Carol Davila, București [627507]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila”, București
Facultatea de Medicină Dentară
LUCRARE DE LICENȚĂ
Coordonator științific
Prof. Dr. Ioana Suciu
Absolvent: [anonimizat]ó J. Cristina
2017

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila”, București
Facultatea de Medicină Dentară
LUCRARE DE LICENȚĂ
„Fractura radiculară verticală”
Coordonator științific
Prof. Dr. Ioana Suciu
Absolvent: [anonimizat]ó J. Cristina
2017

Cuprins
Introducere…………………………………………………………………………………………………………………. 5
Capitolul I Noțiuni de anatomie a sistemului endodontic ………………………………………………. 8
I.1 Generalităṭi……………………………………………………………………………………………………… 8
I.2 Morfofiziologia parodonṭiului apical ………………………………………………………………… 12
I.2.1 Pulpa dentară ………………………………………………………………………………………….. 13
I.2.2 Dentina…………………………………………………………………………………………………… 16
I.2.3 Canale radiculare …………………………………………………………………………………….. 17
I.2.4 Canalele accesorii ……………………………………………………………………………………. 17
I.3 Variaṭii anatomice …………………………………………………………………………………………… 18
I.4 Raportul apexului cu structurile învecinate ………………………………………………………… 18
I.4.1 Constricṭia apicală …………………………………………………………………………………… 19
I.4.2 Foramenul apical …………………………………………………………………………………….. 20
I.5 Noṭiuni de anatomie aplicată ……………………………………………………………………………. 21
I.5.1 Consideraṭii anatomice vizând incisivul central ṣi lateral maxilar …………………..21
I.5.1.1 Incisivul central maxilar ……………………………………………………………………. 22
I.5.1.2 Incisivul lateral maxilar …………………………………………………………………….. 23
I.5.2 Caninul maxilar ………………………………………………………………………………………. 23
I.5.3 Consideraṭii anatomice vizând premolarii maxilari ………………………………………. 24
I.5.3.1 Primul premolar maxilar ……………………………………………………………………. 24
I.5.3.2 Premolarul doi maxilar ……………………………………………………………………… 25
I.5.4 Molarii superiori – consideraṭii anatomice ………………………………………………….. 26
I.5.4.1 Primul molar superior ……………………………………………………………………….. 26
I.5.4.2 Molarul doi maxilar ………………………………………………………………………….. 27
I.5.4.3 Molarul trei maxilar ………………………………………………………………………….. 28
I.5.5 Incisivii inferiori ……………………………………………………………………………………… 28
I.5.6 Caninul mandibular …………………………………………………………………………………. 30
I.5.7 Premolarii inferiori ………………………………………………………………………………….. 30
I.5.8 Molarii mandibulari …………………………………………………………………………………. 31
I.5.8.1 Primul molar mandibular …………………………………………………………………… 32
I.5.8.2 Molarul doi mandibular …………………………………………………………………….. 33
I.5.8.3 Molarul trei mandibular …………………………………………………………………….. 33

Capitolul II Cauzele care generează fractura radiculară verticală ………………………………….. 35
II.1 Generalităṭi…………………………………………………………………………………………………… 35
II.2 Diagnosticul fracturilor radiculare verticale ……………………………………………………… 37
II.3 Etiologie………………………………………………………………………………………………………. 40
II.3.1 Factorii etiologici predispozanṭi ……………………………………………………………….. 41
II.3.2 Factorii etiologici contribuitori ………………………………………………………………… 41
Capitolul III Importanṭa examenului radiologic în endodonṭie ……………………………………… 43
III.1 Evaluarea radiografică în endodonṭie ……………………………………………………………… 43
III.1.1 Particularităṭi ṣi limite ale radiografiei …………………………………………………….. 43
III.1.2 Importanṭa radiografiei periapicale în endodonṭie ……………………………………… 45
III.1.3 Tipuri de radiografii utile în endodonṭie …………………………………………………… 47
III.1.4 Reproductibilitatea filmului ……………………………………………………………………. 48
III.1.5 Diagnostic diferenṭial între leziuni periapicale, pulpare ṣi patologia
nonendodontică………………………………………………………………………………………………… 48
III.1.6 Interpretarea radiografiei în endodonṭie ……………………………………………………. 52
III.1.7 Importanṭa radiografiei în endodonṭie ……………………………………………………… 53
III.2 Tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) în detectarea fracturilor
radiculare verticale ………………………………………………………………………………………………… 54
Capitolul IV Prezentarea unor cazuri clinice cu fractură radiculară verticală …………………..58
IV .1 Cercetare personală ………………………………………………………………………………………. 58
Discuṭii……………………………………………………………………………………………………………………. 62
Concluzii…………………………………………………………………………………………………………………. 65
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………. 66

Introducere
Fracturile rădăcinii sunt printre cele mai frecvent întâlnite urgenṭe în clinica dentară.
În măsura în care nu există simptome, semne specifice ṣi/sau aspecte radiologice
concludente, diagnosticul de certitudine de fractură radiculară verticală (FRV) este de cele mai
multe ori dificil, de aceea, diagnosticul diferențial cu alte entități patologice poate reprezenta o
adevărată provocare. Sunt adesea confundate cu leziunile perio-endodontice sau tratamentul
endodontic nereuṣit.
Prognosticul este rezervat ṣi majoritatea dinṭilor sunt extraṣi datorită formării de defecte
profunde parodontale ṣi osteitice.
Potrivit Asociației Americane a Endodontiștilor, "O fractură verticală a rădăcinii este o
fractură orientată longitudinal a rădăcinii, care provine de la vârf și se propagă în partea
coronară". Conform literaturii, fractura verticală a rădăcinii este cel de-al treilea motiv cunoscut
pentru extracṭia unui dinte tratat endodontic. Incidența acesteia este aparent în creștere.
Fractura radiculară verticală reprezintă o amenințare importantă pentru prognosticul
dintelui, în timpul și după tratamentul canalului radicular. Diagnosticarea fracturii verticale a
rădăcinilor poate fi problematică ṣi adesea devine dificilă recunoaṣterea unui dinte cu această
afecțiune.
Pentru identificarea precoce a fracturii radiculare verticale, trebuie coroborate atent
motivele prezentării pacientului cu examenul clinic și interpretarea riguroasă a radiografiilor
(periapicale, bitewing și, dacă e necesar, CBCT), esențiale pentru asigurarea unui plan de
tratament adecvat și, prin urmare, pentru cel mai bun prognostic posibil.
Diagnosticul fracturii radiculare verticale se bazează pe anumiți parametri subiectivi;
este importantă recunoaṣterea în stadiu incipient a fracturii radiculare verticale și informarea
corespunzătoare a pacientului, pentru ca acesta să poată primi mai eficient informațiile adecvate
legate de tratament.
Deoarece fractura radiculară verticală apare în special la dinții restaurați și tratați
endodontic, anumite manopere, precum îndepărtarea excesivă a dentinei în timpul tratamentului
mecanic, condensare laterală și verticală intempestivă sau preparația pentru DCR și cimentarea
5

acestuia au fost identificate printre cauzele determinante ale producerii fracturii radiculare
verticale.
Cunoașterea morfologiei sistemului endodontic este esențială. Una dintre multiplele
probleme ce pot apărea în timpul și după tratamentul endodontic se datorează neînțelegerii
anatomiei spațiului endodontic.
Printre factorii etiologici predispozanți, anatomia radiculară ocupă un loc foarte
important; cele mai susceptibile rădăcini sunt cele în care diametrul mezio-distal este mai mic:
premolarii maxilari sau mandibulari, rădăcinile meziale ale molarilor mandibulari sau incisivilor
mandibulari; totodată sunt amintite ṣi fisurile preexistente, boala parodontală, ocluzia
traumatică, corodarea dispozitivelor cu agregare intraradiculară, abraziunea ṣi eroziunea dentară.
Fracturile verticale ale rădăcinilor se manifestă printr-o varietate de semne, simptome ṣi
alte date clinice. Acestea pot imita alte entități, cum ar fi boala parodontală sau tratamentul
nereușit al canalului radicular.
Intensitatea durerii este de obicei redusă spre moderată. Un indicator al fracturii verticale
radiculare este prezența fistulelor multiple în proximitatea dintelui fracturat.
Adesea, este detectabilă o anumită mobilitate. Simptomele circulare (dureri la presiune
sau masticaṭie) sunt frecvente, dar uṣoare.
Testele periradiculare de palpare și percuṭie nu sunt deosebit de utile.
Uneori, se poate pune un diagnostic cert de fractură verticală radiculară pe baza
modificărilor radiologice, alteori acestea nu sunt semnificative. De cele mai multe ori, însă,
fractura se află într-un plan care nu este reproductibil pe o radiografie periapicală, investigarea
CBCT fiind necesară pentru precizarea diagnosticului.
Semnele radiologice de identificare ale FRV sunt dependente de angulația fasciculului de
raze x, planul în care se situează linia de fractură, timpul scurs de la producerea fracturii, cât și
de gradul de separație a rădăcinilor.
În prezent, prognosticul este rezervat pentru un dinte cu o fractură verticală radiculară.
În practica medicală fractura radiculară verticală reprezintă una dintre cauzele frecvente
ce determină eșecul tratamentului dinților devitali restaurați protetic.
Prezenta lucrare de licenṭă își propune pe de o parte o expunere a caracteristicilor
anatomice ale spațiului endodontic, a căror cunoaștere este esenṭială, a factorilor care generează
6

fractura radiculară verticală și a importanṭei examenului radiologic, iar pe de altă parte
cercetarea personală privind elementele de diagnostic ale fracturii radiculare verticale,
evidenṭiate în diferitele situații clinice întâlnite.
7

I Capitolul
Noțiuni de anatomie a sistemului endodontic
I.1 Generalităṭi
În endodonṭie cunoaṣterea particularităṭilor morfologice ale spaṭiului endodontic este
legată strict de noṭiunea de tridimensionalitate ṣi este considerată punctul de plecare pentru
examenele clinice ṣi complementare, cât ṣi pentru formularea corectă a planului de tratament
individualizat în funcṭie de variaṭiile anatomice posibile [120].
Spaṭiul endodontic este reprezentat de cavitatea naturală din interiorul dintelui, formată
din camera pulpară la nivel coronar ṣi canalele radiculare la nivel radicular.
În interpretarea anatomiei interne, radiografiile periapicale sunt benefice, dar sunt
supraevaluate. Proiecṭia standard redă doar doua dimensiuni, o eroare este aceea de a examina
doar acest aspect, minimalizând importanṭa celei de-a treia dimensiuni. În plus, radiografia are
tendinṭa de a crea senzaṭia că imaginea canalului este uniformă ṣi conică; în fapt, aberaṭiile ṣi
intercomunicaṭiile adesea nu sunt vizibile pe filmul radiologic [1].
Frecvent, conturul coroanei ṣi al rădăcinii reflectă forma sistemului endodontic [2, 3]. Cu
alte cuvinte, datorită faptului că pulpa are tendinṭa de a forma dentina înconjuratoare în mod
uniform, pe pereṭii opuṣi, camera pulpară este în general o versiune miniaturală a dintelui.
Conform lui Vertucci, în funcṭie de forma rădăcinii pe secṭiune transversală, există 7
configuraṭii generale ale acesteia: rotundă, ovală, ovoidă, popică, reniformă, panglică ṣi sticlă de
ceasornic. Forme diferite pot apărea la orice nivel în cadrul unei singure rădăcini, canalul este
rar rotund pe secṭiune.
Elemente care pot altera anatomia internă apar odată cu înaintarea în vărstă ṣi ca răspuns
la iritaṭii [4].
Spaṭiul endodontic este mărginit de pereṭi rigizi, inextensibili, cu rol de protecṭie a
ṭesutului pulpar [5].
Odată cu înaintarea în vârstă, apoziṭia de dentină se produce predominant în anumite
zone, astfel găsim: la nivelul podelei ṣi tavanului camerei pulpare, apărând configuraṭia de
8

cameră pulpară în formă de disc – în cadrul molarilor, drept urmare localizarea canalelor
radiculare devine dificilă.
Excesul de formare al dentinei presupune carii, îmbolnavire parodontală, abraziune,
eroziune, atriṭie, prepararea cavităṭilor ṣi fractura cuspizilor. De asemenea, tratamentul dinṭilor
vitali poate determina formare în exces de dentină, cu metamorfoze calcare (dentina terṭiara).
Aceste calcificări pot fi de două tipuri: denticuli (la nivelul camerei pulpare) ṣi calcificări difuze
(la nivelul pulpei radiculare).
Denticulii îngreunează procesul de identificare a orificiului canalului radicular datorită
alterării anatomiei interne ṣi reprezintă rareori o barieră în calea instrumentării. Indiferent de
variaṭiile lor dimensionale, aceṣtia nu sunt responsabili de simptomul dureros. Cel mai frecvent
se întâlnesc la vârstnici, în pulpa inflamată cronic. Pe radiografie pot fi identificaṭi sau nu, pe
când calcificările difuze se pot evidenṭia, dar doar histologic [120].
Numeroase studii efectuate au evidenṭiat multiple foramenuri, incurbări, muchii, nervuri,
delte apicale, canale accesorii la furcaṭie, de cele mai multe ori grupate mai multe din cele
enumerate mai sus. Astfel se evidenṭiază prezenṭa acestora la majoritatea dinṭilor studiaṭi,
îngreunând sarcina clinicianului care va fi nevoit să iṣi asume aberaṭiile morfologice ce apar atât
de frecvent, ajungând să le considere anatomie normală.
Complexitatea spaṭiului endodontic este imprevizibilă, putând fi un impediment în
tratamentul corect, astfel încât practicianul trebuie să facă uz de tot ce-i stă la dispoziṭie pentru a
prefigura configuraṭia anatomică, înaintea instrumentării.
Canalele laterale fac conexiunea între canalul radicular principal ṣi ṭesuturile
periodontale [5]. Apar mai frecvent în 1/3 apicală la dinṭii posteriori, însă apar adesea ṣi la
nivelul dentinei inter-radiculare, motiv pentru care se înlocuieṣte noṭiunea de “canal radicular”
cu denumirea de sistem endodontic.
Clinic, se poate suspiciona un canal suplimentar atunci când dimensiunea vestibulo-
linguală a coroanei este mai mare decăt normal. De exemplu, cănd un dinte anterior ṣi inferior
are un cingulum proeminent ṣi o dimensiune vestibulo-linguală mai extinsă, există suspiciune cu
privire la prezenṭa a două canale [6].
Pentru a minimaliza eṣecurile tratamentului endodontic, practicianul trebuie să
investigheze cu atenṭie existenṭa unor posibile canale suplimentare. Un studiu atent acordat
examinării radiologice este unică ṣi cea mai importantă modalitate de abordare, în depistarea
canalelor radiculare suplimentare.
9

Canalele radiculare laterale nu se vizualizează radiologic înaintea tratamentului
endodontic decât în mod excepṭional, ele devenind vizibile radiologic doar după ce au fost
obturate [5].
Două radiografii de bună calitate din diferite unghiuri pot indica: modificări în densitatea
radiologică a spaṭiului canalar, contururi neobiṣnuite ale rădăcinii, raport coroană – rădăcină
neobiṣnuit. O coroană relativ scurtă faṭă de rădăcini poate fi indiciul unui canal suplimentar.
Cauza primară a insuccesului endodontic este nedetectarea canalelor radiculare [1,7,8,9].
Aproximativ 40% dintre incisivii mandibulari prezintă două canale, dar numai 1% au
foramene apicale separate. Înaintea începerii tratamentului trebuiesc analizate atât incidenṭa
ortoradială, cât ṣi cea excentrică, pentru a identifica anumite variaṭii anatomice. Primul premolar
maxilar poate avea un canal adiṭional în 84% ṣi 58% în cazul premolarului 2. În plus primul
premolar poate avea în proporṭie de 8% un al treilea sau mai multe ramificaṭii. Eṣecul
endodontic în cazul molarilor maxilari se datorează unei insuficiente instrumentări sau a
canalelor netratate. De exemplu: prezenṭa celui de al patrulea canal la primul molar maxilar
variază între 19% ṣi 77%, în funcṭie de metoda de investigare ṣi între 10 % ṣi 38% la molarii
secunzi maxilari. Studii recente au demonstrat că în 90% în cazul primului molar ṣi 70% în cazul
molarului secund există două canale în rădăcina mezio-vestibulară. De aceea, majoritatea acestor
dinṭi vor avea 4 canale. În 52% din numărul dinṭilor studiaṭi, sunt două canale separate care
converg înainte de apex, în 33% din cazuri sunt două canale separate, un procent de 4,8% este
reprezentat de un canal care se bifurcă în două canale separate, în regiunea apicală [120].
Practicianul trebuie să fie familiar cu morfologia dinṭilor ṣi cu anatomia asociată a
canalului radicular . Cercetări recente au îmbunătăṭit cunoaṣterea acestor aberaṭii anatomice.
Anatomia sistemului canalului radicular este mult mai complexă decât s-a presupus în
mod tradiṭional, plecând de la numeroase tehnici de evidenṭiere a anatomiei interne la injectarea
vulcanitului în sistemul canalului radicular (în anul 1920), pana la tomografia computerizată a
configuraṭiei sistemului endodontic [10].
O întelegere corespunzătoare a anatomiei dentare, care poate fi întâlnită după trepanare,
incluzând numărul ṣi traseul diferitelor canale radiculare reprezintă baza în ceea ce priveṣte
succesul tratamentului endodontic. Pentru o mai buna ṣi mai complexă întelegere a variaṭiilor
anatomice s-au propus mai multe clasificări [12].
10

Există mai multe clasificări, cele mai utilizate în literatura de specialitate fiind cele
propuse de Weine ṣi Vertucci. Clasificarea Vertucci este mult mai detaliată, pe când Weine are o
variantă mai simplificată ṣi mult mai uṣor de aplicat clinic.
Clasificarea lui Weine
Tipul 1: un orificiu radicular ṣi un foramen în regiunea apicală.
Tipul 2: două orificii ṣi un foramen în regiunea apicală, cele două canale fuzionează în
treimea apicală, rezultând un canal în regiunea apicală.
Tipul 3: două orificii ṣi două foramene în regiunea apicală, două canale rămânând
separate spre foramenul apical.
Tipul 4: un orificiu ṣi canalul se divide pentru a forma două canale separate ṣi foramenuri
în regiunea apicală.
Este indicat să se prestabilească tipul morfologiei canalului cu cât mai repede posibil,
ṭinând cont de principiile preparării canalului.
După Vertucci există 8 tipuri de sisteme endodontice:
Tipul 1: un canal singular
Tipul 2: două canale confluente în trimea apicală
Tipul 3: un canal care se desparte, reunindu-se către apex
Tipul 4: două canale separate
Tipul 5: un canal ce se desparte în apropierea apexului
Tipul 6: două canale care se unesc de-a lungul rădăcinii, apoi se despart
Tipul 7: un canal care se desparte, se uneṣte ṣi iar se desparte
Tipul 8: trei canale separate într-o singură rădăcină[5]
Întelegerea arhitecturii sistemului canalului este o precondiṭie esenṭială pentru
tratamentul endodontic de succes. În 1925 Hess ṣi Zurcher au publicat studiul lor ṣi a fost foarte
clar că dinṭii au sisteme canalare mai degrabă complicate [4,12].
11

