CERCETARI PRIVIND ASPECTELE EVOLUTIVE ALE PROTETICII DENTARE-TRECUT SI VIITOR [307176]

[anonimizat], MD, PhD

2017

Lucrul cel mai important este să nu încetezi să pui întrebări. Curiozitatea are propria rațiune de a exista. – Albert Einstein

Rezumat

Teza de abilitare reprezinta o reala incununare a activitatii de cercetare si didactice, o acumulare a [anonimizat],si un punct de plecare pertinent pentru viitoare traiectorii de dezvoltare profesionala a tinerilor doctoranzi in vederea derularii de studii individualizate cu profund impact practic

Teza reuneste doua sectiuni principale:[anonimizat],in contextul directiilor principale de cercetare si a rezultatelor actuale ce guverneaza medicina dentara contemporana in timp ce cea de- a doua sectiune dezvolta viitoarele directii de cercetare în contextul global al realizărilor științifice semnificative pe domenii de competenta.

[anonimizat] a [anonimizat]”Grigore T.Popa” Iasi, promoția1995, am devenit cadru didactic prin concurs ([anonimizat] 1999) [anonimizat]”Appolonia” Iasi .[anonimizat] 2009 [anonimizat], [anonimizat] ,[anonimizat] 2015 [anonimizat]”Dunarea de Jos” Galati , [anonimizat], în care activez pina în prezent.Doctoratul cu tema”Metodologii moderne de realizare a implantului dentar”,a constituit un plunct de plecare motivat pentru cercetarile ancorate in registrul de avangarda almedicinei dentare actuale.

În toată această perioadă am fost preocupat de îmbunătățirea constantă a [anonimizat], lucrările practice cât și cursurile beneficiind de o prezentare într-o [anonimizat]. Pentru a optimiza desfășurarea cursurilor si stagiilor practice am elaborat un numar de 7 [anonimizat]-autor.

În paralel cu activitatea didactică am acordat o [anonimizat]-o [anonimizat]-universitare ,[anonimizat] ,[anonimizat],[anonimizat] ,predilect ancorate in registrul nemetalic.

Perfectionarea permanenta a constituit o conditie”sine-qua-non” [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

Încă de la începutul carierei universitare activitatea didactică a fost dublată de o [anonimizat]rse manifestări științifice naționale și internaționale și publicate în extenso în reviste de specialitate: cotate ISI cu factor de impact-35, in reviste ISI fara factor de impact-co-autor:6, articole indexate în baze de date internaționale -21.

Cele mai importante teme ale activitatii de cercetare , ale caror prime rezultate s-au regasit in teza de doctorat,au fost ancorate in domeniul implantologiei orale, domeniu de avangarda a medicinei dentare ,aflat in permanenta evolutie.O prima directie de cercetare, grefata pe domeniul implantologiei orale a fost reprezentata de biomecanica implantara, care a fost, este si va ramine mereu o ecuatie cu cel putin o necunoscuta.

In acelasi domeniu al implantologiei speciale am acordat o atentie deosebita posibilitatilor de investigare clinica si paraclinica apacientilor ce beneficiaza de tratamente prin implante orale si a pacientilor implantati. Un alt capitol important al cercetarilor a fost consacrat tehnicilor moderne de aplicare a implanturilor orale, a grefelor osoase si de protezare in implantologie.La cazurile clinice rezolvate am utilizat implanturi Sandhaus, care practic au revolutionat tehnica implantara, coroborate cu dispozitivele de inregistrare a relatiilor mandibulo-craniene-NOR.

Directiile principale de cercetare au vizat optimizarea biomaterialelor implicate in protetica dentara, o atentie deosebita fiind acordata cercetarilor destinate materialelor siliconice si acrilatelor, aceste studii avind un profund impact practic, cu aplicabilitate principala in protezarea mobilizabila destinata prevalent populatiei geriatrice, a carei crestere a calitatii vietii trebuie sa fie un deziderat esential, traiectorie lucrativa importanta materializata prin articole ISI si premii.In egala masura, am derulat studii in domeniul aliajelor metalice implicate in ortodontie, acest domeniu avind un rol esential in redimensionarile de spatiu in protezarile fixe, precum si in protezarile fixe ca infrastructura.Profilaxia, reprezinta un principiu fundamental ce guverneaza protetica dentara, astfel am avut proiecte derulate cu aceasta problematica si obtinerea brevet pentru pasta de dinti ecologica cu multiple implicatii.Alte directii de cercetare au fost reprezentate de corelarea starii generale cu patologia orala si identificarea de terapii tintite ,studii importante find destinate teritoriului cardio-vascular.

In cadrul activitatii de cercetare ,cele 8 proiecte derulate, au constituit fatete importante ale dezvotarii unor problematici esentiale pentru activitatea medicala dentara,reprezentate de problematica profilaxiei, de binomul teren cardio-vascular-patologie orala, de comportamentul aliajelor de Ni Ti Nb fata de coroziune,precum si de impactul edentatiei asupra pacientului geriatric institutionalizat.

Cea de a doua sectiune a tezei de abilitare este consacrata directiilor de cercetare viitoare , traiectorii

ce au ca puncte de plecare realizarile trecutului profesional, pe care mi-l propun sa-l diversifice in

acord cu cerintele actuale ale practicii medicale dentare , cu evolutia biomaterialelor si tehnologiilor contemporane, fara a omite abordarea terapeutica a grupurilor populationale a caror algoritm clinico-tehnologic prezinta numeroase particularitati.

Exemple concludente in acest sens sunt reprezentate de patologia metabolica, pacientii cu dizabilitati psihice si populatia geriatrica. In egala masura imi propun realizarea unui centru de asistenta medicala dentara destinata cazurilor sociale, realizat in colaborare cu Primaria judetului Galati, care isi propune cresterea calitatii vietii la pacientii sociali, cu patologii stomatologice specifice.cu realizarea de contracte cu Casa de asigurari Galati, avind ca rezultat final elaborarea de reabilitrai protetice de electei adaptate particularitatii acestor cazuri clinice cu prevalenta functionalitatii lucrarilor protetice.

O alta directie importanta pe care imi propun sa o dezvolt ,tot prin prisma studiilor interdisciplinare este destinata individualizarii aspectelor correlative dintre osteoporoza si reabilitarile orale.

Un capitol important al viitorului imi propun sa fie consacrat restaurarilor estetice,abordare grefata pe exigentele societatii actuale,care promoveaza un marketing al frumusetii dupa canoane foarte stricte. O alta directie complexa de cercetare pe care doresc sa o materializez, bazata pe studiile derulate in domeniul implantologiei orale este reprezentata de elaborarea unui model matematic complex ,focusat pe anliza 3D, cea mai mare parte a studiilor derulate axindu-se pe analiza 2D, in care sa fie analizate particularitatile situsului implantar, coroborate cu tipul de ocluzie statica si dinamica, cu tipul de implant pe care dorim sa-l utilizam, cu materialul din care este realizat, cu tipul si angulatia abutmenturilor, precum si cu tipul de restaurare protetica ce va fi aplicata, in vederea selectarii variantei terapeutice optime. O alta directie de cercetare, adaptata evolutiei radio-imagistice se bazeaza pe elaborarea unui program de prelucrare imagistica care sa ofere in mod automat dectiunile de electie, adaptate particularitatilor cazurilor clinice.

O alta directie de cercetare este cea a modificarii structurii substantelor de grefare in vederea optimizarii procesului de creare a osului de neoformatie cu posibilitatea crearii unui model biologic. O alta directie de cercetare in colaborare cu o firma de realizare a implantelor dentare, va fi focusata pe elaborarea unui tip de implant autoforant, care sa creeaze o abordare chirurgicala facila, cu limitarea operatiunii de tarodare.In egala masura, interdisciplinaritatea va fi cuvintul cheie ce va conduce la studii complexe,bazate pe cercetari fundamentale, simulari matematice individualizate,precum si pe binomul analog-digital.

Abstract

The habilitation thesis is a genuine achievement of the research and didactic activity, an accumulation of theoretical notions correlated with practical applications, an outcome of professional fulfillments and a pertinent starting point for future trajectories of professional development of the young doctoral students in view of conducting individualized studies, with a deep practical impact.

The thesis reunites two main sections: the first section is destined to the evolution and development of one’s own academic, scientific and professional career, in the context of the main research directions and of the current results that govern contemporary dental medicine, while the second develops the future research directions in the global context of the significant scientific breakthroughs on fields of competence.

As far as my professional background is concerned, I am a graduate of the Faculty of Dental Medicine, “Grigore T.Popa” of and Pharmacy, , promotion 1995. I became part of the academic staff following a contest (university assistant, in 1999) teaching Dental Prosthetics within the Faculty of Dental Medicine, at “Appolonia” University, . Following the stages of professional evolution, in 2009 I became, following a contest, a lecturer at the same faculty, keeping the discipline constant and in 2015 I was admitted on the position of university professor at the Faculty of Medicine and Pharmacy, “Dunarea de Jos” University, Galati, the Department of Dental Medicine, the discipline of Dental Prosthetics, where I currently work. The PhD thesis, ”Modern Methodologies of Making the Dental Implant”, constituted a motivated started point for the research in the avant-garde of current dental medicine.

During all this time I have been concerned with the constant improvement of the didactic process in the complex field of dental prosthetics, actively taking part to the implementation of the new methods and techniques, both in fixed and in removable dentures, the practical works and the courses benefitting from a modern, interactive and student friendly presentation.

In order to optimize the courses and practical activities, I elaborated a number of 7 books and chapters, as author and co-author.

In parallel with the didactic activity I paid a special attention to the professional preparation, which I have continuously improved by means of the individual study, the participation to various post-graduate courses, national and international congresses and symposiums, as the dental prosthetics is a field of permanent evolution, with avant-garde techniques and technologies, with varied biomaterials, particularly focused on the non-metallic field.

The permanent improvement has constituted a “sine-qua-non” prerequisite of the evolution on the medical level, thus becoming a primary doctor in general dental medicine and a specialist doctor in periodontology, this field being in close connection with the dental prosthetics.

Even from the beginning of the academic career, my didactic activity has been doubled by an intense scientific activity, materialized in scientific works presented at various national and international manifestations and published in extenso in specialized magazines: ISI rated with impact factor – 35, ISI magazines without an impact factor-co-author: 6, indexed articles in international data bases: 21.

The most important themes of the research activity, whose results reflected in the doctoral thesis, were based on the field of oral implantology, the avant-garde of dental medicine, a continuously evolving field. A main research direction, focused on the field of oral implantology, was represented by implant biomechanics which has always been an equation with at least one variable. In the same field of special implantology we paid a special attention to the possibilities of clinical and paraclinical investigation of patients who benefit from oral implants treatments and of implanted patients.

Another important chapter of the research was dedicated to the modern application techniques of oral implants, bone grafts and prostheses in implantology. For the clinical cases solved we used the Sandhaus implants, which have basically revolutionized the implant technique, in corroboration with the devices for recording the mandible-cranial-NOR relationships.

The main research directions have tackled the optimization of biomaterials involved in the dental prosthetics, a particular attention being paid to the research destined to silicone and acrylate materials, these studies having a profound deep impact, with the main applicability in the removable dentures, mainly destined to the geriatric population, whose increase of the life quality must be a fundamental desideratum, an important lucrative trajectory materialized in ISI articles and awards. I have equally conducted studies in the field of metallic alloys involved in orthodontics, this field playing an essential role in the space re-dimensioning in fixed dentures, as well as in removable dentures as infrastructure.

Prophylaxis represents a fundamental field that governs dental prosthetics, so that I had projects on this theme and I obtained a patent for the ecologic toothpaste, with multiple implications. Other research directions were represented by the correlation of the general condition with the oral pathology and the identification of targeted therapies, important studies being dedicated to the cardio-vascular field.

With regard to the research activity, the 8 projects performed constituted important aspects of the development of certain fundamental issues for the dental medical activity, represented by prophylaxis, the cardio-vascular / oral pathology duo, the behavior of Ni Ti Nb alloys against corrosion, as well as the impact of edentation on the institutionalized geriatric patient.

The second section of the habilitation thesis is dedicated to the future research, trajectories based on the professional background which I intend to diversify in agreement with the current requirements of the dental medical practice, with the evolution of biomaterials and contemporary technologies, without neglecting the therapeutic approach of population groups, whose clinical and technological algorithm shows various particularities. Conclusive examples in this sense are represented by the metabolic pathology, the mentally ill and the geriatric population. I equally plan to organize a center of dental medical assistance destined to social cases, in collaboration with the City Hall of Galati, which aims at increasing the life quality of social patients, with specific dental pathologies, by signing contracts with the Health Insurance Department of Galati, having as a final result the elaboration of prosthetic rehabilitations adapted to the particularities of these clinical cases, with the prevalence on the functionality of these prosthetic works. Another important direction I am about to develop, again in the light of interdisciplinary studies, is destined to the individualization of correlative aspects between osteoporosis and oral rehabilitation. Another complex research direction that I would like to materialize, based on the studies conducted in the field of oral implantology, is represented by the elaboration of a complex mathematical model, focused on the 3D analysis – most analyses being based on a 2D study – that could analyze the particularities of the implant site, corroborated with the type of static and dynamic occlusion, the type of implant we want to use, the material it is made of, the type and angulation of abutments, as well as the type of prosthetic restoration to be used, in view of selecting the best therapeutic option. Another research direction, adapted to the radio-imagistic evolution, is based on the elaboration of an image processing software that can automatically provide the selection of the therapeutic options, adapted to the particularities of the clinical cases. Another research direction is that of the modification of the grafting substances structure in view of optimizing the process of bone creation, with the possibility of creating a biological model. Another research direction in collaboration with a dental implants company will focus on the elaboration of a self-drilling implant, that can create an easy surgical approach, limiting the tapping operation.

I intend to dedicate an important chapter of the future to esthetic restorations, an approach in line with the exigencies of the current society, which promotes of marketing of beauty according to very strict standards. At the same time, the interdisciplinary approach will be the key word that will lead to complex studies, based on fundamental research, individualized mathematical simulations, as well as the analog-digital pair.

SECTIUNEA I

REALIZARILE STIINTIFICE,

PROFESIONALE SI ACADEMICEPE DIRECTII TEMATICE INTERDISCIPLINARE

Aceasta prima sectiune , destinata realizarilor personale este dihotomizata in 2 directii principale: o prima directie reprezentata de cariera didactica in teritoriul medicenei dentare,iar ce-a de a doua directie este reprezentata de cercetarea sstiintifica ce s-a derulat cu un profund caracter interdisciplinar.

Am absolvit Facultatea de Stomatologie, Universitatea de Medicina si Farmacie”Grigore T.Popa” Iasi, promoția1995, am devenit cadru didactic prin concurs (asistent universitar, în 1999) la disciplina de Protetica dentara in cadrul Facultatii de Medicina Dentara, Universitatea”Appolonia” Iasi .Parcurgind treptele evolutiei in ierarhia profesionala, in anul 2009 am ocupat, prin concurs, postul de șef de lucrări,la aceeiasi facultate ,pastrind constanta disciplina, iar in anul 2015 am ocupat prin concurs poziție didactică de profesor universitar la Facultatea de Medicina si farmacie, Universitatea”Dunarea de Jos” Galati , Departamentul de Medicina Dentara, Disciplina de Protetica Dentara, în care activez pina în prezent.Doctoratul cu tema”Metodologii moderne de realizare a implantului dentar”,a constituit un plunct de plecare motivat pentru cercetarile ancorate in registrul de avangarda almedicinei dentare actuale.

În toată această perioadă am fost preocupat de îmbunătățirea constantă a procesului didactic in domeniul complex al proteticii dentare, participând activ la implementarea noilor metode si tehnici atit din protezarea fixa cit si din cea mobilizabila, lucrările practice cât și cursurile beneficiind de o prezentare într-o manieră modernă, interactiva și ușor accesibilă studenților.

Pentru a optimiza desfășurarea cursurilor si stagiilor practice am elaborat un numar de 7 carti si capitole, in calitate de autor si co-autor.

În paralel cu activitatea didactică am acordat o atenție deosebită pregătirii profesionale, pe care am îmbunătățit-o în mod continuu prin studiu individual, participare la numeroase cursuri post-universitare ,congrese și simpozioane, naționale și internaționale ,deoarece protetica dentara, reprezinta un domeniu in permanenta evolutie,cu tehnici si tehnologii de avangarda,cu biomateriale variate ,predilect ancorate in registrul nemetalic.

Perfectionarea permanenta a constituit o conditie”sine-qua-non” si in evolutia in plan medical, astfel devenind medic primar in stomatologie generala, medic primar in protetica dentara si medic specialist-parodontologie, acest domeniu aflindu-se in strinsa interconexiune cu protetica dentara.

Încă de la începutul carierei universitare activitatea didactică a fost dublată de o activitate științifică susținută, materializată în lucrări științifice prezentate la diverse manifestări științifice naționale și internaționale și publicate în extenso în reviste de specialitate: cotate ISI cu factor de impact-35, in reviste ISI fara factor de impact-co-autor:6, articole indexate în baze de date internaționale -21.

Activitatea de cercetare a abordat urmatoarele teme, cu profunde implicatii clinice:

1.Studii de biomecanica implantara;

2. Posibilitati de investigare clinica si paraclinica a pacientilor ce beneficiaza de tratamente prin implante orale si a pacientilor implantati;

3.Aplicarea tehnicilor moderne de aplicare a implanturilor orale, a grefelor osoase si de protezare in implantologie ;

4.Studii de optimizarea a structurii biomaterialelor acrilice ;

5.Studii in teritoriul protezarilor elastice ;

6.Studii privind incidenta si prevalenta edentatiei la pacientii geriatrici ;

7.Studii corelative :patologie orala-diabet ;

8. Studii corelative :patologie orala-boli cardio-vasculare ;

9. Studii privind integrarea clinica a protezarilor scheletate in deplin acord cu evaluarea principalelor aliaje utilizate ;

Cele mai importante teme ale activitatii de cercetare , ale caror prime rezultate s-au regasit in teza de doctorat,au fost ancorate in domeniul implantologiei orale, domeniu de avangarda a medicinei dentare ,aflat in permanenta evolutie.

O prima directie de cercetare, grefata pe domeniul implantologiei orale a fost reprezentata de biomecanica implantara, care a fost, este si va ramine mereu o ecuatie cu cel putin o necunoscuta.Când ne referim la implantologia orală nu trebuie să ne referim doar la etapa chirurgicală, de aplicare a implantului, ci la întregul tratament, în special la etapele de reabilitare protetică. Cunoașterea si aplicarea corectă a principiilor protetice, în etapele de alegere a tipului implantar, aplicare si faza restaurativă sunt necesare pentru realizarea unui tratament implantar de succes. Predicția și succesul pe termen lung (Branemark și Zark 1985) sunt bazate pe numeroși factori ce includ o selectare adecvată a pacientului și a implantului, proceduri chirurgicale atraumatice și aseptice, o perioadă post operatorie de vindecare fără stres ocluzal, o reconstituire protetică corectă si o ingrijire post tratament corectă. Principiul biomecanic presupune in cazul implantelor cunoasterea in detaliu a aspectelor legate de relatia stransa dintre suprastructurile protetice pe implanturi si rezistenta in timp a suportului implanto-osos.

In literatură există conceptul conform căruia succesul clinic și longevitatea implantelor dentare pot fi obținute printr-o ocluzie controlată biomecanic (Rangert și colab., 1989, 1997; Adell și colab, 1990; Misch, 1993).

Tipurile și principiile de bază ale ocluziei implantare derivă din principiile ocluzale aplicate in cazul restaurărilor dentare. Au fost stabilite prin in urma studiilor clinice și teoretice trei concepte ocluzale: ocluzia bilateral echilibrată, funcția grup si ocluzia protejată mutual (Pameijer 1983; Santos 1985; Hobo și colab. 1989). Acestea au fost adoptate cu success cu modificări in cazul protezelor implantopurtate (Adell și colab., 1981; Chapman, 1989; Hobo și colab., 1989; Naert și colab., 1992; Lundgren & Laurell, 1994; Wismeijer și colab., 1995; Mericske-Stern și colab., 2000).

Protezarea pe implanturi nu se ocupă doar cu aspectele tehnologice de realizare a protezarilor sustinute de implante, ci și cu aplicarea corectă a principiilor ocluzale pentru alegerea implantului, plasarea acestuia precum si faza protetica a tratamentului.

Principiile de bază ale ocluziei implantare includ :stabilitate bilaterală in ocluzia centrică (habituală),distribuția uniformă a contactelor și forțelor, absența interferențelor ,freedom in centric,ghidaj anterior de câte ori este posibil, mișcări de lateralitate permisive, ușoare, lipsite de interferențe atât pe partea lucrătoare, cât și pe partea nelucrătoare

Impreună cu distribuția uniformă a contactelor ocluzale, ocluzia bilateral echilibrată asigură stabilitate sistemului masticator și o distribuție corectă a forțelor (Beyron 1969). Aceasta va reduce posibilitatea producerii contactelor premature și va scădea concentrarea forței asupra implantului. Mai mult, freedom-ul in centric larg poate asigura linii de forța verticale mai favorabile, minimalizând apariția contactelor premature in timpul funcției. Weinberg (1998) recomanda aplatizarea fosetei pentru un larg freedom in centric, bazIndu-se pe experiența sa clinică. Gibbs et al. (1981), a demonstrat că ghidajul anterior sau canin scade forta de masticație in comparație cu ghidajul posterior. Quirynen et al. (1992) au raportat faptul că lipsa contactelor in zona anterioară in cazul unei punți stabilizatoare pe implanturi a creat o pierdere excesivă de os marginal la nivelul implanturilor din zona posterioară. De asemenea, Lundgren & Laurell 1994 recomandă plasarea contactelor de pe partea lucrătoare cât mai anterior posibil pentru a minimaliza momentul de indoire.In acest teritoriu de studiu am realizat o serie de modele, cu scopul de a raspunde laintrebarea referitoare la semnificatia biologica a valorii fortelor.

Am luat in consideratie 3 situatii clinice, emblematice pentru practica medicala dentara :prima-edentatie subtotala maxilara, clasa a VI-a Appelgate, arcada antagonista fiind integra, a doua a vizat edentatie de clasa a III-a Kennedy maxilara cu prezenta antagonistilor in totalitate,iar cea de a 3 –a situatie clinica a fost reprezentata de o edentatie partial intinsa clasa I pe mandibula cu antagonistii integri(Fig.1).

Fig.1 Model de studiu pentru biomecanica

Concluziile acestor studii au fost focusate pe faptul ca reusita tratamentului este asigurata de eleborarea unui plan complex si complet de tratament de reabilitare a sistemului stomatognat la care pacientul sa fie dispus sa participe si medicul sa prezinte totalitatea datelor morfofiziologice odonto-parodontale si muco-osoase in domeniul reabilitarii implanto-protetice.

Pierderea osului mandibular în zona posterioară are un impact asupra biomecanicii. Înclinația linguală a axelor la majoritatea molarilor posteriori se încadrează între 33 și 35ș. Înclinația scade spre anterior și devine aproape verticală la premolari. La canin, înclinația axială este spre vestibular și se mărește cu atât mai mult cu cât ne apropiem de linia mediană. Incisivii au o înclinație vestibulară evidentă. Odată cu pierderea dinților osul se atrofiază de-a lungul înclinației radiculare către osul bazal.Efectul biomecanic al tiparului de pierdere osoasă este de deplasare a osului de suport pentru implant către lingual, către aria ocluzală de impact. Rezultanta mișcării de torsiune produse depinde de caracterul zonei de impact și de direcția rezultantei liniilor de forță relativ la implant și la osul de suport.

Mult prea des biomecanica reactivă în zona posterioară este exagerată de necesitatea poziției linguale a restaurației relativ la osul rezidual.Adesea o situație dificilă se înrăutățește prin efectul combinat al pierderii în înălțime(verticală) a osului și localizarea nervului mandibular. Acest lucru determină frecvent plasarea pe vestibular a implanturilor și producerea unei torsiuni excesive datorită brațului lung activ( biomecanică reactivă) generat de o rezultantă a liniilor de forță prea lingualizată, creeată de ocluzie.

Torsiunea exagerată descrisă anterior este în contrast cu torsiunea redusă (braț activ scurt) ca rezultat al unor proceduri de biomecanică reactivă de remediere:

se reduc pantele cuspidiene, ceea ce face ca rezultanta liniilor de forță să treacă mai aproape de implant și de osul de sprijin;

capul implantului se plasează mai aproape de linia mediană a restaurației, ceea ce reduce deviația orizontală a implantului;

bontul angulat facilitează paralelismul și/sau accesul necesare.

Trebuie accentuat faptul că localizarea precisă și înclinația implantului, evitarea în siguranță a canalului mandibular sunt rezultate clinice practice obținute cu ajutorul unui sistem de ghidaj precis tridimensional de inserție a implanturilor.

Adesea osul maxilar alveolar rezidual în zona posterioară este mai limitat, nu numai tiparului centrifug(lingual) de pierdere osoasă, dar și datorită localizării sinusului, ca și a fracturii frecvente a peretelui vestibular osos în timpul manoperelor chirurgicale. Ca rezultat, biomecanica postextracțională este extrem de nefavorabilă. Cu o ocluzie normală și implant/bont/lucrare protetică, ocluzia pe partea lucrătoare produce o rezultantă a liniilor de forță care cade la o distanță exagerată de implant și de osul de suport. Aceasta determină normal mișcare de torsiune foarte mare, cu repercursiuni asupra încărcării implantului.Presupunând că proteza nu poate fi plasată în ocluzie încrucișată, există numeroase proceduri de biomecanică terapeutică de remediere care trebuie folosite

o reducere importantă a pantelor cuspidiene face ca rezultanta liniilor de forță să treacă mult mai aproape de osul de suport;

capul implantului este plasat pe aceeași linie cu linia mediană a restaurației, reducând deviația orizontală a implantului;

un bont angulat sau reangulat asigură paralelismul și/sau accesul.

Procedurile biomecanicii terapeutice reduc lungimea brațului și pot schimba în întregime sistemele de încarcare a implanturilor care nu pot fi susținute.

Sunt 5 proceduri de biomecanică terapeutică posibile, care pot fi utilizate în asociere cu oricare alta în zona posterioară a maxilarului: ocluzia încrucișată(scade deviația orizontală a implantului);plasarea implantului cât mai aproape posibil de linia mediană a restaurației; bont angulat; pante cuspidiene reduse; modificarea anatomiei ocluziei centrice.

Este posibil să nu se poată utiliza toate cele 5 proceduri în anumite cazuri clinice. Aceste proceduri nu exclud neapărat liftingul sinusal, acesta fiimd o alternativă valabilă.

Cerințele estetice solicită rămânerea restaurației în poziția originală, care este vestibularizată considerabil în osul rezidual de suport. Pentru a regla problema, o acoperire parțială verticală produce o rezultantă a liniilor de forță F, care are o înclinație vestibulară exagerată. Lungimea brațului D este foarte mare și va produce o încărcare inacceptabilă asupra șurubului de fixare, asupra implantului și osului de suport.Configurația internă obișnuită a implantului/bontului/restaurației care se folosește pentru a facilita plasarea în canal crește cu 2 mm deviația orizontală a implantului, având drept rezultat creșterea cu 30% a torsiunii.Se recomandă poziționarea implantului cu 2 mm mai anterior, pentru a fi cât mai aproape de linia mediană a restaurației. Un bont angulat sau de obicei reangulat asigură accesul în canal fară o creștere a torsiunii.Deplasarea exagerată spre vestibular a implantului înclină spre lingual contactele, cu o supraacoperire verticală severă, ce duce la o înclinare mare a rezultantei liniilor de forță F, ceea ce induce o torsiune excesivă.Aceasta poate fi redusă prin utilizarea unor stopuri linguale pe restaurația maxilară, care vor redirecționa rezultanta liniilor de forță căt se poate de vertical, reducând brațul forței care efectiv va diminua torsiunea.Pot fi de asemenea utilizate stopurile linguale cu o proteză fixă cu sprijin dentar.

Datorită cerințelor estetice sunt 3 proceduri de biomecanică terapeutică posibile, care pot fi utilizate în asociere cu oricare alta în zona maxilară anterioară: plasarea implantului căt mai aproape posibil de linia mediană a restaurației; bont angulat; stopuri linguale orizontale maxilare.

Poate să nu fie posibil să se utilizeze toate 3 practic, în câteva cazuri clinice. În orice caz, pentru a obține efecte maxime prin biomecanică terapeutică se recomandă plasarea optimă a implantului.

Scopul prezentarii ce urmeaza este de a prezenta procedeele practice de laborator care determină îmbunătățirea designului ocluzal, precum și diferite proceduri clinice de corecție ocluzală care scad încărcarea implantului pe termen scurt și termen lung. În orice caz, prognosticul pe termen lung al oricărei proteze este direct proporțional cu conceptele și îndemânarea clinicianului de a modifica ocluzia în funcție de caracteristicile biomecanice ale structurilor de suport.

Este introdus un nou concept numit încărcare diferențială terapeutic. Această încărcare îmbunătățește prognosticul pe termen lung atunci când se realizează protezare separată pe dinți stâlpi și pe suport implantar la nivelul aceleiași arcade. Procedurile specifice de modificare ocluzală pas cu pas sunt necesare pentru a compensa diferitele caracteristici ale încărcării determinate de implantele osteointegrate/interfața osoasă în comparație cu dinții/ligamentele periodontale/interfața osoasă. Procedurile de ajustare ocluzală sunt intitulate ajustări ocluzale diferențiate.

In acelasi domeniu al implantologiei speciale am acordat o atentie deosebita posibilitatilor de investigare clinica si paraclinica a pacientilor ce beneficiaza de tratamente prin implante orale si a pacientilor implantati.

Achizițiile din ultimele decenii au conferit implantologiei, pe lângă tehnicitate continuu perfecționată, bazele fundamentale stiințifice privind interrelațiile implantul aloplastic-organismul uman, iar experiența clinică acumulată prin observația si studiul pacienților a permis stabilirea cât mai riguroasă a unor criterii privind indicațiile si contraindicațiile implantelor dentare.

Practicianul care indică si efectuează implante trebuie să fie constient de responsabilitatea profesională pe care si-o asumă, responsabilitate ce se integrează în cadrul responsabilității medicale generale, dar care îmbracă aspecte particulare legate de faptul că pacientul edentat nu este de fapt un bolnav în sensul clasic al interpretării stării de boală, respectiv determinată de suferințe fizice si punând în pericol viața.

Prin implante se creează structuri artificiale, pe cât posibil asemănătoare cu cele naturale, care, adaptate si introduse în țesuturi vii, normale, urmăresc să se substituie structurilor normale naturale: dinții naturali pierduți.Deoarece introducerea de materiale inerte, aloplastice, în țesuturi nu este întotdeauna lipsită de consecințe neplăcute si chiar de riscuri, se înțelege că responsabilitatea profesională poate fi pusă în cauză, cu atât mai mult cu cât, pentru restaurarea arcadelor dentare, specialistul are de ales între metodele protetice clasice, anodine din punct de vedere al stării de sănătate, si metoda implantelor.

De aici obligația pentru specialist ca indicația de implantare să fie stabilită:

a) pe baza unor investigații aprofundate a stării generale de sănătate a pacientului edentat

b) pe baza unei analize riguroase a caracteristicilor individuale morfo-structurale, atât în ceea ce priveste forma de edentație, pentru a face opțiunea între protezarea clasică si implante, cât si în ceea ce priveste starea țesuturilor care vor suporta implantul

c) pe baza unui consens bine stabilit cu pacientul, care, în cunostință de cauză în ceea ce priveste implicațiile si eventualele riscuri de esec ale metodei, să accepte în mod ferm intervenția.

Desigur că specialistul are obligația de a prezenta pacientului cele două alternative terapeutice (protezarea clasică si protezarea prin implante), cu avantajele si inconvenientele fiecăreia în situația respectivă, astfel încât acesta să poată decide. În ceea ce priveste alegerea tipului de implant si a metodei de implantare, decizia rămâne în responsabilitatea exclusivă a specialistului.În general, implantul dentar dispune de mai putine bariere anatomice si functionale decât dintele natural. Un dinte natural are o insertie epitelio-conjuctiv care reprezinta o bariera în calea invaziei bacteriene. Reteaua vasculara din jurul implantului dentar este mai putin reprezentata decât in jurul unui dinte natural. Aceasta conditie anatomica (reducerea vasculara) face tesuturile periimplantare mai vulnerabile la invazia microbiana.

O alta deosebire dintre tesuturile parodontale si implant este absenta cementului în cazul implantului. Fibrele de colagen nu sunt atasate si circulare, paralel cu implantul dentar. Aceasta etansare cu fibre de colagen din jurul implantului joaca un rol crucial în longevitatea implantelor dentare (prin dispozitia specifica), ea având o rezistenta scazuta la invazia microbianĺa si deci de protectie redusa a zonei din jurul implantului (de-a lungul osului).

Vulnerabilitatea tisulara ri rezistenta la bacterii sunt determinate de natura celulelor si a componentelor intercelulare care sunt independente de prezenta sau absenta keratinizarii. În cazul edentatiilor partiale, dentitia naturala restanta poate influenta compozitia florei microbiene în zona subgingivala din jurul implantelor dentare. Pungile parodontale din jurul dinailor naturali sunt rezervoare microbiene din care se pot contamina spatiile periimplantare sanatoase.

Indicii cei mai utilizati în aprecierea starii de sanatate a tesuturilor periimplantare sunt

:determinarea adâncimii santului gingival; nivelul clinic al insertiei gingivale; nivelul de sângerare;sângerarea provocata la examinare;indicele de placa dentara ;

Mobilitatea implantului este cel mai important factor de control al mentinerii sanatatii tisulare periimplantare. Implantul dentar nu prezinta mobilitate fiziologica si este clinic imperceptibilĺ. La implantele dentare cît si la dintii naturali, centrul de rotatie al miscarilor este localizat la 2-3 mm sub creasta alveolara. Acest punct urmeaza o miçcare de tranzitie în sens apical, cu pierdere osoasa deoarece rasucirea apicala creeazao distributie inversa a solicitarii. Implantele sanatoase sunt imoblie chiar si în prezenta pierderii osoase(radiografic) daca o cantitate suficienta de os sustine implantul. Verificarea relatiei tesut gingivale-implant este metoda cea mai precisa pentru a determina distructia periimplantart. Aceasta examinare se utilizeaza doar atunci când se obiectiveaza:modificari ale gingiei din jurul implantului (inflamatie), pierderi osoase importante (radiologic), mobilitatea implantului,durere, deoarece acest procedeu folosit de rutina poate compromite legatura slaba dintre implant si gingie favorizând o cale deschisa a florei microbiene de-a lungul implantului în os.

Adâncimea santului periimplantar din jurul unui implant sanatos este în medie de 1,3 –3,8 mm . Modificari în timp ale valorilor de mai sus pot indica o activitate patologice.

Sângerarea poate fi declansata mecanic si la examinarea tesuturilor sanatoase sau poate fi simptomul principal al unei inflamatii gingivale si se poate produce înainte de instalarea semnelor histologice de inflamatie.

Sângerarea la examinare este semnul unei resorbtii osoase sau a unui sant periimplantar adânc, sângerarea spontana se produce în faze avansate ale pierderii implantului.

Parametrii radiologici de evaluare pot evalua succesul sau insuccesul terapeutic. Radiografiile sunt utilizate pentru a determina înaltimea si densitatea osoasa a crestei alveolare, obiectivarea relatiei functionale dintre implant, bont si suprastructura protetica.

O pierdere medie de 1,5 mm din marginea osoasa se produce în primul an dupa aplicarea suprastructurii protetice, urmata de o pierdere osoasa verticala medie de 0,2 mm/an, dupa primul an. Pierderi osoase progressive care depasesc aceste limite pot indica o viitoare pierdere a implantului. Radiotransparenta din jurul implantelor dentare poate obiectiva o infectie sau esecul osteointegrarii.

