Cercetari Personale Privind Consecintele Practice Asupra Parodontitelor Apicale Cronice

Medicina

Cercetari Personale Privind Consecintele Practice Asupra Parodontitelor Apicale Cronice

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

Parte generală

Introducere………………………………………………………….pag 4

Capitolul I.Noțiuni de anatomie si fiziologie

pulpară……………………………………………………………….pag 5

Capitolul II.Criterii de evaluare in tratamentul leziunilor periapicale……………………………………………………pag 12

Capitolul III.Actualități privind tehnicile de chirurgie

endodontică………………………………………………………..pag 45

Capitolul IV.Considerații protetice în scop estetic………………………………………………………………..pag 48

Partea personala

Capitolul V.Importanța rezecției apicale în contextul conservării dinților cu valoare estetică si protetică……………………pag 52

Capitolul VI.Cazuri clinice………………………………………………………………….pag

Cazul I………………………………………………………………….pag

Cazul II…………………………………………………………………pag

Cazul III………………………………………………………………..pag

Capitolul VII.Cercetari personale privind consecintele practice asupra parodontitelor apicale cronice…………………………………………………………………………

Capitolul VIII.Rezultate si discuții………………………………………………………………….pag

Capitolul VIII.Concluzii…………………………………………………………pag

Rezecția apicală în contextul conservării dinților cu importanță estetică

și protetică

PARTE GENERALĂ

Introducere

Păstrarea dinților pe arcade un timp cât mai îndelungat este un deziderat realizabil datorită existenței și perfecționării continue a metodelor de tratament conservative. Cel mai adesea dinții naturali ai pacientului satisfac sau pot să atingă standardele de funcționalitate și estetică, cu ajutorul unor minime tratamente de reabilitare. Uneori însă, aceste deziderate se ating cu mai mult efort datorită unei patologii avansate. În cazul retratamentelor endodontice dificultatea constă în aspecte ce țin de: anatomia dintelui, de lipsa de vizibilitate directă, de tehnică aplicată, de patologia existentă precum și de cazurile de eșec al tratamentului endodontic primar.

Necesitatea intervenției chirurgicale de tipul rezecției apicale este probabil consecința unui eșec al tratamentului conservator, a unei greșeli de tehnică, sau a comodității practicianului, care preferă să recurgă la o intervenție chirurgicală înainte chiar de a tenta un tratament conservator.

Scopul lucrării este reprezentat de principiul biologic conservativ în tratamentul leziunilor periapicale ce constă în îndepărtarea țesuturilor patologice apicale și periapicale obținând, astfel, o vindecare si regenerare tisulara care să ofere un spijin parodontal apt pentru viitoarele lucrari protetice..Principala intervenție chirurgicală pentru leziunile periapicale este rezecția apicală.

Rezecția apicală constă în extirparea apexului radicular și a procesului patologic periapical ,precedată sau concomitentă cu tratamentul endodontic corect și obturația ideală a canalului radicular.Rezecția apicală este o intervenție chirurgicală simplă, minuțioasă, foarte adesea singură metodă care poate evita extracția dentară permițând obturația corectă endodontica , înlăturând apexul și leziunile periapicale și creând condiții favorabile pentru refacerea țesutului osos.

În domeniul chirurgiei endodontice s-au remarcat multe îmbunătățiri în ceea ce privește tehnologia și tehnicile folosite.

Odată cu introducerea microscopiei și a ultrasunetelor în tratamentul endodontic și chirurgical au crescut șansele de reușită a tratamentului conservator,reușind să se facă diferența între conceptele biologice și obținerea unor rezultate clinice de succes.

Problema vindecării osului, postoperator,este de importanță majoră,în funcție de aceasta,va depinde valoarea funcțională a dintelui sau chiar,în ultimă instanță succesul sau chiar eșecul intervenției.

Tehnicile moderne de tratament,executate corect aduc un plus de calitate regenererarii și vindecării țesuturilor periapicale.

Intervențiile chirurgicale presupun pe lângă o vindecare și regenerare a țesuturilor periapicale ,și corecții estetice care pot îmbunătăți tratamentul conservativ,prognosticul tratamentului restaurativ,armonia ocluzală și estetică.

Capitolul I

Noțiuni de anatomie și fiziologie pulpară

Având în vedere faptul că o cercetare fundamentală aprofundată oferă clinicianului informații utile actului terapeutic conservator sau radical, în funcție de particularitățile cazului, am considerat necesară trecerea în revistă a unor noțiuni privind pulpa dentară utilizând date recente din literatura de specialitate.

Din puct de vedere histologic exista o legatura speciala care se formeaza intre dentină si pulpa dentară, formând complexul pulpodentinar.

Pulpa dentară este țesut omogen constituit din elemente celulare,în principal fibroblaști,celule,,vase și nervi,dar cel mai mare volum este ocupat de fibrele de colagen si substanta fundamentala.

Pulpa dentară este înconjurată de un țesut mineralizat, dentină, care o protejează și îi asigură concomitent susținerea spațială.

Din punct de vedere topografic și chiar funcțional se disting la nivelul pulpei trei zone :

pulpă coronară (din camera pulpară) – pulpa coronalis

pulpă radiculară (în canalele radiculare) – pulpa radicularis

pulpă apicală (în zona apicală a canalelor radiculare face tranziția între pulpă și periodonțiu).

Pulpa coronară situată în camera pulpară este bogată atât în celule, cât și în elemente vasculo-nervoase, ceea ce îi conferă un potențial de apărare crescut.

Pulpa radiculară conține celule mai puține și este mai slab irigată. De aceea, aceasta are un metabolism mai lent și capacitate de apărare mai redusă. În timp numărul celulelor scade progresiv în favoarea fibrelor.

Pulpa apicală este săracă în celule și bogată în fibre, asemănându-se ca structură cu țesutul conjunctiv periodontal (Fig. 1).

Se descriu 3 zone care inconjoara pulpa dentara:

1. zona odontoblaștilor situata la periferia organului pulpar,in contact și subiacent predentinei;

2.zona acelulară sau stratul Weil ,vizibilă in pulpa coronară;

3.zona centrală sau stratul Hohl, bogată in celule și fibroblaști cu rol in proliferarea și diferențierea odontoblaștilor ;

Fig 1.Schema detaliată a structurii pulpare(23)

1.Zona odontoblaștilor

Odontoblastele sunt celule mici și rotunde în stadiile inițiale și mari, sub formă de coloană când devin funcționale. În coarnele pulpare au formă de coloană (lungime 35 μm), în pulpa radiculară sunt cuboidale, iar în regiunea apicală sunt plate .

Celulele active au un nucleu oval mare în porțiunea bazală, aparat Golgi, reticul endoplasmatic rugos și mitocondrii.

Odontoblastele prezintă prelungiri citoplasmatice conținute în canaliculele dentinare denumite prelungiri odontoblastice (procese odontoblastice sau fibrele lui Tomes) care se întind până la joncțiunea amelo-dentinară, unde se divid în mai multe ramuri terminale.

Densitatea maxima a odontoblaștilor este maximă in pulpa coronară prin depunerea continuă a dentinei secundare, de aceea, spațiul se ingusteaza progresiv.Această. densitate explică,probabil,sensibilitatea și permeabilitatea crescută in zona coronară

2.Zona acelulară ( stratul bazal Weil )

-zonă saracă in celule;

– nu apare întotdeauna pe secțiunile histologice;

-plasată imediat subiacent odontoblastilor;

-vizibila în pulpă coronară, lipsind de obicei din pulpa radiculară;

-conține fibre de colagen de origine odontoblastica;

-conține fibre nervoase care penetraza tubulii dentiari de-a lungul fibrelor Tomes ;

3.Zona centrala sau stratul Hohl

-contine fibroblaști(celule odontoblastoformatoare);

-conține fascicole nervoase si un bogat plex arterio-venos.

Fibroblastele sunt celulele cele mai numeroase și se află în diverse stadii funcționale. În pulpa tânără când produc fibre de colagen și substanțele de bază ale pulpei sunt celule mari, cu un nucleu oval, localizat central. Mai prezintă aparat Golgi, multe mitocondrii și reticul endoplasmatic rugos. Ulterior aceste celule devin mici, fusiforme și cu puține organite celulare.

Celulele pulpare sunt reprezentate de odontoblaste, fibroblaste, celule Schwann ce formează teaca de mielină, celule endoteliale care căptușesc capilarele, venele și arterele, pericitele și celulele mezenchimale nediferențiate (intră în acțiune când este necesară stimularea apariției celulelor de tip fibroblastic sau odontoblastic cu formarea dentinei de reparație).

Alte celule sunt macrofagele, limfocitele (cu rol în apărarea pulpei), eritrocitele, leucocitele, eozinofilele și bazofilele care se găsesc în vase sanguine .

În afară de celule, pulpa mai conține fibre de colagen și substanță fundamentală care înconjoară fibrele și celulele.

Pulpa propriu-zisa reprezintă principalul sistem de susținere pentru pulpa periferica incluzând vasele mari si nervii de la care pleacă plexuri spre straturile externe pulpare.

Fig.2.Schema stratului de odontoblaști a regiunii subodontoblastice(V-venula,TA-arteriola terminala)

Circulatia pulpara

Traiectul arterial principal este reprezentat de artera maxilară interna prin ramurile sale:

artera alveolară inferioară;

artera alveolară superioară si posterioară;

artera infraorbitară;

Arteriolele pulpare principale pătrund prin foramenul apical,se ramifică în traiectul lor spre coarnele pulpare în vase mai mici,concentrându-se maxim în pulpa coronară participând ,astfel, la formarea unui adevărat„plex subodontoblastic„

Venulele au un diametru mai mare decât al arterelor,au perții subțiri, drenează prin foramenul apical în plexul pterigoidian, favorizeazând astfel difuziunea transvasculară a ionilor (Ca2+, Fe2+).

Prezența anastomozelor arterio-venoase a fost semnalată atât în porțiunea coronară cât și în porțiunea radiculară a pulpei dentare, dar în special la nivel radicular. Acestea asigură o comunicare directă între arteriole și venule evitându-se astfel patul capilar. Anastomozele arterio-venoase sunt venule relativ mici, cu un diametru de circa 10 μm și pot avea un rol important în reglarea circulației pulpare. Teoretic, ele pot asigura o dirijare a sângelui, pentru evitarea trombozei și hemoragiei.

Limfaticele pulpare

La examenele microscopice nu s-a demonstrat existența limfaticelor pulpare.

În țesutul pulpar nu există vase limfatice, la acest nivel evidențiindu-se numai capilare limfatice din care se va forma vasul limfatic.

Limfa colectează prin foramenul apical in ganglionii limfatici cervicali si submandibulari.

Inervatia pulpei

Prin foramenul apical pătrund în pulpa dentară ramuri nervoase cu origine centrală, reprezentate de prelungiri dendritice ale neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser.

Fibrele nervoase insoțite de vasele sanguine aferente formând un adevarat plex nervos subodontoblastic,plexul lui Raschkov.

Plexul Raschkov conține fibre nervoase mielinice cât si amielinice,patrund în canaliculele dentinare unde însotesc fibrele Tomes informând centrii nervoși superiori despre starea de echilibru și dezechilibru din pulpa dentară.

Capitolul II

Criterii de evaluare in tratamentul leziunilor periapicale

Pentru stabilirea diagnosticului afecțiunilor periapicale și aprecierea reușitei tratamentelor trebuie să luăm în considerare cel putin două criterii de evaluare:clinic și radiologic.

Criterii clinice

Din punct de vedere clinic în tratamentul leziunilor periapicale este necesară o anamneză medicală concreta in care datele obținute prin examinarea clinică trebuie înregistrate în fișa pacientului ,aceasta din urmă având și un important rol medico-legal.

Examenul clinic constă în:

-inspecție;

-palpare;

-percuție;

-aprecierea gradului de mobilitate dentara;

-teste de vitalitate;

Examinarea extra și intraorală trebuie efectuată succint, cu precizie.

În cazul leziunilor periapicale inspecția relevă:

Modificarea aspectului dintelui-discromie coronară, prezența unui proces carios, cu dentină alterată, cu miros fetid;

Obturație coronară mare sau coroane de inveliș ;

Mucoasa gingivală modificată ;

Congestia mucoasei cu accentuarea desenului vascular, frecventă la dinții frontali maxilari și mai ales pe mucoasa vastibulară ;

Prezența unei fistule (în special la dinții frontali maxilari și molarii mandibulari) ;

Prezența unui nodul / cicatrici.

Palparea

La examenul extra-oral se vor palpa ganglionii submandibulari și cervicali pentru a-i depista pe cei mariți în volum.

Examenul intra-oral

-sensibilitatea dureroasa în dreptul apexului dinților afectați sugereaza o inflamație periapicală

-la palparea mucoasei adiacente zonei apicale se percep zone mai îngroșate, mai aderente de os,absese submucoase,crepitații(chisturi maxilare).

Percutia

-percuția pozitivă relevă că inflamația a afectat ligamentul parodontal,de asemenea,percuția pozitivă mai poate releva:

-o traumă ocluzală;

-fractură coronară sau radiculară;

-parodontită apicală acută;

-abces parodontal.

Apreciera gradului de mobilitate dentară nu trebuie pierdut din vedere,acesta reflectând gradul de inflamare a ligamentelor parodontale.

Parodontita apicală acuta determină cel mai frecvent mobilitate dentară.

Testele de vitalitate

Testele termice(rece,cald) si testele electrice,de obicei, dau răspunsuri negative în cazul parodontitelor apicale cronice.

Criterii radiologice

Imagiea radiologică este esențială pentru planificarea tratamentului în endodonție dar și pentru diagnosticarea leziunilor periapicale.

Studiul radiografiei apicale va începe prin examinarea coroanei fiecărui dinte urmată de examinarea rădăcinii și în final a sistemului canalicular .Lamină dura , arhitectură osoasă va fi , de asemenea, examinată atent.

Trebuie să apreciem corect cariile sau obturatiile care se suprapun peste imaginea pulpară,ele putând fi situate înaintea sau înapoia pulpei, în aceste situații trebuie făcut control clinic în cavitatea bucală .

