Catedra de Psihiatrie [623988]

1
Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași
Facultatea de Medicină Generală
Catedra de Psihiatrie

CORELAȚII ETIOPATOGENICE,
CLINICO -EVOLUTIVE ȘI
TERAPEUTICE ÎN BOALA
ALZHEIMER
-REZUMAT –

Conducător științific :
PROF. UNIV. DR. ROXANA CHIRIȚĂ

Doctorand: [anonimizat]. OANA CRISTINA CREȚU

IAȘI – 2011

2 CUPRINS
CAPITOLUL 1: CONCEPTUL DE DEMENȚĂ – REPERE
ISTORICE …………………………………………………….. . 7
CAPITOLUL 2: ASPECTE ALE ETIOPATOGENIEI
DEMENȚEI ALZHEIMER ………………… ……………….. . 7
2.1. Vârsta ……………………………………………………… . 8
2.2. Sexul ……………………………………………………….. 8
2.3. Factorii genetici ……………………………………………. 8
2.4. Traumatismele cranio -cerebrale …………………………… 8
2.5. Autoimunitatea …………………………………………….. 8
2.6. Toxinele …………………………………… ……………… . 8
2.7. Factorii infecțioși ………………………………………….. . 8
2.8. Factorii neurochimici ……………………………………… . 8
2.9. Patologia medicală și psihiatrică …………………………… 9
2.9.1. Boala vasculară ………………………………………… 9
2.10. Alți posibili factori implicați în declanșarea boli i
Alzheimer ……………………………………………………….. 9
2.10.1. Mărimea creierului și inteligența ……………………. 9
2.10.2. Stilul de viață ………………………………………… 9
2.10.3. Dieta …………………………………………………. 9
CAPITOLUL 3: COORDONATE ACTUALE ALE
CLASIFICĂRILOR DEMENȚELOR – BOALA
ALZH EIMER …………………………………………………. . 9
3.1. Din punct de vedere etiologic și evolutiv ………………….. 9
3.2. După datele clinice și explorările uzuale ………………….. . 9
3.3. După sediul lor la nivelul cortexului cerebral ……………… . 9
CAPITOLUL 4 : SIMPTOMATOLOGIA ȘI TABLOUL
CLINIC AL DEMENȚEI ALZHEIMER …………………… . 10
4.1.Simptomatologia demenței ………………………………… 10
4.1.1. Simptome cognitive și neurologice …………………… 10
4.1.2. Simptome comportamenale/psihiatrice ……………….. 10
4.1.3. Simptome funcționale ………………………………… 10
4.1.4. Factori agravanți ai simptomatologiei demenței ……… 10
4.2. Tabloul clinic al demenței Alzheimer ……………………… 10
CAPITOLUL 5 : DIAGNOSTICUL ÎN BOALA
ALZHEIMER ȘI STADIALIZAREA ……………………….. 10
5.1. Diagnosticul clinic …………………………………………. 10
5.1.1 . Examenul clinic general ………………………………. 11
5.1.1.1. Anamneza ………………………………………… 11

3 5.1.1.2. Istoricul bolii ……………………………………… 11
5.1.1.3. Examinarea fizică ………………………………… 11
5.1.2. Evaluarea neuropsihologică …………………………… 11
5.1.2.1. Obiectivele evaluării neuropsihologice …………… 11
5.1.2.2. Evaluarea deteriorării cognitive ………………….. 11
5.1.2.3. Scale pentru evaluarea rapidă a funcțiilor cognitive 11
5.1.2.4. Evaluarea modificărilor de personalitate ………… 11
5.1.2.5. Evaluarea memoriei verbale ș i non -verbale ……… 11
5.2. Diagnosticul paraclinic …………………………………….. 11
5.2.1. Teste de laborator ……………………………………… 11
5.2.2. Examenul lichidului cefalorahidian …………………… 11
5.2.3. Electroencefalografia …………………………………. 12
5.2.4. Tehnici imagistice … ………………………………….. 12
5.2.4.1. Tomografia computerizată ……………………….. 12
5.2.4.2. Rezonanța magnetică nucleară …………………… 12
5.2.4.3. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) ………… 12
5.2.4.4. Tomografia cu emisie de foton unic (SPECT) …… 12
5.2.4.5. Măsurarea debitulu i fluxului sanguin cerebral
regional ……………………………………………………. 12
5.2.5. Examenul anatomopatologic ………………………….. 13
5.2.5.1. Modificările macroscopice în boala Alzheimer ….. 13
5.2.5.2. Modificările microscopice în boala Alzheimer …… 13
5.2.6. Exame nul genetic al individului și al familiei ………… 13
5.2.6.1. Probele genetice pentru stabilirea riscului de a
dezvolta boala Alzheimer …………………………………. 13
5.3. Stadializarea – Stadii clinice, evoluție și factori de pronostic . 13
CAPITOLUL 6 : CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN
DEMENȚA ALZHEIMER …………………………………… 14
6.1. Criterii de diagnostic pozitiv în demența Alzheimer ………. 14
6.1.1. Criterii DSM IV și DSM IV TR ……………………… 15
6.1.2. Criteriile ICD -10 ……………………………………… 15
6.1.3. Criteriile NINCDS -ADRDA …….. ……………………………. 15
6.1.4. Criterii anatomo -patologice …………………………… 15
6.1.5. Perspective viitoare în diagnosticarea bolii Alzheimer .. 15
6.1.6. Criterii propuse pentru diagnosticul de boală
Alzheimer ……………………………………………………. 15
6.1.7.Necesitatea diagnosticării tulburărilor neuropsihiatrice
în demența Alzheimer ……………………………………….. 15
6.2. Diagnosticul diferențial ……………………………….. 15

4 CAPITOLUL 7: TERAPIA ACTUALĂ ÎN DEMENȚA
ALZHEIMER ………………………………………………….. 16
7.1. Tratamentul tulburăr ilor cognitive …………………………. 16
7.1.1. Substituția acetilcolinei ………………………………………….. 16
7.1.1.1 . Administrarea de precursori ai acetilcolinei ……….. 16
7.1.1.2 . Inhibitori ai acetilcolinesterazei ……………… ………… 16
7.1.1.3 . Alți inhibitori ai colinesterazei ………………………….. 16
7.1.1.4 . Administrarea de agoniști direcți ai receptorilor
colinergici ………………………………………………………………….. 16
7.1.1.5 . Modulatorii glutamatului ………………………… 16
7.1.1.6 . Antioxidanți ……………………………………………………. 16
7.1.2. Agenti antiinflamatori ………………………………… 16
7.1.3. Estrogenii ……………………………………………… 16
7.1.4. Statinele ……………… ………………………………. 16
7.1.5. Ginkgo Biloba ………………………………………… 16
7.1.6. Strategii anti -amiloid …………………………………. 16
7.1.6.1. Inhibitori de secretază ……………………………. 16
7.1.6.2. Agenți de reducere selectivă a
42A (SALAs) ….. 16
7.1.6.3. Agreganți anti -amiloid …………………………… 16
7.1.6.4. Imunoterapia anti -amiloid ………………………… 16
7.2. Tratamentul tulburărilor afective …………………………… 17
7.2.1. Tratamentul farmacologic al depresiei asociate bolii
Alzheimer ……………………………………………………. 17
7.2.2. Tratamentul non –farmacologic al depresiei asociate
bolii Alzheimer ……………………………………………… 17
7.3. Tulburările comportamentale ………………………………. 17
7.3.1. Tratamentul farmacologic al tulburărilor
comportamentale …………………………………………….. 17
7.3.2. Tratamentul non -farm acologic al tulburărilor
comportamentale …………………………………………….. 17
7.4. Modalități de asistență și îngrijire a pacientului cu demență .. 17
PARTEA II: PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL 8: SCOPUL Ș I OBIECTIVELE GENERALE
ALE CERCETĂRII …………………………………………… 17
8.1. Ob iective …………………………………………………… 17
8.2. Direcții de cercetare ………………………………………… 18
8.3. Considerații etice …………………………………………… 19
CAPITOLUL 9: IPOTEZE DE LUCRU ……………………. 19

5 CAPITOLUL 10: CADRUL METODOLOGIC DE
ELABORARE A PLANULUI DE CERCETARE ………….. 20
10.1. Criteriologia demersului cercetării ……………………….. 20
10.2. Definirea tipului de studiu ………………………………… 20
10.3. Material și metodă ………………………………………… 20
10.3.1. Material ……………………………………………………………… 20
10.3.2. Metodă de lucru ………………………………………………….. 22
CAPITOLUL 11: DERULAREA STUDIULUI ……………… 24
11.1. Prima direcție de cercetare ………………………………… 24
11.1.1. Lot studiu ……………………………………………. 25
11.1.2. Lot demență A lzheimer ……………………………… 25
11.1.3. Lot demență mixtă …………………………………… 25
11.1.4. Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton și Geriatric
Deppresion Scale …………………………………………….. 29
11.1.5. Evaluarea dementei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment
Scale –cognitive (ADS -cog) și Neuropsychiatric Inventory
(NPI) …………………………………………………………. 29
11.1.6. Evaluarea comorbiditătii dintre demență și unele
afecțuni somatice și psihiatrice ……………………………… 31
11.1.7. Reevaluarea dement ei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment
Scale –cognitive (ADAS -cog) și Neuropsychiatric Inventory
(NPI) …………………………………………………………. 32
11.1.8. Evoluția parametrilor stilului de viață, dietei și a
condițiilor socio -familiale la 6 luni ………………………….. 33
11.1.9. Reevaluarea comorbiditătii dintre demență și unele
afectiuni somatice …………………………………………… 33
11.1.10. Evoluția demenței pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment
Scale –cogn itive (ADAS -cog) și Neuropsychiatric Inventory
(NPI) ………………………………………………………… 33
11.1.11. Evolutia parametrilor stilului de via ță, dietei și a
condițiilor socio -familiale la 12 luni …………………………………. 35
11.2. A doua direcție de stud iu …………………………………. 35
11.2.1 .Analiza lotului de pacienți care au primit tratament cu
donepezil ……………………………………………………. 35
11.2.2 . Analiza lotului de pacienți care au primit tratament cu
donepezil și memantină ……………………………………… 35

6

CAPITOLUL 12: DIRECȚIE SUP LIMENTARĂ DE
STUDIU ………………………………………………………… 36
12.1. Evaluarea factorilor de risc pentru demență la rudele de
gradul I ale pacienților cu demență Alzheimer și mixtă ………… 36
CAPITOLUL 13: DISCUȚIA ȘI INTERPRETAREA
REZULTATELOR ……………………………………………. 37
13.1. Comentariu deductiv privind evoluția sindroamelor
demențiale în perspectiva variabilelor studiate …………………. 37
13.1.1. Variabilele comorbidităților somatice și psihiatrice … 37
13.1.2. Varibilele parametrilor asociati stilului de viață …….. 39
13.1.3 Evoluția sub tratament a demenței …………………… 40
13.2. Semnificația statistică versus semnificația clinică din
perspectiva calității vieții si a oportunității normativelor etice …. 41
13.2.1. Calitatea vieții în demențe, un demers existențialist … 41
13.2.2. Normative etice …………………………………………………… 42
CAPITOLUL 14: PROPUNERI ȘI DESCHIDERI
METAANALITICE …………………………………………… 43
14.1. Necesitatea implementării unui program de identificare a
demenței și a factorilor de risc pentru demență ………………… 43
14.1.1 . Necesitatea unui program de identificare a factorilor
de risc pentru demență ………………………………………. 43
14.1.2. Screening …………………………………………….. 43
14.1.3. Necesitatea unui program de identificare a factorilor
de risc pen tru demență la rudele de gradul I ale pacienților cu
demență Alzheimer și alte demențe …………………………. 43
14.1.4. Resurse implicate ……………………………………. 43
14.1.5. Valorificarea rezultatelor ……………………………. 44
14.2. Algoritm de asistență clinică și îngrijire dife rențiată a
pacienților cu demență ………………………………………….. 44
CAPITOLUL 15: CONCLUZII ……………………………… 45
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ……………………………… 49
ARTICOLE PUBLICATE ÎN CADRUL TEZEI DE
DOCTORAT …………………………………………………… 52

7 Motivație introductivă. Actualitatea și importanța
temei
Astfel cum se antamează în lum ea medicală, populația
mondială este în curs de îmbătrânire. În urma statisticilor s -a
observat că în Statele Unite ale Americii segmentul de populație aflat
în cel mai rapid proces de extindere, este reprezen tat de grupul
persoanelor cu vârsta peste 65 de ani, dar în special persoanele peste
85 de ani. Odată cu îmbătrânirea populației, prevalența tulburărilor
psihiatrice apărute în ultima parte a vieții va crește în mod
corespunzător, și s -a demonstrat că cele mai frecvent întâlnite
tuburări psihiatrice apărute odată cu îmbătrânirea sunt tulburările
depresive și cele legate de memorie (32).
Boala Alzheimer ocupă un loc central în psihiatria
contemporană și reprezintă o prioritate a cercetării, atât prin intere sul
teoretic cât și prin reflectarea afecțiunii în patologia contemporană.
Evoluția inexorabilă a bolii, impune depunerea unui efort deosebit, în
domeniul cercetării, dezideratul fiind descoperirea rapidă a unor
modalități noi de tratament și al unui manag ement cât mai adecvat și
mai adaptat nevoilor pacienților cu demență.

