Catedra : Medicină Internă .Semeiologie . [625293]

1
Ministerul Sănătății al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie
"Nicolae Testemițanu"

FACULTATEA DE MEDICINĂ NR.1
Catedra : Medicină Internă .Semeiologie .

TEZA DE LICENȚĂ
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ASOCIATĂ CU DEREG LĂRI DE
RITM , ASPECTE CLINICO -DIAGNOSTICE ȘI DE TRATAMENT .

Student: [anonimizat] , Anul VI, Grupa M1118
Conducător : Oxana Sîrbu.asistent universitar.
Chișinău 2017.

2

CUPRINS:
Inroducere……………………………………………. ………………………… 3
CAPITOLUL I :
1.1 Epidemiologie ………………………………………………………………. 6
1.2 Fiziopatologie ……………………………………………………………….. 8
1.3 Influența predispoziției genetice în dezvoltarea f ibrilației atriale
la pacienții cu hipertensiune arterială……………………………….. ………. 12
1.4 Hipertensiunea arterială și aritmiile supraventriculare ………….13
1.5Hipertensiunea arterială și aritmii le ventriculare …………….. ….15
1.6 Evaluarea non invazivă a riscului de aritmi i cardiace la pacienții
cu hiperten siune arterială ……………………………………. ……… ……16
1.7 Interrelaț ia dintre hipertensiunea arterială la adolesce nți și
dereglările de ritm cardiac …………. ……………………. ……….. ……….22

CAPITOLUL II:
Metodologia cercetării…………………………. ……… ……………………….. …..27

CAPITOLUL III:
Rezultatele proprii și discuții………………… ………………………………. …..29
Concluzii…………………………………………………………………………… ……… 37
Anexe ……………………………………………………………………….. ……………… 39
Bibliografie …………… …………………………… ………………………… ….40

3

INTRODUCERE.
Hipertensiunea arterială este cel mai important factor de risc la nivel mondial
pentru morbiditate a și mortalitate a cardiovasculară ș i cerebrovasculară . Boala
hipertensivă este foarte fre cvent asociat ă cu deregări de ritm cardiac, cunoscîndu –
se o legătură clară între frecvența aritmii lor cardiace și nivelul tensiunii arteriale
[B.80]. Studiile experimentale și epidemi ologice au demonstrat posibile legături
între hipertensiunea arterială ș i aritmii le supraventriculare și ventriculare . Pacienții
cu hipert ensiune arterială se caracterizează printr -o gamă largă de aritmii cardiace ,
ce variază de la extrasistolii și terminî nd cu fibrilația atrială , tahicardie ventriculară
sau moarte subită aritmogenă [ 1, 2, 3]. În un ele cazuri, pacienții au acuze de
palpitații sau neregularitate ale b ătăilor inimii, în timp ce alții sunt complet
asimptomatici iar o electrocardiogram ă ambulatorie est e de obicei necesară pentru
a identifica problema ritmului de bază. Se mă rește atenția către acestă parte a
complicaților nu numai pentru formarea ratei mortalității, dar și influenței asupra
calității vieții [ 4]. Descoperi rile moderne în studiul activității bioelectrice a
miocardului pe rmit să se înregistreze existența dereglărilor electrice a miocardulu i
ca un predictor a instalării aritmiilor cardiace , chiar și în absența simptomelor
clinice. Unii parametri ai electrocardiogramei au fos t definitiți și pe larg investigați
pentru a identif ica pacientul hipertensiv cu risc pentru dezvoltarea aritmii lor
cardiace. Acești parametri includ : durata și dispersia undei P , dispersia
intervalului QT, variabilitatea ritmului cardiac, analiza undei T. Tabelu l 1 [5].
Disfuncți a diastolică a ventriculului stî ng, dimensiunea atriului stîng și hipertrofia
ventriculară st îngă au fost sugerat e ca factor i de risc principali pentru dezvoltarea
aritmii lor supraventriculare și ventriculare în boala hipertensiv ă. Studii le clinice
recente au evide nțiat că t erapia antihipertensivă poate î ntîrzia î n mare mă sură sau
poate preveni apariția de aritmii cardiace și de moarte subită cardiacă la pacie nții
cu hipertensiune arterială . Medicamentele antihipertensive care blocheaz ă sistemul
Renină -Angiotensină -Aldosteron și unele cu alt mecanism de acțiune au
probabilitatea de a proteja împotriva aritmii lor cardiace, acest lucru va fi confirmat
în unele din studiile clinice discutate ulterior [6].

4
ACTUALITATEA INVESTIGAȚIEI.
În ultimele decenii hipertensiunea arterială a devenit o amenințare majoră de
sănătate publică, determinând o morbiditate și mortalitate cardiovasculară înaltă.
Potrivit datelor prezentate de MS cu privire la structura generală a mortalității la
noi în țară decesele prin patologii cardiovasculare ocupă locul locul I. Valorile
tensiunii arteriale au tendință de a crește odată cu vîrst a cu aceasta creste și riscul
instalării aritmielor cardiace la pacienții hipertensivi.

GRADUL DE STUDIERE A TEMEI .
Studii asupra temei date au fost realizate de m ultipli autori de peste hotare :
Василец Л.М., Григориади Н.Е., Карпунина Н.С , Корягина Н , Dilaveris ,
Zehender , Ghali și alți autori .Ei au demonstrat importanța cunoașterii aspectelor
clinico -diagnostice și de tratament la persoanele hipertensive asociate cu dereglări
de ritm cardiac și de conducere. La noi țară un studiu foarte important s -a facut de
Adela Stamati dr.conf.universitar Catedra Pedriatrie nr.1 USMF ce ține de
interelația dintre hipertensiunea arterială și aritmii cardiace la copii . Prin urmare
acestă temă continuă să fie investigată în țările de peste hotare cît și la noi în țară.

SCOPUL :
Studierea aspectelor clinico -diagnostice și de tratament la persoanele hipertensive
asociate cu dereglări de ritm cardiac și de conducere.

OBIECTIVELE TEZEI:
-Identificarea celor mai fre cvente dereglă ri de conducere și de ritm cardiac la
persoanele cu HTA.
-Identificarea factorilor de risc ce pot duce la apariț ia dereglărilor de conducere și
de ritm cardiac .
-Stabilirea parametri lor clinico -paraclinici ce vor ajuta în prognozarea aritmii lor
cardiace la bolnavii cu HTA.
-Stabilirea unor recomandări ce țin de profilaxia secundară și de tratament a
persoanelor hi pertensive cu aritmii cardiace.

5
IMPORTANȚA TEORETICĂ ȘI VALOAREA APLICATIVĂ.
Pentru un tratament și un progostic corect a pacientului bolnav hipertensiv asociat
sau nu cu aritmii cardiace este necesar de a cunoaste particularitățile aspectelor
fiziopatologice, clinico -diagnostice și de tratament la persoanele hipertensive care
au dereglări de ritm cardiac și/sau de conducere. Este necesar de a stabili care sunt
predictorii (parametrii clinci și paraclinici pricipali ) în instalarea aritmielor
cardiace la pacienții cu HTA.Pentru a mări durata vieții și a mi cșora riscul
reapariției aritmielor medicul trebue sa cunoască bine mecanismul de acțiune a
medicamentul antihipertensiv cît și rezultatele obținute cu preparatul respectiv.

6
EPIDEMIOLOGIE
Hipertensiunea arterială (HTA) este cea mai frecventă boală a sistemului
cardiovascular în rîndul populației din toate țările lumii, care este observată la 15 –
25% din populația adultă. În general, prevalen ța hiperte nsiunii arteriale este
aceeași, ea afectează fiecare al 5 -a bărbat și fiecare a 5 -a femeie pînă la vîrsta de
69 ani [7, 8]. Este considerat ă o pandemie noninfecțioasă, deoarece HTA
controlată inadecvat este prima cau ză a morții premature la adulți, atît în ță rile
dezvoltate cît și cele în curs de dezvoltare [ 9,10]. Deși afecțiunile cardiovasculare
apar mai frecvent după vîrsta de 50 ani , există date care sugerează că
hipertensiunea arterială și-ar avea origine în copilarie .[11]. Autorii i dentific ă
proble me de încălcări ale funcțiilor de automatism și de conducere la pacienții cu
hipertensiune arterială ,[12,13] ei sunt de opinia că la pacienții hipertensivi sunt
destul de comune bătăi premature supraventriculare, ventriculare , fibrila ția
atrial ă(FA) (forma sa paroxistică) , mai puțin fre cvent se î ntîlnește tahicardia
supraventriculară și bloc ada atrioventriculară [ 14]. Fibrilația atrială este cea mai
frecventă aritmie susținut ă la adult și este asociată cu un risc crescu t de morbiditate
cardiovasculară , mortalitate și accident vascular cerebral [15,16 ]. Incidența
fibrilației atriale crește odat ă cu vîrsta, s e înregistrează o prevalență de 0,1%, la
adulții cu v îrsta mai mică de 55 de ani și crește la cei cu vîrsta de 80 ani la 9%
[17,18]. Printre diferiți factori de risc, boala hiperte nsivă este unul dintre cei mai
importanți factori independenți pentru dezvoltarea fibrilației atriale [19], ea fiind
responsabilă pentru apariția FA în popu ație mai mult decît orice alt factor de risc,
datorită prevalenței sale ridicate. Dupa ajustarea la vîrstă, hipertensiune a arterial ă a
crescut riscul de apariție a FA cu 80%, la pacienții de sex feminin și 70% la
pacienții de sex masculin .
Hipertrofi a ventricului stîng (HVS) pe ECG a fost asociat ă cu un risc de cel puțin 3
ori mai mare pentru instalarea de FA [20]. La pacienții cu hipertensiune arterială,
cel mai important factor determinant pentru apariția aritmiei ventriculare (AV) este
prezența hipertrofiei ventricului st îng. Mai multe studii au arătat că pacienții
hipertensivi cu HVS au o frecvență crescută de a face batăi ventriculare premature
și aritmii ventriculare[ 21,22,23,24]. In studiul Framingham He art, dovezile
ecocardiografice de HVS a fost asociate cu aritmi ile ventriculare , independent de
alți factori [21].
În cazurile paciențilo r hipertensivi netratați aritmia ventriculară nesusținută a fost
observată pîna la 5 % dintre pacienții aflați sub Holter Monitoring timp de 24 ore
[23]. Prezența HVS este puternic corelată cu Moartea Subită Cardiacă (MSC) .

7
În studiul Framingham Heart [25.26] o creștere progresivă a masei ventriculului
stîng de 50gm2 a conf irmat un risc de 45% mai mare a MSC la subiecții
hipertensivi . Creșterea masei ventriculului stîng și HVS crește riscul pe termen
lung a morții subite cardiace . Prezența aritmiei ventriculare asimptomatice în
absența bolii coronariene a fost, de asemenea, asociat ă cu o creștere a mortalității
de 62% [A.18 ]. Studiile electrofiziologice au ar ătat că la pacienții hipertensivi
simptomatici cu HVS crește marcat riscul pentru dezvoltarea aritmiei ventriculare
maligne în timpul testului de efort [27] .
Un alt studiu efectuat de : Василец Л.М., Григориади Н.Е., Карпунина Н.С.,
Корягина Н. ,care a fost bazat pe metode clinice generale și a implicat 76 de
pacienți cu hipertensiune arterială stadiul II a demostrat c ă aritmiile cardiace la
pacienții cu hipertensiune sau înregistrat în 5% din cazuri . Monitorizare a pe termen
lung a ECG crește detectare a aritmii lor la 65%. Structura celor mai frecvente
aritmi i cardiace la pacienții cu hipertensiune arterială este: 36% – extrasistole
supraventriculare, di ntre care jumătate dintre pacienți au avut și alte aritmii
cardiace ; 24% – extrasistole ventriculare și 21% – fibrilație atrială paroxistică.
[28,29,30,31,32,33 ].

