,,Carol Davila București [609210]

Universitatea de Medicină și Farmacie
,,Carol Davila ” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Rolul determinării gradientului de presiune
venoasă hepatică în managementul
pacientului cu ciroză hepatică

Coordonator științific
Prof. Univ. Dr. Ion DINA
Îndrumător științific
Asist. Univ. Dr. Cornelia VOICULEȚ
Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 4
Partea generală
1. Ciroza hepatică – problemă de sănătate ………………………….. ………………………….. ………… 6
1.1. Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 6
1.2. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 6
1.3. Etiol ogie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 6
2. Diagnosticul cirozei hepatice ………………………….. ………………………….. ……………………….. 11
2.1. Diagnostic clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 11
2.2. Diagnostic paraclinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 12
3. Complicațiile cirozei hepatice ………………………….. ………………………….. ………………………. 17
3.1. Hipertensiunea portală ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 17
3.2. Encefalopatia hepatică ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 17
3.3. Sindromul hepatorenal ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 20
3.4. Hipertensiunea portopulmonară ………………………….. ………………………….. ……………….. 21
3.5. Alte complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 21
3.6. Carcinomul hepatocelular ………………………….. ………………………….. ………………………… 22
4. Hipertensiunea portală ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 24
4.1. Clasificare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 24
4.2. Efectele hipertensiunii portale ………………………….. ………………………….. ………………….. 25
5. Diagnosticul hipertensiunii portale ………………………….. ………………………….. ………………. 31
5.1. Măsurarea presiunii blocate și a gradientului porto -cav prin presiunea suprahepatică
blocată ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 31
6. Complicațiile hipertensiunii portale ………………………….. ………………………….. …………….. 35
6.1. Hemoragia digestivă superioară prin efracție variceală ………………………….. …………….. 35
6.2. Splenomegalia, hipersplenismul ………………………….. ………………………….. ……………….. 36

6.3. Ascita ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 36
6.4. Peritonita bacteriană spontană ………………………….. ………………………….. ………………….. 37
7. Tratamentul cirozei hepatice și al hipertensiunii portale ………………………….. …………… 39
7.1. Principiile tratamentului ………………………….. ………………………….. ………………………….. 39
7.2. Tratamentul etiologic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 40
7.3. Tratamentul farmacologic ………………………….. ………………………….. ………………………… 40
7.4. Managementul varicelor esofagiene ………………………….. ………………………….. ………….. 41
7.5. TIPS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 43
7.6. Transplantul hepatic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 45

Partea specială
1. Obiectivele studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 48
2. Material și metode de studiu ………………………….. ………………………….. ……………………….. 49
2.1. Lotul de studiu ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 49
2.2 Metodologie de studiu ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 49
2.3. Tehnica de măsurare a presiunii suprahepatice blocate la lotul studiat ……………………. 50
3. Rezultate obținute și interpretare ………………………….. ………………………….. ………………… 54
3.1. Date demografice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 54
3.2. Caracteristici clinice și paraclinice ale lotului ………………………….. …………………………. 57
3.3. Caracterizarea lotului de pacienți din punct de vedere al gradientului de presiune venoasă
hepatică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 66
4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 71
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 73

Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 74

4

INTRODUCERE

Ciroza hepatică este o problemă majoră de sănătate publică și o sursă importantă de
morbiditate și mortalitate la nivelul întregii lumi. La nivel global, se estimează că prevalența
cirozei hepatice variază între 4,5% și 9,5%. Ciroza hepatică este stadiul final de evoluție al unei
mari varietăți de patologii cu afectare hepatică și este caracterizată de fibroză extensivă și
dezorganizarea a rhitecturii hepatice, cu formarea de noduli de regenerare.
Hipertensiunea portală este prima și cea mai importantă consecință a cirozei hepatice și stă
la baza majorității complicațiilor acestei patologii . Măsurarea gradientului de presiune venoasă
hepatică este gold -standardul pentru diagnosticul hipertensiunii portale și oferă informații
despre riscul apariției complicațiilor, cât și despre riscul de deces.
Prin prezenta lucrare mi -am propus să evidențiez importanța măsurării gradientului de
presiune venoasă hepatică la pacienții cu ciroză hepatică, prin aprecierea utilității în
diagnosticul hipertensiunii portale și corelarea valorilor gradientului cu complicațiile acestei
patologii.

5

PARTEA GENERALĂ

6
1. CIROZA HEPATICĂ – PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE

1.1. Definiție
Ciroza hepatică este patologia definită histologic de dezvo ltarea de noduli de regenerare
înconjuraț i de benzi fibroase ca r ăspuns la agresiunea hepatică cronică . Rata de progresie a
fibrozei depinde de cauzele ce au dus la af ectarea hepatică, de factorii de mediu și de factori
individuali. În stadiile avansate, este însoțită de distrugerea arhitecturii vasculare hepatice, ceea
ce duce la șunturi în sistemul vascular arterial și portal, cu dirijarea fluxului sangvin direct în
sistemul venos. Astfel este compromis schimbul între capilarele sinusoide hepatice și
parenchimul hepatic înconjurător1.
În funcție de aspectul histopatologic și de mărimea nodulilor de regenerare, cirozele pot fi
micornodulare (noduli cu mărimea sub 3 mm) sau macronodulare (noduli ce depășesc 3 mm,
putând atinge câțiva centimetri)2.

1.2. Epidemiologie
Conform O rganizației Mondiale a Sănătății, în anul 2016 s-a înregis trat în România un
număr de 8900 decese datorate bolii hepatice cronice și cirozei3. De asemenea, în anul 2015,
boala hepatică cronică și ciroza se situau pe locul 1 2 în rândul cauzelor de deces din Statele
Unite ale Americii4.

1.3. Etiologie
Etiologia cirozei hepatice poate fi identificată de obicei în urma efectuării anamnezei și
testelor de laborator. Boala hepatică alcoolică și hepatita C sunt cele mai frecvente cauze de
ciroză în vestul lumii, în timp ce hepatita B are o prevalență crescut ă în majoritatea țărilor
asiatice și în Africa sub -sahariană. Odată cu identificarea virusului hepatitic C în 1989 și a
steatohepatitei non -alcoolice la pacienții obezi și diabetici, diagnosticul de ciroză criptogenică
este rareori pus1.

7
Cele mai comune cauze de ciroză hepatică sunt următoarele:
 Hepatita C ;
 Hepatita alcoolică ;
 Steatohepatita non -alcoolică ;
 Hepatita B – se poate suprapune cu hepatita D ;
 Alte cauze :
– Hepatita autoimună ;
– Ciroza biliară primitivă ;
– Ciroza biliară secundară – asociată cu obstrucția cronică de duct biliar
extrahepatic ;
– Colangita sclerozantă primară ;
– Hem ocromatoza ;
– Boala Wilson ;
– Deficitul de alfa -1 antitripsină ;
– Boala granulomatoasă – ex: sarcoidoza ;
– Boala de stocare a glicogenului de tip IV ;
– Medicamentoasă – ex: metotrexat, alfa metildopa, amiodarona ;
– Obstrucția de flux venos – ex: sindromul Budd -Chiari, boala veno -ocluzivă ;
– Insuficiența cardiacă dreaptă ;
– Regurgitarea tricuspidiană5.

1.3.1. Hepatita C
Dintre pacienții infectați cu virusul hepatitic C (VHC), aproximativ 80% vor face hepatită
cronică, iar dintre aceștia aproximativ 20 -30% vor avea ciroză în decurs de 20 -30 de ani.
Progresia afectării hepatice datorată hepatitei C cronice este caracterizată de fibroză p eripotală
organizată în punți (bridging fibrosis) și de noduli ce vor conduce ulterior la ciroză hepatică. În
ciroza datorată hepatit ei C cronice ficatul este micșorat în volum, iar în spațiile portale se
găsește infiltrat inflamator, uneori cu afectare hepatocelulară lobulară. La pacienții cu VHC
genotipul 3 este prezentă de multe ori steatoza6.
Majoritatea pacienților sunt asimpt omatici mulți ani de la infecția cu VHC. Pe masură ce
boala avansează, cele mai frecvente simptome sunt: alterarea stării generale, anorexie, stare de
oboseală, uneori stare subfebrilă și senzație vagă de jenă abdominală. De obicei, icterul nu este

8
prezent , iar în mod particular pentru infecția cu VHC primele manifestări sunt cele ale
hepatopatiei cronice: splenomegalie, steluțe vasculare, eritem palmar7.
În general, modificările testelor de laborator nu sunt specifice pentru hepatita cronică cu
VHC. Cea mai frecventă modificare este creșterea nivelurilor transaminazelor (100 -500UI/l),
cu nivelul ALT mai mare decât al AST7. Ocazional, în serul pacienților cu hepatită C cronică
se poate detecta prezența autoanticorpilor anti -LKM. Acești anticorpi pot proveni din parțiala
omologie de secvențe între epitopul recunoscut de Ac anti -LKM1 și două segmente proteice ale
VHC. De asemenea, prezența acestor autoanticor pi sugerează că autoimunitatea poate juca un
rol în patogenia hepatitei C cronice5.

1.3.2. Ciroza de etiologie alcoolică
Ciroza de etiologie alcoolică era considerată în trecut principala cauză de ciroză hepatică în
Statele Unite6. Consumul cronic crescut de etanol (>20g/zi la femei și >60g/zi la bărbați, de
obicei timp de peste 8 ani ) predispune la apariția hepatitei alcoolice , iar ulterior poate duce la
ciroză7,8.
Pacienții cu hepatită alcoolică pot prezenta simptome nespecifice precum grea ță,
subfebrilitate, stare de rău general etc. În cazul afectării funcției hepatice, t abloul clinic poate
fi completat de hemoragie digestivă superioară datorată efracției varicelor esofagiene, confuzie
și letargie datorate encefalopatiei hepatice sau circumferință abdominală crescută datorată
ascitei. Examenul fizic poate decela tahicardie, tahipnee ușoară cu alcaloză respiratorie primară .
De obicei ficatul este mărit în volum, atât datorită steatozei, cât și balonizării hepatocitelor
afectate. În caz de insuficiență hepatică sau de hipertensiune portală poate apărea icter, urină
hipercromă, splenomegalie, asterixis, edeme periferice și abdomenul mărit în volum etalat pe
flancuri. Odată cu progresia către ciroză apar și steluțele vasculare, slăbiciunea musculară
proximală , alterarea distribuției părului și ginecomastia8.
Testele de laborator pot fi modificate la pacienții cu ciroză avansată. An alizele pot indica
anemie datora tă sângerării cronice gastrointestinale , datora tă carenței nutriționale sau datora tă
hipersplenismului determinat de hipertensiunea portală. De asemenea, pacienții pot prezenta
trombocitopenie atât datorită hipersplenismului cât și efectului supresor indus de alcool asupra
măduvei spinării. De obicei, valorile AST și ALT sunt cre scute într -un raport 2:19. Studiile au
indicat că un marker relevant pentru hepatita alcoolică este proteina C reactivă serică (CRP)8.

9
Pacienții cu hepatită alcoolică pot asocia in fecție cu virus hepatitic C (VHC ). Numeroase
studii au demostrat efect ul sinergic al alcoolului și al VHC asupra progresiei afectării hepatice.
Acești pacienți au un prognostic mai prost comparativ cu cei c are au o singură patologie, au o
rată crescută de fibroză și de carcinom hepatocelular. De asemenea, pacienții cu hepati tă
alcoolică și infecție cu VHC sunt mai susceptibili să prezinte hemoragie variceală și
encefalopatie hepatică. Un studiu făcut de Kim et al. a arătat un risc de deces cu 40% mai mare
la pacienții care asociază infecție cu VHC și abuz de alcool9.