Camera pulpară este porṭiunea sistemului endodontic corespunzătoare coroanei dintelui,
având aproximativ forma acesteia din urmă ṣi volum de 3-4 ori mai redus, prezentând un tavan
cu 2-5 coarne pulpare, corespunzătoare tuberculilor de creṣtere la nivelul frontalilor ṣi
corespunzător cuspizilor la nivelul molarilor [5].
Cu vârsta dimensiunea camerei pulpara se reduce, odată cu formarea dentinei secundare .
Dentina terṭiară se formează ca răspuns la iritaṭie, este neregulată ṣi mai puṭin uniformă ca
structură.
Orificiile canalelor radiculare pe secṭiune sunt ovoide având diametrul mare la orificiu
sau imediat subiacent. Pe secṭiune longitudinală, canalele sunt mai late vestibulo-lingual decât în
plan mezio-distal. Zona anatomică de diametru minim a canalului este reprezentată de
constricṭia apicală, care apoi se sfârṣeṣte la foramenul apical fiind amplasat lateral 0,5 mm de
apexul anatomic.
Constricṭia apicală nu se găseṣte deci, la extremitatea rădăcinii, ci în interiorul acesteia,
la circa 0,5-1 mm, de foramenul apical sau apexul fiziologic [13].
Conceptul unui singur canal, cu un singur foramen apical este greṣit, canalul radicular se
poate termina în delta apicală.
De cele mai multe ori, dinṭii prezintă variaṭii semnificative ale rădăcinii sau mai degrabă
ale anatomiei pulpare. Aceste variaṭii ṣi anomalii sunt mai frecvente la incisivul maxilar lateral,
la premolarii mandibulari ṣi molarii maxilari.
Variaṭii de număr ale canalelor sau rădăcinilor, dinṭii cu configuraṭie canalară neobiṣnuită
au un impact asupra tratamentului [14, 15]. De aceea, clinicianul trebuie să fie sensibilizat cu
aceste realităṭi ṣi trebuie să studieze radiografiile ṣi anatomia ocluzală cu atenṭie. O anomalie des
întâlnită o reprezintă canalul în formă de “C”. Acesta apare cu precădere la molarii mandibulari.
Datorită anatomiei interne complexe, prognosticul tratamentului de canal este pus sub semnul
întrebării deoarece este dificil de realizat debridarea adecvată ṣi obturaṭia [16].
I.2 Morfofiziologia parodonṭiului apical
Elementele componente ale sistemului endodontic sunt: pulpa coronară – coarnele
pulpare, pulpa radiculară, orificiile canalelor radiculare, canalele accesorii (laterale) ṣi foramenul
apical. Anatomia internă poate fi alterată de dentina secundară sau formarea de cement.
12

Endodonṭiul cuprinde dentina ṣi pulpa dentară; ambele se dezvoltă din pulpa dentară,
dentina însă se mineralizează, pe câtă vreme pulpa rămâne un ṭesut moale, dar între cele două
componente se menṭine o independenṭă structurală ṣi funcṭională. Toate celulele endodonṭiului
se găsesc la nivel pulpar ṣi doar prelungirile celulare, prelungirile odontoblastice ṣi terminaṭiile
nervoase se află în dentină.
Astfel, reacṭiile tisulare din dentină sunt dependente în mare măsură de activitatea
celulară pulpară.
Pe de altă parte, reacṭiile pulpare pot fi influenṭate semnificativ de modificările tisulare
de la nivelul dentinei.
Componentele parodonṭiului apical sunt: cementul, ligamentul periodontal ṣi osul
alveolar.
Datorită îmbătrânirii cronologice a pulpei apar modificări morfologice prin reducerea
volumului elementelor celulare, apoziṭia de dentină secundară ṣi formarea denticulilor,
calcificări difuze, disproporṭional.
În timp ce radiografia dinṭilor afectaṭi de iritaṭii indică absenṭa spaṭiului pulpar, la
examenul histologic se observă totuṣi un canal pulpar foarte îngust. Descreṣterea inervaṭiei
senzitive este responsabilă de descreṣterea răspunsului la testele de vitalitate a pacientului
vârstnic.
Îmbătrânirea complexului pulpodentinar determină scăderea permeabilităṭii dentinare ṣi
scăderea diametrului canaliculelor [120].
I.2.1 Pulpa dentară
Pulpa dentară este alcătuită din ṭesut conjunctiv bogat vascularizat ṣi intens inervat. Fiind
împrejmuită de un ṭesut mineralizat, dentina are o formă care mimează conturul exterior al
dintelui. Există o relaṭie specială între pulpa dentară ṣi dentina încă din cadrul odontogenezei
(iniṭial dentina este elaborată de papila dentară, iar apoi de către pulpa propriu-zisă).
Țesutul pulpar comunică cu parodonṭiul apical prin foramenul apical ṣi canalele accesorii
din apropierea apexului, acestea, găsindu-se în porṭiunea laterală a rădăcinii ṣi în zona furcaṭiei
la molari. Din punct de vedere clinic, este un organ terminal, fără circulaṭie colaterală.
13

Canalele radiculare formează un sistem comunicant complicat al cărui traiect a fost
descris de Hess (1917), Meyer ṣi Scheele (1953). Astfel ca rezultat, la fel de variabilă ṣi diversă
ca formă ṣi traiect este pulpa radiculară.
Pulpa dentară este alcătuită din ṭesut conjunctiv bogat vascularizat cu o matrice proteică,
glicoproteine, mucopolizaharide cu fibre de colagen, vase ṣi nervi [120].
Funcṭiile pulpei dentare
Principalele funcṭii exercitate de pulpa dentară sunt:
funcṭia inductivă, de diferenṭiere a epiteliului bucal în lamina dentară ṣi formarea
organului smalṭului;
funcṭia formativă, dentinogenetică
funcṭia nutritivă, asigurată de limfa dentinară care irigă canaliculele dentinare ṣi întreaga
ramificaṭie a sistemului de canale radiculare principale ṣi secundare (sistemul
endodontic);
funcṭia de protecṭie, asigurată de inervaṭia pulpodentinară;
funcṭia defensivă, tradusă prin depunerea dentinei secundare de reacṭie [5].
Zonele topografice ale pulpei dentare
Camera pulpară este tapisată de odontoblaṣti dentino-formatori [13].
Zona odontoblaṣtilor reprezintă un strat celular situat la periferia organului pulpar foarte
distinct la pulpa sănătoasă, care îndeplineṣte funcṭiile majore ale pulpei dentare. Este plasat
imediat subiacent predentinei ṣi în contact cu aceasta [5].
La extremitatea apicală a spaṭiului radicular, spre vârful conului dentinar, odontoblaṣtii
se reduc numeric ṣi dispar odată cu ṭesutul pulpar. Această modificare histologică indică limita
spaṭiului endodontic [13].
Elementul caracteristic al pulpei dentare este odontoblastul, celula formatoare de dentină.
Odontoblaṣtii sunt celule polarizate, aliniate regulat, localizate la periferia pulpei, trimiṭând
prelungiri citoplasmatice în canaliculele predentinei ṣi dentinei.
14

Odontoblaṣtii sunt celule “statice”, postmitotice, aparent încapabile de a continua
predentinei ṣi dentinei. Corpurile celulare ale odontoblaṣtilor sunt unite în joncṭiuni celulare,
acest lucru permiṭând odontoblaṣtilor să funcṭioneze în sinciṭiu.
În direcṭie apicală, imediat subiacent odontoblaṣtilor, se continuă cu zona Weil, saracă în
celule ṣi bogată în fibre, acesteia urmându-i un strat bogat celular (zona Hohl). Conṭine în
proporṭie mare fibroblaṣti ṣi fibrocite cu prelungiri citoplasmatice lungi, care sunt în legatură cu
desmozomii, ṣi aṣa-numitele celule mezenchimale nediferenṭiate. Apar de asemenea histiocite,
leucocite, care în caz de proces inflamator se activează.
Zona centrală (pulpa propriu-zisă) constituie masa centrală a pulpei, fiind un amestec
dispersat de celule ṣi fibre conjunctive ṣi conṭine principalele vase sanguine ṣi fascicule nervoase
pulpare [5].
Coarnele pulpare variază în funcṭie de localizare ṣi întinderea acestora, un singur corn
pulpar se asociază fiercărui cuspid la dinṭii posteriori, iar coarne pulpare meziale ṣi distale se
găsesc la incisivi. Amplasamentul spre ocluzal este apanajul persoanelor tinere, iar apropierea de
marginea cervicală se întâlneṣte la persoanele vârstnice.
Camera pulpară ocupă centrul coroanei ṣi interiorul rădăcinii. Această configuraṭie
variază cu vârsta dintelui ṣi factorii de iritaṭie.
Circulaṭia pulpară
Pulpa dentară este intens vascularizată prin foramenul apical, prin intermediul arterelor
mici ṣi arteriolelor, care se ramifică, ramurile acestora ajungând până la stratul odontoblastic. Și
circulaṭia venoasă de întoarcere are loc de asemenea prin intermediul sistemului canalar din
porṭiunea apicală a rădăcinii. În ṭesutul pulpar coronar, în zona subodontoblastică, se găseṣte
plexul Raschkow.
Ramuri terminale ale fibrelor senzitive sunt prezente până în 1/3 internă a dentinei, în
canaliculele dentinare, alături de prelungirile odontoblastice.
Pulpa dentară reprezintă un sistem de avertizare vis-a-vis de iritaṭiile mecanice, termice
ṣi chimice ṣi este cea care susṭine dentinogeneza.
15

I.2.2 Dentina
Dentina este un ṭesut dur ṣi cu o oarecare elasticitate, alb gălbui, non-vascularizat, care se
află imediat sub smalṭ. Este un ṭesut compus dintr-o celulă numită odontoblast situată în pulpa
dentară.
De asemenea, din punct de vedere al compoziṭiei, dentina este alcătuită în proporṭie de
70% din material anorganic sub formă de cristale de hidroxiapatită, iar matricea organică (aprox.
15 – 20 %) conṭine colagen.
La dintele complet format, dentina se numeṣte dentină primară ṣi se caracterizează prin
prezenṭa îndeosebi a canaliculelor dentinare.
Dentina constituie volumul dintelui. Clinic, cea mai mare semnificaṭie o au canaliculele
dentinare. Din punct de vedere structural, dentina conṭine un sistem de canalicule orientate
radiar ṣi în formă de “S” în regiunea coronară, care la joncṭiunea smalṭ-dentină se ramifică.
La nivel coronar, dentina conṭine un număr mai mare de canalicule decât la nivel
radicular ṣi totodată dentina circumpulpară conṭine un număr mai mare de canalicule decât cea
de la limita smalṭului.
Canaliculele secundare (laterale) au un traiect aproape perpendicular pe canalul pe
canalul principal ṣi se unesc cu canaliculele secundare din jur.
Canaliculele dentinare sunt străbătute de prelungirile odontoblastice, fibrele Thomes,
care pot atinge o lungime de 5 mm, la o grosime corespunzătoare a dentinei.
Dentina peritubulara, este mai dens mineralizată decat dentina intertubulară ṣi are
avantajul că poate fi nou formată de către pulpa vie, ca măsură de apărare, de-a lungul vieṭii. La
periferie, la nivelul dentinei de înveliṣ, mineralizarea prezintă o diminuare.
Canaliculele dentinare conṭin limfă dentinară, prelungirile odontoblastice, terminaṭiile
nervoase amielinice ṣi fibre de colagen.
Limfa dentinară este un lichid clar, acelular, alcătuit din conṭinutul lichidian al
canaliculelor dentinare, prelungirile protoplasmatice ale odontoblaṣtilor ṣi apa liberă din dentina
mineralizată [120].
16

I.2.3 Canale radiculare
Canalele radiculare principale fac parte din sistemul endodontic situat la nivelul
rădăcinilor, adăpostind pulpa radiculară. Limita coronară a canalelor este reprezentată de
orificiile de emergență în camera pulpară la dinții pluriradiculari, la cei monoradiculari canalul
radicular continuându-se direct cu camera pulpară. Limita apicală a canalului radicular este
constricția apicală, zona anatomică de diametru minim a canalului și limita până la care se
efectuează tratamentul biomecanic.
Constricția apicală constituie cel mai mic diametru apical al dintelui, de 0,15 – 0,25 mm.
Datorită apoziției de țesut dentar dur (dentină și cement) se îngustează cu vârsta.
Distanța medie statistică dintre constricția apicală și foramenul apical este de 0,2 – 0,5
mm. Distanța dintre constricția apicală și apexul radiologic se situează statistic între 0,5 mm și
1,5 mm de apexul radiologic, în funcție de poziționarea orificiului apical, către vârful anatomic
al rădăcinii sau către lateral, putând atinge valori de până la 3 mm.
Apexul radiologic se consideră limita extremă radiologică a rădăcinii. Canalul radicular
se sfârșește la foramenul apical. Dimensiunea foramenului apical descrește cu vârsta [5].
Forma canalului variază odată cu forma ṣi dimensiunea rădăcinii, gradul incurbării,
vârsta ṣi starea dintelui. Ca o regulă, atunci când două canale se află într-o rădăcina, ele au
tendinṭa de a fi mai mult ovale, pe secṭiune transversală. Indiferent de forma canalului în treimea
cervicală (sticlă de ceasornic, reniformă, popică, piṣcot) la nivelul incurbării apicale, rădăcina
tinde să devină mai mult ovală, având tendinṭa la aplatizare. Neregularităṭile ṣi aberaṭiile
anatomice sunt un element comun mai ales în cazul dinṭilor posteriori, aceste aberaṭii sunt de
regulă inaccesibile instrumentării sau irigării [4].
I.2.4 Canalele accesorii
Canalele accesorii sau laterale sunt ramificaṭii laterale ale canalului principal, cu alte
cuvinte formează o comunicare între pulpa ṣi parodonṭiu; ele conṭin ṭesut conjuctiv ṣi vase ṣi pot
fi localizate la orice nivel de la furcaṭie la apex, dar se pare că sunt mai frecvente în treimea
apicală ṣi la dinṭii posteriori . Cu cât se află mai apical ṣi mai posterior , cu atat probabilitatea
canalelor accesorii este mai mare. Interelaṭia între canalele accesorii ṣi sănătatea pulpară este
controversată.
17

Acestea nu substituie circulaṭia colaterală, prin urmare au o contribuṭie minimă la
funcṭionalitatea pulpară ṣi probabil sunt o anomalie care apare în timpul formării rădăcinii.
Aceste canale reprezintă o poartă de ieṣire pentru iritanṭii din spaṭiul pulpar spre parodonṭiu
lateral. Importanṭa obturării canalelor accesorii este înca discutabilă [4,17].
Canalele laterale sunt perpendiculare sau oblice în raport cu canalul principal. În cazul în
care părăsesc canalul principal în zona apicală, în direcṭie oblică, se numesc canale accesorii. La
dinṭii pluriradiculari, se întâlnesc canale secundare frecvent la nivelul camerei pulpare, în zona
bifurcaṭiei sau trifurcaṭiei. Ele sunt supranumite ṣi canale pulpoperiodontale [18].
Canalul radicular prezintă în zona apicală nenumărate canale accesorii formându-se aṣa
numita ramificaṭie apicala (delta apicală).
I.3 Variaṭii anatomice
Microtomografia computerizată reconstructivă poate să furnizeze informaṭii
tridimensionale legate de morfologia dinṭilor ṣi anatomia pulpară.
Sistemul canalar este un sistem complex, cu numeroase ramificaṭii, prezentându-se astfel
datorită existenṭei frecvente a diverticulilor, a dedublărilor, a îngustărilor, a bifurcaṭiilor apicale
ṣi a canalelor laterale excentrice [4,19,20,21].
Canalul se poate divide ṣi poate forma delta apicală cu ramificaṭii la suprafaṭa porṭiunii
apicale a rădăcinii sau poate avea neregularităṭi la nivelul peretelui canalului. Aceste aberaṭii nu
sunt detectabile ṣi nici predictibile, negociabile, debridate sau obturate [22].
I.4 Raportul apexului cu structurile învecinate
Apexul este terminaṭia rădăcinii.
Apexul fiziologic sau foramenul apical este baza conului cementar ṣi reprezintă
deschiderea spaṭiului endodontic la nivelul suprafeṭei rădăcinii. Apexul anatomic este domul
apical sau vârful rădăcinii. Apexul radiologic este proiecṭia extremităṭii radiculare, cea mai
îndepărtată de coroană. Poziṭia sa poate fi variabilă în funcṭie de incidenṭa radiologică [13].
Este relativ drept la dinṭii tineri maturi, dar tinde să se curbeze spre distal cu timpul.
Această incurbare rezultă în urma apoziṭiei continue apico-distale de cement, ca răspuns la
18

erupṭia continuă (mezio-ocluzală). Alterări ale regiunii apicale pot rezulta în urma resorbṭiei ṣi
apoziṭiei neregulate de cement, astfel, anatomia apicală are tendinṭa de a fi neuniformă ṣi
impredictibilă. Singurul aspect palpabil al regiunii apicale este inconsistenṭa sa [23,24].
Când regiunea apicală a unui canal este curbată, sunt create condiṭiile necesare pentru
realizarea unei comunicări între spaṭiul endodontic ṣi cel periodontal, prin alt loc decât
foramenul apical [13].
I.4.1 Constricṭia apicală
Constricṭia apicală (apex fiziologic, foramen fiziologic, apex endodontic) este situată în
interiorul canalului faṭă de foramenul apical sau apexul fiziologic, care este situat în interior faṭă
de apexul anatomic; acesta la randul lui fiind adesea decalat faṭă de apexul radiologic, ca urmare
a curburii rădăcinii. Ea se găseṣte deci, în interiorul rădăcinii, la circa 0,5-1 mm, de foramenul
apical sau apexul fiziologic.
Pe de altă parte, foramenul apical nu este situat în centrul geometric al vârfului rădăcinii,
ci, de cele mai multe ori este decalat lateral faṭă de axul general al canalului principal [13].
Aceasta nu coincide întotdeauna cu joncṭiunea cemento-dentinară. Are diametrul de 0,15
– 0,25 mm, îngustându-se proporṭional vârstei.
Distanṭa de la constricṭia apicală la foramenul apical este de 0,2-0,5 mm.
Distanṭa de la constricṭia apicală la apexul radiologic este de cca 1 mm (0,8 mm la tineri,
1,2 mm la vârstnici).
Constricṭia apicală este zona cea mai îngustă a canalului. Joncṭiunea cemento-dentinară
se gaseṣte la acest nivel ṣi este uzual admisă ca limita apicală a preparaṭiei.
În concluzie, joncṭiunea cemento-dentinară trebuie considerată ca zonă precisă unde
trebuie în mod imperativ să se oprească preparaṭia canalară, întrucât conul terminal, cementar,
nu posedă ṭesut pulpar, ci doar elemente desmodontale.
Această descriere anatomică trebuie privită ca o diagramă statistică, deoarece ea nu
răspunde, din păcate, la toate modificările ce pot fi întâlnite, atât fiziologice cât ṣi patologice
[13].
Dacă constricṭia apicală este prezentă, nu este vizibilă pe radiografie ṣi, de obicei, este
greu detectabilă prin palpare, chiar de cei mai experimentaṭi practicieni.
19

Variante ale constricṭiei apicale ( după Lumley ) :
A.constricṭie unică
B.constricṭie conicizată
C.multiconstricṭie
D.constricṭie paralelă
I.4.2 Foramenul apical
Poziṭia foramenului apical se modifică odată cu depunerea de cement secundar la nivelul
apexului ṣi datorită mezializării continue a dinṭilor, astfel că se găseṣte de obicei pe faṭa distală a
dintelui [25].
Canalul radicular ia sfârṣit la nivelul foramenului apical, unde se continuă cu suprafaṭa
externă a rădăcinii, la 2-3 mm distanṭă de apexul anatomic [8,11].
Diametrul ṣi configuraṭia foramenului apical poate să varieze de la 0,3 mm la incisivul
mandibular la 0,6 mm la un molar mandibular. Rezultatele cercetărilor au implicaṭii clinice în
ceea ce priveṣte determinarea lungimii de lucru, incluzând utilizarea apexlocatorului electronic.
Foramenul apical variază în dimensiune ṣi configuraṭie odată cu maturitatea. Înainte de
maturaṭie, foramenul apical este deschis. Cu timpul ṣi cu depoziṭia dentinei ṣi a cementului,
acesta se micṣorează. Semnificativ este faptul că foramenul, în mod obiṣnuit, nu se deschide la
apexul anatomic [9, 26] se distanṭează cu aprox 0,5 mm ṣi rareori cu mai mult de 1 mm de
apexul anatomic. Gradul deviaṭiei este impredictibil ṣi poate varia considerabil în mod particular
la persoanele în vârstă prin apoziṭie cementară. Pentru acest motiv, preparaṭia canalului ṣi
obturaṭia se termină la distanṭă de apexul anatomic, la constricṭia apicală.
Adesea foramenul apical nu este vizibil pe radiografie. Clinicianul se bazează pe
aproximări sau pe dispozitive electronice de măsurat pentru a determina întinderea dimensiunii
preparaṭiei ṣi obturaṭia [4,9, 27].
La persoanele în vârstă, distanṭa dintre foramenul fiziologic ṣi apexul radiologic creṣte,
iar lungimea de lucru scade. La tineri valoarea medie a acestei distanṭe poate fi considerată de
0,8 mm, iar la vârstnici de 1,2 mm [5].
20

