 subiect – 1%

între 5,1 ani și 12 ani: 7 subiecți – 7%

între 10,1 ani și 15 ani: 18 subiecți –18%

între 15,1 ani și 20 ani: 14 subiecți – 14%

între 20 și 30 de ani: 33 subiecți –33%

peste 30 de ani:27 subiecți –27%

Analiza comparativă între cele două loturi din punct de vedere a vârstei lucrătorilor și a vechimi în muncă este prezentată în figurile următoare (fig. nr 24 și 25):

Fig.nr.24: Comparația între cele două loturi în funcție de variabila „grupe de vârstă”

Fig.nr.25: Comparația între cele două loturi în funcție de variabila „grupe de vechime”

Media de vârstă la lotul de cercetat este 40,45 ani, media de vârstă la lotul martor este 42,85 ani iar media de vârstă a tuturor subiecților luați în studiu este de 41,65 ani

Media de vechimii totale în muncă la lotul de cercetat este 21,95 ani, media vechimii totale în muncă la lotul martor este 22,55 ani iar media vechimii totale în muncă a tuturor subiecților luați în studiu este de 22,25 ani

Media de vechimii în muncă pe secția actuală la lotul de cercetat este 19,80 ani, media vechimii în muncă pe secția actuală la lotul martor este 21,25 ani iar media vechimii totale în muncă pe secția actuală a tuturor subiecților luați în studiu este de 20,53 ani.

Nu se observă diferențe semnificative statistic între cele două loturi în privința mediei de vârstă, a vechimii totale în muncă și a vechimii în secția actuală.

În urma efectuării analizei comparative a loturilor prezentate mai sus, am constatat faptul că: loturile cuprinse în studiu pot fi considerate ca fiind omogene dacă ne raportăm la grupa de vârstă și la vechimea în muncă a lucrătorilor, dar sunt omogene și din punct de vedere al sexului și al pregătirii profesionale.

8.3.Metodologia de lucru

Metodologia de lucru include caracterizarea întreprinderilor luate în studiu și analiza factorilor de risc profesional. Lucrătorii ce fac obiectul studiului nostru, au fost analizați în contextul clinic al expunerii la factorii de risc profesional și evaluați prin metodologii specifice care includ analiza stării de sănătate ORL a acestora, studiul privind prevalența bolilor cronice și a celor profesionale.

8.3.1 Caracterizarea intreprinderilor luate în studiu (lot de cercetat și lot martor)

Cercetarea actuală a constat în examinarea stării de sănătate generale și ORL a subiecților prezentați în cadrul materialului de studiu și s-a desfășurat comparativ și simultan la două intreprinderi din județul Sibiu.

Intreprinderea de la care s-a selectat lotul de cercetat, este o întreprindere ce are ca și profil principal de activitate acoperirea pieselor metalice cu diferite soluții anticorozive care să le ofere rezistență și durabilitate în timp.

Secțiile în care lucrează persoanele ce fac obiectul studiului nostru actual (respectiv lotul de cercetat) sunt cele de galvanizare, unde domeniul de activitate include acoperirea, prin metode electrochimice de zincare, nichelare, cuprare, stanare a pieselor metalice pentru îmbunătățirea proprietăților funcționale și anticorozive ale acestora. În cadrul procesului tehnologic se execută acoperiri ale pieselor metalice prin metode electrochimice: zincare-pasivare, nichelare, cuprare, cuprare-nichelare și nichelare-stanare. Este prezentă, în procesul tehnologic, o stație de epurare a apelor pentru denocivizarea și tratarea apelor reziduale rezultate în urma proceselor galvanice.

În secție, aparatura este atât nouă, cât și mai veche, neexistând sisteme de ventilație corespunzătoare în toate încăperile. Există linii de producție separate de zincare-pasivare, de nichelare și cuprare-stanare.

Secția este dotată cu o baie de nichelare statică pe dispozitive a pieselor, urmată și de serie mică și, de asemenea, cu un aparat pentru măsurarea prin metoda coreloscopică, a grosimii stratului de metal depus.

Instituția, al cărui personal face obiectul cercetării noastre, își propune menținerea sistemului de management al calității prin îndeplinirea condițiilor standardului ISO 9001/2000, își propune implementarea unui program informațional NAVISION pentru prelucrarea datelor la standarde europene și își propune adaptarea stației de preepurare a apelor reziduale pentru încadrarea în normele europene de mediu. Grosimea stratului de acoperire al metalului cu cupru, zinc sau nichel este de la 1 la 20 de microni. Standardul ISO 9001, este un sistem internațional care oferă cerințele pentru sistemele de management al calității și pe piața muncii din țara noastră și care, este acum recunoscut ca standardul aplicat la nivel mondial pentru a asigura cerințele din domeniul calității. Studii statistice recente afirmă că: ”până la sfârșitul lunii decembrie 2008, au fost acordate aproximativ 982.832 de certificate ISO 9001 (2000 și 2008)

8.3.1.1 Procesul tehnologic al galvanizării

Procesul tehnologic începe de la pregătirea primară a pieselor ce urmează a fi prelucrate prin acoperirea cu diverse metale. Acest tip de acoperire metalică oferă pieselor rezistență în timp la acțiunea corozivă a diverșilor factori cu care vin in contact. După pregătirea primară, care constă în alinierea pieselor metalice și curățarea lor de impurități (praf), șarja, sau lotul de piese ce urmează a fi galvanizat, este trecut prin soluții succesive cu diferite structuri chimice metalice, antioxidante, anticorozive etc., apoi piesele se usucă, se selectează , se verifică și se ambalează. Procesul tehnologic de galvanizare efectivă, prin care au loc aceste acoperiri metalice, este descris, în detaliu, în cele ce urmează.

Procesul tehnologic de zincare – pasivare

Tehnologia de zincare – pasivare (prin care piesele metalice sunt acoperite cu un strat metalic de zinc) cuprinde băi succesive cu soluții chimice în diferite concentrații:

1. Încărcarea tamburilor, rampa de încărcare tamburi, se verifică aspectul pieselor înainte de acoperire: suprafața curată și fără urme de oxizi.

2. Degresarea chimică cuprinde:

Compoziția băii: degresant Fettex HA 40-60 g⁄L

Parametrii de lucru sunt:

timp de 5-15 min, la o temperatură de 60-85 de grade Celsius, intensitate current 180-200 A, tensiune 5-6 V

Degresare electrochimică în baie specifică:

cu degresant Fettex HA 40-60g/l, timp de 5-15 min, la o temperatură de 60-85 de grade Celsius și o intensitate a curentului electric de 180-200 A

Spălare dublă ( spălare 1, spălare 2 )

timp de 3-5 min, la o temperatură de 7,5-15 de grade Celsius

Decapare în baie cu

cu acid clorhidric 1:1, timp de 5-15 min, la o temperatură de 7,5-15 de grade Celsius

Spălare nr.3

timp de 3-5 min, la o temperatură de 7,5-15 de grade Celsius

Zincare 1,2

Compoziția băii: zinc metallic 26-37,5 g⁄L, clor total 140-160 g⁄L, clorură de zinc 54-78g/l, clorură de potasiu 232-248g/l, acid boric 26-28g/l, Kenlever T25 Brightner 2-3,5 L⁄10000A⁄H, Kenlevel T40 Base 1,6-2,0 L⁄10000A⁄H,

Parametrii de lucru: timp de 20-180 min, la o temperatură de 20-40 de grade Celsius, densitate de curent catodic 0,5A/dm2, intensitate current 180-250 A, tensiune de curent în tambur 4-10V, pH 4,9-5,2

Zincare 3,4

Compoziția băii: zinc metallic 19-40 g⁄L, clor total 83-176 g⁄L, clorură de zinc 39-83g/l, clorură de potasiu 129-275g/l, acid boric 23-45g/l, Zylite Maintenance 1-3,0 L⁄10000A⁄H, Zylite 290 Carrier 1,0-1,5 L⁄10000A⁄H,

• Parametrii de lucru: timp de 20-180 min, la o temperatură de 20-32 de grade Celsius, densitate de curent 0,5A/dm2, intensitate curent 180-250 A, tensiune de curent în tambur 3-12V, pH 4,3-6,1

Spălare dublă 4,5

• timp de 3-5 min, la o temperatură de 7,5-15 de grade Celsius

Activare:

• acid azotic 0,5-1%, temperatură 20-25 grade Celsius, timp 5-10 secunde

Pasivare adâncă:

• Eco TRILT 12L⁄100L, temperatură 20-30 grade Celsius, timp 30-70 secunde, pH 1,8-2,2

Pasivare galbenă:

• Yellow Cromation E 0,5 L⁄100L, temperatură 20-30 grade Celsius, timp de imersie 15 secunde, pH 1,6-2 ( optim 1,8 )

Spălare dublă 6,7:

• timp de 3-5 min, la o temperatură de 7,5-15 de grade Celsius

Uscare timp 10-15 min centrifugă ASC 70 LR

Procesul tehnologic de cuprare – nichelare – stanare

Degresare electrochimică în baie cu:

Fettex HA Make – up, în concentrație de 40-60g/l ( pentru piesele din oțel ), Fettex EN⁄KN 172111 în concentrație de 50-60g/l ( pentru piesele din alamă ), , timp de 5-10 min, la o temperatură de 45-55 de grade Celsius, la curent de intensitate 100-200A, și o tensiune de 5-6V

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Cuprare cianurica:

Cianură de cupru 70-90 g⁄L, cianură de sodium 100-120 g⁄L, adios luciu Cu60 2g⁄L, agent de umectare 2g⁄L, temperatură 35-55 grade Celsius, timp 3-20 min, intensitate current 50-100 A, tensiune 5-7 V

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Nichelare electrochimică în baie cu

sulfat de nichel 250-280g/l, clorură de nichel 40-60g/l, acid boric 40-50g/l, timp de 20-180 min, la o temperatură de 45-65 de grade Celsius, pH 3,8-4,4, curent de tensiune 9-10V, intensitate current 100-150 A

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Decapare cu acid sulfuric 2%

Acid sulfuric 2%, temperatură 10-20 grade Celsius, timp 1-2 minute

Stanare acidă:

• sulfat stanos 15-25g⁄L, acid sulfuric 140-180g⁄L, Stannostar GSB Brightener 0,3-0,5 L⁄1000 Ah, Stannostar HMB Additive N 0,5L⁄1000 Ah, temperatură 20-30 grade Celsius, timp 7-30 minute, intensitate 300-400 A, tensiune 9-10 V

Spălare simplă:

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 0,5-1 min

Neutralizare în soluție de sodă caustică:

• hidroxid de sodium 10%, temperatură 15-25 grade Celsius, timp 10-20 secunde

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Uscare timp 10-15 min centrifugă ASC 70 LR

Procesul tehnologic de nichelare – stanare

Degresare electrochimică în baie cu:

Fettex HA Make – up, în concentrație de 40-60g/l ( pentru piesele din oțel ), Fettex EN⁄KN 172111 în concentrație de 50-60g/l ( pentru piesele din alamă ), , timp de 5-10 min, la o temperatură de 45-55 de grade Celsius, la curent de intensitate 100-200A, și o tensiune de 5-6V

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Decapare cu acid sulfuric 2%

Acid sulfuric 2%, temperatură 10-20 grade Celsius, timp 1-2 minute

Nichelare electrochimică în baie cu

sulfat de nichel 250-280g/l, clorură de nichel 40- 60 g/l, acid boric 40-50 g/l timp de 20-100 min, la o temperatură de 45-65 de grade Celsius, pH 3,8-4,4, curent de tensiune 9-10V, intensitate curent 100-150 A

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Decapare cu acid sulfuric 2%

Acid sulfuric 2%, temperatură 10-20 grade Celsius, timp 1-2 minute

Stanare acidă:

• sulfat stanos 15-25g⁄L, acid sulfuric 140-180g⁄L, Stannostar GSB Brightener 0,3-0,5 L⁄1000 Ah, Stannostar HMB Additive N 0,5L⁄1000 Ah, temperatură 20-30 grade Celsius, timp 7-30 minute, intensitate 300-400 A, tensiune 9-10 V

Spălare simplă:

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 0,5-1 min

Neutralizare în soluție de sodă caustică:

• hidroxid de sodium 10%, temperatură 15-25 grade Celsius, timp 10-20 secunde

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Uscare timp 10-15 min centrifugă ASC 70 LR

Procesul tehnologic de nichelare

Degresare electrochimică în baie cu:

Fettex HA Make – up, în concentrație de 40-60g/l ( pentru piesele din oțel ), Fettex EN⁄KN 172111 în concentrație de 50-60g/l ( pentru piesele din alamă ), , timp de 5-10 min, la o temperatură de 45-55 de grade Celsius, la curent de intensitate 100-200A, și o tensiune de 5-6V

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Decapare cu acid sulfuric 2%

Acid sulfuric 2%, temperatură 10-20 grade Celsius, timp 1-2 minute

Nichelare electrochimică în baie cu

sulfat de nichel 250-280g/l, clorură de nichel 40- 60 g/l, acid boric 40-50 g/l timp de 20-100 min, la o temperatură de 45-65 de grade Celsius, pH 3,8-4,4, curent de tensiune 9-10V, intensitate curent 100-150 A

Pentru Ni lucios, Supragal 2000 Brightener 2L⁄10000Ah, Supragal 2000 sol.corectoare 1L⁄10000ah

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Uscare timp 10-15 min centrifugă ASC 70 LR

Procesul tehnologic de stanare

Degresare electrochimică în baie cu:

Fettex HA Make – up, în concentrație de 40-60g/l ( pentru piesele din oțel ), Fettex EN⁄KN 172111 în concentrație de 50-60g/l ( pentru piesele din alamă ), , timp de 5-10 min, la o temperatură de 45-55 de grade Celsius, la curent de intensitate 100-200A, și o tensiune de 5-6V

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Decapare cu acid sulfuric 2%

Acid sulfuric 2%, temperatură 10-20 grade Celsius, timp 1-2 minute

Stanare acidă:

• sulfat stanos 15-25g⁄L, acid sulfuric 140-180g⁄L, Stannostar GSB Brightener 0,3-0,5 L⁄1000 Ah, Stannostar HMB Additive N 0,5L⁄1000 Ah, temperatură 20-30 grade Celsius, timp 7-30 minute, intensitate 300-400 A, tensiune 9-10 V

Spălare simplă:

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 0,5-1 min

Neutralizare în soluție de sodă caustică:

• hidroxid de sodium 10%, temperatură 15-25 grade Celsius, timp 10-20 secunde

Uscare timp 10-15 min centrifugă ASC 70 LR

Procesul tehnologic de cuprare

Degresare electrochimică în baie cu:

Fettex HA Make – up, în concentrație de 40-60g/l ( pentru piesele din oțel ), Fettex EN⁄KN 172111 în concentrație de 50-60g/l ( pentru piesele din alamă ), , timp de 5-10 min, la o temperatură de 45-55 de grade Celsius, la curent de intensitate 100-200A, și o tensiune de 5-6V

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Cuprare cianurică:

Cianură de cupru 70-90 g⁄L, cianură de sodium 100-120 g⁄L, adios luciu Cu60 2g⁄L, agent de umectare 2g⁄L, temperatură 35-55 grade Celsius, timp 3-20 min, intensitate current 50-100 A, tensiune 5-7 V

Spălare dublă în apă curgătoare

• temperatură 7,5-15 grade Celsius, timp 3-5 min⁄tambur compartiment 1 și 2-3 min⁄tambur compartiment 2

Uscare timp 10-15 min centrifugă ASC 70 LR

Verificarea corectitudinii procesului tehnologic se face cu aparatul de măsurat grosimea tip Couloscop; determinarea se face conform procedurii STAS 6854-90, se controlează de către personalul specializat (galvanizator sau sortator) grosimea stratului de zinc, cupru, nichel, aspectul, suprafața să fie curată și fără defecte de acoperire, stratul depus să fie aderent să nu se exfolieze .