8
FIZIOPATOLOGIE

Fibrilația atrială și alte aritmii supraventriculare.
Dezvoltarea aritmii lor atriale și ventriculare la pacienții hipertensivi și la pacienții
cu HVS pare a fi complex ă. Este totuși clar că hipertensiunea arterială și HVS
exercit ă un efect proaritmic puternic asupra cordului .
La pacienții cu hipertensiune arterială, mai multe mecanisme pot contribui la
dezvoltarea FA (figura 1 ).

Figura 1 . Mecanism ele potențiale de produce re a FA inclusiv și altele
supraventriculare la pacienții cu HTA.
A fost bine demonstrat că activarea si stemului renină -angiotensină -aldosteron
(SRAA ) apare la pacienții cu hipertensiune arterial ă [34] și este pute rnic implicat
în dezvoltarea FA [35]. Dovezile care explică legătura dintre SRAA și FA sunt
următoarele : există două subtipuri de receptori pentru angiotensina II, AT1 și
AT2. Cele mai multe dintre efectele cunoscute ale angiotensinei II în țesuturile
adulte pot fi a tribuite acțiunii angiotensina II asupra AT1 receptorilor [36].
Activarea receptorilor AT1 duce la efectele sale cunoscute fiziologice
(vasoconstricți a, eliberarea de aldosteron și de vasopresin ă, retenția de sodiu și
apă) ca rezultat se va mă ri volumului sanguin circulant și rezistenț a vascular ă
periferic ă ce va duce la mă rirea tensiunei arteriale sistemice .Activarea AT1

9
induce, de asemenea hipertrofia miocitelor atriale și fibroza care în co nsecință
predispun un individ la dezvoltarea FA [37]. Anume activarea receptorului AT1 în
atriul stî ng induce hipertrofia miocitelor atriale și fibroza , dar nu a receptorul AT2,
cea ce a fost demonstrat în studii le efectuate [38]. Este cunoscut că angiotensina II
induce proliferarea fibroblastelor și acumularea de proteine în matrice a
extracelulară prin activarea proteinei mitogen – activated -kinases [39]. Studiile
experimentale arată că inhibarea angiotensinei II atenueaz ă formarea fibroz ei și
diminuează inciden ța de FA [40]. Studii le au a rătat c ă într-un model de inimă la
șobolan hipertensiv duce la mă rirea gradul ui de fibroz ă atrial ă ce corel ează cu
susceptibilitatea pentru dezvoltarea tahiaritmii lor atriale [41]. Remodelare a
structurală a atriilor este legat ă de activarea SRAA cea ce poate contribui în mare
măsură la dezvoltarea FA la pacienții cu boal ă hipertensivă . Într -un model animal,
s-a realizat stimulare a atrială rapidă ce a condus la remodelarea electric ă atrial ă,
caracterizată prin scurtarea perioadei refractare efective a atrilui [42]. Blocarea
SRAA poate preveni dezvoltarea remodelării electrice pentru scurt timp (3 ore),
dar nu și pe perioade lungi de timp [43]. S-a demonstrat că un nivel crescut de
angiotensina II este proaritmic , iar acesta se datorează aportului crescut de calciu
extracelular și eliberare a crescută a acesuia din retico lul sarcoplasmic prin
activarea canalelor de calciu de tip L [ 44,45]. Plus la acesta activ area SRAA poate
duce la inflama ție iar acest lucru de asemenea este implicat în patogeneza studiilor
FA[45]. Experimente le au arătat că angiotensina II posedă pro prietăți
proinflamatorii, inducî nd producerea de molecule și citokine inflamatorii[ 46].
Conform acestei obs ervații, blocarea rece ptorului angiotensinei II duce
semnificativ la mic șorarea markerilor inflamației (proteina C reactivă , TNF -a, IL -6
și chemotactice , monocite , proteina -1) la pacienții cu boala hipertensivă [47].

Modificări hemodinamice în atrii .
Creșterea excesivă a postsarcinii impusă de hipertensiune va conduce la o
compensare cardiacă cu îngroșarea progresivă a peretelui ventriculului st îng și în
consecință într-un anumit terme n la HVS. Histologic HVS se caracterizează pr in
hipertrofia cardiomiocitelor , acestea existente sunt înconjurat e de țesut conjunctiv
cu fibroză cardiacă [48,49] . Pe l îngă relația stabilită între HVS și evenimente le
cardiovasculare studiile au arătat că prezența HVS duce la creșterea rigidit ății
cardiace a VS ceea ce va conduce în mod inevitabil la disfuncția diastolică, care
va contribui ulterior la mărirea presiunii în atriul st îng și ca rezultat extinde rea lui
iar acesta la rîndul său la mă rirea riscului de aritmii cardiace [50,21,51 ,52] .

10
In studiul Framingham Heart [53], durata tensiunii arteriale și nivelul tensiunii
arteriale sistolice au fost asociate cu dezvoltarea dilatării atriului st îng .
Distensia și întindere a atriului legat ă de hipertensiune modific ă proprieta țile
electrofiziologice atriale, inclusiv scurtarea perioadei refractare efective , ceea ce va
avea vulnerabilitate crescută ulterior la FA și alte aritmii supraventriculare [54,55].
Aritmii le supraventriculare.
Prezența HVS este cel mai important factor determinant pentru apariț ia aritmiei
ventriculare și/ sau de moarte subit ă cardiacă ( MSC) la pacienții ce sufer ă de
hipertensiune arterială .
Modelul de HVS poate avea de asemenea, implica ții importante pentru
prognosticul și tipul complicațiilor cardiovasculare la pacienții hipertensivi.
Studiile anterioare au ar ătat că pacienț ii hipertensivi cu HVS cronică pot fi mai
predispu și la aritmii ventriculare severe, în timp ce hipertrofia concentrică duce la
evenimente ischemice care rezult ă din aportul coronarian insuficient [56]. Cum se
arată în figura 2, au fost propuse o serie de mecanisme pentru a explica relați a între
prezența HVS și aritmii ventriculare în boala hipertensiv ă.

Figura 2 .Mecanisme potențiale de aritmii ventriculare legate de hipertensiune .
T ulburări electrofiziologice .
A fost bine stabilit că prelungirea și dispersia repolarizării ventriculului st îng sunt asociate
cu un risc crescut de tahiaritmii ventriculare, inclusiv torsada vîrfurilor și tahicardie

11
ventriculară. Una dintre caracteristicile de bază ale hipertrofie i de miocard este dispersia
repolarizării ca cauz ă a aritmiei susținut e [57] . Prelungirea intervalului QT (QTmax –
QTmin pe ECG) , are un efect proaritmic, cea fost observat în HVS [58 ], în plus dispersia
QT, care reprezintă gradul de neomogenitate a repolarizării inimii este asociată cu HVS
[59] și hipertensiune [60]. La nivel celular, remodelarea structurală indusă de hipertensiune
este asociată cu comunicarea alterată celulă -celulă la nivelul de joncțiunilor și sensibilitate a
crescută la aritmie ventriculară indusă de hipokaliemie și ridicarea nivelului calciului
bază, se stabilește că instabilitatea electrică indusă de hipertensiune și HVS este un
mecanism important în in ducerea aritmiilor ventriculare.
Ischemia miocardică .
Hipertensiunea și HVS poate cauza ischemie miocardică. Hipertrofia ventriculului
stîng va duce la o mărire a necesităților miocardului în consumul de oxigen ca
rezultat scăderea diastolică a fluxului sanguin coronarian poate provoca ischemie
subendocardică [ 63]. Disfuncția microvascular ă cu ischemie miocardică a fost
raportată at ît la pacienții hipertensivi și preh ipertensiv i chiar și în absența HVS
[64,65], suger înd că perfuzia miocardică alterată se poate dezvolta în stadiul
incipient al hipertensiunii arteriale. Prezența ischemiei miocardice poate declanșa
apariția aritmiei ventriculare (instabilitate membranară) și MS C la pacienții cu
hipertensiune [66].
Fibroză miocardică .
Studiile experimentale au arătat că supraîncarcarea cu presiune a ventriculului
stîng este asociată cu creșterea sintezei de colagen [67]. Acumular ea excesivă de
colagen fibrilar (fibroza miocardic ă) este o trăsătură caracteristică a cardiopatiei
hipertensive aceasta progresînd duce la dena turarea structurii tisulare și la
creșterea rigidității miocardului , ceea ce duce la disfuncția diastolică a
ventriculului stîng [68]. Aceste modificări structurale ale miocardului legate de
creșter ea fibroz ei în cord duce la propagarea neomogen ă a impulsurilor electrice
care poate da naștere la circuite de re-intrare și apoi la aritmii .
Efecte neuroendocrine .
Activarea excesivă a sistemului nervos simpatic și SRA a fost demonstrată în
patogeneza hipertensiunii esențiale [35,69]. HVS s-a demonstrat că exercită un
efect proaritmic direct care poate duce la aritmii ventriculare și MSC [70,71].
Angiotensina II duce la HVS prin creșterea tensiunii arteriale sau eventual prin
intermediul unor acțiuni trofice directe asupra cordului [72], care ulterior cresc
vulnerabilitatea la aritmii ventriculare și MSC.

12
ROLUL PREDISPOZIȚI EI GENETIC E ÎN DEZVOLTAREA
FIBRILAȚIEI ATRIALE LA PACIENȚII CU HIPERTENSIUNE
ARTERIALĂ . [132]
În studiul efectuat de Г оршкова Е.С. , Минушкина Л.О. , Бровкин А.Н. , Бражник
В.А., Носиков В.В. , au participat 102 pacienți cu HTA, iar investigaț iile se fă ceau
în ambulator și staționar într -un spital din Moscova în perioadele anilor 2005 -2008.
Scopul studiului a fost studierea genelor receptorilor B eta-adrenergici 1, 2 și 3 de
tip (ADRB1, ADRB2, ADR B3), connexin (CX40) și tensiunea de turn -off a
canalului de potasiu 2 de diabet (KCNH2), cu apariția de fibrilație atrială la
pacienții cu hipertens iune arterială. Dintre 102 pacienți hipertensivi 51 au facut
fibrilație atrială (FA). Alelele și genotipu rile au fost determinate de markeri
polimorfici G (44) o genă și A71G CX40, Lys897Thr gena KCNH2, gena
Ser49Gly ADRB1, Trp64Arg genei ADRB3 prin reacția de polimerizare în lanț.
Asocierea de genotipuri ale markerilor polimorfici Se r49Glu genei ADRB1, G ( –
44) A, gena A71G CX40 și gena Lys897Thr KCNH2 au fost asociate cu apariția
FA la pacie nții cu hipertensiune arterială . Pentru gena marker polimorfic Trp64Arg
ADRB3 Trp frecvența alelei a fos t semnificativ mai mare iar frecvența Arg alela a
fost semnificativ mai mică la pacienții cu FA.
Acest studiu a demostrat că la ora actuală gena ADRB3 , este unica asociată cu
dezvoltarea aritmii lor cardiace la pacienții cu boală hipertensivă. De aici reese că
în dezvoltarea FA la pacienții hipertensivi sunt implicați mai mulți factori iar unul
dintre ei este predispozi ția genetică.

