Centrul Interna țional pentru S ănătate, Drept și Etică [620464]

Centrul Interna țional pentru S ănătate, Drept și Etică

Facultatea de Drept, Universitatea din Haifa, Israel

Catedra UNESCO de Bioetic ă

Consim țământul
informat

Comisia Na țională pentru UNESCO din Israel

Biroul Catedrei UNESCO :

Catedra UNESCO de Bioetic ă,
C.P. 6451, Haifa 31063, Israel

e-mail: [anonimizat]

Tel.: +972 4 824 0002; +972 4 837 5219
Fax: +972 4 828 8195

Descrierea CIP a Bibliotecii Na ționale a României
AMNON, CARMI
Informed consent / Amnon Carmi ; trad.: Morar Silviu și Iov
Cătălin. – Sibiu : Editura Universit ății “Lucian Blaga” din Sibiu,
2007
Bibliogr.
ISBN 978-973-739-441-5

I. Morar, Silviu (trad.)
II. Iov, Cătălin (trad.)

61

ISBN 965-7077-22-2

Toate drepturile sunt rezervate © 2003

Nici o parte a acestei publica ții nu poate fi reprodus ă, stocată în orice
format, sau transmis ă în orice form ă sau prin orice mijloc, electronic,
mecanic, înregistrare fotocopiat ă sau în alt fel, f ără permisiune scris ă
din partea Catedrei UNESCO.

COPYRIGHT © Catedra UNESCO

Tiparul executat la:
Compartimentul de Multiplicare al
Editurii Universit ății „Lucian Blaga“ din Sibiu ,
B-dul Victoriei nr. 10, Sibiu 550024
Tel.: 0269 210 122
e-mail: [anonimizat]
[anonimizat]

CATEDRA UNESCO DE BIOETIC Ă

CENTRUL INTERNA ȚIONAL PENTRU S ĂNĂTATE, DREPT ȘI ETICĂ

FACULTATEA DE DREPT, UNIVERSITATEA DIN HAIFA, ISRAEL

Director : A. Carmi (Israel) Coordonator : H. Wax (Israel)

Comitet de conducere :

A. Carmi (pre ședinte)

M. Cotler (SUA)

S. Fluss (Marea Britanie)

G.B. Kutukdjian (Fran ța)

A. Okasha (Egipt)

N. Sartorius (Elve ția)

CATEDRA UNESCO DE BIOETIC Ă

Consim țământul informat

Editor: Amnon Carmi

Coordonator: H. Wax

Comitetul de conducere :
A. Carmi (pre ședinte)
M. Cotler (SUA)
S. Fluss (Marea Britanie)
G.B. Kutukdjian (Fran ța)
A. Okasha (Egipt)
N. Sartorius (Elve ția)

Comitetul științific:
J. Arboleda – Florez (Canada)
J. Kegley (SUA)
T. Le Blang (SUA)
A. Piga (Spania)

Colaboratori :
S.C. Ahuja (India)
A.T. Alora (Filipine)
B. Arda (Turcia)
K. Avasthi (India)
J.M. Bengo (Malawi)
N. Biller-Andorno (Germania)
B. Dickens (Canada)

Y. Dousset (Fran ța)
G. Ermolaeva (Rusia)
N. Ersoy (Turcia)
T.W. Faict (Fran ța)
M.S. Fais (Indiile de Vest)
K.O. Juzwenko (Polonia)
S.A. Kayuni (Malawi)
R. Letonturier (Fran ța)
M. Ljochkova (Bulgaria)
F. Masedu (Italia)
R. Mlotha (Malawi)
U. Modan (Indonezia)
S. Neel (Fran ța)
B. van Oorschot (Germania)
F. di Oro (Italia)
R.D. Orr (SUA)
W.P. Pienaar (Olanda)
J. Ramesh (Indiile de Vest)
R. Rudnick (Israel)
R. Stefanov (Bulgaria)
A. Stija (India)
Y. Takeuchi (Japonia)
M. Teshome (Etiopia)
J. Vinas (Spania)
E.R. Walrond (Indiile de Vest)
F.A. Woo (Filipine)

Revizori :
R. Beran (Australia)
J. Blaszezuk (Polonia)
M. Guerrier (Fran ța)
S. Kietinun (Tailanda)
K. Meng (Corea)
I.A. Shamov (Rusia)

Consim țământul informat 1
Consim țământul informat:
studii de caz

Introducere

Creșterea f ără precedent a puterii medicinii moderne și
condițiile sociologice complexe în care este practicat ă ridică noi
probleme etice referitoare la ceea ce este just, ce este bine și ce
este corect în comportamentul doctorilor și pacien ților, al
indivizilor și al societ ății.
Progresul extraordinar în domeniul tehnologiei medicale,
costul ridicat al îngrijirilor de s ănătate, deficitul resurselor,
creșterea cererii și a a șteptărilor publicului, precum și
modificarea valorilor impun reaprecierea intensiv ă a viitorului
sistemului de s ănătate și reconsiderarea unora din vechile
principii etice sau, mai degrab ă, a aplicabilit ății lor la situa ții noi.
Dincolo de problemele politice, este necesar s ă înțelegem
principiile care stau la baza lu ării deciziilor în domeniul medical și
elementele care determin ă modul în care sunt luate în prezent
aceste decizii. Este responsabilitatea fiec ăruia dintre noi s ă
presupun ă că există contradic ții și conflicte între aceste principii.
*
Drepturile fundamentale ale unei persoane decurg din
recunoa șterea statutului s ău uman, a inviolabilit ății vieții sale și a
faptului c ă s-a n ăscut și va fi întotdeauna liber ă. Respectul pentru
valorile și dorin țele fiec ărui individ este o datorie ce devine chiar
mai puternic ă atunci când acesta devine vulnerabil. Din moment
ce autonomia și responsabilitatea fiec ărei persoane, inclusiv ale
aceleia care are nevoie de îngrijiri de s ănătate, sunt acceptate ca
valori importante, implicarea sau participarea sa la luarea
deciziilor referitoare la corpul sau s ănătatea proprie trebuie
recunoscute ca drepturi universale.

Consim țământul informat 2
Problemele etice care decurg din necesitatea consim ță-
mântului informat al pacien ților sunt atât de variate, încât este
firesc s ă dedic ăm primul din seria manualelor de preg ătire în
domeniul eticii acestui subiect și familiariz ării studen ților la
medicin ă cu cazuri care implic ă atât decizii etice, cât și medicale
sau chirurgicale, dup ă diagnosticarea ini țială a suferin ței, cu mult
înainte ca studen ții înșiși să își asume responsabilitatea
personal ă a practic ării medicinii. Inten ția este ca “Consim ță-
mântul informat” s ă fie primul dintr-o serie de manuale dedicate
pregătirii în domeniul eticii. Fiecare dintre aceste manuale va
trata problemele etice cu care se confrunt ă medicul în diversele
domenii medicale în care sunt specializa ți exper ții ce au acceptat
să participe la editarea acestor c ărți.
*
La final, am pl ăcerea și obliga ția să îmi exprim gratitudinea
pe care o datorez numero șilor sus ținători ai Catedrei UNESCO, ale
căror nume și func ții sunt prezentate la începutul acestei lucr ări.
Diversitatea țărilor în care ace știa își desf ășoară activitatea și
profesionalismul ce caracterizeaz ă contribu ția lor la manual au
adăugat în mod incontestabil con ținutului s ău o important ă notă
interna țională și, sper, o atractivitate universal ă.

A. Carmi

Consim țământul informat 3
Cazul nr. 1
Un bărbat în vârst ă de 72 de ani, de profesie agricultor, tat ă
a trei copii, suferea de cancer de colon. El descria boala sa ca o
„masă intestinal ă”, dar nu cuno ștea ce tip de modalitate
terapeutic ă urma s ă fie folosit ă.
În ziua de dup ă interven ția chirurgical ă, chirurgul-mâna a
doua, aflat de gard ă, a vizitat pacientul pentru inspec ția de rutin ă
și tratarea inciziei chirurgicale. Pacientul, a șteptându-se s ă vadă o
rană închis ă, s-a speriat când a v ăzut orificiul de colostomie. A
întrebat chirurgul despre „gaura din abdomenul s ău”. Chirurgul,
într-o manier ă foarte serioas ă, i-a r ăspuns: „Cap ătul intestinului
operat a fost suturat la abdomen. De acum vei defeca prin
aceast ă gaur ă în punga pe care o voi plasa la cap ătul
intestinului.”
Surprins și furios de r ăspuns, pacientul a întrebat: „Pe cine
ați întrebat înainte de a deschide gaura aceasta?”. Chirurgul a
spus pacientului c ă i-au informat fiul despre procedur ă. Pacientul
a strigat furios: „Cine urma s ă fie operat și să aibă o gaur ă în
abdomen? Eu sau fiul meu? Cum a ți îndrăznit să faceți asta f ără
să mă întreba ți? Vă voi da în judecat ă pe to ți!” Chirurgul,
nepreg ătit pentru o astfel de reac ție, a început s ă explice pe
îndelete ra țiunea pentru care a fost efectuat ă colostomia și a
calificat boala pacientului ca fiind una „rea”. Dup ă explica ție,
pacientul a spus: „Dac ă mi-ați fi spus asta mai devreme, nu a ș fi
strigat la dumneavoastr ă. Nu sunt atât de ignorant, s ă știți! Aș fi
înțeles.”

Conf. Dr. Nermin Ersoy
Turcia

Consim țământul informat 4
Tratamentul medical a devenit o „afacere” în comun, care
implic ă atât medicul, cât și pacientul. Decizia de a trata medical
poate fi luat ă doar prin cooperarea dintre cel care trateaz ă și cel
tratat, ambele p ărți implicate fiind legate prin încredere mutual ă
și reciprocitate. Principiul are la baz ă conceptul de autodeter-
minare, care stipuleaz ă faptul c ă fiecare individ este responsabil
nu doar pentru propriile ac țiuni, dar și pentru propriul corp și
pentru ceea ce permite s ă se întâmple cu acesta. Prin urmare,
orice decizie privind alegerea tratamentului apar ține pacientului,
medicul s ău acționând în calitate de consilier al acestuia.
Scopul principiului consim țământului informat este de a-i
permite pacientul s ă ia în considerare, s ă cântărească și să pună
în balan ță beneficiile și dezavantajele tratamentului medical
propus, astfel încât s ă poat ă face o alegere ra țională între
acceptarea sau refuzul tratamentului. Utilizarea optim ă a acestui
principiu previne sau diminueaz ă posibilit ățile de eroare,
neglijen ță, constrângere și minciun ă și încurajeaz ă o atitudine
autocritic ă a medicului. Dar scopurile sale principale sunt de a
afirma autonomia pacientului, de a promova dreptul s ău la
autodeterminare și de a proteja statutul s ău de fiin ță uman ă care
se autorespect ă.

Consim țământul informat 5
Cazul nr. 2
Domnul N., în vârst ă de 46 de ani, este tat ăl a doi copii.
Medicul oncolog l-a ținut sub observa ție în ultimii trei ani, în
legătură cu adenomul s ău de prostat ă. Între timp, tumora a
devenit malign ă. În consecin ță, domnul N. a fost internat în spital
pentru prostatectomie. Înainte de interven ția chirurgical ă a fost
informat despre starea sa de s ănătate și despre opera ția la care
va fi supus. A fost ob ținut consim țământul informat al pacientului.
În timpul opera ției a fost depistat un seminom. Chirurgul a
decis efectuarea unei prostato-veziculectomii. Ca urmare a
acestui fapt, domnul N. a dat în judecat ă chirurgul, pe motivul c ă
tratamentul l-a lezat, iar dreptul s ău la reproducere a fost afectat.

