CATEDRA DE DISCIPLINE CLINICE CHIRURGICALE [305178]

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANȚA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

CATEDRA DE DISCIPLINE CLINICE CHIRURGICALE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

PROF. DR. IUSUF TIMURLENK

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

CAPITOLUL I. [anonimizat] a pancreasului

Configurație exterioară

Raporturile pancreasului

Sistemul ductelor pancreatice

Structura pancreasului

Vascularizația și inervația

Histologia pancreasului

CAPITOLUL II. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE

FIZIOLOGIA PANCREASULUI

1. Compoziția sucului pancreatic

2. Mecanismele secreției pancreatice

3. Excreția sucului pancreatic

4. Reglarea secreției pancreatice

FIZIOPATOLOGIA PANCREATITEI ACUTE

CAPITOLUL III. ETIOLOGIA SI ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE

Frecvența

Factori etiologici

Etiopatogenie

CAPITOLUL IV. ANATOMIE PATOLOGICĂ

CAPITOLUL V. TABLOUL CLINIC

Semne funcționale

Semne generale

Semne fizice

CAPITOLUL VI. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC

Explorarea funcțională

Examene de laborator

Investigații paraclinice

CAPITOLUL VII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

CAPITOLUL VIII. FORMELE CLINICE DE PANCREATITA ACUTA

CAPITOLUL IX. DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE

CAPITOLUL X. EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC SI CAUZE DE DECES IN PANCREATITELE ACUTE

1. Evolutie

2. Complicatii

3. Prognostic

4. Cauze de deces

CAPITOLUL XI. TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE

Tratamentul medical in urgenta

Tratamentul chirurgical

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL XII. ANALIZA STATISTICA A CAZURILOR

OBIECTIV

MATERIAL SI METODA

STUDIUL CLINIC

REZULTATELE STUDIULUI STATISTIC

DISCUTII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Pancreatita acută este o entitate patologică ce pune numeroase probleme de diagnostic si tratament. În forma ei severă reprezintă o [anonimizat], [anonimizat], iar tratamentul este cel mai frecvent nespecific de suport al diverselor sisteme si organe.

[anonimizat], cu iradiere in hipocondru drept si stâng.

Explorările imagistice ([anonimizat], computer tomografia) fac parte obligatoriu din algoritmul de diagnostic al pancreatitei acute și stabilesc atât diagnosticul pozitiv cat si numeroasele complicații vitale dintre care: [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat] a bolnavului, reapariția febrei si a leucocitozei, imagini sugestive computertomografic si pozitivarea culturilor din aspiratul percutan ghidat imagistic.

Intervenția chirurgicală de urgență in pancreatita acută are doar doua justificări: [anonimizat] a exclude o afecțiune în care intervenția chirurgicală este salvatoare sau în cazul hemoragiei retroperitoneale amenințătoare a vieții pentru hemostază si meșaj. În rest se evită intervenția chirurgicală atât timp cât necroza este sterilă pentru că necroza postoperatorie apare la 25% din cazuri iar mortalitatea creste la 80%.

Din punct de vedere anatomo-patologic cele trei forme de pancreatită acută: edematoasă, necrotică, și necrozele pancreatice infectate constituie un criteriu de diagnostic. Supurațiile pancreatice reprezintă complicații severe ale pancreatitei acute necrotice.

În cazuri extreme, decesul poate surveni prin necroza pancreatica infectata si insuficiențe pluriviscerale.

În concluzie, 80% din cazuri au o evoluție benignă, autolimitată. Din toate cazurile 15 – 20% evoluează sever către forma necrotico-hemoragică , generând o mortalitate de 30 – 40%.

Având în vedere gravitatea supurației pancreatice si delicatele probleme de indicație si conduita chirurgicală, am efectuat un studiu retrospectiv prin care sa aducem in discuție această entitate anatomo-clinică.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI TEORETICE DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ȘI HISTOLOGIE ALE PANCREASULUI

EMBRIOLOGIA PANCREASULUI

Din mezodermul visceral se formează mezenterul comun dorsal și ventral, al trunchiului. În regiunea terminală a intestinului anterior se dezvoltă, în acest timp, diverticulul hepatic și mugurii pancreatici ventral și dorsal.

Pancreasul se dezvoltă din cei doi muguri –anterior si posterior- care își au originea in epiteliul entoblastic duodenal. Mugurele anterior apare inferior si lateral de diverticolul hepatic, iar cel posterior deasupra diverticolului hepatic pe peretele opus.

Mugurele anterior migrează apoi posterior si se așează inferior si posterior de mugurele posterior pastrând raporturile strânse cu calea biliară principal. Ulterior, mugurii pancreatici vor fuziona.

Din mugurele ventral se formează segmentul inferior al corpului pancreasului, procesul uncinat și canalul Wirsung. Din mugurele dorsal ia naștere: restul pancreasului și canalul Santorini; uneori cele două canale se pot deschide separat.

In săptămâna a 8-a i.u., ampula hepatopancreatică proemină în duoden și formează papila mare duodenală. Tripsina este secretată in luna a 5-a i.u.

Mugurii pancreatici sunt inițial plini, apoi se tunelizează formând acini; la finele lunii a 3-a i.u. acinii se separă;

Fig.1. Dezvoltarea pancreasului

2. ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A PANCREASULUI

Configurație exterioară

Pancreasul este o glandă mixtă exo- și endocrină, situată posterior de peritoneul parietal dorsal, fiind un organ secundar retroperitoneal ca si duodenul. Ca și acesta e împarțit de rădăcina mezocolonului într-o zonă supra mezocolică și una inframezocolică. Este un organ profund, solidar cu duodenul. (fig 1.)

Fig. 2. Etajul supramezocolic – vedere anterioară –și etajul inframezocolic, după secționarea colonului ascendent, transvers si al mezenterului.

Alungit transversal, are formă aproximativ de ciocan cu mânerul la stânga (Mackel) și prezintă patru porțiuni.

Capul (caput pancreatis), de formă oarecum circulară, înscris in potcoava duodenală, prezintă o prelungire îndreptată medial și inferior, situată posterior de vasele mezenterice superioare, numita proces uncinat (processus uncinatus).

Colul, segment mai îngustat, este cuprins între prima porțiune a duodenului și vasele mezenterice superioare. Posterior de colul pancreasului, vena mezenterică superioară se unește cu vena splenică pentru a forma vena portă.

Corpul (corpus pancreatis), alungit, de formă prismatic- triunghiulară pe secțiune, are 3 fețe (anterioara, posterioara și inferioară) si 3 margini (superioară, anterioară si inferioară). Fața anterioara prezintă, aproape de cap, o proeminență, numită tubercul omental (tuber omentale), iar fața posterioară conține două sanțuri pentru vena si artera lienală.

Coada ( cauda pancreatis) se gasește în epiploonul pancreatico-splenic si poate avea forme diferite fiind lungă sau scurtă.( fig. 2)

Fig. 3. Pancreasul –Configurație exterioară

Pancreasul este prins de peretele abdominal superior, la nivelul corpului, prin fascia lui Treitz, răspunzând coalescenței mezoduodenului, la nivelul corpului, prin coalescența mezogastrului posterior.

La nivelul capului, rădăcina mezocolonului transvers determină poziția pancreasului in cele două etaje ale cavității peritoneale. Există două porțiuni ale seroasei peritoneale, care acoperă pancreasul pe fața sa anterioară: supra- și submezocolică.

La nivelul corpului, pancreasul corespunde bursei omentale și este deci supramezocolic.

Raporturile pancreasului sunt următoarele:

Capul pancreasului, anterior, este încrucișat transversal de rădăcina mezocolonului transvers, care îl împarte într-o porțiune supramezocolică, în raport cu porțiunea pilorică a stomacului și aflată în vestibulul bursei omentale și o porțiune inframezocolică, în raport cu porțiunea pilorică a stomacului și aflată în verstibulul bursei omentale și o porțiune inframezocolică, în raport cu colonul transvers și cu ansele intestinului subțire.

Pe fața anterioară a capului se află vasele gastroepiploice drepte și, uneori, cele pancreatico-duodenale.

Fața posterioară este în raport cu canalul coledoc, care se îndepartează de vena portă și dă naștere unui șanț sau unui tunel în țesutul pancreatic, fiind aplicat pe pancreas prin fascia lui Treitz, apoi cu arcadele vasculare duodeno-pancreatice, iar prin intermediul fasciei lui Treitz corespunde venei cave inferioare, marginii interne a rinichiului, ureterului drept si pediculului renal drept.

Marginea superioară este în raport cu prima porțiune a duodenului.

Marginea dreaptă este îmbrațișată de a doua porțiune a duodenului care o înconjoară și este în raport cu confluentul biliopancreatic.

Marginea inferioară corespunde porțiunii a treia a duodenului, cu care este în contact strâns.

Marginea stangă este în raport cu vasele mezenterice superioare.

Colul pancreasului este o porțiune strangulată a pancreasului cuprinsă între prima porțiune a duodenului, și vasele mezenterice superioare, care, de altfel, îl si determină.

Fața sa anterioară este în raport cu peritoneul peretelui posterior al bursei omentale la nivelul arterei gastro-duodenale, cu rădăcina mezocolonului transvers care se prinde și el, cu pilorul și colonul transvers.

Fața posterioară, prin intermediul fasciei lui Treitz, este în raport cu vena cavă inferioară si cu locul de origine al venei porte.

Marginea superioară este în raport cu duodenul.

Marginea inferioară corespunde vaselor mezenterice superioare, care trec peste ea.

Corpul pancreasului prezintă trei fețe si trei margini, având o formă neregulată, de prismă triunghiulară.

Fața anterioară este acoperită de foița parietală a bursei omentale fiind în contact prin intermediul ei cu stomacul.

Fața posterioară vine în raport cu fascia lui Treitz, iar prin intermediul acesteia stabilește raporturi, de la dreapta la stânga, cu următoarele elemente: cu aorta și originea arterei mezenterice superioare; cu plexul celiac; cu vena renală stangă; cu pediculul renal stâng si rinichiul stâng; cu artera si vena lienală ( care primește la acest nivel vena mezenterică inferioară); cu limfonodulii pancreatico-lienali.

Fața inferioară, mai redusă ca întinder, prezintă trei amprente, de la dreapta la stânga: duodeno-jejunală, determinată de flexura duodeno-jejunală; jejunală, lasată de ansele jejunale superioare; colică, lasată de colonul transvers.

Marginea superioară corespunde, în partea dreaptă, trunchiului celiac și plexului solar, iar în stânga, pediculului splenic.

Marginea anterioară este locul de inserție a mezocolonului transvers.

Marginea posterioară corespunde unghiului duodeno-jejunal si rinichiului stâng.

Coada pancreasului este conținută în epiploonul pancreatico-splenic.

Fața sa anterioară face parte din peretele posterior al bursei omentale și este în raport cu vasele splenice.

Fața posterioară raspunde rinichiului stâng.

Fața inferioară dă inserție colonului transvers.

Extremitatea liberă raspunde hilului splinei.

Sistemul ductelor pancreatice

Ductul pancreatic principal începe la nivelul cozii pancreasului (fig.4). El străbate spre dreapta corpul pancreasului, intră in capul acestuia și se curbează spre inferior. Se unește cu coledocul in porțiunea cea mai joasă a capului pancreasului. În locul unde se unesc cele două structuri se formează ampula hepatopancreatică (ampula lui Vater), care intra in porțiunea descendentă ( a doua porțiune) a duodenului, la nivelul papilei duodenale mari. Sfincterul Oddi înconjoară ampula și este format din fibre musculare netede.

Ductul pancreatic accesor intră in duoden imediat deasupra papilei duodenale mari, la nivelul papilei duodenale mici (fig. 4.). Dacă ductul accesor este cateterizat prin papila duodenală mică, la nivelul capului pancreasului se descoperă o bifurcație:

o ramură continuă spre stânga, prin capul pancreasului și se poate uni cu ductul pancreatic principal, în locul unde acesta se curbează spre inferior

o a doua ramura coboară pană la nivelul porțiunii inferioare a capului pancreasului, anterior de ductul pancreatic principal și se termină în procesul uncinat.

Ductele pancreatice principal și accesor comunică, de obicei, între ele. Prezența acestor două ducte reflectă originea embriologică a pancreasului din mugurii dorsal și ventral ai proenteronului.

Fig. 4. Sistemul ductelor pancreatice

Structura pancreasului

Este o glandă mixtă, exo-endocrină, la periferie fiind învelităde o capsulă conjunctivă.

Pancreasul exocrin este alcătuit din acini de formă sferică, asemănători cu cei ai glandei parotide. Sistemul canalicular excretor pornește de la nivelul acinilor, prin ductele intercalare, care se unesc dând ducte colectoare și, in ultima instanță, formează canalul excretor principal al lui Wirsung, ductul pancreatic și canalul excretor accesor al lui Santorini, ce se deschid în duoden, între cele două papile, inferioară si superioară (sau mică).

Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langershans răspândite difuz în țesutul glandei exocrine. Ele conțin celule beta, care secretă insulină, și celule alfa, care secretă glucagonul și factorul lipocaic.

Vascularizația si inervația

Vascularizația arterială a pancreasului include:

-artera gastroduodenală, din artera hepatică comună (ram din trunchiul celiac);

-artera pancreaticoduodenală antero-superioară, din artera gastroduodenală;

-artera pancreatico-duodenală postero-superioară, din artera gastroduodenală;

-artera pancreatică dorsală (ram din artera splenică);

-artera pancreatică mare (ram din artera splenică);

-artera pancreatic dorsal și artera pancreatic mare (ramuri din artera splenică);

-artera pancreaticoduodenală antero-inferioară, din artera pancreaticoduodenală inferioară (ram din artera mezenterică superioară); și

-artera pancreaticoduodenală postero-inferioară din artera pancreaticoduodenală inferioară (ram din artera mezenterică superioară).

Fig. 5 Vascularizația pancreasului

Venele, satelite arterelor, drenează sângele in vena portă.

Vasele limfatice merg în limfonodulii peripancreatici și, în special, retropancreatici, care colectează, și simpatică e dată de plexul celiac si plexurile mezenterici superiori, pancreatico-lienal, pancreatici superiori și inferiori și în limfonodulii celiaci.

Inervația vegetativă simpatică și para-simpatică e dată de plexul celiac și plexuri mezenterice superior si lienal.

3. HISTOLOGIA PANCREASULUI

Histologic, sistemul canalicular este formar de celule centroacinoase, situate la polul apical al celulelor acinoase, împreună delimitând lumenul acinar. Citoplasma acestor celule acinoase este mai clară, lipsita de granule zimogene si conține fosfatază alcalină, ATP-ază, anhidrază carbonică, dehidrogenază, etc. Prin confluența mai multor canale intercalare, se constituie canalele interlobulare și pe măsură ce se apropie de canalele principale, acestea capătă caracterele epiteliului intestinal cu celule cu margine in perie, celule mucipare argentafine, etc.

Canalul Wirsung si Santorini, sunt tapetate de un epiteliu de tip intestinal, așezat pe o membrană bazală, dublată la exterior de țesut conjunctiv fibroelastic.

Aparatul sfincterian (muscular neted) este reprezentat de:

sfincterul comun Oddi de origine duodenală și se întinde pe o distanță de 5-6 mm si circumscrie canalul comun sau porțiunea terminală a celor două canale, biliar si pancreatic;

sfincterul propriu al coledocului ce se întinde pe o distanță de la 8-15 mm cu două segmente, intramural în care fibrele sunt intricate cu cele ale sfincterului propriu al papilei si a cărui contracție obstruează ambele sisteme excretoare si porțiunea extramurală;

sfincterul propriu al lui Wirsung situat aproximativ la 1 cm în amonte de sfincterul Oddi.

Modul în care coledocul si ductul pancreatic se deschid in duoden este supus unor variațiuni, ele se pot deschide uneori, separat, iar ampula hepato-pancreatică poate sa lipsească, cunoașterea acestor variante având mare importanță practică.

CAPITOLUL II

NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE

FIZIOLOGIA PANCREASULUI

Pancreasul este o glandă cu rol funcțional major și distinct, ce are pe de o parte celulele insulare care secretă insulina si glucagonul și pe de altă parte, ca unități anatomo-funcționale acinii secretori, care împreună cu celulele canaliculare produc secreția pancreatică destinată digestiei intestinale.

Activitatea complexă a sucului pancreatic, ca efector principal al procesului de digestie ce conferă alimentelor posibilitatea de a fi absorbite, se datorează compoziției specifice și proprietăților acestui suc. El mai conține mari cantități de ion bicarbonic care neutralizeaza chimul acid deversat din stomac în duoden.

Sucul pancreatic este un lichid incolor, ușor vâscos, cu o densitate 1020-1030 și un pH cuprins între 7,0-8,7 și este secretat discontinuu, iar volumul său depinde de alimentație, de obicei volumul fiind cuprins între 600-1500 ml/zi.

Compoziția sucului pancreatic

a) Componenta electrolitică a sucului pancreatic constă din cationi și anioni.

Cationii sunt: 139-145 mEq/1, 6-9 mEq/1, 0,3-1,7mEq/l și nu își modifică concentrația în funcție de rata secreției, în timp ce secreția de anioni (, Cl, , ) este variabilă, crescând progresiv pe măsura intensificării secreției până la 145mEq/l și concomitent scăzând concentrația Cl, deoarece suma acestor doi anioni se menține constantă și aproximativ egală cu cea a cationilor plasmatici.

Bicarbonatul variază între 25 și 125 mmol, fiind indirect proporțional cu conținutul de cloruri. O dată cu creșterea vitezei de secreție, crește și conținutul de . Se mai găsesc mici cantități de fosfat și sulfat. În timp ce concentrația anionilor depinde de viteza de secreție, concentrația cationilor este independentă de aceasta.

b) Enzimele sucului pancreatic pot fi împărțite în mai multe grupe principale: fermenți proteolitici, lipolitici si glicolitici.

Proteazele pot sa fie împărțite în endopeptidaze (tripsină și chimotripsină) care catalizează scindarea la mijlocul său sau la capătul unui lanț peptidic și exopeptidaze (carboxipeptidaza A și B, aminopeptidaze), care desfac legătura peptidică terminală. Enzimele menționate sunt secretate sub formă de proenzime și sunt activate abia în duoden.

Endopeptidazele

Tripsinogenul are o greutate moleculară de aproximativ 34000 și își desfașoară activitatea optimă la un pH de 8-9. Activarea o realizează anumiți fermenți (printre care enterokinaza) sau tripsina deja formată.

Chimotripsinogenul are o greutate moleculară de circa 25.000. Este activat de tripsină și enterokinază în prezența tripsinogenului. Acțiunea optimă se desfășoară la un pH similar cu al tripsinogenului.

Bradikinina, kalidina și metakalidina au efecte vasculare puternice, locale și sistemice, determinând vasodilatație intensă cu hipotensiune arterială, dereglări microcirculare și invazie leucocitară.

Exopeptidazele

Elastaza se găsește în sucul pancreatic sub formă de două proenzime activate de către tripsina activă, elastaza 1, cationică, ce hidrolizează legăturile peptidice interne ale elastinei sau ale altor proteine formate din aminoacizi neutri, iar elastaza 2 hidrolizează mai bine proteinele decât elastina.

Colagenaza este secretată inactiv și activată de către tripsină fiind răspunzătoare de hidroliza a aprox. 3% din legăturile peptidice ale colagenului la nivelul aminoacizilor: prolină, hidroxiprolină și glicină.

Carboxipeptidazele sunt exopeptidaze care acționează la capetele C-terminal ale oligopeptidelor rezultate consecutiv acțiunii tripsinelor și chimotripsinelor.

Leucinaminopeptidaza se deosebește imunologic de restul enzimelor proteolitice ale pancreasului,având acțiune largă proteolitică.

Esterazele

Sunt reprezentate de ribonuclează care necesită fosfat sau citrat pentru activare și diferă de enzimele precedente fiind esteraze, endonucleaze care scindează ARN, eliberând oligonucleotide iar deoxiribonucleazele desfac legătură fosfatdiester care leagă nucleotizii purinici și pirimidinici.

Enzimele lipolitice

Lipaza sau glicerolesterhidrolaza, este cea mai puternică enzimă lipolitică digestivă, care scindează legăturile esterice primare ale esterilor carboxilici emulsionați, insolubili în apă, în special esterii glicerolului.

Acțiunea lipazei depinde de natura acizilor grași din structura lipidelor, viteza de hidroliză fiind maximă pentru acizii cu 4 atomi de carbon și scade pentru acizii cu 12 atomi de carbon, deci activitatea lipazei este direct proporțională cu dimensiunile particulelor. Pentru activitatea lipazei sunt esențiali agenții emulsionați duodenali. Activitatea sa enzimatică este favorizată de sărurile biliare și de ionii de calciu, iar pH-ul optim de acțiune este între7-9.

