Cercetari Experimentale Privind Influentarea Starii Timice de Catre Antiinflamatoare Nesteroidiene din Clasa Oxicamilor

Introducere

În ultimii ani, la nivel global există o preocupare majoră privind creșterea incidenței bolilor psihiatrice, în special a depresiei, fie ca depresie unipolară majoră sau în asociere cu alte aspecte clinice. Așadar, se fac eforturi pentru a optimiza tratamentul depresiei majore, iar un aspect important în terapie privește asocierile medicamentoase și interacțiunile farmacocinetice și farmacodinamice. Luând în calcul creșterea utilizării de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), fie la recomandarea medicului curant, fie prin automedicație, este evident interesul de a analiza efectul antiinflamatoarelor asupra stării timice.

În literatura de specialitatea, asocierea depresiei cu consumul de AINS este controversată. Studiul STAR*D (Warner-Schmidt, 2011) și un studiu de farmacovigilență la nivel populațional (Gallagher PJ, 2012) efectuat la pacienți cu depresie din comunitate au demonstrat că asocierea acestor tratamente duce la scăderea efectului anidepresivelor la administrarea concomitentă de AINS. Pe de altă parte, o meta analiză a studiilor efectuate la om în care s-au utilizat antiinflamatoare nesteroidiene cu sau fără antidepresive în depresia majoră sau doar pentru simptome depresive la unii pacienți, a concluzionat că tratamentul antiiinflamatoare, în special inhibitorii de ciclooxigenază-2 din clasa coxibilor (celecoxib) scade intensitatea simptomelor depresive fără să aducă un risc suplimentar de reacții adverse (Kohler și colab., 2014).

Având în vedere datele de mai sus, în lucrarea de față, este propusă evaluarea posibilelor influențe asupra stării timice prin antiinflamatoarele nesteroidiene din clasa oxicamilor.

În prima parte a lucrării, ”Stadiul actual al cunoșterii”, sunt prezentate date din literatura de specialitate privind patogenia depresiei prezentând date despre anatomia, fiziologia și manifestările clinice, dar și despre medicația antidepresivă; aspecte farmacologice ale substanțelor din categoria antiinflamatoarelor nesteroidiene și modele experimentale ale depresiei.

Primul capitol, ”Tulburarea depresivă majoră”, conține o analiză sumară a teoriei monoaminergice, deci o descriere a implicațiilor anatomice și fiziopatologice ale depresiei, corelate cu expresia clinică a acestei patologii. O parte importantă a acestui capitol revizuiește și terapiile actuale antidepresive, descrise succint din punct de vedere al claselor de substanțe, mecanismelor de acțiune și efecte adverse.

Cel de-al doilea capitol, ”Oxicamii si alte antiinflamatoare nesteroidiene” conține informații despre principiile fiziopatologice ale inflamației, pentru o mai bună înțelegere a datelor prezentate în continuare în ceea ce privește medicația antiinflamatoare. Aceasta a fost descrisă din punct de vedere farmacologic, luând în calcul mecanisme de acțiune, farmacocinetică și farmacodinamică, indicații, contraindicații și efecte adverse. O atenție deosebită a fost acordată substanțelor care fac obiectul studiului acestei lucrări, adică oxicamilor și reprezentanților săi, piroxicam, meloxicam, lornoxicam și tenoxicam.

Al treilea capitol, ”Metode experimentale de evaluare a stării timice la animale” cuprinde o descriere a modelelor depresiei aplicabile la animalul de laborator.

Cea de-a doua parte a lucrării, ”Contribuții personale” constă în cinci subcapitole care sunt o prezentare standard a experimentelor efectuate din punct de vedere al materialului și metodei și a rezultatelor obținute. Metoda utilizată în testul înotului forțat a fost și cea clasică (se măsoară doar timpul de imobilitate, în secunde), dar și cea descrisă de Costa A.P. și colab., 2013 (parametrii folosiți sunt: latența imobilității, scor de imobilitate, scor de înot, scor de cățărare). Discuțiile și concluziile sunt pertinente și reușesc să tranșeze, cel puțin pentru meloxicam și lornoxicam, faptul că aceste substanțe nu prezintă efect asupra stării timice pe o plajă largă de doze pentru meloxicam și pentru două doze de lornoxicam. Testele sunt valide în opinia noastră deoarece reușesc să identifice un efect antidepresiv al amitriptilinei, antidepresiv triciclic, care în testul înotului forțat are de obicei efect de creștere a latenței imobilității și a scorului de înot și de scădere a scorului de imobilitate, fără să influențeze scorul de cățărare.

Stadiul actual al cunoașterii

Capitolul 1. Tulburarea depresivă majoră

1.1 Introducere

Depresia este momentan cea mai prevalentă tulburare psihiatrică, cu un grad mare de invaliditate socială. Într-un raport privind bolile mintale al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din 2011 se preconizează că în anul 2030 depresia va deveni cea mai importantă și frecventă patologie mondială. Conform CIM-10 (OMS, 1992) sau DSM-IV (Asociația Americană de Psihiatrie, 1994), depresia este caracterizată de scăderea plăcerii și/sau a interesului față de activități plăcute anterior (anhedonie), însoțită de o pleiadă de manifestări variabile, ca anergie, insomnie/hipersomnie, scădere/creștere a apetitului, tristețe, ideație suicidară, autostimă scăzută. Acestea se reflectă și în comportament, prin retard/agitație psiho-motorie, scăderea capacității de concentrare sau memorare. Pe parcursul timpului, au fost demonstrate și manifestări ce includ concentrarea pe întâmplări și ideații negative, dificultatea depresivului de a se detașa de acestea, răspuns crescut la feedback personal negativ, cât și răspuns atenuat la recompense.

Nu sunt elucidate complet procesele moleculare care fundamentează această patologie, însă sunt propuse mai multe teorii care o pot explica. Primii pași în a face o conexiune între depresie și un substrat biologic au fost făcuți odată cu lucrarea ”Depresia mintală a pacienților hipertensivi tratați pe o perioadă lungă de timp cu doze mari de rezerpina” de Edward D. Freiss publicată in 1954, ale cărei concluzii au fost că pacienții cărora li s-a administrat rezerpină pentru tratarea hipertensiunii au dezvoltat depresie – „o parte din, dacă nu toate depresiile, sunt asociate cu o deficiență absolută sau relativă de monoamine la nivelul unor receptori cerebrali importanți din punct de vedere funcțional”. Astfel a fost propusă ipoteza monoaminergică a fiziopatologiei depresiei, care presupune asocierea acestei patologii cu o deficiență parțială sau totală de neurotransmițători monoaminergici (norepinefrină, serotonină, dopamină) la nivelul receptorilor funcționali cerebrali, iar de aici este dezvoltată corolara că mecanismul antidepresivelor este de a corecta acest deficit. Această teorie a fost apoi susținută de diverse studii clinice, demonstrându-se recidiva depresiei la pacienți tratați cu fluoxetină în urma unei diete fără triptofan (precursor al serotoninei) , pe când pacienții tratați cu antidepresive noradrenergice au un risc mai scăzut de recidivă în aceleași situații. Mai mult, această ipoteză este susținută de studii genetice care au demonstrat că există un polimorfism funcțional pentru porțiunea promotoare a genei transportorului de serotonină. Subiecții homozigoți cu alela scurtă (s) par a fi mai predispuși în a dezvolta depresie sau comportament suicidar în relație cu stressul, dar și de a suporta bine și de a răspunde la tratament antidepresiv serotonergic, pe când subiecții cu alela lungă (l) par a fi mai toleranți și mai rezistenți la stress.

Toate clasele de antidepresive par sa crească disponibilitatea sinaptică a serotoninei, norepinefrinei și dopaminei. Încercările de a dezvolta antidepresive cu acțiune pe alte sisteme de neurotransmițători au fost infructuoase până în momentul actual. Însă ipoteza monoaminergică nu este perfect superpozabilă caracteristicilor biologice ale depresiei. Pentru a o completa (sau poate pentru a o înlocui) a fost dezvoltată teoria neurotrofică .

Este bine împământenită ipoteza conform căreia factori de creștere neurali ca factorul neurotrofic derivat din neuroni (brain-derived neurotrophic factor – BDNF) au un rol decisiv în reglarea unor fenomene ca plasticitatea neurală sau neurogeneză. Astfel s-a ajuns la concluzia că depresia este asociată cu pierderea suportului neurotrofic, corolara sa fiind teoria că terapiile antidepresive eficiente sunt cele ce induc sau augmentează neurogeneza și conexiunile sinaptice în arii corticale. Diferite căi argumentative susțin această teorie. Unele studii susținute pe animale sau pe subiecți umani indică faptul că stressul si durerea sunt asociate cu scăderea nivelului de BDNF, asociată la rândul ei cu modificări structurale la nivelul hipocampului sau alte arii cerebrale corticale. Unele studii imagistice sugerează conexiunea dintre depresie și scăderea volumului hipocampului, așa cum împreună cu stressul cronic, depresia poate fi asociată și cu scăderea volumelor girului cingulat anterior și cortexului frontal orbital . Alte studii urmăresc efectul direct al BDNF asupra stării afectiv-emoționale. Astfel, studii pe modele animale au demonstrat efectul antidepresiv al infuziei directe de BDNF in structuri cerebrale la rozătoare (mezencefal, hipocamp, ventricul lateral) . Totuși, un alt număr de studii au descoperit creșterea nivelului de BDNF în anumite situații de stress social și o creștere a manifestărilor depresive după infuziile de BDNF in ventriculul lateral.

Așadar, ipoteza neurotrofică, dezvoltată abia de câțiva ani, nu este susținută în mod sistematic de studiile care o vizează, dar este în continuare studiată și testată pentru deslușirea neurobiologiei depresiei sau a unor noi ținte terapeutice.

O altă ipoteză susținută de unii cercetători este implicarea factorilor neuroendocrini în fiziopatologia depresiei . A fost dovedită asocierea depresiei (sau măcar a modificărilor comportamentale) cu anomalii ale axei hipotalamo-hipofizare sau cu nivele crescute de cortizol sau alți glucocorticoizi. Au fost propuse și conexiuni cu nivelurile crescute de CRH (corticotropin realeasing-hormone), cu anomalii ale hormonilor tiroidieni sau steroizi gonadali.

Aceste teorii pentru explicarea fiziopatologiei depresiei sunt incomplete, însă pot fi complementare una alteia. Dat fiind faptul ca ipoteza monoaminergică are cele mai multe argumente dovedite științific, iar practica medicală terapeutică se bazează în principal pe terapia antidepresivă dezvoltată pe baza acestei ipoteze, voi trata subiectul depresiei în continuare din această perspectivă.

1.2 Aspecte clinice

Tulburarea depresivă unipolară este polimorfă, fiind dificil de a găsi o definiție concisă care să îi cuprindă toate caracteristicile. Așa cum am menționat anterior, trăsăturile definitorii ale acestei boli sunt anhedonia și tristețea exagerată, însă depresia poate căpăta diferite forme, cu manifestări variate interconectate.

Indivizii au un grad diferit de vulnerabilitate la tulburări psihiatrice, inclusiv la depresie. Mai mult, și gradul de depresie este foarte variabil de la un individ la altul, așa încât poate fi vorba doar de o tristețe obișnuită influențată de factori cotidieni sau de depresia de intensitate psihotică, care poate fi însoțită de ideație delirantă, de nerecunoașterea bolii și de gândire negativă asupra sinelui, ca inutilitate și autoacuzare.

Pacienții se pot prezenta inițial cu alte acuze decât cele tipice depresiei (supărare, anhedonie ș.a), care pot fi frecvent somatice: oboseală, cefalee, modificări ale greutății, sau psihice atipice: iritabilitate, dificultăți în concentrare. Variabilitatea simptomelor de prezentare ține și de vârstă, copiii manifestând preponderent iritabilitate, scăderea performanțelor școlare sau izolare socială, pe când persoanele în vârstă se plâng de declinul funcției cognitive sau proxice (atenție). O caracteristică a depresiei care o ridică la rangul de boală cu prognostic vital este ideația suicidară.

Este incriminată și genetica în dezvoltarea depresiei, dar și mai mult influența mediului înconjurător al subiectului, în special la copii.

Depresia poate îmbraca multe forme, fiind descrise depresia majoră unipolară, tulburarea bipolară (însoțită de manifestări maniacale), depresia însoțită de anxietate, de caractere melancolice sau de catatonia, depresia post-partum, depresia atipică, dar și forme particulare specifice.

Conform Asociatiei Americane de Psihiatrie (AMA), clinicianul poate depista depresia dacă pacientul se prezintă cu cel puțin 5 din următoarele simptome (din care cel puțin unul să fie anhedonia sau starea de tristețe), susținute în ultimele două săptămâni: stare depresivă descrisă de subiect prin sentimente de tristețe sau observată de cei din jurul lui zilnic, care pentru copii si adolescenți poate fi tradusă prin iritabilitate; anhedonie (scăderea interesului sau a plăcerii față de majoritatea activităților); modificări ale apetitului și greutății cu mai mult de 5% într-o lună (la copii poate fi interpretată ca lipsa atingerii țelului constituțional specific vârstei); tulburări ale somnului (hipersomnie sau insomnie); agitație sau retard psihomotor; fatigabilitate sau anergie; sentimente de inutilitate exagerate; scăderea capacității de concentrare sau memorare, nehotărâre; gânduri recurente legate de moarte, ideație suicidară fără un plan specific (mai frecventă în starea abulică caracteristică tulburării depresive clasice), o tentativă de sinucidere în antecedente, sau un plan pentru a comite suicidul.

Pe lângă asocierea acestor simptome, trebuie luate în considerare și alte aspecte pentru ca simptomatologia prezentată să fie catalogată ca aparținând tulburării depresive majore, și anume ca acestea să implice un grad de invaliditate socială sau ocupațională, să nu fie provocate de medicație sau altă patologie, să nu poată fi explicate de sau încadrate mai bine în alte tulburări psihiatrice, că nu au existat episoade maniacale sau hipomaniacale. În funcție de toate aceste considerente, patologia depresivă poate fi evaluată ca ușoară, moderată sau severă.

Depresia se poate manifesta în asociere cu alte tulburări psihiatrice, ca anxietatea. Astfel, vom avea în vedere pe lângă simptomele clasice ale depresiei, prezența unor simptome accesorii ca sentimente de tensiune, de neliniște, de îngrijorare (care scad capacitatea de concentrare), teama că ceva neplăcut se va întâmpla sau frica de a pierde controlul. Sau, în cazul depresiei cu trăsături melancolice, pacientul va fi mai depresiv dimineața, va avea insomnie de trezire, culpabilitate excesivă, iar gradul de bucurie sau plăcere îi va scădea până la aproape lipsă completă. Aceste asocieri cresc severitatea depresiei, dar și riscul vital al acesteia. Se mai descriu și depresia însoțită de catatonie (cu manifestări ca stupor, catalepsie, mutism, negativism, manierism, stereotipii), depresia post-partum, alte depresii atipice și specifice.

1.3 Baze structurale și funcționale ale funcției afective

Înțelegerea acestei patologii începe de la substratul biologic, așadar trebuie cunoscute circuitele anatomice ale celor trei neurotransmițători care susțin ipoteza monoaminergică a tulburării depresive: serotonina, dopamina și norepinefrina.

Serotonina, denumită și 5-HT (5-hidroxitriptamina), este un neurotransmițător monoaminergic, derivat din triptofan (aminoacid esențial), care poate fi localizat în organismul uman la nivelul tractului digestiv (în celulele enterocromafine), în trombocite și la nivelul sistemului nervos central, în neuronii serotoninergici. Astfel, pe lângă rolurile sale însemnate în motilitatea gastrointestinală și coagulare, serotonina acționează și ca modulator al stării timice, al comportamentelor circadiene sau al unor procese cognitive.

La nivelul sistemului nervos central, există două grupuri principale de corpi neuronali care produc serotonină: nucleii rafici superiori și inferiori. Grupul superior inervează cortexul cerebral, sistemul limbic și mezencefalul, pe când grupul inferior inervează cerebelul, puntea, bulbul și măduva spinării. Neuronii serotoninergici din grupul superior se afla la nivelul nucleului linear caudal, nucleul rafic dorsal, nucleul rafic median și nucleul supralemniscal. Grupul inferior este reprezentat de nucleul rafic obscrus, nucleul rafic magnus, nucleul rafic palidus și nucleii reticulari din porțiunea antero-laterala a bulbului.

Grupul superior de nuclei rafici inervează cortexul cerebral și sistemul limbic, mai specific – ganglionii bazali, prin intermediul a cinci căi – principalele două sunt fasciculul prozencefalic medial si tractul cortical rafic dorsal. Grupul inferior se folosește de trei căi pentru inervarea măduvei spinării, și anume de fasciculul longitudinal medial, tractul tectospinal si tractul reticulospinal.

(poze)

Dopamina este un alt neurotransmițător cu variate influențe la nivelul sistemului nervos central, asupra comportamentelor (mai ales cele legate de plăcere și recompense) și asupra controlului motor, dar și la nivelul altor sisteme și organe (este vasodilatator, inotrop pozitiv, crește debitul cardiac, crește diureza etc). Este un derivat al tirozinei (aminoacid esențial) și precursor al norepinefrinei si epinefrinei.

