Cașexia la Pacienții Oncologici

=== final ===

CAȘEXIA LA PACIENȚII ONCOLOGICI

CUPRINS

Capitolul 1. Alimentația pacienților oncologici

Particularitățile alimentatiei pacienților diagnosticați cu cancer

Tulburările nutritionale semnalate la pacienții oncologici

Capitolul 2. Cașexia – delimitări conceptuale

Epidemiologia și fiziopatologia cașexiei

Stabilirea diagnosticului

Mecanismele producerii afecțiunii

Tipuri de cașexie

Etiologia cașexiei

Efectele terapiei oncologice la nivel local

Anomalii metabolice și ale citokinelor

Evaluarea riscului nutrițional și a stării de nutriție a pacienților

Anamneză

Examinare clinică

Teste de imunocompetență

Biochimie

Principii de evaluarea pacienților – Evaluarea clinică

Elemente nutriționale în cașexie

Repere de nutriție ale pacienților oncologici

Capitolul 3. Principiile tratamentului cașexiei

Terapia farmacologică

Terapia non-farmacologică

Intervenție nutrițională – mijloace și măsuri

Diete recomandate

Nutriție enterala

Gastrostomia

Jejunostomia

Nutriție parentală totală

Bibliografie

CAPITOLUL 1. ALIMENTAȚIA PACIENȚILOR ONCOLOGICI

Particularitățile alimentației pacienților diagnosticați cu cancer

Este cunoscut faptul că diversele tratamente ce sunt aplicate în cadrul domeniului oncologic sunt deosebit de complexe, fiecare dintre elemente componente ale acestuia având o anumită influență asupra pacienților.

În ultimii ani s-a remarcat un interes tot mai crescut pentru nutriția persoanelor ce au fost diagnosticate cu diverse forme de cancer, alimentația pacienților oncologici având, conform specialiștilor, un rol deosebit asupra modului de reacție al organismului la diversele tratamente ce sunt administrate.

Așa se face faptul că mare parte dintre medicii specialiști obișnuiesc să realizeze constant evaluări complexe ale stării de sănătate a pacienților oncologici, prin prisma nutrițională, ei intervenind deseori, prin diverse diete personalizate, în funcție de particularitățile ce sunt constatate pe perioada evaluărilor.

O alimentație corectă și rațională este nu doar esențială în vederea menținerii stării de sănătate a pacienților oncologici, ci ea are un impact deosebit și asupra diminuării diverselor efecte secundare ce sunt induse de chimioterapie.

Mai mult, alimentația rațională și corectă poate avea un rol decisiv în cadrul procesului de creșterea imunității organismului pacientului diagnosticat cu cancer, aceasta conferindu-i bolnavului o rezistență mult mai crescută a organismului.

Alimentarea corespunzătoare a pacientului diagnosticat cu cancer atât înaintea realizării tratamentului specific, cât și ulterior acestuia îi poate fi de un real ajutor, bolnavul simțindu-se mult mai bine și căpătând în timp o anumită rezistență.

Conform statisticilor, în peste 50% dintre cazurile de cancer (indiferent de forma de manifestare a acestora) se remarcă o pierdere considerabilă în greutate, în același timp fiind afectat și statusul nutrițional.

Demn de semnalat este faptul că aceste pierderi în greutate se remarcă la scurt timp din momentul diagnosticării cancerului, gradul de deficit fiind direct influenșat de tipul cancerului,

În situația în care se impune instituirea unui regim de tip hipercaloric în vederea prevenirii scăderii ponderale a pacientului, dieta acestuia trebuie să fie îmbogățită cu diverse porteine de origine animală, ca și de origine vegetală, în vederea stopării procesului de diminuarea masei musculare ce se semnalează în situația neoplaziilor.

În acest caz, printre alimentele ce au un conținut apreciabil de proteine, dar și de calorii se numără carnea, untul de arahide, laptele integral, brânza, etc. Dacă pacientul diagnosticat cu cancer dezvoltă o anumită aversiune ori chiar intoleranță digestivă la lipide (fenomen des remarcat în cazul pacienților ce se află sub tratament cu citostatice, se impune adoptarea unui regim bazat pe diverse produse ce sunt bogate în proteine, dar au un conținut redus de grăsimi – lactatele degresate și carnea albă.

Deseori, în cazul pacienților ce au fost diagnosticați cu cancer, pe lângă apariția malnutriției se remarcă și episoade de astenie, de fatigabilitate, pacientul nemaiavând capacitatea să facă față tratamentelor impuse.

În astfel de situații pot fi semnalate întârzieri semnificative în cadrul procesului de recuperare ori de vindecare, cu creșterea considerabilă a riscurilor de apariție a diverselor complicații.

În aceste condiții se impune cu precădere luarea tuturor măsurilor în vederea prevenirii pierderii în greutate a pacienților diagnosticați cu cancer, mai ales în situația pacienților ce prezintă un risc crescut al scăderii involuntare în greutate.

O atenție deosebită este acordată pacienților diagnosticați cu cancer și care suferă deja de malnutriție, ca și pacienților ce sunt supuși diverselor tratamente dedicate cu precădere tractului gastro-intestinal.

Demn de semnalat este faptul că nu sunt neglijate nici potențialele reacții adverse pe care pacientul diagnosticat cu cancer le poate resimți în urma diverselor tratamente, ca nici diversele simptome ce îi pot afecta destul de serios calitatea vieții pacientului prin prisma nutrițională, cele mai des întâlnire fiind :

Alterările mirosului

Alterările gustului

Grețurile

Vărsăturile

Diareea sau constipația

Disfagia, etc

În situația în care se remarcă asocierea patologiei oncologice cu fenomenul obezității, este recomandată diminuarea greutății în mod gradual, fără a se depăși 1kg/săptămână, diminuare ce se realizează atât prin intermediul unui aport energetic adecvat, cât și cu ajutorul unor activități fizice, special adaptate pentru fiecare pacient în parte.

În cazul pacienților diagnosticați cu cancer ce suferă și de obezitate diversele alimente al căror aport energetic este redus, în asociere cu un consum de lichide adecvat (de regulă apă, nu sucuri, etc), vegetale cu un conținut bogat de fibre, fructe, kegume, lactate degresate, cereale integrale, etc.

Alimentația acestor pacienți nu trebuie să includă alimente bogate în grăsimi, recomandându-se evitarea dulciurilor, a prăjelilor, a produselor de tip fast-foos, a meselor copioase, ca și a sucurilor carbonatate.

Nu se recomandă înfometarea acestor pacienți, situație în care se poate semnala prezența și a sentimentului de privațiune, ce poate avea un puternic impact negativ la nivel psihologic.

Cea mai frecvent întâlnită problemă în cazul pacienților ce au fost diagnosticați cu cancer este alimentația cu un conținut redus de calorii și proteine, elemente ce sunt deosebit de importante în cadrul procesului de vindecare, ca și pentru asigurarea necesarului energetic zilnic, neomițând contribuția deosebită pe care acestea o au în lupta organismului cu diversele infecții.

În cazul pacienților diagnosticați cu cancer sunt recomandate dietele echilibrate, cu un consum suficient al alimentelor ce conțin elementele importante pentru organism – proteinele, carbohidrații, vitaminele, grăsimile, mineralele, apa – acestea având următoarea repartizare:

Proteine – între 10%-35% – minim 0.8 grame proteine/jg corp/zilnic

Grăsimi – între 20%-35% – grăsimile saturate trebuie să reprezinte mai puțin de 10%, acizii grași sub 3%

Carbohidrați – între 45%-65%

Demn de semnalat este faptul că un aport proteic atent elaborat îi poate fi de un real ajutor pacientului diagnosticat cu cancer, în cadrul diverselor stadii de tratament în care acesta se află, în paralel cu întârirea sistemului imunitar.

În acest sens se recomandă consumul diverselor alimente ce au un conținut diminuat de grăsimi saturate, cum ar fi peștele, carnea slabă, diversele produse lactate (neapărat dergresate ori semi-degresate), legumele, fructele, semințele.

În ceea ce privește consumul carbohidraților aceștia pot fi regăsiți în legume, în fructe, în cereale integrale. Se recomandă un consum minim de pâine, orez, cartofi, paste, fasole, mazăre, etc, ce au un conținut ridicat de carbohidrați.

Grăsimile, ca și uleiurile, reprezintă o importantă sursă de energie pentru organism, acestea asigurând un necesar dublu de calorii, comparativ cu carbohidrații, și fiind utilizate în vederea stocării energiei, separării țesuturilor, ca și pentru transportul unor vitamine la nivelul fluxului sangvin.

Este cunoscut faptul că grăsimile nesaturate (respectiv mono-nesaturate și poli-nesaturate) sunt mult mai sănătoase decât grăsimile saturate (acizii grași saturați), care provin din diversele surse animale.

Un rol important atât în creșterea și dezvoltarea organismului, cât și susținerea acestuia în vederea utilizării diverselor calorii generate de consumul alimentelor, îl au vitaminele, ca și mineralele, în cazul unei diete echilibrate reușindu-se asigurarea necesarului zilnic de aceste elemente. Nu același lucru se întâmplă însă și în cazul pacienților diagnosticați cu cancer, când se impune o suplimentare zilnică a acestora.

Deseori, în situația apariției diverselor reacții adverse, ce sunt comune în cazul tratamentelor oncologice (grețuri, vărsături, răni bucale, etc), alimentarea pacientului se poate realiza cu destul de mare dificultate.

De asemenea, în cazul tratamentelor cu anumite citostatice, se remarcă o diminuare a nivelului de calciu din organism, ca și a nivelului de vitamina D, situație în care se recomandă suplimentele cu minerale și polivitamine, fără însă a se înlocui aportul caloric recomandat, ca și necesarul proteic.

În cazul pacienților diagnosticați cu cancer, în situația ingerării unei cantități insuficiente de lichide sau ca urmare a pierderii volumului de lichide din organism, datorită vărsăturilor ori a diareei, se poate remarca apariția deshidratării (uscarea cavității bucale, amețeli, urina mai închisă la culoare, etc), ce poate să aibă numeoase efecte negative la nivelul organismului.

Specialiștii le recomandă pacienților diagnosticați cu cancer să aibă în permanență în vedere realizarea unei alimentații de tip echilibrat, care să includă alimente din cadrul tuturor grupelor de bază, recomandare dificil de realizat pentru unii dintre aceștia, mai ales în perioada tratamentelor, când stările pacienților pot fluctua considerabil de la o zi la alta.

În vederea echilibrării dietei se impune completarea aportului de proteine cu consumul fructelor și legumelor, recomandându-se sucurile naturale de fructe cu pulpă, fructele deshidratate, legumele cu conținut ridicat de calorii – mazărea, porumbul.

În situația pacienților ce au fost diagnosticați cu cancer, dar care prezintă și alte afecțiuni (diabet ori diverse boli cardiovasculare) pe perioada tratamentului, cu avizul specialistului cardiolog ori a diabetologului, restricțiile impuse pot să nu fie respectate în totalitate.