Supraprotezarea pe implante reprezinta o alternativa de tratament in terapia edentatiei totale sau partiale, fiind o protezare mobila cu mijloace suplimentare de retentie, respectiv implante. Pacientii care beneficiaza de acest tip de protezare, care este complexa, incluzand atat costuri cat si interventii chirurgicale suplimentare fata de protezarea conventionala, trebuie sa fie corect informati asupra beneficiilor dar si asupra problemelor pe care le ridica acest tip de tratament. De asemenea, apare necesitatea informarii pacientului asupra aplicarii implantelor, tratament nou introdus in practica stomatologica si de care se leaga tot felul de „mituri” referitoare la respingerea lor. Tot in cadrul informarii pacientului sunt mentionate aspectele legate de dispensarizarea si igienizarea pacientului, care trebuiesc aduse la cunostinta acestuia..
Implantele sunt de mai multe tipuri ca design si dimensiuni, cu indicatii si tehnici adecvate. Cele mai utilizate implante la ora actuala sunt cele tip surub, corespunzatoare radacinii dentare. Utilizarea cea mai frecventa a implantelor pentru supraprotezarea totala este la mandibula, cu aplicarea a 2 sau 4 implante la nivelul crestei din zona frontala, intre cele doua gauri mentoniere.
Adeseori suntem pusi in situatia in care, ca profesionisti, alegem cea mai buna solutie din punct de vedere stiintific, printr-o indicatie competenta a tratamentului pentru pacient. Din punctul nostru de vedere, actionam in beneficiul acestuia. Pe de alta parte, nu producem un beneficiu real pacientului, intrucat prescriem un tratament pe care acesta nu il poate urma

Unul din cele mai comune „mituri” este cel legat de faptul ca respingerea implantului de catre organism este similara si are consecintele respingerii unui organ transplantat. Acesta ramane un mit, intrucat trebuie precizat faptul ca un organ transplantat contine destul de multa informatie antigenica ce poate determina respingerea imunologica, fata de implantul dentar si in plus, organul transplantat trebuie sa functioneze normal, similar unui organ propriu, in timp ce pentru implantul dentar, functionarea se rezuma la a sta pe locul sau si/sau la a sustine o lucrare protetica. Eventualul esec este datorat, cel mai frecvent, nu datorita respingerii organismului ci igienei bucale deficitare, incarcarii protetice gresite, etc.
Un al doilea mit este legat de prodeul implantului ca fiind unul extrem de dureros. Trebuie precizat faptul ca interventia chirurgicala se desfasoara sub anestezie locala, disconfortul/durerea moderat putand sa apara postinterventie la aproximativ 2-3 ore, dar se poate combate cu antiinflamatorii si antalgice.
Nu in ultimul rand, circula mitul conform caruia implantul dentar poate conferi stralucirea estetica a zambetului unei vedete, mit la intretinerea caruia, cu siguranta au contribuit si unii medici care au dorit sa-si convinga definitiv pacientii. Despre responsabilitatea medicala vom discuta in cele ce urmeaza.
Implantul – „piesa de domino”a carierei responsabile
Supraprotezarea pe implante prezinta avantaje nete fata de protezarea conventionala, dar nu reprezinta un procedeu lipsit de riscuri sau de posibile complicatii dintre cele mai importante, cum ar fi: riscurile anestezice, riscul hemoragiilor, al infectiilor, afectarea prin degradare a implantelor, durerea, probleme legate de osteointegrarea implantului. Toate acestea trebuie aduse la cunostinta pacientului, fiind parte integranta a procesului de consimtamant informat, alaturi de date legate de alternativele de tratament, evolutie cu/fara tratament, prognostic, complicatii posibile. Stringenta obtinerii consimtamantului informat inaintea manoperelor terapeutice este stipulata si juridic in Legea Drepturilor Pacientului, precum si in Codul de Deontologie Medicala. Cu toate acestea, insa, este medicul absolvit de responsabilitate? Fireste ca nu, chiar daca a obtinut consimtamantul informat al pacientului, acesta nu-l absolva de asumarea responsabilitatii. Si trebuie precizat foarte clar ca in sfera aceasta a implanturilor dentare, responsabilitatea este cu mult mai mare.

Este si firesc sa fie asa, intrucat implicatiile depasesc sfera unui „tratament”. Daca acceptam numai ideea unui impact estetic extrem de important pe care dentitia il poate avea asupra armonizarii cu celelalte trasaturi faciale, avem resursele de a considera ca prejudiciile din acest punct de vedere au consecinte extrem de importante. Impactul estetic al unui zambet poate fi sursa acceptarii / non-acceptarii persoanei, a stigmatizarii sau chiar a discriminarii, fata fiind adesea privita ca o veritabila imagine a unei „carti de vizita” a individului. De multe ori, pacientii chiar cer acest implant dentar tocmai datorita avantajelor estetice pe care le poate oferi prin naturalete. Pe de alta parte si prejudiciile unor eventuale greseli pot avea consecinte extrem de importante.

Deoarece în cazul implanturilor dentare nu exista cement sau insertie a fibrelor epiteliale la nivelul implantului endoosos, etanseizarea perimucozalå este extrem de importantå. Daca aceasta etanseizare se pierde, pungile periimplantare se extind cåtre structurile osoase. De aceea, se pune o întrebare extrem de pertinenta, si anume „este posibila sigilarea perimucozals, în cazul implantului dentar endoosos?“ Daca aceasta „sigilare“nu este posibila, singura bariera, care completeaza invaginarea epiteliului gingival lânga osul crestal, va fi reprezentata de tonusul tesutului gingival, prin fibrele circulare ale tesuturilor moi supracrestale. Astfel, Gould çi colab. Insista asupra faptului, ca celulele epiteliale „se ataseaza“ de suprafata titanului implantar, la fel cum se ataseaza si de dintele natural.

Totodatå, Schroeder si colab. (citati de Mish) au observat faptul, ca la nivelul unui implant dentar inserat într-o zona cu mucoasa cheratinizata, exista un semn de adeziune a celulelor epiteliale, la o suprafata de titan.Astfel, rata de supravietuire a implanturilor dentare osteointegrate, pe o perioada de timp cuprinsa între între 5 si 12 ani, pentru maxilar este de aproximativ 84%, iar pentru mandibulå de aproximativ 93%.Totodatå, acelasi Wennstrom este de parere ca, prezenta mucoasei cheratinizate, desi este de dorit, nu este neaparat esentialå pentru pastrarea etanseizarii perimucozale.

Studii recente, demonstreaza fapul, ca principalul factor etiologic al pierderii dintilor (în cazul parodontopatiilor marginale), dar si al implanturilor dentare (în cazul periimplantitelor), este placa microbiana dentara.

Ca si în cazul parodontopatiilor marginale, semnele periimplantitelor sunt descrise astfel:

inflamatie gingivala marcata; pungi periimplantare adânci, cu atrofia si pierderea progresivå a osului alveolar (Lindquist çi colab.)Smith si Zarb propun urmstoarele criterii, pentr succesul unui implant dentar osteointegrat:

1. lipsa mobilitåtii implantului la testarea clinicå;

2. lipsa unei radiotransparente periimplantare apreciatå pe o radiografie, executatå în incidenta corecta;

3. o pierderea verticalå a osului mai micå de 0.2 mm pe an, dupå primul an de functionalitate a implantului dentar;

4. lipsa durerii persistente, a disconfortului sau a procesului infectios, datorate sau legate de prezenta implantului dentar;

5. design-ul implantului så nu impiedice realizarea unei restauråri protetice fixe sau mobile satisfacåtoare, din punct de vedere al fizionomiei, atât pentru pacient, cât çi pentru medic;

6. rata de succes de 85% dupå 5 ani de la încårcarea proteticå a implantului dentar si de 80% dupå 10 ani de la aceeasi încårcare proteticå.

Aceste criterii sunt mult mai drastice, comparativ cu cele enuntate în anul 1978 (Conferinta de la Harvard: Implanturile Dentare: Beneficiu si Risc – Schnitman si Schulman), respectiv: rata de succes este de 75% dupå 5 ani; mai putin de o treime de os pierdutå în jurul implantului dentar;mobilitate de 1 mm sau mai putin în orice directie a implantului dentar; lipsa unei infectii evidente în jurul implantului dentar.

S-a demonstrat ca inflamatia este mai evidenta si mai rapidå în jurul unui implant dentar, comparativ cu dintii naturali. Implanturile dentare prezintå o barierå de tesuturi naturale mai putin eficientå, comparativ cu dintii naturali si de aceea opun rezistanta redusa aparitiei infectiilorDatele obținute prin examenul clinic au fost completate prin investigații radiologicce care furnizează unele elemente indispensabile privind starea osului, starea dinților si paradonțiului, cavitățile endomaxilare, canalul mandibular, situația acestor formațiuni în raport cu suprafața coamei osoase, respectiv înălțimea si grosimea patului osos în care va fi plasat implantul, articulația temporo-mandibulară.

Examenul radiologic trebuie considerat ca o „fază indispensabilă în adoptarea metodei implantelor” si, în acest sens, tipul de trabeculație a structurii osoase constituie un indiciu prețios privind reactivitatea osului față de implantare, si anume efectele traumatismului chirurgical, efectele, în timp, ale presiunilor transmise direct osului de către implant, intensitatea osteolizei sau atrofiei post-implantare etc.Ca tehnici radiologice de rutină, se practică :radiografii endobucale, cu film retroalveolar, radiografii exofaciale, de față si profil, radiografii panoramic, tomografii;

In studiile mele pe acesta problematica am studiat 1243 examene scanografice a etapei preimplantare cu utilizarea calculatorului simplant pentru reconstructii si studii preimplantare(Fig.2).

Fig.2Aspecte practice ale simularii implantare

Aporturile majore ale simularii implantare au fost: volumul osos, calitatea osului, biomecanica implantarii;

Un alt capitol important al cercetarilor a fost consacrat tehnicilor moderne de aplicare a implanturilor orale, a grefelor osoase si de protezare in implantologie.La cazurile clinice rezolvate am utilizat implanturi Sandhaus, care practic au revolutionat tehnica implantara, coroborate cu dispozitivele de inregistrare a relatiilor mandibulo-craniene-NOR.

La fel ca și în alte discipline chirurgicale, se constată o evoluție a tehnicilor minim invazive, reducându-se etapele operatorii și accelerându-se cicatrizarea tisulară.Abordul structurilor osoase maxilare fără lambou necesită o analiză prealabilă detaliată a structurilor anatomice cu ajutorul secțiunilor la scanner. Analiza acestor secțiuni ar putea fi optimizate de către programe specifice ce permit aplicarea virtuală a implantelor în mod 3D. Ca urmare, se poate realiza un ghid chirurgical pe baza acestor planificări virtuale, ce ar asigura plasarea chirurgicală a implantelor conform analizelor precedente.

Reducerea agresivității tehnicilor chirurgicale pre-protetice este obținută și prin tehnici de regenerare osoasă ghidată ce precede frecvent aplicarea implantelor; s-a demonstrat recent faptul că grefele osoase aplicate în alveolă, ce au fost descrise, ajunge la rezultate echivalente altor tehnici clasice mai invazive pentru pacient.

Inițierea terapiei începe prin înțelegerea espectativelor pacientului. în majoritatea cazurilor, principala dorința a pacienților este reprezentata de înlocuirea estetica a dinților, ducând la un zâmbet plăcut. Pentru medicul stomatolog, restabilirea funcției și esteticii necesită cunoașterea tuturor posibilităților de tratament. în afara metodelor de protezare fixă, protezarea amovibilă și restaurarea pe implante ar trebui să fie evaluate pentru potențialul de a oferi funcționalitate și stabilitate pe termen lung, în situațiile date. Astăzi, restaurările pe implant reprezintă adesea cea mai bună soluție, deoarece se pot prezerva structurile dentare și țesuturile de susținere.

Parametrii estetici ce au fost definiți pentru restaurările convenționale pot fi folosiți și pentru pacienții ce vor beneficia de tratament implantar, în timpul realizării planului de tratament.

Acești parametrii pot ajuta la definirea potențialilor factori de risc în rezultatele pe termen scurt ale esteticii. Principalele obiective estetice ale terapiei implantare, din punct de vedere chirurgical, sunt reprezentate de obținerea unei margini gingivale armonioase, fără schimbări abrupte în înălțimea țesuturilor, menținând papilele intacte și obținând sau prezervând conturul convex al crestei alveolare.

Terapia implantară la nivelul maxilarului anterior reprezintă o provocare pentru clinician din cauza cerințelor estetice ale pacienților dar și datorită anatomiei pre-existente. în aceasta zonă a cavității orale, clinicianul se confruntă cu deficiențe de țesuturi cauzate de variate condiții. Acestea se pot împărți în 2 categorii: anatomice și patologice.

Deficientele de țesut necesită, adesea, proceduri de augumentare cum ar fi tehnica de regenerare tisulara ghidată, ce folosește o abordare simultană sau etapizată pentru regenerarea adecvată a volumului de os pentru permiterea aplicarea implantelor. Manevrarea țesutului moale, plasarea precisă a implantului printr-o abordare 3D și procedurile de verificare reprezintă o serie de provocări pentru implantolog.

Pentru a ajuta la gradarea nivelului de dificultate a tratamentului oferit, în 1999 Societatea Suedeza de Implantologie Orala propune un sistem pentru clasificarea pacienților din punct de vedere protetic și implantar. în sistemul de clasificare SAC, „S" vine de la simplu, „A" vine de la avansat și „C" vine de la „proceduri complexe de tratament", conștientizând provocările clinice adesea prezente la nivelul maxilarului anterior ce necesită tehnici de augumentare.

Pentru a întâmpina cu succes provocările clinice ale stomatologiei implantare estetice în practica curentă, colaborarea în echipa este avantajoasă și recomandată. Echipa include un implantolog, un protetician și un tehnician dentar, de preferința unul care să aibă experiență clinică în domeniul restaurărilor pe implante. în situații speciale, un ortodont ar putea completa echipa. Implantologul ce lucrează în zone cu cerințe estetice crescute ar trebui să cunoască foarte bine biologia răspunsului tisular la plasarea implantului, și să prezinte o educație desăvârșită care să ii permită realizarea de proceduri chirurgicale performante și minim traumatizante dar și experiența clinica vastă în domeniul implantologiei estetice.

Fig.3Aspecte practice ale utilizarii implantelor din zirconiu

La ora actuală există cinci sisteme de implanturi pe bază de zirconiu disponibile comercial. Din nou, Sandhaus a fost primul care a dezvoltat un sistem de implant pe baza de zirconiu, în 1987 și anume sistemul SIGMA (Incermed, Lausanne, Elveția).

Alte sisteme de implant pe bază de zirconiu sunt: sistemul CeraRoot (Ceraroot, Barcelona, Spania), sistemul White Sky (Bredent Medical, Senden, Germania), Sistem-Z (Z-Systems, Konstanz, Germania) și Z-Zit (Ziterion Gmbh, Uffenheim, Germania).

Până la această dată nu sunt cercetări histologice și biomecanice privind comportamentul acestor sisteme de implant în literatura universală de specialitate. Mai mult, nici un fel de date clinice fie ele pe termen scurt, mediu sau lung privind aceste sisteme de implant cu zirconiu nu au putut fi găsite.

Singurul studiu clinic în curs, despre implanturile de zirconiu despre care autorii au cunoștința este un implant dintr-o singura piesă cu policristale de zirconiu tetragonal stabilizat cu ajutorul ytriului consolidat cu un implant de alumină cu suprafață modificată, similar cazului prezentat de Sennerby și colab. (181). Acest studiu se desfășoară la Departamentul de Protetica al Universității din Freiburg, Germania. Până acum, pe 92 de pacienți au fost făcute 119 implanturi. 65 de pacienți au avut câte un implant, iar 27 de pacienți au avut câte 2 implanturi fiecare pentru o punte din trei bucăți. După o perioadă de observare de până la un an, patru implanturi au căzut (până acum), dând o rată de supraviețuire de 96,6%. în afară de măsurătorile clinice, considerații estetice sunt luate în calcul, precum și modelarea / remodelarea osoasă folosind radiografii standardizate.

Ceramicile de zirconiu sunt materiale inerte din punct de vedere chimic și au demonstrat o biocompatibilitate crescută. Piconi și Maccauro au raportat o recenzie detaliată asupra biocompatibilității ceramicilor de zirconiu prin teste in-vitro și in-vivo (Piconi and Maccauro, 1999). Testele in-vitro au concluzionat că ceramicile de zirconiu nu au efect citotoxic asupra fibroblaștilor. Covacci și colab. au demonstrat în studiul lor că Y-TZP-ul purificat nu prezintă efecte oncogenice și nici mutagenice in vitro și poate fi considerat potrivit pentru aplicare biomedicala (Covacci și coalb., 1999)

Efectele in-vivo pe termen scurt și pe termen lung au fost investigate și există o înțelegere generală asupra absenței efectelor locale sau sistemice după implantarea zirconiului în mușchi sau oase (Piconi and Maccauro, 1999). Christel și colab, au raportat comportamentul in-vivo al ceramicii Y-TZP după perioade de implantare de 3 și 6 luni la nivelul mușchilor de șoareci și picioarelor de iepure. în ambele cazuri, efectele in-vivo ale ceramicii au fost comparate cu cele ale aluminei, și nu au fost găsite diferențe semnificante din punct de vedere statistice între cele două, în ceea ce privește biocompatibilitatea (Christel et al., 1989).

Ichikawa et al. au evaluat reacția tisulară la și stabilitatea ceramicii de zirconiu parțial stabilizată in-vivo prin folosirea implanturilor subcutanate, la șoareci. Rezultatele histologice (3, 6 și 12 luni după implantare) indică faptul că ceramica de zirconiu a fost bine tolerată de țesuturile subcutanate, încapsulate de țesut fibros în comparație cu alumina. Aceste rezultate indică faptul ce ceramicile de zirconiu sunt mai biocompatibile decât cele de alumina (Ichikawa et al., 1992).

Studiile comparative dintre implanturile de titaniu și zirconiu ce au fost inserate în oase de animale, dau rezultate încurajatoare, ajungând la concluzia că ambele tipuri de implanturi osteointegrate sunt bine acceptate, fapt indicat de lipsa reacțiilor adverse față de implanturi și de gradul crescut de contact dintre os și implant (Albrektsson et al., 1985; Scarano et al., 2003; Kohal et al., 2004). Akagawa și colab. au comparat răspunsul osos tisular pentru implanturile de zirconiu cu sau fără încărcătura ocluzală la maimuțe. Autorii au arătat faptul că implanturile din ceramica de zirconiu parțiale stabilizate plasate într-un singur timp obțin stabilitate pe termen lung. El a folosit în experimentul sau restaurări singulare pe implanturi, restaurări conectate pe implanturi, și restaurări cu sprijin mixt dento-implantar (toate implanturile au fost imobile după 24 de luni de la încărcare) (Akagawa et al., 1998).

Nu s-au întâlnit probleme mecanice, cum ar fi fracturarea implanturilor, ceea ce indică proprietăți mecanice bune ale zirconiului. Kohal și colab. au comparat implanturile de titaniu și cele de zirconiu folosite pentru susținerea coroanelor metalice, la maimuțe, la nivelul maxilarului. Implanturilor li s-a lăsat o perioadă de vindecare de 6 luni înainte de a li se aplica bonturile. Coroanele de metal au fost cimentate după 3 luni și animalele au fost evaluate timp de 5 luni. Toate implanturile au obținut și menținut stabilitate și nu au fost raportate probleme mecanice (Kohal et al., 2004).

În mod similar, Sennerby și colab., într-un studiu realizat pe iepuri, au obținut un bun răspuns tisular față de suprafața de zirconiu a implanturilor, la 6 săptămâni de vindecare, ceea ce confirma biocompatibilitatea materialului (Sennerby et al., 2005).

Cu toate acestea, există puține informații asupra rezistentei implanturilor dentare față de forțele existente la nivelul cavității orale. Poate fi găsită doar o lucrarea FEA despre acest subiect, în literatura internațională (Kohal et al., 2002). Așadar, investigațiile prezente au ținut să evalueze stabilitatea sistemului implantar din oxid de zirconiu.

Directiile principale de cercetare au vizat optimizarea biomaterialelor implicate in protetica dentara, o atentie deosebita fiind acordata cercetarilor destinate materialelor siliconice si acrilatelor, aceste studii avind un profund impact practic, cu aplicabilitate principala in protezarea mobilizabila destinata prevalent populatiei geriatrice, a carei crestere a calitatii vietii trebuie sa fie un deziderat esential, traiectorie lucrativa importanta materializata prin articole ISI si premii.In egala masura, am derulat studii in domeniul aliajelor metalice implicate in ortodontie, acest domeniu avind un rol esential in redimensionarile de spatiu in protezarile fixe, precum si in protezarile fixe ca infrastructura.

Profilaxia, reprezinta un principiu fundamental ce guverneaza protetica dentara, astfel am avut proiecte derulate cu aceasta problematica si obtinerea unui brevet pentru pasta de dinti ecologica cu multiple implicatii.O directie deosebit de importanta in cadrul realizarilor mele stiintifice este reprezentata de optimizarea structurii biomaterialelor dentare, o atentie deosebita revenind acrilatelor a caror structura a fost diversificata prin introducerea de structuri copolimerice in sensul individualizarii proprietatilor biomecanice si de biocompatibilitate la cazurile clinice particulare.

Aceasta abordare este superpozabila peste aspectele evolutive ce guverneaza practica medicala dentara actuala ,reprezentata de obtinerea de noi material dentare adaptate nevoilor clinice ale pacientului,intr-o viziune individualizata,cu grad inalt de biocompatibilitate, care sa confere un real confort purtatorilor de proteze mobilizabile, acrilatele, raminind un constiuient important al acestora.

Legatura indestructibilă între structura biomaterialelor din care se realizează protezarile amovibile si particularitățile de cîmp protetic constituie un element cheie in realizarea unei protezări individualizate. Un aspect esențial în finalitatea clinică a construcțiilor protetice amovibile ,regasit in literatura de specialitate il constituie concordanța între biomaterialele utilizate, linia tehnologică abordată și particularitatea de cîmp protetic a pacientului edentat.

Studiile noastre si-au propus îmbunătățirea calităților biomaterialelor utilizate in sfera protezării mobilizabile, traiectoriile esențiale lucrative vizînd acrilatele, ale căror modificări structurale și asocieri corespunzătoare determină elaborarea unor construcții protetice al căror comfort să depășească soluțiile prezente in practica stomatologică cotidiană.

Fig.VI.1. Epruveta standard pentru încercarea la traciune

In studiile pe care le-am realizat si ale caror rezultate au fost publicate in diferite reviste de specialitate (ISI, cu factor de impact),am eleborat un numar de peste 50 de epruvete, sub formă de plăci dreptunghiulare subțiri cu dimensiunea longitudinala de 40 mm, lățimea de aproximativ 20 mmm, avind o grosime ce a variat de la 1,8 la 2,5 Din acestea s-au executat epruvete de tracțiuneavând capetele armate cu plăci de aluminiu lipite cu adeziv (cyanoacrylat). Incercările s-au făcut pe o mașină HEKERT 50 (pe scara de 10 kN) și pe o mașină de încercări Textenser (de forță maximă 500N).

In cercetarile derulate in teritoriul acrilatelor, Institutul de chimie macromoleculara”Petru Poni”din Iasi,a fost un partener activ care a elaborat diferite structuri copolimerice,cu roluri importante in modificarea structurii acrilatelor[2,3].

Au fost realizat epruvete în care am utilizat in diverse proporții două tipuri de copolimeri elaborate la Institutul de Chimie Macromoleculara P. Poni din Iași (Fig.4)

1. M88 – copolimer de anhidrida maleica metacrilt de metil in raport 1:3

2. AM 88 – copolimer maleat de Na, metacrilat de metil in raport 1;3

Fig.4 Copolimerii M 88 și AM 88

Proporțiile combinarii au variat de la 1:1 la 1:3.Într-o etapa ulterioară acrilatul a fost amestecat cu monomerul, materialul final fiind inserat in tipar și supus ulterior procesului de polimerizare(Fig.5) .

Fig.5 Prepararea acrilatului modificat.Proteza finita din acrilat modificat

Unui număr de 14 epruvete , pe linga modificarile induse structurii acrilatelor, prin utilizarea de copolimeri, in egala masura le-a fost realizata o forma de ramforsare prin intermediul fibrelor de polietilenă dispusă în diverse moduri,iar o alta modalitate de ramforsare a fot materializata prin utilizarea plaselor metalice, modalitatea cea mai frecvent întilnită in practică .

Cea mai bună rezisistență la forța de tracțiune a fost remarcată in cazul epruvetei din acrilat, ramforsate cu fibre de polietilenă dispuse longitudinal (aspecte confirmate in cercetarile lui Ladizesky-1992 ) precum si in cazul epruvetei din acrilat, urmate de armarea metalică a acrilatului. Pentru practica medicala dentara, este importanta constatarea ca prezența M88-copolimer de anhidrida maleica metacrilat de metil creste rezistența epruvetei armate cu plasă metalică, ceea ce indică o augmentare a gradului de adezivitate intre cele două structuri, insă scade rezistența acrilatului[5,6].

Aceste studii au fost materializate in urmatoarele publicatii ISI:

Kamel Earar, Cristina Bica, Diana Cerghizan, Mariana Ilie. The Role of Functional Polymers in the Optimization of the Acrylic Biomaterials Used in Removable Prosthetic Restoration III. Behaviour of the adhesive used for the multilayer consolidation. Materiale Plastice. 2016;53(3):512-517. ISSN0025/5289. IF(2015):0,903.http://www.revmaterialeplastice.ro/archive.asp,http://www.revmaterialeplastice.ro/pdf/Cuprins%203%202016.pdf http://www.revmaterialeplastice.ro/pdf/EARAR%201%203%2016.pdf

Kamel Earar, Diana Cerghizan, Andrei Victor Sandu, Madalina Nicoleta Matei, Razvan Leata , Ioan Gabriel Sandu , Costica Bejinariu , Malina Coman. The Role of Functional Polymers in the Optimization of the Acrylic Biomaterials Used in Removable Prosthetic Restoration – II. Assessment of traction test and antifungal activity. Materiale Plastice. 2015;52(4):487-493. ISSN 0025/5289.IF(2014):0,824.http://www.revmaterialeplastice.ro/archive.asp,http://www.revmaterialeplastice.ro/pdf/cuprins%204%202015.pdf,http://www.revmaterialeplastice.ro/pdf/KAMEL%20E.pdf%204%2015.pdf

Kamel Earar, Madalina Nicoleta Matei, Andrei Victor Sandu, Liliana Hristian, Costica Bejinariu, Ioan Gabriel Sandu. The role of functional polymers in the optimisation of acrylic biomaterials used in amovable prosthetic restoration. I. The experimental protocol using the Iosipescu test. Materiale Plastice.2015;52(1):98-103.ISSN0025/5289.IF(2013):0,463

http://www.revmaterialeplastice.ro/archive.asp,http://www.revmaterialeplastice.ro/pdf/cuprins%2012015.pdf http://www.revmaterialeplastice.ro/pdf/EARAR%20K.pdf%201%2015.pdf

Stomatologia moderna ofera multiple optiuni de restaurare a edentatiei partiale, ancorate in sfera protezarilor mobilizabile sau a restaurarilor pe implante.

O parte importanta din cercetarile in care am fost implicat precum si din arealul de materiale didactice elaborate este consacrata protezarilor mobilizabile flexibile, precum si celor partial mobilizabile scheletate.

Protezele partial mobilizabile au devenit foarte populare prin introducerea polimerului acrilic si a aliajului de cobalt-crom.Multi pacienti aleg proteza partiala mobila,ca modalitate de reabilitarea a edentatiilor partial intinse, bazindu-se atit pe factorul cost cit si pe factorul psihologic.Actualmente,este cunoscut faptul ca proteza partiala flexibila este din ce in ce mai des aleasa, deoarece este rezistenta, comfortabila si de lunga durata. Natura rezistenta si flexibila a materialului se potriveste perfect cu particularitatile cazurilor clinice, simplificand design-ul, facand ca rasina flexibila sa se comporte ca un veritabil spargator de forta, care sa confere o functionalitate superioara si o distribuire a fortelor optima[29,30].

Nevoia de a creste calitatea vietii celor care utilizeaza proteze partiale,ne inspira in a derula studii pe acest palier al medicinei dentare.Limitarea functiilor si afectarea esteticii de catre scheletul metalic al protezei scheletate a necesitat modificarea metodei de realizare si de design a protezei scheletate.Acesta a fost lucrul pentru care s-a introdus proteza flexibila inca din jurul anului 1940.Doi tineri frati ,Arpad si Tibor Nagy ,au avut viziunea de a experimenta un nou polymer din timpurile noastre (nylon) pentru a crea un tip de proteza partiala care a s-a putut adresa necesarului fundamental de retentie,stabilitate si suport,in acelasi timp putand asigura in acelasi timp si partea estetica fiind superioara metalului din componenta protezei scheletate[49,50.

Studiul lor a dat nastere a ceea ce noi astazi numim Valplast- un material dentar flexibil. Produsul a fost introdus pentru a imbunatatii ambele limitari, cea estetica si cea functionala, a protezei partiale mobile conventionale(Fig.6). A fost deasemenea utilizata pentru a face posibila o restaurare cat mai estetica care se asteapta sa fie constanta pe un termen cat mai lung.

Fig.6. Aspecte practice ale protezarilor din Valplast

Avantajele functionale ale materialelor flexibile sunt oarecum mai putin evidente. Cheia beneficiilor functionale o reprezinta flexibilitatea materialului care ajuta in dispersarea fortei de greutate prin caracteristicile de adaptate ale design-ului materialului de baza.

Varietatea de cazuri clinice in care am utilizat acest tip de biomaterial, ca rezultat al analizei atente a tuturor factorilor de ordin clinic, paraclinic, ofera o imagine clara a coroborarii starii generale cu particularitatile locale si loco-regionale ale cazului clinic cu solutia terapeutica mobilizabila flexibila aleasa[65,66].

Aspecte importante pe care le-am dezvoltat in cartea destinata studentilor in principal au fost reprezentate de rolul esential al suportului ocluzal , care este o componenta structurala a protezei partiale cu diferite grade de flexibilitate, a carei functie specifica este de a compensa potentialul stress daunator rezultat din efectul de rotatie a conectorului principal rigid. Aceasta functie este de multe ori prea simplificata, ideea este aceea ca suportul ocluzal este proiectat pentru a mentine presiunea in afara crestelor reziduale.

In acord cu literatura de specialitate, am obtinut rezultate similare privind distribuirea stress-ului intr-o proteza partiala cu grade diferite de flexibilitate prin utilizarea corespunzatoare a retentivitatilor crosetelelor, suportului ocluzal, reciprocitatii crosetele, conectorului secundar, si diferitelor planuri de ghidaj. Distributia stress-ului intr-o proteza flexibila este insotita de flexibilitatea conectorului principal ce se comporta ca un spargator de forta[67,68].

Pe termen lung, flexibilitatea protezelor partiale pare a actiona ca un conditionant tisular.Mica circulatie a sangelui de la tesuturilor stimulate sub o proteza partiala,cat si forta transferului ocluzal dinamic, par a reduce atrofia care se poate instala dedesubtul tesuturilor mucoase si osoase care nu sunt solicitate. In acelasi timp,flexibilitatea conectorului principal elimina efectul de infundare de-a lungul arcului.Infundarea este una dintre componentele caracteristice unei proteze scheletate rigide conventionale,componenta care trebuie compensata prin proiectarea structurala a crosetelor retentive, a celora aflare in conul de sprijin,dar si a celor pasive.

Pe aceasta linie a studiilor international, Wolf Law a realizat o teorie conform careia corelatia dintre regenerarea osoasa si a tesuturilor subiacente se realizeaza cu o forta fiziologica.Cand forta care se aplica pe structura osoasa se realizeaza intr-o maniera nefiziologica,osul raspunde prin realizarea si stabilizarea fortei cu o greutate si o densitate fiziologica normala.

In studille nostre, rezultatele sunt superpozabile pe cele din literatira de specialitate,constatind faptul ca atunci cand forta este mai mica decat cea normala,structura osoasa raspunde prin resorbtie si atrofie.In mod normal ne asteptam sa vedem atrofie la nivelul crestei alveolare unde creasta nu a fost implicata in masticatie.Cand creasta este implicata in mod excesiv,am constatat apozitie de tesut osos.Cand creasta este implicata normal,am observant o structura osoasa cu o densitate si greutate normala si stabila.

Studiile consacrate acrilatelor flexibile se regasesc in cartea intitulata: Răzvan Leață, Kamel Earar. Algoritm clinico-tehnologic de realizare a protezelor elastice. Editura Junimea, Iasi, 2015. ISBN 978-973-37-1848-20

Protezele partiale cu baza elastica sunt proteze mobile cu suporturile dento-parodontale si mucozale rigide ce sunt amortizate de elasticitatea bazei.Indicatia de baza a acestei proteze ,ce este relativ noua pe piata , este pentru faptul ca atenueaza si amotizeaza transmiterea fortelor protezei asupra tesuturilor adiacente si a structurilor muco-parodonto-dentare.Luind in considerare faptul ca rolul acestor proteze este de a substitui tesutul lipsa in restaurari,protejand in acelasi timp toate tesuturile cu care vin in contact,fiind necesar ca proteza mobila elastica sa urmareasca urmatoarele calitati:sa aiba o rezistenta mecanica impotriva abraziei , sa fie biocompatibila si sa nu traumatizeze dintii restanti, sa fie estetica ,sa nu produca leziuni de decubit,sa nu permita depunerea placii bacteriene , sa creeze confort pentru pacient si sa se adapteze psihic, sa nu contina cadmium si sa fie fixat intr-un laborator dentar(Fig.7).

Fig.7.Proteza partiala elastice adaptate particularitatilor cazului clinic din Biodentaplast

Toate aceste calitati si multe altele pot construi o proteza dupa un nou concept tehnic,acesta fiind diferit fata de metodele cunoscute.Acesta este noua procedura,in care materialul bazei este complet polimerizat si terminat prin incalzire (fara rectii chimice) si injectat ulterior,ce deschide un nou capitol in crearea dintilor.

Echipamentul tehnologic este compact si functioneaza cu precizie la temperaturi inalte,cu presiuni pneumatice,oferind o presiune independenta.Acest echipament este controlat de un simplu computer usor de utilizat.Acest echipament poate fi utilizat pentru toate materiale termoplastice dentare.Protezele partiale au fost obtinute in laboratoare de la Flexiplast,Polyan,Biodentalplast resin cu materiale termoplastice bazate pe poliamide.

Flexiplast este o rasina acrilica si nailon ,o poliamida dipolicondensata din hexadiamid si adiopinacid.Rasina este comercializata si apare ca si granule la ce se lichefiaza la temperatura de 200 oC. Acest biomaterial l-am utilizat frecvent deoarece caracteristicile de flexibilitate au fost concordante cu cazurile clinice la care am utilizat aceasta varianta terapeutica(Fig.8).

Fig.8.Protezari din Flexiplast delectate de la lotul analizat

Edentatia frontala cu pierdere de substanta alveolara precum cele rezolvate prin atrofie exagerata sau de divizare la maxilar pot fi mai usor de rezolvat printr-o proteza elastica,decat printr-o proteza fixa.De asemenea,imitatia unor anomalii de pozitie a dintilor frontali se pot obtine mult mai usor si in conditii de siguranta ,cu ajutorul unei proteze mobile decat cu proteza fixa,deoarece acum este posibil de a individualiza dintii artificiali(Fig.9).

Fig.9.Proteze elastice din Valplast

Au fost importante studiile comparative intre diferitele tipuri de acrilate elastice si identificarea situatiilor de electie in care sunt folosite.

Indicatia majora o reprezinta pacientii cu afectiuni grave,cu probleme psihice si cei care nu au timp pentru a lua parte la o perioada lunga de tratament ,proteza cu baza elastica reprezentand idealul de protezare pentru acestia.

Exista o multime de dovezi care sa demonstreze ca in prezent proteza elastica are o multime de dezavantaje in ceea ce priveste profilaxia tesuturilor subiacente care sunt construite in practica curenta.Cele mai mari dezavantaje, pe care le-am constatat in studiile longitudinale sunt cele cu privire la aspectele functionale ,biologice si cele legate de confort care pot provoca:

1.Accelereaza atrofierea oaselor maxilare,deoarece sprijinul mucoasei este vizibil si poate bloca in timp,dar acest dezavantaj este mic in comparatie cu cea a protezei acrilice clasice in cazul in care rigiditatea este mult mai mare.

