Carol Davila , Bucuresti [616010]

Universitatea de Medicina si Farmacie
“Carol Davila ”, Bucuresti
Facultatea Universitatea de Medicina si Farmacie
Program Master
“Cercetari si interventii operationale in managementul serviciilor medico -sociale si al sanatatii publice

LUCRARE DE DISERTATIE
CONCORDANTA DIAGNOSTICA INTRE DIAGNOSTICUL CLINIC SI
CEL ANATOMO -PATOLOGIC

Coordonator stiintific
Prof.univ.Dr.Dana Galieta Minca
Indrumator stiintific
Dr.Irina Eclemea

Absolvent: [anonimizat]
2017

2
Cuprins:
I.PARTE GENERALA
1. Definitia diagnosticului …………………………………………………..1
2. Tipuri de diagnostic ………………………………………………………1
3. Principiile diagnosticului in cancer ……………………………………… .5
4. Metode de diagnostic anatomo -patologic in cancer ……………………….7
5. Gradul de diferentiere tumorala …………………………………………..8
6. Concordanta si indice de concordanta ……………………………………13

II.PARTE PERSONALA
1. Scop
2. Obiective
3. Materiale si metode
4. Rezultate
5. Concluzii
6. Recomandari
III.BIBLIOGRAFIE
IV.ANEXE

3
I.PARTE GENERALA
1.Definitia diagnosticului
Diagnosticul reprezinta ansamblul de investigatii clinice si paraclinice care au ca obiectiv
definirea starii patologice a unui pacient. Diagnosticul poate fi stabilit numai de o presoana cu
calificare medicala si competenta recunoscuta in d omeniu.
2. Tipuri de diagnostic
In functie de gradul de certitudine:
– diagnostic prezumtiv – diagnostic initial, bazat de regula pe examenul clinic si
un set de investigatii de rutina, necesita confirmare prin investigatii tintite de
specialitate
– diagnostic de certitudine – diagnosticul final, bazat de investigatiile tintite de
specialitate, in unele cazuri pe proba terapeutica.
In functie de tipul investigarii:
– diagnostic clinic;
– diagnostic paraclinic;
– diagnostic intraoperator
– diagnos tic anatomo -patologic
Diagnosticul prezumtiv – este prima etapa a or icarui diagnostic. Arata supozitia
existentei unei anumite afectiuni. Acest diagnostic se stabileste in urma tabloului clinic , a
simptomelor , a examenului analizelor de sange , a istoricul ui bolii, antecede ntelor personale si
colaterale , a anamnezei. Acest diagnostic prezumtiv poate fi confirmat sau infirmat prin
investigatii clinice si paraclinice suplimentare. Sunt situatii in care , dupa investigatii
suplimentare , diagnosticul ramane pr ezumtiv.
Diagnosticul de certitudine – este etapa final a a unui diagnostic si este certificat de
rezultatul histopatologic , prin stabilirea clara a afectiunii de care sufera pacientul si include si

4
diagnosticul diferential. Daca rezultatul histopatologic nu este concludent se fac teste
imunohistochimice. In aceasta etapa se face o paralela intre diagnosticul prezumtiv si tablourile
clinice si paraclinice a altor afectiuni cu simptomatologie asemanatoare.
Diagnosticul clinic – investigatiile clinice si de specialitate sunt efect uate de catre
personalul medical cu competente specifice . Exemplu: m edicul de familie stabileste
diagnosticul sau diagnosticul prezumtiv, iar medicul de specialitate efectu eaza o analiza clinica
pe di agnosticul prezumtiv. Se pune accent pe simptomatolog ia subiectiva sau obiectiva .si
cuprinde :
 Semne si manifestari(simptome) ;
 Istoricul bolii;
 Antecedente personale fiziologice si patologice;
 Stilul de viata si de munca;
 Examenul fizic al aparatelor si sistemelor.
Diagnosticul paraclinic – in aceasta etapa se face explorarea paraclinica a individului si
cuprinde:
 Laborator clinic de: hematologie, biochimie, bacteriologie,imunologie, citologie etc;
 Imagistica : – Rx radioscopie, radiografie ( pulmonara, renala, hepatica, osoasa,
articulara, craniana);
– Ecografie : cardiaca, abdominala, tiroidiana, de glanda mamara;
– RMN ( Rezonanta Magnetica Nucleara): foloseste preprietatea fizica a anumitor izotopi
radioactivi;
– Computer tomografia cu emisie Determină imagini trid imensionale bazate pe principiul
că celule canceroase utilizează mai multă glucoză decât celulele normale. de pozitroni (
PET scan) PET este frecvent capabil să ofere date despre activitatea tumorală ( rată de
creștere tumorală, modificări ale tumorii după tratament) adică o imagine funcțională spre
deosebire de imagistica anatomică. Avantaje: sensibilitate crescută, d iferențierea necrozei
tumorale;
– Explorari functionale : A aparatului respirator (spirometrie), cardio -vascular ( EKG), a
renal, a secretiei g astrice, a ficatului, a cailor biliare, a pancreasului etc.