Grupurile de neuroni dopaminergici se găsesc la nivelul substanței negre, ariei tegmentale ventrale, hipotalamuslui posterior, zonei incerta, nucleului arcuat și nucleului periventricular.

Există trei căi majore de transmitere a dopaminei. Prima cale este cea care face legătura între substanța neagră și nucleul caudat-putamen (neostriat) și este cea responsabilă de stimulii senzitivi și motilitate. Cea de-a doua cale se proiectează de la nivelul ariei tegmentale ventrale la nucleul accumbens și se crede că este conectat cu comportamentul emoțional, cognitiv și recompensator. Cea din urmă cale este cunoscută ca sistemul tubero-infundibular și privește controlul neuronal al sistemul endocrin hipotalamo-hipofizar.

(poze)

Norepinefrina este o catecolamină cu variate roluri în organism, îndeplinind funcția de hormon, dar și de neurotransmițător. Aceasta este eliberată ca urmare a reacției fiziologice a sistemelor de organe supuse unui eveniment stresant, astfel încât este activat locus ceruleus, situat la nivelul trunchiului cerebral, care este punctul de emergență al majorității căilor noradrenergice. Astfel, de la nivelul acestui nucleu, se proiectează neuroni noradrenergici bilateral spre cortexul cerebral, sistemul limbic (mai ales la nivelul amigdalei) și măduva spinării. Norepinefrina este eliberată și din neuronii postganglionari ai sistemului nervos simpatic, astfel încât fiecare țesut să poată răspundă prin ”fugă sau luptă” în situații de risc. Și medulara suprarenală contribuie la producția de noradrenalină, prin eliberarea acesteia în sistemul circulator.

(Poze)

Circuitul cerebral al procesării informației afective pornește de la receptarea stimulilor senzitivi și transmiterea lor la nivelul amigdalei sau hipocampusului, care sunt primele stații pentru integrarea acestor stimuli și care vor trimite eferențe către nucleul acumbens, substanța neagră si nucleul caudat, care vor genera prin eferențele lor un răspuns în ceea ce privește acești stimuli. Modularea acestor pioni este făcută prin intermediul neuronilor serotoninergici proiectați de la nivelul nucleilor rafici și neuronilor dopaminergici proiectați de la nivelul ariei tegmentale ventrale, cu efect și asupra cortexului prefrontal ventromedial si dorsolateral, care poate oprima stimularea neuronilor sus-menționați pentru a-și exercita efectul. Aceștia la rândul lor sunt modulați de habenula laterală. Un rol esențial în acest circuit este ocupat de axa hipotolamo-hipofizara: nucleul paraventricular al hipotalamusului eliberează CRF (Corticotropin Releasing Factor), care stimulează secreția de ACTH a hipofizei anterioare, cu efect asupra cortexului adrenal pentru eliberarea de glucocorticoizi, cu feed back la toate nivelurile (efect inhibator, cu excepția amigdalei și cortexului adrenal, asupra cărora are un efect stimulant).

Integrând aceste noțiuni de neurobiologie, un prim episod de depresie la un individ se manifestă anatomic-funcțional astfel: expus unui nivel crescut de stres, individului i se va activa axul hipotalamo-hipofizar prin intermediul amigdalei, astfel încât rețeaua regiunilor cortexului prefrontal (cu precădere porțiunea ventromedială) va dezinhiba sistemul subcortical responsiv la stres, în special nucleii rafeului dorsal, cu o creștere a eliberării de serotonină la nivelul amigdalei și a eliberării de CRF de la nivelul hipotalamusului, stimulând și alte elemente ale axei hipotalamo-hipofizare. Însă la o persoană cu vulnerabilitate la depresie supusă unui stres crescut și de lungă durată, mecanismele de coping nu vor face față. Ca o consecință a expunerii îndelungată la hormonii de stres, hipocampusul va suferi daune neurotoxice, inițial funcționale, iar apoi și morfologice, astfel încât va avea loc o pierdere de conexiuni sinaptice și deci o întrerupere a circuitului de procesare a informației afective, adică a rețelei cortexului prefrontal și a sistemelor regulate de acesta, ca amigdala și nucleul accumbens. Pe scurt, va crește activitatea unor sisteme care includ, printre altele, amigdala si cortexul prefrontal ventromedial și se va observa o scădere a activității unor circuite, precum cel a nucleului accumbens și a cortexului prefrontal dorsolateral. Simptomele depresiei vor apare ca urmare a intensificării sau a inhibiției efectelor regiunilor cerebrale afectate implicate în procesarea informațiilor.

1.4 Fiziopatologie

Eficiența proceselor cerebrale de integrare a stimulilor și de adaptare a răspunsului propice situației s-a dezvoltat ca urmare a evoluției filogenetice a sistemului nervos central cu un grad mare de specificitate. Astfel, sistemul nervos central este împărțit în sistem nervos somatic, un sistem specializat pe interacțiunea cu mediul înconjurător și sistem nervos vegetativ (autonomic), care vizează adaptările interne la nevoile organismului. Sistemul autonomic este format la rândul său din două sisteme nervoase ale căror efecte sunt antagonice: cel simpatic și cel parasimpatic.

Sistemul nervos simpatic este format din neuronii preganglionici proiectați prin cordonul intermediolateral al măduvei spinării la nivelul ganglionilor paravertebrali, care funcționează ca stație sinaptică pentru neuronii preganglionari și cei postganglionari. Acești neuroni folosesc ca neurotransmițători acetilcolina (pentru sinapsele neuronale) și norepinefrina (pentru sinapse între neuroni și efectori). De asemenea, unii neuroni ganglionari inervează direct glanda medulosuprarenală, care va secreta epinefrină în torentul saguin, care îndeplinește și funcția de hormon.

La nivelul sinapselor adrenergice, joncțiunile axonale sunt ușor augmentate, formând așa-zise varicozități care conțin vezicule cu norepinefrină. În axoplasmă, L-tirozina este convertită în dopamină, care este preluată în vezicule, unde sub acțiunea dopamin-beta-hidroxilazei, este convertită în norepinefrină. Stimulați, nervii simpatici vor descărca o parte din conținutul veziculelor lor în spațiul extracelular. Astfel, norepinefrina se va lega la receptorii adrenergici aflați atât pe membrana postsinaptică, cât și pe membrana presinaptică, la nivelul căreia se află receptori alfa 2 cu efect inhibitor asupra eliberării de norepinefrină, deci cu rol de feedback negativ. Efectul norepinefrinei eliberate dispare rapid, deorece aproximativ 90% este transportată activ în axoplasmă și veziculele de înmagazinare, proces ce se numește recaptare neuronală. O mică parte a norepinefrinei este inactivată de către enizme hepatice:de catecolamin-O-metil transferază (COMT), aflată în citoplasma celulelor postjoncționale, dar și de monoaminoxidază (MAO), prezentă în mitocondriile neuronilor și celulelor postjoncționale. Rezultatul procesului de degradare a norepinefrinei este acidul vanilmandelic.

Receptorii adrenergici sunt receptori cuplați cu proteina G și se pot clasifica în diverse grupuri (alfa și beta) și subgrupuri (alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2, beta 3), distribuite la nivelul țesuturilor în mod variat. Agoniștii acestor receptori au o importantă valoare farmacologică, fiind folosiți cu succes pentru obținerea unor efecte terapeutice. La nivelul fibrelor musculare netede, efectul antagonist al adrenoreceptorilor alfa și beta se datorează diferențelor de semnal de transducție. Astfel, la nivel vascular, stimularea alfa-receptorilor determină vasoconstricție, iar stimularea receptroilor beta 2 determină vasodilatație. La nivel pulmonar, beta 2-agoniștii își găsesc locul în terapeutică prin efectul de bronhodilatare. La nivel cardiac, stimularea receptorilor beta 1 duce la augmentarea tuturor funcțiilor cardiace: inotropă, clinotropă, cronotropă, dromotropă, batmotropă. Receptorii beta 2 au și efecte metabolice – glicogenoliză și lipoliză.

Epinefrina are aceeași afinitate pentru receptorii alfa și beta, norepinefrina are o afinitate mai scăzută pentru receptorii beta 2, iar izoprenalina (derivat al epinefrinei) are afinitate crescută pentru receptorii beta și foarte scăzută pentru receptorii alfa. Aceste diferențe apar datorită minimelor varietăți structurale. Majoritatea agoniștilor adrenergici au o structură feniletilaminică. Grupul beta-hidroxil este cel care conferă afinitate diferită pentru adrenoreceptori. Substituția la grupul amino reduce afinitatea pentru receptorii alfa și o crește pe cea pentru beta. Ambele grupări hidroxil ale nucleului aromatic sunt implicate în creșterea afinității, localizarea la pozițiile 3 și 4 favorizează în acest sens receptorii alfa, pe când în pozițiile 3 și 5 pe cei beta. Aceste grupări sunt responsabile și de lipofilia scăzută. Eliminarea lor (a uneia sau amândurora) permit penetrarea barierelor intestinală și cerebrovasculară, iar în plus, este asociată cu creșterea activității simpatomimetice indirecte (adică permit eliberarea norepinefrinei fără a avea efecte agoniste asupra adrenoreceptorilor). O substituție sau o schimbare a poziției grupurilor hidroxil la nivelul nucleului aromatic (de ex: salbutamol, terbutalină) inactivează efectul COMT asupra catecolaminei. De asemenea, efectul MAO poate fi inactivat prin adăugarea unei grupări alchil la carbonul adiacent grupării amino (de ex: efedrina), ca și prin înlocuirea grupului amindo cu un substituent de volum mai mare (de ex: etil pentru etilefrină).

Pe lângă afinitățile receptoriale descrie mai sus, sistemul adrenergic implică și mecanismele de recaptare și metabolizare enzimatică de către MAO, deci se pot obține efecte terapeutice și prin alterarea aceste procese.

Monoaminoxidaza este localizată mitocondrial și servește drept catabolic pentru norepinefrină, dopamină, dar și serotonină. Evident, inhibiția acestei enzime crește atât disponibilul de norepinefrină liberă, cât și cantitatea acesteia în vezicule, deci cantitatea eliberată per impuls nervos. Așadar, tranilcipromina este folosită pentru inhibiția ireversibilă ale ambelor tipuri de MAO, iar moclobemid pentru efectul reversibil asupra subtipului A al MAO.

Substanțele ca amfetamina, metamfetamina și cocaina au de asemnea efect de creștere al disponibilului de norepinefrină, fie prin inhibiția recaptării, facilitării eliberării sau încetinirea metabolizării de către MAO, însă datorită efectelor adverse și a riscului de dependență, nu sunt folosite în practica terapeutică.

În acest complex sistem neuronal, își au loc ca neurotransmițători și dopamina și serotonina.

Dopamina este un precursor al norepinefrinei și al epinefrinei și se găsește la nivelul neuronilor simpatici și celulelor adrenomedulare. Aceasta acționează la nivelul receptorilor D1 și D2. La nivelul sistemului nervos central, este implicată în programarea motorie neostriatală, provocarea emezei la nivelul ariei postrema și inhibiția eliberării prolactinei de către hipofiza anterioară prin activarea receptorului D2. Prin stimularea receptorului D1, are loc dilatarea arterelor renale și splahnice, efect de mare importanță în tratamentul șocului cardiovascular. Precursorul dopaminei, L-dopa, poate fi folosit pentru creșterea sintezei endogene de dopamină, fiind indicat în parkinsonism. Derivații ergotici (de ex: bromocriptina) sunt agoniști non selectivi ai receptorilor dopaminergici, cu evidente efecte adverse precum greața și vărsăturile.

Serotonina (5-HT) este derivat al L-triptofanului, sinteză care are loc la nivelul celulelor enterocromafine ale mucoasei intestinale. Există și neuroni care sintetizează 5-HT ca neurotransmițător, aflați la nivelul plexului nervos enteric și sistemului nervos central, așa cum a fost descris anterior. Aceasta poate fi stocată și eliberată de la nivelul trombocitelor, care nu intervin în sinteză. Există o varietate de receptori serotoninergici și subtipuri, fie cuplați cu proteina G, cum sunt receptorii 5-HT1 (cu subtipurile 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D), 5-HT2, 5-HT4, 5-HT5, 5-HT6, 5-HT7, fie cuplați cu canal ionic non-selectiv, ca 5-HT3. Serotonina are efecte antagonice datorită răspunsului diferit de la nivelul receptorilor, unii fiind inhibitori – scad nivelul celular de AMPc (5-HT1, 5-HT5), sau excitatori, prin creșterea nivelului de AMPc (5-HT4, 5-HT6, 5-HT7), prin creșterea nivelului de IP3 și DAG (5-HT2) sau prin depolarizarea membranei (5-HT3). Această varietate mare de receptori și efecte ale lor se reflectă în clinică prin diversitatea de substanțe 5-HT-agoniste folosite pentru o largă varietate de efecte terapeutice.

1.5 Noțiuni despre medicația antidepresivă

Pe măsura ce au avansat cunoștintele anatomice și fiziopatologice ale depresiei, au fost căutate și substanțe care sa contracareze efectele acestei patologii, însă modelele experimentale pentru testarea lor sunt limitate, având în vedere că e extrem de dificilă misiunea de a recrea în mod exact simptomele depresive umane la animale. Un model sensibil este cel ce presupune punerea animalelor în situații limită (stimuli dureroși, cu periculozitate vitală, etc) fără să poată evada; animalul va încerca, în mod evident, să scape de sub influența stimulilor, dar după o perioada de luptă, va renunța. Medicamentele sunt validate prin acest test, adica au efect antidepresiv, dacă sub acțiunea lor, animalele de laborator susțin lupta pe o perioada mai lungă de timp și mai intens.

Din punct de vedere molecular, odată cu descoperirea efectelor rezerpinei asupra stării timice, au fost propuse și dezvoltate medicamente care cresc disponibilul sinaptic al principalilor neurotransmițători cerebrali implicați în reglarea dispoziției, cum ar fi serotonina și dopamina, și deci activarea receptorilor postsinaptici. Principalele clase de antidepresive în uzul actual sunt: inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, inhibitori selectivi de recaptare a serotonieni și norepinefrinei, antidepresive triciclice, inhibitori de monoaminoxidază, antidepresive atipice. Acestea au variate indicații, incluzând depresia, anxietatea, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburările alimentare, fobii. Mecanismele efectului lor depresiv nu sunt complet înțelese, în parte și datorită lipsei uniformității teoriilor fiziopatologice ale depresiei. Acestea pot avea efecte anticolinergice la nivel central sau periferic, dar și efecte sedative, iar conform denumirii lor, pot bloca recaptarea activă a norepinefrinei, serotoninei și dopaminei. Mecanismele principale prin care funcționează antidepreseivele sunt următoarele: inhibiția presinaptică a captării serotoninei și noreprinefrinei, activitatea antagonistă la siturile receptorilor de inhibiție presinaptică a serotoninei și norepinefrinei, antagonism al receptorilor 5-HT2, antagonism al receptorilor N-Metil-D-Aspartat (NMDA), inhibiție a monoaminoxidazei (adică reducerea metabolizării neurotransmițătorilor). ISRS (ihibitori selectivi ai recaptării serotoninei) sunt metabolizați via sistemului citocrom P-450 și au efect inhibitor asupra sa, deci este necesară vigilența asupra interacțiunilor medicamentoase, ținând cont că gradul de inhibiție enzimatică variază între medicamentele acestei clase. Cu toate acestea, rămân neexplicate două fenomene legate de aceste medicamente: decalajul dintre acțiunea lor farmacologică și răspunsul clinic și răspunsul limitat la o parte dintre pacienți. Antidepresivele se administrează oral, în parte deoarece au o bună absorbție digestivă, timpul de înjumătățire este lung și permit administrarea la 24 de ore, dar și pentru că primele efecte clinice se instalează cu o latență de 2-6 săptămâni, deci este vorba de un tratament de lungă durată.

1.5.1 Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI)

Această clasă de medicamente se caracterizează prin inhibiția transportorului de serotonină ca mecanism principal de acțiune (SERT) și lipsa efectelor antimuscarinice sau alfa-adrenolitice. Principalele substanțe aparținând acestei clase sunt fluoxetina, sertralina, citalopram (și S enantiomerul său, escitalopram), paroxetină etc. Acestea inhibă recaptarea serotoninei la nivelul presinaptic, dar a fost observată și reducerea densității sau sensibilității receptorilor după o perioadă de timp.

Datorită specificității lor, sunt preferate pentru toleranța lor de către un grup mai extins de pacienți, inclusiv cei cu alte patologii organice cu contraindicație absolută sau relativă la antidepresive triciclice.

