CCaappiittoolluull IIII [623035]

CCaappiittoolluull IIII
8877 CCAAPPIITTOOLLUULL IIII
IINNFFLLAAMMAAȚȚIIAA
INTRODUCERE
Inflamația reprezintă ansamblul reacțiilor
organismului O tisulare și umorale, locale și
generale O la orice formă de agresiune care
poate perturba echilibrul său biologic.
Prin reacția inflamatorie, organismul
tinde să localizeze acțiunea agentului nociv
sau să restrângă aria acestuia de pătrundere.
Aceasta se realizează: captânduOl,
dezorganizânduOl și anihilând sau
minimalizând efectele sale asupra
organismului.
Reacția inflamatorie reprezintă o
modalitate nespecifică de apărare împotriva
tuturor agresiunilor ce tind să perturbe
echilibrul biologic. Trebuie menționat că
organismele superior organizate dispun și de
o altă modalitate specifică de apărare O
apărarea imună O .
Reacția inflamatorie a fost elaborată în
cursul evoluției filogenetice a organismelor
vii pentru a le asigura supraviețuirea și
stabilitatea.
Agenții agresori exo sau endogeni, după
ce traversează una din barierele naturale de
apărare (cutanată, digestivă sau respiratorie),
provoacă un dezechilibru biologic în
organismul gazdă care declanșează
procesele de reglare pentru asigurarea
homeostaziei.
În imensa majoritate a cazurilor, reacția
inflamatorie conferă protecție față de
acțiunea nocivă a diverselor agresiuni și
asigură, în același timp procesul de reparare
a soluțiilor de continuitate de la nivelul
organelor și țesuturilor lezate.
În cursul desfășurării reacției inflamatorii
pot apare alterări ale propriilor structuri,
deci, leziuni ale gazdei în efortul de
anihilare a agenților agresori și de eliminare
a propriilor structuri modificate ca efect al
acțiunii acestora. Chiar în cazul în care efectul inflamației
devine nociv (de exemplu, crupul difteric
obstructiv poate conduce la moarte prin
asfixie), modificările și reacțiile locale
inflamatorii au, totuși, rol de apărare, de a
localiza și distruge agentul patogen.
De reținut că, deși reacția inflamatorie
este o reacție de apărare și, de cele mai
multe ori, se desfășoară fără nici o
consecință asupra organismului, uneori,
refacerea homeostaziei se face cu prețul
unor tulburări destul de importante, traduse
prin modificări morbide care pot provoca
chiar moartea.
În concluzie , reacția inflamatorie reprezintă
răspunsul organismului la toate formele de
agresiune și poate fi, după circumstanță,
inflamație fiziologică sau inflamație boală.
În fond, boala apare fie prin insuficiența
mecanismelor elaborate pentru a o evita fie
prin exagerarea acestora.
ISTORIC
O istorie a tuturor etapelor străbătute în
observarea descrierea înțelegerea și, în cele
din urmă definirea corectă a complexului de
fenomene care sunt înglobate sub
denumirea generică de "reacție inflamatorie"
poate constitui, ea însăși, obiectul unei
monografii. În continuare, sunt amintite
numai câteva din cele mai importante
jaloane ale evoluției conceptului de
inflamație ca reacție de răspuns a
organismului la agresiuni.
Primele referiri la reacția inflamatorie, și
anume la expresia ei clinică, descoperite
până în prezent sunt cele consemnate întrO
un papirus egiptean datând aproximativ din
anul 3000 înainte de Hristos.
Celsus (sec. I e. n.) a descris semnele
clinice esențiale: Rubor, Tumor, Calor,
Dolor.

IInnffllaammaațțiiaa
8888 La acestea, Galenus a adăugat, ulterior,
Functio lesa.
Termenul de inflamație vine din limba
greacă: flogos = foc .
În secolul al XVIIIOlea, chirurgul scoțian
John Hunter a arătat că inflamația nu este o
boală în sine ci un răspuns nespecific cu
efecte benefice pentru organism, răspuns în
care fenomenele vasculare, vasodilatația și
apariția exsudatului explică
simptomatologia clinică.
Ideea sa este întărită, mai târziu, de
Julius Kohnheim care, în urma cercetărilor
microscopice asupra vaselor de sânge din
focare inflamatorii situate la nivelul unor
membrane foarte fine și transparente cum ar
fi mezenterul sau limba de broască, a descris
modificările de debut ale circulației în
focarul inflamator, edemul consecutiv
datorat creșterii permeabilității vasculare și
migrarea leucocitară caracteristică.
Fenomenul de fagocitoză a fost descris de
Mecinikov . El a tras concluzia că scopul
reacției inflamatorii este mobilizarea
celulelor cu funcție fagocitară în focarul de
agresiune pentru a distruge bacteriile
invadatoare. La acea dată, Mecinikov a
contrazis teoria care predomina în lumea
medicală, propusă de Ehrlich , conform
căreia scopul reacției inflamatorii era acela
de a aduce factori serici (anticorpi) în
focarul inflamator pentru a neutraliza agenții
infecțioși. Foarte repede, a devenit evident
că atât factorii umorali (anticorpii) cât și cei
celulari (fagocitele ) sunt decisivi în
apărarea împotriva microorganismelor.
Astfel, recunoscânduOse atât meritele lui
Mecinikov cât și cele ale lui Ehrlich, ambii
cercetători au primit premiul Nobel în 1908.
Din această scurtă istorie a etapelor
importante ale evoluției concepției despre
reacția inflamatorie nu trebuie să lipsească
numele lui Thomas Lewis care, pe baza
unor experimente simple în care a observat
reacția inflamatorie la nivelul tegumentului,
a fundamentat teoria potrivit căreia
modificările vasculare din inflamație sunt
mediate de o serie de substanțe chimice,
induse local de către agresiune , cum ar fi
histamina. Această teorie stă la baza descoperirii
mediatorilor chimici ai inflamației și a
posibilității folosirii de agenți anti
inflamatori.
CAUZE
Cauzele reacției inflamatorii pot fi
reprezentate de: agenți fizici, chimici,
biologici. Și propriile structuri alterate se pot
comporta ca niște corpi străini, declanșând
reacția inflamatorie prin produșii chimici
care se eliberează în urma modificărilor
morfologice și funcționale ale acestora.
De obicei, la originea declanșării unei
reacții inflamatorii, stă un agent chimic. De
cele mai multe ori, însă, reacția inflamatorie
este declanșată de asocierea mai multor
agenți (de exemplu: arsură + germeni;
înțepătura de țânțar O agresiune mecanică +
inocularea unei substanțe toxice).
De subliniat că, deși modul de acțiune al
diverșilor agenți agresori este extrem de
variabil, rezultatul activității lor este identic:
distrucția sau alterarea tisulară; uneori,
distrucția este minimă, fără nici o expresie
clinică.
În principiu, alterarea tisulară se datorează:
•• •• acțiunii directe a agenților agresori asupra
componentei parenchimatoase sau / și a
structurilor din spațiile intercelulare
•• •• efectului nociv asupra vaselor, în acest
caz, leziunea tisulară fiind consecința
hipoxiei (de exemplu, infarctul)
Adesea, cele două mecanisme se combină.
Există o clasificare a inflamației în funcție
de cauză, și anume legată de prezența sau
absența germenilor patogeni. Astfel,
inflamația este împărțită în:
•• •• inflamație septică
•• •• inflamație aseptică
Inflamația septică este o inflamație
provocată de o agresiune biologică (bacterie,
virus, parazit).Se mai numește și infecție .

CCaappiittoolluull IIII
8899 Poate avea un caracter localizat (de
exemplu, apendicita acută, colecistita acută,
panarițiul) sau poate fi generalizată .
Inflamația generalizată care nu se
însoțește de reacție locală purulentă se
numește septicemie
Inflamația generalizată care se complică
cu focare purulente diseminate în organism,
piemie sau septicopiemie .
De exemplu, septicemia este frecvent
întâlnită în bolile virale eruptive ale
copilăriei (cum ar fi rubeola sau rujeola) iar
septicopiemia poate fi asociată unei
endocardite bacteriene.
Inflamația aseptică . Inflamația aseptică
este provocată de diverse agresiuni fără
participarea nici unui germen patogen. Poate
fi localizată sau generalizată .
Un exemplu de inflamație aseptică
localizată îl constituie plaga chirurgicală
realizată cu toate precauțiile de asepsie și
antisepsie.
Un exemplu de inflamație aseptică
generalizată este șocul anafilactic
determinat de injectarea intravenoasă a unei
substanțe străine.
Tot în categoria inflamațiilor aseptice
sunt incluse și o serie de stări morbide sau
boli în care leziunile au un aspect, în
general, granulomatos și în care patogenia
este mai ales de tip imun . În astfel de
cazuri, agentul etiologic este de natură
biologică dar nu provoacă reacție
inflamatorie prin acțiune directă ci prin
mecanism de tip imun. De exemplu,
streptococul beta hemolitic grup A 12
determină, prin mecanism imun, afectarea
țesutului conjunctiv colagen din organism în
cadrul bolii reumatismale.
Alteori, agentul etiologic este constituit
din substanțe exogene pătrunse accidental
în organism, cum ar fi siliciul, beriliul sau
zirconiul sau, mai frecvent, materiale de
sutură chirurgicală.
Tot în aceeași categorie a inflamațiilor
aseptice intră și reacțiile inflamatorii, de
obicei granulomatoase, care sunt declanșate
de substanțele endogene apărute în exces,
secundare diverselor procese patologice (de exemplu, cristale de colesterol, acizi grași,
urați).
Este important de reținut că o inflamație
aseptică poate deveni septică așa cum se
întâmplă în cazul plăgii chirurgicale
infectate.
DINAMICA INFLAMAȚIEI
Leziunile tisulare care pot apare în cursul
reacției inflamatorii sunt produse, pe deOo
parte, de acțiunea directă a agentului
patogen și, pe de altă parte, de succesiunea
de reacții locale vasculare și celulare (pe
care urmează să le urmărim).
Schematic, orice agresiune provoacă trei
tipuri de modificări în țesuturi: alterative,
vasculoOexsudative și productiv
proliferative, care corespund principalelor
etape sau faze ale reacției inflamatorii.
FFAAZZAA AALLTTEERRAATTIIVVĂĂ ((FFAAZZAA DDEE
AAGGRREESSIIUUNNEE))
Faza alterativă este faza prin care debutează,
de obicei, o reacție inflamatorie. Leziunile
din această fază sunt provocate mai ales de
acțiunea directă a agentului patogen.
Morfopatologic , (macroscopic și
microscopic) aspectul este variabil. Sunt, în
general, alterări tisulare ce variază de la
simple leziuni de tip degenerativ (de
exemplu, leziunile degenerative provocate
de agresiuni prin endo sau exotoxine
microbiene sau de parazitarea celulară de
către virusuri) până la necroze masive ce
pot fi provocate de agresiuni mecanice,
termice sau chimice.
Ceea ce este important de reținut este faptul
că, în această fază, se amorsează
declanșarea în lanț a unor fenomene
vasculare și celulare care se comandă și se
succed tot timpul reacției inflamatorii și care
alcătuiesc celelalte faze ale reacției
inflamatorii. Amorsarea este provocată de
către un grup de substanțe chimice
complexe, numite mediatori chimici ai
inflamației care sunt eliberați de către
țesuturile alterate.

IInnffllaammaațțiiaa
9900 Modificări metabolice și biofizice
locale
Înainte de a prezenta mediatorii și rolul lor,
vom examina, pe scurt, modificările
metabolice și biofizice locale. De fapt,
mediatorii chimici apar în focar ca o
consecință a acestor perturbări metabolice și
biofizice.
În general, în centrul focarului inflamator,
există o diminuare a proceselor metabolice
pe când, în periferie, există, dimpotrivă, o
intensificare a lor. Sunt perturbări ale tuturor
metabolismelor: glucidic, lipidic, protidic și
hidroOmineral.
Metabolismul glucidic este intensificat
și predomină reacțiile de tip anaerob, ceea ce
duce la acumularea locală a produșilor
finali ai glicolizei: acid lactic și piruvic, ceea
ce conduce la scăderea pHOului local
(acidoză locală).
Metabolismul protidic este intensificat,
mai ales prin eliberare de enzime
proteolitice din lizozomii celulelor alterate.
Catabolismul proteic sporește, cu formare
în exces de compuși intermediari care au
un rol în declanșarea și întreținerea
fenomenelor vasculare și celulare din fazele
ulterioare ale reacției inflamatorii.
Metabolismul lipidic este și el
intensificat, cu formarea și acumularea
excesivă de produși intermediari (acizi
grași, corpi cetonici) care, și ei, contribuie
la scăderea pHOului local etc…
Echilibrul hidroDelectrolitic este
profund tulburat, mai ales prin alterările
metabolice descrise. Din această cauză,
local, are loc o creștere a presiunii osmotice
de 7 O 8 ori, ceea ce duce la acumularea de
lichide contribuind, alături de acidoza locală
la formarea edemului inflamator.
Acumularea produșilor metabolici
intermediari, hipoxia, acidoza locală
provoacă alterări ale permeabilității
membranelor celulare, cu pierderea de K și
acumularea intracelulară de Na+.
Se produc de asemenea, tulburări ale
permeabilității vasculare locale. Mediatorii chimici
Pe fondul acestor modificări biochimice
locale sunt elaborați o serie de produși
chimici complecși O mediatorii chimici O
care sunt responsabili de desfășurarea
ulterioară a reacției inflamatorii.
O dată activați sau / și eliberați din celule,
majoritatea acestor compuși au o viață
scurtă (există un sistem de control și
contracarare a acțiunii mediatorilor).
Mediatorii pot proveni din două surse: din
plasmă sau din unele celule.
•• •• Cei de origine plasmatică sunt prezenți
sub formă de precursori care trebuie
activați pentru aOși îndeplini rolul
biologic.
•• •• Cei produși de celule sunt fie acumulați
în granule intracitoplasmatice și secretați
în momentul agresiunii (de exemplu
histamina) fie sintetizați "de novo", ca
răspuns la agresiune ( de exemplu
prostaglandinele). Celulele care produc
mediatori în mod constant sunt:
trombocitele, PMN, monocitele /
macrofagele și mastocitele.
Majoritatea mediatorilor își exercită
acțiunea biologică numai după ce sOau cuplat
cu receptori specifici de pe celulele "țintă".
Unii au, totuși, acțiune enzimatică directă
(proteazele lizozomale) sau intermediază
distrugeri pe cale oxidativă (compușii de
oxigen reactivi).
Mediatorii pot acționa asupra unui singur
tip de celulă "țintă", asupra unui mare număr
de astfel de celule sau, chiar, poate avea
efecte diferite în funcție de tipul de celulă
sau țesut.
Nu în ultimul rând, trebuie amintit că
majoritatea mediatorilor poate avea și efecte
nocive.
Clasificarea mediatorilor chimici
Mediatorii chimici pot fi clasificați fie după
originea și structura lor chimică (Tabelul 3),
fie după acțiunea lor în cadrul reacției
inflamatorii (Tabelul 4).

CCaappiittoolluull IIII
9911
Tabelul 3: Clasificarea mediatorilor chimici în fun cție de
structura chimică și origine
Plasmatici
A) Sistemul Complementului C3, C5
B) Sistemul Kininelor I. Bradikinina
II. Kalicreina
C) Sistemul coagulării / fibrinolizei I. Fibrinopeptide
II. Trombina
III. Plasmina
Celulari
A) Preformaț i I. Amine vasoactive 1. Histamina (Mastocite, Trombocite)
2. Serotonina (Trombocite, Mastocite)
II. Enzime lizozomale (PMN, Macrofage)
B) Sintetizați I. Metaboliții AA
(Acid Arahidonic) 1. Prostaglandine (Toate leucocitele, Trombocitele, Endoteliul)
2. Leukotriene (Toate leucocitele)
II. PAF (factorul de activare a trombocitelor) (Toate leuc ocitele, Endoteliul)
III. Citokinele 1. ILO1 (InterleukinaO1) (Macrofage, Endoteliu)
2. TNF (tumor necrosis factor) alfa și beta
3. Kemokine a) ILO8 (Interleukina 8)
b) PF4 (Factorul plachetar 4)
c) MCPO1 (Proteina chemotactică pentru monocit)
Radicalii liberi derivați din Oxigen și compușii lor cu Oxidul de azot
(Macrofage, Endoteliu)

Tabelul 4: Clasificarea mediatorilor chimici în fun cție de
acțiunea în cadrul reacției inflamatorii
Vasodilatație 1. Prostaglandine
2. Oxid de azot
Creșterea
permeabilității
vasculare 1. Amine vasoactive
2. C3a și C5a (prin eliberarea aminelor)
3. Bradikinina
4. Leukotrienele C4, D4, E4
5. PAF
Chemotactism +
Activare leucocitară 1. C5a
2. Leukotriena B4
3. Produșii bacterieni
4. Citokinele (ILO8)
Febra 1. Citokinele (ILO1, ILO6, TNF)
2. Prostaglandinele
Durerea 1. Prostaglandinele
2. Bradikinina
Distrucția tisulară 1. Enzimele lizozomale ale polimorfonuclearului (PM N) și Macrofagului
2. Oxidul de azot

Tipuri de mediatori chimici
Produși de clivaj biologic activi ai
complementului (C)
Activarea sistemului C duce la formarea a
două anafilatoxine: C3a și C5a care produc
eliberarea histaminei din mastocite. Aceste componente sunt importante în
inflamațiile din cadrul bolilor cu complexe
imune.
Activarea C pe cale alternativă explică
apariția componentelor vasoactive ale C ca
urmare a unei agresiuni, fără implicarea
mecanismelor imunologice.

IInnffllaammaațțiiaa
9922 Astfel, din zona de necroză, în cazul unui
infarct miocardic, se pot elibera enzime
capabile de activarea C3; aceste enzime pot
fi enzimele lizozomale ale PMN.
Kininele vasoactive
Denumirea de kinine a fost dată unei
varietăți de polipeptide fiziologic active care
provoacă contracția unui mușchi neted.
Kininele sunt formate din precursori
kininogeni sub acțiunea enzimelor kalicreină
sau plasmină. Kininogenii pot fi împărțiți în:
kininogeni cu greutate moleculară mică și
kininogeni cu greutate moleculară mare,
aceștia din urmă fiind substratul pe care
acționează kalicreina și plasmina.
Rolul jucat de kinine în inflamație nu
este pe deplin elucidat. Datorită faptului că
ele produc vasodilatație, cresc
permeabilitatea vasculară și cauzează
durerea, a fost sugerat rolul lor de mediatori
în faza timpurie a reacției inflamatorii. A
fost propusă și ipoteza posibilității acțiunii
lor întrOo fază mai tardivă a inflamației dar
aceasta pare a fi puțin probabil deoarece, ca
și în cazul histaminei, țesuturile devin
refractare la acțiunea lor.
Kininele sunt degradate prin acțiunea
kininazelor, enzime care, de altfel, limitează
durata acțiunii lor. Dintre kininaze, au fost
identificate enzima anafilatoxinO
inactivatoare precum și cele identice
enzimei convertoare a angiotensinei I.
Kininele se găsesc în mastocite,
neutrofile bazofile, plachete din care se
eliberează în faza alterativă. Ele cresc mult
permeabilitatea capilară.
Bradikinina. Este cel mai important
reprezentant al acestui grup, fiind o nona
peptidă de 10 ori mai puternic vasodilatator
decât histamina. Bradikinina determină
creșterea permeabilității vasculare și
stimulează contracția mușchiului neted dar
nu este chemotactică pentru leucocite.
Kalidina. Este un decapeptid (lizilO
bradikinina) care se formează atunci când
Kalicreina acționează asupra kininogenului
plasmatic. Este rapid convertită în bradikinină de către
aminopeptidazele plasmatice.
Kalikreina. Este enzima care poate forma
bradikinina din kininogenul cu greutate
moleculară mare; ea poate, de asemenea, să
activeze factorul Hagemann (XII) în
factorul XIIa și are acțiune chemotactică
pentru leucocite. Se cunosc 3 inhibitori ai
kalikreinei care joacă un rol important în
controlul activității acesteia. Aceștia sunt :
C1 esteraza, alfa 2 macroglobulina și alfa 1
antitripsina.
Sistemul coagulării / fibrinolizei
Plasmina. Plasminogenul, un component
normal al proteinelor plasmatice, poate fi
convertit în plasmină sub acțiunea
kalikreinei. Plasmina însăși este o enzimă
proteolitică, acționând asupra fibrinei și a
altor proteine plasmatice.
Degradarea fibrinei conduce la formarea
unor varietăți de polipeptide (fibrinopeptide)
care au proprietăți anticoagulante, cresc
permeabilitatea vasculară și au acțiune
chemotactică asupra leucocitelor.
Aminele vasoactive
Histamina este elaborată de către
mastocite și pericitele capilare prin
decarboxilarea histidinei și este acumulată
intracelular. Agenții patogeni provoacă
eliberarea ei extracelular, în țesuturi. Ea mai
poate fi eliberată și sub acțiunea diferiților
factori eliberatori de histamină (inclusiv
anafilatoxinele C3a și C5a) sau sub acțiunea
unui antigen (dacă celulele au fost
sensibilizate în prealabil de IgE).
Este evident faptul că histamina este
eliberată în inflamația acută, ea fiind cauza
unor evenimente vasculare. Efectul este
reprezentat de o dilatare puternică a
metaarteriolelor și sfincterelor precapilare,
concomitent cu dilatarea venulelor, ceea ce
duce la creșterea presiunii intracapilare și la
stază. De asemenea, crește permeabilitatea
vasculară. Apariția ei în fazele timpurii ale
reacției inflamatorii joacă un rol important
în inițierea reflexului axonal și în anumite
răspunsuri de hipersensibilizare.