CAPITOLUL 1
CONCEPTUL DE DEMENȚĂ – REPERE ISTORICE
Conceptul de boală Alzheimer se află într -o transformare
continuă în ultimii 20 de ani, încercându -se sistematizarea tuturor
informați ilor generate de cercetarea în domeniu, de la nivel genetic și
molecular și până la datele clinice și epidemiologice.
Între psihiatria sfârșitului de secol XIX și psihiatria biologică
modernă de la începutul secolului XXI există legături evidente. În
fiecare caz, științele biologice sunt percepute ca fiind sursă de
modele explicative și de intervenție terapeutică.

CAPITOLUL 2
ASPECTE ALE ETIOPATOGENIEI DEMENȚEI
ALZHEIMER
Studiile epidemiologice arată că o varietate de factori
contribuie la apariția bolii Alzheimer, în special boala Alzheimer cu
debut tardiv. Cea mai sigură presupunere este aceea că o diversitate

8 de factori poate contribui la apariția sindromului clinico -patologic al
bolii Alzheimer – adică, boala Alzheimer în sine este deseori un
sindrom d e convergență, în special în formele sale tardive.
2.1. Vârsta – Având în vedere faptul că incidența bolii se
dublează la fiecare 5 a ni după vârsta de 65 de ani, astfel încât 40 –
50% din pacienții de peste 85 de ani sun t afectați de demența
Alzheimer, vârs ta avansată devine cel mai dramatic factor de risc.
2.2. Sexul – Femeile au un risc mai mare de a dezvolta demența
Alzheimer, luând în calcul inclusiv faptul că trăiesc mai mult decât
bărbații. Această diferență poate fi datorată scăderii concentrației de
estrogeni după menopauză. Rolul estrogenilor în demența Alzheimer
rămâne totuși controversat ( 1).
2.3. Factorii genetici – Până în prezent au fost identificate două
tipuri de demență Alzheimer: demența Alzheimer de tip familial și
demența Alzheimer de ti p sporadic. Studiile populaționale au arătat
că factorul familial joacă un rol important în etiologia bolii
Alzheimer, riscul cumulativ de dezvoltare a demenței fiind crescut la
rudele de gradul I ale pacienților cu boala Alzheimer.
2.4. Traumatismele cran io-cerebrale – Afectarea traumatică a
creierului, chiar și în copilărie poate crește riscul apariției demenței
Alzheimer de 2 -4 ori, în funcție de severitatea leziunii.
2.5. Autoimunitatea – Studiile efectuate prin microscopie
imunoelectronică evidențiază că neurofibrilele amiloide și plăcile
senile sunt derivate imunoglobulinice. Nivelul crescut de
imunoglobuline serice se corelează frecvent cu densitatea plăcilor
senile și cu gradul de invalidare cognitivă.
2.6. Toxinele – Studiile epidemiologice nu au i dentificat nicio
altă toxină care să contribuie la evoluția bolii Alzheimer, în afară de
aluminiu, iar datele în această privință sunt contradictorii.
2.7. Factorii infecțioși – O serie de afecțiuni neurologice
similare bolii Alzheimer sunt cauzate de age nți patogeni transmisibili
de tipul prionilor. Până nu demult, aceștia nu au fost recunoscuți ca
fiind implicați în etiologia acestor afecțiuni (boala Creutzfeld -Jakob,
sindromul Gerstmann -Straussler).
2.8. Factorii neurochimici – Cea mai invocată ipoteză în boala
Alzheimer rămâne cea acetilcolinergică, apreciindu -se că scăderea
densității neuronilor colinergici și a nivelului de acetilcolină la
nivelul structurilor corticale și subcorticale sunt responsabile de
apariția tulburărilor cognitive.

9 2.9. Patolo gia medicală și psihiatrică – Pacienții care suferă
de o serie de afecțiuni somatice (hipertensiune, obezitate,
hipercolesterolemie, boli cerebro și cardio vasculare, infarct) sau
psihiatrice (depresie, deteriorare cognitivă medie) au rate crescute de
deme nță Alzheimer ( 20).
2.9.1 Boala vasculară – Boala vasculară pare a fi un factor de
risc pentru boala Alzheimer ( 5). S-a constatat că infarctul miocardic
anterior sporește de cinci ori riscul apariției bolii la femeile în vârstă .
2.10. Alți posibili candid ați pentru dezvoltarea bolii
Alzheimer: mărimea creierului și inteligența, stilul de viață, dieta.

CAPITOLUL 3
COORDONATE ACTUALE ALE CLASIFICĂRILOR
DEMENȚELOR – BOALA ALZHEIMER
3.1. Din punct de vedere etiologic și evolutiv : cele mai
importante afecțiun i care se manifestă clinic prin demență sunt:
 Demențele permanente și progresive ( 16);
 Demențe permanente de obicei neprogresive;
 Demențe parțial sau complet reversibile.
Dintre acestea, cea mai frecventă formă mixtă este boala
Alzheimer, asociată cu boala cerebrovasculară, urmată de asocierea
boala Alzheimer cu demența cu corpi Lewy (2, 3, 4).
3.2. După datele clinice și explorările uzuale :
 Boli în care demența este asociată cu semne clinice și de
laborator ale altor afecțiuni medicale;
 Boli în care deme nța este asociată cu alte semne neurologice,
dar fără alte afecțiuni medicale evidente:
 Invariabil asociate cu alte semne neurologice ;
 Adesea asociate cu alte semne neurologice ;
 Boli în care, de obicei, demența este singura manifestare
evidentă a unei afec țiuni neurologice sau medicale .
3.3. După sediul lor la nivelul cortexului cerebral :
Demențele se pot clasifica și în funcție de sediul lor la nivelul
cortexului cerebral. Astfel, se disting 3 tipare: tiparul predominant
cortical ( aici se încadrează și bo ala Alzheimer), tiparul predominant
subcortical și tiparul mixt cortical și subcortical.

10 CAPITOLUL 4
SIMPTOMATOLOGIA ȘI TABLOUL CLINIC AL
DEMENȚEI ALZHEIMER
4.1. Simptomatologia demenței
4.1.1. Simptome cognitive și neurologice – La debutul
afecțiunii, p ersoana cu demență prezintă pierderea gradată a
memoriei și afazie. Acestea sunt frecvent urmate de instalarea
apraxiei, agnoziei, pierderea capacității de învățare, dezorientare
temporo -spațială (38).
4.1.2. Simptome comportamentale/psihiatrice
a.Tulbură ri ale dispoziției: reacția catastrofică, apatia,
neliniștea psihomotorie și simptomatologia subiectivă.
b.Tulburările comportamentale : modificarea personalității,
vagabondajul, pierderea „ceasului interior”, inversarea ciclului
somn –veghe, comportamentul sexual, comportamentul social
necorespunzător, deteriorarea raționamentului și judecății,
halucinațiile, ideile delirante si comportamente paradoxale.
4.1.3.Simptome funcționale – Persoanele cu demență pierd
gradual capacitatea de a efectua activități ziln ice normale . Pierderea
abilităților poate fi parțială, dar cu timpul se va reduce treptat, până
când persoana respectiva va deveni total dependentă de alții .
4.1.4. Factori agravanți ai simptomatologiei demenței –
Nivelul la care o persoană cu o afecțiune demențială este capabilă să
funcționeze poate fi afectat și de alți fact ori decât demența propriu –
zisă, cum ar putea fi prezența altor afecțiuni , a delirului, a unui
deficit senzorial sau a stresorilor externi.
4.2. Tabloul clinic al demenței Alzheimer
Profilul clinic tipic de boală Alzheimer – Cu cât știm mai mult
despre boala Alzheimer, cu atât mai mult descoperim că această
boală este heterogenă în ceea ce privește prezentarea și cursul ei.
Evoluția bolii înregistrează 3 faze : faza de debut, faza de sta re și
faza terminală.

CAPITOLUL 5
DIAGNOSTICUL ÎN BOALA ALZHEIMER ȘI
STADIALIZAREA
5.1. Diagnosticul clinic

11 5.1.1. Examenul clinic general – Pentru a pune diagnosticul de
demență trebuie ca mai multe sfere ale activității mintale să fie
afectate: memori a, limbajul, orientarea spațială, emoțiile sau
personalitatea și cogniția .
5.1.1.1. Anamneza – Anamneza trebuie să se concentreze pe
stabilirea prezenței sau absenței simptomelor unei boli cerebrale
organice, descrierea comportamentului și capacității func ționale a
individului, starea generală medicală și t ratamentele prezente și
trecute ( 36).
5.1.1.2 Istoricul bolii – Analiza antecedentelor patologice ale
pacientului trebuie făcută sistematic în următoarele direcții:
 Trasarea unui arbore genealogic, notân d vârsta fiecărui
membru, cauzele deceselor și stările de sănătate ale fiecăruia;
 Se vor nota separat: boala Parkinson, sindromul Down, bolile
cardiovasculare și cerebrovasculare, hipertensiunea, depresia,
demența și al te boli psihiatrice și internările ps ihiatrice.
5.1.1.3 Examinarea fizică – Pentru un pacient cu demență,
examenul fizic are două obiective: evidențierea unor semne ale
afectării sistemului nervos și evidențierea unor boli în a căror
evoluție poate fi afectată funcția intelectuală.
5.1.2. Ev aluarea neuropsihologică
5.1.2.1. Obiectivele evaluării neuropsihologice :
a) Contribuția diagnostică ;
b) Contribuția la tipologia și gradul de evoluție al bolii Alzheimer ;
c) Contribuții terapeutice .
5.1.2.2. Evaluarea deteriorării cognitive :
a) Evaluarea funcție i intelectuale cu ajutorul chestionarului ;
b) Evaluarea deteriorării cognitive pe baza observației .
5.1.2.3. Scale pentru evaluarea rapidă a funcțiilor cognitive
5.1.2.4. Evaluarea modificărilor de personalitate
5.1.2.5. Evaluarea memoriei verbale și non -verbale
5.2. Diagnosticul paraclinic
5.2.1. Teste de laborator – Clinicianul trebuie să selecteze
testele specifice de laborator, în funcție de istoricul bolnavului și de
examinarea clinică. Acești primi pași îl vor îndruma spre o serie de
posibile diagnost ice, testele paraclinice fiind utile pentru stabi lirea
precisă a diagnosticului ( 9).

12 5.2.2 Examenul lichidului cefalorahidian – Este indicat în
cazuri selecționate de diagnostic diferențial. În boala Alzheimer,
peptidul Aβ42 are un nivel crescut în LCR comparativ cu subie cții
fără demență de aceeași vârst ă (6).
5.2.3. Electroencefalografia – Câteva studii au urmărit
corelarea EEG cu gradul de severitate clinică a bolii la pacienții cu
demență Alzheimer. Aproape toate studiile au identificat o legătură
între declinul cognitiv și modificările EEG pe măsura agravării
proceselor patologice cerebrale ( 28).
5.2.4. Tehnici imagistice
5.2.4.1.Tomografia computerizată – CT-cerebrală poate
evidenția existența unui proces abiotrofic la nivelul lobului temporal
mijlociu, aspect cu oarecare specificitate pentru boala Alzheimer.
5.2.4.2. Rezonanța magnetică nucleară – Imagistica prin
rezonanța magnetică nucleară a adus informații noi prin identificarea
unor leziuni cerebrale actualmente considerate ca fiind specific e
pentru boala Alzheimer (13). Comparativ cu CT, RMN oferă
beneficii teoretice indubitabile în studiul demenței Alzheimer
deoarece poate oferi imagini în câteva planuri anatomice și nu există
artefacte determinate de structurile osoase.
5.2.4.3. Tomografia cu emisie de pozitroni – Tomografia
Pozitronică (Positron Emission Tomography -PET) este o metodă
nouă de diagnostic medical, foarte eficientă, care permite obținerea
unor imagini morfo -funcționale de mare rezoluție, bazate pe captarea
unui radiotrasor în funcție de metabolismul diferitelor organe și
structuri. Astfel, în boala Alzheimer s -a remarcat o scădere a ratei de
metabolizare cerebrală atât a oxigenului cât și a glucozei, de obicei
bilateral în cortexul temporal posterior și parietal.
5.2.4.4. Tomo grafia cu emisie de foton unic – SPECT
(tomografia cu emisie de foton unic) este o modalitate de evaluare
imagistică funcțională care permite efectuarea diferențelor între
îmbătr ânirea normală, boala Alzheimer și alte demențe. SPECT poate
evidenția modific ări regionale similare celor prezente la PET în cazul
bolnavilor Alzheimer.
5.2.4.5. Măsurarea debitului fluxului sanguin cerebral
regional – Această metodă de investigație depinde de legătura strânsă
între fluxul sangvin cerebral și metabolismul cerebral (37). În boala
Alzheimer se constată o scădere difuză a debitului sangvin cerebral

