Catedra de Obstetrică și Ginecologie nr.1 [630709]

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”

FACULTATEA MEDICINĂ 1

Catedra de Obstetrică și Ginecologie nr.1

Teza de licență
NAȘTEREA NATURALĂ LA PACI ENTELE CU
OPERAȚIE CEZARIANĂ ÎN ANAMNEZĂ

TURTUREANU Doinița,
anul VI, gr.1309

Friptu Valentin,
șef catedră d.h.ș.m., prof.univ.

Chișinău , 2019

1
DECLARAȚIE

Prin prezenta, subsemnata Turtureanu Doinița , declar pe propria răspundere, că teza de
licență cu tema ” Nașterea naturală la pacientele cu operația cezariană în anamneză ” este
elaborată de către mine personal, materialele prezentate sunt rezultatele propriilor cercetări, nu
sunt plagiate din alte lucrări științifice și nu a mai fost preze ntată la o altă facultate sau instituție
de învățământ superior din țară sau străinătate.
De asemenea declar, că toate sursele utilizate, inclusiv din Internet, sunt indicate în teza
de licență, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
 toate fr agmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt
scrise cu referința asupra sursei originale;
 reformularea în cuvinte proprii a textelor altor autori deține referința asupra sursei
originale;
 rezumarea ideilor altor a utori deține referința exactă la textul original;
 metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la sursele
originale.

Data _______________________
Absolvent a ______________ Turtureanu Doinița _____________ ___
(semnătura)

2
CUPRINS
LISTA ABREVIERILOR UTILIZATE……………………………………………………………… …… 4
I.NAȘTEREA NATURALĂ DUPĂ OPERAȚIE CE ZARIANĂ ÎN ANAMNEZĂ.
(Analiza bibliografică a temei)………………………………………….. …………………………………….
1.1. Nașterea naturală după operație cezariană în anamneză. Generalități……………………..
1.2. Factor ii clinici asociați cu proba de travaliu după o operație cezariană în anamneză..
1.3. Măsurarea grosimii segmentului uterin inferior aproape de termen. Rezultate
relevante și valoarea predictivă…………………………………………. ……………………………..
1.4. Complicațiile nașterii naturale după o operație cezariană în anamneză……………………
1.5. Inducerea nașterii la femeile cu operație cezariană în anamneză…………………………. ..
6
6
8

12
19
21
II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE…………………………………………………….
2.1. Caracteristica generală a lotului de studiu……………………………………………. ……………..
2.2. Analiza statistică a datelor obținu te…………………………………………………………………… 23
23
26
III. REZULTATE PROPRII ȘI DISCUȚII………………………………………………………… …….. 28
CONCLUZII……………………………………. …………………………………………………………………… 45
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………. ……………………… 46
ANEXE……………………………… ………………………………………………………………………………… 54

3
LISTA ABREVIERILOR UTILIZATE

BCF – bătăile cordului fetal
CTG – cardiotocografie
FIV – fertilizare in vitro
IMC – indicele masei corporale
NNDC – Naștere naturală după operație cezariană
NP – naștere prematură
RDIU – retard de creștere intrauterină a fătului
RPPA – rupere prematură d e membrane
SG – săptămâni de gestație
SI – segmentul inferior
SUA – Statele Unite ale Americii
USG – ultrasonografie

4
INTRODUCERE
Actualitatea problemei
Rata operațiilor cezariene a crescut în mod constant în Europa și în multe țări din întreaga
lume în ultimele trei decenii [10, 17] .
Conform West H .M. și coaut. operația cezariană are o rată de 25 -50% raportată la toate
nașterile din lume [77].
Această creștere a ratelor și variațiile mari ale acestor rate între și în interior ul țărilor au
condiționat efectuarea cercetărilor internaționale referitor la factorii care contribuie la creșterea
ratelor operațiilor cezariene precum și a riscurilor comparative între nașterile naturale și prin
operație cezariană [29].
Unul din factor ii care contribuie la creșterea ratelor operației cezariene este nașterea
repetată prin operație cezariană planică, termen utilizat pentru a indica necesitatea nașterii prin
operației cezariană înainte de debutul travaliului [29].
În prezent, femeilor car e au avut o naștere anterioară prin operație cezariană li se oferă
posibilitatea de a avea o naștere vaginală ulterioară. Aceasta va fi practicată în acele servicii de
obstetrică în care operația cezariană poate fi realizată în cel mai scurt timp posibil d upă decelarea
unui statut fetal incert sau a unei suspiciuni de ruptură uterină.
Vechea atitudine care afirmă că o cezariană cere o nouă cezariană, poate fi reconsiderată.
Se admite că selecția atentă a pacientelor cu operație cezariană în anamneză face p osibilă
nașterea pe cale naturală fără riscuri semnificative luând în considerație următoarele condiții:
tipul și calitatea cicatricii uterine (evaluată clinic și ecografic preoperator), indicația primei
operații cezariene, bazin osos fără modificări, col uterin favorabil (scor Bishop ≥6), travaliu
debutat spontan), echipa medicală în care există un obstetrician capabil să gestioneze situația în
cazul apariției complicațiilor.
Studiile au demonstrat că nașterea naturală după o operație cezariană la pacient ele cu risc
scăzut este asociată cu beneficii comparativ cu nașterea prin operație cezariană planică [22].
Un interes aparte sunt costurile mai reduse în nașterea naturală după operație cezariană
[21, 24] .
S-a constatat că nașterea vaginală după operaț ie cezariană este o strategie dominantă,
adică mai puțin costisitoare și mai eficientă comparativ cu operația cezariană planică repetată
[24, 79] . Motivele care stau la baza acestei constatări constau în faptul că nașterea naturală după
operație cezariană are ca rezultat o diminuare a perioadei de spitalizare postpartum și este
asociată cu mai puține stări morbide materne pe termen lung, cum ar fi histerectomia, placenta
praevia și mortalitatea [26, 49, 76] .

5
În schimb, nașterea naturală după operație cezar iană este asociată cu rate mai mari de
rupturi uterine, morbidități neonatale pe termen lung cum ar fi: paralizia cerebrală și decesul
neonatal [49, 65, 76] .
O operație cezariană în antecedente este unul din factorii majori de risc pentru ruptura
uterină la următoarea naștere [38]. Incidența rupturii uterine la femeile cu operație cezariană în
anamneză este de 0.5 -0.9% [32, 46] comparativ cu 0,2 ș/ oo la femeile fără istoric de operație
cezariană [38].
Clinicienii și politicile de sănătate sunt preocupaț i de creșterea ratelor de operație
cezariană și caută modalități de stopare a creșterii acestora și de a reduce numărul de operații
cezariene [44].
Un exemplu de interes crescut în nașterile naturale după operație cezariană, este proiectul
OptiBIRTH o pa rte din care este un studiu internațional multicentric care are ca scop creșterea
ratei de femei care nasc natural după o operație cezariană în anamneză și facilitează alegerea
uneia din trei țări pentru naștere: Germania, Italia, Irlanda [16].

SCOPUL S TUDIULUI
Analiza particularităților evoluției nașterilor naturale după o operație cezariană în
anamneză.
OBIECTIVE
 Studierea datelor literaturii de specialitate referitor la nașterile naturale după operație
cezariană în anamneză;
 Evidențierea factorilor ce cresc probabilitatea succesului nașterii vaginale după o operație
cezariană în anamneză;
 Analiza comparativă a nașterilor naturale după operație cezariană în anamneză și celor
finisate prin operație cezariană repetată.
 Evaluarea conduitei și rezultate lor perinatale în nașterile naturale și ale celor finisate prin
operație cezariană.

Importanța practică a lucrării constă în câteva aspecte: 1) sistematizarea materialelor
publicate referitor la nașterea naturală după operație cezariană în anamneză ; 2) e vidențierea
factorilor ce cresc probabilitatea nașterii vaginale după o operație cezariană în anamneză și a
factorilor care reduc șansele de naștere vaginală și servesc ca indicații pentru operație cezariană
repetată ; 3) analiza managementu lui nașterilor d upă o operație cezariană în anamneză .

6
I. NAȘTEREA NATURALĂ DUPĂ OPERAȚIE CEZARIANĂ ÎN ANAMNEZĂ. ( Analiza
bibliografică a temei)
1.1. Nașterea naturală după operația cezariană în anamneză. Generalități
Femeile care suportă o operație cezariană au o rată a mo rbidității și mortalității mai mare
decât după nașterea per vias naturalis, cum ar fi hemoragiile postpartum, necesitățile în transfuzii
de sânge, complicațiile asociate anesteziei, riscuri chirurgicale (obstrucții intestinale, dehiscența
plăgilor, infecți i etc.) și complicații obstetricale în timpul sarcinilor ulterioare.
Recent, cu creșterea dramatică a ratei operațiilor cezariene la nivel mondial, se fac mai
multe încercări de a reduce această rată prin nașterile vaginale după operația cezariană în
anam neză.
Rata cezarienilor a crescut în mod dramatic în ultimii 15 ani, trecând de la 21% în anul
1996 la 32% în anul 2007 în SUA [31]. În Franța, creșterea a fost mai moderată de la 15% în
1995 la 21% în 2010 [11].
Creșterea ratei cezarienilor nu este exp licată, deoarece rata mortalității perinatale și
materne s -a diminuat nesemnificativ. Principala indicație pentru cezariana planică este operația
cezariană în anamneză. Astfel, de exemplu, aproximativ 92% femei cu antecedente de o
cezariană nasc prin opera ție cezariană planică repetată în SUA, în 2006 [51].
Ancheta perinatală franceză din 2010 raportează că 64% femei cu o cezariană în
anamneză vor naște prin operație cezariană repetată [11].
Deci, tentativele de reducere a ratei operațiilor cezariene tr ebuie să se focalizeze pe
indicațiile pentru operația cezariană repetată. Totuși, datele publicate în ultimii ani nu garantează
succesul pentru obstetricieni și doar măresc gradul lor de incertitudine: Landon și coaut. a
publicat datele singurului studiu m are prospectiv observațional realizat timp de 4 ani în rândul
tuturor femeilor care au avut o singură sarcină și un antecedent de operație cezariană în 19 centre
universitare spitalicești. Rezultatele materne și perinatale au fost comparate între femeile c are au
avut o probă de travaliu (n=17898) și cele care au avut o operație cezariană planică repetată, fără
probă de travaliu (n=15801). O ruptură uterină simptomatică au avut 124 femei ce au avut o
probă de travaliu (0,7%). Encefalopatia hipoxică ischemică nu a survenit la nici un copil la
femeile care au suportat o cezariană planică repetată, dar a fost înregistrată la 12 copii născuți la
termen de la parturientele ce au avut o probă de travaliu (p<0,001). 7 cazuri de encefalopatie
ischemică hipoxică au fo st consecutiv cu ruptura uterină (riscul absolut, 0,46% femei la termen
cu o probă de travaliu), incluzând 2 morți neonatal. Rata de endometrite a fost mai mare la
femeile care au avut o probă de travaliu comparativ cu cele ce au avut o operație cezariană
electivă repetată (2,9% versus 1,8%), așa cum a fost și cu rata transfuziilor sanguine (1,7%

7
versus 1,0%). Frecvența histerectomiilor și a deceselor materne nu a fost semnificativ diferită în
cele 2 grupuri de studiu (0,2% versus 0,3% și 0,02% versus 0,04% respectiv) [42, 65] (tabel 1.)

Tabel 1. Mortalitatea și morbiditatea maternă și perinatală în cele mai mari studii existente [42,
65]
Proba de travaliu (%) Operație cezariană electivă
repetată (%)
Rata rupturii uterine
Rata dehiscenței uterine
Rata his terectomiei
Complicații trombembolice
Transfuzii
Endometrita
Mortalitatea maternă
Mortalitate fetală antepartum
Mortalitatea fetală intrapartum
Encefalopatia ischemică hipoxică
Mortalitate neonatală
Total 0,74
0,67
0,20
0,03
1,5
2,9
0,01
0,19
0,01
0,08
0,08
6,41 0
0,52
0,27
0,06
1,03
2,03
0,03
0,08
0
0
0,05
4,07

Rezultatele cele mai recente raportate într -un review sistematic și utilizat ca document de
sinteză în cadrul unei conferințe organizate în 2010, ilustrează complexitatea problemei:
– mortalitatea maternă a fost de 0,002% printre pacientele cu o probă de travaliu
comparativ cu pacientele cărora li s -a efectuat operația cezariană repetată 0,01% (RR :
0,27, IC95 % : 0,09 –0,85, p = 0,025);
– mortalitatea perinatală a fost de 0,13% la pacientele cu o pro bă de travaliu și de 0,05% la
femeile cu cezariană planică repetată (RR : 1,82, IC95 % : 1,24 –2,67, p = 0,002) [28].
Aceste date sunt o sursă de incertitudine printre femei, care beneficiază de o informare
clară și loială: să opteze pentru o probă de trav aliu având un risc crescut de mortalitate fetală și
neonatală sau să opteze pentru o operație cezariană planică repetată, care crește riscul de
mortalitate maternă și de morbiditate maternă severă.
Deci, femeile vor alege o modalitate de finisare a sarcin ii în favoarea fătului în detrimentul
propriei securități. Aceasta generează o poziție inconfortabilă pentru obstetricieni cu perspective
medico -legale în cazuri rare de complicații fetale și neonatale grave după o probă de travaliu.
Astfel, obstetricienii vor influența conștient sau nu, decizia pacientelor sale orientată spre
efectuarea unei operații cezariene planice repetate. O creștere semnificativă și inacceptabilă a
morbidității și mortalității materne va fi probabil observată în următorii ani urmând scopul de a
reduce mortalitatea perinatală. Ca consecință în SUA, rata mortalității materne a crescut în

8
ultimii ani într -o manieră îngrijorătoare de la 7 -9/100,000 în anii 1980 și 1990 la 12 -15/100,000
în anul 2003 [35], creșterea ratei operațiilor ceza riene fiind ipoteza privilegiată.
Principalul motiv invocat pentru a justifica rata redusă de tentative de naștere naturală după
operația cezariană este riscul de ruptură uterină în travaliu. Din păcate, nu există nici o metodă
sigură care ar prezice risc ul de ruptură uterină în travaliu.
O direcție de cercetare actuală este de a evalua beneficiile potențiale pentru a crea
standarde ce ar integra datele oferite de ultrasonografia cicatricii segmentului uterin inferior.
Ultrasonografia poate fi utilă pentr u a determina riscul specific prin determinarea grosimii
segmentului inferior unde este localizată cicatricea uterină. Deoarece studiile publicate sunt de
talie mică, acestea sunt încurajatoare deoarece rezultatele acestora sunt în concordanță:
măsurarea g rosimii SI sunt corelate puternic cu constatările intraoperatorii în timpul executării
unei operații cezariene repetate.
Conform literaturii de specialitate rata de ruptură uterină este de 0,2 -0,8%, dar acest risc
poate fi redus prin monitorizare strictă ș i respectând standardele din Ghid [1].
În ansamblu, rata morbidității și mortalității secundare nașterilor naturale după operația
cezariană în anamneză este mai redusă comparativ cu cea din operațiile cezariene repetate. De
mult timp este considerată accep tabilă și sigură nașterea naturală după operație cezariană în
anamneză [51].
Conform Colegiului American al Obstetricien -Ginicologilor, majoritatea femeilor cu o
operație cezariană în anamneză și cu o incizie transversală mică trebuie consiliate în veder ea
unei nașteri naturale [1].

