Catedra de chirurgie oro -maxilo -facială și [617799]

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu"
FACULTATEA DE STOMAT OLOGIE

Catedra de chirurgie oro -maxilo -facială și
implantologie orală “Arsenie Guțan”

Teză de licență

TOPOGRAFIA OSULUI TE MPORAL PENTRU
ANCORAREA ECTOPROTEZELOR AURIC ULARE.
STUDIU EXPERIMENTAL

Gheorghița Nicolae
Anul V, grupa S1505

Conducătorul științific :
Suharschi Ilie
D.Ș.M., Conferențiar universitar

Chișinău, 2020

1
DECL ARAȚIE
Prin prezenta, subsemnatul Gheorghița Nicolae, declar pe propria răspundere, că
teza de licență cu tema ” Topografia osului temporal pentru ancorarea ectoprotezelor
auriculare. Studiu experimental ” este elaborată de către mine personal, materialele
prezentate sunt rezultatele propriilor cercetări, nu sunt plagiate din alte lucrări științifice
și nu a mai fost prezentată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țar ă
sau străinătate.
De asemenea declar, că toate sursele utilizate, inclusiv din Internet, sunt indicate în
teza de licență, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
 toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din alt ă
limbă, sunt scrise cu referința asupra sursei originale;
 reformularea în cuvinte proprii a textelor altor autori deține referința asupra sursei
originale;
 rezumarea ideilor altor autori deține referința exactă la textul original;
 metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la
sursele originale.

Data _______________________

Absolvent _____________________________
___________________
(Prenume Nume ) (Semnătura)

2
Cuprins
Lista abrevierilor …………………………………………………………………………… ……. ….3
INTRODUCERE …………………………………………………………………………… …….. …4
CAPITOLUL 1 . ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI …………………………………………. ……….6
1.1. Istoricul reabilitării anotiei cu protez ă ancorată pe implante…………………………………….. …..6
1.2. Etiologia și metodele convenți onale de reabilitare a anotiei; A vantaje, dezavantaje…. ……..6
1.3. Prevalența anotiei la nivel mondial repartizată pe țări, rase, vârstă și sex…………… ………..8
1.4. Studiul teoretic al anatomiei topografice a osului temporal…………………………… …… ..8
1.5. Localizarea i mplantelor extraorale endoosoase în regiunea temporală……………… ……. 14
CAPITOLUL 2. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE ……………………… ……… …..17
2.1. Date generale despre grupul de studiu………………………………………… …………….. 17
2.2. Protocol de examinare clinică a pacientului…………………………………… …………. ….17
2.3. Studiul tomografiilor computerizate………………………………………… ………………….. 17
2.4. Experimentarea aplicării în practică pe material cadaveric a cunoștințelor teoretice… ……..19
CAPITOLUL 3. REZULTATE PROPRII ȘI DISCUȚII ……………………………… ……… …….23
3.1. Caracteristici generale ale lotului de studiu …………………………………………… ………. 23
3.2. Caz c linic……………………………………………………………………… ……… ……… 25
CONCLUZII GENERALE ………………………………………………………………… ………..31
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………… ……………… 32

3
Lista abrevieri lor
et. al. – (din latin ă) “și alții ”;
FDA – (Food and Drug Administration) Agenție din SUA însărcinată cu verificarea standardului
calitativ al produselor farmaceutice și alimentare, ca măsură de protecție a populației ;
MAE – meatul acustic extern ;
MAI – meatul acustic intern ;
Fig. – figura ;
CT – (Computed Tomography) tomografie computerizată ;
CBCT – (Cone Beam Computed Tomography) Tomografie computerizată cu fascicul conic ;
mSV – (mili Sievert) unitate de măsură în Sistemul International d e Unități, care măsoară efectul
radiațiilo r ionizante asupra organismului;
pHU – ( pseudo Hounsfield) unitate de măsură a radio densității relative măsurată cu ajutorul
CT-ului;
sol. – soluție ;
IMSP – Institul Medical de Servicii Spitalicești ;
IMU – Institutul Medicină de Urgență ;
ECG – electrocardiografie ;
reg. – regiune ;

4
Introducere
Actualitatea problemei
Reabil itarea defectelor teritoriului maxilo -facial , indiferent de etiologie, localizare,
dimensiuni sau vârsta , reprezintă un compartiment important, complex și dificil al chirurgiei oro –
maxilo -faciale ( Чкадуа Т.З, Сухарский И.И., Брусова Л.А., Moscova 2012) [1].
Odată cu prezența defectului, apare și o traumă psihologică a pacientului în urma căreia
scade calitatea vieții, apare dificultatea integrării sociale și prezența inhibițiilor psihologice .
datorită def ectului estetic sau funcțional. Trauma psihologică se manife stă pri n limitarea
contactelor sociale, lipsa încrederii în sine și anxietate. Aceste consecințe reprezintă motivul
principal în necesitatea reabilitării defectelor tisulare în teritoriul maxilo -facial (Thomas D.
Taylor, 2000) [2].
Anotia reprezintă absenț a totală a pavilionului auricular datorată anomaliilor congenitale,
anomaliilor cromozomiale, accidentelor, traumatismelor prin armă de foc, combustii lor,
amputării traumatice, intervenții or chirurgicale de ablație a tumorilor ( S. Bartel -Friedrich,
2015) [3].
Anotia face parte din clasificarea tipurilor de microti e, care reprezintă prezența parț ială a
pavilionului auricular. În dependență de gradul lipsei de țesut al pavilionului auricular, microtia
se clasifică după Nagata în :
Gradul I: Dimensiuni mici ale pavilionului auricular, dar cu structură integră;
Gradul II: Pavilionul în formă de cârlig sau formă de “S”, cu defect moderat de țesut;
Gradul III: Defect de țesut auricular, lipsa cartilajului;
Gradul IV: Anotie ( lipsa totală a structurii externe a urechii); [4]
Lipsa pavilionului auricular (anotie), în prezența canalului auditiv extern, duce și la
afectarea auzului, deoare ce pavilionul auricular captează și direcționează undele acustice spre
canalul auditiv extern. Pavilionul auricular acționează ca un rezonator, amplificând sunetele de
frecvență joasă ( Metin Sencimen and Aydin Gulses , 2011 ) [5].
Importanța practică:
Datorită defectelor psiho logice, estetice, funcționale și sociale, pacienții cu anotie
necesită o reabilitare a pavilionului auricular pentru a se putea integra deplin în societate și a
duce o viață cotidiană lipsită de inhibiții și complexe de inferioritate.
Scopul: Verificarea experimental ă a posibilit ății reabilit ării pacien ților cu anotie de
diferit ă genez ă prin intermediul ectoprotezei angrenate pe implante extraorale endoosoase.

5
Obiectivele:
1. Studiul anatomie i topografice a osului temporal.
2. Studiul literaturii de specialitate în vederea localiz ării implantelor extraorale în regiunea
temporal ă.
3. Studiul tomografiilor computerizate în programe specializate cu scop de stabilire a ofertei
osoase prezente și a localiz ării corecte a implantelor endoosoase extra orale .
4. Experiment pe material cadave ric în vederea determin ării rela țiilor topografice a forma țiunilor
anatomice importante în instalarea implantelor extraorale .
5. Implementarea cuno ștințelor ob ținute în reabilitarea unui caz clinic .