13 dar cu conservarea diferențelor arterio -venoase, a răspunsului la CO 2
și autoreglării.
5.2.5. Examenul anatomopatologic – Biopsia cerebrală
rămâne, până în prezent, metoda cea mai sigură în elucidarea
diagnosticului pozitiv. Diagnosticul final, de certitudine în boala
Alzheimer poate fi precizat numai prin examinarea directă,
microscopică a țesutului cerebral al pacientului.
5.2.5.1. Modificările macroscopice în boala Alzhe imer
Greutatea și volumul creierului, în mod particular emisferele
cerebrale sunt reduse în demența Alzheimer. Atrofia girusurilor este
mai evidentă în mod uzual în ariile fronto -temporale, dar lobul
parietal este foarte frecvent serios afectat. La nivelu l bazei creierului,
atrofia poate fi observată pe fața ventrală a lobului temporal,
implicând în special girusul parahipocampic (33).
5.2.5.2. Modificările microscopice în boala Alzheimer
Alois Alzheimer a fost primul care a descris modificările
microscop ice apărute în creierul primei sale paciente cu boală
Alzheimer .Cele două leziuni pe care Alzheimer le -a identificat la
primul pacient pe care l -a descris au fost plăcile senile și ghemele
neurofibrilare (10). Modificările microscopice frecvent întâlnite î n
boala Alzheimer sunt reprezentate de : placa senilă , ghemele
neurofibrilare , angiopatia amiloidă , degenerarea granulovacuolară,
pierderile neuronale și alterările sinaptice .
5.2.6. Examenul genetic al individului și al familiei –
Recentele descop eriri ale genelor cu rol cauzativ și de
susceptibilizare a riscului pentru boala Alzheimer au pus la dispoziția
clinicienilor și a cercetătorilor posibilitatea testării genetice a
factorilor și a criteriilor de predic ție a bolii, precum și posibilitatea
efectuării unui diagnostic di ferențial corect, bazat pe dovezi clinice
("evidence based") al e demenței.
5.2.6.1. Probele genetice pentru stabilirea riscului de a
dezvolta boala Alzheimer – Se cunosc 4 gene care sunt legate de
riscul de a dezvolta boala Alzh eimer în mod lipsit de echivoc.
Acestea sunt: gena proteinei precursoare a amiloidului, presenilinele
1 și 2, apolipoproteina E varianta E4.
5.3. Stadializarea
Stadii clinice, evoluție și factori de pronostic – Global, se pot
identifica 7 stadii majore de la normalitate până la cel mai sever

14 stadiu al bolii Alzheimer ( 17). Reisberg B. și colaboratorii (1989,
1992) au sistematizat această evoluție în următoarele 7 stadii (29):
I. Absența obiectivă sau subiectivă a diminuării abilităților
funcționale ;
II. Diminu area subiectivă a funcționalității fără o scădere obiectivă a
performanțelor în activitatea socio -profesională;
III. Diminuarea funcțională obiectivă suficient de severă pentru a
afecta activitățile socio -profesionale.
IV. Diminuarea funcțională suficient de sever ă pentru a afecta
capacitatea de a rezolva sarcini cotidiene.
V. Deficit în alegerea și purtarea adecvată a ținutei vestimentare.
VI. Pierderea deprinderilor de autoîngrijire și autoservire.
VII. Pierderea limbajului și a capacității de a se deplasa:
Din punct d e vedere funcțional există 16 stadii și substadii
corespunzând stadiilor globale ( 29).
a. Stadiul 1: Normal
b. Stadiul 2: Deteriorare cognitivă de vârstă
c. Stadiul 3: Deteriorare cognitivă ușoară (Mild Cognitive
Impairment, MCI)
d. Stadiul 4: Boala Alzheimer ușoară
e. Stadiul 5: Boala Alzheimer moderată
f. Stadiul 6: Boala Alzheimer moderat severă
g. Stadiul 7: Boala Alzheimer severă
Factori de prognostic
Rata de supraviețuire în boala Alzheimer
Rata generală de evoluție
Factori de prognostic identificați în boala Alzheimer
Trăsături epidemiologice: vârsta și vârsta de declanșar e, sexul,
educația, agregarea familială
Trăsături clinice: severitatea inițială a demenței ,deficiențe
verbale/vizuale, tulburări hipnice, comportament agresiv, depresie,
simptome extrapiramidale, halu cinații
Caracteristici biologice: apolipoptoteina E4, imagistică

CAPITOLUL 6
CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN DEMENȚA
ALZHEIMER
6.1. Criterii de diagnostic pozitiv în demența Alzheimer

15 Criteriile standard folosite la scara largă pentru diagnosticul
bolii Alzheim er sunt: Manualul Diagnostic și Statistic al afecțiunilor
mintale ediția a 4-a revizuită, DSM IV TR (19), Clasifi carea
Internațională a Bolilor, ICD -10 (39), și criteriile NIN CDS -ADRDA
(23, 1 2, 18).
6.1.1. Criteriile DSM IV și DSM IV TR – Trăsăturile esenț iale
ale demenței constau conform DSM în multiple deficite cognitive,
tulburări de memorie (amnezii) și tulburări cognitive de tip afazie,
apraxie, agnozie la care se adaugă tulburări operaționale ( 4).
6.1.2. Criteriile ICD -10 – definesc demența ca afecțiu nea ce
constă în deteriorarea atât a memoriei cât și a judecații și
raționamentului, de o severitate care trebuie să fie suficientă pentru a
produce afectarea activității cotidiene ( 39).
6.1.3. Criteriile NINCDS -ADRDA – (23, 35) furnizează trei
nivele de d iagnostic: (a) boala Alzheimer certă; (b) boala Alzheimer
probabilă; (c) boala Alzheimer posibilă. Diferențele dintre cele trei
tipuri sunt date de disponibilitatea informațiilor și de cât de mult
sindromul pe care îl prezintă amintește de boala Alzheimer clasică.
6.1.4. Criterii anatomopatologic e – Pe baza experienței multor
anatomopatologi și a cercetărilor publicate în literatura de specialitate
(19, 25, 3 4) au fost stabilite criterii de diagnostic anatomopatologic
(26). Diagnosticul bolii Alzheimer est e rezultatul unei corelații
clinico -patologice, astfel încât atunci când în țesutul cerebral al unui
pacient cu demență obiectivată clinic vor fi identificate numeroase
plăci senile și gheme neurofibrilare, pacientul va putea fi diagnosticat
ca prezentând boală Alzheimer.
 criteriile de diagnostic NIA
 criteriile NIA – RI
 criterii de diagnostic anatomopatologic CERAD
6.1.5. Perspective viitoare în diagnosticarea bolii Alzheimer
6.1.6. Criterii propuse pentru diagnosticul de boală
Alzheimer (11)
6.1.7. Necesit atea diagnosticării tulburărilor
neuropsihiatrice în demența Alzheimer
6.2. Diagnosticul diferențial – Diagnosticul diferențial al
demențelor se bazează pe examenul clinic și pe investigații
suplimentare. Ar fi de dorit să se poată realiza abordarea
multid isciplinară a oricărui pacient cu tulburări cognitive la nivelul

16 unor servicii specializate – centre de memorie, în cadrul cărora o
echipă multidisciplinară să realizeze o evaluare complexă în vederea
stabilirii corecte a diagnosticului.

CAPITOLUL 7
TERAP IA ACTUALĂ ÎN DEMENȚA ALZHEIMER
7.1. Tratamentul tulburărilor cognitive – Terapia colinegică
nu poate reduce toate deficitele întâlnite în boala Alzheimer dar cu
toate acestea rolul ei este incontestabil deoarece s -au obținut cu
ajutorul acestei terapii im portante efecte benefice; acești agenți
potențează neurotransmisia colinergică, care la rândul său produce o
ameliorare moderată a tulburărilor de memorie și gândire.
7.1.1. Substituția acetilcolinei
7.1.1.1. Administrarea de precursori ai acetilcolinei – S-au
efectuat studii care au încercat suplimentarea cu precursorii colina și
lecitina în doze considerabile dar în urma acestor studii nu au fost
relevate beneficii importante, motiv pentru care s -a renunțat la
această strategie terapeutică.
7.1.1.2. Inhib itori ai acetilcolinesterazei – Tacrine (Cognex;
Parke -Davis), Donepezil (Aricept; Eisai/Pfizer), Rivastigmina
(Exelon; Novartis), Galantamina (Reminyl, Shire/Janssen -Cilag),
Metrifonate (Bayer)
7.1.1.3. Al ți inhibitori ai colinesterazei – Fizostigmina ,
Eptastigmina, Huperizina A
7.1.1.4. Administrarea de agoniști direcți ai receptorilor
colinergici – Agoniștii muscarinici și nicotinici
7.1.1.5. Modulatorii glutamatului – Memantine (Akatinol;
Merz, Ebixa; Lundbeck)
7.1.1.6. Antioxidanți – Inhibitori ai mono aminoxidazei B
(Selegilina)
7.1.2. Agen ți antiinflamatori
7.1.3. Estrogenii
7.1.4. Statinele
7.1.5. Ginkgo Biloba
7.1.6. Strategii anti -amiloid
7.1.6.1. Inhibitori de secretază
7.1.6.2. Agenți de reducere selectivă a Aβ42 (SALAs)
7.1.6.3. Agreganți anti -amiloid

17 7.1.6.4. Imunoterapia anti -amiloid
7.2. Tratamentul tulburărilor afective – Problematica
tratamentului tulburărilor afective și de comportament rămâne
extrem de importantă și ea se referă la controlul terapeutic al
depresiei, agresivității, simpt omelor psihotice, modificărilor de
personalitate, tulburărilor sexuale, dromomaniei și vagabondajului.
7.2.1.Tratamentul farmacologic al depresiei asociate bolii
Alzheimer – Medicația antidepresivă disponibilă are aproximativ
aceeași eficiență în tratarea depresiei, inclusiv a depresiei geriatrice și
a celei comorbide demenței ( 7).
7.2.2. Tratamentul non –farmacologic al depresiei asociate
bolii Alzheimer
7.3. Tratamentul tulburărilor comportamentale
7.3.1.Tratamentul farmacologic al tulburărilor
comportam entale – Antipsihoticele și benzodiazepinele sunt cele
mai utilizate, în asociere cu alte droguri psihotrope. Neurolepticele
sunt utile în special în tratamentul halucinațiilor, ideației delirante,
insomniei și comportamentului agitat cu ostilitate și labi litate
emoțională ( 30, 8).
7.3.2.Tratamentul non -farmacologic al tulburărilor
comportamentale
7.4. Modalități de asistență și îngrijire a pacientului cu
demență – Asistența pacientului cu demență trebuie adaptată nu
numai simptomatologiei pacientului și pr oblemelor medicale
generale, ci și mediului în care se oferă îngrijirea acestuia.

CAPITOLUL 8
SCOPUL ȘI OBIECTIVELE GENERALE ALE
CERCETĂRII
Având în vedere prevalența în actuală creștere a bolii
Alzheimer în rândul populației generale, determinismul compl ex și
controversat precum și faptul că această patologie constituie o
problemă socio -umană care necesită soluții urgente de prevenire,
terapie și susținere, am ales ca obiect de studiu boala Alzheimer,
constatând că nu este doar boala prezentului, ci se pr efigurează să fie
o boală a viitorului.
8.1. Obiective: – Primare:

18 1. Evaluarea comorbidității dintre unele afecțiuni somatice și
psihiatrice cu demența și a diferen ței în ceea ce privește influența
factorilor de risc (accident vascular, hipertensiune arteria lă,
hipercolesterolemie, obezitate, boala cerebrovasculară, diabet
zaharat, episoade depresive, traumatisme craniocerebrale) asupra
evoluției demenței Alzheimer și demenței de tip mixt.
2. Aprecierea evoluției pacienților cu demență Alzheimer și
demență mixtă , din punct de vedere cognitiv și comportamental, sub
tratament cu memantină asociat cu donepezil.
– Secundare:
1. Evaluarea importanței educației ca factor protectiv în instalarea
demenței Alzheimer / de tip mixt.
2. Evaluarea stilului de viață (activitate fiz ică, mintală, socială) și a
dietei (administrare de acizi grași, omega 3,omega 6, antioxidanți,
vitamina C și E, consumul moderat de alcool, consumul regulat de
fructe și legume) la pacienții cu demență.
3. Evaluarea riscului de demență la rudele de gradul I ale pacienților
cu demență Alzheimer și mixtă.
8.2. Direcții de cercetare
Prima direcție de cercetare
Mi-am propus s ă evaluez corelația sindromului demential cu
afecțiuni somatice (traumatismul cranio -cerebral, diabetul zaharat,
accidentul vascular cerebra l, hipertensiunea arterială), psihiatrice
(depresia), cu stilul de viață (reprezentat de gradul de stimulare
mentală, nivelul de relaționare socială și activitatea fizică), cu factori
legați de dietă (consumul de alimente bogate în grăsimi și calorii,
consumul de acizi grași omega 3, omega 6, uzul de alcool, consumul
regulat de fructe și legume) și cu factori legați de mediul socio –
familial.
Tot în cadrul studiului, la rudele de gradul I ale pacienților cu
demență Alzheimer și mixtă a fost aplicat scorul CA IDE
(Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia). Am evaluat
factorii de risc pentru demență la rudele de gradul I ale pacienților cu
demență Alzheimer și mixtă, pornind de la rezultatele unui studiu
observațional – CAIDE.
A doua direcție de cercetar e
Pornind de la ipoteza că terapia combinată cu inhibitori de
acetilcolinesteraza si antagonisti ai receptorilor NMDA (N -metil D –
aspartat) ar avea o eficacitate superioară monoterapiei cu inhibitori