2.Imposibilitatea de percepere a excitatiilor termice si cele legate de gust din cazul acoperiri complete a mucoasei cu baza protezei.

3.Iritatii fregvente la suprafata mucoasei la contactul cu suprafata protezei in cazul in care nu este suficient de slefuita si este poroasa ,impregnandu-se in timp cu microorganiste si resturi alimentare.Sunt descrise si unele contaminari cu ciuperca Candida,care poate crea disconform pacientului.Pe de alta parte ,avantajele create de intoleranta la compusii acrilici sunt limitate,in special la coloranti si a monomerului polimerizat incomplet .

4.Retractia spatiului oral ,din cauza grosimii placii de baza elastica de aproximativ 1,5-2mm,care

5.Mobilizarea dintilor si afectarea parodontiului in cazul in care protezele sunt construite si utilizate incorect.Acesta mobilitate este insa mult mai redusa,decat in cazul protezelor acrilice clasice ce au o rigiditate mult mai mare.

6.Mentin un miros neplacut in gura ,deoarece adera alimentele pe suprafata protezei depunandu-se tartru si flora microbiana.Luand in considerare atat avantajele cat si dezavantajele protezelor elastice rezulta foarte clar ca avantajele ar fi cele din punct de vedere biologic ,biomecanic ,fonetic si din punct de vedere fizic,estetic.Costul tehnologic va fi mai mare,dar nu va fi o problema deoarece proteza ofera o mai buna calitate.

Din cauza presiunilor exercitate in timpul masticatiei asupra dintilor protezei si asupra tesuturilor adiacente se creeaza o toleranta pentru sprijinul muco-osos ,in cazul protezei elastice.Efectul de perna elastica,de rigiditate elastica face din proteza elastica un accesoriu indispensabil .Insertia protezei elastice in cavitatea orala se face dupa curatarea si dezimfectarea in prealabil ,fiind introdusa fara efort ,cu o presiune medie creata de ambele parti.Marjele pot interveni in zonele muco-osoase ale suprafetei protetice, pacientul exprimand durerea si timp ce incearca sa introduca proteza.Ca urmare ,o adaptare a marjelor este facuta cu poleiala la acest nivel, pe tuberozitatile maxilare,in apropierea crestei zigomatico0alveolara si in zona premolarilor superiori.La mandibula se lustruieste si se modifica din zona vestibulara ,in dreptul premolarilor sau de-a lungul liniei milohioidiene ,acesta fiind ,de asemenea , fiind locurile cele mai fregvent traumatizate daca dupa amprentarea functionala nu s-a obtinut o delimitare corecta a suprafetei protetice periferice.In cazul in care pacientul semnalizeaza dupa introducerea in cavitatea orala zone de tensiune create proteza sau chiar durere la nivelul crestelor,se reface lustruirea .

Alte directii de cercetare au fost reprezentate de corelarea starii generale cu patologia orala si identificarea de terapii tintite ,studii importante find destinate teritoriului cardio-vascular,precum si terenului dibetic,entitati clinice generale cu profunde implicatii asupra derularii terapiilor specifice in teritoriul oro-maxilo-facial.

O directie de cercetare deosebit de importanta in cadrul studiilor derulate, materializata in articole si proiecte a fost detalierea implicatiilor terenului cardiovascular in sfera oro-maxolo-faciala:

Isabela Loghin, Kamel Earar, Aurel Nechita, Ioan Gabriel Sandu, Carmen Dorobat, Madalina Nicoleta Matei. Chemistry of active endocarditis preserving with vegetation on the prosthetic valve. Revista de Chimie. 2015;66(3):387-389. ISSN 0034-7752. Autor corespondent: Kamel Earar.IF(2013):0,677.http://www.revistadechimie.ro/archive.asp,http://www.revistadechimie.ro/pdf/cuprins%203%202015%20pmd.pdf,http://www.revistadechimie.ro/pdf/LOGHIN%20I.pdf%203%2015.pdf

Membru proiect – Abordul corect al profilaxiei endocaritei la pacientul cardiac în tratamentul stomatologic. Autoritatea finanțatoare – MEDICAL CENTER KS. Autoritatea contractantă – Universitatea „Dunărea de Jos” din Galați. Perioada 2015.

Studiile noastre s-au derulat in contextul in care in ultimii ani s-au realizat progrese remarcabile in ceea ce prevenția, diagnosticul și tratamentul afecțiunilor cardiovasculare, traiectorii terapeutice cu profund impact in algoritmul clinic al patologiei orale.

Importanța unei diete adecvate, a controlului greutății, a exercițiilor fizice, a reducerii consumului de alcool, a întreruperii fumatului și schimbarea stilului de viață reprezintă deziderate atât privind prevenția, cât și privind tratamentul bolilor cardiovasculare .

Cercetatorii focusati pe problematica terenului cardiovascular au identificat un mare număr de medicamente și terapia multidrog este acum frecvent utilizată . De asemenea, utilizarea de noi dispozitive diagnostice și terapeutice, folosirea pe scară largă a ecografiei transtoracice și transesofagiene a permis creșterea supraviețuirii pacienților cu diverse afecțiuni cardiovasculare , o mare parte dintre acestia avind nevoie de tratamente medicale dentare, de la abordari izolate pina la reabilitari orale complexe.Cu toate aceste progrese diagnostice și terapeutice, patologia cardiovasculară reprezintă în continuare o problemă comună de sănătate publică la nivel mondial

Studiile recente arată că prezența bolii periodontale poate predispune subiecții la boală coronariană.

În mai 2000,U.S. surgeon general’s office a publicat primul raport privind sănătatea orală în America, concluzionând că sănătatea orală reprezintă mult mai mult decât structuri odonto-parodontale caracterizate de parametri pozitivi și că aceasta este parte integrantă a stării generale de sănătate. Autorii au subliniat că multe boli sistemice au simptomatologie orală drept manifestări inițiale ale bolii. În plus, cavitatea bucală reprezintă poarta de intrare, dar și sediul pentru diverse infecții microbiene care pot afecta starea generală de sănătate. De asemenea, funcțiile organelor din sfera oromaxilofacială pot fi compromise de o multitudine de medicamente utilizate pentru a trata diverse afecțiuni sistemice. “Oral Health in America: A Report of the Surgeon General” a concluzionat: “cavitatea bucală reprezintă un centru de țesuturi vitale și funcții, care sunt critice pentru starea generală de sănătate și bunăstare pe întreaga durată a vieții.” De asemenea cavitatea bucală reprezintă “o oglinda asupra sănătății sau a bolii subiectului, o santinelă sau un sistem de avertizare timpurie și un model accesibil pentru studiul altor țesuturi și organe, și o sursă potențială de patologie care afectează alte sisteme și organe.”

Fig.10 Structura lotului analizat in functie de patologia generala

Afecțiunile cardiovasculare reprezintă cea mai frecventă patologie la nivel mondial, precum si la lotul de pacienti analizati in studiile si proiectele la care am participat, incidența bolilor cardiovasculare crescând cu înaintarea în vârstă (Fig.10).

Statisticile Organizației Mondiale a Sănătății indicau că, în anul 1995, bolile cardiovasculare reprezentau 20% din mortalitatea globală la nivel mondial (respectiv 14 milioane de decese). În țările în curs de dezvoltare, procentul raportat era mult mai mare, afecțiunile cardiovasculare reprezentând cauza a 50% din decesele înregistrate.). În topul mortalității cardiovasculare se află boala ischemică cardiacă și boala cerebrovasculară, iar locul al treilea este ocupat de insuficiența cardiacă.

În 2003, statisticile OMS indicau mortalitatea de cauză cardiovasculară, la nivel mondial, drept 16, 7 milioane de decese înregistrate. Dintre acestea, 7, 2 milioane erau atribuite bolii coronariene, 5, 5 milioane atribuite accidentelor vasculare cerebrale și 3, 9 milioane altor afecțiuni cardiovasculare, în special hipertensiunii arteriale

Bolile cardiovasculare au reprezentat, de asemenea, principala cauză de spitalizare, cu o rată medie de 2.557 la 100 000 de locuitori în anul 2002. Dintre acestea, 659 la 100 000 de locuitori au fost determinate de afecțiuni cardiace, iar 375 la 100 000 de locuitori de accidentele vasculare cerebrale, dar mai mult de jumătate s-au datorat altor forme de afecțiuni cardiace cronice.

Prevalența ridicată a afecțiunilor cardiovasculare în populația generală, în special a bolii ischemice cardiace,a constituit un punct de plecare pertinent pentru aspectele corelative patologie generala-patologie locala identificate in cercetarile noastre.

. Chapman și colaboratorii au raportat că, dintre urgențele survenite în cabinetul stomatologic, criza de angină pectorală a fost una dintre cele mai frecvente urgențe medicale, celelalte fiind, în ordinea frecvenței: anafilaxia, hipoglicemia și convulsiile .De asemenea, Peacock și Carson au arătat că mai mult de jumătate din pacienții care s-au prezentat la o clinica parodontală aveau antecedente personale patologice semnificative, cele mai importante fiind afecțiunile cardiovasculare și alergiile poli-medicamentoase .

În 1984, s-a estimat că 2% din pacienții adulți, care se prezentau la un cabinet stomatologic sau la clinicile de chirurgie oromaxilară, aveau medicația antihipertensivă recomandată .Acest procent a crescut, astfel că, în 1997 s-a raportat că 13% din pacienții care s-au prezentat la clinicile de chirurgie oromaxilară din spital și 5% din subiecții din ambulator primeau terapie antihipertensivă .

Afecțiunile cardiovasculare coexistente reprezintă cea mai frecvent citată patologie medicală, pentru care medicii dentiști practicieni din cabinetele stomatologice redirecționează pacientul la departamentele de chirurgie orală și maxilo-facială din cadrul spitalelor, această constatare reflectând preocuparea generală privind potențialele probleme care ar putea surveni în timpul tratamentului specific .Preocupările majore cel mai frecvent identificate sunt necesitatea terapiei cu antibiotice, coexistența hipertensiunii arteriale și privind siguranța administrării medicației anestezice locale cu substanțe vasoconstrictoare la pacienții cu patologie cardiovasculară . Mulți dintre acești pacienți ulterior se constată a nu prezenta un risc semnificativ cardiovascular și ar fi putut fi ușor manageriați în cabinetul de stomatologie generală, sugerând necesitatea educației drept o cerință importantă .În plus, supraviețuirea în continuă creștere al copiilor cu boli cardiace congenitale arată faptul că un număr semnificativ de pacienții cu această patologie vor necesita tratament în cabinetul stomatologic.

Manifestarile oro-dentare au un rol deosebit in etiologia unor boli sistemice, precum si unele boli interne debuteaza sau evolueaza cu manifestari buco-dentare. Depistarea lor cat mai precoce poate schimba evolutia si prognosticul multor boli. Studiile multor autori arata ca starea de sanatate a organismului este reflectata de starea de sanatate a mucoasei orale, care poate deveni “barometrul” care indica diferite tulburari generale din cadrul multor afectiuni.

Din cele mai vechi timpuri se citeaza dependenta unor patologii generale de manifestarile orale. Hipocrate, in scrierile sale, relateaza despre influenta manifestarilor orale asupra unor maladii generale, accentuand importanta tratamentului etiologic.Aparatul dento-maxilar este alcatuit din elemente cu structuri diferite si cu functii complexe intre care se realizeaza o interdependenta morfo-clinico-functionala. Aceasta interdependenta se instaleaza in perioada de dezvoltare, se mentine de-a lungul intregii perioade de activitate si determina, in conditii de sanatate, mentinerea unui echilibru functional si o troficitate corespunzatoare.

Aceste calitati sunt la randul lor dependente de echilibrul organo-functional al intregului organism. Studii recente vin sa demonstreze acesta interelatie intre patologia cavitatii orale si restul organismului, demonstrand astfel rolul unor mecanisme patogenice, dar si faptul ca teritoriul oro – dentar poate fi sediul unei simptomatologii polimorfe ca rezultat al imbolnavirii intregului organism.

Fig.11 Structura lotului cu afectiuni cardio-vasculare pe clase de dentatie

La pacientii cu afectiuni cardio-vasculare remarcam o prevalenta a Clasei I Kennedy, urmate de Clasa aII-a Kennedy, Clasa a III-a Kennedy si edentatia subtotala, un procent redus revenind Clasei a IV-a Kennedy, aspect ce se va reflecta in solutiile terapeutice finale(Fig.11).

In studiile noastre am constatat ca ar fi ideal ca leziunile orale sa fie rezolvate anterior sau concomitent cu cele generale, deoarece prin cercul vicios care se creeaza, acestea pot intretine afectiunea in cauza sau ii pot agrava prognosticul.

Afectiunile cavitatii orale pot avea astfel caracter local, sau se pot prezenta ca manifestari orale constituind sindromul bucal din cadrul unei boli generale. Pentru acest motiv, medicul dentist trebuie sa-si insuseasca un bagaj cat mai bogat de cunostiinte medicale, iar bogatia de semne si simptome orale impune un examen deosebit de atent si complex.

Unele boli din medicina interna cum este diabetul zaharat prezinta probleme deosebite, mai ales prin complicatiile ce pot surveni in urma unor interventii stomatologice.

In alta ordine de idei, medicul dentist poate fi primul care observa aceste semne clinice si care sa puna diagnosticul sau sa indrume pacientul catre medicul internist in vederea precizarii diagnosticului.

Am abordat stabilirea aspectelor corelative intre pacientii cu diabet zaharat si particularitatile terapiei stomatologicei in contextul in care aceasta patologie este deosebit de frecventa, reprezentind o boala cronica datorata deficitului, mostenit sau dobandit, de producere a insulinei de catre pancreas sau ineficientei insulinei produse.

In acord cu rezultatele obtinute de noi,in ce priveste statusul general, aparitia diabetului, atat de tip I, cat si de tip II, poate surveni la orice varsta, dar diabetul primar insulino-dependent tipic apare inaintea varstei de 35-40 ani. In state precum SUA, tarile scandinave sau Anglia, incidenta maxima se inregistreaza la pacientii cu varsta medie de 14 ani.

In studiile noastre, aceasta forma de boala apare la fel de frecvent, statistic vorbind, la orice varsta. In cazul diabetului de tip II, debutul se produce, de regula, dupa varsta de 40 de ani, la persoane care prezinta exces ponderal.

La mai putin de o treime din cazuri se intalnesc simptomele tipice de diabet, acestea fiind de fapt manifestarea unor tulburari preexistente.

Desi diabetul este o boala care se cunoaste inca din antichitate, date epidemiologice propriu-zise exista incepand cu prima parte a secolului XX.

30 de milioane de oameni aveau diabet in 1985, pentru ca peste 10 ani, numarul total de bolnavi de diabet sa ajunga la 135 de milioane.

Estimarea OMS din 2000 furnizeaza o cifra impresionanta: 177 de milioane de persoane sufera de diabet in intreaga lume, iar previziunile sunt de-a dreptul ingrijoratoare: 370 de milioane pana in 2030. Cresterea numarului de bolnavi se va produce din cauza inmultirii numarului de cazuri, mai ales in tarile slab dezvoltate. Alte cauze se refera la explozia demografica, imbatranirea populatiei, dietele vicioase, obezitatea, sedentarismul. Incidenta diabetului zaharat de tip II care reprezinta aproximativ 90% din cazuri este in continua crestere, la varste din ce in ce mai mici. Pana in 2030, in tarile dezvoltate, majoritatea populatiei cu diabet va fi in varsta de 65 de ani sau peste, in timp ce in tarile in curs de dezvoltare, cei mai multi pacienti vor apartine intervalului de varsta, inca activa, dintre 45 si 64 ani. Daca prevalenta diabetului in majoritatea tarilor se situeaza, in medie, intre 5 si 10%, in Romania, aceasta atinge doar 4,2% din totalul populatiei, ceea ce ne plaseaza, cel putin deocamdata, printre tarile cu prevalenta mica. In luna iulie 2003 erau inregistrate, in Romania, 420.000 de persoane diabetice, dintre care 75.000 au nevoie de tratament cu insulina. Ingrijorator este insa faptul ca, anual, se inregistreaza 50.000 de noi cazuri de diabet. La nivel mondial, numarul de decese atribuite anual diabetului se estimeaza la aproximativ 800.000.

In ciuda progreselor terapeutice inregistrate, atat pentru tipul I, cat si pentru tipul II de diabet, durata de supravietuire a pacientilor diabetici continua sa fie de 10 ori mai mica decat a persoanelor nediabetice.

Scaderea sperantei de viata este cu atat mai mare cu cat varsta de debut a bolii este mai mica, grupa de varsta cea mai afectata fiind 0-14 ani. Totusi, sa remarcam faptul ca durata de supravietuire a crescut de la 3 ani in 1942, la peste 35 ani in prezent.

Complicatiile cardiovasculare, insuficienta renala cronica si bolile infectioase sunt principalele cauze de mortalitate. Complicatiile acute sunt grevate si ele de o mortalitate importanta, care in centrele nespecializate ajunge pana la 10-15%.

Complicatiile diabetului zaharat fac anual 4 milioane de victime. In tarile industrializate, bolile cardiovasculare se intalnesc la aproximativ 50% dintre bolnavii cu diabet care decedeaza.

Factorii de risc pentru bolile cardiovasculare la persoanele cu diabet includ hipertensiunea arteriala, nivelurile ridicate de colesterol plasmatic, obezitatea si fumatul. Recunoasterea si tratarea acestora pot impiedica sau preveni aparitia bolilor cardiovasculare la persoanele cu diabet[61].

Importanta terenului metabolic in practica stomatologica este determinata de faptul ca la acesti bolnavi orice agresiune, chiar si limitata, poate determina intrarea intr-un cerc vicios, in care leziunea locala agraveaza starea diabetica, iar aceasta la randul ei, inrautateste evolutia locala a leziunilor. Aceasta particularitate impune ca in practica clinica, tratamentele protetice sa fie efectuate intotdeauna concomitent cu tratamentul adecvat al diabetului.Organismul diabetic raspunde la agresiunea chirurgicala printr-o dereglare endocrino-vegetativa catabolica. Din cauza leziunilor degenerative prezente in diverse organe si dun cauza instabilitatii metabolice, reactiile lui sunt extrem de periculoase.

Leziunile aterosclerotice vasculare diminua eficienta proceselor de redistributie sanguina. Prezenta lor pe vasele coronare si cerebrale, fac ca diabeticii sa suporte greu variatiile tensionale determinate de anestezie, antrenand complicatii grave ( de exemplu infarctul de miocard ).

Leziunile parenchimatoase, hepatice, renale si cerebrale, scad capacitatea functionala a acestor organe. In plus, multi diabetici sunt si obezi, ceea ce face ca pe langa riscurile legate de prezenta diabetului sa se supraadauge si cele ale obezitatii. Orice diabetic necesita o pregatire atenta, minutioasa, care urmareste ca printr-o reechilibrare metabolica cat mai buna, sa-l puna la adapost de complicatiile postoperatorii.Deoarece aceste complicatii si in special cele metabolice, sunt consecinta in primul rand a reactiilor endocrino-vegetative a caror intensitate nu este intotdeuna proportionala cu gravitatea agresiunii, pregatirea preoperatorie a diabeticilor este obligatorie, indiferent de amploarea interventiei la care vor fi supusi. Tratamentul preoperator, foarte util pentru un diabetic compensat, este abosolut obligatoriu pentru cel cu diabet decompensat.

Modificarile orale sunt adesea semnele precoce ale unor tulburari metabolice, iar uneori sunt trecute cu vederea nedandu-li-se importanta cuvenita in punerea diagnosticului.

Simptomele orale pot indica existenta unor tulburari endocrine. Modificarile gingiei sau ale altor zone ale mucoasei bucale sunt semne importante clinice care pot sugera boli metabolice.

In diabetul zaharat, manifestarile orale apar cu mare frecventa, in special cand exista un factor iritativ local care precipita modificarile orale.

Fig.12 Structura lotului de diabet zaharat pe clase de edentatie

Bolnavii diabetici pot sa nu aiba modificari clinice orale daca nu exista acesti iritanti locali, cum ar fi placa dentara, calculii dentari, resturi alimentare, proteze dentare neadecvate, restaurari dentare incorect adaptate sau alte traume orale.

In ce priveste prevalenta claselor de edentatie intilnite de noi, remarcam clasaI Kennedy ca avind cel mai mare procent, urmata de clasa a II-a, clasa a IV-a Kennedy, edentatiile subtotale, clasa a II-a Kennedy.Aceste rezultate au influientat tiul de protezare la pacientii evaluati(Fig.12).

Diabetul zaharat, atunci cand nu este controlat, se caracterizeaza printr-o scadere a rezistentei la infectie astfel incat antreneaza o sensibilitate crescuta a organismului la infectie, deficiente vasculare si o crestere a severitatii reactiei inflamatorii. Ca urmare, tesuturile orale sunt mai sensibile la iritantii din cavitatea orala.

Diabetul se intalneste destul de frecvent si pune probleme, mai ales atunci cand pacientii nu stiu de existenta bolii. Alaturi de parodontopatia diabetica se intalneste o limba marita de volum, rosie si cu sensibilitate crescuta.

Poate de asemenea sa apara osteoporoza si atrofia accelerata a crestelor alveolare, bolile metabolice fiind generatoare ale sindromului de resorbtie si atrofie al crestei edentate. De aceea este foarte importanta tratarea afectiunilor generale inaintea initierii tratamentului protetic.

Alte manifestari oro-dentare la pacienti diabetici care au fost identificate la lotul nostru de studiu:demineralizari ale tesuturilor dentare dure (osteita rarefianta),intarziere in cronologia eruptiei dintilor, mobilitatea patologica a dintilor, necroze pulpare retrograde, hiposialie, hipofunctia glandelor salivare, buze fisurate cu cruste sangerande, mucoasa jugala uscata, lacuita,limba rosie, depapilata,halena si miros de mere crude, depozite tartrice abundente, hipertrofie parotidiana, gingivita diabetica, parodontita marginala cronica superficiala sau profunda,parodontolize, stomatita ulcero-necrotica si gingivo – stomatita ulcero-necrotica, macroglosie, leucoplazii pe mucoasa jugala,atrofia epiteliului mucoasei orale, alveolite si hemoragii postextractionale,stomatita micotica.La acesti pacienti purtatori de proteza, se produc usor sub proteza leziuni ale mucoasei, care se vindeca mai greu(Fig.13).

Fig.13 .Aspecte clinice si paraclinice ale pacientilor cu diabet evaluati

Complicatiile orale ale pacientului diabetic pe care le-am regasit la lotul analizat si care au influientat abordarea terapeutica au fost reprezentate de:xerostomie,micoze si infectii bacteriene, glosodinie,lichen plan,vindecare lenta,parodontopatiile mai frecvente si mai severe,sindromul de gura arsa, carii dentare de colet,glandele salivare pot fi marite de volum (sialomegalie).

Datele epidemiologice sugereaza ca stilul de viata si comportamentele habituale determina debutul si severitatea multor afectiuni, printre care diabetul zaharat si bolile orale.

De asemenea, iritarea mucoasei orale am asociat-o cu eliminarea produsilor toxici endogeni din saliva ( uree, acid uric, creatinina, amoniac, carbonat de amoniu) contribuie la formarea acestor leziuni.Tulburarile de debit salivar ( hiposialie, asialie, xerostomie) si modificarile de ph salivar au reprezintat conditii favorabile pentru cresterea virulentei microbiene precum si a echilibrului biologic al mediului oral. Acestea au determinat accentuarea leziunilor oro-dentare, precum si aparitia unor complicatii de vecinatate sau la distanta.

Concentratia crescuta a glucozei în saliva a explicat în parte patologia orala a acestor bolnavi. Pacientii cu diabet zaharat sunt predispusi la infectii si au un sistem imunitar scazut, care se reflecta in vindecarea deficitara a plagilor postoperatorii.Modificarile degenerative ale vaselor sangvine parodontale, cresterea concentratiei glucozei în fluidul santului gingival, reducerea activitatii neutrofilelor care determina o fagocitoza redusa, explica severitatea bolii parodontale precum si incidenta infectiilor orale, microbiene si fungice.Xerostomia ,in cazurile clinice in care am regasit-o, a influientat major stabilitatea si mentinerea protezelor dentare mobilizabile. Saliva care contine imunoglobulina secretorie A si reprezinta prima linie de aparare impotriva colonizarii bacteriene a cavitatii orale este deficitara la acesti pacienti ( stomatita de proteza ).

In plus, saliva indeparteaza in mod mecanic elementele care formeaza placa dentara bacteriana. Uscaciunea permanenta a mucoasei orale o face mai sensibila fata de iritatiile cauzate de frictiune in cazul instabilitatii protezelor, putand sa determine chiar imposibilitatea acestora de a fi purtate.

Un mecanism legat de aparitia complicatiilor degenerative la nivelul mucoasei orale a fost reprezentat de glicozilarea enzimatica a proteinelor structurale, in special a proteoglicanilor ( lanturi polizaharidice atasate de un lant peptidic ). Acest femomen a dus la la ingrosarea membranei bazale a capilarelor cu tulburari de permeabilitate, si la cresterea sintezei de colagen care explica unele tulburari trofice. Scaderea incarcarii electronegative a proteinelor determina alterari ale permeabilitatii endoteliale si stimularea adezivitatii plachetare si a coagulabilitatii, initiind procese angiopatice.In ceea ce priveste modificarile de coagulabilitate, mecanismele implicate au fost:cresterea agregabilitatii si adezivitatii plachetare, sinteza crescuta de factori: I, VII, VIII si X, scaderea factorilor antitrombotici si fibrinolitici.Deoarece diabetul zaharat este legat de afectiunile orale si mai ales de cele periodontale, intelegerea epidemiologiei si mecanismelor acestei boli este esentiala pentru tratamentul eficient al pacientilor.

Medicul dentist ar trebui sa discute detaliat cu pacientul aspecte privind controlul diabetului. Mai mult, acesta ar trebui sa recomande, cand este cazul modificari ale stilului de viata – inclusiv al dietei avand in vedere legatura ei cu afectiunile orale – care ar ajuta pacientul sa-si controleze diabetul si sa-si asigure sanatatea orala.

Este cunoscut faptul ca diabetul zaharat este asociat cu un risc crescut de leziuni carioase si boala parodontala, ambele reprezentand factori etiologici ai edentatiei partiale intinse. Tratarea acestor edentatii si refacerea functiilor, mai ales a celor masticatorii, influenteaza digestia si aportul nutritional al unor elemente importante cum ar fi calciul – element atat de necesar mentinerii sanatatii structurilor dentare si prevenirii fenomenelor de atrofie si resorbtie osoasa.

In parodontopatii, crestele rezultate dupa pierderea dintilor au fost ca volum,la cazurile cliniceevaluate in studiile noastre, iar uneori chiar sterse total. Dintii cu mobilitate crescuta, lasati sa se elimine spontan, au provocat prin presiunile exagerate pe radacina balanta o atrofie exagerata a osului alveolar din jur. La inceput s-a produs o atrofie verticala, insa pe masura accentuarii mobilitatii dintelui, s-a produs si o atrofie orizontala. Modificarile aparute la nivelul campului protetic sub actiunea presiunilor masticatorii au constat in cresterea numarului de osteoclaste si prelungirea prezentei si actiunii lor, fapt care a dus la scaderea rezistentei osoase la procesele de rezorbtie induse de protezare la pacientii diabetici.

La nivelul mucoasei a avut loc o slabire a jonctiunilor epiteliului determinand leziuni atrofice si reactii proliferative prelungite prin comprimarea laminei propria mucozale.

Membranele bazale ale vaselor mici s-au ingroasat, in situatiile clinice analizate de noi, ca rezultat al glicozilarii non-enzimatice a componentelor matricei extracelulare si a proteinelor intracelulare. Acumularea produsilor finali ai glicozilarii pe peretii si in lumenul vaselor afecteaza transportul la acest nivel, inducand stres oxidativ la nivelul mucoasei crestei si prelungind starea de inflamatie a acesteia la pacientii diabetici.

Actiunea sinergica a presiunilor mecanice si a conditiei diabetice a dus la accelerarea fragmentarii ADN –ului, determinand astfel exfolierea stratului cornos dupa 2 saptamani.

Acelasi studiu a demonstrat ca dupa 4 saptamani de expunere a diabeticilor la presiuni masticatorii a avut loc o desprindere a laminei din mijlocul stratului spinos, iar unele celule din stratul granulos au prezentat semne ale fragmentarii ADN. Fragmentarea prematura a ADN-ului poate modifica adeziunea dintre celulele spinoase si sa intarzie maturarea stratului cornos, favorizand astfel descuamarea mucoasei la pacientii diabetici.Nivelele glicemice crescute accentueaza prevalenta stomatitei din cauza vulnerabilitatii diabeticilor la infectii bacteriene si fungice.Candidozele orale si alte infectii oportuniste pot reprezenta semne nespecifice ale unui diabet dezechilibrat, desi studiile nu au reusit sa le coreleze cu gradul de control al glicemiei sau cu tipul de tratament al diabetului.Speciile izolate au fost: Candida albicans (89%), Candida krusei (2.8%), Candida glabrata (2.8%), Candida tropicalis (6.2%), Candida stellatoidea (2.8%) and Candida parapsilosis (0.5%) si au determinat mai ales leziuni de tip eritematos la nivelul mucoasei si cheilite angulare. Aceasta predispozitie ar putea fi cauzata de xerostomie ( 40-80 %), nivele ridicate ale glucozei in saliva si modificari ale raspunsului imun.

Tot aceste mecanisme pot fi raspunzatoare si de senzatia de gura “arsa” de care se plang unii pacienti cu diabet, ca si de leziunile ulcerative traumatice si iritatiile fobromucoasei frecvente la diabeticii purtatori de proteze.

Inainte de tratamentul protetic s-a impus aplicarea tratamentului antidiabetic corespunzator.

Procentul pacientilor diabetici dependenti de terapia insulinicã este mic, dar acestia sunt cei ce pun medicul stomatolog în fata unor urgente medicale, motiv pentru care s-au creat protocoale speciale de tratament pentru acesti pacienti. Infectiile, tratamentele chirurgicale, emotiile, efortul fizic sau sarcina sunt situatii care pot dezechilibra metabolic bolnavul diabetic. În cazurile amintite, se recomandã cresterea dozei de insulinã, în colaborare cu medicul curant.În cabinetul stomatologic, medicul se poate confrunta cu stari de hipoglicemie ale pacientilor diabetici, datorate fie unei doze prea mari de insulina, fie aportului alimentar insuficient (dupa tratamente chirurgicale). Simptomatologia hipoglicemiei a constat in foame, slabiciune, tahicardie, paloare, transpiratii,parestezii.Atacurile de hipoglicemie sunt periculoase si daca sunt frecvente prevestesc o evolutie defavorabila. Daca pacientul este constient i se administreza zahar, bomboane sau bauturi nealcoolice ce contin zahar. Daca pacientul este inconstient se impune administrarea de glucoza intravenos.  Coma diabeticã este rezultatul administrarii unei doze insuficiente de insulina sau ingestiei exagerate de mancare. Coma hiperglicemicã se intalneste rar în cabinetul stomatologic, deoarece se instaleaza lent (peste 24 de ore) si, în general, este tratatã în timp util.

Tratamentul stomatologic al pacientului diabetic insulino-dependent in cadrul algoritmului utilizat de noi si care se regaseste in mod uzual la aceste categorii de pacienti:

Majoritatea tratamentelor stomatologice clasice pot fi efectuate, folosirea implantelor se afla, deocamdatã, sub semnul întrebarii;

Se recomanda programarea sedintelor de tratament dimineata;

Recomandati pacientului ca in ziua tratamentului sa-si administreze doza obisnuita de insulina si sa ia masa in mod normal, in functie de regimul obisnuit;

Pregatiti o sursa de glucoza pentru eventualele stari de hipoglicemie;

Instruiti pacientul sa va informeze asupra schimbarilor în tratamentul insulinic;

Administrarea antibioticelor in scop profilactic se face in cazul pacientilor dezechilibrati metabolic si trebuie luata in considerare cu multa atentie;

Cand sunt necesare proceduri complicate sau sedinte lungi de tratament, consultati specialistul vis-à-vis de necesitatea modificarii dietei sau a dozelor de insulina;

Trebuie luate masuri de precautie speciale în cazul pacientilor ce sufera de complicatii ale diabetului zaharat (renale, cardio-vasculare, neurologice, infectii recurente).

Bolnavii cu rezistenta scazuta la infectii, cu mucoasa friabila si edematoasa nu vor fi tratati protetic pana cand nu sunt tratate leziunile.Pacientii diabetici pot fi tratati de un stomatolog bine pregatit, în conditiile obisnuite ale unui cabinet stomatologic, deoarece majoritatea tratamentelor stomatologice nu sunt modificate pentru acesti pacienti. Tratamentele complexe parodontale sau chirurgicale trebuie executate insa în clinici de specialitate.Stiind ca riscul unei interventii stomatologice preprotetice sau proprotetice, chiar minima ( de exemplu: extractia dentara, incizia unui abces vestibular, detartraj subgingival ) este deosebit de mare pe un teren diabetic, deoarece provoaca uneori o adevarata “ deraiere metabolica”, se impune o colaborare stransa cu specialistul diabetolog. El este de apt cel care urmareste evolutia tratamentului medicamentos “ de acoperire ” , sub controlul permanent al constantelor biologice. In egala masura, a fost deosebit de important pentru practica medicala dentara problematica riscului la pacientii diabetici , care apare in primul rand datorita complicatiilor acestei boli.O prima complicatie, cu profund impact in abordarea terapeutica a pacientului cu afectiuni orale a fost de ordin metabolic: intoleranta la glucoza,metabolismul anormal al proteinelor.,tulburari in metabolismul acizilor grasi cu cetoacidoza,manifestarilor gastro-intestinale cu greata si voma, instabilitate cardio-vasculara, deshidratare, schimbari in statusul mental,coma.O alta complicatie a pacientilor diabetici ce alimitat in mod considerabil manoperele terapeutice a fost reprezentata decresterea incidentei afectiunilor vaselor mari si mici: afectiuni ale arterelor coronare, afectiuni vasculare periferice, retinopatie diabetica, nefropatie diabetica.

Complicatiile neurologice intilnite au fost reprezentate de neuropatii periferice cu pierderi importante ale sensibilitatii: hipotensiune posturala, modificari in motilitatea gastro-intestinala, cresterea riscului la infectii, cresterea riscului infectiilor la nivelul pielii, tractului urinar si cavitatii orale.

Dar cele mai grave pericole de care am tinut cont la pacientul diabetic au fost reprezentate de tulburarile metabolice provocate de reactia endocrino-vegetativa, si anume hipoglicemia si acido-cetoza.

Terapia chirurgicala la bolnavii de diabet s-a putut efectua in conditii de ambulator sau de spitalizare in functie de amploarea interventiei, cat si de starea generala a bolnavului.

In functie de gravitatea formei de diabet, pacentii au fost impartiti in 4 categorii, fiecare categorie antrenind practic abordari specifice in teritoriul oro-maxilo-facial:

pacienti adulti, cu diabet fara complicatii, echilibrati cu regim dietetic

pacienti adulti, cu diabet care prezinta usoare leziuni vasculare, dar sunt echilibrati cu regim dietetic si medicatie antidiabetica orala.

pacienti cu diabet zaharat insulino-dependenti

pacienti tineri, diabetici, cu numeroase come, precome si infectii in antecedente.

Deoarece pacientii cu diabet zaharat sunt mai susceptibili la infectii comparativ cu pacientii fara astfel de afectiuni am avut in vedere ca toate inerventiile de chirurgie orala sa fie

Conditiile care trebuiesc indeplinite pentru un pacient cu teren diabetic sunt:

– ca prima regula generala fara exceptie, pentru suprimarea reactiilor endocrino-vegetative, se administreaza premedicatie pe cale orala ( cu barbiturice, tranchilizante, benzodiazepine ), cu o ora inaintea oricarei ingrijiri stomatologice.