Un canal lateral poate fi amplasat oriunde de-a lungul rădăcinii ṣi face un unghi drept cu
canalul radicular principal. Prezenṭa canalelor laterale în zona de furcaṭie a molarilor este bine
documentată, având o incidenṭă crescută, variind la molari între 59 ṣi 76 %, iar suprafaṭa
deschiderilor însumate a canalelor accesorii este superioară suprafeṭei de deschidere a
foramenului apical.
Ele nu pot fi debridate, în timpul curăṭării ṣi modelării, pot fi obturate ocazional,
importanṭa acestora fiind discutabilă [28].
În treimea apicală sunt oblice ṣi formează canalele accesorii.
Frecvent apar la nivelul camerei pulpare, la bifurcaṭie , trifurcaṭie, sunt canalele pulpo-
periodontale [18].
I.5 Noṭiuni de anatomie aplicată
I.5.1 Consideraṭii anatomice vizând incisivul central ṣi lateral
maxilar
Conturul canalului radicular este diferit în funcṭie de cum este privit: dinspre MD sau
VO.
Radiologic, canalul este liniar, însă în realitate acesta este mult mai larg ṣi adesea
prezintă protuberanṭă cervicală (mai rar de vizualizat radiologic). Pe secṭiune transversală
canalul este conicizat, de aspect oval, care se rotunjeṣte în apropiere de apex. Incurbarea
apexului la incisivii laterali este adesea în direcṭie disto-palatinală. Cu vârsta, anatomia spaṭiului
pulpar se alterează, în sensul apoziṭiei de dentină secundară. Tavanul camerei pulpare coboară,
se deplasează în sens cervical ṣi canalele pe radiografie au aspect MD îngustat. În cazul
incisivilor cu traumatisme în antecedent, pulpa acestora se poate mineraliza rezultând obliterarea
canalului, ceea ce îngreunează tratamentul endodontic [29].
La incisivii maxilari există o variabilitate a formei cavităṭii de acces, în funcṭie de
dimensiunea pulpei. Astfel, în momentul tratamentului endodontic biomecanic, instrumentele
trebuie să alunece liber spre 1/3 apicală, fără să interfere cu pereṭii cavităṭii de acces [30].
Formarea de praguri în 1/3 apicală este foarte posibilă ṣi frecventă.
21

În acest caz, cavitatea de acces trebuie extinsă mult spre incizal, încât să permită
instrumentarea corectă (uneori se face cu interesarea muchiei incizale). Conturul cavităṭii de
acces trebuie să fie triunghiular ṣi trebuie să cuprindă coarnele pulpare, deoarece pulpa este mai
lată spre incizal decât spre cervical.
Totodată, pentru a facilita instrumentarea în 1/3 apicală, cu ajutorul acelor sau al frezelor
Gates-Glidden, trebuie îndepărtată constricṭia cervicală.
La vârstnici abordarea canalului este mai dificilă, drept pentru care conturul cavităṭii de
acces trebuie făcut cât mai aproape de muchia incizală, pentru ca spaṭiul pulpar ṣi canalar să fie
instrumentat corect, în linie dreaptă.
I.5.1.1 Incisivul central maxilar
Incisivul central superior are o lungime medie de 23 mm.
El erupe la vârsta de 7-8 ani, iar procesul de formare a rădăcinii se termină în jurul
vârstei de 10 ani. […]
Incisivul central maxilar are o rădăcină și un canal; foarte rar poate avea mai mult de un
canal radicular.
Camera pulpară ia forma coroanei dintelui, mai lată spre incizal ṣi mai îngustă spre colet
ṣi se continuă cu canalul radicular ce are un traiect rectiliniu către apex. La indivizii tineri având
3 coarne pulpare proeminente, este necesară forma triunghiulară a cavităṭii de acces pentru a
asigura îndepărtarea țesuturilor și materialelor de obturaṭie ṣi pentru a preveni colorarea dintelui.
Canalul radicular are o conicitate care se îngustează către apex. Pe secțiune, el are formă
ovală sau neregulată la nivelul cervical, apoi se rotunjește progresiv, pe măsură ce se aproprie de
apex. În timp ce acesta este centrat în rădăcină la intersecția cement-smalṭ, la vizualizarea
dintelui dinspre mezial spre distal, coroana nu este în linie dreaptă cu axul lung al rădăcinii. Din
acest motiv, stabilirea formei cavităṭii de acces ṣi pătrunderea iniṭială în smalț sunt realizate cu
freza, perpendicular pe suprafața palatinală a dintelui în 1/3 mijlocie a acesteia. După penetrarea
în adâncimea de 2 până la 3 mm, freza este reorientată pentru a coincide cu axul lung și
orientarea palatinală a rădăcinii. Acest lucru reduce riscul unei perforații laterale [5,31].
22

I.5.1.2 Incisivul lateral maxilar
Incisivul lateral superior are o lungime medie de 22 mm.
El erupe la vârsta de 8-9 ani și își încheie dezvoltarea apexului la 10-11 ani. […]
Incisivul lateral are un canal larg într-o rădăcină îngustă. Astfel, diametrul canalului la 5
mm apical este în general mai mare decât la incisivul central ṣi caninul maxilar. La nivelul
porṭiunii apicale, canalulul are o formă rotunjită. Rădăcina incisivului maxilar lateral este
frecvent incurbată apical în direcṭie palatinală, aṣa încât incurbarea poate să nu fie aparentă pe
radiografie.
Accesul pentru incisivul lateral maxilar este similar cu cel pentru incisivul central. Un
acces triunghiular este indicat la pacienții tineri cu coarne pulpare ṣi odată ce acestea se retrag,
forma de contur devine ovoidală.
La pacienṭii ce prezintă dens invaginatus sau dens in dente, tratamentul se complică ṣi
afectează prognosticul [5,31].
Incisivii central ṣi lateral inferior au o rădăcină aplatizată puternic în direcṭie mezio-
distală. Pe secṭiune, canalul radicular are o formă ovală, până la piṣcot. Rădăcinile foarte
aplatizate pot avea două canale, a căror foramene apicale confluează [18, 32].
I.5.2 Caninul maxilar
Caninul maxilar superior are o lungime medie de 26 mm. Aceasta este dificil de
determinat pe radiografie, pentru că apexul are tendinṭa de incurbare spre vestibular sau
palatinal, iar dintele pe Rx pare să fie mai scurt decât în realitate [12]. Uneori lungimea extremă
a acestui dinte poate să depăṣească 30 mm ṣi poate pune probleme tehnice în preparaṭie.
El erupe în jurul vârstei de 11-13 ani și își finalizează închiderea apexului la 12-14 ani.
În general, coarnele pulpare sunt absente, astfel încât forma de contur este ovoidă în 1/3
mijlocie a suprafeței palatinale. După ce se produce uzura, camera pare mutată mult spre incizal
din cauza pierderii structurii. În secțiune transversală pulpa va fi largă într-o direcție vestibulo-
palatinală, în comparație cu dimensiunea mezio-distală.
23

Caninul maxilar prezintă un canal într-o singură rădăcină. Acest canal este drept ṣi
circular sau oval pe secṭiune transversală ṣi numai o foarte uṣoară incurbare apicală este uneori
întâlnită. Extrem de rar, caninul maxilar poate avea două canale.
La 2-3 mm apical, există o anumită îngustare ce duce la o instrumentare riscantă, în cazul
utilizării unor instrumente cu număr mare [5,31].
I.5.3 Consideraṭii anatomice vizând premolarii maxilari
Cei doi premolari maxilari prezintă o structură similară, astfel forma de contur este
asemănătoare pentru ambii dinți, în centrul coroanei, și prezintă o formă ovoidă în direcția
vestibulo-palatinală. Un aspect anatomic important la acești dinți este concavitatea mezială la
joncṭiunea smalṭ-cement. Aceasta este zona unde creṣte pericolul perforaṭiei laterale. Atunci
când cele două canale sunt prezente, orificiile canalelor sunt amplasate sub vârfurile cuspizilor
vestibulari și palatinali, la o distanță egală de la linia trasată prin centrul camerei. Morfologia
secțiunii transversale prezintă forma unui bob de fasole sau configuraṭie în formă de panglică. În
cazuri rare, când trei canale sunt prezente, forma de contur este triunghiulară, cu baza spre
vestibular și apexul spre palatinal.
Tot ce este comun la primul premolar este rar ṣi opus la premolarul doi. Prezenṭa a două
canale în una sau două rădăcini este de obicei clar vizibilă numai în regiunea cervicală (Peters
1992) [7].
Rădăcinile sunt înclinate distal , pe câtă vreme axul lung al coroanei clinice este
perpendicular pe planul ocluzal [5,31].
I.5.3.1 Primul premolar maxilar
Este un dinte cu o morfologie variabilă, poate avea un sistem canalar complex, motiv
pentru care este cel mai dificil de tratat. Poate varia de la una la trei rădăcini: două rădăcini
(aproape 80% din cazuri), o rădăcină în aproape 19% dintre cazuri ṣi 3 rădăcini în circa 1% din
cazuri. Acestea sunt foarte delicate ṣi treimea apicală poate fi incurbată către vestibular,
palatinal, mezial sau distal [12].
Primul premolar maxilar erupe la 10-11 ani, iar apexul acestuia se închide între 11 și 13
ani. Lungimea medie a dintelui este după Ingle de 21,8 mm […].
24

Acesta are de obicei două canale separate, iar configuraṭia de tip piṣcot apare rar.
Canalele sunt de obicei drepte, iar pe secṭiune transversală sunt rotunjite. Canalul palatinal este
mai larg, mai drept ṣi mai uṣor de identificat decât cel vestibular.
Camera pulpară este alungită în direcṭia vestibulo-orală ṣi orificiile canalelor sunt
localizate la proiecṭia vârfurilor cuspizilor, vestibulari ṣi orali. Punctul de elecṭie este amplasat în
foseta centrală, la mijlocul suprafeṭei ocluzale. Forma podelei camerei pulpare va indica de
obicei numărul canalelor. Dacă există un singur canal, acesta este localizat central în cazul
prezenṭei a două canale, acestea sunt situate la distanṭă, vestibular ṣi palatinal. Dinṭii cu trei
canale prezintă două canale situate vestibular ṣi unul palatinal.
Vârfurile rădăcinilor sunt foarte fine ṣi pot fi uṣor perforate.
Este considerat un dinte dificil ṣi al doilea dinte ca ṣi grad de dificultate vizând
tratamentul endodontic, după incisivul lateral maxilar [33].
Premolarul unu are mai multe deviaṭii anatomice decât premolarul secund.
I.5.3.2 Premolarul doi maxilar
Premolarul doi maxilar erupe la 10-12 ani, iar apexul acestuia se închide la 12-14 ani.
Lungimea medie a dintelui este după Ingle de 21,5 mm […].
Are de obicei o rădăcină (în 90% din cazuri) ṣi un canal radicular (în 75% din cazuri).
Camera pulpară are o dimensiune mai alungită în direcṭie vestibulo-orală. Porṭiunea coronară a
canalului este de obicei în formă de panglică. Dacă sunt prezente două canale, orificiile lor sunt
localizate vestibular ṣi oral, la proiecṭia centrală faṭă de vârful cuspizilor; cele două canale au
foramene apicale separate. Dacă sunt prezente 3 canale, două sunt localizate vestibular ṣi unul
palatinal. Aceste canale sunt înguste ṣi dificil de localizat ṣi instrumentat.
Premolarul secund maxilar este mai uṣor de instrumentat decât primul, chiar dacă el
prezintă două canale.
Când canalul radicular este unic, este de obicei drept, dar vârful rădăcinii se poate
incurba spre distal.
Forma cavităṭii de acces este ovoidă în direcṭie vestibulo-orală. O atenṭie sporită este
necesară mai ales pentru practicienii cu mai puṭină experienṭă, de a nu confunda coarnele
pulpare cu orificiile canalelor [5].
25

I.5.4 Molarii superiori – consideraṭii anatomice
Primii doi molari maxilari au forme de acces cu contur asemănător. Cavitatea de acces
tradiṭională pentru dinṭii maxilari este în mod normal amplasată în 2/3 meziale ale suprafeṭei
ocluzale a dintelui. Are formă triunghiulară, cu baza spre vestibular și apexul spre palatinal.
Creasta transversală sau oblică este lăsată în mare parte intactă [34,35]. S-a sugerat modificarea
acestei forme tradiṭionale, în cazul primului molar, la un contur trapezoidal.
Referințele externe pentru localizarea canalelor, servesc ca ghid în dezvoltarea formei de
contur. Orificiul canalului mezio-vestibular se află ușor distal față de vârful cuspidului mezio-
vestibular. Orificiul canalului disto-vestibular se află distal ṣi ușor palatinal de canalul principal
mezio-vestibular. Orificiul canalului palatinal este, în general, cel mai mare orificiu și se află
ușor distal față de vârful cuspidului mezio-palatinal.
Rădăcina mezio-vestibulară este foarte largă în direcția vestibulo-palatinală, astfel există
un al doilea canal comun. Canalul mezio-vestibular accesoriu este cel mai greu de găsit. El este
foarte subțire și curbat, în general se unește cu canalul principal. De obicei este situat palatinal și
mezial față de canalul mezio-vestibular principal. În proporṭie de 43% au al doilea canal în
rădăcina mezio-vestibulară.
Molarul unu ṣi doi superior, în proporṭie de 20% au două rădăcini. Rădăcina mezio-
vestibulară are două canale în proporṭie de 40%. Cel mai adesea au un foramen apical comun
configuraṭie de tipul 2. Stratul de dentină între cele două canale poate fi aṣa de subṭire încât se
poate ajunge la unirea celor două canale având pe secṭiune o formă de piṣcot [18,31].
I.5.4.1 Primul molar superior
Molarul unu maxilar are lungimea totală medie de 20,5 mm, variind între 17 mm și 24,5
mm (după Weine).
El erupe în jurul vârstei de 6-7 ani, iar închiderea apexului se realizează la 9-10 ani.
Este un dinte de dimensiuni mari și prezintă trei rădăcini, două vestibulare – mezio-
vestibulară și disto-vestibulară și una palatinală, mai lungă decât cele vestibulare. Rădăcina MV
este curbă spre distal, iar cea DV poate fi dreaptă, curbată mezial sau distal, ambele având un
traiect divergent și direcție vestibulară.
26

Camera pulpară are o formă patrulateră și are dimensiunea cea mai mare în sens
vestibulo-palatinal. Podeaua camerei pulpare este situată în mod normal sub colet.
Canalul palatinal este cel mai larg ṣi lung dintre cele 3 canale. În porṭiunea iniṭială este
rotund pe secṭiune ṣi se conicizează spre apical. În 50% dintre rădăcini, canalul nu este drept ci
se incurbează în ultimii 4-5 mm apicali spre vestibular. Curbura nu este decelabilă radiologic.
Într-o cercetare clinică recentă prevalenṭa molarilor cu 2 sau multiple rădăcini palatinale a fost
semnalată [36,37,38,39,40].
Radacina palatinală are tendinṭa de incurbare înspre vestibular ṣi lungimea aparentă pe
Rx este mai scurtă decât este lungimea ei reală [12].
Canalul mezio-vestibular este de obicei dificil de tratat; din cauza direcției sale către
mezial, instrumentele trebuie plasate distal de deschiderea camerei, orientate în sus și către
mezial, pentru a respecta direcția de orientare a axului canalului. Această manevră va fi mai
dificilă pentru al doilea molar și se complică prin prezența digii.
Canalele acestei rădăcini mezio-vestibulare sunt foarte fine ṣi dificil de tratat; multe erori
de instrumentare pot să apară, iar anastomozele între aceste două canale, făcându-le aproape
imposibil de instrumentat. Incurabarea rădăcinilor poate fi dificil de vizualizat pe radiografie ṣi
al doilea canal mezio-vestibular este aproape întotdeauna suprapus peste primul [41].
Canalul disto-vestibular este cel mai scurt și mai subțire dintre cele trei canale principale.
Are în general o direcție distală, inserția instrumentului endodontic va fi deci ușurată. Prezintă în
general o curbură mezială la jumătatea apicală.
Studiile anatomice indică incidenṭa crescută a acestui al patrulea canal, dar clinic se
întâmplă rar să localizezi ṣi să măsori un canal mezio-lingual real, distinct, separat cu un orificiu
ṣi un foramen aparte.
I.5.4.2 Molarul doi maxilar
Molarul doi maxilar are lungimea totală medie de 20 mm.
Prezintă trei rădăcini mai puțin divergente decât în cazul molarului de 6 ani, separate în
54% din cazuri sau fuzionate în restul de 46%. Camera pulpară a molarului al doilea maxilar
este de dimensiuni mari, cu diametrul mare vestibulo-oral decât mezio-distal. Pe secțiune
transversală la nivel cervical camera pulpară are formă patrulateră, dar nu atât de amplă în
dimensiuni, deoarece orificiile de emergență ale canalelor radiculare sunt mai grupate decât la
27

molarul de 6 ani. Și în cazul molarului de 12 ani, rădăcina mezio-vestibulară poate prezenta
doua canale. Celelalte rădăcini, disto-vestibulară și palatinală, au în general câte un canal [5].
Rădăcina palatinală poate avea două canale, mai cu seamă la molarii cu rădăcini
fuzionate.
Molarul 2 maxilar este de obicei o replică mai mică a primului molar. Rădăcinile sunt
mai puṭin divergente, iar fuziunea între două rădăcini este mai des întâlnită decât la primul molar
maxilar. Dinṭii cu trei canale ṣi trei foramenuri apicale sunt prevalenṭi, dar studii recente
demonstrează incidenṭa crescută a canalului secundar mezio-vestibular [33].
I.5.4.3 Molarul trei maxilar
Molarul trei maxilar are lungimea totală medie de 21 mm (după Weine). Vârsta erupṭiei
este 17-22 ani.
Morfologia acestui molar variază considerabil ṣi este impredictibilă, mergând de la o
copie a primului molar, la un sistem canalar care este foarte complex [12]. Din acest motiv și din
cauza accesului foarte dificil este în general contraindicat tratamentul endodontic; dacă însă este
necesar, o radiografie înaintea începerii tratamentului ne poate orienta asupra numărului
rădăcinilor și canalelor acestui dinte.
Acest dinte poate apărea clinic ṣi radiologic ca fiind asemănător cu primul ṣi cel de-al
doilea molar. În acest caz, se iau în considerare datele menṭionate pentru aceṣti dinṭi.
Dacă cel de-al treilea molar are o formă extrem de neregulată este posibil ca tratamentul
adecvat endodontic să eṣueze.
Molarul trei prezintă o mare variabilitate: poate să aibă trei rădăcini separate, dar mult
mai frecvent apare fuziunea completă sau parṭială.
I.5.5 Incisivii inferiori
Incisivii centrali și laterali mandibulari erup după molarii unu inferiori, la 6-8 ani, și își
finalizează închiderea apexului la 9-10 ani. Lungimea medie a incisivului central inferior este
mai mică decât a celui lateral.
28