19 de acetilcolinesteraza asupra evo luției pacienților cu de mență , am
administrat memantina la pacienții care se află deja sub tratament cu
donepezil și am comparat eficiența unui tip de tratament în raport cu
celălalt.
Pacienții intrați în studiu se găseau sub tratament curent cu
inhibitorul de acetilcolinesterază donepezil de cel puțin 6 luni, doza
fiind stabilă la toți pacienții. Donepezilul a fost administrat pentru
corectarea deficitului cholinergic, care reprezintă cel mai important
deficit de transmisie.
8.3. Considera ții etice
Fiind un studiu clinic care im plică pacienți trebuie să luăm în
considerare o serie de aspecte etice, adaptate normelor și conceptelor
universal valabile, precum și legislației țării. Cele mai recente
principii etice în cercetarea clinică au fost stabilite în cadrul
declarației de la H elsinki, reprezentând un cod etic internațional
pentru cercetarea medicală care implică subiecți umani. Putem
enumera patru principii de bază pentru cercetarea medicală ( 21).
1. Principiul interesului și beneficiului în cercetare
2. Principiul minimizării riscului
3. Principiul respectării persoanei
4. Principiul echității

CAPITOLUL 9
IPOTEZE DE LUCRU
1. Existența comorbidității între sindromul demențial și unele
afecțiuni somatice și psihiatrice ar putea agrava evoluția și
prognosticul demenței. Mai mult decât atât, am putea emite ipoteza
că tratamentul corect al afecțiunilor somatice și psihiatrice și
schimbarea stilului de viață, adoptarea unei diete corespunzatoare și
conditiile socio -familiale favorabile ar putea constitui o modalitate
de prevenție a demenței, de întârziere a instalării acesteia sau ar
putea contribui la o evoluție favorabilă.
2. Terapia combinată cu inhibitori de acetilcolinesterază și
antagoniști ai receptorilor NMDA (N -metil D -aspartat) ar avea o
eficacitate superioară monoterapie i cu inhibitori de
acetilcolinesterază asupra evoluției pacienților cu demență Alzheimer
și demență mixtă, atât din punct de vedere cognitiv cât și
comportamental, prin cumularea efectelor donepezilului care

20 amelioreză transmisia colinergică cu efectele me mantinei care
restabilește transmisia fiziologică prin intermediul glutamatului.
CAPITOLUL 10
CADRUL METODOLOGIC DE ELABORARE A
PLANULUI DE CERCETARE
10.1. Criteriologia demersului cercetării – Locul desf ășurării
studiului a fost Spitalul Clinic de Psihia trie Socola Iași. Opțiunea
pentru includerea în studiu a unor pacienți spitalizați a avut la bază ca
motivație gradul de prevalență al sindroamelor demențiale. În
elaborarea cadrului metodologic s -au luat în considerare
disponibilitățile de investigații ca re se află la baza unei strategii de
cercetare. Atât clinicianul cât și cercetătorul beneficiază, în egală
măsură, de acuratețea criteriilor de diagnostic oferite de manualele de
diagnostic ICD -10, DSM IV și DSM IV -TR.
10.2. Definirea tipului de studiu – Studiul propus este de tip
observațional de tip cohort ă, cu urmărire prospectivă. În cadrul
studiilor clinice, cohorta, termen inspirat din istoria antică (în armata
romană, cohorta era un grup de soldați care mărșăluiau împreună cu
același scop ) se refer ă la un grup de subiecți selecționați de către
investigator, observați o perioadă de timp, destul de lungă pentru a fi
semnificativă.
10.3. Material și metodă
10.3.1. Material – Subiecții, care au fost selecționați pentru a
urma protocolul de investigații specifice acestui studiu, aparțin
categoriei de bolnavi spitalizați în cadrul Spitalului Clinic de
Psihiatrie Socola Iași.
Prima direcție de studiu
Am selectat dintr -un num ăr total de 108 pacienți examinați , 81
de pacienți cu demență Alzheimer și demen ță mixtă, conform unor
criterii de includere și excludere.
Pentru analiza factorilor de risc care intervin asupra dezvoltării
diferitelor tipuri de demență și evaluarea comorbidității cu mai multe
afecțiuni care ar putea contribui la creșterea riscului de de mență
studiul a utilizat num ărul total de pacienți. Lotul total de pacienți a
fost împărțit în două loturi: – Lotul cu de mență Alzheimer cu 31
pacienți; – Lotul cu demență mixtă cu 50 pacienți .
A doua direcție de studiu

21 În urma aprecierii evoluției sub tratament am selectat un număr
de 30 de pacienți din loturile cu demen ță Alzheimer și mixtă , în
etapa a II -a, prelungit ă a studiului . Dintre ace ști 30 de pacienți :
 16 pacienți au continuat tratamentul cu donepezil (lotul A);
 14 pacienți au fost alocați gr upului care a primit tratament
combinat (donepezil și memantină) (lotul B).
Pentru realizarea bazei de date au fost folosite anumite criterii
de includere sau de excludere din lot, în funcție de fiecare pacient și
statusul biologic. Pacienții au intrat în studiu în momentul în care au
semnat consimțământul informat (includere). Înrolarea propriu -zisă
este în momentul în care sunt îndeplinite criteriile de includere si
excludere, iar pacientul a primit prima doză de medicație și a început
evaluarea.
Direcție suplimentară de studiu
Pentru e valuarea riscului de demență la rudele de gradul I ale
pacienților cu demență Alzheimer și mixtă, separat am analizat și un
lot de aparținători : • lotul X : 44 persoane , 23 femei și 21 bărbați,
descendenți de gradul I a pacie nților cu demență Alzheimer și
demență mixtă.
Criterii de includere:
Prima direcție de studiu
1. Pacienți de sex feminin sau masculin cu vârsta peste 40 de ani.
2. Subiecții din lotul cu demență Alzheimer trebuie să îndeplinească
criteriile de diagnostic de boal ă Alzheimer probabilă în
conformitate cu criteri ile NINCDS -ADRDA și DS M IV -TR
(23).
3. Subiecții din lotul cu demență mixtă trebuie să îndeplinească
criteriile NINDS -AIRENS ( 31).
4. Pacienții au efectuat în ultimele 12 luni anterioare includerii în
studiu inves tigații RMN sau CT ale căror rezultate au fost
concordante cu diagnosticul de demență Alzheimer sau demență
mixtă.
5. Pacienții primeau tratament curent cu inhibitorul de
acetilcolinesterază donepezil de cel putin 6 luni, cu aceeași doză
stabilă (10mg/zi) la toți pacienții.
6. Pacienții trebuie să fie complianți.
7. MMSE > 10 puncte; MMSE ≤ 28 puncte.
8. Scor ADAS -cog ≥ 18 puncte.

22 9. Subiecții trebuie să aibă stare generală de sănătate bună.
10. Subiecții de sex feminin trebuie să utilizeze o metodă
contraceptivă acceptată m edical în cazul în care pot procrea.
A doua direcție de studiu
1. Pacienții care la sfârșitul vizitei 2 au declin cognitiv moderat.
2. Pacienții trebuie sa fie staționari.
3. Pacienții trebuie să respecte recomandările legate de stilul de viață
și tratarea condițiilor comorbide.
Criterii de excludere:
1. Pacienții cu afecțiuni somatice severe instabile sau cu risc vital
previzibil.
2. Femeile gravide sau care alăptează.
3. În cazul pacienților din lotul cu demență Alzheimer au fost
excluși pacienți cu scor de ischem ie Hach inski 4 sau mai mare
(14).
4. Subiecții cu istoric de alergii severe sau reacții adverse
medicamentoase multiple.
5. Subiecții cu hiper sau hipotiroidism necontrolat terapeutic.
Pacienții care primesc tratament pentru hipotiroidism trebuie să
fie pe o do ză stabilă înainte cu două săptămâni de începerea
tratamentului.
6. Subiecții care au primit tratament cu litiu, anticonvulsivante,
psihostimulante.
7. Subiecții care se află sub tratament cronic cu benzodiazepine,
hipnotice, anticolinergice, anxiolitice. Pacien ții care nu consumă
cronic această medicație, dar care vor necesita la un moment al
studiului tratament adjuvant, vor putea primi echivalentul a 4 mg
lorazepam pe zi.
Subiecții nu vor primi medicație sedativă sau care ar putea
influența evaluarea acestor a cu 8 ore înainte de vizitele programate.
Criterii intermediare (de menținere în studiu): absența
efectelor secundare severe, legate de medicația administrată.
10.3.2. Metodă de lucru
Înainte de înrolare, fiecare pacient a trecut printr -o perioad ă
de screening în care au fost efectuate:
 Istoricul medical al pacientului
 Istoricul familial, istoricul social, stilul de viață, factorii
legați de dietă și condiții de locuit
 Examenul clinic general

23  Examen paraclinic
 Istoricul și examenul psihiatric
 Evaluarea psihologică
1. Mini – Mental State Examination (MMSE)
2. Alzheimer's Disease Assessment Scale – cognitive (ADAS -cog)
3. Neuropsychiatric Inventory (NPI)
4. Geriatric Depression Scale (GDS) – varianta scurtă
5. Scala pentru depresie Hamilton (HAMD)
6. Scala de evaluare clinică globală (CGI)
Au mai fost aplicate următoarele metode de evaluare:
1.Scorul CAIDE (Cardiovascular Ri sk Factors, Aging and
Dementia)
2. The Mini – Burden Interview pentru aparținători
3. The Zarit Burden Interview pentru apartinato ri
4. Interviu cu aparținătorii
5. Metode de intervenție
Prima direc ție de cercetare
Pentru corectarea factorilor de risc identificați la pacienți s -au
creat legături interdisciplinare între medicul psihiatru, medicul de
familie și medici interniști.
S-au trimis scrisori medicale în care s -au menționat
diagnosticul psihiatric și comorbiditățile rezultate în urma examinării
medicale.
Pacienților li s -au prescris fișe cu recomandări medicale și
referitoare la stilul de viață pe care ar trebui să îl urmeze, a pelându –
se și la receptivitatea aparținătorilor, dat fiind specificul pacientului
cu demență.
A doua direcție de cercetare
În cadrul celei de -a doua direcții de cercetare, la o serie de
pacienți selecționați, la tratamentul cu donepezil s -a asociat
memanti na în scopul aprecierii evoluției afecțiunii în condițiile
acestei asocieri versus monoterapie. Această intervenție
medicamentoasă s-a realizat cu acordul familiei și al pacientului,
fiind respectate principiile eticii medicale în cadrul cercetării clinice .
Prelucrarea datelor și analiza statistică
Informațiile extrase din foile de observație ale pacienților au
fost cumulate într -o bază de date care a utilizat programul de calcul
Microsoft Excel , din pachetul Microsoft Office 2007.

24 Metode statistice aplica te
Prelucrarea datelor ș i analiza statistică a aplicat mai multe
metode: testul t -Student , testul 2, riscul relati v, valoarea
predictivă . Datele au fost încărcate și prelucrate cu ajutorul
funcțiilor statistice din EXCEL , EPIINFO și SPSS.
CAPITOLUL 11
DER ULAREA STUDIULUI
Studiul s -a desfasurat in perioada 1 martie 2006 – 15 martie
2008 și a avut două direcții principale de cercetare și o directie
suplimentară.
Înainte de începerea propriu -zisă a studiului pacienții au trecut
printr -o etapă de screenig, în cadrul careia au fost selecționați, după
aplicarea bateriei de teste și conform criteriilor de
includere/excludere, cei care întrunesc condițiile necesare participării
la studiu.
Aceasta perioadă de recrutare în vederea admiterii în lot a
durat 6 luni și a inclus și vizita 0, în care a fost văzut fiecare pacient
imediat după admiterea în lot. Vizita 0 a fost reperul începerii
studiului.
Ulterior studiul a urmărit pacienții pe parcursul a 6 vizite,
stabilite la intervale de timp diferite. Primele 2 vizite ( V1 si V2) au
fost la distanță de 6 luni din momentul începerii studiului (V0) iar
următoarele 4 vizite (V3, V4, V5 si V6) au fost făcute la distanța de
6 săptămâni una față de cealaltă (V3 a fost făcută la 6 săptămâni
după V2).
Fiecare pacient selectionat la un moment dat este investigat la
vizita V0, dupa care urmează programul de studiu cu derularea
vizitelor V1 -V6.

Design studiu

11.1. Prima direcție de cercetare
Vizita 0
Lot studiu – 81 pacienți cu demență ( figura 1), dintre care:
– Lot Alzheimer – 31 pacienți cu demență Alzheimer (38,3%);
– Lot mixt – 50 pacienți cu demență mixtă (61,7%).

