Carol Davila, București [630896]

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila”, București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
REPERE ANATOMICE ÎN CHIRURGIA
CARDIO -ESOFAGIANĂ

Coordonator științific Absolvent: [anonimizat]

2020

Contents
INTRODUCERE ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI ………………………….. ………………………….. ………….. 4
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 5
1. NOȚIUNI DE EM BRIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 5
1.1. Dezvoltarea diafragmului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 5
1.2. Dezvoltarea esofagului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 6
1.3. Dezvoltarea stomacului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 7
2. ANATOMIA REGIONALĂ A JONCȚIUNII GASTROESOFAGIENE ………………………….. …….. 9
2.1. Diafragmul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 9
2.1.1. Hiatusurile diafragmatice și raporturile sale ………………………….. ………………………….. ……. 10
2.1.2. Circulația arterială a diafragmei ………………………….. ………………………….. …………………….. 12
2.1.3. Circulația venoasă a diafragmului ………………………….. ………………………….. ………………….. 13
2.1.4. Circulația limfatică a diafragmului ………………………….. ………………………….. ………………… 14
2.1.5. Inervația diafragmului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 14
2.2. Esofagul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 15
2.2.1. Esofagul cervical ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 17
2.2.2. Esofagul toracal ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 17
2.2.3. Esofagul abdominal ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 17
2.2.3.1. Raporturile esofagului abdominal ………………………….. ………………………….. ………………. 18
2.2.3.2. Circulația arterială a esofagului abdominal ………………………….. ………………………….. ….. 19
2.2.3.3. Circulația venoasa a esofagului abdominal ………………………….. ………………………….. ….. 19
2.2.3.4. Circulația limfatică a esofagului abdominal ………………………….. ………………………….. … 20
2.2.3.5. Inervația esofagului abdominal ………………………….. ………………………….. ………………….. 20
2.2.3.6. Joncțiunea cardioesofagiană ………………………….. ………………………….. ……………………… 21
2.3. Stomacul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 22
2.3.1. Configurație externă a stomacului ………………………….. ………………………….. …………………. 23
2.3.2. Mijloace de fixare ale stomacului ………………………….. ………………………….. ………………….. 25
2.3.3. Raporturile stomacului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 26
2.3.4. Structura internă a stomacului ………………………….. ………………………….. ……………………….. 26
2.3.5. Circulația arteriala a stomacului ………………………….. ………………………….. …………………….. 27
2.3.6. Circulația venoasa a stomacului ………………………….. ………………………….. …………………….. 29
2.3.7. Circulația limfatică a stomacului ………………………….. ………………………….. …………………… 29
2.3.8. Inervația stomacului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 30

3. NOȚIUNI DE HISTOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 31
3.1. Structura peretelui esofagian ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 31
3.2. Structura peretelui stomacului ………………………….. ………………………….. ………………………….. 32
3.3. Joncțiunea cardio -esofagiană ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 32
4. FIZIOLOGIA JONCȚIUNII CARDIO -ESOFAGIENE ………………………….. ………………………….. . 34
5. PATOLOGIA JUNCȚIUNII CARDIO -ESOFAGIENE ………………………….. ………………………….. 36
5.1. Acalazia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 36
5.2. Hernia hiatală ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 36
5.3. Refluxul gastro -esofagian ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 36
5.4. Patologia tumorală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 38
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 39
6. SCOP ȘI OBIECTIVE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 39
7. MATERIALE ȘI METODE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 40
7.1. Studi ul anatomic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 40
7.2. Studiul chirurgical al regiunii cardio -esofagiene ………………………….. ………………………….. …. 48
7.2.1. Explorarea laparoscopică și expunerea zonei cardio -esofagiene ………………………….. …….. 49
7.2.2. Anatomia laparoscopică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 51
7.3. Tehnici laparoscopice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 52
7.3.1. Tratamentul chirurgical laparoscopic al bolii de reflux gastro -esofagiene ……………………. 52
7.3.2. Tratamentul chirurgical laparoscopic al herniei hiatale ………………………….. …………………. 53
7.3.3. Tratamentul chirurgical laparoscopic al acalaziei ………………………….. …………………………. 58
7.3.4. Tratamentul chirurgical al adenocarcinomului esofagian ………………………….. ………………. 59
8. REZULTATE ȘI IMPLICAȚII CLINICE ………………………….. ………………………….. …………………. 60
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 62
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 64

4
INTRODUCERE ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI
Joncțiunea cardio -esofagiană este frecvent sediul multor patologii regăsite la nivelul tubul
divestiv. Pentru a putea trata corespunzător, un medic are nevoie, în primul rând, de cunoștințe
anatomice ale regiunii la care ne referim. Astfel, anatomia reprezintă primul pas spre
recunoașterea, diagnosticarea și tratarea unei patologii.
Pentru afecțiunile întâlnite la nivelul joncțiunii eso -gastrice, există numeroase metode de
tratament. Acestea includ: medicamente, proceduri minim invazive și proceduri chirurgicale. Desi
există numeroase produse farmacologice, acestea nu pot elimina cu certitudine evoluția spre
complicații a acestor afecțiuni. Aici, chrurgia, mai ales cea laparoscopică, joacă un rol foarte
important.
Spre exemplu, boala de ref lux gastro -esofagian este considerată a fi cea mai frecventă
afecțiune a acestei regiuni. În ceea ce privește tratamentul ei există numeroase clase de
medicamente ce se pot administra în funcție de particularitățile cazului. Dar, acestă patologie este
una cronică ce presupune tratament de lungă durată, deci, pe lângă complicațiile bolii ce nu pot fi
stopate în totalitate de medicație, mai pot apărea și reacții adverse la tratamentul administrat.
Pentru aceste situații este dedicată intervenția chirurgicală.
Există numeroase proceduri de diagnostic imagistic care ne ajută să dobândim o întelegere
și mai bună a anatomiei regionale.
În opinia mea, pentru a realiza o intervenție chirgicală, atât pe cale deschisă cât și pe cale
laparoscopică, este necesară o fo arte bună întelegere și cunoaștere a regiunii diafragmului,
esofagului și stomacului. Astfel, riscurile intraoperatorii pot fi reduse semnificativ.

5
I. PARTEA GENERALĂ
1. NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE
Odată cu trecerea de la embrion la făt, apar cele 3 foițe embrionare: endoderm, mezoderm și
ectoderm. Din aceste trei foițe embrionare se vor forma țesuturile și organele.
1.1. Dezvoltarea diafragmului
Cavitățile seroase sunt reprezentate de: cavitatea periton eală, cavitatea pleurală și cavitatea
pericardică. Ele au rolul de a facilita alunecarea între viscere. La separare a acestor cavități particip ă
și diafragmul, care va separa cavitatea pleurală de cea peritoneală.
La formarea diafragmului participă: septul transvers, două membrane pleuroperitoneale,
componente musculare de la somitele cervicale C3 -C5 și mezoesofagul. Septul transvers provine
din mezodermul visceral (splahnic ) și ocupă spațiul dintre cavitatea toracică și sacul Yolk. La
trecerea de la embrion la făt, septul transvers este poziționat între cavitatea toracică primitivă si
cea abdominală. Acest sept nu delimitează cele două cavități complet, ci lasă comunicări de fiecare
parte a proenteronului (canale pericardoperitoneale). Comunicările vor fi închise de membranele
pleuroperitoneale. Aceste membrane se extind medial și ventral și în săptămâna șapte vor fuziona
cu mezoesofagul și septul transvers. Apoi, mioblastele ce provin din segmentele cervicale C3 -C5
penetrează membrana existentă și formează partea musculară a diafragmului. Din septul transvers
se formează partea pericardică a diafragmului, din plicile pleuroperitoneale partea costală și din
mezoesofag partea l ombară care este străbătută de hiatusul aortic și esofagian (Fig.1.) [1].

Fig. 1. Dezvoltarea diafragmului. A. Începutul săptămânii a cincea. B. Săptămâna a șasea, plicile
pleuro -peritoneale fuzionează cu septul transvers și mezenterul. C. Luna a patra de dezvoltare
(Modificat după Langman [1])

6

Deși în săptămâna a patra septul transvers este poziționat la nivelul somitelor cervicale, în
săptămâna a șasea diafragmul este așezat la nivelul somitelor toracale. Acest lucru este cauzat de
creșterea mai rapida a parții dorsale a embrionului comparativ cu cea ventrală.
1.2. Dezvoltarea esofagului
Tubul digestiv se dezvoltă din intesti nul primitiv. Odată cu plierea cranio -caudală și laterală a
embrionului, o parte din endoderm este încorporată în embrion și formează intestinul primitiv.
Acesta are trei părți: proenteron, mezenteron și metenteron. Fiecare dintre aceste trei regiuni are
vascularizație proprie.
În a patra săptămână de viață intrauterină, apare pe partea ventra lă a proenteronului diverticulul
respirator. Aceste două segmente vor fi separate de septul traheo -esofagian: ventral fiind partea
respiratorie , iar dorsal esofagul (Fig. 2.). Esofagul continuă faringele. El este scurt la început și
situat în regiunea cervical ă; ulterior sufer ă un proces de descensus împreună cu cordul și
diafragmul , alungindu -se si ajungând in cavitatea toracică [1].

Fig. 2. Stadii de dezvoltare ale esofagului. A. Vedere laterală, săptămâna a treia ; cele doua
porțiuni nu sunt încă separate de septul traheo -esofagian. B.,C. Vedere frontală, săptămâna a
patra, începe formarea septului traheo -esofagian cu despărțirea celor două c avități. (Modificat
după Langman [1])

7
Epitelilul esofagian este inițitial unistratificat și ulterior devine pluristratificat. Prin acest
proces de proliferare , lumenul esofagului se obturează și devine un canal plin; aici vor apărea
vacuole prin distrugerea celulelor. Ele se unesc și refac lumenul esofagian, epiteliul rămânând
pluristratificat. Componenta musculară a esofagului se dezvoltă din mezodermul sp lahnic. Primele
două treimi au musculatură striată, inervată de nervul vag, iar ultima porțiune este alcătuită din
fibre musculare netede, inervate de plexul splahnic [1].
1.3. Dezvoltarea stomacului
În cea de -a cincea săptămână de viață intrauterină, din intestinul anterior se diferențiază
esofagul, stomacul și duodenul [2].
Stomacul apare în săptămâna a patra de viață intrauterină ca o dilatație a intestinului anterior.
În următoarele săptămâni forma și poziția stomacului se modifică ca rezultat al diferențelor de
creștere de la nivelul peret elui acestuia și al modificărilor de poziție a organelor din jur [1].
Stomacul suferă două tipuri de rotații. În jurul săptămânii șapte, stomacul se rotește la 900 în
jurul axului longitudinal, astfel marea curbură este orientată spre st ânga și mica curbură spre
dreapta [2]. Al doilea tip de rotație este în ax antero -posterior astfel, extremitatea cefalică și cea
caudală a stomacului se mută din poziție mediană astfel: partea pilorică spre dreapta și superior și
cardia spre stânga și inferior (Fig. 3.) [1].
Stomacul este atașat prin intermediul mezenterelor la pereții corpului. În timpul rotațiilor se
vor deplasa și mezenterele. Rotația în jurul axului tracționează mezenterul dorsal spre stânga și
mezenterul ventral spre dreapta, astfel se formează posterior de stomac bursa omentală [1].

8

Fig. 3. Rotația stomacului. A-C. Rotație în axul longitudinal. D,E. Rotație în axul antero –
posterior, cu modificarea poziției cardiei și pilorului (Modificat după Langman [1])
La formarea epiteliului gastrointestinal contribuie endodermul, din care se formează epiteliul,
mezodermul splahnic din care se formează musculatura netedă si țesutul conjunctiv și ectodermul.
Inițial , epiteliul este pseudostratificat. La începutul lunii a doua de viață intrauterină, lumenul
gastric este aproape obstruat din cauza proliferării celulelor. În următoarele două săptăm âni, acesta
se va recanaliza prin intermediul vacuolelor. Prin interacțiunea endodermului cu mezodermul are
loc citodiferențiere a. Celulele stem vor produce : enterocite, celule endocrine, celule Paneth, celule
mucoase și celule calciforme [2].

