Cercetari Chimico Toxicologice Privind Analiza Semicantitativa a Setralinei din Lichide Biologice

INTRODUCERE

Tratamentul depresiei este unul complex cuprinzând atât abordarea medicamentoasă cât și cea psihoterapeutica. Cele două modalități de intervenție nu numai că nu se exclud ci se compaleteaza reciproc. Pe de o parte, psihoterapia accelerează procesul de vindecare și acționează sinergic cu medicamentele. Este cunoscut faptul că orice medicament antidepresiv are nevoie de un timp de acțiune – între 2 și 4 săptămâni pentru a-și atinge eficacitatea maximă, de aceea ședințele de psihoterapie au valoare deosebită la începutul tratamentului.

Pe de altă parte, s-a constatat faptul că aproape jumătate dintre pacienții cu depresie abandonează tratamentul (sau îl efectuează inconstant sau incorect) odată ce starea lor psihică se ameliorează. Psihoterapia are darul de a crea o alianță terapeutică, de a diminua sentimentul de izolare și senzația pacientului ca suferința lui nu poate fi înțeleasă de ceilalți și de a spori comunicarea acestuia cu restul lumii. Implicit, de aici decurge și o mai bună complianta la tratament, iar pacientul devine conștient de faptul că abandonarea precoce a medicației se însoțește de recidive ale bolii.

Astăzi clinicienii beneficiază de o gamă largă de opțiuni atunci trebuie prescrise antidepresive antidepresive. Antidepresivele s-au dezvoltat începând cu anii '50, au trecut prin mai multe generații, au fost elaborate medicamente din ce în ce mai eficiente și mai bine tole-rate de către pacienți.

Atunci când alege un antidepresiv, psihiatrul ia în considerare tipul depresiei și simptomatologia particulară a subiectului, dar și vârsta, modul de viață, existența altor afec-tiuni asociate sau cure medicamentoase.

Totuși niciun medicament nu este lipsit de efecte adverse, iar pacientul trebuie să știe că este nevoie uneori de perseverență pentru a surmonta perioadă inițială mai dificilă a tratamentului și ca intodeauna trebuie să pună în balanță beneficiile tratamentului și efectele neplăcute (de cele mai multe ori nesemnficative și pasagere).

Un alt aspect important îl reprezintă fătul ca pacientul trebuie să știe că un medicament antidepresiv:

nu este un tranchilizant care diminuează angoasa sau neliniștea dar nu produce efecte durabile și în nici un caz nu rezolva depresia;

nu este un hipnotic sau alt medicament care sedează și împiedica desfășurarea activităților obișnuite;

nu provoacă dependenta indiferent cât timp este administrat;

Tratamentul depresiei necesita însă o anumită rigoare și disciplina din partea pacientului, el trebuie urmat fără întrerupere, zilnic, mai multe luni de zile în funcție de recomandarea medicului prescriptor. După faza inițială "de atac" în urma căreia se obține dispariția acuzelor și stărilor neplăcute, tratamentul trebuie continuat pentru consolidarea efectelor și prevenirea recăderilor. La tratamentul cu antidepresive, se pot adăuga anxiolitce sau hipnotice pentru perioade scurte timp atunci când este cazul (http://www.cdt-babes.ro/articole/depresia-tratament.php).

În tratamentul depresiei, intervențiile psihoterapeutice se axează asupra psihicului în general, a raportului pe care subiectul depresiv îl are cu ceilalți oameni dar și cu el însuși. Anumiți specialiști considera că tratarea episodului depresiv nu cere o psihoterapie specifică, ci doar o simplă terapie de susținere. Acest demers este întotdeauna necesar și de foarte multe ori și suficient. Totuși, de-a lungul timpului au fost elaborate mai multe tipuri de psihoterapie.

Terapiile scurte (cognitiv comportamentale și familiale) își focalizează atenția asupra prezentului și situației actuale, încercând să-l facă pe pacient să ia cele mai bune decizii și să facă față dificultăților curente.

În schimb, terapiile psihodinamice se centrează mai ales pe trecut, iar pacientul este solicitat să retrăiască și să-și înțeleagă elemente ale istoriei sale lăsate în urmă.

Uneori, psihiatrul este nevoit să recurgă la măsura de a internă pacientul său măcar de a-l îndruma către un spital unde poate efectua tratamentul în condiții de siguranță. La fel există situații când concediul medical și repausul în ambulatoriu se impun.

În tratamentul depresiei, familia joacă un rol deosebit de important.

Trebuie menționat faptul că familia și prietenii pacientului cu depresie joacă un rol important în vindecarea acestuia. Dacă dorim să ajutăm un astfel de bolnav trebuie să avem în vedere uramatoarele aspecte:

depresia nu este o slăbiciune de caracter, nici nu se datorează lipsei de voința – depresia este o boală;

este nevoie să arătăm îngrijorare, dar nu una excesivă, care poate incapacita și mai mult subiectul sau îl poate face să se închidă în sine;

subiectul cu depresie dorește afecțiune, dar nu milă;

activitatea fizică are un rol benefic în îmbunătățirea stării generale, să nu ezităm să-l încurajăm să o facă;

micile schimbări pozitive pe care le observăm și i le comunicăm pacientului cu depresie, au un efect benefic și accelerează schimbarea;

pacientul cu depresie trebuie încurajat în permanență, pentru că starea lui este reversi-bila și boala se poate vindeca.

Depresia se tratează și se vindecă, însă este necesară o schimbare de mentalitate, în schimb, netratată corect, boala evoluează către cronicizare, cu deteriorarea importantă a calității vieții persoanei, la care se pot adăuga complicații, precum suicid sau consum de substanțe, spun medicii.

Depresia reprezintă, la nivel global, una dintre cele mai frecvente cauze ce afectează starea de sănătate, cu impact asupra funcționalității pacientului, scăderea productivității și a capacității de lucru, izolare și, în cazuri severe, pierderea dorinței de a trăi. La nivel global, depresia afectează aproximativ 121 de milioane de oameni. În Europa se estimează că 50 de milioane de persoane suferă de această boală.

Se poate observa că vindecarea unui pacient depresiv este un proces complex la care participa în egală măsură psihiatrul, psihoterapeutul, pacientul însuși și familia acestuia, iar reușita depinde de cele mai multe ori de o bună comunicare între aceste părți.

Generalități privind depresia

Definiții. Încadrare

Depresia este o tulburare a stării afective, care duce la apariția unei trăiri de tristețe sau de pierdere a speranței pentru o perioadă îndelungată de timp. Fiind mai serioasă decât un simplu episod de tristețe, de supărare sau decât o trăire temporară de scădere a energiei, depresia poate avea un impact semnificativ asupra bucuriei de a-ți trăi viața, asupra capacității de muncă, asupra stării generale de sănătate.

Depresia se manifestă diferit de la o persoană la alta. Unii se simt "dărâmați" pentru o perioadă lungă de timp, în timp ce la alte persoane trăirile de depresie vin și pleacă. În cazul în care o persoană are episoade scurte de depresie ușoară, aceasta poate fi capabilă să își continue viața profesională și să facă față activităților cotidiene. Totuși, dacă persoana în cauză nu urmează o formă sau alta de tratament pentru depresie, este supusă riscului de a deveni din ce în ce mai depresiva sau de a se îmbolnăvi fizic. În cazurile severe de depresie, persoana respectivă poate ajunge la incapacitatea de a comunica, la incapacitatea de a efectua activitățile de rutină și chiar la suicid. În aceste cazuri, consultul unui specialist și urmărea unui tratament sunt esențiale.

Persoanele cu depresie pot fi refractare la ideea de a căuta ajutor deoarece considera că acest lucru este o dovadă de slăbiciune personală sau un defect de caracter sau cred că trebuie să fie capabili să iasă singuri din această stare. Astăzi se știe că depresia, ca orice altă afectiu-ne medicală, are o bază biologică și chimică. Tratamentul depresiei este sigur și de regulă efi-cace chiar și în cazul persoanelor cu depresie severă.

Clasificări ale depresiei

Depresia se clasifica din punct de vedere:

simptomatic;

etiologic;

nosologic

clasificarea simptomatică , în funcție de simptomele cardinale , în special manifestările psihomotorii:

-depresia inhibata ( corespunzătoare asteniei psihomotorii);

-depresia agitată ( corespunzătoare agitație psihomotorii)

2. clasificarea etiologică conform Katzung, 2001 ;

-depresia secundară sau reactiva ( ca reacție la stres, supărări , boli); reprezintă aproximativ 60% din cazurile de depresie ;

-depresia endogena ( datorată unor tulburări biochimice genetice, că incapacitatea de a face față la strestul obișnuit) cca 25% din cazuri ;

-depresie asociată cu tulburări afective bipolare , de tip maniaco-depresiv (boala maniaco-depresiva) cca 15% din cazuri.

3.clasificarea nosologică, funcție de originea simptomelor, în sfera psihogenă sau somatogena se împart în :

a.) depresii psihogene:

-depresii reacționale;

-depresii de epuizare;

-depresii nevrotice;

b.) depresii endogene :

-depresii ciclice;

-depresii oeriodice;

-depresii tardive ;

-depresii schizofrenice;

c.) depresii somatogene:

-depresii simptomatice(consecința unor boli și suferințe somatice)

-depresii organice( șenila, ateroslerotica, etc )

4. clasificarea clinică a tulburărilor depresive:

-episod depresiv major ( tulburare unipolară , melancolia) include anhedonia ( pierderea interesului și a plăcerii )

-distimia (tulburare depresivă cronică ) cu simptome mai ușoare, dar de durată prelungită ( de la luni la câțiva ani , comparativ cu episodul depresiv major .

Teoria monoaminica a depresiei elaborată de Schildkraut în anul 1965 subliniază faptul că în depresie sunt incriminate hipofuncțiile adrenergica și serotoninergica, iar neurmodiatorii defi-citari în depresii sunt catecolaminele (NA și ADR) și serotonină (5-HT).

Enzima MAO-A (monoaminoxidaza subtipul A ) este enzima mitocondrială implica-ta specific în degradarea NA și 5-HT, însă DA și tiramina sunt degradate nespecific de către MAO atât subtipul A, cât și de subtipul B), iar cei mai implicați receptori în antidepresie sunt beta-1 și 5-HT 1A.

Cauze ale depresiei

Ce anume cauzează depresia este un subiect intens studiat în prezent. Experții considera că predispoziția genetică, împreună cu evenimentele de viață stresante, afecțiuni medicale, administrarea de medicamente sau alți factori, pot determina un dezechilibru al anumitor substanțe chimice din creier, denumite neurotransmițători, ducând la apariția depresiei.

Situațiile care pot declanșa un episod de depresie sunt:
– unele medicamente, cum ar fi narcoticele folosite pentru îndepărtarea durerii sau steroizii; de obicei simptomele depresive dispar odată ce medicamentul este oprit
– tulburări ale secreției hormonale, cum ar fi un dezechilibru al glandei tiroide sau suprarenale

– dezechilibre chimice, precum dezechilibrele nivelurilor sanguine ale calciului sau nivelurile scăzute ale fierului (anemia);

-afectiunile îndelungate (cronice), precum artrita, bolile cardiace sau cancerul;
-infectiile, cum ar fi infecțiile virale sau infecțiile ficatului sau ale creierului;
-factorii de stres majori, ca de exemplu moartea unei persoane dragi
-factorii de stres cronici, precum sărăcia, dificultățile familiale, probleme medicale grave proprii sau ale unei persoane apropiate;

– vârstnicii care trec de la o viață independentă la o viață în care depind de ceilalți au adeseori depresie;
– presiuni asupra copiilor și adolescenților, din partea societății sau a celor de aceeași vârstă
– consumul de alcool, de substanțe ilegale sau probleme în legătură cu abuzul de o substanță
-sindromul premenstrual cronic;

-menopauză ;
-durerea cronică ;
-stresul ;
-oboseală;
– nașterea recentă.

Factori de risc

Anumiți factori cresc riscul de depresie. Dacă o persoană are o rudă de gradul întâi, cum ar fi tatăl sau mama, cu depresie, riscul de apariție a depresiei la persoana respectivă este de până la trei ori mai mare decât în populația generală. Dacă a existat în trecut un episod de depresie, probabilitatea de a face din nou depresie este mult mai mare.

Alți factori de risc pentru depresie sunt:

-afectiunile cardiace în trecut, precum boala arterelor coronare
-o afecțiune severă, continua (cronică), cum ar fi diabetul zaharat, cancerul și durerea cronică
-probleme maritale
-consumul de alcool sau de droguri
-administrarea unor medicamente ce pot provoca simptome depresive, cum ar fi narcoticele pentru îndepărtarea durerii sau steroizii
-un eveniment de viață stresant, ca de exemplu pierderea unei persoane dragi sau intrarea în șomaj (acest lucru este valabil mai ales la vârstnici, care pot avea mulți factori stresanți sociali, cum ar fi faptul că devin dependenți de alții pentru a fi îngrijiți)
-anumite condiții medicale generale, precum anemia sau afecțiunile tiroidiene
-o afecțiune severă descoperită recent
-o intervenție chirurgicală recentă ;
-un istoric de abuz sexual sau fizic în copilărie ;
-o îngrijorare excesivă, constantă sau o anxietate excesivă
-o tulburare de alimentație;
-o tulburare anxioasă.

Factori de risc suplimentari pentru depresie la femei sunt:
-nasterea recentă ;
-folosirea anticoncepționalelor orale (la unele femei, contraceptivele pot îmbunătăți dispoziția)
-un istoric de tulburare disforica premenstruala (sindrom premenstrual sever).

Simptomatologia în depresie

Persoana care are depresie se poate simți lipsită de speranță, tristă sau nu mai poate simți plăcere în aproape nimic din ceea ce face. Se poate simți "copleșită" sau descurajată, plânge ușor. De asemenea poate fi irascibila sau anxioasa sau poate avea un nivel scăzut de energie. Adeseori simptomele depresiei pot fi subtile la început. Poate fi dificil de recunoscut ca simptomele pot avea legătură între ele și ca persoana respectivă ar putea avea depresie.

Cele mai semnificative doua simptome ale depresiei sunt:

– tristețea sau lipsă de speranță
-pierderea interesului sau a plăcerii în efectuarea majorității activităților din viața de zi cu zi.

Alte simptome pot fi:

-pierderea sau luarea în greutate din cauza modificărilor în apetitul alimentar ;
-creșterea sau diminuarea nevoii de somn;
-sentiment de neliniște și incapacitatea de a putea sta liniștit sau din contră, sentimentul că orice mișcare necesita un mare efort ;
-senzatie de oboseală permanentă;
-sentimente de vinovăție sau de devalorizare fără un motiv aparent ;
-ganduri recurente de moarte sau de suicid.

În cazul în care o persoană prezintă cel puțin cinci din aceste simptome, pentru o perioadă mai lungă de 2 săptămâni și dacă unul din aceste simptome este fie tristețea, fie pierderea interesului, persoana respectivă este diagnosticată cu depresie majoră. Totuși, chiar dacă sunt prezente mai puțin de cinci simptome, poate fi vorba de o depresie și este nevoie de administrarea unui tratament.

În cazul în care sunt prezente 2 până la 4 simptome pe o perioadă de cel puțin 2 ani (la copii – 1 an), poate fi vorba de o formă de depresie pe termen îndelungat, numită tulburarea distimica (distimia). Numeroase femei pot avea modificări ale dispoziției înainte de menstruație. Simptome premenstruale fizice și emoționale care interfera cu relațiile interpersonale sau cu responsabilitățile cotidiene sunt cunoscute sub denumirea de sindrom premenstrual (SPM). Totuși, femeile care prezintă simptome premenstruale fizice și emoționale care interfera serios cu viața cotidiană pot avea o formă de depresie, denumită tulburare premenstruala disforica.

Mulți medici, de obicei generaliști, consulta persoane care prezintă simptome generale care pot fi dificil de atribuit unei depresii.

Aceste simptome, care apar în mod frecvent în depresie, pot fi:

-dureri de cap și alte dureri cu diferite localizări ;
-probleme digestive, inclusiv constipație și diaree ‚;
-pierderea interesului în activitatea sexuală sau incapacitatea de a mai avea o viață sexuală activă ;
-sentimente de anxietate sau de îngrijorare fără un motiv evident ;
-autoacuzarea sau acuzarea altora pentru starea de depresie ;
-lipsa mișcării sau a vorbirii timp de ore întregi.

Alte simptome de depresie pot fi:

– mâncatul excesiv și câștigul în greutate, care apar mai frecvent decât pierderea poftei de mâncare ;
-cresterea duratei de somn, mai frecventă decât insomnia ;
-plans facil, mânie, stare generală proastă, împreună cu anxietate și stare de tensiune interioară;
-uneori, o senzație de îngreunare a brațelor sau a picioarelor ;
-sensibilitate excesivă la rejecție (respingere).

Depresia este o afecțiune serioasă la persoanele de orice vârstă, dar persoanele învârsta care prezintă simptome de depresie trebuie să înceapă un tratament cât mai curând posibil. Depresia la vârstnici poate duce la apariția unei stări de confuzie sau a uitării (Atenție! Unele medicamente pot provoca de asemenea apariția acestor simptome).

