Cercetari Anatomo Clinice Asupra Muschilor Masticatori

CUPRINS:

CAPITOLUL I : INTRODUCERE

1.1. Istoric

1.2. Motivația alegerii temei lucrării

1.3. Scopul lucrării

CAPITOLUL II : PARTEA GENERALĂ

2.1. Actualități privind dinamica-mandibulară

2.2. Importanța componentei neuro-musculare, ca parte integrantă a sistemului stomatognat

2.2.a. Rolul muschilor masticatori în dezvoltarea și creșterea facială

2.2.b. Rolul componentei neuro-musculare în menținerea tonusului postural

2.2.c. Importanța mușchilor masticatori in realizarea dinamicii mandibulare

2.2.d. Rolul componentei neuro-musculare în realizarea reflexului miotatic

2.3. Dezvoltarea ontogenică a componentei neuro-musculare a sistemului stomatognat

2.4. Particularități anatomice ale mușchilor masticatori: morfologie, vascularizație, inervație

2.4.1. mușchii ridicători ai mandibulei

2.4.2. mușchii propulsori ai mandibulei

2.4.3. mușchii coborâtori ai mandibulei

2.5. Corelații între morfologia și funcțiile mușchilor masticatori

2.5.1. grupa mușchilor ridicatori

2.5.2. grupa mușchilor propulsori

2.5.3. grupa mușchilor coborâtori

2.6. Inervația motorie și proprioceptivă a mușchilor masticatori

2.6.1. Receptorii periferici

2.6.2. Căile nervoase de conducere ascendente

2.6.3. Centrii reflecși

2.6.4. Căile nervoase de conducere descendente

2.6.5. Tonusul muscular

2.6.6. Reglarea reflexă a contracției mușchilor masticatori

2.6.7. Reflexe fiziologice la nivelul mușchilor masticatori

2.7. Patologia mușchilor masticatori

2.8. Depistarea disfuncțiilor musculare – metodologie

CAPITOLUL III : PARTEA PERSONALĂ

3.1. Cercetări histologice asupra dezvoltării ontogenetice a mușchilor masticatori

3.2. Cercetări asupra mușchilor pterigoidieni – mușchiul pterigoidian extern

3.3. Cercetări clinice și paraclinice asupra disfuncției articulației temporo-mandibulare generate de afectarea mușchilor pterigoidieni externi

CAPITOLUL IV : CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

1.1. Istoric

Încă din 1995, Schwartz demonstrează că disfuncțiile musculaturii masticatorii induc asupra sistemului stomatognat un sindrom disfuncțional. La originea disfuncțiilor musculare sunt de fapt tulburările neuro-musculare, fapt demonstrat și de Sicher, Schwartz, Ramfjord, Scharer, Kawamura.

Cu toate că relația funcțională între articulațiile temporo-mandibulare, componenta neuro-musculară și ocluzia dentară a preocupat medicii stomatologi de foarte multă vreme și primii care au definit termenul de ocluzie traumatogenă au fost Carolz și Peter, totuși termenul de ocluzie traumatogenă a căpătat suport abia după ce s-a evidențiat rolul musculaturii masticatorii în tulburările ocluzale.

Continuând cercetările înaintașilor, Krogh și Barrelle fac cercetări clinice și evidențiază relația care există între diferitele componente ale sistemului stomatognat, cât și între sistemul stomatognat și celelalte componente ale organismului uman, fapt demonstrat și de V. Burlui, care arată în nenumărate studii că organismul uman e un tot unitar, iar dereglarea uni component al sistemului atrage după sine perturbări în funcția întregului sistem stomatognat.

Studiul componentei neuro-musculare a sistemului stomatognat din punct de vedere anatomic cât și al comportamentului său, a reprezentat cel mai mare progres realizat în ultimul timp în stomatologie.

1.2.Motivația alegerii temei lucrării

Un rol important în apariția disfuncțiilor sistemului stomatognat îl reprezintă componenta neuro-musculară, asupra căreia trebuie să ne îndreptăm toată atenția, folosind toate mijloacele de investigație clinică, dar și paraclinică cum ar fi electromiografia, cercetări pe zonele motorii ale scoarței cerebrale și pe nucleii motori ai trunchiului cerebral, etc.

Funcția ocluzală este deosebit de complexă și antrenează numeroase componente nervoase, musculare și biomecanice. Pentru ca ocluzia dentară și dinamica mandibulară să se realizeze în parametrii normalului este necesară integritatea morfologică și funcțională a tuturor componentelor sistemului stomatognat, acestea fiind:

cele două oase maxilare și mandibula;

mușchii mobilizatori ai mandibulei;

mușchii mimicii;

parțile moi ale obrajilor și cavității orale (mucoasa orală);

dinții și țesuturile parodontale;

articulațiile temporo-mandibulare;

glandele salivare;

limba;

vasele limfatice, vasele sangvine;

nervii aferenți.

Pe lângă integritatea morfologică și funcțională a componentei sistemului stomatognat e necesară și o perfectă corelare între componenta mecanică și cea neuro-musculară, în vederea realizarii funcțiilor în parametrii normalului.

Sănătatea sistemului stomatognat presupune prevenirea disfuncțiilor și dizarmoniilor dintre articulațiile temporo-mandibulare, ocluzia dentară și sistemul neuro-muscular. În tratamentul disfuncțiilor ocluzale trebuie avuți în vedere atât factorii locali, articulari sau ocluzali , cât și factorii neuromusculari, care în anumite condiții pot provoca perturbări în activitatea sistemului stomatognat.

Din aceste motive se impune să ne preocupăm de cunoașterea și cercetarea componentei neuro-musculare, cu rol complex în desfășurarea funcțiilor sistemului stomatognat.

1.3. Scopul lucrării

Deși în literatura de specialitate există referiri la componenta neuro-musculară și rolul său complex în cadrul sistemului stomatognat, am considerat necesar să evidențiem importanța acestei componente, care intervine în dinamica mandibulară și în anumite condiții și în declanșarea sau complicarea sindromului disfuncțional al sistemului stomatognat.

Din aceste motive ne-am propus ca scop să facem cercetări morfofuncționale și histologice asupra componentei neuro-musculare.

Pentru verificarea organogenezei mușchilor masticatori s-au facut cercetări pe embrioni, iar pentru a evidenția participarea în dinamica mandibulară am procedat la investigarea electromiografică, evidențiind cu exactitate componentele musculare, care intervin în aceste mișcari complexe ale mandibulei, cât și disfuncțiile lor.

CAPITOLUL II PARTEA GENERALA

2.1. ACTUALITĂȚI PRIVIND DINAMICA MANDIBULARĂ

Dinamica mandibulara reprezinta un process complex, in afara careia functiile sistemului stomatognat nu ar fi posibile.

In dimanica mandibulară participă trei determinanti:

– deternimantul anatomic –reprezentat de ocluzia dentară;

– determinantul functional –reprezentat de factorul neuro-muscular;

– determinantul anatomic-functional reprezentat de către cele două articulatii temporo-mandibulare.

Desfasurarea dinamicii mandibulare,prin care se produce atît miscare cât si fortă este asigurată de mușchii masticatori,care permit deplasarea mandibulei în diferite directii și de diferite amplitudini, avînd la bază activitatea reflexă neuro-musculară coordonata de nucleii trigeminali mezenfalici.

Cortexul motor joacă un rol important în dinamica mandibulară prin intreținerea si declanșarea contractiei musculare voluntare la nivelul mușchilor sistemului stomatognat.Formatiunile subcorticale intervin de asemenea în reglarea contractiei musculare.Sistemul limbic, complexul hipotalamo-amigdalian modifica ritmul mișcărilor mandibulare ,iar formațiunea reticulată modulează activitatea fuzorială. In reglarea pozitiei posturale și a contracției musculaturii masticatorii participa si cerebelul.

Echilibrul static și dinamic al segmentelor mobile ale sistemului stomatognat este rezultatul contracției și decontracției coordonate a grupelor musculare antagonice.

2.2. IMPORTANȚA COMPONENTEI NEURO-MUSCULARE CA PARTE INTEGRANTĂ A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.2.a. Rolul mușchilor masticatori în dezvoltarea și creșterea facială

In îndeplinirea funcțiilor aparatului dento-maxilar, ca și în morfogeneza elementelor sale componente (oasele maxilare, arcadele dentare, articulațile temporo-mandibulare,etc), un rol important îi revine musculaturii masticatorii, inclusiv acela de automodelare.In timpul masticației forțele declanșate de contracția musculară se transmit întregului schelet facial și cranian,influențînd hotărîtor dezvoltarea și arhitectonia oaselor maxilare. Zonele de inserție musculara,ce reprezinta puncte de aplicare a forțelor la nivel osos au rol morfogenetic în cresterea faciala.

Încă de la naștere, odata cu actul suptului, se realizeaza echilibrul între grupele musculare extraorale și intraorale, alimentația naturală jucînd un rol important în dezvoltarea normală a sistemului stomatognat.

Dezechilibrele ce apar între grupele de mușchi extraorali și intraorali stau la baza apariției anomaliilor dento-maxilare.

2.2.b. Rolul componenței neuro-musculare în realizarea tonusului postural

Mușchii masticatori, participă alături de celelalte componente ale sistemului stomatognat la realizarea functiilor acestui sistem complex. Ei asigura tonusul postural ,cât și mobilizarea mandibulei în cele trei direcții ale spațiului ,contribuind astfel la măcinarea alimentelor ,la realizarea deglutitiei și într-o mică masură și la fonație.

În menținerea relației de postură muschii masticatori au un rol activ ,alături de alte elemente considerate pasive proprietățile visco-elastice ale complexului structural mușchilor-tendon,acțiunea pasivă a țesuturilor articulare periarticulare, acțiunea barică negativă.

Relația de postură apare ca rezultantă a acțiunii tonice a întregii musculaturii masticatorii. În realizarea tonusului muscular, rolul principal revine motoneuronului alfa din nucleii motori ai nervilor cranieni ce deservesc teritoriul maxilo-facial, dar și substanței reticulate, care reglează tonusul muscular prin ntermediul buclei gamma.

Influxurile nervoase periferice joacă un rol deosebit de important în reglarea tonusului musculaturii masticatorii, aceste influxuri nervoase fiind transmise pe căile:

– proprioceptive (stimulii de la nivelul mușchilor, tendoanelor, articulațiilor tempo-mandibulare ,membranei desmodontale);

– exteroceptiva (informațtiile de la nivelul mucoasei orale și tegumentelor maxilo-faciale);

– interoceptiva(informațiile de la nivelul viscerelor capului si gâtului).

Factorul muscular ca parte componentă a sistemului stomatognat participă la realizarea relatiei de postură prin triplu antagonism (Lejoyeaux):

– antagonismul muschilor masticatori (mușchii ridicători fată de mușchii coborîtori, mușchiii retractori fată de mușchii propulsori);

– antagonismul mușchilor ce acționeaya asupra limbii(mușchii stiloglos, palatoglos, faringoglos tind să ridice limba , iar mușchii hioglos , lingual inferior tind sa coboare limba, iar genioglosul prin care limba e fixata la mandibulă influențează direct pozitia limbii. Acesti mușchi prin rezultanta lor mobilizează mandibula prin fenomemul de homotropie linguo-mandibulară: mandibula urmeaza mișcarile limbii);

– antagonimul mușchilor cefei și a mușchilor prevertebrali.

Factorul nervos iunfluențeaza relația posturală, intervenind direct în stabilirea nivelului tonusului musculaturii striate de la nivelul extremității cefalice.

2.2.c. Importanța mușchilor masticatori în realizarea dinamicii mandibulare

1) Rolul mușchilor în realizarea funcției de masticație

Mușchiii mobilizatori ai mandibulei au o bogata inervație asigurata prin nervii cranieni care îi deservesc .

Informatiile sunt culese de receptorii periferici ai activității musculare care sînt:

– fusurile neuro-musculare,

– organele tendinoase Golgi,

– corpusculii lui Pacini,

– terminațiile nervoase libere,

Dintre acești receptori periferici , fusurile neuro-musculare repreyimtă principalul senzor muscular, care asigură o informație periferică și o reglare a activității musculare în funcție de cerințele dinamicii sau staticii voluntare sau reflexe.

Mușchii masticatori au rol important nu numai în menținerea tonusului postural, ci și in realizarea dinamicii mandibulare, alături de cele două articulații temporo-mandibulare. Prin acțiunea lor conjugata are loc deplasarea mandibulei în cele trei direcții ale spațicular ca parte componentă a sistemului stomatognat participă la realizarea relatiei de postură prin triplu antagonism (Lejoyeaux):

– antagonismul muschilor masticatori (mușchii ridicători fată de mușchii coborîtori, mușchiii retractori fată de mușchii propulsori);

– antagonismul mușchilor ce acționeaya asupra limbii(mușchii stiloglos, palatoglos, faringoglos tind să ridice limba , iar mușchii hioglos , lingual inferior tind sa coboare limba, iar genioglosul prin care limba e fixata la mandibulă influențează direct pozitia limbii. Acesti mușchi prin rezultanta lor mobilizează mandibula prin fenomemul de homotropie linguo-mandibulară: mandibula urmeaza mișcarile limbii);

– antagonimul mușchilor cefei și a mușchilor prevertebrali.

Factorul nervos iunfluențeaza relația posturală, intervenind direct în stabilirea nivelului tonusului musculaturii striate de la nivelul extremității cefalice.

2.2.c. Importanța mușchilor masticatori în realizarea dinamicii mandibulare

1) Rolul mușchilor în realizarea funcției de masticație

Mușchiii mobilizatori ai mandibulei au o bogata inervație asigurata prin nervii cranieni care îi deservesc .

Informatiile sunt culese de receptorii periferici ai activității musculare care sînt:

– fusurile neuro-musculare,

– organele tendinoase Golgi,

– corpusculii lui Pacini,

– terminațiile nervoase libere,

Dintre acești receptori periferici , fusurile neuro-musculare repreyimtă principalul senzor muscular, care asigură o informație periferică și o reglare a activității musculare în funcție de cerințele dinamicii sau staticii voluntare sau reflexe.

Mușchii masticatori au rol important nu numai în menținerea tonusului postural, ci și in realizarea dinamicii mandibulare, alături de cele două articulații temporo-mandibulare. Prin acțiunea lor conjugata are loc deplasarea mandibulei în cele trei direcții ale spațiului, producîndu-se atît mișcare cît și fortă ,necesare în primul rind realizarii funcției de masticație .

În dinamica mandibulară Shore implică următoarele grupe de mușchi:

– mușchii mobilizatori primari ; mușchii maseteri

– mușchii mobilizatori secundari ; mușchii pterigoidieni interni și mușchii temporali

– mușchii de fixare a articulațiilor temporo-mandibulare :fasciculul posterior am mușchilor temporali

– mușchii antagoniști (coborîtori) :mușchii digastrici și mușchii milohioidieni

– mușchii de fixare ai extremității cefalice: mușchii cefei și mușchii gîtului

Mișcarea de ridicare a mandibulei se datotoreaza contracției mușchilor maseteri, temporali, pterigoidieni interni, mișcarea de propulsie se datoreaza în principal mușchilor pterigoidieni externi, coborîrea mandibulei se realizeaza prin contracția mușchilor digastrici si milohioidieni, la care participă și alți mușchi suprahioidieni și subhioidieni , retracția mandibulei are loc prin contracția fasciculului posterior al mușchiului temporal, cu participarea maseterilor și pterigoidienilor interni, iar în mișcarile de diducție participă pteregoidienii externi ,temporali ,maseteri și pterigoidieni interni, existând o înlățuire a contracțiilor musculare care face ca mișcarea sa fie unică și nu în etape.