– a doua regula este profilaxia cu antibiotice, inceputa cu minim 4 ore inaintea tratamentului chirurgical. Tipul de antibiotice, doza si calea de administrare, se fixeaza de comun acord cu medicul diabetolog.

– a treia regula consta in efectuarea ingrijirilor stomatologice numai sub anestezie loco-regionala, de calitate cu xilina 1%-2% fara adrenalina, pentru a reduce pe cat posibil cresterea glicogenolizei si a glicemiei pe de o parte, iar pe de alta parte pentru a preintampina cresterea secretiei cortico-suprarenalei.

Am avut permanent in vedere ca pacientii cu diabet insulino-dependent sau pacientii tineri cu come in antecedente, sa fie rezolvati numai in spital, chiar daca s-au prezentat pentru interventii minore ( de exemplu o extractie dentara ).

– a patra regula a fost ca sa nu fie facuta nici o interventie stomatologica la un pacient diabetic in cabinet luand ca reper doar nivelul glicemiei. Examenele de laborator deosebit de importante in aprecierea momentului tratamentelor dentare sunt: absenta glicozuriei si a acetonuriei.

In timpul manoperelor de pregatire pro-protetica s-au evitat gesturile inutile, distrugerile tisulare, decolarile mari, tractiunile pe vase si pe nervi, in general recomandandu-se rapiditate dar cu manopere sigure si blande.

Pe tot parcursul interventiei s-a respectat o asepsie perfecta deoarece terenul diabetic predispune spre supuratii, in general cu evolutie grava, trenanta, de durata.

Fig.14 Tipuri de protezari realizate la lotul analizat

In deplin acord cu tipul de boala cronica si modificarile induse la nivelul elementelor componente ale sistemului stomatognat , solutiile terapeutice alese sunt ancorate in sfera solutiilor clasice, dictate de particularitatea cazului clinic in proportie de 40 %, urmata de protezarea scheletata clasica si moderna, in aceeasi proportie, protezarii elastice revenindu-i procentul de 20 %(Fig.14).Literatura de specialitate publicată în ultimii ani oferă puține informații referitoare la identificarea cauzelor și mecanismelor responsabile de respingerea tratamentelor protetice amovibile. Nu este clar în ce măsură factorul clinic, tehnologic sau psihologic intervin în fenomenul de acceptare a protezei parțiale amovibile.

Marea diversitate a situațiilor clinice ce se creează în abordarea bolnavilor din punct de vedere al stării lor generale impune o manieră individualizată de lucru, cu acordarea de priorități în pregătirea pentru terapia protetică fixă. În cadrul pregătirii generale, o atenție deosebită o acordăm pregătirii psihice. Din acest punct de vedere, situațiile clinice sunt foarte variate.

Aspectele demografice actuale, care relevă o creștere a ponderii populației vârstnice în totalul populației, determină creșterea interesului acordat rezolvării patologiei stomatologice complexe întâlnite la acest grup populațional.

Dreptul individului la sănătate a determinat creșterea responsabilității sociale și a preocupării pentru problemele sociale ale vârstnicului și a impus recunoașterea dreptului de a avea acces la servicii de sănătate de calitate fără discriminare din considerente de vârstă sau financiare. Terapia stomatologică la vârstnic comportă aspecte particulare, diferențiate ținând cont de receptivitatea pacientului edentat și de impactul bio-psiho-social al tratamentului protetic.

Pornind de la aceste considerente am analizat in cadrul studiilor mele incidenta si prevalenta edentatiei, precum si aspectele corelative cu starea generala.

Reforma sistemului românesc de sănătate și introducerea unor noi modalități de plată a serviciilor de sănătate a stimulat și în țara noastră utilizarea noilor tehnologii medicale și stomatologice (care au determinat creșterea semnificativă a costurilor), precum și apariția unor noi specializări și supraspecializări medicale și stomatologice. În acest context, mulți furnizori de servicii stomatologice s-au orientat către pacientul vârstnic mare consumator de servicii medicale. Îngrijirea pe termen lung a pacientului vârstnic (gerontologică și/sau geronto-stomatologică) este mai mult decât intervenție medicală și tratament. Aceasta impune o abordare multidisciplinară în acordarea îngrijirii, în același timp cu asigurarea de servicii sociale specifice și cu suportul psihologic obligatoriu.

Printre stările patologice care domină tabloul clinic al stărilor de edentație, edentația parțială întinsă pe plan mondial afectează un număr mare de pacienți.

Tratamentul protetic al pacientului edentat parțial întins reprezintă o încercare dificilă pentru medicul stomatolog deoarece se efectuează pe un teren cu fragilitate biologică și psihologică pe măsura înaintării în vârstă(Fig.15).

Fig. 15. Gradul de acceptare al tratamentului amovibil

Directiile de cercetare care au avut ca obiectiv principal terapia amovibila in deplin acord cu particularitatile starii generale, din punct de vedere al acceptarii acestei terapii ,a fost cuantificat un procent important de 74.55%.

Aceste aspecte au fost abordate in diferite articole:

Madalina Nicoleta Matei, Mihaela Moisei, Kamel Earar, Mariana Ilie, Razvan Leata, Iulia Chiscop. Periodontal Pathology In The Context Of Systemic Diseases. Romanian Journal of Oral Rehabilitation. 2015;7(4) October-December:95-103. ISSN 2066-7000. http://www.rjor.ro/ http://www.rjor.ro/revista/2015/numarul-4-2015/?lang=ro http://www.rjor.ro/wp-content/uploads/2016/01/PERIODONTAL-PATHOLOGY-IN-THE-CONTEXT-OF-SYSTEMIC-DISEASES1.pdf

Daniela Leca, Carmen Dorobat, Aurel Nechita, Egidia Miftode, R. Pruna, Kamel Earar, Madalina Nicoleta Matei. Bladder infections with enterobacteriaceae secreting BLSE (extended-spectrum beta-lactamases). Analele Universitatii ”Dunărea de Jos” din Galați, Fascicula XVII, Medicina. 2014;2:77-84. ISSN-L:1583-2074. ISSN:2344-4428 . http://www.med.ugal.ro/2_2014.htm http://www.med.ugal.ro/2_2014_f/art%2014.pdf

Andrei Vâță, Carmen Dorobăț, Aurel Nechita,Adriana Anita, Kamel Earar, Laura Mateescu, Madalina Nicoleta Matei. Hepatitis E virus – an underestimated pathogen? Analele Universitatii ”Dunărea de Jos” din Galați, Fascicula XVII, Medicina. 2014;2:99-104. ISSN-L:1583-2074. ISSN:2344-4428. http://www.med.ugal.ro/2_2014.htm http://www.med.ugal.ro/2_2014_f/art%2018.pdf

Isabela Loghin, Carmen Dorobăț, Gheorghe Dorobăț, Earar Kamel, Mădălina Nicoleta Matei, Costinela Georgescu. Clinical and therapeutic considerations in bacterial endocarditis. Analele Universitatii ”Dunărea de Jos” din Galați, Fascicula XVII,Medicina.2014;1:81-86. ISSN-L:1583-2074.ISSN:2344-4428. http://www.med.ugal.ro/no1_2014.htm http://www.med.ugal.ro/1_2014/art%2014.pdf

Codrina Bejan, Gheorghe Dorobăț, Earar Kamel, Carmen Dorobăț, Mădălina Nicoleta Matei. Hepatorenal syndrome in sepsis, microbiological, biochemical and clinical correlations. Analele Universitatii ”Dunărea de Jos” din Galați, Fascicula XVII, Medicina. 2014;1:107-110. ISSN-L:1583-2074. ISSN:2344-4428. http://www.med.ugal.ro/no1_2014.htm http://www.med.ugal.ro/1_2014/art%2019.pdf

Observația clinică ne arată o reacție discordantă a unor bolnavi în raport cu gravitatea afecțiunii. Există pacienți cu afecțiuni minore al căror prognostic este favorabil, dar care manifestă o îngrijorare exagerată față de boala lor, sunt anxioși, le este frică de orice posibil simptom care ar putea apare sau de o complicație a bolii (introvertitul instabil) .; alți pacienți care dimpotrivă au o afecțiune mai gravă cu un prognostic nefavorabil și care au un comportament liniștit, calm, controlat, stabil emoțional (introvertitul stabil) .

Practica medicală atestă existența unor bolnavi care nu acordă importanța cuvenită unor momente patologice importante pentru semnificația afecțiunii lor, iar alții relatează în detaliu o serie de simptome subiective fără vreo legătură cu boala .O altă categorie de pacienți (introvertiți instabil emoțional), se pot inhiba în relația cu medicul, devin rezervați, timizi, rigizi, nu comunică, nu-și relatează simptomele și pot răspunde chiar afirmativ la toate întrebările medicului rezultând astfel nenumărate erori medicale .

Tratamentul cu proteze parțiale amovibile este unul complex.Adaptarea pacienților la acest tratament este influențată în mare măsură de personalitatea acestora și de calitatea tehnologică a protezelor. Acești factori sunt capabili de a influența gradul de acceptare/ neacceptare față de proteze. Condițiile orale (starea țesuturilor cavității orale) nu influențează gradul de acceptare al protezelor parțiale amovibile. Astfel, pacienți cu condiții anatomice optime pot avea aceleași probleme în etapa de adaptare ca și cei cu resorbție accentuată la nivelul crestelor alveolare .

Factorul care influențează în mod clar gradul de acceptare este atitudinea față de proteze, anterioară tratamentului protetic. Satisfacția pacienților în ceea ce privește proteza amovibilă este individual determinată și adesea nepredictibilă, atât pentru medic, cât și pentru pacient .

In urma cu un secol, pierderea unitatilor odontale era considerata a fi inevitabila. Evolutia medicinei dentare preventive si modificarile in ceea ce priveste atitudinea pacientilor privind pastrarea dintilor comparativ cu extractia acestora in ultimii 50 de ani au dus la o scadere semnificativa a prevalentei pierderii dintilor la numeroase populatii din tarile industrializate. Spre exemplu, comparand numarul mediu de dinti prezenti la adultii americani in perioada 1988-1991 cu datele inregistrate in 1971-1974, se observa ca acestia au pastrat aproximativ cu 3 dinti mai mult in aceasta perioada. In Anglia si Tara Galilor, unde 37% din populatie era edentata in 1968, procentajul a scazut la 6% in 2009. In 2009, in Anglia si Tara Galilor, numarul mediu per total de dinti prezenti la adultii dentati a fost de 25.7, cohortele mai tinere prezentand mai multi dinti; cei cu varste intre 16-24 ani prezentau in medie 28.6 dinti comparativ cu 23.2 dinti la dentatii cu varste cuprinse intre 55-64 ani si 14.0 la cei cu varsta de 85 si > ani.

Dintii sunt extrasi ca o consecinta a afectiunilor orale, a interactiunii dintre pacient si medicul dentist, a abilitatii dentistului de a oferi tratamente care sa sustina functionalitatea dintilor si a preferintelor pacientilor. La adultii tineri, dintii sunt cel mai frecvent extrasi ca rezultat al bolii parodontale, in timp ce la adultii varstnici, cariile si sechelele acestora reprezinta motivele cele mai des citate de catre dentisti privind decizia de a extrage dintii. Deciziile pacientilor sunt foarte probabil influentate de diverse variabile precum: localizarea strategica a dintelui, importanta pe care o acorda dintilor restanti, abilitatea acestora ( si dorinta) de a plati pentru tratamentele necesare pentru salvarea unui dinte, dispozitia lor de a accepta tratamentele si abilitatea specialistului de a rezolva aspecte complexe. Deciziile medicului dentist sunt, de asemenea, variate si complexe, si este binecunoscut faptul ca exista o variatie semnificativa in ceea ce privesc deciziile privind planul de tratament intre dentisti care abordeaza aceeasi problema medicala; unii vor opta pentru incercarea de a restaura dintele, in timp ce altii il vor extrage.

Un studiu publicat in 1988 a raportat ca, in ciuda faptului ca edentatia este in scadere, totusi, necesitatea conferirii de tratamente protetice va continua sa creasca datorita avansarii in varsta a populatiei. Au fot publicate in 2002, proiectii privind cresterea populatiei americane pe o perioada de trei decenii (1990-2020) si cresterea corespunzatoare a varstei adultilor 55-74 de ani. Raportul indica faptul ca numarul adultilor cu varste cuprinse intre 55-74 ani va creste cu 86% intre 2000 si 2020, iar numarul adultilor cu varsta de 75 de ani si >, va creste cu 61%. Autorii acestor proiectii au presupus, de ademenea, ca va creste cererea de proteze. S-a realizat o proiectie similara pentru tarile europene, care insa a ajuns la concluzii total opuse, totusi, in ciuda cresterii populatiei varstnice din cadrul populatiei generale, proiectia privind necesitatea de proteze totale va scadea pe parcursul aceleiasi perioade. Aceste diferente este posibil sa fie atribuite variatiilor ratelor de edentatie si tiparelor de ingrijiri stomatologice intre diferite tari. Actualmente, in locul protezelor totale, pacientii cu dinti restanti naturali cauta interventii alternative precum protezele partiale mobile .

In studiile derulate de noi, ne-am confrunatat cu o serie de aspecte concrete care au influientat statutusul protezarilor partial mobilizabile scheletizate, ancorate in registrul clasic sau modern cu utilizarea sistemelor speciale.Am identificat aspecte legate de dexteritatea pacientilor, care au creat probleme la un procent de 30 % din lotul analizat,pentru sisteme speciale tip coroane telescopate sau culise extracoronare,cu repercursiuni in ce priveste statusul de igiena.

Bruxismul intilnit la 10 % din purtatorii de protezari scheletizate ancorate prin sisteme speciale rigide,fara ca pacientii sa poarte gutiera au condus la afectarea suportului odonto-parodontal.Situatii benefice ale parametrilor odonto-parodontali in defavoarea celor muco-ososi au fost intilnite la pacientii purtatori de protezari mobilizabile scheletate ce au avut sisteme disjunctoare ca alemente de mentinere, sprijin si stabilizare(Fig.16).

Parametri odonto-parodontali au fost negativi in cazul protezarilor hibride cu sprijin rigid,prevalent la cazurile clinice la care inserturile cauciucate au fost foarte rigide.

Fig.16.Aspecte ale factorilor ce influienteaza succesul integrarii protexarilor scheletate

Desi suntem martorii unei evolutii spectaculoase a reabilitarilor implanto-protetice, numarul de protezari mobilizabile care sunt realizate este substantial, in ceea ce priveste prevalenta raportata cuprinsa intre 13% si 29% dintre adultii europeni. Tinand cont de prevalenta crescuta a utilizarii protezarilor partial mobilizabile, este pertinent sa punem sub semnul intrebarii impactul (daca acesta exista)acestor tipuri de protezari asupra sanatatii orale si generale. Aceasta recenzie a literaturii de specialitate urmareste sa analizeze impactul protezarilor mobilizabile, prevalent scheletizate asupra sanatatii orale si sistemice, inclusiv impactul asupra microflorei orale, statusului nutritional si calitatii vietii, cu individualizare in cadrul studiilor realizate de noi..

S-a realizat o recenzie a literaturii de specialitate cu ajutorul bazei de date Medline/PubMed, analizand articolele publicate pana in iulie 2016, pentru a le identifica pe cele corespunzatoare, care cuprind obiectivele studiilor derulate de noi.

Fig.17. Solutii de protezare vs clase de edentatie la lotul analizat

Pentru zona sud-estica a tarii noastre,la lotul analizat ,in ce priveste prevalenta claselor de edentatie, am remarcat o prevalenta a clasei I Kennedy, biterminala, urmata de clasa a II-a Kennedy uniterminala, procente mult mai reduse revenind edentatiei intercalate respectiv frontale.In concordanta cu fiecare clasa de edentatie au prevalatprotezarile ce utilizeaza sisteme speciale(Fig.17).

Multe dintre ecourile negative ale protezarilor partial mobilizabile asupra sanatatii orale sunt legate de aspectele ale igienei orale si, o recenzie recenta lui Cochrane s-a axat pe aspectul igienei protezelor dentare, nefiind insa capabil sa identifice modul cel mai eficient de a indeparta placa de pe proteze .Obiceiurile privind slaba igiena orala reprezinta motivul principal al formarii placii dentare, si o evaluare realizata pe o perioada de 4 ani, pe un numar de 140 pacienti ,derulat de noi, purtatori de protezari partial mobilizabile, a evidentiat ca doar 36% dintre proteze nu prezentau probleme legate de igiena orala. Intradevar, un procentaj echivalent de proteze (36%) prezentau tartru pe suprafetele din acrilat si 14% prezentau tartru pe suprafetele metalice. Alte studii au identificat, in mod similar, faptul ca protezarile mobilizabile scheletate sunt susceptibile la acumularea de placa si acest fapt a fost atribuit lipsei de constientizare, de catre pacienti, a necesitatii de a avea o buna igiena a protezelor si lipsei unui sistem de controale regulate.Rezultate elocvente ofera si problematica dexteritatii pacientilor.

Factorii locali , precum protezarile partial mobilizabile scheletizate, in concordanta cu dexteritatea pacientilor, care compromit igiena orala si incurajeaza retentia de placa ar putea creste susceptibilitatea la boala parodontala, mai ales la nivelul dintilor stalpi. Statusul parodontal al celor 140 de purtatori de protezari scheletizate, la care nu s-a realizat un control periodic regular, a fost analizat la 4 ani dupa insertia protezarilor scheletate. Au existat, de asemenea, evidente privind relatia inversa dintre numarul de dinti restanti si stadiul bolii parodontale a acelor dinti, cu un efect negativ al protezarilor partial mobilizabile scheletate asupra statusului parodontal, crescand pe masura scaderii numarului dintilor restanti.

Inflamatia gingivala, adancimea la sondaj si recesiunea gingivala au fost raportate ca fiind mai mari la pacientii purtatori de protezari scheletate clasice. Mobilitatea dentara a fost, de asemenea, raportata ca find mai crescuta la dintii stalpi ai protezarilor partial mobilizabile sacheletizate, comparativ cu dintii care nu erau stalpi, atunci cand s-a realizat evaluarea obiectiva cu Periotest.

In contrast cu datele mentionate mai sus, insa, un studiu longitudinal care a urmarit purtatorii de protezari partial mobilizabile scheletate,deruulat in Marea Britanie,[10] timp de 8-9 ani a evidentiat ca, desi igiena orala a pacientilor nu era ideala, s-au pierdut putini dinti si nu au existat diferente semnificative in ceea ce priveste incidenta cariilor, modificari ale adancimii la sondaj, mobilitatea dentara sau pierderea de os alveolar intre pacientii purtatori de protezari partial mobilizabile scheletate si cei care nu purtau aceste tipuri de restaurari.

Desi au existat nivele crescute ale inflamatiei gingivale observate in zonele acoperite de protezarilor partial mobilizabile scheletate si la nivelul tesutului gingival apical bratelor crosetelor, acesti autori [10] au concluzionat ca nu au existat evidente directe care sa ateste ca protezarile mobilizabile scheletate au determinat afectarea dentara sau parodontala.

Pacientii cu protezari mobilizabile scheletate prezentau valori medii mai mari ale nivelului de placa si ale gingivitei comparativ cu pacientii tratati cu punti dentare, insa nu s-au inregistrat modificari in ceea ce priveste adancimea la sondaj in cazul nici unui grup; doar o usoara scadere a inaltimii osului alveolar s-a observat. Autorii au concluzionat faptul ca s-au inregistrat doar modificari minore in ceea ce priveste statusul parodontal la pacientii tratati cu punti dentare cu extensie,situatie clinica controversata biomecanic sau protezarile partial mobilizabile scheletate.

Alte studii din literatura de specialitate au raportat date contradictorii asupra faptului daca design-urile deschise, cu acoperire gingivala minima, duc la o acumulare mai redusa de placa bacteriana si gingivita comparativ cu design-urile care acopera gingia, insa trebuie notat faptul ca, calitatea informatiilor cu privire la acest subiect, este slaba, cu un numar redus de studii si grupuri restranse de pacienti inclusi in cercetarile respective. Un studiu clinic care utilizeaza modelul experimental de gingivita a confirmat faptul ca o placa ce confera acoperire totala a zonei linguale a fus la cresterea gingivitei comparativ cu bara cingulara. Per total, este rezonabil sa concludem faptul ca dispozitivele ar trebui sa fie concepute astfel incat sa fie confortabile, estetice si sa permita realizarea unei igiene optime (iar acest fapt suporta afirmatia conform careia acoperirea gingivala ar trebui sa fie minima). Intradevar, studii asupra acestui subiect au concluzionat faptul ca acoperirea gingivala si o buna relatie dintre partile protezei partial mobilizabile scheletate si tesuturile gingivale creste riscul complicatiilor si au sugerat ca design-ul protezelor partial mobilizabile scheletate se concentreaza mai degraba asupra principiilor design

Atit studiile derulate de noi cit si alte studii din literatura de specialitate au raportat riscul crescut pentru dezvoltarea leziunilor carioase la purtatorii de protezari partial mobilizabile scheletate. In cadrul unui studiu clinic randomizat de tip martor-grup experimental, realizat pe o perioada de 2 ani, 60 de pacienti care necesitau management restaurator la nivelul arcadelor mandibulare au beneficiat de tratament bilateral cu punti adezive, situatie clinica valabila pentru edentatiile terminale sau protezari partial mobilizabile scheletate. A existat o diferenta semnificativ mai mare in ceea ce priveste frecventa noilor leziuni carioase: 11 dintre cei din grupul cu punti adezive si 51 dintre cei din grupul RPD (p<0.01). Nu au prezentat leziuni carioase 20 din cei 27 de pacienti cu punti care au fost rechemati la control la 2 ani cumparativ cu doar 9 din cei 23 pacienti cu protezari partial mobilizabile scheletate. Modelul multivariat a evidentiat faptul ca grupul experimental (adica protezarile partial mobilizabile scheletate versus puntile adezive) a reprezentat singurul predictor pentru aparitia cariilor dentare. Intr-un studiu randomizat, anterior, cu design similar, s-a observat prezenta leziunilor carioase frecvent la pacientii tratati cu protezari partial mobilizabile scheleate la nivel mandibular comparativ cu pacientii care au primit punti adezive, in ciuda faptului ca pacientii au fost rechemati anual la control .Cariile radiculare au fost, in principal, observate si, evidentele pentru o relatie directa, independenta intre purtarea protezari partial mobilizabile scheletate si prevalenta cariilor radiculare sunt semnificative. Pacientii purtatori de protezari partial mobilizabile scheletate pot fi, in mod particular, mai sensibili la cariile radiculare, chiar daca acestia prezinta o igiena orala rezonabil de buna si, s-a raportat faptul ca purtatorii deprotezari partial mobilizabile scheletate prezinta mai multa recesiune gingivala si mai multe leziuni carioase radiculare, mai ales la nivelul dintilor stalpi, comparativ cu grupurile martor(Fig.18).

Fig.18 Protezari scheletate de la lotul evaluat si tratat

In ceea ce priveste impactul protezrilor partial mobilizabile scheletate asupra altor afectiuni orale sau a mucoasei orale, exista putine studii publicare si majoritatea au tins sa se concentreze asupra purtatorilor de proteze totale raportand afectiuni precum ulceratiile traumatice, stomatita de proteza si eritemul oral. In mod similar, exista putine studii care au investigat daca protezarile partial mobilizabile scheletate exercita vreun impact asupra halitozei. Un studiu a investigat prevalenta stomatitei de proteza la pacientii diaabetici sau cu nivele plasmatice crescute de glucoza. Din cei 993 pacienti studiati, [18], 30% erau purtatori de proteze maxilare totale sau partiale (desi autorii nu au facut distinctie intre acestea in cadrul lucrarii lor) si, per total, 8% dintre participanti prezentau stomatita de proteza.

Rezultate ale acestor cercetari se rasesc intr-o serie de publicatii:

Earar Kamel, Diana Cerchizan, Mihaela Moisei, Madalina Matei. Metal Ceramic, Namely Metal Composite Prosthesis, Viable Esthetic Alternatives To Contemporary Dentistry?. Romanian Journal of Oral Rehabilitation. 2016;8(2) April-June:103-110. ISSN 2066-7000. http://www.rjor.ro/revista/2016/numarul-2-2016/?lang=ro http://www.rjor.ro/metal-ceramic-namely-metal-composite-prosthesis-viable-esthetic-alternatives-to-contemporary-dentistry/?lang=ro http://www.rjor.ro/wp-content/uploads/2016/08/Metal-Ceramic-Namely-Metal-Composite-Prosthesis-Viable-Esthetic-Alternatives-to-Contemporary-Dentistry.pdf

Kamel Earar, Matei Nicoleta Mădălina, Ilie Mariana, Chiscop Iulia, Moisei Mihaela. Modern Methods Involved In Prosthesis Mixedclinical Case. Romanian Journal of Oral Rehabilitation. 2016;8(1) January-March:92-97. ISSN 2066-7000. http://www.rjor.ro/revista/2016/numarul-1-2016/?lang=ro http://www.rjor.ro/modern-methods-involved-in-prosthesis-mixed-clinical-case/?lang=ro http://www.rjor.ro/wp-content/uploads/2016/04/MODERN-METHODS-INVOLVED-IN-PROSTHESIS-MIXED-CLINICAL-CASE1.pdf

Madalina Nicoleta Matei, Mihaela Moisei, Kamel Earar, Mariana Ilie, Razvan Leata, Iulia Chiscop. Periodontal Pathology In The Context Of Systemic Diseases. Romanian Journal of Oral Rehabilitation. 2015;7(4) October-December:95-103. ISSN 2066-7000. http://www.rjor.ro/ http://www.rjor.ro/revista/2015/numarul-4-2015/?lang=ro http://www.rjor.ro/wp-content/uploads/2016/01/PERIODONTAL-PATHOLOGY-IN-THE-CONTEXT-OF-SYSTEMIC-DISEASES1.pdf

Exista consens in literatura de specialitate care afirma ca stabilirea unui program de monitorizare periodica impreuna cu un regim eficient de ingrijiri la domiciliu imbunatateste succesul pe termen lung al protezarilor partial mobilizabile scheleate. Acest fapt este demonstrat de catre evidentele unui studiu realizat pe o periaoda de 10 ani,in Suedia[28] pe 27 de pacienti tratati cu protezari partial mobilizabile scheleate care au beneficiat de control regulat macar o data pe an si au fost motivati constant, beneficiind de indicatii privind igiena si profilaxia orala si care nu au prezentat nicio alterare semnificativa a statusului parodontal al dintilor restanti. Aditional, a existat o crestere scazuta a frecventei aparitiei leziunilor carioase noi (o medie de o leziune cariaosa noua per pacient pe o perioada de 10 ani). Date similare s-au regasit in studile derulate de noi (40 pacienti cu protezari partial mobilizabile scheletate, care au fost chemati la control anual pe o perioada de2 ani). Nu au fost date concludente care sa evidentieze faptul ca protezarile partial mobilizabile scheletate au dus la deteriorarea statusului parodontal la acest grup de pacienti bine monitorizati si motivati, iar numarul leziunilor carioase noi a fost redus. Rezultate similare au fost obtinute in alt studiu, derulat in Scotia[54] care a realizat monitorizarea a 34 de pacienti purtatori deprotezari partial mobilizabile scheletate pe o perioada de 3 ani, pacienti care au fost rechemati la control macar o data pe an si care au evidentiat un status parodontal mai bun (igiena orala, inflamatatia gingivala, adancimea la sondaj si mobilitatea dentara) comparativ cu acei pacienti care nu au revenit la controalele regulate. Totusi, in alt studiu randomizat realizat pe un grup redus de pacienti (30), care au beneficiat de protezari partial mobilizabile scheletate derulat in tarile nordice [60]si care au fost apoi randomizati fie pentru un control la 6 luni (privind instructiunile de igiena si profilaxie) sau fara a fi rechemati la control, s-a observat ca la 2 ani post insertie nu au existat diferente semnificative dintre grupuri in ceea ce priveste statusul parodontal sau mobilitatea dentara, desi nivelele placii bacteriene au fost cresctute la ambele grupuri. Este important de notat faptul ca aderenta pacientilor cu protezari partial mobilizabile scheletate. chiar si la masuri extreme privind igiena orala si cea a protezelor dentare tinde sa scada pe masura trecerii timpului indicand necesitatea pentru reconsolidarea continua a masurilor de igiena orala.

Prezenta bacteriilor cariogenice la pacientii cu protezari partial mobilizabile scheletate a fost, in general, analizata prin metode selective de cultura. Mai exact, streptococii mutans (Streptococcus mutans si Streptococcus sobrinus) si/sau lactobacilii sunt speciile de interes deoarece aceste organisme prezinta o corelatie pozitiva cu leziunile carioase. Am constatat faptul ca pacientii cu protezari partial mobilizabile scheletate prezinta nivele semnificativ mai mari de streptocosi mutans si lactobacili fata de pacientii cu proteze fixe. Totusi, cei cu proteze fixe prezenta un numar mai mare de dinti restanti decat cei cu proteze mobile. Nu este clar daca diferentele observate in ceea ce privesc bacteriile cariogene se datoreasza caracteristicilor protezelor purtate sau dintilor restanti in cavitatea orala. Datele din literatura de specialitate focusate pe studii transversale[20] au evidentiat faptul ca nu exista nicio diferenta in ceea ce priveste numarul de lactobacili la pacientii cu protezari partial mobilizabile schcheletate fata de cei fara protezari partial mobilizabile scheletate. Nivelele salivare ale streptococilor mutans, insa, au fost usor mai crescute la pacientii cu proteze partiale sau totale comparativ cu cei cu dinti naturali si acest lucru este sustinut de un alt studiu din literatura de specialitate [65]care a identificat un numar semnificativ mai mare de streptococi mutans la purtatoriide protezari partial mobilizabile scheletate.Este posibil ca aceste organisme sa prolifereze chiar pe materialele protetice; alternativ, prezenta noilor situsuri ocupate poate fi responsabila de cresterea dezvoltatii lor.

In contrast cu streptococii mutans si lactobacilii, patogenii parodontali tind sa fie dificil de cultivat in laborator si sunt evaluati, de obicei, prin mijloace independente de cultura. Boala parodontala este asociata cu o modificare a populatiei microbiene spre bacterii in forma de bastonas, spirochete si coci. Examinarea la microscop a placii subgingivale nu a identificat diferente in ceea ce privesc proportiile morfologice ale diferitelor celule bacteriene la pacientii cu protezari partial mobilizabile scheletate fata de cei fara protezari partial mobilizabile scheletate, indicand faptul ca protezarile partial mobilizabile scheletate nu afecteaza compozitia placii subgingivale. Cu toate acestea, exista unele evidente care arata ca protezarile partial mobilizabile scheletate pot influenta populatia microbiana din placa parodontala. Astfel, in prezent, este dificil sa realizam concluzii in privinta efectelor protezarilor partial mobilizabile scheletate asupra patogenilor parodontali. Studii ulterioare in acest domeniu sunt foarte necesare.

Problematicile abordate se reflecta intr-o serie de publicatii:

Kamel Earar, Mădălina Nicoleta Matei, Sergiu Focșăneanu, Constanța Mocanu. Prothetic requirements in periodontal prophylaxis. Romanian Journal of Oral Rehabilitation. 2014 April-June;6(2):64-69. http://www.rjor.ro/revista/2014/numarul-2-2014/?lang=ro http://www.rjor.ro/prosthetic-requirements-in-periodontal-prophylaxis/?lang=ro

Mădălina Nicoleta Matei, Dorina Cerasella Sincar, , Focșăneanu Sergiu, Kamel Earar. Study of the use of immobilization devices in periodontal disease and their impact on periodontal condition. Romanian Journal of Oral Rehabilitation. 2014 July-September;6(3):83-90. http://www.rjor.ro/revista/2014/numarul-3-2014/?lang=ro http://www.rjor.ro/study-on-the-use-of-immobilization-devices-in-periodontal-disease-and-their-impact-on-periodontal-condition/?lang=ro

Mădălina Nicoleta Matei, Constanța Mocanu, Kamel Earar. Periodontal considerations in fixed prostheses. Romanian Journal of Oral Rehabilitation. 2014 January-March;6(1):96-100 http://www.rjor.ro/revista/2014/numarul-1-2014/?lang=ro

PERIODONTAL CONSIDERATIONS IN FIXED PROSTHESESPERIODONTAL CONSIDERATIONS IN FIXED PROSTHESES

Protezele dentare introduc in cavitatea orala o suprafata inerta care poate constitui un situs de colonizare pentru microorganisme. S-au realizat eforturi semnificative in ceea ce priveste intelegerea colonizarii protezelor de catre C.albicans. Intr-un studiu relativ mic asupra purtatorilor de protezari partial mobilizabile acrilice C. albicans nu a fost detectata la 11 pacienti purtatori de proteze fixe si a fost evidentiata la doar 3 dintre cei 11 purtatori de protezari partial mobilizabile sceletate.

Sanatatea orala exercita un efect asupra calitatii vietii majoritatii oamenilor prin impactul acesteia asupra activitatilor zilnice precum masticatia, fonatia, ingestia alimentara si functiile sociale. Evidente in ceea ce priveste impactul protezarilor mobilizabile asupra calitatii vietii sunt limitate iar factorii de confuzie par sa fie numarul si tiparul pierderii unitatilor dentare, varsta pacientului, atitudinile privind pierderea dintilor si beneficiile perceptute in cazul purtarii de protezari partial mobilizabile.

Varsta inaintata a fost asociata cu scaderea impactului asupra calitatii vietii corelate cu sanatatea orala si, dupa cum se poate anticipa, pierderea dintilor a fost clar asociata cu deterioarea calitatii vietii. Totusi, relatia dintre cresterea pierderii dintilor si reducerea calitatii vietii nu este una simpla.

Din pacata, evidente in ceea ce privesc efectele protezelor partial mobilizabile scheletate asupra nivelului de satisfactie si a calitatii vietii sunt limitate la doar cateva studii cate ofera nivele crescute ale acestor date.

Indiferent de beneficiul protezarilor partial mobilizabile scheletate in ceea ce priveste aspectul si functionalitatea, o serie de studii au indicat nivelul scazut de acceptare si satisfactie al pacientilor. Influentele pozitive asupra utilizarii protezelor partial mobilizabile scheletate par sa fie reprezentate de prezenta inlocuirii dintilor anteriori, numarul de dinti protetici si numarul de perechi de dinti posteriori opusi. Intr-un studiu randomizat grup martor-grup experimental, Danemarca[40]care a comparat utilizarea protezarilor mobilizabile scheletate sau a puntilor , cimentate adeziv utilizate pentru tratamentul edentatiilor intercalate, s-au evidentiat imbunatatiri semnificative in ceea ce privesc nivelele de satisfactie pentru ambele tratamente insa un efect clinic mai mare s-a inregistrat pentru grupul cu proteze fixe.

Evidente in ceea ce priveste complianta scazuta a pacientului si satisfactia privind protezarile partial mobilizabile scheletate indica o discrepanta semnificativa intre necesitatea evaluata profesional si cererea pacientilor. Un studiu-interviu calitativ, exploratoriu a identificat factorii care influenteaza oferirea de catre medicii dentisti si utilizarea de catre pacienti cu protezari partial mobilizabile scheletate in UK,[16] a raportat diferente clare in ceea ce priveste atitudinea dentistilor si cea a pacientilor fata de purtarea de protezari partial mobilizabile scheletate. Pentru dentisti, a existat o necesitate de functie fizica adecvata cu consideratii in privinta factorilor precum adrazia dentara, abilitatea masticatorie si incarcarea dintilor restanti. Pentru pacienti, funtia fizica a reprezentat un aspect legat nu doar de dinti ci de intreaga cavitate orala. Din aceasta perspectiva, protezarile partial mobilizabile scheletate pot fi mai mai degraba un impediment decat un ajutor in vederea realizarii functionalitatii fizice in prezenta acestora si interfera cu gustul, perceperea alimentelor, impreuna cu inconvenientul privind clatirea regulata si utilizarea adezivilor de proteza. Motivatia pentru utilizarea de protezari partial mobilizabile scheletate este, adesea centrata pe temerile pacientilor privind aspectul. Analiza sugereaza faptul ca s-ar putea sa fie mai corespunzator sa conceptualizam aceste temeri ca probleme legate de funtiile sociale ale pacientilor si identitatea lor sociala, mai degraba decat vanitate si estetica. Utilizarea de protezari partial mobilizabile scheletate a fost influentata de catre schimbarea dintre aspectul imbunatatit si prezenta neperceputa la nivel palatin a protezarilor partial mobilizabile scheletate in cavitatea orala. Un studiu calitativ asupra unei populatii irlandeze[70] partial dentata a raportat tendinte similare insa, aditional, s-a axat pe explicatii si preferinte pentru tratamentul curent si cel viitor. Au existat asteptari semnificative la toti participantii referitor la pierderea unitatilor dentare si participarea pacientilor in luarea deciziilor, insa a existat un efect al varstei cohortei cu asteptari mai mari la cei aflati in grupul cu varste cuprinse intre 45 si 64 de ani.