25
38.3%
61.7%
Lot Alzheimer
Lot mixt
Figura 1. Distribuția cazurilor din lotul de studiu în funcție de tipul
de demență

Descrierea caracteristicilor epidemiologice și a fa ctorilor de risc
pe loturi de studiu
11.1.1. Analiza lotului de studiu
Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citați de literatura
de specialitate pentru evaluarea riscului de demență se observă că
prin intensitatea frecvenței acestor parametri lotul total de pacienți se
caracterizează prin ( tabel 1 ).
11.1.2. Lot demență Alzheimer
Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citați de literatura de
specialitate pentru evaluarea riscului de demență, cum ar fi:
caracteristici epidemiologice, antecedente pe rsonale, comorbidități,
stil de viață, factori legați de dietă si factori legați de familie, se
observă că prin intensitatea frecvenței acestor parametri lotul de
pacienți cu demență Alzheimer se caracterizează prin ( tabel 2 ).
11.1.3. Lot demență mixtă
Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citați de literatura de
specialitate, pentru evaluarea riscului de demență, se observă că, prin
intensitatea frecvenței acestor parametri, lotul de pacienți cu demență
mixtă se caracteriz ează prin ( tabel 3 ).

26 Parametri n %
Caracteristici epidemiologice
Sex – Feminin 46 56,8
Mediu – Urban 58 71,6
Vârsta  70 ani 57 65,8
Studii < 10 ani 57 70,4
Antecedente personale
Episod depresiv major 51 63,0
Traumatism craniocerebral 22 27,2
Accident vascular cerebral 24 29,6
Comorbidități
Diabet zaharat 10 12,3
Hipertensiune arterială 45 55,6
Boală cardiovasculară și cerebrovasculară 55 67,9
Hipercolesterolemie 28 34,6
Obezitate 18 22,2
Depresia 32 39,5
Stil de viață
Exercițiu fizic regulat 8 9,9
Stimulare mentală 21 25,9
Relaționare socială 39 48,1
Factori legați de dietă
Dieta echilibrată(săracă în grăsimi și calorii) 8 9,9
Acizi grași omega 3 și omega 6 21 25,9
Consum regulat de fructe și legume,
antioxidanți, vitaminele C și E 49 60,5
Uz moderat de alcool 7 8,6
Factori legați de familie
Locuiesc singuri 0 0
Locuiesc cu soțul/soția 53 65,4
Pacientul necesită îngrijitor 30 37,0
Recurge la un ajutor plătit 12 14,8
Principala sursă de venit – pensia 68 84,0
Sursă secundară de venit – ajutorul de
handicap 31 38,3
Implicarea familiei cu propriile venituri 72 88,9
Tabel 1 . Tabloul cara cteristicilor lotului de studiu

27 Parametri n %
Caracteristici epidemiologice
Sex – Feminin 19 61,3
Mediu – Urban 25 80,6
Vârsta  70 ani 20 64,5
Studii < 10 ani 17 54,8
Antecedente personale
Episod depresiv major 20 64,5
Traumatism craniocerebral 10 32,3
Accident vascular cerebral 0 0
Comorbidități
Diabet zaharat 4 12,9
Hipertensiune arterială 8 25,8
Boală cardiovasculară și cerebrovasculară 5 16,1
Hiper colesterolemie 9 29,0
Obezitate 5 16,1
Depresia 10 32,3
Stil de viață
Exercițiu fizic regulat 0 0
Stimulare mentală 8 25,8
Relaționare socială 20 64,5
Factori legați de dietă
Dieta echilibrată(săracă în grăsimi și calorii) 2 6,5
Acizi grași omega 3 și omega 6 14 45,2
Consum regulat de fructe și legume,
antioxidanți, vitaminele C și E 30 96,8
Uz moderat de alcool 7 22,6
Factori legați de familie
Locuiesc singuri 0 0
Locuiesc cu soțul/soția 19 61,3
Pacientul necesită îngrijitor 9 29,0
Recurge la un ajutor plătit 7 22,6
Principala sursă de venit – pensia 22 71,0
Sursă secundară de venit – ajutorul de
handicap 15 48,4
Implicarea familiei cu propriile venituri 31 100,0
Tabel 2. Tabloul caracteristicilor lotului cu demență Alzheimer

28 Parametri n %
Caracteristici epidemiologice
Sex – Feminin 27 54
Mediu – Urban 33 66
Vârsta  70 ani 33 66
Studii < 10 ani 40 80
Antecedente personale
Episod depresiv major 31 62
Traumatism craniocerebral 12 24
Accident vascular cerebral 24 48
Comorbidită ți
Diabet zaharat 6 12
Hipertensiune arterială 37 54
Boală cardiovasculară și cerebrovasculară 50 100
Hipercolesterolemie 19 38
Obezitate 13 26
Depresie 22 44
Stil de viață
Exercițiu fizic regulat 8 16
Stimulare mentală 13 26
Relaționare socială 19 38
Factori legați de dietă
Dieta echilibrată (săracă în grăsimi și calorii) 6 12
Acizi grași omega 3 și omega 6 7 14
Consum regulat de fructe și legume,
antioxidanți, vitaminele C și E 19 38
Uz moderat de alcool 0 0
Factori legați de familie
Locuiesc singuri 0 0
Locuiesc cu soțul/soția 34 68
Pacientul necesită îngrijitor 21 42
Recurge la un ajutor plătit 5 10
Principala sursă de venit – pensia 46 82
Sursă secundară de venit – ajutorul de
handicap 16 32
Implicarea familiei cu propriile venit uri 41 82
Tabel 3. Tabloul caracteristicilor lotului cu demență mixtă

29 11.1.4. Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton și
Geriatric Deppresion Scale
Scala Hammilton (HAMD )
Aplicând testul HAMD la vizita V 0 s -a evidențiat un procent
de 29,6% dintre cazur i care prezentau depresie moderată și 9,9%
dintre cazuri pr ezentau depresie severă ( tabel 4 ).
Scor HAMD Intensitate
depresie n % din total
lot studiu
< 7 fără semne de depresie 49 60,5
7 – 17 ușoară – –
17 – 24 moderată 24 29,6
≥ 25 severă 8 9,9
Tabel 4. Distribuția cazurilor cu depresie în funcție de scorul HAMD
la vizita V0
Scorul GDS
La e valuarea intensității gradului de depresie prin aplicarea
testului GDS la vizita V0 s -a evidențiat un procent de 25,9% dintre
cazuri cu depresie medie și un proc ent de 13,6% dintre cazuri cu
depresie severă ( tabel 5 ).

Scor GDS Intensitate
depresie n % din total
lot studiu
3 ± 2 normal 49 60,5
7 ± 3 Depresie medie 21 25,9
12 ± 3 Depresie severa 11 13,6
Tabel 5 . Distribuția cazurilor cu depresie în funcție de scorul GDS la
vizita V0

11.1.5. Evaluarea demenței pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale –
cognitive (ADS -cog) și Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Scorul MMSE mic se asociază unui grad de deteriorare
cogn itivă severă.

30 Indicator statistic MMSE
V 0 V 1 V 2
Media 18,89 18,96 17,81
Abaterea standard (SD) 2,17 2,93 3,80
Varianța (%) 11,48 15,43 21,34
Tabel 6 . Varianța seriilor de valori ale scorului MMSE în funcție de
momentu l vizitei
Pe cazuistica studiată, aplicând aceste criterii asupra scorului
MMSE se constată că 9,9% dintre cazuri au un grad mediu sever al
deteriorării cognitive, celelalte 90,1% dintre cazuri au un grad
moderat de deteriorare cognitivă.
Aplicând scorul ADAS -COG se observă că un grad de
deteriorare cognitivă sever corespunde unui scor mare.
Indicator statistic ADAS -COG
V 0 V 1 V 2
Media 29,56 32,04 33,10
Abaterea standard (SD) 5,11 6,30 9,83
Varianța (%) 17,29 19,68 29,69
Tabel 7 . Varianța seriilor de valori ale scorului ADAS -COG
în funcție de momentul vizitei
Pe cazuistica studiată, aplicând aceste criterii asupra scorului
ADAS -COG se constată că 9,9% dintre cazuri au un grad mediu
sever al deteriorării cognitive, iar celelalte 90,1% dintre cazuri au un
grad moderat de deteriorare cognitivă.
Scala NPI se bazează pe un interviu cu aparținătorul iar scorul
se realizează utilizînd puncte acordate pentru severitatea tulburării și
frecvența apariției acesteia. Scorul este cuprins între 0 și 144 cu
scoru l mai mare indicând probleme comportamentale mai mari.
Indicator statistic NPI
V 0 V 1 V 2
Media 15,19 16,68 17,98
Abaterea standard (SD) 3,59 4,98 5,52
Varianța (%) 23,63 29,84 30,69
Tabel 8 . Varianța seriilor de valori ale scorului NPI în funcție
de momentul vizitei
În proporție de 100% dintre cazurile lotului de studiu au
prezentat valorile individuale ale scorului NPI care evidențiază

31 tulburări comportamentale moderate. La intervievarea aparținătorilor
aceștia au declarat prezența mai multor situ ații în care pacienții au
prezentat disforie, iritabilitate, insomnii, apatie și tulburări ale
apetitului decât halucinații, idei delirante, comportament aberant și
agresivitate.
VIZITA 1
11.1.6. Evaluarea comorbiditătii dintre unele afectiuni
somatice și psihiatrice cu demență
Comorbiditatea demenței cu afecțiuni somatice
Dintre afecțiunile somatice asociate demenței la V1 s -a
constatat o scădere procentuală a hipertensiunii arteriale, a
hipercolesterolemiei și a obezității, comparativ cu V0.
Comorbiditate a demenței cu depresia
Evoluția depresiei pe scala Hammilton
La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie moderată a fost de
49,4%, iar cea cu depresie severă de 9,9% (tabel 9, figura 2) .
Scor HAMD Intensitate depresie n % din total lot
studiu
< 7 fără se mne de depresie 33 40,7
7 – 17 ușoară – –
17 – 24 moderată 40 49,4
≥ 25 severă 8 9,9
Tabel 9 . Distribuția cazurilor cu depres ie în funcție de scorul HAMD
la vizita 1

9.9 9.940.760.5
29.649.4
0255075
V 0 V 1%
depresie absentă depresie moderată depresie severă
Figura 2 . Evoluția procentuală a gradului de depresie în funcție de
scorul HAMD

32 Evoluția depresiei pe scala GDS
La vizita V1, pondere a cazurilor cu depresie medie a fost de
43,2%, iar a celor cu depresie severă a fost de 16% (tabel 10, fig.3) .
Scor GDS Intensitate depresie n % din total lot studiu
3 ± 2 normal 33 40,7
7 ± 3 Depresie medie 35 43,2
12 ± 3 Depresie severa 13 16,0
Tabel 10 . Distribuția cazurilor cu depresie în funcție de scorul GDS
la vizita V1
40.760.5
25.943.2
16
13.6
0255075
V 0 V 1%
normal depresie medie depresie severa

Figura 3. Evoluția procentuală a gradului de depresie în funcție de
scorul GDS

11.1.7. Reevaluarea dementei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale –
cognitive (ADS -cog) și Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Valorile individuale ale scorului MM SE la vizita V1 variază
în intervalul 13 -23, indicând un grad de deteriorar e moderată și
mediu -severă. Pe cazuistica studiată, se constată că 19,7% dintre
cazuri au prezentat un grad mediu s ever al deteriorării cognitive iar
celelalte 80,3% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de
deteriorare cognitivă.
Valorile individuale ale scoru lui ADAS -COG la vizita V1
variază în intervalul 24 -47. Pe cazuistica studiată, se constată că
19,8% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive,
iar la celelalte 80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de
deteriorare c ognitivă.