CCaappiittoolluull IIII
9933 Serotonina este sintetizată în celulele
cromafine din triptofan prin decarboxilare și
depozitată în mastocite, în pericitele
capilare. Este eliberată în țesuturi de agentul
agresor.
Are acțiune sinergică cu histamina dar de 20
de ori mai puternică. Ea produce contracția
musculară netedă. Apare, de asemenea, în
timpul fazei precoce a reacției inflamatorii.
Catecolaminele se descarcă în focarul
inflamator din terminațiile nervoase
adrenergice tisulare, plachete, endotelii
vasculare. Au efect puternic vasoconstrictor,
antagonist cuplului Histamină O serotonină.
Adrenalina și noradrenalina, împreună cu
precursorii lor, dopamina și DOPA, scad
permeabilitatea vasculară. Ele sunt
degradate de către enzima noraminooxidază
iar creșterea activității acestei enzime în
timpul reacției inflamatorii poate anula
efectul vasoconstrictor al acestui grup de
amine.
Enzimele lizozomale
Neutrofilele și monocitele conțin granule
lizozomale care, atunci când își eliberează
conținutul, pot interveni în reacția
inflamatorie.
Neutrofilele eliberează o mare varietate de
agenți în reacția inflamatorie. Aceștia sunt
conținuți în două tipuri de granule
•• •• granulațiile secundare (specifice)
conțin: lactoferină, lizozim, fosfatază
alcalină, componentele oxidazei
NADPH, componentele secvenței
intracitoplasmatice a integrinelor și
colagenază.
•• •• granulațiile primare (azurofile) conțin
factori bactericizi, hidrolaze acide, unele
proteaze neutre. Printre cele mai
importante se numără:
♦ proteinele cationice , care acționează
direct, crescând permeabilitatea
vasculară; factori de eliberare ai
histaminei; factori de imobilizare ai
PMN și unii factori chemotactici
pentru monocite. ♦ proteazele acide , care acționează
asupra unui kininogen, producând
kinina (leucokinina) și degradează
proteinele (resturi celulare sau
bacterii) la un pH acid, în interiorul
fagolizozomilor.
♦ proteazele neutre , cu rol în
degradarea unor variate structuri
extracelulare cum ar fi colagenul,
membranele bazale, fibrina, elastina
și cartilagiul; ele clivează C3 și C5
pentru a forme produși activi;
activează kininogenul în kinină.
Toate aceste activități sunt inhibate de
alfa 1 antitripsină. Eliberarea acestor
substanțe din leucocit se face fie prin
descărcarea conținutului granulelor
prin exocitoză (mai ales cu ocazia
fagocitozei) fie atunci când celulele
suferă autoliză.
Monocitele și macrofagele conțin, în afară
de proteaze neutre și acide, hidrolaze acide,
colagenază, elastază și activator al
plasminogenului.
Aceste enzime sunt fie eliberate după
moartea celulară fie secretate prin diferite
mecanisme.
Metaboliții acidului arahidonic
Prostaglandinele sunt substanțe care au fost
izolate din aproape toate structurile
organismului, fiind eliberate din PMN în
timpul fagocitozei.
O sursă importantă de prostaglandine o
constituie trombocitul care conține enzime
formatoare ale acestora. Eliberarea
prostaglandinelor din trombocite este
inhibată de glucocorticoizi.
Ele sunt derivate ale acidului prostanoic,
fiind creditate cu funcții variate și complexe,
de la acțiunea ca transmițător chimic în
sistemul nervos, sau rolul jucat în apariția
trombului, până la implicarea în
fenomenul concepției și al nașterii.
Unele prostaglandine, ca PGE1 și PGE2,
produc vasodilatație, cresc permeabilitatea
vasculară și au rol în apariția durerii; altele
au efecte contrare, protejând țesuturile de
aceste efecte.

IInnffllaammaațțiiaa
9944 În reacția inflamatorie, rolul lor este de a
potența acțiunea kininelor și, implicit, de a
crește permeabilitatea vasculară; prin
interacțiunea cu citokinele, concură la
apariția febrei, în timpul infecțiilor. Din
aceste motive, prostaglandinele sunt
mediatori importanți ai inflamației fie
prin potențarea directă sau, mai probabil,
prin controlul și modularea acțiunii altor
mediatori.
Leukotrienele derivă dintrOun metabolit
rezultat în urma acțiunii 5 O lipooxigenazei
(enzima predominantă în neutrofil) asupra
acidului arahidonic. Leukotriena B4 este un
puternic factor chemotactic și determină
agregarea neutrofilelor. Leukotrienele C4
D4 și E4 determină vasoconstricție,
bronhospasm și creșterea permeabilității
vasculare.
Toți acești compuși ai acidului arahidonic
pot fi găsiți în exsudatul inflamator.
Factorul de activare a trombocitelor (PAF 2
platelet2activating factor)
Este un mediator derivat din fosfolipidele de
membrană (acetilOglicerolOeterOfosfocolină)
sub acțiunea fosfolipazelor. Poate fi elaborat
de multe din celulele participante la reacția
inflamatorie, cum ar fi: bazofilele,
mastocitele, PMN, monocitele ,celulele
endoteliale, trombocitele.
El poate acționa direct asupra celulelor țintă,
determinând creșterea permeabilității
vasculare, agregare leucocitară, aderență
leucocitară, chemotactism, activare
plachetară sau poate interveni indirect în
inflamație, prin stimularea sintezei altor
mediatori, în special a compușilor derivați
din acidul arahidonic.
Citokinele
Sunt polipeptide produse în diferite tipuri
de celule dar în special în macrofage și
limfocitele activate care modulează funcțiile
altor celule. Deși sunt recunoscute ca factori
importanți implicați în răspunsul imun, ele
au și efecte care joacă un rol semnificativ în
reacția inflamatorie. Principalele citokine cu funcții în răspunsul
inflamator sunt: interleukina O 1, TNF (alfa
și beta) și interleukina O 8 (din familia
chemokinelor).
Interleukina D 1 și Factorul de necroză
tumorală (TNF) . Cele mai importante
acțiuni ale lor sunt:
•• •• efectele asupra endoteliului (creșterea
aderenței leucocitare, a sintezei de PGI, a
activității procoagulante, scăderea
activității anticoagulante și stimularea
sintezei de IL O 8, IL O 6)
•• •• efecte asupra reacțiilor din faza acută
(produc febră, produc somnolență, scad
apetitul, cresc sinteza proteinelor de fază
acută, determină neutrofilie, au efecte
hemodinamice O șoc)
•• •• efecte asupra fibroblastului (creșterea
proliferării, creșterea sintezei de colagen,
a activității colagenazei, a activității
proteazei și a sintezei de PGE).
Interleukina – 8 este un puternic factor
chemotactic și activator al neutrofilelor, cu
acțiune limitată asupra moncitelor și
eozinofilelor.
Radicalii liberi derivați din Oxigen (O 2)și
compușii lor cu Oxidul de Azot (NO)
Acești compuși pot fi eliberați din leucocite
după acțiunea factorilor chemotactici, a
complexelor imune sau a activității
fagocitare.
Producerea lor este dependentă de activarea
sistemului oxidativ al NADPH.
Ei pot determina: alterarea celulelor
endoteliale, cu creșterea permeabilității
vasculare, inactivarea antiproteazelor, cu
creșterea distrucției matricei extracelulare și
alterarea unor alte tipuri de celule, cum ar fi
celulele tumorale, eritrocitele, celulele
funcționale din diferite parenchime.
Alți mediatori ai răspunsului inflamator
Neuropeptidele (de exemplu, substanța P)
care pot determina creșterea vasodilatației și
a permeabilității vasculare precum și
sporirea adezivității PMN și a chemotaxiei.

CCaappiittoolluull IIII
9955 Factorii de creștere (PGDF O factorul de
creștere de origine trombocitară) și factorul
de transformare a creșterii beta (TGF O beta)
pot avea acțiuni similare cu ale citokinelor.
Unele componente ale matricei
extracelulare sau fragmente ale lor pot avea
activitate chemotactică.
Substanța anafilactică lent reactivă .
(SRSOA). este un lipid eliberat de mastocite.
Este inhibată de arilsulfataza B, o enzimă ce
se găsește în eozinofile.
Acidul lactic , cu rol în vasodilatație și în
modificarea permeabilității vasculare, la
care se adaugă scăderea pHOului în focarul
inflamator.
Limfokinele eliberate în special în
inflamațiile în care sunt implicate
mecanisme imune.
Unele toxine bacteriene care pot iniția
direct sau pot modifica răspunsul inflamator.
De exemplu, Clostridium perfringens
produce toxine care par să acționeze direct
asupra permeabilității vaselor sanguine.
Celulele producătoare de mediatori
Așa cum sOa amintit anterior, principalele
tipuri de celule care produc mediatori
chimici sunt: PMN, macrofagele,
mastocitele și trombocitele.
PMN și macrofagele
Produșii cu rol important în reacția
inflamatorie sunt reprezentați de bateria de
enzime lizozomale prezentate.
PMN (După Rubin și Farber 1999)
Macrofag (După Rubin și Farber 1999)
Mastocitele
Conțin, în citoplasmă, granulații bazofile
metacromatice. Răspund la agresiune prin
eliberarea conținutului granulațiilor lor.
Mastocit (După Rubin și Farber 1999)
Degranularea mastocitelor poate fi produsă
de C5a (produs de clivaj al C5), denumit și
anafilatoxina clasică, datorită eliberării
histaminei care produce o reacție
asemănătoare șocului anafilactic; mai poate
fi produsă de C3a (o anafilatoxină cu
potență redusă) și de proteinele cationice
eliberate de leucocite.
Alteori degranularea poate fi mediată
imunologic la contactul cu antigenul în
cazul în care mastocitele sunt acoperite cu
IgE.

IInnffllaammaațțiiaa
9966 În urma degranulării, mastocitele pot
elibera: histamină, SRSOA (substanța
anafilactică lent reactivă), factorul
chemotactic pentru eozinofil al anafilaxiei
(ECFOA), factorul activator al trombocitelor.
O altă funcție a lor este stocarea și eliberarea
mucopolizaharidelor în țesutul conjunctiv.
Ele pot fi întâlnite în număr mare în unele
inflamații cronice.
Eozinofilele
Conțin, în citoplasmă, granulații mari, roșii.
Cercetări recente au pus în evidență
existența unor substanțe neutralizate pentru
histamină, fără a fi, totuși, sigură, relația
directă cu reacția antihistaminică. Se crede,
de asemenea, că ar mai elibera unele
substanțe care antagonizează serotonina și
bradikinina.
Eozinofil (După Rubin și Farber 1999)
Eozinofilele pot avea și funcție macrofagică.
Astfel, ele participă la reacțiile de
hipersensibilitate, unde se pare că
fagocitează complexe antigen O anticorp
care, se crede că sunt capabile să atragă
eozinofilele.
Alți factori chemotactici pentru eozinofile
sunt C 3a și C 5a precum și factorul
chemotactic pentru eozinofile al anafilaxiei.
Sunt întâlnite în număr foarte mare în
inflamațiile alergice localizate la nivelul
mucoaselor nazală, sinusală sau bronșică ca
și în unele inflamații cronice cu localizări
diferite (uter, trompe, tract intestinal).
Numărul lor scade, în circulație, în condiții
de stress. Bazofilele
Conțin, în citoplasmă, granule cu afinitate
pentru coloranți bazici care prezintă
metacromazie, cauzată, probabil, de
conținutul lor în heparină. Conțin, de
asemenea, și histmaină; se pare că sunt
celulele răspunzătoare de transportul celei
mai mari părți din histamina din fluxul
circulator. Ca urmare a conținutului
histaminic, ele au rol în procesele alergice.
Trombocitele
Aderă în zonele de agresiune și
degranulează, eliberând fie substanțe
vasoactive (histamina sau serotonina) fie
enzime lizozomale.
Trombocit (După Rubin și Farber 1999)
Acumularea celulelor inflamatorii în
teritoriul agresat se datorează
chemotactismului, cei mai probabili agenți
chemotactici fiind componentele activate ale
complementului, menționate anterior.
Modificările care se produc în ponderea
populației inflamatorii (PMN, macrofage,
eozinofile) sunt în strânsă legătură cu
acțiunea diferiților agenți chemotactici.
Kettle susține că "individualitatea unei
reacții inflamatorii este o reflectare a
individualității agentului cauzal".
FFAAZZAA VVAASSCCUULLOO–EEXXSSUUDDAATTIIVVĂĂ
((FFAAZZAA RREEAACCłłIIOONNAALLĂĂ))
În desfășurarea ulterioară a reacției
inflamatorii, un rol important îl joacă
alterările vasculare inițiate și întreținute de
modificările metabolice descrise. Aceste
modificări survin mai ales în teritoriul
microcirculației.

CCaappiittoolluull IIII
9977 Modificările vasculare locale explică
semnele clinice ale inflamației (rubor, calor,
tumor, dolor).
Modificările vasculare
Imediat după acțiunea agentului patogen are
loc un scurt episod de vasoconstricție, urmat
apoi de vasodilatație (sau hiperemie).
Hiperemia este, inițial, activă , rezultată prin
dereglarea vasomotricității locale, sub
acțiunea agresiunii, prin eliberarea, în
țesuturi, de substanțe active vasodilatatoare.
Vasodilatația în focarul inflamator
(După Govan și colab.1995)
Hiperemia activă este urmată de stază și de
intensificarea metabolismului local. Așa se
explică roșeața ( rubor Oul) și căldura locală
(calor Oul).
Congestiei, i se asociază, din aceleași
motive, creșterea permeabilității capilare ,
ceea ce duce la trecerea, în țesutul
conjunctiv, a unor constituienți plasmatici și
celulari.
Exsudarea
Extravazarea lichidiană interstițială se
numește exsudare iar lichidul, exsudat .
După conținutul în proteine, acesta poate fi
seros sau fibrinos . Dacă focarul inflamator se află lângă o
cavitate seroasă, lichidul se va acumula aici
(de exemplu, pleură, pericard) având
caracter seros sau fibrinos.
Pe mucoasele cavităților deschise,
exsudatul curge (coriza O fosele nazale).
Pe mucoasele malpighiene, exsudatul se
insinuează între celule pe care le disociază,
dând un aspect microvezicular sau bulos.
Cel mai des, exsudatul îmbibă substanță
fundamentală a țesutului conjunctiv, ducând
la tumefierea caracteristică zonelor
inflamate (tumor). Varietățile morfologice
vor fi prezentate întrOun subcapitol ulterior.
Mecanismele apariției exsudatului
Mecanismele apariției exsudatului lichidian
sunt următoarele:
•• •• creșterea permeabilității vasculare pentru
proteine care ar fi determinată fie de o
dehiscență a celulelor endoteliale fie de
fisuri între celulele endoteliale;
•• •• creșterea presiunii sanguine capilare
•• •• scindarea moleculelor proteice tisulare
mari
•• •• creșterea fluidității componentei amorfe
a matricei extracelulare
Modificarea cea mai importantă este, de
departe, creșterea permeabilității
vasculare , în desfășurarea căreia pot fi
recunoscute trei faze :
Creșterea permeabilității
(După Govan și colab.1995)

IInnffllaammaațțiiaa
9988 •• •• faza imediată , tranzitorie, care durează
aproximativ 30 de minute; ea interesează
venulele și este mediată în mare măsură
de histamină;
•• •• faza imediată prelungită ; exsudarea
apărută imediat persistă zile întregi,
aspect datorat agresării directe a vaselor
•• •• faza tardivă prelungită care ar fi efectul
unor mediatori necunoscuți asupra
capilarelor.
La ora actuală, este recunoscut faptul că, atât
capilarele cât și venulele sunt afectate, pe
deOo parte de acțiunea directă a agentului
agresor iar, pe de altă parte, de mediatorii
chimici.
Datorită calibrului foarte îngust al
capilarelor creșterea permeabilității lor,
împreună cu staza, vor conduce la
obstrucția lor, conducând la apariția
ischemiei care, la rândul ei, va mări zona
de necroză din focarul inflamator. În
sprijinul acestor observații stă faptul că
structurile capilare nu sunt influențate de
drogurile vasoactive ci reacționează doar la
agresiunea directă.
Astfel, modificările capilarelor în reacția
inflamatorie se datorează efectului direct al
agentului agresor (traumatic, chimic, toxic
microbian).
Venulele, în schimb, sunt sensibile și
reacționează la drogurile vasoactive și la
mediatori. În acest sens, este acceptat faptul
că histamina și kininele sunt mediatorii
implicați în exsudarea precoce.
Prostaglandinele, probabil, mediază acțiunea
lor.
Mediatorii care acționează în faza tardivă
prelungită sunt puțin cunoscuți deși au
existat numeroase propuneri și în acest
sens.
Nu poate fi negată importanța producerii
unor cantități mari de produși bacterieni,
leucocidinele, hemolizinele, kinazele,
factorii de permeabilitate.
Toate acestea vor influența rezultatul final al
reacției inflamatorii. Astfel, celulele endoteliale ale capilarelor
din teritoriul în care se desfășoară
inflamația prezintă o serie de modificări care
au fost detectate în microscopia electronică:
•• •• creșterea numerică și de volum a
veziculelor micropinocitotice
•• •• aglomerarea celulelor sanguine sub
membrana luminală
•• •• accentuarea proeminențelor membranare
Aceste modificări sunt, însă, inconstante și
nu pot explica pe deplin marea creștere a
permeabilității vasculare.
Cea mai importantă modificare în acest sens
o constituie apariția, la nivel endotelial, a
unor "goluri" (cu diametru de 0,1 O 0,4 µ)
care se datorează separării celulelor
endoteliale adiacente. Histamina se pare că
este capabilă să producă contracția celulelor
endoteliale, ceea ce ar explica apariția
spațiilor între celulele adiacente. Mărirea
distanței între celulele endoteliale permite
plasmei să ajungă la membrana bazală și să
treacă în spațiul extracelular.
Apare evident faptul că efectul osmotic al
proteinelor plasmatice este, în mare măsură,
neutralizat. În plus, fragmentarea
moleculelor proteice mari poate spori
presiunea osmotică a lichidului interstițial.
La aceasta, se adaugă alterarea
componentei nefibrilare a matricei
extracelulare, care devine fluidă, permițând
astfel exsudatului să difuzeze mai ușor.
Compoziția exsudatului
Exsudatul are, virtual, aceeași componență
chimică cu plasma. Din punct de vedere
morfologic, există mai multe varietăți de
exsudat, care vor fi descrise ulterior.
Rolurile exsudatului
Exsudatul are roluri utile în procesul de
apărare a organismului:
•• •• diluează agentul inflamator chimic
•• •• realizează un aport de anticorpi naturali
sau administrați terapeutic