5
Diagnosticul intraoperator – este considerat un act medical invaziv , fiind efectuat in
timpul interventiei chirurgicale si are ca obiectiv examinarea cli nica, prele vare de tesuturi,
secretii ( ex. Punctie ,biopsie ).
Diagnostic ul anatomo -patologic – este diagnosticul de certitudine. Examinarea in aceasta
etapa se face macroscopic si microscopic si stabileste natura clara a masei tumorale, care poate
fi benigna sau maligna. Scopul acestei analize este determinarea naturii si tipului de neoplasm, a
gradului de diferentiere celulara ( se refera la asemanarea celulelor neoplazice cu celulele
organului de origine) , a stadializarii, dar si a evidentierii unor biomarkeri specifici pentru
anumite tumori. Principalele obiective sunt: localizarea tumorii, scopul pentru care s -a facut
biopsia(suspiciune de cancer), punerea in evidenta a caracteristicilor morfologice, a markerilor
imunologici si modificarilor celulare si nu in ultimul rand punerea diagnosticul ui prin
evidentierea tipului de cancer ( adenocarcinom, sarcom…) , gradul de diferentiere (G1, G2, G3,
G4 unde G1 reprezinta o tumora cu celule bine diferentiate, G4 reperezentand o tumora cu celule
nediferentiate ) si stadializarea anatomopatologica ( stadiu l 1,2,3,4). Stadializarea se refera la
progresia neoplasmului, la invazie si la metastazare.
Exista si un alt sistem de stadializare, sistem international denumit TNM. Acest sistem arata:
– T se refera la dimensiunea tumorii si invazia locala;
– N se refera la extinderea tumorii catre ganglionii limfatici de vecinatate;
– M se refera la prezenta sau nu a metastazelor.
La aceasta stadializare se adauga criteriile clinice, imagistice si patologice si se
elaboreaza schema de tratament .

3.Principiile diagnosticului în cancer

În oncologie, diagnosticul trebuie să îndeplineasc ă următoarele criterii :
– certitu dinea diagnosticului;
– precocitatea diagnosticului;
– formularea diagnosticului.

6
Certi tudinea diagnosticului
Diagnosticul trebuie să certifice prezența cancerului, în cea mai mare parte a cazurilor
prin exa minarea patologică sau citologică.
Diagnosticul de certitudine, de tumoră malignă sau benignă , va depinde de examen ul
patologic al unui țesut sau fragment de tesut ( tumoră, adenopatie, metastază).
Tratament ul va depinde de prezența cancerului si a tipului de cancer.
Diagnosticul de cancer este “aratat” de datele anamnestice (antecedente personale sau
familiale , istoricul bolii cu debut și evoluție), este sprijinit de mijloace le de explorare
imagistică ( ecografie, computer tomograf, RMN și de examenul anatomopatologic .
Tratamentele onco logice specifice (chimioterapia si radiote rapia) sunt tratamente dure, însoțite
de multe efecte secundare de ordin motor , estetic și psihologic (structuralism). A dministrarea
curelor terapeutice unor pacienți la care nu există confirm area anatomopatologica a tumorii și
care în realitate prezintă o tumora benigna are consecințe de ordin medical,dar si juridic. In
schimb, la pa cienții diagnosticați cu tumori benig ne, si care în r ealitate sunt tumori maligne ,
boala va avansa si va dezvolta metastaze.
Exce pțiile fac unele cancere cu loc alizări dificil de abordat biops ic sau în stadiile
avansate ce impun începerea un ui tratament. În unele cazuri se impune practicarea unui examen
citologic ,obținut prin punctie.
Dacă citologia indică prezența u nor celule maligne corelate cu examenul clinic și parac linic
sugestive pentru o tumora maligna, se poate incepe tratamentul antineoplazic.
Precocitatea dia gnosticului
Medicul oncolog poate influența evolutia bolii prin hotararea cu care stabilește
diagnostic ul în clipa în care bolnavul se p rezintă cu rezultatul histopatologic . Importanța
diagno sticului precoce nu este caracteristica tumorilor maligne, ci si altor boli. Ideea de "
preco citate" diagnosticã evidentiaza evoluția aparent incipienta a cancerelor și a noti unii că
majoritatea tumorilor maligne prezintã în cu rsul evolutiei o faza locala , suficient de lungă pentru
a permite un diagnostic si un tratame nt precoce, cu rezultate foarte bune.
Astfel, șa nsele de vindecare într -un adenocarcinom de col uterin tratat , in stadiul I sunt de
80% în timp ce în stadiul IV A cuextensie la vezica si rect, supravietuirea este de 10 -15%. .
Aceasta arata ca precocitatea diagnosticului este o cauza principal a ce condi tioneazã rezultatele