Datorită faptului că medicamentația antialgică narcotică poate induce constipația pacientului oncologic, se recomandă administrarea laxativelor, În situața apariției fenomenului de inapetență, pacientului îi sunt recomandate mese reduse din punct de vedere cantitativ, administrate la intervale mai mari, cu evitarea consumului de lichide pe perioada meselor.

În cazul în care pacienții nu pot să se alimenteze ori dacă aportul energetic indus din alimentație nu este unul de tip suficient, pacientului oncologic îi sunt recomandate suplimentele alimentare, în situațiile mai grave impunându-se medicamentația simptomatică, nutriția parenterală.

Pacientul diagnosticat cu cancer are un regim alimentar atent planificat și abordat în mod diferit, avându-se în vedere cazul afecțiunii, stadiul evoluției acesteia, ca și terapia utilizată.

Demn de menționat este faptul că pacientul oncologic este cel mai expus riscului dezvoltării sindroamelor pluricarențiale, datorate unei procesări inadecvate a diverșilor nutrienți din dieta sa. Aceste deficiențe pot fi determinate de boala în sine (mai ales în cazul formelor de cancer ce se localizează la nivel digestiv), dara și de tratamentele la care pacientul este supus (chimioterapie, radioterapie, intervenție chirurgicală).

Din păcate, afecțiunea oncologică dispune de capacitatea compromiterii totale a statusului nutrițional, pacientului fiindu-i alterat în mod semnificativ metabolismul. Datorită acestui fapt se poate semnala apariția fenomenului de anorexie, fenomen care, pe termen lung, poate determina o diminuare semnificativă a greutății pacientului.

În practică se întâlnesc deseori situații în care scăderile ponderale sunt semnalate chiar din faza incipientă a bolii, situație în care organismul este grav afectat de sindromul consumptiv ce este invariabil asociat acestei afecțiuni.

Diversele modificări ale metabolismului ce se remarcă în cazul marii majorități a pacienților ce au fost diagnosticați cu cancer includ:

O intensificare a ratei metabolismului bazal

O accelerare deosebită a arderilor calorice, cu epuizarea rezervelor energetice

În vederea unei reacții corespunzătoare la aceste modificări majore, organismul pacientului oncologic necesită un surplus de calorii, în caz contrar remarcându-se :

Modificări majore la nivelul greutății

Diminuarea masei musculare

Stări astenice

Apatie cronică

În cazul bolnavilor de cancer, organismul acestora suferă diverse modificări la nivelul fiecărui tip al metabolismului, respectiv:

Metabolismul proteic

Metabolismul glucidic

Metabolismul lipidic

Se remarcă, de asemenea, o depleție a rezervelor energetice existente la nivelul țesutului muscular, ca și a țesutului adipos.

Urmare a numeroaselor studii ce au fost realizate în domeniu s-a stabilit faptul că diminuarea ponderală, semnalată în peste 50% din numărul cazurilor pacienților diagnostciați cu cancer, se datorează:

Diveselor modificări parologice ce sunt induse de boală

Instalării stării de depresie, ca urmare a urmare a comunicării diagnosticului de cancer, respectiv a conștientizării acestuia, cu toate consecințele ce sunt generate de prognostic, dar și de evoluție

În cazul pacientului diagnosticat cu cancer, organismul se confruntă cu un grad al deficitului nutrițional deosebit, ce este influențat de diverși factori, precum:

Localizare – Deficitul se instalează mult mai rapid, el fiind și mult mai accentuat în situația neoplaziilor de tip digestiv, respectiv neoplaziile gastrice, neoplaziile esofagiene, neoplaziilor pancreatice

Severitatea afecțiunii în momentul stabilirii diagnosticului – stadiul clinic al afecțiunii, răspunsul organismului la tratament

Gradul de intensitate al simptomelor ce sunt resimțite de pacient

Tipul, ca și frecvența tratamentelor – chimioterapie, radioterapie

Diversele efecte asociate ale tratamentelor

Modul de interferență dintre neoplazie și ingestie, neoplazie și absorbția diverșilor nutrienți din dieta pacientului, ca și interferența dintre neoplazie și folosința acestor nutrienți

În vederea echilibrării dietei se impune completarea aportului de proteine cu consumul fructelor și legumelor, recomandându-se sucurile naturale de fructe cu pulpă, fructele deshidratate, legumele cu conținut ridicat de calorii – mazărea, porumbul.

Principalele obiective ce sunt avute în vedere la realizarea dietei pacientului oncologic, ce se găsește sub tratamentul anti-neoplazic au în vedere:

Obținerea unui status nutrițional optim al pacientului

Menținerea statusului opțional

Diminuarea intesității diverselor simptome ce sunt determinate de tratament

Prevenirea reducerii greutății pacientului

Menținerea calității vieții pacientului la un nivel acceptabil

Tulburările funcționale ce sunt semnalate la pacienții oncologici

Toate tratamentele de tip antineoplazic generează diverse efecte secundare, ca și reacții adverse, intensitatea acestora fiind direct influanțată de metoda terapeutică aleasă de medicul specialist.

Cele mai des sesizate reacții se remarcă la nivelul sferei gastro-intestinale, ce se manifestă prin anorexie, vărsături, grețuri, tulburări ale gustului, tulburări ale tranzitului, modificări ale greutății corporale (despre care s-a făcut vorbire în cuprinsul subcapitolului anterior), etc.

Disfagie

Constă în dificultatea pe care pacientul oncolog o resimte în momentul înghițirii alimentelor, acesta având senzația opririi alimentelor pe traseul dintre cavitatea bucală și stomac. Această tulburare poate reprezenta manifestarea de tip primar a neoplaziei ori poate fi rezultatul terapiei la care a fost supus pacientul, caz în care se instalează treptat, de la alimente solide și terminând cu alimentele semi-lichide, cu o consistență ușor fluidă.

În această situație, pacientul diagnosticat cu cancer poate să consume diverse lichide cu vâscozitate ridicată (cazul milkshake-urilor) ori diverse preparate gen pireu (din freucte ori din legume).

Aceste alimente sunt mult mai facil de mestecat, dar și de înghițit, ele neasociind un risc deosebit de aspirație alimentară, complicație deosebit de serioasă în cazul disfagiei, ce se manifestă pe fondul traversării traheei de către alimentele ce ulterior ajung la nivelul arborelui respirator.

Demn de semnalat este faptul că disfagia poate fi considerată drept un sindrom predominant în cazul marii majorități a pacienților ce au fost diagnosticați cu cancer faringian, ca și suferinzilor de cancere esofagiene.

Într-un anumit stadiu al afecțiunii, disfagia se remarcă și la marea majoritate a pacienților ce prezintă cancer la gât, respectiv cancer la cap, ea fiind un simptom clinic remarcat și la diverse alte cancere, ce prezintă extensie mediastinală, cu orientare înspre baza craniului ori înspre gât (de remarcat limfoamele sau cancerele pulmonare).

De asemenea, se impune a se menționa și faptul că disfagia fără o onstrucție de tip complet poate să fie însoțită fie de stare generală de slăbiciune, fie de cașexie.

În domeniul dedicat cauzele determinante ale disfagiei la pacienții oncologici se remarcă:

Disfagia determinată de diversele tipuri de cancer – ce include :

Masele tumorale de la nivelul esofagului

Masele tumorale de la nivelul faringelui

Masele tumorale semnalate la nivelul cavităților bucale

O anumită afectare a plexurilor nervoase, datorată infiltrării peretelui esofago-faringian

O compresiune de tip intrinsec a diverselor mase madia-stinale

O extensie de tip perinervos simpatică ori vagală

O paralizie a nervilor cranieni, ca urmare a extensiei sesizată la baza craniului

Diversele metastaze semnalate la nivelul aferent bazei craniului

Infiltrări leptome-ningeane

Sindroamele de tip para-neoplazic

Prezența diverselor metastaze de tip cerebral

Disfagia determinată de sindroamele diverse ce sunt asociate cancerelor, incluzând:

Sindromu gurei uscate

Infecțiile bacteriene faringiene

Candidozele faringo-esofagiene

Spasmele esofagiene, ce pot fi cauzate de către anxietate

Letargia pacientului ori dezinteresul acestuia

Starea de slăbiciune generală – se remarcă cu precădere în cazul pacienților aflați în starea terminală

Hiper-calcemiilor

Disfagia ce este generată de diversele forme de tratament ale cancerului, precum:

Intervențiile chirurgicale bucale

Intervențiile chirurgicale linguale

Fibrozele post-iradiere – dificultăți la deschiderea gurii, ca și la mișcarea limbii, precum și un tranzit esofagian mult mai prelungit

Unele modificări ale poziției tubului de intubație esofagian

Unele medicamente de tip neuroleptic

Disofagia determinată de diverse alte cauze, cum ar fi:

Unele structuri benigme

Esofagitele de reflux

Carențe de fier

Pe lângă acestea, în categoria cauzelor ce determină apariția disfagiei la pacienții ce au fost diagnosticați cu cancer, pot fi incluse atât diversele tulburări de tip neuro-muscular, cât și obstrucțiile mecanice.

Ca urmare a diverselor leziuni de tip obstructiv se remarcă în faza inițială o disfagie dedicată alimentelor solide, ulterior instalându-se și disfagia dedicată alimentelor lichide (mult mai tardiv).

De asemenea, tulburările de tip neuro-muscular pot genera disfagia simultană atât pentru alimentele solide, cât și pentru alimentele aflate în stare lichidă, diagnosticarea diferențială realizându-se prin intermediul odinofagiei – deglutiția dureroasă.

În ceea ce privește evaluarea disfagiei, aceasta se realizează avându-se nu doar datele semnificative aferente examenului clinic, ci și relatările esențiale ale pacienților, respectiv:

O scăpare a unor alimente din gură poate fi determinată fie de un deficit semnalat în inchiderea gurii, fie diminuării gradului de sensibilitate al buzelor, unor mișcări anormale semnalate la nivelul limbii, ca și diminuării ori chiar dispariției reflexului aferent deglutiției

Mușcările repetate ale limbii pot fi determinate de o diminuare ori chiar pierdere a sensibilității buzelor ori a celei linguale

Regurgitața nazală se poate datora disfuncției palatine

O ajustare a deglutiției prin intermediul consumului de alimente lichide ori prin diverse manevre de tip mecanic este caracteristică în cazul diminuării controlului aferent mișcărilor complexe ale limbii

Diversele tulburări semnalate în cazul deglutiției unor alimente solide se pot datora fie existenței unei obstrucții, fie pierderii controlului la nivelul limbii

Ca urmare a pierderii sensibilității la nivel bucal se remarcă diverse jene în cadrul actului masticației, etc

În aceste situații menținerea la un nivel acceptabil a statusului nutrițional se poate realiza prin intermediul :

Intubației de tip endo-esofagian

Unei intubații nazo-gastrice – cu precizarea că aceasta se poate realiza doar în situația în care dimensiunea lumenului esofagian depășește valoarea de 1 cm – această metodă nu este recomandată în cazul cancerelor aflate în stări avansate

Grețurile, vărsăturile, durerile abdominale, diareea

Numeroase citostatice generează diverse reacții adverse ce se manifestă sub forma grețurilor, a vărsăturilor, a durerilor abdominale ori a diareei, manifestări ce pot să apară curent, dar și după ședințele de tratament.