Colesterolesteraza este o enzimă având drept cofactori sărurile biliare trihidroxilici, deși hidrolizează și alți esteri fiind singura enzimă care scindează esterii colesterolului în soluție micelară.

Fosfolipaza A2 este secretată ca proenzimă și activată de către tripsină, cliveză legăturile acizilor grași ale fosfolipidelor, scindează lecitina într-un acid gras și lizolecitina, substanță hemolitică.

Enzimele glicolitice

Amilaza este singura enzimă glicolitică pancreatică, elaborată de granulele de zimogen ale celulelor acinoase în formă activă, activitatea fiind amplificată în prezența ionului de clor.

Amilaza hidrolizează legăturile 1-4 alfa-glicozidice ale polizaharidelor, fiind atât endoamilază cât și exoamilază. pH-ul de acțiune este de 6,5-7,2. Acțiunea hdrolitică a amilazei este foarte rapidă și foarte puternică.

Mecanismele secreției pancreatice

Mecanismul secreției hidro-electrolitice(secreția hidrolitică)

Mecanismele de secreție ale enzimelor pancreatice sunt în parte cunoscute, sinteza și secreția enzimatică având loc în 4 etape succesive:

1. încorporarea aminoacizilor din pool-ul celular în proteinele-enzime;

2. transportul și acumularea proteinenzimelor în cisternele ergastoplasmei înconjurate de RER;

3. transportul intracitoplasmatic al enzimelor din reticul endopalsmatic până în aparatul Golgi;

4. fuziunea membranei granulelor zimogene cu membrana plasmatică, sub acțiunea factorilor secretogeni, urmată de descărcarea conținutului enzimatic în lumenul acinar.

Etapa de migrare în citoplasmă și eliberarea enzimelor în lumenul ductal depind în special de energia eliberată prin oxidarea acizilor grași și trebuie menționat că nu toate enzimele sunt stocate în granule zimogene, putând trece din reticul endoplasmatic direct în lumenul acinar.

Componenții hidroelectrolitici și organici secretați de diversele celule acinoase și canaliculare constituie sucul pancreatic a cărui concentrație se modifică în timpul străbaterii sistemului canalicular. Întotdeauna sucul pancreatic este izoosmolar cu lichidul perfuzat pancreasului. Secreția hidro-electrolitică estre controlată de AMPc, concentrația acestuia crescând la administrarea de secretină.

b) Mecanismul secreției enzimatice

În condiții fiziologice 99,9% din enzimele sintetizate de către celulele acinoase pancreatice sunt secretate în ducturi și se descarcă în duoden iar o mică fracțiune retrodifuzează în lichidul extracelular și ajunge în plasmă.

În diverse afecțiuni ale pancreasului, în special cele inflamatorii dar și tumorale are loc creșterea enzimelor pancreatice, iar determinarea acestora în ser reprezintă cheia determinării afecțiunii.

Sinteza enzimelor pancreatice se realizează la nivelul ribozomilor din celulele acinoase, prin două căi care ajung în sucul pancreatic:

Prin traversarea reticulului endopalsmatic spre aparatul Golgi, unde se transformă în granule de zimogen;

Enzimele pot traversa citoplasmă de la locul de sinteză spre ductele pancreatice terminale, nefiind secretate de granulele de zimogen.

Totuși acest fenomen poate fi prevenit prin existența unor inhibitori enzimatici cu acțiune putemică, demonstrată atât la om dar și la animal.

Este vorba despre inhbitorul tripsinic dar și unul proteazic puternic care inactivează la rândul sau tripsina, chimotripsina, kalicreina, plasmina și trombina. Secreția enzimelor pancreatice răspunde la stimularea nervoasă, hormonală și este mediată de GMP. Activarea intrapancreatică a enzimelor, în special a celor proteolitice și a fosfolipazei, este extrem de periculoasă provocând autodigestia pancreatică.

Excreția sucului pancreatic

Sucul pancreatic se acumulează la nivelul “canalelor colectoare” care datorită tonusului peretelui și a fibrelor elastice, acestea au posibilitatea să se destindă.

Sistemul canalar Wirsung și Santorini este un sistem inert, dotat cu o contractiliate chiar și în porțiunea terminală, când sfincetrul Oddi se deschide tonusul plastic al canalelor colectoare intră în acțiune și se produce excreția sucului pancreatic în lumenul duodenal. La om presiunea din canalele excretoare pancreatice este de 7-12 cm apă.

Există câteva condiții hemodinamice ale excreției sucului în canalele pancreatice, presiunea intraductală, refluxul bilio-pancratic, refluxul duodeno-pancreatic ce necesită două condiții pentru a se produce permeabilitatea papilei în sens retrograde și o presiune duodenală superioară celei pancreatice.

Reglarea secreției pancreatice

Secreția pancreatică este reglată și adaptată atât de către cantitatea de acid care ajunge în duoden, cât și de prezența în chimul gastric a unor produși de digestie ai lipidelor sau protidelor.

Controlul cantitativ și calitativ al secreției pancreatice se realizează predominant hormonal și secundar nervos vegetativ. Reglarea secreției pancreatice are trei faze: cefalică, gastrică si intestinală și au la bază mecanisme de reglare nervoase și umorale.

a) Reglarea nervoasă a secreției

Se realizează prin intermediul sistemului nervos simpatic și parasimpatic, ramuri ce provin din nervii vagi și induc o secreție ecbolică, inervația parasimpatică deținând un rol important în controlul secreției pancreatice,în special asupra secreției enzimatice și mai puțin asupra secreției de HC03.

Acetilcolina produce depolarizarea și degranularea celulelor zimogene pancreatice,demonstrând mecanismul celular al acțiunii stimulante secretorii a vagului.

Inervația simpatică exercită efecte variate asupra secreției pancreatice, pe care o influențează atât prin modificarea fluxului sanguin cât și prin acțiuni directe asupra celulelor ductale.

Există o interrelatie între secreția pancreatică, biliară, gastrică și duodenală, aceasta având drept substrat răspântia gastro-duodeno-bilio-pancreatică, ce reprezintă un sistem autoreglat de integritatea căruia depinde desfășurarea normală a digestiei.

Reglarea umorală

Reglarea umorală este în primul rând sub dependența a doi hormoni: secretina și colecistokinina care aparțin sistemului APUD.

Acțiunile secretinei sunt:

-excită secreția exocrină a pancreasului determinând o secreție abundență apoasă și intens alcalină și slab enzimatică, mărind debitul sanguin pancreatic și excitând secreția sucului intestinal și a glandelor Brunne. Totodată aceasta inhibă faza antrală secretorie produsă de gastrină.

Colecistokinina (pancreozimina) este prezentă în mucoasa antrală, duodenală și jejunală sub diverse forme moleculare, cu diferite localizări în creier și în intestine cu diverse dimensiuni, se găsește în nervi în special în plexurile lui Meissner și Auerbach, se fixează pe pe un receptor specific de pe membrana celulară și mitocondrii, modifică permeabilitatea membranară și provoacă un influx celular brusc de Na.

Eliberarea Ca legat de membrană determină fuzionarea membranelor zimogene cu membrană apicală, urmată de secreția enzimatică prin exocitoza în lumenul ductal.

Sub acțiunea CCK-PZ se secretă o cantitate redusă de suc pancreatic, vâscos și bogat în enzime-secreție ecbolică. In stimulări prelungite cu CCK, hormonul activează sinteza de ADN și hiperplazia celulelor acinare și mărește sinteza de enzime pancreatice.

În afara efectului pancreatosecretor CCK-PZ are efect colecistokinetic, stimulează contracția musculaturii colecistului și relaxează sfincterul Oddi reprezentând mecanismul principal ce asigură evacuarea bilei în duoden în timpul digestiei.

Alte roluri:

-este un puternic stimulant al descărcării de insulină și mai ales de glucagon, din celulele insulelor pancreatice;

-rol în reglarea apetitului și constituie cel mai important semn al sațietății în timpul digestiei;

-inhibă secreția gastrică acidă și relaxează musculatura duodenală.

Alți hormoni implicați în reglarea hormonală a secreției pancreatice sunt: gastrina,VIP,somatostatina,poIipeptidul pancreatic,glucagonul,chimodenina.

Din cele menționate putem desprinde că secreția pancreatică este reglată de un număr mare de hormoni intestinali, rolul principal fiind deținut de secretină și CCK-PZ, ce își potențează reciproc acțiunile.

Cel mai important rol îl deține gastrina, în timp ce ceilalți hormoni dețin roluri importante dar nu nesemnificative pentru secreția pancreatică.

Secreția pancreatică are 3 faze: cefalică, gastrică și intestinală.

Faza cefalică- declanșată de stimuli condiționați și necondiționați ce declanșează și secreția gastrică de apetit: vederea, mirosul, masticația și deglutiția alimentelor. Această secreție începe la 2-3 minute după acțiunea excitantului și are un conținut enzimatic bogat. După declanșarea secreției pe cale nervoasă directă, întreținerea acesteia se realizează prin descărcare de gastrină, tot pe cale vagală, care, la rândul ei stimulează secreția atât în mod direct asupra celulelor acinoase, dar și prin activarea secreției de secretină. Mecanismul nu mai apare după vagotomizare și atropinizare.

Faza gastrică- declanșată de prezența alimentelor în stomac, distensia antrală stimulează descărcările de gastrină și distensia regiunii fundice declanșează reflexele vago-vagale. Ca și faza cefalică această secreție este redusă cantitativ și are conținut redus de HC03 dar bogat în enzime. Răspunsul secretor al fazei gastrice este blocat prin atropinizare sau vagotomie.

Faza intestinală- debutează cu prezența chimului gastric în duoden și se realizează prin acțiunea concomitentă hormonală și colinergică. În această fază se realizează o adapatare perfectă a volumului și compoziției sucului pancreatic,față de aciditatea și constituenții lipoproteici ai chimului gastric.

Aciditatea declanșează secreția iar prin acțiunea asupra celulelor ductale stimulează secreția de apă și de HC03, produșii de scindare ai proteinelor și lipidelor determină descărcări de CCK-PZ,la rândul ei acționând asupra celulelor acinoase și stimulând secreția enzimatică.

Vagotomia și medicamentele anticolinergice scad răspunsul secretor pancreatic la stimulii intestinali, fără să influențeze răspunsul la administrarea de secretină și CCK-PZ.

De menționat că la pacienții cu fistule intestinale, prin care se pierde suc pancreatic se produce o stimulare secretorie a pancreasului explicată prin absența mecanismelor inhibitoare prin intervenția unor factori stimulatori eliberați de mucoasa intestinală la contactul cu sucul pancreatic. Hormonii cu acțiune inhibitoare asupra secreției pancreatice sunt: somatostatina, glucagonul, etc.

FIZIOPATOLOGIA PANCREATITEI ACUTE

Majoritatea enzimelor pancreatice sunt activate de enteropeptidază numai când ajung în lumenul intestinal. Activarea tripsinogenului la tripsină este o etapă cheie, deoarece tripsina activează alte enzime. Dacă tripsina este activată în celulele acinare, ea nu va fi activă la acest nivel din cauza proteinei inhibitorii a tripsinei. Însă, dacă acest mecanism protector este depășit de activarea tripsinei, aceasta devine activă în lumenul ductului pancreatic și se produce autodigestia pancreasului. Ulterior sunt atrase neutrofilele (pancreatită), care par să contribuie la activarea tripsinei.

Deși în 80% din cazuri există un istoric de consum excesiv de alcool și de litiază biliară, mecanismul patogenic nu este pe deplin înțeles. Se crede că următoarele fenomene ar putea avea un rol, împreună sau separat, în funcție de caz:

♦ Creșterea presiunii în ductul pancreatic (rezistența la flux și/sau flux prea intense) poate contribui la dezvoltarea pancreatitei acute. Ocluzia ductului biliar comun în aval de joncțiunea cu ductul pancreatic (de exemplu printr-un calcul biliar) determină refluxul bilei în pancreas, care produce leziuni ale epiteliului ductal și accelerează digestia lipidelor.

♦ Deși este neclar modul de activare a tripsinei, dacă se produce un reflux duodeno- pancreatic (de obicei prin obstrucția distală a duodenului), enzimele activate în duoden se întorc în pancreas.

♦ Alcoolul, acidul acetilsalicilic, histamina, etc, cresc permeabilitatea epiteliului ductului pancreatic, care permite pasajul unor molecule mai mari. Enzimele secretate de celulele acinare difuzează în țesutul interstițial periductal unde produc leziuni. În plus, în sistemul ductal alcoolul pare să inducă precipitarea proteinelor, determinând o creștere retrogradă a presiunii.

♦ Cercetările efectuate la modele animale cu pancreatită acută au indicat că în anumite circumstanțe enzimele pancreatice pot fi activate și intracelular. Este afectată separarea enzimelor lizozomale și a ATP-azei H+, dar și secreția proenzimelor pancreatice, procese care în mod normal au loc în aparatul Golgi. Ca urmare, proenzimele și proteazele lizozomale vor fi incorporate în aceleași vezicule, iar activarea tripsinei are la acest nivel. Sunt suficiente cantități foarte mici, deoarece tripsina se poate activa pe ea însăși autocatalitic.

Tripsina activează alte enzime (fosfolipaza A, elastaza, etc.), factori de coagulare (protrombina și trombina), hormoni tisulari (bradikinina și kalidina sunt activate prin intermediul kalikreinei) și proteine citotoxice (sistemul complementului). În pancreas (în tomografia computerizată) se produce inițial o balonizare celulară generalizată (edem pancreatic). Elastaza activată produce eroziune vasculară cu hemoragie (pancreatită hemoragică) și leziuni ischemice în pancreas. Aceste zone ischemice se extind în continuare prin formarea trombilor, inițiată de activarea trombinei, și astfel se instaleaza necroza. Celulele insulare sunt de asemenea distruse, ceea ce duce la deficiență de insulină și hiperglicemie. În jurul pancreasului se instalează steatonecroza cu saponificare, un proces care utilizează (sechestrare de), cu apariția hipocalcemiei (vezi mai jos). Legarea ionilor de din plasmă de acizii grași liberi produce hipomagneziemie. Toate aceste leziuni se pot extinde la organele retroperitoneale învecinate, și anume splină, mezenter, epiploon, duoden, etc.

După ce enzimele activate ajung în plasmă, unde prezența lor are semnificație diagnostică, se dezvoltă hipoalbuminemie, urmată de hipocalcemie, precum și vasodilatație sistemică și exsudarea plasmei (inițiată de bradikinină și kalidină), toate acestea culminând cu instalarea șocului circulator. Fosfolipaza A și acizii grași liberi (datorită creșterii lipolizei) din plasmă distrug surfactantul epiteliului alveolar, și determini hipoxie arterială. Rinichii sunt de asemenea afectați (pericol de anurie).

Fig. 10. Mecanisme fiziopatologice în pancreatita acută (Andersson 2000)

În patogeneza pancreatitei acute sunt descrise mai multe faze:

1. Activarea prematură a tripsinei în celulele acinare pancretice prin mecanism multiple:

a. Alterarea mecanismelor de semnalizare și mediere prin calciu, în celulele acinare

b. Scindarea tripsinogenului la tripsina prin hidrolaza lizozomală cathepsin-B

c. Reducerea activității inhibitorului intracelular pancreatic al tripsinei.

Activarea tripsinei inițiază activarea celorlalte enzime pancreatice.

2. Agresiunea enzimatică declanșează procesul inflamator intrapancreatic. Sub acțiunea citokinelor și a altor factori proinflamatori:

a. Sunt activate macrofagele și limfocitele .

b. Eliberarea de factori chemotactici mobilizează celulele inflamatoare în circulației

c. Prin activarea unor molecule de adeziune celulele inflamatoare aderă la endoteliul capilar

d. Celulele inflamatoare migrează în zona de inflamație.

3. Procesul inflamator se extinde extrapancreatic și apoi devine sistemic, cu sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS). Factorii responsabili de gravitatea SIRS și apariția insuficiențelor de organ (MODS) nu sunt înțeleși prea bine, și țin probabil de ruperea balanței între factorii proinflamatori și anfi-inflamatori. Sindromul inflamator sistemic indus de pancreatită determină exacerbări ale afecțiunilor cardiace, pulmonare, renale, metabolice etc. pre-existente.

4. Afectarea microcirculației este urmată de tromboze, hemoragii și constituirea zonelor de necroză. Agresiunea enzimatică, inflamatorie și ischemică pancreatică se extinde la țesuturile peripancreatice și apoi, de-a lungul planurilor fasciale retroperitoneale, la distanță: mezenter, mezocolon, fascia perirenală etc. Exsudatul inflamator și liza necrozelor duce la constituirea de colecții pancreatice și peripancreatice acute. Ruperea ductului pancreatic principal sau a ramurilor acestuia prin necroză determină apariția unor fistule pancreatice, care alimentează colecțiile peripancreatice. Poate fi prezentă ascita pancreatică.

5. Afectarea vaselor mari din retroperitoneu poate fi urmată de tromboze de venă splenică, artera splenică sau portă (cu infarcte splenice sau hipertensiune portală), anevrisme arteriale sau rupturi vasculare, cu hemoragii.

6. La nivelul stomacului, duodenului, intestinului sau colonului transvers, procesul inflamator retroperitoneal extins în mezouri determină tulburări funcționale, edem, ischemie, hemoragii, necroze, stenoze sau fistule pancreatico-enterale. Obstrucția biliară poate fi de cauză litiazică sau produsă prin edem pancreatic, necroze și colecții.

7. Suprainfectarea zonelor de necroză este urmată de supurație, sepsă, și în lipsa unui control eficient, de șocul septic.

CAPITOLUL III

ETIOLOGIA SI ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE

Frecvența

Incidența pancreatitei acute variază între 17-80/100.000 locuitori/an, 85% forme ușoare și 15% forme severe, iar din acestea din, urmă, 33% evoluează cu infecția necrozelor. În pancreatitele acute interstițiale edematoase, insuficiențele de organ survin la 10% din pacienți și majoritatea cazurilor sunt tranzitorii, cu o mortalitate scăzută, în jur de 3%. În pancreatitele necrotice, forme severe, insuficiențele de organ sunt prezente la jumătate din pacienți, cu o mortalitate de 17% în formele neinfectate și de 30% în cele infectate. In primele două săptămâni de boală, decesele sunt datorate insuficiențelor de organ, iar ulterior infecției necrozelor sau complicațiilor necrozelor neinfectate.

Vârsta la care se întâlnește cu maximum de frecvență este în jur de 50 de ani, boala fiind intâlnită frecvent si la vârste mai înaintate. La copil este rar observată.

Pe sexe, frecvența se pare ca este aproximativ egală, cu o ușoară preponderență pentru sexul feminin.

In concluzie, 80% din cazuri au o evoluție benignă, autolimitată. Din toate cazurile 15 – 20% evoluează sever către forma necrotică, generând o mortalitate de 30 – 40%.

Factori etiologici

Cauzele declanșării pancreatitei sunt foarte numeroase si pot fi sistematizate astfel:

Metabolici

Ingestia de alcool

Hipercalcemia

Hiperlipemia

Medicamente (diuretice, antibiotice, citostatice etc.)

Toxice

Mecanici

Litiaza biliară

Tumori periampulare/Tumori pancreatice

Pancreas divisum/Disfuncții sfincter Oddi

Diverticul duodenal periampiilar său al CBP

Traumatisme pancreatice

Intervenții chirurgicale/ERCP

Obstrucții duodenale/Obstrucția ansei aferente

Ulcer duodenal postbulbar

Infecțioși

Parotidită epidemică

Infecția cu virus Coxackie, HIV

Infecția cu Micoplasma

Ascaridoză și alte parazitoze

Vasculari/Imuni

Hipoperfuzie tisulară/Debit cardiac scăzut/Șoc

Postoperatorie (anevrism de aortă, transplant cardiac etc.)

Periarterita nodoasă/Alte vasculite

Lupus eritematos sistemic, Sindrom Sjogren

Pancreatita autoimună

Deficit de α1-Antitripsină

Idiopatici

Familială

Totalitatea acestor factori agresionează pancreasul prin mecanisme diferite ce acționează izolat sau uneori combinat.

Etiopatogenia

Ingestia de alcool și litiaza biliară sunt responsabile de 80% din cazurile de pancreatită acută. Este în creștere incidența pancreatitelor acute prin afectare vasculară pancreatică, în stări de șoc, insuficiențe cardiace sau la pacienții cu intervenții chirurgicale majore. Hipoperfuzia pancreatică este de asemenea implicată în evoluția inflamației pancreatice spre forme severe, necrotice.