Aspectul canalelor trebuie apreciat corect: localizare, dimensiune, prezența bifurcațiilor..Evidențierea bifurcațiilor mezio-distale este simplă,dar cele vestibulo-orale nu sunt vizibile, fiind în același plan radiografic.Putem presupune existența unei bifurcatii vestibulo-orale când observăm o schimbare bruscă de contrast ( trecerea de la o imagine întunecată la una clară ).

De asemenea , trebuie căutată sistematic existența unor canale suplimentare pentru că ele sunt mult mai frecvent decât presupunem.

Examenul extremității apicale a rădăcinii ne permite să observăm :

direcția și gradul de curbură ale rădăcinilor și ale canalelor;

poziția canalului în rădăcina;

modificările apicale provocate printr-un tratament endodontic anterior: cai false, instrumente rupte în canal,deplasarea apexului( din cauza tratamentului mecanic cu ace neprecurbate).

Examenul zonei periapicale este, de asemenea, important.

Cu toate că pierderea continuității laminei dura pe timp îndelungat este considerată o indicație a unei boli de sistem ( Paget, hiperparatiroidism), trebuie să reamintim că de la o persoană la altă, de la un dinte la altul există variații considerabile ale aspectului laminei dura normale.

Unii pacienți au o lamină dura bine definită, în timp ce alții au o lamină dura foarte puțin marcată.

În consecință ,ori de câte ori examinăm lamina dura a unui dinte suspect, este indispensabil să examinăm și alți dinți, pentru a ne face o idee despre caracteristică proprie a pacientului . Dacă lamina dura este generalizată , puțin marcată, absența ei la nivelul apexului dintelui suspect poate să nu aibă nicio semnificație..

Trebuie, deci ,că o mare parte din os să fie distrus înaintea apariției semnelor radiografice.Această arată că o leziune vizibilă pe radiografie este în realitate mult mai mare .

Leziuni periapicale adevărate și false

O leziune periapicală este adevărată dacă atunci când avem dubii , prin repetarea radiografiilor în diverse incidente, această rămâne localizată la apex.

O leziune periapicală este falsă, atunci când o leziune sau o structura anatomică deși apare pe clișeul radiografic, în realitate ea este situată înaintea sau în spatele apexului.Imaginea se va deplasa în raport cu apexul, dacă vom efectua alte radiografii în alte incidente.Exemplu : gaură mentoniera care poate mima o leziune periapicală dacă se execută mai multe radiografii în incidente diferite ( de obicei, două sunt suficiente), poziția ei se va modifică în raport cu apexul dintelui respectiv.

Parodontitele apicale cronice si corelarea lor cu imaginea radiologica

Leziunile apărute în parodontitele apicale cronice interesează:

1.ligamentul alveolo-dentar( membrană periodontală);

2.cementul radicular;

3.osul alveolar;

1.Primele modificări patologice apărute la nivelul parodontiului apical sunt leziuni ligamentare.Aceste leziuni sunt prezente chiar înainte de mortificarea totală a pulpei radiculare.Radiologic apare o lărgire a liniei care conturează în mod normal rădăcina ( autorii francezi numesc leziunea "artrită cronică").

2.Leziunile ligamentului alveolo-dentar sunt însoțite de leziuni ale cementului alveolar.Acestea sunt reprezentate de resorbție și apoziție.

3.La nivelul osului alveolar , din cauza permanentei solicitări, se produc modificări ale metabolismului local , care constau în resorbție și apoziție osoasă.

Resorbția osoasă

În jurul apexului ,pe o zona mai mult sau mai puțin întinsă, trabeculele normale dispar.Pe cupe histologice se constată o intensă hiperemie activa a vaselor și o înfiltrație seroasa a țesutului conjuctiv și apar osteoclastele.Formă osteoclastelor variază în funcție de presiunea din țesut.

Resorbția fermentativă a osului determina o reacție de" os mușcat".

Radiologic, procesul de resorbție osoasă este exprimat pe o zona de radiotransparenta ce poate avea contururi nete sau incerte.

McCall, corelând aspectul radiotransparentei cu examenul morfopatologic decrie patru tipuri de imagini:

de tip epitelial – zona deradiotransparenta, circumscrisă, clară ,conturată accentuat, mărginită de o linie albă subțire.Această imagine corespunde leziunilor în care, din punct de vedere morfologic, predomină țesutul de granulație și țesutul epitelial;

de tip fibros – zone de radiotransparente cu contur definit,mai puțin accentuat, fără a prezența o linia albă în jur. Corespunde leziunile în care predomină celulele țesutului conjunctiv fibros.

tip de abces cronic – zona de radiotransparenta difuza însoțită deobicei de resorbtia apexului și înconjurată de os condensat.Acest tip de radiotransparenta însoțește leziunile în care predomină celulele polimorfonucleare , care formează puroi și duce implicit la resorbtia apexului.

tip de osteită rarefiantă difuza – zona de radiotransparenta dufuza , cu contur nedefinit și neregulat, care se pierde în osul înconjurător.Morfologic predomină țesutul de granulație.

Apoziția osoasă

Fenomenele sunt gradual diferite de cele de resorbție.Adesea, modificările metabolice limitate reprezintă excitantul de formare pentru apoziția osoasă.Imaginea radiologică relevă o zona radioopacă în jurul apexului.

Aspectul radiologic particular al diferitelor tipuri de parodontite apicale cronice:

Parodontită apicală cronică fibroasă

Pe radiografie arată o ușoară lărgire a spațiului periodontal, limitată de zona apicală a dintelui.Lărgirea rezultă din întreruperea coticalei interne alveolare.

Se poate constata, în unele cazuri, și tendința de resorbție a vârfului rădăcinii dintelui.Pe canal se pot observa:

obturatie incompletă;

corpi străini care depășesc orificiul apical ( conuri de gutapercă, ace);

cai false în zona apicală;

Granulomul simplu conjunctiv

Radiologic se constată o zona de radiotransparenta , de culoare închisă, cu contur net , de dimensiuni variabile,dac care deobicei nu depășesc 3-4 mm.

La periferie , întotdeauna formațiunea se continuă cu spațiul periodontal.Dacă procesul este în curs de reacutizare, împrejurul lui se constată tendința de demineralizare, care face delimitarea de osul înconjurător să nu mai fie atâta de netă.

Imaginea radiologică dă indicații în ceea ce privește unele cauze care au provocat osteita:

obturatii de canal incomplete;

ace, mese, conuri de gutapercă introduse în parodontiu;

Examenul radiologic oferă și date cu privire la formă, volumul, lungimea și traiectul rădăcinii;

Granulomul chistic

Radiologic apare că o imagine radiotransparenta , circumscrisă, cu diametrul mai mare de 1 cm,mărginită de o linie subțire și mai albă , ce reprezintă o condensare a osului cortical în jurul chistului.

În infectări ale conținutului chistic imaginea radiologică are un halou de demineralizare de culoare mai închisă decât a osului normal , dar mai deschisă decât a chistului propriu-zis, ce înconjoară membrană chistică.

Chisturile mici sunt greu de diagnosticat radiologic, fiind ușor de confundat cu granuloamele.

De obicei , se admite că imaginea unei zone clare cu contur net , de formă regulată și cu fond omogen reprezintă cel mai adesea un granulom, pe când o zona clară mărginită de o condensare osoasă este imaginea unui chist.

Abcesul apical cronic

Pe radiografie apare că o rarefacție osoasă periapicală, destul de bine delimitată,însoțită de resorbtia apexului interesat.

Deseori este înconjurat de de o zona de condensare osoasă.Imaginea este asemănătoare celei din granulom.

În fazele inițiale , abcesul apical cronic se manifestă prin lărgirea spațiului periodontal apical (semnul "bonetei") .Într-o faza mai avansată, când procesul inflamator evoluează spre exterior și se fistulizeaza , apare o zona închisă la culoare de formă ovalara sau rotundă.

Parodontită apicală cronică condensată

Radiologic se observă că osul periapical are un aspect mai albicios din cauza hipermineralizarii.(8)

Leziuni de origine chirurgicală

Uneori, în timp, după o rezecție apicală , cavitatea de abordarea a procesului apical care distruge corticală osului poate să nu-și recapete complet densitatea , rămânând o zona de radiotransparenta permanentă și care poate fi confundată cu o recidivă de granulom,dar în lipsa simptomatologiei obiective și subiective,nu aresemnificatie patologică.Această mai poartă și denumirea „umbră reziduală Hammer”|.

Din anamneză rezultă că pacientul a suportat o rezectie apicală , iar la examenul clinic se observă o cicatrice la nivelul mucoasei.

Examenul radiologic

Radiotransparenta poate fi bine conturată, dar de formă neregulată.Ea corespunde unei leziuni la nivelul corticalei osoase și imaginea sa, se va deplasa în raport cu apexul, dacă facem mai multe radiografii în incidente diferite.

Dintele va prezenta , în general, o obturatie netă de canal radicular și va fi

vizibilă sectionarea rădăcinii(apectomia).

Radiografia realizată imediat după rezectia apicală ne va arată o radiotransparenta mare.Radiografiile ulterioare vor arată evoluția aceste radiotransparente.În multe cazuri, radiotransparenta poate dispărea complet,în timp ce în altele va rămâne definitivă ( dar mai mică).

Trebuie să semnalăm , de asemenea, aspectul radioopac pe care-l prezintă pe radiografii materialele de obturatie pe canal care au depășit apexul.

În alte cazuri trebuie făcut diagnosticul diferențial cu opacități care nu țin de os sau de dinte, cum ar fi: calculi salivări, ganglioni calcificați, calcificări arteriale sau venoase.

Imagiea radiologică este esențială pentru planificarea tratamentului în endodonție dar și pentru diagnosticarea leziunilor periapicale.

Radiografiile simple ne pot relata limitat aspecte ale leziunilor periapicale Această problema poate fi depășită utilizând tehnici moderne imagistice cum ar fi CBCT(Cone Beam-Computed Tomography),care redau imagini precise,imagini 3D a dintilor dar și structurilor anatomice învecinate.Avantajul cel mai mare al CBCT-ului este proiectarea imaginilor tridimensional.Folosind un fascicol conic de raze x,scanerul CBCT poate prelua mai multe imagini cu zonele interesate,acestea fiind preluate apoi de un software de imagistică,în vederea obținerii imaginii 3D.

CBCT-ul nu se indică pentru un examen de rutină ,în absența semnelor și simptomatologiei clinice.Antecedentele și examinarea clinică a pacientului pot indica necesitatea CBCT, pentru a nu-l expune riscurilor.

Indicațiile CBCT-ului

• Diagnosticarea leziunilor periapicale la pacienții care prezintă semne și simptomatologie nespecifică,nediagnosticate prin metode imagistice convenționale;

• Diagnosticarea leziunilor non-endodontice,pentru adetermina exact întinderea și raportul lor cu structuri învecinate;

• În timpul sau după intervențiile endodontice complicate cu obturații de canal cu depășire sau instrumente rupte ,identificarea canalelor calcificate sau localizarea perforațiilor;

• Diagnosticul și managementu ltraumatismelor dento-alveolare,mai ales fracturi,luxații,deplasarea dinților sau fracturi ale proceselor alveolare;

• Localizarea și diferențierea rezorbtiei externă de cea internă sau rezorbtia cervicală avansată,și evaluarea lor în vederea unui tratament și prognostic adecvat.

• Plan de tratament preoperator petru a determina exact poziția rădăcinii,apexului și de a evalua întinderea leziunii față de structurile anatomice învecinate.

Evaluarea preoperatorie

Imaginile tridimensionale permit analiză raportului dintre rădăcinile dinților și structurile anatomice cum ar fi canalul dentar inferior,gaură mentoniera sau sinusul maxilar pentru a fi analizate din toate unghirile pe care clinicianul le dorește.S-a demonstrat cât de important este rolul CBCT în microchirurgia periapicală asupra rădăcinilor palatinale ale molarilor maxilari,poate fi analizat osul cortical și distanța rădăcinilor față de sinusul maxilar.

Preoperator se mai poate observa:

osul cortical;

fenestrațiile;

înclinarea rădăcinilor ce urmează a fi operate, cu o mare precizie.

Au fost scanate CBCT-uri pe 139 pacienți pentru a analiza raportul rădăcinilor molarilor inferiori cu canalul mandibular remarcându-se nevoia CBCT-ului pentru a precia distanță față de mănunchiurile nervoase înainte de a încerca un tratament invaziv.

MOREOVER a găsit informații după o evaluare CBCT a leziunilor periapicale după tratamentul endodontic fiind comparate și cu analiza histologică a lor .Leziunile periapicale nu erau detectabile pe radiografiile retroalveolare.(fig nr 3A,fig.nr.3 B)

Fig nr.3 A .Radiografie retroalveolară molar inferior(28)

Fig.nr 3 B-CBCT incidența sagitală-radiotransparența apicală(36)

Un studiu a arătat că 34% din radiotransparențele periapicale detectate pe CBCT lipseau pe radiografiile retroalveolare la nivelul premolarilor și molarilor maxilari.S-a concluzionat faptul că rata de detectare a leziunilor periapicale cu CBCT este mult mai mare.

Radiografiile intraorale convenționale oferă clinicienilor imagini de rezoluție înalta ,în schimb imaginile scanate cu CBCT facilitează cu mult diagnosticul și metodele de tratament.(Fig nr.4 A,B )

Fig nr.4 A-radiografie retroalveolara(12)

Fig nr. B.CBCT incidența sagitală-luxatie laterală cu fractură alveolară(5)

Utilitatea CBCT este de necontestat,este o metodă valoroasă de imagistică,cu expunere minimă a pacienților la radiații și care transmit informații complete clinicianului..

Inflamarea țesutului periapical

Pulpa este bine inervată, multe din terminațiile nervoase senzitive fiind în apropierea odontoblaștilor, răspunzând la stimuli precum modificările de temperatură.Aplicarea stimulilor poate duce la durere și prin mișcările odontoblaștilor prin fluid în canaliculele dentinare.În fine , distrugerea celulelor și inflamația pulpara pot stimula nervii senzitivi și pot , de asemenea , provoca durere.