Incisivii inferiori prezintă o rădăcină unică, foarte aplatizată mezio-distal, de formă
ovală.
Tratamentul endodontic al dinṭilor anteriori mandibulari poate fi foarte dificil datorită
înclinării linguale ṣi meziale a dinṭilor ṣi datorită concavităṭii proximale a rădăcinilor.
Cei doi dinṭi sunt aproximativ similari, cu specificaṭia că incisivul central este mai mic
decât incisivul lateral, ceea ce se reflectă ṣi în ceea ce priveṣte sistemul endodontic. Când sunt
prezente două canale, acestea au un foramen apical comun. Din punct de vedere a ratei
insuccesului tratamentului endodontic, aceasta este mare în cazul acestor dinṭi, deci este un dinte
cu un grad mai mare de dificultate în ceea ce priveṣte prepararea. Diametrul vestibulo-lingual al
canalului este mai mare. Se pretează la preparaṭie de formă cilindrică.
Incisivii mandibulari au dimensiunea mezio-distală îngustată. Poate exista un canal cu o
configurație ovoidală sau în formă de panglică sau pot exista două canale. Atunci când există
două canale, canalul vestibular este mai ușor de localizat.
Dimensiunea mezio-distală îngustată a acestor dinți face accesul și localizarea canalului,
dificilă. La pacienții tineri cu coarne pulpare mezio-distale, conturul cavităṭii de acces este
triunghiulară cu baza spre incizal și vârful spre gingival. Odată cu timpul, coarnele pulpare
dispar ṣi forma devine mai ovoidală. Accesul este poziționat în 1/3 mijlocie a suprafeṭei linguale.
Din cauza dimensiunilor mici ale acestor dinți și prezența concavități mezio-distale,
accesul trebuie să fie poziționat cu precizie. Forma de contur inițială este stabilită în dentină cu
ajutorul frezei, perpendicular pe suprafața linguală. Când se ajunge la o adâncime de 2 până la 3
mm, freza este reorientată de-a lungul axului lung al rădăcinii.
În caz de uzură, cavitatea de acces se deplasează spre suprafața incizală. Cu utilizarea
instrumentelor rotative nichel-titan, accesul în linie dreaptă este imperativă. O apropiere incizală
spre suprafața linguală sau vestibulară este justificată.
O modificarea a accesului pentru incisivi este abordarea vestibulară. Aceasta oferă o mai
bună vizibilitate și poate fi abordată atunci când există aglomerare sau când canalul este retras
sub jonctiunea smalṭ-cement.
Canalele suplimetare au prevalenṭa mai mare în cazul rădăcinilor scurte. Două canale
apar în circa 40% din cazuri, două canale cu foramene separate apar în 13% din cazuri [6].
29

La populația din țara noastră s-a găsit o proporție de 19% din incisivii inferiori care
prezentau două canale. Foramenele apicale pot fi deci în număr de unu (99%) sau două foarte rar
(1%).
În cazul incisivilor cu un singur canal, acesta este drept, dar se poate incurba spre distal,
mai rar spre lingual [31,33].
I.5.6 Caninul mandibular
Lungimea dintelui variază între un minim de 22,9 mm și un maxim de 27,5 mm, media
fiind de 25,2 mm.
Erupția caninului mandibular are loc în jurul vârstei de 9-10 ani, iar închiderea apexului
acestuia la 13 ani.
Morfologia este asemănătoare cu cea a caninului superior.
Caninii mandibulari prezintă de obicei o coroană lungă , în comparație cu caninii
maxilari, care este mai scurtă și mai largă într-o direcție mezio-distală. Dintele poate prezenta
una sau două rădăcini. Rădăcina este largă într-o dimensiune vestibulo-linguală și, prin urmare,
poate conține două canale. Conturul accesului este ovoid și poziționat în 1/3 mijlocie a coroanei,
pe suprafața linguală. La orificiul de acces în camera pulpara, suprafața linguală trebuie
explorate pentru prezența unui canal lingual. Când uzura apare la acest dinte, accesul va trebui
să fie mai incizal, iar în cazurile severe, acesta poate include de fapt marginea incizală a dintelui.
Are de obicei o rădăcină cu un canal, două canale sau două rădăcini.
În cazul existenṭei a două canale, acestea au două foramenuri distincte. Canalului i se
poate da o formă circulară [31].
I.5.7 Premolarii inferiori
Premolarii mandibulari par a fi dinṭi uṣor de tratat, dar anatomia poate fi complexă. În
mod obișnuit, ei au o singură rădăcină și un singur canal. Câteodată se poate bifurca în două
ramuri, dar în apropierea foramenului apical se reunesc. Existența a două canale apare mai
frecvent la primul premolar.
30

Coroana primului permolar prezintă un cuspid vestibular proeminent și un cuspid
lingual; în plus, există o constricṭie linguală.
Cavitatea de acces va fi ovală, cu diametrul mai mare în sens vestibulo-lingual. Extensia
deschiderii poate implica vârful cuspidului vestibular sau lingual.
Premolarul doi mandibular are un cuspid vestibular proeminent, dar cuspidul lingual
poate fi mai proeminent decât la primul premolar. Există, de asemenea, o constricție linguală
[31].
I.5.8 Molarii mandibulari
Molarii mandibulari au configuraṭia anatomică similară. Cu toate acestea, există
diferențe subtile. Primul molar mandibular are două canale în rădăcina mezială, deși trei au fost
raportate ṣi un canal în rădăcina distală. Prezența unui al doilea canal în rădăcina distală este de
30% până la 35%.
Rădăcinile prezintă adesea o formă de bob de fasole sau rinichi în secțiune transversală,
cu concavitatea în regiunea furcaṭiei.
Orificiul canalului mezio-vestibular este localizat direct sub vârful cuspidului mezio-
vestibular, acest cuspid trebuie să fie redus în înălṭime pentru a facilita localizarea ṣi
instrumentarea canalului mezio-vestibular. Canalul mezio-lingual este localizat între cuspidul
lingual ṣi gropiṭa ocluzală centrală.
Cavitatea de acces se realizează în centrul feṭei ocluzale ṣi are forma trapezoidală cu baza
mare la creasta marginală mezială.
Cea mai frecventă configurație la nivelul celui de-al doilea molar mandibular este de
două canale în rădăcina mezială și un canal în rădăcina distală. Incidența a patru canale este
scăzută. Rădăcina mezială are de obicei două canale, terminate într-un foramen comun. Între
cele două canale meziale există adesea anastomoze complexe (Peters 1992).
Canalul distal singular este în mod normal mai larg ṣi de formă ovală, mai mult de o
pătrime din primii molari mandibulari au două canale în rădăcina distală.
Molarul secund mandibular este similar cu primul cu excepṭia că rădăcinile sunt mai
scurte, canalele mai curbe ṣi rata variaṭiilor mai largă. Foarte des (58%) rădăcina mezială are fie
un singiur canal sau două canale, rădăcina distala mai mult cu un canal. Canalul în formă de “C”
31

este prima dată descris de Cooke ṣi Cox în 1979, cu o incidenṭă de 8 %, se gaseṣte predominant
la molarii mandibulari secunzi, dar poate apărea la primul molar mandibular, premolarii ṣi
molarii maxilari. Diagnosticul este dificil. Indiciile clinice asupra prezenṭei lui sunt: durere
constantă reziduală, sângerarea intermitentă din canal ṣi lumenuri confluente. Pe radiografie,
rădăcinile apar mai degrabă conice sau fuzionate ṣi furcaṭia abia poate fi observată sau chiar
deloc (Peters 1992) [7].
În cazul molarului doi mandibular există tendinṭa de a avea rădăcini fuzionate uneori.
Această fuziune dă naṣtere formei de potcoavă, atunci când rădăcinile sunt analizate pe secṭiune
transversală. Când există o separare incompletă a rădăcinilor poate să coexiste o diviziune
incompletă a canalelor, dând naṣtere canalelor în formă de “C”, care cresc probabilitatea
interconexiunilor canalare ṣi amplasarea impredictibilă a orificiilor canalelor [31,42].
I.5.8.1 Primul molar mandibular
Primul molar mandibular este cel mai intens restaurat dinte ṣi pare a fi un candidat
frecvent la tratamentul endodotic [12].
El erupe în jurul vârstei de 6 ani, fiind primul dinte permanent de pe arcadă. Are o
lungime medie de 21 mm. […]
Molarul doi mandibular are două rădăcini, una mezială și una distală. Ambele au aspect
aplatizat mezio-distal, cu diametrul mare vestibulo-oral. Rădăcina mezială are diametru
vestibulo-oral mai mare. Rar se descrie și a treia rădăcină, disto-linguală, de dimensiuni mai
reduse. Rădăcina distală este dreaptă sau cu apexul curbat către distal.
Camera pulpară este situată în primele două treimi meziale ale coroanei.
Forma camerei pulpare pe secțiune transversală este triunghiulară, cu vârful distal în
cazul în care rădăcina distală are un canal și patrulateră în cazul prezenței a două canale distale
(conform lui Ingle).
Primul molar mandibular are trei canale, o configurație a sistemului endodontic variabilă
și complexă, și deși varianta cu trei canale (două meziale și unul distal) are cea mai mare
prevalență, pot exista patru canale sau doar două canale.
Canalele meziale au diametru mic, sunt curbate mezio-distal după curbura rădăcinii
meziale și în sens vestibulo-oral. Canalul mezio-vestibular este curbat inițial vestibular, ulterior
spre lingual. Canalul mezio-lingual este drept în prima porțiune, apoi curb spre vestibular.
32

Când rădăcina distală are un sigur canal, acesta este plasat central în sens vestibulo-oral,
este larg și are secțiune ovală sau de „panglică” cu diametrul mare vestibulo-lingual. În cazul
unei rădăcini distale cu două canale, cel disto-vestibular și cel disto-lingual sunt mai subțiri și
sunt plasate excentric.
I.5.8.2 Molarul doi mandibular
Ca și la maxilar, molarul doi mandibular pare o „replică” de dimensiuni mai mici a
primului molar. Erupe între 11 și 13 ani, iar calcificarea apexului se încheie la 14-15 ani.
Lungimea medie a dintelui este de 20,8 mm – 20,9 mm, variind între 19 mm și 22,6 mm. […]
La nivel radicular, configuraṭia anatomică seamănă cu cea a primului molar inferior, însă
cu tendinṭă de apropiere a apexurilor. În cazuri foarte rare pot exista trei rădăcini.
La nivelul jumătăṭii meziale a coroanei este plasată camera pulpară.
În situaṭia morfotipului cu două rădăcini, există de obicei trei canale (două în rădăcina
mezială, vestibular ṣi lingual ṣi unul în rădăcina distală) cu configuraṭii variabile. Există și
molari cu două rădăcini și două canale. Rar, există ṣi posibilitatea variantei cu un canal mezial și
două canale distale.
Molarii doi mandibulari cu o singură rădăcină pot prezenta un singur canal foarte larg,
eventual în forma literei C, cu convexitatea de obicei spre vestibular și deschiderea spre lingual
și care se poate bifurca apical sau două canale tip II sau tip III Weine.
I.5.8.3 Molarul trei mandibular
Al treilea molar mandibular erupe la vârsta de 17-22 ani.
Molarul trei inferior are o morfologie similară cu molarul unu sau cu molarul doi
inferior, putând avea însă o rădăcină unică, în formă de țăruș. Spre deosebire de cel superior este
mai ușor de abordat din punctul de vedere al tratamentului endodontic.
Acest dinte prezintă o formă foarte variată. De obicei prezintă un număr egal de canale
radiculare egal cu numărul cuspizilor. Rădăcinile ṣi canalele sunt de obicei mai scurte decât a
celorlalṭi molari.
33

Împreună cu al treilea molar maxilar, acest dinte prezintă una din cele mai neregulate
anatomii canalare la dentiṭia adultă. Oricum înclinaṭia mezială a dintelui uṣurează accesul.
Apexul este adesea puṭin dezvoltat ṣi este amplasat în proximitatea canalului alveolar inferior. O
cavitate largă de acces permite vizualizarea directă a podelei camerei pulpare ṣi dă posibilitatea
identificării orificiilor canalelor [12]. Excentricitatea ṣi neregularitatea sunt frecvente, fiind dinṭi
cu conformaṭie endodontică inconsecventă ṣi neconvenṭională [33].
34

II Capitolul
Cauzele care generează fractura radiculară verticală
II.1 Generalităṭi
Fracturile radiculare verticale sunt fracturile de rădăcină de la nivelul dinṭilor trataṭi
endodontic și sunt considerate ca fiind a treia cea mai comună cauză a extracției dentare după
cariile dentare și bolile parodontale [43,44]. Acestea prezintă adesea probleme de diagnostic care
pun în discuție expertiza clinicienilor chiar calificați sau experimentați [43,45]. Această entitate
clinică poate fi dificil de diagnosticat, deoarece de multe ori semnele clinice, simptomele ṣi
caracteristicile radiografice pot imita semne și simptome ale tratamentului endodontic eṣuat sau
a unei boli parodontale [43,46,47].
În plus, există multe aspecte și o varietate de probleme cu privire la etiologia ṣi factorii
de risc ai fracturii radiculare. Acestea se pot dezvolta, de asemenea, la dinți cu tratament
endodontic de bună calitate și restaurare coronară adecvată [43,46,47]. Prin urmare, prevenirea
acestor fracturi este dificilă.
Fracturile verticale apar la toate grupurile de dinti și sunt cauzate de forțele ocluzale și
anumite proceduri dentare. Noṭiunea de longitudinal presupune o direcție verticală. Există relativ
puține cercetări asupra fracturilor dentare longitudinale, în special asupra rezultatelor clinice
legate de diagnostic ṣi tratament. Uneori, aceste fracturi nu sunt dificil de diagnosticat sau de
gestionat, în timp ce alteori ele sunt atât de devastatoare încât dintele implicat trebuie să fie
extras [48,49,50].
Fractura radiculară verticală este considerată o condiție clinică, la care mai mulți factori
predispozanṭi, cum ar fi structura radiculară anatomică, împreună cu proceduri operative, cum ar
fi tratamentul de canal, contribuie la dezvoltarea unei fracturi de rădăcină [43, 46, 51]. Cu toate
acestea, numai după o perioadă de timp, atunci când canalul se infectează, o patologie asociată
se poate dezvolta.
De aceea, o fractură radiculară verticală fără infecție, definită ca o „fractură radiculară
verticală histologică“, nu este evidentă clinic [43, 46, 51]. Prevalența ei la dinṭii extraṣi trataṭi
endodontic a fost raportată cu un interval între 11 ṣi 20% [52, 53].
35

Cu toate acestea, prevalența „fracturilor radiculare verticale histologice“ la dinții tratați
endodontic este încă necunoscută și este, probabil, în mod semnificativ mai mare decât
prevalența fracturii radiculare evidenṭiate clinic.
Tehnici imagistice, care sunt un reper esențial în practica dentară de zi cu zi, sunt utile
pentru diagnosticul fracturilor radiculare verticale, dar uneori incapabile să demonstreze
fracturile incipiente [43, 46, 47].
S-a acceptat utilizarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) pentru
diagnosticarea fracturilor verticale radiculare [47], presupunând că CBCT este superioară
radiografiilor periapicale convenṭionale [54,55,56].
Fracturile radiculare verticale sunt uneori diagnosticate la câṭiva ani după ce procedurile
endodontice și protetice au fost finalizate [57, 58], și de multe ori, extracția dintelui cu fractură
radiculară verticală sau a rădăcinii, devine inevitabilă. Acest diagnostic tardiv poate contribui, de
asemenea, la pierderea suportului alveolar osos, complicând astfel gestionarea alveolei
postextractionale și restaurarea viitoare [58,59,60].
Fractura radiculară verticală este o complicație asociată cu tratamentul canalului
radicular [61, 62]. Cu câteva excepții de fractură radiculară verticală la dinți vitali [63], ea
implică în primul rând dinṭii tratati endodontic și restauraṭi [64]; aceasta este orientată
longitudinal, având astfel o direcție apico-coronară. Există o prevalență de până la 11% la dinții
tratați endodontic [65, 66]. Într-un studiu realizat, un total de 87 de cazuri noi de dinți au avut
diferite tipuri de fracturi coronare ṣi radiculare, unde 13% dintre ele au fost fracturi radiculare
verticale la dinți tratați endodontic. O fractura radiculară verticală poate proveni de la orice nivel
al rădăcinii [67,68], deși se pare că ele încep în mod obișnuit în partea apicală. În cazul în care
acestea provin departe de apex, cum ar fi de la mijlocul rădăcinii, ele se pot propaga în oricare
direcție, fie apicală sau coronară. Fracturile pornesc din peretele canalului radicular și se extind
la suprafața rădăcinii în timp și pot implica fie o parte linguală, fie cea vestibulară (incompletă),
ori ambele părți (fractură completă).
Atât în fracturile incomplete cât ṣi în cele complete, pentru cea mai mare parte dintre ele,
tiparul este vestibulo-lingual. Foarte rar acestea au o orientare mezio-distală.
La dinṭii pluriradiculari, fractura apare mai ales la nivelul unei singure rădăcini, dar
fractura ambelor rădăcini ale molarului mandibular sau ale celor două rădăcini vestibulare ale
molarilor maxilari, pot fi de asemenea observate. Deși fracturile radiculare verticale în cea mai
36

mare parte sunt longitudinale, ele nu urmează întotdeauna axul rădăcinii, dar pot progresa în
mod diferit în funcție de volumul rădăcinii și influența forțelor ocluzale.
Este posibil ca fracturile să pornească de la nivelul coroanei și să progreseze apical sau
să aibă originea în rădăcină și să progreseze spre joncṭiunea smalṭ-cement.
Semnele și simptomele fracturilor radiculare verticale la dinții tratați endodontic sunt
similare cu cele ale bolii parodontale sau ale tratamentului endodontic eṣuat. Acestea sunt de
obicei diagnosticate după câṭiva ani de la finalizarea procedurilor endodontice ṣi protetice [64,
46, 70].
Dinții și rădăcinile mai susceptibile la fractură sunt cele la care diametrul mezio-distal, în
secțiune transversală este îngust, în comparație cu dimensiunea vestibulo-linguală (premolarii
maxilari și mandibulari, rădăcina mezio-vestibulara a molarilor mandibulari, dinṭii anteriori
mandibulari și rădăcinile mezio-vestibulare ale molarilor maxilari) [71].
Susceptibilitatea la fracturi verticale a dinṭilor trataṭi endodontic ṣi restauraṭi cât ṣi a
rădăcinilor, a fost amplu discutată în mai multe publicații [65, 67, 70, 72].
Proceduri endodontice actuale, cum ar fi tratamentul de canal și retratarea, necesită
sacrificiu important al structurii dure a dintelui. O astfel de pierdere a structurii dintelui probabil,
reduce rezistența dintelui la fractură. Într-adevăr, multe dintre fracturile radiculare verticale apar
la dinṭi cu tratament de canal [73] în cazul în care dentină importantă este îndepărtată de la
nivelul peretelui canalului radicular.
II.2 Diagnosticul fracturilor radiculare verticale
La nivelul unui dinte tratat endodontic, fractura radiculară verticală, provine de la orice
nivel al rădăcinii și este considerată o complicație în terapia endodontică. De multe ori, este
dificil de realizat un diagnostic precis și de diferențiat fractura de alte entităṭi clinice.
În cazul în care diagnosticul unei fracturi verticale de rădăcină se face, de obicei, la ani
de la finalizarea procedurilor endodontice și restauratorii, extracția dintelui sau a rădăcinii
trebuie să fie făcuta în timp util pentru a minimiza pierderea osoasă din jur. Această pierdere de
masă osoasă poate compromite plasarea implantului ulterior.
37