13
HIPERTENSIUNE A ARTERIALĂ ȘI ARITMIILE
SUPRAVENTRICULARE .
Dupa cum sa discutat FA este una dintre cele mai frecvente aritmii
supraventriculare la pacienții hiperten sivi. Pentru bărbați și femei crește riscul
relativ de FA de 1/ 5 și respectiv 1/ 4 în prezența hipertensiunii arteriale . Dato rită
prevalenței sale ridicate hipertensiunea este responsabilă pentru FA în cea mai
mare parte față de alți factori de risc [ 73]. Mai mult decît atît, FA este un
predictor de urgentă ce crește riscul de accident vascular cerebral ( prin fo rmarea
de trombi intraatriali care pot migra spre patul vascular cerebral ) acest risc este
crescut până la cinci ori în prezența FA [ 73,74].
Un studiu recent a indicat o asociere semnificativă între frecvența de bătăi ectopice
atriale și accident vascular cerebral la persoane hipertensive (risc relativ = 2 · 5)
[75 ]. Insuficienț a diastolică a ventriculului stîng și extinderea dimensiunii atriale
au demonstrat o incidență crescută la pacienții hipertensivi [ 76].
Într-un studiu pe baza populației hipertensive, ca predictori ecocardiografici ai FA
au fost definiți extinderea atriul stî ng, reduc erea fracției de ejecție și creș terea
grosimii peretelui ventriculului stîng. Aceste caracteristici ecocardiografice , datele
ECG , factorii de risc și clinica oferă date pentru stabilirea prognosticului de aritmii
cardiace la persoanele cu HTA [73].
Un alt studiu clinic privind monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale la
pacienții cu hipertensiune arterială esențială a indicat faptul că cei care au dezvoltat
FA au o medie mai mare a tensiunii arteriale sistolice diurne și nocturne dec ît
pacienții care nu au dezvoltat FA [ 77]. Mai mult decât atît, în același studiu s -a
luat în consideraț ie următorii parametri: dimensiunea atriului stîng, masa
ventriculului st îng, prelungirea durate i maxime și dispersia undei P, reducerea
vitezii de propagare a potențialului de acțiune , aceștea fiind definiți ca predictori
pentru debutul FA.
Într-un alt studiu a fost observat faptul că incidența extrasistolelor
supraventriculare este mai mare în timpul valorilor de vîrf a tensiunii arteriale
sistolice și a frecvenței cardiace la pacienții hipertensivi fără hipertrofie
ventriculară stângă [ 78]. Pacienții care nu au o reducere a tensiunii arteriale
sistolice în timpul nopții, adică non -dippers au avut dimensiunile în mod
semnificativ mai mari a atriului st îng și a indicelui masei ventriculului stîng,
precum și un număr mai mare de extrasistolii supraventriculare și ventriculare în
timpul zilei, c omparativ cu persoanele la care sau înregistrat scă derea tensiunii
arteriale în timpul nopții( dipper )[ 79] .
S-a investigat relația dintre dimensiunile ventriculului st îng, parametrii funcției
diastolice și frecvența bătăilor premature supraventriculare la 89 de pacienți cu

14
hipertensiune necontrolată [ 80], rezultatele au indicat că nouă din 89 de pacienți
hipertensivi (10%) au avut accese de FA timp de 24 de ore la monitorizarea
Holter. Deoarece apariția FA este asociată cu morbiditate crescută și mortalitate la
pacienții hipertensivi, identificarea pacienți lor cu risc pentru dezvol tarea FA este
crucială.
Analiza undei P s -a sugerat să fie utilă pentru evaluarea riscului la pacienții
hipertensivi. Un studiu efectuat a evaluat caracteristicele undei P și incidența
paroxistică a FA la 24 de pacienți hipertensivi și 14 subiecți sănăt oși [81]. După 10
luni de urmărire patru din 13 pacienți (31%) cu disfuncție diastolică și unul din 11
pacienți (9%) cu funcție normală diastolică, au dezvoltat paroxisme de FA, în timp
ce nu au fost observate episoad e de FA la subiecții sănătoși. Î n plus durata undei P
a fost mai mare la pacienții hipertensivi cu disfuncție diastolică, comparativ cu cei
cu funcție diastolică normală. Re zultatele au indicat faptul că disfuncția diastolică
a ventriculului stîng și o medie mărită a semnalului undei P a fost un predictor
important al FA la pacienții hipertensivi. Un studiu similar efectuat de Dilaveris
[82] a confirmat că pacienții hipertensivi cu risc pentru FA paroxistică pot fi
indentificați prin analiza electrocar diografică a undei P asistate la calculator și
dispersia undei P care a fost sugerat recent ca un nou marker pentru predicția FA
[83]. Un studiu recent a comparat dispersia undei P între 44 de pacienți
hipertensivi cu antecedente de FA paroxistică și 50 de pacienți hipertensivi fără
FA paroxist ică, cei cu FA au prezentat o mă rire a dispersiei undei P în 12 derivații
ECG [84].

15
HIPERTENSIUNE A ARTERIALĂ ȘI ARITMII LE . VENTRICULARE .
O varietate de aritmii ventriculare pot fi observate la pacienții hipertensivi , o mare
parte din ele fiind asimptomatic e. În studiul Framingham cu privire la
monitorizarea Holter , desfășurat pe 89 de pacienți hipertensivi sau determinat bătăi
premature ventriculare mai mult de 10 batăi premature / h, fiind observate la 24 de
pacienți (27%) . În același timp prevalența Bigem inee, Trigeminee , cuplete și
tahicardie ventriculară nesusținută au fost detectate la nouă pacienți (10%), șapte
pacienți (8%), 12 pacie nți (13%) și trei pacienți (3%) .
Într-un studiu epidemiologic efectuat în Franța la 19 600 bărbați și 10 800 de
femei, prezența contracților ventriculare premature a crescut riscul de deces cardiac
de 2 · 2 la pacienții hipertensivi, chiar și în absența patologiei arterelor
coronariene . Studiul Framingham, de asemenea, a arătat faptul că prezența
contracților ventriculare premature a crescut riscul de MSC de 2 · 9 la bărbați și 1
· 6 la fe mei . Dezvoltarea HVS la pacienții hipertensivi pare a fi principala legătură
dintre hipertensiune a rterială și aritmii ventriculare. O mare parte din indivizii
hipertensivi dezvolt ă HVS care inițial este un eveniment adaptiv apoi după
valoare a critică duce în mod semnificativ la mă rirea morbidiții și mortalitații , în
special a morții subite cardiace [ 85,86 ]. S-a stabilit că paci enții hipertensivi cu
determinarea electrocardiografic ă a HVS au avut o incidență mai mare de bătăi
premature ventriculare și aritmii ventriculare în timpul monitorizării ambulatorii
decît pacienții hipertensivi care nu au HVS s au subiecți normotensivi [87]. Într-
un studiu de 3 ani raportat de către Zehender a fost relatată o relație directă
similară între aritmii ventriculare și evenimentele cardiace la paci enții hipertensivi
cu HVS [88].
În practica clinică, prezența unor criterii electrocardiografice ale HVS are loc
doar într -o proporție mică ( 10%) din totalul populației hipertensive . Pe cînd
criterile ecocardiografi ce au o valoare mai mare în determinarea HVS [89]. În
studiul Framingham prezența HVS demonstrat ă prin electrocardiogramă și
ecocardiografie a fost aso ciat cu un risc crescut de deces inclusiv la pacienții
asimptomatici [ 90,91 ]. Ritmul ci rcadian al tensiunii arteriale și modele de bază
non-dipper ar putea juca un rol crucial în aritmogeneză. O relație gradată între
frecvența și complexitatea aritmii ventriculare și HVS a fost raportată de Ghali și
colab oratori [92].

16
EVALUAREA NON -INVAZIVĂ A RISCULUI DE ARITMII CARDIACE
LA PACIENȚII HIPERTENSIVI .

Vîrsta pacientului ca factor în apariția FA.
Este necesar să se sublinieze rolul vîrstei în instalarea FA. În literatura engleză
este denumită »aritmie senilă» .În cazul în care prevalența în populația generală
este de aproximativ 0,4% în populația cu vîrstă de peste 60 de ani aceasta variază
de la 2 la 4% [ 93]. Aproximativ 70% din toți paci enții cu FA sunt în intervalul de
vârstă 65 -85 de ani.

Tabelul 1 Markeri i non-invazivi electrocardiografici de evaluare a riscului de
aritmi i cardiace la pacienții hipertensivi.

Durata și Dispersia undei P.
Dispersia undei P reprezint ă diferența dintre P max și P min pe ECG este un
predict or non-invaziv a FA .
O valoare prag de 40 ms sa dovedit a avea o sensibilitate de 83%, și o specificitate
de 85 % pentru identificarea pacienților cu antecedente de FA. Astfel, măsurarea
dP poate fi utilizată ca marker pentru eficacitatea terapiei antiaritmice utilizate
pentru a preveni FA paroxistică [94].
Aritmie supraventriculară Durata undei P
Dispersia undei P
Lungimea intervalului PR

Aritmie ventriculară Dispersia intervalului QT
Dinamica intervalului QT
Variabilitatea ritmului cardiac
Potențiale tardive
Analiza morfologica a undei T (durata undei T / unghiul)
Alternanța undei T

17

Figura 3. Măsurarea dispersiei undei P

Lungimea intervalului PR
Conform studiului Framingham, mărirea intervalului PR măreste riscul apariției
FA la perso anele cu HTA.

18

Dinamica și dispersia intervalului QT .
Dispersia intervalului QT este diferen ța dintre intervalele maxime și cele minime
QT pe o electrocardiogram ă [95], figura 4.

Fig4. Dispersia intervalului QT.
Se crede c ă dispersia intervalului QT reprezint ă gradul de neomogenitate a
repolarizării în inimă, valori anormale prezic o rată ridicată de aritmii maligne și
moarte subită cardiacă [96,97].Norma dQT se socoate pîna la 46 msec . Galinier a
evaluat valoarea de prognostic a mai multor markeri de risc aritmogen i la pacienții
hipertensivi dintre care unu l din cei mai princip ali este dQT> 80 ms ca indi cator
al mortalității cardiace subite [98] . Asocierea între dQT și masa ventriculului
stîng la pacienții hipertensivi a fost investigată de către Ichkhan [ 99], care a
raportat o crestere a dQT la pacienții cu HVS comparativ cu cei fără HVS.
Rezultatele suger ează ca prelungirea intervalului QT ar putea fi un bun marker
pentru riscul crescut de arit mii la pacienții hipertensivi. Î n mod similar Saadeh a
raportat o corelație puternică între prevalența de aritmii ventriculare și dispersia
QT la pacienții hipertensivi [98, 99]. Alt studiu recent a investig at relațiile dintre
dQT, indicele masei ventriculului st îng și a ritmului circadian de control al
tensiunii arteriale . La 62 de pacienți hipertensivi sau ind entificat prelungirea
semnificativă a interval ului QT și valorile de dispersie QT, precum și o tendință
mai mare a indicel ui masei ventriculului st îng în non -dippers comparativ cu
dippers [100] .

19
Creșterea dinamicii interval ului QT și dQT poate facilita dezvoltarea de aritmii
ventriculare [ 99]. Pe baza datelor disponibile, pacienții hipertensivi au valori
crescu te ale dQT comparativ cu normotensiv i, iar acest lucru crește și mai mult în
prezența HVS de aici reese că ace ști indici pot fi luați cu certitudin e în stabilirea
riscului aritmii lor cardiace la pacienții hipertensivi.

Potențialele ventriculare tardive (PVT) .
În figura 5 sunt semnale de înaltă frecvență și joasă amplitudine după complexul
QRS în cadrul segmentului ST care sunt considerate că provin din zone de cicatrice
miocardice.

Fig 5.Potențiale ventriculare tardive .
Aceste zone cicatrizate fibrotice înconjurate de țesut normal joacă un rol important
în geneza circuitelor de re-intrare și aritmii lor ventriculare consecutive [ 101, 102].
Mai multe studii au investigat semnificația clinică a PVT la pacienții hipertensivi.
Brune a evaluat prevalen ța PVT la 17 hipertensivi și 20 de pacienți normotensivi ,
potențiale tardive s -au dovedit a fi mai frecvent e la pacienții hipertensivi decî t la
normotensiv i [103] .
Studiu efectuat de Palatini [ 104] pe 107 subiecți hipertensivi cu semne
ecocardiografice de HVS și 70 subiecți normotensiv i. În acest studiu, PVT s-a
înregistrat la 25% pentru subiecții hipertensivi, comparativ cu 6% normotensivi .
Tot acest studiu a ar ătat că pacienții hipertensivi cu PVT au avut o prevalență mai
mare de tahicardie ventriculară dec ît cei fără PVT (33% fa ța de 13%). Prevalența
mai mare a PVT poate servi ca un marker al unui substrat aritmogen ic la pacienții
hipertensivi.