33 Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V 1 variază în
intervalul 10 -29.
La vizita 1 se constată că 19,8% dintre cazuri au prezentat un
grad mediu spre sever al tulburărilor comportamentale, iar celelalte
80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat al tulburărilor de
comportament.
11.1.8. Evoluția parametrilor stilului de viață, dietei și a
condițiilor socio -familiale la 6 luni
VIZITA 2
11.1.9. Reevaluarea comorbidității dintre unele afecțiuni
somatice și demență
Hipertensiunea a rterială, hipercolesterolemia și obezitatea au
înregistrat pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluție
descrescătoare .
11.1.10. Evoluția dementei pe scalele Mini Mental State
Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scale –
cognitive (ADS -cog) și Neuropsychiatric Inventory (NPI)
Evoluția gradului de deteriorare cognitivă
Valorile individuale ale s corului MMSE la vizita V2 au variat
de la 7 la 22. Pe cazuistica studiată, se constată că 14,8% dintre
cazuri au un grad mediu sever al deteriorăr ii cognitive, iar la 9,9%
demența a fost severă, celelalte 75,3% dintre cazuri au prezentat un
grad moderat de deteriorare cognitivă (figura 4) .
75.3
0 080.390.1
9.914.819.7
9.9
0102030405060708090100
V 0 V 1 V2%
demență moderată demență mediu-severă demență severă

Figura 4. Evoluția gradului de deteriorare cognitivă evaluat prin scor
MMSE

34 Valorile individuale ale scoru lui ADAS -COG la vizita V2 au
variat de la 24 la 59. Pe cazuistica studiată, se constată că 14,8%
dintre cazuri au un grad mediu sever a l deteriorării cognitive, 9,9%
au un grad de deteriorare severă și 75,3% dintre cazuri au un grad
moderat de deteriorare cog nitivă (figura 5) .
75.3
0 080.390.1
9.914.819.7
9.9
0255075100
V 0 V 1 V2%
demență moderată demență mediu-severă demență severă

Figura 5 . Evoluția gradului de deteriorare cognitivă evaluat prin scor
ADAS -COG
Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V2 au variat de
la 11 la 29. La vizita 2 p onderea cazurilor care s -au încadrat conform
scorul ui NPI într -un grad mediu sever al tulburărilor
comportamentale a fost de 25,9%, iar cea a cazurilor care s -au
încadrat într -un grad sever a fost de 74,1% (figura 6) .
74.1
0 080.2100
025.919.8
00255075100125
V 0 V 1 V2%
tulburări moderate tulburări mediu-severe tulburări severe

Figura 6 . Evoluția gradului tulburărilor comportamentale evaluat
prin scor NPI

35
11.1.11. Evolutia par ametrilor stilului de via ță, dietei și a
condițiilor socio -familiale la 12 luni
11.2. A doua direcție de cercetare
După îndeplinirea criteriilor de includere/excludere pentru a
doua direcție de cercetare, au urmat 4 vizite la interval de 6
săptămâni, peri oada de urmărire a fiecărui pacient fiind de 24 de
săptămâni.
La vizitele 3, 4, 5 și 6 s -au aplicat scalele de evaluare MMSE,
ADAS -cog, NPI și GDS, pentru a urmări evoluția sub tratament atât
la pacienții tratați cu donepezil cât și la cei la care a fost a sociată
memantina.
11.2.1.Analiza lotului de pacienți care au primit tratament
cu donepezil
Evoluția sub tratament cu donepezil, la lotul A, din punct de
vedere cognitiv, a depresiei geriatrice sau a tulburărilor noncognitive,
nu prezintă diferențe semnif icative statistic între cele două momente
ale evaluării (tabel 11) :
 MMSE scade cu 1,75%;
 ADAS -cog crește cu 2,65%;
 NPI crește cu 3,69%;
11.2.2. Analiza lotului de pacienți care au primit tratament
cu donepezil și memantină
Evoluția sub tratament cu donepez il și memantină , la lotul B,
din punct de vedere cognitiv sau a depresiei geriatrice nu prezintă
diferențe semnificative statistic între cele două momente ale
evaluării:
 MMSE scade cu 1,65%;
 ADAS -cog crește cu 1,40%;
 GDS scade cu 6,94%
în schimb, scorul N PI de evaluare a tulburărilor noncognitive,
evidențiază un prognostic favorabil, scăderea scorului mediu N PI
fiind cu peste 9% .

36 Scor Lot
x ±σ Semnificație
statistică
MMSE 3 A (n=16) 17,69 ± 0,48 t=0,66; GL=28
p>0,05 B (n=1 4) 17,57 ± 0,51
MMSE 6 A (n=16) 17,38 ± 0,81 2=0,38; GL=28
p>0,05 B (n=14) 17,28 ± 0,61
ADAS 3 A (n=16) 25,63 ± 1,09 t=0,20; GL=28
p>0,05 B (n=14) 25,71 ± 1,07
ADAS 6 A (n=16) 26,31 ± 1,40 2=0,50; GL=28
p>0,05 B (n=14) 26,07 ± 1,21
NPI 3 A (n=16) 13,56 ± 1,90 t=2,43; GL=28
p<0,05 B (n=14) 15,21 ± 1,81
NPI 6 A (n=16) 14,06 ± 2,21 2=0,36; GL=28
p>0,05 B (n=14) 13,79 ± 1,85
GDS 3 A (n=16) 8,69 ± 2,63 t=0,80; GL=28
p>0,05 B (n=14) 9,36 ± 1,95
GDS 6 A (n=16) 8,56 ± 2,76 2=0,19; G L=28
p>0,05 B (n=14) 8,71 ± 1,44
Tabel 11 . Evolutia scoruri lor monitorizate la loturile A ș i B

CAPITOLUL 12
DIRECȚIE SUPLIMENTARĂ DE STUDIU
12.1. Evaluarea factorilor de risc pentru demență la rudele
de gradul I ale pacienților cu demență Alzheime r și mixtă

Rezultate:
La acest lot s -a calculat indicele CAIDE, care evidențiază un
risc de 16,4% de demență la 11,3% dintre cazuri. Frecvențe crescute
a numărului de subiecți se înregistrează cu risc de demență de 7,4%
și 4,2% (câte 20,5% dintre cazuri). Ponderea cea mai mare a
numărului de persoane din lotul de aparținători au risc de demență de
1% ( figura 7).

37
31,8
15,920,5 20,5
11,3
05101520253035
%
1% 1,90% 4,20% 7,40% 16,40%
Figura 7. Distribuția subiecților din lotul de aparținători în funcție de
riscul de demență
Concluzion ând, studiul descendenților de gradul I al
pacienților cu demență Alzheimer și demență mixtă identifică un risc
de demență crescut (16,4 % probabilitate de a dezvolta demență peste
20 de ani) la un procent de 11,3 % și un risc mare (7,4 %
probabilitate de a dezvolta de mență peste 20 de ani) la un procent de
20,8 %. Este totuși o cifră care ar trebui să ne îngrijoreze, totuși ceea
ce e pozitiv este că factorii de risc evaluați și care determină creșterea
probabilității dezvoltării demenței sunt modificabili și prin corec tarea
lor vom obține scăderea indicelui de demență.

CAPITOLUL 13
DISCUȚIA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR
13.1. Comentariu deductiv privind evoluția sindroamelor
demențiale în perspectiva variabilelor studiate
Deși boala Alzheimer și demența vasculară au fo st studiate ca
boli separate, există însă o suprapunere considerabilă a
simptomatologiei, factorilor de risc și fiziopatologiei celor două
tipuri de demență. Datorită suprapunerii între demența Alzheimer și
cea vasculară, posibilitatea includerii în lotul de studiat de cazuri
“pure” de demență Alzheimer a fost foarte limitată. În consecință, am
inclus în studiu pacienți cu demență Alzheimer și pacienți cu
demență mixtă.
13.1.1. Variabilele comorbidităților somatice și psihiatrice
Comorbiditatea clinică este recunoscută din ce în ce mai mult
ca o realitate definitorie a îngrijirii medicale. Aproape orice pacient

38 care se prezintă într -o unitate medicală are, de cele mai dese ori, mai
multe afecțiuni asociate, care necesită cunoașterea unor diverse
metode de in tervenție.
Evoluția condițiilor comorbile tratabile, evaluate pe numărul
total de pacienți a înregistrat următoarele modificări pe parcursul
monitorizării :
 HTA , pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluție
descrescătoare, variind de la 55,6% la V 0, până la 45,1% la V2.
 Hipercolesterolemia , pe parcursul monitorizării a înregistrat
o evoluție descrescătoare, variind de la 68,2% la V 0, până la 29,6%
la V2
 Obezitatea , a înregistrat o evoluție descrescătoare, variind de
la 22,2% la V 0, până la 18,5% la V2.
Pacienții la care, cu ajutorul familiilor, au putut fi tratate aceste
condiții comorbide au fost selecționați pentru a doua direcție a
studiului. Această evoluție descrescătoare a unor comorbidități s -a
realizat la pacienții care au respectat fișele c u recomandări, au mers
frecvent la medicul de familie și medicii din alte specialități și au
înțeles importanța controlului și tratamentului acestor afecțiuni.
Depresia comorbidă demenței a fost înregistrată într -un un
procent de 32% din numărul total de pacienți, 10% în lotul
Alzheimer și 22% în lotul mixt.
Pe ambele scale de evaluare a depresiei s -a înregistrat o creștere
a numărului de pacienți care au dezvoltat depresie. La V1 un procent
destul de semnificativ de pacienți aveau depres ie de intensitate
moderată. La pacienții care au prezentat depresie, modificările
cognitive s -au instalat înaintea simptomatologiei depresive,
dispoziția a fost deseori disforică, au fost labili emoțional iar afazia a
fost permanent prezentă. Pacienții au fost cooperanți da r impreciși la
testul MMSE.
Depresia suprapusă demenței, agravează gradul de deteriorare
cognitivă. Identificarea depresiei are o importanță majoră și prin
creșterea riscului de suicid, care trebuie evaluat riguros la orice
pacient depresiv.
Faptul ca în intervalul dintre cele două vizite, la o parte din
pacienți s -a discontinuat tratamentul cu antidepresive ar putea
justifica creșterea numărului de pacienți cu tulburare depresivă.

39 La pacienții din studiul nostru, depresia a fost un factor de
agravare evol utivă, atât la nivelul funcției cognitive cât și al
activităților zilnice. Mai mult decât atât, impactul asupra calității
vieții pacienților a fost nefavorabil.
13.1.2. Varibilele parametrilor asociati stilului de viață
Evoluția parametrilor asociati stilu lui de viață
Exercițiul fizic practicat la V0 numai rar de pacienții din lotul
de studiu (9,9%), a înregistrat următoarea evoluție: la V1 a fost redus
la 12,3% dintre pacienți și ocazional la 2,5% iar la V2 a fost redus la
18,5% dintre pacienți, ocazional la 6,2% și permanent la 3,7%.
Stimularea mentală a prezentat următoarea evoluție : la V0 a
fost redusă la 8,1 % din tre pacienți, ocazională la 13,4% și
permanentă la 6,8% dintre cazuri ; la V1 stimularea mentală redusă a
fost identificată l a 9,9% dintre cazur i, ocazională la 14,8% și
permanentă la 6,2%; la V2 stimularea mentală redusă a fost
identificată la 16% dintre cazuri, ocazională la 18,5% și permanentă
la 8,6%.
Relaționarea socială a prezentat u rmătoarea evoluție :la V0 a
fost redusă la 4,9% dintre paci enți, ocazională la 24,7% dintre
aceștia, iar la 18,5% dintre cazuri relațio narea socială a fost
permanentă, la V1 relaționarea socială redusă a fost identificată l a
3,7% dintre cazuri, ocazională la 30,9% și permanentă la 21,0%, la
V2 relaționarea socială a fost redusă la 3,7% , ocazională la 33,3%
ocazională și permanentă la 21,0% .
Dieta echilibrată la V0 a fost menținută rar de pacienții din
lotul de studiu (2,2%), la V1 în proporție de 4,9% dieta a fost
echilibrată ocazional și 7,4% permanent, iar la V2 la 4,9% dintre
pacienți dieta a fost echilibrată ocazional, iar la 9,9% permanent
(figura 144).
Monitorizarea condițiilor socio -familiale
Pacienții cu demență, indiferent de tipul acesteia, nu pot locui
singuri. Toți pacienții din lotul de studiu locuies c fie cu partenerul de
viață, fie au un îngrijitor sau recurg la un ajutor plătit. La absolut toți,
familia s -a implicat cu propriile venituri. Majoritatea au fost
pensionari dar o parte au avut ca sursă suplimentară de venit ajutorul
de handicap.
Evoluția pacienților care au urmat un stil de viață
corespu nzător, implicând dieta adecvată, stimularea mentală regulată,
relaționarea socială și practicarea exercițiului fizic a fost superioară

40 celor care din diferite motive nu au reușit să își modifice stilul de
viață.
13.1.3 . Evoluția sub tratament a demenței
Analiza rezultatelor obținute pe cele 3 scale de evaluare a
evidențiat o serie de pacienți la care evoluția demenței a fost
nefavorabilă și o serie de staționari. Dacă la începutul studiului, un
procent de 90,1% din numărul total de pacienți aveau demență
moderată și doar 9,9% aveau forma mediu -sever ă, 1 an mai târziu,
procentul celor cu forma moderată a scăzut la 75,3%, în schimb a
crescut numărul de pacienți cu formă mediu -severă de la 9,9% la
14,8%. Mai m ult decât atât, un procent de 9,9% din pacienți aveau la
V2 demență severă.
Aceste rezultate nu au fost surprinzătoare având în vedere
vârsta pacienților, afecțiunile somatice și psihiatrice asociate, bolile
din antecedente dar mai ales specificul bolii s ub aspectul caracterului
ireversibil al evoluției sale.
Analiza comparativă a celor două loturi , analizate in a doua
direcție a studiului, sugerează că memantina are beneficii asupra
tulburărilor comportamentale pe lângă impactul favorabil asupra
deficitul ui cognitiv și funcționării cotidiene.
La sfârșitul vizitei 6, în urma rezultatelor obținute în timpul
studiului, pe parcursul unui an și jumătate, s -a remarcat o evoluție
diferită a loturilor de pacienți:
 Pacienții la care s -a asociat memantină, au urmat un stil
de viață corespunzător, și și -au tratat afecțiunile somatice asociate, au
avut cea mai favorabilă evoluție.
 Pacienții la care nu s -a asociat memantina dar au urmat
recomandările legate de stilul de viață și tratarea comorbidităților, au
avut o evol uție mai favorabilă decât cei care nu au îndeplinit aceste
condiții și mai puțin favorabilă decât cei la care s -a administrat
memantina.
 Pacienții care la sfârșitul vizitei 2 se încadrau în grade
de demență severă, moderată și mediu -severă, care nu au și -au
modificat stilul de viață și nu și -au tratat afecțiunile asociate și au
avut un sprijin mai mic din partea familiilor, au avut o evoluție
nefavorabilă, deși au urmat în continuare tratamentul cu donepezil.