Diagnosticul etiologic al pancreatitelor de origine biliară are o importanță particulară, pentru că impune o atitudine terapeutică (tratamentul cauzei), care instituit precoce poate ameliora semnificativ evoluția ulterioară a bolii. În restul cauzelor tratamentul bolii nu diferă funcție de etiologie. Se consideră că elementul diagnostic cel mai important în pancreatita biliară este ecografia abdominală. S-a observat o acuratețe mai mică a ecografiei în detectarea originii biliare comparativ cu determinări biochimice grupate de Blamey et al. într-un scor de risc. Cea mai bună soluție pentru diagnosticul etiologic este combinația dintre ecografie și explorări de laborator, combinație ce oferă o acuratețe de 93%.

CAPITOLUL IV

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Pancreatita acută autodigestivă realizează din punct de vedere macroscopic două mari aspecte lezionale:

Pancreatita acuta edematoasă interstițială

Pancreatita acută necrotică.

Necrozele pancreatice infectate.

Pancreatita acută edematoasă intestițială.

Este forma ușoară de pancreatită acută, cu remisie completă în prima săptămână. Se caracterizează prin edem si congestie vasculară. Edemul inflamator pancreatic, generalizat sau localizat, determină hipertrofia pancreasului, cu o captare relativ omogenă a contrastului la CTCI. Procesul inflamator se extinde și la grăsimea peripancreatică, unde sunt prezente uneori: colecții lichidiene, dar fără necroze.

Pancreatita acută necrotică.

Este forma gravă de pancreatită acută, cu necroze ale pancreasului și ale grăsimii peripancreatice. Mai rar necrozele sunt limitate doar la grăsimea peripancreatică sau doar la pancreas. Ischemia pancreatică evoluează progresiv în prima săptămână de boală. Zonele de captare redusă a contrastului la CTCI, în primele zile de boală devin progresiv net demarcate și confluente, și după o săptămână au semnificația de necroze. Necrozele pancreatice și peripancreatice au o evoluție variabilă și imprevizibilă, rămânând solide sau lichefiindu-se, infectându-se sau nu, persistând sau remițându-se complet.

Microscopic se întâlnesc trei leziuni fundamentale vizibile și macroscopic;

necroza lobulilor pancreatici;

hemoragia interstițială prin distrugeri vasculare;

citosteatonecroza, leziune dată de digestia lipazică a țesutului grăsos, îmbracând aspectul clasic de “pete de lumânare”. Ca leziuni contingente se găsesc: tromboze vasculare, reacții inflamatorii și mai rar leziunile căilor excretorii.

Macroscopic, necrozele pot fi unifocale sau multifocale, disseminate subtotal sau la totalitatea glandei. Aspectul este cenușiu când domină necroza glandulară sau roșcat când domină fenomenul hemoragic. Steatonecroza completează tabloul pestriț, geografic, combinația celor trei tipuri de leziuni fundamentale.

În unele forme aspectul este pur vascular, apopletic, întreaga glandă luând aspectul unui hematom, lipsind complet petele de steatonecroză. Acest aspect corespunde pe plan clinic de regulă unei pancreatite fulminante.

Necrozele pancreatice infectate.

Infectarea necrozelor pancreatice și peripancreatice, cu apariția unor zone de supurație (puroi), determină creșterea, importantă a morbidității și mortalității și rămâne rară în primele două săptămâni de evoluție a pancreatitei acute. Diagnosticul se face prin evidențierea CTCI a aerului în afara tubului intestinal, la nivelul necrozelor pancreatice sau peripancreatice. Când persistă dubii sau când este necesară precizarea etiologiei, se face puncție aspirativă cu ac fin (FNA), cu examen bacteriologic direct (colorații Gram), cultura și antibiograma. Termenul de abces pancreatic, desemnând situația puțin frecventă de “colecții localizate de material purulent, fără o necroză pancreatică semnificativă” nu s-a impus în terminologia curentă.

CAPITOLUL V

TABLOUL CLINIC

Pancreatita acută este o inflamație pancreatică, ințiată de activarea prematură a tripsinei în celulele acinare, extinsă uneori la țesuturile peripancreatice sau la distanță. În funcție de gravitate, pancreatitele se clasifică în ușoare, moderat severe și severe. În cazul formei ușoare de pancreatită acută, și anume în pancreatită acută edematoasă interstițială, insuficiențele de organ sunt absente și vascularizația pancreatică păstrată. În formele moderat severă sau severă, de pancreatite necrotice (denumirea de pancreatită acută necrotico-hemoragică nu mai este utilizată), procesul inflamator afectează vascularizația pancreatică rezultând necroze pancreatice și ale țesuturilor peripancreatice. în formele severe sunt prezente insuficiențele de organ, tranzitorii sau prelungite și complicațiile locale sau la distanță. Infectarea necrozelor constituie un factor agravant.

Pancreatitele care survin în repetiție sunt denumite pancreatite acute recurente. În evoluție, prin fibroza și pierderea țesutului glandular, pancreatitele acute recurente progresează la pancreatita cronică.

Diagnosticul de pancreatită acută se face pe baza prezenței a cel puțin două din următoarele trei criterii:

1. Durere abdominală cu debut acut, severă și persistentă, cu localizare epigastrica și iradiere în spate sau “în bară”;

2. Creșterea activității lipazei serice (sau a amilazei) mai mare de trei ori decât valorile maxime normale;

3. Aspect caracteristic de pancreatită acută la tomografia computerizată cu contrast i.v. (CTCI), Imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) sau ecografie abdominală (EA).

În prezența primelor, două criterii, CTCI sau IRM în urgență nu aduc informații suplimentare și prin urmare nu sunt indicate. EA este utilă în clarificarea etiologiei litiazice a pancreatitei. Când valorile lipazei sau amilazei serice sunt sub limita de diagnostic, confirmarea pancreatitei acute necesită CTCI sau IRM în urgență.

La majoritatea pacienților cu pancreatită acută, debutul bolii este brusc, de obicei după o masă bogată în alcool și alimente colecistokinetice, cu dureri epigastrice care cresc în intensitate progresiv, timp de 30 de minute până la o intensitate insuportabilă, continuă, cu iradiere în spate – “în bară” și durata mai mare de 24 de ore. Grețurile, vărsăturile și sistarea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze sunt asociate constant. La pacientul în șoc și cu senzoriu alterat, durerea abdominală poate fi absentă, iar în pancreatita acută postoperatorie mascată de administrarea de antialgice.

Forma clasică de pancreatită acută, pancreatită acută cu necroze întinse realizează un tablou clinic dramatic.

Debutul este de regulă brutal si legat de un moment alimentar, prânz bogat în grăsimi cu consum de alcool sau numai după un consum exagerat de alcool.

Semnul cel mai pregnant și cel mai constant (90%) al debutului este durerea. Localizată în etajul abdominal superior cu sediul maxim în epigastru sau paraombilical, este o durere profundă, transfixiantă, de mare intensitate, continua, însoțită de o serie de semne generale: anxietate, transpirații reci, cianoza buzelor si uneori a obrajilor, puls slab, frecvent, tendință la hipotensiune.

Perioada de stare continuă neîntrerupt, debutul amplificând tabloul clinic cu semne funcționale, semne generale, semne fizice.

Semne funcționale

durerea își menține intensitatea, ocupă întreg etajul abdominal superior: “durerea în bară”, în centură; iradiază spre ambele lombe, mai ales lomba stângă.

Durerea din pancreatita acută pe lângă intensitatea ei deosebită este de durată, fiind rezistentă chiar la antalgice majore. În unele cazuri durerea îmbracă aspectul intermitent de colică;

vărsăturile, precoce ca apariție, sunt constante, abundente, la început alimentare, apoi bilioase, iar în cazurile neglijate de aspect fecaloid. Vărsăturile pot sa îmbrace un aspect negricios hemoragic, iar apariția hematemezei este un semn de gravitate prognostică;

oprirea tranzitului intestinal pentru materii și gaze este de asemenea o manifestare constantă a bolii.

Semne generale

dispnee cu polipnee, frecvent întâlnită, cu aspect uneori sacadat, se datoreaza durerii abdominale ce limitează mișcările diafragmatice, distensiei abdominale ca și revărsatului pleural atunci când este prezent;

tulburările psihice, agitație psihomotorie cu confuzie sau adinamie, prostrație, sunt semne de gravitate prognostică. Uneori tulburările psihice pot domina tabloul clinic pretând la confuzii diagnostice în special la etilici;

insuficiența circulatorie se întâlnește mai ales în formele grave, cu necroză întinsă.

În unele cazuri, aparent paradoxal, în faza de debut se găsește o hipertensiune arterială pasageră, cu roșeața feței, puls bine bătut, valori tensionale ridicate;

oliguria cu albuminurie și sediment urinar patologic: cilindrurie, leucociturie, hematuria. Evoluția spre oligoanurie prezintă un element de gravitate;

febra este în general oscilantă 37,5o-38,5o, nedepășind valoarea superioară, fiind disociată de puls și leucocitoză.

Semne fizice

Anamneza în vederea identificării etiologiei bolii urmărește prezența colicilor biliare și a litiazei biliare, colecistectomia, alte intervenții chirurgicale sau endoscopice biliare sau pancreatice, consumul de alcool, consumul de medicamente, traumatisme abdominale recente, scăderea în greutate sau alte semne clinice de cancer, istoricul familial de pancreatită.

Examenul fizic evidențiază starea generală alterată, cu deshidratare, turgor cutanat diminuat și mucoase uscate, ochi înfundați în orbite și uneori subicter scleral. Examenul abdomenului evidențiază distensia abdominală difuză, sensibilitatea în etajul abdominal superior și uneori apărarea musculară. Rareori contractura abdominală generalizată face dificilă diferențierea de perforația gastro-duodenală sau torsiunea de organ. Zgomotele hidroaerice sunt diminuate sau absente. Echimoza periombilicală (semnul Cullen) și în flancuri (Grey Turner) sunt mai rar evidențiate. Auscultația pulmonară evidențiază reducerea zgomotelor respiratorii la bazele plămânilor, datorită colecțiilor lichidiene pleurale, în special în stânga. În formele severe de boală, starea generală este profund alterată, cu deshidratare și aspect toxic, alterarea senzoriului, șoc, insuficiența pulmonară, insuficiența renală, sângerările gastro-intestinale, tulburări de coagulare și tulburări metabolice severe (hipocalcemie).

CAPITOLUL VI. DIAGNOSTICUL CLINIC ȘI PARACLINIC

Se bazează pe elemente clinice, de laborator și radiologice. Semnele clinice cele mai constante, dar și nespecifice sunt: dureri abdominale, grețuri, vărsături, febră, tulburări ale statusului mental, distensia abdominală, sensibilitate și împăstare epigastrică, tranzit intestinal încetinit/oprit, icter, semne de hipovolemie.

EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ A PANCREASULUI EXOCRIN

Explorarea funcțională a pancreasului comportă patru grupe mari de investigații: teste directe, teste indirecte, explorări enzimatice și a capacității digestive pancreatice.

Teste directe de explorare

Pentru obținerea sucului pancreatic există mai multe metode, ce diferă după tipul de sondă utilizată pentru intubația duodenului și după agentul secretogog administrat. Recoltarea se face cu două sonde Einhorn, una plasată în stomac (pentru evacuarea sucului gastric), iar cealaltă în duoden pentru aspirarea sucului pancreatic. De asemenea, se pot folosi sonde mai sofisticate cu dublu sau triplu lumen (Aegren, Lagerloff, Dreiling, Bartelheimer). Aspirația gastrică continuă se practică pentru a evita contaminarea sucului pancreatic cu secreția gastrică (aceasta având un efect nefast asupra probei prin neutralizarea bicarbonaților și distrugerea enzimelor).

După epuizarea timpului vezicular al tubajului duodenal se recotează bila C timp de 20 min, care este considerată și proba “zero” de suc pancreatic. Ulterior, se administrează agentul secretogog, urmând a se recolta suc pancreatic.

Sucul pancreatic este un lichid clar, incolor, cu pH = 7,6 – 8,2 și o fluiditate invers proporțională cu debitul secretor (interdigestiv, debitul secretor este de 0,2 – 0,3 ml/min). Fiecare eșantion va fi supus analizei urmărindu-se diferiți parametri, în funcție de secretogogul utilizat și anume: volumul, concentrația în bicarbonați, enzime (amilaza, lipaza, tripsina), prezența hemoragiilor oculte și, eventual, citologia.

Testul cu secretină

Secretina stimulează secreția hidrocarbonată, rezultatul acțiunii acesteia fiind o secreție abundentă de suc pancreatic fluid, sărac în enzime dar cu o concentrație crescută în HCO3- (până la 145 mEq/l) și un conținut redus de Cl-.

HCO3- din sucul pancreatic are o importanță deosebită deoarece neutralizează aciditatea chimului gastric (împiedicând astfel acțiunea corozivă a acestuia asupra celulelor duodenale) și alcalinizează mediul, realizând astfel condiții pentru activitatea enzimelor intestinale.

Secretina se administrează i.v. sau s.c. în doze variabile de 1,5 – 2 u/kg corp, pentru injectare evitându-se seringile din material plastic deoarece acestea fixează agentul secretogog. Timpul de latență după injectarea intravenoasă de secretină este de 0,5 – 2 secunde, iar răspunsul secretor maximal se obține după 10 -15 min. și persistă aproximativ 20 minute.

La testul cu secretină este suficientă determinarea a doi parametric: volumul și concentrația în bicarbonați a sucului pancreatic (valori normale: 2 – 4 ml/kg corp și respectiv 90 – 130 mEq/l).

Concentrația bicarbonaților sub 90 mEq/l reprezintă un prețios indiciu al disfuncției pancreatice, scăderea fiind frecventă mai ales în pancreatita cronică. Valorile sub 60 mEq/l sunt caracteristice insuficienței pancreatice avansate.

Acest test este util și pentru evidențierea unei insuficiențe pancreatice excretorii, caz în care se administrează cantități minime de secretină (20 – 40 unități), insuficiente pentru a produce creșteri ale valorilor amilazemiei la persoanele sănătoase. Pot totuși produce creșterea amilazemiei în cazul unui obstacol în excreția pancreatică. În eventualitatea unui răspuns negativ, testul poate fi continuat cu administrarea de metilcolină pentru amplificarea efectului secretogog al secretinei. În acest caz, la subiectul normal, amilazemia va crește, iar în insuficiența pancreatică secretorie va rămâne nemodificată.

Testul maximal cu secretină (4 u/kg corp) a permis (comparativ cu testul standard cu rol diagnostic) identificarea unor tipuri secretorii speciale

Teste combinate

Deoarece testul cu secretină evaluează numai componenta hidrocarbonată a secreției pancreatice, în vederea stimulării secreției enzimatice se poate asocia secretinei una din substanțele: pancreozimină, ceruleină sau bombesină.

Secretina stimulează rapid eliminarea sucului pancreatic (3,15 ml/min) dar mai ales efectul ecbolic (concentrația enzimelor crescând de 10 ori). Efectul maximal al pancreoziminei apare la 2 – 3 minute de la injectare, iar timpul de înjumătățire este de 64 – 90 minute. Se preferă administrarea simultană, în perfuzie endovenoasă continuă, timp de o oră a 1 – 1,5 unit/kg corp secretină cu 100 unit pancreozimină (în 200 ml ser fiziologic). Sucul pancreatic se recoltează pe o durată de 30 – 80 minute de la inițierea perfuziei.

Bombesina, se administrează asociată cu secretina, efectele sale fiind predominante asupra volumului și concentrației amilazei și tripsinei pancreatice. Nu influențează concentrația în bicarbonați.

Deși testelor directe li se recunosc unele dificultăți și limite legate de imposibilitatea recunoașterii leziunilor precoce, obținerea unor rezultate normale în 10% din cazurile de pancreatită cronică, existența unei largi zone de suprapunere a rezultatelor în pancreatita cronică și cancerul pancreatic ceea ce face dificilă diferențierea lor, actulmente, se consideră că testele directe pentru explorarea sucului pancreatic reprezintă metoda cea mai utilă pentru evaluarea funcției exopancreatice.

Teste indirecte de explorare

Testul Lundh se bazează pe actiunea aminoacizilor și acizilor grași din alimentație asupra eliberării pancreoziminei endogene care va stimula, la rândul său, secreția ecbolică pancreatică. Acest test, considerat util în dignosticul pancreatitei cronice asociată cu steatoree, explorează concentrația în tripsină a sucului pancreatic.

Pentru realizarea condițiilor fiziologice de stimulare a secreției pancreatice, se administrează în prealabil un prânz de probă standardizat (5% proteine, 6% grăsimi, 15% glucide). Rezultatele testului Lundh nu pot fi folosite în condițiile existenței unei insuficiențe în eliberarea hormonală la nivelul mucoasei duodenale și intestinale cauzată de diverse afecțiuni: duodenite, sprue, enterită nespecifică etc. sau la vagotomizați.

Testul cu benzoil-tiroxil-acid p-aminobenzoic ; introdus relativ recent în explorarea clinică, acest test utilizează o peptidă sintetică (N-benzoil-L-tiroxil-p-aminobenzoic) care este scindată de chimotripsina pancreatică în benzoil, tiroxil și acid p-aminobenzoic. (PABA). Ulterior, PABA va fi absorbit în sânge și apoi excretat în urină, unde concentrația lui va reflecta activitatea chimotripsinei pancreatice (și indirect funcția pancreasului exocrin).

În mod obișnuit, se administrează per os 1 gram benzoil-tiroxil-PABA (conține 320 mg PABA pur) și se recoltează două probe de urină: proba zero, înaintea administrării peptidei și o probă la 6 – 8 ore de la ingestia substanței. Cantitatea excretată de PABA se exprimă procentual față de doza administrată (valori normale: 46 – 76% la 6 ore și 59 – 90% la 8 ore).

Testul cu pancreolauril; alilesterazele conținute în sucul pancreatic hidrolizează dilaureatul fluoresceinat rezultând acid lauric și fluoresceină liberă hidrosolubilă ce va fi apoi absorbită în intestine, parțial conjugată în ficat și excretată în urină. Capsulele cu pancreolauril se administrează la mijlocul micului dejun, compus din 50 g pâine albă, 20 g unt și o ceașcă de ceai, fiind urmate de ingestia unui ceai călduț între a 3-a și a 4-a oră a testului. Se colectează urina pe o durată de 10 ore în scopul determinării fluorescenței. Testul va fi repetat în a 3-a zi cu capsule de control conținând fluoresceină. Indicele de sensibilitate al testului este de 19%.

Explorări enzimatice ale pancreasului

Secreția pancreatică finalizează procesele de digestie grație unui număr de enzime ce sunt deversate în sucul pancreatic.

Secreția enzimatică pancreatică este alcătuită din trei grupe de enzime: proteolitice (tripsina, chimotripsina A și B, elastaza, colagenaza, carboxipeptidaza A și B, ribonucleaza, dezoxiribonucleaza etc.), lipolitice (lipaza, fosfolipaza A și B, colesterolesteraza etc.) și glicolitice (amilaza). Unele din aceste enzime se dozează fie în sucul duodenal, fie în sânge (explorări directe) sau se studiază consecințele lor asupra digestiei (teste coprologice și proba de toleranță la amidon – metode indirecte).

Amilazemia. Amilazuria

Amilaza, enzima glicolitică elaborată la nivelul granulelor zimogene ale celulelor acinoase pancreatice și secretată sub formă activă, hidrolizează legăturile 1–4 α-glicozidice ale moleculelor polizaharidice (amidon și glicogen) eliberând maltoză, maltotrioză și dextrine (compus alcătuit din 5-6 molecule de glucoză care include și ramuri unite prin legături α-1-6 glicozidice). Acțiunea optimă a amilazei pancreatice este la un pH=6,5-7,2 și în prezența Cl-.

În sucul pancreatic există 6 izoenzime ale amilazei, separabile electroforetic. Modalitățile prin care mici cantități de secreție exocrină pancreatică pătrund în sânge în condiții normale și patologice nu au fost suficient clarificate. Este cunoscut faptul că amilaza din sânge are origine heterogenă, provenind din mai multe organe (pancreas, glande salivare, ficat, musculatura striată, trompe uterine, rinichi, țesut adipos, intestin). Precizarea originii acesteia se poate face prin determinarea izoenzimelor amilazei.

Electroforetic și cromatografic din serul și urina normală se separă 2 fracțiuni: “γ rapidă” ( de origine salivară) și “γ lentă” (de origine hepatică și pancreatică). Amilaza hepatică diferă imunologic de cea salivară și pancreatică.

Valori normale:

* u.Ph = Phadebas amylase test

Dozarea activității amilazei în ser – Metoda Wohlgemuth

Principiul metodei

Amilaza hidrolizează amidonul până la stadiul de dextrine și maltoză, putându-se determina concentrația minimă de enzimă care hidrolizează o anumită cantitate de amidon la 370C, într-un timp limitat.