1.2. Factorii clinici asociați cu proba travaliului după o operația cezariană în anamneză
Măresc probabilitatea de succes (Predictori puternici):
– naștere naturală în anamneză;
– travaliu spontan;
Reduc probabilitatea de succes (Alți predictori):
– indicații recurente pentru operația cezariană (distocia în travaliu);
– vârsta maternă avansată;
– femeile care nu sunt de rasă albă;
– vârsta gestațională >40 săpt.;
– obezitatea maternă;
– preeclampsie;
– interval de timp redus între nașteri;
– masa cres cută a fătului.

9
Contraindicații pentru nașterea naturală după operație cezariană:
– cicatrice uterină clasică sau ,,T” inversată;
– histerotomie sau miomectomie anterioară cu implicarea tuturor straturilor uterine;
– ruptură uterină în anamneză;
– prezența unei co ntraindicații pentru travaliu, cum ar fi placenta praevia sau angajarea
incorectă;
– refuzul categoric al pacientei pentru proba de travaliu.
Recomandările ghidului Societății de Obstetrică și Ginecologie din Canada, 2005 referitor
la nașterea naturală după operația cezariană în anamneză:
1. dacă nu există contraindicații, unei femei cu operație cezariană în anamneză în segmentul
uterin inferior, incizie transversală i se poate oferi șansa de a naște natural cu informare
adecvată a acesteia referitor la riscuri le și beneficiile perinatale. Procesul de obținere a
consimțământului informat cu documentarea adecvată este de o importanță majoră în
nașterea naturală la o femeie cu operație cezariană în anamneză (II -2B).
2. pentru siguranța travaliului după o operație cez ariană în anamneză, parturienta trebuie să
se afle într -un spital unde este posibilă efectuarea unei operații cezariene de urgență (II –
2A).
3. în cazul unui eșec de la proba de travaliu, un interval de 30 min este considerat adecvat
pentru o laparatomie de ur gență (III -C).
4. monitorizarea maternă și fetală continuă este recomandată (II -2A).
5. ruptura uterină suspectată este o situație de urgență și necesită o laparatomie de urgență
(II-2A).
6. utilizarea oxitocinei nu este contraindicată la femeile cu operație cezari ană în anamneză
supuse probei de travaliu (II -2A).
7. inducerea medicală a travaliului cu oxitocină poate fi asociată cu un risc crescut de
ruptură uterină și trebuie utilizată cu precauție după consiliere adecvată (II -2B).
8. inducerea medicală a travaliului cu prostoglandine E2 (dinoproston) este asociată cu un
risc crescut de ruptură uterină și ar trebui utilizată doar în cazuri rare după o consiliere
adecvată (II -2B).
9. prostoglandina E1 (misoprostol) este asociată cu risc crescut de ruptură uterină și nu ar
trebui să fie utilizată în proba de travaliu la pacienta cu operație cezariană în anamneză
(II-2A).
10. un cateter foley poate fi utilizat cu precauție pentru pregătirea colului uterin la o femeie
ce planifică o naștere naturală după o operație cezariană în anam neză (II -2A).

10
11. datele existente sugerează o probabilitate de succes a probei de travaliu la femeile cu mai
mult de o operație cezariană în anamneză, dar este asociat cu un risc înalt de ruptură
uterină (II-2B).
12. sarcina multiplă nu este o contraindicație pen tru proba de travaliu după o operație
cezariană în anamneză (II -2B).
13. diabetul mellitus nu este o contraindicație pentru proba de travaliu după cezariană în
anamneză (II -2B).
14. macrosomia fetală suspectată nu este o contraindicație pentru proba de travaliu du pă
cezariana în anamneză (II -2B).
15. femeile care nasc în decurs de 18 -24 luni după o operație cezariană în anamneză ar trebui
consiliate referitor la riscul crescut de ruptură uterină (II -2B).
16. sarcina prelungită cronologic nu este o contraindicație pentru pr oba de travaliu după
cezariană în anamneză (II -2B).

Femeile care planifică o proba de travaliu după cezariană în anamneză ar trebui să fie
monitorizată continuu. Există dovezi referitor la faptul că travaliul prelungit sau discoordonat
este asociat cu o r ată de eșec și ruptură uterină. Analgezia epidurală nu este contraindicată.
Monitorizarea fetală continuă se recomandă tuturor femeilor cu proba de travaliu după
cezariană în anamneză. Primul semnal de ruptură uterină este dereglarea ritmului cardiac.
Acea sta poate avea un debut brusc și poate să nu fie în legătură cu contracțiile uterine.
Există date diferite referitor la ratele de succes a nașterilor pe uter cicatricial raportate de
studiile internaționale, care variază între 23 -85% [4, 16, 43] .
Un studiu realizat de Spitalul Middlemore din Noua Zelandă a raportat o rată de succes de
73%, iar alt studiu efectuat în 14 spitale australiene a raportat o rată de succes de 43% [16, 71,
78].
Nașterea naturală în anamneză, în special cea cu succes după o cezaria nă în anamneză este
cel mai important factor favorabil, care crește rata de succes a NNDC, cu rate de 87 -91%
raportate în aceste grupuri de studiu [30, 43, 64, 71].
Travalii induse, nici o naștere vaginală în anamneză, un IMC >30 kg/m2 și o cezariană
anterioară din cauza unei distocii sunt factorii care reduc rata de succes. Landon și al. au raportat
că dacă toți cei 4 factori sunt prezenți, atunci rata de succes este doar de 40% [42, 43].
Pentru pacientele obeze cu IMC ≥40 kg/m2 șansele de eșec al NNDC ș i a rupturii uterine
sunt semnificativ mai mari. Hiddard și coaut. într -un studiu prospectiv efectuat pe 14142
paciente ce au fost programate pentru o NNDC, a raportat un eșec al travaliului la 15,2% dintre
pacientele cu greutate normală, comparativ cu 39, 3% pentru cele cu IMC ≥40 kg/m2 (p<0,001),

11
iar incidența dehiscenței/rupturii uterine fiind de 0,9% comparativ cu 2,1% (p=0,03) [33]. (tabel
2, tabel 3, tabel 4)

Tabel 2. Factorii clinici care influențează rata de succes a NND C [71]
Factori favorizanți Factori nefavorabili
Naștere naturală în anamneză Operație cezariană efectuată din cauza unei
distocii
Naștere naturală cu succes pe uter cicatricial în
anamneză Inducerea travaliului
Debut spontan al travaliului Condiții materne, fetale și placentare
coexistente
Sarcină necomplicată cu alți factori de risc IMC matern >30 kg/m2
Făt macrosom >4000 g
Vârsta maternă avansată
Statura maternă joasă
Mai mult de o cezariană în anamneză

Tabel 3. Beneficii și riscuri ale NNDC [27]
Beneficii Riscuri
– Reduce morbiditatea maternă pentru
această sarcină și sarcinile viitoare
– Evitarea intervențiilor chirurgicale
majore
– Mobilizarea și externarea timpurie a
pacientei
– Satisfacția pacientei în a obține o
naștere naturală dorită A. Cresc pierderile perinatale comparat iv
cu nașterea prin cezariană electivă
repetată la 39 săpt. (1,8 la 1000 de
sarcini):
– Nașterea după 39 săpt. de gestație
(datorită unei gestații mai lungi);
– Decesul intrapartum sau decesul
neonatal (în legătură cu ruptura uterină
în travaliu).
B. Risc crescut de encefalopatie ischemică
hipoxică (0,7 la 1000):
– În legătură cu travaliul sau nașterea
vaginală, cât și cu ruptura uterină;
C. Crește morbiditatea în operația
cezariană de urgență comparativ cu cea
în cezariană electivă, în cazul în care nu
s-a reușit NNDC [3, 54] .
D. Traumatismul pelvin.

Alți factori, care influențează negativ ratele de succes a NNDC sunt vârsta gestațională
după 41 săptămâni, macrosomia fetală, vârsta maternă avansată, statură maternă joasă și
malformația fetală [15, 43].
Clinicienii po t utiliza calculatorul on -line NICHD MFMU pentru a estima succesul NNDC
[81]. Acest calculator estimează probabilitatea succesului NNDC în funcție de variabilele

12
precum vârsta maternă, IMC și indicația pentru operația cezariană anterioară și se bazează pe
ecuația publicată de NICHD MFM Units Network [27]. Clinicienii pot găsi acest calculator util
atunci când consiliază pacienții referitor la probabilitatea lor individuală de succes.

Tabel 4. Beneficii și riscuri operației cezariene elective repetate la 3 9 săptămâni de gestație
Beneficii Riscuri
– Se evită nașterea întârziată (după 39
săpt.);
– Mortalitate și morbiditate perinatală
redusă în special HIE, ce este în
legătură cu activitatea de travaliu,
expulzia și ruptura uterină;
– Reduce riscurile materne a sociate cu
operația cezariană urgentă;
– Evitarea traumatismului pelvin;
– Comoditate prin stabilirea datei
nașterii. – Morbiditate chirurgicală și complicații
ale sarcinii actuale și sarcinilor
următoare;
– Crește riscul de morbiditate respiratorie
neonatală (inc idența scăzută după 39
săpt.de gestație);
– Este asociată cu rate reduse de inițiere a
alăptării la sân [56, 80].

1.3. Măsurarea grosimii segmentului uterin inferior aproape de termen. Rezultate
relevante și valoarea predictivă
Măsurarea ultrasonografică a s egmentului uterin inferior aproape de termen s -a dovedit a
avea o corelație inversă cu riscul de apariție a insuficienței cicatricii uterine, care include
dehiscența cicatricii uterine sau/și ruptura uterină [12, 36, 60] .
În anul 1988, Fukuda și colab. au sugerat asocierea dintre segmentul uterin inferior subțire
și riscul de dehiscență a cicatricii uterine în cadrul operației cezariene repetate [23]
Utilizând ultrasonografia transabdominală a segmentului inferior s -a observat o dehiscență
a cicatricii ute rine la 35% femei cu grosimea segmentului inferior <2,0 mm, comparativ cu 0% la
femeile cu grosimea SI >3,0 mm.
Într-o cohortă de 642 femei cu antecedente de operație cezariană Rozenberg și coaut. au
observat o corelație inversă dintre grosimea segmentului uterin inferior măsurată la 36 -38
săptămâni de gestație și riscul de dehiscență/ruptură uterină. Utilizând examinarea
ultrasonografică transabdominală a segmentului uterin inferior la 36 -38 săptămâni de gestație,
incluzând mucoasa vezicii uterine și a per itoneului în măsurare. Au fost 2 cazuri de dehiscență a
cicatricii uterine (0,4%) și un caz (0,2%) de ruptură uterină printre 455 femei cu grosimea
segmentului inferior >3,5 mm, 5 (3,7%) cazuri de dehiscență și 9 (6,6%) rupturi uterine în rândul
celor 136 femei cu grosimea SI cuprinsă între 2,6 și 3,5 mm și 3 (5,6%) cazuri de dehiscență și 5

13
(9,8%) rupturi uterine printre 51 femei cu grosimea segmentului inferior cuprinsă între 1,6 și 2,5
mm (p<0,01) [58].
În concluzie, acești autori au detectat o valoare de prag <3,5 mm predictivă negativă
(99,3%) având o sensibilitate de 88% pentru prezicerea defectelor uterine, iar valoarea predictivă
pozitivă a fost mică de 11,8%. Rozenberg și coaut. au observat mai târziu că introducerea
măsurării segmentului inferior în practica clinică a fost asociată cu o tendință descendentă a
prevalenței rupturii uterine în spitalul lor.
Deoarece predicția negativă poate fi obținută la începutul lunii a 9 -a de sarcină, rezultatele
examinării ultrasonografice a segmentului inferior pot fi incluse printre factorii de selectare a
modalității de finisare a sarcinii. Valoarea predictivă înaltă poate încuraja obstetricienii în
spitalele în care operația cezariană repetată este efectuată de rutină de a oferi șansa pacientelor de
a naște n atural, atunci când grosimea segmentului inferior al uterului măsoară ≥3,5 mm.
În unele situații obstetricale dificile cum ar fi: anamneza de ≥ 2 operații cezariene în
anamneză, prezentația pelvină asociată cu cezariene în anamneză, examinarea ultrasonogr afică a
segmentului inferior poate ajuta medicul să selecționeze mai bine pacientele cărora poate fi
propusă proba de travaliu (atunci când grosimea segmentului inferior ≥3,5 mm) [58].
Aceste rezultate promițătoare au fost limitate de specificitate scăzut ă (73%) și valoarea
predictivă pozitivă (12%) și a valorii de prag de 3,5 mm.
Ultrasonografic grosimea segmentului inferior al uterului apare ca o structură bistratificată,
care este formată din reflecția viscero -parietale ecogene, care include tunica mus culară și
mucoasă a vezicii urinare și structura hipoecogenică a stratului miometrial. (fig ura 1, figura 2 )

Figura 1. Imagine ultrasonografică a segmentului inferior la o pacientă din lotul de control,
prezentarea interfeței perete vezical/miometru (săge ți) și a interfeței miometru/membrana corio –
amniotică -lichid amniotic (vârfuri de săgeți). B – vezica urinară, H – capul fetal [73].

