Catedra de ortopedie și traumatologie [625012]

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu"

FACULTATEA DE MEDICI NĂ I

Catedra de ortopedie și traumatologie

Teza de licență

TRATAMENTUL CHIRURGI CAL A L FRACTURILOR
PLATOULUI TIBIAL

Cauș Ion

Anul VI, grupa M1317

conducătorul științific:Vacarciuc Ion
Doctor în medicină, conferențiar universitar

Chișinău, 2019

1
DECLARAȚIE

Prin prezenta, subsemnatul Cauș Ion declar pe propria răspundere, că teza de licență cu
tema ” Tratamentul chirurgical al fracturilor platoului tibial ” este elaborată de către mine
personal, materialele prezentate sunt rezultatele propriilor cercetări, nu sunt plagiate din alte
lucrări științifice și nu a mai fost prezentată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior
din țară sau străinătate.
De asemenea declar, că toate sursele utilizate, inclusiv din Internet, sunt indicate în teza de
licență, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
✓ toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise
cu referința asupra sursei originale;
✓ reformularea în cuvinte proprii a textelor altor autori deține referința asupra sursei originale;
✓ rezumarea ideilor altor autori dețin e referința exactă la textul original;
✓ metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la sursele originale.

Data _______________________

Absolvent _____________________________ _______________ __
(Prenume Nume ) (Semnătura)

Conducătorul științific , ____________________ _______________________________
(titlul științific și științifico -didactic)

_____________________________ _______________ __
(Prenume Nume ) (Semnătura)

2
CUPRINS:

Introducere …………………………………………… …………………….. …………………………………………… …..4
I. FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL (revista literaturii)
1.1. Noțiun i de anatomie a platoului tibial …………….. ………………………………………………………. ……7
1.2. Biomecanica articulației genunchiului ……… ……………. ……………. ……………………………………. ..9
1.2.1. Biomecanica articulației femuro -tibiale ………………. …………………………………………………… 10
1.2.2. Biomecanica articulației femuro -patelare ……………. …………………………………………………. …12
1.3. Mecanismul de producere a fracturilor extremității proximale de tibie ………… …………….. …..12
1.4. Clasificarea fracturilor platoul ui tibial …….. …………………………………………………………………. 14
1.5. Tabloul clinic al fracturilor extremității proximale tibiale …………………. …………………………. .17
1.6. Diagnosticul fracturilor de platou tibial ……………. ………………………………………………………… 17
1.7. Tratamentul fracturilor platoului tibial …………………………………. ………………………. …………. ..19
1.7.1.Tratament ortopedic …….. ……………….. ………………………. ………………………………………. …….. 19
1.7.2. Tratament chirurgical …………………. ………………………. ………………………………………………… 19
1.7.2 .1 Tipur i de osteosinteză ……………. ………………………. …………………………… …………………….. ..20
1.7.2 .2 Management și particularități în abordurile chirurgicale …………… ……………………. ……… …21
1.7.3 Complica ții……. ………………………. ………………………………………………….. …………………………27
II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE
2.1. Lotul cercetat ……………………………………………… …………………………. ……………….. ……………… 28
2.2. Descrierea materialului clinic ……………………………………………. ……………………… ………… …….28
III. REZULTATE OBȚINUTE ȘI DISCUȚII
3.1 Rezultate și discu ții pe materialul clinic …………………. …………………. ……………………… …………36
Concl uzii…………………………………………. ……………………… …………………. ……………………… ………..38
Anexe …………………………………………. ……………………… …………………. ……………………… …………….39
Bibliografie …………………………………………. ……………………… …………………. ……………………… …….46

3
Lista abrevierilor
AO / OT A – Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) and The Orthopaedic Trauma
Association (OTA)
ARIF – reducerea a rtroscopică și fixarea internă
CT – tomografie computerizată
IRM – Imagitica prin Rezonanță Magnetică ,
LCA – ligamentului cruciat anterior
LISS – sistem d e stabilizare mai puțin invaziv
MIPO – osteo sinteză cu placă minim invazivă
ML – meniscului lateral
MM – meniscului medial
OA – osteoartrita
ORIF – reducere deschisă cu fixare internă
SCTO – Spitalului Clinic de Ortopedie și Traumatologi e

4
Introducere
Actualitatea temei
Fracturile platoului tibial se întîlnesc relativ rar, incidența acestora în rîndul fracturilor fiind de
aproximativ 1% , iar în rîndul vîrstnicilor aceste a se întîlnesc în 8% din cazuri [19], cu o
incidență rap ortată de 10,3 la 100000 de populație. [74] Însă prin natura lor reprezintă unele
dintre cele mai provocatoare fracturi intraarticulare care trebuie tratate .
Fracturile platoului tibial variază în dependență de nivelul de energie cu care sunt produs e,
unicondilare care sunt de obicei produse de joasă energie, pînă la fracturile bicondilare – cu energie
înaltă.
Important este de menționat că cu toate că acest tip de fracturi sunt rar întîlnite managementul unui
tratament corect este de o importanță v itală, mai ales dat fiind faptul că tratarea in corectă a acestui
tip de fracturi pot duce la osteoartrita prematură (OA), durere și dizabilitate constantă.
Scopul tratamentului chirurgical este reducerea anatomică a suprafeței articulare, restabilirea axei
anatomice și fixarea stabilă, permițând mobilizarea precoce a genunchiului și păstrarea gamei
funcționale de mișcare .
Anii 1970 ne oferă rezultate radiologice slabe, fapt datorat mai ales stilului conservator de
tratament al fracturi lor proximale de tibie. În anii 1980 cîștigă populari tate abordarea fixării rigide
cu plăci , dar aceasta este adesea însoțită de complicații grave. Începutul anilor 1990 aduce cu sine
o rată de infecție post operatorie a fracturilor d e platou tibial de pînă la 80%. [24,58]
Toate acestea au dus la elaborarea unei tehnici de reducere cu invazie minimă, ca placarea laterală
izolată cu fixare externă medială și fixare externă hibridă.
Însă, din păcate reducerea satisfăcătoare a suprafețelor articulare cominutive cu tehnici in directe
este practic imposibilă sau foarte dificilă . Astfel observăm în ultimul deceniu o schimbare a
practicii clinice, cu concentrare asupra supravegherii țesuturilor moi, manipularea atentă a
acestora și includerea intervenții lor chirugicale amînate, c eea ce a condus l a scăderea
complicațiilor după osteosinteză . [3,10]
Totuși rata de infectare profundă raportată este de pînă la 24%, mai ales în rîndul fracturilor
fragmentate. [25,36,42 ]
Conform studiilor incidența OA posttraumatică în urma fracturilor platoului tibial variază de la
20% pînă la 44%. [16,38,53]
Cu toate acestea doar 7% din pacienți dezvoltă OA posttraumatică, care necesită artroplastie în
următorii zece ani. [54]
Comune de asemenea sunt și leziunile asociate legate de fracturile platoului tibial. Este tot mai
frecvent întîlnită utilizarea Imagiticii prin Rezonanță Magnetică (IRM), fapt datorat

5
accesibilității. Studiile IRM asupra fracturilor platoului tibial arată că leziunile concomitente
cum ar fi cele meniscale și leziunile cartilajului apar cu o incidență de 50 – 99%.
În ultimile decenii a cîștigat popularitate reducerea artroscopică și fixarea internă (ARIF) a fracturii
de platou tibial. Unul dintre avantajele ARIF este posibilitatea abordării leziunilor asociate în
timpul fixării fract urilor.
Totuși în fracturile de platou tibial rolul IRM și artroscopia este discutabil, deoarece nu există
studii care să compare rezultatele IRM cu cele artroscopice.
Astfel tratamentul optim al fracturilor platoului t ibial unicondilare rămîne controvers at.
Majoritatea autorilor susțin că este necesară efectuarea osteosintezei în cazul indentificării unii
depresiuni articulare de peste 2 -3 mm s au o deformitate în valgus de 5 ° [2,11,47] sau a existenței
unei dislocări în platoul medial . [17]
Cu toate ace stea nu există suficiente date care ar prezenta rezultatele pe termen lung și mediu și
efectele după tratamentul chirurgical al fracturilor platoului tibial, prin utilizarea criteriilor date.
Unele studii pun la îndoială orice influență a reducerii articul are asupra rezultatului final. [11,55 ]
Totuși rezultatele pe termen lung depind într -o mai mică măsură de reducerea fracturii și mai
mult obținerea stabilității genunchiului. [23, 35, 39]
Totuși studiile efectuate anterior includ deseori tipuri de fractur i eterogene, combinații de
tratamente atît neoperatorii cît și operatorii, cu perioade diferite de imobilizare.
Pe parcursul anilor 2014 -2018 (pînă în luna mai ) în secția Nr. 2 a SCTO (Spitalului Clinic de
Ortopedie și Traumatologie ) s-au tratat 47 pacien ți cu fracturi ale platoului tibial ( bărbați și femei),
cu vârsta cuprinsă între 18 și 70 ani. În 24 cazuri au fost întîlnite fracturi ale platoului tibial drept,
în 23 cazuri ale platoul tibial stîng. Mediul de trai clasificat în rural – 37 cazuri preva lînd mediul
urban unde întîlnim 10 cazuri. Repartizarea în funcție de profesie: neangajați în cîmpul muncii –
15 cazuri, angajați în cîmpul muncii – 12 cazuri, pensionari – 11 cazuri, agricultori și persoane cu
grad de dizabilitate cîte 3 cazuri, șomeri, studenți și persoane aflate în concediu de îngrijire a
copilului deasemenea întîlnim cîte 1 caz.
Mecanismul producerii acestor fracturi este de obicei rezultatul catatraumatismului cu suport în
picioare cu gamba în etensie, valgus sau varus forțat.
Rezult atul pe termen lung al acestor fracturi este, deseori, nesatisfăcător, cu numeroase probleme
funcționale pentru pacient, consecințe ale leziunilor întinse de cartilaj articular, ale cominuției
severe sau leziunilor asociate de țesuturi moi.
Scopul cercetă rii:
Analiza cazurilor de fracturi ale e xtremității proximale de tibie î n secția nr. 2, pe parcursul anilor
2014 -2018 pînă î n luna mai , cu reflectarea unor particularități a tratamentului efectuat;

6
Analiza structur ii leziunilor de platou tibial și metode le de tratament utilizate.
Obiective:
1. Evaluarea factorilor de risc de apariție a fracturil or de platou tibial în raport cu mediul de trai,
vîrsta și profesia pacienților;
2. Analiza incidenței tipurilor de fracturi ale platou tibial, repartizate în baza clasi ficării Schatzker;
3. Analiza tipului de tratament utilizat în dependență de tipul fracturii;
4. Expunerea metodelor chirurgicale de osteosinteză în cadrul tratamentului fracturilor extremității
proximale de tibie;
Importanța practică a lucrării :
Abordarea fract urilor extremității proximale de tibie, cu evaluarea ulterioară a tratamentului
chirurgical specific acestora. Elaborarea datelor statistice referitoare la lotul de cazuri cercetate.