În acest caz, pacienților oncologici li se recomandă să evite mâncatul după realizarea curelor terapeutice, în paralel cu acordarea unei atenții deosebite poziției adoptate de corp pe perioada meselor. Și asta datorită faptului că în anumite posturi este favorizat refluxul gastro-esofagian sau se intensifică simptomatologia specifică durerilor abdominale.

În cazul în care pacientul reclamă constant grețuri și vărsături, se recomandă ca, în paralel cu medicația de tip antiemetică administrată să se uzeze zilnic de apă rece din abundență, în acest fel evitându-se apariția unei eventuale deshidratări.

Principalele cauze ce pot determina apariția grețurilor și a vărsăturilor pot fi clasificate astfel:

Cauzele datorate cancerului, în categoria cărora se remarcă:

Hemoragia gastrică

Gastro-pareza – respectiv neuropatia viscerală de tip para-neoplazică

Constipația

Ocluziile intestinale

Ascita masivă

Hepato-megaliei

Tusea incontrolabilă

Hipertensiunea la nivel intra-cranian

Stările de anxietate

Durerilor de intensități deosebite

Insuficienței renale

Hipercalcimiei

Infecțiile diverse, asociate cancerului

Colicilor abdominale

Cauzelor datorate tratamentului impus în cazul pacienților diagnosticați cu cancere, respectiv:

Chimioterapia

Radio-terapia

Medicamentelor diversele

Estrogenilor, etc

În cazul diareei, se impune a se preciza faptul că aceasta este în mod frecvent remarcată în cazul infecțiilor cu HIV, în cazul pacienților diagnosticați cu cancer principalele cauze ale apariției acesteia constând în:

Cauze de natură mecanică – în care poate fi inclusă ocluzia intestinală, colostomiile, fistulele ileocolice, diversele intervenții chirurgicale în urma cărora se realizează scurtări de intestin, etc

Cauze de natură funcțională – incluzând dietele pacienților diagnosticați cu cancere, o potențială blocare a plexului celiac, neuropatiile viscerale, simtatectomia lombară, etc

Cauzele determinate de tratamentele diverse aplicate pacienților ce au fost diagnosticați cu cancer – incluzând nu doar tratamentul medicamentos, ci și radio-terapia, chimioterapia, etc

Diverse alte cauze, cum ar fi:

Colitele ulcerative

Sindromul intestinului iritabil

Gastroenteritele

Diabetul zaharat, etc

În situația apariției diareei, se recomandă:

Evitarea diverselor produse în conținutul cărora este inclusă cofeina – cafeaua, ceaiurile tari, diversele băuturi ce au conținut de cola, etc

O limitare a consumului produselor lactate, produse ce pot să agraveze simptomele – lapte, iaurt, înghețată, budinci, etc

Evitarea diverselor alimente cu potențial agravant al diareei, precum untul, margarina, alimentele grase, mazărea, produsele prăjire, fructele uscate, spanacul, lactatele integrale, etc

În situația în care diareea este asociată cu balonare, cu crampe abdominale ori cu flatulență, se recomandă evitarea consumului de varză, de conopidă, de bere, de ceapă verde, de băuturi carbogazoase, etc

Anorexia

Marea majoritate a pacienților ce au fost diagnosticați cu cancer și care se află în stare terminală nu mai prezintă un interes semnificativ pentru alimentare și nici pentru consumul lichidelor. În urma numeroaselor studii ce au fost realizate de-a lungul anilor în domeniu, s-a reușit evidențierea și a diverselor cauze ce pot să determine un comportament de tip anorexic la pacienții ce suferă de cancer, cele mai des remarcate fiind:

O anumită frică de vărsături ulterioare

Sațietatea precoce

Alimentele ce sunt percepute ca având un gust neplăcut

Deshidratarea

Durerile intense

Stările de oboseală prelungită

Constipația

Uremia

Hiper-calcemia

Unele medicamente

Stările de anxietate

Stările depresive

Hiponatremia

În vederea stimulării apetitului persoanelor diagnosticate cu cancer pot fi utilizați:

Corticosteroizii – și-au dovedit eficiența în peste 50 % dintre cazuri, efectul acestora fiind, din păcate, de scurtă durată

Progestativele – efectul acestora este unul de durată, pe parcursul aplicării înregistrându-se și o anumită creștere ponderală

Deshidratarea

În marea majoritate a pacienților diagnosticați cu cancer, se remarcă un dezinteres nu doar pentru alimentele în stare lichidă, ci și pentru cele în stare lichidă, aceștia preferând deseori să își umezează în mod repetat mucoasa bucală.

Există însă și situații în care acești pacienți se deshidratează ca urmare a vărsăturilor acute, a diareei, ca și a poliuriei, situații în care se impune o rehidratare parenterală, în regim de urgență.

În cazul rehidratării parenterale de urgență se remarcă mai multe indicații, respectiv:

Pacientul acuză simptome complexe ale deshidratării, incluzând senzația permanentă de sete, delirul, starea generală de rău

Nu se poate realiza o alimentare a pacientului prin intermediul căii orale

Tratamentul de tip simptomatic, remarcat în cazul vărsăturilor, a diareei, ca și în cazul disfagiei severe

Pacienții ce prezintă o stare relativ bună la nivel general – în special în cazul cancerelor de tip O.R.L.

La solicitarea pacientului ori a familiei acestuia, perfuzarea având rolul tratamentului simptomatic, nu al vindecării

Dispepsia

Dispepsia, disconfortul ce este resimțit de către pacienții diagnosticați cu cancer în special la nivelul dedicat abdomenului superior, include un complex de simptome, ce au grade de manifestare diferită, sesizate în procente variabile la pacienți, în funcție și de localizarea cancerului, respectiv:

Simptomul durerii epigastrice – se manifestă cu precădere la nivel post-prandial

Sindromul disconfortului epigastric

Starea precoce de sațietate

Senzația distensiei epigastrice

Senzația penitudinii gastrice de tip post-prandial

Arsuri de tip retrosternal, grețuri, vărsături, sughițuri

Și în cazul dispepsiei se remarcă diverse cauze declanșatoare, ce pot fi delimitate astfel:

Dispepsia determinată de cancer, ce include :

O capacitate stomacală destul de diminuată – determinată de rezecții, de linite plastice, ca și de ascite

Gastropareze – respectiv neuropatii viscerale de tip paraneoplazice

Dispepsia determinată de tratamentul aplicat pacientului, ce include :

Tratamentul de tip post-chirurgical – esofagita de reflux, post-gastrectomia

Radioterapia – realizată la nivel epigastric ori la nivelul coloanei lombare

Diversele tratamente medicamentoase – ce pot determina o iritare la nivel gastric

O evacuare gastrică de tip întârziat

Dispepsia determinată de diversele cauze ce sunt asociate cancerului, în care se remarcă:

Un aport diminuate de alimente, respectiv de lichide

Candidoza la nivel esofagian

O anumită stare de anxietate, ce poate genera aerofagia

Dispepsia determinată de diverse alte cauze, între care enumerăm:

Dispepsia de tip organic – incluzând litiaza biliară, ulcerul peptic, insuficiența renală de tip cronic, refluxul esofagian, etc

Dispepsia de tip non-ulceros – ce include aerofagia, ca și diversele tulburări de motilitate

Ocluziile intestinale

În situația ocluziilor intestinale remarcate la pacienții ce au fost diagnosticați cu cancer, cauzele principale ale acestora se datorează:

Masei tumorale

Numeroaselor efecte secundare aferente tratamentului :

Fibroze ischemiante

Efecte post-iradiere

Efecte aderente, etc

Diverselor tulburări de tip funcțional

Medicamentației, ce poate:

Genera o hiper-segmentare la nivel intestinal

Interfera cu diversele transmiteri nervoase de tip parasimpatice

Genera ileus paralitic, drept efect al diverselor hemoragii intramurale multiple, etc

Unor afecțiuni benigme diverse – se remarcă hernia strangulată

Cașexia – reprezintă o scădere ponderală deosebită a pacientului ce a fost diagnosticat cu cancer, scădere ce este deseori însoțită și de o anumită atrofie la nivel muscular. Demn de precizat este faptul că această cașexie, despre care se va face vorbire pe larg în conținutul capitolelor următoare ale prezentei lucrări, poate să se manifeste și drept un sindrom, respectiv cașexie/anorexie.

CAPITOLUL 2. CAȘEXIA – DELIMITĂRI CONCEPTUALE

Cașexia, așa după cum deja s-a menționat, se manifestă printr-o scădere ponderală deosebită, sesizată în cazul pacienților diagnosticați cu cancer, reducere în greutate ce în marea majoritate a cazurilor este urmată și de atrofii musculare.

Așa cum se cunoaște, pe perioada derulării formelor diverse de tratament dedicate cancerului, alimentația ocupă un loc deosebit de important în menținerea stării de sănătate a pacientului.

Astfel, în cazul unei alimentații corespunzătoare și corecte, aplicată atât înaintea tratamentului de cancer aplicat pacientului, cât și în timpul și respectiv ulterior acestuia, îi poate fi de un real ajutor pacientului, acesta fiind nu doar mai rezistent în fața diverselor provocări ce pot fi sesizate pe perioada tratamentului, ci și mai încrezător în forțele proprii, cu o atitudine de tip pozitiv.

Din păcate, în mai mult de jumătate din cazurile diagnosticate cu cancer, se remarcă nu doar o scădere în greutate deosebită, ci și un status nutrițional foarte deficitar, modificările fiind sesizate încă din primele faze ale stabilirii diagnosticului.

Demn de remarcat este faptul că aceste grade dedicate deficitelor pot fi deosebit de variabile, ele depinzând în principal de tipul cancerului ce a fost diagnosticat.

În aceste condiții, o atenție deosebită în cazul pacienților ce au fost diagnosticați cu diverse forme de cancer, este acordată prevenirii scăderii ponderale, mai ales în cazul pacienților:

Ce prezintă un risc crescut al diminuării involuntare a greutății

Ce prezintă diverse forme ale malnutriției

Ce sunt supuși diverselor tratamente dedicate afecțiunilor tractului gastro-intestinal

În paralel, se urmărește și o anticipare a diverselor reacții de tip advers ale tratamentelor aplicate pacientului, ca și ale simptomelor pe care acesta le poate prezenta, reacții ce pot să interfeze la un moment dat cu procesul de alimentare, determinând:

O anumită alterare a mirosului

Alterarea gustului

Stări de inapetență

Grețuri

Vărsături

Diverse modificări semnalate la nivelul tranzitului intestinal

Disfagia

O reducere considerabilă a masei musculare

Constipație/diaree

Dureri intense

Stări de fatigabilitate

Stări de anxietate

Stări de depresie

De asemenea, deseori se poate remarca și apariția malnutriției, situație în care pacientul respectiv poate resimți frecvent:

Stări accentuate de oboseală

Stări de slabiciune

O reducere a rezistenței la infecții

Diminuarea rezistenței la tratamentele specifice afecțiunii diagnosticate

Nu în ultimul rând, se impune a se menționa și faptul că scăderea greutății unui pacient oncologic are ca efect:

O alterare a calității vieții acestuia

O anumită interferare cu tratamentul specific cancerului

Prelungirea duratei dedicate recuperării

Creșterea perioadei de vindecare

Creșterea riscului dezvoltării unor potențiale complicații

Demn de menționat este faptul că în peste 50% din numărul total al pacienților ce prezintă o formă de cancer avansată se remarcă și cașexia, cei mai afectați fiind pacienții ce suferă de diverse cancere pulmonare ori de tumori localizate la nivel intestinal sau gastric.