9
2. ANATOMIA REGIONALĂ A JONCȚIUNII GASTROESOFAGIENE
2.1. Diafragmul
Difragmul reprezintă peretele superior al abdomenului, separându -l de torace. Hiatusurile
diafragmatice asigură comunicarea cu mediastinul. Este un sept musculo -conjunctiv, transversal,
cu convexitatea spre torace. Di afragmul are si rol in respirație fiind cel mai puternic mușchi
inspirator. În inspir, diafragma se contract ă și reduce diametrele toracice, mai ales pe cel vertical.
În expir, Cele două cupole diafragmatice își modifică poziția: cupola diafragmatică dreap tă- la
nivelul spațiului IV intercostal drept, linia medioclaviculară și cupola diafragmatică stângă – la
nivelul cartilajului costal V stânga, linia medioclaviculară [3].
Diafragmul are o parte aponevrotică dispusă central și una musculară dispusă periferic. Partea
aponevrtică este reprezentată de centrul tendinos care are formă de trifoi si prezintă trei foițe: una
anterioară în raport cu cordul și două foițe posterioare, dreaptă și stângă. Partea musculară prezintă,
de fiecare parte, o regiune sterna lă, una costală și una lombară. Partea sternală este alcătuită dintr –
un mic fascicul de fibre musculare, orizontal; partea costală este alcătuită din 6 fasciule, radiar;
partea lombară este alcătuită din 3 fasciucle : fasciculul medial, intermediar și lateral [3].
Stâlpul diafragmatic drept este mai lat și mai gros decât stâlpul diafragmatic stâng. El porneș te
printr -un tendon lățit pe fața anterioară și lateral, cât și pe discurile intervertebrale L1 -L4. Stâlpul
diafragmatic stâng are originea la nivelul vertebrelor L1 -L3. Cei doi stâlpi diafragmatici participă
la delimitarea hiatusului aortic. O parte din fasc iulele mediale ale celor doi stâlpi se încrucișează
anterior de hiatusul aortic și participă apoi la delimitarea hiatusului esofagian. [4]
Ligamentul arcuat median conține fibre aponevrotice. Preaortic, el solidarizează cei doi stâlpi
diafragmatici. De la acest nivel pornesc fibre, cu dispoziție radială, spre centrul tendinos – dau
aspectul caracteristic bolții diafra gmatice. [4]
Ligamentul arcuat medial reprezintă o bandă fibrotendinoasă . La formarea lui participă și fibre
din f ascia psoică. Acest ligament trece peste mușchiul psoas și se inseră medial pe vertebra L1 și
pe discul intervertebral L1 -L2. Lateral se inseră pe vârful procesului costiform L1 sau chiar L2.
[4]

10
Ligamentul arcuat lateral aderă intim de fascia lombară. La formarea lui participă și fibre din
această fascie. Pornește medial de pe vârful procesului costiform L1, trece pe ste mușchiul pătrat
lombar și se inseră, lateral, pe marginea inferioară și anterioară a coastei XII. [4]
Între partea sternală și cea costală există mici spații de formă triunghiulară prin care trec vasele
epigastrice superioare. Se n umesc trigonuri sternocostale. Când aceste spații sunt mai largi duc la
apariția herniilor diafragmatice anterioare (cel mai frecvent hernierea colonului transvers). Între
partea lombară și cea costală a diafragmei se întâlnesc trigonurile lombocostale) sp ații de
dimensiuni mai mici sau mai mari). Se mai numesc și spații Bochdalek și sunt situate între
ligamentul arcuat lateral și originea de pe coasta XII a părții costale. Prin aceste spații pot hernia
viscere abdominale, mai ales în partea stângă (mai fre cvent stomacul). De asemenea , la acest nivel
de pot propaga infecții din loja renală în cavitatea toracică și invers. [4]
2.1.1. Hiatusurile diafragmatice și raporturile sale
Hiatusurile diafragmatice reprezintă comunicări intre cavitatea abdominală și mediastin.
Acestea sunt (Fig. 4) : [3]
– Hiatusul retrosternal : este localizat între porțiunile sternale ale diafragmului, î nchis de
fascia diafragmatică superioară și inferioară. Este o zonă de slabă rezistență prin care
se pot produce herniile diafragmatice anterioare in cazul in care crește presiunea
intraabdominal.
– Hiatusul sternocostal : numit și Larrey -Morgagni , localizat între partea costală și
sternală și închis de aceleași fascii. Reprezintă locul de trecere al vaselor epigastrice
superioare. Poate reprezenta zonă pentru herniile diafragmatice anterioare.
– Hiatusul lombocostal : numit și Bochdalek -Henle , local izat între porțiunea lombară și
cea costală, închis de fascia endotoracică și cea abdominala. Are originea pe ligamentul
arcuat lateral, pe sub care trec nervul si vasele subcostale. La acest nivel, diafragmul
are raport cu grăsimea pararenală Gerota, expl icând posibilitatea unei infecții de a se
propaga în abele sensuri( către și dinspre mediastin).
– Hiatusul venei cave inferioare : localizat la nivelul centrului tendinos, proiectându -se la
nivelul vertebrei toracale T8. Acest hiatus delimitează porțiunea toracică de cea
abdominală a venei cave inferioare. La acest nivel, vena cavă inferioara prezintă o

11
dilatație numită sinus Calori superior. Această dilatație se realizează ca urmare a
îngroșării peretelui venei, aderenței la hiatus si vărsării venelor suprahepatice.
– Hiatusul aortic : localizat in dreptul vertebrei toracale T12, împarte aorta descendentă
în toracală și abdominală. Posterior și la stânga aortei , trece si canalul toracic. Hiatusul
aortic este unul osteo -fibro -muscular fiind delimitat anterior de ligamentul arcuat
median, posterior de corpul vertebrei toracale T12 și lateral de stâlpii diafragmei.
– Hiatusul esofagian: reprezintă un canal muscular format din două tipuri de fibre
muscular e- superficiale și profunde, ce provin din pilierii diafragmatici. Fasciculul
muscular provine cel mai adesea din pilierul diafragmatic drept, acesta fiind mai gros
si mai lat. Acest fascicul trece anterior de ligamentul arcuat median si de aortă
îndreptân du-se posterior de esofag, spre pilierul stâng. Anterior de esofag, fasciculul se
îndreaptă spre pilierul diafragmatic drept, pe care se inseră. Astfel, hiatusul are direcție
oblică dinspre posterior și inferior spre anterior și superior, ceea ce înseamnă că
posterior este mai înalt decât anterior dar mai subțire. Inferior, canalul este incomplet
fiind completat de lobul anterior al ficatului. Fascia diafragmatică superioară
alcătuiește mușchiul frenico -esofagian, iar fascia diafragmatică inferioară membran a
frenico -esofagiană. Această membrană este alcătuită din fibre conjunctive ascendente
care merg spre adventice și stratul muscular longitudinal esofagian și descendente ce
merg spre cardia. Fibrele descendente pot fi însoțite de fibre musculare și alcătui esc
mușchiul frenico -esofagian Rouget. În cazul în care acest hiatus se mărește poate să
perturbe sfincterul gastro -esofagian și sa determine apariția herniilor gastrice
transhiatale. Hiatusul esofagian se proiectează la nivelul vertebrei toracale T10.

12

Fig. 4. Hiatusuri diafragmatice ( Modificat după Gray ’s) [5]
Raporturi: [6]
– Pilierii diafragmatici au raport cu trunchiul și plexul celiac, pancreasul și duodenul.
Anterior au raport cu fața pos terioară a stomacului, de care sunt desp ărțiți prin bursa
omentală.
– Superior: există raport cu partea fibroasă a pericardului și lateral cu baza plămânului
de partea corespunzătoare. Pleura parietală coboară și formează recesurile
costodiafragmatice.
– Inferior: diafragma este acoperită de peritoneu având raporturi cu fundul stomacului,
fața convexă a ficatului și fața laterală a splinei. Spre posterior, are raport cu rinichii și
glandele suprarenale.
2.1.2. Circulația arterial ă a diafra gmei
Circulația arterială a diafragmei este asigurată atât de ramuri din arcul aortic, aorta
descendentă toracică, cât și de ramuri din aorta descendentă abdominală: [3][6][7][8]
– Artera toracică internă este o ramură a arterei subclaviculare st ângi, desprinzându -se
din prima porțiune a acesteia (de pe fața posterioară). Are u n traiect descendent

13
posterior de primele șase cartilaje costale , paralel cu sternul. La nivelul spațiului IV
intercostal, se divide in cele doua ramuri terminale : artera musculofrenică (sursă de
vascularizație arterială pentru diafragmă) și artera epigast rică. Artera musculofrenică
perforeaz ă diafragma în traiectul său spre mușchii intercostali ai ultimelor sparții
intercostale. Dintre ramurile colaterale, implicată în vascularizația diafragmei este
artera pericardofrenică, care are traiect alături de nervul frenic între plueră și pericard
spre diafragm.
– Arterele frenice superioare sunt ramuri parietale ale aortei descendente to racice.
Calibrul lor este redus și vascularizează porțiunea posterioara si superioara a
diafragmei. Se anastomozează u arterele musculofrenice și cele frenice inferioare.
– Arterele frenice inferioare sunt ramuri parietale ale aortei descendente abdominale . Ele
au originea superior de originea trunchiului celiac. Au un traiect superior și lateral spre
stâlpul diafragmatic corespunzător. Artera frenică inferioară dreaptă trece posterior de
vena cavă inferioară. Artera frenică i nferioară stângă are un traiect posterior de
diafragm.
2.1.3. Circulația venoasă a diafragmului
Sângele venos al diafragmei este drenat atât în vena cavă inferioară, cât și în vena cavă
superioară : [3][6][8]
– Venele toracice interne drenează sângele la nivelul venelor brahiocefalice, unindu -se
cu acestea la nivelul mediastinului anterior. Cele două vene brahiocefalice dreaptă și
stângă confluează și formează vena cavă superioară.
– Venele diafragmatice superioare sunt afluenții venei azygos. Sistemul azygos este
format din vena azygos pe flancul drept al coloanei vertebrale și venele hemiazygos și
hemiazygos accesorie pe stânga. Vena azygos reprezintă si ea un afluent al venei cave
superioare.
– Venele frenice inferioare au traiect comun cu arterele frenice inferioare, pe fața
inferioară a diafragmului. Vena frenica inferioară dreaptă se varsă in vena cavă
inferioară. Vena frenică inferioară stângă este adesea dublă, doar una dintre ele
vărsându -se direct in vena cava inferioară.

14
2.1.4. Circulația limfatică a diafragmului
Diafragma se situează la limita dintre torace și abdomen, astfel, rețeaua limfatică de la
nivelul diafragmei realizează conexiuni intre limfaticele celor două cavități pe care le separă .
Pentru partea toracică a dia fragmei avem: [3][9]
– Ganglionii diafragmatici sunt localizați pe suprafața toracică a diafragmului. Ei de
împart în trei grupe: anteriori, mijlocii si posteriori. Grupul anterior are raport anterior
cu pericardul și posterior cu procesul xifoid. P rimesc limfa de la porțiunea anterioară a
diafragmului si de la o porțiune din ficat. Drenează in nodulii limfatici toracali inferiori.
În caz de cancer la sân, metastazele pot disemina in abdomen prin intermediul acestei
căi limfatice. Grup mijlociu prime ște limfă de la porțiunea centrală a diafragmului.
Grupul posterior de ganglioni limfatici adună limfa de la porțiunea posterioară a
diafragmului. Ei trimit eferențe la ganglionii mediastinali posteriori și paraaortici.
– Ganglionii limfatici parasternali a u raporturi cu vasele toracice interne. Ei drenează
limfa de la nodulii limfatici diafragmatici anteriori, ficat, partea medială a sânului și de
la structuri parietale. Trimit eferețe către ductul limfatic drept, ductul toracic sau
nodulii limfatici cervic ali inferiori. Ductul limfatic drept și ductul toracic reprezintă
ductele limfatice de la nivelul toracelui.
În ceea ce privește partea abdominală a diafragmei, amintim: [9]
– Ganglionii lateroaortici sunt localizați de -a lungul aortei abdominale si venei cave
superioare; de la bifurcația aortei până la hiatusul diafragmatic. Ei colectează limfa de
la partea respiratorie a diafragmului, membrele inf erioare, organele pelvine, rinichi și
glande suprarenale și structuri ale peretelui abdominal.
2.1.5. Inervația diafragmului
Plexul cervical asigur ă inervația motorie a diagrafmului . El ia naștere prin unirea ramurilor
anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Plexul cervical dă naștere atât la ramuri senzitive,
superficiale cât și la ramuri motorii, profunde. Ramurile motorii sunt : ansa cervicală, ramura
tirohiodiană, nervul fr enic și nervii frenici accesori [6].
Nervul frenic se formează prin anastomoza ramurilor anterioare ale nervilor cervicali
C3,C4,C5 . Are un traiect descendent, împreună cu vena și artera subclavie. Ramurile colaterale

15
sunt destinate pleurei și pericardului, iar ramurile terminale diafragmului. Are trei ramuri
terminale : anterioară, posterioară și laterală. Ramura anterioară împreuna c u cea laterală inervează
partea costală anterioară a diafragmului. Ramura posterioară pătrunde în diafragm și pe partea
abdominală dă ramuri colaterale ce merg în jurul hiatusului esofagian (Fig. 5) [6].

