Cercetari Privind Rolul Kinetoterapiei In Recuperarea Fracturii de Platou Tibial
LUCRARE DE LICENTA
CERCETARI PRIVIND ROLUL KINETOTERAPIEI IN RECUPERAREA FRACTURII DE PLATOU TIBIAL
PLANUL LUCRĂRII
Partea I
INTRODUCERE
CAPITOLUL I – FUNDAMANTAREA TEORETICĂ A CERCETĂRII
I.1.Noțiuni de anatomie și biomecanică membrului inferior
I.1.1.Articulațiile și mușchii membrului inferior
I.1.2.Oasele membrului inferior
I.2.Traumatismele membrului inferior
I.3.Fracturile – repere generale, clasificare, tipuri de fracturi
I.4.Fractura de platoului tibial – descriere, factori, diagnostic, tipologie
I.5.Evoluție și prognostic
Partea a-II-a
CAPITOLUL II – OBIECTIVELE ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII
II.1. Scop
II.2.Obiectivele cercetării
II.3. Sarcinile cercetării
II.4. Ipoteze
II.5. Metodele de cercetare folosite
II.6. Desfășurarea experimentului
II.6.1. Durata și etapele cercetării
II.6.2. Prezentarea cazurilor experimentale
II.6.3. Programul kinetic
CAPITOLUL III
REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR
Concluzii
Bibliografie
INTRODUCERE
Fracturile membrului inferior pot afecta oricare dintre oasele membrului inferior. Una dintre cele mai frecvente cauze ale acestor fracturi sunt accidentele rutiere și căderea de la înălțime. Este important să știm să recunoaștem fracturile membrului inferior, întrucât doar intervenția terapeutică promptă poate asigura o vindecare însoțită de recuperare completa a funcționalității.
Tratamentul fracturilor membrului inferior depinde de locul traumatismului și severitatea injuriei mecanice. O fisura simplă poate fi tratată prin aplicarea unui bandaj de susținere, a unei pungi cu gheață și prin repaus fizic, în timp ce o fractură complicată necesită intervenție chirurgicală pentru realinierea fragmentelor osoase și poate presupune chiar implantarea de plăcuțe metalice fixate cu șuruburi la nivelul oaselor.
Fracturile gambei se întâlnesc mai frecvent la bărbați comparativ cu femeile și copii, iar la persoanele vârstnice fracturiile gambei se produc datorită traumatismelor minore comparativ cu adultul din cauza demineralizării.
La copii fracturile se întâlnesc mult mai rar datorită elasticității mari a oaselor, musculaturii mai reduse și a greutății corporale scăzute.
Aceste fracturi sunt mai frecvente la vârsta activă, în special între 30 și 60 de ani, și se produc fie direct, prin lovitură (cazuri mai rare), fie prin mecanism indirect prin mișcări de valgus (deviație a piciorului în afară) – cel mai frecvent –, de varus (deviație a piciorului către înăuntru) ori de șoc vertical. Mișcarea de valgus exagerat, prin accentuarea valgusului fiziologic, face ca violența traumatică să se transmită mai ales în cavitatea glenoidă externă pe care o fracturează.
Fracturile de platou tibial se pot clasifica în fracturi unituberozitare și bituberozitare. Leziunile asociate pot interesa: ligamentele colaterale ale genunchiului, ligamentele încrucișate, meniscurile, spinele tibiale, capul sau colul peroneului.
Diagnosticul se bazează pe simptomatologia descrisă de pacient, pe examenul clinic și pe cel radiologic.
Am ales acestă temă deoarece consider că frecvența traumatismelor la membrelor inferioare este destul de mare în rândul populației din România și doresc să îmi aduc un aport la optimizarea recuperării persoanelor cu fractură de platou tibial.
CAPITOLUL I – FUNDAMANTAREA TEORETICĂ A CERCETĂRII
I.1.Noțiuni de anatomie și biomecanică membrului inferior
I.1.1.Articulațiile membrului inferior
Anatomia si biomecanica șoldului
Este o articulație sferoidală tipică cu trei axe de mișcare, având o mare importanță în statică și locomoție. În această articulație sunt unite capul femural și acetabulul coxalului.
Suprafețele articulare. Ca suprafețe articulare avem: de o parte capul femural, care prezintă foseta capului; de cealaltă parte, acetabulul la care se descrie suprafața articulară semilunară și fosa acetabulului de formă patrulateră. Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin. Acest cartilaj lipsește în partea anterioară a fosetei capului femural, cât și în fosa acetabulului. Fundul acesteia din urmă este umplut de o masă grăsoasă.
Labrul sau cadrul acetabular (Labrum acetabulare). Este un fibrocartilaj dispus ca un inel la periferia acetabulului și are rolul de a-i mări adâncimea. Astfel mărit, acetabulul cuprinde două treimi ale capului femural.
Labrul, asemenea aceluia de la articulația umărului, are pe secțiune o formă prismatică triunghiulară, cu trei fețe: baza se inseră pe sprânceana acetabulară: fața externă este în raport cu capsula articulației; fața internă privește spre interiorul articulației venind în contact cu capul femural. Datorită faptului că circumferința lui liberă este mai strânsă decât cea aderentă (a bazei) mai contribuie și la menținerea capului femural în cavitatea de recepție. În dreptul incizurii acetabulului, labrul trece ca o punte peste ea transformând-o într-un orificiu. Această porțiune a lui poartă numele de ligament transvers al acetabulului.(Papilian, 2003)
Mijloace de unire. Sunt reprezentate de o capsulă întărită de un număr de ligamente, dintre care unul se află chiar în interiorul articulației, ligamentul capului femural. La acțiunea de unire mai participă labrul acetabular, mușchii periarticulari și presiunea atmosferică.
Capsula articulară are forma unui manșon conoid, cu baza mare inserată pe coxal și cu baza mică prinsă pe femur. Inserția pe osul coxal se face astfel: pe fața externă a labrului acetabular și pe periferia sprâncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare, ea se prinde pe fața laterală a ligamentului transvers al acetabulului, lăsând liber orificiul subiacent. Inserția pe colul femural este mai complexă, dar în același timp mai importantă din punctul de vedere al studiului fracturilor. Ea nu se face ca la humerus în vecinătatea capului, ci la mare distanță, în felul următor:
1) înainte, la limita laterală a colului, pe linia intertrohanteriană;
2) înapoi, pe fața posterioară a colului, la unirea treimii laterale cu cele două treimi mediale ale colului adică aproximativ la un deget medial de creasta intertrohanteriană;
3) în sus și în jos, inserția capsulei urmează traiectul unor linii care unesc inserția anterioară cu cea posterioară. Inserția capsulei se face deci la o mare distanță de suprafața articulară a femurului. O parte din fibrele sale profunde se reflectă pe col și pe alocuri urcă până la nivelul suprafeței articulare a capului.
Capsula articulației șoldului este foarte rezistentă și e formată din două feluri de fibre: unele longitudinale, superficiale și altele circulare, profunde. Cele superficiale se grupează pe alocuri formând fascicule de întărire ale capsulei; cele profunde se condensează constituind un fascicul circular numit zona orbiculară. O privire de ansamblu asupra dispoziției capsulei articulației șoldului ne conduce la următoarele concluzii:
1) capsula acoperă în întregime fața anterioară a colului femural, pe când din fața posterioară a acestuia ea acoperă numai două treimi mediale. O consecință directă a acestei dispoziții este faptul că o fractură în treimea laterală a colului femural va fi intracapsulară în partea anterioară, și extracapsulară în partea posterioară;
2) trohanterul mare, fosa trohanterică și trohanterul mic rămân în afara inserției capsulei;
3) inserția capsulei la mare distanță de colul femural permite efectuarea unor mișcări ample și variate.
Ligamentele articulare sau fasciculele de întărire longitudinale. Sunt în număr de trei și reprezintă porțiuni mai condensate ale capsulei. Ele au o mare importanță în asigurarea solidității articulației, atât în stațiune cât și în mers. .(Papilian, 2003)
1) Ligamentul iliofemural este cel mai puternic ligament al articulației. El suportă greutăți cuprinse între 350-500 kg. Are forma unui evantai situat pe fața anterioară a articulației. Se măsoară prin vârf pe spina iliacă antero-inferioară, iar prin bază pe linia intertrohanteriană. În grosimea acestui ligament se disting două fascicule: a) unul lateral, orientat oblic, numit din cauza inserțiilor sale iliopretrohanterian
b) altul medial, cu direcție verticală, numit iliopretro- hantinian.
Între cele două fascicule, capsula este relativ subțire. Ligamentul iliofemural limitează extensiunea, rotația în afară și adducția. în stațiune verticală, coapsa este extinsă și cele două fascicule ale ligamentului apasă asupra colului femural, contribuind la menținerea capului in acetabul.
Ligamentul pubofemural este situat, de asemenea, pe fața anterioară a articulației. El se inseră pe eminența iliopubiană, creasta pectineală și ramura superioară a pubelui pe de o parte; iar pe de alta, fibrele lui se termină fixându-se înaintea trohanterului mic (o parte din ele se pierd în grosimea capsulei). Acest ligament limitează abducția și rotația externă.
Ligamentul ischiofemural se găsește pe fața postero-inferioară a articulației. El se inseră pe ischion, înapoia și dedesubtul acetabulului. De aici se îndreaptă în sus și în afară spre femur. O parte a fibrelor sale se continuă cu cele ale zonei orbiculare (fasciculul ischiozonular), altele se fixează la baza trohanterului mare (fasciculul ischiosupracervical). Ligamentul ischiofemural limitează rotația internă și adducția. (Papilian, 2003)
Zona orbiculară ocupă fața profundă a capsulei, în imediata vecinătate a membranei sinoviale. Este formată din două feluri de fibre: unele cu inserție osoasă, altele proprii. Cele cu inserție osoasă pornesc de sub spina iliacă antero-inferioară și formează un inel ce înconjoară colul femural. Cele proprii formează inele complete sau aproape complete în capsulă. Fibrele zonei orbiculare sunt intim întrețesute cu fibrele profunde ale celorlalte ligamente și ale capsulei. Această zonă orbiculară prezintă o reală importanță în susținerea colului. Deoarece diametrul ei este mai mic decât cel al capului, este de înțeles că acesta nu poate părăsi ace-tabulul decât dacă ea este secționată ca în dezarticulație, ruptă sau desprinsă de pe os, ca în traumatisme.
Grosimea capsulei articulației șoldului este variabilă; ea atinge un maximum la nivelul fasciculului iliopretrohanterian (10-13 mm) și devine minimă (2-3 mm) în porțiunea dintre fasciculul iliopretrohantinian și cel pubofemural. De notat că la acest nivel, între capsula articulară 51 tendonul mușchiului iliopsoas, se găsește o bursă sinovială ce comunică uneori (în 15% din cazuri) cu sinoviala articulară (bursa iliopectinee).
Ligamentul capului femural sau ligamentul rotund . Este o lamă fibroasă, intraarticulară, de formă triunghiulară. Prin baza sa se inseră pe ligamentul transvers al acetabulului și pe porțiunile învecinate ale sprâncenei osoase acetabulare. Unele fibre coboară spre fosa acetabulului. Vârful ligamentului se fixează în foseta capului femural. Ligamentului capului femural i se atribuie o triplă importanță:
1) conține vase nutritive pentru capul femural, cu rol important în special în perioada de osteogeneză;
2) fiind înconjurat de sinovială, el mărește suprafața de secreție a acestei membrane;
3) prin mișcările lui contribuie la răspândirea sinoviei pe suprafețele articulare. Unii autori îi atribuie, de asemenea și un rol în susținerea capului femural în interiorul acetabulului în perioada embrionară.
Stratul sinovial tapetează fața profundă a stratului fibros al capsulei. La nivelul inserțiilor acesteia, sinoviala se reflectă pentru a se termina la periferia cartilajului articular. Porțiunea reflectată se aplică pe porțiunea intraarticulară a colului și pe fața laterală a labrului acetabul ar. La nivelul unde sinoviala se reflectă, ea este ridicată fie de vase, fie de fascicule fibroase recurente provenite din capsulă (Frenula capsulae). In felul acesta se formează niște plice între care se găsesc mici depresiuni. În general, capsula este foarte rezistentă; prin ea nu ies prelungiri ale stratului sinovial. Este mai subțire doar pe o mică plă, el mărește suprafața de secreție a acestei membrane;
3) prin mișcările lui contribuie la răspândirea sinoviei pe suprafețele articulare. Unii autori îi atribuie, de asemenea și un rol în susținerea capului femural în interiorul acetabulului în perioada embrionară.
Stratul sinovial tapetează fața profundă a stratului fibros al capsulei. La nivelul inserțiilor acesteia, sinoviala se reflectă pentru a se termina la periferia cartilajului articular. Porțiunea reflectată se aplică pe porțiunea intraarticulară a colului și pe fața laterală a labrului acetabul ar. La nivelul unde sinoviala se reflectă, ea este ridicată fie de vase, fie de fascicule fibroase recurente provenite din capsulă (Frenula capsulae). In felul acesta se formează niște plice între care se găsesc mici depresiuni. În general, capsula este foarte rezistentă; prin ea nu ies prelungiri ale stratului sinovial. Este mai subțire doar pe o mică porțiune, pe fața posterioară, sub ligamentul ischiofemural. Aici se formează un fund de sac al sinovialei. (Papilian, 2003)
Rolul presiunii atmosferice în menținerea suprafețelor articulare. Această problemă a fost expusă la capitolul Generalități. Deoarece suprafața articulației șoldului măsoară 16 cm2 și ea reprezintă un spațiu virtual, asupra acesteia acționează o presiune atmosferică evaluată la 16,5 kg. Dată fiind greutatea unui membru inferior de 9-10 kg, este evident faptul că presiunea atmosferică singură poate menține capul în cavitatea acetabulară, așa cum s-a demonstrat prin secționarea tuturor elementelor fibromusculare periarticulare.
RAPORTURI. Articulația șoldului vine în raport: anterior cu elementele regiunii topografice aparținând triunghiului femural Scarpa; posterior, superior și lateral cu mușchii regiunii gluteale, nervul sciatic, nervul femurocutanat posterior și artera gluteală superioară. Articulația șoldului este situată profund, fiind înconjurată de mușchi, de aceea este greu accesibilă (palpare, intervenții chirurgicale). Pentru explorarea articulației se utilizează linia Nelaton-Roser: aceasta unește spina iliacă antero-superioară cu tuberozitatea ischiadică. În flexiune moderată (45°) trohanterul mare atinge mijlocul acestei linii; în luxații, trohanterul o depășește în sus. Luxația congenitală a șoldului (cea mai frecventă dintre luxațiile congenitale) se datorează unei dezvoltări incomplete a acetabulului, dar alterează și celelalte elemente ale articulație, inclusiv mușchii.(Papilian, 2003)
Biomecanica articulației șoldului
Articulația șoldului se prezintă ca o articulație sferoidală tipică, cu trei axe de mișcare. La nivelul ei se pot produce următoarele mișcări:
1) flexiune-extensiune;
2) abducție- adducție;
3) circumducțiune;
4) rotație.
Datorită lungimii colului femural și unghiului de înclinație, mișcările de flexiune-extensiune și cele de abducție-adducție se asociază cu mișcări de rotație.
Flexiunea și extensiunea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin vârful trohanterului mare. Prin mișcarea de flexiune, coapsa se aproapie de peretele anterior al abdomenului; iar în extensiune ea se îndepărtează. În flexiune, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se relaxează. Limitarea acestei mișcări se face de către mușchii posteriori ai coapsei.
Amplitudinea totală a mișcărilor de flexiune-extensiune depinde de poziția în care se găsește genunchiul: astfel, dacă acesta este întins, flexiunea coapsei va fi limitată la aproximativ 90°. Când genunchiul este flectat, flexiunea coapsei atinge 130°. în poziția „pe vine", coapsa se alipește de peretele abdominal anterior. În extensiune, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se întind, limitând mișcarea. Este posibilă și executarea unei extensiuni forțate, hiperextensie, ca în mișcările de balet sau patinaj. În asemenea cazuri, extensiunea maximă nu se obține în articulația șoldului respectiv, ci printr-o mișcare de flexiune executată în articulația șoldului de partea opusă (a membrului fixat), ceea ce are drept urmare și o aplecare a trunchiului înainte; mișcarea se mai petrece și în coloana vertebrală, accentuându-se curbura lombară. Ligamentele iliofemurale au rol principal în stațiunea verticală, opunându-se căderii trunchiului înapoi, ligamentele pubofemurale au rol adjuvant. .(Papilian, 2003)
Mișcarea de abducție – adducție. Se execută în jurul unui ax sagital care trece prin centrul capului femural. Abducția este mișcarea prin care coapsa se îndepărtează de linia mediană. Limitarea ei, când coapsa este în flexiune, este produsă prin întinderea ligamentului pubo-femural, iar când coapsa este în extensiune prin intermediul ligamentului ilio-pretrohantinian. Adducția este mișcarea inversă prin care coapsa este adusă medial. Mișcarea se oprește prin întâlnirea celor două coapse. In cazul în care coapsa este puțin flectată, atunci membrul situat anterior (cel flectat) poate trece dincolo de linia mediană și chiar de membrul opus. Limitarea adducției este dată de întinderea ligamentului iliopre- trohantinian. Ambele mișcări sunt mai întinse în flexiunea coapsei, când ligamentele sunt relaxate. În extensie, fiecare coapsă poate efectua o abducție de 40°; abducția ambelor coapse atinge 80°. Când coapsele sunt foarte flectate, ca în timpul nașterii, abducția poate ajunge la 140°.
Circumducția este mișcarea ce rezultă din alternarea celor patru mișcări precedente. în realizarea acesteia intervin toate grupele musculare ale șoldului. în timpul executării circumducției, capul femural se învârtește în acetabul; epifiza inferioară a femurului descrie un cerc, iar diafiza acesteia, un con.
Mișcarea de rotație în afară și înăuntru. Această mișcare se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin capul femural. Amplitudinea maximă a rotației în afară este de 15°, iar cea a rotației înăuntru de 35°. În cazurile în care coapsa se află în poziție de flexiune și abducție (cu ligamentele relaxate), amplitudinea totală a rotației atinge valoarea de 100°. Rotația în afară (supinația femurală) este limitată de fasciculul iliopretrohanterian; și rotația înăuntru (pronația femurală) este limitată de ligamentul ischiofemural. (Papilian, 2003)
Anatomia si biomecanica genunchiului
Genunchiul este o articulație ce prezintă o organizare și funcționalitate deosebit de complexă. Din aceste motive, și patologia articulației este foarte variată, iar în practica sportivă este cea mai frecvent lezată. Articulația este fragilă, sensibilă atât la traumatisme cât și microtraumatisme (GENETY J.)
Leziunile articulației genunchiului pot produce sechele funcționale importante, incompatibile uneori cu activitatea sportivă. Studiul traumatismelor genunchiului necesită o bună cunoaștere a anatomiei funcționale și a biomecanicii articulației:
În alcătuirea articulației sunt cuprinse o condilartroză (articulația fernuro-tibială) și o trohleartroză (articulația femuro-rotuliană).Articulația femuro-tibială este cea mai voluminoasă și puternică articulație a corpului omenesc.
Epifiza femurală distală este reprezentată de cei doi condili femurali, separați de o trohlee. Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin gros de aproximativ 2,5-3 cm.
Epifiza proximală tibiaIă prezintă două cavități glenoide separate între ele de spina tibială pe care se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucișate.