6
1. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI
1.1. Istoricul re abilitării anotiei cu ectoprotez ă ancorată pe implante
Prima încercare de a insera implante î n apofiza mastoid ă cu scop de ancorare a
ectoprotezei auriculare a fost efectuată în anul 19 71. Intervenț ia a fost efectuată în “Universitatea
Goteborg ”, Suedia. De la sfârș itul anilor 1970 pîna î n anii 1990 diverse grupe de chirurgi și
oameni de ș tiintă din Sued ia, Statele Unite ale Americii și Canada au lucrat î n domeniu l
proteză rii auriculare pe implante . În anul 19 80, Tjellstrom a publicat un rap ort despre protezarea
auricular ă pe implante. Ulterior , în 1983 a publicat un studiu d e dispensarizare de 5 ani a
implantelor î n numar de 44, inserate cu rol de suport a ectoprotezelor auriculare . Din 44 de
implante ins erate , rata succesului general î n țesut osos neiradiat era de 99,7%, iar în ț esut osos
iradiat terapeutic de 85,3% . Tjells trom dupa 11 ani de la primul să u studiu din 1980 , a prezentat
o dispe nsarizare de 10 ani a 94 pacienț i cu anotie , reabilitaț i prin tratament implant o-protetic,
dintre care 30 de pa cienți au fost urmăriț i mai mult de 5 ani , iar 42 mai mult de 3 ani. La î nceput
se inserau 3 -4 implante pentru suportul ectoprotezei, dar autorul afirmă în acest studi u că 2
implante sunt suficiente ( J. Wolfaordt, A . Tjellstrom ,1998 ) [6].
Pionerii Parel, Rouman as et. al. au publicat experiența lor în implantologia cranio -facială,
care au obținut rezultate asemănă toare cer cetătorilor precedenț i (SM. Parel, A. Tjellstrom , 1991
Spring) [7 ].
FDA a î nceput un studiu în "Implatologia Cranio -Facială ” condus de Tolman si Taylor,
care au ajuns la co ncluzii asemănă toare studiilor anterioare . Doctorii au eva luat cu ajutorul
chestionarelor nivelul calității vieții pacienților cu anotie , reabilitaț i implant o-protetic. Concluzia
studiului a fost că , “ Osteointegrarea cranio facială reprezintă o alternativă import antă a metodei
chirurgicale reconstructive convenționale și a demo nstrat o îmbunătățire semnificativă a calității
vieții pacienților”. În 1995, FDA a autorizat oficial compania “Nobel Biocare USA” să
comercializeze sistemul de implante craniofaciale “Branemark ”. După care, alte companii au
început să producă ș i să comercializeze implant e pentru protezare craniofacială ( Interntional
Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry, January – March 2017) [8].
1.2. Etiologia și metodele convenț ionale de reabilitare a anotiei, avantaje,
dezavantaje
Din 189 1 până în prezent, a fost descrisă o largă metodologie de reabilitare a pa cienților
cu anotie de geneză diferită, care este reprezentată de: plastie cu țesuturi autogene , însă
reconstrucț ia defectelor auriculare pe aceasta cale rămâne o provocare, datorită insuficienței de
țesut mobil atâ t superior, inferior cât și anterior de d efect (Vergilis -Kalner et al, 2010)[ 9]; grefe
aloplastice, cum ar fi modelarea pavilionului auricular prin autotr ansplantat din cartilaj costal ș i
acoperire cu lambou fascial temporo -parietal (Чкадуа Т.З., Брусова Л.А., Сухарский И.И.)
2016 [10]; intervenție chirurgicală regenerativă î n 2 etape cu ajutorul condrocitelor auriculare
autologe (Yanaga et al ,2009 )[11]; proteză auriculară prin retenț ie adezivă, care des este asociată
retenției slabe, igienei precare ș i reacț iior adverse ale țesuturilor moi ( Lawrence. E. Brecht,
1997) [12].
Restabilirea defectulu i auricular prin metoda chirurgicală cu țesuturi autogen e prezintă un
număr limitat de indicaț ii: a. microtie de gradul 1 -3; b. 1/3 inferioară a pavilionului este intactă ;

7
c. doleanț a pacientului ; d. pacient necooperant ; e. copii. La care , se adaugă ș i dezavantaje le, cum
ar fi: intervenție chirurgicală de lungă durată; risc mare de eșec, datorită particularităț ilor regiunii
temporale și mas toidie ne; calităț i estetice nu mereu satisfăcă toare , deoar ece pavilionul auricular
obținut nu corespunde î ntotdeauna simetric ității ș i coloristicii celui de pe partea contralaterală ;
pacienții vâ rstnici, cu cartilajul costal calcifi cat, creeaza dificul tăți în recon strucț ia pavilionului
auricular cu grefă aloplast ică (K. Ramkumar, C.Sabarigirinathan, 2017) [8].
În pofida acestor numeroase metode de reabilitare a anotiei, metoda chirurgical –
ortopedică este o alternativă eficientă, deoarece metodele convenț ionale nu permanent satisfac
cerințele estetice și funcț ionale. Utilizarea ectoprotezelor ancorate pe implante a minimalizat
dezavantajele celorlalte metode. Stabili tatea și retenția protezei crește încrederea și senzaț ia de
confort al pacientului [8].
Reabilitarea cu ajutorul ectoprotezei auriculare ancorată pe implante endoo soase
extraorale dispune de un șir lung de indicaț ii: stare după rezecț ii extinse de tumori, lip sa cantității
adecvate de țesut pentru reconstrucție plastică , absenț a 1/3 inferioare a pavilionului auricular ,
țesuturi moi compromise grav, dorinț a pacie ntului, reconstrucție autogenă eșuată , anomalii
craniofaciale , combustii etc [8].
Deasemenea , această metodă beneficiază de relativ multe avantaje: a. intervenția
chirurgicală este relativ scurtă și poate fi facută ș i în regim ambulator; b. durerea postoperato rie
este relativ nesemnificativă ; c. simetria formei ș i coloristicii pavilionului au ricular cu partea
contralaterală; d. î n caz de rezu ltate estetice nesatisfăcă toare , poate fi confecționată o nouă
ectoproteză ; e. Tratament de scurtă dur ată [8].
Nici metoda dată nu este scutită de factori de risc și dezavantaje, cum ar fi: igiena
necesită dexteritate manuală ș i vizite periodice la doctorul specialist oro-maxilo-facial cu scop de
mentenanță, necesitatea înlătură rii ectoprotezei pe timp de noapte, in terzicerea practicării
sporturilor de contact și a unor sporturi de apă [8].
Factorii de risc presupun eș ecul o steointegrării implantelor endoosoase și aceș tia sunt:
tabagismul , osteoporoza, osteomalacia , hiperparatiroidism ul, imunosupresia, trat amentul cu
bifosfonaț i, diabet zaharat , coagulopatii le, alcoolism ul și radioterapia [8].
Studiul dat, urmează să abordeze partea chirurgic ală a reabilitării anotiei de diferită
geneză cu ajutorul ectoprotezei auriculare ancorată pe implante extraorale endoosoase.
Etiologia anotiei este reprezentată de anomalii congenitale, a nomalii cromozomiale,
accidente , traumatisme prin armă de foc, arsuri, amputare traumatică î n urma necrozei
pavilionului auricular, intervenț ii chirurgicale de ablaț ie a tumorilor [8].
Desigur, nici o metodă nu este absolut perfectă și nu asigură o rată de 100% succes, dar
la moment , ancorarea pe implante se consideră metoda de elecț ie în reconstrucția protetică a
defectelor cu lipsă de țesut î n teritoriul maxilo -facial [8].