1.3.3. Steatohepatita non -alcoolică
Steatohepatita non -alcoolică este definită histologic de steatoză hepatică asociată cu leziunea
hepatocitelor (balonizarea hepatocitelor urmată de degenerare), inflamație, steatohepatită și
diverse grade de fibroză; acest e caracteristici histologice nu o dif erențiază de hepatita alcoolică,
de aceea biopsia hepatică rămâne „gold standard” -ul pentru a pune diagnosticul definitiv10.
Steatohepatita non -alcoolică primară este asociată cu obezitate, diabet zaharat, dislipidemie,
insulino -rezistență sau sindrom metabolic. Cea secundară este mai rară și poate fi asociată cu
patologii cum ar fi: sindromul ovarului polichistic, boli endocrine, sindromul de apnee în somn,
rezecția duodeno -pancreatică etc.10.
Din pu nct de vedere clinic, pacienții sunt de obicei asimtomatici până când boala
progresează către ciroză hepatică. Așadar, steatohepatita non -alcoolică este de multe ori
descoperită la pacienți în cadrul examinării ecografice de rutină sau în cadrul examinăril or
pentru alte patologii la pacienți care nu sunt consumatori de etanol. Majoritatea au insulino –
rezistență, obezitate, diabet zaharat sau dislipidemie. Testele de laborator pot arăta o creștere
ușoară a transaminazelor serice sau pot pune în evidență alte rări ale funcției hepatice atunci
când boala progresează către ciroză10.

1.3.4. Hepatita B
Un număr cuprins între 350 și 400 de milioane de persoane din întreaga lume sunt infectate
cu virusul hepatitic B (VHB). Cele două consecințe majore ale infecției cronice (mai mult de 6
luni) sunt: ciroza și carcinomul hepatocelular, fiecare dintre ele putând conduce la deces. Ratele
de supraviețuire la 5 ani sunt de 84% pentru ciroza compensată, respectiv de 14 -35% în cazul
cirozei decompensate11.

10
În infecția cronică cu VHB, afectarea hepatică este imun -mediată, cu limfocite T specifice
VHB , ce joacă un rol atât în patogenia bolii, cât și în clearance -ul viral. Infiltratele inflamatorii
din hepatita B cronică au o celularitate similară cu cea din hep atita C cronică, cu limfocite T
CD4+ predominând față de limfocitele T CD8+. Atunci când răspunsul limfocitelor T CD8+
este incapabil de a controla replicarea virusului, acesta poate contribui la afectarea hepatică nu
doar în mod direct, ci și prin recruta rea limfocitelor T nespecifice . Acestea au o funcție aberantă
și pot împiedica funcția proliferativă a efectorilor antivirali, contribuind la acumularea de
citokine proinflamatorii. Mai mult, celulele NK pot de asemenea conduce la moartea
hepatocitelor pri ntr-un mecanism non -anigen -specific11.
În hepatita B cronică există un grad variabil de inflamație portală limfocitară cu hepatită de
interfață și inflamație lobulară. Inflamația este minimă în fazele de toleranță imună și „inactive
carrier”, dar est e accentuată în faza imunoreactivă și asociată cu cicatrizarea, ce poate varia de
la ușoară extensie portală la benzi de fibroză periportale, fibroză în punți și ciroză. O
caracteristică tipică a hepatitei B cronice este citoplasma cu aspect de geam mat a hepatocitelor
bogate în antigen HBs11.
Pacienții cu ciroză datorată infecției cu VHB prezintă de obicei semne și simptome ale bolii
hepatice cronice. Fatigabilitatea, starea de rău general, durerea vagă în hipocondrul drept,
alături de modificări ale testelor de laborator sunt de obicei întâlni te la prezentare. Diagnosticul
necesită testarea serologiei VHB ce include: Ag HBs, anticorpi anti -HBs, AgHBe, anticorpi
anti-HBe și nivelul de ADN VHB6. Progresia afectării hepatice este asociată cu nivelul de ADN
VHB sanguin. Prezența AgHBe este asociată cu rate înalte ale replicării virale, deci cu o
infectivitate crescută12.

11
2. DIAGNOSTICUL CIROZEI HEPATICE

Ciroza hepatică reprezintă ultimul stadiu al hepatitei cronice, de diferite etiologii și cu
evoluții variabile. Acumularea fibrelor de colagen și a componentelor non -colagenice la nivelul
matricei extracelulare determină o alterare progresivă a structurii hepatice până la stadiul de
ciroză hepatică, caracterizată de fibroză și apariția nodulilor de regenerare. Progresia către
fibroză este un proces influențat de către numeroși factori etiologici sau individuali (sex, rasă,
genetică, imunosupresie, obezitate etc.) și de către tratament13.

2.1. Diagnostic clinic
Clinic, ciroza hepatică poate fi împărțită în două faze: faza compensat ă și faza
decompensată. Ciroza decompensată poate fi diagnosticată cu ușurință deoarece prezintă o
asociere de semne clinice și de laborator (ascită, angioame stelate, encefalopatie, varice
esofagiene, hemoragii gastrointestinale, trombocitopenie, hipoalbu minemie etc.), în timp ce în
faza compensată diagnosticul poate fi dificil de diferențiat de hepatita cronică13.
Principalele manifestări clinice din ciroza hepatică sunt urmăroarele:
 Icterul – colorație galbenă a pielii, mucoaselor și corneei; apa re la valori mai mari de 2
mg/dl ale bilirubinei datorită alterări funcției excretorii a hepatocitelor;
 Angioamele stelate – dilatații permanente ale arteriolelor, înconjurate de vase mici
dispuse radial, de cele mai multe ori la nivelul trunchiului și feț ei; se datorează creșterii
nivelului de estradiol prin scăderea degradării la nivel hepatic;
 Ficatul nodular – prezintă o suprafață dură, neregulată la palpare; apare datorită
fibrozei, regenerării hepatice dezorganizate;
 Splenomegalia – splină mărită, dec elabilă la palpare sau ecografic; se datorează
hipertensiunii portale și congestiei splenice;
 Ascita – lichid proteic în cavitatea peritoneală, decelabil clinic la un volum de peste 1,5
l; se datorează hipertensiunii portale;
 Caput medusae – vene proeminen te dispuse radiar în jurul ombilicului; apare datorită
hipertensiunii portale, prin formarea unui șunt ce pornește din vena portă prin
redeschiderea venei ombilicale;

12
 Sindromul Cruveilhier Baumgarten – murmur vascular epigastric; se datorează
șunturilor ce pornesc din vena portă prin ramuri ale venei ombilicale (pot fi prezente și
în lipsa caput medusae);
 Eritemul palmar – eritem ce respectă zona centrală a palmei; se datorează creșterii
nivelului de estradiol prin scăderea degradării la nivel hepatic;
 Leuc onichia – benzi albe orizontale și/sau pete albe situate proximal la nivelul
unghiilor; apare datorită hipoalbuminemiei;
 Osteoartropatia hipertrofică/hipocratismul digital – osteoartropatie proliferativă
dureroasă a oaselor lungi; apare prin hipoxemia dato rată șuntului dreapta -stânga și prin
hipertensiunea porto -pulmonară;
 Contractura Dupuytren – fibroză și retracția aponevrozei palmare; apare prin creșterea
stresului oxidativ și a hipoxantinei (în alcoolism, diabet);
 Ginecomastia, reducerea pilozității la bărbați – proliferare benignă a țesutului glandular
mamar la bărbați; apare prin creșterea conversiei androstendionului la estronă și
estradiol și prin scăderea degradării hepatice a estradiolului;
 Hipogonadismul – întâlnit în principal în ciroza de etiolo gie alcoolică și în
hemocromatoză; apare datorită efectului toxic direct al alcoolului și fierului;
 Flapping tremor (asterixis) – mișcări asincrone la dorsiflexia mâinilor; se datorează
encefalopatiei hepatice, prin dezinhibarea neuronilor motori;
 Foetor h epaticus – miros dulce, înțepător, dat de compuși volatili de dimetilsulfit, care
apar în special în prezența șunturilor porto -sistemice și a insuficienței hepatice;
 Anorexia, fatigabilitatea, scăderea ponderală, diminuarea masei musculare – întâlnite
la >50% dintre pacienți; apar datorită metabolismului catabolic din afectarea hepatică;
 Diabetul de tip II – întâlnit la 15 -30% dintre pacienți; se datorează utilizării alterate a
glucozei și/sau preluării scăzute a insulinei de către ficat1.

2.2. Diagnostic paraclinic
În tabelul următor (Tabelul 1 ) sunt descrise principalele modificări ale testelor de laborator în
ciroza hepatică.

13
Tabelul I. Principalele modificări ale testelor de laborator în ciroza hepatică1
Testul de
laborator Desciere Etiologie
AST, ALT
(TGO, TGP) De obicei normale sau
moderat crescute Afectarea hepatocitelor; De obicei
raportul AST/ALT este >1, mai ales în
ciroza alcoolică (deficit relativ de
vitamina B 6)
FA Crescută <3 ori, cu excepția
cirozei biliare primitive sau
a colangitei sclerozante
primitive Colestază
GGT Mai specifică pentru ficat
decât ALP, valori foarte
crescute la consumatorii
cronici de etanol Colestază
Bilirubină Crește mai târziu decât
GGT și ALP; important
predictor al mortalității Colestază; alterare a funcției excretorii a
hepatocitelor și rinichilor (exacerbată de
inflamația sistemică)
Albumină Scăzută în ciroza avansată Scăderea producției hepatice, sechestrare
în lichidul de ascită și interstiții
(exacerbată de inflamația sistemică); DD
cu: malnut riție, enteropatie cu pierdere de
proteine
TP Scăzut în ciroza avansată Scăderea producției hepatice de factor
V/VII (în timp ce producția de trombină
este păstrată); DD: deficit de vitamina K
(de exemplu, în obstrucțiile biliare de
cauză mecanică)
Imuno globuline Crescute (în principal IgG) Stimularea plasmocitelor de către
antigenele aduse prin șuntarea circulației
portale în țesuturile limfatice
Sodiu Hiponatremie Incapacitatea rinichilor de a elimina apa
datorită creșterii activității ADH (efect
asupra receptorilor V2)
Anemie Anemie micro -, normo – sau
macrocitară Deficit de folat, hipersplenism, toxicitate
directă (alcool), sângerări
gastrointestinale (varice esofagiene)
Trombocite,
Leucocite Trombocitopenie și
leucopenie Hipersplenism, disfibri nogenemie,
scăderea producției hepatice de
trombopoietină

14
Cea mai folosită clasificare pentru ciroza hepatică este Child -Pugh -Turcotte, ce
caracterizează gradul afectării hepatice și poate prezice prognosticul bolii bazându -se pe
parametri clinici și de laborator (Tabelul II ). Ratele de supraviețuire la 1 an pentru pacienții cu
ciroză clasa A, B sau C sunt de 100%, 80%, respectiv 45%. O altă clasificare este MELD
(Model for End Stage Liver Disease), concepută pentru a evalua mortalitatea prin ciroză
hepatică pe termen scurt, indeferent de etiologie. Această clasificare se bazează pe valorile
creatininei serice, bilirubinei și INR -ului, însă nu include și date despre hipertensiunea portală1.

Tabelul II . Sistemul de evaluare Child -Pugh -Turcotte7
Evaluări clinice și de
laborator Punctaj
1 2 3
Encefalopatie (gradul) Niciunul 1-2 3-4
Ascită Nu Cantitate mică (sau
controlată cu
diuretice) Cantitate c el puțin
moderată în pofida
tratamentului
diuretic
TP (s) <4 4-6 >6
INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Albumină (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8
Bilirubină (g/dl) <2 2-3 ≥3
*Sistemul de scor: 5 -6 puncte: grad A; 7 -9 puncte: grad B; 10 -15 puncte: grad C.