Articulația femuro-patelară cuprinde trohlea femurală și fața posterioară a rotulei, care este divizată în două fațete articulare de către o creastă osoasă, suprafețele fiind în mod normal egale. Între suprafețele articulare ale femurului și ale tibiei:există o disproporție; de aceea pe fiecare cavitate glenoidă există câte un menisc articular. Meniscurile sunt formațiuni fibro-cartilaginoase ce posedă o mare elasticitate și rezistență. (Poenaru D., 1985)
Meniscul intern are forma literei C și se fixează prin cornul anterior pe marginea anterioară a platoului tibial, înaintea ligamentului încrucișat anterior, iar prin cornul posterior pe suprafața retrospinală, înapoia inserției ligamentului încrucișat posterior.
Meniscul extern formă circulară (sub forma literei O) și se fixează anterior pe suprafața prespinală, iar posterior pe tuberculul intern al spinei.
Cele două meniscuri sunt unite anterior de ligamentul-transvers ce se află înconjurat de pachetul celular grăsos retropatelar al genunchiului.
Epifizele osoase care alcătuiesc articulația genunchiului și rotula sunt menținute între ele de un aparat de contenție capsulo-ligamentar.
Capsula articulară reprezintă o componentă fibroasă foarte rezistentă ce se insera la limita cartilajelor articulare și prezintă două hiatusuri:
unul anterior în care se află rotula
unul posterior în dreptul scobiturii intercondiliene.
Ligamentul lateral intern se întinde de la fața internă a condilului (tuberculul condilian intern) la zona metafizară a tibiei, sub mușchii labei de gâscă.
Ligamentul capsular intern. Cercetările lui D. B. Slocum au dus la considerarea acestei părți a capsulei ca un veritabil ligament, al cărui rol este foarte important în stabilitatea genunchiului. El este alcătuit din trei părți:
ligamentul capsular anterior este porțiunea capsulei situată înaintea ligamentului lateral intern, întărită prin expansiunea aponevrotică a vastului intern;
ligamentul capsular mijlociu este porțiunea îngroșată a capsulei, care dublează în întregime ligamentul lateral infern, el corespunzînd fasciculului profund ligamentului lateral intern al vechilor autori;
ligamentul capsular posterior ce a fost descris de Hugston este constituit dintr-o porțiune triunghiulară a capsulei care se întinde de la ligamentul lateral intern, fiind constituit dintr-o porțiune triunghiulară a capsulei care se întinde de la ligamentul lateral intern la învelișul condilian, pe care-I înconjură posterior. La acest nivel, meniscul intern se găsește cel mai puternic legat de formațiunile periferice.
Ligamentul este întărit prin inserția semimembranosului, al cărui tendon terminal este divizat în trei:
tendon direct;
tendon reflectat;
tendon recurent (denumit și ligament popliteu oblic).
În acest fel se realizează un veritabil ansamblu fiziologic, care are o importantă considerabilă în statica genunchiului (J. M. Guyon îl numește vârful unghiului postero-intern).
Formațiunile capsulo-ligamentare externe sunt mult mai complexe decât cele interne. Elementele sunt mai numeroase, dificil de individualizat, deoarece prezintă între ele raporturi foarte complexe și încă slab precizate. (Poenaru D., 1985)
Acest ansamblu poate fi divizat schematic în patru părți componente :
Capsula anterioară – este situată în fața ligamentului Iateral extern, fiind întărită de terminația fasciei lata și de expansiune aponevrotică a bicepsului, rolul său pasiv fiind foarte important.
Ligamentul lateral extern și al bicepsului femural. Ligamentul lateral extern se întinde de la tuberculul condilian extern la capul peroneului.
Tendonul terminal al bicepsului femural un plan fibros, rezistent ce înglobează ligamentul lateral și se extinde de la tuberculul lui Gerdy (în față) la aponevroza solea ată posterior). În profunzime, capsula este slabă și meniscul extern putin aderent.
Mușchiul popliteu – rolul său pasiv este foarte important două particularități ce trebuie subliniate :
prezența unei lame fibroase de-a lungul întregii fețe centrale
existența conexiunilor dintre tendonul său cu capul peroneului și cu ramura externă a ligamentului popliteu arcuat.
Tendonul popliteu întărit prin ligamentul popliteu arcuat realizează un ansamblu fiziologic al unghiului postero-extern al genunchiului,numit vârful unghiului postero-extern (J. M. Guyon).
Spre deosebire de fața internă, inserțiile meniscului extern nu se fac decât în mod lax cu mușchiul popliteu prin intermediul ligamentului meniscal.
Învelișul extern corespunde ligamentului popliteu arcuat și întărit. Partea internă este mai rezistentă și corespunde ramurii ligamentului popliteu arcuat.
Sinoviala genunchiului este cea mai întinsă și cea mai complexă dintre seroasele articulare ale corpului uman. Anterior, sinoviala ia naștere de pe rebordul superior al trohleei femurale, la limita capsulei cartilaginoase, se întinde în sus, tapetând cavitatea supratrohleană și anterioară a femurului pe 2-6 cm; se reflectă apoi înainte și în jos deschizând de-a lungul feței profunde a cvadricepsului și ajunge la bordul superior al rotulei, unde se întrerupe.
Dedesubtul cvadricepsului între acesta și femur, sinoviala prezintă un diverticul lung, denumit fundul subcvadricipital. La nivelul rebordului inferior al rotulei, sinoviala se unește pe pachetul adipos anterior, pe fața superioară, ajungînd astfel pe tibie lângă inserția ligamentului încrucișat anterior. De fiecare parte a rotulei porțiunea anterioară a sinovialei formează două pliuri falciforme ligamentele.
Luând naștere la limita suprafeței cartilaginoase a condililor femurali, sinoviala urcă pe fețele laterale ale condililor până la inserția superioară a capsulei fibroase, tapetează partea internă până la rebordul superior al meniscurilor, unde se întrerupe, rebordul inferior al meniscurilor, descinde până la inserția tibiei, urcă din nou de-a lungul tibiei și se termină pe inelul ca platoului tibial. Prin întreruperea la nivelul meniscurilor, sinoviala este divizată în două porțiuni :
sinoviala suprameniscală;
sinoviala inframeniscală, de dimensiuni mici; (Poenaru D., 1985)
În afară de prelungirea anterioară subcvadricipitală, sinoviala are și alte prelungiri:
prelungirea poplitee ;
prelungirea posterioară mediană sau interligamentară (între cele două ligamente încrucișate);
bursa seroasă cuprinsă între semimembranos și gemenul intern;
prelungiri supracondiliene.
Din punct de vedere biomecanic, la nivelul genunchiului sunt posibile două mișcări elementare :
flexia-extensia, care este mișcarea în jurul unui ax transversal cere trece prin condilii femurali ;
rotația axială ce se efectuează în jurul unui ax vertical ce trece în apropierea spinei tibiale interne.
Aceste mișcări diferite sunt permise datorită punerii în joc a diverselor elemente corespunzând articulației genunchiului, care sunt obiectul deplasărilor reciproce și de variații ele forțelor presionale.
Orice mișcare de fiexie-extensie este însoțită de o mișcare axială „automată", mai marcată la sfârșitul extensiei sau la începutul flexiei, c!ar ce se prelungește în tot timpul mișcării.
La sfârșitul extensiei genunchiului apare rotația externă (înfășuraea genunchiului al cărei starter este mușchiul popliteu). Fenomenul se explica în parte prin inegalitatea ca lungime a contururilor condiliene (condilul extern fiind mai scurt își termină cursa înaintea condilului intern care este mai lung); pe de altă parte, axa anatomică a tibiei și a femurului nu se proiectează în același plan frontal. Axele nu se aliniază decât atunci când genunchiul este flectat la 90 de grade.
Rotația internă a tibiei se acompaniază de o înclinare în valgus internă și externă de o înclinare în varus.
În ceea ce privește rolul rotulei în biomecanica genunchiului, trebuie cunoscut faptul că atunci când este în extensie și până la aproximativ 50-60 de grade fiexie, rotula se deplasează puțin lateral, existând un contact mai important și o presiune mai puternică pe fațeta externă și creasta mediană a rotulei.
În momentul unei flexii mai accentuate există un transfer al forțelor la nivelul fațetelor interne și externe, pentru a se ajunge în flexie complectă Ia o presiune mai importantă pe fațeta internă a rotulei. Pe de altă parte, sarcinile compresive pe cartilajul rotulian cresc cu flexia, pentru ca în flexie completă presiunea exercitată pe rotulă este echivalentă cu de patru ori greutatea corporală.
În extensie, partea inferioară a rotulei este situată la nivelul rebordului superior al tibiei, restul rotulei fiind sprijinită pe sinoviala.
Sinoviala genunchiului poaie fi comparată cu o componentă suplă maleabilă, permțând celorlalte componente ale articulației o bună dinamică în timpul mișcărilor articulare.
Lichidul sinovial joacă rolul unui lubrifiant, vizând reducerea forțelor de frecare, opunîndu-se la mișcările articulației. Rolul de lubrefiere se face prin intermediul moleculelor acidului hialuronic ce intră în componența lichidului sinovial și care intervine pe forțele de frecare la două niveluri :
pe de o parte pe frecările suprafețelor cartilaginoase între ele;
pe de altă parte, la nivelul mișcărilor diferitelor țesuturi moi ce cuprind articulația. (Poenaru D., 1985)
Stabilitatea pasivă a genunchiului depinde de suprafețele articulare, și de formațiunile capsulo-ligamentare (mai ales pivotul central).
Acțiunea acestor elemente diferite permite efectuarea unor mișcări armonioase, împiedicând mișcarea laterală în valgus sau varus și deplasările antero-posterioare ale tibiei în raportul cu femurul. Rolul lor variază în funcție de gradul de flectare al genunchiului:
în extensie completă, toate elementele sunt întinse (formațiunile capsulo-ligamentare interne și externe, învelișurile condiliene, ligamentele încrucișate). stabilitatea genunchiului este perfectă în toate planurile ;
în hiperextensie, învelișurile condiliene și ligamentul încrucișat posterior este foarte întins
în flexie de 20 de grade, ligamentul încrucișat anterior se destinde, ligamentul încrucișat posterior rămânînd întins.
Elementele capsulo-ligamentare laterale și posterioare:
în hiperflexie, ligamentul încrucișat anterior se întinde din nou, cel încrucișat posterior rămânînd întins, ca și fibrele anterioare ale ligamentului lateral intern.
Elemente de semiologie a articulației genunchiului – Efectuarea unei anamneze sistematice și metodice la un subiect ce prezintă acuze traumatice la nivelul articulației genunchiului reprezintă un moment important în cadrul diagnosticului clinic.
Datele anamnestice privind antecedentele heredo-colaterale pot depista un sindrom de subluxație a rotulei, care adeseori are caracter familial la femei. Antecedentele personale patologice pot depista un TB pulmonar sau osteoarticular.
De asemenea, din antecedente trebuie reținute traumatismele anterioare de la nivelul genunchiului (fracturi, entorse contuzii), eventuale manevre medicale (puncții, imobilizări ghipsate) sau intervenții chirurgicale (meniscectomii, osteosinfeze). Tot din anamneză trebuie depistate unele erori dietetice important fiind cunoscut faptul că încărcarea protidică și insuficiența de aport hidric reprezintă cauze de disfuncții musculare ce duc la o slabă adaptare mușchilor la efort și la rolul lor de protecție articulară.
Efectuarea unei anchete tehnologice în ceea ce privește sportul practicat, metodologia antrenamentelor, materialul sportiv utilizat pot să ofere date semnificative pentru diverse afecțiuni ale genunchiului.
În cazul unui traumatism recent trebuie cunoscute condițiile în care s-a produs. Cunoașterea mecanismului de producere poate orienta diagnosticul.
Punerea în valgus forțat a genunchiului printr-un traumatism direct la nivelul feței externe a genunchiului, piciorul și șoldul fiind în poziție fixă. In astfel de traumatisme se produc "frecvent fracturi prin tasare"ale platoului tibial extern și ruptura ligamentului colateral intern.
Tasarea verticală se produce în căderile în picioare de la înălțimi, putându-se produce leziuni fracturale complexe ia nivelul epifizei proximale a tibiei sau epifizei distale femurale (Poenaru D., 1985)
Anatomia si biomecanica articulației gleznei si piciorului
Funcțional, piciorul trebuie înțeles ca fiind o structură complexă, alcătuită din diferite formațiuni anatomice interdependente. Scheletul este format din 26 de oase scurte, care se îmbină într-un minunat sistem arhitectonic. Ele sunt legate între ele sau menținute prin ligamente sau formațiuni fibroase relativ scurte, dar foarte, puternice, care realizează 32 de articulații. Diversele segmente osoase primesc inserțiile celor 11 mușchi ai gambei (din cei 12 pe care îi are gamba) și încă 20 de mușchi proprii ai piciorului.
Cele 26 de oase scurte care alcătuiesc scheletul piciorului sunt dispuse în trei grupe distincte și anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene și 14 falange.
Oasele tarsiene sunt: astragalul și calcaneul (care alcătuiesc tarsul posterior), scafoidul, cele trei oase cuneiforme și cuboidul (care alcătuiesc tarsul anterior).
Segmentul terminal al membrului inferior prezintă un număr de 32 de articulații, care pot fi grupate în: articulația gleznei; articulația astragalocalcaneeană; articulația mediotarsiană;
articulațiile intertarsiene ale celor cinci oase ale tarsului anterior;
articulațiile tarsometatarsiene;
articulațiile intermetatarsiene;
articulațiile metatarsofalangiene;
articulațiile interfalangiene.
Asupra piciorului intervin toți mușchii gambei (cu excepția mușchiului popliteu) și în plus, un număr de 20 de mușchi proprii ai piciorului. Considerat în ansamblu, piciorul se prezintă, din acest punct de vedere, ca un sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care ar juca numai rol de scripete sau de rotulă.
Mușchii proprii ai piciorului sunt dispuși în patru regiuni distincte: una dorsală și trei plantare (internă, mijlocie și externă). Dacă se însumează forța de acțiune a tuturor acestor mușchi asupra bolții plantare, se obține o valoare comparabilă cu forța de acțiune a tricepsului sural.
Formarea și structura bolții plantare. Bolta plantară este alcătuită prin torsionarea metatarsienelor. în momentul în care se formează bolta și partea internă a tarsului anterior se ridică de pe sol, metatarsienele ar trebui să fie oblice înainte și în afară, fețele lor superioare urmând să privească în această direcție. Metatarsienele, păstrând aceleași raporturi cu tarsul, s-ar sprijini pe sol cu marginea, cu fața externă a capetelor lor, iar degetele ar fi răsucite în afară. Odată cu ridicarea scafoidului de pe planul solului, în articulațiile tarsometatarsiene se petrece un proces de răsucire înăuntru a metatarsienelor, astfel că, odată cu formarea bolții, metatarsienele ajung să privească cu fețele superioare în sus și să ia sprijin pe fața inferioară a capetelor lor.
Aponevroza plantară (fascia plantaris) care unește punctele de sprijin ale bolții, extremitatea posterioară a calcaneului și capetele metatarsienelor jucând rolul "tirantului" din bolta arhitectonică, nu permite pilonilor bolții să se depărteze. Dacă se secționează experimental aponevroza plantară, bolta se prăbușește.
Antepiciorul și postpiciorul. Se folosesc frecvent în terminologia uzuală noțiunile de antepicior și postpicior, limita de demarcație anatomică dintre acestea fiind articulația intertarsometatarsiană, deci articulația Lisfranc.
Postpiciorul se întinde de la articulația Lisfranc până la călcâi și dispune, ca piese osoase, de cele șapte oase tarsiene, iar ca articulații, de toate articulațiile intertarsiene, la care se adaugă funcționnal și articulația gleznei. Este un segment relativ fix și solitar.
Antepiciorul se întinde de la articulația Lisfranc până la extremitățile falangelor distale, dispunând ca piese osoase de oasele metatarsiene, și de oasele degetelor, iar ca piese particulare de articulațiile intermeta-tarsofalangiene și articulațiile interfalangiene. Acest ultim segment al piciorului este deosebit de mobil și suportă, în cursul fazelor a doua și a treia ale mersului, precum și în alergare și săritură, totalitatea greutății corporale, la care se adaugă efectele potențiale ale forțelor externe. (Pasztai Z., 2001)
Articulația gleznei se face între oasele gambei și astragal. Extremitatea distală a tibiei împreună cu maleolele (medială și laterală) formează o suprafață articulară cu concavitatea în jos, care se articulează cu trohleea astragalului și cu fațetele laterale ale acestuia. (Voiculescu C., 1981)
Articulația prezintă o capsulă articulară, care se inseră în sus pe conturul suprafeței articulare, formată de tibie și fibulă, iar în jos pe conturul suprafeței articulare a astragalului. Anterior și posterior, ea este întărită de ligamente.
Ligamentul lateral intern sau deltoid, așezat pe partea medială a articulației, are formă triunghiulară, fiind fixat, prin vârf, de maleola medială, iar prin bază, pe astragal și pe scafoid. Este un ligament foarte puternic.
Ligamentul lateral extern este așezat pe partea laterală a articulației și este împărțită în trei ligamente distincte: ligamentul peroneoas- tragalian anterior, care merge de la partea anterioară a maleolei externe, la partea anterioară a feței laterale a astragalului, înaintea fațetei articulare: ligamentul peroneoastragalian posterior, mai puternic decât precedentul, se fixează pe partea posterioară a maleolei externe și pe fața posterioară a astragalului, și ligamentul peroneocalcanean, care se fixează pe vârful maleolei externe și pe fața laterală a calcaneului. (Voiculescu C., 1981)
În această articulație se efectuează mișcări de flexie și extensie a piciorului pe gambă, de adducție și abducție, ca și mișcări de rotație a piciorului.
Articulatele intertarsiene (Articulatio subfalaris)
Sunt articulațiile care se realizează între oasele tarsiene și care pot fi împărțite în trei grupe: articulația astragalocalcaneană, articulația metatarsiană și articulațiile oaselor tarsiene din rândul distal.
Articulația astragalocalcaneană
Este o artrodie, formată din fața inferioară a astragalului și fața superioară a calcaneului. Oasele sunt unite prin trei ligamente: ligamentul interosos, ligamentul calcaneoastragalian extern și ligamentul astragalocalcanean posterior. Această articulație permite mișcări de ad- ducție, abducție și rotație a piciorului, în legătură cu articulația gleznei. (Voiculescu C., 1981)
Articulația mediotarsiană (Articulație mediotarsea)
Această articulație se realizează între primul și al doilea rând de oase tarsiene, formând două articulații distincte: articulația calcaneo- scafoidiană și articulația colcaneocuboidiană.
Fiecare din aceste articulații are două ligamente proprii — dorsal și plantar — și un ligament comun celor două articulații, care se fixează cu o extremitate pe fața dorsală a calcaneului, iar prin cealaltă extremitate bifurcată, pe fețele dorsale ale scafoidului și cuboidului.
Articulația mediotarsiană permite mișcări mici de rotație și lunecare a oaselor articulate.
Articulațiile oaselor tarsiene din rândul distal
Aceste articulații sunt: cuboidoscafoidiană, scafoidocuneiformă, cuboidocuneiformă și intercuneiformă.
Toate aceste articulații sunt artrodii și în ele oasele sînt legate prin ligamente : dorsale, plantare și interosoase.