8
1.3. Prevalenț a anotie i la nivel mondial re partizată pe țări, rase, vârstă ș i sex
Pentru a înț elege importanța și necesitatea studierii și perfecționă rii metodei date de
reabilitare, trebuie să analizăm raspâ ndirea anotiei la nivel mondial și local . Conform datelor
statistice și a studiilor fă cute anterior . Prevalența anotiei în intervalul de timp 1960 -2010 este:
Franț a – 0,82; Suedia – 0,98; Hawaii – 0.3; Finlanda – 0,2; Italia – 0,3; Chile – 0,5; Olanda –
1,13; Australia – 0,83; Ru sia – 1,05; Ucraina – 2,21; ( D. V. Luquetti, C. L. Heike, A. V. Hing,
M. L. C unningham and T. C. Cox, 2012 ) [13].
Distribuț ia anotiei pe rase conform “ California Birth Defects Monitoring P rogram” este
de 1,17 – rasa albă , 3,23 – hispanici, 1,22 – rasa negroidă, 2,18 – rasa asiatică , 2,2 – restul.( J.
Harris , B. Kallen, E. Robert, 1996) [14].
Prevalenț a s-a calculat pri n numă rul p ersoanelor cu anotie de diferită geneză raportat la
numărul persoanelor examinate î n cadru l studiului statistic. Prevalența a fost raportată la
eșantionul de 10000 persoane.
Nu se atestă distribuție uniformă a anotiei în dependen ță de vârstă . Anoti a primară apare
mai des î n partea dreaptă a copilului (D.V. Luquetti , E. Leonc ini and P. Mastroiacovo , 2011 )
[15]. Prevalează anotia izolată la sexul masculin (J. Harris, B. Kallen, E. Robert, 1996) [14].

1.4. Studiul teoretic al anatomiei topografice a osului temporal
Osul temporal este un o s par, cu o structură complicată, ce formează o parte a peretelui lateral ș i
a bazei craniului. Este compus din 3 părți: scuamoasă ( pars squamosa ), timpanică (pars
tympanica), petroasă ( pars petrosa) cu apofiza mastoid ă. [16],[17 ],[18].
•A. Partea scuamoasă contribuie la formarea perete lui lateral al craniului. Pe fața sa
cerebrală, în șanțul ascendent găzduiește artera meningeală medie. Fața externă netedă contribuie
la formarea f osei temporale. Tot aici se află și apofiza z igomatică, care anterior se uneș te cu
apofiza temporală a osului zigomatic și formează arcada temporo -zigmatică . Fosa glenoidă
articulează cu apofiza condilară a mandibulei și formează articulația temporo -mandibulară.
Tuberculul articular se află anterior de fosa glenoidă și previne dislocarea anterioară a condilul ui
mandibular, când cavitatea bucală este larg deschisă [16],[17],[18].
•B. Partea timpanică formează partea anterioară, inferioară și posterioară a meatului
acustic extern . Ea fuzionează cu apofiza mastoidă pe fața laterală ș i cu partea petro asă pe fața
medială .
Meatul acustic extern este un canal osos scurt, ce are dire cție medială și anterioară ș i conduce
spre cavita tea timpanică . [16],[17],[18]
•C. Partea petroasă este un compartiment extrem de important al osului temporal. Este o
parte a bazei craniului și în același timp reprezin tă o carcasă osoasă pentr u organele responsabile
de auz și echilibru, care au o structură foarte fină și trebuie să fie bine protejate de factorii
mecanici externi. Partea petroasă, mai este numită și piramidă , deoarece are forma unei piramide
triedre, ori entate cu baza spre lateral și vâ rful spre antero -medial, contactâ nd cu osul sf enoid.

9
Piramida are 3 suprafețe: anterioară, posterioară și inferioară. Partea anterioară formeaz ă
planșeul fosei craniene medii. Fa ța posterioară formează o parte a peretelui anterior al fosei
craniene posterioare. Fa ța inferioar ă este vizibil ă doar de pe partea extern ă a bazei craniului.
Relieful complex al piramidei este determinat de faptul c ă, în ea se con ține compartimentul
mediu (cavitatea timpanic ă) și intern al urechii (labirintul osos format de cohlee și canalele
semicirculare) și pasaj ul vaselor și nervilor [16],[17],[18].
Fața anterioar ă a piramidei con ține o mic ă depresiune l ânga apexul ei. Aceasta este
impresiunea trigeminal ă, care g ăzduie ște ganglionul trigeminal. Lateral de ganglion trec 2 șanțuri
mici: medial – șanțul nervului pietros mare, lateral – șanțul lateral al nervului petros mic.
Eminen ța arcuat ă se afl ă lateral de deschidere a acestor 2 nervi și reprezint ă proiec ția
canalului semici rcular superior al labirintului [16],[17],[18].
La mijlocul suprafe ței posterioare a piramidei se localizeaz ă meatul acustic intern , ce
reprezint ă intrarea în canalul facial, prin care trec nervii facial, acustico -vesti bular (nervul VIII
cranian), artera și vena auditiv ă intern ă [16],[17],[18].
Fața inferioar ă formeaz ă apofiza stiloid ă, care reprezint ă zona de inser ție a mu șchilor:
stiloglos, stilohioid, stilofaringian și a ligamentelor stilomandibular și stilohioid. Între apofiza
stiloid ă și mastoid ă se afl ă foramenul stilomastoid , pe unde nervul facial p ărăsește ca vitatea
cranian ă. Medial de procesul stiloid se afl ă fosa jugular ă intern ă. În fața fosei jugulare , separată
de o creast ă ascuțită, se afl ă orific iul extern al canalului carotid [16],[17],[18].
Piramida are 3 vârfuri. Vâ rful anterior formeaz ă cu scuama un unghi ascu țit în care se
găsește canalu l musculo -tubal, ce duce spre cavitatea timpanic ă. Canalul este separat de un sept
în partea superioară , ce g ăzduie ște mu șchiul tensor al timpanului și partea inferioar ă este partea
osoas ă a tubei auditive, care permite trecerea aeru lui din faringe în cavitatea timpanic ă. Vârful
superior con ține șanțul sinusului petros superior prin care tre ce sinusul venos petros superior .
Vârful inferior se une ște cu partea bazilar ă a osului occipital și formeaz ă șanțul sinusului petros
inferior, c e găzduie ște sinusul venos petros inferior [16],[17],[18].
Suprafa ța extern ă a piramidei reprezint ă locul de inser ție pentru muschi, datorită
apofizelor și a suprafe ței rugoase. Partea sa inferioar ă formeaz ă apofiza mastoid ă, pe care se
inser ă mușchiul sternocleidomastoidian. Suprafa ța medial ă a apofizei mastoid e reprezint ă zona
de inser ție a mu șchiului digastric și mai aproape de linia median ă se afl ă șanțul arterei occipitale.
Pe suprafa ța lateral ă a apofizei mastoid e se afl ă un triunghi imaginar cu suprafață neted ă,
ce reprezint ă calea de acces chirurgical spre celulele mastoide, ce pot fi pline cu con ținut
purulent migrat în urma proceselor infec țioase a urechii medii. Celulele mastoid e reprezint ă
cavit ăți aerate, sep arate prin septuri osoase fine și comunic ă cu cavitatea timpanic ă prin antrul
mastoid [16],[17],[18].

10

Osul temporal con ține anumite structuri de importan ță major ă ce trebuie s ă fie co rect
menajate în timpul interven ției chirurgicale de inserare a implantelor endoosoase extraorale cu
scop de ancorare a ectoprotezei auriculare. Aceste forma țiuni sunt: nervul fac ial(VII), sinusul
venos sigmoid, fosa cerebral ă medie, artera meningee medie [16],[17],[18].
Nervul facial est e un nerv mixt cu func ții motorii pentru mu șchii mimici ai fe ței și
senzitive pentru 2/3 anterioare ale limbii, scalp și meatul acustic extern. E ste implicat în procesul
de lacrimare și salivare ( Head and Neck Anatomy, L. Globa, 2011)[ 16], ( Atlas de anatomie a
omului, McMinn , ed. IV)[ 17], Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry( N. S. Norton)
2nd edition[ 18].
Nervul facial este divizat în 3 segmente: intracranial, intratemporal și extracranial. Pentru
cercetarea de fa ță, o impor tanță major ă o au segmentele intra -temporal și extra -cranial. Nervul
facial își are originea în incizura cerebelo -pontin ă, apoi intr ă în osul temp oral prin meatul acustic
intern și traverseaz ă canalul facial (canalul Fallopian). Are un traiect antero -lateral, între cohlee
și vestibul , apoi avanseaz ă posterior spre ganglionul geniculat, unde își au originea 3 ramuri:
nervul petros mare superficial, nervul petros mic, nervul petros ext ern. De la ganglionul
geniculat , trece pe peretele medial al cavit ății urechii medii în direc ție posterioar ă. Aici d ă
ramurile: timpanică , spre mu șchiul stapedius; chorda tympani , ce are efecte secreto -motorii
Fig. 1. Suprafața laterală a osului temporal
Fig. 2. Suprafața superioară a osului
temporal
Fig. 3. Suprafața mezială a osului temporal
Fig. 4. Suprafața inferioară a osului
temporal

