Cauze de Anemii la Sugar Si Copil Mic

LUCRARE DE LICENȚĂ

„Cauze de anemii la sugar și copil mic”

Cuprins:

Introducere

Generalitatii

I.1. Definitie

I.2. Elemente de fiziologie

I.3. Elemente de fiziopatologie

Clasificarea anemiilor

Anemia fiziologica a sugarului si anemia de prematuritate

III.1. Definitii

III.2. Fiziopatologie

III.3. Diagnostic diferential

III.4. Tratament

IV. Anemia feripriva

IV.1. Definitie

IV.2. Epidemiologie

IV.3. Etiologie

IV.4. Patogenie

IV.5. Diagnostic pozitiv

IV.6. Diagnostic diferential

IV.7. Complicatii

IV.8. Tratament

IV.9. Prognostic

V. Anemia megaloblastica

Introducere

Generalităṭi

I.1.Definiṭie:

Anemia reprezintă o stare patologică, datorată diminuării semnificative (peste 2 derivaṭii standard) a concentraṭiei de hemoglobină, a numărului de hematii si/sau a hematocritului sub valorile normale pentru vârsta si sexul respectiv in condiṭiile unei stări de hidratare si volemie normală.

I.2. Elemente de fiziologie:

Hematopoieza prenatala parcurge in functie de situsul de desfasurare trei etape:

Hematopoieza mezoblastica. Primele celule hematopoetice sunt observate din saptamana a 3-a de gestatie la nivelul sacului vitelin. Dupa varsta de 6 saptamani productia de eritrocite de la nivelul sacului embrionar si corionului incepe sa scada, diminuand semnificativ in saptamana 10-12, dar persista insa pana in saptamana 19.

Hematopoieza hepatica. Debuteaza in saptamana a 6-a de gestatie si persista pana la 40 de saptamani. Din luna a 3-a si pana in luna a 5-a , 50% din celulele nucleate hepatice sunt reprezentate de precursorii eritroizi; sunt prezenti, de asemenea, precursori mieloizi si megacariocitari. Hematopoieza viscerala scade spre sfarsitul trimestrului al 2-lea astfel incat la nou-nascutul la termen se pot observa doar cateva eritrocite nucleate in viscere.

Faza medulara. La 10 saptamani de viata intrautrina activitatea hematopoetica este evidentiata la nivelul oaelor lungi. La 30 de saptamani celularitatea medulara se apropie de 100%, fiind reprezentata de toate liniile celulare. De la aceasta varsta, toate spatiile medulare sunt ocupate de tesut hematopoetic, fatul si nou-nascutul neavand spatiu medular de rezerva (astfel in ameniile hemolitice congenitale persista hematopoieza hepatosplenica).

Eritropoieza (formarea celulelor rosii ale sangelui) este controlata de eritropoetina, o glicoproteina care stimuleaza diferentierea celulelor stem pluripotente primitive si este produsa de aparatul juxtaglomerular al rinichilor ca raspuns al hipoxiei tisulare locale. Concentratia normal crescuta de hemoglobina a fatului se datoreaza PO2 scazuta in utero. Nivelul de eritropoetina din sange si urina creste progresiv cu varsta gestationala atingand la termen valori ce le depasesc pe cele ale adultului. Eritropoetina determina producerea de unitati formatoare de colonii eritroide. Cele mai tinere celule rosii, ertroblastii, duc la formarea a 8 sau mai multe celule fiice. Nucleul celulelor rosii devine treptat picnotic si in cele din urma este eliminat. Celulele eliberate de la nivelul maduvei sunt denumite reticulocite, precursori ai celuleror rosii care sunt angaatii in primul rand in productia de lanturi ale globinei, enzime glicolitice si a hemului.

Prima hemoglobina embrionara produsa in cursul perioadei mezoblastice la nivelul sacului vitelin este numita hemoglobina Gower (ξ2 ε2) si este inlocuita in timpul fazei hepatice cu hemoglobina F (α2 y2), la 13 saptamani reprezentand 100% din valoarea hemoglobinei circulante. Pe parcursul celui de-al treilea trimestru, productia de lant gamma scade treptat fiind inlocuit cu lanturi beta rezultand astfel hemoglobina A1 (α2 β2).

Hemoglobina F (α2 y2) scade de la 100% la 85% intre saptamanile 12-35 intrauterin, apoi continua sa scada cate 3-4% pe saptamana rezultand o crestere corespunzatoare a hemoglobinei A1 (α2 β2).

Gena pentru sinteza lantului globinic δ este activata tardiv in viata fetala astfel incat hemoglobina A2 (α2 δ2) este prezenta in cantitatii foarte mici in sangele din cordon si ramane la concentratii mai mici de 3,3% ulterior.

La nou-nascut valorile hematologice prezinta o mare variabilitate in comparatie cu orice alta perioada a vietii postanatala. Valorile reprezentative sunt prezentate în Tabelul 1 Din cauza hipoxiei intrauterine și afinitatii crescute a hemoglobinei F pentru oxigen (rezultând o deplasare la stânga a curbei de disociere oxigen-hemoglobină), secretia de eritropoietina este îmbunătățită în timpul vieții fetale. În consecință, în ultimele luni de sarcină și la naștere, valorile hemoglobinei și ale hematocritului sunt mai mari decât cele pentru copiii mai mari.

Tabel 1:Valori hematologice normale a nou-nascutului la termen in prima saptamana de viata

La nou-nascut morfologia eritrocitelor ete caracterizata prin macrocitoza si poikiloicitoza. Numărul de reticulocite de obicei in sangele din cordonul ombilical, în prima sau a doua zi de viață este de 2% până la 8%, iar la 3 pana la 10 hematii din 100 leucocite intalnim hemtii nucleate.

Tabel 2: Valori hematologice normale in functie de varsta

I.3. Elemente de fiziopatologie:

Hemoglobina indeplineste mai multe roluri dintre care doua esentiale:

reprezinta principalul transportor al oxigenului de la alveolele pulmonare la tesuturi;

determina volumul si vascozitatea sangelui.

Principalele consecinte ale scaderii numarului de hematii circulante si/sau a concentratiei de hemoglobina sunt:

reducerea capacitatii sangelui de a fixa oxigenul ceea ce va conduce la instalarea hipoxiei anemice secundare;

reducerea volemiei (in anemiile severe si/sau cu debut acut)

Consecintele clinice ale anemiilor depind de modul de instalare, de gravitatea lor precum si de mecanismele compensatorii ale organismului copilului.

Mecanismele compensatorii ale organismului sunt reprezentate de: tahicardie cu cresterea debitului cardiac, cresterea extractiei oxigenului (cresterea schimbului de oxigen la nivel atrioventricular, devierea fluxului sanguin catre organele si tesuturile vitale; in plus, concentratia de 2,3 difofoglicerat creste in interiorul eritrocitelor. Rezulta „devierea la dreapta” a curbei de disociere a oxigenului scazand astfel afinitatea hemoglobinei pentru oxigen avand ca rezultat cresterea eliberarii oxigenului in tesuturi. Nivelurile ridicate de ertropoetina sunt consecinta cresterii productiei de celule rosii de catre maduva osoasa care ajuta organismul in continuare sa se adapteze.

In anemiile cu debut acut, in special in cele post hemoragice, manifestarile cele mai grave sunt date de mecanismele hemodinmice datorita hipovolemiei sau chiar a starii de soc, cand fluxul sangvin tisular scade sub nivelul critic necesar desfasurarii metabolismului celular. In aceasta situatie ca si manifestari clinice avem: paloare brusc instalata, tahicardie, dispnee, tahipnee, cardiomegalie cu evolutie spre insuficienta cardiaca cngestiva (proportionala cu gradul anemiei)

In anemiile cu debut lent, progresiv, hipovolemia lipseste, manifestarile clinice apar relativ tarziu, la valori ale hemoglobinei sub 8 g% si sunt datorate hipoxiei tisulare care determina perturbari functionle celulare si mobilizeaza mecnismele compensatorii. Manifestarile clinice sunt reprezentate de: paloare cutaneo-mucoasa, tahicardie, sufluri sistolice functionale, iritabilitate si/sau somnolenta, anorexie, tulburari ale cresterii staturo-ponderale.

Clasificarea anemiilor

Anemiile pot fi clasificate in functie de caracteristicile fiziologice sau morfologice. O combinatie a celor doua abordari este de multe ori utilizata in practica medicala in diagnosticul diferential initial.

