Catererul Venos Central

Partea generală

Capitolul 1. Generalități

Indicațiile montării unui cateter venos central

Montarea cateterului venos central se practică pentru:

asigurarea unui abord venos pentru pacienții fără capital venos periferic;

infuzia rapidă a soluțiilor cristaloide sau coloide pentru reechilibrare volemică

agresivă;

administrarea unor preparate care sunt iritante pentru venele periferice de mic

calibru, necesitând administrare într-o vena centrală de calibru mai mare – preparate

de nutriție parenterală hiperosmolare, substanțe vasoactive, citostatice;

măsurarea presiunii venoase centrale;

măsurarea presiunii în artera pulmonară;

inserția temporară a unui pacemaker cardiac;

asigurarea unui abord venos pentru hemodializă, hemofiltrare, plasmafereză;

nutriția parenterală;

Contraindicații:

diateze hemoragice;

infecții ale pielii;

Avantaje:

timp scurt de circulație și absorbție a drogurilor;

administrare de volum mare în timp scurt – pentru tratamentul hipovolemiei;

acces venos sigur deoarece este suturat la piele;

poate fi utilizat pe durate lungi de timp(zile, săptămâni,luni);

se pot administra soluții hipertone: Glucoză 15%, 20%, 33%, 50%, Bicarbonat de sodiu 8,4%, 4,2%, NaCl 5,8%, 7,4%, KCl 7,2%;

se pot administra substanțe vasoactive- catecolamine(dopamină, dobutamină, adrenalină, noradrenalină);

prezintă lumene multiple;

permite administrarea concomitentă de soluții și medicamente;

Dezavantaje:

necesită cunoștințe temeinice și experiență pentru inserție- tehnică efectuată de către medic;

timp lung de instalare – 5-15 minute;

necesită materiale și truse speciale;

complicații cu risc vital:

La instalare:

puncție arterială cu hematom (posibil compresiv);

pneumotorax;

tulburări de ritm;

embolie gazoasă;

În cursul utilizării:

supraîncărcare hidrică;

infecții de cateter;

embolie gazoasă;

Definiție și tipuri de cateter

Definiție:

Cateterul venos central este un tub lung de plastic, subțire și flexibil folosit pentru a introduce medicamente, fluide, nutrienți sau produse de sânge , montat într-o venă centrală.

Tipuri de cateter venos central:

PICC ( cateter central cu inserție periferică ) – Acest tip de cateter se inseră într-o venă de la plica cotului cum ar fi vena cefalică, vena basilică sau vena brahială, până în vena cavă superioară sau în joncțiunea cavo-atrială.

Dimensiunea cateterului variază de la 25 cm la 60 cm lungime.Inserarea PICC este o procedură sterilă și este facută la patul pacientului sub control radiologic, fluoroscopic pentru a confirma plasamentul.

Cateterul netunelizant

Este utilizat pentru tratamentul de scurtă durată. Introducerea se face percutan în vena subclavie, vena jugulară internă sau vena femurală. Poate avea de la 1 la 4 căi de intrare sau lumene. Lungimea obișnuită este de 6-8 inci.

În practică poate fi inserat rapid, nu este flexibil și se poate fisura ușor, poate ieși mai ușor sau ajunge în altă venă, au rata cea mai mare de infecții și schimbarea periodică a pansamentului necesită măsuri antiseptice.

Cateterul tunelizant

Se utilizează pe termen lung. Cel mai frecvent se inseră in vena jugulară internă dar poate fi de asemenea plasat în vena femurală, subclaviculară sau translombară. Cateterul este tunelizat sub piele și are o manșetă atașat de acesta, care permite țesutului și pielii să crească în jurul lui, oferindu-i stabilitate.

Folosirea acestui tip de cateter oferă un mod mult mai confortant pentru pacient de a primi medicamente, fluide și nutrienți. De asemenea permite prelevarea de sânge pentru analize.Manevra este facută sub control fluoroscopic și cu ajutorul ultrasunetelor.

Tipuri de catetere tunelizante:

Cateter Hickman

Cateter Broviac – este utilizat în pediatrie

Cateter Groshong

Implantul cu orificiu

Este asemănător cateterului tunelizant dar este dispus în totalitate sub piele. Substanțele medicamentoase sunt administrate prin piele în cateter. Unele implante includ un rezervor mic care poate fi umplut în același mod. Odată incărcat, rezervorul eliberează lent substanțele în circulația sanguină. Un implant cu orificiu este mai puțin vizibil și cere mai puțină îngrijire decât un cateter tunelizant. Influențează mai puțin activitatea unei persoane decât un PICC sau un cateter tunelizant.

Montarea cateterului venos central

Spre deosebire de cateterizarea unei vene periferice , pentru realizarea acestei manevre este necesar personal specializat(medic și asistentă).

Cele mai comune aborduri sunt:

vena jugulară internă;

vena subclavie;

vena femurală;

Montarea unui cateter într-o venă centrală se va face obligatoriu în condiții de sterilitate absolută (altfel există riscul să apară infecția de cateter sau chiar endocardita).

Materiale necesare:

Pentru inserția unui cateter venos central avem nevoie de:

mănuși sterile, halate, măști;

câmpuri sterile;

paduri alcoolizate;

perfuzoare;

soluții normal saline;

unguent cu antibiotic dacă este necesar;

seringi de diverse dimensiuni;

xilină 1%;

fire de sutură;

2 catetere venoase centrale;

foarfecă sterilă;

comprese sterile;

fixator transparent și semipermeabil;

soluție diluată de heparină;

leucoplast și etichete;

Pentru verificarea și spălarea cateterului:

soluție normal salină sau soluție diluată de heparină;

paduri alcolizate;

alcool 70%;

Pentru îndepărtarea cateterului venos central

mănuși;

pensă sterilă;

bisturiu;

paduri alcoolizate;

comprese sterile;

pansament transparent și semipermeabil;

unguent cu betadină;

foarfecă sterilă și recipient pentru cultura varfului de cateter daca este necesar.

Cateterul va fi ales in funcție de terapia care se vrea inițiată. De cele mai multe ori cateterul este livrat ca un kit care conține toate materialele necesare montării sale, mai puțin soluțiile saline.

