Cecitatea (orbirea) reprezinta absenta vederii si poate avea multiple cauze: leziuni retiniene, ale nervului optic, cailor optice retrooculare sau… [310963]

Managementul afecțiunilor cu risc crescut de cecitate în vederea implementării programului Vision 2020.

CAPITOLUL I – VISION 2020

Cecitatea (orbirea) reprezintă absența vederii și poate avea multiple cauze: [anonimizat], [anonimizat].

Cecitatea parțiala presupune o acuitate vizuală între 1/20 și 1/50, în timp ce orbirea aproape totală presupune o acuitate vizuală mai mică de 1/50, persoana fiind capabilă doar să perceapă lumina.

Cecitatea totală se caracterizează prin absența percepției luminoase.

Scăderea bruscă a vederii sau chiar pierderea ei reprezintă o urgența, persoana în cauză trebuind să se prezinte cât mai rapid pentru un consult oftlamologic complet care poate pune diagnosticul și ulterior chiar vindeca afecțiunea.

[anonimizat], reversibilă și ireversibilă.

Statistic, [anonimizat], primele 2 afecțiuni cauzatoare de cecitate ireversibilă sunt glaucomul și retinopatia diabetică. Așadar, tema lucrarii mele de diplomă se va baza pe aceste 2 [anonimizat].

Cataracta, [anonimizat], întrucât pacientul poate suferi operație de extracție sau înlocuire a cristalinului patologic.

[anonimizat] (Agenția Internațională pentru Prevenirea Cecitații).

AIPC, înființată în urmă cu mai bine de 30 ani, sub egida OMS, a aprobat în urmă cu 16 ani (februarie 1999) programul Vision 2020 [anonimizat] 2020 de servicii medicale preventive și curative cu scopul reducerii cecitații.

Vision 2020 reprezintă o [anonimizat] „o lume în care nimeni nu trebuie să fie orb fără motiv și în care cei cu risc iminent de pierdere a vederii își pot atinge potențialul maxim”.

Dintre cele 3 [anonimizat]:

1. [anonimizat];

2. informatizarea serviciilor de asistență medicală

3. inființarea de centre pentru combaterea cecitații la copii,

s-a reușit doar implementarea primelor 2.

Obiectivele acestui program sunt:

– informarea comunităților cheie despre cauzele cecitații ce pot fi prevenite și soluțiile acestor probleme;

– lupta pentru asigurarea resurselor necesare implementarii Vision 2020 în toate țările lumii.

Programele naționale conțin 3 elemente principale:

1) controale oftalmologice rentabile din punct de vedere economic;

2) dezvoltarea resurselor umane;

3) tehnologie și infrastructură.

Până la 80% [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat] 2020 își propune să se concentreze asupra principalelor cauze pentru a avea cel mai benefic impact asupra cecitații mondiale. Așadar, amintim: glaucom, cataractă și retinopatie diabetică. [anonimizat]ste afecțiuni sunt considerate la ora actuală probleme de sănătate publică și datorită creșterii speranței de viață în ultimul secol.

Statistic, este preconizat că în urmatorii 15 ani populația în vârstă de peste 65 ani va depăși procentul de 20%, motiv pentru care și prevalența pacienților cu probleme de acuitate vizuală va spori.

CAPITOLUL II – AFECȚIUNI CAUZATOARE DE CECITATE

1.CATARACTA

Cataracta reprezintă opacifierea cristalinului, fiind o afecțiune datorată, în principal, înaintarii în vârstă.

Însă există și cauze congenitale, diagnosticate de la naștere sau secundare, apărute în urma unui traumatism ocular penetrant (plagă) / neperforant (contuzie), în urma unui tratament pe bază de corticosteroizi de-a lungul unei perioade îndelungate de timp, ca urmare a expunerii la radiații sau în afecțiuni tip uveite anterioare și chiar diabet zaharat.

Din punct de vedere anatomic, cristalinul prezintă 3 componente. De la exterior spre interior acestea sunt: capsula, reprezentată de un rand de celule ce inconjoara la periferie lentila; cortexul și nucleul, situat în centru.

Modificarile transparenței cristalinului pot fi explicate prin mai multe teorii. Una din ele presupune coagularea proteinelor din compoziția acestuia, alta susține că hidratarea proteinelor ar conduce la instalarea patologiei, prin scindarea fibrelor cristaliniene, iar teoria enzimatică sugerează că există enzime cu rol protector față de fenomenele degenerative la care este supusă lentila și care ar avea o activitate din ce în ce mai scăzută odată cu înaintarea în vârstă.

Cataracta congenitală

În această formă de cataractă, pierderea totală sau partială a transparenței cristalinului se datorează unui proces patologic intrauterin.

În ceea ce privește etiologia, există o multitudine de factori cauzatori:

Factori genetici predispozanți cu transmitere autozomal dominantă;

Infecții – rubeola fiind cea mai riscantă. Când afectează mama în primul trimestru de sarcină, provoacă un sindrom malformativ general (malformații cardiace, în special!)

Factori carențiali: avitaminoza A, B, C, carența de acid folic, acid pantotenic, triptofan

Factori toxici: naftalina

Infestări parazitare ale mamei: toxoplasma gondi.

Clinic, copilul acuză vedere scăzută, obiectivată prin examenul la biomicroscop care atestă opacitați cristaliniene.

În funcție de stratul afectat, există 3 tipuri de cataractă congenitală:

Cataracta capsulară – polară anterioară sau posterioară, cu evoluție staționară, neproducând tulburări de vedere importante;

Cataracta capsulo-lenticulară;

Cataracta lenticulară (nucleară, perinucleară sau totală).

Evoluția cataractei congenitale este una staționară, existând însă și forme ce evoluează spre opacifierea totală a cristalinului.

Opacitațile simple, staționare, nu necesită tratament, uneori apelându-se la iridectomie optică pentru a îmbunătăți acuitatea vizuală.

Cataracta totală bilaterală necesită tratament până la vârsta de 6 luni la primul ochi, respectiv până la 1 an pentru cel de-al doilea ochi, în felul acesta evitându-se instalarea ambliopiei (scăderea vederii) datorată absenței stimulilor luminoși vizuali. Ulterior, rezultatul ar fi și un handicap mental. Tehnica presupune extracție extracapsulară cu discizia capsulei și aspirarea maselor cristaliniene.

Cataracte secundare

Cataracta senilă

Este cea mai frecventă formă de cataractă, fiind caracteristică persoanelor în vârstă de peste 60-65 ani. Afecțiunea este bilaterală, cu evoluție treptată spre opacifierea completă a cristalinului, însă există un decalaj de evoluție în timp între cei doi ochi.

În ceea ce privește etiologia cataractei senile, ea nu este suficient de clară. Totuși, la ora actuală, cea mai susținută teorie este cea a metabolismului cristalinian. Se presupune că la acest nivel există un proces de senescența tisulară datorat unei tulburări enzimatice a catabolismului glucidic care produce denaturarea unor proteine cristaliniene.

Subiectiv, pacientul acuză scăderea acuității vizuale și diplopie monoculară. Scăderea acuității vizuale are loc treptat, opacitățile centrale având tendința de a evolua mai incet decât cele periferice.

Diplopia monoculară apare prin modificarea indicelui de refracție al cristalinului, urmare a modificării structurii acestuia. Astfel, în viața cotidiană, persoanele afectate de cataractă adoptă diferite strategii pentru evitarea imaginilor strălucitoare produse de reflectarea surselor de lumină laterale: rearanjarea obiectelor în casă, purtarea de pălării sau ochelari de soare.

Obiectiv, examinarea biomicroscopică precizează topografia opacităților cristaliniene sub aspectul unor zone alb-cenusii pe fondul pupilei sau chiar întregul cristalin de culoare alb-cenușie în formele avansate. Aspectul caracteristic, alb-cenușiu, al cristalinului este ușor observat și de persoana afectată sau, mai bine, de anturajul acesteia. Pe măsură ce culoarea albă devine din ce în ce mai intensă, pacientul acuză și scăderea acuității vizuale.

Din nou, si în această formă, în funcție de stratul cristalinului afectat, există mai multe forme clinice:

1.Cataracta corticală – forma cea mai frecventă, prezentă la aproximativ 65% din pacienți; opacifierea debutănd la nivelul cortexului posterior.

Subiectiv, pacienții acuză diferite tulburari vizuale, în funcție de localizarea și densitatea opacităților – miodezopsii (puncte negre în campul vizual), vedere scăzută ziua, dacă opacitățile sunt centrale sau noaptea, dacă sunt periferice.

Caracteristic acestei forme este apariția miopiei cristaliniene. Aceasta apare ca urmare a densificării cristalinului și măririi puterii sale de refracție, pacientul văzând mai bine de aproape pentru o perioadă. În timp, densificarea devine din ce în ce mai importantă și pacientul incepe să nu mai vadă nici aproape, nici la distanță.

Cataracta senilă corticală se dezvoltă în 3 stadii:

cataracta intumescentă – hiperhidratarea cristalinului conduce la mărirea volumului său și, astfel, irisul este împins către camera anterioară, micșorându-i profunzimea. În acest fel se poate închide unghiul iridocornean, rezultând hipertonie oculară și, deci, atac acut de glaucom. Acuitatea vizuală este redusă la perceperea formelor, câmpul pupilar este alb-cenușiu, fundul de ochi nu este vizibil.

Cataracta matură – opacifierea cristalinului avansează, devenind completă. Camera anterioară revine la dimensiunile anterioare, acuitatea vizuală se reduce la percepția mișcărilor mâinii.

Cataracta hipermatură – zonele periferice ale cristalinului încep să se lichefieze, nucleul cade în partea declivă a capsulei, ajungându-se ca într-un final întregul conținut al capsulei, acum îngroșată, să fie lichid. Tot în acest stadiu apare uveita facoantigenică, prin contactul proteinelor cristaliniene cu celulele sistemului imunitar sau glaucomul facolitic, proteinele cristaliniene denaturate traversând capsula și sedimentandu-se la nivelul trabeculului din unghiul iridocornean.

2.Cataracta nucleară – afectează aproape un sfert din pacienții cu cataractă senilă. Evoluția sa este mai lentă și începe de la nivelul nucleului cristalinian, avansând către periferie.

3.Cataracta subcapsulară posterioară – cea mai rară formă clinică de cataractă senilă, întâlnindu-se doar în 10% din cazuri.

În evoluție, orice pacient cu cataractă senilă ajunge nevăzător, cu toate că acuitatea vizuală scade progresiv, lent, fără fenomene inflamatorii sau dureroase. De aceea, intervenția chirurgicală este imperios necesară pentru remedierea vederii pacientului.

Complicațiile cataractei senile au fost deja amintite în descrierea formelor clinice, fiind reprezentate de:

atacul acut de glaucom pe un ochi predispus, cu unghi camerular anterior îngust;

Uveita facoantigenică;

Glaucomul facolitic în cataracta hipermatură.

În ceea ce privește tratamentul, singura soluție cu adevarat eficientă este intervenția chirurgicală. Medicamentos, nicio terapie nu s-a dovedit utilă în prevenirea sau blocarea evoluției cataractei senile.

Principala tehnică operatorie, la ora actuală, este metoda extracapsulară. Tehnica intracapsulară se folosește doar în cazurile complicate cu subluxație de cristalin sau glaucom facolitic. Pregătirea preoperatorie a pacientului presupune o examinare atentă a acuității vizuale și tensiunii oculare, biomicroscopie, examenul fundului de ochi, cheratometrie. Anestezia este de tip local.

Extracția extracapsulară, tehnica cea mai utilizată momentan, este practicată sub microscop și presupune îndepărtarea capsulei anterioare, extracția nucleului și aspirarea fragmentelor de cortex cristalinian cu ajutorul unui instrument special de aspirare-irigare. Prin această tehnică este pastrată capsula posterioară și zonula Zinn, deci este păstrată arhitectura camerei posterioare, reducându-se riscul apariției complicațiilor.

Facoemulsificarea este o metodă și mai modernă de extracție extracapsulară. Îndepartarea cristalinului este realizată printr-o mică incizie anterioară a capsulei prin care se introduce un aparat cu ultrasunete ce fragmentează nucleul și cortexul cristalinian în particule de dimensiuni mici. Astfel, acestea sunt cu ușurință aspirate.

Metoda facoemulsificarii păstrează și ea capsula posterioară, folosită ulterior ca suport pentru fixarea implantului de cameră posterioară. Perioada de convalescență este redusă la minim prin această tehnică, iar riscul astigmatismului postoperator este deosebit de mic.

Extracția intracapsulară consta în extracția cristalinului impreună cu capsula sa. Prin intermediul unui criod plasat direct pe cristaloidă (capsula cristaliniană), cu aspect de creion și calibrat să atingă o temperatură între -30 și -40 grade Clesius, are loc criogenarea cristalinului. Se produce o sferă de gheață care, prin implementarea unor mișcări în sus și în lateral, este dislocată. Este îndepărtat de fapt cristalinul din loja sa și extras. Procedura se incheie cu sutura plăgii corneene.

Cum cristalinul este o lentilă biconvexă cu valoare dioptrică de aproximativ 20 dioptrii, după îndepărtarea lui, pacientul necesită corecție optică. Cele trei principale metode de corecție sunt: ochelarii pentru afachie, lentilele de contact și implantul de cristalin.

Ochelarii pentru afachie sunt folosiți de pacienții ce au suferit extracție intracapsulară. Ei au o putere de mărire a imaginii cu 25-30%, ducând la formarea unei imagini disproporționate. Obiectele par mai aproape decât sunt în realitate, liniile drepte le transformă în linii curbe, confuzând pacientul. El devine incapabil să se coordooneze, să aprecieze distanțele și capătă nesiguranță în a se descurca singur.

Evoluția medicală a dus la introducerea, în defavoarea ochelarilor pentru afachie, a lentilelor de contact. Disconfortul este mult redus, neproducând aberațiile vizuale date de ochelarii pentru afachie, însă pentru persoanele vârstnice ele tot reprezintă un impediment. Utilizarea lor presupune o buna dexteritate, respectarea condițiilor igienice, risc crescut de deteriorare sau pierdere. În plus, riscul de cheratite microbiene este foarte crescut.

Așadar, din cele menționate anterior, primele două metode de corecție optică – ochelarii pentru afachie și lentilele de contact – prezintă o mulțime de dezavantaje.

Progresele medicale din domeniul microchirurgiei fac posibil la ora actuală implantul de cristalin. Acesta este modalitatea cea mai utilizată de corecție, fiind și cea mai eficientă și rentabilă pe termen lung.

Lentilele de cameră anterioară sunt aplicate pacientilor care au suferit o operație cu extracție intracapsulară sau celor care, în timpul intervenției extracapsulare li s-a produs ruptura capsulei posterioare. Implantul de cameră posterioară este preferat în asociere cu tehnica de extracție extracapsulară.

Lentilele intraoculare formează o imagine normală ca mărime și formă, iar cele pentru camera posterioară, datorită evoluției tehnologiei și design-ului, au capacitatea de a fi foldabile. Astfel, ele pot fi cu ușurință introduse în capsula cristaliniană printr-o mică incizie anterioară. Sunt, totuși, contraindicate în caz de: uveite recidivante, retinopatie diabetică proliferativă și glaucom neovascular.

Cataractele patologice

Acest tip de cataractă apare prin alterarea metabolismului cristalinian. Acest fenomen poate apărea datorită unor tulburări sistemice sau ca urmare a unor intoxicații .