CCaappiittoolluull IIII
9999 •• •• în cazul exsudatului fibrinos, fibrina se
dispune în rețea ce constituie o barieră,
mai ales pentru microbi care sunt
împiedicați astfel să se răspândească
•• •• Exsudatul inflamator este acela care
determină unele din semnele cardinale ale
inflamației:
•• •• determină apariția tumefierii locale
(tumor Oul);
•• •• presiunea tisulară crescută este un factor
important în producerea durerii, prin
iritarea terminațiilor nervoase ( dolor ).
Trebuie, totuși, amintit faptul că durerea
este frecvent prezentă înainte de apariția
tumefierii și nu poate fi explicată doar prin
efectul tensiunii tisulare asupra terminațiior
nervoase. Alături de creșterea tensiunii
tisulare, în apariția durerii, sunt incriminați:
pHOul acid al exsudatului, acumularea de
K+, prezența unor mediatori chimici, cum ar
fi serotonina și bradikinina.
Fenomenele celulare
O altă consecință a creșterii permeabilității
capilare, producânduOse concomitent cu
exsudarea, este și infiltrarea locală cu
leucocite, predominant PMN. Aceasta este
determinată de apariția, în focar, a unor
substanțe chimice pentru care leucocitele au
un chemotactism pozitiv, se realizează în
mai multe etape (marginație, aderență și
diapedeză) și este facilitată de încetinirea
fluxului sanguin local.
Toate aceste fenomene sunt cauzate de
modificările endoteliului vascular în
țesutul inflamat. Celulele endoteliale apar
balonizate, fiind acoperite de o substanță
gelatinoasă, probabil de natură mucoproteică
sau mucopolizaharidică. Ea poate fi
rezultatul unei exudări de pe suprafața
celulelor agresate sau poate fi un precipitat
extracelular cum este fibrina.
Chemotactismul
Acumularea PMN în țesuturile inflamate sO
ar datora atragerii acestora de unii agenți
chemotactici. Importanța diverșilor factori rămâne
necunoscută, fiind, probabil, legată de cauza
inflamației.
Experiențele "in vitro" au evidențiat o serie
de agenți cu proprietăți chemotactice pentru
leucocite dintre care pot fi amintiți:
amidonul, agenții microbieni, țesuturile
moarte și complexele antigenOanticorp, în
condițiile activării complementului. Sunt
implicate mai multe componente ale
acestuia, se pare: un produs activat solubil al
complexului trimolecular C 567 și două
produse de clivaj ale fracțiilor C3 și C5a. Un
alt factor chemotactic puternic este
leukotriena LTB4.
Interacțiunea dintre receptorii de suprafață ai
neutrofilului și aceste chemotaxine crește
motilitatea neutrofilului (printrOun influx de
ioni de Ca ++ care stimulează contracția
actinei) și inițiază degranularea.
Marginația și aderența leucocitară
O dată cu apariția stazei, hematiile au
tendința de a se aglomera sub forma de
rulouri iar leucocitele sunt împinse din
centrul torentului circulator către endoteliul
modificat care are tendința să le rețină.
Inițial, puține leucocite aderă la endoteliul
vascular, majoritatea fiind împinse înapoi
în circulație.
Ulterior, ele devin permanent aderente deOa
lungul peretelui vasului dar și între ele,
formând uneori mase mari ce pot bloca
lumenul, fenomen de aderență leucocitară
posibil numai în cazul unui endoteliu lezat .
În timp, sunt antrenate, de asemenea, și
plachetele sanguine.
Marginația și aderența leucocitară
(După Rubin și Farber 1999)

IInnffllaammaațțiiaa
110000 Fenomenul de aderență leucocitară se
produce în principal datorită cuplării dintre
moleculele de adezivitate complementare de
pe leucocit și de pe celula endotelială sub
influența factorilor chemotactici și a unor
citokine care modulează exprimarea sau
aviditatea moleculelor cu rol adeziv.
Diapedeza
Ulterior, leucocitele trec activ, cu mișcări
ameboidale, prin peretele vascular. Acest
fenomen este cunoscut sub denumirea de
diapedeză leucocitară sau de migrare a
leucocitelor în țesuturi .
După ce au aderat la endoteliul vascular,
leucocitele emit pseudopode. Unul dintre
aceste pseudopode pătrunde în spațiul
dintre două celule endoteliale, forțând
depărtarea lor. Apoi, prin mișcări laterale,
trec prin membrana bazală și, în final, prin
teaca perivasculară.
Diapedeza leucocitară
(După Govan și colab. 1995)
Durata de penetrare a peretelui vascular este
apreciată la 2 O 9 minute. Prin defectul creat
de leucocite între celulele endoteliale pot
trece și câteva hematii. Trecerea lor este,
însă, pasivă, datorată presiunii hidrostatice
crescute.
La câteva ore de la agresiune, predomină,
însă, trecerea spre țesuturi a monocitelor,
fenomen care continuă și după ce diapedeza
leucocitară a dispărut. În țesuturi, monocitele capătă proprietăți
fagocitare, devenind macrofage.
Fagocitoza
Pentru ca fagocitoza să se producă, este
necesară prezența, în ser, a unei proteine
numită opsonină. Se presupune că
opsoninele învelesc suprafața agentului
cauzal (opsonizare), ceea ce îl face ușor
detectabil pentru fagocite.
Unele opsonine sunt nespecifice, denumite
și "anticorpi naturali" și necesită prezență
complementului pentru recunoașterea și
fagocitarea materialului antigenic străin.
Alteori, este necesară prezența "opsoninelor
imune", ca în cazul agenților patogeni
prevăzuți cu o capsulă (pneumococii). Cu
cât germenii sunt mai virulenți cu atât
antigenele lor de suprafață vor fi mai nocive,
de aici și necesitatea unor anticorpi specifici
("de comandă") care să facă posibilă
fagocitoza.
Atât PMN cât și monocitele au, pe
suprafață, receptori pentru componenta Fc a
imunoglobulinelor și pentru C3, ceea ce face
posibilă aderarea lor la particulele învelite
de anticorpi sau complement.
Legarea de agentul patogen opsonizat
(După Rubin și Farber 1999)

CCaappiittoolluull IIII
110011 Este evident faptul că activarea
complementului este un proces important în
medierea fagocitozei, având în vedere că
membrana agentului cauzal, acoperită cu
componenta C3b, este recunoscută de
sistemele receptoare ale fagocitelor.
În aceste condiții, fagocitoza apare ca o
caracteristică importantă a reacției
inflamatorii ce se desfășoară întrOun
organism dotat cu imunitate. Energia
necesară fagocitozei este furnizată, în
principal, de glicoliza anaerobă, fagocitarea
fiecărei particule fiind însoțită de
producerea de lactat.
Fagocitoza implică o serie de modificări
metabolice ce constau în creșterea imensă a
utilizării glucozei până la shuntul hexozoO
monofosfat, modificări cunoscute sub
denumirea de "explozie respiratorie".
Această explozie a metabolismului oxidativ
implică o activitate crescută a NADHO
oxidazei și NADPHOoxidazei ce are ca
rezultat formarea de agenți oxidanți
puternici ca H 2O2 , esențiali pentru
distrucția intracelulară a microbilor.
Formarea Fagozomului
(După Rubin și Farber 1999)
Materialul ingerat este înconjurat de
vacuole fagocitare ale căror membrane
fuzionează cu cele ale granulelor adiacente
ale PMN.
ÎntrOo primă fază, se distrug granulele
specifice și eliberează lizozimul, lactoferină
și fosfataza alcalină. Mai târziu, granulele
azurofile fuzionează cu vacuolele,
descărcânduOși propriile enzime lizozomale.
Constituirea Fagolizozomului
(După Rubin și Farber 1999)
Digestia enzimatică a agentului patogen
(După Rubin și Farber 1999)
În acest fel, se produc digestia vacuolelor și
degranularea PMN.
PMN au o durată scurtă de viață, de cel mult
câteva zile. După moartea lor, orice
particulă restantă nedigerată este eliberată în
spațiul intercelular.
Rolul PMN, în focar, constă în fagocitarea
unor agenți patogeni (microbi) pe careOi
digeră lizozomal. Ele sunt importante în
apărarea locală însă, uneori, sunt ineficiente
(de exemplu, infecția cu bacilul Koch).

IInnffllaammaațțiiaa
110022 Puroiul (exsudatul purulent)
În cazul în care, în focar, este prezent număr
mare de leucocite, prin distrugerea lor,
aspectul exsudatului se modifică din seros
sau fibrinos, devenind tulbure, cu
consistență mai crescută, transformânduOse
astfel în exsudat purulent sau puroi .
Deci, puroiul este o varietate de exsudat ce
conține: lichid, proteine, PMN vii sau
degenerate, germeni, detritus necrotic
tisular. Când sunt foarte numeroase, PMN,
prin degenerare, eliberează enzime
proteolitice cu efect necrozant pe țesuturile
din teritoriul inflamat, putând accentua
alterarea locală inițială.
Formarea puroiului. Prima reacție constă în
infiltrarea marcată a țesuturilor cu PMN care
sunt, apoi, în parte, distruse de agentul
cauzal. Materialul necrotic este, apoi, supus
acțiunii enzimelor proteolitice eliberate de
leucocitele moarte și acțiunii autolitice
mediate de catepsinele proprii tisulare.
Rezultă un material fluid numit puroi.
Alte modificări produse în faza
vasculo g exsudativă
Pe lângă fenomenele descrise (congestie,
exsudare, infiltrare cu PMN), în focar se
mai produc: tromboză capilară și perturbări
ale vascularizației limfatice locale.
Tromboza capilară
Este favorizată de încetinirea fluxului
sanguin local; aceasta, la rândul ei,
favorizează marginația plachetară și
leucocitară, facilitând aderența acestora de
endoteliul și, totodată agregarea spontană a
hematiilor, ceea ce crește vâscozitatea
sângelui capilar și încetinește și mai mult
viteza de circulație a sângelui. Leziunea
endotelială care duce la tromboză este
provocată fie direct de agresiune fie de
hipoxia de stază. Toate aceste modificări
amorsează coagularea, cu formare de
microtrombi. Consecințele sunt ischemia și apariția
necrozei locale care și ea poate contribui la
extinderea leziunii inițiale.
Perturbările vascularizației
limfatice locale
Prin rețeaua de vase limfatice, sunt drenate
resturi necrotice și alte reziduuri ale agresiO
unii, chiar și agenți patogeni.
Tromboza capilarelor limfatice împiedică
acest drenaj, ceea ce are drept rezultat acuO
mularea de exsudat local.
Limfangita . Uneori, în inflamații septice,
unii microbi traversează peretele capilar limO
fatic, provocând în periferia acestuia o
reacție inflamatorie difuză numită
limfangită. Macroscopic, aceasta se prezintă
sub forma unor treneuri roșiatice ce pleacă
din focarul inflamator până spre ganglionii
limfatici vecini zonei inflamate. Extinderea
reacției inflamatorii la nivelul ganglionilor
se numește limfadenită satelită .
Toate evenimentele vasculare și celulare
descrise realizează un prim obiectiv de
apărare locală: izolarea focarului
inflamator , adică împiedicarea extinderii
agresiunii și a efectelor ei în restul
organismului.
În concluzie:
/orightshadow/orightshadow /orightshadow/orightshadow exsudarea de fibrină duce la formarea
unei rețele de fibrină tampon
/orightshadow/orightshadow /orightshadow/orightshadow tromboza limfatică împiedică extensia
pe cale limfatică
/orightshadow/orightshadow /orightshadow/orightshadow PMN infiltrate în focarul inflamator
fagocitează bacteriile.
/orightshadow/orightshadow /orightshadow/orightshadow Fenomenele din această fază vasculoD
exsudativă durează un timp variabil și
au și intensitate variabilă, în funcție
de natura și intensitatea agresiunii
FFAAZZAA PPRROODDUUCCTTIIVV–
PPRROOLLIIFFEERRAATTIIVVĂĂ
După ce intensitatea fenomenelor din faza
precedentă a scăzut, în teritoriul inflamat se
declanșează reacții celulare calitativ
deosebite. Nu este o delimitare netă între
aceste două faze, ele intricânduOse.

CCaappiittoolluull IIII
110033 La această reacție celulară participă celule
sanguine O monocite, limfocite, plasmocite,
la care se adaugă celulele histiocitare locale
care se multiplică, fibroblaștii și celulele
endoteliale capilare.
În această fază, sunt de subliniat trei
fenomene celulare:
•• •• multiplicarea celulară
•• •• mobilizarea unor celule spre focarul
inflamator
•• •• metamorfoza unora dintre celule în
celule cu morfologie și funcții diferite
Granulomul inflamator (țesutul de
granulație)
În urma producerii fenomenelor de
multiplicare, mobilizare și metamorfoză,
rezultă o populație celulară polimorfă care
infiltrează teritoriul inflamat, de aici și
denumirea de infiltrat inflamator . Acesta
este alcătuit, din punct de vedere
morfologic, din: monocite, limfocite,
plasmocite, histiocite macrofage, fibroblaști,
fibrociți și muguri formați din celule
endoteliale capilare migrate care se
tunelizează, formând capilare. Acest
complex celular se mai numește și
granulom inflamator sau țesut de
granulație (termen preferat de chirurgi).
Celulele componente ale țesutului
de granulație și rolurile lor
Toate tipurile celulare enumerate mai sus au
roluri bine stabilite:
Monocitele
Imediat ce au părăsit torentul sanguin și au
ajuns în țesuturi, monocitele se multiplică.
Apoi, ele intră întrOo fază de repaus care
poate dura câteva zile după care, din nou, se
pot divide.
Monocitele cu viață lungă nici nu suferă
diviziune și nu mor pentru o lungă perioadă
de timp. Atunci când mor, sunt înlocuite cu
o populație de macrofage locale, provenite
din histiocite. Monocitele sunt atrase, din sânge, la nivelul
leziunii, de către factori chemotactici ca C5a
și TGF beta. Activarea locală are loc sub
influența a numeroase citokine și, îndeosebi,
a interferonului gamma și a ILO4.
Macrofagele
Sunt celule fagocitare mari, descrise sub mai
multe nume: monocite, histiocite, celule
mononucleare mari, poliblaști, celule
endoteliale, etc.
Originea principală a lor este măduva
osoasă. Unele macrofage, totuși, pot
proveni local din celulele sistemului
mononuclear O macrofagic cât și din cele
care mărginesc spațiile vasculare
(sinusoidele ficatului, splinei, ganglionilor
limfatici) și cele care sunt amestecate cu
fibroblaștii în aproape toate țesuturile. Ele
pot proveni de asemenea din celulele
alveolare ale plămânului. Celulele
corespunzătoare din sistemul nervos sunt
celulele gliale.
Cercetări recente indică faptul că cele mai
multe macrofage din focarul inflamator,
provin din extravazarea monocitelor
sanguine dar ele pot rezulta și din
proliferarea lor locală ulterioară.
Macrofagele sunt mari, rotunde sau ovalare,
cu nuclei ovali sau crenelați, cu citoplasmă
abundentă, relativ densă, lipsit de granulații
specifice.
Ele au o importanță majoră atât în faza
exsudativă cât și în cea proliferativă. Ele pot
începe să emigreze din vase aproape în
același timp cu neutrofilele dar apar târziu
în exsudat din cauza mișcării lor lente.
Macrofagele îndeplinesc o serie întreagă de
funcții în cadrul reacției inflamatorii.:
•• •• distrugerea , ca un fenomen premergător
regenerării și reparării sau, eventual, al
vindecării;
•• •• apărarea antimicrobiană . Au o mare
importanță în distrugerea unor
microorganisme cum ar fi:
micobacteriile, histoplasma, leishmania.

IInnffllaammaațțiiaa
110044 Energia pentru fagocitoză este furnizată
de glicoliză. Mecanismul bactericid este
diferit de cel al monocitelor și PMN
deoarece, spre deosebire de acestea, ele
nu conțin mieloperoxidază.
•• •• procesarea antigenului . Macrofagele pot
fagocita antigenele și complexele imune
atgOatc. După fagocitarea acestora ele pot
acționa fie prin acumularea lor pentru
determinante antigenice, fie pot procesa
antigenul și pot transfera informația
imună celulelor limfoide inițiind astfel
răspunsul imun.
•• •• rol în imunitatea celulară nespecifică .
Macrofagele provenite de la un organism
imunizat sunt mult mai eficiente în
fagocitarea și distrugerea organismelor,
comparativ cu cele provenite de la
organismele neimunizate. De asemenea,
în procesul de distrugere al agresorului,
ele sunt în strânsă legătură cu
imunoglobulinele.
•• •• rol în controlul granulopoiezei .
Macrofagele, fiind sursa factorului de
stimulare al colonizării granulocitelor,
intervin, de asemenea, în eritropoieză
prin furnizarea feritinei necesare sintezei
hemoglobinei.
•• •• activitate secretorie . În procesul de
fagocitoză, macrofagele pot elibera sau
secreta o serie de factori, dintre care
menționăm: enzime lizozomale, lizozim,
activatorul plasminogenului, colagenază,
elastază, piogeni endogeni și componente
ale complementului, în particular C2 și
C4.
Mecanismele prin care macrofagele își
îndeplinesc funcțiile sunt fagocitoza și
producerea de compuși biologic activi.
Capacitatea fagocitară este una din
funcțiile lor fundamentale, ele ingerând
bacterii, material străin, leucocite
degenerate, eritrocite și resturi tisulare.
Ele conțin nucleaze, proteinaze și
carbohidraze, fiind bogate în lipaze. De
aceea ele acționează ca niște "gunoieri" și
pregătesc terenul pentru reparare. Pe lângă fagocitoză, macrofagele au
posibilitatea de a fi activate. În urma
activării, macrofagele produc, la rândul lor,
o mare varietate de compuși biologic activi
care se vor constitui în mediatori
importanți: în procesul de distrucție tisulară,
în procesul de proliferare vasculară și
fibroză (caracteristice fazei finale a
inflamației).
Astfel, ele eliberează o mare varietate de
factori care perpetuează dezvoltarea
răspunsului imun, incluzând citokinele (ILO
1, ILO6) și TNF α, componente ale
complementului, prostaglandine și diferiți
factori de creștere ca FGF (factorul de
creștere al fibroblastului), PDGF (factorul
ce creștere de origine trombocitară) și TGF
β. Proteaze și hidrolaze multiple contribuie
la efectele de fagocitoză și cel bactericid.
Printre factorii activatori se numără;
citokinele (cum ar fi Interferonul O gamma)
produse de limfocitele T sensibilizate,
endotoxinele bacteriene, alți mediatori
chimici și fibronectina. Rezultatul acțiunii
acestei game variate de activatori este
reprezentat de modificări atât morfologice
cât și funcționale cum ar fi: creșterea
dimensiunilor celulare, o cantitate ridicată
de enzime lizozomale, un metabolism mai
activ și o mai mare capacitate de a fagocita
și a distruge microbii ingerați.
Ele sunt celulele predominante și
caracteristice în procesele inflamatorii ca
febra tifoidă și tuberculoză, fiind
transformate, în timp, în celule epitelioide
de către materialul ceros al bacilului
tuberculos). SOa sugerat că, în stările de
hipersensibilitate întârziată, din macrofage
sunt eliberate enzime lizozomale și citokine
caracteristice care pot contribui la
distrucțiile tisulare ce însoțesc obișnuit
aceste stări. Rezistența câștigată la infecții
depinde, în parte, de prezența a numeroase
macrofage în țesuturi.
Macrofagele fixate în țesuturi formează
bilirubină din hemoglobină.