7
tratamentului si prognosticul. D iagnosticul pre coce inseamna si stabilirea certi tudinii
diagnosticului de tumora maligna în stadiile incipiente(1 -2).
Stadializarea cancerelor
Cancerul reprezintă formula generala pentru un numar de peste 200 de boli , care pot
invada orice tesut anatomic.
Evaluarea extinderii tumorii , care rep rezintă stadializarea tumorii , reprezint ă una din
activitățile principale în anatomie patologica . Cunoaște rea ex tinderii tumorii este importanta
inainte ca pacientul sa inceapa tratamentul chimioterapeutic . In ziua de astazi se cunosc mai
multe tipuri de stadializare, dar nu toate sunt recomandate pentru a fi utilizate.
Stadializ area reprezinta extinderea bolii m aligne .
„Stadiul unui cancer este descripția acestuia ( uzual în stadii de la I la IV) a cât de mult s -a
extins acest cancer. Stadiul ia adesea în considerație mărimea tumorii, cât de profund a penetrat,
dacă a afectat organe adiacente. Stadializarea cancerului este importantă deoarece stadiul bolii la
momentul diagnosticului este cel mai important factor predictor pentru supraviețuire și tratament,
care se schimbă frecvent în funcție de stadiu …” ( definiția stadializării cancerului enunțată în
enciclopedia Wikipedia).
Odată pus diagno sticul de malignitate (prin diagnostic de certitudine ), stabilirea stadiului
bolii, ca re definește mărimea și invazia tumori i maligne ; stadiul bolii este extrem de important ca
prognostic și decizie terapeutică.
O clasificare bazata pe invazie tumorala este util a pentru a crea grupe de boli comparabile din
punct de vedere clinic .
Stadi alizarea unei tumori specifice ; tipul și gradul de invazie sunt utiliza te pent ru a defini
gradul invazie a tumorii maligne:
a. invazia locală prin extensie directă în țesuturile de vecinătate (ganglioni i din vecinatate)
b. ext ensia regională pe cale limfatica ( aproximarea numărului de ganglioni limfatici
invadați), sau prin însămânțarea în cavitățile organismului precum peritoneul.
c. diseminarea la d istanță prin vasele sistemului circulator (metastazare )

8
4. Metode de diagnostic in cancer

Cancerul reprezintă un proces biologic complex prin care o clonă celulară dobândește
proprietățile de creștere continuă, scapă de sub controlul mecanismelor de reglare homeostatică,
devine invazivă local și metastazează.
Plecând de la o singură celulă, tr ansformarea malignă parcurge mai multe etape, dintre
care cele mai multe nu prezintă o expresie clinică (perioada de latență). Deși cea mai mare parte
a creșterii tumorale este clinic -inaparentă, la un moment dat, aceasta determină semne și
simptome care c onduc la suspiciunea diagnostică.

Diagnosticul de malignitate

Diagnosticul reprezintă elementul de bază deoarece permite tratamentul și evaluarea
prognostică a pacienților.
Istoricul bolii, examinarea fizică, formularea ipotezelor, examenele de laborator, studiile
imagistice pe localizări, diagnosticul patologic, stadializarea și evaluarea factorilor prognostici
reprezintă pașii procesului diagnostic în oncologie.
În clinica oncologică, importanța diagnosticului are o dimensiune particulară deoarece
orice eroare sau întârziere în diagnosticului prezintă repercusiuni nefavorabile pentru pacienți.
Viața acestora depinde de precocitatea diagnosticului și de corectitudinea sa.
Diagnosticul de cancer este condiționat atât de comportamentul bolnavului cât și de
gradul de instrucție al medicului. Pe de o parte, pacientul care trebuie să fie conștient că prezența
unor simptome „de alarmă” (ex. tulburări funcționale, sângerări, adenop atii), nu trebuesc
ignorate, și investigațiile utile unui diagnostic precoce amânate, iar medicul trebuie să aibă
cunoștințe suficiente pentru a suspiciona existența unui proces malign și a declanșa procedurile
diagnostice.
Din acest motiv, diagnosticul p rompt de cancer este în relație directă cu nivelul educativ
al pacienților și cu cel de instrucție profesională a medicilor.
Medicul care consultă un pacient potențial cu cancer poartă responsabilitatea de a facilita un
diagnostic prompt, astfel încât pac ientul să prezinte șansele cele mai mari de vindecare