Fig. 5. Distribuția nervului frenic drept și stâng ( Modificat după Sobotta 2006) [5]
2.2. Esofagul
Esofagul este conduct de legătură dintre faringe și stomac cu rol în transportul alimentelor.
Este un organ musculo -membranos, delimitat superior de planul se trece prin cartilajul cricoid, în
dreptul vertebrei cervicale C5 și inferior se deschide în stomac la nivelul cardiei ( vertebra toracală
T11). Esofagul are un traiect descendent îndepărtând u-se de coloana verte brală și străbătând
următoarele regiuni: gat, torace, diafragm, abdomen. Astfel, din punct de vedere topografic el are
3 părți: cervicală, toracică și abdominală (Fig. 6) [3][10].
Esofagul continuă faringele pe linie mediană, la nivelul coloanei vertebrale are un traiect
vertical ușor deviat pe stânga până la nivelul vertebrei toracale T4. La acest nivel se întâlnește cu
arcul aortic. Apoi revine la traiectul sau pe linie mediană până la nivelul vertebrei toracale T7 u nde
deviază spre stânga și are un traiect paravertebral până la intrarea in stomac [10].

16
Acest conduct are in medie 25 de cm și un calibru de 19 -22 mm. Calibrul său variază, având
trei strâmtori: s trâmtoarea cricoidiană situată la originea esofagului, strâmtoarea bronho -aortic ă
situată în dreptul vertebrei T4 și strâmtoarea diafragmatică situată la nivelul hiatusului esofagian.
Strâmtor ea cricoidian ă apare ca rezultat al contracției mușchiului inferior al faringelui (fibrele
inferioare). Strâmtoarea bronho -aortica corespunde aortei si bronhiei stângi și cea diafragmaticâ
contracției inelul ui muscular diafragmatic [3][10].

Fig. 6. Localizare esofag ( Modificat după Sobotta 2006) [5]

17
Ca mijloace de fixare ale esofagului amintim: legătura cu faringele și stomacul, plus structurile
înconjurătoare cum sunt vasele, nervii și fasciculele musculare care se inseră pe organele vecine.
[10] La nivelul hiatusului, legăturile esofagului cu diafragma sunt laxe [11].
2.2.1. Esofagul cervical
Esofagul cervical reprezintă prima porțiune a esofagului, având o lungime de 5 cm. El se
întinde de la nivelul vertebrei cervicale C5 până la marginea superioară a sternului. Anterior are
raport cu traheea, iar posterior cu coloana vertebrală , lateral fiind lobii corpului tiroid și nervii
laringei recurenți [3][10].
2.2.2. Esofagul toracal
Esofagul toracal reprezintă a doua porțiune a esofagului, având o lungime de aproximativ
16 cm. El se întinde de la orificiul superior al toraceului până la hiatusul esofagian (vertebra
toracal ă T10). La nivelul esofagului toracic se pot distinge doua segmente: suprabronh ic sau
supraaortic și subbronhic sau interazygoaortic. Această limită se găsește la nivelul vertebrei
toracale T4 unde traheea se bifurcă și tot la acest nivel esofagul se afla între arcul aortic si arcul
venei azygos [10].
În segmentul suprabronhic, esofagul are raport anterior cu traheea și bronhia stângă,
posterior cu coloana vertebrală și lateral cu pleurele mediastinale. În segmentul subbronhic,
esofagul are raport anterior cu pericardul și cu ganglionii limfatici traheo -bronhici inferiori,
posterior cu coloana vertebrală de care este separat prin intermediul vaselor mari ale toracelui și
lateral are raport cu pleurele mediastinale [10].
2.2.3. Esofa gul abdominal
Esofagul abdominal este cea mai scurtă porțiune a esofagului, având o dimensiune de 1 -3
cm. Pornește de la hiatusul esofagian și se termină la cardia. Variația lungimii acestei porțiuni se
datorează stării de contracție sau relaxare a diafragmei, gradului de umplere a stomacului, starea
musculaturii stomacului dar și poziției corpului. Spre exemplu, în inspir profund, cardia urca spre
hiatusul esofagian (Fig. 7) [3][11].

18

Fig. 7. Esofagul abdominal ( Modificat după Netter) [12]
2.2.3.1. Raporturile esofagului abdominal
Unul din cele mai importante raporturi ale esofagului este cu peritoneul care acoperă
organul anterior și la dreapta. Peritoneul merge pe fața anterioară a esofagului, se continuă spre
stânga și apoi pe fața anterioara a fundului stomacului. Spre dreapta , peritoneul participă la
formarea omentului mic. Anterior, prin intermediul peritoneului, esofagul are raport cu lobul stâng
al ficatului și mai îndepărtat cu ligamentul triunghiular stâng. La nivelul ficatului realizează
impresiunea esofagiană. Tot anterior, între esofag și peritoneu, trece trunch iul vagal anterior
[3][10][11].
În dreapta esofagului abdominal, peritoneul formează pars condensa a omentului mic,
numit și ligamentul hepato -esofagian. Între foițele acestuia există: vena gastrică stângă și artera
hepatică stângă – ramur ă din artera gastrică stângă, vase limfatice, ramuri hepatice din trunchiul
vagal anterior și si stemul port accesor al omentului mic [3][11]. În partea dreaptă, esofagul are
raport și cu lobul caudal al ficatului [10] .

19
La stânga, esofagul prezintă raport cu fundul gastric. Între acestea se găsește incizura
cardiei [11] .
Posterior, esofagul est e extraperitoneal. Aici, prezintă raport cu trunchiul vagal posterior și
pilierii diafragmatici cu vasele frenice inferioare și arterele suprarenale. Tot la acest nivel, esofagul
are raport și cu hiatusul aortic prin care trec aorta abdominală și ductul tor acic[3][11].
2.2.3.2. Circulația arterială a esofagului abdominal
Circulația esofagului abdominal este realizată de următoarele artere: artera frenică
inferioară, artera gastrică stângă și arterele gastrice scurte (Fig. 8A) [3] .
Artera frenică inferioară stângă este o ramură parietală a aortei abdominale ce are originea
deasupra trunchiului celiac. Are un traiect posterior de diafragm și dă două ramuri: una medială și
una laterală. Ramura medială se anastomozează și participă la vascularizația diafragmului, iar cea
laterală vascularizează porțiunea posterioara și stângă a esofagului abdominal și ultimii 2 -3 cm ai
esofagului toracic [3][12].
Artera gastrică stângă este ramură a trunchiului celiac împreună cu artera hepatică comună
și artera splenică. Are un trai ect ascendent până la nivelul micii curburi a stomacului, apoi da 1 -4
ramuri esofagiene care vascularizează: fața posterioară, anterioară și dreaptă a esofagului
abdominal și ultimii 2 -3 cm din esofagul toracic [3][12].
Arterele gastrice scurte sunt ramuri ale arterei splenice; ele se desprind in porțiunea
terminală a acesteia și vascularizează partea posterioară și stângă a esofagului abdominal și f ețele
anterioare și posterioare ale fornixului gastric [3][12].
Arterele ce vascularizează esofagul au un calibru mai mic, ceea ce înseamnă o
vascularizație mai săracă. Acest lucru are implicații patologice (ulcerul peptic esofagian). Deși
vascularizația este mai slabă pe tot traiectul esofagului, porțiunea abdominală este mai bine irigată
decât cele supraiacente [10][11].
2.2.3.3. Circulația venoasa a esofagului abdominal
Drenajul venos al esofagului este realizat de două plexuri venoase longitudinale (Fig. 8B) :
unul submucos și unul mucos. Venele din submucoasă pătrund în musculara mucoasei și se dispun
în palisadă, apoi se întorc în submucoasă. Aceste vene se continuă cu cele de la nivelul stomacului.

20
În partea superioară, venele se varsă în plexul venos superficial al esofagului și apoi prin
intermediul venelor hemiazygos și azygos în vena cavă superioară. Partea inferioară este deservită
de vena diafragmatică, care se va rsă în vena cavă inferioară și de vena gastrică stângă care se avrsă
in vena portă. Astfel, la nivelul esofagului se realizează comunicări porto -cave, atât cu vena cavă
superioară cât și inferioară. Aceste aspect este important în patologia varicelor esofa giene deoarece
aceste comunicări nu sunt in mod normal deschide [3][10][11].

Fig. 8. Vascularizație esofag. A. Vascularizație arterială. B. Vascularizație v enoasă
(Modificat după Sobotta 2006) [5]
2.2.3.4. Circulația limfatică a esofagului abdominal
Superior limfa este drenată în ganglionii mediastinali posteriori, iar inferior în nodulii
limfatici gastrici stângi ca prim releu și apoi în nodulii celiaci. Ganglionii limfatici gastrici stângi,
în număr de 1 -20, sunt localizați pe mica curbură a stomacului alături de vasele gastrice stângi. Ei
drenează în ganglionii celiaci, în număr de 3 -6, localizați în jurul trunchiului celiac [3][9].
2.2.3.5. Inervația esofagului abdominal
Esofagul abdominal prezintă atât inervație motorie cât și senzitivă . Inervația motorie este
parasimpatică și simpatică. Sensibilitatea este realizată de fibre trimise spre segmentele medulare
T5-T6 și este mai accentuată în partea superioară a esofagului. Inervația motorie simpatică este
comună cu a cardiei. Fibrele provin din plexurile periarteriale în raport cu arterele gastrice stângi
și frenice inferioare. Aceste fibre simpatice postganglionare provin din plexul celiac sau din micul

21
nerv splahnic, având originea in segmentele medulare T5 -T12. Inervația parasimpatică este
alcătuită din fibre ale trunchiurilor vagale, anterior și posterior. În jurul esofagului, sub pediculii
pulmonari, nervii vagi -stâng și drept – schimbă fibre si formează plexul esofagian. Acest plex este
localizat superior de hiatusul esofagian si formează cele două trunchiuri vagale: trunchiul vagal
anterior (predominant fibre din vagul stâng ) și trunchiul vagal posterior (predominant fibre din
vagul drept) [3][11][5].
2.2.3.6. Joncțiunea cardioesofagiană
Regiunea cardia se află la nivelul vertebrei toracale T11 -T12, în dreptul cartilajului costal
VII; distanța dintre cardia și arcadele dentare fiind de aproximativ 37 -40 cm. Această joncțiune
este situată la stânga liniei mediane. Esofagul abdominal se continuă cu orificiul cardia al
stomacului; la stânga se continuă cu marea curbură a stomacului, iar l a dreapta cu mica curbură.
Nu ne putem referi la joncțiunea cardio -esofagiană ca la un sfincter anatomic propriu -zis deoarece
nu are inervație proprie, nu are o delimitare anatomică certă și funcția este aceeași cu a segmentului
supaiacent. Ne vom referi l a această regiune ca la un sfincter funcțional , radiologic observându -se
o întârziere a tranzitului [3] [5].
În ceea ce privește structura internă a joncțiunii cardio -esofagiene, nu există o delimitare
exactă a celor două mucoase. Mucoasa fundului gastric se extinde către mucoasa esofagiană într –
un grad variabil [5].
Există mai mulți factori anatomici care contribuie la combaterea refluxului gastro –
esofagian. Dintre aceștia amintim: [3][5]
– Modul oblic de deschidere al esofagului în stomac (Fig.9) ;
– Dimensiunile hiatusului esofagian sunt menținute de contracția diafragmei și de pilierii
diafragmatici;
– Fibrele mu sculare oblice ale stomacului determină incizura cardiei;
– Pliurile mucoasei gastrice care se extind în interiorul esofagului abdominal;
– Dimensiunea esofagului abdominal ;
– Peristaltica mușchilor esofagieni;
– Sfincterul esofagian inferior – funcțional.