14

Figura 2 . Imagine ultrasonografică a segmentului inferior al unei paciente din grupul de studiu
(cu operație cezariană în anamneză). Săgețile indică locul unde grosimea SI este de 2,2 mm.
Intraoperator SI cu grosime normală [73].

Există studii care sunt de părerea că valoarea limită a grosimii SI este mai mică. În aceste
studii studierea transabdominală a grosimii SI a f ost suplimentată de o examinare transvaginală a
acesteia.
În anul 2009, Bujold și coaut. au publicat un studiu prospectiv de cohortă în care a
combinat evaluarea transabdominală cu cea transvaginală a grosimii SI. Utilizând cea mai subțire
valoare dintre cele două măsurări a SI, a propus o limită de 2,3 mm, ca fiind optimă pentru
predicția rupturii uterine la femeile cu operație cezariană în anamneză aflate în proces de
derulare a probei de travaliu. Au observat 3 (9,1%) cazuri de ruptură uterină printre 3 3 femei cu
grosimea SI <2,3 mm, comparativ cu nici un caz (0%) printre 92 femei cu grosimea SI ≥ 2,3
mm, ce au avut o probă de travaliu cu uter cicatricial. (p=0,02). Acest studiu a fost limitat de
faptul că femeile cu grosimea SI <2,1 mm au fost informate despre riscul potențial de ruptură
uterină și aceasta posibil a influențat numărul de femei care au acceptat proba de travaliu după o
operație cezariană în anamneză și prin urmare a scăzut rata de rupturi uterine în acest grup
determinînd o subestimare a riscului de ruptură uterină după o operație cezariană în anamneză cu
grosimea SI <2,3 mm [12, 13] .
Într-un studiu realizat de Gotoh H. și coaut. s -a constatat că pot apărea rupturi uterine
incomplete în naștere atunci când grosimea SI este <2,0 mm, în term en de 1 săptămână până la
naștere, cu valoarea predictivă pozitivă de 73,9% și negativă de 100%. Acești autori au evaluat
prin examen ecografic transvaginal, cu vezica urinară plină grosimea segmentului inferior la 374
femei fără operație cezariană în anam neză (grup control) și 348 femei cu operație cezariană în
anamneză de la 19 la 39 săptămâni de gestație, pentru a evalua această valoare ca factor predictor
de risc pentru ruptura uterină la femeile cu operație cezariană în anamneză [25]. (fig ura 3 .)

15

Figura 3 . Ultrasonografie transvaginală cu vizualizarea segmentului uterin inferior cu vezica
urinară plină. Săgețile transparente arată peretele uterin, săgețile albe indică peretele vezicii
urinare.

Grosimea segmentului uterin inferior a scăzut de la 6,7±2 ,4 mm la 19 săpt. de gestație până
la 3,0±0,7 mm la 39 săpt. de gestație în grupul de control, dar grosimea segmentului uterin
inferior a fost mai mare de 2,0 mm în această perioadă la fiecare subiect din grupul de control.
În grupul cu operație cezariană în anamneză, grosimea segmentului uterin inferior a scăzut
de la 6,8±2,3 mm la 19 săptămâni până la 2,1±0,7 mm la 39 săptămâni de gestație și a fost cu
mult mai subțire decât în grupul martor după 27 săptămâni de gestație (p<0.05).
11 din 12 femei (91%) c u segmentul uterin inferior mai mic decât media din grupul de
control cu -1 SD la sfârșitul celui de -al doilea trimestru au avut un segment inferior foarte subțire
intraoperator la operația cezariană repetată cu părul fetal vizibil prin membrana amniotică, adică
ruptură uterină incompletă.
La 17 din 23 femei (74%) cu segmentul uterin inferior mai mic de 2,0 mm grosime cu o
săptămână (4±3 zile) înainte de operația cezariană, intrapartum s -a produs ruptură uterină
incompletă. Deci, examinarea ultrasonografic ă transvaginală este utilă în evaluarea peretelui
uterin în caz de operație cezariană în anamneză [25]. Deci, Gotoh și coaut. au demonstrat o
corelație între ruptura uterină incompletă și grosimea segmentului inferior <2,0 mm, măsurată
prin ultrasonografie vaginală cu o săptămână înainte de naștere. Acest studiu a obținut un rezultat
predictiv poziti v de 73,9% și negativ de 100%.
Asakura și coaut. au concluzionat că o valoare mai mare de 1,6 mm a segmentului inferior
a fost în concordanță cu o șansă redusă de dehiscență (valoare predictivă negativă de 98,7%) [6].
O revizuire sistematică a 12 studii, care au inclus 1834 femei cu o rată de 6,6% de defecte
pe traiectul cicatricii uterine a confirmat asocierea puternică între grosimea SI uterin în cel de -al
III-lea trimestru de gestație și riscul de dehiscență/ruptură uterină [36, 37] .

16
Valoarea limită propusă pentru estimarea acestor complicații a variat între 2,0 și 3,5 mm
[36]. Datorită heterogenității studiilor, valoarea limită care poate fi recomandată nu este precisă.
Aceste constatări au fost confirmate de o altă meta -analiză a 21 studii [39].
Din păcate, nu s -a demonstrat a fi suficient de predictivă sau protectivă pentru a preveni
ruptura uterină, măsurarea cu ultrasunete a grosimii endometriale, pentr u a fi utilă în practica
clinică. Studiile care au efectuat măsurarea grosimii cicatricii uterine în segmentul inferior cu
ultrasunete la sfârșitul sarcinii au raportat o incidență scăzută a defectelor de cicatrice
descoperite ulterior (dehiscență sau rupt ură), care a apărut cu o frecvență mai mare la pacientele
la care examenul ultrasonografic a raportat un segment uterin inferior foarte subțire. Există mulți
alți factori care pot afecta incidența rupturii uterine [6, 12, 50, 58] .
Riscul de ruptură uterin ă în prezența unui segment uterin inferior defect, identificat la
examinare ultrasonografică este necunoscut. De asemenea valoarea predictivă că un segment
inferior extrem de subțire identificat ultrasonografic poate predispune la un risc crescut de
ruptur ă uterină nu a fost identificată de studii mari. În schimb, se cunoaște că există o valoare
predictivă negativă ridicată din măsurarea segmentului uterin inferior referitor la riscul de
ruptură. Aceasta poate încuraja obstetricienii să ofere șansa unei pro be de travaliu pacientelor cu
grosimea segmentului inferior normală la examinare ultrasonografică.
Referitor la tehnica de măsurare a grosimii SI în cel de -al III -lea trimestru de gestație, a
fost descrisă de mai mulți autori [13, 25, 58].

Figura 4 . Un segment uterin inferior (LUS) gros (a,b) și subțire (c,d): grosimea SI (engl. LUS)
completă (full LUS) și miometrul măsurate transabdominal (a,c) și transvaginal (b,d) cu
ultrasunete [12].

17
Bujold și coaut. a sugerat efectuarea măsurărilor transabdominale între 35+0 și 38+6
săptămâni de gestație la o sarcină cu făt în prezentație craniană. Din punct de vedere
ultrasonografic SI este o structură formată din două straturi, unul hiperecogen (ce include
peretele vezicii urinare) și unul hipoecogen, considerat a fi reprezentat de miometru. Marginile
SI sunt vizualizate mai clar dacă vezica urinară este plină. SI este examinat longitudinal și
transversal pentru a detecta cea mai subțire zonă [12, 13] . (fig ura 4.)
Majoritatea autorilor sunt de părerea că ar trebui efectuate cel puțin trei măsurări cu
selectarea celei mai mici valori [12, 25].
Abordul transabdominal versus transvaginal
Măsurarea grosimii SI poate fi efectuată atât transabdominal cât și transvaginal. Utilizând
o combinație a abordului transabdomina l și transvaginal de examinare a grosimii SI, a 10 -a, a 25 –
a, a 50 percentilă sunt în jur de 2,0 mm, 2,3 mm și 3,2 mm [12, 36] .
Mulți experți sugerează că o combinație a ambelor căi de abord este cea mai bună metodă
de măsurare a grosimii SI. Abordul tran sabdominal poate detecta defectele cicatricii localizate pe
segmentul inferior la femeile care au avut o operație cezariană în termene de gestație mici sau
înainte de debutul travaliului, în timp ce ecografia transvaginală este utilă pentru vizualizarea
defectelor cicatricii uterine a segmentului inferior la femeile a căror operație cezariană a fost
efectuată tardiv în prima sau a doua perioadă a travaliului [41].
Jastrow și coaut. au constatat într -un studiu prospectiv efectuat pe 235 femei că travaliul
prezent înaintea efectuării operației cezariene anterioare este singurul factor asociat cu grosimea
segmentului inferior în trimestrul III al sarcinii următoare [37]. Astfel, grosimea totală a
segmentului inferior a fost cu aproximativ 0,6 mm mai mare la fe meile la care operația cezariană
anterioară a fost efectuată în timpul travaliului. Autorii au observat, de asemenea, că grosimea
totală a segmentului inferior a fost mai mare în cazul în care operația cezariană s -a efectuat în
faza activă a travaliului co mparativ cu pacientele la care operația cezariană s -a efectuat în faza
pasivă a travaliului (p=0,02).
Aceste rezultate au fost confirmate de un studiu de cohortă retrospectiv efectuat pe un lot
de 377 femei [9].
Aceeași autori au arătat că SI miometrial a fost mai gros la femeile la care sutura uterului a
fost efectuată cu fire sintetice versus utilizarea catgutului ca material de sutură (p=0,04).
Câțiva factori ar putea explica asocierea pozitivă între travaliul și operația cezariană
anterioară și grosi mea SI în sarcinile ulterioare. Atunci când operația cezariană este efectuată în
timpul travaliului incizia și sutura uterului este efectuată probabil mai jos, uneori aproape de
colul uterin și poate implica mai puțin partea contractilă a uterului. În plus , în travaliu, segmentul

18
inferior este mai dezvoltat și acest fapt poate contribui la o mai bună apoziție (apropiere) a
marginilor plăgii, ceea ce contribuie la o mai bună cicatrizare a plăgilor [37, 41].
Această constatare este în concordanță cu constata rea că femeile cu operație cezariană
anterioară efectuată în timpul travaliului au un risc mai redus de ruptură uterină comparativ cu
femeile cărora li s -a efectuat operația cezariană înainte de debutul travaliului [2].
Totuși, această asociere ar putea s ă fie explicată, de asemenea, de o durată scurtă a
travaliului și un risc mai redus de distocie la femeile care au avut un debut de travaliu la operația
cezariană anterioară [37].
În contrast cu aceste constatări, studiile efectuate pe f emeile care nu e rau însărcinate, dar
cu o operație cezariană în anamneză efectuată în travaliu avansat, evaluate la 6 -9 luni
postpartum, au arătat că cicatricile cu defecte mari au fost localizate mai jos în SI, comparativ cu
cicatricile intacte [53, 72]. Aceste discrepanțe pot fi explicate de faptul că cicatricile uterine
situate foarte jos în SI, uneori în țesutul cervical, ar putea fi evaluate mai simplu prin examinare
ecografică în sarcinile ulterioare.
Există dezavantaje și limite în cadrul evaluării ultrasonografice a grosimii SI. Unul dintre
dezavantajele evaluării grosimii SI în trimestrul III este că obstetricianul beneficiază de aceste
informații la sfârșitul trimestrului III, atunci când a pla nificat deja conduita sarcinii. În plus,
gravidele pot avea un debut de travaliu prematur înaintea efectuării examinării ultrasonografice
planificate pentru măsurarea grosimii SI. Femeile cu anamneză de operație cezariană sunt mai
susceptibile la un travaliu prematur și ar putea avea de asem enea un risc mai mare de ruptură
uterină [59].
În plus, procedura este incomodă, deoarece este efectuată cu vezica urinară plină la
sfârșitul sarcinii. Din aceste motive, o evaluare înainte de cel de -al treilea trimestru este
binevenită. Unii autori au propus evaluarea stării cicatricii ute rine la femeile care încă nu sunt
însărcinate [53, 72] . Dar aceste constatări necesită cercetare de către studii mari randomizate.
Evaluarea stării cicatricii uterine în primul trimestru de sarcină este un instrument clinic
promițător care ar ajuta la cla sificarea femeilor la începutul sarcinii în dependență de riscul
scăzut sau înalt de defecte ale cicatricii postoperatorii și ar contribui, de asemenea, la detectarea
afectării placentației [66, 67] . Însă totuși, nici un studiu nu a demonstrat o asociere î ntre
evaluarea cicatricii uterine în primul trimestru și complicațiile precum ruptura uterină.
Mai mult ca atât, utilizarea grosimii SI la evaluare ultrasonografică ca singur factor
predictor al rupturii uterine în practica clinică are consecințe nefavora bile, iar obstericienii care
se bazează doar pe această măsurare sunt predispuși la riscuri excesive, deoarece ruptura uterină
se poate produce și în caz de grosime a SI suficientă conform examenului ultrasonografic [8].

19
Luând în considerație factorii cli nici în asociere cu constatările ultrasonografice și
supravegherea continuă intrapartum se poate crește rata de succes a NNDC.
Două studii mari randomizate [45, 68], pe măsurarea grosimii segmentului inferior sunt în
curs de desfășurare și ar trebui să co ntribuie la clarificarea rolului ultrasonografiei în evaluarea
SI în managementul nașterii la femeile cu cicatrice uterină. Este necesar de a înțelege mai bine
corelația dintre localizarea cicatricii uterine la femeile care încă nu sunt însărcinate și la c ele cu
sarcina în trimestru I și II cu sarcina de la sfârșitul tri mestrului II și trimestrul III.