9
.
5.Gradul de diferențiere tumorală

Diferențierea se referă la proprietatea prin care celulele neoplazice se aseamănă
comparativ cu celula normală, atât morfologic cât și funcțional, absența diferen țierii fiind
numită anaplazia . În general, rata de creștere a tumorilor se corelează cu nivelul lor de
diferențiere și, de aceea, majoritatea tumorilor maligne cresc mai repede decât tumorile benigne.
Graddingul tumoral (G) este o măsură semicantitativă a diferențierii histologice comparativ cu
aceea a țesuturilor normale din care tumora provine. Tumorile sbine –diferențiate ( grad 1) se
aseamănă foarte mult cu țesutul de origine comparativ cu tumorile puțin diferențiate ( grad 3 sau
4) care nu se aseamănă.
În ciuda unor excepții, cu cât o tumoră crește mai repede și prezintă un risc mai crescut
de metastazare cu atât sunt mai anaplazice adică mai puțin diferențiate. Celulele din tumorile
benigne sunt aproape întodeauna bine diferențiate, asemănându -se cu c elele ormale de origine,
dar întodeauna este prezentă și un oarecare grad de pierdere a diferențiereii . Noțiunea de grad de
diferențiere, adaugă parametrilor sus -menționați un element de prognostic important.
Există mai multe feluri de a exprima gradul de diferențiere a unei tumori, dar cel mai
frecvent se utilizează gradele de diferențiere, ca rezultat al unui scor al trăsăturilor histologice.
Clasificarea OMS cuprinde 4 grade de diferențiere:
– G1- bine diferențiate
– G2- moderat diferențiate
– G3- puțin diferențiate
– G4 -nediferențiate

Determinarea gradului de diferențiere și a invaziei în țesuturile vecine sunt elemente
fundamentale în aprecierea riscului de metastazare.
De regulă, gradul crescut de diferențiere (G1-2) corespunde unei tumori bine diferențiate, cu
evoluție preponderent locală cu risc redus de metastazare distanță. La polul opus, o tumoră cu
grad scăzut de diferențiere (G3-4), în care țesutul de origine este dificil de identificat, prezintă în
general o evoluție rapidă cu tendința l a metastazare.

10
Ținând cont de aceste considerente și de faptul că diagnosticul de certitudine în patologia
tumorală este bazat pe examenul histopatologic al țesutului afectat, o clasificare pe criteriul
central morfologic rămâne cea mai satisfăcătoare. Tr ebuie făcută distincția între clasificarea
histogenetică și cea histologică.
Clasificarea histogenetică raportează morfologia tumorii la țesutul din care tumora își are
originea, în timp ce clasificarea histologică rezultă din asemănarea tumorii cu histol ogia țesutului
de origine.
Tumorile sunt gradate și stadializate în conformitate cu anumite scheme și protocoale
pentru a servi la stabilirea prognosticului și alegerea tratamentului.
Grading -ul este mai mult subiectiv și într -o relație variabilă față de rezultate. Grading -ul se
bazează pe asemănarea histologică a unei tumori cu țesutul de origine și ține cont de gradul
anaplaziei și ratei de proliferare. Majoritatea tipurilor tumorale sunt divizate în trei categorii în
funcție de malignitate. Tumorile bi ne diferențiate seamănă cu cele benigne, având tendința de a
crește lent și de a nu metastaza, în timp ce tumorile slab diferențiate au puține caracteristi
comune cu cele benigne. Tumorile moderat diferențiate se află între cele două categorii. Practic,
grading -ul tumoral este un indicator al agresivității neoplaziei.
Absența diferențieii, sau anaplazia este marcată de un număr de modificări morfologice:
– pleomorfism ; atât celulele cât și nucleii afișează pleomorfism, adică – variație în mărime
și config urație. Pleomorfismul nuclear reprezintă gradul de variație al dimensiunii acestora,
formei și a pattern -ului de colorare. Cu cât nucleii sunt mai pleomorfici, cu atât tumora este mai
agresivă.
– morfologie nucleară anormală; caracteristic, nucleii conțin o abundență de ADN și sunt
intens -colorați în negru ( hipercromatici), nucleii dunt disproporționat de mari pentru celulă și
raporul nucleu/citoplasmă se apropie de 1:1 față de normalul care este de 14 sau 1:6.
– mitozele ; alături de numărul de nuclei ple omorfici, numărul de apecte mitotice (indicând
celulele aflate în diviziune) oferă indicații adiționale în privința potențialului agresiv al
tumorilor; totuși prezența mitozelor nu indică obligator faptul că o tumoră este malignă sau că
țesutul este neopla zic. Țesuturile cu tourn -over rapid ( mădiva hematogenă țesut germinal)
prezintă celule non -neoplazice care conțin numeroase mitoze.