22

Fig. 9. Aranjarea fibrelor musculare la nivelul stomacului si esofagului ( Modificat după Netter)
[12]
Partea esofagului care conține sfincterul inferior este inervată de plexurile intramurale.
Tonusul este redus în timpul procesului de deglutiție și este crescut imediat după trecerea bolusului
[5].
2.3. Stomacul
Stomacul este organul de legătură dintre esofag și duoden , fiind separat de acestea prin
orificiul cardia și respectiv orificiul piloric. Este un organ musculo -cavitar, considerat cel mai
dilatat segment al tubului digestiv. Stomacul este situat intraperitoneal, în partea superioară a
abdomenului, axul longitudi nal fiind orientat de la stânga la dreapta. Ocupă următoarele regiuni
ale abdomenului: hipocondrul stâng, epigastru și regiunea ombilicală [5].
În ceea ce privește forma, mărimea și dimensiunea există numeroase variante anatomice
individuale in funcție de: vârstă, sex, tipul constituțional, gradul de umplere, tonusul musculaturii
și poziția corpului. Dimensiunea sa se poate determina radiologic, fiind de aproximativ 25 de cm.
Capa citatea stomacului se modifica pe parcursul vieții, datorită cerințelor fiziologice, ajungând la
o capacitate de aproximativ 1200 -2200 cm3 [3].
Tot prin metode radiologice se poate defini și forma stomacului. La om, în poziție
ortostatică stomacul ortoton are forma literei „J” sau „în cârlig de undiță”. Definim și: [3][11]

23
– Stomacul hipoton, mai frecvent la sexul feminin, este mai alungit și cu o capacitate mai
mare. Prezintă o parte verticală, care coboară mult sub ombilic și o parte ascendentă cu
direcție spre pilor;
– Stomacul hiperton, mai frecvent la sexul masculin, are o capacitate mai mică și este
mai scurt. Are un ax orientat oblic dinspre superior stânga spre inferior dreapta. Are
formă de „cor n de taur”.
Diferența de formă a stomacului între cele doua sexe se explică prin efectele hormonilor
sexuali. Hormonii estrogeni au efect simpatomimetic, ceea ce scade tonusul musculaturii pereților
viscerali și contractă sfincterele netede de la nivelul a paratului digestiv. Hormonii androgeni au
efect invers, parasimpatomimetic, cresc tonusul musculaturii și relaxează sfincterele [3].
2.3.1. Configurație externă a stomacului
Stomacul are în componența sa două fețe una posterioară și una anterioară, care se continuă
la nivelul celor două margini, mica și marea curbură. Tot la nivelul stomacului întâlnim și două
orificii; superior este orificiul cardia, care continuă esofagul și inferior avem orificiul piloric,
comunicare cu duodenul ( Fig. 10.) [11].

Fig. 10. Părțile stomacului ( Modificat după Gray ’s Anatomy) [5]

24
Fața anterioară, numită și fața chirurgicală, este orientată spre anterior și superior. Ea are
două componente: una toracică și una abdominală. Porțiunea abdominală este și ea împărțită la
rândul ei într -o zonă laterală și una medială. Porțiunea toracică, localizată în dreptul diafragmei,
cuprinde fundul și o parte a corpului stomacului [10].
Fața posterioară este orientată spre posterior și inferior și participă la formarea bursei
omentale. Această regiune este acoperită de peritoneu, cu excepția zonei cardia [10][5].
Mica curbură a stomacului continuă esofagul pe partea dreaptă, fiind limita mediană a
stomacului. Prezinta o concavitate orientată superior și la dreapta. În traiectul ei de la cardia la
pilor, prezintă două zone: una verticală și una orizontală. Porțiunea verticală se întinde de la cardia
la incizura angulară, apoi direcția micii curburi se schimbă și devine orizontală până la incizura
pilorică superioară . Poziția incizurii angulare este variabilă în funcție de gradul de umplere al
stomacului [3][5].
Marea curbură a stomacului are dimensiunile de patru -cinci ori mai întinse decât mica
curbura. Ea este con vexă, orientată inferior si spre stânga. În ceea ce privește localizarea, marea
curbură continuă esofagul pe partea stângă, până la incizura pilorică superioară, prima porțiune a
sa fiind acoperită de peritoneu. În traiectul său delimitează incizura cardie i, conturează fornixul
gastric și apoi se continuă cu o parte verticală și una orizontală. La limita dintre cele două părți
descriem genunchiul gastric. Acesta este situat la același nivel cu incizura angulara de pe mica
curbură [3][5].
La nivelul micii curburi se inseră ligamentul hepato -gastric (P ars flaccida a omentului mic),
iar la nivelul marii curburi se inseră trei ligamente ce provin din mezogastrul dorsal: ligamentul
gastro -frenic, gastro -lienal și gastro -colic. [3]
Orificiul cardia reprezintă comunicarea dintre esofag și stomac, fiind situat la stânga liniei
mediane în dreptul cartilajului costal VI. Orificiul piloric este comun icarea dintre stomac și
duoden, fiind situat la 1 -2 cm de linia mediană [5].
Din punct de vedere anatomic, stomacului i se descriu o porțiune verticală și una orizontală.
Porțiunea verticală cuprinde Fundul stomacului și corpul stomacului, iar partea orizontală cuprinde
antrul piloric și canalul piloric. Partea orizontală mai este numită și par te pilorică si este delimitată

25
de linia ce prelungește prima parte a micii curburi și linia imaginara ce trece prin orificiul piloric
[3].
Fundul stomacului reprezintă cea mai înaltă parte a acestuia ; este localizat deasupra liniei
ce trece prin orificiul cardia. Aerul înghițit în timpul deglutiției se va depozita în acea stă regiune
dând aspectul de pungă de aer la radiografie [11].
Corpul stomacului continuă regiunea fundului gastric până la linia verticală ce trece prin
incizura angulară [11].
Corpul gastric este continuat de antrul piloric. Acesta reprezintă prima parte a porțiunii
orizontale. Distal, ce află canalul piloric cu o lungime de 2 -3 cm și un diametru mai mic decât
antrul. La acest nivel se formează , prin condensarea fibrelor musculare circulare, sfincterul piloric
[3][11].
2.3.2. Mijloace de fixare ale stomacului
Ligamentele stomacului au rolul de a menține stomacul în poziția sa (prin legarea de alte
formațiuni învecinate), alături de presa abdominală și continuitățile cu esofagul si duodenul.
Ligamentele provin fie din mezogastrul ventral, fie din cel dorsal, fii nd formațiuni peritoneale.
Ligamentul hepato -gastric derivă din mezogastrul ventral și este localizat la nivelul micii curburi.
Între foițele sale se găsesc: arcada arterială a micii curburi dublată de arcada venoasă, nodulii
limfatici gastrici drepți și s tângi și uneori artera hepatică accesorie stângă. Ligamentele din
mezogastrul dorsal sunt: gastro -frenic, gastro -lineal și gastro -colic. Ele se găsesc la nivelul marii
curburi. Ligamentul gastro -frenic se localizează între fornixul gastric și diafragm și p rezintă două
foițe (anterioară – aparține marii cavități peritoneale și posterioară – participă la formarea peretelui
superior al bursei omentale) între care se găsesc porțiuni ale stomacului, neacoperite de peritoneu.
Ligamentul gastro -lineal este localizat între marea curbură și hilul splinei și se continuă cu
ligamentul lineo -renal. Are două foițe, anterioară și posterioară, între care se găsesc arterele
gastrice scurte și porțiunea inițială a arterei gastro -epiploice stângi. Ligamentul gastro -colic este
localizat între porțiunea orizontală a marii curburi și colonul transvers, de unde se continuă cu
omentul mare. Prezintă două foițe, anterioară și posterioară, între care se află arcada arterială a
marii curburi. [3]

26
2.3.3. Raporturile stomacului
Raporturile stomacului diferă în funcție de regiunea la care ne referim după cum urmează
[3][11]:
– Regiunea cardiei are fața anterioară acoperită de peritoneu și prezin tă raport cu lobul și
ligamentul stâng hepatic, dar și cu trunchiul vagal anterior. Aorta abdominală, pilierul
diafragmatic stâng și trunchiul vagal posterior se situează posterior de această zonă.
– Superior de fundul stomacului găsim diafragma, prin intermediul căreia această regiune
are raport cu pleura și baza plămânului stâng și cu pericardul și cordul.
– Raporturile corpului gastric se descriu separat pentru fața anterioară și cea posterioară.
La dreapta feței anterioare regăsim : superior, fața viscerală a ficatului, mai precis lobul
stâng și lobul pătrat și inferior are raport direct cu peretele abdominal – această zonă
reprezintă calea de abord chirurgical. În partea stângă descriem diafragma, rapo rturile
fiind asemănătoare cu cele ale fundului gastric. Partea superioară a peretelui posterior
este extraperitoneală, având raport cu diafragma, pe când fața inferioara a acestui perete
este acoperită de peritoneu și raporturile sale sunt mediate de burs a omentală. Fața
posterioara in parte inferioară are raporturi numeroase cu: corpul pancreasului, artera
și vena lineală, fața gastrică a splinei, fața anterioară a rinichiului, glanda suprarenală
stângă, colonul transvers și mezocolonul transvers și flexu ra duodeno -jejunală.
– Inferior de zona pilorică se află colonul transvers și superior parte din omentul mic.
Anterior de ace astă regiune descriem lobul pătrat al ficatului și posterior artera hepatică
comună și fața anterioară a pancreasului.
După cum am menționat, peritoneul visceral acoperă aproape tot stomacul cu excepția unei
mici zone din fața posterioară [11].
2.3.4. Structura internă a stomacului
Macroscopic, la nivelul stomacului putem aminti următoarele particularități :
– Plicile gastrice, formate de tunica mucoasă, au orientări diferite în funcție de regiunea
stomacului la care ne referim. La nivelul corpului gastric ele sunt dispuse longitudinal,
pe când la nivelul porțiunii orizontale sunt dispuse transversal [11];

27
– Aceste plici gastrice sunt mai accentuate sau mai șterse în funcție de gradul de umplere
al stomacului [10];
– Pe suprafața mucoasei se pot distinge regiuni poligonale delimitate de șanțuri fine
numite arii gastrice [10];
– La nivelul micii curburi descriem canalul gastric. Ace astă structură este alcătuită din
două plici longitudinale care nu se anastomozează . Prin acest canal gastric, saliva și
lichidele sunt direct transportate în duoden fără a se opri în stomac [10];
– La nivelul orificiului cardia observăm incizura cardiei care este formată dintr -o plică a
mucoasei [10];
– Orificiul piloric este dotat atât cu un sfincter cât și cu o valvă. Sfincterul este realizat
de fibrele musculare circulare. Valva are aspectul unei diafragme. Privită dinspre
stomac are formă de pâlnie [10].

2.3.5. Circulația arteriala a stomacului
Vascularizația arterială a stomacului este realizată de: artera gastrică dreaptă, artera
gastrică stângă , artera gastro -epiploică dreaptă, artera gastro -epiploică stângă și arterele gastrice
scurte. Aceste vase provin din toate ramurile trunchiului celiac (Fig. 1 1) [3]. Trunchiul celiac
reprezintă prima ramură nepereche a aortei abdominale; are următoarele ramuri principale : artera
hepatică comună, artera gastrică stângă și artera splenică [12].

Fig.1 1. Vascularizația arterială a stomacului (Modificat după Gray ’s Anatomy) [5]

28
Artera gastrică st ângă are originea în artera hepatică. Traiectul său este unul recurent spre
mica curbură a stomacului și apoi spre pilor, anterior și la stânga pediculului hepatic. La nivelul
micii curburi se anastomozează cu ramura posterioară a arterei gastrice stângi și formează arcada
arterială a micii cur buri. La nivelul pilorului, dă ramuri pent ru acesta si duoden [11][3].
Artera gastrică stângă este ramură directă din trunchiul celiac cu diametrul cel m ai mic.
Are un traiect ascendent, retroperitoneal, spre joncțiunea cardio -esofagiană, unde formează o
crosă. De aici, coboară spre mica curbură. Are atât ramuri colaterale (esofagiene și artera hepatică
stângă) cat și ramuri terminale cu un traiect descend ent ( ra mura anterioară si posterioară) [3][11].
Artera gastro -epiploică dreaptă are locul de origine între marginea inferioară a duodenului
superior și capul pancreasului. Este una din ramurile terminale a arterei gastro -deuodenale. Merge
spre marea curbură unde se anastomozează cu artera gastro -epiploică stângă și formează a rcada
arterială a marii curburi [3][11].
Artera gastro -epiploică stângă este cel mai frecvent ramură a arterei lineale. Ea are un
traiec t paralel cu marea curbură a stomacului, spre dreapta [11].
Arterele gastrice scurte provin din artera lineală, artera gastro -epiploică stângă sau artera
polară superioară. Ele sunt tributare feței anterioare si posterioare a fornixului gastric [3].
Arcada micii curburi a stomacului are ramuri cu direcție perpendiculară. Ramurile
omentale au un traiect ascendent și deservesc omentul mic, iar ramurile gastrice sunt descendente;
sunt ramuri scurte ce vascularizează fețele anterioară și posterioară a sto macului. Terminal ele
pătrund în peretele gastric [3].
Arcada arteri ală a marii curburi are ți ea doua tipuri de ramuri perpendiculare. Cu un traiect
ascendent sunt ramurile gastrice anterioare și posterioare pentru fețele stomacului și cu traiec t
descendent sunt cele epiploice pentru omentul mare [3].
Odată pătrunse în peretele gastric, aceste artere formează mai multe plexuri art eriale:
mucos, submucos, muscular și subseros [3].