Aceasta este o complicație a dinților tratați endodontic și este adesea dificil de identificat
[69]. Planul de tratament este simplu, adică, extracṭia unui dinte monoradicular sau cel puțin
îndepărtarea rădăcinii unui molar afectat.
O altă provocare în faṭa practicianului o constituie diagnosticul acestei fracturi de
rădăcină, de obicei, care adesea mimează alte condiṭii patologice. Semne ṣi simptome, de
exemplu, durere surdă sau durere la masticație, mobilitate, prezența unui tract sinusal, defecte
profunde la sondare, abces de tip parodontal, și radiotransparență periapicală, sunt adesea
similare cu cele găsite în lipsa tratamentului de canal sau în boala parodontală [108, 84]. O
greșeală în identificare, ar conduce la o gestionare necorespunzătoare a problemei.
O eroare în diagnostic este devastatoare și poate avea consecințe grave. Prin urmare este
necesară abordarea prudentă și riguroasă la identificarea unui dinte suspectat cu o fractură
radiculară verticală.
Este necesară asocierea acuzelor subiective ale pacientului cu evaluarea clinică ṣi
radiografică obiectivă [110].
Astfel, pentru confirmarea diagnosticului se fac: (1) evaluarea subiectivă, (2) teste
obiective, (3) constatări radiografice, (4) istoricul patologiei. De obicei, nu există combinaṭii
specifice de teste noninvazive, clasice sau semne ṣi simptome care ar putea identifica o fractură
radiculară verticală predictibilă. Există constatări clinice și radiografice [111] -care sugerează o
astfel de fractură, dar de obicei evaluarea prin percuṭie este necesară. Factorii care indică
direcția de fractură sunt revizuiṭi mai jos.
Evaluarea subiectivă
Simptomele tind să fie minime [84, 111], foarte rare sunt nivelurile de durere moderată
sau severă. Deci, fracturile radiculare verticale nu provoacă simptome care aduc pacientul la
dentist. De multe ori, pacientul detectează o anumită mobilitate, dar de obicei, dintele este stabil.
Simptomele din regiunea periapicală, ca durerea la masticație, este comună, dar ușoară. Multe
dintre aceste fracturi radiculare verticale pot semăna cu leziunile parodontale; pacientul poate
raporta unele tumefacṭii localizate sau un gust neplăcut de la drenarea unui abces de tip
parodontal [46, 108, 70].
Teste obiective pulpare și periapicale
Deoarece dintele a avut în antecedente un tratament endodontic, acestea nu sunt utile.
38

Rezultatele examenului clinic
Se poate observa fistula sau tumefacṭia gingivală. Din nou, acestea pot mima fie o
leziune periodontală, fie una endodontică.
Palparea
Există o presupunere că fracturile radiculare verticale produc defecte înguste și adânci pe
suprafețele vestibulare și / sau lingual. Deși acest lucru poate să apară, palparea nu este
previzibilă. În mod semnificativ, unii dinți cu asemenea fracturi au adâncimi normale la sondare.
Într-un studiu clinic recent prevalenṭa [73], în mai puțin de 24% din cazuri cu fractură radiculară
verticală a fost identificat un defect profund la palpare. Cu toate acestea, cele mai multe nu
prezintă defecte profunde semnificative.
Atunci când sunt prezente, aceste defecte profunde nu sunt neapărat pe ambele suprafeṭe,
linguală ṣi vestibulară. Atunci când sunt profunde pe faṭa linguală si vestibulară, fractura
verticală se suspectează, dar dacă acest lucru este singurul semn clinic, acesta nu este
patognomonic.
Constatări radiografice
Radiografiile arată o variație foarte largă de modele de resorbție osoasă [84, 111].
Aceste leziuni de resorbṭie sunt de cele mai multe ori adiacente. Foarte rar, o linie fină,
radiotransparentă de fractură poate fi identificată într-o rădăcină. Nu există aspecte radiografice
specifice patognomonice, deoarece s-a constatat că există similitudini cu alte entități, cum ar fi
leziunile inflamatorii resorbtive incipiente de tip parodontal sau endodontic [112]. Foarte
important, o fractură radiculară verticală nu poate demonstra modificări radiografice [70, 109].
Într-o publicație recentă [73], s-a demonstrat că multe dintre cazurile cu asemenea fracturi, nu au
prezentat modificări patologice osoase. Medicul trebuie să se bazeze pe alte constatări sugestive
pentru a stabili un diagnostic corect și în timp util.
O caracteristică radiografică frecventă a fracturii radiculare verticale este „haloul“ in
formă de “J”.
La molarii mandibulari, o radiotransparență la nivelul furcaṭiei apare frecvent și este
adesea cuplată cu alte modificări periapicale / laterale [70, 111, 113].
Astfel evaluarea radiografică în endodonṭie ne ajută la realizarea diagnosticului
diferenṭial între leziuni periapicale, pulpare ṣi patologia nonendodontică.
39

Fractura verticală a dintelui poate determina o comunicare între sanṭul gingival ṣi
parodonṭiul apical. Linia de fractură va reprezenta o poartă de intrare pentru bacterii,
determinând inflamaṭie ṣi distrucṭie osoasă.
Leziunea se poate surprinde mai greu în stadiul iniṭial pe imaginea radiologică. Atunci
când leziunea este constituită ṣi are o anumită vechime se identifică pe filmul radiologic, o
radiotransparenṭă amplasată pe versantul lateral al rădăcinii ce progresează apical ṣi în zona
furcaṭiei.
Atâta vreme cât fractura apicală este incompletă, diagnosticul este extrem de dificil.
Uneori este recunoscut clinic deoarece o pungă parodontală se formează de-a lungul liniei de
fractură ṣi o procedură chirurgicală exploratorie poate stabili dignosticul corect.
II.3 Etiologie
Incidența fracturilor radiculare verticale este aparent în creștere.
Dinṭii absorb forțe externe, de obicei, ocluzale, care modifică treptat structura dintelui.
Atunci când forța distructivă este dincolo de limita elastică a dentinei sau a smalțului, are loc o
fractură. Prin urmare, cu cât un dinte este supus unor forțe ocluzale, cu atât ṣansele unei
eventuale fracturi sunt mai mari. Foarte important, aceste fracturi nu sunt limitate la pacienții
vârstnici și nu apar numai la dinți restauraṭi [74,75,76].
Etiologia fracturilor radiculare verticale la dinții tratați endodontic este complexă din
cauza naturii sale multifactoriale. Deoarece nu există o singură etiologie specifică
patognomonică pentru această complicație, prevenirea fracturilor radiculare verticale la dinții
tratați endodontic este destul de dificilă.
Există factori predispozanṭi precum și contribuitori. Factorii predispozanṭi sunt practic
necontrolabili. Printre aceṣtia se numără anatomia specifică a rădăcinilor susceptibile,
modificările biochimice din dentina radiculară la dinṭii trataṭi endodontic și pierderea substanței
dentare sănătoase, iar factorii de risc iatrogeni sunt asociaṭi diferitelor proceduri efectuate pe
dinte [77].
40

II.3.1 Factorii etiologici predispozanṭi
Factorii predispozanṭi ai fracturilor radiculare verticale trebuie să fie luaṭi în considerare
cu atenție, ca parte a planului de tratament endodontic și restaurativ [80]. Aceṣtia sunt
reprezentaṭi de modificările biochimice ale dentinei radiculare a dintelui tratat endodontic,
preexistenṭa unor fisuri în dintele netratat și anatomia specifică a dinților susceptibili la fractură
radiculară verticală [80,81].
Se speculează că un dinte tratat endodontic este mult mai fragil, comparativ cu cei vitali
[85] și că dentina suferă modificări la nivelul legăturilor de colagen după tratamentul de canal
[86]. Cu toate acestea, aceste studii nu au fost validate [87]. În dinții tratați endodontic, pierderea
de umiditate în comparație cu dinții vitali, nu este un factor etiologic important, ci mai degrabă
un factor predispozant pentru fractura radiculară [88].
Fisurile mici au fost semnalate a fi prezente în dentină, paralele sau perpendiculare pe
spaṭiul canalului radicular la dinṭii intacṭi [89,90]. În timpul procedurilor intracanalare, când
dentina este înlăturată, în special în zonele mezio-distale, astfel de fisuri se pot transforma în
fracturi incomplete, iar mai târziu în timpul vieṭii dintelui, progresează în direcṭie vestibulară sau
linguală ṣi pot forma o fractură completă.
Proprietăṭile specifice biochimice ale dentinei sunt de asemenea factori favorizanṭi ai
fracturilor radiculare verticale. Într-un studiu despre raspunsul la stres în dentina umană, Kishen
și colab. [81] au constatat că adaptarea dentinei la distribuṭia funcțională a stresului rezultă în
zonele vestibulo-linguale mai bine mineralizate. Astfel creṣte riscul de propagare a fracturii în
aceeaṣi direcṭie, în comparaṭie cu zonele mezio-distale mai puṭin mineralizate ṣi cu o cantitate
mai mare de colagen.
Se presupune că pierderea susṭinerii osoase, datorată unei boli periodontale ṣi
tratamentului pre-endodontic ṣi protetic, poate duce la abilitatea redusă a dintelui de a rezista la
stresul funcṭional.
II.3.2 Factorii etiologici contribuitori
Factorii iatrogeni sunt factori etiologici care duc la susceptibilitatea fracturării rădăcinii.
Aceṣtia includ îndepărtarea unor cantităṭi însemnate de dentină integră, în timpul procedurilor
endodontice ṣi restaurative ale canalului radicular, reducerea rigidităṭii dintelui ca rezultat al
41

procedurilor endodontice ṣi restaurative, tensiunea pe care o generează [91] ṣi condensarea
laterală a gutapercii urmată de selecṭia pivotului ṣi amplasarea lui. Toate acestea sunt exemple
ale procedurilor generatoare de stres în canalul radicular [92,93].
Designul instrumentelor NiTi e un factor important pentru evaluarea abilităṭii rădăcinii
de a rezista la fractură [94,95]. Aceste studii fac corelaṭia între pregătirea canalului ṣi
susceptibilitatea fracturii. Rădăcinile pot fi vulnerabilizate semnificativ cu instrumente cu
conicitate mare care pot înlătura mai multă dentină, dar în acelaṣi timp, conicitatea mare poate
cauza mai puṭin stress în timpul obturaṭiei cu gutapercă. Recent, un defect adiṭional al
instrumentelor NiTi care a devenit mult mai cunoscut, este abilitatea instrumentelor variate
pentru canalul radicular de a induce microfisuri ale dentinei datorită designului lor [96,97].
Fisurile dentinare apar de asemenea după pregătirea finală a rădăcinii cu intrumentar
ultrasonic [99]. Aceste fisuri pot fi un factor etiologic în reuṣita tratamentului chirurgical
endodontic. Schimbările calităṭii peretelui dentinar al canalului radicular atunci când sunt
folosite variate medicamente ṣi soluṭii de irigare in vitro, sugerează o contribuṭie la rezistenṭa
rădăcinii la fractură [100]. Eroziunea peretelui dentinar a fost evidenṭiată cu soluṭii de irigare si
expuneri pe termen lung a dentinei canalului radicular la hidroxid de calciu ṣi variaṭi agenṭi
chimici [101].
Ferrari a scos în evidenṭă faptul că prezervarea cel puṭin a unui perete coronar în timpul
restaurării unui dinte tratat endodontic este de asemenea un factor semnificativ în reducerea
apariṭiei fracturilor la premolarii maxilari.
Factorii care afectează rezistenṭa la fractură a dinṭilor post-restaurare sunt: lungimea
finală, desingul, diametrul, materialul, cimentul, coroana de acoperire, structura restantă a
coroanei dintelui, condiṭiile de încărcare ṣi suportul alveolar al osului [108].
În concluzie fractura verticală potenṭială a rădăcinii, la dinṭii reconstituiṭi endodontic
poate fi redusă de clinician, fiind conṣtient de factorii etiologici variaṭi, în special la dinṭii
susceptibili. Aceṣtia sunt: înlăturarea minimă a integrităṭii coronare ṣi a dentinei radiculare,
controlarea forṭei de acṭiune în canalele radiculare în timpul condensării laterale a gutapercii,
utilizarea pivoṭilor doar dacă este necesar, folosind cei mai recomandaṭi pivoṭi din raṣină
ramforsată cu fibră dacă e necesar ṣi efectul de încercuire adecvat când se acoperă dintele cu o
coroană.
42

III Capitolul
Importanṭa examenului radiologic în endodonṭie
III.1 Evaluarea radiografică în endodonṭie
III.1.1 Particularităṭi ṣi limite ale radiografiei
Pentru un diagnostic corect este extrem de importantă calitatea filmelor radiologice.
Radiografia permite evaluarea dinṭilor ṣi a problemelor asociate, cum ar fi: carii, obturaṭii,
tratamente endodontice preexistente, aspecte ce ṭin de relaṭia corono-radiculară, pulpo-canalară
ṣi periapicală, malpoziṭii dentare, îmbolnăvirile parodontale, etc. O componentă importantă în
diagnosticul endodontic este reprezentată de efectuarea de radiografii, iar o imagine radiologică
de înaltă calitate are o valoare informaṭională ridicată [120].
Imaginea radiologică oferă informaṭii referitoare la: [22]
întinderea proceselor carioase ṣi obturaṭiilor în relaṭie cu pulpa
dimensiunea camerei pulpare
formarea de dentină secundară ṣi terṭiară
calcificări sau denticuli în spaṭiul pulpar
lungimea aproximativă a dintelui
anatomia rădăcinii ṣi a canalelor radiculare
incurbări ale rădăcinii
localizarea foramenului apical
leziuni periapicale
resorbṭii radiculare
starea parodonṭiului
perforaṭii
43

fracturi corono-radiculare
Ideal este ca orice dinte supus terapiei endodontice să beneficieze de cel putin doua
cliṣee (trei pentru dinṭii posteriori), iar examinarea să se realizeze cu ajutorul unui dispozitiv de
magnificaṭie: o radiografie realizată în incidenṭă ortoradială, care permite vizulalizarea
dimensiunilor mezio-distale ale dintelui, unul sau mai multe cliṣee realizate în incidenṭe
excentrice, care permit vizualizarea dimensiunilor vestibulo-orale (pentru că acestea contin
dimensiuni nevăzute, oculte ale suprafeṭei dentinare vestibulo-orale) [1, 9, 10].
De obicei, dacă o rădăcină conṭine numai un singur canal, acesta va fi amplasat în
apropierea centrului rădăcinii.
Studii vizând interpretarea leziunilor au confirmat faptul că, pentru ca leziunea să fie clar
vizibilă radiologic, trebuie să fie resorbit os considerabil [20]. Acest lucru, desigur, variază cu
localizarea rădăcinilor ṣi grosimea corticalei osoase. În majoritatea regiunilor, o leziune
periradiculară tinde să fie mai evidentă radiologic dacă corticala osoasă s-a resorbit [5,14].
Evidenṭierea modificărilor patologice apare pe imaginea radiologică doar când procesul
inflamator se distribuie la nivelul spongioasei ṣi în mod particular la nivelul corticalei.
Trebuie de asemenea avut în vedere caracterul subiectiv al interpretării radiografiei, a
aceloraṣi radiografii de către mai mulṭi practicieni sau de către aceeaṣi persoană, în momente
diferite.
Utilitatea radiografiei pentru diagnosticul patologiei pulpare ṣi periapicale a fost
exagerată, omitându-se adesea limitele ei, legate în primul rând de caracterul bidimensional ,
omiṭând importanṭa celei de-a treia dimensiuni.
Pentru realizarea radiografiilor se folosesc suporturi intraorale pentru film, întrucât apar
modificări minime ale izometriei ṣi realizează un grad de comfort psihic pentru pacient.
Există trei domenii în endodonṭie în care radiografia este utilă: în diagnostic, în tratament
ṣi în evaluarea tratamentului endodontic. Diagnosticul include: identificarea, prezenṭa ṣi natura
patologiei, anatomia pulpară ṣi radiculară ṣi identificarea altor structuri normale. Radiografia
indică leziuni pulpare, periapicale, periodontale sau alte leziuni osoase.
Multe modificări sunt evidente, dar unele necesită o interpretare de fineṭe.
De asemenea, o problemă majoră o reprezintă minimalizarea expunerii la radiaṭii, fără a
prejudicia calitatea actului terapeutic.
44

Radiografiile sunt folositoare, dar au limite. Există o tendinṭă de a se baza excesiv pe
radiografii, adesea cu consecinṭe nedorite.
III.1.2 Importanṭa radiografiei periapicale în endodonṭie
Datele radiologice sunt utile pentru determinarea anatomiei dintelui, înaintea realizării
accesului endodontic, pentru stabilirea lungimii de lucru, a confirmării am plasamentului conului
master ṣi pentru evaluarea succesului tratamentului .
În plus, clinicianul poate obṭine informaṭii semnificative, legate de dificultatea cazului ṣi
prognosticul pe termen lung, de pe o radiografie înaintea iniṭierii tratamentului. Interpretarea
radiografiei, în particular în timpul determinării lungimii de lucru ṣi amplasamentului conului
master sunt două dintre cele mai critice aspecte ale endodonṭiei [19, 23].
Radiografia periapicală (retroalveolară) este utilizată de rutină pentru diagnostic,
tratament ṣi monitorizare a procesului de vindecare a leziunilor periapicale. Radiografiile sunt
efectuate într-o anumită secvenṭialitate ṣi un anumit număr, corespunzând diferitelor etape ale
tratamentului endodontic.
I.Filmul iniṭial este utilizat pentru a identifica patologia ṣi de a furniza informaṭii generale,
legate de anatomia pulpară ṣi radiculară cât ṣi de a aprecia prognosticul prezumptiv.
Determinând anatomia, aceasta nu include doar identificarea canalelor ṣi rădăcinilor, ci ṣi
incurbările, relaṭia între canale ṣi localizarea lor.
II.Determinarea lungimii de lucru
Distanṭa de la punctul de referinṭă la apexul radiologic este determinată precis. Pentru
determinarea lungimii de lucru este necesară doar o singură expunere: dacă o rădăcină
conṭine două canale suprapuse, este absolut necesară o incidenṭă mezială sau distală.
Astfel sunt necesare filme adiṭionale, în incidenṭa excentrică, pentru determinarea
lungimii de lucru la canalele suplimentare.
Datorită faptului că, de cele mai multe ori, constricṭia apicală nu poate fi stabilită direct
pe radiografie, lungimea dintelui este determinată prin distanṭa dintre punctul de referinṭă
coronar ṣi apexul radiologic. Radiografia de verificare a lungimii de lucru, cu un ac de
oṭel numărul 15 inserat în canal, oferă informaṭii referitoare la anatomia canalului ,
numărul canalelor ṣi direcṭia incurbărilor. Stabilirea unui punct fix de referinṭă
reproductibil, este esenṭial pentru determinarea lungimii de lucru. Imaginea canalelor
45

multiple poate fi suprapusă pe radiografie, astfel, un ac Hedström este plasat peunul din
canale ṣi un ac Kerr în celălalt. În plus un alt film poate fi efectuat excentric, mezial sau
distal.
Lungimea canalului poate fi oarecum modificată în timpul instrumentării prin reducerea
incurbării canalului, aṣa încât o nouă radiografie pentru determinarea lungimii de lucru
reale, poate fi necesară. Devierile în lungime, mai mari de 2 mm, trebuie clarificate ṣi
corectate cu ajutorul unei radiografii adiṭionale [2, 11].
III.Poziṭionarea conului master , în condiṭiile efectuării obturaṭiei de canal prin tehnica
condensării laterale.
IV .Evaluarea obturaṭiei se face în funcṭie de lungime, densitate, configuraṭie ṣi calitatea
globală a obturaṭiei, pentru fiecare canal.
Succesul tratamentului endodontic este evaluat la intervale specifice: luni, ani după
tratament. Deoarece eṣecul adesea apare fără semne sau simptome, radiografia este esenṭiala în
evaluarea statusului periapical. Leziunile preexistente tratamentului trebuie să se vindece în
urma unui tratament de succes, iar rezoluṭia formaṭiunii periapicale trebuie pusă în evidenṭă pe
radiografia ulterioară de control [19].
Aprecierea succesului sau a insuccesului doar pe criterii radiologice este neavizată, atâta
timp cât aspectele clinice nu sunt luate în considerare.
De cele mai multe ori, radiografia permite informaṭii pertinente, necesare stabilirii
diagnosticului endodontic de certitudine. Ceea ce nu trebuie însă pierdut din vedere, sunt
limitele radiografiei, în special legate de faptul că adesea se omite importanṭa celei de-a treia
dimensiuni ṣi că nu face distincṭie între diferitele stadii de degenerare pulpară.
Nu de puṭine ori, infecṭia pulpară se întinde în periapex, dar ramâne nedecelată
radiologic.
În concluzie, pentru evaluarea optimă a datelor conṭinute pe radiografie cu ocazia
evaluărilor ulterioare, radiografia trebuie să aibă o calitate aparte, să prezinte denaturări minime.
Pentru acest lucru trebuie respectate consecvenṭa în amplasarea conului, realizarea angulaṭiei
pentru asigurarea respectării optime a anatomiei radiculare ṣi a configuraṭiei canalare.
La modul ideal, dispensarizarea ṣi evaluarea radiologică a cazurilor discutabile trebuie să
se facă anual ṣi la un interval de 2-4 ani, concret însă este mai greu, probabil deoarece pacienṭii
sunt mai refractari la expunerea la radiaṭii ṣi la reevaluarea radiologică a dintelui asimptomatic.
46