11
Uneori tumorile sunt înconjurate de un infiltrat limfocitar, fiind expresia reacției naturale
de apărare organismului. Pierederea polarității ; orientareacelulelor anaplazice este perturbată
profund ( ex. pierderea polarității normale .
Patologul poate indica comportamentul agresiv al unei neoplazii analizând:
– prezența sau absența celulelor tumorale detașate de tumora pr imară
– infiltrarea țesutului înconjurător
– gradul de pleomorfism nuclear
– numărul de mitoze
– reacția limfocitică

Metode de stadializare

Stadializarea definește extensia unei tumori, creșterea și progresia acesteia la un moment dat
în timp; în acest scop sunt utilizate patru metode diferite:
1. Stadializarea clinică : aprecierea extensei și progresiei bolii bazată pe examinarea fizică,
datele de laborator clinic, imagistica și examinarea endoscopică. Examinarea fizică poate determina
informații despre localizarea tumorală și dimensiunea tumorii ca și diseminarea posibilă la ganglionii
limfatici regionali și/sau diseminarea la alte organe.
2. Imagistica tumorală : evaluarea tumorii: evaluarea progresei bazată pe mijloace
radiografice sofisticate ( computer tomografie, arteriografie, limfografie, scanning izotopic, RMN și
tomografie cu emisie de pozitroni ( PET).
Studiile imagistice precum cel e cu radiații X, ecografia, computer tomografia și tomografia cu emisie
de pozitroni ( PET), rezonanța magnetică nucleară ( RMN) pot preciza localizarea cancerului,
dimensiunea tumorii și diseminarea cancerului și, unde a avut loc diseminarea cancerului (t abel 2).
De asemenea, odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în
definirea extensiei tumorale locale, regionale și metastatice, anomaliile identificate fiind foarte
sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lac unare osoase și hepatice, imagini rotunde
pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensitometrice etc.), fără a necesita adeseori biopsierea
pentru confirmare histologică.
În sfârșit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjugă cu imagistica pentru efectuarea
de prelevări bioptice ghidate din organele profunde, în vederea diagnosticului.

12
CARACTERELE DE MALIGNITATE A TUMORILOR NEOPLAZICE

Diferentele intre tumorile maligne si benigne se pot grupa in trei categorii:
 Microscopice
 Macroscopice
 De crest ere
CARACTERELE MICROSCOPICE
Celulele tumorilor benigne reproduc fidel tipl celular al tesuturilor de origine si sunt
celule normale functional, cu exceptia proliferarii mai intense, in timp ce celulele tumorilor
maligne sunt diferentiate in proportii variate, prezinta monstruozitati nucleare, mitoze atipice si
nuclei numerosi si monstruosi.
In raport cu gradul de diferentiere a celulelor tumorale, se utilizeaza in patologie o
clasificare a tumorilor in patru grade de malignitate , numerotate de la I -IV, conform careia
tumorile de gradul I( cu celulele cele mai diferentiate) sunt cele mai putin maligne. Nu exista
suficiente argumente pantru absolutizarea unei asemenea corelatii rigide intre morfologia
celulara si tipul evolutiv al tumorii, dar ea este foa rte utila. Un alt criteriu microscopic de
diferentiere a tumorii maligne de cele benigne il constituie rapostul intre stroma si parenchimul
tumorii. Tumorile benigne pastreaza o delimitare neta intre stoma de suprafata si parenchim, care
se pastreaza chia r si in cazul tumorilor mixte.
Tumorile maligne sunt deregula sarace in stroma si, in fazele tardive de evolutie, stroma
este invadata de celule neoplazice. Exista forme de tumori maligne (carcinomul gastric sau
mamar) la care stroma proliferativa de aseme nea intens si produce un tesut dens, care mutileaza
configuratia macrocopica a organului. Acest tip de tumori cu componenta stromala abundenta
constituie formele schiroase.
O alta trasatura definitorie ale tumorilor maligne, relevabile histologic, o reprez inta
formarea de histostructuri aberante.
CARACTERELE MACROSCOPICE
Ca regula generala, tumorile benigne sunt bine incapsulate , net delimitate de tesuturile
invecinate normale de care se pot detasa usor, ceea ce permite enuclearea lor chirurgicala. Spre
deosebire de ele, tumorile maligne sunt prost delimitate, ancorate in tesuturile vecine, invadandu –
le prin prelungiri care justifica denumirea d e cancer.