Lipsa totală a sensibilității dentinei și a pulpei indică de obicei mortificarea pulpară în totalitate.Totuși , nu este o concordanță absolută între sensibilitate și vitalitatea pulpară pentru că pacienții pot relata răspunsuri normale la dinții care, examinați histologic, arată o lipsă a vitalității , în timp ce alții acuză lipsa sensibilității la dinți ce par normali.

Țesutul pariodontal apical este , de asemenea, bine inervat.Nervii senzoriali periodontali duc informații nucleilor cerebrali depre presiune și mișcările dintelui.Aceste informații senzoriale contribuie la controlul masticației și pot fi simțite conștient cu atingere, presiune și durere.Inflamația țesutului periapical scade pragul critic al nervilor senzoriali locali și duce la durere prin mișcări dentare relativ reduse .În aceste condiții, atingerea ușoară a dintelui sau percuția ușoară poate provoca durere.

Între pulpă și spațiul periodontal există o continuitate , prin orificiul apical și canalele accesorii laterale.De aceea , inflamațiile pulpare au tendința de a se extinde periapical ducând la parodontite apicale.Cel mai frecvent , parodontitele apicale cronice apar consecutiv pulpitelor cronice de etiologie bacteriană.În funcție de patogenitatea și numărul microorganismelor ce invadează dentina și pulpa , răspunsul apical poate fi bine stabilit , în timp ce țesutul pulpar este încă vital.(20)

Inflamația la nivelul parodontiului apical poate căpăta , că în orice țesut conjunctiv , un aspect acut sau cronic și este cauzată de factorii generali și locali descriși, în inflamația pulpara.Procesul inflamator din parodonțiul apical fiind , în principal , o complicație a inflamației pulpare cantonate la nivelul apofizei alveolare , are caracteristicele unei osteite .

În evoluția, sa osteita apicală capătă însă particularități imprimate de structurile anatomice specifice acestei zone:

Bontul pulpar apical bogat în țesut conjunctiv, mai dens. cu fibre colagenice strâns împachetate,poate constitui o barieră în cale difuziunii spre parodontiul apical , a substanțelor nocive și a exotoxinelor microbiene din țesutul pulpar adiacent.

La nivelul apexului există o coalescentă între țesutul pulpar și țesutul conjunctiv lax al spațiului periodontal, care la rândul său se continuă în țesutul conjunctiv al spongioasei alveolare cu țesut conjunctiv intratrabecular al osului alveolar.Această unitate anatomică funcțională își pune amprenta pe evoluția și pe caracteristicile particulare ale inflamației la acest nivel.

Structurile dure inextensibile ale spațiului endodontic permit, în inflamatia pulpara , străbaterea barierei bontului pulpar apical și difuziunea în spațiul periodontal.În primă fază este interesat țesutul conjunctiv din spațiul periodontal, iar în faza următoare inflamatia se extinde la corticala alveolară internă, prin demineralizare, urmare a pH-ului scăzut și stimularea osteoblastilor din spațiul periodontal.

Osul alveolar , cu predominența osului spongios, cu spații intratrabculare , cu corticala internă subțire și cu spațiile periodontale , imprimă o dinamică caracteristică osteitei apicale.-Țesuturile acoperitoare ale osului alveolar sunt subțiri , ușor de străbătut de procesul inflamator.

Vecinătatea cavității bucale septice reprezintă un rezervor permanent de infecție.

Prezența sistemului limfatic bogat al zonei cervico-faciale.

Aceste particularități , starea generală a organismului , intensitatea agresiunii și calea prin care pătrunde agentul agresor, determină aspectul macroscopic și microscopic al inflamației osoase.(4)

Dacă parodontita este consecutivă unei gangrene pulpare , asupra osului acționează direct bacteriile care au străbătut delta apicală și s-au instalat chiar în parodontiu.În afară de acestea , mijloacele de apărare locale sunt solicitate de însămânțările repetate cu germeni plecați din canalul radicular și astfel se explică caracterul intensiv al parodontitei.

În această situație , dacă reactivitatea individuală, locală și generală, este de bună calitate , așa cum se întâmplă la tinerii adulți , reacțiile tisulare și semnele clinice vor fi mai mult accentuate , iar parodontita va avea cel puțin un caracter exudativ, dacă nu chiar supurativ.

Dacă reactivitatea generală și locală este viciată, fie din cauza vârstei, fie din cauze care țin de starea de sănătate a întregului organism , procesul inflamator poate evolua fără evolua fără semne clinice evidente , având un caracter cronic.

Gangrena simplă și complicată

Este o mortificare septică caracterizată prin descompunerea pulpei necrozate sub influența germenilor anaerobi de putrefacție și care se află cantonată strict în camera pulpara și canalele radiculare.

Necrozarea țesutului pulpar apare în urma întreruperii circulației sangvine pulpare, în urma unui traumatism sau ca sechelă a inflamației pulpare acute ori cronice. Aceasta poate fi parțială sau totală, în funcție de extinderea afectării țesutului pulpar. Sub influența germenilor microbieni, în special a celor de putrefacție, ajunși pe diferite căi la nivelul țesutului pulpar necrozat, apare gangrena pulpară.

Produșii care rezultă sunt toxici pentru țesuturile pulpare, putând iniția răspuns inflamator.

Gangrena pulpară se definește prin totalitatea reacțiilor și proceselor de adaptare pe care organul pulpar le avansează în lupta cu agentul patogen, într-o succesiune de faze cu caracter de adaptare; în finalul acestor faze, prin epuizarea tuturor rezervelor tampon, țesutul pulpar se transformă într-un conglomerat fără structură, bun mediu de cultură pentru agenții microbieni care l-au generat .

Flora microbiana este mixta,anaeroba si aeroba.

În gangrena pulpară simplă între germenii microbieni se crează un echilibru în cadrul proceselor de simbioză și între patogenitatea germenilor și reactivitatea parodontală locală. Ca urmare, gangrena pulpară se poate instala consecutiv unei pulpite purulente totale , unei pulpite cronice și unei necroze pulpare [1, 6, 7, 27].

În aceste condiții, necroza pulpară suprainfectată rămâne în stadiul de gangrenă simplă. Când se produce un dezechilibru între patogenitatea microbiană și factorii de apărare, procesul gangrenos depășește canalul radicular producând complicații periradiculare [9, 39]. După aspectul continuțului gangrenos, gangrena imbracă două forme: umedă si uscată.

Gangrena umedă

Consistenta conținutului pulpar este moale, cu un grad mare de umiditate.Are o culoare brună-cenușie și este urât mirositoare.Pereții dentinari ai canalelor radiculare sunt infiltrați în profunzime și prezintă un depozit de dentină alterată.Acest tip de gangrenă este consecutiv unui proces de inflamație pulpara acută.

Gangrena uscată

Consistenta resturilor pulpare din camera pulpara și canalelor radiculare este fermă și uscata.Are o colorație brună-cenușie.Peretii dentinari ai canalelor sunt mai puțin infiltrați.Îndepărtarea resturilor din canalele radiculare se face relativ ușor.Este tipul de gangrenă instalată consecutiv unei necroze de natură traumatică sau chimică.

Semenele clinice

Din anamneză putem afla de la pacienți următoarele:

Semne subiective

existența unei dureri în antecedente la dintele respectiv și care a cedat spontan;

existența unui traumatism;

efectuarea unui tratament anterior , urmat de durere, și ulterior modificarea de culoare

modificarea de culoare a dinților, mai ales la dinții frontali;

halenă fetidă în cavitatea bucală;

Semne obiective

În majoritatea cazurilor observăm la inspecție:

un dinte cu un proces carios profund;

dinte modificat de culoare în brun-cenușiu;

depozite de dentina alterată;

camera pulpară deschisă;

nu apare hemoragie;

lipsa sensibilitații;

conținut gangrenos urât mirositor.

.

Testele de vitalitate sunt negative.

Percuția în ax este negativa.

Examenul radiologic nu evidențiază nicio modificare la nivelul parodontiului apical.În schimb poate să ne arate o lărgire a conturului camerei pulpare și a canalelor radiculare , prezența unui ac rupt în canal, o obturație incompletă de canal.

Netratată , gangrena pulpară simplă evoluează spre parodontiul apical producând o parodontită apicală acută sau o parodontită apicală cronică.

Favorizează producerea fracturii coronare deoarece rezistența țesuturilor dure dentare scade.

Constituie un focar de infecție , putând determina , la distanță, glomerulonefrite, miocardite, endocardite, boli reumatismale.(4)

PARODONTITELE APICALE

Sunt osteite acute ale parodontiului apical produse , în general, de acceași factori locali și generali care au determinat inflamația pulpara.

Parodontitele acute se pot organiza astfel:

a) Reprezintă o continuare extradentare a pulpitelor acute seroase și purulente totale

b) Sunt o complicație a gangrenei simple pulpare

c) Pot fi urmare a reacutizarii unei parodontite apicale cronice

d) Se pot instala pe un parodontiu îndemn că urmare a unei agresiuni directe asupra acestuia de natură traumatică , chimică, toxică.

Dupa o clasificare a Organizației Mondiale a Sănătații,parodontitele apicale sunt clasificate astfel:

-Parodontite apicale acute;

-Parodontite apicale cronice;

-Abces periapical acut;

-Abces periapical cronic,

-Chisturi radiculare.

Nair,in 1997,propune o altă clasificare a leziunilor periapicale tinând cont și de diferitele stadii de evolutie:

Parodontite apicale acute

Parodontită apicală acută hiperemică;

Parodontita apicala acuta exudativa;

Abcesul apical acut;

Parodontite apicale cronice

Granulom;

Osteita condensantă;

Abces periapical cronic;

Chistul periapical

Deși procesul inflamator declanșat în osul alveolar și maxilar îmbracă caracterul oricărei osteite , totuși acestea prezintă unele particularități care le deosebesc de osteitele oaselor lungi ale scheletului.

Particularitățile sunte determinate de :

1) Structura specială a osului alveolar din care lipsește sistemul haversian

2) Grosimea redusă a osului alveolar

3) Prezența procesului alveolar a rădăcinilor dinților și a parodontiului cu conținutul sau ce reprezintă surse permanente de infecții

4) Stratul de țesuturi moi acoperitoare este slab reprezentată, ceea ce-l face ușor de străbătut de exudatul inflamator ai astfel, se exteriorizează rapid în cavitatea bucală sau tegumente.

5) Vecinătatea cavității bucale , constituie un rezervor permanent de germeni microbieni

6) Existența i vecinătate a sinusurilor maxilare

7) Sistemul limfatic foarte bine reprezentat, constituie o cale de difuziune dar și de filtrare a oricărei infecții.

Aceste particularități la care se adaugă intensitatea agentului agresor, calea prin care pătrunde acesta, starea generală a organismului, determină aspectul clinic și morfopatologic al osteitei apicale.

Formele supurate de parodontite apicale acute, în lipsa unui tratament adecvat pot determina complicații severe locale, loco-regionale sau la distanță (osteite supurații,etc) (fig.4) [5, 6].

Fig nr.5.Evoluția parodontitelor apicale

Parodontitele apicale cronice

Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice localizate la nivelul parodontiului apical interesând în procesul de necroză și resorbție , osul alveolar apical și apexul radicular sub acțiunea țesutului de granulație, care apare că țesut de reacție.

Resorbtia se manifestă , cu predilecție, la nivelul țesutului osos, mai avident, comparativ cu resorbtia apexului, la care apare fenomenul numit "resorbție radiculară externă'.

Relația dintre patologia pulpara și periapicală este foarte strânsă și ea este premergătoare , aproape întotdeauna, în etiologia parodontitei apicale cronice.

Întinderea leziunilor osteitice apicale, în aspectul lor, este diferit : există forme variate și complexe anatomo-clinice , aspect explicabil prin faptul că , în procesul lor distructiv și resorbtiv sunt implicate mai multe țesuturi . Participarea , destul de timpurie , a osului alveolar conferă leziunii aspecte diagnosticabile radiologic.(fig nr.

Fig nr.Parodontita apicala cronica molar superior

În contrast cu formele acute, formele cronice ale parodontitelor apicale au o evoluție lentă.

Diagnosticul de certitudine al formei de boală se stabilește doar prin examen anatomo-patologic.

Parodontitele apicale cronice, evoluând în general cu o simptomatologie clinică estompată, puțin zgomotoasă, nu pot fi diagnosticate corect și nu pot beneficia de o terapie corespunzătoare fără efectuarea minuțioasă a examenelor clinice de investigație , anamneză , inspecție , palpare și percuție.

Anamneză .În istoricul afecțiunii intervin unul sau mai multe pusee acute, fapt ce orientează diagnosticul clinic către o parodontită apicală cronică.

Prezența durerii de mică intensitate, estompată, ce apare cu intermitențe, îmbracă trei aspecte:

durere cu caracter nevralgiform;

durere cu senzație de greutate,jena dureroasa,inconstantă;

durere cu senzație de oboseală la masticație;

Inspectie

statusul parodontal;

calitatea tratamentelor endodontice;

prezenta cariilor netratate;

prezența unor fistule;

prezența edemelor;

prezenta dintilor modificati la culoare.

Palparea

Exercitând o presiune in mucoasa vestibulară in dreptul apexului dinților suspectați,se poate simți o usoara jena dureroasa,crepitații sau fluctuență.

Percutia-sensibilitate dureroasă de mică intensitate.

Teste de vitalitate-negative.

Granulomul periapical

Granulomul apical este o consecință a însămânțării parodontiului cu germeni proveniți dintr-o gangreda dentară simplă , sau a evoluției unei parodontite apicale cronice fibroase.

Leziunea este caracterizată de înlocuirea țesutului osos printr-un țesut de granulație, alcătuit de multipli fibroblasti, histocite, limfocite, poliblasti, rare leucocite, plasmocite cu protoplasmă bazofilă și numeroase vase sanguine de tip capilar.La priferia formațiunii , aglomerarea celulară este mai mare, decât în interior, fiind și asociată unor fibre de colagen,și delimitează formațiunea patologică de osul învecinat sănătos, întocmai că o membrană, fără a fi însă o adevărată membrană conjunctivă.(Fig nr.7)

Fig nr 7 Granulom periapical-imagine histologică(23)

Volumul granulomului este variabil, putând atinge mărimea unui sâmbure de cireașa.