Creșterea valorilor amilazemiei și amilazuriei prezintă interes pentru diagnosticul afecțiunilor pancreatice (pancreatită acută, chisturi pancreatice, pancreatită cronică recurentă, cancer de pancreas).

În pancreatita acută creșterea amilazei serice și urinare reprezintă semnul de laborator cel mai fidel, având utilitate mare în precizarea diagnosticului.

Hiperamilazemia se instalează în primele ore de la debut și persistă o perioadă variabilă de timp (aprox. 3 zile), în funcție de starea de inflamție sau obstrucție a canaliculelor, de viabilitatea țesutului acinos și de modificările clearance-ului renal al enzimei. La subiecții sănătoși, clearance-ul renal al amilazei este relativ stabil (142 ml/oră ± 28); devine crescut semnificativ în afecțiunile pancreatice însoțite de hiperamilazemie.

Un test fiabil, în pancreatita acută, este considerat clearance-ul renal al amilazei exprimat în procente față de clearance-ul la creatinină. Martel și colab. apreciază creșterea raportului clearance amilază pancreatică/ clearance creatinină intens sugestiv pentru diagnosticul de pancreatită acută (chiar și în absența hiperamilazemiei).

Hiperamilazemia se poate observa și în boli nepancreatice: ulcer duodenal perforat sau penetrant în pancreas, ocluzie intestinală, parotidită, hepatopatii cronice, insuficiență renală, acidocetoză diabetică, inflamații pelviene etc.

Macroamilazemia reprezintă legarea amilazei serice de Ig A din ser, rezultând o macromoleculă ce nu poate fi epurată renal și, în consecință, crește valoarea amilazemiei (situație ce trebuie diferențiată de hiperamilazemia pancratică).

Lipaza pancreatică

Determinarea lipazei pancreatice este un test util deoarece, creșterile ei, paralele cu ale amilazei, se mențin timp de 10 – 14 zile, pe când amilazemia poate regresa.

Lipaza urinară se evaluează indirect prin metoda ioduriei provocate (testul Trémoliere), cu lipiodol (2 ml substanță conține 1 g iod), a cărui eliminare urinară în 24 ore este, de 50%. Ioduria sub 20 -30% indică o insuficiență pancreatică, cu un grad de steatoree (în ziua examinării se va consuma un regim fără grăsimi).

Teste de citoliză pancreatică

În pancretita acută, constant, sunt prezente în sângele bolnavilor anumite enzime intracelulare pancreatice: leucinaminopeptidaza, fenoxiribonucleza, ALAT, 1-fosfofructoaldolaza, fosfoglucomutaza, fosfohexozoizomeraza și exopeptidaza argininei, cu valori ce depășesc limitele normale.

Explorarea capacității digestive pancreatice

Analiza coprogramei (studiul debitului global și al diverșilor componenți în fecale) permite evidențierea insuficienței pancreatice, precum și diferențierea ei de malabsorbție.

Aspectul coprogramei la individual normal, adult și în insuficiența pancreatică este redat în tabelul de mai jos:

Steatoreea și creatoreea apar la scăderi ale secreției pancreatice exocrine de peste 90%. Steatoreea pancreatică se diferențiază de steatoreea în malabsorbție prin absența acizilor grași hidroxilați, prin predominența grăsimilor neutre, ca și prin indicanuria normală. Determinarea ei nu reprezintă un indicator al extinderii leziunii pancreatice. Analiza activității proteolitice pancreatice permite stabilirea originii steatoreei, știut fiind faptul că în malabsorbție activitatea proteolitică este cvasinormală, spre deosebire de insuficiența exopancreatică (când atinge un nivel minim).

Maldigestia grăsimilor se explorează prin analiza cantitativă și calitativăa grăsimilor fecale, precum și prin teste cu lipide radioiodate (trioleina și acidul oleic marcate cu I131). În prezența unui deficit enzimatic pancreatic, digestia trioleinei va fi insuficientă și se va elimina în fecale peste 5% (în 72 ore), spre deosebire de testul cu acid oleic marcat, care furnizează rezultate normale având în vedere funcția intestinală normală. Proba tranzitului lipidic Warter apreciază coeficientul de absorbție sau de utilizare digestivă a unei cantități cunoscute de grăsimi (25 g ulei de măsline administrat p.o.) prin urmărirea eliminării acestora în fecale. În insuficiența pancreatică, cantitatea de ulei eliminată depășește 15% (valori normale sub 10%).

Maldigestia proteinelor este evaluată prin examen coprologic, metode chimice și radioizotopice (proteina marcată cu iod radioactiv, după care se urmărește radioactivitatea serului). Rezultatele nu sunt întotdeauna concludente.

Maldigestia amidonului se apreciază cu ajutorul testului de toleranță la amidon care va fi precedat de cel de toleranță la glucoză pentru excluderea unui diabet zaharat ce ar modifica rezultatele. Testul constă în determinarea valorilor glicemiei “a jeun” și după administrarea amidonului, la anumite intervale de timp, ulterior determinându-se curba glicemiei. În condiții fiziologice are loc o creștere a valorilor glicemiei asemănătoare celei din diabetul zaharat. În cazurile cu deficit de maltază intestinală se înregistrează rezultate fals positive prin imposibilitatea absorbției maltozei provenite din degradarea fiziologică a amidonului.

EXAMENE DE LABORATOR

Testele de laborator cu valoare diagnostică și de prognostic în pancreatita acută sunt:

amilazemia: introdusă de Elman în 1929, are și azi utilitate clinică. Are valoare diagnostică atunci când este crescută de 3 ori normalul. Peste această valoare, amilazemia, comparativ cu alți markeri biologici, oferă avantajul unui compromis între sensibilitate și specificitate. Limitele dozării amilazemiei ca test diagnostic de pancreatită acută sunt: nivelurile sanguine modeste în cazul pancreatitei alcoolice, concentrații ridicate doar în primele ore de la debut; la bolnavul cu internare tardivă, utilitatea testului este foarte scăzută. S-a demonstrat că 100% din pacienții cu pancreatita acută au niveluri crescute ale amilazei serice în primele 24 ore de la debut, dar doar 50% din pacienți în ziua a 3-a de evoluție și mai puțin de 10% din pacienți în ziua a 5-a de evoluție a bolii. De asemenea, amilazemia poate fi crescută și în alte afecțiuni abdominale severe (ulcerul perforat, patologie biliară, ocluzia intestinală și infarctul entero-mezenteric).

amilazuria reflectă filtrarea glomerulară a amilazei serice crescute combinat cu scăderea reabsorbției tubulare în pancreatită.

lipaza serică: este crescută constant și valorile rămân crescute pentru mai multe zile; deci, este un test util în diagnosticul pancreatitei cu internare tardivă.

Hipertrigliceridemia apare în 15-20% din cazuri, nivelul amilazei serice la acești pacienți fiind deseori în mod fals normal.

Hipoalbuminemia și creșterea marcată a nivelului lactic al dehidrogenazei serice (LDH) se asociează cu creșterea ratei mortalității.

Bilirubinemia este crescută la circa o treime din pacienți traducând obstrucția ampulei Vater de către un calcul coledocian (cauza pancreatitei).

Creșterea hematocritului la pacienții deshidratați ca urmarea vărsăturilor repetate.

Cresterea numarului de leucocite in formele complicate cu suprainfectie.

Hiperglicemia si hipocalcemia sunt marker de gravitate.

La mai mult de 36 de ore de la debutul bolii proteina C-reactivă (PC-R) cu valori>150 mg/1 indică o formă severă de pancreatită și în dinamică, permite urmărirea evoluției procesului inflamator.

Hiperlipemia si hipertrigliceridemia apar in pancreatitele acute de cauza metabolica.

Examinările hematologice și biochimice în urgență, inclusiv testele de coagulare, calcemia, gazele sanguine și lactatul seric, servesc obiectivării SIRS și a insuficiențelor de organ.

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Explorari radiologice

Examenul radiologic pe gol ce se practică de rutină in suferințele abdominale acute servește în cazul pancreatitei acute mai ales ca diagnostic diferențial pentru perforația gastrică și ocluzia mecanică.

Semne semnificative pentru o pancreatită acută sunt:

a) calcificări în zona colecistică – sugerând o pancreatită cronică acutizată ;

b) calculi radiopaci în zona colecistică – sugerând o pancreatită de cauză biliară ;

c) ileusul paralitic sub forma specială a ansei „santinelă“ (distensia primei anse jejunale) sau distensia colonului ascendent, întreruptă brusc distal de flexura hepatică „colonul retezat“.

Pancreatografia endoscopică

Există o experiență suficientă pentru a dovedi valoarea acestei explorări care poate aduce elemente esențiale de diagnostic și indicație terapeutică.

Arteriografia pancreatică, procedeu răspândit, oferă elemente importante atât în puseul de pancreatită acută cât și în unele complicații. Injectarea secretinei înaintea arteriografiei, în complicațiile cu alură cronică ale pancreatitei, favorizează obținerea unei imagini mai bune, permițând și studiul secreției pancreatice.

Explorari ecografice

Ecografía abdominală (EA) este efectuată în urgență în primul rând pentru a identifica litiaza biliară. Sensibilitatea pentru litiaza CBP este mică dar specificitatea mare; dilatarea CBP nu este diagnostică pentru litiaza CBP. Când pancreasul se poate vizualiza, apare un volum crescut si hipoecogen, datorită edemului. Ea evidențiază și ascita sau pleurezia bazală.

Computertomografia cu contrast intravenos (CTCI)

Computertomografia cu contrast intravenos (CTCI) și secțiunile multiple la nivelul lojei pancreatice sunt examinate de elecție ori de câte ori există dubii diagnostice, pentru aprecierea severității bolii sau diagnosticul complicațiilor. Aspectele CTCI de pancreatită acută sunt creșterea în volum, a pancreasului prin edem, cu captare inomogenă a contrastului, desen “în șuvițe” a țesuturilor peripancreatice și colecții lichidiene peripancreatice. CTCI oferă și indicații privind etiologia pancreatitei acute: litiaza biliară, calcificările pancreatice sugestive pentru pancreatita cronică alcoolică sau de alte cauze, tumori pancreatice, dilatarea ductului pancreatic principal sau dilatarea chistică a acestuia sugestivă pentru neoplasmul mucinos papilar intraductal sau neoplasmul cistic.

Tabel 1. Indice CT de severitate în pancreatita acută

Fig. 13. Imagistica abdominală a pancreasului A. Computer tomografie abdominală cu substanță de contrast, în plan axial (transversal). B. Ecografie abdominală.

Calcularea în dinamică a indexului CT de severitate urmărește evoluția bolii și pune în evidență complicațiile locale (colecții, obstrucții biliare sau intestinale, complicații vasculare, ascita pancreatică etc.).

e) Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), colangio-RM (C-RM) și ecografia endoscopică (EE) au avantajul lipsei iradierii și oferă detalii ale anatomiei ductale informații referitoare la zonele solide de la nivelul colecțiilor peripancreatice saujjg| confirmă prezența litiazei biliare. Nu se fac în mod obișnuit în urgență.

Scintigrafia pancreatica

Scintigrama pancreatică aduce elemente importante de diagnostic în necrozele acute prin gradul și întinderea absenței fixației.

Electrocardiograma (EKG)

Electrocardiograma poate arăta modificări profunde în cursul pancreatitei acute (depresiunea ST, T difazic sau inversat, prelungirea intervalului Q-T). Modificările electrice, revin odată cu declinul pancreatitei, dar poate exista concomitența pancreatitei acute cu infarctul de miocard.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE)

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) reprezintă în momentul de față explorarea de acuratețe maximă în diagnosticarea preoperatorie a leziunilor arborelui bilio-pancreatic.

Examinarea ductelor biliopancreatice este adesea necesară pentru alegerea unei conduite terapeutice corecte în afecțiunile hepatobiliare și pancreatice sau pentru selectarea pancienților în vederea chirurgiei laparoscopice. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică, colangiografia transparietocutanată, ecografia, tomografia computerizată, scintigrafia biliară și rezonanța magnetică nucleară, furnizează informații diagnostic varibile în ceea ce privește detaliile și acuratețea. Compararea acestor tehnici indică opacifierea sistemului canalar prin CPRE sau CPT ca fiind mult mai sensibilă și specific decât metodele neinvazive.

De o mare valoare este CPRE în explorarea patologiei pancreatice. Spre deosebire de coledoc, care poate fi explorat și prin alte tehnici radiologice, wirsungul nu poate fi vizualizat decât prin injectarea substanței de contrast după cateterizare endoscopică. Din punct de vedere tehnic, canularea wirsungului este mai usoară decât cea a coledocului. Din păcate, indicarea CPRE în afecțiunile pancreatice este ignorată de către clinicieni, pentru majoritatea injectarea cu substanță de contrast în wirsung fiind echivalentă cu pancreatita acută, ceea ce este complet eronat.

Indicatiile CPRE sunt: pancreatita acută recurentă; pancreatita acută biliară; afecțiuni ale veziculei biliare, cu implicații posibile asupra căilor biliare; evaluarea preoperatorie a căilor biliopancreatice; evaluarea postoperatorie a căilor biliopancreatice; dureri abdominale de etiologie neprecizată.

Contraindicațiile CPRE sunt: pancreatita acută idiopatică; pancreatita acută alcoolică; contraindicațiile generale ale examenului endoscopic.

Alte metode imagistice de diagnostic sunt:

Punctia aspirativă, ghidată ecografic sau mai bine prin TC, este indicată în formele necrotice pentru stabilirea naturii colecțiilor peripancreatice și pentru diagnosticul necrozei infectate.

Laparoscopia de urgență, este recomandată actualmente pentru vizualizarea leziunilor caracteristice pancreatitei acute și pentru diagnosticul și tratamentul unor complicații (peritonită enzimatică).

Angiografia selectivă are indicații de excepție în complicațiile vasculare ale pancreatitei acute: tromboza venei splenice, pseudoanevrisme, hemoragie masivă și difuză din loja pancreatică.

CAPITOLUL VII

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Având în vedere tabloul clinic complex și necaracteristic pe care îl poate prezenta, pancreatita acută, trebuie diferențiată de o serie de afecțiuni abdominale acute mai ales cele chirurgicale, care impun intervenție urgentă.

Sindroame perforative

perforația tipică ulceroasă – cu peritonita generalizată, contractura abdominală, pneumoperitoneu, este cel mai adesea ușor de recunoscut.

perforația acoperită cu împăstare localizată în etajul abdominal superior și absența pneumoperitoneului este mai greu de eliminat;

perforația colecistică prezintă semne caracteristice; totuși formele de pancreatită necrotică cefalică imită o colecistită perforată sau un bloc colecistic;

apendicita acută perforată poate intra în discuție în formele de pancreatită cu necroză retroperitoneală fuzată spre fosa iliacă dreaptă.

Ocluzia intestinală

Ocluzia intestinală prezintă dureri intermitente cu paroxisme bine individualizate, cu peristaltică vie în faza incipientă, vizibilă la perete uneori și decelabilă la auscultație. Nu există inițial semne de șoc, starea generală este la debutul bolii încă bună, examenul radiologic arată nivele hidroaerice caracteristice.

În caz de ocluzie înaltă cu durere periombilicală, meteorism localizat și stare generală alterată precoce, diferențierea este dificilă. De asemenea, în ileusul biliar terenul litiazic și caracterul frust sau intermitent al ocluziei creează mari dificultăți de diagnostic. Ocluzia prin torsiune înaltă realizează o dramă dureroasă șocogenă, similară pancreatitei, practic greu de recunoscut.

Colecistita acută

Colecistita acută intră în discuție în prezența unui sindrom dureros localizat în hipocondrul drept cu febră și subicter la un litiazic cunoscut.

Asocierea pancreatitei cu litiaza biliară, precum și posibilitatea ca o colecistită acută să inducă o reacție pancreatică edematoasă sau chiar necroze (colecistopancreatita acută) realizează un complex clinic cu elemente combinate.

Apendicita acută.

Se întîlnesc uneori forme de pancreatită acută cu durere predominantă în fosa iliacă dreaptă.

Infarctul entero-mezenteric

Infarctul entero-mezenteric constituie o dificilă problemă de diagnostic diferențial. Debutul brusc cu durere înaltă și pareză intestinală imită foarte bine drama pancreatică. Pledează pentru infarct antecedentele cardio-vasculare, existența unei claudicații intenstinale, scaun sangvinolent, dar în practică deosebirea nu este netă.

Durerile colicative intense

Durerile colicative intense (colica hepatică, colica renală, criza colitică) în formele paroxistice, ridică probleme de diagnostic, dar oricât de intense, pe lingă aspectul clinic caracteristic, răspund în general la administrarea de antispastice combinate cu analgetice.

Infarctul miocardic inferior

Infarctul miocardic inferior poate imita o pancreatită acuta și invers, atît pe plan clinic cât și electrocardiografic. Antecedentele coronariene, caracterul constrictiv al durerii, creșterea precoce a transaminazelor, persistența modificărilor traseului electric pledează pentru infarctul de miocard.

Sindroamele retroperitoneale acute

Sindroamele retroperitoneale acute însumează afecțiuni foarte diferite, dar cu simptomatologie asemănătoare dramei pancreatice: aortita abdominală, anevrismul disecant de aortă, hematomul perirenal spontan, crizele gastrice tabetice. Diagnosticul este rareori realizat prin examenul clinic.

Alte afecțiuni pancreatice: criza dureroasă din pancreatita cronică, cancerul corpului pancreasului, care de altfel se pot asocia cu o pancreatită acută.

CAPITOLUL VIII

FORMELE CLINICE DE PANCREATITA ACUTA

În funcție de gravitate, pancreatitele acute se clasifică în ușoare, moderate și severe.

Pancreatita acută în formă ușoară este caracterizată prin absența insuficiențelor de organ și a complicațiilor locale (pancreatita acută edematoasă interstițială). Diagnosticul imagistic prin CTIV sau IRM nu este de obicei necesar. Pacienții sunt externați în prima săptămână de boală și prognosticul este favorabil.

În forma moderat severă de pancreatită acută sunt prezente insuficiente de organ tranzitorii, complicații locale și sistemice. Spre deosebire de forma severă, insuficiențele de organ persistă <48 de ore. De exemplu, pacientul cu necroze pancreatice sterile, fără insuficiențe de organ dar cu dureri abdominale persistente, leucocitoză și intoleranță la alimentația orală. Formele moderate de pancreatită acută se remit uneori spontan, de exemplu, colecțiile lichidiene peripancreatice sau insuficiențele tranzitorii de organ. Alteori evoluția este trenantă și necesită intervenții terapeutice multiple, de exemplu, pacientul cu necroze pancreatice extensive și toleranță redusă la alimentația orală sau pacientul cu exacerbarea unor afecțiuni coronariene sau pulmonare preexistente. Mortalitatea în forma medie, de pancreatită acută este mult redusă comparativ cu formei severe.

Pancreatita acută în forma severă este caracterizată prin persistența insuficienței de organ >48 de ore. Insuficiențele de organ sunt consecința răspunsului inflamator sistemic (SIRS), care atunci când este prezent și persistent de la debutul bolii: anunță forme severe de pancreatită. Insuficiențele de organ pot fi unice sau multiple (MODS), iar la pacienții la care sunt prezente din primele zile de boală, mortalitatea ajunge la 50%. În formele severe de pancreatită, complicațiile locale sunt frecvente, iar necrozele infectate se însoțesc de mortalități foarte mari.

Forme anatomo-clinice de pancreatită acută

Pancreatita acută edematoasă interstițială. Este forma ușoară de pancreatită acută, cu remisie completă în prima săptămână. Edemul inflamator pancreatic, generalizat sau localizat, determină hipertrofia pancreasului, cu o captare relativ omogenă a contrastului la CTIV. Procesul inflamator se extinde și la grăsimea peripancreatică, unde sunt:. prezente uneori: colecții lichidiene, dar fără necroze.

Pancreatita acută necrotică. Este forma gravă de pancreatită acută, cu necroze ale pancreasului și ale grăsimii peripancreatice. Mai rar necrozele sunt limitate doar la grăsimea peripancreatică sau doar la pancreas. Ischemia pancreatică evoluează progresiv în prima săptămână de boală. Zonele de captare redusă a contrastului la CTCI, în primele zile de boală devin progresiv net demarcate și confluente, și după o săptămână au semnificația de necroze. Necrozele pancreatice și peripancreatice au o evoluție variabilă și imprevizibilă, rămânând solide sau lichefiindu-se, infectându-se sau nu, persistând sau remițându-se complet.

