Cercetari Privind Modificarile Biochimice Si ale Analizelor de Laborator In Atrezia de Esofag la Nou Nascuti
TEZA DE DOCTORAT
Cercetări privind modificările biochimice și
ale analizelor de laborator în atrezia de esofag la nou-născuți
OBIECTIVELE SI SCOPUL LUCRĂRII
PARTEA I STADIUL CUNOAȘTERII
Capitolul 1. ATREZIA DE ESOFAG
1.1 Definiție și incidență
1.2 Noțiuni de embriologie
1.3 Anatomia descriptivă chirurgicală a esofagului
1.4 Noțiuni de fiziologie a esofagului
1.5 Căile de abordare chirurgicală a esofagului
1.6 Morfopatologie
1.7 Fiziopatologie
1.8 Tablou clinic
1.9 Diagnosticul pozitiv
1.10 Examinări de laborator
1.11 Bilanțul malformațiilor asociate
1.12 Transportul de la locul nașterii la Centrul de Chirurgie Neonatală
1.13 Chirurgia în atrezia esofagului. Anastomoza rapidă J.F.Dyon
1.14 Complicațiile postoperatorii ale atreziei de esofag
PARTEA A II-A. CONTRIBUȚII PERSONALE
Capitolul 2. INTRODUCERE
Capitolul 3. MATERIAL ȘI METODE
3.1 Aparatura utilizată în laborator
3.2 Metodele statistice
3.3 Lotul studiat
Capitolul 4. REZULTATE ȘI DISCUȚII
4.1 Analiza descriptivă a cazurilor
4.2 Analiza comparativă pacienți fără atrezie de esofag
4.3 Analiza principalilor markeri biochimici și hematologici
4.4 Corelații intre principalii markeri biochimici decelați la nou-născuții cu atrezie de esofag 1
Capitolul 5. CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Abrevieri si simboluri utilizate
ALT – alaninaminotransferaza
AST – aspartataminotransferaza
ATP – adenozintrifosfat
Ca – calciu seric
Hb – hemoglobina
HDL colesterolul – lipoproteine cu densitate inaltă
K – potasiu
LCAT – lecitin colesterol acil-transferaza
LDL colesterol – lipoproteine cu densitate joasă
MCH – media globulară a hemoglobinei
MCHC – concentrația medie a hemoglobinei
MCV – volumul eritrocitar mediu
MPV – volumul plachetar mediu
Na – sodiu
–NH2 – gruparea amino
PCT – plachetocrit
PDW – lățimea distribuției plachetare
RDW-CV – coeficientul de variație a volumului eritrocitelor
RDW-SD – variația în volum a eritrocitelor
SDR – sindrom de detresă respiratorie
SGA – mic pentru vârsta gestațională
SRE – sistemul reticulo-endotelial
TGO – glutamatoxalacetat transaminaza
TGP – glutamatpiruvat-transaminaza
UDP-glucuronil-transferaza – uridine-difosfat glucuronil-transferaza
VLDL – lipoproteinele cu densitate foarte joasa
α1-Globulina – alfa 1 –globulina
α2-Globulina – alfa 2 -globulina
β-globulina – beta – globulina
γ-globulina – gama – globulina
OBIECTIVELE SI SCOPUL LUCRĂRII
Atrezia de esofag este o anomalie congenitală reprezentată de întreruperea continuității esofagului și este tipul de malformație incompatibilă cu viața, dar la care vindecarea se poate obține fără sechele în cazurile favorabile.
In România frecvența atreziei de esofag este estimată a fi de 1 caz la 5000 de nașteri, dar din păcate, există zone în țara noastră în care această afecțiune este necunoscută sau este tardiv diagnosticată. Diagnosticul atreziei esofagiene se face antenatal și postnatal.
Diagnosticul antenatal de atrezie esofagiană adesea dificil de realizat se face pe baza prezenței următoarelor elemente:
– hidramnios;
– prematuritate;
– echografic: absența sau volum mic al pungii gastrice în atreziile tip II și dilatarea
fundului de sac esofagian superior;
Diagnosticul postnatal de atrezie esofagiană se face pe baza urmatoarelor elemente:
– examenul radiologic cu sonda radio-opacă;
– radiografia toraco-abdominală;
– bilanțul malformațiilor asociate (sindrom VACTERLL).
Obiectivul principal al acestei teme de cercetare a fost determinarea modificărilor biochimice și ale analizelor de laborator în atrezia de esofag la nou-născuți. Studiul s-a desfășurat pe perioada 1.01.2005 – 31.12.2011 în secția Neonatologie și Clinica de Chirurgie Pediatrica a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța.
Scopul lucrării este acela de a evidenția faptul că un diagnostic corect și precoce efectuat imediat după naștere, urmat de corectarea dezechilibrelor metabolice (corectarea hipoproteinemiilor, hipoglicemiei, hipolipemiei), a dezechilibrelor hidroelectrolitice și acidobazice, și instituirea tratamentului chirurgical de specialitate la cazurile cu prognostic bun asigură supraviețuirea pacientului, cu o viață normală.
Indicele de vindecare al atreziei de esofag este de 80-90% în țările occidentale. Dacă în cazurile defavorabile tratamentul este dificil, necesitând mijloace terapeutice grele, cazurile favorabile trebuie să se vindece fără sechele. De aici necesitatea unui diagnostic precoce, înaintea instalării leziunilor pulmonare. Acest diagnostic este posibil în țara noastră în maternitate imediat după nașterea copilului. Foarte importantă este verificarea permeabilității esofagului care trebuie să facă parte din examenul inițial de bilanț al tuturor nou-născuților.
PARTEA I STADIUL CUNOAȘTERII
ATREZIA DE ESOFAG
Definiție și incidență
Atrezia de esofag este reprezentată de întreruperea congenitală a continuității esofagului, și este tipul de malformație incompatibilă cu viața, dar la care vindecarea se poate obține fără sechele în cazurile favorabile (Tica și Enache, 2013).
In România frecvența atreziei de esofag este estimată a fi de 1 caz la 5000 de nașteri, dar din păcate, există zone în țara noastră în care această afecțiune este necunoscută sau este tardiv diagnosticată (Tica, 2001).
În regiunea Liverpool incidența este de 1caz la 3300 de nașteri, (Cudmore, 1990).
În Finlanda frecvența malformației este de 1 caz la 2440 nou-născuți vii (Kyyronen, Hemminki, 1988), și de 1 caz la 4500 nou-născuți vii, atât în Australia (Myers, 1974) cît și în USA (Haight, 1957).
În ceea ce privește raportul între sexe, mulți autori consideră atrezia de esofag ca fiind egal distribuită, dar alții citează o ușoară preponderență a malformației la nou-născuții de sex masculin (Harris și col., 1995).
Atrezia de esofag poate apărea și după expunerea produsului de concepție la medicamente teratogene, implicate în apariția malformației fiind talidomida, progesteronul și estrogenii (Harmon și Coran, 1998).
Noțiuni de embriologie
Organogeneza esofagului
Ca urmare a plicaturării cefalo-caudale a embrionului, cavitatea entoblastică se împar- te în 2 părți:
a) partea intra-embrionară: tubul intestinal primitiv;
b) partea extra-embrionară: vezicula ombilicală și alantoida. (Amrane, Vanneuville, 1981).
În cea de-a 20-a zi de existență a dezvoltării embrionului, discul embrionar se transfor-mă într-un embrion cilindric.
În interiorul tubului embrionar se formează un tub longitudinal închis la ambele cape-te, denumit tubul intestinal primitiv, legat în porțiunea sa mijlocie de vezicula vitelină printr-un pedicul vitelin (care dispare în săptămâna a 5-a).
Tubul intestinal primitiv poate fi împărțit în trei segmente (Arey, 1965):
a) cefalic sau anterior;
b) intermediar;
c) caudal sau posterior.
Capetele tubului intestinal primitiv sunt închise de membrana faringiană la extremita- tea cefalică și de membrana cloacală la extremitatea caudală.
Membrana faringiană dispare în săptămâna a 4-a și astfel intestinul cefalic sau intesti- nul faringian care se întinde de la membrană faringiană până la diverticulul traheo-bronșic, va comunica cu stomodeumul, viitoarea cavitate bucală.
Deschiderea intestinului caudal se realizează tot în săptămână a 4-a. Intestinul anterior sau viitorul faringe emite lateral pungile faringiene (Figurile 1,2,3), (Ulmeanu și Bordei, 1992).
Figura 1 Embriogeneza umană în cursul săptămânii a IV-a, 23-24 zile (Ulmeanu și Bordei, 1992).
Figura 2 Embriogeneza umană în cursul săptămânii a IV-a (Ulmeanu și Bordei, 1992).
Figura 3 Embriogeneza umană în cursul săptămânii a IV-a 26-27 zile (Ulmeanu și Bordei, 1992).
Esofagul propriu-zis se întinde de la nivelul intestinului anterior la originea diverticu- lului respirator, apărut în cea de-a treia săptămână a dezvoltării, pe un embrion de 3 mm, până la dilatarea fuziformă a stomacului.
Intestinul anterior primitiv este o schiță entoblastică apărută precoce în cea de-a 20-a zi a dezvoltării embrionare; la originea schiței laringiene și respiratorii, el debutează de la al patrulea arc branhial.
În timpul perioadei embrionare (intre a 20-a zi până la cea de-a 60-a zi), porțiunea in-testinului anterior este scurtă și suferă apoi o alungire în sens antero-posterior prin înfășurare pe masa cardiacă, prin modelarea cavității celomice și prin dezvoltarea masei pulmonare. În timpul acestei perioade, axa digestivă și cea bronșică vor fi înconjurate de schițele vaselor ar-teriale: șase arcuri aortice primare dintre care ultimele trei arcuri aortice înconjoară axa traheo esofagiană.
În cea de-a 20-a zi a dezvoltării embrionare, schița respiratorie ventrală este în raport cu intestinul ce ia naștere sub al -IV-lea arc branhial formându-se un mugure entoblastic plin.
Etapa de maximă diferențiere a esofagului are loc între a 21-a și a 35-a zi a dezvoltării embrionare, în care epiteliul endodermal proliferează și obliterând aproape lumenul esofagian îl transformă într-un cordon care se va repermeabiliza ulterior. (Bareliuc și Neagu, 1977).
Separarea traheei de esofag se realizează între cea de-a 26-a și a 30-a zi a dezvoltării embrionare prin două mecanisme:
a) închiderea internă prin fuziune a crestei interne entoblastice;
b) separarea traheei în raport cu esofagul, prin progresia mezenchimului în sens caudo-
cranial singura zonă comună a intestinului și a axei traheale fiind intersecția faringo-laringee (Boix și Canals, 1977; Grays și Skandalakis, 1972; Gruenwald, 1940; Kleckner și col, 1984).
Formarea laringelui
Laringele se formează începând cu a doua lună a dezvoltării embrionare, deasupra eso- fagului începând cu:
lama epitelială venind din intestinul primitiv anterior, care obturează tranzitoriu orificiul laringian;
din mezenchimul ultimelor arcuri branhiale care vor forma cartilagiile și mușchii laringelui
al IV-lea arc branhial va forma cartilagiul tiroid și mușchiul constrictor extern;
al V-lea și al VI-lea arc branhial vor forma cartilagiile cricoid și aritenoid cât și mușchiul constrictor intern.
Absența sudurii cartilagiului cricoid explică patogenia diastemei laringo-traheale (Ha-milton, 1952; Dyon și col, 1984).
Originea învelișurilor esofagului
Mucoasa esofagiană și lamina proprie provin din endodermul intestinului primitiv.
Glandele esofagiene apar înspre a patra lună a dezvoltării embrionare.
Musculatura esofagiană circulară netedă apare la embrionul de 10 mm iar musculatura esofagiană longitudinală apare la embrionul de 17 mm.
Musculatura netedă care se află în treimea inferioară a esofagului ia naștere din mezo-dermul splanchnic și se continuă cu musculatura netedă a stomacului; musculatura striată din cele două treimi superioare ale esofagului nu face decât să prelungească musculatura striata a faringelui. Această musculatură provine din mezenchimul învecinat.
Axa traheo-esofagiană este înconjurată de arcurile aortice, care vor evolua în constitui- rea arcului aortic în stânga și al arterei pulmonare.
Drenajul venos pulmonar se va realiza înspre auriculul stâng, deturnând circulația sistemică periesofagiană.
Sistemul vascular limfatic se dezvoltă între a 30-a zi și a 60-a zi a dezvoltării embrio- nare, începând cu sacii limfatici ai regiunii cervico-toracice, formând o rețea de vase care con-verg înspre baza gâtului.
Organogeneza esofagului depinde de organizarea vasculară a mediastinului (arterială, venoasă și limfatica).
Organogeneza corpului uman la sfârșitului celei de-a doua luni:
esofag: alungirea intestinului anterior;
aparat pulmonar: stadiu pseudo-glandular;
schelet: vertebrele sunt în formare iar le nivelul membrelor toate piesele osoase sunt normal conformate;
inima: dezvoltarea valvelor cardiace;
aparat digestiv: membrana anală și uro-genitală se resorb;
rinichi: prezența nefronilor care anatomic și histologic sunt normal conformați (Arey, 1965; Langman, 1976).
Patogenia malformagului nu face decât să prelungească musculatura striata a faringelui. Această musculatură provine din mezenchimul învecinat.
Axa traheo-esofagiană este înconjurată de arcurile aortice, care vor evolua în constitui- rea arcului aortic în stânga și al arterei pulmonare.
Drenajul venos pulmonar se va realiza înspre auriculul stâng, deturnând circulația sistemică periesofagiană.
Sistemul vascular limfatic se dezvoltă între a 30-a zi și a 60-a zi a dezvoltării embrio- nare, începând cu sacii limfatici ai regiunii cervico-toracice, formând o rețea de vase care con-verg înspre baza gâtului.
Organogeneza esofagului depinde de organizarea vasculară a mediastinului (arterială, venoasă și limfatica).
Organogeneza corpului uman la sfârșitului celei de-a doua luni:
esofag: alungirea intestinului anterior;
aparat pulmonar: stadiu pseudo-glandular;
schelet: vertebrele sunt în formare iar le nivelul membrelor toate piesele osoase sunt normal conformate;
inima: dezvoltarea valvelor cardiace;
aparat digestiv: membrana anală și uro-genitală se resorb;
rinichi: prezența nefronilor care anatomic și histologic sunt normal conformați (Arey, 1965; Langman, 1976).
Patogenia malformațiilor esofagului
Atrezia esofagului se va constitui între sfârșitul celei de-a 3-a săptămâni și a 6-a săptă- mâni a dezvoltării embrionare.
În această perioadă alte organe de origine mezenchimatoasă pot fi atinse prin malfor-mații, explicându-se anomaliile scheletice, cardiace, vasculare, renale, ano-rectale și genitale (Boix și Canals, 1976).
Există două teorii care explică apariția atreziei de esofag:
a) Teoria lui Gruenwald (1940): o creștere prea rapidă a schiței traheale pro-voacă o întindere și o absorbție a segmentului esofagian, asociată cu o deplasare a septumlui traheo-esofagian (Gruenwald, 1940).
b) Teoria lui Langman: evocă o cauză vasculară fie prin comprimarea schiței esofa- giene, fie printr-o aortă descendentă dreaptă, fie printr-o arteră subclavie dreaptă anormală (Langman, 1976).
Fistula traheo-esofagiană reprezintă comunicarea anormală între lumenul traheei și al esofagului, incidența sa fiind de 1 caz la 3000 – 4000 de nou-născuți vii (Chircor și Dina, 2007).
Explicarea fistulei traheo-esofagiane inferioare nu este încă pe deplin elucidată.
Fistula traheo-esofagiană izolată se va datora unei anomalii localizate la nivelul mezo-blastului.
Fisura laringo-traheo-esofagiană se explică prin absența formării septumului traheo-esofagian și a u-nei anomalii a celui de-al 5-lea arc branhial (Langman, 1976; Harmon și Coran, 1998).
Anatomia descriptivă chirurgicală a esofagului
Configurația externă a esofagului
Canal muscular elastic și contractabil, întins între faringe și cardie, esofagul prezintă limita superioară la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid și al mușchiului constric-tor al faringelui.
Mobil cu pozițiile capului, această limită corespunde posterior corpului celei de-a șa-sea vertebre cervicale.
Limita inferioară este mai fixă. Acest orificiu oblic împlântat pe versantul drept al tu-berozității gastrice, se află pe flancul stâng al celei de-a 11-a vertebre dorsale, anterior răspun- zând implantării celui de-al șaptelea cartilagiu costal pe stern.
Între aceste două limite, esofagul non-rectiliniu, traversează succesiv regiunea cervi-cală, mediastinul posterior și regiunea celiacă.
În planul sagital, esofagul descrie o curbă cu concavitatea anterioară, dar mai mică de- cât cea a coloanei vertebrale dorsale; esofagul se îndepărtează apoi progresiv de rahis pe mă-sură ce se desparte de regiunea cervico-toracică.
Calibrul său prezintă trei strîmtori fiziologice:
strimtoarea cricoidiană situată sub cartilajul cricoid și răspunde gurii esofagului;
strimtoarea bronho-aortică, cauzată de prezența bronhiei stângi și a crosei aortice: traducându-se radiologic printr-o amprentă pe marginea stângă;
strimtoarea diafragmatică se găsește la nivelul orificiul esofagian al diafragmului, în cursul traversării diafragmatice (Figura 4) (Papilian, 1982).
Figura 4 Traiectul și forma esofagului (Papilian, 1982).
Structura esofagului
Din punct de vedere structural esofagul cuprinde:
— tunica mucoasă densă, suplă și rezistentă;
tunica submucoasa moale, formând un plan de separare;
tunica musculară formată din două straturi: un strat circular intern, și un strat
longitudinal extern, mai dens;
adventicea învelește esofagul la exterior și servește în oarecare măsură la fi-
xarea fibrelor musculare subjacente.
tunica seroasă se găsește numai în abdomen și învelește esofagul doar parțial.
Figura 5Secțiune prin peretele esofagului (Papilian, 1982).
Structura esofagului prezintă diferențe remarcabile după regiunile sale (Figura 5):
la nivelul regiuni cervicale mucoasa este de tip malpighian, fără glande secre-
toare, iar stratul muscular longitudinal format din fibre striate este subțire, dar de o calitate bu-nă și bun la sutură;
la nivelul regiunii toracice, musculatura își pierde treptat fibrele striate și prac-
tic, dedesubtul crosei aortice, nu are decât fibre netede; acest strat muscular este mai întins dar de o calitate mai slabă.
la nivelul esofagului terminal musculatura este mai puțin groasă, iar pe măsură
ce se apropie de cardie planul de separare al submucoasei devine mai puțin net; cât despre mucoasă ea prezintă o infinită varietate de aspecte tranziționale: limita dintre mucoasa esofa- giană și gastrică poate fi marcată de o linie dantelată denumită linia Z, ce prezintă o demarca- ție netă dată de schimbări de culoare; de asemenea mucoasa esofagiana poate conține nume- roase heterotipii gastrice. Absența membranei seroase din totalitatea esofagului, este caracte- ristică acestui organ explicând astfel complicațiile, cum ar fi perforarea sa (Papilian, 1982).
Vascularizația esofagului
a) Vascularizația arterială.
Pot fi considerate 4 segmente esofagiene după Haddam, (1955):
1. porțiunea cervicală;
2. porțiunea toracică supra-aortică și a bifurcației traheale;
3. porțiunea esofagiană toracică inferioară;
4. porțiunea abdominală.
Cuilleret (1976) a demonstrat:
caracterul segmentar al vascularizării esofagului, confirmând lucrările lui Caix și col., (1981), și ale lui Delmas și Gonzalez, (1971);
opoziția între zona cervicală toracică și zona abdominală;
ramurile arterei tiroidiene inferioare irigă esofagul cervical;
ramurile coronare stomacale și ale arterei diafragmatice inferioare stângi for-
mează o rețea de celule în jurul segmentului esofagian abdominal;
porțiunea toracică primește pediculul etajat și inegal în funcție de nivel;
pediculele toracice abundă esofagul perpendicular, pe axa mare, atingând mai
mult marginile laterale decât fețele;
anastomozele între ramurile ascendente și descendente se fac în plin canal for-
mând un curent longitudinal;
nu există zone într-adevăr nevascularizate, doar o simplă rarefiere a anastomo-
zelor verticale la nivelul zonei diafragmatice (artere fragile și puțin numeroase).
Portiunea cervicală este irigată de artera tiroidiană inferioară ramura a trunchiului tiro- cervical.
Porțiunea bifurcației aortice primește ramuri de la crosa aortică sau de la artera bronși- că stangă prin intermediul arterelor eso-traheale anterioare și posterioare.
Porțiunea toracică primește (Perrotin și Faurel, 1951):
ramuri esofagiene descendente din arterele bronhice;
artere esofagiene lungi în numar de 2 sau 3;
artera mică esofagiană ce ia naștere la nivelul vertebrei T6;
artera mare esofagiană, ce ia naștere la nivelul vertebrelor T7-T8.
Porțiunea abdominală este irigată de coronara stomacală, splenică, câteodată hepatică stangă și arterele diafragmatice inferioare stangă și dreaptă (Ulmeanu și Bordei, 1992; Caix și col, 1981; Delmas și Gonzalez, 1971; Bracci și col, 1951; Calvet și Poulhes, 1948).
b) Vascularizația venoasă
Venele esofagului formează un plex submucos, care primește venele fine din corion. De asemenea există un plex venos periesofagian în legătură cu primul, care drenează sângele în mai multe colectoare.
Din porțiunea supraaortică, sângele venos este drenat spre venele tiroidiene inferioare și de aici spre venele brahiocefalice și spre vena azigos.
Din esofagul subaortic sângele este preluat de venele hemiazigos și azigos, deci toate tributare venei cave superioare. Partea inferioară a esofagului toracic drenează sângele prin vena gastrică stângă în sistemul port, aici găsindu-se o importantă anastomoză venoasă porto-cavă (Bracci și col, 1951; Delmas și Gonzalez, 1971; Ulmeanu și Bordei, 1992).
c) Vascularizația limfatică
Vasele limfatice esofagiene formează rețele fine în submucoasă și mucoasă, rețele cu ochiuri alungite în sens longitudinal.
De remarcat este faptul că sensul drenajului limfatic în esofag este divergent: o parte drenează spre grupele ganglionare superioare și o altă parte spre grupele ganglionare subdia-fragmatice.
Astfel, porțiunea supradiafragmatica își trimite limfa spre ganglionii cervicali profunzi și ganglionii traheali. Porțiunea din spatele bifurcației trahaale drenează spre ganglionii tra-heo-bronsici inferiori și mediastinali superiori, iar porțiunea inferioară a esofagului drenează limfa în ganglionii celiaci și gastrici stângi. Este foarte im-portant de cunoscut faptul că limfa esofagului inferior poate drena retrograd până la ganglionii pancreaticolienali și chiar în cis-terna chyli (Bracci și col, 1951; Delmas și Gonzalez, 1971; Papilian, 1982;).
Inervația esofagului
Inervația esofagului se află sub dependența sistemului nervos autonom ca și restul tu-bului digestiv. Rețeaua este diferită în funcție de teritorii. Aceasta este constituită din elemen-te extrinseci și intrinseci.
1) Rețeaua extrinsecă este caracterizată de o mare bogăție de fibre simpatice și para-simpatice localizate în adventicia esofagului.
a) Sistemul parasimpatic:
Pentru 1/3 superioară a esofagului, fibrele nervoase aferente pornesc din nucleul ambi- guu și merg până la nivelul nucleului glosofaringian (IX) și vag (X) și se termină la nivelul plăcii motrice ca și mușchii scheletici.
Pentru restul esofagului, fibrele provin din nucleul dorsal (X), ele urmând traseul pne-umogastric satelit al arterei carotide din partea stângă și a trunchiului brahio-cefalic pe partea dreaptă, trecând prin spatele pediculilor pulmonari, pentru a se prinde pe esofag în fața segmentului al 9-lea stâng și în spatele segmentului al 10-lea drept.
Influența inervației colinergice este mai importantă în esofagul proximal și descrește de-a lungul segmentului mușchiului neted. Efectul dominant va fi excitant, cu predominare la nivelul sfincterului.
b) Sistemul simpatic
Pentru esofagul superior: ramurile cardiace ale ganglionilor cervical superior și mediu produc ramuri esofagiene.
Pentru restul esofagului: neuronii coarnelor laterale ale măduvei spinării din segmen-telor toracice ale T4 și T6 părăsesc măduva prin rădăcini motorii și pătrund în ganglionii simpatici corespunzători; fibrele postganglionare ajung la esofag și asigură inervația simpatică. Ele însoțesc nervii splanhnici în traversarea diafragmatică.
Acțiunea dominantă a sistemului simpatic este inhibatoare. Ajunse în contact cu ad-venticea, fibrele parasimpatice groase și rigide se îmbină cu fibrele simpatice fine și ondulate; ele penetrează împreună peretele esofagului participând la deglutiție cu excepția nervului pneumogastric.
Nervul glosofaringian (al 9-lea nerv cranian), nerv al celui de-al 3-lea arc branhial este motor pentru constrictorul superior al faringelui, favorizând propulsia bolului alimentar;
Nervul pneumogastric, nerv al celui de-al 4-lea arc branhial da că importante ramuri colaterale următoarele:
nervul faringian, provenit din ganglionul plexiform din regiunea cervicală, care
în asociere cu cel de-al 9-lea nerv cranian asigură inervația motorie a mușchilor faringelui și sensibilitatea mucoasei faringiene;
nervul laringian superior, ia naștere din fața inferioară a ganglionului plexiform,
asigură inervația mușchiului crico-tiroidian;
nervul laringian inferior sau recurent cervical pe dreapta, toracic pe stânga (năs-
cându-se sub crosa aortică) este un nerv în exclusivitate motor pentru mușchii laringelui, cu excepția crico-tiroidianului.
Nervul recurent stâng este plasat în diedrul traheo-esofagian în interiorul corsetului visceral; în regiunea tiroidiană nervul recurent stâng este așezat lateral și posterior față de recurentul drept; el este în raport pe partea stânga cu ramurile arterei tiroidiene inferioare, iar pe dreapta cu trunchiul arterei tiroidiene.
2) Reteua intrinsecă este reprezentată în mod esențial de către plexurile mienterice, a-vând o dispunere neregulată, mai mult decât în celelalte segemente intestinale.
Plexurile mienterice joacă un rol important în reglarea și coordonarea activității musculaturii netede (Hitchcock și col, 1992)
Plexurile sunt lungi, prelungirile lor fiind numeroase: între 20 și 40% dintre neuroni sunt argirofili și servesc ca informare; între 60 și 80% dintre neuroni sunt argirofobi și secre-tori.
Microscopia electronică a demonstrat diversitatea morfologică a prelungirilor nervoa-se care intră în peretele esofagian. Studiile imuno-histochimice au permis precizarea situsului de elaborare a substanțelor neuro-hormonale:
VIP prezente devreme la fetus, mai ales în porțiunea sfincteriană inferioară și în ple-xuri; el este excitant pentru corpul esofagului și relaxant pentru sfincterul inferior;
substanța P, regăsită în fibrele musculare și în plexuri asigură contracția sfincterului inferior;
encefalina se găsește mai ales în fibrele striate;
motilina: contractă sfincterul inferior (Lazorthes, 1971; Papilian, 1982).
Noțiuni de fiziologie a esofagului
Anatomia funcțională a esofagului
Esofagul, organ motor asigură funcția de transport a bolului alimentar și a lichidelor dinspre faringe spre stomac. Timpul esofagian al deglutiției începe odată cu trecerea undei contractile faringiene la nivelul sfincterului esofagian superior.
Sfincterul esofagian superior format umai din fibre musculare striate, este o prelungire a musculaturii faringelui; și în mod normal este închis între deglutiții printr-o acțiune activă.
Tonusul de bază cedează la începutul deglutiției. Presiunea sfincterului superior crește în timpul inspirului, în caz de scădere a ph-ului esofagian și de creștere a volumului conținu- tului esofagian.
În total: sfincterul esofagian superior previne distensia excesivă esofagiană în inspirație și impiedică apariția refluxului gastro-esofagian.
Corpul esofagian nu prezintă activitate electrică și nici mecanică în timpul repausului. Mușchiul esofagian neted nu are ritm electric de bază ca restul tractului digestiv. Contracțiile musculare apar în două circumstanțe:
prin peristaltism primar declanșat prin actul deglutiției, produs prin stimularea centrilor nervoși ai nervilor pneumogastrici care vehiculează informația;
prin peristaltism secundar declanșat prin distensia peretelui esofagian.
Centrii bulbari ai nucleului ambiguu acționează asupra musculaturii striate din cele două treimi superioară a esofagului precum și a musculaturii longitudinale netede.
Sfincterul esofagian inferior: fibrele musculare netede ale esofagului se prelungesc cu cele ale stomacului. Ansamblul fibrelor sale se comportă ca un sfincter.
Există o zonă de înaltă presiune între 3 si 4 cm coloană de apă de o parte și de alta a diafragmului. Această zonă sfincteriană este locul unui tonus permanent, reacționând în timpul deglutitiei.
Maturizarea acestei părți a esofagului a fost studiată de Boix-Ochoa în 1976 la nou-născuți, ajungând la următoarea concluzie: inervația aferentă este puțin cunoscută; aceas-ta imprumută fibrele simpatice dar și fibrele pneumogastricului. Punctul lor de pornire este situat în terminațiile nervoase intraepiteliale (Lazorthes, 1971; Papilian, 1982).
Fiziologie
Fără a relua mecanismele masticației și primii 2 timpi ai deglutiției, vom studia motricitatea esofagiană pornind de la repausul constrictorului inferior al faringelui.
Structura musculară a esofagului este realizată din două straturi de fibre: un strat longitudinal extern și un strat circular intern. În treimea superioară a esofagului, ambele straturi sunt formate din fibre musculare striate. Pe măsură ce coboară fibrele striate sunt înlocuite treptat de către fibre netede, astfel că în treimea inferioară tunica musculară a organului este constituită aproape exclusiv din acestea.
Extremitatea superioară este închisă în afara deglutiției de un sfincter iar extremitatea inferioară are o structură echivalentă cu cea a unui sfincter pe ultima pătrime.
Inervația este asigurată de către nervii pneumogastrici dar prin intermediul plexului mienteric al lui Auerbach în cele două treimi inferioare.
Unda motrică parcurge esofagul în sens oral-aboral, vehiculată de ramurile nervului pneumogastric a cărui integritate este necesară coordonării contracțiilor.
Esofagul funcționează în toate punctele, ca și restul tubului digestiv; sosirea bolului alimentar la un punct oarecare, provoacă o stare de relaxare a tonusului în aval care facilitează progresia, și o forțare a tonusului în amonte, care împiedică returul. Astfel constrictorul inferior al faringelui se relaxează pentru a permite trecerea bolului alimentar din cavitatea bucală in esofag, după care se închide pentru a evita refluxul.
Marea undă contractilă monofazică va propulsa apoi înspre aval conținutul esofagian, amplitudinea sa crescând până la 2/3 din esofag pentru a descrește apoi până când lungimea sa crește brusc în partea terminală a esofagului. Absența golirii totale a esofagului antrenează constituirea unei unde secundare identică precedentei. Există de asemenea o undă terță patologică.
Deschiderea sfincterului inferior al esofagului se produce ca răspuns la distensia în a- monte, apoi acesta se reînchide pentru a se evita refluxul gastro-esofagian. Sfincterul inferior al esofagului este ajutat de situația sa infrahiatală care îl face să primească presiuni abdominale.
Este important de reținut că secționarea nervilor pneumogastrici și a ramurile sale, perturbă peristaltismul mai mult în partea superioară decât în partea inferioară, unde există o anumită autonomie a contracțiilor mai mult sau mai puțin sincronizată, autonomie datorată plexu-lui lui Auerbach.
Toată această sincronizare fiind asigurată de nervii pneumogastrici, trebuie să ne așteptăm, din contră, ca la simpla secționare transversală a esofagului (la fel cum și atrezia care reprezintă un model clinic aproximativ), urmată de anastomoză, motricitatea esofagiană nu se modifică decât pe o distanță mică de o parte și de alta.
Din contră, leziunea pneumogastricului va perturba mai mult peristaltismul decât dacă s-ar interveni printr-o secționare transversală a esofagului superior. Anomaliile de dezvoltare ale plexului mienteric și ale inervației esofagului în perioada intrauterină par a fi implicate în malformațiile congenitale care afectează motilitatea esofagului așa cum se intâmplă în atrezia de esofag (Nakazoto și col., 1986).
Există se pare o perturbare "malformativă" a motricității în aval, în situația în care preoperator se depistează prezența unei fistule eso-traheale în H (fără atrezie), (Lazorthes, 1971; Papilian, 1982).
Căile de abordare chirurgicală a esofagului
Căile de abordare ale esofagului cervical
Calea cervicală dreaptă
Copilul este așezat în decubitus dorsal cu o pernă sub umeri, cu capul în hiperextensie și orientat spre stânga, putând fi mobilizat în timpul operației. Incizia cutanată transversală se face la nivelul pliului inferior al gâtului, paralel cu clavicula (dar incizia poate fi verticalizată paralel la capătul anterior al sterno-cleido-mastoidianului, oprindu-se la 1cm de furca sternu-lui: (Jeaubert de Beaujeu, 1981; Beiu și Inceu, 2009; Mathey și col., 1960).
După incizia planurilor superficiale și a aponevrozei cervicale medii mușchiul sterno-cleido-mastoidian este reânclinat în afară iar mușchiul omohioidian înăuntru. Pachetul jugulo- carotidian este scos în bloc afară.
Nervul recurent este reperat și lăsat în sus și în afară, iar abordarea traheei pe partea dreaptă se realizează dedesubtul lobului drept al tiroidei (Beiu și Inceu, 2009; Jeaubert de Beaujeu, 1975; Mathey și col., 1960). În figura 6 se ilustrează calea cervicală dreaptă după Jeaubert de Beaujeu, (1981).
Figura 6Calea cervicală dreaptă (Jeaubert de Beaujeu, 1981).
Extensia mediastinului superior în cervicotomie
Abordarea esofagului cervical și toracic superior poate fi jenată de o îngustare a defi- leului cervico-toracic, de către un timus destul de voluminos sau de trunchiul arterial brahio- cefalic.
Extensia inciziei pe torace poate fi condusă printr-o sternotomie mediană superioară, numai în zona manubriului sternal.
Această abordare este mai simplă decât secționarea sterno-cleido-mastoidiană sau de-zarticularea sterno-claviculară și sterno-costală (Beiu și Inceu, 2009; Jeaubert de Beaujeu, 1981; Mathey și col., 1960).
