Cazul Dumitru P

Dumitru P. are 29 de ani, este divorțat, șomer, locuiește intr-o garsonieră împreună cu cei doi copii. S-a prezentat la medicul generalist deoarece în ultimul timp a simțit o intensificare a simptomelor de tremurături, stări de amețeală, dureri toracice și precordiale. ”După decesul bunicii am început să mă simt singur și trist.Aveam senzații de amețeală și tremurături, mai ales când întâlneam alte persoane”.

Medicul generalist i-a prescris pacientului un tratament cu Seroxat-20mg.pe zi și i-a recomandat o consultație la psiholog și psihiatru.

Acuzele principale

Pacientul a urmat tratament medicamentos și psihologic pentru depresie nevrotică moderată. Dumitru P. a venit să ceară ajutorul consilierului prezentând următoarele simptome:

– tristețe

– pesimism

– sentiment al eșecului

– nemultumire față de sine și față de ceilalți

– vinovăție

– sentimentul pedepsei

– plâns

– retragere socială, izolare

– lipsă de speranță

– idei suicidare

Istoricul tulburării prezente

În urmă cu 5 ani, bunica lui Dumitru P. a decedat. De atunci a început să se simtă

singur, trist și să simtă o stare de anxietate la interacțiunea cu alte persoane(simptome

emoționale).

Aceste trăiri emoționale se asociau mereu cu senzații de oboseală, tulburări de somn și tremurături(simptome fiziologice).

La o perioadă de 2 ani de la decesul bunicii, a avut loc divorțul. După divorț pacientul a simțit o intensificare a simptomelor și pentru faptul că nu putea să controleze aceste simptome a început să evite activitațile care îl solicitau la efort fizic și la interacțiunea cu ceilalți (simptome comportamentale).

Dumitru P. se gândea că aceste simptome vor arăta că valoarea sa ca persoană este scăzută (simptome cognitive). In consecință avea o stimă de sine scăzută, se simțea neajutorat și nemulțumit față de sine.

În urmă cu un an pacientul și-a pierdut și locul de muncă. Rămas șomer și cu doi copii în îngrijire (după divorț, soția a plecat în Italia, iar copii au rămas doar în îngrijirea sa), a simțit cum este copleșit de toate problemele vieții. A început să se izoleze și să evite contactul social. Atunci s-a prezentat la psihiatru iar acesta i-a prescris tratament medicamentos cu seroxat și i-a recomandat consiliere psihologică.

Stresorii majori care l-au tulburat pe Dumitru P. erau în principal psihosociali. Provenind dintr-o familie în care fiecare era preocupat de sine, violența era o obișnuință și mai mult soția părăsindu-l și lăsându-l cu doi copii se simțea după cum povestește ”Nu sunt iubit și cred că este vina mea, ce rost are să mai trăiesc”. Așa gândea și se simțea pacientul înainte de venirea sa la terapie.

b.Istoric personal și social

Dumitru P. provine dintr-o familie simplă, este unicul copil și după cum povestește nașterea sa a forțat cumva căsătoria părinților săi.

Mama de profesie economist este descrisă ca o persoană autoritară și preocupată de propria carieră. Aceasta a fost crescută intr-un orfelinat, necunoscându-și niciodată părinții.

Despre tată spune că a fost polițist, ieșit anticipat la pensie din cauza consumului exagerat de alcool. Tatăl provine dintr-o familie monoparentală, bunicul decedase cu o lună inainte de nașterea tatălui său. Bunica dusese o viață grea, muncise din greu pentru realizarea fiului său, dar a fost foarte dezamăgită când acesta a fost obligat să se căsătorească cu o ”fată de a casa de copii”. Deși nu a acceptat-o pe nora sa, pe el l-a iubit și a fost singura persoană care se interesa de el și il sprijinea tot timpul.

Relația din interiorul familiei este una tensionată, lipsită de comunicare și cu multă violență fizică și verbală.