7
I. FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL (revista literaturii)
1.1. Noțiun i de anatomie a platoului tibial
Articulația genunchiului, articulatio genus (fig. 1 și 2), este cea mai complicată articulație din
corpul omenesc. La realizarea ei participă trei oase: femurul, patela și tibia. [70]

Figura 1. Articulația genunchiului dr ept (Aspect anterior) [70]

Figura 2 . Articulația genunchiului drept (Aspect posterior) [70]
Tibia – cunoscut c a osul cu cea mai mare rezistență la greutate,este cel mai mare ș i puternic
din cele 2 oase ale gambei, os lung unit cu fibula printr -o articulaț ie sinovială proximal și de tip
sindesmoză distal. [72]
Tibia este un os lung și pereche, cu direcție verticală. Aceasta are un corp și două epifize. În
jos, se așază epifiza mai mică, medial prelungirea ei, iar anterior marginea cea ma i ascuțită a osului
(a diafizei).

8
Pe lîngă epifize aceasta constă din corp Corpus tibiae. Acesta prezintă două ușoare curburi:
una superioară, convexă medial, și alta inferioară, concavă medial, care îi dau aspectul literei S.
Corpul este pri smatic triunghiular și prezintă trei fețe (medială, laterală și pos terioară) și trei
margini. [69]
Epifiza superioară este voluminoasă, alungită în sens transversal și este formată din 2 condili:
medial și lateral. Fețele articulare ale celor 2 co ndili formează platoul tibial sau fața arti culară
superioară, ce corespunde condililor femurali. [65]
Platoul tibial sau fața superioară a extremit ății proximale de tibie este divizată în 2 suprafețe
articulare netede separate de eminența intercondiliană.
 Suprafața medială are o grosime a cartilajului de aproximativ 3mm, e ste de forma ovală
puțin co ncavă de la o margine la alta, din față spre spate, marginea laterală se ridică spre
eminența intercondilară și la jumă tatea anterioară formează o pantă de aproximativ 10
grade. Marginea anterioară, posterioară și medială este acoperită de meniscul medial
formînd o suprafață concavă pentru condilul medial femoral.
 Suprafața articulară laterală superioară este aproape circulară, mai mică, mai largită dar
mai puț in alungită decît cea medială, este concavă de la marg ine la margine dar puțin
convexă din față spre spate, dar poate fi plană sau ușor concavă unde continuă pe o mică
dintanță a marginii suprafeței anterioare și posterioare înclinindu -se în jos. În regiun ea
postero -laterală marginea este mai alungită comparativ cu celelalte care sunt ascuțite unde
tendonul muschiului popliteu alunecă într-un sanț pe fața posterioară a condilului lateral.
Marginile anterioare, laterale și posterioare sunt a coperite de menis cul lateral . [14]
Între suprafața articulară superioară laterală și medi ală se afla un spațiu neregulat , rugos în
ansamblu formînd o formațiune în forma de clepsidră cu locul de îngustare mai proieminent numită
eminența intercondiliană, aceasta la rîndul ei separînd vizual în planuri diferite aria intercondilară
anterioară și aria intercondilară posterioară . [30] Deoarece la nivelul eminenței intercondilare
marginile suprafețelor articulare superioare se ridică, se va forma tuberculul intercondilian latera l
și tuberculul intercondilian medial. [50]
Aria intercondilară anterioară este o formațiune triunghiulară cu baza anterior mai lată ca
dimensiune decît cea posterioară și este situată aproape în plan orizontal fiind locul de inserție a 4
form ațiuni dinspre anterior spre posterior: [21]
 Membrana sinovială a capsulei articulare care se inseră de -a lungul marginii anterioare a
articulației genunchiului;
 Ligamentul anterior al meniscului medial cu loc de inserție în colțul anteromedial al ariei
intercondiliene anterioare;

9
 Ligamentul încrucișat anterior cu loc de inserție mai aproape de condilul medial, posterior
de ligamentul anterior al meniscului medial.
 Ligamentul anterior al meniscului lateral cel mai aproape de eminența intercondilară cu
inser ția după ligamentul încrucișat anterior . [52]
Aria intercondilară posterioară – reprezintă porțiunea posterioară a spațiului intercondilian
al platoului tibial situată înapoia eminențe i intercondiliene și tuberculilor intercondilieni. Ea are o
suprafață oblică, rugoasă, neregulată, de formă triunghiulară cu bază posterioară și este destul de
înclinată înapoi și în jos (în spatele cornului posterior al meniscului lateral) către fața posterioară
a tibiei. Aria intercondiliană posterioară este mai m ică, mai îngustă și mai puțin întinsă decât aria
intercondiliană anterioară. [21]
Aria intercondiliană posterioară prezintă , dinainte înapoi, 4 inserții:
 Ligamentul meniscal postero -lateral, se inseră lângă condilul lateral, pe versantul posterior
al unei creste care începe de la tuberculul intercondilian medial (spina tibială internă)
îndreptându -se spre marginea mediană (axială) a feței articulare superioare laterale;
 Ligamentul meniscal postero -medial se inseră aproape de condilul medial, de -a lungul fe ței
articulare superioare mediale , pe o depresiune în spatele bazei tuberculului intercondilian
medial;
 Ligamentul încrucișat posterior al articulației genunchiului se inseră pe o suprafață netedă
în partea posterioară a ariei intercondiliene posterioare ; inserția sa se prelungește înapoi
spre o creastă pe care se inseră capsula articulară și apoi se extinde pe fața posterioară a
extremității superioare a tibiei. În apropierea cornului posterior al meniscului lateral, se
desprind două ligamente, ligamentu l meniscofemural posterior și lig amentul
meniscofemural anterior, ele se întind de -a lungul ligamentului încrucișat posterior,
înaintea și înapoia lui;
 Stratul fibros al capsulei articulare a articulației genunchiului se inseră pe o creastă înapoia
ligamen tului încrucișat posterior. Inserția stratului fibros al capsulei articulare este
nediferențiată de cea a ligamentului încrucișat posterior, care, ca și cea a ligamentului
încrucișat anterior, este intra -capsulară dar extra -sinovială. Inserția membranei si noviale a
capsulei articulare înconjoară inserția ligamentelor încrucișate anterior și posterior. [1]
1.2. Biomecanica articulației genunchiului
Articulația genunchiului acționează ca un pivot între cele două cele mai lungi oase în corpul uman,
în timp ce cei mai puternici mușchi din corp (mușchiul cvadriceps) acționează asupra ei. Articulația

10
femuro – tibială are o gamă largă de mișcare, ajungând până la o flexie de 160 grade (rotație în
plan sagital).
Axul biomecanic al femurului, care trece prin centru l capului femural și prin scobitura
intercondiliană, face cu axul anatomic al corpului femural un unghi de 6° – 9° deschis în sus .
Condilul femural intern este de 2 – 7 mm (în medie cu 4 mm mai coborît decît cel extern). Cavitatea
internă a platoului tibiei este mai scobită și mai coborîtă cu 2,5 – 3 mm față de cea externă . Din
această cauză, fiecare cavitate glenoidă primește transmisia forțelor de presiune pe un plan
orizontal, dar la niveluri diferite. Față de axul anatomic al tibiei, axul anatomic al fem urului se
găsește ușor înclinat în afară, formînd astfel un unghi deschis în afară, unghi care variază între
170° și 177° (genu valgum fiziologic). [64]
1.2.1. Biomecanica articulației femuro -tibiale
Articulația femuro -tibială are un singur grad de liberta te și în consecință prezintă două
mișcări principale: flexia și extensia gambei pe coapsă; la care se adaugă și alte mișcări secundare,
precum: rotație internă și rotație externă. Articulația mai prezintă și mișcări de înclinare laterală,
însă foarte redus e ca amplitudine. Amplitudinea medie a mișcărilor active de flexie și extensie este
1350, iar a celor pasive de 1500. Mișcările se execută într -un plan sagital, în jurul axei transversale
care trece prin cei doi condili femurali.
Articulația femuro -tibială acționează după principiul unei pârghii de gradul III, prin
deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în sprijinul pe sol), prin deplasarea tibiei pe femurul fixat
(ca în poziția șezândă) sau prin deplasarea simultană a celor două oase (mișcările de mers , când
gamba este pendulată).
Flexia este apropierea faței posterioare a gambei de fața posterioară a coapsei. Se execută
în jurul mai multor axe. Începutul mișcării de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârșitul
mai mult prin rotație pe loc în jurul unei axe fixe. Când flexia ajunge la 700, se asociază și o mișcare
de rotație internă, care poate ajunge până la 200 amplitudine.
Mușchii motori pentru flexie sunt: bicepsul femural și semimembranosul, ca mușchi
principali, iar în mod accesoriu intervin și semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subțire,
dreptul intern și croitorul. Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare
a gambei cu fața posterioară a coapsei.
Extensia este aceea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a
coapsei. La începutul mișcării are loc rotarea extremității femurului, apoi rostogolirea lui pe platoul
tibial, până când axa lungă a gambei ajunge să continue axa lungă a coapsei (văzute din p rofil).
Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă.

11
Mușchii motori ai extensiei sunt în primul rând cvadricepsul și tensorul fasciei lata. Ei
realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioare le rotuliene și tendonul rotulian, un
aparat comp lex de extensie a genunchiului. Extensia este limitată de ligamentul posterior al
articulației, de ligamentul încrucișat anterior, iar în mod accesoriu de ligamentul încrucișat
posterior, de mușchii ischio -gambieri și de ligamentele anterioare care se extind în momentul
extensiei.
Mișcările de rotație înăuntru și în afară . Aceste mișcări se asociază mișcărilor de flexie și
extensie. Mai intervin și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară în pozi ția finală de
flexie și înăuntru în poziția finală de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 150
– 200, iar de rotație pasivă de 350 – 400.
Rotația în afară se face de bicepsul femural, i ar rotația înăuntru se face de semimembranos,
semitendinos, popliteu, drept intern și croitor.
În rotația externă ligamentele laterale se extind, iar ligamentele încrucișate se relaxează,
în timp în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.
Mișcările de later alitate sunt limitate de ligamentele laterale în special în mers, când sunt
puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral
extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie, însă, se obține o r elaxare
maximă a ligamentelor.
Ligamentele încrucișate limitează deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii
femurali, când genunchiul este extins.
Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior – deplasarea
înapoi.
Ligamentul încrucișat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia ușoară și se
întinde din nou în hiperextensie. El se poate rupe în extensia genunchiului, în flexia de 90 0 a
genunchiului, sau prin trecerea forțată de la flexie la extensie cu genunchiul rotat extern.
Ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și
se întinde din nou ușor în extensie. El se rupe foarte rar, când lovitura pe gambă surprinde
genunchiul în flexie. [27]
Biomecanica meniscurilor. Chiar daca sunt solitare pe tibie, meniscurile se deplasează în
flexie, dinainte înapoi pe platoul tibial, dar se apropie ușor și între ele, prin extremitățile
posterioare. În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers , adică dinapoi înainte, ating
marginile anterioare ale platoului tibial și se depărtează ușor unul de altul. Tot ele se mai
deplasează și odată cu platoul tibial față de condilii femurali, ele situându -se mereu pe acea parte

12
a platoului care suportă presi unea condililor. Astfel, în extensie, condilii alunecă înainte,
împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile
înapoia lor.
În rotația gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsul a la care
aderă și se deplasează dinapoi înainte și dinăuntru în afară, în timp ce partea sa posterioară este
împinsă înapoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternică distensie a meniscului.
Meniscul extern poate suferi o deplasare asemăn ătoare, dar de sens invers, în timpul mișcării de
rotație externă. El este mai rezistent și mai mobil.
Rolul meniscurilor: Completeză spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața
plană a tibiei și împiedică astfel protruzia sinovialei și capsulei în cavitatea articulară, în cursul
mișcărilor.
1. Centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor ;
2. Participă la lubrefierea suprafețelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinovi alei
pe suprafața cartilajelor;
3. Joacă rolul unui amortizor de șoc între extremitățile osoase, mai ales în mișcările d e
hiperextensie și hiperflexie;
4. Reduc în mod important frecarea dintre extremitățile osoase . [64]