Calea cervicală stângă
Cale de acces directă asupra esofagului cervical, poziția este comparabilă cu cervico- tomia dreaptă, esofagul este în mod direct reperat, dar trebuie să evităm nervul recurent stâng pentru a nu fi secționat (Beiu și Inceu, 2009; Jeaubert de Beaujeu, 1981; Mathey și col., 1960)
Cervicotomia anterioară
Este mai rar folosită, dar dă o excelentă poziționare pe trahee;
incizia cutanată transversală pe o distanță de 4 cm, se face deasupra fosei sternale;
incizia planurilor aponevrotice superficial și mediu evidențiază fața anterioară a
traheei sub corpul tiroidei; venele tiroidiene inferioare și mediane sunt ligaturate.
nervul recurent drept este reperat, traheea este mobilizată pe stânga pentru a expu- ne esofagul doar în porțiunea sa cervicală, deoarece ca urmare a oblicității în jos și posterior, esofagul toracic nu poate fi abordat pe această cale fără o sternotomie mediană complementa- ră, (Beiu și Inceu, 2009; Jeaubert de Beaujeu, 1981; Mathey și col., 1960).
În figura 7 este reprezentată cervicotomia anterioară după Jeaubert de Beaujeu, (1981).
Figura 7 Cervicotomia anterioară (Jeaubert de Beaujeu, 1981).
Căile de abordare ale esofagului toracic si toracotomiile
Reperele anatomice ale raporturilor esofagului toracic
Esofagul este organul central al mediastinului posterior. Aproape în contact cu prime-le vertebre dorsale este separat de ultimele prin aorta descendentă.
Un singur element posterior este satelit al esofagului în totalitatea parcursului sau – canalul toracic – în porțiunea mediastinală superioară; canalul toracic ajunge în scobitura sub- claviculară stângă unde poate fi lezat în cervicotomiile stângi.
1. Raporturile anterioare ale esofagului
Anterior esofagul este în raport cu traheea în partea superioară și cu pericardul în partea inferioară.
Aderența la trahee este intimă, din contră pericardul este întotdeauna mobil.
Esofagul aderă la bronhia stângă printr-un țesut conjunctiv dens unde circulă arterele bronhice.
2. Raporturile laterale ale esofagului:
pe partea dreaptă: crosa venei azigos, imediat subpleural primește vena hemiazigos su-
perioară dreaptă; eliberarea pleurei mediastinale se face cu ușurință pe marginea dreaptă a e-sofagului, deasupra venei azigos; fundul sacului pleural interazigo-esofagian se șterge în po- ziția operatorie;
pe partea stângă: crosa aortică acoperă esofagul la unirea treimii superioare cu cele do-
uă treimi inferioare; deasupra crosei, artera subclavie stângă este posterioară, iar dedesubtul crosei aortice, ligamentul triunghiular stâng trebuie secționat pentru abordarea esofagului; vena pulmonară inferioară stângă în partea superioară este în raport direct cu esofagul. (Beiu și Inceu, 2009; Jeaubert de Beaujeu, 1981).
Anatomia chirurgicală a peretelui toracic
Cutia toracică osoasă este acoperită în partea posterioară de către omoplat iar regiunea postero-laterală este acoperită de 2 straturi musculare: unul posterior și superficial reprezentat de ansamblul trapez și marele dorsal al doilea în profunzime reprezentat de ansamblul romboid și dințatul mare, reunite de o fascie romboidoseratică.
Sub acest plan muscular, există un strat de celule grăsoase care permite palparea grilului costal.
Anterior, toracele este acoperit de pectoralul mare în partea superioară, și de dințatul mare și oblicul mare în partea laterală.
Oblicul mare are inserțiile sale costale, suprapuse par-țial cu cele ale dințatului mare (Beiu și Inceu, 2009; Jeaubert de Beaujeu, 1981).
Particularități ale toracotomiilor la copii
Suprafața peretelui toracic și cantitatea mică a planurilor musculare permite efectua- rea toracotomiilor fără deteriorare musculară.
Vom arăta succesiv:
realizarea toracotomiilor
abordarea mediastinală prin calea extra și intrapleurală centrând expunerea asupra abordării esofagiene, (Noirclerc și col., 1973).
Toracotomiile copilului
Toracotomia postero-laterală dreaptă
Abordarea esofagului în atrezie este condusă prin toracotomie postero-laterală dreaptă (calea stânga fiind necesară numai în cazul existenței unei aorte descendente pe partea dreaptă). Abordarea se realizează la nivelul celui de-al patrulea spațiu intercostal, permițând o excelentă vizionare a mediastinului median și posterior (Noirclerc și col., 1973).
În figura 8 se ilustrează toracotomia postero-laterală dreaptă după Noirclerc și col (1973).
Figura 8 Toracotomie-postero-laterală dreaptă (Noirclerc și col., 1973).
Poziția de operare: decubitus lateral, ușor aplecat în față, cu membrul superior drept li-ber în față, permițând astfel îndepărtarea omoplatului.
Incizia cutanată: după reperarea celui de-al 5-lea arc costal se practică incizia oblică în jos și anterior, începând cu unghiul posterior al celui de-al 4-lea arc costal și depășind în față capătul omoplatului.
Primul plan muscular: separarea trapezului de dorsalul mare cu secționarea limitată a fibrelor inferioare ale trapezului situat posterior și incizie anterioară la capătul posterior al marelui dorsal până în direcția verticală a capătului omoplatului.
Al doilea plan muscular, reprezentat de romboid și marele dințat:
se incizează fascia care reunește acești mușchi paraleli cu fibrele romboidului până la dințatul mare situat anterior.
eliberarea degetului înspre capătul de sus al spațiului de celule grăsoase ce per-mite reperarea celui de-al 4 – lea spațiu intercostal.
deschiderea spațiului intercostal se face urmând marginea superioară a coaste inferioare (V), prin incizia periostului coastei a-V-a, fie prin incizia directă prin mușchii intercostali sau prin incizia periostului costal, pentru a ajunge la fascia endotoracică dacă se doreș- te o abordare extrapleurală (Noirclerc și col., 1973).
Abordarea extra-pleurală a mediastinului
Decolarea pleurei este mai întâi condusă deasupra și dedesubtul spațiului deschis pen-tru a se putea plasa depărtătoarele. Dezlipirea va fi apoi realizată numai posterior menținân- du-se controlul replierii pleurale parietale.
Exprimarea mediastinului posterior necesită dezlipirea capătului și eliberarea pleurei crosei azigos care va fi sau nu ligaturată. Esofagul este astfel reperat încât nervul pneumogas- tric drept să fie în partea inferioară (Noirclerc și col., 1973; Holder, 1993; Holder, 1986).
Toracomia antero-laterală
nu permite abordarea părții anterioare a mediastinului;
poziție: copilul în decubit dorsal, cu partea operată în sus;
incizie: arciformă submamară;
dezlipirea mușchiului mare pectoral;
deschiderea spațiului intercostal;
posibilitatea de prelungire în spate prin incizia digitațiilor dințatului mare, cu res-pectarea inervației sale (Noirclerc și col., 1973; Holder, 1993; Holder, 1986).).
Alegerea nivelului toracotomiei
Calea dreaptă: permite tratarea atreziei esofagului;
Calea stânga permite accesul asupra esofagului subaortic;
Căile combinate:
toraco-freno-laparotomia dreaptă: poate fi lezat ficatul;
toraco-freno-laparotomia stânga expune regiunea subfrenică;
locul asocierii unei toracomii și a unei laparotomii (Noirclerc și col., 1973; Holder, 1993; Holder, 1986).
Căile de abord ale esofagului abdominal
Hiatusul esofagian profund oval în planul oblic postero-anterior, se formează prin de- dublarea stâlpului drept al diafragmei, stâlpul stâng nefiind decât un element de întărire.
Esofagul nu este legat de peretele muscular decât foarte puțin; schimbul de fibre mus-culare este fără importanță, dar există un strat conjunctiv, foarte subțire care leagă esofagul de hiat. O formațiune conjunctivo-elastică (membrana lui Laimer), se înserează pe esofagul subdiafragmatic și formează, evazându-se în jos, un con care se poate confunda cu fascia subfre- nică.
Esofagul abdominal trebuie să măsoare 4 cm lungime. El este acoperit în față de un peritoneu parietal posterior dur, rezistent, prelungind pe partea stângă pars condensa a micului epiplon, dar acest peritoneu nu este lipit de musculara esofagului, fiind separat de un strat de celule. Ramurile pneumogastrice anterioare acoperă esofagul în partea din față. În spate e-sofagul nu este acoperit de peritoneu, căci vestibulul nu depășește cardia, în partea de sus.
Este ușor să se rupă stratul celular subțire care separă esofagul de stâlpii din spate și să elibereze tuberozitatea mare a stomacului pentru a constitui o acoperire a esofagului (Figura 9).
Figura 9 Calea de abord chirurgical a esofagului abdominal (Noirclerc și col., 1973)
Pentru a aborda chirurgical esofagul abdominal putem alege între o laparotomie mediană supraombilicală și o incizie transversală supraombilicală, după eliberarea lobului stâng al ficatului, putând fi cu ușurință văzută zona cardio-tuberozitară, (Beiu și Inceu, 2009)
Morfopatologie
Clasificarea lui Ladd
În 1944 William Ladd a propus următoarea clasificare pentru atreziile esofagiene:
atrezie esofagiană tip I când ambele segmente se termină în fund de sac (atrezie esofa-
giană fără fistulă eso-traheală), reprezintă 5% – 10% din cazuri;
atrezie esofagiană tip II când segmentul superior comunică cu traheea iar punga inferi-
oară este „oarba” (atrezie esofagiană cu fistulă eso-traheala superioară), reprezintă 1% din cazuri;
atrezie esofagiană tip III este forma cea mai frecventă, în care porțiunea superioară a e-
sofagului se termină în fund de sac în dreptul bifurcației traheii, iar segmentul inferior for-mează un traiect fistulos între stomac și trahee fapt care permite aerului să între în stomac (atrezie esofagiană cu fistulă eso-traheala inferioară), reprezintă 85% – 90% din cazuri;
atrezie esofagiană tip IV în care atât segmental esofagian superior cât și segmentul in-
ferior comunică cu traheea, (atrezie esofagiană cu fistulă eso-traheala superioară și inferioară), reprezintă < 5%, (figura 10), (Ladd, 1944; Gross, 1953; Tica, 2001, Tica, Enache, 2013).
Procentele sunt cele stabilite la simpozionul SFCI din 1970 dedicat atreziei esofagie-ne (Petit, 1970). În figura 10 sunt reprezentate varietățile anatomice ale atreziei de esofag du-pă Tica și Enache (2013)
Figura 10 Varietăți anatomice ale atreziei de esofag (schemă): tipul III reprezintă peste 85% din cazuri (Tica și Enache, 2013).
Dacă ne referim la o clasificare anatomică, nu pot fi neglijate celelalte elemente cum ar fi trahea, stenoza esofagiană asociată, diasteme, din cauza dezvoltării comune a celor două canale care formează intestinul primitiv anterior. De aici rezultă o clasificare ca cea realizată de Kluth (1976), privind toate anomaliile esotraheale. În această clasificare primele patru tipuri cuprind adevărate atrezii (dar găsim atrezie esofagiană și în tipul V, în măsură în care acoperirile sunt considerate că fiind duplicate, în tipul VI și asociate altor malformații în tipul X).
Clasificarea lui Kluth
tip I: nu există capăt distal deasupra diafragmei
tip II: nici o fistulă (nici sus, nici jos)
tip IIIa: fistulă la capătul superior
tip IIIb: fistulă la capătul inferior
tip IIIc: fistulă la ambele capete
tip IV: atrezii membranoase (cu continuitate externă)
tip V: duplicație esofagiană parțială și completă (este inclusă ai acoperirile peretelui
comun)
tip VI: comunicații eso-bronhice
tip VII: fistule în H
tip VIII: stenoze congenitale ale esofagului
tip IX: atrezii traheale
tip X: fisuri laringo-traheo-esofagiene
Această clasificare a lui Kluth este completă dar un pic cam "artificială" dar cea a lui Ladd satisface în proporție de 95% dintre cazuri.
Ne interesează în mod egal, pentru intervenția operatorie dacă există o distanță între cele două extremități esofagiene (exprimată în număr de vertebre).
La cele două extremități: tipul I a lui Kluth (extremitate inferioară subdiafragmatică) și acoperirea celor două capete care dau, în timpul intervenției, aspectul unui esofag continuu.
Capătul superior nu poate depăși decât cu greutate orificiul superior al toracelui (D2).
Capătul esofagian inferior, cu fistulă eso-traheală localizată la acest nivel, este în general situat la 0.5-1 cm deasupra carenei (Kluth, 1976)
Fiziopatologie
Dominantă este inundația traheo-bronșică produsă prin două mecanisme:
a) inundația prin salivă: fundul de sac esofagian superior se umple cu salivă sau lapte în caz de tentativă de alimentație și se revarsă în arborele traheo-bronșic. Această inundație este responsabilă de accesele de tuse, sufocare, cianoză și încărcare pulmonară;
b) refluxul de lichid gastric în sistemul bronșic prin intermediul fistulei traheo-esofagiene inferioare este și mai nociv realizănd echivalentul sindromului Mendelsohn; la fiecare mișcare respirstorie lichidul gastric extrem de coroziv este aspirat până la nivelul bronșiolelor.
Inundația prin salivă și refluxul conținutului gastric acid în sistemul bronșic produc și întrețin atelectazia și distrucția alveolară.
Prin ambele mecanisme, plămânii sunt amenințați de obstrucție și infecție, ducând la apariția unei bronhopneumonii, la inceput localizată, apoi difuză, cu prognostic fatal în câteva zile. Anoxia este agravată de importanța fistulei eso-traheale care sustrage o parte din aerul in-spirat fapt care duce la o distensie abdominală frânând excursiile diafragmului și implicit ven- tilația. Se poate afirma faptul că nou-născutul ,,înghite în trahee și respiră în abdomen (Tica și Enache, 2013).
În figura 11 sunt reprezentate cele două mecanisme fiziopatologice ale inundației tra-heobronșice.
Figura 11 Cele două mecanisme fiziopatologice ale inundației traheobronșice (schemă) (Tica și Enache, 2013).
Există de obicei la nou-născuții cu atrezie de esofag un istoric de polihidramnios care este definit ca un volum al lichidului amniotic >200 ml. Cauza cea mai frecventă este obstruc- ția gastro-intestinală înaltă (inclusiv atrezia de esofag).
Măsurarea concentrației acizilor biliari în lichidul amniotic poate diferenția o leziune situată deasupra ampulei Vater (în care acizii biliari sunt absenți), de o leziune situată sub am-pula lui Vater (în care acizii biliari sunt pre-zenți).
Alte cauze de polihidramnios sunt: anencefalia, incapacitatea fătului de a înghiți, inca-pacitatea fătului de a concentra urină, diabetul matern, moartea fătului în uter (Tica și Enache, 2013).
Din datele de fiziopatologie reies trei noțiuni importante:
1. necesitatea unui diagnostic precoce, înainte de orice tentativă de alimentație și
înainte de apariția leziunilor pulmonare;
2. necesitatea unei aspirații permanente a secrețiilor din fundul de sac esofagian superior din momentul stabilirii diagnosticului;
3. poziționarea nou-născutului în semidecubit pentru a diminua astfel refluxul prin scăderea presiunii asupra fistulei eso-traheale inferioare (Tica și Enache, 2013).
Tablou clinic
Înainte de naștere, atrezia de esofag poate fi prevestită de prezența hidramniosului, iar ecografic prin absența sau volum mic al pungii gastrice fetale și dilatația fundului de sac esofagian superior, fapt ce denotă o atrezie esofagiană fără fistulă eso-traheala inferioară.
Postnatal, simptomele se instalează în primele minute sau primele ore după naștere și constau din:
acumularea de mucus și salivă în cavitatea bucală și faringe;
resipratie zgomotoasă însoțită uneori de cianoză;
administrarea orală a lichidelor este urmată de regurgitarea imediată și integrală a acestora și de cianoză și tuse din cauza aspirării lor în arborele respirator.
După tentativa de alimentație, aspirarea lichidelor in arborele bronșic este constatată și de perceperea ralurilor la examenul stetacustic al plămânilor.
În atrezia esofagiană simplă, abdomenul este excavat deoarece lipsește pneumatizarea tubului digestiv, iar după tentativă de alimentație, dispneea și tusea se semnalează frecvent (Valayer, 1977; Goodwin și col, 1978; Varna, 1982).
Când atrezia de esofag este însoțită de fistulă esofago-traheala superioară, aerul nu pătrunde în tubul digestiv, motiv pentru care la inspecție abdomenul pare excavat, iar pe imaginea radiografică apare opac. După tentativă de alimentație apar frecvent tuse și dispnee.
În cazul atreziei de esofag cu fistulă esofago-traheala inferioară, abdomenul devine meteorizat la scurt timp după naștere deoarece cu fiecare expirație, aerul pătrunde prin fistulă în tubul digestiv (Bargy, 1983; Beaufils și col, 1987).
Confirmarea diagnosticului de atrezie esofagiană se face cu ajutorul unei sonde Nela- ton nr. 10-12 care, introdusă pe traiectul oro-faringo-esofagian, se oprește la nivelul fundului de sac esofagian superior, la distanță variabilă de arcadă dentară, în raport cu sediul atreziei. La examenul radiologic cu sondă radio-opacă introdusă pe cale bucală se poate observa capă- tul acesteia în fundul se sac esofagian proximal, aproximativ la nivelul vertebrelor T2-T3, iar la încercarea de a forța progresiunea ei, capătul se reîntoarce în cavitatea bucală. Prezența fistulei esofago-traheale superioare se poate verifica prin injectarea de aer pe sondă, fiind ex-clusă folosirea substanței de contrast, pentru a evita o complicație pulmonară (Lupea, 2000; Tica și Enache, 2013; Karlsen, 2007).
Diagnosticul pozitiv
Circumstanțe de diagnostic
1. Diagnosticul postnatal de atrezie de esofag trebuie stabilit de la naștere, încă din sala de nașteri, prin verificarea permeabilității esofagiene prin trecerea unei sonde nazogastrice spre stomac. Prezența unei sarcini complicate cu hidramnios este un semn frecvent de alarmă privind existența unei atrezii de esofag (mai frecvent în cazul atreziilor fără fistulă) (Sabetay, 2008; Sabetay și col., 2004; Tica și Enache, 2013).
2. Cel mai adesea diagnosticul este invocat în maternitate în fața unui nou-născut care în primele ore de viață prezintă următoarele simptome:
încărcare buco-faringiană și hipersalivație care se traduce prin umezirea buzelor;
asocierea foarte rapidă a crizelor de tuse și cianoză;
constituirea meteorismului abdominal, (atrezie esofagiană cu fistulă eso-traheală inferioară).
Aceste semne traduc incapacitatea nou-născutului de a înghiți saliva și ca atare impun căutarea atreziei de esofag înaintea oricărei tentative de alimentație;
3. Diagnostivul este încă prea des stabilit după mai multe tentative de alimentație mar-cate de accese de sufocare cu cianoză, regurgitație și semne de detresă respiratorie. La acest stadiu, la auscultație apar raluri difuze, martori ai bronhopneumopatiei cu prognostic deosebit de grav (Tica și Enache, 2013)..
Metode de diagnostic
Diagnosticul de atrezie de esofag se poate face:
prenatal
postnatal.
Diagnosticul prenatal. Îngrijirea perinatală a atreziei esofagiene, poate fi îmbunătățită dacă se face un diagnostic prenatal al malformației.
Diagnosticul prenatal al atreziei de esofag adesea dificil, se face ultrasonografic pe baza următoarelor semne:
absența sau volum mic al stomacului fătului;
polihidramnios
dilatația esofagului superior.
Toate aceste semne depistate ultrasonografic conduc la o rată de detecție a malformați- ei de aproximativ 50% (Schmidt, 2004, Muller și col, 2013).
Dacă la examenul biochimic a lichidului amniotic se constată o concentrație mare a proteinelor totale și a γ-glutamiltranspeptidazei și o concentrație normală a L-leucinamino-peptidazei, atunci rata de detecție a atreziei de esofag de 100% (Muller și col, 2013).
Diagnosticul prenatal al atreziei de esofag ar trebui să reducă teoretic probabilitatea de alimentare accidentală a nou-născutului și de apariție a pneumoniei de aspirație (Farrant, 1980; Satoh și col, 1995; Stringer și col, 1995).
Diagnosticul postnatal. Diagnosticul postnatal de etrezie de esofag se sprijină pe do-uă examene simple: cateterismul esofagian și radiografia simplă.
1. Cateterismul esofagian
Postnatal dignosticul este făcut cu ajutorul unei sonde Nélaton nr. I2, radio-opace in- trodusă printr-o narină spre stomac. (Pesamosca și Vereanu, 1973).
O sondă prea moale riscă să dea un diagnostic greșit, iar o sondă prea dură să perfore-ze faringele. Introdusă printr-o narină sonda se va opri în fundul de sac esofagian superior la 10 cm de arcadele dentare.
Adesea sonda se incolăcește, dând impresia de pătrundere în stomac, în care caz aspi-rația cu seringa nu aduce lichid gastric eventual injectarea de aer nu este percepută la auscul-tația abdomenului (Sabetay și col., 2004; Tica și Enache, 2013).
2. Examenul radiologic
Radiografia toraco-abdominală de față este deosebit de importantă deoarece:
evidențiază prezența sondei radio-opace plasată în fundul de sac esofagian superior, aspect prezentat în figura 12.
Figura 12 Vizualizarea sondei radio-opace în fundul de sac esofagian superior
desenează fundul de sac esofagian superior dacă se injectează 20 – 30 cm³ de aer, în schimb injectarea de substanță de contrast, indiferent de calitate este periculoasă datorită ris- cului de obstrucție alveolară, uneori fatală.
În figura 13 se prezintă o radiografie toraco-abdominală efectuată la un nou-născut cu atrezie esofagiana tip III cu fistula eso-traheală inferioară în care se evidențiază fundul de sac esofagian superior și pneumatizarea tubului digestiv (Beiu și Inceu, 2009).
Figura 13 Radiografie toraco-abdominală: atrezie esofagiana tip III cu fistula eso-traheală inferioară în care se evidențiază fundul de sac esofagian superior și pneumatizarea tubului digestiv (Beiu și Inceu, 2009).
precizează starea pulmonară, evidențiind focarele de atelectazie sau de bronhopne- umopatie difuză, depistarea bronhopneumoniilor de aspirație, boala membranelor hialine.
În concluzie cateterismul esofagian și radiografia toraco-abdominală stabilesc diagno- sticul de atrezie esofagiană, precizează statusul pulmonar, opacifierea fundului de sac esofagi- an superior cu substanță de contrast fiind periculoasă preferându-se opacifierea acestuia prin injectarea de aer (Tica și Enache, 2013; Lupea, 2000).
Examinări de laborator
Diagnosticul clinic modern se bazează și pe un plan complex de investigații de labora-tor (Roșoiu, 2010).
Actualmente nu se mai percepe un disgnostic cert, fără examene de laborator, care să infirme sau să confirme diagnosticul clinic sau să ajute la dirijarea unui tratament corect (Ro- șoiu, 2010).
Înaintea intervenției chirurgicale corectoare a malformației congenitale este necesară verificarea principalelor constante biologice:
hemoleucograma cu formulă leucocitră;
ionograma sanguină;
glicemie;
proteinemie cu electroforeza proteinelor;
lipide totale, trigliceridemie, colesterolemie, HDL colesterol, LDL colesterol;
TGP, TGO;
bilirubina totală și directă;
sideremie;
ph sanguin, gazometrie;
bilanț hemostatic.
Aceste investigații sunt imperios necesare pentru a depista și a trata un eventual dezechilibru hidro-electrolitic și acido-bazic, sau tratarea unei hipoproteinemii, hipolipemii, hipo-glicemii, etc.
De asemenea administrarea vitamina K1, în doza de 1-3 mg va fi imperios necesară pentru a preveni tulburările de hemostază.
Pentru a depista eventualele infecții și tratarea lor corespunzătoare, se vor recolta cul-turi bacteriene:
exudat nazo-faringian,
coprocultură,
hemocultură, cu antibiogramă pentru o eventuală antibioterapie.
Bilanțul malformațiilor asociate
Cu ocazia Simpozionului Societății Franceze de Chirurgie Pediatrică din 1970 s-a ară-tat că 34% dintre nou-născuții cu atrezie de esofag au o malformație asociată. Autorii recunosc că 1 copil din 3 este purtătorul unei malformații asociate atreziei de esofag (Petit, 1970).
Înaintea intervenției chirurgicale, se va efectuă bilanțul malformațiilor asociate:
cardiopatii: siluetă cardiacă, prezența sau absența unui suflu asociat; cardiopatiile congenitale (27%) reprezintă cea mai frecventă malformație asociată și are cel mai ma-re impact în ceea ce privește supraviețuirea.
Recent s-a arătat că anomaliile arcului aortic apar frecvent în asociere cu un decalaj lung al atrezie de esofag și fistulei traheo-esofagiană (Canty și col, 1997);
anomalii gastroa-intestinale: doar atreziile, în special cele duodenale pot fi
depistate devreme (caz particular de atrezii duodenale asociate cu atrezii esofagiene tip1);
anomalii musculo-sheletice depistate prin examen clinic și radiologic;
anomalii genitourinare depistate prin examen clinic și echografic;
malformații anorectale depistate prin examen clinic;
anomalii SNC depistate prin echografie transfontanelară și clinic prin dismor-
fism craniofacial.
Adesea malformațiile se asociază unor sindroame majore ale căror elemente trebuie depistate.
În atrezia de esofag malformațiile asociate sunt înscrise în formula VACTERL (ano- malii vertebrale, ano-rectale, cardiace, traheo-esofagiene, renale și ale membrelor), afectând de obicei sever prognosticul (Nora și Nora, 1975; Holder, 1993; Howard și Nicholas, 2000).
Asocierea VACTERR care corespunde unui proces malformativ situat între cea de-a IV-a și a VII-a săptămână a dezvoltării embrionare reprezintă un ansamblu de anomalii mai mult sau mai puțin complexe cum ar fi: anomalii vertebrale, ano-rectale, cardiace, traheo-, esofagiene, renale și la nivelul radiusului, (agenezie de radius) (Sabetay și col, 2004; Quan și Smith, 1972; Kiesewetter și Hiromoto, 1981).
Asocierea C.H.A.R.G.E. (colon, inimă, atrezie choanală, de esofag, deficiență de creștere, deficiențe mentale, hipoplazie genitală, anomalii ale urechii cu surditate), reprezintă o altă constelație de fenotipuri asociată cu atrezia de esofag și fistula traheoesofagiană (Lillquist și col, 1980; Kutiyanawala și col., 1992).
Atrezia de esofag și fistula traheoesofagiană sunt de asemenea recunoscute în asocie-rea SCHISIS (omfalocel, defecte de tub neural, buza de iepure, gură de lup, hipoplazie genita- lă), (Chittmittrapap și col, 1989).
Anomaliile cromozomiale sunt mai rar asociate cu atrezia de esofag, observându-se că această asociere scade ca frecvență în urma efectuării din ce în ce mai des a cariotipului; dar pe baza unor semne ca hidramniosul și hipotrofia, se pune diagnosticul prenatal al atreziei de esofag sau diagnosticul prenatal al altor malformații asociate (Sabetay și col., 2004; Tica și Enache, 2013; Debray, 1972).
Bilanțul operabilității ține cont de:
– tipul anatomic al atreziei;
– prematuritate;
– starea pulmonară;
– asocieri malformative;
– infecția neonatala (Sabetay și col., 2004; Tica și Enache, 2013)
Acest bilanț preoperator permite definirea cazurilor cu prognostic favorabil și a celor cu prognostic nefavorabil:
cazuri cu prognostic favorabil:
greutate > 2500 de grame;
fundurile de sac esofagiene permit anastomoza termino-terminală;
fără malformații asociate;
diagnostic pus precoce înaintea apariției leziunilor pulmonare;
dacă nu survin complicații postoperatorii, prognosticul este unul foarte bun (Sabetay și col., 2004; Tica și Enache, 2013)
cazuri cu prognostic nefavorabil:
greutate < 2500 de grame;
malformații asociate;
leziuni pulmonare grave;
infecția neonatală;
situația anatomică nu permite anastomoza per primam;
întarziere de diagnostic (Sabetay și col., 2004; Tica și Enache, 2013;
Teich și col., 1997).
Odată diagnosticul de atrezie esofagiană stabilit, nou-născutul trebuie transferat într-un serviciu specializat de chirurgie pediatrică, unde nou-născutul va fi perfuzat și menținut în poziția semisezandă, cu o sondă de aspirație nr. 10 în fundul de sac esofagian proximal ce va permite aspirația permanentă a secrețiilor din buco-faringe cu o seringă, pană la efectuarea intervenției chirurgicale corectoare (Holder, 1993; Tica și Enache, 2013)
Transportul de la locul nașterii la Centrul de Chirurgie Neonatală
Poziția semișezandă și aspirarea frecventă, cu presiune mică, a secrețiilor din fundul de sac esofagian superior sunt imperative și categorice. Intubarea traheală în sala de naștere este importantă deoarece asigură o mai bună securitate a transportului.
Copilul va trebui lăsat pe cât este posibil să respire spontan, deoarece ventilația asista- tă are tendința, mai ales dacă fistula este de calibru mare, să antreneze o supradistensie gastri-că și implicit balonarea abdominală.
La toate cazurile de nou-născuți, mai ales cei cu greutate mică, care au atrezie de eso-fag, trebuie să se asigure perfuzia acestora în timpul transportului și confortul termic pentru prevenirea hipotermiei (Egu și col, 1983; Sabetay, 1997; Uge și col, 1983; Karlsen, 2007).
Chirurgia în atrezia esofagului. Anastomoza rapidă J.F.Dyon
Atrezia de esofag constituie o urgență chirurgicală majoră și se efectuează precoce, înaintea apariției complicațiilor pulmonare pacientul fiind transferat din sala de nașteri direct în serviciul de chirurgie neo-natală. Se practică anastomoza termino-terminală a esofagului și ligatura fistulei esofago-traheale, tehnică cunoscută sub numele de anastomoza rapidă J.F. Dyon (Hicks și Mansfield, 1981).
Momentul operației depinde în definitiv de starea copilului și se va face după corecta- rea eventualelor dezechilibre hidro-electrolitice și acido-bazice. Prematuritatea și greutatea mică la naștere nu constituie o contraindicație a anastomozei grație progreselor inregistrate în reanimarea neonatală.
Se adresează tuturor tipurilor de atrezie cu fistulă, mai ales tipul III și în unele cazuri de atrezie fără fistulă mai exact în tipul I, când cele doua segmente nu par prea îndepărtate.
Intervenția chirurgicală de inlocuire a esofagului este tratamentul de alegere la copii cu atrezie de esofag, atunci când un defect prea lung nu permite restabilirea continuității eso-fagului, sau atunci când repararea primară nu a reușit (Loukogeorgakis și Piero, 2013).
Scopul anastomozei termino-terminală a esofagului este dublu:
1. suprimarea (întreruperea) oricărei comunicări eso-traheale;
2. practicarea anastomozei directe între cele două segmente esofagiene (Petit, 1970; Spitz , 1994;).
Istoric
Istoria atreziei de esofag cât și a celei asociate cu fistulă eso-traheală este bine descrisă în literatură (Myers, 1986). Perioada de până în 1935 reprezintă epocă de pre-supraviețuire. În 1962, în lucrarea sa de referință Waterston a demonstrat că supravieuirea este posibilă în atrezia de esofag simplă cât și în cea asociată cu a fistulă eso-traheală, cu excepția cazurilor în care nou-născuții au aparținut unor grupuri "de mare risc", așa cum sunt cei cu greutatea mică la naștere, cu pneumonie și anomalii congenitale asociate (Waterston și col., 1962).
Acest tip de intervenție nu este foarte îndepărtat Haight în 1941 este primul în Europa care realizează cu succes cura fistulei și prima anastomoză termino-terminală rapidă, deschi-zănd calea chirurgiei moderne. El a fost urmat de Gross în SUA și de Petit în 1949, care a descris primul caz în Franța, și a permis obținerea unor progrese importante începând din acea perioadă (Sabetay și col., 2005).
Prima atrezie de esofag, operatã în România a fost făcută în anul 1962 de cãtre Prof. Vereanu (Pesamosca și Vereanu, 1973; Sabetay și col., 2005).
Tratarea atreziei nu este acțiunea unui singur chirurg ci rezultatul unei excelente infra-structuri medico-radio-chirurgicală pediatrică, cu mijloace de supraveghere și tratament a unui bolnav cu risc (Petit, 1970 ; Spitz, 1996; Spitz și Hitchcock, 1992).
Pregatirea preoperatorie
Este o etapă foarte importantă. Riscul inhalării și al încărcării pulmonare este major și impune oprirea alimentației și punerea unei sonde nazo-faringiane de aspirare continuă (sonda cu curent dublu a lui Replogle) pentru a evacua secrețiile salivare. Preoperator, un pacient nou-născut având tipul cel mai comun de atrezie esofagiană și anume tipul III, cu fistulă traheo-esofagiană distală necesită punerea în poziție a acestuia prin adoptarea poziției semișezânde, cu capul mai ridicat la 30 de grade, fapt care permite diminuarea refluxului gastric, iar prin plasa- rea unei sondă de aspirație Nelaton nr 10 în fundul de sac esofagian proximal se previne apariția bronhopneumoniei de aspirație (Bargy, 1983; Holder, 1993) .
Copilul va fi plasat în incubator, putându-se observa comportamentul, permițând astfel reglarea termică (pericol de hipotermie la nou-născuți), verificarea umidității și a concentrației de oxigen.
Este necesară verificarea principalelor constante biologice (NFS, Hb, trombocite, ionograma sanguină, glicemie, gazometrie, ph, bilanț hemostatic) pentru a trata un eventual de- zechilibru acido-bazic. De asemenea administrarea vitamina K1, în doza de 1-3 mg va fi im-perios necesară.
O singură venă periferică ajunge în majoritatea cazurilor. De obicei starea respiratorie nu justifică intubarea endotraheală sistematică. Pentru a depista eventualele infecții se vor recolta culturi bacteriene (exudat nazo-faringian, coprocultură, hemocultură) cu antibiogramă pentru o eventuală antibioterapie. O antibioprofilaxie preoperatorie este din ce în ce mai utili- zată.
Radiologic, în afară de aprecierea tipului de atrezie și a stării pulmonare pe clișeu, este necesară localizarea topografică a arterei aorte care, în caz de aortă toracică pe dreapta, poate necesita o intervenție diferită. În acest caz folosirea unui cateter arterial ombilical provizoriu poate fi utilă (Jeaubert de Beaujeu și col., 1981).