1.4. Complicațiile nașterii naturale după o operație cezariană în anamneză
Factorii cum ar fi inducerea travaliului, făt macrosom (>4000 g), distocia în naștere,
înălțimea maternă ≤160 cm și vârsta >35 ani sunt cunoscuți ca factori de risc crescut pentru
ruptura uterină [18, 75].
Cu toate acestea, la femeile cu operație cezariană în anamneză incidența globală a rupturii
uterine este redusă. Femeile care nasc natur al după o operație cezariană în anamneză au o
probabilitate înaltă de a avea o naștere naturală cu succes [40, 63] .
Ruptura uterină pe uter integru este extrem de rară cu o incidență de 0,5 -2,0 la 10.000
nașteri, iar posibilitatea acesteia apare la multi pare în travaliu [52].
Incidența rupturii uterine pe traiectul cicatricii uterine la o pacientă cu NNDC a fost
raportată între 22 și 74 la 10.000 nașteri [42, 70].
Chauhan și coaut. au examinat complicațiile materne și perinatale la 142075 pacienți care
au încercat NNDC [14]. Ei au raportat o rată de ruptură uterină de 6,2 la 1000 de probe de
travaliu. Complicațiile relatate în legătură cu ruptura uterină au fost de 1,5 la 1000 de acidoză
fetală patologică (pH din cordon <7,0), 0,9/1000 pentru histerectomi e, 0,4/1000 moarte
perinatală și 0,02 /1000 de mortalitate maternă.
Aceste cifre sunt în concordanță cu o mare analiză retrospectivă australiană și revizuirea a
10 serii internaționale în care a fost estimată probabilitatea rupturii uterine în timpul prob elor de
travaliu și NNDC, care a fost de 5 la 1000, iar mortalitatea perinatală asociată rupturii uterine la
0,7/1000 de femei care încearcă o NNDC [4].
Landon și coaut. într -un studiu prospectiv din 19 centre academice din SUA a raportat o
rată a rupturi i uterine simptomatică de 7/1000 femei dintr -un total de 17898 femei cu NNDC
planificată și apariția HIE la șase copii în legătură cu ruptura uterină (0,4 la 1000) [42].

20
Tabel 5. Ratele generale de complicații în legătură cu ruptura uterină la 1000 fem ei supuse la
NNDC [42]
Complicații Risc la 1000 femei cu NNDC
Ruptura uterină 5-7
Mortalitate perinatală 0,4-0,7
Mortalitate maternă 0,02
Morbiditate maternă majoră :
– Histerectomie
– Leziune genito -urinară
– Transfuzie de sânge Aproximativ 3/1000
0,5-2
0,8
1,8
Morbiditate fetală majoră :
– Acidoză fetală (pH<0,7)
– HIE Aproximativ 1/1000
1,5
0,4

Ruptura uterină este cea mai gravă complicație în proba cu travaliu la o parturientă cu
cezariană în anamneză și este definită ca o separare completă a miometrul ui cu sau fără
exteriorizarea părților fetale în cavitatea peritonială și necesită operație cezariană urgentă sau
laparatomie postpartum. (tabel 5)
Cel mai comun semn al rupturii uterine este dereglarea ritmului cardiac fetal. Alte semne
clinice includ: di spariția contracțiilor uterine, lipsa părții prezentate la examen vaginal, durere
abdominală, eliminări vaginale sanguinolente, hematurie, instabilitate cardiovasculară maternă.
Tipul și locația inciziei uterine anterioare este un factor predictor risculu i rupturii uterine.
Incizia transversală în segmentul inferior al uterului este asociată cu un risc de 0,2% până la
1,5% în cazul unei nașteri naturale ulterioare și de la 1% până la 1,6% în caz de o incizie
verticală în segmentul uterin inferior. Riscul d e 4% până la 9% este înregistrat la pacientele cu
incizia clasică sau ,,T”, astfel, nașterea naturală este contraindicată la aceste paciente.
Shimonovitz et al. au evaluat riscul de ruptură uterină după 0, 1, 2 și 3 nașteri naturale
după o operație cezari ană în anamneză acesta fiind de 1,6%, 0,3%, 0,2% și 0,35%, indicând
faptul că riscul de ruptură uterină scade după prima naștere naturală cu succes [61].
Riscul rupturii uterine este crescut în caz de cezariană clasică (20 până la 90 la 1000),
incizii T i nversate sau J (19/1000) și incizia verticală mică (20 la 1000) [57].
În anul 2000 Mozurkewich și Hutton au publicat o metaanaliză din 15 studii care au
examinat un total de 28813 femei, care au suportat o probă de travaliu pe uter cicatricial între
anii 1989 și 1999, în comparație cu operația cezariană planică repetată. S -a înregistrat o creștere
a rupturii uterine (0,39% vs 0,16%, OR 2,1;95%, CI 1,45 -3,05), mortalitatea perinatală (0.58%
vs. 0.28%; OR, 1.71; 95% CI, 1.28 –2.28). Rata mortalității materne și scorul Apgar redus la 5
minute nu au fost diferite [48].
O naștere naturală în anamneză reduce riscul de ruptură uterină [27].

21
O incidență mai mare a rupturii uterine a fost raportată în cazul inducerii travaliului și
stimularea travaliului [18, 46, 55].
S-a raportat o creștere de la 2 până la 3 ori a incidenței rupturii cicatricii uterine, dacă s -a
raportat intervalul între sarcini mai mic de 18 luni [13] sau mai mic de 24 luni [62].
Există dovezi contradictorii referitor la faptul dacă un singur s trat comparativ cu sutura în
strat dublu a uterului crește riscul de ruptură uterină în proba de travaliu planificată [20].

1.5. Inducerea nașterii la femeile cu operație cezariană în anamneză
Inducerea travaliului după o operație cezariană în antecedente est e o situație controversată.
Rata rupturii uterine în trialul cu nașteri naturale induse după operația cezariană este
raportată la 1,4% femei și s -a demonstrat o asociere cu utilizarea prostaglandinelor vaginale [19].
Misoprostolul (Cytotec®) este un pros toglandin utilizat în inducerea travaliul la nivel
mondial.
Wallstrom T. et al. 2018 au publicat rezultatele unui studiu retrospectiv de cohortă a
tuturor femeilor cu naștere naturală indusă după o operație cezariană în antecedente din patru
clinici mari din Stockholm în perioada 2012 -2015. Criteriile de includere au fost femei cu
operație cezariană în anamneză, travaliu indus cu făt viabil, prezentație craniană, sarcină
monofetală, la termenul ≥34 săptămâni (n=910) [74].
Scopul studiului a fost de a comp ara proporția rupturilor uterine în rezultatul utilizării celor
trei metode de induc ere a travaliului (cateter cu balon , Minprostin® (dinoproston) și Cytotec®)
la femeile cu col uterin imatur (scor Bishop≤5) și o operație cezariană în anamneză.
În grupul Cytotec® a fost preparată o soluție orală, o tabletă de 200 μg de Cytotec® a fost
dizolvată în 20 ml apă. Soluția formată conține o concentrație de 10 μg de Cytotec®/ml. Această
metodă de administrare a fost testată de Institutul Suedez de Farmacologie și aprobată ca metodă
de dozare corectă [74].
O doză de 2,5 ml/25 μg de Cytotec a fost administrată per os femeilor la fiecare 2 ore până
când s -au obținut contracții uterine frecvente și dureroase. Doza se poate repeta până la 8 ori
dacă este necesar (maxi mum 200 μg în 24 ore). Când a fost obținută maturizarea colului uterin
(scor Bishop ≥5), amniotomia și perfuzia cu oxitocină au fost utilizate pentru suportul
contracțiilor uterine.
În grupul cu Minprostin® 1 sau 2 mg au fost administrate vaginal. Efectul inducerii a fost
apreciat print -un examen vaginal la fiecare 6 ore. În cazul unui col nefavorabil, s -au administrat
doze suplimentare, până la un total de 3 doze (6mg). Când a fost obținută maturizarea colului
uterin (scor Bishop ≥5), s -a efectuat amniotom ia cu aplicarea perfuziei de oxitocină pentru
menținerea contracțiilor uterine.

22
În grupa cu cateter cu balon, acesta a fost introdus în cervix cu trecere de orificiul intern,
cu umflarea balonului cu 50 ml de soluție fiziologică. Moașa întinde cateterul la fiecare 30 min.
Balonul poate fi utilizat pentru un timp de maximum 10 ore. La o dilatare cervicală de 3 cm,
balonul a fost extras și inducerea a fost efectuată ulterior prin amniotomie și perfuzia cu
oxitocină.
Ruptura uterină totală a fost definită ca fiind o separare a tuturor straturilor peretelui uterin,
incluzând miometrul și seroasa. O dehiscență a fost definită ca o separare a tuturor straturilor
musculare, cu seroasă intactă [47].
Din cele 5127 nașteri naturale după operație cezariană, 3978 au f ost spontane, rupturi
uterine fiind 49, 1150 au fost induse, n=240, cu col matur, induse prin amniotomie și oxitocină,
rupturi uterine fiind 2, n=910, col imatur, induse cu Cytotec, Minprostin, cateter cu balon, rupturi
uterine înregistrate fiind 27.
Rezul tatele studiului au demonstrat că 3% (27/910) dintre femeile cu travaliu indus au avut
o ruptură uterină, 91% dintre acestea n -au avut o naștere vaginală în antecedente. Proporția
rupturii uterine a fost de 2% (6/295) cu Cytotec® administrat oral , 2,1% (7/ 335) cu cateter Foley
(balon) și 5% (14/281) după Minprostin® .
Nu s -a observat nici o diferență în proporția rupturii uterine atunci când s -au comparat
Cytotec® și cateterul cu balon (p=0,64). Administrarea orală de Cytotec® și utilizarea
cateterului cu b alon oferă o rată înaltă de succes a nașterilor vaginale (aproape de 70%) în pofida
unui col biologic nepregătit [74].
Dacă prostaglandinele administrate în diferite forme cresc riscul de ruptură uterină în
comparație cu alte metode de inducție este o pro blemă discutabilă în literatura de specialitate
[42].
Conform unor studii, administrarea misoprostolului vaginal va crește riscul de ruptură
uterină [7].
Utilizarea Misoprostolul în toate formele de administrare a fost descurajată de diferite
ghiduri de i nducere a travaliului la femei cu o operație cezariană în anamneză, chiar dacă
dovezile științifice sunt limitate. Dovezile sunt neclare și se bazează doar pe studii mici, în care
s-a studiat doar misoprostolul administrat vaginal [69].
How și coaut. și A ronsson și coaut. au concluzionat că administrarea orală a
misoprostolului a cauzat hiperstimulare uterină mult mai rar decât administrarea vaginală a
acestuia. Ceea ce s -a remarcat a fost faptul că rata de operații cezariene repetate a scăzut
semnificativ după inducerea travaliului cu Cytotec per os, fără a crește rata complicațiilor [5, 34].

23
II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE
2.1.Caracteristica generală a studiului
Studiul nostru reprezintă un studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 176 paciente, cu o
operație cezariană în anamneză: 88 paciente în lotul de studiu și 88 paciente în lotul de control.
Metoda de selecție a lotului de studiu
În lotul de studiu au fost i ncluse toate pacientele de pe sălile obstetricale 1 și 2 din cadrul
Maternității IMSP Spitalul Clinic Municipal Nr.1, care au născut per vias naturalis după o
operație cezariană în anamneză, pe perioada 2016 -2018 . Pe parcursul anului 2016 – pe sala 1 au
fost 19 nașteri vaginale după operație cezariană, 2017 – 17 nașteri, 2018 – 9 nașteri. Pe sala
obstetricală II, pe parcursul anului 2016 au fost 9 nașteri vaginale după operație cezariană, 2017 –
21 nașteri, 2018 – 13 nașteri. În total pe parcursul anului 201 6 – 28 nașteri vaginale după
operație cezariană în anamneză, 2017 – 38 nașteri, 2018 – 22 nașteri. (figura 5)

Figura 5. Repartizarea nașterilor vaginale după operaț ie cezariană, pe anii 2016 -2018, SNI și
SNII

Cele mai multe nașteri per vias naturalis d upă operație cezariană au fost înregistrate în anul
2017, 43,2%.
Metoda statistică de selecție a lotului de control
Pentru selecția lotului de control s -a utilizat metoda statistică de selecție aleatorie a lotului.
Din jurnalele din sălile de naștere din pacientele cu operație cezariană repetată după o cezariană
în anamneză s -au preluat aleator pacientele după care au fost analizate fișele de observație
clinică din arhiva spitalului. (figura 6)

31,8%43,2%
25%
0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%
2016 2017 2018

24
Designul studiului

Figura 6 . Design ul studiului

Studiul se bazează pe analiza datelor din foile de observație clinică a pacientelor respective
în baza unui chestionar elaborat pentru realizarea scopului lucrării.
Criteriile de includere în lotul de studiu au fost:
– existența unei operații cezariene în anamneză;
– modalitatea de finisare a sarcinii actuale prin naștere vaginală;
Parametrii utilizați în acest studiu au fost :
o datele generale despre paciente;
o datele anamnezei;
o termenul sarcinii;
o diagnosticul clinic;
o datele clinice;
o datele parac linice (grosimea cicatricii uterine la USG);
o conduita nașterii pe uter cicatricial;
o utilizarea metodelor de analgezie în travaliu;
o traumatismele căilor de naștere;
o hemoragia totală;
o complicațiile (ruptura de uter);
o manoperele efectuate în perioada a III -a;
o date despre starea pacientei în perioada de lăuzie precoce și tardivă; 88 paciente cu
naștere vaginală
după operație
cezariană în
anamneză 176 paciente cu
operație cezar iană în
anamnez ă
88 paciente cu
operație
cezariană
repetată după
o/c în anamneză Lotul de
studiu Lotul de
control