11
pentru glandele salivare submandibul are și sublinguale. Deasemenea are func ție gustativ ă pentru
2/3 anterioare ale limbii; fibre nocic eptive pentru peretele posterior al meatului acustic extern;
Apoi trece pe peretele posterior al cavit ății urechii me dii și coboar ă inferior spre
foramenul stilo -mastoid, pe unde iese din osul temporal. Trece print re venteru l posterior al
mușchiului diga stric și mu șchiul stilohioid, intrând în glanda parotid ă ( O. A. Kheiralla,
2018) [19].
Sinusul sigmoid este un sinus venos în forma de “S”, ce se extinde în extremitatea
inferioar ă a osului temporal . Sinusul sigmoid este o continuare a sinusului transvers și începe de
la “tentorium cerebelli ”, trece pe fa ța medial ă a apofizei mastoid e, apoi p ătrunde în fosa jugula ră
și se vars ă în vena jugular ă intern ă. Are anastamoze cu venele pericraniene prin venele emisare
mastoidiene și condilare [2 0].
Fosa cerebral ă medie este separat ă de fosa cerebral ă posterioar ă prin clivus și creasta
petroas ă a osului temporal, iar de fosa cerebral ă anterioar ă este separat ă de aripile mici și
procesul clinoid ale osului sfenoid. Lateral este m ărginit ă de scuama osului temporal și aripile
mari ale osului sfenoid. Con ținutul ei este reprezentat de lobii cerebrali temporali și hipofiz ă.
Zona de interes pentru studiul nostru este pa rtea lateral ă a fosei, care este reprezentat ă de
lobii temporali și ramurile anterioare și posterioare ale arterei meninge e medii , ce trec pe fa ța
medial ă a osului temporal ; sinusul sigmoid, care dac ă este perforat în timpul intervenției
chirurgic ale duce la decesul pacientului [21].
Toate aceste forma țiuni trebuie evitate în procesul de planificare și inte rvenție
chirurgical ă propriu -zisă de inserare a implantelor endoosoase. Pentru a înțelege mai bine
topografia zonelor de importan ță major ă din zona noastr ă de interes al osului temporal,
schematic v -om împărți apofiza mastoid ă în 4 cadrane. În cadranul supero -posterior se
proiecteaz ă fosa cerebral ă medie, unde în caz de perforare este riscul lez ării arterei meningeale
medii și a lobului temporal. În cadranul infero -posterior se proiecteaz ă sinusul sigmoid, iar în cel
antero -inferior la profunzimea de 1,5 -2,0 cm se afl ă canalul facial , unde risc ăm să lezăm nervul
facial. Cadranul antero -superior este reprezentat de antrul mastoidian la profunzimea 1,5 -2,5 cm,
care și este zona de elec ție în privin ța evit ării erorilor și complica țiilor intraoperatorii [22].
O metod ă de orientare a zonei sigure de interven ție o reprezint ă “Triunghiul Chipault” ,
care are 3 limite imaginare. Marginea superioar ă este reprezentat ă de prelungirea spre posterior a
marginii superioare a arcadei zigo matice. Marginea posterioar ă este creasta mastoid ă, care
reprezint ă limita dintr e suprafa ța rugoas ă și cea neted ă a apofizei mastoide. Limita anterioar ă
este dreapta , ce une ște spina suprameatal ă și vîrful apofizei mastoid e. Astfel, în limitele
triunghiul ui Chipault se afl ă antrul mastoid și avem un grad înalt de siguran ță , că evităm zonele
cu risc major din osul temporal în timpul interven ției de in serare a implantelor extraorale [22].

12

Pentru a înțelege integral topografia osului temporal , trebuie s ă cunoa ștem anatomia
topografic ă pe straturi a regiunii temporale și a apofizei mastoid e.
•În regiunea temporal ă, straturile sunt reprezen tate succesiv de la superficial spre
profunzime de:
1. Pielea
2.Stratul celulo -adipos;
Fig. 5. Anatomia
topograf ică a nervului
facial în osul temporal
Fig. 6 . Anatomia
regiunii mastoidiene.
Triunghiul Chipault

13
3. Fascia superficial ă, care reprezint ă o prelungire a aponeurozei epicraniene;
4. Fascia proprie, ce reprezint ă aponeuroza temporal ă și cu 3 -4 cm superior de arcada zigomatic ă
se dedubleaz ă și lame la extern ă se fixeaz ă de marginea extern ă a arcadei, iar cea intern ă de
marginea intern ă a arcadei;
5. Spațiul inter -aponeu rotic, care con ține țesut adipos și artera temporal ă medie (ramur ă a arterei
maxilare);
6. Spațiul de țesut cel ular adipos subaponeurotic, ce se afl ă între lama profund ă a fasciei proprii
și fața extern ă a mu șchiului temporal;
7.Mușchiul temporal, pe fa ța intern ă a căruia trec arterele temporale profunde (ramuri ale arterei
maxilare), venele și nervii temporali profunzi (nervi motori de la ram ura a III-a a n. trigemen );
8. Stratul sub țire de țesut ce lular lax ( spațiul temporal profund) , între lama profund ă a fasciei
proprii și mușchiul temporal;
9. Periostul, care este sub țire, dar ader ă strâns la scuama temporal ă;
10. Osul temporal
( Conf. univ. dr. V. Nimigean, 2008) [2 2].
•Straturile apofizei mastoid e sunt reprezentate de:
1. Pielea sub țire;
2. Țesut celulo -adipos subcutanat slab dezvoltat , ce con ține fibrele mu șchiului auricular
posterior, ganglioni limfatici, artera și vena auricular ă posterioar ă, ramurile nervului occipital
mic, nervul auricular posterior (ramur ă a nervului facial) ;
3. Fascia proprie ;
4. Periostul ;
5. Osul, care din anterior prezint ă o supra față rugoas ă, cu excep ția unei por țiuni netede de form ă
triunghiular ă, numit ă “Triunghiul Chipault” ( K. I. Kulcitki, I. I. Bobrik, 1995) [2 3].
Reabilitarea pacien ților cu anotie prin ectoprotez ă ancorat ă pe implante presupune
confec ționarea pavilionului auricular , care ar e o anatomie complex ă. De aceea , este necesar de a
cunoa ște anatomia sa.
Pavilionul auricular este unica parte vizibil ă a urechii, ce are o formă helicoidal ă. Ea
reprezin tă prima parte a urechii , ce are contact cu un dele sonore, av ând func ția de a capta și
direc ționa undele mecanice mai departe în canalul auditiv extern. F ăra aceast ă forma țiune
anatomic ă, undele sonore vor avea o traiectorie linear ă în canal ul auditiv extern , ceea ce va duce
la pierderea a numeroase unde sonore și va îngreuna procesul audi tiv și de percepere a sunetelor
[16].