Intervenția chirurgicală
Atrezia de esofag constituie o urgență chirurgicală majoră și trebuie efectuată preco-ce, pacientul fiind transferat din sala de nașteri direct în serviciul de chirurgie neonatală. Momentul intervenției chirurgicale depinde în definitiv de starea cilinică generală a copilului și se va efectua după corectarea eventualelor dezechilibre hidro-electrolitice, a celor acido-ba- zice, corectarea hipoglicemiilor, a hipoproteinemiilor, hipolipemiilor. Prematuritatea și gre-utatea mică la naștere nu constituie o contraindicație a anastomozei, grație progreselor înregis- trate în reanimarea neonatală.
Anestezia generală trebuie realizată de un anestezist care este obișnuit cu chirurgia neo-natală. După premedicație cu atropină, anestezia se realizează în ventilația spontană prin inducția cu Halotan (Fluotan R) și protoxid de azot, pentru a se evita o presiune pozitivă, ris-când provocarea unei distanțe gastrice începănd cu fistula (Gregory, 1983).
Intubarea endotraheală este împinsă cât de adanc posibil. pentru a obtura fistula eso-traheală și ventilația mecanică putănd începe în momentul inciziei. Anestezia este urmată de utilizarea curarei de lungă durată, protoxid de azot și halotan.
Supravegherea respiratorie trebuie urmărită (stetoscop pe torace) căci exista un risc de extirpare accidentală a traheei în timpul manipulării acesteia.
Calea venoasă poate fi periferică sau centrală în funcție de caz și de urmări, dar nu este vorba în principiu de o chirurgie hemoragică, nici de lungă durată.
Supravegherea termică este asigurată de o sondă termică rectală.
Instrumentația este adaptată mărimii noului-născut și are în principiu 2 depărtătoare ale lui Finochietto în miniatură, permițând obținerea unui câmp operatoriu de 12 cm² (4×3 cm). Utilizarea penselor atraumatice, instrumente fine, disecție sub mărirea lupei (x3 pînă la 6), bisturiu de hemostază bipolar, fir de cusut fin și bine tolerat (1 până la 0,7 zecimi), permit creșterea securității operației.
Calea de abordare este o toracomie dreaptă. Copilul este așezat în decubitus lateral stâng pe masa pediatrică și pe saltea caldă (pentru a combate hipotermia) prevazută cu o per-nă mică. Câmpul operator este de obicei doar toracic, dar în caz de fund al cavității superioare esofagiene sus situat includerea membrelor superioare și a gâtului în campul operator trebuie prevazută, pentru o abordare supra-claviculară eventuală.
Toracotomia este de preferință laterală dreaptă, fără secțiune musculară, cât se poate de oblică pentru a se evita regiunea mamară, reânclinând marele mușchi dorsal în spate și separând dințatul mare, evitandu-se astfel pachetul nervos (Noirclerc și col, 1973).
Penetrarea prin cel de-al patrulea spațiu intercostal este calea cea mai frecventă, care permite o explorare exhaustivă a cavității toracice. Suplețea peretelui permite evitarea unei noi secțiuni costale.
Majoritatea chirurgilor sunt în prezent partizani ai abordării extrapleurale care este mai delicată, dar protejează mai bine cavitatea pleurală în caz de scurgere post operatorie. Pentru a face acest lucru trebuie să se înceapă cu dezlipirea prudentă de-a lungul mușchiului intercostal intern, partea superioară a inciziei și refularea pleurei cu tampon sau comprese, în sus, in jos și apoi în față. O mică spărtura pleurală nu are importanță. Departatorul lui Finochietto se a-șează pe poziție și se poate eventual face câmpul în 4 unghiuri plasând al doilea depărtător autostatic longitudinal. Pleura și plămânul sunt inclinați în față printr-o valvă subțire fără a apăsa pe mediastin și inimă.
Prima perioadă e o perioadă de explorare. Progresia înspre mediastin se realizează din spate în față, primul reper și pericol fiind marea venă azigos, ramurile sale și crosa, iar ligatura sa nu este obligatorie, doar în cazul în care ascunde complet fistula eso-traheală.
Diagnosticul este confirmat prin reperarea segmentelor esofagiene. În interiorul unui mediastin, câteodată puțin încărcat, stufos, traheea este greu de văzut, nervul recurent drept constituie cel mai bun ghid: plasat pe flancul drept, coboară oblic dedesubtul crosei azigosului pentru a ajunge în spatele părții inferioare a esofagului. Fundul cavității superioare va fi căutat postero-superior de acest nerv, bombându-se datorită sondei lui Replogle împinsă de anestezist. Fundul cavității inferioare este adesea greu de găsit, dedesubtul crosei venei azigos, adesea insuflată de aerul care trece prin fistulă.
Variațiile anatomice sunt mari, de la pierderea substanței totale până la persistența u-nui esofag aparent complet, dar obturat de o valvulă internă sau chiar prezența unui chist esofagian intermediar. Se poate să fim jenați de aorta cu crosa pe partea dreaptă, de asemenea în caz de dificultăți de mobilizare, o toracotomie stangă este necesară. De semnalat posibilitatea unei anomalii a arcurilor aortice (artera subclavie dreaptă retro-esofagiană).
Timpul terapeutic
Mai intâi trebuie suprimată comunicarea aerodigestivă. Fistula eso-traheală inferioară este adesea voluminoasă și se deschide total în trahee sau mai rar în bronhie. Permeabilitatea sa poate fi sursa dificultăților de ventilație. Punerea unui ac permite disecarea sub tracțiune moderată, apropiindu-ne pe cât posibil de arborele aerian.
După secționarea esofagului și după mărime, fistula poate fi legată printr-un fir nonab- sorbant monofilament 4/0, fie cusut cu 2 sau 3 înțepături separate pe fața posterioară a traheei (Figura 14).
Figura 14 Anastomoza rapidă Dyon (Noirclerc și col., 1973)
Disecția fundului cavității superioare, întotdeauna voluminoasă și musculoasă se face prudent prin separarea feței posterioare a traheei.
Adesea se caută o eventuală fistulă a segmentului superior. Unii folosesc o endoscopie esofagiană la începutul intervenției pentru a stabili diagnosticul. Nu trebuie uitată prezența nervilor recurenți drept și stâng care pot fi răniți în timpul disecției. Chiar o eventuală spărtură a membranei traheale trebuie reparată imediat.
Posibilitățile unei anastomoze rapide sunt apreciate de măsura distanței între cele două segmente esofagiene mobilizate (până la aproape 2,5 cm) și de vitalitatea segmentului inferior, adesea fin, câteodată translucid și hipoplastic. Disecția trebuie să fie minimă, dar îndeajuns pentru ambele părți menajând vascularizarea segmentului inferior.
Anastomoza este în mod obișnuit termino-terminală, practicată prin împunsături separate ale firului fin nonresorbabil sau semiresorbabil monofilament, grosimea firului fiind de 1 până la 0,7 zecimi. Tehnica a evoluat cu timpul. Mai bine decât anastomoza telescopantă a lui Raight cu fir legat la perete, sau sutura în 2 planuri ale lui Potts și Swenson, tehnici sigure dar surse de stenoze, majoritatea folosesc anastomoza termino-terminală, în plan total prin înțepă-turi separate. Firele sunt legate în afară, luând mucoasa singurul plan solid. Planul lateral drept este confecționat. Etanșeitatea poate fi verificată prin injectarea de aer sau ser. În caz de tracțiune prea mare, anumite artificii pot fi utilizate:
tehnica lui Livaditis este o miotomie circulară extramucoasă la 1-2 cm față de extremitățile esofagiene, permitând alungirea esofagului între 1 si 3 cm. Această tehnică este folosită mai ales la nivelul segmentului superior, ajutându-se adesea de o incizie supra-claviculară pentru a interveni asupra esofagului cervical. Utilizarea unei sonde esofagiene cu balonaș de tipul Foley sau Fogarty poate fi utilă pentru efectuarea disecției pe balonul umflat și evitarea unei spărturi ale mucoasei. La nivelul segmentului inferior acest lucru este dificil și periculos pentru vascularizare. Această tehnică poate duce la o dilatare diverticulară postope-ratorie importantă (Livaditis, 1969)
tehnica descrisă de către Monereo constă în practicarea a 2 sau 3 semiotomii etajate, care în final dau același rezultat, evitând necazurile vascularizării.
Intervenția se termină prin punerea la loc a unui drenaj extrapleural, care nu este în contact cu sutura, cu ajutorul unui dren subțire sau aspirare fină (10 cm coloană de apă). Închiderea parietală trebuie să se facă fără a strânge prea mult firele pentru a se evita o sinos-toză sau un dezechilibru toracic ulterior.
Eventualele gesturi complementare sunt mai ales legate de anastomoză, de modul de nutriție adoptat și variază în funcție de:
nutriție parenterală totală printr-o venă periferică sau cateter central până la cicatri- zare, fără alte gesturi complementare;
fie printr-o sondă nasogastrică transanastomotică cu un calibru mic, care permite de-compresia gastrică, apoi o alimentație enterală cu debit constant începând cu cea de-a 48-a oră postoperatorie, dacă nu există incidente;
fie o abordare abdominală complementară care permite efectuarea unei gastrostomii (sonda lui Pezzer), 12 CH, mai bună decat sonda cu balonaș sau plasarea unui cateter duode- nal. Fiecare tehnică prezintă avantajele și inconvenientele sale (Helardot, 1990; Jardassonne și col, 1981).
Faza postopertorie
1. Transportul se va face cu ingrijire maximă, nerealizându-se inainte de controlul stă-rii termice (risc de hipotermie mărit), și a stării toracice prin examen clinic și radiologic, fiind atenți la scurgeri pneumotoracice și supravegherea poziției drenelor sau cateterelor. Instalarea se va face în incubator deschis, cea mai bună poziție, fiind în demi-șezut.
2. Supravegherea postoperatorie a nou-născutului trebuie să se facă în serviciul de te-rapie intensivă cât se poate de minuțioasă atât clinic cât și monitorizată:
supravegherea permanentă a tuturor funcțiilor, mai ales a calității hematozei (gazometrie, ph) a libertății căilor aeriene (permeabilitatea sondei lui Replogle), aspirații frecvente ale secrețiilor;
de obicei intubarea nazo-traheală nu va fi continuă, este indicată doar în cazul pacienților care prezintă secreții la nivelul căilor respiratorii. De obicei aceasta este lăsată de la cateva ore la cateva zile, permițând o aspirație bună și un echilibru satisfăcător datori- tă sistemelorlor de ventilatie moderne. Mobilizarea copilului și modificarea frecventă a poziției sale sunt necesare pentru evitarea aglomerării atelectaziei pulmonare;
ventilația mecanică nu trebuie să se prelungească în mod nejustificat la unnou-născut stabil cu o anastomoza satisfăcătoare. În cazul în care anastomoza este sub tensiune considerabilă, ventilația mecanică pentru o perioadă de aproximativ 3-5 zile este larg utilizată ( Mackinlay și Burtles, 1987).
eechilibrarea hidroelectrolitică și aportul caloric vor fi adaptate în funcție de greutatea copilului și de rezultatele examenelor biologice frecvente, bilantului intrărilor și al pierderilor;
riscul apariției infecției trebuie apreciat în funcție de rezultatele culturilor e-fectuate pre- și postoperator;
primele semne sunt întotdeauna respiratorii reprezentate de bronhopneumonie (Chetcuti și Phelan, 1993), și adesea hematologice (trombocitopenie, anemie);
antibioterapia se continuă și post operator până când evoluția este favorabilă.
3. Cicatrizarea anastomozei se efectuează între 5 și 8 zile, iar semnele evoluției favora- bile sunt: dispariția cantității de secreție salivară în aspirațiile faringiene, apariția unui tranzit intestinal, absența secreției în drenul toracic, absența atelectaziei pulmonare, o bună cicatrizare parietală. Clișeele toracice zilnice sunt necesare. Drenul este îndepărtat în a 4-a sau a 5-a zi după mobilizare.
4. Când există o sondă digestivă nutriția ajutătoare va începe din a 2-a sau a 3-a zi în funcție de toleranța copilului, prin nutriția de la debit constant la doze crescânde pentru a se evita orice fenomen de reflux gastroesofagian. Un tranzit esofagian realizat între cea de-a 8-a și a 10-a zi permite vizualizarea calității anastomozei, absența fistulei sau a eventualului reflux.
5. Alimentația pe cale orală poate începe din această perioadă și va fi completă înspre a 15-a zi, în funcție de comportamentul copilului.
În caz de evoluție favorabilă, pacientul va fi externat între ce-a de-a 3-a și a 4-a săptămână postoperator.
În materie de tratare a atreziei esofagului, imaginația chirurgicală este bogată existând și alte tehnici, după cum urmează:
Hendren: reapropierea celor 2 segmente după punerea unor cercuri magnetice și
ședințe de câmp magnetic timp de mai multe zile permitând o anastomoză spontană;
Rehbein: atragerea segmentelor prin fire non-resorbabile ce va permite apropie-
rea și anastomoza prin necroza spontană, apoi recalibrare prin dilatare.
Fără doar și poate, tehnica anastomozei chirurgicale ideale trebuie să rămână metoda obișnuită, căci ea este singura care dă rezultate constante (Holder, 1986; Holder, 1993).
Complicațiile postoperatorii ale atreziei de esofag
Complicațiile postoperatorii ale atreziei de esofag pot fi:
Complicații precoce, adesea redutabile, reprezentate de:
complicații locale: – dezunirea de anastomoză, complicație postopera- torie de temut a atreziei de esofag, semnul de bază al dezunirii de anastomoză fiind pneumo-toraxul (Baculard și Tournier, 1987; Arensman și col., 2000).
complicații respiratorii: – detresă respiratorie prin atelectazie și infecție (Guitrancourt și col., 1978; Baculard și col 1981; Baculard și Tournier, 1987);
complicații infecțioase: septicemie neonatală cu prognostic sumbru;
Complicații tardive
stenoza anastomozei;
repermeabilizarea fistulei;
refluxul gastro-esofagian este prezent postoperator într-o proporție de pânã la 70% (Lindahl și Rintala, 1995; Howard și Nicholas, 2000; Revillon și col,1997; Tica, 2001; Tica și Enache, 2013; Royet, 1981; Chittmittrapap și col., 1990).
Complicații precoce
Dezunirile de anastomoza in cura atreziilor esofagiene
In 1969, Societatea Franceză de Chirurgie Infantilă consacra un simpozion dedicat tratării atreziei esofagiene.
Dezunirea anastomozei constituia o complicație de temut, deoarece 120 de copii din 138 care au prezentat această complicație au decedat.
În 1977 s-au prezentat 22 cazuri de dezunire de anastomoză din 72 atrezii esofagiene tratate între 1972 și 1975; 16 dintre acești copii au evoluat favorabil.
Într-o serie mai recentă cuprinsă între 1976 și februarie 1986, s-au operat 145 cazuri de atrezii esofagiene. Au existat 31 de dezuniri de anastomoză. Vom studia succesiv:
diagnosticul,
tratamentul,
circumstantele etiologice,
Diagnostic. Diferența între dezunirea totală, incompletă și scurgere pare a fi teoretică. De fapt o anastomoză esofagiană neânchisă perfect atrage după sine o însămânțare mediastinală prin conținutul septic al esofagului și impune ca atare instituirea rapidă a tratamentului de urgență, deoarece ezitările în aceste situații nu sunt indicate, evitându-se apariția unui pne-umotorax. Semnul de bază al dezunirii de anastomoză este pneumotoraxul.
Acest pneumotorax apare între cea de-a 12-a oră și a 6-a zi postoperator. Înainte de cea de-a 6-a oră el poate corespunde unei dificultăți tranzitorii de drenaj toracic. Perioada medie a intervenției este cea de-a 8-a zi. Confirmarea dezunirii de anastomoză poate fi dată de existența unei scurgeri salivare. Nu este necesară realizarea unei opacifieri esofagiene, care nu ajută diagnosticarea și nu permite aprecierea inițială a importanței fistulei.
Se pare că nu există alte cauze ale pneumotoraxului decât dezunirea de anastomoză. Dezunirea de anastomoză asociază pneumotoraxului o agravare a stării respiratorii cu creșterea p CO2.
La unul din 2 cazuri se constată o tulburare a ventilației lobului superior drept pulmonar în orele care preced apariția pneumotoraxului (Canarelli și col., 1985; Chetcuti , Phelan, 1993).
Tratament. Intubarea și ventilatia asistată justificate prin problema respiratorie sunt în general, de scurtă durată (3 – 5 zile).
Bronhoaspirațiile iterative pot fi realizate pentru a combate atelectaziile.
Drenajul pleural: în majoritatea cazurilor este dublu, posterior pentru saliva, anterior pentru aer. Drenajul posterior trebuie realizat în mod delicat, trebuie sa fie activ, iar drenul trebuie să-si modifice poziția sau trebuie înlocuit dacă nu este eficace. Drenajul anterior este mai ușor de realizat. Drenajul scurgerii gazoase prin ac pare a fi iluzoriu. Trebuie folosit un drenaj de calibru mare.
Durata medie a drenajului este de 6 zile pentru drenul anterior și timp de 10 zile pentru drenul posterior.
Sonda esofagiană se plasează rapid. Este necesară utilizarea unei sonde rectilinii și de calibru mic. Dacă dezunirea este masivă, sonda poate urma traseul fistulos, dar a doua încercare permite plasarea acesteia în stomac. Sonda este lăsată pănă la primul control radiologic care confirmă închiderea dezunirii, cam în a 10-a zi.
Sonda de aspirație faringiană se plaseaza înca de la punerea diagnosticului, extremita- tea sa aflându-se deasupra anastomozei. Ea nu trebuie mobilizată, aspiratia trebuind sa fie fină.
Gastrostomia și cateterul jejunal au fost folosite din momentul intervenției începând cu anul 1964 și pănă în 1974.
Importanța problemei nutriționale reglate cel mai bine prin cateterul jejunal a justificat această alegere. Mai recent, s-a reglat aportul nutrițional prin folosirea sistematică a unei sonde transanastomotice, plasată în momentul intervenției. Această sondă este duodenală.
Dacă distanța între cele două capete ale cavității sau starea copilului vor prezice o dezunire de anaszomoză vom folosi gastrostomia sau cateterul jejunal. În cazul în care condițiile clinice sau anatomice sunt precare, se preferă riscul unei dezuniri a anastomozei, decât o anas-tomoză diferită.
Rezultate.
1. Între 1972 și 1975, din 22 dezuniri, 16 au evoluat favorabil. Șirul deceselor din a- ceastă serie arată că un singur pacient a decedat, datotită faptului că diagnosticul dezunirii de anastomoză discutat timp de 48 de ore a provocat o întârziere terapeutică, restul de 5 bolnavi decedați fiind cazuri grave.
2. Cazuri anatomice grave: aprecierea zonei dintre cele 2 capete ale cavității este dificilă. Chirurgul a judecat tracțiunea ca fiind puternică de 14 ori, slabă sau moderată de 8 ori și nu a dat o interpretare bună.
3. Calea de abordare: s-a folosit îndelung calea transpleurală care permite o expunere facilă și rapidă. Amelioraea condițiilor de ventilare, în ciuda fistulei permeabile, care permite o abordare mai liniștită, recomandă folosirea căii retropleurale. Se pare că nu există modificări de frecvență a dezlipirii între cele 2 metode, dar trebuie precizat faptul că drenajul este mai laborios în cazul abordării retropleurale.
4. Tactica operatorie. Este evidentă experiența chirurgului. Fiecare punct trecut prin fundul cavității inferioare este fragil și edematos, fiind la originea unei fisuri esofagiene. Manșeta trebuie să urmărească curbura acului pentru a evita un traumatism. Alunecarea firului se ameliorează printr-o picătură de ulei sau apă distilată în cazul în care folosim un fir absorbabil care diminuează riscul rănirii. În cazul unei distanțe între cele două capete ale cavității, dacă extremitatea inferioară este rănită, nu trebuie rezecați ultimii centimetri. Când se fac noduri- le, cea mai mare atenție trebuie acordată apropierii celor două margini ale cusăturii, pentru a se evita o tensiune mărită în momentul primei înțepături. În aceeași ordine de idei, punctele nu trebuie să fie prea apriopiate pentru a nu se risca ruptura esofagului.
Din 1975 s-au constatat doar 3 cazuri de deces din 31 de situații. Din această serie, decesele au survenit din cauza malformațiilor asociate. Alte 3 cazuri (5 luni, 6 luni si 16 luni) au decedat din cauza complicațiilor pulmonare legate de refluxul gastro-esofagian masiv.
În viitor anastomoza esofagiana nu pare a fi compromisă de dezunire. Prin urmare procentajul dezunirii de anastomoză nu va crește evident. Viitorul pulmonar este legat de viitorul pleural. Trebuie notată existența unor aderențe costale mai frecvente după dezunire și care sunt consecința drenajului toracic iterativ. Aceste aderențe antrenează o alterare a mecanis- mului ventilator.
Factorii care intervin în etiologia dezunirilor anastomozei sunt numeroși.
Cazurile grave: folosind criteriile definite de SFCI în 1969 (greutate la naștere mai mică de 2000 g, starea pulmonară precară și malformații asociate), 7 copii din 31 se încadrează în cazuri cu prognostic nefavorabil. Într-o serie de 145 de cazuri de atrezie se găseste a-ceastă proporție de cazuri cu prognostic nefavorabil.
Diagnosticul de dezunire de anastomoză după o cură de atrezie a esofagului trebuie făcut precoce, înaintea apariției unui pneumotorax. Tratamentul corect asigură vindecarea. Nu s-a constatat agravarea pronosticului pe o perioadă îndelungată a acestei malformații (Tica, 2001; Revillon și col.,1997; Royet, 1981).
Complicații la distanță
1) Stenoza anastomozei care necesită efectuarea de dilatații esofagiene urmate de reluarea anastomozei (Lortat și col., 1965; Tica, 2001; Le Guerler 1981; Holder, 1993).
Deseori repararea chirurgicală a atreziei de esofag poate duce la stricturi anastomotice. Aceste stricturi sunt adesea tratate prin dilatații cu balon (BD) și în prezent dilatarea cu balon (radioscopic sau endoscopic) este metoda de tratament primar preferat (Thyoka și col., 2013).
2) Refluxul gastro-esofagian reprezintă o sechelă frecvent întâlnită după cura chirurgicală a atreziei esofagiene/fistulei eso-traheale, putând duce la stricturi ale anastomozei sau la tulburări de nutriție care necesită tratament medico-postural, antiacide, operație antireflux. Aproximativ 35% din toți acești pacienți vor necesita efectuarea unei fundoplicaturi, pentru tratarea refluxului gastro-esofagian (Tica, 2001; Holder, 1993; Gauthier și col., 1980; Jolley și col., 1980).
Pe termen lung, calitatea vieții adulților care au suferit o anastomoză primară în peri- oada neonatală s-a dovedit a fi ireproșabilă, comparativ cu cei care au nevoie de plastie cu colon (Ure și col., 1998).
Evaluarea psiho-socială a demonstrat prezența unor tulburări cognitive, de învățare, emoționale, și probleme de comportament la grupul de risc, (adulții care au fost operați pentru atrezie de esofag în perioada neonatală), fașă de restul populației. Performanțele cognitive au fost semnificativ afectate la grup de risc mai ales când pe lăngă atrezie de esofag pacienții au prezentat asociat și anomalii congenitale majore sau au avut nevoie de ventilație prelungită în perioada neonatală (Bouman și col., 1999).
PARTEA A II-A. CONTRIBUȚII PERSONALE
INTRODUCERE
Odată diagnosticul de atrezie esofagiană stabilit, nou-născutul trebuie transferat într-un serviciu specializat de chirurgie pediatrică, unde nou-născutul va fi perfuzat și menținut în poziția semisezandă, cu o sondă de aspirație Nelaton nr. 10 în fundul de sac esofagian proximal ce va permite aspirația permanentă a secrețiilor din buco-faringe cu o seringă, pană la efectua- rea intervenției chirurgicale corectoare.
Obiectivul principal al acestei teme de cercetare a fost determinarea modificărilor biochi- mice și ale analizelor de laborator la nou-născuții cu atrezie de esofag. Studiul s-a desfășurat pe perioada 1.01.2005 – 31.12.2011 în secția Neonatologie și Clinica de Chirurgie Pediatrica a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța.
În cadrul studiului au fost evaluați, din punct de vedere al rezultatelor analizelor efec-tuate (biochimice și de laborator) 15 pacienți născuți cu atrezie de esofag, aceștia fiind con-siderați lotul de cazuri. Acestora li se adaugă un număr de 30 cazuri de nou-născuți sănătoși, aceștia fiind considerați lotul martor.
Atât pentru lotul de cazuri cât și pentru lotul martor analizele biochimice și de labora- tor au fost recoltate imediat după nașterea acestora cu specificarea că pentru lotul de cazuri manevra s-a efectuat înaintea efectuării intervenției chirurgicale corectoare a malformației, pentru a depista și a corecta prezența unor eventuale modificări ale parametrilor examinați.
La nou-născuții cu atrezie de esofag, datorită imposibilității inițierii alimentației orale imediat după naștere, apare o scădere a glicemiei și implicit a depozitelor de glicogen hepatic, deoarece organismul acestuia recurge la rezervele hepatice de glicogen pentru a asigura ene-rgia necesară desfășurării funcțiilor vitale cum ar fi activitatea cerebrală, activitatea cardiacă, termoreglarea, etc.
La cazurile luate în studiu din totalul de 15 cazuri cu atrezie de esofag, la 6 pacienți glicemia a fost scăzută, aceștia prezentănd pe lăngă atrezie de esofag și alte malformații asociate, bronhopneumonie de aspirație, prematuritate.
Hipoproteinemia apare prin prin exces de cabolism proteic, atunci când rezervele de glicogen hepatic ale nou-născutului sunt reduse sau epuizate, dar la nou-nascuții cu atrezie de esofag se accentuează datorită imposibilității alimentației orale cu lapte de mamă bogat în proteine și adaptat nevoilor acestuia.
Din numărul total de cazuri luate în studiu, 14 cazuri au prezentat valori mai mici ale proteinmiei, albuminemiei și a globulinelor serice, comparativ cu lotul martor.
Din cele 15 cazuri cu atrezie de esofag luate în studiu, un număr de 7 pacienți nou-născuți au avut lipemia scăzută, aceștia fiind prematuri care prezentau și alte malformații aso- ciate, și de asemenea erau diagnosticați și cu bronhopneumonie.
Tulburările hidroelectrolitice sunt produse în special atunci când apare o deshidratare extracelulară sau riscul producerii acesteia în caz de necompensare prin aport pe cale orală, așa cum se întâmplă în atrezia de esofag.
MATERIAL ȘI METODE
Aparatura utilizată în laborator
Pentru analizele care evaluează biochimia umedă și anume:
glicemie;
proteine totale;
lipide totale;
colesterolul seric;
HDL colesterol;
LDL colesterol;
trigliceride;
uree;
creatinină;
acid uric;
TGP;
TGO;
fosfataza acidă;
fosfataza alcalină;
bilirubina directă;
bilirubina totală, s-a utilizat aparatura Hitachi 717 (Figura 15) și Hitachi 917 (Figura 16).
Figura 15 Aparat Hitachi 717.
Figura 16 Aparat Hitachi 917.
Pentru a obține rezultatele pentru biochimia uscată:
Ca;
Na;
K;
Cl;
Mg;
sideremie, a fost utilizat analizorul Ektachem – Vitros 250 (figura 17).
Figura 17 Analizor Ektachem – Vitros 250
Pentru determinarea hemoleucogramei, s-au utilizat sistemele Sysmex SF 3000 (figu- ra 18) și D. Cell 60 (figura 19).
Figura 18 Aparat Sysmex SF 3000
Figura 19 Aparat D Cell 60
Pentru electroforeza proteinelor s-a utilizat sistemul electroforeză.
În tabelul 1 sunt redate valorile normale ale parametrilor biochimici analizați la cazu- rile luate în studiu.
Tabel 1. Valorile normale ale caracteristicilor urmărite.
Materialul biologic necesar pentru determinarea parametrilor studiați a fost recoltat de către personalul medical (asistente și medici) imediat după identificarea malformației. Probele au fost prelucrate ulterior în cadrul laboratorului aflat în contract cu SCJU Constanța.
Metodele statistice
Metodele statistice utilizate au fost reprezentate de testul t (pentru compararea valori- lor medii ale markerilor observați între lotul de cazuri și cel martor), bilateral. Pentru a deter-mina tipul de test t pentru eșantioane independente cel mai potrivit am aplicat testul Levene pentru omogenitatea varianțelor. În funcție de rezultatul acestui test, se utilizează testul t pen-tru varianțe omogene sau testul t pentru varianțe neomogene.
În cazul în care distribuțiile valorilor nu respectau o distribuție normală, am utilizat pentru a determina semnificația statistică a diferențelor dintre cele două loturi testul nepara- metric Mann-Whitney.
Pentru a determina normalitatea distribuțiilor am utilizat testul Shapiro-Wilk, acesta fiind cel mai potrivit pentru loturi mai mici de 50 de cazuri.
În cazul rezultatelor care s-au dovedit a fi semnificative statistic (Testul t sau Mann-Whitney) am calculat mărimea efectului utilizând coeficientul Cohen. Pentru interpretarea a-cestuia am utilizat datele conform modului în care au fost descrise de Cohen în 1977:
>0,20 – efect mic
>0,50 – efect mediu
>0,80 – efect mare
Pentru determinarea semnificației statistice a asocierii între existența atreziei de esofag și apariția efectului urmărit am utilizat testul Chi-pătrat. Testul Chi-pătrat a fost calculat cu a-jutorul aplicației Medcalc 12. În acest caz pentru tabelele de contingență 2×2 valoarea lui p este afișată după aplicarea corecției Yates.
Pentru determinarea riscului am utilizat raportul cotelor (odds ratio).
Pentru a considera diferențele semnificative statistic, se consideră că este necesar ca p≤0,05, astfel, ipoteza nulă va putea fi respinsă cu un grad ridicat de încredere.
Pentru analiza statistică a datelor au fost utilizate softuri specializate precum Microsoft Office Excel 2003 și IBM SPSS Statistics 18.
Lotul studiat
Studiul s-a desfășurat pe perioada 1.01.2005 – 31.12.2011 în secția Neonatologie și Clinica de Chirurgie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța.
În cadrul studiului au fost evaluați din punct de vedere al rezultatelor analizelor efectuate (biochimice și de laborator) 15 pacienți născuți cu atrezie de esofag, analizele fiind recoltate imediat după nașterea nou-născutului și înaintea efectuării intervenției chirurgicale corectoare a malformației congenitale, pentru a depista și a corecta prezența unor eventuale modificări ale parametrilor examinați.
Acestora li se adaugă un număr de 30 cazuri de nou-născuți fără malformații congeni- tale, aceștia fiind considerați lotul martor.
Informațiile necesare au fost culese din foile de observație ale pacienților. Pentru a-ceasta s-a utilizat o machetă creată cu ajutorul programului Microsoft Access.
REZULTATE ȘI DISCUȚII
Analiza descriptivă a cazurilor
Diagnostic.
Diagnosticul complet al pacienților nou-născuți luați în studiu este redat în tabelul 2.
Tabel 2. Diagnosticul complet pentru cele 15 cazuri
Numărul total de nașteri
În secția Neonatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța numărul total de nașteri în perioada 1.01.2005 – 31.12.2011 a fost de 31.343, (Tabelul 3).
Tabel 3. Numărul de nașteri înregistrate în Spitalul Județean de Urgență Constanța în perioada 2005-2011
Numărul total de nașteri înregistrate în Spitalul Județean de Urgență Constanța în pe-rioada 2005 – 2011 este reprezentat grafic în figura 20.
Figura 20Număr total de nașteri în perioada 2005 – 2011
Distribuția cazurilor
Distribuția cazurilor cu atrezie de esofag înregistrate în Spitalul Județean de Urgență Constanța în perioada 2005 – 2011 este reprezentată în figura 21.
Figura 21 Distribuția cazurilor cu atrezie de esofag în perioada 2005 – 2011
Incidența cazurilor cu atrezie de esofag inregistrată în perioada 2005-2011
Din numărul total de nașteri înregistrate în Spitalul Județean de Urgență Constanța în perioada 2005 – 2011 de 31.343, 15 cazuri au fost diagnosticate cu atrezie de esofag.
Astfel pentru secția Neonatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța, incidența cazurilor cu atrezie de esofag este de 1caz la 2089,53 de nou-născuți vii.
Dacă se compară datele privind incidența cazurilor cu atrezie de esofag înregistrată in secția Neonatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța, 1caz la 2089,53 de nou-născuți vii cu cele din literatura de specialitate și anume:
1 caz la 5000 de nou-născuți vii in România, (Tica și Enache, 2013);
1caz la 3300 de nașteri în regiunea Liverpool, Anglia (Cudmore, 1990);
1 caz la 2440 nou-născuți vii în Finlanda, (Kyyronen și Hemminki, 1988);
1 caz la 4500 nou-născuți vii atât în Australia (Myers, 1974) cît și în USA (Haight, 1957), se observă că frecvența mai mare a cazurilor cu atrezie de esofag înregistrată la Constanța se datorează faptului ca numărul de nașteri este în scădere, de la 5230 nașteri înregistrate în anul 2005 la 2787 în anul 2011, datorită inființării în municipiul Constanța a două maternități private unde se nasc în general nou-născuți sănatoși, iar gravidele cu risc diagnosticate ante-natal în urma controalelor efectuate că sunt purtătoare ale unui produs de concepție ce prezin-tă atrezie de esofag sunt dirijate să nască într-o maternitate de gradul III așa cum este clasifi- cată secția Neonatologie a SCJU Constanța. Din acest motiv incidența atreziei de esofag înre- gistrată în maternitatea Constanța pe toată perioada luată în studiu (1.01.2005 – 31.12. 2011), de 1 caz la 2089,53 de nou-născuți vii, este mai mare față de media inregistrată în România, de un 1 caz la 5000 de nou-născuți vii (Tica și Enache, 2013).
Incidența cazurilor cu atrezie de esofag inregistrată în perioada 2005 – 2011 este repre- zentată în figura 22.
Figura 22. Incidența cazurilor cu atrezie de esofag în perioada 2005 – 2011.
Distribuția nașterilor
a) Distribuția nașterilor în funcție de mediul de proveniență al mamei pentru perioada luată în studiu este reprezentată în figura 23.
Figura 23Distribuția nașterilor în funcție de mediul de proveniență al mamei.
b) Distribuția nașterilor în funcție de sexul copilului pentru fiecare an al perioadei lua-te în studiu este redată în figura 24.