25
o date despre starea nou -născuților;
În secțiunea consacrată datelor generale despre paciente au fost incluse datel e referitoare
la: vâ rstă, domiciliu, stare civilă, ocupație și starea s ocială; datele anamnestice au inclus:
numărul sarcinii, numărul nașterii, anamneza eredo−colaterală, anamneza alergologică,
deprinderi nocive, anamneza ginecologică (vârsta menarhei, regularitatea ciclului menstrual,
durata medie a ciclului menstrual, deb utul vieții sexuale, existența sindromului antifosfolipidic
diagnosticat anterior, miomului uterin, cu sau fără efectuarea miomectomiei, sindromul ovarelor
polichistice, chisturilor ovariene, cu efectuarea chistectomiei, laparoscopii/histeroscopii
diagnost ice, durata infertilității primare/secundare, anexite cronice, boala inflamatorie pelvină,
malformații congenitale de uter cu plastie în antecedente), anamneza obstetricală (numărul de
sarcini, nașteri, avorturi spontane/medicale, sarcini extrauterine cu t ubectomii uni/bilaterale,
sarcini stagnate, nașteri premature, operații cezariene cu cicatrice pe uter postcezariană, sarcini
anterioare cu moarte antenatală) și anamneza patologică (afecțiuni genitale și extragenitale
concomitente și în antecedente), pato logia obstetricală (hipertensiune indusă de sarcină,
preeclampsie moderată/severă, polihidranios, oligohidramnios, infecție intrauterină etc.) .
Referitor la istoricul de operație cezariană în anamneză: <1,5 ani în urmă, 1,6 -2 ani în
urmă, >2 ani în urmă . S-au înregistrat datele despre prezența unei nașteri per vias naturalis în
antecedente.
Datele clinice au inclus rezultatele examenului obiectiv general (tipul constituțional,
prezența obezității sau infantilismului, dimensiunile bazinului osos) și examen ului obstetrical
(dezvoltarea organelor genitale externe, gradul de maturizare a colului uterin după scorul Bishop,
caracterul eliminărilor vaginale). Datele despre termenul sarcinii la care s -a finisat sarcina
actuală: 22+0 -27+6 naștere prematură extremă; 28+0 -31+6 NP severă; 32+0 -33+6 NP moderată;
34+0 -36+6 NP aproape de termen; 37-40 săptămâni Naștere la termen; ≥41 săptămâni s arcină
prelungită cronologic .
S-a analizat prezența datele referitor la sarcina monofetală, multiplă, situsul fetal
(longitudin al, oblic, transversal la unul sau în caz de sarcină multiplă la ambii feți), varietatea,
gradul de angajare la internare.
Au fost înregistrate datele referitor la starea intrauterină a fătului ( BCF, CTG) și maternă
(TA, Ps, t0C, diureză).
Din datele para clinice importanță deosebită a prezentat valorile ultrasonografice ale
cicatricii uterine la sfârșitul trimestrului III de sarcină: <1,5 mm, 2,0 – 3,5 mm, >3,5 mm.
Date despre debutul travaliului: spontan sau indus. Calitatea lichidului amniotic: curat s au
meconial. Date despre corijarea insuf icienței forțelor de contracție, d atele CTG de monitoriza re

26
fetală continuă/intermitentă, conduita perioadei de screamăt, n ecesitatea vaccum -extracției
fătului , conduita perioadei a III -a.
Date despre utilizarea meto delor de analgezie în travaliu.
Date despre traumatismele căilor de naștere: ruptura de col uterin, ruptura vaginului înaltă,
ruptura perineului de gr.I, II, III, e piziotomie . Date despre complicația: ruptura uterină.
Date despre hemoragia uterină: în lo tul de studiu: <500 ml , >500 ml , în lotul de control
<1000 ml, >1000 ml. Am înregistrat cazuri de hemoragie postpartum: ruptura de uter, hemoragie
hipotonă, hemoragie atonă, r esturi de țesut placentar . Manopere în perioada a III -a a nașterii:
control manua l al cavității uterine, chiuretaj uterin postpartum, m asaj intern/extern al uterului .
Date despre starea pacientei în lăuzia precoce, tardivă și date despre masa nou -născuților și
scorul Apgar.

2.2. Analiza statistică a datelor obținute
Rezultatele apre cierilor cantitative a parametrilor analizați au fost supuse evaluării
statistice după metoda cercetării selective cu aprecierea mediilor aritmetice și a erorilor lor:
 Media aritmetică: 𝑀=∑𝑣
𝑛

M – valoarea medie aritmetică a indicilor studiați ;
v – valoarea fiecărui indice;
Σ – simbolul sumării;
n – numărul total de investigații
 Deviația standard: σ=√∑𝑑2
𝑛 unde,
σ – deviația standard ;
d – diferența dintre „V” și „M”: d = V – M;
p – frecvența n – numărul de cazuri.
 Eroarea valorilo r medii aritmetice : ±𝑚=σ
√𝑛 unde ,
± m – deviația valorii medii aritmetice ;
σ – deviația standard;
n – numărul total de cazuri.
Aprecierea gradului și caracterului modificărilor parametrilor studiați a fost realizată prin
calculul valorilor medii relative și a erorilor acestora. Valoarea medie relativă a fost apreciată
prin metoda tradițională. Eroarea valorilor medii a fost determinată după formula:

27
±𝑚=√𝑝×(100 −𝑝)
𝑛 unde ,
± m – deviația valorii relative medii;
p – valoarea relativă medie ;
n – numărul total de cazuri.
Autentificarea valorilor studiate a fost apreciată prin determinarea criteriului t – student (cu
o probabilitate mai mare de 95%, adică p < 0,05), calculat prin formula:
𝑡=|𝑥−𝑀|
σ
√𝑛 , unde
t – criteriul Student;
x – valoarea medie a eșantionului;
M – media aritmetică,
σ – deviația standard,
n – numărul total de cazuri.
Datele obținute au fost prelucrate cu ajutorul setului de programe Microsoft Office (Excel).
Datele sunt prezentate sub formă de tabele, gra fice și diagrame în scopul reflectării
demonstrative a rezultatelor obținute.

Metodele de cercetare utilizate au fost:
o Retrogradă – am studiat datele existente până la momentul efectuării lucrării;
o Documentară – am s tudiat fișele de observație a 176 paciente cu o operație cezariană în
anamneză , internate în secțiile obstericale 1 și 2 din cadrul Maternității IMSP SCM Nr.1,
or. Chișinău;
o Analitică – am analizat datele obținute și am elaborat concluzii proprii;
o Matematică – am efectuat toate calculele nece sare reprezentării schematice a rezultatelor
cercetării;
o Statistică –am efectuat calcule statistice în conformitate cu formulele de calcul și
programa Microsoft Excel ;
o Comparativă – am comparat datele obținute cu cele prezente în literatura de specialitate
națională și internațională .

28
III. REZULTATE PROPRII ȘI DISCUȚII
Studiul nostru reprezintă un studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 176 paciente. Lotul de
studiu și control a fost reprezentat de 88 paciente.
Vârsta medie în lotul de studiu a fost de 30 ,73±0,45 ani, iar în lotul de control de
32,5±0,47 ani.
Conform vârstei în lotul de studiu am obținut următoarea repartizare: în categoria 18 -25
ani au fost 11 (12,5%) paciente, 26 -35 ani – 65 (73,9%) paciente, 36 -45 ani – 12 (13,6%)
paciente. În lotul de control, conform categoriilor de vârstă s -a obținut repartizarea: 18 -25 ani – 2
(2,3%) paciente, 26 -35 ani – 64 (72,7%) paciente, 36 -45 ani – 22 (25%) paciente. (figura 7)

Figura 7. Repartizarea conform categoriilor de vârstă

În lotul de studiu, cu n așteri per vias naturalis după operație cezariană în anamneză, se
observă o rată mai înaltă (73,9%) în categoria de vârstă 26 -35 ani, la fel și în lotul de control
(72,7%), ceea ce se explică, probabil, prin vârsta fertilă. O rată mai înaltă de 12,5% pentr u
categoria de vârstă 18 -25 ani, în lotul de studiu comparativ cu 2,3% în lotul de control, cu date
de rate mai înalte de 25% în categoria de vârstă 30 -45 ani în lotul de control, comparativ cu
13,6% în lotul de studiu. Deci, vârsta a servit ca una din ind icațiile pentru operație cezariană
reperată în lotul de control.
Conform mediului de proveniență, în lotul de studiu din mediul urban au fost 76 (86,4%)
paciente, din mediul rural 12 (13,6%) paciente, iar în lotul de control din mediul urban au fost 74
(84,1%) paciente, iar din mediul rural 14 (15,9%) paciente. (figura 8, tabel 6 )
12,5%73,9%
13,6%
2,3%72,7%
25%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
18-25 ani 26-35 ani 36-45 ani
Lotul de studiu Lotul de control

29

Figura 8. Repartizarea conform mediul de proveniență

Tabel 6. Repartizarea conform mediului de reședință
Lot de studiu Lot de control X2, p
Urban 76 86,4% 74 84,1% 1,242
P=0,265 Rural 12 13,6% 14 15,9%

Conform datelor obținute, majoritatea pacientelor atât în lotul de studiu (86,4%) cât și în
lotul de control (84,1%) au fost din mediul urban. Aceasta se datorează, probabil, faptului că
Spitalul Clinic Municipal Nr.1 des ervește preponderent populația urbană, fiind Centru
Perinatologic de nivelul II, pentru municipiul Chișinău.
Conform statutului social, în lotul de studiu angajate au fost 51 (57,9%) paciente, șomere
37 (42,1%) paciente, în lotul de control angajate au fo st 48 (54,5%) paciente, șomere – 40
(45,5%) paciente. (figura 9, tabel 7 )

Figura 9. Repartizarea conform statutului social

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Urban Rural86,4%
13,6%84,1%
15,6%
Lotul de studiu Lotul de control
57,9%
42,1%54,5%
45,5%
0%10%20%30%40%50%60%70%
Angajate Șomere
Lotul de studiu
Lotul de control

30
Tabel 7. Repartizarea conform statutului social
Lot de studiu Lot de control X2, p
Angajate 51 57,9% 48 54,5% 0,092
P=0,76 Șomere 37 42,1% 40 45,5%

Deci, conform statutului social, pacientele în loturile de studiu și control au fost în
aproximativ 55% angajate și aproximativ 45% șomere.
Conform termenului de finisare a sarcinii, în lotul de studiu la termen s -au finisat 72
(81,8%) cazuri, nașteri premature au fost 16 (18,2%) cazuri, în lotul de control la termen au fost
finisate 79 (89,8%) cazuri, nașteri premature au fost 9 (10,2%) cazuri. (figura 10)

Figura 10. Repartizarea conform termenului finisării sarcinii

Conform datelor obținute, nașterile la termen atât în lotul de studiu (81,8%) cât și în lotul
de control (89,8%) au avut rata cea mai înaltă, totuși în structura nașterilor s -a observat că în
lotul de studiu au prevalat nașterile premature (18,2%) versus 10,2% în lotul de control. Deci,
nașterile premature per vias naturalis pe uter cicatricial au avut loc mai frecvent comparativ cu
lotul de control.
Conform termenului la care s -a finisat sarcina, în lotul de studiu am obținut următoarea
repartizare: 22+0 – 27+6 – 2 (2,3%) paciente, 28+0 – 31+6 – 2 (2,3%) paciente, 32+0 – 33+6 – 4
(4,5%) paciente, 34+0 – 36+6 – 8 (9,1%) paciente, 37 -40 SG – 72 (81,8%) paciente, ≥41 SG nici
o pacientă. În lotul de control în termenele de 22+0 – 27+6 și 28+0 – 31+6 nu s-a înregistra t nici
0%20%40%60%80%100%120%140%160%180%
La termen Nașteri premature 81,8%
18,2%89,8%
10,2%
Lot de studiu Lot de control

31
o pacientă, 32+0 – 33+6 – 4 (4,5 %) pacientă, 34+0 – 36+6 – 5 (5,7%) paciente, 37 -40 SG – 79
(89,8%) paciente, ≥41 SG nici o pacientă. (figura 11, tabel 8 )

Figura 11. Repartizarea conform termenului de gestație la care s -a finisat sarcina

Tabel 8. Repartizarea conform termenului de gestație
Termenul de gestație Lotul de studiu Lotul de control X2, p
22+0 -27+6 2 2,3% 0 0 2,009, p=0,15
28+0 – 31+6 2 2,3% 0 0 2,009, p=0,15
32+0 – 33+6 4 4,5% 4 4,5% 2,001, p=0,16
34+0 -36+6 8 9,1% 5 5,7% 0,744, p=0,38
37-40 72 81,8% 79 89,8% 1,685, p=0,19

Deci, în structura nașterilor premature atât în lotul de studiu cât și în lotul de control s -au
înregistrat nașteri premature aproape de termen (34+0 -36+6). Din cele 16 nașteri premature în
lotul de studiu – 8 (50%) nașteri au fost aproape de termen, 4 (25%) au fost nașteri premature
moderate (32+0 -33+6), 2 (12,5%) au fost nașteri premature severe și 2 (12,5%) nașteri premature
extreme (22+0 -27+6), iar în lotul de control din cele 9 nașteri premature – 5 (55, 6%) nașteri au
fost aproape de termen, 4 (44,4%) nașteri au fost naștere prematură moderată și nu s-a înregistrat
nici o naștere prematură severă și extremă. (figura 12) 2,3% 2,3% 4,5% 9,1%81,8%
0%0%4,5%5,7%89,8%
0%20%40%60%80%100%120%140%160%180%200%
22+0 – 27+6 28+0 -31+6 32+0 – 33+6 34+0 – 36+6 37-40 SG
Lotul de studiu Lotul de control

32

Figura 12. Structura nașterilor premature conform termenului

Conform datelor obți nute în structura nașterilor premature în lotul de studiu au fost
înregistrate nașteri premature severe și extreme, ceea ce nu s -a constatat în lotul de control.
Conform gestației în lotul de studiu au fost obținute următoarele date: a 2 -a gestație – 27
(30,7%) paciente, a 3 -ea – 32 (36,4%) paciente, a 4 -a – 18 (20,4%) paciente, a 5 -a – 8 (9,1%)
paciente, a 6 -a – 2 (2,3%) paciente, a 7 -a – 1 (1,1%) pacientă. În lotul de control, a 2 -a gestație a
fost la 52 (59,1%) paciente, a 3 -a – 22 (25%) paciente, a 4 -a la 5 (5,7%) paciente, a 5 -a la 6
(6,8%) paciente, a 6 -a la 3 (3,4%) paciente. (figura 13, tabel 9 )

Figura 13. Repartizarea conform gestației

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
NP aproape de
termenNP moderată NP severă NP extremă50%25%12,5% 12,5%55,6%44,4%0% 0%
Lotul de studiu
Lotul de control
0%10%20%30%40%50%60%
2-a gestație 3-a gestație 4-a gestație 5-a gestație 6-a gestație 7-a gestație30,7%36,4%
20.4%
9,1%
2,3% 1,1%59,1%
25%
5,7% 6,8%
3,4%0%
Lot de studiu Lot de control

33
Tabel 9.Repartizarea conform gestației
Conform gestație Lotul de studiu Lotul de control X2, p
2-a gestație 27 30,7% 52 59,1% 14,27 , p=0,0002
3-a gestație 32 36,4% 22 25% 2,655, p=0,10
4-a gestație 18 20,4% 5 5,7% 8,403 , p=0,0037
5-a gestație 8 9,1% 6 6,8% p>0,05
6-a gestație 2 2,3% 3 3,4% p>0,05
7-a gestație 1 1,1% 0 0 p>0,05