1.2.2. Biomecanica articulației femuro -patelare
Contactul dintre suprafața articulară a rotulei și trohleea femurală este complex. La începutul
mișcării de flexie, rotula ia contact cu trohleea prin treimea sa inferioară; cînd flexia ajunge la 45°,
contactul cu trohleea este făcut de treimea medie a rotulei, iar cînd flexia depășește 60°, c ontactul
este făcut de treimea superioară a rotulei. Schimbarea punctelor de contact evită ca presiunea
excesivă să fie suportată de aceeași zonă de cartilaj . [64]
Mișcărea patelei în raport cu tibia.
Patela este capabilă să efectueze două tipuri de mișc ări în raport cu tibia prima ar fi de flexie și
extensie cînd patela se mișcă în plan sagital și a doua de rotație axială mișcîndu -se în plan
frontal .[62]
1.3. Mecanismul de producere a fracturilor extremității proximale de tibie
Cel mai des întâlnit mecan ism de producere a fracturilor de platou tibial este aplicarea unei forțe
ce acționează în axul membrului.Aceste forțe sunt valgus, varus excesiv, șoc vertical sau o
combinație dintre acestea .[28,48.68]

13
Chiar dacă fracturile platoului tibial au fost denumi te inițial fracturi " bumper" sau "bara de
protecție" , doar 25% dintre aceste fracturi rezultă din impactul cu bara de protecție a
automobilului. Cel mai frecvent mecanism de traumare implică încărcare a xială (adică
catatraumatismul). [5]
Adesea fracturile prin energie înaltă se produc în urma accidentelor rutiere sau al căderilor de la
înălțime, fiind deobicei asociate cu leziuni severe ale țesuturilor moi și au o rată mai mare de
leziuni neurovasculare, sindrom de compartiment și fracturi deschise decât ce le produse prin
energie joasă. Fracturile prin energie joasă rezultă frecvent după căderi simple la pacienții cu os
osteopenic. [6,49]
Tipul , direcția forței și intensitatea ei asupra genunchiul dictează modelul de fractură (fig. 3) .
Forța directă a valgu sului asupra articulației genunchiului poate avea ca rezultat o fractură mai
simplă a platoului tibial. Încărcarea axială este probabil forța primară pentru fracturile complexe
dar dacă sunt asociate intr -un timp cu valgus contribuie la fracturile laterale . Fracturile mediale și
fracturi -luxație rezultă din forțele de forfecare și este considerat că se produc atunci când
genunchiul este flectat, în varus și apoi rotit în interior. Impactul direct în fracturile de tip „bumper”
asupra tibiei proximale poate d uce la separarea condililor tibiali cu extinderea lor în articulație. [6]

Figura 3 . Mecanogeneza fracturilor extremității proximale de tibie [78]

14
1.4. Clasificarea fracturilor platoului tibial
De-a lungul timpului au existat mai multe clasificări ale fra cturilor de platou tibial. În funcție de
implicarea articulară [ Muller 1900 , Hohl și Moore 1981 ] care includeau fracturile fară deplasare,
cu înfundare, cu înfundare și separare și doar separare. [15]
Aceste fracturi pot fi clasificate în funcție de starea platoului tibial lezat [71]
1. Fractura platoului tibial extern:
 cu separare pură și detașarea unei tuberozități;
 cu înfundare pură la care se poate asocia o fractură de cap de fibulă;
 mixte, separare și înfundare.
2. Fracturile platoului tibia l intern:
 cu separare pură și înfundare pură.
3. Fracturile bicondiliene (bituberozitare):
 fracturi simple cu traiect „T”, „Y” sau „V” inversat;
 fracturi complexe care cuprind o fractură mixtă a platoului tibial extern asociat cu o fractură
subtub erozitară .
4. Fracturi – luxații ale genunchiului cuprind leziuni grave, în care pe lângă afectarea țesuturilor
moi se produce instabilitatea și necesită tratament operator .
Schatzker (fig 4 ) a propus o clasificare a fracturilor condililor bazată traseul fr acturii și pe
anatomia fragmentelor. Acest sistem este în prezent acceptat și utilizat pe scară largă. [20,31,44]

Figura 4. Clasificarea Schatzker al fraturilor platoului tibial [77]

15
Tip I
Fractură cu separare fără înfundare a platoului tibial latera l datorată solicitării în valgus,apare la
pacienții tineri deoarece oasele sunt mai rezistente la tasare.
Tip II
Fractură separare -înfundare a platoului tibial lateral apare prin valgus forțat sau prin încărcare
axială excesivă, pacienții sunt de obicei vâ rstnici și se produce pe os osteopenic care este mai
puțin rezistent la tasare.
Tip III
Fractură cu înfundare a tuberozității laterale; ca rezultat al forțelor axiale, înfundarea este de obicei
localizată lateral (A) sau central (B) , dar poate de asemen ea să intereseze o porțiune din suprafața
articulară.
Tip IV
Interesează platoul medial, fiind fractura tuberozității mediale; ca urmare a forțelor aplicate,
fractura poate fi cu separare sau separare -înfundare constituită după o suprasolicitare în varus .
Tipul V
Fractura bituberozitară, incluzând separarea ambilor condili și posibil înfundarea suprafeței
articulare mediale sau laterale, de obicei ca și efect al forțelor axiale datorate genunchiului în
extensie.
Tipul VI
Fractura bituberozitară cu sepa rare d iafizo – metafizară a condililor, cu înfundarea fragmentelor, de
regulă acest tip de fractură apare de obicei ca urmare a energiei înalte și diverse combinații de
forțe.
Clasificarea AO / OTA utilizează denumirea numărului 4 pentru tibie și numărul 1 pentr u
porțiunea proximală a tibiei . În consecință, toate fracturile platoului tibial au desemnarea 41.Litera
A indică o fractură proximală care nu implică articulația genunchiului insă litera B și C divizează
fracturil e platoului tibial în 2 tipuri [67] (fig. 5 )
Tipul B – fracturi parț ial intraarticulare:
B1 – fracturi prin separare,
B2 – fractură prin înfundare,
B3 – fracturi com plexe, cu separare și înfundare,
Tipul C – fractură complet intraarticulară a platoului tibial:
C1 – fractura epi -metafizară s implă:
C2 – fractură simplă epimetafizară și cu cominuție metafizară:
C3 – fractură epifizară cominutivă:

16

Figura 5 . Clasificarea AO a extremității proximale a tibiei [75]
În ultima perioadă o importanță mare a căpătat și clasificarea celor 3 coloane (co nceptul celor 3
coloane ) în urma utilizării tomografiei computerizate. (fig. 6)

Figura 6 . Conceptul celor 3 coloane [79]
Dacă e să comparăm conceptul celor 3 coloane și clasificarea Schatzker în urma studiilor a fost
observat că:
Schatzker tip III nu se incadrează în nici o coloană, iar Schatzker tip I și Schatzker tip II poate fi
specific unei coloane. Depresia articulară în coloana posterioară cu o fractură a peretelui posterior
este definită ca o fractură a unei coloane (coloana posterioară) , acest tip de fractură nu este inclusă
în nici un tip de clasificare Schatzker . Două coloane – specific tip ului Schatzker IV interelația unei
fracturi anterolaterale și o separare -înfundare postero -laterală, cu o fractură a peretelui posterior.
Trei coloane tipic pentru Schatzker V și IV este definit ca ce l puțin un fragment articular
independent în fiecare coloană. [4,59]

17
1.5. Tabloul clinic al fracturilor extremității proxi male tibiale
Fracturile tibiei proximale ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial al or icărui
pacient care acuză dureri și tumefiere a genunchiului după o traumă minoră. Cunoașterea
mecanismului leziunii, evoluția clinică, imagistica și leziunile asociate sunt esențiale în luarea unor
decizii în privința tratamentului. Palparea este inclusă ca evaluarea inițială a gen unchiului după
traumă pentru a detecta posibila localizare a unei fracturi sau a unei rupturi ligamentare. De obicei
este prezentă hemartroza care poate fi omisă din cauza ruperii capsulei cu extravaza rea sângelui
în țesuturile moi, t otodată este prezent edemul. Trebuie evaluată sensibilitatea prin examinarea
neurovasculară atentă a extremității deoarece în urma unui traumatism prin energie înaltă se poate
dezvolta sindromul de compartiment. În cazul prezenței semnelor clinice ale sindromului de
compartime nt (durere extrem de puternică sau durere la întinderea pasivă a degetelor de la
picioare) sau dacă pacientul este inconștient, cu un picior tumefiat, în tensiune , trebuie măsurată
presiunea de compartiment. Dacă se pune problema integrității vasculare a membrului, e necesar
indicele „ankle -brachial”. Dacă în urma unei reduceri blânde, indicele rămâne sub 0,9, e necesar
un consult vascular. Evaluarea stabilitatății articulare ar trebui să fie urmată după evacuarea
hemartrozei. Instabilitatea transversală e ste asociată de obicei cu tasarea osoasă a condililor, sau
cu afectarea aparatului ligamentar și se determină prin testul "varus -valgus" efectuat în extensie
de asemenea cu o ușoară flexie până la 20 ° – 25 °. Dacă anestezia locală în timpul evacuării
hemar trozei nu oferă o extensie fără durere, testele pentru stabilitatea articulară se efectuează în
timpul anesteziei regionale și chiar uneori, în timpul anesteziei generale în timpul operației și
numaidecît în comparație cu partea opusă. Instabilitatea în plan sagital este verificată în poziția de
flexie sub un unghi de 90 ° "semnul sertarului" și aproape în extensie "testul Lachman" [2,12]
1.6 Diagnosticul fracturilor de platou tibial
Evaluarea prin radiografie include planurile antero -posterior, lateral și ambele planuri oblice.
Pentru o evaluare corectă este necesar să se încline caudal tu busul radiogen cu 10° -15° (fig. 7 )
datorită pantei fiziologice a platoului tibial în plan orizontal, deoarece s -ar putea sa nu fie exact
apreciată tasarea articu lară. În cazul fracturilor cu energie înaltă cu tasare importantă și
fragmentare meta -diafizară este mult mai de folos imaginea obținută prin tracționarea membrului.
Ligamentotaxia deseori reduce fragmentele deplasate și oferă informații despre tipul fracturii
înainte de CT.