De asemenea, depresia a fost identificată ca fiind un factor de risc semnificativ de deces la persoanele vârstnice care au afecțiuni cardiace. Este deosebit de importanta recunoașterea din timp a semnelor de avertizare ale depresiei, pentru că persoana respectivă să poată primi un tratament corespunzător cât mai devreme posibil. Simptomele depresiei sunt adesea subtile la început. Poate fi greu de recunoscut ca aceste simptome pot avea legătură între ele și că ele pot fi datorate unei depresii.

La copii și la adolescenți simptomele depresiei sunt uneori diferite față de cele apărute la adulți, ceea că face ca diagnosticarea și începerea unui tratament să fie mai dificilă.
Depresia poate duce la suicid. Semnele prevestitoare ale unei tentative de suicid se modifică cu vârsta:

– semnele prevestitoare ale suicidului la copii și adolescenți pot fi: preocuparea în legătură cu moartea sau suicidul sau ruperea recentă a unei relații
– semnele prevestitoare ale suicidului la adulți pot include: abuzul de alcool sau de alta substanța, pierderea recentă a slujbei sau divorțul
– semnele prevestitoare ale suicidului la vârstnici pot cuprinde: moartea recentă a partenerului de viață sau diagnosticarea de curând cu o boală severă, care îi poate scurtă durată de viață.

Mecanisme fiziopatologice

Depresia poate debuta cu simptome de anxietate (cum ar fi o îngrijorare excesivă) sau cu simptome precum tristețea sau lipsă de energie, care durează de mai multe zile sau luni, înainte de instalarea completă a depresiei.

Pot apărea tulburări în capacitatea de concentrare sau de memorare, sentimentul de pierdere a plăcerii în activitățile care altădată erau plăcute, sentimentul de pierdere a speranței, scăderea energiei, modificări ale somnului și ale poftei de mâncare. Persoana cu depresie se poate izola social de ceilalți și își poate pierde interesul pentru activitatea sexuală.

Evoluția depresiei variază de la o persoană la alta. Pot fi prezente simptome ușoare sau severe de depresie, pentru o perioadă îndelungată de timp sau pentru o perioadă scurtă. Un procent mic de persoane se simt depresive în marea majoritate a vieții lor; acestea necesita un tratament de întreținere. Majoritatea pesoanelor cu depresie pot fi tratate cu succes cu medicamente, consiliere profesională sau o combinație a celor două. Tulburările depresive sunt clasificate în funcție de severitatea și de durata lor. Depresia poate fi ușoară, moderată sau severă. Ea poate debuta brusc (depresie acută) sau poate dura o perioadă îndelungată (depresie cronică). De exemplu, tulburarea distimica, este o depresie cronică ușoară. Unii oameni pot avea un episod de depresie majoră care se poate suprapune peste o tulburare distimica (depresie dubla). În cazul unei depresii severe, poate fi necesară o internare într-un spital pentru o perioadă scurtă de timp, în special dacă sunt prezente gânduri de sinucidere. Deoarece depresia crește riscul de tentativa de suicid, persoana respectivă trebuie să urmeze imediat un tratament dacă sunt prezente idei de autodistrugere.

Tulburarea recurentă

Adeseori depresia reapare. Dacă o persoană are un episod de depresie, probabilitatea că depresia să revină la un anumit moment al vieții acelei persoane, este mai mare decât la restul oamenilor care nu au avut niciodată depresie.
Riscul de apariție a unui nou episod de depresie crește cu fiecare episod.

Boli asociate depresiei

Depresia poate contribui la dezvoltarea anumitor afecțiuni, cum ar fi boala arterelor coronare.
Persoanele depresive care au o afecțiune cronică cum ar fi diabetul zaharat sau boala arterelor coronare, suferă mai mult din cauza simptomelor acestor afecțiuni, au o capacitate mai scăzută de funcționare, prezintă o scădere a calității vieții și suporta costuri medicale mai mari. Persoanele cu depresie au o probabilitate mai mică de a se autoingriji și acest lucru poate duce la înrăutățirea stării lor de sănătate. Uneori episoadele de depresie pot fi precedate sau urmate de perioade de cretere a energiei (mânie). Dacă există un ciclu de episoade depresive și respectiv maniacale, este vorba de o afecțiune care poartă numele de tulburare bipolară. În cazul în care simptomele depresive apar numai în anumite anotimpuri din an, cum ar fi în lunile de toamnă și de iarnă, este o depresie sezonieră.

1.9. Examenul (consultația) de specialitate

Este indicat să se cheme imediat o ambulanță sau un serviciu de intervenție rapidă în cazul în care o persoană:

-nu se poate abține de la a se vătăma pe sine sau pe altcineva ;
-aude voci ;
-a avut sau are o tentativă de suicid sau prezintă semne prevestitoare de suicid, cum ar fi faptul că vorbește despre suicid sau despre vătămarea unei alte persoane ;
-prezintă semne de detașare de realitate (psihoză);
-consuma alcool în cantitate exagerată sau droguri.

1.10. Depresia majoră

Efectele depresiei majore pot fi de-a dreptul invalidante pentru pacient. Ea poate provoca tulburări ale proceselor fiziologice normale – hrănirea, somnul, nivelul de activitate fizică, capacitatea de concentrare și de realizare a diferitelor activități. Dacă nu este eliminată, depresia majoră poate duce la pierderea productivității, declin funcțional și creșterea riscului mortalității.

1.11. Depresia psihotică

Depresia psihotică are 3 parametrii de caracterizare: tristețe profundă, scăderea activității intelectuale, scăderea activității motorii. În cadrul ei apare noțiunea de “durere morală“: tristețe profundă și idei delirante de inutilitate și de autoacuzare.

Este însoțită de imobilitate psihointelectuala, gândire lentă, latenta mare la elaborarea răspunsului la întrebări, voce șoptită, stare de imobilitate fizică (motorie): umeri căzuți, privește în pământ (nu-și privește interlocutorul).

Din cauza acestor manifestări, apare dorința de sinucidere, dar bolnavul nu acționează în acest sens (lipsa capacității de a trece de la idei la fapte).

Depresia psihotică apare în pusee, la aproximativ 10 % din populație, mai frecvent la vârsta de 40-60 de ani și mai rar la adolescenți. Că perioada de apariție, este mai frecvență la sfârșitul primăverii și începutul verii.

1.12. Tulburarea distimica

Aceasta se manifestă pe termen lung (2 ani sau chiar mai mult), dar este mai puțin severă. Persoanele care suferă de tulburare distimica au o dispoziție depresivă în cea mai mare parte a timpului. Ei își descriu starea de spirit ca fiind „tristă” sau „ abătută”, pot avea un interes scăzut pentru a desfășura activități și se văd pe ei înșiși ca neinteresanți sau incapabili.

Simptomele acestei boli devin o parte a experienței de zi cu zi a individului, astfel încât acestea sunt văzute ca trăsături de pesonalitate („eu întotdeauna am fost așa” sau „așa sunt eu”). Aceasta tulburare cauzează individului un disconfort puternic în domeniul profesional sau școlar, al interacțiunii sociale sau în alte domenii importante de funcționare.

1.13. Depresia postpartum

Depresia postpartum poate apărea în cazul mamelor în primele luni de la naștere. Fără tratament, depresia postpartum poate avea o evoluție prelungită și disabilitanta. Această boală este foarte frecvență, afectând 1 din 8 femei după perioada de sarcina. Ea mai poate apărea și după avortul spontan, nașterea cu fat mort sau adopție. În cazuri rare, o femeie cu depresie postpartum poate dezvolta simptome psihotice care o pot pune în pericol atât pe pacientă, cât și pe cei din jur (psihoza postpartum).

1.14. Tulburarea afectivă sezonieră

Depresia sezonieră (numită și tulburare afectivă sezoniera) reprezintă o stare de disconfort psihic și fizic asociată cu schimbarea de anotimp, de obicei toamna și iarna. Dintre cauzele posibile de apariție a acesteia sunt: dereglarea ceasului biologic intern (a ritmului circadian) sau diminuarea concentrației neuromediatorului serotonina în sinapsele neuronale.

Simptomele depresiei sezoniere debutează toamna, ating un punct maxim pe perioada iernii și dispar de obicei primăvara.

Există un procent mic de indivizi care pot suferi de aceasta tulburare afectivă și vara. 70-80% dintre cei cu aceasta tulburare sunt femei, cel mai frecvent în jurul vârstei de 30 de ani.

1.15. Tulburarea bipolară (maniaco-depresiva)

 
Este caracterizată prin schimbarea ciclică a stărilor: mânie și depresie. Aceste schimbări de stare pot fi dramatice și rapide, dar adesea sunt graduale. În episodul maniacal, persoana în cauză poate fi superactiva, foarte vorbăreața și cu o mare cantitate de energie. Mânia afectează adesea gândirea, judecată și comportamentul social, cauzând probleme serioase și comportamente jenante la nivel social. Individul se poate simți exaltat, ia decizii nesăbuite fie profesional, fie personal. Netratata, mânia poate conduce la o stare psihotică .

Tot în categoria tulburărilor anxioase este încadrată și tulburarea obsesiv-compulsivă, caracterizată de obsesii (idei, gânduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experimentate ca intrusive sau inadecvate și care cauzează anxietate sau detresă marcată) și compulsii (comportamente repetitive sau acte mentale al căror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa și nu cel de obținere a plăcerii sau a gratificării).

Caracterul intrusiv și inadecvat al obsesiilor se referă la faptul că acestea, mai ales conținutul lor, îi este străin individului, nu se află sub controlul său și nu și-l dorește. Însă individul este capabil să recunoască faptul că obsesiile sunt produsul propriei sale minți și nu sunt impuse din afară (ca inserția de gânduri).

Cele mai frecvente obsesii sunt gândurile repetate în legătură cu contaminarea, dubitațiile repetate, necesitatea de a pune lucrurile într-o anumită ordine, impulsuri agresive și oribile și imagerie  sexuală.  Acestea  nu  sunt  simple  temeri  în  legătură cu problemele reale de viață, iar individul încearcă de regulă să ignore sau să suprime astfel de gânduri sau de impulsuri, ori să le neutralizeze cu un alt gând sau acțiune (compulsie).

În cele mai multe dintre cazuri, persoana se simte obligată să efectueze compulsia pentru a reduce detresa care acompaniază o obsesie ori pentru a preveni un eveniment sau o situație temută oarecare. În unele cazuri, individul efectuează acte rigide sau stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fără a fi capabil să spună de ce fac acest lucru și recunoscând la un moment dat că obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustificate. Prin definiție, compulsiile sunt fie clar excesive, fie nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate să neutralizeze sau să prevină.

Criteriile stabilite în DSM IV pentru diagnosticarea tulburării obsesiv-compulsive sunt următoarele:

A. Fie obsesii sau compulsii:

Obsesii, așa cum sunt definite de (1), (2), (3) și (4):

(1) gânduri, impulsuri sau imagini persistente și recurente care sunt experimentate, la un moment dat în cursul tulburării, ca intrusive și inadecvate, și care cauzează o anxietate sau o detresă considerabilă;

(2) gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur și simplu preocupări excesive în legătură cu problemele reale de viață;

(3) persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini, ori să le neutralizeze cu alte gânduri sau acțiuni;

(4) persoana recunoaște că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale minți (nu impuse din afară, ca în inserția de gânduri).

Compulsii, așa cum sunt definite de (1), (2), (3) și (4):

(1) comportamente repetitive (de ex. spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex. rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana se simte constrânsă să le efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid;

(2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau să reducă detresa, ori să prevină un eveniment sau o situație temută oarecare; însă aceste comportamente sau acte mentale sunt sau nu conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate să neutralizeze sau să prevină, ori sunt clar excesive.

B. La un moment dat în cursul tulburării, persoana a recunoscut că obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau iraționale.

C. Obsesiile sau compulsiile cauzează o detresă marcată, sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o oră pe zi) sau interferează semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu funcționarea profesională ori cu activitățile sau relațiile sociale uzuale.

Numeroși autori au căutat să explice modelul cognitiv al acestei tulburări. Holdevici (2005) face o sinteză a acestor explicații, prezentând teoriile care subliniau fie rolul convingerilor de tip perfecționist în declanșarea tulburării, fie o exacerbare a sentimentului responsabilității, fie o dezvoltare anormală a procesului de luare a deciziilor sau o fuziune între gândire și acțiune.

Aceeași autoare prezintă modelul elaborat de Salkovskis (1989), conform căruia pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă pun apariția cognițiilor intrusive pe seama faptului că ei ar putea fi responsabili de producerea unui eveniment negativ dacă nu realizează anumite acțiuni pentru a-l preveni. Evaluările cognițiilor intruzive se manifestă sub forma gândurilor negative automate și sunt amplificate de dispoziția depresivă a subiectului, care nu le poate controla. O dată declanșate evaluările negative legate de obsesii, începe să se manifeste și inițierea comportamentelor de neutralizare, care pot fi interne (subiectul se străduiește să gândească pozitiv) sau externe (realizează comportamente compulsive ca reacție la gândul obsesiv). Reacțiile de neutralizare reduc disconfortul și tendința de asumare a unor responsabilități diverse și punerea în acțiune a acestor reacții nu face altceva decât să activeze cognițiile cu caracter intruziv, sub forma unui cerc vicios.

O explicație a acestui fenomen ar putea fi faptul că, cu cât subiectul se străduiește să înlăture gândurile nedorite, cu atât ele devin mai puternice și mai frecvente (Wegner, Schneider, Carter și White, 1987, apud. Holdevici, 2005), reacțiile de neutralizare fiind motivate de convingerile referitoare la asumarea responsabilităților.

Gândurile intruzive activează convingerile legate de semnificația acestora, iar aceste convingeri conțin informații despre gândurile obsesive (intruzive), dar și despre reacțiile comportamentale.

Rachman (1993) a propus conceptul de fuziune între gând și acțiune (convingerea de tip metacognitiv), conform căruia gândurile reprezintă același lucru cu acțiunile propriu-zise. Metacognițiile se referă la consecințele posibile ale gândurilor (pacientul crede că gândurile pot provoca evenimente reale), dar și la efectele acestora asupra unor acțiuni trecute ("dacă mă gândesc că am făcut ceva, înseamnă că probabil l-am făcut"). Această fuziune reprezintă sursa motivațională a unor acțiuni comportamentale, cum ar fi tentativele de controlare a acțiunilor și a gândurilor.

Reducerea disconfortului în urma comportamentelor desfășurate pentru prevenirea așa-ziselor consecințe negative ale gândurilor obsesive nu face decât să întărească reacțiile respective de verificare sau neutralizare. În același timp, ritualurile de prevenire devin, la rândul lor, o sursă de stres sau disconfort, pentru că necesită un mare consum de timp și sunt apreciate de subiect ca fiind greu de controlat și periculoase. Mai mult, neutralizările cu caracter deschis sunt considerate de autori ca fiind forme comportamentale concrete de ruminații care, la rândul lor, pot fi obiectul unor evaluări negative din partea subiectului.

După alți autori, reacțiile comportamentale, care pot acționa ca declanșatori,  astfel  încât  unii  subiecți  vor  fi  convinși că stările afective negative nu vor dispărea până nu vr fi declanșate ritualurile de neutralizare, mențin problema-simptom prin intermediul unor conexiuni inverse. Astfel, ritualurile împiedică infirmarea convingerilor negative referitoare la evaluările negative ale gândurilor obsesive. Faptul că acțiunile catastrofale puse pe seama gândurilor obsesive nu se produc este rezultatul ritualurilor declanșate.

Tocmai datorită complexității acestei tulburări, înainte de a aplica un model teoretic explicativ la un caz particular, terapeutul va trebui să colecteze informații despre natura simptomelor obsesive și compulsive, factorii declanșatori, precum și evaluările și semnificația lor pentru pacient.

1.16. Anxietatea și tulburarea afectivă bipolara

Deumita cândva psihoza maniaco-depresiva, tulburarea afectivă bipolara (TAB) este în sine o problemă severă și complexă.

În orice evaluare clinică, simptomele mai grave ajung în centrul atenției în detrimentul celor de importanță mai redusă. Un episod maniacal sau unul depresiv major cu simptome psihotice trebuie ameliorat rapid. În fazele de compensare afectivă care urmează unui episod de boala tratat cu success, se spune că pacientul este “mult mai bine”.

În privința bolii afective, cu siguranță este mai bine. Se așteaptă o creștere a calității vieții. Frecvent, deși simptomele afective sunt bine controlate cu medicamente, viața pacientului nu se îmbunătățește semnificativ, ba chiar la externare se văd o serie de probleme care nu păreau prea importante în plin episod de boală. Dincolo de efectele secundare posibile ale tratamentului sau de un eventual consum de substanțe, un impact negativ important și pe termen lung îl au tulburările de anxietate. Deși anxietatea nu este privită ca un simptom caracteristic bolii bipolare, ea face totuși parte din tabloul ei clinic. O altă posibilitate este ca anxietatea să fie o comorbiditate a boii afective.