8.3.1.2 Descrierea detaliată a principalelor substanțe chimice toxice utilizate în procesul de galvanizare:

Fiecare substanță chimică ce se utilizează în procesul de galvanizare al pieselor metalice este însoțită de o fișă tehnică de securitate întocmită conform legislației în vigoare, în România, dată de: Ordinul Ministerului Apelor și Pădurilor și Protecția Mediului 462/1993 care specifică o serie de condiții tehnice privind protecția atmosferei, Ordinul Ministerului Muncii și Protecției Sociale 225/1995 care a elaborat un act normativ cadru pentru acordarea și utilizarea echipamentului individual de protecție, Ordinul Ministerului Muncii și Protecției Sociale 508/2002 care oferă date privind aprobarea Normelor generale de protecție a muncii alături de OUG 200/200 cu referire la clasificarea, etichetarea și ambalarea substanțelor și preparatelor chimice periculoase. Normele metodologice din 23/01/2003 – privind clasificarea, etichetarea și ambalarea substanțelor și preparatelor chimice periculoase susținute de HG 347/2003 – privind restricționarea introducerii pe piață și a utilizării anumitor substanțe și preparate chimice periculoase și HG 932/2004 – pentru modificarea și completarea HG 347/2003 explică de asemenea, care sunt condițiile în care o substanță chimică se poate folosi în diferite procedee tehnologice. ( 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173 )

Clorura de nichel

Clorura de nichel hexahidrat este principala substanță folosită în procesul tehnologic al galvanizării prin nichelare. Datele prezentate despre această substanță sunt extrase din fișa tehnică de securitate ce specifică faptul că substanța are o concentrație >97%. Starea fizică a clorurii de nichel este sub formă de cristale având densitatea 1,9, de culoare ușor galben spre verde, cu masa moleculară de 237,69, fără miros, având punctul de topire 1400C, pH 6,1 (2,5g/l(Ni), 250C), solubilitatea în apă 2500g/l (200C), 6000g/l (950C).Este o substanță toxică, periculoasă pentru mediu și care este suspectată a fi cancerigenă. Fraze de risc sunt următoarele: R20, R25, R40, R50, R36/37/38, R42/43. Fraze de securitate sunt următoarele: S22, S26, S36/37, S57.

Măsurile de prim ajutor specificate în fișa tehnică de securitate sunt următoarele: în caz de inhalare persoana expusă va fi imediat mutată la aer proaspăt iar dacă respirația este dificilă, i se va administra oxigen; în caz de contact cu pielea se va spăla imediat cu multă apă; în caz de contact cu ochii se va spăla imediat cu multă apă, cel puțin 20 de minute și se va solicita asistența unui oftalmolog; în caz de înghițire sub 0,5g se va bea o cantitate mare de apă, iar peste 0,5g se va transporta persoana la spital. Pericole de expunere speciale sunt atunci când substanța este expusă la căldură, putându-se descompune degajând vapori de acid clorhidric.

Măsuri de precauție personală specifică folosirea adecvată a măștii de praf sau de ceață dacă se degajă particule în aer când substanța este manipulată, dar și a mănușilor.

Nu se permite ca produsul să pătrundă în iazuri, sisteme de canalizare sau să fie deversat pe sol, ca și măsuri de precauție pentru mediul înconjurător.

Se specifică, de asemenea, în fișa tehnică de securitate importanța controlului expunerii și a protecției personale a lucrătorilor din secțiile de galvanizare prin măsuri specifice cum sunt:

Protecția respirației prin folosirea măștii de praf sau ceață dacă sunt degajate particule în aer în timpul manipulării produsului. În cazul inhalării, toxicitatea acută a clorurii de nichel poate cauza o iritare a tractului respirator, o sensibilizare a căilor aeriene superioare, poate agrava bolile pulmonare sau bronhiale existente; în caz de înghițire poate cauza greață, vomă și diaree

Protecția mâinilor prin folosirea de mănușilor, rezistente la infiltrarea substanțelor chimice. În cazul contactului cu pielea poate cauza o iritare a pielii, dermatite sau deshidratare a pielii

Protecția pielii, prin folosirea echipamentului de protecție la substanțe chimice, și spălarea frecventă a articolelor de îmbrăcăminte

Respectarea normelor de igienă la locul de muncă

Protecția ochilor prin purtarea de ochelari de protecție la substanțe chimice, în cazul contactului cu ochii, poate cauza iritare

Controlul expunerii ocupaționale prin aerisirea locală exhaustivă și ventilarea generală la locul de muncă trebuie să asigure menținerea concentrației substanței sub limita de expunere profesională

Substanța nu se vărsa în canalizare sau cursuri de apă fiind necesară existența, în secții, a unui sistem de deversare și decantare a apelor reziduale

Se va evita, în procesul tehnologic, amestecurile de acid sulfuric + NiCl2 6 H2O + căldură deoarece poate fi degajat gaz de acid clorhidric care este toxic. Produsele de descompunere a clorurii de nichel care sunt periculoase: gaz de acid clorhidric, substanță expusă la temperaturi ridicate se descompune, degajând gaze toxice. De asemenea, de evitat este expunerea clorurii de nichel la temperaturi ce depășesc 3000C. În fișa tehnică de securitate se specifică faptul că doza letală la șobolan, în cazul administrării pe cale orală a soluției, este de LD 50 (mg/kg) = 150 (Ni) mg/kg; (425 mg/kg NiCl2 6H2O).

In situația apariției intoxicației cronice – în caz de inhalare, compușii nichelului pot cauza cancer, NiSO4 cancerigen dar în caz de înghițire nichelul și compușii săi nu sunt suspectați a fi cancerigeni.

Cianura de sodium

Cianura de sodiu este o substanță toxică utilizată în băile de soluții din cadrul procesului de galvanizare și care este sarea de sodiu a acidului cianhidric. Această substanță se prezintă sub formă de pulbere albă, are un miros slab de migdale amare, este foarte ușor solubilă în apă, și are o reacție puternic alcalină, așa cum este specificat și în fișa tehnică de securitate a substanței. Poate fi un înlocuitor al cianurii de potasiu în procesul tehnologic. În contact cu acizii, umiditate sau apă cianura de sodiu poate forma acid cianhidric care este otrăvitor. Inhalarea sau înghițirea poate produce pierderea conștiinței și exitus; cianura de sodiu se poate absorbi prin piele iar expunerea îndelungată poate produce disfuncționalități ale glandei tiroide. Fraze de risc ale substanței: R26/27/28-32-50/53.

Măsurile de igienă și protecție incluse, în fișa tehnică de securitate, includ:

purtarea echipamentului adecvat de protecție personală, persoanele fără echipament și cele neautorizate trebuie să rămână în afara zonei contaminate,

evitarea formării prafului; se va sigura o ventilație suficientă

evitarea contactului cu pielea, iar dacă apar urme de acid cianhidric se va purta aparat de respirație autonom

purtarea mănușilor

utilizarea ochelarilor de protecție chimică

nu se va mânca, fuma sau bea în zona unde există cianură datorită potențialului toxic al acesteia.

Măsurile de prim ajutor, incluse în fișa tehnică de securitate, ca și în cazul altor substanțe cu potențial toxic utilizat în secțiile de galvanizare includ:

la apariția semnelor de otrăvire, dureri de cap, amețeli, amorțire, greață, inconștiență, dificultăți de respirație, încetarea respirației, oprirea inimii, se va consulta medicul

scoaterea persoanei accidentate în afara zonei periculoase

administrarea de oxigen în cazul dificultății de respirație

Persoana accidentată se va ține conștientă și într-un loc liniștit iar dacă este inconștientă, pe o parte, într-o poziție stabilă

Toxicitatea cianurii de sodiu este mare, doza letală LD50 la șobolan este de 4,8 mg/kg

Cianura de cupru

Cianura de cupru este o substanță toxică utilizată în băile de soluții din cadrul procesului de galvanizare, această substanță în stare fizică este sub formă de pudră, este insolubilă în apă, are punctul de topire la 4370C, cu o densitate >1. În contact cu acizii, cianura de cupru eliberează gaze foarte toxice. Substanța poate avea posibile efecte acute, letale și foarte toxice, cu simptome grave de otrăvire prin inhalare, contact cu pielea sau înghițire. Fraze de risc: R/26/27/28, R32, R50/53.

Măsurile de igienă și protecție, cuprinse în fișa tehnică de securitate includ:

evitarea contactului cu pielea și purtarea echipamentului adecvat de protecție chimică

evitarea contactului cu ochii

folosirea mănușilor, a ochelarilor de protecție, a măștii pentru față, a cizmelor

evitarea inspirării prafului.

Deoarece substanțele folosite în cadrul procesului chimic al galvanizării sunt deosebit de toxice pentru mediul înconjurător, fiecare instituție trebuie să aibă o stație de epurare a apelor și de curățare a reziduurilor în conformitate cu legislația din România privind eliminarea deșeurilor OUG 76/2000 aprobată prin legea 426/2001 și OUG 16/2001 aprobată cu modificări prin legea 465/2001 ( 172, 173 )

Organizarea ierarhică a personalului din cadrul Intreprinderii A

Organigrama intreprinderii care cuprinde secția de galvanizare este următoarea (figura nr 26 ) :

Fig.nr. 26: Organigrama intreprinderii cu activități de acoperiri metalice luată în studiu

Liniile de producție din secțiile de galvanizare

Succesiunea de imagini care urmează (figurile 27- 46) ilustrează liniile de producție din cadrul instituției luate în studiu și condițiile de mediu ambiant în care lucrează personalul ce constituie subiecții lotului de cercetat al studiului de față. Imaginile surprind o parte din linia de producție atât în secția modernizată (care este mică) dar și din restul secțiilor a căror dotare este veche, se observă în imagini faptul că personalul nu poartă nici un fel de echipament de protecție la nivelul capului, ci doar salopete și mănuși, căile respiratorii și digestive – implicit astfel și cavitatea orală- nefiind protejate de vaporii toxici. Aerul din secție este cald și umed, sistemul de ventilație există dar este rudimentar și nu funcționează, muncitorii lucrează cu ușile de la hale deschise ceea ce este absolut ineficient din punct de vedere al ventilației.

Fig.nr.27: Linie de zincare semiautomată

Fig. nr.28: Linie de zincare automată

Fig.nr.29: Băi de spălare

Fig.nr.30: Baie de zincare slab acidă

Fig.nr.31: Baie de zincare slab acidă

Fig.nr.32: Pasivare

Fig.nr.33: Pasivare

Fig. nr.34: Băi de spălare rece in contracurent

Fig.nr.35: Băi de spălare rece in contracurent

Fig.nr.36: Baie cu acid clorhidric ( decapare )

Fig.nr.37: Baie cu acid clorhidric ( decapare )

Fig.nr.38: Centrifugă pentru piese finite

Fig.nr.39: Baie de zincare

Fig.nr.40: Baie de nichelare static

Fig.nr.41: Baie de nichelare statică

Fig.nr.42: Pulberi reziduale

Fig.nr.43: Instalație de neutralizare

Fig.nr.44: Instalație de neutralizare

Fig.nr.45: Produse finite

Fig.nr.46: Produse finite

8.3.2 Caracterizarea intreprinderii în care lucrează subiecții lotului martor

Domeniul de activitate al societății unde lucrează subiecții lotului martor este fabricarea foilor de napolitane. Din motive de confidențialitate a datelor în cadrul studiului actual unitatea economică se va numi „Intreprinderea B".

Produsele acestei intreprinderi sunt distribuite pe piața internă din întreaga țară.

8.3.2.1 Procesul tehnologic de fabricare a foilor de napolitană ale intreprinderii B

Fig.nr.47: Schema procesului tehnologic

Pentru această operație se folosește cuptorul semiautomat cu 13 matrite, încalzite cu gaz metan.

A. Pornire cuptor

-se ung camele și eclisele cu ulei T90 (la rece);

-se deschide robinetul principal pentru alimentarea cu gaz;

-se aprind arzatoarele folosind flacăra de la o brichetă cu tijă;

-se ung formele cu grăsime vegetală;

– se montează injectorul;

– cănd formele sau încalzit se trece la alimentarea rezervorului cu aluat.

B. Alimentarea cu aluat

Aluatul pentru foi se toarnă din malaxorul de preparare în rezervorul tampon al cuptorului ,de unde este preluat de o pompă și distribuit pe matrițe prin intermediul unui injector de distribuție .

C. Coacerea

După dozarea aluatului pe matriță ,aceasta se închide și trecând prin cuptor, aluatul se coace. Temperatura de coacere a aluatului este de 300-320 grade Celsius, iar durata unui ciclu de coacere este de 2,5 minute.

D. Răcirea

La apariția matriței din nou în fața cuptorului, cocătorul execută operațiunea de colectare a foilor coapte. Foile coapte se așează una peste alta, pe stativul de inox aflat în spatele operatorului, având grijă să nu se producă ruperea lor.

E. Ambalarea

Dupa aproximativ 15 minute foile se ambalează în hârtie cerată, în număr de 40 de foi/pachet sau se trimit direct în producție în cazul în care în același schimb se utilizează acest produs în procesul de fabricație. Foile coapte au o culoare brun deschis, gust plăcut, miez poros, fără crăpături sau rupturi și cu marginile regulate. Foile nu trebuie să prezinte arsuri provenite de la diferitele rămășițe de foi rămase pe forme.

F. Oprire cuptor:

se oprește cuptorul;

se demontează injectorul;

se pornește din nou cuptorul și se lasă să meargă în gol 2-3 ture;

se oprește gazul și tot odată și cuptorul;

se spală pompa- furtunul se introduce într-un recipient cu apă;

G. Cântărire deșeuri rezultate

Se vor cântări și înregistra în raportul de producție deseurile rezultate în urma coacerii , deșeuri denumite gomboți (surplusul de aluat rezultat în urma închiderii matrițelor, foile de napolitane neconforme). Gomboții se colectează într-o cuvă de inox, iar a doua zi se ambalează în saci de rafie și trimisi la magazia de materii prime.

H. Curatenia la locul de munca

Secția se spală cu degresant universal zilnic, malaxorul de aluat, masa și stativul de inox destinat uscării se spală și dezinfectează zilnic.

Fig.nr.48: Cuptor pentru foi de napolitană

Fig.nr.49: Lucrător care manipulează foi de napolitană din cuptor

Fig.nr.50: Imagine detaliu cuptor

Fig. nr.51: Mixer industrial

Fig.nr.52: Mixer preparând aluat pentru foi

8.3.3 Factorii de risc profesional, evaluarea riscului profesional, asigurarea securității în muncă

Instrucțiunile specifice de securitate și sănătate a muncii privind activitățile de acoperiri metalice, sunt incluse în norme legislative ce descriu factorii de risc profesional, noțiuni despre evaluarea riscului profesional și asigurarea securității în muncă astfel:

Legea 319/2006 privind securitatea și sănătatea în muncă, cu Normele specifice de aplicare ale acesteia, aprobate prin H.G. 1425/2006, modificată și completată prin H.G. 955/2010 și H.G. 1218/2006, referitoare la stabilirea cerințelor minime de securitate și sănătate în muncă pentru asigurarea protecției lucrătorilor împotriva riscurilor legate de prezența agenților chimici. ( 169 )

HG 355/2007 modificată de HG 37/2008 și HG 1169/2011 (MO 873/12.12.2011), referitoare la supravegherea sănătății lucrătorilor impune repartizarea lucrătorilor calificați în secțiile cu risc profesional, din domeniul acoperirilor metalice impune supravegherea sănătății lucrătorilor astfel ca toate persoanele care lucrează în secțiile cu risc vor fi examinate medical periodic ( 176 )

H.G. 1218/2006, stabilește anumite cerințe minime privind securitatea și sănătatea în domeniul muncii pentru asigurarea protecției lucrătorilor împotriva riscurilor legate de prezența agenților chimici. ( 177 )

HG 1169/2011 stabilește controlul medical obligatoriu al angajaților, atât la angajare cât și periodic. ( 175 )

Personalul care lucrează într-un mediu cu microclimate cald (asemeni celui din lotul martor ) va fi necesar conform prevederilor legale să beneficieze de echipament individual de protecție – îmbrăcămintea trebuie să protejeze corpul împotriva pătrunderii căldurii din exterior și totodată să permit eliminarea în mediu înconjurător a căldurii rezultate prin efort fizic. Hainele trebuie să fie confecținate din material poroase, să reziste la umezeală și să fie de culoare deschisă. Croiala hainelor va fi largă pentru a permite circulația aerului subvestimentar. Aportul hidric trebuie să se facă în cantități mici de 250 ml odată și să nu depașească 4 – 6 l/ schimb. În timpul pauzelor muncitorii trebuie să beneficieze de spații cu temperatură apropiată de zona de confort. ( 183, 184, 188 )

8.3.4 Determinările declarate ale noxelor chimice la locurile de muncă

Locurile de muncă, din cadrul intreprinderilor luate în studiu, au fiecare prin natura procesului tehnologic, o serie de noxe chimice sau de alți factori de mediu care fac specificul activității desfășurate. Aceste noxe trebuiesc monitorizate anual de către:

Direcțiile de Sănătate Publică prin personalul calificat, însă, progresele industrializării și a economiei din ultimul deceniu au făcut posibile înființarea și a altor firme specializate în a determina noxele la locurile de muncă. In contextul existenței acestor noxe, determinările sunt greu accesibile publicării conținând date confidențiale pentru fiecare întreprindere în parte.