Prin mișcarile mandibulei alături de participarea activă a limbii , obrajilor , dinților, parodonțiului, glandelor salivare, bolții palatine , buzelor , se realizeaza sfărâmarea și triturarea alimentelor, etape ce urmează imediat dupa incizie, care uneori poate lipsi.

2) Rolul mușchilor masticatori în realizarea funcției de deglutiție

Actul deglutiției urmează imediat după masticație, mușchii masticatori avînd de asemenea un rol important în desfașurarea acesteia.

În mișcarea de deglutiție, contracția mușchilor limbii este precedată de contracția mușchilor ridicători ai mandibulei, care au rol de fixare a mandibulei, oferind o mai mare precizie mișcării următoare.

Prin contracția mușchilor ridicători, arcadele dentare sînt aduse în ocluzie realizînd calajul ocluzal (in relație centrică). Fixarea mandibulei ofera punct de sprijin limbii și osului hioid, iar contracția mușchilor milohioidieni și stilohioidieni duc la ridicarea bazei limbii și presarea limbii spre palat, dinspre anterior spre posterior așa incît bolul alimentar e impins către faringe, urmând calea tubului digestiv.

3) Rolul mușchilor masticatori în realizarea fonației

În timpul funcției fonatorii dinamica mandibulară nu are complexitatea mișcărilor masticatorii , fiind vorba în esență de coborâre și revenire însoțite uneori de propulsia mandibulei.

2.2.d. Rolul componentei neuromusculare în realizarea reflexului miototic

Mecanismul reflexului miototic stă la baza contracției musculare atît statice(tonigene), cît și dinamice .Reacțiile statice miotatice sînt capabile sa asigure starea de postură a mandibulei, antigravitațională.

Reflexul miototic maseterin servește la menținerea constantă a lungimii maseterului și a tonusului său , participînd alături de ceilalți mușchi masticatori ridicători la păstrarea mandibulei întrr-o poziție de postură convenabila.

2.3.DEZVOLTAREA ONTOGENETICĂ A COMPONENTEI NEURO-MUSCULARE A SISTEMULUI STOMATOGNAT

La sfârșitul săptămânii a 4-a și începutul săptămânii a 5-a intrauterină, embrionul uman prezintă pe părțile laterale ale regiunii cefalice, patru cute epiblastice arciforme, care reprezintă arcurile branhiale, separate între ele prin șanțurile branhiale. Arcurele I și II sunt mai mari și acoperă parțial arcurele III și IV.

În grosimea fiecărui arc branhial se găsește un arc aortic, un nerv aparținând unei ramuri dintr-un anumit nerv cranian și un mezenchim bogat din care vor lua naștere mușchii, piesele osoase și cartilaginoase.

Primul arc branhial, numit și arcul facial e străbătut de primul arc aortic, căruia ii corespunde nervul trigemen și din mezenchimul arcului se vor forma mușchii masticatori.

Cel de-al II-lea arc branhial – arcul hioidian e străbătut de al 2-lea arc aortic, căruia ii corespunde nervul facial, iar din mezenchimul acesteia se vor forma mușchii superficiali ai feței (din arcurile III și IV se dezvoltă mușchii faringelui).

Mușchii sistemului stomatognat se dezvoltă ca și mușchii striați ai restului organismului uman, din miotoame, din mezenchimul maselor premusculare și cu origine mixtă, iar celulele vor migra înpând cu săptămâna a 5-a intrauterină, în zonele în care se vor diferența mușchii masticatori, înainte de apariția centrilor de osificare. Dezvoltarea mușchilor masticatori din masele premusculare a arcului facial se face prin diferențierea corespunzătoare a celulelor din lama miotomală ce se desprinde din miotom, intern de lama dermală. Astfel de mușchi sunt: genioglosul, stiloglosul și hipoglosul.

La sfârșitul săptămânii a 7-a sau a 8-a intrauterină se evidențiază apariția mușchiului pterigoidian medial (intern) care se dezvoltă dintr-o porțiune a mezenchimului primului arc branhial (arcul facial), iar o altă parte a aceluiași mezenchim se diferențiază într-o masă musculară unică, situată la partea superioară și laterală a extremității cefalice, care se numește mușchiul temporal primitiv.

În jurul vârstei de 8-11 săptămâni din mușchiul temporal primitiv se diferențiază mai întâi mușchiul pterigoidian lateral (extern) și apoi din restul mușchiului se diferențiază mușchii temporal definitiv și maseter.

Dintre mușchii cu origine dublă amintim mușchii subhioidieni, dar și cei precervicali și laterali ai gâtului.

Dezvoltarea sistemului nervos ce servește sistemul stomatogmat se face în strânsă corelație cu dezvoltarea sistemului nervos central și a diverselor formațiuni din această zonă. Odată cu formarea de o parte și de alta a tubului neural a crestelor ganglionare, de o parte și de alta a embrionului se formează placodele ganglionare. Prin migrarea celulelor din aceste placode în profunzime și contopirea lor cu o parte a masei ganglionare se formează ganglionii unor nervi spinali și cranieni. Din celulele aflate în acești ganglioni pleacă fibre periferice cu o capacitate inductorie mare supra zonelor terminale, unde stimulează formarea receptorilor periferici.

În ce privește nervii motori, aceștia au un tropism selectiv asupra maselor musculare în dezvoltare. Unii nervi cranieni se dezvoltă odată cu creșterea arcurilor branhiale, în care se formază componenta nervoasă a pachetului vasculo-nervos.

În primul arc branhial se găsește ramul trigeminal mandibular, în al II-lea nervul facial, în al II-lea și al III-lea nervul glasofaringian, iar în al IV-lea nervul pneumogastric (vag).

2.4. PARTICULARITĂȚI ANATOMICE ALE MUȘCHILOR MASTICATORI: MORFOLOGIE, VASCULARIZAȚIE, INERVAȚIE

Mușchii masticatori (mobilizatori ai mandibulei) sunt principalii mușchi ai sistemului stomatognat care alături de mușchii regiunilor învecinate, asigură îndeplinirea funcțiilor acestui sistem complex.

Mușchii care asigură deplasarea mandibulei în direcții diferite și cu amplitudini diferite sunt:

mușchii temporali;

mușchii maseteri;

mușchii pterigoidieni interni;

mușchii pterigoidieni externi;

mușchii digastrici;

mușchii milohioidieni;

mușchii geniohioidieni;

mușchii stilo-hioidieni;

mușchii sterno-hioidieni;

mușchii omo-hioidieni;

mușchii tiro-hioidieni.

Acești mușchi care asigură deplasarea mandibulei pot fi grupați în raport de funcția preponderentă pe care o îndeplinesc asupra mandibulei în:

mușchii ridicatori ai mandibulei

mușchii temporali;

mușchii maseteri;

mușchii pterigoidieni interni.

mușchii propulsori ai mandibulei

principali: pterigoidieni externi;

secundari:

– mușchii maseteri

– mușchii pterigoidieni interni

mușchii retropulsori ai mandibulei (retractori mandibulari)

principali

mușchii temporali

mușchii maseteri

secundari – mușchii pterigoidieni interni.

mușchii diductori (asigură mișcările de lateralitate mandibulară)

mușchii pterigoidieni externi;

mușchii pterigoidieni interni.

mușchii coborâtori ai mandibulei

directi;

mușchii milohioidieni

mușchii geniohiodieni

mușchii digastrici – burta anterioară

indirecți

mușchii digastrici – burta posterioară;

mușchii sterno-hioidieni;

mușchii sterno-tiroidieni;

mușchii omo-hioidieni;

mușchii tiro-hioidieni;

mușchii stilo-hioidieni.

La aceste clasificare se pot adăuga mușchii cervicali, care sunt indispensabili menținerii extremității cefalice și exercitării dinamicii mandibulare.

2.4.1. Mușchii ridicători ai mandibulei

2.4.1.a. Mușchiul temporal

Este mușchi pereche, de formă triunghiulară, asemănător unui evantai.

Inserție:

Inserția fixă = superioară, se găsește pe toată fosa temporală (între linia curbă temporală inferioară a osului temporal și creasta sfenotemporală) pe față profundă a aponevrozei temporale și prin fasciculul său jugal pe fața internă a arcadei zigomatice.

Inserția mobilă = inferioară – se găsește la nivelul apofizei coronoide a osului mandibular.

De la nivelul inserției superioare fibrele musculare grupate în trei fascicule de fibre musculare converg inferior și se atașează unei aponevroze intramusculare, care se continuă cu un tendon puternic inserat pe vârful, marginea, fața internă a apofizei coronoide așa incât o acoperă complet (dezinserția acestui tendon de la nivelul apofizei coronoide fiind un timp laborios al hemimandibulectomiei).

La nivelul apofizei coronoide:

în afară, tendonul se inseră pe partea superioară a feței laterale a apofizei coronoide;

înăuntru, atașul temporal ocupă toată fața mediană a apofizei coronoide și ramul ascendent mandibular, între marginea anterioară și creasta temporală;

înainte, inserția coronoidiană ocupă toată lungimea marginei anterioare a apofizei coronoide și se prelungește pe marginea anterioară a ramului ascendent mandibular până la originea liniei oblice externe (inserția buccinatorului);

în spate, inserția se întinde pe toată marginea posterioară a apofizei coronoide, atingând și incizura sigmoidă.

După direcția fibrelor musculare și din punct de vedere funcțional mușchiului temporal i se pot descrie 3 fascicule de fibre musculare:

fasciculul anterior

prezintă fibre musculare cu orientare aproape verticală, iar prin contracția lor ridică mandibula

fasciculul mijlociu

prezintă fibre musculare orientate ușor oblic spre distal și prin contracție deplasează mandibula în sus și înapoi

fasciculul posterior

prezintă fibre musculare cu orientare aproape orizontală și prin contracție realizează retropulsia mandibulei (o deplasează în sus și înapoi)

Acest fascicul este antagonistul mușchiului pterigoidian extern.

Figura 1 – Mușchiul temporal

Mușchiul temporal este acoperit de aponevroza temporală (fascia temporalis), care se inseră superior pe marginea postero-superioară a osului malar, apofiza orbitară externă, creasta laterală a osului frontal și linia curbă temporală superioară și zona cuprinsă între cele două linii curbe temporale, unde se confundă cu periostul, iar inferior se inseră pe marginea superioară a arcadei zigomatice.

Aponevroza temporală se dedublează în partea ei inferioară și se prinde pe cele două fețe (externă și internă) ale marginiii superioare a arcadei zigomotice, cuprinzând în aceasta dedublare țesut adipos, o venă zigomoto-orbitară și artera temporală profundă.

Vascularizația mușchiului temporal:

fasciculul anterior este vascularizat de artera temporală profundă anterioară (ram colateral din artera maxilară internă);

fasciculul mijlociu este vascularizat de artera temporală profundă mijlocie (ram colateral din artera maxilară internă)

fasciculul posterior este vascularizat de artera temporală profundă posterioară (ram colateral din artera temporală superficială)

Inervația mușchiului temporal:

fasciculul anterior primește inervația din nervul temporal profund anterior (ram al nervului temporo-bucal din nervul mandibular al trigemenului)

fasciculul mijlociu are inervația asigurată de nervul temporal profund mijlociu (ram terminal al nervului mandibular al trigemenului)

fasciculul posterior are inervația asigurată de nervul temporal profund posterior (ram al nervului temporo-maseterin desprins din nervul mandibular al trigemenului).

2.4.1.b. Mușchiul maseter

Este mușchi pereche, puternic, scurt, de formă patrulateră, situat pe fața externă a ramului ascendent mandibular.

Inserții:

inserția fixă (superioară) – se găsește la nivelul arcadei zigomatice;

inserția mobilă (inferioară) – se găsește la nivelul feței externe a ramului ascendent și unghiului mandibular.

Mușchiul maseter este format din trei fascicule de mărimi diferite și cu acțiuni diferite:

1. fasciculul superficial (antero-extern)

Este format din fibre musculare orientate oblic de sus în jos în sens antero-posterior. Este lung și are o inserție superioară pe 2/3 anterioare ale marginii inferioare a arcadei zigomatice și pe osul malar dirijându-se apoi în jos și înapoi; unde prezintă inserția inferioară la nivelul osului mandibular pe unghiul mandibular, și partea inferioară a feței externe a ramului ascendent mandibular. La nivelul unghiului mandibular mușchiul maseter “schimbă” câteva fibre musculare cu mușchiul pterigoidian intern pentru a forma o puternică chingă musculară.

2. fasciculul mijlociu

Acesta este scurt și se confundă în partea sa anterioară cu inserția fasciculului superficial. Are inserție superioară pe toată lungimea marginii inferioare a arcadei zigomotice, apoi fibrele sale musculare, cu traiect vertical se inseră inferior în treimea medie a ramului ascendent mandibular pe fața sa externă, deasupra inserției fasciculului superficial.

Există și situații în care cele două fascicule (superficial și mijlociu) sunt contopite.

3. fasciculul profound (postero-intern)

Este mai subțire ca precedentele care-l acoperă, este format din fibre musculare cu orientare verticală și cu inserția superioară pe marginea inferioară și pe fața internă a arcadei zigomotice, în jumătatea ei posterioară, apoi se îndreaptă oblic și înainte, pătrunde sub fasciculul superficial și se inseră inferior pe fată externă a ramului ascendent mandibular, de la zona de inserție a fasciculului superficial pînă la baza apofizei coronoide a osului mandibular.

Acest fascicul se mai numește și fasciculul lui Winslow.

Figura 2 Mușchiul maseter

Mușchiul maseter este acoperit la exterior de aponevroza maseterină care este subțire , dar rezistentă ,atașată în sus la arcada zigomatică, în jos la marginea inferioară a mandibulei, în spate la marginea posterioară a acestui os și înainte la marginea anterioară a apofizei coronoide a ramului ascendent mandibular. Aponevroza maseterină prezintă o dedublare pentru prelungirea anterioară a glandei parotide și canalul lui Stenon. Artera transversală a feței aste subiacentă canalului Stenon

Vascularizatia mușchiului maseter:

– este agigurată pentru fasciculul superficial și mijlociu prin artera maseterină inferioară (ram provenit din artera faciala a carotidei externe) și prin ramuri ale arterei transverse ale feței (colateral al arterei temporale superficiale din artera carotidă externă);

– iar pentru fasciculul profund este asigurată în mod principal prin artera maseterină superioară (ram din artera maxilară internă) si accesoriu prin artera bucală (ram din artera maxilară internă), care furnizează de asemenea cîteva ramuri pentru fața profundă a mușchiului maseter.

Intervația mușchiului maseter:

– este realizată de nervul maseterin, ram din trunchiul nervos temporo-maseterin al nervului mandibular al trigemenului.

2.4.1.c. Mușchiul pterigoidian intern (medial)

Este mușchiul pereche situat pe partea internă a mandibulei similar cu muschiul maseter ceea ce determină și denumirea de ,,maseter intern” atribuită acestui mușchi și are forma dreptunghiulară.

Inserții:

– inserția superioară (fixă) se gasește pe toată groapa pterigoidă, adică :

– pe fața internă a aripii externe a apofizei pterigoide;

– pe fața externă a aripii interne a apofizei pterigoide;

– pe fosa scafoidă (fundul gropii pterigoide);

– pe fața posterioară a apofizei piramidale a osului palatin;

– pe fața posterioară a tuberozității maxilarului superior.

Inserția inferioară (mobilă) se gasește la nivelul mandibulei pe partea inferioară a feței interne a ramului ascendent mandibular, formând un fel de chingă sub acest unghi , cu fibrele mușchiului maseter cu care-și încrucișează fibrele la nivelul marginii bazilare a mandibulei, așa încît unghiul mandibular este susținut între cei doi mușchi (maseterul la exterior și pterigoidean intern la interior) ca întru-un hamac (chingă).