Conform parității, în lotul de studiu secundipare au fost 60 (68,2%) paciente, multipare au
fost 28 (31,8%) paciente, a 3 -a naștere – 25 (89,3%), a 4 -a naștere – 2 (7,1%), a 7 -a naștere – 1
(3,6%). În lotul de control, secundipare au fost 79 (89,8%) paciente, multipare (a 3 -a naștere ) – 9
(10,2%) paciente. (figura 14)

Figura 14. Repartizarea conform parității

În lotul de control rata secundiparelor a fost mai mare 89,8% comparativ cu lotul de studiu
68,2%, în care a fost mai înaltă rata multiparelor 31,8%. Deci, în lotul de studiu 28 (31,8%)
paciente au avut o naștere per vias naturalis în anamneză. În lotul de control 9 (10,2%) paciente
au avut naștere per vias naturalis în anamneză. (figura 15)
0%20%40%60%80%100%120%140%160%
secundipare multipare68,2%
31,8%89,8%
10,2%
lotul de studiu
lotul de control

34

Figura 15. Prezența în anamneză a cel puțin unei nașteri per vias naturalis

Deci, p rezența unei nașteri per vias naturalis facilitează o naștere repetată naturală.
Conform anamnezei obstetricale complicate am obținut următoarele date: în lotul de studiu
– avorturi spontane în 23 (26,1%) cazuri, avorturi medicale 30 (34,1%) cazuri, sarci ni oprite în
evoluție 9 (10,2%), sarcini extrauterine 3 (3,4%). În lotul de control, avorturi spontane au fost la
17 (19,3%) paciente, avorturi medicale au fost la 28 (31,8%) pacienți, sarcini oprite în evoluție la
7 (7,9%) pacienți, sarcini extrauterine 1 (1,1%) pacientă. (figura 16, tabel 10 )

Figura 16. Repartizarea conform an amnezei obstetricale complicate
Tabel 10. Repartizarea conform anamnezei obstetricale complicate
AOC Lotul de
studiu Lotul de control X2, p
Avorturi spontane 23 26,1% 17 19,3% p>0,05
Avorturi medicale 30 34,1% 28 31,8% p>0,05
Sarcină oprită în
evoluție 9 10,2% 7 7,9% p>0,05
Sarcină extrauterină 3 3,4% 1 1,1% 3,202, p >0,05

32%10%
0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%
Naștere per vias naturalis în anamneză
Lotul de studiu
Lotul de control
34,1%
26,1%
10,2%
3,4%31,8%
19,3%
7,9%
1,1%
0%5%10%15%20%25%30%35%40%
a/m a/s sarcină oprită în
evoluțiesarcină extrauterină
Lot de studiu Lot de control

35
Conform istoricului de operație cezariană, în lotul de studiu, perioada de timp de <1,5 ani
de la efect uarea operației cezariene nu a fost înregistrată, 1,6 -2 ani – 9 (10,2%) paciente, >2 ani
de la efectuarea operației cezariene precedente – 79 (89,8%) paciente. În lotul de control:
perioada de timp <1,5 ani – 13 (24,8%) paciente, 1,6 -2,0 ani – 30 (34,1%) p aciente, >2,0 ani – 45
(51,1%) paciente. (figura 17)

Figura 17. Repartizarea conform datelor despre perioada de timp de la efectuarea operației
cezariene precedente

Tabel 11. Istoricul de operație cezariană
Lotul de studiu Lotul de control X2, p
<1,5 ani 0 0% 13 24,1% p<0,05
1,6-2 ani 9 10,2% 30 34,1% p< 0,05
>2,0 ani 79 89,8% 45 51,1% 10.141, P = 0.0014

Conform datelor obținute se observă o diferență în perioada de timp de la efectuarea
operației cezariene în cele două loturi de studii. Astf el, în lotul de studiu rata cea mai mare a fost
înregistrată în rândul pacientelor cărora li s -a efectuat o operație cezariană >2 ani, 89,8%.
Conform datelor literaturii de specialitate pentru o regenerare completă postoperatorie și o
sarcină ulterioară es te necesară o perioadă de 2 ani.
Conform grosimii cicatricii uterine, în lotul de studiu la toate pacientele grosimea a fost
≥3,5 cm (100%), în lotul de control grosimea segmentului inferior ≤ 2 mm a fost înregistrată în
8 (9,1%) cazuri, 2,0-3,5 mm – 12 (13,6%) cazuri, >3,5 m m – 68 (77,3%) cazuri. (figura 18)
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
<1,5 ani 1,6-2,0 ani >2,0 ani0%10,2%89,9%
14,8%34,1%51,1%
Lot de studiu
lot de control

36

Figura 18. Grosimea cicatricii uterine conform USG

Deci, în lotul de studiu grosimea cicatricii uterine a fost antenatal în toate cazurile
suficientă. În lotul de control, g rosimea cicatricii uter ine ≤ 2 m m a fost în 9,1% cazuri, această
grosime este considerată incompetentă ultrasonografic cu risc înalt de ruptură uterină, 13,6%
paciente în lotul de control au avut o grosime a cicatricii uterine aprecia te USG -fic de 2,0 -3,5
mm considerată competen tă ultrasonografic, dar în anumite situații poate cauza ruptura uterină
intranatal.
Lichidul amniotic în lotul de studiu a fost curat în 79 (89,8%) cazuri și meconial în 9
(10,2%) cazuri. (figura 19)

Figura 19. Repartizarea conform calității lichidului amniotic în lotul de studiu

Anestezie în travaliu în lotul de studiu a fost utilizată în 10 (11,4%) cazuri. (figura 20) 0% 0%100%
9,1% 13,6%77,3%
0%20%40%60%80%100%120%
≤2 mm 2-3,5 mm >3,5 mm
Lot de studiu Lot de control
LA curat
89,9%LA meconial
10,2%

37

Figura 20. Repartizarea lotului de studiu conform utilizării anesteziei în travaliu

Din anesteziile în travaliu (10 cazuri): anestez ia epidurală a fost indicată în 4 (40%) cazuri,
sedare intravenoasă 6 (60%) cazuri. (figura 21)

Figura 21. Repartizarea lotului de studiu conform metodei de analgezie în travaliu

Conform protocolului clinic național și literaturii internaționale: aneste zia epidurală în
trabaliu nu este contraindicată pentru a fi utilizată în nașterea vaginală după operație cezariană,
totuși este necesară obținerea unei analgenii fără blocare motorică și se vor folosi soluții cu
concentrații scăzute de anestetice.
Oxitoc ina în travaliu a fost utilizată în 8 (9,1%) nașteri. (figura 22)
Anestezie în
travaliu
11,4%
Fără anestezie
în travaliu
89,8%
Anestezie
epidurală
40%
Sedare
intravenoasă
60%

38

Figura 22. Utilizarea oxitocinei în travaliu în lotul de studiu

În perioada de expulzie s -a aplicat ventuza obstetricală (naștere vaginală intrumentară) în 6
(6,8%) cazuri din cauza hipox iei intrauterine progresante a fătului/bradicardie fetală. (figura 23)

Figura 23. Cazurile de aplicare a vaccum -extracției fătului în perioada de expulzie

În lotul de studiu, hemoragia totală a fost <500 ml în 79 (89,9%) cazuri și >500 ml în 9
(10,2%) c azuri. În lotul de control, hemoragiile în toate cazurile nu au depășit norma admisă de
1000 ml în operația cezariană, fiind în medie de 600 ml. (figura 24)
Stimularea
travaliului cu
oxitocină
9,1%
Fără oxitocină în
travaliu
90,9%
Vaccum -extracția
fătului
6,8%
fără vaccum
93,2%

39

Figura 24. Hemoragia totală estimată

Deci, hemoragia totală estimată doar în 9 (10,2%) cazuri, î n lotul de control a depășit
norma, pentru nașterea per vias naturalis.
Ruptură de uter, în lotul de studiu a fost înregistrată în 1 (1,1%) caz. (figura 25)

Figura 25. Repartizarea în lotul de studiu conform prezenței/absenței rupturii de uter

Diagnost icarea de ruptură de uter incompletă a fost pusă postpartum, cu efectuarea
histerectomiei subtotale fără anexe.
Manopere în perioada a III -a au fost efectuate în 18 (20,5%) cazuri. Dintre care: control
manual al cavității uterine 7 (38,9%) cazuri, chiuret aj uterin postpartum 5 (27,8%) cazuri, masaj
intern/extern al uterului 2 (11,1%) cazuri, decolare manuală a placentei 3 (16,7%) cazuri,
histerectomie 1 (11,1%) caz. (figura 26) 89,8%
0% 10,2% 0% 0%100%
0%20%40%60%80%100%120%
Lotul de studiu Lotul de control
<500 ml >500 ml <1000 ml
Ruptura de uter
1,1%
Uter integru
98,9%

40

Figura 26. Repartizarea lotului de studiu conform manoperelor efectuate în pe rioada a III -a a
nașterii (18 cazuri)

În lotul de studiu au fost înregistrate în 64 (72,7%) cazuri traumatisme ale căilor de naștere
și în 24 (27,3%) cazuri, căile de naștere au fost intacte. (figura 27)

Figura 27. Repartizarea conform prezenței/absențe i traumatismului căilor de naștere
postpartum

Deci, în 72,7% din nașterile din lotul de studiu a fost un traumatism al căilor de naștere.
Conform tipului de traumatism (în cele 64 cazuri), am obținut următoarele date: ruptura de col
uterin în 9 (14,1%) ca zuri, vaginului 8 (12,5%) cazuri, col uterin+vagin 2 (3,1%) cazuri, col
uterin+vagin+perineu 9 (14,1%) cazuri, perineu gr.I – 4 (6,3%) cazuri, perineu gr.II – 7 (10,9%)
cazuri, perineu gr.III – 3 (4,7%) cazuri, episiotomii 4 (6,3%) cazuri, vagin+perineu – 14 (21,9%)
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%Control manual al cav. UterineChiuretaj post-partumDecolare manuală a placenteiMasaj intern/extern al uteruluiHisterectomie subtotală fără anexe
38,9%27,8%16,7%11,1%11,1%
Traumatism
căi de
naștere
72,7%Căi de
naștere
intacte
27,3%

41
cazuri, col uterin+perineu – 1 (1,6%) caz, labiale 2 (3,1%) cazuri, ruptura de sept vaginal 1
(1,6%) caz. (figura 28)

Figura 28. Tipurile de traumatisme ale căilor de naștere

În lotul de control, operații cezariene planice au fost 49 (55,7%) și operații cezariene
urgente 39 (44,3%). (figura 29)

Figura 29. Repartizarea lotului de control conform tipului operației cezariene

Indicațiile pentru operația cezariană planică, în lotul de control, au fost: insuficiența
cicatricii pe uter 11 (22,4%) cazuri, făt macrosom 10 (20,4%) cazuri, vârsta maternă ± alți factori
(anamneză obstetricală complicată, insistența maternă) 9 (18,3%) cazuri, patologie extragenitală
(de exemplu: miopie forte) 4 (8,1%) cazuri, prezentație pelvină la făt 3 (6,1%) cazuri, p lacenta
praevia 2 (4,1%) cazuri, uter bicorn 2 (4,1%) cazuri, poziție transversală a fătului 1 (2,1%) caz,
14,1%12,5%3,1%14,1%6,3%10,9%4,7%6,3%21,9%1,6%3,1%1,6%
0% 5% 10% 15% 20% 25%col uterinvagincol uterin+vagincol uterin+vagin+perineuperineu gr.Iperineu gr.IIperineu gr.IIIepisiotomiivagin+perineucol uterin + perineulabialeruptura de sept vaginal
O/C planice
56%O/C urgente
44%

42
poziție oblică a fătului 1 (2,1%) caz, FIV+făt macrosom 1 (2,1%) caz, bazin anatomic strâmtat 1
(2,1%) caz, preeclampsie severă asociată cu RDIU 1 (2 ,1%) caz, RDIU la făt cu flux diastolic
nul 1 (2,1%) caz, duplex cu RDIU la unul din feți 1 (2,1%) caz, miom uterin 1 (2,1%) caz.
(figura 30)

Figura 30. Repartizarea cazurilor de operație cezariană planică conform indicațiilor (49
cazuri)

Indicațiile pe ntru operația cezariană urgentă, în lotul de control, au fost: în 15 (38,5%)
cazuri ruperea prematură a pungii amniotice (RPPA), insuficiența secundară a forțelor de
contracție 8 (20,5%) cazuri, insuficiența primară a forțelor de contracție 6 (15,4%) cazur i,
insuficiența cicatricii pe uter 5 (12,8%) cazuri, hipoxia acută la făt 3 (7,7%) cazuri, decolare de
placentă normal inserată 2 (5,1%) cazuri. (figura 31)
0% 5% 10% 15% 20% 25%insuficiența cicatricii pe uter făt macrosomvârsta maternă+anamneză obstetricală complicatăpat.extragenitală (miopie, epilepsie)prezentație pelvină la fătuter bicornplacenta praeviapoziție transversală fătsitus/poziție oblică la fătFIV+făt macrosombazin anatomic strâmtatpreeclampsie severă+RDIURDIU, flux diastolic nulDuplex, RDIU la unul din fețimiom uterin
22,4%20,4%18,3%8,1%6,1%4,1%4,1%2,1%2,1%2,1%2,1%2,1%2,1%2,1%2,1%

43

Figura 31. Repartizarea cazurilor de operații cezariene urgente conform indicațiilor în lotul
de control, 39 cazuri

Conform masei nou -născuților s -a obținut următoarea repartizare: în lotul de studiu între
500-2499 g – 14 (15,9%) nou -născuți, între 2500 -3999 gr – 71 (80,7%) nou -născuți, între 4000 –
4999 gr. – 3 (3,4%). În lotul de control: 500 -2499 gr – 7 (7,9%), 2500 – 3999 gr – 70 (79,5%)
nou-născuți, 4000 – 4999 gr – 11 (12,5%) nou -născuți. (figura 32, tabel 12 )