Figura 24 Distribuția nașterilor în funcție de sexul copilului
Din totalul celor 15 cazuri cu atrezie de esofag luate în studiu 7 pacienți, reprezentănd un procent de 47% au fost de sex masculin și 8 pacienți, reprezentănd un procent de 53% au fost de sex feminin figura 25.
Figura 25 Distribuția cazurilor în funcție de sex
c) Distribuția nașterilor în funcție de vârsta gestațională. Am considerat nou-născutul ca fiind prematur dacă vârsta gestațională a fost mai mică de 37 de săptămâni (Figura 26).
Figura 26 Distribuția cazurilor în funcție de vârsta gestațională
Se observă că din cele 15 cazuri diagnosticate pe perioada luată în studiu două treimi, respectiv 10 nou-născuți cu atrezie de esofag au fost născuți înainte de termen.
d) Distribuția nașterilor în funcție de mediul de proveniență al mamei. În funcție de mediul de proveniență al mamei, se observă că 67% dintre aceștia provin din mediul urban, iar 33% din mediul rural (Figura 27).
Figura 27 Distribuția nou-născuților în funcție de mediul de proveniență al mamei
e) Distribuția nașterilor în funcție de prognostic. Ținănd cont de bilanțul preoperator, acest criteriu ne permite împărțirea cazurilor în cazuri cu prognostic favorabil și în cazuri cu prognostic nefavorabil:
cazuri cu prognostic favorabil:
– greutate > 2500 de grame;
– fundurile de sac esofagiene permit anastomoza termino-terminală;
– fără malformații asociate;
– diagnostic pus precoce înaintea apariției leziunilor pulmonare;
– dacă nu survin complicații postoperatorii, prognosticul este unul foarte bun
(Sabetay și col., 2004; Tica și Enache, 2013).
cazuri cu prognostic nefavorabil:
– greutate < 2500 de grame;
– malformații asociate;
– leziuni pulmonare grave;
– infecția neonatală;
– situația anatomică nu permite anastomoza per primam;
– întarziere de diagnostic (Sabetay și col., 2004; Tica și Enache, 2013; Teich și col.,
1997).
Ținând cont de aceste criterii, din totalul de 15 pacienți cu atrezie de esofag, 9 au fost încadrați în cazuri cu prognostic favorabil iar 6 în cazuri cu prognostic nefavorabil.
f) Distribuția cazurilor în funcție de starea la externare. Din totalul de 15 nou-născuți cu atrezie de esofag luați în studiu, 9 pacienți s-au vindecat și au fost externați ceea ce repre- zintă un procent de 60% și 6 pacienți au decedat pe parcursul internării ceea ce reprezintă un procent de 40% (Figura 28).
Figura 28Starea la externare
Analiza comparativă pacienți fără atrezie de esofag
Atrezia de esofag și prematuritatea
Pentru a determina care este riscul pentru un copil prematur să sufere de atrezie com- parativ cu un nou-născut la termen am realizat un tabel de contingență (Tabel 4).
Tabel 4. Tabel contingență atrezie de esofag – prematuritate
În tabelul de mai sus am considerat expunerea ca fiind prezența prematurității, iar efectul ca fiind atrezia de esofag. Am calculat Odds Ratio (raportul cotelor) pentru un copil născut prematur de a avea atrezie de esofag. Rezultatul indică un risc de peste 17 ori mai mare, rezultat cu o semnificație statistică foarte mare. OR= 17,19 (IC 95% 5,87 – 50,32), p<0,001.
Atrezia de esofag și sexul nou-născutului
Analizând datele de la toate nașterile din SCJU Constanța din perioada 2005 – 2011, nu s-a constatat nicio legătură între sexul nou-născutului și prezența atreziei de esofag. Pentru aceasta s-a realizat un tabel de contingență (Tabel 5).
Tabel 5. Tabel contingență atrezie de esofag – sex
Pentru a demonstra existența unei relații între sexul copiilor și prezența atreziei de eso-fag s-a aplicat testul Chi-pătrat. Ipoteza nulă de la care s-a plecat, și care pentru a fi respinsă este necesar ca valoarea lui p să fie mai mică sau egală cu 0,05 este că nu există nicio legătură între sexul nou-născuților și prezența malformației studiate.
Din calculele făcute, cu ajutorul aplicației Medcalc, valoarea lui Chi-pătrat este 0,0365, valoare căreia pentru un grad de libertate îi corespunde o valoare p=0,848.
Drept urmare ipoteza nulă nu poate fi respinsă cu un grad de încredere suficient de mare, deci nu există diferențe în ceea ce privește apariția atreziei de esofag în funcție de se-xul copiilor.
Atrezia de esofag și mediul de proveniență al mamei
Analiza statistică efectuată prin aplicarea testului Chi-pătrat demonstrează că nu există o asociere semnificativă statistic între prezența atreziei de esofag și mediul de proveniență al mamei (Tabel 6).
Tabel 7. Tabel contingență atrezie de esofag – mediu de provenență al mamei
Riscul de deces
S-a calculat riscul de deces (până la momentul externării) a nou-născuților cu atrezie de esofag comparativ cu riscul existent în populația generală (Tabel 7)..
Tabel 8. Tabel contingență risc deces (copii atrezie de esofag – copii fără atrezie de esofag)
Raportul cotelor are valoarea 78,15 (IC 95% 27,6 – 221,1), deci riscul este de aproxi- mativ 78 de ori mai mare pentru un nou-născut cu atrezie de esofag.
Greutatea la naștere
Din punct de vedere al greutății la naștere s-a analizat posibilitatea existenței unor diferențe semnificative între cele două loturi ale acestui studiu.
Primul pas este de a determina caracteristicile tendinței centrale a celor două loturi. Se observă că în cazul pacienților cu atrezie de esofag media greutății este mai mică decât în cazul nou-născuților din lotul martor (2263,33, respectiv 2813,33 g) (Tabel 8).
Tabel 9. Statistică descriptivă greutate
Grafic caracteristicile tendinței centrale și ale dispersiei sunt reprezentate în figura 29, tip box-plot:
Figura 29 Distribuția în funcție de greutatea la naștere.
Pentru a determina tipul de test ce poate fi aplicat, primul pas a fost testarea normalității distribuției greutății celor două loturi. Pentru aceasta am rulat testul Shapiro-Wilk, acesta fiind potrivit pentru loturile cu mai puțin de 50 de cazuri.
Rezultatele sunt nesemnificative statistic, deci ipoteza nulă conform căreia distribuțiile nu diferă de o distribuție normală nu poate fi respinsă (Tabel 9).
Tabel 10. Test normalitatea distribuției greutății la naștere
Deoarece distribuțiile respectă normalitatea, pentru comparație am utilizat testul t.
Pentru a determina tipul de test t ce va fi utilizat am aplicat testul Levene pentru omo-genitatea varianțelor. Acesta nu este semnificativ statistic (p=0,508), deci varianțele celor do-uă loturi pot fi considerate omogene (Tabel 10).
Tabel 11. Testul t Greutatea la naștere
Diferența medie este de 550 g (IC 95% 154,4 – 945,6 g), nou-născuții din lotul martor prezentând valori mai mari ale greutății. Această diferență este semnificativă statistic, p cal-culat fiind de 0,008.
Analiza principalilor markeri biochimici și hematologici
Proteinele totale
Proteinele plasmatice îndeplinesc următoarele funcții:
influențează distribuția lichidului extracelular între patul vascular și lichidul in-tertițial prin presiunea osmotică pe care o exercită (în special albuminele cu densitate relativ mică – 69.000 daltoni – și concetrație mare de aproximativ 60% din totalul proteinelor plas-matice);
transportă diverși cationi și substanțe relativ insolubile în apă: bilirubina, acizii grași, lipidele, hormonii steroizi;
protejază împotriva afectării sistemului vascular formînd complexul factorilor de coagulare;
asigură un sistem de apărare al organismului împotriva infecțiilor bacteriene și virale, împotriva proteinelor străine, acționând ca anticorpi (γ-globuline);
funcționează ca enzime, majoritatea fiind derivate din surse intracelulare ce oferă informații asupra afectării unor țesuturi și organe specefice;
mulți hormoni sunt proteine sau polipeptide ce ajung la organele țintă prin intermediul plasmei sanguine;
asigură țesuturile cu materii prime pentru catabolizare în scop energetic sau pentru reutilizare în diverse sinteze prin participarea lor la constituirea unui “ pool ” de ami-noacizi (Roșoiu și Verman, 2008).
La pacienții cu atrezie de esofag, valoarea minimă înregistrată a proteinelor totale este de 3,82 g/100ml iar valoarea maximă 7,68 g/100ml. Valoarea medie este de 5,1 g/100 ml iar deviația standard de 0,89.
Valoarea medie a proteinelor totale pentru lotul martor este de 6,67 cu deviația standard de 0,37. Valoarea minimă este de 6.12 , iar valoarea maximă 7,45 (Tabel 11).
Tabel 12. Analiza descriptivă proteine totale
Se observă așadar o diferență a valorilor medii de 1,57 g/dl între cele două loturi, pacienții cu atrezie de esofag prezentând valorile medii mai mici decât pacienții din lotul martor.
În figura 30 de tip box-plot sunt reprezentate grafic caracteristicile legate de mediană, valoarea maximă, valoarea minimă, simetrie, dispersie. Acestea permit o comparație vizuală a caracteristicilor valorilor proteinelor totale din sânge comparativ pentru cele două loturi din acest studiu. Se observă că, exceptând un caz, care este considerat a fi o excepție (outliner), toți nou-născuții cu atrezie de esofag prezintă valori mai mici ale acestui marker comparativ cu nou-născuții fără atrezie de esofag.
Figura 30Distribuția valorilor proteinelor totale
Hipoproteinemia apare prin:
aport scăzut de proteine (Roșoiu și Verman, 2008);
prin exces de cabolism proteic, în special catabolismului accentuat al pro-teinelor tisulare, în urma căruia se eliberează energia necesară menținerii activității funcțiilor vitale, atunci când rezervele de glicogen hepatic ale nou-născutului în general dar mai ales la nou-născutul prematur, sunt reduse sau epuizate; dacă atrezia de esofag este acompaniată și de prezența unor complicații infectioase, care solicită organismul nou-născutului din punct de vedere energetic, fapt care duce la epuizarea rapidă a rezervelor de glicogen hepatic, catabolismul aminoacizilor la nivel celular este accelerat, prin aceasta eliberăndu-se energia necesară menținerii activității funcțiilor vitale.
Din numărul total de cazuri luate în studiu, 14 cazuri au prezentat hipoproteinemie.
Pentru a determina tipul de test statistic utilizat cu scopul determinării semnificației statistice a diferențelor înregistrate între nou-născuții cu atrezie de esofag și nou-născuții din lotul martor, am analizat normalitatea distribuției valorilor proteinelor totale pentru cele două grupe studiate. Pentru lotul de cazuri distribuția valorilor proteinelor sanguine nu respectă o distribuție normală, fapt ce face necesară utilizarea unui test neparametric (Tabel 12).
Tabel 13. Testarea normalității distribuției valorilor proteinelor totale
Ipoteza nulă susține faptul că valorile proteinelor totale nu diferă între cele două loturi. Această ipoteză este respinsă la un nivel de semnificație statistică p<0,001. Deci există diferențe semnificative statistic între valorile proteinelor totale înregistrate la nou-născuții cu atre-zie de esofag și același indicator la nou-născuții din lotul martor (Tabel 13).
Tabel 14. Testul Mann-Whitney proteine totale
S-a calculat valoarea mărimii efectului. Rezultatul coeficientului Cohen d=2,70 (IC 95% 2,65 – 3,15) demonstrează o mărime mare a efectului.
Electroforeza proteinelor.
Eletroforeza reprezintă metoda de separare a proteinelor cu ajutorul curentului electric. Într-o soluție tampon cu un pH = 8,6 – 9,0, proteinele serice sunt în stare ionizată încărca- te electronegativ. Dacă într-o asemenea soluție se crează o deferență de potențial între doi e-lectrozi dispuși la o anumită distanță, moleculele proteinelor se îndepărtează spre polul poztiv (anod). Viteza de migrare depinde mai ales de mărimea particulelor (moleculelor) și de sarcina lor electrică.
După natura suportului (mediului) utilizat pentru fracționarea proteinelor, electrofore- za poate fi: în coloană de lichid (mediu omogen) și de zonă (zonală), care se efectuează pe su-porturi solide de migrare (mediu eterogen). Pentru separarea proteinelor serice, se efectuează electroforeza de zonă în variante diferite, în funcție de natura suportului de migrare și anume: electroforeza pe hârtie de filtru și electroforeza în geluri (agar, agaroză, amidon, folii de acetat de celuloză, poliacrilamidă sau mixte).
Prin electroforeza în gel de amidon sau de poliacrilamidă se obțin separări avansate. În laboratorul clinic este încă uzuală separarea electroforetică pe hârtie de filtru (Roșoiu și Verman, 2008).
Electroforegrama obținută prin separarea proteinelor serice se compune din cinci frac- țiuni sau tipuri de proteine: o fracțiune tip albumină și patru fracțiuni tip globuline (α1, α2, β, γ). Pe electroforegramă, după colorare, proteinele apar sub formă de benzi cărora li se măsoară densitatea optică, fiecare bandă având un maxim de absorbție (Roșoiu și Verman, 2008), (Figura 31).
Figura 31 Eletroforeza proteinelor serice prin electroforeză pe hărtie (Roșoiu și Verman, 2008).
a) Albumina.
Valoarea medie a albuminei pentru cazurile din studiul de față a fost de 2,23 g/ 100 ml cu deviația standard de 0,683. Valoarea minimă înregistrată este de 1,26 g/100 ml iar valoarea maximă de 3,35 g/100 ml. Se observă că toate valorile măsurate ale albuminei se situează sub valoarea minimă considerată normală 3,64 g/100 ml. În ceea ce privește lotul martor se observă că toate valorile se încadrează în limitele normale (valoarea minimă 3,64 g/100 ml și valoarea maximă înregistrată 4,30 g/ 100 ml). Valoarea medie este 3,97 g/100 ml.
Hipoalbuminemia este prezentă la toți cei 15 pacienți din lotul de studiu, (Tabel 14).
Tabel 15. Analiza descriptivă albumină
Toți nou-născuții din lotul martorilor prezintă valori mai mari decât cei din lotul de cazuri, diferența între medii fiind de 1,75 g/100ml. De asemenea, amplitudinea valorilor diferă, în cazul martorilor aceasta fiind mai mare decât în cazul lotului martor. În figura 32 se reprezintă grafic distribuția valorilor albuminei la cele două loturi.
Figura 32 Distribuția valorilor albuminei
S-a testat normalitatea distribuției valorilor albuminei pentru cele două loturi. Rezul-tatul obținut în urma aplicării acestui test (am luat în considerare rezultatele testului Shapiro-Wilk deoarece este mai exact în cazul loturilor cu mai puțin de 50 de valori), rezultă o distri- buție ce diferă semnificativ statistic de o distribuție normală pentru nou-născuții din grupul martorilor (tabel 15).
Tabel 16. Testarea normalității distribuției valorilor albuminei
Pentru a testa semnificația statistică a diferențelor existente între cele două categorii de pacienți am utilizat testul neparametric Mann-Whitney U. Ipoteza nulă susține ideea că nu e-xistă diferențe între valorile cele două grupuri în ceea ce privește valorile albuminei (tabel 16).
Tabel 17. Testul Mann-Whitney albumină
Ipoteza nulă este respinsă cu un grad mare de încredere, p<0,001, deci diferențele înre- gistrate sunt semnificative statistic, nou-născuții cu atrezie de esofag prezentând valori ale al-buminei semnificativ statistic mai mici decât cei din lotul martor.
Mărimea efectului, d=4,13 (IC 95% 4,05 – 4,47), rezultat ce indică prezența unui efect statistic foarte puternic, deci rezultatele obținute prezintă atât semnificație statistică mare cât și o puternică semnificație de ordin practic.
b) Globuline
Pacienții nou-născuți cu atrezie de esofag au prezentat o valoare medie a globulinelor de 2,22 g/dl, cu deviația standard de 0,651 g/dl. Valoarea minimă a globulinelor a fost de 0,96 g/dl, iar valoarea maximă de 3,34 g/dl. Lotul martor prezintă următoarele caracteristici: valoa- rea medie 2,9723 g/dl, deviația standard 0,225, valoarea minimă 2,66 g/dl și valoarea maximă 3,33 g/dl (Tabel 17).
Tabel 18. Analiza descriptivă globuline
Din lotul martor 10 pacienți au prezentat valori scăzute ale globulinelor, aceștia fiind prematuri, la care revervele proteice și implicit cele de globuline cu care aceștia se nasc sunt scăzute. Pentru a ilustra distribuția valorilor globulinelor pentru cele două loturi am realizat un grafic de tip box-plot (Figura 33).
Figura 33 Distribuția valorilor globulinei
În urma aplicării testelor statistice de normalitate a reieșit existența unei distribuții di- ferită semnificativ de cea normală în cazul valorilor globulinelor la lotul martor fapt ce permi- te utilizarea testului Mann-Whitney U cu scopul testării semnificației statistice a diferențelor observate între cele două loturi (Tabel 18).
Tabel 19. Testarea normalității distribuției valorilor globulinei
Diferența între mediile valorilor globulinelor pentru cele două loturi este de 0,747 g/dl, cu valori mai mici pentru nou-născuții cu atrezie de esofag. Ipoteza nulă de la care se pornește susține faptul că nu există diferențe între valorile globulinei nou-născuților cu atrezie de esofag și a celor din lotul martor (Tabel 19).
Tabel 20. Testul Mann-Whitney pentru globuline
Această ipoteză este respinsă cu un grad foarte ridicat de încredere, p<0,001, deci e-xistă diferențe semnificative statistic în ceea ce privește valorile globulinelor între nou-născu- ții cu atrezie de esofag și cei din lotul martor. În vederea estimării efectului statistic s-a calcu-lat coeficientul Cohen, acesta având valoarea 1,84 (Ic 95% 1,76 – 2,17). Această valoare demonstrează existența unui efect mare, diferențele observate fiind semnificative și din punct de vedere clinic.
c) α1-Globulina
α1-globulina prezintă valori medii de 0,169 g/100ml cu o deviație standard de 0,066 g/100ml, cu valoare minimă 0,10 și cu valoare maximă 0,29 pentru lotul de cazuri (Tabel 20).
Tabel 21. Analiza descriptivă pentru α1-globulină
Din lotul de cazuri, 7 pacienți au prezentat valori scăzute ale α1-globulinei.
În cazul lotului martor, valorile medii au fost de 0,269 g/100ml, cu deviația standard de 0,669 g/100ml. Valorile minime înregistrate pentru lotul martor este de 0,14 g/100ml iar valoarea maximă 0,39 g/100ml. Astfel, se observă o diferență de 0,1 g/100ml, lotul cazurilor prezentând valori mai mici ale α1-globulinei comparativ cu lotul martor. În figura 34 sunt re-prezentate grafic caracteristicile celor două loturi.
Figura 34 Distribuția valorilor α1-globulinei
În urma aplicării testelor statistice referitor la normalitatea distribuției a rezultat o dis-tribuție diferită de cea normală a valorilor α1-globulinei pentru lotul de cazuri (Tabel 21).
Tabel 22. Teste de normalitate a distribuției valorilor α1-globulinei
S-a aplicat testul Mann-Whitney, iar rezultatul demonstrează existența unor diferențe semnificative statistic a acestor valori între cele două loturi (p<0,001) (Tabel 22).
Tabel 23. Testul Mann-Whitney
Pentru a evalua și mărimea efectului din punct de vedere statistic s-a calculat coefi-cientul Cohen. A rezultat d=1,54 (IC 95% 1,52 – 1,57), valoarea coeficientului fiind mai mare decât 0,8 și indicând prezența unui efect statistic puternic.
d) α2-Globulina
Lotul de cazuri prezintă valori medii ale α2-globulinei de 0,429 g/100 ml, cu deviația standard de 0,115, în timp ce lotul martor prezintă valori medii ale α2-globulinei de 0,528 g / 100 ml, cu deviația standard de 0,069 (Tabel 23).
Tabel 24. Analiza descriptivă a α2-globulinei
Valorile medii ale α2-globulinei sunt cu 0,1 g/100 ml mai mici la nou-născuții cu atre-zie de esofag comparativ cu nou-născuții din lotul martor. De asemenea și valorile medianei sunt mai mici, acestea fiind 0,41 g/100 ml pentru grupul de cazuri respectiv 0,54 g/100 ml în grupul martorilor.
În figura 35 se observă distribuția valorilor α2-globulinei comparativ pentru cele două loturi. Deși valorile maxime înregistrate sunt apropiate (0,60 g/100 ml pentru cazuri respectiv 0,62 g/100 ml pentru martori), valorile minime diferă semnificativ, pentru lotul cazurilor aces- tea fiind de aproape două ori mai mici decât în cazul martorilor (0,21 g/100 ml respectiv 0,41 g/100 ml). La lotul martor, 8 pacienți au prezentat valori semnificativ mai mici ale α2-globu- linei.
Figura 35 Distribuția valorilor α2-globulinei
S-a verificat normalitatea distribuției valorilor α2-globulinei pentru cele două loturi. Rezultatul testelor sunt semnificative statistic pentru lotul martor, deci distribuția valorilor în cazul acestora nu respectă o distribuție normală, drept urmare, pentru a determina semnificația statistică a diferențelor observate între cele două loturi am utilizat testul neparametric Mann-Whitney (Tabel 24).
Tabel 24. Testarea normalității distribuției valorilor α2-globulinei.
Ipoteza nulă conform căreia nu există diferențe semnificative ale α2-globulinei între cele două loturi a fost respinsă cu un grad mare de certitudine (p=0,003), deci se poate afirma cu un grad mare de siguranță statistică faptul că diferențele observate între cele două loturi sunt semnificative statistic (Tabel 25).
Tabel 25. Testul Mann-Whitney
Semnificația statistică a diferențelor fiind stabilită a urmat determinarea mărimii efec-tului. Valoarea calculată pentru d este 0,18 (IC 95% 0,07 – 0,24), ceea ce corespunde unui e-fect mic.
e) β-globulina
β-globulina prezintă valori medii de 0,5353 g/100 ml (deviația standard 0,092) în ca-zul nou-născuților cu atrezie de esofag. Valoarea minimă înregistrată a fost de 0,32 g/100 ml, iar valoarea maximă de 0,67 g/100 ml, iar din totalui pacienților lotului martor, 8 au prezentat valori scăzute ale β-globulinei, (Tabel 26).
Tabel 27. Analiza descirptivă a β-globulinei
În cazul martorilor, valoare medie înregistrată este de 0,6597 g/100ml (deviația stan-dard 0,06211 g/100 ml), cu valoarea minimă de 0,56 g/100 ml și valoarea maximă de 0,76 g/ 100 ml. Se observă clar că în cazul lotului martor se regăsesc valori medii mai mari ale β-glo- bulinelor comparativ cu lotul cazurilor.
Distribuția valorilor β-globulinelor pentru cele două grupe este reprezentată grafic în box-plotul din figura 36.
Figura 36 Distribuția valorilor β-globulinei
Deoarece testul Shapiro-Wilk este nesemnificativ statistic, am considerat distribuțiile valorilor β-globulinei normale. Determinarea semnificației statistice a diferenței observate s-a realizat cu ajutorul testului t (Tabel 27).
Tabel 28. Testarea normalității distribuției valorilor β-globulinei
Testul Levene pentru egalitatea varianțelor este nesemnificativ statistic (p=0,377), ca urmare in analiza statistică va fi utilizat testul t care presupune că varianțele sunt egale (Tabel 28).
Tabel 29. Testul t β-globulină
T calculat cu ajutorul testului t are valoarea 5,370, valoare care, pentru cele 43 de gra-de de libertate corespunde unei valori p a semnificației statistice <0,001, deci, diferența medie de 0,12433 g/100ml (IC 95% 0,0776 – 1,7102 g/100ml) este înalt semnificativă statistic.
Mărimea efectului, dată de coeficientul Cohen este una importantă, valoarea calculată pentru acesta fiind 1,74 (IC95% 1,72 – 1,78).
f) γ-globulina
γ-globulina prezintă o valoare medie de 0,924 g/100 ml (deviația standard 0,21758 g/100 ml) în cazul nou-născuților din lotul de cazuri. Lotul cu pacienții martori prezintă o va-loare medie a γ-globulinei de 1,2597 g/100 ml (deviația standard 0,11069 g/100 ml) (Tabel 29).
Tabel 30. Analiza descriptivă a valorilor γ-globulinei
În figura 37 se observă distribuția valorilor γ-globulinei pentru cele două loturi studia- te. În cazul pacienților cu atrezie de esofag s-au înregistrat valori mai scăzute ale γ-globulinei la 9 dintre aceștia, valoarea minimă înregistrată fiind de 0,54 g/100 ml, iar valoarea maximă de 1,37 g/100 ml. În cazul lotului martor toți nou-născuții au prezentat valori în limite nor-male.
Figura 37 Distribuția valorilor γ-globulinei
Valorile γ-globulinei respectă distribuții normale atât pentru lotul de cazuri cât și pen-tru lotul martor, fapt ce permite utilizarea testului t cu scopul determinării semnificației statis-tice a diferenței valorilor medii ale acestui parametru între cele două loturi (Tabel 30).
Tabel 31. Testarea normalității distribuției valorilor γ-globulinei
Testul Levene pentru egalitatea varianțelor este semnificativ statistic, deci, pentru a testa semnificația statistică a diferenței observate a valorilor γ-globulinei între cele două lot-uri se va utiliza testul t presupunând că varianțele nu sunt egale (Tabel 31).
Tabel 32. Testul t pentru γ-globulină
Testul este înalt semnificativ statistic (p<0,001), deci diferențele observate sunt semni- ficative statistic. Practic, nou-născuții cu atrezie de esofag prezintă valori medii mai mici ale γ-globulinei comparativ cu nou-născuții fără atrezie de esofag, această diferență fiind de 0,33567 g/100ml (IC95% 0,21 – 0,46124 g/100ml).
Coeficientul Cohen are valoarea 2,23 (IC 95% 2,19 – 2,34), astfel, diferențele observa- te nu sunt doar semnificative statistic ci și semnificative clinic.
Glicemia
Glucidele sau zaharurile sunt compuși terțiari fiind alcătuite din carbon, hidrogen și oxigen. În organism glucidele îndeplinesc următoarele roluri:
rol energetic, furnizând 50-70% din energia totală care se produce în organismul uman;
procură fondul de atomi de carbon necesar biosintezei de proteine, lipide și acizi nucleici;
sunt substanțe cu rol structural (mucopoliglucide) și respectiv proteoglicanii (din substanța fundamentală a țesutului conjunctiv) (Șerban și Roșoiu, 2003).
Toate țesuturile pot utiliza glucoza, principalul și aproape exclusivul glucid circulant din sânge. Glucoza plasmatică provine din:
hidroliza amidonului și altor poliglucide alimentare;
din conversia altor hexoze alimentare în glucoză la nivel hepatic;
sinteza glucozei din aminoacizi și acid piruvic (Roșoiu, 2010).
Concentrația glucozei în sânge – glicemia – reprezintă o constantă biochimică care reflectă un echilibru dinamic între procesele catabolice și anabolice glucidice (Roșoiu și Verman, 2008).
În pregătirea pentru viața extrauterină, fătul stochează glucoza sub formă de glicogen. Fătul are o capacitate limitată de conversie a glicogenului în glucoză și de aceea se bazează în primul rănd pe transferul transplacentar de glucoză și aminoacizi pentru satisfacerea cererilor de energie în utero.
Fătul depozitează glucoza sub formă de glicogen în ficat, în ultimul trimestru de sarcină, în special în ultima lună a trimestrului III. Valoarea glicemiei fetale se apropie de 70 – 80 % din valoarea glicemiei materne.
Prin actul nașterii, când cordonul ombilical este secționat, nou-născutul trece brusc de la viața intrauterină, în care necesarul de substanțe energetice și nutritive este furnizat conti-nuu de la mamă prin intermediul placentei, la viața extrauterină în care aportul glucidic este furnizat discontinuu prin aport alimentar (lapte matern). Când nevoile energetice ale nou-năs- cutului sunt mari, enzimele activează descompunerea glicogenului înapoi în molecule de glu-coză care sunt eliberate în circulația sanguină pentru a menține glicemia în limite normale. Acest proces face glucoza dispoibilă și pentru acoprirea nevoilor de energie ale copilului după naștere.
Trei factori care afectează negativ capacitatea nou-născuților de a menține glicemia normală după naștere includ:
depozite neadecvate de glicogen
hiperinsulinemie
utilizarea crescută a glucozei
După naștere factorii care influențează nivelul glicemiei nou-născutului sunt:
a) depozitele inadecvate de glicogen la nivel hepatic.
Glicogenul este stocat în ficat, cord, plămîni, miocard și mușchii scheletici. Depozitele de glicogen hepatic cresc lent în primele două trimestre de sarcină, cea mai mare cantitate de glucoză se depozitează sub formă de glicogen în ficat în special în ultimul trimestru de sar-cină, în special în ultima lună a trimestrului III. La nou-născutul la termen glicogenul repre-zintă aproximativ 5 pînă la 8% din greutatea ficatului sau a mușchilor și 4% din greutatea mușchiului cardiac.
Vărsta de gestație, influențează depozirele de glicogen hepatic, care la nou-născuții prematuri în special cei cu VG <32 săptămâni, <1500 g sunt mult mai mici decât la nou-născutul la termen și sunt consumate rapid plasînd pre-maturii între pacienții cu risc crescut pentru hipoglicemie; depozitele inadecvate de glicogen la nivel hepatic, apar și la nou-născuții mici pentru vârsta gestațională (Karlsen, 2007).
În figura 38 sunt reprezentate depozitele hepatice de glicogen la nou-născutul la ter-men și la prematuri sau la nou-născuții mici pentru vârsta gestațională (SGA).
Figura 38 Depotite neadecvate de glicogen hepatic (Karlsen, 2007).
b) hiperinsulinismul, ce afectează nou – născuții proveniți din mame diabetice la care, atunci când glicemia maternă este crescută glucoza trece prin placentă în circulația fetală fapt care duce la creșterea producției și eliberării de insulină fetală. După secționarea cordonului ombilical nivelui de insulină în circulația nou–născutului rămâne crescut fapt care contribuie la scăderea glicemiei fetale.
c) utilizarea crescută a glucozei;
Reducerea depozitelor de glicogen hepatic datorită creșterii consumului de glucoză apare atunci când un nou-născut prezintă:
prematuritate
la cei mici pentru varsta gestațională
infecții (bronhopneumonii, sepsis)
șoc
asfixie
detresă respiratorie neonatală
injurie cerebrală: encefalopatie hipoxic-ischemică, hemoragie, traumatism,
hipotermie
malformații congenitale de cord cianogene
hiperexcitabilitate/agitație extremă
alte malformații asociate: vertebrale, renale, malformații de anus, de colon, atrezie de esofag, etc, (Karlsen, 2007).
Ficatul menține constantă glicemia prin punerea în circulație a glucozei eliberată din glucozo-6-fosfat, mecanism ce are loc sub acțiunea glucozo-6-fosfatazei enzimă ce se găsește în celula hepatică.
În condiții aerobe, când conținutul sanguin de oxigen este suficient pentru a satisface nevoile tisulare, glucoza este metabolizată în energie, respectiv în adenozin trifosfat (ATP).
Pentru fiecare moleculă de glucoză care este metabolizată pe calea ciclului Krebs (în interiorul celulei, sunt produse 36 de molecule de ATP. În figura 39 se ilustrează producția de energie în condiții de metabolism aerob (Karlsen, 2007).
Figura 39 Model al metabolismului aerob (Karlsen, 2007).
Nou-născuții supuși unui stres sau cei bolnavi au nevoi energetice mai mari decât cei sănătoși și își pot consuma rapid rezervele de glicogen. Nou-născuții hipoxici (însemnând aceia cu eliberare scăzută de oxigen către țesuturi, mai puțin decât le este necesar celulelor pentru a funcționa normal) se pot baza pe glicoliza anaerobă pentru producerea de enegie.
Glicoliza anaerobă este foarte ineficientă deoarece sunt consumate cantități mari de glucoză pentru o producție slabă de energie.
În condiții anaerobe, când conținutul în oxigen al celulei este scătut, sunt produse doar două molecule de ATP pentru fiecare moleculă de glucoză metabilizată. Glucoza este meta- bolizată în acid piruvic care este mai departe metabolizat în acid lactic (Karlsen, 2007).
În figura 40 se ilustrează producția de energie în condiții de metabolism anaerob.
Figura 40 Model al metabolismului anaerob (Karlsen, 2007).
Valorile normale ale glicemiei la nou-născuți sunt considerate a fi între 70-110 mg/dl.
Pacienții cu atrezie de esofag au prezentat valori medii de 74,93 mg/dl, mai mici în comparație cu cei din lotul martor unde valoarea medie a fost de 90,63 mg/dl.
Cea mai mică valoare a fost de 24 mg/dl, aceasta fiind identificată la unul dintre ca- zuri, iar valoarea cea mai mare de asemenea a fost identificată în cazul unui nou-născut cu atrezie de esofag, aceasta fiind de 343 mg/dl. Pentru lotul martor toate valorile s-au încadrat în limite normale.
La un nou-născut cu atrezie de esofag, datorită imposibilității inițierii alimentației orale imediat după naștere, apare o scădere a glicemiei și implicit a depozitelor de glicogen hepatic, deoarece organismul acestuia recurge la rezervele hepatice de glicogen pentru a asi-gura energia necesară desfășurării funcțiilor vitale cum ar fi activitatea cerebrală, activitatea cardiacă, termoreglarea, etc.
La prematuri rezervele de glicogen hepatic fiind mai mici decât ale unui nou-născut la termen, se epuizeaza mai repede, fapt pentru care organismul prematurului apelează la catabolizarea proteinelor pentru producerea energiei necesare activității organismului, ceea ce duce la apariția hipoproteinemiei.
La cazurile luate în studiu din totalul de 15 cazuri cu atrezie de esofag, la 6 pacienți glicemia a fost scăzută, aceștia prezentănd pe lăngă atrezie de esofag și alte malformații asoci- ate, bronhopneumonie de aspirație, prematuritate, boli care cresc consumul de glicogen hepa- tic. (Tabel 32).
Tabel 33. Analiza descritivă a valorilor glicemiei
Pentru a vizualiza grafic modul în care sunt distribuite valorile pentru glicemie s-a realizat graficul de tip box-plot (Figura 41) din care se observă că un caz prezintă o valoare con-siderată outliner (cea mai mare valoare a glicemiei înregistrată la cazuri).
Figura 41 Distribuția valorilor glicemiei
Distribuția valorilor glicemiei pentru lotul martor nu respectă o distribuție gaussiană așa cum reiese după aplicarea testelor de verificare a normalității distribuției valorilor.