Prof. Gallina Ermolaeva
Rusia

A fost respectat ă în acest caz regula consim țământului
informat?
1. Da. Consim țământul informat a fost îndeplinit, deoarece
din punct de vedere medical nu se putea prevedea
existen ța seminomului. În momentul în care acesta a fost
decelat, extinderea procedurii chirurgicale a fost justifi-
cată.
2. Nu. Regula consim țământului informat nu a fost res-
pectat ă, deoarece dreptul la reproducere este un drept
fundamental, iar chirurgul ar fi putut amâna a doua
interven ție, în vederea ob ținerii consim țământului informat
din partea pacientului. Situa ția nu era o urgen ță și accesul
chirurgical la seminom este u șor.

Consim țământul informat 6
Ce se în țelege prin „consim țământ informat”?

Pentru a fi pe deplin legal, consim țământul pacientului
trebuie s ă fie informat.
A fi informat implic ă cunoa ștere, acceptare, apreciere,
intenție și înțelegere.
Opinia și alegerea nu pot fi definitive și acceptabile decât
dacă sunt bazate pe cunoa ștere. Nici un consim țământ nu va fi
valid dac ă nu are la baz ă asentimentul.
Un pacient ar trebui s ă fie capabil s ă înțeleagă semnifica ția
informa ției, să poată pune în balan ță elementele pro și contra, s ă
tragă concluzii cu o ra ționalitate rezonabil ă din datele puse la
dispozi ție, să evalueze circumstan țele, s ă aprecieze aspectele
unei situa ții și să ajung ă la o decizie bine gândit ă pe baza
informa țiilor disponibile. Iat ă de ce informa țiile trebuie s ă fie
comunicate pacientului într-o manier ă concordant ă cu
capacitatea sa de în țelegere și într-o form ă care s ă maximizeze
înțelegerea.
Diferiți factori pot diminua capacitatea pacientului de a
înțelege, evalua și decide, subminând capacitatea sa de a
consim ți. Boala poate deteriora abilitatea sa obi șnuită de a gîndi
și de a ac ționa într-o manier ă responsabil ă.

*

Consim țământul este valid doar dac ă este dat cu referire
direct ă la respectivul tratament propus.
Nu este nevoie ca pacientul s ă înțeleagă mai multe
informa ții decât cele care sunt strict necesare pentru a lua o
decizie într-un anumit caz.

Consim țământul informat 7
Cazul nr. 3
O fată în vârst ă de 17 ani a fugit de acas ă cu prietenul ei cu
ceva vreme în urm ă, după care a fost g ăsită. Băiatul a fost re ținut
de către poli ție. Familia tinerei se opune ferm c ăsătoriei celor doi.
Tânăra crede c ă fratele ei mai mare l-ar putea omorî pe prietenul
ei în cazul în care ar afla c ă nu mai este virgin ă. Ofițerul de poli ție
care a înso țit fata la medicul responsabil pentru testarea
virginit ății dore ște să stea de vorb ă cu acesta între patru ochi. Îl
informeaz ă pe medic c ă fata nu știe că prietenul ei este deja
căsătorit. Ulterior medicul st ă de vorb ă cu tân ăra și îi spune c ă,
dat fiind faptul c ă vârsta ei este sub 18 ani, familia are dreptul
legal de a cere un test de virginitate (examinare genital ă); medicul
adăugă, totu și, că o astfel de investiga ție nu poate fi efectuat ă
fără consim țământul ei, dar spune, de asemenea, c ă el nu va
putea semna un certificat care s ă ateste starea ei de s ănătate
fără a face în prealabil examinarea necesar ă.

Dr. Berna Arda
Turcia

Ar trebui medicul s ă o informeze pe tân ără că prietenul ei
este deja c ăsătorit?
1. Medicul nu ar trebui s ă îi spun ă tinerei c ă prietenul ei
este deja c ăsătorit, deoarece informa ția nu este relevant ă
din punct de vedere medical, iar dezv ăluirea ar înc ălca
dreptul prietenului ei la intimitate.
2. Medicul ar trebui s ă o informeze pe tân ără, având în
vedere încrederea dintre medic și fată, precum și
atitudinea necinstit ă a prietenului ei.

Consim țământul informat 8
Informa țiile care ar trebui comunicate pacientului

Doctrina consim țământului informat impune ca medicul s ă-i
comunice pacientului orice informa ție care poate fi considerat ă
utilă pentru a-i permite acestuia s ă ia o decizie inteligent ă, în
deplin ă cuno ștință de cauz ă, privind îngrijirea medical ă și
tratamentul.
În vederea ob ținerii unei decizii a pacientului bazat ă pe
consim țământul informat, terapeutul ar trebui s ă-i furnizeze
acestuia urm ătoarele informa ții medicale.

Consim țământul informat 9
Diagnosticul și prognosticul st ării de s ănătate a pacientului

Cazul nr. 4
Doamna A.B. are 39 de ani, este o croitoreas ă de succes și
a avut o c ăsnicie fericit ă în ultimii 12 ani, dar este ab ătută și
profund deprimat ă datorit ă incapacit ății sale de a avea copii. A
urmat un tratament costisitor și stresant pentru infertilitate, care
a eșuat, probabil datorit ă endometriozei sale, afec țiune care a
determinat, de asemenea, dureri pelvine din ce în ce mai
invalidante. În cele din urm ă ea a acceptat sfatul specialistului
său, conform c ăruia, din moment ce oricum nu poate avea copii,
s-ar impune o histerectomie pentru a înl ătura durerile și
sânger ările cauzate de endometrioz ă, ceea ce i-ar da posibilitatea
să se bucure de via ță cu minimum de afectare fizic ă. A fost
îndrumat ă către un ginecolog local și internat ă în spital în vederea
efectu ării histerectomiei.
Ginecologul a cerut unui chirurg intern s ă efectueze
examinarea preoperatorie și să obțină consim țământul informat
pentru interven ția chirurgical ă. Medicul intern a citit istoricul
medical al doamnei A.B., remarcând starea ei depresiv ă sever ă și
absen ța unui test de sarcin ă recent, iar cu ocazia examin ării
pacientei a confirmat endometrioza avansat ă, dar a constatat și
uterul m ărit de volum. Medicul intern a întrebat ginecologul dac ă
nu ar fi indicat un test de sarcin ă. Ginecologul a r ăspuns c ă nu se
așteaptă la o sarcin ă și că o testare în acest sens nu ar fi în cel
mai bun interes al doamnei A.B. F ătul ar putea fi sever afectat
datorit ă vârstei sau patologiei mamei, iar starea depresiv ă a
doamnei A.B. s-ar agrava, fie c ă ar da na ștere unui copil cu
probleme, fie c ă ar face un avort. Medicului intern i s-a solicitat
din nou s ă obțină consim țământul informat pentru histerectomie.

Prof. Bernard Dickens
Canada

Consim țământul informat 10
Ce informa ții ar trebui medicul intern s ă-i dezv ăluie doamnei
A.B.?
1. Medicul intern nu ar trebui s ă dezvăluie nici o informa ție
suplimentar ă, având în vedere indica țiile clare ale
ginecologului și luând în considerare faptul c ă doamna
A.B. a acceptat deja sfatul de a se practica o
histerectomie. Mai mult, revelarea de noi informa ții nu ar fi
în interesul doamnei A.B.
2. Medicul intern ar trebui s ă-i aduc ă la cuno ștință doamnei
A.B. c ă uterul ei este m ărit de volum și că ar putea fi
gravid ă. El ar trebui s ă recomande un test de sarcin ă
înainte de efectuarea histerectomiei. Nu ar trebui s ă
urmeze indica țiile contrare date de medicul ginecolog
curant.
Obliga ția sa de a furniza informa ții importante (relevante)
pentru consim țământul informat prevaleaz ă asupra
obliga ției sale de a ac ționa în conformitate cu indica țiile
medicului ginecolog curant.

*

O descriere a tratamentului propus în ceea ce prive ște
natura acestuia, modul de derulare, scopul s ău și beneficiul
terapeutic anticipat, precum și a perspectivelor.

*

Riscurile implicate de tratamentul propus, inclusiv efectele
adverse, durerea și disconfortul.

Consim țământul informat 11
Cazul nr. 5
Doamna C. S., o profesoar ă care este și cânt ăreață
principal ă într-un cor, a consultat un otorinolaringolog pentru o
gușă netoxic ă plurinodular ă, care a crescut în dimensiuni. În urm ă
cu 5 ani a fost sf ătuită să urmeze o procedur ă chirurgical ă, dar a
refuzat, pân ă în momentul în care medicul i-a sugerat c ă exist ă
posibilitatea dezvolt ării unui cancer. A fost internat ă în spital
pentru a efectua o tiroidectomie și a fost consultat ă mai întâi de
către otorinolaringolog și ulterior de c ătre un chirurg generalist.
În timpul interven ției chirurgicale a fost efectuat ă o
tiroidectomie subtotal ă de c ătre chirurgul generalist, asistat de
către otorinolaringolog.
Imediat postoperator pacienta a prezentat o deficien ță
respiratorie și a fost reintubat ă.
În ziua urm ătoare a fost efectuat ă o traheostomie de c ătre
otorinolaringolog. În ziua a șasea a fost detubat ă, fiind externat ă
ziua urm ătoare. În evolu ție, otorinolaringologul a constatat
„mișcări lente ale ambelor corzi vocale”. Un an și trei luni mai
târziu a fost consultat ă de c ătre un alt doctor pentru
„bronhospasm”. Dou ă zile dup ă aceea femeia dezvolt ă stridor, iar
medicul consult ă telefonic un alt otorinolaringolog, care opiniaz ă
că nervii recuren ți au fost leza ți în decursul interven ției
chirurgicale. Al doilea otorinolaringolog consult ă pacienta o lun ă
mai târziu și constat ă că „corzile vocale sunt fixe pe linia
median ă, cu foarte pu țin spa țiu pentru trecerea aerului”. Se
recomand ă o interven ție chirurgical ă în vederea separ ării corzilor;
aceasta are loc, dar f ără succes.

Prof. E.R. Walrond
J. Ramesh, M.S. Fais
Indiile de Vest

Consim țământul informat 12
A fost respectat ă regula consim țământului informat în acest
caz?
1. Nu. Regula consim țământului informat nu a fost
respectat ă, deoarece medicul ar fi trebuit s ă o informeze
pe doamna C. S. despre riscul lez ării corzilor vocale și ar fi
trebuit s ă îi permit ă ei să ia o decizie în privin ța acestui
risc.
2. Da. Regula consim țământului informat nu a fost
încălcată. Acesta a fost un caz de urgen ță, datorit ă
posibilit ății dezvolt ării unui cancer, iar medicul a ac ționat
în interesul pacientei.