Numeroasele studii realizate de-a lungul anilor în domeniu au reușit să evidențieze faptul că nu se poate corela cașexia cu stadiul afecțiunii ori cu respectivul aport alimentar al pacienților diagnosticați cu cancer, aceasta putând precede diagnosticului clinic și putându-se remarca inclusiv în cazurile tumorilor mici, de tip primar.

Se poate afirma că prin cașexie se înțelege sindromul para-neoplazic ce poate fi exacerbat de o serie întreagă de factori, cum ar fi:

Vărsăturile

Diareea

Anorexia, însoțită de o diminuare a aportului caloric, respectiv alimentar

O obstrucție intestinală

Diversele efecte secundare ce însoțesc tratamentul specific în cazul cancerului – radioterapie, chimioterapie, chirurgie, etc

Fenomenul pierderii proteinelor, datorat hemoragiilor ori ulcerațiilor

Astfel, cașexia apare fie ca urmare a afecțiunii diagnosticate, fie ca urmare a terapiei aplicate pacienților, ea fiind o formă frecventă de manifestarea neoplaziei, ce poate fi suspectată în diverse situații, respectiv:

În cazul în care se sesizează o scădere ponderală, într-o perioadă de șase luni, ce este mai mare decât procentul de 5 % înregistrat în raport cu greutatea premorbidă a pacientului

În cazul în care, într-o perioadă de șase luni, scădere ponderală este mai mare de 10 % din totalul greutății premorbide a pacientului (cașexia este în această situație certă)

În cazul în care se înregistrează o valoare a albuminei serice mai mică de 3.5 grame /%

Fiind considerat un complex sindrom, cașexia se poate manifesta la nivel clinic în diverse forme, respectiv:

Scăderea progresivă și involuntară, înregistrată la nivelul greutății unui pacient ce a fost diagnosticat cu cancer

O diminuare deosebită a apetitului respectivului pacient

Diverse modificări de tip bio-chimic

Chiar dacă uneori se foloseste termenul S.A.C., dedicat sindromului cașexie-anorexie, nu întotdeauna cașexia poate fi asociată anorexiei.

La nivel clinic, S.A.C. se remarcă ca urmare a :

Unei scăderi marcante a greutății pacientului cu cancer

Prezenței anorexiei

Unei stări de fatigabilitate

Diverselor alterări sesizate la nivelul sensibilității gustative

Stărilor letargice ale pacientului

Diverselor afecțiui dentare de tip dureror, ce îl pot împiedica pe pacient să se alimenteze în mod corespunzător

Unei anumite anemie – se remarcă o paloare la nivelul tegumentelor

Diverselor edeme – se remarcă hipo-albuminemia

Unei sensibilități la durere deosebită

De asemenea, tulburărilor organice sesizate la pacienții oncologici li se adaugă frecvent și diverse tulburări de natură socio-psihologică, cele mai des întâlnite fiind :

Pierderea încrederii pacientului, ca urmare a imaginii corporale deformate

Sentimentul fricii

Sentimentul izolării în societate și uneori chiar și în familie

În domeniul dedicat efectelor clinice aferente cașexiei, se remarcă:

Un risc mult mai mare raportat la morbiditate, respectiv mortalitate

O diminuare a gradului de toleranță

Un răspuns inadecvat al pacientului în fața diverselor tratamente specifice afecțiunii, în raport cu pacienții ce au o nutriție/dezvoltare nutrițională normală

O alterare deosebită a statusului dedicat imunității

O creștere a costurilor dedicate tratamentului specific

Semnalarea decesului, ca urmare a diverselor complicații nutriționale potențiale – se remarcă în aproximativ 20 % dintre cazurile pacienților ce prezintă cașexie

Epidemiologia

De-a lungul anilor, s-a reușit demonstrarea faptului că aproximativ 40 % din numărul total al pacienților oncologici prezintă, pe perioada tratamentului urmat, cașexie, cel mai des aceasta fiind întâlnită în cazul :

Cancerelor esofagiene – aproximativ 79 %

Cancerelor din zona O.R.L. – aproximativ 40 %

Cancerelor pancreatice

Trebuie menționat faptul că frecvența diverselor tulburări de nutriție este una variabilă în cazul pacienților oncologici (respectiv în intervalul 20% – 85%), acestea nefiind în mod obligatori corelate cu stadiul evoluției cancerului, chiar dacă s-a demonstrat faptul că cel mai adesea cașexia se remarcă în cazul cancerelor în stare avansată.

Fiziopatologia

Mecanismele aferente cașexiei de tip neoplazic sunt destul de complexe, cașexia nefiind o înfometare a bolnavului (ce se poate produce în momentul în care neoplazia determină un anumit sindrom inflamator de tip generalizat). De asemenea, prin intermediul suplimentării nutriției pacientului oncologic nu se poate vorbi de o unică modalitate de restabilire a stării de nutriție a acestuia, din acest motiv tratamentul nutrițional fiind principiul terapiei tumorale.

În ceea ce privește diagnosticarea cașexiei, aceasta are în vedere în principal istoricul scăderii ponderale substanțiale, scădere ce este asociată cu:

Diversele semne clinice de tip obiectiv privind o scădere considerabilă a masei musculare

Evidențierea nivelelor crescute aferente proteinelor ce se află în fază acută – în speță proteina C reactivă

Demn de menționat este faptul că aceste proteine, pe fondul scăderii masei proteice, sintetizează hepatic, ele având în rol deosebit în cadrul proceselor inflamatoare, ca și al celor de tip anti-inflamator. În această situație se remarcă faptul că bolnavii manifestă un metabolism bazal în creștere.

Conform specialiștilor, cașexia reprezintă procesul complex, de tip distructiv, ce se remarcă (chiar și în prezența unui aport nutrițional, respectiv energetic adecvat) ca urmare a :

Pierderii masei musculare scheletice

O deteriorare considerabilă a metabolismului glucidic

Deteriorarea metabolismului proteic

O deteriorare apreciabilă a metabolismului lipidic

Tipuri de cașexie

Cașexia poate fi :

Cașexie primară

Cașexie secundară

Cașexia primară

Cașexia primară este determinată de:

Diversele schimbări metabolice – generate în principal de un efect al citokinelor de tip direct

Un răspuns de tip inflamator al respectivei tumori

Diverși mediatori aferenți fie procesului de tip inflamator, fie proteinelor ce se află în faza acută

Din păcate, acest tip de cașexie este destul de dificil de ameliorat ori de tratat, ea fiind agravată de :

Diversele proceduri chirugicale la care este supus bolnavul

Tratamentul aplicat – în speță de radioterapie

Trebuie precizat faptul că acestă cașexie se ameliorează/tratează cu destul de mare dificultate datorită faptului că ea nu reprezintă un rezultat al unei privări nutriționale a pacientului oncologic, ci este determinată de :

O creștere deosebită a consumului energetic

O creștere a sintezei proteinelor aflate în faza acută – ca urmare a consumului de proteine musculare

O creștere a proteolizei

Creșterea turn-overului aferent glucozei

O creștere a lipolizei

O creștere a corpilor cetonici

O scădere a proteinelor musculare

Influența tumorii:

Fenomenul inductor aferent lipolizei – P.I.F.

Fenomenul mobilizării lipidice – F.M.L.

O disfuncție de tip autonom, ce se remarcă mai ales în cazul cancerelor în stadiu avansat, ea fiind generată de:

Sindromul pseudo-obstructiv

Gastroparezei

Constipației

Diareei, etc

Cașexia secundară

Acest tip de cașexie se tratează deseori, ca urmare a faptului că aceasta este determinată:

De respectiva tumoare

De diversele complicații de tip terapeutic

În cazul acestui tip de cașexie, se remarcă mai mulți factori agravanți, cel mai frecvent întâlniți fiind:

Stările de disconfort

Deshidratările

Durerile

Ocluzia intestinală

Constipația

Xerostomia

Disfagia

Vîrsăturile

Unele anomalii ale gustului

Infecțiile

Delirul, etc

Etiologie

Efecte locale ale diverselor terapii anti-canceroase

Cașexia se remarcă în mod frecvent în cazul pacienților oncologici ale căror afecțiuni generează:

O obstrucționare mecanică

Anorexie

Diverse alterări de tip metabolic

De asemenea, aceasta poate fi declanșată și de terapiile asociate cancerului.

Demn de semnalat este faptul că în cazul cancerului esofagian se remarcă mai puțin cașexia primară.

Diversele deteriorări ale statusului nutrițional ale bolnavului oncologic sunt în mod invariabil determinate de interferența anatomiei normale cu tratamentele chirurgicale ce îi sunt aplicate.

În cazul chimioterapiei se remarcă prezența :

Grețurilor

Anorexiei

Vărsăturilor

Diverse mucozități – anti-metaboliți

În situația radioterapiei, se sesizează:

Apariția disfagiei

Prezența odinofagiei

Mucozități severe

O diminuare a secreției salivare – însoțită de xerostomie

Ca urmare a iradierii produse la nivelul abdomenului pacientului oncologic, se poate sesiza:

Apariția anorexiei

Emeza

Diverse dureri abdoninale

De asemenea, în cazul iradierii esofagului toracic, pacientul oncologic paote prezenta:

Esofagită

Vărsături

Stenoză

Disfagie

Fibroză

Astfel, se remarcă o interferență de tip fizic între consumul diverselor nutriente de către pacient și toate efectele locale cronice și acute anterior menționate.

În cazul cancerului esofagian, cel mai adesea se remarcă disfagia, aceasta survenind cu o oarecare întârziere (între trei luni – șase luni), ca urmare a faptului că esofagul, în marea majoritate a cazurilor, se destinde ușor, impunându-se astfel o invazie a acestuia pe minim patru centrimetri din lungimea sa.

De asemenea, există și bolnavi care sunt incluși, încă din momentul în care sunt diagnosticați, în categoria riscului nutrițional deosebit, aceștia reclamând:

Odinofagie

Reflux

Fistulă, în asocietere cu teama de a ingera alimente

Anomalii metabolice în cadrul cașexiei neoplazice

Carbohidrați

Este cunoscut faptul că în cazul tuturor tumorilor se remarcă o afinitate accentuată dedicată carbohidraților, aceștia fiind utilizați în mod ineficient în :

Gluconeogeneză

Glicoză anaerobă

În aceste situații, organismul ajunge să consume camtități extrem de mici de carbohidrați, motiv pentru care se recomandă introducerea în alimentația pacientulu oncologic a unei cantități consistente de fibre vegetale, acestea având capacitatea de a stimula peristaltica.

Și asta deoarece este cunoscut faptul că produșii de catabolism ai fibrelor vegetale (respectiv acizii grași ce au catene scurte) reprezintă elemente primordiale în cadrul nutriției intestinale.