Din această categorie fac parte 3 tipuri de cataractă: endocrină, miotonică și dermatigenă.

Cataracta endocrină

Poate fi întâlnită în: insuficiența gonadică (opacitățile debutând posthisterectomie); diabet zaharat (prezentă bilateral, la diabetici tineri, afectați de diabet zaharat tip I, cu evoluție rapidă spre stadiul matur, complicațiile hemoragice și infecțioase complicând tratamentul chirurgical necesar) sau insuficiența paratiroidiană, debutând ca urmare a tulburărilor metabolismului fosfocalcic apărute în urma tiroidectomiei.

Cataracta miotonică

Prezentă în miotonia Steinert, luând aspectul unor opacități punctiforme albe sau policrome.

Cataractele dermatogene

Se asociază diferitelor boli dermatologice, dintre care cele mai frecvente asocieri sunt cu exemele cronice (neurodermita, prurigo-ul diatezic Besnier) și sindromul Werner (îmbătrânire precoce, cataractă, hipogenitalism, canitie și sclerodermie).

Tratamentul cataractelor patologice este dificil, atât datorită complicațiilor pe care aceste afecțiuni generale le implică, dar și datorită rezultatelor modeste pe care le prezintă.

Cataractele toxice

Din categoria toxicelor implicate în etiologia acestui tip de cataracte principalele substanțe implicate sunt paradiclorbenzenul, un insecticid, și medicamentele – corticoterapia pe o durată mai mare de 1-2 ani sau dimitrofenolul, folosit în curele de slăbire.

Cataracta prin agenti fizici

Agenții chimici produc coagularea și aglutinarea proteinelor din cadrul cristalinului, ducând la formarea unor opacități sub formă de plaje floconoase, strălucitoare, localizate la polul posterior al lentilei biconvexe.

Acest tip de cataractă poate debuta în urma expunerii la radiații ionizante tip raze X, gama, beta, nutroni sau chiar bomba atomică, în urma expunerii la caldură sau radiații infraroșii, cum se intamplă în cazul suflătorilor de sticlă sau muncitorilor în mediu cu temperatură ridicată, precum și în cazul extrem de electrocutare sau fulgerare.

Cataracta complicată

După cum sugerează și numele, această cataractă se dezvoltă pe un ochi cu leziuni anterioare, ridicând importante probleme în ceea ce privește tratamentul.

Principalele afecțiuni oculare complicate cu cataractă sunt: miopia forte, glaucomul, decolarea de retină și inflamațiile.

Cataracta din miopia forte

Cu cât miopia este mai mare, cu atât riscul de a asocia cataractă senilă este mai ridicat. Acuitatea vizuală, chiar și după operație, rămâne redusă, întrucât fundul de ochi a suferit leziuni iremediabile.

Cataracta în glaucom

În acest caz, terapia antiglaucomatoasă este responsabilă de complicație, colirurile cu miotice și operațiile antiglaucomatoase accentuând opacifierea cristalinului.

Cataracta coroidiană

Afecțiuni precum iridociclitele și corioretinitele sau retinopatia pigmentară, prin intermediul tulburărilor metabolice pe care le induc, provoacă opacifierea cristalinului. Intervenția chirurgicală în scop curativ al cataractei presupune un risc crescut al recidivelor inflamatorii – uveite, necesitând tratament antiinflamator steroidian și antibiotic.

Cataracta traumatică

Diversele traumatisme oculare, precum contuziile sau plăgile perforante corneosclerale cu interesarea cristalinului, cu sau fără corp străin intraocular pot conduce la instalarea cataractei: cataractă siderotică – după acțiunea traumatizantă a unor corpi străini din fier sau calcozică –în cazul corpilor străini din cupru. La rândul său, se poate complica prin endoftalmie, glaucom secundar sau oftalmie simpatică.

2.GLAUCOMUL

Glaucomul constă într-un grup de afecțiuni ce diferă din punct de vedere etiologic și patogenic, caracterizate însă prin modificări specifice ale papilei nervului optic și ale câmpului vizual, modificări datorate creșterii tensiunii intraoculare. Aceasta din urmă este, la rândul ei, rezultatul modificărilor în circulația intraoculară a umorii apoase, mai precis alterarea raportului între secreția și eliminarea umorii apoase, cresterea ei peste 21mmHg fiind catalogată drept patologică.

Clasificare: Glaucom primitiv: cu unghi închis, unghi deschis sau congenital

Glaucom secundar altor afecțiuni oftalmologice.

Anatomofiziologie:

Umoarea apoasă este secretată la nivelul proceselor ciliare, în camera posterioară, de unde ulterior trece prin orificiul pupilar în camera anterioară. Acolo, la nivelul trabeculului (situat în unghiul camerular) este eliminată prin canalul Schlemm în vena circulară a ochiului și ulterior în venele apoase, venele episclerale și în circulația generală. De reținut este faptul că aceeași cantitate de umoare apoasă ce este secretată (2,2 mm3) trebuie să fie și eliminată, numai așa putându-se păstra un echilibru al tensiunii oculare.

Procesele ciliare, în număr de 70-80 pentru fiecare ochi, se prezintă sub forma unor invaginații în deget de mânușă care proemină în camera posterioară. Moleculele depășesc bariera hemato-apoasă transcelular, prin membrana plasmatică a celulelor endoteliale și epiteliale.

La nivelul epiteliului proceselor ciliare un rol foarte important în sinteza umorii apoase îl are anhidraza carbonică, enzima responsabilă de secreția unei treimi din catitatea totală a umorii.

Eliminarea umorii apoase la nivelul camerei anterioare poate avea loc pe calea principală trabeculo-canaliculară sau pe calea accesorie uveosclerală.

Calea trabeculo-canaliculară este reprezentată de trabeculul din unghiul iridocornean, canalul Schlemm, venele apoase și venele episclerale, eliminând aproape 90% din volumul umorii secretate. Trabeculul cribiform este alcătuit din fibre conjunctive ce formează lame cu dispoziție radiară de la membrana Descement din cornee către iris, lamele delimitând orificii din ce în ce mai fine pe măsură ce se apropie de scleră și canalul Schlemm, un sinus situat în profunzimea sclerei.

Prin calea accesorie se elimină restul umorii, prin traversarea rădăcinii irisului și a mușchiului ciliar, motiv pentru care modificările ce apar la acest nivel nu influențează tensiunea intraoculară.

Majoritatea glaucoamelor secundare apar datorită modificărilor survenite la nivelul trabeculului (depozite de pigmenți, hematii, celule tumorale; vase de neoformație; proteine cristaliene modificate etc.)

Glaucomul primitiv cu unghi deschis

Este o afecțiune în care, gonioscopic, unghiul camerular este deschis (peste 15-20 grade) și care, prin creșterea presiunii intraoculare peste limitele fiziologice (peste 21mmHg), conduce la alterări bilaterale ale papilei nervului optic și câmpului vizual.

Aceste modificari apar fie ca urmare a alterării circulației la nivelul capului nervului optic, fie direct, prin compresia exercitată de presiunea oculară crescută pe fibrele optice.

Etiopatogenic, glaucomul primitiv cu unghi deschis este cauzat de scăderea eliminarii umorii apoase la nivelul trabeculului, mecanism de natură genetică, datorat scăderii, odata cu vârsta, a numărului de celule endoteliale de la nivelul trabeculului. La aceasta se adaugă și micșorarea spațiilor intratrabeculare.

Consecutiv, lipsa de nutriție a țesutului glial de susținere duce la excavație papilară (din rotundă, centrală, ocupând o treime din suprafața papilară ajunge să fie ovalară și să ocupe mai mult de o treime din suprafață, chiar până în marginea papilară), iar a fibrelor nervoase produce atrofie optică, rezultând cecitatea.

Această formă de glaucom este cea mai severă, întrucât persoana cu o astfel de suferință nu prezintă simptome până în stadiul final când modificările sunt atât de grave încât devin ireversibile. Abia în faza terminală, când acuitatea vizuală este diminuată, pacientul se adresează medicului. Din aceste motive glaucomul primitiv cu unghi deschis este o cauză importantă de cecitate, care însă ar putea fi cu ușurință depistată dacă populația ar fi supusă unor teste de screening – măsurarea tensiunii oculare, fundul de ochi.

Cele 3 faze în care evoluează glaucomul primitiv cu unghi deschis sunt:

1. Glaucomul incipient – creșterea tensiunii intraoculare peste valorile fiziologice este singurul semn obiectiv. Pacientul, în această fază, nu acuză niciun simptom sau, în prea puține cazuri, acuză lăcrimare, senzație de presiune oculară și tulburări de acomodație.

Așadar, orice persoană care se prezintă pentru un control oftalmologic ar trebui supusă unui examen de fund de ochi și ar trebui să i se masoare tensiunea intraoculara. În cazul în care în urma acestor determinări se obiectivează o tensiune intraoculara cu valori ușor peste 21mmHg, pacientul ar trebui internat pentru a i se efectua o curbă nictemerală a tensiunii intraoculare, prin tonometrizarea din 4 în4 ore a TIO și o probă de provocare cu lichid în care pacientul ingeră 1L de lichid cu scopul de a îi mări secreția de umoare apoasă și i se măsoară din 15 în 15 min, timp de o oră, tensiunea intraoculara.

Când eliminarea umorii se produce eficient, testul este negativ, diferența între tensiunea inițială și cea după ingerarea lichidului nefiind mai mare de 10mmHg, însă la pacienții cu glaucom această diferență depaseste 10mmHg.

2. Glaucomul în perioada de stare – prezintă cele 3 semne specifice care alcătuiesc triada simptomatică: creșterea TIO peste limitele fiziologice (constant peste 22mmHg – suficient pentru diagnostic); modificarea papilei optice (atrofie optică și excavația patologică a papilei optice, menționată mai sus); modificări caracteristice ale câmpului vizual care constau în apariția scotoamelor în câmpul vizual central și amputarea periferică a câmpului vizual intr-un sector, de obicei nazal superior sau inferior.

Scotoamele sunt depresii localizate ale sensibilității retiniene care doar diminuă și nu distrug total sensibilitatea retiniană. Se evidențiază doar prin examen perimetric, nefiind percepute de bolnav (scotoame negative) și pe masură ce evoluează se unesc pentru a forma un scotom arciform inferior sau superior și, în final, un scotom inelar.

3. Glaucomul în stadiu terminal – afecțiunea are un istoric de 10-15 ani, nefiind însă cunoscută și, deci, tratată. Caracteristic acestui stadiu este accentuarea simptomelor din perioada de stare: TIO peste 50-60mmHg, câmpul vizual se strâmtorează concentric până la dispariție, papila nervului optic prezintă excavatie totală și este decolorată, iar acuitatea vizuală scade brusc și irevesibil, instalandu-se cecitatea. Concomitent, conjunctiva este subțiată și atrofiată, vasele conjunctivale se dilată, apărând aspectul de ochi roșu dureros, corneea prezintă edem bulos anterior, cristalinul se opacifiază.

Glaucomul este o afecțiune iremediabilă, însă ușor de ținut sub control prin tratament medical și controale periodice.

Tratamentul presupune, ca medicație de primă intenție, beta-blocante gen Timolol, cu rolul de a scădea secreția umorii, având timp de acțiune îndelungat – 12h sau 24h și nefiind necesare administrări frecvente. Totuși, există însă și efecte adverse,în special în cazul pacienților cu suferințe cardiace, precum bradicardie, hipotensiune arterială, bloc cardiovascular, palpitații, bronhospasm, fiind contraindicate în astfel de afecțiuni.

Foarte eficienți sunt și analogii de prostaglandine cu efect hipotonizant extraordinar de puternic ca urmare a eliminării crescute a umorii apoase prin relaxarea mușchiului ciliar, deci pe cale uveosclerală. Efectul, și în acest caz, este de lungă durată – 24h.

Pilocarpina, un compus parasimpatomimetic, degajează unghiul camerular prin contracția fibrelor longitudinale ale mușchiului ciliar, deci facilitează scurgerea umorii. Dezavantajul îl reprezintă timpul scurt de acțiune, de numai 6 ore.

Pe locul doi în schema tratamentului se afla inhibitorii de anhidrază carbonică și agentii osmotici (uree, manitol, glicerol). Aceștia, însă, conduc la dezechilibre hidroelectrolitice și necesită o monitorizare atentă a ionogramei și a tensiunii arteriale.

În cazurile refractare la tratament medical sau neglijate, singura soluție de terapie o constituie intervenția chirurgicală – trabeculectomia. Aceasta are scopul de a realiza o cale de comunicare, o fistulă, între camera anterioară și spațiul subconjunctival, menită să dreneze umoarea.

Stadiile foarte avansate necesită reducerea secreției de umoare apoasă prin diminuarea vascularizației proceselor ciliare. Ca metode folosite amintim: diatermocoagularea arterelor ciliare sau criocoagularea corpului ciliar.

De asemenea, durerile insuportabile cauzate de valorile foarte crescute ale tensiunii intraoculare determină pacientul să apeleze la enucleația globului ocular.

Glaucomul primitiv cu unghi închis

Alipirea rădăcinii irisului pe trabecul duce la închiderea unghiului camerular și, implicit, împiedică eliminarea pe această cale a umorii apoase, rezultând creșterea volumului acesteia și, deci, a tensiunii intraoculare.

Este o afecțiune mai rar intalnită decat varianta cu unghi deschis, însă mult mai periculoasă și mai precoce.

Acest tip de glaucom apare la persoanele pedispuse, din factorii predispozanți făcând parte: hipermetropia (ochii au dimensiuni mai mici); profunzimea redusă a camerei anterioare; cataracta (in faza intumescentă apare cresterea în volum a cristalinului care împinge rădăcina irisului spre trabecul); hipertrofia mușchiului ciliar; acomodația, prin bombarea cristalinului.

Midriaza este și ea o cauză de glaucom primitiv cu unghi închis, fiind considerata factor determinant. Ea poate aparea secundar medicației midriatice, obscurității sau emoțiilor puternice. Cum ultimele doua cauze ale midriazei sunt fiziologice și aproape imposibil de controlat de către pacient, este clar de ce peroanele predispuse la glaucom cu unghi închis trebuie depistate prin teste screening pentru a putea implementa o profilaxie eficientă.

Evoluția glaucomului cu unghi închis poate fi subacută (unghiul se închide parțial și inetrmintent) sau acută (obstrucția totală a unghiului iridocornean), rezulând atacul acut de glaucom – forma cea mai gravă! De asemenea, în funcție de tipul de blocaj, poate exista un stadiu reversibil, când blocajul este pasager, un simplu contact între rădăcina irisului și trabecul și un stadiu ireversibil, când contactul devine permanent.

În evoluția subacută anamneza este esențială, evidențiind episoade de durere oculară, de obicei unilaterală, împreună cu încețoșări ale vederii, congestie oculară și apariția de cercuri colorate în culorile curcubeului în jurul surselor de lumină – dovadă a cresterii tensiunii intraoculare. Durata episoadelor este între 30min și câteva ore, acestea fiind corelate cu efort vizual, lucrul în obscuritate sau emoții puternice.

Diagnosticul în astfel de cazuri se pune pe seama probelor de provocare ce folosesc midriatice cu durată scurtă de acțiune, pacientul fiind spitalizat. Se determină tensiunea intraoculara înainte de a administra midriaticul, dar și după, diferențele mai mari de 10mmHg fiind dovada unui diagnostic pozitiv. De menționat este faptul că un rezultat negativ nu infirmă categoric patologia, testul având o precizie de doar 50%!!