Consim țământul informat 13
Cazul nr. 6
Doamna Ch. B. este o asistent ă medical ă în vârst ă de 55 de
ani, c ăsătorită, având un fiu adoptat. Ea are antecedente
patologice de reumatism în copil ărie, complicat cu o endocardit ă,
care a avut ca urmare apari ția stenozei mitrale și a insuficien ței
aortice. Pentru rezolvarea acestora s-a practicat în urm ă cu 8 ani
o interven ție chirurgical ă, care s-a finalizat cu succes.
Postoperator s-a instituit terapie anticoagulant ă. Între timp, cu
aproximativ 3 ani în urm ă, s-a decelat un punct rece tiroidian. Cu
câteva luni în urm ă au ap ărut unele complica ții de tip compresiv
(disfagie și tuse spastic ă), cu evolu ție progresiv ă. Medicul
generalist a programat-o pentru o consulta ție la endocrinolog și la
cardiolog. Rezultatele au confirmat c ă simptomele ei se datorau
unei glande tiroide m ărite, dar, dup ă o consulta ție medical ă în
spital, ideea ini țială a unei interven ții chirurgicale nu a fost
agreat ă de către medici, datorit ă riscului unei degener ări maligne
(5% risc) și/sau de hemoragie profuz ă în timpul interven ției pe
fondul tratamentului anticoagulant. Aceste amenin țări și griji au
fost împ ărtășite pacientei, dar aceasta a insistat neînduplecat ă și
plină de speran ță pentru efectuarea opera ției cât mai curând
posibil.

Prof. Dr. Mariana Ljochkova, M.D. Ph.D.
Dr. Rumen Stefanov, M.D.
Bulgaria

Consim țământul informat 14
Care ar trebui s ă fie modul de abordare a pacientei de c ătre
medic în acest caz?
1. Medicul ar trebui s ă permit ă pacientei s ă își asume
riscurile și să efectueze interven ția chirurgical ă, dup ă
obținerea unui consim țământ informat și complet.
2. Medicul ar trebui s ă refuze efectuarea interven ției chirur-
gicale, pentru c ă, dacă ar face-o, ar înc ălca prevederile
standardului clinic terapeutic general acceptat.
3. Medicul ar trebui s ă îndrume pacienta c ătre alt chirurg.

Consim țământul informat 15
Cazul nr. 7
Doamna R. B., în vârst ă de 25 de ani, aflat ă la a doua
sarcin ă, primipar ă, casnic ă, căsătorită de 3 ani, efectueaz ă un
control prenatal în s ăptămâna a 6-a de gesta ție.
Primul n ăscut a fost un copil de sex masculin, care a
prezentat o boal ă congenital ă de inim ă. Copilul a murit la vârsta
de 6 s ăptămâni. Pacienta era foarte îngrijorat ă de starea f ătului
în actuala sarcin ă și a efectuat multiple investiga ții, cum ar fi
bateria de teste TORCH, VDRL, glicemia aleatoare, iar toate au
dat rela ții normale. Primul trimestru de sarcin ă a decurs f ără
incidente. Cu ocazia primului consult prenatal s-a instituit
tratament cu acid folic tablete 5 mg. În al doilea semestru de
sarcin ă a fost efectuat ă o ecografie în s ăptămâna a 16-a de
gestație, care a dat rela ții normale. Pacienta a mai efectuat un
consult prenatal pân ă în săptămâna a 35-a, când s-a recomandat
o altă ecografie, care a depistat spina bifida ocult ă.
Spina bifida ocult ă poate sau nu s ă determine eventuale
probleme în controlul mic țiunii sau probleme la nivelul membrelor
inferioare. De asemenea, în prezent sunt disponibile mijloace
standardizate de management neurologic și de rezolvare
chirurgical ă.
Dr. S.C. Ahuja
Dr. (D-na.) Kumkum Avasthi
India

Câtă informa ție și ce fel de informa ție ar trebui s ă fie oferit ă
pacientei și soțului ei?
1. Pacientei și soțului ei ar trebui s ă le fie furnizate toate
informa țiile relevante referitoare la spina bifida ocult ă și la
implica țiile acesteia pentru copil.
2. So țului ar trebui s ă îi fie asigurate toate informa țiile
relevante privind spina bifida ocult ă și implica țiile acesteia
pentru copil. Ulterior so țul va decide cât de mult ă
informa ție va împ ărtăși soției sale.

Consim țământul informat 16
Perspectivele și pericolele unui tratament medical alternativ
sau ale lipsei tratamentului.

Faptul c ă tratamentul poate consta într-o metod ă nou
aplicat ă.

În contextul terapeutic tipic, medicii trebuie s ă furnizeze
pacien ților din ce în ce mai mult ă informa ție specific ă. Pe de alt ă
parte, medicii trebuie s ă men țină un echilibru între oferirea de
informa ții abundente, prin aceasta reducând abilitatea
pacientului de a face alegeri ra ționale, și oferirea selectiv ă de
informa ții, cu scopul de a simplifica luarea deciziei.

Consim țământul informat 17
Lipsa consim țământului informat valid:
a trata sau a nu trata – aceasta e întrebarea

Cazul nr. 8
Doamna X., în vârst ă de 30 de ani, c ăsătorită de 10 ani,
nulipar ă, nu a putut r ămâne îns ărcinat ă în ultimii 10 ani.
Prezenta, de asemenea, antecedente de menoragie, dismenoree
congestiv ă și dispareunie în ultimii doi ani. Examenul genital a
relevat un uter m ărit de volum corespunz ător unei sarcini normale
de aproximativ 10 s ăptămâni, u șor sensibil. Ecografia efectuat ă
de un medic radiolog primar în cadrul unui Colegiu Medical a
diagnosticat 3 fibroame uterine intramurale de 2×3 cm fiecare.
Analiza spermei so țului a dat rela ții normale.
S-a recomandat efectuarea unei miomectomii, dup ă o cur ă
de antibiotice. Preoperator, cuplul a fost informat c ă, arareori,
datorat ă hemoragiei intraoperatorii abundente, la astfel de cazuri
poate deveni necesar ă efectuarea unei histerectomii. Totu și,
cuplul a refuzat s ă-și dea consim țământul pentru histerectomie,
deorece î și doreau foarte mult o sarcin ă. Având în vedere c ă nu
se anticipau probleme majore, date fiind dimensiunea mic ă și
numărul redus al fibroamelor, nu s-a insistat în vederea ob ținerii
consim țământului pentru histerectomie.
Cu ocazia laparotomiei, sub anestezie general ă, s-a
constatat c ă uterul prezint ă adenomioz ă și nu fibromatoz ă. Nu s-a
decelat nici un plan de clivaj evident în jurul leziunilor
intramurale. Pacienta nu a putut fi informat ă, avându-se în vedere
că se afla sub anestezie general ă.
Medicul a contactat so țul pentru a-i explica ce a descoperit
intraoperator. A recomandat histerectomie total ă și a cerut
consim țământul so țului în acest sens. Consim țământul a fost dat.

Dr. (Dna.) Alka Stija
India

Consim țământul informat 18
Ar trebui medicul s ă efectueze opera ția?
1. Nu, deoarece medicul trebuie s ă respecte autonomia
femeii și dreptul ei la autodeterminare. Consim țământul
soțului este invalid.
2. Da, deoarece so țul are dreptul s ă consimt ă la efectuarea
interven ției chirurgicale care este considerat ă oportun ă
din punct de vedere medical.

Consim țământul informat 19
Cazul nr. 9
Un muncitor constructor în vârst ă de 38 de ani a fost
internat în spital dup ă trei s ăptămâni în care a prezentat agravare
progresiv ă a simptomelor unei infec ții respiratorii. S-a diagno-
sticat o pneumonie sever ă, iar dup ă 48 de ore de la internare a
fost transferat în Unitatea de Terapie Intensiv ă, prezentând
insuficien ță respiratorie. A fost tratat intensiv cu antibiotice,
ventila ție asistat ă și alte m ăsuri. În urm ătoarele trei s ăptămâni
starea sa nu s-a îmbun ătățit, ci s-a alterat prin apari ția
insuficien ței multiple de organ, f ără diagnostic bacteriologic.
Atunci când so ția sa a fost informat ă despre faptul c ă mai
probabil nu va supravie țui, aceasta a întrebat dac ă nu ar fi
posibil ă recoltarea de sperm ă, pentru a putea avea un copil cu
soțul.
Ea a relatat c ă sunt c ăsătoriți de 14 ani și nu au putut avea
copii. Cu mult ă reticen ță, el a acceptat doar în urm ă cu câteva
luni s ă fie consultat de c ătre un specialist în probleme de
infertilitate. Dup ă ce testele ini țiale au demonstrat c ă problema
este insolvabil ă, ei au consim țit să înceap ă primul ciclu de
fertilizare in vitro în chiar luna respectiv ă, dar nu l-au putut urma
până la cap ăt datorit ă bolii lui.
Ea a cerut aceasta deoarece era convins ă că el și-ar fi dorit
foarte mult s ă aibă un copil. El a fost singurul fiu al p ărinților săi și
dorea ca numele lui de familie s ă fie transmis mai departe înc ă o
genera ție. Sora so țului, care o înso țea pe so ție, a confirmat
aceste realit ăți sociale și atitudinale.

Robert D. Orr
SUA

Consim țământul informat 20
Ar trebui îndeplinit ă cererea ei?
1. Nu, deoarece so țul nu și-a dat în mod explicit
consim țământul informat pentru punerea în practic ă a
procedurii.
2. Da, deoarece so țul și-a exprimat anterior în mod implicit
consim țământul pentru aceast ă procedur ă, în virtutea
faptului c ă a fost de acord cu fertilizarea in vitro.
3. Da, dar doar ca urmare a unui ordin judec ătoresc, care s ă
aibă la baz ă interesele copilului care va fi conceput,
dorința clar exprimat ă a femeii și respectul pentru
paternitate.

Consim țământul informat 21
Cazul nr. 10
Domnul J. B. este în vârst ă de 52 de ani. Este c ăsătorit și
are doi copii, de 12 și respectiv 14 ani. El sufer ă de hipertensiune
oscilant ă și de insuficien ță pulmonar ă cronic ă obstructiv ă și a
suferit un infarct miocardic acut în urm ă cu 9 s ăptămâni. A fost
tratat prin stent la nivelul celor dou ă artere coronare principale.
Din acel moment a urmat tratament permanent cu o doz ă mică
de aspirin ă o dat ă pe zi. A fost internat în spital în urm ă cu o
săptămână, prezentând tromboz ă acut ă de arter ă femural ă
stâng ă. La internare, deoarece a refuzat s ă-și dea acceptul pentru
tratamentul interven țional propus, i s-a administrat doar
tratament medical cu heparin ă, streptokinaz ă și agen ți
vasodilatatori. Acest tratament nu a dat rezultatate și, în cele din
urmă, a dezvoltat necroz ă a por țiunii distale a piciorului stâng. A
fost consulat de c ătre un chirurg și i s-a propus amputarea
piciorului stâng. A refuzat tratamentul propus, de și a fost avertizat
în leg ătură cu posibilitatea unui final letal. So ția sa a cerut
medicilor s ă efectueze opera ția fără să țină cont de lipsa de
consim țământ a pacientului.

Prof. Krystina Orzechowska Juzwenko
Polonia

Consim țământul informat 22
Cum procedeaz ă chirurgul?
1. Chirurgul informeaz ă soția că soțul este capabil și are
dreptul s ă refuze tratamentul, chiar dac ă refuzul i-ar
determina moartea.
2. Chirurgul informeaz ă soția că decizia so țului de a refuza
tratamentului îi va determina moartea. O astfel de decizie
demonstreaz ă incapacitatea so țului ei. În consecin ță,
chirurgul va efectua amputa ția în ciuda opozi ției exprese a
soțului.
3. Chirurgul informeaz ă soția că va efectua amputa ția, în
ciuda obiec ției exprese a so țului, deoarece este în
interesul s ău.
4. Chirurgul va face demersuri pentru impunerea pe cale
judiciar ă a contramand ării deciziei pacientului.