13
Consistenta este un alt element ce diferentiaza cele doua tipuri, tumorile benigne fiind, in
general, mai dure.
Criteriul macroscopic nu este nici el absolut valabil, pentru ca se cunosc exemple de
tumori benigne prost delimitate (mixomul) sau cu consistenta redusa (lipomul), in raport cu alte
tumori maligne (osteosarcomul) care poate avea consistenta dura.
CARECTERELE DE CRESTERE TUMORALA
Tumorile benigne, bine incapsulate, cresc concentric si deplaseaza tesuturile vecine fara a
le modifica arh itectura. Tumorile maligne manifesta doua caractere net deosebite de acest tip de
crestere si anume: infiltratia in tesuturile vecine si metastazarea.
Caracterul infiltrativ, prezent la absolut toate tumorile maligne, se explica prin modificarile de
suprafata celulara si mobilitatea crescuta care suprima inhibitia de contact a miscarilor si
diviziunii. Acest caracter le confera capacitatea de recidiva dupa ablatia chirurgicala.
Metastazarea , deplasarea si insamantarea la distant a a tumorilor maligne, este un caracter
general, cu exceptia carcinomului bazocelular care creste numai infiltrativ si nu metastazeaza
niciodata.
Celulele mobilizate pot imprumuta trei cai pentru a ajunge la sediile formarii
metastazelor:
Calea limfatica cea mai frecvent intalnita datorita faptului ca reteaua limfatica este abundenta si
peretii capilarelor sunt discontinui; ganglionii limfatici opresc, de regula, inaintarea celulelor
canceroase si sunt primele sedii ale metastazelor, dar aceste filtre natur ale pot fi depasite si, in
cele din urma, celulele canceroase ajung in circulatia generala si metastazele disemineaza in
toate tesuturile si organele;
 Cala sanguina – este utilizata in cazul tumorilor invazive si strabat peretii vasculari
sau au vase fara p eretii proprii cum sunt sarcoamele. Exista si carcinoame care
metastazeaza frecvent pe cai sanguine cum sunt: carcinomul de prostata, tumora Gravitz,
s.a. Arterele sunt mult mai putin implicate in acest proces, poate datorita mediei elastice,
cu structura densa, dar venele si capilarele, mai ales cele de neoformatie din tesutul
tumoral, reprezinta portile obisnuite de acces catre torentul sanguin;
 Deplasarea in cavitati naturale sau organe cavitare – se intalneste in metastazele
seroase, dar mecanismul pare sa implice totusi circulatia a topografice, daca celulele au
ajuns in sange, cu doua exceptii: pancreasul si splina

14
6.Concordanta si indicele de concordanta
Reprezinta suma pacientilor pentru care diagnosticul la internare este
concordant cu diagnosticul principal la externare (diagnosticul la internare si
diagnosticul principal la externare se afla in unul din blocurile din
„Lista blocurilor de diagnostice” sau “Lista except ii diagnostice internare |
externare considerate a fi concordante, desi diagnosticele nu se incadreaza in
acelasi bloc” ) raportata la totalul pacientilor externati.

Formula calcul

Indicele de concordanta a Nr. diagnostice concordante
diagnosticului de la internare = X 100
cu diagnosticul la externare Nr. pacienti externati

Schema logica

15

Pentru a facilita utilizarea listei de exceptii furnizata de CNOASIIDS si utilizata in
calculul indicatorului Indice de concordanță diagnostic la internare -diagnostic la externare,
facem urmatoarele precizari :
 cod_DI = cod diagnostic internare, DenDI = denumire diagnostic
internare, IdClasaDiagnostic = numarul capitolului din care face parte
diagnosticul principal la externare, IdSubClasaDiagnostic = numarul blocului
din care face parte diagnosticul principal la externar e, IdTip = clasificare pe
tipuri de exceptii (cu 4 valori posibile)
 IdTip = 1 semnifica faptul ca diagnosticul de internare este concordant cu
un diagnostic de externare din lista de exceptii (concordanta diagnostic –
diagnostic)
 IdTip = 2 semnifica faptul c a diagnosticul de internare este concordant cu
un grup de diagnostice de externare din lista de exceptii care au „radacina”
comuna, adica sunt identice la nivelul primelor 3 caractere (concordanta
diagnosic -radacina diagnostice) Dg.int.=Dg.ext. la nivel de bloc (lista 3
caractere) / Dg.int. -Dg.ext.exista in lista de
exceptii furnizata de CNOASIIDS da nu
“0”
Indicele de concordanta a diagnosticului
de la internare = cu diagnosticul
la externare 1+0+1+1+1+0
6 X 100 = 4
6 X 100 “1”

16
 IdTip = 3 semnifica faptul ca diagnosticul de internare este concordant cu
un bloc de diagnostice de externare din lista de exceptii, adica cu oricare
diagnostic din blocul respectiv (concordanta diagnostic -bloc de diagnostice)
 IdTip = 4 semnifica faptul ca diagnosticul de internare este concordant cu
un capitol de diagnostice de externare din lista de exceptii, adica cu oricare
diagnostic din capitolul respectiv (concordanta diagnostic -capitol de
diagnostice)