Aceste substanțe sunt bine absorbite în tubul digestiv și se leagă, în maoritate, de proteinele plasmatice. Sunt metabolizate hepatic și eliminate renal. Pot fi administrate încă de la început în doză terapeutică fără modificări pe parcursul tratamentului (dacă este eficient), însă cu supraveghere atentă la pacienții vârstnici, la care disfuncțiile hepatice sau renale se întâlnesc în mod frecvent. Așa cum am menționat anterior, SSRI inhibă și citocromul P450, deci pot avea loc interacțiuni cu medicamentele metabolizate pe această cale (ca antidepresivele triciclice, antiaritmice din clasa 1C, anumite beta-blocante, etc). Așadar, este contraindicată administrarea lor concomitent cu IMAO, cimetidină și barbiturice. La pacienții care au fost tratați atât cu SSRI, cât și cu IMAO a fost descris sindromul serotoninergic, care include confuzie, hipomanie, agitație, mioclonie, transpirații profuze, diaree, slabă coordonare motorie, febră, comă și risc crescut de mortalitate.

Efectele adverse ale SSRI au o acțiune mai puțin sedativă și anticolinergică, adică mai puțin cardiotoxică. Acestea includ tulburări digestive (greață, diaree, anorexie, dispepsie), extrapiramidale (prakinsonism), neuropsihiatrice (anxietate, iritabilitate, tremor, insomnie, somnolență diurnă, cefalee), disfuncții sexuale, debutul tulburărilor maniacale sau hipomaniacale, în special la pacienții bipolari.

Pe lângă depresie, aceste medicamente sunt indicate și în tulburările obsesiv-compulsive, tulburări anxioase, bulimie, fobie socială. Supradozarea nu duce la efecte adverse grave, decât în doze foarte mari sau în asociere cu alte medicamente, în mod particular cele dependente de CYP2D6.

1.5.2 Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei (SNRI)

Prototipurile acestei clase sunt venlafaxina si duloxetina. Pe lângă efectul lor antidepresiv scontat, se folosesc și în tratamentul neuropatiilor și fibromialgiei. Din punct de vedere chimic, substanțele acestei clase nu se aseamană, dar toate au același efect și anume leagă transportorii serotoninei și ai norepinefrinei, însă nu au afinitate si pentru receptorii muscarinici, histaminergici și alfa-adrenergici. Așadar, aceste medicamente sunt considerate a avea perioada de instalare a efectelor mai scurtă (datorită blocării atât a recaptării serotoninei, cât și a norepinefrinei), dar și mai puține efecte adverse. Sunt indicate în toate tipurile de depresie, indiferent de intensitate, iar studiile demonstrează eficacitatea venlafaxinei în patologia depresivă asociată cu anxietate, tulburări de panică, tulburare obsesiv-compulsivă, fobie socială, tulburarea de hiperactivitate cu deifict de atenție, tulburări de personalitate și durere cronică.

Efectele adverse principale includ greață, cefalee, somnolență, transpirații, uscarea mucoasei orale și tremor.

1.5.3 Antidepresive triciclice

Acestea au fost primele introduse în terapeutică, iar caracteristica lor chimică este nucleul iminodibenzil (triciclic). Efectele substanțelor din această clasă sunt variate, având efect anticolinergic, antimuscarinic și alfa-adrenolitic. Exemple ale medicamentelor din această clasă sunt: aminele terțiare (două grupări metil atașate atomului de nitrogen) ca amitriptilina, imipramina, trimipramina, doxepina (cu efect sedativ), și aminele secundare (cu o singură grupare metil în această poziție), caprotriptilina, fenoxetina, amfebupramona (cu efect psihoton, potențial anxiogen).

Efectul lor principal este de a bloca recaptarea noradrenalinei, serotoninei și dopaminei, deși acesta nu explica latența ameliorării simptomelor. Din punct de vedere farmacocinetic, aceste medicamente sunt bine absorbite digestiv și sunt foarte liposolubile, așadar se fixează la proteinele plasmatice în proporție de 90%. Sunt metabolizate de enzimele microzomale hepatice, dar prezintă o înaltă varietate inter-individuală în ceea ce privește metabolismul, în funcție de factori genetici, vârstă și administrarea altor medicamente. Timpul lor de înjumătățire este în medie de 20-24 de ore. Prescrierea acestor medicamente trebuie să înceapă cu doze mici, care sunt apoi crescute gradual, pentru a controla toxicitatea și efectele adverse. Acestea din urmă sunt numeroase și pot fi împărțite pe categorii:

Efecte anticolinergice: mucoase uscate, transpirații, constipație, amețeli, vedere încețoșată, tahicardie, midriază, glaucom

Efecte cardiovasculare: hipotensiune posturală, tahicardie, modificări pe ECG, aritmii ventriculare și risc de moarte subită cardiacă.

Efecte centrale: sedare, agitație, insomnie, confuzie, efecte extrapiramidale, scăderea pragului convulsiv, disfuncții sexuale, cefalee

Efecte neuroendocrine: creștere în greutate, scăderea libidoului, amenoree, galactoree

Reacții de hipersensibilitate: exantem, fotosensibilizare, anemie, agranulocitoză, leucopenie, eozinofilie

Supradozarea antidepresivelor triciclice este severă, pentru că poate implica aritmii cardiace, hipotensiune severă sau convulsii. Simptomele apar în 24 de ore și pot debuta prin agitație, delir, convulsii, ajungând la gastropareză, hipotensiune, midriază și comă, cu posibilă detresă respiratorie.

1.5.4 Inhibitori ai monoaminoxidazei

Dacă celelalte antidepresive sus-menționate au ca mecanism principal inhibarea recaptării neurotransmițătorilor implicați în fiziopatologia depresiei, inhibitorii monoaminoxidazei cresc disponibilul acestora prin împiedicarea metabolizării lor de către monoaminoxidază (MAO).

Prototipuri ale acestei clase sunt fenelzina, izocarboxazid, tranilcipromina (care inhibă ireversibil și neselectiv MAO), selegilina (care inhibă ireversibil izoenzima MAO-B) și moclobemid (cu inhibiție reversibilă a MAO-A). Unele dintre aceste medicamente au o structură chimică (tranilcipromina) sau metaboliți (selegilina) amfetamină-like. Concluzia evidentă este că aceste medicamente au și puternic efect stimulant asupra sistemului nervos central.

Aceste antidepresive sunt bine absorbite la nivelul tubului digestiv și se leagă de proteine plasmatice în procent de 50%. Metabolizarea are loc la nivel hepatic. Timpul necesar reluării sintezei de enzime în cazul inhibitorilor ireversibili este de 1-2 săptămâni, ceea ce implică menținerea efectului și după întreruperea tratamentului. Efectele lor adverse includ efecte anticolinergice, dar în măsură mai redusă decât antidepresivele triciclice, așadar sunt mai bine tolerate. Pot produce hipotensiune ortostatică, tulburări digestive (greață, vărsături, constipație), edeme. Datorită disponibilului crescut de amine care nu mai pot fi metabolizate de MAO, crește riscul crizelor hipertensive, efect contracarat prin reguli dietetice (eliminarea alimentelor bogate în dopamină sau tiramină, ca brânzeturi fermentate, carne la conservă, preparate afumate, ciuperci, banane, iaurt, ciocolată, cafea, ceai, băuturi alcoolice) și restricții farmacologice absolute (excitante precum cafeina, efedrina, levodopa, alte antidepresive) sau parțiale (antidiabetice orale, anticoagulante, insulină, sulfamide, beta-blocante, anestezice).

Inhibitorii de monoaminoxidază au indicații asemănătoare cu antidepresivele triciclice și sunt considerate eficiente în mod particular în depresii atipice caracterizate de hiperfagie, hipersomnie și anxietate. Cel mai frecvent sunt folosite ca o a două linie terapeutică, după eșecul tratamentului cu antidepresive triciclice sau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. Mai pot fi indicați în tulburări anxioase, alimentare, tulburarea de stres posttraumatic sau fobie socială.

1.5.5 Inhibitori ai recaptării norepinefrinei (NRI)

O clasă relativ nouă de antidepresive este reprezentată de inhibitori selectivi ai recaptării norepinefrinei, reprezentată de reboxetină și atomoxetină, cea din urmă fiind indicată doar în tratamentul ADHD, nu și al depresiei. Mecanismul lor de acțiune implică blocarea transportorului de norepinefrină, ceea ce poate duce la creșterea concentrațiilor extracelulare de norepinefrină și epinferină. Pe lângă efectul antidepresiv, aceste substanțe au și efect psihostimulant și de supresie a apetitului, așadar fiind folosite și pentru tratarea naroclepsiei sau obezității. Cele mai frecvente efecte adverse sunt uscarea mucoasei bucale, constipație, ezitare micțională și hipotensiune. Administrarea este orală și se începe cu o doză mică (4 mg), care va fi crescută dacă nu se observă ameliorări ale simptomatologiei în 4 săptămâni (având o latență de acțiune mai mare). Nu interacționează cu alte medicamente din punct de vedere farmacocinetic, însă are un efect sinergic cu alte substanțe stimulate, ca amfetamină sau bupropion.

1.5.6 Antidepresive atipice

O parte din antidepresivele care pot fi încadrate ca atipice sunt reprezentate de clasa antagoniștilor receptorului 5-HT2, ca nefazodona și trazodona, în principal receptorii 5-HT2A și 5-HT2C. Pe lângă efectul de antagonism, acestea produc și o scădere a numărului de receptori prin fenomenul de ”downregulation” . De asemnea, se pare ca au și un rol minor în blocarea recaptării serotoninei. Pe lângă depresie, acestea mai sunt indicate și pentru tulburări anxioase, având un important efect anxiolitic. Administrarea lor este orală și prescrierea dozelor se va face progresiv, începând de la cea mai mică doză recomandabilă. Efectele lor adverse sunt greața și vărsăturile, slabe efecte anticolinergice, vertij sau chiar sincopă, dar și un efect sedativ, mai puternic la trazodonă decât la nefazodonă. S-au raportat cazuri de afectare hepatică, până la insuficiență hepatică, la administrare de nefazodonă, așadar este considerat un toxic hepatic și este necesară o strictă supraveghere a pacienților.

Un antidepresiv atipic este bupropionul, cu structură uniciclică. Acesta pare să influențeze disponibilul de dopamină, prin blocarea recaptării sale, dar are și efecte noradrenergice. Este recomandat pentru depresie, oprirea fumatului , ADHD și în asociere cu SSRI, pentru potențarea efectului antidepresiv și contracararea efectelor adverse sexuale. Interesant e că spre deosebire de celelalte antidepresive, nu este eficient ca anxiolitic și nu determină creșterea apetitului. De asemenea, afinitatea scăzută pentru receptorii muscarinici, alfa-adrenergici și histaminergici nu provoacă efecte adverse notabile. Au fost raportate cazuri de crize epileptice , deci se recomandă prudență la administrarea bupropionului împreună cu substanțe care scad pragul crizelor epileptice (clozapină, teofilină, alcool, etc).

Mirtazapina este un antidepresiv atipic prin structura sa tetraciclică și are efect antagonist asupra receptorilor alfa 2-adrenergic, 5-HT2, 5-HT3. Este metabolizată de CYP2D6, dar nu are efecte asupra lui, deci poate fi administrată în asociație cu alti agenți psihotropi. Se consideră că are o eficiență asemănătoare SSRI, dar care se instalează mai repede . Printre efectele sale secundare se numără uscarea mucoasei bucale, sedare, somnolență și creșterea în greutate.

Agomelatina este un antidepresiv mai nou, care este antagonist al 5-HT2C și agonist al melatoninei la MT1 și MT2. Astfel, această substanță are atât efect antidepresiv și anxiolitic, cât și capacitatea de a induce somnul, fără a fi puternic sedativ. Este așadar util în reglarea ritmului circadian. Un avantaj al acestui medicament în fața celorlalte antidepresive este că nu produce sindrom de discontinuitate la întreruperea bruscă a administrării. Se poate asocia cu alte antidepresive. Printre efectele adverse se numără cele digestive (greață, vărsături, tulburări de tranzit), hiperhidroza și creșterea enzimelor hepatice (deci vor fi administrate cu precauție față de funcția hepatică).

Numărul mare de antidepresive aflate la dispoziția terapeutului reprezintă un avantaj pentru pacienții cu depresie, pentru că se poate adapta tratamentul la nevoile sau celelalte patologii ale bolnavului. Alegerea unui antidepresiv ca terapie inițială poate constitui o provocare, dar o diagnosticare corectă și păstrarea în evidență a caracteristicilor individuale ale pacienților ușurează această muncă. Eșecul unui anumit tratament nu reprezintă un obstacol greu de depășit, ca în alte patologii, datorită opțiunilor de a-l înlocui sau de a-i augmenta efectul prin asocieri. Însă datorită faptului că patologia complexă a depresiei nu este pe deplin înțeleasă la momentul actual, există loc de îmbunătățiri pentru terapia sa. Astfel, cu ajutorul modelelor experimentale se cercetează în continuare efectul medicamentelor antidepresive, dar și potențialul antidepresiv al altor substanțe, fără efect cunoscut în această arie, sau capacitatea acestora de a interacționa cu terapia antidepresivă.

Capitolul 2. Oxicamii și alte antiinflamatoare nesteroidiene

2.1 Introducere

Inflamația este un proces biologic complex, de imunitate înnăscută, care reprezintă răspunsul de apărare al organismului în fața unor stimuli nocivi, care pot fi microoorganisme, corpi străini, distrugere tisulară de cauză mecanică, fizică, chimică etc. Aceasta implică multe resurse (sistemul imun, sistemul circulator, mediatori moleculari), cu scopul de a elimina sursa leziunilor celulare, celulele necrotice și de a iniția procesul de funcționare. Din punct de vedere al manifestărilor locale, este clasic caracterizată de ”rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa”, adică roșeață, durere, căldură, edem și scădere a funcționalității. Această funcție este reglată în mod strict de organism, pentru că un răspuns redus poate permite stimulului să își exercite în continuare efectul nociv, iar un răspuns exagerat se traduce prin inflamație cronică.

Pe scurt, inflamația acută are la bază următoarele procese: modificarea calibrului vasului de sânge pentru a permite creșterea fluxului sanguin, creșterea permeabilității endoteliale pentru migrarea proteinelor plasmatice și leucocitelor, care se vor acumula la nivelul focarului inflamator pentru a elimina factorul de agresiune. Implică însă și activarea unor sisteme plasmatice în cascadă, precum sistemul complement, sistemul chininelor, sistemul coagulant, cât și cel fibrinolitic.

Acest proces este generat de celulele imune aflate la nivelul țesutului agresat (macrofage, celule dendritice, histiocite, celule Kupffer și mastocite), care prezintă la suprafața lor receptori numiți pattern recognition receptors (PRR). Acești receptori recunosc molecule antigenice denumite pathogen-associated molecular patterns (PAMP). Recunoașterea acestora de către PRR declanșează activarea sistemului imun, adică eliberarea de mediatori inflamatori, precum bradikinina, prostaglandine, leucotriene, citokine ș.a. cu reacțiile vasculare și celulare respective.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu efect antiinflamator, analgezic și antipiretic.

Istoric, prin aplicarea unor plante sau extractele lor la nivelul inflamației, s-a descoperit la mijlocul secolului XIX efectul antiinflamator, antipiretic și analgezic al salicilaților. Apoi, cu ajutorul modelelor animale, au fost descoperite și dezvoltate diverse antiinflamatoare nesteroidiene în mod empiric, fiind descrise două perioade: cea pre-prostaglandine, până în anii 1970 și cea următoare acestor ani, în care s-a folosit efectul asupra sintezei de prostaglandine ca metodă de screening. În anii 1990, prin intermediul unor studii biologice celulare și moleculare (așadar, o metodă diferită de cele încercate până la momentul acela), au fost descoperite două sisteme enzimatice care controlează producerea de prostanoizi (prostaglandine și tromboxan): COX-1, implicat în sinteza prostaglandinelor (PG) și tromboxanului A2 (TxA2) cu roluri în reglarea unor funcții vasculare, renale și gastrointestinale și COX-2, cu funcție în sinteza prostaglandinelor implicate în inflamație, durere și febră. (Rainsford, 2007)

Efectul AINS rezultă din inhibarea ciclooxigenazei, deci prin reducerea sintezei de prostaglandine.

Prostaglandinele sunt autocoizi lipidici derivați din acid arahidonic. Acidul arahidonic (AA) este un acid gras nesaturat aflat la nivelul fosfolipidelor membranare, de unde este mobilizat de către enzime lipolitice, precum PLA2 (fosfolipaza A2) sau PLC (fosfolipaza C) pentru a permite sinteza eicosanoizilor. Sub influența tipului de celulă și modul în care aceasta este stimulată, AA va fi oxigenat apoi prin intermediul a 4 căi: sistemul ciclooxigenazelor, al lipoxigenazei, al epoxigenazei P450 sau al isoeicosanoizilor. (Fulga, 2006)

Enzimele căii ciclooxigenazei duc la obținerea prostaglandinelor (PGE2, PGD2, PGF2), prostaciclinei (PGI2) și tromboxanului A2 (TxA2). Cele două enzime sunt COX-1 și COX-2. COX-1 este o enzimă constitutivă, prezentă aproape ubicuitar, care este implicată în producerea de prostaglandine necesare în procese fiziologice fundamentale (protecția mucoasei gastrointestinale, funcția renală, funcția plachetară, homeostazia vasculară). Spre deosebire de aceasta, COX-2 este o enzimă constitutivă în endoteliu vascular și rinichi, dar și inductibilă sub acțiunea diverșilor stimuli, precum citokinele eliberate în cadrul proceselor inflamatoare, febrile sau a celor proliferative, precum cancere. Este principala sursă de PGE2 și PGI2. (Ricciotti, 2011). A fost descrisă și o a treia enzimă, COX-3, cu o distribuție predominant centrală și care este de asemenea inhibată de AINS (Sawynok, 2003).