Consim țământul informat 23
Cazul nr. 11
Doamna E. D. este o pensionar ă, fostă director de banc ă, de
69 de ani. În ultimii 18 ani a suferit de diabet, pe care nu l-a ținut
sub control în mod corespunz ător. În ultimele 6 luni a necesitat
de dou ă ori pe s ăptămână hemodializ ă pentru o boal ă renal ă în
stadiul final. În urm ă cu trei zile a fost internat ă în spital, datorit ă
unei r ăni cu evolu ție trenant ă, suprainfectat ă, la nivelul bontului
de amputa ție al piciorului stâng. Dou ă zile mai târziu s-a instalat
gangrena. În urma discu țiilor avute în comun de c ătre diabeto-
logul ei, specialistul de boli infec țioase, chirurg și familie, s-a
decis amputarea. Fiul ei mai mare, medic, a fost de acord cu
amputarea, dar a sus ținut c ă nimeni nu ar trebui s ă îi spun ă
femeii despre asta. Ea va ști doar c ă rana va fi „cur ățată
chirurgical”. Anul trecut, atunci când piciorul a trebuit s ă fie
amputat, doamna E. D. a refuzat s ă își dea consim țământul. Ei au
făcut-o f ără consim țământul ei și, dup ă furia ini țială, care a durat
câteva zile, a p ărut că a înțeles c ă a fost o necesitate și nu a mai
învinov ățit pe nimeni. Fiul ei anticipeaz ă aceea și reac ție și
consider ă că informarea ei în acest sens va determina doar mai
mult stres. So țul ei și ceilal ți copii au fost de acord cu planul.

Angeles Tan Alora, MD
Filipine

Ar trebui chirurgul s ă accepte cererea fiului și să o opereze
pe doamna E. D. f ără a obține consim țământul ei?
1. Chirurgul nu ar trebui s ă o opereze f ără consim țământul
ei, deoarece consim țământul informat este un drept
fundamental, etic și legal.
2. Chirurgul ar trebui s ă opereze f ără consim țământul ei,
deoarece, dac ă i-ar cere p ărerea, ar putea ob ține un
răspuns negativ, ceea ce ar conduce la decesul ei. Mai
mult, ea a fost mul țumită de decizia de amputare
anterioar ă și de rezultatul acesteia, lucru care ar putea fi
interpretat ca un consim țământ implicit.

Consim țământul informat 24
Cazul nr. 12
Ești medicul legist de serviciu. Poli țiștii îți aduc un b ărbat
suspectat a fi violator; nu exist ă nici un martor și nici o prob ă care
ar putea confirma vina sa, dar ei î ți spun c ă au g ăsit pe corpul
victimei ni ște urme care ar putea conduce la identificarea
vinovatului.
Înainte de consulta ție suspectul a b ăut un pahar cu ap ă și a
fumat câteva țigări afar ă.
Îl informezi pe suspect despre ceea ce trebuie s ă faci: s ă
prelevezi (f ără a-i provoca durere) mostre de celule din gur ă sau
din sânge, în vederea efectu ării unei identific ări genetice prin
comparare cu urmele g ăsite pe corpul victimei.
Suspectul refuz ă aceast ă examinare și iese cu poli țiștii.
Câteva minute dup ă plecarea sa, poli țiștii revin și îți aduc
paharul și mucurile de țigară, solicitându- ți să efectuezi testarea
materialului genetic existent pe aceste probe.

Thierry W. Faict,
Yves Dousset,
Roger Letonturier,
Stephanie Neel
Franța

Efectuezi testarea materialului genetic de pe aceste probe?
1. Da. O astfel de testare este o parte integrant ă a activit ății
mele oficiale.
2. Da. Sunt angajat de Guvern, suspectul nu este pacientul
meu și nu am nici o obliga ție față de el.
3. Nu. Din momentul în care l-ai informat pe suspect c ă va fi
testat, s-a n ăscut o obliga ție de încredere profesional ă
între amândoi și trebuie s ă respec ți refuzul s ău.

Consim țământul informat 25
Privilegiul terapeutic

Informa ția poate s ă nu fie furnizat ă pacientului în situa ții
excep ționale, îns ă doar atunci când exist ă motive întemeiate
pentru a crede c ă dezv ăluirea anumitor informa ții ar periclita
viața pacientului sau ar afecta în mod negativ s ănătatea sa fizic ă
sau mintal ă.

Cazul nr. 13
Domnul S.R., în vârst ă de 28 de ani, fost titular al unei burse
academice la o prestigioas ă universitate catolic ă, a părăsit școala
pentru a se dedica integral activit ăților de ajutorare a celor foarte
săraci. În cadrul acestor activit ăți a cărat saci cu orez foarte grei.
Ca urmare au ap ărut dureri de spate cu intensitate de la moderat
la puternic, care nu mai cedau la repaus sau medicamente. A
consultat un chirurg ortoped, care l-a investigat, a decelat o
hernie de disc și i-a propus o interven ție chirurgical ă de corec ție,
dar l-a informat pe S.R. c ă opera ția comport ă și un risc de
invaliditate permanent ă. S.R. a fost nefericit, tem ător și a decis s ă
renun țe la procedur ă și s-a rezumat la a urma tratament
chiropractic. Acesta nu a avut nici un efect benefic. S.R. a
consultat un alt chirurg ortoped, care i-a spus c ă, dacă interven ția
este efectuat ă de către un chirurg priceput, riscul chirurgical este
minor. Al doilea chirurg l-a îndemnat pe domnul S.R. s ă îi pun ă
întreb ări referitoare la procedur ă. Dar S.R. nu a întrebat nimic
despre riscul unei invalidit ăți permanente. Deoarece și-a dat
seama c ă S.R. era un pacient anxios, al doilea chirurg nu i-a
furnizat informa ții despre aceast ă posibilitate; el nu a intrat în
detalii în ceea ce prive ște riscurile procedurii.

Dr. Francisco A. Woo
Filipine

Consim țământul informat 26

A acționat corect al doilea chirurg ortoped?
1. Nu, deoarece chirurgul este obligat s ă dea rela ții despre
riscurile majore.
2. Da, deoarece chirurgul este liber s ă ia în considerare sta-
rea mental ă a pacientului atunci când decide cât de mult ă
informa ție să îi furnizeze.
3. Da. Deoarece pacientul nu a pus nicio întrebare detaliat ă
despre natura riscurilor la care ar fi expus în cadrul
interven ției chirurgicale.

Una dintre cele mai dificile probleme sociale, morale și
medicale este chestiunea abord ării corespunz ătoare a pacientului
suferind de o boal ă incurabil ă. Dreptul pacientului de a ști sau de
a fi informat despre seriozitatea bolii sale trebuie s ă fie pus în
balan ță cu dreptul de a nu ști, atunci când faptul de a fi informat
poate cauza o stare traumatizant ă de neajutorare și de c ădere
psihic ă, din moment ce pentru supravie țuire este necesar un
comportament activ, centrat pe rezolvarea problemelor.

Consim țământul informat 27
Dreptul de a nu ști

Pacientul are dreptul de a nu fi informat, atunci când solicit ă
în mod expres aceasta. Dreptul de a nu ști ofer ă un instrument
care previne receptarea informa țiilor nedorite.

Cazul nr. 14
Domnul D. A. este un agent comercial în vârst ă de 55 de ani,
căsătorit, cu trei copii. A fost un fum ător pasionat în ultimii de 30
de ani. Prezint ă o tuse productiv ă cronic ă, cu dispnee moderat ă
de efort, ambele impunând teste medicale, care au stabilit
diagnosticul de BPCO în urm ă cu 5 ani. Nu are alte probleme
medicale și nu urmeaz ă nici un tratament regulat. În decursul
ultimei luni a prezentat hemoptizie. Dup ă o perioad ă de ezitare, a
relevat acest aspect membrilor familiei, iar ace știa l-au convins
să-și informeze medicul de familie, care îl cunoa ștea foarte bine.
Cu ocazia întrevederii cu medicul s ău de familie, a fost de
acord s ă fie trimis la un pneumoftiziolog și să fie efectuate teste,
între care și o radioscopie pulmonar ă, dar a solicitat s ă nu fie
informat în cazul în care ar fi descoperit ă vreo afec țiune sever ă,
ca de exemplu un cancer pulmonar. El a explicat aceast ă cerere
ca fiind determinat ă de dorin ța sa de a fi scutit de durerea
copleșitoare inerent ă aflării unor astfel de ve ști rele, nefiind
dispus s ă discute tratamentul corelativ (chirurgical, radioterapie
sau chimioterapie). Medicul de familie i-a explicat variabilitatea
prognosticului diferitelor tipuri de cancer pulmonar și importan ța
cunoa șterii diagnosticului de c ătre pacient, astfel încât s ă poată
lua o decizie asupra tratamentului într-o manier ă informat ă și
poate mai ra țională, dar domnul D. A. și-a men ținut cererea sa de
a renun ța la aflarea ve știlor rele.

Dr. Rami Rudnick,
Israel

Consim țământul informat 28
Cum ar trebui s ă procedeze medicul de familie?
1. Acesta ar trebui s ă-l informeze pe domnul D. A. c ă, datori-
tă refuzului s ău de a afla ve ști rele, medicul nu îl va mai
trimite la pneumoftiziolog, deoarece ar fi inutil.
2. El ar trebui s ă-l informeze pe domnul D. A. c ă îl va trimite
la pneumoftiziolog, f ăcând o conven ție în sensul c ă va
respecta dreptul domnului D. A. de a refuza s ă primeasc ă
vești rele.
3. El ar trebui s ă informeze pe domnul D. A. c ă îl va trimite la
pneumoftiziolog, f ăcând o conven ție în sensul c ă, în
momentul în care rezultatele testelor vor fi disponibile,
pacientul va reconsidera problema primirii sau refuzului de
a primi ve ști rele.
4. Acesta ar trebui s ă refuze s ă îl trimit ă pe domnul D. A. la
pneumoftiziolog în cazul în care exist ă posibilitatea
apariției vreunei complica ții majore ca urmare a unei
proceduri diagnostice invazive.

Dreptul de a nu ști este important, de exemplu, atunci când
examinarea medical ă furnizeaz ă informa ții referitoare la
predispozi ție genetic ă, riscuri genetice și depistarea precoce a
unor boli aflate înc ă în stare latent ă, care se pot manifesta clinic
uneori doar dup ă mulți ani de la diagnosticare (cum este boala
Huntington). Pe de alt ă parte, acest drept de a nu ști nu este
aplicabil în cazul în care unei persoane trebuie s ă îi fie furnizate
informa ții care s ă-i permit ă să protejeze alte persoane, prin
adaptarea comportamentului. De exemplu, rezultatul pozitiv al
unui test pentru o boal ă cu transmitere sexual ă nu ar trebui
ascuns pacientului. Rezultatul posibil al investiga ției și
consecin țele acestui rezultat ar trebui discutate în prealabil cu
persoana respectiv ă.