Un bun mod de intelegere a multiplelor tulburari, care conduc la instalarea anemiei este de a separa cauzele anemiei in doua categorii de tulburari functionale:

tulburari de sinteza a celulelor rosii, in care rata neta de productie este scazuta. Acest lucru se poate intampla ca urmare a tulburarii maturarii eritrocitelor, in care eritropoieza este in mare parte ineficienta sau un esec absolut al eritropoiezei. In primul caz maduva osoasa contine multi eritroblasti care mor in situ inainte de a atinge stadiul de reticulocit. Cel din urm caz fiind dat de existenta unei eritroblastopenii absolute.

tulburari in care distrugerea hematiilor este principala cauza a anemiei.

Aceste două categorii nu se exclud reciproc. Mai mult mult de un mecanism poate fi prezent în unele anemii, dar o tulburare funcțională este, în general, principalul motiv pentru anemia pacientului.

Clasificarea morfologica are la baza calcularea indicilor eritrocitari (Tabel 3) si aspectul morfologic al hematiilor pe frotiul de sange periferic. Astfel distingem urmatoarele:

anemii macrocitare (exemplu: prin deficit de folati si/sau vitamina B12)

anemii microcitare hipocrome (exemplu: anemiile prin crenta de fier si sindroamene talasemice)

anemiile normocrome normocitare (exemplu: anemia post hemoragica acuta, anemiile hemolitice)

Tabel 3: Indici eritrocitari

Clasificare etiopatogenica:

Anemii prin scaderea productiei de eritrocite („anemii centrale”):

Aplazie medulara propriu-zisa

Anemia aplastica:

Congenitala – anemi Fanconi

Dobandita (toxic-medicamentoase, radiatii, infectii, colagenoze, hemoglobinoza paroxistica noturna, idiopatice

Aplazia izolata a seriei rosii:

Congenitala: sindromul Blackfan-Diamond

Dobandite:

– acute: eritroblstopenia tranzitorie a copilului, secundare (radiatii, toxice, medicamentoase, infectii)

– idiopatice

– cronice: secundare unor boli sistemice cronice

Aplazii prin invadarea sau sufocrea maduvei:

Leucemii acute

Histiocitoza X

Neuroblastom

Limfon non Hodgking, boala Hodgking

B. Anemii prin tulburarea maturatiei si diferentieri eritrocitelor:

1. Anomalii ale maturarii citoplasmatice

Deficitul de fier

Sindromele talasemice

Anemia sideroblastica

2. Anomalii ale maturarii nucleare

Deficit de vitamina B12

Deficit de acid folic

Anemia megaloblastica tiamin sensibila

Anomalii ereditre in metabolismul acidului folic

3. Anemii diseritropoetice primare (tip I, II, III, IV)

C. Anemii prin pierderii/distrugerii crescute de eritrocite („anemii periferice”):

1. Anemia acuta post-hemoragica

2. Anemii hemolitice corpusculare:

a. prin anomalii de sinteza a hemoglobinei

cantitative (sindroamele talasemice)

calitative (drepanocitoza)

b. prin anomalii le menbranei eritrocitare:

sferocitoza ereditara

eliptocitoza ereditara

hemoglobinoza paroxistica nocturna

deficite congenitale sau secundare de sinteza a β lipoproteinelor

c. prin anomalii enzimatice ereditare:

deficitul enzimelor glicolitice (piruvat kinaza)

deficitul enzimelor suntului pentozelor (deficitul de G6PD)

deficitele enzimelor ce intervin in metbolismul glutationului.

3. Anemii hemolitice extracorpusculare:

a. prin mecanisme non imunologice:

prin actiunea unor substante chimice sau medicamentoase

infectioase (bacterii, virusuri, paraziti)

traume fizice (exemplu: arsuri)

anemii microagiopatice (exemplu: sindromul hemolitic-uremic)

b. prin mecanisme imunologice:

prin anticorpi naturali (incompatibilitate de grup sau Rh)

prin izoanticorpi (boala hemolitica a nou-nascutului)

prin autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune

Din punct de vedere al concentratiei de hemoglobina avem:

anemie usoara: 9-11 g/dl

anemie moderata: 7-9 g/dl

anemie severa: < 7 g/dl

Tabel 4. Cauze de anemii in raport cu varsta copilului la debut

Scala de evaluare: ++++ = foarte frecventa

+++ = frecventa

++ = frecventa medie

+ = rara

± = ocazionala

III. Anemia fiziologica a sugarului si anemia de prematuritate

La nastere, nou-nascutul la termen are valori ale hemoglobinei, hemtocritului si numarului total de hematii mai mare decat la copilul mare sau adult. Incepand cu prima saptamana de viata, valorile hemoglobinei circulante incep sa scada progresiv pe parcursul primelor luni de viata a nou-nascutului (la termen sacu varsta copilului la debut

Scala de evaluare: ++++ = foarte frecventa

+++ = frecventa

++ = frecventa medie

+ = rara

± = ocazionala

III. Anemia fiziologica a sugarului si anemia de prematuritate

La nastere, nou-nascutul la termen are valori ale hemoglobinei, hemtocritului si numarului total de hematii mai mare decat la copilul mare sau adult. Incepand cu prima saptamana de viata, valorile hemoglobinei circulante incep sa scada progresiv pe parcursul primelor luni de viata a nou-nascutului (la termen sau a prematurului); acesta defineste anemia fiziologica a sugarului respectiv, anemia de prematuritate.

La sugarii prematuri declinul se produce mai rapid (cele mai mici valori ale hemoglobinei inregistrande-se de la 4 la 8 saptamani, spre deosebire de 10-12 saptamani la sugarul nascut la termen), anemia fiind mai severa.

Factori determinanti ai severitatii:

greutatea la nastere

complicatii perinatale

transfuziile de sange (sugarii prematuri care primesc multiple transfuzii de sange prezinta, in general, un declin mai accentuat)

deficit de vitamina E si acid folic

persistenta anticorpilor anti-eritrocitari materni in circulatia sugarului determina un grad scazut de anemie hemolitica.

Ca si manifestari clinice avem : paloare, cresterea scazuta in greutate, tahicardie, tahipnee, probleme de alimentare.

Productia de eritropoietina in aceasta perioada este relativ scazuta, concentrati de hemoglobina atingand valori de 9,5 g/dl la nou-nascutul la termen in jurul varstei de 3 luni, iar la nou-nascutii prematur la valori de 6 g/dl la varsta de 6-8 saptamani, sau chiar mai mici in cazul prematurilor cu greutate foarte mica la nastere.

Mecanisme de producere. In prezent, anemia fiziologica a sugarului este considerata rezultatul adaptarilor la viata extrauterina.

Odata cu debutul primei respiratii, la nastere, cantitatea de oxigen disponibila pentru legarea hemoglobinei creste si in consecinta saturatia hemoglobinei cu oxigen creste de la 50% la 95% sau mai mult. Cand SaO2 se apropie, posnatal, de 95% nivelurile mari de eritropoetina inregistrate in viata fetala, scad brusc la valori nedeterminabile. Exista o trecere gradata, normala de la sinteza hemoglobinei fetala la cea a adultului, care are ca rezultat inlocuirea hemoglobinei fetale cu afinitate mare pentru oxigen cu hemoglobina adulta cu afinitate joasa pentru oxigen, capabila sa furnizeze mai mult oxigen catre tesuturi. Cresterea cantitatii si transportului de oxigen conduce la fenomenul de downregulation a productiei de eritropoetina ceea ce duce la suprimarea eritropoiezei. Deoarece nu exista eritropoieza hematiile imbatranite sunt eliminate din circulatie si nefiind inlocuite nivelurile de hemoglobina scad. Concentratia de hemoglobina continua sa scada pana cand nevoile tesuturilor de oxigen devin mai mari decat aportul. In mod normal se ajunge in acest punct la 8-12 saptamani de viata atunci cand concentartia de hemoglobina este de aproximativ 11 g/dl. In acest moment productia de eritropoetina creste si eritropoieza se reia. Rezerva de fier reticuloendotelial stocat anterior de la hematiile degradate, ramane suficienta pentru sinteza hemoglobinei, in absenta aportului alimentar, pana la varsta de 20 de saptamani. In tot acest timp „anemia” trebuie privita ca o adaptate fiziologica la viata extruterina datorata exesului de oxigen transportat in comparatie cu necesarul tesuturilor.

Aceleasi mecanisme fiziologice apar si la nou-nascutul prematur dar mult mai exagerate. Necesitatea eritropoiezei este accentuata si mai mult la copilul prematur de scurtarea durate de viata a hematiilor (40-60 de zile) si expansiunea accelerata a masei hematiilor. Cu toate acestea nivelurile plamatice de eritropoina sunt mai mici decat cele asteptate in comparatie cu gradul anemiei rezultand un raspuns eritropoietic suboptimal. In timpul vietii fetale sinteza de eritropoetina este localizata in principal la nivelul ficatului, dar capacitatea compensatorie eritropoietica in caz de hipoxie este mai mica decat cea a rinichiului. Comutarea productiei de eritropoetina de la ficat la rinichi nu este accelerata in cazul nasterii premature si astfel nou-nascutul prematur trebuie sa se bazeze pe ficat ca principala sursa de sinteza, ceea ce va conduce la reactia diminuata la anemie.