Cu ajutorul lor se execută mișcări foarte reduse de lunecare, numai atunci cînd greutatea corpului se exercită asupra piciorului.
Articulațiile intermetatarsiene
Articulațiile intermetatarsiene se realizează între bazele rnetatars ierielor al II-lea, al III-lea, al IV-lea și al V-lea ; este de remarcat că baza primului metatarsian nu se articulează cu celelalte. Bazele metatar- sienelor sunt legate între ele prin: ligamentele dorsale, plantare și interosoase.
Articulațiile intermetatarsiene sunt artrodii și mișcările care se fac la nivelul lor sunt numai mișcări de alunecare.
Articulațiile tarsometatarsiene
Articulațiile tarsometatarsiene se realizează între oasele tarsiene din rândul distal și bazele oaselor metatarsiene. Primele trei metatarsiene se articulează cu oasele cuneiforme, iar ultimele două metatarsiene, cu osul cuboid.Suprafețele articulare sunt aproape plane și articulațiile aparțin artrodiilor.
Se formează trei capsule articulare : una pentru primul metatarsian, alta pentru al II-lea și al III-lea metatarsian și alta pentru al IV-lea și al V-lea metatarsian. Capsulele articulare sunt întărite prin ligamentele dorsale, plantare și interosoase.În articulațiile tarsometatarsiene se produc numai mișcări de lunecare.
Articulațiile metatarsofalangiene
Articulațiile metatarsofalangiene se fac între extremitățile distale (capetele) ale oaselor metatarsiene și extremitățile proximale (bazele) ale falangelor proximale. Acestea sunt articulații condiloide, deoarece capul metatarsianului este convex, iar baza falangei prezintă o cavitate glenoidă.
Fiecare articulație are o capsulă articulară, două ligamente colaterale — unul extern și altul intern — și un ligament plantar.
Toate articulațiile sunt unite prin ligamentul transvers al metatar- sului care trece pe fața lor plantară și se unește cu ligamentele colaterale ale fiecărei articulații.
În aceste articulații se pot face mișcări de flexie, extensie, adducție, abducție și rotație, mai reduse decât la mână.
Articulațiile interfalangiene
Articulațiile interfalangiene se realizează între extremitățile proximale și distale ale falangelor. Ele sunt articulații trohleare, fiecare având o capsulă articulară, un ligament plantar și două ligamente colaterale. În aceste articulații, mișcările principale sunt flexia și extensia, se pot face și mișcări de adducție, abducție și rotație. (Voiculescu C., 1981)
Mușchii implicați în mișcările piciorului:
a. mușchii gambei (descriși anterior)
b.mușchii proprii ai piciorului
Mușchii regiunii dorsale – singurul mușchi în regiunea dorsală este :
Pediosul se inseră pe partea antero- superioară a calcaneului, se îndreaptă înainte și înăuntru, se împarte în patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subțire ce se inseră pe primele patru degete. Extinde primele patru degete pe metatarsiene și este sinergic cu lungul extensor comun al degetelor.
Mușchii regiunii plantare interne se inseră proximal pe oasele tarsiene și distal pe baza primei falange a halucelui. Ei sunt: adductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui și abductorul halucelui.
Fig.1. Oasele și mușchii piciorului
Mușchii regiunii plantare mijlocii
-scurtul flexor plantar se inseră proximal pe tuberozitatea internă a feței inferioare a calcaneului. Se împarte în patru tendoane și se inseră distal pe bazele falangelor mijlocii ale ultimelor 4 degete. Este flexor al falangelor mijlocii pe primele falange ale ultimelor 4 degete și un flexor al degetelor pe metatarsiene.
-accesoriu lungului flexor se inseră proximal pe cele două tuberozități ale feței inferioare a calcaneului și distal pe tendonul flexorului comun al degetelor. Flectează ultimele 4 degete pe metatarsiene
-lombricalii piciorului sunt identici ca număr, dispoziție și acțiune cu cei ai mâinii. Sunt în număr de 4 și flectează prima falangă, extinzând concomitent celelalte două falange ale ultimelor 4 degete.
-interosoșii piciorului și ei sunt identici ca număr, dispoziție și acțiune cu cei ai mâinii. Sunt 7 interosoși (3 plantari și 4 dorsali) care se inseră proximal pe fețele laterale ale metatarsienelor și distal pe primele falange ale degetelor. Sunt flexori ai primelor falange pe metatarsiene și extensori ai falangelor a doua și a treia pe prima falangă, deci sinergici cu lombricalii.
– mușchii regiunii plantare externe sunt: abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic și opozantul degetului mic. Toți acești mușchi se inseră proximal pe fețele infero-externe ale oaselor tarsiene și ale ultimului metatarsian și distal pe baza primei falange a degetului mic.
Biomecanica gleznei și articulațiilor piciorului
Biomecanica gleznei. Articulația gleznei poate fi asemuită cu un cilindru plin (astragalul), încastrat în segmentul cilindric săpat în pilonul tibial și menținut pe laturi de cele două maleole. în articulația gleznei au loc mișcările de flexie și extensie ale piciorului. Axul biomecanic în jurul căruia se execută aceste mișcări, deși transversal, face un unghi de 8° cu linia bimaleolară, așa încât dacă piciorul se așează în flexie dorsală, vârful lui se duce în adducție. Dar față de axul transversal de flexie-extensie al genunchiului, plasat în plan frontal strict, axul transversal de flexie-extensie al articulației tibiotarsiene are și o înclinație de 20-50°, datorită rotației externe normale a tibiei.
Amplitudinea totală a mișcării de flexie-extensie este de 55°, dintre care 20° revin flexiei dorsale, iar 35° flexiei plantare sau extensiei. Mobilitatea articdlației tibiotarsiene variază de la individ la individ. In cazurile de hipermobilitate se ajunge la o hiperextensie forțată, astfel că piciorul, prelungind gamba, ajunge la un unghi drept față de sol, ca în poantă de balet ("coup-de- pied")-
Biomecanica articulațiilor piciorului. Deși în cele mai multe din articulațiile sale mișcările sunt foarte reduse sau chiar neglijabile (articulația scafoidocuneiformă sau articulațiile intertarsocuneiforme), în totalitatea lui piciorul se poate mișca în toate sensurile, având mișcări de flexie și extensie, de abducție și adducție, de rotație internă și externă și de circumducție.
Fig.2 Acțiunea tendonului ahilian
Am văzut că mișcările de flexie și extensie se realizează în special din articulația gleznei, dar în mai mică măsură intervin și celelalte articulații.
Supinația și pronația piciorului se fac, în primul rând, în articulația mediotarsiană și apoi în cea subastragaliană. Dar toate aceste mișcări nu se execută izolat, ci se combină între ele, realizând inversia și eversia piciorului. Inversia rezultă din asocierea adducției cu rotația internă și este ușurată de extensia piciorului.
Eversia rezultă din asocierea abducției cu rotația externă și este ușurată de flexia dorsală a piciorului.
Traumatismul unic sau repetat determină, în fond, o abatere de la normalitatea morfofuncțională a piciorului. Această normalitate o putem defini prin următoarele criterii prezente atât în ortostatism, cât și în mers:
absența durerii;
echilibrul muscular în toate planurile de mișcare;
mobilitatea articulară;
existența a trei puncte de sprijin;
talon central și degete rectilinii.
Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul fiind cel mai important ca frecvență. (Pasztai Z., 2001)
I.1.2.Oasele membrului inferior
Scheletul coapsei este alcătuit din două oase: femurul și patela.
Femurul
Este un os lung (cel mai lung os al corpului omenesc); este un os pereche. Pe schelet este oblic îndreptat de sus în jos și latero-medial. Când călcâiele sunt alipite, cele două femure se ating prin epifizele lor inferioare. Această oblicitate este mai accentuată la femei, deoarece pelvisul este mai larg decât la bărbați.
Femurul prezintă de studiat corpul și două epifize.
Orientare. Se așează: în sus extremitatea cotita, medial suprafața sferică și articulară a acestei extremități, posterior, marginea cea mai aspră a corpului osului.
Corpul. Prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterioară. Corpul este prismatic triunghiular și deci vom avea de descris trei fețe și trei margini.
Fața anterioară, convexă și netedă, este acoperită de mușchiul vast intermediar; fața laterală dă inserție muschiului vast intermediar: fața medială este netedă și nu are o particularitate.
Marginile medială și laterală sunt puțin pronunțate. Marginea posterioară este rugoasă, groasă, proeminentă și se numește linia aspră. Ea străbate de sus în jos corpul femurului și ne-a servit la orientarea lui. Linia aspră prezintă o buză laterală pe care se inseră mușchiul vast lateral; o buză medială pe care se inseră mușchiul vast medial și un interstițiu pe care se prind mușchii adductori ai coapsei și capul scurt al bicepsului femural. (Papilian 2010)
În porțiunea superioară, linia aspră se trifurcă, dând:
1) o ramură laterală ce continuă buza laterală a liniei aspre și se îndreaptă în direcție laterală spre marele trohanter; fiindcă dă inserție mușchiului gluteu mare, poartă numele de creasta gluteală. Ea se termină sub marele trohanter prin niște rugozități care constituie tuberiozitate gluteală; aceasta se poate transforma într-un adevărat tubercul, numit trohanterul al treilea
2) o ramură medială, ce se continuă cu linia intertrohanteriană de pe epifiza superioară; pe ea se inseră mușchiul vast medial;
3) o ramură mijlocie ce continuă buza medială a liniei aspre, pe care se inseră mușchiul pectineu, motiv pentru care poartă numele de linia pectineală.
La extremitatea inferioară, linia aspră se bifurcă, ramurile ei diverg și se termină fiecare pe condilul corespunzător. Ramura de bifurcație medială continuă buza sa medială și se numește linia supracondiliană medială; aceasta prezintă o ușoară depresiune în porțiunea ei mijlocie determinată de trecerea arterei femurale. În mod asemănător, buza laterală a liniei aspre se continuă cu linia supracondiliană laterală. Între cele două linii aspre condiliene se găsește o suprafață triunghiulară numită fața poplitee.
Epifiza superioară sau proximală. Prezintă capul, colul și două tuberozități, numite marele și micul trohanter. Epifiza superioară este legată de corp printr-un col chirurgical.
Capul. Este articular și constituie două treimi dintr-o sferă. Prezintă foseta capului pentru inserția ligamentului capului femural.
Colul. Este o coloană osoasă puternică, turtită antero-posterior, care unește capul cu restul epifizei. Este îndreptat oblic de sus în jos și medio-lateral și formează cu diafiza unghiul de înclinație, care măsoară 125-130°.
Axul colului formează cu axul transversal al extremității inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinație deschis medial. Axul transversal ce trece prin condilii femurali răspunde planului frontal al corpului, pe când axul colului este oblic înainte și medial. Unghiul de declinație, care măsoară în medie 12°.
Modificările unghiurilor de înclinație și declinație se repercutează asupra atitudinii membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinație are ca rezultat ducerea membrului
inferior în abducție. Invers, micșorarea lui imprimă adducția membrului inferior. Mărirea unghiului de declinație pune membrul inferior în rotație laterală. Micșorarea sau reducerea lui la zero duce, membrul inferior în rotație medială.
Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Direcția forțelor ce se transmit solicită din partea colului o mare rezistență, ceea ce explică arhitectura lui trabeculară deosebit de complexă, alcătuită dintr-un sistem de bolți. După vârsta de 50 de ani, sistemul trabecular începe să se resoarbă, iar cavitatea medulară se continuă în epifiza superioară. Greutatea corpului și resorbția osoasă favorizează fracturile colului. Formarea călușului fiind Din punct de vedere descriptiv, colul prezintă două fețe: anterioară și posterioară.
Fața anterioară este limitată lateral prin linia intratrohanteriană, iar cea posterioară prin creasta intertrohanteriană. Pe aceasta din urmă se află un puternic mamelon numit tuberculul pătratului femural pentru inserția mușchiului omonim.
Trohanterul mare. Este o proeminență patrulateră ce continuă în sus corpul femurului. Pe fața lui medială, se găsește fosa trohanteriană în care se inseră mușchiul obturator extern. Trohanterul mare dă inserție unor mușchi care unesc pelvisul cu femurul, numiți din această cauză mușchi pelvi-trohanterieni (gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform, obturator intern ș.a).
Trohanterul mare se poate palpa cu ușurință pe fața laterală a coapsei.
Trohanterul mic. Este o proeminență mamelonată, situată la partea postero- inferioară a colului. Pe el se inseră mușchiul iliopsoas. (Papilian 2010)
Trohanterul mare și trohanterul mic sunt uniți prin linia intertrohanteriană (situată anterior) și prin creasta intertrohanteriană (mai proeminentă ca precedenta, situată posterior).
Epifiza inferioară sau distală. Este un masiv voluminos, mai întins în sens transversal, decât în sens antero-posterior. Este formată din două proeminențe articulare puternice, numite condili. Anterior, cei doi condili converg spre o suprafață articulară numită față patelară, în timp ce posterior condilii sunt separați printr- o fosă adâncă, numită fosa intercondiliană.
Fața patelară. Are forma unei trohleei, cu un șanț anteroposterior ce separă două povârnișuri. După cum îi arată numele, ea se articulează cu fața posterioară a patelei.
Condilii. Sunt în număr de doi, unul medial și celălalt lateral. Ei diverg antero-posterior, delimitând astfel fosa intercondilară menționată. Condilul medial este mai îngust ca cel lateral și descinde mai jos ca acesta; grație acestei particularități, coapsa formează cu gamba un unghi obtuz de 170-175° deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei decât la bărbați. Când condilul medial descinde prea mult, rezultă o deformare numită Genu valgum, caracterizată printr-o oblicitate mai mare a femurului, proiecția medială a genunchiului și diminuarea unghiului lateral sub 145°. Situația inversă, când unghiul dintre coapsă și gambă este deschis medial, constituie Genu varum. Fiecare condil prezintă trei fețe: articulară, intercondiliană și cutanată.
Fețele articulare continuă înapoi cele două povârnișuri ale feței patelare și descriu o curbă anteroposterioară, cu raza descrescândă de la 43 mm (în partea anterioară) la 16 mm în partea posterioară).
Fețele intercondiliene privesc între ele și delimitează fosa intercondiliană. Pe fețele intercondiliene se inseră ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului. Deasupra fosei – deci pe fața posterioară – se găsește o proeminență transversală, care unește cei doi condili; este linia intcrcondiliană.
Fețele cutanate sunt accidentate. Prezintă câte o proeminență, numită epcondil femural respectiv epicondil lateral pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulației genunchiului, cel tibial pe epicondilul medial și cel fibular pe epicondilul lateral. (Papilian 2010)
Deasupra și înapoia epicondilului medial se găsește o altă proeminență, tuberculul aductorului pe care se inseră mușchiul adductor mare. Lângă acest tubercul se inseră capul medial al mușchiului gastrocnemian.
Fața cutanată a condilului lateral dă inserție capului lateral al mușchiului gastrocnemian și mușchiului popliteu; acesta din urmă se inseră în șanțul popliteu aflat înaintea epicondilului lateral.
Condilii și epicondilii femurali se pot palpa cu ușurință de o parte și de alta a patelei. De asemenea, se poate palpa tuberculul adductorului, imediat deasupra și înapoia epicondilului medial.
PATELA
Patela sau rotula este un os scurt, turtit și pereche, situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Prezintă de studiat baza, vârful, două fețe și două margini.
Orientare. Se pune în sus baza, posterior fața articulară și lateral – povârnișul cel mai larg al acestei fețe.
Fața anterioară. Este convexă și rugoasă.
Fața articulară sau fața posterioară este destinată articulației cu fața patelară a femurului. Prezintă o creastă verticală și două povârnișuri. Dintre aceste două povârnișuri, cel lateral este mai întins.
Baza. Privește în sus.
Vârful . Privește în jos.
Marginile. Sunt în număr de două: medială și laterală.
Patela proemină în regiunea anterioară a genunchiului; poate fi explorată atât prin inspecție, cât și prin palpare. Fracturile patelei, relativ frecvente, sunt produse fie de traumatisme, fie în mod indirect, prin contracția violentă a mușchiului cvadriceps femural.
Oasele gambei
Sunt reprezentate, ca și cele ale antebrațului, de două oase unite prin epifizele lor și separate la nivelul diafizelor printr-un spațiu interosos. Osul medial este cel mai voluminos și puternic și suportă greutatea corpului; se numește tibia și este singurul care se articulează cu femurul. Osul lateral este mai subțire; se numește fibula.
Tibia
Este un os lung și pereche, cu direcție verticală. Tibia are un corp și două epifize.
Orientare. În jos, se așază epifiza mai mică, medial prelungirea ei, iar anterior marginea cea mai ascuțită a osului (a diafizei).
Corpul. Prezintă două ușoare curburi: una superioară, convexă medial, și alta inferioară, concavă medial, care îi dau aspectul literei S. Corpul este prismatic triunghiular și prezintă trei fețe și trei margini. (Papilian 2010)
Fața medială este plană și netedă; se poate palpa sub piele, nefiind acoperită de mușchi. În partea superioară se inseră o formațiune fibroase numită piciorul gâștei.
Fața laterală este evidentă numai în porțiunea superioară. În porțiunea inferioară își schimbă orientarea, devenind anterioară. În porțiunea superioară prezintă un șanț longitudinal, în care se inseră mușchiul tibial anterior.
Fața posterioară prezintă în porțiunea superioară o linie oblică, orientată în jos și medial; este linia solearului pentru inserția mușchiului omonim. Deasupra liniei inseră mușchiul popliteu. Dedesubtul liniei se inseră – așchii flexor lung al degetelor (medial) și tibial posterior. Tot aici se găsește gaura nutritivă a osului. Marginea anterioară este foarte iuțită și, de aceea, mai poartă numele de creasta tibiei. Urmând curburile corpului, marginea interioară are forma de S; proemină sub piele și este ralpabilă pe toată lungimea ei. În sus se bifurcă și prinde tuberozitatea tibiei de pe diafiza superioară. în jos, se termină pe maleola medială a osului.
Marginea medială este bine pronunțată numai în porțiunea inferioară. Marginea interosoasă sau laterală dă inserție membranei interosoase. Ea se bifurcă pe epifiza inferioară, delimitând incizura fibulară.
Epifiza superioară sau proximală. Este o masă voluminoasă, alungită în sens transveral. Este constituită din doi condili: condilul medial și condilul lateral. Condilii prezintă o față superioară comună și o circumferință.
Fața superioară sau platoul tibiei prezintă mai multe detalii.
Fața superioară este alcătuită, la rândul ei, din două suprafețe articulare ce răspund condililor femurali. Suprafața medială este ovală și mai adâncită, iar suprafața laterală, mai lărgită în sens transversal, și are o formă ovală.
Eminența intercondiliană sau spina tibiei este un masiv osos ce separă cele două suprafețe articulare. Ea este formată din doi tuberculi intercondilieni (unul medial, altul lateral) între care se găsește o mică incizură. Anterior și posterior față de eminența intercondiliană, se află două suprafețe neregulate și rugoase, numite aria intercondiliană anterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior și aria intercondiliană posterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior ale articulației genunchiului. (Papilian 2010)
Circumferința. Are o înălțime de 2 cm. Este întreruptă posterior de aria intercondiliană posterioară. Pe porțiunea laterală a circumferinței se află o fețișoară articulară pentru capul fibulei. Pe porțiunea anterioară a circumferinței se găsește o suprafață triunghiulară, limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului. în această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei care dă inserție ligamentului patelei.