Pregatirea echipamentului:

se cere confirmarea medicului privitoare la mărimea cateterului ales( de obicei se folosesc catetere 14G sau 16G);

se selectează soluțiile de administrat care se vor atașa la cateter;

se etichetează solutiile;

Implementare:

se confirmă identitatea pacientului;

se spală mâinile;

se obține consimțământul pacientului sau familiei;

se va explica procedura pacientului și i se va răspunde la intrebările pe care le are;

se face anamneza referitoare la istoricul alergenic al pacientului la iod, latex, xilină;

se așează pacientul în poziție Trendelenburg pentru a se dilata venele și pentru a reduce riscul de embolism;

se va așeza o aleză rulată pe lungime între umerii pacientului atunci când se va insera cateterul prin subclavie și sub umărul opus pentru a ține gâtul în extensie și a avea o bună vizibilitate a zonei atunci când se inserează prin jugulară;

se așează o aleză desfăcută sub capul și gâtul pacientului pentru a impiedica murdărirea patului;

se poziționează capul pacientului în partea opusă intervenției pentru a preveni posibila contaminare cu agenți aerieni patogeni și pentru a face zona mai accesibilă;

se pregătește zona de intervenție (să nu aibă păr; se va rade pacientul cu o seară înainte dacă este necesar pentru a nu se interveni pe pielea iritată ceea ce ar crește riscul de infecție);

se pune un câmp steril pe măsuța de lucru pe care se așează materialele;

medicul își va pune mască, mănuși sterile și halat;

se dezinfectează locul zonei de inserție cu mișcări viguroase;

medicul va acoperi capul și gâtul pacientului cu un câmp steril decupat în mijloc, lăsând deschizătura câmpului peste zona de intervenție;

se oferă medicului seringă cu xilină pentru a efectua anestezia locală;

se deschide și se oferă medicului în mod steril cutia cu cateterul(figura 1);

în timpul cât medicul introduce cateterul asistenta va pregăti soluția de perfuzat pentru a fi atașată imediat la cateter;

după ce medicul introduce cateterul și îi atașează soluția perfuzabilă pregătită se va regla rata de administrare a perfuziei pentru a menține permeabilitatea cateterului dacă este necesar, sau se heparinizează, se clampează și pune dopul. Cateterele pot avea o cale, două sau trei, în funcție de ceea ce se dorește;

medicul va coase urechile cateterului la piele pentru a-l fixa;

se poate confirma radiologic amplasarea corectă a cateterului dacă se dorește;

se acoperă apoi cu un fixator transparent și semipermeabil, după ce se dezinfectează și curăță zona și se lasă să se usuce. În primele 24 de ore poate apărea o secreție sero-sanguinolentă normală;

se va eticheta data efectuării inserției cateterului, pansamentului;

se așează pacientul într-o poziție confortabilă și se reevaluează starea sa generală;

pentru a menține permeabilitatea și buna funcționare a cateterului pe care se adminstrează intermitent medicație, acesta trebuie spălat în mod regulat pe toate căile sale cu soluție diluată de heaprină (se recomandă diluții de 10 până la 100 unități pe ml) sau cu soluție normal salină;

pentru a spăla căile cateterului se va dezinfecta cu alcool 70% capacul și se va îndepărta, apoi prin tehnică sterilă se va atașa seringa și se va injecta soluția indicată după ce se aspiră inițial pentru confirmarea poziționării corecte a cateterului cât și a permeabilității;

Îndepărtarea cateterului:

se explică procedura pacientului;

este nevoie de încă o asistentă în eventualitatea în care apare sângerare masivă deoarece este dificil de făcut compresie pe subclavie, de exemplu;

se așează pacientul lungit cu fața în sus pentru a preveni embolismul;

se spală mâinile și se pun mănuși nesterile și mască;

se întrerupe orice perfuzie;

se îndepărtează și se aruncă pansamentul vechi;

se pun mănuși sterile;

se inspectează zona pentru a vedea dacă apar semne de drenaj și inflamație;

se taie firele de sutura cu o pensă sterilă și un bisturiu;

se scoate cateterul printr-o mișcare înceată și uniformă;

se aplică unguent cu betadină la locul inserției pentru a-l acoperi și a preveni contaminarea;

se acoperă apoi cu o compresă și apoi se aplică un fixator transparent și semipermeabil peste compresă;

se etichetează fixatorul cu data și ora îndepărtării cateterului și efectuarea pansamentului;

se va ține pansamentul până când apare epitelizarea;

se inspectează cateterul îndepărtat pentru a vedea dacă nu s-a secționat vreo parte și a intrat în circulația sangvină a pacientului. Dacă se suspectează acest lucru se va anunța medicul imediat și se va monitoriza cu atenție pacientul;

dacă se suspectează infecție se va tăia cu o foarfecă sterilă vârful cateterului și se va duce la laborator într-un recipient specific, steril, pentru analizare;

materialele folosite și cele îndepărtate se vor descărca în recipientele de colectare a deșeurilor specifice fiecăruia în parte;

Considerații speciale:

până când se va confirma radiologic plasarea corectă a cateterului se poate porni perfuzia cu glucoză 5% sau soluție normal salină sau se va spăla cateterul cu soluție diluată de heparină

pacientul va trebui monitorizat cu atenție pentru a observa precoce semnele de embolism (paloare apoi cianoză, dispnee, tuse, tahicardie până la sincopă și șoc). Dacă apar aceste semne pacientul va fi poziționat pe în poziție Trendellenburg, întors pe partea stângă și se va anunța medicul imediat

dupa inserție se va monitoriza pacientul pentru a depista precoce semnele de pneumotorax (respirații scurte, mișcări inegale ale pieptului, tahicardie, durere în piept). Dacă apar aceste semne va fi chemat medicul imediat.

pentru a preveni embolia se vor clapa întotdeauna căile cateterului sau pacientul va fi învățat să facă manevra Valsalva (creșterea presiunii intratoracice reduce riscul emboliei în timpul inserției sau îndepărtării cateterului. Astfel se cere pacientului să inspire adânc, să țină aerul 10 secunde apoi să expire și apoi să respire liniștit, normal.