14

Presiunea extern ă și cea din canalul auditiv extern difer ă. Rezisten ța aerului este mai
mare în canalul auditiv extern, deaoarece aici aerul este compresat și sub o presiune mai mare
decât cea extern ă. Pentru ca randamentul undelor, care intră în canal s ă fie mare, este nevoie de o
rezisten ță cît mai mic ă. Aici intervine pavilionul auricular, care are fun cție de mic șorare a
diferen ței de presiune intra – și extra -auricular ă. Pavilionul auricular are rol de intermediar, ce
face tranzi ția mai eficient ă și permite sunetului s ă pătrund ă prin meatul acus tic extern [24].
Pavilionul auricular este constituit din helix, ce reprezint ă marginea inversat ă a
pavilionului. Antihelixul are form ă de “Y” și are 2 picioru șe: crus superio r și crus inferior , ce se
află în partea st ângă și respectiv partea dreapt ă a fosei triunghiulare. Scapha este șanțul dintre
helix și antihelix. Tragusul este o proeminen ță situat ă anterior de concha . Antitragusul este
inferior de tragus. Unghiul conchal este unghiul format de fa ța posterioar ă a conchei și a capului
[24].

1.5. Studiul literaturii de specialitate în vederea localiz ării implantelor extraorale
endoosoase în regiunea temporal ă pentru o stabilitate primar ă adecvat ă și evitarea
zonelor de importan ță major ă. Gradul de pneumatizare a apofizei mastoide
O etapa important ă în reabilitarea pacien ților cu anotie de diferit ă genez ă este manopera
chirurgical ă de in serare a implantelor extraorale , care vor fi viitorii stîlpi protetici pentru proteza
auricular ă. Pentru început, trebuie să cunoaștem că implantele utilizate în regiunea cranio -facială
diferă de cele utilizate în cavitatea orală . Implantele sunt ma i scurte și au o flanșă mai mare decît
corpul implantului, care este o caracteristica unică. Există o trecere abrupt ă de la corp la flanșă ,
care previne perforarea accidental ă a implantului prin corticala sub țire a osului temporal. Design –
ul corpului implantelor este contrafort (reverse buttress), pentru a
rezista for țelor de trac țiune și compresiune mai efectiv (K.
Ramkumar, C. Sabarigirinathan, 2017) [ 8].

Fig. 7,8. Anatomia pavilionului auricular
Fig. 9. Structura implantului endoosos extraoral

15
O provocare mare este inserarea implantelor în vecin ătatea a numeroase forma țiuni
anatomice de importan ță și risc major. Localizarea i nserării implantelor trebuie să fie la distanța
de 20 mm față de centrul meatului acustic extern în poziția acelor de ceasornic de la ora 8 și ora
11 pentru urechea dreaptă și în pozi ția acelor de la ora 1 și ora 4, pentru cea stângă. Dou ă
implante cu distan ța de 15 mm între ele , sunt suficiente pentru stabilitatea biomecanic ă a
viitoarei proteze. Astfel, dacă poziționarea implantelor este corect ă, bara metalic ă de suport a
protezei se va localiza sub proiec ția antihelixului. Exist ă situa ții când densitatea osoas ă este mic ă
sau oferta osoasă insuficient ă, atunci implantele se inser ă la distan ța mai mare sau mai mic ă de
20 mm fa ță de meatul acustic extern. C ând implantele se localizeaz ă la distan ță mai mic ă de 20
mm, proteza auricular ă finală va avea concha superficial ă. Dac ă implantele sunt inserate la
distan ța mai mare de 25 mm, proteza va trebui sa fie extins ă, pentru a putea f i poziț ionat ă corect.
În ambele situa ții rezultatul estetic are de suferit ( International Journal of Prosthodontics and
Restorative Dentistry, January – March 2017; 7(1): 25 -29) [ 8].
La primele încercă ri de reabilitare cu protez ă auricular ă ancorat ă pe implante se inserau 3
implante. Însă, s-a stabilit prin experien țe practice, c ă 2 implante plasate la distan ța de 15 mm
unul față de altul sunt suficiente pentru a sus ține proteza auricular ă ( Wolfaordt, J.; Tjellstrom,
A. International prospective on treatment outcome. In: Osseointegration in craniofacial
reconstruction. Chicago(IL): Quintessense ; 1998. p. 68 -73.) [ 6].
Pentru a contracara for țele distructive asupra protezei , trebuie ca straturile subcutanate s ă
fie sub țiate chirurgical la distan ța de 10 mm de la viitorii “abutments ”. Astfel , proteza va avea
stabilitate pe țesuturile subiacente. În caz contrar, țesutul subcutan at, fiind elastic , se va
deforma la orice for ță aplicat ă pe el de c ătre protez ă. Acest fapt compromite stabilitatea
îndelungat ă a implantelor și succesul tratamentului implant o-protetic ( Chawla P., Raheja R.,
Chaudhary R., Pal S., 2019) [ 25].
Fig. 10. Pozi ționarea implantelor
în apofiza ma stoidă și creasta
supra-mastoidă

16
O stabilitate primar ă suficientă a implantului depinde de densitatea osoas ă în regiunea
implant ării. Regiunea de interes pentru inserarea implantelor este regiunea scuamo -mastoid ă a
osului temporal, care con ține cavit ăți aerate. Astfel pentru a putea evalua obiectiv oferta osoas ă,
trebuie s ă cunoa ștem gradul de pneumatizare a apofizei mastoid e și a părții scuamoase a osului
temporal [2 5].
Dezvoltarea ontogenetic ă a apofizei mastoid e începe din perioada intrauterin ă, însă
volumul ei cre ște rapid și constant de la na ștere p îna la a 2 decad ă a vie ții. Apoi, m ărirea în
volum continu ă, dar în ritm lent. Apogeul volumului m astoidian este în a 3 -a decad ă. După care
regreseaz ă lent prin sclerozarea cavit ăților aerate. Dup ă 70 de ani pneumatizarea apofizei
mastoide scade brusc. La fete , creșterea volumului apofizei mastoide începe și se finiseaz ă mai
devreme dec ît la b ăieți. La copii este spe cifică apofiza mastoid ă spongioasă , la adul ți
pneumatică , iar la b ătrâni sclerotic ă (D.H. Lee, E. Jun, D. Kim, J. Jung, S. Yeo, 2004) [ 26].
Nu se atest ă diferen țe majore în gradul pneumatiz ării apofizei mastoide între sexe și
grupuri e tnice. Volumul mediu al apofizei mastoid e este de 5, 97 ml. Valorile maxime s unt 18
ml, iar cele minime 2 ml (A. D. Tan, J. Hui, S. A. Lim, D. Y. Ming Low, H. W.Yuen , 2018)
[27].
Adițional criteriului de v ârstă, care influ ențează pneumatizarea apofizei mastoide, este
factorul genetic și afec țiunile patologice inflamatorii ale urechii medii din copil ărie. Fiecare
apofiz ă mastoid ă este individual dezvoltat ă conform genomul ui pacientului. După “teoria
mediului a lui Wittmaack” , copiii, care au suferit de otite medii acute sero ase sau purulente ,
infec ții ale c ăilor aeriene superioare sau disfunc ții tubare în copil ărie, prezint ă o alterare
morfologic ă și fiziologic ă a mucoasei celulelor aerate, care inhib ă procesul de pneumatizare ( C.
Virapongse, M. Sarwar, S. Bhimani, C. Sasaki, R. Shapiro , 1984 ) [28].
Studii științifice efectuate anterior au ar ătat o corela ție direct ă între pneumatizarea mastoidei și a
sinusului sfenoid. Deasemenea , corela ție direct ă exist ă și între lungimea apofizei mastoide și
gradul ei de pneumatizare. Acest fapt ar putea fi de ajutor pentru medicul chirurg în procesul
deter minării gradului de pneumatizare a l apofizei mastoide cu scop de inserare a implantelor
extraorale ( K. Hindi, S. Alazzawi, R. Raman , N. Prepageran, K. Rahmat , 2014) [ 29], (S.
Turgut, M. Tos , Denmark , June 1992 [ 30].