La nivelul epifizei superioare se pot explora prin palpare cei doi condili și tuberozitatea tibiei.
Epifiza inferioară sau distală. Este mai puțin dezvoltată. Ea are o formă cuboidală, neregulată și prezintă următoarele elemente: O față superioară ce se confundă cu corpul.
O față inferioară pe această față se găsește o creastă antero-pos-terioară, care o împarte în două fețișoare; atât creasta, cât și fețișoarele răspund trohleei talusului, cu care se articulează).
O față anterioară, pe care alunecă tendoanele extensorilor degetelor și tendonul tibialului anterior.
O față posterioară pe care alunecă tendonul mușchiului flexor lung al halucelui.
O față laterală ce prezintă scobitura fibulară; scobitura sau incizura se articulează cu fibula.
O față medială, ce se prelungește cu o apofiză puternică numită aleola medială vizibilă și palpabilă sub piele. Maleola medială prezintă o față articulară pentru talus, iar posterior șanțul maleolar prin care trec tendoanele mușchilor flexor lung al degetelor și tibial posterior.
Maleola medială se poate fractura relativ ușor. Este accesibilă explorării prin inspecție și palpare.
FIBULA
Fibula sau peroneul, un os lung ce pare torsionat pe axul său, este un os pereche. Prezintă un corp și două epifize.
Orientare. Se pune: în jos epifiza turtită; medial fețișoara articulară pe care ea o prezintă; posterior marginea epifizei care prezintă o fosă. (Papilian 2010)
CORPUL . Este prismatic triunghiular. Este învelit aproape în întregime de mușchi. Are trei fețe:
a) laterală prezintă un șanț longitudinal, în care se inseră mușchii peronieri;
b) medială pe care se inseră extensorul lung al degetelor și lung al halucelui;
c) posterioară este cea mai întinsă dintre cele trei fețe și vine în raport cu mușchii flexori ai piciorului. Pe ea se găsește o creastă longitudinală numită creasta medială. Medial de aceasta se inseră mușchiul tibial posterior, iar lateral de ea se inseră solearul și flexorul lung al halucelui. Pe această față se găsește și gaura nutritivă a osului.
Marginile sunt:
a) anterioară,
b) posterioară ,
c) medială, puternic pronunțată în porțiunea mijlocie a diafizei. Pe ea se inseră membrana interosoasă și din această cauză se mai numește margine interosoasă.
Epifiza superioară sau proximală. Este reprezentată de capul tibiei palpabilă sub piele. Acesta prezintă, pe fața sa medială, o fețișoară articulară pentru tibie. Capul se prelungește în sus cu un vârf pe care se inseră mușchiul biceps femural. Capul este legat de corp printr-un col, înconjurat lateral de nervul peronier comun, raport important în fracturile osului la acest nivel.
Epifiza inferioară sau distală. Este formată de o proeminență turtită dinafară înăuntru, vizibilă sub piele, numită maleola laterală. Ea coboară mai mult decât maleola medială. Maleola laterală are formă piramidală și prezintă o bază ce se confundă cu osul; un vârf; o față laterală subcutanată; o față medială.
Pe această față medială se succed de sus în jos: – o suprafață rugoasă pe care se inseră ligamentul interosos al sindesmozei tibio-fibulare;
o fețișoară articulară pentru tibie și talus;
o excavație profundă, numită fosa maleolei laterale pe care se prinde ligamentul talo-fibular posterior;
posterior de fosa precedentă se găsește șanțul maleolar prin care alunecă tendoanele mușchilor peronieri.
Maleola laterală se poate palpa cu ușurință; se fracturează relativ ușor.
Oasele pciciorului
Sunt reprezentate de 26 de oase, dispuse în trei grupe: tarsul, metatarsul și oasele degetelor. (Papilian 2010)
TARSUL
Tarsul este format din șapte oase dispuse pe două înduri:
a) un rând posterior cu două oase suprapuse: ;alusul sus și calcaneul jos;
b) un rând anterior cu celelalte cinci oase: navicularul, cuboidul și trei cuneiforme. Oasele tarsului pot fi grupate și în două rânduri antero-posterioare: un rând medial ce cuprinde: talusul, navicuarul și cele trei cuneiforme și un rând lateral, în care se găsesc calcaneul și cuboidul.
Talusul sau astragalul
Este situat în vârful masivului tarsian, fiind interpus intre oasele gambei, respectiv calcaneu și navicular. El este format dintr-un corp, un cap și un col ce unește primele două porțiuni. Porțiunile talusului sunt bine izolate și ușor de recunoscut; cu toate acestea este considerat în întregime și comparat cu un cuboid, căruia i se descriu șase fețe.
UNGHIURILE TALUSULUI. Corpul formează cu colul două unghiuri: unghiul de declinație și unghiul de înclinație, unghiuri ce se formează prin faptul că, la acest os, colul nu continuă direcția corpului, ci este înclinat în jos și medial. Unghiul de înclinație este deschis în jos și are în medie 115°. Unghiul de declinație este deschis medial și are 158°.
Cele două unghiuri se modifică în unele deformări ale piciorului. Unghiul de înclinație este cu atât mai deschis, cu cât piciorul este mai plat și, dimpotrivă, cu atât mai închis, cu cât piciorul este mai boltit. Unghiul de declinație este mai mic și colul mult deviat medial în piciorul varus.
Orientare. Se așază înainte capul, în sus trohleea, lateral fața articulară triunghiulară.
Fețele talusului sunt: superioară, inferioară, laterală, Fața superioară este formată în cea mai mare parte de corpul talusului. Acesta prezintă o suprafață articulară în formă de scripete, numită trohleea talusului. Aceasta are un șanț antero-posterior, două povârnișuri și două margini – cea laterală fiind mai înaltă decât cea medială. Trohleea se continuă pe fața medială și pe cea laterală cu câte o fețișoara articulară. Vom întâlni aceste fețișoare la descrierea fețelor respective ale talusului. (Papilian 2010)
Fața superioară a trohleei se articulează cu scoaba gambieră (formată de fața articulară inferioară de pe epifiza distală a tibiei, de maleola medială și maleola laterală).
Înaintea trohleii, fața superioară prezintă o mică suprafață neregulată ce aparține colului.
Fața inferioară prezintă, dinainte înapoi, trei fețișoare articulare pentru calcaneu:
a) fața calcaneană superioară
b) fața calcaneană inferioară
c fața calcaneană posterioară . Aceasta este mai mare, alungită și concavă.
Fețele calcaneană posterioară și cea mijlocie sunt separate printr-un șanț numit șanșul talusului orientat oblic postero-anterior și medio-lateral.
Fața laterală prezintă fețișoara maleolară laterală pentru articularea cu maleola fibulei. De formă triunghiulară, fețișoara are o bază care se continuă cu scripetele talusului și un vârf care este ridicat de procesul lateral al talusului. Înaintea și înapoia acestui proces, fața este neregulată și dă inserții unor ligamente.
Fața medială prezintă și ea o fețișoară maleolară medială pentru articularea cu maleola tibiei; se continuă și ea cu trohleea talusului și are forma unei virgule. Sub fețișoară se inseră unele ligamente articulare.
Fața anterioară prezintă capul talusului. Capul este o proeminență rotunjită. El prezintă fața articulară naviculară. În jos capul se continuă cu fața calcaneană anterioară, descrisă la fața inferioară a osului.
Fața posterioară prezintă procesul posterior al talusului. Acesta este străbătut de un șanț prin care trece tendonul mușchiului flexor al halucelui. Șanțul este limitat prin doi tuberculi, unul medial, altul lateral. Tuberculul lateral este puțin mai mare și are un punct de osificare propriu. El poate rămâne astfel separat de talus printr-o fisură articulară și poartă numele de Os trigonum (inconstant, la aproximativ 6% din indivizii).
Este cel mai voluminos os al tarsului. Are o formă prismatică, fiind alungit antero-posterior și ușor turtit transversal. Are șase fețe. (Papilian 2010)
Orientare. Se așază în sus fața prevăzută cu trei fețișoare articulare; posterior extremitatea cea mai voluminoasă; medial fața prevăzută cu un șanț adânc.
Fața superioară prezintă dinainte înapoi:
a)fața articulară talară anterioară
b)fața articulară talară mijlocie
– sanșul calcaneului când talusul și calcaneul sunt suprapuși, șanțul calcaneului și șanțul talusului formează un canal;
d)fața talară posterioară
e) înapoia suprafețelor articulare precedente, fața superioară a calcaneului intră în contact cu o masă adipoasă situată înaintea tendonului Achille. Cele trei fețe articulare răspund fețelor calcaneene de pe fața inferioară a talusului.
Fața inferioară este neregulată. Prezită trei proeminențe. Proeminența anterioară se numește tuberculul calcaneului și dă inserție ligamentului plantar lung. Cele două proeminențe posterioare, dintre care una este medială iar cealaltă laterală se prelungesc pe fața posterioară a osului, formând împreună tuberozitatea calcaneană.
Cele două proeminențe posterioare dau inserție unor mușchi ai plantei. Pe tuberculul medial se inseră mușchii abductor al halucelui și flexor scurt al degetelor, iar pe tuberculul lateral abductorul degetului mic.
Fața laterală este subcutanată. Pe ea se găsește o proeminență numită trohleea peronieră sau fibulară ce separă două șanțuri: unul superior, prin care trece tendonul mușchiului peronier scurt, și altul inferior mai adânc numit șanțul tendonului peronier lung.
Fața medială este prevăzută cu marele șanț calcanean, pe unde trec de la gambă la plantă tendoane, vase și nervi. Șanțul calcanean mare este limitat posterior prin tuberozitatea calcaneană, iar anterior printr-o proeminență puternică, numită Sustentaculum tali. Pe sustentaculum tali se sprijină talusul: fața superioară a acestei proeminențe prezintă dealtfel fața talară mijlocie a calcaneului (servește la articularea și susținerea talusului). Pe fața inferioară, Sustentaculum tali prezintă un șanț pe unde alunecă tendonul mușchiului flexor lung al halucelui.
Fața articulară cuboidală sau fața anterioară este concavă de sus în jos și convexă transversal și este destinată articulației cu cuboidul.
Fața posterioară răspunde călcăiului. Jumătatea inferioară a feței este rugoasă, face parte din tuberozitatea calcaneului și dă inserție tendonului lui Achille. Jumătatea superioară răspunde bursei seroase a tendonului Achille. (Papilian 2010)
Călcâiul sau regiunea calcaneană este format din tuberozitatea calcaneană și părțile moi care o acoperă.
NAVICULARUL
Este un os scurt, turtit dinainte înapoi. Este situat pe partea medială a piciorului, fiind cuprins între capul talusului, cuboid și cele trei cuneiforme. Prezintă următoarele elemente:
Fața posterioară este concavă și se articulează cu capul talusului.
Fața anterioară prezintă trei fețișoare, destinate articulației cu cele trei cuneiforme.
Fața dorsală face parte din dosul piciorului.
Fața plantară face parte din plantă.
Fața medială prezintă tuberculul navicularului care se poate palpa sub piele; pe ea se inseră tendonul mușchiului tibial posterior.
Fața laterală prezintă o fețișoară articulară pentru cuboid.
Cuboidul
Este un os scurt, cu o formă neregulată cuboidală; este așezat pe partea laterală a piciorului. Prezintă următoarele elemente:
Fața superioară face pate din dosul piciorului, unde se poate palpa.
Fața inferioară prezintă tuberiozitatea cuboidului. Înaintea tuberozității se găsește un șanț profund; el este transformat pe viu într-un canal, prin ajutorul unui ligament. Prin acest canal trece tendonul mușchiului peronier lung.
De pe marginea medio-proximală a feței plantare a cuboidului se desprinde o apofiză numită procesul calcanean . Aceasta se articulează cu partea plantară a feței articulare cuboidiene a calcaneului și în acest fel contribuie la susținerea acestuia.
Fața posterioară servește pentru articularea cu calcaneul.
Fața anterioară este subdivizată printr-o creastă verticală în două fețișoare, care se articulează cu metatarsienii IV, și respectiv V.
Fața medială prezintă o suprafață articulară pentru cuneiformul lateral.
Fața laterală, îngustă, este situată pe marginea laterală a piciorului și palpabilă sub piele. (Papilian 2010)
Cuneiformele
Sunt trei oase de formă prismatic triunghiulară. Ele contribuie la edificarea bolții transversale a piciorului. Ocupă spațiul dintre cuboid și navicular.
1. Cuneiformul medial este
ascuțită, face parte din dosul piciorului. Se articulează anterior cu metatarsianul I, posterior cu navicularul, lateral cu metatarsianul II și cuneiformul intermediar; fața medială a osului face parte din marginea medială a piciorului și dă inserție mușchiului tibial anterior.
2. Cuneiformul intermediar este cel mai mic, are o bază ce face parte din dosul piciorului, iar vârful răspunde plantei. Osul se articulează anterior cu metatarsianul II, posterior cu navicularul, lateral cu cuneiformul lateral, iar medial cu cuneiformul medial.
3. Cuneiformul lateral are baza orientată spre dosul piciorului, iar vârful răspunde plantei. Osul se articulează anterior cu metatarsianul III, posterior cu navicularul, lateral cu cuboidul, iar medial cu cuneiformul intermediar și metatarsianul II.
METATARSUL
Este format din cinci oase metatarsiene.
Numerotarea lor se face dinspre marginea medială spre cea laterală a piciorului, de la I la V.
Caractere generale. Metatarsienii sunt oase lungi și perechi. Prezintă un corp, o bază și un cap.
1.Corpul este prismatic triunghiular, având o față dorsală, alta laterală, iar a treia medială. Fața dorsală face parte din dosul piciorului; celelalte fete delimitează spatiile interosoase. (Papilian 2010)
I.2.Traumatismele membrului inferior
Membrul inferior, este extremitate inferioară pereche a corpului care asigură poziția verticală și mersul biped. Regiunile principale: șoldul, coapsa, genunchiul, gamba, glezna și piciorul propriu-zis. Scheletul membrului inferior include centura pelviană, reprezentată de osul coxal și porțiunea liberă, reprezentată de femur, rotulă, tibie, fibulă, tars, metatars și falangele degetelor.
Membrul inferior este alimentat cu sânge de artera iliacă internă și de artera femurală, care lansînd ramuri pentru coapsă, continuie pe partea posterioară a genunchiului cu artera poplitee, se divide în artera tibială anterioară și artera tibială posterioară. Toate își trimit ramuri, care vascularizează gamba și piciorul. Sângele venos se scurge prin venele profunde și cele subcutanate, ce sunt predispuse la varice. Limfa de la membrul inferior este transportată spre ganglionii limfatici, situați în fosa poplitee (gropița din spatele genunchiului) și în regiunea subinghinală. Principalele surse de inervație ale membrului inferior sunt nervul femural și nervul sciatic, cel mai lung și mai gros nerv din corp.
Ca organ de menținere a corpului în poziția verticală, de sprijin și pentru mersul biped, membrul inferior are (spre deosebire de cel superior) o centură solidă și imobilă. Limitarea mișcărilor în unele articulații ale membrului inferior asigură poziția verticală a corpului, iar piciorul propriu-zis, datorită formei sale de boltă, contribuie la amortizarea mersului. Bolta piciorului, determinată de configurația oaselor acestuia, este susținută de ligamente și mușchi, a căror slăbire este considerată stare patologică.
Traumatismele șoldului
Leziunile care pot lăsa sechele cu un oarecare caracter disfuncțional sunt arsurile și hematoamele musculare. Ultimele sunt destul de frecvente în musculatura coapsei ca și fesieră, mai ales ca urmare a traumatismelor rutiere. Atât arsurile, cât și hematoamele nu prezintă nimic caracteristic pentru această zonă.
Există, de asemenea, frecvente suferințe periarticulare. Sunt tendinite și bursite a căror etiologie traumatică este uneori certă, dar de cele mai multe ori incertă. Se produc prin microtraumatisme (mișcări bruște și ample, loviri directe, tracțiuni, eforturi etc.). Se știe că articulația șoldului este înconjurată de multe burse seroase, care au rolul de facilita jocul mușchilor și tendoanelor. Inflamația lor (bursite) determină dureri și limitare de mișcare. La fel tendinitele. Aceste suferințe nu pun probleme de recuperare, ci doar de terapie, intrind de altfel în domeniul reumatologiei.
Luxațiile de șold
Sunt mai frecvente la bărbații tineri, deoarece la bătrâni, copii și femei în timpul traumatismului cedează osul. În funcție de direcția în care se deplasează capul femural, luxațiile se clasifică în :
Tipice : – posterioare : – iliacă
– ischiatică
– anterioare : – pubiană
– obturatoare
Atipice : – supracondiliene ;
– subeondiliene ;
– perineale ;
– puboperineale ;
– intrapelvine.
Luxațiile posterioare
Sunt cele mai frecvente. Traumatismul prinde membrul inferior în extensie și abducție, poziție din care capul femural este împins brusc posterior, luxându-se, rupînd capsula și putînd fractura marginea cotilului. Bineînțeles, se rupe și ligamentul rotund, căci luxația nu ar fi posibilă altfel. Capul femural dilacerează mușchii pelvitrohanterieni (în special pătratul crural, obturatorul intern și gemenii). Brusc, se instalează durerea și impotența funcțională totală, coapsa fixându-se în adducție, rotație internă și flexie. Membrul inferior apare scurtat, capul femural palpându-se în fosa iliacă, fosa inghinală rămânînd goală. În cazul în care capul femural se luxează spre scobitura sciatică (forma ischiatică), se poate leza nervul sciatic.(Sbenghe, 1981)
Luxațiile anterioare
Sunt mult mai rare. Capul femural rupe capsula anterior și înăuntru, astfel că luxarea se face spre pube, sub mușchiul psoasiliac, putînd întinde nervul crural, sau spre gaura obturatoare, rupînd pectineul și adductorii. Apare frecvent un hematom mare muscular. Poziția coapsei în luxație anterioară este în abducție — rotație externă și extensie. Membrul apare alungit, marele trohanter nu se mai palpează.
Tratamentul luxațiilor de șold reprezintă o urgență și se spune că : „nu trebuie să treacă un răsărit sau un apus de soare fără ca luxația să fi fost repusă".
Complicațiile tardive sunt: atrofii musculare, retracturi, miozite calcare, periartrită, redoare articulară (mai ales pentru abducție și adducție), tulburări trofice ale capului femural până la necroză aseptică (ruptura ligamentului rotund tulbură nutriția capului), deviații, artroză.
Fracturile de șold
Fracturile reprezintă cea mai frecventă leziune traumatică a șoldului iar sechelele acestuia depășesc 30—90% din cazurile de șold posttraumatic care se adresează serviciilor de fizioterapie și recuperare medicală.
A. Fracturile de cotil
Incidența lor este în continuă creștere, odată cu accidentele rutiere. Peste 60% din totalul fracturilor de bazin interesează cotilul. De obicei, se produc în poziție șezînd, prin șocul coapsei împinsă puternic în ax spre cotil (lovirea genunchiului de tabloul de bord al mașinii) sau prin șoc lateral la nivelul trohanterului. Mai rară este eventualitatea fracturării cotilului prin cădere în picioare. Există o serie de variante anatomice, în funcție de sediul traiectului de fractură. Astfel, se descriu fracturi ale sprâncenei, posterioare sau anterioare, ale cotilului, fracturi ale peretelui posterior, ale tavanului sau ale fundului cotilului.