Anemia de prematuritate este rareori asociata cu malformatiile cardiace congenitale cianotice sau cu insuficinta respiratorie ceea ce indica ca sugarii in primele saptamani de viata pot mentine la niveluri inalte capacitate de transport a oxigenului, daca este necesar. La sugarii prematuri instalarea precoce a anemiei neonatale este un predictor importnt de mortalitate si sechele neurologice.

Diagnostic diferential.

Pricipalele mecanisme de producere ale unei anemii sunt:

diminuarea productiei

pierderi sangvine excesive (interne sau externe)

hemoliza (scurtarea duratei de viata a eritrocitelor)

Diminuarea productiei ca si cauza principala a anemiei este deosebit de rara in perioada neontala. Este caracterizata printr-un raspuns relativ scazut a numarului de reticulocite si de un numar mic sau chiar absent de celule rosii nucleate pe frotiul de sange periferic.

Pierderea de sange acuta este intalnita in aceasta perioada si poate fi din punct de vedere clinic: evidenta, oculta sau iatrogena (recoltarea multiplelor specimene de sange pentru monitorizarea gazometriei).

Anemia hemolitica in timpul perioadei neonatale se poate datora fie unor defecte intrinseci a eritrocitelor fie a unor cauze dobandite. Hemoliza la nou-nascut este usor de identificat datorita icterului marcat care deobicei este rezultatul imaturitatii hepatice.

Tratament.

In cazul nou-nascutului la termen, cu valori ale hemoglobinei de 10 g/dl amenia fiziologica, nu necesita terapie, in afara de monitorizare si asigurarea unei diete bogata in substante nutritive esentiale pentru hemtopoieza normala. In timp ce sugarii nascuti la termen dar dupa o dezlipire de placenta sau cu o boala hemolitica severa necesita transfuzii imediate.

Tratamentul anemiei prin transfuzii de sange depinde de severitatea anemiei, nivelurile concentratiei de hemoglobina si prezenta comorbiditatilor (displazie bronho-pulmonara, malformatii cardiace congenitale cianogene, sindrom de detresa respiratorie) care interfera cu transportul de oxigen; acesti sugari necesitand valori ale hemoglobinei de 12-14 g/dl pentru a imbunatatii transportul oxigenului. Hemoragia ar trebui tratata cu sange integral, daca este disponibil, in caz contrar se administreaza fluide initial si ulterior masa eritrocitara.

Necesitatea tratamentului cu sange trebuie pus in balanta, analizand riscurile transfuziei, incluzand: reactii hemolitice la transuzie, expunerea la conservantii utilizati pentru mentinerea sangelui si alte toxine potentiale, supraincarcare de volom, posibilitatea cresterii riscului de retinopatie de prematuritate si a enterocolitei necroznte, reactiei grefa contra gadza, riscul transmiterii infectioase cu citomegalovirus (CMV), HIV, parvovirus, hepatita B sau C.

Transfuziile pot fi necesre, la nou-nascutul premtur, cand nivelurile hemoglobinei circulante scad sub 7 g/dl sau cand asociaza situatii patologice care necesita recoltarea unor cantitati mari de sange precum, apnee recurenta sau lipsa progresiei ponderale. Cand transfuziile sunt necesare se recomanda un volum de masa eritrocitara de 10-15 ml/kg, este administrata cu o rata de 2-3 ml/kg/h pentru a creste concentratia de hemoglobina; 2 ml/kg cresc nivelul hemoglobinei cu 0,5-1 g/dl. Timpul de injumtatire al eritrocitelor la prematuri cu greutate sub 1250 de grame este de 30 de zile.

La prematurii cu greutate foarte mica la nastere, intarzierea taierii cordonului ombilical poate sporii transfuzia placentara si diminua necesitatea unei transfuzii ulterioare. Taierea cordonului ombilical la 1-2 minute dupa incetarea pulsatiilor, poate fi benefica si pentru nou-nascutii la termen, in prevenirea anemiei, cu efecte notabile dincolo de perioada neonatala. Beneficiile persista in primele 2-6 luni de viata prin: imbunatatirea hematocritului, nivelul fierului, masurat prin concentratia feritinei si a depozitelor de fier; si o importanta clinica datorita reducerii aparitiei anemiei sugarului. Aceasta intarziere a taierii cordonului determina tranportul in plus a 20-40 de ml de sange si de 30-35 de mg de fier, nou-nascutului. Aceasta manevra poate conduce la aparitia hipervascozitatii. Policitemia este un risc, insa adesea este asimptomatic.

Deoarece nou-nascutii premturi sunt cunoscuti ca avand nivelurile de eritropoetina plasmatica scazute, eritropoietina recombinata umana reprezinta o alternativa a transfuziilor de masa eritrocitara la nou-nascutii simptomatici cu anemie de prematuritate. Se recomanda si la sugarii proveniti din famili care, din motive religioase, solicita toate masurile posibile pentru a evita transfuziile.

Eritropoetina recombinata umana administrata injetabil de trei ori pe saptamana creste concentratia de hemoglobina. Adaugarea suplimentara de fier si vitamina E contribuie la imbunatatirea eritropoiezei. Utilizarea de fier intravenos impreuna cu eritropoietina recombinata a fost asociata cu crestarea concentratiei de hemoglobina si a numarului de reticulocite la sugarii prematuri.

Desi, din punct de vedere statistic reducerea transfuziilor de sange a fost semnificativa, insa utilizarea eritropoietinei recombinate precoce a condus la o crestere mica a numarului de sugari netransfuzati (de la 31% la 43%). Efectele terapiei initiata tardiv ( 8 zile) a fost de asemenea asociate cu o mica scaderea a volumului total de sange transfuat per sugar si a numarului celor transfuzati. Cu toate acestea nu este inca demonstrat daca beneficiile aparente depasesc costul si toxicitatea potentiala a hormonului recombint. Exista preocupari cu privire la un risc crescut de dezvoltare a retinopatiei de prematuritate severa in cazul sugarilor care a primit terepie cu eritropoetina recombinata umana.

V. Anemia feripriva

Definitie:

Deficitul de fier rezultat din aportul sau aborbtia inadecvata necesara cresterii si dezvaltarii determina aparitia unui bilant negativ al fierului ceea ce va determina scaderea depozitelor de fier (feritina serica), a sideremiei si in final apariatia anemiei feriprive.

Epidemiologie:

Anemia feripriva reprezinta o problema majora de sanatate publica atat in tarile in curs de dezvoltare, cat si in statele industrializate. La nivel mondial, carenta de fier reprezinta cea mai comuna forma de malnutritie afectand aproximativ un sfert din populatia generala si aproximativ 9 % din copii cu varste pana in 5 ani, o treime din acestia dezvoltand anemie feripriva. Prevalenta maxima a anemiei feriprive ese intalnita la copii cu vastre intre 6-20 de luni (mai devreme pentru prematuri).

Prevalenta deficitului de fier in SUA este de 6,6 – 15,2 % in fuctie de rasa, etnie si statutul socio-economic; prevalenta anemiei feriprive fiind de 0,9 – 4,4 % la copii cu varste pana in 3 ani. Prevalenta anemiei in Marea Britanie la copii intre 1-2 ani este de 10 %.

In Romania 50% din copii sub 1 an sunt diagnosticati cu anemie feripriva, prevalenta fiind, la 1an de 59,3% iar la 1-2 ani (12-23 luni) de 56,8%, doua treimi inregistrandu-se in mediul rural, raportul pe sexe fiind in defavoarea sexului masculin.

Etiologie:

Aport insuficient = alimentarea cu lapte de vaca

Un risc crescut pentru deficienta de fier este reprezentat la sugarii sub 1 an si copii mici de hranirea acestora cu lapte de vaca si consumul alimentelor cu continut sarac de fier. Nou-nascutul contine 0,3-0,5 gde fier; organismul adultului contine pana la 5 g de fier. Pentru a compena diferent de 4-5 g, o medie de 0,5 mg de fier trebuie sa fie absorbita in fiecare zi in primii 15 ani de viata. Pe langa acesta cerinta, o mica cantitate de fier este necesara pentru a echilibra pierderile normale estimate la 0,5-1,0 mg de fier.