Forma acută de glaucom cu unghi închis este și forma ce mai frecventă. După cum sugerează și numele, criza se instalează brusc la pacienții predispuși, fiind caracterizată prin durere oculara intensă cu iradiere în teritoriul oftalmic, acuitate vizuală redusă până la percepția luminii și ochi foarte congestionat. Poate fi precedată de episoade subacute pe care pacientul le-a ignorat. Pe lângă simptomatologia locală se adaugă senzație de greată, vărsături, ca urmare a reflexelor oculo-vago-simpatice.

La examenul obiectiv se evidențiază la nivelul corneei edem accentuat și scăderea sensibilității. Tensiunea intraoculara este deosebit de mare, între 80 și 100mmHg, iar globul ocular este dur „ca piatra”. Camera anterioară are o profunzime foarte redusă, unghiul camerular fiind, bineințeles, închis.

De cele mai multe ori glacomul cu unghi închis debutează prin episoade subacute, lipsite de importanță pentru pacient, care ulterior devin din ce în ce mai frecvente, sfârșind cu atacul acut de glaucom dacă pacientul continuă să neglijeze semnele.

În caz de atac acut de glaucom este foarte importantă diagnosticarea precoce, în primele ore, numai așa tratamentul fiind eficient. În caz contrar, pierderea vederii devine ireversibilă, prin atrofie optică.

Spre deosebire de forma cu unghi deschis, glaucomul cu unghi închis se bucură de un tratament chirurgical definitiv, cu condiția să fie aplicat precoce!

Terapia începe prin administrarea medicației hipotonizante (pilocarpina – de primă intentie, inhibitori de anhidrază carbonică) în caz de atac acut de glaucom, cu scopul de a reduce cât mai rapid tensiunea intraoculară și continuă cu administrarea sedativelor generale, menite să reducă durerea oculară intensă.

Ulterior se trece la etapa intervenției chirugicale care presupune efectuarea unei iridectomii periferice sau a unei iridotomii laser de egalizare a presiunii din camera anterioară cu cea din camera posterioară. Intervenția este bilaterală, la ochiul congener având scop profilactic. În stadiile ireversibile se apelează la trabeculectomie pentru a drena subconjunctival umoarea apoasă.

Glaucomul congenital

Este o afecțiune datorată opririi în stadiul de dezvoltare embriologică a camerei anterioare caracterizată de resorbția incompletă a țesutului mezodermic care umple în stadiile embrionare precoce camera anterioară. Hipertonia astfel instalată va conduce ulterior la apariția buftalmiei sau hidroftalmiei, o creștere a dimensiunilor globilor oculari.

Clinic, boala este evidentă în doar o treime din cazuri încă de la nastere, majoritatea de 90% devenind evidente în primul an de viață.

Diagnosticul se pune pe baza dimensiunilor crescute ale grosimii corneei (diametru peste 12mm), măsurarea unei tensiuni intraoculare cu valori peste 16mmHg, obiectivarea țesutului embrionar la examenul gonioscopic și apariția excavației papilare la examenul de fund de ochi.

Deși o patologie relativ ușor de observat, unele cazuri suferă o evoluție negativă în care ochiul crește progresiv (sclera este foarte elastică la copii și permite acest fenomen), corneea se opacifiază, devenind porțelanee, apoi prezentând ulcere trofice dureroase.

Trebuie efecuat și un diagnostic diferențial cu megalocorneea, afecțiune congenitală în care însă doar corneea prezintă dimensiuni peste 12mm, tensiunea intraoculară fiind normală, nemodificată.

Tratamentul este, bineințeles, chirurgical și trebuie instituit cât mai devreme.

Se începe inițial cu tratamentul medical care presupune coliruri hipotonizante, iar apoi, sub anestezie generală se practică intervenția chirurgicală. Aceasta presupune fie goniotomie (incizia trabeculului, dacă există o cornee suficient de clară pentru a permite vizualizarea unghiului iridocornean); fie trabeculotomie (corneea nu este suficient de clară și se practică perforarea peretelui intern al canalului Schlemm), fie trabeculectomia.

Glaucoamele secundare

Glaucomul secundar neovascular – determinat de apariția vaselor de neoformație la nivelul unghiului iridocornean.

Ca mecanisme declanșatoare sunt incriminate: ischemia retiniană ce interesează mai mult de jumatate din suprafața retinei; ocluzia venei retiniene; retinopatia diabetică prin încetinirea circulației sangvine în regiuni întinse de la nivelul polului posterior

Glaucomul secundar postinflamator (uveite subacute și cronice) –în evoluția procesului inflamator se formează goniosinechii ce obstruează unghiul camerular, împreună cu celulele inflamatorii sau sinechii iridocristaliene ce provoacă secluzie/ocluzie pupilară și împiedică pasajul umorii apoase din camera posterioară în cea anterioară.

Diferențierea cu hipertonia din faza acută se face pe baza modificarilor papilare care nu există în faza acută, iar hipertonia se datorează inflamației de la nivelul corpului ciliar.

Glaucomul secundar posttarumatic – datorate obstrucției unghiului iridocornean, sinechiilor iridocristaliniene; se întalnește în luxațiile/subluxațiile de cristalin, hemorargiile intraoculare, plăgile oculare;

Glaucomul secundar posttumoral – fie tumora comprimă direct căile de scurgere, fie celulele tumorale detașate ajung la nivelul trabeculului, fie se produc fenomene toxice prin necroză tumorală generatoare de fenomene inflamatoare, fie apare obstrucția trabelulului cu macrofage.

Glaucomul secundar de natură cristaliniană –în cataracta în fază intumescentă cristalinul își mărește dimensiunile prin hidratare și, în cazul în care pacientul prezintă și constituțional o cameră anterioară redusă ca dimensiuni, va provoca un atac acut de glaucom.

În faza de hipermaturitate a cristalinului din cataractă, prin capsula cristalinului subțiată sau chiar fisurată, vor difuza proteine cristaliniene degenerate a caror prezență va genera apariția macrofagelor și depunerea lor la nivelul căilor de scurgere a umorii apoase.

Glaucomul secundar după intervenții chirurgicale – după extracția cristalinului cu complicații intraoperatorii, suturile chirurgicale neetanșe.

Glaucomul secundar medicamentos – după corticoterapia de lungă durată, nefiind indicate tratamentele oculare cu cortizon mai mult de 2 luni.

RETINOPATIA DIABETICĂ

Diabetul zaharat este o boală sistemică dată de tulburări ale metabolismului glucidic care afectează toate categoriile de vârstă, având o incidență foarte ridicată.

Una din tulburările microangiopatice prezente de-a lungul evoluției diabetului zaharat este localizată la nivelul circulației retiniene și este cunoscută sub denumirea de retiopatie diabetică.

Leziunea debutează la nivelul capilarelor. Sistemul microvascular de la nivelul retinei începe cu arteriolele – ultima ramificație de tip arterial înainte de cuplarea cu sistemul venos.

Microscopia electronică a permis studiul structurii capilarelor, alcătuite din: endoteliul, format din celule dispuse de-a lungul peretelui vascular și unite prin joncțiuni strânse pentru a asigura impermeabilitatea; membrana bazală, cu cele 3 straturi ale acesteia, dispuse de la nivel subendotelial până la exterior în ordinea: lamina rara, lamina densa și lamina difusa; pericitele sau celulele adventițiale, situate în dedublarea membranei bazale. Acestea conțin miofibrile cu rol important în procesul de vasoconstricție.

Leziunile caracteristice retinopatiei diabetice afectează toate cele 3 structuri. Apare creșterea în volum a celulelor endoteliale, provocând obturarea lumenului vascular, îngroșarea membranei bazale și dispariția pericitelor care vor fi înlocuite prin resturi celulare nefuncționale.

Cronologic, prima modificare apare la nivelul membranei bazale, adică îngroșarea acesteia, urmată de vacuolizare și infiltrare cu lipide și resturi celulare.

Cu un perete puternic alterat, aceste capilare permit dezvoltarea anevrismelor. Ectaziile formate se localizează cu precadere pe versantul venos decat pe cel arterial, întrucât peretele venos este mai subțire, deci mai ușor de alterat. Specific acestor anevrime din retinopatia diabetică este forma rotundă, ca a unor gămălii de ac.

Urmarea acestor modificari murale este dispariția pericitelor. Tot caracteristic retinopatiei diabetice este degenerarea selectivă a celulelor adventițiale, cu păstrarea celulelor endoteliale, nealterate.

Neoformația vasculară, consecință a ischemiei provocată de modificarea calibrului capilar, este specifică stadiului profliferativ. Vasele de neoformație sunt constituite din celule endoteliale fenestrate și nu sunt înconjurate de pericite, acest lucru explicând permeabilitatea și fragilitatea lor accentuată.

Ca localizare, ele se regăsesc intraretinian, premembranos (între limitanta internă și hialoidă), retromembranos (între retină și limitanta internă) și intravitros.

Intraretinian, ca și anevrismele, sunt situate în vecinătatea vaselor lezate, nefuncționale, cu scopul de a compensa hipoxia locală.

Intravitrean, vasele neoformate au direcție perpendiculară, de la retină spre vitros, pe planul retinian.

Drept consecință a modificărilor vasculare, apar și alterări tisulare, reprezentate de hemoragii și exsudate.

Hemoragiile se datorează pereților vasculari fragili și extrem de permeabili ai rețelei neoformate. Ele sunt localizate profund, în stratul plexiform, aparând sub formă rotundă, bine delimitate sau,în stadiile avansate ale bolii, mai superficial, în stratul fibrelor optice, luând aspect de flacără.

Exsudatele:

unele sunt prezente în straturile externe, în special în plexiform extern, unde îndepărtează fibrele. Sunt amorfe, hialine, bogate în lipide și glicolipide, dure și uscate. Oftalmoscopic apar ca niște pete alb-gălbui, strălucitoare. În stadiul precoce al re-tinopatiei sunt de mici dimensiuni, izolate șiînnumar redus. Când numărul lor crește, se grupează, căpătând diferite aspecte: coroană circinată, stea maculară.

Originea lor este tot vasculară și reprezintă sufuziuni plasmatice care traversează peretele microanevrismelor. S-au pus în evidență lipide în microanevrisme și în țesutul retinian din vecinătate.

Unele exsudate se resorb și lasă plaje de degenerescentă;

exsudate superficiale, moi, nespecifice retinopatiei diabetice.

Ele mai pot fi întâlnite în retinopatia hipertensivă, ocluzii venoase, nefropatii. Biomicroscopic

apar ca niște noduli albi, cu margini șterse, localizate în stratul fibrelor superficiale.

Exsudatele moi sunt considerate drept resturi citoplasmatice în stratul fibrelor nervoase, consecința întreruperii fluxului axoplasmic provocat de ischemie.

Angiofluoro-grafic nu se constată impregnarea exsudatelor moi cu fluoresceină.

Edemul retinian ia naștere datorită tulburărilor de permeabilitate ale capilarelor retiniene, dar și în alte tipuri de leziuni, ca de exemplu microanevrisme sau vase de neoformație.

Edemul este un transsudat care se acumulează în stratul plexiform extern. Acumularea lichidiană destinde fibrele nervoase și progresează din aproape în aproape. Clinic, la debut, nu este decelat oftalmoscopic.

În faza de edem cronic, când se instalează degenerescența microchistică maculară, edemul este vizibil oftalmoscopic, de culoare gălbuie, însoțit de semne clinice asociate, precum hemoragii și exsudate.

Angio-fluorografic, în faza de debut, edemul este evidențiat sub forma unei difuziuni fluoresceinice omogene, în faza de edem macular microchistic imaginea angiofluorografică sugerand aranjamentul unor petale de flori în jurul maculei. Acest aspect este consecința acumulării de fluoresceină în lacunele retiniene perifoveolare.

Semne clinice:

Acuitatea vizuală este alterată variabil în funcție de afectarea maculară. Ea scade când în regiunea maculară se instalează edemul sau apar exsudate, hemoragii, decolări maculare prin tracțiune, neovascularizația foveolară.înlipsa tratamentului adecvat, diabetul duce la cecitate.

Sensibilitatea la contrast obține rezultate mai exacte privind funcția vizuală, având valori patologice chiar și în stadiul în care acuitatea vizuală este bună și nu există modificări oftal-moscopice.

Adaptarea la obscuritate se deterioreazăînparalel cu starea retinei. Ea apare încă din faza de retinopatie neproliferativă și devine din ce în ce mai evidentă pe măsură ce retinopatia avansează.

Perimetria statică computerizată evidențiază scotoame relative corespunzătoare zonelor de nonperfuzie. Substratul morfologic al modificărilor perimetrice este reprezentat de leziunile microangiopatiei retiniene: hemoragii, exsudate, maculopatia exsudativă.

Vederea cromatică este perturbată precoce, chiar înainte de apariția retinopatiei în 40-50% din cazuri, iar în cursul retinopatiei la 80% din cazuri.

Tulburările cromatice sunt evolutive, în directă corelație cu leziunile retiniene. Discromatopsia în ax albastru-galben se datorează unei depresii selective a sensibilității spectrale la lumina albastră, în diabet fiind afectată sensibilitatea conurilor ce percep culoarea albastră, fără afectarea celor ce percep roșul sau verdele.

Discromatopsia poate constitui un handicap pentru bolnav în aprecierea nivelului glicemiei la testele colorimetrice !!

În retinopatia neproliferativă, prezentă la aproape 10 ani de la instalarea tulburarii metabolice, se caracterizează oftalmoscopic prin microanevrisme, hemoragii și exsudate dure. Hemoragiile apar ca urmare a alterării pereților vasculari, fragilizați, care vor permite extravasarea hematiilor. Microanevrismele se observă sub forma unor puncte rosii, mici, ca o gamalie de ac, fiind specifice retinopatiei diabetice!

In stadiul urmator, de retinopatie preproliferativa, la semnele anterior mentionate se adauga exsudate vatoase, markeri ai ischemiei retiniene.

Stadiul retinopatiei proproliferative este semnalat de vasele de neoformatie din zonele de hipoxie retiniana, avand aspect de tirbuson și cauzand hemoragii intraoculare.

In faza finala se instaleaza complicatiile: hemoragii vitreene, decolari de retina, glaucom secundar neovascular, degenerescenta maculara datorat edemului macular.

Tratamentul acestei complicatii diabetice este,înprimul rand unul medical, cu efect general, prin medicatie antidiabetica de tipul sulfamidelor orale sau insulinei, dar și local, prin tratamentul laser al zonelor de ischemie, impiedicandu-se astfel eliberarea de VEGF (mediatorul ce induce apariția vaselor de neoformație) din partea acestora.

În cazurile avansate, de proproliferare, se indică panfotocoagularea, adica fotocoagularea întregii zone retiniene, mai puțin a zonei centrale maculare.

Tratamentul retinopatiei diabetice necesită o supraveghere regulată a fundului de ochi, cu examen angiografic. Acesta urmarește împiedicarea apariției complicațiilor majore cum ar fi edemul macular și neovascularizația.

