Catedra de Medicină Legală și Bioetică MORFOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE PRODUSE PRIN PRECIPITARE Coordonator științific Îndrumător Prof. Dr. Curcă… [301787]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila” București

Catedra de Medicină Legală și Bioetică

MORFOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE PRODUSE PRIN PRECIPITARE

Coordonator științific Îndrumător

Prof. Dr. Curcă George Cristian Asist. Univ. Chirica Violeta

Absolvent: [anonimizat]

2019

Cuprins

INTRODUCERE 1

[anonimizat] 2

CĂDEREA 10

PRECIPITAREA 13

[anonimizat] 30

INTRODUCERE PARTEA SPECIALĂ 35

PREZENTARE CAZURI 36

CONCLUZII 69

Bibliografie 70

[anonimizat]: [anonimizat], [anonimizat], complicații și de cele mai multe ori sechele invalidante. Precipitările accidentale produc de asemenea o [anonimizat] a muncii. [anonimizat].

În partea generală am abordat traumatologia, o ramură importantă a [anonimizat], [anonimizat].

Am realizat o scurtă paralela intre mărcile traumatice produse ca urmare a [anonimizat]: [anonimizat] a leziunilor la examinarea externă a victimei, discrepanța dintre leziunile interne ([anonimizat]: parenchimatoase respectiv cavitare) versus cele externe ([anonimizat], [anonimizat]-crebral) [anonimizat], [anonimizat]. Înălțimea de la care s-a [anonimizat], interogarea martorilor asupra evenimentului. [anonimizat], ne-[anonimizat]-caudal principalele leziuni traumatice regăsite la victimele precipitarii și mecanismele prin care acestea duc la deces.

[anonimizat] a [anonimizat], stabilirea caracteristicilor acestora, a modalității de producere, a impactului asupra organismului vătamat precum și identificarea agentului vulnerant. Consecințele posttraumatice mortale sunt analizate în sectorul de tanatologie iar cele fără impact vital constituie obiectul de studiu al sectorului de clinică medico-legală. Leziunea este rezultatul oricarei acțiuni, auto sau heteroinduse, produsă în mod intenționat sau accidental, înfăptuită cu scopul de a dezinterga structurile anatomice are organismului viu; gravitatea acesteia este determinată de forța energiei cinetice exercitată de agentul vulnerant, de tipul(obiecte, substante, fenomene lezionale) de capacitatea(proprietate traumatică unică sau complexă) și de proprietățile morfologice ale acestuia, precum si de locul, respectiv modalitatea aplicării, iar in cele din urmă de particularitățile organismului vătămat. Trauma, spre deosebire de leziune, poate determina și dereglări funcționale, uneori ireversibile până la deces. Traumatismul însă, defineste o serie de vătămări corporale având caracteristici comune, produse prin același mecanism are drept consecință producerea de leziuni. [1].

Leziunile traumatice sunt subîmpărțite în:

Superficiale/primare – ale tegumentului și țesutului subtegumentar

Sistemice – interesează sistemul osteo-articular, muscular, vascular, nervos

Topografice – localizate în anumite regiuni/zone anatomice (traumatisme craniocerebrale, craniofaciale, vertebromedulare, toracice, abdominale, ale membrelor)

LEZIUNILE TRAUMATICE PRIMARE

Leziunile traumatice primare reprezintă un aspect important in practică, indiferent de specialitatea medicului; deși rolul clinicianului va fi acela de diagnostica și a trata, legistustului ii revine o atribuție de mai mare amploare și anume de a stabili consecința juridică, respectiv de a trage concluziile medicale cu scopul de a stabili circumstanțele producerii faptei; așadar acestea nu ar trebui ignorate în cadrul examinării clinice medicale, fiind situate superficial și accesibile atât inspecției cât si palpării; este esențială cunoașterea principalelor caracteristici are acestora deoarece in majoritatea situațiilor pot fi consecința unei agresiuni.

În cadrul evaluării medico-legale acestea au valoare diagnostic-etiologică și vor fi evaluate complet cu scopul stabilirii: localizării, formei, culorii, dimensiunilor, numarul, mecanismul și circumstanțe de producere, tipul agentului traumatic, efectul acestora asupra organismului etc. Astfel leziunile traumatice elementare sunt definite ca modificări apărute la nivelul tegumentului si țesuturilor moi in urma contactului violent cu un agent vulnerant. În funcție de o serie de factori externi si interni(particularitățile organismului traumatizat) se pot produce manifestari la nivel local care se pot remite în timp, pot evolua până la alterarea starii generale(șoc, comă), boala traumatică.

Ținând seama de prezența sau absența soluției de continuitate, avem la dispoziție urmatoarea clasificare:

Leziuni fără solutie de continuitate reprezentate de:

Echimoza apare prin traumatizarea vaselor de calibru mic de la nivel epidermic sau a celor din corionul mucoaselor. Apare prin lovirea(activă sau pasivă) cu sau de către un corp dur,sau prin mecanism compresiv. Există: echimoza propriu – zisă (de forme și dimensiuni variabile), peteșii (echimoze punctiforme), vibices (echimoze liniare sub forma unor dungi subțiri, uneori discontinue).

Este descrisă ca o zona slab delimitată, usor edemațiată și care poate reda, in anumite cazuri, forma agentului vulnerant(de exemplu, echimozele liniare produse de vergea, baț, pătrate- produse de catarama curelei, echimozele semiovalare dispuse la nivel cervical în cazul strangularii, cele perioronazale din sufocare etc), nu dispare la digitopresiune.

Culoarea indică data producerii acesteia:

Este initial(prima zi) roșie (datorită oxihemoglobinei, dar și inflamației locale) urmând sa vireze spre o nuanță de albastră(deoxihemoglobina) intr-un interval de 48-72 ore, intre zilele 3-7 spre brun, iar după o saptamană spre verde și ulterior spre galben.

Aceasta poate să apară si tardiv, respectiv la distanță de locul traumatismului, de exemplu echimoza palpebrală din cadrul fracturii de piramidă nazală. De regulă dispar complet in 1-2 saptamâni fără sa lase cicatrice, nu se complică; rar poate difuza in jur în caz de coagulopatii, insuficiență hepatică etc.

Patognomonic, localizarea poate indica tipul agresiunii(sugrumare-echimoze cervicale, agresiune sexuală-echimoze la nivelul coapselor, amprenta lăsată de roțile mașinii în cazul accidentelor rutiere etc).[1]

Gravitate se clasifică funcție de numărul de zile de îngrijire medicală; se vor acorda una-două zile pentru echimozele întinse. Diagnoticul diferențial se va face cu lividitățile cadaverice(se curăță la spălarea cadavrului), eschimoza postmortem, sau echimoza spontană din coagulopatii.

Așadar, echimoza este o leziune ce apare strict dupa traumatism, prezența acesteia la cadavru certifică producerea intra-vitam, orientează de cele mai multe ori mecanismul,circumstanța precum si timpul scurs de la apariție.[2]

Hematomul apare superficial sau profund/visceral și se caracterizează printr-o tumefactie locală, indurată, pulsatilă, roșu-violacee ce nu dispare la vitropresiune. Apare in urma ruperii unui vas de calibru mai mare și sugerează un traumatism mai violent cu risc de suprainfectare. Este produs ca și echimoza prin lovirea cu sau de catre un corp dur, compresie. Forma viscerală a hematoamelor indică o gravitate mult mai mare care se complică frecvent cu sindroame de compresie, șoc, comă, mergând până la deces în funcție de dimensiuni, localizare.

Zilele de îngrijire medicală diferă în funcție de localizare, dimensiuni; se acordă de regulă 5-6 zile sau peste 10 zile în cazul hematoamelor complicate, care necesită evacuare.

Alte tipuri de leziuni încadrate in aceasta categorie sunt reprezentate de eritem(produs imediat posttraumatic prin vasodilatație secundară inflamației de la locul traumatismului, dispare la digitopresiune), vezicule sau bule, limfoserom(zonă edemațiata, de consistență păstoasă, slab delimitată rezultată prin acumularea limfei tardiv de momentul traumatismului).

Leziunile cu soluție de continuitate:

Excoriația apare in urma frecării tegumentului cu sau de către un obiect cu suprafață fie neregulată, fie ascuțită capabilă sa dezintgreze epidermul sau portiunea superficială a dermului, până la nivelul papilelor dermice; Zona escoriată este o leziune ceva mai întinsă ca dimensiuni, apare specific în târâre.

Evoluează de la cruste seroase(echimozele superficiale) sau serohematoame(profunde, ating si dermul), la două-trei zile apare infiltrat inflamator bogat in PMN, debutează regenerarea epitelială, ulterior apare infiltrat inflamator cronic, iar apoi remodelarea. Se vindecă in aproximativ 10 zile fară a lăsa cicarice.

Mecanismele de producere sunt variate, de menționat sunt: lovirea tangențială cu obiect taietor, târâre, zgâriere, contact cu solul cu suprafeță neregulate în cazul traumatismelor produse prin cădere, precipitare.

Sunt variabile ca formă, aspect si dimensiuni; urmează o serie de etape evolutive(inițial are loc săngerarea, acoperirea de crusta hematică, uscarea si desprinderea crustei la aproximativ o saptamână de la apariție); Ca și in cazul echimozei, atat forma cat si localizarea pot sugera mecanismul de producere-excoriatiile concave lăsate de unghii ce insoțesc hematoamele regăsite în sugrumare, agresiuni sexuale; excoriațiile multiple, paralele, liniare apar în târâre.[2]

Diagnosticul diferențial se va face prin documentarea infiltratului inflamator cu pergementarea/deshidratarea; excoriații produse postmortem – produse prin târârea cadavrului, sunt gălbui – transparente, dure, pergamentoase și fără infiltrat inflamator la bază.

Zilele de îngrijire medicală vaiază de la una-doua, la trei-patru dacă sunt întinse, suprainfectate.

Plaga este produsă de agenți traumatici capabili să penetreze tegumentul, straturile subiecente, precum si viscere, vase si nervi.

Clasificarea clasică are in vedere urmatoarele aspecte[4]:

-profunzimea: superficiale si profunde, cele din urma fiind la randul lor împartite in penetrante(subîmpărțite în: transfixiante si perforante) și nepenetrante.

-evoluția: simplă sau complicată, cel mai frecvent prin suprainfectare.

Clasificarea medico-legală:

1. plaga contuză este produsă prin actiunea unui corp dur asupra corpului aflat in repaus sau in mișcare(se caracterizează prin profunzime mica, margini neregulate legate prin punți, centru anfractuos)cu varietățile sale care se diferențiază prin mecanismul de producere: [3]

-plaga mușcată de către om sau animal, cea din urmă cu importanță deosebită in practica, ajutând la identificarea făptașului pe baza amprentei dentare, caracterizată prin plăgi superficiale alternând cu zone de tegument indemn.

-smulsă(tegumentul decolat)

-strivită, produsă de un agent traumatic cu greutate mare, prezintă formă neregulată, margini zimțate

-plesnită(apare când tegumentul afectat este dispus deasupra unei proeminențe osoase-cap, tibie- cu aspect variabil funcție de forma obiectului);

2. plăgi produse de instrumente tăioase[4]:

-prin înțepare(se face cu ac, cui etc și prezintă una sau două plagi cutanate, la poarta de intrare respectiv la ieșire care orientează asupta formei obiectului înțepător, si un canal) [2]

-tăiere(frecvent produsă de cuțit, prezintă zona de pătrundere, corp și coada care se continuă în „coada de șoarece”; analizarea acestor aspecte furnizează medicului legist detalii importante precum forma si dimensiunile agentului vulnerant, poziția victimei, dar si a agresorului din timpul agresiunii) [2]; [3]

-mecanism mixt/plaga tăiată înțepată/înjunghiată agentul traumatic inițial ințeapă, apoi taie cu lama ascuțită, rezultă un unghi ascuțit și un altul rotund; forma este liniară, având la unul din capete un aspect ondulat, în„coadă de șoarece”, frecvent plaga de acest tip nu prezintă orificiu de ieșire. Abordează de regulă zonele toracică si abdominală, având ca țintă organele vitale. Este inportant de diferențiat leziunile autoproduse ce cele heteroproduse. În acțiunile autoproduse există de regulă factori circumstanțiali, frecvent patologie psihiatrică, se abordează electiv anumite zone-treimea anterioară distală a antebratului, jugular, precordial, se pot remarca leziuni de tatonare.

-despicare(profundă, cu impact vital de cele mai multe ori, produsă obiecte tăietoare dure, cu masa mare-topor, bardă); se produc leziuni grave, soldate recvent cu infirmitate sau chiar deces.

3.plaga impușcată determinată frecvent de arma de foc portabilă,al cărei caracter distructiv este determinat de energia cinectică a proiectilului, dependentă de viteza acestuia la contactul cu victima; viteza este condiționată de tipul de armă, respectiv de distanța de la gura armei la corpul victimei.[1]

Există o gamă variată de arme de foc, insă elementul definitoriu este reprezentat de proiectilul-glonț înglobat in cartuș. Aceste produce orificiul de intrare(la nivelul căreia se pot remarca, inelul de ștergere, circular, negricios determinat de „ștergerea” glonțului de piele, inelul de excoriație, de metalizare, de contuzie apărut atunci când arma este lipită de corp, prin recul), canalul(cu dimensiuni echivalente atunci când glonțul străbate tesuturi de aceeași consistență, respectiv cu dimensiuni mai mari sau mai mici funcție de organele traversate; daca este atins un organ cavitar plin determină instant explozia acestuia), orificiul de ieșire poate avea aceeași dimensiuni cu el de intrare atunci când sunt strabătute țesuturi de consistență asemanatoare, poate fi mai mare atunci când intâlnește tesut osos sau mai mic dacă se fragmentează.

Pe lângă glonț, factorii ce stau la baza împuscarii sunt pulberea, funinginea, flacăra, gazele, prezența lor indică tragerea de la mică distanță.Se elimină factori secundari: flacăra, fragmente mici, punctiforme negricioase ce se vor impregna pe victimă, gazele, fumul[4] [5].

Problemele medico-legale ridicate de traumatismul prin impuscare sunt:[4]

-determinarea tipului de arma.

-stabilirea cu certitudine a diagnosticului de plăgă-împușcată(aspect, număr etc) si diferențierea, dacă este cazul de plaga înțepată.

-stabilirea clară a orificiului de intrare și acelui de ieșire.

-stabilirea distanței de la care s-a tras, a leziunilor produse și dacă acestea au fost făcute intra vitam, respectiv cauzatoare de deces sau complicații.

-diferențierea intra leziuni heteroinduse și heteroinduse(localizare tipică precordială, la nivelul cavității bucale, zona frontală, temporală, precum si amprente colectate de pe armă, prezența puberii, fumului etc).

-stabilirea exactă a numărului si ordinii împușsăturii, caracterului vital, gravității lezionale și numărului de zile de îngrijiri medicale acordate în cazul în care victima supraviețuiește.

Leziunile auto-induse

În cazul pacienților psihiatrici este des intâlnit procesul de automutilare(mușături, diverse tipuri de plăgi produse la nivel genital, ocular) folosit in diverse scopuri. Suicidul se produce frecvent prin tăiere-înțepare la nivel cervical(prin secționarea vaselor gâtului, traheei),precordial, abdominal. Există de asemenea așa numitele „leziuni de tatonare”în cadrul cărora se regăsesc incizii paralele, superficiale situate la nivelul inchieturii mâinii, cervical.[7]

Agentii traumatici implicați in producerea leziunilor traumatice elementare sunt:

Mecanici, cel mai frecvent întalniți in practica. Leziunile apar de regulă in urma unor contacte violente sau agresiuni prin energia cinetică produsă de aceștia. Astfel au fost descrise mai multe mecanisme: accelerație, decelerație, compresiune și îmbinări intre acestea. În funcție de forma lor, se clasifică in: corpuri contondente(variabile ca formă si suprafață), ascuțite,arme de foc si vehicule. În practică, leziunile produse vor fi variate în funcție de morfologie, energia si viteza și direcția cu care a luat contact cu victima, porțiunea anatomică afectată etc.

În cadrul acestei categorii, merită specificate și „armele naturale” ale omului, folosite fie in scop ofensiv, fie defensiv: palmele,unghiile și pumnii produc adesea leziuni de gravitate variabila, in special la nivelul feței; mâna poate produce sufocare, strangulare astupând orificiile bucal si pe cele nazale; brațele si antebrațele sunt utilizate de regulă in scop defensiv, apărând extremitatea cefalică; picioarele produc traumatisme ceva mai grave,fracturi prin comprimare, loviturile puternice la nivel toraco-abdominal soldându-se cu hemoragii masive sau chiar deces, în funcție de forța aplicată; dinții sunt de obicei implicați în apărare, însă pot fi folosiți și de atacator; plaga mușcată se complică de cele mai multe ori prin suprainfectare.[5]

Agenții tramatici mecanici produc leziuni prin urmatoarele mecanisme:[30]

Lovirea activă

cu corp dur

în circumstanțele unei agresiuni

generează leziuni localizate numai în zona de impact

Lovire pasivă

de corp dur

se produc, cel mai frecvent, prin cădere/precipitare/proiectare

caracteristici

localizate în special la nivelul proeminențelor

caracterul bipolar evidențiabil la examenul intern al cadavrului (cel mai frecvent în TCC): prezența leziunilor traumatice în regiunea impactului primar și în regiunea opusă acesteia (mecanism de contralovitură)

Comprimare-strivire-zdrobire

între două corpuri/planuri dure

Înțepare – înjunghiere

cu un obiect dur ascuțit de tip înțepător sau înțepător – tăietor

Tăiere – secționare – despicare

sub acțiunea unui obiect dur ascuțit de tip tăietor, înțepător – tăietor sau tăietor-despicător

Smulgere-rupere

Târâre

Mecanisme asociate/complexe – prin reunirea a două sau mai multe mecanisme simple, putând crea dificultăți în evaluarea medico-legală – necesită coroborare cu datele de anchetă

În funcție de particularitățile diferitelor categorii de agenți traumatici mecanici leziunile traumatice prezintă caractere morfologice diferite, care în general permit recunoașterea tipului de agent vulnerant.