După unii autori acest mușchi se compune din două fascicule alipite (Gaspard):

un fascicul anterior, avînd originea pe fața laterală a apofizei piramidale a osului și tuberozitatea maxilară, înainte și înafara inserției mușchiului pterigoidian extern cu care se întalnește la origine. Fibrele sale întretaie fața anterioară, apoi marginea inferioară a fasciculului inferior al muschiului pteregoidian extern, înainte de a se prinde în masa mulsculară;

un fascicul, care se înseră în fosa pterigoidă și pe fața posterioară a apofizei piramidale a osului palatin.

Cele două fascicule se termină inferior :

fasciculul anterior în zona preangulară mandibulară;

fasciculul posterior în zona angulară și subangulară mandibulară.

Vascularizația mușchiului pterigoidian intern:

este realizată in principal de artera pterigoidiană (ram din artera maxilară internă) și de ramuri pterigoidiene din artera facială, iar accesoriu primește ramuri din artera palatină ascendentă (ram din artera detară inferioară sau artera alveolo-antrală)

Inervanția mușchiului pterigoidian intern:

este asigurată de nervul pterigoidian din trunchiul comun al nervilor pterigoidianului intern, tensor al vălului palatin și al timpanului (trunchi nervos din nervul mandibular al trigemenului).

2.4.2 Mușchii propulsori ai mandibulei

2.4.2.a Mușchiul pterigoidian extern (lateral)

este mușchi voluminos, scurt, pereche, situat în regiunea pterigomaxilară;

este pare integrantă a articulației temporo-mandibulare, pe care o animă și protejeaza. Ia parte la alcatuirea aparatului discal;

este primul mușchi masticator în acțiune la fetus (realizeaza mișcarea de propulsie mandibulară);

reprezintă mușchiul cel mai frecvent solicitat fiziologic, intervenind în toate mișcarile mandibulare, cînd alți mușchi nu intervin în factură efectivă și cel mai frecvent mușchi solicitat patologic: in mișcările de ocolire și parafuncții (bruxomanie), fiind afectat în sindromul disfuncțional al sistemului stomatognat.

Inserții:

– superior – se inseră cranian la nivelul osului sfenoid, apofizei pterigoide apofizei piramidale a osului palatin și tuberozității maxilare:

– inferior – se inseră la nivelul mandibulei în regiunea colului condilului mandibular, a meniscului și capsulei articulare:

Este format din doua fascicule de fibre musculare:

1. Fasciculul sfenoidal (superior)

se inseră superior și anterior pe fața externă a marii aripi sfenoidale, pe creasta sfeno-temporală, iar inseția inferioară și posterioară se gasește la nivelul meniscului și capsulei articulare.

2. Fasciculul pterigoidian (inferior)

se inseră superior pe fața externă a apofizei pterigoide pe fața externă a apofizei piramidale a osului palatin și fața posterioară a tuberozității maxilare, iar inserția sa inferioară și posterioară se gasește la nivelul colului condilului mandibular:

Separate la origine printr-un spațiu îngust prin care trece artera maxilară internă, cele două fascicule musculare înconjurate de un veritabil lac venos (plexul venos pterigoidian) se juxtapun și apoi se confundă, pentru a se termina prin inserția lor inferioară.

Inserția discală și condiliană a mușchiului pteregoidian extern permite controlul simultan al poziției discului și al capului condilian în timpul mișcării de inchidere.

Fiecare mușchi pterigoidian e inconjurat de o fină aponevroză de înveliș. Mușchiul pterigoidian extern e separat de mușchiul pterigoidian intern prin aponevroza inter-pterigoidiană.

Vascularizația mușchiului pterigoidian extern:

este realizată de către artera pterigoidiană (ram din artera maxilară internă).

Vase provenite din cele două fascicule ale mușchiului pterigoidian extern penetreaza în condilul mandibular asigurînd vascularizația capului condilului mandibular prin artera colului condilian. Acest fapt subliniază importanța păstrării acestei inserții la nivelul colului condilian, în timpul reducerii fracturilor acestei zone.

Inervația mușchiului pterigoidian extern:

este asigurată de filete nervoase din nervul temporo-bucal (ram al nervului mandibular al trigemenului);

cele doua fascicule musculare sunt inervate de filete nervoase diferite.

2.4.3. Mușchi coborâtori ai mandibulei

Mușchii coborâtori ai mandibulei se impart în:

mușchi suprahioidieni:

mușchii digastrici;

mușchii milohioidieni;

mușchii geniohioidieni;

mușchii stilo-hioidieni;

mușchii subhioidieni:

mușchii tiro-hioidieni;

mușchii omo-hioidiani;

mușchii sterno-hioidieni;

mușchiul sterno-tiroidieni.

2.4.3.a Mușchiul milo-hioidian

– este mușchi coborâtor principal (direct) al mandibulei, situat suprahioidian, mușchi lat, care contribuie la formarea planșeului bucal.

Inserții:

– inserția superioară se gasește pe linia oblică internă (linia milohioidiană) a corpului osului mandibular.

De aici fibrele sale musculare se indreaptă oblic în jos și înăuntrul, spre linia mediană și se inseră astfel:

– fibrele anterioare și mijlocii, se înseră pe un rafeu tendinos median, care merge de la simfiza mentonieră la osul hioid ;

– fibrele posterioare se termină pe fața anterioară a corpului osului hioid.

Rafeul median se mai numește și rafeul hio-mentonier sau linia alba suprahioidiană și ia naștere prin întîlnirea mușchiului milohioidian cu mușchiul simetric.

Cei doi mușchi milohiodieni contribuie la realizarea planșeului bucal, care împarte regiunea respectivă într-un etaj supramilohioidian și unul submilohioidian.

Vascularizația mușchiului milohioidian:

realizată de arteră milohioidiană (ram al arterei dentare inferioare, colaterală a arterei maxilare interne)

Inervația mușchiului milohioidian:

– realizată de nervul milohioidian (ram din nervul dentar inferior al nervului mandibular al trigemenului).

Figura 4 Musculatura plașeului bucal

Mușchiul MILOHIOIDIAN

Mușchiul GENIOHIOIDIAN

Mușchiul GENIOGLOS

Osul hioid

Șantul milohioidian al mandibulei

2.4.3.b. Mușchiul geniohiodian

Este mușchi pereche suprahioidian, situat deasupra mușchiului milohioidian la dreapta și la stânga liniei mediene, fibrele sale musculare având direcție antero-posterioară.

Inserții:

inserția anterioară se găsește la nivelul apofizelor genii inferioare, pe fața internă a corpului mandibular;

inserția posterioară se găsește la nivelul osului hioidian.

Vascularizația mușchiului geniohioidian:

– provine din artera linguală (ram colateral al arterei carotide externe).

Inervația mușchiului geniohioidian:

– este realizată prin nervul geniohioidian care provine din nervul marele hipoglos.

2.4.3.c. Mușchiul digastric

Este mușchi pereche, fusiform, suprahioidian, format din două porțiuni musculare (după cum arată și numele), unite printr-un tendon comun, fiecare din cele două fascicule având funcții diferite:

Cele două segmente musculare (“burți”) sunt:

Burta anterioară a digastricului

are inserția anterioară la nivelul fosetei digastrice, de pe fața internă a corpului mandibular, retrosimfizar, iar inserția posterioară se găsește la nivelul osului hioid, unde se continuă printr-un tendon intermediar fixat labil la hioid.

acțiunea burții anterioare digastrice este de coborâre propriu-zisă mandibulei și ridică și osul hioid.

Burta posterioară a digastricului:

– inseția anterioară se găsește la nivelul osului hioid de unde tendonul intermediar se continuă cu burta posterioară a digastricului pentru a se insera posterior pe șanțul digastric de pe față internă a apofizei mastoide. Acțiunea burții posterioare e de: 1. ridicarea osului hioid; 2. retropulsie mandibulară.

Figura 5 Mușchiul DIGASTRIC

burta anterioară a digastricului

burta posterioară a digastricului

Vascularizația mușchiului digastric:

burta anterioară a digastricului e vascularizată de un ram din artera submentală (ram din artera facială);

burta posterioară a digastricului e vascularizată de un ram al arterei occipitale (artera stilomastoidiană).

Inervația mușchiului digastric:

burta anterioară e inervată de nervul milohioidian (ram din nervul dentar inferior al nervului mandibular al trigemenului);

burta posterioară e inervată de nervul burții posterioare a digastricului (ram colateral extrapietros din nervul facial).

2.4.3.d. Mușchiul stilo-hioidian

Este mușchi pereche, fusiform, suprahioidian

Inserții:

superioară – pe apofiza stiloidă a osului temporal

inferioară – se găsește la nivelul osului hioid, unde se termină printr-o lamă tendinoasă. Puțin înainte de osul hioid, tendonul stilo-hioidianului se dedublează formând o butonieră prin care trece tendonul intermediar al mușchiului digastric.

Vascularizația mușchiului stilo-hioidian:

– provine din artera stilomastoidiană (ram al arterei occipitale din artera carotidă externă).

Inervația mușchiului stilo-hioidian:

– este realizată de nervul stilo-hioidian (ram colateral extrapietros din nervul facial) și ramuri nervoase din glosofaringian.

2.4.3.e. Mușchiul sterno-tiroidian

Este mușchi pereche, subhioidian profund, situat îndărătul mușchiului sterno-hioidian.

Inserții:

inferior se inseră pe fața posterioară a manubriului sternal și pe primul cartilaj costal;

superior se inseră pe tuberculii tiroidieni de pe fața antero-externă a cartilajului tiroid și pe creasta cu unește cei doi tuberculi.

Vascularizația provine din artera carotidă externă.

Inervația provine din ansa hipoglosului.

2.4.3.f. Mușchiul tiro-hioidian

Este mușchi pereche, subhioidian profund, care continuă mușchiul sternotiroidian până la osul hioid.

Inserții:

inferior se inseră pe tuberculii cartilajului tiroid și creasta fibroasă dintre ei

superior se inseră pe marginea inferioară a corpului și cornului mare a osului hioid.

Vascularizația mușchiului provine din ramuri din artera carotidă externă.

Inervația este asigurată direct de nervul hipoglos (XII).

2.4.3.g. Mușchiul omo-hioidian

Este mușchi pereche, subhioidian, așezat în plan superficial, alcătuit din două segmente:

unul posterior – inserat pe marginea superioară a omoplatului, intern de scobitura coracoidă;

unul anterior – care se termină pe marginea inferioară a osului hioid.

Cele două segmente sunt unite printr-un tendon intermediar.

Vascularizația mușchiului omo-hioid provine din ramuri colaterale ale arterei carotide externe.

Inervația – data de ansa hipoglosului (anastomoza dintre un ram descendent din nervul hipoglos și un ram descedent din plexul cervical profund).

2.4.3.4. Mușchiul sterno-hiodian (sterno-cleido-hioidian)

Este mușchi pereche, subhioidian, așezat în planul superficial.

Inserții:

inferior se inseră pe fața posterioară a manubriului sternal și a extremității interne a claviculei;

superior se inseră pe marginea inferioară a osului hioid, înăuntrul inserției omo-hioidianului.

Vascularizația provine din ramuri ale arterei carotidă externă.

Inervația provine din ansa hipoglosului.

Fiecare din acești mușchi subhioidieni, este învelit de o teacă proprie. Aceste teci mai mult celuloase decât fibroase sunt o dependință a aponevrozei mijlocii.

2.5 CORELATII INTRE MORFOLOGIA SI FUNCTIILE MUSCHILOR MASTICATORI

Morfologia articulatiei temporo-mandibulare permite deplasarea mandibulei in diferite directii, in raport cu indeplinirea diferitelor functii si caracterul lor individualizat. Aceste miscari variate in plan sagital, vertical si transversal se efctueaza prin intermediul muschilor masticatori si inervatiei lor. In raport cu functia preponderenta pe care o indeplinesc, am aratat ca muschii masticatori pot fi grupati in :

muschi ridicători;

muschi propulsori;

muschi retropulsori;

muschi diductori;

muschi coborâtori.

2.5.1. Muschii ridicători ai mandibulei

Cele trei perechi de muschii ridicători (muschii temporali, maseteri si pterigoidieni interni) realizeaza prin contractia lor ridicarea mandibulei.

2.5.1.a Muschiul temporal

Este ridicator al manibulei (ca actiune principala) si retractor mandibular prin contractia fasciculului posterior.

Prin contractia fasciculului temporal anterior, care are fibrele musculare orientate vertical si foarte usor oblic are loc ridicarea mandibulei.

Contractia fasciculului temporal mijlociu cu fibre musculare orientate usor oblic spre distal, trage mandibula in sus si inapoi.

Prin contractia fasciculului temporal posterior format din fibre musculare cu orientare aproape orizontala are loc ridicarea mandibulei si tractiunea ei spre posterior.

Cele trei fascicule de fibre musculare pot actiona independent sau pot participa la contractia de ansamblu a muschiului temporar. Contractia de ansamblu a muschiului are o actiune de deplasare mandibulara in sus si inapoi.

Prin contractia simetrica a celor doi muschi temporali se realizeaza o deplasare mandibulara in sus si inapoi conform unui vector ce face cu planul Frankfurt (Porion-Orbitale) un unghi de 60 de grade deschis posterior (la copil) si de 70 de grade (la adult).

Muschiul temporal participa si la miscarile de lateralitate, realizand in unele cazuri o retropulsie a condilului mandibular de partea activa.

Actiunea dominanta a unuia sau altuia dintre fasciculele temporalului este strâns legată de caracteristicile individualizate ale morfologiei si functiei aparatului dento-maxilar, asa incat dezvoltarea si actiunea dominanta a fasciculului posterior al temporalului se intalneste la persoanele care fac miscari mai ample de deschidere a gurii, sau miscari frecvente de propulsie, pe când la noul născut fascicolul temporal posterior este abia schitat, dezvoltarea sa fiind conditionată de caracteristicile modului de alimentatie naturala a copilului si de miscarile de propulsie manibulara. Dezvoltarea fascicolului posterior al muschiului temporal este influentata de propulsia si retropulsia mandibulară din cursul actului suptului la sugari, care se accentueaza in perioada eruptiei dintilor temporari si mai ales a celor permanenti datorita functiei masticatorii si de deglutitie.

Fasciculele temporale anterior si mijlociu sunt mai dezvoltate la stereotipul frecator, iar fasciculul posterior la stereotipul tocator.

Dezvoltarea muschiului temporal se perfecteaza in cursul dentitiei temporare si apoi in cea pemanenta, cu imprimarea unor caracteristici iniviuale, iar la edentat si persoanele dentate in varsta prezinta modificari regresive de volum, dimensiuni, tonicitate.

S-a aratat ca exista o relatie intre tipul facial si inclinarea (directia ) muschilor temporali. Autori ca Throckmortan, Takada au constatat ca muschii temporali au o inclinatie posterioara la hiperdivergenti si o inclinare verticala la hipodivergenti.

S-a mai demonstrat ca subiectii la care predomina in timpul masticatiei, contractia muschilor temporali fata de cea a muschilor maseteri au o masticatie temporală (Graber), care determina o stimulare scazuta a dezvoltarii mandibulei si au o masticatie, insuficienta, care produce nonatriția dintilor temporari, ducand la lipsa de mezializare a mandibulei cu instalarea ocluziei dentare distalizate (anomalie dento- maxilara clasa a II-a Angle).