După terminarea liceului care l-a absolvit cu greu, Dumitru P. se angajează ca mecanic auto la un service din localitate. Atunci o cunoaște pe cea care în câteva luni îi v-a deveni soție, în ciuda protestelor venite din partea părintilor. Cei doi se căsătoresc și se muta intr-o garsonieră. La un an de la căsătorie se naște primul lor copil, un băiețel și doi ani mai târziu se naște și fetița. În continuare vor locui toți patru în garsoniera cumpărată cu banii de la nuntă și cu ajutorul unui credit ipotecar.

Istoric medical

Pacientul nu prezintă grave probleme de sănătate. Aparat circulator normal, uneori prezintă crize de apnee (mai ales atunci când este nervos) și dureri epigastrice (când este foarte agitat).

Status mental

Pacientul este bine orientat spațio-temporal, dar și-a pierdut interesul pentru ce-l înconjoară, prezintă sentimente de devalorizare, este epuizat fizic și psihic și este depresiv.

Evaluări psihologice – psihodiagnostic și evaluare clinică

În urma interviului clinic și administrării scalei Hamilton (pacientul prezentând un scor egal cu 20) s-a constatat existența unei depresii nevrotice moderate.

Diagnostic DSM IV

Axa 1. Tulburări clinice – pacientul prezintă tulburări cu elemente de depresie nevrotică moderată

Axa 2. Tulburări de personalitate – ușoare elemente de personalitate dependentă, tulburări de depresie

Axa 3. Tulburări somatice sau alte condiții medicale – nimic semnificativ clinic

Axa 4. Stresori psihosociali – lipsa suportului familial

– problemele de la locul de muncă

– neînțelegerile familiale

Axa 5. Indicele general de funcționare GAF =70.

2. Conceptualizarea cazului. Abordare din perspectiva terapiei cognitive.

Factori declanșatori:

decesul bunicii

divorțul

pierderea locului de muncă

Factori predispozanți:

violența în familie

stima de sine scăzută

nemulțumirea față de sine

Factori favorizanți:

violența verbală, emoțională și fizică

sentimentul de pericol

Factori de menținere:

divorțul apoi pierderea locului de muncă, l-au făcut pe pacient să se simtă neajutorat și neîncrezător în sine intensificând și menținând depresia.

Pe lângă simptomele enumerate, pacientul simte că nu se poate integra pe deplin în societate, nesimținduse bine în acest mediu, spunând că se simte inferior.

B. Evaluarea cognițiilor și comportamentele actuale

Prima situație tipică pentru Dumitru P., a avut loc la decesul bunicii.Atunci a început să gândească automat ”Sunt singur și trist, cum am să mă descurc fără suportul moral al bunicii, deoarece nimeni nu mai e lângă mine acum”. Din punct de vedere emoțional s-a simțit foarte singur și neajutorat.A simțit apoi dureri precordiale, tremurături și sufocare. În acel moment a avut al doilea gând automat ”Sunt bolnav și s-ar putea să am un atac de cord”.

A doua situatie tipică, s-a produs când a avut loc divorțul. Gândul automat care l-a avut atunci a fost ”Nu sunt bun de nimic.Nici soția nu vrea să mai stea cu mine, cum am să mă descurc singur cu cei doi copii?”.

În momentul pierderii locului de muncă, a avut loc și a treia situație problematică tipică pentru Dumitru P. Gândul automat care s-a produs atunci a fost ”Sunt un ratat. Dacă nu mi-am putut păstra nici măcar slujba cum voi putea avea grijă de copiii mei”. Dumitru P. a început să se simtă tot mai rău și să pună aceste simptome pe seama unui infarct, chiar dacă medicul generalist îl asigura că nu este nimic în neregulă cu sănătatea sa.

Pacientul a fost totuși deschis și receptiv la urmarea unui tratament psihoterapeutic.