Aspectul unei leziuni nu depinde numai de caracteristicile agentului vulnerant ci și de o serie de factori: intensitatea lovirii, perioada de timp în care este aplicată lovitura, direcția de lovire sau înclinarea agentului vulnerant în raport cu suprafața corpului, suprafața topografică, întinderea leziunii, reactivitatea locală și generală a organismului.

Fizici reprezentați de temperatură, presiune atmosferică, electricitate, radiații.

Biologici bacterii, virusuri, fungi, plante, animale etc

Chimici cu o gama largă de reprezentanți,cuprinși in studiul toxicologiei medico-legale etc

Psihologici, subiectivi extrem de dificil de obiectivat in practică, au importantă în cazul abuzului asupra copilului, viol etc.

CĂDEREA

Traumatismele mecanice cunosc multiple modalități de producere; în continuare vom aborda leziunile traumatice produse prin cădere. Acestea se produc fie prin căderea de pe același plan-contactul brusc cu solul in urma schimbării neprevăzute a poziției corpului, caz în care avem de-a face cu căderea simplă. Precipitarea, pe de altă parte, apare prin căderea de la înălțimi considerabile si produce leziuni cu mult mai semnificative celor din căderea simplă, infirmități și frecvent decesul. Vom aborda pe rând aceste doua entități urmând ca in final sa facem o paralelă între cele două.

Leziunile produse prin căderea simplă

Căderea simplă presupune schimbarea bruscă, uneori neanticipată a pozitției corpului având mecanisme multiple de producere, dintre care vom aminti:

-căderea din mers

-autopropulsia

-heteropropulsia

-căderea de pe diverse planuri de sustinere precum(pat, scaun șamd) respectiv din și de pe diverse mijloace de deplasare(mașină, tren, bicicleta, motocicleta etc).

1. Căderea simplă/pasivă/ din poziție staționară este descrisă ca fiind schimbarea rapidă a poziției corpului, produsă prin pierderea echilibrului, urmată la scurt timp de contactul brusc cu planul de sustinere; este caracteristică în principal persoanelor vârstnice, tarate, cu multimple comorbidități, deficite vizuale, auditive, crize de epilepsie, pacientilor psihiatrici, consumatorilor de etanol etc.

Importantă este distincția dintre căderea produsă ca urmare unei leziuni organice primare(infarct, accident vascular cerebral) deci neprevăzută, având drept urmare producerea de leziuni ale extremitătii cefalice (victimă inconștientă, reflexe de apărare abolite), aceasta fiind de multe ori destul de dificil de interpretat in cadrul examinării medico-legale[2].

Leziunile produse prin cădere vor fi:

-unipolare

-localizare la nivelul proeminentelor osoase

-leziuni primare caracteristice: escoriații, hematoame, plăgi, fracturi

-rar leziuni ale organelor parenchimatoase(rupturi ale ficatului, splinei, rinichilor, condiționate de multe ori de starea anterioară a victimei).

Un aport substanțial la gravitatea leziunilor este adus de caracteristicile suprafeței pe care se aterizează, astfel încât leziunile vor fi cu atat mai severe cu cat suprafața va fi mai neregulată, de asemenea viteza cu care corpul ia contact cu solul, va decide întinderea si profunzimea leziunilor.

În funcție de poziția in care corpul ia contact cu solul, vom detalia succint, în continuare, localizarea frecventă a leziunilor:

-în căderea pe suprafața anterioară a corpului se vor produce leziuni la nivelul extremității cefalice, în deosebi în regiunea fronto-zigomatică, pe proeminențe(piramida nazală, menton), pe membrele superioare(în funcție de poziția la contactul cu suprafața, au fost descrise frecvent, în cazul femeilor vârstnice, osteoporotice, fracturi ale extremitătii distale a radiusului, respectiv treimea inferioară a radiusului, asociată sau nu cu dislocarea articulației radio-ulnare distale, fracturi ale carpienelor, falangelor), la nivelul membrului inferior se produce frecvent fractura de rotulă.[1]

-în căderea posterioară vom regăsi de asemenea leziuni ale extremității cefalice: contuzii cerebrale, fracturi ce vor interesa de această dată osul occipital; o particularitate a acestora va fi reprezentată de liniaritatea fracturii, cu direcție spre baza craniului(aspect important in diagnosticul diferential cu lovitura produsa de un agent traumatic). Rar, datorită faptului ca este protejată de musculatură, se pot produce fracturi scapulare. Au mai fost descrise afectări ale membrelor superioare, zonei sacrate.

-în căderea laterală sunt afectate oasele temporale, mastoida, pavilionul urechii; apare lezarea umărului, a coapselor.

Așadar, căderea simplă asociază leziuni unipolare in marea majoritate a cazurilor, gravitatea fiind dictată de caracteristicile solului.

2.Căderea produsă prin auto sau heteropropulsie va asocia același tip de leziuni ca si în cadrul căderii simple, însă de o severitate mai mare, datorită faptului că implică pe langă contactul mai violent cu solul și viteză semnificativ mai mare. Autopropulsia se caracterizează prin unipolaritatea leziunilor, frecvent se remarcă excoriații pe suprafată întinsă a corpului. În heteropropulsie leziunile pot fi bipolare,localizate la nivelul extremității cefalice.

3.Căderea de pe treptele scării a fost subîmpărțită funcție de înălțime(de pe treptele superioare, de mijloc, inferioare) si modalitate de producere in activă sau pasivă. Experimental A.I. Avdeev a dovedit urmatoarele:

-căderea de pe treptele inferioare va fi automat numita pasivă, pe când cea de pe treptele superioare a fost numită cădere în trepte.

-în căderea pasivă prima portiune care va lua contact cu treptele va fi cea scapulară și ulterior extremitatea cefalică, pe când in heteropropulsie, unde de regulă impingerea se va face de la nivelul extremității superioare a corpului, leziunile vor fi semnificativ mai severe, de interes vital, localizate cranial.

-experimental, s-a aproximat că distanța dintre extremitatea cefalică a victimei și prima treapta va fi de cca. 2m în cazul căderii de pe treptele inferioare versus 0.5-1m la căderea de pe treptele superioare.

Conform literaturii de specialitate, la căderea de pe trepte au fost raportate următoarele tipuri de leziuni:

-hemoragii cerebrale cu preponderență anterioară

-fracturi ale oaselor craniului, costale, scapulare

-hemoragii cu localizare la nivelul coloanei verebrale

-plăgi contuze, excoriații cu localizări variabile regasite în deosebi la nivel posterior.

Gradul de conștiență al victimei în momentul căderii va fi sugerat de efectuarea mișcărilor de protejare a capului (prin flectarea acestuia pe torace și acoperirea cu brațele), de ghemuire prin flectarea membrelor inferioare pe abdomen.

Leziunile produse sunt extrem de variabile si depind de o serie de factori precum:

distanța de la care a avut loc căderea, viteză , gradul de conștiență al victimei în momentul căderii, poziția în care s-a produs inițial căderea etc

Așadar, căderea poate fi produsă printr-o multitudine de modalități( marea majoritate fiind accidente, produse in circumstanțe cunoscute), fiecare având ponderea sa în determinarea gravității leziunilor care vor fi extrem de variabile, de la banale excoriații la traumatisme cranio-cerebrale, hemoragii fudroaiante, ultimele producandu-se destul de rar. În acest caz, pe langa examinarea medico-legală a victimei, de o importanță deosebită va fi și efectuarea anchetei la locul faptei, interogarea eventualilor martori cu scopul stabilirii cu exactitate a împrejurării producerii faptei. Decesul se produce rar și implica: starea de constiență alterată in momentul căderii ce va aboli relexele de apărare, traumatizarea organelor interne și fracturi ce pot determina hemoragii masive, heteropropulsie[5].

Leziunile sunt variabile:

-în cazul căderii pasive leziunile sunt mai usoare, severitatea fiind data de planul de contact.

-autopropulsia se caracterizează prin unipolaritate, excoriatii, hematoame.

-heteropropulsia produce leziuni cu caracter bipolar(lovire activa) localizate de regula la nivel cranial, dorsal.

-rostogolirea va crea leziuni caracterizate prin polimorfism , multipolaritate, distribuție anarhică, dar localizare in principal pe proeminte.

PRECIPITAREA

Precipitarea definiție si circumstanțe de apariție

Căderea de pe un plan superior sau precipitarea presupune contactul brusc al corpului provenit de pe un plan superior, de peste 2-3m, cu solul în absența mijloacelor de suținere. În marea majoritate a cazurilor se soldează cu leziuni grave, de multe ori cu impact vital[5].

În prezent, datorită faptului că industria construcțiilor se află in plină dezvoltare, s-a putut remarca o creștere a incidenței deceselor produse prin precipitare, în special în mediul urban, în majoritatea cazurilor raportate fiind vorba despre nerespectarea normelor de protecție și siguranță(absența căștilor, hamurilor, plaselor, balustradelor etc.).

Un studiu întocmit la New York, raporta că 13% din totalul deceselor prin precipitre sunt accidente de muncă, iar un procent considerbil dintre acestea sunt secundare nerespectarii normelor de siguranță la locul de muncă[8]. În România, suicidul prin precipitare ocupa locul al treilea după spânzurare, intoxicații[6]. Suicidul poate fi clasificat în două categorii: suicidul patologic (întâlnit la bolnavii psihici) și suicidul nepatologic (considerat ca un act deliberat și elaborat). După Sârbu și Quai, suicidul poate avea următoarele forme: suicidul de tip

reactiv (după o psihoză majoră), suicidul rațional sau lucid, suicidul psihotic

(întâlnit la bolnavii psihici, realizat sub impactul halucinațiilor sau ideilor

delirante) și suicidul șantaj (întâlnit la indivizi cu anomalii caracteriale și afective

în scopul obținerii unor beneficii).

Alte cazuri raportate in literatură menționează precipitări accidentale în cazul copiilor nesupravegheați, în urma lipotimiilor, accidentelor vasculare cerebrale, convulsiilor etc., respectiv precipitări intenționate, fiind vorba despre sinucideri descrise în cazul pacienților cu patologie psihiatrică veche, dar si celor cu boli cronice, incurabile etc.

Mecanismele de producere ale precipitării se clasifică în funcție de:

Prezența sau absența accelerației în:

-pasivă(fara accelarație) si activă(cu accelerație), aceasta din urmă poate fi produsa prin auto sau heteropropulsie

Prezența sau absența obiectelor cu care corpul poate lua contact în timpul zborului:

-liberă sau în trepte

Deplasarea segmentelor corpului în zbor:

-necoordonată(deplasarea anarhică)

-coordonată

Etapele precipitarii sunt(după Gh. Baciu)

-dezechilibrarea

-despinderea de planul de sustinere si zborul

-aterizare(verticală pe extremități sau oriontală pe fața anterioară, posterioară sau laterală) și contactul violent cu solul. A.N. Lebedev [10] afirmă că precipitarea se produce preponderent pe extremitaea cefalică(23,9%) sau in poziție orizontală(cca. 50%)

Fig. 1. Mecanismele precipitării cu deplasarea corpului în timpul căderii și la aterizare(figură după după A.A. Solohin)[12]

Pe vertex cu deplasarea posterioară a corpului

Pe plante cu deplasarea anterioară a corpului

C,D Căderea orizontală pe partea anterioară a corpului, repectiv posterioară

Leziunile produse vor fi dependente de o serie de factori precum:

-distanța de la care s-a produs precipitarea, dar si viteza cu care s-a produs, sunt decisive de cele mai multe ori.

-caracteristicile suprafetei pe care s-a aterizat,(regulată sau neregulată/plană sau înclinată), dar si consisteța acesteia-moale sau dură: asfalt, saltele, piscine, automobile, copaci etc.

-prezența sau absența diverselor obiecte întalnite de-a lungul zborului

-poziția în care se aterizează/segmentul inițial care stabilește contactul cu solul

-starea anterioară a victimei, fizică dar si psihică, greutatea, vestimenația

Precipitarea produce de cele mai multe ori leziuni grave cu impact vital, caracterizate de o mare variabilitate, multipolaritate, de cele mai multe ori se poate remarca o mare discrepanță între tabloul lezional extern-minim și cel intern, de o gravitate semnificativă datorat leziunilor produse prin decelerație[6].

Decesul survine brutal prin traumatism cranio-cerebral, fracturi urmate de șoc hemoragic, rupturi viscerale sau de mari vase.

Având in vedere cele menționate mai sus, leziunile produse vor fi localizate la locul de contact al corpului cu planul pe care se aterizează sau la distanță(rezultatul mișcărilor haotice ale corpului, supus forțelor de compresiune, torsionare etc. în momentul contactului);

-astfel se descriu două tipuri: primare(subîmparțite in directe sau indirecte), secundare ce apar în momentul schimbării poziției corpului la aterizare, dar si mediate regăsite în cazul precipitării in ax[11].

Așadar, poziția în care corpul intră în contact cu solul este decisivă pt mecanismul lezional, și anume:

-la aterizarea în poziție verticală, contactul primar poate fi luat de către plante, caz in care membrele se află în extensie, leziunile primare vor fi variabile(sufuziuni sangvine de părți moi, fracturi ale oaselor piciorului, mai frecvent ale calcaneului, tibiale, peroneale, fracturi uni sau bimaleolare, rupturi de tendoane si ligamente, plăgi etc); leziunile la distanță interesează membrul inferior(în special de col femural) si rădăcina acestuia, bazin(fracturi spiralate, rupturi de tendoane si ligamente, vase si nervi plăgi etc.), hilul pulmonar, vasele mari, vertebre(fracturi si tasări), coaste, stern, coloana vertebrală, rupturi tegumentare localizate inghinal, ruptura dreptilor abdominali, intercostalilor. Tipică este fractura circulară de bază de craniu (soldată cu telescoparea coloanei vertebrate prin gaura occipitală, afectarea truchiului cerebral și stop cardio-respirator; aceasta lipsește atunci când pe traiectul energiei traumatizante s-au mai produs alte fracturi)[6].

Fig. 2. Localizarea leziunilor primare la aterizarea pe plante(roșu) respectiv secundare(alb) funcție de cu deplasarea ulterioară a corpului: pe partea dorsală(A), laterală(B), anterioară(C).[12]

Dacă contactul inițial este luat cu genunchii(gambele flectate) leziunile primare sunt echimoze, escoriații, plăgi contuze, hemoragii, fracturi femurale, cominutive ale rotulei, afectare vasculo-nervosă, iar cele la distanță vor fi dependente de căderea ulterioară a corpului pe porțiunea anterioară(leziuni palmare, toracico-abdominale),laterală. S-au descris fracturi de rotula, platou tibial, epifiză distala femurală.

La căderea pe fese,coapsele fiind flectate pe abdomen, se vor remarca leziuni primare-plăgi, echimoze, hemoragii importante, fracturi ale bazinului,fracturi ale coccisului, rupturi vasculo-nervoase, de vezică, organe genitale interne/externe- și la distanța, de această data cu localizare la nivelul curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, fracturi de coccis,fracturi ale toracelui posterior, occiput, fracturi de bazin etc.

Dacă la aterizare prima care va lua contact cu solul va fi extremitatea cefalica, se pot descrie leziuni primare ale conținutului(atingerea meningelor, hemoragii, contuzii și dilacerări) si conținătorului(leziuni elementare variabile, fracturi ale bazei-cu afectarea clivusului- și bolții, în acest ultim caz fiind descrisă fractura „în pânză de păianjen”, explozii ale craniului când precipitarea se produce de la mari înălțimi), frecvent sunt afectate și membrele superioare; leziuni secundare sunt de o gravitate mai mică, deoarece energia cinetică este diminuată în timpul contactului primar, sunt variabile funcție de poziția finală a aterizării restului segmentelor corporale, leziunile la distanță interesează baza craniului(secundar telescopării coloanei prin gaura occipitală, descrise strict in precipitarea verticală pe cap;) și prin inerție, coloana vertebrala, toracele si abdomenul.

Fig. 3. Leziunile primare în precipitarea pe vertex(roșu), respectiv cele secundare(alb) la căderea ulterioară a corpului pe porțiunea dorsală(A), laterală(B),anterioară(C).[12]

-aterizarea în poziție orizontală/contactul concomitent al extremității cefalice cu restul corpului, expune simultan partea anterioară/posterioară a corpului și capul la leziuni primare, secundare-rare, la nivelul extremităților-, dar și leziuni la distanță de locul inițial al impactului-mult mai grave(prin comoție). Pentru că expune in momentul aterizării o suprafață mai întinsă, leziunile au de cele mai multe ori impact vital imediat. Daca după contactul inițial nu s-a produs rostogolirea victimei, leziunile tind sa aibă caracter unipolar.

Analiza extremității cefalice poate scoate la iveală leziuni de țesuturi moi: echimoze, plăgi contuze, hemoragii; hematoame subdurale la locul impactului, fracturi ale calotei, dispuse liniar spre bază, fracturi cu înfundare apărute la contactul capului cu o suprafată neregulată, dehiscențe suturale sau chiar explozii ale cutiei craniene în căderea de la înălțiimi considerabile pe peste 15m.