In anii 1960, s-a postulat faptul ca inlocuirea protetica a dintilor absenti cu un RPD sau o proteza totala limiteaza riscul problemelor nutritionale severe. Totusi, dupa cateva decade, evidentele care sa sustina aceasta afirmatie nu sunt convingatoare. Exista evidente ample care arata ca pierderea dintilor este asociata cu scaderea abilitatii masticatorii. Spre exemplu, s-a raportat faptul ca un minim de 20 de dinti cu 9-10 perechi de unitati in contact, este asociata cu realizarea adecvata a functiei masticatorii.[76] Totusi, nu este clar faptul daca scaderea abilitatii masticatorii este un factor care contribuie la dieta nesanatoasa.

Numeroase studii au comparat dietele pacientilor clasificati in functie de statusul dentar si protetic. Intr-un studiu realizat pe o populatie varstnica din Statele Unite, ingestia nutritionala a pacientilor cu protezari partial mobilizabile scheletate a fost comparata cu cea a pacientilor edentati total, cu si fara proteze dentare si a pacientilor cu dentatie integra. Ingestia nutritionala a participantilor nu a diferit in functie de tipurile diferite de dentitii, iar studiul a concluzionat faptul ca alti factori precum statusul financiar si cel socio-economic erau mai dispusi sa aibe un impact mai semnificativ asupra preferintelor alimentare decat statusul dentar. Intr-un studiu asupra dietei si a statusului dentar realizat pe un esantion de 600 de barbati din Boston, USA,[75] nu s-au observat diferente in ceea ce priveste aportul de energie, macro si micronutrienti la purtatorii de protezari partial mobilizabile scheletate si subiectii cu dentatie integra; nutritia compromisa s-a observat doar la purtatorii de proteze totale care prezentau aporturi substantial mai mici a mai multor nutrienti precum: proteine, fibre si micronutrienti. De asemenea, Shinkai si colaboratorii au comparat dieta cu ajutorul Indicelui de Alimentatie Sanatoasa (HEI) si a statusului dentar intr-un esantion bazat pe populatia comunitara. Purtatorii de protezari partial mobilizabile scheletate prezentau capacitati masticatorii mai reduse comparativ cu pacientii dentati, insa scorul HEI nu a diferit in functie de statusul dentar.

In studiile derulate de noi pe aproape 200 de de pacienti de sex masculin,la care am evaluat obieciurile alimentare si statusul nutritional in relatie cu sanatatea orala, 95 s-au dovedit a avea obiceiuri alimentare neadecvate; nu s-au inregistrat diferente semnificative intre cei cu nutritie adecvata si cei cu nutritie inadecvata raportat la numarul de dinti, de contacte ocluzale sau protezari partial mobiizabile scheletate. Am concluzionat in cercetarile noastre faptul ca obieciurile alimentare inadecvate erau independete de numarul de dinti si statusul de purtatori de proteze.Contrar acestor evidente, intr-un studiu realizat pe o populatie de varsta medie si inaintata din Boston, SUA, purtarea de protezari partial mobilizabile (sau proteze totale) s-a evidentiat a fi asociata cu calitatea scazuta a dietei[75]. In acest studiu, s-a comparat ingestia alimentara a purtatorilor de proteze totale bimaxilare sau unimaxilare, de protezari scheletate sau cu dinti restanti. Grupul de protezari partial mobilizabile scheletate a prezentat o valoare semnificativ mai redusa a ingestiei si a numarului de micronutrienti incluzand vitamina C si D si dieta pe baza de fibre comparativ cu grupul de pacienti dentati.

Este posibil ca adaptare protezei, spre deosebire de tipul de proteza, sa aibe un impact mai mare asupra dietei si nutritiei. Acest argument este suportat de catre un studiu care a investigat asocierea dintre ingestia nutritionala si statusul protetic la persoanele cu varsta de 79 de ani sidin Iowa.[79] In acest studiu, ingestia medie zilnica a unui numar de nutrienti-cheie nu a diferit intre cei cu proteze bine adaptate (fie partiale, fie totale) si cei cu dinti naturali. Totusi, persoanele cu proteze prost adaptate au prezentat ingestie mai putin adecvata a unor nutrienti precum: proteine, calciu si vitamina D. S-a concluzionat faptul ca intretinerea adecvata a protezelor mandibulare (partiale si totale) a fost importanta pentru ingestia nutritionala si sustinerea sanatatii sistemice[80].

De aceea, exista putine evidente care sa ateste faptul ca purtarea de protezari partial mobilizabile scheletate bine adaptate reprezinta un factor ce contribuie la dieta nesanatoasa sau deficienta nutritionala. Totusi, acest lucru nu implica faptul ca dieta purtatorilor de protezari scheletate este sanatoasa din punct de vedere nutritional. Dieta pacientilor partial dentati a fost raportata ca avand un nivel crescut de grasimi si unul scazut de fibre si relativ scazut de vitamina C si calciu comparativ cu ghidurile privind ingestia alimentara. Problemele legate de masticatie pot exercita un impact asupra dietei insa acest fapt nu este probabil motivul principal pentru care cei care prezinta dinti absenti sunt raportati ca avand o dieta mai putin sanatoasa decat cea recomandata. Multi factori pot influenta preferintele alimentare si anume: gustul, pretul, timpul, cultura si alegerile personale. Intr-adevar, indiferent de cauza dietei sarace, pacientii partial dentati reprezinta un grup de pacienti care ar trebui sa beneficieze de sfaturi privind dieta, aditional tratamentelor dentare standard. Cercetari ulterioare in acest domeniu sunt justificate, fiind necesara o abordare cuprinzatoare (incluzand masuri privind dieta, compozitia corporala si biomarkerii bolii) pentru a evalua asocierile dintre purtarea de protezari partial mobilizabile scheletate, nutritie si dieta.

In literatura de specialitate exista putine publicatii care s-au axat asupra faptului daca utilizarea protezarilor partial mobilizabile scheletate exercita vreun impact asupra sanatatii generale. Un studiu din literatura de specialitate [80] a evaluat utilizarea protezelor (proteze totale si protezari partial mobilizabile scheletate) asupra modificarilor greutatii corporale pe o perioada de 6 luni, la 104 varstnici institutionalizati. Dintre acestia, 85 de pacienti au participat pana la finalul studiului, 27 subiecti beneficiind de tratament cu proteze totale la ambele arcade, 29 subiecti beneficiind de tratament cu proteze totale la o singura arcada siprotezari partial mobilizabile la cealalta si 29 pacienti beneficiind de protezari partial mobilizabile scheletate la ambele arcade. In termeni largi, greutatea corporala a crescut usor la cei care purtau protezele proprii (indiferent de tipul de proteza) la reevaluarea de la 6 luni si a scazut la cei care nu purtau (cu diferente semnificative statistic raportate intre purtatori si nepurtatori la 6 luni). De asemenea, nivelele albuminei serice au crescut usor la purtatori si au scazut la nepurtatori. Desi autorii au concluzionat faptul ca tratamentul protetic poate imbunatati statusul nutritional al varstnicilor institutionalizati, exista numeroase aspecte care trebuie considerate atunci cand se realizeaza interpretarea acestei afirmatii. Spre exemplu, comparatiile dintre grupuri (purtatori si nepurtatori) au fost realizate pe datele modificate inregistrate la 6 luni, si nu prin evaluarea modificarilor de la inceputul studiului, la grupurile respective. De asemenea, modificarile greutatii corporale au fost usoare (exemplu, pentru cei care erau partial dentati la ambele arcade, cresterea greutatii corporale la purtatori era de 1.3kg (2.8% din greutatea de la inceputul studiului) si pierderea in greutate la nepurtatori a fost de 0.8kg (1.7% din cea de la inceputul studiului). Trebuie, de asemenea, notat faptul ca albumina serica nu este un marker sensibil sau specific al statusului proteic.

In alt studiu realizat pe un numar de 400 pacienti institutionalizati din Japonia,[83] dintre care 163 erau purtatori de proteze dentare, igiena orala zilnica si igiena protezelor realizate de catre ingrijitori a fost raportata ca ducand la scaderea pneumoniei, a bolilor febrile si a decesului determinat de pneumonie pe o perioada de monitorizare de 2 ani. Totusi, autorii nu au facut distinctii intre protezele partiale si cele totale in cadrul studiului lor. In mod clar, aceasta este o zona de studiu care ar putea beneficia de investigatii ulterioare, deoarece se stie faptul ca patogenii respiratori pot coloniza placa dentara insa nu este cunoscuta relevanta acestui fapt in contextul protezarile partial mobilizabile scheletate.

Pe masura inaintarii in varsta a populatiei studiile privind sanatatea orala indica faptul ca cresterea proportiei adultilor varstnici cu dentatie partiala. Planificarea serviciilor de sanatate orala va fi o provocare pentru profesiile din medicina dentara impreuna cu cresterea concentrarii impactului pierderii unitatilor dentare asupra evaluarii subiective a pacientilor asupra propriei sanatati si a calitatii vietii. Este clar faptul ca cercetarile in acest domeniu sunt insuficiente si ca sunt necesare studii bine coordonate care sa adreseze impactul utilizarii protezarilor partial mobilizabile scheletate asupra sanatatii oro-dentare.

Prezenta protezarilor partial mobilizabile scheletate incurajeaza acumularea de placa, si, de accea pacientii trebuie sa beneficieze de instructiuni individualizate privind realizarea igienei orale. Literatura de specialitate confirma faptul ca protezarile partial mobilizabile scheletate determina cresterea gingivitei (dintii stalpi avand in mod particular un risc mai crescut), insa nu exista dovezi clare pentru riscul crescut privind boala parodontala ca rezultat al utilizarii acestor tipuri de protezari. Cu toate acestea, protezarile partial mobilizabile scheletate ar trebui concepute astfel incat sa aibe un design cu acoperire gingivala minima si sa nu incurajeze acumularea de placa bacteriana. Per total, se pare ca riscul pentru carii dentare (mai ales leziuni carioase radiculare) este mai mare la purtatorii de protezarile partial mobilizabile scheletate, mai ales in cazul in care acestia nu se prezinta la control periodic. Terapia cu fluor este deci importanta la purtatorii de protezarile partial mobilizabile scheletate, mai ales in ceea ce priveste combaterea aparitiei cariilor radiculare. Putine studii au adresat impactul protezarile partial mobilizabile scheletate asupra microflorei, insa, per total, numarul de streptococi creste dupa insertia protezarile partial mobilizabile scheletate Nu pot fi trase concluzii ferme in ceea ce priveste impactul protezarile partial mobilizabile scheletate asupra patogenilor parodontali datorita lipsei cercetarilor in acest domeniu.

Toti pacientii purtatori de protezarile partial mobilizabile scheletate ar trebui sa fie inrolati intr-un program de monitorizare si control regulat deoarece cei care se prezinta frecvent la medic tind sa aibe o sanatate orala mai buna, stare parodontala stabila si un risc mai scazut pentru leziunile carioase comparativ cu cei care nu se prezinta ulterior la control. Echipa de profesionisti in medicina dentara ar trebui sa fie vigilenta in ceea ce priveste observarea primelor semne ale bolii parodontale sau ale aparitiei cariilor, deoarece pierderea unitatilor dentare poate fi evitata la acest grup de pacienti care deja, prin definitie, prezinta o dentatie afectata. Este demn de semnalat faptul ca aderenta pacientilor cu protezarile partial mobilizabile scheletate la instructiunile privind igiena orala si cea a protezelor dentare tinde sa decline pe masura trecerii timpului, fapt ce indica necesitatea reexplicarii indicatiilor privind igiena orala.

Adevaratul impact al utilizarii protezarile partial mobilizabile scheletate asupra calitatii vietii este dificil de evaluat datorita cofactorilor precum: varsta, atitudinile si perceptiile pacientilor, pierderea unitatilor dentare (inclusiv numarul si tiparul pierderii dintilor). Conform literaturii limitate care a adresat acest aspect, este clar faptul ca pierderea dintilor exercita un impact negativ asupra calitatii vietii si, s-a raportat faptul ca purtarea protezarile partial mobilizabile scheletate imbunatateste calitatea vietii, in particular atunci cand dintii anteriori sunt inlocuiti sau cand protezarile partial mobilizabile scheletate cresc semnificativ numarul de perechi ocluzale. Totusi, studiile in acest domeniu sunt destul de putine si sunt necesare cercetari ulterioare. In mod similar, exista putine studii calitative care investigheaza impactul protezarile partial mobilizabile scheletate asupra statusului nutritional. Datele obtinute pana in prezent sugereaza faptul ca ingestia alimentara la purtatorii de protezarile partial mobilizabile scheletate nu este diferita de cea a pacientilor dentati. De asemenea, nu exista evidente clare care sa arate faptul ca protezarile partial mobilizabile scheletate exercita vreun impact asupra sanatatii generale, conform literaturii de specialitate. Totusi, este necesar sa se realizeze investigatii ulterioare mai ales la populatiile cu aceste afectiuni. Spre exemplu, diabetul reprezinta un factor de risc major pentru boala parodontala si, de aceea, se presupune ca pacientii cu diabet vor pierde mai multi dinti si probabil vor purta protezarile partial mobilizabile scheletate Totusi, acest lucru nu a fost testat formal, insa ar putea fi important tinand cont de faptul ca ingestia nutritionala adecvata este importanta pentru pacientii diabetici.

II DIRECTII VIITOARE DE CERCETARE

Cea de a doua sectiune a tezei de abilitare este consacrata directiilor de cercetare viitoare , traiectorii ce au ca puncte de plecare realizarile trecutului profesional, pe care si-l propun sa-l diversifice in acord cu cerintele actuale ale practicii medicale dentare , cu evolutia biomaterialelor si tehnologiilor contemporane, fara a omite abordarea terapeutica a grupurilor populationale a caror algoritm clinico-tehnologic prezinta numeroase particularitati. Exemple concludente in acest sens sunt reprezentate de patologia metabolica, pacientii cu dizabilitati psihice si populatia geriatrica.

Un capitol important al viitorului imi propun sa fie consacrat restaurarilor estetice,abordare grefata pe exigentele societatii actuale,care promoveaza un marketing al frumusetii dupa canoane foarte stricte.In egala masura, interdisciplinaritatea va fi cuvintul cheie ce va conduce la studii complexe,bazate pe cercetari fundamentale, simulari matematice individualizate,precum si pe binomul analog-digital.

Privilegiul ,ca la momentul actual sa detin functia de Director general al Centrului de cercetare in domeniul medico-farmaceutic, institute in cadrul Universitatii Dunarea de jos,Facultate de medicina si farmacie,ofera toate premisele de a putea implementa in mod real conceptual ce dercetari interdisciplinare cu un important impact practice in medicina dentara actuala, cu multiplele sale paliere de cercetare si particularitati clinice.

In cadrul acestui institut imi propun sa organizez un laborator de cercetare destinat optimizarii structurii pastelor de dinti, adaptate diferitelor segmente populationale, cu includerea unor noi substituienti care sa previna instalarea Candidei albicans precum si un lot de paste cu eliberare controlata in cazul instalarii deja a acesteti entitati, patologie frecventa la pacientii cu sistem imunitar deficitar sau la populatia geriatrica.

Capacitatea speciilor de Candida de a adera la suprafețele orale și plastice este cruciala in patogeneza candidozelor orale. Aderenta permite microorganismului să reziste la actiunea mecanica a indepartarii de catre salivă și este o condiție prealabilă pentru succesul colonizarii. Potrivit mai multor studii efectuate în universități și spitale, 65% dintre purtatori de proteze suferă de afectiuni cauzate de Candida albicans (specia cea mai aderenta de Candida). Această situatie poate duce la intoleranța protezei. Aderenta Candidei la epiteliul oral, la materialele de căptușire ale protezelor dentare și la materialele din baza protezei a fost intens studiata. Până în prezent, până la 95% din protezele dentare sunt confectionate din polimetilmetacrilat (PMMA). De exemplu, aderența Cnadidei la rășini pe bază de PMMA-este o sursă comună de infecții ale cavității bucale și stomatite.

Valplast, un material termoplastic utilizat in confectionarea protezelor dentare, a fost introdus pentru prima dată in medicina dentara în anii 1950. Acesta este o poliamida (nylon), o rasina injectabila pe baza nylon utilizata pentru confectionarea unei baze flexibile si semi-translucide a protezei. Valplast-ul reprezinta atat pentru medic, cat si pentru pacient, o alternativa ideala pentru protezele acrilice partiale si totale într-o varietate de circumstanțe. Valplast este un material plastic pe baza de nylon flexibil, durabil, usor, practic invizibil si confortabil care face mai placuta purtarea protezelor dentare. In ciuda îmbunătățirii continue a acestui material flexibil, capacitatea de aderenta a Candidei la acest material nu a fost încă investigata.

Scopul acestui studiu pe care il propun pe viitor este de a a evalua capacitatea C. albicans de a adera la bazele protezelor realizate din rasini acrilice termopolimerizabile conventionale și din Valplast, Flexite, Biodentaplast luând în considerare si efectul peliculei salivare acoperitoare.M-am oprit asupra C. albicans ,deoarece este specia Candida cel mai des asociata cu infecțiile orale fungice și, totodata, cea mai aderentă la polimeri, fapt datorat capacităților sale de aderență unice, care promoveaza aderența la suprafețele hidrofobe precum polimerii. C. albicans deține o importanta proteină de perete celular (Hwp1) care, așa cum s-a descoperit, este necesară formarii biofilmului normal de C. albicans. Această aderența oferă o privire unică asupra modului în care C. albicans poate supraviețui în cavitatea orală.Această cercetare isi propune să evalueze aderența Candidei la mai multe materiale protetice. Astfel, variabilele precum concentrația de levuri, viabilitatea și condițiile de cultivare vor fi menținute constante pentru toate materialele ce vor fi utilizate. Coloratia violet cristal din cadrul studiului este folosit în mod regulat în microbiologie. Aceasta coloreaza toate celulele de Candida prezente, fără evidentierea celulelor fantomă.

În cadrul acestui studiu, toate suprafețele vor fi pregătite într-un tipar și păstrate fără finisare sau lustruire, astfel încât să poate fi simulate suprafețele mucozale ale protezei dentare ce acționează ca un rezervor primar de patogeni. Acest lucru explică de ce rezultatele privind aderența Candidei la suprafețele din rășini acrilice diferă de cele ale altor cercetători care fie au pregătit exemplarele utilizând un tipar din oțel inoxidabil foarte bine lustruit, fie au netezit și lustruit exemplarele după obtinerea acestora.Rășinile acrilice detin un factor care are proprietăți antimicrobiene si anume eliberarea de monomeri reziduali, în timp ce rășinile pe bază de nylon nu au astfel de proprietăți. În ciuda acestui fapt, este cunoscut faptul ca Valplastul neacoperit de saliva prezentt un număr mai mic de levuri aderente, in comparație cu rășinile acrilice..

Cercetările existente in literature de specialitate au demonstrat faptul că rugozitatea și porozitatea suprafeței stimulează proliferarea microbiană. Sunt necesare investigații suplimentare pentru a stabili influenta altor factori asupra aderenței Candidei, precum proprietatile hidrofobe ale suprafeței materialului.

Acoperirea materialelor cu salivă reduce în mod semnificativ numărul de levuri/mm2. Acest lucru este în acord cu alte studii in vitro și in vivo privitoare la materialele protetice utilizate la confectionarea bazei protezelor. Saliva impiedica aderarea microbiana la suprafete, reduce rugozitatea și energia libera de suprafață a rășinilor iar acest lucru ar putea explica reducerea gradului de adeziunie a Candidei în cazul exemplarelor acoperite cu salivă.

Aderența Candidei la exemplarele acrilice acoperite cu salivă este în mod semnificativ mai mare decât pentru Valplast (valoare p˂0.001). Celulele mari precum cele levurice sunt mult mai ușor de indepartat de pe suprafețele netede decât de pe cele rugoase. Suprafața rugoasă a acrilatului este cunoscută ca fiind un factor de retentie a microorganismelor.

Rasina acetalica poate avea o suprafata cu incarcare anionica ce faciliteaza absorbtia moleculelor de aparare salivare precum histatinele. Rasinile acrilice cu astfel de incarcare s-au dovedit a avea o activitate antimicrobiana relationata dozei. O mai buna intelegere a proprietatilor de suprafata atat a microorganismelor cat si a biomaterialelor este cruciala pentru elucidarea mecanismului de adeziune a microorganismelor la biomaterialele polimerice.

Dezvoltarea acestei noi directii de cercetare ,cu valente innovative are la baza un trecut professional elocvent, ce pledeaza pentru finalizarea acestei propuneri de directive de cercetare:

Excellent Invention – Ecological Toothpaste – Kamel Earar, Andrei Victor Sandu, Madalina Nicoleta Matei, Ion Sandu. Thailand Award Ror Best International Invention, presented by The National Reserch Council of Thailand (NRCT). 2015 Kaoshiung International Invention & Design EXPO (KIDE 2015), 4-6 December, 2015, Kaoshiung, Taiwan.

Special Award – Ecological Toothpaste – Kamel Earar, Andrei Victor Sandu, Madalina Nicoleta Matei, Ion Sandu acordat de Iraqi Association of Inventors. InfoInvent, November 25-28, 2015, Chisinau, Moldova, Moldexpo.

Honor of Invention – Ecological Toothpaste – Kamel Earar, Andrei Victor Sandu, Madalina Nicoleta Matei, Ion Sandu – World Invention Intellectual Property Associations. 8th INTARG – International Exhibition of Economic and Scientific Innovations. Jun 25th – Jun 26th, 2015, Cracow, Poland.

Honor of Invention – Ecological Toothpaste – Kamel Earar, Andrei Victor Sandu, Madalina Nicoleta Matei, Ion Sandu – World Invention Intellectual Property Associations. EUROINVENT 7th European Exhibition of Creativity and Innovation. May 14th – 16th, 2015, Iasi, Romania..

Diploma de Excelență – Pasta de dinți ecologică – K Earar, A V Sandu, L F Pascu, I G Sandu, M N Matei, I Sandu. Universitatea din Craiova. Craiova, Romania, 2015.

6.Diploma de Excelență – Ecological Toothpaste – K Earar, A V Sandu, M N Matei, I Sandu. Universitatea Valahia, Târgovițte, Centrul de Cercetare ”Nanomateriale pentru microsisteme mecanice”. PROINVENT, Ediția XIII, Cluj – Napoca 2015.

La finalul acestor cercetari vor fi elaborate ghiduri destinate atita practicienilor cit si pacientilor cu protocoale specifice de utilizarea adiferitelor tipuri de paste sau unguenti in acord cu particularitatile fiecarui caz clinic si cu predispozitia la diferite tipuri de afectari orale.

In egala masura imi propun realizarea unui centru de asistenta medicala dentara destinata cazurilor sociale, realizat in colaborare cu Primaria judetului Galati, care isi propune cresterea calitatii vietii la pacientii sociali, cu patologii stomatologice specifice.cu realizarea de contracte cu Casa de asigurari Galati, avind ca rezultat final elaborarea de reabilitrai protetice de electei adaptate particularitatii acestor cazuri clinice cu prevalenta functionalitatii lucrarilor protetice.

Aceasta directie viitoare de cercetare porneste de la o realitate concreta pe care am surprins-o in studiile derulate in ce priveste terapia protetica a cazurilor sociale.Astfel, procentul de 91,23% a cazurilor sociale neprotezate, constituie un punct de plecare pertinent pentru ameliorarea acestei situatii cu profunde implicatii socio-economice(Fig.19).

Fig.19 Aspecte ale tratamentului protetic efectuat

Acesti pacienti vor semna un formular prin care isi dau consimtamintul sa faca parte dintr-un lot de analiza cu plublicare ulterioara a datelor cuantifacate referitoare la prevalenta patologiei specifice, la aspectele asociative cu starea generala a pacientului, si la stabilirea diferentelor si a implicatiilor in timp stabilite intre varianta terapeutica sociala si cea de electie pentru cazul respectiv.

O directie importanta viitoare de cercetare pe care imi propun sa o consacru optimizarii calitatii vietii la pacientul geriatric este cea materializata prin dezvoltarea unui departament interdiciplinar in cadrul Centrului de cercetari medico-farmaceutice, al carui activitate o coordonez cu dezvoltarerea unei infrastructuri de cercetare si asistenta medicala, racordata la principiile generale internationale de reabilitare generala si orala a pacientului geriatric, cu acordarea atentiei pentru sebmetul psihologic

Pornind de la viziunea țărilor dezvoltate, timpul cronologic are un rol suprem în a defini bătrânețea, persoanele de peste 60-65 de ani, corespunzând vârstei de retragere din activitate, deci, pensionării și sunt considerate ca fiind la începutul vârstei a III-a.

Considerate vârste fragile, de involuție, etapele de vârstă de după 65 de ani au generat conceptele despre bătrânețe cu o largă răspândire interpretativă, având ca bază de pornire fie veșnicia fatalismului, fie idealismul pragmatic, fie materialismul.

Mοtіvеlе реntru саrе un расіеnt vârѕtnіс аrе ο ѕănătаtе οrаlă рrесаră ѕunt bοlіlе ѕіѕtеmісе, nіvеlul есοnοmіс rеduѕ, аu ассеѕ rеduѕ lа trаtаmеnt, dаr șі ѕеntіmеntul dе frісă, аnхіеtаtеа ѕtοmаtοlοgісă fііnd mοtіvul аdеvărаt реntru саrе ѕе аmână trаtаmеntul ѕtοmаtοlοgіс. Rеѕturіlе rаdісulаrе ѕunt рăѕtrаtе dеοаrесе dаu un ѕеntіmеnt dе іntеgrіtаtе. Dіѕсοnfοrtul șі durеrеа сrοnісă се înѕο еѕс ѕănătаtеа οrаlă рrесаră ѕunt tοlеrаtе, făсând раrtе dіn ѕtаrеа dе nеgаrе, сееа се іndісă ѕtаrеа dе fοbіе șі аnхіеtаtеа ѕtοmаtοlοgісă.Ѕă nu uіtăm сă mеdісul dеntіѕt trеbuіе ѕă fіе rеаlіѕt în сееа се рrіvеștе сеrіn еlе расіеn іlοr, dеοаrесе еl trеbuіе ѕă аѕіgurе un trаtаmеnt ѕtοmаtοlοgіс dе саlіtаtе, rаріd, fără frісă șі durеrе.Gerontologia creaza premisele unei abordări specifice a pacientului vârstnic în context bio-psiho-social cu profund impact asupra inserției acestuia în circuitul social, fără a omite crearea unui cadru adecvat grefat pe cerintele actuale ale calității vieții.

În contextul actual, pentru a putea avea o abordare europeană a pacientului vârstnic, trebuie conștientizată societatea actuală că această etapă de viață trebuie privită ca o perioadă a unui neîntrerupt urcuș pe scara vârstelor, bătrânețea fiind în acest context, perioada unei puternice spiritualizări, a unei obiectivizări epuizante și a unui real câștig pe plan cognitiv.

În România la ultimul recensământ erau 4,2 milioane vârstnici peste 60 ani la o populație de 21,7 milioane, adică 19,33%. Organizația Mondială a Sănătății estimează populația actuală peste 65 ani la aproximativ 600 milioane, urmată de dublarea acesteia la nivelul anului 2025 (Petersen și Yamamoto, 2005).Calitatea vieții este în strânsă legătură cu menținerea sănătății generale și a statusului oral, și are în plus un impact deosebit asupra stării psihice și integrării sociale. Cu toate acestea, adresabilitatea populației în vârstă față de tratamentele ce acoperă întreaga sferă de patologie este mult redusă în comparație cu necesarul real de tratament, ca urmare a unui complex de factori economici, sociali, medicali, educaționali sau idividuali.

Înființarea unui centru de asistență medicală interdisciplinară geriatrică are la bază preocuparea permanentă a pionerilor în domeniu de a imprima o anumită viziune sanogenă societății. Începând cu Hipocrat, Platon, Aristotel, apar concepții cu o pronunțată optică naturalistă și filozofică asupra procesului de îmbătrânire. Evoluția acestor concepții și a cunoștințelor despre procesele de îmbătrânire suferă modificări substanțiale în perioada renașterii, pe fondul unei cunoașteri a ciclurilor obligatorii ale existenței umane, imprimând o tentă optimistă cu recomandări și remedii. Francisc Bacon a propus un program științific de investigații epidemiologice privind longevitatea persoanelor ce locuiesc în diferite zone.

Primele concepții integraliste asupra proceselor evolutive se dezvoltă în a doua jumătate a secolului al XIX-lea, etichetată ca epoca omului bătrân, ca rezultat al cunoașterii sistematice, interdisciplinare [84].Bătrânețea reprezintă o măsură formală, cu un caracter mai mult admistrativ, cu aspecte multiple și dimensiuni diferite, reprezentate prin complexe interacțiuni greu de concretizat într-o definiție. Omul este și el o ființă care îmbătrânește, dar el nu este numai o ființă biologică, ci și o ființă socială, astfel încât îmbătrânirea se caracterizează prin modificări particulare, atât pe plan corporal, morfologic și fiziologic cât și pe plan psihologic și social, în sfera comportamentului, a activității și gândirii, a conduitei și a atitudinilor, dar și a activității și relațiilor interpersonale.

Au existat mereu preocupãri de lãrgire a cadrului gnosologic al fenomenului de îmbãtrânire a organismului și a sistemului stomatognat dar și propuneri de clasificare.

Viziunea actual a societății asupra procesului de îmbătrânire se bazează pe studiile lui Bernard Strehler, 1962, ce a propune o descriere a procesului de îmbătrânire bazată pe cinci criterii de bază:

criteriul cumulativ: efectele îmbătrânirii cresc odată cu timpul

criteriul universal: toți membrii unei specii prezintă semne ale îmbătrânirii

criteriul progresiv: îmbătrânirea este un proces de schimbări graduale, ireversibile

criteriul intrinsec: schimbările care apar odată cu îmbătrânirea au loc chiar și într-un mediu înconjurător “perfect”

criteriul nociv: schimbările care apar prin îmbătrânire compromit funcțiile biologice normale, fiind destructive pentru organismul uman.

Autorul definește procesul de îmbătrânire ca o insuficiență biologică a funcțiilor normale, probabil ca rezultat al modificărilor ce au loc la nivelul componentelor structurale, precum oase și mușchi, dar și la nivelul celulelor de tip mitotic, ca de exemplu fibroflastele, sau al celulelor de tip post-mitotic, ca de exemplu neuronii. Aceste modificări au în consecință un impact direct asupra abilității funcționale a organelor, precum inimă, rinichi, plămâni, a sistemelor organismului, precum sistemul nervos, digestiv, reproductiv, și nu în ultimul rând asupra organismului ca întreg.

Procesul de îmbătrânire este considerat a fi suma tuturor alterărilor morfologice și funcționale care au loc într-un organism și care duc la reducerea funcțiilor, ceea ce scade capacitatea de a rezista la stress. Acest proces nu trebuie considerat a fi patologic, dar ca și îmbătrânirea, boala este definită ca o insuficiență a unei funcții normale ce are loc într-un organism viu.

Aparatul dento-maxilar, ca sistem integrat, compus dintr-o mare varietate de structuri tisulare, prezintă o patologie intra și extratisulară, care la vîrstnici, deși nu este specifică, are o incidență crescută, cu forme clinice caracteristice, determinate de scăderea proceselor defensive și epuizare a mecanismelor compensatorii. Se caută astăzi mijloace de protecție a acestui segment populațional pentru ameliorarea sau eliminarea unor efecte negative ale îmbătrânirii asupra organismului în general și a patologiei sistemului stomatognat și implicit asupra calității vieții.Realitatea medicală actuală indică faptul că procesul de îmbătrânire conduce la o insuficiență biologică, nefiind deloc surprinzător că unele din modificările legate de îmbătrânire să se manifeste ele însele ca o boală. Evidența a demonstrat existența unor legături între mecanismele de îmbătrânire și apariția unor boli legate de înaintarea în vârstă.

Nu trebuie să omitem faptul că definiția bătrâneții cuprinde mai multe criterii, dar criteriul vârstei de 65 ani este cel mai adesea reținut, în special de către OMS.

În țările cele mai dezvoltate economic (statistici OMS) este acceptată vârsta de 65 de ani pentru a defini persoanele vârstnice.

Cu toate că această vârstă este cea mai utilizată în clasificare, în comunitatea științifică nu este acceptată ideea de a utiliza calendarul pentru a marca pragul de trecere de la adult la vârstnic, deoarece vârsta cronologică, bazată pe calendar, nu ar corespunde totdeauna cu vârsta biologică.

Gorman M. arată că procesul de îmbătrânire este o realitate biologică, având propria sa dinamică și fiind independent de controlul omului. Acest fenomen este un subiect pe care fiecare societate îl construiește în raport de propria dezvoltate economică, dar și în funcție de cultura specifică.

În multe dintre țările în curs de dezvoltare, sunt luate în considerare alte aspecte sociale, ca de exemplu pierderea rolului social datorită declinului fizic. Autorul concluzionează că în contrast cu lumea dezvoltată, unde timpul cronologic marchează etapele vieții, în țările în curs de dezvoltare, bătrânețea pare să înceapă când contribuția activă în societate nu mai este posibilă.

Tendința de creștere continuã a procentajului vârstnicilor în structura demograficã a populației, adresabilitatea crescutã a acestui grup de populație, precum și necesitatea introducerii asistenței stomatologice profilate pe caracteristicile biologice și sociale ale vârstnicului, impun o reconsiderare a preocupãrilor pentru fenomenele de involuție fiziologicã și patologicã specificã a sistemului stomatognat ca și pentru relațiile existente între sãnãtatea generalã și cea oralã, oferind necesitatea și oportunitatea unor studii mai aprofundate asupra modificărilor involutive ce au loc la acest nivel.

Pe baza celor enunțate se contureaza importanța creării unui centru de abordare multidisciplinar astfel încât să fie reunite într-un cadru comun toate serviciile de patologie generală cu serviciul de medicină dentară, foarte important fiind aportul psihologului și existența adresabilității cazurilor sociale.

Directiile de cercetare mentionate mai sus pot fi materializate prin fondurile alocate de Primarie si accesarea de proicecte europee si de cercetare.

Crearea unui department de formare în domeniul geriatriei și al gerontostomatologiei se impune ca o necessitate pentru creșterea performanței medicale și pentru redarea în societate a unui număr de pacienți geriatrici apți de a-și continua propriile activități în domeniile lor de competență.

Exista o tendinta frecventa ce consta in o crestere a populatiei la nivel mondial care este de peste 65 de ani. Aceasta tendinta se datoreaza unei scaderi a ratei de fertilitate si a cresterii ratei de speranta de viata [15]. La nivel mondial populatia de peste 65 de ani este de asteptat da creasca de la aproximativ 550 milioane la 973 milioane in timpul a trei decenii din 2000-2030.

Europa se asteapta la o crestere a populatiei de peste 65 de ani de la 15.5% la 24.3%. Cu aceasta crestere a longevitatii va fi in mod inevitabil o crestere a bolilor cronice,dintre care cele mai frecvente sunt bolile de inima,cancerul si diabetul. Aceste conditii cronice pot avea un impact asupra capacitatii pacientului de a purta,curata si intretine proteza partial mobila. S-au efectuat o serie de obiective globale,in materie de sanatate orala,obiective ce trebuie atinse pina in 2020,cu privire la problema de pierdere a dintilor,care au fost dezvoltate de catre FDI World Dental Federation, World Health Organisation si International Association of Dental Research. Scopul este de a reduce pierderea dintilor si dea creste numarul de dinti naturali ramasi la populatia de 65-74 ani.