Observatii
Ca urmare a analizelor interne efectuate de catre SNSPMS, s -a constatat ca pentru unele
spitale/sectii pot exista valori distorsionate ale acestor indicatori, generate de o serie de posibile
erori strecurate in listele de proceduri considerate interventii chirurgicale si de diagnostice la
internare concordante cu dia gnosticele la externare sau de nerespectarea standardelor de
codificare in procesul de inregistrare a datelor.
De exemplu, s -au identificat cel putin 3 proceduri, care desi in Lista Tabelara a
Procedurilor CIM -10-AM intra in categoria « tratamentul nechiru rgical al … », in lista furnizata
de CNOASIIDS sunt considerate interventii chirurgicale.
De asemenea, exista si in ceea ce priveste diagnosticele cateva posibile situatii idetificate de
SNSPMS :
 pacientii internati pentru un semn/simptom de tipul « R50.1 Febra persistenta » si
externati cu un diagnostic de tipul « B23.8 Boala prin HIV asociata cu alte
afectiuni specificate »
 nou-nascuti cu diagnostic de internare de tipul « Z38.0 Copil unic, nascut in
spital » si diagnostic de externare de tipul « P05.0 G reutate mica pentru varsta
gestationala »
In aceaste situatii codurile diagnosticelor de internare/externare nu se situeaza in acelasi
bloc (lista diagnosticelor cu 3 caractere) si pentru a putea fi efectiv utilizate in calculul
indicatorului Indice de co ncordanță diagnostic la internare -diagnostic la externare ar trebui
sa fie incluse in « lista de exceptii » furnizata de CNOASIIDS.

17

II. PARTE PERSONALA

EUROSTAT:Romania, statul din UE care aloca cel mai mic procent din
PIB pentru sanatate
Dintre toate statele membre UE , Romania aloca cel mai mic procent din PIB (5,1% in
2014) pentru sanatate.La polul opus se situeaza Suedia, Franta, Germania si Olanda, tari care
care in 2014 au alocat fiecare aproximativ 11% din PIB in acest scop.Aceste da te au fost
publicate miercuri, 15 februarie, de Eurostat.
In comparatie, in 2014, Bulgaria a alocat 8,5% din PIB pentru sanatate, Cehia 7,6% din
PIB, Ungaria 7,2% din PIB, iar Polonia 6,3% din PIB.Si cand vine vorba de sumele cheltuite pe
cap de locuitor pe sanatate, Romania este tot pe ultimul loc in UE, cu 388 de euro in 2014, fata
de 504 euro pe cap de locuitor in Bulgaria, 684 euro in Polonia si 757 euro in Ungaria.Eurostat
mai subliniaza ca in cele mai multe state statelor UE, mare parte din cheltuiel ile pentru sanatate
sunt pentru servicii curative si de reabilitare medicala, al doilea capitol fiind cheltuielile pentru
produse medicale, campioane la acest capitol fiind Bulgaria (43%) si Romania (37%), cu cele
mai mari cheltuieli pentru aceasta categor ie.
De asemenea, un alt indicator la care Romania este pe ultimele locuri in UE il reprezinta
cheltuielile legate de ingrijirea preventiva. Italia si Marea Britanie aloca fiecare 4,1% din
cheltuieli pentru ingrijire preventiva, la polul opus sunt Romania ( 0,8%) si Cipru (0,6%).
Conform aceluiasi raport Eurostat, in privinta cheltuielile de sanatate pe baza
furnizorilor, analiza arata ca spitalele sunt principalul furnizor de servicii de sanatate (42,7% in
cazul Romaniei), urmate de furnizorii de servicii d e asistenta medicala ambulatorie, a caror
pondere in cheltuieile totale de sanatate varia in 2014 intre 11,4% in cazul Romaniei si 32,1% in
Belgia si Liechtenstein.
Cheltuielile de sanatate care apartin retailerilor si altor furnizori de servicii medicale
variaza intre mai putin de 10% in Danemarca si Luxemburg, 30 -35% in Grecia, Lituania,
Croatia, Romania, Ungaria si Slovacia si ajunge la un varf de 42,4% in Bulgaria.