Necrozele pancreatice infectate. Infectarea necrozelor pancreatice și peripancreatice, cu apariția unor zone de supurație (puroi), determină creșterea importantă a morbidității și mortalității și rămâne rară în primele două săptămâni de evoluție a pancreatitei acute. Diagnosticul se face prin evidențierea CTCI a aerului în afara tubului intestinal, la nivelul necrozelor pancreatice sau peripancreatice. Când persistă dubii sau când este necesară precizarea etiologiei, se face puncție aspirativă cu ac fin (FNA), cu examen bacteriologic direct (colorații Gram), cultura și antibiograma. Termenul de abces pancreatic, desemnând situația puțin frecventă de “colecții localizate de material purulent, fără o necroză pancreatică semnificativă” nu s-a impus în terminologia curentă.

CAPITOLUL IX

DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE

Necesitatea orientării complexității terapeutice în raport cu gravitatea lezională și fiziopatologică a bolii implică identificarea rapidă a formelor severe ale pancreatitei acute pe baza unor sisteme de scor, prognostic multicriterial.

Aprecierea severității pancreatitei acute este uneori dificilă. În absența SIRS (sindromul de răspuns inflamator sistemic) și a insuficiențelor de organ, boala poate fi considerată forma ușoară, de pancreatită acută edematoasă interstițială. Atunci când SIRS și insuficiențele de organ sunt prezente încă din faza inițială (din prima săptămână de boală), evoluția acestora, tranzitorie sau persistentă este imprevizibilă. În aceste situații este preferabil ca boala să fie considerată și tratată ca formă severă de pancreatită. Evoluția pacientului este urmărită atent, cu reevaluarea zilnică a severității pancreatitei, în funcție de remisia <48 de ore sau persistența >48 de ore a insuficiențelor de organ/scor Marshall.

După cum s-a văzut, pancreatita acută este o afecțiune cu evoluție imprevizibilă, de multe ori gravă și cu prognostic rezervat. Prin urmare, pacientul trebuie internat în spital și inițiate investigații în vederea precizării gravității situației. Pacienții cu risc ridicat, peste 55 de ani, cu BMI>30, cu insuficiențe de organ, colecții sau infiltrații pulmonare sau comorbidități importante, vor fi internați în secția de terapie intensivă.

Strategii noi de tratament în pancreatita acută formă severă dau bune rezultate cu condiția introducerii lor precoce: internarea bolnavului în Terapie Intensivă, instituirea precoce a antibioprofilaxiei și a nutriției enterale, tratamentul precoce cu lexipafant (antagonist al factorului de activare plachetară). De aceea, identificarea precoce a gradului de severitate este un factor cheie în abordul pancreatitelor acute. Aprecierea severității pancreatitei se face standardizat cu ajutorul scorurilor de severitate, a markerilor biologici și a explorarilor imagistice.

Gravitatea situațiilor clinice care evoluează cu SIRS și șoc se apreciază prin scoruri de severitate (de exemplu, Apache II sau Apache III). În practică este frecvent utilizat scorul Marshall, care include parametri respiratori, hemodinamici și de funcție , renală (tabelul). Scorul Marshall este simplu și ușor de repetat la patul bolnavului și permite o apreciere obiectivă, în dinamică, a evoluției pacientului.

Evaluarea gravității bolii în primele 48 ore se face prin evidențierea insuficiențelor de organ prin scorul APACHE II sau, cu acuratețe similară și mai simplu scorul Marshall sau SOFA (Séquentiel Organ Failure Assessment).

Tabel 2. Scorul Marshall modificat

Un scor de 2 sau mai mult pentru orice sistem definește disfuncția organului.

*Scorul pentru pacienții cu afecțiuni renale, cronice se calculează plecând de la valorile inițiale ale creatininei (se măsoară deteriorarea funcției renale indusă de boală).

** Fără susținere inotropică.

Utilizate și consacrate în practica clinică pentru evaluarea severității pancratitei acute sunt scorurile Ranson (tabelul) și Imre(tabelul). Valoarea predictivă a acestora este mai mare pentru valori mici (<2, forme ușoare) sau mari (>6, forme severe). Pentru valorile intermediare, corespunzând și situațiilor în care diagnosticul de severitate este dificil, valoarea predictivă este redusă, de 40-50%. În plus, numărul mare de parametri utilizați și măsurați la intrenare (la distanța variabilă de debutul bolii) și la 48 de ore de la internare, a făcut ca acestor scoruri să le fie preferate în prezent scorul Marshall.

Scorul Ranson, introdus în 1974, este și astăzi cel mai răspândit, cu toate că prezintă dezavantajul prea multor parametri și a întârzierii cu 48 ore de la internare pentru calculare (tabelul VI). Scorul Imrie încearcă să depășească aceste inconveniente (tabelul).

Atât scorul Ranson cât și scorul Imre au o excelentă valoare în aprecierea severității la valori extreme: sub 2 – evoluție benignă, peste 6 – evoluție severă. Între aceste valori, când aprecierea severității este dificilă valoarea predictivă a acestor scoruri este doar de 40 – 50%.

Scorul Ranson poate fi calculat doar după 48 de ore. Un scor de gravitate în creștere anunță forme severe de pancreatită acută.

Tabel 3: Scorul Ranson

Tabel 4: Scorul Imre

Vârsta > 55 ani

Albuminemia < 32 g/L

Leucocitoză > 15.000/mmc

LDH > 600 UI

Glicemie > 10 mmoli/L

Ca seric < 2 mmoli/L

PaO2 < 60 mmHg

Uree sanguină > 16 mmoli/L

S-a mai folosit în cuantificarea severității pancreatitei acute scorul APACHE II, scor de apreciere a severității bolnavilor internați în Terapie Intensivă (fig. 3). Scorul APACHE II are o mai bună sensibilitate decât scorul Ranson, dar utilizează prea multe variabile pentru a fi aplicate de rutină la toate cazurile de pancreatită acută (80% din cazuri au evoluție benignă și părăsesc spitalul în 5 – 10 zile).

Scorul APACHE II vine să corecteze o serie de neajunsuri ale celorlalte scoruri, putând fi calculat în orice moment de evoluție al pancreatitei acute, însă necesită calcul computerizat. Acesta cuprinde criterii clinico-biologice, acordându-se un anumit punctaj pentru diversele valori ale vârstei, frecvenței respiratorii și cardiace, temperaturii rectale, TA medii, debitului urinar, leucocitozei, hematocritului, ureei serice, bicarbonatului seric, potasemiei, natremiei și glicemiei (tabelul)(). Ulterior, cum obezitatea s-a dovedit a fi un factor ce favorizează grefarea complicațiilor locoregionale și sistemice în PA, multe centre adaugă aceasta la scorul APACHE II, care astfel devine APACHE O.

Tabel 5. Scorul Apache II (pentru pacienți ce au atins deja vîrsta de 16 ani) – permite evaluarea severității patologiei, cu prezicerea ratei de mortalitate.

1. Scorul Apache II reprezintă suma punctelor celor 12 criterii.

2. Se adaugă 0 puncte pentru vîrsta < 44 ani; 2 puncte – 45-54 ani; 3 puncte – 55-64 ani; 5 puncte – 65-74 ani; 6 puncte > 75 ani.

3. Se adaugă puncte pentru stare de sănătate cronică: 2 puncte pentru pacienți în perioada postoperatorie, imunocompromiși, sau cu anamneză de insuficiență organică severă; 5 puncte pentru pacienți fără intervenție chirurgicală sau după intervenție de urgență, imunocompromiși, sau cu o insuficiență organică severă. Starea de imunocompromis și insuficiența organică severă, este necesar de a fi prezentă anterior internării.

*Se utilizează cea mai gravă valoare a indicilor sus numiți, în ultimile 24 ore.

Scorul Apache II = scorul fiziologic acut + punctele pentru vîrstă + punctele pentru stările cronice. Scorul este calculat în primele 24 ore, la internare, și nu se recalculează pe parcursul spitalizării. Scorul minim = 0. Scorul maxim = 71. Scorul crescut se asociază cu riscul crescut de deces.

La sfârșitul primei săptămâni de boală CTCI (fără contrast la creatinina >1,5 mg/dl sau alergie la contrast) evidențiază prezența necrozelor, al doilea factor de gravitate în pancreatita acută. Repetarea CTCI și calcularea în dinamică a indexului CT de severitate urmărește evoluția bolii.

Chiar dacă necrozele și colecțiile pancreatice și peripancreatice apar precoce în formele moderat severe sau severe de pancreatită acută, documentarea lor imagistică prin CTCI sau RMN nu este indicată în prima săptămână de boală, întrucât gravitatea și semnificația lor este greu de apreciat, extensia nu se corelează cu severitatea SIRS sau MODS și nu necesită tratamente specifice.

După prima săptămână de boală, evidențierea imagistică a necrozelor și complicațiilor locale prin CTCI, IRM, C-RM, EA sau EE este importantă și cu semnificație terapeutică și prognostică, tratamentul prompt și eficient al acestora fiind condiție a supraviețuirii pacientului.

CAPITOLUL X

EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC SI

CAUZE DE DECES IN PANCREATITELE ACUTE

Evolutie

Pancreatita acută are o evoluție capricioasă. Experiența clinică a demonstrat ca 80% din

pacienți fac forme remisive, dar potențial recidivante în absența tratamentului etiologic, restul de cca 20% prezentând forme severe care dezvoltă complicații evolutive.

Evoluția naturală a pancreatitei acute include mai multe forme clinice, fiecare cu trăsături specifice (clinice, fiziopatologice, radiologice, biochimice și bacteriologice) necesitând tratament adaptat.

Faza precoce este dominată de insuficiența multiplă a sistemelor și organelor, fiecare din componentele sindromului având risc potențial vital: insuficiența respiratorie și renală, ulcere de stres, encefalopatie.

Pancreatita edematoasă se caracterizează prin edem interstițial și necroză a grăsimii intra- și peripancreatice. În majoritatea cazurilor este autolimitată și are o evoluție benignă cu tratament conservator. Pancreatita necrotică se caracterizează prin zone focale sau difuze de țesut pancreatic devitalizat și necroză extensivă a țesutului gras retroperitoneal. Hemoragia este prezentă în grade variate. Infecția necrozei apare în 30 – 70% din cazurile de pancreatită necrotică.

Boala debutează în momentul apariției durerii abdominale și evoluează în două faze, inițială și tardivă.

Faza inițială, corespunzând primelor două săptămâni de boală, este a răspunsului sistemic la inflamația și necroza pancreatică. Factorul determinant al gravității bolii în această fază sunt prezența și durata disfuncției unor organe (MODS). Insuficiența organ este denumită “tranzitorie” când este mai scurtă de 48 de ore și “persistentă” când durează mai mult de 48 de ore. Întrucât nu există o corespondență între reacția inflamatorie sistemică și MODS și modificările locale induse de pancreatită, documentate imagistic prin CTCI, IRM sau EA, amploarea acestora nu poate constitui un fac| tor de apreciere a gravității bolii în prima săptămână de boală.

Faza tardivă este caracterizată prin persistența fenomenelor inflamatorii sistemice după primele două săptămâni de boală sau apariția complicațiilor locale, la pacienții cu forme moderat severe sau severe de pancreatită acută. Chiar dacă persistența disfuncției de organe MODS este principalul factor determinant al gravității și în această fază complicațiile locale, documentate clinic prin examinări de laborator și imagistice, necesită intervenții terapeutice specifice și au un impact important asupra prognosticului pacientului.

Complicații

Complicațiile pancreatitei acute sunt generale și locale.

Complicațiile generale

Pancreatita acută declanșează un răspuns inflamator celular și umoral sistemic mediat prin citokine, imunoglobuline, sistem complement, metaboliți ai acidului arahidonic, pe calea ciclo-oxigenazei sau lipo-oxigenazei, radicali liberi de oxigen, oxid nitric etc., care poate evolua spre sindromul de răspuns inflamator sistemic și ulterior la insuficiențele de organe, sindromul de disfuncție multiplă de organe. Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) este caracterizat prin două sau mai multe diîffl următoarele simptome sau semne:

Hipertermie sau hipotermie (temperatura mai mare de 38°C sau mai mică de 36°C )

Frecvență cardiacă mai mare de 90/min

Frecvență respiratorie mai mare de 20/min, sau PaCO2 sub 32 mmHg

Leucocitoza >12.000/mm3, <4000/mm3 sau >10% forme tinere.

Sindromul de disfuncție multiplă a unor organe (MODS) este definit ca insuficiența unor organe, care necesită intervenția terapeutică pentru conservarea homeostaziei, la un pacient cu o afecțiune acută. În pancreatita acută, MODS este urmarea reacției inflamatorii sistemice, autodistructive și autoîntreținute, la distanță, spațial și temporal, de agresiunea inițială. Numărul de organe insuficiente este un factor important de mortalitate.

– Disfuncția pulmonară apare precoce în SIRS, plămânul fiind un filtru pentru mediatorii inflamației întorși din circulația sistemică. Sindromul de disfuncție respiratorie a adultului, ARDS, este caracterizat prin hipoxemie refractară la administrarea de oxigen, anomalii ale raportului ventilație-perfuzie; edem interstițial și alveolar, scăderea capacitătii reziduale funcționale și a complianței pulmonare și infiltrat difuz la Rx toracic.

– Disfuncția miocardică în șoc este mai gravă când există afecțiuni cardiace preexistente. Se crede că la pacienții cu SIRS factorul de necroză tumorală (TNF) are uni efect de depresie miocardică.

– Leziunile renale se produc prin ischemie și inflamație. Redistribuția sanguină din șoc afectează preponderent cortexul superficial, nivel la care leziunile apar precoce. Resuscitarea agresivă și evitarea medicamentelor nefrotoxice pot limita necroza tubulară acută. La pacientul uremic și cu tulburări hidrorelectrolitice se impune dializa.

– Leziunile gastro-intestinale includ ulcerații acute gastrice, ocluzie functională, colecistită alitiazică etc. Ruperea barierei mucoasei intestinale predispune la translocarea bacteriană și a toxinelor în circulația protală, cu întreținerea procesului inflamator și apariția de infecții bacteriene.

– Disfuncția metabolică și de sinteză hepatică este precoce și se manifestă prin creșterea bilirubinei, ureei, lactatului seric etc. Celulele Kupffer hepatice au un rol critic în eliberarea de mediatori ai inflamației și întreținerea MODS.,

– Afectarea SNC se manifestă prin tulburări ale stării de conștiență, până la coma. Suferința SNC poate fi obiectivată prin Glasgow Coma Scale (GCS).

Sepsis se definește ca SIRS plus sursa de infecție documentată prin culturi.

Șocul este caracterizat prin hipotensiune rezistentă la resuscitarea volemică și asociată cu semne de hipoperfuzie tisulară: acidoză, oligurie, edeme, alterarea senzoriului, hipoxemie, etc.

Complicațiile locale

Colecțiile pancreatice și peripancreatice

Conform clasificării Atlanta revizuită în 2012, colecțiile pancreatice și peripancreatice acute pot fi strict lichidiene sau provenind din necroze, cu conținut solid sau solid cu zone lichidiene.

Colecțiile lichidiene peripancreatice acute apar în faza inițială de evoluție a pan-creatitei acute edematoase interstițiale. La CTCI colecția, unică sau multiplă, este omogenă, fără pereți proprii, delimitată de planurile fasciale normale din retroperitoneu. Rămân de cele mai multe ori sterile și se remit de obicei spontan. Colecțiile lichidiene peripancreatice nu necesită un tratament specific și nu constituie factor de gravitate în evoluția bolii. Atunci când persistă >4 săptămâni se dezvoltă într-un pseudochist pancreatic.

Pseudochistul pancreatic este o colecție lichidiană peripancreatică și mai rar, parțial sau în totalitate intrapancreatică, delimitată de un perete bine definit. Conținutul pseudochistului este strict lichidian, cu un conținut crescut de enzime pancreatice. Pseudochistul pancreatic este urmarea rupturii ductului pancreatic principal sau a ramurilor acestuia, în absența necrozei pancreatice evidențiabile imagistic, cu piederea de lichid pancreatic și persistența colecției peripancreatice >4 săptămâni. Diagnosticul se face prin CTCI, MRI, EA, sau ecografie endoscopică (EE), ultimele trei mai specifice în documentarea absenței unor zone solide în conținutul pseudochistului, Apariția pseudochistului pancreatic în evoluția pancreatitei acute este o eventualitate rară.

O situație particulară este sindromul de deconectare ductală, survenit la săptămâni după necrozectomia chirurgicală. Necroza de istm sau corp pancreatic izolează o porțiune încă viabilă de glandă, a cărei secreție se acumulează în spațiul restant, după necrozectomie.

Colecțiile necrotice acute, conținând cantități variabile de țesut necrotic și fluid, se dezvoltă în primele 4 săptămâni de boală la nivelul pancreasului sau țesuturilor peripancreatice. Pot fi multiple, uneori multiloculate. Survin în evoluția pancreatitelor acutei necrotice, ca urmare a rupturii ductului pancreatic principal sau a ramurilor acestuia în zonele de necroză, și se pot infecta. Diferențierea dintre colecțiile lichidiene peripancreatice acute și colecțiile necrotice acute este dificilă în prima săptămână de boală, ambele având un conținut fluid la CTCI. După faza inițială de boală, evidențierea CTCI a zonelor de necroză pancreatică și peripancreatică permit diagnosticul de colecției acută necrotică. IRM, EA sau EE au o sensibilitate mai crescută în evidențierea zonelor solide la nivelul colecției.

Colecția necrotică încapsulată (“walled-off necrosis”, sechestru pancreatic, pseudochist asociat cu necroza; necroza pancreatică organizată) apare în evoluția precedentei, când, la >4 săptămâni de la debutul bolii, zonele de colecții necrotice pancreatice și peripancreatice sunt izolate de un perete inflamator. Colecția necrotică incapsulată poate fi unică sau multiplă, la nivelul lojei pancreatice sau la distanță de aceasta și se poate infecta. Diferențierea de pseudochistul pancreatic este făcută de IRM, EA și EE, care evidențiază zonele necrotice solide în interiorul colecției. Evidențierea unei comunicări cu sistemul ductal pancreatic este de importanță terapeutică.

Colecțiile necrotice acute infectate și colecțiile necrotice încapsulate infectate sunt anunțate de alterarea stării pacientului de evidențierea aerului în colecție (în afara lumenului intestinal) la CTCI. Când persistă dubii, diagnosticul de certitudine este pus prin puncție aspirativă cu ac fin (FNA) și examen bacteriologic direct, cultura și antibiograma.

Tratamentul complicațiilor locale:

Intervenția chirurgicală de urgență în pancreatita acută are doar două justificări: imediat după internare la cazurile atipice, pentru a exclude o afecțiune în care intervenția chirurgicală este salvatoare sau în cazul hemoragiei retroperitoneale amenințătoare a vieții, pentru hemostază și meșaj. În rest, se evită intervenția chirurgicală atât timp cât necroza este sterilă, pentru că infecția postoperatorie apare la 25% din cazuri, iar mortalitatea crește la 80%.

De aceea, indicațiile tratamentului chirurgical în pancreatita acută formă severă sunt: pancreatita biliară (când nu este indicată sau nu se poate face sfincterotomia retrogradă endoscopică, care e de preferat), pancreatita cu necroză sterilă și insuficiențe pluriviscerale ce nu răspund la tratamentul instituit precoce și agresiv și infecția pancreatică cu sepsis.

Alegerea momentului operator este, iarași, subiect de dezbatere. Intervenția chirurgicală precoce (în primele 3 săptămâni de evoluție) trebuie evitată cu excepțiile specificate mai înainte. Datorită lipsei de demarcație a țesutului necrotic, intervenția în faza de flegmon al lojei pancreatice riscă să aibă o eficiență redusă, se însoțește de pierderi volemice mari și hemoragii greu de stăpânit și presupune riscul infecției postoperatorii. Practicată tardiv (după săptămâna a 3 – 6 a de evoluție) intervenția chirurgicală este eficientă datorită bunei demarcări a țesutului necrotic, ceea ce permite o eficientă necrectomie și drenajul abceselor. Uneori tratamentul chirurgical al pancreatitei acute înseamnă intervenții chirurgicale multiple, abdomen deschis, lavaj peritoneal continuu sau alte opțiuni operatorii.

Semnalul pentru intervenția chirurgicală (infecția necrozei pancreatice) este dat de deterioarea clinică a bolnavului, reapariția febrei și a leucocitozei, imagini sugestive computertomografic și pozitivarea culturilor din aspiratul percutan ghidat imagistic (ecografic sau computertomografic).

Figura 18. – Pseudochist pancreatic supurat (imagine CT)

Prognostic

Prognosticul pancreatitei acute este rezervat, fiind vorba de o boală gravă cu complicații severe și cu o letalitate ridicată. Elaborarea prognosticului întâmpină de cele mai multe ori dificultăți legate de caracterul evolutiv, dinamic și imprevizibil al pancreatitei acute, de nesiguranța diagnosticului, de vârstă și de patrimoniul biologic al bolnavului.