Sub protecția confidențialității și anonimatului persoanelor din conducerea intreprinderilor, mi-au fost furnizate o parte din determinările noxelor prezente la locurile de muncă, date ce urmează a fi prezentate.

8.3.4.1 Determinările declarate ale noxelor din secțiile de galvanizare

Procedura specifică de analiză, metoda de analiză: IL – T – 05, PS – LT – 02, EN 1231/2003.

Tabel nr. 3 : Rezultatul analizei noxelor din sectorul de acoperiri metalice

Tabel nr. 4: Valori limită admise pentru noxele cercetate

8.3.4.2 Determinările de noxe din secția de napolitane

Determinările de noxe din secția de napolitane, în care lucrează subiecții lotului martor includ determinări de microclimat si de pulberi efectuate în anul 2014.

A) Determinările de microclimat

Determinările de microclimat s-au efectuat cu aparatul digital Testo 435 în condițiile unei temperaturi exterioare de 24 grade Celsius. Determinările au fost:

Temperatura = 37,7 grade Celsius

Viteza curenților de aer = 0,02-0.80m/s

Conform legislației în vigoare limitele maxime admise pentru clasa de metabolism

energetic 117-M-234 sunt ( 178,179 ):

Temperatura 28 grade Celsius

Viteza curenților de aer = 1m/s

Așadar, aceste locuri de muncă se caracterizează printr-un microclimat cald.

B) Determinările de pulberi

Determinările de pulberi s-au făcut cu MICRODUST PRO CEL-712, efectuate în zona de manevrare a sacilor de făină de către muncitori și sunt prezentate în tabelul nr. 9. Conform legislației în vigoare L319/2006 și a HG 493/2006 limita maximă admisă pentru expunerea zilnică a unei persoane la pulberi este de 10 mg/mc, este obligatorie purtarea unui echipament specific individual de protecție [108, 176, 178, 205].

Tabel nr.5: Determinările de pulberi

Sursa: după determinările de noxe efectuate în cadrul intreprinderii B

8.3.5 Metode de cercetare aplicate în cadrul studiului actual

Metodele de cercetare care au fost aplicate în cadrul studiului actual și care urmează a fi descrise în paginile următoare sunt:

chestionarul de simptome și sindroame

examenul clinic al cavității nazale, faringiene, laringiene și conductului auditiv extern

spirometrie

examen radiologic SAF

prelucrarea statistică a datelor obținute

prezentarea unor cazuri clinice reprezentative

8.3.5.1 Metoda de aplicare a chestionarului de simptome și sindroame (Anexa nr. 1, 2)

Pentru analizarea stării de sănătate generală dar și ORL, subiecții celor două loturi, ce fac parte din cercetarea actuală, au fost rugați să completeze un chestionar.

Chestionarul aplicat (prezentat în anexa 1) are la bază un tip de chestionar standard numit Euroquest (prezentat în anexa 2 ( 197 )) și a fost adaptat și individualizat prin întrebări țintite despre sănătatea ORL pentru a putea fi relevant studiului de față. Din chestionarul aplicat în cadrul prezentului studiu reies date inițiale despre vârstă, secția în care lucrează persoana, vechimea totală în muncă și vechimea în secția actuală. Chestionarul este numerotat pentru fiecare pacient în parte iar numărul va fi același pentru un subiect la toate fișele din cadrul următoarelor metode aplicate. Chestionarul cuprinde date care sunt confidențiale și de aceea consemnează doar inițialele subiecților. Întrebările sunt structurate și grupate în trei părți distincte, cu patru sau cu două variante de răspuns tip căsuță (subiecții fiind rugați să bifeze câte o căsuță la fiecare întrebare). Cele trei seturi de întrebări sunt formulate concis în scris și ordonate în mod logic:

I. Prima parte, cu date generale privind starea de sănătate a subiecților, cuprinde 49 de întrebări din care 39 sunt cu patru posibilități de răspuns, iar 10 cu două posibilități de răspuns.

II. A doua parte cu date referitoare la protecția personalului la locurile de muncă, cuprinde 4 întrebări cu 4 variante de răspuns.

III. A treia parte, cu date generale privind starea de sănătate ORL a subiecților, cuprinde 26 de întrebări din care 18 sunt cu patru variante de răspuns iar 8 cu două posibilități de răspuns.

8.3.5.2. Metoda de examinare clinică a cavității nazale, faringiene, laringiene și conduct auditiv extern (Anexa nr. 3)

Pentru stabilirea unui diagnostic complet și complex, subiecții au fost examinați clinic într-un ambulatoriu de specialitate ORL. La examenul clinic am urmărit criterii generale (susținute și de datele culese de medicul de medicina muncii prin consemnările din fișele individuale de medicina muncii) dar și criterii specifice de evaluare care au fost consemnate într-o fișă de examinare ORL individualizată studiului de față (prezentată în anexa 3) . Numărul înscris pe fișa de examinare corespunde cu numărul chestionarului și se referă la același pacient astfel încât, la prelucrarea statistică a datelor obținute, să se poată face corelații corespunzătoare. Fișa (prezentată în detaliu în anexa 3) conține date referitoare la pacient:

date anamnestice care cuprind: motivul prezentării pacientului la medic, istoricul bolii, antecedentele heredo-colaterale (atât generale cât și specific ORL ), antecedente personale fiziologice, patologice sau locale

examenul clinic obiectiv care cuprinde:

inspecția și palparea piramidei nazale și a buzelor

narinoscopia evidențiază starea tegumentului din vestibuli nazali și eventuale depuneri de pulberi și particule inspiarte

rinoscopia anterioară urmărește: aspectul secrețiilor nazale ( culoare, consistență ), secreții anormale, prezența de cheaguri sanguine, cruste, aspectul mucoasei ( culoare, umiditate, eventuale eroziuni ), configurația endonazală a scheletului osteocartilaginos ( deviații septale, sinechii), prezența de corpi străini, formațiuni tumorale

rinoscopia posterioară urmărește: orificiile coanale, cozile cornetelor, marginea posterioară a septului, aspectul rinofaringelui și a orificiilor faringiene ale trompei

bucofaringoscopia poate evidenția:

– modificări de culoare, mobilitate, ulcerații, indurații ale buzelor,

– aspectul arcadelor dentare, funcționalitatea articulației temporo-mandibulare,

– aspectul, mobilitatea, eventuale asimetrii ale limbii,

– aspectul vălului palatin, devierea luetei,

– amigdalele palatine, șantul amigdaloglos, pilierii și peretele posterior al orofaringelui, la nivelul cărora pot apărea ulcerații, hiperplazii ale mucoasei, tumori,

– examenul se poate complete cu laringocopia indirectă pentru inspecția hipofaringelui

ᴑ laringoscopia indirectă aduce informații despre aspectul amigdalei lingual,eventual hipertrofii, mobilitatea scheletului laringian, aspectul corzilor vocale

ᴑ otoscopia aduce informații despre starea și permeabilitatea conductului auditiv extern și date asupra stării timpanului

examinările paraclinice cuprind:

analiza modelelor de studiu

examinările complementare specifice: endoscopie, examen radiologic, gustrometrie, olfactometrie

examinările complementare nespecifice: examen histopatologic, probe de laborator

diagnosticul stabilit în urma anamnezei

diagnosticul afecțiunilor nazale, faringiene, laringiene, diagnosticul diferitelor afecțiuni întâlnite

discuția cazului, prezentarea datelor și planul de tratament

În urma examenului clinic de specialitate am solicitat examinarea complementară a fiecărui caz în parte prin radiografie SAF.

8.3.5.3 Metoda de examinare a imaginii radiologice pe SAF (Anexa nr. 4)

Radiografiile SAF au fost efectuate tuturor subiecților care fac obiectul materialului de studiu din cadrul cercetării actuale. Aceste radiografii au fost efectuate cu același aparat pentru a putea fi comparate între ele. Tipul aparatului este Hofmann Combigraph Quatro.

Hofmann Combigraph Quatro este un echipament de radiologie ce ajută la diagnosticul diferitelor afecțiuni, aparat care este controlat prin programe specifice pentru a produce imagini de înaltă calitate ale structurilor examinate. Detaliile anatomice vor fi afișate pe un film mărit normal cu 30%.

Hofmann Combigraph Quatro are flexibilitatea de a folosi o varietate de factori tehnici de expunere, începând de la 40 KV până la 140 KV și de la 1 mAs la 500 mAs. Valorile KV-mAs folosite pentru SAF sunt 77 KV – 14 mAs.

Radiografiile SAF ale subiecților ce fac obiectul studiului de față au fost examinate în detaliu pe negatoscop și astfel, în cadrul examinării, am urmărit:

forma și conținutul sinusurilor frontale, sfenoidale, maxilare și celulelor etmoidale

simetria scheletală și poziția septului nazal, formă și consistență

forma și consistența cornetelor nazale,

prezența calculilor la nivelul glandelor salivare,

prezența corpilor străini intranazali,

prezența proceselor patologice periapicale,

prezența fracturilor osoase,

prezența formațiunilor osoase patologice (malformații ).

Datele obținute, în urma analizei detaliate, au fost cuprinse într-o fișă de examinare a imaginii radiologice al cărui număr corespunde pentru fiecare pacient cu numărul de pe chestionare și de pe fișa de examinare clinică. Această fișă este prezentată în anexa 4 iar succesiunea următoare de imagini (figurile nr. 53 și 54) relevă detaliile aparatului Hofmann Combigraph Quatro, cu care s-a efectuat, într-un cabinet specific de radiologie, expunerea pacientului în vederea realizării examenului imagistic:

Fig.nr.53: Aparat radiologic Hofmann Combigraph Quatro

Fig.nr.54: Aparat radiologic Hofmann Combigraph Quatro – cu reticul pregătit pentru SAF

8.3.5.4 Metoda de examinare a spirometriei (Anexa nr. 5)

Spirometriile au fost efectuate tuturor subiecților care fac obiectul materialului de studiu din cadrul cercetării actuale. Aceste spirometrii au fost efectuate cu același aparat pentru a putea fi comparate între ele. Tipul aparatului este THOR.

Spirometria măsoară volume și capacități pulmonare statice ( CV, VC, CPT ) și debite ventilatorii forțate ( VEMS, FEF ).

Capacitatea vitală este capacitatea maximă de aer mobilizată într-o mișcare ventilatorie de la poziția expiratorie maximă în poziția inspiratorie maximă ( 3,5-5 L )

CV= Vt+VER+VIR

Vt volum current ( tidal ) 0,5-0,8L=15% CV

VIR – volum inspirator de rezervă 1,5-2L=60% CV

VER – volum expirator de rezervă 1,2-1,5L=25% CV

Volum curent ( Vt ) este volumul de gaz inspirit în timpul unui ciclu respirator de la poziția inspiratorie de bază la poziția expiratorie de bază.

Volum inspirator de rezervă ( VIR ) este volumul maxim de gaz inspirat pornind de la sfârșitul inspirației de bază.

Volum expirator de rezervă ( VER ) este volumul maxim expirat pornind de la sfârșitul expirației de rezervă.

Volum residual ( VR ) este volumul de gaz ce rămâne în plămân la sfârșitul unei expirații complete ( 1-1,5L = 20-30% CV )

Capacitatea reziduală funcțională CRF = VR + VER

Capacitatea inspiratorie CI = Vt + VIR

Capacitaea pulmonară totală CPT = VR + CV ( 4 – 6L )

Debite ventilatorii forțate:

VEMS ( FEV 1 ) = debit expirator maxim pe secundă

FEF 25 – 75 = volum de aer eliminat între primul sfert din CV până la eliminarea celui de al 3 lea sfert

FEF 50 – 75 = volum de aer eliminate între al 2 lea sfert din CV până la eliminarea celui de al 3 lea sfert

IPB = indice de permeabilitate bronșică VEMS/CV

Modalitatea de testare:

măsurarea greutății și înălțimea pacientului,

atasarea clipsului nazal,

pacientul suflă cu putere maximă prin tub expirând tot aerul din plămâni.

Validarea manevrei:

inspirația trebuie să fie completă maximal,

expirația trebuie să înceapă fără ezitări sau start fals,

durata minimă a expirației forțată prin tub trebuie să fie de minim 6 secunde fără scurgerea aerului pe lângă piesa bucală.

Notarea rezultatelor:

aparatul folosit selectează automat manevra cea mai bună,

se notează cele mai mari valori obținute ale FVC ( CV ) și FEV1 ( VEMS ) chiar dacă aceste valori nu provin de la aceeași manevră expiratorie.

Contraindicațiile spirometriei:

pneumotorax, hemoftizia, boli cardiovasculare instabile ( IM, AP )

TEP

intervenții chirurgicale recente abdominal sau toracice

anevrisme toracice, abdominal sau cerebrale. ( 3, 97 )

Fig.nr.55: Spirometrul Thor

Fig.nr.56: Tuburi de unică folosință pentru spitometrul Thor

8.3.5.5. Metoda de prelucrare statistică a datelor

Pentru realizarea analizei statistice a datelor prezentate în capitolul 10 „Rezultate pe metode de lucru” și în capitolul 11 „Rezultate obținute în urma analizei statistice a datelor prin asocierea rezultatelor apărute anterior după analiza fiecărei metode de lucru în parte” a fost utilizat programul SPSS (Statistic Program for Social Science), versiunea 19, acest program oferind facilități atât pentru realizarea analizei datelor cât și pentru reprezentarea grafică.( 200 )

În cadrul analizei descriptive pentru extragerea de informații din date au fost utilizate:

Calculul indicatorilor statistici ai tendinței centrale:

Medie : unde xi reprezintă valorile variabilei iar N volumul datelor

Mediana: valoarea de mijloc/media valorilor din mijloc pentru șirul de valori ordonat crescător

Deviația standard: σ = unde , indică dispersia valorilor în jurul mediei;

Tabele de frecvență, în fiecare astfel de tabel, fiind prezentate pentru fiecare variabilă elementele: număr de cazuri, procent, procent cumulat;

Tabele de asociere, acest tip de table fiind utilizat pentru descrierea relațiilor dintre două variabile categoriale. Tabelele oferă informații despre: numărul de cazuri, procentul pe linie, procentul pe coloană, procent din total;

Testul Chi-Square este utilizat alături de tabelele de asociere, oferind informații despre asocierea variabilelor, adică dacă apariția unui nivel al primei variabile favorizează apariția unor anumite niveluri ale celeilalte variabile (sau reciproc).

Teste statistice pentru determinarea diferențelor semnificative dintre loturi. Au fost utilizate teste statistice parametrice în cazul variabilelor normal distribuite și teste neparametrice în cazul variabilelor care nu au o distribuție normală.

Teste parametrice:

T-Test: utilizat în cazul a două eșantioane independente pentru a verifica dacă mediile a două grupe diferă sau nu diferă semnificativ.

Anova: utilizat în cazul mai multor eșantioane independente pentru a verifica dacă mediile mai multor grupe diferă sau nu diferă semnificativ între ele.

Teste neparametrice:

Testul Mann-Whitney: utilizat în cazul eșantioanelor independente pentru a verifica dacă rangurile dintr-un grup diferă sau nu diferă semnificativ față de rangurile din celălalt grup.

Testul Kruskal-Wallis: este asemănător testului Mann-Whitney, însa este utilizat atunci când avem mai mult de două eșantioane independente.

Calculul coeficienților de corelație pentru identificarea legăturilor dintre variabilele numerice, o valoare pozitivă semnificativă indicând o tendință de creștere/descreștere în paralel a celor două variabile în timp ce o valoare negativă semnificativă indică direcții opuse ale celor două variabile.

Pentru reprezentarea datelor au fost utilizate grafice de tip:

Grafic cu bare, care a fost utilizat frecvent în cazul descrierii asocierii dintre două sau mai multe variabile.

Grafic de tip boxplot, utilizat pentru prezentarea distribuției variabilelor de tip numeric, iar acest mod de prezentare presupune ordonarea și dispunerea datelor astfel încât acestea să prezinte următoarele valori: valoarea minimă, percentilă 25, mediană, percentilă 75 și valoarea maximă.

Grafic de tip scatter utilizat pentru reprezentarea grafică a corelațiilor dintre variabile, graficul fiind sub forma unui nor de puncte reprezentând perechi de valori ale variabilelor iar acest tip de grafic permite și reprezentarea dreptei de regresie dintre variabile.