În cazul pacienților oncologici se pot remarca numeroase modificări la nivelul metabolismului glucidic, cele mai des întâlnite fiind:

Stocarea glicogenului

Reducerea nivelului sanguin al glucozei

Diminuarea gradului de utilizare musculară al glucozei

Dezvoltarea considerabilă a producției endogene a glucozei – ca urmare a gluconeogenezei hepatice

Dezvoltarea gradului de utilizare tumorală a glucozei – are loc o majorare a producției lactat

O anumită intolerață la glucoză

O rată mult mai crescută a gradului de recirculare a glucozei – se remarcă o activare a ciclului Cori

Rezistență periferică dezvoltată la insulină

Lipide

Datorită faptului că celulele de tip tumoral se dovedesc a fi destul de deficitare în domeniul enzimelor ce sunt necesare beta-oxidării, se remarcă o utilizare a lipidelor în exces, fenomen diferit de restul acțiunilor ce se produc la nivelul organismului.

De asemenea, în domeniul dedicat sistemului imun, se impune acordarea unei atenții deosebite raportului acizilor grași omega 3, respectiv omega 6, știut fiind faptul că răspunsul imun al organismului se ameliorează în mod considerabil în situația modificării dietei bolnavului, cu un accent pus pe acizii grași omega 6.

Și în această situație se remarcă numeroase modificări la nivelul metabolismului lipidic, dintre care amintim:

O diminuare a activității aferente lipazei lipo-proteice

O creștere a lipolizei

O stocare a lipidelor

O creștere semnalată la nivelul trigliceridelor serice

O creștere a gradului de recirculare a glicerolului

Proteine

În cazul pacienților oncologici se remarcă o creștere considerabilă a proteolicei, ceea ce va determina :

O scădere deosebită a masei musculare

O pierdere la nivelul proteinelor funcționale

De asemenea, se remarcă o deficiență deosebită a aminoacidului glutamină, ce este primordial în cadrul procesului de consolidare a răspunsului imun, ca și în ceea ce privește integritatea la nivelul mucoasei intestinale.

Demn de semnalat este faptul că aminoacidul glutamină este de asemenea folosit în mod exagerat și de respectiva tumoră, creșterea tumorală putând fi (cel puțin la nivel teoretic) accentuată de o exagerare a consumului acestui aminoacid.

În cazul pacientului oncologic se pot remarca numeroase modificări la nivelul metabolismului proteic, cele mai frecvent sesizate fiind:

O balanță negativă a nitrogenului

O dezvoltare a nivelului recirculării proteice generale

O diminuare a ratei de sinteză

O dezvoltare a ratei sintezei proteice hepatice

O dezvoltare a catabolizării la nivelul proteinelor musculare scheletale

Anomaliile citokinelor

În marea majoritate a cazurilor pacienților oncologici se remarcă o activare a diverselor procese de tip pro-inflamatoriu, însoțite de o eliberare a citokinelor rumorale, cum ar fi:

T.N.F. – factor de necroză tumorală – cașexină

IL – 1 – interleukina 1

IL 6 – interleukina 6

I.F.N. – interferon gamma – factorul de tip inhibitor al leucemiei, etc

Toți acești factori anterior menționați au capacitatea de a genera numeroase perturbări deosebit de importante la nivelul complexului de metabolisme, respectiv:

O creștere a lipolizei

O creștere a rezistenței la insulină

O creștere a oxidării lipidice – ceea ce va duce la pierderea considerabilă a masei adipoase

O creștere a proteinelor fazei acute

O dezvoltare a circuitului proteic

Ca urmare a acestor alterări metabolice, ce pot fi deosebit de profunde, se va remarca o impiedicare a procesului de refacere a masei proteice, chiar și în prezența unui aport suplimentar de nutrimente.

În acest context, se sesizează o diminuare a speranței de viațî a pacientului oncologic, inclusiv în prezența aportului exogen al nutrimenelor diverse.

Evaluarea cașexiei

Numeroasele tulburări de tip nutrițional ce sunt sesizate în cazul pacienților oncologici sunt asociate cu o creștere a morbidității, dar și a mortalității, context în care numeroasele investigații realizate acestora au în vedere și o evaluare a riscului nutrițional al respectivilor pacienți.

Evaluarea stării nutriției pacienților

În vederea realizării unor intervenții nutriționale cât mai eficiente, se impune o identificare a pacienților oncologici ce prezintă riscul malnutriției, identificare ce trebuie să se realizeze înaintea apariției primelor deficite de tip ireversibil, respectiv la nivelul :

Greutății pacienților – modificările acesteia sunt deosebite

Statusului funcțional

Gustului pacienților – modificările sunt, de asemenea, destul de semnificative

Statusului simptomatic

Proceselor biochimice – se remarcă serioase modificări

Ingestiei diverselor alimente

Markerilor proteici viscerali

În domeniul evaluării nutriționale a pacienților oncologici se remarcă :

Anamneza

Aceasta are în vedere:

Apetitul pacientului oncologic – se are în vedere chestionarul ori scala analogă numerică – vizuală, cu limitele 0 – 10

Alimentația pacientului – mâncărurile preferate ale acestuia

Tulburările digestive

Tulburările de deglutiție

Modificările de gust reclamate

Scăderea ponderală a pacientului, înregistrată pe perioada ultimelor două luni

Istoricul afecțiunii

Aportul caloric/zi, ce se calculează la nivel retrospectiv al unei săptămâni, avându-se la bază tabele speciale

Factorii specifici prognosticului – pe baza acestora se poate delimita riscul potențialei apariții a malnutruției

Examinare clinică

Se are în vedere:

Scăderea masei musculare a pacientului, ce poate include:

Omoplații proeminenți

Fose temporale mult scobite

Membre inferioare/superioare subțiate, etc

Diversele deficite de tip nutrițional, cum ar fi :

Keiloza în cadrul deficitului acidului folic

Koilonichia în cadrul anemiei feriprive

Măsurătorile antropometrice

Aceste măsuri includ:

Înălțimea pacientului

Greutatea

Nivelul grosimii pliului cutanat – acesta este de regulă măsurat la :

Nivelul tricepsului

La ½ din distanța de la umăr la cot

Nivelul brațului non-dominant

O evaluare a catabolismului muscular – măsurarea nivelului de N din urina pacientului, pe durata unui interval de 24 ore

Testele de imuno-competență

Aceste teste– hipersensibilitatea întârziată, au în vedere:

Testarea cutanată la diversele antigene comune

Numărul limfocitelor din cadrul sângelui periferic

Demn de menționat este faptul că o perturbare a diverselor reacții imune nu este caracteristică deficitelor nutriționale, aceasta fiind în mod frecvent remarcată și în cazul pacienților ale căror cancere sunt în stare avansată și care au o stare nutrițională bună.

Biochimia

Are în vedere :

CRP – proteica C reactivă – markerul inflamației, ca și proteina fazei acute

Albumina serică – în absența unei inflamații este markerul stării de nutriție

Prealbumina

Transferina serică

Indicele creatininei – respectiv raportul stabilit între cantitatea creatininei ce este eliminată de pacientul oncologic în decursul a 24 de ore, în urină / cantitatea creatininei eliminate de un adult sănătos în același interval de timp, cu mențiunea că acesta trebuie să aibă același sex, respectiv vârstă și înălțime cu pacientul oncologic

Diverse alte analize

Se remarcă:

Glicemia – respectiv rezistența la insulină

Indicii eritrocitari – în ceea ce privește deficitul de Fe

Testele hepatice – respectiv funcția hepatică

Creatinină, ureea – statusul renal

Principiile de evaluare

În domeniul parametrilor aferenți riscului nutrițional se remarcă :

O modificare considerabilă a greutății pacientului

O modificare a strării generale – respectiv o modificare a statusului funcțional

O modificare a diverselor constante biologice

O modificare de tip simptomatic – anamneza diverselor simptome nou-remarcate

O modificare a diverșilor markeri proteici viscerali

În domeniul dedicat mijloacelor diverse privind identificarea unor carențe alimentare, se remarcă:

Anamneza

Examen clinic

O evaluare a scăderii ponderale

Un interogatoriu alimentar

Un bilanț biologic, incluzând:

Nivelele serice de albumină

Nivelele serice de transferină

Nivelele serice de prealbumină

Evaluare clinică

Aceasta este considerată a fi cea mai facilă metodă în domeniul aprecierii statusului nutrițional al unui pacient, cu mențiunea că este recomandată evitarea unei supravaluări atît a anamnezei, cât și a examinării fizice.

În ceea ce privește anamneza, aceasta are capacitatea de a conferi diverse informații/repere importante în domeniul aprecierii evaluării nutriționale a pacientului. Spre exemplu, o gastrectomie de tip parțial poate determina apariția:

Sindromului dumping

Insuficienței de fosfați

Diareei

De asemenea, în cazul unei pancreatite cronice se poate remarca atât asocierea cu diverse deficiențe semnalate la nivelul vitaminelor de tip hidro-solubil, cât și o potențială asociere cu steatoreea.

În ceea ce privește impactul determinat de diversele tulburări nutriționale, se poate aprecia că acesta este unul deosebit, statusul nutrițional al pacientului oncologic fiind în strânsă corelație cu diverși factori, precum:

Rata răspunsului la tratament

Rezecabilitatea chirurgicală

O creștere a gradului de toleranță la tratamentul aplicat

O perioadă de spitalizare mai redusă

Creșterea capacității pacientului de completarea secvenție terapeutice respective

Creșterea perioadei de supraviețuire

Este recunoscut faptul că diversele intervenții terapeutice de tip nutrițional au capacitatea de a ameliora statusul general al pacienților, în paralel cu :

Diminuarea morbidității

Scăderea mortalității post-operatorii

Reducerea gradului de susceptabilitate la infecții post-operatorii

Ameliorarea statusului imun al pacientului

În ciuda faptului că se remarcă încă diverse contradicții în ceea ce privește impactul diverselor intervenții terapeutice nutriționale asupra gradului de supraviețuire la nivel general a unui pacient, s-a dovedit faptul că, în cazul aplicării precoce a unei susțineri nutriționale adecvate, se va sesiza:

O ameliorare semnificativă a statusului nutrițional al pacientului

O inhibare a neo-glucogenezei, ca și a proteolizei, ce sunt asociate casexiei – se produce drept efect al reducerii sesizate la nivelul catabolismului

Atât prevenția depleției nutritive în cazul pacienților oncologici, ce manifestă diverse tulburări nutriționale de o severitate accentuată, ca și corecția acesteia, au capacitatea de a diminua ori chiar de a elimina mortalitatea, respectiv morbiditatea ce sunt asociate malnutriției.