20

Analiza morfologică a undei T.
Un studiu efectuat de Dilaveris [105] a arătat c ă modificări în amplitudine a undei
T și unghi este o nouă metodă care vizează

Figura 6. Alternanța undei T.
caracteristica repolarizării ventricular e . Un alt studiu recent de același autor a
indicat unghiul QRS -T crescut, unghiul dintre direcția de depolarizare ventriculară
și repolarizare, ca marker sensibil al modificărilor de repolarizare la pacienții cu
hipertensiune arterială sistemică [ 106]. Studiul realizat de Hennersdorf [107] a
investigat valoarea alternanței undei T în hipertensiunea arterială acesta fiind mai
pronunțată în prezența HVS. Analiza undei T este un alt nou instrument de
diagnosticare pentru identificarea pacienților cu un risc cresc ut de tahiaritmii
ventriculare sau MSC [108].

21
Variabilitatea ritmului cardiac (HRV )

Figura 7. Model de variabilitate a ritmului cardiac.
Există dovezi care sugerează că sistemul nervos autonom joacă un rol important în
reglarea tensiunii arteriale și dezvoltarea hipertensiunii [ 104,109]. Datele
Framingham au indicat o HRV redusă la bărbați și femei cu hipertensiune arterială
sistemică [ 110].
Dereglarea autonomă este pre zentă într -un stadiu incipient în instalarea
hipertensiunii arteriale esențiale. Contrar parametrilor HRV similar i la bărbăți
hipertensivi, indiferent de prezența HVS . Martini [111,112]a raportat măsuri reduse
a HRV la pacienții hipertensivi cu HVS comparativ cu subiecții normotensivi și cei
fără HVS . Mai mult dec ît atît. Hipertensiunea arterială esențială pare să fie legată
de severitatea afectării funcției autonome cardiace [ 113]. Rizzo [ 114] a comparat
parametrii HRV la 20 de pacienți hipertensivi vîrstnici cu tensiune arterială ,
rezultatele lor au indicat o reducere a activit ății sistemului nervos autonom la
hipertensivii non -dipper, comparativ cu polonicele. O activitate a sistemului nervos
autonom redus a fost demonstrată la pacienții hipertensivi, comparativ cu lotul
martor. Cu toate acestea, valoarea predictivă pozitivă a modificărilor parametrilor
HRV trebuie încă să fie dovedită prin studii pro spective.

22
INTERELA ȚIA DINTRE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ LA
ADOLESCENȚI ȘI DEREGLARI LE DE RITM CARDIAC. [131]
În studiu l efectual de Adela Stamati dr. conf.univ ersitar Catedra Pedriatrie nr.1
USMF s -a analizat foile de observație a 47 de adolescenți ( 36 băieți și 11 fete ) cu
vîrsta între 14 și 17 ani.Toți copii au fost internați cu diagnosticul preliminar de
hipertensiune arterială. Tuturor pacienților li s-a înregistrat ECG standart, s-a
efectuat monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteri ale și s-a analizat acuzele
prezentate la internare. Dintre acuze au prevalat cefalee(87%), durere toracică(
49%) , fatigabilitate(42%), vertij(40%), palpitații(27%), labilita te
emoțională(23%), hemoragii nazale(17%). La examenul ECG standart a fost
înregistrat ritm sinusal în 100 % cazuri, în 32 cazuri ( 68%) ritmul era neregulat,
bradicardie sinusală – 4 cazuri( 8,5%), tahicardie sinusală -5 cazuri(10,6%),
extrasistole supraventriculare -1caz (2,1%), extrasistole ventriculare -1caz (2,1%),
dereglări de conductibilitate intraatrială -2 cazuri (4,2%), Bloc.AV grad I – 3 cazuri
(6,3%), bloc incomplet de ram drept a fasciculului hiss – 2 cazuri (4,2%), bloc de
ram stîng anterior a fasciculului hiss -1 caz (2,1%), scurtarea interv alului PQ – 1
caz (2,1%), dereglarea proceselor de repolarizare -4 cazuri(8,5 %) WPW -4
cazuri(8,5%), s emne de HVS – 22cazuri(46,8%), semne de HVD -1 caz (2,1%) și
hipertrofia ambelor ventricule – 1 caz (2,1%). Din lotul total, 33 pacienți au fost
supuși monitorizarii a mbulatori a tensiunii arteriale. Au fost obținute urmatoarele
rezultate : 11 pacien ți (33.3%) aveau valori medii ale T A mai jos de percentila 90 ,
la 8 pacienți (24,2%) valorile erau cuprinse între percentila 90 -95
(prehipertensiune), 14(42,5%) aveau valori mai mari de percentila 95. La Hol ter
EKG s -a înregistrat tahicardie sinusală 15 pacienți (83,3%) ,episoade de
bradicardie sinusală 3 cazuri (16,6%), episoade de tahicardie supraventriculară 11
cazuri (61,1%), episoade de extrasistole ventricular e 5 cazuri (27,7%). Migrarea
ritmului atrial s-a determinat într -un caz (5,5%).
La 50 % din pacienți care reprezentau aritmii la Holter ECG, la ECG standart s -au
determinat semne de HVS. La pacienții cu valori tensionale sub percentila 90,
semne de HVS la ECG standart s -au determinat în 36,4% cazuri , la cei cu valori
ale tensiunii arteriale cuprinse între percentila 90 și 95 în 62,5 % cazuri, la cei cu
tensiunea arterială mai mare de percentila 95 în 40% c azuri și la cei mai mari de
percentila 99 în 66,7% cazuri. S-a ajuns la concluzia că HTA esenția lă 30 –
cazuri(63,8%), HTA secundară -4 cazuri (8,5%).în 8 cazuri (17,0%)
prehipertensiune și în 4 cazuri (8,5%) – distonie neurocirculatori de tip
hipertensiv.
Concluzile luate din studiul efectuat sunt : HTA la adolescenți nu este o afe cțiune
asimptomatică ceea ce a fost doar la 2,1% din adolescenți. Din acuze le prezentate
la internare cea mai f recventă a fost cefalea în 87,2% și durerea toracică. Examenul
ECG standart efectuat a depistat aritmii la 68,1% din pacienți, în timp ce

23
monitorizarea Holter ECG a evidențiat diverse aritmii în toate cazurile (100%).
Semne de HVS evidențiate la ECG standart, denotă afectarea miocardului ca organ
țintă la peste 2/3 dintre pacienții cu valori de TA peste percentila > 90, fiind un
factor suplimentar în ge neza aritmii lor la copii și adolescenți cu HTA.
Cele mai frecvente dereglări de ritm la copii cu HTA sun t tahiaritmiil e ( 83,3% –
tahicardie sinusală; 61, 1% tahicardie supraventriculară). Extrasistoliile ș i aritmiile
ventriculare s -au înregistrat la un num ăr mic de pacienți (6 adolescenți).

24
CONTROLUL TENSIUNI I ARTERIALE ȘI PREVENIREA
ARITMII LOR CARDIACE . TRATAMENTUL
ANTIHIPERTENSIV LA PERSOANELE CU ARITMII
CARDIACE .
Prezența HVS la pacienții hipertensivi este un factor de risc pentru dezvoltarea de
aritmii ventriculare . Regresi a sau stoparea progresarii a HVS trebuie să fie un
punct din tratamentul hipertensiunii arteriale . Diureticele au fost studiate pe larg
datorită potențial ului de a provoca tulburări electrolitice și aritmii. De și unele
studii au indicat agravarea aritmii lor la pacienții care au folosit în tratament
diuretice, alții nu au evidențiat nici o schimbare sau o tendință spre ameliorare
[6162,63,64, 65]. Printre g rupul diureticelor spironolactona merită să fie
mențion ată separat , acesta are un potențial de a provoca reducerea aritmiilor
ventriculare și îmbunătățirea parametrilor HVS mai ales în prezența disfuncției
sistolice . Spironolactona economisește ionii de K și preîntîmpina remodelarea
cordului la pacienții hipertensivi(stopează progresia HVS) [115,116].
Gottdienera a indicat faptul că utilizarea sistemtică de medicamente
antihipertensive: atenolol, captopril, clonidină, diltiazem, hidroclorotiazidă și
prazosinul , au fost toate efective mai mult sau mai puțin în reducerea mărimii
atriului st îng în hipertensiune ușoară pî nă la moderată. Controlul tensiunii arteriale
cu me dicamente antihipertensive pot î mbun ătăți parametrii electrocardiografici
noninvaziv i pe lîngă controlul aritmiilor și regresia HVS . [117].
Dispersia intervalului QT în asociere cu indice le masei ventriculului st îng și a
tensiunii arteriale sistolice la pacienții hipertensivi a fost semnificativ redus cu un
curs de 6 luni de tratament antihipertensiv cu ramipril și felodipina [118] . Într -un
studiu similar, regresia HVS , scurtarea intervalului QT și dQTd iarăși s -a obținut
prin administrarea IEC angiotensinei și într -o măsură mai mică cu antagoniști
canalelor de calciu [ 119]. Există date limitate referitoare la efectul IEC –
angiotensinei de a reduce ampllitudinea și numă rul potențialelor ventriculare
tardive(PVT) . Normalizarea parametrilor PVT este în general de așteptat în
asociere cu r educerea masei ventriculului st îng. Un singur studiu care a evaluat un
curs de 4 saptamani de tratament cu hidroclorotiazidă a arătat că schimbari ai PVT
pe ECG nu sau depistat [120].
Alt studiu efectuat în baza tratamentului cu blocante le canalelor de calc iu,
verapamil și felodipină a arătat faptul că numai verapamilul în mod semnificativ a
scăzut predominanța simpatic ă [121]. Similar cu verapamil, diltiazem retardat a
avut de asemenea efect favorabil asupra ritmului cardiac și a sistemului nervos
autonom [ 122]. S-a realizat un studiu prospectiv pentru a determina efectul
controlului tensiunii arteriale asupra frecvenței aritmii ventriculare și
supraventriculare și parametrii de bază non -invazi vi cardiac i la 89 de pacienți cu

25
hipertensiune arterială esențială, parametrii de bază non -invazivi : funcția diastolică
a ventriculului st îng, durata undei P, analiza domeniului de frecvență a valorilor
HRV și dQT ale pacienților, precum și frecvența de aritmii ventriculare și
supraventriculare au fost investigate înainte și după cu amlodipină sau cilazapril ,
durata tratamentului a fost în mediu de 15 săptămîni . După tratament s a observat
scăderea batăilor ectopice su praventriculare ,ventriculare , durat ei undei P și dP .
Schimbările numite a fost obținute într-o mai mare măsură cu cilazapril
comparativ c u amlodipină în timp c e reducerea dQT și indicele masei
ventriculului st îng nu a fost semnific ativ redus cu niciun medicament [80,123].
Un alt studiu foarte important a fost efectuat [124] pe un lot de 369 pacienți
hipertensivi cu diagnosticul de FA paroxistică. Ei au fost divizați în 3 grupe .I
grupă cei care primesc Amlodipin 5 mg , a II-a grupă cei care primesc Ramipril
5mg, a III-a grupă care primesc Valsartan 80 mg . Durata tratamentului a durat un
an. Rezultatele studiului sunt urmatoarele : cei care au primit Amlodipină din ei
47,4% au dezvoltat FA paroxistică . Cei care a primit Ramipril 27,7 % au dezvoltat
FA iar cei care a primit Valsartan numai 16,1 % au facut FA patoxistică. Înainte de
studi u și după studi u s-a mă surat dispersia undei P ,la cei care a u primit
Amlodipină s -a micșorat neînsemnat dispersia undei p(dP) , cei care au primit
Ramipril dP s-a micșorat în mediu cu 4,2 mse c, iar cei care a primit Valsartan dP
s-a micșorat cu 11,2 msec. Micșorarea în mediu a dispersiei undei P cu 11,2msec
reduce numărul de cazuri a pacienților de la 100 % la 16,1 %. adică de 6,25 ori !.
La fel rezulate bune ce ține de scurtatrea dP sa obținut cu Nebivolol 5mg (11,2
msec) și Atenolol 50 mg(12,7msec) [ 125].T.Celik și colaboratori a efectuat un
studiu pe un lot de 100 pacienți cu HTA esențială. Ei au folosit tratament cu
Ramipril 10 mg și Telmisartan 80 mg durata tratamentului a fost 6 luni . Rezultate
mai bune sau obținut la fel cu S artan comparativ cu IECA [126].
S-a ajuns la concluzia că controlul tensiunii arteriale scade frecvența la aritmii le
supraventriculare și parametrilor neinvazivi electrocardiogra fici chiar fără
asocierea medicamente lor antiaritmice . Dovezile existente demonstrează că un
control optim a tensiunii arteriale și de regresie a HVS este asociat cu
îmbună tățirea funcției diastolice VS cu dimensiune a redusă a atriului stîng a
dispersiei undei P și modificări le catecolaminelor plasmatice, care pot contribui la
prevenirea aritmii lor cardiace [ 127,128,129,130 ].
Printre diferite clase de medicamente antihipertensive, blocante le receptorilor de
angiotensină și inhibitori i enzime i de conversie a angiotensinei par să aibă o cea
mai bună eficiență [131], s-a dovedit și regres ia HVS (în termen îndelunga t de
tratament) , comparativ cu de alte clase de medicamente .