Această manevră, Valsalva, crește presiunea intratoracică, de la un nivel normal de 3-4 mm Hg la 60 mmHg sau mai mult, scade pulsul și întoarcerea sângelui la inima și crește presiunea venoasă);

se schimbă pansamentul din comprese la fiecare 48 ore iar fixatorul transparent la 3 până la 7 zile sau ori de câte ori devine ineficient , murad sau ud. Se schimbă perfuzorul la fiecare 72 ore și soluțiile perfuzbile de lungă durată la fiecare 24 ore. Toate aceste manevre se fac folosind tehnici sterile. Se verifică periodic locul de inserție pentru a observa din timp semele de inflamare, deconectare, roșeață, drenaj etc

pot apare complicații precum: infecțiile, pneumotoraxul, embolia, trombosa, dar care pot fi prevenite prin efectuarea corectă a tehnicilor strict sterile de inserție, indepărtare și manevrare a cateterului venos central.

Complicațiile generale ale montării cateterului venos central

Hematomul

Cauze:

Cel mai frecvent după intercepția arterei de insoțire a venei centrale;

Rar sfâșierea venei centrale.

Consecințe:

Stop respirator prin compresia căilor aeriene (în cazul montării cateterului în vena jugulară internă);

Ischemii de membre (în cazul cateterelor axilare sau femurale):

Șoc hipovolemic;

Poate duce la formarea unei fistule arteriovenoase centrale-insuficiență cardiacă congestivă.

Diagnostic:

Clinic hematom pulsatil, slab pulsatil sau nepulsatil la locul de inserție sau al tentativei de inserție a cateterului venos central ( laterocervical, subclavicular sau femural) cu sau fără suflu.

Momentul evidențierii: uneori după câteva ore sau după începerea dializei- necesită supravegherea pacientului dupa inserția cateterului.

Ecografic se evidențiază locul de efracție arterială;

În cazul hematoamelor trombozate locul de efracție uneori nu se poate evidenția.

Tratament:

În cazul hematoamelor mici: – aplicare de pungă cu gheață și urmărirea dimensiunilor hematomului, parametrii hemodinamici (SpO2, TA, Hb, Ht);

Intervenție pentru evacuarea hematomului și sutura bresei sau breselor arteriale sau venoase.

Pneumotoraxul

Cauze:

Înțeparea cu acul la puncția Seldinger a domului pleural.

Diagnostic:

Clinic : dispnee, scăderea saturației periferice;

Rx toracopulmonar: pneumotorax;

Protocol: după orice montare de cateter subclavicular sau axilar este obligatorie radiografia de control dupa 30 de minute pentru verificarea poziției cateterului și excluderea pneumotoraxului sau a hemotoraxului.

Tratament: montarea unui tub de dren pleural.

Hemotoraxul

Cauze:

Producerea unei soluții de continuitate la puncția Seldinger între artera sau vena centrală și cavitatea pleurală.

Diagnostic:

Clinic: dispnee cu scăderea SpO2;

Scăderea Hb, Ht sau hipotensiune;

Rx: hemotorax.

Tratament:

Necesită drenaj pleural și sutura bresei vasculare de cele mai multe ori prin toracotomie;

Tromboza venei centrale

Cauze:

Retenția timp îndelungat a unui cateter într-o venă centrală duce la depuneri de fibrină pericateter. Aceste depuneri determină formarea de trombi care se organizează determinând în final obstrucția completă a venei centrale.

Pentru a evita pierderea capitalului venos al membrului superior se recomandă evitarea montării cateterelor axilare.

Prevenție:

Evitarea montării cateterelor venoase centrale;

Menținerea lor cât mai puțin timp.

Tratament endovascular: dilatarea și stentarea venei centrale.

Retenția unui fragment de cateter în vena centrală

Cauze:

Retenția timp îndelungat a unui cateter într-o venă centrală poate duce la fracturarea cateterului.

Tratament endovascular: agățarea cateterului cu diferite device-uri.

Tratament chirurgical: extragerea directă a cateterului.

Infecția de cateter venos central

Cauze:

Menținerea îndelungată a cateterului venos central;

Imunodepresia pacientului dializat;

Manipularea incorectă a cateterului;

Toaleta insuficientă sau incorectă a locului de intrare;

Poate determina stări septice.

Prevenție: catetere long life cu cuff subcutan.

Tratament: extragerea cateterului și montarea sa în altă parte + antibioterapie.

Tromboembolismul

Cauze:

Tromb format în sau în jurul cateterului venos central și embolizat

Prevenție:

Spălarea zilnică cu ser heparinat a cateterelor ;

Diagnostic:

Clinic: dispnee, scăderea SpO2;

Rx: aspect de tromboembolism pulmonar.

Tratament: uneori necesită heparinoterapie.

Infecțiile de cateter venos central (ICVC)

Definiție:

ICVC este definită clinic prin septicemie nosocomială prin cateterism și se bazează pe:

Cel puțin o hemocultură pozitivă;

Simptomatologie clinică (febră, frison, hipotensiune arterială);

Nu are altă cauză depistată pentru septicemie.

Infecțiile nosocomiale de cateter

Epidemiologie:

Infecțiile de cateter reprezintă 18- 25 % din infecțiile nosocomiale.

Incidența: 30% din bacteriemiile nosocomiale.

Mortalitate: 6%( 20% în secția de terapie intensivă).

Factorii de risc crescuti pentru infecțiile de cateter:

EXTRINSECI:

De mediu:

modificarea florei cutanate;

absența măsurilor de igienă;

manipularea sistemelor de perfuzie;

alimentația parenterală.

De cateter:

tehnică defectuoasă ;

structura materialului (PVC > poliuretan) ;

catetere multiluminale;

localizare (femurală risc >).

INTRINSECI:

vârste extreme;

tratament cu imunosupresoare;

neutropenie;

leziuni cutanate;

chimioterapie prelungită;

infecții la distanță.

Implantarea de urgență.

ETIOLOGIE:

Stafilococ – 30-50%;

BGN( bacili gram negativi);

Acinetobacter, Micrococcus, Bacillus, Corynebacterium

Candida.