În prima situație, simptomele anxioase se ameliorează odată cu cele afective. În cea de-a doua, persistă și după remisiunea episodului efectiv și de aceea necesita o intervenție terapeutică separată.

Asta complica lucrurile, întrucât tratamentul standard pentru anxietate îl reprezintă antidepresivele (care în același timp sunt și anxiolitice, dar probabil toată lumea prefera denumirea mai scurtă), iar acestea au un oarecare risc de a induce stări maniacale.

Anxietatea ca simptom al TAB

Pacienții o descriu folosind termenul “agitație” și de multe ori este chiar evidentă: se mișca aproape în continuu, eventual se leagănă de pe un picior pe altul înainte să se așeze dar și când stau pe scaun, își frământa mâinile, sunt nerăbdători, par că ar vrea să plece din cabinet, sunt vizibil încordați și nu reușesc să se relaxeze, etc.

Alteori este mai puțin evidenta, pacienții declara că au prea multă energie în corp, simt că mai au un pic și explodează și chiar dacă par liniștiți, vorbesc foarte repede și precipitat.

În caz de agravare, se ajunge la dezorganizarea gândirii iar pacienții nu mai duc la capăt nici măcar sarcinile simple, iar anxietatea este “acoperită” de agitația psihomotorie.

Când anxietatea este prezenta împreună cu simptome maniacale ca iritabilitatea, poate duce la o experiență foarte greu de tolerat de care pacienții își doresc cu disperare să scape.

Foarte des ei consuma alcool, care îi liniștește pentru 1-2 ore. Când efectul lui tranchilizant dispare, neliniștea se întoarce și e probabil să bea din nou și astfel recapăta sentimentul de control asupra simptomelor. Prinis în această spirală ascendentă, nu doar cantitatea de alcool tinde să crească dar și simptomele se agravează, de aceea ajutorul este necesar cât mai rapid posibil, mai ales că medicația are un efect rapid.

Cu siguranță, cea mai periculoasă asociere este aceea cu depresia. O persoană care “nu are stare” sugerează că există o cantitate suficient de mare de energie pentru a întreține procesul, iar această energie poate fi utilizată și în scopuri autodistructive.

În depresia însoțită de anxietate, riscul de suicid este foarte mare. Și pentru această eventualitate tratamentul este eficient.

Anxietatea ca o problemă separată se referă la forme specifice ale anxietății, ale căror evoluție este clar distinctă de cea a TAB.

Fobia socială

Apare la 15-50% din TAB. Procentele diferă atât de mult între diverse studii, întrucât această condiție este de regulă diagnosticată cu foarte mare întârziere.

Unii pacienți au o evoluție ciclică a simptomelor de fobie socială, care o urmează pe cea a TAB. Deci sub acest aspect, sunt perioade mai bune și intervale în care problema se agravează.

În fazele hipomaniacale, simptomele pot să dispară întrucât predomina dezinhibiția și hipersociabilitatea: vorbesc fără dificultăți în fața altor persoane, chiar străine și în grupuri mari; inițiază discuții cu necunoscuți pe orice subiect; își susțin ferm punctele de vedere. Cu alte cuvinte, fac ceea ce în afara mâniei ar fi evitat cu strictețe.

După această fază, pe măsură ce dispoziția expansivă se reduce și scade energia persoanei, anxietatea socială revine. Reîncep să evite interacțiunile sociale, chiar și pe cele minim necesare. Atenția se mută și ea de la simptomele dispoziționale, iar viața pacientului risca să graviteaze în jurul fricilor în legătură cu viața socială, apar conduitele de evitare și celelalte simptome specifice.

Pacienții care prezintă ambele condiții au un risc mai mare decât cei care au doar TAB pentru:

a comite tentativele de suicid;

a abuza de alcool și de alte droguri de abuz, care agravează simptomele afective dar și pe cele ale anxietății sociale;

un răspuns nesatisfăcător la tratamentul specific TAB;

un nivel scăzut de funcționare în viața de zi cu zi.

 Merita subliniat că pacienții cu TAB:

pot avea experiențe traumatice cauzate de mânie, care pot contribui la frică lor de situațiile sociale;

pot utiliza alcool/alte droguri pentru a-și controla simptomele;

ambele tulburări au o componentă genetică importantă, membrii familiilor pacienților cu TAB; având o rata mai mare a tulburărilor de anxietate față de restul populației.

Nu întotdeauna sunt îndeplinite complet criteriile pentru fobia socială. Există la majoritatea pacienților cu TAB – în afara episoadelor de decompensare – comportamente de evitare care infiltrează cel puțin un sector major al existenței și duc la probleme uneori majore în viața personală sau cea profesională.

Panica (însoțită sau nu de agorafobie)

21% din persoanele cu TAB au ca și comorbiditate tulburarea de panică, cu o incidență de 26 de ori mai mare ca în populația generală.

În marea majoritate a cazurilor ea se manifestă împreună cu simptomele afective, deci controlul celor din urmă duce la remisiunea panicii.

Rar, panica poate există independent de TAB. În această situație, abordarea nonmedicamentoasa (psihoterapia)  funcționează mai bine decât psihotropele.

De rutină sunt și investigarea unei posibile afecțiuni somatice, care include intre manifestările clinice și stări de anxietate crescută sau a unui efect secundar aparținând unui medicament utilizat în paralel cu tratamentul psihiatric.

1.17. Tulburarea posttraumatică cauzată de stres

Spre deosebire de panică, aceasta pare o entitate clinică distinctă față de boala afectivă.

Este  întâlnită la aproximativ 40% dintre cei cu TAB și uneori este greu de diferențiat. La o persoană susceptibilă genetic la a dezvolta TAB, creșterea într-un mediu traumatizant pare să crească riscul de apariție al bolii.

Majoritatea cazurilor de PTSD debutează înaintea TAB și constituie un factor de risc pentru apariția ei.

Simptomele (hipo)maniacale influențează comportamentul în sensul creșterii riscului de expunere la situații periculoase și evenimente potențial traumatice.

1.18. Tulburarea obsesiv-compulsiva (TOC)

Este una din relatările cele mai frecvente ale psihiatrilor cu multă experiență despre pacienți pe care au început să-i trateze de schizofrenie și au ajuns după mulți ani să-i trateze pentru TAB, dar și invers.

O relatare mai puțin comună este despre o categorie de pacienți care au început tratamentul pentru TOC și după un timp, nu foarte lung, au fost diagnosticați cu TAB/și cu TAB.

10-35% (în medie 20%) dintre cei cu TAB au și TOC, de 2 ori mai mulți decât dintre cei cu depresie unipolară.

Riscul este mai mare la cei cu TAB tip 2, dar este frecvența și în cazul pacienților cu  mânie ( față de populația generală). Debutul TOC precede în general cu mai puțin de un an apariția TAB și are un curs paralel cu cel al bolii afective.

Este cu siguranță cea mai frecventă comorbiditate anxioasa la cei cu TAB. În această situație cresc și ratele altor forme de tulburări mintale, în special:

tulburarea de panică

tulburările de control a impulsurilor

ticuri

Relația între cele 2 boli este complexă, motiv pentru care unii vorbesc despre “tulburarea bi-polara obsesiv-compulsiva” – un diagnostic încă nevalidat. De exemplu, pacienții cu obsesii religioase și sexuale ca parte a TOC au o probabilitate mai mare să aibă și TAB față de cei cu alte obsesii. Caracteristic, întâlnim o rată scăzută de ritualuri de verificare și de ordonare a obiectelor, dar o frecvență mare a compulsiei de a colecta lucruri (însoțită de incapacitatea de a se debarasa de ele). Ultima se poate corela cu:

un nivel educațional important

un nivel socioeconomic crescut

ticuri

ritualuri de numărare

teama de a spune ceva greșit/nepotrivit

teama de se face de râs

imagini intruzive având conținut sexual

gândire magică

Obiectele adunate pot include și multe cărți sau ziare, ceea ce presupune că pacienții au banii necesari pentru achiziționarea lor, dar și faptul că e probabil să le și citească, ceea ce favorizează performanta academică.

Conștiința scăzută a bolii a fost observată mai ales la persoanele cu:

episoade manicale repetate;

atacuri de panică frecvente;

rata crescută a ticurilor.

Insight-ul redus  fost asociat cu:

scăderea aderentei la tratament;

prognostic slab;

prognostic slab;

scăderea marcată a calității vieții;

suicid.

Prezența ambelor boli le face pe fiecare dintre ele mai dificil de tratat (prioritara fiind reducerea simptomelor bolii bipolare) și le înrăutățește prognosticul.

Fobiile specifice

Mai des întâlnite sunt fricile de șerpi, păianjeni și înălțimi. Intervențiile psihoterapice au o rată de success de peste 80% și sunt de preferat medicației.

1.19. Tulburarea anxioasă generalizata poate fi întâlnită mai ales în TAB tip 2.

Comparativ cu TAB, anxietatea generalizată pare cumva o problemă banală. Între cele două afecțiuni există însă o suprapunere mult mai mare decât s-ar crede.

Există opinii conform cărora, dacă o persoană, mai ales tânără, are o astfel de stare și ea persistă perioade îndelungate, este necesară o evaluare a riscului de boală afectivă bipolara: istoric de episoade afective atât la pacient cât și la rudele de gradul I.

Bineînțeles, se cauta cu mai multă atenție simptome afective actuale.

1.20. Implicațiile privind tratamentul depresiei

Tulburările de anxietate sunt frecvent omise din evaluările diagnostice ale celor cu TAB. Dar și dacă sunt diagnosticate, este de preferat să fie tratată cu prioritate boala afectivă.

Dacă persistă sau devin evidente simptome ale anxietății, se trece la tratarea acestora în primul rând prin psihoterapie și doar la nevoie cu antidepresive.

Șansele ca problema să se amelioreze fără psihotrope sunt mai mari pentru panica și fobie socială, dar mai reduse în cazul tulburării posttraumatice de stres și a TOC.

După ce psihoterapia a fost încercată, un antidepresiv va fi utilizat numai împreună cu stabilizatoarele de dispoziție și sub o supraveghere atentă în scopul depistării imediate a modificărilor în starea afectivă (virajul spre hipomanie).  Într-o astfel de eventualitate antidepresivul se întrerupe.

Diagnosticul este de fapt un proces continuu și nu un moment foarte clar definit. Este greu să afirmi că știi exact ce are un pacient, fie și din simplul motiv ca de regulă are mai multe probleme odată, unele diagnosticabile  iar altele de nivel subclinic, mai puțin evidente.

În perioade diferite, controlul simptomelor majore poate să nu mai fie suficient  iar un diagnostic de certitudine este o explicație insuficientă pentru toate problemele emoționale ale pacienților sau dificultățile lor de adaptare.

Deși o soluție pentru multe din aceste probleme, (și având un rol secundar în tratamentul celor cu tulburare afectivă bipolară, după medicația psihotropă) asistență psihologică specializată este în prezent o resursă insuficient utilizată, dar din ce în ce mai solicitată.

Metode de evaluare și identificare a depresiei

2.1. Scală de evaluare a depresiei Hamilton ( Hamilton Depression Rating Scale –

HDRS)

Scala HDRS , abreviați și HAM-D , este un chestionar cu elemente multiple, utilizat atât

pentru a furniza indicații despre depresie, cât și ca un ghid pentru a evalua recuperarea în cursul tratamentului. Max Hamilton a publicat inițial scala în 1960 și a revizuit-o ulterior in1966, 1967,1969 și 1980. Chestionarul este conceput pentru adulți și este utilizat pentru a evalua gradul de severitate al depresiei lor prin examinarea stării de spirit , sentimentelor de vinovăție, ideilor de suicid, insomniilor, agitației, anxietății, pierderii în greutate și simptomelor somatice.

Versiunea originală din 1960 conținea 17 dimensiuni de evaluare (HDRS-l7), aceasta

extinzându-se ulterior cu încă 4 elemente (variația diurni a dispoziției, derealizarea, simptomele paranoide și cele obsesionale) care însă au fost excluse întrucât apar rar în sindromul depresiv și nu reprezintă indici relevanți în măsurarea intensității depresiei.

Scorul total se obține prin însumarea scorurilor fiecărui element, 0-4 (simptomul este absent, ușor, moderat sau sever) sau 0-2 (absent, ușor sau trivial, în mod clar prezent). Pentru versiunea cu 17 dimensiuni de evaluare, scorurile pot varia între 0-54. Un scor între 0 și 6 nu, indica prezența depresiei, fiind considerat a fi normal. Scorurile curprinse între 7 și 17 indica prezența unei depresii ușoare, între 18 și 24 o depresie moderată, iar cele peste 24 indica de cele mai multe ori considerat de evaluatori ca fiind un indicator tipic de remisiune.

Durata medie a evaluirii depresiei prin metoda Hamilton este de cică 12 minute. Cu

toate acestea, estimările duratei evaluării sunt influențate de anumite caracteristici ale depresiei,cum ar fi retardul psihomotor, care poate crește semnificativ durata acesteia.

Datorită utilizării sale pe scări largă pe parcursul a zeci de ani, HDRS este cea mai

populari metode de evaluare a depresiei , fiind foarte familiară pentru majoritatea cercetărilor

clinice din aria depresiei.

Deși binecunoscută, Scala Hamilton a fost criticată deoarece cuprinde prea multe simptome somatice, evaluarea acesteia necesitând un anumit grad de expertiză clinică dar însuși inventatorul declara în anul 1960 că valoarea scalei depinde „ în întregime de abilitatea intervievatorului de a extrage informația necesară „ și că de aceea nu ar trebui să fie folosită ca un instrument de diagnostic.

2.2. Inventarul de depresie Beck (The Beck Depression Inventory – BDr )

Standardul de aur de scale de auto-evaluare este Inventarul de depresie Beck (BDI), care a fost inițial dezvoltat pentru a evalua eficacitatea psihoterapiei psihoanalitice orientata pe subiecții depresivi. Aceasta scală a fost concepută pentru a măsura severitatea simptomelor depresive cu care se confrunta cel ce este examinat ”în acel moment."

Scala BDI originali cuprindea 21 de elemente privind diferite domenii de simptome, cu 4

răspunsuri posibile, descriind simptome de creștere ale severității asociate cu un scor la 0

(absent) la 3 (foarte sever).

Printre cele 2l de simptome alese se număra : dispoztia depresivă, sentimentul eșecului,

pesimismul, lipsa de satisfacție, sentimentul pedepsei, autodezgust, autoacuzare. sentimente de vinovăție, plâns, iritabilitate, dorințe autopunitive, nehotărâre, izolare socială, tulburări de somn, pierderea apetitului, pierderea libidoului, pierderea în greutate, modificarea percepției de sine, dificultăți în muncă, preocupări somatice, ultimele 4 fiind însă eliminate deoarece au fost, considerate mai puțin relevante în depistarea severității depresiei. Patru simptome noi au fost ulterior adăugate în BDI-II , acestea fiind: agitația, problemele de concentrare, lipsa de energie și sentimentul de inutilitate.

Inițial pacientului în cauza îi erau citite întrebările cu glas tare de către un intervievator ,

subiectul alegând răspunsurile ce i se potriveau. Ulterior, subiectul era supus inventarului Beck citindu-și singur întrebările și alegând răspunsurile , fiind o scală de autoadministrare.

Scalele de autoevaluare, cum ar fi BDI, oferă unele avantaje față de evaluările clinice, deoarece acestea pot dura mai puțin timp, nu au nevoie de personal instruit, iar administrarea lor și procesul de notare apare ca fiind mai standardizat. De asemenea, acestea cer că indivizii

și fie capabili să citească la un nivel minim lecturi și că ei să vorbească limba folosită în cel

puțin una din traducerile scalei.

Referidu-se la pragurile de scor, Beck recomanda un scor de 13 peste care se poate considera că subiectul prezintă o stare depresivă. Mai târziu, Beck și Baumesderfer (1974) recomandă un scor de 2l pentru a se obține o populație depresivă pură necesară în studii științifice, însă aceste praguri au fost stabilite arbitrar, fără o metodă științifică. Pornind de la întreaga scala DBI, Beck a construit o subscala cu 12 itemi care a demonstrat o validitate mai mare decât scala cu 21 de itemi. Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea și valabilitatea inventarului de depresie Beck, rezultatele acestuia corespunzdnd evaluărilor clinicienilor în mai mult de 90 % dn cazuri.

2.3. Scală de depresie Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale-MADRS)

Scala MADRS a fost elaborată la sfârșitul anilor 1970 , cuprinzând 10 elemente și fiind

proiectați să fie sensibili la efectul medicamentelor antidepresive , în special a celor triciclice. Cele 10 elemente prezente în scala MADRS sunt: tristețea aparenta, tristețea raportată , tensiunea internă, reducerea somnului, reducerea apetitului, dificultățile de concentrare, lentoarea, incapacitatea de a simți, gândurile pesimiste și gândurile de suicid. Întrucât aceasta scală nu a fost niciodată actualizata sau modificată, ea nu vizează simptome neurovegetative reverse. Aceasta este frecvent utilizată, în studiile și în practică clinică, fiind realizată o singură dată pe săptămână.