CAPITOLUL 9: PREZENTAREA UNOR CAZURI CLINICE

În urma examinării subiecților ambelor loturi și completării fișelor clinice de examinare, aceste date au fost prelucrate statistic, rezultatele fiid prezentate în capitolele respective. Dintre acești subiecți am ales spre prezentare trei cazuri care mi s-au părut reprezentative pentru patologia O.R.L. indusă de practicarea profesiei de galvanizator – acoperitor metale.

Pentru surprinderea unor aspecte de detaliu legate de influența noxelor profesionale asupra mucoasei naso-faringo-laringiene în examenul clinic al acestor cazuri am introdus și examinarea endoscopică a cavității nazale, faringelui și laringelui.

9.1 Cazul clinic nr. 1

Subiect M.A. în vîrstă de 63 ani, cu vechime în muncă, galvanizare și expunere la noxele specifice acestui tip de activitate de 40 ani, a fost examinat într-un cabinet O.R.L., urmărind să surprindem ce modificari au apărut la nivelul căilor respiratorii superioare (fose nazale, faringe, laringe), atât din punct de vedere al examenului clinic O.R.L., cât și a investigatiilor paraclinice efectuate.

Din fișa individuală de medicina muncii completată de medicul specialist medicina muncii, legat de starea general de sănătate a subiectului, am reținut prezența unei gastrite de reflux dobândită în urmă cu aproximativ 10 ani și prezența multiplelor focare dentare.

La examenul clinic O.R.L.:

la rinoscopia anterioară se observă existența unei deviații de sept moderate, hipertrofia moderată a cornetelor nazale inferioare și prezența unor secreții seromucoase în cantitate redusă;

rinoscopia posterioară care s-a efectuat endoscopic evidențiază prezența unei formațiuni tumorale la nivelul peretelui postero-superior al faringelului acoperită de o mucoasă de aspect atrofic fără leziuni erosive, sângerânde sau necrotice;

bucofaringoscopia și laringoscopia indirect decelează doar o mucoasă de aspect atrofic cu secreții seromucoase în cantitate mică;

otoscopie: conducte auditive și timpane de aspect normal.

Fig. nr. 57: Mucoasă faringiană de aspect atrofic

Fig. nr. 58 : Tumora epifaringiană

Radiografia SAF ( sinusuri anterioare ale feței ) a relevant o deviație moderată de sept nazal și hipertrofia moderată a cornetelor nazale inferioare.

Fig.nr. 59: SAF – deviație moderată de sept nazal și hipertrofia moderată a cornetelor nazale inferioare

Spirometria efectuată subiectului M.A. în vârstă de 63 ani ne arată un sindrom moderat restrictiv și o medie obstrucție cu valori scăzute ale FVC = 68%.

Fig.nr. 60: Spirometrie subiect M.A

9.2 Cazul clinic nr. 2

Subiect în R.M. vîrstă de 57 ani, cu vechime în muncă, galvanizare și expunere la noxele specifice acestui tip de activitate de 34 ani, a fost examinat într-un cabinet O.R.L., urmărind să surprindem ce modificari au apărut la nivelul căilor respiratorii superioare (fose nazale, faringe, laringe), atât din punct de vedere al examenului clinic O.R.L., cât și a investigatiilor paraclinice efectuate.

Din fișa individuală de medicina muncii completată de medicul specialist, legat de starea generală de sănătate a subiectului, am reținut că subiectul este un mare fumător de 40 ani și o medie a țigărilor/zi de 30 țigarete/zi.

La examenul clinic O.R.L.:

la rinoscopia anterioară se observă existența unei deviații de sept medii, hipertrofia medie a cornetelor nazale inferioare și prezența unor secreții seromucoase vâscoase în cantitate redusă;

Fig. nr. 61: Deviația septului nazal și hipertrofia cornetului nazal inferior

rinoscopia posterioară care s-a efectuat endoscopic evidențiază o mucoasă faringiană atrofică cu secreții vâscoase, aderente;

Fig.nr. 62: Secreții seromucoase vâscoase în apropierea ostiumului faringian al trompei lui Eustachio

otoscopie: conducte auditive și timpane de aspect normal.

Fig.nr. 63: Timpan de aspect normal

bucofaringoscopia și laringoscopia indirect decelează doar o mucoasă de aspect atrofic cu secreții seromucoase în cantitate mică;

Radiografia SAF ( sinusuri anterioare ale feței ) a relevant o deviație medie de sept nazal și hipertrofia medie a cornetelor nazale inferioare.

Fig.nr. 64: SAF subiect R.M.

Spirometria efectuată subiectului R.M. în vârstă de 57 ani ne arată un sindrom moderat restrictiv și o medie obstrucție cu valori scăzute ale FVC = 61%.

Fig. nr. 65: Spirogramă a subiectului R.M.

9.3 Cazul clinic nr. 3

Subiect V.S. în vîrstă de 50 ani, cu vechime în muncă, galvanizare și expunere la noxele specifice acestui tip de activitate de 28 ani, a fost examinat într-un cabinet O.R.L., urmărind să surprindem ce modificari au apărut la nivelul căilor respiratorii superioare (fose nazale, faringe, laringe), atât din punct de vedere al examenului clinic O.R.L., cât și a investigatiilor paraclinice efectuate.

La examenul clinic O.R.L.:

la rinoscopia anterioară se observă existența unei deviații de sept moderate, hipertrofia mică a cornetelor nazale inferioare și prezența unor secreții seroase în cantitate medie;

-rinoscopia posterioară care s-a efectuat endoscopic, evidențiază prezența unei mucoase faringiene cu desen vascular accentuat, iar la nivelul ostiumului faringian al trompei lui Eustachio, prezenta unui nivel lichidian seros.

Fig. nr. 66: Nivel de secreții seroase aerate, care inundă parțial ostiumul faringian al trompei lui Eustachio

Fig. nr. 67: Desen vascular accentuat la nivelul mucoasei faringiene

bucofaringoscopia și laringoscopia indirectă decelează doar o mucoasă de aspect atrofic cu secreții seroase în cantitate mica;

otoscopie: conducte auditive și timpane de aspect normal.

Radiografia SAF ( sinusuri anterioare ale feței ) a relevant o deviație moderată de sept nazal și cornete nazale inferioare de dimensiuni relativ normale. La nivelul sinusurilor maxilare se observă o îngrosare a mucoasei sinusale fără să fie însoțită de prezența unui nivel lichidian. La nivelul celulelor etmoidale, se observă opacifieri omogene, ce denotă congestie locală și lichid în cantitate mică.

Fig.nr. 68: Radiografie SAF pacient V.S.

Spirometria subiectului V.S. în vârstă de 50 ani este în limite normale cu FVC= 93%

Fig nr. 69: Spirometria subiectului S.V.

9.3 Cazul clinic nr. 4

Următorul caz îl prezint pentru a ilustra faptul că perforații de sept pot apărea și în alte circumstanțe decât expunerea la noxe și vapori iritanți profesionali ca cei din industria galvanizării – acoperiri metalice, este cazul unei paciente de sex feminin în vârstă de 24 ani care se prezintă în serviciul ambulator O.R.L. pentru crestere cantității de secteție la nivelul foselor nazale cu nevoia de a le elimina predominant prin orificiile narinare, inițial aceste secreții fiind seroase cu rare striuri sanghinolente, ulterior acestea transformându-se în cruste deasemenea cu eliminare anterioară. Din antecedentele patologice ale pacientei reținem faptul că în urmă cu patru ani a fost diagnosticată cu poliartrită reumatoidă HLA 27 pozitiv și a urmat tratament cu Metrotrexat timp de doi ani conform schemei indicate de medicul reumatolog. Această simptomatologie mai sus menționată a debutat la terminarea tratamentului cu Metrotrexat.

La examenul clinic O.R.L.:

la rinoscopia anterioară se observă la cca. 8 mm de deschiderea orificiului narinar prezența unei perforații ovalare de sept nazal, cu diametrul mare de aproximativ 10 mm, cu margini regulate, cea anterioară prezentând secreții seromucoase, iar cea posterioară prezențînd un aspect congestiv;

bucofaringoscopia și laringoscopia indirect decelează doar o mucoasă de aspect normal cu secreții seromucoase în cantitate mică;

Fig.nr. 70: Perforația septală vazută de la nivelul orificiului narinar

Fig. nr. 71: Marginea anterioară a perforației cu secreții seroase

Fig. nr. 72: Marginea posterioară a perforației cu leziuni de tip congestive

CAPITOLUL 10: REZULTATE PE METODE DE LUCRU

10.1 Rezultate obținute prin prelucrarea statistică a datelor culese în urma aplicării metodei chestionarului

În urma prelucrării statistice a datelor culese după aplicarea chestionarului, am obținut rezultate care sunt semnificative statistic. Această metodă de lucru este descrisă în detaliu la capitolul „8.3.5.1 Metoda de aplicare a chestionarului de simptome și sindroame„ și prezentat în anexa nr. 1. Interpretarea acestei metode poate avea un anumit grad de subiectivitate deoarece depinde în mare măsură de disponibilitatea și atenția cu care subiecții luați în studiu (atât cei din lotul „de cercetat” sau „ lotul 1” cât și cei din lotul „martor” sau „lotul 2”) au răspuns la întrebările din chestionar.

Pentru prelucrarea statistică fost utilizat programul SPSS (Statistic Program for Social Science), versiunea 19 ( 200 ), care este descrisă în detaliu în capitolul „8.3.5.5. Metoda de prelucrare statistică a datelor”.

Din partea introductivă a chestionarului, întrebări legate de sex, vârstă, vechime în muncă s-a realizat o statistic cu aceste date:

Tabel nr. 10: Descriere generală a loturilor

Tabel nr.11: Testul T privind diferența dintre media de vărstă, vechime totală și vechime pe secție, în cadrul celor două loturi

Fig. nr. 74: Distribuția vârstei în cadrul celor două loturi

Nu există o diferență semnificativă (p=0.653>0.050) între media de vârsă la lotul de cercetat (M= 41.48, SD=7.705) și media de vârstă la lotul martor (M= 41.99, SD=8.301).

Fig. nr. 75: Distribuția vechimii totale în cadrul celor două loturi

Nu există o diferență semnificativă (p=0.195>0.050) între media vechimii totale la lotul de cercetat (M= 20.85, SD=7.567) și media vechimii totale la lotul martor (M= 22.37, SD=8.916).

Fig. nr. 76: Distribuția vechimii pe secție în cadrul celor două loturi

Nu există o diferență semnificativă (p=0.653>0.050) între media vechimii totale la lotul de cercetat (M= 10.54, SD=7.371) și media vechimii totale la lotul martor (M= 21.37, SD=8.693).

Primul set de întrebări (I 1-49) se referă la date generale privind starea de sănătate a celor 200 subiecți luați în studiu și rezultatele obținute sunt prezentate în tabelele următoare (tabel nr. 1 – 16 ):

Tabel nr. 12: Analiza datelor privind starea cde sănătate prin raspunsul la întrebarea I 1

Pacienții ambelor loturi consideră că starea lor de sănătate este „foarte bună” (61% la lotul de cercetat și 66% la lotul martor)

Fig. nr. 77: Reprezentarea grafică a stării de sănătate a subiecților celor doua loturi

Tabel nr. 13: Analiza datelor privind starea de sănătate prin răspunsul la întrebarea I 2

Pacienții ambelor loturi apreciază starea lor de sănătate actuală comparativ cu cea de acum 5 ani ca fiind „aproximativ la fel” în procent de 55% la lotul de cercetat și 52% la lotul martor.

Fig. nr. 78: Reprezentarea grafică a stării de sănătate actualeîn comparație cu stare de sănătate de acum 5 ani

Tabel nr.14: Analiza datelor privind starea de sănătate prin răspunsul la întrebările I 3-10

82,9% din pacienții lotului de cercetat afirmă că „deseori” nu mai au forță în mâini sau în picioare comparativ cu 73,2% din pacienții lotului martor care nu susțin această afirmație decât „foarte rar”.

Pacienții ambelor loturi sesizează amorțeli sau furnicături în mâini sau în picioare „foarte rar” sau „niciodată” ( 42,3% la lotul de cercetat și 57,7 % la lotul martor).

Majoritatea pacienților din ambele loturi consideră că nu au probleme de echilibru „niciodată sau foarte rar” ( 58,1% la lotul de cercetat, 41,9% la lotul martor).

Senzația de urechi înfundate este resimțită „uneori” la 78,7% din pacienții lotului de cercetat și „niciodată sau foarte rar” la 84,5% din pacienții lotului martor .

Sângerările nazale apar „uneori” la peste jumătate (57,1%) din pacienții lotului de cercetat și „niciodată sau foarte rar” la 73,2% din pacienții lotului martor.

În ceea ce privește dificultatea de a controla mișcările mâinilor majoritatea pacienților din ambele loturi luate în studiu (76% la lotul 1 și 84% la lotul 2) consideră că această problemă nu apare „niciodată” sau apare „foarte rar”.

Tremur al mâinilor nu este resimțit „niciodată” sau apare „foarte rar” la pacienții ambelor loturi (81% la lotul de cercetat și 85% la lotul martor).

Pacienții lotului de cercetat afirmă în procent de 50% că „uneori” resimt dureri la cap, în comparație cu majoritatea pacienților din lotul martor (78%) care resimt aceste dureri „foarte rar sau niciodată”.

Fig. nr. 79: Reprezentarea grafică a întrebării I3

Fig. nr. 80: Reprezentarea grafică a întrebării I4

Fig. nr. 81: Reprezentarea grafică a întrebării I5

Fig. nr. 82: Reprezentarea grafică a întrebării I6

Fig. nr. 83: Reprezentarea grafică a întrebării I7

Fig. nr. 84: Reprezentarea grafică a întrebării I8

Fig. nr. 85: Reprezentarea grafică a întrebării I9

Fig. nr. 86: Reprezentarea grafică a întrebării I10

Tabel nr.15: Analiza datelor privind starea de sănătate prin răspunsul la întrebările I 11- 17

Majoritatea pacienților din lotul de cercetat (56,5%) afirmă că transpiră fără motiv „uneori” iar majoritatea pacienților din lotul martor (51%) afirmă că nu transpiră „niciodată” sau transpiră „foarte rar”.

Grețurile sunt resimțite „uneori” la 78,7% din pacienții lotului 1(de cercetat) și „niciodată sau foarte rar” la pacienții lotului 2 (martor). (84,5%) similar cu ceea ce declară în privința amețelilor resimțite „uneori” la 78,4% din lotul de cercetat și „niciodată sau foarte rar” la 83,5% din pacienții lotului martor.

Majoritatea pacienților lotului 1 (de cercetat) afirmă că mai resimt „uneori” lipsa de aer fără să fi făcut efort fizic ( 81,3 % ), comparativ cu majoritatea pacienților din lotul 2 (martor) care afirmă că nu au această problemă ( 73,9%).

Pacienții ambelor loturi nu resimt a avea pulsații la inimă decât„ foarte rar” sau chiar „niciodată” în procent aproape egal.

În privința afectării urechii, zgomote sau țiuituri în urechi sunt resimțite „niciodată/foarte rar” la lotul de cercetat majoritatea cu 74,8% dar, în schimb, 46% din pacienții lotului martor ( cu expunere la zgomot) declară că aud „deseori” zgomote sau țiuituri în urechi.

„Deseori”, pacienții ambelor loturi se simt obosiți (41,1% la lotul 1 și 58,9% la lotul 2).

Fig. nr. 87: Reprezentarea grafică a întrebării I11

Fig. nr. 88: Reprezentarea grafică a întrebării I12

Tabel nr.16: Analiza datelor privind starea de sănătate prin răspunsul la întrebările I 18 – 24

Distribuția procentelor pentru intrebarea dacă au poftă de mâncare a rezultat că uneori 46,0% pentru de cercetat și foarte rar sau niciodată 78% pentru martor.

Tulburările vizuale sunt menționate „uneori” la majoritatea pacienților din lotul cercetat ( 78,7% ) și „ niciodată sau foarte rar” la majoritatea pacienților din lotul martor ( 84,5% ). Iritațiile ochilor sunt menționate „uneori” la majoritatea pacienților din de cercetat (57,6%) și „niciodată sau foarte rar” la majoritatea pacienților din martor ( 73,2% ).

„Uneori”56,7% pacienților din lotul de cercetat au impresia de amețeală fără să fi băut alcool, comparativ cu 74,3% din pacienții lotului martor care nu au aceste amețeli decât „foarte rar sau niciodată”.