Piocianic;

Enterobacterii

Colonizarea cateterului:

•exoluminal:

a suprafeței externe până la punctul de inserție cutanată, realizată în timpul montării

•endoluminală:

în urma manevrării racordurilor, fiind realizată prin mâna personalului

•pe cale hematogenă:

de la un focar situat la distanță

•prin soluțiile perfuzate.

Infecții asociate cateterului venos central (CRI)

CRI3 este de asemenea o septicemie cu sursa C-CVC; totuși atunci când se raportează o CRI3, septicemia nu trebuie raportată separat; CRI3 nu se mai raporteaza ca septicemie. Orice septicemie asociata cateterului confirmata microbiologic se raporteaza ca CRI3.

Manifestarea clinică:

infecții locale:

eritem,

celulită,

tromboflebită,

infecții generale:

septicemie,

bacteriemie,

endocardită.

Profilaxia infecțiilor de cateter:

1. Limitarea indicațiilor;

2. Protocol stabilit cu timpi de funcționare și pauze;

3. Perioadă de pauză programată de operator experimentat

4. Asepsia timpilor operatori ;

5. Abord sub-clavicular față de cel jugular;

6. Decontaminare cu polividone-iodat 10%, clorhexidină 2%;

7. Fixarea eficientă a cateterului;

8. Pansament ocluziv;

9. Preparate aseptice de perfuzie;

10. Schimbarea totală a tubulaturii de perfuzie la fiecare 48-72 h în caz de alimentație parenterală .

Capitolul 2. Tehnica instalării cateterului venos central.

Plasarea cutanată și instalarea cateterului venos central.

Abordul venei jugulare interne

Se poate realiza atât pe partea dreaptă, cât și pe partea stângă a pacientului.

Tehnica puncției venei jugulare interne prin abord anterior (față de mușchiul sternocleidomastoidian), înalt (la nivelul cartilajului cricoid).

Pregătirea pacientului

se informează pacientul despre manopera ce urmează a fi efectuată;

se monitorizează ECG + pulsoximetrie;

se administrează oxigen pe masca facială;

se poziționează pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare întinse pe lângă corp, în poziție Trendelenburg cu un sul sub umeri cu capul în hiperextensie și foarte ușor rotat în partea opusă locului de puncție. Poziția Trendelenburg determină creșterea presiunii venoase în teritoriul cav superior și creșterea astfel a calibrului vaselor la acest nivel.

Medicul care urmează să efectueze manopera se va echipa steril.

Se pregătește câmpul larg cu soluție dezinfectantă de 3 ori.

Se izolează zona care urmează a fi puncționată cu comprese sterile astfel încât să realizăm un câmp steril cu o rază de cel puțin 40 cm în jurul locului de puncție.

Se palpează artera carotidă cu mâna stângă și se infiltrează anestezic local lateral de aceasta, la nivelul liniei orizontale care trece prin cartilajul cricoid.

Se introduce apoi, aspirând continuu, acul de puncție venos central atașat la o seringă de 5 ml, imediat lateral de artera carotidă, sub un unghi de 45o la planul pielii. Direcția acului este antero-posterior, din median spre lateral și de sus în jos orientat spre mamelonul de aceeași parte

În momentul în care aspirăm sânge, se detașează seringa de la ac, acul menținându-se pe loc nemișcat, se introduce ghidul “J” pe ac cu urmărirea continuă a traseului ECG. Apariția extrasistolelor ventriculare pe monitorul ECG se datorează excitării pe care o poate realiza ghidul la nivelul endocardului, extrasistole care dispar odată cu retragerea 2-3 cm a ghidului.

După plasarea ghidului acul de puncție se retrage pe ghid. Se introduce apoi pe ghid, prin mișcări de rotație și culisare, dilatatorul care are un calibru superior acului de puncție și care va realiza un traiect de la tegument până la nivelul vasului, facilitând astfel pătrunderea cateterului, care spre deosebire de ghid este mai puțin rigid și mai flexibil.

După ce se scoate dilatatorul de pe ghid se introduce apoi cateterul tot prin mișcări de rotație și culisare pe ghid.

Ghidul va fi retras. De pe porturile cateterului se va aspira aerul și vor fi spălate cu ser heparinat.

Cateterul va fi fixat cu ac și ață cu ajutorul dispozitivului de fixare la 12-15 cm la piele, și pansat apoi steril

Fig. 2.1 Puncția venei jugulare interne Fig.2.2. Fixarea cateterului venos central

prin abord anterior

Abordul subclavicular

Pregătirea pacientului se face similar ca și pentru cateterizarea venei jugulare.Poziția pacientului va fi de asemenea în Trendelenburg, cu capul rotat în direcție opusă cu membrele superioare întinse pe lângă corp.

Echiparea medicului, pregătirea câmpului și izolarea zonei ce urmează a fi puncționată se face la fel ca și în cazul venei jugulare interne .

Fig.2.3. Puncția venei subclaviculare prin abord subclavicular

Puncționarea se face la unirea treimii mijlocii a claviculei cu treimea laterală sau la unirea treimii mediale cu treimea mijlocie după infiltrație cu xilină 1% la nivelul locului de puncție. Acul de puncție introdus la 15o de planul tegumentului, va fi înaintat tangent la fața inferioară a claviculei, aspirând continuu și orientat dinspre anterior spre posterior și dinspre lateral spre medial în direcția incizurii sternale .

Apariția sângelui în seringă confirmă poziția intravasculară, montarea cateterului se va face prin tehnica Seldinger descrisă anterior la cateterizarea venei jugulare interne.

Cateterizarea venei femurale.

Poziționarea pacientului va fi în poziție anti-Trendelenburg.

Pregătirea pacientului și tehnica Seldinger este similară cu cea descrisă anterior.

Puncția venoasă se face medial de artera femurală la 1-2 cm sub arcada crurală după anestezie locală prealabilă. Se pătrunde la 45o prin tegument cu acul direcționat antero-posterior, de jos în sus și din lateral spre median până la apariția de sânge în seringă la aspirație, după care montarea cateterului se va face conform tehnicii Seldinger descrise deja.