Tratamentul medicamentos are drept scop menținerea unor valori normale ale glicemiei. Dar la fel de importante sunt și corecțiile tulburărilor lipidice, normalizarea tensiunii arteriale, reducerea hiperagregabilității plachetare.înacest scop schema terapeutică ar trebui sa cuprinda: sulfamide hipoglicemiante în cazul diabetului insulino-independent și insulina în cazul diabetului insulinodependent; medicație capilarotrofică pentru creșterea rezistenței și scăderii permeabilității capilarelor; medicație antiagregantă plachetar: inhibitori ai ciclooxigenazei (aspirina, sulfinpira-zona), inhibitori ai fosfodiesterazei (dipiridamol); normolipemiante de tipul clofibratului, extractelor de pancreas. La această medicație se adaugă un regim igienodietetic strict.

Tratamentul prin fotocoagulare previne apariția neovaselor în cazul retinopatiei neproliferative, iar în cazul celei proliferative, previne apariția complicațiilor: hemoragii, decolarea retinei, glaucomul neovascular. Se folosește laserul argon în impacte focale pentru fiecare leziune, în retinopatia preproliferativă se distrug sistematic zonele de ischemie retiniana, iar în forma proliferativă, când teritoriile de nonperfuzie sunt limitate, se aplică fotocoagularea localizată.

Când teritoriile ischemice sunt întinse se folosește panfotocoaguiarea, menajând zona maculară, în edemul retinian întins se coagulează zonele de difuziune, în edemul macular se practică un baraj în potcoavă sau o fotocoagulare perifoveolară în grilă. Când mediile oculare nu sunt transparente se poate recurge la crioaplicații.

Tratamentul chirurgical se impune în caz de hemoragie intravitreană când se practică vitrectomia, care se poate completa cu intervențiile pentru decolare de retină.

CAPITOLUL III – SISTEME DE INFORMATIZARE

În continuare, în cadrul acestui capitol, voi prezenta importanța sistemelor de informatizare în lumea medicala și, în special pentru programul Vision 2020, tehnologia informațională fiind capabilă de o mai eficientă monitorizare a afecțiunilor vizate de Organizația Mondială a Sănătații.

La ora actuală, calculatoarele și sistemele de comunicație reprezintă cele mai importante și mai moderne tehnologii implementate în sistemul de sănătate, cu atât mai mult în practica medicală.

Volumul crescut de date, necesitatea de prelucrare a lor, raportarea rapidă și stocarea datelor transformă sistemele informatice intr-un bun indispensabil.

Sistemul de sănătate este un sistem de bază al oricărei societăți, care necesită un acces rapid și eficient, dar și un control sistematizat. De aceea, nu este de mirare că sănătatea este unul din sectoarele care apelează la un sistem de informatizare sofisticat.

Spitalele sunt poate unele din cele mai complexe instituții, solicitând numeroase resurse, dar oferind și o mare varietate de servicii, de la cele medicale preventive, de diagnostic, terapeutice, de ameliorare sau de menținere, până la cercetare și educație medicală.

Datele medicale generate în urma aplicării acestor servicii includ texte, grafice, imagini sau chiar filme și sunt generate zilnic în cantități enorme. Suplimentar, mai apare însă și o altă problemă cu aceste volume mari de date: legea impune păstrarea acestora pe timp de ani de zile sau chiar decenii.

De asemenea, problema confidențialității datelor și înregistrărilor medicale ale unui pacient adaugă o complexitate și mai mare sarcinii managementului informațiilor într-un spital, a cărei solutie cu greu ar putea fi imaginată astăzi fără utilizarea mijloacelor moderne de calcul și de comunicație.

În sfârșit, legat de practica medicală curentă, nu se poate omite schimbarea care a apărut odată cu introducerea calculatoarelor în spitalele, clinicile și secțiile medicale, practic pe biroul de lucru al fiecărui medic. Ea atrage după sine oportunitatea unor importante câștiguri de timp și în calitatea actului medical, prin accesul rapid la o informație extrem de mare.

Așa cum ne-am obișnuit, însă, aceste schimbări benefice nu apar deodată. Etapele sunt mai complexe și depind de o mulțime de factori:

Disponibilitatea programelor software, care trebuie să fie adecvate sarcinilor curente în practica medicală;

Suportul oferit de către firmele de profil;

Conectivitatea acestor programe, intrucat utilizarea lor izolată este mult mai puțin productivă decât utilizarea în rețea sau accesul lor la resursele globale (Internet);

Interfațarea lor cu alte sisteme sau programe medicale, cum ar fi sistemele de administrare a pacienților (eng. Patient Administration Systems – PAS) – ce conțin cu precădere datele demografice sau schemele de înregistrare electronică a pacienților (eng. Electronic Patient Record – EPR) – pentru accesul la informațiile clinice;

Mobilitatea, inclusiv wireless, cunoscut fiind faptul că doctorii nu profesează doar în spital, ci trebuie să ia primele decizii ale actului medical oriunde apare un caz de îmbolnăvire sau un accident;

Salvarea (păstrarea sigură) datelor critice;

Securitatea și confidențialitatea datelor medicale.

Rezolvarea problemei de acces la informațiile neomogene va determina creșterea calității în activități medicale uzuale:

obținerea informațiilor complete despre un anumit pacient, memorate în baze de date diferite, în condițiile în care acesta efectuează mai multe tipuri de investigații în cabinete diferite (ecografice, Doppler, tomografice, etc.)

obținerea unor informații complete despre o anumită afecțiune în sprijinul activității didactice sau științifice.

Stocarea informației vizuale sub formă de date imagistice este importantă, în special pentru afecțiunile care necesită dispensarizare de lungă durată, în cabinete diferite, eliminând subiectivismul legat de diferiți examinatori. Cheia în mutarea tehnologiei către practica medicală este reprezentată de calculator. Pentru a face acest pas este nevoie de un dosar medical electronic al pacientului care se poate prezenta sub numeroase forme:

Fișa medicală automatizată (Automated Medical Record -AMR) – înregistrări în format clasic, unele documente fiind generate automat;

Fișa medicală computerizată (Computerized Medical Record – CMR) – documentele nivelului 1 devin disponibile în forma electronică;

Fișa medicală electronică (Electronic Medical Record – EMR) restructurează și optimizează documentele de pe nivelul anterior asigurând interoperabilitatea tuturor sistemelor de documentare;

Fișa electronică a pacientului (Electronic Patient Record – EPR) constă în inregistrări centrate pe pacient ce conțin și informații legate de afecțiunile pacientului de la mai multe instituții (conferind un istoric medical al pacientului);

Fișa electronică de sănătate (Electronic Health Record – EHR) adaugă nivelului anterior informații generale legate de pacient, însă nu neapărat referitoare la o boală a sa.

În Romania, în aria medicală, eforturile de monitorizare obiectivă se regasesc în implementarea naăionala din 2002 a programului DRG (Diagnostic Related Groups) ca sistem de monitorizare a serviciilor medicale prin prisma calității acestora.

În ceea ce privește patologia oftalmologică, afecțiunile care beneficiază primele de avantajele unei monitorizări computerizate sunt afecțiunile cronice, care necesită tratament și supraveghere permanentă toată viața.

În continuare, în privința afecțiunile oculare cu risc crescut de cecitate, rolul jucat de sistemele de informatizare este crucial pentru o monitorizare eficientă a acestora care să permită un management eficient. Actual sunt vizate mai multe aspecte: integrarea datelor (examinări clinice, trimiteri, prescripții); înglobarea datelor imagistice și regăsirea imaginilor bazate pe conținut.

În general, informația non-textuală, cu precădere imaginile, poate fi vizualizată doar la cerere și poate fi chiar necesar ca doctorul să fie nevoit să se deplaseze într-o altă secție sau alt spital pentru a o examina.

Chiar și structura sistemelor de înregistrare a pacienților nu este întotdeauna optimă, deseori medicul ce dorește să cunoască starea actuală a unui pacient trebuie să examineze toate secțiunile unui dosar ce poate fi foarte extins, pentru a se informa asupra ultimelor investigații, rezultate ale testelor de laborator sau medicații. Mai concis, setul global și integral de date despre un pacient nu este întotdeauna accesibil la momentul și în locația necesară, iar datele specifice nu pot fi obținute foarte rapid, în sistemele tradiționale de înregistrare a pacienților.

Această stare de lucruri se modifică atunci când ne propunem să stocăm „electronic”, adică folosind tehnologiile ce au în centrul lor calculatoarele electronice, datele referitoare la pacienți. Nu mai este atât de important, mai ales că am văzut deja că nici nu este întotdeauna posibil, să menținem compact toate datele unui pacient, pentru că aceste tehnologii permit regăsirea rapidă a datelor, în formatul dorit, cu condiția realizării legăturilor adecvate între date separate fizic. Din rațiuni de eficiență și control calitativ este chiar indicat să păstrăm rezultatele de laborator pentru toți pacienții într-o bază de date „de laborator”, datele legate de medicația pacienților într-o bază de date „farmaceutică”, toate radiografiile într-o bază de date „radiologică”, codurile de diagnostic de asemenea într-o bază de date separată, etc.

Datele pot fi organizate în mod diferit în „fișierul medical electronic” (FME) față de cel tradițional din următoarele motive, în principal:

Sistemele tradiționale de înregistrare a informațiilor medicale despre pacienți (bazate pe „hârtii”) sunt statice, în timp ce sistemele electronice de înregistrare a informațiilor medicale pot fi foarte dinamice;

O înregistrare pe suport tradițional (hârtie, film) a datelor unui pacient poate fi într-un singur loc la un moment dat; înregistrările electronice pot fi multiplicate cu ușurință în diferite locații;

Înregistrările pe hârtie au o ordonare fixă a datelor, pe când cele electronice pot fi aranjate oricum, în cadrul raportărilor;

Regăsirea se poate face selectiv, pe baza unor criterii definite de utilizator (numai anumite informații pot fi prezentate – cele utile, nu totalitatea celor înregistrate);

Nu este necesară baleierea secvențială a datelor pentru regăsirea celor mai actuale informatii;

Locația datelor poate fi transparentă pentru utilizator, localizarea acestora fiind o funcție automată a sistemului de gestiune a bazelor de date (SGBD). Sistemele informatice folosesc SGBD-uri pentru a stoca și regăsi datele, dar și pentru a le modifica, urmărindu-se realizarea anumitor obiective.

Fiecare dintre aceste operații necesită o vedere separată a datelor și reguli specifice pentru păstrarea corectitudinii datelor (consistenței și integrității lor).

Alte obiective, ce sunt legate de calitatea datelor (nu doar corectitudine, ci și completitudine) sunt de importanță vitală, chiar legală am putea spune, pentru interpretarea corectă a datelor.

De aceea, o sarcină majoră a unui SGBD este de a garanta faptul că nici un program nu poate șterge sau modifica datele astfel încât să încalce regulile de corectitudine, completitudine, consistență și integritate a bazelor de date.

CAPITOLUL IV – METODE DE SCREENING

Bazându-se în principal pe metodele de diagnostic specifice explorării oculare, metodele de screening pentru patologia oculară cauzatoare de cecitate vor pune accentul pe descoperirea aspectelor caracteristice prezente în afecțiunile cu leziuni vasculare și potențial neoformativ vascular, datorită gravității pe care o implică prin ireversibilitatea proceselor.

Explorarea oculară trebuie realizată pe de-o parte în scop diagnostic precoce, în stadiul util terapeutic, pe de altă parte pentru o evaluare cât mai corectă, necesară stabilirii conduitei terapeutice. În acest sens se folosesc explorarea clinică și funcțională, examinările electrofiziologice și metodele imagistice.

Stocarea datelor imagistice a fost efectuată în fișa de screening oftalmologică, având aplicație directă în practica clinică.

Examinări clinice și funcționale:

1.Examenul acuității vizuale

2. Examenul câmpului vizual

3. Examenul simțului luminos

4. Examenul vederii culorilor

5. Examenul fundului de ochi

6. Examenul biomicroscopic al polului anterior

7. Examenul gonioscopic

Examinări electrofiziologice :

EOG – Electrooculograma

ERG – Electroretinograma

PEV – Potențialul evocat vizual

Metode imagistice :

1. Angiografia oculară

2. Oftalmoscopia

3. Ecografia oculoorbitară

4.Tomografie în coerență optică

5. Eco Doppler carotidian și oftalmic

Examenul acuitatii vizuale

Examinarea acuității vizuale de departe și de aproape presupune o importanță deosebită în evaluarea funcționalității oculare în afecțiunile vasculare retinocoroidiene.

De altfel, puține alte examinări funcționale pot oferi informații utile examinării acestei patologii în vederea unei decizii terapeutice corespunzătoare.

În cazul prezenței edemului macular, gradul acuității vizuale condiționează indicația tratamentului fotocoagulant perifoveolar. Majoritatea autorilor sunt de acord că fotocoagularea este contraindicată în cazurile în care acuitatea vizuală este sub 0.5, după urmărirea evoluției o perioadă de câteva luni.

În cadrul retinopatiei diabetice, edemul macular este cauza cea mai frecventă de scădere a acuității vizuale. Indicația de fotocoagulare perifoveolară de asemenea trebuie să țină seama de acuitatea vizuală. În schimb, indicația de tratament fotocoagulant la nivelul oricărei alte zone retiniene afectate sau tratamentul panfotocoagulant nu sunt influențate în niciun fel de acuitatea vizuală a ochiului testat.

Examenul campului vizual

Examinarea câmpului vizual este și ea importantă pentru orice afecțiune în sfera retiniană. Se studiază limitele câmpului vizual, pragul luminos brut și diferențial, topografia sensibilității la lumină, pragul cromatic morfoscopic și temporal (frecvența critică la fuziune).

In momentul de fata, examinarea cinetică a câmpului vizual are avantajul standardizării internaționale a testelor folosite. Ea oferă informații asupra limitelor periferice ale câmpului vizual, asupra existenței dizarmoniilor fotometrice, prezenței scotoamelor și întinderii acestora. Limitele țin de evidențierea scotoamelor relative care de multe ori nu pot fi puse în evidență prin acest tip de examinare.

O examinare completă și complexă a câmpului vizual se poate realiza cu ajutorul perimetrelor automate, care permit explorări statice sau dinamice ale câmpului vizual, precum și explorări rapide în zone limitate, țintite. Perimetria statică computerizată oferă o serie de avantaje, față de perimetria cinetică convențională: pe lângă posibilitatea examinării automatizate a deficitelor de câmp vizual, permite și realizarea unei analize cantitative a acestor deficite. Perimetria computerizată presupune o urmărire dinamică eficientă a câmpului vizual datorită stocării informațiilor, în general calculatorul fiind prevăzut cu memorie internă capabilă de a reține mii de înregistrări. În plus, aparatele moderne ca Humphrey și Octopus sunt dotate cu sisteme expert de analizare care realizează o corelare dinamică a indicilor perimetrici înregistrați.

Capacitatea vizuală este un indice global de interpretare a câmpului vizual, reprezentând suma sensibilității retiniene prag în toate punctele testate. Ea este afișată automat la sfârșitul fiecărei examinări, după stabilirea pragului sensibilității retiniene diferențiale, prin calcularea valorii stimulului strict supraliminar la diferite grade de excentricitate.

Sensibilitatea retiniană prag și sensibilitatea medie semnifica media aritmetică a sensibilității luminoase diferențiale în toate punctele testate ale câmpului vizual. Diminuarea sensibilității retiniene prag cu vârsta este estimată la un 1 dB pe decadă, mai pronunțată în periferie decât în centru .