MADRS pare a fi o scală unidimensionala, mai concentrată către partea psihologică, spre

deosebire de aspectele somatice ale depresiei . Consistenta internă a MADRS este considerată foarte mare, având în vedere corelarea mare dintre toate elementele.

Scala MADSR se folosește mai ales pentru că este mai simplu de administrat decât

HDRS, fiind mai scurtă decât aceasta, iar pentru că se bazează mai mult pe simptome psihice

este utilizabila în tulburările psihosomatice când se dorește evaluarea comorbiditatii depresiei.

2.4. Inventarul simptomatologiei depresive ( IDS)

A fost elaborat și publicat în 1980 de către John Rush și partenerii săi , fiind destinat să remedieze deficientele scalelor de depresie Hamilton și Montgomery-Asberg, prin introducerea tuturor domeniilor de simptome incluse în Manualul de diagnostic și statistică al

tulburărilor mentale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- DSM), precum și a unor caracteristici atât melancolice cât și atipice, prin scalarea fiecărui element , pentru a

permite măsurarea formelor mai blânde de depresie și furnizând elemente mai clare de definiție (de exemplu iritabilitatea și anxietatea au fost evaluat separate).

Inventarul original cuprindea 28 de elemente , mai târziu alte 2 find adăugate (paralizia profundă și sensibilitatea de respingere interpersonală) pentru a surprinde mai bine caracteristici atipice ale depresiei. Ulterior, Rush și colegii săi au selectat 16 elemente din IDS evaluând criteriile de diagnostic pentru depresie prezentate în DSM și le-au adunat în versiu-nea scurtă a IDS , numind-o Inventarul rapid al simptomatologiei depresive ( Quick Inventory of Depressive Symptomatology -QIDS ). În 1980, Dr. Rush și colegii săi au creat o versiune de auto-evaluare alcătuite din 28 de elemente IDS, numind-o IDS-SR-28, apoi au adăugat cele două elemente de caracteristici atipice ale depresiei pentru a obține versiunea cu 30 de ele-mente, pe care au scurtat-o la 16 elemente prezente în criteriile de diagnostic din DSM pentru versiunea scurtă a inventarului , QIDS-SR-I6.

Atât IDS cât și QIDS sunt ușor de administrat, fie în varianta evaluată de un clinician (IDS-C30 9i QIDS-C16) fie în cea de auto-evaluare (IDS-SR30 Ei QIDS-SR16), acestea necesitând o pregătire minimă. Ambele versiuni sunt sensibile la schimbare, cu medicamente, psihotera-pie sau tratamente somatice, ceea ce le face utile atât pentru cercetare cât și în scopuri clinice.

2.5. Scala lui Zung de autoevaluare a depresiei (Zung Self-Report Depression Scale-

Zung SDS)

În anul 1965, la câțiva ani după Inventarul de depresie Beck (BDI) a fost publicată Zung SDS. Este un index de auto-raport alcătuit din 20 de elemente care acoperă, într-o măsură variată, un spectru mai larg de simptome decdt BDI, inclusiv aspectele psihologice, afective, cogni-tive, comportamentale și somatice ale depresiei. Pacienții sunt instruiți pentru a evalua fiecare element pe o scară de la 0 la 4, în termeni de "cât de frecvent" au experimentat fiecare simptom, în loc de "cât de severe" au fost acestea.

Intervalul de timp a fost inițial ", în prezent", dar în versiune ulterioari acesta a fost prelungit la o săptămână, ulterior să se recomande ca și administrare săptămânală. Scorul total este obținut prin adunarea scorului fiecărui item și împărțirea lui la scorul maxim posibil de obținut (respectiv 80) și multiplicarea cu 100. Scorul oblinut se poate întinde de la 25 la 100. Zung a furnizat pragurile scor (cut-off points) pentru mai mult nivele de severitate a depresiei: sub 50 = scor normal; 50-59=depresie minimă sau ușoară; 60-69=depresie moderată; 70-99=depresie severă .

Nicio revizuire a scalei nu a fost făcută după publicarea originală, aceasta fiind în prezent mai puțin folosită în practică clinică, nefiind capabilă și distingând depresia psihotică sau depresia majoră de depresia de severitate medie. La fel, scala dovedește o slabă sensibilitate la schim-bare (sub tratament) .

2.6. Scala Carroll de evaluare a depresiei (Carroll Rating Scale for Depression-CRS)

Scala Carroll apărută în anul 1981, este o adaptare a scalei Hamilton ce cuprinde l7 itemi într-o scală de autoevaluare a depresiei. Itemii din HDRS care sunt numerotați de la 0 la 4 sunt aici prezentați prin 4 afirmații ce evidențiază creșterea progresivă a depresiei, itemii 0-2 din HDRS sunt reprezentați prin două afirmații, astfel că întreaga scala cRS confine s2 afirmații iar scorul total maxim va fi tot 52 ca și în cazul HDRS. Pentru 40 de afirmații răspunsul pentru depresie va fi "da", iar pentru 12 afirmații răspunsul caracteristic pentru depresie va fi “nu”.

Validitatea concurența a scalei Carroll a fost evaluata în mai multe studii prin corelarea scorului total cRS cu scorul altor scale de depresiei administrate în aceeași ședință de evaluare. Corelând scorurile CRS și HDRS la 46 depresivi endogeni, Carroll și colaboratorii săi (1973) au găsit un indice de 0,85, iar cu altă ocazie, comparând scorurile la cele două scale la 97 depresivi endogeni aceștia (1991) găsesc un indice de 0,80.

Consistenta internă a fost evaluată prin corelarea scorurilor individuale ale itemilor cu

scorul total și a fost găsită foarte satisfăcătoare ceea ce subliniază că scala este consistentă cu

scopul pentru care a fost construită. Ultilizata împreună cu alte scale la diferiți pacienți, Feinberg și colab. (1981) găsesc că CRS discriminează bine între diversele grade de severitate ale depresiei comparabil cu HDRS.

Scala Carroll este indicată în studii psihofarmacologice sau în evaluarea eficacității unei intervenții și a fost construită tocmai pentru a suplini unele lipsuri pe care scala Zung le are datorită modului ei de construcție. Administrarea ei se poate face de către un personal cu

experiența clinică minimă după un instructaj adecvat. Cu toate avantajele ei, scala Carroll nu este atât de des folosită în zilele noastre, lucru foarte puțin explicabil.

2.7. Inventarul lui ziemmerman de diagnostic al depresiei (Zimmerman Inventatory to Diagnose Depression- IDD)

IDD a fost folosită pentru a evalua episoade precedente ale depresiei, fiind un invenntar de auto-raport destinat estimării și duratei acestora și acoperind o serie întreagă de simptome folosite la diagnostigul depresiei majore. Respondenților li se cere să își amintească o perioadă din viețile lor când s-au simțit intens deprimați, alegând o formulare care să exprime trăirile avute în acel moment și indicând dacă au avut acea stare pentru mai mult sau mai puțin de 2 săptămâni.

Inventarul cuprinde 22 de grupe a cinci afirmații, fiecare grupă acoperind un simptom, iar cele cinci afirmații fiind cinci grade de severitate a simptomului (de la 0 la 4).

Un scor 0 nu semnifica nicio tulburare, scorul de 1 sugerează o severitate subclinică a simptomelor, iar scorul peste 2 indică faptul că indică faptul că simptomul este prezent. Pen-tru ca diagnostigul de depresie majoră să fie pus trebuie să fie minimum 2 la itemii 1 (dispo-ziție scăzută), 5(scăderea intereselor), 6 (scăderea plăcerii), 20 (pierderea speranței) și 21 (iritabilitate ) și scorul de peste 2 la minim patru criterii din următoarele simptome (care să dureze cel puțin 2 săptămâni): scăderea/creșterea apetitului sau greutății (itemii 13, 14, 15 și 16) insomnie/hipersomnie (itemii 17, 18); agitație/lentoare psihomotorie (itemii 3, 4); pierderea intereselor/plăcerii sau scăderea interesului sexual (itemii 5, 6 și 7 ), scăderea ener-giei, oboseală (itemul 2); sentimente de inferioritate, autoreproșuri, vinovăție (itemii 8 și 9); diminuarea concentrării, lentoare ideativă, nehotărâre (itemii 11 și 12 ) și gânduri recurente de moarte și ideație suicidară (itemul 10).

Deși scla IDD a fost construită pentru a furniza rapid un diagnostic, autorii subliniează faptul că poate fi folosită și în studii în populația generală ca instrument de screening.

În 1965, J. Schildkraut dezvoltă teoria monoaminică, cunoscută și sub numele de „teoria catecolaminică” conform căreia în depresie se pot produce o serie de anomalii celulare la nivelul sinapselor. Una din acestea este eliberarea scăzută de neurotransmițători în sinapse (catecolaminele NA, ADR, precum și serotonina-5HT , fiind deficitare în depresie) astfel ele sunt mai puțin capabile de a transmite semnale nervoase.

O altă teorie implica MAO (monoaminoxidaza), enzimă ce devine mult prea activă și degradează excesiv neuromediatori. O altă disfuncție celulară ar putea fi datorată unor anomalii ale receptorilor. Receptorii implicați în antidepresie sunt beta-l și 5-HT1A.

Figura 1. Sinapse normale

Figura 2. Depresia cauzată deficitului de neurmediatori

Figura 3. Up-reglarea receptorilor ca rezultat al epuizării mediatorilor

Figura 4. Acțiunea medicamentelor SSRI asupra pompei de recaptare a neuromediatorilor

Figura 6. Down-reglarea receptorilor datorată creșterii numărului de neurmodiatori în sinapse

3. Medicamentele antidepresive

3.1 Generalități

Antidepresivele sunt denumite și timoanaleptice deoarece ele influențează pozitiv starea timica (tonusul afectiv, dispoziția) ameliorând depresia.

Antidepresivele fac parte din grupa psihoanaleptice (stimulatoare ale tonusului psihic).

Psihoanalepticele cuprind:

– exclusiv antidepresive (în sens restrâns);

-antidepresive, psihostimulante (excitante SNC) și neurotonice.

3.2 Clasificarea antidepresivelor

Clasificarea antidepresivelor în funcție de mecanismul de acțiune :

Inhibitoare ale recaptarii din fanta sinaptică, a catecolaminelor (NA , ADR) și/sau serotoninei (5-HT);

Antagoniști ai receptorilor alfa-2 presinaptici, din auto- și hetero-sinapsele sistemului sinaptic adreno-serotoninergic;

Inhibitoare ale MAO, clasice neselective (IMAO) sau moderne selective MAO-A (IMAO-A);

Antagoniști 5-HT2.

Clasificarea antidepresivelor în funcție de criteriul farmacoterapeutic:

Timoleptice, cu efect de redresare a știrii timice

1. timoleptice clasice, tipice;

2. timoleptice noi, atipice.

Timeretice, cu efect psihostimulant, dezinhibitor, energizant

1. timeretice clasice, IMAO neselective și ireversibile;

2. timeretice noi, IMAO- A selective și reversibile.

Clasificarea timolepticelor în funcție de structură chimică:

1.Amine triciclice :

Dibenzazepine

2.Dibenzcicloheptadiene

3.Dibenzocicloheptatriene

Protriptilina

4.Dibenzoxepine

Doxepina

Amine tetracicline

Dibenzobicicloctadiene :

Pirazoazepine :

II.) Amine biciclice

Trazodon

III.) Alte structuri :

Venlafaxin Bupropiona

Tianeptin

Clasificarea în funcție de selectivitaea acțiunii și structură chimică :

Neuroleptice clasice IMAO neslective și ireversibile ;

Hidrazine :

Ciclopropilamine :

TRANILCIPROMINA

Timeretice noi, selective IMAO-A;

MOCLOBEMID

Clasificarea antidepresivelelor în funcție de mecanismul de acțiune :

I. Inhibitoarele recaptirii NA și/sau 5-HT :

– Inhibitoare neselective , ale recaptdrii NA și/sau 5-HT: nortriptilina, imipramina, amitriptilina, doxepina;

-Inhibitoare selective ale recaptirii NA : desipramina, maprotilina, oxaprotilina, reboxetin;

-Inhibitoare moderne selective ale recaptarii 5-HT (ISRS): citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina;

-Inhibitoare neselective slabe ale recaptarii NA și/sau 5-HT (atipice) cu sau fară inhibiția

recaptării DA.

Mecanismul de acțiune: inhibarea selectivă sau neselectivă a recaptirii NA și/sau 5-HT.

Gradul de neselectivitate se extinde și prin blocarea receptorilor colinergici muscarinici, alfa-l adrenergici și histaminergici Hl.

Mecanismul de inhibare al recaptării NA și/sau 5-HT, neuromediatori deficitari în stările de depresie, conduce la creșterea concentrației acestora în fanta sinaptică. Acest mecanism primar este urmat probabil de o modificare a densității receptorilor pentru neuromediatorii respectivi din creier, în timp de câteva săptămâni de administrare a antidepresivului, interval de timp ce corespunde latenței lungi de instalare a efectului.

II. Blocante moderne ale receptorilor alfa-2 presinaptici: mirtazapin

Ele acționează complex , la nivelul angrenajelor sinaptice adreno-serotoninergice. Are loc stimularea sinapselor adrenergice, prin blocarea autoreceptorilor presinaptici alfa-2 și favorizarea eliberării NA în fanta sinaptică. De asemenea are loc stimularea sinapselor serotoninergice, prin blocarea auto- și hetero-receptorilor presinaptici alfa-2 și favorizarea eliberării 5-HT din citoplasmi în fanta sinaptici și respectiv din depozitele presinaptice.

NA acumulată activează receptorii beta-l, iar 5-HT acumulată îi activează pe cei 5-HtlA. Avantajul utilizării este că nu are efecte secundare de stimulare prin serotonina acumu-lată, a receptorilor 5-HT-2A (agitație psihomotorie) și nici a receptorilor 5-HT-3 (grea-ță,vomă), deoarece blochează și acești receptori.

III.IMAO :

-IMAO clasice, neselective și ireversibile : fenelzina, nialamida, tranilcipromina;

-IMAO-A moderne, selective și reversibile : moclobemid. (MAO-A este subtipul de

monoaminoxidazil ce metabolizează specific NA și 5-HT).

Mecanismul IMAO inhibă reacția de degradare catalizată de MAO și permite creșterea

concentrației neuromediatorilor ( NA, 5-HT, DA) în citoplasmă neuronală presinaptică, favo-rizând acumularea acestora în depozitele presinaptice și difuziunea excesului în fanta sinaptică, cu stimulare sinaptică.

În cazul IMAO neselective și ireversibile, refacerea cantității de enzimă cores-punzătoare celei inhibate ireversibil durează mai multe săptămâni după oprirea tratamentului.

Clasificarea antidepresivelor timoleptice tipice și atipice în funcție de profilul farmacotoxico-logic, în corelație cu mecanismele de acțiune:

A. TIPICE – timolepticele clasice, amine triciclice caracterizate prin următorul profil

farmacotoxicologic :

– reacții adverse cardiovasculare evidente ( hTA ortostatică, tahicardie, aritmii și bloc A-V)

-reacții adverse anticolinergice mai mult sau mai puțin manifestate ( uscăciunea gurii,

constipație, retenție urinară, glaucom).

Timolepticele tipice corespund din punct de vedere al mecanismului cu :

1) inhibitoarele selective ale recaptirii NA (desipramina);

2) inhibitoarele neselective ale recaptirii NA și 5-HT (imipramina).

B. ATIPICE – timoleptice moderne, diferențiate de timolepticele tipice prin :

-profil farmacotoxicologic cardiovascular și anticolinergic practic nul ;

-particularități farmacologice proprii fiecărui medicament.

Timolepticele atipice corespund din punct de vedere al mecanismului cu:

1) inhibitoare selective ale recapt[râi 5-HT, puternice (ISRS tip fluoxetina);

2) inhibitoare neselective ale recaptăriiNA și/sau 5-HT, cu sau fară inhibarea recaptării DA:

a. inhibitoare slabe sau moderate ale recaptlrii NA (viloxazin);

b. inhibitoare slabe ale recaptării 5-HT (trazodon, tianeptin, nefazodon);

c. inhibitoare neselective ale recapt[râi NA și 5-HT, dar fără efect blocant pe receptorii

vegetativi muscarinici și alfa- I (milnacipran);

d. inhibitoare ale recaptdrii s-HT și mai slabe ale recaptării DA (venlafaxin);

e. inhibitoare ale recaptdrii DA și mai slabe ale recapt[râi NA (amfebutamona);

3) antagoniști (blocanți) neselectivi ai receptorilor 5-HT2, atfa-2 și Hl ( mianserina).

3.3 Relații structură chimică-mecanism de acțiune

Majoritatea antidepresivelor cu selectivitate asupra proteinelor transportoare specifice

pentru recaptarea noradrenaline (NA-T) sunt antidepresive tipice, cu structuri de amine tri-ciclice secundare (desipramina, protriptilina, nortriptilina, amoxapina) și amine tetraciclice

(oxaprotilina și maprotilina).