Afectarea toracică crește cu creșterea înălțimii de la care se produce precipitarea. Se regăsesc leziuni de părți moi,hemoragii subcutanate, intramusculare, plăgi, escoriații. La acest nivel se regăsesc frecvent fracturi osoase multiple, dacă precipitarea se produce pe porțiunea anterioară a corpului fracturile se vor localiza antero-lateral și se potascocia cu prinderea sternului, pe de altă parte, dacă precipitarea se produce pe porțiunea dorsală a corpului fracturile costale se vor localiza postero-lateral, se pot adăuga și fracturi scapulare, fracturi ale arcurilor vertebrale sau apofizelor spinoase[12]. Viscerele torco-abdominale se pot rupe, zdrobi, detașa. Dacă în timpul impactului cordul se află în diastolă, fiind plin este mult mai vulnerabil la ruptură fapt ce conduce inevitabil la decesul rapid al victimei.

Dacă precipitarea se produce pe porțiunea laterală, posterioară a corpului, afectarea bazinului va fi ceva mai însemnată. Pot apărea leziuni de țesuturi moi, osoase-fracturi bilaterale. Leziunile membrelor la precipitare in poziție orizontală sunt, de regulă,nesemnificative, predominand cele ale părților moi, rar apar fracturi osoase

Leziunile locale secundare, de regulă, lipsesc, deoarece după aterizare corpul nu-și mai modifică poziția.

Fig. 4. Leziunile traumatice primare la precipitarea în poziție orizontală anterioară(A), posterioară(B)[12]

Pe baza celor mai sus menționate, vom realiza o paralelă intre căderea simplă si precipitare.

Probleme medico-legale în cădere

tipul de moarte

violentă

cauza morții

variabilă în funcție de leziuni (șoc traumatic / hemoragic, comă, TCC, leziuni viscerale diverse)

cauza care a determinat căderea

trebuie evaluat rolul factorilor externi (teren alunecos, obstacole, îmbrâncire, eventual o electrocuție ce a determinat precipitarea, defecțiuni tehnice) respectiv interni (stare de ebrietate, afecțiuni nurologice).

legistul poate preciza eventuale cauze medicale / intoxicații.

tipul de cădere

trebuie făcută distincția între căderea din poziția staționară, din mers sau propulsată care determină leziuni mai severe

de la același nivel – leziuni unipolare, pe părțile proeminente; mai severe dacă persoana este inconștientă

de la înălțime – leziuni multiple, polimorfe, cu predominanța leziunilor interne

diferențierea leziunilor traumatice prin agresiune/accident rutier – cădere/precipitare

victima unui accident rutier poate fi transportată lângă o clădire pentru a lăsa impresia unei precipitări

în agresiuni, cu încercarea de disimulare a unei crime prin aruncarea cadavrului de la înălțime – aspectul și localizarea leziunilor (ex. echimoza periorbitară → lovire activă; urme de luptă – excoriații semilunare, leziuni de mușcare); reacția vitală; depistarea unor leziuni ce nu pot fi încadrate în tabloul tanatogenetic; căutarea elementelor specifice unei alte tanatogeneze; cercetarea urmelor de pe haine (var, moloz, vopsea) respectiv la locul unde persoana s-a aruncat (fibre textile); la autopsie elementul patognomonic ce diferențiază lovirea activă de cea pasivă = leziunile de contralovitură – localizate în zona opusă contactului direct, mai evidente la cap, de regulă mai grave decât cele din focarul direct. În lovirile active nu apar leziuni de contralovitură

diferențiere leziunilor vitale de leziunile postmortem

identificarea reacției vitale la nivelul leziunilor, în special în precipitare

legătură de cauzalitate

între leziunile de cădere și deces

Leziunile traumatice regăsite în cadrul examinării medico-legale a victimei unei precipitări impresionează prin polimorfismul lor și de cele mai multe ori prin discrepanța dintre leziunile regăsite la examinarea externă și cea internă a cadavrului, leziunile interne fiind de o mai mare gravitate uneori cu impact vital imediat: rupturi cardiace sau de vase mari, excepție în acest caz făcând precipitarea pe vertex de la mari înălțimi soldată de cele mai multeori cu explozia cutiei craniene si eviscerarea creierului. Relativ constant raportate în cadrul AML sunt fracturile deschise ale membrelor cu capete unghiulate și revărsat sangvin în focar.

Precipitarea se poate produce fie liber, caz în care corpul ia contact doar cu solul în momentul aterizării, fiind vorba de lovire unică, fie în timpul zborului victima ia contact cu diverse obiecte regăsite în traiectoria zborului: balcoane, antene, fire electrice, copaci șamd. care pe de o parte vor atenua impactul cu solul, iar de de altă parte vor produce leziuni cu caracter multipolar, dispuse anarhic. Dacă pe langă înălțimea mare de la care se produce precipitarea se adaugă și o serie de factori favorizanți endogeni precum: masa corporală mare, leziuni organice preexistente respectiv modificări degenerative datorate vârstei acestea crescând pe de o parte viteza de cădere și scăzând rezistența la impact, leziunile vor fi de o gravitate cu mult mai mare.

Mortalitatea în căderi depinde în mod evident de înălțimea de la care se produce căderea, deși nu există o înălțime sigură și există rapoarte de supraviețuire după căderi de la înălțimi considerabile.[1] Pragul de mortalitate de 50% este atins între 4 și 5 etaje [2]. Tinerii tind să moară la scurt timp după cădere sau să supraviețuiască, în timp ce bătrânii mor de multe ori prin complicații în primele săptămâni [3]

Leziunile corporale cauzate de precipitare sunt datorate energiei absorbite la impact. Această energie se referă la energia cinetică, Ek, a corpului în mișcare chiar înainte de impact, explicată prin ecuația: E = mv2 ,unde m este masa corporală și v este viteza corpului. Masa corporală este, de asemenea, importantă și se crede că este unul dintre motivele pentru care copiii pot supraviețui unor căderi mai mari decât adulții [4]. Abilitatea organismului de a absorbi energia fără rănire semnificativă depinde de poziția de aterizare, de reflxele neuromusculare care diminuează impactul prin scăderea decelerației [5]și de proprietățile de absorbție a energiei diferitelor țesuturi. Oasele tinerilor sunt implicit mai puternice și deci pot absorbi mai multă energie înainte de rupere aspect important nu doar în căderea simplă ci și în precipităre.

În continuare vom descrie, abordându-le în direcție cranio-caudală, principalele leziuni traumatice regăsite la victimele precipitării:

Extremitatea cefalică

Leziunile extremității cefalice se vor produce atât prin mecanism direct, ce vizează frecvent conținătorul respectiv mecanism indirect ce vizează mai des conținutul . Accelerația apare la contactul violent al extremității cefalice cu un corp dur, aflat în mișcare. Decelerația apare atunci când cutia craniană este oprită din deplasare în momentul în care regăsește în traiectul său un plan dur care opune rezistență, în acest caz lezunile se vor localiza atât la locul de contact inițial, cât și la polul opus afectând conținutul prin mișcarea de du-te, vino. Un alt mecanism rar întâlnit ar fi penetrarea craniului de obiecte ascuțite regăsite la nivelul terenului pe care aterizează.[6]. TCC sunt mai frecvent întâlnite la copil, în cazul căderilor accidentale datorită faptului că extremitatea cefalică este ceva mai mare raportată la restul segmentelor corpului, iar în timpul căderii centrul de greutate se schimbă cranial.

Leziuni ale conținătorului

Leziuni de părți moi. În căderea verticală, pe vertex prima porțiune care ia contact cu solul va fi scalpul, la acest nivel au fost descrise leziuni fără soluție de continuitate precum echimoze(destul de greu de obiectivat la persoanele în viață datorită parului, la cadavru se evidențiază cu ușurință după scalpare), dar și leziuni cu soluție de continuitate: excoriații, plăgi, cu riscul cel mai mare de a dezvolta complicații în rarere cazuri în care victima supraviețuiște impactului. Plăgile au o importanță deosebita din punct de vedere medico-legal, demonstrând de cele mai multe ori mecanismul de producere, caracteristicile suprafeței pe care s-a produs aterizarea, pot orienta în diferențierea unui suicid de o agresiune anterioară urmată de aruncarea cadavrului de pe un plan superior prin stabilirea caracterului intra-vitam al plăgii. Localizarea este de asemenea importantă în diferențierea de cădere(caz în care au fost descrise plăgi contuze distribuite pe proeminențe) respectiv de agresiune unde, lovirea se face mai frecvent fie în plin vertex, fie paramedian occipital, fronta, parietal.

Leziunile cutiei craniene, subîmpărțite in leziuni ale craniului anterior, respectiv ale neurocraniului. Cele dintâi pot de asemenea contribui la elucidarea mecanismului de producere, severității impactului, redau detalii în privința caracteristicilor suprafeței pe care s-a aterizat, sunt delabrante, crează comunicări cu spațiul lichidian meningeal realizând fistulele, și în cazul în care sunt atinse sinusurile feței prezintă potențial mare de infectare în cazul în care victima supraviețuiește. Fracturile neurocraniului au fost subîmpărțite în fracturi de calotă și fracturi de bază, dacă în urma precipitării nu s-a produs decesul, pentru examinarea fracturilor de bază este utilă examinarea radiologică în mai multe incidențe, respectiv examinarea CT. Neurocraniul se examinează in cadrul AML după îndepartarea durei de endobază. Fractura de calotă poate fi liniară ori ramificată( subîmpărțită în intruzivă cu înfundarea fragmentelor osoase, respectiv extruziva, atunci când se produce explozia osoasă). În caderea verticală, pe fese, a fost descrisă fractura inelară de bază de craniu cu telescoparea coloanei cervicale prin gaura occipitală mare, respectiv în căderea pe vertex cu expulzia conținutului prin gaura occipitala, aceasta are diametrul mai mare și atinge și clivusul[7]. Dacă in momentul impactului craniul se află în hiperflexie atunci vor apărea tasări ale corpurilor vertebrale în porțiunea anterioară, în flexie laterală se vor fractura părțile laterale ale corpurilor vertebrale precum și apofizele laterale, contactul cu solul cu capul în hiperextensie determină fractuarea apofizelor spinoase și a arcurilor vertebrale. Explozia craniană survine atunci când se produce precipitarea de la mari înălțimi scalpul este îndepărtat, cutia craniană este deformată neregulat, la palpare se decelează eschile, creierul poate hernia prin soluțiile de continuitate.

Fracturile craniene întâlnite în precipitare pot fi:

directe :

se produc în zona de impact, intereseză mai frecvent convexitatea craniului:

clasificare:

liniare :

caracterul vital rezultă din prezența infiltratului sanguin între marginile osoase fracturate

rectilinii, curbe, linii frânte, circulare, ramificate

unice/multiple

cominutive:

întretăierea unor multiple linii de fractură cu aspect ecuatorial / meridional=> delimitarea mai multor bucăți de os = eschile=> fractură în pânză de păianjen

pot fi denivelate=înfundare/nedenivelate

-denivelarea > 1-1.5 cm determină usu.leziuni traumatice meningo-cerebrale

explozia craniană:

apare în precipitarea de la înălțime mare, dar poate exista și în alte traumatisme compresive : strivire sub roți, împușcare de la distanță mică, lovire puternică a capului sprijinit de un plan dur

craniul: neregulat deformat, se percep la palpare eschile, creierul poate hernia sau poate lipsi, scalpul se poate îndepărta

-gravitate foarte mare, decesul este inevitabil.

mediate prin contralovitură

mult mai frecvent întâlnite în precipitare, interesează de baza craniului:

apar la distanță de aria de impact prin transmiterea forței traumatice, prin rahis :

precipitări în ax vertical cu impact pe segmentele inferioare (picioare, genunchi,ischioane), pe segmentele superioare (vertex).

fractură de bază de craniu în jurul găurii occipitale urmată de telescoparea intracraniană a coloanei vertebrale cervicale soldată cu deces prin secționarea bulbului.

în caz de impact pe vertex fractura va avea un diametru mult mai mare,frecvent asociază fractura clivusului.

indirecte : de calotă/ bază de craniu, iradiate / izolate de tip particular (disjuncția suturilor, explozie craniană), fracturi contralaterale care apar la distanță de zona de impact

fracturi iradiate :

iradierea fracturii de calotă spre baza craniului

iradierea se orientează în axul de transmitere a forței traumatice

în funcție de zona în care se află dehiscența maximă a fracturii se apreciază mecanismul de producere :

lovire cu corpuri dure = dehiscența maximă e apropiată de aria de impact

compresiune = apare o fractură cu traiect meridional, traversează baza, are dehiscența maximă la ½ distanță;aspect asemănător cu lovirea puternică cu capul sprijinit

fracturi izolate :

apare în lipsa unei fracturi de calotă craniană

dacă impactul s-a produs într-o zonă cu rezistență mare care nu se fracturează dar transmite la o zonă cu rezistență mai mică forța agentului traumatic

impact pe arcadă: sprânceană,plafon orbitar

impact pe protuberanța occipitală externă: fracturi în etajul posterior

fractura contralaterală =în aria diametral opusă zonei de impact

( traumatismul protuberanței occipitale externe cu modificarea bazei craniului: fractură în zona orbitei)

Leziuni ale creierului și învelișurilor sale.

Contuzia localizată apare la nivel cortico-subcortical. La necropsie se va decela o formațiune superficială, triunghiluară cu vârful spre profunzime, focare hemoragice. Microscopic se descriu revărsate sanguine perivasculare cu alterări neuronale secundare : picnoză, vacuoliză, picroliză, necroze neuronale produse prin compresiune. În contuzia difuză se disctiu microhemoragii localizate preferențial în jurul nucleilor bazali, periventricular. În cazul precipitării mecanismul de producere este prin decelerație.

Dilacerarea reprezintă distrugerea parenchimului cerebral strict în zona de contact a extremității cefalice cu agentul traumatic. Macroscopic se descriu zone de parenchim cerebral distrus, cu infiltrate hemoragice. Există dilacerare cerebrală directă, produsă după penetrarea craniului de către un obiect ascuțit, respectiv abordarea cortexului de către o eschilă osoasă desprinsă din tăblia internă. Dilacerarea indirectă este ceva mai frecvent regăsită în precipitare, amploarea maximă este la nivelul aripilor orbitare sau polului temporal, se produce prin lovirea parenchimului cerebral de structurile endocraniene sau durale produse prin oprirea craniului aflat în mișcare de către un plan dur[6].

Hematomul extradural se caracterizează prin acumularea de sânge între duramater si țesutul osos, apare la intersecția traiectului unei fracturi liniare cu un vas. De regulă se limitează la un singur os, datorită aderențelor durale. Apare strict în zona de impact, niciodată prin contralovitură.

Mai multe studii au raportări detaliate privind leziunile extremității cefalice în urma precipitării, respectiv: hematom epidural de 0,7-5,8%, hematom subdural de 0,9-6,0%, hematom subarahnoid 1,5-7,0% și hematom intracerebral 0,4-3,7%[8][9][10][11][18].

Hematomul subdural presupune afectarea venelor emisare cu acumulare de sânge între dura si arahnoidă; se localizează frecvent la nivelul convexităților, apare în focarul de lovire directă dar și în focar de contralovitură în traumatismele de decelerație, având uneori un caracter bipolar.

Hemoragia subarahnoidiană apare de asemenea la nivelul convexităților, spre deosebire de hemoragia netraumatică produsă prin ruptura anevrismelor cu localizare în bază, hemoragii intratumorale. Apare în procesele de lovire și contralovitură,are caracter bipolar în dezaccelerare.

Hemoragia intracerebrală de cauză traumatică poate apărea prin însumarea zonelor de contuzie și mult mai rar prin ruptura de vase. Se produse adesea prin decelerare.

Legătura de cauzalitate dintre TCC și deces se face cu mai mare dificultate atunci când ne aflăm în fața unei victime ce însumează o serie de leziuni distincte la nivel cranio-cerebral:

-un hematom poate fi considerat drept cauză a morții atunci când exercită un fenomen compresiv certificat de amprenta acestuia fie la nivelul uncusului hipocampic, fie pe amigdalele cerebeloase

-de obicei, în precipitare, mecanismul de producere a decesului este reprezentat de atingerea traumatică a trunchiului cerebral(dilacerare ori contuzie)[6].

Leziuni primare/directe bucomaxilofaciale produse pasiv în urma precipitării se caracterizează printr-o mare varabilitate; apariția lor depinde de o serie de factori precum caracteristicile suprafeței pe care se aterizează-duritate,relief, forța de impact, starea anterioară a victimei. Se pot remarca: excoriații orientate în funcție de direcția de frecare cu o suprafață rugoasă, plăgi plesnite deasupra proeminențelor: menton, piramidă nazală, arcadă sprâncenoasă. Interesarea dento-alveolară se va limita la arcul frontal, descriindu-se de la contuzii la fracturi coronare până la avulsii dentare. Căderea cu gura deschisă va determina luxații anterioare ale mandibulei, important de diferențiat de leziunile heteroinduse anterior precipitării. [12]

Coloana vertebrală

Atingerea coloanei este dependentă de poziția inițială în care corpul victimei ia contact cu solul: au fost descrise telescopări ale coloanei prin gaura occipitală în căderile pe ischioane, genunchi sau plante. Căderea pe capul aflat în hiperextensie determină afectarea apofizelor spinoase, a lamelor ori a arcului posterior precum și ruptura de ligament longitudinal anterior, invers, în hiperflexie vor fi afectate corpurile vertebrale, daca acesteia i se adaugă și o forță de compresiune axială, apare fractura cominutivă a corpurilor vertebrale, aspect mai des întâlnit la nivel cervical, iar în cazul în care mecanismului de flexie i se adaugă o forță de rotație,ligamentele vor fi primele care cedează rezultând prabușirea în focar, urmată de instabilitate ori luxație. Compresia axială afectează de asemenea coloana cervicală în cazul precipitării pe vertex sau pe cea lombară în precipitarea pe ischioane sau plante. În căderea pe spate, pe sol cu multiple denivelări sunt lezate difuz apofizele, arcurile, uneori și măduva. În căderea cu capul în hiperflexie/hiperextensie poate aparea luxația axisului cu moarte imediată prin leziuni de trunchi cerebal. De asemenea în precipitare se pot fractura: lamele primelor vertebre cervicale în căderea pe vertex, parțial sau total corpii vertebrali prin mecanism indirect, în cazul căderii în ax.