29
2.3.6. Circulația venoasa a stomacului
Sângele venos este drenat în final în vena portă. Stomacul prezintă rețele de venule bogate
în peretele său. Acestea dau naștere venelor stomacului, care corespund arterelor. Vena gastrică
dreaptă are un calibru mic, însoțește artera c u același nume și se varsă în vena portă la nivelul
duodenului. Vena gastrică stângă drenează sângele dintr -o parte a corpului stomacului și fundului
gastric. Însoțește artera gastrică stângă și se varsă în vena portă la nivelul duodenului. Vena gastro –
epiploică dreaptă drenează omentul mare, antrul piloric și porțiunea distală a corpului stomacului.
Se varsă în vena mezenterică superioară, posterior de gâtul pancreasului. Vena gastro -epiploică
stângă drenează sânge de la nivelul corpului stomacului în vena splenică. Venele gastrice scurte,
în număr de 4-5, se varsă în vena splenică [5].
2.3.7. Circulația limfatică a stomacului
Rețelele limfatice sunt bogat reprezentate la nivelul stomacului, fiind larg anastomozate
atât la nivelul mucoasei cât și la nivelul muscularei [10][5]. Ascendent, trimit limfa către ganglionii
limfatici din mediastinul posterior și în final in cei supraclaviculari stângi [3]. Descendent,
enumerăm patru arii de colectare limfatică [10]:
– Ganglionii gastrici stângi (10 -20) și ganglioni i gastrici drepți (2 -3): colecte ază limfa de
la mica curbură a stomacului și drenează in ganglionii celiaci. Sunt localizați împreuna
cu vasele omonime pe mica curbură a stomacului [9]. Nodulii limfatici gastric i stângi
drenează cea mai mare parte a corpului și fundului stomacului, pe când cei drepți
reprezintă cea mai mică arie [10];
– Ganglionii gastro -epiploici stângi ( 1-2): drenează partea stângă a marii curburi și se
varsă în nodulii limfatici splenici. Au raport cu vasele omonime pe marea curbură a
stomacului [9];
– Ganglionii gastro -epiploici drepți (6 -12): sunt tributari marii curburi a stomacului ți
drenează in nodulii limfatici pilorici [9].

30
2.3.8. Inervația stomacului
Inervația mortorie a stomacului este atât simpatică cât și parasimpatică. Fibrele
parasimpatice provin din trunchiurile vagale anterioare și posterioare. Trunchiul vagal anterior
se împarte în ramuri celiace și ramuri hepatice la nivelul joncțiunii cardio -esofagiene. Ramurile
gastrice sunt în număr de 4-10 și sunt anterioare. Ele inervează partea superioară a corpului și
fundul gastric. Una dintre aceste ramuri are calibru mai mare și este numită nervul principal
anterior al micii curburi. Ramurile hepatice ajung și la nivelul pilorului. Trunchiul vagal
posterior dă ramuri gastrice și celiace. Ramurile gastrice (1 -15) sunt posterioare și deserevesc
orificiul cardia și partea superioară a corpului gastric. Una dintre aceste ramuri are dimensiuni
mai mari și e ste numită marele nerv gastric posterior. Rolul inervației parasimpatice este
secretomotor și de relaxare a sfincterului piloric în timpul golirii gastrice [11][5].
Inervația simpatică a stomacului este asigurată de marele și micul nerv splahnic prin plexul
celiac. Neuronii simpatici se afla la nivel toracal T6 -T10. Ace ști nervi ajung la nivelul
stomacului pe calea plexurilor nervoase periarteriale. Rolul simpatic este: vasoconstrictor,
inhibitor al musculaturii gastrice și de contracție al pilorului [3][5].

31
3. NOȚIUNI DE HISTOLOGIE
3.1. Structura peretelui esofagian
Mucoasa esofagiană este alcătuită din epiteliu scuamos pluristratificat nekeratinizat . Lamina
propria conține glande, vase și componente limfatice. Musculara mucoasei este reprezentată de
fibre longitudinale de mușchi neted. Rolul mucoasei la nivelul tubului digestiv este de protecție,
secreție și în unele regiuni și de absorbție [13].
Submucoasa este alcătuită din țesut conjunctiv dens, vase s angvine și limfatice de calibru mai
mare, fibre nervoase și celule ganglionare. La acest nivel regăsim plexul nervos submucos
Meissner [13].
Glandele sunt localizate în mucoasă și submucoasă. Ele secretă mucus cu rol de protecție și de
lubrifiere a bolului alimentar. Există două tipuri de glande: în partea prox imală a esofagului
amintim glandele esofagiene proprii, iar in cea distală există glande asemănătoare cu cele din
regiunea cardia a stomacului [13].
Musculara esofagiană prezintă anumite particularități. Ea constă în d ouă straturi musculare,
unul circular la interior și unul longitudinal la exterior. Prima treime a musculaturii este striată,
fiind o continuare a musculaturii faringelui. Ultimele două treimi ale acesteia prezintă mușchi
neted asemănător cu restul tubului digestiv. Între cele două straturi musculare găsim plexul nervos
mienteric Auerbach cu rol în inervația musculaturii și controlul peristalticii [13].
Cel mai extern strat al peretelui esofagian este reprezentat în prima porțiune de adventice, care
se continuă de la intrarea în abdomen cu peritoneul visceral [13].

32
3.2. Structura peretelui stomacului
Mucoasa gastrică prezintă țesut epitelial simplu columnar, invaginat în lamina propria, care
desparte epiteliul gastric de musculara mucoasei ( un strat de fibre musculare netede). Glandele
gastrice se evidențiază la nivelul fundului și corpului gastric. E le sunt alcătuite din patru tipuri de
cu diferite proprietăți: celule mucoase, celule parietale, celule cu granule de zimogen și celule
endocrine [14]. Macroscopic, mucoasa gastrică se prezintă sub formă de pliuri cu diferite orientări
în funcție de zona stomacului în care ne aflam [13].
Submucoasa conține țesut conjunctiv dens cu vase sangvine și limfatic e, celule implicate în
imunitate și plexul nervos submucos [14].
Musculara mucoasei este alcătuită din trei straturi, de la exterior la interior întâlnim : un strat
longitudinal, un strat circular și un strat oblic. La acest nivel găsim și plexul nervos mienteric [14].
Cel mai de la exterior strat al peretelui stomacului este reprezentat de seroasă; continuă
peritoneul visceral prin omentul mic și peritoneul parietal prin omentul mare [13].
3.3. Joncțiunea cardio -esofagiană
La joncțiunea cardio -esofa giană, epiteliul scuamos pluristratificat nekeratinizat se continuă, nu
foarte bine delimitat, cu epiteliul unistratificat columnar al stomacului (Fig. 12) [14]. La acest nivel
se observă zone de mucoasă cu aspect mai roșiatic , fiind reprezentate de mucoasa gastrică. Această
zonă de tranziție are aspect de linie dințată, punct de plecare pentru diferite metaplazii [3].
Macroscopic, la tranziția de la esofag la stomac, se observă o zonă de mucoasă mai albicioasă (cea
esofagiană) și una mai roșiatic (cea gastrică) [11]. În vecinătatea acestei joncțiuni găsim glande
asemănătoare cu cele din regiunea cardiei [10]. Aceste glande se găsesc mai frecvent în regiunea
distală a esofagului față de cea proximală și sunt localizate la nivelul laminei propria [13].
Mucusul produs la nivelul esofagului are un pH mai acid în porțiunea proximală, însă în
apropierea stomacului, mucusul produs de glandele asemănătoare regiunii cardia produc mucus cu
pH neutru pentru a proteja față de agresiunea sucului gastric [13].

33

Fig. 12. Joncțiunea cardioesofagiană – microscopie. Imaginea arată joncțiunea dintre stomac
si esofag, unde epiteliul scuamos stratificat al esofagului se termină brusc și se continuă cu
epiteliul simplu columnar al stomacului. Pe suprafața stomacului se găsesc numeroase depre siuni
ce conțin glandele gastrice. ( Modificat după Michael H. Ross) [13]

34
4. FIZIOLOGIA JONCȚIUNII CARDIO -ESOFAGIENE
Esofagul are rolul de a transporta bolul alimentar de la nivelul faringelui în stomac. La nivelul
acestui organ întâlnim două tipuri de peristaltică: primară și secundară. Peristaltica primară este
declanșată de deglutiție și continuă unda începută la nivelul faringelui. Peristaltica secundară este
declanșată de distensia mecanică a esofagului [15].
La nivelul esofagului distingem două sfinctere: sfincterul esofagian superior (la trecerea dintre
faringe și esofag) și sfincterul esofagian inferior sau regiunea cardio -esofagiană. Acesta din urmă
nu este un sfincter anatomic, ci unul fiziologic, ne putând fi clar delimitat anatomic [16].
Rolurile joncțiunii cardio esofagiene sunt:
a. Permi te trecerea bolului alimentar din faringe în stomac . În mor normal, Sfincterul
esofagian inferior se află într -o stare de contracție tonică, spre deosebire de regiunea
proximală a esofagului care este relaxată [15]. Deglutiția sau distensia esofagului, prin
unda peristaltică pe care o declanșează, duce la relaxarea joncțiunii cardio -esofagiene;
astfel, presiunea de la acest nivel devine asemănătoare cu cea din stomac [17]. Sfincterul
esofagian inferior se relaxează doar după contracția sfincterului esofagian superior [17].
b. Previne refluxul gastro -esofagian. Esofagul nu este pe deplin pregătit pentru a se proteja
împotriva secreției gastrice acide. Astfel, prin contracția tonică a acestei regiuni, sucul
gastric este împiedicat să treacă din stomac în esofag [15].
Factori anti -reflux de tip mecanic [3]:
– Diafragma; contracția acestui mușchi menține dimensiunile hiatusului esofagian și
astfel previne hernia transhiatală care ar pute perturba bariera anatomică . Presiunea
crescută intra -abdominala micșorează lumenul esofagului și crește presiunea gas trică.
– Deschiderea oblica a esofagului în stomac , unghiul Hiss ascuțit ;
– Sfincterul esofagian inferior funcțional; contracția tonică creează o zonă de înaltă
presiune ( 30 mmHg [15]). Există un grad de reflux gastro -esofagian fiziologic ce are
loc în timpul r elaxării tranzitorii a sfincterului esofagian inferior;
– Fibrele musculare oblice ale stomacului, cel mai de la interior stat muscular; ele
determină o strâmtoare la nivelul acestei regiuni, incizura cardiei și un pliu al mucoasei
gastrice numit valva Gubar ow.

35
Dintre factorii anti -reflux fiziologici amintim [5]:
– Gradientul de presiune dintre cavitatea toracică și cea abdominală; la nivelul toracelui
presiunea este negativă, pe când în stomac ea este pozitivă;
– Tonusul și motilitatea normale, atât ale esofagului cât și ale stomacului, contribuie la
continența gastro -esofagiană ;
– Clearence -ul esofagian este reprezentat de totalitatea mecanismelor implicate în
îndepărtarea materialului refulat: gravitația, peristaltica esofagiană, secreția salivară și
esofagiană .
Controlul sfincterului esofagian inferior se află atât sub influență nervoasă câ t și umorală [16]:
– Impulsurile vagale realizează deschiderea acestei joncțiuni prin in termediul
acetilcolinei sau noradrenalinei. Dacă peristaltica esofagiană nu este declanșată,
sfincterul rămâne închis;
– Gastrina, secretată de celulele gastrice și histamina stimulează contracția sfincterului
esofagian inferior; colecistokinina și hormonii sexuali feminini inhibă acest fenomen
prin ocuparea receptorilor pentru gastrină.
Astfel, deducem următoarele s ituații în care mecanismele anti -reflux sunt alterate și
favorizează apariția refluxului gastro -esofagian patologic:
– Relaxarea diafragmului ce poate duce la hernie hiatală;
– Unghiul Hiss larg;
– Condiții care cresc excesiv presiunea intra -abdominală: obezitate, sarcină, ascită;
– Scăderea presiunii la nivelul joncțiunii cardio -esofagiene;
– Scăderea motilității gastrice, deci scăderea golirii stomacului;
– Alterearea clearance -ului esofagian.