Ca urmare, pentru a verifica semnificația statistică a diferențelor dintre cele două loturi a fost utilizat testul neparametric Mann-Whitney (tabel 33).
Tabel 34. Testarea normalității distribuției valorilor glicemiei
În urma aplicării testului Mann-Whitney a rezultat că există o diferență semnificativă din punct de vedere statistic între valorile glicemiei la pacienții cu atrezie de esofag și cei din lotul martor (p=0,002) (Tabel 34).
Tabel 35. Testul Mann-Whitney pentru glicemie
Coeficientul Cohen are valoarea 0,35 (IC95% – 3,07 – 40,12). Aceasta se încadrează între valorile de 0,2 care corespunde unui efect mic și 0,5 ce corespunde unui efect moderat, deci putem spune cu un grad înalt de certitudine (p=0,05) că efectul este unul mic spre mode-rat.
În concluzie se poate afirma că diferențele dintre valorile glicemiei între nou-născuții cu atrezie de esofag și cei din lotul martor sunt semnificative statistic, semnificația clinică a acestora fiind mică spre moderată.
Lipide Totale
Lipidele, constituenți esențiali ai organismelor vii, sunt biomolecule care rezultă din combinarea acizilor grași cu diferiți alcooli, prin formarea de legături chimice de tip ester sau amidă, și care prin hidroliză sunt descompuse în substanțele componente. Acestea reprezintă lipidele saponificabile.
O alta clasă, lipidele nesaponificabile care nu sunt scindate hidrolitic în compuși mai simpli, reunește diverse categorii de compuși, hidrocarburi superioare și derivați oxigenați ai acestora, alcooli, aldehide, acizi care cuprind schelete alifatice sau ciclice cu structură poliizoprenică: carotenoizi, steroizi. Unele lipide sunt asociate cu proteine și alcătuiesc lipoprotei-dele, altele cu glucidele dând naștere la glicolipide.
Lipidele sunt molecule cu structură hidrofobă, apolară și constitue o clasă de biomolecule caracterizate prin proprietetea de a fi insolubile în mediul apos dar solubile în solvenți or-ganici nepolari (eter, cloroform, benzen, alcool etilic), (Șerban și Roșoiu, 2003; Roșoiu și Verman, 2008; Roșoiu, 2010).
Toate lipidele provenite din alimente (de origine exdogenă) sau din sinteză hepatică (de origine endogenă), trebuie transportate spre diverse țesuturi, pentru a fi utilizate sau depozitate, mai ales în cel adipos, sub formă de trigliceride (Roșoiu, 2010).
Lipidele serice reprezintă forma de transport a acestor substanțe între organele de absorbție sau de sinteză (intestin, ficat), organele de depozitare (țesutul adipos) și țesuturile con- sumatoare (Roșoiu, 2010).
Transportul lipidelor alimentare absorbite la nivelul intestinului se face sub formă de chilomicroni.
Forma de transport a lipidelor mobilizate din țesutul adipos este reprezentată de acizii grași liberi fixați pe albumine serice.
Lipoproteinele (VLDL și LDL) constitue forma de transport a lipidelor sintetizate de către ficat.
Transportul colesterolului de la țesuturile extrahepatice la ficat se realizează printr-un mecanism ce implică lipoproteinele cu densitate mare (HDL) și enzima lecitin colesterol acil-transferaza (LCAT).
Ficatul joacă un rol esențial în metabolismul lipidic:
preia din circulație acizii grași liberi;
sintetizează trigliceridele, colesterolul și fosfolopidele;
formează complexele lipoproteice (Roșoiu și Verman, 2008; Roșoiu, 2010).
La lotul de cazuri luat în studiu s-a înregistrat o valoare medie a lipidelor totale în sân-ge de 530,60 mg/dl cu deviația standard de 200,91. Valoarea minimă a fost de 72 mg/dl mult sub nivelul minim normal de 600 mg/dl, iar valoarea maximă de 765 mg/dl, aceasta încadrân- du-se în limitele normale.
Lotul martorilor a prezentat valoarea medie de 696,40 mg/dl cu deviația standard de 56,147 mg/dl, toate valorile încadrându-se în limitele normale.
În clinica neonatală metabolismul acizilor grași se leagă mai mult de termoreglare, de acidocetoza prin deficit de glucide sau deficit insulinic, de carența de acizi grași nesaturați.
Una dintre cele mai importante probleme ale perioadei neonatale este termoreglarea. Gradul deficitului de termoreglare este paralel cu gradul prematurității, termogeneza la nou-născut fiind strâns legată de consumul țesutului gras brun din regiunea interscapulară.
Dacă la toți acești factori se adaugă și prezența unei malformații congenitale ca atrezia de esofag, care nu permite începerea alimentației orale imediat după naștere și dacă se aso-ciază și cu alte malformații, cu bronhopneumonie, scăderea lipidelor totale este și mai accen- tuată.
Din cele 15 cazuri cu atrezie de esofag luate în studiu, un număr de 7 pacienți nou-năs- cuți au avut lipemia scăzută, aceștia fiind prematuri care prezentau și alte malformații asocia- te și de asemenea erau diagnosticați și cu bronhopneumonie (Tabel 35).
Tabel 36. Analiza descriptivă a valorilor lipidelor totale
În box-plotul din figura 42 se redă grafic datele din analiza descriptivă. Se observă că există două valori considerate în rândul cazurilor (valori mult mai scăzute comparativ cu res-tul valorilor).
Figura 42 Distribuția valorilor lipidelor totale
Normalitatea a fost verificată și deoarece testul Shapiro-Wilk este semnificativ statis-tic pentru lotul de cazuri, considerăm că distribuția valorilor nu este una normală (Tabel 36).
Tabel 37. Teste normalitate a distirbuției valorilor pentru lipidele totale
Ipoteza nulă de la care s-a pornit în analiza statistică realizată cu ajutorul testului nepa- rametric Mann-Whitney afirmă că nu există diferențe semnificative între valorile lipidelor totale înregistrate la cele două loturi în cadrul acestui studiu. (Tabel 37).
Tabel 38. Testul Mann-Whitney lipide totale
Deoarece nivelul ales pentru a putea respinge ipoteza nulă este 0,05, iar rezultatul tes-tului statistic aplicat pentru semnificația statistică este p<0,001, ipoteza nulă este respinsă cu un grad foarte mare de încredere și ipoteza alternativă, conform căreia există diferențe semni-ficative între cele două loturi este acceptată.
Semnificația clinică este una mare, concluzie la care am ajuns în urma calculării coe- ficientului Cohen. Acesta are valoarea 1,37 (IC 95% -18,72 – 103,05), peste valoarea critică de 0,8 care semnifică un efect mare a influenței malformației studiate asupra valorilor lipide- lor totale.
Colesterolul seric
Colesterolul este un alcool policiclic constituent al tuturor țesuturilor animale.
Sinteza sa are loc în celulele reticulocitare și histiocitare răspândite în tot organismul, sediul principal al biosintezei colesterolului fiind parenchimul hepatic (Roșoiu, 2010).
Biosinteza sa se poate realiza și la nivelul peretelui intestinal, al glandelor suprarenale, al musculaturii, etc (Roșoiu și Verman, 2008).
Colesterolul se prezintă sub două forme: liberă și esterificată cu acizi graiși, suma acestora constituind colesterolul total. În plasmă colesterolul se află legat de diferite clase de lipoproteine:
60% din colesterolul total de către LDL;
20% de HDL;
15% de VHDL;
5% de chilomicroni (Roșoiu și Verman, 2008).
Organismul uman conține aproximativ 2 g colesterol/kg greutate corporală, iar aproximativ 1-2% din acest colesterol este zilnic reînoit (Roșoiu și Verman, 2008).
În ceea ce privește valorile măsurate pentru determinarea colesterolului seric la cele 2 loturi luate în studiu se observă că nici un nou-născut nu prezintă valori peste limitele normale admise.
Pentru lotul de cazuri 5 pacienți au prezentat valori scăzute ale colesterolului seric, valoarea medie a colesterolului seric este de 114,47 mg/dl (deviația standard 53,027), mai scăzută comparativ cu valoarea medie înregistrată la lotul martor, 158,90 mg/dl (deviația standard 21,274).
Valoarea maximă este de 196 mg/dl la nou-născuții cu atrezie de esofag și de 198 mg/ dl la nou-născuții din lotul martor, deci valori foarte apropiate
În tabel 38 se reprezintă analiza descriptivă a valorilor colesterolului seric.
Tabel 39. Analiza descriptivă a valorilor colesterolului seric
În ceea ce privește valorile minime, se observă că în cadrul lotului de cazuri au existat valori mai mici, cea mai mică dintre acestea fiind de 17 mg/dl, în timp ce pentru lotul martor această valoare este de 121 mg/dl. În figura 43 sunt reprezentate grafic caracteristicile ce țin de analiza descriptivă a celor două loturi.
Figura 43 Distirbuția valorilor colesterolului seric
Pentru a putea determina tipul de test statistic cel mai potrivit pentru a analiza semnifi- cația statistică pe care o au diferențele observate în ceea ce privește valorile colesterolului to- tal între cele două loturi s-au efectuat teste pentru determinarea normalității. Deoarece ambele grupe au număr mai mic de 50 de înregistrări, s-a luat în calcul testul Shapiro-Wilk. Deoarece rezultatul este nesemnificativ pentru ambele loturi, am considerat distribuția valorilor una nor-mală (Tabel 39).
Tabel 40. Test normalitatea distribuției valorilor colesterolului seric
Odată normalitatea distribuției valorilor fiind demonstrată a urmat efectuarea testului statistic t (Student).
Testul Levene pentru egalitatea varianțelor este semnificativ statistic, ca urmare testul t potrivit în această situație este testul t pentru varianțe inegale.
Calculul statistic demonstrează că diferențele observate sunt semnificative statistic (p=0,006). Diferența medie este de 44,433 mg/dl (IC 95% 14,307 – 74,559 mg/dl) (Tabel 40).
Tabel 41. Testul t colesterol seric
Mărimea efectului, calculată cu ajutorul indicelui Cohen are valoarea 1,30 (Ic 95% -6,31 – 28,14). Această valoare indică un efect clinic important.
HDL Colesterol
HDL colesterolul este o α-lipoproteină cu densitate mare sintetizată și secretată de he-patocite, ce transportă colesterolul de la țesuturi la ficat pentru metabolizare (convesia în acizi biliari).
HDL sunt în competiție cu LDL pentru fixarea la receptorii tisular și pot astfel reduce acumularea colesterolului în pereții vaselor sanguine (Roșoiu, 2000).
Valorile medii ale HDL colesterolului pentru lotul de cazuri sunt mai mici decât cele înregistrate în cazul martorilor. Valoarea medie a acestui parametru pentru cazuri este de 52 mg/dl (deviația standard 17,905 mg/dl), iar pentru martori de 66,93 mg/dl (deviația standard 9,468 mg/dl) (Tabel 41).
Tabel 42. Analiza descriptivă a valorilor HDL Colesterol
Nu există nicio valoare care să depăească valoarea maximă normală pentru acest para-metru, acestea fiind de 82 mg/dl pentru cazuri, respectiv 84 mg/dl pentru martori.
În ceea ce privește valoarea minimă aceasta este mai scăzută pentru cazuri de 17 mg/dl comparativ cu martorii, unde valoarea cea mai scăzută a fost de 48 mg/dl.
Din totalul de 15 cazuri cu atrezie de esofag, 5 pacienți au prezentat valori scăzute ale HDL colesterolului.
Modul în care sunt distribuite valorile este reprezentat în figura 44.
Figura 44 Distribuția valorilor HDL Colesterol
Distribuțiile sunt normale, aspect elucidat de testele pentru normalitate efectuate. Testul Shapiro-Wilk este nesemnificativ statistic deci o distribuție normală nu poate fi exclusă cu un grad de siguranță care să depășească nivelul de semnificație statistică (Tabel 42).
Tabel 43. Testarea normalității distribuției valorilor pentru HDL Colesterol
Deoarece cele două loturi prezintă valori ce respectă o distribuție normală, s-a utilizat pentru comparație testul t.
Primul pas este reprezentat de determinarea tipului de test t ce va fi utilizat. Pentru a-ceasta s-a analizat dacă varianțele celor observate pentru cele două grupe sunt egale sau nu.
Acest aspect a fost clarificat cu ajutorul testului Levene pentru omogenitatea varian-țelor, care, având un rezultat semnificativ statistic (p=0,011) infirmă ipoteza nulă conform că-reia varianțele sunt egale (Tabel 43).
Tabel 44. Testul t HDL Colesterol
Valoarea calculată pentru t este 3,026, care pentru numărul de grade de libertate ajus-tat pentru testul t când varianțele nu sunt omogene (18,019) corespunde unei valori a semnifi- cației statistice p de 0,007.
Diferența medie este de 14,933 mg/dl (IC 95% 4,565 – 25,302 mg/ dl). Deci se poate afirma cu un grad foarte mare de încredere că pacienții cu atrezie de esofag prezintă valori semnificativ mai mici decât nou-născuții din lotul martorilor.
Diferența observată are și o importantă semnificație clinică, indicele Cohen care mă- soară mărimea efectului având valoarea de 1,19 (IC 95% -2,20 – 10,25), peste valoarea 0,8 care corespunde unui efect important.
LDL Colesterol
LDL colesterolul este o β-lipoproteină sintetizată în ficat, în care colesterolul reprezin- tă componenta majoră, și are rolul de a transporta colesterolul esterificat spre țesuturi (inclu-siv vasele sanguine) pentru a fi depozitat (Roșoiu, 2010).
LDL colesterolul prezintă pentru lotul cazuri variații foarte mari, de la un minim de 51 mg/dl până la un maxim de 581 mg/dl, valoarea medie calculată fiind de 163,13 mg/dl (devi- ația standard 150,3 mg/dl), 6 pacienți prezentând valori mai mari ale LDL colesterolului seric (Tabel 44).
Tabel 45. Analiza descriptivă a valorilor LDL Colsterol
Pentru lotul martor amplitudinea a fost mai mică, valoarea maximă înregistrată fiind de 101 mg/dl, iar valoarea minimă 46 mg/dl. Valoarea medie a LDL colesterolului la lotul martor a fost de 75,10mg/dl, cu deviația standard de 12,688 (Figura 45).
Figura 45 Distribuția valorillor LDL Colesterol
Se observă așadar că în cazul nou-născuților din lotul martor există valori mai mici ale LDL colesterolului comparativ cu lotul cazuri.
Pentru a putea determina dacă aceste rezultate, respectiv această diferență este semni-ficativă statistic, am aplicat o serie de teste.
Primul pas a fost acela de a determina dacă cele două loturi prezintă distribuții care se încadrează într-o curbă normală. Pentru aceasta am utilizat testele de normalitate puse la dis-poziție de programul SPSS (Tabel 46).
Tabel 47. Teste normalitate LDL Colesterol
Se observă că testul Shapiro-Wilk (mai potrivit pentru loturile cu mai puțin de 50 de valori decât testul Kolmogorov-Smimov) este semnificativ statistic pentru grupa cu nou-născuți cu atrezie de esofag, deci aceștia nu prezintă o distribuție normală, și nu este semnificativ statis-tic pentru grupa martorilor, deci aceștia prezintă o curbă normal distribuită a valorilor.
Ca urmare, pentru a determina semnificația statistică a diferențelor observate între cele două loturi am utilizat testul neparametric Mann-Whitney (Tabel 46).
Tabel 48. Testul Mann-Whitney LDL Colesteorl
Acesta fiind înalt semnificativ statistic (p=0,001) susține ideea că există diferențe sem-nificative în ceea ce privește valorile LDL Colesterolului între cele două grupe, pacienții cu atrezie de esofag prezentând valori mai mari ale acestui indicator comparativ cu lotul martor.
Efectul pe care îl are prezența atreziei de esofag este unul mare, d= -1,04 (IC 95% -5,58 – 75,03).
Semnul „-„ este dat de sensul diferenței, lotul martor având valori semnificativ statistic mai mici decât lotul de cazuri.
Trigliceride
Trigliceridele constitue aproximativ 95% din lipidele țesutului adipos. Conținutul în trigliceride din alte țesuturi este insă mai mic, cu excepție celulelor intestinale unde aceste li-pide se sintetizează în timpul procesului de absorbție. Principalele organe furnizoare de trigliceride sunt țesutul adipos și ficatul.
Rolul primordial al trigliceridelor este cel energetic, deoarece prin lipoliză eliberează acizii grali care sunt oxidați în mitocondrii cu producere de energie (Roșoiu, 2010).
Valoarea medie a trigliceridelor este de 88,87 mg/dl pentru lotul de cazuri luat în stu-diu, cu o deviație standard de 36,304 mg/dl.
Pentru lotul martor valoarea medie este de 83,27 mg/dl, deviația standard în acest caz fiind de 14,088mg/dl. Pentru lotul martor la un singur caz s-a constatat o valoare mai mare a trigliceridelor (Tabel 47).
Tabel 49. Analiza descriptivă a trigliceridelor
Valorile extreme înregistrate sunt 39 mg/dl respectiv 149 mg/dl, ambele aparținând unor nou-născuți cu atrezie de esofag. Pentru lotul martor valorile extreme sunt 46 mg/dl respectiv 109 mg/dl. Principalele caracteristici ale celor două loturi sunt reprezentate sub forma unui box-plot în figura 46.
Figura 46 Distribuția valorilor Trigliceridelor
Testele de normalitate ale distribuției valorilor indică faptul că pentru ambele loturi s-a consemnat o înscriere într-o distribuție normală a valorilor (Tabel 48).
Tabel 50. Testarea normalității distribuției valorilor trigliceridelor
Deoarece distribuțiile valorilor trigliceridelor pot fi considerate normale, am ales ca și test de comparație testul t. Primul pas este determinarea tipului de test t ce va fi luat în considerare. Acest lucru se realizează cu ajutorul testului Levene pentru omogenitatea varianțelor. Deoarece acesta este semnificativ statistic ipoteza nulă conform căreia varianțele sunt omoge- ne este respinsă, deci se va utiliza în statistică testul t pentru varianțe inegale (Tabel 49).
Tabel 51. Testul t pentru trigliceride
Diferența medie între valorile trigliceridelor la cele două loturi din acest studiu este de 5,600 mg/dl (IC 95% -14.991 – 26,191). Totuși această diferență nu este semnificativă statis- tic (p=0,572).
În concluzie nu se poate afirma că între cele două categorii de nou-născuți există dife- rențe semnificative statistic în ceea ce privește valorile trigliceridelor.
Bilirubina Directă
Eritrocitele ”bătrâne” mai mari de 120 zile, sunt fagocitate de celulele sistemului reti-culo-endotelial (SRE) din splină, ficat, măduva osoasă, eliberează globina și hemul.
Globina este hidrolizată la aminoacizii constituenți eliberându-se aproximativ 6 mg aminoacizi zilnic. Hemul este transformat în biliverdină un compus tetrapirolic liniar de cu-loare verde.
Prin hidrogenare biliverdina se transformă în bilirubină (de culoare galbenă – roșie – brună). Deoarece bilirubina (1g Hb produce 34,5 mg bilirubină) este insolubilă în apă, este ne-cesară legarea ei de albumina serică (1 moleculă albumină leagă 2 molecule de bilirubină) pentru a fi transportată de la locul de formare la ficat. Această formă este denumită bilirubina liberă (neconjugată).
Bilirubina liberă (neconjugată) debumită și bilirubina indirectă este captată de hepatocite cu ajutorul ligantinei și proteinei Z, unde sub acțiunea enzimei UDP-glucuronil-transferaza, se conjugă cu acidul glucuronic formând legături covalente între radicalii de acid propionic ale bilirubinei și gruparea glucozidică a acidului glucuronic.
Astfel se formează mono- și diglucuronil bilirubina, denumită bilirubina conjugată sau bilirubina indirectă care este solubilă în apă. Bilirubina conjugată este secretată în bilă iar pe căile biliare principale este deversată în intestin.
Odată ajunsă în intestin, flora bacteriană anaerobă transformă biliribina în d-urobili- nogen (incolor), prin desprinderea celor două molecule de acid glucuronic și hidrogenarea la nivelul punților metinice. Urobilinogenul este ulterior oxidat formându-se urobilina, mezobili- rubina și stercobilina (de culoare brună), eliminate prin materiile fecale. Urobilinogenul este parțial reabsorbit din intestin, ajungând prin vena portă din nou la ficat, de unde este re-ex-cretat în bilă. Fiind solubil în apă, urobilinogenul poate fi excretat în o mică parte și prin uri-nă, mai puțin de 1%. Prin legarea bilirubinei neconjugate (indirecte) de fibrele elastice ale pielii și conjuctivei se produce sindromul icteric (îngălbenirea pielii și conjuctivelor).
Bilirubina directă sau conjugată prezintă valori medii mai mari pentru nou-născuții cu atrezie de esofag comparativ cu nou-născuții din lotul martor. Media valorilor bilirubinei di-recte pentru lotul cazurilor este de 2,7793 mg/dl (deviația standard 3,15 mg/dl), mai mare decât valorile maxime normale. Valoarea maximă este de 9,46 mg/dl.
Hiperbilirubinemia este frecventă prin prezența icterului fiziologic secundar deficitului de UDP-glucuroniltransferază hepatică mai accentuată la prematuri, dar și coexistenței facto-rilor agravanți cum ar fi hipoxia, hipoglicemia, acidoza metabolică, bronhopneumonia, care contribuie la creșterea bilirubinemiei.
Legătura creșterii bilirubinei directe cu atrezia de esofag este oarecum indirectă, creș-terea fiind secundară factorilor agravanți cum ar fi hipoxia, hipoglicemia, acidoza metabolică accentuată. Bilirubina directă a fost crescută la un mumăr de 13 pacienți cu atrezie de esofag. Pentru lotul martor se observă că toate valorile se încadrează în limitele valorilor normale. Valoarea medie este 0,1763 mg/dl (deviația standard 0,057 mg/dl), cu valoarea maximă de 0,28 mg/dl și valoarea minimă de 0,05 mg/dl (Tabel 52).
Tabel 53. Analiza descriptivă a bilirubinei directe
În figura 47 se reprezentă grafic caracteristicile descriptive ale bilirubinei directe atât pentru cazuri cât și pentru martori.
Figura 47Distirbuția valorilor bilirubinei directe
Cu scopul de a determina dacă ipoteza nulă conform căreia între cele două grupuri nu există o diferență semnificativă statistic, este necesară aplicarea de teste statistice.
Primul pas este de a determina dacă valorile observate respectă o distribuție normală.
Testul Shapiro-Wilk este semnificativ statistic pentru lotul cazurilor, deci nu respectă o distribuție gaussiană a valorilor. Drept urmare, testul de comparație utilizat va fi unul nepa-rametric, mai exact testul Mann-Whitney (Tabel 51).
Tabel 54. Testarea distribuției valorilor bilirubinei directe
Testul Mann-Whitney este semnificativ statistic (p<0,001), deci ipoteza nulă este res- pinsă și ipoteza alternativă este acceptată (ipoteza alternativă susține faptul că există diferențe semnificative statistic între cele două loturi) (Tabel 52).
Tabel 55. Testul Mann Whitney pentru bilirubina directă
Mărimea efectului, cuantificată cu ajutorul indicelui Cohen este 1,48 (IC 95% -0,12 – 1,50). Acesta demonstrează că există o puternică legătură între prezența atreziei de esofag și valorile bilirubinei directe și lipsa atreziei de esofag și valorile bilirubinei directe.
În concluzie, se observă că nou-născuții cu atrezie de esofag prezintă valori semnifica- tiv statistic mai mari ale bilirubinei directe decât nou-născuții din lotul martor, iar mărimea efectului este una mare.
Bilirubina Totală
Bilirubina totală prezintă caracteristici asemănătoare cu cele ale bilirubinei directe.
Valoarea medie la copii cu atrezie de esofag este mai mare decât cea de la copii din lotul martor (7,73 mg/dl, respectiv 0,68 mg/dl). Bilirubina totală a fost crescută la un mumăr de 13 pacienți cu atrezie de esofag.
Legătura creșterii bilirubinei cu atrezia de esofag este oarecum indirectă, creșterea fi-ind secundară factorilor agravanți cum ar fi hipoxia, hipoglicemia, acidoza metabolică, bron- hopneomonia. În tabelul 53 este reprezentată analiza descriptivă pentru bilirubina totală.
Tabel 56. Analiza descriptivă pentru bilirubina totală
Distribuția valorilor bilirubinei totale este reprezentată comparativ în figura 48.
Figura 48 Distribuția valorilor bilirubinei totale
Lotul martor prezintă valori care se situează într-un interval cuprins între 0,43 mg/dl și 1,18 mg/dl, în timp ce pentru nou-născuții cu atrezie de esofag valorile au variat între 1,16 mg /dl și un maxim de 16,89 mg/dl.
Testele pentru verificarea normalității au ca rezultat faptul că distribuția bilirubinei to-tale nu este una normală (Tabel 54).
Tabel 57. Analiza normalității distribuției valorilor pentru bilirubina totală
Deoarece valorile bilirubinei totale nu respectă o distribuție normală, pentru compara-ție este necesară utilizarea testelor neparametrice.
Testul Mann-Whitney este înalt semnificativ statistic (p<0,001), deci valorile observa-te la lotul de cazuri diferă semnificativ statistic de valorile observate la lotul martor (Tabel 55).
Tabel 58. Testul Mann Whitney pentru bilirubina totală
Efectul este unul mare, coeficientul d a lui Cohen are valoarea 2,66 (IC 95% 0,27 – 2,73). Deci se observă că în cazul bilirubinei directe, pacienții cu atrezie de esofag prezintă valori semnificativ statistic mai mari decât nou-născuții din lotul martor, totodată această dife-rență fiind și cu o puternică semnificație de ordin practic.
Ureea
Proteinele ingerate sunt hidrolizate în aminoacizi ce pot fi folosiți în scop anabolic sau catabolic. Proteinele nu pot fi catabolizate în organism într-o cantitate mare. Când aportul este excesiv față de necesitățile sintezei componentelor structurale sau funcționale, surplusul de aminoacizi este catabolizat.
Gruparea aminică a aminoacizilor proveniți din alimente sau din surse endogene este transformată în amoniac (produs toxic) care prin ureogeneză hepatică este transformat în uree, un produs netoxic care se elimină prin urină. Nivelul sanguin al ureei reflectă echilibrul între producția și excreția ureei (Roșoiu, 2010).
Lotul de cazuri luat în studiu prezintă o valoare medie pentru uree de 47,52 mg/dl (de-viație standard 21,188 mg/dl). Martorii au o valoare medie de 27,43 mg/dl (deviația standard 10,136 mg/dl). Se observă că în cazul nou-născuților din lotul martor se întâlnesc valori medii mai mici comparativ cu lotul cazurilor (Tabel 59).
Tabel 60. Analiza descriptivă uree
Caracteristicile valorilor ureei sunt reprezentate grafic în box-plotul din figura 49 în care se pot observa valorile maxime, minime, mediana.
Figura 49 Distirbuția valorilor ureei
Normalitatea distribuției valorilor este infirmată de testele de normalitate, deci pentru a determina semnificația statistică a diferențelor observate se vor utiliza teste neparametrice (Tabel 57).
Tabel 61. Test normalitatea distribuției pentru uree
Testul Mann-Whitney este înalt semnificativ statistic (p=0,001), deci ipoteza nulă care susține faptul că între cele două loturi nu există nicio diferență este infirmată cu un grad mare de certitudine și putem afirma că între cele două loturi există o diferență semnificativă sta-tistic (Tabel 58).
Tabel 62. Testul Mann-Whitney pentru uree
Coeficientul Cohen cu ajutorul căruia putem determina mărimea efectului are valoarea 1,40 (IC 95% -9,32 – 5,03), peste valoarea prag de 0,8 care corespunde unui efect mare.
În concluzie ureea prezintă valori semnificativ statistic mai mari la nou-născuții cu atrezie de esofag, iar mărimea efectului statistic este una importantă. Din lotul de cazuri, din cei 15 pacienți cu atrezie de esofag 5 au prezentat valori crescute ale ureei sanguine, secun- dare catabolismului accentuat al proteinelor tisulare pentru producerea energiei necesare des-fășurării funcțiilor vitale cum ar fi activitatea cerebrală, activitatea cardiacă, termoreglarea, dar și a unei insuficiente eliminări pe cale renală a ureei serice datorate insuficientei maturări a funcției renale la nou-născuți.
Creatinina
Creatinina (metilglicociamida) este anhidrida creatinei, fiind produsul de degradare a creatinei, este un indicator al catabolismului protidic endogen.
Creatinina (anhidrida creatinei) se formează în organism în urma convertirii prin cicli- zare a creatinei și fosfocreatinei. Producerea creatininei are loc în ficat. Creatinina se elimină prin urună în urma filtrării glomerulare (Roșoiu, 2010).
Creatinina prezintă valori medii de 0,808 mg/dl (deviația standard 0,134 mg/dl) la lotul martor, valoare medie mai mică decât în cazul cazurilor unde media a fost de 1,22 mg/dl (de-viația standard 0,347 mg/dl).
Cea mai mare valoare se înregistrează la lotul cazurilor, aceasta fiind de 1,90 mg/dl, iar valoarea minimă, de 0,59 mg/dl se înregistrează în rândul martorilor.
La lotul de cazuri, 8 pacienți au prezentat valori crescute ale creatininei serice secun-dare catabolismului accentuat al proteinelor tisulare pentru producerea energiei necesare des-fășurării funcțiilor vitale și unei insuficiente eliminări pe cale renală a creatininei în exces da- torate insuficientei maturări a funcției renale la nou-născuți (Tabel 59).
Tabel 63. Analiza descriptivă pentru creatinină
Alte caracteristici ce aparțin de analiza descriptivă a lotului sunt exprimate grafic în fi-gura 50.
Figura 50 Distribuția valorilor creatininei
Testele pentru normalitate sunt nesemnificative statistic deci distribuțiile valorilor cre-atininei respectă normalitatea, motiv pentru care, în scopul comparației se poate utiliza testul t (Tabel 60).
Tabel 64. Teste normalitate distribuție valori creatinină
Pentru a determina tipul de test t este necesară verificarea ipotezei conform căreia va-rianțele celor două loturi sunt omogene. Pentru aceasta am utilizat testul Levene pentru omo-genitatea varianțelor. Rezultatul acestui test fiind semnificativ statistic (p<0,001), pentru com-parație se va utiliza testul t pentru varianțe neomogene.
Valoarea calculată a t este 4,430, care, pentru cele 16,133 grade de libertate (ajustat de la 43), corespunde unui p<0,001. Deci diferența medie de 0,41233mg/dl (Ic 95% 0,215 – 0,61) observată între cele două loturi din studiul de față este înalt semnificativă statistic (Tabel 61).
Tabel 65. Testul t pentru creatinină
Mărimea efectului este mare, d=1,86 (IC 95% 1,68 – 1,91), fapt ce sugerează nu doar o diferență semnificativă statistică ci și semnificativă clinic.
Acid Uric
Acidul uric este produsul final al catabolismlui acizilor nucleici în organismul uman.
Acizii nucleici pot fi atît exogeni (alimentari) cât și proveniși din distrucția celulelor proprii. Procesul de formare a acidului uric se numește uricopoeză și are loc în ficat prin oxi-darea enzimatică a bazelor azotate purinice (adenina și guanina). Acidul uric este transportat în plasmă sub formă de urat de sodiu și este excretat în urină (prin filtrare glomerulară, urmată de reabsorbție parțială tubulară) (Roșoiu, 2010).
Valoarea medie a acidului uric este 4,5 mg/dl (deviația standard 1,26 mg/dl) la nou-născuții cu atrezie de esofag, mai mare decât la nou-născuții din lotul martor 3,92 mg/dl (devi- ația standard 0,599 mg/dl) (Tabel 62).
Tabel 66. Analiza descirpitvă pentru acidul uric
Atât valoarea maximă cât și valoarea minimă sunt întâlnite la pacienții cu atrezie de esofag, iar din cei 15 pacienți cu atrezie de esofag, numai 2 dintre ei au prezentat valori mai mari ale a acidului uric de 6,5 mg/dl și respectiv 6,9 mg/dl secundare catabolismului accentuat al nucleoproteidelor și al bazelor azotate sau al unor disfuncții hepatice respectiv în procesul de uricopoeză. Comparativ caracteristicile celor două loturi sunt reprezentate grafic în box-plotul din figura 51.
Figura 51 Distirbuția valorilor acidului uric
Pentru lotul martor distribuția valorilor nu respectă o curbă normală, fapt demonstrat de testele efectuate pentru determinarea gradului de normalitate a distribuției valorilor (Tabel 67).
Tabel 68. Teste pentru normalitatea distribuției valorilor pentru acidul uric
Testul Mann-Whitney este nesemnificativ statistic (p=0,196), deci ipoteza nulă nu poate fi respinsă. În concluzie diferențele observate între valorile acidului uric pentru cele do-uă loturi din acest studiu nu diferă semnificativ statistic, orice diferență fiind pur întâmplătoa- re (Tabel 69).
Tabel 70. Testul Mann-Whitney pentru acidul uric
Transaminazele serice
Transaminazele serice acționează la nivel intravelular catalizând reacția de transfer a unei grupări –NH2 de la un α-aminoacid la un α-cetoacid.
Acțiunea lor nu se manifestă în plasmă, putând fi considerate enzime plasmatice ne/ funcționale.
Reacția de transaminare are importanță în metabolismul internediar pentru sinteza a-minoacitilor neesențiali proprii organismului utilizând aminoacizii și cetoacizii în exces din rezervorul metabolic.
Tot prin această reacție se stabilesc corelații între metabolismul protidelor și metabo- lismul glucidelor (prin intermediul α-cetoacizilor rezultați în ciclul Krebs) (Roșoiu, 2010).
TGP (Glutamatpiruvat-transaminaza)
TGP (glutamatpiruvat-transaminaza), sau ALT (alaninaminotransferaza), catalizează transferul grupării –NH2 de la L-alanină la acidul α-cetoglutaric, rezultând acid piruvic și acid L-glutamic.
TGP se găsește în cantități mari în ficat, concentrația sa fiind mai redusă în miocard și în mușchiul scheletic (Roșoiu, 2010).
Valoarea maximă înregistrată pentru TGP este de 109 UI înregistrată la lotul nou-născuților cu atrezie de esofag.
Valoarea medie a TGP pentru aceștia este 41,93 UI (deviația standard 24,849). Această valoare medie este mai ridicată decât în cazul nou-născuților din lotul martor unde valoarea medie este 24,50 UI (deviația standard 8,831 UI), 5 pacienți prezentând valori mai mari ale TGP-ului (Tabel 65).
Tabel 71. Analiza descriptivă TGP
Caracteristicile celor două loturi sunt reprezentate în paralel în figura 52.