Acestea pot fi simple sau cominutive, de obicei cu deplasări mai mult sau mai puțin importante. (Sbenghe, 1981)
Odată cu deplasarea fragmentelor cotilului, se deplasează în același sens și capul femural, care a fost „pistonul" ce a determinat fracturarea cotilului. Aceste deplasări-Iuxații ale capului femural se produc, în special, posterior sau posterosuperior, putându-se leza nervul sciatic și planul muscular profund al fesei. Această luxație, uneori ireductibilă, cu cotilul incontinent, determină sechele disfuncționale severe.
Capul femural se poate deplasa intern, endopelvin, situație pe care unii autori nu o consideră luxație căci nu rupe elemente capsuloligamentare. Direcțiile de deplasare endopelvine ale capului femural sunt determinate de tipologia fracturii fundului cotilului. Foarte rar se constată situații în care deplasarea capului femural este divergentă față de fractura de cotil. Există desigur cazuri de fracturi simple de cotil, fără mobilizare de fragmente, în care caz nici capul femural nu este deplasat (luxat). Deși sunt considerate fracturi stabile, există, până la consolidare, pericolul unor deplasări secundare.
Interesarea capului femural în fracturile de cotil nu se limitează doar la luxația lui. Teoretic impactul capului femural ca un piston care a lovit cotilul, nu poate lăsa structura sa intactă. Foarte frecvent se constată leziuni cartilaginoase.
B. Fracturile de col femural
Sunt mai ales întâlnite la bătrâni, fiind caracterizate atât prin frecvența lor, cât și prin gravitate. Grave, deoarece pot da o mortalitate ridicată la vârstnici; grave din punct de vedere funcțional, deoarece se consolidează rău și se complică deseori cu necroza ischemică a capului femural; grave sub raport al viitorului funcțional al șoldului respectiv. Toate acestea au făcut pe autorii anglo-saxoni (Dickson) să le denumească „fracturi nerezolvabile". .(Sbenghe, 1981)
Traiectul fracturii le clasifică în:
fracturi cervicale subcapitale, în care linia de fractură trece prin joncțiunea cartilajului articular cu colul;
fracturi transcervicale în plin col femural, cu traiect oblic sau vertical;
fracturi bazicervicale, când linia de fractură este situată la joncțiunea colului cu masivul trohanterian.
Foarte frecvent, fracturile de col sunt cu deplasare, datorită de obicei faptului că după fracturare pacientul se sprijină pe picior sau datorită tracțiunilor exercitate de masele musculare puternice. Există două deplasări principale:
deplasarea care realizează o coxa vara, în care capul femural este; în var și în rotație internă, în timp ce fragmentul distal este în rotație externă ;
deplasarea în coxa volga.
Evoluția spontană a fracturilor de col este, în general, nefavorabilă. Doar în cazul unei fracturi simple, fără deplasare, care nu a influențat vascularizația, ne putem aștepta la o evoluție favorabilă cu consolidare (prin imobilizare) bună, refacere de traverse osoase normale. În această zonă, călușul nu este niciodată hipertrofie, ca în alte părți.
Această eventualitate evolutivă este însă rară, căci mai frecvent fractura este cu deplasare, iar vascularizația capului femural este compromisă prin interesarea concomitentă a vaselor capsulare. De aceea, pseudartroza și necroza ischemică a capului femural sunt cele două mari pericole pentru acest tip de fractură.
C. Fracturile trohanteriene
Deosebit de frecvente la vârstnici și mai ales la femei (3/4 din cazuri), se produc cu destulă ușurință prin simpla cădere de la propria înălțime (peste 2/3 din cazuri). Sunt fracturi extraarticulare, capsula rămânînd inserată deasupra liniei de fractură.
Există diverse variante anatomice ale acestor fracturi, care după Ramadier și Duparc se pot clasifica în trei tipuri principale :
1.Tipul I: fracturile cervicotrohanteriene, în care linia de fractură urmează exact linia intertrohanteriană. Capul se așază în coxa vara și se rotează extern. Masivul cervicocefalic este de obicei înfundat în țesutul spongios al marelui trohanter. Reducerea de tip ortopedic este ușoară și stabilă. (Sbenghe, 1981)
2.Tipul II: fracturile pertrohanteriene, care sînt cele mai frecvente. Traseul de fractură este bitrohanterian, interesînd mai mult sau mai puțin masivul marelui trohanter sau micul trohanter. Acest fapt creează cîteva subvarietăți ale fracturii pertrohanteriene, astfel :
fractură pertrohanteriană simplă, când marele trohanter este aproape respectat, dar micul trohanter este de obicei detașat. Această fractură, prin traiect și deplasare, ca și prin reducerea ușoară stabilă, seamănă foarte mult cu fractura de tip I, cervicotrohanterianâ ;
—fractură pertrohanteriană complexă, când la traiectul de mai sus se asociază încă o linie de fractură orizontală, care separă marele trohanter de diafiză. Deplasarea fragmentelor poate fi importantă, reducerea ortopedică devenind imposibilă ;
fractură pertrohanteriană joasă, orizontală, la partea inferioară a marelui trohanter; este ușor de redus și rămâne stabilă ;
fractura pertrohanteriană angrenată în coxa valga este mult mai rară. Deformarea în coxa valga este explicată prin tracțiunea exercitată de psoasiliac. Este o fractură greu de redus.
3. Tipul III. Fracturile trohanterodiafizare, care apar mai ales la tineri și pornesc din marele trohanter, oblic în jos, spiralat, în diafiză, detașînd o parte din ea; aceste fracturi, alături de cele pertrohanteriene complexe, ridică cele mai dificile probleme, deoarece se reduc greu, sunt instabile, putînd oricînd, secundar, să se deplaseze din nou. Fracturile trohanteriene, spre deosebire de fracturile colului femural, doar cu totul excepțional pot determina necroze ischemice sau pseudartroze, dezvoltă frecvent călușuri vicioase. Aceste călușuri pot conduce la coxa vara și rotație externă, dar, în general fiind vorba de oameni în vârstă, nu determină prea mari dezagremente funcționale. .(Sbenghe, 1981)
D. Fracturile subtrohanteriene
Sunt fracturile ce se plasează sub micul trohanter, deși de multe ori ele îl interferează și pe acesta. Sunt fracturi ale extremității superioare a femurului, uneori dificil de departajat de fracturile diafizare înalte. Traiectul de fractură poate fi orizontal sau oblic. După Watson- Jones, dacă traiectul este oblic, în sus și în afară, fractura este stabilă, în timp ce un traiect oblic în jos și înăuntru creează premisele instabilității.
Fracturile subtrohanteriene sunt de obicei, cu deplasare, fragmentul proximal fiind tracționat în sus și în afară, iar cel distal rotindu-se extern și deplasându-se înăuntru.
Evoluția spontană a acestor fracturi este frecvent spre pseudartroze sau călușuri vicioase.
Traumatismele genunchiului sunt :
Contuzia: este o afecțiune traumatică frecvent întâlnită. Ea reprezintă strivirea într-o măsură mai mare sau mai mică a părților moi – piele, țesut adipos, mușchi prin lovire sau presare.
Cel mai des sunt întâlnite la nivelul membrelor inferioare, dar nu lipsesc nici de la alte niveluri. Tabloul clinic în contuziile ușoare se manifestă prin durere și discretă incapacitate, iar uneori apare o echimoză. În cazurile mai grave se poate forma în plus un hematom difuz, a cărui evoluție este în general favorabilă.
Evoluția lor fiind de cele mai multe ori benignă, nu necesită întreruperea totală a activității sportive. Plăgile reprezintă secționarea pielii, cu sau fără interesarea țesuturilor subiacente
Ca și contuzia, plaga este frecvent întâlnită la nivelul membrelor inferioare, dar nu lipsește nici din alte zone (abdomen-torace, brațe, cap, gât). Evoluția și prognosticul sunt bune în plăgile superficiale, probleme deosebite fiind numai în cazul plăgilor profunde sau al celor infectate.
Leziunile musculare, acest tip de macrotraumatism de origine internă este produs de o contracție bruscă a unui mușchi, în anumite situații favorizante și predispozante. Printre cauzele predispozante menționăm: existența unei spasmofilii congenitale, circulații sangvine deficitare ș.a. în condițiile unui climat rece și umed.
Claudatus și Kirshberg au arătat că forța musculară se reduce direct proporțional cu scăderea temperaturii și că schimbările presiunii atmosferice modifică procesul de oxigenare tisulară. (Drăgan I., 1994)
Factorul comun care creează același efect, ruptura musculară, rezidă în lipsa de sinergism între munca agoniștilor și a antagoniștilor. Este suficient ca o contracție a unui grup sau lanț cinematic muscular să nu fie dublată de o lungire-relaxare corespunzătoare a grupului antagonist, pentru ca să survină un fenomen de „gripaj" soldat cu ruperi (de grade diferite) ale mușchilor ce se opun mișcării fundamentale.
Cauze declanșatoare ale leziunii sau rupturii musculare pot fi și contuziile directe provocate de cazături, dar mai frecvent forțele opozante interne (contracția musculară sau frânarea bruscă a mișcării) sau externe. După întinderea ei, leziunea musculară poate fi:
fibrilară (când sunt lezate câteva fibre);
fasciculară (când sunt interesate câteva fascicule ale mușchiului);
fibro-fasciculară (care reunește unul-două fascicule rupte și leziunile fibrilare asociate) sau totală (când leziunea interesează o bună parte sau în totalitate cor pul muscular).
Din 1970 introducerea în medicina clinică a metodelor ultrasonice și dezvoltarea lor impetuoasă în următorii ani au făcut posibilă în urma eforturilor lui P. Wagner și colab. și C. Zuinen și colab., ca din 1980 să se găsească și o metodă obiectivă ecomiografia prin care se poate preciza și existența leziunii musculare. (Drăgan I., 1994)
Localizarea cea mai frecventă a leziunilor musculare o întâlnim, la nivelul: cvadricepsului femural, ischiogambierilor, adductorilor coapsei, tricepsului sural.
Leziunile tendoanelor pot surveni brusc, în urma unui traumatism inițial, sau lent, în urma producerii unor modificări dismetabolice locale, printr-o suprasolicitare a segmentului respectiv. Aceste două cauze concură și se favorizează, în sensul că pe un tendon cu modificări histochimice preexistente, un traumatism, chiar minor, produce leziunea care poate ajunge la rupturi de diverse-grade. În afara acestor cauze, mai pot concura și o serie de factori predispozanți și favorizanți, cum ar fi: tulburările circulatorii, deprinderile biomecanice greșite, tulburările endocrine, deficiențele alimentare și vitaminice, condițiile meteorologice nefavorabile.
Traumatismele genunchiului – Entorsele sunt leziuni traumatice ale aparatului capsuloligamentar articulat, prin punerea lui sub tensiune forțată în timpul unei mișcări exagerate ea amplitudine sau greșite din punct de vedere al direcției. Poate fi de diferite grade de gravitate, în funcție de mărimea leziunilor.
Articulația genunchiului, având o capsulă articulară bogat inervată, este puternic afectată de producerea entorsei, fiind foarte dureroasă. Odată apărută durerea produce contractară, contractară favorizează, la rândul ei durerea și astfel cercul vicios specific se reia, repetându-se amplificat. Entorsele genunchiului pot fi simple sau complicate. În cele simple este interesat numai un ligament colateral intern sau extern, la cele complicate se asociază și leziunea ligamentelor încrucișate, meniscurile și altele. Entorsele piciorului se referă la afectarea traumatică a unor articulații din scheletul acestui mic segment. (Drăgan I., 1994)
Luxațiile
Dacă extremitățile osoase care alcătuiesc o articulație sunt îndepărtate prin traumatism de la raporturile lor normale și sunt menținute în această situație, înseamnă că ea a suferit o luxație.
Luxația traumatică implică deci față de entorsă încă două elemente de gravitate: dislocarea permanentă a suprafețelor articulare și leziuni articulare și periarticulare extinse. Mecanismele de producere a acestora pot fi directe (traumatismul extern al segmentului) și indirecte (contracțiile musculare). Situațiile în care pot apărea sunt multiple, enumerând dintre ele pe cele mai des întâlnite: căzăturile pe pe umăr și antebraț, șocurile prin cădere sau lovire a cotului ș.a.
Modul și promptitudinea cu care este repus la loc în mod corect segmentul deplasat asigură o evoluție și un prognostic favorabil.
Insuficiența recuperare asociată și unei hipofuncții musculare sunt cauzele multor luxații recidivante a căror rezolvare presupune în mod obligatoriu intervenția chirurgicală. (Drăgan I., 1994)
Disjuncții și diastazisuri, aceste două afecțiuni traumatice interesează articulațiile fixe. Disjuncția echivalează cu entorsa și se rezumă la o simplă forțare a aparatului capsuloligamentar. Diastazisul echivalează cu luxația, capetele segmentelor osoase schimbându-și raporturile anatomice. (Drăgan I., 1994)
Leziunile meniscurilor genunchilor
Meniscurile sunt formațiuni fibrocartilaginoase care se găsesc în cavitatea articulară și se interpun între condilii femurali și platourile tibiale. Întrucât condilul femural intern este mai coborât decât cel extern, suprasolicitarea acestuia explică frecvența de trei ori mai mare a leziunilor meniscului intern față de cel extern.
Din punct de vedere funcțional meniscurile sunt angrenate în mișcările condililor femurali. Mișcările de flexie-extensie ale genunchilor imprimă meniscurilor o deplasare antero-posterioară. Studiul biomecanic al mișcărilor genunchiului arată că flexia acestuia peste 70° se asociază și cu o rotație internă progresivă a gambei până la 20°.
Majoritatea rupturilor de menisc intern se produc în urma unei forțe interne, care impune genunchiului semiflectat o mișcare de extensie bruscă cu rotație internă.
Dintre factorii favorizanți care duc la ruptura meniscurilor menționăm:
deformațiile congenitale ale axelor genunchilor (valg, chisturi de menise),
preexistența unui proces reumatismal degenerativ, execuții sportive deficitare,
existența unei stări de oboseală a membrelor inferioare,
Traumatismele osului și periostulul
În urma agresiunilor ce pot surveni sub influenta unor factori interni sau externi, sunt afectate destul de des osul și învelișul său, periostul. Agentul traumatizant poate fi de natură internă (inerția corpului sau contracția bruscă și puternică a unor grupe musculare) sau externă (lovitura directă de către adversar sau de către un obiect intermediar.)
În funcție de intensitatea, sensul și suprafața de acțiune a forței traumatizante este afectat fie periostul, fie osul sub forma unor simple deranjamente trabeculare, fisuri sau a unor fracturi. Periostita, după cum se știe, este un manșon fibros care înconjură osul.
Periostita acută traumatică este de cele mai multe ori rezultatul unei lovituri directe asupra unei regiuni în care osul este acoperit cu puține straturi moi.
Fisurile osoase sunt leziuni care nu interesează întreaga secțiune a acestora, ei numai o porțiune variabilă, corticală rămânând de obicei întreagă. Ele se produc, în general, când forța traumatizantă are o intensitate medie. La schiori, cele mai frecvente localizări se întâlnesc la nivelul femurului.
Fracturile, caracterizate prin întreruperea continuității oaselor, au incriminate în etiologie un agent traumatic intern sau extern, sub forma unei lovituri, tasări, mișcări bruște contrariate, forfecări, rotări ș.a. Fracturile pot fi închise și deschise (după cum traiectul fracturii pătrunde sau nu în spațiul articular). (Drăgan I., 1994)
3. Traumatismele de la nivelul gleznei si piciorului
Glezna și piciorul un complex anatomofuncțional menit să suporte întreaga greutate a corpului și în același timp să asigure mersul pe orice teren. Piciorul are, deci, un rol static și unul dinamic de aproape egală importanță fiind pârghia terminală a locomotiei. Hohmann denumea piciorul : “o operă de arta arhitecturală a naturii.”
Tipurile lezionale ale macro traumatismelor piciorului sunt cele obișnuite: plăgi, contuzii, entorse, luxații, fracturi, care pot interesa toate structuriile anatomice: piele, ligamnente, mușchi, tendoane, articulații, oase, vase și nervi. Aceste leziuni pot lasa sechele imediate sau tardive a căror filiație cu traumatismul respectiv nu e greu de stabilit. Piciorul mai prezintă însă, frecvent, o serie de sindroame sau boli disfuncționale în a căror etiopatogenie micro traumatismul are un rol determinant. Astfel sunt unele bursite și tenosinovite, metatarsalgiile, osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc. (Papilian, 2008).
Suprasolicitarea statică și dinamică a piciorului, agravată de o încălțăminte șablon și neadaptată anatomiei acestuia explică multitudinea suferințelor piciorului ce pot fi încadrate în patologia traumatică. În acest fel medicul fizioterapeut și recuperator este confruntat cu suferințe sechelare posttraumatice obișnuite (edem, redoare articulară, atrofii sau retracturi musculare, pareze etc.) dar și cu tulburări de statică cu picior dureros cronic pe fond tot traumatic dar nu că sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitari mecanice continue.
Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre toate localizarile traumatismelor aparatului locomotor, entorsele deținând primul loc, iar fracturile locul II în categoriile respective. Marea lor frecvență se explică prin faptul că la acest nivel au loc mișcări multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiți factori traumatici ce acționează în condiții diferite.
Complexitatea aparatului osos și musculo-ligamentar alcătuit de către articulația mortezei tibio-peroniere cu astragalul face ca aceste traumatisme să aibă un răsunet diferit asupra formatiilor respective în funcție de direcția și intensitatea de actiune a traumatismului și de gradul de rezistență al elementelor solicitate (Albu, 2007).
Astfel entorsele se produc de obicei printr-o mișcare de inversiune a piciorului rezultată din supinația combinată cu adducția și rotația internă, deoarece ligamentul lateral extern solicitat în această mișcare este mai putin rezistent decât ligamentul lateral intern. În schimb fracturile maleolare sunt mai rare prin inversiune și apar cel mai des în urma mișcării de eversiune care rezultă din combinarea mișcărilor de abducție, pronație și rotație externă. Entorsele prin eversiune sunt excepționale, ligamentul deltoidian rupându-se de obicei în urma fracturii peroneului.
Luxațiile gleznei nu sunt niciodată simple nelimitându-se doar la leziuni ligamentare ci însoțindu-se cel mai frecvent de fracturi maleolare și fracturi marginale posterioare sau anterioare, după tipul luxației, traumatismul cauzal fiind de o deosebită intensitate. Mecanismul entorselor și fracturilor maleolare este de obicei indirect; numai fracturile pilonului tibial recunosc o cauză directă în majoritatea cazurilor.
Entosele – reprezintă un traumatism articular închis ce cuprinde ansamblul leziunilor parților moi articulare și periarticulare, produse printr-o mișcare bruscă și brutală, care depășește limitele fiziologice ale articulatiei respective (Papilian, 2008).
Fracturile – reprezintă întreruperea continuității unui os datorită unor lovituri directe (atunci osul se fracturează în zona lovită) sau în urma unui mecanism indirect, în acest caz, osul rupându-se la distanță.
Luxațiile – sunt clasificate astfel: luxații congenitale și luxații traumatice.
Luxațiile congenitale sunt diformitățile sau malformațiile osteoarticulare prezente la naștere, fiind caracterizate prin existența unor raporturi anormale între extremitățile osoase ce alcatuiesc o articulație.