18

Figura 7. Trecerea razelor X [61]
A- în unghi drept față de articulați a genunchiului. B – la o deplasare a unui tub la 15 °
Pentru a confirma caracterul fracturii, se recomandă examenul CT (tomografia computerizată),
care a înlocuit tomografi a simplă în evaluarea fracturilor genunchiului chiar dacă după acuratețea
diagnostică nu este semnificativă. [29]
Scanarea CT cu reconstrucție sagitală a dus la o creștere a preciziei diagnosticului în fracturile de
platou tibial și este indicat în cazul fracturilor cominutive.Potrivit lui Yacoubian et al. utilizarea
CT a modificat tactica de tratament primară la 23% dintre pacienții cu fracturi intraarticulare ale
platoului tibial. [57, 61]
CT în regim angiografic ar trebui să fie luat în considerare at unci când există vreo schimbare a
pulsului periferic sau suspecția unei leziuni arteriale . Fracturile produse ca urmare a unei energii
de mare intensitate sau în asociere cu sindromul de compartament ar trebui să alerteze chirurgul
pentru a efectua o arteriografie după un examen ecografic în regim Doppler.
IRM( imagistica prin rezonanță magnetică) a fost luată în considerare ca metodă de evaluare a
fracturilor extremității proximale a tibiei ca alternativă la CT și artroscopie. Prin această modalitate
se pot evalua atât țesuturile moi cât și componența osoasă implicată în fractură, într -o manieră
non-invazivă. Există multe studii care au demonstrat avantajele acestei metode de investigație
imagistic ă; totuși IRM poate fi costisitor în situații standard. Deși pentru mulți este modalitatea
imagistică de elecție. [26,37]
Atroscopia este din ce în ce mai folosită , mai ales în cazul fracturilor tip Schatzker I, II, III,VI.
Rolul artroscopiei în aceste intervenții este dublu: are rol diagnostic, pentru a evalu a corect starea
suprafeței art iculare, a meniscurilor și a li gamentelor încrucișate,este de asemenea folosită pentru
a monitoriza reducerea precisă a fracturii . [13,66]

19
1.7. Tratamentul fracturilor platoului tibial
Alegerea tratamentului trebuie să ia în considerare ma i multe elemente, c are este vârsta, aspectul
regiunii traumate, tipul și mecanismul fracturii cît și starea articulară anterioară . [7]
Se bazează pe patru principii:
1. Refacerea congruienței articulare anatomice,
2. Alinierea axială,
3. Stabilitat ea articulară,
4. Motorică funcț ională
1.7.1 Tratamentul ortopedic
Tratament ortopedic este indicat pentru fracturile fără deplasare sau cu deplasare sau tasare
minimală mai puțin 2mm și pînă la 8 mm la vîrstnici, genunchi stabil în extensie deplină, alini erea
normală în varus sau valgus sau alte contraindicații pentru tratament chirurgical și poate fi realizat
prin:
1.Aparat gipsat femuro -plantar pentru 4 săptămîni apoi mobilizarea activă pentru 6 -8 saptămîni
fără încărcare axială.
2.Tracțiune continuă cu broșă Kirchner transcalcanean cu aplicarea greutații de 3 -4 kg genunchiul
fiind în fexie sub 30° ,încarcarea axială fiind permisă dupa 3 luni.
Tracțiunea poate fi utilizată pînă la efectua rea intervenției chirurgicale. [41,71]
Dezavantajele tratamentului n eoperator pot fi:
 Restricționa rea activității timp îndelungat;
 În cazul tracțiunii continue, se obțin rezulate satisfăcătorii, dar cu costul unei șederi
spitalicești îndelungate și a riscului de infectare a tractului urinar ; [22]
 Recurențe de embolie pulm onară sau flebită;
 Rigiditatea articulară dacă imobilizarea mai mult 2 -3 săptămâni) și pe termen lung
instabilitatea și artroza posttraumatică. [49]

1.7.2 Tratamentul chirurgical
Timpul efectuăr ii intervenției chirurgicale depinde de starea țesuturilor m oi. Creșterea edemului
în regiunea abordului chirurgical necesită de obicei amînarea osteosintezei cu excepția dezvoltării
sindromului de compartiment. [60,63]
Alegerea tacticii operatorii se efectuează în funcție de tipul fracturii, gradul de deplasare și
familiarizare chirurgului.

20
Indicațiile pentru intervenția chirurgicală urgentă sunt leziunile neuro -vasculare, sindromul de
compartiment, fracturile deschise, deplasare pronunțată (fractura -luxație) , genunchiul flotant,
politraumatisme (damage control ort hopedics).
Indicațiile tratamentului chirurgical în mod urgent -amînat sunt vindecarea optimală a țesuturilor
moi, planing imagistic și preoperator suplimentar, fracturi cu deplasare sau tasare mai mult de 2
mm, genunchiul instabil în extensie deplină, alin iere anormală varus/valgus . [34]
1.7.2.1 Tipuri de osteosinteză
 Reducerea închisă și osteosinteza percutanată cu șurub pentru fracturile platoului tibial
este o tehnică minim invazivă. Reduce durata de internare spitalicească, permite
mobilizarea precoce și are ca urmare obținer ea de rezultate satisfăcătoare; [43]
Este indicată în fracturile tip I Schatzker, a vînd ca avantaj tehnică simplă cu leziuni minime ale
țesuturilor moi, dar ca d ezavantaj că nu se aplică pentru alte mod ele de fractură;
 Reducerea percutanată și osteosinteza cu șuruburi – indicată în fracturile de tip II și III
după Schatzker cu folosirea grefelor osoase, în caz de depresie severă (> 10 mm) în os
osteoporotic, avînd tehnica simplă cu leziuni minime ale țesuturilor moi ca avantaj și ca
dezavantaj fiind ineficiente în fracturile de înaltă energie cu le ziuni ligamentare și
meniscale; [40]
 Reducerea artroscopică și fixărea cu șuruburi este indicată în fracturi de tip I, II, III și IV
cu leziuni ligamentare și meniscale. Avantajele fiind leziunile minime ale țesuturilor moi,
ajută la diagnosticarea și tratarea leziunilor intraarticulare, utilă în reducerea fracturilor
articulare tasate și permite lavajul în comun. Dezavantajul e că nu este utilă în cazul
fracturilor de înaltă energie ;
 ORIF (red ucerea deschisă cu fixare internă) cu surub, placă și surub sau placare dublă cu
sau fără grefare osoasă are ca indicații fracturile de tip III, IV, V și VI Schatzker fără
leziuni ale țesuturilor moi. Avantajele de prim ordin sunt reducerea anatomică cu fi xare
internă rigidă și grefare osoasă, facilitează explorarea în comun a leziunilor intraarticulare
și tratamentul lor. Dezavantaje le find incapacitatea executării în cazurile acute cu prezența
leziunilor țesuturilor moi și lipsa necesității pentru fractur ile de tip I;
 Reducerea închisă cu fixarea internă biologică cu șurub, MIPO (osteosinteză cu placă
minim invazivă), LISS (sistem de stabilizare mai puțin invaziv) cu sau fară asistare
artroscopică are ca indicații tipurile de fracturi IV, V și VI cu deplas are și înfundare
minimă, pacienții cu politraumatism. Ca avantaje fiind tehnica simplă cu leziuni minime

21
ale țesutului moale, absența hemoragiei . Dezavantajul fiind că nu sun t utile în fracturile
severe;
 Fixatoarelor externe (fixator pe jumătate de pin, f ixator Ilizarov sau fixator hibrid) – sunt
indicate pentru leziunile deschise și fracturi de înaltă energie (tipuri IV, V și VI) cu leziuni
ale țesuturilor moi, fracturile cu leziuni vasculare cu sau fără sindromul de compartiment;
pacienți cu politraumatism. Avantajul este afectarea minimă a țesuturilor moi iar
dezavantajele că este dificil de realizat reducerea anatomică a fracturii și rigiditate a
articulară.
1.7.2.2 Management și particularități în abordurile chirurgicale
Alegerea abordului chirurgical depi nde primordial de tipul de fractură și de implantul preconizat.
Poziția pacientului este deobicei în decubit dorsal. În mod obișnuit, genunchiul este ușor flectat
sub 300, cu aplicarea unui suport (fig. 8) .

Figura 8 . A- decubit dorsal, B – decubit lat eral [80]
Aceasta poziție este specifică pentru abordurile antero -lateral și postero -medial .
Abordul anterolateral
Poate fi utilizat pentru reducerea și fixarea părții anterolaterale a platoului tibial (fig 9) .
Ligamentele meniscotibiale trebuie incizate o rizontal, iar meniscul lateral trebuie să fie ușor înălțat
proximal pentru a obține o imagine suficientă a suprafeței articulației tibiale. După reducere,
fixarea poate fi efectuată utilizând diferite tipuri de plăci (blocată, cu stabilitatea unghiulară, L ISS).

22

Figura 9. Abordul anterolateral [81]
Abordul postero -medial
Într-o poziție înclinată sau laterală, incizia se realizează longitudinal de -a lungul marginii mediale
al m. gastrocnemius (fig10) . După incizia fasciei la identificarea pes anserinus s e va retrage
anterior iar mușchiul gastrocnemius posterior și distal. Această procedură expune complet condilul
tibial medial, iar fractura poate fi fixată utilizând osteosinteză cu șuruburi și plăci în „T”

Figura 10 . Abordul postero -medial [82]
Abord p osterior în S
În poziția decubit ventral (fig 11 A) se va efectua o incizie în formă de „S” (fig 11 B) care poate
fi continuată mai jos de linia articulară cu 8 cm. După deschiderea fasciei este necesar de identificat
și izolat vena safenă mică și nervul cutanat sural medial. Se va retracta medial m.semimembranos
iar m. gastrocnemius va fi retractat spre lateral aproape de inserția lui fiind accesată capsula
articulară.

23

Figura 11 . A- poziția decubit ventral [83] B- incizie în formă de „S” [84]
Managementul chirurgical în dependență de tipul fracturii
Schatzker Tip I
O fractură divizată sau pivotată a platoului tibial lateral este adesea supusă unei fixări percutanate.
Trebuie obținut un RMN preoperator pentru a evalua integritatea meniscului late ral. Dacă
meniscul este intact, se poate efectua o reducere închisă și fixare percutană cu șuruburi canulate
sau șuruburi corticale necanulate. [45] Aplicarea tracțiunii longitudinale cu varus forțat poate
îmbunătăți reducerea. Atunci când se obține o redu cere acceptabilă, fractura este ținută cu o
pensetă mare ascuțită plasată percutanat pe condilul medial și lateral pentru a comprima linia de
fractură. Fixarea este realizată, de obicei, cu două sau trei șuruburi de 6,5 sau 7,0 mm plasate prin
incizii mici sau, ocazional, prin utilizarea șur uburilor corticale multiple [12] de 3,5 mm. Orientarea
acestor șuruburi trebuie determinată preoperator și bazată pe scanarea IRM sau CT. În cazul în
care IRM preoperator demonstrează o ruptură meniscală periferică sau i ncarcerarea meniscului în
linia de fractură sau dacă o reducere închisă nu reușește să reducă fragmentele în mod adecvat se
va indica ORIF cu reparare sau excizia meniscală (fig12) .