Pentru a mentine un echilibru pozitiv in timpul copilariei sunt necesare 0,8-1,5 mg de fier abosorbite in fiecare zi din dieta. Pentru ca mai putin de 10 % din fierul alimentar este absorbit este necesar un aportul de fier intre 8-15 mg pe zi. In primul an de viata sunt ingerate mici cantitati de alimente bogate in fier este dificil de a atinge aceste varfuri, de aceea in dieta sugarului ar trebui incluse alimente fortifiate cu fier cum ar fi cerealel sau formulele cu suplimente de fier incepand cu varsta de 6 luni.

Continutul scazut de fier al laptelui de vaca 0,5-1,4 mg/l si absorbtia redusa (10%) ar impune consumul unor cantitati de aproximativ 10 l/zi pentru a acoperi necesarul de fier, riscul de anemie feripriva fiind mai mare decat in cazul sugarilor alimentati la san unde cantitatea de fier este de 1 mg/l dar absorbtia este de 30-50% ceea ce explica incidenta scazuta a carentei martiale.

Pot dezvolta deficit de fier, sugarii prematuri hraniti cu lapte de mama sau cu formule care nu primesc suplimente de fier.

Rezerve insuficiente la nastere

Cauze: prematuritatea, gemelaritatea, carenta martiala a mamei, hemoragii in timpul sarcinii, multipare cu sarcini apropiate, boala hemoragica a nou-nascutului, ligatura precoce a cordonului ombilical.

Anomalii de absorbtie:

boli inflamatorii intestinale

sindroame de malabsorbtie (boala celiaca, intoleranta proteinelor laptelui de vaca)

parazitoze intestinale

diaree severa, prelungita

Necesar crescut de fier:

perioada de crestere intensa: sugarii peste 6 luni (nascuti la termen) sau peste 3 luni (fosti prematuri, copii cu greutate mica sau gemeni)

malformatii cardiace cianogene

Pierderi crescute de sange (pierderi de fier ce depasesc aportul)

evidente: interventii chirurgicale, accidente, traumatisme.

oculte: digestive (parazitoze, boli inflamatorii a tubului digestiv, diverticulul Meckel, ulcer, hernii diafragmatice sau hiatale, intoleranta la proteinele laptelui de vaca), respiratorii (hemosideroza pulmonara).

prin pierderea unei cantitati de aproximativ 10 mg de sange, organismul este deprivat de aproximativ 5 mg de fier.

Accentuarea carentei prin deturnarea fierului in cazul asocierii unor boli inflamatorii cronice: tuberculoza, artrita reumatoida juvenila, infectii din sfera O.R.L., infectii ale tractului urinar recurente, osteomielita, neoplazii.

Patogenie.

Stocul martial se formeaza in viata intrauterina, avand intesitatea maxima in trimestrul al treilea (in proportie de 2/3 din total).

La nastere, sugarul detine o cantitate de 70-80 mg/fier/kg, repartizata astfel: 75 % hem, 6-7 % tisular, 18-19% rezerva. Nou-nascuti la termen,normoponderali au o cantitate de 210-240 mg/fier. La varsta de 4 luni sugarul are o cantitate de 40-50 mg de fier, eritropoieza realizandu-se in special din rezerva de fier datorita aportului insuficient la aceasta varsta. La varsta de 1 an stocul este de 40-45 mg/fier/kg fiind dependent de aportul alimentar.

Necesarul de fier zilnic este de 1 mg/kg la nou-nascutul normoponderal si 2-4 mg/kg in cazul prematurilor.

Carenta de fier evolueaza in 3 etape:

Intr-o prima etapa se epuizeaza rezervele de fier cracterizata pein scaderea feritinei serice si hemosiderinei din maduva osoasa si celulele hepatice, fara efecte vizibile asupra hematopoiezei.

Intr-o etapa secunda, apar manifestarile legate de perturbarile metabolice ale carentei de fier si anume, cresterea valorilor transferinei serice, scaderea nivelurilor fierului seric si scaderea coeficientului de saturare a transferinei (la o saturatie a transferine de 10-15% deficitul de fier devine limitativ pentru sinteza hemoglobinei); sinteza hemoglobinei la nivelul eritroblastilor scade, dar diviziunile celulare continua sa evolueze normal rezultnd astfel microcitoza hematiilor.

Intr-o ultima etapa apare scaderea hemoblobinei circulante ceea ce va conduce la aparitia unei anemii hipocrome, microcitare, aregenerative. Deficitul de fier duce la aparitia efectelor negative asupra tuturor metabolismelor unde intervin enzimele heminice (explicand astfel aparitia manifestarilor asociate anemiei inclusiv perturbarea mecanismelor imune si a dezvoltarii psihomotorii a copiilor).

Diagnosticul pozitiv:

Anamneza.

Din anamneza putem afla date despre sarcina: rangul, evolutia, profilaxia cu fier din ultimul trimestru, hemoragii; tipul nasterii: la termen/prematur, greutatea, complicatii hemoragice intra- si posst natale; alimentatia in primele 6 luni de viata: natural/artificial, lapte de vaca, formule ± Fe, diversificarea – varsta si corectitudine; antecedente de infectii sau parazitoze intetinale.

Manifestari clinice:

Cei mai multi sugari cu deficit de fier sunt asimptomatici si sunt descopeiti intamplator prin screanning de laborator recomandat la 12 luni de iata su mai devreme in cazurile la risc. Mecanisme compensatorii precum nivelurile crescute de 2,3-difosfoglicerat (2,3-DPG) si devierea la dreapta a curbei de disociere a oxigenului pot fi atat de eficiente incat simptomele legate de anemie nu sunt notabile, exceptand o usoara iritabilitate.

Paloarea cutaneo-mucoasa este cel mai important semn clinic , aceasta aparand tardiv cand nivelurile concentratie de hemoglobina scad sub 7-8 g/dl. Se remarca paloarea la nivelul palmelor, plantelor, lobului urechii, mucoasei bucale, conjunctive.

La valori sub 7 g/dl se instaleaza si alte simptome: iritabilitate, apatie, somnolenta, diminuarea apetitului pana la anorexie, curba ponderale deficitara, hipotomie musculara, tulburari trofice ale fanerelor: par friabil, unghii friabile, plate. Palparea splinei este posibila in 10% pana la 15% din cazuri. Pot fi semnalate infectii respiratorii sau digestive trenante si recurente.

La copii mai mari (18-24 luni), se poate observa un dezechilibru in ceea ce priveste obiceiurile alimetare prin aparitia sindromului Pica (geoafie, amilofgie, pagofagie).

In formele severe intalnim urmatoarele simptome: anorexie, letargie, tahicardie, dilatare cardiaca, suflu sistolic apical secundar hipotoniei miocardiace. Daca valoarea hemoglobinei continua sa scada, se poate instala insuficienta cardiaca.

Explorari paraclinice:

Hemoleucograma:

Frotiul de sange periferic: anizocitoza, poikilocitoza, anizocromie, hematii in „semn de tras la tinta” (in formele severe)

Biochimie:

Medulograma:

Este rar indicata

Celularitate bogata, moderata hiperplzie eritroida, frecventi eritroblasti feriprivi.

Coloratia Pers: absenta Fe de rezerva din macrofage si sideroblasti (<10%).

Investigatii suplimentare

Depistarea sediului hemoragiilor:

Digestive: examen coplroparazitologic, reactia Adler, ecografie, endoscopie digestiva superioara, tranzit baritat, irigografie;

Urinare: sumar de urina, uroculturi, urografie, ecografie;

Pulmonare: Rx cardio-pulmonara.

Pe baza criteriilor clinice si de laborator, stadiile carentei martiale sunt:

Stadiul I: scaderea feritinei serice;

Stadiul II: scaderea sideremiei;

Stadiul III: scaderea hemoglobinei;

Stadiul IV: anemie feripriva cu tablou clinic si biologic.

Diagnosticul diferential:

Diagnosticul diferential al anemiei datorate deficitului de fier se face cu alte anemii microcitare, hipocrome:

β Talasemia minora:

amenie moderata (9-10 g/dl de hemoglobina), care se dferentiaza prin valorile normale sau crescute ale sideremiei, capacitatea de legare a fierului este scazuta, feritina serica fiind crescuta;

diagnosticul de ceritudine este dat de electroforeza hemoglobinei care evidentiaza valori ale hemoglobinei A2 > 3,5%;

β Talsemia majora:

usor de diferentiat prin date familiale, tablou clinic tipic, aspect de amenie hemolitica;

electroforeza hemoglobinei evidentiind o valoare crescuta a hemoglobinei F.