Fibroza este principala componentă în boala hepatică cronică și influențează în mod direct
severitatea și prognosticul bolii. Fibroza hepatică și complicația datorată ei, hipertensiunea
portală, sunt considerate procese dinamice ce pot fi reversibile în unele situații, dacă principala
cauză care a dus la ciroză este îndepărtată. În timp, excesul de țesut fibro zat poate de asemenea
regresa. De aceea, o apreciere cât mai exactă a severității fibrozei și hipertensiunii portale este
esențială în evaluarea statusului bolii și prognosticului și reprezintă primul pas în optimizarea
tipului de tratament14.
Biopsi a hepatică este gold standard -ul pentru evaluarea gradului de fibroză hepatică. În
general, evaluarea histologică analizează gradul și stadiul hepatitei cronice. Gradul este folosit
pentru a măsura activitatea necro -inflamatorie, iar stadiul este folosit pentru a măsura fibroza
și mod ificările arhitecturale. Aceste sisteme de scoring folosesc scale de patru (1 -4), cinci (0 –
4) sau șapte (0 -6) stadii pentru hepatita cronică. Totuși, metodele standard de biopsiere hepatică
au câteva limitări, cum ar fi erorile în obținerea materialului bi optic, variabilitatea intra – și

15
interobservator, invazivitatea etc. Unele studii au arătat că există o corelație între scorurile
pentru fibroză, derivate din măsurarea mărimii nodulilor și a grosmii septurilor, stadiul clinic
și valoarea HVPG. Un alt param etru analizat prin intermediul biopsiei hepatice este proporția
din materialul bioptic ocupată de colagen (collagen proportion area, CPA), care este de
asemenea corelat cu rigiditatea hepatică, apreciată prin elastografia tranzitorie. Așadar, analiza
canti tativă a fibrozei hepatice prin biopsia hepatică este utilă ca marker prognostic și de
asemenea ca mijloc de validare a unor markeri noninvazivi de fibroză14.
În figura 1 sunt ilustrate caracteristicile histologice întâlnite în ciroza hepatică.

Figu ra 1. A: Ciroză ușoară, septuri fibroase subțiri (colorație tric romă Masson, ×100); B: Ciroză moderată, cel
puțin două septuri fibroase groase; C: Ciroză severă, cel puțin un sept fibros foarte gros (colorație tricromă Masson,
×200). A, B, C corespund sublaselor F4A, F4B, respectiv F4C ale scorului de fibroză Laennec; n: nodul de
regenerare14 (preluată din Kim MY, Jeong WK, Baik SK. Invasive and non -invasive diagnosis of ci rrhosis and
portal hypertension ).

16
Ultrasonografia este examinarea imagistică de primă linie ce trebuie efectuată la pacienții
cu o probabilitate mare de a avea ciroză hepatică și/sau hipertensiune portală. Ultrasonografia
este o metodă necostisitoare, repetitivă și cu o sensibilitate crescută în detectarea trombozei de
venă portă . Cel mai precis semn din ciroza hepatică, detectat prin ultrasonografie, este
nodula ritatea suprafeței hepatice. Pe lângă nodulii hepatici, cu ajutorul ecografiei se mai poate
detecta prezența ascitei, a splenomegaliei și poate fi măsurat diametrul venei porte (un diametru
≥ 13 mm indică prezența hipertensiunii portale) . Dezavantajul aces tei metode îl constituie
variabilitatea inter -observator15.

Tomografia computerizată (TC) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) oferă o
vizualizare mai bună a ficatul ui, splinei și sistemului port, fiind metode specifice dar nu și
sensibile în diagnosticul cirozei hepatice15.

Elastografia tranzitorie este o metodă de diagnostic bazată pe ultrasonografie care evaluază
rigiditatea hepatică ca marker de fibroză. Prin intermediul unui aparat FibroScan, care folosește
o sondă ecografică, este transmisă o undă de 50 MHz. Aceeași sondă măsoară velocitatea (m /s)
cu care unda traversează țesutul hepatic și este transformată apoi în rigiditate hepatică (kPa). O
velocitate mai mare se înregistrează în cazul pacienților cu rigiditate hepatică crescută16,17 ,18.
Majoritatea studiilor au raportat că cele mai bune val ori cut -off pentru diagnosticul cirozei
hepatice se situează între 12 și 15 kPa19.

Endoscopia digestivă superioară (EDS) este gold -standardul pentru diagnosticul varicelor
gastro -esofagiene și pentru identificarea factorilor de risc ai hemoragiei variceale. Până în anul
2015, EDS era recomandată tuturor pacienților nou -diagnosticați cu ciroză hepatică. Din 2015,
consensus -ul Baveno a stabilit că pentru pacienții cu o rigiditate hepatică <20 kPa și un număr
de trombocite >150 000/mm3 nu este necesar screening -ul endoscopic. Totuși, endoscopia este
necesară pentru identificarea altor semne ale hipertensiunii portale, cum ar fi gastropatia portal –
hipertensivă15, 20.

17
3. COMPLICAȚIILE CIROZE I HEPATICE

Majoritatea pacienților rămân asimptomatici până când ciroza se decompensează. În acest
stadiu, apar complicații asociate hipertensiunii portale (HTP) ce includ: ascita, peritonita
bacteriană spontană, encefalopatia hepatică, sidromul hepatorenal, hipertensiunea
portopulmonară și hemoragia varieală21. Alte complicații pot fi: coagulopatii (deficit de factori
de coagulare, fibrinoliză, trombocitopenie), boli osoase (osteopenie, osteop oroză,
osteomalacie), anomalii hematologice (anemie, hemoliză, trombocitopenie, neutropenie)6.

3.1. Hipertensiunea portală
Hipertensiunea portală (HTP) este prima și cea mai importantă consecință a cirozei hepatice
și stă la baza majorității complicațiilor acestei patologii. Hipertensiunea portală rezultă dintr -o
rezistență intrahepatică crescută asociată unui flux portal (și arterial hepatic) crescut. Rezistența
intrahepatică crescută este rezultatul unei arhitecturi hepatice modificate (dato rită țesutului
fibros, nodulilor de regenerare) , disfuncției endoteliale, ceea ce duce la vasoconstricție
intrahepatică și la șunturi vasculare între vasele aferente și eferente intrahepatice. Aceste
anastomoze reprezintă conexiuni directe între circulația portală și cea sistemică, urmează un
model neregulat și sunt înglobate într -un țesut cicatricial caracterizat de prezența celulelor
contractile (celule stelate hepatice activate și miofibroblaști)22.
Cel mai bun predictor pentru apariția hipertensiun ii portale este gradientul de presiune
venoasă hepatică (HVPG), o măsură indirectă a presiunii portale. În mod normal, valorile pentru
HVPG sunt 3 -5 mmHg. Pacienții cu fibroză în stadiile 3 sau 4 au un gradient situat în jurul
valorii de 6 mmHg, iar valoar ea de 10mmHg este un prag ce identifică pacienții la risc pentru
a dezvolta varice esofagiene și/sau decompensare clinică. Așadar, un HVPG>10 mmHg
definește prezența hipertensiunii portale semnificative clinic. La atingerea valorii de 12 mmHg
pot apărea se mnele decompensării, hemoragii variceale și ascită22.

3.2. Encefalopatia hepatică
Encefalopatia hepatică este o complicație frecventă și una dintre cele mai invalidante
manifestări ale bolii hepatice, afectând sever viața pacienților. Encefalopatia hepatică este o
alterare a funcției cerebrale cauzată de insuficiența hepatică și/sau de șunturile portosistemice;

18
se prezintă ca un larg spectru de manifestări neurologice sau psihiatrice, variind de la alterări
subclinice până la comă23.
Există mai multe teorii formulate pentru a explica apariția encefalopatiei hepatice la pacienții
cu ciroză hepatică. Pacienții pot avea o alterare a metabolismului energetic la nivel cerebral și
o creștere a permeabilității barierei hemato -encefalice. În consecință, este facilitat pasajul
neurotoxinelor în creier precum: acizi i grași cu lanț scurt, mercaptan ii, falși i neurotransmițători
(tiramina, octopamina, beta fen iletan olaminele ), amoniacul și acidul gamma -aminobutiric
(GABA)5.

Epidemiologie
Incidența și prevalența encefalopatiei hepatice sunt legate de severitatea afectării hepatice și
a șunturilor portosistemice. La pacienții cu ciroză, forma clinic manifestă a encefalopatiei
definește faza decompensată a bolii, în care apar hemoragia variceală sau as cita. De asemenea,
forma simptomatică este prezentă și la pacienții fără ciroză, dar cu șunturi portosistemice
extinse23.
 Prevalența encefalopatiei hepatice simtomatice la momentul diagnosticului de ciroză
hepatică este în general 10 -14%, 16 -21% la cei cu ciroză decompensată și 10 -50% la
pacienții cu șunt portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS).
 Ratele cumulate arată că manifestările clinice ale encefalopatiei hepatice vor apărea
în 30 -40% din cazurile de ciroză la un moment dat în evoluția bolii.
 Encefalopatia hepatică minimă apare la 20 -80% dintre pacienții cu ciroză23.
Manifestări clinice
Encefalopatia hepatică produce un spectru larg de manifestări nespecifice neurologice și
psihiatrice. În formele ușoare, sunt alterate doar testele psi hometrice, memoria de lucru, viteza
psihomotorie , procesarea vizuospațială, precum și anumite teste electrofiziologice și masurători
funcționale cerebrale.
Pe măsură ce encefalopatia hepatică progresează, aparținătorii pacientului pot relata
schimbări în comportamentul acestuia, precum apatie, iritabilitate și dezinhibare; de asemenea
pot apărea și alterări ale conștienței și ale motricității. Sunt frecvente tulburările de somn, cu
somnolență excesivă pe timpul zilei și mai rar apare inversarea completă a ciclului somn -veghe.
Pacienții pot dezvolta dezorientare temporo -spațială progresivă și status confuzional acut cu

19
agitație sau somnolență, stupor și în fin al comă. Un consens recent al ISHEN (International
Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism) a stabilit apariția dezorientării
sau a asterixisului ca fiind debutul encefalopatiei hepatice semnificative clinic.
La pacienții necomatoși pot fi observate semne ale sindromului de neuron motor central,
precum hipertonie, hiperreflexie, semn Babinski prezent. La polul opus, în comă, reflexele
osteotendinoase se diminuează și pot dispărea, iar semnele piramidale persistă. Mai rar, pot
apărea deficite neurologice focale tranzitorii și foarte rar au fost raportate convulsii în
encefalopatia hepatică.
Tulburările extrapiramidale precum hipomimia, rigiditatea musculară, bradikinezia,
hipokinezia, monotonia și încetinirea ritmului vorbirii, t remorul Parkinson -like și diskinezia cu
mișcări voluntare diminuate sunt frecvent întâlnite; în schimb, mișcările involuntare similare
ticurilor sau coreei apar mai rar.
Asterixisul sau „flapping tremor” -ul este de obicei prezent în primele stadii ale
encefalopatiei hepatice și este, de fapt, o mioclonie negativă datorată pierderii tonusului
postural. Este declanșat cu ușurință de acțiuni ce necesită tonus postural, cum ar fi hiperextensia
mâinilor cu deg etele răsfirate. Asterixisul poate fi observat ș i la nivelul picioarelor, brațelor,
limbii sau pleoapelor. Asterixisul nu este patognomonic pentru encefalopatia hepatică deoarece
poate fi observat și în alte patologii (de exemplu, în sindromul uremic).
Mielopatia hepatică este o particularitate a e ncefalopatiei hepatice, posibil datorată unor
marcate și îndelungate șunturi portocave, fiind caracterizată de deficite motorii severe. Au fost
raportate c azuri de paraplegie cu spasticitate progresivă, slăbiciune a membrelor inferioare cu
hiperreflexie și tulburări psihice ușoare persistente sau recurente ce nu răspund la terapia
standard (cu scăderea amoniemiei), dar pot fi reversibile odată cu transplantul hepatic23.

Gradele encefalopatiei hepatice :
 Gradul 0 – Subclinic; status mental normal dar cu a lterări minime ale memoriei,
concentrării, funcției intelectuale, coordonării;
 Gradul 1 – Confuzie ușoară, euforie sau depresie, atenție diminua tă, anxietate
iritabilitate, tulburări ale somnului, voce monotonă, tremor, apraxie de construcție,
mișcări înce tinite;

20
 Gradul 2 – Somnolență pe timpul zilei, dezorientare, comportament dezinhibat, alterarea
memoriei pe termen scurt, dezorientare intermitentă (de obicei temporală), ataxie,
dizartrie, asterixis, automatisme (căscat, supt, clipit);
 Gradul 3 – Somnolen ță, confuzie marcată, amnezie, stare de furie, dezorientare
temporo -spațială, paranoia sau alte comportamente bizare, nistagmus, rigiditate
musculară, hiper – sau hiporeflexie;
 Gradul 4 – Comă, cu sau fără răspuns la stimuli dureroși, pupile dilatate, stare de
decerebrare5,7.
Diagnostic diferențial
 Forma clinic manifestă sau status confuzional acut:
– Diabet zaharat (hipoglicemie, cetoacidoză, hiperosmolaritate, acidoză lactică);
– Alcool (intoxicație, Wernicke);
– Medicamente (benzodiazepine, neuroleptice, opioide);
– Neuroinfecții;
– Dezechilibre electrolitice (hiponatremie, hipercalcemie);
– Epilepsie neconvulsivă;
– Boli psihice;
– Hemoragii intracraniene ș i accidente vasculare cerebrale;
– Stres medical sever (insuficiență de organ și inflamație).
 Alte manifestări:
– Demență (primară și secundară);
– Leziuni cerebrale (traumatice, neoplazii, hidrocefalie cu tensiune normală);
– Apnee obstructivă de somn.
Hiponatremia și sepsisul pot produce encefalopatie per se și pot precipita encefalopatia
hepatică prin interacțiuni le cu mecanisme fiziopatologice. În stadiul final al bolii hepatice,
encefalopatia uremică și encefalopatia hepatică se pot suprapune23.