Majoritatea antidepresivelor cu selectivitate asupra proteinelor transportoare specifice

pentru recaptarea serotoninei (S-HT-T) sunt antidepresive atipice, amine biciclice și alte

structuri.

În grupa antidepresivelor cu selectivitate asupra proteinelor transportoare specifice pentru recaptarea noradrenalinei (NA-T) se remarcă urmltoarele relații:

-selectivitatea cea mai înaltă pentru NA-T (în raport cu 5-HT-T) o prezintă oxaprotilina și maprotilina (antidepresive tipice, amine tetraciclice secundare) și viloxazina (antidepresiv atipic), iar selectivitatea cea mai mici o au doxepina (antidepresiv tipic, aminl triciclici terțiara) și amoxapina (antidepresiv tipic și antipsihotic, amina triciclici secundară);

– afinitatea și potența inhibitoare cea mai mare pentru NA-T se manifestă în cazul desipraminei, urmată de protriptilină (antidepresive tipice, amine triciclice secundare), iar cea mai mică la doxepină (antidepresiv tipic, amina triciclică terțiară) și mirtazapina (antidepresiv atipic).

În grupa antidepresivelor cu selectivitate asupra proteinelor transportoare specifice pentru recaptarea serotoninei (5-HT-T) se observă următoarele relații:

-grupa de inhibitoare selective ale recaptării serotoninei (ISRS) are selectivitatea cea mai înaltă pentru 5-HT-T; cel mai selectiv este citalopram, urmând în ordinea descrescătoare a selectivității: sertralină, fluvoxamina, paroxetina, fluoxetină;

-Grupa ISRS are și cea mai mare afinitate și potenți inhibitoare a recaptării 5-HT, cea mai potent fiind paroxetina, urmat în ordinea descrescătoare a potenței de sertralină, fluoxetină, citalopram, fluvoxamină;

-Selectivitate și potență relativ înaltă pentru 5-HT-T mai au: venlafaxina (antidepresiv atipic) și clomipramina (antidepresiv tipic, amina triciclică terțiari);

-selectivitatea cea mai redusă o are bupropiona, urmată de milnacipran (antidepresive atipice), precum și amitriptilina (antidepresiv tipic) ;

-potență inhibitoare 5-HT-T cea mai mică s-a înregistrat la bupropiona, urmată de

trazodonă.

4.INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTĂRII SEROTONINEI (ISRS)

Inhibitorii selectivi ai recaptdrii serotoninei, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,

sertralina și citalopram, sunt rezultatul unor cercetări raționale în căutarea unor medicamente la fel de eficiente precum antidepresivele triciclice, dar cu mai puține probleme în ceea ce privește toleranța și siguranța.

SSRI blochează recaptarea serotoninei (5-HT1A, 5-HT2C, și 5-HT3C) în terminația nervoasă presinaptică, sporind astfel neurotransmisia serotoninei, ceea ce probabil duce la efectele lor antidepresive. Deși acesta este mecanismul predominant de acțiune al acestei clase de medicamente, fiecare ISRS are un profil farmacologic ușor diferit, care duce la activitatea sa clinică distinctă , efecte secundare și interacțiuni medicamentoase.

ISRS sunt folosite pe scară largă în practică clinică din zilele noastre. De la introducerea lor la sfârșitul anilor 1980, ISRS au ocupat un loc de frunte în psihiatrie și au fost pilonul de farmacoterapie pentru depresia majoră.

În prezent, aceste medicamente au devenit standardul de aur de tratament pentru un spectru larg de alte stări de spirit și tulburări de comportament.

ISRS sunt indicate într-o serie de afecfiuni diferite, în afară de depresie, care includ:

-tratamentul fobiei sociale, tulburarea de stres post-traumatic (PTSD), tulburarea de panică,

-tratamentul de tulburare obsesiv-compulsivă (TOC), tulburarea de alimentație – bulimia, precum și tratamentul tulburării disforice premenstruale (PMDD), o formă severă a sindromului premenstrual.

4.1 Farmacotoxicologia ISRS

Reacțiile adverse specifice ale ISRS sunt de tip efecte secundare serotoninergice:

Anxietate ( 5- HT1A) ;

Greață (5-HT3) ;

Anorexie (5- HT2C);

Dureri de cap (tulburări vasculare);

Disfuncții sexuale ( pierderea libidoului, inhibarea ejaculării și organismului)

Creșterea în greutate .

Cardiotoxicitate ( tahidardie și aritmii) este mai redusă față de aminele triciclice tipice, datorită absenței de tip catecolaminic.

4.2. Interacțiuni medicamentoase

Asocierea ISRS cu IMAO sau cu alte medicamente serotoninge poate declanșa sindromul serotoninergice oate declanșa sindromul serotoninergic.

Sindromul serotoninergic este determinat de un exces de serotonină în SNC și este o stare toxică manifestată prin tulburări mentale, vegetative și neuromusculare. În condiții normale, celulele nervoase din creier și măduva spinării (sistemul nervos central), produc serotonină, care ajută termoreglarea.

Alte celule nervoase din organism, în primul rând în intestine, de asemenea, produc serotonină. În aceste zone serotonina joacă un rol în reglarea procesului digestiv, fluxul de sânge și de respirație.

Deși este posibil ca luând un singur medicament care crește nivelul de serotonină, acesta poate provoca sindrom serotoninergic la pacienții susceptibili, apare cel mai adesea atunci când o persoană combină mai multe medicamente.

De exemplu, sindromul serotoninergic poate apărea în cazul în care o persoană ia un antidepresiv cu un medicament antimigrenos. O cauză frecventă de sindrom serotoninergic este supradozajul intenționat de medicamente antidepresive.

4.3. Diagnostic și tratament

Doar un singur test nu poate confirma un diagnostic al sindromului serotoninergic. Se va diagnostica starea pentru a exclude alte posibilități. Tratamentul sindromului serotoninergic depinde de severitarea simptomelor. Forme mai blânde de sindrom serotoninergic dispar de obicei în termen de 24 ore de la oprirea medicamentelor care cresc serotonină, precum și prin luarea de medicamente pentru a bloca efectele serotoninei. Cu toate acestea, simptomele de sindrom serotoninergic, cauzate de unele antidepresive ar putea dura până la câteva săptămâni.

Tratamentul sindromului serotoninergic se face în spital și constă în oprirea medicației serotoninergice, hidratare i.v, tehnici de răcire (apă rece, gheață), benzodiazepine miorelaxante, antagoniști serotoninergici (ciproheptadina).

4.4. Setralina

Scopul principal al multor studii clinice a fost de a investiga eficacitatea monoterapiei psihoterapeutice mintal cognitive asociata cu monoterapia cu sertralina , pentru pacientii cu tulburare depresivă majoră acută și nu numai.

În cadrul unui studiu pilot desfășurat in anul 2015 ,în care s-au examinat un grup format din 23 de pacienți care sufereau de acestă boala. Acest grup era format din persoane de acelasi sex, vârstă si severitatea depresiei și care au urmat un tratament cu sertralină, comparativ cu un grup deprimat de control format din 20 de pacienti, care au urmat 8 săptămâni de monoterapie mintal cognitiva (psihoterapie budistă) iar ulterior au fost evaluati cu ajutorul Scalei de evaluare a depresie Hamilton, în urmă cărora pacienții cu depresie severa acută au ajuns la un scor de 17 pe scara de evaluare de depresie a lui Hamilton, ceea ce indică prezența unei depresii ușoare dupa numai 4 săpămâni de tratament cu sertralină, iar cei ce au urmat cursul de 8 saptamani cu monoterapie mintal cognitiva au ajuns la un scor de 16. În urma acestor concluzii ale studiului realizat pe un eșantion restrâns s-a încercat ca aceste două monoterapii să fie utilizate împreuna pentru a ajunge la un scor cuprins între 0-6 (unde nu se indică prezența depresiei) pentru cea mai bună eficacitate terapeutica .

Proprietăți farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutică: antidepresive, inhibitori selectivi ai recaptării serotoniei, codul ATC: N06AB06

Sertralina este un inhibitor specific al recaptării neuronale in vitro a 5-HT, care potențează efectele acesteia la animale. Ea exercită doar un efect foarte slab asupra recaptării neuronale a noradrenalinei și dopaminei. Utilizată în doze terapeutice, sertralina blochează captarea serotoninei în trombocitele umane. La animale s-a dovedit a fi lipsită de activitate stimulantă, sedativă, anticolinergică sau cardiotoxică. În studiile controlate efectuate la voluntarii sănătoși, sertralina nu a determinat sedare și nu a interferat funcțiile psiho-motorii. În concordanță cu această acțiune inhibitorie de recaptare a 5-HT, sertralina nu potențează activitatea catecolaminergică. Sertralina nu prezintă afinitate pentru receptorii muscarinici (colinergici), serotoninergici, dopaminergici, adrenergici, histaminergici, GABA-ergici sau benzodiazepinici. Administrarea cronică a sertralinei la animale a fost asociată cu o diminuare a sensibilității receptorilor noradrenergici și cerebrali similară celei observate în cazul utilizării altor antidepresive și antiobsesive cu eficacitate clinică.

Spre deosebire de antidepresivele triciclice, nu s-a observat o creștere în greutate în cazul tratamentului depresiei sau al TOC. Din contră, unii pacienți care utilizează sertralină pot observa scădere în greutate.

În cazul tratamentului tulburării de panică, 3 din 4 studii clinice efectuate și controlate cu placebo au confirmat că tratamentul cu sertralină cu durată de 10-12 săptămâni reduce semnificativ numărul săptămânal al acceselor de panică. La sfârșitul perioadei de tratament, procentul pacienților cu lipsa completă a acceselor de panică a fost de 53% în cadrul grupului tratat cu sertralină (p<0,01, comparativ cu placebo).

În studiile efectuate la om și la animale, sertralina nu a prezentat potențial de dependență. Într-un studiu randomizat, dublu orb, controlat cu placebo, referitor la compararea riscului de dependență, în cadrul căruia au fost administrate sertralină, alprazolam și d-amfetamină la 20 voluntari sănătoși, bărbați, sertralina nu a determinat efecte subiective care să indice apariția dependenței. Din contră, 8 dintre subiecții cărora li s-a administrat alprazolam și d-amfetamină au prezentat potențial de dependență mai mare comparativ cu placebo, conform măsurilor de evaluare a dependenței de medicament, euforie și potențial de utilizare exagerată. Sertralina nu a determinat stimulare sau anxietatea asociată d-amfetaminei și nici disfuncția psiho-motorie asociată alprazolamului. Setralina nu a acționat ca un potențator pozitiv la maimuțele Rhesus învățate să își administreze cocaină și nici nu substituie ca stimul discriminativ d- amfetamina sau pentobarbitalul la maimuțele Rhesus.

   Proprietăți farmacocinetice

Parametrii farmacocinetici ai sertralinei sunt proporționali cu doza, pentru intervalul de doze între 50-200 mg. La om, după administrarea pe cale orală a unei doze zilnice unice cuprinse între 50-200 mg, timp de 14 zile, concentrațiile plasmatice maxime (Cmax) sunt obținute după 4,5 și 8,4 ore, după administrarea sa. Profilul farmacocinetic observat la adolescenți sau vârstnici cu vârstă de peste 65 ani nu este semnificativ diferit de cel al adulților cu vârstă între 18 și 65 ani. Valoarea medie a timpului de înjumătățire plasmatică prin eliminare al sertralinei este de aproximativ 26 ore. În conformitate cu acestea, există o acumulare de aproximativ două ori până la obținerea concentrației plasmatice la starea de echilibru, care sunt atinse după o săptămână de administrare zilnică a dozelor unice. Aproximativ 98% din forma din circulație a medicamentului este legată de proteinele plasmatice. Studiile la animale au indicat că sertralina are un volum aparent de distribuție mare. Profilul farmacocinetic al sertralinei la copiii cu TOC este comparabil cu cel al adulților (deși copiii metabolizează sertralina cu o eficacitate ușor mai crescută). Cu toate acestea, se recomandă utilizarea dozelor mici la copii datorită greutății mai mici a acestora (mai ales în cazul copiilor cu vârstă între 6-12 ani) pentru a se evita obținerea unor concentrații plasmatice excesive.

Sertralina suferă o biotransformare intensă la primul pasaj hepatic. Principalul metabolit decelabil în plasmă, N-desmetil-sertralina, este mult mai puțin activ (de aproximativ 8 ori) decât sertralina in vitro și este practic inactiv în testele farmacologice in vivo. Timpul de înjumătățire al N-desmetil-sertralinei variază între 62-104 ore. Atât sertralina cât și N-desmetil-sertralina sunt metabolizate intens la om, iar metaboliții rezultați sunt excretați în materiile fecale și urină în proporții egale. Doar o cantitate mică (<0,2%) de sertralină nemodificată este excretată în urină.

Alimentele nu modifică semnificativ biodisponibilitatea comprimatelor de sertralină.

   Date preclinice de siguranță

Studiile de toxicologie efectuate la animale de diverse specii au demonstrat că sertralina este bine tolerată. De asemenea, s-a demonstrat că nu determină efecte mutagene.

Studiile ample efectuate la animale, pentru evaluarea siguranței pe termen îndelungat, au demonstrat că sertralina este, în general, bine tolerată atunci când a fost utilizată în doze cu mult mai mari decât cele cu eficacitate clinică.

DL50 orală la șoareci este de aproximativ 100 ori mai mare decât doza maximă recomandată la om de 4 mg/kg, în timp ce la șobolani este de 300-400 ori decât doza maximă recomandată la om, menționată anterior.

În studiile efectuate la animale, valoarea dozei la care nu apare nici un efect toxic a fost de 10 mg/kg, doză de câteva ori mai mare decât doza maximă recomandată la om.

  Doze și mod de administrare

Utilizarea la adulți:

Comprimatele de sertralină trebuie administrate pe cale orală, în doză unică zilnică, dimineața sau seara, cu sau fără alimente. Comprimatul de sertralină trebuie înghițit fără a fi mestecat, cu o cantitate suficientă de lichid.

Alimentele nu modifică semnificativ biodisponibilitatea sertralinei administrată sub formă de comprimate. De aceea, comprimatele pot fi administrate cu sau fără alimente.

Doza terapeutică uzuală pentru tratamentul depresiei este de 50 mg sertralină pe zi.

Pentru tratamentul tulburării obsesiv-compulsive (TOC) și al tulburării de panică, doza minimă eficace recomandată este de 50 mg sertralină pe zi. Cu toate acestea, tratamentul tulburării de panică trebuie început cu doza de 25 mg sertralină pe zi, crescându-se doza la 50 mg sertralină pe zi, după o săptămână. S-a demonstrat că acest regim de dozare reduce frecvența de apariție a reacțiilor adverse caracteristice care apar la începutul tratamentului tulburării de panică.

Doza zilnică recomandată pentru toate indicațiile terapeutice poate fi crescută cu câte 50 mg sertralină, timp de câteva săptămâni. Doza maximă recomandată este de 200 mg sertralină pe zi. Nu trebuie efectuate modificări ale dozelor cu o frecvență mai mare de o dată pe săptămână dat fiind că timpul de înjumătățire prin eliminare al sertralinei este de aproximativ 24 ore.

Apariția efectului terapeutic poate fi observată după 7 zile, deși, în mod normal, sunt necesare 2-4 săptămâni (chiar o perioadă mai îndelungată în cazul tratamentului TOC) pentru obținerea unui efect terapeutic complet.

În timpul perioadelor îndelungate de tratament de întreținere, doza trebuie ajustată la nivelul dozei minime eficace, cu ajustări ulterioare în funcție de răspunsul terapeutic.

Utilizarea la copii:

A fost stabilit profilul siguranță și eficacitate al administrării sertralinei la copiii (6-17 ani) cu TOC. Administrarea la pacienții cu vârstă între 13-17 ani cu TOC trebuie să fie începută cu doza de 50 mg sertralină pe zi. Tratamentul pacienților cu vârstă între 6-12 ani cu TOC trebuie să fie început cu doza de 25 mg sertralină pe zi, care este crescută, apoi, la 50 mg sertralină pe zi, după o săptămână. În cazul în care nu este obținut un răspuns terapeutic, dozele pot fi crescute cu câte 50 mg sertralină până la maximum 200 mg sertralină pe zi. Cu toate acestea, trebuie avută în vedere greutatea mai mică a copiilor comparativ cu cea a adulților în cazul creșterii dozei peste 50 mg sertralină,pentru a se evita administrarea unei doze excesive. Dat fiind că timpul de înjumătățire prin eliminare al sertralinei este de 24 ore, modificările dozei nu trebuie să fie făcute la intervale mai mici de o săptămână.

Utilizarea la vârstnici:

Sertralina poate fi utilizată la vârstnici în aceleași doze utilizate la pacienții tineri.

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții medicamentului.

Este contraindicată utilizarea concomitentă la pacienții care utilizează IMAO .

Este contraindicată utilizarea concomitentă la pacienții care efectuează tratament cu pimozidă.

Este contraindicată utilizarea sertralinei la pacienții cu vârstă sub 6 ani.