Dacă în pancreatitele acute edematoase, rata mortalității este scăzută, în formele necrotico-hemoragice, mortalitatea este ridicată.

Trebuie subliniat încă o dată că prognosticul pacientului cu pancreatită acută ține în primul rând de prezența sau absența insuficiențelor de organ. Pacienții la care insuficiențele de organ se remit în primele 48 de ore au evoluție favorabilă; la cei la care persistă după 48 de ore, mortalitatea ajunge la 36%. Hematocritul măsurat la 12 ore permite aprecierea volumului de fluide sechestrat în spațiul III patologic și ghidează resuscitarea volemică. După prima zi de internare, proteina C reactivă (PC-R) cu valori mai mari de 150 mg/1 anunță prezența necrozelor.

Cauze de deces

Incidența pancreatitei acute variază între 17-80/100.000 locuitori/an, 85% forme ușoare și 15% forme, severe, iar din acestea din urmă, 33% evoluează cu infecția necrozelor. În pancreatitele acute interstițiale edematoase, insuficiențele de organ survin la 10% din pacienți și majoritatea cazurilor sunt tranzitorii, cu o mortalitate scăzută, în jur de 3%. În pancreatitele necrotice, forme severe, insuficiențele de organ sunt prezente la jumătate din pacienți, cu o mortalitate de 17% în formele neinfectate și de 30% în cele infectate. În primele două săptămâni de boală, decesele sunt datorate insuficiențelor de organ, iar ulterior infecției necrozelor sau complicațiilor necrozelor neinfectate. Pacienții cu forme severe de pancreatită acută au spitalizări îndelungate (săptamâni sau luni) în Terapia Intensivă și decesul este prin necroză pancreatică infectată și insuficiențe pluriviscerale.

Rata mortalității diferă după factorii etiologici. Pancreatitele acute alcoolice, secundare corticoterapiei, cele după transplant renal ca și cele postoperatorii, au prognosticul cel mai nefavorabil, pe când pancreatitele de cauză biliară, ce reprezintă cea mai mare parte a pancreatitelor acute, înregistrează o evoluție mai nefavorabilă cu letalitate de 7,13% din cazuri.

Astfel, calcularea scorului Ranson la un lot semnificativ de pacienți cu pancreatita acută a relevat că 80% dintre pacienți aveau mai puțin de 3 semne pozitive (scor 3), prezentând forme benigne în care mortalitatea a fost de 0,9%, la cei cu scor de 3-4 mortalitatea a crescut la 16%, în grupul cu un scor 5-6 mortalitatea a ajuns la 40%, iar la cei cu scor peste 7 mortalitatea a fost de 100%. Concluzii similare au reieșit din evaluarea scorului Apache II, în formele ușoare ale pancreatitei acute (scor>10) neînregistrându-se evoluții letale, iar rata complicațiilor a fost de numai 6%.

CAPITOLUL XI

TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE

La baza tratamentului unei pancreatite acute stau măsurile de susținere, rapiditatea inițierii acestora fiind un element definitoriu ce dictează clar șansele pacientului. Dincolo de acestea stau procedeele intervenționale sau chirurgicale care au indicații precise raportate formelor etiologice, prezenței și severității complicațiilor locale sau sistemice.

Reechilibrarea hidroelectrolitică și volemică, reechilibrarea acidobazică și reechilibrarea metabolică realizate prin administrarea de soluții perfuzabile la volume extrem de mari de natură să suplinească volumele pierdute au ca scop principal menținerea unui volum circulator adecvat deoarece într-o pancreatită acută se constată adesea o pierdere de volum vascular considerabilă cu hemoconcentrație. Fenomenul se complică cu intrarea într-un cerc vicios deoarece antrenează o hipoperfuzie a pancreasului ceea ce determină ischemia și în final necroza glandulară. Suplinirea volumelor de fluide pierdute trebuie să fie foarte susținută, cu monitorizarea constantă a parametrilor de homeostazie, mai ales a diurezei și elementelor de stabilitate hemodinamică. Apariția insuficienței renale acute la această etapă are adesea un caracter funcțional și sugerează nevoia unei mai ferme reechilibrări.

Anomaliile metabolice cel mai frecvent întâlnite într-o pancreatită acută sunt: hiperglicemia (care este de dorit să fie lăsată la un nivel moderat crescut decât să se riște stări hipoglicemice), hipocalcemia (realizată prin consum în procesele de saponificare a grăsimilor sub acțiunea enzimelor lipolitice activate în necroza grăsoasă peritoneală și extraperitoneală), hipoproteinemia cu hiposerinemie și hiperlipemia. Acestea trebuie corectate progresiv fără atitudini brutale deoarece dacă evoluția pancreatitei este favorabilă majoritatea acestora revin spontan la normal sau la valori cvasinormale.

Tratamentul de inhibiție a stimulării enzimatice trebuie instituit din primele momente ale bolii. Somatostatinul reduce mortalitatea în pancreatita acută, aceasta fiind dovedită statistic, iar octreotidul scade rata mortalității mai puțin comparativ cu Somatostatinul. Cu toate aceste beneficii, ambele principii terapeutice nu au redus rata complicațiilor pancreatitei acute.

Dacă considerăm lanțul de stimulare a enzimelor pancreatice care din punct de vedere fiziologic este dependent de stimularea gastrică devine utilă o inhibiție a acesteia din urmă în scopul reducerii stimulării secundare a secreției pancreatice. Acest lucru se poate realiza clinic cu inhibitori H2 sau, preferabil, cu inhibitori de pompă de protoni.

Tratamentul antienzimatic. Dintre inhibitorii de proteaze a fost studiat și utilizat în practica clinică gabexate mesilate care s-a dovedit a aduce un beneficiu clinic în ceea ce privește reducerea moderată a ratei complicațiilor, dar nu și a mortalității prin pancreatită acută.

Medicamentele care asigură inhibarea cascadei inflamatorii s-au dovedit că nu influențează semnificativ rata supraviețuirii și nici complicațiile din pancreatita acută. A fost studiat clinic lexipafantul ajungându-se la aceste concluzii.

Alimentația parenterală totală a fost pentru mult timp corolarul măsurilor igienodietetice în pancreatita acută având la bază ideea nestimulării alimentare a secreției pancreatice. Dar studiile largi efectuate la pacienți cu pancreatite acute chiar în formele severe, au arătat că nu există o diferență semnificativă în ceea ce privește rata supraviețiurii sau apariția complicațiilor între pacienții care au avut alimentație enterală comparativ cu cei cu alimentație parenterală totală. Mai mult, nu s-au constatat diferențe semnificative nici în ceea ce privește viteza rezoluției simptomatologiei dureroase sau revenirii la normal a nivelului seric al enzimelor pancreatice și remisiei sindromului inflamator. Alimentația enterală se poate realiza în unele situații (formele severe de pancreatită acută) pe sondă nazo-jejunală plasată endoscopic. Trebuie supravegheată poziția sondei deoarece adesea aceasta este dislocată din poziția inițială prin peristaltică. Recomandarea este de a se administra o formulă isocalorică, hipolipidică. Trecerea la alimentația orală se va face doar atunci când apare senzația de foame, cel mai bun factor predictiv al unei toleranțe digestive bune.

Antibioprofilaxia suprainfecțiilor sau tratamentul acestora. Prezența necrozelor pancreatice reprezintă un factor de risc important pentru suprainfecția acestora, complicație redutabilă ce crește extrem de mult rata mortalității. Selectarea antibioticelor utilizate în antibioterapie (ca și în antibioprofilaxie) trebuie să respecte regulile generale, unanim recunoscute de tratament: să aibă spectru cu activitate pe flora incriminabilă în suprainfecții (cu origine digestivă), să aibă penetranță în structurile pancreatice, administrarea să fie efectuată raportat timpului de înjumătățire corectat cu rata filtrării glomerulare (pentru cele cu eliminare renală), să nu fie toxice pancreatice sau nefrotoxice ori hepatotoxice.

Tratamentul necrozelor pancreatice. Definite ca zone circumscrise de țesut pancreatic care nu mai este viabil și care se poate extinde și extrapancreatic, aceste necroze pancreatice se complică foarte frecvent, în proporție medie de 50%, cu suprainfecție (Fig. 19). Riscul de apariție a suprainfecțiilor necrozelor pancreatice crește cu durata scursă de la debutul bolii, începând de la 4-6 zile și crescând progresiv pe măsură ce timpul trece fără resorbția zonei de necroză sau chiar cu extensia acesteia. Deasemenea, riscul de apariție a suprainfecțiilor crește cu volumul de țesut pancreatic necrozat: cu cât acesta este mai mare, cu atât riscul de suprainfecție este mai mare. Dacă de la momentul declanșării pancreatitei acute a trecut un interval de peste o lună, riscul scade, fie prin resorbția necrozei, fie prin constituirea unui pseudochist ca o leziune cu conținut lichidian și perete acelular. Dar suprainfecția acestuia este uneori posibilă cu apariția unui abces pancreatic ce va impune evacuare.

Fig. 19. Aspect intraoperator de necroză de lojă pancreatică

Datorită frecvenței mari a acestor complicații precum și riscurilor extreme la apariția lor, unii au propus antibioprofilaxia infecțiilor la toți pacienții cu pancreatită acută, dificultățile fiind raportate nevoii de acoperire dominantă a florei gram negative intestinale, dar și a celei gram pozitive și anaerobe (originea germenilor fiind intestinală, iar infecția multimicrobiană), dar și limitării penetrării antibioticului în țesuturile necrozate. Dintre aceste antibiotice s-a demonstrat eficiența mai mare a Imipenemului și a unor chinolone în asigurarea unor concentrații optime în țesutul necrozat și acoperirea spectrului celor mai frecvent incriminate microorganisme ce determină suprainfecția necrozelor. Într-un studiu se arată că Imipenemul reduce rata suprainfecțiilor, dar nu și nevoia de intervenție chirurgicală sau mortalitatea prin insuficiență pluriorganică.

Alți autori recomandă decontaminarea digestivă mai degrabă decât antibioprofilaxia arătând o reducere a complicațiilor infecțioase la cei la care s-a efectuat decontaminarea digestivă.

În cazul în care necrozele nu au tendința la resorbție sau dacă există suspiciunea de suprainfecție se recomandă puncția evacuatorie a acestor colecții cu efectuarea de culturi și antibiograme pentru alegerea antibioticului optim și drenajul acestora. Evacuarea se poate face cu ghidaj ecografic sau computertomografic. Unii autori manifestă reținere cu privire la utilitatea drenajului necrozelor sterile de origine pancreatică, sugerând că ar crește mortalitatea.

În situații extreme ca severitate se impune capsulotomia pancreatică de decomprimare cu drenaj sau necrozectomia chirurgicală a țesuturilor pancreatice și extrapancreatice distruse, urmate de drenajul larg al tuturor compartimentelor afectate, alături de procedee de degajare a convergenței bilio-pancreatice (duodenotomie cu sfincterotomie chirurgicală și extracție de calcul, by-pass-uri bilio și pancreatico- intestinale). Momentul operator este ales după ce pacientul este investigat, stabilizat, iar leziunile sunt delimitate. Cel mai frecvent acesta este situat la aproximativ 3 săptămâni de la debutul bolii.

Calea de abord cea mai indicată este laparotomia mediană largă supra- subombilicală urmată de inventarul lezional: peritoneu, lojă pancreatică, viscere, retroperitoneu.

Fig. 20 Aspecte macroscopice piesă de rezecție pancreatică

A. Piesa de spleno-pancreatectomie cu abcese multiple glandulare (ansamblu) B. Piesa de pancreatectomie subtotală

Obiectivele principale ale intervenției chirurgicale sunt:

– ablația maximală a leziunilor distructive glandulare și extraglandulare;

– debridarea și evacuarea completă a colecțiilor;

– drenajul larg al tuturor spațiilor din câmpul operator;

– eliberarea convergenței bilio-pancreatice;

– colecistectomia pentru profilaxia recidivelor.

Se pot realiza necrozectomii, sechestrectomii, splenopancreatectomii corporeo- caudale (Fig. 20A), pancreatectomii subtotale (Fig. 20B) sau chiar totale, evacuarea colecțiilor și drenajul spațiilor restante după debridare. Drenajele trebuie să fie largi, multiple. Procedeele rezecționale vor fi urmate de sutura pancreasului restant cu refacerea continuității ductale sau derivații pancreatico- și bilio-jejunale.

Pancreatita acută – forma ușoară

Reprezintă 80% din cazuri și evoluează favorabil, cu rezoluția completă a simptomatologiei și normalizarea funcției pancreatice după 5-7 zile. Tratamentul constă în reechilibrare volemică, menținerea valorilor normale ale electroliților și glicemiei, controlul durerii și suportul funcțiilor vitale. Pancreatita acută în forma ușoară nu are indicație chirurgicală.

În mod obișnuit se administrează 3-4 litri de soluție salină izotona NaCl 0,9% sau Ringer lactat/zi, sub controlul Ht., PVC, pulsului, TA și a debitului urinar (>30 ml/oră). Controlul glicemiei este important și contribuie la reducerea morbidității și mortalității în pancreatita acută. La pacienții fără diabet, glicemia se normalizează după 24-36 de ore de la debut. Suportul respirator se face prin administrarea de oxigen, cu menținerea saturației Hb >95%. În prezența insuficienței respiratorii se face Rx toracic pentru a identifica colecțiile pleurale sau semnele radiologice de ARDS. Controlul durerii se face prin administrarea parenterală de analgetice, morfină, peptidină, dilaudid sau fentanyl. Aspirația nazogastrică este utilă și contribuie la diminuarea grețurilor, vărsăturilor și a durerii la pacienții cu ileus gastric. Este obligatorie profilaxia trombozei venoase profunde.

După remisia episodului acut, la 24-36 de ore de la debut, se trece la medicația cu antiinflamatoare nesteroidiene. Alimentația orală se reia progresiv, în funcție de toleranța pacientului. Se fac examinări în vederea elucidării etiologiei: explorări metabolice la pacienții cu hipertrigliceridemie sau hipercalcemie; evidențierea litiazei biliare prin EA sau EE. La pacienții cu pancreatită acută forma ușoară de etiologic biliară se modifică colecistectomia laparoscopică cu colangiografie intraoperatorie în cursul aceleiași internări, imediat după remisia fenomenelor inflamatorii pancreatice, în general la 3 zile de la debut.

Pancreatita acută – forma moderat severă sau severă

Faza Inițială, a primelor două săptămâni de boală

Susținerea funcțiilor vitale ți tratamentul insuficiențelor de organ sunt principalele obiective terapeutice ale fazei inițiale a bolii, dominate de procesul inflamator sistemic (SIRS). Tabloul clinic este dramatic în unele cazuri, necesitând resuscitare volemică regresivă, intubația oro-traheală, suportul cardio-circulator cu inotrope și susținerea funcției renale. Sechestrarea masivă de fluide în spațiul III patologic face necesară administrarea unor volume mari de fIuide (5-10 litri/zi), sub controlul PVC și a celorlalți parametri hemodinamici și respiratori.

La pacienții cu pancreatită acută în formă severă, cu răspuns insuficient la măsurile de resuscitare sau deteriorare progresivă și semne de angiocolită acută prin impactare litiazică în ampula Vater (icter, febră, leucocitoză, dilatarea căilor biliare la EA, evidențierea litiazei coledociene prin CTCI, IRM sau EE) este indicată papilo-sfincterotomia endoscopică (ERCP) și extracția calculilor coledocieni în primele 48 de ore de la debut. Cheia problemei rămâne diagnosticul în timp util și indicația terapeutică corectă, extrem de dificile la pacientul critic, internat în secția de terapie intensivă.

Consumul energetic mare al acestor pacienți necesită suportul nutrițional încă de la început. Alimentația parenterală de durată nu este indicată, datorită costurilor mari, riscurilor infecției de cateter și toleranței scăzute la glucoza a acestor pacienți. Este motivul pentru care se recomandă inițierea cât mai precoce a alimentației enterale, cu multiple avantaje: ieftină, cu risc redus de infecție, menține integritatea mucoasei intestinale și funcția metabolică hepatică, cu efect favorabil asupra imunității și de atenuarea stresului oxidativ și a răspunsului inflamator sistemic. Se utilizează sonde nazo-jejunale, conduse distal de unghiul Treitz, sau sonde nazo-gastrice. Sondele jejunale introduse percutan sau operator, prin minilaparotomie sau laparoscopic, sunt mai bine tolerate și permit suportul alimentar enteral de durată, fără inconvenientele tuburilor introduse nazal.

Utilizarea antibioticoterapiei profilactice la pacienții cu pancreatită acută în formă severă, în vederea reducerii infecțiilor și mortalității rămâne un subiect controversat.

Șapte trialuri clinice publicate recent, incluzând 404 pacienți, nu au evidențiat diferențe statistic semnificative între pacienții cu antibioticoterapie profilactică comparativ cu pacienții fără antibiotic în ceea ce privește mortalitatea, necrozele infectate sau infecțiile cu altă localizare. Excepție face imipenemul, care realizează o reducere semnificativă a infecțiilor necrozelor (fără a influența însă mortalitatea).

Faza tardivă, după primele două săptămâni de boală

După primele două săptămâni de la debutul bolii, starea majorității pacienților cu pancreatită acută moderat severă sau severă, se stabilizează. Fenomenele inflamatorii sistemice se remit progresiv, scade febra, se ameliorează progresiv funcția ventilatorie (devine posibilă detubarea) și renală. Se suprimă toate liniile venoase care nu sunt strict necesare, se continuă alimentația enterală și terapia respiratorie, fizioterapia și mobilizarea pacientului.

Pacienții cu evoluție favorabilă fără intervenții terapeutice sunt cei cu necroze pancreatice și peripancreatice limitate, confluente și fără zone de pancreas deconectate. (secțiuni complete ale ductului pancreatic principal, care izolează segmente viabile de corp sau coadă pancreatică, a căror secreție continuă să alimenteze colecțiile peripancreatice). Procesul inflamator pancreatic este izolat, leucocitoza se normalizează, durerile și febra sunt absente, starea generală se ameliorează cu toleranța alimentară bună. Spre deosebire de pacienții cu pancreatită edematoasă interstițială, pierderea de substanță pancreatică prin necroză, este urmată de persistența unor defecte morfologice sau funcționale (insuficiența pancreatică exocrină sau endocrină).

Persistența fenomenelor toxice, a febrei, tahicardiei, hipotensiunii și leucocitozei după a doua săptămână de boală se datoreazăinfecției necrozelor sau a unor infecții la distanță, de cateter venos, pulmonaresau urinare, colecistitei acute sau colitei ischemice. Toate sursele de infecție sunt evaluate bacteriologic și tratate corespunzător. Infectarea necrozelor pancreatice se documentează prin CTCI, care evidențiază aerul extralumenal, la nivelul colecțiilor peripancreatice si FNAC, cu examen bacteriologic direct (colorației Gram), și cultura și antibiogramă.

Afirmația făcută în 1894 de Werner Koerte “…mai târziu, când putem evidenția acumularea de puroi la nivelul pancreasului este indicat tratamentul chirurgical” rămâne de actualitate. În prezența infecției necrozelor pancreatice se impune debridarea și drenajul. În ceea ce privește momentul necrozectomiei, debridarea precoce, în primele zile de boală, a zonelor de necroză pancreatică, este urmată de mortalități prohibitive, mult mai mari decât la pacienții cu necrozectomie tardivă. În prezent se consideră că la pacienții cu pancreatită acută în formă severă, intervenția chirurgicală nu este indicată în primele 14 zile decât în situații speciale. În plus, cu cât intervenția chirurgicală este necesară mai devreme în evoluția bolii, cu atât este mai mare șansa ca evoluția ulterioară să fie nefavorabilă și să fie necesare și alte intervenții de debridare și drenaj.

Diferitele forme de tratament chirurgical sau prin radiologie intervențională trebuie orientate spre tehnici de prezervare a organului combinate cu modalități de evacuare eficientă a detritusurilor și exsudatului retroperitoneal în perioada postoperatorie până la vindecare. Standardul pentru necrozele pancreatice infectate este debridarea prin intervenție chirurgicală deschisă cu drenajul extern, cu examen bacteriologic din necroze și tratamentul cu antibiotic conform antibiogramei.