26
Din cele scrise se poate face concluzia că orice tratament ce produce regresia HVS
teoretic a r putea preveni apariția aritmiilor cardiace . Din toate clasele de
medicamente Inhibitorii ECA și blocantele ale receptorilor de angiotensină produc
cel mai tare regresia HVS și micșorarea dP ce duce în mod direct la micșorarea
riscu lui repetării aritmii lor cardiace . Un efect puternic de stopare a remodelării
ventriculului stîng îl are și spironolactona. Orice dezechilibru de potasiu trebuie să
fie corectat . Mai mult decît atît, un tratament anticoagulant este esenț ial la pacienț ii
cu aritmii cardiace mai ales la cei cu FA .

27
CAPITOLUL II
MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE
2.1 Caracteristica generală a pacienților
Studiul restrospectiv a fost realizat la S pitalul Clinic Municipal nr.3 Sf.Treime
care a cuprins 91 pacienți cu diagnosticul de HTA esențială gr I-III, a cărei vîrstă
este cuprinsă între 45 -83 ani , 45 bărbaț i și 46 femei . Conf orm datelor 60( 65 %)
pacienți sunt din mediu l urban și 45(35%) mediu rural. Pacienții au efectuat
tratament staț ionar în perioada anilor 2016 -2017. Pacienții au fost selectați după
urmatoare le criter ii :
– Datele generale al e bolnavului
– Acuzele bolnavilor
– Datele anamnes tice
– Examenul clinic care a inclus și valorile tensiunei arteriale
– Datele probelor de laborator
– Datele probelor instrumentale ECG, EcoCG .

2.2 Caracteristica lotului de pacienți studiați
În studiu s -a utilizat 91 fișe de observație medicale a pacienților din secția
Cardiologie și Terapie I cu diagnosticul de HTA gradul I -III, care se aflau la
tratament în perioad a anilor 2016 -2017.
Diag nosticul find confirmat în conformitate cu Ghidul național pentru HTA. Pentru
prelucra rea statistică au fost folosite operații de sistematizarea materialului
folosind procedeele de grupare și de centralizare statistică și prezentarea datelor
obținute folosind procedee grafice ș i tabelare.

2.3 Parametrii generali , indici i clinici și paraclinici folosiți în cercetare .
1)Vîrsta pacientului .
2)Sexul.
3)Indicele masei corporale .
4)Gradul de HTA și durata acestei a.
5)Gradul de Insuficiență cardiacă inclusiv și durata acestei a.
6)Prezența sau lipsa Cardiopatiei I schemice .
7)Prezența sau lipsa Diabetului Zaharat .

28
8) Dereglă ri de ritm depistate .
9) Parametrii ECG : FCC, durata undei P, durata intervalului PR, QTmax, QTmin,
dQT, Semne de HVS, mărimea R în AVL , Indicele S.Lyon >35mm, Indicele
Cornell, deregl ări de repolarizare, dereglă ri de ritm și de conducere depistate.
10)Parametrii ECO : Dimensiunile atriului stî ng, Grosimea peret elui posterior a
ventricului stî ng, Grosimea septului , Dimensiunile în diastole a VS, Dimensiunele
în sistolă a VS, Fracția de ejecție .

29
CAPITOLUL III

REZULTATELE PROPRII ȘI DISCUȚII
Repartizarea pacienților dupa vîrstă . Analizînd dezvoltarea a HTA la bărbați și
femei am constatat că la bărbați are loc dezvoltarea mai preco ce a HTA
comparativ cu femei , care descrește treptat și la vîrsta de 60 -65 ani se egalează. Iar
după vîrsta de 6 5 ani raportul dintre bărbați/femei hipertensivi se inversează. Adică
predomină numărul de femei cu HTA dup ă cum se vede în fig ura 8.

Figura 8 . Repartizarea pacienților dupa vîrstă .

Din t oți pacienții incluși în studiu cu HTA gr.III sunt 59 (64,8% din lotul total);
cei cu HTA gr II sunt 31 pacienți (34%); cu HTA gr.I -1 pacient(1,1%) ce ea ce este
reprezentat în fig ura 9.
2711
9
8
4
3
1 157810
7
6
2
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >80
Bărbați Femei

30

F
i
g

9
.
Repartizarea pacienților în dependență de gradul HTA .
Analizîn d lotul de pacienți studiați bolnavii cu HTA de gr I -II predomină bărbații ,
raportul find 28 /8 iar bolnavi cu HTA gr III predomină femei le, raportul fiind de
38/24 reprezentat în Fig10.
.

Fig 10. Repartizarea după gradul HTA și sex .

Conform anamnezei colectate de la pacienți 35 % din ei sunt bolnavi de HTA de
pînă la 5 an i , 34 % sunt bolnavi 6 -10 ani , 14 % – 11-15 ani , iar pacienți care sunt
bolnavi de HTA mai mult de 20 ani sunt aproximativ 10 % Fig11.
1(1%)31(34%)59(64%)
010203040506070
HTA gr I HTA gr II HTA gr III1
20
240
8
38
H T A G R I H T A G R I I H T A G R I I IBărbați Femei

31
Figura 11. Repartizarea anamnesticului de HTA. ( în %) .
În timpul efectuării studiului unul din obiectivele de bază a fost indentificarea
celor mai frecvente dereglări de conducere și de ritm cardiac la persoanele cu
HTA. În urma analizei ECG recente și anamnezei colectate de la 91 pacienți am
determinat că : Bloc intraventricular ( Bolcuri de Ramură) au 20 pacienți ;
Fibrilație atrială – 18 pacienți, Extrasistole atriale -16 pacienți, Extrasistole
juncționale – 2 pacienți , Extrasistole ventriculare – 14 , Bradicardie sinusală – 5,
Tahicardie Sinusală – 5 , Bloc AV gr.I -2 pacienți, Bloc AV grII -2 pacienți, Bloc
AV gr.III -0, Prezența undei U patologice a fost la 1 pacient, cu Sindrom WPW – 1
pacient. Tabelu l2 și Fig 12. În figura 12 procentajul anumitor dereglări de ritm sau
de conduce re sunt redate în raport cu numă rul total de aritmii cardiace.
Tulburări de ritm și de conducere depistați la cei
91 de pacienți hipertensivi din lo tul de studiu . Numă rul de pacienți
Bloc in traventricular ( B locuri de Ramură) 20
Fibrilație atrială 18
Extrasistole atriale 16
Extrasistole juncționale 2
Extrasistole ventriculare 14
Bradicardie sinusală 5
Tahicardie Sinusală 5
Bloc AV gr.I 2
Bloc AV grII. 2
Bloc AV gr.III 0
Prezența undei U patologice 1
Sindrom WPW 1
Tabelu l 2. Tulburări de ritm și de conducere depistați la cei 91 de pacienți din
lotul de studiu.
<5 ani 6-10 ani 11-15 ani 16-20 ani >20 ani
Nr .de pacienți 35 34 14 7 1035% 34%
14%
7%10%
0510152025303540

32

Figura 12 . Repartiz area dereglărilor de conducere și de ritm cardiac la cele 91
de personae cu HTA din studiu .

În perioada analize i electrocardiogramelor recente s-a stabilit că Semne de HVS sunt
la 64 pacienți (7 0,3% din tot lotul de pacienți) . Indicele S.Lyon >35 mm este prezent
numai la 18 pacienți (19,7 %) , Indicele Cornel > 28B/20F -15 pacienți (16,4 %), R
în AVL >11mm -13 pacieți (14,2 % ). Tabelu l 3.

Blocuri
intraventriculare
20; 24%
FIBRILAȚIE
ATRIALĂ; 18;
21%
Extrasistole
ventriculare ; 14;
17%Extrasistole
atriale ; 16; 19%Extrasitole
juncționale ; 2;
2%Bradicardie
sinusală ; 5; 6%Tahicardie
sinusală ; 5; 6%Bloc AV gr I ; 1;
1%Bloc AV gr II ; 2;
2%Bloc AV gr III ;
0; 0%Sindromul
WPW ; 1; 1%Prezeța undei U
patologice ; 1;
1%

33

ECG Nr.Pacienți
Semne de HVS 64
Indicele S.Lyon >35 mm 18
R în AVL >11mm 13
Indicele Cornel > 28B/20F 15
Tabelul3. Cîțiva indicatori și paramentrii ECG caracteristici pentru HVS
stabiliți la cei 91 de pacienți care suferă de HTA esențială.
Din studiu l efectuat se atestă că pacienții cu FA care au HTA gr III sunt în numă r
de 13 , ceea ce reprezintă 72,2 % din pacienți cu FA . Pacienții cu HTA de gr II ce
suferă de FA sunt 5 , reprezentînd 27,7 %. Cu HTA gr I nu sa depistat nici un
pacient cu FA. Pe cînd la cei fără FA , pacieți cu HTA de gr III sunt 47 – 64,3% ,
pacienții cu HTA gr II -25 34,2 %; HTA gradul I – 1,36 % Tab elul 4.
De aici rez ultă că valorile TA ridicate măresc riscul instală rii FA. Pacienții cu
HTA de gr III față de pacien ții cu HTA gr II teoretic suferă mai des de FA de 2,6
ori (13/5).
Gradul de HTA /nr.pacienți Pacienți cu FA Pacienți f ără FA
III (59 pacienți) 13 (72,3% din 18 ) 47 (64,3%din 73 )
II (31 pacienți) 5 (27,7%) 25(34,2%)
I (1 pacient) 0 (0%) 1(1,3%)
TOTAL Pacienți cu FA 18 73
Tab.4 Numărul de pacienți cu și fără FA în dependență de gradul HTA.

Fig 13. Numărul de pacienți cu FA în dependență de gradul HTA.

Pacienți hipertensivi
Gr II cu FA
28%
Paciennți Hipertensivi gr
III cu FA
72%
Pacienți hipertensivi Gr II cu FA Paciennți Hipertensivi gr III cu FA

34
Este necesar să se sublinieze rolul vîrstei ca un factor de risc pentru instalarea FA.
După datele obținute din studiu (T abelul 5 ) 72,2% din pacienți cu FA su nt cu
vîrsta mai mare de 65 ani . Conform studiului FAPRES care a inclus 1068 pacienți
hipertensivi aces t indice este de 84 %.
Pacienții hipertensivi cu vîrsta între 50 -65 ani și cu FA sunt în număr de 5 ceea ce
reprezintă 27,7 % din paciențiii cu FA, pe cînd pacienți hipertensivi cu FA a cărei
vîrsta este între 45 -49 ani nu a fost depistați .

Vîrsta 45-49 ani 50-65 ani >65 ani Nr.total de
pacienți cu FA
Nr.de pacienți cu
FA paroxistică. 0 (0%) 5(27,7%) 13(72,2%) 18(100%)
Tabelul 5.Numarul de pacienți cu FA în dependență de vîrstă .
Conform datelor obținute din studiu majoritatea pacienților Hipertensivi cu FA
sunt în vîrsta > 65 ani figura 14.