Măsuri de îngrijire a cateterului venos central și profilaxia infecțiilor de cateter venos central

Menținerea unui cateter venos central (CVC)

CVC se pansează zilnic steril;

orice manipulare (recoltare de sânge, administrare de soluții perfuzabile sau medicamente, măsurare de presiune venoasă centrală) la nivelul porturilor cateterului se va face în condiții de maximă sterilitate;

pentru a putea utiliza mai ușor și în condiții de securitate porturile CVC la nivelul acestora se vor monta prelungitoare și robineți cu 3 căi.

prelungitorul este un tub lung de plastic care poate fi conectat între CVC și trusa de perfuzie, pacientul are astfel posibilitatea să se mobilizeze fără riscul de a-și extrage accidental cateterul,

robinetul cu 3 căi este un sistem care are două căi de intrare și una de ieșire, oferind posibilitatea administrării concomitente a două soluții perfuzabile în același timp pe un singur port de cateter. De asemenea are un dispozitiv care permite închiderea separată a fiecărei căi sau concomitentă a tuturor celor 3 căi fapt ce permite manipularea în condiții de siguranță a porturilor cateterului, atașarea și detașarea diferitelor soluții perfuzabile putându-se astfel realiza fără riscul de refluare a sângelui sau de apariție a emboliei gazoase (embolia gazoasă poate să apară în cazul în care portul cateterului este lăsat deschis, pacientul este așezat astfel încât cordul să fie situat decliv față de cateter fapt ce va duce la aspirația aerului de pe cateter).

trusele de perfuzie, prelungitoarele și robineții care se atașează la porturile CVC vor fi schimbate zilnic;

după terminarea tratamentului perfuzabil înainte de închiderea porturilor CVC acestea vor fi spălate cu ser heparinat, deasemenea porturile care nu sunt utilizate și rămân închise se vor spăla cu ser heparinat de două ori pe zi.

orice semn de infecție la nivelul locului de inserție al cateterului ne obligă la extragerea acestuia și însămânțarea vîrfului de cateter.

Reguli de utilizare a cateterului venos central.

După inserția cateterului, se va aplica un pansament steril ocluziv sau un pansament transparent ocluziv peste punctul de inserție .

Se va aspira sânge pe fiecare lumen pentru a verifica funcționalitatea și poziționarea corectă.

Înainte de utilizare se va verifica obligatoriu poziționarea CVC prin examen radioscopic și radiografic.

Fiecare lumen al cateterului va fi închis printr-un dop specific.

Se vor utiliza numai sisteme fără ac pentru a acesa o cale venoasă centrală.

Dispozitivele de perfuzie vor fi folosite pentru toate perfuziile.

Cateterele trebuie închise (clampate) atunci când se scoate dopul sau atunci când nu este utilizat.

Clatirea (Flushing) cateterelor:

Fiecare lumen este tratat ca un cateter separat;

Dopurile de la catetere sunt curățate energic cu alcool;

Se vor utiliza pentru injecții de medicamente sau clătirea cateterelor numai seringi de minim 10 ml;

Nu se vor utiliza seringi mai mici de 10 ml pentru că crează o presiune prea mare;

Dacă un cateter nu este menținut perfuzat continuu, trebuie închis după clătire și spălare cu soluție de Heparină;

Copii cu > 10kg si adulți – soluție cu 100 unități Heparină/ml;

Nou-născuții și copii < 10kg – 10 unități Heparină/ml;

Pentru alte situații se respectă protocolul;

Se va clampa cateterul în timp ce se perfuzează ultima ½ de ml de soluție de spălare;

Evaluarera locului de inserție a cateterului și determinarea lungimii porțiunii externe a cateterului se realizează la fiecare schimbare de pansament;

Schimbarea tubulaturii de perfuzie se realizează la fiecare 72ore;

Dopurile si elementele de legătură se schimbă la fiecare 3-7 zile, în funcție de protocolul local;

Schimbarea pansamentului de la cateter:

se utilizează tehnica sterilă;

se schimbă oricând este umed, murdar sau desprins;

se schimbă la 7 zile daca este transparent;

se schimba la 48 ore dacă folosește comprese;

curățarea pielii în jurul punctului de inserție se face prin miscări circulare dinăuntru în afară. Se va curăța și cateterul cu alcool.

Pentru recoltarile de sânge:

prima probă de sânge aspirată se aruncă;

se recoltează proba pentru analize;

se clătește cateterul cu 10 ml soluție fiziologică;

se spală cu soluție de heparină și se închide cateterul.

Monitorizarea complicațiilor:

Infecții:

•flebite

•septicemie sau reactii pirogene;

embolism gazos;

tromboza/ocluzie;

extravazare;

alterare cateter.

Tehnica de schimbare a pansamentului:

Materialele necesare schimbării pansamentelor sunt :

– tampoane cu iod,

– alcool pentru curățare;

– pensă;

– 2 perechi mănuși (nesterile și sterile);

– pansament.

Procedură:

– spală mâinile;

– prepară necesarul;

– pune mănuși;

– dă jos pansamentul;

– evaluează locul;

– palpează tunelul;

– apreciază integritatea pielii de sub pansament;

– schimbă mănușile, apoi spală mâinile și pune o nouă pereche de

mănuși;

– curăță locul, spală crustele;

– curăță 10 cm de CVC care stă pe piele;

– aplică noul pansament.

Profilaxia infecțiilor de CVC

Măsurile de prevenire a infecției CVC se pot grupa în măsuri luate la inserția

liniei venoase centrale și măsuri de îngrijire în timpul menținerii și folosirii CVC.

Măsuri de prevenție la inserția CVC:

Alegerea locului optim de inserție și a tipului de CVC:

– se urmărește raportul risc/beneficiu al plasării CVC într-un loc recomandat

pentru a reduce riscul de infecție, față de riscul apariției complicațiilor

mecanice (ex.: pneumotorax, hematom);

– se evită vena femurală la adult ;

– utilizăm mai degrabă vena subclavie decât vena jugulară la un pacient

adult;

– se evită vena subclavie la pacienții hemodializați sau cu boală renală

avansată pentru a evita stenoza ei;

– utilizam tehnica ghidată echografic dacă este posibil (în funcție de dotarea

cu aparatură și de experiența personală) pentru a reduce numărul

încercărilor de puncție;

– se alege un CVC cu număr minim de căi, în funcție de necesitățile pacientului;

– nu se poate face o recomandare referitoare la desemnarea unei căi doar

pentru nutriția parenterală totală;

– atunci când nu au putut fi respectate toate condițiile de asepsie (de

exemplu, cateter montat in condiții de urgență) se înlocuiește cateterul cât

mai repede posibil (în maxim 48 de ore).