Uneori se produce o reacutizare a procesului prin creșterea patogenității microbiene,sau scăderea reactivității organismului.În acest caz structura morfologică a granulomului se schimbă parțial, prin constituirea înfiltratelor leucocitare, care interesează și zona periferoca a granulomului și prin dilatarea congestivă a vaselor sanguine, atât în interiorul granulomului cât și a celor din imediată lui apropiere.

Simptomatologie

Subiectiv- simptomatologia este ștearsă , aproape inexistentă.Uneori apare ușoară jenă la un dinte, sau la anumite perioade , senzație de alungire a dintelui.În general nu este vorba de dureri , ci de senzații dureroase vagi.

Obiectiv- se constată prezența unui proces carios care interesează și camera pulpara , un dinte care prezintă o obturație veche și cazuri în care coroana nu prezintă nicio leziune.Palparea cu degetul pe mucoasă, în dreptul apexului respectiv poate să evidențieze o oarecare sensibilitate , mai ales în fazele de acutizare .Uneori se pot întâlni fistule sau cicatrice, care trădează prezența unei inflamații acute în fazele precedente de evoluție a granulomului.

Ceea ce este caracteristic acestei afecțiuni este lipsa oricărei sensibilități la testele de vitalitate și la explorarea cu sondă a camerei pulpare și a canalelor radiculare.

Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic.

Imaginea radiologică dă indicații și asupra unor cauze care au provocat osteită:

-obturație de canal incorectă sau existența unui corp străin ca : ace, material de obturație , mese de canal , care au fost introduse prin canalul radicular în parodontiu.

Evoluție

Orice granulom dentar constituie un factor de infecție capabil să producă îmbolnăvirea la distanță a altui organ .De asemenea se poate acutiza , dând naștere la supurații ale osului și părților moi învecinate .(29)

Granulomul epitelial, formă chistică , reprezintă o variantă a evoluției granulomului epitelial

La periferie , formațiunea granulomatoasa este înconjurată de o membrană.

Examenul radiologic evidențiază în regiunea periapicală o zona de radiotransparență bine delimitată, de formă rotundă sau ovalară, cu un dametru maxim de 2-3 mm , asemănătoare cu cea a granulomului conjunctiv, cu deosebire că în centrul imaginii, se constată o mai mare radiotransparentă.(Fig nr. 9).

Fig nr.Granulom periapical incisiv superior

Schema prefigurează o posibilă evoluție dar nu este obligatorie trecerea prin toate aceste forme. Afecțiunea poate rămâne în una din aceste etape.

Granulomul epitelial evoluează de obicei spre chist (fig.7).

Fig nr 8.Evoluția parodontitelor apicale cronice

Chisturile ososase maxilare

Chistul se definește ca o cavitate definește că o cavitate patologică delimitată parțial sau în totalitate de o membrană epitelială și care are un conținut fluid sau semi-fluid.Există totuși unele formațiuni chistice care nu prezintă niciun fel de membrană epitelială.

Dezvoltarea unui chist

Evoluția obișnuită a chisturilor este de stimulare a resturilor epiteliale de dezvolatare a lui Malassez, urmată de proliferarea unei mase de celule epiteliale, fără invazia țesuturilor adiacente.Pe măsura creșterii volumetrice a masei epiteliale, celulele situate central se repoziționează spre periferie, cât mai aproape de sursă de vascularizație .Totuși , unele celule rămân în hipoxie , se lizează și astfel se formează progresiv conținutul chistic .Aceasta, din cauza structurilor celulare lizate, este hiperton, fapt pentru care atrage transsudat , care la rândul sau creează presiune hidrostatică și deci resorbție osoasă prin presiune.Astfel, chistul crește în dimensiuni

.Hipoxia celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistică, hipertonia, transsudatul, presiunea hidrostatică, liza osoasă , creșterea volumetrică a chistului și deci din nou hipoxia celulelor epteliale situate spre cavitatea chistică – toate acestea formează un cerc vicios care, din punct de vedere macroscopic , se traduce prin creșterea progresivă a chistului.

Conținutul chistic este adeseori bogat în granule de colesterol, rezultate prin liza membranei celulare și a celei nucleare.Odată cu creșterea chistului , acesta comprimă țesutul conjunctiv adiacent, care va forma un strat conjunctiv care va înconjura la exterior membrara epitelială a chistului. Membrană epitelială se maturează în timp și dezvoltă membrană bazală.

Majoritatea chisturilor osoase maxilare au caractere clinice similare , și anume creșterea lentă, asimptomatică, expansivă, ce va duce în cele din urmă la deformarea corticalelor osoase, aspectul radiologic caracteristic constituind, în general, un indicator pentru stabilirea diagnosticului.Fig nr 10.

Fig nr 10. Chist odontogen inflamator maxilar stâng(cazuistica personala)

Chisturile periapicale sunt chisturi inflamatorii.

În ceea ce privește existența țesutului inflamator, chisturile periapicale pot fi:

chist radicular;

chist periodontal lateral inflamator;

chist rezidual;

Chistul radicular reprezintă cea mai frecventă neoformațiune de origine dentară, peste 90% după majoritatea autorilor.

Se întâlnește la orice vârstă dar îndeosebi la adultul tânăr între 20-40 de ani, foarte rar până la vârstă de 10 ani , cu aceeași frecvența la ambele sexe.

Este de 3-4 ori mai frecventă la maxilar decât la mandibulă ;

se dezvoltă rar în raport cu dinții temporari ;

în jurul apexurilor dinților permanenți se întâlnește în raport cu incisivul lateral , central, canin , primii doi molari și premolarii.

Chistul periodontal lateral inflamator

este o varietate mai rară a chistului radicular ;

se dezvoltă lateral față de rădăcina unui dinte devital ,la nivelul orificiului unui canal dentină aberand, a unei cai false sau a unei fracturi radiculare.

Chistul rezidual ia naștere pe seama unui epiteliogranulom periapical neindepartat cu ocazia extracției dentare.( 47)

NAIR in 1996, a clasificat chisturile dupa un studiu histopatologic al leziunii periapicale in:

Chisturi care comunică cu canalul radicular –pocket cyst;

Chisturi care nu comunică cu canalul radicular-true cyst;

Chisturile care comunică cu canalul radicular( chisturi cu golf) pot fi indepărtate fără intervenție chirurgicală prezentând în zona apicală o masă granulomatoasă care are potențialul de reparație și vindecare prin proliferarea componentelor sale vasculare și fibroase (țesut de granulație), odată ce a fost indepărtat factorul cauzal. Se speculează că chisturile periapicale care au cel mai redus potențial de vindecare fără interventie chirurgicală, sunt cele persistente, cu evoluție indelungată care arată o foarte mică evidență a țesutului granulomatos, epiteliul este înconjurat de o stromă fibrotică densă cu foarte puține celule inflamatorii.

Endodonții arată că unele chisturi se vindecă cu tratament de canal radicular în timp ce chirurgii susțin că chisturile trebuie excizate chirurgical.

Poate fi adevărat că, chisturile adevărate trebuiesc îndepărtate chirurgical,dar chisturile care comunică cu canalul radicular se pot vindeca fără terapie chirurgicală.

Deoarece terapia de canal poate afecta direct lumenul unui chist cu golf, modificările din mediul inconjurător ducând la rezoluția leziunii.

Chistul adevărat este independent de sistemul canalar, prin urmare terapia convențională poate să nu aibă efect asupra unui chist adevărat .

O serie de cercetători consideră că atunci când leziunea este largă, vindecarea este facilitată numai prin metode chirurgicale.

Totuși dacă țesutul periapical dominant este granulamatos, intervenția chirurgicală îndepărtează un țesut de vindecare și reparație. Aceasta poate să explice discrepanța dintre opinile endodontice și chirurgicale.

Capitolul III

Actualități privind tehnicile de chirurgie endodontică

Chirurgia endodontica în sensul clasic este o procedură care constă în efectuarea unui lambou chirurgical,rezecția apexului și sigilarea etanșă a canalului pentru a elimina bacteriile și produsul lor,care au contaminat țesuturile astfel încât să ofere un mediu apt pentru regenerarea țesuturilor periapicale.

Medicii au dezvoltat noi tehnici,materiale și instrumente pentru a avansa și îmbunătăți studiul tehnicii în chirurgia endodontica oferind posibilitatea salvării dinților considertri a fi pentru extracție.

Poate cel mai mare progres în chirurgia endodontica din ultimii ani a fost introducerea microscopului chirurgical.(Fig nr 11)

Fig nr .11 .Microscopul operator(43)

Câțiva endodonti din S.U.A și Europa au experimentat microscopul chirurgical endodontic pentru a obține rezultate mai bune după ce inițial au folosit alte mijloace de mărire și ilumiare cum au fost lupele convenționale sau lămpile chirurgicale.Microscopul are capacitatea de a mari până la x40 ,dar pentru o bună vizibilitate și practică este necesară o mărire între intervalul x 2,5-x 30.

Utilizarea microscopului are un impact răsunător asupra vizibilității câmpului operator,evaluării tehnicii chirurgicale,reducerea nr de radiografii cât și furnizarea de date referitor la evoluția leziunilor periapicale.

Avantajul cel mai mare o reprezintă bună vizibilitate asupra câmpului opertor ilustrând clar beneficiile obiectivelor de mărire și iluminare a microscopului operator.

Cu ajutorul microscopului operator sepoate localiza mai bine și situl chirurgical,accesul la țesuturile periapicale precum și eliminarea țesutului osteitic cu mai multă precizie

-chiretajul periapical facilitat datorită indepartatrii eficiente a marginilor osoase

-îndepărtarea eficientă a țesutului de granulație

-rezecția apexului se face cu freze speciale atașate la o turbină miniaturizată Aer 45 ,Sybron endo pentru un acces mai bun asupra apexurilor molarilor mandibulari și maxilari dar și în zonele posterioare ale cavității orale unde accesul este îngreunat.Turbina miniaturizată este prevăzută cu sistem de răcire iar aerul iese prin spatele piesei evitând astfel riscul de emfizem subcutanat.Turbina este autoclavabila și poate avea atașat și sistemul de fibră optic că opțiune.

Alături de microscopul operator un nou progres în chirurgia endodontica a fost apariția aparatului piezoelectric cu ultrasunete , aparate care transformă energia în vibrații pe o frecvență de 25kHz-40 kHz.Vârful anselor ultrasonice au un diametru de 0,25 mm și o lungime de 3 mm.În timpul folosirii se plasează în axul lung al rădăcinii creând astfel preparații paralele ale pereților radiculari.O preparație de 3 mm se efectuează în aproximativ 1-2 minute.(Fig nr 12)

Fig nr 12.Instrumentar ultrasonic(43)

Avantajele folosirii instrumentarului ultrasonic

preparație apicală minimă

debridare ușoară

pregătire mai ușoară a istmurilor dintre canalele radiculare

pereți paraleli cu axul lung al rădăcinii

mai puțină încordare și efort din partea operatorului

prevenirea emboliei și emfizemului

Un alt progres in micro chirurgia endodontică o reprezintă micro-oglinzile chirurgicale cu diametru între 1-5 mm care oferă o vizibilitate excelentă a câmpului operator.(43)

În ceea ce privește materialele de obturație și sigilare apexiana,ele trebuie să fie biocompatibile,să sigileze etanș sistemul canalicular apical pentru a opri contaminarea spațiului periapical cu germeni din canalul radicular.Primul material folosit pentru obturațiile retrograde a fost amalgamul, apoi de materiale de tip eugenat de Zn ranforsat de tip IRM*Intermediate Restorative Material sau Super EBA*ethoxybenzoic acid,cimenturile policarboxilat.În prezent cele mai folosite materiale sunt cele de tip glassionomer și mai ales MTA*Mineral Trioxid Aggregate,ambele materiale fiind hidrofile,dar se pot folosi cu succes și în cavitățile în care nu putem controla hemostaza.MTA-u l nu este doar biocaompatibil ci a dovedit a avea capacitatea cea mai mare de regenerare a țesuturilor periapicale inclusiv a ligamentului parodontal și a cementului radicular dar și de a forma os și dentină.(50

Combinația dintre microscopul operator și sistemul ultrasonic reprezintă o provocare,rezecțiile apicale putând fi vizualizate și executate la un nivel de încredere de neatis.

În consecință,studiile recente demonstrază că vindecarea leziunilor periapicale operate sub microscop coroborate cu tehnici de microchirurgie au o rată de succes de aproximativ90%.

Succesul neobișnuit de mare se bazează atât pe tehnică,materialele folosite cât și pe simptomatologia clinică.

Capitolul IV

Considerații protetice în scop estetic

Premisele unui tratament medical de calitate constau ,pe lângă planificarea corectă și alegerea materialului potrivit,în integrarea armonioasă a restaurărilor în ansamblul compoziției dento-faciale.

Estetica a devenit unul din reperele importante ale medicinei dentare moderne,din acest motiv s-au dezvoltat noi tehnici și tehnologii,noi materiale și metode care,astăzi,permit realizarea unor tratamente protetice fără a atrage atenția asupra caracterului artificial.

Orice reconstrucție estetică trebuie să fie funcțională, biocompatibilă,rezistentă în timp și să poată fi eficient igienizată.

Pentru a putea îndeplini aceste obiective,în realizarea tratamentului protetic trebuie evaluate atât aspectele clinice generale și locale,cât și cele legate de tehnologia de elaborare a construcțiilor protetice.