De asemenea, acidul arahidonic poate fi oxidat și prin intermediul lipooxigenazei, al cărei produși finali vor fi reprezentați de leucotriene.

(poza cu produsii sistemului COX)

Receptorii acestor eicosanoide sunt receptori cuplați cu proteina G, care vor stimula adenilat ciclaza și se va forma fie AMPc, fie fosfolipază C care va produce sinteza de inozitol-trifosfat, diacilglicerol și creșterea concentrației de calciu. (Fulga, 2006)

AINS își exercită efectele prin inhibiția căii ciclooxigenazei, prin blocarea enzimelor COX. Din acest punct de vedere, AINS pot fi neselective, inhibând ambele enzime, sau selective, care blochează numai COX-2. AINS neselective pot fi, la rândul lor: ireversibile – reluarea activității celor două ciclooxigenaze se poate relua numai după sinteza unor noi enzime (exemplu: acidul acetilsalicilic) sau reversibile (exemple: ibuprofen, metamizol sodic, meloxicam etc). AINS selective se mai numesc și coxibi (exemplu: celecoxib) și blochează doar COX-2, enzima responsabilă de sinteza mediatorilor inflamației. (Fulga, 2006)

Așadar, pentru efectul antiinflamator este suficientă blocarea COX-2, efectele adverse fiind o urmare a blocării neselective a COX-1.

Una dintre prostaglandinele cu rol important în inflamație este PGE2. Aceasta este sintetizată la fel ca alte prostaglandine, din prim-precursorul acid arahidonic prin intermediul ciclooxigenazei, din care rezultă PGH2, care este instabilă și rapid metabolizată în PGE2 prin intermediul a trei enzime: sintetaza microzomală PGE2 1 (mPGES-1), sintetaza microzomală PGE2 2 (mPGES-2) și sintetaza citosolică PGE2 (cPGES). mPGES-2, alături de COX-2, este indusă în macrofage și fibroblaști de către citokinele proinflamatoare și de aceea sunt considerate ținte pentru medicamentele antiinflamatoare .

2.2. AINS – clase și noțiuni fundamentale

Principalele familii chimice ale substanțelor cu efect antiinflamator sunt următoarele:

1. Salicilații – al cărei reprezentant este acidul acetilsalicilic, urmat de salsalat, salicilat de magneziu, diflunisal;

2. Derivații de paraaminofenol – cu reprezentanți ca paracetamolul (acetaminofen) și fenacetina

3. Derivații de pirazolon și pirazolidindionă – ca aminofenazona, fenilbutazona și oxifenbutazona

4. Acizii indolacetici și analogii – din care fac parte indometacina și sulindacul

5. Acizi arilalifatici – ca exemplu, ibuprofenul, ketoprofen, fenoprofen, naproxen;

6. Fenamații (acizii antranilici) – precum acidul flufenamic, acidul mefenamic sau meclofenamatul sodic;

7. Oxicamii (derivați ai acidului enolic) – reprezentați de meloxicam, lornoxicam, piroxicam, tenoxicam, isoxicam ș.a.

8. Derivații de acid fenilacetic – diclofenac;

9. Derivați pirolo ( derivați heterociclici ai acidului acetic) – ketorolac, trometamină;

10. Coxibi – celecoxib, rofecoxib.

Deși există o varietate largă de tipuri de substanțe din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene, acestea împart unele caracteristici comune. Din punct de vedere farmacocinetic, acestea sunt bine absorbite la nivel intestinal, iar alimentele nu au o influență majoră asupra biodisponibilității lor. Sunt transportate în plasmă prin legarea de proteine plasmatice, majoritatea având o mare afinitate pentru albumină, în mod special. O altă caracteristică în mare parte comună este faptul că sunt metabolizate hepatic, prin oxidare și conjugare (frecvent cu glicină) și apoi eliminate renal, deși unele sunt excretate și prin intermediul bilei. Timpul de înjumătățire este una dintre caracteristicile care diferențiază substanțele antiinflamatoare, existând o mare variabilitate între clase (de exemplu, ibuprofenul are un timp de înjumătățire de 2-3 ore, pe când oxicamii au timp de înjumătățire până la 60 de ore).

Din punct de vedere farmacodinamic, efectul AINS este exercitat în general prin modularea sintezei prostaglandinelor. Însă o parte dintre antiinflamatoare sunt potențate și prin alte mecanisme de acțiune, ca inhibiția chemotaxisului, scăderea sintezei de interleukină-1, de radicali liberi sau superoxizi. Pentru AINS mai vechi, există o selectivitate variabilă față de enzimele COX, însă sunt active față de ambele într-o anumită măsură. Astfel, a fost descoperită capacitatea de a inhiba mai eficace COX-1 decât COX-2 de către anumite AINS, precum acid acetilsalicilic, ibuprofen, piroxicam și sulindac. Deși inhibitorii de COX-2 sunt apreciați pentru efectul iritant gastric foarte redus, aceștia sunt asociați cu risc crescut de evenimente trombotice cardiovasculare. De asemenea, există și un risc de nefrotoxicitate, dar și de hepatotoxicitate. (Katzung, 2012)

Pe lângă capacitățile antiinflamatoare, este important de reținut că AINS au și proprietăți analgezice, deci efectele pe care le exercită asupra organismului sunt de o natură variată și complexă. Serotonina reglează procesul nociceptiv prin receptorii serotoninergici spinali. S-a constatat că administrarea de analgezice nonopioide crește concentrația de serotonină la nivelul sistemului nervos central printr-un mecanism molecular necunoscut încă. Totuși, studiile au evidențiat că sunt excluse mecanisme precum creșterea sintezei de serotonină, inhibarea enzimei de catabolism sau creșterea eliberării/recaptării serotoninei. Studiile in vivo au arătat că depleția centrală de serotonină antagonizează efecele antinociceptive ale AINS, iar efectul analgezic al aspirinei crește prin administrarea centrală de serotonină .

În plus, există studii care au demonstrat că prostaglandina E2 poate inhiba circuitele de control ale durerii din sistemul nervos central prin blocarea eliberării de noradrenalină din terminațiile nervoase spinale ale neuronilor de proiecție din trunchiul cerebral .

Indicațiile principale ale AINS sunt diverse și cuprind: dureri de intensitate și etiologii diverse, cu precădere inflamatorii (cefalee, nevralgii, artralgii, dismenoree, boli reumatice – reumatism articular acut, poliartrita reumatoidă); profilaxia accidentelor tromboembolice, prin inhibarea funcțiilor plachetare; profilaxia arsurilor cutanate prin ultraviolete (inclusiv solare). Indicațiile secundare ale acestor substanțe includ: antidiareic, prin acțiunea lor inhibitorie asupra motilității intestinale; inhibitor al contracțiilor uterine – efect tocolitic util în dismenoree sau prevenirea parturiției premature. De asemenea, sunt indicați la nou-născuții cu persistență de canal arterial, favorizând închiderea canalului (Fulga, 2006). O proprietate deosebită a unor AINS, precum aspirina, este aceea de a reduce incidența cancerului de colon, la administrare cronică (Katzung, 2012).

Cele mai importante reacții adverse includ fenomenele de iritație gastrică și intestinală (reduse la substanțele care inhibă selectiv doar COX-2), care pot deveni ulcerigene, prin inhibarea PGE1 ce exercită un efect citoprotector la nivelul mucoasei gastrice. Reacții adverse de evitat sunt și cele de la nivel renal, ce apar ca urmare a inhibării unor prostaglandine cu rol vasodilatator la nivel arterial renal, dar și rol de stimulare a secreției de renină și aldosteron. Așadar, se poate instala retenția hidrosalină, cu efecte nedorite la bolnavii cu insuficiență cardiacă sau ascită. De asemenea, vasoconstricția prelungită poate cauza insuficiență renală la pacienții cu antecedente de afecțiuni renale cronice. Un alt fenomen advers sunt reacțiile anafilactoide, cu deprimarea sistemului respirator, ca urmare a creșterii disponibilului de leucotriene prin lipooxigenarea acidului arahidonic asupra căruia nu mai acționează ciclooxigenazele inhibate. Efectul antiagregant plachetar poate deveni nedorit, prin creșterea timpului de sângerare și riscului de hemoragii, mai ales gastrointestinale. (Fulga I, 2006)

Privind scopul acestei lucrări, mai departe vor fi tratate doar AINS din clasa oxicamilor.

2.3 Oxicami

Oxicamii sunt derivați ai acidului enolic care inhibă în mod neselectiv enzimele ciclooxigenazei. Sunt deosebiți de celelalte antiinflamatoare nesteroidiene prin faptul că au un sit de legătură suplimentar (printr-o legătură polară între oxicam și enzimă) la nivelul suprafeței active a enzimelor COX, ceea ce survine din faptul că sunt diferiți din punct de vedere structural și anume, aceștia nu conțin un grup funcțional de acid carboxilic, precum marea majoritate de antiinflamatoare, ci unul benzotiazinic (Xu S & al, 2014).

Structurile carboxilate sunt ușor conjugate prin glucuronidază și, deci, ușor de eliminat. De aici survine proprietatea antiinflamatoarelor nesteroidiene obișnuite de a avea un timp plasmatic de înjumătățire scurt. Necesitatea de a folosi aceste medicamente în boli inflamatorii cronice, precum bolile artritice, a stimulat oamenii de știință să caute substanțe cu proprietăți antiinflamatorii și cu timp de înjumătățire mai lung, deci cu o structură necarboxilică. Acest efort a dus la descoperirea primului oxicam, o substanță cu nucleu benzotiazinic, piroxicamul, care a fost introdus în anul 1982, în Statele Unite ale Americii, după care a urmat descoperirea și introducerea pe piață și a altor substanțe înrudite, precum isoxicam, meloxicam, lornoxicam ș.a.

Diferența oxicami și alte antiinflamatoare nesteroidiene poate fi explicată și prin faptul că aceștia, datorită structurii lor diferite, se leagă în mod diferit de COX. Grupul 4-hidroxil de la nivelul inelului tiazic formează o legătură de hidrogen cu situl Ser-530 al enzimei, iar două molecule de apă mediază o legătură polară între oxicam și ciclooxigenaze. La nivelul acestui complex, Leu-531 va face o mișcare de rotație care deschide un nou sit de legare a oxicamului, care nu este folosit de către alte antiinflamatoare.

Alte caracteristici ale oxicamilor care provin din particularitățile structurale sunt faptul că sunt excelenți liganzi ai metalelor chelatoare, iar aceasta ar putea explica efectele antiproliferative și chemosupresive asupra unor linii celulare. De asemenea, oxicamii sunt promotori pentru noi substanțe antiinflamatoare cu proprietăți diferite. Un derivat al său, numit PF-9184 și care conține grupări bifenil, inhibă în mod selectiv mPGES-1, fără să inhibe COX .

Cele mai notabile particularități ale oxicamilor față de celelalte antiinflamatoare nesteroidiene sunt: ritmul mai lent de metabolizare, efect iritant gastrointestinal/ulcerigen mai redus, efect de prevenire a apariției febrei .

Efectele adverse și contraindicațiile oxicamilor sunt asemănătoare cu cele ale celorlalte AINS. Așadar, este important de menționat riscul cardiovascular. Studii clinice au demonstrat că administrarea de AINS, fie ele selective COX-2 sau neselective, prezintă un risc crescut pentru apariția de evenimente trombotice cardiovasculare, precum infarct miocardic sau accident vascular cerebral. Riscul crește la pacienții cu comorbidități sau factori de risc cardiovasculari. Strategia de a minimiza apariția acestor evenimente constă în administrarea tratamentului cu AINS în cele mai mici doze eficace și pe cea mai scurtă perioadă de timp, supravegherea medicală atentă și educarea pacientului în a recunoaște potențialele semne și simptome. De asemenea, este contraindicată administrarea de AINS COX-2 selective în scop analgezic timp de 10-14 zile după intervenție de coronarografie by-pass din considerentele sus-menționate. Alte efecte adverse cuprind hipertensiunea și retenția hidrosalină.

Efectele gastrointestinale sunt poate cele mai frecvente și cunoscute efecte adverse ale AINS și includ: inflamație, sângerare, ulcerație și chiar perforație a stomacului și intestinului. Simptomele afectării gastrointestinale apar doar la unul din cinci pacienți sub tratament cu antiinflamatoare. Efectele adverse pot apare indiferent de durata tratamentului, dar incidența este direct proporțională cu perioada de administrare. Antecedentele personale de ulcer sau sângerare gastrointestinală cresc riscul de reapariție a acestora sub tratament cu AINS de 10 ori. Alți factori care cresc acest risc sunt: terapia prelungită, administrare de corticosteroizi orali, administrarea de anticoagulante, fumat, alcool, tare precum vârsta înaintată sau boli cronice. Minimizarea acestor riscuri include administrarea AINS cu cea mai mică doză eficace, pe cea mai scurtă perioadă de timp; terapie cu antiacide sau protectoare gastrice (luând în considerare farmacodinamica aparte a substanței folosite și interacțiunile sale). Pentru pacienții cu risc înalt, trebuie luate în considerare terapii alternative.

Au fost decelate și efecte adverse renale la dministrarea pe termen lung a AINS, precum necroză papilară sau alte leziuni renale. Toxicitatea renală a fost înregistrată mai ales la pacienții cu comorbiditate renală deja instalată, adică la pacienții la care prostaglandinele renale au un rol compensator în menținerea perfuziei renale, ceea ce înseamnă că efectul AINS de a reduce sinteza prostaglandinelor presupune la acești pacienți și scăderea fluxului saguin renal, cu consecința decompensării renale. Toate aceste efecte sunt însă reversibile o dată cu încetarea tratamentului antiinflamator.

Au fost descrise și efecte adverse la nivel hepatic care constau în augmentare ușoară sau moderată a valorilor plasmatice a enzimelor hepatice, înregistrate la aproximativ 15% dintre pacienți. Însă în cazuri foarte rare, au fost înregistrate și icter, hepatită acută fulminantă sau insuficiență hepatică. Astfel, este necesară precauția la pacienți cu simptome sugestive de afectare hepatică, iar dacă acestea apar după administrarea de oxicami, aceasta va fi întreruptă.

Trebuie acordată atenție și reacțiilor anafilactoide, care pot apărea la expunerea oricărui AINS. Deci antecedentele de bronhospasm sau reacții cutanate la administrarea unui antiinflamator reprezintă o contraindicație pentru administrarea de oxicami. Reacțiile cutanate care pot apărea ca reacție adverse pot fi reprezentate de o simplă urticarie sau de către patologii fatale, precum sindromul Stevens-Johnsons sau necroliza epidermică toxică. Alte reacții de hipersensibilitate pot include artralgii, prurit, febră, fatigabilitate.

Alte efecte adverse întâlnite la administrarea de antiinflamatoare în general, dar care se aplică și oxicamilor sunt cele hematologice. Poate fi decelată anemia, care ar putea fi explicată prin efectul de retenție hidrosalină ori de sângerări gastrointestinale oculte sau masive. De asemenea, trebuie luat în considerare efectul general al antiinflamatoarelor ca inhibitor al sintezei TxA2 și implicațiile acestuia în răspunsul global al organsimului față de sângerări. Așadar, și oxicamii inhibă agregarea plachetară și prelungesc timpul de sângerare, însă într-o măsură mai mică decât aspirina și în mod reversibil.

Administrarea la femeile însărcinate este evitată. Studiile pe animale de laborator nu au evidențiat efecte teratogene ale oxicamilor, însă pentru că nu pot fi reproduse și la subiecți umani, se recomandă a nu fi utilizați decât dacă potențialul beneficiu este mai mare decât riscul potențial pentru făt. Un argument suplimentar pentru evitarea folosirii oxicamilor de către femeia însărcinată, mai ales în al treilea trimestru, este și efectul general al AINS asupra sistemului cardiovascular al fătului (închiderea ductus arteriosus). De asemenea, oxicamii sunt secretați în laptele matern într-o concentrație de 1-3% în comparație cu plasma și e contraindicat la femeile care alăptează

În ceea ce privește interacțiunea cu alte medicamente, este important de reținut că oxicamii sunt medicamente cu o afinitate foarte crescută pentru proteinele plasmatice, majoritar pentru albumină. Așadar, sunt posibile interacțiunile cu alte substanțe care se leagă de proteinele plasmatice. Studii clinice au demonstrat scăderea efectului natriuretic al diureticelor de ansă și tiazidice, atribuit faptului ca oxicamii inhibă sinteza de prostaglandine la nivel renal. Din același motiv are loc și creșterea concentrației plasmatice a litiului, dar și reducerea eliminării sale renale. Pe lângă acestea, este important de reținut ca oxicamii și warfarina au efect sinergic, deci crește riscul de hemoragii gastrointestinale la pacienții care sunt tratați simultan cu aceste substanțe.