3.3. Sindromul hepatorenal
Sindromul hepatorenal este o formă de insuficiență renală funcțională fără afectare re nală
subiacentă ce apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu ciroză hepatică avansată sau cu
insuficiență hepatică acută. În sindromul hepatorenal est e afectată circulația arterială, cu o
creștere a rezistenței vasculare în teritoriul renal și o scădere a rezistenței vasculare sistemice.

21
Cauza vasoconstricției renale este cel mai probabil multifactorială și nu este pe deplin elucidată.
Diagnosticul este pus de obicei în prezența unui volum mare de ascită la pacienții ce au o
creștere treptată a nivelului de cratinină.
 Tipul 1 este caracterizat de o deteriorare progresivă a funcției renale și de o reducere
semnificativă a clearance -ului creatininei în 1 -2 săptămâni de la prezentare;
 Tipul 2 este caracterizat de o scădere a ratei de filtrare glomerulară cu o creștere a
nivelului de cratinină serică; este destul de stabil și asociat cu un prognostic mai bun
decât în cazul tipului 1.
Sindromul hepatorenal este de obicei întâlnit la pacienții cu ascită refractară și presupune
excluderea altor cauze de insuficiență renală acută. În trecut, tratamentul era destul de dificil și
presupunea adminstrarea de analogi dopaminergici sau prostaglandine ca și medicație
vasodilatatoare, însă studiile nu au demonstrat beneficiul clar al acestei terapii. În prezent,
pacienții sunt tratați cu midodrin ă (agonist α 1-adrenergic), octreotid și albumină administrată
intravenos. Terapia optimă este transplantul hepatic, cu recuperarea funcției renale post –
transplant. În cazul în care transplantul hepatic nu este posibil într -un timp cât mai scurt,
prognosticul este rezervat în cazul ambelor tipuri de sindrom hepatorenal6.

3.4. Hipertensiunea portopulmonară
Pacienț ii cu ciroză hepatică instalată de o lungă perioadă de timp și hipertensiune portală
sunt predispuși la a dezvolta sidrom hepatopulmonar, definit de triada: boală hepatică,
hipoxemie, șunturi arteriovenoase pulmonare. Sindromul hepatopulmonar este caracterizat de
platipnee și de ortodeoxie, ce reprezintă dispneea și desaturarea sângelui în oxigen ce apar
paradoxal la trecerea pacientului din clinostatism în ortostatism. Screeningul acestui sindrom
poate fi realizat la acești pacienți prin măsurarea saturației în oxigen prin pulsoximetrie6.

3.5. Alte complicații
3.5.1. Malnutriția
Ficatul este principalul organ implicat în reglarea metabolismului proteic; de aceea, pacienții
aflați într -un stadiu avansat de ciroză hepatică au un status catabolic, cu metabolizarea
proteinelor musculare. Așadar, factorii ce contribuie la apariția mal nutriției în ciroză sunt
alimentația deficitară, alterarea absorbției intestinale și a metabolismului proteic6.

22
3.5.2. Coagulopatiile
Anomaliile de coagulare se întâlnesc în aproximativ toate cazurile de ciroză hepatică.
Cauzele principale sunt scăd erea sintezei factorilor de coagulare și alterarea clearance -ului
substanțelor anticoagulante. De asemenea, pacienții pot prezenta trombocitopenie datorată
hipersplenismului , o consecință a hipertensiunii portale. În ciroză, se produce o alterare a
sinteze i factorilor de coagulare vitamina K -dependenți (factorii II, VII, IX, X), datorită scăderii
masei hepatocitare și a absorbției vitaminei K6.
3.5.3. Osteoporoza
Osteoporoza este frecvent întâlnită la pacienții cu boală hepatică colestatică cronică datorită
malabsorbției vitaminei D și a aportului scăzut de calciu. Rata resorbției osoase o depășește pe
cea a sintezei osoase la pacienții cirotici, determinând inițial apariția osteopeniei, apoi a
osteoporozei. Cea mai bună metodă de screening pentru os teoporoză este DEXA (dual energy
X-ray absorptiometry)6.
3.5.4. Tulburări le hematologice
Manifestările hematologice întâlnite frecvent în ciroză pot avea diverse cauze; de exemplu,
anemia poate fi datorată hipersplenismului, hemolizei, deficitului de fier sau de folați din cadrul
malnutriției, iar neutropenia poate fi rezultatul hipersplenismului6.

3.6. Carcinomul hepatocelular
Carcinomul hepatocelular reprezintă aproximativ 90% din tumorile hepatice primitive și
constituie o problemă majoră de sănătate la nivel global; incidența carcinomului hepatocelular
crește progresiv odată cu vârsta, având un maxim de incidență la 70 ani.
Aproximativ 90% din cazurile de carcinom hepatocelular sunt asociate cu o patologie
subiacentă. Cel mai frecvent aceasta este reprezentată de hepatita cronică virală cu virus B sau
C, consumul cronic de alcool sau expunerea la aflatoxină. În Africa și estul Asiei, cel e mai
multe cazuri sunt atribuite hepatitei B (60%), în timp ce în țările vestice factorul de risc principal
este infecția cronică cu virus C24.
Progresia cirozei către carcinom hepatocelular se datorează procesul ui inflamator
îndelungat, asociat necrozei și regenerării hepatocitare și fibrozei. Studii recente au arătat că
hipertensiunea portală semnificativă clinic este un predictor independent al riscului de a
dezvolta carcinom hepatocelular14, 24, 25.

23
Cea mai bună metodă de screening pentru carcinomul hepatocelular este ultrasonografia,
care poate monitoriza și apariția altor compicații cum ar fi: hipertensiunea portală, ascita sau
tromboza de venă portă24. Ecografia la 6 luni este recomand ată următoarelor cat egorii de
pacienți:
– Pacienți cu ciroză stadiul A sau B Child -Pugh;
– Pacienți cu ciroză stadiul C Child -Pugh în așteptarea transplantului hepatic;
– Pacienți fără ciroză, infectați cu VHB, care au un risc intermediar sau înalt de a dezvolta
carcinom hepatocelu lar;
– Pacienți fără ciroză, care au un grad de fibroză F3, indiferent de etiologie24, 25.

24
4. HIPERTENSIUNEA PORTAL Ă

Hipertensiunea portală rezultă din asocierea a două mecanisme, creșterea fluxului venos
splanhnic în ficat și creșterea rezistenței în circulația portală. Pacienții cu ciroză hepatică au un
flux arterial splanhnic crescut și, în consecință, un flux venos s planhnic crescut. Creșterea
fluxului arterial splanhnic se datorează scăderii rezistenței vasculare periferice și creșterii
debitului cardiac la pacienții cu ciroză, precum și vasodilatației splanhnice cauzate de oxidul
nitric și de alte substanțe vasodila tatoare (glucagonul, peptidul intestinal vasoactiv, substanța
P, prostaciclinele, acizii biliari, TNF -α)5.
Creșterea rezistenței patului vascular sinusoidal este cauzată de factori statici și dinamici.
Două treimi din factorii care duc la creșterea re zintenței vasculare intrahepatice cuprind alterări
ale arhitecturii hepatice. Aceste modificări includ formarea nodulilor de regenerare și
depozitarea de colagen, produs de către celulele stelate activate, în spațiul Disse. Factorii
dinamici reprezintă o t reime din totalul factorilor implicați în creșterea rezistenței vasculare
intrahepatice. Celulele stelate au rol de celule contractile pentru celulele endoteliale adiacente.
Oxidul nitric produs de celulele endoteliale, în schimb, controlează gradul de vas odilatație sau
vasoconstricție produs de celulele stelate. Așadar, în ciroza hepatică, scăderea producției locale
de oxid nitric are un efect vasoconstrictor asupra sinusoidelor hepatice5.

4.1. Clasificare
În funcție de etiologie, hipertensiunea portală poate fi clasificată după cum urmează:
1. Prehepatică – prin tromboza venei splenice, tromboza venei porte; aceste patologii pot
fi asociate cu stări de hipercoagulabilitate și cu malignitatea (ex. Cancerul pancreatic);
2. Intrahepatică
– Presinusoidală – prin depunerea de oochiști de Schistosoma în venulele
presinusoidale, cu dezvoltarea de granuloame și fibroză periportală;
schistosomiaza este cea mai frecventă cauză noncirotică de hemoragie variceală
în întreaga lume;
– Sinusoidală – ciroza hepatică;
– Postsinusoidală – boala veno -ocluzivă;

25
3. Posthepatică – Insuficiența cardiacă dreaptă cronică, Insuficiența triscuspidiană,
patologii obstructive ale venelor hepatice și venei cave inferioare (sindromul Budd -Chiari);
cauzele predispozante includ: stări de hipercoagulabilitate, invazie tumorală în vena
hepatică sau în vena cavă inferioară etc.

4.2. Efectele hipertensiunii portale
4.2.1. Varicele gastrice
Varicele gastrice sunt clasificate atât pe baza relației lor cu varicele esofagiene, cât și în
funcție de localizarea lor la nivelul stomacului (Figura 2) . Termenul de varice gastro -esofagiene
(gastro -oesophageal varices, GOV) denumește prezența atât a varicelor esofagiene, cât și a celor
gastrice; acestea pot fi situate de -a lungul micii curburi (GOV1) sau la nivelul fundului gastric
(GOV2)26.

Figura 2. Varice gastrice – hemostaza endoscopică prin aplicarea unor hemoclipsuri

Varicele gastrice pot fi și izolate (isolated gastric varices, IGV), atunci când se formează la
nivelul fundului gastric (IGV1) sau ectopic, la nivelul stomacului sau duodenului (IGV2). Cel
mai frecvent întâlnit tip este GOV1 (aproximativ 70% din totalul varicelor gastrice), urmat de
GOV2 (21%) și IGV (7%); doar 2% din totalul varicelor g astrice sunt de tipul IGV2. Varicele
de tipul IGV1 au cea mai mare probabilitate de sângerare, urmate de varicele de tipul GOV226.

26
4.2.2. Varicele esofagiene
Varicele esofagiene sunt colaterale porto -sistemice ce se formează ca o consecință a
hipertensiunii portale, de preferință în submucoasa esofagului inferior. Ruptura și sângerarea
varicelor esofagiene sunt complicații majore ale hipertensiunii portale asociate cu o rată de
mortalitate ridicată. Hemoragia variceală reprezintă 10 -30% dintre hemoragiile digestive
superioare. În tabelul III este prezentată istoria naturală a varicelor esofagiene27.
Epidemiologie
Deși varicele se pot forma în orice loc de -a lungul tubului digestiv, cel mai frecvent apar în
esofagul distal, pe o porțiune de câțiva centimetri. Aproximativ 50% dintre pacienții cu ciroză
dezvoltă varice gastro -esofagiene. Varicele gastrice sunt prezente la 5 -33% din cazurile de
hipertensiune portală.
 La momentul diagnosticului, aproximativ 30% dintre pacienții cirotici au va rice
esofagiene, ajungând la 90% după aproximativ 10 ani;
 Hemoragia datorată varicelor esofagiene este asociată cu o rată de mortalitate de cel
puțin 20% la 6 săptămâni, deși sângerarea încetează spontan în până la 40% din cazuri;
 Hemoragia variceală este cea mai comună complicație fatală a cirozei hepatice;
 Corelație între prezența varicelor și severitatea afectării hepatice:
 Pacienții cu ciroză Child -Pugh A: 40% prezintă varice ;
 Pacienții cu ciroză Child -Pugh C: 85% prezintă varice ;
 Unii pacienți pot dezv olta varice și hemoragie mai devreme în cursul afectării
hepatice, chiar și în absența cirozei ;
 Pacienții cu hepatită C și fibroză în punți: 16% prezintă varice27.