Muschiul temporal este frecvent afectat in sindromul disfunctional, iar dupa Ramfjord este muschiul cel mai sensibil la tulburarile ocluzale care poate determina spasm, durere musculara, necoordonare musculara sau oboseala musculara.

2.5.1.b Muschiul maseter

Este muschi ridicator al mandibulei, ca actiune principala, dar are si contributie in miscarile de lateralitate, propulsie si retropulsie mandibulara

Fasciculul profund alcatuit din fibre musculare cu orientare verticala are actiune ridicatoare a mandibulei, iar fasciculul superficial format din fibre musculare orientate oblic de sus in jos pe directia antero-posterioara deplaseaza mandibula în sus si înainte.

Când contracția este unilaterală mandibula e deplasată în sus, înainte și lateral de aceeași parte cu mușchiul contractat. ( deci acțiunea lui apare preponderent de ridicare a mandibulei, dar concomitent apare si o ușoară propulsie și lateropulsie mandibulară).

Când contracția mușchilor maseteri e bilaterală și uniformă mandibula e deplasată în sus și ușor înainte.

La copil fibrele fasciculului superficial al maseterului sunt paralele între ele, pe când la adult și frecvent la persoanele care fac mișcări ample în sens vertical, fibrele fasciculului superficial își măresc aria de inserție mandibulară, luând forma unui evantai cu deschidere spre inferior.

Fasciculul superficial al maseterului are fascia comună cu glanda parotidă, așa încât contracția acestuia determină creșterea diametrului transversal al mușchiului, care presează asupra glandei parotide ( prelungirea maseterină a glandei) și favorizează evacuarea salivei în timpul masticației.

Dezvoltarea cu precădere a fasciculului superficial și oblicizarea fibrelor musculare se produc la subiecții care în stereotipul de masticație, deschid larg gura, în timp ce dezvoltarea fasciculului profund se întâlnește frecvent la persoanele care utilizează fragmente alimentare mici și deschid gura cu o amplitudine scăzută.

Strucura internă a mușchiului maseter, ca de altfel și a pterigoidianului intern („ maseter intern”) este dominată de prezența unor septuri tendinoase, conferind acestor mușchi o structură multipenată, care crește considerabil forța de contracție asigurând o mare mobilitate a direcției de mișcare mandibulară sub acțiunea musculaturii.

S-a observat că fibrele musculare ale fasciculului superficial sunt mai bine dezvoltate, având o dispoziție paralelă, la persoanele care utilizează intens musculatura, iar la persoanele care nu folosesc prea intens musculatura în timpul masticației, se constată dispariția paralelismului fibrelor musculare și orientarea în evantai deschis spre unghiul mandibular (la copil).

În raport cu tipul facial, la hiperdivergenți, mușchii maseteri au o înclinație anterioară în raport cu planul de ocluzie, în timp ce la hiperdivergenți înclinarea este verticală.

S-a constatat că un mușchi maseter mai oblic, având o inserție înaltă pe ramul ascendent al mandibulei, prezintă o componentă propulsivă importantă, în timp ce un mușchi maseter mai vertical, inserat anterior pe ramul orizontal al mandibulei prezintă o componentă retropulsivă mai importantă. (ESCHLER)

La pacienții la care predomină în masticație, contracția maseterină față de cea a mușchilor temporali, Graber descrie o „masticație maseterină” care asigură o bună dezvoltare a oaselor maxilare, atriția dinților temporali, mezializarea mandibulei, o poziție normală a molarilor de șase ani rezultând o ocluzie psalidodontă.

În rahitism, acest mușchi eversează baza mandibulei, iar în endognație imprimă o înclinare spre interior a părții dento-alveolare (Firu).

S-a constatat că prin contracția celor trei fascicule musculare maseterine a celor 2 mușchi simetric, rezultanta face cu planul Frankfurt un unghi deschis anterior, de 1100 la adult și 1260 la copii.

Mușchiul pterigoidian intern (median)

Este mușchi ridicător al mandibulei ca acțiune principală, iar împreună cu mușchiul pterigoidian extern realizează și propulsia mandibulară.

Ambii pterigoidieni de aceeași parte rotesc împreună mandibula spre anterior și spre partea opusă, după o axă verticală, trecând prin condilul de partea opusă.

Contracția alternativă a ambelor seturi de mușchi pterigoidieni pe de o parte și de alta, în mișcările de lateralitate ajută la triturarea alimentelor.

Contracția unilaterală a mușchiului pterigoidian intern deplasează mandibula în sus, înainte și înăuntru, iar contracția bilaterală și uniformă a celor doi mușchi pterigoidieni interni ridică și o deplasează ușor înainte.

Prin inserția lui inferioară pe fața internă a unghiului mandibular, simetric cu inserția inferioară a maseterului pe fața externă a unghiului mandibulei, pterigoidianul intern contribuie la realizarea unei chingi musculare, prin întrepătrunderea cu fibrele maseterului, care va susține unghiul mandibulei ca într-un hamac

Acțiunea mușchiului pterigoidian intern e asemanatoare cu a mușciului maseter, dar nu în totalitate. Preponderența acțiunii mușchiului maseter deplasează unghiul mandibular în afară, dându-i o poziție eversată, în timp ce prepoderentă acțiunii pterigoidianului intern duce la o poziție de inversare.

Tracțiunea echilibrată a celor doi mușchi maseter și pterigoidian intern, ce alcătuiesc chinga musculară a unghiului mandibular, prin fenomenul de neutralizare reciprocă permit menținerea unghiului mandibular într-o poziție echilibrată, normală, deoarece cei doi mușchi au o acțiune sinergică de ridicare și propulsare mandibulară, atunci când se contractă bilateral și uniform și o acțiune de sens contrar când se contractă unilateral, adică maseterul duce mandibula în sus, ușor înainte și în afară de aceeași parte cu mușchiul contractat, în timp ce pterigoidianul intern duce mandibula în sus, ușor înainte, dar înăuntru, în direcție opusă mușchiul contractat.

Rezultanta contracției mușchilor pterigoidieni s-a demonstrat ca face cu planul Frankfurt un unghi deschis anterior de 1070 la adult și 1170 la copil.

În ce privește tipul facial, se poate afirma ca la hiperdivergenți grupul pterigo-maseterin este îngust și inserat posterior molarilor, iar la hiperdivergenți este larg și inserat anterior molarilor (HASS).

Inserția anterioară a acestor mușchi conduce la exercitarea forțelor musculare la nivel ocluzal, având drept consecință limitarea creșterii alveolare posterioare și creșterii verticale a feței.

Inserția posterioară a acestor grupe musculare conduce la exercitarea forțelor musculare la nivelul ramului ascendent mandibular, rezultând limitarea creșterii în plan vertical a condilului și favorizând dezvoltarea unui ram scurt și unui unghi mandibular deschis.

Când se contractă simetric toate cele trei perechi de mușchi ridicători (mușchii temporali, maseteri, pterigoidienii interni) acțiunea lor concomitentă dă naștere unei forțe cu direcție verticală, ce ridică mandibula și care are intensitate maximă în ocluzia centrică. Forța totală a celor trei perechi de mușchi ridicători este de 390 kgF. Forța cea mai mare o dezvoltă maseterul prin concordanța direcției verticală de deplasare a manibulei cu direcția verticală a fibrelor lui musculare, iar cea mai mică forță o dezvoltă mușchiul pterigoidian intern.

În contractura mușchilor ridicători ai mandibulei Schwartz apreciază că acțiunea predominantă a mușchilor temporali sau a grupului masetero-pterigoidian intern prezintă o mare importanță funcțională și de morfogeneză:

acțiunea predominantă a mușchilor temporali favorizează formarea stereotipului de masticație tocător, cu o mandibulă mai puțin dezvoltată, paradonțiul cu rezistență scăzută și lipsa de abraziune a dinților;

acțiunea predominantă a grupului maseter-pterigoidian intern favorizează formarea stereotipului de masticație mixt sau frecător cu o mandibulă bine dezvoltată, paradonțiul sănătos și abraziunea fiziologică a dinților.

Din punct de vedere anatomic, morfologia cranio-facială depinde de localizarea zonelor de inserție musculară, ce reprezintă puncte de aplicare a forțelor pe structurile osoase ale aparatului dento-maxilar, având rol morfogenetic în creșterea facială.

2.5.2. Mușchii propulsori

Mușchiul pterigoidian extern (lateral)

Este principalul mușchi propulsor al mandibulei, la mișcarea de propulsare mandibulară mai contibuind secundar și mușchii maseteri și pterigoidieni interni.

Prin contracția sa, mușchiul pterigoidian extern propulsează mandibula (o proiectează înainte), așa încât arcada dentară inferioară se plasează înaintea celei superioare, când contracția lor e bilaterală și simetrică. Acțiunea de lateropulsie (mișcare de lateralitate) apare când contracția e unilaterală. Mișcarea mandibulară se va realiza spre partea opusă mușchiului contractat, bărbia fiind dusă de partea opusă. Prin contracția alternativă a mușchilor pterigoidieni externi se produce mișcarea de lateralitate dreapta-stânga.

Dezvoltarea și acțiunea dominantă a unuia dintre cele două fascicule musculare ale pterigoidianului extern (fascicului sfenoidal și fasciculul pterigoidian) este corelată cu vârsta, morfologia articulațiilor temporo-mandibulare, stereotipul de masticație. La noul născut pterigoidienii externi sunt puțin dezvoltați. Erupția dinților temporari, apoi a celor permanenți favorizează dezvoltarea tuberculului articular ca și a fasciculului pterigoidian, care implică combinarea mișcării de propulsie și lateralitate cu cea de coborâre mandibulară.

Când cele două fascicule musculare ale pterigoidianului extern sunt dezvoltate armonios, tipul de masticație va fi intermediar.

Fasciculul muscular superior (sfenoidal) acționează în timpul închiderii cavității orale și în retropulsie, constituind o frână protectoare a articulațiilor temporo-mandibulare.

Fasciculul muscular inferior (pterigoidian) este activ împreună cu alți mușchi ridicători ai mandibulei în timpul propulsiei mandibulare și împreună cu mușchii coborâtori suprahioidieni, în mișcarea de deschidere a gurii.

Acțiunea dominantă a fasciculului sfenoidal favorizează mișcarea în plan orizontal, cu o pantă articulară cu valori joase sub 200 și o ocluzie cap la cap la nivelul dinților frontali, iar sub acțiunea dominantă a fasciculului pterigoidian este favorizată mișcarea masticatorie predominant în plan vertical, cu o pantă articulară cu valori înalte 40-500 și supraacoperire adâncă a dinților frontali.

Mușchiul pterigoidian extern este cel mai solicitat mușchi atât funcțional, participând la toate mișcările mandibulare, cât și patologic, în bruxomanii și sindromul disfuncțional al sistemului stomatognat.

2.5.3. Mușchii coborâtori

În coborârea mandibulei intervin direct trei perechi de mușchi milohioidienii, geniohioidienii și burta anterioară a digastricului. Acești mușchi sunt numiți și mușchi suprahioidieni și formează planșeul bucal. Indirect, la coborârea mandibulei participă și burta posterioară a digastricului, mușchii stilohioidieni, cât și mușchii subhioidieni: omo-hioidieni, sterno-hioidian, sterno-tiroidian, tiro-hioidian.

Mușchii milohioidieni au acțiune numai de coborâre a mandibulei în timp ce mușchii genio-hioidieni și burta anterioară a digastricului au acțiune de coborâre și retropulsie mandibulară.

Din punct de vedere morfofuncțional acești mușchi coborâtori direcți ai mandibulei se deosebesc de mușchii ridicători ai mandibulei prin faptul că mușchii coborâtori au ambele inserții mobile (una la nivelul osului hioid, alta la nivel mandibular), spre deosebire de mușchii ridicători mandibulari care au o inserție fixă la nivel cranian și una mobilă la nivel mandibular. Această caracteristică morfo-funcțională permite mușchilor coborâtori sa-și schimbe punctul de inserție considerat fix, așa încât când iau punct fix inserția de la nivelul osului hioid, au o acțiune de coborâre mandibulară, iar când punctul fix îl formează inserția mandibulară, atunci acțiunea mușchilor coborâtori suprahioidioni este de ridicare a osului hioid și laringelui, participând la funcțiile de deglutiție, fonație și respirație.

În deglutiție prin contracția mușchilor milohioidieni planșeul bucal se întărește, limba se aplică pe palatul dur și bolul alimentar alunecă în faringe.

Mușchiul milohioidian prin contracție, ridică planșeul bucal în primul timp al deglutiției și ridică osul hioid sau coboară mandibula după cum ia punct fix pe unul din cele două oase.

Genio-hioidianul ridică osul hioid și îl proiectează ca antagonist al mușchiului stilo-hioidian, iar cand osul hioid e fixat coboară mandibula.

Mușchiul digastric are cele două segmente cu funcții diferite, așa încât burta anterioară are acțiune de coborâre propriu-zisă a mandibulei, în timp ce burta posterioară este coborâtor indirect al mandibulei, activ în realizarea suptului și masticației.

Contracția sinergică a celor trei perechi de mușchi: genio-hioidieni, milohioidieni și burțile anterioare a mușchilor digastrici, determină ca acțiune principală coborârea mandibulei unilaterală sau bilaterală.

Mușchii sterno-hioidieni, omo-hioidieni, tiro-hioidieni, realizează o coborâre a osului hioid și o fixare a acestuia în deglutiție, fonație și masticație.

2.6. INERVAȚIA MOTORIE ȘI PROPRIOCEPTIVĂ A MUȘCHILOR MASTICATORI

Realizarea funcțiilor sistemului stomatognat se fundamentează pe activitatea neuro-musculară ce intervine atât în statică cât și în dinamica mandibulară. Un rol deosebit de important în asigurarea relațiilor dintre componentele diverse ale sistemului stomatognat și între acesta și restul organismului, îl are activitatea nervoasă reflexă. La nivelul sistemului stomatognat activitatea nervoasă reflexă este favorizată de inervația bogată și complexă pe care o posedă structurile faciale.

„Reflexul este un act nervos simplu organizat, înăscut, previzibil, care survine după o foarte scurtă latentă, ca răspuns la un stimul specific” (Baciu)

Suportul morfologic al reflexului motor îl constituie arcul reflex. Arcul reflex este alcătuit din următoarele componente:

receptorul periferic – care primește și transformă stimulul în influx nervos;

calea nervoasă de conducere ascedentă (senzitivă) – aferentă care este constituită din dentrita unui neuron senzitiv, apoi axonul acestuia se va articula (direct sau prin intermediul unui număr variabil de neuroni intercalari) cu neuronul motor;

centrii reflecși – situația la diferitele nivele ale nevraxului, primesc informațiile senzitive din căile ascendente de conducere și elaborează răspunsul efector, care va parcurge căile descendente motorii;

calea nervoasă de conducere descendentă (motorie) aferentă – care este constituită din axonul neuronului motor, ce se va articula cu fibra motorie efetoare prin intermediul plăcii motorii;

efectorii – sunt organele care declanșează un răspuns reflex adecvat.

La nivelul sistemului stomatognat, reflexul motor poate fi:

reflex înăscut (poziția de postură a mandibulei) sau

reflex dobândit (poziția de relație centrică)

și

reflex monosinaptic (reflexul miotatic maseterin) sau

reflex polisinaptic (apariția perioadei de liniște electrică).

Reflexul monosinaptic apare când neuronal senzitiv face sinapsa direct cu neuronul motor și va avea o latentă mai scurtă, iar reflexul polisinaptic apare atunci când transmiterea influxului nervos se face de la neuronul senzitiv la neuronul motor prin intermediul mai multor neuroni intercalari și va avea o latentă mai lungă, explicată de numărul mai mare de sinapse și de calea nervoasă mai lungă pe care trebuie sa o parcurgă.