III.1.3 Tipuri de radiografii utile în endodonṭie
Radiografia periapicală (ortoradială) este cea mai des utilizată în tratamentul
endodontic. Este utilă uneori o radiografie suplimentară bite-wing pentru a detecta cariile
recidivante, gradul de calcifiere al camerei pulpare, camera pulpară mascată de obturaṭie
voluminoasă de amalgam etc. [23, 26].
Radiografiile excentrice , din două unghiuri diferite, mezio ṣi disto-excentrică, sunt
indicate ca alternativă (se pot folosi ṣi radiografiile digitale).
Filmul bite-wing oferă informaṭii legate de coroana dinṭilor ṣi de porṭiunea superficială a
rădăcinii. Acesta oferă o imagine bidimensională a extinderii restauraṭiilor, prezenṭa cariilor
recidivante, cantitatea dentinei de iritaṭie, dimensiunea camerei pulpare ṣi evidenṭierea resorbṭiei
interne [24].
Ca alternativă la imaginea radiologică clasică, tehnica radiologică digitală capătă tot mai
mulṭi adepṭi. Avantajele acesteia se rezumă la o expunere redusă, cu până la (50-80%),
renunṭarea la substanṭe chimice cât ṣi posibilitatea arhivării electronice. Noua tehnologie
radiologică permite detectarea timpurie a modificărilor osoase, permiṭând noi abordări în ceea ce
priveṣte diagnosticul diferenṭial.
Analiza radiometrică digitală ṣi tomografia computerizată pot face distincṭie între
granulomul ṣi chistul radicular. Radioviziografia ṣi rezonanṭa magnetică nucleară relevă leziuni
resorbtive în timp. Aceste tehnologii sunt perfectibile, costul investigării cu aceste tehnici nu
poate fi suportat pe scară largă ṣi nu oferă adesea beneficiu diagnostic semnificativ, în ceea ce
priveṣte aplicabilitatea clinică de rutină. Aceste sisteme prezintă un interes major, oferind
avantajul unei radiaṭii reduse, viteza mărită în obṭinerea imaginii, abilitatea de a fi transmisă ṣi
depozitată în computer cât ṣi renunṭarea la camera obscură. Prin faptul că costurile scad ṣi
tehnologia se îmbunătăṭeṣte este de dorit ca aceste echipamente să fie cât mai la îndemână
practicienilor, combinând radiografia digitală cu fotografia intraorală [21]. Se consideră că
imagistica tomografiei computerizate oferă informaṭii importante în cazul reluării tratamentului
molarilor cu leziuni periapicale [12].
47

III.1.4 Reproductibilitatea filmului
Chiar în condiṭii strict controlabile, s-a demonstrat că interpretarea radiografiei este
dificilă ṣi reproductibilitatea reprezintă încă o mare provocare.
Utilizarea unui dispozitiv de paralelizare ṣi a unui menṭinător de film vor minimaliza
distorsionarea imaginii ṣi vor facilita comparaṭia de bună calitate a filmelor. Fără discuṭie,
filmele cu cea mai mare acurateṭe sunt radiografiile care se fac cu tehnica paralelizării.
Avantajele sunt în primul rând legate de o mai mică distorsiune ṣi o mai mare claritate a
imaginii radiologice ṣi în al doilea rând reproductibilitatea filmului ṣi plasamentul conului,
acestea fiind importante pentru filmele ulterioare, de verificare.
Radiografiile din diferite etape ale tratamentului endodontic sunt făcute de obicei cu
diga aplicată, creând anumite probleme în amplasarea filmului ṣi poziṭionarea conului [24].
Poate cele mai critice aspecte de practică radiologică în endodonṭie sunt legate de
reproductibilitatea pentru filmele ulterioare de verificare.
III.1.5 Diagnostic diferenṭial între leziuni periapicale, pulpare ṣi
patologia nonendodontică
Leziuni periapicale
Pe radiografie, parodontita apicală cronică apare ca o radiotransparenṭă rotundă sau
ovală, care este de obicei net demarcată.
Uneori chisturile radiculare sunt greu diferenṭiabile de leziunile periapicale cronice.
Leziunile în spongioasă ale mandibulei pot fi mascate de corticala osoasă (Bender 1982). Numai
cu distrucṭia zonei de tranziṭie între osul spongios ṣi cortical, care nu arată demarcaṭie anatomică
clară, o modificare radiologică devine vizibilă, datorită alterarilor în structura trabeculară osoasă
(Shoha 1974, Van der Stelt 1985).
Leziunile în regiunea periapicală a mandibulei nu sunt identificabile pe film până ce
corca jumătate din grosimea corticalei vestibulare osoase nu a fost erodată [2].
48

Pentru a fi diferenṭiate de patologia nonendodontică, leziunile radiotransparente apicale
au caracteristici distincte:
lamina dura apicală este absentă fiind resorbită.
radiotransparenṭa însoṭeṣte apexul, indiferent de angulaṭia conului
cauza mortificării pulpare este de obicei, dar nu întotdeauna evidentă
Entităṭile radiotransparente ṣi radioopace (ambele structuri normale cât ṣi patologia
nonendodontică) pot fi confundate cu îmbolnăvirile spaṭiului endodontic. Aceste confuzii pot
conduce la un diagnostic eronat ṣi în consecinṭă la un tratament incorect.
Practicianul trebuie să aibă în vedere faptul că o leziune periapicală radiotransparenṭă,
bine constituită este invariabil asociată cu ṣi rezultă dintr-o necroză pulpară.
Procesul inflamator periapical determină modificări în osul periapical în principal prin
pierdere osoasă care apare ca o radiotransparenṭă periapicală. Oricum radiotransparenṭa nu este
patognomonică pentru parodontita apicală. Manifestări în textura osului sunt semnele precoce
radiologice ale parodontitei apicale. Aceste modificări sunt dificil de evaluat ṣi o lărgire a
spaṭiului periodontal în regiunea periapicală este considerată ca semnul iniṭial cel mai important.
Uneori parodontita apicală asimptomatică cu formarea de abces poate cauza demineralizare
rapidă. Odată ce faza acută a remis, o largă porṭiune a osului poate să revină la
raditotransparenṭa normală [2].
Leziunile radioopace sunt cunoscute ca osteite condensante.
Modificările radioopace cum ar fi osteita condensantă, care este o reacṭie la inflamaṭia
pulpară sau periradiculară, are aspect difuz cirumferenṭial cu margini nedelimitate.
Granulomul ṣi chistul periapical:
Uneori chisturile se pot diferenṭia mai greu din punct de vedere radiologic de
granuloame. Cercetări recente au arătat că aceste leziuni periapicale nu se pot alătura uneia din
cele două forme clinice cum s-a crezut odinioară, în realitate chisturile radiculare ar reprezenta
doar circa 15% din totalitatea modificărilor periapicale inflamatorii. Dintre acestea, numai
chisturile adevărate, cele a căror incidenṭă în grupa chisturilor radiculare este de sub 10%, nu pot
să se vindece prin tratament endodontic convenṭional; de obicei însă, în cazul în care se
îndepărtează factorul cauzal, prin tratament endodontic se poate lua în calcul vindecarea [22].
49

Radiografic acestea se observă ca o radiotransparenṭă rotundă sau ovală, care se extinde
în afara porṭiunii apicale a rădăcinii dintelui. Variaṭii în ceea ce priveṣte poziṭia
radiotransparenṭei indică prezenṭa unui canal lateral. La modul tradiṭional s-a crezut că imaginea
radiologică a regiunii periapicale este sugestivă, în sensul că diagnosticul între granulom ṣi chist
este evident, chistul fiind mai bine delimitat ṣi cu o porṭiune centrală mai radiotransparentă decât
granulomul. Asta este considerată o concepṭie eronată. Pe imaginea CT, densitatea conṭinutului
cavităṭii chistice poate fi deosebită de cea a unui ṭesut de granulaṭie ṣi ṭesut fibros. Altminteri un
diagnostic precis de granulom periapical sau chist poate fi pus doar pe seama examenului
microscopic al materialului biopsic. Clinic incapacitatea de a diferenṭia radiologic granulomul
de chist este de-o importanṭă minoră, deoarece tratamentul este acelaṣi, în ambele instante. Lipsa
de răspuns la tratament poate sugera mai mult faptul că acesta este infectat, decât natura leziunii
însăṣi [1, 2].
Leziuni pulpare
Câteva entităṭi patologice specifice care vizează pulpita ireversibilă sunt vizibile
radiologic. O pulpă inflamată cu activitate dentinoclastică poate indica spaṭiul pulpar alterat,
anormal lărgit ṣi este patognomic pentru resorbṭia internă.
Calcificări difuze în camera pulpară pot da indicii asupra iritaṭiilor de grad scăzut, nu
neapărat în pulpitele ireversibile, cu formarea de dentină, care radiologic obliterează canalul (de
obicei la pacienṭi cu traumatism în antecedente) .
Patologie nonendodontică
Multe din aceste formaṭiuni sunt poziṭionate la nivelul sau aproape de apexuri ṣi
mimează radiologic patologia endodontică. Astfel, structuri anatomice normale pot mima
radiotransparenṭe, cum ar fi: sinusul maxilar, gaura nazopalatină ṣi gaura mentioneră. În aceste
situaṭii dintele asociat va răspunde normal la testele de vitalitate pulpară ṣi radiografia din
incidenṭe diferite va evidenṭia că leziunea nu este atât de apropiată în relaṭie cu dintele.
Anumite structuri anatomice se suprapun sau crează confuzie cu patologia endodontică.
Practicianul trebuie să observe atent lamina dura apicală. La mandibulă, exemplul clasic este
foramenul mentonier, iar la maxilar, sinusul maxilar, canalul incisiv, fosa nazală, procesul
zigomatic, spina nazală anterioară.
Structurile anatomice radioopace adesea se pot suprapune peste rădăcini ṣi apexuri.
Aceste structuri radioopace pot fi deplasate pentru a crea sau a reda o imagine clară a apexului,
utilizând angulaṭii speciale ale conului.
50

Aspecte radiologice ale unor formaṭiuni anatomice normale care pot simula procese
patologice, în cazul în care se suspicionează aceasta, precizarea diagnosticului se face prin
repetarea examenului radiologic în incidenṭa uṣor modificată, examinarea cu lupa a laminei dura
la apex, ṣi coroborarea examenului radiologic cu aspectul clinic.
Boli parodontale
Îmbolnăvirile parodontale au manifestări radiologice frecvente, care pot fi confundate cu
parodontitele apicale. Un răspuns pozitiv la testele de vitalitate vă ajută la diagnosticul
diferenṭial. În boala parodontală, distrucṭia osoasă este verticala de-a lungul rădăcinii ṣi în cazuri
avansate distrucṭia osoasă poate progresa mai departe de apex. O consecinṭă a bolii prodontale
este mobilitatea crescută a dintelui.
Fractura verticală a dintelui poate determina o comunicare între ṣanṭul gingival ṣi
parodonṭiul apical. Linia de fractură va reprezenta o poartă de intrare pentru bacterii,
determinând inflamaṭie ṣi distrucṭie osoasă.
Leziunea se poate surprinde mai greu în stadiul iniṭial pe imaginea radiologică. Atunci
când leziunea este constituită ṣi are o anumită vechime, se identifică pe filmul radiologic, o
radiotransparenṭa amplasată pe versantul lateral al rădăcinii ce progresează apical ṣi în zona
furcaṭiei.
Atâta vreme cât fractura apicală este incompletă, diagnosticul este extrem de dificil.
Uneori este recunoscut clinic deoarece o pungă parodontală se formează de-a lungul liniei de
fractură ṣi în alte împrejurări o procedură chirurgicală exploratorie poate stabili dignosticul
corect.
Diagnosticul diferenṭial se face ṣi cu leziunile benigne sau maligne; leziuni beningne
care pot mima patologia endodontică includ: cementom, displazie fibroasă, hemangiom,
ameloblastom, de obicei, în aceste situaṭii lamina dura va fi intactă în jurul dintelui ṣi
diagnosticul final se bazează pe biopsie; leziuni maligne ce includ: carcinomul cu celule
scoamoase, osteosarcom, condrosarcom, mielom multiplu. Aceste leziuni sunt de obicei asociate
cu o rapidă distrucṭie a ṭesutului dur.
Radiografia poate fi primul indicator al prezenṭei patologiei [6]. Anumite modificări
patologice în pulpă nu sunt vizibile ṣi anume, stadiile precoce ale pulpitei nu sunt evidenṭiabile
în mod normal pe filmul radiologic, iar leziunile periapicale în stadiu incipient nu determină
modificări radiologice.
51

Pe radiografie, modificările patologice vor apărea ca radiotransparenṭe, în cazul
distrucṭiei ṭesutului dur ṣi radioopacităṭii în cazul acumulării de ṭesut dur [5].
În parodontita apicală acută imaginea radiologică este mai puṭin semnificativă ṣi se poate
traduce uneori printr-o lărgire a spaṭiului periodontal. În parodontitele apicale cronice, pe lângă
lărgirea spaṭiului periodontal apare o leziune osteitică, de dimensiuni variabile [22].
III.1.6 Interpretarea radiografiei în endodonṭie
Interpretarea radiografică se face de o manieră ordonată. Se studiază coroana, rădăcinile,
canalele ṣi apoi se analizează:
lamina dura intactă sau întreruptă
structura osoasă este în limite normale sau este demineralizată
sistemul endodontic este în limite normale sau cu calicificări
toxinele ṣi alṭi iritanṭi pot trece în spaṭiul periodontal via canalul lateral, cauzând
demineralizare. Un canal lateral poate de asemenea să fie o poartă de intrare pentru
toxine, la dinṭii afectaṭi de boala parodontală.
resorbṭia internă este un indicator pentru terapie endodontică imediată.
cu unele excepṭii, fracturile radiculare pot cauza degenerare pulpară. Numai fracturile
orizontale sunt identificabile în stadiul incipient. Fracturile verticale ṣi oblice determină
demineralizări.
Învestigaṭiile arată că pentru ca radiografiile să prezinte o radiotransparenṭă periapicală
leziunea trebuie să se fi extins la joncṭiunea corticominerală ṣi că porṭiune a osului mineral
trebuie să fi dispărut [4].
Modificări ale conturului camerei pulpare constituie adesea o mărturie a unei inflamaṭii
pulpare în antecedent. Cariile, dentina secundară sub restauraṭie, camera pulpară foarte mare sau
foarte îngustă, în comparaṭie cu cea a dinṭilor adiacenṭi, osteita condensantă, toate pot indica că
ṭesutul pulpar parcurge o inflamaṭie cronică.
Interpretarea radiografiei nu se limitează strict la identificarea unei probleme ṣi stabilirea
unui diagnostic. Practicianul trebuie să interpreteze filmul cu atenṭie ṣi să formuleze un
diagnostic ṣi un tratament adecvat.
52

Radiotransparenṭele periapicale pot fi diferenṭiate de formaṭiuni anatomice suprapuse
prin radiografii în incidenṭe diferite ṣi prin testarea vitalităṭii dinṭilor [17].
Radiotransparenṭele neasociate cu apexul radicular sunt proiectate în afara acestuia, prin
schimbarea angulaṭiei [24].
Multe boli sistemice pot afecta imaginea radiologică a proceselor alveolare.
Modificări în integritatea laminei dura, spaṭiul periodonatal ṣi osul periradicular au
valoare diagnostică, în special când radiografiile recente sunt comparate cu cele precedente [5,
8].
III.1.7 Importanṭa radiografiei în endodonṭie
A. Grosimea mezio-distală a spaṭiului pulpar canalar; radiografia evidenṭiaza detalii
legate de grosimea spaṭiului canalar pulpar în termeni generali: are o grosime normală,
sclerotică, prea largă sau care indică resorbṭii. Grosimea normală poate varia cu vârsta
pacientului, dar este sugerată de o radiotransparenṭă delimitată în coroană spre zona apicală.
Defectele resorbtive sunt de asemenea decelabile pe radiografie ṣi pot determina o alterare în
forma canalului. Resorbṭia internă alterează forma canalului determinând o protuberanṭă
radiotransparentă la un anumit segment, în porṭiunea coronară sau apicală a canalului [25].
B. Poziṭia orificiului apical . Radiografia indică dacă orificiul este în apropierea apexului
radiografic, dacă este situat pe suprafaṭa mezială sau distală a rădăcinii. Dacă spaṭiul canalar se
opreṣte abrupt la un nivel lângă apex, acesta este de obicei un indicator al faptului că canalul se
exteriorizează imdeiat în apropierea apexului radiologic fie pe faṭa vestibulară sau linguală [25].
C. Existenṭa radiotransparenṭei apicale . Diferenṭa între spaṭiul periodontal normal ṣi
spaṭiul lărgit sau între lărgirea spaṭiului ṣi radiotransaprenṭă trebuie să fie determinat. Când se
evaluează radiotransparenṭele trebuie avut în vedere că, în realitate, dimensiunea adevărată a
leziunii periapicale este probabil mult mai mare decât imaginea indicată pe radiografie [7, 25].
D. Existenṭa radiotransparenṭei laterale vizând canalul lateral. Suprafaṭa laterală a
rădăcinii trebuie examinată cu atenṭie. O radiotransparenṭă laterală definită indică prezea unui
canal lateral semnificativ, care conṭine material necrotic. Anumiṭi specialiṣti sunt de părere că
expunerea frecventă a materialului de obturaṭie, demonstrând canalele laterale pe filmele
postoperatorii, indică că tehnica de obturaṭie utilizată este superioară, Weine, de exemplu, nu
împărtăṣeṣte această părere, pretinzând că condiṭia pulpei este un indicator mult mai bun pentru
53

faptul că canalele laterale pot fi demonstrate sau nu. Dinṭii cu pulpa necrozată au un procentaj
mult mai mare ca sigilantul să patrundă în aceste canale decât dinṭii cu pulpa vie. Într-un studiu
efectuat la Universitatea Loyola, Weine [25] a demonstrat că atunci când pulpa a fost necrotică
canalele laterale au fost demonstrate în 38 % din cazuri, pe câtă vreme la dinṭii vitali au fost
demonstrate canale laterale în proporṭie de 3 %.
Leziune periapicală ṣi laterală, sigilantul depăseste limitele canalului, atât în sens lateral
cât ṣi apical. Pe imaginea de verficare după circa 2 ani se observă rezoluṭia formaṭiunii laterale ṣi
apicale cu resorbṭia aproape integrală a sigilantului.
E. Integritatea parodonṭiului marginal . Datorită faptului că pulpa ṣi ṭesutul periodontal
au rapoarte strânse datorită faptului că trebuie să fie prezent un suport suficient parodontal, astfel
că statusul parodontal trebuie întotdeauna evaluat .
Interpretarea radiografiei nu se limitează strict la identificarea unei probleme ṣi stabilirea
unui diagnostic. Practicianul trebuie să interpreteze filmul cu atenṭie ṣi să formuleze un
diagnostic ṣi un tratament adecvat.
Multe boli sistemice pot afecta imaginea radiologică a proceselor alveolare.
Modificări în integritatea laminei dura, spaṭiul periodonatal ṣi osul periradicular au
valoare diagnostică, în special când radiografiile recente sunt comparate cu cele precedente [5,
8].
III.2 Tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) în
detectarea fracturilor radiculare verticale
Având în vedere limitele radiografiei convenționale, nu este surprinzător faptul că
fractura radiculară verticală este vizibilă pe radiografii în mai puțin de jumătate din cazurile
confirmate sau numai în studiile experimentale [114].
Tehnologiile recente, în special CBCT, sunt utilizate din ce în ce mai mult pentru a ajuta
la diagnosticarea fracturilor radiculare verticale. În mod surprinzător, utilizarea CBCT pentru
diagnosticarea lor nu a fost inclusă în mod specific în aplicațiile recomandate de CBCT în
endodonție (în afara evaluării cazurilor de traumă) în recentele recomandări din “Joint Position
Statement” a Asociației Americane a Endodontiștilor și ale Academiei Americane de Radiologie
Orală și Maxilofacială (AAOMR, 2010).
54