Elemente nutriționale

În domeniul dedicat energiei necesare pacientului oncologic, ca și al distribuției diverselor nutrimente ale acestuia, se remarcă faptul că alimentația pacientului, ce este calculată avându-se în vedere greutatea standard a acestuia, se impune a fi una de tip normo-caloric (respectiv în intervalul 30 kcal/kg – 40 kcal/kg), repartiția fiind urmatoarea:

Carbohidrați (cu precădere fibre vegetale) în procent de 30 % – 45 %

Proteine (se recomandă un procent mărit al glutaminei) – în procent de 18% – 20 %

Grăsimi (se recomandă un nivel mai ridicat al acizilor grași omega 3) – în proporție aproximativă de 50 %

Rolul proteinelor în organism este complex, respectiv :

Rolul plastic – formarea și creșterea celulelor și a țesuturilor, în paralel cu refacerea țesuturilor și a celulelor uzate

Rol biocatalitic – proteinele favorizează diverse reacții ce se produc la nivelul organismului, în principal prin unificarea acestora cu parte dintre enzimele prezente în organism. Demn de menționat este că enzimele prezente în organism, ca și marea majoritate a hormonilor au natura proteică

Rol energetic – proteinele facilitează, prin intermediul arderilor din organism, producerea unei anume cantități de căldură, respectiv 4.1 calorii mari/gram. Trebuie menționat că rolul energetic este unul mult redus, comparativ cu rolul pe care în reprezintă la nivelul organismului lipidele și glucidele

Comparativ cu celelalte substanțe ce au rol energetic la nivelul organismului (respectiv lipidele și glucidele), proteinele sunt mult mai scumpe, ele având și o acțiune specifică mult mai mare.

Pentru arderea proteinelor, organismul uman cheltuiește din rezervele sale o cantitate deosebită de energie, cantitate mult mai mare comparativ cu cea necesară pentru arderea lipidelor sau a glucidelor.

Cercetările realizate în domeniu au evidențiat faptul că pentru obținerea a 100 de calorii prin intermediul proteinelor, organismul consumă din energia proprie 30 de calorii, metabolismul acestuia crescând cu 30%. Aceste aspect este unul deosebit de important în cazul în care se are în vedere stabilirea unui regim alimentar.În plus, în cazul proteinelor, arderea nu se realizează până la apă și implici dioxid de carbon, din metabolizarea acestora rezultând uree, acid uric, etc, subtanțe care sunt ulterior eliminate, în ciuda faptului că se remarcă o anumită energie de tip potențial.

Proteinele au un rol deosebit și în cadrul diverselor procese de imunitate, ale reușind să contribuie esențial la dezvoltarea rezistenței organismului în fața infecțiilor diverse.

De asemenea, datorită cantității de fosfor conținute, proteinele au și rolul de a stimula activitatea nervoasă centrală, un alt aspect demn de luat în considerare în cazul elaborării programului de nutriție al pacientului cașectic.

Proteinele sunt considerate pe bună dreptate ca fiind substratul elementar al celulei vii, ele stând la baza metabolismului, dar și a procesului de creștere și de reproducere. În plus, prin intermediul proteinelor, se realizează la nivelul organismului o serie întreagă de procese, dintre care merită amintite :

Constituirea hormonală

Realizarea substanței contractile de la nivelul muschilor

Realizarea anticorpilor

Constituirea enzimelor

Transformarea în lucru mecanic a energiei chimice

Proteine plasmatice

În categoria proteinelor plasmatice pot fi încadrate :

Hemoglobina sangvină – cu rol activ în procesul complex de transport al oxigenului

Albumina plastică

Aminoacizi cu lanțuri de tip ramificat – reprezentați de valină, izoleucină și leucină, ce au rol activ în stimularea unei refaceri musculare rapide. De asemenea joacă un rol esențial în diminuarea oboselii înregistrate la nivel central

Trebuie menționat faptul că atât albumina cât și hemoglobina sunt proteine plasmatice ce au un rol deosebit în cadrul proceselor complexe de transport, acestea putând fi reduse ca urmare a aportului insuficient, dar și prelungit de proteine, dar și al energiei (prealbumina – proteina ce leagă retinolul).

Albumina și hemoglobina reacționează în mod deosebit în cazul unor modificări de alimentație, motiv pentru care cele două proteine plamatice sunt deseori folosita și ca markeri în cadrul stresului nutrițional.

Întrucât așa numitele „proteine de transport” , în categoria cărora intră și hemoglobina, au un rol vital în cadrul lanțurilor metabolice ce intervin în procesul complex de producerea energiei, orice diminuare a acestora se va reflecta în principal la nivelul activității metabolice, cu efecte negative asupra performanțelor organismului.

Respectiv, în cazul hemoglobinei, o reducere a cantității de proteină plasmatică atrage după sine diminuarea cantității de oxigen ce este transportată la nivel celular, ceea ce va influența negativ capacitatea oxidativă a procesului de producerea energiei necesare.

În ceea ce privește pool-ul plasmatic al aminoacizilor, acesta constă în totalitatea aminoacizilor ce rezultă din cadrul proteinelor alimentare de tip post digestie, ca și absorbție, ce sunt metabolic disponibili și care sunt preluați în vederea sintetizării proteinelor de tip structural, ca și funcțional. Demn de menționat este faptul că reglarea compoziției pool-ului plasmatic al aminoacizilor se realizează strict, prin mecanisme complexe de feedback.

În ceea ce privește diminuarea aminoacizilor, se poate menționa :

Diminuarea aminoacizilor neesențiali – generează creșterea, la nivelul organismului, a sintezei acestora

Diminuarea aminoacizilor esențiali – realizată printr-o creștere a consumului de proteine ori prin degradarea unor anumite proteine funcționale conținute nu se poate compensa prin diverse sinteze de tip novo, motiv pentru care în practică, pentru compensarea pierderilor, se folosește aportul alimentar, ca și aportul medicamentos

Demn de menționat este faptul că aminoacizii plasmatici au un rol deosebit în cadrul metabolismului energetic produs la nivelul sistemului nervos central, aceștia fiind considerați drept niște precursori în cadrul gluconeogenezei, dar și pentru peptide și hormoni, ce au funcționalitatea de neurotransmițători.

Astfel, în cazul oricărei modificări survenite la nivelul compoziției plasmatice a aminoacizilor pot fi semnalate diverse modificări la nivelul sintezei proteice, ca și asupra stării de atenției, a stării psihice, cu instalarea senzației de oboseală cronică.

Proteine musculare

Aceste proteine, în categoria cărora intră actina și miozina, pe lângă aspectul funcțional semnificativ, ele constituie și cel mai impresionant pool din organism, prin furnizarea în condițiile unei slabe alimentări, a aminoacizilor.

În cazul fenomenului de distrugere al proteinelor musculare se poate remarca :

Eliberarea aminoacizilor ce sunt folosiți în cadrul gluconeogenezei – menținerea la un nivel normal al glicemiei

Asigurarea aminoacizilor esențiali – menținerea la un nivel normal a concentrației plasmatice

Eliberarea glutaminei – menținerea în limite normale a nivelului plasmatic, cu rol vital în cadrul procesului de menținere a funcțiilor intestinale și a statusului imunologic

Procesul de degradare al proteinelor, în asociere cu diminuarea sintezei, generează pierderi deosebite la nivel proteic, ce se vor reflecta îndeosebi la nivelul balanței azotate (devine negativă).

Proteine viscerale

Următorul pool de proteine, ce au un rol deosebit în cadrul schimburilor celulare generate de aminoacizi pe fondul oboselii, ca și al stresului ce poate fi indus de diversele cancere, este reprezentat, după mușchi, de către țesuturile viscerale.

Pe lângă acestea, se mai semnalează și alte proteine ce au un rol important în nutriția pacientului, respectiv :

Glicolul – se găsește în gelatină

Metionina – în brânzeturi, lapte, pește

Acid glutamic, acid aspratic, acid gamaaminobutiric

Lecitina, L-cisteină, carnitină, arginină, inozină, tirozină, L-taurină

Demn de semnalat este faptul că la nivelul organismului uman nu există nici un fel de depozit proteic, spre deosebire de situația hidraților de carbon ori a lipidelor (glicogen, respectiv trigliceride din cadrul țesutului adipos).

Întreaga cantitate a proteinelor funcționale din cadrul unui organism este în strânsă dependență cu funcția acestuia (respectiv lucrul mecanic deosebit atât la nivelul cordului cât și la nivelul mușchilor scheletului) o creștere a activității atrâgând după sine stimularea sintezei la nivelul proteinelor funcționale, cu hipertrofiere musculară. De asemenea, dezvoltarea necesităților metabolice ale organismului va atrage după sine o dezvoltare a numărului de enzime, în paralel cu creșterea mitocondriilor.

Este bine cunoscut faptul că organismul nu are capacitatea de a produce aminoacizi esențiali, motiv pentru care sunt necesare diverse alte surse proteice pentru oferirea acestora.

În perioada de creștere a organismului, se remarcă și o creștere a sintezei proteice, perioadele de boală ale organismului fiind caracterizate de o creștere degradărilor la nivel proteic. Și într-o situație și în cealaltă, atât cantitatea aminoacizilor, cât și cea a azotului din organism este mult mărită, pentru menținerea unui echilibru la nivelul balanței azotate impunându-se un aport corect de proteine.

La nivelul organismului, aminoacizii au capacitatea de a forma un pool funcțional atât în sânge, cât și în lichidele interstițiale, furnizarea acestora fiind determinată de o degradare a proteinelor diverse din alimente, ca și a proteinelor proprii.

Astfel, în situația unui aport corect al proteinelor alimentare, se remarcă în scurt timp o creștere a sintezei proteice, creștere generată de interacțiunea dintre aportul suplimentar de aminoacizi, ca și nivelul crescut de insulină.

Toți aminioacizii ce nu ajung să fie utilizați în cadrul sintezelor proteice, se oxidează ori se transformă în grăsimi și hidrați de carbon. Ca urmare a tuturor acestor procese, se remarcă menținerea în limite stricte atât a concentrației aminoacizilor din sânge, cât și a lichidelor tisulare.

Este cunoscut faptul că în perioada inițială a oricărei terapii agresive de tip oncologic (radioterapie, chimioterapie) mare parte dintre pacienți tolerează destul de greu atât alimentația naturală, cât și alimentația prin intermediul tubului de gastrotomă, intoleranța aceasta datorându-se în principal:

Vărsăturilor

Grețurilor

Unei leziuni produse la nivelul tractului gastro-intestinal

În situația în care se remarcă instalarea acestor tulburări, se recomandă adoptarea nutriției parenterale, revenirea la o nutriție enterală urmând a se relua pe măsură ce se remarcă semne de îmbunătățire a stării pacientului.

Diversele componente aferente nutriției enterale pot să fie introduse ulterior în cadrul alimentației orale a pacientului oncologic, fie ca forma hranei solide, fie a hranei lichide.

În situația în care se remarcă faptul că respectivul pacient are capacitatea de a se alimenta în mod normal, este recomandată componenta nutritivă anterior menționată, cu precizarea că se impune acordarea unei atenții deosebite atât aversității pe care acesta le poate avea în raport cu unele alimente, ca și a modului de modificare al funcției receptorilor, ceea ce va duce la o alterare post-terapeutic a gusturilor.

Specialiștii recomandă ca alimentația pacienților să includă cantități mici de alimente, cu un conținut aport energetic, proteinele animale fiind predominante. Demn de semnalat este faptul că pacienți trebuie să beneficieze de o alimentație de tip echilibrat, cât mai variată, care să includă alimente include în cele cinci grupe de bază, chiar dacă uneori, pe perioada derulării tratamentului, acest aspect poate fi destul de dificil de realizat.