27
Tabelul III. Istoria naturală a varicelor și hemoragiei la pacienții cu ciroză27
Fără varice
 HVPG normal/<10 mmHg
▼
Varice mici – Fără hemoragie
 HVPG ≥10 mmHg
 Rata de apariție a varicelor: 8% pe an
▼
Varice mari – Fără hemoragie
 Circulație hiperdinamică
 Rata de progresie de la varice mici la mari: 8 % pe an
▼
Hemoragie variceală
 Presiune > tensiunea peretelui varicei
 Rata de hemoragie esofagiană: 5 -15% pe an
 Sângerarea la pacienții cu varice gastrice este raportată în aproximativ 25% din cazuri
în 2 ani
▼
Hemoragie recurentă
 Persistența hipertensiunii portale și a statusului var iceal

Gold -standard -ul pentru screening -ul varicelor este endoscopia digestivă superioară26. În
cazul în care sunt prezente, varicele esofagiene pot fi clasificate astfel:
Clasificarea Paquet:
 Gradul I – capilare dilatate localizate în esofagul distal sau la joncțiunea esogastrică ;
 Gradul II – una sau două varice de dimensiuni mici localizate în esofagul distal ;
 Gradul III – varice de dimensiuni medii;
 Gradul IV – varice de dimensiuni mari localizate oriunde pe traiectul esofagului28.
Clasi ficarea Westaby:
 Gradul I – varice care apar ca o ușoară protruzie deasupra mucoasei, ce dispar la
insuflația cu endoscopul;
 Gradul II – varice care ocupă <50% din lumenul esofagului;
 Gradul III – varice care ocupă >50% din lumenul esofagului, localizate f oarte aproape
una de cealaltă, cu aspect confluent28 (figura 3).

28

Figura 3. Varice esofagiene – gradul III

4.2.3 Gastropatia portal -hipertensivă
Gastropatia portal -hipertensivă (GPH) este definită de modific ări macroscopice ale
stomacului și de vizualizarea la endoscopia digestiv ă superioară a dilatațiilor vasculare la
nivelul mucoasei și submucoasei. Gastropatia portal -hipertensivă presupune e xistența
hipertensiunii portale. Studiile au demonstrat că un gradient de presiune venoasă hepatică
(HVPG) ≥ 12mmHg este asociat cu prezența gastropatiei portal -hipertensive și că HVPG este
mai mare la pacienții cu GPH severă decât la pacienții fără GPH sau cu GPH ușoară29.
Gastropatia portal -hipertensivă afectează de obicei corpul și fundul gasric, iar la endosc opie
mucoasa gastrică are un pattern mozaicat sau de „piele de șarpe”. În formele severe, acest as pect
se asociază cu pete roșii sau maronii , netede sau reliefate, care pot fi friabile sau sângerânde. O
clasificare a GPH est e reprezentată în tabelul IV. De asemenea, ca și consecință a hipertensiunii
portale, aspecte similare mucoasei gastrice pot fi întâlnite și la nivelul intestinului subțire și
colonului, la pacienți asimptomatici sau cu hemoragii digestive29.

Tabelul IV . Clasificarea gastropatiei portal -hipertensive conform New Italian Endoscopic Club
for the Study and Treatment of Oesophageal Varices29
Pattern mozaicat – Ușoară: areole roz difuze
– Moderată: pete roșii netede situate în
centrul areolelor roz
– Severă: areole roșii difuze
Pete roșii – Leziuni roșii de diametru variabil,
netede sau ușor protruzive
– Discrete sau confluente

29
4.2.4 . Ectazia vasculară antrală gastrică
Ectazia vasculară antrală gastrică (GAVE, gastric antral vascular ectasia) este caracterizată
de vase ectaziate la nivelul antrului gastric, detectate la endoscopia digestivă superioară, ce au
un aspect de „coajă de pepene verde” , cu benzi roșii dispuse longitudinal . Spre deosebire de
gastropatia portal -hipertensivă, ectazia vasculară antrală nu presupune existența hipertensiunii
portale și poate fi întâlnită și în boli autoimune (sclerodermia), insuficiență renală cronică, boală
cardiacă sau ca urmare a transplantului de măduvă osoasă29.
În patogeneza ectaziei vasculare antrale gastrice sun t implicate efectele unor substanțe
vasoactive asociate unui stres mecanic. A fost descoperită o asociere între leziunile vasculare
ectaziate și proximitatea lor față de celule neuroendocrine, în special față de cele care produc
peptidul intestinal vasoact iv și 5 -hidroxitriptamina. Acești factori contribuie la aspectul de
„pepene verde” alături de caracteristicile histologice ce includ displazia fibromusculară. La
endoscopie pot fi vizualizate leziuni eritematoase în forma ușoară sau hemoragice în cea
sever ă29.
În tabelul V sunt prezentate principalele caracteristici ale ectaziei vasculare antrale gastrice
comparativ cu cele întâlnite în gastropatia portal -hipertensivă.

Tabelul V. Caracteristicile gastropatiei portal -hipertensive și ale ectaziei vasculare antrale gastrice29
Gastropatia portal –
hipertensivă Ectazia vasculară antrală
gastrică
Asocierea cu hipertensiunea
portală Întotdeauna În aproximativ 30% din
cazuri
Localizarea Fundul și corpul gastric Antrul gastric
Aspectul endoscopic Mucoasă cu aspect mozaicat
sau de „piele de șarpe”
(ușoară) cu pete roșii sau
maronii (severă) Vase ectaziate dispuse în
coloane tortoase, cu aspect de
„pepene verde” sau pattern
difuz eritematos (ușoară) sau
hemoragic (severă)
Histologia Vene dilatate la nivelul
mucoasei și submucoasei,
capilare ectaziate, fără
inflamație sau trombi Capilare dilatate la nivelul
mucoasei, cu trombi de
fibrină, hiperplazie
fibromusculară a laminei
propria și proli ferarea
celulelor fusiforme
Tratamentul de primă linie β-blocante neselective Termocoagulare
Tratamentul de urgență Termocoagulare sau TIPS Ligatură elastică, ablație prin
radiofrecvență, crioterapie,
antrectomie chirurgicală

30
În figura 4 este prezentat aspectul endoscopic al gastropatiei portal -hipertensive și al ectaziei
vasculare antrale gastrice.
Figura 4. Aspectul endoscopic al gastropatiei portal -hipertensive și al ectaziei vasculare antrale gastrice. (a):
Aspectul mozaicat sau de „piele de șarpe ” al corpului gastric, fără pete roșii, caracteristic GPH ușoare; (b): Pattern
mozaicat pe o mucoasă congestivă cu pete roșii, caracteristic GPH moderate; (c): Aspect de „piele de șarpe” la
nivelul cardiei și fundului gastric, cu pete roșii -maronii pe o mucoasă ce pare că se prelinge, caracteristic GPH
moderat -severe; (d): Imagine tipică pentru ectazia vasculară an trală gastrică , cu aspect de „pepene verde” al
antrului, cu vase ectaziate dispuse în coloane tortuoase ce converg către pilor, fără sângerare activă29 (preluat ă din
Patwardhan VR, Cardenas A. Review article: The management of portal hypertensive gastropathy and gastric
antra l vascular ecta sia in cirrhosis) .

31
5. DIAGNOSTICUL HIPERTE NSIUNII PORTALE

Hipertensiunea portală este definită ca o creștere a presiunii venoase portale, cu un gradient
porto -cav ≥ 5 mmHg. Principalul factor ce determină evoluția clinică a cirozei este presiunea
portală crescută. În prezent, cea mai bună metodă pentru a determina presiunea venoasă portală
presupune ca teterizarea venei hepatice și măsurarea gradientului de presiune venoasă hepatică
(HVPG)14.

5.1. Măsurarea presiunii blocate și a gradientului porto -cav prin presiunea
suprahepatică blocată
Măsurarea gradientului de presiune venoasă hepatică este gold standard -ul pentru evaluarea
hipertensiunii portale în boala hepatică (tabelul VI) . HVPG reprezintă diferența dintre presiunea
venoasă hepatică blocată (WHVP – wedged hepatic venous pressure) și presiunea venoasă
hepatică liberă (FHVP – free hepatic venous pressure)14. Mai exact, HVPG reprezintă
gradientul de presiune între vena portă și porțiunea intra -abdominală a venei cave inferioare.
Atunci când fluxul sanguin este oprit de către un cateter introdus într -o venă hepatică (figura
5), coloana static ă proximală de sânge transmite cateterului presiunea din teritoriul vascular
adiacent (sinusoidele hepatice). Așadar, WHVP reflectă presiunea la nivelul capilarelor
sinusoide și nu presiunea portală în sine. În ficatul normal, datorită echilibrării presiun ii prin
sinusoidele interconectate, presiunea blocată este ușor mai mică decât presiunea portală, așadar
această diferență nu este semnificativă clinic. În ciroza hepatică, coloana statică de sânge creată
de către umflarea balonului atașat cateterului (figura 6 ) nu poate elibera presiunea la nivelul
sinusoidelor datorită alterării circulației intersinusoidale; așadar, WHVP oferă cu acuratețe o
estimare a presiunii portale în ciroză30. FHVP măsoară presiunea la nivelul venei hepatice
neocluzate14.

32

Figura 5. 5a – Cateterizarea venei suprahepatice drepte cu ca teterul Swan -Ganz poziț ionat la nivelul venei
hepatice pentru măsurare a presiunii hepatice libere (FHVP). 5b – Măsurarea presiunii suprahepatice libere
(FHVP) .

Figura 6. 6a – Injectarea subst anței de contrast iodat e pe catete rul Swan -Ganz cu balonașul umflat și
confirmarea poziționă rii corecte prin absenț a refl uării substanței de contrast în vena cava inferioară .
6b – Măsurarea presiunii suprahepatice blocate ( WHVP).

33
Valoarea normală a HVPG este de 1 -5 mmHg. O presiune mai mare de 5 mmHg definește
prezența hipertensiunii portale , indiferent de apariția semnelor clince . O valoare a HVPG ≥ 10
mmHg (hipertensiune portală semnificativă clinic) este predictivă pentru apariția complicațiilor
cirozei, inclusiv pentru deces. O valoare de peste 12 mmHg este pragul de presiune pentru
apariția complicațiilor hipertensiunii portale, cum ar fi ruptura varicelor esofagiene30.

Tabelul VI. Măsurarea presiunii în vena hepatică în diferite tipuri de hipertensiune portală31
Măsurarea presiunii în vena hepatică
Tipul hipertensiunii portale WHVP FHVP HVPG
Prehepatică (tromoza venei porte) Normal Normal Normal
Presinusoidală (ciroză datorată bolii
hepatice colestatice, schistosomiază,
hipertensiune portală idiopatică) Normal Normal Normal
Sinusoidală (ciroză datorată
alcoolului/VHC/SHNA) ↑ Normal ↑
Postsinusoidală Sindrom
obstructiv
sinusoidal ↑ Normal ↑
Sindrom Budd –
Chiari Imposibilitatea cateterizării venei hepatice
Posthepatică Insuficiență
cardiacă dreaptă ↑ ↑ Normal
WHVP – wedged hepatic venous pressure; FHVP – free hepatic venous pressure; HVPG – hepatic venous pressure
gradient; VHC – virusul hepatitic C; SHNA – steatohepatita nonalcoolică.