41 Următorul grafic arată traiectoria declinului co gnitiv, pe
MMSE, la pacienții din lotul studiat, pe parcursul unui an și
jumătate:

Figura nr.8
13.2. Semnificația statistică versus semnificația clinică din
perspectiva calității vieții si a oportunității normativelor et ice
13.2.1. Calitatea vieții în demențe, un demers existențialist
Conceptul relativ nou al calității vieții rezidă din dorința de a
lua în considerare condiția umană a bolnavului și a evoluat foarte
rapid de la un concept pur teoretic (având și unele valen țe filosofice)
la un obiectiv de angajare socio -politică care a înlocuit chiar noțiunea
de „bolnav ”/„pacient ” cu noțiunea de „ client ”.
Studiul nostru, în urma observației etapizate a evoluției
demenței dar și a intervievării aparținătorilor, confirmă că d emența,
indiferent de tipul acesteia, este o afecțiune care are un impact major
asupra calității vieții pacientului și aparținătorilor , devenind o
problemă a întregii familiei. Pacientul suferind de demență ajunge să
depindă parțial și apoi total, pe parcu rsul evoluției bolii, de persoana
îngrijitoare, ceea ce presupune un efort foarte mare din partea
familiei. De aceea se spune că demența este o boală cu două victime:
pacientul și familia acestuia. Deoarece pacientul cu demență devine,

42 prin natura evoluție i degradative a bolii, o povară pentru familie,
evaluarea calității vieții acestuia și aparținătorilor a ajuns un subiect
de studiu deosebit de important și de dezbătut.
 Impactul depresiei asupra calității vieții pacientului
 Problematica tulburărilor compo rtamentale
 Aspecte legate de calitatea vieții aparținătorilor pacienților cu
demență
 Înțelegerea efectelor de natură psiho -socială cauzate de boală
13.2.2. Normative etice
Directivele prealabile de îngrijire ale pacientului cu demență
reprezintă modalităț i potrivite pentru pacienții din stadiile precoce ale
bolii Alzheimer, când aceștia au discernământ, ei putând să își
exercite dreptul la autodeterminare înainte ca boala să avanseze.
 Dreptul de a cunoaște realitatea
Am putea vorbi despre limitele cunoașt erii noastre și de ce
acestea există sau am putea supune cunoașterii doar fenomenele,
adică ceea ce este arătat, dezvăluit sau manifestat prin experiențe.
Cert este că pentru a cunoaște realitatea trebuie să folosim
capacitățile noastre cognitive, rațiunea . Astfel, putem conchide că
dreptul de a cunoaște este o problemă de demnitate umană.
 Instrucțiunile prealabile de îngrijire
Trebuie precizat că inițial, formele scrise ale instrucțiunilor
prealabile de îngrijire au fost folosite pentru specificarea dorinț elor
speciale ale unui pacient în situații medicale particulare (stare
vegetativă prelungită, persistentă) (24). În afară de acest tip de
instrucțiuni scrise, mai există și posibilitatea stabilirii unei persoane
care să ia decizii în numele individului car e a desemnat -o, decizii în
ceea ce privește îngrijirea personală și tratamentul medical. Această
persoană va fi împuternicită să ia decizii în locul pacientului în
situații medicale concrete ( 15, 27).
Deoarece demența este o afecțiune cronică, care determ ină
pierderea treptată a abilităților cognitive, și deși la stadii precoce ale
bolii bolnavul păstrează capacitatea luării deciziilor autodeterminate
luând în considerare instalarea incompetenței în stadiile avansate de
boală, asta nu impietează faptul că demența Alzheimer și alte
afecțiuni cronice reprezintă o indicație ideală pentru directivele
prealabile de îngrijire.

43 CAPITOLUL 14
PROPUNERI ȘI DESCHIDERI METAANALITICE
14.1.Necesitatea implementării unui program de
identificare a demenței și a factoril or de risc pentru demență
14.1.1 . Necesitatea unui program de identificare a factorilor
de risc pentru demență
Necesitatea implementării unui program de identificare a
demenței și a factorilor de risc pentru demență se impune într -o
manieră imperioasă dato rită creșterii prevalenței acestei afecțiuni în
populație, etiologiei insuficient cunoscute până în prezent,
tratamentului care nu vindecă maladia și nu în ultimul rând datorită
costurilor asociate.
14.1.2. Screening
Pentru screeningul cognitiv este popula r testul ceasului
deoarece capacitatea unei persoane de a desena normal un ceas
exclude, mai mult sau mai puțin prezența unei alterări cognitive
importante.
Mini Mintal State Examination -MMSE
Deși a fost folosit foarte multă vreme și este utilizat în
continuare, s -a constatat că acest instrument are totuși niste limite,
fiind mai puțin discriminativ pentru bolnavii cu nivel intelectual
ridicat.
Addenbrooke Cognitive Examination -Revised Version – ACE –
R (22)
Scala Addenbrooke de examinare cognitivă reprez intă un
instrument britanic de evaluare a tulburărilor cognitive specifice
stadiilor incipiente ale demenței.Include MMSE -ul și depășește unele
limitări ale acestuia.
14.1.3. Necesitatea unui program de identificare a factorilor
de risc pentru demență la rudele de gradul I ale pacienților cu
demență Alzheimer și alte demențe.
Studiile populaționale au demonstrat importanța rolului pe care
îl joacă factorii de risc în etiologia bolii Alzheimer. S-a demonstrat
deja că riscul cumulativ de dezvoltare a demențe i este crescut la
rudele de gradul I ale pacienților cu boală Alzheimer.
14.1.4. Resurse implicate
Într-un astfel de program ar trebui implicate toate persoanele
care au cuno ștințe în domeniu. O asfel de acțiune trebuie să aibă la

44 bază o bună colaborare î ntre medicii psihiatri, psihologi, asistenți
sociali, registratori medicali și medicii de alte specialități.
14.1.5. Valorificarea rezultatelor:
Pacienții trebuiesc dirijați către unități specializate unde
urmează să fie evaluați de medici psihiatri pent ru stabilirea
diagnosticului, încadrarea într -un grad de deteriorare și stabilirea
stadiului bolii, și instituirea tratamentului.
14.2. Algoritm de asistență clinică și îngrijire diferențiată a
pacienților cu demență

Modalități de îngrijire a pacie nților cu demență
Pentru îngrijirea pacienților cu demență , asistența clinică și
ambulatorie trebuie organizată sub forma unui management
psihiatric, rezultat din colaborarea medicului psihiatru cu pacientul
și familia sa. Atitudinea în fața unui pacient c u demență trebuie să
fie comprehensivă față de necesitățile și scopurile sale, de conflictele
intra-psihice și de modalitățile sale de apărare și de funcționare
socială.
Status -ul psihiatric al pacientului trebuie monitorizat prin
colaborarea medicului psi hiatru cu familia , aceasta având rolul să
semnaleze orice modificare comportamentală sau dispozițională a
pacientului. Este necesară stabilirea unei relații de încredere între

45 medic, pacient și familia acestuia , în felul acesta medicul având
acces la cât mai multe informații care personalizează pacientul și
făcând posibilă o urmărire prospectivă a evoluției bolii.
 Pacienții cu deteriorare cognitivă ușoară
 Pacienții cu deteriorare cognitivă moderată
 Pacienții cu deteriorare cognitivă severă
Necesitatea educ ării și îngrijirii familiei
Probabil mai mult decât la oricare altă afecțiune, suferința de
tipul demenței la un membru de familie afectează întreaga familie ,
devenind o boală a familiei . Din acest motiv, atenția acordată
persoanei care îngrijește trebuie să fie la fel de mare ca și atenția
acordată bolnavului.
Metode de intervenție asupra persoanei ce acordă îngrijire
pacientului cu demență Alzheimer
Strategii cheie de susținere a pacienților cu demență și a
îngrijitorilor :
Facilitatea accesului la servi cii psihiatrice, servicii medicale
generale și alte servicii sociale
Este evident că pacientul care suferă de demență necesită un
sistem special de asistență medicală și socială .Suntem de părere că
această manieră de abordare a conceptului de organizare a asistenței
pacienților cu demență ar presupune reorganizări la nivel decizional,
dar și de finanțare în vederea obținerii unei noi strategii de
management a acestora. O bună organizare în acest sens la nivel
instituțional și al U.E. poate să ofere, la un p lafon investițional
rezonabil, profituri pentru societate, dar și o satisfacție mai mare în
viața pacientului și familiei acestuia.

CAPITOLUL 15
CONCLUZII
1. Boala Alzheimer este considerată mai curând un sindrom
decât o singură boală cu o etiologie unică și discretă.
2. Etiologia precisă a bolii Alzheimer este foarte puțin
înțeleasă, cea mai sigură presupunere rămâne aceea că o diversitate
de factori poate contribui la apariția sindromului clinico -patologic al
bolii Alzheimer.
3. Vârsta avansată devine cel mai dra matic factor de risc,
având în vedere faptul că incidența bolii se dublează la fiecare 5 ani

46 după vârsta de 65 de ani, astfel încât 40 -50% din pacienții peste 85
de ani sunt afectați de boala Alzheimer.
4. Cel de -al doilea factor de risc în ceea ce privește importanța
în declanșarea bolii Alzheimer îl reprezintă istoricul familial de
Alzheimer, alți factori importanți fiind traumatismele craniene,
infecții ale SNC, cauze endocrine, boli de colagen, cauze metabolice,
toxice, alte afecțiuni (hidrocefalia comuni cantă, epilepsia, boala
Parkinson, insuficiența cardiacă, insuficiența respiratorie).
5. Un istoric de traumatisme cranio -cerebrale se consideră a fi
un posibil factor de risc pentru apariția demenței Alzheimer.
Afectarea traumatică a creierului, chiar și în copilărie poate crește
riscul apariției demenței Alzheimer de 2 -4 ori, în funcție de
severitatea leziunii.
6. Scăderea activității serotoninei și a numărului de receptori
la nivelul lobilor frontali, temporali și hipocamp a fost corelată cu
manifestările non cognitive (scădere ponderală, tulburări hipnice și de
comportament) din boala Alzheimer.
7. Cea mai invocată ipoteză evocată în boala Alzheimer
rămâne cea acetilcolinergică, apreciindu -se că scăderea densității
neuronilor colinergici și a nivelului de acetilc olină la nivelul
structurilor corticale și subcorticale sunt responsabile de apariția
tulburărilor cognitive.
8. Pacienții care suferă de o serie de afecțiuni medicale
(hipertensiune, obezitate, hipercolesterolemie, boli cerebrovasculare
și cardiovasculare, i nfarct) au rate crescute de demență Alzheimer.
9. Indivizii supuși unui stres psihologic mai prelungit sau cei
cu depresie cronică au rate mai ridicate de a dezvolta boala
Alzheimer, datorită nivelelor crescute de cortizol, în mod constant,
care poate fi t oxic pentru neuronii din hipocamp.
10. Fumatul este un factor de risc variabil: pe de o parte în
unele studii nicotina reduce riscul demenței Alzheimer (prin efectele
pozitive asupra funcției colinergice), pe de altă parte fumatul crește
riscul aterosclerozei care în schimb crește riscul de demența
Alzheimer.
11. Un stil de viață mai activ reduce atât stresul cât și depresia
care la rândul lor pot crește riscul de demență Alzheimer.
12. Caracteristica principală a demenței este deteriorarea
memoriei, care diferă de ui tarea benignă care apare la indivizii
sănătoși.