CCaappiittoolluull IIII
110055 Celulele epitelioide
Macrofagele se pot diferenția, în anumite
circumstanțe, în celule epitelioide .
Fenomenul se produce atunci când
macrofagele nu au participat la fagocitoză
sau nu au digerat complet materialul
fagocitat sau au expulzat materialul
fagocitat prin exocitoză.
Se presupune că celulele epitelioide apar în
condițiile unui aflux sporit, peste necesar, de
macrofage pentru a fagocita o substanță
nedigerabilă sau când substanța este
digerabilă și nu este atât de toxică încât să
producă moartea macrofagelor.
Astfel, celulele epitelioide apar ca o barieră
între macrofagele ce conțin microorganisme
și gazdă și ele pot să ingere substanțe gata
digerate, deteriorate sau excretate. Aceste
celule sunt denumite epitelioide prin
asemănarea cu celulele epiteliale ale
epidermului.
Celulele epitelioide pot acumula particule
mici prin procesul de pinocitoză; materialul
preluat în acest mod poate fi, apoi, expulzat
fie treptat fie sub formă de vacuole,
împreună cu enzimele lizozomale.
Durata de viață este de 1 O 4 săptămâni, după
care, fie mor, fie suferă mitoză și formează
celule mici rotunde (asemănătoare
limfocitelor) care se maturează, apărând
noi macrofage.
Morfologic ele au formă poligonală, sunt de
dimensiuni mari, cu nuclei palizi și ovali și
citoplasmă abundentă și eozinofilă.
Citoplasma celulelor epitelioide conține
mitocondrii, lizozomi, reticul endoplasmatic
și complexe Golgi; ele nu conțin, însă,
fagozomi, fiind lipsite de capacitatea de a
fagocita.
Celulele gigante
Când macrofagele întâlnesc un material
insolubil, ele fuzionează pentru a forma o
celulă gigantă . Aceasta este un tip de celulă
activă, sinteza ADNOului fiind prezentă la o
vârstă a acestora de peste 2 O 4săptămâni. Se produce o explozie a activității mitotice,
toți nucleii intrând sincron în ciclul mitotic.
Celulele gigante sunt frecvent observate în
jurul corpilor străini exogeni (catgut, talc,
mătase, plastic), a unor substanțe endogene
(cristale de colesterol, acid uric) sau în unele
agresiuni bacteriene (cum ar fi tuberculoza).
Celulă gigantă multinucleată de corp
străin
(Colecția Disciplinei de Morfopatologie)
Detaliile morfologice vor fi prezentate în
descrierea varietăților de inflamație
granulomatoasă.
Limfocitele și plasmocitele
Au rol major în apărarea mediată O celular și
în cea umorală. Acumularea de limfocite și
plasmocite constituie o caracteristică a
reacției inflamatorii cronice, prezența lor
fiind pusă în legătură cu reacția imună. Pot
lua, adesea, o dispoziție perivasculară.
Limfocit (După Rubin și Farber 1999)
Se presupune că originea lor ar fi, fie
sanguină, fie din țesutul limfoid local sau
din celulele stem.

IInnffllaammaațțiiaa
110066 Există argumente că limfocitele traversează
peretele vascular, insinuânduOse ele însele
printre celulele endoteliale.
Plasmocitele ca și limfocitele sunt reduse în
inflamațiile exsudative, exceptânduOle pe
cele din ganglionii limfatici și din sistemul
nervos. Ele sunt, însă, numeroase și multe
inflamații proliferative, jucând rol important
în reacțiile imunologice prin producerea de
anticorpi și participarea la răspunsul imun
mediat celular.
Plasmocit (După Rubin și Farber 1999)
SOa sugerat, de asemenea, rolul lor în
sinteza proteică, acționând ca un transportor
al substanțelor nucleoproteice ce ar fi
sintetizate de alte celule în câmpul
inflamator (de către fibroblaști care, astfel,
intensifică proliferarea țesutului fibros și
procesele reparatorii).
În răspunsul inflamator imun au fost
descrise trei tipuri de substanțe care derivă
din limfocite și care contribuie la distrucțiile
tisulare în aceste situații: enzime
lizozomale, un factor citotoxic (probabil un
fosfolipid) și "limfotoxina".
Prezența infiltratelor masive plasmocitare
este pusă în legătură cu inflamațiile cronice
ale mucoaselor juxtacutanate, fiind implicate
în producția de imunoglobuline.
În cazul plasmocitelor vârstnice pot exista
acumulări intracitoplasmatice de material
PAS pozitiv, puternic eozinofil, numit
"corpi Russel", fără a avea o anumita
semnificație.
Fibroblaștii și fibrocitele
Sursa fibroblaștilor din focarul inflamator
este bănuită a fi celulele locale similare cum
sunt fibrocitele preexistente. Unii autori susțin originea lor din pericite,
din celulele stem sau chiar din celulele
circulante cum sunt monocitele sau
limfocitele adulte. Rolul lor este de a
elabora reticulină și colagen în focar.
Inițial, fibroblaștii sunt de volum mare și au
o formă rotunjită. Progresiv, însă, în jurul
lor se formează fibre de colagen și celulele
devin mature, având forma fibrocitului
elongat.
Colagenul se formează prin activarea
fibroblaștilor. Ei secretă colagen solubil care
se polimerizează pentru a forma fibrele sau
care se condensează la nivelul fibrelor
elastice preexistente pe care le consolidează.
De asemenea, fibroblaștii se pare că sunt
implicați în producerea substanței
fundamentale mucopolizaharidice, deoarece,
în faza inițială a procesului de organizare,
fibroblaștii conțin granulații care au
tinctorialitate asemănătoare substanței
fundamentale.
Fenomenele vasculare
Angiogeneza . Procesul presupune formarea
unor vase de tip capilar, numite capilare de
neoformație . Ele vor constitui o rețea în
complexul celular descris, având rolul de a
hrăni și oxigena acest complex celular cu
foarte intensă activitate metabolică.
În concluzie : Țesutul de granulație este o
structură tisulară cu caracter temporar care
apare în fazele finale ale reacției
inflamatorii și, deci, în cursul proceselor de
reparare tisulară după diverse alterări.
Denumirea de țesut de granulație vine de la
aspectul macroscopic al acestuia, ca niște
granulații umede, rozate, friabile care se văd
la nivelul unor plăgi pe cale de vindecare. I
se mai spune și granulom .
Morfologic, el este alcătuit din celulele
descrise. Trebuie reamintit că formarea
țesutului de granulație este precedată de liza
și drenarea detritusului necrotic, a celulelor
alterate și a exsudatului din focarul
inflamator.

CCaappiittoolluull IIII
110077 Stadiile de evoluție ale țesutului de
granulație
Țesutul de granulație înlocuiește treptat
structurile distruse. Acest proces,
fundamental în patologie, se numește
organizare . În dezvoltarea țesutului de
granulație sunt două stadii:
Stadiul de vascularizație
În acest stadiu se formează o bogată rețea
de neocapilare ( din angioblaști și din
proliferarea celulelor endoteliale ale vaselor
existente în focar).
Mugurii solizi de celule endoteliale se
formează din pereții vaselor sanguine
preexistente, se canalizează și, prin
anastomoză cu structurile similare vecine,
formează arcade vasculare.
Angiogeneza (După Rubin și Farber 1999)
Inițial, vasele de neoformație sunt similare.
Electronooptic sOau evidențiat: spații între
celulele endoteliale, o membrană bazală
incomplet formată și pseudopode lungi
pornite din celulele endoteliale care ajung
până în spațiile țesutului conjunctiv
adiacent.
Prin peretele acestor vase de neoformație,
trec ușor proteinele iar lichidele tisulare
constituie un mediu optim de creștere al
fibroblaștilor. ÎntrOo fază imediat următoare, apare
diferențierea vaselor de neoformație. În
timp ce, în jurul unor vase, se formează
tunica musculară și apar arteriolele altele își
lărgesc lumenul și devin venule cu pereți
subțiri; restul vaselor fie dispar, fie persistă
ca parte componentă a patului capilar.
Sursa fibrelor musculare netede din pereții
arteriolari este încă necunoscută; se
presupune că ar proveni din migrarea și
diferențierea celulelor primitive
mezenchimale.
Ulterior, o dată cu maturarea țesutului de
granulație, se formează fibrele nervoase și
limfaticele. Dezvoltarea limfaticelor de
neoformație se face din limfaticele
preexistente printrOun mecanism similar.
Țesut de granulație tânăr
(După Rubin și Farber 1999)
În această perioadă, își fac apariția și
mastocitele care constituie o trăsătură
dominantă a țesutului de granulație în faza
vasculară.
Concomitent, au loc fenomenele celulare
amintite. În acest stadiu, activitatea
complexului celular descris este maximă:
drenaj macrofagic și formarea rețelei
reticulinice și colagene.
Stadiul de devascularizație
Corespunde maturării țesutului de
granulație. Rețeaua de capilare se
obliterează treptat, paralel cu depopularea
celulară și densificarea colagenă.

IInnffllaammaațțiiaa
110088 Cu timpul, producerea fibrelor de colagen se
intensifică, orientarea lor fiind determinată
de tensiunea aplicată la nivelul țesutului.
Pe măsură ce fibrilogeneza avansează,
vasele suferă unele modificări. În timp ce
unele se atrofiază, altele prezintă leziuni de
endarterită obliterantă prin proliferarea
intimei. Mastocitele, dominante în faza
anterioară, acum dispar.
Țesut de granulație în faza de
devascularizare
(După Rubin și Farber 1999)
Pot apare modificări de tipul hialinizării,
calcificării și chiar a metaplaziei osoase.
În final, rezultă o fibroză colagenă densă,
avasculară și acelulară, care substituie sau
delimitează focarul și care se numește
cicatrice .
Cicatrizarea
După cum sOa subliniat, cicatrizarea
reprezintă faza finală a reacției inflamatorii.
Condițiile unei bune cicatrizări sunt
următoarele:
•• •• Drenajul (curățirea) teritoriului tisular de
resturi necrotice. Această curățire începe
spre sfârșitul fenomenelor exsudative și
este realizată de macrofage. Este un
fenomen fiziologic (de exemplu,
infarctele aseptice).
Când distrucțiile sunt întinse și resturile
necrotice abundente, drenajul trebuie
executat prin metode chirurgicale. De exemplu, un furuncul se vindecă mult
mai repede dacă este deschis chirurgical și
conținutul eliminat.
•• •• Alipirea marginilor plăgii (coaptarea).
După drenaj, aceasta se realizează fie
spontan, mai ușor în structurile bogate
în fibre elastice (piele, pulmon) fie prin
sutură chirurgicală.
•• •• Durata procesului inflamator poate
influența cicatrizarea. Astfel:
♦ când evoluția reacției inflamatorii este
rapidă (ceea ce presupune anihilarea
rapidă a agentului patogen),
cicatrizarea se realizează cu sechele
minime sau chiar cu restitutio ad
integrum.
♦ când reacția inflamatorie durează prin
persistența agentului patogen
neanihilat sau datorită drenajului ori
coaptării insuficiente, cicatrizarea
întârzie, cu fibroză difuză O cicatrice
vicioase O.
•• •• Condiții generale . Dintre factorii
generali care pot influența evoluția
procesului de cicatrizare, pot fi
enumerați:
♦ Vârsta. Vindecarea este mai rapidă la
tineri și normală sau încetinită la
vârstnici, mai ales dacă se asociază
ischemia sau o boală debilitantă.
♦ Nutriția:
♦ Deficitul proteic determină o
încetinire a formării țesutului de
granulație și, ulterior, a
colagenului, ceea ce are ca
rezultat întârzierea cicatrizării.
Acestea se pot corecta prin
administrarea de proteine ce
conțin metionină sau cistină care
sunt constituenți vitali pentru
formele de transport ale
colagenului și protocolagenului.
♦ Lipsa vitaminei C încetinește
vindecarea plăgilor datorită
fragilității capilarelor de
neoformație și posibilității
apariției hemoragiei. Țesutul de
granulație poate apare dar este
anormal, fibroblaștii nu se
orientează.

CCaappiittoolluull IIII
110099 Nu se produce hidroxilarea
tropocolagenului, proteina
neputând să iasă din celulă nu se
formează colagenul. Substanța
fundamentală este excesivă dar
sulfatarea sa este diminuată.
♦ Temperatura. Valorile sale scăzute
cresc durata de vindecare a plăgilor.
Astfel, sOa constatat că o creștere cu
100 C a temperaturii va crește de 2O 4
ori viteza de vindecare a plăgilor.
♦ Hormonii:
♦ Glucocorticoizii în doze mari
determină încetinirea și reducerea
formării țesutului de granulație,
fibroblaștii rămân de dimensiuni
reduse, cantitatea de colagen este
scăzută. Administrarea lor în
doze normale nu pare să
influențeze cicatrizarea.
♦ Deoxicorticosteronul acetat
(DOCA) și steroizii anabolizanți,
cum este testosteronul, pot
accelera viteza de vindecare a
plăgilor dar trebuie amintit efectul
lor secundar asupra hipofizei.
Aspectul macroscopic
Aspectul macroscopic al unei cicatrice este
corelat cu evoluția țesutului de granulație.
Cicatricea recentă apare roșieOvânătă,
corespunzând fazei de vascularizație a
țesutului de granulație; treptat ea devine
palid O albicioasă și sidefie, corespunzând
fazei de maturare. În general, cicatricele
vechi apar retractile (nu cele chirurgicale
corecte).
Varietăți morfologice ale cicatrizării
În general, morfologia țesutului de
granulație este, cum se spune, nespecifică.
Anticipând întrOun fel, trebuie menționat
faptul că sunt, însă, unele agresiuni care
imprimă țesutului de granulație un aspect
așa zis specific , care poate, uneori, sugera
natura acestor agresiuni, de unele din aceste
aspecte ocupânduOne în mod special, în
continuare. Bineînțeles, formarea, dezvoltarea,
maturarea și dispariția acestei structuri
temporare depinde de intensitatea
fenomenelor inflamatorii anterioare. Sunt
mai multe situații:
•• •• dacă reacția inflamatorie nu a fost
însoțită de fenomene necrotice ,
alterarea și exsudarea fiind minime,
drenajul teritoriului tisular inflamat
nefiind necesar, țesutul de granulație
apărut evoluează rapid spre maturare cu
formarea unei cicatrice de primă
intenție (este cazul plăgilor chirurgicale
executate cu toate precauțiile de asepsie
și antisepsie).
•• •• dacă reacția inflamatorie însoțește
structuri tisulare necrozate , drenajul
(curățirea, detersia) detritusurilor
necrotice este obligatoriu. Țesutul de
granulație apare mai târziu și rezultă o
cicatrice de secundă intenție (cazul
plăgilor traumatice, infectate).
•• •• în sfârșit, a treia situație este aceea în
care, în focar, necroza este forate
importantă, se află corpi străini
neresorbabili și drenajul este
incomplet . Reacția inflamatorie persistă
printrOo reacție celulară în care
predomină macrofagele și fibroblaștii,
cea ce duce la formarea unei fibroze
colagene progresive, formând cicatrice
vicioase .
Complicațiile cicatrizării 2 Anomalii ale
cicatrizării
De cele mai multe ori, reacția inflamatorie
evoluează spre cicatrizare completă (și
anume atunci când leziunile sunt minime și
neinfectate). Când condițiile amintite nu
sunt îndeplinite, evoluția cicatrizării poate fi
nefavorabilă. Înlănțuirea mecanismelor
complexe care conduc la cicatrizare poate
suferi perturbări în oricare din fazele
inflamației. Printre anomaliile cicatrizării se
numără:
Plaga atonă . Este o plagă în care țesutul de
granulație nu se formează de loc sau
formarea lui este minimă.

IInnffllaammaațțiiaa
111100 Acest țesut conține doar muguri cărnoși
(granule) atrofici, capilare sanguine puține și
o componentă interstițială densificată săracă
în elemente libere.
Rezultă o plagă cu fund purulent,
cenușiu, care nu sângerează la contact,
înconjurată de un epiteliu palid, "ofilit",
subțiat. Leziunea poate rămâne mult timp cu
același aspect, fără tendință la cicatrizare.
În general, sunt responsabile afecțiuni
generale cum ar fi diabetul sau tulburări
trofice locoregionale, de natură vasculoO
nervoasă (exemplul clasic este plaga
călcâiului la un subiect al cărui nerv sciatic a
fost secționat accidental; mai pot fi citate
ulcerul varicos, escarele ulcerate).
Mugurele cărnos hiperplazic . Această
leziune foarte obișnuită mai este cunoscută
sub denumirile de: angiom hiperplazic,
granulom piogenic, pseudobotriomicom .
El se dezvoltă (crește) sub influența unor
factori iritanți sau infecțioși.
Microscopic , el conține foarte numeroase
capilare sanguine cu endoteliu hiperplaziat,
însoțite de PMN, limfocite, plasmocite.
Leziunea este acoperită de exsudat
fibrinoleucocitar care se continuă, la
periferie, cu un epiteliu inert sau discret
hiperplaziat.
Macroscopic , mugurele cărnos
hiperplazic apare ca o mică tumefacție
reliefată, polipoidă, roșie, sângerând ușor la
contact. Se poate observa la nivelul plăgilor
cutanate, al tranșei de secțiune vaginale
după histerectomie, la nivelul laringelui
după intubație.
Botriomicomul (Pseudotumoră
inflamatorie). Definește mugurii cărnoși,
exuberanți provocați de o reacție
inflamatorie persistenă; ei se produc
excesiv, depășind planul pierderii de
substanță.
Fibroza excesivă . Dacă reacția inflamatorie
se produce în cavități preformate, pleurală,
pericardică, peritoneală), în final, poate
genera o colagenizare excesivă care, uneori,
poate conduce la tulburări funcționale. O asemenea sechelă poate fi sudura
colagenă a pelurei viscerale cu cea parietală,
rezultând simfiza pleurală sau chiar
mediastinoDpleurală . Atunci când
coagenizarea (fibroza) dintre cele două foițe
pleurale este excesivă, leziunea se numește
pahipleurită . Aceasta poate antrena
perturbări ale dinamicii respiratorii.
Un alt exemplu îl constituie sudura fibroasă
a epicardului cu pericardul fibros, realiO
zânduOse un înveliș colagen inextensibil în
jurul cordului, numit pericardită
constrictivă. Complicația majoră a acesteia
este reprezentată de reducerea expansiunii
diastolice care conduce la instalarea
insuficienței cardiace numite hipodiastolică.
Cicatricea cheloidă . Este o structură fibroO
colagenă excesivă, reliefată pe tegument, de
culoare roșie violacee (după arsuri). El este
constituit dintrOo hiperplazie conjunctivă
foarte specială care succede un proces
inflamator, afectând în special dermul.
Nu se cunoaște cauza apariției
cheloidului. Notăm că unele leziuni se
complică mai frecvent decât altele cu
formare de cheloid cum este cazul
cicatricelor după arsuri. De asemenea, unii
indivizi sunt mai susceptibili la a dezvolta
cicatrice cheloide, cum ar fi indivizii din
rasa neagră.
Macroscopic , apare exuberant (reliefat),
albicios sau rozat, având consistență fermă
depășind sediul (planul) cicatricei primitive.
Pe suprafață, epidermul este neted, lucios.
Microscopic , țesutul cheloid este
comparabil cu țesutul conjunctiv fibros
cicatricial dar este mai abundent, adesea mai
bogat în fibroblaști și în mase de colagen
cu benzi de material fibrohialin. Această
proliferare fibroasa este fie difuză, fie
nodulară.
Fibroza retractilă . Ea se datorează unei
fibroze atrofice și extensive a țesutului
conjunctiv care se dezvoltă în profunzimea
mugurilor cărnoși în momentul în care, la
suprafață, se produce epitelizarea.