Intervențiile chirurgicale presupun pe lângă o vindecare și regenerare a țesuturilor periapicale ,și corecții estetice care pot îmbunătăți tratamentul conservativ,prognosticul tratamentului restaurativ,armonia ocluzală și estetică.(51)

Considerații diagnostice

• Valoarea dintelui în cadrul arcadei;

• Raport nefavorabil coroană-rădăcina în urma rezecției osoase;

• Lungimea și morfologia radiculară;

• Osul restant după rezecție;

• Valoarea pierderii țesuturilor parodontale de sprijin la dinții vecini;

• Mobilitate dentară accentuată prin sprijin parodontal deficitar și influența acesteia asupra ocluziei;

• Afectarea funcției estetice și fonetice;

• Posibilitatea controlului plăcii bacteriene după tratamentul protetic;

Petru menținerea unui țesut parodontal sănătos trebuie respectate gingia fixă și lățimea biologică.

Un lambou parțial poate fi folosit atunci când gingia și osul prezintă grosime suficientă.De aceea se preferă iciziile orizotale pentru a preveni recesiunile gingivale mai ales în zonele cu exigențe estetice.(35)

Marginea coroanei provizorii nu trebuie să împiedice vindecarea,începerea tratamentului restaurativ definitiv este indicată din acest motiv abia după 4-6 săptămâni.

Tratamentul preoperator și evaluarea dinților înainte de tratamentul chirurgical endodontic:

• Restaurarea provizorie-evaluarea statusului odontal și a substanței dentare restante,îndepărtarea obturațiilor și a microprotezelor penntru a putea aprecia posibilitățile intervenției chirurgicale,realizarea restaurărilor provizorii;

• Determinarea ocluziei-trebuie determinat un plan ocluzal optim în funcție de care ar trebui realizate coroanele provizorii;

• Evaluarea estetică-în cazul dinților frontali ai maxilarului superior,este importantă aprecierea sub aspect estetic a relației buzei superioare cu dinții expuși și gingia,a relației dintre linia surâsului și marginile incizale ale frontalilor superiori,și a raportului dintre dinți și gingia expusă.Este importantă verificarea simetriei între partea dreapta și cea stânga ,în raport cu linia mediană;

• Evaluarea morfologiei gingivale-afectarea parodonțiului marginal este acompaniata de durere,sângerari gingivale,hiperplazii gingivale ce pot duce la mobilitatea dentara și retracția gigivala .(3)

Pe parcursul ședințelor de pregătire în vederea realizării unei lucrări protetice,medicul trebuie să „pătrundă” profilul psihologic al pacientului,să-i capteze interesul în luarea deciziilor si, să stabilească care este opțiunea terapeutică cea mai potrivită cazului clinic.

Uneori,pacienții sunt nerăbdători și nu își explică necesitatea etapelor premergătoare tratamentului protetic propriu-zis;pentru a-i face să înțeleagă care sunt dificultățile pe care le ridică rezolvarea situației lor detare,este bine să apelăm la :

-fotografii;

-modele de diagnostic;

-imagini radiografice;

-restaurări provizorii;

Restaurările provizorii sunt obligatorii,mai ales dinților care au fost supuși intervențiilor chirurgicale rezective,ajută la determinarea prognosticului dinților.Pe durata fazei de provizorat se pot monitoriza o serie de factori cum ar fi:

-modificarea gradului de mobilitate al dinților;

-reconturarea laminei dura;

-succesul terapiei endodontice convenționale sau chirurgicale;

-atenuarea semnelor și simptomelor de boală parodontală;

De asemenea,lucrarea provizorie are un efect de stabilizare și reorientare a vectorilor factorilor de stres.Acest aspect este important mai ales la nivelul parodontiului dinților în curs de protezare,aflați în perioada postoperatorie,de reatasare la cement a fibrelor ligamentare.Un dinte imobilizat,în urmă solidarizării,poate suferi un proces de reinserție a fibrelor parodontale,în timp ce un dinte mobil are șanse slabe de reatasare.

Pe parcursul protezării provizorii pacientul are posibilitatea să verifice concret nivelul de acomodare la nouă situație și de a face retușurile necesare pentru lucrarea finală.(51)

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul V

Importanța rezecției apicale în contextul conservării dinților cu valoare estetică și protetică

Rezecția apicală constă în extirparea apexului radicular și a procesului patologic periapical ,precedată sau concomitentă cu tratamentul endodontic corect și obturația ideală a canalului radicular.Rezecția apicală este o intervenție chirurgicală simplă , logică, minuțioasă și bine reglată , foarte adesea singura metodă care poate evita extracția dentară permițând obturația corectă endodontica , înlăturând apexul și leziunile periapicale și creând condiții favorabile pentru refacerea țesutului osos.Metoda este încă numită apectomie, apicectomie , granulomectomie sau impropriu chiuretaj periapical.A fost preconizată de Farrar (1876) , perfecționată de Claude Martin (1881) , Black (1886), Partsch (1896) dar s-a răspândit larg abia după primul război mondial când a intrat în practica curentă utilizarea radiografiilor dentare și a anesteziei loco-regionale. Rezectia apicală permite să păstrăm dinți sau rădăcini dentare importante din punt de vedere funcțional și estetic atunci când tratamentele conservatoare instrumentale , medicamentoase sau fizioterapice au eșuat.Este metoda chirurgicală ajutătoare tratamentului endodontic cel mai des utilizată.

Indicațiile de rezecție apicală se stabilesc pe baza examenului clinic loco-regional și general și pe baza examenuli radiografic.Radiografia retrodentara trebuie să precizeze formă , înălțimea și starea rădăcinii și a canalului radicular , leziunile apexului și peiapicale , reporturile apexului cu apexurile dinților vecini , cu sinusul maxilar, și canalul alveolar inferior , gaură mentoniera , starea osului alveolar marginal.

Indicațiile rezecției apicale în legătură cu dinții. Este indicată rezecția apicală pentru dinți sau rădăcini dentare când aproximativ 2/3 din rădăcina poate să rămână implantată în os alveolar sănătos.Beneficiază de rezecție apicală cel mai adesea dintîi frontali , urmați de premolari și foart e rar de molarii 1 și 2 .Dinții superiori beneficiază mai frecvent de rezecție apicală decât cei inferiori.Raporturile de vecinătate imediată a unor procese periapicale cu sinusul maxilar sau buchetul mentonier nu limitează indicațiile ce impun măsuri de precauție deosebite.

La molarii 1 și 2 superiori , rezecția apicală este limitată la rădăcinile vestibulare sau la rădăcina palatinală.

La molarii 1 și 2 inferiori rezecția apicală are indicații excepționale întrucât regiunea este mai dificil de abordat , tablă osoasă vestibulară este mai groasă și canalul alveolar inferior are raporturi strânse cu apexurile respective.

Indicațiile rezecției apicale se grupează în două categorii , în funcție de adresabilitatea intervenției :

-indicații care țin de starea patologică și locală a dinților ;

-indicații care țin de situația anatomică a diferitelor grupe de dinți;

Indicațiile care țin de starea patologică și locală a dinților se stabilesc pe baza examenelor clinic și radiografic , care își propun să precizeze lungimea rădăcinii și starea ei , situația canalului radicular , amploarea leziunilor apicale și periapicale , raporturile procesului patologic cu dintîi vecini, cu fosele nazale, cu sinusul maxilar , cu canalul alveolar.

În evaluarea indicației se are în vedere faptul că aproximativ 2/3 din rădăcina trebuie să rămână implantate în os. Pot exista abateri de la această regulă , în cazul unor dinți cu rădăcini suficient de lungi , la care se pot efectua rezecții cu o lungime mai mare de 1/3 , dintele rămânând în continuare cu o implantare suficientă.

In raport cu leziunea , rezecția apicală este indicată în general în toate cazurile în care gangrenă pulpara și coplicatiile ei parodontale cronice – nu pot fi rezolvate prin tratament endodontic(fig nr 13){26} :

-leziunile periapicale;

-obstacole care împiedică tratamentul corect;

-eșecuri ale tratamentului endodontic;

-leziuni traumatice ( fracturi) radiculare;

-lezarea accidentată a apexului unui dinte vecin , în cursul unei intervenții chirugicale .

Fig nr.13.A.-tratament endodontic corect dar eșuat, cu persistența radiotransparentei periapicale;

B.-tratament endodontic incorect sau rădăcini curbe innaccesibile prin abord ortograd cu persistența durerii și a radiotransparentei periapicale;

C.-trasportare apex sau alte iatrogenii cu persistența patologiei și a simptomelor;

D.-dinți cu dispozitive coro-radiculare și coroane de înveliș mai ales în zona anterioară maxilară;

E.-canale calcificate sau instrumente rupte în porțiunea apicală cu sau fără simptomatologie clinică dar cu radiotransparenta periapicală;

F.-recidivă după rezectie apicală;

G.-obturație de canal efectuată corect,dispozitiv corono-radicular dar cu persistența radiotransparentei periapicale;

H.-obturație de canal cu depășire;

Leziuni periapicale. Dintre leziunile periapicale care necesită rezecții apicale fac parte următoarele :

-parodontită apicală cronică granulomatoasa , a cărei structura este reprezentată de țesut de granulație simplu , cu elemente de reacție față de agresiunea septică de la nivelul canalului , mai conține de asemenea elemente epiteliale , care nu pot fi îndepărtate decât prin intervenție chirurgicală.

-chisturile radiculare mici și mijlocii care respectă cel puțin jumătate din implantarea radiculară ;

-chisturile mari, care însă , datorită resorbției întinse a procesului alveolar în detrimentul implantării radiculare , nu pot beneficia de rezecții apicale decât dacă rădăcina dintelui respectiv are încă o implantare suficientă pentru a-i asigura stabilitatea.

-osteită periapicală cronică ce trenează , cu toate tratamentele endodontice , manifestându-se prin persistența secreției , care nu permite pregătirea canalului pentru realizarea unei obturații corespunzătoare , fie ea chiar provizorie .

-procesele inflamatoarii ale vârfului rădăcinii ( cementită , necroză apexiana ) , situații în care apexul este impregnat cu germeni care nu pot fi influențați prin terapie endodontica sau generală , singură soluție în aceste cazuri rămânând rezecția apicală.

Obstacolele care împiedică tratamentul corect endodontic :

-anomalii anatomice care împiedică abordarea completă și corectă a canalului radicular până la nivelul apexului ( rădăcini curbate sau canale înguste ) ;

-canale obturate de procese dentinare , care impun efectuarea rezecției radiculare la nivelul obstrucției sau rezecția cu obturația retrogradă.

-obstacolele reprezentate de ace rupte accidental în canal ( Kerr, tirre-nerf , Lentulo); acestea pot fi localizate în porțiunea apexiana sau la limita superioară a rădăcinii , caz în care se practică rezecția porțiunii interesată, sau pot fi situate în porțiunile mijlocie și inferioară și atunci nu pot fi îndepărtate decât cu sacrificiua mare de substanță , recurgandu-se la rezecția apicală cu obturație retrogradă.

Eșecuri ale tratamentului endodontic:

Dintre cauzele care pot determina eșecuri ale tratamentului endodontic , enumerăm următoarele:

-parodontitele cronice , care ,prin secreția produsă , nu permit uscarea canalului;

-obturațiile incomplete , care lasă să persite infecția în porțiunea neobturata a canalului, făcând posibilă în aces fel evoluția procesului periapical, în aces caz, fie se face rezecție la joncțiunea dintre porțiunea obturată și cea neobturata a canalului, fie se practică rezecția cu obturație retrogradă , pentru a nu scurtă prea mult rădăcina .

-dispozitivele radiculare la dintîi cu obturații incomplete , care nu pot fi îndepărtate din cauza riscului de fracturare a rădăcinii, aceastea impun ori rezecția până la nivelul obturației – dacă nu se reduce prea mult din lungimea rădăcinii , ori rezecția cu obturație retrogradă .

-cai false , realizate în tentativă de pregătire mecanică a canalului în vederea obturației , când sunt plasate în treimea apicală , se practică rezecția porțiunii radiculare afectate și obturația corectă a canalului , când perforatia se află în porțiunea mijlocie sau inferioară , se impune și obturația cailor false , pe lângă rezectia apicală , precum și obturația corectă a canalului principal.

-granuloamele reziduale sunt procese patologice care persistă uneori și în condițiile unui tratament endodontic complet, deoarece inchistandu-se , își continuă evoluția; în aceste situații se recurge la îndepărtarea lor chirurgicală împreună cu vârful rădăcinii care întreține procesul cronic parodontal.

Fracturile radiculare. Acestea pot fi plasate în diferite regiuni ale rădăcinii , începând de la joncțiunea corono-radiculara până la apex.

Dacă ele sunt plasate în treimea superioară , se realizează practic o rezecție traumatică , care permite îndepărtarea porțiunii fracturate , urmată de obturația corectă a canalului , care asigură conservarea dintelui .

Indicația este rezervată mai ales dinților frontali și premolari, cu condiția păstrării integrității pereților alveolari și în absența complicațiilor osoase.

În sitautii în care există o bună implantare a dinților și o rădăcina suficient de lungă , se pot face rezectii și în cazul fracturilor porțiunilor mijlocii , făcându-se excepție de la regulă păstrării a cel puțin 2/3 din rădăcina.

Oportunitatea intervenției

În principiu,este bine că intervenția să se efectueze în procesele cronice’’la rece’’,evitându-se în puseu acut.

Examinarea preoperatorie

Pentru a putea evalua situația bolnavului,se impune efectuarea unui set de investigații,după cum urmează..

-examenul radiografic

-analize de laborator care dau relații asupra stării generale a pacientului și care să permită efectuarea unui tratament adecvat, în vederea intervenției,dacă este cazul.

Pregatirea locală

-asanarea cavității bucale

-detartraj

-tratamentul provizoriu al cariilor

-extracția resturilor radiculare

Pregatirea dintelui pentru rezecție apicală

-curățirea cariilor și lărgirea canalului când acesta este accesibil prin cavitatea carioasa

-treapanatia dintelui la locul de elecție și lărgirea canalului în cazul dinților cu coroane integre

-curățirea minuțioasă,lărgirea și antiseptizarea canalului radicular

-la dintîi care prezintă dispozitive corono-radiculare sau obturații cu cimenturi dure,se va recurge fie la obturația retrogradă,fie la rezecție până la nivelul obturației,dacă obturația se întinde pe cel puțin 2-3 din lungimea rădăcinii.

Rezecția apicală-tehnica operatorie

Rezecția apicală este o intervenție chirurgicală și terbuie efectuată în condiții de asepsie și antisepsie.