De asemenea, se impune a se menționa că, pe întreaga durată a tratamentului, indiferent de stadiul acestuia, se impune acordarea unei atenții deosebite aportului proteic adecvat, fiind recomandate în special alimentele ce au un conținut limitat de grăsimi saturate – carnea slabă, peștele, ouă, produsele lactate degresate, carnea de pui, produsele lactate semi-degresate, legumele, semințele, etc.

Aportul de carbohidrați necesari organismului poate fi realizat prin consumul legumelor, cerealelor integrale, al fructelor, alimente cunoscute pentru conținutul în minerale, nutrițienți esențiali, vitamine și fibre. Se pot consuma în cantități reduse și porumb, fasole, mazări, cartofi, paste, spaghete, etc, acestea conținând de asemenea carbohidrați, fibre, dar și vitamine din complexul B.

CAPITOLUL 3. PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CAȘEXIEI

În topul fundamentelor avute în vedere în tratarea cașexiei se poziționează conceptul importanței pe care o deține masa musculară în procesul funcționării ideale a organismului, în cadrul activităților zilnice.

Din acest considerent se are în vedere menținerea masei proteice în limitele acceptabile ameliorării calității vieții unui pacient, o creștere a greutății acestuia fiind considerată benefică în situația în care aceasta se realizează prin intermediul dezvoltării masei proteice.

Scăderea ponderală progresiv-accentuată reprezintă o componentă importantă în cadrul biologiei aferente afecțiunii canceroase, iar în situația în care se reușește controlarea creșterii tumorale se poate aprecia că o terapie nutrițională corespunzătoare poate să prelungească supraviețuirea pacientului.

Marea majoritate a pacienților oncologici consideră că primordial este statusul nutrițional, în detrimentul evoluției afecțiunii neoplazice, considerație eronată, avându-se în vedere că o dezvoltare a aportului nutritiv nu influențează combaterea diverselor tulburări de natură nutrițională.

Respectiv, o creștere a consumului caloric în cazul pacienților ce suferă de cașexie neoplazică nu va atrage după sine o dezvoltare ponderală, principalul obiectiv avut în vedere fiind menținerea nivelului greutății.

Este cunoscut interesul deosebit al terapeuților în procesul menținerii statusului nutrițional al pacienților (poate fi o componentă paliativă), el având asupra acestora un impact psihologic deosebit, mai ales în condițiile în care nu este aplicat tratamentul activ al afecțiunii ori când acesta nu își dovedește eficiența.

Cea mai bună metodă în cazul pacienților cașexici, care reclamă o diminuare considerabilă a apetitului, ca și senzația sațietății precoce este administrarea alimentelor reduse ca și cantități, cu o densitate energetică mare, alimente ușor consumabile, ce trebuie incluse în mese cât mai frecvente.

O atenției deosebită se impune a fi acordată alimentației orale, în situația menținerii absorbiției de tip enteral aceasta fiind utilizată la maxim.

De asemenea, se impune o selectare a pacienților ce prezintă componente cașectizante, aceștia putând beneficia fie de nutriție enterală, fie de nutriție parenterală.

În cadrul obiectivelor ce sunt avute în vedere în cadrul tratamentului cașexiei se remarcă:

O prevenire a apariției subnutriției, respectiv tratamentul acesteia

O îmbunătățire a calității vieții pacientului

O susținere adecvată a administrării terapiei oncologice

Diminuarea potențialelor efecte adverse ale tratamentului oncologic

O creștere a efectelor anti-tumorale

Terapia farmacologică

Corticosteroizi

De-a lungul anilor s-a reușit evidențierea faptului că steroizii au capacitatea de acțiune pe perioade reduse, ei determinând:

O creștere a apetitului pacientului

Creșterea greutății corporale

Inducerea unei senzații de bine

De asemenea, se impune a se menționa faptul că steroizii sunt, în paralel, și agenți de tip catabolizanți, ei reușind inducerea topirii masei musculare a pacientului, mai ales în condițiile în care acesta este neoplazic, inactiv ori astenic.

Se recomandă administrarea matinală a dexametazonei (ulterior mesei) în doze de câte 4 mg, în special în cazul pacienților care au nevoie pentru un control al durerii, de diverși agenți de tip anti-inflamator.

În categoria efectelor secundare se remarcă:

Retenția fluidelor

Diversele modificări semnalate la nivelul statusului mental

Modificarea imunosupresiei

Miopatia proximală

Progestine

În această categorie se distinge medroxiprogesteronul acetat, acesta având capacitatea de a :

Mări pofta de mâncare a pacientului

Induce starea de bine

Crește greutatea corporală

Diminua senzația de oboseală, de epuizare

Se impune a se menționa faptul că medroxiprogesteronul acetat acțiunează cu precădere în dezvoltarea țesutului adipos, dezvoltarea masei proteice poziționându-se pe plan secundar.

De asemenea, tot în categoria progestinelor se remarcă și dozele de megestrol acetat (între 400 mg/zi – 800 mg/zi), substanța determinând numeroase efecte secundare, dintre care amintim:

Apariția hipertensiunii

Tromboza venoasă

Apariția edemului

Hiperglicemia

Agenți prokinetici

În această categorie se remarcă metoclopramidul, administrat înaintea meselor, el fiind activi atât în cazul pacienților ce se află sub tratamentul cu opioizi, cât și la pacienții ce prezintă vărsături cronice.

Terapii non-farmaceutice

În categoria terapiilor non-farmaceutice aplicate în cazul cașexiei remarcată la bolnavii oncologici, pot fi enumerate:

Exercițiile fizice – au rolul de a menține nivelul mesei proteice corporale, cu atât mai mult cu cât sunt asociate cu diverși agenți medicamentoși – androgenii

Ședințele de consilierea pacienților

O dezvoltare a aportului nutritiv, determinată de diverse metode de tip artificial (cum ar fi nutriția parenterală, sondele ori stomele), nu poate fi asociată cu o creștere a supraviețuirii ori cu îmbunătățirea calității vieții pacienților

Intervenția nutrițională

Are în vedere menținerea alimentației orale a pacientului oncologic cu cașexie, reechilibrarea acestuia presupunând:

Educarea în domeniul nutrițional

Consilierea psihologică

Identificarea dietei corespunzătoare

Administrarea suplimentelor alimentare, ce ar putea determina o creștere la nivel ponderal de până la 30 %

În ceea ce privește rația evaluată a unui pacient cu cașexie, prin prisma consumului energetic total, acestea se poate stabili avându-se în vedere greutatea corporală prezentă, respectiv:

În cazul pacientului imobilizat la pat – 20 kcal/kg/zi – 25 kcal/kg/zi

În cazul pacientului din ambulator – 30 kcal/kg/zi – 35 kcal/kg/zi

Rația alimentară evaluată zilnic poate fi atinsă :

Printr-o îmbogățire a alimentației pacientului cașectic cu diverse produse concentrate – zahăr, lapte praf, smântănă, maioneză, etc

Prin modificarea compoziției alimentelor incluse, respectiv:

Printr-o varietate a gusturilor, ca și a prezentării alimentelor

Alimente de tip omogen, cu o calitate nutrițională bună, respectiv calitate bacteorologică

Un aport energetic suficient, ce se va fracționa pe întreaga durată a unei zile

Prin folosirea produselor standardizate pentru completarea necesarului energetic:

Se impune folosirea acestora în momentul în care se constată diminuarea alimentației orale

Cantitățile administrate trebuie să fie în permanență adaptate gustului pacientului

În cazul pacienților care nu vor să se alimenteze, se recomandă:

Administrarea, de mai mult de șase ori pe parcursul unei zile, a unor cantități reduse de alimente, folosindu-se alimentele tolerate de către pacient

Aranjarea alimentelor pe farfurii/platori mici, în moduri plăcute ochiului

A se avea la îndemână diverse alimente disponibile, pentru situațiile în care pacientului îi este foame/îi revine pofta de mâncare

Acordarea unei atenții deosebite tratamentului disgenziei, xerostomiei, stomatitei

Administrarea vitaminelor, fără a face exces de acestea

Diete recomandate

În urma numeroaselor studii ce au fost realizate de-a lungul anilor în domeniu, s-a reușit evidențierea mai multor tipuri de diete care nu au prezentat riscuri pentru pacienți, cele mai cunoscute fiind:

Dietele macrobiotice (strict macrobiotice), respectiv:

Dieta Gerson

Dieta Mistletoe

Dieta Peau D’Arco

Dieta Chaparall

Diete hiper-mineralizate/ diete hiper-vitaminozice – acestea includ diverse vitamine în cantități zilnice, cum ar fi:

Vitamina A – peste 5000 UI/zilnic

Vitamina D – peste 1600 UI/zilnic

Vitamina B 6 – peste 200 mg / zilnic

Vitamina C – peste 250 mg / zilnic

Fe – peste 15 mg / zilnic, în condițiile în care acesta nu se dovedește a fi deficitar în mod evident

Zn – peste 25 mg / zilnic – poate ca pe perioada chimioterapiei să altereze excreția renală

Cr – peste 200 micrograme/ zilnic – de asemenea poate altera în timpul chimioterapiei excreția renală

De asemenea, se impune a se menționat faptul că orice fel de anti-oxidant, care este administrat în exces are capacitatea de a determina:

O stare de tip pre-oxidativ

Malabsorbția diverșilor alți antioxidanți – în acest sesn se poate exemplifica cazul vitaminei E, care administrată într-un volum zilnic mai mic de 800 UI nu cauzează pacienților care nu au un deficit al vitaminei K și care nu sunt tratați cu elemente anti-coagulante

Nutriție enterală

Acest tip de nutriție (N.E.) este considerată a fi cea mai preferată formă de alimentare în cazul pacienților ce prezintă un tract gastro-intestinal în stare de funcționare, în ciuda faptul că cercetările ce au fost realizate în domeniu nu au reușit să evidențieze avantajele clare ale acesteia în cadrul tratamentului cașexiei semnalată la bolnavii oncologici.

Cu toate acestea, s-a reușit evidențierea influenței nete pe care o are acest tip de nutriție, în raport cu nutriția parenterală, ea fiind recomandată în cazul cancerului de esofag, a cancerelor O.R.L, ca și în cazul pacienților ce prezintă tumori mediastinale, când se folosesc citostaticele ori iradierea, iar alimentația orală poate să se deruleze cu destul de mare dificultate.

Nutriția enterală se poate institui și în cadrul unui scop paliativ, respectiv în cazul pacienților ce nu se află sub tratament și totuși nu reușesc să se alimenteze (cum ar fi pacienții ce prezintă tumori ale tractului digestiv superior), în ciuda faptului că au statusul de performanță bun și un apetit relativ normal.