Traumatismele gâtului

La nivelul gâtului pot apărea leziuni când precipitarea se produce în trepte, respectiv când aterizarea se produce pe un teren dur, denivelat. Leziunile sunt variabile ca aspect și gravitate: echimoze, hematoame, infiltrare difuză sangvină în părțile moi, rupturi musculare, fracturi de hioid sau ale coloanei cervicale, compresie de sinus carotidian și moarte reflexă.

Membre superioare

Leziunile membrelor superioare vor fi și în acest caz dependente de poziția în care se aterizează, dar și de distanța de la care se produce precipitarea. Acestea sunt mult mai des întălnite în suicid, în accidente când victima este conștientă conștientizează precipitarea și întinde membrele superioare la aterizare.

Toracele

În cadrul traumatismelor strict toracice, mortalitatea din leziunile strict localizate la acest nivel variază între 5 și 10%, mergând pâna la cca 40% în cazul politraumatismelor.

Leziunile toracice sunt mai frecvente întâlnite în precipitările de la înălțimi mari, mai specifice la acest nivel fiind fracturile la nivelul coastelor, contuzii pulmonare, pneumotoraxul și hemotoraxul.[13]. Căderea de la înălțimi foarte mari asociază frecvent ruptura cordului și/sau a vaselor mari[14].

Leziunile traumatice ale peretelui toracic sunt de asemenea variabile ca aspect, variind de la fracuri costale, sternale, la echimoze respectiv hematoame care sugerează frecvent fracturile subiacente, care pot perturba sau nu mecanica respiratorie. Rar fracturile costale se pot complica cu penetrarea plămânului și instalarea hemotoraxului/pneumotoraxului, pleurezie, pneumonie, penetrarea marilor vase ori a cordului. Mai puțin frecvente sunt fracturile sternale care pot fi directe/la locul de impact, respectiv indirecte în precipitarea pe vertex(hiperflexie, localizate în unghiul sternului) , apariția acestora presupune contactul violent cu o suprafață neregulată, acestea sunt de regulă transversale la nivelul corpului sternal, mai rar cominutive și se însoțesc local de echimoză/hematom.

Prezența fracturilor costale și a celor sternale, poate impune realizarea diagnosticului diferențial cu accidentul rutier urmat de mutarea victimei lângă o clădire inaltă cu scopul de a înscena căderea victimei. În accident, coastele interesate mai frecvent sunt 7 și 10,pe când în precipitare acestea vor fi indemne, în schimb pot fi afectate coasta 1,11,12 dar și clavicula[6]. Leziunile viscerelor și vaselor toracice pot să apară în absența leziunilor toracice externe, în special la tineri datorită elasticității mai mari a peretelui toracic sau prin prezența hainelor groase. Pulmonar pot apărea contuzia respectiv ruptura pulmonară produsă prin intermediul coastelor fracturate, gravitatea este direct proporțională cu apropierea de hil. Ruptura bronșică se produce prin același mecanism și este caracterizată de pneumotorax, pneumomediastin și emfizem subcutanat. Ruptura traheală survine rar și se poate însoți de ruptura esofagiană, determină apariția pneumotoracelui sufocant cu insuficiență respiratorie. Leziunile traumatice ale cordului au de multe ori consecințe dramatice, manifestate prin ruptura cardiacă ce vizează peretele ventricular drept, septul interventricular, valvele; miocardul atrial poate fi abordat de capetele de fractură ale coastelor rezultând plăgi penetrante, chiar transfixiante. Marile vase sunt lezate des în precipitările de la înălțimi considerabile prin decelerație brusca: aorta se rupe în porțiunea dintre istm și locul de emergemță al arterei subclaviculare stângi leziune incompatibilă cu viața, mai rar, în traumatismele toracice închise, pot apărea rupturi parietale ce interesează doar intima și media cu constituirea în timp a unui anevrism posttraumatic care la rândul său poate genera trombi, emboli spre periferie, poate exercita compresiune pe structurile vecine, respectiv se poate rupe generând hemoragie masivă și deces imediat. Aorta ce prezintă multiple plăci aterosclerotice, anevrisme, porțiuni dilatate este cu mult mai vulnerabilă rupturilor ce vor interesa mai frecvent emergența, porțiunea toracică sau crosa, cu formarea ulterioară a hemotoraxului.

Gh. Baciu[15] susține faptul că rupturile de aortă au fost regăsite în 4% dintre traumatismele toracice letale și descrie urmatoareale mecanisme de producere a rupturii aortice:

-prin penetrarea de către fragmentele costale: rotund ovalară, localizată antero-lateral

-ruperea prin unda de sânge, ruptură incompletă ce va favoriza formarea anevrismelor posttraumatice

-comprimarea aortei intre peretele anterior toracic și coloana vertebrală, ruptura se va face transversal interesând toate straturile

Abdomen

În cadrul precipitărilor, leziunile abdominale sunt prezente în aproximativ 48% dintre cazuri[16]. Se pot întâlni contuzii, plăgi. În cazul traumatismelor inchise, viscerele cavitare-frecvent intestin subțire- pot prezenta rupturi de perete (prin comprimarea pe coloana vertebrală,aspect influențat de gradul de plenitudine al acestora urmată într-o perioadă variabilă de timp de apariția peritonitei), smulgeri de vase și mezouri, iar cele parenchimatoase pot suferi zdrobiri, rupturi. Mecanismele tanatogeneratoare în leziunile abdominale pot fi: hemoragia și șocul hemoragic, peritonita, moarte reflexă prin atingerea plexului solar.

În precipitare se produc frecvent traumatisme abdominale închise, de o mai mare gravitate, cu atingere viscerală. Consecințele lezionale depind de orgaul afectat, astfel încât: splina și ficatul determină hemoperitoneu, rinichiul, pancreasul produc hematoame retroperitoneale.

Ficatul este un organ parenchimatos localizat în hipocondrul drept, protejat de către grilajul costal; datorită dimensiunilor sale mari este des atins în traumatisme, iar daca anterior traumatismului exista afectare hepatica preexistentă, fraiabilitatea va crește și o data cu aceasta și gravitatea lezionlă. Comprimarea în sens anteroposterior, conduce inevitabil la lovirea acestuia de coloan vertebrală, fapt ce va determina o ruptură transcapsulară în dreptul joncțiunii dintre cei doi lobi. Prin același mecanism poate apărea hematomul subcapsular care se poate rupe determinând hemoragie intraperitoneală cu risc vital.

Leziunile pancreasului sunt rare, dar grave deoarece se complică constant prin pancreatita acută; pot apărea în precipitarea cu aterizare dorsală a victimei, leziunile sunt variabile, ruptura ductului pancreatic conduce la revărsarea enzimelor în cavitatea abdominală și ulterior la instalarea peritonitei chimice, contuzia usoară determină formarea unui hematom subcapsular.

Splina se localizează în hipocondrul stâng, bine protejată de grilajul costal, în cădere poate suferi contuzii, rupturi, iar dacă capsula splenică nu este însă atinsă perprimam, se va forma un hematom subcapsular, care poate evolua imprevizibil. Conform literaturii, în precipitare splina este lezată în special la nivelul hilului.

Leziunile viscerelor cavitare abdominale sunt destul de rar întâlnite datorită marii mobilități a acestora, iar în cazul în care se produc, determină revărsarea conținutului, enzimelor în cavitatea abdominală și instalarea peritonitei. Organele cavitare sunt mai susceptibile traumatismelor atunci când sunt pline de conținut, prin comprimarea între coloană și perete se produce explozia acestora. Atingerea colonului este rar întâlnită(mai vulnerabil la traumatism fiind colonul transvers prin poziție), dar de o gravitate mult mai mare prin conținutul său septic. Leziunile traumatice rectale apar prin precipitarea pe ischioane pe un teren cu suprafață neregulată sau în căderea pe obiecte ascuțite/proeminente.

Rinichii sunt organe retroperitoneale situate de o parte și de alta a coloanei vertebrale(T12-L3). Un studiu american relizat pe un 423 pacienți care asociau afectare renală în urma precipitării, raporta faptul ca în 94% dintre cazuri s-au produs injurii de gradui întai ale rinichilor, restul de 6% asociind injurii de gradul 2-4(dintre aceștia 9 de gradul 2, 3 de gradul 3, iar alți 9 de gradul 4, un pacient cu ruptură caliceală, doi pacenți cu ruptura joncțiunii ureteropelvice, 4 cu afectare a vaselor segmentale, 2 cu afectarea a vaselor hilare), concluzia studiului fiind că înălțimea de la care se produce precpitarea nu se corelează cu gradul de afectare renală[17]. Conuziile renale pot apărea în precipitarea pe ischioane ori pe plante, iar ruptura interesează predominent hilul cu formarea ulterioară a hematoamelor perirenale sau retroperitoneale. Daca traumatizatul asociază și fracturi costale, capătul fracturat al ultimei coaste poate determina lezarea parenchimului renal.

Vasele abdominale afectate sunt: aorta (rar),arterele iliace, vasele viscerelor intraabdominale sunt afectate o dată cu atingerea organului deservit(arterele hepatică, mezenterice, trunchiul celiac), atingerea venei cave inferioare se poate asocia cu afectarea duodenului, pancreasului, ficatului, rinichiului[6].

Pelvis

Vezica urinară este localizată în cavitatea pelvină înapoia simfizei pubiene. Fiind protejată de oasele bazinului aceasta este rar afectată, vulnerabilitatea sa la traumatism crescând însă cu gradul de plenitudine(ruptura intraperitoneală), au fost descrise însă în literatură și cazuri de ruptură a vezicii fără conținut, în porțiunea anterioară, prin penetrarea acesteia de fragmente osoase provenite din fracturi ale oaselor pelvine.

Bazinul este afectat în precipitarea verticală, la acest nivel fiind descrise fracturi mai frecvent unilaterale, predominent la nivel sacroiliac-ram iliopubic, ischiopubic respectiv simfiza pubiană. Unilateralitatea fracturilor în această situație este importantă în diagnosticul diferențial cu accidentele rutiere și mutarea secundară a victimei cu scopul de a disimula crima, caz în care fracturile vor fi bilaterale, produse prin compresiunea trunchiului sub roțile autovehiculului[6].

Membre inferioare

Membrele inferioare sunt constant afectate în cazul precipitărilor verticale pe genunchi sau plante. La AML se pot remarca leziuni de traumatice primare de tipul echimozelor, hematoamelor etc,dar și luxații, fracturi închise sau deschise de coapse, col femural, de gambe unilaterale sau bilaterale. Marea majoritate a fracturilor au capetele ascuțite, sunt deschise ori proemina subtegumentar și se însoțesc de sufuziuni sangvine.

Aspecte morfologice

polimorfism lezional – numeroase, variate, grave

leziuni multipolare (dacă corpul se lovește de alte obstacole în traiectoria sa); dacă nu → leziuni unipolare, mai severe decât cele din căderea simplă

caracteristic: discrepanța dintre leziunile externe (minime de multe ori) și cele interne (de gravitate mare) – ”în precipitare rezistă numai pielea”.

AUTOPSIA MEDICO-LEGALĂ ÎN PRECIPITARE

Precipitarea presupune pierderea echilibrului si deplasarea corpului în afara centrului său de greutate, urmată de contactul brusc cu planul de susținere. Caracterul și volumul leziunilor astfel produse vor avea o serie de caracteristici dependente pe de o parte de înălțimea de la care s-a produs precipitarea, caracteristicile planului de contact, prezența sau absența auto/heteropropulsiei dar și de poziția în care s-a stabilit contactul inițial al victimei cu solul, căderea în poziție verticală pe membrele inferioare, având un impact ceva mai mic, la polul opus poziționându-se căderea pe vertex cu impact vital imediat.[31]

Viteza se calculează utilizând formula: V=, după anumite studii stabilindu-se faptul că la căderea de la 6-9m înălțime se atinge o viteză de aproximativ 15m/sec, crescând proporțional cu înălțimea de la care se produce precipitarea.

Conform literaturii de specialitate caracterul locului pe care se aterizează contribuie semnificativ la producerea mărcilor traumatice respectiv decesului, raportându-se in acest sens precipitări de la aproximativ 4-5 etaje pe sol moale(pământ, apă, zăpadă), soldate doar cu leziuni superficiale și/sau fracturi de membre, precum și căderi de la același nivel de această date pe un plan dur(asfalt), neregulat cu impact vital imediat.

Căderea de la înălțime cunoaște următoarele mecanisme de producere:

Direct

Primar, leziunile sunt prezente la locul de contact al victimei cu solul

Secundar, leziunile apar după o oarecare deplasarea a corpului, ulterior contactului primar

Mediat, remarcat în cazul căderilor în plan vertical

Indirect

-la distanță de locul impactului inițial, produs prim mecanism de accelerație-deccelerație bruscă.

Încadrarea juridică a morții violente produsă prin precipitare se va face intr-una dintre urmatoarele categorii: accident cel mai frecvent casnic sau de muncă(acțiune neintențională asupra sinelui sau unei terțe persoane), suicid(acțiune vătămătoare, intenționată, îndreptată catre sine) și cel mai important,tentativă de a disimula omorul prin heteropropulsia secundară a victimei.

În precipitare, examenul extern realizat la fața locului poate evoca:

Leziuni traumatice absente, caz în care se poate suspiciona faptul ca precipitarea s-a produs după incetarea din viață a victimei

precipitarea în vertex de la înălțimi mari poate fi soldată cu explozia craniului și eviscerarea creierului

în morți fulgerătoare (ruptură de aortă – cord) → cantitate mică de sânge în jurul victimei

fracturi deschise ale membrelor

Având în vedere faptul că ne aflăm în fața unei morți violente este strict necesară efectuarea autopsiei medico-legale(AML), conform art. 185 din Codul de Procedură Penală:

„expertiza și constatarea medico-legală pe cadavru obligatorii în caz de moarte violentă , în general morți suspecte sau când nu se cunoaște cauza morții”.

Aceasta este realizată de către medicul legist la cererea OUP/IJ, este completă și se poate realiza pe cadavre complete cât și pe fragmente, iar aparținătorii nu se poate împotrivi realizării acestui tip de autopsie.

Etapele AML sunt urmatoarele:

Obținerea de date preliminare prin colectare de la fața locului și din istoricul medical al decedatului, certificate după caz de actele medicale
2. Obținerea ordonanței de efectuare a autopsiei
3. Stabilirea identității decedatului prin

consultarea actelor de identitate

în cazul cadavrelor cu identitate necunoscută se apelează la diverși markeri de identificare:

a.externi: precizarea sexului, aproximarea greutății, înălțimii, notarea unor aspecte particulare precum: cicatrici, tatuaje, afectiuni dermatologice,examinarea dentiției, a eventualelor proteze etc

b.interni: precizarea de grup sangvin, notarea eventualelor malformații, cicatrici, proteze, dispozitive implantate, efectuarea de radiografii ale sinusuilor frontale si paranazale care prezintă variabilitate interindividuală mare, realizarea profilului genetic.

4. Examinarea externă are ca scop:

Precizarea timpului scurs de la momentul decesului se poate aproxima prin intermediul semnelor morții reale:

Precoce: răcirea cadavrului, lividitățile cadaverice(cu cele 3 stadii, respectiv hipostaza în cadrul căreia lividitatea dispare la compresiunea digitala și se modifică o dată cu mutarea cadavrului, faza de difuziune și faza de imbibiție în care lividitățile nu mai dispar la digitopresiune ori la modificarea poziției cadavrului), rigidității(intervalul postmortem calculându-se după formula Moritz-98.6°F-temperatura rectală°F/1.5 sau utilizând normograme), deshidratarea(evidențită la nivelul zonelor cu țesut epitelial subțire precum ochi”tache noire”, buze, scrot, în zonele cu tegument lezat antemortem).

Tardive: putrefacția(proces enzimatic și bacterian, cu debut variabil în funcție de temperatură/regula Devergie care presupune ca echivalemte 1 oră postmortem vara=1 zi iarna, respectiv condițiile de mediu în care a fost păstrat cadavrul, în acest caz se aplică regula Casper: 1 săptămână de putrefacție în aer=2 saptămâni în apă=8 săptămâni în sol), mumificarea(metodă naturală de conservare prin pastrarea cadavrului în zone bine ventilate, temperaturi înalte, umiditate scăzută), saponificarea(păstrarea cadavrului în mediu umed,sărac în oxigen, bogat în săruri de calciu si magneziu), lignificarea(necesită mediu bogat în: acid tanic și humic, substanțe antibacteriene, sărac în oxigen).