Atenționări speciale și precauții speciale pentru utilizare

Întreruperea tratamentului: După întreruperea tratamentului cu sertralină, la fel ca în cazul majorității ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) poate să apară sindromul de întrerupere. Întreruperea tratamentului trebuie să fie făcută treptat, evitându-se întreruperea bruscă a administrării medicamentului.

Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO): Au fost raportate cazuri de reacții grave, care au evoluat uneori cu deces, la pacienții care utilizau sertralină în asociere cu inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO), inclusiv IMAO selectiv, selegilină, și IMAO selectiv și reversibil, moclobemidă. Unele cazuri au prezentat tablouri clinice similare sindromului neuroleptic malign. Cazuri similare, care au evoluat uneori cu deces, au fost raportate în timpul tratamentului cu alte antidepresive asociate cu un IMAO și la pacienți care întrerupseseră recent tratamentul antidepresiv și antiobsesiv și au început tratamentul cu un IMAO. Simptomele unei interacțiuni între un ISRS și un IMAO includ: hipertermie, rigiditate, mioclonii, instabilitate a sistemului nervos vegetativ cu posibile fluctuații rapide ale semnelor vitale, modificări ale statusului mental care includ confuzie, iritabilitate și agitație extremă, care pot progresa cu delir și comă. Prin urmare, sertralina nu trebuie să fie administrată în asociere cu un IMAO și trebuie lăsat un interval de 14 zile între întreruperea tratamentului cu IMAO și începerea tratamentului cu sertralină. Pe de altă parte, IMAO nu trebuie să fie administrat decât după 2 săptămâni după întreruperea tratamentului cu sertralină.

Alte medicamente serotoninergice: Administrarea sertralinei în asociere cu alte medicamente care stimulează neurotransmisia serotoninergică, cum ar fi triptofanul sau fenfluramina, trebuie să fie făcută cu precauție sau trebuie evitată, atunci când este posibil, datorită potențialului de interacțiune de ordin farmacodinamic.

Înlocuirea altor medicamente antidepresive și antiobsesive: Experiența clinică referitoare la momentul optim de înlocuire a altor medicamente antidepresive și antiobsesive cu sertralină este limitată. În acest caz, trebuie efectuată o evaluare clinică atentă și precaută, mai ales în cazul înlocuirii unor medicamente cu acțiune îndelungată, cum ar fi fluoxetina. Nu a fost stabilită durata perioadei de eliminare care trebuie să existe până în momentul înlocuirii unui inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (ISRS) cu un altul.

Activarea maniei/hipomaniei: În timpul studiilor efectuate înaintea punerii pe piață au fost raportate cazuri de manie sau hipomanie la aproximativ 0,4% din pacienții care au utilizat sertralină. De asemenea, a fost raportată activarea maniei/hipomaniei la un procent mic de pacienți cu tulburări afective severe care utilizau alte antidepresive și antiobsesive comercializate.

Epilepsie: Unele medicamente utilizate pentru tratamentul depresiei, TOC și tulburării de panică pot determina apariția convulsiilor. Convulsiile au fost observate la 3 pacienți din aproximativ 4000 (circa 0,08%) care au utilizat sertralină în cadrul programului conceput pentru tratamentul depresiei. 4 pacienți din aproximativ 1800 expuși în timpul programului conceput pentru tratamentul TOC (aproximativ 0,2%) au prezentat convulsii. 3 dintre acești pacienți erau adolescenți, dintre care doi cu epilepsie și unul cu antecedente heredo-colaterale de epilepsie; niciunul dintre aceștia nu utiliza tratament anticonvulsivant. În toate aceste cazuri nu a fost stabilită o relație certă de cauzalitate cu tratamentul. Deoarece nu a fost studiată administrarea sertralinei la pacienții cu tulburări convulsive, aceasta trebuie evitată la pacienții cu epilepsie instabilă, iar pacienții cu epilepsie controlată trebuie să fie monitorizați cu atenție.

Administrarea medicamentului trebuie întreruptă la orice pacient la care apar convulsii.

Suicid: Deoarece posibilitatea producerii unei tentative de suicid este inerentă datorită bolii depresive grave și poate persista până în momentul apariției unei remisii semnificative, pacienții trebuie monitorizați cu atenție la începutul tratamentului.

Boli cardiace: Sertralina nu determină modificări semnificative clinic ale tensiunii arteriale, ale frecvenței cardiace și nici ale aspectului ECG. Cu toate acestea, este necesară luarea măsurilor de precauție obișnuite la pacienții cu boli cardiace.

Utilizarea în caz de insuficiență hepatică: Sertralina este metabolizată intens la nivel hepatic. Un studiu de farmacocinetică cu doze multiple efectuat la subiecți cu ciroză stabilă ușoară a demonstrat o creștere a timpului de înjumătățire prin eliminare, a ASC și a Cmax de aproximativ 3 ori față de valorile observate la voluntarii sănătoși. Nu au fost observate diferențe semnificative între cele două grupuri referitoare la legarea de proteinele plasmatice. Sertralina trebuie utilizată cu precauție la pacienții cu boli hepatice. Trebuie avută în vedere o reducere a dozelor sau a frecvenței administrărilor în cazul administrării sertralinei la pacienții cu insuficiență hepatică.

Utilizarea în caz de insuficiență renală: Deoarece sertralina este metabolizată intens, excreția în urină a medicamentului sub formă nemodificată reprezintă o cale de eliminare puțin importantă. La pacienții cu insuficiență renală ușoară sau moderată (clearance al creatininei 20-50 ml/min) sau gravă (clearance al creatininei <20 ml/min), parametrii farmacocinetici (ASC0-24 sau Cmax), în cazul administrării dozelor multiple, nu au suferit modificări semnificative față de valorile bazale. Timpii de înjumătățire prin eliminare au prezentat valori similare și nu au existat diferențe în ceea ce privește legarea de proteinele plasmatice între oricare dintre grupurile studiate. Acest studiu arată că, așa cum era de așteptat datorită excreției renale reduse a sertralinei, nu există motive de ordin farmacocinetic care să facă necesară ajustarea dozelor de sertralină în funcție de gravitatea insuficienței renale.

Utilizarea la vârstnici: Peste 700 pacienți vârstnici (>65 ani) au participat la un studiu clinic care a demonstrat eficacitatea administrării sertralinei la acest grup de pacienți. Profilul și incidența reacțiilor adverse observate la vârstnici au fost similare celor observate la pacienții tineri.

Utilizarea la copii: Peste 250 copii cu TOC au fost tratați cu sertralină în cadrul unor studii definitivate sau aflate în desfășurare. Profilul de siguranță al administrării sertralinei la copii observat în aceste studii este comparabil cu cel observat studiile efectuate la pacienții adulți cu TOC. Nu a fost stabilită eficacitatea administrării sertralinei în studii clinice controlate la copiii cu depresie sau tulburare de panică. Nu a fost stabilit profilul de siguranță și eficacitate al administrării sertralinei la copiii cu vârstă sub 6 ani.

Rareori au fost raportate cazuri de hemoragie în timpul tratamentului cu ISRS. De aceea, ISRS trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu risc hemoragic. În plus, medicul trebuie să aibă în vedere posibilitatea unei interacțiuni de ordin farmacodinamic cu medicamentele care cresc riscul hemoragic.

Atenționare referitoare la excipienți: Pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune

Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO): 

Pimozida: S-a observat o creștere a valorii concentrației plasmatice a pimozidei în cazul administrării concomitente a sertralinei, în cadrul unui studiu referitor la administrarea pimozidei în doză unică mică (2 mg). Această creștere a valorilor concentrațiilor plasmatice nu a fost asociată cu nici o modificare a aspectului electrocardiogramei. Cu toate acestea, datorită indicelui terapeutic mic al pimozidei și datorită necunoașterii mecanismului acestei interacțiuni, este contraindicată administrarea concomitentă de sertralină și pimozidă.

Medicamentele serotoninergice

Medicamentele cu efect deprimant asupra SNC și alcoolul etilic: La voluntarii sănătoși, administrarea zilnică a 200 mg sertralină nu a potențat efectele alcoolului etilic, carbamazepinei, haloperidolului sau fenitoinei asupra funcțiilor cognitive și psiho-motorii. Cu toate acestea, nu este recomandată utilizarea concomitentă a sertralinei și alcoolului etilic.

Medicamentele care se leagă de proteinele plasmatice: Deoarece sertralina se leagă de proteinele plasmatice, trebuie avută în vedere posibilitatea de interacțiune a acesteia cu alte medicamente legate de proteinele plasmatice. Cu toate acestea, în cadrul a trei studii obișnuite de interacțiune cu diazepam, tolbutamidă și, respectiv, warfarină, sertralina nu a determinat efecte semnificative asupra legării celorlalte substraturi de proteinele plasmatice (vezi, de asemenea, paragrafele ,,Antidiabetice” și ,,Alte interacțiuni”).

Antidiabetice: Administrarea în asociere a sertralinei cu tolbutamida a determinat mici modificări semnificative statistic ale unor parametri farmacocinetici, fără a se cunoaște semnificația clinică a acestei interacțiuni. Studiile la animale au demonstrat o posibilă interacțiune cu insulina, fără a se cunoaște până în prezent semnificația clinică a acestei interacțiuni. Nu au fost observate interacțiuni cu glibenclamida.

Alte interacțiuni: Administrarea în asociere a sertralinei cu diazepam a determinat mici modificări, semnificative statistic, ale unor parametri farmacocinetici. Administrarea în asociere cu cimetidina a determinat o diminuare semnificativă a clearance-ului sertralinei. Nu se cunoaște semnificația clinică a acestor interacțiuni. Setralina nu are efect asupra acțiunii beta-blocante a atenololului. Nu s-au observat interacțiuni cu digoxina.

Trebuie avută în vedere posibilitatea interacțiunilor de ordin farmacodinamic cu medicamente care cresc riscul hemoragic, cum ar fi anticoagulantele, derivații de acid acetilsalicilic, medicamentele antiinflamatoare/antireumatice nesteroidiene (AINS) în cazul administrării concomitente a sertralinei, datorită creșterii riscului hemoragic potențial.

Warfarina: Administrarea în asociere a dozei zilnice de 200 mg sertralină cu warfarina a determinat o creștere mică dar semnificativă statistic a timpului de protrombină, fără a se cunoaște semnificația clinică a acestei interacțiuni. Prin urmare, trebuie monitorizat cu atenție timpul de protrombină la începutul și la întreruperea tratamentului cu sertralină (vezi pct. 4.8).

Medicamente metabolizate de citocromului P450 (CYP 2D6): Există diferențe între gradul de inhibiție enzimatică al antidepresivelor, importante din punct de vedere clinic în cazul utilizării acelor medicamente metabolizate de izoenzima CYP 2D6. În studiile obișnuite de interacțiune, administrarea zilnică cronică a 50 mg sertralină a determinat o creștere minimă (în medie 30-40%) a valorii concentrației plasmatice la starea de echilibru a desipraminei (un marker al activității enzimatice a izoenzimei CYP 2D6).

Medicamente metabolizate de alte enzime CYP: Studiile de interacțiune in vivo au demonstrat că administrarea zilnică cronică a 200 mg sertralină nu inhibă 6-β-hidroxilarea cortizolului endogen, nici metabolizarea carbmazepinei și nici a terfenadinei, mediate de CYP 3A3/4. Lipsa observării unor efecte semnificative clinic ale administrării zilnice cronice a 200 mg sertralină asupra concentrațiilor plasmatice ale tolbutamidei, fenitoinei și warfarinei sugerează că sertralina nu este un inhibitor cu relevanță clinică al CYP 2C9. Lipsa observării unor efecte semnificative clinic ale administrării zilnice cronice a 200 mg sertralină asupra concentrațiilor plasmatice ale diazepamului sugerează că sertralina nu este un inhibitor cu relevanță clinică al CYP 2C19. Studiile in vitro arată că sertralina are un potențial mic sau absent de inhibare a CYP 1A2.

Inducția enzimelor microzomale: Pe baza studiilor efectuate, referitoare la reducerea timpului de înjumătățire al fenazonei administrată în asociere cu sertralina, se poate concluziona că sertralina nu prezintă un efect inductor semnificativ clinic asupra enzimelor hepatice.

Litiul: În studiile controlate cu placebo, efectuate la voluntari sănătoși, administrarea în asociere a litiului și sertralinei nu a determinat modificarea parametrilor farmacocinetici ai litiului, dar a avut drept rezultat o creștere a incidenței tremorului, comparativ cu placebo, ceea ce indică o posibilă interacțiune de ordin farmacodinamic. Ca în cazul celorlalte ISRS, se recomandă precauție în cazul administrării în asociere a sertralinei cu alte medicamente, cum ar fi litiul, care pot acționa prin mecanisme serotoninergice.

Tratamentul electro-convulsivant (TEC): Nu au fost efectuate studii clinice care să stabilească riscurile sau beneficiile utilizării în asociere a TEC și sertralină.

Reacții adverse

Greața este reacția adversă cel mai frecvent întâlnită. În tratamentul tulburărilor de anxietate socială, disfuncția sexuală (eșecul ejaculării) la bărbați a fost întâlnit la 14% din pacienții tratați cu sertralină comparativ cu 0% la cei cu placebo. Aceste reacții adverse sunt dependente de doză și sunt tranzitorii adeseori pe parcursul continuării tratamentului.

Profilul reacțiilor adverse cel mai frecvent observate în studii dublu-orb controlate cu placebo, la pacienții cu TOC, tulburare de panică, SPT și tulburare de anxietate socială a fost similar cu cel observat în studiile clinice la pacienții cu depresie. În Tabelul 1, sunt prezentate reacțiile adverse apărute după punerea pe piață (frecvența necunoscută) și din studiile clinice controlate cu placebo (la un număr total de 2542 pacienți în tratament cu sertralină și 2145 pacienți cu placebo) pentru depresie, TOC, tulburări de panică, SPT și tulburare de anxietate socială. Unele din reacțiile adverse prezentate în Tabelul 1 pot scădea în intensitate și frecvență odată cu continuarea tratamentului și, în general, nu duc la oprirea tratamentului.

Tabelul 1

Frecvența reacțiilor adverse observate în studiile clinice controlate placebo în depresie, TOC, tulburări de panică, SPT și tulburare de anxietate socială. Analiză globală și experiență după punerea pe piață (frecvență necunoscută).

PARTEA EXPERIMENTALĂ

1.Justificarea experimentelor

Cromatografia este o metodă de analiză utilizată frecvent în chimia organică, analitică,

precum și în cercetarea farmaco-toxicologica, fiind considerată nu doar o metodă de separare ci o metodă de identificare și dozare ulterioară a componenților depistați în amestecurile

complexe.

Dintre metodele cromatografice, una dintre cele mai simple și adesea utilizată este

cromatografia în strat subțire (CSS), datorită costurilor reduse ale analizei și a flexibilității

acesteia.

Termenul cromatografie este compus din două cuvinte de origine greacă, chroma (culoare) și graphein (a scrie), și traducerea acestuia mot-a-mot înseamnă "scriere colorată". O altă interpretare a termenului de cromatografie ar putea avea legături cu numele de familie al

botanistului rus Mihail Semenovici Tsvet , a cărui semnificație este "culoare în limba rusă.

Conform acestei interpretări, termenul "cromatografie", ar putea însemna de fapt "scrierea lui Tsvet". În 1906, M.S. Tsvet a fost primul care a pus în evidență procedura de separare cromatografică pe coloană a pigmenților clorofilieni de carotenoide .

În 1938 , în căutarea de noi metode de analiză farmaceutice, Nikolai Izmailov împreună cu Maria Schraiber, au introdus "metoda cromatografică prin picături”, ulterior denumită cromatografie în strat subțire (Thin Layer chromatography -TLC) 1421. Dn păcate insă, ca și în cazul lui Tsvet, descoperirea celor doi nu a fost luată în seamă de către alți cercetători din domeniu, tehnica fiind redescoperită de Kirchner în 1951. În 1956 Stahl a inventat un distribuitor automat de spotare convingând firma Merk să producă plăci pretrasate pentru CSS și să le facă disponibile în general.

CSS este o metodă rapidă ce permite separarea amestecurilor complexe, detecția acesteia fiind flexibilă și conducând la fixarea separată a componentelor amestecului pe un suport deschis la investigare (cromatoplacă). Cromatografia în strat subțire de înaltă performanță (HPTLC) este o formă îmbunătățita a CSS, ce permite pe lângă separarea componentelor amestecurilor complexe și determinarea lor cantitativă, cu o precizie destul de mare.

Conform FR X, „cromatografia este o metodă fizico-chimică de separare a unor substantedintr-un amestec, într-un sistem constituit dintr-o fază staționară și o fază mobilă care se deplasează într-o direcție dată. Metoda cromatografică, se bazează pe un proces de migrare dinamică diferențiată a substanțelor din amestecul respectiv că urmare a unor diferențe în adsorbție, repartiție, solubilitate, presiune de vapori, mărimea moleculelor, etc".

Avantajele cromatografiei că tehnică de analiză ar fi următoarele : simplitate, rapiditate, capacitate mare de rezoluție, purificare avansată a compușilor chimici separați, sensibilitate ridicată (ceea ce înseamnă că necesită cantități foarte mici de probe- nivele de ordinu ppb,ppt), posibilitatea asocierii cu alte tipuri de metode (spectrometrice). De asemenea ea se poate aplica unui număr foarte ridicat de compuși organici.