Per ansambu,ratele de edentatie sunt in scadere la nivel mondial. Cu toate acestea,numarul de dinti pierduti creste odata cu varsta [16]. Retentia dintilor naturali si pierderea unor dinti odata cu varsta necesita o mai mare nevoie si cunostinte despre designul protezei partial mobile.

Pentru persoanele in varsta din Europa proteza partial mobile este una dintre principalele tipuri de restaurare pentru dinti pierduti [17]. Inlocuirea dintilor lipsa cu proteza partial mobile este legata cu statutul socio-economic,datele demografice,nivelul de educatie. Pacientii cu o educatie si un statut socio-economic scazut sunt cei care traiesc in zonele rurale si este cel mai probabil sa aleaga o proteza partial mobila decat una fixa.

Desi exista o crestere generala in folosirea implanturilor dentare de catre persoanele in varsta din Europa,doar 2-4% dintre pacientii in varsta actuali au implanturi dentare [17]. Acest lucru poate fi atribuit factorilor socio-econimici mentionati anterior. Un alt considerent este formarea,experienta si disponibilitatea de medici stomatologi care pot restaura dintii lipsa cu implanturi.

O alta directie deosebit de importanta pe care doresc sa o dezvolt, in colaborare cu sectile de psihiatrie din Galati este destinata reabilitarii pacientilor cu disabilitati.

De ce aceasta tema? Pentru ca societatea nu a rămas niciodată indiferentă în fața “nebuniei”, numai că de multe ori, datorită interpretărilor eronate și a temerii în fața bizarului, atitudinea față de bolnavul psihic a fost cea de recluziune și de îndepărtare de comunitate.

Persoanele cu dizabilități fizice sau psihice pot avea dificultăți în comunicarea cu medicul stomatolog, prezentând o toleranță scăzută pentru schimbările cerute de procedurile stomatologice. Chiar și în cazul acestor pacienți, o evaluare corectă a statusului oral și un tratament stomatologic adecvat pot conduce la rezultate satisfăcătoare.

Deoarece capacitatea de autoîngrijire poate fi limitată, trebuie acordată o mai mare atenție igienei orale și prevenției. În acest sens se insistă pe instruirea familiei și a persoanelor în a căror îngrijire se află acești pacienți în cadrul programelor de igienă orală. Pentru obținerea unei igiene orale satisfăcătoare, o importanță deosebită o au și agenții adjuvanți cum ar fi clorhexidina sau fluorul. Recomandările privind igiena orală trebuie adaptate nevoilor și abilităților pacientului.Majoritatea pacienților cu dizabilități fizice și / sau psihice pot fi tratați în ambulatoriu, însă, în anumite situații, acest lucru nu este posibil sau nu este în interesul pacientului. Tratamentul poate fi efectuat în sala de operații și într-o manieră care să ofere confort și siguranță, permițând obținerea unui rezultat de o înaltă calitate și individualizat. Ideal ar fi alcătuirea unei echipe formată din medicul stomatolog, igienist, asistentă și alte persoane instruite în îngrijirea persoanelor cu dizabilități.

Fig.20 Structura lotuluyi in acord cu clasa de edentatie

Puctele de plecare pentru studiile viitoare, sunt inceputurile colaborarii cu Sectia de psihiatrie din Galati ,intr-un prim studiu pilot am constat varietate de clase de edentatie cu diferite modificari, aspecte prevalente ,revenind edentatiei biterminale ,clasa I Kennedy(Fig.20).

După cum a punctat și Peate în 1993, igiena orală reprezintă o activitate de îngrijire de bază în condițiile în care cavitatea orală este o parte importantă a corpului uman. O cavitate orală funcțională este necesară pentru nutriție, exprimarea emoțiilor și vorbire. Mucoasa orală este prima linie de apărare împotriva infecțiilor cavității orale, aceasta fiind menținută printr-o igienă orală corespunzătoare.În cazul pacienților cu probleme psihice, igiena orală este neglijată perioade lungi de timp. În același timp, acestora li se administrează tratament medicamentos pe termen lung, medicamente care, frecvent, cauzează xerostomie, care conduce la creșterea riscului apariției cariilor, gingivitelor, parodontitelor și stomatitelor. În consecință, igiena orală este de importanță maximă pentru pacienții cu probleme psihice (Psykiatriutredningen, 1992).

Stiefel(1990) a demonstrat că bolile psihice cronice și tratamentul lor conduc la riscuri inerente pentru afecțiunile cavității orale, semnalând că acei factori primari agravanți ai bolii pot fi în relație directă cu afecțiunea psihică și să egaleze alte probleme asociate, cum ar fi problemele financiare și igiena orală necorespunzătoare. Hinchliffe (1988) și Kendall (1991) au stabilit ca model comun în cazul pacienților cu probleme psihice prevalența mare a bolilor periodontale consecință directă a igienei orale necorespunzătoare.Pacienții psihiatrici instituționalizați prezintă o stare de sănătate orală relativ afectată (Hede, 1995), igiena orală fiind influențată în sens negativ de locuirea în aceste instituții (Tesini, 1980). Aceste rapoarte subliniează necesitatea unui program de prevenție special pentru pacienții cu afecțiuni psihice, evaluarea sănătății orale constituind un punct de plecare esențial pentru managementul efectiv al complicațiilor orale. Scopul principal al acestei evaluări este colectarea informațiilor necesare tratamentelor orale (Holmes &. Mountain, 1993), inspecția orală reprezentând primul pas în diagnosticul tratarea sau prevenirea leziunilor orale.

Sjögren și Nordström (1999) au realizat un studiu care a avut drept scop descrierea stării de sănătate orală la pacienții psihiatrici cu tratament pe termen scurt și lung folosind un ghid de evaluare orală precum și să descopere dacă utilizarea unui astfel de ghid poate să distingă diferențe în privința stării de sănătate orală între cele două loturi de pacienți.

Loturile de pacienți au fost recrutate din patru spitale din Stockolm, în perioada mai – septembrie 1994. Lotul A cuprinde un număr de 32 de pacienți (21 femei și 11 bărbați) cu afecțiuni psihice generale acute și care necesită tratament pe termen de cel mult 3 luni. Toți pacienții au fost de acord să fie incluși în acest studiu, iar informațiile au fost strânse între zilele 14 și 21 de spitalizare, această perioadă fiind aleasă deoarece o examinare la începutul spitalizării nu indică starea de sănătate orală după administrarea tratamentului psihiatric.

Lotul B cuprinde un număr de 32 de pacienți (10 femei și 22 bărbați) cu 3 forme de afecțiuni psihice care necesită tratament de cel puțin 3 luni. Deoarece 7 pacienți au refuzat să participe la acest studiu, în final au rămas 25 de pacienți (7 femei și 18 bărbați), o parte din aceștia fiind fără locuință.

Informațiile demografice și de fundal au fost colectate cu ajutorul unui formular special realizat pentru acest scop. Pe lângă informațiile despre sex și vârstă, formularul conține și întrebări închise (da/nu) referitoare la fumat, tutunul de prizat și afecțiunile orale sau dentare.

În perioada 1960-1989, mai mulți cercetători au dezvoltat scheme sau ghiduri pentru evaluarea stării de sănătate orală (Greene & Vermillion, 1960; Bates, 1974; Maurer,1977; Meissner, 1980; Williams & O'Dwyer, 1983;Longman & De Walt, 1986; Eilers et al., 1988 și Crosby, 1989). Pentru acest studiu a fost selectat Ghidul Evaluării Orale (OAG) realizat de Eilers et al. în 1988 care se compune din 8 categorii : funția fonetică, deglutiția, buze, saliva, limba, mucoasa, gingia și dinții sau protezele dentare. Pentru evaluarea stării de sănătate orală a pacienților cu afecțiuni psihice, autorii au considerat că primele 2 categorii, funcția fonetică și deglutiția, sunt irelevante pentru acest studiu, dar au adăugat alte 6 categorii : halena, tartru, aspectul dinților, mobilitatea dentară, numărul dinților pe maxilar și numărul dinților pe mandibulă. Astfel, numărul total de categorii pentru evaluarea acestor pacienți a ajuns la 12.

Cu permisiunea autorilor OAG, această versiune modificată a fost intitulată OAG-PC (Ghidul Evaluării Orale pentru Pacienții Psihiatrici). Acesta utilizează 3 nivele de descriere : 1, situație normală; 2, schimbări minore la nivelul cavității orale, fără a compromite integritatea epitelială sau funcțiile sistemului; 3, compromiterea definitivă a integrității epiteliale și a funcțiilor sistemului. În cazul categoriilor referitoare la numărul de dinți de pe arcade, se utilizează următoarele scoruri : 1, arcade integre; 2, 10-13 dinți pe fiecare arcadă; 3, 0-9 dinți pe fiecare arcadă.

Datele demografice și de fundal sunt prezentate în tabelul…. După cum se observă, au reieșit diferențe semnificative în ceea ce privește sexul între cele 2 grupuri. Grupul B incluzând mai mulți bărbați (P<0,01). De asemenea, grupul B include mai mulți pacienți fumători și cu afecțiuni orale decât grupul A.

Vârsta medie : grupul A, 45 ani (21-77 ani); grupul B, 41 ani (24-75 ani).

Unul din scopurile acestui studiu a fost identificarea diferențelor între sănătatea orală a pacienților cu afecțiuni psihice ce necesită tratament pe termen scurt și sănătatea orală a pacienților ce necesită tratament pe termen lung.

Pacienții tratați pe termen scurt sunt capabili să se ocupe de propriile afaceri, cum ar fi stabilirea unei programări la medicul dentist, în timp ce pacienții pe termen lung sunt dependenți de alte persoane pentru realizarea acestor activități. Majoritatea acestor pacienți întâmpină mari dificultăți pentru a răspunde la întrebări referitoare la activitățile lor din viața de zi cu zi. Acest lucru a devenit evident în timpul studiului, când au fost puse întrebări referitoare la spălatul pe dinți, utilizarea pastei de dinți, mâncatul între mese, ultima vizită la medicul stomatolog și motivul acestei vizite.

Rezultatul acestui studiu relevă faptul că pacienții cu tratament psihiatric pe termen lung prezintă o înrăutățire semnificativă a stării de sănătate orală în comparație cu cei pe termen scurt. Acest rezultat susține rezultatele obținute de Aukland & Aga (1982) și Hede (1995) care susțineau că afecțiunile psihice influențează starea de sănătate orală.

Acest studiu indică necesitatea instituirii unor măsuri urgente care să contribuie la îmbunătățirea stării de sănătate orală și a calității vieții la pacienții cu afecțiuni psihice, în special la cei care beneficiază de tratament pe termen lung.

Fig.21 Structura lotului in acord cu diagnosticul psihic

Entitatile clinice prezente in sectiile de psihiatrie din Spitalul Galati,reunesc preponderent pacienti cu schizofrenie, urmati de epileptici,de oligofrenie, psihoze, encefalopatii si demente(Fig.21).Datele din literatura de specialitate ofera date pertinente despre o serie de afectiuni psihiatrice, a caror influienta in teritoriuliu reabilitarilor orale doresc sa o dezvolt in viitoarele studii in acest teritou complex.

Dintre aceste entitati clinice ce vor fi luate in studiu mentionez citeva date existente la care ma voi raporta :

Retardarea mentală

După Arc, o organizație americană a retardaților mentali, aceasta este definită ca fiind o funcție intelectuală cu un IQ sub 75 asociată cu deficit comportamental și se manifestă în perioada de creștere și dezvoltare până la vârsta de 22 de ani. Poate fi congenitală sau dobândită în urma unor traumatisme craniene.

Retardarea mentală se poate asocia cu alte afecțiuni congenitale, în special anomalii cardiovasculare. Este necesară interdisciplinaritatea, comunicarea stomatologului cu medicul generalist, psihiatru, consultarea cu îngrijitorii, profesorii și cunoașterea temerilor și preferințelor pacientului permițând stabilirea unui plan de tratament adecvat. Retardarea mentală nu se asociază în mod special cu anumite afecțiuni stomatologice. Cu toate acestea, există studii care indică deficite imunologice ce predispun pacienții retardați la afecțiuni parodontale. De asemenea, se observă frecvent defecte în smalț, iar în SUA, 74% din retardații mentali prezintă malocluzii față de numai 37% din populația sănătoasă.

La pacientii sub tratament cu fenitoina apar frecvent hiperplazii precum si parafunctii: bruxism, obiceiuri vicioase precum muscarea obrajilor, buzelor sau limbii.

Planul de tratament stomatologic va fi limitat si simplificat in functie de abilitatea acestor pacienti de a se ingriji. In general se contraindica interventiile chirurgicale parodontale si aparatele gnatoprotetice conjuncte complexe din cauza igienei orale nesatisfacatoare, recomandandu-se protezele amovibile. Gradul de complexitate al tratamentului stomatologic este proportional cu nivelul functiei cognitive. Tratamentul specific preventiv include urmatoarele recomandari:dieta nutritionala cu excluderea dulciurilor, fluorizare sistemica, sigilari,periaj zilnic

,fluorizari topice.

2. Depresia majora

Reprezinta o tulburare depresiva prelungita care afecteaza viata bolnavului in sensul pierderii interesului pentru orice activitate zilnica; se poate asocia cu pierderea apetitului, scadere in greutate, tulburari de somn( frecvente insomnii), halucinatii si pierderea energiei. Bolnavul simte tristete, pierderea sperantei si vina, gandindu-se la moarte sau suicid.

Exista un dezinteres total pentru igiena orala si aproape in toate cazurile se observa o lipsa totala a igienei orale, avand drept consecinta acutizarea afectiunilor stomatologice:

Carii rampante

Boala parodontala avansata generalizata

Multiple edentatii

Neadaptari ale lucrarilor protetice

Frecvente sindroame dureroase oro-faciale

Xerostomie

Tratamentul stomatologic al pacientilor tratati cu antidepresive triciclice se realizeaza cu precautii, acestea producand reactii adverse : afectarea sistemului cardio-vascular – hipotensiune ortostatica, tahicardie, aritmie, infarct miocardic. Prin actiunea anticolinergica produc xerostomie.

Depresivele sistemului nervos central ca substantele anestezice, sedativele, hipnoticele, barbituricele pot interactiona cu antidepresivele determinand depresie respiratorie severa.In anestezia locala, adrenalina se administreaza cu precautii, efectul acesteea fiind potentat de antidepresive.Pacientii sub tratament electroconvulsiv au reflexele de protectie abolite, existand pericolul aspiratiei corpilor straini astfel incat extractiile, indepartarea lucrarilor protetice fixe sau amovibile se va efectua inaintea acestei terapii.

3. Tulburarile bipolare

Numita si tulburare maniaco-depresiva, aceasta se caracterizeaza prin alternanta episoadelor prelungite de euforie extrema cu cele de depresie severa. Se manifesta prin hipereactivitate, implicarea excesiva in multiple activitati(ocupationale, sexuale, politice, religioase), logoree, fuga de idei, iluzia unei relatii speciale cu celebritati, lipsa prelungita a somnului si pierderea interesului pentru orice activitate in perioada de depresie, pana la suicid.

Pacientii cu tulburari bipolare prezinta multe probleme orale. In timpul perioadei de euforie pot prezenta leziuni traumatice ale mucoasei orale si/sau abrazia dintilor in zona cervicala consecutive unui periaj intempestiv. In perioadele de depresie se exacerbeaza igiena orala nesatisfacatoare, cariile rampante, boala parodontala, neadaptarile protezelor, sindroamele dureroase oro-faciale.

Bolnavii sub tratament prelungit cu Litiu, pot dezvolta o stomatita generalizata asociata cu xerostomie sau, uneori, cu hipersalivatie.

4. Schizofrenia

Reprezinta o afectiune psihica caracterizata prin diferite grade de tulburare a personalitatii, reducand capacitatea de munca si comunicare cu cei din jur. Frecventele halucinatii produc tulburari de perceptie afectand relatiile sociale si autoingrijirea.

Schizofrenicii prezinta afectiuni stomatologice severe. Confuzia, depresia, anxietatea,izolarea de familie, marginalizarea sociala, problemele financiare conduc la neglijarea starii de sanatate orala.

Pacientii diagnosticati cu schizofrenie paranoida pot fi foarte suspiciosi si trebuie abordati cu rabdare, intr-o maniera prietenoasa. Pacientul trebuie prevenit cu privire la manevrele stomatologice, explicandu-i-se fiecare etapa de tratament.

Manifestari orale:

Scaderea fluxului salivar

Agravarea si cresterea numarului de carii dentare

Agravarea bolii parodontale

Parotidite (ocazional)

Abrazie dentara si traumatisme associate cu miscarile necontrolate din regiunea maxilo-facila cauzate de diskinezia tardiva.

Diskinezia tardiva reprezinta un efect important si ireversibil al tratamentului cu antipsihotice manifestandu-se prin agitatie generalizata, spasme ale muschilor gatului, trismus, tulburari de deglutitie, protruzia limbii si miscari parkinsoniene.

Interactiunea medicatiei antipsihotice cu anestezicele locale cu vasoconstrictor sunt critice in managementul stomatologic, avand urmatoarele efecte :

Cardiovasculare:tahicardie, tulburari ale tensiunii arteriale, hipotensiunea ortostatica

Hematopoietice: scaderea globulelor rosi si albe

Afectari ale regiunii oro-faciale : tumefierea glandei parotide si fenomene de diskinezie tardiva

Akatezie : neliniste, imposibilitatea de repaus, tendinta de a misca corpul si picioarele in timpul tratamentului stomatologic

Reactii extrapiramidale(effect al agentilor neuroleptici) : torticolis

5. Tulburarea de stres posttraumatic

Reprezinta aparitia unei simptomatologii marcate de anxietate, depresie si dificultati cognitive, in urma trairii unui stress emotional cu o mare intensitate si magnitudine : experiente de razboi, catastrofe naturale, atacuri, violuri, accidente grave, incendii.

In faza depresiva, pacientii prezinta urmatoarele manifestari orale :

Igiene orala precara

Carii rampante

Parodontita avansata generalizata

Glosodinie

Tulburari ATM

Numeroase edentatii (dependentii de droguri, alcool)

Abrazie dentara secundara bruxismului sever

Pentru cresterea increderii in sine a pacientului, reabilitarea sociala si ocupationala, se indica restaurarile protetice estetice ce respecta principiul biologic.

6. Dementa

Poate fi inclusa in tulburarile neurologice (medicale) sau in cele psihiatrice si include boala Alzheimer. Asociatia Americana de Psihiatrie descrie dementa ca o pierdere severa a functiei intelectuale ce interfera cu activitatile sociale si ocupationale, implicand tulburari de memorie, de rationament.

Prevalenta acestei entitati creste dupa varsta de 65 de ani.

Dementa submineaza sanatatea orala, afectand dorinta pacientului de a o mentine. Pacientul nu percepe si nu descrie corect simptomele dureroase sau disfunctionale stomatologice.

Medicul stomatolog trebuie sa tina cont de faptul ca medicatia neuroleptica administrate pentru controlul comportamentului poate produce xerostomie, cu consecinte dentare dezastruoase.

In dementele avansate apare apraxia (tulburari in miscarile voluntare), pierderea memoriei, bolnavii devenind incapabili de a recunoaste si utilize correct diferite obiecte precum periuta de dinti, pasta de dinti sau ata dentara; sunt incapabili de a efectua tehnicile de igiene orala.

Manifestari orale deJa cunoscute in literatura de specialitate sunt reprezentate de

Ulceratii traumatice ale mucoasei orale

Igiene orala precara

Carii extinse (coronare si radiculare)

Agravarea bolii parodontale

Numeroase edentatii sau fracture dentare severe

Abrazii si migratii ale dintilor restanti spre spatiile edentate

Disfunctia glandelor salivare si xerostomia

Resorbtia accentuate a crestelor alveolare edentate, cu neadaptarea lucrarilor protetice

Candidoze

Se recomanda reabilitarea orala totala in stadiile incipiente ale bolii, cand pacientul mai poate coopera in timpul tratamentului. Daca se anticipeaza un tratament pe termen lung, se indica efectuarea radiografiilor pentru toate unitatile odonto-parodontale si pastrarea lor pentru utilizarea viitoare.

In scop profilactic se prefera aplicatiile topice cu fluoruri in cabinet, clatirilor orale de la domiciliu.

Consideratii ce vor sta la baza derularii planurilor de tratament la acesti pacienti, ce vor capata certe valente de individualitate vor fi reprezentate de :

1. Diagnosticul si planul de tratament

In procesul stabilirii planului de tratament trebuie luati in considerare urmatorii factori care au fost identificati in capitolele anterioare:

statusul mental : care este nivelul de intelegere si capacitatea de comunicare a pacientului

statusul fizic: care sunt complicatiile medicale

statusul social: care este mediul de munca sau scolar al pacientului

statusul familial: care este mediul de viata si familial, nivelul de intelegere a ingrijitorului

limitele psihice: care este capacitatea pacientului de a mentine si realiza propria igiena orala

nevoile psihologice: care sunt factorii estetici si functionali care ar putea imbunatati propria imagine a pacientului si integrarea lui in societate , in mediul de munca sau in scoala

problemele de accesibilitate: poate pacientul sa beneficieze de tratament stomatologic intr-un cabinet si are capacitatea de autoprotectie in timpul acestuia; se poate deplasa la cabinet frecvent, ocazional, anual sau doar in conditii de urgenta

problemele financiare: poate pacientul sa-si permita tratamentul recomandat sau alternativele si compromisurile sunt fezabile pentru pacient

nevoile de comunicare: pacientul necesita un “translator” pentru a comunica temerile lui legate de tratamentul stomatologic

necesitatea planificarii unui mamagement comportamental adecvat: medicatie, recomandari, constientizare in urma informarii, spitalizare

consimtamant: de la pacient sau de la insotitor, tutore, institutie, expert

2. Controlul infectiei

Este foarte important controlul infectiilor, cauze ale patologiei dentare. Trebuie luati in considerare o multitudine de factori precum tipul infectiei, localizarea focarului, etiologia, agentii patogeni si sensibilitatea la antibiotice, precum si starea generala, medicatia asociata si alergiile la medicamente.

Doza si tipul de antibiotice trebuie corelate cu statusul psihic, bolile generale asociate(hepatice si renale). Calea de administrare depinde de nivelul de cooperare si limitele psihice ale pacientului. Este recomandata antibioterapia profilactica in premedicatie avand in vedere faptul ca dizabilitatile se asociaza frecvent cu anomalii cardiace congenitale.

3. Particularitati ale tratamentului stomatologic

a) terapia restaurativa

Pentru acesti pacienti sunt adecvate atat obturatiile de amalgam cat si cele compozite. In cazuri cu inflamare gingivala si leziuni odontale coronare extinse se indica restaurarile de amalgam chiar pe dintii anteriori ca restaurari de tranzitie pana la vindecarea parodontiului marginal, permitand apoi plasarea compozitelor sau a altor restaurari adezive estetice. Trebuie luate in considerare si cimenturile glassionomere avand avantajul eliberarii de fluor si controlului cariilor recurente.

b) terapia protetica

Microprotezele (coroane de invelis) pot fi realizate la majoritatea dizabilitatilor fizici si psihici. Aparatele gnatoprotetice conjuncte sunt fezabile in conditiile in care pacientul poate mentine o stare de igiena orala satisfacatoare si daca acestea refac functiile masticatorie si fizionomica.

Se contraindica aparate gnatoprotetice complexe, cu costuri ridicate, chiar la insistenta tutorelui, acestea producand neplaceri pe termen lung. Nu se recomanda ceramica existand riscul fracturilor, fara posibilitatea refacerii lor.

Se recomanda fatetele acrilice iar fixarea definitiva poate fi realizata cu cimenturi glassionomere beneficiind de proprietatea acestora de a elibera fluor.

Varianta terapeutica poate fi influentata si de aspectele pecuniare.

Protezarile partial amovibile se recomanda doar in conditia in care pacientul isi poate insera si dezinsera usor proteza si o poate igieniza. Acestea se contraindica la pacientii cu crize comitiale sau cu spasme musculare, mai ales daca crizele sunt severe si frecvente, in aceste cazuri recomandandu-se protezele flexibile(Valplast). Aparatele gnatoprotetice amovibile acrilice reprezinta o solutie de tranzitie , timp in care pacientul se adapteaza cu proteza, dupa care se realizeaza o protezare definitiva.(scheletizata).Protezele totale se contraindica la pacientii cu control muscular insuficient sau cu incapacitate mentala de a se adapta la acestea – Parkinson.

Unii pacienti, cum ar fi cei cu AVC in antecedente, se pot adapta mai usor la o reoptimizare a protezei vechi decat cu o proteza noua. In cazul pacientilor institutionalizati protezele amovibile trebuie marcate cu numele acestora, pacientii confuzi pierzandu-le sau furandu-si unii altora protezele.

c) terapia prin implante – reprezinta o indicatie restransa in cazul pacientilor cu dizabilitati severe, rejetul constituind o problema.

d) terapia endodontica

Se indica in urmatoarele situatii:

– dintele poate fi salvat si apoi restaurat

– la pacientii post iradiere, imunocompromisi, in vederea extractiilor viitoare

– in cazul necesitatii mentinerii unor stopuri ocluzare la pacienti care nu tolereaza aparatele protetice

e) terapia parodontala

Chirurgia parodontala nu se contraindica ca o regula generala. Se recomanda in hiperplazia gingivala de cauza fenitoinica, atunci cand aceasta nu permite mentinerea unei igiene orale satisfacatoare, compromite estetica sau cauzeaza durere si discomfort. In cazul pungilor parodontale, electrochirurgia sau chirurgia cu laser reprezinta o optiune. Se impune o igiena orala riguroasa.

f) chirurgia orala si maxilo-faciala

Nu mai este valabil conceptul conform caruia extractiile previn eventualele complicatii locale, principalul obiectiv fiind acela de a evita infectiile odontogenice care ar putea determina complicatii sistemice.

In interventiile chirurgicale se recomanda sedarea sau anestezia generala. Beneficiul interventiilor chirurgicale pentru pacienti trebuie sa fie mai mare decat riscul .

O alta directie importanta pe care imi propun sa o dezvolt ,tot prin prisma studiilor interdisciplinare este destinata individualizarii aspectelor correlative dintre osteoporoza si reabilitarile orale

Asocierea intre osteoporoza si sanatatea orala ramane o problematica usor controversata. Este important sa dovedim rolul osteoporozei in boala periodontala, pierderea dintilor, precum si alte modificari ale tesutului oral.

Metodele pe care le voi utiliza ca prim punct de plecare pentru aceasta noua directie de cercetare sunt reprezentate de:

O cautare computerizata a datei de baza Medline va fi realizata. Voi face o sinteza a informatiile clinice privind osteoporoza si studiile pe animale, cu raportarea posibilelor legaturi intre osteoporoza si modificarile la nivelul structurilor intraorale.

Ma voi concetra asupra asupra studiilor care implica:

– metode de evaluare a densitatii minerale osoase (DMO);

– metode de evaluare a osteoporozei legate de schimbari intraorale;

– asociatii intre DMO mandibular si DMO scheletic;

– modificari in maxilar, in tesuturi periodontale si in cel temporomandibular concomitent cu osteoporoza;

– modificari in tesuturi orale urmate de deficitul de estrogen;

– efecte de inlocuire a hormonului hestrogen si terapia cu calciu si vitamina D pe cale orala;

Acrualmente exista Noua-zeci si saptede studii efectuate in diferite parti ale lumii

Aceste studii arata ca persoanele cu osteoporoza prezinta un risc crescut prin manifestarile osteoporozei orale, cu toate ca acest risc nu este definitiv dovedit. Mai sugereaza ca o radiografie dentara panoramica poate fi utilizata pentru a detecta persoalele cu un nivel scazut DMO.

Mai multe studii bine controlate sunt necesare pentru a explica inter-relatia dintre nivelul sistemic si pierderile osoase maxilare si de a clarifica daca stomatologia ar putea avertiza timpuriu pacientul de riscurile osteoporozei.Osteoporoza este definita ca o tulburare scheletata caracterizata prin masa osoasa scazuta si deteriorare microarhitecturala a tesutului osos care conduc la imbunatatirea fragilitatii osoase, in convergenta cu cresterea riscului de fractura.Fractura osteoporotica este rezultatul unui traumatism osos datorat fortei.Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a propus masurarea densitatii minerale osoase (DMO) pentru a stabili diagnosticul de osteoporoza.Scorul T este definit ca numar de deviatii standard (SDS) de mai sus sau mai jos, valoare medie a DMO pentru tineri de 25 ani, adulti de 45 ani, sau de acelasi sex. Acest lucru ar trebui diferentiat de la un scor Z, care este definit ca numar SDS, de mai sus sau de mai jos, de mediu DMO pentru personae de aceeasi varsa si sex. OMS defineste osteoporoza ca un scor T mai mic sau egal cu 2,5.

Fundatia Nationala de Osteoporoza a identificat mai multi factori de risc pentru osteoporoza la femeile albe care se afla la menopauza: antecedente de fragilitate de gradul I precum, greutate corporala mica, fumatoare, precum si utilizarea de glucocorticoizi pe cale orala mai mult de 3 luni.

Factorii de risc aditionali sunt: afectarea vederii, deficit de esterogen la o varsta timpurie (sub 45 de ani), dementa, sanatate precara, scaderea aportului de calciu, scaderea activitatii fizice.

Consumul de alcool trebuie sa fie redus.Conditiile sistemice associate cu riscul cresut de osteoporoza include boli pulmonare obstructive cronice, hiperparatirodism, gastrite, hipogonadism, mielom multiplu.

In plus fata de glucocorticoizi, anticonvulsivantele sunt asociate cu reducerea masei osoase la adulti, eliberand hormonul gonaclotropin agoniste, thyroxine in doze excessive si lithium.Trebuie stabilite stagii eficiente de prevenire care sa includa proceduri de diagnosticare si punerea in aplicare a tratamentului, Pentru a evolua in mod efficient riscul de osteoporoza si fracture este nevoie de mai multe instrumente dedicate pentru a fi dezvoltate, inclusiv masurarea DMO, de asemenea trebuie sa se insiste pe evaluarea factorilor de risc suplimentar cum ar fi varsta, greutatea, utilizarea de medicamente, antecedente de fracturi anterioare si antecedente materne de fracture.

Exista dovezi ca osteoporoza afecteaza structurile orale si croniofaciale, desi contributia osteoporozei la pierderea suportului osos dentoparodontal si a dintilor nu au fost clar evidentiate. Prin urmare, relatie dintre osteoporoza si sanatatea orala este in continuare o problema complexa de mare interes pentru o multime de cercetatori, in plus stomatologul ar putea obtine informatii despre osteoporoza, din fisa pacientului. Scopul examinarii nu este de a diagnostica osteoporoza, ci mai degraba de a identifica persoanele expuse riscului de osteoporoza. O serie de tehnologii pot fi utilizate pentru a evalua densitatea oaselor, inclusiv singur foton absorptiometry (SPA), cu dublu foton absorptiometry (DPA), cu dublă de energie X-ray absorptiometry (DXA), computer tomografia cantitativa(QCT), și radiografic absorptiometry (RA) . Dozele de iradiere pentru toate tehnicile cu excepția QCT sunt mici.

Ultrasunetele folosesc undele acustice si radiații ionizante, mai degrabă decât pentru a evalua proprietățile osoase, care sunt legate de densitate și putere osoasa.
DXA este recunoscut ca fiind cea mai buna tehnica disponibila in vivo pentru măsurarea osoasa. DXA poate măsura DMO la sira spinarii sau la coloana vertebrala, dar poate fi, de asemenea, folosita pentru a măsura valoarea totală a mineralelor în întregul schelet sau cubitus. Pentru ca DMO la sira spinarii este cel mai bun profet al coxa fractură, coxa DMO pot fi utile în special la femeile în vârstă de peste 65 de ani, deoarece riscul de a coxa fractură crește rapid după vârsta de 65.DMO a coloanei vertebrale este mai sensibila la efectele de corticosteroizi și poate fi cea mai bună alegere pentru evaluarea și monitorizarea terapiei cu corticosteroide.6 Valoarea măsurătorii pentru predicție de fracture QCT nu a fost studiata destul de bine pentru a lua decizii clinice. RA poate asigura baza măsurătorilor, cum ar fi grosimea de corticale osoase, sau utilizarea de indicii pentru a dezvoltarea protocoalelor de cercetare. Caracteristicile și costurile acestei metode sunt similare cu cele periferice densitometriei. Ultrasunetele seamănă cu alte măsuratori periferice din punct de vedere al capacității de a anticipa fracturi.

Diverse tehnici au fost utilizate pentru evaluarea modificărilor osteoporotice la nivel intraoral, inclusiv SPA,DPA,DXA,QCT,radiografii intraorale,radiografii panoramice radiographs. Majoritate studiilor s-au folosit de radiografii pentru a evalua anatomia si densitatea oaselor, deoarece costurile legate de DPA, DXA, QCT, precum și accesul la echipamente, limiteaza utilizarea acestora pentru efectuarea examenelor de către stomatologi.
Studii recente au indicat faptul că o radiografie panoramica este unul din instrumentele care pot fi folosite pentru a identifica persoanele cu un nivel scăzut DM, sau cu risc ridicat de fracture osteoporotice. Perioada de valabilitate a unui astfel de instrument de diagnosticare este dependenta de 2 factori: in primul rând, este necesar ca DMO mandibular sa faca legatura cu alte zone afectate din schelet, în special la persoanele cu osteoporoză; in al doilea rând, sensibilitatea și specificitatea radiografiei dentare panoramica trebuie să fie crescuta in DMO scheletic.
Radiografia densitatii oaselor poate fi evaluată de radiografia dentara prin 2 principalele moduri: luarea măsurările liniare (analiza morfometrica) sau de măsurarea densității optice de os și compararea acestuia cu un pas de referință(analiză densiometrica).
Un număr de indici cortical mandibulari au fost dezvoltati pentru a permite cuantificarea masei osoase mandibulare și de identificare a osteoporozei.
Recent,tuned aperture computed tomography (TACT)s-a dovedit a fi o metoda alternativa de precizie și QCT pentru evaluarea modificărilor osoase 3D. Deși multe dintre studiile in vitro, s-au efectuat cu acest sistem, există o lipsă de rapoarte clinice.

Pornind de la esecurile raportatein literatura de specialitatein teritoriul fatetelor dentare imi propun un studiu cu scopul de a evalua și cuantifica comportamentul mecanic al fațelelor de diferite forme. În acestă lucrare studiem modificările și deformările care survin la nivelul acestor fațete ceramice ,din disilicate supuse unei sarcini/încărcări funcționale. Vom urmări următoarele obiective:

compararea amplitudinii și localizării deformărilor la nivelul diferitelor fațete pentru a cuantifica riscul de fractură.

compararea contracțiilor de forfecare apărute la interfața fațetă-dinte în vederea cuantificării riscului de decoeziune a materialului de agregare antrenând decolarea fațelelor.

Riscul de fractură al fațetei ceramice poate fi pus în relație cu intensitatea contracției datorită tracțiunii la care sunt supuse. O forță de tensiune poate provoca apariția unui defect de structură la nivelul piesei protetice și să inițieze o fractură. Ceramica prezintă o mare rezistență la compresiune. În acest studiu vom urmări deci contracțiile și deformările datorate tracțiunii.

Pentru a calcula riscul de fractură al fațetelor ceramice, am ales să calculăm deformările în tracțiune. De fapt, punctul slab al materialului ceramic constă în slaba sa rezistență la tracțiune. În locurile unde aceste deformări sunt cele mai mari, crește riscul de dezlipire și apoi de fractură.