CBCT oferă capacitatea sporită de a detecta liniile de fractură, astfel este cea mai
frecvent utilizată tehnologie, oferind mai multe avantaje față de radiografia convențională: este
tridimensională; elimină suprapunerea structurilor; marimea voxelului poate fi suficient de mică
(mai mică de 100 μm) pentru a detecta o fisură. Rădăcina poate fi examinată sistematic în
proiecții diferite, incluzând planul axial (în esență secṭiuni transversale ale rădăcinii).
Numeroase studii in vitro, implicând în mod obișnuit VRF indus artificial la dinții extrași
au raportat o precizie de diagnosticare mult mai mare cu CBCT decât cu radiografia
convențională [115]. În practica clinică, CBCT ar trebui să permită diagnosticarea exactă a VRF
în aproximativ 80% din cazuri.
Trebuie subliniat faptul că diagnosticul nu se poate face numai pe baza modelului de
pierdere osoasă sau a semnelor / simptomelor clinice și că abilitatea de a interpreta scanările
CBCT este esențială. Mai mulți factori vor contribui la maximizarea potenṭialului de diagnostic
al CBCT.
FOV(Field-of-view=campul de vizualizare)
Sistemele CBCT sunt clasificate pe baza câmpului de vizualizare (FoV) în mari, medii și
mici, ceea ce influențează dimensiunea voxelului și, prin urmare, rezoluția și contrastul
imaginilor.
Având în vedere dimensiunile relativ înguste ale unei linii de fractură, FoV mic ṣi
rezoluṭia înaltă sunt de dorit pentru a detecta fracturile radiculare verticale. Un FoV mic, de
asemenea, reduce expunerea la radiații în comparație cu volumul mediu, cât și volumul mare
(întreaga regiune maxilo-facială). FoV trebuie folosit ori de câte ori este supectată o fractură
radiculară verticală.
Proiecṭiile
Software-ul standard permite examinarea sistematică a imaginii în trei planuri (axial,
coronal și sagital). Secțiunile axiale care sunt perpendiculare pe direcția liniei de fractură oferă
cea mai bună orientare pentru detectarea fisurilor [115]. Punerea sistematică prin stive de
imagini este necesară pentru a confirma prezența unei linii longitudinale de fractură la nivelul
rădăcinii. Deoarece modelele de fractură a rădăcinilor sunt bine documentate, examenul ar trebui
să se concentreze asupra zonelor vestibulo-linguale pentru fractura radiculară verticală și asupra
55

zonelor mezio-distale pentru rădăcina separată (despicată). Formarea și experiența sunt necesare
pentru a dezvolta o facilitate a interpretării imaginilor CBCT.
Limitări și dezavantaje
CBCT implică un timp de expunere mai lung și o doză de radiație mai mare decât
radiografia convențională, iar imaginile au o rezoluție mai mică. Prin urmare, utilizarea sa ar
trebui să se limiteze la cazuri de diagnostic care justifică radiația suplimentară. Artefactele de
imagine pot compromite, de asemenea, capacitatea de diagnosticare. Deși mult mai reduse în
comparație cu imaginile CT, artefactele apar în prezența materialelor radiopatice [116]; aceste
artefacte pot interfera cu identificarea unei fisuri.
Imagistica CBCT se caracterizează prin:
acurateṭe extraordinară
timp de scanare rapid
reducerea considerabilă a dozei de iradiere a pacientului
capacitate neegalată de reconstrucṭie tridimensională
Recomandări
Un diagnostic clar al fracturilor radiculare verticale rezultat din caracteristicile clinice și
radiologice, ar împiedica necesitatea unei intervenții chirurgicale exploratorii. Prin urmare,
CBCT trebuie utilizat ori de câte ori este suspectată o fractură radiculară verticală sau un dinte
divizat, dar nu poate fi observat direct. Diagnosticul, totuși, necesită corelarea caracteristicilor
radiologice cu imaginea clinică și nu ar trebui făcut numai pe baza unei scanări CBCT.
Acuratețea diagnosticului este în prezent raportată a fi mai bună de 80% și există
probabilitatea să crească. Sistemele care permit un câmp vizual limitat (de preferință 4 cm) și o
rezoluție înaltă (dimensiunea voxelului de 0,2 mm și, de preferință, mai puțin) ar trebui utilizate,
dacă este posibil, dar un câmp vizual mai mare și o dimensiune mai mare a voxelului ar putea fi
utile. Imaginile trebuie examinate în multiple planuri, dar deplasarea prin secțiuni axiale
(secțiunile transversale ale rădăcinii) cel mai probabil dezvăluie prezența unei linii de fractură.
56

Aptitudini semnificative sunt necesare în interpretarea imaginilor CBCT, iar pregătirea /
experiența sunt esențiale.
Diagnosticarea fracturii verticale radiculare: integrarea semnelor clinice și
radiologice
Fractura radiculară verticală trebuie diferențiată de o leziune periapicală persistentă de
origine endodontică și de boală parodontală localizată. Prognosticul slab pentru aceasta și
consecințele pierderii osoase severe fac ca diagnosticarea ei să fie cât mai rapidă posibil.
Diagnosticul a fost descris în detaliu [117] și va fi analizat mai succint în această
secțiune. Semnele și simptomele clinice sunt adesea vagi, cu durere ușoară până la moderată și
sensibilitate la masticaṭie sau percuție, în numai 50-60% din cazuri. Singurul semn distinctiv se
referă la o pungă parodontală profundă, îngustă, adesea pe partea vestibulară, care este prezentă
în majoritatea cazurilor [118]. Astfel, examinarea parodontală este o parte esențială a evaluării
fiecărui caz în care fractura radiculară verticală este suspectată. Un tract sinusal, adesea localizat
aproape de marginea gingivală, este mai puțin frecvent (30-40%), dar în asociere cu un defect
parodontal îngust, este o dovadă puternică a prezenței fracturii verticale radiculare. Atunci când
sunt prezente, aceste două caracteristici clinice plus aspectul radiografic al unei leziuni "halou"
sunt în esență elemente de diagnostic al VRF. Diagnosticul definitiv poate necesita expunerea
chirurgicală pentru a permite observarea vizuală directă a suprafeței rădăcinii. Fracturile
incomplete vor fi mai greu de detectat și diagnosticarea acestora poate fi complicată în
continuare de absența semnelor clinice, cum ar fi un defect parodontal îngust. Timpul este un
element important în progresia fracturii radiculare verticale, iar aceasta devine adesea
simptomatică la numai câțiva ani după declanṣarea fisurii [119].
Concluzii
Fracturile longitudinale ale rădăcinilor se caracterizează prin variabilitate și sunt dificil
de diagnosticat. Atât rădăcina cât și osul înconjurător pot oferi indicii privind prezența unei
fracturi, dar diagnosticul definitiv necesită corelarea caracteristicilor radiologice cu semne
clinice. CBCT poate fi un ajutor valoros în îmbunătățirea diagnosticului, dar expunerea
chirurgicală va fi adesea necesară pentru a confirma diagnosticul vizual. Datorită prognosticului
rezervat, este important să se facă diferența între fractura radiculară verticală și o leziune
periapicală persistentă de origine endodontică sau o leziune de origine parodontală.
57

IV Capitolul
Prezentarea unor cazuri clinice cu fractură radiculară
verticală
IV .1 Cercetare personală
Fractura verticală este una dintre problemele de diagnostic cele mai dificile ṣi este
considerată ca fiind a treia cea mai comună cauză a extracției dentare după cariile dentare și
bolile parodontale. Frecvent, aceasta poate să apară ca urmare a tratamentului de canal, și poate
fi cauzată de compactare laterală intempestivă în timpul obturării sau a amplasării de pivoturi
din titan sau DCR. Prognosticul este rezervat, și majoritatea dinților sunt extrași datorită formării
de defecte profunde parodontale și osteitice.
Pacienții cu FRV semnalează adesea durere, tumefacție și prezența fistulei sau a pungii
parodontale izolate, profunde și înguste de-a lungul unei suprafe țe a rădăcinii.
Semnul radiologic cel mai concludent este lărgirea spa țiului periodontal, cu aspectul de
radiotransparență periradiculară, profundă, frecvent unilaterală. În cazul în care zona de
demineralizare este bilaterala, “haloul“ înconjoară rădăcina, acesta este un indiciu specific cu
privire la faptul că fragmentele radiculare sunt complet separate. (fractură verticală completa
Fig.1,2)
Diagnosticul precoce al FRV începe de regulă în momentul realizării anamnezei, cu
ocazia selectării datelor anamnestice sugestive.
În cadrul studiului diagnosticul de FRV s-a stabilit pe baza istoricului odontal relatat de
pacient, din semnele clinice cât și în urma examenului radiologic.
S-a efectuat un examen clinic minu țios, care a cuprins următoarele aspecte.
Anamneza:
Vârsta pacientului
Vitalitatea pulpară
58

Tipul restaurației (cu/fără dispozitiv radicular, utilizând ciment ionomer de sticl ă,
răsină compozită sau amalgam de argint)
Intensitatea durerii
Prezenṭa sau absenṭa tumefacției
Prezenṭa sau absenṭa fistulei
Extinderea și profunzimea pungilor parodontale
Gradul mobilității
Traumatism în antecedente
Semne radiologice:
Lărgirea spațiului periodontal
Radiotransparența cu aspect de halou unilateral sau periradicular
Aspect de pungă parodontal ă izolată, profundă, cu aspect îngustat și pierderea
aparatului de susținere
Cu/fără separarea fragmentelor radiculare.
Semnele și simptomele clinice sunt uneori necaracteristice și pot fi greu de depistat sau
reprodus în timpul examinării pacientului.
Simptomele sunt adesea caracterizate de durere ascuțită, dar apărută de obicei în timpul
masticației. Tipul sau gradul durerii este foarte variabil, poate fi foarte ascuțită, dar doar de
moment, așa încât pacientul nu caută tratament urgent. Acest tip de fractură va progresa de
obicei înspre apical, cu infectarea pulpară.
Fractura verticală este adesea suspectată, în absenta cauzei aparente a implicării pulpare.
Elemente de diagnostic
Pacienṭii au reclamat ini țial durere ascuțită în timpul mastica ției, cât și durere la rece
(atunci când FRV interesează dentina și uneori pulpa), mai cu seamă în cazul restaura țiilor
voluminoase, în special la molari.
59

Îndepărtarea restaura ției permite vizualizarea directă, respective identificarea unei
eventuale linii de fractură.
Crestele marginale meziale și distale trebuie atent evaluate, acestea fiind zone predispuse
la fractură.
Cazul 1
Pacientul vârstnic cu simptomatologie specifică de fractură verticală la dintele 23, cu
evidențierea pungii parodontale. Se îndepărtează coroana și dispozitivul corono-radicular turnat
( Fig.B), se constată mobilitatea fragmentelor ( Fig.C) ṣi se recurge la extracṭie.
Fig.A Radiotransparen ță în halou, extinsă apical, în prezen ța unui DCR voluminos și a
coroanei de acoperire ce depaṣeṣte planul de ocluzie.
60
Fig. 1: A Dintele 23 – radiotransparentă bilaterală în halou, ce se extinde apical
B Linia de fractură se identifică după îndepărtarea coroanei și a DCR
C Evidenṭierea liniei de fractură cu mobilitatea fragmentelor

Cazul 2
Pacientul se prezintă cu simptomatologie specifică, în prezenṭa tumefacṭiei vestibulare în
dreptul lui 46, ṣi a fistulei. La examenul radiologic se pune diagnosticul de FRV situată la
nivelul rădăcinii distale, în prezenṭa a două pivoturi prefabricate cimentate, în absenṭa obturaṭiei
de canal.
61
Fig. 2: Fractura radiculară verticală : radiotransparen ță sub formă de halou bilateral
amplasat la nivelul rădăcinii distale a dintelui 46, cu deplasarea fragmentului
radicular fracturat.

Discuṭii
Etiologia fracturilor radiculare verticale la grupul de dinṭi trataṭi endodontic este
complexă și multifactorială. Deși fracturile care provin din rădăcină apar mai ales la dinți tratați
endodontic, în cazuri rare, ele pot să apară la molari netratați endodontic [78]. Combinația unei
varietăṭi de factori predispozanți și factori care contribuie la aceste fracturi face ca prevenirea lor
să fie destul de dificilă [79].
Calitatea integritătii structurii dentare la nivelul coronar și radicular, ca urmare a cariilor
ṣi a traumei este, de asemenea, un factor care creṣte riscul de formare a fisurilor în dentină, care
ar putea progresa într-o fractură [82].
Rădăcinile cele mai sensibile la fracturi sunt cele la care diametrul mezio-distal este
îngust în comparație cu dimensiunea vestibulo-linguală (în formă de rinichi, ovale, triunghiulare,
în formă de panglică) [79,83]. Printre acestea se numără premolarii maxilari ṣi mandibulari,
rădăcinile meziale ale molarilor mandibulari, incisivii mandibulari, și rădăcina mezio-vestibulară
a molarilor maxilari. Într-un studiu retrospectiv, Tamse și colab. [84] au constatat că cele mai
frecvent fracturate rădăcini și dinți, au fost cele cu această anatomie specifică (79%).
Fisurile mici din peretele canalului sau de la suprafaṭa rădăcinii, văzute în studiile in
vitro urmată de instrumentarea cu instrumentele NiTi, împreuna cu studiile precedente privind
existenṭa fisurilor în dentină chiar ṣi la dinṭii netrataṭi [89,90] sunt considerate precursoarele
apariṭiei fracturilor complete sau incomplete într-un stadiu tardiv [98].
Procedurile de refacere a dintelui urmate de terapia canalului radicular, cum ar fi,
pregătirea spaṭiului pentru pivot, selecṭia pivoṭilor ṣi implicaṭiile traumatice ale acestora, în
special în cazul dinṭilor ṣi rădăcinior susceptibile, sunt factori etilogici iatrogenici adiṭionali care
contribuie la fractura radiculară verticală la dinṭii trataṭi endodontic [102,103].
Recent, utilizarea pivoṭilor din fibră de sticlă, la dinṭii trataṭi endodontic creṣte, fiindcă
modulul de elasticitate e similar dentinei, ceea ce le permite să se flexeze cu rădăcina, când sunt
în condiṭii de stress [104].
Cadigiaco [105] a demonstrat că amplasarea pivoṭilor de fibră a îmbunătăṭit rata de
supravieṭuire a premolarilor trataṭi endodontic. Alte studii au arătat o preferinṭă pentru pivoṭii de
fibră de sticlă cu diferite coroane de acoperire [106,107].
62

Deoarece fractura radiculară verticală este adesea dificil de diagnosticat, un examen atent
este necesar. Sunt adesea confundate cu leziunile perio-endodontice sau tratament endodontic
nereușit. Transiluminarea sau magnificarea sunt utile. Când există suspiciunea de fractură
verticală radiculară pe radiografia retroalveolară, se indică efectuarea CBCT pentru o mai bună
acuratețe.
Odată ce fractura progresează spre spațiul pulpar, rezultă necroza pulpară, inflamația se
extinde în spațiul periodontal și osul periapical. Examinarea radiologică relevă rar fractura,
datorită faptului că de obicei este localizată paralel faṭă de film.
Leziunea se poate surprinde mai greu într-un stadiu inițial pe radiografie. Atunci când
leziunea este constituită și are o anumită vechime, se poate identifica pe filmul radiologic ca o
radiotransparență amplasată pe versantul lateral al rădăcinii.
Desigur, istoricul dentar detaliat poate sugera o potențiala FRV . De asemenea, CBCT,
transiluminarea și magnificația sunt esențiale pentru identificarea fracturii verticale.
Semnele ṣi simptomele fracturii verticale radiculare sunt de multe ori asemănătoare cu
cele întâlnite în cazul eṣecurilor tratamentelor endodontice sau al patologiei periapicale; uneori
sunt necaracteristice ṣi pot fi greu de depistat sau reprodus în timpul examinării pacientului.
Când există suspiciunea de fractură radiculară verticală pe radiografia retroalveolară, se
indică efectuarea CBCT pentru o mai bună acuratețe fiind un ajutor valoros în îmbunătățirea
diagnosticului, uneori expunerea chirurgicală este adesea necesară pentru a confirma
diagnosticul vizual. Datorită prognosticului rezervat, este important să se facă diferența între
fractura radiculară verticală și o leziune periapicală persistentă de origine endodontică sau o
leziune de origine parodontală.
Motivele prezentării pacientului, cu examenul clinic și interpretarea riguroasă a
radiografiilor (periapicale și bitewing) sunt necesare ṣi trebuie coroborate atent pentru
determinarea precoce a unei FRV . Diagnosticul fracturii radiculare verticale se bazează pe
anumiți parametrii subiectivi; este important de a recunoaște în stadiu incipient fractura
radiculară verticală pentru a informa corespunzător pacientul, pentru că acesta să poată primi
mai eficient informațiile corespunzătoare legate de tratament.
Extracția dintelui irecuperabil este totuși tratamentul de elecṭie, cu consecințe negative
asupra stării de sănătate a aparatului dento-maxilar și digestiv, dar și asupra psihologiei
pacienților. Evitarea acestui eșec se poate realiza prin efectuarea unor tratamente endodontice
63

preprotetice și a unor tratamente de reabilitare protetică fără erori, împiedicând astfel
dezvoltarea unor tulburări ale sistemului stomatognat.
64