Deasemenea, „uneori” pacienții lotului 1 ( 50% ) au senzație de gură sau gât uscat, comparativ cu majoritatea pacienților din lotul 2 ( 52,9% ) care nu menționează acest lucru decât „foarte rar”.

„Deseori” (76,9%) din pacienții lotului de cercetat afirmă că au dureri articulare comparativ cu 75% din pacienții lotului martor care nu fac această mențiune decât „foarte rar sau niciodată”.

Starea de nervozitate este „deseori” menționată de pacienții lotului 1 (86,8%) comparativ cu majoritatea pacienților lotului 2 ( 75,3%) care nu menționează acest lucru decât „foarte rar”.

Tabel nr.17: Analiza datelor privind starea de sănătate prin răspunsul la întrebările I 25 – 32

Senzația de balonare apare deseori în procent de 86,9 % la lotul cercetat iar la lotul martor foarte rar într-un procent de 81,4%.

71,4% dintre subiecții lotului 1 deseori salivează mai mult, iar 94,4% dintre subiecții lotului martor foarte rar sau niciodată.

„Uneori” apar momente de deprimare la 72,9% din pacienții lotului de cercetat comparativ cu 63,4% din pacienții lotului martor care menționează „foarte rar” acest lucru.

Nerăbdarea sau agitația apare „uneori” la majoritatea pacienților lotului de cercetat (77,1%) comparativ cu faptul că majoritatea pacienților din lotul martor (70,3%) afirmă că această stare apare „foarte rar sau niciodată”.

Rezultate similare se obțin și la următoarea întrebare referitoare la dificultatea de a-și stăpâni furia, stare menționată „uneori” la 76,6% din pacienții lotului de cercetat și 69% „niciodată sau foarte rar” la pacienții lotului martor.

Pacienții ambelor loturi nu menționează faptul că au tendința de a uita (doar „foarte rar”) în majoritate de 65,7% la lotul 1 și 84,3% la lotul 2.

Dificultate de concentrare apare „deseori” la pacienții lotului de cercetat (78,6%) și „niciodată sau foarte rar” la 89,2% din pacienții lotului martor.

Tabel nr.18: Analiza datelor privind starea de sănătate prin răspunsul la întrebările I 33 – 39

Pacienții ambelor loturi nu au dificultăți în a-și aminti ceea ce au citit sau au văzut la televizor decât „foarte rar” (50% la lotul 1 și 84,3% la lotul 2, rezultate similare fiind obținute și la întrebarea ,,Aveți tendința de a adormi în momente nepotrivite?” unde pacienții ambelor loturi nu menționează acest lucru decât ca apărând „foarte rar sau niciodată” (65,7% la lotul 1 și 84,35 la lotul 2).

Scăderea randamentului la locul de muncă este „deseori” întâlnit la pacienții lotului de cercetat (59,8%) comparativ cu faptul că nu este „niciodată sau foarte rar” resimțit la pacienții lotului martor (58,8%).

„Foarte frecvent” pacienții lotului 1 acuză scăderea poftei de mâncare (68,6%), fapt care nu se regăsește la pacienții lotului 2, 84,3% neobservând acest lucru.

„Deseori” pacienții lotului de cercetat resimt lipsa de energie (57,8%) comparativ cu cei din lotul martor care resimt „rar” această lipsă de energie 58,8%. Rezultate similare se obțin la răspunsul la întrebarea referitoare la dificultatea de a adormi.

Tabel nr.19: Analiza datelor privind starea de sănătate prin răspunsul la întrebările I 40 – 49

Majoritatea pacienților din ambele loturi au răspuns ,,nu” la întrebarea ,,vă învinețiți ușor?”(52,9% din lotul 1 și 95,1% din lotul 2). Din totalul pacienților luați în studiu (204) nici un pacient nu a declarat că ar avea diabet, epilepsie au că ar lua vreun medicament pentru coagularea sângelui.

Probleme respiratorii sau digestive nu sunt menționate decât la foarte puțini pacienți din lotul de cercetat, ceea ce nu este relevant din punct de vedere statistic, restul pacienților nedeclarând că ar avea astfel de probleme de sănătate.

Variațiile de greutate cu mai mult de 10 kg nu au fost menționate de pacienții luați în studiu, majoritatea pacienților din ambele loturi afirmând că nu urmează vreo dietă impusă de vreun medic (75,5% din lotul 1 și 99% din lotul 2).

Majoritatea pacienților din ambele loturi declară că nu se află în evidența medicului de familie cu boli cronice (90,2% din lotul de cercetat și 100% din lotul martor). Nici un pacient din cadrul studiului, atât din lotul martor cât și din lotul de cercetat nu a declarat că se află diagnosticat cu o boală cronică profesională.

Al doilea set de întrebări din chestionare (II 1-4) se referă la date referitoare la protecția subiecților la locurile de muncă iar rezultatele obținute sunt prezentate în tabelul următor (tabel nr. 20 ):

Masca și ochelarii de protecție nu sunt purtați în timpul programului așa cum declară toți pacienții ambelor loturi, iar halatul este „deseori” purtat de pacienții lotului de cercetat (52,9%) și „niciodată sau foarte rar” de 57,8% din pacienții lotului martor.

Tabel nr.20: Analiza datelor privind starea de sănătate prin răspunsul la întrebările II 1 – 4

Al treilea set de întrebări din chestionare (III 1-26) se referă la date referitoare la starea de sănătate oro-dentară a subiecților luați în studiu iar rezultatele obținute sunt prezentate în tabelele următoare (tabel nr. 21 – ):

Tabel nr.21: Analiza datelor privind starea de sănătate prin răspunsul la întrebările III 1 – 10

CAPITOLUL 11: DISCUȚII

CAPITOLUL 12: CONCLUZII

CAPITOLUL 13: PROGRAM DE INTERVENȚIE – PREVENȚIE

PROFILAXIA AFECȚIUNILOR ORL PROFESIONALE SAU LEGATE DE PROFESIE

Profilaxia măsurilor profesionale sau legate de profesie se realizează prin măsuri similare celor ce se aplică în cadrul profilaxiei bolilor profesionale și anume măsuri tehnico-organizatorice și măsuri medicale.

13.1. Măsurile tehnico-organizatorice

Măsurile tehnico-organizatorice se pot aplica în cadrul fiecărei intreprinderi în vederea implementării unui program de intervenție-prevenție.

Aceste măsuri sunt reprezentate de o serie de metode profilactice, într-o anumită succesiune, astfel încât, dacă o anume măsură nu este posibil de realizat, va fi abordată măsura care urmează. Există numeroase situații când aplicarea unei măsuri nu exclude implementarea concomitentă și a altor măsuri.

Măsurile tehnico-organizatorice includ ( 188, 191, 198 ):

Eliminarea factorilor de risc profesional din produsul finit, sau din cadrul procesului tehnologic, prin înlocuirea unor factori sau tehnologii cu grad ridicat de nocivitate cu alții/altele cu grad redus de nocivitate sau chiar inofensivi. De exemplu: înlocuirea benzenului, substanță cu toxicitate ridicată, cu toluenul, substanță cu toxicitate mai redusă. Toluenul utilizat în procesele tehnologice poate determina uscăciunea gurii (xerostomie), gust amar, greață sau chiar pierderea gustului ( 17 ).

În cazul în care, din anumite motive întâlnite prin obligativitatea respectării unui procedeu tehnologic standard, această măsură prezentată nu poate fi realizată, se va trece la aplicarea măsurii următoare:

Aparatura care este generatoare de noxe se va izola sau se vor separa procesele tehnologice care cuprind utilizarea noxelor multiple de locul unde lucrează muncitorii (automatizare, cabine speciale, termoizolare, fonoizolare), respectiv: temperatură ridicată, efort energetic crescut, vibrații, noxe chimice ( 199, 200 ).

Dacă nici această măsură nu s-a realizat în totalitate, se va trece la măsura următoare și anume:

Împiedicarea pătrunderii noxei din procesul tehnologic (pulberi minerale proliferative, vapori de acizi și gaze iritante, vapori de solvenți organici etc.), în mediul ambiental al locurilor de muncă, utilizând procedee specifice de ermetizare, procedee cu mediu umed pentru pulberile existente, ventilație locală corespunzătoare).

Dacă nici această măsură nu s-a realizat total, urmează o alta ce este necesar a fi aplicată:

Scăderea concentrațiilor noxelor profesionale existente la locul de muncă sub valorile limită admise – prin măsuri de ventilație generală, fonoabsorbție etc. ( 163, 183 )

Figura următoare ilustrează schematic cele patru măsuri tehnico-organizatorice în relație de interdependență (figura nr. 73):

Fig.nr. 73: Măsurile tehnico-organizatorice

Tabelul următor relevă date privitoare la clasificarea și criteriile de expunere ale noxelor de tipul acidului sulfuric și ai oxizilor de sulf: (tabel nr. 6) ( 183 )

Tabel nr. 6: Informații generale privind clasificarea și criteriile de expunere a noxelor profesionale (acidul sulfuric și oxizii de sulf)

Sursa: Todea A, Rusea D – Cunoașterea riscurilor profesionale: mijloc de protecție a sănătății lucrătorului, Editura Fundației România de Mâine, București, 2008,

Internet ( 185 )

Todea și colaboratorii menționează faptul că în expunerea cronică la mediul cu acid sulfuric sau la oxizi ai acestuia apare “rinita cronică industrială”. ( 183, 184 )

În următorul tabel (tabel nr. 7) sunt prezentate date din literatura de specialitate privitoare la clasificarea și criteriile de expunere ale noxelor de tipul cianurilor, compușilor de zinc și de cupru: ( 204, 205 )

Tabel nr.7: Informații generale privind clasificarea și criteriile de expunere a noxelor profesionale (cianuri de zinc și cupru)

Sursa: Todea A, Rusea D – Cunoașterea riscurilor profesionale: mijloc de protecție a sănătății lucrătorului, Editura Fundației România de Mâine, București, 2008,

Internet ( 201, 198 )

În cursul febrei de zinc apar tulburări salivare, gust dulceag, la început, apoi gust amar. Acest efect nedorit este direct proporțional cu nivelul toxicului în atmosfera profesională și cu timpul de expunere la acest tip de noxă ( 13 ).

Acțiunea noxei profesionale asupra persoanelor care lucrează în mediu toxic poate fi diminuată sau chiar combătută printr-o serie de măsuri cum ar fi ( 181, 182, 183, 187 ) :

diminuarea efortului fizic sau a suprasolicitărilor fizice și neuropsihice,

reducerea duratei orelor de lucru pe parcursul unei zile,

crearea condițiilor adecvate de odihnă sau repaos în timpul pauzelor,

utilizarea echipamentului individual de protecție adaptat și adaptabil fiecărui mediu de lucru,

buna întreținere și funcționarea anexelor igienico-sanitare etc.

Măsurile tehnico-organizatorice descrise mai sus se pot aplica concomitent cu fazele profilaxiei bolilor profesionale, a bolilor legate de profesie sau a afecțiunilor ORL așa cum relevă tabelul următor (tabel nr. 8) :

Tabel nr.8: Fazele profilaxiei și măsurile organizatorice ce se impun pentru realizarea acestora

Sursa: Bardac D., Gurzău E., Stoia M., Igiena industrială, Ed. Universității “Lucian Blaga”, Sibiu, 2007 ( 15 )

13.2. Măsuri medicale

Literatura medicală de specialitate atât cea nouă (Todea 2008, Bardac 2007) cât și cea mai veche (Niculescu 1987), dezvăluie aplicabilitatea unor măsuri medicale profilactice care se pot implementa în stabilirea unui plan complex de intervenție și prevenție în cazul în care starea de sănătate a organismului este afectată de noxele profesionale de diferite tipuri și concentrații ( 15 ). Aceste măsuri medicale, sunt la ora actuală în plin proces de dezvoltare și de îmbunătățire și cuprind următoarele aspecte: ( 15, 183 ):

Identificarea riscului profesional la locurile de muncă și studierea proceselor tehnologice ce se impun, determinarea exactă cantitativă a noxelor profesionale și efectuarea studiilor epidemiologice specifice.

Efectuarea amănunțită a examenului medical la încadrarea în muncă și respectarea cu strictețe a examinărilor ce trebuiesc efectuate, analizarea în detaliu a contraindicațiilor medicale prevăzute de lege (conform Hotărârii nr. 1169, privind supravegherea sănătății lucrătorilor din noiembrie 2011) ( 176 ). Examenul amănunțit medical la angajare se va efectua obligatoriu la orice loc de muncă, indiferent de profesiunea exercitată. Lucrătorii din mediul cu noxe profesionale, vor fi supuși unor teste specifice pe lângă examenul medical obișnuit, în funcție de tipul de noxă profesională ( 204, 205, 206 ).

Operatorii de acoperiri galvanice (galvanizatori) lucrează în condiții de expunere la următorii agenți chimici: sodiu, cupru, zinc, nichel și alte metale, cianuri, acid sulfuric și compuși. Este contraindicat să lucreze în acest mediu lucrătorii care în momentul angajării au leziuni la nivelul orofaringelului și a mucoasei nazale. Înainte de angajare toate aceste leziuni de la nivelul căilor respiratorii superioare trebuiesc tratate, prin efectuarea unui consult amănunțit al căilor respiratorii superioare ( 126 ).

Niculescu T. și colab. ( 86 ) recomandă ca acest examen medical la angajare să fie extins și pentru alte tipuri de noxe profesionale, o dispensarizare periodică putând fi efectuată prin examinări la 3 – 4 luni a întregului personal care lucrează în condiții de expunere deosebită;

Măsurile medicale descrise mai sus se aplică concomitent cu fazele profilaxiei care sunt prezentate în tabelul următor (tabel nr. 9) ( 15 ) :

Tabel nr.9: Aplicarea măsurilor de prevenție medicală în funcție de fazele profilaxiei

Sursa: Bardac D., Gurzău E., Stoia M., Igiena industrială, Ed. Universității “Lucian Blaga”, Sibiu, 2007 ( 15 )

13.2.1. Educația pentru sănătate

Fiecare dintre aceste metode descrise în literatura de specialitate se poate aplica în funcție de nevoile fiecărui pacient astfel:

• pe parcursul unui schimb de lucru propun efectuarea a trei spălături/lavaj al fosei nazale și orofaringelui ( lavaj Proetz ) pentru eliminarea mai eficintă de cât cea fiziologică, a noxelor la care sunt expuși muncitorii în cadrul procesului tehnologic; acest lavaj presupune inhalarea unei cantități de aproximativ 20 ml soluție hidrosalină izotonă ( ser fiziologic ) pe orificiul narinar și eliminarea acesteia pe celălalt orificiu narinar, se repetă și pentru cealălat orificiu narinar, realizându-se astfel atât lavajul foselor nazale cât și a rinofaringelui

• aplicarea unei pelicule de propolis la nivelul cavității bucale și faringelui obținându-se astfel un strat care protejează mucoasa bucală și faringiană de acțiunea noxelor din procesul de producție;

• corectarea chirurgicală la nevoie a obiceiului vicios de a respira pe gură, dacă există obstacole anatomice care produc o obstrucție nazală cronică; subliniez acest aspect având în vedere că o respirație fiziologică nazală confer aerului ajuns în plămâni calități mai bune cum ar fi: filtrarea de pulberi de diverse dimensiuni, aerul este mai cald și mai umidificat; o respirație de tip bucal lipsește aerul inhalat de încălzire, umidificare și filtrarea necesară, favorizând expunerea mai frecventă a faringelui mediu și inferior la noxele din procesul tehnologic;

• lavajul cavității bucale și hipofaringelui ( gargara ) se recomandă să se efectueze la interval de 2 ore pe schimb atât la cei cu respirație fiziologică nazală dar mai ales la cei cu respirație bucală.

Atunci când se cunoaște toxicitatea marcată, se va efectua profilactic controlul riguros ORL, cu tratamentul inflamator și tratamentul de eradicare al leziunilor minime nou apărute.

Pentru persoanele ce lucrează în medii cu noxe sunt necesare:

convorbirile individuale sau de grup pe teme medicale

broșuri, fluturași pe teme de educație pentru sănătatea căilor respiratorii superioare

emisiuni locale de la stațiile de radioamplificare, cu referire la igiena căilor respiratorii superioare.

13.2.2. Promovarea sănătății căilor respiratorii superioare la locul de muncă

Promovarea Sănătății la Locul de Muncă (PSLM), așa cum este definită în Declarația de la Luxemburg a Rețelei europene de Promovare a Sănătății la Locul de muncă (1997), reprezintă eforturile combinate ale angajaților, ale conducătorilor acestora și ale societății pentru îmbunătățirea stării de sănătate a oamenilor la locurile de muncă. ( 190, 191, 192, 193, 194 ) Acest lucru poate fi obținut prin combinarea următoarelor măsuri:

îmbunătățirea organizării muncii și a mediului de muncă (reducerea sau eliminarea noxelor)

promovarea participării active (informarea lucrătorilor privind măsurile necesare pentru apărarea propriei lor sănătăți)

încurajarea inițiativei personale.