Igiena mâinilor și folosirea unei tehnici aseptice la inserția CVC:

– se spală mâinile cu apă și săpun sau se dezinfectează cu soluție pe bază de

alcool înainte și după palparea locului de inserție;

– mentinem o tehnică aseptică la inserția CVC.

Antisepsia cutanată cu clorhexidină:

– dezinfectăm zona cutanată de inserție a CVC cu soluție dezinfectantă

(alcool 70%, tinctura de iod, clorhexidină 2%)

– antisepsia cu clorhexidina 2% în soluție alcoolică a fost dovedită a fi superioară

altor antiseptice. Se aplică pe piele cu ajutorul unui burete,prin miscări înainte-înapoi pentru minim 30 secunde. Nu se șterge, lăsându-se timp suficient pentru uscarea completă a soluției, aproximativ 2 minute.

Măsuri maxime de precauție ca barieră sterilă:

– se utilizează bonetă, masca, halat steril, mănuși sterile pentru operator, câmp

steril care să acopere pacientul din cap până la picioare, bonetă și mască

pentru alte persoane care asistă la insertia CVC.

Evaluarea zilnică a necesității menținerii CVC si suprimarea precoce

– este necesară evaluarea zilnică a necesității menținerii liniei venoase centrale.

CVC trebuie suprimat cât mai repede posibil.

Măsuri de prevenție în timpul utilizării CVC

1. Se educă personalul care manipulează CVC!

2. Dezinfectăm cu alcool sau clorhexidină porturile de injectare înainte de

manipulare! Căile nefolosite se spală cu ser fiziologic. Heparinizarea nu se

face de rutină.

3. Monitorizăm zilnic zona de inserție (se urmărește apariția de eritem,

sensibilitate, durere, edem, secreții, integritatea suturii și a pansamentului,

pozitia CVC).

4. Schimbarea accesoriilor pentru CVC (tubulatură, robineti etc.):

– înlocuirea de rutină a accesoriilor se face la un interval de minim 96h,

dar nu mai mare de 7 zile;

– în cazul utilizării sângelui și derivatelor de sânge și în cazul emulsiilor

lipidice, înlocuirea truselor se face la terminarea infuziei sau la cel mult

24h;

– în cazul infuziei de propofol, schimbarea accesorilor se face la fiecare 6

sau 12 ore.

5. Utilizăm pansament steril transparent sau comprese sterile pentru a

acoperi locul de inserție . Schimbăm pansamentul transparent la fiecare 7 zile sau mai devreme dacă este necesar (în caz de acumulare de sânge, lipsa etanșeității etc.). Compresele sterile se schimbă la 2 zile.

6. Înlocuirea CVC:

-se evită înlocuirea de rutină a CVC (de exemplu, la fiecare 7 zile);

– nu schimbăm CVC datorită prezenței febrei, fără alte semne de infecție;

– nu utilizăm de rutină schimbarea cateterului pe ghid;

– nu schimbăm pe ghid un CVC suspectat a fi infectat;

-se utilizează schimbarea pe ghid a unui CVC cu funcționare defectuoasă doar

dacă nu există semne de infecție;

– utilizăm alte mănuși sterile pentru manipularea cateterului nou la schimbarea pe ghid.

Partea practică

3. Capitolul 3. Studiu practic

3.1. Evaluarea incidențelor de cateter venos central în Clinica de ATI din Spitalul Județean Sf.Sprirdon.

Introducere

Infecția de cateter venos central reprezintă o problemă majoră in terapia intensivă.

Prognosticul pacienților este agravat de asocierea acestei complicații , impunând creșterea costurilor de îngrijire prin marșurile terapeutice ce le impun.

Astfel durata de spitalizare precum și mortalitatea sunt mai mari la pacientul cu infecție nosocomială de CVC.

Sursa infecției de CVC poate fi reprezentată de infectarea directă a lumenului endogen sau exogen al cateterului sau de la un situs septic distal de cateter, cu transmitere hematogenă.

Locul de insertie al cateterului constitue frecvent o sursa de infectie , de aceea personalul medical trebuie sa aplice masuri riguroase de asepsie in momentul instalarii cateterului , precum si in ingrijirea pansarea zilnica a cateterului .

Manipularea perfuziilor și a conexiunilor perfuzor- robineți –flacoane cu soluții de administrat trebuie să se efectueze respectând condițiile de asepsie pentru a evita infecțiile de cateter venos central.

Scopul cercetarii:

Identificarea incidenței infecției de cateter venos central intr-o secție de terapie intensivă pe o durată de 3 luni.

Măsuri pentru prevenirea infecțiilor de cateter venos central și tratamentul acestora.

Criterii de diagnostic pentru infecția de cateter:

Hemoculturi pozitive+ vârf de cateter pozitiv + febră, leucocitoză

Metodologie:

Pentru realizarea acestei lucrări au fost luate în studiu foile de observație ale pacienților internați în Clinica ATI din Spitalului Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași,în perioada 1 martie – 31 mai 2014.

Din totalul pacienților internați 737 în luna martie, 614 în luna aprilie și 675 în luna mai cu un total de 2026 au fost luați în considerare doar cei cateterizați venos central și cei care au dezvoltat infecții asociate cateterului.

Am folosit metoda observațională, ca cercetător individual, care cuprinde variantele luate în calcul :

Date de identificare a pacientului;

Diagnostic;

Zile de spitalizare;

Zile de CVC;

Rezultate hemocultură;

Antibioterapie;

Obiectivele cercetării:

Evaluarea frecvenței infecțiilor de cateter venos central și aprecierea cu care diferitele specii de germeni participă la apariția acestor entități.

Prezentarea aspectelor clinice și paraclinice ale cazurilor studiate.

Modalități de evoluție.

Eficiența terapiei aplicate.