Piroxicam

Primul oxicam a fost produs de cercetători sub egida Pfizer, lansat în 1982 sub numele comercial ”Feldene”.

Este un antiinflamtor neselectiv, dar are și proprietăți antipiretice și analgezice.

Din punct de vedere farmaco dinamic, este bine absorbit la nivel digestiv. Concentrațiile plasmatice sunt proporționale dozelor de 10 și 20 mg și ajung la un vârf în general la 3-5 ore de la administrare. Are un timp de înjumătățire lung, de aproximativ 50 de ore, ceea ce presupune că este indicat pentru administrare zilnică unică datorită menținerii concentrației plasmatice la un nivel stabil, dar și că dozarea multiplă crește nivelul de acumulare. O singură doză de 20 mg duce la o concentrație plasmatică de 1,5-2 mcg/mL, dar concentrația maximă obținută după administrarea aceleiași doze repetată zilnic se stabilizează la valori între 3 și 8 mcg/mL. Această stare de stabilitate a concentrției plasmatice se obține în aproximativ 7-12 zile. Se pare că administrat o dată cu alimentele, absorbția sa digestivă este ușor încetinită, dar nu redusă. Concentrația sa plasmatică nu este influențată nici de administrarea concomitentă de antiacide (precum hidroxidul de aluminiu). Piroxicamul are o mare afinitate pentru proteinele plasmatice, cu care va forma legături în procent de aproximativ 99%.

Este metabolizat la nivel hepatic prin hidroxilare și conjugare, iar apoi este excretat la nivelul sistemului renal. Aproximativ 5% din doza de piroxicam este eliminată fără să fi suferit modificări. De aceea, se recomandă precauție pentru administrarea medicamentului la pacienți cu insuficiență hepatică sau insuficiență renală severă (inclusiv hemodializați).

Indicațiile sale includ artrita reumatoidă și osteoartrita, atât pentru tratamentul de lungă durată, cât și pentru exacerbările acute. Eficacitatea sa a fost demonstrată pentru analgezie și antiinflamație. Administrarea sa în doze de 20 mg/zi a revelat efecte terapeutice asemănătoare cu cele ale aspirinei, dar cu efecte adverse gastointestinale mai reduse.

În ceea ce privește reacțiile adverse și contraindicațiile, piroxicamul include avertismentele generale legate de oxicami.

Meloxicam

Meloxicamul este considerat un AINS aparte datorită inhibiției selective parțial a COX-2, de aceea are un profil de siguranță crescut, prin faptul că sunt reduse efectele adverse (despre care a fost menționat anterior că sunt dependente de inhibiția COX-1).

Meloxicamul este versatil prin forma în care poate fi administrat, pentru că se prezintă ca: tabletă orală, soluție injectabilă intravenos sau intramuscular sau supozitor rectal. La administrarea orală a fost observată o absorbție crescută, de 89%. Timpul său de înjumătățire este de aproximativ 22-24 de ore, deci poate fi administrat în doză zilnică unică. Concentrația plasmatică maximă se atinge la 9-11 ore de la ingestia unei doze de 30 mg de meloxicam. Pentru administrarea intravenoasă a fost atinsă o biodisponibilitate mai rapidă și în procent mai mare (97%), concentrația maximă atingându-se după 1,5 ore. Are afinitate crescută pentru albumină (99-100%). Este bine distribuit în spațiile perivasculare, inclusiv lichidul sinovial (aproximativ 50%).

Metabolizarea sa este principal hepatică, rezultând 4 produși inactivi din punct de vedere farmacologic. Procesul de oxidare are loc cu ajutorul subgrupului de izoenzime 2C al citocromului P450 (CYP2C9 și CYP2C8), existând posibilitatea de interacțiuni medicamentoase. Excreția sa este majoritar renală, dar o mare parte este eliminat și pe cale digestivă.

Este indicat în patologia reumatică, precum artrite și osteoartrită, în doze de 15-30 mg/zi.

O caracteristică aparte a meloxicamului e aceea că inhibă COX-2 în mod preferențial, dar nu selectiv. Aceasta presupune eficacitate antiinflamatorie la același nivel cu antiinflamatoare neselective, dar cu avantajul de a avea mai puține efecte adverse sau mai reduse în manifestări.

Așadar, la administrarea meloxicamului sunt decelate efecte gastrointestinale reduse, atât cantitativ, cât și calitativ.

O caracteristică aparte este faptul că nu pare să influențeze activitatea lipooxigenazei (așa cum fac alte AINS, crescându-i activitatea și deci produșii), așadar nu crește nivelul de LTC4 de la nivelul țesuturilor și nu influențează tonusul bronhial. Concluzia evidentă este că riscul de apariție a bronhoconstricției la administrarea de meloxicam este mai mic față de antiinflamatoarele cunoscute. Cu toate acestea, au fost totuși înregistrate reacții anafilactoide rare la meloxicam și este necesară precauția la antecedentele personale ale pacientului la administrarea de alte antiinflamatoare.

Pe lângă acestea, meloxicamului îi pot fi atribuite și efectele adverse și contraindicațiile general valabile pentru oxicami.

Lornoxicam

Lornoxicamul are o structură ușor diferită de ceilalți oxicami, prin grupul beta-bicarbonil, care e responsabilă de timpul de înjumătățire extrem de scurt pentru o substanță din familia sa: 3-5 ore.

Este frecvent administrat oral în doze zilnice de 10-16mg, deși prezintă și forme parenterale. Este absorbit bine, dar este influențat de prezența bolului gastric atât prin creșterea timpului de absorbție, cât și prin reducerea concentrției absorbite. Are o puternică afinitate față de proteinele plasmatice (aproximativ 99,7%), aproape exclusiv pentru albumină. Este metabolizat la nivel hepatic cu ajutorul CYP2C9. Eliminarea este 2/3 hepatică și 1/3 renală. Datele clinice arată că lornoxicamul nu se acumulează în organism după administrări repetate de doze recomandate.

Indicațiile principale sunt bolile atritice, precum artrita reumatoidă și osteoartria.

Efectele sale adverse cuprind în primul rând efectele gastrointestinale ubicuitare AINS, pentru care sunt recomandate aceleași precauții: administrarea lornoxicamului în doze cât mai mici și pe perioade cât mai scurte, evitarea prescrierii la pacienți cu antecedente personale gastrointestinale, educarea pacientului în a recunoște și raporta simpotmele abdominale neobișnuite. De asemenea, se recomandă atenție la efectele adverse cardiovasculare și limitarea administrării acestei substanțe la pacienți cu hipertensiune necontrolată, isuficiență cardiacă congestivă, boală cardiacă ischemică. Riscul de a dezvolta evenimente trombotice arteriale la administrarea de AINS se aplică și acestei substanțe. Trebuie luate în considerare și celelalte efecte adverse valabile administrării de oxicami.

Tenoxicam

Tenoxicam este un alt reprezentat al clasei oxicamilor, cu aceleași proprietăți antiinflamatoare, care este recomandat pentru tratamentul de lungă durată al artritelor și osteoartrielor, dar și pentru tratamentul acut al leziunilor de țesut moale, precum crampe musculare sau luxații.

Forma orală este rapid și complet absorbită la nivel digestiv. Administrarea o dată cu alimente reduce ritmul de absorbție, dar nu influențează cantitatea de substanță asimilată. Biodisponibilitatea acestui medicament este de aproximativ 100%. Are o afinitate mare pentru proteinele plasmatice, în principal pentru albumină, astfel este distribuit rapid în tot organismul. Concentrațiile maxime în lichidul sinovial ajung până la jumătate comparativ cu concentrația maximă plasmatică. Timpul de înjumătățire este lung, de până la 67 de ore, ceea ce presupune o eliminare lentă și o administrare rară (o doză zilnică este suficientă). Valori stabile ale concetrației plasmatice sunt obținute după administrarea zilnică de 20 mg de compus, timp de 10-15 zile. Metabolizarea sa are loc la nivel hepatic, iar excreția sa este majoritar urinară (67%), restul fiind conjugat la nivel biliar prin glucuronidază.

Din punct de vedere al contraindicațiilor și al reacțiilor adverse, este identic cu ceilalți oxicami.

Capitolul 3. Metode experimentale de evaluare a stării timice la animale

3.1 Tipuri de modele animale

Atât fiziopatologia depresiei, cât și mecanismele farmacologice ale antidepresivelor nu sunt pe deplin înțelese și explicate, deși se fac eforturi în acest sens. Modelele animale experimentale oferă un sprijin atât în cercetarea etiopatogeniei depresiei, cât și în progresul dezvoltării unor tratamente eficiente, cu limitările de rigoare. Însă recrearea unei patologii neuropsihiatrice umane într-un model animal este dificilă. Pe lângă faptul ca animalele nu au conștiință de sine, apreciere de sine sau considerație față de alții, este anevoios să apreciem nivelul de depresie, stimă de sine sau ideația suicidară. Cu toate acestea, depresia, ca și alte tulburări psihiatrice, este constituită din endofenotipuri care pot fi reproduse independent și individual la animale, iar apoi evaluate, după cum urmează:

Anhedonie – simptom principal al depresiei care reprezintă pierderea interesului în activități plăcute, satisfăcatoare. Poate fi cuantificată la rozătoare prin preferința pentru recompense palatale cum ar fi soluții de sucroză.

Comportamente anxioase – însoțesc frecvent depresia. Modelele animale folosite pentru deslușirea fiziopatologiei depresiei expun adeseori și astfel de comportamente

Tulburări neuroendocrine – în patologia depresivă au loc tulburări ale axei hipotalamo-hipofizo-adrenocorticale, care pot fi testate în modelele animale prin testul de supresie cu dexametazonă.

Disperare comportamentală – sau neputință învățată, evaluată prn testul de înot forțat sau suspensie de coadă.

Modificări ale apetitului sau ale greutății – pot fi observate și cunatificate cu ușurință la animale

Modificări ale stării de somn – la oameni, pot fi observate tulburări ale ritmului circadian, dar și ale arhitecturii somnului (alternanță undelor lente cu somnul cu rapid eye movement – REM), care pot fi accesate la rozătoare prin intermediul electro-encefalogramei.

Modificări neuroanatomice – pacienții depresivi prezintă la studiul prin rezonanță magnetică o scădere a volumui hipocampusului, alterare care se regăsește și la rozătoarele expuse unui stres cronic sau excesului de glucocorticoizi.

Mai mulți au încercat să elaboreze teorii despre cerințele pe care trebuie sa le îndeplinească modelele experimentale pentru a putea fi extrapolate la om sau pentru a oferi indicii privind utilitatea tratamentului experimental la animal în terapia umană. Cerințele minime ar trebui să includă următoarele:

Validitate de aspect (face validity) – presupune existența unei analogii dintre modelul animal și boală așa cum este înregistrată la om.

Validitate predictivă (predictive validity) – constă în existența unei relații între intensitatea efectului și doza administrată în modelul animal și în boală așa cum este înregistrată la om.

Validitate constructivă (construct validity) – vizează acuratețea cu care testul măsoară ceea ce se dorește a se măsura.

Reproductibilitate – să poate fi reprodus și de alți cercetători.

Să fie un test parametric – să permită evaluarea obiectivă a funcțiilor biologici prin parametri numerici.

Inițial, modelele de depresie pe animale au fost create ca teste de screening pentru a evalua eficacitatea medicamentelor antidepresive. Aceste teste neglijează validitatea constructivă, dar au o validitate predictivă de nivel ridicat în ceea ce privește identificarea substanțelor antidepresive eficiente.

Modele de depresie au fost stabilite pe mai multe specii de rozătoare, dar cercetările psihiatrice preclinice favorizează șobolanul și șoarecele. S-au depus nenumărate eforturi pentru a crea modele animale de depresie potrivite și valide, iar idealul futurist pare a fi modificarea genetică a șoriceilor de laborator pentru a identifica gene relevante acestei patologii, care pot fi noi ținte terapeutice. Așa cum și la subiecții umani nu se manifestă întreaga pleiadă de simptome ale depresiei, și modelele experimentale recrează parțial această patologie, prin manifestări cheie.

Tipurile de modele experimentale folosite în depresie sunt descrise în continuare.

Modele experimentale de neputință învățată

Cel mai utilizat model pentru a evalua comportamentele depresiv și antidepresiv este testul de înot forțat (Forced Swim Test – FST), proiectat de Porsolt și colaboratori, publicat în 1977 (denumit și test Porsolt). A fost observat că aflate în cilindri cu apă, fără posibilitate de scăpare, rozătoarele depun efortul de a evada prin mișcări specifice, iar apoi adoptă o postură imobilă caracteristică. În acest model, imobilitatea este interpretată ca o strategie pasivă de a face față stresului sau comportament depresiv. Practic, fiecare șoarece este pus într-un cilindru cu apă la o anumită temperatură timp de 6 minute, iar după primele două minute (considerată o perioadă de acomodare), se cronometrează și se notează durata imobilității, caracterizată de încetarea luptei pentru evadare și plutire, cu minime mișcări necesare menținerii capului în afara apei. Mai nou, Costa A.P. și colaboratorii, 2013, au propus un alt model de înregistrare a datelor din cadrul testului de înot forțat. pentru o mai bună cuantificare a stării animalului de laborator. Așadar, ei propun măsurarea a patru parametri: latența imobilității – notarea timpului scurs de la începerea testului până la apariția primei perioade de 5 secunde de imobilitate, scor imobilitate – aprecierea pe perioade de 5 secunde a caracterului dominant de imobilitate a animalului de laborator, scor înot – aprecierea pe perioade de 5 secunde a caracterului dominant de mișcări active pe orizontală, scor de cățărare – aprecierea pe perioade de 5 secunde a caracterului dominant de mișcări active pe verticală. Această metodă poate fi folosită individual pentru înregistrarea datelor, dar și asociată cu metoda clasică pentru comparare și eliminarea posibilelor erori de interpretare.

Acest test are capacitatea de a detecta un spectru larg de substanțe cu efect antidepresiv, pentru că aceste substanțe vor face trecerea în mod obiectiv de la comportamentul pasiv de a face față la stress la un comportament activ, care presupune reducerea imobilității. Pe lângă cuantificarea imobilității, se pot evalua și cantitatea mișcărilor verticale (comportament de luptă sau cățărare) și a celor orizontale (înot), care au valoare predictivă în a diferenția între substanțele catecolaminergice și cele serotoninergice.

Avantajele acestui test sunt următoarele: nu este costisitor, este ușor și rapid, valid, poate fi recreat cu ușurință în orice laborator, poate fi folosit ca screening pentru un număr mare de substanțe potențial antidepresive, mai ales cele care influențează sistemul monoaminergic. De asemenea, din punct de vedere etic, animalul experimental necesită o singură expunere la factorul stresant și pe o scurtă perioadă de timp. Un dezavantaj ar fi sensibilitatea doar pentru tratament acut și nu cronic, dar se studiază în continuare efecte la administrarea pe termen lung, obținându-se și rezultate pozitive la o administrare de 24 de zile, dar nu și la 4 zile . Este pusă la îndoială și validitatea constructivă, deorece este greu de interpretat imobilitatea din acest model. Pentru a evita influențarea răspunsului la test de către hipotermie, se menține temperatura apei între 25 și 30 de grade Celsius . Însă au fost propuse și alte teorii pentru comportamentul șoarecilor în acest test, de exemplu că imobilitatea este de fapt un răspuns adapatat situației fără scăpare în care se află, pentru conservarea energiei și așadar, ar putea fi interpretat acest gest ca unul de succes și nu un comportament depresiv .

Cu toate acestea, numeroasele avantaje ale acestui model îl fac dezirabil ca test de screening pentru antidepresive, acesta fiind și scopul lui Porsolt.

Un alt model util care se bazează pe principii similare testului de înot forțat este testul de suspensie a cozii (Tail Suspension Test – TST). Acesta presupune suspensia șoarecilor de laborator de coadă prinsă cu adeziv pe o bară orizontală pe o perioadă de timp predefinită și măsurarea perioadei de imobilitate a acestora, care va scădea sub acțiunea medicamentelor antidepresive, susținând lupta pentru o perioadă mai lungă de timp. Faptul ca aceste 2 teste sus-menționate funcționează conform aceluiași principiu, dar pot rezulta răspunsuri diferite la anumite substanțe indică faptul că ar putea exista substraturi diferite pentru comportamentele observate. Avantajul TST față de FST o constituie lipsa influenței hipotermiei posibile, care poate fi un factor de confuzie al comportamentului de luptă al șoarecilor de laborator. Însă un inconvenient major al acestui test e că se poate aplica numai la șoricei (nu și la alte animale experimentale) și numai la acele rase care nu au tendința de a se cățăra pe coadă.

Modele experimentale de recompensă

Testul de preferință pentru sucroză evaluează un simptom major al depresiei, anhedonia. Rozătoarele au o predilecție înnăscută pentru alimente sau soluții dulci, așadar dezinteresul față de sucroză (reversibil prin tratament cronic cu antidepresive) este sugestiv pentru un comportament depresiv al animalului.