Luxațiile traumatice sunt reprezentate prin deplasarea permanentă a extremităților osoase ce alcatuiesc o articulație, deplasare produsă în mod brusc de un factor mecanic ce poate acționa direct asupra articulației sau indirect prin formarea unei pârghii (pârghie care fortează articulatia și o laxează) (Albu, 2007).
Entorsele de gleznă
Entorsele piciorului cuprind entorse subastragaliene, mediotarsiene, torsometatarsiene, metatarsofalangiene și cele ale degetelor. Leziunile care se produc pot fii de la simple întinderi ligamentare, până la rupturi și smulgeri osoase. O leziune prin inversiune, cea mai frecventă cauză de entorsă de gleznă, apare atunci când glezna este rotată în exterior și talpa piciorului este adusă în interior. Rezultă astfel întinderea sau ruperea ligamentelor din exteriorul gambei.
Într-o entorsă de gleznă înaltă, un tip mai rar de entorsă de gleznă, ligamentele superioare și cele din exteriorul gambei sunt de asemenea răsucite, mărind astfel severitatea entorsei și timpul de vindecare.
Într-o leziune prin eversiune, glezna se rotește în interior și talpa piciorului spre exterior, lezând ligamentele din partea interioară a articulației (Papilian, 2008).
Leziunile ligamentelor variază de la simple întinderi sau răsuciri minore către răsuciri severe de ligamente. Diagnosticul este precizat cu ajutorul examenului clinic și radiologic, punându-se gradul de entorsă ușoară (gradul I), medie (gradul II), gravă (gradul III).
– entorsa de gradul I sau ușoară : ligamentele se întind sau prezintă o mică ruptură, cu o ușoară sensibilitate, edem și rigiditate.
– entorsa de gradul II sau medie presupune, o rupere mai mare dar nu totală a ligamentelor cu durere, edem și echimoză. Zonele afectate devin sensibile la atingere și prezintă durere în timpul mersului.
– entorsa de gradul III sau gravă reprezintă ruperea completă a ligamentului afectat însoțită de edem și echimoze severe. În entorsa de gradul III în majoritatea cazurilor mersul este imposibil deoarece glezna se poate deplasa în exterior și există o durere puternică, deși durerea inițială poate să scadă imediat în intesitate.
Pentru entorsele de gradul I și II, se aplică clei zinat pentru 14 zile iar la entorsele de gradul III va fi nevoie de o imobilizare într-un aparat gipsat (cizmă scurtă gambieră) de mers, pe o perioadă de 21 de zile.
Luxațiile de gleznă
Luxațiile gleznei sunt foarte frecvente și sunt, de obicei, rezultatul „sucirii” gleznei.
Luxația se produce când ligamentul sau ligamentele care fac conexiunea între oase sau cartilaje, este rupt. Luxatiile gleznei produc imediat durere severă, ce poate fi debilitantă, invalidantă. Ne luarea în seamă a luxațiilor gleznei poate duce în timp la o problemă cronică.
Totuși, dacă este tratată corespunzător și prompt, se vindecă bine, asigurând o întoarcere sigură și în scurt timp la activitate ( Croitoru, 2007).
Luxațiile sunt de mai multe feluri:
luxațiile tibioastragaliene,
luxațiile astragalului;
luxațiile mediotarsiene;
luxațiile tarsometatarsiene;
luxațiile metatarsienelor,
luxațiile degetelor.
Luxațiile tibioastragaliene
Luxațiile tibioastragaliene în marea majoritate a cazurilor sunt în asociere cu fracturile maleolare sau ale pilonului tibial, în funcție de direcția deplasării.
Astragalul este un os solid, menținut de ligamentele tibio și peroneo-calcaneene cât și prin ligamentele propri în scoaba tibioperonieră.
Forme anatomice de luxație:
Luxația posterioară.
Luxația internă și externă.
Luxația anterioară.
Cea mai frecventă luxație întâlnită este luxația posterioară, celelalte fiind rare.
Diagnosticul este pus în baza examenului radiologic și semnelor clinice, care sunt caracteristice pentru fiecare tip anatomo-patologic în parte.
Luxațiile astragalului
Luxația completă a astragalului este caracterizată prin pierderea contactelor dintre astragal și scoaba tibioperonieră, și dintre astragal și scheletul subastragalian (Nițulescu, 1995).
Luxația se produce foarte rar doar în urma unei mișcări violente de flexie plantară, adducție și supinație a piciorului.
Această luxație se poate asocia și cu fracturi ale piciorului sau tarsului anterior. Luxația astragalului poate fii de două feluri închisă sau deschisă necesitând tratament de urgență. Semnele clinice și radiografia pun diagnosticul.
Luxațiile subastragaliene ca și luxația completă a astragalului apar în urma unor mișcări violente de flexie plantară a piciorului asociate cu mișcarea de inversiune.
Luxațiile ca forme anatomo patologige pot fi:
anterioare,
în afară
înăuntru,
posterioare.
Cele mai frecvente sunt luxațiile înăuntru și înapoi.
În formă internă, piciorul este în echin și supinație, în cea externă piciorul este în pronație, maleolele tibială și peronieră proeminând sub tegumente.
Luxațiile tarsometatarsiene
Sunt foarte rare, iar ca variante clinice distingem:
luxații totale,
luxații izolate,
luxații divergente.
Ca mecanism de producere, ele survin în urma căderii pe teren accidentat.
Încălecarea fragmentelor este caracteristică, indiferent de formă clinică de luxație.
Metatarsul luxează dorsal, în timp ce masivul tarsian rămâne plantar (Albu, 2007).
Luxația metatarsienelor
Luxația metatarsienelor cuprinde o varietate mare de forme clinice: dorsale divergente, izolate plantare etc.
Diagnosticul clinic va fi mai precis și cu cel radiologic.
Luxațiile degetelor
Mecanismul de producere a acestor luxații poate fi direct sau indirect. Ca semne clinice putem evidenția:
scurtarea degetelor;
aspectul îngroșat;
deplasarea se produce de obicei dorsal.
Cele mai des întâlnite sunt luxațiile halucelui. (Pompiliu Petrescu, Dan V. Poenaru 1982).
Fracturile gleznei
Fracturile gleznei în această categorie intră fracturile extremitații distale a tibiei și peroneului și o parte din pilonul tibial. Limita superioară este dată de un plan orizontal ce trece aproximativ 8 – 10 centimetri deasupra liniei articulare tibio-astragaliene ( Croitoru, 2007).
Aceste fracturi sunt de un interes deosebit deoarece sunt frecvent întâlnite dar și datorită mecanismelor de producere, clasificare, terapie și complicați.
În descrierea acestor fracturi trebuie să se țină seama de particularitățile articulației talocrurale care contribuie la echilibrarea centrului de gravitate al corpului pe suprafața de sprijin a piciorului și nu permite efectuarea de mișcări decât în plan sagital adică mișcările de flexie plantară și dorsală. Miscările de abducție, adducție , inversie și eversie se produc din articulația subastragaliană și articulația mediotarsiană.
Date experimentale cu referire la producerea acestui tip de fracturi, prezentate în literatura de specialitate, arată că mișcările piciorului, duse peste limitele fiziologice pot deveni forțe vulnerante pentru aparatul maleolo-ligamentar.
Plecând de la clasificările lui R.GAY și EVRARD (1963), vom descrie următoarele forme de fracturi ale gleznei:
Fracturi maleolare.
Fracturi ale pilonului tibial.
Fracturi maleolare
Fracturile bimaleolare și mecanismele de producere a acestor fracturi le vom prezenta utilizând clasificarea lui LANGE-HANSEN.
– Fracturile prin inversie și eversie:
Stadiul I: are loc ruperea ligamentului lateral intern, se smulge maleola internă,
Stadiul II: astragalul apasă partea anterioară a maleolei externe și smulge ligamentul tibioperonier și anterior ligamentul interosos,
Stadiul III: peroneul se rupe de la 7 – 10 centimetri de varful maleolei,
Stadiul IV: se rupe ligamentul tibioperonier, fragmentul peronier putând smulge un fragment posterior al tibiei reprezentând 61% din totalitatea fracturilor de gleznă.
– Fracturile prin inversie abducție.
– Fracturile prin eversie și pronație.
Semne clinice în fracturile fara deplasare.
Durere la palparea maleoleor;
Echimoze;
Edem locoregional;
Ipotență functională.
Semne clinice în fracturile cu deplasare
Deformarea regiuni anatomice
Tumefierea regiuni maleolare
Deplasarea piciorului în abducție si adducție
Scurtarea retropiciorului prin deplasare anteroposterioară
Palparea pune în evidență o durere vie, la nivelul maleolelor
Crepitații osoase
Mobilitate anormală
Examenul radiografic este obligatoriu în cele două incidențe. De multe ori, din incidența de față, sunt unele fracturi oblice ale maleolei peroniere sau tibiale, care nu apar pe radiografie, decât în poziția de profil (Papilian, 2008).
De asemenea este bine ca, de la început radiografia centrată pe articulația tibio tarsiană să cuprindă o zonă cât mai înaltă din oasele gambei, pentru a putea prinde eventualitatea unei fracturi înalte a piciorului.
Diastazisul tibioperonier
Reprezintă o leziune gravă, produsă prin ruptura ligamentelor tibioperonieră inferioare și se caracterizată prin îndepărtarea epifizei distale a peronierului de tibie.
Diastazul are o importanță majoră pentru că nefiind ameliorată morteza tibioperonieră, rămânând largă, mișcările prea libere ale astragalului provoacă deficiențe de sprijin pe membrul pelvin.
Aceasta prezintă urmatoarele semne clinice:
Tumefierea gleznei.
Diametru crescut al gleznei.
Durere pe interliniul tibioperonier inferior.
Mobilitatea în „clapă de pian“ a maleolei externe.
Instabilitatea transversală a astragalului.
Ipotență funcțională parțială a membrului pelvin respectiv.
Printr-un examen clinic sau o radiografie se poate aprecia diastazisul tibioperonier.
Clinic se folosește compasul ortopedic și în funcție de glezna sanatoasă se vor efectua masuratorile.
Cea mai mare importanță o are examenul radiolgic cu ajutorul căreia se stabilește diagnosticul (Nițulescu, 1995).
Fracturi unimaleolare
a) Farcturile maleolei externe
Se produc frecvent prin inversie și rotație externă. Ele pot fii fără deplasare sau să aibă loc o mare deplasare în valgus și rotație externă a focarului peronier precum și astragalului.
Fracturile maleolei externe se produc și prin alte mecanisme, cum ar fii varusul forțat, eversia și abducția.
Semne clinice
Deviația în valgus a labei piciorului.
Echimoză, regiunea maleolei peroniere.
Tumefacție.
Dureri locale la palparea focarului fracturat.
Importanța funcțională partială a membrului pelvin respectiv.
b) Fracturile maleolei interne
Ele mai sunt întâlnite izolat sau însoțite de leziuni ligamentare, produse de mișcări de supinație.
Aceste fracturi adesea prin interpunerea unor formațiuni, creează dificultăți de reducere. De aceea în asemenea situații nu se va mai încerca tentația de reducere ortopedică ci se va interveni chirurgical practicându – se osteosinteza cu șurub, broșă, sârmă, etc. (Albu, 2007).
Semne clinice
Echimoză în zona maleolară și supra maleolară internă asociată sau nu cu hemartroză.
Durere locală la palparea maleolei interne.
Importanță funcțională parțială a membrului pelvin respectiv.
Fracturile pilorului tibial
Aceste fracturi cuprind epifiza distală a tibiei, ele întâlnindu – se mai rar în forme izolate. Ele se produc frecvant datorită căderilor de la înălțime prin care astragalul dislocă din pilonul tibial.
• Diagnosticul clinic al acestor tipuri de fracturi este dificil și numai examenul radiologic poate pune în evidență o asemenea fractură.
Clasificarea anatomo – clinică:
Fractură marginală anterioară,
Fractură marginală posterioară,
Fractură bimaleolară bimarginală,
Fractură sagitală.
Semne clinice
− Poziția în echin a piciorului cu tumefacție a regiunii achiliene, durerea la palparea maleolei peroniere pledează pentru o fractură marginală posterioară.
− Scurtarea piciorului, cu proeminența tendonului Achile și scurtarea concavitații gleznei pledează pentru o subluxatie posterioară.
− Alungirea piciorului cu tumefacție anterioară și dureri la nivelul relardului anterior al pilonului tibial pledează pentru o fractură margimală anterioară (Croitoru, 2007).
Fracturile oaselor picioarului
Fracturile Astragalului
Așezarea sa relativ ascunsă în scoaba tibioperonieră, precum și lipsa inserțiilor musculare face ca incidența fracturilor de astragal să fie mai puțin frecventă decât a oaselor învecinate.
Astragalul formează vârful bolții de susținere a piciorului, trohleea astragalului realizând așa – zisul „dom“ al bolții.
Poziția acestui os în „domul“ bolții longitudinale a piciorului poate explica sediul fracturilor parcelare, cât și complexitatea acestor leziuni.
Fracturile astragalului se produc în majoritatea cazurilor prin mecanismul indirect (cădere pe picioare de la înălțimi mari) sau printr-o flexie dorsală exagerată a astragalului (Pompiliu Petrescu , Dan V. Poenaru 1982).
Fracturile astragalului se împart în:
− Fracturi ale corpului astragalului,
− Fracturi ale gâtului astragalului,
− Fracturi ale capului astragalului,
− Fracturi ale apăofizelor astragalului.
Vom prezenta în cele ce urmează simptomatologia clinică în fracturile astragalului fără deplasare, iar apoi acelor cu deplasare.
Fracturi ale astragalului fără deplasarte
− Tumefacția retromaleolară.
− Echimoza – față dorsală a piciorului.
− Importanță funcțională regională.
− Mișcările active și pasive de flexie dorsala și plantara limitate și dureroase.
− Încercările de mișcare de înclinare inversă sau externă foarte dureroasă
− Palparea zonelor pre – și retromaleolare dureroase.
− Poziția antalgică în varus echin a piciorului.
Fracturi ale astragalului cu deplasate
− Călcâiul își pierde relieful privit din profil.
− Regiunea dintre cele două maleole poate fi bombată.
− Se vor cerceta eventualele leziuni ale arterei tibiale posterioare sau ale nervului tibial posterior.
Fracturile calcaneului
Cele mai frecvente dintre fracturile osului tarsului sunt fracturile de calcaneu ele producându-se indirect prin căderi de la înalțime și mai rar prin mecanism direct.
Osul calcneu are o construcție mai deosebită care poate explică mecanismele de producere a fracturilor cât și varietatea anatomo-clinică a lor.
Fracturile calcaneului se pot clasifica (după RIEUNAU) în:
fracturi extraarticulare.
fracturi articulare.
Această clasificare ține seama de fracturile care interesează suprafața articulară subastragaliană și fracturi cu sediul în afara acestei suprafețe.
Fracturi extra articulare (nu interesează articulația subastragaliană):
Fracturi ale marii tuberozități,
Fracturi ale apofizei mari,
Fracturi ale apofizei mici.
Fracturi talamice (interesează suprafața articulară a talamusului).
1 Fracturi separate
─ fracturi pretalamice,
─ fracturi transtalamice,
─ fracturi retrotalamice.
2 Fracturi cu înfundare
─ fracturi cu înfundare orizontală,
─ fracturi cu înfundare verticală,
─ fracturi cominuctive.
Important pentru diagnosticul tipului anatomo – patologic al fracturii este examenul radiografic și aprecierea unghiului lui BÖHLER.
Unghiul lui BÖHLER este format din intersecția a două planuri tangente, unul cu suprafața talamică și altul cu suprafața retrotalamică, măsurând în jurul lui 36° sau o linie care unește vârful marii tuberozități cu vârful talamusului și aceasta din urmă cu vârful apofizei mari (Croitoru, 2007).
Mai există un unghi, unghiul biarticular sau asa numitul unghiul lui LANGRE format din intersecția unui plan ce trece prin vârful talamusului și vârful apofizei mari, cu o linie care unește două elemente ale apofizei mari și anume, vârful ei cu marginea inferioară. Acest unghi este de aproximativ 98°. Se apreciază pe radiografia de profil.
Unghiul lui BÖHLER este modificat în fracturile cu prăbușire talamică și anume, tinde spre orizontalizare sau poate fi chiar inversat.
Semne clinice
─ Din interogator, medicul se poate orienta spre diagnosticul de fractură de calcaneu (cădere de la înălțime și durere în regiunea calcaneană).
─ Deformarea regiunii calcaneene.
─ Echimoză caracteristică digito-plantară (semnul lui MONDOR).
─ Prăbușirea bolții longitudilale.
─ Palparea regiunii calcaneene este dureroasă, cât și manevrele de mișcare laterală a călcâiului.
─ Mișcările de flexie dorsală sunt dureroase și limitate.
─ Ipotența funcțională a membrului pelvin respectiv.
─ Prin dispariția punctului de sprijin posterior al bolții longitudinale a piciorului, tuberozitatea posterioară a calcaneului fiind ascensionată, se instalează piciorul plat traumatic.
─ Călcâiul privit din spate se prezintă deviat în valgus și mărit ca volum (Pompiliu Petrescu , Dan V. Poenaru 1982).
Fracturile scafoidului tarsian
Această fractură este o fractură rar întâlnită, producându-se prin zdrobire, în căderile cu piciorul în echin (DENISCHI).
SEMNE CLINICE
În fracturile fără deplasare sunt întâlnite urmatoarele semne clinice.
─ echimoză pe partea internă a piciorului,
─ punct dureros scafoidian,
─ tumefacție a feței dorsale a piciorului.
În fracturile cu deplasare:
─ piciorul este flectat și în varus,
─ palparea scafoidului este dureroasă,
─ mișcările de flexie dorsală și plantare sunt libere nedureroase, pe când mișcările de adducție ale piciorului sunt dureroase și limitate. Cu ajutorul examenului radiografic se precizează bilantul leziunilor osoase, permițându-se clarificarea diagnosticului. (Pompiliu Petrescu , Dan V. Poenaru 1982).
Fracturile cuboidului
Fracturile cuboidului se întălnesc foarte rar și sunt produse prin mecanism direct prin căderea unui corp contondent pe fața extermă a piciorului.
SEMNE CLINICE
─ echimoză pe margine externă a piciorului.
─ tumefacție – fața externă a piciorului.
─ mișcările de torsiune ale piciorului sunt limitate și dureroase, din cauza rapoartelor anatomice ce le prezintă tendonul lungului peronier cu cuboidul.
─ examenul radiologic ne este de ajutor în confirmarea tipului de fractură.
Fracturile oaselor cuneiforme
Se întâlnesc frecvent, însoțindu-se cu fracturile de scafoid sau de metatarsiene. Se produc prin mecanisme directe.
SEMNE CLINICE
─ echimoză pe fața dorsală a piciorului.
─ tumefacție a fetei dorsale a piciorului.
─ puncte dureroase la palparea regiunii cuneiformelor.
Aceste semne clinice creează uneori comfuzie cu entorsă a regiunii respective.
Examenul radiografic ne precizează diagnosticul (Pompiliu Petrescu , Dan V. Poenaru 1982)
Fracturile metatarsienelor
Se produc prin mecanism direct (caderea unui corp contondent) pe regiunea metatarsienelor sau indirect ( caderea de la înaltime pe regiunea metatarsiană).
Locul unde se produc cel mai frecvent fracturile metatarsienelor este gâtul metatarsienilor pentru cele mijlocii, iar pentru I și V baza lor.
Fracturile diafizelor pot îmbrăca aspectul de fracture oblice lungi, scrte, transversale etc.