47 13. Clinica bolii Alzheimer este polimorfă atât prin existența
unor faze evolutive pe parcursul cărora simptomatologia îmbracă
aspecte și intensități de la cele mai puțin relevante până la cele mai
severe, cât și prin heterogenitatea proprie bolii însăși.
14. Depresia instalată chiar la debutul bolii este o problemă
relativă prin faptul că depresiile la vârstă înaintată se însoțesc de un
deficit cognitiv semnificativ , prin similitudinile dintre
simptomatologia depresi vă și cea demențială și în plus datorită
faptului că depresia și boala Alzheimer pot coexista, mai mult o
depresie autentică poate releva o boală Alzheimer.
15. Depistarea bolii Alzheimer în stadiile inițiale ale evoluției
clinice rămâne un obiectiv greu de at ins în ciuda faptului că
incapacitatea de a diagnostica stadiile inițiale ale demenței conduce
la tratamente inutile sau posibil cu efecte dăunătoare.
16. Demența este o problemă a întregii familii. Pacientul
suferind de demență ajunge să depindă parțial și ap oi total, pe
parcursul evoluției bolii, de persoana îngrijitoare.
17. Pe parcursul evoluției bolii la tulburările cognitive se
adaugă simptomele comportamentale. Apariția progresivă și
înrăutățirea multiplelor simptome comportamentale (de ex. simptome
psihotic e, agitație, simptome depresive, comportament acuzator etc.)
este un factor major care contribuie la costurile mari asociate cu
boala Alzheimer.
18. Comportamentele inadecvate (neliniștea, plânsul,
dezinhibiția, comportamentul periculos, apatia, dromomania) s unt
deseori conectate cu anxietatea, depresia și îngrijorarea datorate
haosului mental cauzat de demență.
19. Prezența agresivității poate fi frecvent factorul principal în
decizia instituționalizării pacientului cu demență Alzheimer, drept
urmare tratamentul eficient al simptomatologiei non -cognitive
asociate demenței va avea un potențial major în reducerea costurilor
sociale, de sănătate și a celor economice care apar în demență.
20. Diagnosticul de certitudine în boala Alzheimer poate fi
obținut prin combinarea datelor clinice cu cele anatomopatologice.
21. Terapia cu memantină s -a dovedit eficientă la pacienții cu
boală Alzheimer stadiu moderat și sever, a redus timpul necesar
îngrijirii pacienților și a întârziat instituționalizarea acestora.

48 22. Demența este o afecțiu ne care are un impact major asupra
calității vieții pacientului și aparținătorilor, devenind o problemă a
întregii familii .
23. Am ales să facem un studiu prospectiv deoarece această
variantă ne -a oferit oportunitatea de a urm ări evoluția pacienților pe
parcur sul a 2 ani de zile dar și de a interveni activ prin contact direct
cu bolnavul și aparținătorul, dobândind în acest fel o viziune mai
amplă asupra dimensiunii problematicii.
24. Ipotez a propusă a rezultat din dorința de a releva
coordonate legate de diagnos tic și intervenție terapeutică specifice
zonei în care ne aflăm.
25. Lotul luat în sudiu este relevant și semnificativ statistic
raportat la prevalența bolii înregistrată în Romania.
26. Criteriile de includere și excludere au fost în mod minuțios
sistematizate și utilizate.
27. Metoda propusă include tot ceea ce se poate realiza la nivel
de instituție spitalicească sau ambulatorie, incluzând colaborarea
interdisciplinară.
28. Protocolul de studiu a fost conceput într -o manieră
echilibrată, realistă, structurat pe un număr de 6 vizite, pe o durată de
2 ani, suficient de lungă pentru a putea evalua prin metoda de lucru
propusă și impactul factorilor de comorbiditate.
29. Vizitele au fost distanțate fată de perioada de screening într –
un mod elastic ceea ce a permis cumularea și a curatetea informațiilor
dorite.
30. Analiza rezultatelor studiului a condus într -o primă etapă la
aprecierea impactului comorbidităților somatice și psihiatrice în
depistarea și evoluția bolii de bază, demența.
31. Stilul de viată care reprezintă un factor importa nt în trasarea
evoluției bolii, fapt consemnat statistic pe toată perioada de derulare
a studiului. Modificarea și menținerea stilului de viață indicat a fost
realizată prin intermediul unei acțiuni de concordanță între
recomandările propuse și evaluarea s tilului de viață prin chestionare.
32. Asocierea medicamentoasă este recomandată în demență,
lucru remarcat în urmărirea lotului de pacienți care a primit
donepezil, comparativ cu lotul care a primit donepezil și memantină.
33. Evoluția cea mai favorabilă a avut -o lotul de pacienți care
pe lângă terapia combinată a respectat și recomandările unui regim
de viață riguros.

49 34. Pornind de la analiza rezultatelor studiului și de la
observația ca cel mai frecvent se pune prima oară diagnosticul de
demență în faza moderată, a u fost propuse în secțiunea “Deschideri
metaanalitice” dou ă proiecte. Primul vizează o modalitate de
intervenție activă în populația cu risc în vederea depistării precoce a
diagnosticului de boală Alzheimer. Planul este completat de măsuri
de monitorizare a comorbidităților ce reprezintă factori de risc într -o
evoluție nefavorabilă.
35. În urma considerării posibilităților actuale existente de
asistența clinică în demențe, a fost propusă o schema structurată de
terapie medicamentoasă și îngrijire diferențiată î n funcție de
momentul diagnosticului, stadiul evolutiv al bolii și de oportunitatea
unei anumite forme de abordare terapeutică.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Agronin ME. Alzheimer Disease and other Dementias: Practical
Guides in Psychiatry, second edition . Ed. Wolters Kluwer/Lippincott
Williams&Wilkins, 2008;cap7:80 -100.
2. American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter:
diagnosis of dementia (an evidence -based review): report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academ y of
Neurology. Neurology, 2001;56:1143 -1153.
3. American Academy of Neurology – National Guideline
Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Alzheimer’s disease and
related dementias . Rockville (MD), 2006.
4. American Psychiatric Assoc iation. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th Edition , Text Revision . Washington
DC American Psychiatric Association , 2000.
5. Aronson MK, Ooi WL, Morgenstern H, et al. Women, myocardial
infarction, and dementia in the very old. Neuro logy, 1990; 40:1102 –
1106.
6. Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient
Alzheimer’s disease . Lancet Neurol, 2003;2:605 -613.
7. Bressler R, Katz MD. Drug therapy for geriatric depression.
Drugs &Aging, 1993;3:195 –219.
8. Chiriță V, Papari A, Chiriță R, Cosmovici N. Terapie
medicamentoasă și recuperare în psihiatrie . Edit. Fundației Andrei
Șaguna Constanța, 1997.

50 9. Dastoor DP, Cole M. The course of Alzheimer ’s disease: An
uncontrolled longitudinal study . J Clin E xp Geront, 1985 –
86;7(4):289 –299.
10. Dickson DW, Crystal HA, Mattiace LA et al. Identification of
normal and pathological aging in prospectively studied nondemented
elderly humans . Neurobiol Aging, 1991;13:179 –189.
11. Dubois B, Feldman HH, Jacova C et al. Research criteria for the
diagnosis of Alzheimer ’s disease: revising the NINCDS -ADRDA
criteria . Lancet Neurol, 2007 Aug;6(8):734 -46.
12. Forette F, Henry JF, Orgogozo JM et al. Reliability of clinical
criteria for the diagnosis of dementia. A long itudinal multicenter
study . Arch Neurol, 1989;46:646 –648.
13. Gheorghe MD. Actualități în psihiatria biologică . Editura Intact
București, 1999;401 –435.
14. Hachinski VC, Iliff LD, Zihka E et al. Cerebral blood flow in
dementia . Arch Ne urol, 1975;32:632 -637.
15. Johnston SC, Pfeifer MP, McNutt R. For the End of Life Study
Group: „The Discussion About Advance Directives. Patient and
Physician Opinions Regarding When and How it Should be
Conducted” . Arch Intern Med, 1995;155: 1025 –1030.
16. Katzman R. Alzheimer’s disease . New England Journal of
Medicine, 1986;314: 964 –973.
17. Katzman R, Lasker B, and Bernstein N. Accuracy of Diagnosis
and Consequences of Misdiagnosis of Disorders Causing Dementia.
Contract report prepar ed for the Office of Technology Assessment,
US Congress, 1986.
18. Kawas CH. Early clinical diagnosis: status of NINCDS –ADRDA
criteria . In: Becker RE, Giacobini E, eds -Alzheimer disease: current
research in early diagnosis. New York, Taylor&Francis, 1990 :9–18.
19. Khachaturian ZS. Diagnosis of Alzheimer s disease . Arch Neurol,
1985;42:1097 –1105.
20. Kume K, Hanyu H, Sato T, Hirao K, Shimizu S, Kanetaka H,
Sakurai H, Iwamoto T. Vascular risk factors are associated with
faster de cline of Alzheimer disease: a longitudinal SPECT study . J
Neurol, 2011 Feb 17.
21. Landrivon G, Delahaye F. Cercetarea clinică. De la idee la
publicare . Ediția a -II-a RECIF (Rețeaua de Epidemiologie Clinică
Internațională Francofonă) Edit DAN, 2002.

51 22. Mathew R, Bak TH, Hodges JR. Screening for Cognitive
Dysfunction in Corticobasal Syndrome: Utility of Addenbrooke's
Cognitive Examination . Dement Geriatr Cogn Disord,
2011;31(4):254 -8.
23. McKhann G, Drachman DA, Folstein M et al. Clinica l diagnosis
of Alzheimer’s disease –Report of the NINCDS –ADRDA Work
Groupe under the auspices of Department of Health and Human
Services Task Force on Alzheimer’s Disease . Neurology,
1984;34:939 –944.
24. Miles SH, Koepp R, Weber EP. Advance End -of-life Tre atment
Planning . A Research Review Arch Intern Med, 1996;156:1062 –
1068.
25. Mirra SS, Heyman A, McKeel D, Sumi SM, Crain BJ, Brownlee
LM, Vogel FS, Hughes JP, vanBelle G, Berg L. The Consortium to
Establish a Registry for Alzheimer’s disease (CERAD) Part I I.
Standardization of the neuropathologic assessment of Alzheimer’s
disease . Neurology 1991;41:479 –486.
26. Molsa PK, Paljarvi L, Rinne JO, Rinne UK, Sako E. Validity of
clinical diagnosis in dementia: a prospective clinicopathological
study . J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1985;48:1085 –1090.
27. Olick RS . Approximating Informed Consent and Fostering
Communication: The Anatomy of an Advance Directive. J Clin Ethics
2, 1991;181 -189.
28. Primavera A, Novello P, Finocchi C, et al. Correlation betwe en
mini – mental state examination and quantitative
electroencephalography in senile dementia of Alzheimer type .
Neuropsychobiol 1990;23:74 –78.
29. Rabins PV. Management of Irreversible Dementia.
Psychosomatics, 1981;(7):591 -597.
30. Risse SC, Barnes R. Pharmacologic treatment of agitation
associated with dementia . J Am Geriatr Soc, 1986;34:368 –376.
31. Roman GC, Tatemichi TK, Erkiujuntti T, Cummings JL, Masden
JC, Garcia JH Amaducci L, Orgogozo JM, Brun A, Hofman A.
Vascular dementia: diagnost ic criteria for research studies . Report
of NINDS –AIREN International Workshop. Neurology,
1993;43:250 –260.
32. Roose SP, Devanand DP. The Interface Between Dementia and
Depression . London, Martin Dunitz, 1999.

52 33. Terry RD, D e Teresa R, Hansen LA. Neocortical cell counts in
normal human adult aging . Ann Neurol, 1987;21:530 –539.
34. The National Institute of Aging and Reagan Institute. Working
Group on Diagnostic Criteria for the Neuropathological Assessment
of Alzheimer’s disease. Consensus recommendations for the
postmortem diagnosis of Alzheimer’s disease . Neurobiol Aging,
1997;18(4 Suppl):S1 –S2.
35. Tierney MC, Fisher RH, Lewis AJ et al. The NINCSD –ADRDA
work group criteria for the clinical diagnosis of probable
Alzheimer ’s disease: a clinicopathologic study of 57 cases .
Neurology, 1988;38:359 –364.
36. Tudose C, Tudose F. Psihiatrie în practica medicală . Edit.
Infomedica, 2007;244 -59.
37. Waldemar G. Functional brain imaging with SPECT in normal
ageing and dementia . Cerebrovasc Brain Metab Rev, 1995;7:89 –130.
38. Wells CE. Diagnostic Evaluation and Treatment in Dementia. In:
Wells CE, ed Dementia. 2nd ed. Philadelphia, FA Davis, 1977.
39. World Health Organization: The ICD –10 clasification of men tal
and behavioural disorders: criteria for research . Geneva, World
Health Organization, 1992.

ARTICOLE PUBLICATE ÎN CADRUL TEZEI DE
DOCTORAT
1. Oana -Cristina Cre țu, Andreea Silvana Szalontay, Ramona Mircea,
Vasile Chiriță, Roxana Chiriță. Evaluări etico -normative în
asistența bolii Alzheimer, Revista Română de Bioetică, aprilie –
iunie 2010; vol.8 -nr.2:55-61.
2. Oana -Crețu, Andreea Silvana Szalontay, Roxana Chiriță, Vasile
Chiriță. Efectul tratamentului cu memantină la pacienții cu boală
Alzh eimer moderat -sever ă tratați cu donepezil, Revista Medico –
Chirurgical ă, iulie -septembrie 2008;nr.3:641 -645.
3. Oana -Cristina Cre țu, Andreea Silvana Szalontay, Vesna
Jordanova, Roxana Chiriță, Vasile Chiriță. Impactul demenței asupra
calității vieții pacien ților cu demență și însoțitori din familie. The
impact of dementia on the quality of life in patient with dementia
and family caregivers, Buletin de Psihiatrie Integrativă, Decembrie
2009;volXIV -XV-Nr.4(43):55 -62.