36
5. PATOLOGIA JUNCȚIUNII CARDIO -ESOFAGIENE
5.1. Acalazia
Alcalazia reprezintă o obstrucție funcțională a lumenului esofagului, caracterizată prin
creșterea tonusului sfincterului esofagian inferior, relaxarea incompletă a acestuia și absența
peristalticii esofagiene [18]. Acalazia primară reprezintă pierderea de celule ganglionare din plexul
mienteric esofagian, cu neuronii inhibitori obligatoriu implicați [19]. Clinic, pacientul prezintă
disfagie atât pentru solide cât și pentru lichide, regurgitații din cauza retenției alimentelor, durere
toracică sub formă de presiune, cu iradiere spre gât, brațe și spate și scădere în greutate [19].
Diagnos ticul se pune pe baza radiografiei cu bariu și manometriei esofagiene. Organul apare
dilatat, deformat sigmoidian și sfincterul esofagian inferior hipertrofic [19]. Tratamentul consta în
dilatare pneumatică sau miotomie Heller [19].
5.2. Hernia hiatală
Reprezintă una din bolile structurale ale esofagului și se definește prin hernierea viscerelor
abdominale în mediastin prin hiatusul esofagian de la nivelul diafragmului. Cel mai frecvent este
vorba de stomac [19].
Clasificare [19]:
i. Prin alunecare; acest tip de hernie se datorează slăbirii ligamentului freno -esofagian și
implică alunecarea în jos a joncțiunii cardio -esofagiene;
ii. Paraesofagiană; presupun e hernierea fundului stomacului dar cu joncțiunea gastro –
esofagiana la hiatus;
iii. Mixtă, prin alunecare și paraesofagiană;
iv. Paraesofagiană; implică hernierea altor organe decât stomacul, cel mai frecvent
colonul.
Cel mai des, diagnosticul se pune pe baza radi ografiei cu substanță de contrast. Tratamentul
chirurgical este rezervat herniilor mari cu riscuri de complicații vasculare [19].
5.3. Refluxul gastro -esofagian
Boala de reflux gastro -esofagian prezintă o serie de afecțiuni cu manifestări esofagiene și
extraesofagiene cu caracter comun, cauzate de refluxul sucului gastric acid (Fig. 14) [19].

37

Fig. 14. Boala de reflux gastro -esofagian. Inflamația cronică poate duce la formarea de stricturi
esofagiene și la scurtarea esofagului. Refluxul acid poate cauza esofagită peptică. ( Modificat după
Netter) [20]
Manifestările esofagiene sunt reprezentate de priozis, regurgitare, durere toracică și disfagie.
Durerea toracică reprezintă un element de diagnostic diferențial cu patologia cardiacă ischemică.
Extra esofagian, pacientul poate prezenta tuse, eroziuni dentare, astm sau laringită [19].
Diagnosticul trebuie realizat precoce din cauza evoluției către esofagită cronică și cancer
esofagian (adenocarcinom). Endoscopia digestivă superioară prezintă esofagul afectat distal; un
element de diagnostic diferențial cu esofagite de alte etiologii, ca re sunt localizate predominant
proximal. În această porțiune a esofagului observăm macroscopic mucoasă mai roșiatică cu aspect
de „limbă de flacără” – epiteliu metaplaziat co lumnar [19].
Tratamentul chirurgical este reprezentat de fundoplicatura laparo scopică Nissen . Această
intervenție este rezervată bolii de reflux gastro -esofagian cronice. Pentru displazia de grad înalt se
poate realiza esofagectomia la pacienții cu risc minim și beneficii maxime [19].

38
5.4. Patologia tumorală
Tumorile benigne sunt mai puțin frecvente și sunt depistate întâmplător în cursul investigațiilor
de rutină [19].
Tumorile maligne prezintă două tipuri histologice: adenocarcinom și carcinom scuamocelular
[18].
Etiopatogenia adenocarcinomului este în strânsă legătură cu boala de reflux gastro -esofagiană
și esofagul Barrett. Localizarea este mai frecventă in treimea distală a esofagului și poate implica
și regiunea cardia a stomacului. Clinic se remarcă durere, tulburări de deglutiție, scădere în greutate
și posibil văr sături. Alături de aceste simptome se pot regăsi și manifestări ale diseminării tumorale
[18].
Carcinomul scuamocelular are legături etiopatogenice cu con sumul de alcool și fumatul. Este
localizat mai frecvent în esofagul proximal, treimea medie. Este moderat sau bine diferențiat cu
diferite variante histologice. Sunt de obicei tumori mari ce invadează peretele esofagului. Clinic
pacientul prezintă odinofagie, disfagie și obstrucție, scădere ponderală, aspirație. Un semn
alarmant este modificările de dietă, pacientul tinde să înlocuiască alimentele solide cu cele lichide.
În caz de complicații hemoragice, mai pot apărea și sângerare tumorală și sepsis. Endoscop ia
reprezintă o metod ă de screening [18].

39
II. PARTEA SPECIALĂ

6. SCOP ȘI OBIECTIVE
Scopul acestei lucrări de licență este de a descrie reperele anatomice în chirurgia regiunii
cardio -esofagiene. De asemenea , în cardul acestui studiu evaluam și anatomia normală dar și în
contextul unor patologii ale zonei eso -gastrice. Pentru a realiza ac este lucruri pornim de la o bună
cunoaștere a acestei zone.
Pentru aceste scopuri apelăm la cunoștințele anatomice dobândite in cursul anilor de studenție
și la cunoștințe despre chirurgie, în principal laparoscopică.
Înțelegerea acest ei zone de interes pe rmite realizarea actului operator în condiții de minim risc.
Astfel , în urma unei proceduri bine realizate prognosticul va fi cât mai bun.
În opinia mea, aceasta lucrare își atinge scopul de a cunoaște și înțelege cât mai bine noțiunile
de anatomie, venind în ajutorul chirurgului care tratează aceasta regiune.
Obiective:
a. Descrierea elementelor anatomice ale joncțiunii eso -gastrice cu ajutorul disecției
cadavrului;
b. Descrierea elementelor anatomice ale acestei regiuni cu ajutorul chirurgiei laparoscopice;
c. Identificarea tehnicilor utilizate pentru această regiune;
d. Corelarea datelor anatomie întâlnite la cadavru ce cele observate chirurgical.

40
7. MATERIALE ȘI METODE
Acest studiu prezintă două părți; o parte de studiu anatomic și una de studiu chirurgical. Pentru
prima parte, au fost analizate cadavre formolizate din cadrul laboratorului de anatomie al
Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila ”, București.
Pentru cea de -a doua parte, cea de interes chirurgical, vor fi prezentate fotografii intraoperatorii
de la pacienții ce s -au prezentat pentru intervenție chirurgicală l a Spitalul Clinic de Urgență,
Bucur ești.
Având în vedere situația actuală, pentru o exemplificare și o înțelegere mai bună a raporturilor
anatomice la cadavru și din cadrul intervențiilor chirurgicale, vor fi analizate și expuse și fotografii
din atlase și prezentate în articole de speciali tate.
7.1. Studiul anatomic
Se examinează cadavrul așezat în decubit dorsal . Joncțiunea cardio -esofagiană se a flă la nivelul
abdomenului, subdiafragmatic . Pentru evidențierea acestei regiuni trebuie sa disecăm peretele
abdominal anterior și apoi să deschidem cavitatea peritoneală.
Se realizează o incizie transversală ce pornește de deasupra ombilicului spre flancurile laterale
ale abdomenului. Apoi plecân d de la spina iliacă se execută două incizii verticale ce se vor
intersecta cu cele transversale . Se formează astfel un lambou de formă patrulateră [21].
Următorii pași sunt reprezentați de îndepărtarea pielii și a celorlalte structuri ale peretelui
abdominal (panicul adipos, fascia superficială, mușchi , etc.) (Fig.15 ,17).
La nivelul abdomenului, acum deschis, vom observa (Fig.15 ,17):
– Ficatul în partea dreaptă și superioară;
– Stomacul în partea stângă și superior, sub rebordul costal se poate observa li splina;
– Restul organelor sunt acoperite de marele epiploon.

41

Fig.15. Imagine schematică de abdomen deschis ( Modificat după Grant) [22]
Dacă încercăm să ridicăm marele epiploon vom constata aderența colonului la această structură
(Fig.16.) . În această regiune se divide abdomenul în două etaje, unul superior și unul inferior.
Stomacul, esofagul abdominal, splina și ficatul se afla în mod normal numai în etajul superior al
abdomenului (Fig.18) [21].

Fig.16. Imagine teoretică după ridicarea marelui epiploon cu vederea intestinului gros și a
celui subțire ( Modificat după Grant) [22]

42

Fig.17. Aspect abdomen -disecție moment inițial; ficat, stomac ( cadavr u formolizat din cadrul
laboratorului de anatomie al Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București. )
Cavitatea peritoneală este împărțită într -o cavitate mare, ce se evidențiază mult m ai bine prin
tracționarea anselor intestinale și a colonului transvers și o cavitate mică, numită și bursa omentală
ce se localizează posterior de stomac; aceasta din urmă nu este vizibilă în acest moment al disecție.
În etajul superior al marii cavități p eritoneale, seroasa tapetează în totalitate fața inferioară a
diafragmului și se continuă pe fața superioară a ficatului . La acest nivel, tracționând ficatul în jos

43
se pot observa ligamentele triunghiulare. De pe fața superioară a ficatului , peritoneul se continuă
pe fața anterioară și apoi pe cea inferioară a organului [21].
Stomacul se poate observa în cadranul superior stâng; proximal continuă esofagul, iar distal se
continuă cu duodenul. Fața anterioară a stomacului este parțial aacoperită de ficat (Fig.18) [22].

Fig.18. Organele din etajul abdomninal superior. Imaginea este realizată după înlăturarea
stomacului și a colonului transvers și după ridicarea ficatului. 1. Ficatul; 2. Cardia (Modificat
după Color Atlas of Anatomy – A Photografic Study of the Human Body) [23]
Joncțiunea cardio -esofagiană este situată profund pe partea stângă a coloanei vertebrale (Fig.
19,20). Pin introducerea mâinii la acest nivel, între cele doua structuri menționate se poate simți
aorta. Se proiectează la nivelul plastronului costal în dreptul articulației condrosternale VII pe
partea stângă. În cazul în care lobul hepatic stâng blochează ved erea esofagului abdominal, el este
excizat împreună cu vasele hepatice stângi (Fig. 21) [21].

44

Fig. 19. Secțiune transversală joncțiune cardio -esofagiană ( laborator anatomie Universit atea
de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București )

45

Fig. 20. Aspect disecție; sub ficat se poate observa joncțiunea cardio -esofagiană ( cadavr u
formolizat din cadrul laboratorului de anatomie al Universității de Medicină și Farmacie „Carol
Davila”, București. )

46

Fig. 21. Aspect disecție joncțiune cardio -esofagiană ; ficatul este secționat pentru a se putea
observa joncțiunea cardio -esofagiană ( cadavr u formolizat din cadrul laboratorului de anatomie al
Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București. )
După cu m am menționat în nenumărate rânduri, esofagul este un organ ce traversează trei
regiuni ale corpului (cervical, toracal și abdominal ), străbătând diafragmul la nivelul hiatusului
esofagian (Fig.2 2). La nivelul toracelui, după deschiderea acestei cavități și scoaterea plămânilor,
în partea posterioară a mediastinului trăgând la stânga pericardul se poate vedea , prin transparența
pleurei , esofagul toracal [21].
Esofagul toracic este reprezentat de un conduct de culoare albicioasă precedat de trahee a căror
inele cartilaginoase pot fi palpate. Pe partea laterală are raport cu aorta și vena azygos (Fig. 23)
[21].