La pacienții care au deja ciroză hepatică decompensată , HVPG oferă informații predictive
despre riscul de deces. HVPG poate reflecta de asemenea funcționarea parenchimului hepat ic
și poate fi corelat cu gradul de fibroză hepatică . În unele studii efectuate la pacienții cu ciroză
și fibroză datorate VHC, HVPG a fost corelat cu răspunsul ter apeutic, ceea ce sugerează că
măsurarea HVPG ar putea fi de folos în estimarea progresului sau regresului cirozei la pacienții
cu boală hepatică cronică datorată hepatitei C. De asemenea, măsurarea HVPG este utilă în
identificarea pacienților cu risc crescut de a suferi o decompensare a hepatitei C în urma
efectuării transplantului hepatic ca tratament pentru ciroza datorată VHC14.
Răspunsul HVPG la tratamentul farmacologic ajută la identificarea pacienților cu HTP care
ar putea să beneficieze de pe urma tratamentului. Apariția varicelor esofagiene este puțin
probabilă dacă HVPG are o valoa re sub 10 mmHg, iar hemoragia variceală și ascita apar atunci
când valoarea HVPG depășește 12 mmHg. Așadar, prin scăderea HVPG sub 12 mmHg cu

34
ajutorul terapiei farmacologice (de exemplu, β -blocante neselective), poate fi prevenită apariția
varicelor esofag iene, iar cele deja apărute pot scădea în dimensiune. Chiar dacă acest obiectiv
nu este atins, o scădere cu ≥20% a valorii inițiale a avut un efect asemănător scăderii HVPG
sub 12 mmHg . Mai mult, în cadrul prevenției secundare , acest răspuns produce o scăd ere
marcată a riscului de resângerare. La follow -up, un bun răspuns hemodinamic a fost asociat
independent cu un risc scăzut de ascită și peritonită bacteriană spontană și a fost considerat un
predictor independent pentru supraviețuire14.

35
6. COMPLICAȚIILE HIPERT ENSIUNII PORTALE

6.1. Hemoragia digestivă superioară prin efracție variceală
Hemoragia prin efracție variceală (figura 7) este principala cauză de hemoragie digestivă
superioară la pacienții cirotici. Rata de mortalitate după primul episod este de 15 -20%, ajungând
până la 30% în cazul pacienților cu ciroză Child -Pugh C32.

Figura 7. Hemoragie digestivă superioa ră prin efracție variceală

Principalii predictori pentru apariția varicelor și hemoragiei sunt27:
 Apariția varicelor:
– Presiune ridicată în vena portă: HVPG>10 mmHg la pacienții care nu au varice
la examenul endoscopic inițial;
 Progresia de la varice mici la varice mari:
– Ciroză decompensată (Child -Pugh B/C);
– Ciroză alcoolică;
– Prezența petelor roșii pe traiectul esofagului la examenul endoscopic (venule
dilatate dispuse longitudinal);
 Episodul de sângerare ințial:
– Varice mari (>5 mm), cu pete roșii;

36
– Scor CTP sau MELD mare;
– Continuarea consumului de alcool;
– HVPG>16 mmHg;
– Coagulopatie.

6.2. Splenomegalia, hipersplenismul
Splenomegalia, de obicei detectată prin intermediul ultrasonografiei, este întâlnită frecvent
la pacienții cu ciroză hepatică, mai ales în prezența hipertensiunii portale. O consecință a
splenomegaliei este hipersplenismul, caracterizat de sechestrarea plachetelor sanguine în splina
mărită. Cel mai frecvent, pacienții prezintă trombocitopenie moderată, bine tolerată în
majoritatea cazurilor; când numărul trombocitelor este <50 000/mm3, anomaliile de coagulare
întâlnite în ciroză se agravează și crește riscul de hemoragie33, 34.
Intervenția radicală în cazul hipersplenismului presupune splenectomia. O alternativă
eficientă la splenectomie este embolizarea splenică parția lă, o procedură radiologică
interve nțională, cu rezultate promițătoare în ciroza hepatică, asociind o creștere a valorilor
trombocitelor și leucocitelor34.

6.3. Ascita
Ascita este cea mai frecventă complicație a cirozei și apariția ei este semnul unei
hipertensiuni portale semnificative. La un volum de peste 1,5 l de lichid ascitic poate fi detectată
la examenul fizic. În ciroză, ascita este rezultatul unui cerc vicios ce implică vasodilatația
arterială splanhnică, scăderea volumului sangvin circulant efectiv (în ciuda unei creșteri
compensatorii a debitului cardiac), vasoconstricția renală ce duce la retenția de sodiu și în final
la retenția de lichid extracelular. Inflamația sistemică poate exacerba hipertensiunea portală și
contribuie la apariția ascitei și la înrăutățirea prognosticului35.
Ascita de novo este suspectată pe baza istoricului medical și a examenului fizic și de obicei
este confirmată de paracenteză și/sau de ecografie abdominală. Diagnosticul etiologiei ascitei
se bazează pe rezultatele anamnezei, exame nului clinic și al lichidului ascitic. În general nu
sunt necesare alte teste, însă ficatul este de obicei investigat pentru evidențierea morfologică a
cirozei și a hipertensiunii portale, a tumorilor, a trombozei de venă portă și a trombozei de venă
hepat ică36.

37
Pacienții cu ascită pot prezenta febră, status mental alterat, leucocitoză, durere sau
discomfort abdominal, sau niciunul dintre aceste simptome6. Lichidul ascitic trebuie analizat
pentru a stabili celularitatea, valoarea proteinelor totale, al buminei și citologia pentru toți
pacienții, iar în anumite cazuri poate fi necesară determinarea lactat dehidrogenazei (LDH),
colesterolului și amilazei. Gradientul de albumină ser -ascită (SAAG) ≥1.1 g/dL are o acuratețe
de 97% în diagnosticul ascitei dato rate hipertensiunii portale35.
Ascita refractară este definită ca excesul de lichid din cavitatea peritoneală ce nu răspunde
dietei cu restricție de sodiu și tratamentului cu doze înalte de diuretice (400 mg pe zi de
spironolactonă și 160 mg pe zi de furosemid), sau ca ascita ce se reface rapid după paracenteza
terapeutică. Eșecul tratamentului diuretic se poate traduce prin pierderea foarte puțin sau deloc
în greutate sau apariția complicațiilor datorate diureticelor, de exemplu encefalopatie,
creatin ina serică >2.0 mg/dL, sodiul seric <120 mmol/L sau potasiul seric >6 mmol/L. Trialuri
randomizate au arătat că mai puțin de 10% dintre pacienții cu ciroză și ascită sunt refractari
terapiei mediale standard36.

6.4. Peritonita bacteriană spontană
Peritonita bacteriană spontană (PBS) este o complicație frecventă și severă a ascitei și este
caracterizată de infecția spontană a lichidului ascitic, fără a avea o sursă intraabdominală. La
pacienții cu ciroză și ascită ce necesită spitalizare, PBS poate fi întâlnită în aproximativ 30%
din cazuri și poate avea o rată de mortalitate intraspitalicească de 25%. Mecanismul principal
pentru apariția PBS este translocația bacteriană, prin migrarea bacteriilor din intestine în
ganglionii limfatici mezenterici, ce ea ce duce la bacteriemie și infecția lichidului ascitic. Cele
mai frecvent întâlnite microorganisme sunt Escherichia coli și bacteriile florei intestinale, însă
pot fi implicate și bacterii gram pozitive, precum Streptococcus viridans , Staphylococcus
aureus și Enterococcus spp . În cazul în care sunt identificate mai mult de două bacterii, poate
fi vorba despre o peritonită bacteriană secundară perforației viscerale6.
Pacienții cu un număr total de proteine <1.5 g/dL în lichidul de ascită și boală hepa tică
cronică ar trebui să efectueze profilaxie primară pentru peritonită bacteriană spontană (PBS).
De obicei, profilaxia primară este rezervată pacienților selectați pentru transplant hepatic. O
altă investigație necesară în diagnosticul peritonitei bacte riene spontane este numărul de
neutrofile (cu o valoare cut -off de 250/µL). Pacienții cu PBS trebuie tratați empiric cu o
cefalosporină de generația a III -a în infecțiile comunitare, sau conform profilului de rezistență

38
în infecțiile nozocomiale (până când rezultatul culturilor este disponibil), împreună cu
administrarea de albumină (1.5 g/kgc în prima zi, apoi 1 g/kgc din a III -a zi). Odată ce episodul
se rezolvă, trebuie inițiată profilaxia secundară; alegerea antibioticului depinde rezitența
bacteriilor din lichidul de ascită, florochinolonele putând fi folosite în cazurile necomplicate35.

39
7. TRATAMENTUL CIROZ EI HEPATICE ȘI AL
HIPERTENSIUNII PORTA LE

7.1. Principiile tratamentului
Presiunea portală crește inițial ca și consecință a creșterii rezistenței intra hepatice la fluxul
venos portal pe seama unor mecanisme structurale ( de exemplu, țesut fibros, anomalii vasculare
datorate nodulilor de regenerare, microtrombi). Această compo nentă structurală, care explică
aproximativ 70% din mecanismele rezistenței intrahepa tice crescute , ar putea fi abordată prin
tratamentul etiologic al cirozei hepatice, folosirea de agenți antifibrotici și chiar anticoagulante.
Totuși, restul mecanismelor ce duc la rezistența intrahepatică crescută sunt atribuite tonusului
vascular intrahepatic crescut, care, la rândul lui, este atribuit disfuncției endoteliale ce rezultă
din scăderea biodisponibilității oxidului nitric. Această componentă funcțională răspu nde la
administrarea de vasodilatatoare (nitrați, antagoniști α -adrenergici, blocanți ai receptorilor de
angiotensină II), însă nu ar trebui folosite în monoterapie deoarece produc vasodilatație
sistemică, scad tensiunea arterială și pot agrava retenția de sodiu.
O altă abordare terapeutică pentru ameliorarea componentei funcționale a rezistenței
intrahepatice este folosirea statinelor, ce reduc presiunea portală prin îmbunătățirea funcției
endoteliale. Un alt avantaj al statinelor este proprietatea a ntifibrotică .
Una dintre consecințele inițiale ale hipertensiunii portale este formarea colateralelor porto –
sistemice, cele mai importante fiind cele ce se dezvoltă din venele gastrice scurte și formează
varice gastroesofagiene. Concomitent sau chiar precedând apariția colateralelor, se produce și
vasodilatația splanhnică, ceea ce duce la un flux sanguin crescut la nivel intestinal și în circulația
portală. Așadar, chiar dacă fluxul sanguin portal este deviat în totalitate prin co laterale,
hipertensiunea portală persistă. Factorul principal implicat în creșterea fluxului splanhnic este
creșterea producției de oxid nitric, la care se adaugă hiperglucagonemia și procesul de
neoangiogeneză, ce contribuie la statusul hipertensiv portal .
Vasodilatația se produce nu numai în circulația splanhnică, ci și în circulația sistemică
(manifestată clinic prin hipotensiune arterială), ceea ce duce la activarea mecanismelor
neurohormonale și vasoconstrictoare , retenția de apă și sodiu, creșter ea volumului sanguin
circulant și creșterea debitului cardiac. În final se produce un status circulator hiperdinamic ce
duce la creșterea fluxului venos portal și a presiunii portale31.

40
7.2. Tratamentul etiologic
Tratamentul cirozei hepatice inclu de și tratamentul bolii de bază. Astfel, în cazul tuturor
formelor de ciroză, este indicată evitarea consumulu i de alcool pentru prelungirea supraviețuirii
și reducerea ri scului de decompensare hepatică.
În cazul pacienților cu hepatită B este indicată terapia orală cu agenți antivirali (entecavir,
tenofovir), indiferent de încărcătura virală. În cazul pacienților cu ciroză datorată infecției cu
VHC și fără ascită, obținerea unui răspuns virusologic susținut a redus semnificativ ratele de
morbid itate și mortalitate datorate bolii hepatice. Noua terapie antivirală cu boceprevir și
telaprevir a crescut ratele răspunsului virusologic susținut în cazul pacienților cu genotip 1.
Pentru pacienții cu hepatită autoimună este indicat tratamentul im unosupresor, la cei cu
hemocromatoză sunt indicate venesecțiile, iar în cazul bolii Wilson este recomandată terapia cu
chelatori de cupru/zinc37.

7.3. Tratamentul farmacologic
Terapia antifibrotică este utilizată pentru a încetini progresia fibrozei și pentru a preveni
apariția cancerului hepatic. Ac easta cuprinde următoarele clase de medicamente:
 Tratamentul imuno -modulator;
 Inhibitorii celulelor stelate;
 Tratamentul antioxidant;
 Modularea sintezei și degradării colagenului2;
Tratamentul farmaco logic al hipertensiunii portale și al varicelor gastroesofagiene include
medicația vasoconstrictoare ce acț ionează asupra circulației splanhnice:
 β-blocante neselective: propranolol, nadolol, carvedilol;
 vasopresina și analogul său, terlipresina ;
 somatosta tina și analogii săi, octreotidul, vapreotidul31.