La baza metodelor cromatografice de separare stau patru procese fundamentale și anume :

a)Adsorbția pe suporturi solide;

b)Repartiția intre faza staționari și cea mobilă;

c)Schimbul ionic;

d)Excluziunea sterică.

Clasificarea proceselor cromatografice se face în funcție de natura fazelor mobile și

celor staționare, precum și în funcție de procesele care stau la baza separărilor cromatografice. Astfel, în funcție de natura fazei mobile și staționare , distingem :

– Cromatografie Lichid-Solid (CLS ) : faza mobilă: lichid , faza staționară: solid;

– Cromatografie Lichid-Lichid (CLL) : faza mobilă: lichid, faza stalionară: lichid;

– Cromatografie Gaz-Solid (CGS): faza mobilă= gaz, faza stafionară: solid;

– Cromatogr afie Gaz-Lichid ( CGL) : faza mobil- gaz,faza staționară: lichid.

După procesele care stau la baza separărilor cromatografice:

– Cromatografia de adsorbție : faza staționara este un suport solid ( Al2O3, SiO3) cu proprietăți adsorbante;

– Cromatografia de repartiție : faza stafionară este o peliculă de lichid fixată pe un suport solid

(SiO3) , nefiind miscibild cu faza mobilă;

– Cromatografia de schimb ionic : faza staționara este un compus macromolecular reticulat care conține un număr mare de gruplri funcționale acide sau bazice capabile să schimbe protoni sau ioni alcalini cu cationi bi și trivalenți (grupările acide) sau anioni precum HO-, Cl cu anioni mai grei și cu sarcini mai mare (grupările bazice) ;

– Cromatografia de excludere sterică sau de excludere-difuzie : se bazează pe utilizarea unor faze staționare poroase (geluri), în care separarea componenților probei se efectuează în funcție de mărimea lor moleculară;

– Cromatografia de afinitate se bazează pe proprietatea unor adsorbanți macromoleculari de a manifesta o afinitate specifică pentru anumiți analiți când un amestec este trecut prin coloană, doar un tip de molecule de solut reacționează cu moleculele legate și formează legături specifice.

– Cromatografia chirală: de adsorbție sau de repartiție, se caracterizează prin structura chirală a fazei staționare sau a celei mobile, ceea ce permite separarea selectivă a analiților chirali, respectiv a enantiomerilor;

– Cromatografia cu lichide supercritice : exploatează solubilitatea analiților într-un fluid su-percritic (CO2) folosit ca atare sau modificat (în amestec cu metanolul) și care asigură extr-agerea analiților din matrice, ulterior fiind separați cromatografic.

Se poate face insă și o clasificare a metodelor cromatografice în funcție de procedeul

practic utilizat, ast fel:

– Cromatografie planară sau de suprafață: cromatografie efectuată pe hârtie sau în strat subțire;

– Cromatografie pe coloană: în care faza staționară este plasată într-un tub de metal, sticlă sau de silice.

Cromatografia în strat subțire (CSS), uneori denumită și cromatografie planară este o variantă a cromatografiei de lichide, fiind un procedeu de separare a componentelor unui amestec în care faza staționari este rcprezentată de un strat subțire de material adsorbant distribuit uniform pe un suport plan de sticlă, plastic sau aluminiu, iar faza mobilă de un solvent sau amestec de solvenți. Separarea evidențiază mecanisme de adsorbție, repartiție, schimb ionic sau o cromatografie cu faze inverse, după natura fazei staționare sau a aditivilor pe care îi conține.

Fazele staționare cel mai des utilizate în CSS sunt :

Silicagelul – cel mai des utilizat în CSS;

Oxidul de aluminiu;

Kieselgur – un acid silicic natural amorf provenit din diatomita;

Florisil (Silicat de magneziu);

Celuloză;

Faze inverse – plăci de silice impregnate cu uleiuri siliconice, parafină lichidă, grăsimi;

Rășini schimbătoare de ioni – copolimeri de stiien-divinilbenzen impregnați cu săruri

cuaternare de amoniu sau de acizi sulfonici;

Cea mai importantă fază staționara în CSS este silicagelul (SiO2). Acesta este un material granular cu porozitate mare, obținut prin deshidratarea dioxidului de siliciu în condiții speciale.

La suprafața stratului de silicagel, atomii de siliciu sunt legați între ei prin legături de tip Și-O-H, în loc de Și-O-Și, astfel încât suprafața este foarte polară.

Prezența radicalilor -OH permite realizarea de legături de hidrogen, van der Waals sau

dipol-dipol cu diversele molecule aflate în proximitate.

Faza staționară mai poate conține pe lângă silicagel și o substanță fluorescentă care să

permită evidențierea spoturilor componentelor separate. Cel mai adesea fololosit este silicatul de zinc dopat cu mangan, care emite lumină verde sub iradiere 1a 254 nm.

În ceea ce privește faza mobilă, aceasta este alcătuită din solvenți organici sau anorganici sau amestecuri de solvenți de puritate avansată cu capacitate de eluție diferită față de același adsorbant. La alegerea developantului se ține cont de structura și proprietățile substanței de developat. Moleculele mai polare sunt mai puternic reținute pe o suprafață adsorbantă polară și au un Rf mai mic la developarea cu un solvent nepolar.

Etapele urmate în tehnica CSS

l. Pregătirea cromatoplăcii și a probei de analizat

2.Spotarea amestecului ce conține componentele de analuat sau substanțele etalon

corespunzitoare. Proba de analizat se aplică pe placă cu o micropipetă sau seringi Haemilton

într-o zonă bine stabilită, denumită linie de start ( trasată la aproximativ 2 cm față de marginea inferioară). Proba poate fi depusă pe placi și sub forma unor benzi, cu ajutorul unor sisteme semiautomate sau automate de spotare, sub jet de gaz inert chimic (azot). Pe aceeași linie de start se aplică și soluția standard cu substanțele etalon.

3.Introducerea cromatoplacii în cuvele care conțin faza mobila, în vederea migrării și separării componentelor aflate în amestec.

Cuve utilizate în cromatografia în strat subțire (http://www.naturecolours.ro/3/Aparatura de laborator/Cuve pentru cromatografie în strat subțire; vizualizat august 2015)

3.Uscarea plăcii cromatografice

4.Developarea plăcii.

Acest proces se realizează într-un vas special de eluție, numit tanc cromatografic. înainte de

introducerea plăcii spotate în tancul cromatografic, atmosfera în care trebuie să se desfășoare

procesul de developare trebuie să fie saturați cu vaporii stării mobile. Placa se introduce în

poziție verticală în tancul cromatografic, astfel încât linia de start să se afle cu câțiva milimetri deasupra suprafeței fazei mobile.

Faza mobilă urcă prin capilaritate spre partea superioară solventul fiind numită linie de front.

Viteza de antrenare a plăcii și poziția linia la care ajunge pe cromatoplacă a substanțelor este influențată de solubilitatea respectivei substanțe în faza mobilă și de forțele de

atracție dintre substanță și faza staționară.

4. Evaporarea fazei mobile cu care este impregnați cromatoplaca

Când solventul a parcurs aproape întreaga placă, se extrage placa din tanc și se evaporă solventul care impregnează faza staționară . Componentele migrate rămân fixate pe locul unde au ajuns în urma developării.

5. Relevarea (evidențierea spoturilor prin derivatizare chimică)

După evaporarea fazei mobile reziduale se poate pulveriza pe placă un reactiv de culoare ce

permite diferențierea componentelor separate și identificarea lor.

6. Analiza cromatoplăcii, realizarea cromatogramelor și analiza calitativă sau semicantitativă

Analiza cromatoplicii se poate realiza prin două procedee :

1)obținerea imaginii cromatoplăcii în urma expunerii acesteia la lumina albă sau radiații UV și captarea ei în sistem digital, urmată de analiza cu un soft specializat inarral:r;a imaginii;

2)analiza densitometrică ( determinarea calitativă sau cantitativă a radiației absorbite de

cromatoplaci în domeniul UV-VIS) în graficul obținut pe culoarul de migrare al unui spot este reprezentată la o absorbantă la o anumită lungime de undă ca funcție de distanța parcursă de frontul solventului și poartă denumirea de cromatogramă. Aceasta este folosită ulterior în analiza calitativă și/sau semicantitativă a componentelor amestecului.

Pentru analiza calitativă se utilizează parametrul Rf definit ca fiind raportul intre distanța (în cm) de la linia de start pană în centrul spotului substanței și distanța de la linia de start pană la frontul solventului ( 0 < Rf< 1).

Analiză cantitativă prin metoda CSS nu poate fi decât o analiză semicantitativă , din cauza unor limitări inerente metodei, cum ar fi de exemplu faptul că substanța migrată pătrunde inegal din punct de vedere al concentrației în stratul adsorbant al fazei staționare. Cu toate acestea, CSS poate conduce la estimări destul de bune ale concentrației substanțelor.

În cadrul acestei lucrări vom realiza investigarea sertralinei prin cromatografie în strat subțire, extrasă din urina umană sau ca atare.

Evaluarea semicantitativă a sertralinei prin CSS

Tehnica cromatografiei în strat sublire este în principal o metodă de separare, dar ea

poate fi folosită și pentru determinări semicantitative, deoarece are o serie de avantaje față . de gaz cromatografie și HPLC, și anume: aparatura utilizată este ieftină și simplă, operațiile sunt simple,timpul de lucru este mult mai scurt.

Am realizat un studiu prin CSS vizând determinarea semicantitativă a sertralinei având

domeniul de concentrație cuprins între 2 micrograme, respectiv 10 micrograme.

Materiale și metode

Reactivi

Substanța: Sertralina – comprimate Asentra@ de la KRKA ,conținând sertralină 50 mg

sub formă de clorhidrat de sertralină 55,95 mg și excipienți: fosfat de calciu dibazic, celuloză

microcristalină, amidon glicolat de sodiu , hidroxipropilceluloza, talc , stearat de magneziu ,

Opadry 03H28758;

Solvenți pentru faza mobilă :

– acetat de etil;

– benzen;

– metanol HPLC isocratic grade (Sigma);

– amoniac;

– etanol;

– acetona;

– Plăci pre-trasate Merck silicagel pe sticlă cu adaos de indicator de fluorescență la254 nm

(60 F256), 20×20, de la Merck;

Aparatură și dispozitive

– Sistem de spotare semiautomată tip Linomat 5 (Camag, Elve(ia)

– Densitometru TLC Scanner 3 (Camag, Elveția);

– SoftwareWinCATS ver.1.4.4.

Aparatura și dispozitive HPLC Camag (cu acceptul Camag, www.camag.com), aflat în dotarea Disciplinei de Toxicologie

Procedeu de lucru

Se cântărește la balanța analitică 5 comprimate Asentra 50 mg (Krka), le-am triturat până s-a obținut o pulbere fină, pe care am preluat-o cantitativă în 5 mL de etanol, am menținut-o pe baia de ultrasonare timp de 5 minute apoi am filtrat-o într-un balon cotat de 10 ml , obținând astfel o soluție stoc de 2 mg/mL sertralină.

Formula structurală a sertralinei

Pe cromatoplacile standard au fost pulverizate sub azot, sub formă de benzi de l0 mm, cantitățile prestabilite din soluția stoc de 2mg/mL sertralină, care ulterior au fost developate folosind ca faze mobile amestecurile prezentate în tabelul l.

Tabelul l-Fazele mobile folosite la determinarea semicantitativă a sertralinei

După developare și evaporarea fazei mobile reziduale, plăcile au fost evaluate

densitometric în modul de lucru Reflectantă, folosind lungimea de undă de 254 nm.

Evaluarea valorii Rr a fost realizatd automat, folosind intensitatea maximului spotului (calculatS de software), iar pentru trasarea curbei de etalonare au fost folosite valorile intensității maximului corespunzitor fiecărui peak (calculate automat de software).

3. Rezultate și discuții

În partea experimentală ne-am propus evaluarea sertralinei prin metoda cromatografiei în strat subțire. Pentru determinarea sertralinei am utilizat un număr de patru faze mobile, menționate anterior în tabelul l, iar rezultatele experimentale oblinute urmând a fi prezentate în continuare prin analiza individuală a fiecărei plăci cromatografice.

Placa nr.1

Că fază mobila am utilizat metanolul. Din analiza cromatoplăcii am constatat că

sertralina nu poate fi separată folosind că fază mobilă metanolul, lucru evidențiat atât

reprezentarea cromatografică , cât și pe raportul generat de software-urI WinCATS.

Placa nr.2

Faza mobilă utilizată placa nr.2 a fost benzen:acetonă:etanol metanol, în raport de

9:7:2:1. Placa spotată cu diferite volume din soluția stoc de 2mg/mL sertralină a fost evaluată

densitometric la 254 nm (figura nr. 1), apoi, pentru peak-urile cromatografice detectate, am trasat spectrul de absorbție al sertralinei (figura nr.2). Se remarci faptul că cele cinci peak-uri sunt bine definite daci se folosește drept fază mobilă amestecul menționat anterior.

Figura nr. l Reprezentarea tridimensională a cromatoplăcii obținute cu sistemul placi

și fază mobilă benzen:acetonă:etanol:metanol

Tabelul II-Volumele spotate de solutie stoc de 2mg/mL de sertralină

Figura nr 2- spectrul UV al celor 5 concentrații de sertralină în domeniul de concentrație 2-1

În cazul fazei mobile benzen: acetonă: etanol: metanol am obținut următoarele valori Rf:

Tabelul III – Raport privind valorile Rf pentru sertralina generat de software

În urma analizei densitometrice a sertralinei de pe placa nr. 2 am obținut curbe de calibrare liniare pe domeniul de concentrație de 2-l0 µg/ml și coeficienții de corelație

corespunzători (figura nr. 4).

Figura nr.4 – Regresiile liniare obținute pentru sertralina luată în lucru

Figura nr 5- Dreapta de regresie obținută la determinarea cantitativă a sertralinei

Cu ajutorul sistemului TLC Scanner 3 au fost înregistrate densitogramele pentru

sertralină pe domeniul de concentrație 2 – 10 µg/ml, datele obținute prin cuantificarea fotometrică la 254 nm au fost utilizate pentru trasarea dreptelor reprezentând curbele de calibrare (variația ariei de sub curbă în functie de cantitatea de sertralină, figura nr. 5).

Placa nr. 3

În cazul plăcii nr.3 developarea s-a realizat în sistemul acetat de etil:metanol:amoniac 85:10:5, iar după migrare placa a fost examinată la lampa UV (250 nm). (figura nr. 6).

Cromatoplaca a fost prelucrată cu ajutorul sistemului Camag TLC Scanner 3 (densitometru),

prevăzut cu cameră obscură, Hmpi W și cuplat la calculator. În sistemul de solvenți menționat

sertralina este caracterizată de o valoarea a Rf-ului de 0,90.

Cromatogramele sertralinei de pe placa nr.3 pentru această fază mobilă sunt prezentate in figura nr.7.

Figura nr 6. – Reprezentarea tridimensională a cromatoplăcii în sistemul

acetat de etil: metanol: amoniac.

Figura nr. 8- Curbele de calibrare ale sertralinei în domeniul de concentrație 10-50 µg/ml.

4.Analiza semincantitativă

Evaluarea semicantitativă a sertralinei prin CSS se poate realiza utilizând următoarele

condiții experimentale:

-plăci CSS (silicagel pe sticlă cu adaos de indicator de fluorescentă la 254 nm), cele două sisteme de developare, și anume benzen:acetonfă:etanol: metanol, in raport de 9:7:2:l (Rf= 0,46), și respectiv acetat de etil:metanol :amoniac, în raport de 85:10:5 (Rf: 0,90), cuantificare fotometrică la 254 nm, prin scanarea plăcilor cromatografice cu un sistem Camag TLC Scanner 3 și prelucrarea datelor cu ajutorul softului WinCATS.

S-a demonstrat că sertralina poate fi evaluată semicantitativ prin CSS in condițile cro-matografice și în domeniul de concentrație de 2 – l0 µg/ml, cu rezultate satisfăcătoare cu o

dreaptă de calibrare cu un coeficient de corelație > 0,99 cuantificare fotometrică la 254 nm, prin scanarea plăcilor cromatografice cu un sistem Camag TLC Scanner 3 și prelucrarea datelor cu ajutorul softului WinCATS.

Placa nr.4

Faza mobilă utilizată pentru placa nr.4 a fost amestecul de solvenți benzen: acetonă: etanol: amoniac, în raport de 9 :7 :2: 1. În cazul utilizarii fazei mobile compusa din benzen:acetonă:etanol:amoniac, valorile Rf sunt prezentate in tabelul IV.

Tabelul IV- Raport privind valorile Rf pentru sertralina generat de software

În urma analizei densitometrice a sertralinei de pe placa nr. 4 am obținut următoarele

curbe de calibrare liniare pe domeniul de concentrație de 2-10 µg/ml și coeficienții de corelație corespunzători, și anume R1 = 0.996 (arie) , R2=0.994 (inălțime).