Nutriția enterală poate fi administrată prin intermediul :

Tubajului digestiv – prin folosirea tuburilor flexibile de poliuretan/silicon, cu diametru redus și care are capacitatea de a permite o administrare ideală a formulei enterale ce se utilizează. Se remarcă:

Tubajul naso-gastric

Tubajul faringo-gastric

Tubajul eso-gastric

Tubajul naso-duodenal

Tubajul naso-jejunal

Orificiului de stomă – care se realizează prin procedură chirurgicală ori endoscopic (este recomandat în cazul unei nutriții enterale pe perioadă îndelungată). Se remarcă:

Gastrostomia

Jejunostomia

În categoria avantajelor prezentate de nutriția enterală pot fi enumerate:

Menținerea masei mucoasei intestinale

Menținerea funcție imune a mucoasei intestinale

Menținerea activității enzimatice de la nivelul vilozităților

Menținerea unui echilibru la nivelul mediului bacterial intestinal

Menținerea funcției de barieră la nivelul mucoasei intestinale

Ameliorarea diverselor efecte sesizate ulterior chimioterapiei, respectiv radioterapiei

În vederea dovedirii unei eficacități ridicate, se recomandă instaurarea nutriției enterală cât mai precoce, de preferat anterior demarării tratamentului oncologic.

În ceea ce privesc contraindicațiile nutriției enterale, se remarcă:

Diversele tulburări ale motilității intestinale

Hemoragia digestivă superioară

Ocluzia mecanică

Pancreatita acută

Fistulele intestinale

Sindromul sever al malabsorbției

Vărsăturile severe ori diareea – în acest caz nutriția enterală poate să agraveze depleția lichidiană

Gastrostomia

Este indicată în cazul pacienților:

Care nu au capacitatea de a se alimenta în mod suficient

Ce suferă de diverse forme ale cancerului din sfera O.R.L.

Ce suferă de cancere inoperabile ale esofagului

Ce necesită pe termen lung nutriția enterală

Gastrostomia este strict interzisă în cazul endoscopiilor imposibile, ea fiind contraindicată în situația:

Infecțiilor intra-abdominale

Coagulopatiilor

Prezenței ascitei

Jejunostomia

Este recomandată mai ales după diversele intervenții chirurgicale ce privesc abdomenul superior (respectiv stomac ori pancreas), în situația în care se anticipează de către specialist administrarea pe o perioadă lungă a nutriției enterale. .

În aceste situații se recomandă încă din faza inițială realizarea unei stomizări, în acest fel reușindu-se evitarea apariției unor iritații sau a eroziunii nazale ce poate să fie produsă de prezența tubului naso-gastric, respectiv a tubului naso-duodenal, ce sunt menținute perioade lungi.

Datorită faptului că mare parte din medicație este absorbită la nivelul duodenului, este recomandată evitarea introducerii acesteia prin intermediul tubului de jejunostomie.

Nutriție parenterală totală

Este recomandată în cazul pacienților ce răspund în mod favorabil tratamentului, dar prezintă o crescută morbiditate nutrițională, tractul gastro-intestinal al acestora fiind disponibil în vederea realizării suportului nutrițional aferent.

Acest tip de nutriție se recomandă a se limita numai în cazul pacienților:

Ce prezintă o malnutriție de tip sever

Ce se află în situația post-chirurgicală, în vederea evității unei ingestii orale pe perioade mai mari de zece zile

Demn de menționat este faptul că nutriția parenterală totală se impune fie să preceadă, fie să se realizeze în același timp cu terapia tip anti-neplazică.

Acest tip de nutriție nu are o influență asupra afecțiunii și nici capacitatea de reversa în mod complet sindromul cașectic, ea având însă capacitatea:

Să amelioreze respectiva scădere ponderală a pacientului

Să prevină o pierdere tisulară

De asemenea, în fazele preterminale ale afecțiunii, acest tip de nutriție are capacitatea de a reduce diversele tensiuni familiale ce pot să survină ca urmare a deshidratării pacientului, dar și a diverselor dezechilibre electolitice.

Nutriția parenterală totală este recomandată în situațiile în care nutriția enterală nu este posibilă, respectiv în cazul pacienților:

Ce prezintă o malnutriție severă și care nu au nevoie ori care nu pot să realizeze imediat o intervenție chirurgicală

Cu o stare nutrițională bună, dar care prezintă diverse complicații post-operatorii de tip gastro-intestinal – respectiv ocluzia intestinală ori ileus, ce poate să persiste o perioadă de câteva săptămâni, ulterior intervențiilor dedicate cancerului gastric ori cancerului pancreatic

Ce prezintă o toxicitate gastro-intestinală deosebită, ca urmare a tratamentului la care au fost supuși și datorită căreia nu au capacitatea de alimentare si implicit de refacere a statusului nutrițional, respectiv de restaurare a statusului de performanță

Ce prezintă tumori intratabile, estimându-se că evoluția naturală a acestora va permite activități normale pentru anumite perioade (peste șase luni)

Ce au cancere catalogate ca fiind rapid progresive și care nu mai răspund la tratamentul administrat

Care se află în faza terminală și în cazul cărora nu s-a recomandat nici un fel de prescripție a tratamentului anti-tumoral

Nutriția parenterală totală este recomandată în cazul:

Fustulelor entero-cutanate

Insuficienței renale post-chirurgicale, respectiv post chimioterapiei

Enteritelor acute post radioterapiei, respectiv post chimioterapiei

Insuficienței hepatice post chimioterapiei

Sindromului intestinului acut

Nutriția parenterală totală este contraindicată în cazul pacienților:

Ce prezintă boala pregresivă, ei nerăspunzând tratamentului

Aflați în fază terminală și fără indicații ale tratamentului oncologic activ

Ce au o stare nutrițională bună ori prezintă malnutriții ușoare și care se află sub tratament radioterapic, chirurgical ori chimioterapic

BIBLIOGRAFIE

Autori români:

L. Miron, Probleme de nutriție la pacientul cu cancer, în Actualități în diagnosticul și tratamentul neoplaziilor maligne, F. Bădulescu, Editura Craiova Medicală, Craiova, 2006

L.Vasiliu, Probleme de nutriție la pacientul cu cancer, în Terapia cancerului- principii și practică, Editura Kolos, Iași, 2005

Autori străini :

J.M. Argiles, F.J. Lopez Soriano, The role of cytokines in cancer cachexia, Medical Res. Rev.

2009

M. Dobbin, Malnutrition in oncology patients, In J.Abraham, C.J. Allegra, J. Gulley, editions

Bethesda Handbook of clinical oncology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009

L.E. Harrison, Nutritional support for cancer patient, A.E. Chang, Oncology: an evidence based approach, 2009, New York

J. Larrea, S. Vega, T. Martinez – in lucrarea „The nutritional status and immunological situation of cancer patients, Nutritional Hospital, 2001

N. MacDonald, A.M. Easson, V. Mazurak et. all, Understanding and managing cancer cachexia, 2009, J.A.C.S

E.E. Prommer, D.A. Casciato, Supportive care, in D.A. Casciato, Manual of clinical oncology, Lippincott Williams & Wilkins, 5th editions, 2005, Philadelphia

A.Schmieder, Nutrition in cancer patients, Preiss J, Dornoff W, Hagmann FG, eds. Oncology Pocket Guide, W. Zuckschwerdt Publishers Ltd, Munchen, 2000

S.J. Stanley, D. Frankenfield, W.W. Souba, Nutritional support, In – DeVita V.T. Jr., S.

Helman, S.A. Rosenberg SA, Cancer: principles & practice of oncology, Lippincott Williams

& Wilkins, Philadelphia, 2008

R. Talukdar, E. Bruera, Cachexia, Abeloff MD, Armitaje J.O., eds. Clinical oncology, Churchill Livingstone, New York, 3rd edition, 2005

Site-uri consultate:

https://www.oncologynutrition.org/

http://pallres.org/wp-content/uploads/sites/2/2015/11/Strasser-Cancer-cachexia-Guidelines-and-treatment.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20811659

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20811659

http://nursing.onclive.com/publications/oncology-nurse/2011/september-2011/oncology-nutritionists-should-cancer-care-teams-include-dietary-experts

http://www.livestrong.com/article/201970-antineoplastic-drug-side-effects/

http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/difficulty-swallowing-dysphagia-overview

http://patients.gi.org/topics/dysphagia/

http://emedicine.medscape.com/article/2212409-overview

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dysphagia/basics/definition/con-20033444

http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/difficulty-swallowing-dysphagia-overview

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003200-pdf.pdf

http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/physicalsideeffects/nauseaandvomiting/nausea-and-vomiting-landing

http://www.eapcnet.eu/LinkClick.aspx?fileticket=K2auLKNwMdc%3D&tabid=625

http://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/preventing-vomiting-caused-cancer-treatment

http://www.cancernetwork.com/oncology-nursing/diarrhea-cancer-patients

http://www.cancer.net/navigating-cancer-care/side-effects/diarrhea

http://www.curetoday.com/publications/cure/2011/fall2011/managing-cancer-related-diarrhea

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cancer/in-depth/diarrhea/art-20044799

http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/physicalsideeffects/dealingwithsymptomsathome/caring-for-the-patient-with-cancer-at-home-diarrhea

http://www.webmd.com/cancer/tc/cancer-home-treatment-for-diarrhea-

http://www.cancernetwork.com/oncology-nursing/diarrhea-cancer-patients

Anorexia and Weight Loss

http://www.touchoncology.com/articles/synopsis-cancer-related-anorexia-and-weight-loss

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3834956/

Anorexia and Weight Loss

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3004581/

http://www.touchoncology.com/articles/synopsis-cancer-related-anorexia-and-weight-loss

http://www.cancernetwork.com/cancer-management/anorexia-and-cachexia

http://www.cancer.net/navigating-cancer-care/side-effects/dehydration

http://chemocare.com/chemotherapy/side-effects/dehydration.aspx

http://dripdrop.com/managing-dehydration-caused-by-chemotherapy/

http://patient.info/health/dyspepsia-indigestion

http://www.medicinenet.com/dyspepsia/article.htm

http://patient.info/health/dyspepsia-indigestion

http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/dyspepsia-topic-overview

http://www.medicinenet.com/dyspepsia/article.htm

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3421464/

http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping-with-cancer/coping-physically/bowel/types/blocked-bowel

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3421464/

http://www.cancer.gov/resources-for/hp/education/epeco/self-study/module-3/module-3e.pdf, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3421464/

http://www.cancer.net/navigating-cancer-care/side-effects/blocked-intestine-or-gastrointestinal-obstruction, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3421464/

http://www.cancer.gov/resources-for/hp/education/epeco/self-study/module-3/module-3e.pdf, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3421464/

http://www.cancernetwork.com/cancer-management/anorexia-and-cachexia

http://physrev.physiology.org/content/89/2/381

http://www.cancercachexia.com/what-is-cancer-cachexia

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3292798

http://jnci.oxfordjournals.org/content/89/23/1763.full

http://physrev.physiology.org/content/89/2/381

http://www.cancercachexia.com/what-is-cancer-cachexia

http://www.nature.com/nrc/journal/v2/n11/full/nrc927.html

http://patient.info/doctor/cachexia

http://www.cancercachexia.com/what-is-cancer-cachexia

http://physrev.physiology.org/content/89/2/381

http://patient.info/doctor/cachexia

http://physrev.physiology.org/content/89/2/381

http://jnci.oxfordjournals.org/content/89/23/1763.full

http://www.cancercachexia.com/what-is-cancer-cachexia