2.6.1. Receptorii periferici

La nivelul structurilor sistemului stomatognat receptorii periferici sunt în număr mare și au rolul de a transforma și codifica stimulul în influx nervos. Receptorii periferici pot fi:

interoceptori (culeg informații de la nivelul viscerelor și al vaselor sangvine);

exteroceptori (culeg informații de la nivelul cutanat și al mucoasei orale);

proprioceptori (culeg informații de la nivelul mușchilor, tendoanelor, articulațiilor temporo-mandibulare, membranei desmodontale).

Proprioceptorii reprezintă segmentul periferic al analizatorului motor (kinestezic), adică receptori ce se găsesc în mușchi, tendoane, ligamente, suprafețele articulare, periost.

Ei au rolul de a recepționa excitații pentru senzația de mișcare, poziție, orientare a diferitelor segmente faciale cât și rolul de a descărca impulsuri datorită cărora se realizează modularea permanentă și adecvată a contracției diferitelor grupe musculare faciale.

Excitația acestor receptori sunt agenții mecanici: presiunea, extensia, contracția, etc. Acești mecanoreceptori primesc excitații de la aparatul locomotor și le transmit pe calea sensibilității proprioceptive, dar și exteroceptive, la sistemul nervos central.

Receptorii periferici ai activității musculare sunt:

fusurile neuro-musculare (în mușchi);

corpusculii tendinoși ai lui Golgi (în mușchi, dar și în tendoane);

corpusculii lui Pacini (în mușchi, dar și în tendoane, articulații și periost);

terminațiile nervoase libere (în mușchi, dar și în tendoane, articulații, periost).

Figura 6

corpusculi Pacini

terminații nervoase libere

corpuscul tendinoși Golgi

fus neuro-muscular al fibrei cu lanț nuclear

b. terminații nervoase secundare; c – fibră cu sac nuclear; d – inervație motorie 2 ; e – inervație motorie 1; f – fibră musculară extrafusală cu inervație – motorie

2.6.1.a. Fusurile neuro-musculare

Reprezintă principalul senzor muscular, care asigură informarea periferică și reglarea activității musculare în funcție de cerințele statice sau dinamice voluntare sau reflexe.

Numărul lor este variabil în funcție de complexitatea dinamică a mișcărilor la care participă mușchiul respectiv. S-a demonstrat că numărul receptorilor fuzoriali e mai mare în mușchii ridicători ai mandibulei față de mușchii coborâtori.

Kawamura a semnalat prezența receptorilor fuzoriali și în mușchii subhioidieni, cu rol mare în fixarea osului hioid.

Receptorul fuzorial este o formațiune alungită, fusiformă, întâlnită în mușchii striați, având o dispoziție paralelă printre fibrele musculare scheletice din mușchiul din care face parte.

Fiecare fus neuro-muscular este alcătuit din 2-10 fibre musculare striate cu o formă particulară, alcătuind un mănunchi de fibre intrafusale, acoperite cu o capsulă conjuctivă subțire, care delimitează receptorul de restul fibrelor musculare striate extrafusale.

Între capsulă și fibrele musculare se găsește un spațiu cu lichid interstițial.

Schematic fusurile neuro-musculare prezintă:

o porțiune centrală – necontractilă plină cu nuclei;

două extremități alungite contractile, care se termină pe tendoane (prezintă striații mai puțin nete față de fibrele extrafusale).

Fibrele musculare intrafusale ce intră în alcătuirea fusului neuro-muscular au forme diferite putând fi:

fibre musculare cu sac nuclear;

fibre musculare cu lanț nuclear.

a) Fibre musculare cu sac nuclear

Număr: sunt în număr de 1-4 fibre cu sac nuclear în fiecare receptor neuro-muscular.

Dimensiuni: au lungimea de ≈ 8mm, depășind sacul conjunctival prin extremitățile lor; diametrul este de 30μ.

Structură: au o formă alungită cu o porțiune mijlocie mai voluminoasă și două porțiuni extreme subțiri și alungite, care prezintă striații caracteristice mușchiului striat, dar care sunt mai puțin nete. Porțiunea mijlocie este lipsită de striații și are mai mulți nuclei.

Tipuri de fibre: se cunosc două tipuri de fibre cu sac nuclear tip 1 și tip 2, diferențiate prin lungime (cele tip 2 sunt mai lungi) și prin colorația histochimică.

b) Fibrele musculare cu lanț nuclear

Număr: Sunt un număr de aproximativ 10 fibre cu lanț nuclear pentru un receptor neuro-muscular.

Dimensiuni: Au lungimea de aproximativ 4 mm și diametrul de 15μ nedepășind sacul conjuctival niciodată.

Structura: Protoplasma fibrei este striată pe toată lungimea sa, iar nucleii sunt plasați numai în porțiunea sa mijlocie și înșiruiți dând astfel denumirea de fibră cu lanț nuclear.

Inervația fusului neuro-muscular este dublă: senzitivă (senzorială) și motorie.

În fusul neuro-muscular pătrund 2 tipuri de fibre nervoase mielinizate:

unele care sunt axonii neuronilor motori din coarnele anterioare ale măduvii spinării și care se termină prin plăci motorii la cele două extremități ale fusului neuro-muscular (inervația motorie);

altele care sunt dentrite ale neuronilor senzitivi din ganglionii nervilor cranieni și care se termină spiralat la nivelul fusului (inervația senzitivo-senzorială).

Inervația motorie:

este asigurată de fibre nervoase aparținând grupei γ (din clasificarea Escanger – Gasser) numite și fibre fusomotorii, care au o viteză de conducere de aproximativ 30 m/s și sunt fibre tip A mielinizate;

aceste fibre (eferente) pot fi de două tipuri γ1 și γ2 și au originea în motoneuronul γ medular.

Fibrele motorii γ1 – au puțină mielină și se termină prin plăci motorii pe extremitățile striate ale fibrelor cu sac nuclear, cărora le asigură inervația motorie.

Fibrele motorii γ2 – au diametrul mai mic față de cele γ1, abordează fibrele musculare intrafuzoriale prin terminații plexiforme, ce fac joncțiune la nivel paraecuatorial și la extremitățile fibrelor cu lanț nucler.

Inervația senzorială

este asigurată de două categorii de fibre senzitive (aferente)

fibre Ia mielinizate (tip A) cu o grosime de 12-20, ce se sfârșesc prin terminații primare anulospiralate ce înconjoară porțiunea nucleară a fibrelor intrafusale, acestea sunt fibre foarte rapide având viteza foarte rapide având viteză foarte mare de conducere. Conexiunea lor se face direct cu motoneuronul ;

fibre II mielinizate (tip A și A ) cu o grosime de 6-12, care reprezintă terminațiile secundare sub formă de buchet ce abordează porțiunea striată a fibrelor musculare intrafusale cu lanț nuclear, fibrele cu sac nuclear tip 2 și foarte rar fibrele tip 1. Prin intermediul unui neuron intercalar, acestea fac sinapsa cu motoneuronul al aceluiași mușchi. Au viteză de conducere mai mică față de fibrele I a.

Stimulul specific receptorului fuzorial este întinderea musculară, fusul neuro-muscular fiind paralel cu fibrele musculare extrafusale se alungește atunci când mușchiul este întins și ca urmare terminațiile nervoase senzitive primare I a descarcă impulsuri cu frecvență proporțională gradului de întindere a mușchiului, care sunt transmise motoneuronului medular, putând iniția contracția reflexă a fibrelor musculare extrafusale, care anulează alungirea fusului.

Stimularea în schimb a fibrelor eferente nu produce direct contracția mușchiului, deoarece fibrele intrafusale nu sunt suficient de puternice, dar produce scurtarea capetelor contractile ale fibrelor intrafusale, ceea ce are ca urmare întinderea zonelor centrale ale fusului, excitarea fibrelor senzitive primare și descărcarea de impulsuri care ajung la motoneuronii medulari și produc contracția reflexă a mușchiului (are loc inițierea contracției indirect prin reflexul de întindere).

Influxurile aferente de la propioceptorii fuzoriali musculari se transmit pe fibre nervoase de grosimi diferite, având proto-neuronul în ganglionii spinali, până la măduvă, apoi spre centrii nervoși superiori pe două căi ale sensibilității proprioceptive – calea conștientă și calea inconștientă.

2.6.1.b. Corpusculii tendinoși ai lui Golgi

sunt corpusculi fusiformi, situați cu serie față de fibra musculară spre deosebire de fusurile neuro-musculare, care se găsesc în paralel cu fibrele musculare striate;

sediul lor de elecție este în tendoanele mușchilor mobilizatori, la locul de unire al masei musculare cu tendonul, fiind stimulați de tensiunea din tendon, la contracția musculară.

Structură: sunt alcătuiți dintr-un fascicul de 1-2 fibre mielinizate I b care se ramifică sub forma unor arborizații și care sunt într-o capsulă conjuctivă.

Acești receptori răspund la excitațiile mecanice de întindere și presiune pe care le suferă mușchiul, tendonul, articulația, în timpul contracției musculare. În timpul contracției musculare receptorii tendinoși ai lui Golgi sunt senzorii tensiunii musculare în timp ce fusurile neuro-musculare sunt senzorii lungimii musculare (Laporte).

Ei sunt deserviți de o fibră nervoasă tip I b.

2.6.1.c. Corpusculii Vater Pacini

sunt receptori care se găsesc în mușchi, dar în principal se întâlnesc la nivelul tendoanelor, suprafețelor articulare și periostului;

acești receptori culeg informații de presiune și tracțiune (întindere), fiind stimulați mai mult la presiune;

sunt deserviți de fibre nervoase din grupul III cu o grosime de 1-4μ.

Structură: au o formă ovoidală, fiind alcătuiți dintr-un nucleu cilindric acoperit de pături lamelare concentrice.

2.6.1.d. Terminații nervoase libere

Sunt nemielinizate și reprezintă elementele finale ale fibrelor din grupul IV, fiind receptori ai durerii la nivelul mușchiului și tendoanelor. Se găsesc la nivelul mușchilor, tendoanelor , articulațiilor, periostului și transmit durerea profundă, fiind activați în cursul spasmului muscular, oboselii musculare și a ischemiei.

Mai există și terminații nervoase libere milinizate, grup III care au conducere lentă.

2.6.2. Căile nervoase de conducere ascendente (seenzitivo-senzoriale)

De-a lungul căilor nervoase de conducere ascendente, excitațiile culese de receptorii periferici se îndreaptă spre scoarța cerebrală, organul suprem de integrare, unde vor fi transformate în senzații conștiente și unde vor fi elaborate impulsuri motorii adecvate. De la receptorii periferici din mușchii masticatori, stimulul nervos va fi condus de-a lungul căilor nervoase ascedente, reprezentate de nervii cranieni care deservesc sensibilitatea mușchilor masticatori, după care se pot opri la nivelul trunchiului cerebral sau pot merge pe căi polisinaptice, incluzând în arcul reflex mai multe etaje ale nevraxului.

Nervii cranieni care deservesc sensibilitatea diverselor structuri faciale sunt:

nervul trigemen;

nervul facial;

nervul glosofaringian;

nervul vag.

Pentru sensibilitatea de la nivelul musculaturii masticatorii prezintă importanță doar nervul trigemen, care prin ramul său mandibular culege sensibilitatea proprioceptivă de la acest nivel.

Calea sensibilității trigeminale:

Nervul trigemen (V):

este nerv mixt, conținând:

filete motorii prin care inervează mușchii masticatori;

filete senzitive prin care recepționează informații exteroceptive de la nivelul tegumentelor feței, de la nivelul mucoasei cavităților masivului facial (cavitatea orală, cavitatea nazală,cavitățile sinusale) și de la dinți;

filete vegetative secretorii

Pe traseul nervului trigemen se găsește ganglionul lui Gasser situat în foseta gasseriană cuprins într-o lojă fibroasă formată de o dedublare a durei mater numită cavum Meckel.

Ramurile nervului trigemen sunt:

ramuri colaterale fără prea multă importanță: câteva filete meningeale și osteo-periostice pentru osul sfenoid;

ramuri terminale: 3 ramuri care se desprind de pe marginea anterioară a ganglionului lui Gasser. Acestea sunt:

1. nervul oftalmic – recepționează stimuli din tegumentul frunții, pleoapelor, piramidei nazale, globilor oculari, plafonul cavității nazale, prin ramurile sale terminale:

nervul frontal cu cele două ramuri terminale:

extern – supraorbital

intern

nervul nazal cu cele două ramuri terminale:

extern și intern

și trei ramuri colaterale:

-. nervii ciliari lungi;

-. nervul radăcina lungă a ganglionului oftalmic;

-. nervul sfenoetmoidal Luscka.

nervul lacrimal cu cele 2 ramuri terminale:

lacrimal

palpebral

2. nervul maxilar superior – recepționează excitații de la nivelul tegumentelor regiunii geniene anterioară, temporale anterioare, bolta palatină, cavitatea nazală, mucoasa jugală, mucoasa gingivală, parodonțiul și dinții arcadei denta-alveolare maxilare, buza superioară, prin ramurile lui colaterale extracraniene și ramul sau terminal.

ramuri colaterale ale nervului maxilar superior:

nervul orbitar cu cele 2 ramuri terminale

ram palpebral

ram temporo-malar

nervul sfenopalatin cu ramurile terminale:

nervii nazali superiori (3-4) – nervul pterigopalatin

nervul nazapalatin (sfeno palatin intern)

nervii palatini: anterior, mijlociu, posterior

nervii dentari posteriori (2-3)

nervul dentar anterior

ram terminal: nervul infraorbitar cu filete jugolabiale, palpebrale, nazale.

3. Nervul mandibular – recepționează stimulii din regiunea temporală posterioară, parotido-maseterină, geniană inferioară, buza inferioară, mucoasa jugală, gingivală, parodonțiul și arcada dento-alveolară inferioară, prin ramurile lui terminale:

nervul temporal profund mijlociu (pentru fasciculul mijlociu al mușchiului temporal)

nervul temporo-bucal:

nervul temporal profund anterior (pentru fasciculul anterior al mușchiului temporal)

nervul bucal

nervul temporo-maseterin

nervul maseterin (pentru mușchiul maseter)

nervul temporal profund posterior (pentru fasciculul posterior al mușchiului temporal)

trunchiul comun de nervi pentru mușchii pterigoidieni externi, pterigoidieni interni și mușchii ciocanului (pentru mușchii respectivi)

nervul auriculo-temporal care dă colaterale pentru articulația temporo-mandibulară, parotidă, ureche.

nervul dentar inferior cu ramuri

1. terminale:

incisiv

mentonier

ramuri colaterale:

nervii milohioidian (1. pentru mușchiul milohioidian; 2. pentru burta anterioară a digastricului)

ramuri dentare (pentru molari, premolari gingia corespunzătoare)

nervul lingual

Calea sensibilității trigeminale cuprinde mai întâi cele trei ramuri ale nervului trigemen (nervul oftalmic, nervul maxilar superior și nervul mandibular) cu colateralele lor, care conduc sensibilitatea tactilă și proprioceptivă.

Sensibilitatea dureroasă, tactilă și termică este culeasă de exteroceptorii și proprioceptorii feței și cavității orale și este condusă prin dendritele primului neuron a cărui somă se găsește în ganglionul Gasser. În funcție de zona în care a fost recepționată excitația parcurge până la ganglionul Gasser, ramurile nervului trigemen senzitiv.