Figura 52 Distribuția valorilor TGP
Valorile TGP nu respectă o distribuție normală, așadar testul t nu poate fi utilizat pentru a obiectiva semnificația statistică a diferențelor observate (Tabel 66).
Tabel 72. Teste pentru determinarea normalității disribuției valorilor TGP
Pentru a testa semnificația statistică a diferențelor existente între cele două loturi am utilizat testul Mann-Whitney. Acesta este semnificativ statistic (p=0,01), ca urmare ipoteza nulă poate fi respinsă cu un grad de certitudine suficient de mare, deci diferențele observate între cele două loturi nu sunt întâmplătoare (Tabel 67).
Tabel 73. Testul Mann-Whitney pentru TGP
Efectul este unul mare, fapt demonstrat cu ajutorul coeficientului Cohen (d=1,12, (IC 95% -11,46 – 4,28)), acesta având o valoare mai mare decât valoarea limită de 0,8.
TGO (glutamatoxalacetat transaminaza)
TGO (glutamatoxalacetat transaminaza) sau AST (aspartataminotransferaza) catalizează transferul grupării amino –NH2 de la acidul L-aspartic la acidul α-cetoglutaric rezultând acidul oxalilacetic și acidul L-glutamic.
TGO se găsește în concentrații mari în miocard și ficat și în concentrații mai reduse în mușchiul scheletic, rinichi și țesutul cerebral (Roșoiu, 2010).
Media valorilor TGO la nou-născuții cu atrezie de esofag este de 46,20 UI (deviația standard 27,783 UI), mai mare decât în cazul nou-născuților din lotul martor unde aceeași analiză are o valoare medie de 25,1 UI (deviația standard 8,798 UI) (Tabel 68).
Tabel 74. Analiza descriptivă TGO
Lotul martorilor are valorile TGO cuprinse între 14 și 42 UI, deci în limite normale, în timp ce cazurile prezintă valori cuprinse între minim 13 UI și maxim 121 UI, 4 pacienți având valori peste limita superioară a normalului. Caracteristicile celor două loturi sunt reprezentate grafic, comparativ, în box-plotul din figura 53.
Figura 53 Distirbuția valorilor TGO
Testele de normalitate demonstrează faptul că nu putem spune cu un grad de încredere suficient de ridicat că valorile TGO nu respectă o distribuție normală a valorilor observate (Tabel 69).
Tabel 75. Testarea normalității distribuției valorilor TGO
Pentru comparație se poate utiliza deci testul t. Pentru determinarea tipului de test t s-a efectuat mai întâi testul Levene pentru omogenitatea varianțelor. Rezultatul este unul semnifi- cativ statistic (p<0,001), deci varianțele TGO pentru cele două loturi nu sunt omogene (Tabel 70).
Tabel 76. Testul t pentru TGO
Prin aplicarea testului t se obține valoare t=2,87, care, pentru numărul de grade ajustat (15,420) corespunde unei valori p=0,011. Se poate afirma cu un grad suficient de mare de în-credere că diferența medie observată de 21,1 UI (IC 95% 5,469 – 36,731) între cele două lo-turi este semnificativă statistic, pacienții din lotul cazurilor prezentând valori mai mari ale TGO. Mărimea efectului a fost calculată cu ajutorul coeficientului Cohen. Rezultatul obținut d=1,24 (IC 95% -12,82 – 4,39) susține existența unui efect mare pe care îl are afecțiunea stu-diată asupra valorilor TGO.
Fosfataza Acidă
Fosfatazele sunt monoesteraze nespecifice care catalizează reacția de hidroliză a este-rilor fosforici (α-glicerofosfați, fenil-fosfat disodic, paranitrofenilfosfat) eliberând acidul fos-foric și fenolul sau alcoolul respectiv: R-O-PO3H2 + H2O → R-OH + H3PO4
După pH-ul optim de activitate , fosfomonodiesterazele se clasifică în:
fosfataze alcaline (pH = 9,0 – 10,4);
fosfataze acide (pH = 3,4 – 4,2);
fosfataze acide (pH =5,0 – 6,0).
Fosfatazele acide sunt conținute în cantități mari în prostată și în cantități mult mai mici în ficat, eritrocite, placuțe sanguine și oase (Roșoiu, 2010).
Fosfataza acidă prezintă valori cuprinse între 10,9 și 17,9 UI/l la nou-născuții cu atrezie de esofag din care 2 au prezentat valori mai mari decât limita superioară a normalului și valori cuprinse între 11,1 și 13,8 la cei din lotul martor.
Valoarea medie la cazuri este de 13,6 UI/l (deviație standard 2,048 UI/l), mai mare de-cât în cazul lotului martor unde media este de 12,416 UI/l (deviația standard 0,794 UI/l) (Tabel 71).
Tabel 77. Analiza descriptivă fosfataza acidă
O reprezentare grafică ce cuprinde și caracteristici ce țin de analiza descriptivă a celor două loturi este prezentată în figura 54.
Figura 54 Distirbuția valorilor fosfatazei acide.
Distribuția normală a valorilor nu poate fi exclusă cu un grad suficient de mare de în-credere, fapt ce a rezultat în urma aplicării testelor statistice de verificare a normalității (Tabel 72).
Tabel 78. Testarea normalității distribuției valorilor fosfatazei acide
Testul Levene pentru egalitatea varianțelor este semnificativ statistic (p<0,001), deci pentru a analiza semnificația statistică a diferențelor observate între cele două loturi se va uti-liza testul t pentru varianțe inegale (Tabel 73).
Tabel 79. Testul t pentru fosfataza acidă
Rezultatul testului t are valoarea 2,158, care, pentru numărul de grade de libertate ajustat (16,141) corespunde unei valori p=0,046. Deci diferența medie de 1,18 UI/l (IC 95% 0,0216 – 2,345 UI/l) înregistrată între cele două loturi (valori mai mari în cazul nou-născuților cu atrezie de esofag) este semnificativă statistic.
Coeficientul Cohen, un bun indicator al mărimii efectului are valoarea d=0,9, valoare ce indică un efect mare statistic.
Fosfataza Alcalină
Fosfataza alcalină este necesar pentru hidroliza fosfaților organici, fiind larg răspândi- tă în celulele tubilor renali, mucoasa intestinală, țesutul hepatic, celulele tractului biliar, celu-lele glandei mamare și placentei (în timpul sarcinii), precum și în oase, in osteoblaști unde în-deplinește rolul de eliberare a acidulu fosforic din diferiți compuși biochimici.
Deține un rol important în formarea țesutului osos, regenerarea și repararea țesutului hepatic, participând în diferite reacții biochimice, (metabolismul glucudelor, lipidelor, nucleo-proteidelor – nucleaze), în procesele de osificare, contracție musculară, rezorbție intestinală, etc.
Fosfataza alcalină prezintă maximum de activitate la un pH cuprins intre 9,0 și 10,4 (Roșoiu, 2010).
Fosfataza alcalină prezintă valori medii de 165,53 UI/l la nou născuții cu atrezie de esofag, respectiv 140,05 UI/l la nou-născuții martori.
Valorile sunt cuprinse între 36 UI/l și 387 UI/l la cazuri, respectiv între 83 și 233 UI/l la martori (Tabel 74).
Tabel 80. Analiza descriptivă fosfataza alcalină
Distribuția valorilor pentru cele două loturi este reprezentată grafic în figura 55.
Figura 55 Distribuția valorilor fosfatazei alcaline
Valorile respectă o distribuție normală, fapt obiectivat cu ajutorul testelor pentru nor-malitate. Rezultatele acestora sunt prezentate în tabelul 75.
Tabel 81. Teste normalitatea distribuției valorilor fosfatazei alcaline
Testul Levene pentru egalitatea varianțelor este semnificativ statistic, drept urmare, pentru a compara cele două loturi se va utiliza testul t presupunând că varianțele nu sunt egale (Tabel 76).
Tabel 82. Testul t fosfataza alcalină
Ipoteza nulă de la care s-a pornit este aceea că între cele două loturi diferențele exis-tente sunt întâmplătoare, fără a fi în relație cu starea nou-născutului (cu sau fără atrezie de e-sofag). Deoarece valoarea t=0,912, care, pentru numărul ajustat de grade de libertate 15,922 corespunde unui nivel de semnificație de 0,376, această ipoteză nulă nu poate fi respinsă, deci nu există diferențe semnificative statistic între cele două loturi în ceea ce privește fosfataza al-calină. La lotul de cazuri, 3 pacienți au avut valori ușor scăzute sub limita inferioară a norma- lului iar 2 pacienși au prezentat valori mai mari ale fosfatazei alcaline.
Calcemia
Calciul este un constituent important din punct de vedere cantitativ al organismului, reprezentând aproximativ 2% din greutatea corpului, fiind repartizat astfel:
– 90% în schelet, (ca hidroxiapatită și săruri amorfe de calciu),
– 10% în celule (legat de proteine în membranele celulare, mitocondrii,
nucleu și în lichidul extracelular).
Plasma sanguină conține o cantitate relativ constantă de calciu, aceasta fiind consti-tuită din trei fracțiuni distincte din punct de vedere fizic și fiziologic:
calciu ionizat difuzabil și ultrafiltrabil, care constă în ioni liberi de calciu activ fiziologic, această fracțiune reprezentînd 50% din calciul plasmatic total;
ioni complexați de molecule mici cum este acidul citric, fosfatul și bicarbonatul de calciu (calciu difuzabil neionizat); această fracțiune reprezintă 5% din calciul plas-matic total; sub această formă iși exercită calciul funcțiile sale specifice;
calciul nedifuzabil, care constă în ioni de calciu fixați mai mult dau mai puțin labil de proteinele plasmatice, în special albumina (80%) și globuline (20%), reprezen-tând 43-47% din calciul plasmatic total (Roșoiu, 2010).
Valorile medii ale calcemiei se încadrează în limite normale pentru ambele loturi luate în studiu, având valori de 8,25 mg/dl (deviația standard 1,26 mg/dl) pentru cazuri respectiv 9,83 mg/dl (deviația standard 0,518 mg/dl) pentru nou-născuții din lotul martor.
Cea mai mare valoare este de 11 mg/dl (la lotul martorilor), iar cea mai mică de 5,20 mg/dl (la lotul cazurilor) (Tabel 77).
Tabel 83. Analiza descriptivă calcemie
Hipocalcemia se accentuează la nou-născuții cu atrezie de esofag, deoarece imposibi- litatea inițierii alimentației orale privează nou-născutul de aportul de calciu adus de laptele matern.
La cazurile luate în studiu, 11 pacienți au prezentat hipocalcemie, 10 dintre aceștia fi-ind prematuri, iar 7 dintre prematuri au prezentat și diverse matformații asociate (cardiace, ano-rectale).
Alte caracteristici descriptive ale celor două loturi, precum și distribuția valorilor pot fi observate în figura 56.
Figura 56 Distribuțția valorilor calcemiei
Valorile prezintă o distribuție ce nu diferă semnificativ de o distribuție normală a valo-rilor. Acest lucru este clarificat cu ajutorul testelor pentru normalitate care au rezultate nesem- nificative pentru ambele loturi (Tabel 78).
Tabel 84. Testele pentru determinarea normalității distribuței valorilor calcemiei
Deoarece valorile calcemiei respectă o distribuție normală, pentru comparare se poate utiliza cu o fidelitate mare testul t.
Determinarea testului t pentru eșantioane independente potrivit în cazul de față se realizează cu ajutorul testului Levene pentru egalitatea varianțelor. Testul este semnificativ sta-tistic, fapt ce demonstrează cu un grad ridicat de încredere (p=0,002) că varianțele nu sunt e-gale (Tabel 79).
Tabel 85. Testul t pentru calcemie
Diferența medie observată este de 1,57 mg/dl (IC 95% 0,856 – 2,29 mg/dl). Această diferență este înalt semnificativă statistic (p<0,001), pacienții cu atrezie de esofag având va-lorile medii ale calcemiei mai mici.
Mărimea efectului statistic este mare, d=1,92 (IC 95% 1,74 – 2,56), demonstrând ast-fel și o importantă semnificație clinică nu doar statistică.
Natremia
Sodiul este cationul dominant osmotic din spațiul extracelular influențănd cu precăde- re metabolismul apei. Sodiul este important în:
funcția de osmoreglare;
bilanțul hidroelectrolitic;
echilibrul acido-bazic.
Deoarece sodiul din plasmă este în echilibru cu cel din lichidul interstițial, determina- rea sodiului seric este reprezentativă pentru concentrația sa în lichidul extracelular (Roșoiu,
2010).
În ceea ce privește natremia se observă la lotul martor existența unor valori mai mari decât valorile normale, mergând până la valori maxime de 233 mmol/l. Valoarea medie a con- centrației ionilor de sodiu pentru nou-născuții din lotul martor este de 148,28 mmoli/l (deviația standard 21,595 mmol/l).
Pentru cazuri se observă o medie mai mică a valorilor, media fiind de 127 mmol/l (de-viația standard 11,225 mmol/l), valoarea minimă fiind de 106 mmol/l, iar valoarea maximă de 142 mmol/l.
Se observă deci că pentru lotul cazurilor există valori medii mai mici ale natremiei comparativ cu lotul martorilor (Tabel 80).
Tabel 86. Analiza descriptivă natremie
În box-plotul din figura 57 este reprezentat grafic modul în care sunt distribuite valori- le natremiei, comparativ pentru cele două loturi. În cazul martorilor există mai multe valori care sunt considerați outlieri (valori aberante).
Figura 57 Distribuția valorilor natremiei
Pentru nou-născuții din lotul cazurilor distribuția nu diferă semnificativ statistic de o distribuție normală (conform testului Shapiro-Wilk). Valorile natremiei pentru lotul martorilor în schimb diferă semnificativ statistic de o distribuție normală (în special datorită valorilor a-berante prezente) (Tabel 81).
Tabel 87. Teste pentru determinarea normalității distribuției valorilor natremiei
Deoarece nu este respectată necesitatea unei distribuții normale pentru a putea rula tes-tul t, pentru a determina semnificația statistică a diferențelor observate am utilizat testul nepa-rametric Mann-Whitney.
Testul demonstrează existența unei semnificații statistice înalte (p<0,001), demon-strând în acest fel că diferențele observate (valori mai mici ale natremiei la nou-născuții cu atrezie de esofag comparativ cu cei din lotul martor).
Valori mai mici ale natremiei la nou-născuții cu atrezie de esofag sau inregistrat la 11 pacienți, și sunt produse în special atunci când apare o deshidratare extracelulară sau când e-xistă riscul producerii acesteia în caz de necompensare prin aport pe cale orală, așa cum se în-tâmplă în atrezia de esofag (Tabel 82).
Tabel 88. Testul Mann-Whitney pentru natremie
Mărimea efectului este una mare, cu d>0,8 (d=1,15, IC95% -6,57 – 6,85), deci există nu doar o diferență semnificativă statistic, dar și semnificativă clinic.
Clorul
Clorul reprezintă cel mai important anion din sânge, avînd cea mai mare concentrație în ser și totodată anionul predominant al lichidelor extracelulare.
În organism clorul îndeplinește următoarele roluri majore:
participă la reglarea presiunii osmotice;
participă la bilanțul apei și la reglarea echilibrului acido-bazic;
intră in compoziția sucului gastric sub formă de acid clorhidric (Roșoiu, 2010).
Valorile cloremiei pentru lotul cazurilor variază între 5 și 104 mmol/l , valoarea medie fiind de 85,75 mmol/l (deviația standard 24,250 mmol/l).
Lotul martorilor prezintă valori ce se încadrează în intervalul 97-104 mmol/l, valoarea medie fiind de 100,47 mmol/l (deviația standard 2,417 mmol/l).
Se observă că nou-născuții cu atrezie de esofag prezintă valori mai scăzute ale compa- rativ cu nou-născuții din lotul martor.
Valori mai mici ale concentrației clorului în sânge la nou-născuții cu atrezie de esofag sau inregistrat la 11 pacienți, și sunt produse în special atunci când apare o deshidratare extra- celulară sau când există riscul producerii acesteia în caz de necompensare prin aport pe cale orală, așa cum se întâmplă în atrezia de esofag (Tabel 83).
Tabel 89. Analiza descriptivă pentru cloremie
În figura 58 se reprezintă grafic caracteristicile celor două loturi. Se observă o distri-buție foarte compactă a valorilor cloremiei pentru lotul martor, iar pentru lotul cazurilor o dis-tribuție asimetrică și prezența unei valori aberante.
Figura 58 Distirbuția valorilor cloremiei
Normalitatea nu este prezentă la niciunul din cele două loturi luate în studiu (conform testului Shapiro-Wilk), deci în analiza statistică se va utiliza un test neparametric (Tabel 84).
Tabel 90. Testarea normalității distribuției valorilor cloremiei
Testul Mann-Whitney este semnificativ statistic (p=0,002), așadar putem afirma cu un grad mare de încredere că valorile cloremiei diferă semnificativ statistic între cele două loturi (Tabel 85).
Tabel 91. Testul Mann-Whitney pentru cloremie
Efectul este unul clinic important, d=1,08 (IC 95% 0,21 – 13,35), atrezia de esofag influențând puternic nivelul cloremiei.
Potasiul
Potasiul este cationul intracelular cel mai important pentru organism, fiind prezent în cea mai mare concentrație intracelular, deoarece este în mod constant transportat în celulă de către pompa Na/K iar difuziunea prin membrana celulară este foarte lentă. În celulă el este le-gat de elementele structurale, de proteine și de ionul fosfat.
Modificările nivelului seric al potasiului pot fi suspectate prin apariția unor modificări specifice ale electrocardiogramei (Roșoiu, 2010).
Potasemia prezintă variații cuprinse între 2,9 și 8,65 mmol/l pentru lotul cazurilor, în care 2 pacienți nou-născuți au prezentat valori scăzute iar alți 2 pacienți valori crescute ale po- tasemiei, respectiv între 3,6 și 5,5 mmol/l pentru lotul martorilor.
Valorile medii observate sunt apropiate, pentru cazuri aceasta este de 4,59 mmol/l (de- viația standard 1,38 mmol/l), în timp ce pentru martori este de 4,37 mmol/l (deviația standard 0,602 mmol/l) (Tabel 86).
Tabel 92. Analiza descirpitivă pentru potasemie
Distribuția valorilor este redată în box-plotul din figura 59. Se observă că lotul cazuri- lor prezintă și o valoare (8,65 mmol/l) care este considerată outlier.
Figura 59 Distribuția valorilor potasemiei
Testele de normalitate susțin ideea că distribuția valorilor potasemiei atât pentru lotul martor cât și pentru lotul cazuri diferă semnificativ statistic de o distribuție normală (Tabel 87).
Tabel 93. Testarea normalității distirbuției valorilor potasemiei
Testul neparametric Mann-Whitney are un rezultat nesemnificativ statistic (p=0,856), deci ipoteza nulă conform căreia nu există diferențe între cele două loturi nu poate fi respinsă (Tabel 88).
Tabel 94. Testul Mann-Whitney pentru potasemie
Se observă astfel că în ceea ce privește potasemia nu există diferențe semnificative statistic în cadrul studiului de față.
Hemoleucograma completă
Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametri:
număr de leucocite;
formula leucocitară;
număr de eritrocite;
concentrația de hemoglobină;
hematocrit;
indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară me-die (HEM), concentrația medie de hemoglobină (CHEM) și lărgimea distribuției eritrocitare (RDW);
număr de trombocite și indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) și largimea distribuției trombocitare (PDW);
+/- număr de reticulocite.
Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute tes-te de laborator, reprezentând adesea primul pas în stabilirea statusului hematologic și diagnos-ticul diverselor afecțiuni hematologice și nehematologice. Cuantificarea parametrilor hemato-logici asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce informații prețioase, orientând în continuare spre efectuarea altor teste specifice (Laborator Synevo, 2010).
Leucocitele
Numărul mediu de leucocite la nou-născuții cu atrezie de esofag a fost de 7844,67/ mm3 (deviația standard 3407,7/mm3) iar pentru lotul martor media a fost mai mică, de 7710,89/mm3 (deviația standard 1185,2 /mm3).
Atât valoarea minimă cât și valoarea maximă s-au înregistrat la lotul cazurilor, astfel, numărul de leucocite a variat între 3900 /mm3 și 18600/mm3. Pentru lotul martorilor valorile au fost cuprinse în intervalul 5700 – 9800 /mm3. Pentru lotul de cazuri luat în studiu, 2 pacienți au prezentat valori crescute ale leucocitelor sanguine, datorate bronhopneumoniei de as-pirație, secundare aspirării de lapte în plămâni în urma tentativei de alimentație pe cale orală imediat după naștere a acestora (Tabel 89).
Tabel 95. Analiza descriptivă a numărului de leucocite
Din box-plotului reprezentat în figura 60 se identifică un caz cu valori crescute ale numărului total de leucocite, respectiv 18600/mm3, o valoare aberantă ce diferă foarte mult de celelalte valori observate în cadrul lotului cazurilor, restul valorilor fiind mai mici decât va-loarea maximă considerată normală.
Figura 60 Distribuția numărului de leucocite
Am testat dacă distribuția valorilor numărului de leucocite diferă semnificativ statistic sau nu de o distribuție normală, ideală. Deoarece testul Shapiro-Wilk este semnificativ statistic pentru lotul cazurilor, concluzia este că în acest caz o distribuție gaussiană nu este respec- tată (Tabel 90).
Tabel 96. Testarea normalității distribuției valorilor leucocitelor
Deoarece valorile nu respectă o distribuție normală, este necesară utilizarea testelor de comparație neparametrice. În cazul de față am ales testul Mann-Whitney. Valoarea calculată pentru p este de 0,621, mult peste limita de semnificație statistică de 0,05, deci nu se observă diferențe semnificative a numărului de leucocite între cele două grupuri studiate (Tabel 91).
Tabel 97. Testul Mann-Whitney pentru leucocite
Limfocite
Limfocitele sunt mai numeroase la nou-născuții cu atrezie de esofag, media fiind de 6,88 x 103/mm3 (deviația standard 5,58 x 103/mm3) comparativ cu valorile pentru lotul martor unde media este de 2,27 x 103/mm3. La lotul luat în studiu, 8 pacienți au prezentat valori mai mari, peste limita superioară a normalului.
Cea mai mare valoare a numărului de limfocite este de 25,7 x 103/mm3, valoare înre- gistrată de unul dintre cazuri, iar valoarea minimă este de 1,09 x 103/mm3 înregistrată la unul dintre martori (Tabel 92).
Tabel 98. Analiza descirpitvă a valorilor limfocitelor
În figura 61 sunt reprezentate distribuțiile limfocitelor pentru ambele loturi. Tendința cazurilor de a prezenta valori mai mari este foarte bine ilustrată.
Figura 61 Distribuția valorilor limfocitelor
În cazul niciunui grup din acest studiu nu s-a observat o distribuție normală a valorilor limfocitelor (Tabel 93).
Tabel 99. Testarea normalității distirbuției valorilor limfocitelor
Pentru a determina semnificația statistică a diferențelor observate între cele două gru-puri am utilizat un test neparametric.
Testul Mann-Whitney indică o diferență a rangurilor semnificativă statistic (p<0,001), deci diferențe semnificative statistic între cele două loturi pentru limfocite (Tabel 94).
Tabel 100. Testul Mann-Whitney pentru limfocite
Mărimea efectului calculat este d=1,43 (IC95% -1,39 – 1,78), deci este un efect mare statistic.
În concluzie putem afirma cu un grad mare de încredere faptul că nou-născuții cu atrezie de esofag prezintă valori semnificativ statistic mai ridicate decât nou-născuții din lotul martor. De asemenea această diferențe are și un înalt grad de semnificație clinică.
Mielocite
Numărul minim de mielocite este de 0,14 x 103/mm3 pentru cazuri și 0,19 x 103/mm3 pentru martori. Se observă că pentru niciunul dintre grupuri nu există valori mai mici decât limita inferioară a normalului. Nou-născuții cu atrezie de esofag prezintă în schimb valori care depășesc limita maximă a normalului și de peste 13 ori (13,8 x 103/mm3), din lotul luat în studiu, 8 pacienți au prezentat valori mai ridicate.
Numărul mediu de mielocite pentru lotul martor este de 0,6183 x 103/mm3 (deviația standard 0,234 x 103/mm3), în timp ce pentru lotul cazurilor media este de 3,648 x 103/mm3 (deviația standard x 103/mm3). Se observă așadar o medie mai mare a numărului de mielocite pentru nou-născuții cu atrezie de esofag (Tabel 95).
Tabel 101. Analiza descirpitvă pentru mielocite
În figura 62 se reprezintă distribuția valorilor obținute. Distribuția numărului de mie–locite pentru lotul martor este mult mai compactă comparativ cu lotul cazurilor. De aseme- nea, pentru cazuri se observă și trei valori aberante.
Figura 62 Distirbuția valorilor mielocitelor
Conform testelor de normalitate aplicate, atât cazurile cât și martorii prezintă valori ce diferă semnificativ statistic față de o distribuție gaussiană (Tabel 96).
Tabel 102. Teste normalitate distribuția valorilor mielocitelor
Deoarece nu există o distribuție normală, pentru a determina gradul de semnificație statistică a diferențelor observate am utilizat testul neparametric Mann-Whitney.
Ipoteza nulă conform căreia nu ar exista nicio diferență între cele două loturi este infir-mată cu un grad ridicat de încredere (p=0,022), deci există diferențe semnificative statistic. Practic, putem afirma cu un grad mare de încredere că numărul de mielocite este mai ridicat la pacienții cu atrezie de esofag comparativ cu nou-născuții din lotul martor (Tabel 97).
Tabel 103. Testul Mann-Whitney pentru mielocite
Efectul pe care îl are atrezia de esofag asupra mielocitelor este unul mare d=1,03 (IC 95% -1,65 – 1,11).
Granulocite
Numărul mediu de granulocite la cazuri este de 8,356 103/mm3 (deviația standard 4,31 103/mm3), de două ori mai mare comparativ cu martorii unde media numărului de granulocite a fost de 4,106 103/mm3 (deviația standard 1,002 103/mm3) (Tabel 98).
Tabel 104. Analiza descriptivă a valorilor granulocitelor
Extremele pentru lotul nou-născuților cu atrezie de esofag sunt 3,30 103/mm3 limita inferioară și 19,90 103/mm3 limita superioară, 6 pacienți având valori ce depășesc limita superioară a normalului. Martorii au valori cuprinse între 2,80 103/mm3 și 6,90 103/mm3.
În figura 63 se prezintă grafic, în mod comparativ, caracteristicile celor două loturi în ceea ce privește numărul de granulocite.
Figura 63 Distribuția valorilor granulocitelor
Distribuția normală nu este confirmată pentru niciunul dintre grupuri, deci pentru a determina semnificația statistică a diferențelor observate este necesară utilizarea testelor nepa-rametrice (Tabel 99).
Tabel 105. Analiza normalității distirbuției valorilor granulocitelor
Testul Mann-Whitney este înalt semnificativ statistic (p<0,001), deci diferențele ran-gurilor sunt semnificative statistic, pacienții cu atrezie de esofag prezentând valori semnifi-cativ statistic mai mari decât lotul martor.
Mărimea efectului, calculată cu ajutorul coeficientului Cohen indică un efect mare pe care îl are afecțiunea studiată asupra numărului de granulocite. Coeficientul Cohen are valoare a1,68 (IC 95% -0,5 – 2,04) (Tabel 100).
Tabel 106. Testul Mann-Whitney pentru mielocite
Eritrocite
Numărul de eritrocite prezintă valori medii mai mici la nou-născuții cu atrezie de esofag, media fiind de 4,599 106/ mm3 (deviația standard 0,9333 106/ mm3) comparativ cu nou-născuții din lotul martorilor unde valoarea medie este de 5,55 106/ mm3 (deviația standard 0,644 106/ mm3).
La nou-născuții cu atrezie de esofag s-au inregistrat 4 cazuri la care numărul de eritrocite a fost mai mic, datorită anemiei intrainfecțioase secundară bronhopneumoniei de aspirație complicație asociată atreziei de esofag (Tabel 101).
Tabel 107. Analiza descriptivă pentru eritrocite
Caracteristicile descriptive ale celor două loturi sunt reprezentate grafic în box-plotul din figura 64.
Figura 64 Distribuția valorilor eritrocitelor
Am testat gradul de normalitate a distribuției valorilor numărului de eritrocite. Deoare-ce semnificația statistică nu este atinsă (nivelul de 0,05), se poate considera că valorile obser-vate respectă o distribuție normală (Tabel 102).
Tabel 108. Testarea normalității distribuției valorilor eritrocitelor
Deoarece s-a stabilit că distribuția valorilor numărului de eritrocite respectă o distri- buție normală, pentru comparație am utilizat testul t.
Primul pas este acela de a determina gradul de omogenitate al varianțelor motiv pentru care s-a aplicat testul Levene. Acesta este nesemnificativ statistic (p=0,068), deci varianțele nu diferă semnificativ statistic. În concluzie, s-a utiliza testul t presupunând că varianțele sunt egale (Tabel 103).
Tabel 109. Testul t pentru eritrocite
Valoarea calculată pentru t este 4,015 (semnul „-„ indică sensul diferenței), căreia pen-tru cele 43 de grade de libertate îi corespunde p<0,001. Deci există diferență semnificativă statistic între cele două loturi, diferența medie fiind de 0,95 x 106/ mm3 (IC95% 0,474 – 1,432 x106/ mm3), martorii prezentând un număr mediu mai mare de eritrocite.
Efectul este unul cu o importanță clinică mare, d=1,3 (IC 95% 1,07 – 1,77).
Hemoglobina.
Valoarea medie a hemoglobinei (Hb) pentru lotul cazurilor este de 14,027 g/dl, cu deviația standard de 3,1 g/dl. Valorile sunt cuprinse în intervalul 10 – 21,2 g/dl, deci există atât valori mai mari cât și mai mici decât cele normale.
Din lotul cazurilor 6 pacienți au prezentat anemie, cu valori ale hemoglobinei sub limita inferioară a normalului, aceștia fiind prematuri (la care scăderea apare mai precoce și este mai pronunțată), unii dintre ei având asociate și alte afecțiuni ca bronhpneumonie de aspirație și maladii congenitale de cord (Tabel 104).
Tabel 110. Analiza descirpitvă pentru hemoglobină
Lotul martor cuprinde valori ale hemoglobinei cuprinse în intervalul 14,2 – 15,8 g/dl. Valoarea medie a hemoglobinei este de 15,05 g/dl (deviația standard 0,423).
În box-plotul din figura 65 se reprezintă grafic caracteristicile celor două loturi din punct de vedere al hemoglobinei. Se observă o plajă mai mare de valori pentru cazuri compa-rativ cu valorile pentru lotul martor.
Figura 65 Distribuția valorilor hemoglobinei
Normalitatea a fost testată cu ajutorul testului Shapiro-Wilk. Rezultatul este nesem-nificativ statistic pentru ambele loturi, deci distribuțiile observate ale valorilor hemoglobinei nu diferă semnificativ statistic de o distribuție teoretică normală (Tabel 105).
Tabel 111. Teste pentru normalitatea distribuției valorilor hemoglobinei
Deoarece valorile observate ale hemoglobinei la nou-născuții din acest studiu respectă normalitatea distribuției, pentru determinarea nivelului diferenței medii și a semnificației statistice a acesteia am utilizat testul t.
Primul pas în analiza statistică este de a determina dacă există o diferență semnificativă statistic între varianțele celor două grupuri ce urmează a fi comparate. Deoarece p<0,001 se poate considera, cu o siguranță foarte mare că diferențele observate în ceea ce privește varianțele celor două loturi nu sunt întamplătoare, deci varianțele nu sunt omogene. Ca urma- re a acestei concluzii, se va utiliza testul t pentru varianțe inegale (Tabel 106).
Tabel 112. Testul t pentru hemoglobină
T calculat are valoarea -1,271 (semnul „-„ indică sensul diferenței – în acest caz faptul că valoarea medie a hemoglobinei pentru lotul cazurilor este mai mică decât în cazul lotului martor). Pentru această valoare și pentru numărul ajustat de grade de libertate (14,261) corespunde unei valori p de 0,224. Concluzia acestui test este că nu există diferențe semnifi- cative statistic în ceea ce privește valorile hemoglobinei între cele două loturi.
Hematocritul.
Valorile medii ale hematocritului (Ht) sunt foarte apropiate pentru cele două loturi, pentru cazuri valoarea medie este de 43,73 %, iar pentru martori aceasta este de 43,7%. Totuși deviația standard, deci implicit gradul de împrăștiere al valorilor este diferit, pentur cazuri deviația standard fiind de 10,142 (valoarea minimă 30,5%, iar valoarea maximă 64,8%), în timp ce pentru lotul martor deviația standard este de 2,12 (valoarea minimă 40%, iar valoarea maximă de 48%. (Tabel 107).
Tabel 113. Analiza descriptivă a hematocritului
În box-plotul din figura 66 sunt reprezentate grafic cele două loturi prin prisma modu-lui în care sund distribuite valorile. Se observă că în cazul martorilor deși media este mai mică mediana este mai mare (44% vs 40,9%).
Figura 66 Distribuția valorilor hematocritului
Normalitatea distribuției valorilor hematocritului este confirmată în ambele cazuri, tes-tul Shapiro-Wilk fiind nesemnificativ statistic (Tabel 108).
Tabel 114. Testarea normalității valorilor hematocritului
Deoarece în cadrul ambelor grupuri valorile respectă normalitatea, pentru comparație se poate utiliza testul t.
Pentru determinarea omogenității varianțelor am aplicat testul Levene. Rezultatul obținut este înalt semnificativ statisti, deci putem afirma că varianțle celor două grupuri nu sunt egale (Tabel 109).
Tabel 115. Testul t pentru hematocrit
Testul t pentru varianțe inegale este nesemnificativ statistic (p=0,990), deci hematocri- tul nu este influențat de prezența atreziei de esofag la nou-născuții din acest studiu. La lotul cazurilor luat în studiu 8 nou-născuți cu atrezie de esofag au prezentat valori mai mici decăt limita inferioară a normalului.
Volumul Eritrocitar mediu (MCV)
Volumul eritrocitar mediu este mai mare la nou-născuții cu atrezie de esofag, 8 paci- enți având valori care au depășit limita superiară a normaului iar 3 pacienți având valori situa- te sub limita inferiară a normaului, media valorilor fiind de 98,713 fL (deviația standard 16,3546 fL) față de media valorilor pentru lotul martorilor unde aceasta a fost de 89,223 fL (deviația standard 3,2515 fL) (Tabel 110).