CCaappiittoolluull IIII
111111 Acest țesut conjunctiv se densifică, devine
fibros sau fibrohialin și se extinde din
focarul inflamator în țesuturile vecine.
Rezultă, pe deOo parte compresia și
dislocarea unor structuri (cum ar fi armătura
elastică, glandele sudoripare și lobulii
adipoși atunci când se petrece în
tegument) iar, pe de altă parte, retracția
zonei interesate, ale cărei elemente,
nedeteriorate (cum ar fi tendoanele,
ligamentele, vasele, nervii sau conductele
naturale) vor fi efectiv tracționate spre
cicatrice pe măsură ce ea se formează, iar
apoi vor fi fixate, comprimate sau deformate
în situații anormale.
Procesul, a cărui cauză nu se cunoaște,
evoluează lent, uneori mult timp după
epitelizare, complicânduOse câteodată cu
impregnare calcară, sub formă de plăci.
Remanierile anatomice și funcționale pe
care le antrenează pot fi tardive și nu devin
evidente clinic decât după câteva luni sau
mai mult de la agresiunea inițială (de
exemplu: cicatricele după arsuri care aderă
de planul profund și care lasă semne O
sechele O cutanate permanente, adesea
inestetice sau cicatricele pulmonare mari,
stelate, cu tracțiune și cudură traheoO
bronșică sau retracțiile cicatriciale ale
organelor cavitare O esofag, uretră, ureter,
coledoc O sau blocajul în flexie sau extensie
al unui deget).
Hiperplazia inflamatorie interesează mai
ales epiteliul situat în jurul focarului
inflamator și în țesutul conjunctiv
neoformat.
Hiperplazia epitelială . Microscopic,
apare sub formă de travee celulare epiteliale
dezordonate, înconjurate de un număr mare
de PMN sau elemente limfoOplasmocitare
care infiltrează țesuturile conjunctive vecine,
întrOo manieră similară proliferării
canceroase de care, uneori, este dificil de
diferențiat. Din acest motiv, mai este
denumită hiperplazie inflamatorie
pseudoepiteliomatoasă sau
pseudocarcinomatoasă. Ea se manifestă, de predilecție, pe
epiteliile malpighiene, în special pe
epiderm, unde poate fi remarcată cu ochiul
liber, la marginile unei plăgi, ca un relief
mai mult sau mai puțin localizat și
neregulat, denumit, uneori incorect,
"acantom".
Pare favorizată de inflamații cronice
complicate cu micoze, fistule cutanate,
ulcere ale gambei, TBC laringian. De
asemenea, ea este stimulată de unele tumori,
cum ar fi melanoamele sau tumora cu celule
granulare.
Hiperplazia conjunctivă . Este mai
polimorfă. Poate fi comparată cu prima, în
sensul că și ea poate simula, microscopic, un
cancer, de exemplu: hiperplazia osoasă care
realizează un calus exuberant întrOun focar
de fractură, hiperplazia mezotelială a pleurei
sau a vaginalei testiculare. De aceea, mai
poate fi denumită și hiperplazie
inflamatorie pseudosarcomatoasă .
Cicatricea vicioasă și pseudotumora
inflamatorie . Toate remanierile care au fost
menționate, începând de la hiperplazie, mai
ales cea a țesutului conjunctiv, până la
cheloid și scleroza retractilă se pot combina,
dând naștere unei cicatrice vicioase,
totdeauna jenantă din punct de vedere
funcțional și inestetică dacă este localizată
cutanat.
Există, de asemenea, circumstanțe încă mai
complexe, în care se intrică, în stadii variate
și succesive, fenomene exsudative și
proliferative, ajungânduOse la constituirea
de mase tisulare neregulate, mai mult sau
mai puțin voluminoase, care, macroscopic și
radiologic, au alura de veritabile tumori.
Acestea sunt pseudotumorile inflamatorii
cum ar fi cele de la nivelul plămânilor,
cecului, sigmoidului, etc.
Pseudochistul necrotic și supurat .
Reprezintă o evoluție anormală a unui focar
de supurație. Când puroiul se colectează,
formânduOse un abces, procesul inflamator
se atenuează fără tendință la fistulizare
(evacuare).

IInnffllaammaațțiiaa
111122 Membrana piogenă se organizează,
formând un perete (capsulă) care se îngroașă
încetul cu încetul, ca urmare a unei fibroze
inflamatorii reacționale din țesuturile
înconjurătoare.
Pseudochistul astfel creat rămâne
nemodificat, fiind mai mult sau mai puțin
bine tolerat de organism iar vindecarea nu se
poate obține decât prin deschiderea lui
chirurgicală.
O asemenea complicație, relativ
frecventă, se întâlnește la nivelul
amigdalelor și tegumentelor și pare a fi
favorizată de o terapie antibiotică
insuficientă sau prost condusă.
Nevromul de amputație. Este o anomalie a
cicatrizării care se poate întâlni când are loc
secționarea traumatică sau chirurgicală a
unui nerv, indiferent de dimensiunea lui.
Acest nevrom se numește "de amputație"
pentru că este destul de frecvent la
majoritatea bolnavilor cu membre amputate.
Macroscopic, apare ca o masă sferică,
fibroasă, prost delimitată, adeseori
dureroasă. Microscopic, el este format
dintrOo întrepătrundere dezordonată de
fascicule neregulate compuse dintrOo
hiperplazie de celule Schwann, din endonerv
și axoni mai mult sau mai puțin mielinizați.
Acest ansamblu este înglobat întrOo
atmosferă fibroasă densă sau edematoasă.
Cancerizarea . Este sigur posibilă, dar
excepțională. Ea nu apare decât sub forma
unui carcinom dezvoltat tardiv pe marginea
unui focar inflamator vechi, cronic, ce
evoluează de mai mulți ani cum ar fi
ulcerele de gambă, fistulele trenante din
osteomielita cronică, cicatrice vicioase după
arsuri profunde și întinse.
RREEPPAARRAARREEAA SSAAUU
OORRGGAANNIIZZAARREEAA
Repararea reprezintă înlocuirea distrucțiilor
tisulare circumscrise, mai mult sau mai
puțin întinse printrOun țesut de granulație
care se va matura și va forma cicatricea. Procesul cuprinde reacțiile provocate de
prezența unor materiale (structuri proprii)
devitalizate din diverse motive, de prezența
unor corpi străini exo sau endogeni sau a
paraziților.
În final, are loc fie înlocuirea completă a
materialului devitalizat, fie încapsularea
(corpi străini, paraziți) prin țesut colagen.
Organizarea se manifestă în următoarele
împrejurări:
•• •• zone de necroză (infarcte, cazeum)
•• •• persistența unui bogat exsudat de fibrină
•• •• trombi
•• •• focare hemoragice
•• •• corpi străini exo sau endogeni
•• •• paraziți
În toate aceste cazuri, în țesutul vecin, se
produce o reacție inflamatorie atenuată,
predominant proliferativă pe care o reluăm
schematic: inițial, hiperemie activă, apoi
exsudare fibrinoasă, infiltrare cu PMN
discretă, apoi apariția macrofagelor cu rol
detersiv, proliferare fibroblastică, capilare de
neoformație și fibrilogeneză colagenă care
substituie sau înconjoară zona deteriorată
sau corpul străin.
În concluzie , comportamentul țesuturilor, în
funcție de tipul de celule constituente, este
următorul:
•• •• țesuturile formate din celule incapabile de
diviziune (celulele permanente) se vor
vindeca prin reparare;
•• •• țesuturile formate din celule capabile de
diviziune (celulele labile și stabile) se
vor vindeca în general prin regenerare
sau, când distrucțiile sunt întinse, prin
reparare.
Vindecarea plăgilor
Reprezintă o modalitate particulară de
regenerare întâlnită în cazul leziunilor cu
caracter distructiv situate la nivelul
tegumentelor, mucoaselor, seroaselor,
viscerelor, oaselor.
Poate avea loc în două feluri:

CCaappiittoolluull IIII
111133 Vindecarea "per primam
intentionem"
Se observă în cazul plăgilor chirurgicale, cu
distrugeri tisulare minime, neinfectate.
Modificările care au loc sunt următoarele:
Inițial, se produce o hemoragie care are
drept rezultat formarea unui hematom bogat
în fibrină; acesta este însoțit de apariția unei
reacții inflamatorii acute cu un exsudat
fibrinos care participă la consolidarea
marginilor plăgii.
Modificările epiteliale se derulează în mai
multe etape.
În primele 24 de ore de la agresiune, are
loc migrarea celulelor epiteliale din
epidermul adiacent și insinuarea lui între
dermul intact și cheagul sanguin.
În jur de 24 de ore , celulele epidermice
migrează spre suprafața denudată, fiind
acoperite la suprafață de o crustă hematică.
Până la 48 de ore , celulele epidermice
invadează spațiul în care se găsește țesut
conjunctiv viabil, formând un "pinten".
Celulele migratoare epidermice nu se
divid, în schimb, se pot observa mitoze în
stratul bazal al epidermului din vecinătatea
plăgii.
Vindecarea plăgii chirurgicale – primele
faze (După Govan și colab. 1995)
Migrarea și multiplicarea celulară continuă
până când acestea se întâlnesc cu celulele
similare vecine, de pe celălalt versant al
plăgii, moment în care cele două fenomene
încetează (se produce așa numita inhibiție de
contact). Organizarea începe în jurul zilei a treia,
când zona agresată este invadată de
fibroblaști și muguri capilari.
Curând după apariția țesutului de
granulație începe, inițial, sinteza de fibre de
reticulină, apoi, formarea de fibre de colagen
mature. Țesutul de granulație are rol de a
preveni migrarea excesivă epitelială care
formează pintenii.
Vindecarea plăgii chirurgicale –
organizarea (După Govan și colab. 1995)
Celulele epiteliale de suprafață, în
schimb, persistă, se divid și se diferențiază,
refăcând epiteliul pluristratificat al
epidermului.
La început, el acoperă țesutul de
granulație vascular iar, după
devascularizarea acestuia, cicatricea se
micșorează, modificânduOși culoarea de la
roșu la alb. Cu alte cuvinte, primele celule
stimulate de producerea leziunii sunt
celulele epiteliale care, la rândul lor,
determină apariția țesutului de granulație ce
va inhiba ulterior creșterea epitelială.
Vindecarea "per secundam
intentionem"
Are loc în cazul unor distrucții tisulare mai
întinse și suprainfectate secundar. Un astfel
de exemplu sunt plăgile traumatice sau
plăgile chirurgicale suprainfectate. În cazul
acestui tip de plăgi, succesiunea
evenimentelor este următoarea:
Inițial, se dezvoltă o reacție inflamatorie
care afectează și țesuturile înconjurătoare.
Între marginile plăgii se găsesc cheaguri
sanguine care se deshidratează la suprafață
și formează cruste.

IInnffllaammaațțiiaa
111144

Cheagul din centrul leziunii este înlocuit
ulterior cu țesut de granulație care se
formează inițial la baza și la marginile
leziunii.

În perioada în care țesutul de granulație este
încă activ, apare contracția marginilor plăgii
care se pare a fi localizată în țesutul de
granulație din vecinătatea periferiei plăgii,
motiv pentru care nu se recomandă excizia
lui în această zonă.
Fenomenul este stimulat de celule
componente ale țesutului de granulație
asemănătoare fibroblaștilor.
Spre deosebire de fibroblaști, aceste
celule conțin actină, o membrană celulară cu
desmozomi și invaginații ale membranei
nucleare.
Unele din aceste aspecte sugerează
asemănarea lor mai degrabă cu celulele
musculare netede. Din aceste motive, au fost
denumite "miofibroblaști" și , se presupune
că, originea lor ar fi pericitele.
Ca și în cazul rănilor incizate, epidermul
adiacent prezintă hiperplazie și migrarea
celulelor epiteliale spre leziune. Ele
formează o insulă îngustă între țesutul
conjunctiv viabil preexistent și cheagurile
de la suprafață. Celulele epiteliale secretă o colagenază care
favorizează pătrunderea lor între zonele de
țesut conjunctiv viabil și zonele
devitalizate. Epidermul migrat și regenerat
acoperă țesutul de granulație, apoi devine
din ce în ce mai gros și trimite procese în
țesutul subjacent. Acestea sunt însă
tranzitorii. Aceste procese epidermice par,
însă, să stimuleze formarea țesutului de
granulație astfel încât cicatricea devine
groasă și, în final, proeminentă la suprafața
tegumentului.

EXPRESIA CLINICĂ A REACȚIEI
INFLAMATORII
Inflamația se consideră a fi acută când
durează de la două zile la două O trei
săptămâni. În forma numită cronică , durata
este mult mai lungă. Între inflamația acută și
cea cronică poate surveni o perioadă lungă
de timp în care cele două procese se
suprapun, perioadă considerată a ca fiind
inflamație subacută , evocată din ce în ce
mai rar în limbajul medical actual.
VARIETĂȚI MORFOLOGICE ALE
INFLAMAȚIEI
În orice reacție inflamatorie apar modificări
alterative, vasculoOexsudative și productivO
proliferative. În general, aspectul morfologic
al leziunilor inflamatorii depinde mult de
predominanța unuia dintre următorii factori:

CCaappiittoolluull IIII
111155 exsudarea, proliferarea celulară sau necroza,
provocați de agresiune. De obicei, toate cele
trei procese sunt prezente și, deși sunt
combinate în proporții variabile, unul sau
două dintre ele predomină. Din combinarea
lor rezultă tipuri particulare de inflamație al
căror aspect morfologic este influențat de
caracterele și sediul țesutului interesat.
În funcție de diverse condiții (natura,
intensitatea, durata agresiunii), în
desfășurarea reacției inflamatorii, pot
predomina, din punct de vedere morfologic,
modificări de tip alterativ, vasculoOexsudativ
sau productivOproliferativ.
Astfel, din punct de vedere morfologic, se
descriu: inflamații predominat alterative ,
inflamații predominant vasculo2exsudative
și inflamații predominant celulare .
IINNFFLLAAMMAAłłIIIILLEE PPRREEDDOOMMIINNAANNTT
AALLTTEERRAATTIIVVEE
Acest tip de inflamații se caracterizează prin
predominanța leziunilor degenerative și
necrotice a celulelor și structurilor
intercelulare din țesutul lezat.
Există următoarele forme: inflamații
parenchimatoase și inflamații necrotice.
Inflamația parenchimatoasă
Poate fi întâlnită în diverse organe: ficat
(hepatită), miocard (miocardită), rinichi
(glomerulonefrită). Vor fi descrise pe larg în
partea specială.
În general, microscopic , se observă leziuni
degenerative și necroză minimă, edem
interstițial, infiltrat inflamator, uneori cu
PMN, alteori cu limfocite și plasmocite.
Inflamațiile necrotice
Inflamațiile predominant alterative de tip
necrotic apar mai ales pe tegumente și
mucoase (dar și în organe parenchimatoase)
la agresiuni termice, chimice sau virale. Necroza în inflamația acută
Deși necroza interesează adesea celule
individuale, ca în cazul hepatitei acute, în
care poate fi observată necroza izolată a
unor grupuri mici de celule, ea este, uneori,
aspectul predominant, ca de exemplu în
gangrena gazoasă. În acest caz, țesuturile au
culoarea modificată și sunt rău mirositoare
iar, microscopic, se văd nuclei fragmentați.
Leucocitele sunt puține. Necroza rezultă prin
acțiunea toxinelor elaborate de
microorganismele grupului Clostridium.
Spirochetele Vincent se asociază, uneori, cu
inflamația necrozantă a planșeului bucal.
În alte cazuri, necroza poate rezulta prin
obstrucția vasculară, secundară infecției
bacteriene. Asemenea obstrucții sunt o
cauză obișnuită în apendicita acută, care
progresează spre apendicita gangrenoasă, cu
ruptura apendicelui.
Necroza în inflamația cronică
Necroza poate fi prezentă adesea și în
inflamația cronică. Asocierea necrozei cu
leziuni granulomatoase este întâlnită întrOun
număr semnificativ de cazuri.
Exemplele includ cazeificarea (o varietate
de necroză de coagulare) din tuberculoză,
necroza gomoasă în sifilisul terțiar sau
acumularea, în timp, de puroi (necroză de
lichefiere) în actinomicoză.
Se descriu mai multe forme morfologice: de
inflamație necrotică:
Ulcerația
Termenul de ulcerație definește o pierdere
de substanță tisulară circumscrisă de pe
suprafața unui organ, însoțită, de obicei, de
inflamația țesutului adiacent. Ea rezultă prin
necroză, fiind o sechelă a distrucției tisulare
prin toxine, substanțe otrăvitoare sau
modificări de flux sanguin. Țesutul necrotic
începe să se desprindă și, în final, se separă
de țesutul viu adiacent.

IInnffllaammaațțiiaa
111166 Ulcerațiile sunt între cele mai obișnuite și
importante leziuni inflamatorii.
Sediul frecvent al ulcerațiilor este stomacul
și prima porțiune a duodenului. Ulcerațiile
intestinale sunt un aspect obișnuit în febra
tifoidă, tuberculoza intestinală și în
dizenteria bacilară și amoebiană. La nivelul
membrelor inferioare, ulcerele sunt asociate
cu boala varicoasă.
Inflamația gangrenoasă
Apare în urma agresiunilor cu germeni
anaerobi din grupul Clostridium, capabili să
elibereze toxine cu acțiune locală și
generală.
Este întâlnită în unele țesuturi sau organe,
cum ar fi: amigdalele palatine (amigdalită
g.), apendice ileoOcecal (apendicită g.),
colecist (colecistită g.), pulmon (gangrenă
pulmonară).
Este un tip de inflamație în care predomină
fenomene de tromboză vasculară brutală.
Consecința este necroza ischemică, cu o
exsudare seroasă foarte abundentă, cu
infiltrat leucocitar redus).
Ea se traduce, macroscopic , printrOo
necroză tisulară prost delimitată, rapid
extensivă, cu aspect flegmonos și însoțită de
o afectare severă a întregului organism. În
focarul de infecție, se pot forma gaze, prin
reacții fermentative ale produșilor
microbieni, care provoacă emfizem tisular în
regiunea afectată, cu crepitații la palpare.
Microscopic , se observă leziuni de necroză
masivă, întinsă, infiltrat cu PMN și
abundentă floră microbiană.
Câteva exemple mai frecvent întâlnite ale
acestui tip de inflamație sunt: gangrena
gazoasă la marii traumatizați cu plăgi
contuze întinse (răni prin accidente de
circulație, de război), gangrena pulmonară ,
gangrena consecutivă rupturii viscerelor
digestive , infecția uterină septică cu
Clostridium perfringens care complică
avorturile provocate. Inflamația veziculoasă
Acest tip de inflamație alterativă este
observată, mai ales, pe tegumente și
mucoase. Etiologia este virotică (herpes,
variolă, etc.). Morfologic , se caracterizează
prin apariția unor vezicule conținând un
lichid clar în stratul malpighian.
IINNFFLLAAMMAAłłIIIILLEE EEXXSSUUDDAATTIIVVEE
În acest tip de inflamații, leziunile sunt mai
ales de tip vasculoOexsudativ: acumulare, în
teritoriul tisular inflamat, de exsudat și
elemente celulare de origine sanguină.
După conținutul în lichid, fibrinogen și
elemente celulare, se descriu mai multe
tipuri de exsudat, de unde și denumirea
tipurilor de inflamație vasculoOexsudativă.
Inflamația congestivă
Se manifestă exclusiv prin congestia activă
arterioloOcapilară. O astfel de situație este
întâlnită în cazul eritemului actinic, solar
sau a exantemului din unele boli infecțioase
(scarlatină, rujeolă, rubeolă).
Inflamația seroasă sau
edematoasă
Se caracterizează prin prezența unei cantități
mari de exsudat acumulat în spațiul
interstițial sau în cavități seroase . Cauza
este reprezentată de agresiuni minime ce nu
dau modificări apreciabile ale
permeabilității capilare; se însoțește de
hiperemie activă O rubor O (de exemplu,
înțepătura de țânțar sau arsura ușoară).
Exsudatul este seros, fluid, galbenOcitrin
și conține săruri, proteine, fibrinogen în
cantitate redusă și puține elemente celulare.
Acumularea interstițială în organe
parenchimatoase duce la așa numitul aspect
edematos (umflat).
Evolutiv, exsudatul se poate resorbi sau,
când persistă mult timp, provoacă, local, o
colagenizare difuză.