13.2.3. Marketing-ul social

Constă în aplicarea sistematică a principiilor și tehnicilor de marketing pentru a influența publicul țintă în ceea ce privește acceptarea, respingerea, modificarea sau abandonul în mod voluntar al unui comportament în beneficiul indivizilor, grupurilor sau societății ca întreg.( 198, 202 )

Marketingul social, în cazul Promovării Sănătății la Locul de Muncă PSLM, prezintă următorul cadru de acțiune:

baza legală pentru aplicare a normelor specifice,

dimensiunile proiectului sau intervenției,

nivelurile de conștientizare a problemei căreia se adresează intervenția de PSLM,

interesul pentru acțiunile de PSLM sau de sănătate și securitate în muncă,

nivelul rezistenței la implementarea activităților de PSLM,

resursele disponibile pentru activitățile de PSLM,

accesibilitatea grupului implicat la serviciile rezultate în urma implementării inițiativei de PSLM,

nevoile de produse și servicii pe care inițiativa de PSLM le oferă.

Pentru asigurarea sănătății căilor respiratorii superioare se impun următoarele măsuri cu privire la marketing-ul social:

comunicarea către lucrători a riscurilor pentru sănătatea căilor respiratorii superioare și a necesității schimbării comportamentului pentru o durată lungă de timp,

asigurarea de proiecte ce includ și dotările necesare

este necesară cercetarea formativă care implică deplasarea în comunitate, la consumatori, pentru a identifica nevoile acestora,

cere creativitate, nu doar în elaborarea mesajului, dar și în implementarea unei cercetări calitative lipsite de erori și în dezvoltarea unor strategii prin interpretarea creativă a rezultatelor cercetării.

ANEXA 1: CHESTIONAR

CHESTIONAR dupa ( 197 )

Nr. Chestionar :

EXPLICAȚIE:

Informațiile pe care le oferiți în acest chestionar sunt confidențiale. Acest chestionar evaluează starea dumneavoastră de sanatate atât generală dar și ORL și se referă la anumite probleme pe care este posibil să le fi întâlnit dumneavoastră în decursul anilor.

Vă rugăm să indicați dacă ați avut sau nu astfel de probleme bifând căsuța corespunzătoare și deasemenea vă rugăm să răspundeți la toate întrebările. Pentru fiecare întrebare trebuie să alegeți un singur răspuns.

Date generale privind starea dumneavoastră de sanatate

Date referitoare la protecția dumneavoastră la locul de munca

III. Date referitoare la sanătatea dumneavoastră din punct de vedere ORL:

ANEXA 2: CHESTIONARE EUROQUEST

Sursa : internet: www.medicina-muncii.com/uploads/…/formular%20Euroquest.doc (197 )

CHESTIONAR EUROQUEST

EXPLICAȚIE:

Toți avem, din când în când anumite probleme. Acest chestionar se referă la anumite probleme pe care este posibil să le fi întâlnit și dumneavoastră.

Va trebui să indicați dacă ați avut sau nu astfel de probleme în decursul ultimelor luni, bifând căsuța corespunzătoare. Vă rugăm să răspundeți la toate întrebările.

Informațiile pe care le oferiți în acest chestionar sunt confidențiale.

INSTRUCȚIUNI DE COMPLETARE:

Pentru fiecare întrebare aveți 4 răspunsuri posibile, dintre care trebuie să alegeți unul singur.

Notați răspunsul corect bifând cu X căsuța corespunzătoare. Puteți folosi un liniar pentru a urmări mai bine textul și a putea bifa căsuța corectă.

Dacă vă este greu să alegeți între mai multe răspunsuri corecte, încredeți-vă în prima impresie.

I. În cursul ultimelor luni, vi s-a întâmplat să…

II. În cursul ultimelor luni, în timpul sau după programul de lucru, vi s-a întâmplat să…

III. În cursul ultimelor luni, vi s-a întâmplat să…

IV. Răspundeți acum la întrebările următoare care se referă la reacțiile dumneavoastră la ceea ce vă înconjoară

Exemplu: dacă credeți că sunteți foarte sensibil(ă) la lumina puternică, bifați căsuța corespunzând răspunsului „Cu totul de acord”.

Sunt în general sensibil(ă)…

V. Indicați dacă sunteți de acord sau nu cu următoarele fraze, alegând răspunsul corect dintre variantele oferite:

VI. În final, răspundeți la aceste 4 întrebări:

ANEXA 3: FISA DE EXAMINARE INDIVIDUALA

FIȘĂ DE EXAMINARE INDIVIDUALĂ

Fișa nr:

Date despre pacient

Inițiale:

Secția pe care lucrează galvanizare

alta secție

ANAMNEZA

Motivul prezentării pacientului

Istoricul bolii actuale: sediul, debutul, periodicitatea, caracterul durerii

Antecedente heredo-colaterale

– generale: tuberculoza, sifilisul, tulburările digestive, hemofilia etc

Antecedente personale

– fiziologice: grupul sangvin al pacientului

– patologice: afecțiuni ale sistemului nervos, cardiovasculare, digestive, respiratorii, ORL, urogenitale, osteoraticulare, dermatologice, endocrine, sanguine, reacții alergice

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Examenul general:- dezvoltarea generală

– tipul constituțional

– comportament

Examenul extremității cefalice

a) inspecție: – expresia feței,

– examenul conjunctivelor

– forma, simetria feței

– examinarea profilului..

b) palpare: – integritatea conturului osos maxilar și mandibular

– integritatea piramidei nazale

– puncte de emergență vasculo-nervoase

– puncte sinusale

– palparea părților moi ale feței

– palparea ganglionilor, a glandelor salivare

– examenul musculaturii feței și gîtului

– examenul ATM: – deschiderea gurii

– sensibilitatea articulației temporo-mandibulare

– excursia condilului

– zgomote articulare

Examen local ORL:

Narinoscopia evidențiază starea tegumentului din vestibuli nazali și eventuale depuneri de pulberi și particule inspiarte

Rinoscopia anterioară urmărește: – aspectul secrețiilor nazale ( culoare, consistență ),

– secreții anormale,

– prezența de cheaguri sanguine, cruste,

– aspectul mucoasei (culoare, umiditate, eventuale eroziuni) , – configurația endonazală a scheletului osteocartilaginos ( deviații septale, sinechii),

– prezența de corpi străini, formațiuni tumorale

Rinoscopia posterioară urmărește: – orificiile coanale,

– cozile cornetelor,

– marginea posterioară a septului,

-aspectul rinofaringelui și a orificiilor faringiene ale trompei

Bucofaringoscopia poate evidenția:

– modificări de culoare, mobilitate, ulcerații, indurații ale buzelor,

– aspectul arcadelor dentare, funcționalitatea articulației temporo-mandibulare,

– aspectul, mobilitatea, eventuale asimetrii ale limbii,

– aspectul vălului palatin, devierea luetei,

– amigdalele palatine, șantul amigdaloglos, pilierii și peretele posterior al orofaringelui, la nivelul cărora pot apărea ulcerații, hiperplazii ale mucoasei, tumori,

– examenul se poate complete cu laringocopia indirectă pentru inspecția hipofaringelui

Laringoscopia indirectă aduce informații despre: – aspectul amigdalei linguale, eventual hipertrofii,

– mobilitatea scheletului laringian,

– aspectul corzilor vocale

Otoscopia aduce informații despre starea și permeabilitatea conductului auditiv extern și date asupra stării timpanului

EXAMEN LOCAL ORL

I.INSPECȚIE ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II.PALPARE ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III.BUCOFARINGOSCOPIE …………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

IV.NARINGOSCOPIE….………………………..……………………………………….

……………………………………………………………………………………………

V.RINOSCOPIE ANTERIOARĂ…………………………..………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

VI.RINOSCOPIE POSTERIOARĂ…………………………..…………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

VII.LARINGOSCOPIE INDIRECTĂ………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

VIII. OTOSCOPIE …………………………………..………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

EXAMINĂRI PARACLINICE

Examene complementare specifice

examen radiografic SAF

spirometrie

endoscopie

DIAGNOSTICUL STABILIT ÎN URMA EXAMINĂRII CLINICE

Diagnosticul de urgență ………………………………………………………………….

Diagnosticul afecțiunilor mucoasei nazale …………………………………………………

Diagnosticul afecțiunilor mucoasei faringiene ………………………………………………

Diagnosticul afecțiunilor sinusale……………………………………………………………

Diagnosticul afecțiunilor laringiene………………………………………………………….

Diagnosticul afecțiunilor conductului auditiv extern……………………………………………

Diagnosticul afecțiunilor A.T.M……………………………………………………………..

Diagnosticul afecțiunilor chirurgicale ORL……………………………………………………….

Diagnosticul afecțiunilor generale……………………………………………………………

PARTICULARITATEA CAZULUI

Se notează particularitățile:

biologice

medicale

psihologice

socio-profesionale

dar mai ales ORL

PLANUL DE TRATAMENT

Etapele posibile în cadrul unui plan de tratament…………………..

Soluții terapeutice …………………………………………………..

ANEXA 4: FIȘA DE EXAMINARE A IMAGINII RADIOLOGICE PE SAF

Fișa nr:

Date despre pacient

Inițiale:

Secția pe care lucrează galvanizare

altă secție

Îngroșări ale mucoasei sinusului frontal:

Da

Nu

Nivel lichidian în sinusul frontal:

1/1

1/2

1/3

0

Opacități de consistență osoasa suprapuse contururilor sinusurilor frontale:

Da

Nu

Opacități de consistență subosoasa suprapuse contururilor sinusurilor frontale:

a) Da

b) Nu

Absența unuia sau a ambelor sinusuri frontale:

A unuia

A ambelor

Îngroșări ale mucoasei sinusului maxilar:

a) Da

b) Nu

Nivel lichidian în sinusul maxilar:

1/1

1/2

1/3

0

Opacități de consistență osoasa suprapuse contururilor sinusurilor maxilare:

Da

Nu

Opacități de consistență subosoasa suprapuse contururilor sinusurilor maxilare:

Da

Nu

Îngroșări ale mucoasei sinusului sfenoidal:

Da

Nu

Nivel lichidian în sinusul sfenoidal:

1/1

1/2

1/3

0

Opacități de consistență osoasa suprapuse contururilor sinusurilor sfenoidal:

Da

Nu

Opacități de consistență subosoasa suprapuse contururilor sinusurilor sfenoidal:

Da

Nu

Forma septului nazal:

Relativ rectiliniu

Latero-deviat dreapta

Latero-deviat stânga

Opacități lichidiene la nivelul celulelor etmoidale:

Da

Nu

Cornetele nazale inferioare de dimensiuni:

Mici

Medii

Mari

Transparența aeriana a cornetelor nazale medii:

Da

Nu

Opacifieri de consistență osoasă la nivelul glandelor salivare ( parotide și submandibulare ):

Da

Nu

ANEXA 5: FIȘA PENTRU EVALUAREA SPIROMETRIEI

Fișa nr:

Date despre pacient

Inițiale:

Secția pe care lucrează galvanizare

altă secție

1. Capacitate vitala – CV ( masurată în procente ):

a) Normală

b) Scăzută

2. Debit expirator maxim – VEMS ( măsurat în procente ):

a) Normal

b) Scăzut

3. Raport VEMS/CV ( măsurat în procente ):

a) Normal

b) Scăzut

c) Crescut

4. FEF 25 – 75 ( măsurat în procente ):

a) Normal

b) Scăzut

5. FEF 50 – 75 ( măsurat în procente ):

a) Normal

b) Scăzut

INDEX FIGURI

FIG.NR. 1: ANATOMIA FOSEI NAZALE………………………………………..

FIG.NR. 2: REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A SINUSURILOR……………

FIG.NR.3: MODIFICĂRI APĂRUTE LA NIVELUL BRONHIILOR PRINCIPALE ȘI SECUNDARE…………………………………………………

FIG.NR. 4: RECIPIENȚI CARE CONȚIN ACID CLORHIDRIC…………………

FIG.NR. 5: CADMIU ………………………………………………………………..

FIG.NR. 6: MINEREU DE ZINC……………………………………………………

FIG.NR. 7: BLENDA SAU SUFURA DE ZINC……………………………………

FIG.NR. 8: PIRITA SAU SULFURA DE ZINC…………………………………….

FIG.NR. 9: OXID DE NICHEL………………………………………………………

FIG.NR. 10: RECIPIENT CU ARSEN………………………………………………

FIG.NR. 12: HIPERTROFIA MUCOASEI NAZALE…………………………………

FIG.NR. 13: HIPERTROFIA MURIFORMĂ A COZII CORNETULUI INFERIOR…

FIG.NR.14: COMPARAȚIE ÎNTRE SINUSURILE NORMALE ȘI MODIFICĂRI APĂRUTE ÎN SINUZITE…………………………………………………………………………..

FIG.NR. 15: SAF CE EVIDENȚIAZĂ O SINUZITĂ MAXILARĂ DREAPTĂ…….

FIG.NR. 16: REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A LARINGELUI…………………

FIG.NR. 17: LARINGITA CRONICĂ CATARALĂ………………………………….

FIG.NR. 18: FARINGITA CRONICĂ…………………………………………………..

FIG.NR. 19: ENDOSCOPIA NAZALĂ CU TIJĂ RIGIDĂ……………………………

FIG.NR. 20: ENDOSCOP FLEXIBIL……………………………………………………

FIG.NR. 21: LARINGOSCOPIA INDIRECTĂ…………………………………………

FIG.NR. 22: SPIROMETRU……………………………………………………………..

FIG.NR. 23: STRUCTURA MATERIALULUI DE STUDIU…………………………..

FIG.NR. 24: COMPARAȚIE ÎNTRE CELE DOUĂ LOTURI ÎN FUNCȚIE DE VARIABILA GRUPE DE VÂRSTĂ………………………………………………………………………………………

FIG.NR. 25: COMPARAȚIE ÎNTRE CELE DOUĂ LOTURI ÎN FUNCȚIE DE VARIABILA GRUPE DE VECHIME………………………………………………………………………………………………..

FIG.NR. 26: ORGANIGRAMA INTREPRINDERII CU ACTIVITĂȚI DE ACOPERIRI METALICE LUATE ÎN STUDIU……………………………………………………………………………………………………

FIG.NR. 27: LINIE DE ZINCARE SEMIAUTOMATĂ…………………………………………………..

FIG.NR. 28: LINIE DE ZINCARE AUTOMATĂ…………………………………………………………

FIG.NR. 29: BĂI DE SPĂLARE……………………………………………………………………………

FIG.NR. 30: BAIE DE ZINCARE SLAB ACIDĂ I…………………………………………………………..

FIG.NR. 31: BAIE DE ZINCARE SLAB ACIDĂ II………………………………………………………….

FIG.NR. 32: BAIE DE PASIVARE I……………………………………………………………………………

FIG.NR. 33: BAIE DE PASIVARE II………………………………………………………………………

FIG.NR. 34: BĂI DE SPĂLARE RECE ÎN CONTRACURENT I……………………………………………

FIG.NR. 35: BĂI DE SPĂLARE RECE ÎN CONTRACURENT II……………………………………………

FIG.NR. 36: BAIE CU ACID CLORHIDRIC ( DECAPARE ) I………………………………………………

FIG.NR. 37: BAIE CU ACID CLORHIDRIC ( DECAPARE ) II……………………………………………..

FIG.NR. 38: CENTRIFUGĂ PENTRU PIESE FINITE…………………………………………………………

FIG.NR. 39: BAIE DE ZINCARE……………………………………………………………………………….

FIG.NR. 40: BAIE DE NICHELARE STATICĂ I…………………………………………………………….

FIG.NR. 41: BAIE DE NICHELARE STATICĂ II………………………………………………………….

FIG.NR. 42: PULBERI REZIDUALE……………………………………………………………………………

FIG.NR. 43: INSTALAȚIE DE NEUTRALIZARE I………………………………………………………….

FIG.NR. 44: INSTALAȚIE DE NEUTRALIZARE II…………………………………………………………..

FIG.NR. 45: PRODUSE FINITE I………………………………………………………………………………..

FIG.NR. 46: PRODUSE FINITE II…………………………………………………………………………………

FIG.NR. 47: SCHEMA PROCESULUI TEHNOLOGIC……………………………………………………….