3.2. Rezultatele studiului.

Incidența infecțiilor de cateter venos central.

Au fost evaluați pacienții dintr- o secție de TI mixtă, cu pacienți chirurgicali și nonchirurgicali, care au necesitat monitoarizare complexă hemodinamică.

Pacienții au fost admiși pentru diverse patologii:

chirurgie majoră toraco-abdominală,

politraumatisme,

șoc septic,

pancreatite acute severe,

șoc cardiogen,

tromboembolism,

insuficiențe respiratorii acute,

ciroza hepatică decompensată .

Indicația de CVC a fost pentru monitorizare hemodinamică, măsurarea presiunii venoase centrale, pentru administrarea de fluide, nutriție parenterală, pentru lipsa capitalului venos periferic, pentru procedura de hemodializă.

Numărul pacienților cu CVC din totalul pacienților admiși în TI este prezentat în tabelul de mai jos:

Tabelul nr.3.1

Fig.3.2.Total pacienți

Figura nr.3.3 Total pacienți cu CVC

Fig.3.4. Distribuție pacienți cu CVC

Fig. 3.5. Total ICVC

Cateterele au fost instalate la nivelul venei jugulare interne , venei subclavii sau la nivelul venei femurale.

Tabel nr.3.6.

Fig.3.7. Locul de inserție CVC

Figura nr 3.8. Incidența localizării

Localizarea cateterelor venoase centrale la pacienții ce au dezvoltat infecții:

Repartizarea pe sexe

Se constată prezența a 45 de cazuri la femei și a 38 de cazuri la barbați din totalul pacienților cateterizați.

Tabelul nr. 3.9.

Se observă că frecvența pacienților cateterizați a fost reprezentată de sexul feminin cu 54% .

Fig.3.9. Repartizarea pe sexe

Repartizarea pe grupe de vârstă

Tabelul nr.3.10

Din studiul realizat se observă ca incidența cea mai mare o au persoanele cu vârste mai înaintate și anume cei cu vârste cuprinse între 70-79 ani(23%), urmați de cei peste 80 ani (22%) apoi cei cu vârste cuprinse între 60- 69 ani cu un procent de 21 % și cei cu vârste între 50-59 (18%).

Fig.3.11. Repartizare vârstă

Se constată o frecvență crescută a cazurilor la vârste mai înaintate, în special la 70 – 79 ani (22,89%) care totalizează 19 cazuri, la grupa de vârstă 60 – 69 ani (20,48%) unde avem 17 cazuri și la vârsta peste 80 de ani (21,68%) cu un număr de 18 cazuri.

În tabelul de mai jos am luat în calcul rezultatele hemoculturilor la totalul pacienților cateterizați.

Deși în Clinica există protocol de recoltare a hemoculturilor la îndepărtarea CVC , la 8 dintre pacienți nu s-au efectuat hemoculturi din diverse motive( s-au suprimat accidental cateterele , sau nu s-a aplicat protocolul deoarece s-a îndepărtat cateterul pentru că nu mai era necesar și nu erau semne de infecție de cateter).

Tabelul nr.3.12

Fig.3.13. Rezultate hemocultură.

Numărul de zile de cateterizare venoasă centrală.

Am analizat numărul de zile de cateterizare venoasă centrală și am apreciat că la cei 83 de pacienți cu CVC numărul de zile de CVC a fost de 687 , în medie 8,02, cu un interval de cateterizare cuprins între 2 si 28 de zile.

Menționăm că în Clinica ATI din spitalul Clinic Judetean Sf .Spiridon se aplică un protocol de schimbare a CVC , inclusiv a locului de inserție la 7 zile sau daca apare inflamație, eritem la locul de inserție . Se urmărește zilnic aspectul la locul de inserție a cateterului și se pansează cateterul ori de cate ori se impune .

La îndepărtarea CVC se recoltează de rutină hemoculturi și vârful cateterului se insămânțează pe medii de cultură la laboratorul de microbiologie.

Tabel nr.3.14.

NUMĂRUL DE ZILE DE CVC LA PACIENTII CU INFECȚIE DE CVC

Tabel nr.3.15.

Numărul pacienților cu infecții de cateter din totalul pacienților cateterizati se prezintă astfel:

Tabelul nr.3.16.

Fig.3.17.

Fig.3.18. Total ICVC

Pacienții care au dezvoltat infecții de CVC au fost internați în clinica de ATI cu următoarele diagnostice:

Tabelul nr.3.19.

În tabelul de mai jos sunt prezentați agenții patogeni care au determinat infecția.

Etiologia infecțiilor

În funcție de etiologia germenilor cei mai frecvenți agenți patogeni incriminați de infecțiile de cateter sunt reprezentati de Stafilococul coagulazo negativ cu 5 cazuri, Klebsiella pneumoniaen 1 caz, Acinetobacter 2 cazuri si E.coli 1caz.

Tabelul nr.3.20. Agenții patogeni

SENSILITATEA LA ANTIBIOTICE

Tabelul nr.3.21. Antibiograma

Simptomatologie clinica asociata infectiei de cateter :

Tabelul nr.3.22.Manifestări clinice.

Fig.3.22.Manifestări clinice.

Hemocultura + vârful de cateter la pacienții cu ICVC.

Tabelul nr.3.23.

S-a constata la examenul microbiologic și 3 vârfuri de cateter cu Stafilococ epidermidis fără hemoculturi pozitive.

Acestea nu s-au considerat ca infecții de CVC și s-au apreciat ca și contaminări în cursul recoltării.

Figura nr.3.24.

Pacienții cu infecție de cateter au urmat următoarea cură cu antibiotice:

Tabelul nr.3.25.Antibioterapia

Evoluția pacienților cu infectii de cateter

Tabelul nr.3.26. Evoluția pacienților

Fig.nr.3.27. Evoluție pacienți.

Este dificil de apreciat dacă decesul pacienților s-a datorat doar infecției de cateter, pacienții fiind cu disfuncții organice multiple, cu durată mare de ședere în TI , asociau și alte infecții nosocomiale( respiratorii) iar patologia de baza era severă.

Concluzii generale

In intervalul 1 martie – 31 mai în clinica de ATI au fost internați 2026 de pacienți.