CCaappiittoolluull IIII
111177 Acest tip de inflamație este, foarte obișnuit,
pasager și banal. Totodată, ea poate fi și de o
gravitate excepțională, în funcție de locul
unde se dezvoltă.
Astfel, în gripă este, uneori, responsabilă de
un edem acut pulmonar infecțios, exsudatul
seros provenit din capilarele alveolare
inundând literalmente în câteva momente
lumenul acestora; sau în șocul anafilactic
sau, în cazul înțepăturii de viespe,
exsudarea în submucoasa laringiană produce
un edem glotic, cu tumefierea mucoasei și
obstrucție care determină moartea prin
asfixie mecanică.
Inflamația catarală
Este o varietate de inflamație exsudativă
localizată mai ales pe mucoase (mucoasele
respiratorie, digestivă, genitală, urinară).
Se caracterizează printrOo hipersecreție de
mucus a epiteliilor de acoperire și glandulare
care se asociază exsudatului și prin
hiperemie.
Inițial, lichidul este fluid, incolor, cu puțin
mucus și proteine, rare celule epiteliale
descuamate și leucocite. Ulterior, devine
vâscos, apoi mucopurulent, prin diapedeză
excesivă leucocitară, în cazul suprainfectării
bacteriene.
Inflamația serogfibrinoasă
Se vede mai ales pe seroase (pleurală,
peritoneală, pericardică). Lichidul acumulat
este asemănător cu cel descris, având, în
plus, fibrină sub formă de rețea sau coaguli.
Inflamația fibrinoasă
Se manifestă mai ales pe seroase dar și pe
mucoase (digestivă, respiratorie O în
plămâni).
Aspectul morfologic
Aspectul morfologic al inflamației seroO
fibrinoase depinde de localizare: Pleurezia fibrinoasă
Poate fi localizată sau generalizată . Mai
este denumită și pleurezie uscată pentru că
exsudatul seros este minim sau lipsește
Însoțește unele inflamații pulmonare sau
infarcte pulmonare. Fibrina apare dispusă în
depozite liniare pe suprafață pleurei
viscerale și parietale (acestea sunt cauza
frecăturii pleurale).
Pericardita fibrinoasă
Are cauze variate: agresiuni bacteriene,
bacilul Koch, boala reumatismală, uremie,
infarct miocardic. Se traduce prin prezența,
pe epicard ca și pe pericardul fibros (fața
internă), de depozite albOcenușii de fibrină.
Aceste depozite se aglutinează în diastolă și
se îndepărtează în sistolă, ceea ce conferă
suprafeței cordului un aspect vilos (fiind
cauza frecăturii pericardice).Poate fi
localizată sau generalizată.
Peritonita fibrinoasă
Poate fi localizată , în jurul unui segment de
tub digestiv inflamat (apendicită, colecistită,
etc) sau generalizată , în perforații ale
tubului digestiv.
Difteria
Un aspect particular de inflamație fibrinoasă
apare în infecția cu bacilul difteric .
Leziunile apar pe mucoasele faringiană,
laringiană traheală și constau în zone de
necroză întinsă a acestora pe care apare
fibrina dispusă membranos
(pseudomembrane). Aceste se infiltrează
între componentele mucoasei necrozate și
ulcerate.
După îndepărtarea pseudomembranelor
rămân ulcerații sângerânde. Apoi, se refac.
Uneori, aceste pseudomembrane obstruează
căile respiratorii, ducând la moarte prin
asfixie.
Pneumonia fibrinoasă sau francă lobară
Este caracterizată prin prezența de exsudat
fibrinos în lumenul alveolar, cu afectarea, de
obicei, a unui întreg lob.

IInnffllaammaațțiiaa
111188 Evoluția inflamației fibrinoase
Dacă este în cantitate mică, exsudatul
predominant fibrinos poate fi lizat de PMN
și resorbit . Când este în cantitate mare și
persistă, se comportă ca un corp străin și
suferă un proces de organizare colagenă ,
prin apariția țesutului de granulație. Prin
această organizare, se realizează aderențe
sau chiar simfize între seroasele afectate
(pleură, pericard, peritoneu).
Inflamația purulentă (supurată)
Este consecința unei excesive diapedeze
leucocitare. Se caracterizează prin prezența,
în exsudat, a unui număr mare de PMN.
Acest exsudat se mai numește așa cum sOa
mai spus anterior, și puroi . El este constituit
din: PMN vii sau degenerate (picnoză, rexă,
liză, încărcare grasă în citoplasmă); se mai
numesc globule de puroi sau piocite .
Alături, se mai găsesc resturi celulare
necrozate, fibrină, germeni.
Aspectul morfologic și localizarea
Ca localizare. poate fi întâlnită interstițial, la
nivelul unui organ parenchimatos, la nivelul
cavităților seroase, tegumentului sau
seroaselor. Morfologic , aspectul
macroscopic poate îmbrăca mai multe
aspecte, în funcție de localizare:
Celulita
Definește o inflamație difuză cu un exsudat
purulent ce infiltrează țesutul conjunctiv
interstițial din dermul profund. Asemenea
tip de inflamații difuze localizate în țesutul
conjunctiv sunt, uneori, denumite greșit
inflamații flegmonoase.
Adjectivul derivat de la substantivul
flegmon este impropriu în contextul prezent
deoarece, literar, substantivul înseamnă
"tumoră inflamatorie" (de exemplu,
furunculul) și, deci, trebuie eliminat.
Difuzia rezultă din natura agentului
inflamator, care este echipat cu factori care
ajută dispersia. De exemplu, dispersia rapidă a infecției cu
streptococ hemolitic se explică, în parte,
prin faptul că acesta produce hialuronidază
sau "factorul de difuziune", care denaturează
și distruge acidul hialuronic din substanța
fundamentală a țesutului conjunctiv.
Empiemul
Reprezintă acumularea de puroi întrOo
cavitate naturală închisă sau prost drenată,
după o inflamație purulentă a peretelui și
dispariția mai mult sau mai puțin completă a
învelișului intern (de căptușire): cavități
seroase sau articulare, sinus maxilar,
trompe, veziculă biliară.
În mod curent, termenul de empiem este
folosit pentru localizările pleurale. În
limbajul curent se utilizează termenii de
pleurezie purulentă, artrită purulentă,
sinuzită purulentă, piosalpinx, piocolecist.
Flegmonul
Este o inflamație supurată difuză, fără limite
nete, interesând în mod particular țesutul
conjunctiv caracterizată prin infiltrare de
exsudat purulent, difuz, interstițial.
Puroiul lichid, hemoragic infiltrează și
indurează extensiv țesuturile, fuzează în
spațiile interstițiale (celulită difuză) și în
tecile tendinoase, disecând literalmente
formațiunile anatomice (de exemplu,
flegmonul tecilor tendinoase ale mușchilor
antebrațului, flegmonul ligamentului larg,
flegmonul fesier după o injecție nesterilă,
etc).Mai poate fi întâlnit în grosimea
peretelui unor organe cavitare cum ar fi
stomacul, colecistul sau apendicele.
Procesul este totdeauna infecțios, prin
germeni cum ar fi streptococul hemolitic
care secretă hialuronidază și fibrinolizină.
Se însoțește, de obicei, de o alterare gravă a
stării generale.
Abcesul
Este o inflamație purulentă circumscrisă în
organe parenchimatoase și în țesuturi
compacte (pulmon, ficat, rinichi, etc).

CCaappiittoolluull IIII
111199 Cavitatea neoformată este plină cu puroi,
este circumscrisă de un țesut de granulație
tipic, pe cale de organizare, numit eronat
membrană piogenă pentru că este vorba de
o fibroză colagenă de delimitare care nu
generează puroi.
Abcesul dezvoltat în cursul unui proces
inflamator acut se numește abces cald.
Spre deosebire de el, abcesul rece este
rezultatul unei inflamații cronice supurate
care evoluează fără fenomene congestive
majore. În acest caz, peretele abcesului este
alcătuit din țesut fibros inflamator,
densificat în periferie și infiltrat de multiple
elemente limfoOhistiocitare, în contact cu
lichidul purulent. Exemplul cel mai bine
cunoscut este abcesul rece care fuzează deOa
lungul spațiilor interaponevrotice dintrOun
focar de tuberculoză.
Evoluția unui focar purulent
•• •• O colecție supurată, empiem sau abces,
este urmată de detersie și de cicatrizare în
condițiile obișnuite: după ce a fost
incizat chirurgical și evacuat. Dar, cum
inflamația purulentă este distructivă,
cicatrizarea , fără excepție, va fi
mutilantă .
•• •• Dacă procesul nu este tratat,
dezintegrarea și digestia (necroza)
țesuturilor vecine de către enzimele
lizozomale al PMN va avea loc din
aproape în aproape până la tegument
(suprafața corpului) sau până la un
conduct natural (bronhie, tub digestiv,
etc).
•• •• Astfel, se va produce un traseu patologic
numit fistulă , adică deschiderea unui
focar purulent la exterior și o evacuare
masivă sau fracționată a puroiului.
Detersia care se realizează astfel nu va fi
decât rareori completă și vindecarea nu se
va face decât printrOun act chirurgical
complementar.
•• •• Micile focare purulente se rezolvă
spontan în totalitate sau puroiul rezidual
suferă o impregnare calcară , fapt
excepțional întâlnit în focarele de
citosteatonecroză. •• •• Flegmonul cedează cel mai adesea prin
drenaj lichidian și detersie macrofagică,
dacă antibioterapia a sterilizat țesutul de
germeni.
•• •• Inflamația hemoragică
Este o inflamație exsudativă caracterizată
printrOo extravazare a eritrocitelor, posibilă
ca urmare a unei alterări a pereților vasculari
prin agresiuni toxice microbiene care
fragilizează endoteliul capilar (infecții cu
meningococi, virus gripal).
Este rezultatul unei vasodilatații intense și
brutale. Datorită acesteia, capilarele
sanguine se rup sau permit trecerea
hematiilor printre celulele lor endoteliale
distruse ( eritrodiapedeză ). Rezultă
hemoragii care conferă acestei inflamații o
gravitate deosebită.
Exemplele sunt întâlnite în bolile
infecțioase cu erupții hemoragice și
purpurice (varicela hemoragică, variola
hemoragică), în septicemia cu
meningococi ce provoacă o suprarenalită
hemoragică acută cu hipocorticism sever
(sindromul WaterhouseOFriderichsen) sau
gripa asfixică (hemoragică), cu inundația
hematică a alveolelor pulmonare.
Inflamația trombozantă
Este posibilă în orice focar inflamator și se
traduce prin tromboze multiple care obliteO
rează arteriolele și venulele. Ea capătă o
amploare semnificativă când agresiunea
afectează direct cordul și vasele de calibru
mare. Este cazul unor septicemii
(bacteriemii) în care germenii microbieni
sau unele toxine acționează direct asupra
endoteliului pe care îl alterează, permițând
amorsarea mecanismului de coagulare a
sângelui.
În acest fel, se formează depunerile
trombotice din endocarditele ulceroD
vegetante care se dezvoltă cel mai frecvent
pe dispozitivele valvulare ale cordului stâng
(sigmoidele aortice, valva mitrală).

IInnffllaammaațțiiaa
112200 Ele apar ca vegetații conopidiforme,
arborescente, constituite în special din
fibrină, ce conțin colonii microbiene, fiind
situate atât pe endocardul valvular cât și pe
cel parietal. Fluxul sanguin poate detașa
fragmente din aceste vegetații, care devin
emboli septici.
Tromboflebitele și trombarteritele apar
întrOo manieră identică. În aceste cazuri,
diametrul redus al lumenului vascular
permite chiar obstrucția completă printrOun
tromb aderent care embolizează mult mai
rar, comparativ cu vegetațiile din
endocardite.
IINNFFLLAAMMAAłłIIII PPRREEDDOOMMIINNAANNTT
CCEELLUULLAARREE
Sunt aproape totdeauna subacute sau cronice
și fără manifestări clinice inflamatorii
majore. Ele corespund unei exagerări sau
predominanțe a fenomenelor celulare
extratisulare în raport cu fenomenele
vasculoOexsudative care par minore, fugare
și, clinic, estompate sau inaparente. Se
disting două tipuri fundamentale: inflamația
limfoOplasmocitară simplă și inflamația
granulomatoasă.
Inflamația limfogplasmocitară
simplă
Acest tip de inflamație constă dintrOun
infiltrat difuz de elemente limfocitare,
plasmocitare și, uneori, chiar histiocitare,
fără remanieri majore ale structurilor
preexistente. Se adaugă, inconstant, o
proliferare fibro vasculară.
Acest tip de inflamație, aproape exclusiv
limfoOplasmocitară mai este denumită și
inflamație subacută simplă . Ea răspunde,
probabil, unui mecanism de apărare
imunitară determinat fie de persistența unei
agresiuni antigenice, fie de sensibilizarea
organismului la produși de degradare a
propriilor structuri în urma unei agresiuni
fără caracter imunologic. Inflamațiile granulomatoase
Definiție, istoric
Granulomul este o masă de celule libere
printre care predomină macrofagele de
forme variate, asociate unor elemente limfoO
plasmocitare sau granulocitare, cu
participarea totdeauna minimă a țesutului
conjunctiv și a capilarelor de neoformație.
Este o variantă particulară de a țesutului de
granulație. Denumirea sa ține de faptul că,
macroscopic, corespunde unor tumefacții
(numite granulații de către antomopatologi)
observate cu ochiul liber pe seroasele sau
viscerele decedaților de tuberculoză.
Termenul de granulom a fost introdus de
Wirchoff, în 1865, pentru a descrie
tumefierile dintrOo serie de boli infecțioase:
tuberculoza, lepre, sifilisul, leishmanioza.
Relația dintre aceste boli granulomatoase
și reacțiile alergice de hipersensibilitate de
tip întârziat a fost descrisă după introducerea
termenului de alergie. Acesta a constituit
momentul esențial care a atras atenția asupra
faptului că procesele imune pot fi implicate
în dezvoltarea granulomului.
Astfel, actualmente, granulomul este
considerat ca o colecție de celule din seria
fagocitelor mononucleare, asociată sau nu cu
prezența altor tipuri de celule.
Morfologia granulomului
Fagocitele mononucleare
Principalele componente ale granulomului
sunt fagocitele mononucleare
(macrofagele). Ele sunt elemente constant
prezente în granuloame și pot îndeplini atât
funcții fagocitare cât și secretorii.
În forma lor pură, când îndeplinesc doar rol
fagocitar în cadrul reacției tisulare împotriva
unui corp străin neimunogen (cum ar fi
fierul coloidal), fagocitele mononucleare pot
fi prezente în număr crescut, alcătuind
singure granulomul. Acest tip de granulom
este numit granulom neimunologic, care nu
este urmat de fibroză.

CCaappiittoolluull IIII
112211 Pe de altă parte, fagocitul mononuclear,
poate secreta o varietate de enzime
lizozomale (hidrolitice, în special
proteolitice) dar și prostaglandine, ILO1,
interferon și factorul activator al
fibroblastului. În plus, el poate îmbrăca o
morfologie particulară, devenind celulă
epitelioidă care constituie o categorie
specială de celule ale sistemului macrofagic
mononuclear (MPS), prezentă în special în
granuloamele imunologice .
Celula epitelioidă . Are o citoplasmă
palidă, cu nucleu mic, rotundOovalar, cu
cromatina marginală și nucleoli proeminenți.
Ultramicroscopic, se caracterizează prin
prezența unui reticul endoplasmatic rugos cu
capacitate fagocitară redusă sau absentă.
Ea are o serie de markeri antigenici
specifici de suprafață dar nu poate exprima
decât puține antigene din clasa IIOa
aparținând MHC (major histocompatibility
system);
Celula gigantă . Poate însoți frecvent dar
nu constant celulele epitelioide. Celulele
gigante au o talie enormă (până la 100 µ),
citoplasmă abundentă, eozinofilă și
numeroși nuclei a căror dispoziție este
diferită în funcție de tipul de granulom
(celula gigantă Langhans, celula gigantă de
corp străin).
Limfocitele
Granuloamele imunologice pot conține un
număr mare de limfocite T sau B, acestea
din urmă transformânduOse în plasmocite.
Granulocitele eozinofile
Prezența granulocitelor eozinofile în
granuloame este rară și anume atunci când
există o infestare parazitară cum ar fi
helmintiazele (schizostomiaza de exemplu);
uneori, pot fi atât de numeroase încât să
realizeze un abces eozinofil.
Granulocitele neutrofile
Granulocitele neutrofile pot fi prezente în
număr crescut dacă se asociază și o zonă de
necroză tisulară. Fibroblaștii
O componentă constantă a granuloamelor o
constituie fibroblaștii, care realizează o
sinteză crescută de colagen; rezultatul este
constituirea unor fibroze întinse (ca de
exemplu în tuberculoză, silicoză, berilioză,
sarcoidoză, schizostomiază).
Sinteza colagenă este determinată de
prezență mai multor factori:
•• •• factori activatori ai fibroblaștilor secretați
de RE rugos al celulelor epitelioide;
•• •• factori chemotactici fibroblastici și
factori activatori ai fibroblastelor,
secretați de macrofage precum și ILO1 de
origine macrofagică care determină o
proliferare fibroblastică crescută;
•• •• factori de creștere ai proliferării
fibroblastice, produși de limfocite.
Datele actuale sugerează faptul că fibroza
care urmează granuloamelor pare să nu
joace un rol de protecție, așa cum sOa crezut
până acum.
De asemenea, este controversat rolul
granulomului în rezistența față de infecții. SO
a considerat mult timp că, în tuberculoză,
rolul granulomului ar fi acela de a proteja
individul de extinderea bolii. Un punct de
vedere mai actual susține că rezistența la
infecția cu micobacterii se datorează unui
puternic răspuns imun mediat celular prin
celulele T.
Clasificarea granuloamelor
În mod tradițional, granuloamele au fost
clasificate, după criterii morfologice, în
specifice și nespecifice. SOa plecat de la
premiza că, uneori, morfologia
granulomului este suficient de caracteristică,
sugerând etiologia (exemplul clasic sunt
tuberculoza și sifilisul).
Ulterior, însă, această specificitate sOa
dovedit a fi relativă pentru că și alte tipuri de
agresiuni provoacă granuloame cu o
morfologie foarte asemănătoare celei din
tuberculoză.