Pentru a calcula riscul de dezlipire al fațetelor, voi lua în considerare contracțiile echivalente celor lui von Mises care dau un rezultat cumulat al celorlalte contracții diferite. Ele permit a se vedea nivelul de solicitare într-un punct dat, chiar daca utilizarea sa anulează noțiunile de direcție și de semn fiindcă este vorba de un scalar pozitiv. Ea permite o recunoaștere rapidă a zonelor mai slab sau mai puternic încarcate. Zonele unde contracțiile lui von Mises sunt cele mai intense, corespund contracțiilor care, localizate la interfața dento-protetică, pot antrena dezlipirea agentului de agregare (aici,un polimer de lipire).

Încărcătura aplicată pe fațete, prin suprafața sa de aplicare și prin orientarea sa, simulează acțiunea incisivilor mandibulari. Alegerea arbitrară a intensității (30 N), cu toate că este realistă, este perfect justificată de/prin răspunsul elastic liniar al structurilor la eforturi și prin natura comparativă a analizei.

Metoda elementelor finite ne permite rezolvarea numerică a anumitor probleme cu ajutorul asociațiilor de structuri. Principiul modelării constă în înlocuirea unei structuri vii cu un model simplificat ce păstrează numai caracteristicile considerate ca fiind cele mai importante. Am adoptat pentru acest studiu o modelare tridimensională care permite obținerea unor modele foarte precise. Această opțiune permite obținerea unor rezultate foarte apropiate de realitatea clinică. Trebuie recunoscut ca rezultatele obținute cu ajutorul acestor structuri sunt supuse unei oarecare aproximări. Dacă pe modelele noastre compresiile sunt necesare a fi mai intense în valoare absolută decât tracțiunile, aceasta se datorează încastrării bazei și datorită absenței ligamentului și osului alveolar. Comparativ cu realitatea clinică, raportul astfel creat, comun tuturor modelelor nu constituie un impediment în analiza comparativă a rezultatelor și a extrapolării clinice. În alți termeni., metoda prezintă interes prin posibilitățile oferite de a lua in calcul ipoteze variate și de a compara influența diferiților parametri.

Materializarea acestei propuneri poate fi realizata prin relatiile de colaborare pe care doresc sa le derulez cu departamentul de inteligenta artificiala a Facultatii de Computere din Cairo,individualizind astfel prin intermediul inteligentei artificiale si diferitlor tipuri de simulari modelul de simulare estetitica.

Dorinta pentru estetica imbunatatita a rezultat in popularitate crescuta si larg raspandita a utilizarii de coroane ceramice in stomatologie. Toate aceste restauratii ceramice trebuie sa indeplineasca niste conditii pentru rezistenta, stabilitatea culorii, si precizia adaptarii pentru succesul clinic. Datorita solubilitatii agentilor de cimentare, minimalizarea deschiderii marginale este primordial in scaderea ratei esecului rezultat din carii, acumularii de placa si resturi alimentare si inflamarea tesutului parodontal.Un spatiu marginal cu dimensiuni intre 25 si 40 microm pentru restauratiile cimentate a fost sugerat ca scop clinic; totusi, aceste masuri sunt rareori atinse intr-un scenariu clinic.Au existat studii numeroase cu privire la variate sisteme croronare din ceramica totala cu un interval de deschidere marginala de la 0 la 313 µm si o medie a deschiderii marginale raportata la 155.McLean si Fraunhofer au examinat mai mult de 1000 coroane dupa o perioada de 5 ani si au tras concluzia ca deschiderile marginale < sau egale cu 120 µm au fost acceptate clinic.Urmata de introducerea restauratiilor metalo-ceramice , s-a dezvoltat o marja vestibulara din ceramica, prin modificarea preparatiei dintelui si adaptare metalica. Acest design restaurativ s-a dovedit a fi o optiune viabila in cerintele estetice.Mai recent, sistemele de ceramica presata au castigat popularitate datorita usurintei lor de fabricare , proprietatilor mecanice bune,si porozitate scazuta.Cu cat mai predictibila este stabilitatea dimensionala a portelanului presat si abilitatea de a elimina substructura metalica a facut aceste restauratii o alternativa estetica la coroanele metalo-ceramice traditionale.

Scopul acestui studiu a fost sa compare adaptarea marginala a restauratiilor din ceramica presata, cu sau fara substructura metalica, cu cea a restauratiilor din metalo-ceramica cu margini feldspatice din portelan prin determinarea preciziei adaptarii dintre coroane si matritele lor.

Materialele si metodele utilizate vor lua in calcul studiile derulate in domeniu, cu identificare dficientelor existente, dorind sa realizez un protocol fezabil pentru obtinerea de rezultate pertinente.

Urmatorul protocol a fost adaptat din tehnica descrisa de Goldin si colab. Un model principal a fost creat prin prepararea incisivului central drept maxilar de pe arcada fantoma (Columbia Dentoform, Long Island City, NY) cu o circumferinta uniforma de 1.5mm, un prag rotunjit, si o reducere incizala de 2mm. Impresiunile au fost facute cu o un material de impresie din polieter (Impregum/Permadyne, 3M ESPE, St. Paul, MN) in tavite de stocare de unica folosinta(Coe #32-D,GC America, Alsip, IL). Matritele folosite au fost fabricate cu tipul IV de piatra dentara(Die-Keen, Heraeus Kulzer, South Bend,IN) folosind recomandarile producatorului cu privire la ratia de apa/pudra,pindex (Colt`ene/Whaledent Inc, Mahwah, NJ), si trimed. Un strat de intaritor de matrita (Clear Coat, American Dental Supply,Easton, PA) si despartitor de matrita (Tru-Fit, George Taub, Jersey City, NJ) au fost aplicate matritelor , care au fost impartite aleator in trei grupuri de cate 10(FIG 1). Grupul 1 a fost o restauratie traditionala metalo-ceramica(MCR) fabricata din portelan feldspatic topit in metal (Creation, Jensen, North Haven, CT and Argedent 65SF, The Argen Corporation, San Diego, CA) cu legaturi cap la cap de 360° din portelan ce au folosit ca grup de control. Aceste restauratii au fost fabricate de un laborator comercial utilizand tehnica de rificare-directa, asa cum este descrisa de Vyronis. Grupul 2 a fost o ceramica intarita cu leucit-glass presata de metal (PTM) (Pulse, Ceramay,Ulm, Germany si Argedent 65SF) cu imbinari cap la cap de portelan folosind tehnica de ceara pierduta. Atat grupul PTM cat si PCR au fost fabricate de laboratoare comerciale diferite de grupul MCR.

Dupa fabricatie, restauratiile au fost examinate de resturi si curatate sub aburi. Fiecare matrita a fost montata folosind o rasina acrilica (GC Resin, GC America) pe o platforma rotanta. Patru pozitii au fost marcate(mijlocul vestibular, mijlocul mezial, mijlocul distal, mijlocul lingual) pe dispozitivul rotativ pentru a asigura aceeasi pozitie pentru fiecare masuratoare. Coroanele au fost aranjate cu ajutorul presiunii digitale, si o mica cantitate (1 × 1 ) de rasini compozite TPH3 Dentsply International, York, PA). au fost adaptate marginal , departe de aria de masurat. Asta a fost tratata si servita pentru a”insaila” fiecare restauratie in loc. Coroanele au fost apoi examinate folosind imaginea marita de 45x (Olympus SZX-12, Singapore), si imaginile digitale au fost capturate la fiecare din cele 4 pozitii(FIG 2). O bucata calibrata milimetric a fost folosita pentru fiecare sesiune de vizualizare aceeasi rezolutie si trimisa pentru calibrare. Folosind softul de analiza a imaginilor (Image-Pro Plus, Media Cybernetics, Carlsbad, CA), trei masuratori au fost facute la fiecare din cele 4 pozitii pentru un total de 12 masuratori per coroana. Toate masuratorile au fost facute de catre acelasi investigator. Suprafetele diferite (meziala, linguala, distala si vestibulara) au fost tratate ca o masura variabila repetitiva din fiecare tip de monstra, si un test ANOVA a fost rulat folosind softul SPSS 15.0 (SPSS Inc. Chicago, IL). Aceasta considerate pentru variatiile de conditii interne. Variatiile dintre conditii au fost materialele diferite. Un test Scheffe post-hoc a fost rulat pentru comparatia pereche.

Adaptarea marginilor portelanului feldspatic este o tehnica foarte sensibila, si tendinta portelanului de a se contracta in timpul sintetizarii si sfera in timpul glazurarii necesita mai multi pasi ce consuma timp pentru a fi corectati. Introducerea portelanurilor cu plag cu o mai mare stabilitate in timpul arderii si utilizarea de lichide speciale pentru a scadea gradul de contractare au fost o incercare de a minimaliza nevoia pentru aceste corectii. Sistemele de presare ceramica utilizeaza tehnica “ceara pierduta” , care elimina nevoia pentru mai multe arderi si elimina potentialul de schimbari marginale in timpul tehnicii de sinteza conventionale. Aceste restauratii pot fi fabricate cu sau fara utilizarea unui suport de metal. Daca o substructura metalica este utilizata , este cerata scurt de arginile de pe peretii axiali ai preparatiei si turnata utilizand tehnicile traditionale de laborator. Dupa stadiul opac, un model complet conturat din ceara este fabricat si investit, si ceramica este presata de temeiul turnarii(substructura). Restauratiile cu margini ceramice presate pot fi mai putin sensibile tehnic pentru tehnicianul de laborator care le va fabrica , decat o coroana metalo-ceramica conventionala cu margini cap la cap de portelan.

Grupul PTM a avut cea mai mica medie a deschiderii marginale, in timp ce grupul MCR a avut cea mai mare (p < 0.05). O tendinta per total a fost remarcata, si anume ca suprafata linguala a avut cea mai mare deschidere marginala dintre toate cele 3 tipuri de restaurari, desi asta nu a fost vazuta statistic. Autorii precedenti au descoperit ca localizarea la mijlocul fetei vestibulare a demonstrat cea mai mare schimbare in adaptarea marginala din timpul fabricatiei. Asta a fost atribuita unei contractii mai ridicate in centrul marginii datorita masei de portelan sau datorita lipsei de suport metalic suficient. Este deasemeni fezibil ca marea curbura a marginii fetei linguale sa fi fost mai provocatoare din punct de vedere tehnic pentru ca tehnicianul sa ii poata adapta portelan.Asta ar putea explica rezultatele din grupul MCR, dar nu si cele din grupul PTM sau PC, pentru ca acestea au fost presate utilizand o ceara de contur total. Tehnica de ridicare directat utilizata in grupul MCR a fost raportata ca avand anumite dezavantaje , cum ar fi deplasarea adaptarii matalului din timpul formarii pragului si deformatia din timpul arderii. Acesta infiltratie de portelan de sub coroana in timpul corectiilor aplicate marginii ceramice ar putea fi responsabila pentru faptul ca grupul MCR a inregistrat cel mai mare spatiu marginal.

Toate restauratiile au aratat o medie a deschiderii marginale care a fost acceptabila clinic, dupa cum a fost descrisa anterior, totusi, specimenele individuale au aratat diferente mari in deschiderea marginala dintre suprafete, rezultand in deviatii standard mari. Asta este in acord cu studiile anterioare, care au raportat deschideri marginale in intervalul de 54-130 µm impreuna cu o distanta marginala de 300µm. Termenul de spatiu marginal , definit de Holmes si colab, este “ spatiul marginal si eroarea de extensie(supraextensie sau subextensie)” . La mai multe specimene cu variatii mari ale deschiderii marginale, o suprafata a avut in general o marime mica, in timp ce celelalte 3 au avut o deschidere mai mare. Aceasta ar fi putut fi din cauza supraextensiei marginale a unei suprafete datorita nepozitionarii corecte a coroanei in timpul corectiilor, ceea ce ar fi putut rezulta in asezarea incompleta a suprafetelor ramase si deschideri marginale mai mari.

De cand toate restauratiile au fost evaluate in timp ce ajungeau de la laborator, rezultatele au aratat o gama larga de deschideri marginale. In studiile recente s-au facut masuratori utilizand un mediu de desfacere de silicon, dar nu exista date cu privire la eventua grosime a peliculei si efectul asupra deschiderii marginale. Studiile anterioare au facut masuratori a adaptarii marginale asupra dintelui principal intr-o incercare de a reproduce un scenariu clinic, totusi, acest protocol introduce mai multe variabile cu potential confuziv. De cand dintele principal a fost utilizat pentru a efectua o impresiune, matritele de piatra au fost fabricate pentru fiecare restauratie, exista un potential de variabile ce induc in eroare in majoritatea laboratoarelor , incluzand: timpul dintre efectuarea impresiunii si turnarea matritei de piatra, mici variatii in ceea ce priveste ratia apa/pudra, temperatura apei, distorsiunile de ceara etc. Acest studiu a plasat restauratiile in matritele lor respective pentru a testa doar diferentele din tehnicile de fabricare . Procesul fabricarii restauratiilor ar putea avea un efect important asupra rezultatelor decat asupra restauratiilor in sine. Trebuie deasemeni sa se tina cont ca specimenele au fost plasate in matrita lor respectiva si masuratorile au fost facute fara materiale de cimentare prezente. Autorii precedenti au gasit discrepante marginale mai mari dupa cimentare.

O alta directie complexa de cercetare pe care doresc sa o materializez, bazata pe studiile derulate in domeniul implantologiei orale este reprezentata de elaborarea unui model matematic complex ,focusat pe anliza 3D, cea mai mare parte a studiilor derulate axindu-se pe analiza 2D, in care sa fie analizate particularitatile situsului implantar, coroborate cu tipul de ocluzie statica si dinamica, cu tipul de implant pe care dorim sa-l utilizam, cu materialul din care este realizat, cu tipul si angulatia abutmenturilor, precum si cu tipul de restaurare protetica ce va fi aplicata, in vederea selectarii variantei terapeutice optime.

Trebuie luate in considerare două aspecte ale ocluziei : designul ocluzal si materialele si fortele ocluzale si transmiterea lor la nivelul tesuturilor de sustinere. După English: « O ocluzie adecvata este esentiala pentru succesul pe termen lung al tratamentului prin implante. Implantele nu pot rezista in conditiile unei ocluzii incorecte ».

In concordanta cu ADA esecul multor implante poate fi atribuit unui design ocluzal impropriu. Un design ocluzal incorect duce la concentrarea stresului la nivelul osului, ceea ce poate conduce la o resorbtie osoasa rapida. ADA a recomandat reguli pentru realizarea unui design oclusal corespunzator protezarii pe implante. Printre aceste reguli se gasesc :

Designul cuspizilor si alinierea coroanelor trebuie sa fie astfel incit stresul sa fie directionat de-a lungul axei longitudinale a implantului. Stresul lateral trebuie sa fie minimalizat cel putin daca nu poate fi inlaturat in totalitate ;

Suprafata ocluzala a coroanei implantului trebuie sa fie minima. Atunci cand este posibil, suprafata ocluzala nu trebuie sa fie mai mare decit suprafata de fixare a implantului.

Cind se analizeaza aceste reguli se realizeaza ca ele nu sant indeplinite la cele mai multe din tratamentele prin implante.

Numeroase cazuri clinice si prezentari ale unor asa zisi « specialisti » arata o suprafata ocluzala mare si o inaltime cuspidiana mare sau o inclinare cuspidiana neadecvata. Chiar prezentări de firma ale producatorilor ilustreaza numeroase cazuri in care coroanele si implantele de sustinere nu sunt aliniate pentru a directiona stresul in lungul axului longitudinal al suprafetei radiculare a implantului. Chiar si unii producatori prezinta tehnici si componente protetice ce pozitioneaza coroanele la un unghi de 20-40 grade fata de suprafata de srijin a implantului. Alti producatori prezinta suprastructuri flexibile si pentru a facilita reconstructia protetica a implantelor pozitionate incorect.

Implantologul nu ar trebui sa apeleze la aceste modalitati de abordare si tehnici in cazul procedurilor implantare de rutina, ci ele sa fie rezervate doar pentru circumstantele cele mai neobisnuite când nu este accesibila nici o alta alternativa pentru a obtine o implantare adecvata a implantului si o aliniere corecta a coroanelor. Alinierea coroanelor cu suprafata de sprijin a implantelor reprezinta o necesitate a protezarii definitive pentru a permite directionarea incarcarii ocluzale de-a lungul axului mare al implantului.

Numeroasele studii asupra stresului generat la nivelul implantului (realizate pe o mare varietate de tipuri de implante) dar si la nivelul tesuturilor de sustinere a acestuia (Michel, 1984; Garrana, 1986; Ismail si colab., 1985; Ismail si colab., 1986; Hadeed si colab., 1988) au indicat efectul absolut nociv al incarcarii laterale a implantului.

Stresul transmis la nivelul osului de sustinere masurat in aceste studii cu privire la incarcarea laterala a implantelor a fost excesiv in comparatie cu stresul generat ca urmare a unei incarcari verticale. In multe cazuri, incarcarea laterala genereaza grade inalte de stres la nivelul crestei alveolare, rebordului alveolar a osului sustinator ce depasesc toleranta limita o osului si in consecutiv apare rezorbtia osoasa a regiunii cervicale osoase din jurul implantului.

Se recomanda ca suprafata ocluzala sa nu fie cu mult mai intinsa decit suprafata implantului si astfel sa permita transmiterea optima a stresului de-a lungul structurii implantare.

Chiar si unitatile odonto- parodontale naturale din zonele laterale ale arcadelor prezinta o intindere a suprafetei suprafetei ocluzale care este aproximativ egala sau chiar usor mai redusă decât suprafata radiculara a acestor dinti .

O suprafata ocluzala mare suprapusa peste o suprafata ingusta a implantului transmite nivele ridicate de stres, prin intermediul implantului spre structura osoasa de sustinere ceea ce poate duce la un raspuns inflamator sau la resorbtie osoasa.

Inaltimea cuspizilor este un alt factor necesar si esential in stabilirea unei ocluzii adecvate in cazul supreprotezelor pe implante. Inaltimea cuspizilor sau inclinarea lor se afla in relatie stânsa cu suprafata ocluzala. Caracteristicile date de ADA sustin ca inaltimea cuspizilor ar trebui minimalizata pentru a permite numai ocluzia centrica, astfel putindu-se reduce stresul lateral ce se aplica atit suprafetei implantului si tesutului osos de sustinere. In cazul dentitiei naturale si in a aparatelor gnatoprotetice conjuncte, (Tylmann, Lundern si D’Amico) inaltimea adecvata a cuspizilor si inclinarea acestora ar fi determinate de contactele corecte si normale de tip cuspid- foseta( contacte tripodale intre versantii cuspizilor si fosetele centrale sau marginale ). Pe masura ce inaltimea si inclinarea cuspizilor se reduce, se creaza o crestere a ariei de contact ocluzal ce reprezinta stopuri centrice si astfel se produce reducerea ghidajului lateral si stresului.

Deoarece functia implantelor osteointegrate este diferita de a dintilor naturali (ca urmare a prezentei ligamentului parodontal) medicul stomatolog trebuie sa realizeze designul suprafetei ocluzale a implantului cu o inaltime medie a cuspizilor si o suprafata ocluzala de intindere minima.

O alta directie de cercetare, adaptata evolutiei radio-imagistice se bazeaza pe elaborarea unui program de prelucrare imagistica care sa ofere in mod automat dectiunile de electie, adaptate particularitatilor cazurilor clinice.

Imi propun sa utilizez CT-UL, metodă de diagnostic importantă , reprezentind o modalitate radio–imagistică de evaluare preimplantologică datorită preciziei, lipsei deformărilor geometrice, imaginilor cu contrast foarte înalt, posibilităților de vizualizare multiplanară și de utilizare a unor soft-uri speciale de prelucrare a imaginilor.

Noile generații de aparate pot realiza o scanare completă a mandibulei și/ sau maxilarelor în câteva secunde, cu o rezoluție spațială excelentă și cu posibilitatea de a oferi o rezoluție spațială foarte bună atât pe imaginile axiale, cât și pe cele reconstruite.

Secțiunile axiale prelucrate cu soft-uri dedicate sunt utilizate pentru:

evaluarea pre-operatorie a pacienților care sunt candidați la mai multe implante, la reconstrucții ale crestei edentate și rezorbite,

prelucrarea 2D și 3D a imaginilor obținute cu markeri radioopaci;

stabilirea planului de tratament.

Pentru a putea fi realizate aceste obiective trebuie să fie realizate protocoale stricte pentru regiunea de examinat cu o poziționare riguroasă a pacienților. Imaginile obținute sunt prelucrate cu soft-uri speciale, de obicei instalate pe CT, stații grafice dedicate sau chiar calculatorul personal.

Pregătirea și poziționarea pacienților sunt esențiale pentru a păstră o simetrie și o imobilitate perfectă care sunt vitale pentru a nu avea artefacte de mișcare sau artefacte ale calității imaginilor.

Examenul CT permite calcularea densității osoase pe baza densităților Hounsfield și clasificarea densității osoase conform clasificărilor: Misch, Lekholm și Zarb.

Clasificarea Misch împarte tipurile de os în 5 clase:

D1 > 1250 UH os cortical dens,

D2 850 – 1250 UH os cortical gros sau poros la nivelul crestei alveolare și os trabecular dens în interior,

D3 350 – 850 UH os cortical subțire poros la nivelul crestei alveolare și os trabecular dens în interior,

D4 150- 350 UH os trabecular fin,

D5 < 150 UH os imatur, nemineralizat.

Clasificarea Lekholm și Zarb împarte tipurile de os în:

Tipul I = osul compact omogen,

Tipul II = os compact în strat gros cu o spongioasă trabeculară densă cu o bună rezistență,

Tipul = start subțire de os cortical cu o spongioasă trabeculară densă, cu o bună rezistență,

Tipul IV= corticală subțire și o spongioasă cu densitate scăzută.

Imaginile CT obținute pot fi prezentate ca:

imagini axiale care sunt imaginile originale, ce pot fi prelucrate prin programe dedicate și care stau la baza realizării celorlalte tipuri de imagini ,

imagini panoramice: rezultate după o prelucrare computerizată a imaginilor axiale directe, care realizează secțiuni într-un plan panoramic pe toată grosimea arcadelor dentare, de la marginea vertibulară la cea palatinală/linguală. Medicul trasează pe secțiunile axile referințe plecând de la dreapta la stânga, folosind niște puncte trasate la mijlocul distanței corticalei care se unesc într-o linie curbă ,

Programul Dental CT propune 2-7 linii curbe ,pornind de la prima considerată de referință, care sunt paralele la distanță de 1- 2 mm una de altă la nivelul maxilarului sau mandibulei, care au fost denumite „panoscanuri”.

imagini secționale în diferite planuri (coronal, sagital, oblic, radiar): aceste reconstrucții 2D aduc cea mai bogată cantitate de informații despre calitatea osului, mărimea implantului și angulația necesară, imaginile sunt denumite paraxiale când sunt obținute printr-un plan perpendicular pe linia mediană a arcadelor dentare (fig.11.6).

imagini 3D care oferă informații privind poziția markerilor radio-opaci, anatomia suprafețelor osoase și dinții restanți .

Aceste imagini CT pot fi prezentate implantologilor în două moduri:

imprimate pe un suport solid (film radiologic);

bază computerizată de date care poate fi prelucrată cu programe dedicate – specifice: SimPlant® (Columbia Scientific Inc., Edmonds, Washington, SUA); SurgiCaseTM (Materialise NV, Leuven, Belgia); coDiagnostiX® (IVS Solutions AG, Chemnitz, Germania); ImPlacer® (Pacific Coast Software Inc., Los Angeles, California, SUA).

Programele dedicate deși au costuri inițiale ridicate oferă reconstrucții tip panoscanuri, paraxiale, 3D, capacitatea de măsurare pe ecran a dimensiunilor, densității osoase, unghiurilor de interes și modalități interactive de evaluare a imaginilor.

Dezavantaje:

Iradierea pacientului este relativ redusă la aparatele moderne, cu achiziție spirală.

Efectul biologic calculat asupra pacientului determină o iradiere relativ redusă:

CT: 20 – 100 mrem (0,200 – 1,00 mSv)

: 2,5 – 6 mrem (0,025 – 0,06 mSv)

: 0,6 – 1,2 mrem (0,006 – 0,012 mSv)

riscul de apariție a unei tumori maligne letale: este maxim la un tânăr între (1:20.000 cazuri) și minimă la o femeie de 65 de ani (1:200.000 de cazuri).

Artefactele metalice pot apărea din cauza unor lucrări metalo-ceramice, obturații mari de amalgam care pot cauză pierderea unor detalii la nivelul planului ocluzal, dar nu determină de obicei artefacte sub nivelul crestei alveolare. Titanul și aliajele de titan nu produc de obicei artefacte.

Explorarea CBCT reprezintă circa 40% din totalul investigațiilor.

Explorarea permite investigarea crestei edentate, analizează calitatea și cantitatea țesutului osos, raporturile cu structurile învecinate, succesul implantului, interfața cu osul, reușita integrării și stadiul pentru încărcare.

Putem astfel:

analiza crestei mandibulare resorbite

explorarea se realizează înainte de refacerea crestei osoase în anodonții iar în caz de reconstrucție osoasă putem planifica zona de reconstrucție

examenul este folosit în planificarea liftingului sinusului maxilar sau pentru augmentarea mandibulară

Alături de aceste tehnici utilizate frecvent în diagnosticul preimplantar mai pot fi folosite și alte metode de diagnostic: teleradiografia, tomografia clasică plană, tehnica Scanora, imagistica prin rezonanță magnetică ().

O alta directie de cercetare este cea a modificarii structurii substantelor de grefare in vederea optimizarii procesului de creare a osului de neoformatie cu posibilitatea crearii unui model biologic.Propun aceasta directie de cercetare ,in vederea individualizarii si alegerii materialului de grefare de electie in acord cu solutiile de reabilitare implanto-protetice realizate.Aceste biomateriale vor fi aplicate pe culturi celulare si in vivo pe animale de experienta, respectind protocoalele deontologice.Datele ce sustin oportunitatea acestei teme de cercetare sunt reprezentate de urmatoarele aspecte:

Istoria grefelor osoase autogene începe din secolul al XIX-lea, în prezent utilizarea grefelor osoase autogene reprezentând standardul de aur pentru augmentarea crestelor alveolare edentate în implantologia oralăAtunci când se impune creșterea volumului osos alveolar, această procedură este esențială în faza pre i mplantară, literatura de specialitate prezentând, în acest sens, numeroase situații care necesită tratamentul defi citului osos din punct de vedere volumetric. Atrofi a și resorbția osoasă postextracțională reprezintă cele mai frecvente cauze ale defi citului osos, iar aceasta presupune mai multe posibilități de tratament, dintre care grefarea osoasă este o procedură frecvent utilizată. Grefele osoase autogene au o serie de avantaje majore, cum ar fi potențialul lor osteogenic, re zistența mai mare la resorbția și atrofi a osoasă ori zontală, posibilitatea de a fi utilizate pentru a corecta defecte osoase mai mari, elimină posibilele reacții.

imune și sunt osteoinductive, osteoconductive și os teogenetice. Grefele osoase intraorale reprezintă o sursă convenabilă și acceptabilă de os autogen pentru reconstrucția alveolară, datorită originii emgiologice comune și morbidității lor mai reduse. Totuși disponibilitatea grefelor autogene, resorbția osoasă, care de cele mai multe ori este imprevizibilă, necesitatea celei de-a 2-a intervenții chi rurgicale (inserarea implanturilor dentare), complicațiile de la nivelul zonei donoare și volumul, uneori insufi cient, al osului disponibil, au reprezentat cauzele care au adus în discuție și alte alternative terapeutice.

Grefele osoase cortico-spongioase au o utilizare frecventă în reconstrucția crestelor alveolare edentate, pentru că stratul cortical conferă rezistență. Aceste grefe ar putea fi utilizate pentru a reface un defect osos de până la 5 cm, cu condiția asigurării unui aport adecvat de sânge. De asemenea, necesită o fi xare rigidă la osul receptor, pentru a permite o vindecare adecvată.

Ciclul (re)modelării osoase presupune activarea osteoclastelor, resorbție și formare osoasă. Aceste me canisme se suprapun, iar înțelegerea lor permite clinicianului să facă selecția cea mai potrivită pentru o anumită alternativă terapeutică. O condiție pre alabilă pentru ca o grefă osoasă să își în de plinească scopul propus de clinician este vindecarea ei. Integrarea grefelor osoase la nivelul zonelor recep toare presupune o fază de încorporare, una de în locuire și una de modelare-remodelare. Factorii majori care pot afecta vindecarea gre felor osoase sunt reprezentați de: tipul materialului de grefă, factori locali biologici (cum ar fi calitatea vas cularizației), factori locali mecanici (cum ar fi stabilitatea și încărcarea biomecanică), factori siste mici (cum ar fi calitatea nutriței, diferiți hormoni, medicamente, osteoporoza, infecțiile locale, fumatul. Succesul grefării osoase în implantologia orală depinde de mai mulți factori, dintre care cel mai important este activitatea biologică a grefei. Grefele autogene tuberozitare maxilare prezintă o vascularizație superioară grefelor autogene mandibulare; osul de tip cortical având, totuși, o capacitate osteogenică redusă, revascularizarea va fi mult mai lentă față de grefele de os trabecular, iar ale gerea zonei donoare trebuie să aibă în vedere cantitatea și calitatea de os necesară pentru refacerea volumului de os resorbit, cât și accesibilitatea ei. De asemenea, grefele osoase intraorale au resorbție minimă, revascularizare îmbunătățită și încorporare mai bună la locul de aplicare, comparativ cu grefele osoase extraorale.

Utilizarea xenogrefelor și-a demonstrat eficacitatea în creșterea înalțimii osoase și a

volumului în cazurile de atrofie osoasă a regiunii maxilare posterioare. Matricea anorganică de os bovin singură sau în combinație cu osul autologe este materialul de grefare ales de mulți practicieni în elevarea podelei sinuzale. De fapt în literatura de specialitate utilizarea xenogre-felor ca materiale de grefare este cel mai bine documentată.

Walace si Froum au realizat un studiu pe 5267 de implanturi urmărite pe o perioadă de minim 1 an după încărcare. S-au realizat 34 ferestre laterale de acces. În 11 situatii s-au folosit doar xenogrefe sau xenogrefe combinate cu os autogen (compozit) sau amestecat cu plasma bogată în trombocite (PRP). Rata de supraviețuire a implanturilor inserate în xenogrefe a fost aceeași cu cea a implanturilor inserate în grefe de os autogen granulat. Aceasta comparație este importanta deoarece implanturile inserate în grefe granulate au o rată de supraviețuire superioară celor inserate în grefe de tip "bloc" [3].

Del Fabbro a realizat un studiu pe 39 articole, 6913 implanturi, 2046 pacienți urmăriți pe o perioadă cuprinsă între 12-75 luni. S-a raportat o rată de supraviețuire de 87, 7% pentru implanturile inserate în grefe de os autogen 100%, incluzand grefe de tip "bloc", "bloc" plus granule, sau doar grefe granulate. O rata superioară de 94, 9% s-a obtinut în cazul folosirii grefelor compozite (xenogrefa și os autogen) și în cazul folosirii singulare a xenogrefelor (96%) [9,8].

Studii comparative efectuate de Hising, Hallman și Valentini & Abensur arată o rată superioară de supraviețuire în cazul folosirii singulare a xenogrefelor decât în cazul utilizării singulare a osului autogen sau a grefelor compozite.

Hising a studiat 231 implanturi aplicate la nivelul a 92 de sinusuri grefate. Rata de supraviețuire în cazul folosirii singulare a xenogrefelor (Bio-Oss, Osteohealth) a fost de 92, 2%, mai mare decat cea obținută în cazul folosirii grefelor compozite (Bio-Oss + os autogen) – 77, 2% [4].

Hallman a raportat o rată de 91% pentru 111 implanturi plasate la nivelul a 36 de sinusuri și care au fost "încarcate" pentru o perioadă de cel puțin un an. Rata în cazul folosirii singulare a osului autogen a fost de 82, 4. In cazul unei grefe compozite în care există un raport de 20:80 între osul autogen și osul bovin, rata a fost de 94, 4%, în timp ce în cazul utilizării singulare de Bio-Oss, rata a fost de 96% [8].

Xenogrefele sunt materiale de succes în augmentarea sinuzală, insuficient promovate. Atunci când sunt utilizate corespunzator, xenogrefele oferă rezultate mai bune decat autogre-fele sau alogrefele, în ceea ce priveste menținerea unui volum osos care să reziste la solicitari, oferind deasemenea un procent înalt de vitalitate, siguranță și lipsa a complicațiilor.

O alta directie de cercetare in colaborare cu o firma de realizare a implantelor dentare, va fi focusata pe elaborarea unui tip de implant autoforant, care sa creeaze o abordare chirurgicala facila, cu limitarea operatiunii de tarodare.

Pentru fiecare propunere in parte, accesarea de proiecte europene de cercetare, colaborarea cu organisme importante in rezolvarea problemelor sociale ,contituie posibilitati fezabile de materializare a directiilor propuse.

Biobliografie:

1.EARAR, K., MATEI, M.N., SANDU, A.V., HRISTIAN, L., BEJINARIU, C., SANDU, I.G., The Role of Functional Polymers in the Optimisation of Acrylic Biomaterials used in Amovable Prosthetic Restoration I. The experimental protocol using the Iosipescu test, Mat. Plast., 52, no. 1, 2015, p. 98.

2.EARAR, K., CERGHIZAN, D., SANDU, A.V., MATEI, M.N., LEATA, R., SANDU, I.G., BEJINARIU, C., COMAN, M., The Role of Functional Polymers in the Optimization of the Acrylic Biomaterials Used in Removable Prosthetic Restoration II. Assessment of traction test and antifungal activity, Mat. Plast., 52, no. 4, 2015, p. 487.

3.McDONOUGHA, W.G., ANTONUCCIA, J.M., HEA, J., SHIMADAB, Y., CHIANGA, M.Y.M., SCHUMACHERC, G.E., SCHULTHEISZ, C.R., Biomaterials, 23, no. 17, 2002, p. 3603.

4.MATTHEWS, DE F.L., RAWLINGS, R.D., Composite Materials: Engineering and Science, Woodhead Publishing Limited and CRC Press LLC, Cambridge, 2008.

5.KIM, J.-K., MAI, Y.-W. (Editors), Engineered Interfaces in Fiber Reinforced Composites, Elesevier Science Ltd., Oxford, 1998.

6.IOSIPESCU, N., J. Mater., 2, no. 3, 1967, p. 537.

7.IOSIPESCU, N., Studii si cercetari de mecanica aplicata, 13, no.1-3, 1962, p. 473. 8.XAVIERA, J.C., GARRIDOB, N.M., OLIVEIRAB, M., MORAISA, J.L., CAMANHOC, P.P., PIERRON, F., Composites: Part A, 35, 2004, p. 827.

9.WALRATH, D.E., ADAMS, D.F., Exp. Mech., 23, no. 1, 1983, p. 105.

10.ADAMS, D.F., WALRATH, D.E., Exp. Mech., 27, no. 2, 1983, p. 113.

11.ASTM D 5379-93, Test method for shear properties of composite materials by the V-notched beam method. Philadelphia, PA: American Society for Testing and Materials, 1993. 12.PIERRON, F., New Iosipescu fixture for the measurement of the in-plane shear modulus of laminated composites: design and experimental procedure. Technical Report, No. 940125, Ecole des Mines de Saint-Etienne, 1994.

13.PIERRON, F., J. Compos. Mater., 32, no. 22, 1998, p. 1986.

14.PIERRON, F., VAUTRIN, A., Compos. Sci. Technol., 57, no. 12, 1997, p. 1653. 15.PIERRON, F, VAUTRIN, A., J. Compos. Mater., 31, no. 9, 1997, p. 889.

16.PINDERA, M.-J., IFJU, P., POST, D., Iosipescu Shear Characterization of Polymeric and Metal Matrix Composites, Experimental Mechanics, 3, 1990, p. 101.

17.KONNERTH, J., GINDL, W., MUELLER, U., Elastic properties of adhesive polymers. I. Polymer films by means of electronic speckle pattern interferometry, J. Appl. Polym. Sci., 103, 2007, p. 3936.

18.KALISKE, M., ROTHERT, H., Formulation and implementation of three-dimensional viscoelasticity at small and finite strains, Comput. Mech., 19, 1997, p. 228.