Consim țământul informat 29
Dreptul de a refuza tratamentul

Cazul nr. 15
Un bărbat în vârst ă de 57 de ani, prezentând cancer la nivel
cervical, cu metastaze generalizate, în ultimul stadiu, este
internat în spital. Personalul medical este con știent de starea
gravă a pacientului și de faptul c ă luciditatea sa este ocazional
compromis ă. Echipa medical ă consider ă că ar putea necesita
intubare în vederea sus ținerii func țiilor vitale și pentru a respira
mai bine. În timpul dimine ții ei cer p ărerea pacientului în leg ătură
cu intubarea și acesta este de acord. În decursul dup ă-amiezii,
atunci când b ărbatul este con știent, el pare nesigur în leg ătură cu
acordul s ău anterior, refuzând intubarea. În ziua urm ătoare
situația se repet ă.

Dr. Francesco Masedu
Prof. Ferdinando di Orio
Italia

A intuba sau a nu intuba, aceasta e întrebarea.
1. Să fie intubat, pe baza principiul beneficien ței („a face
bine”), în condi țiile absen ței clare și continue a unei
declara ții de opunere din partea pacientului.
2. Să nu fie intubat, deoarece ultima op țiune declarat ă a
pacientului este aceea de a refuza sus ținerea respiratorie
prin intubare.
3. Să fie intubat diminea ța.
4. Să nu fie intubat nici în prezent, nici în caz de insuficien ță
respiratorie obstructiv ă cu poten țial letal. (Persoana ar
muri în aceast ă eventualitate).
5. Să nu fie intubat în prezent, dar (s ă se tenteze) s ă fie
intubat în caz de urgen ță, dac ă survine insuficien ță
respiratorie sever ă care pune în pericol func țiile vitale ale
pacientului.

Consim țământul informat 30
Pacientul nu are nici o obliga ție în sensul men ținerii
sănătății sau al primirii vreunui tratament de orice fel. El are
dreptul de a refuza sau de a opri o interven ție medical ă. Este liber
să aleag ă tratamentul sau lipsa oric ărui tratament, sau doar
tratament par țial.

Consim țământul informat 31
Cazul nr. 16
Un bărbat în vârst ă de 69 de ani, c ăsătorit, având doi copii
adulți, este o persoan ă foarte activ ă. Antecedentele sale medicale
includ un transplant renal și două infarcturi miocardice.
A discutat cu so ția sa posibilitatea apari ției unei noi crize
cardiace; i-a spus c ă atunci când va veni vremea s ă moar ă, el nu
ar dori s ă sufere îndelung și nu ar fi de acord cu manoperele de
menținere artificial ă a vie ții. Ulterior, acesta a suferit un stop
cardiac, iar dup ă două ore de resuscitare a r ămas în stare
vegetativ ă persistent ă. Dup ă 8 săptămâni de tratament recupe-
rator nu a ap ărut nicio modificare a st ării pacientului. Se afla în
stare de dependen ță permanent ă de echipa de îngrijiri medicale,
cu traheotomie, fiind alimentat pe sond ă gastric ă/duodenal ă;
soția sa a fost delegat ă să se ocupe de nevoile sale personale și
oficiale și a fost dus într-o institu ție de îngrijire. În s ăptămânile
următoare au ap ărut repetate disloc ări ale sondei duodenale, cu
hematemez ă, necesitând gastroscopie și refixare.
Cinci zile mai târziu a prezentat un nou episod de hemate-
meză. Medicul generalist a solicitat ambulan ța pentru a transpor-
ta din nou pacientul la spital. Dup ă internare, so ția pacientului a
refuzat efectuarea unei noi gastroscopii, spunând medicului c ă
soțul ei dore ște să moar ă. Ea a cerut reducerea tratamentului
medicamentos și oprirea alimenta ției și a aportului lichidian.

Dr. Birgitt van Oorschot,
Germania

Consim țământul informat 32
Ce ar trebui s ă facă medicul?
1. Medicul ar trebui s ă refuze oprirea alimenta ției și a
aportului lichidian, deoarece acestea sunt considerate
elemente absolut necesare pentru men ținerea în via ță.
2. Medicul ar trebui s ă respecte cererea so ției, ea fiind
persoana împuternicit ă să ia decizii în numele so țului.
3. Medicul ar trebui s ă respecte cererea so ției, deoarece
aceast ă solicitare are la baz ă instruc țiunile personale ale
soțului, comunicate so ției în prealabil.
4. Medicul ar trebui s ă nu respecte cererea so ției, dat fiind
faptul c ă instruc țiunile date personal de c ătre so ț nu sunt
dovedite prin documente.
5. Medicul ar trebui s ă nu efectueze gastroscopia și ar trebui
să opreasc ă alimenta ția gastro-duodenal ă, deoarece
ambele par dispropor ționate și inutile. Dar el ar trebui s ă
continue tratamentul de sus ținere a func ției cardiace și
aportul lichidian, cunoscând faptul c ă, în caz contrar,
decesul ar surveni foarte rapid.

Cu toate acestea, o persoan ă poate fi obligat ă să primeasc ă
tratamentul necesar, în conformitate cu reglement ările statutare
existente.

Consim țământul informat 33
Pacien ții incapabili

O persoan ă este considerat ă capabil ă dacă are capacitatea
de a în țelege natura bolii sale, pentru care este recomandat
tratamentul, și dacă este apt ă să aprecieze consecin țele deciziei
sale de a- și da sau nu consim țământul. O persoan ă este
desemnat ă ca fiind incapabil ă în situa ția în care boala sa psihic ă
sau deficien ța sa mintal ă o priveaz ă de aptitudinea de a- și urmări
propriile interese.
Există variate criterii pentru investigarea și stabilirea
capacit ății persoanelor cu deficien țe mintale, cum ar fi
aptitudinea lor de a în țelege informa țiile primite, de a aprecia
natura situa ției, de a evalua circumstan țele relevante, de a alege,
de a utiliza informa ția înțeleasă pentru a lua decizii realiste,
rezonabile și corecte, de a în țelege natura bolii și tratamentul
propus, precum și de a aprecia consecin țele în caz de
consim țământ sau refuz. Capacitatea persoanei poate s ă fie
deplin ă sau afectat ă în grade diferite, iar aptitudinea unui individ
de a lua decizii poate varia în decursul timpului și în circumstan țe
diferite.

Consim țământul informat 34
Cazul nr. 17
O femeie de 28 de ani frecventeaz ă un program de zi de
terapie ocupa țională în cadrul unui spital psihiatric local. Prezint ă
retardare mintal ă ușoară (QI 65), iar luna trecut ă a fost
diagnosticat ă cu SIDA. Conform psihiatrului ei, a avut capacitatea
necesar ă pentru a da un consim țământ informat pentru testarea
HIV, dup ă o consiliere adecvat ă. Ea s-a dovedit a avea un
comportament sexual promiscuu și, deși i s-a f ăcut psihoeduca ție
în legătură cu boala sa, de și are la dispozi ție prezervative și deși a
promis c ă va face sex protejat, ea nu poate pur și simplu s ă
acționeze în concordan ță cu ceea ce știe că ar trebui f ăcut. Pe
parcursul programului de zi poate fi supravegheat ă, însă din
relatările mamei sale reiese c ă în comunitate comportamentul ei
promiscuu reprezint ă un pericol atât pentru aceast ă femeie, cât și
pentru alte persoane. Eforturile de a-i înfrâna comportamentul
sexual prin intermediul SSRI (Serotonin Reuptake Inhibitor –
inhibitor selectiv al recapt ării serotoninei) nu au avut succes. Ea
este foarte volubil ă, vine la spital singur ă cu trenul, are mul ți
prieteni și trăiește cu mama și frații ei în cadrul comunit ății.
Mama contacteaz ă terapeutul și întreab ă dacă nu cumva fiica ei
ar trebui institu ționalizat ă, pentru propria ei siguran ță și pentru
siguran ța celorlal ți.

Prof. W.P. Pienaar
Olanda

Ce ar trebui s ă facă psihiatrul?
1. Psihiatrul ar trebui s ă inițieze procedura de internare
involuntar ă a femeii, datorit ă poten țialului pericol pentru
sine și pentru ceilal ți.
2. Psihiatrul ar trebui s ă o informeze pe mam ă că nu poate
institu ționaliza femeia, deoarece nu este bolnav ă mintal,
dar că va raporta cazul autorit ăților publice ale jude țului,
care ar putea lua m ăsuri, inclusiv prin impunerea unei

Consim țământul informat 35
carantine, cu emiterea unui certificat scris care s ă ateste
că reprezint ă un poten țial pericol public.
3. Psihiatrul ar trebui s ă o informeze pe mam ă că nu va face
nimic, dar c ă femeia ar trebui s ă continue programul de zi,
în paralel cu educa ție intensiv ă care s ă o fac ă să înțeleagă
boala sa și să o determine s ă facă sex protejat.

Profesioni știi din domeniul s ănătății sunt datori s ă respecte
punctele de vedere ale pacien ților incapabili. Respectul pentru
pacientul a c ărui aptitudine de a ac ționa autonom este alterat ă
implic ă respectarea dreptului la autodeterminare și a dreptului de
a participa la procesul de luare a deciziilor, în m ăsura în care nu
există riscul de v ătămare a propriei persoane sau a altcuiva.
Luarea în considerare a dorin țelor unui pacient este fundamen-
tală, chiar și în cazul deciziilor care, pentru o perioad ă mai lung ă
sau mai scurt ă de timp, trebuie s ă fie luate de c ătre alt ă persoan ă
decât pacientul.
Nu orice tip de judecat ă perturbat ă sau de gândire
dezechilibrat ă anuleaz ă capacitatea mintal ă a individului. Iat ă de
ce în cazul pacien ților cu demen ță nu trebuie s ă se presupun ă în
mod automat c ă și-au pierdut capacitatea de a consim ți,
deoarece aceast ă capacitate devine limitat ă gradual și progresiv,
pe măsură ce boala progreseaz ă. Pacien ții trebuie implica ți în cel
mai înalt grad posibil în procesul de elaborare a planului
terapeutic, chiar și atunci când este necesar și consim țământul
reprezentantului lor legal.
Un pacient poate fi capabil s ă consimt ă sau s ă refuze un
anumit tratament, îns ă incapabil s ă accepte sau s ă refuze un alt
tratament.

Consim țământul informat 36
Refuzul tratamentului

Dată fiind calitatea sa de fiin ță uman ă și de pacient,
persoanei cu deficien ță mintal ă nu i se poate nega, datorit ă bolii
de care sufer ă, dreptul s ău de a refuza tratamentul. Fiecare caz în
parte trebuie examinat prin prisma circumstan țelor specifice și
fiecare decizie a pacientului trebuie analizat ă luând în conside-
rare boala sa, precum și starea și condi ția în care se afl ă
pacientul la momentul respectiv.
În general, unui pacient care opteaz ă el însu și pentru spitali-
zare nu i se va administra nici un fel de tratament cu care nu este
de acord, cu excep ția cazurilor de urgen ță.

Cazul nr. 18
Un inginer în vârst ă de 46 de ani, cu recidiv ă acută a unei
schizofrenii paranoide, sun ă la serviciul de urgen ță al spitalului
psihiatric local, solicitând în mod insistent internarea într-o sec ție
închis ă. Prezint ă intense idei delirante de persecu ție (de exemplu,
susține că este atacat de raze cosmice trimise din sateli ți contro-
lați de creaturi extraterestre, care îi induc „o stare de paralizie
mental ă și fizică”) și halucina ții (de exemplu, aude vocile amenin-
țătoare ale acestor creaturi, percepe în mod dureros penetrarea
corpului s ău de c ătre aceste raze). Dup ă izolarea sa într-o
camer ă, pacientul refuz ă tratamentul psihofarmacologic propus,
afirmând c ă se simte în siguran ță și confortabil stând în acel
spațiu închis, în spatele ferestrelor cu gratii și fără mânere, dat
fiind faptul c ă aici cei care îl persecut ă nu pot ajunge pân ă la el.