17
2. MATERIAL E ȘI METODELE DE CERCETARE
2.1. Date generale des pre grupul de studiu
Lotul de studiu cuprinde 161 de fiș e de ambulator/ staționar ale pacien ților ce s-au adresat
în cadrul catedrei de “Otorinolaringologie” din cadrul Universit ății de Stat de Medicin ă și
Farmacie “ Nicolae Testemi țanu” în perioada 20 15-2017 cu patologii otorinolar ingologice.
Datele au fost ob ținute din arhiva catedrei de “Otorinolaringologie” .
S-a efectuat s tudiul a 25 de tomografii computerizate a pacien ților fără anotie , în vederea
ofertei osoase în regiunea temporală din punct de vedere volumetric și densitometric . Studiu
experimental pe material cadaveric prin simularea interve nției de inserare a 2 implante î n
regiunea temporală. Reabilitarea unui caz clinic de anotie post -traumatic ă.
2.2. Protocol de examinare clinic ă a pacientului
a. Datele pa șaportului: nume, prenume, v ârstă, sex, locul na șterii, domiciliu
b. Examen clinic:
Anamneza, analiza fotostatică, inspec ția, palparea țesuturilor adiacente defectului și a
părții contralaterale sănătoase
c. Examenul paraclinic:
Examinarea paraclinic ă a pacientului este obligatorie pentru a determina obiectiv oferta
osoas ă, densitatea osoas ă și a evalua pozi ția zonelor de risc și importan ță major ă. Metoda de
elecție a fost CBCT. Această investigație ne -a permis să stabilim cu precizie oferta osoas ă pentru
planificarea corectă a tacticii de tratament și alegerea dimensiunilor implanturilor nec esare
cazului resp ectiv.
CBCT ofer ă o imagine cu rezolu ție foarte înaltă, în mai multe planuri de interes pentru
medic. Prezint ă avantajul ,că planurile anatomice nu se suprapun, deci se atestă o precizie
deosebit ă în evaluarea rapoartelor anatomice. Un avantaj îl reprezint ă gradul de iradiere al
pacientului: 50 mSV, care reprezint ă 1/10 din doza de radia ții a un ui CT multispiralat .
2.3. Studiul tomografiilor computerizate cu scop de a determina localizarea
optimal ă pentru inserarea implant elor extraorale endoosoase
În cadrul studiului pentru un examen obiectiv al șansei de implantare a 2 implante
endosoase extraorale în osul temporal s -a efectuat analiza tridimensional ă a ofertei osoase din
punct de vedere dimesional și analiza densitometric ă ,prin intermediul Graysc ale (scala sur), a 25
tomografii computerizate a diver și pacien ți fără anotie aleși aleatoriu.
Valoare a maxim ă din punct de vedere dimensional obținută a fost de 8.21 mm , iar
valoarea minim ă 1.01 mm în regiunea crestei supramastoidiene și porțiunii superioare a apofizei
mastoide. La analiza densitometrică am o bținut valoarea maxim ă de 1413 pHU(unităț i pseudo –
Hounsfield), iar cea minim ă de 46 pHU . O valoare medie a fost calculat ă conform formulei
matematice de medie aritm etică: Ma=(a+b+…) /n , unde a,b… -sunt valorile individuale ,iar n –

18
numărul de valori. Valoarea medie dimensional ă a pacien ților investiga ți paraclinic este de 4.30
mm. Densitat ea osoas ă medie este de 659.85 pHU .
În procesul stabilirii ofertei osoase, deasemenea s -au luat în calcu l zonele de importan ță
major ă și forma țiunile anatomice importante, cum ar fi: nervul facial, sinusul venos sigmoid,
fosa cerebral ă medie, urechea medie, av ând scopul de a le evita pentru a pre întâmpina
accidentele intraoperatorii și complica țiile postoperatorii.
Conform literat urii de specialitate implantele cu lungime a de 3,00- 5,00 mm și diametrul
de 4,5- 5,0 mm sunt suficiente pentru a rezista for țelor de acț iune asupra exoprotezei auriculare.

Fig. 11,12,13,14 . Densitometria determinată cu ajutorul CBCT prin intermediul scalei Gray,
calculată în pHU (unități pseudo -Hounsfield)

19

2.4. Experimentarea aplic ării în practic ă a cuno ștințelor teoretice pe material
cadaveric
Pentru a continua studiul experimental, am purces la aplicarea cuno ștințelor în practic ă
prin interven ția chirurgical ă de inserare a implantelor endoosoase extraorale în regiunea
prestabilit ă pe material cadaveric.
Materialul cadaveric , nu prezenta anotie. De aceea , pentru a putea localiza mai u șor locul
de inser ție al implantelor, care ideal trebuie s ă fie pozi ționate în proiec ția viitorului antihelix, am
decis s ă inject ăm intraoperator subperiostal prin antihelix 3 doze de co loran ți diferi ți de 0,3 ml în
3 puncte diferite. Substan țele colorante utilizate au fost: albastru de metilen 1%, violet de
gențiană 1% ș i sol. Betadin ă 10%.
Apoi, conform protocolului am efectuat o incizie în form ă de semilun ă, posterior de
pavilionul auricular , de la v ârful apofizei mastoide p âna la creasta supramastoidă . Am decolat
lamboul pielos cu ajutorul decolatorului și a bisturiului nr. 15, l ăsând foliculii pilo și, țesutul
celulo -adipos, fascia proprie și periostul ata șat de os.
Ulterior , am efectuat o incizie p âna la os și am decolat al doilea lambou cu restul
straturilor anatomice . Am determinat intraoperator apofiza mastoid ă, inser ția mu șchilor
sternocleidomastoidian și a venterului posterior al mu șchiului digastric, creasta
supramastoidiană . Am localizat locul de inser ție al viitoarelor implante, av ând drept ghid faptul
că implanturile trebuie s ă se afle la 20 mm de la canalul auditiv extern în proiec ția acelor de
ceasornic de la ora 1 și 4 pentru partea st ângă și 8, 11 pen tru partea dreapt ă și punctele colorate
obținute pe os în urma inject ării anterioare cu coloran ți. Distan ța dintre implante trebuie să fie de
15 mm.
Cu freza pilot din trusa chirurgical ă de implantare, am creat ori ficiul de orientare . Apoi
cu frezele urm ătoare în ordine cresc ătoare a diametrului am forat neoalveola . Am inserat 2
implante cu lungimea de 5,0 mm, diametrul de 5,0 mm , juxta -crestal cu ajutorul “mounter -ului”
și a cheii dinamometrice. Am ob ținut o stabilitate primar ă de 35 N.
Fig. 15,16,17,18 . Stabilirea dimensională a ofertei osoase prin intermediul CBCT

20
Datorit ă fapului c ă, am efectuat intervenția pe material cadaveric , nu am avut posibilitatea de a
efectua tomografia computerizat ă pre- și post -operator . De aceea , am decis s ă forăm un șant în
apofiza mastoid ă cu freza sferic ă pentru os “Lindemann ”, cu scopul de a determina gradul de
pneumatizare a l apofizei mastoid e a preparatului . Apofiza mastoid ă era de tip sclerotic, care este
cea mai oportun ă pentru inserarea implantelor, datorita ofertei osoase adecvat e și a stabilit ății
primare suficiente. Datorit ă faptului că, preparatul cadaveric nu prez enta anotie , nu am aplicat
bonturi de vindecare și nici șurub de închidere a implantului. Am suturat lambourile cu a ță
neresorbabil ă polipropilen ă nr. 4-0 prin suturi simple întrerupte.