Figura nr.9 – Dreptele de regresie obținute la determinarea cantitativă a sertralinei

Aplicarea cromatografiei în strat subțire pentru identificarea sertralinei în urină

Am verificat posibilitatea identificării sertralinei în urină prin cromatografie în strat

subțire. În acest scop, am lucrat pe probe de urină “tratate" cu sertralina. Astfel, a fost introdusă sertralina in urină în concentrație 2 mg/mL, iar probele au fost supuse extracției prin procedeul lichid-lichid, cu amestec de carbonat de sodiu 5% si cloroform în mediu bazic (pH=9-10).

Am testat extracția în condiții de mediu bazic.

Materiale și metode

– Comprimate Asentra@ de la KRKA , cu un conținut de sertralină de 50 mg sub formă de

clorhidrat de sertralină 55,95 mg;

– Carbonat de sodiu (Chimopar) solutie 5% in apă distilată

– Veselă de laborator,

– Pipete semiautomate,

– Tanc de developare in plan vertical pentru plăci CSS.

– Sistem de developare – benzen:acetonă:etanol: metanol, în raport de 9:7:2:1

– Sistem de developare – acetat de etil:metanol:amoniac, in raport de 85:10:5

– Sistem Camag TLC Scanner 3 de prelucrare a cromatoplăcilor, prevăzut cu cameră

obscură, lămpi UV și cuplat la calculator (software WinCATS)

– Sistem semiautomat Camag Linomat 5 pentru spotarea probelor pe cromatoplacă;

– Sistem de agitare Vortex-Genie 2 (Scientific Industries);

– Centrifugă de laborator (Sigma);

– Balanță analitică;

Proba de urină (5 ml) se alcalinizează cu carbonat de sodiu soluție 5% (la pH= 9-10) și

se supune extracției la vortex cu cloroform. După extracție, se centrifughează 10

minute la 3000 rpm, apoi faza organică este evaporată la sec, reziduul se reia cu etanol. Din

soluția rezultată au fost spotate pe placa cromatografică volume de 20 și 25 µL . Developarea s-a realizat în amestecul de solvenți acetat de etil:metanol:amoniac în raport de 85:10:5, iar revelarea în UV, la 254 nm.

Cu ajutorul sistemului TLC Scanner 3 au fost înregistrate densitogramele

corespunzătoare.

Rezultate și discuții

După developarea în sistemul de solvenți acetat de etil:metanol:amoniac, examinarea

cromatoplăcii la lampa UV am evidențiat spoturile corespunzătoare sertralinei.

În sistemul de solvenți menționat, sertralina este caracterizată de o valoare a Rf-ului de 0,91. Analiza tridimensională a cromatoplăcii obținute cu sistemul placă 60 F254 este prezentată in figura nr.10.

Se observă că identificarea sertralinei extrasa din proba de urină din mediu bazic (culoarul 7, si respectiv culoarul 8), prin metoda cromatografiei in strat subtire de inalta performanta conduce la o valoare Rf mica, dar eficienta totusi in conditiile de lucru, atunci cand se doreste o separare a acesteia de alte componente in amestec.

Figura nr 10.- Reprezentarea tridimensională a cromatoplăcii obținute cu faza mobilă

acetat de etil : metanol: amoniac 85:10:5 în urma extracției sertralinei din urină in mediu bazic

CONCLUZII

În partea teoretică a acestei lucrari am urmărit prezentarea unor noțiuni generale despre tulburările depresive, etiologia depresiei, teorii privind depresia, tulburarea anxioasă, metode de evaluare ale depresiei cu ajutorul scalelor Hamilton (Scala Hamilton de Evaluare a Depresiei (HDRS, 1960), Beck (Inventarul de depresie Beck (BDI-I, 1961, 1979; BDI-II, 1996), Scala de Anxietate și Depresie (HADS, 1983), Scala de evaluare a depresiei Montgomery Åsberg (MADRS, 1979), Zung (Zung, 1965), Caroll (Caroll et al, 1981), Zimmermann (Zimmermann et al, 1986), precum și o clasificare a medicamentelor antidepresive în funcție de diferite criterii. De asemenea, am aprofundat noțiuni despre medicamentele inhibitoare ale recaptării serotoninei, realizand si o clasificare a acestora, punand accent pe mecanismele actiunii farmacodinamice si actiunii toxice pentru compusul pe care l-am studiat in partea experimentala a lucrarii, sertralina.

În partea experimetală a acestei lucrări am încercat sa realizăm prin metoda cromatografiei în strat subtire de înaltă performanță (HPTLC) identificarea, separarea si analiza semicantitativa a sertralinei din lichide biologice (urină). Pentru aceasta am utilizat ca aparatură și dispozitive un sistem de spotare semiautomată tip Linomat 5 (Camag, Elveția), un densiometru pentru cromatografia in strat subtire Scanner 3 (Camag, Elveția ), iar ca software am utilizat WinCATS ver 1.4.4.

Fazele mobile utilizate au fost diferite pentru cele 5 plăci cromatografice luate in lucru, au fost diferite după cum urmează:

-pentru placa numărul 1 am utilizat metanolul;

-pentru placa numărul 2 am utilizat un amestec de benzen :acetonă:etanol:metanol în raport 9:7:2:1;

– pentru placa numărul 3 am utilizat un amestec de acetat de etil :metanol:amoniac în raport de 85:10:5;

– pentru placa numărul 4 am utilizat un amestec de benzen: acetonă:etanol: amoniac în raport 9:7:2:1;

– pentru placa numărul 5 (extracția din urină a sertralinei) am utilizat ca fază mobilă acetat de etil: metanol: amoniac în raport de 85:10:5, deoarece acesta s-a dovedit a fi cel mai eficient dintre sistemele utilizate la identificarea sertralinei prin CSS, obtinand un Rf optim.

Dintre aceste faze mobile prezentate mai sus, în urma experimentelor efectuate am constatat faptul că cele mai eficiente au fost sistemele: benzen: acetonă: etanol: metanol (9:7:2:1) când am obținut un Rf= 0,46 și respectiv, faza mobilă cu acetat de etil :metanol: amoniac în raport 85:10:5 cu un Rf= 0,90.

S-a demonstrat faptul că evaluarea semicantitativă a sertralinei prin cromatografia în strat subțire CSS se poate realiza utilizând următoarele condiții experimentale:

Plăci de CSS (silicagel pe sticlă cu adaos de indicator de fluorescență la 254nm);

Cele două sisteme de developare prezentate anterior și cuantificare fotometrică șa 254nm, prin scanarea plăcilor cromatografice cu un sistem Camag TLC Scanner 3;

Prelucrarea datelor cu ajutorul WinCATS, în domeniul concentrației de 2-10 µg/ml, cu rezultate satisfăcătoare și cu o dreaptă de calibrare cu un coeficient de corelație ≥ 0,99.

De asemenea, am verificat posibilitatea identificării sertralinei prin cromatografie în strat subțire, testând extracția acesteia din urina în condiții de mediu bazic. Ca faza mobila, am utilizat sistemul de solvenți acetat de etil :metanol:amoniac în raport de 85:10:5. Putem aprecia că identificarea sertralinei extrasă din proba de urină din mediu bazic (culoarul 7, si respectiv culoarul 8), prin metoda cromatografiei în strat subțire de înalta performanță conduce la o valoare Rf mică, dar eficientă totuși în condițile de lucru, atunci când se dorește o separare a acesteia de alte componente în amestec.

În concluzie, această metodologie elaborată de noi (cromatografia în strat subțire de înaltă performanță) aplicată la determinarea sertralinei în asociere cu alți compuși, în diferite scheme de tratament, prin separare din medii biologice, poate fi utilă în laboratoarele de toxicologie clinică de urgență sau de toxicologie medico-legală.

BIBLIOGRAFIE

Amsterdam J.D, Winokur A, Lucki.L , Caroff S., Snyder P, Rickels K.,-“ A neuroendocrine test battery in bipolar patients and healthy subjects”, Archives of General Psychiatry (1983), 515-521.

Ansseau M, Demyttenaere K, Heyrman J, Migoette A, Leyman S, Mignon A – Eur Neuropsychopharmacol, 2009;19 ;169-176.

Aurelia Nicoleta Cristea “ Tratat de Farmacologie “ editia 1, Bucuresti , Editura Medicala 2013, pag. 105-109.

Beck, A.T( 1967) Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects , Harper & Row, New York ;

Beck P: Rating scales for Affective Disorders: Their Validity and Consistency, Acta Psychitrica Scandinavica, 1981, 64, supple, 295 ;

Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J: An inventory for measuring depression, Arch Gen Psychiatry 1961; 4; 561-571;

Biggs JT, Whyle Lt, Ziegler Ve : Validity of the Zung Self-rating Depression Scale, Br J Psychiatry 1998; 132- 381 -5;

Carlos De la Cuevas and Emilio J. Sanz, Safety of selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Pregnancy, Curent Drug safety, 2006, 1, 17-24;

Carrol BJ, Feinberg M, Smouse PE et al. : The Carrol Scale for Depression,I. Development, relianility and validation, Brit.J. Psychiatry 1981, 138; 194-200;

Conf Maria Barca – Controlul medicamentului – Note de curs , Editura Tehnoplast 2010, pag. 91-103;

Dr . Laura Serbanescu- Depresia Varstnicului, articol pentru sectiunea EMC ale specilaitati, mai 2007;

Eze –Niam, C.M Thombs, B.D. Lima, B.B. Smith, C.G & Ziegelstein, R.C(2010)- The association of depression with adherence to antihypertensive medications, a systematic review, Journal of hypertension, Vol. 28, No.9, pp:1785-1795;

Fava M: Somatic symptoms, depression , and antidepressant treatment, J Clin psycgyatry 2002; 63; 305-7:

Florin Tudose, Catalina Tudose, Letitia Dobranici –Tratat de psihopatologie si psihiatrie pentru psihilogie, ed.3 , pag. 229-230.

Frank E, Prien RF, Jarett RB, Keller MB, Kupfer DJ, Lavori PW, Rush AJ, Weissman MM: Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder. Remission, recovery, relapse, and recurrence. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:851-5;

Franzen PL and Buysse DJ- Dialogues Clin Neurosciences. 2008; 10;473-481;

Gelder , M, Gath, D., Mayou R. (2010) tratat de pshiatrie oxford., editia a VII-a, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romaniasi Geneva Initiative Publisher, Bucuresti- Amsterdam , 173-213, 399-450;

Goodnick PJ, Goldstein BJ, Selective serotonin reuptake inhibitors in affective disorders- I Basic pharmacology, J psychopharmacol 1998; pag 12-34.

Haggerty , J (2006), Risk Factors for Depression , Psych Central, Retrieved on August 19, 2013;

Hamilton M : A rating scale for scale for depression. J Neurol Neuroosurg Psychiatry 1960; 23;56-62;

Hedlund JL, Vieweg BW: The zung self-rating depression scale, A comprehensive review, Journal of Operational Psychiatry 10; 149-165;

http://psyberspace.com.au/depression/theory.htm

J.G Kirchner, “75 Years of Chromatography-an Historical Dialogue ”, Elsevier

http://www.medicpsihiatrucraiova.ro/antidepresiva.html

Popa E. , legatura dintre serotonina si depresie “” jurnalul spiritual , noiembrie 2014,

Hickling S, cu informatii suplimentare de Bucur Anda , “ Uita de depresie “”, Riders Digest ., ianuarie 3 , 2011;

Ivalue Helthcare Net – “Sindrom serotoninergic “, 2012;

Kaplan , H.I, Sadobock, B.J, (1985) “ Compreshensive textbook of psychiatry”, fifth edition , Wiliams& Wilkins, Baltimore, 868-879

Khongsaengdao, B., Louthrenoo, W. Srisurapanont, M (2000). Depression in Thai patients with rheumatoid arthritis, Journal of the Medical Asociation of Thailand, vol.83, no.7, pag:743-748;

Larrouse, 1998, pag. 101;

Martin B (2009) “ What are the risck factors of depression ?” Psych Central Retrieved on August 19, 2013;

Maywood Es, O’Neil J., Wong Gk et al.- Prog Brain Res 2006pag. 153; 253-269;

Michael T, Trutria, Cristina, Petty , Frederick “ Extrapyramidal adverse effects associated with sertraline”(1998) Pogress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychyatry, vol.22, pag. 741-748;

Moffat – “ Clarke’s Analysis of Drug and Poison in pharmaceutical, body fluids and postmortem materials” ed. a 5-a, Pharmaceutical Press 2012, pag. 1554-1556;

Montgomery SA, Asberg M, “ A new depression scale designed to be sensitive to change “, Br J Psychiatry 1979; pag. 134. Pag 382-389;

Murdoch D., Mctavish D , Setraline : A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in depression and osbsessive-compulsive disorder, Drugs 1992 pag 44; pag. 604-624;

Murray G – Affect Disord 2007; pag 102 pag. 147-153;

Nierenberg AA, Husain MM, Trivedi MH et l – Psycol Med.2010 pag 40-50;

Paykel ES, Romana R, Cooper Z, Hayhurst H, Kerr J, Barocka A.- Psychol Med. 2000, pag.25; pag 1171-1180;

Pub Med , “ A Preliminary Study : Efficacy of Mindfulness –Based Cognitive Terapy Versus Sertraline as First-Line Treatment for Major Depressive Disorder”

Racagni G, Riva MA, Popoli M –Int Clin Psychopharmacol, 2007, pag.22 (suppl 2),S9-S14;

Riemann D, Hohagen F, Bahro M, Berger M.Source Psychiatric Clinic of the University, Friesburg, Germany –“sleep in depression: the influence of age, gender and diagnostic subtype on baseline sleep and the cholinergic REM induction test with RS 86;

Rosenthal NE, Sack DA, Gillin JC et al. Seasonal affective disorder : a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy , Arch. Gen. Psychiatry 1984, pag. 41, pag. 72-80;

Rugulies, R.(2003), “ Depresion as a predictor for coronary heart disease. A review and meta-analysis, American journal of preventive medicine, ol. 23 no.1, pag. 51-61;

Rustad, J.K, Musselman, D.L & Nemeroff, C.B (2011) “ The relationship of depression and diabetes; Pathopshysiological and treatment implications”, Psychoneuroendocrinology;

Rush AJ, Gullion CM, Basco MR, Jarett RB, Trivedi MH: “the inventory of depressive sympatology (IDS); Psychometric properties, Psychol Med 1996, pag 26, pag. 477-486;

Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM, Carmody TJ, Arnow B, Klein DN, Kornstein S, Manber R, Thase ME,Kocsis JH, Keller MB : The 16-Item “ Quick Inventory od Deressive Symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C) and self report (QIDSSR); a psychometric evaluation in patients with cronic major depression, Biol Psychyatry 2003, pag.54; pag. 573-583;

Rynn MA, Siqueland L, Rickels K; “ Placebo-controlled trial of sertraline in the treatment of children with generalized anxiety disorder, Am J Psychiatry 2001, pag 158, pag. 2008-2014;

Scott m, Monroe , Kate L, Harkness – life Stress, the “ Kindling” hypothesis, and the Recurence of Depression: Consideration From A Life Stress Perspective-Psychological Review 2005, vol. 112, no.2, pag. 417-445;

Springer-Verlag the Origins of Depression: “ Current Concepts and Approaches, ed. J. Angst, pag 253-271 Dahlem Konferenzez 1983, Berlin, Heidelberg, New York;

Stahl SM, “ Not so selective serotonin reuptake inhibitors ”, J Clin Psychiatry 1998, pag. 59, pag. 343-344;

Stewart , D.E, Robertson, E, Dennis , C-L, Grace, S-L., &Wallington, T.(2003), “Postpartum depression: Literature reviewof the risk factors and interventions”;

Tswett M- “Physikalish- Chemischer Studie uber das Chorophyll Die absorptionem” Ber. Dtsch.Botan.ges., nr.24 1906, pag.316-318;

Van Someren EJ, Riemersma-Van Der Lek RF- Sleep Med Rev.2007, pag.11, pag.465-484;

Vrasti, R., Eisemann, M (1996) “ Depresii- Noi perspective ”, Editura ALL, Bucuresti, pag.21-32;

Wehr TA, Sack DA & Rosenthal NE, “Seasonal affective disorder with summer depression and winter hypomania ”, Am. J Psychiatry 1987, pag.144; pag 1602-1603;

Whalley, L.J, Borthwick, N., Copolo, D., Dick., H., Christie, J.E., Fink, G(1989) “ Corticosteroid receptors and depression”, British Medical Journal pag.282, pag.859-861;

Zimmerman M, Coryell W, Corenthal C, Wilson S: “ A self-report scale to diagnose major depressive disorder, Arch. Gen. Psychiatry, 1998, pag.45, pag.738-740;

Zung W: “ A self-rating depression scale ” Arch Gen Psychiatry 1965, pag.12, pag.63-70;

Zung W: “ The measurement of affect: Depression and anxiety” in P. Pichot(Ed.);Psychological Measuremennt in Psychopathology, Basel , Krager, 1974;