41
7.4. Managementul varicelor esofagiene
Ligatura endoscopică a varicelor esofagiene (figura 8) este o terapie locală ce constă în
plasarea unor benzi elastice în jurul varicelor esofagiene, în sesiuni repetate, până când acestea
devin obliterate. Datorită faptului că acest procedeu nu are efect asupra hipertensiunii portale,
există posibilitatea recurențelor, iar pacienții necesită monitorizare endoscopică pe termen
nelimitat31.

Alte terapii locale pentru managementul varicelor constau în:
1) obturarea transendoscopică prin injectarea unui gel de cianoacrilat în interiorul
varicelor;
2) obliterarea transvenoasă prin instilarea de agenți sclerozanți și/sau embolizanți în
interiorul unei colat erale gastro -/splenorenale prin vena renală stângă cu ajutorul unui
balon (ocluzionare retrogradă transvenoasă cu balon);
3) în cazul pacienților cu hemoragie variceală acută, se poate efectua hemostaza prin
tamponadă cu balon realizată cu sonda Sengstaken -Blakemore, însă această metodă nu
este indicată pentru mai mult de 24 de ore31;
4) o alternativă la hemostaza prin tamponadă cu balon este reprezentată de stenturile
metalice esofagiene auto -expandabile (SX -ELLA Danis); acestea sunt plasate
endoscopic, fără ghi daj radiologic, pot fi utilizate pentru o perioadă de două
săptămâni26.

42

Figura 8. 8a – Hemoragie digestivă superioar ă prin efracț ia varicelor esofagiene – aspect endoscopic .
8b, 8c – Acelaș i caz, ligatura endoscopică variceală.

43
7.5. TIPS
La pacienții cu ciroză hepatică decompensată, realizarea unui șunt porto -sistemic
transjugular intrahepatic (TIPS , transjugular intrahepatic portosystemic shunt ) printr -o
metodă radiologică intervențională produce o scădere semnificativă și chiar o posibilă
normalizare a presiunii portale31 (figura 9, figura 10).

Figura 9. Tehnica TIPS – secven țe angiografice .

44

Figura 10. TIPS – aspect ultrasonografic Doppler .

Principalele indicații pentru TIPS sunt: prevenția secundară a hemoragiei variceale și ascita
refractară de cauză cirotică (eficacitate dovedită în trialuri controlate). Alte indicaț ii sunt
reprezentate de: hemor agia acută variceală refractară, gastropatia portal -hipertensivă,
hemoragia variceală gastrică, ectazia vasculară antrală gastrică, hidtrotoraxul hepatic refractar,
sidromul hepatorenal tip 1/tip 2, sindromul Budd -Chiari, boala veno -ocluzivă, sindromul
hepatopulmonar. Succesul acestei metode de tratament presupune rezoluția complcației vizate
și preferabil obținerea unui gradient de presiune venoasă hepatică <12 mmHg (la pacienții cu
encefalopatie hepatică preexistentă este de preferat un gradient mai mare post -interveție pentru
a preveni agravarea encefalopatiei)38, 39.
Contraindicațiile pentru TIPS sunt:
 Absolute:
– Prevenția primară a hemoragiei variceale ;
– Insuficiență cardiacă congestivă ;
– Multiple chisturi hepatice ;
– Infecție sistemică necontrolată sau sepsis ;
– Obstrucție biliară;
– Hipertensiune pulmonară severă.
 Relative:
– Carcinom hepatocelular;
– Obstrucția tuturor venelor hepatice;
– Tromboză de venă portă;

45
– Coagulopatie severă (INR>5);
– Trombocitopenie <20000/cm3;
– Hipertens iune pulmonară moderată.
Cele mai frecvente c omplicații ale TIPS sunt: disfuncția șuntului (tromboză/ocluzie),
puncția transcapsulară, sepsisul, encefalopatia, migrarea stent -ului sau plasarea lui în vena cavă
inferioară sau prea distal în vena portă38.

7.6. Transplantul hepatic
Transplantul hepatic este indicat la pacienții cu boală hepatică acută severă sau cronică
avansată, la care mijloacele de terapie medicală au eșuat.
Indicațiile transplantului hepatic sunt următoarele:
 Insuficiența hepatică acută;
 Complicațiile cirozei hepatice:
– Ascita;
– Pierderi cronice de sânge datorate gastropatiei portal -hipertensive;
– Encefalopatie;
– Cancer hepatic;
– Hemoragie variceală refractară;
– Deficit de sinteză hepatică;
 Boli metabolice hepatice c u manifestări sistemice:
– Deficit de α 1-antitripsină;
– Amiloidoza familială;
– Boala de stocare a glicogenului;
– Hemocromatoza
– Oxaluria primară;
– Boala Wilson;
 Complicații sistemice ale cirozei hepatice:
– Sindromul hepatopulmonar;
– Hipertensiunea portopulmonară.
Contraindicațiile transplantului hepatic sunt următoarele:
 Scor MELD < 15;

46
 Afectare severă cardică sau pulmonară;
 Infecție HIV în stadiul SIDA;
 Nerenunțarea la consumul de alcool și droguri;
 Carcinom hepatocelular metastazat;
 Sepsis necontrolat;
 Anomalii anatomice ce pot împiedica transplantul hepatic;
 Colangiocarcinom intrahepatic;
 Neoplazie extrahepatică;
 Insuficiență hepatică fulminantă cu hipertensiune intracraniană >50 mmHg sau presiune
de perfuzie cerebrală < 40 mmHg;
 Hemangiosarcom;
 Pacient necompliant;
 Lipsa suportului social adecvat40.

47

PARTEA SPECIALĂ

48
1. OBIECTIVELE STUDI ULUI

Obiecivele studiului sunt:
 Aprecierea utilității măsurării gradientului de presiune venoasă hepatică în
managementul pacienților cu ciroză hepatică;
 Utilitatea măsurării gradientului de presiune venoasă hepatică în diagnosticul
hipertensiunii portale;
 Corelarea valorilor gradientului de presiune venoasă hepatică cu complicațiile
hipertensiunii portale;
 Caracterizarea populației reprezentate d e pacienții cirotici la care s -a determinat
gradientul de presiune venoasă hepatică din punct de vedere al sexului, vârstei, mediului
de proveniență, etiologiei cirozei, severității bolii hepatice.

49
2. MATERIAL ȘI METODE DE STUDIU

2.1. Lotul de studiu
Studiul realizat este de tip observațional, retrospectiv și a fost realizat pe un lot de 58 de
pacienți cu ciroză hepatică , la care s -a efectuat măsurarea gradientului de presiune venoasă
hepatică , internați pe secția de Gastroenterol ogie a Spitalului de Urgență „Sf. Ioan” București
în perioada 1 ianuarie 2013 – 30 martie 2018.
Criterii de includere:
– Existența diagnosticului de ciroză hepatică, dovedită clinic și paraclinic;
– Existența măsurării gradientului de presiune venoasă hepatică.
Criterii de excludere:
– Investigații incomplete.

2.2 Metodologie de studiu
Datele au fost obținute prin consultarea arhivei electronice a clinicii, a foilor de observație
și a rezultatelor investigațiilor paraclinice. Pentru fiecare pacient s -au notat următoarele
variabile:
 Sexul;
 Vârsta;
 Mediul de proveniență;
 Etiologia cirozei hepatice (virală, toxic -nutrițională, mixtă, criptogenică);
 Clasa Child -Pugh;
 Valoarea gradientului de presiune venoasă hepatică (HVPG);
 Date de la examenul o biectiv: prezența encefalopatiei;
 Date biochimice: hemogramă, INR, transaminaze, bilirubină directă, bilirubină totală,
fosfatază alcalină, γ-glutamiltranspeptidază, albumina;
 Date ecografice: prezența ascitei, a splenomegaliei, dimensiunea venei porte;
 Date de la endoscopie: prezența varicelor esofagiene, gradul varicelor esofagiene (dacă
au existat), prezența hemoragiei digestive superioare de etiologie variceală.

50
Datele au fost stocate și prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Excel 2010.
Pentru analiza statistică am folosit site -ul www.socscistatistics.com . Pentru variabilele
cantitative cu distribuție normală, rezultatele sunt prezentate ca medie și deviație standard , iar
pentru varibilele nominale s -au calculat frecvențe și procente . Testarea asocierilor între diverși
parametri s -a realizat folosind testul Chi -square și testul exact al lui Fisher pentru variabilele
nominale. Probabilitatea de eroare mai mică de 5% (p<0.05) a fost considerată prag de
semnificație .

2.3. Tehnica de măsurare a presiunii suprahepatice blocate la lotul studiat
Pre-procedural se recomandă verificarea permeabilității venelor suprahepatice prin
ultrasonografie Doppler sau prin tomografie computerizată. Materialele necesare sunt : setul
introducător vas cular de 5 -6 Fr, un cateter cu balon de 5 -6 Fr (Swan -Ganz), fire ghid, soluție
de lidocaină, substanță de contrast, soluție sa lină și traductorul de presiune (figura 11 ).
Tubulatura dintre cateter și traductor trebuie să fie cât mai scurtă și la același nivel cu
traductorul. Tubul trebuie să fie spălat cu soluție salină heparinizată și să nu conțină bule de
aer. Măsurarea presiunii venoase trebuie efectuată cu ajutorul unei scale care să fie adecvată
măsurării presiunii venoase. Limita superioară a presiunii venoase este de obicei cuprinsă între
30 și 40 mmHg iar scala de presiune este capabi lă să detecteze mici modificări (f igura 12 ). În
mod ideal, trebuie fixată o limită la un nivel de 1 mmHg = 1 mm. În timpul înregistrării, viteza
folosită trebu ie să fie o viteză optimă, de 1 -2 mm/sec. Traductorul de presiune trebuie menținut
la nivelul atriului drept pe linia mediană axilară. Setul introduc ător vascular este plasat în vena
femurală sau jugulară internă după anestezie locală, prin tehnica Selding er și prin echoghidaj
Doppler.
Pentru măsurarea FHVP (presiunii venoase libere), cateterul cu balon este introdus sub
ghidaj fluoroscopic pe suportul firului ghid și este avansat către vena suprahepatică dreaptă la
aproximativ 2 sau 4 cm de la desc hiderea acesteia în vena cavă inferioară (VCI). Ulterior
balonașul se umflă și se determină WHVP, verificându -se totodată ocluzia venei hepatice prin
absența refluxului substanței de contrast înspre VCI. În mod ideal, FHVP nu trebuie să fie mai
mare de 1 până la 2 mmHg față de presiunea din VCI. Dacă FHVP este mai mare de 2 mmHg
față de presiunea din vena cavă inferioară, atunci cateterul trebuie retras și măsurarea FHVP
trebuie făcută mai aproape de VCI pentru o mai mare acuratețe. Sunt necesare 3 citiri , iar dacă
cifrele diferă cu mai mult de 1 mmHg , măsurătorile trebuie repetate. Anterior fiecărei citiri
cateterul trebuie clătit cu soluție salină heparinizată.

51
După finaliz area procedurii, se îndepărtează catet erul și setul vascular introducă tor și s e
aplică o presiune de bandaj strânsă timp de 10 sau 15 minute. Pacientul trebuie imobilizat timp
de 6 ore și se supraveghează abdomenul și pulsul periferic timp de 24 de ore.
Pot exista uneori erori în măsurarea gradientului prin greșeli care țin de operator, sau
printr -o ocluzie inadecvată a balonului. În prezența colateralelor veno -venoase măsurarea
HVPG poate fi fals scăzută. În această situație, ocluzia trebuie făcută distal de colaterale sau
trebuie încercată canularea u nei alte vene. Umflarea inadecvată a balonului poate conduce la
scăparea contrastului înapoi în VCI și la măsurători anormale ale HVPG. Se recomandă
efectuarea venogramei de control pentru a confirma că ocluzia este completă, urmată de cel
puțin 3 citiri.
Mortalitatea asociată măsurătorilor în HVPG nu a fost încă documentată. Au fost raportate
foarte puține complicații: leziuni locale la locul canulării, sângerări, hematoame, reacții vagale,
ruptură vasculară venoasă și fistulele arterio -venoase accid entale. Trecerea cateterului prin
atriul drept, ventriculul sau prin artera pulmonară poate conduce la apariția unor aritmii
tranzitorii.