Figura 32. Repartizarea conform greutății la naștere a nou -născuților

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%RPPAInsuficiența II FCInsuficiența I FCInsuficiența cicatricii pe uter Hipoxie acută la fătDPNI
38,5%20,5%15,4%12,8%7,7%5,1%
15,9%80,7%
3,4%7,9%79,5%
12,5%
0%20%40%60%80%100%120%140%160%180%
500-2499 gr 2500-3999 gr 4000-4999 gr
Lotul de studiu
Lotul de control

44
Tabel 12. Repartizarea conform greutății la naștere a nou -născuț ilor
Lotul de studiu Lotul de control X2, p
500-2499 g 14 15,9% 7 7,9% 2.638, P = 0.1043
2500 -3999 g 71 80,7% 70 79,5% 0.035, P = 0.8515
4000 -4999 g 3 3,4% 11 12,5% 4.937, P = 0.0263

În lotul de studiu a fost o rată mai mare de greutate redusă la n aștere 15,9% comparativ cu
lotul de control 7,9%, iar în categoria 4000 -4999 gr rata mai înaltă a fost în lotul de control
12,5% comparativ cu lotul de studiu 3,4%. Acest fapt se explică și prin structura deferită a
nașterilor la termen și premature în lot urile de studiu și control.
Conform scorului Apgar în 1 minut, în lotul de studiu: <5 puncte – 3 (3,4%) nou -născuți,
6-7 puncte – 15 (17,1%) nou -născuți, 8 -10 puncte – 70 (79,5%) nou -născuți. În lotul de control:
<5 puncte nici un nou -născut, 6 -7 puncte – 8 (9,1%) nou -născuți, 8 -10 puncte – 80 (90,9%) nou –
născuți. (figura 33, tabel 13 )

Figura 33. Repartizarea conform scorului Apgar în 1 minut

Tabel 13. Repartizarea conform scorului Apgar
Lotul de studiu Lotul de control X2, p
<5 puncte 3 3,4% 0 0% p<0,05
6-7 puncte 15 17,1% 8 9,1% p<0,05
8-10 puncte 70 79,5% 80 90,9% p<0,05

În lotul de studiu, probabil, și datorită faptului că rata nașterilor premature a fost mai înaltă
se constată o rată mai înaltă a scorului Apgar <5 puncte (3,4%) și 6 -7 puncte (17,1%) comparativ
cu cele înregistrate în lotul de control 0% și respectiv 9,1%. Rata mai mare a n/n cu scor Apgar
8=10 puncte a fost în lotul de control 90,9% comparat iv cu 79,5% în lotul de studiu.
0%20%40%60%80%100%120%140%160%180%
< 5 puncte 6-7 puncte 8-10 puncte3,4%17,1%79,5%
0%9,1%90,9%
Lot de studiu Lot de control

45
CONCLUZII
1. Datele prezente în literatura de specialitat e referitor la nașterea vaginală după o operație
cezariană în antecedente sunt controversate. Astfel, unii autori sunt de părerea că operația
cezariană planică repetată este asociată cu o rată a morbidității și mortalității mai mare
decât după nașterea per vias naturalis. Creșterea ratei cezarienilor nu este explicată,
deoarece rata mortalității perinatale și materne s -a diminuat nesemnificativ. Principala
indicație pentru cezariana planică fiind operația cezariană în anamneză.
2. Tentativa de naștere vaginală după o operație cezariană în anamneză este posibilă ca
urmare a evaluării indicațiilor pentru operația cezariană în anamneză, care au o
importanță semnificativă în conduită, nașterea fiind posibilă în cazul excluderii
disproporției feto -pelvine și a patol ogiei materne asociate care ar fi o contraindicație
pentru o naștere vaginală.
3. Factorii favorizanți ce influențează rata de succes a nașterilor naturale după o operație
cezariană în anamneză ar fi prezența nașterii naturale în anamneză, în lotul de studiu
31,8% paciente au avut o naștere per vias naturalis în anamneză, comparativ cu lotul de
control 10,2% (p <0,05), debutul spontan al travaliului (100% cazuri în lotul de studiu),
masa fătului < 4000 g ( în categoria 4000 -4999 gr rata mai înaltă a fost în lo tul de control
12,5% comparativ cu lotul de studiu 3,4%, p <0,05), vârsta maternă <35 ani (vârsta medie
în lotul de studiu a fost de 30,73±0,45 ani, iar în lotul de control de 32,5±0,47 ani). În
lotul de studiu rata cea mai înaltă a intervalului dintre naș teri a fost înregistrată în rândul
pacientelor cărora li s -a efectuat o operație cezariană >2 ani în urmă, 89,8%., p = 0.0014.
4. Principala complicație în nașterea vaginală după operația cezariană în antecedente este
ruptura uterină în travaliu. Ruptură de uter, în lotul de studiu a fost înregistrată în 1
(1,1%) caz, soldat cu histerectomie subtotală fără anexe.
5. Măsurarea ultrasonografică a segmentului uterin inferior aproape de termen s -a dovedit a
avea o corelație inversă cu riscul de apariție a insuficien ței cicatricii uterine, care include
dehiscența cicatricii uterine sau/și ruptura uterine. Conform grosimii cicatricii uterine (î
trimestrul III de sarcină), în lotul de studiu la toate pacientele grosimea a fost ≥3,5 cm
(100%), fiind un criteriu important pentru tentativa de naștere vaginală după o operație
cezariană în anamneză.

46
BIBLIOGRAFIE
1. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth afer previous cesarean delivery. Obstet
Gynecol 2010 Aug;116(2 Pt 1):450 -63, ISSN: 0029 -7844
2. Algert CS, Morris JM, Simpson JM, Ford JB, Roberts CL. Labor before a primary
cesarean delivery: reduced risk of uterine rupture in a subsequent trial of labor for vaginal
birth after cesarean. Obstet Gynecol 2008; 112: 1061 –1066, ISSN: 0029 -7844
3. Allen VM, O'Connell CM, Liston RM, Baskett TF. Maternal morbidity associated with
cesarean delivery without labor compared with spontaneous onset of labor at term, Obstet
Gynecol. 2003;102(3):477 -82, ISSN: 0029 -7844
4. Appleton B, Targett C, Rasmussen M, Readman E, Sale F, Permezel M. Vag inal birth
after Caesarean section: an Australian multicentre study. VBAC Study Group, Aust N Z J
Obstet Gynaecol. 2000;40(1):87 -91, ISSN: 0029 -7844
5. Aronsson A, Bygdeman M, Gemzell -Danielsson K. Effects of misoprostol on uterine
contractility following dif ferent routes of administration. Hum Reprod. 2004 Jan;
19(1):81 -4, ISSN 0268 -1161
6. Asakura H, Nakai A, Ishikawa G, Suzuki S, Araki T. Prediction of uterine dehiscence by
measuring lower uterine segment thickness prior to the onset of labor: evaluation by
transvaginal ultrasonography. J Nippon Med Sch 2000; 67:352 –356, ISSN 1347 -3409
7. Aslan H, Unlu E, Agar M, Ceylan Y. Uterine rupture associated with misoprostol labor
induction in women with previous cesarean delivery. European journal of obstetrics,
gynecolog y, and reproductive biology. 2004;113(1):45 –8. Epub 2004/03/24. doi:
10.1016/S0301 -2115(03)00363 -4, ISSN: 0301 -2115
8. Bergeron ME, Jastrow N, Brassard N, Paris G, Bujold E. Sonography of lower uterine
segment thickness and prediction of uterine rupture. Obst et Gynecol 2009; 113: 520 –522
9. Berube L, Arial M, Gagnon G, Brassard N, Boutin A, Bujold E. Factors associated with
lower uterine segment thickness near term in women with previous caesarean section. J
Obstet Gynaecol Can 2011; 33: 581 –587, ISSN : 1701 -2163
10. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The Increasing
Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990 -2014.
PLoS One. 2016; 11(2):e0148343. ISSN · 1932 -6203
11. Blondel B, Kermarrec M. La situation per inatale en France en 2010. Etudes et Resultats,
no XXX; 2011, 127 p.

47
https://solidarites –
sante.gouv.fr/IMG/pdf/Les_naissances_en_2010_et_leur _evolution_depuis_2003.pdf ,
(accesat 10.12.18)
12. Bujold E, Jastrow N, Simoneau J, Brunet S, Gauthier RJ. Prediction of complete uterine
rupture by sonographic evaluation of the lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol
2009; 201: 320.e1 –6. ISSN: 0002 -9378
13. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture,
Am J Obstet Gynecol. 2002;187(5):1199 -202, ISSN: 0002 -9378
14. Chauhan SP, Martin JN, Jr., Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF. Maternal and
perinatal complications with ute rine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal
birth after cesarean delivery: A review of the literature, Am J Obstet Gynecol.
2003;189(2):408 -17, ISSN: 0002 -9378
15. Coassolo KM, Stamilio DM, Pare E, Peipert JF, Stevens E, Nelson DB, et al. Safety and
efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation,
Obstet Gynecol. 2005;106(4):700 -6. ISSN: 0029 -7844
16. Crowther CA, Dodd JM, Hiller JE, Haslam RR, Robinson JS, Birth After Caesarean
Study G. Planned vaginal birth or elect ive repeat caesarean: patient preference restricted
cohort with nested randomised trial, PLoS Med. 2012;9(3):e1001192, ISSN 1549 -1277
17. Declercq E, Young R, Cabral H, Ecker J. Is a rising cesarean delivery rate inevitable?
Trends in industrialized countries, 1987 to 2007. Birth. 2011 Jun; 38(2):99 -104,
ISSN:1523 -536X
18. Dekker GA, Chan A, Luke CG, Priest K, Riley M, Halliday J, et al. Risk of uterine
rupture in Australian women attempting vaginal birth after one prior caesarean section: a
retrospective populatio n-based cohort study. Bjog. 2010;117(11):1358 –65. Epub
2010/08/19. doi: 10.1111/j.1471 -0528.2010.02688.x. ISSN:1471 -0528
19. Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for
women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;
(5):CD004906, ISSN:1469 -493X
20. Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after
single -layer and double -layer closure at cesarean delivery, Am J Obstet Gynecol.
2003;189(4):925 -9. ISSN: 0002 -9378
21. Fawsitt CG, Bourke J, Greene RA, Everard CM, Murphy A, Lutomski JE. At what price?
A cost -effectiveness analysis comparing trial of labour after previous caesarean versus
elective repeat caesarean delivery. PLoS One. 2013;8:e58577. doi:
10.1371/journal .pone.0058577, ISSN 1932 -6203.

48
22. Fisler RE, Cohen A, Ringer SA, Lieberman E. Neonatal outcome after trial of labor
compared with elective repeat cesarean section. Birth. 2003;30:83 –88. doi:
10.1046/j.1523 -536X.2003.00225.x, ISSN:1523 -536X
23. Fukuda M, Fukuda K, Mochizuki M. Examination of previous caesarean section scars by
ultrasound. Arch Gynecol Obstet 1988; 243: 221 –224. ISSN: 1432 -0711
24. Gilbert SA, Grobman WA, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, et al. Cost –
effectiveness of trial of labor after previou s cesarean in a minimally biased cohort. Am J
Perinatol. 2013;30:11 –20. doi: 10.1055/s -0032 -1333206, ISSN : 0735 -1631
25. Gotoh H, Masuzaki H, Yoshida A, Yoshimura S, Miyamura T, Ishimaru T. Predicting
incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in
women with prior cesarean, Obstet Gynecol. 2000;95(4):596 -600, ISSN: 0029 -7844
26. Gregory KD, Korst LM, Fridman M, Shihady I, Broussard P, Fink A, et al. Vaginal birth
after cesarean: clinical risk factors associated with adverse outcome. Am J Obstet
Gynecol. 2008;198:452 e1 –452 12. doi: 10.1016/j.ajog.2008.01.008. ISSN: 0002 -9378
27. Grobman WA, Lai Y, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, et al. Development
of a nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery, O bstet Gynecol.
2007;109(4):806 -12, ISSN: 0029 -7844
28. Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, et al. Vaginal birth after
cesarean: new insights on maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol
2010;115:1267 –78. ISSN: 0029 -7844
29. Guise JM, Ede n K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu RR, et al. Vaginal birth after
cesarean: new insights. Report Number. 2010. pp. 1530 –4396. ISSN -2574 -7754
30. Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Stone JL. Increased success of trial of labor after
previous vaginal birth after cesarean, Obstet Gynecol. 2004;104(4):715 -9, ISSN: 0029 –
7844
31. Hamilton B, Martin J, Ventura S. Births: preliminary data for 2007. Natl Vital Stat Rep
2009;57:1 –23, ISSN: 1551 -8930
32. Hesselman S, Hogberg U, Ekholm -Selling K, Rassjo EB, Jonsson M. The risk of uterine
rupture is not increased with single – compared with double -layer closure: a Swedish
cohort study. Bjog. 2015;122(11):1535 –41. Epub 2014/08/05. doi: 10.1111/1471 –
0528.13015, ISSN: 1471 -0528
33. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spon g CY, et al. Trial of labor
or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean
delivery, Obstet Gynecol. 2006;108(1):125 -33. ISSN: 0029 -7844

49
34. How HY, Leaseburge L, Khoury JC et al. A comparison of various routes and dosages of
misoprostol for cervical ripening and the induction of labor. Am J Obstet Gynecol. 2001
Oct; 185(4):911 -5, ISSN: 0002 -9378
35. Hoyert DL. Maternal mortality and related concepts. Vital Health Stat 2007;3:1 –13.
ISSN: 2333 -0805
36. Jastrow N, Chaillet N, Roberge S, Mo rency AM, Lacasse Y, Bujold E. Sonographic
lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect: a systematic review. J
Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 321 –327, ISSN : 0144 -3615
37. Jastrow N, Gauthier RJ, Gagnon G, Leroux N, Beaudoin F, Bujold E. Im pact of labor at
prior cesarean on lower uterine segment thickness in subsequent pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 2010; 202: 563.e1 –7, ISSN: 0002 -9378
38. Kaczmarczyk M, Sparen P, Terry P, Cnattingius S. Risk factors for uterine rupture and
neonatal consequences of uterine rupture: a population -based study of successive
pregnancies in Sweden. Bjog.2007;114(10):1208 –14. Epub 2007/09/20. doi:
10.1111/j.1471 -0528.2007.01484.x, ISSN: 1471 -0528
39. Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, de Graaf IM, Mol BW, Pajkrt E. Sonographic
measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial
of labor in women with previous Cesarean section: a meta -analysis. Ultrasound Obstet
Gynecol 2014; 42: 132 –139, ISSN 0960 -7692.
40. Krispin E, Hiersch L, Wilk Goldsher Y, W iznitzer A, Yogev Y, Ashwal E. Association
between prior vaginal birth after cesarean and subsequent labor outcome. The journal of
maternal -fetal & neonatal medicine: the official journal of the European Association of
Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the
International Society of Perinatal Obstet. 2017:1 –7. Epub 2017/03/14. doi:
10.1080/14767058.2017.1306513, ISSN :1476 -4954
41. Laflamme SM, Jastrow N, Girard M, Paris G, Berube L, Bujold E. Pitfall in ultrasound
evalua tion of uterine scar from prior preterm cesarean section. AJP Rep 2011; 1: 65 –68,
ISSN:2157 -7005
42. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, et al.
Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean
delivery, N Engl J Med. 2004;351(25):2581 -9. ISSN:0028 -4793
43. Landon MB, Leindecker S, Spong CY, Hauth JC, Bloom S, Varner MW, et al. The
MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous
cesarean delivery, Am J Obstet G ynecol. 2005;193(3 Pt 2):1016 -23, ISSN: 0002 -9378