Localizarea și examinarea leziunilor traumatice elementare care, în cazul precipitării,sunt nespecifice atât ca aspect cât și ca localizare, variabile, de la simple echimoze la fracturi sau amputații. Se caută cu atenție mărcile traumatice posibil heteroinduse, eventualele leziuni produse intra-vitam.

5. Examinarea internă se începe cranio-caudal, se deschid inițial cutia craniană(incizie bimastoidiană prin vertex urmată de răsfrângerea lambourilor cutanate spre anterior și posterior, apoi incizia temporalilor, ferstruirea calotei, incizia durei, extragerea creierului, cerebelului si a trunchiului cerebral urmate de examinarea și de secționarea acestora, prelevarea de probe pentru examinarea anatomo-patologică), apoi cea toracică-abdominală(incizie submentosuprapubiană, îndepărtarea părților moi, ferestruirea coastelor, extragerea plastronului costal, examinarea cordului și a marilor vase, prelevarea de lichid pericardic, secționarea parahilară a pulmonilor, extragerea piesei bucocervicotoracice, examinarea viscerelor cervicale, ligatura proximală și distală a stomacului, scoaterea si examinarea tuturor viscerelor andominale), urmate în cele din urmă de examinarea pelvisului și a membrelor.[30]

6. Recoltarea de probe biologice(sânge, țesuturi, lichid pericardic, umoare vitroasă) cu realizarea ulterioară a examinării toxicologice, tanatochimice, anatomo-patologice, serologice.

7. Introducerea tuturor organelor în cavitățile toracică si abdominală, umplerea cutiei craniene cu comprese sterile, coaserea cadavrului, la care se pot adauga optional proceduri tanatoconservatoare sau tanatocosmetice, urmate în cele din urmă de îmbrăcare.

8. Întocmirea raportului de autopsie ce va fi ulterior predat organelor de anchetă(așadar va fi scris citeț, fără prescurări), acesta urmează o serie de etape, precum:

Etapa introductivă ce conține urmatoarele: identificarea cadavrului, precizarea cauzei decesului, circumstanțele în care a fost produs decesul concluzionate în urma AML, cauza decesului, documentul în baza căruia a fost efectuată AML, identificarea persoanei desemnate să realizeze autopsia.

Etapa descriptivă ce cuprinde examinarea externă în cadrul căreia se vor nota semnele morții reale, se vor localiza și descrie leziunile traumatice, se precizează, după caz eventualele semne particulare regăsite la examinarea extenă a cadavrului. Examinarea internă a organelor interne cu localizarea, aprecierea dimensiunilor și descrierea pe larg a tuturor caracteristicilor ce pot fi identificate macroscopic.

Sinteza are în vedere precizarea tuturor diagnosticelor regăsite la examinarea macroscopică, se va începe în sens cranio-caudal. Primele descrise vor fi leziunile traumatice, apoi cele netraumatice, se descriu chiar și cele fără implicarea în tanatogeneză. Sinteza cuprinde, de asemenea și rezultatele testelor de laborator.

Concluzia cu încadrarea juridică la moarte violentă, precizarea cauzelor medicale Ic(tanatoinițială, exemplu traumatism cranio-cerebral cu multiple contuzii), Ib(tanatointermediară, exemplu edem cerebral masiv cu angajarea amigdalelor cerebeloase în gaura occipitală), Ic(tanatofinală sau complicația finală care a condus la deces, exemplu stopcardio-respirator de tip central), descrierea individuală a tuturor leziunilor traumatice regăsite la examinare și mecanismul de producere, data aproximată a decesului, rezultatele examinării probelor de laborator, legătura de cauzalitate deces-cauza inițială.

În cazul precipitării, in cadrul AML se pot regăsi:

rar, leziunile se localizează numai la locul de impact

impact cranian: fracturi ale coloanei cervicale (! C5-C7) prin hiperflexie/hiperextensie

+/- leziuni ale centurii scapulo-humerale, claviculei, mentoniere și ale manubriului sternal (hiperflexie pronunțată)

cădere în picioare: luxații, articulații deschise (tibio-tarsiene), fracturi deschise/ închise de gambe / coapse, de col femural, de bazin (mai frecvent unilateral cu interesare sacroiliacă, ram ilio/ischipubian, de simfiză pubiană), aspect iportant în realizarea diagnosticului diferențial cu călcarea-comprimarea (bilaterale , sacro-iliace, simfiză pubiană, bazinul mărindu-și diametrele bispinos și bicrest)

fracturi/luxații ale ultimelor vertebre toracale, rar – lombare; telescoparea coloanei în cavitatea craniană prin fractură inelară în jurul găurii occipitale = mecanism direct mediat

fracturi ale apofizelor, arcurilor vertebrale, cu sau fără interesare medulară (cădere pe spate , suprafață neregulată) + leziuni craniene prin impact occipital

fracturi sternale, costale: bilaterale, afectând un număr mare de coaste, pe una sau mai multe linii

diagnostic diferențial cu leziunile din accidente de circulație (călcare)

în precipitare: fracturi costale asimetrice – mai reduse la nivelul unui hemitorace (aspect de fracturi în focar), predomină fracturile pe una sau două linii (una este, cel mai des, incompletă); leziunile viscerale se produc prin contuzie și rupere

în călcare: fracturi pe multiple linii; leziunile viscerale se produc prin fragmente costale

fracturi de claviculă, coasta 1 și ultimele două coaste – rare în accidente rutiere

leziuni viscerale

rupturi ale cordului (mai ales aflat în diastolă) respectiv vaselor de la baza cordului (prin elongație); pe Aortă patologică (ASC, anevrisme) – rupturi la emergență/crosă/toracică , contuzii pulmonare, rupturi pleurale / parenchimatoase

stomacul – plin poate exploda prin compresiune pe coloană (restul tubului digestiv – elasticitate structurală, gaze, masă redusă – este protejat, rar infiltrate sanguine mezenterice, cecale)

rinichi – rupturi predominant la hil, hematoame perirenale, retroperitoneale

ficatul – cel mai afectat viscer abdominal (cea mai mare masă) – rupturi subcapsulare, hematoame, plesnituri sau leziuni mult mai extinse – mai ales lobul drept

splina – lezată, în special, la nivelul hilului

vezica urinară – afectată în fracturile de bazin

INTRODUCERE PARTEA SPECIALĂ

În cea de-a doua partea lucrării de față ne-am propus sa evidențiem importanța autopsiei medico-legale în stabilirea diferenței dintre precipitarea și căderea simplă. Am ales ca reprezentative din punct de vedere lezional cazuri specifice de cădere și precipitare, în urma analizării acestora am putut stabili urmatoarele:

Distribuția leziunilor pe extremități/proeminențe în cazul căderii versus distribuția anarhică, polimorfismul lezional descris în precipitare.

Gravitatea lezională de mică amploare în cazul căderii este în contrast cu gravitatea deosebit de înaltă a leziunilor, cu impact vital de cele mai multe ori, date nu doar de starea anterioară a victimei, de statusul biologic ci de înălțimea de la care se produce precipitarea, aspect care influențează semnificativ și realizează fară probleme discrepanța dintre cele două. Mortalitatea este așadar, în mod evident cu mult mai frecventă în căderea de pe un plan superior și direct proporțională cu înălțimea.

Leziunile externe/elementare predomină în căderea simplă, au caracter unipolar, localizându-se la nivelul proeminențelor, pe când în precipitarea acestea sunt semnificativ mai numeroase, întinse și se însoțesc frecvent sau întotdeauna de lezare de vase, viserală. Fracturile pot apărea în ambele tipuri de cădere, fiind semnificativ mai grave în precipitare, pe când în cădere leziunile regăsite la examinarea externă a cadavrului sunt de cele mai multe ori contrastante cu leziunile interne, acestea din urma fiind răspunzătoare de moartea fulgeratoare a victimei.

Circumstantele de producere sunt variabile: de cele mai multe ori căderea se produce accidental, la copil sau vârstnic cu modificări degenerative, comorbidități etc., respectiv atunci când există condiții favorizante producerii acestei. Când nu se produce accidental, precipitarea are ca scop bine definit suicidul, individul alege clădiri înalte pentru a-și duce la indeplinire scopul.

În diferențierea celor două esențiale sunt-distribuția lezională, discrepanța dintre leziunile externe și cele interne, corelate cu eventualele date medicale ale victimei, cu examinarea la fața locului, cu colectarea de date de la aparținători, acestea sunt aspecte care elucidează de cele mai multe ori cauza decesului, stabilesc cauzalitatea leziuni-deces, fac posibilă incadrarea juridică a morții.

PREZENTARE CAZURI

În partea specială a lucrării de față am ales sa prezentăm o serie de cazuri tipice de decese produse prin precipitare respectiv cădere în susținerea datelor mai sus prezentate.

CAZUL NR. 1

Pacientă în vârstă de 89 de ani este găsită inconștientă în fața blocului de către vecini care solicită un echipaj de urgență la fața locului. Aceasta este preluată de către echipajul de urgență din fața blocului pentru episoade sincopale repetate, în anamneza inițială s-au consemnat „Pacienta în vârstă de 89 ani prezintă sincopă de 1 oră și jumătate, dispnee cu ortopnee, tegumente reci, palide, tulburări subiective, impotență funcțională.”

-este adusă cu starea de conștiență alterată la camera de gardă a unui alt spital de urgenta, având la internare urmatorii parametrii vitali: GCS 6 (M1, V1, O4), FR=12/min., AV=78 bpm. Din anamneză reies urmatoarele: „Pacientă găsită căzută în curte (unde se pare că a stat ≈ 90 minute), adusă obubilată, cianotică, puls periferic absent. Echipajul care a adus-o descrie agitație, fără deficite motorii. La examinarea obiectivă s-au identificat: Stare generală profund alterată, tegumente reci, cianotice, cu multiple echimoze. Pupile cu diametrul 4 mm, lent reactive. Aparat cardiovascular: puls periferic absent. Zgomote aritmice, asurzite. La nivelul toracelui se descriu: echimoză hemitorace stâng anterior (diametru 10/7 cm) cu hematom subclavicular. Tegument: rece, excoriații, echimoze. Echimoze la nivelul gleznei stângi, gambier bilateral, edeme gambiere importante.

Este transferată în secția de chirurgie plastică a aceluiași spital, în stare foarte gravă, intubată și ventilată mecanic, instabilă hemodinamic: AV=79/min, neregulat,TA=72/40 mHg sub Adrenalină (6 mg/50-√2 ml/oră) și Noradrenalină (16 ng/50-√20 ml/oră). Pacienta prezintă echimoze și hematoame circumferențiale în 1/3 distală a gambei bilateral cu cracmente la palpare (posibil fracturi gambiere bilateral). Puls prezent bilateral la arterele carotide brahiale și femurale. Puls nedecelabil clinic la arterele: radială, poplitee, tibială posterioară și pedioasă bilateral (pacientă hipotensivă cu suport vasopresor și inotropic). Se recomandă consult și tratament cardiologic în vederea stabilirii etiologiei stopului cardio-respirator și examinări radiologice.

La examinările radiologice s-au găsit urmatoarele

– Examen CT cerebral: „CT craniu: Fără leziuni spontan heterodense cu caracter acut infra sau supratentoriale. Importantă atrofie corticală, Sistemul ventricular lărgit, situat pe linia mediană. Fără traiecte de fractură craniene.

– Examen CT torace + abdomen superior + pelvis cu SDC: Trunchi de arteră pulmonară, artere pulmonare primitive și ramificații omogen opacifiate. Aorta toracică cu calibrul maxim de 3,6 cm în porțiunea ascendentă, fără fald de disecție. Fără epanșamente pleurale sau pericardice. Fără leziuni focalizate pulmonar cu aspect tumoral sau infecțios.”

– Buletin radiologic: „Cateter venos central în aria de proiectare a venei jugulare drepte, cu capătul profund situat în afara câmpului de explorare.”

– Buletin radiologic:

„Bazin + șold antero-posterior – Fără traiecte recente de fractură vizibile radiologic pe incidențele efectuate.

Cord – Pulmon: Fără leziuni evolutive pulmonare semnificative vizibile radiografic. Cord cu diametru transvers ușor crescut. Fără traiecte recente de fractură vizibile radiologic pe incidențele efectuate.

Gambă antero-posterior stânga: Fractură cominutivă cu deplasare epifiză distală femur stâng.

Gambă lateral stânga: Fractură impactare epifiza distală tibie stângă.

Gleznă antero-posterior dreapta: Fractură cominutivă cu impactare epifiza distală tibie dreaptă. Traiect spiroid de fractură în 1/3 distală diafiza tibială dreaptă. Fractură impactare maleola fibulară dreaptă.

La cateva ore s-a constatat stopul cardio-respirator ireversibil și s-a declarat exitus.

– Diagnostic la externare:

„Comă nespecificată.

Stop cardiac, nespecificat.

Fractură supracondilană a femurului.

Fracturi multiple ale părții inferioare a gambei.

Fractură a calcaneului.

Contuzie a toracelui.”

Conform rudelor, reținem că decedata a fost găsită inconștientă, căzută în fața ușii de la intrarea în blocul în care locuia. Nu era cunoscută cu boli neuro-psihice.

Cadavrul este trimis la INML Mina Minovici și supus autopsiei medico-legale.

La examinarea externă se remarcă urmatoarele leziuni traumatice:

– toracic anterior cu extensie către fosa supraclaviculară stângă și articulația umărului stâng, minimă tumefacție, echimozată roșietic-violaceu, aspect neomogen, de 24/15 cm, ax lung transversal;

– hemitorace stâng lateral, 1/3 medie, pe linia axilară anterioară, echimoză roșietic-violacee, aspect neomogen, rotund-ovalară, de 10/8 cm.

-articulația cotului drept, latero-olecranian, echimoză roșietic-violacee, aspect neomogen, de 4/2,2 cm, ax lung longitudinal;

– mână stângă, fața volară în cvasitotalitate, cu extensie către falangele proximale ale degetelor II-V, echimoză roșietic-violacee, aspect neomogen, de 8,2/6 cm;

– coapsă stângă, față medială, 1/3 distală, echimoză roșietic-violacee, neomogenă imprecis delimitată de 5,5/4 cm;

– gamba stângă, 2/3 distale, cvasicircumferențial, cu extensie către antepicior, plantar și articulația genunchiului fața anterioară, tumefacție moderată, echimozată roșietic-violaceu, aspect neomogen, de 25-43 cm;

– gamba dreaptă, 2/3 distale, cu extensie către antepicior cvasicircumferențial, tumefacție moderată, echimozată roșietic-violaceu, aspect neomogen, de 24-29 cm;

Semne de tratament medical:

– puncții venoase la locurile de elecție (plică cot bilateral, mână față dorsală, bilateral);

– cateter venos central cu abord subclavicular dreapta, permeabil, fixat cu leucoplast.

EXAMEN INTERN AL CADAVRULUI

EXTREMITATE CEFALICĂ

Epicraniu: albicios-rozat. La nivel parieto-occipital, paramedian dreapta, infiltrat sanguin roșietic-violaceu, de 8,5/5/0,5 cm, ax lung longitudinal. Mușchi temporali brun-roșietici, omogeni, fără infiltrate sanguine.

Oasele craniului: integre, de 0,2-0,5 cm grosime pe linia de fierăstruire a calotei craniene.

Duramater: albicios-sidefie, integră, aderentă la oasele cutiei craniene.

Spatii extra- si subdurale: fără conținut patologic.

Leptomeninge: umed, lucios, transparent.

Vasele de la baza creierului: lumen beant pe secțiune. Subendotelial prezintă plăci gălbui ce îngustează lumenul în grade diferite.

Encefal: suprafața: circumvoluțiuni aplatizate, șanțuri șterse;

pe secțiune: cortex brun-cenușiu. Nuclei bazali brun-cenușii, bine delimitați; substanța albă umedă, lucioasă, cu puncte roșietice ce apar spontan și dispar la spălare/radere.

Cerebel și trunchi cerebral: Cortex și nuclei dințați brun-cenușii, bine delimitați. Substanța albă netedă, lucioasă, cu puncte roșietice ce apar spontan și dispar la spălare. Ventriculi (volum, conținut): sistem ventricular simetric, pe linia mediană. LCR clar. Plexuri coroide moi, violacei.

Regiune oro-faringiană: (buze, dinți, limba, glande salivare, amigdale palatine): buze pergamentate, fără infiltrate sanguine. Edentație completă. Limba cu mucoasa albicioasă, pe secțiune brun-roșietică, fără infiltrate sanguine.

REGIUNEA CERVICALA

Tesut subcutanat: gălbui pe secțiune, fără infiltrate sanguine.

Mușchii gâtului: brun-roșietici pe secțiune, fără infiltrate sanguine.

Vase și nervi: vase suple, netede, colabate. Nervi albicios-sidefii.

Glanda tiroidă: pe suprafață și secțiune brun-violacee.

Os hioid: integru.

Laringe: lumen liber. Faringe: lumen liber.

Coloana cervicală: integră, fără focare de mobilitate anormală, fără crepitații osoase.

TORACE:

Perete muscular: brun-roșietic, cu infiltrat sanguine corespunzător fracturilor costale. Infiltrat sanguin roșietic-violaceu la nivelul hemitoracelui stâng, medial de linia medioclaviculară, corespunzător coastelor C2-C5, cu dimensiuni de 10/7 cm.

Perete osos:

Coloană vertebrală toracală integră.

Fracturi de stern cu dispunere transversală corespunzător spațiului intercostal C1-C2, respectiv C3-C4 cu infiltrate sanguine adiacente.