47

Fig. 2 2. Aspect disecție hiatus diafragmatic, după ridicarea stomacului; ( cadavr u formolizat
din cadrul laboratorului de anatomie al Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”,
București. )

48

Fig. 23. Aspect disecție esofag toracic ( cadavr u formolizat din cadrul laboratorului de
anatomie al Universității de Medicină și Farma cie „Carol Davila”, București. )
7.2. Studiul chirurgical al regiunii cardio -esofagiene
Esofagul este un organ ce se întinde pe trei segmente: cervical, toracal și abdominal. Joncțiunea
cardio -esofagiană este localizată în apropierea limitei dintre torace si abdomen, astfel, reprezintă
domeniu de activitate atât pentru chirurgii toracali cât și pentru cei generaliști. Abordul pe cale
deschisă a acestui organ implică un traumatism parietal impor tant, cu risc de leziune iatrogenă a

49
organelor vecine. De o importanță crescută menționam ficatul și splina. Abodrul pe cale
laparoscopică este de preferat pentru această regiune în multe dintre patologiile ce necesită
tratament chirurgical. Această tehnic ă permite o vizualizare mai bună a regiunii, presupune un
traumatism parietal mai redus și recuperarea postoperatorie este mai rapidă [24].
Chirurgia laparoscopică se poate realiza atât cu anestezie generală cât și cu anestezie locală.
Se recomandă ca pacientul sa nu aibă vezica urinară palpabilă în aintea intervenției pentru a reduce
riscul de infecție de tract urinar [25].
Pacientul este așezat în decubit dorsal cu membrele inferioare depărtate și în exten sie. Această
poziție oferă chirurgului posibilitatea de a se așeza între coapsele pacientului. Masa este așezată în
poziție anti -Trendelenburg de 30 0 [24].
7.2.1. Explorarea laparoscopică și expunerea zonei cardio -esofagiene
Manevrele de început sunt comune majorității intervențiilor laparoscopice pentru această
regiune. Primul pas în realizarea unei proceduri laparoscopice este producerea
peneumoperitoneului. Presiunea abdominală poate ajunge până la 12 -15 mmHg [24]. Agenții
folosiți pentru insuflare sunt [25]:
– Dioxidul de carbon este cel mai frecvent folosit;
– Oxidul nitric reprezintă alt ernativa; este preferat când pacientul este anesteziat local
deoarece are unele proprietăți analgezice.
Al doilea timp este reprezentat de introducerea trocarelor și explorarea laparoscopică. La
unirea a două treimi superioare cu treimea inferioară, pe linia xifo ido-ombilicală, se introduce
primul trocar și anume T0, numit și trocar optic [24]. Trocarul optic ne ajută în a vedea cavitatea
abdominală. După introducerea acestuia, se introduc și trocarele de lucru numerotate de la T1 la
T4. Ele au următoarele roluri [24]:
– T1 este int rodus subxifoidian, la stânga ligamentului falciform, pentru depărtarea
ficatului (ridică lobul hepatic stâng) ;
– T2 este introdus în flancul stâng, la intersecția unei linii imaginare prin ombilic cu linia
axilară anterioară, pentru pensa atraumatică ce gestionează stomacul ( ridică fornixul
gastric și îl trage caudal și la stânga) ;

50
– T3 este introdus în hipocondrul st âng, pe linia medioclaviculară sub rebordul costal
pentru pensa de disecție, cârlig, pensa bipolară etc.;
– T4 este introdus în hipocondrul drept, simetric față de T3, pentru pensa de prehensiune
atraumatică și pentru tubul de dren.
Trocarele se introduc ast fel încât să se realizeze triangulația. Toate inciziile de pe linia
mediană se vor realiza vertical pentru a putea face conversia la chirurgie deschisă în caz de nevoie
[24].
Al treilea pas comun este reprezentat de disecția chirurgicală a joncțiunii cardio –
esofagiene. În acest moment, cunoștințele anatomice joacă un rol foarte important deoarece trebuie
să avem în vedere: hiatusul esofagian, pilierii diafragmatici, esofagul, spațiul retroesofagian și
nervii vagi [24].
Incizăm omentul mic în direcție ascendentă către diafrag m, având în vedere raportul cu
nervul vag și artera hepatică stângă accesorie. Continuăm incizia spre esofag și apoi către
ligamentul gastro -frenic care se va secționa. Un important reper anatomic în acest moment este
pilierul diafragmatic drept. Prin dis ecarea lui se evidențiază espfagul posterior, nervii vagi și
pilierul diafragmatic stâng. La acest nivel avem în vedere raporturile cu lobul caudal hepatic și
vena cavă inferioară [24].
Următorii pași sunt destinați realizării breșei retro -esofagiene, necesară în unele proceduri
chirurgicale. Incizăm membrana frenoesofagiană către pilierul diafragmatic stâng. Apoi începem
disecția peretelui posterior al esofagului. La nivelul acestui perete este foarte important să
menținem contactul cu pilierul diafragmatic stâng pentru a nu leza mediastinul. Când vizualizăm
splina și ligamentul gastro -splenic considerăm breșa definitivată [24].
Unele intervenții laparoscopice presupun evidențierea feței anterioare a esofagului Pentru
a realiza ace st lucru este necesară îndepărtarea buretelui de țesut grăsos pericardic, cu mare atenție
la nervul vag anterior [24].
Atunci când disecția esofagului se face circumferențiar trebuie sa avem mare grijă pentru
a nu distruge complet mecanismul anti-reflux de la acest nivel [24].

51
Din ac est moment, timpii operatori diferă în funcție de patologia ce ne sită intervenția.
Aceștia vor fi prezentați în capitolul 7.3.
7.2.2. Anatomia laparoscopică
Câteva rep ere anatomice de o importanță crescută în chirurgia laparoscopică a joncțiunii
cardio -esofagiene sunt:
– Raportul cu ficatul: lobul stâng hepatic este ridicat pentru a putea vizualiza zona. Dacă
este vorba de un ficat patologic cu o consistență mai redusă, deci un ficat friabil , la
realizarea acestei manevre există r iscul de sângerare intraoperatorie. Tot în timpul
acestei manevre, chirurgul trebuie să aibă în vedere și existența arterei hepatice
accesorii stângi care poate fi singura sursă de vascularizație a l obului stâng hepatic
[24];
– Raportul cu diafr agma: la acest nivel, esofagul este atașat la elementele hiatale, anterior
având raport cu pericardul fibros și lateral cu vena cavă inferioară. Pediculul
diafragmatic stâng are un rol foarte important în prevenirea disec ției mediastinului,
astfel, previne apariția pneumoperitoneului. Pilierul diafragmatic drept ne orientează în
raport cu lobul caudal drept, vena cavă inferioară și vase diafragmatice [24];
– Raportul cu nervii vagi: evidențierea fețelor posterioare și anterioare ale esofagului
chirurgul trebuie să acor de o importanța deosebită nervilor vagi care au un raport strâns
cu aceste structuri [24];
– Sfincterul funcțional esofagian inferior : dacă în timpul unei intervenții laparoscopice
această regiune este lezată va fi afectat mecanismul anti -reflux. De exemplu, în
intervenții la nivelul stomacului poate fi afectat unghiul Hiss și ligamentele freno –
esofagiene și freno -gastrice [26];
– Zona de tranziție gastro -esofagină: este foarte important pentru chirurg ca această zonă
sa fie bine identificată preoperator prin internediul endoscopiei digestive superioare
[26];
– Identificarea submucoasei: suturile pe esofa gul abdominal trebuie să prindă profund
peretele esofagului pentru a nu permite hernierea submucoaei împreună cu mucoasa
[26].

52
7.3. Tehnici laparoscopice
După cum am menționat, în funcție de patologia joncțiunii cardio -esofagiene, procedura este
diferită, deci timpii operatori vor fi diferiți.
7.3.1. Tratamentul chirurgical laparoscopic al bolii de reflux gastro -esofagiene
Tratamentul în cadrul acestei patologii își propune oprirea refluxului gastro -esofagian și
ameliorarea s imptomelor. Avem următoarele etape terapeutice [27]:
– Regim igieno -dietetic: se evită alcoolul, fumatul și alimentele iritante, pacientul nu se
întinde la orizontală imediat după masă, evită mesele copioase, mănâncă mai des, etc.;
– Tratamentul farmacologic cu inhibitori de receptori H2 și inhibitori de pompă de
protoni;
– Tratamentul endoscopic dilatativ;
– Tratamentul chirurgical – fundoplicatura – este de ultimă intenție și este indicat doar
atunci când [27]:
▪ Pacientul nu este compliant la tratamentul medicamentos de lungă durată;
▪ Reacții adverse importante la terapia medicamentoasă;
▪ Complicații: hemoragie digestivă severă și repetată, aspirație pulmonară,
esofagul Barrett, stenoză esofagiană constituită.
Chirurgia deschisă a fost înlocuită de cea laparoscopică în cele mai multe cazuri. Se
apelează la abord deschis în caz de recidive ș i cazuri complicate [24].
Tipuri de fundopli catură [24]:
– Completă: Nissen și variantele sale;
– Parțială: posterioar ă sau anterioară.
Primii trei timpi ( realizarea pneumoperitoneului și introducerea trocarelor, explorarea
laparoscopică a abdomenului și disecția joncțiunii cardio -esofagiene) au fost prezentați în capitolul
7.2.. În continuare vor fi prezentați restul timpilor operatori.
Mobilizarea esofagului inferior reprezintă aducerea în abdomen a ultimilor 2 -3 cm ai
esofagului inferior fără a crea tensiune. Ea continuă faza anterioara pentru a lărgi breșa

53
retroesofagiană, astfel realizează un spațiu suficien t pentru trecerea fornixului gastric din care se
va realiza valva anti -reflux [24].
Mobilizarea fornixului gastric reprezintă următorul pas al intervenției. Acum se
tracționează fornixul prin fereastra creată pentru a realiza valva. În funcție de tipul de
fundoplicatură realizat vor fi sau nu secționate vasele scurte la stomacului (în fundoplicatura
Niseen se secționează) [24].
Hiatoplastia reprezintă reducerea dimensiunilor hiatusului retroesofagian. În acest timp
operator se refa c raporturile anatomice, se reface bariera anatomică anti -reflux. Va fi împiedicată
migrarea intratoracică a valvei. Cel mai frecvent se realizează prin c rurorafie (sutura pilierilor
diafragmatici) [24].
Valva anti -reflux poate fi completă sau parțială în funcție de tipul de procedură folosit. Ea
trebuie sa își mențină singură poziția, iar esofagul nu trebuie sa fie torsionat. Valva completă este
realizată atât din peretele anterior cât și din cel posterior al fornixului gastric. Valva este fixată la
pilierii diafragmatici [24].
Ultimii doi timpi operatori sunt reprezentaț i de toaleta peritoneală cu drenaj și exfularea și
închiderea porților [24].
7.3.2. Tratamentul chirurgical laparoscopic al herniei hiatale
Tratamentul chirurgical al herniilor hiatale devine necesar doar în caz de boală
simptomatică sau apariția complicațiilor (Fig.24) . Indicațiile operatorii anti -reflux sunt [27]:
– Esofagită severă persistentă sau prog resivă la care tratamentul farmacologic nu dă
rezultate sau nu este bine tolerat (Fig. 25 );
– Debutul precoce urmat de o evoluție întinsă în timp a bolii cu perioade de remisiuni
chiar sub tratament medicamentos;
– Reflux gastro -esofagian cu risc de aspirație;
– Esofag Barrett;
– Stenoză;
– Herniile mixte: de alunecare și paraesofagiene.

54

Fig. 24. Aspect endoscopic de hernie hiatală (stânga) cu ulcer pericardial; manevra U turn
(Imagine din arhiva Spitalului Clinic de Urgen ță Floreasca , București)

Fig. 25. Aspect endoscopic de hernie hiatală; zonă de esofagită. (Imagine din arhiva Spitalului
Clinic de Urgen ță Floreasca , București)

55
În cazul herniei hiatale este folosită aceeași procedură ca în cazul bolii de reflux gastro –
esofagian cu mici particularități (Fig. 26 ,27,28,29 ,30) [24]:
– Trocarul optic este poziționat mai aproape de procesul xi foid în herniile mari;
– Trebuie să reducem hernia pentru a avea o vizibilitate mai bună. În al doilea timp
operator când se tracționează fornixul gastric se va reduce si hernia hiatală pentru a
pune în evidență joncțiunea cardio -esofagiană;
– În cazul herniilor de dimensiuni crescute, pe lângă stomac mai pot hernia și omentul
mic, intestin., etc.. Ele sunt readuse în abdomen prin tracțiune blândă.

Fig. 26. Aspect laparoscopic de hernie hiatală – hernie hiatală voluminoasă (Imagine din arhiva
Spitalului Clinic de Urgen ță Floreasca , București)

56

Fig.27. Mobilizarea stomacului din hernia hiatală (Imagine din arhiva Spitalului Clinic de
Urgen ță Floreasca , București)

Fig. 28. Sacul de hernie hiatală (Imagine din arhiva Spitalului Clinic de Urgen ță Floreasca ,
București)

57

Fig. 2 9. Crurorafie – sutura pilierilor diafragmatici (Imagine din arhiva Spitalului Clinic de
Urgen ță Floreasca , București)

Fig. 30. Fundoplicatura Nissen (Imagine din arhiva Spitalului Clinic de Urgen ță Floreasca ,
București)

58
7.3.3. Tratamentul chirurgical laparoscopic al acalaziei
Tratamentul pentru această patologie îți propune să amelioreze simptomele, neexistând
tratament radical. Există următoarele variante terapeutice [27]:
– Tratament farmacologic cu blocanți de canale le calciu și nitrați pentru relaxarea
sfincterului esofagian inferior;
– Tratament endoscopic dilatativ ce își propune scăderea presiunii de la nivelul
sfincterului esofagian inferior;
– Toxina botulinică injectată endoscopic are ca scop scăderea presiunii la acest nivel prin
inhibarea eliberării de acetilcoli nă;
– Tratamentul chirurgical: miotomia Heller.
Tratamentul medicamentos nu este de durată, el se foloșește pentru a temporiza o
intervenție endoscopică dilatativă sau o intervenție chirurgicala – singurele tratamente eu efecte pe
termen lung pentru această p atologie [19].
Tratamentul chirurgical este reprezentat de esocardiomiotomia Heller. Primii trei timpi
operatori sunt asemănători cu cei ai fundoplicaturii și au fost descriși în capitolul 7.2..
După disecția joncțiunii esogastrice se va realiza miotomia laparoscopică. Aceasta se
începe distal. Secționăm la dreapta vagului anterior în sens cranial, în axul lung al organului. Se
secționează fibrele musculare circulare până când herniază mucoasa. Apoi vom secționa în sens
caudal spre stomac, timp cu risc mai mare se sângerare [24].
După miotomie este obligatoriu controlul endoscopic intraoperator pentru a vedea
integritatea mucoasei esofagiene. Dacă se înregistrează o leziune, va fi suturată cu fibre resorbabile
[24].
Ultimii doi pași sunt comuni cu cei ai intervenției pent ru hernie hiatală sau boală de reflux
gastroesofagian: toaletă peritoneală cu drenaj și exuflarea și închiderea porților [24].