Fig 14. Procentajul de pacienți cu FA în dependență de vîrstă .
Date importante obținute î n urma studiului efectuat pe lotul de pacienți sunt redate
în tabelu l 6 unde este reprezentată comparația indicilor clinici și paraclinici la
persoanele hipertensive cu și fară FA.
Principalel e date rezultante din tabel sunt : pacienții hipertensivi cu fibrilație
atrială a căror indice a masei corporale este mai >30 sunt cu 15,9 % mai mulți.
Pacienții cu HTA gr III suferă mai des de FA și la ei este mai avansată IC. Vîrsta
medie la care sa depistat IC este cu 9 ,3 ani mai devreme la cei cu FA . Durata undei
P fiind mai mare cu 16m sec la cei cu FA , QT max cu 11 msec, dQT cu 6 msec ,
dimensiuni le atriului stîng cu 10, 4 mm; grosimea peretelui posterior a VS cu 1,5
mm; grosimea septului cu 5 mm; diametrul diastolic a VS cu 6,7 mm , iar fracția de
ejecție din contra mai mică cu 3,1 %.
0%
28%
72%45-49 ani
50-65 ani
>65 ani

35
Indicii clinici și
paraclinici Nr de Pacienți cu HTA și
cu FA Nr de Pacienți cu HTA și
fară FA
Numarul de pacienți 18 73
Indicele masei
corporale >30 11(61,1%) 33(45,2 %)
HTA gr.I 0(0 %din 18p) 1(1,3% din 73p)
HTA gr.II 5 (27,7%din 18p ) 25(34,2,9%din 73p )
HTA gr.III 13 (72,3% din 18p) 47 (60,2%din 73p)
Vîrsta medie a
instalării IC din
anamnestic. 56,2 ani 65,5 ani
IC gr I 0(0%din 18p) 0(0%din 73p)
IC gr II 5(27,7%din 18p) 25(35% din 73p)
IC gr III 8(44,4%din 18p) 26(35,6%din 73p)
IC gr IV 1(5.5%din 18p) 0(0% din 73p)
IC (total) 14( 78%din 18p) 51(70%din 73p)
Cardiopatie
Ischemică 12(66,6%) 48(65,7%din 73p)
Diabet Zaharat 5(27,7% din 18p) 17(23,2% din 73p)
Unda P (media) 0.112 0.104
Intervalul
PR(media) 0.178 0.166
Interval PR >0.20 3(16,6 %din 18p) 4(5,4% din 73p)
QTmax(media) 0,386 0.375
dQT(media) 0.038 0.032
Semne de HVS 12(66,6%din 18p) 54(72%din 73p)
Idicele S.Lyon > 35
mm 3(16,6% din 18p) 15(20,5 % din 73p)
DAS ( media) 52,6mm 42,2mm
GPPVS (media) 12,7 mm 11, 2mm
GS (media) 12,6mm 12,1mm
DDVS(media) 58,8 mm 52,1mm
FE(media) 52,2 % 55,1 %
Tabelu l 6. Comparația indicilor clinici și paraclinici la persoanele Hipertensive
cu și fară FA.

Tratamentul antihipertensiv a pacienților din studiu l efectuat sunt : 5 pacienți
primesc 1 medicament , 30 pacienți primesc 2 medicamente antihipertensive , 53
pacienți primesc o combinație din 3 medicamente antihipertensive ș i numai 3
pacienți folosesc 4 medicamente antihipertensive.

36
1 medicament
(5pacienți –
5,5%)
1)Diuretic
2)Beta -Blocator
3)IECA
4)Sartani
5)Antagoniștii canalelor de CA
2 medicamente
(30pacienți –
33%)
1)Diuretic+beta -blocator
2)Diuretic+IECA
3)IECA+Antaonișții canalelor de Ca
4)Beta-blocator+Antagoniții canalelor de Ca
3 medicamente
(53pacienți –
58,3%)
1)Diuretic+beta -blocator+IECA
2)Diuretic+Beta -blocator+Sartan
3)IECA+Antaonișții canalelor de Ca
4)Beta-blocator+IECA+Antagoniții canalelor de Ca
4 medicamente
( 3 pacienți –
3,3%) 1)Diuretic+Beta_blocator+Antagoniștii canalelor de Ca+IECA
2)Diuretic+Beta -blocator+Antagoniștii canalelor de
Ca+Sartani

Fig 15 . Numărul de medicamente antihipertensive consumate de pacienții din
studiu.

5,5%
33,3 %
58,3 %3,3%
1 medicament 2 medicamente 3 medicamente 4 medicamente

37
CONCLUZII
 Cele mai frecvente dereglari de ritm și de condu cere de care suferă un pacient
terapeutic hipertensiv sunt : Bloc Intraventricular : 24 %, FA – 21 %,
Extrasistole A triale -19%, Extrasistole V entriculare –17%; Bradicardie
sinusală – 6 % , Tahicardie sinusală – 5 % ; Bloc AV gr I -II – 3,Sindrom
WPW -1% . Etc.
 În urma analizei datelor teoretice și studiilor practice (studiul Framingham)
putem concluzi ona că dispersia undei P >46msec poate fi folosită ca un
indicator cu un rol important în depistarea pacienților cu FA. Conform
studiului Framingham care constată c ă dispersia unde P >46 msec are o
sensibilitate de 85 % și o specificitate de 80 %.
 O dată cu înaintarea în vîrstă cre ște riscul instalării FA la persoanele
hiperstensive. Luînd în considerație rezultatele studiului Framingham și
datele obținute în baza studiului efectuat 14,5 -21% pacienți cu HTA grII -III
sunt bolnavi de FA paroxistică. Din care 72 -84,5% sunt pacienții cu vîrsta >65
ani.
 TA ridicată are un rol important în patogenez a FA . Valorile ridicate a TA
măresc riscul apariției FA. În mediu pacien ții cu HTA gr III au riscul de a face
FA de 2,6 ori mai mare comparativ cu cei care au HTA gr II.
 Studiul a demostrat importanța intervalului PR și a indicelui masei corporale
>30 în evaluarea riscului a FA la pacienții hipertensivi . Ele find mărite la
persoanele cu FA comparativ cu cele care nu au facut FA paroxistică. În
mediu intervalul PR este cu 0.012 sec mai mare la cei cu FA , iar IMC >30 a
fost stabilit cu aproximativ la 16 % mai mul ți pacienți cu FA comparativ cu
cei care nu au f ăcut FA. .
 Dispersia QT>80 msec este un predictor puternic pentru instalarea aritmiilor
cardiace și morții subite cardiace . Valorile dQT cresc odată cu progresarea
mărimei dimensiunilor VS .
 Din parametrii Ecocardiografici de prognostic nefavorabil pentru aritmii
cardiace din studiu efectuat sunt Gradul de hipertrofie a VS și de dilatare a
cordului, dar cea mai mare importanță reprezintă dimensiunile atriului stîng ,
la persoanele hipertensive cu FA fiind în mediu mai mare cu 10,4 mm
comparativ cu persoanele hipertensive fără FA.
 IC joacă un rol foarte însemnat î n instalare a dereglărilor de ritm cardiac.
Conform studiului persoanele hipertensive cu FA suferă mai des de IC
comparativ cu cele hipertensive dar care nu fac FA. Înafară de acesta gradul
IC este mai avansat la persoanele cu FA . O valoare foarte î nsemnată conform

38
studiului este vîrs ta la care a fost instalată IC . Cu cît IC a fost mai devreme,
cu atît prognosticul pentru FA este mai nefavorabil.
 Printre diferitele clase de medicamente antihipertensive , blocante ale
receptorilor de angiotensină și inhibitori ai en zimei de conversie a
angiotensinei par să aibă o cea mai bună eficiență față de alte grupe de
medicamente.
 În mediu micșorarea dP cu -4,2 msec va duce la mișorarea cazurilor de FA
paroxistică de la 100 % la 27 % iar micș orarea cu -11,2 msec la 16,1 %.
Micșorarea evidentă a dP a fost obținută cu Valsartan 80 mg( -11,2 msec),
Nebivolol 5mg( -11,5) , Atenolol 50mg ( -12,7msec). De aici reiese că aceste
medicamente pot fi folosite la persoane le hipertensive pentru profilaxia
aritmii lor supraventriculare .
 Din grupul diureticelor spironolactona m erită să fie menționată separat ,
aceasta are un potențial de a provoca reducerea aritmiilor ventriculare și
îmbunătățirea parametrilor HVS .

39
ANEXE.
AT1,AT2 -Receptori specifici pentru Angiotensina II .
dP-Dispersia undei P.
dQT-dispersia intervalului QT.
DAS -Dimensiunile atriului stîng.
DDVS -Diametrul diastolic a ventriculului stîng.
ECG -Electrocardiograma standart .
FCC -Frecvența contracților cardiace.
FE-Fracția de ejecție.
FA-Fibrilație atrială.
GS-Grosimea septului .
GPPVS -Grosimea peretelui posterior a ventriculului stîng.
HTA -Hipertensiune arterială.
HVS -Hipertrofia ventriculului stîng.
HRV -Variabilitatea ritmului cardiac.
IC-insuficiență cardiacă.
MSC -moarte subită cardiacă.
PVT -Potențiale ventriculare tardive.
SRAA -Sistemul Renină -Angiotensină -Aldosteron.

40

BIBLIOGRAFIE.
1. Le Heuzey JY, Guize L. Cardiac prognosis in hypertensive patients. Am J Med
1988; 84(Suppl 1B): 65 –8.
2. -Hypertension and arrhythmia: blood pressure control and beyond. Europace
(2002) 4, 175 –182 doi:10.1053/eupc.2002.0227, available online at
http://www.idealibrary.com
3. Vardas P.E., Simandirakis E.N., Parthenakis F.I. et al. Study of late potentials and
ventricular arrhythmias in hypertensive patients with normal electrocardiograms //
Pacing Clin. Electrophysiol. – 1994. – Vol. 17. – P. 577 -584
4. Aidietis A., Laucevicius A., Marinscis G. Hypertension and cardiac arrhythmias
// Curr. Pharm. Des. – 2007. – Vol. 13, № 25. – P. 2545 -2555
5. Ormaetxe JM, Alday JDM, Beobide MA, Iriarte M. Prognostic significance of
ventricular arrhythmias in the presence of pathological left ventricular hypertrophy.
Eur Heart J 1993; 14(Suppl J): 73 –75.
6. Goette A, Staack T, Rocken C, Arndt M, Geller JC, Huth C et al. Increased
expression of extracellular signalregulated kinase and angiotensin -converting
enzyme in human atria during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1669 –
1667.
7. Артериальна я гипертония и ассоциированные с ней заболевания / под общ.
ред. проф. А.В. Туева. – Пермь: Пресс -тайм, 2007. – 415 с
9. Chobanin AV , Bakris GL, Black HR , Cushman WC ,Creen LA ,Izzo JL , Joner
DW Materrson Bj , Oparil S, Wright JT , Roccella . Te seveth report of the join
national committe on prevention , detection, evaluation,and treatment of high blood
pressure .The JNC 7 Report.JAMA 289 :2560 -2572
10. World Hearth Organization.The World Heard Report 2002.Reducing Risks
Promotion Healhy Life.Geneva, Switzerland: World Heard Organization 2002.
11.National High Blood Presure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Children an Adolescen ts. 2004;114(suppl 4th Report ) 555 -576.
12. Суточный ритм артериального давления: клиническое значение и
прогностическая ценность / П.А. Зелвеян, М.С. Буниатян, Е.В. Ощепкова, А.Н.
Рогоза, Г.Х. Арутюнян // Кардиология. –2002. – № 10. – С. 55 –61

41
13. Ejim E .C., Ike S.O., Anisiuba B.C. et al. Decreased heart rate variability is
associated with higher levels of infl ammation in middle -aged men // Am Heart J. –
2008. – Vol. 156, № 4. – P. 759 –765.
14.Hayano J., Sakata S., Okada A. at all. Circadian rhythms of at rioventricular
conduction properties in chronic atrial fi brillation with and without heart failure. //
Journal of the American College of Cardiology. – 1998. – Vol. 31 Issue 1. – P. 158 –
166.
15. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB , Levy D.
Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study.
Circulation 1998; 98: 946 –952.
16. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population -based study of the
long-term risks associated with atrial fibrillation: 20 -year follow -up of the Renfrew/
Paisley study. Am J Med 2002; 113: 359 –364.
17. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV et al.
Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm
management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial
Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370 –2375.
18. Heeringa J, van der Kuip DAM, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker
BHC et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fib rillation: the Rotterdam
study. Eur Heart J 2006; 27: 949 –953.
19. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA.
Independent risk factors for atrial fibrillation in a population -based cohort. The
Framingham Heart Study. JAMA 1994; 27 1: 840 –844.
20. [Journal of Human Hypertension (2008) 22, 380 –388 & 2008 Nature Publishing
Group All rights reserved 0950 -9240/08].