α Talasemia:

se manifeste ca o anemie hipocroma, microcitara inca din perioada neonatala;

electroforeza hemoglobinei indica valori normale ale acesteia;

refractara la tratementul martial;

incidenta este de 3 % la rasa neagra si este frecvent diagnosticata la populatia din Asia de Sud-Est, in tara nostra nefiind descrise cazuri.

Anemia din infectiile sau inflamatiile cronice:

reprezinta a doua cauza de anemie la copii;

anemie normo- sau hipocroma, normocitara;

valoarea fierului seric este normala sau crescuta, capacitatea de legare a fierului este scazuta iar feritina are valori normale sau crescute.

Anemiile sideroblastice:

grup heterogen de anemii carecterizat prin utilizarea defectuasa a fierului rezultand o anemie hipocroma microcitara refractara la terapia martiala;

valoarea sideremiei este crescuta, capacitatea de legare a fierului este saturata iar feritina serica crescuta.

medulograma releva o hiperplazie eritroida datorita eritropoiezei ineficiente si granulatii de hemosiderina ce formeaza un inel perinuclear in normoblasti = ‚sideroblasti inelari’ reprezentand 10% din elementele nucleate ale seriei rosii.

Anemia din intoxicatia cu plumb:

prezenta punctuatiilor bazofife in eritrocite, valori foarte crescute ale protoporfirinei eritrocitare libere, valori cresute ale plumbemiei si plumburiei.

Complicatiile deficitului de fier:

Deficitul de fier aparut la varste fragede poate afecta in mod negativ comportamentul, performantele scolare ulterioare prin aparitia deficitelor cognitive si de atentie.

Aparitia sindromului Pica (mecanism necunoscut) relativ fracvent intalnit la copii cu deficit de fier, poate creste apatitia intoxicatiei cu plumb; concomitent toxicitatea plumbului poae afecta si mai mult dezvoltarea psihologiaca a acestor copii.

Anemia severa si prelungita poae determina leziunii ale mucoasei digestive si enteropatie exudativa cu accentuarea pierderilor de fier, la care se adauga si pierderea de proteine.

Prezenta semnele de rahitism carential si/sau malnutritie, asociate deficitului de fier conduc la apatitia sindromului policarential.

Alte complicatii: susceptibilitate crescuta la infectii, insuficienta cardiaca (in anemiile foarte severe), hipotonie musculara si secundar un retard al dezvoltarii motorii.

Tratament.

Tratament profilactic:

Tinand cont de particularitatile metabolismului fieruluui la sugar si copil, cat si de datele epidemiologice profilaxia anemiei feriprive impune urmatoarele masuri:

urmarirea sarcinii si asigurarea unei diete bogate in fier a gravidei;

ligatura cordnului ombilicar dupa inceratea pulsatiilor (asigura un aport de 40-60 mg de fier);

alimentatiei naturale precoce sau formule imbogatite cu fier;

diversificarea corecta: la 6 luni in cazul sugarilor alimentati natural si la 4 luni la cei alimentati artificial; introducerea treptata a alimentelor cu continut bogat de fier (carne, galbenus, ficat);

administrarea profilactica de Fe per os in cazul sugarilor cu risc crescut: prematuri, dismaturi, gemeni, nascuti la termen din mame cu anemie);

Doze recomandate profilactic:

2-4 mg Fe /kg/zi incepand cu luna a 2-3-a de viata in cazul prematurilor;

1 mg Fe/kg/zi de la 6 luni in cazul nou-nascutilor normoponderali

aceste doze sunt recondate a fi administrate pana la varsta de 1 an.

Tratament curativ:

Feroterapia orala reprezinta metoda de electie pentru corectarea anemiei feriprive. Dozele terapeutice recomandate sunt 4-6 mg Fe/kg/zi administrat in 2-3 prize, intre mese favorizand astfel absorbtia. In cazul intolerantei digestive, poate fi administrt si la mese. Durata terapiei este in medie de 3-4 luni, sau inca 2 luni dupa normalizarea valorilor hemoglobinei circulante, in scopul normalizarii rezervelor de fier.

Tabel 5.:Medicamente folosite in tratamentul per os al anemiei feriprive

Corectia perturbarilor sub tratamentul cu fier este observata in primele 24-48 de ore de la inceperea tratamentului prin scaderea iritabilitatii si crestere apetitului. In zilele 5-7 de tratament apare criza reticulocitara. Intr-un interval de aproximativ 30 de zile de la debutul feroterapiei orale se noteaza normalizarea valorilor hemoglobinei. In urmatoarele 2-3 luni se produce refacerea depozitelor de fier ale organismului.

Masuri adjuvante: administrarea de vitamina C in doza de 250-500 mg/zi per os. La sugarii cu rahitism carential se vor administra concomitent si dozele necesare de vitamina D si calciu.

In caz de esec al terapiei orale cu fier se iau in calcul urmatoarele posibilitati: necomplianta la tratament a pacientului, in primul rand, utilizarea unei forme de fier prost absorbite la nivel gastrointestinal, prezenta unor pierderi de sange oculte continue si nu in ultimul rand diagnosticul etiologic incorect.

Tratamentul parenteral cu fier este rar utilizat in prezent, fiind utilizata in caz de: intoleranta digestiva severa (malnutritie protein-calorica) cu malabsorbtie severa, sangerari cronice, intoleranta la administrarea per os (dupa ce s-au utilizat doze progresive si s-a facut si schimbarea preparatului), lipsa de cooperare a familiei.

Ca si preparat se foloseste Fier polimaltozat (fiole 2 ml=100 mg) in doze de 25-50 mg

(0,5-1 ml) intramuscular, la 2-3 zile, 1-3 administrari. Cantitatrea totala de fier administarta parentera se calculeaza dupa formula:

3+

In care:

hemoglobina ideala = valoarea normala pentru varsta si sex;

hemoglobina actuala = valoarea hemoglobinei pacientului (gr/dl);

80 = volum sanguin pacient (ml/kg);

3,4 = mg Fe pentru 1 g de hemoglobina circulanta;

1,5 = factor de corectie pentru asigurarea refacerii depozitelor.

Raspunsul terapeutic in cazul administrarii parenterale nu apare mai devreme decat cel din terapia orala.

Transfuziile de sange sau masa eritrocitara au in prezent indicatii exceptionale cand valoarea hemoglobinei circulante este de 4-5 g/dl si apar semnele de decompensare cardio-vasculara. Se administreaza 2 ml de masa eritrocitara izogrup, izoRh/kg corp pentru a creste valoarea hemoglobinei cu 1 g%. Masa eritrocitara trebuie administrata treptat in 2-3 prize, eventual cu o doza de diuretin intre administrari pentru a evita hipervolemia si dilatarea cardiaca.

Calcularea cantitatii de masa eritrocitara necesara administrarii in mod substitutiv, se face conform formulei:

(Hemoglobina ideala – hemoglobina ideala) x 2 x G = ml masa eritrocitara, unde:

hemoglobina ideala = valoarea normala pentru varsta si sex;

hemoglobina actuala = valoarea hemoglobinei pacientului (gr/dl);

G = greutatea paientului.

Efectele aderse ale terapiei cu fier:

Terapia orala:

Culoarea brun – negricioasa a scaunului

Coloratia negricioasa a dintilor

Greata

Diaree

Constipatie

Terapia parenterala:

In administrare i.m.:

Coloratia locala a pielii la locul de injectie

Reactie febrila (24-48 h)

Dureri la locul injectiei

Reactie inflamatorie locala ± limfadenita regionala.

In administrare i.v.:

Reactii anafilactice severe

Tromboflebita severa

Encefaloptie acuta.

Prognostic.

In cazul deficitului de fier de natura carentiala, prognosticul este favoriz de diagnosticul cat mai precoce si instituirea rapida a terapiei, evitand aparitia complicatiilor legate de rezistenta la infectii, functia digestiva (leziunii secundare, agravante) si dezvoltarea somato-psihica ulterioara.

In restul cazurilor, prognostucul depinde de cauza determinanta si de rezolvarea acesteia.

Dupa realizarea corectiei anemiei este esentiala asigurarea unei diete echilibrate in continuare, cu un aport suficient de fier.

V. Anemiile hemolitice

Anemiile hemolitice sunt caracterizate ca fiind anemii normocrome, normocitare, regenerative, de cauza periferica, datorate distrugerii premature a hematiilor, durata medie de viata a acestora fiind < 100-120 de zile.

Patogenie:

Hemoliza fiziologica este caracterizata de distrugerea zilnica a hematiilor, in procentaj de aproximativ 1%, in mod norml datorita „imbatranirii” acestora. Locul major de distructie este reprezentat de microcirculatia splenica. Dupa distrugerea hematiilor produsii rezultti sunt impartiti astfel:

lipidele si proteinele sunt catabolizate local si reutilizate in procesele de sinteza la nivelul organismului;

fierul este reutilizat pentru sinteza hemogloginei;

hemul (nucleul protoporfirinic) este catabolizat la bilirubina care, dupa conugarea de la nivelul ficatului, este eliminata prin bila.