Figura 12 . Schatzker tip I [85]

24
Schatzker tip II
Fracturile Schatzker de tip II implică o fractură laterală a condilului combinată cu grade diferite
de înfundare articulară. Imagistică preoperatorie este importantă pentru a determina gradul și
localizarea tasării articulare, precum și orientarea liniei de fractură. În cele m ai multe cazuri,
depresia este anterioară sau centrală și este abordată cel mai bine printr -un abord anterolateral.
Suprafața articulației este vizualizată printr -o artrotomie submeniscală. Ligamentul lateral
menisco -tibial este incizat transversal, permiț ând ridicarea meniscului prin folosirea mai multor
suturi de tracțiune mici sau a retractoarelor cu unghiuri mici. Se aplică un varus forțat pentru
vizualizarea suprafeței articulare a platoului lateral. După expunerea articulară, genunchiul este
flexat la 90 de grade, ceea ce permite vizualizarea suplimentară a suprafeței articulației, deoarece
articulația este distrasă prin greutatea piciorului. Fragmentele articulare afectate pot fi reduse prin
două tehnici diferite. Într -o metodă depresia articulară est e vizualizată direct și un element de
lovire este introdus de jos pentru a distinge și ridica fragmentele osteocondrale. Odată ce
fragmentele articulare au fost repoziționate într -o manieră congruentă, broșele provizorii
Kirschner sunt utilizate pentru sta bilizarea temporară a articulației. Fragmentele osteocondrale
ridicate creează un defect care necesită suport înainte de reducerea condililor. Este realizat un
suport prin plasarea de grefă osoasă în golurile subcondrale sub fragmentul redus. După plasarea
grefei, se efectuează reducerea cu forceps de reducere, osteosinteza difinitivă asigurîndu -se cu
placă și șuruburi spongioase [33]. Aceste șuruburi ajută la susținerea suprafeței articulare ridicate
și împiedică tasarea tardivă. Într -o metodă alternativă, condilul lateral poate fi redus mai întâi și
fixat cu forcepsul de reducere. Odată ce traiectul de fractură a fost redus, suprafața articulară tasată
este abordată indirect printr -o fereastră corticală de 1 cm prin intermediul unui osteotom.Supr afața
articulației este lentă ridicată cu ajutorul unei grefe osoase, vizualizată indirect prin fluoroscopie
sau direct prin expunerea submeniscală, prin intermediul unui element de impact de dedesubt.
Odată ce a fost restabilită congruența articulară, se utiliz ează o fixare provizorie cu broș e
Kirschner. O placă în T sau L cu șuruburi spongioase poate realiza osteosinteza definitivă (fig 13) .

Figura 13 . Schatzker tip II [86]

25
Schatzker de tip III
O mică incizie laterală se face pe regiune a epimetafizei condilului lateral, iar expunerea este
limitată la executarea unei ferestre corticale mici, subcondiliare, epimetafizare. Această expunere
poate fi dezvoltată și în mod percutanat. Fereastra trebuie să aibă o dimensiune suficientă pentru a
permite ridicarea fragmentului de dedesubt, iar chirurgul să evalueze suprafața redusă de sus sau
prin vizualizare artroscopică . Odată ce se confirmă reducerea anatomică a suprafeței articulare,
grefa este stabili zată prin șuruburile canulate. [9,18,46]
În cazurile cu deplasare largă, asociat cu fractura proximală a fibulei și osul osteoporotic, fixarea
cu o placă asigură o fixare mai bună decât șuruburile în monoterapie și poate reduce riscul de
colaps a fragmentelor ridicate (fig 14) .

Figura 14 . Schatzker de tip III [87]
Fracturile platoului medial (Schatzker tip IV ) de obicei, cauzate de traume de mare energie și sunt
adesea asociate cu leziuni neurovasculare și deplasări semnificative ale fracturilor. Ele apar
frecvent cu alte leziuni, cum ar fi lu xația genunchiului cu rupturi ligamentare. În fracturile cu tasare
minimă sau cu separare, se poate încerca o reducere închisă cu forcepsul pentru reducere. Fixarea
reușită prin utilizarea mai multor șuruburi percutanate este de obicei suficientă. Cu toate acestea,
cele mai multe fracturi sunt e xtrem de instabile, cu tasare în regiunea eminenței intercondiliare și
capătul distal al fragmentului condilar. Pentru fractura cominutivă fixarea cu placă ar fi mai

26
eficientă decât cu șuruburi (fig15) . Atunci când eminența intercondilară este avulsată și include
ligamentul cruciat anterior, tratamentul percutanat este contraindicat și ar trebui să fie redusă și
fixată cu un șurub sau o bucată de fir metalic . Scanările CT preoperatorii sunt de neprețuit pentru
deter minarea apexului liniei de fractură a condilului median. Poziția este foarte variabilă și poate
fi direcționată posterior, postromedial, medial sau anteromedial. Orientarea și localizarea liniei de
fractură dictează amplasarea inciziei chirurgicale. Înstab ilitățea țesuturilor moi, a cerințelor
crescute pentru suprafața articulară din cauza greutății corporale și a implicarea forțelor de înaltă
energie în producerea acestor fracture ne asigură un prognostic sărac. [32,51]

Figura 15 . Schatzker tip IV [88]
Tipurile Schatzker V și VI apar în rezultatul unor forțe de energie înaltă cu lezarea țesuturile moi.
De obicei este necesară o abordare pe etape, pentru tratar ea cu succes a acestor fracturi. Fixatoarele
externe trebuie aplicate rapid pentru a restabili lung imea și stabilitatea. Efectuarea scanărilor CT
sau IRM este mult mai valoroasă după aplicarea unui fixator extern. Este necesară o planificare
preoperatorie atentă și intervenția chirurgicală definitivă nu este efectuată până când țesuturile moi
nu s-au re cuperat. În multe cazuri, intervenția chirurgicală poate fi amânată timp de 2 sau 3
săptămâni, în timp ce țesuturile moi se restabilesc.
Fracturile Schatzker V și VI sunt frecvent cominutive, iar diafiza este deplasată față de
epimetafiză. Plăcile blocate pot stabiliza fractura diafizo -metaepifizară prin tehnici percutane
indirecte cînd unul sau doi distractori femurali mențin reducerea. Forcepsul de reducere aplicat
percutanat, poate reduce sau îmbunătăți poziția liniilor de fractură intercondilară. Sub control
imagistic tasarea articulară poate fi ridicată prin utilizarea ferestrelor corticale plasate fie medial,
fie lateral în regiunile subcondiliare. Șuruburile canulate sau corticale pot fi folosite pentru a
asigura o reducere intercondilară, după care epimetafiza proximală trebuie să fie atașată la diafiza
tibială . Dacă țesuturile moi permit, o plac ă blocată poate fi aplicată sub muscular de -a lungul
aspectului lateral al diafizei. Dacă fragmentele de fractură nu sunt cominutive și condilii sunt bine

27
reduși, putem aplica o placă blocată medial. În cazul cînd contactul cortical anatomic poate fi
obținut în urma reducerii, atunci o placă blocată poate fi aplicată pe lateral pentru a menține atât
reducerea condilară laterală cât și mediană (fig 16) . Trebui e de avut grijă să se limiteze disecția
prin a doua incizie și să se evite crearea de lambouri mari ale pielii. [8,56]

Figura 16 . Schatzker V și VI [89]

1.7.3 Complicaț ii
Complicații precoce
În cadrul tratamentului chirurgical al fracturii de platou tibi al cea mai severă complicație precoce
este infecția.
Infecțiile superficiale apar în 3 % până la 38 % din cazuri, cele profunde de la 2 % până la 9 %.
Momentului operator ales incorect, abordare greșită a țesuturilor moi, cu devitalizare extinsă a
țesutul ui osos sunt factorii favorizanți.
Complicațiile tromboembolice și anume tromboza venoasă profundă apare în 5% până la 10% din
cazuri, iar embolia pulmonară în 1 % -2 % cînd nu este ef ectuată o profilaxie corectă [58]
Complicații tardive includ prezența sin dromului algic datorat implantului metalic, pierderea
fixării, calusul vicios și osteoartroza posttraumatică.
Pot să apară și complicații rare cum sunt lezarea arterei poplitee, pseudoartroza , osteonecroza. [15]

28
II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE
2.1 Lotul de cercetare
Studiul lucrării date reprezintă o cercetare elaborată prin colectarea, analiza, investigarea și
prelevarea datelor obținute din documentația medical ă.
La baza studiului au fost folosită cercetarea retrospectivă a unui eșantion de 47 pacienți, care
au fost internați în perioada 2014 – 2018 (luna mai) pentru tratamentul fracturilo r platoului tibial.
La baza cercetării au fost folosite dat e din documentația medicală, investigații clinice și
paraclinice a pacienților internați în secția Nr. 2 a Spitalului Clinic de Ortopedie și Traumatologie,
Chișinău, Repub lica Moldova.
Informația obținută a fost procesată computerizat cu ajutorul programei Microsof t Office ( Excel)
2016.
Sistematizarea materialului a fost efectuată prin procedee de grupare statistică și de
centralizare, atît după parametri cît și după niveluri, și ca rezultat am obținut seriile de date
statistice și valorile indicator ilor primari.
Datele statistice au fost prezentate cu ajutorul graficelor.
2.2 Descrierea materialului clinic
Procesarea datelor statistice a fost elaborată în baza indicatorilor precum: genul, vîrsta, membrul
afectat, mecanismul producerii , locul de trai, ocupația, tipologia în baza clasificării Schatzker,
incidența leziunile asociate, tipurile de osteosinteză, durata spitalizării.
În continuare în fig. 1 7 se prezintă datele referitor la distribuția pacienților în funcție de gen.
Cu referire la componența după gen consatăm că ponderea frecvenței fracturilor de platou tibial
este practic egală atît pentru femei – 51% cît și pentru bărbați – 49%, decalajul de procentaj fiind
de 2%.
Astfel putem concluziona că factorul de vîrstă nu e ste unul cu influență vastă în cazul apariției
fracturii de platou tibial.

29

Figura 17. Distribuția pacienților în funcție de gen

Diapazonul vîrstei pentru pacienții cu fracturi ale platoului tibial este cuprins între 18 ani – 69 ani.
Cel mai frecven t fracturile se întîlnesc la pacienții cu vîrsta cuprinsă între 51 ani – 60 ani (18
cazuri) – 38,30%, în timp ce valoarea minimă este întîlnită la pacienții în intervalul de vîrstă: 18
ani – 30 ani (4 cazuri) – 8,51%.
Pentru categoria de vîrstă 31 ani – 40 ani întîlnim 5 cazuri (10,64%), odată cu creșterea vîrstei 41
ani – 50 ani observăm o creștere a procentului cazurilor de fracturi – 10 cazuri (21,28%). Incidența
fracturilor la vîrsta 61 ani – 70 ani este egala cu cea anterioară – întilnim 10 cazuri (21, 28%).

Figura 18. Repartizarea pe categorii de vîrstă a pacienților cu fractură de platou tibial

451018
10
0,00%5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%
02468101214161820
18 – 30 31 -40 41 – 50 51 – 60 60- 70
M
49%F
51%

30
De asemenea trebuie analizat și indicatorul gen – vîrstă. Acesta ne prezintă o diferență
nesemnificativă în categoria de vîrstă 1 – 20 ani, unde întîlnim un singur caz depistat la genul
masculin comparativ cu lipsa cazurilor la genul femenin. La fel putem observa că în categoria 20
– 29 ani întîlnim 2 cazuri de fracturi la genul femenin și 1 singur caz la genul masculin.
Situația însă se schimbă în categoria de vîrstă 30 – 39 ani, unde incidența întîlnirii cazurilor de
fracturi crește în rîndul genului masculin pînă la valoare de 4 cazuri, comparativ cu un singur caz
întîlnit la femei. Categoria 40 – 49 ani ne prezintă un randament al fracturilor de 6 întîlnit e la
bărbați și doar 2 cazuri la genul femenin. Cel mai mare decalaj este totuși prezentat în categoria
de vîrstă 50 – 59 ani, unde vedem o schimbare deoarece cazurile în rîndurile femeilor cresc brusc
pînă 14 cazuri în timp ce numărul barbaților scade la 5 cazuri. Numărul de cazuri aproape se
egalează în categoria de vîrstă 60 – 69 ani, numărul cazurilor de fracturi în rîndul femeilor scăzînd
brusc, sunt întîlnite 6 cazuri la genul masculin și 5 cazuri la genul femenin.