Sensibilitatea proprioceptivă de la nivelul mușchilor masticatori (maseter, temporal, pterigoidian intern, pterigoidian extern, milohioidian, burta anterioară a digastricului) este culeasă de proprioceptorii mușchilor masticatori și este condusă prin dendritele primului neuron ce se găsește în nucleul trigeminal mezencefalic. Excitația parcurge până la acest nivel nervul mandicular prin porțiunea lui motorie.

Fibrele nervului maxilar pătrund în craniu prin gaura mare rotundă, iar fibrele nervului mandibular prin gaura ovală, iar de la acest nivel axonii primului neuron al căii proprioceptive formează trunchiul trigeminal care pătrund în punte și se împart în evantai.

Axonii neuronilor gasserieni ce conduc sensibilitatea dureroasă de la nivelul sistemului stomatognat au traseu descedent și formează rădăcina descedentă a trigemenului. Acești axoni se îndreaptă inferior mergând la nucleul gelatinos al trigemenului, aflat în bulb.

Axonii neuronilor gasserieni ce conduc sensibiliatea tactilă de la nivelul sistemului stomatognat au traiect orizontal și formează rădăcina mijlocie (pontină) a trigemenului, făcând sinapsă în nucleul pontin trigeminal.

Dentritele primului neuron al căii proprioceptive formează rădăcina ascedentă (mezencefalică) a trigemenului și se îndreaptă spre nucleul mezencefalic, unde se termină.

De la nucleul mezencefalic și pontin pleacă axonii neuronilor care asigură transmiterea sensibilității tactile și proprioceptive. Axonii se încrucișează median formând tractul guinto-talamic, care merge ascedent dorso-lateral fața de lemniscul median și se îndreaptă spre talamus unde vor face sinapsă cu nucleul ventral postero-median talamic.

Axonii nucleului gelatinos bulbar ce conduc sensibilitatea dureroasă se încrucișează median, apoi se alătură tractului spino-talamic lateral și merg spre talamus, unde vor face sinapsă cu neuronii nucleului ventral postero-lateral talamic (fasciculul neo-spino-talamic) și în nucleii limitanzi și nucleii intralaminari ai talamusului (fasciculul paleo-spino-talamic).

Axonii nucleilor talamici se vor termina la nivelul ultimului neuron senzitiv aflat la nivelul cortexului în partea inferioară a girusului postcentral (ariile somestezice 3, 1, 2) (Burlui).

2.6.3. Centrii reflecși

Influxurile nervoase care parcurg căile ascendente de conducere nervoasă, se pot opri la un nivel oarecare al nevraxului, în funcție de intensitatea și semnificația funcțională a stimulilor. Influxurile nervoase ajung la centrul reflex, care se poate afla mai mult sau mai puțin superior și aici se elaborează răspunsul efector ce va fi transmis la organele efectoare pe căile ascendente motorii. Ariile corticale motorii pot fi:

arii ale motilității idiocinetice (mișcarea este elaborată prin geneza influxului motor voluntar);

arii ale motilității holocinetice (conduc activitatea motorie semivoluntară și automată);

arii motorii de coordonare cortico-cerebeloase

arii psihomotorii

Mușchii masticatori alături de restul mușchilor sistemului stomatognat prezintă o arie motorie mare, corespunzătoare complexității lor morfo-funcționale.

La nivelul ariei motorii idiocinetice, în câmpul al 4-lea al lui Brodmann se găsește primul neuron al lanțului efector pentru fiecare mușchi striat, așa încât și aici dispoziția centrilor formează un homunculus motor răsturnat.

Între ariile somestezice și cele motorii există legături nervoase care permit integrarea informației periferice și elaborarea raspunsurilor corespunzătoare.

Figura 7 Calea sensibilității kinestezice a capului

Mi-mezencefal (o treime caudală); Ps-o treime craniană punte; Bi-o treime caudală bulb

2.6.4. Căile motorii descendente

De la nivelul centrului nervos reflex răspunsul motor este transmis la mușchi prin sisteme motorii:

piramidal;

extrapiramidal.

Sistemul piramidal (direct):

– Calea corticofugă ce leagă cortexul motor de nucleii motori și e responsabilă de inițierea mișcării de coborâre și ridicare a mandibulei.

Este format din fibre corticofuge care formează fascicule:

cortico-spinale

cortico-bulbare

cortico-nucleare.

Primul neuron motor al căii descedente ce deservește mușchii sistemului stomatognat se află în girusul precentral. Axonii acestor neuroni formează fibrele căilor piramidale enumerate anterior, dintre care fasciculul cortico-nuclear este destinat mușchilor extremității cefalice, în special mușchilor sistemului stomatognat.

Trecând prin trunchiul cerebral fibrele căii piramidale se încrucișează pe linie mediană și se îndreaptă spre nucleii motori ai nervilor V=trigemen dar și VII –facial și XII-hipoglos, precum și pentru ceilalți nervi motori cranieni.

În nucleii motori ai nervilor cranieni, fibrele piramidale cortico-nucleare fac sinapse cu acești neuroni motori și împrumutând calea motorie a nervilor respectivi, neuronii motori ai nucleilor corespunzătorise distribuie mușchilor sistemului stomatognat. Fibrele motorii ale nervului trigemen se distribuie mușchilor:

maseteri;

temporali;

pterigoidieni interni;

pterigoidieni externi;

milohioidiani;

burta anterioară a digastricului.

Sistemul extrapiramidal (indirect)

– Calea cortifugă ce include un număr mare de nuclii motori și induce activitatea ritmică a mandibulei

Acesta include centrii motori extrapiramidali: centrii corticali din cortexul prefrontal, parietal, temporal și occipital, centri tectali din tuberculii cvadrigemeni, centri optostriați din corpii striați, nucleii suboptostriați, nucleii trunchiului cerebral (nucleul roșu, oliva, substanța reticulată).

Spre deosebire de sistemul piramidal, căile sistemului extrapiramidal nu trec prin piramidele bulbare, au o dispoziție cu lanțuri neuronale întrerupte sinaptic în nucleii subcorticali și nucleii diencefalo-mezencefalici și conțin circuite largi, cu aspect de feed-back, care pornind de la scoarța cerebrală ajung în structurile subcorticale și de aici înapoi la scoarța cerebrală.

Sistemul extrapiramidal este strâns legat de funcțiile sistemului piramidal și în unele porțiuni cele două circuite se suprapun și se interferează.

Formațiunile extrapiramidale reglează tonusul muscular al posturii și mișcările reflexe complexe.

Sistemul extrapiramidal conține:

formațiuni corticale: ariile 4, 6, 8 din lobul frontal (aria 6 cea mai bine reprezentată)

formațiuni subcorticale: nucleii striați:

nucleul caudat

nucleul lenticular cu 2 formațiuni

puntamen

globul palid

formațiunile mezencefalo-diencefalice: formațiunile din talamus (nucleii intralaminari, nucleul ventro-lateral, nucleul ventral-anterior și nucleul median) cât și locus niger, nucleul roșu, corpul Luys.

Sistemul extrapiramidal realizează sinapse cu:

scoarța cerebrală

nucleii striați

nucleii talamici

hipotalamus

măduvă (fasciculul rubro spinal și rubro-olivar, continuat cu fasciculul olivo-spinal, care face conexiuni cu neuronii motori din cornul anterior medular, iar prin cai polisinaptice prin initermediul substanței reticulate se realizează controlul asupra sistemului gamma cu rol în menținerea tonusului muscular.

2.6.5. Tonusul muscular

Tonusul muscular este considerat acea stare de usoara tensiune (precontracție) normale, fiziologică, pe care o prezintă mușchiul striat în repaus și care experimental se evidențiază prin secționarea unui mușchi „în situ”, care are drept consecință îndepărtarea suprafețelor de secțiune. (V. Burlui)

Tonusul muscular caracterizează atât starea de repaus mandibular cât și cea de mișcare mandibulară, în starea de repaus postural mușchii masticatori având rol de a menține o anumită relație spațială între diversele segmente scheletice ale capului.

În realizarea tonusului mușchilor sistemului stomatognat un rol important îi revine motoneuronului din nucleii motori ai nervilor cranieni ce deservesc teritoriul maxilo-facial. Fiecare axon al neuronului din nucleul trigeminal motor inervează un număr variabil de fibre striate realizând formațiuni morfo-funcționale numite unități motorii. Numărul neuronilor motorii va fi egal cu numărul unităților motorii dintr-un mușchi mobilizator.

Topografia motoneuronilor din nucleul trigeminal este bine stabilită, existând localizări precise ale fiecărui neuron ce deservește un mușchi. De exemplu:

în partea posterioară a nucleului trigeminal motor sunt localizați neuronii ce deservesc mușchii digastrici burta anterioară;

în partea postero-dorsală se găsesc neuronii motori ai mușchiului milohioidian.

Nivelul tonusului mușchilor masticatori este dat de descărcările motoneuronului .

În reglarea tonusului muscular intervin circuite de reglare:

circuitele neuronului intercalar Renshaw

aferențele corticale

aferențele subcorticale (hipotalamus, substarea reticulată, cerebelul)

aferențele periferice (de la nivelul fusurilor neuro-musculare).

2.6.6. Reglarea reflexă a contracției mușchilor masticatori

Ca și în cazul tonusului muscular postural, contracția musculară indusă de influxul nervos motor de origine corticală este modulată prin sisteme care funcționează prin intermediul aceleeași căi motorii a motoneuronului .

Prin declanșarea circuitelor de cinematică mandibulară și prin inițierea și declanșarea contracției musculare voluntare a mușchilor masticatori, cortexul motor joacă un rol important în dinamica mandibulară în scop masticator, fonetic, etc.

Controlul voluntar al mișcărilor mandibulare se realizează cu ajutorul ariei motorii corticale neo-paleală destinată structurilor sistemului stomatognat și localizate în câmpurile frontolaterale ale scoarței cerebrale.

Aria motorie răspunzătoare de motilitatea sistemului stomatognat (mișcări de ridicare, coborâre, diducție, etc) cuprinde o zonă mărită la nivelul homunculusului motor unde au fost descrise: o arie motorie primară, o arie motorie secunară, iar unii cercetători descriu și o arie motorie suplimentară, toate fiind răspunzătoarede actul masticator. Aria motorie secundară, situată lateral de aria primară deservește fața și mușchii masticatori ipsilaterali, iar aria motorie suplimentară situată mezial de girusul cinguli este responsabilă de mișcările mandibulare din fonație și coordonarea mișcărilor mandibulare cu mișcările gătului, capului și feței.

De la nivelul scoarței motorii masticatorii inpulsurile ajung în nucleii motori ai trunchiului cerebral ai cărei motoneuroni se distribuie la grupele de mușchi pe care îi deservesc.

Pe calea de conducere directă (piramidală) vor fi inițiate mișcările de coborăre și ridicare mandibulară, iar pe calea de conducere indirectă (extrapiramidală) va fi indusă mișcarea ritmică mandibulară.

Formațiunile subcorticale: sistemul limbic și mai ales complexul hipotalamo-amigdalian intervine în reglarea ritmului mișcărilor mandibulare, iar formațiunea reticulară este și ea implicată în realizarea contracției musculare.

Cerebelul are deasemenea un rol important în reglarea contracției musculare, reglarea posturii, controlând statica și tonusul muscular, cât și în coordonarea mișcărilor voluntare și automate. Toate acestea se realizează prin interrelațiile cerebelo-pontine, cerebelo-corticale, cerebelo-reticulare, etc.

În mecanismele reflexe ale declanșării și modificării mișcării mandibulare pe calea stimulării periferice un rol important revine receptorilor fuzoriali.

2.6.7. REFLEXE FIZIOLOGICE LA NIVELUL MUȘCHILOR MASTICATORI

2.6.7.1. Reflexul miotatic maseterin

A fost definit de Serrington și Hoffman ca fiind „contracția reflexă a unui mușchi provocată de propria lui întindere”.

Mecanismul reflexului miotatic prezintă două aspecte:

în statica: apare reacția statică la întindere, ca răspuns la o întindere lentă, care durează un timp îndelungat. Această reacție asigură starea de postură a mandibulei antigravitațională și reprezintă fenomenul de adaptare neuro-musculară la solicitările antigravifice;

în dinamica – apare reacția fazică drept răspuns scurt determinat de o întindere bruscă a mușchiului. Această reacție apare în timpul mișcării mandibulare.

Reflexul miotatic maseterin servește la menținerea constantă a lungimii și tonusului maseterin, care alături de ceilalți mușchi ridicători participă la păstrarea mandibulei într-o poziție de postură convenabilă față de craniu.

2.6.7.2. Reflexul vibrator tonic

Este determinat de vibrația fusurilor neuro-musculare, care potențiază funcționalitatea motoneuronilor și dezvoltă o contracție tonică reflexă numită reflex vibrator tonic.

S-a pus în evidență la mușchii ridicători și coborâtori.

Reflexul vibrator tonic apare în mușchii în vibrație, în timp ce în mușchii antagonist apare o relaxare reciprocă (V. Burlui).

2.6.7.3. Reflexul de descărcare

Este determinat printr-o mișcare de întindere bruscă în timpul contracției mușchilor ridicători și se datorează excitării organelor tendinoase Golgi care induce activarea unor celule ce blochează activitatea motoneuronului .

2.6.7.4. Reflexul „H”

S-a demonstrat de către numeroși cercetători faptul că răspunsul la stimularea directă a mușchiului maseter relaxat depinde de intensitatea stimulării electrice.

Acest reflex a fost observat ca fiind ipsilateral și aparține mușchiului al cărui nerv este stimulat.

Poate fi ușor determinat în mușchii ridicători și mai greu în mușchii coborători.

2.7. PATOLOGIA MUȘCHILOR MASTICATORI

2.7.1. Tulburări ale tonusului muscular

Hipertonia musculară:

reprezintă creșterea tonusului muscular evidențiată clinic prin creșterea consistenței masei musculare la palpare;

se poate datora unei leziuni iritative pe nervii motori, unei excitații permanente a neuronilor motori, influențării mecanismului buclei de către substanța reticulată, datorită informațiilor periferice inhibiției neuronului motor cortical (cauză psihică în cazul marilor catastrofe, război);

are drept consecință modificări ale poziției mandibulei, cu micșorarea spațiului de inocluzie fiziologică în postură, exagerarea reflexului miotatic, iar dacă hipertonia musculară e prelungită poate determina pierderea elasticității și contractilității fibrelor musculare și chiar tranformarea scleroasă a lor;

hipertonia mușchilor masticatori poate cauza și constricția de mandibulă. (Burlibașa)

Hipotonia musculară:

scăderea tonusului muscular postural se înțelege frecvent la persoanele în vârstă având repercursiuni asupra expresivității feței sau în cazul unei afecțiuni a căilor și centrilor supramedulari.

2.7.2. Modificări ale masei musculare

Hipertrofia musculară:

se datorează unei funcții musculare exagerate

se întâlnește frecvent la nivelul mușchilor maseteri și temporali determinând proeminența regiunii respective și asimetria facială. În hipertrofia maseterului se poate observa eversarea gonionului.

Hipotrofia musculară – poate apare ca urmare a suferinței celulei neuronului motor periferic sau ca urmare a unor leziuni primitive ale mușchiului repectiv.

2.7.3. Modificări ale activității musculare

a. Contracțiile musculare necoordonate (a mușchilor ridicători față de coborâtori și asimetrice: dreapta față de stânga):

determină clinic modificări ale dinamicii mandibulare cu devierea mandibulei, schimbarea raportului dintre grupele musculare ridicătoare și coborâtoare mandibulare;

tulburarea reflexului care reglează contracția musculară va determina limitarea mișcării, creșterea amplitudinii mișcărilor mandibulei, dinamică mandibulară haotică cu mișcări dezordonate;

contracția musculară prelungită fără a da posibilitate mușchilor să-și refacă rezervele energetice prin repaus și acumularea de acid lactic la nivelul fibrei musculare va duce la apariția oboselii musculare însoțite de durere musculară.

b.Oboseala musculară (fatigabilitatea musculară) – se datorează:

– scurtării timpului de repaus muscular

– modificarea tiparelor de dinamica mandibulară

– contracției musculare necoordonate

– lipsei de antrenament muscular la suprasolicitările mecanice.