FIG.NR. 48: CUPTOR PENTRU FOI NAPOLITANĂ…………………………………………………………

FIG.NR. 49: LUCRĂTOR CARE MANIPULEAZĂ FOI DE NAPOLITANĂ DIN CUPTOR………………….

FIG.NR. 50: IMAGINE DETALIU CUPTOR………………………………………………………………….

FIG.NR. 51: MIXER INDUSTRIAL……………………………………………………………………………..

FIG.NR. 52: MIXER PREPARÂND ALUAT PENTRU FOI DE NAPOLITANĂ…………………………..

FIG.NR. 53: APARAT RADIOLOGIC HOFMANN COMBIGRAPH QUATRO……………………………….

FIG.NR. 54: APARAT RADIOLOGIC HOFMANN COMBIGRAPH QUATRO CU RETICUL PREGĂTIT PENTRU SAF……………………………………………………………………………………………………….

FIG.NR. 55: SPIROMETRUL THOR……………………………………………………………………………..

FIG.NR. 56: TUBURI DE UNICĂ FOLOSINȚĂ PENTRU SPIROMETRUL THOR……………………….

FIG.NR. 57: MUCOASĂ FARINGIANĂ DE ASPECT ATROFIC…………………………………………..

FIG.NR. 58: TUMORĂ EPIFARINGIANĂ……………………………………………………………………..

FIG.NR. 59: SAF – DEVIAȚIE MODERATĂ DE SEPT NAZAL ȘI HIPERTROFIE MODERATĂ A CORNETELOR NAZALE…………………………………………………………………………………..

FIG. NR. 60: SPIROMETRIE SUBIECT M.A………………………………………………………………

FIG.NR. 61: DEVIAȚIA SEPTULUI NAZAL ȘI HIPERTROFIA CORNETULUI NAZAL INFERIOR…

FIG.NR. 62: SECREȚII SEROMUCOASE VÂSCOASE ÎN APROPIEREA OSTIUMULUI FARINGIAN AL TROMPEI LUI EUSTACHIO……………………………………………………………………………..

FIG.NR. 63: TIMPAN DE ASPECT NORMAL…………………………………………………………..

FIG.NR. 64: SAF SUBIECT R.M. ……………………………………………………………………………

FIG.NR. 65: SPIROGRAMĂ SUBIECT R.M. ………………………………………………………………

FIG.NR. 66: NIVEL DE SECREȚII SEROASE AERATE CARE INUNDĂ PARȚIAL OSTIUMUL FARINGIAN AL TROMPEI LUI EUSTACHIO………………………………………………………………

FIG.NR. 67: DESEN VASCULAR ACCENTUAT LA NIVELUL MUCOASEI FARINGIENE……………

FIG.NR. 68: SAF PACIENT S.V. ……………………………………………………………………………..

FIG.NR. 69: SPIROMETRIE PACIENT S.V. ……………………………………………………………………

FIG.NR. 70: PERFORAȚIE SEPTALĂ VĂZUTĂ DE LA NIVELUL ORIFICIULUI NARINAR…………..

FIG.NR. 71: MARGINEA ANTERIOARĂ A PERFORAȚIEI CU SECREȚII SEROASE…………………..

FIG.NR. 72: MARGINEA POSTERIOARĂ A PERFORAȚIEI CU LEZIUNI DE TIP CONGESTIV……..

FIG.NR. 73: MĂSURI TEHNICO – ORGANIZATORICE…………………………………………………..

INDEX TABELE

TABEL NR. 1: GAZE ȘI VAPORI IRITANȚI CU ACȚIUNE PUTERNIC IRITATIVĂ………………….

TABEL NR. 2: NORME PENTRU GAZE ȘI VAPORI IRITANȚI…………………………………………

TABEL NR. 3: REZULTATUL ANALIZEI NOXELOR DIN SECTORUL DE ACOPERIRI METALICE.

TABEL NR. 4: VALORI LIMITĂ ADMISE PENTRU NOXELE CERCETATE………………………….

TABEL NR. 5: DETERMINĂRI DE PULBERI…………………………………………………………….

TABEL NR. 6: INFORMAȚII GENERALE PRIVIND CLASIFICAREA ȘI CRITERIILE DE EXPUNERE A NOXELOR PROFESIONALE ( ACID SULFURIC ȘI OXIZI DE SULF )………………………………..

TABEL NR. 7: INFORMAȚII GENERALE PRIVIND CLASIFICAREA ȘI CRITERIILE DE EXPUNERE A NOXELOR PROFESIONALE ( CIANURI DE ZINC ȘI CUPRUS )……………………………………….

TABEL NR. 8: FAZELE PROFILAXIEI ȘI MĂSURI ORGANIZATORICE CE SE IMPUNPENTRU REALIZAREA ACESTORA……………………………………………………………………………………

TABEL NR. 9: APLICAREA MĂSURILOR DE PREVENȚIE MEDICALÎ ÎN FUNCȚIE DE FAZELE PROFILAXIEI…………………………………………………………………………………………………..

INDEX ANEXE

ANEXA 1: CHESTIONAR………………………………………………………….

ANEXA 2: CHESTIONARE EUROQUEST……………………………………….

ANEXA 3: FIȘA DE EXAMINARE INDIVIDUALĂ…………………………….

ANEXA 4: FIȘA DE EXAMINARE A IMAGINII RADIOLOGICE PE SAF…….

ANEXA 5: FIȘA DE EXAMINARE A SPIROMETRIEI…………………………..

BIBLIOGRAFIE

Gârbea Stefan, Miloșescu P., Ștefaniu Al., Olariu B.- Patologie ORL Editura Didactică și Pedagogică, București 1980

Dienes Alexandru – Etiologia simptomelor în patologia profesională, Litografia U.M.F. Tg.Mureș 2011

Gherasim L. – Medicină Internă, Editura Medicală, București 2001

Albu N. – Tratamentul chirurgical al ozenei, Institutul de Medicină Timișoara, Clinica ORL litografiat 1964

Berlogea O., N. Sârjiță, V. Muhlfay și col. – Probleme și mijloace ale recuperării capacității de muncă ale deficiențelor prin afecțiuni ORL București 1973

Birkhazi P.A.F. Ryan – Expression of immunoregulatory cytokines, Laryngoscope 1995

Blumenfeld S. – Erkrankungen der Nase und ihre Nebenhohlen in Handbuch der H.N.O. Hk.1926 Jul. Springer.Berlin. Vol.II

Costinescu N., M. Ițicovici – Gradul de pneumatizare a mastoidelor și trauma sonoră industrială ORL, București 1962

Ballenger John Jacob – Diseases of the nose, throat and ear, Editura Lea&Febiger, Philadelphia 1977

Zinreich S. – Rhinosinusitis radiologic diagnosis, Otolarygnol Head Neck Surg 1997

Osguthorpe J.D., Hadley J.A. – Rhinosinusitis: current concepts in diagnosis and management, Net. Clin. North. Am. 1999

Evans K.L. – Diagnosis and management of sinusitis, BMJ 1994

Masanotti G., Griffiths J.: „Promovarea sănătății la locul de muncă, Program de formare pentru medicii de medicina muncii și de sănătate publică, în cadrul proiectului finanțat de Comisia Europeană prin programul de învățare pe tot parcursul vieții/Leonardo Da Vinci: Interpretarea recomandărilor strategiei Lisabona într-un program e-learning pentru specialiștii de medicina muncii și sănătate publică, promovarea sănătății la locul de muncă, metode și instrumente pentru creșterea competitivității (ELWHP)”, 2012 http://promep.softwin.ro/promep/news/show/1471

World Health Organization (1948). Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946 signed on 22 July 1946 by the reprezentatives of 61 states (Official Records of The World Health Organization, no 2 , p.100) and entered into force on 7 Aprilie 1948

Bardac D., Gurzău E., Stoia M. – Igiena industrială, Ed. Universității “Lucian Blaga”, Sibiu, 2007

Bardac D.I., Stoia M. – Elemente de medicina muncii și boli profesionale, Editura ULB Sibiu, 2007

Toma I., Toma F., Țanașel. – Medicina Muncii, Ed. Sitech, Craiova, 2004

Stoia M. – Practica medicinii muncii, Ed. Univ. Lucian Blaga, Sibiu, 2005

Black: The healthy workplace handbook- the NHS reference guide to staff well being, NHS Employers 2007

Work and health in the EU: A statistical Portrait Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, ISBN 92-894-7006-2, European Communities

World Health Organization. Labour Markety Changes and Job Insecurity. Regional Publications\European Series, No. 81

Deron P. și col. – Septal surgery and tubal function: early and late results Rhinology 1995

Drașoveanu C., Gg. Muhlfay, S. Sabău – Otorinolaringologie, U.M.F. Târgu-Mureș 1993

Gârbea St., P. Miloșescu, B. Olariu, N. Sârjiță, L. Teodorescu – Actualități în otologie Ed. Porto Franco 1992

Niculescu T. (sub red.) – Manual de patologie profesională, vol.II, Ed. Med., București 1987

Jackson A. : The Unhealthy Canadian Workplace. Paper given at The Social Determinants of Health Across the Life-Span Conference, Toronto, November 2002

Jones F. , Bright JEH, Searle B. Cooper L. – Modelling occupational stress and health: The impact of the demand-control model on academic research and on workplace practice. Stress Medicine, 14, 231-236 1998

Kristensen T. – The demand-control-support model: Methodological challanges for the future research. Stress Medicine, 11, 17-26. 1995

http://psissm.blogspot.ro/2012/10/hotarare-nr-1218-din-6-septembrie-2006.html

Karasek R., Theorell T. – Healthy work: Stress, Productivity and the Reconstruction of Working Life. New York: Basic Books 1990 http://books.google.ro/books/about/Healthy_work.html?id=iUCSv0Xv6tEC&redir_esc=y

Boedeker W., Klindworth H. – Hearts and Minds at work in Europe. Essen: BKK. ISBN 978-3-9800600-0-4 Schnall P.S. 2007

Chmiel N. – An Introduction to Work and Organizational Psychology:An European Perspective. ISBN: 9781405132763 New York: Blackwell Publishing 2008

Silion I., Cordoneanu C.: Bazele medicinii muncii – Teorie și practică, ediția a treia, Ed. Moldogrup, Iași 2002

Ferrie J.E., Shipley M. J., Marmot M. G., Stansfeld S. Smith G. D. – The health effects of major organisational change and jod insecurity. Social Science and Medicine, 46(2), 243-254. 1998

Gutierres I.A. și colab. – Deviațiile septului nazal și relatiile lor cu fiziopatologia tubară ORL, București 1993

Lindberg K. și colab. – Cytokines in nasopharyngeal secretions Clin. Exp. Immunol. 1994

Muhlfay V. – Contribuții la tratamentul chirurgical al ozenei, Buletin de ORL, București 1954

Muhlfay V., Doina Pop, D. Popa – Pneumatizarea sinusurilor paranazale, Cauzele și simptomatologia hipopneumatizării ORL, București 1975

Muhlfay V., Doina Pop, D. Popa – Anomaliile pneumatizării sinusurilor paranazale și cefaleea ORL, București 1975

Muhlfay V., Gh. Muhlfay – Tratamentul rinitei vasomotorii prin fenestrația septului nazal, Budapesta 1994, București 1989, Congres European de O.R.L. Paris 1988, Revista medicală U.M.F. Târgu-Mureș 1991

Muhlfay V., C. Drașoveanu, Gh. Muhlfay, C. Florea – Hipertrofia amigdalei faringiene, sindrom de respirație bucală O.R.L. București 1986

Muhlfay V. – Principii funcționale în profilaxia și terapia O.R.L. Editura Medicală, București 1993

Albu S. – Rinusinuzitele, Ed. Medicală Națională, 2001

Obreja Savel., Ioniță Elena., Ioniță Iulică., Mitroi Mihaela.- Îndreptar terapeutic ORL. Editura Sitech , Craiova 2010

Anghelide R., Sbenghe-Țețu L. – Aspecte de patologie Oto-Rino-Larigologică, Ed. Medicală, București, 1986

Ataman T. – Patologia cervico-facială a nervilor cranieni, Ed. Lider, București, 1998
Călărașu R., Ataman T., Zainea V. – Manual de patologie ORL și chirurgie cervico-facială, Ed. Universitară "Carol Davila", București, 2002

Ciuchi V., Mocanu C., Predescu C., Romanițan C. – Otorinolaringologie, Editura Sylvi, București 2000

Costinescu N., Gârbea S., Popovici Gh., Racoveanu V., Țețu I. – Oto-Rino-Laringologie, Vol I, II, Ed. Medicală, București, 1964

Coruibea și colab. – Actualități în oto-rino-laringologie, Ed. Brumar, Timișoara, 2001

Drașoveanu C. – Patologie ORL University Press, Târgu Mureș, 2000

Gârbea Ș., Moga L. – Rinologie.Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1985

Gârbea Ș., Ciuchi V., Miloșescu P., Olariu B., Sarafoleanu D., Sârjiță N., Teodorescu E., Tomescu E. – Otologie, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1987

Ursu Cornelia – Patologie ORL, Editura ARD Longa 2005

Obreja S., Ioniță E., Mitroi M., Ioniță I. – Lexicon al diagnosticului în ORL, Ed. Didactică și Pedagogică, București 1998, Vol I, II

 Ionescu N. – Curs de Otorinolaringologie, Editia a-2-a, Editura Almatea, București 1997

Pascu Al. – Audiometrie, Ed. Universitară \"Carol Davila\", București, 2000

Popescu R.C. – Curs ORL, Ed. INFO-TEAM, București, 1997

Sarafoleanu D. – Explorarea paraclinică și funcțională în Otorinolaringologie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1999

Poenaru Mărioara, Elemente de semiologie și patologie ORL, Timișoara 2006

Tomescu E., Nicoară T., Cosgarea M. – Urgențe și manevre în practica ORL de cabinet, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1996

Zainea V. – Ghid de diagnostic și tratament în epistaxis.Ed. Sylvi, București, 2000

Ioniță Elena, Lexicon de diagnostic in ORL, Editura didactică și pedagogic, București 1998

Zenner – Terapia practică a afecțiunilor otorinolaringologice, Ed. PIM, Iași, 2002 (traducere Costinescu V.)

Centrul Național pentru Organizarea și Asigurarea Sistemului Informațional și Informatic în Domeniul Sănătății (Ministerul Sănătății). Studiul morbidității profesionale în România 2006. www.netarhia.ro/centrul-national-pentru-organizarea-si-asigurarea-sistemului-informational-si-informatic.html București, 2007

Conțiu M., Cocârlă A. – Medicina Muncii în Practică Stomatologică, Ed. Medicală Univ. Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2001

Zenz C., Dickerson B.; Horwath jr. E. – Occupational Medicine. Mosby (St. Louis), 1994.

Ministerul Sănătății – Norme de Medicina Muncii 2004

Toma I. și Colab. – Medicina Muncii, Ed. Sitech, Craiova, 2011

Bardac D.I. – “Elementele practice de igiena și medicina muncii” , Sibiu, 1994

Bardac D.I. – “Breviarul cursului de igiena și medicina muncii” , Sibiu, 1997

Pilat L. (sub redacția Pilat L., Gavrilescu N.) – Bolile profesionale, Ed. Medicală, București, 1966.

Cox R.A.F., Edwards F.C., McCallum R.I. – Fitness for work (second edition). Oxford Medical Publications, 299 1995

Desoillee H., Scherrer J., Truhaut R. – Precis de Medecine du Travail, 1992.

Lauwreys R. – Toxicologie industrielle et intoxications professionelles. Ed. Masson, 1992.

Todea A. – Boli profesionale în actualitate, in Ed. Viața Medicală Românească, 11-18, 2000.

Legea nr 90/1996, legea protecției muncii, republicată în 2001, publicată în Monitorul Oficial nr 47/29.01.2001

Todea A. – Ghidul medicului de medicina muncii privind stabilirea aptitudinii în muncă, Ed. Fundației Romania de Mâine, 247-250, 2007.