Pregătirile vizează deopotrivă pacientul,operatorul și materialele utilizate pentru intervenție.

Operația se poate efectua atât pe scaunul stomatologic cât și pe masă de operație.

Anestezia

De regulă,se practică anestezia loco-regională la locul de elecție pentru dintele ce va fi operat,anestezia generală fiid indicată doar în cazuri excepționale-bolavi dificili,neuropsihici,etc.Se utilizează xilină 2% cu vasoconstrictor sau alte preparate cum ar fi ubistesin,mepivastezin,etc.

Primul timp vestibular

Incizia

Tipurile de incizie sunt variate,cea mai utilizată fiind incizia Pichler,incizia fiind curbă cu convexitatea către fundul de sac vestibular,oferă cea mai bună acoperire a plăgii osoase,un lambou gros pentru sutură și cicatrice discretă.

-incizia Partsch-incizie curbă cu covexitatea spre marginea gingivală,nu oferă o grosime suficientă lamboului pentru sutură iar cicatrice a este vizibilă afectând zâmbetul pacientului.

-incizii trapezoidale,atunci când se pot efectua mai multe rezecții,în aceeași ședința ,la 3 sau 4 dinți di același grup dentar

-incizii în L-realizează o bună identificare a zonei apicale,este indicată pentru zona premolara mandibulară,incizia oblică spre distal protejând pachetul vasculo-nervos mentonier.

-incizie orizontală-respectă axa vasculară,urmărește un efect estetic și biologică maxim și o bun a vscularizatie a lamboului.(fig nr.14)

Fig nr.14-reprezentare schematica a inciziei orizontale

• Decolarea mucoperiostului

• Reperarea zonei de trepanare osoasă

• Trepanarea tablei osoase vestibulare

• Rezecția apexului

• Chiuretarea țesutului patologic periapical

Timpul radicular

Curățirea mecanică a canalului

Antiseptizarea si uscarea canalului radicular

Obturarea endodontică-metoda directă

-obturație retrogradă

Obturația retrogradă area ca obiectiv realiazarea unei cavități de clasa I bine definite la nivelul rădăcinii după rezectia apicală.Aceasta trebuie să fie paralelă cu axul dintelui,să aibă pereți suficienți de groși și să fie suficient de profundă pentru a retentiona materialul de obturație. O alternativă modernă și considerată astăzi că fiind preferabilă este prepararea cavității cu ultrasunete,acordând o atenție deosebită indepartarii detrisului dentiar.Ansele ultrasonice facilitează accesul la nivelul apexului radicular,se folosesc la vibrație joasă pentru

a preveni fisurile radiculare.(Fig nr 15)

Fig nr 15.Acțiunea innstrumentului ultrasonic pentru o osteotomie de 4 mm diametru si 3 mm adancime

Preparația ultrasonică reduce numărul de tubuli dentinari expuși determanand diminuarea microinfiltratiilor apicale.

Adâncimea cavității trebuie să fie de minim 2-3 mm pentru a permite condensasarea verticală a materialului în cavitate.[22,23,24,25}Condensarea în interiorul canalaului se face cu ajutorul unui plugger de mici dimensiuni.Nu este admis nici un fel de material de obturație la nivelul suprafeței bontului rdicular secționat.(Fig nr 16)

Fig nr 16.Instrumentar pentru condensarea materialului de obturație in canalul radicular

Toaleta geodei osoase

Se vor chiureta cu grijă toate resturile de os,dinte sau material de obturație rămase în plagă.Se va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.

Repoziționarea lamboului si sutura

Sutura se face dinspre marginea lamboului spre marginea fixă a plăgii.Se recomandă sutură cu fire în „U”.

Vindecarea chirurgicală se face i 6-7 zile,perioadă în care se vor suprima firele de sutură.

Obturația definitivă a cavității coronare se face după 2-3 săptămâni de la intervenție,iar includerea dintelui într-o lucrare protetică este indicată cel mai devreme după 4-6 săptămâni.

Controlul plăgii osoase si sutura

Vindecarea chirurgicală se face i 6-7 zile,perioadă în care se vor suprima firele de sutură.

Obturația definitivă a cavității coronare se face după 2-3 săptămâni de la intervenție,iar includerea dintelui într-o lucrare protetică este indicată cel mai devreme după 4-6 săptămâni.

Tratamentul chirurgical clasic versus tehnica moderna

În domeniul endodonției s-au remarcat multe îmbunătățiri în ceea ce privește tehnica și tehnologiile folosite în ultimii ani.

Tratamentul chirurgical endodontic este o opțiune pentru dinții cu parodontite apicale cronice dezvoltate în urma unor eșecuri ale tratamentrelor endodontice sau în cazul în care este necesară o biopsie.

Scopul principal este de a preveni invazia bacteriilor din canalul radicular în țesuturile periapicale.

Tratamentul endodontic chirurgical clasic constă în rezecarea apexului într-un unghi de 45 grade cu ajutorul unei freze speciale și obturarea etanșă a canalului cu un material biocompatibil,tehnică având o rată de succes în proporție de 60%.

Tratamentul endodontic chirurgical modern se bazează pe utilizarea microscopului chirurgical pentru un tratamet mult mai precis dar și o pregătire și obturație a canalului radicular folosind instrumentar ultrasonic.Microchirurgia încearcă să minimizeze traumele și să imbunatatateasca rezultatele chirurgicale.

Prin tehnica modernă de tratatment s-a abținut o rată de succes în proporție de 90%.

În cadrul unui articol descris în”Endodontic Microsurgery”(Retrospective Evaluation of Surgical Treatment:Tradițional versus Modern Technique),s-a realizat un studiu în vederea comparararii tehnicii clasice față de cea modernă și de a evalua influența diferiților factori asupra rezultatelor.

Materiale si metoda

Studiul s-a realizat pe un eșantion de 110 pacienți între anii 2000-2002 .

Treimedici chirurgi și trei medici specialiști în endododntie au realizat tratamentele.

În urma analizei fișelor de examinare s-au luat în considerare următoarele criterii”:

-radiografii,sexul,vârsta,tehnica de operare,tipul de dinte,tratamente endodontice în antecedente,tratamentul cu antibiotice,simptomatologia clinică cum ar fi-durere, sensibilitate la percuție,palpare,edem.

Protocol de tratament prin tehnica clasica

-anestezie locală cu Lidocaine 2% cu epinefrină1:100.000;

-lambou mucoperiostal;

-osteotomia cu freză sferică;

-chiuretajul țesuturilor infectate periapicale;

-rezectia apexului pe o porțiune de 3 mm cu o innclinare de 45 grade;

-prepararea unei cavități retrograde și obturarea canalului cu IRM;

-repoziționarea lamboului;

-sutură;

Protocol operator pri tehnica moderna

-tehnica realizata cu ajutorul microscopului operator;

-anestezie locală cu Lidocaine 2% cu epinefrină 1:50.000;

-lambou mucoperiostal;

-osteotomie cu freză sferică la turație înalta;

-chiuretajul țesuturilor periapicale;

-rezectia apexului pe o lungime de 2-3 mm folosind o freza la turație înalta;

-prepararea cavității retrograde cu ultrasunete la 3 mm adâncime;

-hemostaza cu bulete de vată îmbibate cu epinefrină;

-obturația retrogradacu IRM;

-repozitioarea lamboului;

-sutură;

Evaluarea radiologica

Radiografiile preoperatorii și postoperatorii au fost scanate în computer.

Luminozitatea și contrastul au fost reglate automat pentru toate imaginile radiologice și evaluate de doi observatori.Fiecare observator a evaluat și comparat rezultatele în mod independent.

Dinții au fost examinați din punct de vedere al restaurărilor coronare,al proceselor carioase,de calitatea tratamentelor endodontice,dacă obturatiile de canal au fost cu depășire mai mică de 1 mm de apex,dacă au fost efectuate până în vârf sau mai scurte cu limita între 0-2 mm de apex.

S-au dat valori diametrului leziunilor periapicale- >5 mm pentru leziunile mari; < 5 pentru leziunile mici.

Analiza statistica

Pe perioada urmăririi postoperatorii,pacienții au fost analizați statistic folosind sistemul Student t-test.Parametrii care s-au luat în considerare au fost-vârsta,tipul de dinte,tipul de tratament endodontic,primar sau retratament,calitatea restaurărilor coronare și prezența proceselor carioase,prezența dispozitivelor corono-radiculare,calitatea obturațiilor endodontice,diagnosticul preoperator,dimesiunea leziunilor periapicale și antibioterapia.Statistic s-a evaluat un p > 0,05.

Rezultate

-71 de pacienți și 88 dinți tratați prin chirurgie endodontica

-prin tehnică clasică s-au studiat 36 pacienți și 43 de dinți

-prin tehnică modernă s-au studiat 35 de pacienți și 45 de dinți

-pacienții au fost distribuiți în mod egal sisupusi tehnicilor atât clasice cât și modernă

-statistic,din punct de vedere al ratei de vindecare se remarca o vindecare completă a pacienților tratați prin tehnică modernă, 91,1% la 41 de dinți comparativ cu 44,2 %-19 dinți operați prin metodă clasică .

Fig nr. 17.Distributia in funcție de tehnică

Fig nr. 18.Distributia in funcție de dinte

Scopul prezentului studiu a fost făcut în ideea de a compara tehnica clasică cu cea modernă în ceea ce privește rezultatul tratatmentului endodontic chirurgical și a evalua influența diferiților factori asupra rezultatelor.

Dezavantajul acestui studiu a stat la baza dificultății de a standardiza procedurile,oricum medicii chirurgi care au operat prin tehnică clasică și medicii specialiști în endodonție care au folosit tehnică modernă au folosit aceeași filozofie și experiență și anume, de a minimiza diferențele dintre cele două tehnici.

Cercetari personale privind importanta rezectiei apicale in tratamentul parodontitelor apicale cronice

Scopul Studiului

Lucrarea mea de licență se bazează pe o analiză a tratamentului chirurgical prin rezectie apicală la pacienții cu parodontite apicale cronice în cadrul cabinetului de practică privată sub îndrumarea unui medic specilist în chirurgie oro-maxilo-facială , cabinet în care incidența intervențiilor chirurgicale este crescută.

Scopul principal al studiului este de a stabili o conduită terapeutică chirurgicală a leziunilor periapicale cronice ,un tratament cu prognostic favorabil de conservare pe arcadă o perioada cât mai îndelungată a dinților afectați pulpar și periapical.

Tratamentul corect al parodontitelor apicale cronice individualizat pentru fiecare caz clinic permite restabilirea integrității morfo-funcționale a sistemului dento-maxilar.

.Materiale si metode de cercetare

Studiul a fost făcut pe un număr de 647 pacienți ,pe o perioadă de 2 ani și 2 luni,1.05.2013-23.07. 2015.

Intervențiile chirurgicale au fost efectuate în condiții de ambulator în urmă completării unei fișe individuale a pacientului cu înregistrarea datelor personale,anamnestice și investigații paraclinice,informații necesare pentru susținerea diagosticului și planului de tratament propus.

De asemenea,un rol important l-a avut și consimțământul informat al pacientului care a fost semnat înaintea începerii tratamentului, fiind esențial pentru un act medical de calitate.

Bazându-ne pe o cazuistică retrospectivă am studiat parodontitele apicale cronice în conformitate cu următorii parametri:

– sex

-repartiția demografică

-diagnostic

-tipul de dinte și arcadele dentare

-tipul de incizie

Variabila sex

-Din totalul de 647 pacienți investigați,în ceea ce privește repartiția pe sexe a reieșit următorul grafic (Grafic nr 1):

Grafic nr 1

Din totalul pacienților cu indicație de rezecție apicală procentul femeilor este mai mare decât al bărbaților,ceea ce denotă un interes crescut al femeilor pentru sănătatea oro-dentară.

Variabila demografică

În studiul condus de noi,din totalul de pacieti analizați în clinica noastră,modul de distribuție în fuctie de mediul de proveniență este afișat în graficul ce urmează:(Grafic nr 2):

Grafic nr. 2

Variabila diagnostic

În analiza statistică din clinica noastră în funcție de adresabilitatea pacienților la serviciile noastre,osteita periapicală este diagnosticul cel mai des întâlnit,urmat apoi de granuloame și de chisturi.Celelelalte diagnostice se regăsesc în număr mai redus, cum reiese din graficul de mai jos:(Grafic nr 3)

Grafic nr 3

Grafic nr .4

Repartiția grupelor dentare in cadrul indicației de rezecție apicală este afișată in graficul nr. 4;

Din totalul pacienților cu indicație de rezecție apicală ,la mandibulă se remarcă un procent mai scăzut,doar de 29%,în raport cu intervențiile la maxilar.

Grafic nr.6

Se remarcă un număr crescut de intervenții la nivelul premolarilor și grupului frontal superior,mai ales la nivelul incisivilor centrali și incisivilor laterali.

Repartiția în funcție de tipul de incizie,este importantă,incizia orizontală este cel mai des practicată în clinica noastră ,indiferent de grupul de dinți pe care se intervine.Incizia se practică la distanță de gingia fixă având un efect biologic și estetic maxim prevenind astfel recesiunile gingivale postoperatorii(.Grafic nr. 7)

Grafic nr. 7

Capitolul VI

Cazuri clinice

Toate progresele înregistrate în medicina dentară modernă ne îndreptățesc astfel să continuăm cercetările în domeniu și să încercăm, să găsim soluțiile cele mai adecvate în tratamentul conservator al parodontitelor apicale cronice, pentru a obține o rată de vindecare cât mai crescută.

Scopul lucrării este reprezentat de stabilirea conceptului terapeutic conservator al parodontitelor apicale cronice îndeplinind următoarele obiective:

-efectuarea tratamentului endodontic chirurgical;

-stabilirea unui protocol terapeutic pentru efecturea tratamentului chirurgical endodontic și urmărirea regenerarii țesuturilor postoperator;

-recoltarea de material biologic în vederea analizei histologice pentru a corela simptomatologia clinică cu cea radiologică;

-urmărirea clinică a pacienților operați;

-urmărirea radiologică a pacienților tratați chirurgical;

-interpretări și comparații imagistice în vederea videcarii leziunilor periapicale;

Din cazuistica personală am selectat trei cazuri care au stat la baza studiului în care rezectia apicală a fost indicația de elecție.