O mențiune specială o prezintă fractura metatarsienului II sau III, „fractura de marș“ (Deutschlander), ce apare după un efort îndelungat, caracterizându-se printr-o fisură spontană la nivelul acestora.
Semne clinice
─ tumefiere a feței dorsale a piciorului.
─ echimoză pe fața dorsală a piciorului care poate difuza pe plantă, întinzându-se si pe degete.
─ durere provocată la manevra de torsiune a piciorului sau de apasare pe degete.
─ prin palpare se poate evidenția capătul unui fragment fracturat cu situația pe fața dorsală a piciorului.
─ în fractura metatarsianului I, cu deviație dorsală, dispărând punctul de sprijin antero-intern al bolții longitudinale se instalează piciorul plat traumatic.
─ bolta transversală a piciorului dispare în fracturile concomitente ale metatarsienelor I și V cu deviatia dorsală a capetelor și apar situații pe picior plan anterior.
În fracturile cu deplasare se practică intervenția chirurgicală. O fractură particulară a metatarsienelor o constituie fractura bazei metatarsianului V, fractură produsă prin smulgerea de către tendonul peronier lateral. La copil nucleul epifizar nesudat, până la varsta de 18 ani, nu trebuie interpretat ca o fractură a bazei metatarsianului. (Pompiliu Petrescu, Dan V. Poenaru 1982).
Fracturile degetelor
Fracturile degetelor se întâlnesc destul de frecvent, ele producându-se în urma unor traumatisme directe (caderea unui corp contondent).
Dintre degete cel mai afectat este halucele.
SEMNE CLINICE
─ Tumefierea a degetelor respective;
─ Echimoză pe fața plantară a degetului;
─ Durere la presiune în axul degetului;
─ În deplasări fracturale se modifică axul anatomic al degetului. (Pompiliu Petrescu , Dan V. Poenaru 1982).
Ruptuta tendonului Ahilian
Tendonul lui Ahile face legătura între călcâi și mușchii gambei. Este cel mai mare tendon din corpul uman și permite mișcarea degetelor necesară în timpul mersului sau a alergatului. Tendonul lui Ahile este cel care asigură inserția muschiului triceps sural (muschiul puternic al gambei) pe calcaneu (osul călcâiului). Cel mai voluminos tendon din organism este tendonul lui Ahile ce permite flexia plantară a gleznei. Foarte rezistent, acest tendon poate suporta o încărcătură de până la 400 kilograme (Papilian, 2008).
Afectiunile cele mai des întilnite
Tendinopatia achiliană cuprinde:
– inflamația tendonului lui Achile (tendinita)
– tendinoza dată de o serie de mici fisuri (microfisuri) situate în
interiorul său pe marginile tendonului.
În majoritatea cazurilor durerea de la nivelul tendonului lui Achile este dată de tendinoză și nu de tendinită. Tendinopatia este un termen ce nu mai este folosit de către specialiști. O parte dintre acestia încă folosesc temenul de "tendinită" pentru a descrie leziunile de la nivelul tendonului.
Ruptura sau sfâșierea tendonului lui Achile
Tendonul lui Achile se poate rupe partial sau total. În timp ce o ruptură parțială poate fi complet asimptomatică sau duce la apariția unei simptomatologii ușoare, o ruptură completă duce la apariția unei dureri intense și la pierderea bruscă a forței și mobilității piciorului afectat și dificultate în timpul mersului.
O fisură apare de obicei la aproximativ 3,8 cm până la 6,4 cm deasupra inserției de la nivelul calcaneului. Unii specialiști consideră că fisurile apar cu predilecție în această zonă datorită existenței unui flux sanguin limitat. Ruptura de tendon poate fi tratată prin:
– tratament chirurgical, urmat de un program de reabilitare destinat recuperării totale a functiei tendonului
– folosirea unei atele, cizme de ghips sau alt dispozitiv ce ține imobilizată partea inferioară a piciorului; această metodă duce la vindecarea tendonului, dar este posibil ca acesta să mențină o anumită fragilitate, astfel încât poate aparea oricând o nouă ruptură (Papilian, 2008).
Cauze
Tendinopatia achiliană poate fi produsă din următoarele cauze:
– suprasolicitarea sau mișcările repetate din timpul exercițiilor fizice, muncii sau altor activități; în sport o schimbare în durata, intensităte sau tipul exercițiilor fizice sau a mediului (cum ar fi trecerea de la o suprafață plată la urcarea unei pante sau la un drum pavat sau de țară) microfisuri la nivelul tendonului ce nu se pot vindeca rapid astfel încât pot duce la apariția durerii
– leziuni aparute datorită mișcărilor repetate de oprire-pornire sau de împingere, obișnuite în activități precum alergatul, baschet, tenis sau dans.
– condiție fizică sau încălzire necorespunzătoare (atunci când se incepe o nouă activitate sau cand nu s-a facut o încălzire anterioară și ulterioară activității fizice)
– încălțări cu bolta puțin arcuița sau cu partea din spre călcâi rigidă.
Ruptura de tendon achilian are drept cauze următoarele:
– mișcări bruște puternice ce pot suprasolicita mușchii gambei, cum se întâmplă în timpul activitătilor atletice intense sau în timpul alergatului sau a săriturilor, în special la bărbații de vârsta medie (de asemenea, sporturi ca baschet, tenis sau fotbal provoacă frecvent rupturi ale tendonului lui Achile).
– întinderea excesivă a tendonului în timpul unor activități, atunci când acesta deja este deteriorat de tendinopatie sau alte afecțiuni;
– tendinopatia, care poate slăbi progresiv tendonul, crește riscul apariției rupturii; stresul repetat al tendonului poate cauza, ruptură;
– injecții cu corticosteroizi (în trecut au fost folosiți ca tratament uzual pentru leziuni ale tendonului): corticosteroizii pot slabi sau rupe țesutul tendonului (Nițulescu, 1995).
I.3. Fracturile – repere generale, clasificare, tipuri de fracturi
Scheletul, reprezentând totalitatea elementelor osoase, legate între ele prin intermediul formațiunilor ligamentare și capsulare, este suportul de rezistență al corpului, care permite omului menținerea în poziție ortostatică, mersul și munca.
Fractura reprezintă întreruperea parțială sau totală a continuității unui os, ca urmare a unei leziuni suferite, însoțite de cele mai multe ori de lezarea părților moi din vecinătate (mușchi, vase, nervi, piele) și declanșarea din partea sistemului nervos central a unor fenomene secundare reflexe cu caracter local și general.
Simptomatologie
Fractura se manifestă printr-o serie de semne generale și locale, valabile pentru oricare localizare a ei.
Durerea, de intensitate variabilă, de la individ la individ, poate fi minimă în primele momente, datorită unor fenomene de inhibiție, ce realizează așa-numita "stupoare traumatică". De obieci ea este violentă, regională, prezentând zone de maximă intensitate ce corespund focarului de fractură. Este provocată de orice manevră, care mobilizează focarul.
Deformarea regiunii, este un semn important în fracturile cu deplasare. Pot apărea scurtări ale unui segment prin deplasare longitudinală a fragmentelor sau rotații anormale ale unor segmente de membru.
Mobilitatea anormală, pusă în evidență acolo unde ea în mod normal nu există, constituie un semn de siguranță. Ea se pune în evidență încercând cu ambele mâini mobilizarea regiunii suspecte, în sensul unghiulării sau a lateralizării segmentelor diafizare.
Crepitația osoasă, este senzația palpatorie ce se produce prin mobilizarea focarului de fractură, rezultând din frecarea dintre fragmentele osoase, motiv pentru care are un caracter aspru. Ea poate lipsi când datorită deplasărilor mari, între capetele de fractură se interpun părți moi. (Pasztai 2001)
Netransmisibilitatea mișcării, provocate activ sau imprimate pasiv fragmentului osos proximal sau distal, traduce lipsa de continuitate a osului și de întrerupere a pârghiei mecanice, constituind un semn de siguranță a prezenței fracturii.
Lipsa de continuitate, a unui os decelată palpatorie prin urmărirea crestelor sau a suprafețelor osoase, mai ales la oasele superficiale, constituie un alt semn de siguranță.
Principii generale ale tratamentului
Tratamentul unei fracturi începe de la locul accidentului și se continuă în centrul de specialitate. Obiectivele primului ajutor trebuie să se rezume la imobilizare provizorie corectă a focarului de fractură cu ajutorul materialelor special confecționate sau improvizate și transportul în condiții corespunzătoare a accidentatului la cel mai apropiat serviciu de specialitate.
O imobilizare provizorie sau definitivă se consideră corectă, atunci când fixează articulația de deasupra și de sub focarul de fractură, când respectă poziția de repaus a articulațiilor, când nu permite nici o mișcare în focarul de fractură și când nu împiedică circulația normală. (Pasztai 2001)
Clasificare:
Fractura directă se produce la nivelul la care acționează forța reprezentată prin zdrobire, compresiune sau șoc violent. Acestea sunt fracturi apărute la marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau mai putin grave a părților moi.
Fractura indirectă se produce în alt loc decât acolo unde a acționat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase și după modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.
În fracturile indirecte traumatismele pot acționa prin unul din urmatoarele 4 mecanisme: flexiune, cand forța se exercită asupra unei curburi osoase care depășind elasticitatea normală rupe osul la maximum de curbură;
tracțiunea, în urma tracțiunilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezintă zone de inserție tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tracțiune ligamentoasă;
compresiune, în lungul axului osului, ducând la fractura epifizei, ca în fracturile de astragal sau pilon tibial în urma căderii de la înălțime;
torsiunea, când forța vulnerantă produce o răsucire a membrului determinând totdeauna o fractură spinoidă sau helicoidala.
3. Fracturi incomplete se observa mai ales la copii și se prezintă sub următoarele forme:
deformarea osului în grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului. În aceste condiții se produce mai mult o dislocare trabeculară în regiunea metadiafizară, care se traduce radiografic printr-o ușoara îngroșare fusiforma sau în inel;
ruperea incompleta sau în flexie, care se observă la copii când datorită elasticității și grosimii periostului se produce un traiect de fractură care, interesează numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura “en bois vert” (in lemn verde);
înfundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului;
fisurile, se întalnesc mai ales la adulți și mai rar la copii, integritatea formală a osului este păstrată și numai radiografii din incidente diferite, pot să arate traectul de fractură. (www.romedic.ro/fractura)
4. Fracturi complete cu situatiile:
traiectul de fractură poate să aibă sediul variabil, în caz de fractură directă și dimpotrivă, să se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului dacă fractura este indirectă. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, în vârf de clarinet.
fragmentele sunt în general în număr de două, uneori un traiect de fractură accesoriu separă un al treilea fragment. Când există mai multe traiecte fractura este cominutivă, fragmentele osoase purtand numele de eschile;
deplasarea fragmentelor este variabilă uneori minoră, alteori este complexă. Aceasta deplasare se poate face:
prin translație când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern, față de celelalte fragmente, producând încălecarea lor;
prin rotație, când un fragment se rotește în jurul axului sau longitudinal, în vreme ce celălalt rămâne imobil sau ambele fragmente se rotesc unele față de celălalt, în aceste cazuri există decalajul fragmentelor;
prin unghiularea unui fragment față de celălalt. De obicei, fragmentele suferă deplasări complexe, când se asociază unghiularea cu încalecarea sau deplasarea laterala cu decalaj.
5. Leziunile părților moi.
În timpul sau după fracturarea unor oase, se produc leziuni ale părților moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascuțite ale oaselor fracturate. Pot fi lezați mușchii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea mușchilor și a tendoanelor duce la tulburări de mișcare. Lezarea oaselor poate determina tulburări extrem de rare, întrucât dacă sunt lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua naștere chiar necroze și cangrene, prin neirigarea tendonului asigurată de vasul respectiv.
Leziunile nervoase pot provoca apariția unor paralizii sau tulburări senzoriale în zona respectivă. Lezarea pielii crează a fractura deschisă.
6. Fracturi închise când segmentele osoase sunt acoperite cel puțin de piele.
7. Fracturi deschise în care pielea a fost lezată și osul ajunge în contact cu exteriorul. În acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteită sau chiar osteomielită care întârzie vindecarea sau poate da naștere unor complicații, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze. (www.romedic.ro/fractura)
I.4.Fractura de platoului tibial – descriere, factori, diagnostic, tipologie
Extremitatea proximală a tibiei apare ca un bloc de țesut delimitat de o corticală subțire, fiind situată între două zone, rezistente – condilii femurali și diafiza tibială.
Fracturile de platou tibial se produc în marea lor majoritate două mecanisme :
prin compresiune laterală (valgus sau varus) ;
prin compresiune axială.
Fracturile de platou au fost descrise în următoarele sporturi automobilism, motociclism, alpinism, călărie,
În funcție de mecanismul de producere, fracturile se clasifică în:
fracturi prin separare ;
fracturi prin tasare ;
fracturi mixte ;
fracturi bituberozitare sau cominutive.
Un grup de fracturi particulare ale epifizei tibiale proximale reprezintă fracturile spino-tuberozitare, care cuprind o fractură a uneia dintre tuberozități, asociată cu subluxația mai mult ca importantă a restului epifizei tibiale în raport cu femurul. Acestea se produc mai ales prin compresiune axială (cădere de la înălțime sau accidente rutiere)
Pe lângă leziunile osoase, se produc și leziuni ale părții moi ,meniscuri articulare, ligamente).
Nu trebuie neglijate nici puternicile formațiuni musculo- fibroase din zona posterioară a articulației genunchiului.
Diagnosticul clinic este relativ simplu de stabilit :
se constată o tumefiere globală a articulației genunchiului, edem, hemartroză precum și o deviere axială a genunchiului ,
la palpare se decelează durere în punct fix.
Se va cerceta de asemenea pulsul periferic și situația nervului din spatiul popliteu extern.
Examenul clinic trebuie să fie completat de examen standard, iar în unele situații de tomografie.
În egală măsură poate fi interesat platoul intern sau cel extern. În afară de cele două mecanisme de producere descrise mai sus (transmitere longitudinală și lovire directă), smulgerea inserției ligamentului lateral este frecventă în sport (fractură parcelară).
Uneori, fractura este cominutivă, cu multe fragmente și nu se mai poate obține o refacere anatomică bună. Există o serie de varietăți ale fracturilor de platou tibial (orizontale, în castronaș, verticale, oblice), dar importantă funcțional este limita traiectului de fractură în raport cu ligamentul lateral. În fracturile supraligamentare, ligamentul se relaxează, iar după consolidarea fracturii va rămîne o laxitate pe mișcarea de lateralitate. În fracturile infraligamentare, ligamentul rămîne întins, încât consolidarea se face cu deviere axială laterală (valg sau var).
Fragmentul de fractură se poate deplasa fie lateral, fie se înfundă (acestea fiind mai greu de tratat).
Tratamentul ortopedic se face prin tracțiune cu broșe prin calcaneu manevrări laterale pentru reducerea deplasării, apoi aparat gipsat 4—6 săptămîni, fragmentul fixându-se cu două broșe percutanate.
În cazuri mai simple, imobilizare în gips trei săptămîni, menținându-se repausul la pat, se aplică o atelă amovibilă, care permite ședințele de kinetoterapie activă-pasivă și activă fără încărcare. Alteori este necesar tratamentul chirurgical cu osteosinteză, după care imobilizarea în gips durează 3—4 săptămâni, apoi extensie pe o atelă Braun pentru încă 4—6 săptămâni. Se pot începe exercițiile de mobilizare articulară, care se continuă mai intensiv, în pat, după suspendarea atelei. Primul sprijin în membrul inferior afectat nu va fi mai devreme de 10—12 săptămîni. Principiul recuperării în etapa I este „mișcări precoce, sprijin tardiv".
Cu tot tratamentul ortopedic, chirurgical sau combinat corect executat, prognosticul acestor fracturi pe suprafață portantă rămâne incert. Redoarea și anchiloza articulară, laxitatea, deviația axială și artroza severă se pot instala oricând. (Sbenghe, 1981)
I.5.Evoluție și prognostic
Consolidarea acestei fracturi intraarticulare se face lent, în 3-4 luni. Se impune refacerea anatomică a suprafețelor articulare și osteosinteza cât mai fermă. Medicul avertizează însă că, chiar cu tratament corect efectuat, prognosticul acestor fracturi rămâne rezervat. În cazul acestor fracturi se pot produce o serie de complicații, atât imediate cât și tardive.
Complicațiile imediate sunt cele vasculare sau leziuni de nerv peronier, mai rar artrita septică. Printre complicațiile tardive se numără: calusul vicios (în varus sau în valgus), redoarea articulară (mai frecventă după perioadele de imobilizare prelungită și când au fost deficiențe de recuperare articulară), pseudartroza (cu totul excepțională), instabilitatea articulară provocată de înfundari de platou tibial.
Artroza posttraumatică de genunchi este destul de frecvent întâlnită, dar mai puțin invalidantă ca alte artroze. Recuperarea medicală are rolul de a obține cât mai rapid posibil câștigarea progresivă a unor unghiuri de flexie din ce în ce mai mari. De asemenea, se acordă o atenție deosebită ameliorării cât mai rapide a forței musculare a stabilizatorilor genunchiului, în special a cvadricepsului. Antrenamentul proprioceptiv (senzații provenite din corp care informează asupra mișcărilor) joacă, de asemenea, un rol foarte important.
CAPITOLUL II OBIECTIVELE ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII
II.1. Scop – realizarea unor strategii de recuperare a fracturilor de platou tibial prin kinetoterapie
II.2.Obiectivele cercetării
Controlul procesului inflamator și combaterea durerii;
Reducerea la minim a efectelor induse de suspendarea activității fizice;
Recuperarea mobilității articulare;
Recuperarea elasticității musculare;
Recuperarea forței musculare;
Recuperarea rezistenței musculare;
Recâștigarea coordonării musculare caracteristice activităților motrice specifice sportului practicat;
Ameliorarea capacității de efort;
II.3. Sarcinile cercetării
să stabilească și să selecteze programele kinetice optime recuperării fracturilor de platou tibial
să stabilească perioada de timp, frecvența și intensitatea optimă pentru aplicarea metodelor și tehnicilor kinetice;
să individualizeze programul kinetic în funcție de particularitățile, complicațiile, fiecărui pacient;
să stabilească indicațiile, metodele și tehnicile kinetice pe toată perioada recuperării
II.4. Ipoteze
Considerăm că prin selectarea și aplicarea celor mai bune mijloace kinetice vom putea optimiza substanțial tehnicile de recuperare în fracturile de platou tibial
II.5. Metodele de cercetare folosite
II.5.1.Metoda analizei literaturii de specialitate
Documentarea reprezintă primul pas în vederea întreprinderii unei investigații, permite lărgirea conținutului de idei și deschide perspectiva tendinței de evoluție a diferitelor aspecte ale traumatologiei fracturilor de platou tibial.
Documentarea bibliografică a fost necesară și pentru a face posibilă fundamentarea teoretică a cercetării.
Studiind materialele literaturii de specialitate, am reușit să selectez ideile și problemele esențiale din domeniul traumatologiei membrelor inferioare, conturându-mi astfel o imagine clară asupra problemelor pe care am vrut sa le dezbat în prezenta lucrare.
II.5 2. Metoda convorbirii
Convorbirea a fost de tip neformal, semistandardizat și a vizat o serie de date obiective, subiective și deprinderi de comportament: vârsta, sexul, experiența motrică anterioară, efortul fizic anterior, antecedente patologice personale, probleme curente de sănătate.