21. Messerli FH, Ventura HO, Elizardi DJ, Dunn FG, Frohlich ED. Hypertension
and sudden death. Increased ventricular ectopic activity in left ventricular
hypertrophy. Am J Med 1984; 77: 18 –22.
22. Levy D, Anderson KM, Savage DD, Balkus SA, Kannel WB, Castell i WP. Risk
of ventricular arrhythmias in left ventricular hypertrophy: the Framingham Heart
Study. Am J Cardiol 1987; 60: 560 –565.Hypertension and cardiac arrhythmias K -H
Yiu and H -F Tse385.Journal of Human Hypertension
23. McLenachan JM, Henderson E, Morr is KI, Dargie HJ. Ventricular arrhythmias
in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy. N Engl J Med 1987; 317:
787–792.

42
24. Ferrara N, Furgi G, Longobardi G, Nicolino A, Acanfora D, Leosco D et al.
Relation between age, left ventricular mas s and ventricular arrhythmias in patients
with hypertension. J Hum Hypertens 1995; 9: 581 –587.
25. Cupples LA, Gagnon DR, Kannel WB. Long – and shortterm risk of sudden
coronary death. Circulation 1992; 85(1 Suppl): I11 –I18.
26.Haider AW, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Increased left ventricular mass
and hypertrophy are associated with increased risk for sudden death. J Am Coll
Cardiol 1998; 32: 1454 –1459.
27.Vester EG, Kuhls S, Ochiulet -Vester J, Vogt M, Strauer BE. Electrophy siological
and therapeutic implications of cardiac arrhythmias in hypertension. Eur Heart J
1992; 13(Suppl D): 70 –81.
28 .Артериальная гипертония и ассоциированные с ней заболевания / под общ.
ред. проф. А.В. Туева. – Пермь: Пресс -тайм.
29.Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович P. Суточное мониторирование
ЭКГ: пер. с польск. – М., Медпрактика, 1998. – 208 с.
30.Суточный ритм артериального давления: клиническое значение и
прогностическая ценность / П.А. Зелвеян, М.С. Буниатян, Е.В. Ощепкова, А.Н.
Рогоза, Г. Х. Арутюнян // Кардиология. –2002. – № 10. – С. 55 –61.
31. Ибрагимова Е.И. Оптимизация диагностики и терапии нарушений ритма
сердца: патогенетические и нозологические подходы, проаритмические
32. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального
давления: методические аспекты и клиническое значение. – М., 1999.
33. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального
давления: методические аспекты и клиническое значение. – М., 1999.
34. Wright J, Mizutani S, Harding JW. Pathways involved i n the transition from
hypertension to hypertrophy to heart failure. Treatment strategies. Heart Fail Rev
2007; e -pub ahead of print 7 November 2007.
35. Goette A, Staack T, Rocken C, Arndt M, Geller JC, Huth C et al. Increased
expression of extracellular signalregulated kinase and angiotensin -converting
enzyme in human atria during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1669 –
1677.
36 .Kaschina E, Unger T. Angiotensin AT1/AT2 receptors: regulation, signalling
and function. Blood Press 2003; 12: 70 –88.

43
37. Rogg H, de Gasparo M, Graedel E, Stulz P, Burkart F, Eberhard M et al.
Angiotensin II -receptor subtypes in human atria and evidence for altera tions in
patients with cardiac dysfunction. Eur Heart J 1996; 17: 1112 –1120.
38. Boldt A, Wetzel U, Weigl J, Garbade J, Lauschke J, Hindricks G et al.
Expression of angiotensin II receptors in human left and right atrial tissue in atrial
fibrillation with and without underlying mitral valve disease. J Am Coll Cardiol
2003; 42: 1785 –1792.

39. Yano M, Kim S, Izumi Y, Yamanaka S, Iwao H. Differential activation of
cardiac c -Jun amino -terminal kinase and extracellular signal -regulated kinase in
angiotensin II mediated hypertension. Circ Res 1998; 83: 752 –760.
40. Li D, Shinagawa K, Pang L, Leung TK, Cardin S, Wang Z et al. Effects of
angiotensin -converting enzyme inhibition on the development of the atrial
fibrillation substrate in dogs with ventricular tachy pacinginduced congestive heart
failure. Circulation 2001; 104: 2608 –2614.
41. Choisy SCM, Arberry LA, Hancox JC, James AF. Increased susceptibility to
atrial tachyarrhythmia in spontaneously hypertensive rat hearts. Hypertension 2007;
49: 498 –505.
42. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets
atrial fibrillation: a study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;
92: 1954 –1968.
43. Nakashima H, Kumagai K, Urata H, Gondo N, Ideishi M, Arakawa K.
Angiotensi n II antagonist prevents electrical remodeling in atrial fibrillation.
Circulation 2000; 101: 2612 –2617.
44. Griendling KK, Rittenhouse SE, Brock TA, Ekstein LS, Gimbrone MA et al.
Sustained diacylglycerol formation from inositol phospholipids in angiotens in
IIstimulated vascular smooth muscle cells. J Biol Chem 1986; 261: 5901 –5906.
45. Engelmann MD, Svendsen JH. Inflammation in the genesis and perpetuation of
atrial fibrillation. Eur Heart J 2005; 26: 2083 –2092.
46. Brasier AR, Recinos III A, Eledrisi M S. Vascular inflammation and the renin –
angiotensin system. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1257 –1266. 37 Lopez
B, Querejeta R, Varo N, Gonzalez A, Larman M, Martinez Ubago JL et al.
Usefulness of serum carboxy -terminal propeptide of procollagen typ e I in
assessment of the cardioreparative ability of antihypertensive treatment in
hypertensive patients. Circulation 2001; 104: 286 –291.

44
47. Lopez B, Querejeta R, Varo N, Gonzalez A, Larman M, Martinez Ubago JL et
al. Usefulness of serum carboxy -terminal propeptide of procollagen type I in
assessment of the cardioreparative ability of antihypertensive treatment in
hypertensive patients. Circul ation 2001; 104: 286 –291
48. Lorell BH, Carabello BA. Left ventricular hypertrophy: pathogenesis, detection,
and prognosis. Circulation 2000; 102: 470 –479.
49.Weber KT. Targeting pathological remodeling: concepts of cardioprotection and
reparation. Circul ation 2000; 102: 1342 –1345.
50 .Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis,
and predisposing conditions for atrial fibrillation: population -based estimates. Am J
Cardiol 1998; 82(Suppl 1): 2N –9N.
51.Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Risks for atrial
fibrillation and congestive heart failure in patients X65 years of age with abnormal
left ventricular diastolic relaxation. Am J Cardiol 2004; 93: 54 –58.
52. Tsang TS, Gersh BJ, Appleto n CP, Tajik AJ, Barnes ME, Bailey KR et al. Left
ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular
atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1636 –
1644.
53. Vaziri SM, Larson MG, Lauer M S, Benjamin EJ, Levy D. Influence of blood
pressure on left atrial size. The Framingham Heart Study. Hypertension 1995; 25:
1155 –1160.
54. Ravelli F, Allessie M. Effects of atrial dilatation on refractory period and
vulnerability to atrial fibrillation in the isolated Langendorff -perfused rabbit heart.
Circulation 1997; 90: 1686 –1695.
55.Satoh T, Zipes DP. Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion of
refractoriness conducive toHypertension and cardiac arrhythmias K -H Yiu and H -F
Tse 386 Journal of Human Hypertensiondeveloping atrial fibrillation. J Cardiovasc
Electrophysiol 1996; 7: 833 –842.
56 .Levy D, Anderson KM, Savage DD, Kannel WB, Christiansen JC, Castelli WP.
Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and ris k
factors. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988; 108: 7 –13.
57.Hart G. Cellular electrophysiology in cardiac hypertrophy and failure.
Cardiovasc Res 1994; 28: 933 –946.
58. Savelieva I, Yap YG, Yi G, Guo XH, Hnatkova K, Camm AJ et al. Relation of
ventricular repolarization to cardiac cycle length in normal subjects, hypertrophic

45
cardiomyopathy, and patients with myocardial infarction. Clin Cardiol 1999; 22:
649–654.
59. Davey PP, Bateman J, Mulligan IP, Forfar C, Barlow C, Hart G. QT interval
dispersion in chronic heart failure and left ventricular hypertrophy: relation to
autonomic nervous system and Holter tape abnormalities. Heart 1994; 71: 268 –273.
60.Matsumura K, Takata Y, Ansai T, Awano S, Takehara T, Fujii K et al.
Association of QT inter val with blood pressure in 80 -year-old subjects. Hypertens
Res 2004; 27: 387 –391.
61. Tribulova N, Okruhlicova L, Novakova S, Pancza D, Bernatova I, Pechanova O
et al. Hypertension -related intermyocyte junction remodelling is associated with a
higher incid ence of low -K(+) -induced lethal arrhythmias in isolated rat heart. Exp
Physiol 2002; 87: 195 –205.
62 .Zaugg CE, Wu ST, Lee RJ, Wikman -Coffelt J, Parmley WW. Intracellular Ca2+
handling and vulnerability to ventricular fibrillation in spontaneously hypertensive
rats. Hypertension 1997; 30: 461 –467.
63. Ohtsuka S, Kakihana M, Watanabe H, Enomoto T, Ajisaka R, Sugishita Y.
Alterations in left ventricular wall stress and coronary circulation in patients with
isolated systolic hypertension. J Hypertens 1996; 14: 1349 –1355.
64 .Burke AP, Farb A, Liang YH, Smialek J, Virmani R. Effect of hypertension and
cardiac hypertrophy on coronary artery morphology in sudden cardiac death.
Circulation 1996; 94: 3138 –3145.
65 .Erdogan D, Yildirim I, Ciftci O, Ozer I, Caliskan M, Gullu H et al. Effects of
normal blood pressure, prehypertension, and hypertension on coronary
microvascular function. Circulation 2007; 115: 593 –599.
66. -382 Journal of Human Hypertension.
67.Bishop JE, Lindahl G. Regulation of cardiovascular collagen synthesis by
mechanical load. Cardiovasc Res 1999; 42: 27 –44.
68 .Mu ¨ller -Brunotte R, Kahan T, L o ´pez B, Edner M, Gonza ´lez A, Dı ´ez J et al.
Myocardial fibrosis and diastolic dysfunction in patients with hypertension: results
from the Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus
Atenolol (SILVHIA). J Hypertens 2007; 25: 19 58–1966.
69 .Mancia G, Chalmers G, Ferrari A, Julius S, Saruta T, Weber M (eds). Etiology
and pathophysiology of hypertension: neural factors. Manual of Hypertension 2002.
70 .Schwartz PJ, La Rovere MT, Vanoli E. Autonomic nervous system and sudden
cardiac death. Experimental basis and clinical observations for postmyocardial
infarction risk stratification. Circulation 1992; 85: 177 –197.

46
71. Barron HV, Lesh MD. Autonomic nervou s system and sudden cardiac death. J
Am Coll Cardiol 1996; 27: 1053 –1060.
72. Harrap SB, Mitchell GA, Casley DJ, Mirakian C, Doyle AE. Angiotensin II,
sodium, and cardiovascular hypertrophy in spontaneously hypertensive rats.
Hypertension 1993; 21: 50 –55.

73. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis
and predisposing conditions for atrial fibrillation: population -based estimates. Am J
Cardiol 1998; 82: 2N –9N.
74. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel W B, Levy D.
Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study.
Circulation 1998; 98: 946 –52.
75. Engstrom G, Hedblad B, Juul -Moller S, Tyden P, Janzon L. Cardiac arrhythmias
and stroke: Increased risk in men with high frequency of atrial ectopic beats. Stroke
2000; 31: 2925 –9.
76. Ural D, Komsuoglu B, Cetinarslan B, Leventyuz M, Goldeli O, Komsuoglu SS.
Echocardiographic features and QT dispersion in borderline isolated systolic
hypertension in the elderly. Int J Cardiol 1999; 68: 317 –23.
77. Ciaroni S, Cuenoud L, Bloch A. Clinical study to investigate the predictive
parameters for the onset of atri al fibrillation in patients with essential hypertension.
Am Heart J 2000; 139: 814 –9.
78. Novo S, Barbagallo M, Abrignani MG, et al. Cardiac arrhythmias as correlated
with the circadian rhythm of arterial pressure in hypertensive subjects with and
without left ventricular hypertrophy. Eur J Clin Pharmacol 1990; 39(Suppl 1): S49 –
51.
79. Ijiri H, Kohno I, Yin D, et al. Cardiac arrhythmias and left ventricular
hypertrophy in dipper and nondipper patients with essential hypertension. Jpn Circ
J 2000; 64: 499 –504.
80. Batur MK, Onalan O, Yildirir A, et al. Blood pressure control improves left
ventricular diastolic function and reduces arrhythmia frequency in hypertensive
patients. Ann Noninvasive Electrocardiol 2000; 5: S40.
81. Aytemir K, Kabakci G, Kabukcu M, et al.Effects of diastolic dysfunction on
signal averaged p wave duration and paroxysmal atrial fibrillation attacks in patients
with essential hypertension. Turkish -German Joint Meeting on Hypertension and
Atherosclerosis. Marmaris -Turkey, April 21 –25, 199 6. Abstract Book p. 104.

47
82.Dilaveris PE, Gialafos EJ, Chrissos D, et al. Detection of hypertensive patients at
risk for paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm by computer -assisted P
wave analysis. J Hypertens 1999; 17: 1463 –70.
83.Aytemir K, Ozer N, Atalar E, et al. P wave dispersion on 12 -lead
electrocardiogram in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin
Electrophysiol 2000; 23: 1109 –12.
84. Ozer N, Aytemir K, Atalar E, et al. P wave dispersion in hypertensive patients
with paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1859 –62.
85. Kannel WB. Left ventricular hypertrophy as a risk factor in arterial hypertension.
Eur He art J 1992; 13(suppl D): 82 –8.
86. Saadeh AM, Jones JV. Predictors of sudden cardiac death in never previously
treated patients with essential hypertension: long -term follow -up. J Hum Hypertens
2001; 15: 677 –80.
87. Messerli FH, Ventura HO, Elizardi DG, Dunn FG, Frohlich ED. Hypertension
and sudden death. Increased ventricular ectopic activity in left ventricular
hypertrophy. Am J Med 1984; 77: 18 –22.
88. Zehender M, Meinertz T, Hohnloser S, et al. Prevalence of circadian variations
and spontaneous varia bility of cardiac
disorders and ECG changes suggestive of myocardial ischemia in systemic arterial
hypertension. Circulation 1992; 85: 1808 –15.
89. Savage D. Overall risk of left ventricular hypertrophy secondary to systemic
hypertension. Am J Cardiol 198 7; 60: 81 –121.
90. Kannel WB, Abbot RD. A prognostic comparison of asymptomatic left
ventricular hypertrophy and unrecognized myocardial infarction: the Framingham
Study. Am Heart J 1986; 111: 391 –7.
91. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castell i WP. Prognostic
implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the
Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561 –6.
92. Ghali JK, Kadakia S, Cooper RS, Liano YL. Impact of left ventricular
hypertrophy on ventricular arrhy thmias in the absence of coronary artery disease. J
Am Coll Cardiol 1991; 17: 1277 –82.
93. Palatini P., Maraglino G., Accurso V. et al. Impaired left ventricular filling in
hypertensive left ventricular hypertrophy as a marker of the presence of an
arrhythmogenic substrate // Brit. Heart J. – 1995. – Vol. 73. – P. 258 -262
94. -Sage Jurnals JRSM Cardiovasc Dis . 2016 Jan -Dec; 5: 2048004016639443

48
95. Messerli FH, Grodzicki T. Hypertension, left ventricular hypertrophy,
ventricular arrhythmias and sudden death. Eur Heart J 1992; 13(Suppl D): 66 –9.
96. Zabel M, Portnoy S, Franz MR. Electrocardiographic indexes of dispersion of
ventricular repolarization : an isolated heart validation study. J Am Coll Cardiol
1995; 25: 746 –52.
97. Glancy JM, Garratt CJ, Woods KL, de Bono DP. QT dispersion and mortality
after myocardial infarction. Lancet 1995; 345: 945 –8.
98. Saadeh A, Evans S, James M, Jones J. QTc dis persion and complex ventricular
arrhythmias in untreated newly presenting hypertensive patients. J Hum Hypertens
1999; 13: 665 –9.
99. Maison -Blanche P, Coumel P. Changes in repolarization dynamicity and the
assessment of the arrhythmic risk. Pacing Clin El ectrophysiol 1997; 20: 2614 –24.

100. Kohno I, Takusagawa M, Yin D, et al. QT dispersion in dipper – and nondipper –
type hypertension. Am J Hypertens 1998; 11: 280 –5.
101. Breithardt G, Becker S, Seipel L, Abendroth RR, Ostermeyers J. Noninvasive
detection of late potentials in man —a new marker for ventricular tachycardia. Eur
Heart J 1981; 2: 1 –11.
102.McLenachan JM, Dargie HJ. Ventricular arrhythmias in hypertensive LVH:
relationship to coronary artery disease, left ventricular dysfunction and myocardial
fibrosis. Am J Hypertens 1990; 3: 735 –40.
103. Brune S, Gonska BD, Fleischmann C, Belles B, Belles G, Kreuzer H.
Prevalence of late ventricular potentials in hypertensive p atients. J Cardiovasc
Pharmacol 1991; 17(Suppl 2): S146 –7.
104. Julius S. Autonomic nervous system dysregulation in human hypertension. Am
J Cardiol 1991; 67: 3B –7B.
105. Dilaveris P, Gialafos E, Poloniecki J, et al. Changes of the T -wave amplitude
and an gle: an early marker of altered ventricular repolarization in hypertension. Clin
Cardiol 2000; 23: 600 –6.
106. Dilaveris P, Gialafos E, Pantazis A, Synetos A, Triposkiadis F, Gialafos J. The
spatial QRS -T angle as a marker of ventricular repolarization in hypertension. J Hum
Hypertens 2001; 15: 63 –70.
107. Hennersdorf MG, Niebch V, Perings C, Strauer BE. T wave alternans and
ventricular arrhythmias in arterial hypertension. Hypertension 2001; 37: 199 –203.

49
108. Rosenbaum DS, Jackson LE, Smith JM, Garan H, Ruskin JN, Cohen RJ.
Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1994;
330: 235 –41.
109. Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. In: Kaplan NM, ed. Clinical
Hypertension. Baltimore, Md: Williams & Wilkins 1990: 55 –111.
110. Singh JP, Larson MG, Tsuji H, Evans JC, O’Donnell CJ, Levy D. Reduced
heart rate variability and new -onset hype rtension. Insights into pathogenesis of
hypertension: The Framingham Heart Study. Hypertension 1998; 32: 293 –7.
111. Perkio¨maki JS, Ikaheimo MJ, Pikkujamsa SM, et al. Dispersion of the QT
interval and autonomic modulation of heart rate in hypertensive men with or without
left ventricular hypertrophy. Hypertension 1996; 28: 16 –21.
112. Martini G, Rabbia F, Gastaldi L, et al. Heart rate variability and left ventricular
diastolic function in patients with borderline hypertension with or without left
ventricu lar hypertrophy. Clin Exp Hypertens 2001; 23: 77 –87.
113. Mussalo H, Vanninen E, Ikaheimo R, et al. Heart rate variability and its
determinants in patient with severe or mild esential hypertension. Clin Physiol 2001;
21: 594 –604.
114. Rizzo V, Villatico C ampbell S, Di Maio F, et al. Spectral analysis of heart rate
variability in elderly non -dipper hypertensive patients. J Hum Hypertens 1999; 13:
393–8.
115. Ramires FJA, Mansus A, Coelho O, et al.E ffects of spironolactone on
ventricular arrhythmias in conge stive heart failure secondary to idiopathic dilated or
to ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2000; 85: 1207 –11.
116. Korkmaz ME, Mu¨derrisogˇlu H, Uluc¸am M, O }zin B. E ffects of
spironolactone on heart rate variability and left ventricular systemic fun ction in
severe ischemic heart failure. Am J Cardiol 2000; 86: 649 –53.
117. Gottdiener JS, Reda DJ, Williams DW, Materson BJ, Cushman W, Anderson
RJ. Effect of single -drug therapy on reduction of left atrial size in mild to moderate
hypertension: compariso n of six antihypertensive agents. Circulation 1998; 98: 140 –
8.
118. Mayet J, Shahi M, McGrath K, et al. Left ventricular hypertrophy and QT
dispersion in hypertension. Hypertension 1996; 28: 791 –6.
119. Petretta M, Canonico V, Madrid A, et al. Comparison of verapamil versus
felodipine on heart rate variability in hypertensive patients. J Hypertens 1999; 17:
707–13.

50
120. Narayan P, Papademetriou V. E ffect of hydrochlorothiazide therapy on cardiac
arrhythmi as in African -American men with systemic hypertension and moderate to
severe left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1996; 78: 886 –9.
121. Petretta M, Canonico V, Madrid A, et al. Comparison of verapamil versus
felodipine on heart rate variability in hy pertensive patients. J Hypertens 1999; 17:
707–13.
122. Kawano Y, Makino Y, Okuda N, Takishita S, Omae T. E ffects of diltiazem
retard on ambulatory blood pressure and heart rate variability in patients with
essential hypertension. Blood Press Monit 2000; 5 : 181 –5.
123. Batur MK, Onalan O, Cagrikul R, et al. The blood pressure control improves
the electrocardiologic parameters in patients with hypertension. Ann Noninvasive
Electrocardiol 2000; 5: S45.
124. Fogari R., Derosa G., Ferrari I. et al. Effect of valsartan and ramipril on atrial
fibrillation recurrence and P -wave dispersion in hypertensive patients with recurrent
symptomatic lone atrial fibrillation // Amer. J. Hypertension. – 2008. – Vol. 19. – P.
115-118.
125. Тунсер М., Фетцер Д.В., Гунес Й. и др. Сравнение влияния небиволола и
атенолола на дисперсию зубца Р у пациентов с гипертонической болезнью //
Кардиология. – 2008. – № 4. – С. 42 -45.
126. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the
management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy
Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with
atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of
Pacing and Electrophysiology // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1852 -1923.
127.Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, Messerli FH, Schmieder RE. A meta –
analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension.
Am J Cardiol 2003; 115: 41 –46.
128. Dever eux RB, Palmieri V, Liu JE, Wachtell K, Bella JN, Boman K et al.
Progressive hypertrophy regression with sustained pressure reduction in
hypertension: the Losartan Intervention For Endpoint Reduction study. J Hypertens
2002; 20: 1445 –1450.
129 .Manolis AJ , Beldekos D, Handanis S, Haralabidis G, Hatzissavas J, Foussas S
et al. Comparison of spirapril, isradipine, or combination in hypertensive patients
with left ventricular hypertrophy: effects on LVH regression and arrhythmogenic
propensity. Am J Hypertens 1998; 11: 640 –648.

51
130. Gottdiener JS, Reda DJ, Massie BM, Materson BJ, Williams DW, Anderson
RJ. Effect of single -drug therapy on reduction of left ventricular mass in mild to
moderate hypertension: comparison of six antihypertensive agents. Circulation
1997; 95: 2007 –2014
131. Adela Stamati -Interrelația dintre HTA la adolescenți și dereglari de ritm
cardiac .Publicație din Ziarul Unversității 2007,p45 -52.
132. Горшкова Е.С. Минушкина Л.О., Затейщиков Д.А. Сидоренко Б.А. Роль
генетических факторов в развитии мерцательной аритмии. Кардиология 2007
№12, с.58 -63