IInnffllaammaațțiiaa
112222 Din acest motiv, acestor granuloame
asemănătoare dar nu identice cu cele din
tuberculoză li sOa spus granuloame
tuberculoide. Deci termenul de specificitate
este relativ, în ultimă instanță nu are o
semnificație etiologică precisă ci doar
orientativă.
Paralel cu progresele în cunoașterea
fenomenelor imunologice, sOau reconsiderat
mecanismele de apariție ale granuloamelor
în funcție de etiologie și sOau formulat noi
clasificări care țin cont de aceste criterii.
Literatura de specialitate evocă mai ales
două clasificări care vor fi prezentate în
continuare, pe scurt:
Clasificarea după origine
O primă clasificare folosește drept criteriu
originea imunologică sau neimunologică a
granuloamelor. Astfel, granuloamele pot fi:
•• •• Granulomul neimunologic sau
granulom de corp străin . Este cauzat de
corpi străini relativ inerți. Între agenții
etiologici cei mai obișnuiți se numără:
unele substanțe toxice (particule de
carbon, plastic, Fe coloidal); unele
substanțe netoxice (Siliciu, Talc, Asbest);
alte substanțe (caolin, hidroxid de
aluminiu).
•• •• Granulomul imunologic . Este cauzat, pe
deOo parte, de prezența particulelor
nedigerabile ale unor microorganisme și,
pe de altă parte, de imunitatea celulară
mediată de limfocitele T (produsele
limfocitelor T activare, în special INF O
gamma, joacă un rol important în
transformarea macrofagelor în celule
epitelioide și celule gigante). Dintre
granuloamele imunologice fac parte cele
care apar în tuberculoză, sifilis,
schistosomiază sau cele care apar la
contactul cu unele metale cum ar fi Be
(beriliu) și Zr (zirconiu).
Clasificarea etiologică
Cea deOa doua clasificare folosește drept
criteriu natura agentului etiologic . Astfel
există: •• •• Granuloame bacteriene în: tuberculoză
(Mycobacterium tuberculosis), lepră
(Mycobacterium leprae), sifilis
(Treponema pallidum), boala ghearelor
de pisică (bacil GrammOnegativ)
•• •• Granuloame parazitare (schistosomiază:
Schistosoma mansoni, S. haematobilum,
S. japonicum)
•• •• Granuloame fungice în: Cryptococcus
neoformans, Coccidioides immitis
•• •• Granuloame determinate de produși
anorganici : Siliciu, Beriliu
•• •• Granuloame cu etiologie necunoscută , în
Sarcoidoză.
Tipuri morfologice caracteristice
de granuloame
În cele ce urmează va fi prezentată, spre
exemplificare, morfologia a două tipuri de
granuloame considerate a fi reprezentative
pentru acest tip de leziune: granulomul
tuberculos și granulomul de corp străin.
Granulomul tuberculos
Acest tip de granulom va fi descris, la
inflamația tuberculoasă, în continuare.
Merită amintit numai un singur aspect
particular, întâlnit în tuberculoză și anume
distrugerile tisulare prin necroza de
cazeificare, aspect rareori prezent în alte
granuloame. Necroza de cazeificare
interesează deopotrivă celulele și structurile
intercelulare, prezentânduOse ca o substanță
fin granulară sau omogenă, intens acidofilă.
Granulomul de corp străin
Apare alcătuit dintrOo aglomerare celulară
fără o dispoziție particulară. În componența
lui se pot observa:
•• •• Celule gigante multinucleate de corp
străin, care sunt niște macrofage de
aspect particular. Talia lor este mare,
peste 50 µ, au o citoplasmă abundentă,
eozinofilă și numeroși nuclei, peste 20,
cu o dispoziție dezordonată. Uneori se
poate surprinde corpul străin, înconjurat
de astfel de celule gigante sau chiar
fragmente de corp străin în interiorul
celulelor gigante.

CCaappiittoolluull IIII
112233 •• •• Macrofage mononucleare; limfocite și
plasmocite și capilare de neoformație.
Morfologia altor tipuri de granuloame va fi
descrisă, în funcție de etiologie și țesutul
afectat în celelalte capitole.
În continuare, vor fi descrise pe larg
inflamațiile granulomatoase considerate
clasice (tuberculoza, sifilisul și lepra). În
partea specială vor fi descrise și alte tipuri
de inflamații granulomatoase apărute în
diferite condiții etiopatogenice și având
diferite localizări.
IINNFFLLAAMMAAłłIIAA TTUUBBEERRCCUULLOOAASSĂĂ
Modificările tisulare care survin în cadrul
inflamației tuberculoase sunt, pe deOo parte,
rezultatul acțiunii directe a bacilului Koch
iar, pe de altă parte, sunt rezultatul reacțiilor
organismului la această agresiune.
Trebuie subliniat că primul contact al
organismului cu bacilul Koch
(primoinfecția ), pe lângă modificări
lezionale locale la poarta de intrare, va
induce și o sensibilizare generală a
organismului, o alergie. Aceasta explică de
ce organismul reacționează diferit la o
reinfecție cu bacil Koch. Demonstrarea
acesteia a fost făcută de Koch, experimentul
care pune în evidență alergia tbc purtând
chiar denumirea de "fenomenul Koch".
Fenomenul Koch demonstrează că bacilul,
în contact cu organismul, îi conferă
acestuia o imunitate relativă și o
hipersensibilitate ulterioară reinfecției.
Patogeneza tuberculozei
Pentru înțelegerea patogenezei tuberculozei
trebuie luate în considerația trei aspecte
fundamentale: bazele virulenței asupra
organismului, relația dintre hipersensibilitate
și imunitatea împotriva infecției și
patogeneza distrucției tisulare și a necrozei
cazeoase. Virulența
Nu au fost puse în evidență până în prezent
exotoxine, endotoxine sau enzime histolitice
care să aparțină bacilului Koch.
Patogenitatea sa este, în schimb, asociată
capacității sale de a evita efectul distructiv al
macrofagelor și de a induce
hipersensibilitate întârziată. Concepțiile
actuale consideră ca aceste proprietăți sunt
conferite de unele componente ale peretelui
celular al bacilului.
Prima dintre aceste componente este
"cord factor" (factorul "cordonal") , un
glicolipid de suprafață care determină
așezarea bacililor Koch, "in vitro" sub
formă de cordoane spiralate. Acest
component glicolipidic este prezent pe
suprafața bacililor Koch virulenți în timp ce
populațiile nevirulente de M. tuberculosis nu
îl au prezent la suprafața peretelui celular.
Injectarea acestui factor purificat, la șoareci,
determină apariția granulomului
caracteristic.
Sulfatidele sunt a doua categorie de
componente caracteristice. Ele sunt glicoO
lipide de suprafață care conțin sulf și sunt
întâlnite numai la bacilii virulenți. Ele
împiedică fuziunea fagozomilor macrofagici
care conțin bacili cu veziculele lizozomale.
Cel deOal treilea component este LAM ,
un heteropolizaharid important a cărui
structură este similară cu cea a endotoxinei
bacteriilor grammOnegative. El inhibă
activarea macrofagelor de către INF O
gamma (interferonul gamma) și, de
asemenea, stimulează secreția, de către
macrofage, a TNF O alfa (tumor necrosis
factor alfa), citokina care determină apariția
febrei, pierderea în greutate și alterările
tisulare și a ILO10 (interleukina 10) care
suprimă proliferarea limfocitelor T induse
de micobacterie.
Al patrulea component este o proteină de
stress specifică bacilului tuberculos ( HSP O
heat shock protein ), cu greutatea de 65 kd,
similară cu proteinele de stress umane. Ea
este extrem de imunogenă, putând juca un
rol în reacțiile autoimune determinate de M.
tuberculosis.

IInnffllaammaațțiiaa
112244 În sfârșit, Complementul activat pe
suprafața micobacteriei o poate opsoniza și
facilita astfel asimilarea, cu ajutorul
receptorului pentru complement al
macrofagului CR3 (MACO1 integrina) fără
declanșarea cascadei respiratorii necesare
pentru distrugerea microorganismelor.
Relația hipersensibilitate /
imunitate împotriva infecției
Dezvoltarea hipersensibilității mediate
celular (sau de tip IV) la bacilul tuberculos
explică probabil caracterul distructiv al
microorganismului în țesuturi și, de
asemenea, apariția rezistenței împotriva
bacilului Koch.
Reacția inflamatorie apărută în timpul
primoinfecției este nespecifică,
asemănătoare reacției declanșate de orice
invazie bacteriană.
La 2 – 3 săptămâni, coincizând cu apariția
unei reacții tegumentare pozitive, inflamația
ia aspect granulomatos iar centrul
granuloamelor devine cazeos, formând
"tuberculii moi " tipici.
Patogeneza distrucției tisulare și a
necrozei cazeoase
Tipul de răspuns al gazdei la contactul cu
BK depinde de tipul de expunere:
primoinfecție sau reacție secundară a unui
organism deja sensibilizat.
Tuberculoza primară
Prima fază a infecției tuberculoase
debutează o dată cu inhalarea
micobacteriilor și se termină printrOun
răspuns imun mediat de limfocitele T care
determină hipersensibilitatea la
microorganisme și controlează 95% din
infecții.
Bacilii inhalați sunt mai întâi fagocitați de
către macrofagele alveolare, cel mai adesea
la periferia unuia dintre plămâni, și
transportați de către aceste celule în
ganglionii limfatici hilari. Macrofagele "indiferente" (neactivate) nu
sunt capabile să distrugă micobacteriile care
se multiplică, lizează celula gazdă,
infectează alte macrofage și, uneori,
diseminează pe cale hematogenă în alte
zone ale plămânului sau în organism.
După câteva săptămâni, se dezvoltă
imunitatea mediată de celulele T (fapt
demonstrabil prin testul PPD pozitiv) care
implică două modalități de interacțiune
între limfocitele T activate de micobacterii
și macrofage:
•• •• În prima modalitate, limfocitele T helper
CD4+ secretă Interferon gamma care
activează macrofagele pentru a distruge
micobacteriile intracelulare prin
intermediul compușilor intermediari cu
N reactivi(incluzând NO, NO 2 și HNO 3
). Această modalitate de reacție este
asociată cu formarea granuloamelor
compuse din celule epitelioide.
•• •• În a doua, limfocitele T Supresoare CD8+
distrug macrofagele care sunt infectate cu
micobacterii, conducând la formarea
granuloamelor cazeoase (reacții de
hipersensibilitate întârziată).
Toxicitatea directă a micobacteriilor asupra
macrofagelor poate concura și ea la apariția
focarelor de necroză din centru
granuloamelor.
Complexul primar tuberculos (După
Govan și colab. 1995)
Indiferent de cauza cazeificării,
micobacteriile nu se pot dezvolta în acest
mediu acid extracelular, lipsit de oxigen, în
felul acesta infecția bacilară fiind controlată.

CCaappiittoolluull IIII
112255 Reziduul final al infecției primare este o
cicatrice calcificată situată în parenchimul
pulmonar și o alta în ganglionul limfatic din
hilul pulmonar, împreună fiind cunoscute
sub denumirea de " complex Ghon ".
Tuberculoza secundară și diseminată
În unele situații, se poate produce reinfecția
cu BK sau reactivarea bacililor dormanți sau
trecerea direct de la leziunile primare la
tuberculoza secundară. Aceasta se poate
întâmpla fie datorită faptului că populația
bacilară are o virulență particulară fie
deoarece gazda prezintă o susceptibilitate
particulară. (La șoareci, susceptibilitatea la
infecția tuberculoasă O ca și în cazul
Salmonellei și Leishmaniei O este
determinată de o genă transmisă autosomal,
numită Bcg care codifică o proteină de
transport membranară. Nu este încă stabilit
dacă efectul acțiunii acestei proteine se
exprimă la nivelul membranei plasmatice
sau interferă cu distrugerea bacteriei în
fagolizozom).
Localizările tuberculozei Secundare
(După Underwood 1996)
Granuloamele din tuberculoza secundară se
întâlnesc cel mai adesea în zonele apicale
dar pot fi diseminate peste tot în plămâni,
rinichi, meninge, măduva osoasă și alte
organe. Aceste granuloame, care nu reușesc să
stăpânească extinderea infecției
tuberculoase, reprezintă cauza majoră a
deteriorărilor tisulare din tuberculoză și
sunt o reflectare a hipersensibilității de tip
întârziat.
Prezența necrozei de cazeificare și a
cavităților care ajung să comunice cu vasele
de sânge, împrăștiind bacilii în întreg
organismul sau se deschid în căile aeriene,
eliminând micobacterii infectante în
aerosoli, sunt două aspecte esențiale ale
tuberculozei secundare.
Dinamica inflamației tuberculoase
și evoluția leziunilor
Poarta de intrare în organism a bacilului
Koch poate fi: aeriană (cel mai des),
digestivă sau cutanată.
Pătruns întrOun țesut oarecare, bacilul Koch
provoacă o reacție inflamatorie în care se
întâlnesc toate aspectele fundamentale ale
reacției inflamatorii: exsudarea, alterarea,
proliferarea.
Leziuni exsudative
Pătrunderea în țesut a bacilului Koch
provoacă, inițial, modificări biochimice și
biofizice strict locale (rol important:
modificarea pHOului local). Aceste
modificări vor declanșa în jur, pe cale
umorală și reflexă, reacții și modificări
vasculare cu caracter exsudativ.
Macroscopic , această reacție exsudativă se
caracterizează prin hiperemie și extravazarea
în țesuturi a unei componente plasmatice
bogate în proteine. Această plasmexodie
este urmată de diapedeza PMN care se vor
adăuga exsudatului.
Microscopic , inițial, exsudatul este seros,
apoi serofibrinos și, în continuare, fibrinos.
Foarte rar, devine purulent pentru că PMN
sunt aproape constant distruse de bacilii
Koch care se găsesc totdeauna în exsudat.

IInnffllaammaațțiiaa
112266 Caracteristic inflamației tuberculoase în faza
de formare a exsudatului este apariția de
celule limfoide și reticulare cu intensă
activitate macrofagică, în locul PMN
distruse.
Evoluția depinde de reactivitatea
organismului.
•• •• Exsudatele tuberculoase (morfologic
nespecifice, în afara prezenței bacilului
Koch) pot evolua spre resorbție completă
(mai ales cele seroase și seroOfibrinoase).
•• •• Când exsudatul este net fibrinos (în lipsa
PMN) suferă o organizare conjunctivă,
printrOun țesut de granulație nespecific
care conduce la o cicatrice fibroO
colagenă.
Leziuni alterative
Acestea sunt absolut caracteristice
inflamației tuberculoase. Materialul necrotic
seamănă, macroscopic, cu brânza, de unde
denumirea de cazeum . Procesul mai poartă
denumirea de necroză de cazeificare sau
cazeificare .
Această necroză este completă și
ireversibilă, interesând deopotrivă celulele și
structurile intercelulare ale țesutului afectat
cât și elementele celulare ale exsudatului.
Necroza bruscă a teritoriului tisular în care
se desfășoară modificări exsudative
provocate de bacilul Koch realizează, în
primul rând, o blocare a acestor bacili în
teritoriul respectiv. În plin cazeum,
înmulțirea bacililor este inhibată, numărul
lor putând chiar scădea prin moartea lor
fiziologică.
În concluzie, necroza de cazeificare
împiedică înmulțirea și răspândirea bacililor
în afara teritoriului afectat inițial și prin
aceasta, are un caracter util în procesul de
apărare al organismului.
Cazeumul recent apare macroscopic , ca o
masă păstoasă, unsuroasă, albOgălbuie, ca o
brânză moale. Microscopic , cazeumul
recent apare ca o substanță omogenă, fin
granulară, uniformă, acidofilă. Prin tehnici speciale, se pot evidenția, în
masa cazeoasă, bacili și vestigii ale
structurilor tisulare anterioare; în periferie,
pot fi observate cristale de acizi grași. În
cazeumul ramolit, se văd numeroase PMN.
Cazeumul vechi se deshidratează, devine
cretos, friabil, pulverulent sau, uneori, se
ramolește, luând aspect purulent..
Evoluția necrozei cazeoase . De la început,
trebuie menționat faptul că necroza cazeoasă
nu se resoarbe niciodată. După formare,
cazeumul suferă o serie de modificări:
Încapsulare . În periferia zonei de
necroză, apare un țesut de granulație
nespecific, care formează, în jurul focarului,
o rețea de fibre colagene ca o capsulă,
izolândOo astfel de țesutul sănătos.
Uscare și calcificare . Prin deshidratare
treptată și precipitarea concomitentă de
săruri de calciu, cazeumul suferă o
transformare calcară. Calcificarea nu
înseamnă totdeauna și sterilizarea leziunii.
Bacilul Koch are rezerve adaptative
impresionate, putând rezista metabolic zeci
de ani la acest nivel. Uneori, prin
decalcificarea focarului, care poate surveni
în unele condiții de boală, ei se pot răspândi
în organism sau leziunea se poate reactiva.
Osificare . Uneori, în masele de cazeum
care au suferit o organizare colagenă, prin
metaplazie osoasă, se formează travee ce
pot substitui, în parte, necroza.
Toate modalitățile evolutive descrise
până acum denotă o bună reactivitate a
organismului care împiedică, astfel,
răspândirea bacilului Koch în afara
focarului inițial.
Ramolirea . În cazul scăderii rezistenței
organismului, apar condiții care favorizează
dezvoltarea unei reacții inflamatorii cu
caracter exsudativ nespecific în vecinătatea
focarului de necroză. În acest caz, cazeumul
se hidratează prin îmbibarea cu componenta
lichidă a exsudatului vecin, la care se adaugă
și un abundent infiltrat cu PMN. Din aceste
motive, cazeumul se ramolește, se înmoaie,
se fluidifică.

CCaappiittoolluull IIII
112277 Datorită lichefierii, deci diluării masei de
cazeum, bacilii se înmulțesc foarte rapid,
ceea ce duce la extinderea zonei de necroză
și, deci, la răspândirea germenilor. Reacția
inflamatorie nespecifică exsudativă este
favorizată de vecinătatea focarului cazeos cu
tegumentul sau conductele naturale (bronhii,
bazinet).
Eliminarea cazeumului din focar prin
căile naturale sau fistule tegumentare
conduce la pierderi de substanță și anume
ulcerații (pe tegumente și mucoase sau
caverne (în parenchimele compacte, cum ar
fi plămânul și rinichiul).
Leziuni proliferative
În tuberculoză, reacțiile celulare
proliferative succed, de obicei, celor
exsudative sau alterative, foarte rar apărând
primitiv. Aceste reacții celulare sunt și ele
induse de prezența, în țesuturi, a bacilului
Koch sau a unor componente ale sale.
Granulomul tuberculos
Leziunea tipică este foliculul descris de
Köster sau granulomul tuberculos . Acesta
este de dimensiuni microscopice și apare
alcătuit din aglomerări celulare cu o
morfologie caracteristică.
Granulom tuberculos gigantocelular
(Colecția Disciplinei de Morfopatologie)
Celulele care alcătuiesc foliculul tuberculos
provin din mobilizarea, metamorfoza și
multiplicarea histiocitelor din stroma
organului afectat și, o parte, din monocitele
de origine sanguină, celulele vasculare
adventiciale și endoteliale capilare. Foliculul Köster are, de obicei, o formă
rotundOovalară, prezentând trei zone
celulare distincte, dispuse concentric:
•• •• Centrul foliculului este ocupat, de obicei,
de o celulă gigantă , numită și celula
Langhans . Aceasta este o celulă rotundO
ovalară, cu talia în jur de 100 µ, cu
citoplasmă abundentă, granulară,
acidofilă. Celula este multinucleată,
conținând până la 100 de nuclei, dispuși
în periferie, în potcoavă sau coroană.
Limitele citoplasmei sunt șterse. Prin
colorația ZiehlONielsen pentru țesuturi, în
citoplasmă, se văd bacili Koch, ceea ce
dovedește proprietățile ei de macrofag
(captare a bacilului Koch).
Celuă Langhans
(Colecția Disciplinei de Morfopatologie)
•• •• În jurul celulei Langhans, se găsesc
numeroase celule ovale sau fusiforme,
uneori anastomozate între ele, cu
citoplasmă acidofilă abundentă, nucleu
mic, palid, veziculos. Acestea seamănă,
morfologic, cu celule de tip epitelial, de
unde și numele de celule epitelioide . Și
ele sunt de origine histiocitară, având, la
fel, rol de macrofag. Și în citoplasma lor,
prin colorația ZiehlONielsen, se pun în
evidență bacili Koch. Prin fuzionarea
citoplasmatică a mai multor celule
epitelioide se formează celule Langhans.
•• •• Celulele epitelioide sunt înconjurate, la
periferia foliculului, de numeroase celule
mici de tip limfoid .
•• •• Între elementele celulare ale foliculului,
se găsește o rețea de fibre de reticulină .
Uneori, foliculii suferă un proces de
necroză. Ei pot fi izolați sau confluenți.