Tabel 116. Analiza descriptivă a volumului eritrocitar mediu
Valorile lotului cazurilor prezintă o amplitudine mai mare, valorile fiind cuprinse între 76 fL și 131,5 fL, față de lotul martor unde valorile sunt cuprinse între 82 și 94 fL. O repre-zentare grafică a caracteristicilor celor două loturi este redată în box-plotul din figura 67.
Figura 67 Distribuția valorilor volumului eritrocitar mediu
Distribuția valorilor nu diferă semnificativ statistic de o distribuție normală, deci pen-tru comparație se poate utiliza testul t. (Tabel 111).
Tabel 117. Testarea normalității distribuției valorilor volumului eritrocitar mediu
Testul Levene pentru omogenitatea varianțelor este semnificativ statistic (p<0,001), deci varianțele celor două loturi diferă semnificativ statistic. Pentru analiza statistică se va a- plica testul t pentru eșantioane independente presupunând că varianțele sunt inegale. (Tabel 112).
Tabel 118. Testul t pentru volumul eritrocitar mediu
Diferența mediilor între cele două grupuri este de 9,49 fL (IC 95% 0,3767–18,603 fL), diferență care este semnificativă statistic (p=0,042). Deci, se poate afirma cu un grad mare de certitudine că nou-născuții cu atrezie de esofag prezintă valori medii mai crescute ale volumului eritrocitar mediu comparativ cu lotul martor.
Efectul este unul mare, coeficientul Cohed d= 1 (IC 95% +7,28 – 2,16).
Media globulară a hemoglobinei (MCH)
La lotul de cazuri luat în studiu un număr de 7 pacienți au prezentat valori mai mari a-
le MCH peste limita superioară a normalului, iar la 3 pacienți valorile au fost sub limita inferioară a normalului.
Media MCH este de 31,44 pg (deviația standard 4,56 pg) la cazuri, mai mare decât în cazul martorilor unde media MCH este de 28,827 pg (deviația standard 0,816 pg) (Tabel 113).
Tabel 119. Analiza descripitvă a mediei globulare a hemoglobinei
La cazuri, valoarea minimă este de 25 pg, iar valoarea maximă de 40,1. Se observă așadar că valorile cuprind limitele normale, dar le depășesc, existând atât valori mai mici cât și valori mai mari. Martorii prezintă valori care se încadrează în limitele normalului.
Distribuția valorilor, reprezentată comparativ în box-plotul din figura 68, sugerează o dispersie mult mai mare pentru lotul cazurilor comparativ cu lotul martor.
Figura 68 Distirbuția valorilor mediei globulare a hemoglobinei
Testele pentru determinarea normalității distribuției sunt semnificative statistic în cazul martorilor, deci aici distribuția valorilor diferă semnificativ statistic de o distribuție ideală (Tabel 114).
Tabel 120. Testarea normalității valorilor pentru media globulară a hemoglobinei
Deoarece cele două loturi nu prezintă distribuții normale ale valorilor, s-a utilizat testul neparametric Mann-Whitney pentru a determina semnificația statistică a diferențelor existente. Acest test este nesemnificativ statistic (p=0,056), deci diferențele observate între cele două grupuri nu sunt semnificative statistic (Tabel 115).
Tabel 121. Testul Mann-Whitney pentru media globulară a hemoglobinei
Concentrația medie a hemoglobinei (MCHC).
Nou-născuții din lotul martor prezintă valori mai mari ale concentrației medii a hemoglobinei (34,17 g/dl (deviația standard 0,837 g/dl) comparativ cu nou-născuții din lotul cazurilor (32,83 g/dl (deviația standard 1,664 g/dl) (Tabel 116).
Tabel 122. Analiza descriptivă a concentrației medii a hemoglobinei
Pentru pacienții cu atrezie de esofag nu există nici un caz cu valori mai mari decât va-loarea maximă normală, în schimb există 6 cazuri cu valori sub limita normală.
Comparativ distribuția valorilor celor două loturi este reprezentată în box-plotul din fi-gura 69.
Figura 69 Distirbuția valorilor concentrației medii a hemoglobinei
Nu există o diferență semnificativă statistic față de o distribuție gaussiană, deci pentru comparație se va utiliza un test parametric. (Tabel 117).
Tabel 123. Testarea normalității distribuției valorilor concentrației medii a hemoglobinei
Testul Levene pentru omogenitatea varianțelor este semnificativ statistic (p=0,001), deci varianțele celor două loturi diferă semnificativ statistic.
Testul t este semnificativ statistic (p=0,009), deci diferența mediilor de 1,347 g/dl (IC95% -0,387 – 2,306 g/dl) este semnificativă statistic, valorile medii ale concentrației medii a hemoglobinei fiind semnificativ statistic mai mari în cazul nou-născuților din lotul martor.
Mărimea efectului determinată cu ajutorul coeficientului Cohen d demonstrează exis-tența unui efect statistic mare (d=1,17 IC95% 0,87 – 2,01). (Tabel 118).
Tabel 124. Testul t pentru concentrația medie a hemoglobinei
Coeficientul de variație a volumului eritrocitelor (RDW-CV)
La pacienții cu atrezie de esofag valoarea medie a RDW-CV este de 14.787 % deviația standard fiind de 2.6835 %. Valoarea minimă este de 10.9 % iar valoarea maximă înregistrată este de 22.1 % (Tabel 119).
Tabel 125. Analiza descriptivă a coeficientului variației volumului eritrocitar
La cazurile martor studiate valorile s-au încadrat în intervalul 11.8 – 14.7 %. Media valorilor este de 13.150 % iar deviația standard este de 0,8601 %. Grafic este reprezentat mo-dul în care sunt distribuite valorile RDW-CV comparativ pentru cele două loturi (figura 70).
Figura 70 Distirubția valorilor a coeficientului variației volumului eritrocitar
Valorile RDW-CV sunt normal distribuite, fapt demonstrat cu ajutorul testului Shapiro-Wilk (Tabel 120).
Tabel 126. Testarea normalității distribuției valorilor coeficientului de variație a volumului eritrocitelor
Testul Levene pentru egalitatea varianțelor este semnificativ statistic, deci în analiza statistică se va utiliza testul t pentru varianțe inegale (Tabel 121).
Tabel 127. Testul t pentru coeficientul de variație a volumului eritrocitar
La cele două loturi studiate diferența medie între valorile medii este de 1.6267 % (IC 95% 0,1163 – 3,1371 %), lotul nou-născuților cu atrezie de esofag prezentând valori mai mari ale RDW-CV, iar această diferență fiind semnificativ statistică (p=0,001).
Mărimea efectului este calculată cu ajutorul coeficientului Cohen, acest indicator sta-tistic are valoarea 2,81 (IC95% 1,45 – 3,11). Se poate afirma astfel că efectul atreziei de eso-fag asupra RDW-CV este unul mare.
Variația în volum a eritrocitelor (RDW-SD).
Valoarea medie a RDW-SD la cazurile cu atrezie de esofag luate în studiu a fost de 54.47 fL deviația standard fiind de 14.748 fL. Valoarea minimă este de 32 fL, iar valoarea maximă este de 74 Fl (Tabel 120).
Tabel 128. Analiza descriptivă a variației în volum a eritrocitelor
La cazurile martor luate in studiu valorile s-au încadrat în intervalul 35 – 54 fL. Media valorilor este de 45.50 fL deviația standard fiind de 5.889 fL.
Box-plotul din figura 71 reprezintă grafic caracteristicile celor două grupuri. Se obser-vă o amplitudine mai mare în cazul nou-născuților cu atrezie de esofag comparativ cu cea a martorilor.
Figura 71 Distribuția valorilor variației în volum a eritrocitelor
Testele pentru normalitate demonstrează existența unei distribuții ce diferă semnificativ față de o distribuție normală în cazul martorilor. Ca urmare, pentru a determina semnifica ția statistică a diferențelor observate va fi utilizat un test neparametric (Tabel 123).
Tabel 129. Testarea normalității distribuției valorilor variației în volum a eritrocitelor
Testul Mann-Whitney este semnificativ statistic (p=0,041), deci diferențele observate între cele două loturi sunt semnificative statistic (Tabel 124).
Tabel 130. Testul Mann-Whitney pentru variației în volum a eritrocitelor
Efectul este unul mare, coeficientul Cohen are valoarea 1,01 (IC 95% -6,46 – 3,11).
Trombocite
La lotul cu atrezie de esofag pe care l-am luat in studiu un număr de 3 pacienți au avut valori scăzute ale numărului total de trombocite, sub limita inferioară a normalului, scădere secundară procesului inflamator pulmonar (bronhopneumoniei de aspirație), valoarea medie a trombocitelor a fost de 198466.67 /mm³, deviație standard fiind de 65825.382/mm³.
Valoarea minimă inregistrată este de 80000 /mm³. iar valoarea maximă de 299000 /mm³ (Tabel 125).
Tabel 131. Analiza descriptivă a numărului de trombocite
La nou-născuții din lotul martor luat în studiu valorile s-au încadrat în intervalul 189000 /mm³ – 289000 /mm³, media valorilor fiind de 224500.00 /mm³
Se observă că media numărului de trombocite este mai mare în cazul nou-născuților din lotul martorilor comparativ cu cel al nou-născuților cu atrezie de esofag.
Grafic sunt reprezentate caracteristicile celor două loturi în box-plotul din figura 72. Se observă că numărul minim de trombocite la lotul martorilor este mai mare decât mediana numărului de trombocite înregistrată la lotul cazurilor.
Figura 72 Distribuția valorilor numărului de trombocite
Testul Shapiro-Wilk este semnificativ statistic în cazul martorilor, motiv pentru care, cu scopul determinării semnificației statistice a diferențelor observate este necesară utilizarea unui test neparametric (Tabel 126).
Tabel 132. Testarea normalității distribuției numărului de trombocite
Testul Mann-Whitney este nesemnificativ statistic (p=0,101), deci diferențele observa- te între cele două loturi au apărut datorită hazardului (Tabel 127).
Tabel 133. Testul Mann-Whitney pentru numărul de trombocite
Volumul plachetar mediu (MPV)
La nou-născuții cu atrezie de esofag luați în studiu, valoarea medie a MPV este de 9.960 fL deviația standard de 1.9242 fL. Valoarea minimă este de 6,7 fL, iar valoarea maximă este de 11,8 fL. La lotul martor luat în studiu valorile s-au incadrat în intervalul 7,5 – 10,9 fL. Media valorilor este de 9,800 fL, deviația standard fiind de 0,9099 fL (Tabel 128).
Tabel 134. Analiza descpritivă a volumului plachetar mediu
În figura 73 sunt reprezentate grafic modul în care sunt distribuite valorile MPV pen-tru cele două loturi.
Figura 73 Distribuția valorilor volumului plachetar mediu
Distribuția valorilor volumului plachetar mediu diferă semnificativ statistic de o distri-buție gaussiană, în ambele cazuri testele pentru normalitate fiind semnificative statistic.
Tabel 135. Testarea normalității distribuției valorilor volumului plachetar mediu
Testul Mann-Whitney este nesemnificativ statistic (p=0,087), deci diferențele MPV nu au semnificație statistică (Tabel 130).
Tabel 136. Testul Mann-Whitney a volumului plachetar mediu
Lățimea distribuției plachetare (PDW)
La cazurile luate in studiu valoarea medie a PDW este de 15,027 fL cu o deviatție standard de 1.7107 fl. Valoarea minimă este de 10.4 fl. iar valoarea maximă este de 16,8 fl (Tabel 131).
Tabel 137. Staitstica descpritivă pentru lățimea distribuției plachetare
La martorii luați in studiu valorile s-au încadrat în intervalul 15,1 – 16,9 fl., media va- lorilor fiind de 16,100 fl, iar deviația standard fiind de 0,5465 fl.
În figura 74 se reprezentă grafic modul în care sunt distribuite valorile PDW pentru cele două loturi.
Figura 74 Distribuția valorilor lățimii distribuției plachetare
Distribuția valorilor PDW pentru cazuri diferă în mod semnificativ statistic de o distribuție normală a valorilor, deci pentru analiza statistică va fi utilizat un test neparametric (Tabel 132).
Tabel 138. Testarea normalității distirbuției valorilor pentru lățimea distribuției plachetare
Testul Mann-Whitney este nesemnificativ statistic (p=0,056), deci nu se observă existența unor diferențe semnificative statistic între cele două loturi (Tabel 133).
Tabel 139. Testul Mann-Whitney pentru lățimea distribuției plachetare
PCT
La cazurile luate in studiu valoarea medie a PTC a fost de 0,22360 % cu o deviatție standard de 0,94418 %. Valoarea minimă este de 0,102 %, valoarea maximă fiind de 0,499 % (Tabel 134).
Tabel 140. Analiza descirptivă a plachetocritului
La lotul martor luat în studiu valorile s-au incadrat în intervalul 0,167 – 0,278 %, me-dia valorilor fiind de 0,21260 %, iar deviația standard este de 0,28479 %.
În figura 75 se prezintă modul în care sunt distribuite valorile plachetocritului comparativ pentru cele două loturi. Se observă la lotul cazurilor o valoare considerată outlier.
Figura 75 Distirbuția valorilor plachetocritului
Testele de normalitate sunt semnificative statistic, fapt ce determină utilizarea testelor neparametrice în evaluarea semnificației statistice a diferențelor existente între cele două loturi (Tabel 135).
Tabel 141. Testarea normalității valorilor plachetocritului
Am aplicat testul neparametric Mann-Whitney. Pragul pentru semnificația statistică nu a fost atins (p=0,477), ca urmare ipoteza nulă conform căreia diferențele observate sunt întâm- plătoare este confirmată (Tabel 136).
Tabel 142. Testul Mann-Whitney pentru plachetocrit
Sideremia
La cazurile luate in studiu valoarea medie a sideremiei a fost de 70,47 µg/dl cu o deviație standard de 29,636 µg/dl. Valoarea minimă este de 39 µg/dl, iar valoarea mazimă este de 132 µg/dl. La lotul cazurilor 4 pacienți cu atrezie de esofag au prezentat valori mai mici ale sideremiei, sub limita inferioară a normalului, acest aspect datorându-se faptului că cei patru nou-născuți cu atrezie de esofag erau prematuri cu vârsta de gestație mai mică de 34 de săptămâni și în această situație rezervele de fier cu care se nasc prematurii sunt deficitare (Tabel 137).
Tabel 143. Analiza descriptivă a valorilor sideremiei
La martorii luați in studiu valorile s-au încadrat în intervalul 60 – 134 µg/dl. Media valorilor este de 97,17 µg/dl, deviația standard find de 21,670 µg/dl.
Box-plotul din figura 76 reprezintă grafic diversele caracteristici descriptive ale celor două loturi.
Figura 76 Distribuția valorilor sideremiei
Testele pentru normalitatea distribuției valorilor sunt nesemnificative statistic deci ipoteza nulă conform căreia distribuția observată nu diferă semnificativ statistic de o distribuție normală nu poate fi respinsă (Tabel 138).
Tabel 144. Teste pentru determinarea normalității distribuției valorilor sideremiei
Testul Levene pentru egalitatea varianțelor nu este semnificativ statistic, deci în anali- za statistică s-a utiliza testul t pentru varianțe egale (Tabel 139).
Tabel 145. Testul t pentru sideremie
Diferența medie între valorile medii ale sideremiei la cele două loturi studiate este de 26,70 µg/dl (IC 95% 11,044 – 42,356 µg/dl), lotul nou-născuților cu atrezie de esofag prezen- tând valori mai mici ale sideremiei, această diferență fiind semnificativ statistic (p=0,001).
Mărimea efectului este calculată cu ajutorul coeficientului Cohen, acest indicator sta- tistic are valoarea 1,11 (IC 95% -6,64 – 16,11). Se poate afirma astfel că efectul atreziei de esofag asupra sideremiei este unul mare, dar de fapt sideremia este influențată mai mult de prematuritate, nou-născutul prematur are rezerve de fier mult mai mici față de nou-născutul la termen.
Corelații intre principalii markeri biochimici decelați la nou-născuții cu atrezie de esofag
În cadrul cercetărilor efectuate în vederea elaborării tezei de doctorat au fost evaluați, din punct de vedere al rezultatelor analizelor efectuate (biochimice și de laborator), 15 pacienți născuți cu atrezie de esofag, aceștia fiind considerați lotul de cazuri.
Acestora li se adaugă un număr de 30 cazuri de nou-născuți sănătoși, aceștia fiind considerați lotul martor.
Pentru a determina existența unor posibile corelații între mai mulți markeri diferiti abordați în cadrul acestui studiu, corelații care ar putea furniza informații utile pentru înțelegerea mai bună a etiologiei și evoluției bolii, am ales ca probă statistică aplicată scorurilor obținute proba coeficientului de corelație al rangurilor Spearman(rho), probă neparametrică ce a putut fi aplicată chiar și în acele cazuri când pentru un anumit marker distribuția scorurilor obținute diferea cu mult față de distribuția normală.
Pentru a determina existența unor posibile corelații între albumină și calcemie, am ales ca probă statistică aplicată scorurilor obținute pentru grupul analizat proba coeficientului de corelație neparametrică al rangurilor Spearman(rho).
Acesta arată o valoare de 0.770 la un p<0.05. Aceste valori ar indica o corelație semnificativă pozitivă între albumină și calcemie
Tabel 146 Corelația între Albumină și Calcemie
După întocmirea graficului “norului de puncte” se poate vedea că la cazurile luate în studiu, 11 pacienți au prezentat hipocalcemie, iar hipoalbuminemia este prezentă la toți cei 15 pacienți din lotul de studiu fiind vizibilă o corelație destul de apropiată de una liniară (Figura 77).
Figura 77 Graficul norului de puncte pentru Calcemie – Albumină
Pentru a investiga posibilele legături existente între metabolismul colesterolului seric și al proteinelor totale am aplicat proba coeficientului de corelație al rangurilor Spearman în cazul celor celor 2 markeri analizați. A rezultat o valoare a coeficientului Spearman de 0,651 la un p<0.01.
Tabel 147 Corelația între Proteinele totale și Colesterolul seric
În urma realizării graficului “norului de puncte” se constată că pentru lotul de cazuri 5 pacienți au prezentat valori scăzute ale colesterolului seric iar 14 cazuri au prezentat hipo-proteinemie. Hipoproteinemia apare prin:
aport scăzut de proteine (datorită imposibilității alimentației nou-născutului cu atrezie de esofag pe cale orală cu lapte de mamă bogat în proteine și adaptat nevoilor acestuia);
prin exces de cabolism proteic, în special catabolismului accentuat al pro-teinelor tisulare, în urma căruia se eliberează energia necesară menținerii activității funcțiilor vitale, atunci când rezervele de glicogen hepatic ale nou-născutului în general dar mai ales la nou-născutul prematur, sunt reduse sau epuizate (Figura 78).
Figura 78 Graficul norului de puncte pentru Colesterol seric – Proteine totale
Pentru a investiga posibilitatea existenței unor legături posibile între metabolismul glu-cidic și cel protidic s-au determinat valorile glicemiei și a globulinelor și am ales ca probă sta-tistică aplicată scorurilor obținute pentru grupul analizat, proba coeficientului de corelație al rangurilor Spearman(rho). A rezultat o valoare a coeficientului Spearman de 0,690 la un p<0.01.
Tabel 148 Corelația între Glicemie și Globuline
După întocmirea graficului “norului de puncte” se poate observa faptul că din lotul cazurilor 10 pacienți au prezentat valori scăzute ale globulinelor, iar la 6 pacienți glicemia a fost scăzută, cea mai mică valoare a glicemiei a fost de 24 mg/dl, aceasta fiind identificată la unul dintre cazuri, iar valoarea cea mai mare de asemenea a fost identificată în cazul unui nou-născut cu atrezie de esofag, aceasta fiind de 343 mg/dl.
Din graficul “norului de puncte” se observă că in acest caz corelația pozitivă existentă între valorilor celor doi markeri nu are un caracter liniar (Figura 79).
Figura 79 Graficul norului de puncte pentru Globulune – Glicemie
Calcularea coeficientului de corelație Spearman pentru globuline și calcemie, arată o valoare de 0,724 la un p<0.01.
Tabel 149 Corelația între Globuline și Calcemie
Din graficul “norurilor de puncte” se poate observa faptul că la lotul cazurilor10 pacienți au prezentat valori scăzute ale globulinelor iar 11 pacienți au prezentat hipocalcemie, cea mai mică valoare fiind de 5,20 mg/dl.
În acest caz se poate observa din grafic existența unei corelații mai apropiate de una liniară (Figura 80).
Figura 80 Graficul norului de puncte pentru Globulune – Calcemie
Pentru a investiga posibilitatea existenței unor legături posibile între metabolismul bilirubinri directe și acidului uric s-au determinat valorile celor 2 markeri analizați.
În cazul bilirubinri directe și acidului uric s-a obținut un coeficient Spearman de -0,588 la un p<0.05. Valoarea coeficientului de corelație obținut în acest caz este însă una relativ mică și indică prezența unei corelații negative destul de slabe între cei doi markeri..
Tabel 150 Corelația între Acid Uric și Bilirubina Directă
Din graficul “norului de puncte” se observă de altfel că respectiva corelație e departe de a fi una liniară. De asemenea se poate observa și faptul că la lotul cazurilor bilirubina di-rectă a fost crescută la un număr de 13 pacienți cu atrezie de esofag, valoarea maximă inre-gistrată fiind de 9,46 mg/dl.
În ceea ce privește acidul uric, atât valoarea maximă cât și valoarea minimă sunt întâlnite la pacienții cu atrezie de esofag, iar din cei 15 pacienți cu atrezie de esofag, numai 2 dintre ei au prezentat valori mai mari ale acidului uric de 6,5 mg/dl și respectiv 6,9 mg/dl, creșterile fiind secundare catabolismului accentuat al nucleoproteidelor și al bazelor azotate sau al unor disfuncții hepatice în procesul de uricopoeză (Figura 81).
Figura 81 Graficul norului de puncte pentru Bilirubina directă – Acid uric
Pentru a investiga posibilitatea existenței unor legături posibile între metabolismul K și al bilirubinei directe s-au determinat valorile potasiului seric și ale bilirubinei directe și s-a aplicat apoi scorurilor obținute pentru grupul analizat proba coeficientului de corelație al ran-gurilor Spearman(rho). A rezultat o valoare a coeficientului Spearman de 0.690 la un p<0.01.
Tabel 151 Corelația între Potasemie și Bilirubina Directă
Din graficul “norului de puncte” se poate observa faptul că la lotul cazurilor potasemia prezintă variații cuprinse între 2,9 mmoli/l, cea mai mică valoare, și 8,65 mmoli/l aceasta fiind cea mai mare valoare inregistrată, iar bilirubina directă fost crescută la un mumăr de 13 pa-cienți cu atrezie de esofag, valoarea maximă inregistrată fiind de 9,46 mg/dl.
Figura 82 Graficul norului de puncte pentru Bilirubina directă – Potasemie
De asemenea din grafic se observă și că în acest caz corelația pare să fie ceva mai apropiată de una liniară decât alte corelații analizate în cadrul acestui subcapitol (Figura 82).
CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI
1. Diagnosticul antenatal de atrezie esofagiană adesea dificil de realizat se face pe baza prezenței următoarelor elemente:
– hidramnios
– prematuritate;
– echografic: absența sau volum mic al pungii gastrice în atreziile tip II și dilatarea
fundului de sac esofagian superior;
2. Diagnosticul postnatal de atrezie esofagiană se face pe baza urmatoarelor elemente:
– examenul radiologic cu sonda radio-opacă;
– radiografia toraco-abdominală;
– bilanțul malformațiilor asociate (sindrom VACTERLL)
3. Orice nou-născut trebuie sa aibă o sonda trecuta prin esofag, pentru depistarea atreziei de esofag.
4. Pentru diagnosticul radiologic nu se foloseste substanța de contrast
5. Nu se alimentează nou-nascutul când există suspiciunea de atrezie esofagiană.
6. Cazurile diagnosticate se transferă de urgență la Centrul de Chirurgie Neonatală.
7. Hipoglicemia. La un nou-născut cu atrezie de esofag, datorită imposibilității inițierii alimentației orale imediat după naștere, apare o scădere a glicemiei și implicit a depozitelor de glicogen hepatic, deoarece organismul acestuia recurge la rezervele hepatice de glicogen pen-tru a asigura energia necesară desfășurării funcțiilor vitale cum ar fi activitatea cerebrală, activitatea cardiacă, termoreglarea, etc.
La cazurile luate în studiu din totalul de 15 cazuri cu atrezie de esofag, la 6 pacienți glicemia a fost scăzută, aceștia prezentănd pe lăngă atrezie de esofag și alte malformații asociate, bronhopneumonie de aspirație, prematuritate.
8. Hipoproteinemia apare prin prin exces de cabolism proteic, atunci când rezervele de glicogen hepatic ale nou-născutului sunt reduse sau epuizate, dar la nou-nascuții cu atrezie de esofag se accentuează datorită imposibilității alimentației orale cu lapte de mamă bogat în proteine și adaptat nevoilor acestuia.
Din numărul total de cazuri luate în studiu, 14 cazuri au prezentat valori mai mici ale proteinmiei, albuminemiei și a globulinelor serice, aceste valori fiind semnificativ statistic mai mici comparativ cu lotul martor.
9. Din cele 15 cazuri cu atrezie de esofag luate în studiu, un număr de 7 pacienți nou-născuți au avut lipemia scăzută, aceștia fiind prematuri care prezentau și alte malformații asociate, și de asemenea erau diagnosticați și cu bronhopneumonie.
10. Tulburările hidroelectrolitice sunt produse în special atunci când apare o deshidratare extracelulară sau riscul producerii acesteia în caz de necompensare prin aport pe cale orală, așa cum se întâmplă în atrezia de esofag.
11. Scopul lucrării este acela de a evidenția faptul că un diagnostic corect și precoce efectuat imediat după naștere, urmat de corectarea dezechilibrelor metabolice (corectarea hipoproteinemiilor, hipoglicemiei, hipolipemiei), a dezechilibrelor hidroelectrolitice și acidobazice, și instituirea tratamentului chirurgical de specialitate la cazurile cu prognostic bun asigură supraviețuirea pacientului, cu o viață normală.
12. Indicele de vindecare al atreziei de esofag este de 80-90% în țările occidentale. Dacă în cazurile defavorabile tratamentul este dificil, necesitând mijloace terapeutice grele, cazurile favorabile trebuie să se vindece fără sechele. De aici necesitatea unui diagnostic precoce, înaintea instalării leziunilor pulmonare. Acest diagnostic este posibil în țara noastră în maternitate imediat după nașterea copilului.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Amrane M., Vanneuville G., Organogenese chronologique de l'embryon et du
foetus humain, Bloc Sante, Clermont-Ferrand, (1981).
Arensman, R.M., Bambini D.A., Almond P.S., Esofageal atresia with TEF, În "Vademecum in Pediatric Surgery", sub redacția Arensman R.M., Ed. Landes Bioscience (Georgetown – Texas), 318-322, (2000).
Arey L.B., Development anatomy, 7th ed. WB. Saunders, Philadelphia-London,, 347, (1965).
Baculard A., Balquet P., Grimfeld A., Lupold M., Gruner M., Tournier G., Les com-plications broncho-pulmonaires des atrésies de l'oesophage, Sem. Hop. Paris, 57, 1005-1014, (1981).
Baculard A., Tournier G., Complications respiratoires aprés cure chirurgicale pour atrésies de l'oesophage, in “Malformations des voies aéro-digestives cervico-thoraciques”, Arnette, (1987).
Bareliuc L., Neagu N., Embriologie Umană, Editura Medicală București, 118-120, (1977).
Bargy F., Atrèsies de l’oesophague, Rev. de Pediatr., XIX, 8, 419, (1983).
Bargy F., L'atrèsie de l'oesophage type III, Mise au point-perspectives actuelles, Rev. de Ped, XIX, 8, 419-431, (1983).
Beaufils F., Aigrain Y., Contencin Ph., Malformations des voies aero-digestives cervico-thoraciques, Arnette, Ed. Paris, (1987).
Beiu T., Inceu M., Atrezia de esofag, Editura Muntenia, Constanța, 1-68, (2009).
Boix Ochoa J., Canals J., Maturation of the lower esophagus, J.P.S., II.5., 749-756, (1977).
Bouman NH., Koot HM., Hazebroek FWJ., Long-term physical, psychological, and social functioning of children with esophageal atresia, J Pediatr Surg, 34, 399-404, (1999).
Bracci N., Principe U., Belluci G., La vascolarizzazione dell'esofago, Arch Ital Anat Embriol, 56, 21–36, (1951).
Caix M., Descottes B., Rousseau D., Grousseau D., La vascularisation arterielle de l'oesophage thoracique, Anat.Clin., 3, 95-106, (1981).
Calvet J., Poulhes J., Les atrères de l'œsophage. Ann Otolaryngol, 65, (1948)
Canarelli JP., Grazinsky J., Krim G., Legraverend J.M., Collet LM., Risbourg B., Pathologie pulmonaire des atrésies de l'oesophage opérées, alille Chirurgical, 40, 37, (1985).
Canty TG Jr, Boyle EM Jr, Linden B et al., Aortic arch anomalies associated with long gap esophageal atresia and tracheoesophageal fistula, J Pediatr Surg, 1997, 32,1587-91, (1997).
Chetcuti P., Phelan PD., Respiratory morbidity after repair of oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula, Arch Dis Child, 68, 167-70, (1993).
Chircor L., Dina C., Variante anatomice și malformații congenitale, Editura Paco, 151-162, (2007).
Chittmittrapap S, Spitz L, Kiely EM et al., Anastomotic stricture following repair of esophageal atrésia, J Pediatr Surg, 25, 508-11, (1990).
Chittmittrapap S., Spitz L., Kiely EM., Brereton RJ., Oesophageal atresia and associated anomalies., Arch Dis Child, 64, 364–8, (1989).
Cudmore RE., Oesophageal atresia and tracheooesophageal fistula, In: Lister J, Irving IM, editors. Neonatal Surgery, 3rd edn., London, Butterworths, 231-58, (1990).
Debray Ch., Precis des maladies du tube digestif, Masson, (1972).
Delmas A., Gonzalez M., Angio-architecture de l'oesophage Bull. Acad. Nat. Med., 155, 621-626, (1971).
Dyon Jf., Bacle S., Ben Salah S., De Marliave H., Sarrazin R., Rappel de l'organoge- nese de l'appareil respiratoire, Chir. Ped., 25, 4, 5, 195-201, (1984).
Egu J.F., Fournet J.P., Cupa M, Mirc M., Le transport médicalisé des urgences chirurgicalen neo-natalen, Mine en condition et materiel. Revue de Ped. XIX, 9, 555-61, (1983).
Farrant P. The antenatal diagnosis of oesophageal atresia by ultrasound. Br J Radiol, 53, 1202–3, (1980).
Gauthier F., Gaudiche O., Baux D., Valayer J., Atrèsies de l'oesphage et reflux gastro-oesophagien, Chir. Pediatrie, 21, 253-256, (1980).
Goodwin C.D., Ashcraft W., Holder T., Johnson F.R., Amoury R., Esophageal atresia with double tracheoesophageal fistula, J. pediatr. Surg., 13, 269-273, (1978).
Grays Sw., Skandalakis Je., Embryology for surgeons, Saunders Philadelphia, (1972).
Gregory G.A., Pediatric anesthesia, Churchill Kivingstone Ed., New-York, (1983).
Gross RE., Atresia of the oesophagus, In: Gross RE, editor. Surgery of Infancy and Childhood,1st edn. Philadelphia:W.B. Saunders, (1953).
Gruenwald P., A case of atresia of the esophagus combined with tracheo-esophageal fistula in a 9 mm human embryo and its embryological explanation, Anat. Rec., 78, 293-302, (1940).
Guitrancourt A. J., Tychij J., Ensel J., Dehesdin D., Troubles respiratoires et de la déglutition apres cure chirurgicale de l'atrésie de l'œsophage, Ann. Oto-Laring., 95, 445-459, (1978).
Haddam T., Anatomie segmentaire de l'œsophage, Arch Anat Pathol, 31, 33–39, (1955)
Haight C., Some observations on esophageal atresias and tracheoesophageal fistulas of congenital origin, J Thorac Surg, 34, 141-72, (1957)
Hamilton Wj., Boyd Jd., Mossman HW., Human embryology, W. Heffer ed. Cambridge, (1952).
Harmon CM, Coran AG., Congenital anomalies of the esophagus. In: O’Neill JA Jr et al. editors. Pediatric Surgery. 5th edn. St Louis: Mosby, 941–67, (1998).
Harris J., Kallen B., Robert E., Descriptive epidemiology of alimentary tract atresia, Teratology, 52, 15–29 (1995).
Helardot P., Atresie de l`oesophage. In "Chirurgie digestif de l'enfant" sub redacția lui Helardot P. Ed. Doin Editeur (Paris), 83-102, (1990).
Hicks LM., Mansfield PB., Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 81, 358-363, (1981).
Hitchcock RJI., Pemble M.J., Bishop A.E., Spitz L., Polak J.M., Quantitative study of the development and maturation of human oesophageal innervation, J. Anat. 180, 175-183, with 13 figures Printed in Great Britain, (1992).
Holder T., Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula in pediatric esophageal surgery, Grune and Stratton, 29-52, (bibliographie), (1986).
Holder TM: Esophageal atresia and tracheoesophageal malformations, în “Ashcraft KW, Holder TM, eds: Pediatric Surgery”, Second ed., Philadelphia, WB Saunders, 249-269, (1993).
Howard C.F., Nicholas, A.S., Esophageal atresia and tracheoesophageal malformati- ons. În "Pediatric Surgery" sub redactia lui Aschraft Keith, third edition. Ed. W.W.B. Sunders (Philadelphia), 348-369, (2000).
Jardassonne M., Morisson –Lacombe G., ey col., Le traitement de l'atrésie de l'oesophage type III, Chirurgie, 107, 152-157, (1981).
Jeaubert de Beaujeu M., Atrésie de l`oesophage, In Techniques de Chirurgie Pédiatrique, Pellerin D., Bertin P., Masson et Cie Ed., Paris, (1981).
Jeaubert de Beaujeu M., Traitement de l'atrésie de l'oesophage, Lyon Chir., 71, 291, (1975).
Jeaubert de Beaujeu M., Valla J.S., Rigaut H., Atrésie de l'oesophage, Revue du prat., 31, 17, 1209-1225, (1981).
Jolley SG., Johnson SG., Roberts CC., Herbst JJ., patterns of gastroesophageal reflux in children following repair of esophageal atresia and distal tracheo-esophageal fistula, J.P.S., 15, 857-862, (1980).
Karlsen Kr., Îngrijirea pre-transport/post-resuscitare a nou-născuților bolnavi , Ghid pentru furnizorii de îndrijiri medicale, ediția a 5-a, ISBN978-973-7694-19-5, (2007).