Evaluarea logitudinală a cognițiilor și comportamentelor, credințe centrale

Dumitru P. a crescut într-o familie cu probleme. Tatăl alcoolic și violent, mama preocupată de propria carieră, bunica fiind singura care îi arăta blândețe și se ocupa de el, astfel încât Dumitru P. a dezvoltat următoarele credințe centrale:

Prima credință centrală(schema cognitivă), se referă la competență. ”Toți cei dragi m-au părăsit, pentru că nu sunt în stare să îi țin lângă mine”.

Cea de a doua credință centrală se referă la resposabilitate și control. ”Dacă cei dragi m-au părăsit, eu nu reușesc să depășesc situațiile importante din viața mea.Acest lucru este groaznic și nu pot suporta așa ceva”.cei

A treia credință centrală se referă la confort. ”Nimeni nu mă ajută, am rămas singur și atunci și eu și copii vom avea de suferit”.

Aspecte pozitive și puncte tari ale clientului;mecanisme de coping utilizate

Dumitru P., este inteligent, cu o sănătate fizică bună, dar care a trăit cu această stare depresivă timp de cinci ani.

Mecanismele de coping utilizate au fost:

retragerea socială

evitarea problemelor

izolarea

3. Planul de intervenție. O aborbare din perspectiva terapiei cognitive

Lista de probleme

Venirea pacientului în terapie este motivată de următoarele simptome:

tristețe

nemulțumire față de sine și față de ceilalți

plâns

vinovăție

sentimentul eșecului

fatigabilitate lipsă de speranță

neplăcere față de sine

retragere socială, izolare

idei suicidare

Scopuri terapeutice

diminuarea simptomelor negative

identificarea gândurilor negative și înlocuire lor cu alternarive raționale

exersarea alternativelor raționale în situațiile de viață

creșterea asertivității în comunicare

îmbunătățirea imaginii de sine

optimizarea capacității de relaționare

Planificarea terapiei

Se explică pacientului că i s-au identificat anumite simptome depresive, o stimă de sine scăzută, dar că această afecțiune este des întâlnită la tinerii șomeri care se simt devalorizați. Prin intermediul unui demers terapeutic specific evoluția acestei afecțiuni este una de ameliorare.

I se prezintă pacientului abordarea psihoterapiei cognitiv-comportamentale în domeniul depresiei și anume, diminuarea simptomelor depresive până la dispariția lor și prevenirea recăderilor prin ajutorarea persoanei să identifice, testeze și restructureze cognițiile negative despre el însuși, despre lume și despre viitor.

A fost introdusă tehnica scaunului gol pentru a diminua intensitatea conflictului de sine, tehnici de relaxare și tehnici de imagerie dirijată.

În timpul ședințelor terapeutice, subiectul este angajat într-un conflict cu ceilalți, în urma căruia a identificat primul gând suicidar, acesta nu s-a concretizat neexistând încrederea de trecere la acțiune. Convingerea disfuncțională a fost aceasta: ”Nu sunt iubit, ce rost are să mai trăiesc”.

Obstacole în terapie

Întrucât Dumitru P. avea o tendință de evitare a fost puțin mai greu de lucrat cu el la început, dar după primele două ședințe pacientul a devenit foarte cooperant și receptiv.

4. Rezultate, concluzii și urmărirea evoluției pacientului

Demersul terapeutic s-a desfășurat pe parcursul a 10 ședințe, câte o întâlnire pe săptamână. În urma întâlnirilor, pacientului i s-a administrat scala de depresie Hamilton, iar scorul obținut a fost 10, ceea ce semifică o scădere semnificativă a simptomelor depresiei.

Pacientul raportează absența tristeții, pesimismului, sentimentului eșecului, nemulțumirii, vinovăției,plânsului și ideilor suicidare.

Această evoluție a simptomelor demonstrează un progres în starea pacientului. I se transmite înregistrarea acestui progres și este încurajat să persiste în schimbrea propriei vieți.