Distrugerea zilnica de eritrocite este compensata de catre maduva osoasa prin formarea si eliberarea din compartimentul medular de un numar egal de eritrocite tinere (reticulocite).

Distrugerea in exces a hematiilor cu scurtarea duratei de viata a acestora reprezinta hemolize patologice. Dupa locul distrugerii eritrocitare avem hemolize extravasculare si hemolize intravasculare.

Hiperhemoliza apare datorita fragilitatii anormal de crescuta a hematiilor (hemoliza corpusculara) sau datorita agresiunii externe asupra hematiilor (hemoliza extracorpusculara).

Capacitatea de compenesare a maduvei osase poate echilibra distrugerea unei cantitati de hematii de 6-8 ori mai mari decat normalul.

Hemoliza compensata este caracterizata prin preznta unui numar normal de hematii in sangele periferic, a unei concentratii normale de hemoglobina insa, numarul reticulocitelor este crescut, durata de viata a hematiilor este scurtata si apar semnele catabolizarii accentuate a hemoglobinei.

Hemolizele decompensate au ca si caracteristici apatitia anemiei severe, cresterea numarului de reticulocite, scurtarea duratei de viata a hematiilor, prezenta icterului cu hiperbilirubinemie neconjugata si reprezinta bolile hemolitice.

Clasificarea etiopatogenica a anemiilor hemolitice:

A. Anemiile hemolitice corpusculare:

Defecte ale membranei eritocitare:

sferocitoza ereditara

eliptocitoza ereditara

stomatocitoza ereditara

hemoglobinuria paroxistica nocturna

Defecte ale enzimelor intra-eritrocitare:

calea glicolitica ( ciclul Embden – Meyerhof) – deficitul de piruvat – kinaza;

suntul hexozo-fosfatilor – deficitul de glucozo- 6– fosfat– dehidrogenaza (G6PD).

Defecte ale hemoglobinei;

Cantitative – hemoglobinoze

Calitative – hemoglobinopatii

B. Anemii hemolitice extracorpusculare:

Prin mecanisme neimunologice:

Factori mecanici, termici, toxici, infectiosi;

Anemia microangiopatica

Prin mecanisme imunologice:

Hemolize prin izoimunizare in sistemul Rh sau ABO

Hemolize prin alloimunizare (posttransfuzionale)

Anemii hemolitice autoimune, secundare su idiopatice.

Diagnosticul unei anemii hemolitice:

Clinic:

Paloare cutaneo-mucoas

Icter sau subicter

Splenomegalie, hepatomegalie (in cazul anemiilor hemolitice cronice)

Urinii hipercrome (urobilina crescuta), aspect de „vin de Porto”

Scaun intens colorat (stercobilinogen crescut)

Explorarii paraclinice:

Hemoleucograma: anemie normocroma, normocitara, regenerativa (reticulocite > de 15‰);

Biochimie:

Sideremie crescuta;

Hiperbilirubinemie cu predominanta bilirubinei indirecte;

Urobilinogen urinar crescut;

Stercobilinogen fecal crescut (>300 mg/zi);

Haptoglobina scazuta sub valorile normale (20-200 mg%);

Durata medie de viata a eritrocitelor (determinata cu Cr51) < 100 de zile.

Maduva hematogena: hiperplzie eritroblastica medulara cu inversarea raportului intre seria rosie si cea alba.

V.1. Anemii hemolitice prin defect ale membranei eritrocitare

Sferocitoza ereditara (boala Mincowski-Chauffard)

Definitie:

Sferocitoza ereditara este caracterozata ca fiind o anemie hemolitica cu diferite grade de severitate, cu prezenta splenomegaliei si a eritrocitelor sferice pe frotiul sanguin, datorita defectului de sinteza a spectrinei. Este o boala cu transmitere autozomal dominant in 75% din cazuri, iar in 25% din cazuri sunt incriminate mutatii dominante sporadice si transmiterea autozomal recesiva. Pentru unii pacienti, cu sferocitoza ereditara, gena este localizata pe cromozomul 8.

Epidemiologie:

Sferocitoza ereditara este ce mai frecventa anemie hemolitica cu transmitere genetica la populatia din Europa de Nord, prevalenta fiind de aproximativ 1 la 5000 de locuitori, dar a fost descisa si la pacienti din mai multe grupuri etnice.

Patogenie:

Aparitia boli este legata de o anomalie a membranei eritrocitare care conditioneaza caracteristicile patologice esntiale ale hematiilor. In primul rand se descrie o permeabilitate anormal de crescuta pentru Na+ si H2O a membranei eritrocitare, ceea ce conduce la supraincarcarea metabolismului energetic eritrocitar (consum crescut de glucoza si ATP) pentru functionarea pompei de Na+, la imbatranirea prematura a eritrocotelor si la sechestrarea si distrugerea selectiva a acestora in splina. Circulatia prin splina implica contactul cu un mediu metabolic nefavorabil pentru sferocite (hipoxie stagnanta, acidoza metabolica), iar pasajul repetat duce la sechestrarea si distrugerea lor (hemoliza exagerata, scurtarea duratei de viata a eritrocitelor). Sferocitul este relativ rigid si trece cu dificultate prin diamentru mic al sinusoidelor splenice.

In al doilea rand, eritrocitele prezita o fragilitate osmotica crescuta, substratul molecular al anomaliei de menbrana fiind heterogen. Cel mai frecvent este descris un deficit al proteinelor de legatura (ankirina) care leaga spectrina (proteina majora a scheletului eritrocitar). Au fost identificate si cazuri cu anomalii cantitative sau calitative ale spectrinei, cu deficite ale proteinei 4.2 (proteina de legatura cu membrana eritrocitara) sau cu deficite ale proteinei 3.

Diagnostricul pozitiv:

Anamneza – ancheta familiala;

Manifestari clinice

Sferocitoza ereditara se poate manifecta inca din perioada neonatala cu anemie hemolitica si hiperbilirubinemie suficient de severe incat sa necesite fototerapie si transfuzii de sange. Gradul anemiei variaza considerabil dar tinde sa aibă aceias intensitate in cadrul aceleas familii.

Severitatea simptomelor la sugari si copii este variabila, unii pacienti raman asimtomatici pana la varsta adulta. Cei simptomatici prezinta anemie severa cu paloare, icter, fatigabilitate. Splina este aprope intotdeauna marita la palpare la copii cu varste intre 2-3 ani. Dupa varsta de 4 ani sau chiar mai devreme de aceasta, pot aparea calculi pigmentari, acestia intalnidu-se la aproximativ 50% din copii nesplenectomizati.

Puseele de hemoliza accentueaza anemia, acestea fiind declansate cel mai frecvent de infectiile virale si sunt caracterizate prin icter recurent insotit de anemie si reticulocitoza. Crizele aplastice sunt determinate frecvent de infectia cu parvovirus B 19 si reprezinta cele mai grave complicatii in timpul copilariei fiind caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante cu 50% si reticulocitopenie, acestea fiind autolimitate cu o durata medie de 10-15 zile, necesitand adesori tratament transfuzional. Alte complicatii ale crizei aplastice sunt anemiei profunda cu scaderea hematocritului (< 10 %), insuficienta cardiaca, hipoxie, colaps cardiovascular si deces.

Complicatiile pe termen lung includ: guta, miopatie, ulcer ale membrelor inferioare, retard de crestere si degenerari spinocerebeloase.

Explorari paraclinice:

Hemoleucograma:

Hemoglobina 6-10 g/dl (poate avea si valori normale);

Volumul eritrocitar mediu – normal;

Concentratia medie de hemoglobina – crescuta (>36 %);

Leucocite si trombocite – normale;

Reticulucite – crescute 6-20 % cu o medie de 10 %;

Frotiu de sange periferic:

Microsferocite > 15-20 %, cu diametru <7μm (mai mici decat hematiile normaale), rotunde, hipercrome (lipsa paloarii centrale);

Aspirat medular:

Hiperplazie eritroida (anemie hemolitica cronica), cu exceptia episoadeloe de hipoplazie/aplazie cand eritropoieza este foarte redusa; precursorii eritrocitari nu prezinta modificari morfologice;

Biochimie:

Hiperbilirubinemie cu predominenta bilirubinei neconjugate;

Sideremie crescuta;

Haptoglobina scazuta;

Rezistenta osmotica scazuta a eritrocitelor reprezinta principalul test diagnostic

Determinata de forma sferica a eritrocitelor;

Hemoliza incepe la 0,8% NaCl si este totala la 0,4% NaCl

Valori normale: 0,35-0,45 % (0,52-0,30% prin metoda fotometrica)

Rezistenta osmotica scazuta dupa incubare la 370C, 24h avand valori de 0,75-0,15 % NaCl;

Tetul autohemolizei dupa incubare 48 h arata prezenta a peste 10-50% microsferocite, cu normalizare (<4%) dupa reincubare cu glocoza sau ATP;

Test coombs negativ;

Electroforeza hemoglobinei – normala;

Ecografie abdominala:

Litiaza biliara;

Splenomegalie.