Deficitul mediu presupune media aritmetică a pierderilor de sensibilitate a pacientului față de un subiect normal de aceeași vârstă. Rezultatele obținute sunt identice cu cele observate la studierea sensibilității retiniene prag, parametru de care deficitul mediu depinde liniar.

Valorile normale sunt cuprinse în intervalul -2 și +2 dB. Parametrul evidențiază o scădere uniformă a sensibilității fiind puțin afectat de pierderile localizate.

Indicele de fiabilitate (R -reliability) se calculează la sfârșitul înregistrării, printr-o a doua testare a câmpului vizual într-un număr de puncte și compararea rezultatelor cu primele valori memorate.

Indicele de fiabilitate indică nivelul de cooperare a pacientului și depinde de 4 factori :

menținerea fixației – realizată prin monitorizarea petei oarbe. Poziția acesteia este determinată la începutul testării, ulterior răspunsurile negative la nivelul acestei zone fiind interpretate ca menținere corectă a fixației;

răspunsurile fals-negative sau răspunsurile incorecte în minus la stimuli cunoscuți supraliminari, după testarea sensibilității prag;

răspunsurile fals-pozitive, adica numărul de răspunsuri false în comparație cu numărul total de semnale sonore neasociate de stimuli;

fluctuația pe termen scurt – determinată de măsurarea sensibilității prag a unui număr de puncte de 2 ori în cursul examinării; valoarea este sub 2.

Limitele perimetriei computerizate sunt dependente de cooperarea pacientului și capacitatea acestuia de adaptare la tehnica de examinare. Un alt inconvenient este durata mare a examinării, în medie de 15-20 de minute pentru fiecare testare, care crește în cazul pierderilor mari de câmp vizual. De asemenea, trebuie precizat faptul că opacifierile mediilor oculare compromit într-o manieră mai evidentă decât în perimetria cinetică rezultatele determinărilor perimetrice. Pentru creșterea obiectivității examinării, se combină examinarea cu pupilometria în infraroșu sau cu potențialul evocat vizual, eliminând astfel răspunsurile false.

La pacienții cu miopie este mai utilă perimetria în albastru-galben, denumită „short-wave perimetry”.

Corelarea cu fluorometria cristaliniană permite diferențierea scotoamelor determinate de patologia retinei și a nervului optic de cele determinate de opacitățile cristaliniene.

În patologia retiniană vasculară, deficitele de câmp vizual computerizat corespund teritoriilor retiniene la nivelul cărora aportul vascular este compromis. În ocluziile arteriale, moartea rapidă a celulelor ganglionare stă la originea deficitelor absolute de câmp vizual. În ocluziile de ram, scotoamele reproduc deficite fasciculare, sectoriale și altitudinale. În obstrucțiile venoase, stadiul evolutiv al afecțiunii, tipul de capilaropatie, întinderea și topografia ocluziei și importanța patologiei arteriale asociate nuanțează tabloul clinic.

Formele ischemice se caracterizează prin severitatea și caracterul ireversibil al deficitului central, la care se adaugă deficite periferice în sector sau nesistematizate. Formele edematoase nu determină deficite în sector cu limite nete; scotomul central determinat de prezența edemului macular este cel mai frecvent, cu evoluție variabilă.

În retinopatia diabetică gravitatea atingerii câmpului vizual depinde de severitatea retinopatiei, durata evoluției, tipul diabetului și vârsta diabetului. Unii autori sunt de părere că scăderea globală a sensibilității retiniene, precum și prezența unor scotoame relative localizate pot fi găsite în aproximativ 16% din pacienți în afara oricăror leziuni oftalmoscopice.

Modificările sensibilității retiniene prag sunt mai evidente în zonele periferice decât în cele centrale. Pe de altă parte, diferite scotoame au putut fi evidențiate și în absența unor ocluzii capilare, ele traducând fie alterări metabolice locale sau fiind pur funcționale neuronale.

În stadiul de retinopatie proliferativă sau preproliferativă, alterările importante ale câmpului vizual sunt cvasiconstante, fiind prezente în peste 90% din examinări. Deficitele relative sau absolute care apar în special în zona medie a câmpului vizual au caracter nesistematizat, dând aspectul de câmp vizual tigrat în perimetria automatizată. Acest aspect pune indicația de tratament fotocoagulant, atunci când din anumite motive angiofluorografia nu poate fi efectuată, fiind cel mai probabil vorba de un stadiu preproliferativ.

În toate stadiile de evoluție ale retinopatiei constituite, prezența scotoamelor corespunde topografic exsudatelor, hemoragiilor și a maculopatiei ischemice sau edematoase.

În funcție de tipul diabetului, exista 2 factori care influențează evoluția clinică: deficitele sunt mai frecvente și apar și în afara retinopatiei în diabetul non insulinodependent, fiind mai frecvente la subiecții vârstnici cu diabet recent, comparativ cu tinerii.

În ceea ce privește tratamentul fotocoagulant, el poate determina iatrogen alterări ale câmpului vizual: scotom relativ central asociat edemului cistoid macular, scotoame în raport cu topografia zonelor fotocoagulate, strâmtorarea concentrică în panfotocoagulare

În fața suspicionării unei neovascularizații coroidiene submaculare, cu excepția măsurării acuității vizuale pentru distanță și la aproape, toate celelalte teste au puțină specificitate și rezultatele sunt puțin reproductibile.

În concluzie, perimetria automatizată poate decela în stadiu infraclinic diferite retinopatii și poate asigura urmărirea evoluției în special în cazurile în care angiofluorografia nu poate fi efectuată.

Examenul senzației luminoase

Testarea constă în determinarea pragului luminos absolut, cu măsurarea timpului de răspuns al subiectului aflat în condiții de obscuritate la stimuli de intensitate crescândă.

Pe parcursul examinării intensitatea luminoasă variază între 1500 și 3000 lucși, astfel fiind puse în funcțiune, pe rând, cele două tipuri de celule cu conuri și cu bastonașe, fiind explorate separat. Din ce în ce mai numeroși autori susțin însă că mecanismele de adaptare sunt mult mai complexe, fiind implicate deopotrivă și alte celule retiniene, cum sunt celulele orizontale.

Se pot distinge mai multe tipuri de curbe anormale:

Curba monofazică – apare în atingerile primitive ale bastonașelor, de exemplu în retinopatia pigmentară. Curba se limitează la primul segment, care după 5 minute de examinare devine paralel cu axa abciselor, având o intensitate de stimulare care rămâne înaltă, până la sfârșitul examinării. Curba monofazică este expresia atingerii izolate a sistemului scotopic.

Absența curbei –expresia afectarii globale atât a sistemului scotopic, cât și a sistemului fotopic, cum de exemplu se întâmplă în degenerescențele tapetoretiniene mixte, centrale și periferice. Aceasta demonstreaza atingerea deopotrivă a celulelor cu conuri și cu bastonașe sau o slabă colaborare a pacientului.

Deplasarea punctului alfa – creșterea timpului de apariție a pragului de angulație exprimă creșterea timpului de adaptare a conurilor. Creșterea nivelului de luminanță corespunzătoare punctului „alfa” (punct de angulație înalt) traduce deficiența sistemului fotopic al conurilor și apare în miopia forte.

La pacienții cu retinopatie proliferativă de diferite etiologii, curba de adaptare este modificată, paralel cu gravitatea modificărilor retiniene datorită hipoxiei generalizate.îngeneral modificările adaptometrice sunt corelate cu modificările electrofiziologice. La pacienții la care retinopatia este neproliferativă, apariția modificărilor electrofiziologice și tulburărilor de adaptare are caracter predictiv pentru agravarea retinopatiei către stadiul proliferativ.

Tratamentul laser prin panfotocoagulare poate, de asemenea, sa determine afectarea iatrogenă a simțului luminos și a curbei de adaptare, al cărui prag devine înalt la nivelul segmentului scotopic, datorită apariției unor modificări de tip pseudodegenerescență tapetoretiniană.

Pe de altă parte, evaluarea în dinamică a curbelor de adaptare la pacienții tratați în stadii incipiente, relevă faptul că efectuarea unei fotocoagulări sectoriale a retinei poate duce la prevenirea modificărilor curbei de adaptare.

Prezența deficitelor campimetrice are caracter predictiv pentru apariția modificărilor adaptometrice. De asemenea, prezența unor alterări ale simțului cromatic poate fi un indicator prognostic pentru apariția modificărilor de adaptare.

Examenul vederii culorilor

Percepția culorii reprezintă rezultatul interacțiunii între radiațiile electromagnetice cu lungimi de undă cuprinse între 375-770 nm cu celulele fotoreceptoare retiniene. Momentan s-a ajuns la performanțe de înregistrare calitativă și cantitativă a vederii culorilor comparative din punct de vedere al fiabilității și reproductibilității cu examinările câmpului vizual.

Testele de confuzie reprezintă categoria testelor celor mai utilizate în serviciile ambulatorii, pentru evidențierea aptitudinilor profesionale, în profesii care necesită o bună vedere cromatică la distanță.

Capacitatea de discriminare a tipului de discromatopsie este destul de bună. Sunt reprezentate de tabelele pseudoizocromatice în care tonalitățile plajelor ce intră în alcătuirea simbolurilor sunt situate pe axe de confuzie caracteristice discromatopsiilor, în sensul că plajele care le alcătuiesc prezintă aceeași tonalitate, dar saturație și luminozitate diferită față de culorile care alcătuiesc fondul, format din plaje de alte tonalități, dar de aceeași saturație și luminozitate cu semnele.

Testele sunt cu atât mai sensibile cu cât diferențele între tonuri sunt mai mici.

Dintre testele spectrale, metoda Stiles utilizează un aparat de tipul cupolei perimetrice pentru înregistrarea câmpului vizual. Se pot studia toate tipurile de discromatopsie; un sistem de filtre gri este interpus în fața sursei pentru a varia intensitatea în trepte de 0,4 unități logaritmice. În centrul fondului colorat, este proiectat testul colorat cu lungime de undă variabilă, până la percepția testului distinct de suprafața fondului. Într-o etapă ulterioară luminanța fondului este crescută pentru determinarea unui nou prag de percepție a testului. Fiecare ochi este testat separat, după o perioadă de adaptare la obscuritate de 15 minute. Aspectul curbelor dă indicații asupra tipului de discromatopsie. Metoda are dezavantajele pe de o parte de a fi foarte greu de executat, pe de altă parte de a fi foarte lungă.

Metoda Wald-Marre pune în evidență de manieră izolată, unul dintre cele trei mecanisme de percepție a culorilor, după saturația celorlalte două. Fondul rămâne iluminat la intensitatea maximală, iar testul este proiectat cu diferite lungimi de undă, care variază între 400 și 600 nm. Realizarea acestei tehnici este relativ facilă și rapidă.

Numeroase studii relevă creșterea numărului de discromatopsii în funcție de evoluția retinopatiilor de diferite etiologii.

Testele pigmentare trebuie interpretate însă în funcție de vârsta pacientului, cunoscându-se faptul că odată cu înaintarea în vârstă și apariția cataractei, prezența acestor modificări este mai evidentă. Studiile realizate utilizând teste spectrale sunt mai obiective. Cu ajutorul acestei categorii de teste s-a putut evidenția precocitatea discromatopsiei în ax albastru-galben din stadiile foarte incipiente ale diabetului fără retinopatie angiografică. Spre exemplu în retinopatia diabetică stadiu neproliferativ, în funcție de diferite studii, incidența discromatopsiilor variază în limite foarte largi, între 30 și 60%.

Pe de altă parte, cu toate că deficitul simțului cromatic precede frecvent apariția retinopatiei, există autori care constată absența discromatopsiei chiar și în unele cazuri de retinopatie avansată. S-a arătat că primele semne patologice puse în evidență prin teste de desaturare corespund atingerii izolate în ax albastru. Ulterior cu avansarea retinopatiei, se observă o schimbare a axului cu modificări atât pentru culoarea albastră cât și pentru verde. În retinopatiile proliferative apar alterari în percepția culorii roșii. De asemenea pentru numeroși autori prezența unui edem macular, reprezintă un factor de agravare al discromatopsiei.

Examenul fundului de ochi

Examenul oftalmoscopic este fundamental pentru diagnosticul afecțiunilor polului posterior. Poate fi efectuat prin oftalmoscopie directă sau indirectă sau prin biomicroscopia fundului de ochi.

Retinofotografiile oferă o mai mare obiectivitate în examinare și au în plus avantajul de a putea fi efectuate în lumină albă sau colorată. Efectuarea în dinamică relevă o mai bună urmărire a elementelor patologice identificate. Utilizarea aparatelor moderne conectate la computer are avantajul de stocare a imaginilor, de efectuare cu ușurință de fotomontaje și de îmbunătățire a calității acestora prin posibilitatea de creștere a rezoluției.

Prin oftalmoscopie directă se pot aprecia modificările nervului optic, modificările vasculare și retiniene. Prezența hemoragiilor, a exsudatelor retiniene dure sau vătoase și a vaselor de neoformație este ușor de relevat dacă mediile oculare sunt transparente.

De asemenea prin oftalmoscopie pot fi evidențiate diferite aspecte patologice la nivelul vitrosului.

Examenul biomicroscopic al polului anterior

Examenul biomicroscopic al polului anterior este important pentru obiectivarea modificărilor patologice vasculare ale conjunctivei, a neovascularizației corneene și la nivelul irisului.

Neovasele iriene sunt vizibile biomicroscopic încă din stadiile incipiente ale glaucomului neovascular, fiind dispuse fie la nivelul gulerașului pigmentar, interesând circulația de la nivelul micului cerc arterial, fie la nivelul bazei irisului, cu aspect de arcade, când interesează teritoriul vascular al marelui cerc arterial.

Examenul gonioscopic

Afirmă prezența neovaselor la nivelul unghiului camerular și oferă informații asupra deschiderii unghiului și a prezenței goniosinechiilor. Unghiul camerular poate fi examinat la biomicroscop cu ajutorul unor sticle de contact, cu rolul de a devia fasciculele de lumină către unghi. Metoda indirectă de efectuare a gonioscopiei, mai des utilizată, permite vizualizarea unghiului prin intermediul unor oglinzi dispuse cu un anumit grad de înclinare (sticla Goldmann și Van Beuningen). Cu ajutorul acestora, elementele unghiului pot fi examinate până la nivelul vârfului acestuia.

Cele două porțiuni ale trabeculului dispuse către camera anterioară, pot fi de asemenea vizualizate gonioscopic: trabeculul corneoscleral, localizat extern de la nivelul membranei Descemet până la pintenul scleral și trabeculul uveal, care este localizat în vecinătatea rădăcinii irisului. Prezența vaselor de neoformație poate fi remarcată într-un singur cadran sau mai multe cadrane. Vasele de neoformație constituie un element de blocaj în scurgerea normală a umorii apoase, antrenând creșterea progresivă a tensiunii intraoculare.

Examinarea electrofiziologică

Examinarea electrofiziologică retiniană grupează un ansamblu de tehnici care au ca scop înregistrarea activității electrice a retinei sau a cortexului occipital, ca răspuns a unei stimulări vizuale.

EOG – Electrooculograma. Măsoară potențialul de repaos, care există în mod fiziologic între cornee (potențial electric pozitiv) și polul posterior (potențial electric negativ). Deși există încă controverse în ceea ce privește originea acestui potențial, majoritatea autorilor sunt de acord că este dat de activitatea epiteliului pigmentar.