Caz clinic nr I

Pacienta S.A. în vârstă de 45 ani se prezintă în clinica noastră,cu indicatie de la medicul dentist, pentru tratament chirurgical.

Istoric

Pacientei i-a fost conceput un plan de tratament în vederea protezării arcadei maxilare, pacienta prezintând o edentație bilaterală protezată parțial printr-o lucrare protetică conjunctă fixă, semifizionomica , cu stâlpi de protezare dinții 1.1-1.4.

Anamneză

În urma analizei radiologice se constată prezența tratamentelor endodontice pe dinții 1.1. și .14.,incisivul central prezentând o obturație de canal cu depășire, și incluzia caninului 1.3.

Se remarcă,de asemenea, prezența osteitei periapicale la dinții 1,1 și 1.4 ,indicație clară pentru rezecția apicală dar și un chist folicular dezvoltat în jurul caninului.( fig nr. 19)

Fig nr 19.Ortopantomografie caz I

La examenul loco- regional se observă o bombare a peretelui vestibular în zona edentată dar și palatinală ,pacienta relatând o jenă dureoasa în vestibul la palparea cu indexul ,de asemenea acuză durere în timpul masticatiei,dinții incluși în lucrare având o ușoară mobilitate.

Antecedente heredo-colaterale-fără relevanță;

Antecedente personale-sunt favorabile intervenției;

Pacienta este informată în privința tehnicii și se face o preanestezie de contact cu spray Lidocain 10% pentru a evita puncția dureroasă a anesteziei propriu-zise.

Se practică anestezie plexală în vestibulul superior în dreptul incisivului central și al premolarului dar și anestezia nervului nazopalatin.

Tehnica

Se începe cu odontectomia caninului,printr-o incizie în mucoasa palatină între fața mezială a incisivului central și fața mezială a primului premolar,se decolează, cu ajutorul unui decolator, fibromucoasa palatină și se identifica poziția caninului.(fig nr.20)

Fig. nr. 20

Se practică o incizie orizontală în vestibulul bucal ,în mucoasa mobilă, între incisivul central și primul premolar;

-se decolează mucoasa și periostul,apoi se îndepărtează cu ajutorul depărtătorului Farabeuf.

-se evidențiază peretele osos vestibular iar cu o freză specială de os montată la piesa dreaptă se practică osteotomie creîndu-se un acces și vestibular pentru a ușura odontectomia.

– se practică odontectomia caninului inclus dar și chistectomia,decolîndu-se cu atenție cămașa chistului de pe pereții osoși,observîndu-se în același timp și osteita periapicală ce a cuprins rădăcinile premolarului 1.4.

– în dreptul incisivului central se observă excesul de gutapercă în urma tratamentului endodontic cu depășire.(fig nr 21);

-se îndepărtează țesutul apical infectat de la nivelul incisivilor și premolarului ,se face toaleta plăgii cu apă oxigenata 3% și ser fiziologic și se pregătește cavitatea la nivelul rădăcinii cu o freză con invers ce urmează a fi obturată retrograd.

Fig nr. 21

Se repoziționează marginile plăgilor vestibulară și palatinală și se face sutură cu fire separate,neresorbabile.

Intervenția s-a desfășurat fără incidente intră- și postoperator;

Se prescrie pacientei o rețetă cu antibiotic și antiinflamator pentru a preveni complicațiile septice și edemul postoperator.

Se realizează o radiografie după intervenție pentru a observa aspectul postoperator;(fig nr .22)

Fig nr. 22

Pacienta este chemată la 24 de ore la control,iar la 7-10 zile va reveni pentru suprimarea firelor de sutură.

Se dispensarizează pacienta,la 3,6,9 luni și la un an, se va evalua gradul de regenerare și vindecare a leziunilor periapicale , stabilitatea dinților și prognosticul tratamentului restaurativ pentru viitoarea lucrare protetică.

Cazul clinic II

Pacienta S.F,în vârstă de 56 ani se prezintă în cabinetul nostru pentru refacerea funcției fizionomice și masticatorii în urmă distrucției coronare pe dintele 2.3.

În urma evaluării imagistice se constată că dintele 2.3 prezintă un tratament endodontic incomplet și o radiotransparența periapicală.Fig nr.23

Fig nr.23.Ortopantomografie caz II

Istoric

Pacienta nu reușește să dea detalii asupra apariției unei simptomatologii evidente,

Practic,leziunea periapicală a fost decelată în cadrul pregătirii preprotetice,simptomatologia fiind lipsită de fenomene dureroase.

Antecedente heredo-colaterale

-fara importantă in contextul dat

Antecedente personale

-sindrom anxios

Plan de tratament

-Se optează pentru o reconstituire corono-radiculară(RCR) turnată ;

-Se realizează lărgirea canalelor cu freze Beutelrock pe jumătate din lungimea canalului radicular;

-Se folosește o amprentă segmentară din material termoplastic și silicon fluid;

-După realizarea în laborator a RCR-ului,acesta a fost probat și adaptat la dintele stâlp.

Tehnica operatorie

Rezecția apicală este o intereventie chirurgicală, adesea complexă,pentru care trebuie o foarte bună pregătire preoperatorie.

Pacientei i se asigură o atmosferă relaxantă și o medicație anxiolitica;

• Se practică anestezie plexala în mucoasa mobilă din dreptul apexului caninului;

• Se dezobturează și dezinfectează canalul în vederea obturării directe;

• Se efectuează o mică incizie orizontală în dreptul apexului;

• Cu o freza sferică montată la piesa dreapta se practică orificiul de deschidere la locul de elecție și se sectioneaza apexul;

• Se chiuretează țesuturile infectate periapicale (Fig nr.24)

Fig nr. 24

• Se face toaleta plăgii cu apă oxigenata;

• Se usucă canalul în vedrea obturației de canal și a cimentării RCR-ului;

• Se așteaptă priza cimentului și se îndepărtează orice exces de material de la nivelul bontului radicular secționat;

• Reacolarea lamboului și sutură(.Fig nr. 25)

Fig nr. 25

Pacientei i s-au explicat indicațiile postoperatorii privind:

– menținerea pansamentului timp de o jumătate de oră;

-evitarea alimentelor fierbinți;

-se pot face clătiri ușoare cu soluții antieseptice pe bază de clorhexidină

-suprimarea firelor se face la 7 zile.

Pacienta este informată și asupra fenomenelor inflamatorii ca : edem,durere,pentru care i se prescrie o rețetă cu analgezic și antiinflamator.

Amprenta pentru lucrarea finală s-a prelucrat la 14 zile după intervenție,timp suficient pentru vindecarea locului incizat și pentru a preveni recesiunea gingivală(.Fig nr.26)

Fig.nr.26

Caz clinic nr III

Pacientul B.A.,cu vârstă de 23 de ani se prezintă în clinică noastră la indicația medicului său dentist pentru rezecții apicale și chistectomie.

Pacientul s-a prezentat la medic pentru o reabilitare orală în vederea echilibrării ocluziei și eliminare a focarelor de infecție.

În urmă evaluării imagistice ,pe ortopantomograma se observă prezența resturilor radiculare,a cariilor dar și a osteitei periapicale ce cuprinde tot grupul frontal superior și a unui chist ce îmbracă rădăcina incisivului lateral 2.2(.Fig.nr.15)

Fig.nr.27

Istoric

La o analiză atentă a radiografiei se observă la nivelul grupului frontal,mai ales la nivelul incisivului centra din cadranul II,odezvoltare incompletă a apexului.

Pacientul relatează că în copilărie ,în urmă unui accident rutier a suferit un traumatism la nivelul maxilarului superior fapt care atestă,probabil, și apariția patologiei periapicale.

Pacientul prezintă o lucrare protetică conjunctă metalo-ceramică,semifizionomica care a fost aplicată pe dinți vitali cu aproximativ 5 ani în urmă.

La examenul clinic,pacientul relatează:

-sensibilitate la percuția în ax;

-jenă dureroasă la palparea cu indexul în vestibulul bucal;

-se remarcă o mobilitate dentară gr I spre II a grupului frontal superior 1.2-2.2

Antecedente heredo-colaterale

-fără importanță deosebită

Antecedente personale

-Hepatită virală cu virus B

Plan de tratament

-ablația lucrării;

-îndepărtarea țesuturilor infectate periapicale;

-chistectomie;

-rezecție apicală;

-biopsie

Tehnica

-se face anestezie loco-regională transfrenulară și la gaura incisivă pentru a nestezia și fibromucoasa palatină;

-se trepanează dinții la locul de elecție pentru a avea acces la canalele radiculare;

-se curată și se dezinfectează canalele în vederea obturației directe de canal;

-se face o incizie orizontală la limita dintre mucoasa fixa și mobilă;

-se decolează mucoasa mobilă și periostul și se depărtează cu ajutorul depărtătoarelor Farbeuf;

-se observă liza corticalei ososase vestibulare și perforatia acestetia în dreptul incisivului lateral din cadranul II

-se face osteotomie în dreptul apexurilor dinților;

-se îndepărtează țesuturile infectate periapicale și chistul,chiuretând bine membrană de pe pereții ososi;

-se spală plaga cu apă oxigenata și ser fiziologic;

-se usucă canalele și se obturează prin metodă directă;(fig nr.28)

Fig.nr.28

-se sutureaza plaga cu fire separate.(fig nr. 29)

Fig.nr.29

Pacientului i se instituie tratament cu antibiotic și antiiflamator dată fiind amploarea operației .

Membrana chistică se trimite la laborator în vederea examinării histochimice.

S-a considerat a fi necesară și o radiografie retroalveolara de control postoperator.(fig.nr.30-31)

Fig nr.30-Radiografie retroalveolară 11.-1.2

Fig nr.31-Radiografie retroalveolară 2.1-2.2

Pacientul este chemat la control a doua zi,intervenția fiind destul de laborioasă,se țin sub control eventualele complicații postoperatorii.

Firele de sutură se suprimă la 7 zile.

Examenul histopatologic convențional (coloratie standard H&E) concluzionează că aspectul este compatibil cu un chist odontogen inflamator.

Pacientul este încă în faza de dispensarizare,dinții având un oarecare grad de mobilitate,au fost stabilizați printr-o lucrare protetică acrilică ,provizorie, pentru a urmări în timp modificarea gradului de mobilitate dentară și capacitatea de regenerare și vindecare a țesuturilor periapicale înainte de a planifica lucrarea protetică finală.(fig nr.32)

Capitolul VII

Cercetari personale privind consecintele practice asupra parodontitelor apicale cronice

Individualizarea tratamentului in raport cu statusul local si general al bolnavului,folosirea cu acuratete a manoperelor si tehnicilor alese,sunt de o importanta majora daca tinem seama si de faptul ca,in ultimii ani,au aparut noi materiale si tehnici de sterilizare si obturatie biologica etansa a canalelor radiculare.

In conceptia traditionala a clasificarii pulpopatiilor dupa criterii anatomo-clinice mortificarea pulpei dentare se poate istala nu numai prin deschiderea camerei pulpare,consecutiv evolutiei in profunzime a cariei dentare,ci si in conditiile in care camera pulpara nu comunica cu mediul oral.

Se considera ca o pulpa mortificata la adapost de contactul direct cu microflora orala este practic sterila.

Progresele ultimelor decenii in intelegerea etiologiei,patogeniei si controlul proceselor inflamatorii ce au loc in spatiul periapical au dovedit ca o parodontita apicala cronica se poate instala si in absenta comunicarii camerei pulpare cu mediul oral,deoarece caile de patrundere a microorganismelor in pulpa sunt diversificate.

Aceasta este explicatia clinica in care dintii devitali cu camera pulpara integra ,diagnosticati drept necroza pulpara pe baza criteriilor anatomo-clinice,radiografia sa ne arate prezenta unei parodontite apicale cronice,a carei cauza este cert dovedita de a fi microbiana.

Infectia polimicrobiana a spatiului intraradicular este de importanta primara in initierea si formarea in timp a leziunilor cronice periapicale.

In gangrenele complicate cu parodontite apicale cronice instalate fara deschiderea camerei pulpare,flora este majoritar anaeroba,alaturi de cateva specii aerobe.

Pe de alta parte,una din cauzele majore pentru esecul unui tratament conservativ in parodontitele apicale cronice il reprezinta microorganismele ce persista in portiunea apicala a a canalului sau chiar teritoriul periapical.

Tratament chirurgical versus tratament nechirurgical

Se considera ca prin tratamentul endodontic se urmareste eliminarea bacteriilor din sistemul endodontic iar prin rezectie apicala,bacteriile se pot izola si nu elimina complet(KVIST).Acest lucru poate explica rata recidivelor mai mare a rezectiilor apicale fata de tratamentele endodontice conventionale.

In cazul in care etiologia leziunilor este independentă de prezența bacteriilor in sistemul endocanalar,chirurgia ar putea fi metoda benefică in acest sens.

Interventiile chirurgicale tind sa fie asociate cu o rata de vindecare mai rapida,dar asociata cu un grad mai mare de disconfort fata de tratametul nechirurgical.De asemenea,tratamentul chirurgical a fost asociat cu durerea,edemul postoperator cat si de administrarea analgezicelor si a antiinflamatoarelor.(KVIST si DANIN ).

Avantajele vindecarii in urma tratamentului chirurgical fata de cel nechirurgical dispar daca urmarirea vindecarii leziunilor periapicale in timp, depasesc o perioada de peste 4 ani.Aceasta se poate exprima printr-o rata de vindecare mai lenta a cazurilor tratate chirurgical fata de numarul de cazuri tratate nechirurgical.

FRANK ,demonstreaza in studiile sale pe o perioada de 10 ani,o recidica a leziunilor periapicale dupa tratament chirurgical de 40%.

Mai multe radiografii bine concepute trebuiesc urmarite pe o perioada de cel putin 4 ani pentru a face o comparatie pe termen lung a celor doua tratamente alternative.