II. 5. 3. Metoda observației
Reprezintă contemplarea intenționată a unui obiect, fenomen sau proces condiționată de prelucrarea prin rațiune a datelor obținute. Scopul observației este culegerea de date concrete a căror analiză să permită stabilirea elementelor esențiale, a relațiilor dintre ele, a cauzelor și a efectelor.
II. 5. 4. Metoda studiului de caz
Metoda urmărește să adâncească înțelegerea unui fenomen sau a unei situații, cercetând un singur caz. De exemplu evoluția unui traumatism la un subiect cu anumite particularități pot fi înțelese numai prin cunoașterea multiplilor determinați ai acestora. Ca urmare a amănunțirii cunoașterii se formulează anumite ipoteze, care apoi urmează a fi neapărat verificate pentru confirmarea uneia dintre ele. Scopul metodei este să determine caracteristicile unice ale subiectului sau condiției și să faciliteze înțelegerea unor situații asemănătoare. Generalizările dintr-un singur caz sau din mai multe nu sunt justificate, având în vedere variabilitatea subiecților și situațiilor, precum și lipsa de control a acestora de către cercetător.
II. 5. 5. Metoda testelor
Termenul “test” este folosit de către foarte multe persoane care “măsoară” sau “evaluează” diferite performanțe. Exprimări ca “procedeu științific practic”, “probă practică pentru examinare”, “instrument de măsură” nu reușesc să acopere integral conceptul.
Proba care este cuprinsă în test constă dintr-o sarcină care este identică pentru toți subiecții. Cerința ca sarcina să fie identică implică standardizarea atât în privința conținutului, formei sau structurii, cât și a modului de administrare. Tehnicile de execuție trebuie explicate, demonstrate și, în funcție de natura probei, încercate. Scopul utilizării testelor este, în general, măsurarea unor caracteristici, însușiri, comportamente ale subiecților, măsurare care, uneori, în condiții naturale, ar fi mai dificilă și în care – aceste condiții nefiind identice pentru toți – nu ar permite compararea. Etalonarea testelor este operația de stabilire a scării valorice a rezultatelor (scorurilor) unei populații sau eșantion.
II. 5. 6.Metoda anamnezei
Prin anamneză se realizează primul contact între pacient și kinetoterapeut. De aceea importanța ei depășește simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Permite cunoașterea pacientului sub aspect psihologic, social, educațional, aspecte foarte importante în alcătuirea programului de recuperare.
Prin această metodă s-au obținut:
date referitoare la identitatea pacientului, vârsta și sexul;
date referitoare la forma accidentului, tratamentul urmat.
II.6. Desfășurarea experimentului
Cercetarea s-a desfășurat în sala de kinetoterapie a Spitalului Municipal Slatina.
Sala în care s-a desfășurat activitatea este alcătuită din: 6 spaliere, 8 paturi, 6 oglinzi, 2 biciclete ergometrice, 6 bănci de gimnastică, 5 mingi Bobath, trambulină mică, saltele, 10 bastoane medicinale.
Țin să menționez faptul că în sală a fost menținută o temperatură optimă și constantă, cu umiditate scăzută, acești factori fiind necesari desfășurării unor ședințe de kinetoterapie cu rezultatele scontate.
Mai trebuie menționat faptul că în sală trebuie să fie liniște pentru ca pacienții să poată asculta, înțelege și conștientiza explicațiile și exercițiile efectuate. Este cunoscut faptul că pacienții se concentrează și lucrează mai bine în condiții de liniște și relaxare.
II.6.1. Durata și etapele cercetării
Etapa I (noiembrie – decembrie 2013) a cuprins documentarea teoretică, consultarea literaturii de specialitate, fixarea obiectivelor și stabilirea ipotezelor cercetării.
Etapa a II-a (11 ianuarie – 15mai 2014) a cuprins selectarea cazurilor experimentale și desfășurarea propriu-zisă a experimentului.
Etapa a III-a (15 – 30 mai 2014) a cuprins prelucrarea și interpretarea informațiilor obținute în urma efectuării experimentului, prezentarea concluziilor și redactarea lucrării.
II.6.2. Prezentarea cazurilor experimentale
Subiecții cercetați:
Subiecții investigați în cadrul acestui studiu sunt în număr de doi de sex masculin, vârstele lor fiind cuprinse intre 48-55 de ani. Cauzele care au determinat aceste fracturi sunt produse de accidentul de circulatie in care au fost implicați cei doi pacienți.
Tabel centralizator cu subiecții avuți în cercetare
II.6.3. Programul kinetic a cuprins următoarele exerciții:
Mobilizări pasive
Din decubit dorsal
Membrul inferior afectat cu genunchiul în extensie, kinetoterapeutul face mobilizări .
Kinetoterapeutul lateral, de partea afectată, execută flexii combinate ale genunchiului și șoldului.
Cu articulația coxofemurală în abducție și genunchiul în flexie 90°; kinetoterapeutul fixează glezna pacientului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimă o mișcare de translație orizontală externă a gambei (se reduce progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsă).
Cu coapsa și genunchiul flectate la 90°, kinetoterapeutul susține cu o mână coapsa iar cu cealaltă mână glezna; execută mișcări de rotație internă-externă a genunchiului.
Din decubit ventral
Kinetoterapeutul cu o mână fixează coapsă iar cu cealaltă mobilizează pasiv genunchiul.
Cu o perniță sub genunchi, kinetoterapeutul cu o mână fixează coapsa iar cu cealaltă mobilizează gamba în extensie.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă
Inversarea agonistă
(exemplu: mușchii flexori ai genunchiului sunt slabi), pacientul în decubit ventral, kinetoterapeutul homolateral de pacient realizează contrapriza în 1/3 distală pe partea posterioară a coapsei și priza în 1/3 distală pe partea posterioară a gambei; se execută contracții concentrice pe toată amplitudinea (comanda: „flectează genunchiul"), apoi se introduce contracția excentrică prin împingerea gambei în jos.
„Hold – relax "
(exemplu: extensia genunchiului este limitată), pacientul în decubit ventral, kinetoterapeutul realizează contrapriza în 1/3 distală pe partea posterioară a coapsei și priza în 1/3 distală pe partea posterioară a gambei: pacientul execută flexia genunchiului (comanda: „rezistă-relaxează" * 3), apoi pacientul extinde genunchiul.
Din decubit dorsal:
Cu un sac de nisip sub genunchi; pacientul ridică gamba și menține câteva secunde.
Genunchii sunt în flexie și lipiți puternic unul de celălalt, tălpile pe sol; pacientul contractă mușchii ca și cum ar vrea să extindă genunchii.
Kinetoterapeutul cu o mână pe cvadricepsul pacientul iar cu cealaltă sub călcâi; pacientul încearcă să ridice membrele inferioare de pe sol cu genunchiul în extensie.
Pe o banchetă, cu gambele atârnate în afara patului, călcâiele se sprijină pe picioarele banchetei astfel încât să blocheze mișcarea de tlexie peste 90° a genunchilor; pacientul contractă ischiogambierii ca și cum ar vrea să flecteze genunchii.
Pe o banchetă cu picioare în afară; pacientul încearcă să execute flexia plantară/flexia dorsală contra unei rezistențe.
Din decubit ventral:
Cu un săculeț de nisip pe spațiul popliteu, pacientul face ridicări pe vârfuri și menține câteva secunde In 1/3 inferioară a gambelor se fixează un capăt al unei benzi elastice, pacientul execută flexia genunchiului; se lucrează simultan sau alternativ.
Sub gleznă se pune un sac de nisip astfel încât genunchiul să fie în ușoară flexie; kinetoterapeutul aplică o rezistență în spațiul popliteu iar pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței.
Gleznele sunt fixate la spalier; pacientul încearcă să execute flexia genunchilor contractând mușchii ischiogambieri. Cu mâinile sub bărbie, picioarele ridicate pe o minge medicinală; pacientul ridică genunchii de pe sol contractând cvadricepsul, menține câteva secunde
Din așezat:
Pe o banchetă cu genunchii extinși în afară; pacientul menține această poziție contra rezistenței sau i se pun săculeți de nisip pe gleznă
Pe sol cu genunchii extinși; pacientul execută o contracție izometrică a ischiogambierilor apăsând cu călcâiele pe sol.
Pe o banchetă cu un membru inferior având genunchiul extins pe planul acesteia, iar celălalt membru inferior în afara planului de sprijin cu planta sprijinită pe un scaun; pacientul încearcă să facă flexie plantară contractând musculatura posterioară a gambei.
– Cu fața la o scară fixă, vârfurile picioarelor sunt fixate la nivelul primei șipci; pacientul încearcă să execute flexia dorsală contractând musculatura anterioară a gambei.
Din așezat:
Pe un scaun, brațele pe lângă corp; pacientul execută o săritură cu ridicarea brațelor cât mai sus.
Cu o minge medicinală prinsă între picioare; pacientul execută flexia-extensia genunchilor (cu control)
CAPITOLUL III
REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR
Evaluarea rolului exercițiilor kinetice în recuperarea după fractura de platou tibial s-a realizat având în vedere patru caracteristici ale variabilei dependente:
Combaterea durerii
Creșterea mobilității articulare
Creșterea forței musculare
Gradul de atrofie musculară
Combaterea durerii
Pentru aprecierea durerii am folosit Scara Analogică Vizuală – Visual Analogue Scale
La testarea inițială la cazul clinic nr.1 s-a înregistrat o valoare de nivel 10 iar
la cazul clinic nr. 2 se situează la nivelul 8. După testarea finală s-a înregistrat la ambele cazuri lipsa durerii.
Grafic.1. – Analiza comparativă a rezultatelor inițiale și finale la evaluarea durerii
Evaluarea mobilității articulare
La evaluarea mobilității articulare la nivelul genunchiului s-au înregistrat, la cazul clinic 1 testarea inițială următoarele grade de mobilitate:
Tabel 1 – Distribuția gradelor de mobilitate la evaluarea inițială.
Grafic 2 – Gradele de mobilitate ale genunchiului la testarea inițială.
La evaluarea mobilității articulare la nivelul genunchiului s-au înregistrat, la testarea finală următoarele grade de mobilitate:
Tabel 2 – Distribuția gradelor de mobilitate la evaluarea finală.
Grafic 3 – Gradele de mobilitate ale genunchiului la testarea finală.
Caz clinic 2
La evaluarea mobilității genunchiului la cazul clinic 2 s-au înregistrat următoarele valori:
Tabel 1 – Distribuția gradelor de mobilitate la evaluarea inițială.
Grafic 4 – Gradele de mobilitate ale genunchiului la testarea inițială.
La evaluarea mobilității articulare la nivelul genunchiului s-au înregistrat, la testarea finală următoarele grade de mobilitate:
Tabel 2 – Distribuția gradelor de mobilitate la evaluarea finală.
Grafic 5 – Gradele de mobilitate ale genunchiului la testarea finală.
Creșterea forței musculare
În evaluarea forței, kinetoterapeutul trebuie să țină seama de următoarele caracteristici ale pacientului: vârstă, sexul, abilitatea motorie de a executa mișcarea cerută, profilul psihologic în ceea ce privește aspectele gradului de cooperare (există pacienți care încearcă să trișeze încercând să arate o forță musculară mai mare, iar în opoziție cu aceștia sunt categoria pacienților care încearcă să apară cu o forță musculară mai scăzută decât o au în realitate).
În primul caz experimental la evaluarea forței, la palpare s-a simțit o masă importantă de fibre musculare contractate de la nivelul cvadricepsului, realizându-se o mișcare cu o forță și o amplitudine insuficiente pentru funcție. I-am atribuit un nivel de cotare 2.
La cazul 2 experimental, la evaluarea forței, s-a simțit la nivelul cvadricepsului o amplitudine și o forță insuficiente pentru funcție. Clinic i-am atribuit un nivel de cotare 3. După realizarea programului kinetic ambele cazuri clinice au realizat un progres remarcabil situându-se pe scara de evaluare la nivelul 5.
Grafic.6.Analiza comparativă a rezultatelor inițiale și finale la evaluarea durerii la cazul clinic 1
Grafic.7. Analiza comparativă a rezultatelor inițiale și finale la evaluarea durerii la cazul clinic 2
Evaluarea perimetrului copasei am realizat-o cu banda metrică și am obținut următoarele rezultate:
La cazul clinic 1 avem următoarele rezultate:
Grafic.8. Analiza comparativă a rezultatelor inițiale și finale la evaluarea perimetrului copsei la cazul clinic 1
La cazul clinic 2 avem următoarele rezultate:
Grafic.7. Analiza comparativă a rezultatelor inițiale și finale la evaluarea perimetrului copsei la cazul clinic 2
Capitolul IV
Concluzii
1.Se poate spune că subiecții supuși tratamentului complex kinetoterapeutic au înregistrat ameliorări semnificative în ceea ce privește nivelul stadiului inițial, comparativ cu cel final.
2. Realizarea programului kinetic propus a determinat pe lângă recuperarea corectă a leziunilor, scăderea frecvenței de apariție a durerii musculare, creșterea mobilității articulare și creșterea forței musculare.
3.Scheletul și articulațiile, în ciuda aparentei lor solidități, sunt relativ fragile și supuse acțiunii diferiților factori interni sau externi.
4.Trebuie luate toate măsurile de prevenire a căderilor, ca și a modalităților de ridicare de greutăți, sărituri, mișcări foarte bruște, care pot duce în timp la construirea unei fracturi.
5.Aplicarea unui program kinetic individualizat și sistematizat la persoanele cu fractură la nivelul membrului inferior duce la ameliorarea stabilității articulare precum și la o grăbire a procesului de recuperare.
6.Introducerii căt mai rapidă a programului de kinetoterapie v-a favoriza obținerea unor rezultate căt mai bune într-un timp cât mai scurt.
7.Participarea activă și conștientă a subiecților la programul de recuperare duce la recuperarea mai rapidă și mai eficientă a fracturilor de platou tibial
Bibliografie
1. Baciu Cl., (1981), Aparatul locomotor, Editura Medicală, București.
2. Baciu Cl., (1986), Chirurgia și patologia aparatului locomotor, Editura Medicală, București.
3. Baciu Cl., (1988), Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Editura Consiliului Național pentru Educație Fizică și Sport, București.
4. Baciu I., (1997), Fiziologie, Editura Didactică și Pedagogică,București.
5. Burghelle Th., (1976), Patologie Chirurgicală, București.
6. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I., (1991), Semiologie diagnostic în reumatologie, Editura Medicală, București.
7. Ciucurel C., (2005), Fiziologie, Editura Universitaria, Craiova.
8. Cordun M (1999), Kinetologie medicală, Editura Axa, București.
9. Crețu A., (2003), Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice, Editura Bren.
10.Croitoru A. (2007) Anatomie, fiziologie și patologie umană, Editura Lucman
11. Dragnea A., (1996) Antrenamentul sportiv, Editura Didactică și Pedagogică, București.
12. Dragnea A., Bota S., (1999), Teoria activităților motrice, Editura Didactică și Pedagogică, Bucureti.
13. Drăgan I., (2002), Medicina sportivă, Editura Medicală, București.
14. Drăgan I., (1994), Medicină sportivă aplicată, Editura Editis, București.
15. Drăgan I., (1982), Patologie sportivă, Editura Sport-Turism, București.
16. Dumitru, G. – (1994) „Suferințele musculare ale sportivilor”, Editura Mondograf, Constanța;
17. Georgescu L., (2006), Prim ajutor și traumatologie sportivă, aplicată, Editura Universiteria, Craiova.
18. Marcu V., (1983), Masaj si kinetoterapie, Editura Sport -Turism, Bucuresti.
19. Marcu, V. – (1997) „Bazele teoretice și practice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie” Oradea, Editura Universității din Oradea;
20.Nica, A. – (1992) „Compendiu de medicină fizică și recuperare”, Editura universitară „Carol Davila”, București;
21.Nițulescu V., (1995), Anatomia Funcțională Biomecanica și Antropologia aparatului locomotor, Editura Didactică și Pedagogică R.A.București
22.Papilian, V. – (1992) „Anatomia omului vol.1 – Aparatul locomotor”, Editura Medicală, București;
23.Poenaru D., Petrescu P., Bușe I., (1985) Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi, Editura Facla, Constanța
24.Sbenghe, T. –„Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Editura Medicală, București,1981;
25.Sbenghe, T. –„Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”, Editura Medicală, București, 1999;
26.Sbenghe, T. – (1987) „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală, București;
27.Voiculescu C. Petricu C.I. –Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, București.
Bibliografie on-line
www.romedic.ro/fractura
Bibliografie
1. Baciu Cl., (1981), Aparatul locomotor, Editura Medicală, București.
2. Baciu Cl., (1986), Chirurgia și patologia aparatului locomotor, Editura Medicală, București.
3. Baciu Cl., (1988), Anatomia funcțională a aparatului locomotor, Editura Consiliului Național pentru Educație Fizică și Sport, București.
4. Baciu I., (1997), Fiziologie, Editura Didactică și Pedagogică,București.
5. Burghelle Th., (1976), Patologie Chirurgicală, București.
6. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I., (1991), Semiologie diagnostic în reumatologie, Editura Medicală, București.
7. Ciucurel C., (2005), Fiziologie, Editura Universitaria, Craiova.
8. Cordun M (1999), Kinetologie medicală, Editura Axa, București.
9. Crețu A., (2003), Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice, Editura Bren.
10.Croitoru A. (2007) Anatomie, fiziologie și patologie umană, Editura Lucman
11. Dragnea A., (1996) Antrenamentul sportiv, Editura Didactică și Pedagogică, București.
12. Dragnea A., Bota S., (1999), Teoria activităților motrice, Editura Didactică și Pedagogică, Bucureti.
13. Drăgan I., (2002), Medicina sportivă, Editura Medicală, București.
14. Drăgan I., (1994), Medicină sportivă aplicată, Editura Editis, București.
15. Drăgan I., (1982), Patologie sportivă, Editura Sport-Turism, București.
16. Dumitru, G. – (1994) „Suferințele musculare ale sportivilor”, Editura Mondograf, Constanța;
17. Georgescu L., (2006), Prim ajutor și traumatologie sportivă, aplicată, Editura Universiteria, Craiova.
18. Marcu V., (1983), Masaj si kinetoterapie, Editura Sport -Turism, Bucuresti.
19. Marcu, V. – (1997) „Bazele teoretice și practice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie” Oradea, Editura Universității din Oradea;
20.Nica, A. – (1992) „Compendiu de medicină fizică și recuperare”, Editura universitară „Carol Davila”, București;
21.Nițulescu V., (1995), Anatomia Funcțională Biomecanica și Antropologia aparatului locomotor, Editura Didactică și Pedagogică R.A.București
22.Papilian, V. – (1992) „Anatomia omului vol.1 – Aparatul locomotor”, Editura Medicală, București;
23.Poenaru D., Petrescu P., Bușe I., (1985) Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi, Editura Facla, Constanța
24.Sbenghe, T. –„Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Editura Medicală, București,1981;
25.Sbenghe, T. –„Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”, Editura Medicală, București, 1999;
26.Sbenghe, T. – (1987) „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală, București;
27.Voiculescu C. Petricu C.I. –Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, București.
Bibliografie on-line
www.romedic.ro/fractura
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Cercetari Privind Rolul Kinetoterapiei In Recuperarea Fracturii de Platou Tibial (ID: 156328)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.