50
44. Liu S, Liston RM, Joseph KS et al. Maternal mortality and severe morbidity associated
with low -risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. Health
Study Group of the Canadian Per inatal Surveillance System. CMAJ. 2007 Feb 13;
176(4):455 -60, ISSN 1488 -2329
45. LUS trials.gov: NCT01916044, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01916044
(accesat 12.12.18)
46. Lydon -Rochelle M, H olt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during
labor among women with a prior cesarean delivery. The New England journal of
medicine. 2001;345(1):3 –8. Epub 2001/07/07. doi: 10.1056/NEJM200107053450101,
ISSN : 1533 -4406
47. Markou GA, Muray J M, Poncelet C. Risk factors and symptoms associated with maternal
and neonatal complications in women with uterine rupture. A 16 years multicentric
experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Oct; 217():126 -130, ISSN: 0301 –
2115
48. Mozurkewich EL, Hutto n EK. Elective repeat Cesarean delivery versus trial of labor: a
meta -analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1187 –
97. ISSN: 0002 -9378
49. Nair M, Soffer K, Noor N, Knight M, Griffiths M. Selected maternal morbidities in
wome n with a prior caesarean delivery planning vaginal birth or elective repeat caesarean
section: a retrospective cohort analysis using data from the UK obstetric surveillance
system. BMJ Open. 2015;5:e007434. doi: 10.1136/bmjopen -2014 -007434, ISSN · 2044 –
6055
50. Naji O, Daemen A, Smith A, Abdallah Y, Saso S, Stalder C, et al. Changes in Cesarean
section scar dimensions during pregnancy: a prospective longitudinal study, Ultrasound
Obstet Gynecol. 2013;41(5):556 -62. ISSN : 0960 -7692
51. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. National
Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after
cesarean: new insights March 8 –10, 2010. Obstet Gynecol 2010;115:1279 –95, ISSN:
0029 -7844
52. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: risk factors and
pregnancy outcome, Am J Obstet Gynecol. 2003;189(4):1042 -6, ISSN: 0002 -9378
53. Osser OV, Jokubkiene L, Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section
scars at transvaginal ultrasound examination. Ultr asound Obstet Gynecol 2009; 34: 90 –
97. ISSN: 1469 -0705

51
54. Pallasmaa N, Ekblad U, Aitokallio -Tallberg A, Uotila J, Raudaskoski T, Ulander VM, et
al. Cesarean delivery in Finland: maternal complications and obstetric risk factors, Acta
Obstet Gynecol Scand. 201 0;89(7):896 -902. ISSN:1600 -0412
55. Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among
women with previous cesarean delivery, Am J Obstet Gynecol. 2000;183(5):1176 -9.
ISSN: 0002 -9378
56. Regan J, Thompson A, DeFranco E. The influe nce of mode of delivery on breastfeeding
initiation in women with a prior cesarean delivery: a population -based study, Breastfeed
Med. 2013;8:181 -6. ISSN: 1556 -8342
57. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after Previous Caesarean
section. 2007. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_45.pdf ,
(accesat 12.12.18).
58. Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Ultrasonographic measuremen t of lower
uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. Lancet 1996; 347:281 –284,
ISSN: 0140 -6736
59. Sciscione AC, Landon MB, Leveno KJ et al. Previous preterm cesarean delivery and risk
of subsequent uterine rupture. Obstet Gynecol 2008; 111: 648–653, ISSN: 0029 -7844.
60. Sen S, Malik S, Salhan S. Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment
thickness in patients of previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2004; 87: 215 –
219. ISSN:1879 -3479
61. Shimonovitz S, Botosneano A, Hochner -Celni kier D. Successful first vaginal birth after
Cesarean section: a predictor of reduced risk for uterine rupture in subsequent deliveries.
Indian Med Assoc J 2000;2:526 –8, ISSN : 0019 -5847
62. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Interdelivery in terval and risk
of symptomatic uterine rupture, Obstet Gynecol. 2001;97(2):175 -7, ISSN: 0029 -7844
63. Smith GC, Pell JP, Pasupathy D, Dobbie R. Factors predisposing to perinatal death
related to uterine rupture during attempted vaginal birth after caesarean se ction:
retrospective cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2004;329(7462):375 Epub
2004/07/21. doi: 10.1136/bmj.38160.634352.55 ; PubMed Central PMCID:
PMCPMC509342. ISSN 1756 -1833
64. Smith GC, White IR, Pell JP, Dobbie R. Predicting cesarean section and uterine rupture
among women attempting vaginal birth after prior cesarean section, PLoS Med.
2005;2(9):e252. ISSN: 1549 -1676.
65. Spong CY, Landon MB, Gilbert S, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, et al. Risk of
uterine rupture and adverse perinatal outcome at te rm after cesarean delivery. Obstet

52
Gynecol. 2007;110:801 –807. doi: 10.1097/01.AOG.0000284622.71222.b2, ISSN: 0029 –
7844.
66. Stirnemann JJ, Chalouhi GE, Forner S, Saidji Y, Salomon LJ, Bernard JP, Ville Y. First –
trimester uterine scar assessment by transvaginal ultrasound. Am J Obstet Gynecol 2011;
205: 551.e1 –6. 57. ISSN: 0002 -9378
67. Stirnemann JJ, Mousty E, Chalouhi G, Salomon LJ, Bernard JP, Ville Y. Screening for
placenta accreta at 11 –14 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 547.e1 –6,
ISSN: 0002 -9378
68. studiul PRISMA, ISRCTN: 15346559, http://www.isrctn.com/ISRCTN15346559 ,
(accesat 12.12.18).
69. Tang J, Kapp N, Dragoman M, de Souza JP. WHO recommendations for misoprostol use
for obstetric and gyneco logic indications. International journal of gynaecology and
obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and
Obstetrics. 2013;121(2):186 –9. Epub 2013/02/26. doi: 10.1016/j.ijgo.2012.12.009,
ISSN:1879 -3479
70. Turner MJ, Agnew G , Langan H. Uterine rupture and labour after a previous low
transverse caesarean section, BJOG. 2006;113(6):729 -32. ISSN:1471 -0528
71. van der Merwe AM, Thompson JM, Ekeroma AJ. Factors affecting vaginal birth after
caesarean section at Middlemore Hospital, Au ckland, New Zealand, N Z Med J.
2013;126(1383):49 -57. 8. ISSN 0028 -8446
72. Vikhareva Osser O, Valentin L. Clinical importance of appearance of cesarean
hysterotomy scar at transvaginal ultrasonography in nonpregnant women. Obstet Gynecol
2011; 117: 525 –532. I SSN: 0029 -7844.
73. Vincent Y. T. Cheung, Oana C. Constantinescu, Birinder S. Ahluwalia. Sonographic
Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery. J
Ultrasound Med 2004; 23:1441 –1447, ISSN:1550 -9613
74. Wallstrom1 T., Bjorklu nd J., Frykman J. et al. Induction of labor after one previous
Cesarean section in women with an unfavorable cervix: A retrospective cohort study.
PLoS ONE 2018; 13 (7): e0200024. https://doi.o rg/10.1371/journal. pone.0200024 , ISSN
1932 -6203.
75. Weimar CH, Lim AC, Bots ML, Bruinse HW, Kwee A. Risk factors for uterine rupture
during a vaginal birth after one previous caesarean section: a case -control study.
European journal of obstetrics, gynecolog y, and reproductive biology. 2010;151(1):41 –5.
Epub 2010/04/30. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.03.023, ISSN: 0301 -2115

53
76. Wen SW, Rusen ID, Walker M, Liston R, Kramer MS, Baskett T, et al. Comparison of
maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section
among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1263 –
1269. doi: 10.1016/j.ajog.2004.03.022, ISSN: 0002 -9378
77. West HM, Jozwiak M, Dodd JM. Methods of term labour induction for women with a
previous caesare an section. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 9; 6():CD009792,
ISSN:1469 -493X
78. Wise MR, Anderson NH, Sadler L. Ethnic disparities in repeat caesarean rates at
Auckland Hospital, Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013;53(5):443 -50, ISSN: 1479 -828X.
79. Wymer KM, S hih YC, Plunkett BA. The cost -effectiveness of a trial of labor accrues
with multiple subsequent vaginal deliveries. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211:56 e1 –
56e12. doi: 10.1016/j.ajog.2014.01.033. ISSN: 0002 -9378
80. Zanardo V, Savona V, Cavallin F, D'Antona D, G iustardi A, Trevisanuto D. Impaired
lactation performance following elective delivery at term: role of maternal levels of
cortisol and prolactin, J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25(9):1595 -8. ISSN: 1476 –
4954
81. https://mfmunetwork.bsc.gwu.edu/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html
(accesat 12.12.18)

54
ANEXA
ANCHETA
1. Vârsta pacientei:
o <18 ani
o 18-24 ani
o 25-31 ani
o 32-38 ani
o 39-45 ani
o >46 ani
2. Mediul de proven iență:
o Urban;
o Rural.
3. Locul de muncă:
o Angajată;
o Șomer ă.
4. Termenul sarcinii:
o 22+0-27+6 Naștere prematură extremă;
o 28+0-31+6 NP severă;
o 32+0-33+6 NP moderată;
o 34+0-36+6 NP aproape de termen
o 37-40 săptămâni Naștere la termen;
o ≥41 săptămâni Sarcină prelungită c ronologic.
5. Numărul sarcinii:
I, II, III, IV, V, VI….
6. Paritatea:
o Secundipară
o Multipară
7. Tipul sarcinii:
o Monofetală;
o Multiplă (duplex, triplex, quadruplu)
8. Situsul fetal/e: în sarcinile monofetale și multiple
9. Anamneza obstetricală complicată:
o avorturi: spon tane, medicale
o sarcini oprite în evoluție
o deces antenatal în anamneză

55
o nașteri premature
o altele___________________________________
10. Anamneză ginecologică complicată:
o infertilitate primară sau secundară și durata acesteia;
o sarcină extrauterină
o miom uterin
o intervenții chirurgicale ginecologice
o altele_________________________________________________
11. Moarte antenatală în anamneză, sarcini stagnate, nașteri premature, tentative FIV;
12. Istoric de operație cezariană (în anamneză):
o <1,5 ani în urmă
o 1,6-2 ani în urmă
o >2 ani în urmă
13. Operația cezariană în anamneză:
o Planică
o Urgentă
14. Indicația pentru operația cezariană în anamneză:
o Prezentație pelvină a fătului
o Sarcină multiplă
o Hipoxie acută/cronică intrauterină a fătului
o Preeclampsie moderată/severă
o Distocie dinamică
o Placen ta praevia
o Decolare de placentă normal inserată
o Alte indicații_____________________________________________
15. Anamneză de naștere per vias naturalis:
o 1 naștere
o >1 naștere
16. Existența unei patologii obstetricale asociate sarcinii actuale:
o HTAIS;
o Preeclampsia;
o Polihidramnios;
o Oligohidramnios;
o Infecție intrauterină;
o RDIU la unul sau ambii feți;

56
o Colestaza intrahepatică; dermatoza gravidarum
17. Prezența patologiei extragenitale
 Patologia sistemului cardio -vascular;
 Patologia sistemului respirator;
 Patologia aparatului renal;
 Patologia venoasă.
18. Valoarea grosimii segmentului inferior în trimestrul III:
o 2,0 – 2,3 mm
o 2,4 -2,7 mm
o 2,8 -3,1 mm
o 3,2 -3,5 mm
o >3,6 mm
19. Debutul de travaliu:
o Spontan
o Indus (amniotomie, stimulare medicală a travaliului înainte de debutul
acestuia)
20. Lichi dul amniotic:
o Curat
o Meconial
21. Conduita în travaliu:
o Corijarea insuficienței forțelor de contracție
o Datele CTG de monitorizare fetală continuă/intermitentă
o Conduita perioadei de screamăt
o Necesitatea vaccum -extracției fătului
o Conduita perioadei a III -a
22. Utilizarea metodelor de analgezie a travaliului (anestezie epidurală):
o Da
o Nu
23. Traumatism căi de naștere:
o Ruptura de col uterin
o Ruptura vaginului înaltă
o Ruptura perineului de gr.I, II, III
o Epiziotomie
24. Cazuri de ruptură uterină și stabilirea diagnosticului:
o Intra partum;

57
o Postpartum
25. Hemoragia totală:
o <500 ml
o >500 ml
26. Cazuri de hemoragie postpartum:
o Ruptura de uter
o Hemoragie hipotonă
o Hemoragie atonă
o Resturi de țesut placentar
o Altele__________________________
27. Manopere în perioada a III -a a nașterii:
o Control manual al cavității uterine
o Chiuretaj uterin postpartum
o Masaj intern/extern al uterului
o Altele____________________________
28. Starea pacientei în perioada de lăuzie precoce:
o Satisfăcătoare
o Agravată
29. Datele despre masa nou -născuților
o 500-2499 g;
o 2500 -3999 g;
o 4000 -4999 g;
o >5000 g.
30. Starea nou -născuților conform scorului Apgar:
o <5 puncte
o 6-7 puncte
o 8-10 puncte