Prof. Krystina Orzechowska Juzwenko
Polonia

Consim țământul informat 37
Care este solu ția corect ă a conflictului dintre psihiatru (care
vrea s ă trateze pacientul) și pacient (care refuz ă terapia
propus ă)?
1. Să-i fie furnizate pacientului informa ții cuprinz ătoare
referitoare la starea sa, la metodele de tratament posibile
(incluzând psiho-, socio- și farmacoterapie) și la conse-
cințele refuzului tratamentului, încercându-se cu r ăbdare
să fie convins s ă accepte terapia.
2. Să fie ini țiate procedurile de evaluare a competen ței sale
psihice, cu scopul ob ținerii autoriz ării pentru a-l trata
involuntar (împotriva dorin ței sale).
3. Pacientul s ă fie tratat imediat, încercând ob ținerea remi-
siunii psihozei de care sufer ă.

În cazul pacien ților incapabili, care sunt vulnerabili și ale
căror drepturi pot fi u șor înc ălcate sau ignorate, este nevoie de
protec ție special ă. Decizia de acceptare a tratamentului nu este
întotdeauna în interesul pacientului.
Un tutore este autorizat s ă-și dea consim țământul pentru
tratamentul medical, dac ă acesta este necesar. Orice tutore este
obligat s ă acționeze cu respectarea celor mai bune interese ale
celui aflat în grija sa.

Consim țământul informat 38
Cazul nr. 19
Doamna A. P., o femeie de 40 de ani, a locuit într-o institu ție
de tip azil, sub supraveghere, deoarece era retardat ă mental.
Avea un grad de autonomie care i-a permis s ă se angajeze și să
efectueze opera țiuni automatizate într-o fabric ă. Judec ătorul a
declarat-o incapabil ă în urm ă cu 20 de ani și a desemnat ca
tutore pe un unchi al ei. Ea avea un prieten în institu ție. În urma
administr ării unui nou tratament pentru epilepsie a prezentat
necroz ă intestinal ă, ceea ce a impus interven ție chirurgical ă de
urgen ță și colostomie. În perioada postoperatorie au ap ărut
diferite complica ții, începând cu o pneumonie, tratat ă cu anti-
biotice administrate intravenos. A devenit negativist ă, nu a mai
vrut s ă mănânce și a cerut medicilor și asistentelor medicale s ă o
lase s ă moar ă, să mearg ă „să se întâlneasc ă cu mama sa”.
Psihiatrul a pus-o sub tratament cu antidepresive și i-au fost
injectate alimente prin sond ă naso-gastric ă, pe care ea o
îndep ărta de mai multe ori pe s ăptămână. De asemenea, se lupta
cu asistentele medicale, care au trebuit s ă o lege de pat pentru
a-i reintroduce sonda. La trei luni de la internare a dezvoltat la
nivelul șoldurilor un nou proces infec țios, purulent, care a
necesitat o nou ă interven ție chirurgical ă. Femeia a devenit
agresiv ă față de doctori și infirmiere, țipa în mod constant și i-a
implorat s ă o lase s ă moar ă. Tutorele ei, un b ătrân cu un intelect
liminar, incapabil s ă ia vreo decizie, și-a dat acordul scris pentru
efectuarea opera ției.

Prof. Juan Vinas,
Spania

Ar trebui medicii s ă efectueze noua interven ție chirurgical ă?
1. Da. Ei au consim țământul informat al tutorelui legal.
2. Nu. Tutorele legal are un intelect liminar și este incapabil
să ia vreo decizie. Ei ar trebui s ă ceară justiției desem-
narea unui alt tutore.

Consim țământul informat 39
Tutorele trebuie s ă poată lua aceea și decizie pe care ar fi
luat-o pacientul în cazul în care ar fi fost capabil. Datele
referitoare la deciziile și atitudinile anterioare ale pacientului pot
orienta tutorele în acest sens. Dac ă nu exist ă astfel de date,
tutorele ar trebui s ă acționeze cu respectarea celor mai bune
interese ale pacientului.

Tratamentul minorilor

Orice fiin ță uman ă are drepturi și obliga ții din momentul
nașterii și până la moarte. Cu toate acestea, de și minorul nu este
lipsit de competen ță legal ă, datorit ă vârstei sale fragede,
slăbiciunii fizice și lipsei de experien ță, sunt desemna ți tutori care
să îi protejeze interesele. Deoarece p ărinții sunt tutorii naturali ai
copiilor lor pe parcursul anilor de minoritate, este necesar
consim țământul parental înainte de tratarea medical ă a copiilor.

Consim țământul informat 40
Cazul nr. 20
R. I. este un sugar de 10 luni, care a necesitat îngrijiri
medicale în Unitatea de Terapie Intensiv ă Neonatal ă, ca urmare a
unei asfixii neonatale severe și a unei encefalopatii hipoxice
secundare. Pacientul este copilul unei mame Pigo de 32 de ani și
al unui tat ă de 35 de ani, fiind n ăscut la termen. Sarcina s-a
derulat normal. O moa șă a remarcat bradicardie fetal ă persis-
tentă cu dou ă ore înainte de na ștere și s-a practicat o opera ție
cezarian ă de urgen ță. Copilul, cânt ărind 2840 grame, prezenta un
tablou clinic de asfixie sever ă. Primele examin ări somatice au
eviden țiat apnee, hipotonie muscular ă, cianoz ă generalizat ă,
pupile midriatice f ără reflex fotomotor, precum și lipsa
răspunsului la stimuli durero și, toate acestea sugerând o afectare
cerebral ă sever ă. Tratamentul ini țial a constat în hipotermie
indusă a creierului, îns ă tomografia computerizat ă efectuat ă la
24 de ore a eviden țiat edem cerebral masiv, iar testarea
răspunsului electric al trunchiului cerebral la stimuli auditivi (ABR
– auditory brainstem response) a decelat doar unda de prim ă
fază.
Tomografia computerizat ă a fost repetat ă după o lun ă,
relevând atrofie cerebral ă sever ă. Deși continuarea terapiei
intensive nu mai era recomandat ă, părinții au cerut cu insisten ță
medicului neonatalog s ă continue tratamentul. Neonatalogul i-a
solicitat medicului rezident din Unitatea de Terapie Intensiv ă
Neonatal ă să continue s ă aibă grijă de R. I. ca și mai înainte. În
consecin ță, până în prezent copilul a fost alimentat cu lapte pe
cale nazal ă, i s-au administrat intravenos catecolamin ă și diure-
tice și s-a practicat ventila ție mecanic ă intermitent ă.
Recent, p ărinții au con știentizat faptul c ă leziunile
pacientului sunt ireparabile. Cu toate acestea, ei nu sunt hot ărâți
dacă ar trebui sau nu s ă solicite întreruperea tratamentului.

Prof. Yoshihiro Takeuchi,
Japonia

Consim țământul informat 41
Ar trebui neonatalogul s ă ofere consiliere medical ă?
1. Nu. Neonatalogul ar trebui s ă continue tratamentul pân ă
în momentul în care p ărinții au evaluat temeinic situa ția și
ajung s ă ia ei în șiși o decizie despre cum s ă procedeze.
2. Da. Neonatalogul ar trebui s ă ofere consiliere, pe baza
căreia p ărinții să poat ă face o alegere informat ă în
legătură cu întreruperea tratamentului medical.

Un copil care este capabil s ă-și formeze propriile p ăreri are
dreptul s ă și le exprime în mod liber, iar aceste p ăreri trebuie
luate în considerare, ponderea lor în luarea deciziei fiind în con-
cordan ță cu vârsta și cu gradul de maturitate ale copilului.
Bineîn țeles c ă stabilirea vârstei la care minorul are un nivel
suficient de competen ță pentru a se presupune c ă este capabil și
că are drepturi r ămâne o problem ă în dezbatere.

Consim țământul informat 42
Refuzul minorului de a urma tratamentul

Refuzul unui minor de a urma un tratament care i-ar salva
viața constituie o dilem ă dificil ă pentru p ărinți în particular și
pentru societate în general. Pe de o parte, societatea este intere-
sată să fie respectat caracterul sacru al vie ții prin salvarea vie ții
minorului, dar, în acela și timp, aceasta recunoa ște și dreptul
minorului care se apropie de maturitate de a lua decizii
referitoare la propria persoan ă și la viitorul s ău. Cei implica ți
trebuie s ă analizeze capacitatea minorului de a lua decizii în
astfel de probleme. Este decizia rezultatul voin ței sale liber
exprimate? În țelege minorul implica țiile tratamentului propus?
Este el capabil s ă evalueze consecin țele netrat ării? În țelege
semnifica ția mor ții? Și, nu în ultimul rând, care sunt motivele
datorit ă cărora refuz ă tratamentul propus? Totu și, este relativ
inutilă obținerea consim țământului minorului pentru tratament
medical, dac ă el are o vârst ă într-atât de mic ă încât nu este
capabil înc ă să înțeleagă starea în care se afl ă.

Consim țământul informat 43
Refuzul p ărinților cu privire la
efectuarea unui tratament medical necesar

Cazul nr. 21
J. B., o feti ță în vârst ă de 5 ani, este adus ă la spital de c ătre
părinți, cu simptome constând în febr ă și slăbiciune. În urma
examin ărilor se suspecteaz ă o leucemie limfatic ă acut ă (LLA),
fiind necesar ă o biopsie osoas ă pentru confirmarea diagnosti-
cului. P ărinții sunt informa ți în leg ătură cu procedura de „recol-
tare de m ăduvă osoas ă prin în țepare cu un ac” și își dau consim-
țământul. În momentul în care se confirm ă diagnosticul de LLA, se
explic ă părinților în ce const ă tratamentul chimioterapeutic
standard, precum și că acesta ar face probabil ă prelungirea vie ții
cu câ țiva ani. Realizând costul implicat de acest tratament și
faptul c ă „succesul” nu este garantat, p ărinții sunt înnebuni ți și
consider ă că nu merit ă să fie continuat tratamentului.

Umi Modan,
Indonezia

Ar trebui medicul s ă respecte decizia p ărinților?
1. Da. P ărinții sunt tutorii legali ai copilului și sunt
împuternici ți să ia orice decizie în privin ța îngrijirilor de
sănătate necesare.
2. Nu. Echipa medical ă ar trebui s ă solicite analizarea
cazului de c ătre justi ție, deoarece sunt îngrijora ți că
părinții nu ac ționeaz ă în virtutea celor mai bune interese
ale copilului.

Refuzul p ărinților de efectuare a unui tratament necesar
poate fi considerat un abuz de putere parental ă și nu trebuie s ă
împiedice derularea tratamentului.