ERG – Electroretinograma. Este formată dintr-o succesiune de unde pozitive și negative, ce marchează activitatea fotoreceptorilor, a celulelor bipolare și a celulelor Muller.

PEV – Potențialul evocat vizual. Este un semnal electric complex generat de cortexul vizual. Această înregistrare testează în mare funcția maculară; în cazul unui PEV alterat și EOG, ERG normal, leziunea organică este localizată pe căile optice, incluzând și celulele ganglionare.

Dintre aceste explorările electrofiziologice, cea mai utilă în afecțiunile vasculare retiniene este efectuarea electroretinogramei.

Angiografia fluoresceinică

Dintre toate tehnicile de explorare clinică sau paraclinică a neovascularizației, angiofluorografia prezintă de departe cea mai mare specificitate în evaluarea neovascularizației oculare.

Angiografia cu fluoresceină permite observarea anomaliilor vasculare retiniene la nivel capilar,învivo. Această metodă facilitează studiul dinamicii circulatorii, precum și anomaliile de permeabilitate ale vaselor retiniene și ale altor țesuturi oculare, prin fotografierea în cadență rapidă (1-2 fotografii pe secundă) și urmărirea modificărilor de umplere vasculară arterială și venoasă. Se poate studia atât vascularizația coroidiană cât și cea retiniană prin administrarea fluoresceinei intravenos. Pentru fotografierea imaginilor se utilizează filme fotografice de mare sensibilitate, sau din în ce mai mult filmul fotografic este înlocuit cu înregistrarea digitală a imaginilor (angiofluorografia computerizată).

Principiul angiofluorografiei se bazează pe fluorescența emisă prin excitarea fluoresceinei cu lumină albastră și fotografierea structurilor oculare ale polului posterior sau anterior cu un filtru galben care reține lumina albastră, lăsând să treacă numai radiațiile galbene fluorescente.

Fluorescența reprezintă proprietatea unui corp care în contact cu o radiație luminoasă de o anumită lungime de undă emite o cantitate de lumină al cărei spectru este diferit de cel al sursei de lumină inițială. Fluoresceina, prin proprietatea sa de fluorescență, a fost considerată substanța ideală în acest scop, spectrul său de absorbție fiind cuprins între 485-500nm iar cel de absorbție fiind situat între 500-600nm.

Ecografia doppler carotidiană

și oftalmică

În ultimii ani examinarea ecografică Doppler a fost perfecționată prin introducerea efectului Doppler în emisie pulsată și analiza spectrală a fluxului sanguin ce facilitează recunoașterea stenozelor moderate, permițând totodată studierea elasticității arteriale și stabilirea unor corelații cu vârsta și hipertensiunea arterială.

În comparație cu alte organe, vascularizația cerebrală este mult inferioară din punct de vedere cantitativ, având însă particularitatea unui debit stabil și constant.

Rezistența la scurgere este condiționată de tipul de sector arteriocapilar; la nivelul arterelor carotide interne, rezistența arteriocapilară din aval este mult inferioară presiunii sistolo-diastolice, astfel că viteza maximă sistolică este foarte crescută, permițând menținerea unui flux permanent în diastolă. Refluxul și unda secundară sunt foarte slabe. La nivelul arterelor carotide comune și oftalmice, rezistența la scurgere este ușor mai mare decât la nivelul arterei carotide comune, rămânând totuși inferioară presiunii diastolice.înaceste condiții viteza sistolică este puțin influențată, în schimb se observă scăderea vitezei diastolice.

Ecografia Doppler color, metodă recent utilizată în examinarea Doppler, furnizează o imagine structurală bidimensională a vaselor oculare și orbitare și evaluarea vitezei de circulație a sângelui la nivelul acestora. Cu această tehnică se pot vizualiza în afară de artera și vena oftalmică, artera centrală a retinei, vena centrală a retinei și arterele ciliare posterioare.

CAPITOLUL V – STUDIU

V.1 Cataracta

Afecțiune oculară cu risc crescut de cecitate care, raportată la nivelul secției de Oftalmologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, prezintă o incidență etiologică de 8% în cazul cataractei patologice, 6% pentru cataracta traumatică și doar 1% cataracte congenitale, în timp ce valoarea cea mai mare a incidenței – 85% revine, cum era de așteptat, cataractei senile.

Fig.nr.1: Clasificarea procentuală a cataractei în funcție de etiologie.

În ceea ce privește repartiția pe sexe, cataracta face parte din categoria afecțiunilor oculare nespecifice unui anumit sex, ea afectând aproape în proporții egale sexul feminin și masculin. Mai precis, din totalul de pacienți analizați pe perioada studiului, 49.2% au fost femei și 50.8% bărbați.

Fig.nr.2: Repartizarea pe sexe a cazurilor de cataractă de pe Secția de Oftalmologie a SCJU Craiova.

Vârsta este un alt indicator util studiului incidenței cataractei. Așa cum am prezentat anterior, etiologia bolii este multiplă, fiecare tip de cataractă caracterizând un anumit interval de vârstă. De exemplu, cea mai frecventă formă, cataracta senilă, afectează persoanele în vârstă de peste 50 ani, în timp ce cataracta congenitală este depistată la vârste tinere, iar cataracta traumatică poate apărea la orice vârstă, cu precadere, însă, în perioada activă a adultului, cele mai multe traumatisme fiind accidente la locul de muncă, accidente casnice sau survenite în urma agresiunilor fizice violente.

Fig.nr.3: Etiologia cataractei dispusă pe decade de vârstă.

În urmă cu 10 ani, în anul 2005, vârsta medie la care pacienții diagnosticați cu cataractă sufereau intervenția chirurgicală menita să redea pacientului acuitatea vizuală optimă era de 76.2 ani, la un lot de 463 de pacienți.

În perioada 2007-2009, ca urmare a unui intens proces de educație sanitară desfășurat prin intermediul reclamelor televizate, a emisiunilor radio și a conferințelor adresate medicilor de familie, secția de Oftalmologie a Spitalului Clinic Județean Craiova înregistra cel mai ridicat număr de pacienți operați de cataractă, cu o medie de peste 1100 pacienți. De remarcat este și faptul că pe masură ce numarul pacienților creștea, și varsta la care aceștia erau diagnosticați scădea, ajungând la valori puțin sub 70 ani.

În ultimii ani, însă, datorită situației economice precare, numărul pacienților dispuși să se supună unei intervenții chirurgicale a inceput să scadă, ajungând în anul 2014 la valoarea de 976, vârsta medie fiind de 68,8 ani.

Așadar, deși la ora actuală numărul mediu anual de intervenții chirurgicale pentru remanierea cataractei a scăzut sub 1000, pe parcursul ultimului deceniu vârsta medie la care pacienții sufereau intervenția a scăzut cu 7,4 ani. Acest lucru se poate traduce printr-o mai mare receptibilitate a populației față de riscul cecitații la care îi supune această afecțiune, precum și prin reducerea riscului post-operator de a dezvolta complicații.

Fig.nr.4: Repartiția pacienților operați de cataractă pe parcurul ultimilor 10 ani, în funcție de vârstă.

Momentul operator este indicat de acuitatea vizuală a pacientului. De asemenea, vârsta este și ea un element de luat în calcul, pacienților tineri recomandându-li-se intervenția la o acuitate vizuală de 0,4-0,5, întrucât aceștia necesită o vedere cât mai bună. În rest, se impune tratament chirurgical cât mai precoce, când pacientul mai vede primele 2-3 randuri ale optotipului, adică la o acuitate vizuală de 0,2-0,3. Se intervine, deci, chirurgical când vederea scazută împiedică pacientul să își desfășoare activitățile cotidiene, normale sau când există riscul asocierii unui glaucom sau obstrucționării diagnosticului și tratării altor afecțiuni oculare.

Un alt aspect important în ceea ce privește studiul cataractei este metoda chirurgicală folosită în vederea refacerii defectului vizual. Dacă în urmă cu 10 ani cea mai mare parte a intervențiilor (88,7%) presupuneau implant cu extracție extracapsulară a cristalinului, adică îndepărtarea capsulei anterioare, extracția nucleului plus aspirarea fragmentelor de cortex cristalinian cu ajutorul unui instrument special de aspirare-irigare, tehnică ce păstrează capsula posterioară și zonula Zinn, deci întreaga arhitectură a camerei posterioare, la ora actuală cea mai practicată intervenție este cea de facoemulsificare, metodă modernă bazată pe principiul ultrasunetelor (89.2%). În acest caz, îndepărtarea cristalinului este realizată printr-o mică incizie anterioară a capsulei prin care se introduce un aparat cu ultrasunete ce fragmentează nucleul și cortexul cristalinian în particule de dimensiuni mici. Astfel, acestea sunt cu ușurință aspirate.

Metoda facoemulsificarii păstrează și ea capsula posterioară, folosită ulterior ca suport pentru fixarea implantului de cameră posterioară. Perioada de convalescență este redusă la minim prin această tehnică, iar riscul astigmatismului postoperator este deosebit de mic.

Fig.nr.5: Evoluția tehnicii operatorii a cataractei în ultimul deceniu, bazată pe comparația dintre procentul intervențiilor cu extracție extracapsulară si cele cu facoemulsificare.

Complicațiile intra și postoperatorii (VALORI!!) nu sunt nici ele de neglijat. Traumatizarea endoteliului cornean, glaucomul, fistulizarea plăgii, endoftalmia, edemul macular, uveitele sunt doar o parte din acestea.

O altă problemă importantă este malpoziționarea implantului. Repoziționarea lui se face prin administrarea alternantă de coliruri midriatice și miotice. Când acestea se dovedesc ineficiente, se practică reintervenția chirurgicală pentru repoziționarea sau chiar îndepărtarea implantului.

Foarte frecvent postoperator apar și membrane secundare. Ele sunt rezultatul proliferarii epiteliului cristalinian restant și afectează parcurgerea cristalinului de către razele de lumină, afectând astfel vederea.

Pot apărea intr-un interval de la 3 luni până la 3 ani de la intervenția chirurgicală. Pentru a elimina obstacolul produs de aceste membrane secundare se practică deschiderea unui orificiu prin grosimea lor, apelându-se la tehnologii laser. Procedeul poartă numele de capsulotomie posterioară.

Postoperator, pacientul trebuie să urmeze o serie de indicații pentru a nu fi supus unor complicații, cum ar fi: tratament medical pe bază de coliruri cu antibiotice și antiinflamatorii, să evite ridicarea greutăților sau aplecarea capului, să poarte pe timpul zilei ochelari de soare pentru protecție, iar uneori, chiar și pe timpul nopții, să poarte un pansament ocular.

Așadar, aceste complicații pot fi minimalizate printr-o bună informare a pacientului asupra riscurilor la care se supune prin nerespectarea indicațiilor medicului. Cu toate acestea, și în cazul în care ele apar, sunt tratabile, educația medicală a pacientului jucând un rol important.

V.2 Glaucomul

Date epidemiologice generale

Glaucomul cu unghi deschis este o afecțiune care atinge aproximativ 1-2% din populația adultă (peste 40 de ani), având o prevalență în populație de aproximativ 0,93%. Reprezintă a doua cauză de cecitate în țările dezvoltate, după degenerescențele maculare senile. Apare după vârsta de 40 de ani, fără prevalență în funcție de sex, incidența crescând cu vârsta.

Glaucomul cu unghi inchis este mai frecvent la sexul feminin, afectând decadele IV–V, deci apare mai precoce decât glaucomul cu unghi deschis. Este mai rar decât glaucomul cu unghi deschis, reprezentând putin peste 5% din totalul glaucoamelor.

Glaucomul congenital este o formă rară de hipertonie oculară, secundară unor anomalii de dezvoltare embrionare a segmentului anterior. Diagnosticul trebuie să fie precoce, pentru posibilitatea aplicării cât mai rapide a tratamentului chirurgical.

Forma cea mai frecventă este glaucomul congenital precoce sau buftalmia, caracterizată prin distensia globului ocular, în special la nivelul segmentului anterior.

Dacă hipertonia este mai mică, drept urmare a unei obstrucții incomplete, apare forma de glaucom congenital tardiv sau juvenil, care se manifestă în cea de-a doua sau a treia decadă a vieții și se caracterizează prin biometrie oculară normală, deoarece la această vârstă sclerotica nu se mai destinde sub efectul presiunii intraoculare.

Glaucomul congenital al adultului este, însă, o afecțiune mult mai rară, foarte greu de diferențiat de glaucomul primitiv cu unghi deschis, elementul care tranșează diagnosticul fiind prezența modificărilor caracteristice în unghiul camerular.

Glaucomul congenital poate apare ca o afecțiune izolată sau asociat cu alte manifestări congenitale. Incidența afecțiunii este rară, reprezentând aproximativ 1 caz la 10.000 de subiecți. Băieții sunt de 2 ori mai frecvent afectați decât fetele.

Totalul pacienților diagnosticați cu glaucomul pe secția de Oftalmologie este de 5537. Prevalența, ținând cont de criteriul etiologiei bolii, este urmatoarea: glaucom congenital 1,3% (210 pacienți), glaucom cu unghi închis 6,3% (349 pacienți), glaucom cu unghi deschis 84,2% (4524 pacienți) și glaucom secundar 8,2% (454 pacienți), ea fiind redată și în graficul de mai jos:

Fig.nr.6: Repartizarea procentuală a etiologiei glaucomului.

Fiind o afecțiune ce se manifestă diferit în funcție de vârstă, în urmatorul grafic este surprinsă incidența acesteia pe decade:

Fig.nr.7: Distribuția cazurilor de glaucom pe decade de vârstă.

Așadar, vârstele tinere sunt sprecifice debutului glaucomului congenital – precoce (sugari), tardiv (20-30 ani) și al adultului (peste 30 ani). Începând cu cea de-a IVa decadă își face debutul glaucomul cu unghi închis, iar din a Va decadă cel cu unghi deschis. La toate acestea se adaugă și cazurile de glaucom secundar care pot surveni la orice vârstă, din diferite motive (postchirurgical, complicații ale uveitei sau ale traumatismului ocular, de natură cristaliană, neovasculară, medicamentoasă sau chiar tumorală).

Glaucomul cu unghi deschis nu se vindecă niciodată, însă un tratament bine condus duce la normalizarea tonusului ocular și la prevenirea apariției deficitelor funcționale. Pacienții care sunt diagnosticați cu glaucom cu unghi deschis sunt dispensarizați, făcându-se controale periodice (la 3 luni) ale tensiunii oculare, ale câmpului vizual și ale modificărilor papilare. Pentru a preveni cecitatea prin glaucom, tratamentul și dispensarizarea glaucomului sunt gratuite.

În ceea ce privește atacul acut de glaucom, diagnosticarea în primele ore de la debut a acestuia este obligatorie pentru un tratament eficient. Dacă pacientul se prezintă mai tardiv la medic, pierderea de vedere este ireversibilă, prin atrofie optică.

Sub tratament chirurgical aplicat precoce, glaucomul cu unghi închis se vindecă și pacientul nu trebuie să mai urmeze tratament ca în cazul glaucomul cu unghi deschis.

În lipsa tratamentului, ochiul cu glaucom congenital are tendința de a crește progresiv, datorită distensiei sclerei care este elastică la copil, sub efectul presiunii intraoculare crescute. Corneea degenerează, se opacifiază și devine albă porțelanee. La nivelul corneei apar ulcere trofice foarte dureroase. Sclerotica se subțiază prin distensie și se poate rupe. Limbul sclerocorneean se destinde și el de producând iridodonezis și luxații de cristalin.întimp ochiul devine foarte dureros.