Rud si Andreson au folosit un sistem de clasificare a evaluarii radiologice a retratamentului endodontic si chirurgical ,si anume:

Vindecare completă (succes): cuprinde cazurile în care radiotransparențele periapicale se vindecă cu refacerea structurii trabeculare a osului și a unui spațiu parodontal normal delimitat de corticală precum și cu absența clinică a semnnelorsimptomelor. Spațiul parodontal apical poate avea până la de două ori dimensiunea normală.

Vindecare incompletă (fibroasă): include cazurile asimptomatice în care leziunea se reduce în dimensiuni sau rămâne stabilă având caracteristicile radiologice ale unei vindecări fibroase. Leziunea este neregulată la periferie și poate fi delimitată de o lamă de os compact.

Vindecare incertă: cuprinde cazurile asimptomatice ce se manifestă prin scăderea în dimensiuni a procesului periapical cu persistența unei leziuni cu dimensiuni duble sau mai mari față de spațiul periodontal normal.

Vindecare nesatisfăcătoare (eșec): leziunile rămân neschimbate sau cu creștere în dimensiune cu prezența de semne și simptome clinice asociate.

Folosind aceasta clasificare,pentru a evalua rata de succes , rezultatele chirurgiei endodontice variaza de la 25%-99%..

Molven,pe un studiu de 330 pacienti,a reintervenit chirurgical datorita esecului,in urma analizei radiologice.35,7% dintre pacienti s-au vindecat complet,26,3% s-au vindecat dar cu rezultate incerte si 38% nu s-au vindecat,evaluarea facandu-se la un an dupa interventie.Desi rezultatele sunt distribuite aproape in mod egal,rata de vindecare ,in esenta,este echivalenta cu rata de esec38%.

MOLVEN sustine ca succesul retratamentului endodontic consta in mentinera pe arcada a dintelui si expune cazuri de vindecare fibroasă ce rămân identice la evaluare după un an și după 12 ani și, în consecință,se pot considera un succes. Leziunea cu vindecare incertă care nu

poate fi considerată integral vindecată dar, care nu se asociază cu simptomatologie clinică, pacientul nu are acuze, dintele fiind funcțional, se poate încadra în marja de succes a tratamentului.Fig.nr 32

Fig.nr 32-instrument rupt pe radacina meziala 3.6;reactie apicala cu indicatie chirurgicala,obturatie cu MTA; dupa 3 ani –vindecare completa

Cu toate acestea, frecvent, la o evaluare post tratament la 4 ani acestea pot trece în categoria eșecurilor. Evaluarea la un an a rezultatului tratamentului endodontic este considerată ca fiind suficientă pentru dinții care arată vindecare completă sau eșec pentru că aceste cazuri nu mai suferă schimbări de-a lungul timpului. Dacă vindecarea s-a produs, riscul unui eșec ulterior este minim. Toate reintervențiile chirurgicale sau extracțiile s-au realizat în primii doi ani de la retratament.

Rezultatele evaluărilor la 6, 12 luni, 1 an, arată o rată de vindecare mai ridicată în cazul retratamentelor chirurgicale în comparație cu cele endodontice ce se explică prin dinamica mai scăzută de refacere în cazul retratamentului endodontic datorată lipsei accesului direct la țesutul infectat.(fig 33)

Fig nr.33.Esec al tratamentului endodontic cu indicatie de rezectie apicala;obturatie cu MTA;radiografie dupa un an-vindecare completa

In consecinta,multe cazuri care in trecut erau candidate certe ale retratamentului chirurgical se pot rezolva cu succes pe cale endodontică. De asemenea, trebuie apreciat și riscul pierderii unei coroane de ceramică raportat la riscul eșecului tratamentului chirurgical și mai ales a accidentelor și complicațiilor ce pot apărea, (parestezia în regiunea mandibulară sau afectarea estetică consecutiv inciziilor).

Ca o concluzie, am putea susține ideea că, prezența de coroane ceramice cu sau fără dispozitive mai scurte de 5 mm nu trebuie considerate indicații pentru retratamentul chirurgical.(fig nr.34).

Fig nr.34.Dispozitiv corono-radicular care a fracturat radacina ;perforatie externa si interna a radacinii obturata cu MTA;dupa 3 ani-vindecare completa

În faza de diagnostic semnele clinice și simptomele acuzate de pacient precum și investigația radiologică sunt singurele indicii pe care le are medicul.

Experiența și abilitățile clinice ale medicului au o importanta majora în alegerea planului de tratament.

De asemenea,preferintele pacientului sunt esențiale în menținerea dintelui..Cand nu exista

motivația pacientului este indicată extracția dintelui. În condițiile în care motivația este extrem de ridicată, se recurge la retratamentul endodontic sau chirurgical. În momentul în care

apar constrângeri legate de timp sau constrângeri financiare este de preferat tratamentul chirurgical.

Molven afirma ca,calitatea vindecarii postoperatorii variaza in functie de chirurgul care a efectuat interventia,tehnica chirurgicala,raspunsul tisular,materialele utilizate,sanatatea orala si sistemica a pacientului,complicatiile,timpul scurs de la momentul innterventiei si multi alti factori necontrolabili.

Odata cu introducerea tehnicilor moderne endodontice si chirurgicale,sansele de reusita a retratatmentului au crescut.

Introducerea microscoapelor ce permit optimizarea vizibilității prin magnificație și iluminarea co-axială, precum și ultrasunetele în terapia chirurgicala endodontică reprezinta o modalitate optima de tratament.Fig nr.32

Fig 32-Tratament chirurgical efectuat sub microscopul operator

.Studiile arata ca retratamentul endodontic trebuie sa-l preceada pe cel chirurgical,ambele au șanse de reușită ridicate, comparabile atunci când se evaluează cazul optim și intervențiile în sine sunt realizate cu profesionalism.

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL VIII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Abou-Rass M.,Bogen G.Microorganism in closed periapical lesions,Int Endod Journal 1998;31:39-47;

Allen R, Newton C, Brown C, A statistical analysis of surgical and nonsurgical endodontic retreatment cases. J Endodon 15(6):261-6, 1989;

3. Anca Fratila,Cornel Boitor,Liana Stanciu,Voicu Sebesan-Edentatia partiala si tratamentul prin proteze pluridentare fixe,Sibiu 2009.

4.Andreescu Constantin-Bolile pulpei dentare.Editura Cerma Bucuresti 1996;

5. Bhuva B, Barnes JJ, Patel S. The use of limited cone beam computed tomography in the diagnosis and management of a case of perforating internal root resorption. Int Endod J 2011; in press;

6. Bucur A. și coordonatorii.: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială Editura Med Publishing, Bucuresti, 2009

7.Burlibașa C. și colab.: Chirurgie orala și maxilo-facială, Editura Medicală, București, 2000 9. Carr G,Microscopes in endodontics. Calif Dent Assoc J (11):55-1, 1992

10.Cherlea V.,Tratamentul endodontic,Editura NATIONAL 2008

11. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson, MB. A prospective clinical study of Mineral Trioxide Aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003;36:520-6.

12. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Endodontic applications of cone beam volumetric tomography. J Endod 2007;33:1121-32.

13. Danin J, Stromberg T, Forsgren H, Linder LE, Ramskold LO. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surgery, OralMedicine, Oral Pathology,Oral Radiology, and Endodontics 1996;82(2):213–477

14. Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, Francetti L,Weinstein RL. Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for periradicular lesions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.

15. De Chevigny C, Dao T, Basrani B, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment Outcome in Endodontics: The Toronto Study—Phase 4:Initial Treatment. J Endodon 2008;34:258-63.

16. Dumitriu Horia T.: Parodontologie , Ediția a V-a, Editura Viața Medicală Românească, 2009 ;

17.Francesco Somma-Endodonzia,Principi di base,procedure operative e tecniche 2006;

17. Friedman S. The prognosis and expected outcome of apical surgery. Endod Topics 2005;11:219–62; .(Prognostic Factors for Clinical Outcomes in Endodontic Microsurgery:a Retrospective study 2011);

18. Friedman S, ed. Treatment outcome and prognosis of endodontic therapy. Oxford: Blackwell Science; 1998;

19. Gagliani MM, Gorni FG, Strohmenger L. Periapical resurgery versus periapical surgery: a 5-year longitudinal comparison. Int Endod J 2005;38:320–7. .(Prognostic Factors for Clinical Outcomes in Endodontic Microsurgery:a Retrospective study 2011)

20. Graham J.Mount,W.R.Hume.Editura ALL EDUCATIONAL 1999;Conservarea si restaurarea structurii dentare;

21. Gutmann JL, Harrison JW (1994) Surgical Endodontics. St. Louis,MO, USA: Ishiyaku EuroAmerica, Inc;

22. Halse A, Molven O, Grung B. Follow-up after periapical surgery: the value of the one-year control. Endod Dent Traumatol 1991;7:246-50.

23. J.J.Messing;C.J.R.Stock-Atlante a colori di Endodontia;

24. . Kim S, Kratchman S. Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice: A Review. J Endodon 2006;32:601-23. (Endodontic Microsurgery 2007);

25 . Kim E, Song JS, Jung IY, Lee SJ, Kim S. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. J Endod 2008;

26. Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures. Journal of Endodontics 1999;25(12):814–7.

27.Kvist T, Reit C. Postoperative discomfort associated with surgical and nonsurgical endodontic retreatment. Endodontics and Dental Trau- matology 2000;16(2):71–4.

28. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Grondahl K, Grondahl HG. Limited cone beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral

Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2007;103:114-9.

29.Memet Gafar,Andrei Iliescu.Endodontie clinica si practica.Editura MEDICALA,Bucuresti 2005

30. Molven O, Halse A, Grung B (1987) Observer strategy and the radiographic classification of healing after endodontic surgery.International Journal of Oral Surgery16, 432–9.

31.Molven O, Halse A, Grung B (1991) Surgical management of endodontic failures: indications and treatment results.International Dental Journal;41, 33–42.

32.Molven O, Halse A, Grung B (1996) Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery – radiographic findings 8–12 years after treatment. Journal of Endodontics 22, 264–8.

33. Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med 20;. (Endodontic Microsurgery 2007);

34. Nair P.,Apical periodontitis:a dynamic encounter between root canal infection and host response,Periodontology 2000; (Endodontic Microsurgery 2007;

44. Nair PNR. Non-microbial etiology: periapical cysts sustain post-treatment apical periodontitis. Endod Topics 2003: 6: 96–113

35. Naoshi Sato,DDS.,Chirurgia Parodontala,Atlas Clinic,Q-Med Publishing S.R.L 2006; 36.Paula-Silva FG, Wu MK, Leonardo MR, da Silva LA, Wesselink PR. Accuracy of periapical radiography and cone beam computed tomography scan in diagnosing apical periodontitis using histopathological findings as a gold standard. J Endod 2009;35:1009-12;

37 . Pecora G, Andreana S, Use of dental operating microscope in endodontic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 75:751-8, 1993.

38. Pecora G, Covani U, Giardino L, Rubinstein R,Valutazioni clinico-statistiche sull’uso

dello stereomicroscopio in odontoiatria. Riv Ital D Stoma 8:425-1, 1993.

39. Peter Velvart, DMD, and Christine I. Peters, DMD. Soft Tissue Management in Endodontic Surgery;

40. Rocha M.,Morreiro .,Menezes D.,Cunha M.,Carvalho C.,Bacteriological study of periapical lesion,Rev Odontal Univ San Paulo 1998;

41. Rubinstein RA, Kim S. Long-term follow-up of cases considered healed one year after apical microsurgery. J Endod. 2002; 28:378-383.

42. Rubinstein RA, New horizons in endodontic surgery, Part I: The operating microscope.Oak County (MI) Dent Review 30(12):7, 1991;

43 . Rubinstein R, Kim S. Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super-EBA as root-end filling material. J Endodon 1999;25:43-8.9(Endodontic Microsurgery 2007);

44 . Rud J, Andreasen JO, Möller Jensen JE (1972a) Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery.International Journal of Oral Surgery 1: 195–214.

45. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature—part 1: comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod 2010;36:1757–65. 3.

46. Sjogren U, Hagglund B, et al, Factors affecting the long-term results of endodontic treatment.J Endodon 16(10):498-504, 1990;

47. Song M, Shin S-J, Kim E. Outcomes of endodontic micro-resurgery: a prospective

clinical study. J Endod 2011;37:316–20.(Prognostic Factors for Clinical Outcomes in Endodontic Microsurgery:a Retrospective study 2011);

48. Timoșca Gh., Burlibașa C.: Chirurgie buco-maxilo-facială, Chișinău 1992

49 . Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. J Endodon

2006;32:412-6.

50. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR,The sealing ability of a Mineral Trioxide Aggregate as a retrograde root filling material. J Endodon;19:591-5, 1993.

51. Valceanu Anca,Estetica in Medicina Dentara,Brumar 2004;

52. Von Arx T, Penarrocha M, Jensen S. Prognostic factors in apical surgery with rootend

filling: a meta-analysis. J Endod 2010;36:957–73. .(Prognostic Factors for Clinical Outcomes in Endodontic Microsurgery:a Retrospective study 2011; 33. World Health Organisation. Application of the International

Classification of Diseases to dentistry and stomatology,

3rd edn. Geneva: WHO, 1995: 66–67.

23

.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Cercetari Personale Privind Consecintele Practice Asupra Parodontitelor Apicale Cronice (ID: 156324)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Cercetari Personale Privind Consecintele Practice Asupra Parodontitelor Apicale Cronice

Copyright Notice

Factori Clinico Demografici Pedictivi Ai Evolutiei Bolilor Inflamatorii Intestinale

Principii de Conduita Antistres Si Abordari Cognitiv Comportamentale In Depresie

Managementul Deseurilor Medicale

Procedee Complexe de Analiza Si Evaluare a Moleculelor de Acizi Nucleici Si Proteine

Aspecte Si Particularitati In Recuperarea Bolnavilor cu Tulburari de Ritm Cardiac

Ingrijirea Bolnavilor cu Cancer Gastric

Copyright Notice

Similar Posts