59
7.3.4. Tratamentul chirurgical al adenocarcinomului esofagian
Tratamentul chirurgical al adenocarcinomului de joncțiune esogastrică este decis în funcție
de stadiul bolii în momentul diagnosticului.
Încă de la diagnosticarea esofagului Barrett intervenția chirurgicală ar trebui luată în calcul
deoarece se poate realiza înainte de debutul simptomelor obstructive și oferă o șansă ma i mare la
vindecare. Intervenția constă în esofagectomie realizată pe cale laparoscopică. Această procedură
este indicată când: avem confirmate histopatologică de displazie de grad înalt, segmentul de esofag
Barrett este de dimensiuni mari și prezintă anomali i mucoase și când riscul chirurgical este redus
pentru pacient [28].
Pentru adenocarcinomul incipient tratamentul standard este reprezentat de rezecție
esogastrică cu limfodisecție abdomino -mediastinală. Se preferă o rezecție mai redusă în acest
stadiu pentru a evita complicațiile postoperatorii. Se vor extrage: esofagul distal cu joncțiunea
cardio -esofagiană, două treimi ale micii curburi și fornixul gastric, dar se vor păstra nervii vagi.
Apoi se va restabili continuitatea gastrică prin poziționarea jejunului între colon și restul
stomacului [27].
Pentru adenocarcinomul invaziv (tumora a invadat musculara , adventicea și organele
vecine) tipul de intervenție este decis in func ție de modelul longitudinal de invazie al acestui tip
de tumoră și structurile invadate. Intervenția cu scop radical este recomandată doar în lipsa
metastazelor ganglionare sau la distanță [27].
La aceste tratamente chirurgicale se poate asocia și terapie adjuvantă, chimioterapie sau
radioterapie. Tratamentul combinat radio -chimioterapie după operație poate aduce beneficii asupra
supraviețuirii la distanță. Se poate utiliza și tratament neoadjuvant (chimioterapie cu Cisplatin
preoperator) [27].

60
8. REZULTATE ȘI IMPLICAȚII CLINICE
Rezultatele studiului sunt prezentate printr -un număr semnificativ de proceduri chirurgicale,
în special laparoscopice, în care cunoașterea reperelor anatomice joacă un rol foarte important
pentru prognostic.
În cazul fundoplicaturii Nissen, un rol important în desfășurarea intervenției o au pilierii
diafragmatici stângi și drepți. Cu ajutorul lor, operatorul recunoaște planul în care se află și nu
disecă elemente anatomice ce pot da numeroase complicații . Plierul diafragmatic stâng ne oferă
informații despre poziție în rapo rt cu mediastinul, iar pilierul diafragmatic drept ne oferă informații
despre poziția lodul caudal al ficatulu i. Un alt element important în această procedură este
reprezentat de refacerea dimensiunilor hiatusului esofagian, astfel se evita deplasarea noii valve.
Există studii ce au demonstrat superioritatea intervenției chirurgicale față de tratamentul
farmacologic în cazul apariției complicațiilor în boala de reflux gastroesofagian. Intervenția
chirurgicală este mult mai utilă în ceea ce privește evoluția endoscopică a esofagului până la 2 ani
[29].
În ceea ce privește miotomia Heller, cunoașterea anatomiei esofagului și a joncțiunii cardio –
esofagiene joaca un rol extrem de important, prevenind astfel o patologie de reflux. Operatorul
trebuie să disece doar o parte limitată a esofagului abdominal și doar fibrele musculare circulare,
nu și pe cele oblice.
După cum am menționat, în cazul acala ziei tratamentul medicamentos nu reprezintă decât o
opțiune de temporizare a tratamentului intervențional sau chirurgical. Nu sunt dovezi ce susțin
superioritatea miotomiei Heller față de dilatația endoscopică [30].
Important de menționat în cazul chirurgiei laparoscopice este raportul esofagului cu ficatul.
Pentru a putea evidenția joncțiunea cardio -esofagiană în timpul unei intervenții laparoscopice este
necesară ridicarea lobului hepatic stâng. Cunoscând acest lucru, chirurgul trebuie sa acorde o
importanță deosebită pa tologiilor hepatice ce scad consistența acestui organ pentru a evita orice
complicație hemoragică.
Chirurgia în cazul depistării esofagului Barrett s -a dovedit a fi utilă pentru a scădea șansa de
apariție a adenocarcinomului esofagian. Diagnosticarea preco ce a transformării neoplazice a

61
esofagului Barrett și tratamentul indicat și realizat corect oferă pacientului o șansă foarte mare spre
vindecare [31].

62
CONCLUZII
1. În acest studiu, am demonstrat importanța cunoașterii raporturilor anatomice pentru o bună
desfășurare a unei intervenții chirurgicale, în condiții de minim risc și pentru un prognostic
cât mai bun .

2. La nivelul joncțiunii cardio -esofagiene se definesc numeroase patologii ce pot beneficia de
tratament chirurgical laparoscopic sau pe cale deschisă, având rezultate foarte bune pe
termen lung.

3. Pentru patologia de la acest nivel se recurge mai des la tratament chirurgical, deși există
numeroase terapii farmacologice sau endoscopice, datorita caracterului curativ al
intervențiilor chirurgicale.

4. În regiunea anatomică prezentată, chirurgia laparoscopică este preferată față de cea
deschisă datorită leziunii pariet ale minime, vizualizării mai bune a joncțiunii cardio –
esofagiene și recuperării mai rapide a pacientului.

5. În cazul bolii de reflux gastro -esofagian cele mai utilizate tehnici chirurgicale sunt
fundoplicatura completă Nissen și fundoplicatura parțială pos terioară Toupet.

6. Tratamentul chirurgical este considerat superior celui medical in patologia de reflux, în
ceea ce privește evoluția pacientului pe termen lung.

7. Miotomia Heller nu prezintă beneficii semnificative față de tehnica endoscopică de
dilatație, dar aceasta din urmă este considerată a fi mai agresivă pentru pacient.

63

8. Miotomia Heller trebuie adesea completata de chirurgie anti -reflux deoarece reprezintă
factor de risc p entru această patologie.

9. Diagnosticul și tratamentul precoce al esofagului Barrett poate preveni în proporție
semnificativa evoluția spre adenocarcinom , patologie din ce în ce mai frecventă în
populație.

10. Prognosticul pacientului depinde de alegerea procedurii chirurgicale și se cunoștințele
teoretice și practice ale chirurgului ce realizează intervenția.

64
BIBLIOGRAFIE
[1] L. medical embryology / T. . Sadler, Langman Medical Embryology 13th edition . 2010.
[2] P. H. Schoenwolf, Gary C.; Bleyl, Steven B.; Brauer, Philip R.; Francis -West, Larsen’s
Human Embryology . Elsevier, 2009 , 2009.
[3] F. M. Florin, C. Cristescu, and D. Mihalea, “Aparatul digestiv subdiafragmatic si splina.”
Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2010.
[4] V. Ranga, Anatomia Omului – Pereții trunchiului . CERMA, București.
[5] S. Standring, GRAY’S ANAT OMY The Anatomical Basis of Clinical Practice . Elsevier,
2008.
[6] C. Jianu, Adelina Maria; Motoc, Andrei; Roșu, Luminioara; Stana, Loredana; Ilie,
ANATOMIA OMULUI Volumul IV: CAVITATEA TORACICĂ . Editura „Victor Babeș”,
Timișoara, 2018, 2018.
[7] S. Standr ing, “Gray’s Anatomy, 39th Edition: The Anatomical Basis of Clinical Practice,”
Am. J. Neuroradiol. , 2005.
[8] C. Bolintineanu, Sorin; Vaida, Monica; Șișu, Alina; Roșu, Luminioara; Motoc, Andrei;
Faur, Alexandra; Petre, Izabella; Pop, Elena; Matu, Corina; Pusztai, Agenta; Petrescu,
ANATOMIA OMULUI Volumul III: CAVITATEA ABDOMINO -PELVINĂ . Editura „Victor
Babeș”, Timișoara, 2018, 2018.
[9] M. G. Harisinghani, Atlas of Lymph Node Anatomy , vol. 53, no. 9. .
[10] A. Papilian, Victor; Albu, Ion; Vaida, “Anatomia Omului, Vol II, Splanhnologia.” BIC
ALL, 2001.
[11] V. Ranga, “Anatomia Omului – Tubul Digestiv Abdominal Și Glandele Anexe. Splina.”
Editura CERMA, București.
[12] F. H. Netter, ATLAS OF HUMAN ANATOMY 5th Edition . ELSEVIER, 2011, 2011.
[13] M. Ross and W. Pawlina, “Histology: A Text and Atlas, with Correlated Cell and
Molecular Biology, 6th Edition,” in Histology: A Text and Atlas , 2010.

65
[14] L. C. U. Mescher, A. L., Junqueira, Junqueira’s Basic Histology Text and Atlas 13th
edition . 2013.
[15] A. C. . Hal l, John E.; Guyton, GUYTON AND HALL Textbook of Medical Physiology,
12th edition , vol. 112, no. 483. SAUNDERS ELSEVIER, 1966.
[16] I. Hăulică, “Fiziologie Umană, Ediția a 3 -a.” Editura Medicală, București, 2007, p. 520,
2007.
[17] F. Boron, Walter and E. L . Boulpaep, “Medical Physiology 2nd edition.,” US Elsevier
Health Bookshop , 2009. .
[18] J. C. Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.;Aster, ROBBINS Patologie: Bazele morfologice și
fiziopatologice ale bolilor . București: Editura Medicală Callisto, 2015, 2015.
[19] A. S. Longo, Dan L., Fauci, HARRISON GASTROENTEROLOGIE ȘI HEPATOLOGIE,
Ediția a II -A. Bucurețti: Editura ALL, 2017, 2017.
[20] J. T. Netter, Frank H.; Hansen, Netter’s Clinical Anatomy 2nd Edition , 2nd ed.
SAUNDERS ELSEVIER, 2010.
[21] I. G. Papilian, V.V.; Russu, Manual practic de disecție vol. II, ed. III . Editura „Dacia
Traiană”, 1946.
[22] P. W. Tank and D. Ph, Grants Dissector 15th Ed . .
[23] E. L. -D. J.W. Rohen, C. Yokochi, Color Atlas of Anatomy – A Photografic Study of the
Human B ody 7th Edition . Schattauer, 2011.
[24] A. Miron, Atlas Comentat de Chirurgie Laparoscopică . Editura Universitară „Carol
Davila” București, 2012.
[25] J. Brown, Simon; Garden, Principles and Practice of Surgical Laparoscopy . W.B.
Saunders Company Ltd, 1994 .
[26] N. M. Constantinescu, Anatomie Chirurgicală și Operatorie vol. II: Abdomenul . Editura
Academei Omenilor de Știință din România, București, 2012.
[27] M. Beuran, “Chirurgie CURS PENTRU STUDENTII din anul IV și V.” Editura ILEX,

66
București 2013.
[28] E. Brătucu, “Manual de chirurgie pentru studenți,” Man. Chir. pentru Studenti , vol. 1, p.
485, 2009.
[29] S. J. Spechler, “Comparison of medical and surgical therapy for complicated
gastroesophageal reflux disease in veterans,” N. Engl. J. Med. , vol. 326, n o. 12, pp. 786 –
792, Mar. 1992, doi: 10.1056/NEJM199203193261202.
[30] S. J. Spechler, “Pneumatic dilation and laparoscopic Heller’s myotomy equally effective
for achalasia,” New England Journal of Medicine , vol. 364, no. 19, Massachussetts
Medical Society, pp. 1868 –1870, May 12, 2011.
[31] S. F. Schoppmann, I. Kristo, and M. Riegler, “Does anti -reflux surgery disrupt the
pathway of Barrett’s esophagus progression to cancer?,” Translational Gastroenterology
and Hepatology , vol. 3, no. December. AME Publishin g Company, Dec. 01, 2018, doi:
10.21037/tgh.2018.11.07.