19.DOOTZ, E.R., KORAN, A., CRAIG, R.G., J. Prosthet. Dent., 67, 1992, p. 707. 20.KAWANO, F., OHGURI, T., KORAN, I.A., MATSUMOTO, N., ICHIKAWA, T., J. Oral Rehabil., 26, 1999, p. 962.

21.DOOTZ, E.R., KORAN, A., CRAIG, R.G., J. Prosthet. Dent., 71, 1994, p. 379. 22.KAWANO, F., TADA, N., NAGAO, K., MATSUMOTO, N., J. Prosthet. Dent., 65, 1991, p. 567.

23.KOCH, S., Elastisches Kleben im Fahrzeugbau – Beanspruchungen und Eigenschaften. Dissertation, Technische Universitat Munchen, 1996.

24.ZINK, A.G., DAVIDSON, R.W., HANNA, R,B., J. Adhesion., 56, 1996, p. 217. doi: 10.1080/00218469608010509

25.European Standard (2004) EN 302: Adhesives for load bearing timber structures – Tests methods – Part 1: Determination of longitudinal shear strength.

26.CUCURUZ, A.T., ANDRONESCU, E., GHITULICA, C.D., ILIE A., Revista Romana de Materiale, 44, no. 1, 2014, p. 54.

27.PARK, S.E., CHAO, M., RAJ, P.A., International Journal of Dentistry, 2009, Article ID 841431. http://dx.doi.org/10.1155/2009/841431.

28.RODFORD, R., The development of high impact strength denturebase materials, Journal of Dentistry, 14, no. 5, 1986, p. 214.

29.O’BRIEN, W.J., Polymers and polymerization: denture base polymers, in Dental Materials and Their Selection, Quintessence, Chicago, Ill, USA, 3rd edition, 2002, pp. 74–89, 30.LADIZESKY, N.H., HO, C.F., CHOW, T.W., Reinforcement of complete denture bases with continuous high performance polyethylene fibers, The Journal of Prosthetic Dentistry, 68, no. 6, 1992, pp. 934.

31.VAN KREVELEN, D.W., Properties of Polymers, Elsevier, 2003

32.HARPER, C.A., Handbook of Plastic Processes, John Wiley & Sons, 2005

33.CAZACU, M., RACLES, C., VLAD, A., ANTOHE, M., FORNA, N., Journal of Composite Materials, 43, no. 19, 2009, p. 2045.

34.PODARIU, A.C., POPOVICI, A.R., ROSIANU, R.S., OANCEA, R., Rev. Chim. (Bucharest), 64, no. 9, 2013, p. 971.

35.VERMESAN, D., PREJBEANU, R., HARAGUS, H., AHMADI, M., DAMIAN, G., Rev. Chim. (Bucharest), 63, no. 9, 2012, p. 953

36.PIPER, C., KÖPFER, R., HORSKOTTE, D., Heart, 85, 2001, p. 590.

37.KANG, D.H., KIM, Y.J., KIM, S.H., et al., N. Engl. J. Med., 366, no. 26, 2012, p. 2466. 38.CERNAT, R.I., MOCANU, R.D., POPA, E., SANDU, I., OLARIU, R.I., ARSENE, C., Rev. Chim. (Bucharest), 61, no. 11, 2010, p. 1130.

39.PODARIU, A.C., POPOVICI, A.R., ROSIANU, R.S., OANCEA, R., Rev. Chim. (Bucharest), 64, no. 9, 2013, p. 971.

40.VERMESAN, D., PREJBEANU, R., HARAGUS, H., AHMADI, M., DAMIAN, G., Rev. Chim. (Bucharest), 63, no. 9, 2012, p. 953.

41.MULLANY, C.J., CHUA, Y.L., SCHAFF, H.V., STECKELBERG, J.M., ILSTRUP, D.M., ORSZULAK, T.A., DANIELSON, G.K., PUGA, F.J., MAYO., Clin. Proc., 70, 1995, p. 517. 42..HABIB, G.C., Eur. Heart. J., 30, 2009, p. 2369.

43.AKOWUAH, E.F., DAVIES, W., OLIVER, S., STEPHENS, J., RIAZ, I., ZADIK, P., COOPER, G., Heart, 89, 2003, p. 269.

44.LALANI, T., et al., Circulation, 121, 2010, p. 1005.

45.QUE, Y.A., Nature, 8, 2011, p. 322. 11.PRENDERGAST, B.D., TORNOS, P., Circulation, 121, 2010, p. 1141.

46.CHECHERITA, L., FORNA, N.C., STAMATIN, O., COBZARU, R, LEON, M.M., CIOLOCA, D., Rev. Chim. (Bucharest), 64, no. 10, 2013, p. 1172.

47.CHECHERITA, L., FORNA, N.C., MACOVEI SURDU, A., RACOVITA. S., FILIP. F., CHIRIAC, A., Rev. Chim. (Bucharest), 64, no. 11, 2013, p. 1312.

48. ROSU, S. FLAVIUS, P., TATU, R.F., Mat. Plast., 51, no. 3, 2014, p. 290.

49..SECHE, E., CRACIUNESCU, E.L., SINESCU, C., NEGRUTIU, M.L., LERETTER, M., ROMINU, M., Mat. Plast.,

50, no. 2, 2014, p. 221.

50. MINACHEV, K.M., DERGACHEV, A.A., Russ. Chem. Bull., 47, no. 6, 1998, p. 1037.

51. BELLUSSI, G., in Abstracts of the 14th International Zeolite Conference, 25-30 April, 2004, Cape Town, South Africa, p. 55.

52. LANGE J.P., Economics of Alkanes Conversion, in: Sustainable Strategies for the Upgrading of Natural Gas: Fundamentals, Challenges and Opportunities, Springer, DEROUANE, E.G., PARMON, V., LERNOS, F., RIBEIRO, F.R., (Eds.), 2005, p. 51.

53. MATAR, S., HATCH, L.F., Chemistry of Petrochemical Processes, 2nd Edition, Gulf Publishing (Butterworth – Heinemann) USA, 2001, p. 262.

54. RIGUTTO, M.S., VAN VEEN, R., HUVE, L., Zeolites in Hydrocarbon Processing, in: Stud. Surf. Sci. Catal., 168, Chapter 24, 2007, p. 855.

55. WEISSERMEL, K., ARPE, H.J., Industrial Organic Chemistry, Aromatics – Production and Conversion, 4th ed. VGH, Weinheim, 2003, Chap.12 p. 313.

56. DEHERTOG, W.J.H., FROMEN, G.F., Appl. Catal. A: General, 189, no.1, 1999, p.63.

57. ROMERO, F.J., ROLDAN, R., JIMENEZ, C., BORAU, V., MARINAS, J.M., Appl. Catal. A: General, 266, 2004, p. 203.

58. CSICSERY, S.M., J. Catal., 17, no.2, 1970, p.207; 216-; J. Catal., 17, no.3, 1970, p. 315; J. Catal., 18, no. 1, 1970, p. 30.

59. MARCILLY, C., Evolution of Refining and Petrochemicals: What is the place of zeolites, Oil&Gas Sci. Technol., Rev. IFP, 56, nr.5, 2001, p. 499; Zeolites in Petroleum Industry, Encyclopedia of Supramolecular Chemistry, 1, 2004, p. 1599.

60. DYER, A., Zeolites, in: Encyclopedia of Inorganic Chemistry, KING R.B. (Ed.), John Wiley & Sons, Chichester, 1994, vol. 8, p. 4363

61. VENUTO, P.B., Micropor. Mat., 2, 1994, p. 297.

62. VENUTO, P.B., HABIR, E.T., Catal. Rev. Sci Eng., 18, no. 1, 1978, p. 1.

63. CORMA, A.A., MARTINEZ, A., Stud. Surf. Sci. Catal., vol.157, 2005, p. 337.

64. O’CONNOR, C.T., Aromatization of Light Alkanes, in: Handbook of Heterogeneous Catalysis, Wiley-VCH Verlag GmbH&Co, 2008, p. 3123.

65. Al-ZAHRANI, S.M., Chem. Eng., 6, no.1-2, 2008, p. 101.

66. BHAN, A., DELGASS, W.N., Catal. Rev. Sci. Eng., 50, no. 1, 2008, p. 19.

67. CAEIRO, G. CARVALHO, R.H., WANG, X., LEMOS, M.A.N.D.A., LEMOS, F., GUISNET, M., RIBEIRO, F.R., J.Molec. Catal. A: Chemical, 255, no.1-2, 2006, p. 131.

68. FRICKE, R., KOSSLICK, H., LISCHKE, G., RICHTER, M., Chem. Rev., 100, no.6, 2000, p. 2303.

69. MERIAUDEAU, P., NACCACHE, C., Catal. Rev. Sci. Eng., 39, no. 1-2, 1997, p. 5.

70. HAGEN, A., ROESSNER, F., Catal. Rev., 42, no. 4, 2000, p. 403.

71. BISCARDI, J.A., IGLESIA, E., Catal. Today, 31, 1996, p. 207; J. Phys. Chem., B 102, 1998, p. 9284.

72. GIANNETTO, G., MONQUE, R., GALIASSO, R., Catal. Rev. Sci. Eng., 36, no. 2, 1994, p. 73. GUISNET, M., GNEP, N.S., ALARIO, F., Appl. Catal. A: General, 89, no. 1, 1992, p. 1.

74. ONO, Y., Catal. Rev. Sci. Eng., 34, no. 3, 1992, p. 179.

75. ONO, Y., KITAGAWA, H., SENDODA, Y., J. Chem. Soc., Faraday Trans., 83, no.1, 1987, p. 2913.

76. SEDDON, D., Catal. Today, 6, 1990, p. 351.

77. LU, H., YOU, H., Petroleum Sci. Technol., 28, no.8, 2010, p. 816.

78. KITAGAWA, H., SENDODA, Y., ONO, Y., J. Catal., 101, 1986, p. 12. 30.

79.INUI, T., MAKINO, Y., OKAZUMI, F., MIYAMOTO, A., Stud. Surf. Sci. Catal., 37, 1987, p. 487.

80. INUI, T., MAKINO, Y., OKAZUMI, NAGANO, S., MIYAMOTO, A., Ind. Eng. Chem. Res., 26, no. 4, 1987, p.647.

1 W.A. Peck, P. Burkhardt and C. Christensen, Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, Am J Med 94 (1993), pp. 645–650.

2 NIH Consensus Development Panel, Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy, JAMA 285 (2001), pp. 785–795.

3 D.M. Eddy, C.C. Johnston, S.R. Cummings, B. Dawson-Hughes, R. Lindsay and L.J. Melton et al., Osteoporosis: Review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Status report, Osteoporos Int 4 (1998) (Suppl), pp. 1–80.

4 E.M. Lewiecki, D.L. Kendler, G.M. Kiebzak, P. Schmeer, R.L. Prince and G. El-Hajj Fuleihan et al., Special report on the official positions of the international society for clinical densitometry, Osteoporos Int 15 (2004), pp. 779–784. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (25)

5 J.Y. Reginster, N. Sarlet and M.P. Lecart, Fractures in osteoporosis: the challenge for the new millennium, Osteoporos Int 16 (2005) (Suppl 1), pp. 1–13.

6 S.R. Cummings, D. Bates and D.M. Black, Clinical use of bone densitometry, JAMA 288 (2002) (15), pp. 1889–1897. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (260)

7 N. von Wowern, In vivo measurement of bone mineral content of mandibles by dualphoton absorptiometry, Scand J Dent Res 93 (1985), pp. 162–168. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (50)

8 N. von Wowern, Dual-photon absorptiometry of mandibles: in vitro test of a new method, Scand J Dent Res 93 (1985), pp. 169–177.

9 N. von Wowern, T.L. Storm and K. Olaard, Bone mineral content by dualphoton absorptiometry of the mandible compared with that of the forearm and lumbar spine, Calcif Tissue Int 42 (1988), pp. 157–161. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (36)

10 F.G. Corten, M.A. Van't Hof, W.C. Buijs, P. Hoppenbrouwers, W. Kalk and F.H. Corstens, Measurement of mandibular bone density ex vivo and in vivo by dual energy x-ray absorptiometry, Arch Oral Biol 38 (1993), pp. 215–219. Abstract | Article | PDF (572 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (23)

11 C.F. Hildebolt, R.C. Rupich and M.W. Vannier, Interrelationships between bone mineral content measures, J Clin Periodontol 20 (1993), pp. 739–745. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (18)

12 K. Horner, H. Devlin, C.W. Alsop, I.M. Hodgkinson and J.E. Adams, Mandibular bone mineral density as a predictor of skelatal osteoporosis, Br J Radiol 6 (1996), pp. 1019–1025. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (88)

13 K. Horner and H. Devlin, The relationships between two indices of mandibular bone quality and bone mineral density measured by dual energy X-ray absorptiometry, Dentomaxillofac Radiol 27 (1998), pp. 17–21. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (41)

14 E. Klemetti, P. Vainio, A. Lassila and E. Alhava, Cortical bone mineral density in the mandible and osteoporosis status in postmenopausal women, Scand J Dent Res 101 (1993), pp. 219–223. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (66)

15 C. Lindh, M. Nilsson, B. Klinge and A. Petersson, Quantitative computed tomography of trabecular bone in the mandible, Dentomaxillofac Radiol 25 (1996), pp. 146–150. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (34)

16 A. Taguchi, K. Tanimoto, Y. Akagawa, Y. Suei, T. Wada and M. Rohlin, Trabecular bone pattern of the mandible. Comparison panoramic radiography with computed tomography, Dentomaxillofac Radiol 26 (1997), pp. 85–89. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (15)

17 F. Bassi, M. Procchio, C. Fava, G. Schierano and G. Preti, Bone density in human dentate and edentulous mandibles using computed tomography, Clin Oral Impl Res 10 (1999), pp. 356–361. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (19)

18 P.J. Kribbs, D.E. Smith and C.H. Chesnut 3rd, Oral findings in osteoporosis. Part I: measurement of mandibular bone density, J Prosthet Dent 50 (1983), pp. 576–579. Abstract | Article | PDF (402 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (34)

19 P.J. Kribbs, C.H. Chesnut 3rd, S.M. Ott and R.F. Kilcoyne, Relationships between mandibular and skeletal bone in an osteoporotic population, J Prosthet Dent 62 (1989), pp. 703–707. Abstract | Article | PDF (632 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (120)

20 P.J. Kribbs, C.H. Chesnut 3rd, S.M. Ott and R.F. Kilcoyne, Relationships between mandibular and skeletal bone in a population of normal women, J Prosthet Dent 63 (1990), pp. 86–89. Abstract | PDF (461 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (62)

21 P.J. Kribbs, Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women, J Prosthet Dent 63 (1990), pp. 218–222. Abstract | PDF (521 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (133)

22 M. Mohajery and S.L. Brooks, Oral radiographs in the detection of early signs of osteoporosis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73 (1992), pp. 112–117. Abstract | Article | PDF (1950 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (69)

23 J. Bras, C.P. van Ooij, L. Abraham-Inpijn, G.J. Kusen and J.M. Wilmink, Radiographic interpretation of mandibular angular cortex: a diagnostic tool in metabolic and tooth loss. Part I. Normal state, Oral Surg Oral Med Oral Path 53 (1982), pp. 541–545. Abstract | Article | PDF (2633 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (35)

24 B.W. Benson, T.J. Prihoda and B.J. Glass, Variations in adult cortical bone mass as measured by a panoramic mandibular index, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 71 (1991), pp. 349–356. Abstract | PDF (2005 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (40)

25 K. Horner and H. Devlin, Clinical bone densitometric study of mandibular atrophy using dental panoramic radiography, J Dent 20 (1992), pp. 33–37. Abstract | Article | PDF (607 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (32)

26 E. Klemetti, S. Kolmakov, P. Heiskanen, P. Vainio and V. Lassila, Panaromic mandibular index and bone mineral densities in postmenopausal women, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 75 (1993), pp. 774–779. Abstract | Article | PDF (1408 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (44)

27 E. Klemetti, S. Kolmakov and H. Kroger, Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group, Scand J Dent Res 102 (1994), pp. 68–72. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (74)

28 A. Taguchi, K. Tanimoto, Y. Suei, K. Otani and T. Wada, Oral signs as indicators of possible osteoporosis in elderly women, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 80 (1995), pp. 612–616. Abstract | PDF (1034 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (56)

29 A.N. Law, A.M. Bollen and S.K. Chen, Detecting osteoporosis using dental radiographs: a comparison of four methods, J Am Dent Assoc 127 (1996), pp. 1734–1742. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (38)

30 A. Taguchi, Y. Suei, M. Ohtsuka, K. Otani, K. Tanimoto and M. Ohtaki, Usefulness of panoramic radiography in the diagnosis of postmenopausal osteoporosis in women. Width and morphology of inferior cortex of the mandible, Dentomaxillofac Radiol 25 (1996), pp. 263–267. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (59)

31 K. Horner and H. Devlin, The relationship between mandibular bone mineral density and panoramic radiographic measurements, J Dent 26 (1998), pp. 337–343. Article | PDF (1302 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (36)

32 D. Ledgerton, K. Horner, H. Devlin and H. Worthington, Radiomorphometric indices of the mandible in a British female population, Dentomaxillofac Radiol 28 (1999), pp. 173–181. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (30)

33 A.M. Bollen, A. Taguchi, P.P. Hujoel and L.G. Hollender, Case-control study on self reported osteoporotic fractures and mandibular cortical bone, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90 (2000), pp. 518–524. Abstract | PDF (85 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (47)

34 H. Devlin and K. Horner, Mandibular radiomorphometric indices in the diagnosis of reduced skeletal bone mineral density, Osteoporos Int 13 (2002), pp. 373–378. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (47)

35 A. Taguchi, M. Sanada, E. Krall, T. Nakamoto, M. Ohtsuka and Y. Suei et al., Relationship between dental panoramic radiographic findings and biochemical markers of bone turnover, J Bone Miner Res 18 (2003), pp. 1689–1694. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (33)

36 T. Nakamoto, A. Taguchi, M. Ohtsuka, Y. Suei, M. Fujita and K. Tanimoto et al., Dental panoramic radiograph as a tool to detect postmenopausal women with low bone mineral density: untrained general dental practitioners' diagnostic performance, Osteoporos Int 14 (2003), pp. 659–664. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (35)

37 S.C. White, A. Taguchi, D. Kao, S. Wu, S.K. Service and D. Yoon et al., Clinical and panoramic predictors of femur bone mineral density, Osteoporos Int 16 (2005), pp. 339–346. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (23)

38 A. Halling, G.R. Persson, J. Berglund, O. Hohansson and S. Renvert, Comparison between the Klemetti index and heel DXA BMD measurements in the diagnosis of reduced skeletal bone mineral density in the elderly, Osteoporos Int (2004 Dec 17) (Epub ahead of print).

39 R.L. Webber and J.K. Messura, An in vivo comparison of diagnostic information obtained from tuned-aperture computed tomography and conventional dental radiographic imaging modalities, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 88 (1999), pp. 239–247. Article | PDF (177 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (24)

40 M.K. Nair, A. Seyedain, S. Agarwall, R.L. Webber, U.P. Nair and N.P. Piesco et al., Tuned aperture computed tomography to evaluate osseous healing, J Dent Res 80 (2001), pp. 1621–1624. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (9)

41 H. Liang and D. Tyndall, Accuracy of mandibular cross-sectional imaging with tuned-aperture computed tomography (TACT), iteratively reconstructed TACT, and multidirectional, linear, and transverse panoramic tomography, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91 (2001), pp. 594–602. Abstract | PDF (309 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (10)

42 E. Klemetti, P. Vainio, V. Lassila and E. Alhava, Trabecular bone mineral density of mandible and alveolar height in postmenopausal women, Scand J Dent Res 101 (1993), pp. 166–170. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (62)

43 K.A. Southard, T.E. Southard, J.A. Schlechte and P.A. Meis, The relationship between the density of the alveolar processes and that of postcranial bone, J Dent Res 79 (2000), pp. 964–969. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (37)

44 T.E. Southard, K.A. Southard and A. Lee, Alveolar process fractal dimension and postcranial bone density, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91 (2001), pp. 486–491. Abstract | PDF (148 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (11)

45 T.E. Southard and K.A. Southard, Detection of simulated osteoporosis in maxillae using radiographic texture analysis, IEEE Trans Biomed Eng 43 (1996), pp. 123–132. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (26)

46 T.E. Southard, K.A. Southard, J.R. Jakobsen, S.L. Hillis and C.A. Najim, Fractal dimension in radiographic analysis of alveolar process bone, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82 (1996), pp. 569–576. Abstract | PDF (1495 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (27)

47 S.C. White and D.J. Rudolph, Alterations of the trabecular pattern of the jaws in patients with osteoporosis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 88 (1999), pp. 628–635. Article | PDF (110 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (38)

48 E. Klemetti, P. Vainio and H. Kroger, Craniomandibular disorders and skelatal mineral status, Cranio 13 (1995), pp. 89–92. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (7)

49 H.E. Gruber and J. Gregg, Subchondral bone resorption in temporomandibular joint disorders, Cells Tissues Organs 174 (2003), pp. 17–25. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (1)

50 W.S. Kirk Jr., Risk factors and initial failures of TMJ arthrotomy and arthroplasty: a four to nine year evaluation of 303 surgical procdures, Cranio 16 (1998), pp. 154–161. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (12)

51 J. Wactawski-Wende, Periodontal diseases and and osteoporosis: association and mechanisms, Ann Periodontal 6 (2001), pp. 197–208. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (51)

52 N. von Wowern, B. Klausen and G. Kollerup, Osteoporosis: a risk factor in periodontal disease, J Periodontal 65 (1994), pp. 1134–1138. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (112)

53 A.R. Mohammad, M. Brunsvold and R. Bauer, The strength of association between systemic postmenopausal osteoporosis and periodontal disease, Int J Prosthodont 9 (1996), pp. 479–483. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (19)

54 J. Wactawski-Wende, S.G. Grossi, M. Trevisan, R.J. Genco, M. Tezal and R.G. Dunford et al., The role of osteopenia in oral bone loss and periodontal diseases, J Periodontal 67 (1996), pp. 1076–1084. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (93)

55 R.E. Persson, L.G. Hollender, L.V. Powell, M.I. MacEntee, C.C.L. Wyatt and H.A. Kiyak et al., Assessment of periodontal conditions and systemic disease in older subjects. I. Focus on osteoporosis, J Clin Peridontal 29 (2002), pp. 796–802. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (28)

56 P.J. Elders, L.L. Habets, J.C. Netelenbos, L.W. van der Linden and P.F. van der Stelt, The relation between periodontitis and systemic bone mass in women between 46 and 55 years of age, J Clin Periodontal 19 (1992), pp. 492–496. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (70)

57 C.F. Hildebolt, T.K. Pilgram, M. Dotson, N. Yokoyama-Crothers, J. Muckerman and J. Hauser et al., Attachment loss with postmenopausal age and smoking, J Periodont Res 32 (1997), pp. 619–625. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (24)

58 J.A. Kanis, Diagnosis of osteoporosis, Ostoporos Int 7 (1997), pp. 108–116.

59 D.C. Anderson, Osteoporosis in men, BMJ 305 (1992), pp. 489–490. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (12)

60 N. von Wowern, General and oral aspects of osteoporosis: a review, Clin Oral Invest 5 (2001), pp. 71–72.

61 P. Solar, C.W. Ulm, B. Thornton and M. Matejka, Sex-related differences in the bone mineral density of atrophic mandibles, J Prosthet Dent 71 (1994), pp. 345–349. Abstract | PDF (670 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (17)

62 A. Lundström, J. Jendle, B. Stenström, G. Toss and N. Ravald, Periodontal conditions in 70-year-old women with osteoporsis, Swed Dent J 25 (2001), pp. 89–96. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (24)

63 M. Tezal, J. Wactawski-Wende, S.G. Grossi, A.W. Ho, R. Dunford and R.J. Genco, The relationship between bone mineral density and periodontitis in postmenopausal women, J Periodontal 71 (2000), pp. 1492–1498. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (82)

64 E.A. Kral, B. Dawson-Hughes, A. Papas and R.I. Garcia, Tooth loss and skelatal bone density in healthy postmenopausal women, Osteoporos Int 4 (1994), pp. 104–109.

65 E.A. Kral, R.I. Garcia and B. Dawson-Hughes, Increased risk of tooth loss is related to bone loss at the whole body, hip and spine, Calcif Tissue Int 59 (1996), pp. 433–437.

66 A. Gur, K. Nas, O. Kayhan, M.B. Atay, G. Akyuz and D. Sindal et al., The relation between tooth loss and bone mass in postmenopausal osteoporotic women in Turkey: a multicenter study, J Bone Miner Res 21 (2003), pp. 43–47. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (16)

67 A. Taguchi, S. Fujiwara, N. Masunari and G. Suzuki, Self reported number of remaining teeth is associated with bone mineral density of the femoral neck, but not of the spine, in Japanase men and women, Osteoporos Int 15 (2004), pp. 842–846. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (5)

68 H. May, R. Reader, S. Murphy and K.T. Khaw, Self-reported tooth loss and bone mineral density in older men and women, Age Ageing 24 (1995), pp. 217–221. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (31)

69 A.R. Mohammed, R.L. Bauer and C.K. Yeh, Spinal bone density and tooth loss in a cohort of postmenopausal women, Int J Prosthodont 10 (1997), pp. 381–385.

70 J.P. Payne, N.R. Zachs, R.A. Reinhardt, P.V. Nummikoski and K. Patil, The association between estrogen status and alveolar bone density changes in postmenopausal women with a history of periodontitis, J Periodontal 68 (1997), pp. 24–31. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (44)

71 J.P. Payne, R.A. Reinhardt, P.V. Nummikoski and K. Patil, Longitudinal alveolar bone loss in postmenopausal osteoporotic/osteopenic women, Osteoporos Int 10 (1999), pp. 34–40. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (73)

72 R.A. Reinhardt, J.B. Payne, C.A. Maze, K.D. Patil, S.J. Gallagher and J.S. Mattson, Influence of estrogen and osteopenia/osteoporosis on clinical periodontitis in postmenopausal women, J Periodontal 70 (1999) (8), pp. 823–828. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (62)

73 A.M. Bollen, A. Taguchi, P.P. Hujoel and L.G. Hollender, Number of teeth and residual ridge height in subjects with a history of self reported osteoporotic fractures, Osteoporos Int 15 (2004) (12), pp. 970–974. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (5)

74 S.C. Miller, J. Hunziker, M. Mecham and T.J. Wronski, Intermittent parathyroid hormone administration stimulates bone formation in the mandibles of aged ovariectomized rats, J Dent Res 76 (1997), pp. 1471–1476. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (25)

75 M. Tanaka, S. Ejiri, E. Toyooka, S. Kohno and H. Ozawa, Effects on ovariectomy on trabecular structures of rat alveolar bone, J Periodontal Res 37 (2002), pp. 161–165. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (27)

76 T. Cao, T. Shirota, M. Yamazaki, K. Ohno and K. Michi, Bone mineral density in mandibles of ovariectomized rabbits, Clin Oral Impl Res 12 (2001), pp. 604–608. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (12)

77 T. Cao, T. Shirota, K. Ohno and K.I. Michi, Mineralized bone loss in partially edentulous trabeculae of ovariectomized rabbit mandibles, J Periodontal Res 39 (2004), pp. 37–41. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (6)

78 J. Yang, S.M. Pham and D.L. Crabbe, Effects of estrogen deficiency on rat mandibular and tibial microarchitecture, Dentomaxillofac Radiol 32 (2003), pp. 247–251. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (10)

79 T. Hara, T. Sato, M. Oka, S. Mori and H. Shirai, Effects of ovariectomy and/or dietary calcium deficiency on bone dynamics in the rat hard palate, mandible and proximal tibia, Arch Oral Biol 46 (2001), pp. 443–451. Article | PDF (1578 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (11)

80 G. Jiang, H. Matsumoto and A. Fujii, Mandible bone loss in osteoporosis rats, J Bone Miner Metabol 21 (2003), pp. 388–395. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (14)

81 J. Yang, D. Farnell, H. Devlin, K. Horner and J. Graham, The effect of ovariectomy on mandibular cortical thickness in the rat, J Dent 33 (2005), pp. 123–129. Article | PDF (173 K) | Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (5)

82 T. Fujita, T. Kawata, C. Tokimasa, M. Kaku, S. Kawasoko and K. Tanne, Influences of overiectomy and orchiectomy on the remodeling of mandibular condyle mice, J Craniofac Genet Dev Biol 18 (1998), pp. 164–170. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (7)

83 E. Lerouxel, H. Libouban, M.F. Moreau, M.F. Basle, M. Audran and D. Chappard, Mandibular bone loss in an animal model of male osteoporosis (orchidectomized rat): a radiographic and densitometric study, Osteoporos Int 15 (2004), pp. 814–819. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (8)

84 M. Tanaka, S. Ejiri, S. Kohno and H. Ozawa, The effects of aging and ovariectomy on mandibular condyle in rats, J Prosthet Dent 79 (1998), pp. 685–690. Article | PDF (1015 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (17)

85 M. Tanaka, S. Ejiri, M. Nakajima, S. Kohno and H. Ozawa, Changes of cancellous bone mass in rat mandibular condyle following ovariectomy, Bone 25 (1999), pp. 339–347. Article | PDF (899 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (19)

86 Y. Moriya, K. Ito and S. Murai, Effects of experimental osteoporosis on alveolar bone loss in rats, J Oral Sci 40 (1998), pp. 171–175. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (20)

87 T.E. Southard, K.A. Southard, K.E. Krizan, S.L. Hillis, J.W. Haller and J. Keller et al., Mandibular bone densty and fractal dimension in rabbits with induced osteoporosis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89 (2000), pp. 244–249. Article | PDF (69 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (11)

88 A. Paganini-Hill, The benefits of estrogen therapy on oral health. The Leisure World cohort, Arch Intern Med 155 (1995), pp. 2325–2329. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (50)

89 F. Grodstein, G.A. Colditz and M.J. Stampfer, Postmenopausal hormone use and tooth loss: a prospective study, J Am Dent Assoc 127 (1996), pp. 370–377.

90 E.A. Krall, B. Dawson-Hughes, M.T. Hannan, P.W. Wilson and D.P. Kiel, Postmenopausal estrogen replacement and tooth retention, Am J Med 102 (1997), pp. 536–542. Abstract | Article | PDF (329 K) | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (40)

91 R. Jacobs, J. Ghyselen, P. Koninckx and D. van Steenberghe, Long-term mass evaluation of mandible and lumbar spine in a group of women receiving hormone replacement therapy, Eur J Oral Sci 104 (1996), pp. 10–16. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (57)

92 O.M. Norderyd, S.G. Grossi, E.E. Machtei, J.J. Zambon, E. Hausmann and R.G. Dunford et al., Periodontal status of women taking postmenupausal estrogen supplementation, J Periodontal 64 (1993), pp. 957–962. View Record in Scopus | Cited By in Scopus (47)

93 M. Nishida, S.G. Grossi, R.G. Dunford, A.W. Ho, M. Trevisan and R.J. Genco, Calcium and the risk for periodontal disease, J Periodontal 71 (2000), pp. 1057–1066. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (43)

94 E.A. Kral, C. Wehler, R.I. Garcia, S.S. Haris and B. Dawson-Hughes, Calcium and vitamin D supplements reduce tooth loss in the elderly, Am J Med 111 (2001), pp. 452–456.

95 R. Civitelli, T.K. Pilgram and M. Dotson, Hormone/estrogen replacement therapy improves alveoler and postcranial bone density in postmenopausal women, Arch Intern Med 162 (2002), pp. 1409–1415. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (23)

96 C.F. Hildebolt, T.K. Pilgram, M. Dotson, R. Armamento-Vilareal, J. Hauser and S. Cohen et al., Estrogen and/or calcium plus vitamin D increase mandibular bone mass, J Periodontal 75 (2004), pp. 811–816. Full Text via CrossRef | View Record in Scopus | Cited By in Scopus (10)

97. GEETHA, M., SINGH, A.K., ASOKAMANI, R., GOGIA, A.K., Prog. Mater. Sci. 54, 2009, p 397 2.

98. NIINOMI, M., Mater. Sci. Eng. A, 243, 1998, p 231.

99.WANG, B. L., ZHENG, Y. F. , ZHAO, I. C., Mater. Corros. 60, 2009, p 330.

100. VASILESCU E., DROB, P. , VASILESCU, C., DROB, S. I., BERTRAND, E., GORDIN, D. M., GLORIANT, T., Mater. Corros. 61, 2010, p 947.

101. MOHSEN, Q., FADL-ALLAH, S.A., Mater. Corros., 62, 2011, p 310.

102. MARECI, D., CHELARIU, R., SUTIMAN, D., GORDIN D. M., GLORIANT T., Mater. Corros., 62, 2011, p 1117.

103. RONDELLI G., Biomaterials, 17, 1996, p 2003. 8. SHABALOVSKAYA, S. A. , Biomed. Mater. Eng. 6, 1996, p 267.

104. SHABALOVSKAYA, S. A. , Biomed. Mater. Eng., 1, 2002 , p 69.

105. ROCHER, P. , MEDAWAR, L. EL, HORNEZ, J. C. , TRAISNEL, M. , BREME, J. , HILDEBRAND, H. F., Scripta Mater., 50, 2004, p 255.

106.P. ROCHER, L. EL MEDAWAR, J. C. HORNEZ, M. TRAISNEL, J. BREME, H. F. HILDEBRAND, Scr. Mater. 50, 2004, p 255

107. ASSAD, M., CHERNYSHOV, A. V., JARZEM, P., LEROUX, M. A., COILLARD, C., CHARETTE, S., RIVARD, C. H., J. Biomed. Mater. Res. B, 64B, 2003, p 121.

108. PRYMAK, O., BOGDANSKI, D. , KOLLER, M., ESENWEIN, S. A. , MUHR, G., BECKMANN, F., DONATH, T., ASSAD, M., EPPLE, M., Biomaterials, 26, 2005, p 5801.

109. SHIH, C. C., LIN, S. J., CHEN, Y. L., SU, Y. Y., LAI, S. T., WU, G. J., KWOK, V., CHUNG, K. H., J. Biomed. Mater. Res. A, 52, 2000,p 395.

110. W. A. BRANTLEY, T. ELIADES (Eds.), Orthodontic Materials: Scientific and Clinical Aspects, Thieme, New York 2001.

111 RONDELLI, G., TORRICELLI, P., FINI, M., RIMONDINI, L., GIARDINO, R. , J. Biomed. Mater. Res., B, 79B, 2006, p 320.

112.WONG, M. H., CHENG, F.T., MAN, H. C., J. Alloys Compd. 466, 2008, L5.

113.S. A. SHABALOVSKAYA, G. C. RONDELLI, A. L. UNDISZ, J. W. ANDEREGG, T. D. BURLEIGH, M. E. RETTENMAYR, Biomaterials, 30, 2009, p 3662.

114. RONDELLI, G., VICENTINI, B., Biomaterials, 23, 2002, 639-644.

115. MESSER, R.L.W. , LUCAS, L.C., Dental Materials, 16,2000, p 207

116.TRINCÃ L.C., MARECI D., CIMPOEăU N., CALIN M., STAN T., Mater. Corr., DOI:10.1002/maco.201508785, 2016

117.MATEI, M.N., CHISCOP, I., EARAR, K., MOISEI ,M., MARECI, D., TRINCA, L.C., STAN T., MUNTEANU, C., PACURAR, M., ILIE M., Rev. Chim. (Bucharest), 66, no. 12, 2015, p. 2009 118.BARCA, E.S. M.N., TRINCA, L.C , FILIPESCU, M., DINESCU, M., PLAIASU, A.G., ABRUDEANU, M., LEATA, R., Rev. Chim. (Bucharest), 67, no. 1, 2016, p 177

119.MATEI ,M.N., EARAR, K., MARECI, D., TRINCA, L.C., MARECI, D., FOTEA, L., PEPTU,, C.A., BICA, C., Rev. Chim. (Bucharest), 67, no. 4, 2016 p. 800 25. MARECI, D., SUDITU, G. D., CHELARIU, R., TRINCA,