Consim țământul informat 44
Cazul nr. 22
T. K. este un b ăiat în vârst ă de 12 ani. A fost implicat într-un
accident rutier teribil, care i-a zdrobit ambele membre inferioare,
cu hemoragie puternic ă. Se pare c ă se îndrepta spre școală în
momentul în care a avut loc accidentul. A fost transportat imediat
la spital. A fost examinat de c ătre un chirurg ortoped. Chirurgul a
constatat și o anemie sever ă datorat ă pierderii acute de sânge,
precum și extinse devitaliz ări ale p ărților moi. Valoarea hemoglo-
binei era de 5,6 gm%. Chirurgul a dispus efectuarea unei
transfuzii sangvine de urgen ță, pentru a salva via ța lui T. K. P ărin-
ții lui T. K., care sunt Martori ai lui Iehova, sosesc cu pu țin înainte
de efectuarea transfuziei. P ărinții sunt de acord cu orice trata-
ment medical, cu excep ția transfuziei. T. K. este dus în sala de
opera ție. Acolo, anestezistul sugereaz ă să fie efectuat ă transfuzia
în secret, f ără a aduce aceasta la cuno ștința părinților.

Prof. Mengeshe A. Teshome
Etiopia

Ar trebui chirurgul s ă fie de acord?
1. Chirurgul nu ar trebui s ă fie de acord. El ar trebui s ă
informeze p ărinții că inten ționeaz ă să cear ă un ordin
judecătoresc pentru a trece peste opozi ția lor și că va
efectua transfuzia pentru a salva via ța lui T. K.
2. Chirurgul ar trebui s ă fie de acord. El ar trebui s ă-i admi-
nistreze transfuzia lui T.K. în secret, pentru a-l proteja pe
acesta și pe p ărinții săi de blamarea religioas ă.
3. Chirurgul nu ar trebui s ă fie de acord. El ar trebui s ă
prezinte p ărinților opinia sa privind necesitatea medical ă a
transfuziei, dar s ă se ab țină de la efectuarea transfuz ării
lui T. K. dac ă părinții persist ă în refuzul lor.

Consim țământul informat 45
Cazul nr. 23
O mam ă din mediul rural d ă naștere unor gemeni siamezi,
care sunt u șor subponderali. Capetele lor sunt neata șate și
fiecare are dou ă mâini. Sunt fuziona ți de la rebordurile costale în
jos și astfel au în comun mai multe organe, precum și
extremit ățile inferioare, cu un al treilea picior rudimentar localizat
înspre posterior. Medicii știu că opera ția trebuie s ă fie efectuat ă
pentru ca micu ții să aibă șanse, dar procedura în sine este foarte
complicat ă. Mai mult, medicii nu pot stabili gradul în care
organele vitale sunt comune. Ei știu că, dac ă opera ția va fi
efectuat ă, doar unul dintre gemeni va supravie țui și că va fi o
procedur ă foarte costisitoare. Gemenii trebuie ținuți într-o sec ție
de îngrijiri speciale pân ă când vor deveni ap ți să suporte
interven ția chirurgical ă. Nu pot supravie țui în afara spitalului.
Părinții sunt siguri c ă cineva a f ăcut vr ăji asupra gemenilor. Nu le
pasă dacă gemenii vor supravie țui și vor doar s ă mearg ă acasă.

Dr. J. Mfutso Bengo
Rachel Mlotha
Malawi

Cum ar trebui s ă procedeze medicul?
1. Medicul ar trebui s ă-i îndrume pe p ărinții să ia gemenii
acasă.
2. Medicul ar trebui s ă opereze gemenii f ără consim țămân-
tul părinților.
3. Medicul ar trebui s ă ceară un ordin judec ătoresc care s ă
autorizeze efectuarea interven ției chirurgicale f ără consim-
țământ parental.

Consim țământul informat 46
Consim țământul informat pentru eutanasie

Eutanasia provine din cuvintele grece ști „eu”, însemnând
„bine”, și „thanatos”, însemnând „moarte”. Cuvântul desemneaz ă
inducerea voluntar ă a mor ții unei persoane care sufer ă de o
boală incurabil ă, cu inten ția de a preveni suferin ța.
Diferen țierea dintre eutanasia activ ă și cea pasiv ă are la
bază diferen ța dintre un act comisiv și o omisiune. Eutanasia
activă este definit ă ca efectuarea propriu-zis ă unei ac țiuni cu
scopul curm ării vie ții unui pacient care are o boal ă în faz ă
terminal ă. Eutanasia pasiv ă reprezint ă absten țiunea de la
efectuarea unei ac țiuni care ar prelungi via ța unui pacient
incurabil.
Pacien ții capabili care sufer ă de o boal ă terminal ă au
dreptul s ă refuze tratamentul de prelungire a vie ții. Refuzul
măsurilor de sus ținere a vie ții unui pacient muribund implic ă
dreptul pacientului la intimitate, care include integritatea fizic ă și
autonomia în ceea ce prive ște deciderea momentului când s ă
survin ă moartea.
Totuși, deși eutanasia are la baz ă dreptul pacientului de a
muri, aceasta include și dreptul de a ucide, deoarece implic ă
solicitarea ca o alt ă persoan ă să provoace moartea.
Conform Jur ământului lui Hipocrate, to ți medicii promit „s ă
nu prescrie nim ănui vreun medicament letal dac ă li se cere, nici
să dea vreun sfat de asemenea natur ă”.
Principala dificultate în ceea ce prive ște legitimarea
dreptului de a opri tratamentul în cazul bolnavilor terminali este
aceea de a stabili care ar fi persoanele îndrept ățite să ia aceast ă
decizie în numele pacien ților incapabili.
De asemenea, se pune problema de a preciza în ce m ăsură
este acceptabil ă asisten ța acordat ă de către medic în acest sens.

Consim țământul informat 47
Cazul nr. 24
O femeie în vârst ă de 63 de ani, cunoscut ă ca hipertensiv ă,
a fost internat ă în Unitatea de Terapie Intensiv ă, dat fiind faptul
că și-a pierdut cuno ștința la domiciliu, dup ă ce în prealabil s-a
plâns de o puternic ă durere de cap și a prezentat un episod de
vărsătură. Valoarea stabilit ă a scorului Glasgow (GSC) a fost 3 și a
fost necesar ă instituirea ventila ției mecanice. Tomografia compu-
terizat ă a confirmat diagnosticul de hemoragie subarahnoidian ă
acută.
În urma consultului neurochirurgical s-a recomandat
continuarea ventila ției pentru 48 de ore și reevaluarea ulterioar ă
a stării sale neurologice. În a 5-a zi de internare a deschis ochii în
mod spontan și s-a efectuat o angiografie cerebral ă. A fost
decelat un anevrism de arter ă comunicant ă anterioar ă și a fost
programat ă pe urm ătoarea list ă de interven ții chirurgicale, 4 zile
mai târziu. Cu o zi înainte de opera ție pacienta a prezentat
temperatur ă crescut ă și a devenit mai somnolent ă. S-a suspectat
o resângerare și interven ția chirurgical ă a fost amânat ă. S-au
practicat o traheostomie și o gastrostomie.
În a 13-a zi de la internare s-a procedat la cliparea
anevrismului, interven ția decurgând f ără probleme. Rudele au
fost informate de c ătre chirurg despre eventualitatea unei
recuper ări neurologice îndelungate și despre posibilitatea unui
deficit neurologic ireversibil.
În evolu ția postoperatorie au ap ărut complica ții: un diabet
insipid tranzitoriu, o infec ție la nivelul orificiului de gastrostomie,
pneumonie și hidrocefalie eviden țiată cu ocazia tomografiei
computerizate de control. S-a instalat oligurie și au ap ărut
hipoproteinemie cu edeme generalizate, anemie (cu necesitate
de tranfuzie) și febr ă persistent ă. Examenul bacteriologic al
aspiratului traheal a decelat prezen ța de Pseudomonas, iar
urocultura a eviden țiat bacterii coliforme rezistente la toate
antibioticele testate.
În ziua a 65-a de la internare nu se constat ă nici o
ameliorare a st ării neurologice, scorul Glasgow fiind 6
(deschiderea ochilor = 4; r ăspuns verbal = 1; r ăspuns motor = 1).

Consim țământul informat 48
Nu poate fi scoas ă de pe suportul ventilator, febra persist ă și s-a
constatat o oarecare îmbun ătățire a func ției renale. So țul ei, care
o viziteaz ă în mod regulat, consider ă că soția sa nu ar mai fi dorit
să fie tratat ă în continuare în aceste circumstan țe și solicit ă
oprirea m ăsurilor de sus ținere a vie ții.

Prof. E.R. Walrond
J. Ramesh MS Fais,
Indiile de Vest

Ar trebui continuat tratamentul?
1. Nu, deoarece so țul, în calitatea sa de supleant al so ției, a
autorizat întreruperea m ăsurilor de sus ținere a vie ții.
2. Da, deoarece pacienta nu și-a exprimat niciodat ă părerea
în leg ătură cu încetarea m ăsurilor de sus ținere a vie ții
într-o astfel de situa ție.

Consim țământul informat 49
Cazul nr. 25
Un bărbat în vârst ă de 34 de ani este internat în sec ția ta,
aflându-se în faza final ă a unei tumori testiculare cu numeroase
metastaze (seminom). Se preconizeaz ă acordarea de îngrijiri
paleative. În lunile anterioare a urmat numeroase tratamente
care au e șuat (castrare, rezec ție ganglionar ă, chimioterapie). La
internare starea sa clinic ă este precar ă. Prezint ă o deteriorare
severă datorit ă metastazelor generalizate.
Soția sa (care a beneficiat de o procedur ă de inseminare
artificial ă înainte de începerea chimioterapiei) și părinții lui sunt
alături de el, îngrijindu-l.
După tratament somatic și suport psihologic, începi
tratament standardizat cu morfin ă în doz ă mare, care pare
ineficient în a stopa durerile pacientului; totu și, acest tratament
pare s ă determine un grad de alterare a st ării de con știență.
Asistenta medical ă te informeaz ă despre dorin ța exprimat ă
de către pacient și de c ătre familia sa de a pune cap ăt
suferin țelor prin cre șterea dozei de morfin ă. Deja administrezi o
doză apropiat ă de cea letal ă. Te întorci pe sec ție pentru a-l vizita
pe pacient și a te întâlni cu rudele sale.

Thierry W. Faict,
Yves Dousset,
Roger Letonturier,
Stephanie Neel
Franța

Consim țământul informat 50
Ce face medicul?
1. Explic ă faptul c ă nu poate cre ște doza de morfin ă,
deoarece asta l-ar ucide pe pacient.
2. Arat ă că va cre ște progresiv doza de morfin ă cu scopul de
a cupa durerile pacientului, chiar dac ă aceasta i-ar putea
determina moartea.
3. Arat ă că va a ștepta pân ă când pacientul î și recap ătă
cunoștința, îi va cere consim țământul pentru cre șterea
dozei de morfin ă și abia apoi îi va administra o cantitate
letală.
4. Explic ă faptul c ă poate reduce cu pu țin doza pentru a
ameliora starea de con știență și capacitatea pacientului
de a în țelege, dup ă care îi va solicita consim țământul
informat în leg ătură cu cre șterea dozei de morfin ă până la
dublul efect.

Consim țământul informat 51
Consim țământul informat pentru donarea de organe

Donarea unor componente ale corpului trebuie s ă fie
autorizat ă de către pacientul însu și. În situa ția în care poten țialii
donatori sunt minori sau persoane care sunt retardate mintal sau
bolnave psihic, de regul ă judec ătorii sunt cei care iau decizia prin
substitu ție, ținând cont de cele mai bune interese ale acestor
persoane.