Spasmul muscular

apare întotdeauna însoțit de durere musculare și impotența funcțională

la palpare mușchiul este împăstat, uneori cu o consistență dură, lemnoasă

se întâlnește frecvent sub formă de trismus maseter.

Durerea musculară

este cauzată de spasmul muscular sau oboseală musculară

poate fi localizată le nivelul zonei de contractură musculară sau spasm muscular, dar și la distanță de aceasta prin iradieri (ex. regiunea orbitară dureroasă în spasmul mușchiului pterigoidian lateral)

poate lua aspect de mialgie cu sediu în mușchii maseteri pterigoidieni externi, temporali dar și la nivelul centurii scapulare, mușchii gâtului și prevertebrali

poate apare spontan sau poate fi declanșată de palpare sau de mobilizarea mandibulei

poate avea intensități diferite și uneori poate fi permanentă determinând poziția antalgică cu dinții strânși și faciesul crispat

poate fi indusă și de zonele trigger miofaciale (zone cu hiperalgezie).

e) Tulburări ale dinamicii mandibulare:

– limitarea excursiilor mandibulare – se datorează hipertrofiei musculare, spasmului, a oboselii musculare sau durerii musculare, care forțează pacientul să evite mișcarea.

– modificarea traiectoriei de dinamică mandibulară – se produce prin modicifări patologice, care au loc la nivelul determinantului funcțional al mișcării mandibulare reprezentat de către mușchii mobilizatori ai mandibulei.

2.8. DEPISTAREA DISFUNCȚIILOR MUSCULARE

2.8.1. Examinarea clinică

– morfologică – depistarea disfuncțiilor musculare prin inspecția maselor musculare în repaus postural (acestea putând fi simetrice sau asimetrice prin deformarea regiunii respective) sau palparea prin manevre diferite pentru fiecare grup muscular a masei și inserțiilor musculare. Se pot decela: consistența musculară modificata, durerea musculară, sensibilitatea la nivelul inserților musculare, determinarea zonelor trigger faciale;

– funcțională – examinare tonicității musculare prin testele Netter:

a. forța de contracție a mușchilor ridicători se evidențiază cerându-se pacientului să inchidă gura, examinatorul opunându-se mișcării. Dacă pacientul reușește să închidă gura, tonicitatea este normală, iar daca nu, sau o închide imcomplet, mușchii ridicători sunt hipotoni;

b. forța de contracție a mușchilor coboritori – se evidențiază punând pacientul sâ deschidă gura, examinatorul opunându-se mișcârii. Dacă pacientul deschide gura când examinatorul nu se opune mișcării, tonicitatea este normală, dacă reușește să deschidă gura când examinatorul se opune, mușchii sunt hipertoni, iar daca nu poate deschide gura sunt hipotoni.

c. forța de contracție a propulsorilor. Pacientul în decubit dorsal realizează propulsia mandibulară, examinatorul opunându-se mișcării. Dacă pacientul execută mișcarea fără ca examinatorul să se opună, tonicitatea este normală. Dacă reușește să facă mișcarea cu toată rezistența opusă, mușchiii sunt hipertoni, iar dacă nu poate face mișcarea sunt hipotoni.

d. forța de contracție a mușchilor retropulsori – se evidențiază în mișcarea de retropulsie mandibulară, medicul opunându-se mișcării. Dacă pacientul reușește să facă mișcarea cu toată rezistența examinatorului, mușchii sunt hipotoni, iar dacă execută mișcarea fără ca examinatorul să se opună, tonicitatea e normală.

2.8.2. Investigații paraclinice

1) Electromiografia

2) Mandibulokineziografia

3) Tonometria – apreciază tonusul muscular. Cel mai simplu aparat este miotonometrul Szirmai. Apreciază inegalitatea tensiunii grupelor musculareîn repaus și în fazele funcționale

4) Radiocinematografia – evaluează modificările de poziție, formă, dimensiune a organelor în componența cărora intră mușchiul, mișcările articulațiilor temporo-mandibulare

5) Dinamometria – evaluează forța de contracție a mușchilor

6) Extensiometria – înregistrează forța musculară care se aplică pe arcadele dentare.

2.8.2.a. Electromiografia

Este o metodă paraclinică folosită în scop de diagnostic și cercetare și se bazează pe evidențierea fenomenelor bioelectrice musculare, având în vedere afectarea frecventa neuro-musculară a grupurilor musculare masticatoare.

În funcție de tipul de electrozi utilizați, EMG poate fi:

EMG globală – folosește electrozi de suprafață, plați, din argint, cu care se culeg potențialele electrice din întreaga masă musculară

EMG elementară – folosește electrozi de profunzime, care sunt formați dintr-un ac pentru injecții intra musculare, în interiorul căruia se află unul sau doi electrozi filiformi izolați unul de celălalt prin intermediul unei substanțe dielectrice. Acest ac pătrunde în fibrele musculare și culege potențialele electrice a unei singure unități motorii.

Metoda:

sunt necesare condiții de calm și relaxare, pacientul stând în poziție ortostatică, semișezând sau culcat;

tegumentele vor fi degresate, apoi se aplică un gel special sau o soluție bună conducătoare de electricitate (salină);

electrozii de suprafață sau profunzime se vor aplica astfel: cei de suprafață se vor aplica perpendicular pe fibrele musculare, iar dacă se utilizează electrozii de profunzime, aceștia se vor introduce aproximativ paralel cu fibra musculară. Pentru mușchii masticatori se vor face investigații în partea paralel a diferitelor grupe musculare de pe partea dreaptă comparativ cu stânga;

biocurenții culeși de electrozi vor fi dirijați într-un sistem de amplificare, unde amplitudinea lor este mărită devenind accesibile simțurilor noastre prin afișaj pe un oscicalculator sau prin intermediul unui afișaj pe un osciloscop catodic, o bandă de înscriere, pe monitorul unui calculator sau prin intermediul unui microscop.

Unele aparate permit înregistrarea pe bandă foto-sensibilă.

Rezultate:

în timpul repausului mandibular de postură, nu se înregistrează activitate bioelectrică în mușchii mobilizatori ai mandibulei sau o ușoară contracție a fascicului muscular posterior al temporalului;

în timpul contracției musculare se pot înregistra următoarele trasee:

traseu simplu – în contracțiile simple

traseu intermediar – în contracțiile medii (moderate)

traseu de interferență – în contracțiile maxime.

2.8.2.b. Mandibulokineziografia

Reprezintă o metodă paraclinică de investigare a dinamicii mandibulare, permițând înregistrarea tridimensională a mișcărilor mandibulare.

Este un examen complementar deosebit de util în diagnosticarea sindromului disfuncțional cât mai precoce, chiar în condițiile absenței elementelor clinice specifice diagnosticului.

Înregistrarea mandibulokineziografică a cinematicii mandibulare se face prin:

teste de mișcare mandibulară: deschiderea, închidere, lateralitate dreapta, lateralitate stânga, propulsia;

înregistrarea diagramei Posselt;

investigarea mișcărilor funcționale: masticația, degutiță.

PARTEA PERSONALA

3.1. CERCETĂRI HISTOLOGICE ASUPRA DEZVOLTĂRII ONTOGENETICE A MUȘCHILOR MASTICATORI

Dezvoltarea ontogenetică a mușchilor masticatori este influențată de dezvoltarea în ansamblu a embrionului uman, fiind în strânsă conexiune cu transformările ce au loc la nivelul polului anterior al embrinului.

Un eveniment crucial în dezvoltarea embrionară îl reprezintă flectarea embrionului în două planuri longitudinal și lateral. Cudura enterioară va a naștere stomodeumului (gurii primitive). Stomodeumul apare în ziua a 15-a, deviația intrauterină, la nivelul extremității anterioare a discului embrionar, sub forma unei înfundări, situată între extremitatea cefalică a tubului neural și vezicula ombilicală.

Stomodeumul este separat de intestinul cefalic de către membrana orofaringiană, care se va resoarbe între săptămâna a 4-a și a 7-a deviația intrauterină.

Arcurile branhiale iau naștere sub forma unor cute epiblastice la nivelul părților laterale ale regiunii cefalice a embrionului, la sfârșitul săptămânii a 4-a și începutul săptămânii a 5-a.

Mușchii masticatori se dezvoltă din mezenchimul primului arc branhial, numit și arcul facial. Acesta este străbătut de primul arc aortic căruia ii corespunde nervul trigemen.

Material și metodă

Pentru evidențierea modificărilor ce survin la nivelul primului arc branhial, am examinat microscopic și ultramicroscopic un număr de 20 embrioni și fetuși umani cu vârste gestaționale cuprinse între 7 și 14 săptămâni, avortoni preluați pentru studiu.

Aceștia au fost grupați în două loturi:

un lot format din 10 embrioni umani cu vârstă gestațională cuprinsă între 6 și 8 săptămâni;

un lot format din 10 fetuși umani cu vârstă gestațională între 8 și 14 săptămâni.

Lotul de fetuși a fost încă o dată împărțit în două grupe:

o grupă de 6 fetuși de sex masculin;

o grupă de 4 fetuși de sex feminin.

Această împărțire a fost necesară pentru a evidenția gradientul de apariție a diferitelor formațiuni musculare la cele 2 sexe.

Rezultate:

Am observat la lotul alcătuit din embrioni umani, că mușchii masticatori apar la embrionii de 8 săptămâni. La sfârșitul săptămânii a 7-a de dezvoltare intrauterină apare mușchiul pterigoidian intern, care se dezvoltă din mezenchimul primului arc branhial. O altă parte a aceluiași mezenchim se diferențiază într-o masă musculară unică situată la partea supero-laterală extremității cefalice. Această masă musculară formează mușchiul temporal primitiv.

În ce privește lotul de fetuși am observat că în săptămâna 9-10 de viață intrauterină, din mușchiul temporal primitiv se diferențiază mai întâi mușchiul pterigoidian extern și ulterior din masa musculară restantă iau naștere mușchii temporali definitivi și mușchii maseteri.

Am constatat că la fetușii de sex feminin aceste diferențieri se produc la 10-11 săptămâni.

Colcluzii:

Schița musculară începe încă din săptămâna a 7-a intrauterină prin procese de diferențiere corespunzătoare a mezenchimului primului arc branhial.

Mai întâi se diferențiază mușchiul pterigoidian intern, apoi mușchiul temporal primitiv în jurul vârstei de 7-8 săptămâni.

Analiza evoluției mezenchimului primului arc branhial arată că la sexul feminin mușchiul temporal primitiv se dezvoltă cu aproape o săptămână mai tarziu față de sexul masculin.

Diferențierea din masa musculară temporală primitivă a mușchiului pterigoidian extern și apoi a mușchiului temporal definitiv și a mușchiului maseter se face de asemenea cu o săptămână mai târziu la sexul feminin decât la sexul masculin.

Procesele evolutive au gradient diferit la cele două sexe: sexul masculin precede cu 5-7 zile fenomenele evolutive ale sexului feminin.

3.2. CERCETĂRI ASUPRA MUȘCHILOR PTERIGOIDIENI – mușchiul pterigoidian extern

Mușchii pterigoidieni se dezvoltă in mezenchemul primului arc faringian, la început sub forma unei mase musculare unice, din care ulterior se vor separa cei patru mușchi masticatori principali: temporalul, maseterul, pterigoidianul intern, care vor fi deserviți de primul arc aortic și e a 5-a pereche e nervi cranieni (nervul trigemen).

Material și metodă

Au fost examinați 20 embrioni și fetuși umani în scopul observării organogenezei mușchilor pterigoidieni. La aceștia s-a observat apariția inițială a mușchiului pterigoidian intern și mușchiul temporal primitiv în jurul vârstei de 7-8 săptămâni de viață intrauterină, din care ulterior între 10-12 săptămâni de viață intrauterină se separă mușchiul pterigoidian extern, apoi mușchiul temporal definitiv și maseter.

Pentru a observa inserția, inervația vascularizația mușchilor pterigoidieni am făcut cercetări pe fetusi și cadavre adulte.

Rezultate:

Am observat că mușchiul pterigoidian extern este un mușchi scurt cu fibre orientate transversal. La baza craniului se inseră prin două fascicule superior (sfenoidal) și inferior (pterigoidian). Fasciculul sfenoial se inseră pe fața laterală a marii aripi sfenoidale și are fibre musculare orientate orizontal către partea anterioară a capsulei și meniscului articulației temporo-mandibulară.

Fasciculul pterigoidian este mai voluminos decât precedentul și se inseră superior pe lama externă a apofizei pterigoide și osul palatin, avânt fibrele musculare orientate oblic ascedent. Aceste fibre se unesc și se termină pe fața antero-internă a colului condilului mandibular.

Fosciculul superior solidarizează meniscul de condilul mandibular având rol de tensor al meniscului. Inițiind mișcarea de coborâre mandibulară prin alunecarea condilului pe planul înclinat al cavității glenoide, iar contracția sa intervine în mișcarea de ridicare a manibulei.

Direcția fibrelor musculare înclinate la 45° față de verticală permite prin contracția unilaterală alternativa a celor doi mușchi pterigoidieni externi, translația și rotația condilului cu efectuarea mișcării de diducție.

Contracția simetrică a mușchilor pterigoidieni externi determină translația anterioară a condilului mandibular în mișcarea de propulsie mandibulară .

Mușchiul pterigoidian intern este implicat în mișcarea de ridicare a mandibulei, iar prin orientarea oblică a fibrelor sale intervine alături de pterigoidienii externi și la mișcarea de propulsie și lateralitate.

Concluzii

Muschiul pterigoidian extern are origine la baza cranuilui :

Fibrele musculare se sistematizeaza intr-un fascicul superior (sfenoidal) si unul inferior (pteregoidian):

Fasciculul superior este tensor meniscal, initiaza miscarea de coborare mandibulara si participa la miscarea de ridicare a acesteia:

Inclinarea la 45° a fibrelor musculare a muschiului lui pterigoidian extern permite prin contractia unilaterală a celor doi muschi pterigoidieni laterali translatia si rotatia condilului cu efectuarea miscarilor de diducție.

3.3. CERCETĂRI CLINICE ȘI PARACLINICE ASUPRA DISFUNCȚIEI

ARTICULAȚIEI TEMPORO-MANDIBULARE GENERATE DE AFECTAREA MUȘCHILOR PTERIGOIDIENI EXTERNI

Investigarea clinica a disfunctiei articulatiei temporo-mandibulare presupune atat o tehnica a examinarii prin inspectie, palpare si asculatie la nivelul articulatiei, cât și o tehnică de anamneză amănunțită din care se reiasa debutul afectiunii, caracteristicile , cât si bolile asociate disfunctiei articulare.

În aprecierea implicarii muschilor pterigoidieni externi in sindromul disfunctional al articulatiei temporo-mondibulare ne-am folosit si de metode paraclinice de investigare, cum ar fi efectuarea de masuratori ale miscarilor mandiobulare pe mandibulokineziografii.

Material si metoda:

Pentru analiza s-au invstigat 25 de pacienti si s-au folosit formulare tip, din Clinica de Protetica dentara Iasi , in care s-au consemnat date referitoare la debutul afectiunii , dureri articulare , zgomote articulare , limitarea deschiderii gurii , subluxatiile si luxatiile articulației temporo-mandibulare.