Concluzii
1.Fractura verticală este diagnosticată de cele mai multe ori tardiv, chiar și după ce
tratamentul endodontic și protetic au fost deja finalizate.
2.Tratamentul endodontic precum ṣi aplicarea dispozitivelor radiculare, reprezintă factorii
iatrogeni majori care conduc la FRV . Deoarece semnele și simptomele pot apărea după
ani de la terminarea tratamentului, reevaluările frecvente sunt recomandabile pentru
diagnosticul precoce al FRV , în special în cazul dinților susceptibili, cum ar fi premolarii
și rădăcinile meziale ale molarilor mandibulari.
3.Fracturile longitudinale ale rădăcinilor se caracterizează prin variabilitatea lor și sunt
dificil de diagnosticat numai prin aspectul radiologic Atât rădăcina dintelui cât și osul
înconjurător pot oferi indicii privind prezența unei fracturi, dar diagnosticul definitiv
necesită corelarea caracteristicilor radiologice cu semne clinice.
4.Dacă nu se intervine asupra FRV o perioadă lungă de timp, resorbția osoasă survenită în
această situație, poate compromite sever soluțiile de tratament ulterioare. De aceea este
recomandat, ca rădăcina fracturată să fie îndepărtată cât de curând posibil.
5.În ceea ce privește tratamentul dinților cu FRV , este nevoie de o cercetare clinică
adițională. În cazul dinților pluriradiculari se preferă procedurile de tratament care
îndepărtează fragmentul fracturat (fie prin hemisecṭionare sau amputație), determinând
de cele mai multe ori un rezultat de succes, pe termen lung. Tratamentele asupra dinților
anteriori cu FRV , reprezintă încă terapii experimentale fiind de preferat alte soluții de
tratament, cum ar fi, restaurare prin punte sau aplicarea implantelor dentare.
65

BIBLIOGRAFIE
1. Buhrley LJ, Barrows MJ, BeGole EA, Wencus CS. Effect of magnification on locating
the MB2 in maxillary molars. J Endod 2002;28:324-327
2. Bjorndal L, Carlsen O, Thuesen G, et al: External and internal macromorphology in
3D-reconstructed maxillary molars using computerized X-ray micrography, Int Endod J 1999,
32:3
3. Stambaugh RV , Wittrock JW: The relationship of the pulp chamber to the external
surface of the tooth, J Prosthet Dent 1977, 37:537
4. Walton R Torabinejad M. Principles and practice of endodontics Saunders, 2002, 166-
181
5. Tratat de endodonție, V ol. 1, sub redacția Acad. Prof. Dr. Andrei Iliescu, Editura
Medicală, București, 2015
6. Edward Besner Andrew E Michanowicz John P Michanowicz Practical endodontics
Mosby 1994, 94-105
7. Beer R, Baumann MA, Kim S – Color atlas of dental medicine endodontology ,
Thieme , 2000, 47
8. Benjamin KA, Dowson J.Incidence of two root canals in human mandibular incisor
teeth. Oral Surgery 1974;38:122-126.
9. Dummer PM, McGinn JH, Rees DG: The position and topography of the apical canal
constriction and apical foramen, Int Endod J 1984, 17:192
10. Lumley Ph., Adams N si Tomson Ph Practical clinical endodontics Churcill
Livingstone Elsevier 2006, 19-33
11. Beer R, Baumann M Kielbassa A – Pocket atlas of endodontics Thieme 2006 – 90
12. Carrotte P, Morfology of the root canal sistem. British Dental Journal, 2004.
13. Virginia Varlan, Constantin Varlan – Elemente de endodontie practica, 1999
14. GuttmanJ: Prevalence, location, and patency of accessory canals in the furcation of
molars, J Periodontol 1978, 49:21
66

15. Vertucci FJ, Anthony RL: A scanning electron microscopic investigationof accessory
foramina in the furcation and pulp chamber floor of molar teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1986, 62:319
16. Fava L, Otani A, Otani I: The C-shaped root canal system and its endodontic
implications : a clinical review, Endod Pract 1999, 2:18.
17. Weine F: The enigma of the lateral canal, Dent Clin North Am 1984, 28:833
18. Hellwig E Klimek J Attkin Einfuhrung in die Zahnerhaltung Urban und Fischer 2003
281-288
19. Cohen, S., Burns, R.C.: Pathways of the pulp. 6th.ed. Mosby-Year Book 1994
20. Grossman, L.I.: Endodontic practice. Lea&Febiger 1981
21. Ingle, J.I, BAKLAND, L.K.: Endodontics. 4th ed. Williams & Wilkins 1994
22. Wu M, R’Oris A, Barkin D: Prevalence and extent of long oval canals in the apical
third, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000, 89:739
23. Guttman J, Regan J: Historical and contemporary perspectives of the root apex , Arab
Dent 1998, 3:9
24. Morfis A, Sylaras N, Georgopoulou M, et al: Study of the apices of human
permanent teeth with the use of a scanning electron microscope , Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Endod 1994, 77:172
25. Mocanu C, Vataman M, Endodntie practica, Ed Apolonia , Iasi 1999, 37 – 38
26. Miyashita M, Kasahara E, Yasuda ED, et al: Root canal system of the mandibular
incisor, J Endod 1997, 23:479
27. Kuttler Y: Microscope investigation of root apexes, J Am Dent Assoc 1955, 50:544
28. Walton RE: Histologic comparison of different methods of pulp canal enlargement, J
Endod 1976, 2:304
29. Cooke HG, Cox FL – C-shaped canal configurations in mandibular molars. Journal
of the American Dental Association 1979, 99, 836-839
30. De Sousa SM, Bramante CM – Dens invaginatus: treatment choices. Endodontics
and Dental Traumatology 1998, 14, 152-158
67

31. Mahmoud Torabinejad, Richard E. Walton, Endodontics – Principles and Practice,
4th Edition, 2009, 239-240
32. Abou-Rass Marwan Endodontic Preparation and filling procedures 1986, 8 – 13.
33. Ford Pitt – Endodontics in clinical practice, Wright, Elsevier, 2004, 21-31
34. Reid JS, Saunders WP, MacDonald DG – Maxillary permanent incisors with two root
canals. A report of two cases. International Endodontic Journal 1993, 26, 246-250
35. Serman NJ, Hasselgren G – The radiographic incidence of multiple roots and canals
in human mandibular premolars. International Endodontic Journal 1992, 25, 234-237
36. Cecic P, Hartwell G, Belizzi R – The multiple root canal system in the maxillary first
molar: a case report. Journal of Endodontics 1982, 8, 113-114
37. Harris WE – Unusual root canal anatomy in a maxillary molar. Journal of Endodontic
1980, 6, 573-575
38. Stone LH, Stroner WF – Maxillary molars demonstrating more that one palatal root
canal. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1981, 51, 649-652
39. Thews ME, Kemp WB, Jones CR – Aberations in palatal root and root canal
morphology of two maxillary first molars. Journal of Endodontics 1979, 5, 94-96
40. Wong M – Maxillary first molars with three palatal canals. Journal of Endodontics
1991, 17, 298-299
41.Kasahara E, Yasuda E, Yamamoto A, Anzai M. Root canal system of the maxillary
central incisor..J Endod 1990; 16: 158-161.
42. Yang ZP, Yang SF, Lin YC, Shay JC, Chi CY – C-shaped root canals in mandibular
second molars in a chinese population. Endodontics and Dental Traumatology 1988, 4, 160-163
43. Tamse A. Vertical root fractures in endodontically treated teeth: diagnostic signs and
clinical
management. Endod Top. 2006;13(1):84–94.
44. Zadik Y , Sandler V , Bechor R, Salehrabi R. Analysis of factors related to extraction
of endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2008;106(5):e31–5.
68

45. Tsesis I, Tamse A, Lustig J, Kaffe I. Vertical root fractures in endodontically treated
teeth part I: clinical and radiographic diagnosis. Refuat Hapeh Vehashinayim. 2006;23(1):13–7,
68.
46. Tamse A. Vertical root fractures of endodontically treated teeth. In: Ingle JI, Bakland
LK,
Baumgartner JC, editors. Ingle’s endodontics. 6th ed. Hamilton: BC Decker Inc.; 2008.
p. 676–89.
47. Tsesis I, Rosen E, Tamse A, Taschieri S, Kfi r A. Diagnosis of vertical root fractures
in endodontically treated teeth based on clinical and radiographic indices: a systematic review.
J Endod. 2010;36(9):1455–8.
48. [ENDO PRINCIPLES AND PRACTICE]
49. Walton RE, Michelich RJ, Smith GN: The histopathogenesis of vertical root
fractures, JEndod 10:48, 1984
50. Meister F Jr, Lommel TJ, Gerstein H: Diagnosis and possible causes of vertical root
fractures, Oral Surg Oral Med Oral Patbol 49:243, 1980.]
52. Gutmann JL. The dentin-root complex: anatomic and biologic considerations in
restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. 1992;67(4):458–67.
53. Pilo R, Tamse A. Residual dentin thickness in mandibular premolars prepared with
gates glidden and ParaPost drills. J Prosthet Dent. 2000;83(6):617–23.
51. Walton RE, Michelich RJ, Smith GN. The histopathogenesis of vertical root
fractures. J Endod. 1984;10(2):48–56.
54. Chavda R, Mannocci F, Andiappan M, Patel S. Comparing the in vivo diagnostic
accuracy of
digital periapical radiography with cone-beam computed tomography for the detection of
vertical
root fracture. J Endod. 2014;21.
55. Neves FS, Freitas DQ, Campos PS, Ekestubbe A, Lofthag-Hansen S. Evaluation of
cone-beam computed tomography in the diagnosis of vertical root fractures: the infl uence of
imaging
69

modes and root canal materials. J Endod. 2014;12.
56. Corbella S, Del Fabbro M, Tamse A, Rosen E, Tsesis I, Taschieri S. Cone beam
computed
tomography for the diagnosis of vertical root fractures: a systematic review of the
literature
and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;118(5):593–602.
57. Fuss Z, Lustig J, Katz A, Tamse A. An evaluation of endodontically treated vertical
root fractured teeth: impact of operative procedures. J Endod. 2001;27(1):46–8.
58. Rosen E, Tsesis I, Tamse A, Bjorndal L, Taschieri S, Givol N. Medico-legal aspects
of vertical
root fractures in root fi lled teeth. Int Endod J. 2012;45(1):7–11.
59. Givol N, Rosen E, Taicher S, Tsesis I. Risk management in endodontics. J Endod.
2010;36(6):982–4.
60. Selbst AG. Understanding informed consent and its relationship to the incidence of
adverse
treatment events in conventional endodontic therapy. J Endod. 1990;16(8):387–90.
61. Vered M, Tamse A, Tsesis I, Rosen E. Zebra Hunt: clinical reasoning and
misdiagnosis. In:
Tsesis I, editor. Complications in endodontic surgery prevention, identifi cation and
management. Heidelberg: Springer; 2014.
62. Taschieri S, Tamse A, Del Fabbro M, Rosano G, Tsesis I. A new surgical technique
for the
preservation of endodontically treated teeth with coronally located vertical root fractures:
a prospective case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2010;110:45–52.
63. Chen CP, Lin CP, Tseng SC, Jeng JH. Vertical root fractures in endodontically treated
teeth
70

versus non- endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod.
1999;87:504–7.
64. Fuss Z, Lustig J, Katz A, Tamse A. An evaluation of endodontically treated vertically
fractured
roots: impact of operative procedures. J Endod. 2001;1:46–8.
65. Fuss Z, Lustig J, Tamse A. Prevalence of vertical root fractures in extracted
endodontically
treated teeth. Int Endod J. 1999;32:283–6.
66. Tsesis I, Rosen E, Tamse A, Taschieri S, Kfi r A. Diagnosis of vertical root fractures
in endodontically treated teeth base on clinical and radiographic indices: a systematic review.
J Endod. 2010;36(9):1455–8.
67. Seo DG, Young AY , Su JS, Jeong WP. Analysis of factors associated with cracked
teeth.
J Endod. 2012;38:288–92.
68. Colleague for Excellence. Cracking the crack tooth code. Detection and treatment of
various
longitudinal tooth fractures. Chicago: American Association of Endodontists; 2008.
69. Pitts DL, Natkin E. Diagnosis and treatment of vertical root fractures. J Endod.
1983;9:338
70. Tamse A, Fuss Z, Lustig J, Kaplavi J. An evaluation of endodontically treated
vertically fractured teeth. J Endod. 1999;25:506–8.
71. Gher ME, Dunlap RM, Anderson MH, Huhl LV . Clinical survey of fractured teeth. J
Am Dent Assoc. 1987;117:174–7.
72. Chai H, Tamse A. Fracture mechanics analysis of vertical root fracture from
condensation of
gutta-percha. J Biomech. 2012;45(9):1673–8.
71

73. Karygianni L, Krengel M, Winter M, Stampf S, Wrbas KT. Comparative assessment
of the
incidence of vertical root fractures between conventional versus surgical endodontic
treatment.
Clin Oral Investig. 2014;18(8):2015–21.
74. Eakle W, Maxwell E, Braley B: Fractures of posterior teeth in adults, JAm
DentAssoc 112:215, 1986.
75. Ehrmann E, Tyas M: Cracked tooth syndrome: diagnosis, treatment and correlation
between symptoms and post-extraction findings, AustDentJ 35:105, 1990.
76. Hiatt W: Incomplete crown-root fracture in pulpalperiodontal
disease, JPeriodontol 44:369, 1973.
77. Aviad Tamse,Igor Tsesis,Eyal Rosen: Vertical Root Fractures in Dentistry, 2015
78. Chan CP, Lin CP, Tseng SC, Jeng JH. Vertical root fracture in endodontically versus
non-endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
1999;87(4):504–7.
79. Tamse A. Vertical root fractures in endodontically treated teeth: diagnostic signs and
clinical
management. Endod Top. 2006;13:84–94.
80. Tang W, Wu Y , Smales RJ. Identifying and reducing risks factors in emdodontically
treated
teeth. J Endod. 2010;36:609–17.
81. Kishen A, Kumar GV , Chen NN. Stress-strain response in human dentine; rethinking
fracture predilection in post core restored teeth. Dent Traumatol. 2004;20:90–100.
82. Sornkule E, Stannard JG. Strength of roots before and after endodontic treatment and
restorations. J Endod. 1992;18:440–3.
83. Gutmann JL. The dentin-root complex: anatomic and biologic considerations in
restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. 1992;67:458–67.
72

84. Rivera E, Walton R. Longitudinal tooth fractures. In: Torabinejad M, Walton R,
Fouad A, editors.Endodontics: principles and practice. 5th ed. St Louis: Elsevier; 2015. p. 121–
41.
85. Helfer AR, Melnick S, Schilder H. Determination of the moisture content of vital and
pulpless teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1972;34:661–70.
86. Rivera EM, Yamauchi M. Site comparisons of dentine collagen cross-links from
extracted
human teeth. Arch Oral Biol. 1993;38:541–6.
87. Stanford JW, Weigal KU, Paffenbarger GC, Sweeney WT. Compressive properties of
hard
tooth tissue. J Am Dent Assoc. 1960;60:746–56.
88. Huang JG, Schilder H, Nathanson D. Effects of moisture content and endodontic
treatment of
some mechanical properties of human dentin. J Endod. 1992;18:209–2015.
89. Wollard RR, Brough SO, Maggio I, Seltzer S. Scanning electron microscopic
examination of
root canal filling materials. J Endod. 1976;2:98–110.
90. Onnink PA, Davis RD, Wayman BE. An in vitro comparison of incomplete root
fractures
associated with obturation technique. J Endod. 1994;20:32–7.
91. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of
endodontic and restorative procedures. J Endod. 1989;15:512–6.
92. Fuss Z, Lustig J, Katz A, Tamse A. An evaluation of endodontically treated vertically
fractured roots: impact of operative procedures. J Endod. 2001;27(1):46–8.
93. Lertchirakarn V , Palamara JE, Masser HH. Load and strain during lateral
condensation and
vertical root fracture. J Endod. 1999;25:99–104.
94. Rundquist BD, Versluis A. How does canal taper affect root stress? Int Endod J.
2006;39:226–37.
73

95. Zandbiglari T, Davids H, Schafer E. Influence of instrument taper on the resistance to
fracture of endodontically treated roots. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2006;101:126–31.
96. Liu RL, Hou BX, Wesselink PR, Wu MK, Shemesh H. The incidence of root
microckracks
caused by 3 different single-file systems versus the ProTaper System. J Endod.
2013;39:1054–6.
97. Kim HC, Lee MH, Yum J, Versluis A, Lee CJ, Kim BM. Potential relationship
between design of Nickel-Tiyaniu, rotary instruments and vertical root fracture. J Endod. 2010.
98. Rass M. Crack lines: the precursors of tooth fratures – their diagnosis and treatment.
Quintessence Intl Dent Dig. 1983;14(4):437–47.
99. Del Fabbro M, Tsesis I, Rosano G, Bortolin M, Taschieri S. Scanning electron
microscopic
analysis of the integrity of the root –end surface after root-end management using a
piezoelectric
device: a cadaveric study. J Endod. 2010;36:1693–7.
100. Qian W, Shen Y , Haapasalo M. Qantitative analysis of the effect of irritant solutions
sequences on dentin erosion. J Endod. 2011;37:1437–41.
101. Gasic J, Popovic J, Zivkovic S, Petrovic A, Barac R, Nikolic M. Ultrastructural
analysis of root canal walls after simultaneous irrigation of different sodium Hypochlorite
concentrations and 0.2 % chlorhexidine gluconate. Microsc Res Tech. 2012;75:1099–103.
102. Morando G, Leupold RJ, Reiers JC. Measurements of hydrostatic pressure during
simulated
post cementation. J Prosthet Dent. 1995;74:586–90.
103. Cheung W. A review of the management of endodontically treated teeth. J Am Dent
Assoc.
2005;136:611–9.
104. Endodontics: Colleagues for Excellence. Restoration of endodontically treated
teeth. Chicago: American Association of Endodontists; 2004.
74

105. Cagidiaco MC, Garcia-Godoy F, Vichi A, Grandini S, Goracci C, Ferrari M.
Placement of fiber prefabricated or custom made posts affects the 3 year survival of
endodontically treated premolars. Am J Dent. 2008;21:179–84.
106. Salameh Z, Sorrentino R, Ounsi HF, Goracci C, Tashkandi E, Tay FR, Ferrari M.
Effect of all ceramic crown system on fracture resistance and failure pattern of endodontically
treated maxillary premolars restored with and without glass fiber posts. J Endod. 2007;33:848–
51.
107. Salameh Z, Sorrentino R, Ounsi HF, Sadig W, Atiyeh F, Ferrari M. The effect of
different full coverage crown systems on fracture resistance and failure pattern of endodontically
treated
maxillary incisors restored with and without glass fiber posts. J Endod. 2008;34:842–6.
108. Rivera E, Walton R. Longitudinal tooth fractures: fi ndings that contribute to
complex endodontic diagnosis. Endod Top. 2009;16:82–111.
109. Walton R, Michelich R, Smith GN. The histopathogenesis of vertical root fractures.
J Endod. 1984;10:48–56.
110. Lustig J, Tamse A, Fuss Z. Pattern of bone resorption in vertically fractured,
endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90:224–
7.
111. Tamse A, Kaffe I, Lustig J, et al. Radiographic features of vertically fractured
endodontically treated mesial roots of mandibular molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2006;101:797–802.
112. Colleagues for Excellence. Cracking the cracked tooth code: detection and treatment
of various longitudinal tooth fractures. Chicago: American Association of Endodontists; 2008.
113. Nicopoulou-Karayianni K, Bragger U, Lang N. Patterns of periodontal destruction
associated with incomplete root fractures. Dentomaxillofac Radiol. 1997;26:321–6.
114. Cohen, S., et al. (2006) A demographic analysis of vertical root fractures. J Endod,
32(12), 1160–1163.
115. Hassan, B., et al. (2010) Comparison of five cone beam computed tomography
systems for the detection of vertical root fractures. J Endod, 36(1), 126–129.
75

116. Bernardes, R.A., et al. (2009) Use of cone-beam volumetric tomography in the
diagnosis of root fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 108(2), 270–
277.
117. Cohen, S., Blanco, L., and Berman, L. (2003) Vertical root fractures: clinical and
radiographic diagnosis. J Am Dent Assoc, 134(4), 434–441.
118. Tsesis, I., et al. (2010) Diagnosis of vertical root fractures in endodontically treated
teeth based on clinical and radiographic indices: a systematic review. J Endod, 36(9), 1455–
1458.
119. Bettina Basrani, DDS, PhD, Endodontic Radiology, Second Edition (2012)
120. Suciu Ioana , Elemente de endodontie, Editura Universitara Carol Davila 2009
76