Fracturi costale cu infiltrat sanguin adiacent, pe linia medio-claviculară dreaptă, la nivelul coastelor C2,C3,C4.

Fracturi costale cu infiltrat sanguin adiacent, pe linia medioclaviculară stângă, la nivelul coastelor C2,C3,C4,C7,C8,C9.

Pleure: pe partea dreaptă lucioase, umede, transparente. Pe partea stângă – aderențe mate, fibroase, albicios-sidefii, ce acoperă în cvasitotalitate câmpul pulmonar stâng, ce se detașează cu foarte mare dificultate la manipulare, rezultând sfâșierea parenchimului pulmonar la extragerea piesei buco-cervico-toracice.

Cavități pleurale: fără conținut patologic.

Trahee si bronhii: mucoasa vișinie, lumen liber.

Plămâni: fața anterioară cenușiu-violacee; fața posterioară intens violacee. Desen antracotic evident. Crepitante mult diminuate în baze, bilateral. Pe secțiune violacei-negricioși, se scurge spontan o cantitate minimă de sânge roșietic. Lumenul arborelui bronșic proemină pe tranșa de secțiune.

Pericard: lucios, umed.

Cavitate pericardică: cu circa 8 ml lichid sero-citrin.

Cord: dimensiuni: 10/9/5,5 cm. Cavitățile cordului: cu sânge lichid și coaguli sanguini roșietic-negricioși, lucioși, neaderenți la pereții cavitari.

Aparat valvular: foițe valvulare gălbui, îngroșate, pe alocuri calcificate. Mușchi papilari și cordaje tendinoase integre.

Endocard: lucios, umed. Epicard: lucios, umed.

Miocard: pe secțiune brun-castaniu, aspect neomogen, alternând cu striuri albicioase dispuse difuz. Perete ventricul stâng de 1,9 cm, grosime perete ventricul drept de 0,3-0,4 cm.

A.coronare: intima gălbuie. Subintimal prezintă plăci gălbui, ce îngustează lumenul în grade diferite. La nivelul arterei coronare interventriculare se constată încă din apropierea emergenței din artera coronară circumflexă ca lumenul îngustat în grad semnificativ (> 70%) de plăci gălbui, calcificate.

Vasele toracice:

A.aorta toracică: intima gălbuie, subintimal prezintă plăci gălbui calcificate, pe alocuri ulcerate, ce îngustează lumenul în grade diferite.

V. cavă superioară, alte vase: suple, netede, colabate.

Mediastin: gg limfatici: negricioși.

Timus: involuat.

Diafragm: integru, brun-roșietic.

Esofag: mucoasa albicioasă, lumen liber, pliuri longitudinale evidente.

ABDOMEN

Perete abdominal: pe secțiune gălbui, fără infiltrate sanguine.

Peritoneu, ligamente, mezouri: indemne, lucioase, umede.

Cavitate peritoneală: cu circa 40 ml lichid sero-citrin.

Stomac: mucoasa albicioasă, pliuri gastrice estompate.

Duoden, intestine: mucoasa albicioasă. Destinse de gaze și conținut corespunzător segmentului anatomic.

Ficat: (1100 g) capsulă netedă, lucioasă, transparentă. Pe suprafață: neted, brun-roșietic; pe secțiune brun-gălbui, cu puncte roșietice, consistența crescută, elasticitate scăzută.

Vezica și caile biliare: vezica biliară prezentă, cu mucoasa gălbuie și conținut lichid gălbui.

Vena porta: suplă, netedă, colabată. Vene suprahepatice: suple, netede, colabate.

Splina: (40 g) capsula netedă, lucioasă. Pe suprafață și secțiune violacee, desen folicular ușor estompat.

Spatiul retroperitoneal: mușchi iliopsoas stâng cu infiltrat sanguin roșietic-violaceu, în cvasitotalitate.

Pancreas: gălbui-vișiniu, desen lobular estompat.

Suprarenale: mărite în volum, de 3,5/2/0,5 cm pe partea dreaptă, respectiv 1,5/0,7/0,3 cm pe partea stângă, cu aspect macronodular bilateral. Corticala portocalie, medulara brun-lichefiată.

Rinichi: (250 g): grăsime perirenală infiltrată sanguin. Rinichi stâng: la polul superior prezintă subcapsular o formațiune chistică de 7/5 cm, cu perete propriu și conținut lichidian gălbui. Pe secțiune se constată înlocuirea parenchimului renal la acest nivel, cu formarea unei cavități rotund-ovalare cu conținut urinar. Sistem pielo-caliceal dilarat. Cortex renal mult diminuat. Rinichi drept: pe suprafață fin granular, cu rare cicatrici rectractile. Pe secțiune violaceu, se scurge spontan o cantitate mare de sânge roșietic. Contrast cortico-medular estompat.

Căi urinare: mucoasă albicioasă, lumen liber, fără modificări de calibru.

Aorta abdominală: intima gălbuie, subintimal prezintă numeroase plăci gălbui calcificate, ulcerate pe alocuri, ce îngustează lumenul în proporție de 65-70%.

Vena cavă inferioară, alte vase: suple, netede, colabate.

PELVIS

Vezica urinară: mucoasa albicioasă, cutată.

Rect: mucoasa albicioasă, cu conținut fecaloid.

Organe genitale interne: normal conformate.

Pelvis osos si coloana vertebrală lombară: integru, fără focare de mobilitate anormală, fără crepitații osoase.

PERINEU

Organe genitale externe: normal conformate.

Regiunea anală: mucoasa vișinie cu pliuri radiare, convergente în orificiul anal închis.

MEMBRE SUPERIOARE SI INFERIOARE

Țesuturi moi: cu infiltrate sanguine corespunzător fracturilor de membre pelvine.

Schelet membre:

Membre superioare integre, fără focare de mobilitate anormală, fără crepitații prezente.

Se efectuează disecția plan cu plan la nivelul gambei stângi și se constată fractură cominutivă la nivelul 1/3 distale a tibiei, cu infiltrat sanguin în țesuturile moi adiacente.

Se efectuează disecția plan cu plan la nivelul gambei drepte și se constată fractură de maleolă fibulară, fractură cominutivă la nivelul tibiei în 1/3 distală.

La mobilizarea membrului inferior stâng, se constată mobilitate anormală la nivelul femurului, în 1/3 distală.

La nivel calcanean drept se constată focare de mobilitate anormală.

DIAGNOSTIC MACROSCOPIC

– Hematoame roșietic violacei, ambe gambe.

– Echimoze la nivelul toracelui anterior și hemitoracelui, lateral stânga.

– Infiltrat sanguin epicranian parieto-occipital dreapta.

– Edem și stază meningo-cerebrală.

– Pahipleurită masivă stângă.

– Scleroemfizem pulmonar.

– Miocardoscleroză.

– Hipertrofie ventriculară stângă.

– Ateroscleroză sistemică aorto-coronariană severă.

– Chist renal stâng.

– Infiltrat sanguin la nivelul mușchiului iliopsoas stâng.

– Fractură tibie dreaptă 1/3 distală.

– Fractură maleolă fibulară dreaptă.

– Fractură femur 1/3 distală.

– Fractură tibie stângă 1/3 distală.

– Fractură calcaneu drept.

EXAMENE COMPLEMENTARE SOLICITATE

Buletin de analiză histopatologică

Creier: edem meningo-cerebral, staza sanguina; discret infiltrat hematic (hematii integre) izolat la nivelul meningelui.

Plamân (2HE): microhemoragii alveolare izolate, discret edem alveolar focal; arii cu aspect emfizematos; alveolita descuamativa izolata; lumene bronsice/bronsiolare cu abundent mucus, macrofage spumoase epitelii descuamate, rare elemente leucocitare si microcalcificari distrofice; staza sanguina cronica cu prezenta de macrofage intraalveolare incarcate cu pigment hemosiderinic si material bazofil acelular, focal cu aspect lamelar concentric (posibil calcificari distrofice); frecvente lumene vasculare cu prezenta de maduva osoasa hematogena, lumene capilare cu hematii marginalizate, spatii optic goale (posibil structuri lipidice).

Cord: arterioloscleroza ramuri coronariene intramurale, subepicardice; miofibre cu aspect hipoxic, cu ondulari sau fragmentari; edem interstitial, staza sanguina; dezorganizari arhitecturale miofibre cu dispozitie angulara, hipertrofie cardiomiocite; fibroza interstitiala perifibrilar si perivascular focal.

Ficat: staza sanguina cronica; discreta distrofie lipidica hepatocitara.

Rinichi: nefroangioscleroza; distrofie granulo-vacuolara epiteliala tubulara; chisturi cortico-medulare renale simple; calcificari distrofice intratubulare izolate. ”

Analiza toxicologica: Alcoolemie g‰: 0,00.”

Tanatochimie: Troponina I, Mioglobina pozitive, CK-MB 386,41 U/l.

Specificitatea cazului

Atât la examinarea externă a cadavrului cât și la examinarea internă s-au putut remarca leziuni specifice căderii verticale, pe plante, de la un alt nivel: hemtoame, echimoze, fracturi bilaterale, multiple de membre inferioare, fractură de calcaneu, sufuziuni sanghvine epicranian. De remarcat este faptul că de această dată leziunile externe au fost remarcabil mai numeroase comparativ cu cele interne, decesul nu s-a produs brusc ci la cca 7h distanță de la precipitare, evenimentul acut suprapunându-se peste modificările degenerative ale vârstei.

Așadar corelând datele obtinute în urma necropsiei cu datele medicale, precum și cu cele colectate de la martori, stabilim faptul ca moartea a fost violenta, s-a produs prin lovirea directă de un corp dur(solul). Leziunile regăsite la autopsia medico-legală se afla in legătură de cauzalitate directă, necondiționată cu decesul.

CAZUL NR. 2

Cadavrul unei femei de cca. 80 de ani este găsit în curte (lângă o scară de magazie ruptă pe care probabil încerca să o urce), în decubit dorsal, cu semnele morții reale prezente: lividități violacee prezente dorsal decliv, stadiul de difuziune. Rigiditate generalizată în stadiul de instalare. Cu leziuni postmortem la nivelul pleoapelor, posibil produse de către insecte, urme de sânge la nivelul feței, ouă de muscă la nivelul parului capilar, echimoze la nivelul membrelor inferioare. La moblizarea cadavrului se exteriorizează sânge prin narine. Este adusă la INML și supusă autopsiei medico-legale.

EXAMEN EXTERN AL CADAVRULUI

Semnele morții reale – lividități: culoare: violacee; localizare: dorsal declivă; stadiu: imbibiție; rigiditate: absentă, stadiul de rezoluție; alte modificari cadaverice: ouă de muscă la nivelul părului capilar parieto-occipital stânga; larve vii cu dimensiuni de 0,2-0,3 cm la nivelul cavitații bucale.

Leziuni traumatice:

-occipital dreapta, o echimoză violacee de 3/2,8 cm, imprecis delimitată;

-antebraț stâng anterior, 1/3 proximală, în apropierea plicii cotului, o echimoză roșietic-violacee de 4/3,8 cm, imprecis delimitată;

-antebraț stâng, postero-medial, în apropierea plicii cotului, o echimoză roșietic-violacee de 5,5/4,5 cm, imprecis delimitată;

-coapsă dreaptă anterior, 1/3 proximală, o echimoză roșietic-violacee, de 5/4,5 cm, imprecis delimitată;

-gambă dreaptă anterior, 1/2 proximala, pe o suprafață totală de 15/2-4,5 cm, ax lung longitudinal, o echimoză roșietic-violacee, discontinuă, imprecis delimitată;

-gambă stângă, antero-medial, 1/3 proximala, o echimoză roșietic-violacee de 2,7/2,4 cm, imprecis delimitată.

Semne diverse: la nivel orbito-palpebral bilateral si perinazal, se constată tegument brun-roșietic, pergamentat (modificari tegumentare postmortem).

EXAMEN INTERN AL CADAVRULUI

1.EXTREMITATE CEFALICA

Epicraniu: albicios-rozat. La nivel occipital dreapta, pe o suprafață totală de 9/6/0,6 cm, ax lung transversal, infiltrat sanguin roșietic-negricios. Mușchi temporali brun-roșietici, fără infiltrate sanguine.

Oasele craniului (neuro- și viscerocraniu): cu grosime de 0,4-0,9 cm pe linia de fierastruire a calotei craniene.

La nivel parieto-occipital paramedian dreapta, fractura craniana complexă de boltă, cu ușoară înfundare, cominutivă, cu traiecte de fractură dispuse meridional si orizontal, aspect în „pânză de păianjen”, pe o suprafață totală de 13/10 cm. Se constată disjuncția marcată a suturii occipito-parietale drepte pe tot traiectul acesteia, cu o dehiscență de 0,4-0,6 cm a oaselor craniene la acest nivel.

Totodată din focarul de fractură susmenționat se constată 2 traiecte de fractură ce se continuă în bază la nivelul fosei cerebrale posterioare, una localizată paramedian dreapta, la nivel occipital, până la nivelul găurii occipitale, iar cea de-a doua la nivelul osului occipital stâng, până în apropierea șantului pietros superior stâng.

Dura mater: alb-sidefie, integră, aderentă la tăblia internă a cutiei craniene.

Spații extra- și subdurale: extradural, lama de sange partial coagulat corespunzator fracturii craniene mai sus descrise.

Leptomeninge: lucios, umed, transparent. La nivelul lobilor occipitali bazal bilateral , dar și bazal bilateral, lamă de sânge de 0,2-0,4 cm roșietic-negricioasă predominant intergiral.

Vasele de la baza creierului: cu pereții îngroșați. Endoluminal cu plăci gălbui de aterom ce îngustează lumenul.

Encefal: suprafață: circumvoluțiuni aplatizate, șanturi sterse; secțiune: cortex si nuclei bazali brun-cenușii, evidenți, bine delimitați. Substanța albă netedă-lucioasă, cu puncte roșietice ce dispar la spălare.

Cerebel și trunchi cerebral: cortex + nuclei dințați bruni-cenușii; substanța albă puncte roșietice ce dispar la spălare; la nivelul emisferului cerebelos drept, la nivelul substanței albe, profund cu extensie la nivelul nucleului dințat, pe o suprafața totală de 2/1,8 cm/1,5 cm puncte rosietic-negricioase, ce nu dispar la spălare.

Ventriculi (volum, conținut): sistem ventricular simetric. LCR roșietic. Plexuri coroide violacei.

Regiune oro-faringiană (buze, dinți, limbă, glande salivare, amigdale palatine): limba brun-rosietică pe secțiune, fără infiltrate sanguine. Buze pergamentate, fără infiltrate sanguine. Dinți fără leziuni traumatice.

2.REGIUNEA CERVICALA

Țesut subcutanat: gălbui pe secțiune, fără infiltrate sanguine.

Mușchii gâtului: brun-roșietici pe secțiune, fără infiltrate sanguine.

Vase: elastice, colabate. Nervi albicios-sidefii.

Glanda tiroidă: pe suprafață si secțiune brun-violacee.

Os hioid: integru.

Laringe: mucoasă rozată endoluminal cu sânge roșietic-violaceu in cantitate moderată.

Faringe: mucoasă rozată endoluminal cu sânge roșietic-violaceu in cantitate moderată.

Coloana cervicală: integră.

3.TORACE

Perete muscular: brun-roșietic pe secțiune. Pe linia axilară anterioară stânga infiltrate sanguine roșietice corespunzator fracturilor costale.

Perete osos:

-stern integru.

-fracturi costale pe linia medio-claviculară dreaptă la nivelul coastelor C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C9, C10.

-Fracturi costale pe linia axilară anterioară stângă la nivelul coastelor C3, C4, C5, C6, C7.

-Coloană vertebrală toracală integră.

Pleure: lucioase, cu aderențe fibroase albicios-sidefii, greu detașabile manșonând in cvasitotalitate pulmonul drept.

Cavități pleurale: cu circa 50-60 ml lichid serocitrin bilateral.

Trahee și bronhii: mucoasă rozată endoluminal cu sânge roșietic-violaceu in cantitate moderată.

Plămâni: destinși in cavitatea toracică. Fața anterioară cenușiu-violacee, față posterioară intens violacee. Desen antracotic evident. Crepitații prezente bilateral. Pe secțiune violacei-roșietici, se scurge spontan o cantitate mare de sânge roșietic aerat, spumos. Lumenul arborelui bronho-vascular proemină pe transa de secțiune, cu aspect de „pădure defrișată”. Elasticitatea parenchimului foarte scazută.

Pericard: lucios, albicios.

Cavitate pericardică: cu circa 15 ml lichid serocitrin.

Cord: dimensiuni: 12/12,5/6 cm.

Cavitățile cordului: cu sânge lichid si coaguli sanguini negricioși, lucioși, neaderenți la pereții cavitari.

Aparat valvular: integru. Mușchi papilari si cordaje tendinoase integre.

Endocard: lucios, umed.

Epicard: lucios, umed.

Miocard: pe secțiune brun-castaniu, aspect neomogen, alternând cu zone albicioase, sub formă de striuri fibroase. Grosime perete ventricular stâng de 1,7 cm, grosime perete ventricular drept de 0,4 cm.

A.coronare: intimă gălbuie, subintimal cu multiple plăci gălbui ce îngustează lumenul în grade diferite.

Vasele toracice:

A.pulmonară: intimă gălbuie.

A.aortă toracică: intimă gălbuie, cu multiple plăci gălbui dispuse confluat, ce îngustează lumenul în grade diferite.

V.cavă superioară, Alte vase: suple, elastice, colabate.

Mediastin: gg limfatici: negricioși.