Diagnosticul molecular:

Cei mai multi pacienti au mutatii specifice care pot fi detectate prin analiza ADN-ului;

Mutatiile de novo ale genelor β spectrina si ankirina au fost descrise la 50% din pacientii cu parinti neafectati.

Diagnostric diferential:

In perioada neonatala se ia in considerarre boala hemolitica a nou-nascutului frecvent datorata izoimunizari fetomaterne in sistemul ABO, in acest caz testul Coombs fiind pozitiv;

Ulterior, diagnosticul diferential se face cu sferocitozele dobandite (anemii hemolitice autoimune);

Cauze rare de sferocitoze dobandite: in cazul arsurilor extensive, septicemie cu Clostridium, boala Wilson – toate aceste determinand o anemie hemolitica tranzitorie.

Complicatii:

Icter grav in perioada neoatala;

Crize aplastice precipitate de infectii;

Transformarea megaloblastica medulara (in lipsa suplimentarii cu acid folic);

Litiaza biliara;

Complicatii infectioase postsplenectomie.

Tratament:

In toate cazurile este necesar suplimentarea aportului de acid folic 1 mg pe zi.

La nou-nascut sunt necesare ca si tratament fototerapia si exanguinotransfuzia.

In cazul crizelor aplastice se recomanda administrarea de masa eritrocitara si tratarea cauzei infectiose determinante.

Splenectomia reprezinta tratamentul de electie in sferocitoza ereditara.Aceasta este indicata in cazul afectarii cresterii sau in crizele hemolitice severe si repetitive. Varsta de electie este dupa 5-6 ani datorita riscului mai scazut de infectii, daca nu exista hemoliza severa. Splenectomia previne formarea calculilor biliari si elimina amenintarea unor crize aplastice.

Dupa splenectomie, icterul si reticulocitoza dispar iar nivelul hemoglobinei se normalizeaza desi sferocitoza si fragilitatea osmotica devin mai pronuntate. Imediat postoperator se observa aparitia unei tromocitoze care nu necesita tratamentul de rutina. Aparitia sepsisului postoperator in cazul in care interventia chirurgicala a fost amanata pana dupa varsta de 5-6 ani, este rar dar orice stare febrila a copilului trebuie evaluata pentru sepsis.

Splenectomia laparoscopica scurteaza durata de spitalizare si a inlocuit splenectomia deschisa pentru multi pacienti.

Splenectomia partiala este de asemenea utila la copii cu varste mai mici de 5 ani si poate oferi o oarecare crestere a concentratiei de hemoglobinei si reducerea numarului de reticulocite cu intretinerea potentialului de fagocitare si a functiei imune a splinei.

In toate cazurile, splenectomia produce aproape invariabil o vindecare clinica cu exceptia a cateva cazuri de sferocitoza ereditara grava cu transmitere recesiva in care interventia chirurgicala nu este curativa.

Esecul splenectomiei indica prezenta splinelor accesorii.

Profilactic copii sunt vaccinati antipneumococic polivalent, antimeningococic si antihemofilus influenzae tip B, cu 3 saptamani inainte de interventia chiruricala. Profilaxia postoperatorie se face cu Penicilina V per os (la copii cu varste <5 ani 125 mg de doua ori pe zi iar la cei peste 5 ani, 250 mg de doua ori pe zi).

V.2. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice intraeritrocitare

Deficitul de glocozo-6-fosfat-dehidrogenaza (G-6-DP)

Definitie:

Este o anemie hemolitica ereditara datorata deficitului de G6DP, ce aprtine caii glicolitice, fiind cel mai frecvent deficit enzimatic eritrocitar, caracterizat prin episoade hemolitice acute secundare expunerii la agentii oxidanti sau suprasolicitarii metabolice a hematiilor, cu transmisie recesiva, X-linkata.

Epidemiologie:

Fiind o boala ereditara cu transmisie X-linkata, aceasta este manifesta la sexul masculin. Are o prevalenta globala de 4,9 %, fiind raspanita pe tot globul dar cu o frecventa crescuta la populatiile africane (inclusiv afro-americani), la populatiile din Asia de Sud-Est si, in special, la populatiile din jurul bazinului mediteranean (greci, italieni, arabi si evrei safarzi).

Patogenie:

G6DP reprezinta prima si principala enzima a cilului pentozelor, care reprezinta singura sursa de regenerare a NADPH-ului eritrcitar. NADPH este conenzima glutation reductazei, enzima esentiala penrru protectia gruparilor SH ale proteinelor, cat si pentru prevenirea leziunilor legate de agentii oxidanti in general. Oxidarea gruparilor SH determina denaturarea proteinelor, in cazul de fata a componentelor globinice ale hemoglobinei, rezultand astfel precipitarea hemoglobinei si distrugerea secundara a eritrocitelor l nivelul splinei. Precipitarea hemoglobinei conduce la formarea corpilor Heinz.

Expunerea la agenti oxidanti are ca si rezultat instalarea unei crize hemolitice acute. In absenta expunerii la agentii oxidanti, hemoliza este moderata putand astfel fi compensata de catre organism.

Variante ale genei pentru G6DP sunt: tipul B+ care este considerat normal, tipul A+ prezinta o activitate apropiata de normal si este intalnita la aproximatin 1/3 din persoanele de rasa neagra. Dintre varintele patologice (aproximativ 3000 la numar) amintin doua mai importante: tipul A-, intalnit la aproimativ 10% din persoanele africane cu o activitate normala de circa 5-15 % si tipul B-, fiind mai frecventa la rasa alba cu o activitate de proximativ 5% din cea normala.

Factori precipitanti a crizelor hemolitice la pacientii cu deficit de G6DP:

Alimente – boabe crude de fasole (specia Vicia fava)

Analgezice / antipiretice:

Acid acetilsalicilic

Fenacetina

Amidopirina

Antipirina

Antimalarice:

Chimina

Primachina

Mepacrina

Antibiotice:

Cloramfenicolul

Izoniazida

Nitrofuranii

Acidul nalidixic

Sulfamide si sulfone:

Sulfanilamida

Sulfapiridina

Sulfazoxazol

Sulfasalazina

Diverse:

Acidul ascorbic

Vitamina K sintetica in doze mari

Dimiercapolul

Naftalina

Probenecid

Albastru de metilen

Afectiunii sistemice:

Hepatite

Cetoacidoza diabetica

Sepsis.

Diagnostricul pozitiv:

Manifestari clinice:

Majoritatea pacietilor sunt asimptomatici in cazul evitarii factorilor precipitanti.

Semnele clinice depinde de circumstantele de aparitie a crizelor si intensitatea acestora (la rasa alba ingestia de Vicia fava determina aparitia favismului ceea ce reprezinta o forma grava de hemoliza). Tabloul clinic poate fi impartit in trei categorii de manifestari majore ale decitului enzimatic:

La nou-nascut instalarea icterului neonatal sever in a 2-3-a zi de viata cu valorii ale bilirubinei indirecte >20 mg% (risc de icter nuclear) insotit de anemie rareori semnificativa;

Anemia hemolitica acuta declansata de un agent oxidant. Hemoliza apare dupa un interval de latenta (ore pana la 2-3 zile). Manifestarile clinice sunt reprezentate de paloare marcata, icter si hemoglobinurie; in cazurile severe se descriu dureri lombare si abdominale, stare de soc, oligurie, convulsii si coma. Splina este frecvent palpabila. Decesul poate fi urmarea hemolizelor acute severe.

Anemia hemolitica cronica este intalnita doar la o minoritate din bolnavi (in splecial tipul A-) si pentru anumite variante enzimatice. Poate fi suficient de severa incat sa necesite administratrea tratamentului transfuzional cronic.