Un alt test care funcționează pe același principiu este cel de autostimulare intracraniană. În acest model, rozătoarele sunt dresate să învârtă o rotiță pentru a primi un curent prin electrozi implantați în creier, astfel fiind stimulați hipotalamic ca recompensă. Dezinteresul animalului față de această activitate poate fi explicat prin anhedonie, fatigabilitate sau anergie, reversibile prin tratament cu antidepresive.

Aceste două metode ajută și la evaluarea statusului afectiv sau motivația subiecților și necesită o îmbunătățire a validității lor pentru a putea fi modele experimentale de depresie de încredere.

Metode experimentale axate pe anxietate

Un model mai nou sensibil la efectele anxiolitice ale tratamentului cronic cu antidepresive este novelty-induced hypophagia (NIH). Acesta evaluează latența consumului de mâncare într-un mediu nou, necunoscut, după înregistrarea comportamentului obișnuit în mediul familiar animalului. Modele anterioare de hiponeofagie (reacția de a reduce alimentarea în condiții nefamiliare) includeau și deprivarea de alimente, care constituia un factor de confuzie. Unul dintre avantajele acestui test este versatilitatea sa, deorece caracterul de noutate al experimentului poate cuprinde diferite forme: poate fi vorba de alimente noi, de cușcă nouă, ambient diferit sau recipiente variate pentru mâncare.

Testele de câmp deschis (Open Field), labirint ridicat (Elevated Plus Maze), cutie întunecată/luminoasă (Dark/light Box) se folosesc de aversiunea rozătoarelor de spațiile luminoase și comportamentul lor de evitare a acestora, care se suprapun curiozității animalelor față de obiecte sau situații noi. Componentele afective multiple ale acestor teste scad utilitatea lor în evaluarea depresiei și a medicamentelor antidepresive.

Modele de stres specifice unor grupe de vârstă

Modele experimentale de stres la vârsta adultă

Așa cum a fost menționat anterior în această lucrare, manifestările depresive apar ca urmare a inabilității de a face față unui stress major de lungă durată. Așadar, și unele modele animale folosite în depresie constau în expunerea subiectului la o varietate de factori de stress, de diferite intensități sau pe diferite perioade de timp. Consecințele acestora vor fi schimbări comportamentale ale animalelor asemănătoare manifestărilor depresive, care vor fi șterse de medicamentele antidepresive.

Un model care se apropie de patologie și prin substratul ei este cel al neputinței învățate, care se bazează pe observația că animalele supuse unor factori stresori, de șoc în mod repetat și fără a îi putea controla vor suferi modificări comportamentale, în sensul reducerii răspunsurilor cognitive sau recompensatorii . Validitatea acestui model pentru depresie a fost demonstrată prin reversibilitatea acestor conduite la administrarea de variate antidepresive pe termen scurt. Această metodă experimentală presupune inducerea pe timp de mai multe ore sau zile a unui stres inevitabil, precum șocuri ale codiței sau lăbuței în cutii de transfer, iar apoi se va evalua comportamentul de neputință învățată prin supunerea la un test de evadare activă, analizând capacitatea subiectului de a evada, deci urmărind abilitatea și latența în a trece de o ușiță sau de a acționa o pârghie. Este lesne de înțeles că principalul dezavantaj al acestui model este nevoia de a supune subiecții la factori de stress foarte puternici, lucru care ridică probleme etice. Un alt dezavantaj este selectivitatea parțială a acestui model pentru antidepresive, obținându-se reversibilitatea simptomelor și prin administrarea de anxiolitice. Însă rămâne o paradigmă folositoare în a explora fiziopatologia depresiei și prin aplicațiile sale cu subiecți modificați genetic și datorită capacității sale de a recrea simptomatologia depresivă umană prin mai multe comportamente.

Modelul de stress moderat cronic (Chronic Mild Stress – CMS) este unul sensibil la tratamentul pe termen lung cu antidepresive și promovează stresul ca factor predominant al etiologiei depresiei . Scopul acestui model este de a crea o stare depresivă cronică ca răspuns la stress, dezvoltată progresiv în timp, așadar simptomatologia depresiei este instaurată într-un mod natural, mai apropiat de cel uman. Mai concret, această paradigmă implică supunerea animalelor de laborator timp de minim 2 săptămâni, la o serie de stressori moderați, impredictibili, ca izolarea în cuști separate sau suprapopularea unei cuști, privarea de mâncare sau apă, întreruperea sau modificarea ciclului lumină-întuneric, acoperirea cuștilor, așternut neprielnic. Acest test va rezulta în modificări de lungă durată, nu doar de comportament, ci și neurobiologice, neuroimune sau neuroimune, asemănătoare cu cele observate la pacienții cu depresie. Așadar, vor putea fi observate manifestări anhedonice care pot fi tratate prin medicație cronică, dar nu acută.

Alte modele de stress se bazează pe componenta socială a depresiei, mai precis eșecul social exprimat prin singurătate, anxietate, izolare socială și scăderea încrederii în sine. Ca și la oameni, la majoritatea speciilor animale evoluate, viața socială are un rol important în stabilitatea afectivă, așadar paradigmele bazate pe conflicte sociale se pot dovedi utile în cercetarea depresiei și medicamentelor antidepresive. Astfel au fost concepute și dezvoltate modelul diadic și modelul stressului social de grup. Primul, denumit și modelul rezident – intrus, presupune expunerea repetată a unui animal la un altul, de aceeași specie, dar dominant și agresiv, cu sau fără contact fizic. Cel de-al doilea model poate fi bazat fie pe instabilitatea socială, prin crearea de grupuri și apoi amestecarea acestora, fie pe dezagregare socială, prin introducerea unui mascul agresiv într-un grup stabil. Subiecții din aceste modele au fost caracterizați de anhedonie, dar și de modificări neuroendocrine și cardiovasculare, a căror reversibilitate a fost obținută prin administrarea de antidepresive pe termen lung .

Modele experimentale de stres cu debut incipient în viață

Dacă modelele sus-menționate sunt fundamentate pe modele de stres întâlnite în viața adultă, modelele de stres în viața timpurie au ca scop cercetarea influenței determinanților dezvoltării și mediului asupra vulnerabilității individului la efectele stressului și reactivitatea față de el mai târziu în viața sa . Paradigmele utilizate sunt: stressul prenatal, manevrarea precoce post-natal și separarea maternă. Toate acestea au concluzionat că astfel de stressori produc modificări comportamentale și neuroendocrine care sunt durabile până la maturitate, inclusiv. Majoritatea răspunde la tratament antidepresiv. Cele mai frecvent folosite materiale și metode sunt șoriceii (produc un număr mare de progenituri și pot fi crescuți în condiții standardizate) si modelul separării materne, care presupune îndepărtarea puilor de femelă pentru 1-24 de ore pe zi pe perioada primelor două săptămâni postnatale. Este interesant de notat că perioade mai scurte de separare tind sa aibă un efect contrar celor așteptate de la acest model. După conducerea unui astfel de experiment, se vor observa la maturitate comportamente depresive și anxioase și activitate crescută a axei hipotalamo-hipofizare .

Modele lezionale

Modelele lezionale sunt fundamentate pe ipoteză conform căreia patogenia depresiei este dată de tulbruări reglatorii ale circuitelor neuronale. Acestea implică bulbectomie olfactivă la șoareci și șobolani, care are consecințe asupra axei hipotalamo-limbice prin alterări comportamentale, neurochimice, neuroendocrine și neuroimune, cu asemănări modificărilor întâlnite la pacienții depresivi (30). Sindromul afectiv care apare ca urmare a acestei intervenții pare a rezulta datorită mecanismelor compensatorii a reorganizării neuronale, implicând semnal sinaptic scăzut sau o descreștere a densității materiei în regiuni precum amigdală sau hipocamp. Validitatea acestui model este susținută de lipsa acestui sindrom ca rezultat al anosmiei periferice.

Modele farmacologice

Acestea au valoare istorică importantă, fiind cele care au făcut posibilă concretizarea ipotezei monoaminergice a depresiei. Aceste modele au o validitate predictivă bună, chiar dacă nu simulează simptome de bază ale patologiei. Primii pași au fost făcuți o dată cu descoperirea ca rezerpina, un medicament antihipertensiv, este capabilă sa epuizeze disponibilul de monoamine la nivel cerebral în mod neselectiv, determinând la rozătoare hipomotilitate motorie și scăderea temperaturii corpului. Modelul rezerpinei se bazează pe abilitatea antidepresivelor de a anula efectele sus-menționate ale rezerpinei. Un model similar este cel al sindromului comportamental indus de 5-hidroxitriptofan, precursorul metabolic al 5-HT, care oferă un indice rapid și precis al capacității ISRS in vivo .

Un model farmacologic care prezintă și manifestări depresive, nu numai responsivitate la antidepresive este paradigma sevrajul psihostimulantelor. Astfel, expunerea rozătoarelor la amfetamină în mod cronic și apoi întreruperea administrării va provoca schimbări comportamentale asemănătoare depresiei, ca augmentarea pragului recompensei sau scăderea mobilității ca în FST sau TST, așa cum și la oameni se pot observa anhedonie sau alte simptome depresive în situația sevrajului de psihostimulante. Așadar, acest model este util în a studia neurobiologia depresiei, dar și în modelarea altor paradigme sensibile la antidepresive .

Modele genetice

Avantajele acestor modele sunt capacitatea de a dezvolta modele cât mai apropiate de manifestările clinice ale depresiei, îndeplinind majoritatea criteriilor de validitate și sprijinul în a identifica determinanții genetici ai acestei patologii. Tehnica acestor experimente poate fi clasificată în două categorii: genetică directă (forward genetics) sau genetică inversă (revese genetics).

Genetica directă (forward genetics) constă în procesul de identificare a unei gene pornind de la apariția unui fenotip nou, mutant. Se poate implementa prin folosirea unor teste de screening al mutagenezi de scară largă, dar și prin înmulțire selectivă, o strategie ce poate fi aplicată cu succes la animalele de laborator.

Genetica indirectă (reverse genetics) implică în primul rând identificarea secvenței genei, care este mutagenizată ulterior cu scopul creării unui fenotip nou, mutant, pe baza căruia se pot elabora concluzii cu privire la funcția normală a genei respective. Așadar, este vorba despre manipulări genetice care pot fi aditive sau reductive în ceea ce privește funcțiile mutante. Progresul acestei tehnici a avansat pe măsură ce au fost dezvoltate tehnologii mai complexe și mai sensibile, atingând un nou nivel odată cu implementarea tehnologiei de interferență ARN. Aceasta constă într-un proces biologic prin care moleculele de ARN inhibă expresia unei gene prin distrugerea moleculelor de ARN mesager specifice. Astfel, este posibil un control fin asupra expresiei genetice spațiale și temporale. Chiar dacă numai o parte din liniile modificate genetic de șoareci pot fi considerate modele valide pentru depresie, acestea au fost suficiente pentru a defini sau îmbunătăți teoriile patogenice ale depresiei. Șoareci cu modificări genetice țintite asupra diferitelor componente ale sistemului monoaminergic (enzime de sinteză sau de degradare a monoaminelor, transportori, receptori) au evidențiat rolul important al acestui sistem în fiziopatologia depresiei .

Deși există o mare varietate de modele experimentale, alegerea unuia dintre ele poate fi dificilă. Concret, modelele experimentale ale depresiei au fost proiectate pentru două scopuri: fie pentru a testa modul de acțiune al medicamentelor antidepresive, fie pentru a înainta demersurile pentru deslușirea patogeniei moleculare a bolii. Așadar, o dată stabilite scopurile studiului, se poate lua o decizie luând în calcul avantajele și dezavantajele fiecărui model. Este important a nu fi neglijate capacitățile laboratorului care susține experimentul, pentru a dirija resursele materiale și umane într-un mod eficient și pentru a respecta întocmai standardele acestuia.

O metodă folosită în experimentele ce vizează descoperirea efectelor depresive sau antidepresive este evaluarea unui posibil efect sedativ sau stimulant psihomotor al substanței folosite. Un model simplu de efectuat și evocator al efectelor sus-menționate este testul explorării simple. Acesta presupune introducerea animalului de laborator căruia i s-a administrat anterior substanța de testat într-o cutie gradată cu pătrate, iar timp de 5 minute se vor înregistra numărul de pătrate parcurse. Protocolul impune numărarea pătratelor într-o metodă obiectivă (trecerea în orizontală sau verticală a animalului dintr-un pătrat în altul este înregistrat ca un pătrat, la fel ca și trecerea în diagonală, deși trecerea propriu-zisă a animalului de laborator atinge și pătratele adiacente), cât și crearea unor condiții asemănătoare pentru fiecare animal testat (ca de exemplu, curățarea cuștii gradate de test după fiecare subiect). Interpretarea constă în compararea rezultatelor obținute de la animalele sub influența substanței de testat cu cele de la lotul martor, astfel: un număr mai mic de pătrate parcurse evocă un efect sedativ, iar un număr mai mare, un efect stimulant psihomotor.

Acest exemplu de model este ușor de folosit și ajută la eliminarea unor posibile erori de interpretare a modelelor de depresie care implică evaluarea efectelor în funcție de activitatea animalului testat. Așadar, o activitate locomotorie scăzută după administrarea unei substanțe care nu este cunoscută ca sedativă, dar poate scădea calitativ starea timică, poate fi interpretată ca o acțiune depresivă.

Chiar dacă momentan nu există niciun model animal care să reprezinte depresia prin toate aspectele sale, acestea aduc o contribuție valoroasă în progresul înțelegerii depresiei și terapiei antidepresive, iar crearea de noi tehnici experimentale vor îmbunătăți aceste modele.

Partea a II-a: Contribuții personale

Capitolul 1. Ipoteză de lucru, scop și obiective

Conform raportului Global Burden of Disease din 2011 al Organizației Mondiale de Sănătate (OMS), depresia este la momentul actual cea de-a treia cea mai frecventă patologie la nivel global, cu o prevalență de 4,3% și se preconizează ca în următorii cincisprezece ani va deveni fruntașă în topul bolilor care afectează populația globului, conform scorului DALY (disease-adjusted-life-years) dezvoltat de OMS pentru a aprecia starea de sănătate mondială și factorii de risc.

De asemenea, este în creștere și prevalența afecțiunilor reumatice, musculoscheletale și a altor maladii cu o componentă algică importantă care necesită tratament cu medicamente analgezice, antipiretice sau antiinflamatoare. Raportul OMS al prevalenței bolilor debilitante clasează osteoartrita pe locul 6, cu o prevalență de aproximativ 2%, dar totalul bolilor cronice inflamatorii, indiferent de sistemul afectat, însumează 5-7%.

Date fiind aceste statistici, este probabil ca depresia să apară și la persoane aflate în tratament cu medicație antiinflamatoare. Așadar, vor fi pacienți aflați sub medicație antidepresivă din diverse clase și antiinflamatoare concomitent.

În aceste condiții, pe plan internațional s-au făcut corelații între starea depresivă și tratamentul cu antiinflamatoare, analgezice și antipiretice. De asemenea, există studii care arată că la om există interferențe între antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) și antidepresive.

Asocierea cu depresie a consumului de AINS este controversată. Studiul STAR*D (Warner-Schmidt, 2011) și un studiu de farmacovigilență la nivel populațional (Gallagher PJ, 2012) efectuat la pacienți cu depresie din comunitate au demonstrat că asocierea acestor tratamente nu este prielnică (are loc o reducere a efectului anidepresivelor la administrarea concomitentă de AINS).

Pe de altă parte, o meta analiză din 2014, efectuată de Köhler O. și colaboratorii arată că AINS din clasa coxibilor reduce simptome depresive de intensitate mai mică decât depresia manifestă, dar și potențează efectul unor antidepresive din categoria SSRI și NARI (reboxetină), reducând timpul până la apariția remisiunilor și crescând răspunsul terapeutic .

În aceste condiții, se poate evalua dacă există la animalele de laborator un efect pregnant al AINS asupra stării timice (dispoziției), care să poată fi valorificat în terapia umană. Așadar, dacă asocierea antidepresive-AINS este favorabilă, aceasta poate fi în continuare cercetată în vederea introducerii în terapeutică printr-o modalitate optimă. Din contră, dacă administrarea de AINS se dovedește a intensifica manifestările depresive, atunci se va evita aplicarea unui tratament cu AINS la pacienți depresivi, fie ca terapie unică, fie în asociere cu antidepresive.

Sunt disponibile și relativ facile teste la șoarece care să evalueze într-un timp scurt (în acut) efecte de tip antidepresiv în special, dar și de tip depresiv ale AINS. Aceste teste au fost descrise pe larg în partea generală a lucrării, în capitolul Metode experimentale de evaluare a stării timice la animale. Revenim cu câteva date indispensabile înțelegerii modelului experimental numit înot forțat (FST; test Porsolt). Acesta este cel mai utilizat model pentru evaluarea comportamentelor depresive și antidepresive, în care imobilitatea animalelor introduse în cilindri cu apă și lăsați să înoate 6 minute este cu atât mai mică cu cât este prezent un efect antidepresiv mai important. În ceea ce privește depresia la animal, se poate spune că aceasta se evaluează oarecum impropriu, prin faptul că imobilitatea crescută a animalelor testate este practic un comportament de disperare destul de întâlnit în lumea animală atunci când nu există nicio posibilitate de scăpare.