Kiesewetter W.B., Hiromoto Y., Esophageal atresia and associated gastro-intestinal anomalies in "Associated Congenital Anomalies", the Milliams and Wiltrinson Company ed. Baltimore, London, (1981).
Kleckner Cs., Pringle Kc., Clark Eb., The effect of chick embryo hyperflexion on tracheoesophagela development, J.P.S., 19, 4, 340-344, (1984).
Kluth D., Atlas of esophageal atresia, J.P.S., 11, 6, 901-19, (1976).
Kutiyanawala M, Wyse RKH, Brereton RJ et al., CHARGE and esophageal atresia. J Pediatr Surg., 27, 558-60, (1992).
Kyyronen P, Hemminki K., Gastro-intestinal atresia in Finland in 1970-79, indicating time-place clustering, J Epidemiol Community Health, 42,257-65, (1988).
Laborator Synevo, Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate, Ref Type: Catalog, (2010).
Ladd W., The surgical treatment of esophageal atresia and tracheo-esophageal fistulas, N. Engl. J. Med, 230, 625–37, (1944).
Langman J., Abrege d'embryologie medicale, Masson, (1976).
Lazorthes G., Le systeme nerveux peripherique. Description, systématisation, exploration, Ed Masson, (1971).
Le Guerler Y., Les possibilites et les indications des dilatations oesophagiennes. Conc. Med., 103, 20, 3341-3346, (1981).
Lillquist K., Warburg M., Andersen SR., Colobomata of the iris, ciliary body and cho-roid in an infant with oesophagotracheal fistula and congenital heart defects. An unknown malformation complex, Acta Paediat Scand, 1980, 69,427-30, (1980).
Lindahl H, Rintala R. Long-term complications of isolated esophageal atresia treated with esophageal anastomosis, J Pediatr Surg, 30, 1222-3, (1995).
Livaditis A., End-to-end anastomosis in esophageal atresia, A clinical and experimen-tal study., Scand J Thorac Cardiovasc Surg., 2 (Suppl 2), 7, (1969).
Lortat Jacob J.L., Richard C.A., Fekete F., Traitement chirurgical des retrecissements cicatriciels de l'oesophage. Ann. Chir., 19, 23-24, 1487-1497, (1965).
Loukogeorgakis SP., Piero A., Replacement surgery for esophageal atresia, Eur J. Pediatr Surg., 182-90, (2013).
Lupea I., Tratat de Neonatologie, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 409-410, (2000).
Mackinlay GA, Burtles R., Oesophageal atresia: paralysis and ventilation in mana-gement of the wide gap, Pediatr Surg Int, 2, 10-12, (1987).
Mathey J., Fekete F., Lortat Jacob J.L., et coll., Traitement des fistules oesophago-thoraciques, J.Chir. (Paris), 79, 4, 377-395, (1960).
Muller C., Czerkiewicz I., Guimiot F., Dreux S., Salomon LJ., Khen-Dunlop N., Bonnard A., Schmitz T., Oury JF, Muller F., Pediatr Res., 10, 1038, (2013).
Myers NA., Oesophageal atresia: epitome of modern surgery., Ann. R. Col. Surg. Engl, 54, 227–87, (1974).
Myers NA., The history of oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula: 1670–1984. In: Rickham PP, editor. Progress in Pediatric Surgery. 20th edn. : Springer-Verlag, 106–57, (1986).
Nakazoto Y., Landing B.H., Wells T.R., (1986), Abnormal Auerbach plexus in the esophagus and stomach of patients with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Journal of Paediatric Surgery 21, 831-837, (1986).
Noirclerc M, Dor V, Chauvin G, Kreitman, Masselot R, Balenbois D, Hoyer J, Broussard M., La thoracotomie latérale large sans section musculaire, Ann Chir 12, 181-184, (1973)
Nora AH., Nora JJ., A syndrome of multiple congenital anomalies associated with teratogenic exposure: the VACTERL syndrome, Arch. Environ Health, 30, 17-21, (1975).
Papilian V., Anatomia omului volumul II, splanhnologia, ediția a VI-a, Editura Didactică și Pedagogică București, 67-75, (1982).
Perrotin J., Faurel J., Les artères de l'œsophage thoraco-abdominal. Rev Chir 70, 93-104, (1951).
Pesamosca, A., Vereanu, D. – Atrezia de esofag si fistulele esotraheale. În "Chirurgie Infantilã și Ortopedie – Urgențe" sub redacția Vereanu D., Editura Medicalã București, 116-122, (1973).
Petit P., Symposium sur le traitement de l'atrésies de l'oesophage, Ann. Chir. Infantile, 6, 25- 25-485, (1970).
Quan L, Smith DW., The Vater association, Birth Def, 8, 75-8, (1972).
Revillon Y., Bondeux D., Lavaud J., Fekete C.N., Cloup M., Pellerin D.,"Les desunions d'anastomose et la cure des atrésies de l'oesophage." Annales de Chirurgie Infantile, 18, 3, 209-217, (1997).
Royet. F., La pathologie dans les complications post operatoires des atrésies esophagi- ennes, Thése med., Grenoble, (1981).
Roșoiu N., Metode și tehnici de laborator în biochimie – Biochimie clinică (Valoare diagnostică), vol. 2, Ed. Ex. Ponto Constanța, 19-36, 101-135, 227-510, (2010).
Roșoiu N., Șerban M., Biochimie medicală, vol. II, Metabolism intermediar cu corelații clinice, Ed. Muntenia, Constanța, 415-417, (2000).
Roșoiu N., Verman I., Biochimie Clinică, Editura Muntenia, 69-72, 275-313, (2008).
Sabetay C., Atrezia de esofag în "Curs de chirurgie pediatricã" sub redacția lui Sabetay C., Reprografia Universitãții, Craiova, 92-98, (1997).
Sabetay C., Atrezia de esofag. În "Patologie chirurgicalã pediatricã" sub redacția lui Sabetay C., Ed. Aius Printed Craiova, 192-209, (2008).
Sabetay C., Zavate A., Stoica A.: Chirurgie și ortopedie pediatrică, Editura medicală universitară Craiova, 95-109, (2004).
Sabetay C., Malos Anca, Stoica A., Kamel J., Ciobanu O., Elena Coleta, Jona J.,. Pesamosca A., Actualități în diagnosticul și tratamentul atreziei de esofag, Pagini Medicale Bârlădene, nr. 86-87, (2005)
Satoh S, Takashima T, Takeuchi H, et al., Antenatal sonographic detection of the proximal esophageal segment: specific evidence for congenital esophageal atresia. J. Clin. Ultrasound, 23, 419–23, (1995).
Schmidt M., 2 eme Seminaire d`Ensiegnement en Chirurgie Pediatrique., Nancy Ed. Souramps, 62-64, (2004).
Spitz L., Esophageal atresia: past, present, and future, J. Pediatr. Surg., 31, 19-25, (1996).
Spitz L., Hitchcock RJ., Oesophageal atresia and tracheooesophageal fistula, In: Freeman NV, editor. Surgery of the Newborn, 1st edn. New York, Churchill Livingstone, 353–73, ( 1994).
Stringer Md, Mc Kenna Km, Goldstein Rb, et al., Prenatal diagnosis of esophageal atresia, J. Pediatr. Surg., 30, 1258–63, (1995).
Șerban M., Roșoiu N., Biochimie medicală, vol. 1, Principii de organzare moleculară, Ed. Muntenia, Constanța, (2003).
Teich S, Barton DP, Ginn-Pease ME, King DR., Prognostic classification for esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: Waterston versus Montreal, J Pediatr Surg., 1997, 32, 1075–80, (1997).
Thyoka M., Timmis A., Mhango T., Roebuck DJ., Balloon dilatation of anastomotic strictures secondary to surgical repair of oesophageal atresia: a systematic review, Pediatr Radiol., 43(8):898-901, Aug., (2013).
Tica C., Chirurgie pediatrica – Note de curs, Ed. Muntenia Leda, Constanța, 23-27, (2001).
Tica C., Enache F., Chirurgie pediatrica – Note de curs, ediția a-II-a, Ed. Grafix Media Agency SRL, Buzău, 11-15, (2013).
Uge J.F., Fournet J.P., Cupa M, Mirc M., Le transport medicalise des urgentes chirurgicalen neo-natales. Mine en condition et materiel., Revue de Ped, XIX, 9, 555-61, (1983).
Ulmeanu D., Bordei P., Anatomia omului, 1992, Universitatea “Ovidius” Constanța, Facultatea de Medicină Constanța, Catedra de morfologie umană, 33-37, (1992).
Ure BM, Slaney E, Eypasch EP et al., Quality of life more than 20 years after repair of esophageal atresia, J Pediatr Surg, 33, 511-15, (1998).
Valayer J., Pathologie chirurgicale de l'oesophage, Emc, (Paris) Pédiatrie, fasc. 4017, A10, 9, (1977).
Varna A., Chirurgie și ortopedie pediatrică, Editura didactică și pedagogică București, 61-64, (1984).
Waterston DJ., Carter RE., Aberdeen E., Oesophageal atresia: tracheo-oesophageal fistula, Lancet, 1, 819-22, (1962).
COMUNICĂRI LA CONGRESE, CONFERINȚE ȘI ALTE
MANIFESTĂRI STIINȚIFICE (rezumate în volume de lucrări)
1. Inceu M., Beiu T., Cămărașu C., Studiul comparativ al infecțiilor materno-fetale în ultimul trimestru de sarcină între anii 1999-2002, în secțiile de Neonatologie I și Neonatologie II, din cadrul SCJU Constanța, Al IV-lea Congres Național de Pediatrie, Constanța, prezentare orală, 31-33, (2003).
2. Beiu T., Inceu M., Atrezia de esofag – poster, Săptămâna Medicală Balcanică, Craiova 12-14 septembrie, 36-38, Nr. poster 17, (2007).
3. Beiu T., Țuru D., Retinopatia de prematuritate, început de drum, A XI-a Conferință Națională de Neonatologie, Mamaia, prezentare orală, 41-43, (2007).
4. Beiu T., Meșter I., Meșter Patricia, Enache F., Tica C., Rezultatele metodei Ponseti în tratamentul piciorului varus equin, "Conferința Interdisciplinară Sibiană Nou-Născutul, Sugarul ți Copilul cu Risc", Sibiu, prezentare orală, nnnnnnn(2012).
ARTICOLE ȘI STUDII PUBLICATE ÎN REVISTE
DE SPECIALITATE
Inceu M, Beiu T., Patophisiological Aspects In Perinatal Asphyxia, Ars Medica Tomitana, Editura Ovidius University Press, vol. 2, 22-25, vol. XIII, 4, 51 -october – december 2007(2007).
Mirela Urucu, Beiu T., The Incidence Of The Congenital Malformations In The Digestive System, Ars Medica Tomitana, Editura Ovidius University Press, vol. XIII, 4, 51, (2007).
Inceu M, Beiu T., Studiul anatomoclinic în asfixia perinatală, Journal of Pediatric Surgical Specialities, volumul 3, 15-18, (2007).
Beiu T, Surdu Monica, Chirila S., Roșoiu N., Stoicescu R., Study of protein metabolism markers in newborn babies with esophageal atresia, în curs de publicare Archives of the Balkan Medical Union, (2013)
Roșoiu N., Beiu T., Surdu M, Chirilă S., Stoicescu R., Study of blood glucose level in newborn babies with esophageal atresia, Archives of the Balkan Medical Union, vol. 48, 3, 280-282, (2013).
Beiu T, Surdu M., Chirila S., Roșoiu N., Stoicescu R., Clinical aspects, biochemical changes and establishing the therapeutic conduct in the case of newborn suffering from esophageal atresia, Archives of the Balkan Medical Union, vol. 48, 3, 332-337, (2013)
Cărți publicate
1. Beiu T., Inceu Mimi., Atrezia de esofag, Editura Muntenia, ISSN 978-973-692-280-0, 68, (2009).
IV. LUCRĂRI ȘI REFERATE
1. Anomali congenitale la nou-născuti și sugari, refarat în cadrul doctoratului
2. Boli moleculare la nou-născuți și sugari, refarat în cadrul doctoratului
3.Explorări biochimice în malformațiile congenitale la nou-născuți și sugari și modalități terapeutice utilizate, refarat în cadrul doctoratului
4. Atrezia de esofag – disertație masterat.
STUDII POSTUNIVERSITARE
1. În anul 2005 am obținut Competența în Echografie Generală în urma absolvirii programului de pregătire și promovării examenului de atestare din sesiunea 26. 04. 2006
2. Între 01. 11. 2004 – 01. 11. 2005 am fost masterand al ’’Universității Ovidius Constanța’’, domeniul de masterat Chirurgie Generală, sub conducerea științifică a d-lui prof. Univ. dr. Vasile Sârbu, având ca temă a tezei de masterat ’’Atrezia de esofag’’
3. În anul 2005 am obținut diploma de ’’Master în științe chirurgicale’’ în urma susți-nerii dizertației cu tema ’’Atrezia de esofag’’.
4. În anul 2008 am obținut Competența în Echografia de șold în urma absolvirii programului de pregătire și promovării examenului de atestare din sesiunea 17-21. 04. 2008
5. În anul 2012 am obținut Competența în Echografia transfontanelară în urma absolvirii programului de pregătire și promovării examenului de atestare din sesiunea 21-23. 04. 2012
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Amrane M., Vanneuville G., Organogenese chronologique de l'embryon et du
foetus humain, Bloc Sante, Clermont-Ferrand, (1981).
Arensman, R.M., Bambini D.A., Almond P.S., Esofageal atresia with TEF, În "Vademecum in Pediatric Surgery", sub redacția Arensman R.M., Ed. Landes Bioscience (Georgetown – Texas), 318-322, (2000).
Arey L.B., Development anatomy, 7th ed. WB. Saunders, Philadelphia-London,, 347, (1965).
Baculard A., Balquet P., Grimfeld A., Lupold M., Gruner M., Tournier G., Les com-plications broncho-pulmonaires des atrésies de l'oesophage, Sem. Hop. Paris, 57, 1005-1014, (1981).
Baculard A., Tournier G., Complications respiratoires aprés cure chirurgicale pour atrésies de l'oesophage, in “Malformations des voies aéro-digestives cervico-thoraciques”, Arnette, (1987).
Bareliuc L., Neagu N., Embriologie Umană, Editura Medicală București, 118-120, (1977).
Bargy F., Atrèsies de l’oesophague, Rev. de Pediatr., XIX, 8, 419, (1983).
Bargy F., L'atrèsie de l'oesophage type III, Mise au point-perspectives actuelles, Rev. de Ped, XIX, 8, 419-431, (1983).
Beaufils F., Aigrain Y., Contencin Ph., Malformations des voies aero-digestives cervico-thoraciques, Arnette, Ed. Paris, (1987).
Beiu T., Inceu M., Atrezia de esofag, Editura Muntenia, Constanța, 1-68, (2009).
Boix Ochoa J., Canals J., Maturation of the lower esophagus, J.P.S., II.5., 749-756, (1977).
Bouman NH., Koot HM., Hazebroek FWJ., Long-term physical, psychological, and social functioning of children with esophageal atresia, J Pediatr Surg, 34, 399-404, (1999).
Bracci N., Principe U., Belluci G., La vascolarizzazione dell'esofago, Arch Ital Anat Embriol, 56, 21–36, (1951).
Caix M., Descottes B., Rousseau D., Grousseau D., La vascularisation arterielle de l'oesophage thoracique, Anat.Clin., 3, 95-106, (1981).
Calvet J., Poulhes J., Les atrères de l'œsophage. Ann Otolaryngol, 65, (1948)
Canarelli JP., Grazinsky J., Krim G., Legraverend J.M., Collet LM., Risbourg B., Pathologie pulmonaire des atrésies de l'oesophage opérées, alille Chirurgical, 40, 37, (1985).
Canty TG Jr, Boyle EM Jr, Linden B et al., Aortic arch anomalies associated with long gap esophageal atresia and tracheoesophageal fistula, J Pediatr Surg, 1997, 32,1587-91, (1997).
Chetcuti P., Phelan PD., Respiratory morbidity after repair of oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula, Arch Dis Child, 68, 167-70, (1993).
Chircor L., Dina C., Variante anatomice și malformații congenitale, Editura Paco, 151-162, (2007).
Chittmittrapap S, Spitz L, Kiely EM et al., Anastomotic stricture following repair of esophageal atrésia, J Pediatr Surg, 25, 508-11, (1990).
Chittmittrapap S., Spitz L., Kiely EM., Brereton RJ., Oesophageal atresia and associated anomalies., Arch Dis Child, 64, 364–8, (1989).
Cudmore RE., Oesophageal atresia and tracheooesophageal fistula, In: Lister J, Irving IM, editors. Neonatal Surgery, 3rd edn., London, Butterworths, 231-58, (1990).
Debray Ch., Precis des maladies du tube digestif, Masson, (1972).
Delmas A., Gonzalez M., Angio-architecture de l'oesophage Bull. Acad. Nat. Med., 155, 621-626, (1971).
Dyon Jf., Bacle S., Ben Salah S., De Marliave H., Sarrazin R., Rappel de l'organoge- nese de l'appareil respiratoire, Chir. Ped., 25, 4, 5, 195-201, (1984).
Egu J.F., Fournet J.P., Cupa M, Mirc M., Le transport médicalisé des urgences chirurgicalen neo-natalen, Mine en condition et materiel. Revue de Ped. XIX, 9, 555-61, (1983).
Farrant P. The antenatal diagnosis of oesophageal atresia by ultrasound. Br J Radiol, 53, 1202–3, (1980).
Gauthier F., Gaudiche O., Baux D., Valayer J., Atrèsies de l'oesphage et reflux gastro-oesophagien, Chir. Pediatrie, 21, 253-256, (1980).
Goodwin C.D., Ashcraft W., Holder T., Johnson F.R., Amoury R., Esophageal atresia with double tracheoesophageal fistula, J. pediatr. Surg., 13, 269-273, (1978).
Grays Sw., Skandalakis Je., Embryology for surgeons, Saunders Philadelphia, (1972).
Gregory G.A., Pediatric anesthesia, Churchill Kivingstone Ed., New-York, (1983).
Gross RE., Atresia of the oesophagus, In: Gross RE, editor. Surgery of Infancy and Childhood,1st edn. Philadelphia:W.B. Saunders, (1953).
Gruenwald P., A case of atresia of the esophagus combined with tracheo-esophageal fistula in a 9 mm human embryo and its embryological explanation, Anat. Rec., 78, 293-302, (1940).
Guitrancourt A. J., Tychij J., Ensel J., Dehesdin D., Troubles respiratoires et de la déglutition apres cure chirurgicale de l'atrésie de l'œsophage, Ann. Oto-Laring., 95, 445-459, (1978).
Haddam T., Anatomie segmentaire de l'œsophage, Arch Anat Pathol, 31, 33–39, (1955)
Haight C., Some observations on esophageal atresias and tracheoesophageal fistulas of congenital origin, J Thorac Surg, 34, 141-72, (1957)
Hamilton Wj., Boyd Jd., Mossman HW., Human embryology, W. Heffer ed. Cambridge, (1952).
Harmon CM, Coran AG., Congenital anomalies of the esophagus. In: O’Neill JA Jr et al. editors. Pediatric Surgery. 5th edn. St Louis: Mosby, 941–67, (1998).
Harris J., Kallen B., Robert E., Descriptive epidemiology of alimentary tract atresia, Teratology, 52, 15–29 (1995).
Helardot P., Atresie de l`oesophage. In "Chirurgie digestif de l'enfant" sub redacția lui Helardot P. Ed. Doin Editeur (Paris), 83-102, (1990).
Hicks LM., Mansfield PB., Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 81, 358-363, (1981).
Hitchcock RJI., Pemble M.J., Bishop A.E., Spitz L., Polak J.M., Quantitative study of the development and maturation of human oesophageal innervation, J. Anat. 180, 175-183, with 13 figures Printed in Great Britain, (1992).
Holder T., Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula in pediatric esophageal surgery, Grune and Stratton, 29-52, (bibliographie), (1986).
Holder TM: Esophageal atresia and tracheoesophageal malformations, în “Ashcraft KW, Holder TM, eds: Pediatric Surgery”, Second ed., Philadelphia, WB Saunders, 249-269, (1993).
Howard C.F., Nicholas, A.S., Esophageal atresia and tracheoesophageal malformati- ons. În "Pediatric Surgery" sub redactia lui Aschraft Keith, third edition. Ed. W.W.B. Sunders (Philadelphia), 348-369, (2000).
Jardassonne M., Morisson –Lacombe G., ey col., Le traitement de l'atrésie de l'oesophage type III, Chirurgie, 107, 152-157, (1981).
Jeaubert de Beaujeu M., Atrésie de l`oesophage, In Techniques de Chirurgie Pédiatrique, Pellerin D., Bertin P., Masson et Cie Ed., Paris, (1981).
Jeaubert de Beaujeu M., Traitement de l'atrésie de l'oesophage, Lyon Chir., 71, 291, (1975).
Jeaubert de Beaujeu M., Valla J.S., Rigaut H., Atrésie de l'oesophage, Revue du prat., 31, 17, 1209-1225, (1981).
Jolley SG., Johnson SG., Roberts CC., Herbst JJ., patterns of gastroesophageal reflux in children following repair of esophageal atresia and distal tracheo-esophageal fistula, J.P.S., 15, 857-862, (1980).
Karlsen Kr., Îngrijirea pre-transport/post-resuscitare a nou-născuților bolnavi , Ghid pentru furnizorii de îndrijiri medicale, ediția a 5-a, ISBN978-973-7694-19-5, (2007).
Kiesewetter W.B., Hiromoto Y., Esophageal atresia and associated gastro-intestinal anomalies in "Associated Congenital Anomalies", the Milliams and Wiltrinson Company ed. Baltimore, London, (1981).
Kleckner Cs., Pringle Kc., Clark Eb., The effect of chick embryo hyperflexion on tracheoesophagela development, J.P.S., 19, 4, 340-344, (1984).
Kluth D., Atlas of esophageal atresia, J.P.S., 11, 6, 901-19, (1976).
Kutiyanawala M, Wyse RKH, Brereton RJ et al., CHARGE and esophageal atresia. J Pediatr Surg., 27, 558-60, (1992).
Kyyronen P, Hemminki K., Gastro-intestinal atresia in Finland in 1970-79, indicating time-place clustering, J Epidemiol Community Health, 42,257-65, (1988).
Laborator Synevo, Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate, Ref Type: Catalog, (2010).
Ladd W., The surgical treatment of esophageal atresia and tracheo-esophageal fistulas, N. Engl. J. Med, 230, 625–37, (1944).
Langman J., Abrege d'embryologie medicale, Masson, (1976).
Lazorthes G., Le systeme nerveux peripherique. Description, systématisation, exploration, Ed Masson, (1971).
Le Guerler Y., Les possibilites et les indications des dilatations oesophagiennes. Conc. Med., 103, 20, 3341-3346, (1981).
Lillquist K., Warburg M., Andersen SR., Colobomata of the iris, ciliary body and cho-roid in an infant with oesophagotracheal fistula and congenital heart defects. An unknown malformation complex, Acta Paediat Scand, 1980, 69,427-30, (1980).
Lindahl H, Rintala R. Long-term complications of isolated esophageal atresia treated with esophageal anastomosis, J Pediatr Surg, 30, 1222-3, (1995).
Livaditis A., End-to-end anastomosis in esophageal atresia, A clinical and experimen-tal study., Scand J Thorac Cardiovasc Surg., 2 (Suppl 2), 7, (1969).
Lortat Jacob J.L., Richard C.A., Fekete F., Traitement chirurgical des retrecissements cicatriciels de l'oesophage. Ann. Chir., 19, 23-24, 1487-1497, (1965).
Loukogeorgakis SP., Piero A., Replacement surgery for esophageal atresia, Eur J. Pediatr Surg., 182-90, (2013).
Lupea I., Tratat de Neonatologie, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 409-410, (2000).
Mackinlay GA, Burtles R., Oesophageal atresia: paralysis and ventilation in mana-gement of the wide gap, Pediatr Surg Int, 2, 10-12, (1987).
Mathey J., Fekete F., Lortat Jacob J.L., et coll., Traitement des fistules oesophago-thoraciques, J.Chir. (Paris), 79, 4, 377-395, (1960).
Muller C., Czerkiewicz I., Guimiot F., Dreux S., Salomon LJ., Khen-Dunlop N., Bonnard A., Schmitz T., Oury JF, Muller F., Pediatr Res., 10, 1038, (2013).
Myers NA., Oesophageal atresia: epitome of modern surgery., Ann. R. Col. Surg. Engl, 54, 227–87, (1974).
Myers NA., The history of oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula: 1670–1984. In: Rickham PP, editor. Progress in Pediatric Surgery. 20th edn. : Springer-Verlag, 106–57, (1986).
Nakazoto Y., Landing B.H., Wells T.R., (1986), Abnormal Auerbach plexus in the esophagus and stomach of patients with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Journal of Paediatric Surgery 21, 831-837, (1986).
Noirclerc M, Dor V, Chauvin G, Kreitman, Masselot R, Balenbois D, Hoyer J, Broussard M., La thoracotomie latérale large sans section musculaire, Ann Chir 12, 181-184, (1973)
Nora AH., Nora JJ., A syndrome of multiple congenital anomalies associated with teratogenic exposure: the VACTERL syndrome, Arch. Environ Health, 30, 17-21, (1975).
Papilian V., Anatomia omului volumul II, splanhnologia, ediția a VI-a, Editura Didactică și Pedagogică București, 67-75, (1982).
Perrotin J., Faurel J., Les artères de l'œsophage thoraco-abdominal. Rev Chir 70, 93-104, (1951).
Pesamosca, A., Vereanu, D. – Atrezia de esofag si fistulele esotraheale. În "Chirurgie Infantilã și Ortopedie – Urgențe" sub redacția Vereanu D., Editura Medicalã București, 116-122, (1973).
Petit P., Symposium sur le traitement de l'atrésies de l'oesophage, Ann. Chir. Infantile, 6, 25- 25-485, (1970).
Quan L, Smith DW., The Vater association, Birth Def, 8, 75-8, (1972).
Revillon Y., Bondeux D., Lavaud J., Fekete C.N., Cloup M., Pellerin D.,"Les desunions d'anastomose et la cure des atrésies de l'oesophage." Annales de Chirurgie Infantile, 18, 3, 209-217, (1997).
Royet. F., La pathologie dans les complications post operatoires des atrésies esophagi- ennes, Thése med., Grenoble, (1981).
Roșoiu N., Metode și tehnici de laborator în biochimie – Biochimie clinică (Valoare diagnostică), vol. 2, Ed. Ex. Ponto Constanța, 19-36, 101-135, 227-510, (2010).
Roșoiu N., Șerban M., Biochimie medicală, vol. II, Metabolism intermediar cu corelații clinice, Ed. Muntenia, Constanța, 415-417, (2000).
Roșoiu N., Verman I., Biochimie Clinică, Editura Muntenia, 69-72, 275-313, (2008).
Sabetay C., Atrezia de esofag în "Curs de chirurgie pediatricã" sub redacția lui Sabetay C., Reprografia Universitãții, Craiova, 92-98, (1997).
Sabetay C., Atrezia de esofag. În "Patologie chirurgicalã pediatricã" sub redacția lui Sabetay C., Ed. Aius Printed Craiova, 192-209, (2008).
Sabetay C., Zavate A., Stoica A.: Chirurgie și ortopedie pediatrică, Editura medicală universitară Craiova, 95-109, (2004).
Sabetay C., Malos Anca, Stoica A., Kamel J., Ciobanu O., Elena Coleta, Jona J.,. Pesamosca A., Actualități în diagnosticul și tratamentul atreziei de esofag, Pagini Medicale Bârlădene, nr. 86-87, (2005)
Satoh S, Takashima T, Takeuchi H, et al., Antenatal sonographic detection of the proximal esophageal segment: specific evidence for congenital esophageal atresia. J. Clin. Ultrasound, 23, 419–23, (1995).
Schmidt M., 2 eme Seminaire d`Ensiegnement en Chirurgie Pediatrique., Nancy Ed. Souramps, 62-64, (2004).
Spitz L., Esophageal atresia: past, present, and future, J. Pediatr. Surg., 31, 19-25, (1996).
Spitz L., Hitchcock RJ., Oesophageal atresia and tracheooesophageal fistula, In: Freeman NV, editor. Surgery of the Newborn, 1st edn. New York, Churchill Livingstone, 353–73, ( 1994).
Stringer Md, Mc Kenna Km, Goldstein Rb, et al., Prenatal diagnosis of esophageal atresia, J. Pediatr. Surg., 30, 1258–63, (1995).
Șerban M., Roșoiu N., Biochimie medicală, vol. 1, Principii de organzare moleculară, Ed. Muntenia, Constanța, (2003).
Teich S, Barton DP, Ginn-Pease ME, King DR., Prognostic classification for esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: Waterston versus Montreal, J Pediatr Surg., 1997, 32, 1075–80, (1997).
Thyoka M., Timmis A., Mhango T., Roebuck DJ., Balloon dilatation of anastomotic strictures secondary to surgical repair of oesophageal atresia: a systematic review, Pediatr Radiol., 43(8):898-901, Aug., (2013).
Tica C., Chirurgie pediatrica – Note de curs, Ed. Muntenia Leda, Constanța, 23-27, (2001).
Tica C., Enache F., Chirurgie pediatrica – Note de curs, ediția a-II-a, Ed. Grafix Media Agency SRL, Buzău, 11-15, (2013).
Uge J.F., Fournet J.P., Cupa M, Mirc M., Le transport medicalise des urgentes chirurgicalen neo-natales. Mine en condition et materiel., Revue de Ped, XIX, 9, 555-61, (1983).
Ulmeanu D., Bordei P., Anatomia omului, 1992, Universitatea “Ovidius” Constanța, Facultatea de Medicină Constanța, Catedra de morfologie umană, 33-37, (1992).
Ure BM, Slaney E, Eypasch EP et al., Quality of life more than 20 years after repair of esophageal atresia, J Pediatr Surg, 33, 511-15, (1998).
Valayer J., Pathologie chirurgicale de l'oesophage, Emc, (Paris) Pédiatrie, fasc. 4017, A10, 9, (1977).
Varna A., Chirurgie și ortopedie pediatrică, Editura didactică și pedagogică București, 61-64, (1984).
Waterston DJ., Carter RE., Aberdeen E., Oesophageal atresia: tracheo-oesophageal fistula, Lancet, 1, 819-22, (1962).
COMUNICĂRI LA CONGRESE, CONFERINȚE ȘI ALTE
MANIFESTĂRI STIINȚIFICE (rezumate în volume de lucrări)
1. Inceu M., Beiu T., Cămărașu C., Studiul comparativ al infecțiilor materno-fetale în ultimul trimestru de sarcină între anii 1999-2002, în secțiile de Neonatologie I și Neonatologie II, din cadrul SCJU Constanța, Al IV-lea Congres Național de Pediatrie, Constanța, prezentare orală, 31-33, (2003).
2. Beiu T., Inceu M., Atrezia de esofag – poster, Săptămâna Medicală Balcanică, Craiova 12-14 septembrie, 36-38, Nr. poster 17, (2007).
3. Beiu T., Țuru D., Retinopatia de prematuritate, început de drum, A XI-a Conferință Națională de Neonatologie, Mamaia, prezentare orală, 41-43, (2007).
4. Beiu T., Meșter I., Meșter Patricia, Enache F., Tica C., Rezultatele metodei Ponseti în tratamentul piciorului varus equin, "Conferința Interdisciplinară Sibiană Nou-Născutul, Sugarul ți Copilul cu Risc", Sibiu, prezentare orală, nnnnnnn(2012).
ARTICOLE ȘI STUDII PUBLICATE ÎN REVISTE
DE SPECIALITATE
Inceu M, Beiu T., Patophisiological Aspects In Perinatal Asphyxia, Ars Medica Tomitana, Editura Ovidius University Press, vol. 2, 22-25, vol. XIII, 4, 51 -october – december 2007(2007).
Mirela Urucu, Beiu T., The Incidence Of The Congenital Malformations In The Digestive System, Ars Medica Tomitana, Editura Ovidius University Press, vol. XIII, 4, 51, (2007).
Inceu M, Beiu T., Studiul anatomoclinic în asfixia perinatală, Journal of Pediatric Surgical Specialities, volumul 3, 15-18, (2007).
Beiu T, Surdu Monica, Chirila S., Roșoiu N., Stoicescu R., Study of protein metabolism markers in newborn babies with esophageal atresia, în curs de publicare Archives of the Balkan Medical Union, (2013)
Roșoiu N., Beiu T., Surdu M, Chirilă S., Stoicescu R., Study of blood glucose level in newborn babies with esophageal atresia, Archives of the Balkan Medical Union, vol. 48, 3, 280-282, (2013).
Beiu T, Surdu M., Chirila S., Roșoiu N., Stoicescu R., Clinical aspects, biochemical changes and establishing the therapeutic conduct in the case of newborn suffering from esophageal atresia, Archives of the Balkan Medical Union, vol. 48, 3, 332-337, (2013)
Cărți publicate
1. Beiu T., Inceu Mimi., Atrezia de esofag, Editura Muntenia, ISSN 978-973-692-280-0, 68, (2009).
IV. LUCRĂRI ȘI REFERATE
1. Anomali congenitale la nou-născuti și sugari, refarat în cadrul doctoratului
2. Boli moleculare la nou-născuți și sugari, refarat în cadrul doctoratului
3.Explorări biochimice în malformațiile congenitale la nou-născuți și sugari și modalități terapeutice utilizate, refarat în cadrul doctoratului
4. Atrezia de esofag – disertație masterat.
STUDII POSTUNIVERSITARE
1. În anul 2005 am obținut Competența în Echografie Generală în urma absolvirii programului de pregătire și promovării examenului de atestare din sesiunea 26. 04. 2006
2. Între 01. 11. 2004 – 01. 11. 2005 am fost masterand al ’’Universității Ovidius Constanța’’, domeniul de masterat Chirurgie Generală, sub conducerea științifică a d-lui prof. Univ. dr. Vasile Sârbu, având ca temă a tezei de masterat ’’Atrezia de esofag’’
3. În anul 2005 am obținut diploma de ’’Master în științe chirurgicale’’ în urma susți-nerii dizertației cu tema ’’Atrezia de esofag’’.
4. În anul 2008 am obținut Competența în Echografia de șold în urma absolvirii programului de pregătire și promovării examenului de atestare din sesiunea 17-21. 04. 2008
5. În anul 2012 am obținut Competența în Echografia transfontanelară în urma absolvirii programului de pregătire și promovării examenului de atestare din sesiunea 21-23. 04. 2012
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Cercetari Privind Modificarile Biochimice Si ale Analizelor de Laborator In Atrezia de Esofag la Nou Nascuti (ID: 111460)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.