Timus: involuat.

Diafragm: brun-roșietic, fără infiltrate sanguine.

Esofag: mucoasă albicioasă, pliuri longitudinale evidente, lumen liber.

4.ABDOMEN

Perete abdominal: gălbui pe secțiune, fără infiltrate sanguine.

Peritoneu, ligamente, mezouri: lucioase, umede, indemne.

Cavitate peritoneală: fără colecții patologice.

Stomac: mucoasă cenușie. Pliuri gastrice estompate. Conținut gastric circa 300 ml, lichid amestecat cu resturi alimentare aflate in diferite grade de digestie.

Duoden, intestine: mucoasă albicioasă, destinse de gaze și conținut corespunzător segmentului anatomic.

Apendice cecal: absent.

Ficat: capsulă lucioasă, transparentă. Pe suprafață neted, brun-roșietic. Pe secțiune brun-roșietic-gălbui, desen lobular ușor estompat. Consistență moderat crescută.

Vezica și căile biliare: vezica biliară prezentă, mucoasă gălbuie, cu conținut lichidian brun-gălbui.

Vena porta: suple, elastice, colabate.

Vene suprahepatice: suple, elastice, colabate.

Splina (100 g): capsulă lucioasă, transparentă, destinsă; pe suprafață violacee, netedă. Pe secțiune violaceu-negricioasă. Desen folicular evident.

Spațiul retroperitoneal: fără conținut patologic.

Pancreas: pe suprafață gălbui-vișiniu, semne de autoliză. Pe secțiune brun-vișiniu, desen lobular evident.

Suprarenale: corticala portocalie, medulară brun-lichefiată.

Rinichi: grasime perirenală in cantitate mică, slab reprezentată. Decapsulare relativ facilă. Pe suprafață cu aspect granular, brun-roșietici. Pe secțiune roșietic-violacei, contrast cortico-medular estompat.

Căi urinare: mucoasă albicioasă, lumen liber, fără modificări de calibru.

Aorta abdominală: intimă galbuie, cu multiple plăci gălbui dispuse confluat, ce îngustează lumenul în grade diferite.

Vena cavă inferioară, Alte vase: suple, elastice, colabate.

5.PELVIS

Vezica urinară: mucoasă albicioasă, cutată, fără conținut.

Rect: mucoasă albicioasă, cu conținut fecaloid.

Organe genitale interne: normal conformate.

Pelvis osos și coloană vertebrală lombară: integre, fără mobilitate anormală, fără crepitații osoase.

6.PERINEU

Organe genitale externe: normal conformate.

Regiunea anală: mucoasă brun-cenușie, cu pliuri radiare, convergente in orificiul anal inchis.

7.MEMBRE SUPERIOARE SI INFERIOARE

Schelet membre: integru, fără focare de mobilitate anormală.

DIAGNOSTIC MACROSCOPIC

-multiple echimoze la nivelul extremitații cefalice (occipital dreapta) și membrelor;

-fractură de boltă iradiată in bază, parieto-occipital dreapta;

-hemoragie subarahnoidiană;

-contuzii hemoragice emisfer cerebelos dreapta;

-fracturi costale cu infiltrate sanguine;

-miocardoscleroză;

-edem pulmonar acut;

-distrofie hepatică;

-nefroangioscleroză;

-ateroscleroză generalizată severă.

EXAMENE COMPLEMENTARE SOLICITATE

Buletin de analiză serologică:

Natura probelor supuse examinării: sânge – 1 flacon.

Obiectivele examinării:

determinarea grupei sanghine;

determinare Rh(D).

Metode de examinare folosite:

pretestare – ;

metode specifice:

pentru determinarea grupei sanghine: Beth-Vincent, Lattes, Eldon-Card;

pentru determinarea factorului D al Sistemului Rhesus: metoda de hemaglutinare cu antiser anti-D monoclonal.

Comentarii și aprecieri de specialitate: proba de sânge rămasă în urma examinării serologice a fost conservată conform normelor metodologice în vigoare.

Buletin de analiză histopatologică:

Tehnica utilizată: Fixare in formol, includere în parafină.

Colorații uzuale: HE

Colorații speciale (după caz): VG

Descrierea microscopică a pieselor și diagnosticul histopatologic

Creier (1HE): moderata hemoragie difuza meningee, cu extensie interscizurala si cortico-subcortical, microfocare hemoragice perivasculare ce dilacereaza substanta nervoasa, accentuat edem cerebral predominant corticosubcortical, arterioloscleroza cerebrala, leziuni hipoxice cerebrale si glioza reactiva.

Diagnostic: moderata hemoragie difuza meningee, microfocare hemoragice perivasculare ce dilacereaza substanta nervoasa, accentuat edem si leziuni hipoxice cerebrale.

Cerebel (1HE): hemoragie severa meningeala cu extensie interscizurala si intraparenchimatoasa, numeroase focare hemoragice de dimensiuni variabile, predominant perivasculare ce dilacereaza parenchimul nervos, accentuat edem, arterioloscleroza cerebeloasa, leziuni hipoxice si glioza reactiva.

Diagnostic: hemoragie severa meningee, focare hemoragice ce dilacereaza substanta nervoasa, accentuat edem si leziuni hipoxice.

Plămân (1HE): staza cronica si accentuat edem alveolar, hemoragie intinsa pulmonara intraalveolar si intrabronsiolar, arii de scleroemfizem; leziuni de autoliza cadaverica incipient (colonii bacteriene si bule de emfizem).

Diagnostic: hemoragie pulmonara intinsa intraalveolar si intrabronsiolar; staza si accentuat edem alveolar.

Cord (1HE,1VG): subepicardic: moderata lipomatoza si ateroscleroza coronariana; miocardofibroza moderata interstitiala si perivasculara, difuza si disecanta, arii cu ondulari, fragmentari si dezorganizari marcate miofibrilare, ectazii vasculare cu staza sanguina, arterioloscleroza coronariana.

Diagnostic: ateroscleroza si arterioloscleroza coronariana, leziuni hipoxice miocardice, miocardofibroza moderata interstitiala si perivasculara.

Ficat (1HE): staza cronica, leziuni distrofice hepatocitare granulovacuolare, arii de necroza hepatocitara pericentrolobular focal.

Diagnostic: staza cronica, necroza hepatocitara pericentrolobular focal, leziuni degenerative hepatocitare.

Rinichi (1HE): nefroangioscleroza, arii de necroza epiteliala tubulara, cilindri hialini si hematici intratubular, moderat infiltrat inflamator limfomonocitar focal subcapsular.

Diagnostic: nefroangioscleroza, tubulonecroza focal.

Buletin de analiză toxicologică:

Probe cadaverice primite: sânge.

Analize solicitate: alcolemie.

Alcoolemie: negativ (<0,20 g‰).

Metoda folosită: GC-HS.

PARTICULARITATEA CAZULUI

Atât la examinarea externă a cadavrului cât și la cea internă s-au regăsit leziuni sugestive pentru căderea de pe un plan superior/lovirea de plan dur: multiple echimoze, hematoame localizate pe membre, fracturi costale, dar și o fractură de boltă de craniu iradiată în bază, parieto-occipital dreapta însoțită de hemoragie subarahnoidiană semnificativă, precum și contuzii hemoragice ale emisferului cerebelos drept;

Din punct de vedere juridic, moartea a fost violentă și s-a datorat traumatismului cranio-cerebral cu fractură de boltă craniană iradiată in bază. Leziunile traumatice constatate la necropsie s-au putut produce prin lovire de corp/plan dur și se află în legătura de cauzalitate directă necondiționată cu decesul.

CAZUL NR. 3

Pacient în vârstă de 84 ani, acuză dispnee la cca. 24 de ore de la căderea din pat, membrii familei solicită un echipaj medical iar pacientul este dus la camera de gardă a unui spital de urgență. La internare avea următorii parametrii viali: alura ventriculară 134bpm, tensiune arterială 106/75 mmHg, SatO2 86%.

Din antecedentele personale patologice, retinem: Traumatism cranio-cerebral, Demență mixtă. La examinarea obiectivă inițială se remarcă: stare generală influențată, traumatism toracic lateral dreapta.

Pacientul este preluat de Chirurgia Toracică care în momentul examinării remarcă: pacient obnubilat, necooperant – demență mixtă. Din declarația singurului aparținător prezent, pacientul a suferit multiple precipitări de la același nivel, inclusiv în cursul dimineții. Pacient aflat în tratament cu Pradaxa, INR 2.38.

-CT – fracturi costale drepte multiple (C VIII-IX și C X-XII) cu deplasare endotoracică a fragmentelor osoase; hidropneumotorax drept -componență aerică de 41mm, lichidiană 80mm (densitate parafluidă).

-pacientul are indicație chirurgicală toracică – pleurotomie minimă dreaptă, deoarece prezintă risc hemoragic crescut!

-luând în calcul starea alterată severă a pacientului cât și demența mixtă evolutivă, acesta nu este capabil sa semneze consimțământul informat în vederea intervenției; se solicită telefonic prezentarea la spital a unei rude de gradul I;

-pacientul va fi reevaluat după corectarea tulburării de coagulare și sosirea membrilor familiei.

-Consult: În urma investigațiilor se pune diagnosticul de hidropneumotorax drept, fracturi costale drepte C VIII-C XII cu deplasare, cunoscut cu precipitații multiple de la același nivel, demență mixtă.La momentul consultului, pacient obnubilat, greu cooperant (demență mixtă), stabil hemodinamic cu TA=96/68mmHg, AV=169bpm, în respirație spontană cu O2 la mască facială SpO2=96%. Biologic: leucocite 11,74, trombocite=139.000, uree=97, creatinină=1,63.

Rx: cord mărit prin alungirea și accentuarea convexității arcului inferior stâng. Revărsat pleural drept.

Recomandări:

-monitorizare funcții vitale (TA, AV, SpO2, Dz, t°C);

-repetare EAB;

-continuă oxigenoterapie cu O2 la mască facială 4-6L/min;

-reechilibrare hidro-electrolitică;

-montare sondă urinară;

-torace la 30°.

La momentul consultului în Secția de Terapie Intensivă nu există locuri disponibile și nici posibilitate de ventilație mecanică. Reevaluare la nevoie.

Se efectueaza examinarea CT care relevă urmatoarele:

CT cerebral nativ în conditii de artefacte de mișcare si de os:

-fără leziuni posttraumatice endocraniene sau osoase;

-fără modificări vasculare endocraniene recent constituite decelabile TDM la momentul examinării;

-marcată leucoaraioză;

-atrofie cerebrală difuză cu dilatarea secundară a sistemului ventricular

-sept pellucid pe linia mediană;

-ateroame parietale calcificate AV bilateral, trunchi A.bazilară și ACI în segmentul intracavernos bilateral;

CT toraco-abdomino-pelvin nativ și postcontrast (în condiții de artefacte de respirație):

-traiecte de fractură la nivelul arcurilor costale laterale C8-C9 și arcuri costalelaterale și posterioare C10-C12 de partea dreaptă cu fragmente osoase deplasate endotoracic; minim emfizem subcutanat postero și latero-toracic drept;

-fără traiecte de fractură la nivelul grilajului costal de partea stângă, coloanei toraco-lombare și bazinului;

-hidropneumotorax drept: componență aerica 41 mm anterobazal, componență lichidiană 80mm, cu densitate parafluida; colecție pleurală cu densitate hematică francă, adiacentă arcului costal C10 (15 mm grosime);

-revărsat pleural apico-postero-bazal stâng de max 29 mm;

-traiecte bronșice dilatate cu densificări interstițiale peribronșice la nivelul LMD;

-densificări interstițiale subpleurale în segmentele dorsale ale lobilor superiori și posterobazali în contextul tulburărilor de ventilație; sechele fibroase apical drept;

-adenopatii mediastinale etajate de max 14mm paratranheal inferior și 11mm percarinal;

-lamă de lichid pericardic de 16mm periaortic, 10mm adiacent ventricul stg, 16mm atriul stâng; importantă cardiomegalie globală;

-hematom de părți moi postero și latero-toracic drept;

-fără leziuni posttraumatice la nivelul organelor parenchimatoase abdomino-pelvine;

-ficat cu dimensiuni crescute; structura omogenă cu excepția unei leziuni cistic like de 19/16mm subcapsular segment VIII;

-splină cu dimensiuni normale, structură omogenă;

-colecist destins fără calculi radiodensi;

-CBIH, CBP nedilatate;

-pancreas hipotrofic fără iodofilii patologice; canal Wirsung dilatat cefalo-corporeal 5mm;

-Rinichi Drept cu chiste corticale juxtacentimetrice;

-Rinichi Stâng, glande suprarenale, prostată fără iodofilii patologice;

-numeroase imagini de diverticuli la nivelul sigmoidului și colonului descendent;

-Vezică urinară in semirepleție cu conținut omogen.

Examen radiologic cord pulmon:

Cord mărit prin alungirea și accentuarea convexității arcului inferior stâng. Hiluri și desen vascular cu aspect de stază pulmonară. Revărsat pleural drept. Posibil fracturi costale la nivelul hemitoracelui drept – necesită radiografie cu regim pentru torace.

Buletin de analize medicale cu parametrii profund modificați : INR crescut, PT mult crescut, ApTT mult crescut, PT% subnormal, Hemoglobina subnormal, PO2 subnormal, număr leucocitar crescut.

-Diagnostic final:

Hidropneumotorax drept;

Fracturi costale drepte C VIII-C XII cu deplasare;

Precipitări repetate de la același nivel;

Insuficiență respiratorie manifestă;

Demență mixtă;

Tratament anticoagulant.

EPICRIZĂ:

Pacient de 84 ani, cu patologia de mai sus în tratament cronic la domiciliu cu anticoagulante orale, care se prezintă la CG în data de 25.11 cu dureri toracice relatând numeroase căderi la domiciliu de la propria înălțime în ultima lună. La CT de torace și abdomen efectuat se decelează traiecte de fractură la nivelul arcurilor costale laterale C8- C9 și arcuri costale laterale și posterioare C10-C12 de partea dreaptă cu fragmente osoase deplasate endotoracic; minim emfizem subcutanat postero și latero toracic drept, hidropneumotorax drept; componență aerică 41mm anterobazal, componență lichidiană 80mm, cu densitate parafluidă; colecție pleurală cu densitate hematică francă, adiacenta arcului costal C10 (15mm grosime), hematom de parți moi postero și latero-toracic drept, numeroase imagini de diverticuli la nivelul sigmoidului și colonului descendent. CT cerebral cu importantă atrofie corticală și leucoaraioză.

Se drenează pleural drept decelându-se hemopneumotorax cu sânge vechi în cantitate de aproximativ 1,5l.

Evoluția este inițial lent favorabil. La cca 3 zile de la internare, se destabilizează, face stop cardiorespirator care se resuscită în mediul intraspitalicesc, este admis în terapie intensivă imediat post resuscitare pentru monitorizare și suport de funcții vitale. La admisia în terapie intensivă pacient GSC 3 puncte, intubat și ventilat mecanic controlat, instabil hemodinamic sub suport vasopresor. Evoluția pacientului în terapie intensivă este rapid nefavorabilă, accentuează instabilitatea hemodinamică, ulterior face stop cardiac sub ventilație mecanică și suport vasopresor maxim, neresponsiv la manevrele de resuscitare.

Este pus diagnosticul de deces:

Stop cardiac iresuscitabil sub ventilație mecanică.

MSOF (cardiocirculatorie, respiratorie, renală, neurologică, hepatică).

Status poststoperator cardiorespirator resuscitat în mediul intraspitalicesc.

Hemopneumotorax drept drenat.

Fracturi costale drepte – volet costal posterior.

Demență severă.

Insuficiență tricuspidiană.

Fia cronică.

ICC.

Este adus la INML și supus autopsiei medico-legale.

EXAMEN EXTERN AL CADAVRULUI

a)Se identifică cadavrul

b)Se remarcă semnele morții reale – lividități: de culoare violacee; localizare: dorsal declivă; în stadiu de imbibiție; rigiditate: absentă, stadiul de rezoluție.

c)Leziuni traumatice:

-hemitorace lateral drept, 2/3 inferioare cu extensie flanc abdominal drept, 1/3 proximală coapsă dreaptă și lombar dreapta, moderată tumefacție echimozată violaceu-roșietic, aspect neomogen, de 60/25-45cm, ax lung longitudinal, imprecis delimitată;

-braț drept cu extensie antebraț 1/3 proximală, antero-medial, minimă tumefacție echimozată roșietic-violaceu de 28/8 cm, ax lung longitudinal, imprecis delimitată;

-mână dreaptă, palmar, la nivel hipotenar, minimă tumefacție echimozată roșietic-violacee de 6/2,5 cm, ax lung longitudinal, imprecis delimitată.

d)Semne de tratament medical:

-patch-uri pentru plasarea electrozilor EKG pe toracele anterior.

-pansament fixat cu leucoplast la nivelul hemitoracelui lateral dreapta, 1/3 inferioară. Se desface și se constată: pansament îmbinat cu Betadină. Se îndepărtează și se constată pe linia axilară medie, corespunzător spațiului intercostal V, plagă chirurgicală suturată cu un fir de sutură (postpleurostomă)

-semne de punctie venoasă la locurile de elecție.

e)Semne diverse:

-modificări trofice tegumentare la nivelul gambelor bilateral, cvasicircumferențial (semne de insuficiență venoasă cronică).

-La nivelul toracelui anterior, membrelor superioare bilateral și coapsei stângi, lateral: multiple echimoze roșietic violacei, rotund ovalare, cu dimensiuni cuprinse între 1,5/1 cm și 4/3,8 cm.