Prognosticul este grav, apreciindu-se că aproximativ 7% din cazurile de orbire sunt produse de glaucomul congenital.

Ținand cont de evoluția și prognosticul formelor de glaucom, este necesară o atentă monitorizare și educare a pacienților. În plus, fiecare pacient diagnosticat cu glaucom pe secția de Oftalmologie este rugat să își informeze familia asupra posibilității existenței ei și în randul celorlalți membri.

În urmă cu 10 ani existau în evidența secției de oftalmologie 4113 pacienți diagnosticați cu glaucom, ceea ce sugerează că în ultimul deceniu a avut loc o majorare cu 1424 pacienți, adică 34,62% din numărul inițial. Anual există peste 200 pacienți noi descoperiți, din rândul rudelor pacienților sau, pur și simplu, în urma investigațiilor de rutină. Fiind o boala cronică, ne-am astepta ca numărul să evolueze rapid de la an la an, pe baza valorilor incidenței. Totuși, prevalența nu este modificată drastic, întrucât există și numeroși pacienți care decedează și nu mai figurează în baza de date.

În tabelul de mai jos am afișat numărul de pacienți internați anual, timp de 10 ani, pe secția de Oftalmologie cu diagnosticul de glaucom, câți dintre aceștia prezentau glaucom primar cu unghi deschis și câți dintre ei au fost diagnosticați în urma internării, aceștia din urmă reprezentând cazurile noi.

Tabel nr.1: Evidenta cazurilor de glaucom din 2005-2014.

Am ales distinctiv cazul glaucomului primar cu unghi deschis, întrucât așa cum am subliniat și mai devreme în capitolul teoretic destinat acestei afecțiuni, majoritatea persoanelor nu sunt conștiente de prezența acesteia, primele două stadii din cele trei ale bolii manifestandu-se cu simptomatologie foarte redusă sau chiar absentă. Cum în trecut cei mai mulți se prezentau în ambulatoriu într-un stadiu depășit, complicat (atac acut de glaucom), care putea ușor cauza cecitate, metodele de screening au avut menirea tocmai de a împiedica acest lucru și de a reduce incidența glaucoamelor primare cu unghi deschis diagnosticate în stadiul III. Tratamentul este și el diferit și mult mai eficient în stadiile inițiale de evoluție a bolii, putând fi ușor controlate valorile tensiunii intraoculare.

Se poate observa că, în medie, în jur de 6% din pacienții dispensarizați în fiecare an, din 2005 până în 2014, sunt cazuri noi, ceea ce dovedește eficiența monitorizării constante a valorilor tensiunii oculare și monitorizarea rudelor pacienților deja diagnosticați. Per total, pe parcurusul ultimului deceniu au fost descoperite 2249 cazuri noi! Prin această metodă s-a reușit, așadar, creșterea numărului de pacienți diagnosticați în stadiul incipient al bolii și reducerea cazurilor de galucom avansat și complicat.

Această evoluție a monitorizarii glaucomului a fost facilitată de achiziționarea unor aparate de înaltă performanță și perfecționarea cadrelor medicale prin supraspecializări în tehnica echografică, terapie laser etc.

Standardul de calitate se realizează prin:

– examinare pol anterior / pol posterior

perimetrie cinetică

perimetrie statică computerizată

tonometrizare non-contact computerizată

determinări imagistice oculare (ecografie Doppler color)

monitorizare prin fișa electronică

tratamente laser

tratamente moderne chirurgicale.

Aspectele celor 3 stadii de evoluție a glaucomului la examinarea fundului de ochi:

Stabilirea criteriilor de implementare a programului de profilaxie a cecității s-a bazat pe:

măsuri de educație medicală a populației pentru efectuarea de controale periodice

depistarea activă a cazurilor de glaucom la nivelul medicului de familie

depistarea activă și tratamentul cazurilor de glaucom la nivelul Centrului de glaucom

diagnosticarea corectă a subiecților cu risc

dispensarizarea corectă a pacienților, presupunând:

examinarea tensiunii intraoculare în fiecare lună

curbă nictemerală la fiecare 2 luni

examinare perimetrică cinetică la fiecare 3 luni

examinare perimetrică computerizată la fiecare 6 luni

examinare imagistică la 12 luni

retinofotografie la 12 luni.

introducerea unor metode moderne de tratament, precum:

analogi de prostaglandine

introducerea tratamentului laser

tratament chirurgical modern.

Bineînțeles, există și probleme întâmpinate de-a lungul timpului, cum ar fi recrutarea personalului medical corespunzator calificat, înființarea unor centre cu 5-10 paturi pentru internările de scurtă durată ce vizează diagnosticarea și tratamentul, găsirea fondurilor necesare pentru a susține dotarea corespunzatoare.

În strânsă legătură cu dispensarizarea pacienților afectați de glaucom este și implementarea tehnologiei informaționale. Sistemele informatice, cu toate că au evoluat continuu în ultimii ani, intervin în prea mică măsură ca suport informatic al practicii medicale, doar prin intermediul schemelor de înregistrare electronică a pacienților (Medical Record – MR) și al sistemelor de gestiune a bazelor de date medicale (Medical Database Management Systems – MDBMS).

Integrarea tehnologiilor informaționale și de comunicații în medicina modernă trebuie să faciliteze atât activitățile administrative, cât și activitățile clinice medicale. De aceea, la ora actuală sunt vizate și alte aspecte utile ale informaticii, precum :

– integrarea datelor (examinare clinica, trimiteri, prescriptii)

– înglobarea datelor imagistice

– regăsirea imaginilor bazate pe conținut.

Mai mult, extinderea către aplicațiile Web permite interconectarea medicilor atât din domeniul oftalmologiei, cât și din alte specializări, totul cu scopul de a îmbunătăți calitatea tratamentului acordat.

V.3 Retinopatia diabetică

Diabetul zaharat are o frecvență ridicată, interesând toate categoriile de populație. Se apreciază că aproximativ 1,5-2% din populația globului suferă de diabet zaharat. Datorita atingerii funcționale a vaselelor sangvine, retinei, rinichiului, cordului, nervilor, diabetul zaharat constituie o gravă problemă socială contemporană.

Factori genetici, hipertensiunea, obezitatea, sarcina sunt considerați factori de risc în apariția complicațiilor diabetului zaharat.

Frecvența, întinderea și prognosticul său fac din retinopatia diabetică una din complicațiile majore ale acestei boli metabolice. Datele statistice arată că dacă în secolul trecut doar 1% din pacienții diagnosticați cu diabet zaharat ajungeau să orbească, astăzi mai bine de 30% din ei ajung la această complicație după 20 ani de evolutie a bolii.

Conform Agenției Internaționale pentru Prevenția Cecității (AIPC), diabetul zaharat reprezintă principala cauză a cecității în intervalul de vârstă 20-60 ani.

La nivel mondial, prevalența diabetului zaharat se preconizează că va ajunge la 5% în urmatorul deceniu, adică în jurul anului 2025, atingând astfel mai bine de 300 milioane de oameni. Aceasta ar însemna o creștere cu 40% la nivelul țărilor dezvoltate și 170% în ceea ce privește țările în curs de dezvoltare, precum România. La ora actuală, în țara noastră, prevalența diabetului zaharat este de 3.5%.

La nivelul Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, metodele de profilaxie primară se desfășoară în cadrul secției de Diabet și Boli de Nutriție, în timp ce profilaxia secundară și terțiară a retinopatiei diabetice este specifică ariei oftalmologice și presupune depistarea precoce a retinopatiei (profilaxie secundară), respectiv prevenirea complicațiilor acesteia (profilaxie terțiară). Cele din urmă se bazează pe depistarea factorilor de risc și screeningul cazurilor diagnosticate, menit să descopere leziunile retiniene în stadii precoce.

Foarte importantă pentru dispensarizarea pacienților cu diabet zaharat este fișa de screening, care trebuie neapărat completată, incepand chiar de pe secția de Diabet zaharat și Boli de nutriție cu:

date personale: vârstă, sex, mediu proveniență, profesie

date legate de vârsta diabetului: diagnosticare, debut, durată

indici antropometrici: greutate, înălțime

factori etiopatogenici: factor genetic (rude gradul I,II/componență numerică a membrilor familiali cu diabet tip I sau II)

factori ambientali „trigger” – infecții virale: oreion, hepatită virală acută, rujeolă, rubeolă, varicela, mononucleoză, infecții respiratorii acute

control metabolic – media glicemiei, media glicozuriei, corpi cetonici, HbA1c, colesterol seric, trigliceride, come hipo/hiperglicemice

complicații micro / macroangiopatice: nefropatie diabetică formă clinică, insuficiență renală (±dializă), neuropatie diabetică, arteriopatie, complicații cardiovasculare

boli asociate: infecții respiratorii, urinare, cutaneomucoase

factori de risc: boli sistemice majore, intervenții chirurgicale, factori toxici (alcool, fumat), sarcina

tratament insulinic: tip de insulină, ritm de administrare

număr de internări, observații.

Examinarea completă oftalmologică se desfășoară în cadrul unității „Ochiul Diabetic” și presupune:

determinarea acuității vizuale, a câmpului vizual și măsurarea tensiunii intraoculare;

examinarea fundului de ochi

examen retinofotografic

determinarea orarului examinărilor oculare

determinarea orarului tratamentelor laser.

Pentru urmărirea pacienților cu diabet zaharat s-a ales o clasificare riguroasă a retinopatiei, în funcție de stadiu neproliferativ sau proliferativ.

Retinopatie neproliferativă: – background de debut: microanevrisme în număr redus

– background forma medie: microanevrisme numeroase, hemoragii rotunde, profunde;

– background forma severă fără maculopatie: numeroase microanevrisme, hemoragii profunde și superficiale în flacără, exsudate dure izolate sau grupate, exsudate vătoase;

– background forma severă cu maculopatie: prezența edemului macular cu modificări cistoide maculare.

Retinopatie proliferativă: – cu vase de neoformație papilare

– cu vase de neoformație la nivelul retinei

– complicații ale retinei de tipul hemoragiilor vitreene, proliferarii gliale sau decolării de retină.

Imag.nr.8 : Retinopatie diabetică proliferativă cu proliferări gliale, obstrucții vasculare și hemoragie în vitros.

În evidența clinicii de Boli de nutriție și metabolism din Craiova există peste 14.000 pacienți cu diabet zaharat, dintre care 3048 (22%) suferă de retinopatie diabetică; la rândul lor, o treime din aceștia, adică în jur de 1000 de pacienți prezintă diabet zaharat tip I.

Fig.nr.8: Distribuția retinopatiei diabetice în rândul pacienților diagnosticați cu Diabet zaharat.

În urma unui studiu derulat în perioada 1995-2005 s-a observat că incidența maximă în ceea ce privește vârsta de debut a diabetului zaharat tip I este între 11 și 15 ani, că a existat o creștere de 6,7% a leziunilor retiniene la diagnosticare, că prevalența maximă a retinopatiei diabetice este după vârsta de 25 ani și că peste jumătate din pacienți (50,6%) prezintă un anumit grad de retinopatie diabetică. În plus, în cazul pacienților bolnavi de diabet zaharat tip II, vârful incidenței se regăsește între vârstele 45-64 ani, aproape 20% (1 din 5 pacienti) fiind diagnosticați în centrul de oftalmologie.

Ca urmare a înființării unității „Ochiul diabetic”, menită să depisteze din stadii precoce complicațiile oculare ale diabetului, situația la ora actuală diferă. Mai puțin de 1% din pacienții diabetici sunt diagnosticați în urma controlului oftalmologic, majoritatea bolnavilor ajungând să efectueze investigații oculare pentru teste screening, deci în scop profilactic. Se constată, așadar, un important progres al monitorizarii atât în ceea ce privește diabetul zaharat ca boală metabolică, cât și a complicației sale – retinopatia. Aceste teste screening derulate pe secția de Oftalmologie au facilitat investigarea anuală a peste 1500 pacienți diabetici.

Prezența diferitelor stadii de retinopatie la cazurile noi de diabetici a fost întâlnită la 9-10% din subiecți pe parcursul celor 10 ani de studiu, cu o netă predominanță a sexului feminin. Acest fapt se explică pe baza modificărilor hormonale și metabolice după vârsta menopauzei, precum și datorită ratei crescute a mortalității la bărbații diabetici cu vârstă peste 50 ani, cu o valoare de 57%.

În două treimi din cazuri (65,8%) retinopatia a fost descoperită în stadiul I, și doar o treime din pacienți (34,2%) se aflau în stadiile II (22,6%) și III (11,6%) care necesitau intervenție laser. Această statistică, o data în plus, confirmă beneficiile aduse de monitorizarea pacienților diabetici în colaborare cu secția de Boli de nutriție și metabolism.

Se consideră debut precoce al diabetului zaharat tip I înainte de 20 ani și debut tardiv după această vârstă. În funcție de acest criteriu și de gradul de afectare a retinopatiei diabetice s-a constatat că 58.4% dintre pacienții cu debut precoce nu prezentau retinopatie, 20,2% prezentau retinopatie diabetică neproliferativă, 9.3% retinopatie preproliferativă și 12.1% retinopatie proliferativă, în timp ce 74.3% din pacienții cu debut tardiv nu prezentau retinopatie, 18.4% prezentau retinopatie neproliferativă, 3.1% retinopatie preproliferativă și 4.2% retinopatie proliferativă.

Fig.nr.9: Repartiția stadiilor retinopatiei proliferative la pacienții cu debut precoce al diabetului zaharat tip 1.

Fig.nr.10: Repartiția stadiilor retinopatiei proliferative la pacienții cu debut precoce al diabetului zaharat tip 2.

Frecvența diagnosticării în primii 10 ani de viață este relativ redusă, iar retinopatia este de regulă absentă. Diabetul zaharat tip I poate apărea și la vârste peste 40 de ani, fiind însă mascat de creșterea prevalenței diabetului tip II după această vârstă.

Monitorizarea a furnizat date si în ceea ce privește frecvența retinopatiei în relația cu vechimea diabetului. Astfel, la pacienții cu o durată sub 5 ani a diabetului, prevalența a fost de 8.3%, la cei cu o evoluție a bolii între 5-10 ani de 32.4%, între 10-15 ani de 75.1%, între 15-20 ani de 89.6% și de 100% la cei cu evoluție între 30-35 ani a bolii.

Fig.nr.11: Prezența retinopatiei diabetice în funcție de vechimea diabetului zaharat.

În acest fel se observă că incidența retinopatiei este direct proporționată cu vechimea diabetului zaharat, trăgând un semnal de alarmă în privința faptului că nu neaparat vârsta la care este diagnosticat diabetul este importantă, ci perioada acestuia de evoluție. Din acest motiv, depistarea cât mai precoce este absolut esențială!

Principalele complicațiile ale retinopatiei diabetice sunt reprezentate de :

complicațiile legate de evoluția retinopatiei: decolări de retină, glaucom secundar și hemoragii vitreene;

accidente vasculare retiniene: tromboza venei centrale retiniene, ocluzia arterei centrale a retinei și neuropatii optice ischemice anterioare

cataracta patologică.

Statistica monitorizării complicațiilor datorate accidentelor vasculare retiniene în ultimii 10 ani (2005-2014) arată:

Tabel.nr.2: Evidența complicațiilor vasculare retiniene la pacienții cu retinopatie diabetică din 2005 și până în 2014.