Pacientii au fost admiși in secția de ATI pentru diverse patologii: chirurgie majora toraco abdominala, politraumatisme, soc septic, pancreatite acute severe,soc cardiogene, ciroza hepatica

Dintre aceștia au avut CVC cei 83 de pacienți .

Indicațiile pentru care pacienții au avut cateter venos central a fost pentru: monitorizare hemodinamica, măsurarea PVC, administrarea de fluide, lipsa capitalului venos periferic, hemodializa.

In clinica ATI există un protocol de montare si monitorizare a cateterismului venos central.

Localizarea cateterului : în vena jugulară internă au fost montate 5 catetere, in vena subclavie 3 catetere si 1 in vena femurală.

9 din pacienții cu CVC au dezvoltat infecții asociate dispozitivului. Criteriile de infecție de cateter au fost următoarele: celulită la locul infecției, bacteriemie și simptome generale( febră, frison,amețeli, hipotensiune arterială.)

Incidența infecțiilor raportată la numărul total al pacienților internați este de 0,44%, iar raportată la pacienții care au avut CVC , proporția infecțiilor a fost de 10,83%.

Frecvența infecțiilor a fost mai mare la sexul feminin.

Din studiul realizat observăm că pacienții cu vârstă cuprinsă între 50 de ani și peste 80 de ani au fost cateterizați cel mai des.

Numărul mediu de zile de CVC a fost de 8 zile, cu durata minimă și maximă situată în intervalul 3-28 zile.

Pacienții care au dezvoltat infecții de CVC au avut o durata mai mare de cateterizare , respectiv în medie de 9,3 zile comparativ cu pacientii ce nu au dezvoltat infecție de CVC, în medie 8,2.

Agentul patogen incriminat în etiologia infeției de CVC a fost reprezentat de Stafilococii gram pozitivi( dintre care un Stafilococ MRSA), Klebsiella pneumoniae , Acinetobacter și E. Coli

Au fost 9 hemoculturi pozitive și cu vârf de cateter pozitiv cu același agent ca în hemoculturi, dar și 3 vârfuri de cateter pozitive cu Stafilococ coagulazo negativ și cu Stafilococ epidermidis , dar fără hemoculturi pozitive.2 dintre pacienți au prezentat și semne clinice de sepsis –frison, febră

Măsurile terapeutice aplicate în infecția de cateter venos central au fost: suprimarea cateterului și începerea tratamentului medicamentos empiric cu antibioterapie cu spectru larg , conform sensibilității specifice cunoscute a florei locale din Clinica ATI din Spitalul Sf. Spiridon .

Evoluția a fost nefavorabilă pentru 3 pacienți cu infecție de CVC , soldându-se cu deces . Nu se poate delimita precis dacă infecția de CVC a fost singura cauză de deces, dar acest eveniment a contribuit la evoluția nefavorabilă. . Pacienții prezentau o patologie de bază severă, vârstă înaintată și status imunitar deficient.

Bibliografie

OAMS- Proceduri de practică, pag 112.

Florin P, Oprescu S -Manual de chirurgie și specialități înrudite ,Ed.Carol Davila, 2004

Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care (3rd ed), Lippincott-Raven Publishers 1997.

Fink MP, Abraham E, Vincent JL P, Kochanek. Textbook of Critical Care (5th ed), Elsevier, 2006.

Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine (5th ed), Lippincott Williams & Wilkins, 2003.

Anaesthetic and medical procedures. Department of Anaesthesiology, The

University of Hong Kong;

5. Cleveland Clinic Journal of Medicine, december 2001.

6. BEJAN, L.;GHISOIU, S.: Tehnica puncției percutane a venelor centrale de la

baza gâtului, 1999, p. 62.

7. O’GRADY, N.P.; et al.: Patient safety and the science of prevention : the time for

implementing the guidelines for the prevention of intravascular catheter – related

infections is now. Critical Care Med. 2003; 31:291.

8. PEARSON, M.L.: Guideline for prevention of intravascular device – related

infections. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect. Control Hosp.

Epidemiol. 1996; 17:438.

9. McGEE, D.C.; et al.: Preventing complications of central venous catheterization.

N. Engl. J. Med. 2003; 348:1123.

10. BAND, J.D.: Prevention of central venous catheter – related infections. UpTo

Date Online 2006. www.uptodate.com.

11. Acalovschi I, Manopere și tehnici în urgențele cardio-vasculare, 1984, pag 94.

12. Costea I. Elemente de semiologie chirurgicală și mică chirurgie, editura:GR.T.Popa, 2011

Bibliografie

OAMS- Proceduri de practică, pag 112.

Florin P, Oprescu S -Manual de chirurgie și specialități înrudite ,Ed.Carol Davila, 2004

Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care (3rd ed), Lippincott-Raven Publishers 1997.

Fink MP, Abraham E, Vincent JL P, Kochanek. Textbook of Critical Care (5th ed), Elsevier, 2006.

Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine (5th ed), Lippincott Williams & Wilkins, 2003.

Anaesthetic and medical procedures. Department of Anaesthesiology, The

University of Hong Kong;

5. Cleveland Clinic Journal of Medicine, december 2001.

6. BEJAN, L.;GHISOIU, S.: Tehnica puncției percutane a venelor centrale de la

baza gâtului, 1999, p. 62.

7. O’GRADY, N.P.; et al.: Patient safety and the science of prevention : the time for

implementing the guidelines for the prevention of intravascular catheter – related

infections is now. Critical Care Med. 2003; 31:291.

8. PEARSON, M.L.: Guideline for prevention of intravascular device – related

infections. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect. Control Hosp.

Epidemiol. 1996; 17:438.

9. McGEE, D.C.; et al.: Preventing complications of central venous catheterization.

N. Engl. J. Med. 2003; 348:1123.

10. BAND, J.D.: Prevention of central venous catheter – related infections. UpTo

Date Online 2006. www.uptodate.com.

11. Acalovschi I, Manopere și tehnici în urgențele cardio-vasculare, 1984, pag 94.

12. Costea I. Elemente de semiologie chirurgicală și mică chirurgie, editura:GR.T.Popa, 2011