Figura 19. Incidența fr acturilor raportată la vîrstă și gen

Datele studiului ne demonstrează o diferență nesemnificativă între fracturile membrului drept (24
cazuri) – 51,06% și a celui stîng (23 cazuri) – 48,94%, ceea ce demonstrează că ambele membre
sunt în aproximativ a celași grad de risc de a fi afectate.
În studiu nu a fost depistată afectarea ambelor membre.
0246810121416
1 – 19 ani 20 – 29 ani 30 – 39 ani 40 – 49 ani 50 – 59 ani 60 – 69 ani
M F

31

Figura 20. Incidența părții afectate

Statistica prezentată în fig 21 ne demonstrează ca cea mai mare parte a accidentelor s -au întimplat
în mediul habitual (34 cazuri) respectiv 72%. Accidentele rutiere, sunt în mult mai puțin frecvente
(9 cazuri) respectiv 19%. Cel mai puțin întîlnite accidente sunt cele stradale și accidentele la locul
de muncă (3 cazuri) – 7% și (1 caz) 2% respectiv.

Figura 21. Incidența m ecanismului de producere a fracturilor

Analiza repartizării geografice ne prezintă urmatoarele : cei mai mulți pacienți sunt domiciliați în
mediul rural (37 pacienți) – 79%, există un decalaj puternic, locuitori ai mediului urban fiind (10
pacienți) – 21% din pacienți.
Afectarea membrului
drept ; 51,06%Afectarea membrului
stîng ; 48,93%
Afectarea
ambelor
membre ;
0,00%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%
Accident
habitual ; 34; 72%
Accident stradal ;
3; 7%
Accident rutier ;
9; 19%Accident la locul
de muncă ; 1; 2%

32

Figura 22. Incidența în dependență de reședință

În funcție de ocupație am efectuat analiza după următoarele criterii: neangajat în cîmpul muncii
(15 cazuri) – 31,91%, angajat în cîmpul muncii (12 cazuri) – 25,53%, pensionar (11 cazuri) –
23,40%, agricultori și persoane cu grad de dizabilitate (cîte 3 cazuri) – 6,38%. Cel mai rar au fost
întîlnite cazurile pentru persoanele: șomere, în concediu de îngrijire a copilului și studenți, fiind
depistat doar cîte 1 caz – 2,13%.

Figura 23. Repartiz area în funcție de profesie

Analiza fișelor pacienților din Secția Nr.2 al Spitalului Clinic Traumatologie și Ortopedie efectuată
pe anii 2014 – 2018 (luna mai), ne relevă faptul că pe parcursul perioadei date au fost internați 47
Rural
79%
Urban
21%
6,38%25,53%
2,13%6,38%31,91%
23,40%
2,13% 2,13%
0,00%5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%
Agricultor Angajat Concediu
ingrijire
copilInvalid Neangajat Pensionar Șomer Student

33
pacienți cu fracturi ale extremității proximale de tibie. Ca bază de clasificare s -a folosit clasificarea
Schatzker.
Cele mai des întîlnite sunt cazurile Schatzker tip III – (13 cazuri) – 27, 66% și tip V (13 cazuri) –
27, 66%, urmate de cazurile tip Schatzker IV (10 cazuri) – 21,28%. Cazurile Schatzker II și tip VI
se află desemenea în acelaș interval de (5 cazuri) – 10,64%. Cea mai mica incidență o observăm
la cazurile Schatzker tip I – (1 caz) – 2,13%.

Figura 24. Randamentul de cazuri în baza clasificării Schatzker

Statistica efectuată în baza criteriului prezenței leziunilor asociate întîlnite în cazurile fracturilor
de platou tibial, ne prezintă următoarele date: incidența leziunilor asociate constituie 34%, aces ta
se întîlnește în 16 cazuri din numărul total (47 cazuri),
Raportat la numărul total de cazuri ale fracturilor extremității proximale de tibie observăm ca fară
leziuni asociate se întîlnesc 66% (31 cazuri).
Din totalitatea de 47 cazuri întîlnim 11 % ( 5 cazuri) de leziuni ale meniscului lateral (ML), 9% (
4 cazuri) leziuni ale ligamentului cruciat anterior (LCA), 6% (3 cazuri) de leziuni ale meniscului
lateral și medial (MM ML), 4% ( 2 cazuri) leziunea meniscului medial (MM), 2% (1 caz) de
traumatism a le meniscului medial, meniscului lateral și a ligamentului cruciat anterior (MM ML
+ LCA), 2 % (1 caz) de afectare ale meniscului lateral și ligamentului cruciat anterior (ML+ LCA).
2,13%10,64%27,66%21,28%27,66%10,64%
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00%Schatzker ISchatzker IISchatzker IIISchatzker IVSchatzker VSchatzker VI

34

Figura 25. Incidența leziunilor asociate în cazurile fracturilor de platou tibial.

În totalitatea de leziuni asociate (16 cazuri) întîlnim următoarea rată :
31 % ( 5 cazuri) de leziuni ale meniscului lateral (ML), 25% ( 4 cazuri) de traumatism ale
ligamentului cruciat anterior (LCA), 19% (3 cazuri) de leziuni ale meniscului l ateral și medial
(MM ML), 13% ( 2 cazuri) leziunea meniscului medial (MM), 6% (1 caz) de leziuni ale meniscului
medial, meniscului lateral și a ligamentului cruciat anterior (MM ML + LCA), 6% (1 caz) de
afectare ale meniscului lateral cu ligamentul cruciat anterior (ML+ LCA).

Figura 26. Distribuirea procentuală a leziunilor după tipul acestora

ML
11%
MM ML
6% MM
4%LCA
9%MM ML+ LCA
2%ML+ LCA
2%Fără leziuni
66%
ML
31%
MM ML
19%MM
13%LCA
25%MM ML+ LCA
6%ML+ LCA
6%

35
În cadrul tratamentului chirurgical au fost aplicate următoarele tipuri de ostesinteză:
Reducerea deschisă și osteosinteză cu placa T a fost folosită în (28 de ca zuri) – 59,57%, (8 cazuri)
– 17,02% de reducere deschisă și osteosinteză cu placă blocată, (4 cazuri) – 8,51% de reducere
deschisă și osteositeză cu placă cu stabilitate unchiulară, reducerea deschisă osteosinteză cu 2
șuruburi spongioase și reducerea desc hisă ostiosinteză cu 2 șuruburi spongioase și șaibe au folosite
în cîte 3 cazuri – 6,38%, cel mai rar s -a folosit fi xatorul extern (1 caz) – 2,13%.

Figura 27. Tipuri de osteosinteză

Conform analizei retrospective ale fișeor medicale durata spitalizări pac ienților a fost în intervalul
de la 5 zile pînă la 37 zile.
Perioada spitalizării 5 – 10 zile a fost întînită în 10 cazuri – 21,28%, durata de 11 – 15 zile este cea
mai des întîlnită și poate fi observată în 17 cazuri – 36,17%, durata de 16 – 20 zile este întîlnită în
12 cazuri – 25,53%, spitalizarea cu termenul de 21 – 25 zile – 5 cazuri – 10,64%, cele mai mici
rate de incidență sunt întîlnite la termenele 26 – 30 zile, 31 – 35 zile, 36 – 37 zile, cîte 1 singur
caz, acestea constituind – 2,13 % fiecare.

Figura 28. Durata spitalizării 3288413
6,38%59,57%17,02%8,51%2,13%6,38%
0 5 10 15 20 25 30 35Reducere deschisă osteosinteză 2 șuruburi
spongioase și șaibeReducere deschisă osteosinteză cu placa TReducere deschisă osteosinteză cu placă
blocatăReducere deschisă osteosinteză cu placă сu
stabilitate unghiularăFixator externReducere deschisă și osteosinteză cu 2
șuruburi spongioase
1017
12
5
1 1 1
0,00%5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%
024681012141618
5-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-37

36
III. REZULTATE OBȚINUTE ȘI DISCUȚII
3.1 Rezultate și discu ții pe materialul clinic
În urma studiului efectuat în CAPITOLUL II putem afirma cu siguranță că rezultatele obținute
prezintă un tablou complet al analizei incidenței fracturilor de platou tibial clasi ficată în baza
indicatorilor cheie.
 În studiul dat observăm că nu există o prevalență majoră în baza clasificării după gen, diferența
fiind de doar 2%, fracturile fiind întîlnite mai des la femei;
 Incidența cea mai mare a fracturilor platoului tibial este întîlnită în categoria de vîrstă 51 – 60 ani
– 38,30%;
 Cu toate că fracturile de platou tibial afectează practic în același mod bărbații și femeile, anume
genul femenin este mai expus la risc în categoria de vîrstă 50 – 59 ani, numărul de cazuri întîlnite
fiind de 14 cazuri, pe cînd la bărbații din aceiași categorie de vîrstă au fost depistate 5 cazuri.
Totuși în cazul categoriei de vîrstă 40 – 49 ani prevalează incidența la bărbați, 6 cazuri în raport
cu 2 cazuri de fracturi în rîndul femeilor.
 Analizînd datele cu privire de divizarea fracturilor în baza criteriului membrului afectat, observăm
că afectarea membrului drept este mai des întîlnită, dar diferența nu este una semnificativă, și
reprezintă 2, 13%. De asemenea observăm lipsa fracturilor ambelor me mbre consecutiv.
 Din statistica prezentată putem deduce că cel mai des accidentele care au ca rezultat fracturile
platoului tibial au loc în mediul habitual – 72 %. Accidentele rutiere reprezintă următorul punct în
factorii de risc, dar diferența este ext rem de mare – acestea se întîlnesc doar în 19% din cazuri.
 Pacienții traumatizați au ca reședință locul de trai în mediul rural în 79% din cazuri, în timp ce
21% au locul de trai în mediul urban.
 De asemenea a fost analizat și criteriu în funcție de angaj area în cîmpul muncii, aici prevalează
accidentele la persoanele neangajate – 31,91% din totalul de cazuri. De asemenea o altă categorie
care prevalează în randament este cea a persoanelor angajate în cîmpul muncii. Aici incidența este
de 25,53%.
 Analiza randamentului de cazuri a fost efectuată în baza clasificării Schatzker. Cel mai rar întîlnite
sunt fracturile Schatzker tip I – 2,13%, pe cînd cel mai des întîlnite sunt cazurile Schatzker tip III
– 27, 66% și tip V – 27, 66%.
 Leziunile asociate sunt întî lnite în 34% din totalul de cazuri analizate. Din cele 16 cazuri de fracturi
în care sunt prezente aceste leziuni în 31,5 % este vorba despre leziunile menisculului lateral.
Incidența cea mai mică este cea a leziunilor menisculului medial și celor ale men iscului lateral cu
ligamentul cruciat anterior, cîte – 6%.

37
 Reieșind din tipurile de fracturi, prezența sau nu a leziunilor și a tuturor factorilor tabloului clinic
au fost aplicate următoarele tipuri de osteosinteză: reducerea deschisă și osteosinteză cu p laca T a
fost folosită în 28 de cazuri – 59,57%. În cadrul unui singur caz sa folosit fixatorul extern – 2,13%.
 În depentență de gravitatea fracturii și tipului de ostesinteză aplicat, timpul de spitalizare variază
de la 5 pînă la 37 zile. Cel mai des înt îlnit a fost termenul de spitalizare în limita 11 – 15 zile,
întîlnită în 17 cazuri – 36,17%. Intervalul de spitalizare 26 – 30 zile, 31 – 35 zile și 36 – 37 are o
incidență de cîte un caz – 2,13%.