Explorari paraclinice:

Hemoleucograma evidentiaza o anemie normocroma, normocitara cu o valoare a hemoglobinei ce poate ajunge la 2-5 g/dl. La 4-5 zile de la debutul hemolizei acute aem valori crescute ale hemoglobinei si reticulocite crescute;

Frotiul de sange releva prezenta corpilor Heinz pusi in evidenta prin coloratia cu albastru de Nil/violet de metil; acestia dispar dupa 3-4 zile;

Maduva hematogena prezinta aspect de hiperplazie eritroida

Biochmie: haptoglobina serica scazut, bilirubina indirecta crescuta;

Teste specifice de diagnostic:

Testul de stabilitate al glutationului celular

Testul cu albastru de cresil

Testul spotului florescent

Testul de reducere a methemoglobinei

Concentratia eritrocitara de G6DP mai mica de 10% (valori normale: 6,63±1,10 UI/ g de hemoglobina). Valorile normale dupa o hemoliza severa sunt explicate de aparitia hematiilor tinere cu nivel temporar suficient de G6DP. In acste cazul se repeta determinarea la >2-3 saptamani distanta de episodul acut pentru a confirma diagnosticul.

Prin studii electroforetice poate fi determinat si tipul variantei enzimatice.

Complicatii:

Icter nuclear in perioda neonatala datorita expunerii la agenti oxidanti;

Episoade severe de deglobulizare cu instalarea anemiei acute grave asociata cu insuficienta cardiaca, insuficienta renala, soc.

Diagnosticul diferential:

Eritroblastoza fetala si cu incompatibilitate de grup (ABO);

Anemiile hemolitice dobandite – se diferentiaza prin debutul precoce si Coombs negativ;

Microferocitoza – dignosticul diferential se face pe baza absentei microsferocitelor, rezistenta osmotica este normla sau foarte usor scazuta, lipsa corectiei complete a testului de autohemoliza cu adaos de glucoza.

Tratament:

Profilactic este recomandat identificarea interfamiliala a indivizilor afectati ca si a persoanelor heterozigote de sex feminin care pot transmite boala. Restrictionarea consumului de Vicia fava sau a medicamentelor responsabile de declasarea crizelor hemolitice.

Substitutiv prin adminitarea de masa erotrocitara in cazul hemolizelor severe;

Exangvinotransfuzia este recomandata nou-nascutilor cu hiperbilirubinemie;

Splenectomia este ineficace la pacientii cu hemoliza cronica.

V.3. Anemii hemolitice prin tulburari ale hemoglobinointezei

Hemoglobinopatii – Sindroame talasemice

Definitie:

Sindroamele talasemice reprezinta un grup heterogen de anemii hemolitice ereditare cu transmitere autozomal recesiv, datorate unui deficit cantitativ de sinteza a lanturilor globinice ale moleculei de hemoglobina. Formele minore (hererozogote) sunt printre bolile genetice cele mai frecvente, formrlr majore (homozigote) fiind mai rare dar si mai grave.

Epidemiologie:

Prevalenta purtatorilor genei pentru talasemie este de aproximativ 5,2% la nivel global. Anual se inregistreaza aproximtiv 42.400 de noi cazuri de copii cu β talasemie, dintre care cele mai multe cazuri aproximativ 50% (21.700 cazuri) sunt inregistrate in Africa de Sud-Est; 23% (9.100 cazuri) in regiunea Mediteranena de Est, (Africa de Nord si Est, Asia de Vest si Sud), 18% (7.600 cazuri) in regiunea de Vest a Pacificului (Asia de Sud-Est si Est, Malaezia, Australia si Noua Zeelanda), 3,5% (1.500 cazuri) in Africa, 3% (1.300 cazuri) in Europa si 1,2 % (530 cazuri) in America. Pe langa acestia se inregistreaza un numar de 13.400 de copii cu α talasemie.

Prevalenta nasterilor afectate este estimata la 2,55 la 1000 de copii nascuti. Copii afectati nascuti in tarile dezvoltate supravietuiesc cu o boala cronica, in timp ce in tarile in curs de dezvolatare mor inainte de varsta de 5 ani. Tulburarile sintezei de hemoglobina reprezinta 3,4% din mortalitatea copiilor cu varste pana la 5 ani la nivel mondial si 6,4% la copii din Africa.

In Romania prevalenta sindroamelor talasemice este scazuta dar in crestere. Incidenta cazurilor de talasemie majora este inregistrata in jurul valorii de 240 de cazuri.

Fiziopatologia talasemiilor:

Genele pentru sinteza lnturilor globinice sunt impartite in 2 categorii:

Familia genelor α alcatuita din 4 gene functionale α care codifica sinteza lanturilor α si sunt situte pe cromazomul 16:

genele α1 si α2 cu o secventa de codare identica; gena α2 este situata in pozitia 5’ pe lantul ADN si este exprimata de 3 ori mai mult;

gena ξ care sintetizeaza lantul ξ prezent la embrion;

gena θ, cu o expresivitate slaba, atat in cursul dezvoltarii, cat si la adult;

Familia genelor β compusa din 5 gene functionale situate pe cromozomul 11:

gena β care codifica sinteza lantului β;

gena δ care codifica sinteza lantului δ;

gena ε care codifica sinteza lantul embrionar ε;

genele y G si y A care codifica sinteza pentru lantul y (fetal).

Variantele de hemoglobina umana normale sunt:

Hemoglobinele embrionare:

Hemoglobina Gower 1 (ξ2 ε2);

Hemoglobina Portland (ξ2 y2);

Hemoglobina Gower 2 (α2 ε2);

Hemoglobinele fetale:

Hemoglobina F (α2 y2);

Hemoglobinele adultului:

Hemoglobina A1 (α2 β2);

Hemoglobina A2 (α2 δ2);

Hemoglobina A1c – hemoglobina glicozilata [α2 (β – N glucoza I)2];

Modul final de distributie al hemoglobinei are loc in jurul vartei de 1 an si are urmatoarele valori: Hb A1 ≥ 95%, Hb A2 ≤ 3,5% si Hb F < 2,5%.

Sindroamele talasemice sunt consecinta unor anomalii ale genelor care controleaza sinteza lanturilor α- sau β- globinice. Deficitul sintezei unui lant α- sau β- globinic conduc la scaderea sintezei de hemoglobina ceea ce determina caracterul hipocrom si microcitar al anemiei.

Au fost identificate mai mult de 40 de variante distincte de talasemie. Acestea rezulta datorita diferentelor cantitative ale ARNm al lanturilor α sau β polipetide ale hemoglobinei. Sinteza neechilibrata a lanturilor polipetidice conduce la formrea de complexe instabile de hemoglobina si preipitarea acestora in eritroblasti si eritrocite avand ca rezultat o hipehemoliza intramedulara (eritropoieza ineficienta) si hiperhemoliza periferica extravasculara.

Raspunsul compensator la hiperhemoliza de catre maduva osoasa are ca rezultat hiperplazia eritroblastica cu expanionarea maduvei osoase hematopoietice si modificari scheletice caracteristice (afectarea craniului, coloanei vertebrale, oaselor lungi cu fragilitate osoasa crescuta) si dezvoltarea focarelor de hematopoieza extramedulara (hepatosplenomegalie, mase tumorale paravertebrale).

Hiperhemoliza are ca rezultat catabolismul accentuat al hemoglobinei ceea ce onduce la hiperbilirubinemiei cu predominanta bilirubinei indirecte cu aparitia icterului, litiaza biliara pigmentara si eliberarea in exces a fierului si depunerea acestuia la nivelul viscerelor (hemocromatoza).

Sindroamele α talesemice

Sunt intalnite frecvent la populatia din Asia de Sud-Est si la populatiile din Africa si bazinul mediteranean fiind rezultatul unor deletii genetice ale genelor lanturilor α. In mod normal sunt descrise 4 gene ale lantului α. α talasemia este impartita in 4 subgrupuri clinice care reflecta gradul de depreciere a lantului de α-globina:

Purtator silentios (-a/aa);

Tara pentru α talasemie (-a/-a sau –/aa);

boala Hb H (–/-a);

anasarca fetala (-/-).

Societatea Romana de Pediatrie doreste sa realizeze o legatura strânsa colegiala si frateasca între toti cei care se ocupa de cresterea, îngrijirea si starea de sanatate fizica si mentala a copiilor.

Speram ca în mandatul de 4 ani (2010 – 2014) sa reusim pentru toti colegii sa asiguram un flux al informatiilor bidirectional. Astfel, credem ca este necesara elaborarea unor structuri la nivelul judetelor astfel încât seful Sectiei de Pediatrie sa devina automat coordonatorul si reprezentantul oficial al Societatii.

Site-ul Societatii este în curs de elaborare si completare si îsi propune sa devina un mod de comunicare cu toti membrii. Vor fi afisate principalele evenimente stiintifice care se desfasoara sub egida SRPED. Totodata se afiseaza permanent situatia financiar-contabila si modul în care se fac cheltuieli precum si destinatia lor.