IInnffllaammaațțiiaa
112288 Țesutul de granulație tuberculos
Paralel cu reacțiile celulare ce duc la
formarea foliculilor Köster, în țesutul
afectat se produce și o proliferare difuză
histiocitară și vasculară, cu neoformare
capilară și metamorfoză fibroblastică. Între
aceste elemente se văd din ce în ce mai rare
celule gigante și epitelioide.
Acesta este țesutul de granulație
tuberculos , ce seamănă cu cel banal care
apare în vindecarea plăgilor. Apariția
acestui țesut de granulație denotă o bună
reactivitate a organismului care, prin
elaborarea de fibre colagene, delimitează,
izolează focarul de țesutul sănătos, realizând
repararea leziunilor tuberculoase.
Aspectele macroscopice ale
leziunilor elementare
Leziunile de tip alterativ, exsudativ sau
proliferativ descrise, indiferent de localizare,
vor apare, macroscopic sub trei forme:
leziuni circumscrise nodulare, leziuni difuze
și leziuni ulcerate. Localizările cele mai
frecvente sunt: pulmonul, rinichiul și osul.
Leziunile circumscrise, nodulare
Prezintă aspecte variate ca dimensiuni,
formă și număr. Pot fi izolate sau
confluente.
Granulațiile submiliare
Apar pe suprafața externă a organelor ca
niște proeminențe numeroase, discrete, de
dimensiuni foarte mici, abia vizibile cu
ochiul liber. Sunt izolate, bine delimitate,
împrăștiate dezordonat.
Granulațiile miliare
Apar pe suprafața externă a organelor sub
forma unor granule de mărimea unui bob de
mei, ușor proeminente, bine delimitate.
Culoarea este variabilă: inițial sunt cenușii
apoi devin gălbuiOmat (începutul
cazeificării). Pe suprafața de secțiune, sunt
rotundOovale, uneori neregulate, policiclice
și sunt bine delimitate.
Tuberculoză miliară pulmonară
(După Underwood 1996)
Tuberculii
Apar pe suprafața externă sau de secțiune a
organelor ca formațiuni izolate, cu
dimensiuni de 3 O 4 mm, cenușiiOtranslucizi
(leziunile incipiente) sau gălbuiOopaci
(leziunile cazeificate). Sunt proeminenți,
neregulați, cu limite difuze.
Nodulii acinoși și acino2nodoși
Se văd exclusiv în plămâni. Pe suprafața de
secțiune, apar ca noduli proeminenți cu
mărimi variabile, cu contur policiclic (formă
de trifoi). Culoarea este, inițial, cenușiuO
translucidă, apoi, gălbuiOopacă, prin
cazeificare. Pot fi izolați sau confluenți.
Sunt observați în bronhopneumonia TBC.
Tuberculomul
Este o formațiune circumscrisă cu
dimensiuni variind între 3 și 7 cm. Are
aspect tumoral, cu centrul necrozat, galbenO
păstos sau calcificat. La periferie, este
delimitat de restul țesutului printrOo
membrană conjunctivă albăOsidefie.
Leziuni difuze
Infiltratul tuberculos Laennec (pneumonia
tuberculoasă)
Poate interesa un lob sau o parte mai mică.
La acest nivel, plămânul este dens,
condensat la palpare, cenușiu, fără
crepitații. Pe suprafața de secțiune,
infilatratul recent cazeificat apare ca o masă
omogenă, compactă, uscată, cenușie și
aderentă de parenchim. Când cazeificarea
este mai veche, apare galbenOcenușiu,
păstos, friabil. Uneori, are aspect puriform,
gălbui.

CCaappiittoolluull IIII
112299 Leziunea de la nivelul seroaselor
Apare ca un exsudat fibrinoOgelatinos,
uneori cazeoOpurulent, gălbui, asociat cu
granulații submiliare și miliare.
Leziuni ulcerate
Caverna tuberculoasă
Caverna pulmonară formată recent
apare, pe suprafața de secțiune a
pulmonului, ca o pierdere de substanță de
dimensiuni variabile, uneori afectând un
rol întreg; are marginile neregulate,
anfractuoase, acoperite parțial cu cazeum
friabil, gălbui. Caverna este străbătută de
cordoane bronhoOvasculare conținând
ramuri ale arterei pulmonare, vene, bronhii.
Ramurile arterei bronhopulmonare suferă
modificări inflamatorii ale peretelui, urmate
de tromboza și obliterare. Uneori, peretele
arterial suferă mici necroze de cazeificare
adventiciale, ceea ce creează puncte slabe
ale acestuia. La acest nivel, peretele arterial
se dilată în afară O microanevrismele
Rassmussen O; acestea se pot rupe, putând fi
cauza unei hemoptizii . Venele se pot
tromboza sau rupe, cu apariția unei
hemoptizii . Adesea, caverna comunică cu
bronhia prin care sOa drenat cazeumul,
rezultând o cavernă deschisă care se poate
suprainfecta, cu apariția puroiului .
Dacă în jur nu se formează țesut de
granulație, caverna se poate extinde. Dacă
acesta se formează în jurul cavernei, apare o
capsulă fibroOcolagenă ce stopează procesul
necrozant.
Cavernele pulmonare vechi au aspect
chistic, cu peretele neted, curat, cu suprafața
internă epitelizată și înconjurate de o
capsulă fibroasă.
Cavernele extrapulmonare au o
morfologie asemănătoare dar nu sunt
străbătute de teci conjunctive. (de exemplu
cele renale)
Ulcerația tuberculoasă
Reprezintă o pierdere de substanță ce
interesează peretele unui organ cavitar,
tegumentul sau mucoasele. Are margini neregulate, anfractuoase, cu
mase cazeoase și granulații pe fund.
IINNFFLLAAMMAAłłIIAA SSIIFFIILLIITTIICCĂĂ
Sifilisul este o boală infecțioasă specifică
provocată de Treponema pallidum care se
manifestă clinic prin leziuni genitale,
dermice, mucoase și viscerale și,
morfologic, printrOo inflamație
granulomatoasă cronică.
Transmiterea se face, la aproximativ 95
% din cazuri, prin contact sexual, în care
unul din parteneri prezintă o leziune
deschisă.
Sifilisul face parte din bolile cu
transmitere sexuală (boli venerice).
Treponema poate fi transmisă de la organele
genitale și la buze, mucoasă bucală,
amigdale sau regiunea anală.
Rareori, un bolnav cu un ulcer sifilitic al
cavității bucale poate infecta o altă persoană
prin sărut. Extrem de rar, sifilisul poate fi
transmis printrOo plagă infectată.
Fătul poate fi infectat transplacentar de la
o mamă bolnavă de sifilis. Spirochetele pot
penetra mucoasa la zona de contact fără să
existe o leziune de intrare. Ele difuzează
rapid în tot organismul, chiar înainte de a
apărea leziunea locală. Bacteriemia cu
Treponema poate persista mai multe luni
și este, în mod obișnuit, prezentă în timpul
stadiului primar și secundar, rar persistând
în stadiul terțiar.
Patogeneza leziunilor în sifilis
Indiferent de stadiul bolii și de localizarea
leziunilor, aspectele histologice
patognomonice pentru sifilis sunt endarterita
obliterantă și infiltratele mononucleare
bogate în plasmocite.
•• •• Endarterita este secundară fixării
spirochetelor de celulele endoteliale prin
intermediul unor molecule de
fibronectine aparținând celulelor gazdei.
•• •• Infiltratele mononucleare reflectă
răspunsul imun.

IInnffllaammaațțiiaa
113300 Experimental, sOa demonstrat că, în
limitarea infecției localizate inițiale, este
mai importantă reacția de
hipersensibilitate întârziată decât cea
umorală (prin anticorpi).
Anticorpii pot fi îndreptați împotriva
antigenelor specifice ale spirochetei
(fundamentul testelor serologice) sau
împotriva antigenelor care reacționează
încrucișat cu moleculele gazdei
(fundamentul testelor "netreponemice", care
includ testul Wasserman și VDRL).
Răspunsurile imune umoral și celular pot
împiedica formarea șancrului în cazul
infecțiilor ulterioare cu T. pallidum dar sunt
insuficiente pentru a "steriliza" pacientul de
spirochete.
Aceasta este, probabil, consecința absenței
moleculelor imunogenice din învelișul
extern al spirochetei sau ar putea fi
secundară activității reduse a limfocitelor T
O helper din clasa 1 (TH1).
Aspecte morfopatologice
Leziuni elementare
Morfopatologic, în țesuturi, Spirocheta
declanșează o reacție inflamatorie cu
caracter granulomatos. Această reacție
inflamatorie se desfășoară în aceleași faze ca
și reacțiile inflamatorii comune, totuși
leziunile tisulare au unele aspecte
particulare.
În primul rând, trebuie subliniată predilecția
Spirochetei în a leza vase de calibru mic.
Aceste leziuni vasculare stau la originea
leziunilor grave și complexe din țesuturi și
organe, în fazele tardive ale bolii.
Ceea ce se poate considera relativ specific
acestei inflamații sunt leziunile de tip
proliferativ și alterativ. Aceste leziuni pot
sugera etiologia uneori dar, pentru
diagnosticul de certitudine este absolut
obligatoriu examenul serologic. Infiltratele celulare
Leziunile proliferative sunt marcate de un
infiltrat celular caracteristic. Elementul
morfologic cel mai tipic este un infiltrat
plasmocitar și limfocitar , dispus cel mai
des perivascular.
Vascularita sifilitică
Capilarita este o panvascularită. Se
caracterizează prin: proliferarea și
turgescența celulelor endoteliale, ceea ce
face lumenul mic și neregulat
(endovascularită ) și un abundent infiltrat
limfo O plasmocitar ( perivascularită ).
Arterita și flebita . Sunt afectate vase de
calibru mic. Sunt, de asemenea,
panvascularite: proliferarea celulelor
endoteliale și infiltrat limfo O plasmocitar în
medie și perivascular.
Leziunile vaselor de calibru mare. Sunt
consecința leziunilor de vascularită sifilitică
la nivelul vasa vasorum.
Goma sifilitică
Este o leziune de tip alterativ O proliferativ
(granulom sifilitic) caracteristică inflamației
sifilitice.
Macroscopic , leziunea este bine delimitată,
de consistență cauciucată, cu un aspect
asemănător unui infarct, având, de obicei,
câțiva cm diametru, apărând de obicei în
ficat dar, rareori, și în testicule, sân, oase,
limbă sau sistemul nervos central. I se
descriu patru faze de evoluție:
Faza de cruditate . Se prezintă ca un
nodul moale, rozOcenușiu, cu dimensiuni de
la câțiva milimetri până la mărimea unui bob
de mazăre (aspect pseudotumoral).
Faza de ramolire . Nodulul se
necrozează central, materialul necrozat
apărând fluidOsiropos, asemănător gumei
arabice.
Faza de ulcerare . Materialul necrozat se
poate elimina în bloc, la suprafața organelor,
în cavități preformate sau la piele. Rezultă
astfel o pierdere de substanță O o ulcerație O ,
cu aspect crateriform cu contururi
policiclice, margini tăiate drept și fundul
neregulat, cărnos.

CCaappiittoolluull IIII
113311 Faza de cicatrizare . Ca orice inflamație
cronică și în inflamația sifilitică se produce
o hiperplazie fibroOcolagenă importantă.
Această colagenizare conferă teritoriului
tisular afectat o indurație caracteristică în
unele localizări (ficat, aortă). Cicatricea este
retractată, mutilantă.
Microscopic , în structura gomei se descriu
trei zone concentrice:
Zona central necrozată . Necroza este
de tip structurat și este mai puțin masivă și
omogenă decât cazeumul. Se văd, în mare,
structurile preexistente; limitele sunt
neregulate policiclice. Spre deosebire de
cazeum, acest material necrotic este
resorbabil.
Zona intermediară celulară
(granulomul sifilitic). Are o morfologie
sugestivă pentru diagnosticul etiologic. La
acest nivel, se vede un țesut de granulație
alcătuit din: neocapilare, infiltrate abundente
limfocitare și plasmocitare și rar câteva
celule gigante sifilitice asemănătoare
celulelor Langhans dar mai mici și inegale
ca volum și formă.
Zona periferică de scleroză . Periferic,
se vede o intensă scleroză colagenă, fibrele
de colagen intricânduOse cu structurile
normale.
Stadiile evolutive ale sifilisului
Stadiul primar 2 Șancrul de inoculare
Este leziunea caracteristică a stadiului
primar al sifilisului și apare la două O șase
săptămâni după inoculare. Leziunea apare la
locul de inoculare, de obicei la nivelul
organelor genitale dar poate apărea și la
nivelul cavității bucale. La femei, acest
stadiu trece, adesea, neobservat pentru că
leziunea este mascată prin localizarea
vaginală sau cervicală și scapă
autoexaminării. Șancrul nu apare în sifilisul
congenital sau în cel dobândit prin
transfuzii.
Macroscopic, el se prezintă ca o leziune
butonată, reliefată rotundă, fermă, relativ
nedureroasă. Este, de obicei, unică, având un
diametru de 0,5 O 2 cm. Inițial este papuloasă iar, mai târziu, începe
să se ulcereze superficial. Șancrul poate fi
deosebit de alte leziuni genitale ulcerate,
prin identificarea spirochetelor în lichidul
tisular eliminat de leziune. De obicei,
șancrul persistă trei până la opt săptămâni și
se vindecă printrOo cicatrice mică.
Microscopic, la nivelul leziunii, se văd
capilare dilatate și infiltrat perivascular cu
limfocite, plasmocite și macrofage.
Ganglionii limfatici regionali pot să se
mărească în timpul stadiului primar dar nu
prezintă aspecte microscopice caracteristice.
Testele serologice se pozitivează, de obicei,
la scurt timp de la apariția șancrului.
Imunitatea împotriva unei reinfecții sifilitice
apare cam în același timp și persistă pe
toată durata bolii.
Antibioterapia conduce la o vindecare rapidă
a șancrului și previne apariția leziunilor
secundare și terțiare. Chiar și fără
antibioterapie, se știe că infecția dispare la
aproximativ 25 % din bolnavii sifilitici. Prin
terapie sau însănătoșire spontană, testele
serologice încep să devină negative.
După un timp, imunitatea poate să scadă iar
pacientul poate face un șancru nou după o
altă contaminare.
Sifilisul secundar
Leziunile macroscopice caracteristice din
stadiul secundar afectează, în principal,
pielea și mucoasele. Intervalul dintre
dispariția șancrului și apariția leziunilor
tegumentare este, de obicei, de două O șase
luni dar este extrem de variabil; rareori,
șancrul și leziunile tegumentare pot apare
concomitent.
Leziunile tegumentare pot semăna cu
leziunile altor afecțiuni cutanate. În mod
caracteristic ele sunt: maculare (nereliefate,
de culoare roz sau brunOarămiu), papulare
(noduli reliefați, brunOroșatici, mamelonați)
sau pustuloase (papule cu o mică colecție
purulentă în vârf).

IInnffllaammaațțiiaa
113322 Leziunile sunt, de obicei, mai evidente pe
spate, la nivelul toracelui și membrele
superioare și au, de obicei, o distribuție
destul de simetrică.
Alopecia este un aspect obișnuit în acest
stadiu; ea este însă mult mai des provocată
de alte cauze decât sifilisul.
Leziunile cele mai caracteristice ale
mucoaselor , în acest stadiu, sunt petele .
Ele sunt ulcerații superficiale, notate pe
mucoasa bucală și faringiană care provoacă
odinofagie cronică.
Leziunile mucoase și cele tegumentare
(dar întrOun grad mai redus) conțin
numeroase treponeme și pot fi implicate în
transmiterea infecției la alți indivizi.
O altă leziune cutaneoOmucoasă din
stadiul secundar al sifilisului este
condyloma latum , o leziune nodulară plată
care apare cel mai des în zone umede cum
ar fi cele din jurul anusului sau organelor
genitale.
Microscopic, leziunile tegumentelor și
mucoaselor prezintă numeroase capilare
sanguine și limfatice, înconjurate de un
infiltrat celular compus în principal din
plasmocite și limfocite; aspectul
microscopic nu are absolut nici o valoare
diagnostică. În timpul stadiului secundar al
sifilisului, se observă, în mod obișnuit, o
adenopatie generalizată.
Sifilisul terțiar
După o perioadă de timp variabilă care,
rareori, poate fi scurtă (de șase luni de la
primoinfecție) dar, cel mai adesea, mai
lungă (de câțiva ani) apar leziunile
caracteristice sifilisului terțiar.
În general, sunt două tipuri lezionale
terțiare: goma și fibroza inflamatorie difuză.
În ambele, se vede o reacție inflamatorie în
pereții vaselor mici de sânge, în special în
adventice. Afectarea vaselor mici de sânge
conduce la ischemie, fibroză și tulburări
funcționale ale organelor afectate.
Goma a fost descrisă anterior. Fibroza inflamatorie . ÎntrOun alt tip
reacțional din stadiul terțiar, se ajunge la o
înlocuire a celulelor specializate prin țesut
conjunctiv fibros, limfocite și plasmocite, la
tulburări funcționale. Sunt afectate, în
special aorta și sistemul nervos dar, uneori,
pot fi interesate și ficatul, tegumentul, ochii,
testiculele. Aproape orice țesut sau organ
poate fi, uneori, afectat.
IINNFFLLAAMMAAłłIIAA LLEEPPRROOAASSĂĂ
Lepra (boala Hansen) este o boală
infecțioasă cu incubație lungă (de obicei în
jur de 5i ani, rar mai lungă de 30 de ani).
Este provocată de Mycobacterium leprae, un
bacil acidOalcool rezistent care pătrunde prin
tegument și provoacă o inflamație cronică
granulomatoasă, în special la nivelul
tegumentului și al nervilor.
Lepra este întâlnită mai ales în Asia, Africa
Ecuatorială și în insulele din Pacific.
Patogeneza leziunilor în lepră
Există două tipuri de leziuni, cu tablouri
clinice și morfologice diferite ale leprei:
lepra tuberculoidă și lepra lepromatoasă.
Cele două tipuri de lepră sunt rezultatul
răspunsului diferit al gazdei la agresiunea
bacilului Hansen.
•• •• Pacienții cu lepră tuberculoidă prezintă
o reacție eficientă de hipersensibilitate de
tip întârziat.
•• •• Cei cu lepră lepromatoasă au un deficit
al limfocitelor T și o slabă sau chiar
absentă reacție de hipersensibilitate de tip
întârziat. Macrofagele din acest tip sunt
deficitare în ß O hialuronidază, în
contrast cu cele din lepra tuberculoidă.
Mycobacterium leprae se multiplică
intens în prezența concentrațiilor mari de
acid hialuronic existente în forma
lepromatoasă. Tot în lepra lepromatoasă
există și o bacteriemie semnificativă.

CCaappiittoolluull IIII
113333 Aspecte morfopatologice
Forma lepromatoasă (nodulară)
Leziunea cea mai caracteristică este
lepromul care se prezintă, macroscopic , ca
un nodul situat intradermic, Leziunile
nodulare apar în număr mare, sunt localizați
cel mai frecvent pe frunte, sprâncene, obraji,
urechi, aripile nasului, conferind, în
ansamblu, un aspect particular denumit
"facies leonin " și sunt însoțiți de febră
neregulată ( febra leproasă ). Microscopic ,
nodulul este compus dintrOo aglomerare
densă de macrofage spumoase fusiforme O
celulele leproase O și un mare număr de
bacili.
Forma tuberculoidă (neurală)
Se manifestă, de obicei, prin zone de
analgezie sau anestezie, conducând, în
unele situații la căderea degetelor de la
mâini și picioare și la diformități severe. Maculele tegumentare și alte leziuni ale
tegumentului pot însoți acest tip de lepră.
Modificările nervoase se datorează
leziunilor granulomatoase din nervii
periferici și tecile lor. Evidențierea bacilului
în această formă de lepră este dificilă.
Rareori, există o asociere de aspecte
lepromatoase cu lepră neurală la același
pacient.
În produsul de grataj prelevat din nazoO
faringe, chiar la pacienții care nu prezintă
semne evidente ale bolii la nivelul acestei
regiuni, pot fi observați bacilii ceea ce
înseamnă că leziunile nazofaringiene sunt
obișnuite în lepră chiar dacă nu sunt
evidente clinic.
În stadiile tardive ale bolii, pot surveni
deformări marcate ale nasului.
În cazurile fatale, există o diseminare a
bacililor în ficat și splină, unde se formează
focare de celule leproase ( lepra miliară ).

IInnffllaammaațțiiaa
113344