38
Concluzii
În baza analizei datelor pre zentate putem formula următoarele concluzii:
1. Diferența de gen, nu este un factor semnficativ care să influențeze apariția fracturii de platou tibial,
așa cum observăm din datele prezentate, diferența de gen fiind de numai 2%.
2. În categoria de vîrstă 41 – 50 ani și 60 – 70 ani întîlnim o incidență egală de cazuri ale fracturilor
de platou tibial. În timp ce între 18 și 30 ani, acest risc este cel mai scăzut. Categoria de vîrstă 51
– 60 ani este cea mai expusă riscurilor de a suferi fractura de platou tibia l.
3. Analiza efectuată în baza criterilor în funcție de angajarea în cîmpul muncii, ne prezintă o prevalare
a accidentelor la persoanele neangajate – 31,91% din cazuri, ceea ce face legătura cu rezultatele
prezentate anterior și anume: categoria de vîrstă c u cea mai mare incidență – 51 – 60 ani, și numărul
de accidente care au avut loc la pacienții din mediul rural. Acești trei indicatori ne prezintă
următoarele: în mediul rural, mai ales în categoria de vîrstă 51 – 60 ani, persoanele în mare parte
nu sunt a ngajate în cîmpul muncii, acestea lucrează acasă (gospodării) sau se ocupă de agricultură.
Vîrsta și neatenția sunt condiții în care lucrul fizic efectuat de către aceștea se soldează cu
accidente;
4. Fracturile de platou tibial sunt întîlnite cu o diferență extrem de mică a incidenței membrului
afectat. Riscul este aproximativ identic, pentru suferi o fractură la membrul stîng sau drept.
5. Mediul habitual este cel mai des întîlnit loc de producere a facturilor, accidentele care pot provoaca
trauma în cadrul ac estuia au loc mai des chiar decît cele care duc la fracturile de platou tibial în
timpul accidentelor rutiere. Accidentele la locul de muncă sunt cel mai puțin răspîndite. Acest fapt
poate fi datorat atît respectării normelor securității muncii la locul de muncă cît și a ascunderii
faptului ca accidentul s -a produs la serviciu.
6. Cazurile de tip Schatzker III și IV sunt cei mai des întîlnite în fracturile de platou tibial. Acestea
împreună au un randament de aproape 50% din totalul cazurilor. În același timp Schatzker I este
tipul cel mai rar întîlnit.
7. Termenul de spitalizare cel mai des intilnit este de la 11 -15 zile cea ce ne demonstrează că perioada
postoperatorie se d esfăș oară relativ satisfăcator.

39
Anexe
Caz clinic Nr 1
Pacientul G.V. de sex masculi n , în vîrstă de 47 ani,victimă a unui accident la domiciliu, fară alte
patologii cunoscute anterior, a solicitat asistență medicală urgentă (09.03.2019). La locul dat i -a
fost acordată asistența medicală prespitalicească și a fost transportat la Institutu l Medicină Urgentă
unde a fost internat în secția traumatologie nr. 2 cu diagnosticul de fractura extremitații superioare
a tibiei. Acuzele la internare : durere în regiunea articulației genunchiului, impotență funcțională,
edem moderat.
Obiectiv: prezen ța pulsului pe artera tibială posterioară, sensibilitate păstrată, pulsoximetria la
periferie SaO2 99%. S -a efectuat radiografia în două incidențe și a fost stabilit diagnosticul:
Fractura platoului tibial drept și capului fibular fără deplasare tip Schatz ker II.

A B
Figura 29. Radiografie preoperatorie membru drept incidență anterio -posterioară – A și
laterală – B
Se efectuează examen CT cu reconstrucție 3D a articulaț iei genunchiului pentru precizarea
diagnosticului.

40
A B C
Figura 30. CT cu reconstructie 3D a articulatie genunchiului
Concluzia: Fractură cominutivă intraarticulară a platoului tibial drept cu deplasarea fragmentelor
hemiplatoului later al prin înfundare.Fractura capului os fibular cu dislocarea moderată a
fragmentelor (Schatzker tip. II )
Se intervine chirurgical pe 20.03.2019 sub anestezie rahidiană. Pacientul în decubit dorsal .
prelucrarea membrului pelvin cu antiseptice. Garou de cau ciuc pe 1/3 inferioară a coapsei drepte.
Prin abord antero -lateral L -10 cm la nivelul metafizei proximale tibiale a fost deschis focarul
fracturii.
La inspecție depistăm fractura condilului lateral cu deplasare neînsemnată. Condilul este redus și
fixat cu 2 broșe sub control RxTV.
Osteosinteza se efectuează cu o placă în T cu 7 șuruburi, dintre care 3 spongioase. Drenarea cu un
tub, suturarea plagii pe straturi. Pansament aseptic.

Figura 31. La inspecție depistă m fractura condilului lateral cu deplasare neî nsemnată

41

Figura 32. Reducerea deschisă a condilului tibial lateral

Figura 33. Fixarea preventivă a condilului lateral cu 2 broșe

Figura 34. Osteosinteza se efectuează cu o placă în T cu 7 șuruburi, dintre care 3
spongioase.

42

Figura 35. Efectuarea radiografiei de control: starea fragmentelor satisfacatoare,
suprafața articulară restabilită, axa corectă.

Figura 36. Efectuarea suturii pe straturi anatomice și aplicarea drenului

Figura 37. Plaga suturată în planuri anatomice , fixarea drenului.
După suturare pe stratu ri au fost aplicate bandaje elastice pe membre .
Recomandă ri: mișcări precoce cu excluderea efortului axial .

43
Caz clinic Nr 2
Pacientul B.V. de sex femenin , în vîrsta de 52 ani, victima a unui accident la domiciliu, a solicitat
asistență medicală urgentă ( 09.02.2019). A fost transportat la Institutul Medicină Urgentă unde a
fost internată în secția traumatologie nr. 2 cu diagnosticul de fractura ex tremității superioare a
tibiei. S-a efectuat radiografia în două incidențe ș i a fost stabilit diagnosticul:
Fractura platoului tibial stî ng Schatzker IV

A B
Figura 38. Radiografie preoperatorie membrul stîng incidență anterio -posterioară – A și
laterală – B

Se intervine chirurgical pe 13.02.2019 sub anestezie rahidiană. Pacientul în decubit dorsa l.
Prelucrarea membrului pelvin cu antiseptice. Garou de cauciuc pe 1/3 inferioară a coapsei stîngi.
Prin abord postero -medial L -10 cm la nivelul metafizei proximale tibiale a fost deschis focarul
fracturii. La inspecție depistăm fractura condilului medial cu deplasare neînsemnată. Osteosinteza
se efectuează cu o placă blacată în T cu 7 șuruburi. Drenarea cu un tub, suturarea plagii pe straturi.
Pansament aseptic. Bandaj elastic și mobilizare precoce cu excluderea efortului axial.

44

Figura 39. Efectuarea radiografiei de control a membrului stîng: starea fragmentelor
satisfacatoare după reducere, suprafața articulară restabilită, axa corectă.
Caz clinic nr 3
Pacientul M.A. sex masculin , în vîrstă de 55 ani, victimă a unui accident în stradă, a fost transportat
și internat (22.02.2019) în Institutul Medicină Urgentă în secția traumatologie nr. 2 cu diagnosticul
de fractur extremității superioare a tibiei.
A fost efectuată radiografia în două incidențe și a fost stabilit diagnosticul:
Fractura plat oului tibial și a fibulei în 1/3 proximală pe drepta cu deplasare Schatzker V .
A B
Figura 40. Radiografie membrul drept incidență laterală – A și anterio -posterioară –B
Ca primă etapă a fost efectuată tracțiunea transcheletică cu o broșă Kirschner prin osul calcaneu,
pentru 5 zile . S-a efectuat radiografia :

45

A B
Figura 41. Radiografia după tracțiunea transcheletică incidență anterio -posterioară -A și
laterală – B
Se intervine chirurgical pe 28.02.2019 sub anestezie rahidiană. Pacientul în decubit dorsal.
Prelucrarea membrului pelvin cu antiseptice. Garou de cauciuc pe 1/3 inferioară a coapsei stîngi.
Prin abord postero -medial L -10 cm la nivelul metafizei proximale tibiale a fost deschis focarul
fracturii. Reducerea deschisă a condilului medial și osteosinteza se efectuează cu o placă în T,
abord antero -lateral L -10 cm reducerea deschisă și osteosinteza se efectuează cu o placă liniară.
S-a aplicat drenuri de aspirație, suturarea plagii pe straturi. Pansament aseptic .

Figura 42. Efectuarea radiografiei de control a membrului drept : starea fragmentelor
satisfacatoare după reducere, suprafața articulară restabilită, axa corectă.

46
Bibliografie
1. Abrahams P.H, Hutchings R.T., Marks Jr. S.C., Atlas de anatomie a omului, ALL, 2003, p. 292 –
293
2. Ali A .M, El -Shafie M, Willett KM. Failure of fixation of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma.
2002 May;16(5 ):323 -9.
3. Barei DP, Nork SE, Mills WJ, et al. Complications associated with internal fixation of high -energy
bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two -incision technique. J Orthop Trauma. 2004 Nov –
Dec;18(10):649 -57.
4. Brunner A, Horisberger M , Ulma r B,Classification systems for tibial plateau fractures; Does
computed tomography scanning improve their reliability? Injury, Int. J. Care Injured 41 2010 173 –
178
5. Castoldi F., Bonasia D.E,Fractures Around the Knee,Fracture Management Joint by Joint,
Spring er, Switzerland, 2016 p.53
6. Castoldi F., Bonasia D.E,Fractures Around the Knee,Fracture Management Joint by Joint,
Springer, Switzerland, 2016 p.63 -64
7. Chauveaux D, Souillac V et Le Huec JC. Fractures des plateaux tibiaux : fractures récentes. Encycl
Méd Chi r (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil
locomoteur, 2002, 10 p
8. Cho KY, Oh HS, Yoo JH,et al. Treatment of Schatzker Type V and VI Tibial Plateau Fractures
Using a Midline Longitudinal Incision and Dual Pl ating Knee Surg Relat Res. 2013 Jun; 25(2)
p.77–83.
9. Duan XJ, Yang L, Guo L, Chen GX, Dai G. Arthroscopically assisted treatment for Schatzker type
I-V tibial plateau fractures. Chin J Traumatol. 2008 Oct. 11(5) p.288 -92.
10. Egol KA, Tejwani NC, Capla EL, et al. Staged management of high -energy proximal tibia
fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. J Orthop Trauma.
2005 Aug;19(7):448 -55)
11. Giannoudis PV, Tzioupis C, Papathanassopoulos A, et al. Articular step -off and risk o f post –
traumatic osteoarthritis. Evidence today. Injury. 2010 Oct;41(10):986 -95
12. Gosling, T. Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures: a biomechanical
evaluation of a unilateral locked screw plate and double plating J. Orthop. Trauma. – 2004. – Vol.
18, N 4. – p. 546 –551.
13. Gross SC, Tejwani NC.The Role of Arthroscopy in the Management of Tibial Plateau Fractures.
Bull Hosp Jt Dis (2013). 2015 Jun;73(2):128 -33.