Un procentaj de 61% din pacienti chestionati s-au adresat medicului datorita durerilor articulare si dificultatilor de deschidere a gurii, restul cazurilor prezentand un debut insidios al sindromului disfuctional , cu dureri intermitente și intensitate scăzută.

Cercetarea clinica a muschilor marticatori s-a realizat prin examinarea prin palpare musculara la intreg lotul de pacienti supusi cercetarii.

Am precedat la palparea integritatii musculare a tuturor muschilor masticatori, urmarind zonele de insertie musculară cat si aprecierea tonusului muscular.

Pe lotul de pacienti supusi cercetarii nu am intalnit situatii in care integritatea musculara si tonicitatea sa fie abolita.In doar 10% din cazuri tonusul general al intregii musculaturi era modificat datorita varstei inaintate ( hipotonie musculară) sau datorita disfuncionalitatii prezente la nivelul ocluzal ( hipertonii musculare).

Palparea inserțiilor pterigoidianului extern nu e accesibila, doar inserta anterioara putandu-se palpa imediat retrotuberozitar. Acest muschi devine dureros in spasmul de lunga durata datorita proastei vascularizații si acumulari de acid lactic in miofribile.

Pentru aprecierea implicarii muschilor pterigoidieni externi in disfunctia articulatiei temporo-mandibulare am efectuat cercetari asupra sensibilitatii articulare, asupra existenței zgomotelor articulare și evaluarea semnelor de bruxism.

Aprecierile asupra sensibilitatii articulare s-au facut pe baza rezultatelor examenului clinic al articulațiilor temporo-mandibulare, care au pus in evidenta, existenta unei reactii dureroase periauriculare in momentul palparii statice si dinamice a articulațiilor temporo-mandibulare la 61% din cazuri.

Informatiile obtinute prin aceasta metoda nu au caracter etiologic, ele oferind doar informatia ca de la nivelul articulatiei temporo-mandibulare exista o disfunctie si o anumita patologie.

Zgomotele articulare

În dinamica mandibulara la o deschidere normala a cavitatii orale exista o miscare de rotatie a condilului în axul propriu, iar meniscul ramâne în pozitia initiala statică.

Deschiderea pronuntata a cavitatii orale duce la o miscare de translatie a condilului mandibular spre tuberculul articular, meniscul miscandu-se odata cu condilul spre tuberculul articular. În mod normal la o deschidere normală a cavității orale nu se percep zgomote articulare.

Cand discul are o pozitie patologica, fiind deplasat antero-intern,aceasta datorită unei patologii in zona bilaminara a meniscului sau afectarea atasamentelor sale concomitant cu hipertonia muschilor pterigoidieni externi, miscarile in articulatia temporo-mandibulara presupun deplasarea anterioara a condilului cu deplasarea concomitenta spre anterior a discului.

Intrucat zona de tractionare posterioara este foarte puternica, discul revine la pozita initiala, iad condilul se misca direct pe tuberculul articular al temporalului, cea ce determina aparitia unui zgomot unic puternic generat de frecarea os pe os. In cazul perforarii discului apar zgomote multiple, dar de intensitate mai scazuta (crepitații).

Pe lotul de pacienti analizati am intalnit un procentaj de 22,8% cazuri cu cracmente iar la 17% asocierea acestora cu durerea articulara, ceea ce presupune fie un spasm de lunga durata cu ischemie a muschilor ptereogoidieni extreni fie o deplasare marcata a discului.

Bruxismul si cefaleea regionala au reprezentat alte elemente asupra carora ne-am indreptat atentia in cercetarile efectuate pe lotul de pacienti studiati.

Datele nu au caracter obiectiv, deoarece exista la toti pacientii investigati un areal larg de precizare a fenomenului de bruxism. Totusi o parte insemnanta dintre acestia care prezentau disfunctii articulare au precizat ca prezinta cefalee regionala de intensitate moderata, frecvent dimineata, cu persistenta de 5-6 ore dupa trezire.

Pentru examinarea muschiului pterigoidian extern, frecvent implicat in sindromul disfunctional al articulatiei tempora-mandibulare am procedat la examinarea intregului lot de 25 pacienti punandu-i sa faca miscari de ridicare a mandibulei contra unui obstacol reprezentat de mana medicului.

In conditiile afectarii muschiului pterigoidian extern pacientul acuza dureri spontane in zona preauriculara la efectuarea acestei miscari.

Aceleasi rezultate s-au obtinut si la miscarile de diductie efectuate de pacient contra unui obstacol reprezentat de mana medicului. 17 % din cazuri, la efectuarea miscarilor in contra obstacol au prezentat dureri preauriculare.

Cercetari paraclinice: pentru a examina muschii pterigoidieni si implicarea lor in sindromul disfunctional cat si pentru a aprecia eventualele dureri articulare ce pot apare am procedat la examinari mandibulo-kineziografice cu aparatul Textronix din Clinica de Protetica dentara.

S-au obtinut grafice care ulterior s-au analizat si in urma analizelor efectuate s-au observat ca 50% din subiectii examinati prezentau modificari de dinamica mandibulara.

Inregistrarile kineziomandibulografice s-au efectuat urmarind pozitiile de intercuspidare maxima, relatia centrica , miscari de propulsie si diductie cu contact dentar si inregistrarea vitezei de deplasare a mandibulei.

Rezultate:

În urma examenului clinic si anamnezei s-a constatat ca 61% din pacienti s-au prezentat la medicul stomatolog datorita durerilor articulare si dificultăților de deschidere a gurii iar 22,8% din cazuri prezentau cracmente in timpul dinamicii mandibulare.

In urma analizelor kineziomandibulografice s-a observat ca 50% din pacienții examinati prezentau modificari de dinamica mandibulara. Au fost evidentiate trasee diferite pe directia deschidere-inchidere cu salt articular si laterodeviatie, asimetrii in miscarile de lateralitate, deviatii in propulsie si de asemeni o discreta disfunctie in deglutitie.

Dintre toate modificarile de dinamica mandibulara cea mai frecvent intalnita a fost modificarea traseului de deschidere-inchidere a gurii, cu deplasare laterala in stadiul final al deschiderii.

De asemenea la restul de 50% din pacienti s-au inregistrat discrete modificari de dinamică mandibulară.

O investigatie anamnestica mai atenta a scos in evidenta faptul ca 31,2% prezentau o serie de fenomene ca : durere, oboseala musclara, bruxism, iar unii pacienti cu modificari de dinamica mandibulara prezentau malformatii dentare la dintii frontali.

S-a mai constatat ca aplicarea unui tratament proteic si fizioterapic corespunzator a condus la dispariția acuzelor subiective.

Concluzii :

Sensibilitatea dureroasa la palparea zonelor limitrofe articulatiilor temporo-mandibulare conduc la idea ca la nivelul articulatiilor exista un proces patologic.

Zgomotele din articulatiile temporo-mandibulare ne informează asupra posibilitatii existentei unei afectari articulare

Subiectiv sunt apreciate ca elemente patognomonice buxismul si cefaleea regionala matinala.

Analiza kineziomandibulografiilor ne da informatii asupra modificarii traiectorilor de deschidere-inchidere, laterodeviații, deviații în miscarea de propulsie.

Aparitia durerilor articulare la miscarile efectuate contra unui obstacol arata o suferinta a muschiului pterigoidian extern.

Un tratament protetic si fizioterapic corespunzator duce la disparitia acuzelor subiective.

CAPITOLUL IV CONCLUZII

Musculatura masticatorie a sistemului stomatognat are multiple roluri intervenind în: arhitectonia oaselor maxilare, menținerea relației de postură, dinamica manibulară, realizând masticație, deglutiția și fonația.

Studierea mușchilor masticatori arată că pe lângă o morfologie și funcție generală similară la toți oamenii, ei prezintă și particularități care imprimă un anumit specific care determină diferite caractere individuale a funcțiilor: masticație, mimică, fonație, care deosebesc indivizii între ei. Astfel în examinarea unui pacient se impune cunoașterea acestor particularități pentru a putea elabora un diagnostic și un plan de tratament corespunzător și individualizat.

Realizarea funcțiilor sistemului stomatognat se fundamentează pe activitatea neuromusculară ce asigură atât statica și dinamica mandibulară.

Principalul senzor muscular ce asigură informarea periferică și reglarea activităților musculare în funcție de cerințele statice sau dinamice, voluntare sau reflexe este fusul neuromuscular.

Pentru sensibilitatea de la nivelul musculaturii masticatorii prezintă importanță nervul trigemen, care prin ramul sau manibular culege sensibilitatea proprioceptivă de la acest nivel.

Mușchii masticatori se dezvoltă din mezenchimul primului arc branhial numit arcul facial care e străbătut de primul arc aortic și căruia ii corespunde nervul trigemen.

Mușchii masticatori apar la embrion în jurul vârstei de 7-8 săptămâni de viață intrauterină când se dezvoltă mai întâi mușchiul pterigoidian intern din menzenchimul primului arc branhial din care va lua naștere și mușchiul temporal primitiv.

Din mușchiul temporal primitiv la 9-11 săptămâni de viață inrauterină se diferențiază mai întâi mușchiul pterigoidian extern, iar apoi din restul mușchiului iau naștere mușchii temporali definitivi și maseteri.

Cercetările ontogenetice demonstrează că există un gradient al dezvoltării diverselor componente ale sistemului stomatognat, existând o primordialitate în apariția unor organe indispensabile funcționării. Astfel s-a observat că din săptămâna a 7-a de viață intrauterină apare mai întâi schița articulară, ulterior schițându-se componentele musculare.

Analizele histologice ale mezenchimului primului arc branhial arată că procesele evolutive au gradient diferit la cele două sexe: sexul masculin precede cu 5-7 zile fenomenele evolutive ale sexului feminin. La sexul feminin mușchiul temporal primitiv se dezvoltă cu aproape o săptămână mai târziu față de sexul masculin. La fel și restul mușchilor masticatori apar cu o săptămână mai tărziu la sexul feminin decât la sexul masculin.

Crcetările histologice și clinice asupra mușchilor pterigoidieni externi au demonstrat implicare lor în dinamica meniscală și deci în mișcările complexe ale articulațiilor temporo-mandibulare, prin fasciculul superior fiind tensori meniscali, iar prin fasciculul inferior participând împreună cu omologul lor contro-lateral la mișcările de diducție.

Mușchiul pterigoidian intern participă la mișcare de ridicare mandibulară și prin orientarea oblică a fibrelor sale intervine alături de mușchiul pterigoidian extern și la mișcarea de propulsie și lateralitate mandibulară.

Metodele clinice și paraclinice sunt de o importanță deosebită pentru depistarea precoce a disfuncțiilor sistemului stomatognat cu consecințe benefice terapeutice și economice pentru pacient.

Sesibilitatea dureroasă apărută la palparea zonelor pretragiene conuc la ideea existenței unui proces patologic la nivelul articulațiilor temporo-manibulare.

Un rol important în apariția disfuncției sistemului stomatognat, pe langă ocluzia dentară îl reprezintă și componentele neuro-musculare și articulare.

În tratamentul sindromului disfuncțional trebuie sa avem în vedere atât factorii locali, articulari sau ocluzali, cât și factorii neuro-musculari, care pot provoca perturbări ale sistemului stomatognat.

În investigarea paraclinică kineziomandibulagrafia s-a impus ca examen indispensabil în diagnosticarea disfuncțiilor temporo-mandibulare.

Asociată celorlalte investigații paraclinice, electromiografia mușchilor masticatori se impune ca o metodă de investigație indispensabilă unui diagnostic precis.

Datele de electromiografie și mandibulokineziografie pot decela disfuncții minore ale articulațiilor temporo-mandibulare și ale mușchilor masticatori, permițân diagnosticarea precoce a Sindromului disfuncțional și instituirea de măsuri terapeutice de prevenire a consecințelor ulterioare, mai grave.

S-a constatat că existența unei simptomatologii subiective este asociată cu prezența unor sindroame disfuncționale, dar absența simptomatologiei subiective nu presupune inexistența unui sindrom disfuncțional.

BIBLIOGRAFIE

Abdel Hakim Mah’d Mah’d Hamshari – șef lucrări Dr. Mihalache: Elemente de semiologie privind interrelațiile dintre disfuncția ocluzală și durerea musculară. Lucrare de diplomă;

Ali Thugan Hussein Yousef: Aspecte ale activității musculare în anomaliile dento-maxilare. Iași, Dactilografie 1980;

Andrei Mirela: Curs de morfologie funcțională clinică a aparatului dento-maxilar, UMF, Iași, 1967;

Antohe M., Gazi C., Coordonator șef lucrări Dr. Zegan Georgeta: Studiu electromiografic al dezechilibrelor musculare din anomaliile dento-maxilare., Prezentată la a treia sesiune de comunicări științifice studențești Medis 1999, Timișoara;

Berkonizz B.K., Holland Gr., Maxham J. : A colour atlas and textbook of oral anatomy, histology and embriology – second edition, 1998;

Boboc Gh. : Aparatul dento-maxilar. Formare și dezvoltare, Ed. Medicală, București, 1996;

Burlibașa C.: Chirurgie buco-maxilo-facială, Ed. Medicală, 2000;

Burlui V.: Protetică dentară – Litografia UMF, Iași, 1989;

Burlui V., Morărașu C.: Gnatologie, Ed. Apollonia, Iași, 2000;

Chira Iulia.: Morfopatologia funcțională a aparatului dento-maxilar, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1981;

Elsir Osman Sanhouri – Considerații electromiografice asupra aparatului neuro-muscular în recuperarea deficitului motor, Lucrare de diplomă, Litografie UMF Iași;

Ene Liviu Adrian: Studiul activității musculare în dezechilibrele ocluzo-articulare, Dactilografie, Iași, 1982;

Eschler J. : L’influence des mucles masseter et pterygoidien intern sur le developpment et la croissance de la mandibule, Actual Odonto., Stomato, 1970, vol. 7;

Fătu C.: Anatomia extremității cefalice, Ed. Apollonia, Iași, 1998;

Frasin Gh., Cozma N, Chiriac V.: Anatomia capului și gâtului, Iași, 1981;

Firu P.: Introducere în studiul anomaliilor dento-maxilare, Ed. Academia, București, 1983.

Hass A. J.: A biological approach to diagnosis mechanics and treatment of vertical dysplasia Angle, Ortod, 1980, vol. 50;

Marosg Tiberiu, Lazău Ladislau, Seres-Sturn Ludovic: Anatomia descriptivă și topografică a omului, cu elemente de embriologie și aplicații clinice, Vol. 2, Capul, Tg. Mureș, Litografia UMF, 1978;

Pasat Ion: Anatomia capului și gâtului, București, Ed. Didactică și Pedagogică, R. A. Vol. 1: Oase, mușchi și srticulații, 1995;

Pasat Ion: Atlas de anatomie a omului – Cap, gât, Ed. Didactică și Pedagogică, R.A. București, 1995;

Ranga V., Dimitriu R.: Atlas de anatomie a omului – SNC, Ed. Didactică și Pedagogică, R.A. București, 1993;

Takada K, Lowe A., Ereund V.: Canonical corelations between masticatory muscles orientation and dentskeletal morphology in children, Othod, 1984, vol. 86.

Throkmorton G.S.: Sensivity of temporo-mandibular in force calculation errors in mucle force measurements, Y Biomechanics, 1989, vol. 22;

Stanciu S., Scântei Dorobăț, V.: Ortodonție , Ed. Medicală, București, 1991;

Zegan G., Hamwis, Georgescu G.: Electromiografia și anomaliile dento-maxilare. Semiologie și diagnostic, Ed. Tehnică, Chișinău, 1998.