Cazul nr. 26
Doi fra ți, M. S. și T. S., înso țiți de mama lor, se prezint ă la
serviciul ambulator al sec ției de transplant chirugical. T. S. vrea
să-i doneze un rinichi lui M. S.
M. S., în vârst ă de 25 de ani, se afl ă de doi ani în programul
de dializ ă, datorit ă pielonefritei cronice. Nu are probleme fizice
majore ca urmare a dializei. De altfel, poate de cele mai multe ori
chiar s ă se întoarc ă acas ă conducând el însu și autoturismul
personal. Totu și, poten țialul de a avea o carier ă este limitat, dat
fiind faptul c ă nu poate lucra decât trei jum ătăți de zi pe
săptămână. De curând a terminat un curs de tâmpl ărie și dore ște
să se angajeze, f ără succes pân ă acum. R ăspunsul a fost de cele
mai multe ori: „dac ă ai putea lucra program normal, te-am angaja
pe loc”. De și se afl ă pe lista de a șteptare pentru transplant de
rinichi, nici un organ nu pare a fi disponibil în viitorul apropiat,
datorit ă grupei sale de sânge foarte rare. M. S. începe s ă fie
frustrat de aceast ă situa ție, cu atât mai mult cu cât inten ționeaz ă
să se căsătoreasc ă cu prietena sa în acest an și să întemeieze o
familie. Cu ocazia unuia din ultimele controale, nefrologul s ău i-a
vorbit despre posibilitatea unei don ări de organ de la o persoan ă
în viață. Rezultatele pe termen lung ale unui astfel de transplant
sunt excelente, a zis medicul, și probabil va fi capabil s ă
munceasc ă cu program integral și să ducă o via ță normal ă. Cu
gândul la aceast ă perspectiv ă, M. S. discut ă cu familia sa. Este
exprimat ă posibilitatea ca T. S., fratele s ău mai mare, s ă poată fi
un candidat pentru donare. T. S este aproape surd și moderat

Consim țământul informat 52
retardat mintal. Frecventeaz ă începând cu clasa a doua o școală
special ă și locuie ște în prezent acas ă. Cu toate acestea, nu se
află sub tutel ă. Deoarece nu a înv ățat limbajul standard al
semnelor, doar mama sa este capabil ă să înțeleag ă pe deplin ce
dorește acesta s ă comunice. Ea spune c ă dorin ța lui imperativ ă
este de a dona. El continu ă să îi arate prin semne c ă dorește să
ajute și că dorește să doneze un rinichi fratelui s ău. M. S. este de
acord s ă accepte oferta fratelui s ău și solicit ă chirurgului
specializat în transplant s ă îl examineze pe fratele s ău în acest
sens.

Prof. Nikola Biller-Andorno
Germania

Cum ar trebui s ă procedeze chirurgul?
1. Chirurgul ar trebui s ă efectueze examinarea, deoarece
T.S. și-a exprimat ferm punctul de vedere prin intermediul
mamei sale; el dore ște să își ajute fratele.
2. Chirurgul nu ar trebui s ă îl examineze pân ă când nu
discut ă următoarele probleme:
a. Este T. S. capabil?
b. Care sunt riscurile și beneficiile pentru T. S.?
c. Exist ă și alți poten țiali donatori în familie?
d. Care este p ărerea mamei și a altor membri ai familiei
referitor la aceast ă problem ă?
3. Chirurgul nu ar trebui s ă facă examinarea, deoarece nu
are nici un element pe baza c ăruia s ă conchid ă că T. S.
este capabil s ă consimt ă în mod valabil, c ă beneficiul
donării de organ ar avea o pondere mai mare decât
riscurile implicate pentru T. S. și că nu sunt al ți poten țiali
donatori în familie.

Consim țământul informat 53
Consim țământul informat pentru cercetare și studii clinice

Unul din elementele care diferen țiază cercetarea terapeu-
tică de cea non-terapeutic ă este dac ă cercetarea aduce sau nu
un beneficiu direct individului subiect al cercet ării sau doar viitorii
pacien ții vor avea poten țiale beneficii ca urmare a l ărgirii câm-
pului cunoa șterii.
Doctrina consim țământului informat a fost elaborat ă
avându-se în vedere îndeosebi domeniul tratamentului medical.
În contextul unui studiu clinic aceast ă doctrin ă dobânde ște o
importan ță sporit ă. Consim țământul informat este o cerin ță
prealabil ă și obligatorie pentru participarea la cercetarea
științifică.
În mod similar, pentru participarea unui pacient la
activit ățile clinice didactice este necesar ă obținerea consim-
țământului s ău informat.

Consim țământul informat 54
Cazul nr. 27
O femeie de 75 de ani merge la un laborator pentru a
completa formularele necesare pentru donare de organe. Ea
arată că este singur ă, fără familie, și că a beneficiat în urm ă cu
câțiva ani de o donare de sânge care i-a salvat via ța.
Ea spune c ă ar dori s ă fie de ajutor în domeniul cercet ării
medicale prin donarea propriului corp și a organelor. Este foarte
probabil ă folosirea corpului s ău în cadrul lec țiilor de anatomie ale
tinerilor studen ți la medicin ă.

Thierry W. Faict,
Yves Dousset,
Roger Letonturier,
Stephanie Neel
Franța

Ar trebui s ă fie informat ă femeia despre aceasta și despre
toate celelalte date relevante?
1. Nu. Ea și-a dat consim țământul implicit prin ac țiunea
voluntar ă de a- și dona corpul pentru cercetarea medical ă.
2. Da. Ea are dreptul s ă fie informat ă despre aspectele
importante, inclusiv în leg ătură cu utilizarea probabil ă a
corpului s ău. De și corpul ei a fost donat voluntar, ea nu
avea de unde s ă știe în ce mod ar putea fi folosit.
Informa ția i-ar da posibilitatea s ă decid ă în ce m ăsură
corpul ei este un „cadou complet” sau nu.

Consim țământul informat 55
Testele HIV

În general, poate fi f ăcută distinc ție între cazurile în care
testele sunt efectuate în beneficiul pacien ților și situa țiile când
testele sunt efectuate cu alte scopuri. Ar trebui ob ținut
consim țământul pacientului pentru testarea HIV, iar pacientul ar
trebui s ă cunoasc ă cu exactitate pentru ce î și dă consim țământul.
Dacă testele sunt efectuate pentru beneficiul unei ter țe
părți, pacientul trebuie s ă fie informat despre faptul c ă probele de
sânge recoltate de la el vor fi testate pentru SIDA.

Cazul nr. 28
Doamna W. L., în vârst ă de 29 de ani, c ăsătorită, și soțul ei
sunt pacien ți ai clinicii tale. W. L. vine la clinic ă cu o expresie
foarte trist ă. Și-a pierdut cei doi copii în ultimii trei ani, to ți înainte
de a împlini vârsta de trei ani, ca urmare a diareei și a unei boli
febrile severe. În timpul bolii ultimului ei copil, medicul care îl
îngrijea a sf ătuit-o ca ea și copilul s ă facă un test HIV. Testul a
ieșit pozitiv și a fost confirmat de testele ulterioare. Ea crede c ă
soțul ei a infectat-o. A auzit zvonuri c ă ar fi fost un afemeiat, dar el
a negat aceasta atunci când l-a întrebat.
În prezent, so țul, un prosper om de afaceri, insist ă
încontinuu ca ea s ă aibă o nou ă sarcin ă, ceea ce lui i-ar va aduce
respectul prietenilor s ăi, iar copilul care se va na ște va putea s ă-i
moșteneasc ă averea. Mai mult, a amenin țat că dacă acest lucru
nu se întâmpl ă în mai pu țin de un an, va divor ța și se va c ăsători
cu o femeie mai tân ără. El nu este con știent de starea ei HIV și nu
o cunoa ște nici pe a sa. So ției îi este fric ă să-i dezv ăluie c ă este
infectat ă cu HIV, de teama divor țului.

Dr. J. Mfutso Bengo,
Sekeleghe Amos Kayuni (MBBS IV)
Malawi

Consim țământul informat 56
Cum ar trebui s ă acționeze medicul în ceea ce îl prive ște pe
soț?
1. Medicul ar trebui s ă o sfătuiasc ă pe doamna W. L. s ă
discute despre starea ei cu so țul. Dac ă ea refuz ă să o
facă, medicul poate s ă-l informeze în mod direct pe so ț.
2. Medicul ar trebui s ă o sfătuiasc ă pe doamna W. L. s ă
discute despre starea ei cu so țul. Dac ă ea refuz ă să o
facă, medicul trebuie s ă-l informeze în mod direct pe so ț.

Dacă pacientul solicit ă ca sângele s ău să nu fie testat
pentru SIDA, cererea sa trebuie respectat ă.

Consim țământul informat 57
Cazul nr. 29
Doamna M. P., în vârst ă de 39 de ani, se prezint ă la sec ția
de ginecologie, solicitând un avort. Este îns ărcinat ă de dou ă luni
și nu dore ște copilul. A avut mai multe contacte sexuale complete
cu mai mul ți bărbați în ultimii ani și este consumatoare de
heroin ă. Medicul solicit ă consim țământul ei informat pentru un
test HIV, dar ea refuz ă să-și dea consim țământul.

Prof. Juan Vinas,
Spania

Ar trebui medicul s ă efectueze testul HIV și alte analize
preoperatorii f ără consim țământul ei, considerând c ă
infecția cu HIV este foarte probabil ă?
1. Nu. Regula consim țământului informat nu ar trebui s ă fie
încălcată.
2. Da, având în vedere c ă medicul are dreptul s ă se
protejeze atât pe el, cât și echipa sa medical ă.
3. Da, având în vedere c ă testul aduce beneficii pentru
doamna M. P. îns ăși.

Dacă testul este necesar pentru stabilirea diagnosticului sau
a tratamentului unui pacient, iar pacientul refuz ă testarea, docto-
rul are posibilitatea s ă refuze tratarea pacientului respectiv.

Consim țământul informat 58
Cazul nr. 30
Domnul M. T. este un b ărbat de 65 de ani, fost profesor, în
prezent pensionar. Se prezint ă la policlinica de chirurgie pentru o
umflătură în regiunea inghinal ă, pe care o are de 6 ani. Nu exist ă
nici o complica ție, cu excep ția disconfortului determinat de
creșterea forma țiunii. Medicul specialist a diagnosticat o hernie
inghinal ă și l-a internat în vederea interven ției chirurgicale de
elecție, cu care pacientul a fost de acord. Chirurgul a f ăcut
examenul preoperator și a găsit o cicatrice post infec ție cu herpes
zoster. Chirurgul a dorit s ă-l testeze pe pacient pentru prezen ța
anticorpilor HIV, deoarece a considerat constatarea sa un
indicator pentru prezen ța acestei infec ții. Chirurgul a solicitat
recoltarea de la pacient a unor probe de sânge pentru analize
preoperatorii generale, f ără să-l informeze c ă acestea vor include
și testul HIV.

Prof. Mengeshe A. Teshome
Etiopia

Ar trebui chirurgul s ă-l informeze pe pacient c ă este testat
pentru prezen ța HIV?
1. Nu, deoarece chirurgul are dreptul s ă efectueze orice test
considerat oportun înainte de interven ția chirurgical ă.
2. Da, deoarece pacientul are dreptul la autodeterminare și
nu ar trebui testat pân ă nu și-a dat întru totul consim-
țământul informat.