18
Eurostat: Aproape jumătate din decesele din spitalele românești puteau
fi evitate
Aproap e jumătate din decesele care au avut loc în spitalele românești, în anul 2013, ar fi
putut fi evitate având în vedere evoluția tehnologică și cunoștințele medicale actuale, arată un
raport Eurostat, publicat mați de organismul UE, informeaza Mediafx
Un rap ort Eurostat asupra sistemelor de sănătate din Europa plasează România pe ultimul loc în ceea ce
privește eficiența sistemului de sănătate și capacitatea acestuia de a salva vieți. Mai exact, datele Eurostat
arată că 49,4% din cazurile de deces înregistrat e în spitalele tomânești în 2013 puteau fi evitate având în
vedere tehnologiile și cunoștințele medicale actuale. Este cel mai mare procent înregistrat în rândul
statelor membre ale Uniunii Europene
Datele arată că din 54.827 de decese care au avut loc în spitalele din România în 2013, peste
27.400 de persoane nu ar fi trebuit să moară.
Aproape la fel de prost ca noi stau țări precum Letonia (48,5%), Lituania (45,4%) și Slovacia
(44,6%).
Țara cu cele mai puține cazuri de decesuri care puteau fi evitate este Franța (23,8%), fiind urmată
în clasament de Danemarca (27,1%), Belgia (27,5%) și Olanda (29,1%). Media europeană este de 33,7%.
Datele Eurostat mai arată că 1,7 milioane de persoane până în 75 de ani au decedat în 2013.
Dintre acestea, aproximativ 577.500 cazuri de deces (33,7%) sunt considerate morți premature, deoarece
puteau fi evitate având în vedere tehnologiile și cunoștințele medicale actuale.
Din totalul de cazuri de deces prematur, 184.800 (32%) se datorează atacurilor de cord, 93.900 de
cazuri (16%) se datorează atacurilor cerebrale, 67.000 (12%) se datorează cancerului de colon, 50.800
(9%) se datorează cancerului de sân, 28.700 (5%) se datorează bolilor hipertensive și 24.100 (4%) se
datorează pneumoniei. Nu în ultimul rând, 130.000 de ca zuri se datorează altor cauze decât cele
menționate până acum.

III. BIBLIOGRAFIE:

1. I.Moraru, P.G. Nicolescu, St. Niculescu, GR. Pambuccian, Viorica Mares. – Anatomie
Patologica – Editura Medicala 1980
2. Nagy V, ed. Principii de cancerologie generală. Curs pentru studenți . Cluj -Napoca:
Editura Medicală Universitară Iuliu Hațeganu, 2007: 37 -47.

19

3. Miron L, ed. Oncologie generală . Bacău: Editura Egal, 2000: 132 – 147.

4. Stephens FO, Aigner KR. Basics of oncology . Springer, Heidelberg London New York
2009: 49 – 64.

5. Casciato DA (ed) Manual of clinical oncology . Sixth eition, Wolters Kluwer /Lippincott
Williams& Wilkins, Philadelphia 2009: 3 -19.

6. Geraghty J.G., Wobst A. -Cancer diagnosis in: Pollock R.E. ( ed) –UICC – Manual of
Clinical Oncology.7th edition, Wiley – Liss, New York, 1999:201 -214.

7. Daniil C. ( ed) -Metode si tehnici uzuale în roengendiodiagnostic. Ed.Polirom.Iasi 1999.

8. Sobin LH, Wittekind C.H.(ed) – International Union Against Cancer (UICC) – TNM
Cassification of Malignant Tumors . 5th edition, John Willey & Son, New York, 1997: 1 –
15.

9. AJCC Cancer Staging Handbook, sixth edition, Springer -Verlag, New York Inc 2002: 1 –
26.

10. Mackillop W.J., Dixon P., Gospodarowicz M.K. O’ Sullivan B. – The role of cancer
staging în evidence -based medicine. În Pollock R.E (ed) UICC – Manual of clinical
Oncology . 8th edition, Willey -Liss, New York, 2008:215 -223.

11. Gospodarowiccy MK, Grome PA , BO’Sullivan, Sobin LH, Koh E -S. Staging of cancer.
Education book ECOO14 Barcelona EJC Supplement 2007; vol 5,No 5: 7 – 14.

12. Duffy MJ, Demir A, Bonfrer JMG. Biomarkers in oncology. In Schmoll HJ, Van’t Veer
L, Vermorken J, Schrijvers D ( eds) Europea n Society for Medical Oncology -Handbook
of cancer diagnosis and teatment eveluation Informa Health Care 2009: 13 – 20.

13. Hayes DF. Evaluation of tumor markers: an evidence based guide for determination of
clinical utiity.In Chang AE et al.(eds) Oncology – an evidence -based approach : Springe,
New York 2006: 106 – 111.

14. Martin Pierre -Marie, Muracciole X. Biomarquers tumoraux seriques dans les tumeurs
solides humaines.In Lacave R, Larsen Ch -J, Robert J (eds) Cancerologie fondamentale .
John Libbey Eurotex t, Paris 2005: 355 -380.

15. Liotta LA Genomics and proteomics. IN DeVita, Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA,
DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer -principles
and practice of oncology . 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott W illiams& Wilkins,
Philadelphia 2008: 13 -34.

20
16. Sokoll LJ, Chan DW. Biomarkers for cancer diagnostics. In Abelofff MD, Armitage JO,
Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology . Fourth
Edition, Churchill Livingstone Elsevier, P hildelphia PA 2008: 277 – 282
17. www.healt for all -site on line

IV.ANEXE