47
14. Henry Grey, Anatomy of the human body, Philadelphia and New Yo rk, LEA & FEBIG ER, 1918,
p.256
15. Hohl M, Luck JV. Fractures of the tibial condyle; a clinical and experimental study. J Bone Joint
Surg Am. Oct 1956;38 -A(5): 1001 -18
16. Honkonen SE. Degenerative arthritis after tibial plateau fractures. J Orthop Trauma.
1995;9(4):273 -7.
17. Honk onen SE. Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures. Clin Orthop Relat Res.
1994 May;(302):199 -205.
18. Hung SS, Chao EK, Chan YS, et al. Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau
fractures. J Trauma February 2003;54(2) p. 356–563
19. Jacofsky DJ, Haidukerwych GJ. Tibia plateau fractures. In: Scott WN. Insall & Scott Surgery of
the knee. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2006. p.1133 -46.
20. Kfuria M, Joseph Schatzker J.,Revisiting the Schatzker classification of tibial plateau f ractures
Injury, Int. J. Care Injured 49, 2018 p. 2252 –2263
21. L.Testut, Traite d’anatomie humaine, Paris, OCTAVE DOIN 1896 p.312
22. Laible, C., Earl -Royal, E., Davidovitch, R. et al. Infection After Spanning External Fixation for
High -Energy Tibial Plateau Fra ctures: Is Pin Site –Plate Overlap a Problem? Journal of
Ortho paedic Trauma, 26(2), p.92 –97
23. Lansinger O, Bergman B, Körner L, et al.Tibial condylar fractures. A twenty -year follow -up.J
Bone Joint Surg Am. 1986 Jan;68(1):13 -9.
24. Mallik AR1, Covall DJ, Whitelaw GP. Internal versus external fixation of bicondylar tibial plateau
fractures. Orthop Rev. 1992 Dec;21(12):1433 -6.
25. Manidakis N, Dosani A, Dimitriou R, et al. Tibial plateau fractures: functional outcome and
incidence of osteoarthritis in 125 cases. Int Ort hop. 2010 Apr;34(4):565 -70.
26. Markhardt K.B. Gross JM,Monu J. Schatzker Classification of Tibial Plateau Fractures: Use of
CT and MR Imaging Improves Assessment RadioGraphics V29 N 2 2009 p.585 -97
27. Masouros S.D., Bull A.M.J., Amis A.A., Biomecanics of the kne e joint. Orthopae dic and trauma
2010;24(2) p.90
28. McRae R., Esser M.,Practical fracture treatment Fifth edition Churchill Livin gstone Edinburg,
2008, p 353
29. Mellema J J, Doornberg J N, Molenaars RJ et al. Tibial Plateau Fracture Characteristics: Reliability
and Diagnostic Accuracy J Orthop Trauma Volume 30, Number 5, May 2016 p 144 -51
30. Michel Dufour, Anatomie de l’appareil, locomoteur, 2e editi on, Elsevier Masson, 2007, p.85

48
31. Miller M., Thompson S.R Miller’s rewiev of orthopedics seventh edition, Elsevier Phil adelphia
2016 p.820
32. Mills WJ, Barei DP. High -energy tibial plateau fractures: Staged management. Oper Tech
Orthoped. 2003. 13(2) p.96 -103
33. Mills WJ, Nork SE. Open reduction and internal fixation of high -energy tibial plateau fractures.
Orthop Clin North Am January 2002;33(1):177 –198
34. Moore E. Feliciano. D., Mattox K., Trauma Eight edition McGraw Hill 2017 New York p.824
35. Moore T .M. Fracture –dislocation of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1981 May;(156):128 -40.
36. Morris BJ, Unger RZ, Archer KR, et al. Risk facto rs of infection after ORIF of bicondylar tibial
plateau fractures. J Orthop Trauma. 2013 Sep;27(9):e196 -200.
37. Mui LW1, Engelsohn E, Umans H.Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau
fracture: can CT findings predict ligament tear or meniscal injury? Skeletal Radiol 36(2) 2006
p.145 -51.
38. Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, et al. Operative treatment of 109 tibial plateau
fractures: five – to 27 -year follow -up results. J Orthop Trauma. 2007 Jan;21(1):5 -10.
39. RASMUSSEN P. Tibial Condylar Fra ctures: IMPAIRMENT OF KNEE JOINT STABILITY AS
AN INDICATION FOR SURGICAL TREATMENT. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1973
55(7):1331 –1350,
40. Ravindranath V.S., Kumar M., Murthy G.V., A New Device for Percutaneous Elevation of the
Depressed Fractures of Tibial Condyles J Orthop Case Rep. 2012 2(2) p. 24 –26
41. Rozell J.C, Vemulapalli K.C, Gary J.L, et al Tibial Plateau Fractures in Elderly Patients. Geriatr
Orthop Surg Rehabil. 2016 Sep; 7(3): 126 –134.
42. Ruffolo MR, Gettys FK, Montijo HE et al Complications of high-energy bicondylar tibial plateau
fractures treated with dual plating through 2 incisions. J Orthop Trauma. 2015 Feb;29(2):85 -90.
43. Sament R1, Mayanger JC, Tripathy SK,.Closed reduction and percutaneous screw fixation for
tibial plateau fractures. J Orth op Surg (Hong Kong). 2012 20(1) p.37 -41.
44. Schatzker J. Fractures of the Tibial Plateau The rationale of operative fracture care: Third edition
Springer Berlin Heidelberg New York 2005 p.447 -469
45. Shepherd L, Abdollahi K, Lee J, et al. The prevalence of soft t issue injuries in non operative tibial
plateau fractures: J Orthop Trauma October 2002;16(9):628 –631
46. Simpson D, Keating JF. Outcome of tibial plateau fractures managed with calcium phosphate
cement. Injury September 2004;35(9) p.913 –918.
47. Singleton N, Sahak ian V, Muir D. Outcome After Tibial Plateau Fracture: How Important Is
Restoration of Articular Congruity? J Orthop Trauma. 2017 Mar;31(3):158 -163.

49
48. Solomon L., Warwick D.,Nayagam S., Apley’s System of Orthopedics and Fractures Ninth edition
Hodder Arnold, London, 2010 p.890
49. Srinivasa V,Mundkur S.S, Sharath K Rao. Tibial Plateau Fractures Treatment &
Management.Medscape Updated: Jul 10, 2017
50. Susan Standring, Gray’s Anatomy: The Anatomical Bases of Clinical Practice, El sevier Limited,
2016, p. 1387
51. Tejwani N C, Achan P. Staged management of high -energy proximal tibia fractures. Bull Hosp
Joint Dis 2004;62(1 –2) p.62 –66.
52. Van de Graaff, Human Anatomy, The McGr aw – Hill, 2001, p. 221 – 222
53. Volpin G, Dowd GS, Stein H et al. Degenerative arthritis after intra -articular fractures of the knee.
Long -term results. J Bone Joint Surg Br. 1990 Jul;72(4):634 -8.
54. Wasserstein D, Henry P, Kreder HJ, et al. Risk of total knee arthroplasty after operatively treated
tibial plateau fracture: a matched -population -based cohort study . J Bone Joint Surg Am. 2014 Jan
15;96(2):144 -50.
55. Weigel DP, Marsh JL. High -energy fractures of the tibial plateau. Knee function after longer
follow -up. J Bone Joint Surg Am. 2002 Sep;84 -A(9):1541 -51
56. Wiss D.A. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fr actures, Lippincott Williams & Wilkins
Philadelphia, 2006,
57. Yacoubian SV, Nevins RT, Sallis JG, Potter HG, Lorich DG. Impact of MRI on treatment plan
and fracture classification of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 2002 Oct;16(9):632 -7.
58. Young MJ, Barrack RL ., Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev.
1994 Feb;23(2):149 -54.
59. ZhuY., Hu C.,Yang G,Cheng D,et al.Inter -observer reliability assessment of the Schatzker,
AO/OTA and three -column classification of tibial plat eau fractures. J Trauma Manag Outcomes
2013 7(7) p.1 -4
60. Ziran BH; Becher S Radiographic predictors of compartment syndrome in tibial plateau fractures.
J Orthop Trauma. 2013; 27(11) p.612 -5
61. Бондарев О.Н., Ситник А.А., Белецкий А.В. Переломы проксимального отдела
большеберцовой кости: современные методы диагностики и лечения. ВОЕННАЯ
МЕДИЦИНА Белорусский государственный медицинский университет ,Минск 2 (15)2010
с. 46 -50
62. Капанджи А.И., Нижняя Конечность,Функциональная анатомия 6-е издание, Эксмо,
2017,p.120

50
63. Ситник, А. А. Остры й компартмент -синдром при переломах косте й голени . Медицинские
новости. Минск, 2008. No 7 (159). c. 24 -26.
64. Baciu C , Aparatul locomotor(anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică și diagnostic
diferențiat), EDITURA MEDIC ALĂ – BUCUREȘTI, 1981, p.398 -410
65. Brînzaniuc K, Suciu B A , Codrin Popa D, Anatomia Sis temului Osos, 2014 p. 118 – 119
66. Erhan N. Artroscopia în tratamentul fracturilor intrarticulare ale epimetafizei proximale de tibie
Anale Științifice V4 (6) 2005 p.324 -327
67. Gorne a F. Unele aspecte ale tratamentului chirurgical al fracturilor platoului tibial.Curierul
Medical Nr.1(289) 2006 p.8
68. Gornea F., Andronic V.,Tulbure V . Principii de tratament în fracturile platoului tibial, Buletinul
Academiei de Științe a Moldovei. Științe Medicale Numărul 2(21) 2009 p. 136
69. Papilian V , Anatomia Omului, Vol. I, București, Edi tura BIC ALL, 2003, p. 76 – 77.
70. Ștefăneț M , Anatomia Omului, Vol. I, Chișinău, 2007, Centrul Editori al-Poligrafic Medicina, p.
224
71. Tomoaia Gh. Traumatologie osteoarticu lară.Editura medicală universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj-
Napoca 2008 p.270 -273
Surse web
72. https://www.nazdor.ru/topics/organism/anatomy/current/469643/ [accesat la 10.03.2019]
73. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=tibial+plateau+fracture [accesat la 20.01.2019]
74. https://www.ncbi.nlm.nih.g ov/pubmed/26375535 [accesat la 15.04.2019]
75. https://classification.aoeducation.org/ [accesat la 15.03.2019]
76. https://www2.aofoundation.org [accesat la 10. 03.2019]
77. http://floridameniscalteardoctor.com/wp -content/uploads/2017/10/tibial -plateau -schatzker.jpg
[accesat la 10.03.2019]
78. https://www.slideshare.net/angga_fiandana/tibial -plateau -agf [accesat la 11.02.2019]
79. http://www.orthopaper.com/arc hives/2018/vol4issue3/PartE/4 -3-6-333.pdf [accesat la
01.05.2019]
80. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?bone=Tibia&segment=Proximal &showPage
=preparation [accesat la 01.05.2019]
81. aofoundation.org : https://is.gd/mYyzuZ [accesat la 01.03.2019]
82. aofoundation.org : https://is.gd/J1Uxez [accesat la 10.03.2019
83. aofoundati on.org : https://is.gd/bV1pDr [accesat la 12.03.2019]
84. aofoundation.org : https://is.gd/6SfCGD [accesat la 11.03.2019]
85. aofoundation.org : https://is.gd /bYr8v7 [accesat la 11.03.2019]

51
86. aofoundation.org : https://is.gd/6Curs6 [accesat la 11.03.2019]
87. aofoundation.org : https://is.gd/gjvJqM [accesat la 14.03.2019]
88. aofoundation.org : https://is.gd/qO17Yw [accesat la 14.03.2019]
89. aofoundation.org : https://is.gd/PoeZOi [accesat la 15.05.2019]