Fig. 19 . Trei coloranți : albastru de metilen 1%,
violet de gențiană 1%, sol. Betadine 10%
Fig. 20 . Injectarea coloranților subperiostal
prin antihelix
Fig. 21. Marcarea apofizei mastoide. Colorarea
țesuturilor moi postinjecțional
Fig. 22. Efectuarea liniei de incizie
postauricular, în formă de semilună

21

Fig. 23 . Decolarea lamboului pielos
Fig. 24 . Efectuarea inciziei p ână la periost
Fig. 25 . Decolarea celui de al doilea lambou
Fig. 26 . Evidarea periostului
Fig. 27 . Determinarea apofizei mastoide și a
crestei supra -mastoide
Fig. 28 . Forarea neoalveolelor

22

Fig. 29 . Ambele implante inserate juxta –
crestal
Fig. 30. Stabilirea apofizei mastoide de tip
sclerotic

23
3. REZULTATE PROPRII ȘI DISCUȚII
3.1. Caracteristic i generale ale lotului de studiu
Analiza statistic ă a datelor clinice a pacien ților, care s -au adresat în cadrul catedrei de
“Otorinolaringologie” din cadrul Universit ății de Stat de Medicin ă si Farmacie “ Nicolae
Testemi țanu” în perioada 2015 – 2017 a ar ătat că 1 pacien t a prezentat an otie de diferit ă genez ă.
Studii statistice privind anotia în Republica Moldova nu exist ă, dar rezultatul studiului propriu
obținut, relativ corespunde cu datele de frecven ță relatat ă în lite ratura de specialit ate din alte țări.

00,511,522,5
0,82 0,98
0,3 0,2 0,3 0,5 1,13
0,83 1,05 2,21 Prevalența mondială a anotiei
Prevalența mondială a
anotiei
1,17
3,23
1,22 2,18 2,2 Rase
Albă
Hispanică
Negroidă
Asiatică
Restul
Fig. 31 . Prevalen ța anotiei la nivel mondial raportată la 10000 de persoane
Fig. 32 . Distribuția anotiei pe rase în intervalul de timp 1960 -2010

24

0.5%
99,5% Lotul de studiu
Pacienți cu anotie
Pacienți fără anotie
0510152025
0,00-2,00mm 2,00-4,00mm 4,00-6,00mm >6,00mm4 20 21
11 Oferta osoasă
0,00-2,00mm
2,00-4,00mm
4,00-6,00mm
>6,00mm
Fig. 3 3. Proporția pacienților cu anotie din lotul de studiu de 161 fișe de medicale studiate
Fig. 34 . Distribuția ofertei osoase conform tomografiilor computerizate analizate

25
3.2. Caz clinic
•Pacientul : A. B.;
•Data adres ării: 14.05.2019 ;
•Sex: Masculin ;
•Anul na șterii: 23.02.198 4;
•Diagnosticul : Necroza post -traumatic ă a lamboului auricular ;
•Anamneza : Din spusele pacientului a suferit un accident rutier cu traum atismul pavilionului
auricular. S -a adresat de urgen ță la Policlinica Raională Cahul, unde ia fost suturat pavilionul
auricular. Lamboul s -a necrotizat. Dup ă care , s-a adresat la IMSP IMU în secția de Chirurgie
Oro-Maxilo -Facială;
•Acuze : Necrotizarea pavilionului auricular ;
•Boli antecedente și concomitente : Neagă ;
•Evolu ția actualei maladii : Suturarea lamboului auricular a fost fără succes. S -a produs necroza
pavilionului auricular ;
•Examenul clinic : Asimetrie facială, cauzată de lamboul auricular necrotic pe partea stâng ă.
Masivul facial integru, indolor la palpare, manevrele Lebourg n egative, radiologic nu se atestă
fracturi ale masivului facial osos. Epistaxis absent. OD=OS. Prezența lamboului auricular
necrotizat. Țesuturile înconjurătoare ușor hiperemiate și tumefiate, dureroase la palpare.
Calitatea auzului nu a fost afectată. Gura deschide liber, mucoasa orală roz -pală, ocluzia
habituală. Mișcările în articulația temporo -mandibulară libere, uniforme, fără cracmente sau
salturi.
•Examenul paraclinic : Studiu fotografic, tomografie computerizată, hemoleucogramă, grupa
sangvină, biochimia sangv ină, radiografia cutiei toracice, EC G;
•Planul de tratament : I. Etapă – Necrectomia lamboului auricular ; II Etapă – Planificarea
implant ării cu ajutorul programelor specializate, în care s -a efectuat scanarea cranio -facială,
simetrizarea cu partea contra -laterală și planificarea inserării implantelor în proiecția
antihelixului. Pentru o precizie maximă s -a efectuat un ghid chirurgical de inserare a implantelor ;
III Etapă – Inserarea a 2 implante endoosoase cu lungimea de 5,0 mm, diametrul de 5,0 mm în
reg. temporală ;
•Tratament medicamentos postoperator : Antibacterian, antiinflamator, antialgic, antihistaminic ;
•Recomand ări postoperatorii : Abstinența tabagismului , pansamente zilnice 4 zile, evidența în
dinami că la medicul chirurg oro-maxilo -facial;

26

Foto protocol preoperator

Fig. 35. Fotogram ă „en face ”
Fig. 36. Fotogramă “la ora 6”
Fig. 37,38. Fotogramă profil dreapta, profil
stânga

27

Fig. 39. Scanare cranio -facială
Fig. 40. Simetrizarea cu partea contra –
laterală
Fig. 41. Planificarea implantelor în proiecția
viitorului antihelix
Fig. 42. Planificarea
implantelor cu ajutorul CT –
ului

28
Prima intervenție : excizia lamboului necrotic și a resturilor cartilaginoase

Fig. 43 . Lamboul auricular necrotizat
Fig. 44 . Excizia lamboului necrotizat
Fig. 45 . Pavilionul auricular necrotic
excizat
Fig. 46 . Plaga prezentă

29

Fig. 47 . Trasarea liniilor de ghidaj
Fig. 48 . Excizia resturilor cartilaginoase
Fig. 49 . Plaga post -operatorie suturată
Fig. 50 . Suprimarea suturilor peste 7 zile
post-operator

30
A doua intervenție : inserarea a 2 implante extraorale în osul temporal

Fig. 51 . Câmpul preoperator
Fig. 52 . Marcarea liniei de incizie
Fig. 53 . Decolarea lambourilor. Prezența
periostului
Fig. 54 . Adaptarea ghidului chirurgical
pentru inserarea a 2 implante endoosoase

31

Fig. 55. Proba celor 2 multi -units
Fig. 56. Plaga postoperatorie suturată.
Prezența a 2 bonturi de vindecare
Fig. 5 7. Suprimarea suturilor 7 zile post –
operator

32
Concluzii generale
1. Studiind ana tomia osului temporal, s-a constatat că exist ă zone de risc și importan ță major ă,
care trebuie cunoscute și evitate în procesul planific ării și a interven ției propriu -zise de inserare a
implantelor extraorale endoosoase, pentru a minimaliza riscul accidentelor intraoperatorii, a
complica țiilor p ostoperatorii și a avea un rezultat de success în reabilitarea pacien ților cu anotie
de diferit ă genez ă.
2. În urma studiului literaturii de specialitate, s-au localizat zonele prielnice de inserare a
implantelor pentru a ob ține o stabilitate primar ă suficient ă și osteointegrarea lor. Deasemenea ,
s-au stabilit parametrii necesari ai localiz ării implantelor pentru a ob ține o ectoprotez ă auricular ă
estetic ă și rezistent ă forțelor de trac țiune și presiune, ce vor acți ona asupra ei.
3. Examenul paraclinic este obligatoriu în procesul planific ării și stabilirii ofertei osoase în
regiunea crestei supra -mastoide și a apofizei mastoide și a raportului regiunilor date cu
elementele anatomice învecinate pentru evitarea complica țiilor posibile.
4. Prin realizarea studiului experimen tal pe preparate cadaverice s -au implementa t în practic ă
cuno ștințele ob ținute în urma studiului teoretic și s-a demonstrat c ă, apofiza mastoid ă și creasta
supra -mastoid ă reprezint ă zone prielnice pentru inserarea implantelor extraorale endoosoase.
5. Determin ând corect și minu țios raportul viitoarelor implante cu elementele anatomice de
importan ță major ă și zonele de risc , s-a efectuat etapa chirurgical ă din procesul de reabilitare a
unui pacient cu anotie posttraumatic ă.