În prezent câștigă teren tehnicile miniminvazive, atractive la pacienții fragili, după multe săptămâni de boală, septici și cu numeroase comorbidități, care suportă cu dificultate agresiunile chirurgicale majore. Se face drenajul și debridarea prin puncție percutană sub ghidaj CT sau ecografic, laparoscopie (de exemplu, colecții localizate la nivelul bursei omentale) sau debridare retroperitoneală video-asistată. În varianta de abordare în etape succesive (step-up approach), se începe cu drenaj percutan si antibioticoterapie, iar în cazul în care acestea sunt insuficiente, se continuă cu necrosectomie retroperitoneală minim- invazivă. Într-o metanaliză a drenajului percutan ca tratament primar în necrozele infectate sau necrozele sterile simptomatice din pancreatita acută, cuprinzând 11 studii și 384 pacienți, intervenția chirurgicală a fost evitată la 56% din pacienți, durata drenajului avariat între 16 și 98 de zile, morbiditatea a fost de 21% (mai ales fistule pancreatico-cutanate și pancreatico-enterice și sângerări – 0,5% mortale) și mortalitatea de 17,4%.

Fistulele pancreatico-cutanate persistente după drenajul extern al colecțiilor pancreatice și peripancreatice se face la 4-6 luni de la constituire, după maturarea traiectului fistulos, prin anastomoza dintre fistulă si o ansă jejunală în Y a la Roux.

Până în prezent nu s-au adus dovezi clare cu privire la eficiența vreunei proceduri chirurgicale în reducerea incidenței insuficiențelor de organ și a complicațiilor locale în necrozele neinfectate din pancreatita acută. Prin urmare, pacienții cu necroze sterile (FNAC negative) trebuie tratați conservativ, cu intervenție chirugicală doar în numita “pancreatită persistentă” sau “refeedind pancreatitis”) sau stenozele enterale sau ale CBP prin ischemie. Cu toate acestea, toate cazuisticile publicate în literatură cuprind un varibil de necroze sterile “simptomatice”. Explicația constă în dificultățile de diagnostic și decizie terapeutică la pacienții septici și cu evoluție nefavorabilă sub tratamentul conservativ.

La pacienții cu laparotomie, în vederea necrozectomiei se face colecistectomia când disecția ligamentului hepato-duodenal este posibilă. La pacienții cu pancreatită de cauză litiazică se face colangiografia intraoperatorie și când aceasta nu este posibilă, colangio-RM, urmată în caz de litiază a CBP, de ERCP cu sfincterotomie și extracția calculilor. În pancreatita acută, forma severă de etiologie biliară colecistectomia trebuie amânată pană la rezoluția procesului inflamator pancreatic și restabilirea stării clinice. Sfincterotomia endoscopică poate fi o alternativă la colecistectomie la pacienții cu risc operator mare, pentru a preveni riscul pancreatitei biliare recurente, chiar dacă există cel puțin teoretic, riscul infectării unor necroze pancreatice sterile.

Pancreatita acută biliară se datorează migrării unuia sau mai multor calculi din colecist sau din calea biliară la nivelul ampulei Vater, cu obstrucționarea concomitentă atât a evacuării căii biliare, cât și a celei pancreatice. Dacă în unele cazuri migrarea se continuă cu pasajul calculului în duoden, transpapilar, în altele acesta rămâne blocat și întreține procesul pancreatitic care ulterior evoluează independent de factorul inițial declanșant. Și cum diagnosticul litiazei de cale biliară este unul dificil chiar și „la rece”, dar cu atât mai mult în plin proces pancreatitic, se pune problema efectuării unei sfincterotomii endoscopice în urgență în scopul dezobstrucției segmentului comun bilio- pancreatic de natură să amelioreze fenomenele inflamatorii sau necrozante pancreatice și complicațiile acesteia (Fig. 21).

Fig. 21 Litiază coledociană – CPRE

A. Aspect radiologic al sondei cu balonaș introdusă în coledoc în vederea extracției de calcul ampular -aspect radiologic de cale biliară dilatată;

B. Aspect duodenoscopic al unui calcul care este extras după sfincterectomie, cu o sondă cu balonaș; C. Aspectul papilei la finalul manevrelor de sfincterotomie și extragere de calcul

La baza deciziei terapeutice trebuie să stea două considerente: faptul că o pancreatită acută biliară nerezolvată etiologic recidivează adesea (în 30-60% dintre cazuri), chiar în situația când primul puseu evoluează spre rezoluție, impunându-se ca și indicație absolută a colecistectomiei pancreatita acută în antecedente și, pe de altă parte faptul că o pancreatită acută biliară cu angiocolită acută este un factor major de suprainfecție a necrozelor pancreatice și apariția abceselor sau septicemiei.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL XII

ANALIZA STATISTICA A CAZURILOR

OBIECTIV

Pancreatita acută este una din urgențele medico-chirurgicale cele mai controversate, datorită morbidității complexe și mortalității ridicate. În decursul anilor, chirurgia și-a păstrat aportul în terapia unor forme ale pancreatitei acute, dar locul chirurgiei ca și stabilirea momentului operator rămâne în continuare controversat.

Odată cu introducerea colangiografiei endoscopice retrograde, sfincterectomiei endoscopice, colecistectomieiși abordul laparoscopic al căii biliare principale, au adus noi speranțe în tratamentul pancreatitei acute. În prezent, exista două motive principale pentru a trata chirurgical un bolnav cu pancreatită acută:

Rezolvarea chirurgicală a patologiei biliare asociate;

Îndepărtarea necrozelor pancreatice sau peripancreatice.

Scopul lucrării este acela de a evalua rezultatele unei strategii diagnostice și terapeutice pe o perioadă de 5 ani (2012-2016).

În această lucrare am ținut cont de următoarele:

stabilirea diagnosticului inițial de gravitate pe baza datelor clinice susținute

stabilirea diagnosticului etiologic clinic și paraclinic

atitudinea terapeutică și

evoluția cazului.

MATERIAL ȘI METODĂ

În cercetarea retrospectivă executată pe o perioadă de 5 ani (2012-2016) la nivelul Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța, am avut ca material 115 pacienți diagnosticați cu pancreatită acută, care au fost internați si cărora li s-a acordat asistență la nivelul Clinicii de Chirurgie Generală.

Pentru acest studiu, s-au utilizat următoarele:

Date de ordin general: vârstă, sex, etiologie, antecedente heredo-colaterale și personale patologice, boli asociate, condiții de viață și de muncă, comportament, zile de spitalizare, mod de debut, timp debut-internare-operație;

Date clinice: forma clinică de pancreatită acută, stare generală, puls, tensiune arterială, șoc, prezența durerii în etajul abdominal superior, apărare/ contractură musculară, greață, vomă, febră, meteorism, tranzit intestinal.

Date biochimice și de laborator;

Investigații imagistice: ecografia abdominală, CT cu/fără substanță de contrast;

Date obținute intraoperator: tipul intervenției pe pancreas și pe căile biliare: laparotomie exploratorie, drenaj multiplu, evacuarea abceselor pancreatice, necrozectomie, tipul de drenaj prin care s-a finalizat colecistectomia: drenaj Kehr, drenaj transcistic, tipul de drenaj al cavității abdominale, drenaj convențional, abdomen semideschis, irigație-aspirație, intervenții asociate în pancreatita acută, evoluție și complicații;

Date asupra tratamentului medicamentos: diverse categorii de medicamente.

Pentru clasificarea pancreatitei acute s-a folosit și criteriul Ranson.

În sindromul insuficienței multiple de organ (MSOF) s-au încadrat pacienții cu două sau mai multe organe afectate. Toate aceste date sunt obținute din studiul foilor de observație a pacienților, internați pentru această afecțiune.

Metoda statistică folosită în acest studiu constă în:

Culegerea informațiilor:

Observare;

Înregistrare;

Centralizare.

Prelucrarea informațiilor:

Standardizare;

Grupare;

Compararea diferențelor.

Analiza informațiilor

Variabilele extrase și studiate au fost:

Numărul de cazuri;

Vârsta pacienților;

Sexul pacienților;

Simptomatologia la internare cu urmatoarele:

Durere

Grețuri

Vărsături

Febră

Icter

Șocul

Manifestări neuropsihice

Examenul local al abdomenului la internare prezintă următoarele elemente:

Sensibilitate la palpare

Apărare musculară în etajul abdominal superior

Masă palpabilă în etajul abdominal superior

Contractură abdominală difuză

Explorări de laborator:

Amilaza sanguină

Numărul de leucocite

Hematocrit, hemoglobina

LDH

TGO/TGP

Ca seric

Glicemia

Ureea serică

Explorări imagistice:

Ecografia

CT

Diagnosticul la internare

Intervențiile chirurgicale realizate

Complicații apărute postoperator

Evoluția postoperatorie

Datele obținute au fost introduse în calculator și prelucrate statistic cu ajutorul unor programe adecvate. Programul de statistică SPSS 10.0 Windows a fost folosit pentru coordonarea datelor și testelor statistice. Am folosit următoarele programe de lucru: softul Word, Excel, toate acestea ajutându-mă în calcularea procentelor, pentru repartizarea bolnavilor pe diverse categorii de vârstă, sex, etiologia bolii, bolile asociate, gravitatea pancreatitei, tratament, prognostic si evoluție.

STUDIU CLINIC

CAZ CLINIC 1

Nume: PROFIR

Prenume: VASILE

Perioada: 14.01.2016 – 20.01.2016

Diagnosticul: Pancreatita acuta, Calcul al vezicii biliare cu colecistita acuta, fara mentionarea obstructiei, Hepatita reactiva nespecifica, Calculul canalelor biliare fara angiocolita si colecistita, fara mentionarea obstructiei

Clinic: Durere acuta; Durere localizata in partea superioara a abdomenului; Greata si voma, Tulburare de apetit, nespecificata ; Icter, nespecificat

Paraclinic: Crestere a nivelelor transaminazei si dehidrogeneza acidului lactic [LDH]

Tratatament: Consiliere si supraveghere a regimului alimentar, Alte forme de consiliere specificate

Diagnostic formulare libera: PANCREATITA ACUTA REMISA. COLECISTITA ACUTA LITIAZICA. COLEDOC DE PASAJ. LITIAZA CBP REZOLVATA ENDOSCOPIC. HEPATITA ACUTA REACTIVA

Pacient in varsta de 35 de ani este internat de urgenta cu un sindrom dureros abdominal aparut in urma cu doua saptamani, la care ex clinic pune in evidenta usoara distensie abdominala, impastare localizata in hipocondrul drept si schita de aparare musculara.Ex biologica evidentiaza NL -17000elem/mm3, Hb – 10,1gr/dl, BT-2,4mg/dl, amilazurie -6038U/l,lipazemie-458U/l, iar examinarea prin CT abdominala arata prezenta unei mase cu caracter chistic de 95mm in aria caudala a pancreasului.Etichetat ca un pseudochist acut postnecrotic se instituie tratament antisecretor, si antimicrobian (ceftazidim, ciprofloxacin,metronidazol) de reechilibrare volemica si nutritiva, sub care se constata o ameliorare clinica. Ex RM abdominal evidentiaza pancreas cu contur sters al regiunii corporeocaudale cu acumulare de 103mm/100mmsi alte acumulari cu dimensiuni de 102/37 si 45/43 in mezocolonul transvers si marele epiploon, acumulare localizata in fundul de sac Douglas. Concluzii: Pancreatita acuta necroticohemoragica scor 6 , in evolutie , minim hemoperitoneu , pseudochisturi de pancreas. Avand in vedere evolutia clinica favorabila a pacientului, consideram in prezent inoportuna interventia chirurgicala si opiniam pentru continuarea tratamentului conservator la Spitalul Medgidia.

CAZ CLINIC 2

Nume: IOSIF

Prenume: LAURENTIU STEFAN

Perioada: 27.01.2016 – 02.02.2016

Diagnosticul: Pancreatita acuta, Calcul al vezicii biliare cu colecistita acuta, fara mentionarea obstructiei; Hepatita reactiva nespecifica; Calculul canalelor biliare fara angiocolita si colecistita, fara mentionarea obstructiei

Clinic: Durere acuta; Durere localizata in partea superioara a abdomenului; Greata si voma; Tulburare de apetit, nespecificata; Icter, nespecificat

Paraclinic: Crestere a nivelelor transaminazei si dehidrogeneza acidului lactic [LDH]

Tratament: Consiliere si supraveghere a regimului alimentar; Alte forme de consiliere specificate

Diagnostic formulare libera: PANCREATITA ACUTA REMISA. COLECISTITA ACUTA LITIAZICA. COLEDOC DE PASAJ. LITIAZA CBP REZOLVATA ENDOSCOPIC. HEPATITA ACUTA REACTIVA

Pacient in varsta de 38 ani se interneaza prin UPU pentru stare generala influentata acuzand dureri in etajul superior abdominal cu iradiere in bara debutate in urma cu aproximativ 48h insotite de greata si varsaturi. Examenul: clinic, paraclinic si imagistic confirma diagnosticul si se solicita consult gastro enterologic in urma caruia se practica ERCP + EC (extragerea unui calcul muriform galbui de circa 3-4 mm diametru) cu control final negativ radiologic si instrumental. Dupa o scurta perioada de tratament conservator simptomatologia si constantele biologice se remit pana la normal moment in care se practica colecistectomie laparoscopica( colecist cu aspect inflamator acut) drenja subhepatic. Postoperator pacientul prezinta o evolutie simpla si dupa extragerea drenajului se externeaza cu plagi in curs de cicatrizare.

Recomandări la externare:

– regim igieno-dietetic

– evita efort fizic sustinut 14 zile

– toaleta zilnica a plagii

– revine la 14 zile postoiperator pentru suprimarea firellor de sutura in ambulator camera 245

CAZ CLINIC NR. 3

Nume: LISIANU

Prenume: ANICA

Perioada: 05.02.2016 – 12.02.2016

Diagnosticul: Pancreatita acuta, Peritonita acuta; Calcul al vezicii biliare cu colecistita acuta, cu obstrucție; Abces al ficatului; Aderente intestinale [bride] cu obstructie; Aderente peritoneale; Obezitate datorita unui exces caloric; Insuficienta cardiaca congestiva; Cataracta, nespecificata; Ateroscleroza aortei; Angina pectorala; Hidrocolecist; Hipertensiunea esentiala (primara); Fibrilatia atriala si flutter

Clinic: Icter, nespecificat; Durere acuta; Durere localizata in partea superioara a abdomenului; Durere abdominala si nespecificata; Greata si voma; Tulburari de apetit

Paraclinic: Crestere a nivelelor transaminazei si dehidrogeneza acidului lactic [LDH]

Diagnostic formulare libera: PANCREATITA ACUTA DE ETIOLOGIE BILIARA. ICTER OBSTRUCTIV. COLECISTITA ACUTA GANGRENOASA MICROLITIAZICA- HIDROPS VEZICULAR.LITIAZA CBP REZOLVATA ENDOSCOPIC.ICC CLS III NYHA. HTA ESENTIALA.FIA PERMANENTA.CATARACTA OCHI DREPT.

Pacient in varsta de 76 ani se interneaza prin UPU pentru dureri epigastrice cu iradiere "in bara" si posterior, icter sclero tegumentar, greata, varsaturi , inapetenta si fatigabilitate, simptomatologiece a debutat in urma cu circa 8 zile si care s-a accentuat progresiv in ultimele 48 ore. Din decrierea imagistica a CT- ului abdominal si investigatiilor paraclinice a si anume: colecist cu continut omogen, pereti ingrosati circumferential, uniform, ce asociaza densificarea in benzi a grasimii din adiacenta ; glanda suprarenala stanga cu structura neomogena prin prezenta unei formatiuni nodulare bine delimitate hipodensa, cu dimensiuni axiale 16/13mm; putem concluziona o colecistita acuta in observatie si o foermatiune nodulara suprarenaliana stg.

S-a efectuat deasemena un ERCP care nu a decelat calculi coledocieni. Ecografia abdominala a decelat un colecist lung de 9,5cm cu discret edem de perete cu sludge biliar. Coledoc cu diametru de 1 cm cu edem de perete. Pancreas discret edematiat dar cu diemnsiuni relativ normale. Aerocolie importanta.

Analize de laborator la internare : Leucocite = 12.000/microL; Amilaza = 847 u/l; Bilirubina directa = 3.63 mg/dl; Bilirubina totala = 4.37 mg/dl; Creatinina = 2.23 mg/dl; TGO= 49 u/l; TGP = 73 u/l; Ureea = 124.79 mg/dl, restul analizelor fiind in limite normale.

Rx. abdomen pe gol : fara nivele hidroaerice. Fara pneumoperitoneu.

Echografie abdominala : colecist mult destins 92/43 mm( hidrops), fara calculi vizibili, pereti septati. CBP cu diametrul de ~ 6mm. fara lichid in cavitatea peritoneala.

Rx. pulmonar : cord cu dimensiuni vizibil marita. Fara leziuni evolutive pleuro-pulmonare.

Se intervine chirurgical ( VCO nr.55 din 9/02/2016), si se constata pancreatita acuta, icter obstructiv, peritonita seroasa localizata, plastron pericolecistic, colecistita acuta gangrenoasa microlitiazica hidropica, coledoc de pasaj si steatoza hepatica. Se practica colecistectomie laparoscopica, visceroliza si drenaj subhepatic.

Evolutia postoperatorie este favorabila, cu reluarea tranzitului intestinal si a tolerantei digestive.

Recomandări la externare:

– evita efortul fizic prelungit timp de o luna postoperator;

– regim igienodietetic conform indicatiilor;

– se suprima firele de sutura la 14 zile postoperator in ambulator camera 245 Chirurgie II;

– control cardiologic in ambulator.

CAZ CLINIC NR. 4

Nume: HRITCU

Prenume: MARIOARA CAMELIA

Perioada: 23.02.2016 – 29.02.2016

Diagnosticul: Pancreatita acuta; Calcul al vezicii biliare cu o alta forma de colecistita, fara mentionarea obstructiei; Colecistita cronica; Gripa cu alte manifestari respiratorii, virus neidentificat;

Clinic: Durere localizata in partea superioara a abdomenului; Greata si voma; Alte tulburari de apetit; Febra, nespecificata; Tuse

Diagnostic formulare libera: PANCREATITA ACUTRA DE ETIOLOGIE BILIARA.LITIAZA VEZICULARA.COLECISTITA CRONICA LITIAZICA.VIROZA RESPIRATORIE

Pacienta in varsta de 57 de ani,diagnosticata in cadrul clinicii de gastro-enterologie cu pancreatita acuta de etiologie biliara,colecistita litiazica deceleate tomografic si ecografic,se transfera in urma consultului chirurgical in sectia de chirurgie in vedereainterventiei chirurgicale in conditii de programare.

In ultimele 48 de ore pacienta prezinta stari febrile,frisoane,tuse seaca,congestie faringiana,motiv pentru care se solicita consult boli infectioase in urma caruia se suspicioneaza diagnosticul de gripa virala,si pacienta se transfera in spitalul de boli infectioase.

Recomandări la externare:

-revine pentru reevaluare chirugicala in vederea interventiei chirurgicale dupa tratamentul afectiunii respiratorii

CAZ CLINIC NR. 5

Nume: BARCAN

Prenume: VASILE

Perioada: 03.04.2016 – 18.04.2016

Diagnosticul: Pancreatita acuta; Aderente peritoneale; Alte anomalii specificate de coagulare; Calcul al vezicii biliare cu colecistita acuta, fara mentionarea obstructiei

Clinic: Durere acuta; Durere abdominala

Diagnostic formulare libera: COLECISTITA ACUTA LITIAZICA. PANCREATITA ACUTA EDEMATOASA REMISA.

Pacient in varsta de 76 ani, se transfera din sectia medicina interna in sectia de chirurgie pentru dureri la nivelul epigastrului si hipocondrului drept si stang cu iradiere posterioara. Simptomele au debutat in urma cu 2 zile si s-au accentuat progresiv.

Examen local: Abdomen suplu, mobil cu respiratia, dureros la palpare la nivelul epigastrului si hipocondrului drept si stang cu iradiere posterioara, fara semne de iritatie peritoneala in prezent.

Radiografie pulmonara: Fara elemente evolutive inflamatorii. Artera aorta derulata. Cord marit de volum.

CT abdomen : Ficat ortotopic, cu dimensiuni marite, cu structura si iodofilie omogena – colecist continut dens – sludge, pereti ingrosati, dedublati. Fara imagini sugestive pentru obstacole.

Radiografie abdominala pe gol: Abdomen fara nivele hidroaerice, fara pneumoperitoneu.

Se intervien chirurgical conform VCO 125/ 11.04.2016; se practica laparoscopie exploratorie si se deceleaza un colecist destins de volum, cu pereti ingrosati; ficat marit de volum, friabil la instrumentatie; se decide conversia si se practica colecistectomie; controlul hemostazei, drenaj subhepatic, parietorafie, pansament.

Postoperator evolutia pacientului este favorabila, cu reluarea progresiva a tolerantei digestive si a tranzitului intestinal.