Cocârlă A. – Medicina Ocupațională, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca 2009

Bogathy Z. – “Introducere în psihologia muncii, curs universitar” Ed. T.U.V. Timișoara, 2002

Niculescu I., Todea A., Toma I., Pavel A., Niculescu R. – Medicina muncii, Ed. Medmun, București, 2003

Stellman J.S. – Encyclopedia of occupation health and safety, vol. I, Internațional Labour Office, Geneva, 1998

Bălălău D., Baconi D. – Toxicologie generală, Ed. Tehnoplast Company S.R.L., București, 2005 (28)

Voicu A.V. – Toxicologie clinică, Ed. Albatros, București, 1997

Tatu, M. – Medicina muncii. Orientare, patologie, practică, Ed. Viața Medicală Românească, București, 1999; 174-84, 193-98

Niculescu T. (sub red.) – Manual de patologie profesională, vol.I, Ed. Med., București 1985

Niculescu T., Toma I., Pavel A. – Medicina muncii, vol.I, Ed. MEDMUN, București 1999

Niculescu T., Toma I., Pavel A. – Medicina muncii, vol.II, Ed. MEDMUN, București 2001

Niculescu T., Toma I., Pavel A. – Medicina muncii, vol.III, Ed. MEDMUN, București 2002

Norme generale de protecție a muncii, Ministerul Muncii și Solidarității Sociale, Ministerul Sănătății și Familiei, 2002

Institutul Național de Sănătate Publică Bucuresti, aflat în subordinea Ministerului Sănătății, București 2010

Anuarul statistic al stării de sănătate, Centrul de calcul și statistică sanitară și documnetare medicală, București, 2009.

Ardeu L. , Bardac D. – Sisteme informatice geografice în analiza morbidității profesionale și prin boli legate de profesie în județul Arad și în România, articol publicat în revista de cercetare medicală Acta Medica Transilvanica anul XVII, vol. II nr. 1 Martie 2013

Păuncu E.A. – Medicina muncii, Ed. Orizonturi Universitare, Timișoara, 2004

Mogoș Gh., Sitcai N. – Toxicologia clinică, Ed. Medicală, București, 1998

Romanițan C., Ilie A., Dolinschi C., Romanițan M., Costin R. – Compendiu de O.R.L. , Editura Centrului Tehnic-Editorial al Armatei, București 2008

Harrison – Principiile medicinei interne, 14-th edition 

Moraru RI. – Măsuri de prevenire și protective privind riscurile de accidentare și îmbolnăvire profesională – suport curs, Ed. Univ. “Lucian Blaga” Sibiu, 2009

Cotrău M. – Toxicologie – Principiile generale, Ed. Junimea, Iași, 1978

Mihalache C., Constantin B., Oprea V. – Noțiuni practice de Medicina Muncii, Litografia UMF Iași 1996

Pavel A. – Manual de medicina muncii, Editura Europa Nouă, București 2002

http://www.insse.ro/cms/files/publicatii/Metodologia%20bolilor%20profesionale%20%20EODS%20Studiu%20e…

Hotărârea Guvernului României nr. 1048 din 09.08.2006 privind cerințele minime de securitate și sănătate pentru utilizarea de către lucrători a echipamentului individual de protecție, la locul de muncă

Ordinul MMSF 225 din 25 iulie 1995 privind abordarea Normativului cadru de acordare și utilizare a echipamentului individual de protecție

Hotărârea Guvernului României nr. 355 – privind supravegherea sănătății lucrătorilor. Monitorul Oficial nr. 332 din 17 mai 2007

Naghi E. (sub red.) – Patologia profesională a aparatului respirator, Ed. Universitară C. Davila Buc., 1997

Viaene M.K. – Overview of the neurotoxic effects în solvent-exposed workers, Arch Public Health. 60, 217-323, 2002

Todea A., Niculescu T., Pavel A. – Medicina muncii, vol. 2, Ed. Medmun, București, 1999

Cocârlă A., Tefas L., Petran M. – Manual de medicină muncii, Ed. Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2000

Conney A.H., Pantuck E.J., Kuntzman R., Kappas A., Anderson K.E., Alvares A.P. – Nutrition and chemical biotransformation în man, Clinical Pharmacology Ther., 20:707, 1977

Hamalainen P., Takala J. And Saarela K.L. – Global estimates of fatal work-related diseases, Am J Ind. Med. 2007

Hemon D. – Cercetarea epidemiologică asupra mediului și sănătății: câteva aspecte metodologice, Rev. Epidem. și Sanătate Publică nr. 43, 1995

http://www.scritube.com/medicina/NOTIUNI-GENERALE-DE-TOXICOLOGI94163.php

http://4.bp.blogspot.com/-Q8PbVCwaEE/TvnMTONMbgI/AAAAAAAACFQ/V3IjCabzbmc/s1600/plumb.jpg

http://1.bp.blogspot.com/-PEhvmo3g4V8/Tlzerj9wD8I/AAAAAAAABVw/z04q6BMyT38/s1600/casiterit+005.jpg

http://1.bp.blogspot.com/-cU0sNMMMUR8/Ty6EPwwvT7I/AAAAAAAACXE/F5chvkLoLPg/s1600/pirita+011.jpg

http://ua.all.biz/img/ua/catalog/791551.jpeg

http://www.webelements.com/_media/compounds/Ni/Ni1O1-1313991.jpg

Baetjer A.M. – Dehydratation and suscepribility to toxic chemicals, Arch Environ Health, 26: 61, 1973

Ciubar, R., Mitran, V., Bonoiu, A., Cimpean, A., Iordachescu, D. – The effect of nickel on the fibroblast-mediated collagen matrix contraction Romanian Journal of Biophysics, 2006

Albulescu A.G. – Bazele legislative și metodologice ale securității și sănătății în muncă. Suport de curs, Fac. De Științe și ingineria materialelor Iași, Specialitatea Securitate și sănătate în muncă 2003, 2004

Basuc M. – Managementul securității și sănătății în muncă Suport de curs, 2004 Fac. De Științe și ingineria materialelor Iași, Specialitatea Securitate și sănătate în muncă

Directiva parlamentului Europei și a Consiliului 2003/10/C.E. (a 17- a directive individuală în sensul art. 16(1) din Directiva 83/391/CEE

http://holisticprimarycare.net/images/stories/topics_psyche_some_spirit/ZincDisc.jpg

http://holisticprimarycare.net/images/stories/topics_psyche_some_spirit/ZincOre.jpg

http://liftingshadows.files.wordpress.com/2008/01/copper-detail.jpg

Washington, D.C. – Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Zinc. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc.; National Academy Press:442–501. 2001

O'Dell BL – Role of zinc in plasma membrane function. J Nutr.; 130(5S Suppl):1432S–1436S. 2000

HG. nr. 1425/2006 privind Normele metodologice de aplicare a Legii securității și sănătății în muncă nr. 319/2006

Fishman C.M., Oster J.R. – Toxic effects of toluene: a new case of high anion gap metabolic acidosis, Jama, 1979, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1035194 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1507115 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(88)90420-5/fulltext

Pearson M.A., Hoyme H.E., Seaver L.H., Rimsza M.E. – Toluene embryopathy: delineation of the phenotype and comparison with fetal alcohol syndrome, Pediatrics 1994, 93: 211-5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2672688 http://www.wikigenes.org/e/mesh/e/2597.html http://www.nature.com/jes/journal/v18/n2/full/7500556a.html

Meredith T.J., Ruprah M., Liddle A., Flannagan R.J. – Diagnosis and treatment of acute poisoning with volatile substances, Hum. Toxicol., , 8: 277-86 1989

Turcanu P. – Medicina Muncii în mediul cu solvent organic, Ed. Facla, Timișoara, , 58, 65-66 1981

Palmer K., Inskip H., Matin C. et al – Dementia and occupational exposure to organic Sovents, Occupational and Environmental Medicine, 55 (10): 712-5, 1998

http://www.homeopathyandmore.com/med_images/MURIATICUM_ACIDUM.jpg

Manu P. – Medicina muncii, Editura Medicală, București 1983

Țovaru S, Țovaru M, Costache M, Demarosi F. – Medicină și patologie orală, vol. I, Ed. Qmed. Publishing , București, 2008

Darabont Al – "Valori limită de expunere la agenții fizici la locul de muncă – Risc și securitate în muncă", I.C.S.P.M., București, nr. 1-2/1994

Domnariu C., Filip I., Cioran N., Dura S., Chiș O. – Starea de sănătate a populației județului Sibiu în anul 2003, Editura Ministerul Sănătății, Centrul de Sanatate Publică Sibiu, Sibiu 2004

Domnariu C., Filip I., Cioran N., Dura S., Chiș O. – Starea de sănătate a populației județului Sibiu în anul 2005, Editura Ministerul Sănătății, Centrul de Sanatate Publică Sibiu, Sibiu 2006

Domnariu C., Filip I., Cioran N., Dura S., Chiș O. – Starea de sănătate a populației județului Sibiu în anul 2005, Editura Universității Lucian Blaga, Sibiu 2006

Edwards P. C Preetha K. – Recognition and Management of Common Acute Conditions of the Oral Cavity Resulting From Tooth Decay, Periodontal Disease, and Trauma: An Update for the Family Physician, Journal of the American Board of Family Medicine Disclosures,J Am Board Fam Med. ;23(3):285-294,  2010 http://www.jabfm.org/content/23/3.toc

http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/slideshow/11/2.jpg

Exarcu T. și Colab – „Fiziologia și fiziopatologia digestiei” Ed. Medicală 1982, București, p56-82

Davenport H. W. – A Digest of Digestion, Year Book Medical Publ. Chicago, 1975

Groza P. – Fiziologie umană, Ediția a III-a , Ed. Medicală, București, , p255-277,1980

http://o.quizlet.com/i/3OAx9E8pFUwqhtlBo_28HA_m.jpg

http://classconnection.s3.amazonaws.com/383/flashcards/672383/png/stenson%27s_duct_(papilla)1314884339945.png

http://classconnection.s3.amazonaws.com/383/flashcards/672383/png/wharton%27s_duct_&_sublingual_papilla1314884455596.png

http://0.tqn.com/d/chemistry/1/0/J/e/1/tongue-saliva.jpg

Cawson R. A., Odell E. W. – Cawson s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine, Ed. Churchill Livingstone, Londra, 2002.

http://sanatate.bzi.ro/public/upload/cache/7/w560xh316_gura_uscata.jpg

Silva M. , Milford E. , Hopcraft M. , Bhide A. , Easaw R. , Jiang J. , Lim N.H. , Pinto D., Supasiti K. , Xie K. ,Morgan M. – Prevalence of Xerostomia and Salivary Gland Hypofunction in Nursing Homes, Journal of Dental Research, Vol. 89, Special Issue B, 2010

http://biomedicaloptics.spiedigitallibrary.org/data/Journals/BIOMEDO/23537/107002_1_1.png

Almeida P.V., Trinidad G.A.M., Naval Machando M.A., Soarez de Lima A. A., Azevedo L. R. – Saliva Composition and Functions. A comprehensive rewiew. The Journal Of Contemporary Practice, Volume 9, No 3, March 1, 2008

http://www.omkarxray.com/wp-content/uploads/2012/05/OPG11.jpg

Goaz P.W. White S.C. – Oral Radiology: Principles and interpretation, C.V. Mosby 3rd Edition, Saint Louis 1994

Doudibertiere L, Etienne G. – Tratament des images radiographiques numerises. Modification. Amelioration. Inf. Dent. 1991; 25(12):36-40

Bălăceanu A, Diaconu C, Sărsan A, Diaconu J. – Diagnosticul clinic în patologia mucoasei bucale și peribucale. Editura Medicală, București 2011

Legea nr. 319 din 14/07/2006 privind Securitatea și Sănătatea în muncă Publicată în Monitorul Oficial, Partea I nr. 646 din 26/07/2006 cu intrare in vigoare la 01/10/2006

http://www.amtsibiu.ro/archive/729-sablon

http://www.contzilla.ro/wp-content/uploads/2010/01/Legea-nr-90-din-12-iulie-1996.doc

http://www.securitateainmunca.eu/website/index.php/medicina-muncii

Ordinul Ministerului Apelor și Pădurilor și Protecția Mediului 462/1993 – Condiții tehnice privind protecția atmosferei. Norme metodologice pentru determinarea emisiilor de poluanți atmosferici produși de surse staționare.

Ordinul Ministerului Muncii și Protecției Sociale 225/1995 – Normativ cadru pentru acordarea și utilizarea echipamentului individual de protecție.

Ordinul Ministerului Muncii și Protecției Sociale 508/2002 – privind aprobarea Normelor generale de protecție a muncii

OUG 200/200 – privind clasificarea, etichetarea și ambalarea substanțelor și preparatelor chimice periculoase

Norma metodologică din 23/01/2003 – privind clasificarea, etichetarea și ambalarea substanțelor și preparatelor chimice periculoase

NM 16/05/2002 – de aplicare a OUG 200/2000

HG 347/2003 – privind restricționarea introducerii pe piață și a utilizării anumitor substanțe și preparate chimice periculoase și HG 932/2004 – pentru modificarea și completarea HG 347/2003

Regulamentul Consiliului European http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:2006R1907:20110221:ro:PDF

OUG 76/2000 privind regimul deșeurilor, aprobată prin legea 426/2001

OUG 16/2001 privind gestionarea deșeurilor industriale reciclabile aprobată cu modificări prin legea 465/2001

Ghid Noxe prevenire http://www.isubuzau.ro/legislatie_insp_prevenire/GHID%20AG%20EC.pdf

http://www.securitateainmunca.eu/website/index.php/medicina-muncii

http://www.codulmuncii.ro/titlul_5_1.html

HG 355/2007 modificată de HG 37/2008 și HG 1169/2011 (MO 873/12.12.2011),

H.G. 1218/2006

https://osha.europa.eu/fop/romania/ro/good_practice/microclimatul-posturilor-de-lucru

Agenția Europeană pentru Securitate și Sănătate în muncă: Microclimatul posturilor de lucru, condiții de microclimat în mediul de muncă https://osha.europa.eu/fop/romania/ro/good_practice/microclimatul-posturilor-de-lucru

H.G. 493/2006

http://www.scritube.com/medicina/BOLI-PROFESIONALE2231714134.php

http://www.itmtulcea.ro/Docs/Invitati/ROLUL_SPECIALISTULUI_DE_MED2.pdf

Todea A, Rusea D. – Cunoașterea riscurilor profesionale: mijloc de protecție a sănătății lucrătorului, Ed. Fundației România de mâine, București, 2008

http://www.scritube.com/medicina/BOLILE-PROFESIONALE-I-BOLI-LEG20515142323.php

http://www.unibuc.ro/prof/armas_i

HOTĂRÂRE nr. 1.218 din 6 septembrie 2006

http://www.scrigroup.com/management/resurse-umane/OBOSEALA-si-CAPACITATEA-DE-MUN31783.php

Hărătău Mihaela – Promovarea sănătății și Marketingul social la locul de muncă din Expunerea la factori de risc de la locul de muncă și din mediul ambiental, Ed. ULB, Sibiu, 2007

Vulcu L. Bolile viitorului și sanătatea general a lumii, Revista Acta Medica Transilvanica nr.2/2006

Vulcu L. – Dezvoltare și sănătate, Revista Acta Medica Transilvanica nr.2/2002

Vulcu L. – Promovarea sănătății, Editura Mira Design, Sibiu 2005

Vulcu L. – Sănătate Publică vol. I Editura Universității Lucian Blaga, Sibiu 2005

Vulcu L. – Sănătate Publică vol. II Editura Universității Lucian Blaga, Sibiu 2005

Vulcu L. – Sănătate Publică vol. III Editura Universității Lucian Blaga, Sibiu 2005

Vulcu L. – Tratat de Sănătate Publică, Editura Constant, Sibiu 2002

Vulcu L. – Epidemiologia în Sănătate Publică, Editura Universității Lucian Blaga, Sibiu 2005

ChestionarEUROQUEST:www.medicina-muncii.com/uploads/…/formular%20Euroquest.doc

Kotler, P., Roberto N., Lee, N. – Social Marketing, Second Edition, Sage Publication, 2002

Dușe D.M., Metode și tehnici ale cunoașterii ștințifice, Editura Universității din Sibiu 2006

Maniu I: SPSS Introducere în analiza datelor, Ed. Univ. „Lucian Blaga” Sibiu, ISBN 973 – 739 – 189 – 6, 2005

http://muncaprotejata.wordpress.com/tag/examen-medical

http://ro.wikipedia.org/wiki/Medicina_Muncii

http://www.aptdemunca.ro/angajatori

http://www.avocatnet.ro/content/articles/id_30512/Examenele-medicale-ale-salariatilor-ce-obligatii-legale-au-angajatorii-din-acest-punct-de-vedere.html

http://www.europarl.europa.eu/transl_es/RO/terminologie/buletin011.html

http://www.ilo.org/public/english/region/eurpro/moscow/areas/safety/statistic.html

http://www.referat.ro/referate/Boli_profesionale_cu_declarare_obligatorie_in_Romania_feeed.html