Scopul lucrării este evaluarea interferențelor între administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene din categoria oxicamilor și starea timică.

Obiectivele studiului sunt:

Evaluarea posibilului efect sedativ sau stimulant psihomotor al unor oxicami (meloxicam și lornoxicam) în scopul eliminării unor factori de variabilitate în testul înotului forțat.

Evaluarea posibilelor efecte asupra stării timice (depresie sau efect antidepresiv) ale oxicamilor (meloxicam și lornoxicam).

Capitolul 2. Material și metodă

Animale de laborator

Au fost folosite rozătoare – șoareci NMRI, tulpina swiss albino, crescute în biobaza Universității "Carol Davila" de Medicină și Farmacie, București. Animalele au fost aduse din biobază cu cel puțin 3 zile înainte de experimente pentru adaptare la noul mediu. Au fost ținuți în condiții standard de laborator, cazați în cuști de plastic acrilic cu podeaua acoperită de talaș, divizați în grupuri de câte 12 soareci pe cușcă, cu mâncare granulată și apă ad libitum, la o temperatură a mediului de 21-22 ° C și umiditate relativă de 45- 60%, în condiții de iluminare normale (lumină naturală, intre orele 07:00 – 19:00). Experimentele au fost efectuate în conformitate cu legislația în vigoare.

Substanțe utilizate

S-au folosit următoarele: meloxicam, lornoxicam, substanțe antiinflamatorii din aceeași clasă, dar cu proprietăți diferite, descrise anterior și amitriptilina, medicament antidepresiv. Formele farmaceutice utilizate constau în: formă injectabilă a preparatului comercial – Movalis (meloxicam), forma injectabilă a preparatului comercial Xefo (lornoxicam), pulbere de clorhidrat de amitriptilină (Sigma Aldrich). Acestea au fost administrate prin injectare intraperitoneală, conform protocolului.

Loturi

În scopul acestui studii, s-au efectuat trei experimente, susținute pe baza a două tipuri de modele experimentale.

Experimentul 1. Acesta a constat în modelul explorării simple a activității locomotării. În testele pentru determinarea activității locomotorii numărul de animale din fiecare lot a fost 12-14. Timpul dintre administrarea agentului de testare și test a fost de o oră.

În acest experiment s-au utilizat următoarele substanțe, cu dozele respectve: meloxicam în doze de 5 mg / kg și 10 mg / kg, lornoxicam în doze de 2,5 mg / kg și 5 mg / kg și amitriptilină, în doză unică de 10 mg / kg.

Parametrul utilizat în evaluarea activității locomotorii a fost numărul de pătrate din cadrul cutiei gradate parcurse de fiecare animal, timp de 5 minute.

Experimentul 2. Am folosit testul înotului forțat pentru a evalua existența unor efecte ale meloxicamului 5 si 10 mg/kg corp si lornoxicamului 2,5 și 5 mg/kg corp asupra stării timice. S-au folosit 6 loturi de 15 animale: un lot de control, care a primit soluție salină normală intraperitoneal cu 2 ore înainte de testare, un lot de referință care a primit amitriptilină intraperitoneal cu 30 minute înainte de testare, iar 4 loturi de testare au primit meloxicam intraperitoneal în doze de 5 și 10 mg / kg corp și lornoxicam intraperitoneal în doze de 2,5 și 5 mg /kg corp, cu 2 ore înainte de test.

Experimentul 3. A fost folosit testul înotului forțat pentru a evalua posibila influență a meloxicamului în doze mai mici asupra stării timice (pentru a avea o plajă mai largă de doze și să se infirme/confirme un posibil efect asupra stării timice al acestor doze). Astfel s-au utilizat 3 doze (în progresie geometrică cu rația 2): 1,25; 2,5 și 5 mg/kg corp.

Vehiculul substanțelor (ser fiziologic) a fost administrat într-un volum de 10 ml / kg corp.

Echipamente de testare

Experimentul 1

În scopul de a evalua activitatea locomotorie s-au folosit cuști din material plastic acrilic iluminate cu lumina din tavanul camerei. Podeaua cuștii a fost împărțită în 20 pătrate de egale de 10 cm. Planșeul cuștii a fost curățat după fiecare proces.

Experimentele 2 și 3

Pentru testul Porsolt sau testul de înot forțat la șoareci, echipamentul de testare a constat din pahare Berzelius cu înălțimea de 18 cm, diametru de 10 cm, care au fost umplute cu apă până la o înălțime de 12 cm, menținând temperatura apei la 28°C, și sisteme de înregistrare video. După fiecare înot, apa a fost înlocuită, pentru a perpetua condițiile.

Protocolul experimental pentru testul de înot forțat

Numărul de animale din fiecare grup a fost stabilit la 15. Numărul mare de animale din grupele de înot forțat a fost determinat de cercetare anterioară, care a stabilit diferența mediilor pentru scorul de imobilitate reală între lotul martor și cel martor pozitiv (tratat cu antidepresiv) la 50% . Folosind un software de calcul Russel – Piface versiunea 1.76, cu sigma 1 (pentru grupul martor) de 0,4 (40%), sigma 2 (pentru loturile de test) de 0,5 (50%), diferența medie a fost dovedit a fi 0,5 (50%), care, pentru alfa = 0,05 și puterea de testare de 0,81 (81%) conduce la un număr de 14 animale per lot de testare și lot martor.

Experimentele au fost efectuate în condiții de zi, între orele 08:30 și 16:30.

Pentru a cuantifica validitatea experimentului, au fost folosite două metode de înregistrare a parametrilor, ceea ce înseamnă că au rezultat două categorii de parametri.

Animalele au fost lăsate să înoate timp de 6 minute.

Metoda clasică, cea a lui Porsolt (care își împrumută numele modelului de înot forțat, fiind frecvent suprapuse), presupune notarea în secunde a timpului de imobilitate și a celui de înot, după primele 2 minute ale testului, pentru a permite acomodarea animalului testat. Sistemul video este cel ce ajută la eliminarea erorilor de înregistrare a datelor. Această metodă a presupus instruirea unui personal pentru a nota corect acești parametri.

Pentru cea de-a doua metodă, parametrii utilizați au inclus latenta imobilității peste 6 minute, și intervale de 5 secunde din ultimele patru minute de imobilitate, înot, și respectiv cățărare (rezultând astfel 48 intervale de notare pentru fiecare animal). Această metodă a fost descrisă de Costa AP și colab, 2013.

Scorul a fost realizat de către personalul instruit în acest scop, 1-2 persoane pe experiment. Rezultatele au fost citite într-o manieră oarbă (șoarecii au fost alocați în trei pahare Berzelius simultan, variind ordinea de imersie în pahare de 1, 2, și 3 din fiecare grup animal), în conformitate cu protocolul de testare.

Imobilitate a fost definită ca lipsa de mișcare, cu excepția mișcărilor respiratorii și mișcărilor necesare pentru păstrarea capul deasupra apei, fără mișcări active semnificative, fie orizontale sau verticale. Înotul a fost definit ca deplasări orizontale active la suprafața apei. Cățărarea a fost definită ca deplasări verticale active la suprafața apei.

Latența imobilității crește cu intensitatea efectului antidepresiv. Scorul de imobilitate scade cu intensitatea efectului antidepresiv, deci un scor mare este asociat cu un posibil efect de deprimare. Scorul de înot crește cu intensitatea efectului antidepresiv. Scorul de cățărare crește cu intensitatea efectului de stimulare psihomotorie.

Prelucrare statistică

Microsoft Excel și SPSS versiunea 15 au fost utilizate în scopul analizei statistice. S-a făcut inițial o analiză descriptivă a rezultatelor. S-a calculat media, deviația standard, eroarea standard.

S-au utilizat testele omogenitate a dispersiei, ANOVA și testele post-hoc parametrice – testul Tukey (bazat pe dispersii omogene), iar testul Tamhane (care nu implică dispersii omogene). P <0,05 a fost considerată a indica o diferență semnificativă statistic.

Capitolul 3. Rezultate

În paginile următoare, vor fi expuse rezultatele obținute în urma experimentelor descrise în capitolul anterior. Au fost create tabele pentru înregistrarea datelor și grafice pentru eficacitatea interpretării acestora.

Experimentul 1.

În ceea ce privește experimentul 1, sunt prezentate tabelul I și figura 1, cu datele de rigoare.

Experimentul 2

Sunt prezentate tabelul II și figura 2 pentru metoda de calcul clasică și următoarele (tabelele III-VI și figurile 3-6), pentru cea elaborată de Costa A.P. și colab, 2013, notată în legendă ca ”metoda alternativă”.

Experimentul 3

Pentru metoda clasică, sunt prezentate tabelul VII și figura 7, iar următoarele (tabelele VIII- XI și figurile 8-11) pentru metoda alternativă.

Tabelele și figurile sunt însoțite de legendă și descriere, sugestive pentru concluziile care au fost elaborate în urma interpretării datelor. Se observă din lecturarea legendelor că nu s-au obținut rezultate semnficative statistic pentru meloxicam și lornoxicam în diferite doze față de martor. Amitriptilină a prezentat la experimentul 2 valori semnificativ statistic diferite de lotul martor, în sensul creșterii latenței imobilității și scorului de înot și scăderea scorului de imobilitate. În experimentul 3 se observă unele din modificările parametrilor evaluați produse și în cadrul experimentului 2

Tabel I: Testul explorării activității locomotorii (explorare simplă) la administrarea de meloxicam – două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, meloxicam 5 mg/kgc, meloxicam 10 mg/kgc, lornoxicam 2,5 mg/kgc, lornoxicam 5 mg/kgc, amitriptilină 10 mg/kgc. Pentru lotul martor au fost folosite 14 animale de laborator, iar pentru celelalte câte 12 animale de laborator. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media pătratelor parcurse, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 1: Experimentul 1. Testul explorării simple la administrarea de meloxicam, două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă numărul de pătrate parcurse de animalele de laborator (șoareci) în cinci minute (n=14 pentru lotul martor, n=12 pentru celelalte 5 loturi). Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu de pătrate parcurse este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 89,43 ± 11,33; lot meloxicam 5 mg/kgc: 88,67 ± 13,56; lot meloxicam 10 mg/kgc: 91,00 ± 11,09; lot lornoxicam 2,5 mg/kgc: 108,17 ± 13,22; lot lornoxicam 5 mg/kgc: 97,00 ± 12,68; lot amitriptilină 5 mg/kgc: 103,08 ± 5,34. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05) la testul Tukey utilizat deoarce loturile au fost omogene (test Levene p>0,05).

Tabel II: Experimentul 2. Testul înotului forțat, metoda clasică, la administrarea de meloxicam – două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, meloxicam 5 mg/kgc, meloxicam 10 mg/kgc, lornoxicam 2,5 mg/kgc, lornoxicam 5 mg/kgc, amitriptilină 10 mg/kgc. Pentru fiecare lot au fost folosite câte 15 animale. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media timpului petrecut în imobilitate, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 2: Experimentul 2. Testul înotului forțat, metoda clasică, la administrarea de meloxicam – două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă numărul de secunde petrecute în imobilitate de către animalele de laborator (șoareci) în ultimele 4 minute ale testului (n=15 subiecți). Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu de secunde petrecute în imobilitate este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 161,33 ± 10,54; lot meloxicam 5 mg/kgc: 184,00 ± 6,94; lot meloxicam 10 mg/kgc: 162,13 ± 6,14; lot lornoxicam 2,5 mg/kgc: 179,76 ± 5,61; lot lornoxicam 5 mg/kgc: 167,26 ± 7,15; lot amitriptilină 5 mg/kgc: 98,47 ± 11,42. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05) la testul Tukey utilizat deoarce loturile au fost omogene (test Levene p>0,05), cu excepția valorii obținute la amitriptilină 10mg/kgc (p<0,05).

Tabel III: Experimentul 2, testul înotului forțat, metoda Costa A.P. și colab, 2013, latența imobilității la administrarea de meloxicam – două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, meloxicam 5 mg/kgc, meloxicam 10 mg/kgc, lornoxicam 2,5 mg/kgc, lornoxicam 5 mg/kgc, amitriptilină 10 mg/kgc. Pentru fiecare lot au fost folosite câte 15 animale. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media latenței de imobilitate, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 3: Experimentul 2. Testul înotului forțat, metoda alternativă, la administrarea de meloxicam, două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă scorul latenței imobilității, adică timpul scurs până la înregistrarea primei perioade de 5 secunde de imobilitate. Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu al scorului latenței imobilității este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 96,13 ± 9,88; lot meloxicam 5 mg/kgc: 86,80 ± 9,56; lot meloxicam 10 mg/kgc: 98,87 ± 13,27; lot lornoxicam 2,5 mg/kgc: 98,27 ± 10,64; lot lornoxicam 5 mg/kgc: 102,87 ± 8,27; lot amitriptilină 5 mg/kgc: 213,40 ± 17,77. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05) la testul Tukey, utilizat pentru loturi omogene (test Levene p>0,05), cu excepția valorii obținute la amitriptilină 10mg/kgc.

Tabel IV: Experimentul 2, testul înotului forțat, metoda Costa A.P. și colab, 2013, scor de imobilitate, la administrarea de meloxicam – două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, meloxicam 5 mg/kgc, meloxicam 10 mg/kgc, lornoxicam 2,5 mg/kgc, lornoxicam 5 mg/kgc, amitriptilină 10 mg/kgc. Pentru fiecare lot au fost folosiți câte 15 subiecți. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media scorului de imobilitate, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 4: Experimentul 2. Testul înotului forțat, metoda alternativă, la administrarea de meloxicam, două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă scorul de imobilitate, adică numărul de perioade de 5 secunde a căror caracteristică dominantă a fost imobilitatea. Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu al scorului de imobilitate este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 29,53 ± 2,31; lot meloxicam 5 mg/kgc: 32,86 ± 2,21; lot meloxicam 10 mg/kgc: 27,40 ± 1,20; lot lornoxicam 2,5 mg/kgc: 33,33 ± 1,38; lot lornoxicam 5 mg/kgc: 30,87 ± 1,50; lot amitriptilină 5 mg/kgc: 14,12 ± 1,98. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05) test Tukey loturi omogene (test Levene p>0,05), cu excepția valorii obținute la amitriptilină 10mg/kgc.

Tabel V: Experimentul 2, testul înotului forțat, metoda Costa A.P. și colab, 2013, scorul de înot la administrarea de meloxicam – două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, meloxicam 5 mg/kgc, meloxicam 10 mg/kgc, lornoxicam 2,5 mg/kgc, lornoxicam 5 mg/kgc, amitriptilină 10 mg/kgc. Pentru fiecare lot au fost folosiți câte 15 subiecți. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media scorului de înot, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 5: Experimentul 2. Testul înotului forțat, metoda alternativă, la administrarea de meloxicam, două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă scorul de înot, adică numărul de perioade de 5 secunde a căror caracteristică dominantă a fost înotul. Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu al scorului de înot este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 13,87 ± 2,26; lot meloxicam 5 mg/kgc: 11,33 ± 1,20; lot meloxicam 10 mg/kgc: 12,80 ± 1,52; lot lornoxicam 2,5 mg/kgc: 10,46 ± 1,34; lot lornoxicam 5 mg/kgc: 12,60 ± 1,67; lot amitriptilină 5 mg/kgc: 25.87 ± 1,35. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05) test Tukey loturi omogene (test Levene p>0,05), cu excepția valorii obținute la amitriptilină 10mg/kgc.

Tabel VI: Experimentul 2, testul înotului forțat, metoda Costa A.P. și colab, 2013, scorul de cățărare la administrarea de meloxicam – două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, meloxicam 5 mg/kgc, meloxicam 10 mg/kgc, lornoxicam 2,5 mg/kgc, lornoxicam 5 mg/kgc, amitriptilină 10 mg/kgc. Pentru fiecare lot au fost folosiți câte 15 subiecți. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media scorului de cățărare, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 6: Experimentul 2. Testul înotului forțat, metoda alternativă, la administrarea de meloxicam, două doze, lornoxicam – două doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă scorul de cățărare, adică numărul de perioade de 5 secunde a căror caracteristică dominantă a fost cățărarea. Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu al scorului de cățărare este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 4,60 ± 1,21; lot meloxicam 5 mg/kgc: 3,80 ± 0,61; lot meloxicam 10 mg/kgc: 7,80 ± 0,79; lot lornoxicam 2,5 mg/kgc: 4,20 ± 0,62; lot lornoxicam 5 mg/kgc: 4,53 ± 0,93; lot amitriptilină 5 mg/kgc: 8,00 ± 1,81. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05) test Tukey loturi omogene (test Levene p>0,05).