Recomandări la externare:

1. regim igieno-dietetic conform indicatiilor

2. evita efortul fizic excesiv 3 luni

3. revine pentru suprimarea firelor de sutura la 14 zile postoperator

CAZ CLINIC NR. 6

Nume: ZLATE

Prenume: MARIANA

Perioada: 04.04.2016 – 11.04.2016

Diagnosticul: Pancreatita acuta; Calculul canalelor biliare cu colecistita, cu obstructie; Alte chisturi ale ovarului si nespecificate; Calcul al vezicii biliare cu colecistita acuta, cu obstructie

Clinic: Icter; Durere acuta; Durere localizata in partea superioara a abdomenului; Greata si voma; Prurit, nespecificat

Comportament: Folosirea tutunului, in prezent

Paraclinic: Crestere a nivelelor transaminazei si dehidrogeneza acidului lactic [LDH]

Tratament: Consiliere si supraveghere a tulburarilor datorite consumului de tutun; Consiliere si supraveghere a regimului alimentar; Alte forme de consiliere specificate

Diagnostic formulare libera: PANCREATITA ACUTA BILIARA FORMA USOARA. COLECISTITA ACUTA MICROLITIAZICA.LITIAZA CBP. ICTER MECANIC. CHIST OVARIAN STANG

Pacienta in varsta de 53 ani se internează de urgenta pentru dureri la nivelul epigastrului si hipocondrului drept cu iradiere posterioara, icter sclerotegumentar, greata, varsaturi alimentare, urini hipercrome, scaune acrome si prurit tegumentar, simptomatologie aaparuta in urma cu cca. 3 luni, ce s-a accentuat in ultimele zile.

Analize de laborator la internare: leucocite=13760/microl, amilaza=384U/l, bilirubina directa=7.76mg/dl, bilirubina totala=7.95mg/dl, creatinina=0.22mg/dl, glucoza=479mg/dl, TGO=188U/l, TGP=222U/l, fosfataza alcalina=645U/l, GGT=2518U/l, lipaza=1289U/l, sodiu=131mmoli/l, restul valorilor fiind in limite normale.

Markeri tumorali: CA19-9=1.5U/ml (normal<39U/ml).

Ecografie abdominala: ficat cu ecogenitate usor crescuta, dimensiuni normale; colecist cu pereti usor ingrosati, cu un depozit important de noroi biliar, microcalculi si calculi; pancreas hiperecogen.

CT abdomino-pelvin cu substanta de contrast: ficat cu dilatatii de CBIH; coledoc dilatat de 14mm, ce se decalibreaza progresiv pana la nivel papilar, cu obstacol pe traiect. Rinichi drept ce prezinta la nivel cortical o formatiune chistica de 15/14mm; ovar stang cu strucutra neomogena prin prezenta unei formatiuni chistice, bine delimitata, de 23/17mm; imagini limfonodulare paraaortice de 12mm, interaoertocave de 8mm.

Se instituie de urgenta tratament de reechilibrare hidroelectrolitica, volemica, antibioterapie (Ceftamil), antiinflamatorii, antisecretorii gastrice, antispastice, cu ameliorarea simptomatologiei si reducerea valorilor analizelor de laborator modificate.

Analize de laborator control: leucocite=7310/microl, lipaza=125U/l, bilirubina totala=1.82mg/dl, bilirubina directa=1.37mg/dl.

Pacienta refuza intervenția chirurgicala si solicita externarea.

Recomandări la externare:

– regim alimentar conform indicatiilor;

– tratament conform Rp;

4. REZULTATELE STUDIULUI STATISTIC

I. Frecvența pancreatitei acute

În scopul determinării frecvenței cazurilor de pancreatită acută în perioada 2012-2016 au fost luate în evidență 115 cazuri internate pe secția de Chirurgie Generală, a Spitalului Clinic Județean Constanța.

Din tabelul și din graficele de mai jos observăm ca cel mai mare număr de pacienți s-a înregistrat în anii 2013 și 2016 cu 25 de cazuri, ceea ce reprezintă 21,74% din totalul cazurilor investigate, iar cel mai mic număr s-a inregistrat în anul 2012 cu doar 19 cazuri, 16,52%.

Tabel 1.

II. Distribuția pancreatitei acute în funcție de sex

Cele 115 cazuri de pancreatită acută au fost întâlnite la 62 de bărbați și 53 de femei, cu vârste cuprinse între 15 si peste 75 de ani, cu o medie în jurul varstei de 50 de ani, dar o frecvența maximă dupa vârsta de 60 de ani, raportul dintre bărbati și femei fiind de 1,17.

Tabel 2.

III. Corespondența dintre tipul etiologic de pancreatită acută și sexul pacienților

Constatăm preponderența sexului masculin în cazul pancreatitelor acute nebiliare, primitive, secundar apărute prin abuzuri alimentare și alcool și a sexului feminin, prin predominanța cel mai frecvent a litiazei biliare.

Tabel 3.

IV. Distribuția pancreatitei acute pe grupe de vârstă, pe decada lor de vârstă și sexul pacienților

Din tabelul reprezentat mai jos putem observa că majoritatea cazurilor de pancreatită acută, se înregistrează la bolnavii cu vârste cuprinse între 55-74 de ani cu un număr de 28 de cazuri.

Tabel 4.1.

Tabel 4.2.

V. Distribuția pancreatitei acute în funcție de simptomatologia la internare

La internarea pacientului, tabloul clinic este dominat de sindromul dureros, simptom cardinal în pancreatita acută, sau sindrom pancreatico-biliar, ce este present în peste 92% din cazuri.

La acestea se asociează : greață și vomă, icter.

Tabel 5.1.

Din tabelul nr. 5.2. și din graficul următor se constată că cel mai frecvent semn obiectiv este apărarea musculară întâlnită in 47 de cazuri (40,87%) urmată de împăstare în etajul abdominal superior întâlnită la 33 de pacienți (28,70%).

Foarte puține cazuri, 6 la număr, prezintă o masă palpabilă în etajul abdominal superior (5,22%).

Tabel 5.2.

VI. Distribuția pancreatitei acute în funcție de explorările de laborator de la internare

Din tabelul 6 se poate constata că pe primul plan se situează creșterea valorilor amilazei sanguine și urinare, care domină tabloul de laborator al pancreatitei acute, urmată de creșterea leucocitelor, ceea ce reprezintă un sindrom inflamator, infecțios.

De asemeni se mai poate observa ca hematocritul a fost crescut la 88 dintre pacienți, reprezentând 76,52%, pe când hemoglobina este scăzută la un număr de 64/115 pacienți, 55,65%.

Tabel 6.

VII. Distribuția pancreatitei acute în funcție de explorările imagistice

Dintre explorările imagistice folosite pentru confirmarea diagnosticului de pancreatită acută au fost: ecografia, ultrasonografia, computer-tomografia (CT) și rezonanță magnetica (RM).

Tabel 7.

VIII. Prezența ecografică a litiazei biliare

Examenul ecografic s-a practicat la toți cei 115 pacienți studiați pe o perioadă de 5 ani, iar CT s-a efectuat doar la un număr de 28 de pacienți, reprezentând 24,35% din 115 pacienți.

Ecografia, este o metodă non-invazivă ce se poate efectua ori de câte ori este nevoie, inclusive la patul pacientului, putând infirma sau confirma existența litiazei biliare, ca principal cauză de pancreatită acută biliară.

Din cele 115 cazuri examinate ecografic, 65 de cazuri sunt de natură litiazică (56,52%), iar 50 de cazuri de natura non-litiazică (43,48%).

Tabel 8.1.

VIII.2. Modificări morfologice ale pancreasului constatate ecografic

În toate cazurile în care a putut fi vizualizat, pancreasul a prezentat modificări morfologice care au contribuit la clarificarea diagnosticului.

Acestea sunt reprezentate în următoarul tabel.

Tabel 8.2

Nevizualizarea pancreasului nu a putut fi identificată în 39 de cazuri (33,91%), datorită meteorismului abdominal, care a mascat conturul pancreasului.

VIII.3. Modificări constatate la CT

Tabel 8.3.

IX. Distribuția cazurilor de pancreatită acută în funcție de gravitate

IX.1. Diagnosticul de gravitate la internare

Gradul de severitate al pancreatitei acute la internare, important pentru conduita terapeutică de urmat, a fost estimată pe baza criteriilor bioclinice Ranson.

Conform indicelui Ranson sub 3 puncte vorbim despre o pancreatită acută benignă, peste 5 puncte de pancreatită acută gravă, iar peste 7 puncte de mortalitate 100%.

Tabel 9.1.

Criterii bioclinice Ranson

IX.2. Clasificarea pancreatitei acute după criteriul de gravitate

Diagnosticul de gravitate la internare, important pentru conduit terapeutică de urmat, a fost stabilită pe baza criteriilor bioclinice Ranson și posibil de efectuat în orice serviciu de ATI sau clinică de chirurgie.

Scoruri bioclinice mai mari de 5 după Ranson, la 24-48 de ore de la internare sprijină diagnosticul de PAG., iar scorul sub 3 sprijină diagnosticul de PAB.

De asemenea, util în susținerea diagnosticului de PAG a fost și examenul CT la 7 zile de la internare.

Tabel 9.2.

X. Distribuția pancreatitei acute în funcție de diagnosticul etiologic

Diagnosticul etiologic este important pentru indicația momentului operator, în raport cu atacul inițial de pancreatită acută.

Tabel X.1.

50 de bolnavi (43,48%) au prezentat pancreatite acute nebiliare primitive, în care factorii etiologici incriminați în această patologie sunt:

Alcoolul prezent în 11 cazuri (9,57%);

Tumora maligna cap pancreas întâlnită în 3 cazuri (2,61%);

Alți factori etiologici neprecizați întâlniți în 36 de cazuri (31,30%).

Dintre cauzele cunoscute cert se remarcă predominanța etiologiei biliare precum colecistita acută și cronică și coledocolitiază față de etiologia nebiliară.

Corelația dintre diagnosticul de gravitate și etiologia biliară se constată în tabelul 10.2.

Tabel 10.2.

XI. Distribuția pancreatitei acute în funcție de tratament

Terapia medicală preoperatorie a fost instituită de urgență în majoritatea cazurilor datorită dezechilibrelor majore ale funcțiilor vitale pe care pacienții le prezentau în special ca urmare a șocului pancreatic.

De regulă, schema terapeutică a urmărit o reechilibrare complexă, parenterală, hidroelectrolitică și metabolică, combaterea durerii, sonda de aspirație, pe care s-a alcalinizat periodic mediul gastric, antisecretorii și antispastice, antibioterapie de asociere cu spectru larg, sedative și în unele cazuri antienzime, HHC, sau oxigenoterapie.

Pe plan morfologic, formele edematoase și cele cu necroze limitate, răspund de regulă la tratament medical, pe când formele cu necroze întinse nu au decât soluții chirurgicale.

XI. Instituirea tratamentului în funcție de momentul operator

Din cele 115 cazuri în urgență, tratamentul chirurgical a fost necesar în 46 de cazuri.

Tabel 11.1.

Tratamentul chirurgical a fost aplicat în urgență imediată bolnavilor, care au prezentat un tablou clinic de abdomen acut chirurgical, în urgența amânată au fost operați cei care nu au răspuns favorabil la tratamentul medical, iar tardiv, s-a intervenit în formele de etiologie biliară și în cele grave, care au o evoluție majoră incertă, cu apariția unei complicații septice.

XI.2 Atitudinea terapeutică în pancreatita acută benignă

Tabel 11.2

Evoluția sub tratament a cazurilor de PAB a fost favorabilă, fără complicații loco-regionale și generale, excepție făcând cele 3 cazuri de etiologie tumorală, a căror stare la externare a fost staționară.

XI.3 Atitudinea terapeutică în pancreatita acută gravă

Au beneficiat de tratament chirurgical 20/28 de cazuri de PAG, 8 cazuri rămânând neoperate și 8 cazuri de evoluție fulminantă spre exitus.

Tabel 11.3.

XI.4 Forme anatomo-clinice de pancreatită acută gravă care au avut

indicație chirurgicală

Indicația tratamentului chirurgical a fost făcută pe următoarele forme anatomo-clinice de pancreatită acută gravă, diagnosticate clinic și imagistic:

Laparotomie exploratorie în urgență imediată prin sindromul abdominal acut chirurgical ce s-a dovedit a fi pancreatită acută gravă, cu colecții lichidiene extrapancreatice contaminate, 6 cazuri (30%) din 20 de cazuri;

Necroza pancreatică segmentară- 4 cazuri (20%) operată în urgența amânată;

Abcese pancreatice, peripancreatice si retroperitoneale 10 cazuri (50%) au beneficiat de urgență tardivă.

Tabel 11.4.

XI.5. Tipul intervențiilor chirurgicale pancreatice în pancreatita acută gravă

Intervenția chirurgicală este eficientă datorită bunei demarcări a țesutului necrotic, ceea ce permite o eficientă necrectomie și drenajul abceselor. Uneori tratamentul chirurgical al pancreatitei acute înseamnă intervenții chirurgicale multiple, abdomen deschis, lavaj peritoneal continuu sau alte opțiuni operatorii.

Tabel 11.5

XI.6. Intervențiile asociate pancreatitelor acute pe căile biliare

Intervențiile (chirurgicale sau endoscopice – de natură să asigure dezobstrucția segmentului comun bilio-pancreatic) sunt esențiale dacă simptomatologia și parametrii de supraveghere nu se remit rapid (dacă nu asistăm la un pasaj spontan).

Colecistectomia este de indicație absolută în aceste situații, recidivele după o pancreatită acută biliară fiind extrem de frecvente în absența acesteia.

Din totalul intervențiilor chirurgicale 17 din 46 de pacienți (36,96%) au avut indicație absolută de colecistectomie.

Tabel 11.6.1.

Se poate realiza drenajul spațiilor restante după debridare. Drenajele trebuie să fie largi, multiple. Procedeele rezecționale vor fi urmate de sutura pancreasului restant cu refacerea continuității ductale sau derivații pancreatico- și bilio-jejunale.

Tabel 11.6.2

XI.7. Tipul de drenaj al cavității abdominale

Intervențiile de drenaj sunt foarte necesare. Dacă pancreatita acută este descoperită cu ocazia laparatomiei trebuie sa se renunțe la gesturile chirurgicale pe glandă și sa se plaseze catetere pentru lavaj peritoneal.

Lavajul peritoneal precoce în pancreatitele severeeste un procedeu foarte eficient în tratamentul complicațiilor precoce, cardio-vasculare și respiratorii ale pancreatitei.

Ameliorările se datorează eliminărilor factorilor toxici din exsudatul peritoneal.

În cazurile operate de pancreatectomii, lavajul curăță zonele necrozate reziduale, eliminând produșii toxici.

Tabel 11.7.

Acest procedeu oferă posibilitatea bolnavului să depășească faza acută toxică a atacului de pancreatită, dar poate evita complicațiile tardive.

XI.8. Intervenții asociate în pancreatitele acute grave

Tabel 11.8.

XI.9. Evoluția postoperatorie a pancreatitelor acute grave

Tabel 11.9.1.

Complicațiile au apărut de regulă după 7-14 zile de la intervenția chirurgicală inițială. Supurațiile au un character evolutiv îndelungat de săptămâni, luni, zile.

Dacă un abces al lojei pancreatice sau subfrenice poate fi recunoscut preoperator prin diagnostic clinic sau paraclinic, nu același lucru se poate spune despre o fistulă intestinală, gastrică sau colică, dificil de recunoscut, cu atât mai mult intraoperator, datorită modificărilor raporturilor anatomice și a dificultăților disecției.

Prezența puroiului îngreunează observația secrețiilor patologice (bilă, conținut digestiv), iar în timpul manevrelor de explorare, mai frecvente sunt sângerările.

Tratamentul acestora este dificil, din cauza teritoriului infectat.

Tabel 11.9.2.

CONCLUZII

Pancreatita acută reprezintă expresia anatomo-clinică de autodigestie pancreatică declanșat prin activarea intraglandulară a enzimelor proprii.

Pancreatita acută de etiologie biliară are ca factor declanșator de o frecventa relevanță, litiaza sau microlitiaza coledociană care determină obstrucții pasagere și traumatisme repetate ale regiunii oddiene prin eliminarea calculilor în duoden.

Un factor reputat etiologic al pancreatitei acute este reprezentat de consumul de alcool, cu predominanță la bărbați.

Majoritatea pacienților cu pancreatită acută de origine biliară au un debut brusc, marcat de o simptomatologie pregnantă și aproape constantă, reprezentată de durerea abdominală, severă și persistentă, cu localizare epigastrică și iradiere în spate sau „în bară”, grețuri sau vărsături, tranzit digestiv frecvent suprimat, icter sau subicter, care survine de obicei în urma unui prânz bogat în grăsimi.

Cele trei forme clinice, forma edematoasă, pancreatita acută necrotică și necrozele pancreatice infectate oferă acestei afecțiuni un polimorfism morfologic impresionant.

Dozarea amilazelor serice și urinare rămâne și actualmente examinarea cea mai utilizată în urgență pentru confirmarea suspiciunii clinice de pancreatită acută. Creșterea amilazei și lipazei în exsudatul peritoneal și în revărsatele pleurale indică aproape întotdeauna o leziune pancreatică.

Ecografia și tomografia computerizată (CT) abdominală reprezintă metodele cu acuratețea cea mai mare în diagnosticul modificărilor pancreatice morfologice și al complicațiilor din pancreatita acută. Indicele CT Balthazar urmărește calcularea în dinamică a evoluției bolii și a evidențierii complicațiilor locale.

Necesitatea orientării complexității terapeutice în raport cu gravitatea lezională a bolii implică identificarea rapidă a formelor severe ale pancreatitei acute pe baza unor sisteme de scor prognostic multicriterial. Diagnosticul de severitate se bazează pe utilizarea scorului clinic-bioclinic Ranson si scorurile Apache II și III, dar și scorul Marshall și Imre.

Prognosticul pacientului cu pancreatită acută este dat de prezența sau absența insuficiențelor de organ (pulmonare, circulatorii sau renale). Pacienții la care insufiențele de organ se remit în primele 48 de ore au o evoluție favorabilă, la cei care persistă după 48 de ore, mortalitatea ajunge la 36%.

Pancreatita acută reprezintă una din urgențele terapeutice majore. Tratamentul este complex și nu poate fi standardizat necesitând individualizare strictă și adaptare continuă la particularitățile clinice, fiziopatologice și evolutive.

BIBLIOGRAFIE

Chircor Lidia, Surdu Loredana- Compendiu de embriologie, Universitatea “Ovidius” Constanța, Facultatea de Medicină, Editura Ex Ponto, 2012

Prof. Univ. Dr. Dan Ulmeanu, Sef lucrari Petru Bordei, Asist. Univ. Lidia Chircor- Anatomia omului, Universitatea “Ovidius” Constanța, Facultatea de Medicină, Catedra de Morfologie Umana, Constanța 1992

Prof. Dr. Viorel Ranga- Tratat de anatomia omului, , Vol. I, Partea I, Editura Medicală, București, 1993

Conf. Dr. Mircea Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gheorghe Niculescu, Prof Dr. N. Bareliuc, Dr. B. Cerbulescu –Atlas de anatomie umană, Vol.II, Organele interne, Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1984

Frank H. Netter, MD-Atlas de anatomia omului, ediția a 4-a, Editura Medicală Callisto

Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell – Gray’s Anatomy pentru studenți, Ediția în limba română, Editura Prior, A doua ediție, 2010

Prof. Dr. Laurențiu Mircea Popescu, Conf Dr. Nicolae Ionescu, Prof. Dr Doina Onicescu, Atlas Color de Histologie, Editura Medicală, București, 1995

Prof. Univ. Dr. Mehedinți Teofil, Șef catedră Morfologie normală și patologică- Histologie, Vol 2, Organe, Universitatea “Ovidius”, Facultatea de medicină Constanța, 1997

Teodorescu I., Badiu GH.- Fiziologia umană, Editura Medicală, București, 2014

Stefan Silbernagl, Florian Lang –Fiziopatologie, Atlas color, Editura Medicală Callisto, 2011

I Haulică – Fiziologie umană, Ediția a 2-a, Editura Medicală, București, 1996

Funariu, Gh. – Chirurgia pancreatică, Editura “Casa Cărții de Știință”,Cluj-Napoca,1982

Harrison-Manual de medicină, Ediția a 18-a, Editura All, București, 2014

David C. Dunn, Nigel Rawlinson- Chirurgie diagnostic și tratament, Ghid de îngrijire a bolnavului chirurgical, Ediția a 2-a, Editura Medicală, București, 1995

Prof. Dr. Nicolae Angelescu, Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidențiat, vol.1, Editura Celsius, București, 1997

Anexa 1

2012

2013

2014

2015

2016

Anexa 2