Așadar, 179 cazuri de accidente vasculare retiniene, prezente la 5,87% din totalul pacienților cu retinopatie diabetică. Urmărirea atentă este deosebit de importantă, aproximativ o treime din complicații având tendința de bilateralizare, coexistând cu riscul apariției unor noi accidente vasculare cu risc vital, în alte teritorii.

Fig.nr.12: Clasificarea procentuală a complicațiilor retiniene de cauză vasculară în rândul pacienților cu retinopatie diabetică, pe perioada 2004-2015.

În plus, este important de menționat și numărul crescut de diabetici investigați pe secția de Oftalmologie în ultimii 10 ani, de la 941 cazuri în 2005, la 1542 în 2014. acest lucru se datorează în primul rând creșterii incidenței diabetului în rândul populației, cât și îmbunătățirii cu 63.8% a ratei de investigare a retinopatiei diabetice.

De asemenea, este vizibilă scăderea numărului de complicații tip glaucom secundar neovascular, aceasta bazându-se pe intervențiile laser aplicate pacienților in cauză.

V.4 BAZELE DE DATE MEDICALE

Obiectivele de dezvoltare a bazelor de date medicale cuprind:

Crearea unor sisteme de baze de date specializate, eficiente și cu costuri minime de realizare;

Implementarea acestor baze de date în Internet;

Realizarea unei scheme EPR (Electronic Pacient Record) flexibilă și eficientă;

Crearea facilităților de înregistrare a medicilor și pacientilor în condițiile menținerii securității datelor;

Crearea facilităților pentru extensii și adiții ulterioare;

Facilitarea împlementării sistemului, fără reducerea semnificativă a performanței acestuia și fără creșterea exaponențială a costurilor.

Organizarea și tipurile de baze de date :

Modul de organizare al informației în bazele de date ce conțin doar date alfanumerice, adică numere și texte, se realizează în câmpuri, anumite câmpuri-cheie fiind utilizate pentru a indexa tabelele din baza de date.

Datele multimedia, pe lângă datele numerice sau text, includ structuri ce memorează imagini, sunete, filme în format digital) și nu au proprietăți semantice ce pot fi puse ușor în evidență. Desi toate categoriile de date multimedia (imagine, sunet, film) pot fi prezente în înregistrările medicale digitale, cele mai necesare sunt datele imagistice, vizuale. Adaptarea de metode alternative de regasire din alte domenii ce stochează imagini, chiar dacă implică unele dificultăți, este posibilă dacă bazele de date medicale cu imagini implementează anumite caracteristici specifice:

să fie flexibile și să aibă posibilitatea de a se interconecta cu ușurință;

să permită interogarea după atribute diferite, pentru a facilita căutarea directă în fișierele de imagini.

Componentele sistemului: baza de date centrală, server conectat la baza de date centrală, clienți si manager de sistem logat la Internet

Fig.nr.13: Schema algoritmului de stocare a informatiei medicale.

CCCnfnfunvdcmskdf

…..

Implementarea sistemului presupune 3 niveluri:

Instalarea unui server foarte puternic în Clinica de Oftalmologie din Craiova;

Plasarea computerelor și a softului adecvat în cabinetele medicilor specialiști, apoi logarea la sistemul DRG, la farmacia spitalului (programul Hypocrate), la principalele farmacii, la cabinetul Ochiul Diabetic, la casa de asigurari ;

Logarea sistemului la Internet, prin utilizarea motoarelor de căutare pe Internet, asigurând condițiile de securizare a datelor prin parolare cu nivel diferit de acces.

Arhitectura locala a bazei de date

Sistemul lucrează pe 3 niveluri diferite : administrator, utilizator și pacient și a fost destinată utilizării pe Internet. Pot fi oferite on-line informații despre examinările oftalmologice anterioare, indiferent de locul în care acestea au fost efectuate.

Baza de date a fost creată în Microsoft Acces, pentru utilizare fiind necesar un sistem Windows cu Internet Explorer și computere PC, fără caracteristici speciale. Principalele date menținute în sistem sunt informații privind: pacienții, medicii, prescripțiile, istoricul medical, investigațiile, programările, locațiile cabinetelor.

Interfața cu utilizatorul este realizată intr-o manieră clară, utilizând butoane, link-uri și imagini. Aplicația se dorește a fi cât mai ușor de utilizat printr-o interfață permisivă pentru utilizatori care nu sunt specialiști IT.

Pagina de început contine:

Login

Informații:

Anunțuri medicale

Zonele de căutare

Program medici

Date personale.

Imag.nr.11 : Pagina de început a bazei de date.

Pagina pacientului cuprinde :

Prezentare de date personale;

Prezentare examinari anterioare (personale);

Detalii despre tratamente anterioare.

Imag.nr.12: Exemplu de pagină a pacientului.

Pagina medicului permite :

Prezentare date personale / program de activitate;

Modificare date personale;

Modificare program activitate;

Căutare pacienti;

Introducere fișă nouă pacient;

Prezentare a datelor pacientului;

Prezentare date generale despre farmacii sau optici;

Căutări avansate în baza de date.

Imag.nr.13 : Exemplu de pagină a unui medic în baza de date.

Ȋn plus, există posibilitatea unor căutări avansate, atunci când nu deținem informații suficiente, în funcție de : nume, data nașterii, sex, profesie, adresă, diagnostic, data examinării, tratamente anterioare (medical, chirurgical, laser).

Utilizarea unui portal pentru aplicații computerizate în oftalmologie reprezintă o nouă modalitate de a dispensariza pacienții cu afecțiuni cronice oculare. Monitorizarea prin metode obiective, computerizate, a cataractei, glaucomului și a retinopatiei diabetice reprezintă prima țintă a acestei abordări, având în vedere implicațiile sociale ale acestora prin prognosticul deosebit de sever. Ulterior se va extinde sistemul de monitorizare către toate afecțiunile oftalmologice.

Ceea ce medicii își doresc constă în:

posibilitatea de a introduce în timp cat mai scurt date clinice despre starea unui pacient, într-o formă care să permită apoi observarea în decursul internării (sau în timpul mai multor internări) a evoluției datelor clinice ;

un punct central de coordonare a tuturor activităților clinice și paraclinice ale cazului respectiv, de unde se pot trimite cereri de analize de laborator, de investigații paraclinice, de consulturi interdisciplinare, etc., și unde apoi se înregistrează legături interne în FME, pentru afișarea integrală a rezultatelor acestor cereri

înregistrarea datelor clinice ale pacientului cu o referință spre numărul cazului, sau, pentru evaluarea datelor între internări, cu un cod unic al pacientului (de ex. CNP)

Imag.nr.14 : Exemplu de fișă a unui pacient înregistrat în baza de date :

CONCLUZII

1. Necesitatea înființării centrelor de excelență în afecțiunile cu risc de cecitate este impusă de numărul mare de pacienți și interferența acestora cu mai multe specialități.

2. Programul screening al centrului „Ochiul Diabetic” a determinat diagnosticarea retinopatiei diabetice la peste 2000 de pacienți și tratamentul laser corespunzător pentru prevenirea complicațiilor.

3. Înființarea Centrului de glaucom la SCJU Craiova a fost o decizie absolut necesară, în condițiile în care după București este al doilea centru din țară în funcție de numărul pacienților dispensarizați.

4. Centrele de excelență răspund unor criterii de calitate superioară în ceea ce privește atât activitatea organizatorică, dotarea la standardele impuse, cât și performanța și calificarea personalului.

5. Implicarea centrelor de excelență în prevenirea cecității în județul Dolj se realizează prin elaborarea unui program coerent de profilaxie a cecității în care vor fi implicați deopotrivă medicii de medicină generală și populația, sub stricta coordonare a medicilor oftalmologi.

6. Amortizarea cheltuielilor se va realiza în timp, prin scăderea numărului de persoane cu handicap vizual, asistate, prin aplicarea unei politici coerente de profilaxie și depistare activă a pacientilor.

7. Monitorizarea computerizata a pacientilor ofera obținerea rapidă și completă a informațiilor, planificarea corectă a controalelor medicale, îmbunătățirea aspectelor administrative și decizionale.

8. Strategia de înființare în județul Dolj a Centrelor de excelență pentru diabet și glaucom este în concordanță cu Programul OMS „Vision 2020” de dezvoltare a unor servicii moderne de monitorizare a afecțiunilor oculare cronice, având ca țintă finală îmbunătățirea calității vieții.

9. Utilizarea unui portal pentru aplicații computerizate în oftalmologie reprezintă o nouă modalitate de a dispensariza pacienții cu afecțiuni cronice oculare. Portalul medical va fi destinat utilizarii în oftalmologie, permițând accesul atât pentru medic cât și pentru pacient, pe diferite niveluri de acces.

Logarea la sistem este nelimitată, în ceea ce privește numărul doctorilor și pacienților. Sistemul va fi destinat utilizării la nivel de spital, cu posibilitatea conectării sistemului DRG, farmaciei spitalului, ambulatoriului și cabinetului “Ochiul Diabetic”.

Ȋn contextul utilizării via Internet, menținerea confidențialității datelor medicale se va realiza prin folosirea unor parole individuale, ce vor determina intrări diferențiale de acces.

Beneficiul constă în creșterea accesului la informațiile medicale, iar realizarea sistemului așa cum este proiectat cu conectare la Internet, va realiza un real suport atât pentru medic cât și pentru pacient.

10. Utilizarea fișei electronice a pacientului cu specificații corecte, centrată pe necesitățile unei specialități, aduce beneficii imense calitative, dar și de ordin cantitativ, având în vedere timpul mare pe care personalul medical îl alocă activităților de completare și regăsire a datelor în foile de observație clasice.

11. Rezolvarea problemei de acces la informațiile neomogene, va determina creșterea calității în activități medicale uzuale: obținerea informațiilor complete despre un anumit pacient, memorate în baze de date diferite, în condițiile în care acesta efectuează mai multe tipuri de investigații diferite (retinografiee, examene ecografice, Doppler, electrofiziologice, perimetrice etc.) și obținerea unor informații complete despre o anumită afecțiune în sprijinul activității didactice sau științifice.

12. Stocarea informației vizuale sub forma de date imagistice, este importantă în special pentru afecțiunile ce necesită dispensarizare de lungă durată, în cabinete diferite, eliminând subiectivismul legat de examinatorii diferiți.

13. Posibilitatea stocării în baza de date a tuturor elementelor clinice și paraclinice despre un pacient și urmărirea obiectivă a evoluției acestuia, ne va da informații despre implicarea și ponderea unor anumiți factori de risc, și rolul acestora în funcție de compensarea afecțiunii. Această abordare deschide și posibilitatea imaginării unor modele statistice, de predictibilitate pentru diferitele afecțiuni.

DEZVOLTAREA PE VIITOR

Proiectul își dorește realizarea condițiilor de implementare cel puțin la nivel de oras. Astfel, oricărui doctor îi va fi permis accesul la aplicație, indiferent de locația sa, prin conectare la Internet. Pentru aceasta va fi nevoie în unitățile medicale logate un server pentru Internet și, în plus, pregătirea medicilor în vederea accesului la pagina Web care conține aplicația.

Conectarea cu cele mai importante farmacii este foarte utilă și nu atât de greu de realizat. Acest pas va facilita accesul către informațiile privind medicamentele existente în farmacie și despre posibilitatea de eliberare în regim gratuit sau compensat.

Arhivarea informațiilor va fi posibilă după o perioada de timp stabilită anterior.

Monitorizarea prin metode obiective, computerizate a cataractei, glaucomului și retinopatiei diabetice reprezintă prima țintă a acestei abordări, având în vedere implicațiile sociale ale acestora prin prognosticul deosebit de sever. Ulterior, se va extinde sistemul de monitorizare către toate afecțiunile oftalmologice.

BIBLIOGRAFIE

A. Traina, N.A. Rosa, C. Traina – Integrating Images to Patient Electronic Medical Records through Content-based Retrieval Techniques, 16th IEEE Symposium on Computer-Based Medical Systems (CBMS 2003): 163-168

A. Traina, N.A. Rosa, C. Traina – Integrating Images to Patient Electronic Medical Records through Content-based Retrieval Techniques, 16th IEEE Symposium on Computer-Based Medical Systems (CBMS 2003): 163-168.

C. P. Waegemann – MRI Status Report 2002: Electronic Health Records.

Cârstocea B., Cristea E., Medelete E., Voicu V. – Terapia afecțiunilor oculare, în Olteanu M. – Tratat de oftalmologie, Ed. Medicală, București, 1989: 551–617.

Cernea P. – Glaucomul cu unghi deschis-ieri și azi, Oftalmologia, 1992,36, 1:3-12.

D. Cleland, R. Gareis – Global Project Management Handbook: Planning, Organizing and Controlling International Projects, 2nd ed.,

Demailly P. – Traitement actuel du glaucome primitif a angle ouvert, Raport de la SFO, Masson, Paris, 1989: 419-420.

http://www.iapb.org/initiatives/optometry-giving-sight

http://www.iapb.org/vision-2020

http://www.iapb.org/vision-2020/global-facts

http://www.iapb.org/vision-2020-and-iapb

J. Cameron – Ophthalmology and the Internet, Eyenews, 12 (5), 2006: 52-55.

M. Gatius, M. Bertran, H. Rodríguez – Multilingual and Multimedia Information Retrieval from Web Documents, Proceedings of the IEEE 15th International Workshop on Database and Expert Systems Applications 2004

M. Ulieru, C.H. Crighton, M. Rizzi, C. Karanicolas, Using soft computing to define standards of careînglaucoma monitoring, Soft Computing, Springer Verlag, 2003: 12.

M.A. Shifrin, E.E. Kalinina, E.D. Kalinin, MEDSET – Support and Evolution of Information Systems, Proc. 15th IEEE Symposium on Computer-Based Medical Systems: 277-281

McGraw-Hill Professional, 2006.

Mocanu C., Bărăscu D. – Diagnostic pozitiv și diferentialînoftalmologie, Editura SITECH, Craiova, 2008, ISBN 978-973-746-979-3.

Mocanu C., Cernea D. – Farmacoterapie clinică oculară, Ed.Didactică și pedagogică, București, 2006, 973-30-1601-2, 978-973-30-1601-4

Mocanu M. – Sisteme electronice pentru înregistrare și monitorizare, în Farmacoterapie clinică oculară, Mocanu C. (editor), Ed. Didactică și Pedagocică, București, 2006

N. Lee – Medical Workstation, Eye News, 10 (2), 2003: 31-40

O. Marques, B. Furht – Distributed Multimedia Databases: Techniques and Applications, Idea Group Publishing, Hershey, PA, 2001

R.B. Hildred – Alternative ImagingînOphthalmology – Retinal PhotographyînDiabetesînPrimary Care, Eyenews 7 (6), 2001: 12-20.

R.S. Newsom, A Clover, M T J Costen, J Sadler, J Newton, A J Luff, C R Canning , Effect of digital image compression on screening for diabetic retinopathy, Br.J.Ophthalmol. 85, 2001: 799-802

S.C.Lee, E.T.Lee, Y.Wang, R.Klein, R.M. Kingsley, Computer Classification of Nonproliferative Diabetic Retinopathy, Arch. Ophthalmol, 123(6), June 2005: 759 – 764

T. K. Shih – Distributed Multimedia Databases: Techniques & Application, Springer, 2002