Tabel VII: Experimentul 3, testul înotului forțat, metoda clasică, timp de imobilitate în secunde la administrarea de meloxicam – trei doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, amitriptilină 10 mg/kgc, meloxicam 1,25 mg/kgc, meloxicam 2,5 mg/kgx, meloxicam 5 mg/kgc. Pentru fiecare lot au fost folosiți câte 15 subiecți. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media timpului de imobilitate, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 7: Experimentul 3. Testul înotului forțat, metoda clasică, la administrarea de meloxicam – trei doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă timpul petrecut în imobilitate, în secunde, de către animalele de laborator, în ultimele 4 minute ale testului. Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu de secunde petrecute în imobilitate este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 225,67 ± 4,30; lot amitriptilina 10 mg/kgc: 201,93 ± 6,68; lot meloxicam 1,25 mg/kgc: 223,67 ± 3,41; lot meloxicam 2,5 mg/kgc: 219,93 ± 5,99; lot meloxicam 5 mg/kgc: 222,07 ± 2,29. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05), test Tukey loturi omogene (test Levene p>0,05).

Tabel VIII: Experimentul 3, testul înotului forțat, metoda Costa A.P. și colab, 2013, latenței imobilității la administrarea de meloxicam – trei doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, amitriptilină 10 mg/kgc, meloxicam 1,25 mg/kgc, meloxicam 2,5 mg/kgx, meloxicam 5 mg/kgc. Pentru fiecare lot au fost folosiți câte 15 subiecți. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media latenței imobilitatății, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 8: Experimentul 3. Testul înotului forțat, metoda alternativă, la administrarea de meloxicam – trei doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă scorul latenței imobilității, adică timpul scurs până la înregistrarea primei perioade de 5 secunde de imobilitate. Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu al scorului latenței imobilității este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 83,93 ± 12,92; lot amitriptilină 10 mg/kgc: 123,53 ± 20,09; lot meloxicam 1,25 mg/kgc: 76,73 ± 8,81; lot meloxicam 2,5 mg/kgc: 100,47 ± 12,07; lot meloxicam 5 mg/kgc: 91,60 ± 10,16. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05) test Tukey loturi omogene (test Levene p>0,05).

Tabel IX: Experimentul 3, testul înotului forțat, metoda Costa A.P. și colab, 2013, scor de imobilitate la administrarea de meloxicam – trei doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, amitriptilină 10 mg/kgc, meloxicam 1,25 mg/kgc, meloxicam 2,5 mg/kgx, meloxicam 5 mg/kgc. Pentru fiecare lot au fost folosite câte 15 animale. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media scorului de imobilitate, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 9: Experimentul 3. Testul înotului forțat, metoda alternativă, la administrarea de meloxicam – trei doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă scorul de imobilitate, adică numărul de perioade de 5 secunde cu caracteristică dominantă de imobilitate. Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu al scorului imobilității este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 33,87 ± 1,92; lot amitriptilină 10 mg/kgc: 24,27 ± 2,94; lot meloxicam 1,25 mg/kgc: 31,33 ± 2,34; lot meloxicam 2,5 mg/kgc: 30,4 ± 2,18; lot meloxicam 5 mg/kgc: 30,47 ± 2,09. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05) test Tukey loturi omogene (test Levene p>0,05), cu excepția valorilor obținute la amitriptilină 10 mg/kgc.

Tabel X: Experimentul 3, testul înotului forțat, metoda Costa A.P. și colab, 2013, scor de înot la administrarea de meloxicam – trei doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, amitriptilină 10 mg/kgc, meloxicam 1,25 mg/kgc, meloxicam 2,5 mg/kgx, meloxicam 5 mg/kgc. Pentru fiecare lot au fost folosite câte 15 animale. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media scorului de înot, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 10: Experimentul 3. Testul înotului forțat, metoda alternativă, la administrarea de meloxicam – trei doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă scorul de înot, adică numărul de perioade de 5 secunde cu înotul drept caracteristică dominantă . Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu al scorului de înot este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 11,87 ± 1,65; lot amitriptilină 10 mg/kgc: 20,47 ± 2,81; lot meloxicam 1,25 mg/kgc: 14,40 ± 2,13; lot meloxicam 2,5 mg/kgc: 15,20 ± 1,83; lot meloxicam 5 mg/kgc: 15,07 ± 1,85. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05) test Tukey loturi omogene (test Levene p>0,05).

Tabel XI: Experimentul 3, testul înotului forțat, metoda Costa A.P. și colab, 2013, scor de cățărare la administrarea de meloxicam – trei doze și amitriptilină – o doză. Loturi utilizate: martor, amitriptilină 10 mg/kgc, meloxicam 1,25 mg/kgc, meloxicam 2,5 mg/kgx, meloxicam 5 mg/kgc. Pentru fiecare lot au fost folosiți câte 15 subiecți. Au fost calculate pentru fiecare dintre substanțe media scorului de cățărare, deviația standard, eroarea standard și valoarea p.

Figura 11: Experimentul 3. Testul înotului forțat, metoda alternativă, la administrarea de meloxicam – trei doze și amitriptilină, o doză. Fiecare coloană reprezintă scorul de cățărare, adică numărul de perioade de 5 secunde în care caracteristica dominantă a animalelor de laborator a fost activitatea de cățărare. Barele de variație reprezintă erorile standard. Numărul mediu al scorului de cățărare este reprezentat deasupra coloanelor respective. Lot martor: 2,27 ± 0,72; lot amitriptilină 10 mg/kgc: 3,27 ± 1,14; lot meloxicam 1,25 mg/kgc: 2,27 ± 0,75; lot meloxicam 2,5 mg/kgc: 2,40 ± 0,71; lot meloxicam 5 mg/kgc: 2,47 ± 0,60. Valorile nu au semnificație statistică (p>0,05), test Tukey loturi omogene (test Levene p>0,05).

Capitolul 4. Discuții

Pentru evaluarea stării timice (a afectivității) a unor substanțe din categoria chimică a oxicamilor, au fost alese ca substanțe active meloxicamul și lornoxicamul. Ca test specific de evaluare a efectului antidepresiv sau depresiv a fost ales testul înotului forțat sau testul Porsolt. Deoarece substanțele care au efect sedativ sau stimulant psihomotor interferă în ceea ce privește rezultatele cu testul Porsolt, a fost necesar un test preliminar de evaluare a activității locomotorii, pentru acest studiu folosindu-se testul de explorare simplă. Substațele alese din categoria oxicamilor se pare că nu au mai fost studiate în literatură în legătură cu efectele asupra stării timică. Această lucrare a fost făcută cu scopul de a aduce noi informații cu privire la aceste substanțe (meloxicam și lornoxicam).

Alegerea celor două substanțe de studiat a fost făcută ținând cont de proprietățile lor farmacologice. Meloxicamul este un inhibitor relativ selectiv al ciclooxigenazei 2 (COX-2), pe când lornoxicamul este un compus inhibitor neselectiv al ciclooxigenazelor 1 și 2, precum majoritatea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS).

Dacă doar COX-2 sau doar COX-1 ar fi implicate într-un posibil efect asupra stării timice al AINS, atunci ar putea rezulta un profil diferit al efectelor acestor oxicami asupra testului de înot forțat.

Un alt doilea motiv pentru care s-au ales cele două substanțe din categoria oxicamilor este solubilitatea lor în apă sau ser fiziologic. Deoarece sunt substanțe solubile, s-a putut alege cea mai convenabilă cale de administrare a substanțelor la șoarece – injectare intraperitoneală.

Specia de animale utilizată este, după cum am menționat anterior, șoarecele, deoarece duce la un consum mai mic de substanțe datorită greutății mici a animalelor.

Testul de explorare a activității locomotorii poate să dea ca rezultate fie un efect sedativ, atunci când numărul de pătrate parcurse parcurse de șoarece este semnificativ mai mic decât la lotul martor sau un efect stimulant psihomotor, atunci când numărul de pătrate parcurse este semnificativ mai mare în comparație cu lotul martor. În cazul experimentelor efectuate în cadrul acestei lucrări, nu s-a înregistrat niciun efect (sedare sau stimulare psihomotorie) la administrarea de meloxicam sau lornoxicam, în două doze (5 mg/kgc și 10 mg/kgc pentru meloxicam; 2,5 mg/kgc și 5 mg/kgc pentru lornoxicam).

Testul înotului forțat sau testul Porsolt a fost efectuat utilizând două metode diferite de cuantificare a imobilității. Acest lucru a fost considerat necesar deoarece prima metodă utilizată, metoda clasică a lui Porsolt, nu a dat rezultate semnificative statistic în cazul nostru, dar pentru a nu pierde informații utile din aceste experimente s-a ales și metoda lui Costa A.P. și colab., 2013, care este o adaptare a metodei lui Lucki și colab, 1997, utilizată la altă specie de animale – șobolan, pentru a cuantifica timpii înregistrați în testul înotului forțat. Deși descrisă în capitolul 2 – Material și metodă, această metodă este prezentată în continuare pentru o mai bună înțelegere a logicii desfășurării experimentelor noastre.

Descrierea se va face comparativ cu metoda clasică a lui Porsolt.

Tabel XII: Comparație între metoda clasică (Porsolt) și metoda alternativă (Costa A.P. și colaboratorii, 2013) de efectuare și interpretare a testului înotului forțat.

Substanțele antidepresive influențează testul înotului forțat în sensul creșterii imobilității, în cazul metodei clasice și în sensul creșterii latenței imobilității, scăderii scorului de imobilitate și creșterii scorului de înot în cazul metodei lui Costa A.P. și colab, 2013. În ceea ce privește parametrul scor de cățărare, antidepresivele în doze mici care nu dau sedare sau stimulare psihomotorie importantă (este cunoscut că unele antidepresive au efect sedativ – numite antidepresive sedative, iar altele au efect stimulant psihomotor- numite antidepresive psihotone) nu se obține efect semnificativ statistic în niciun sens.

În cazul utilizării de meloxicam 5 mg/kgc și 10 mg/kgc, respectiv de lornoxicam 2,5 mg/kgc și 5 mg/kgc, în testul Porsolt (varianta clasică), nu s-a înregistrat nicio modificare semnificativă statistic a timpului petrecut în imobilitate (înregistrat în secunde, în ultimele 4 minute ale celor 6 minute de sesiune de înot forțat). Martorul pozitiv, amitriptilina 10 mg/kgc, a scăzut timpul petrecut în imobilitate semnificativ statistic. Acest lucru confirmă faptul că testul a fost efectuat corect și lipsa de valori semnificative statistic nu este, după părerea noastră, cauzată de deficiențe în design-ul experimental. Utilizarea oxicamilor cu două ore anterior testului și a amitriptilinei cu o jumătate de oră anterior testului a fost aleasă deoarece se cunoaște că oxicamii au un timp de înjumătățire lung (atingând concentrația maximă plasmatică după injectare în aproximativ 1,5 ore), chiar neobișnuit de lung pentru AINS, putându-se administra chiar o dată pe zi la om, iar amitriptilina își face efectul chiar la o jumătate de oră de la administrare, conform cu literatura de specialitate în care este descrisă utilizarea amitriptilinei în testul înotului forțat (*ref).

Aceste rezultate preliminare ne-au determinat să utilizăm și metoda lui Costa A.P. și colaboratorii, 2013. Utilizând această metodă, parametrii înregistrați (latența imobilității, scor de imobilitate, scor de înot, scor de cățărare), nu au avut valori semnificativ statistic diferite de cele ale martorului. Deci metoda alternativă a confirmat faptul că meloxicamul și lornoxicamul, în cele două doze utilizate pentru fiecare, nu au efect asupra stării timice, în condițiile noastre experimentale. Aceste condiții experimentale permit obținerea de efect antidepresiv pentru amitriptilină administrată în doză de 10 mg/kgc. Deci testul este valid și în interpretarea care utilizează metoda alternativă.

Ultimul experiment, denumit experimentul 3, a utilizat testul înotului forțat pentru o altă plajă de doze de meloxicam, doze puțin mai mici decât cele utilizate inițial, anume 1,25 mg/kgc; 2,5 mg/kgc și 5 mg/kgc, alese în progresie geometrică cu rația 2, pentru a putea eventual obține o relație doză-efect și din această relație reprezentată grafic, sa putem obține o doză eficace 50 (DE50).

Și în acest caz, utilizând metoda clasică și metoda alternativă a lui Costa A.P. și colab., 2013, nu se obțin valori semnificative statistic diferite pentru loturile tratate cu meloxicam. Validitatea testului este parțial demonstrată prin metoda alternativă la parametrul scor de imobilitate, amitriptilina scade scorul de imobilitate senificativ statistic, compatibil cu un efect antidepresiv, însă profilul amitriptilinei în acest caz este de tip incomplet (ar fi trebuit ca sa aibă efect în ceea ce privește scorul de imobilitate, scorul de înot și latența imobilității).

Pe baza rezultatelor noastre se poate concluziona că meloxicamul, utilizând o plajă largă de doze (1,25 mg/kgc; 2,5 mg/kgc; 5mg/kgc; 10mg/kgc) și lornoxicamul, utilizând două doze (2,5 mg/kgc și 5 mg/kgc) nu au efect asupra stării timice, în condițiile noastre experimentale.

Având în vedere alte rezultate obținute în cadrul disciplinei de Farmacologie și Farmacoterapie, în care unele antiinflamatoare nesteroidiene au prezentat efect depresiv (ketoprofen și metamizol sodic – inhibitori nespecifici ai COX-1 și COX-2), iar altele au prezentat efect antidepresiv (ketorolac – inhibitor nespecific COX-1 și COX-2, parecoxib – inhibitor selectiv COX-2) și coroborat cu rezultatele noastre (meloxicam – inhibitor parțial selectiv al COX-2, lornoxicam – inhibitor neselectiv al COX-1 și COX-2) se poate emite ipoteza că efectele asupra stării timice ale AINS nu depind de tipul de ciclooxigenază inhibat.

Capitolul 5. Concluzii

Testele de explorare a activității locomotorii și testul înotului forțat utilizate sunt foarte utile în evaluarea stării timice la șoarece (primul pentru excluderea unor factori de variabilitate pentru al doilea test).

Testul înotului forțat efectuat într-o singură sesiune de achiziție a datelor, dar cu două metode de prelucrare a rezultatelor este în cazul nostru valid, deoarece permite evidențierea efectelor amitriptilinei asupra stării timice.

În testul de explorare a activității locomotorii nu se înregistrează efect sedativ sau stimulant psihomotor pentru meloxicam în doze de 5 mg/kgc sau 10 mg/kgc, lornoxicam în doze de 2,5 mg/kgc sau 5 mg/kgc și amitriptilină în doză de 10 mg/kgc.

Amitriptilina, în testul înotului forțat, are efect antidepresiv în doza de 10 mg/kgc și la intervalul de timp de la administrare la testare utilizate.

Meloxicamul, testat pe o plajă largă de doze, în două experimente succesive, cu două metode de cuantificare a rezultatelor, nu are efect asupra stării timice.

Lornoxicamul, testat în două doze, cu două metode de cuantificare a rezultatelor, nu are efect asupra stării timice.

Coroborat cu rezultate anterioare, obținute în cadrul aceluiași laborator și publicate, unele AINS nu influențează starea timică (lornoxicam și meloxicam), altele produc efect depresiv (metamizol sodic și ketoprofen), iar altele au efect antidepresiv (ketorolac și parecoxib).

Având în vedere profilul de inhibare a ciclooxigenazelor diferit al meloxicamului și parecoxibului, pe de o parte și lornoxicamului, ketorolacului, ketoprofenului și metamizolului sodic, pe de altă parte, se poate concuziona că efectele asupra stării timice nu depind de tipul de ciclooxigenază inhibată.

Cercetarea în domeniul efectelor psihofarmacologice ale AINS este utilă, având în vedere frecvența administrării acestor medicamente și frecvența în creștere a utilizării acestor medicamente la pacienți cu boli psihice cu componentă depresivă sau asociat tratamentului cu antidepresive.

Cercetarea de față aduce informații noi în ceea ce privește efectul unor antiinflamatoare nesteroidiene asupra stării timice, fără să lămurească dacă AINS, în general sau numai oxicamii influențează starea timică în sensul unui efect depresiv sau în sensul unui efect antidepresiv.

Ref 1 Warner-Schmidt JL, Vanover KE, Chen EY, Marshall JJ, Greengard P. Antidepressant effects of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are attenuated by antiinflammatory drugs in mice and humans. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2011;108(22):9262-9267. doi:10.1073/pnas.1104836108.

Ref 2 Gallagher PJ, Castro V, Fava M, et al. Antidepressant Response in Patients With Major Depression Exposed to NSAIDs: A Pharmacovigilance Study. The American journal of psychiatry. 2012;169(10):1065-1072. doi:10.1176/appi.ajp.2012.11091325.

1: Rainsford KD. Anti-inflammatory drugs in the 21st century. Subcell Biochem.

2007;42:3-27. Review. PubMed PMID: 17612044.

Ricciotti, Emanuela, and Garret A. FitzGerald. “Prostaglandins and Inflammation.” Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 31.5 (2011): 986–1000. PMC. Web. 27 July 2015.

Sawynok J. Topical and peripherally acting analgesics. Pharmacol. Rev. 2003