33
BIBLIOGRAFIE
[1] – Чкадуа Т.З, Сухарский И.И., Брусова Л.А., “Возможности реабилитации пациентов с
дефектами челюстнолицевой области при помощи эктопротезов лица с опорой на
остеоинтегрируемые имплантаты и метода компьютерного обратного планирования”
Центральный научно -исследовательский институт стоматологии и челюст но-лицевой
хирургии, Москва, Национальный конгресс Пластическая Хирургия сборник материалов ,
12-14 decembrie 2012, p. 152.
[2] – Thomas D. Taylor, “ Clinical Maxillofacial Prosthetics”, Ed. Quintessence Publi shing Co,
China, 2000, pg. 304.
[3] – Sylva Bart el Friedrich, MD , “Congenital Auricular Malformations: Description of
Anomalies and Syndromes”, Facial Plastic Surgery, 2015, Vol. 31, No. 6, pg. 567 -580.
[5] – Metin Sencimen and Aydin Gulses, “Implant Retained Auricular Prostheses”, Current
Concepts in Plastic Surgery, 2011, pg. 50 -68.
[6] – J. Wolfaordt, A. Tjellstrom, “International prospective on treatment outcome. In:
Osseointegration in craniofacial reconstruction” Chicago(IL): Quintessen ce, 1998, pg. 68 -73.
[7] – SM. Parel, A. Tjellstrom, “The United States and Swedish experience with osseointegration
and facial prostheses. International Journal of Oral -Maxillofacial Implants“,1991 Spring,
6(1):75 -79.
[8] – K. Ramkumar, C. Sabarigirinath an, K. Vinayagavel, C. Gunasekar, M. Dhanaraj,
“Interntional Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry”, January – March 2017,
7(1):25 -29.
[9] – Vergilis -Kalner , Goldberg LH ., “Bilobed flap for reconstruction of defects of the helical
rim and posterior ear”, Dermatol Online J. 2010 Oct 15;16(10):9.
[10] – Чкадуа Т.З., Брусова Л.А., Сухарский И.И., “Реконструктивная отопластика:
дифференцированный подход к выбору метода обработки аутореберного хряща и
формирова ния каркаса ушной раковины при помощи карвинг -техники”, Российский
вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Приложение: Материалы II
Съезда детских хирургов России// октябрь 2016г. – pg. 197.
[11] – Yanaga H ., Imai K ., Fujimoto T ., Yanaga K ., “Generatin g ears from cultured autologous
auricular chondrocytes by using two -stage implantation in treatment of microtia”, Plast Reconstr
Surg. 2009 Sep;124(3):817 -25.
[12] – Lawrence E. Brecht, “Craniofacial and Maxillofacial Prosthetics in Grabb and Smith’s
Plastic Surgery, Fifth Edition,( Ed) S.J.Aston, R.W.Beasley and CHM Thorne., Lippincott –
Raven Publishers Philadelphia, 1997, pg. 463 -471.
[13] – D. V. Luquetti, C. L. Heike, A. V. Hing, M. L. Cunningham and T. C. Cox, “Microtia:
Epidemiology and Genetics”, Am J Med Genet A. 2012 Jan;158A(1):12 4-39.

34
[14] – J. Harris, B. Kallen, E. Robert , “The epidemiology of anotia and microtia”, JMed Genet
1996; 33:809 -813.
[15] – Daniela Varela Luquetti , Emanuele Leoncini and Pierpaolo Mastroiacovo , “Microtia ‐
anotia: A global review of prevalence rates”, Birth Defects Res A Cl in Mol Teratol. 2011 Sep;
91(9): 813 –822.
[16] – L. Globa, “Head and Neck Anatomy”, Editorial -Polygraphic Center Medicina , Chi șinău ,
2011, pg. 214.
[17] – McMinn, P.H. Abrahams, R.T. Hutchings, S.C. Marks Jr, “Atlas de anatomie a omului”,
ed. IV , Editura ALL, 1999, pg. 334.
[18] – N. S. Norton ,“Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry”, 2nd edition, Editura
ELSEVIER SAUNDERS, Philadelphia, 2012, pg. 659.
[19] – Dr. Osama A. Mabrouk Kheiralla, MD, “ Anatomical Characteristics of Temporal Bone on
Computerized Tomography”, IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR -JDMS) e –
ISSN: 2279 -0853, p -ISSN: 2279 -0861.Volume 17, Issue 5 Ver. 8 (May. 2018 ), pg. 88 -96.
[22] – Conf. univ. dr. V. Nimigean, “Anatomie clinică și topografică a capului și gâtului”,
Editura Universitară “Carol -Davila”, Bucure ști, 2008, pg. 362 .
[23] – K. I. Kulcitki, I. I. Bobrik, “Chirurgia operatorie și anatomia topografică”, Editura Știința,
Chișinău, 1995 pg. 464 .
[25] – Chawla P., Raheja R., Chaudhary R., Pal S., “Principles of Implant Implementations for
Restorations of Extra -Oral Defects”, South Asian Research Journal of Oral and Dental Sciences ,
Volume -1, Issue -1, Jun-Jul, 2019, pg. 1 -6.
[26] – . D.H. Lee, E. Jun, D. Kim, J. Jung S. Yeo, “Volume variation of mastoid
pneumatization in different age groups: a study by three -dimensional reconstruction based on
computed tomography images”, Surgical and Radiologic Anatomy : SRA , 03 Sep 2004 ,
27(1): 37-42.
[27] – A. D. Tan, J. Hui, S. A. Lim, D. Y. Ming Low, H. W.Yuen, “Classification of Temporal
Bone Pneumatization on High -Resolution Computed Tomography: Prevalence Patterns and
Implications”, Otolaryngology Head Neck Surgery, 2018, Oct;159(4):743 -749.
[28] – C. Vira pongse, M. Sarwar, S. Bhimani, C. Sasaki, R. Shapiro, “ Computed Tomography
of Temporal Bone Pneumatization: Normal Pattern and Morphology”, AJNR, July -August 1985 ,
6:551 -559
[29] – K. Hindi, S. Alazzawi, R. Raman, N. Prepageran, K. Rahmat, “Pneumatizat ion of
Mastoid Air Cells, Temporal Bone, Ethmoid and Sphenoid Sinuses. Any Correlation? “, Indian J
Otolaryngology Head Neck Surgery, 2014 Dec;66(4):429 -36.
[30] – S. Turgut, M. Tos , Denmark, “Correlation between temporal bone pneumatization,
location of lateral sinus and length of the mastoid process “, The Journal of Laryngology and
Otology June 1992, Vol. 106, pg. 485 -489.

35
[4] – “ Anotia”, Wikipedia, 2019. Disponibil la: https://en.wikipedia.org/wiki/Anotia [ accesat la
13.11.2019].
[20] – Sigmoid Sinus, Anatomy Next, 2010. Disponibil la:
https://www.anatomynext.com/sigmoid -sinus/ [ accesat la 15.11.2019].
[21] – Middle cranial fossa, Wikipedia, 2019. Disponibil la:
https://en.wikipedia.org/wiki/Middle_cranial_fossa [accesat la 20.11.2019].
[24] – The outer ear, hear -it. Disponibil la: https://www.h ear-it.org/The -outer -ear [accesat la
5.12.19].
[4] – “ Anotia”, Wikipedia, 2019. Disponibil la: https://en.wikipedia.org/wiki/Anotia [ accesat la
13.11.2019].
[21] – Sigmoid Sinus, Anatomy Next, 2010. Disponibil la:
https://www.anatomynext.com/sigmoid -sinus/ [ accesat la 15.11.2019].
[24] – Middle cranial fossa, Wikipedia, 2019. Disponibil la:
https://en.wikipedia.org/wiki/Middle_cranial_fossa [accesat la 20.11.2019].
[27] – The outer ear, hear -it. Disponibil la: https://www.h ear-it.org/The -outer -ear [accesat la
5.12.19].