EXAMEN INTERN AL CADAVRULUI

1.EXTREMITATE CEFALICA

Epicraniu: albicios-rozat. La nivelul occipital median, minim infiltrat sanguin roșietic de 2/1,5 cm. Mușchi temporali brun-palizi, omogeni, fără infiltrate sanguine.

Oasele craniului (neuro- și viscerocraniu): integre, de grosime de 0,3-0,8 cm pe linia de fierăstruire a calotei craniene.

Dura mater: albicios-sidefie, integră, aderentă la tăblia internă a cutiei craniene.

Spații extra- și subdurale: fără conținut patologic.

Leptomeninge: umed, lucios, transparent.

Vasele de la baza creierului: lumen beant pe secțiune, cu plăci gălbui calcifiate ce proemină în lumen, îngustându-l semnificativ.

Encefal: suprafață: circumvoluțiuni aplatizate; șanțuri șterse; secțiune: cortex și nuclei bazali cenușii-palizi, evidenți; substanța albă netedă, lucioasă cu puncte roșietice ce dispar la spălare/radere cu lama cuțitului.

Cerebel și trunchi cerebral: cortex și nuclei dințați evidenți, brun-cenușii; subtanța albă netedă, lucioasă, cu puncte roșietice ce dispar la spălare.

Ventriculi (volum, conținut): sistem ventricular simetric, pe linia mediană. LCR clar. Plexuri coroide moi, violacei.

Regiune oro-faringiană (buze, dinți, limbă, glande salivare, amigdale palatine): buze pergamentate, fără infiltrate sanguine. Limbă cu mucoasă albicioasă, pe secțiune brun-roșietică, fără infiltrate sanguine. Dinți fără semne de avulsie recentă.

2.REGIUNEA CERVICALA

Țesut subcutanat: gălbui pe secțiune, fără infiltrate sanguine.

Mușchii gâtului: brun-roșietici, fără infiltrate sanguine.

Vase și nervi: vase suple, netede, colabate. Nervi albicios sidefii.

Glanda tiroidă: pe suprafață și secțiune violacee, fără infiltrate sangvine.

Os hioid: integru.

Laringe: lumen liber.

Faringe: lumen liber.

Coloana cervicală: integră.

3.TORACE

Perete muscular: brun-roșietic cu infiltrate sanguine roșietice corespunzător fracturilor costale de la nivelul hemitoracelui lateral drept.

Perete osos:

-colana vertebrală toracală integră.

-Fractură de stern fără infiltrate sanguine la nivelul spațiului intercostal C3-C4.

-Fracturi costale după cum urmează:

-pe linia medioclaviculară stângă la nivelul coastelor C3, C4, C5, C6;

-pe linie parasternală stângă la nivelul coastelor C4, C5;

-pe linie parasternală dreapta la nivelul coastelor C4;

-pe linie medioclaviculară dreapta la nivelul coastelor C2, C3, C4, C5;

-pe linie axilară anterioară dreapta fractură costală la nivelul coastei C8, cu infiltrate sanguine roșietice adiacente, cu deplasarea fragmentelor costale, cu ruperea pleurei parietale, cu fragmente osoase cu margini ascuțite, ce proemină endotoracic.

-pe linie axilară poaterioară dreapta, fracturi costale cu infiltrate sanguine roșietice adiacente, cu deplasarea fragmentelor costale cu ruperea pleurei parietale, cu fragmente osoase cu margini ascuțite, ce proemină endotoracic la nivelul coastelor C8, C9, C10, C11;

-pe linie paravertebrală sreapta fracturi costale cu infiltrat sanguin roșietic la nivelul coastelor C9, C10, C12;

-pe linia scapulară dreapta, fracturi costale cu infiltrate sanguine adiacente, la nivelul coastelor C10, C11.

Pleure: lucioase, umede la nivelul plămânului stâng. La nivelul plămânului drept cu aderențe laxe, gălbui ce se detașează cu ușurință la manipulare. Se constată ruptura pleurei parietale la nivelul hemitoracelui drept lateral, prin fragmentele osoase corespunzătoare fracturilor costale de la acest nivel. La nivel subpleural posterior bilateral, zone rotund ovalare, roșietic-violacei, cu diametrul cuprins între 0,2/0,1 cm și 0,3/0,2 cm, pe alocuri confluate (peteșii subpleurale).

Cavități pleurale: pe partea stângă cu 350 ml lichid serocitrin. Pe partea dreaptă cu circa 400 ml lichid cu aspect hematic.

Trahee și bronhii: mucoase rozate, lumen liber.

Plămâni: fața anterioară cenușiu-rozată, fața posterioară intens violacee, crepitații diminuate bilateral în ½ inferioară. Pe secțiune violacei roșietici, lumenul arborelui bronho-vascular proemină pe tranșa de sectiune; la digitopresiune se exteriorizează lichid gălbui, vâscos în cantitate relativ mică.

Pericard: lucios, umed, albicios.

Cavitate pericardică: cu circa 8 ml lichid serocitrin.

Cord: dimensiuni: 11/13/7 cm.

Cavitățile cordului: cu sânge lichid și coaguli negricioși, luicioși, neaderenți la pereții cavitari.

Aparat valvular: integru. Foițe valvulare albicioase integre, ușor îngroșate. Mușchi papilari și cordaje tendinoase integre.

Endocard: lucios, umed.

Epicard: lucios, umed.

Miocard: brun castaniu pe secțiune, aspect neomogen, alternând cu striuri albicioase. La nivelul peretelui ventriculului stâng lateral, 1/3 medie, subendocardic se constată pe o suprafață de 0,8/1/0,5 cm zonă albicios-sidefie, retractilă, de consistență dură (infarct miocardic sechelar). Grosime perete ventricul stâng de 1,8 cm. Grosime perete ventricul drept de 0,4 cm.

A.coronare: intimă gălbuie cu plăci ce îngustează semnificativ lumenul.

Vasele toracice:

A.pulmonară: intima gălbuie.

A.aortă toracică: intima gălbuie; subendotelial prezintă plăci gălbui calcifiate, ulcerate ce îngustează lumenul semnificativ.

V.cavă superioară, Alte vase: suple, netede, colabate.

Mediastin: gg limfatici: negricioși.

Timus: involuat.

Diafragm: brun-roșietic.

Esofag: mucoasă albicoasă. Pliuri longitudinale evidente, lumen liber.

4.ABDOMEN

Perete abdominal: gălbui pe secțiune, fără infiltrate sanguine.

Peritoneu, ligamente, mezouri: indemne, lucioase, umede.

Cavitate peritoneală: fără conținut patologic.

Stomac: mucoasa albicios-gălbuie. Pliuri gastrice evidente. Conținut gastric circa 50 ml mucos, filant.

Duoden, intestine: mucoasă albicioasă. Destinse de gaze și conținut corespunzător segmentului anatomic.

Ficat (1550g): capsulă netedă, lucioasă, transparentă. Pe secțiune brun-roșietic cu puncte gălbui. Consistență dură. Margine inferioară ascuțită.

Vezica și căile biliare: vezică biliară prezentă, destinsă de conținut gălbui, semisolid.

Vena porta, Vene suprahepatice: suple, netede, colabate.

Splina (200g): capsulă netedă, lucioasă. Pe suprafață și secțiune violacee, desen folicular evident.

Spațiul retroperitoneal: virtual.

Pancreas: gălbui-vișiniu cu modificări de autoliză. Desen lobular șters.

Suprarenale: corticala portocalie. Medulara brun lobulată.

Rinichi (280g): decapsulare dificilă. Suprafața cu multiple cicatrici retractile. Pe secțiune violacei-brun, se scurge spontan o cantitate mare de sânge. Contrast cortico medular evident.

Căi urinare: mucoasa albicioasă. Lumen liber, fără modificări de calibru.

Aorta abdominală: intimă gălbuie. Cu plăci gălbui dispuse subintimal calcificate, ulcerate, ce îngustează lumenul mai mult de 70%.

Vena cavă inferioară: suplă, netedă, colabată.

Alte vase: suple, netede, colabate.

5.PELVIS

Vezica urinară: mucoasa albicioasă, cutată.

Rect: mucoasa albicioasă, cu conținut fecaloid.

Organe genitale interne: normal conformate.

Pelvis osos și coloană vertebrală lombară: integră, fără focare de mobilitate anormală.

6.PERINEU

Organe genitale externe: normal conformate.

Regiunea anală: mucoasa vișinie, cu pliuri radiare convergente în orificiul anal.

7.MEMBRE SUPERIOARE SI INFERIOARE

Țesuturi moi: fără leziuni traumatice.

Schelet membre: integre.

DIAGNOSTIC MACROSCOPIC

-hematom toraco-abdomino-lombar dreapta;

-infiltrat sanguin epicranian occipital;

-edem meningo-cerebral;

-multiple fracturi costale cu infiltrate sanguine adiacente;

-hemotorax drept;

-pahipleurită;

-pleurezie pe partea stângă;

-peteșii subpleurale.

-scleroemfizem pulmonar;

-stază pulmonară;

-bronhopneumonie;

-miocardoscleroză;

-infarct miocardic cicatricial la nivelul peretelui ventriculului stâng;

-hipertrofie ventriculară stângă;

-ateroscleroză generalizată severă;

-distrofie hepatică;

-nefroangioscleroză;

EXAMENE COMPLEMENTARE SOLICITATE

Buletin de analiză serologică

Natura probelor supuse examinării: sânge – 1 flacon;

Obiectivele examinării:

determinarea grupei sanghine;

determinare Rh(D);

Metode de examinare folosite:

pretestare – ;

metode specifice:

pentru determinarea grupei: Beth-Vincent, Lattes, Eldon-Card;

pentru determinarea factorului D al Sistemului Rhesus: metoda hemaglutinării directe cu ser specific anti-D;

Comentarii și aprecieri de specialitate: proba de sânge rămasă în urma examinării serologice a fost conservată conform normelor metodologice în vigoare;

Buletin de analiză histopatologică

Creier (1HE): moderată fibroză arahnoidiană; moderată stază și edem meningo-cerebral; ateroscleroză și arterioloscleroză cerebrală; frecvenți corpi amilacei.

Diagnostic: stază și edem meningo-cerebral; ateroscleroză și arterioloscleroză cerebrală.

Plămân (1HE): focare diseminate bronhopneumonice, stază cronică și moderat edem alveolar, microfocare hemoragice intraalveolare intrapanrechimatos și subpleural, scleroemfizem, rare lumene vasculare de calibru mic cu conținut de maduvă osoasă hematogenă, moderată fibroză pulmonară interstițială și peribronhovasculară.

Diagnostic: brohnopneumonie, stază cronică și edem alveolar, scleroemfizem, microfocare hemoragice intraalveolare.

Cord (1HE,1VG): ateroscleroză și arterioloscleroză coronariană; arie întinsă de infarct miocardic cicatriceal de ~2-3 săptămâni, miocardofibroză severă interstițială, leziuni miocardice de tip hipoxic-ischemice cu ondulari și fragmentari miofibre, cardiomiocite de aspect hipoxic, ectazii vasculare cu stază, discret edem interstițial, miocitoliză subendocardic.

Diagnostic: ateroscleroză și arterioloscleroza coronariană; miocardofibroză, infarct miocardic cicatriceal (~ 2-3 săptămani), leziuni miocardice de tip hipoxic-ischemice.

Ficat (1HE): stază cronică, leziuni distrofice hepatocitare hidroprotidice.

Diagnostic: stază cronică și leziuni distrofice hepatocitare.

Rinichi (1HE): nefroangioscleroză, moderată stază și scleroză renală.

Diagnostic: nefroangioscleroză.

SPECIFICITATEA CAZULUI

Leziunile traumatice regăsite în cursul autopsiei medico-legale sunt specifice lovirii repetate de un plan dur: multiplele echimoze și hematoame, fracturile costale distribuite unilateral. Chiar dacă în mod normal căderea din pat nu determină leziuni cu capacitatea de a pune în pericol viața, în cazul de față, aflându-ne în fața unui pacient ce deține laolalta o serie de factori fvorizanți, fragil cu mutiple tare, boală neuropshică, tratamentul antcoagulant oral acest lucru devine posibil. Moartea se datoarează bronhopneumoniei apărută în evoluția unui traumatism toracic soldat cu hemopneumothorax si multiple fracturi costale la o persoană tarată, cu modificări degenerative legate de vârstă, tratament de lungă durată cu anticoagulante orale.

CONCLUZII

Leziunile regăsite în urma examinării victimelor precipitării se caracterizeaza prin: polimorfism, distribuție variabilă, de multe ori anarhică, gravitate mare.

Se produc atât leziuni externe, cât și interne, frecvent cu atingerea organelor de interes vital. În practică este impresionantă discrepanța dintre cele două.

Autopsia medico-legală are un rol esențial în realizarea diferențelor dintre leziunile produse prin cădere(accidentală de cele mai multe ori) și precipitare.

Mortalitatea este mare, se produc leziuni de multe ori cu impact vital imediat, iar în caz contrar, leziunile sunt mutilante, generează complicații, handicap fizic, social.

Bibliografie

Gh. Baciu, Traumatismele mecanice în aspect medico-legal, Chișinău, 2006

Beliș V., Tratat de medicină legală. București Editura Medicală; 1995

R.V. Socaciu, Teorie și practică medico-legală in contextul legislației actuale, Cluj Napoca, Editura medicală universitară, 2002

DiMaio D., DiMaio V.J.M. Forensic Pathology CRC Press 2001

Dermengiu D., Curcă GC., Gherorghiu V., Curs de medicină legală. Editura Tehnoplast; București 2005 ISBN 973-86802-8-X

Morar S., Curs de medicină legală, Sibiu, Editura Universitară, 2006 ISBN 973-739-229-9

Shepherd R., Simpsons forensic medicine, London, Arnold, 2003 ISBN 0 340 76422 8

Obeid NR(1), Bryk DJ, Lee T, Hemmert KC, Frangos SG, Simon RJ, Pachter HL, Cohen SM. Fatal Falls in New York City: An Autopsy Analysis of Injury Patterns. Am J Forensic Med Pathol. 2016 Jun;37(2):80-5. doi: 10.1097/PAF.0000000000000220

Katz K(1), Gonen N, Goldberg I, Mizrahi J, Radwan M, Yosipovitch Z-Injuries in attempted suicide by jumping from a height.1988 Nov;19(6):371-4.

Lebedev A.N. Materials for forensic examination of injuries when falling from a height., 1985.

Matyshev A.A. About terminology and classification of damage in direct free fall from height // Forensic medical examination. Moscow, 1980, № 3, p. 15-17.

Solokhin A.A., Solokhin Yu.A. Forensic Aspects of Injury from falling from a height. Moscow, 1993

Weckbach S, Flierl MA, Blei M, Burlew CC, Moore EE, et al. (2011) Survival following a vertical free fall from 300 feet: The crucial role of body position to impact surface. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 19: 63.

Ramos SM, Delany HM (1986) Free falls from heights: a persistent urban problem. J Natl Med Assoc 78: 111

Gomberg BFC, Gruen GS, Smith WR, Spott MA (1999) Outcomes in acute orthopaedic trauma: a review of 130, 506 patients by age. Injury 30: 431–437

Tan S, Porter K (2006) Free fall trauma. Trauma 8: 157-167

Bergström U, Björnstig U, Stenlund H, Jonsson H, Svensson O (2008) Fracture mechanisms and fracture pattern in men and women aged 50 years and older: a study of a 12-year population-based injury register, Umea, Sweden. Osteoporos Int 19: 1267-1273.

Granhed H, Altgarde E, Akyurek LM, David P (2017) Injuries Sustained by Falls – A Review. Trauma Acute Care 2:38. doi: 10.21767/2476-2105.100038

Hopper RH, Mc Elhaney JH, Myers BS-Mandibular and basilar skull tolerance. Experiments carried out under auspices of Duke University

Al B, Yildirim C, Coban S (2009) Falls from heights in and around the city of Batman. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 15: 141-147

Beale JP, Wyatt JP, Beard D, Busuttil A, Graham CA (2000) A five year study of high falls in Edinburgh. Injury 31: 503-508

Yagmur Y, Güloǧlu C, Aldemir M, Orak M (2004) Falls from flat-roofed houses: a surgical experience of 1643 patients. Injury 35: 425-428.

Demetriades D, Murray J, Brown C, Velmahos G, Salim A, et al. (2005) High-Level Falls: Type and Severity of Injuries and Survival Outcome According to Age.  J Trauma 58: 342-345.

Dragomirescu V.T-considerații medico-legale privind expertiza leziunilor traumatice bucomaxilofaciale

Beale JP, Wyatt JP, Beard D, Busuttil A, Graham CA (2000) A five year study of high falls in Edinburgh. Injury 31: 503-508

Atanasijevic T, Popovic V, Nikolic S (2009) Characteristics of chest injury in falls from heights. Leg Med 11: S315-S317

Baciu GS Forensic evaluation to close thoracic chest injury (sectional and experimental study). Kishinev-Moscow, 1974

Li L., Smialek JE., The investigation of fatal falls and jumps in Maryland 1987-1992 Am J Forensic Med Pathol 1994.15:295-299

Brandes SB, McAninch JW. Urban free falls and patterns of renal injury: a20-year experience with 396 cases. J Trauma. 1999 Oct;47(4):643-9; discussio649-50. PubMed PMID: 10528597

Cursul catedrei de Medicină Legală „Mina Minovici” București

Dumbravă-Expertiza medico-legală în practica juricică, Cluj-Napoca