52

Figura 11. 11a – Cateterizarea venei hepatice cu ajutorul cateterului Swan -Ganz poziționat la nivelul
venei suprahepatice drepte și măsurarea presiunii suprahepatice libere. 11b – Cateterul Swan -Ganz cu balonașul
umflat este poz iționat la nivelul venei hepatice și se măsoară presiunea s uprahepatică blocată. 11c – Injectarea
substanței de contrast iodate pe cateterul Swan -Ganz cu balonașul umflat și confirmarea poziționării corecte prin
faptul că substanța de contrast nu refluează în vena cavă inferioară .

53

Figura 12. Calculul gradientului porto -cav prin diferența dintre presiunea suprah epatică blocată și presiunea
suprahepatică liberă

54
3. REZULTATE OBȚINUTE ȘI INTERPRETARE

3.1. Date demografice

Tabelul VII. Repartiția pacienților pe sexe
Sex Număr pacienți %
Masculin 26 44,83
Feminin 32 55,17

Total 58 100

Figura 13. Repartiția pacienților pe sexe

Din totalul de 58 de pacienți din lotul studiat, 32 au fost de sex femini n, reprezentând 55 ,17%
din total, și 26 de sex masculin, în proporție de 44,83 % (tabelul VII, figura 13) .
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%
Feminin Masculin55,17%
44,83%Repartiția pacienților pe sexe

55

Figura 14. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Pacienții incluși în studiu au avut vârste cuprinse între 32 și 78 de ani, cu o medie de vârstă
de 61,31±10,35 ani. Repartiția pe grupe de vârstă s -a făcut astfel (figura 14) :
 30-39 ani – 2 pacienți (3 ,45%);
 40-49 ani – 6 pacienți (10 ,34%);
 50-59 ani – 16 pacienți (27,59 %);
 60-69 ani – 22 pacienți (37,93 %);
 70-79 ani – 21 pacienți (2 0,69%).
Se observă că mai mult de jumătate dintre pacienți au avut vârsta peste 60 de ani, fapt ce ar
putea fi explicat prin evoluția îndelungată a etiologiei cirozei hepatice.
0,00%5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%
30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani3,45%10,34%27,59%37,93%
20,69%Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

56

Figura 15. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Lotul de studiu a fost împărțit în funcție de mediul de proveniență al pacienților (figura 15) ;
astfel, din totalul de 58 de pacienți, 50 dintre ei (86 ,21%) locuiesc în mediul urban, iar restul de
8 pacienți (13,79 %) locuiesc în mediul rural. S e observă că majoritatea (86 ,21%) au domiciliul
în mediul urban .

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
Urban Rural86,21%
13,79%Repartiția pacienților în funcție de mediul de
proveniență

57
3.2. Caracteristici clinice și paraclinice ale lotului

Figura 16. Repartiția pacienților în funcție de etiologia cirozei

Tabelul VIII . Repartiția pacienților în funcție de etiologia cirozei
Etiologia cirozei Număr pacienți %
VHC 36 62,07
Toxic -nutrițională 12 20,69
VHB, VHD 4 6,90
Mixtă 4 6,90
Criptogenică 2 3,45

Din figura 16 și din tabelul VIII se pot observa următoarele: u n procent de 62 ,07% dintre
pacienții din lotul studiat au avut ca etiologie a cirozei hepatice infecția cu virusul hepatitic C,
urmat ă de etiologia toxic -nutrițională (2 0,69%) și de infecția cu virusurile hepa titice B și D
(supra -/coinfecție), într -un proce nt de 6,90 %. Aceste date arată, ca și cele din literatura de
specialitate, că cele mai frecvente etiologii ale cirozei hepatice sunt infecția cu VHC, hepatita
alcoolică/stetohepatita non -alcoolică și infecția cu VHB.

62,07%20,69%6,90%6,90%3,45%Repartiția pacienților în funcție de etiologia
cirozei
VHC
Toxic -nutrițională
VHB, VHD
Mixtă (Toxic -nutrițională,
VHB/VHC)
Criptogenică

58

Figura 17. Repartiția pacienților în funcț ie de clasa Child -Pugh

Pacienții au fost repartizați în funcție de clasa Child -Pugh astfel (figura 17) :
 Clasa Child A – 22 pacienți (37,93 %);
 Clasa Child B – 32 pacienți (55,17%);
 Clasa Child C – 4 pacienți ( 6,90%).
Mai mult de jumătate dintre pacienți (55,17%) au fost încadrați în clasa Child B, majoritatea
aflându -se în clasele A și B (93,10%), ceea ce reflectă o afectare hepatică moderată a acestor
pacienți.
Ratele de supraviețuire la 1 an sunt de 100% pentru clasa Child A, 80% pentru clasa Child
B, respectiv 45% pentru clasa Child C.

37,93%
55,17%6,90%Repartiția pacienților în funcție de clasa
Child -Pugh
Child A
Child B
Child C

59

Figura 18. Repartiția pacienților în funcție de complicațile cirozei hepatice

Tabelul IX. Repartiția pacienților în funcție de complicațile cirozei hepatice
Complicația Număr pacienți %
Encefalopatie 6 10,34
Splenomegalie 46 79,31
Ascită 28 48,28
Varice esofagiene 56 96,55

Din figura 18 și din tabelul IX se observă că, la examenul obiectiv, la doar 6 pacienți
(10,34%) s-a identificat prezența encefalopatiei hepatice.
La examenul ecografic efectuat pe parcursul internării s -a detectat prezența splenomegaliei
la 46 pacienți (79,31%) și a ascitei la 28 pacienți (48, 28%).
Din totalul de 58 de pacienți, la endoscopia digestivă superioară, s -au identificat varice
esofagiene de diferite grade la 56 de pacienți. Așadar, prevalența varicelor esofagiene în lotul
studiat este de 96,55%.
96,55%48,28%79,31%10,34%
3,45%51,72%20,69%89,66%
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%Varice esofagieneAscităSplenomegalieEncefalopatieRepartiția pacienților în funcție de
complicațiile cirozei hepatice
Da Nu

60

Figura 19. Repartiția pacienților în funcție de gradul varicelor esofagiene

În urma analizării datelor de la endoscopia digestivă superioară, repartiția pacienților în
funcție de gradul varicelor esofagiene s -a făcut astfel (figura 19) :
 Gradul I – 6 pacienți (10,34%);
 Gradul II – 22 pacienți (37,93%);
 Gradul III – 26 pacienți (44,83%);
 Gradul IV – 2 pacienți (3,45%).

0,00%5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%
I II III IV Fără varice10,34%37,93%44,83%
3,45% 3,45%Repartiția pacienților în funcție de gradul
varicelor esofagiene

61

Figura 20. Prevalența hemoragiei digestive superioare în rândul pacienților cu varice esofagiene

Din cei 56 pacienți care au prezentat varice esofagiene la endoscopia digestivă superioară,
30 dintre ei au avut, în decursul evoluției patologiei, hemoragie digestivă superioară prin
efracție variceală, reprezentând un procent de 53,57% (figura 20) . Restul de 26 pacienți
(46,43%) cu varice esofagiene nu au avut hemoragie digestivă superioară.

42,00%44,00%46,00%48,00%50,00%52,00%54,00%
HDS Fără HDS53,57%
46,43%Prevalența hemoragiei digestive superioare în
rândul pacienților cu varice esofagiene
HDS Fără HDS

62

Figura 21. Repartiția pacienților în funcție de prezența anemiei

Tabelul X. Repartiția pacienților în funcție de prezența anemiei
Pacienți cu anemie Pacienți fără anemie
Număr pacienți % Număr pacienți %
Femei 30 51,72 2 3,45
Bărbați 24 41,38 2 3,45
Total 54 93,10 4 6,90

Din figura 21 și din tabelul X se observă că un procent foarte mare dintre pacienți (93,10%)
a prezentat anemie, 51,72% fiind femei și 41,38 % bărbați. Anemia poate fi datorată hemoragiei
digestive superioare sau severității afectării hepatice.

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%
Anemie Fără anemie51,72%
3,45%41,38%
3,45%Repartiția pacienților în funcție de prezența
anemiei
Femei Bărbați

63

Figura 22. Distribuția pacienților în funcție de prezența trombocitopeniei

Din totalul de 58 pacienți incluși în studiu, 52 au prezentat valori ale trombocitelor mai mici
de 150 000/mm3, reprezentând un procent de 89,66% (figura 22) . Restul de 6 pacienți (10,34 %)
nu au avut trombocitopenie. În cazul pacienților cu trombocitopenie, aceasta poate apărea ca
rezultat al hipersplenismului, o complicație a hipertensiunii portale la pacienții cu ciroză
hepatică.

0,00%20,00%40,00%60,00%80,00%100,00%
Trombocitopenie Fără trombocitopenie89,66%
10,34%Distribuția pacienților în funcție de
prezența trombocitopeniei
Trombocitopenie Fără trombocitopenie

64

Figura 23. Distribuția pacienților în f uncție de principalele modificări ale testelor de laborator

Analizând principalele modificări ale testelor de laborator (figura 23) , se observă că cei 58
de pacienți au avut valori crescute ale următoarelor teste:
 INR-ului – 44 pacienți (75,86%) – poate fi crescut datorită scăderii sintezei hepatice de
factori ai coagulării, ca și consecință a afectării hepatice;
 Transaminazelor – pot crește ca urmare a afectării hepatocitelor;
o TGO – 42 pacienți (72,41%)
o TGP – 26 pacienți (44,83%)
 Bilirubinei
o directe – 48 pacienți (82,76%) – se observă o creștere preponderent a bilirubinei
directe, posibil datorită colestazei;
o totale – 42 pacienți (72,41%)
 fosfatazei alcaline – 10 pacienți (17,24%) – creștere posibil datorită colestazei;
 γ-glutamiltranspeptidazei – 36 pacienți (62,07%) – creștere posibil datorită colestazei;
 albuminei – 2 pacienți (3,45%) – poate fi crescută în caz de deshidratare.
De asemenea, 24 pacienți (41,38%) au avut valori scăzute ale albuminei, cel mai probabil
dator ită scăderii sintezei hepatice sau sechestrării ei în lichidul de ascită sau în interstiții.
75,86% 72,41%
44,83%82,76%
72,41%
17,24%62,07%
3,45%24,14% 27,59%
55,17%17,24%
27,59%
82,76%37,93%
55,17%41,38%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%100,00%
INR TGO TGP BD BT FA GGT ALBDistribuția pacienților în funcție de principalele
modificări ale testelor de laborator
Valori crescute Valori normale Valori scăzute

65

Figura 24. Repartiția pacienților în funcție de diametrul venei porte

În urma analizării datelor ecografice, pacienții au fost împărțiți în funcție de diametrul venei
porte în hilul hepatic astfel (figura 24) :
 diametru <13 mm – 34 pacienți (58,62%);
 diametru ≥13 mm – 24 pacienți (41,38%).
Se observă că mai mult de jumătate dintre pacienți (58,62%) au avut valori crescute ale
diametrului venei porte.

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%
<13 mm ≥13 mm58,62%
41,38%Repartiția pacienților în funcție de
diametrul venei porte
<13 mm ≥13 mm

66
3.3. Caracterizarea lotului de pacienți din punct de vedere al gradientului de
presiune venoasă hepatică

Figura 25. Distribuția pacienților în funcție de valorile gradientului de presiune venoasă hepatică

Din figura 25 se observă că în lotul studiat valorile gradientului de presiune venoasă hepatică
pornesc de la valoare a de 5 mmHg. Aș adar, toți cei 58 pacienți aveau hipertensiune portală la
momentul efectuării acestei măsurători. Media valorilor gradientului în lotul studiat a fost de
13,31 ± 4,72 mmHg.
Lotul de pacienți a fost împărțit în funcție de valorile gradientului de pres iune venoasă
hepatică (HVPG) astfel:
 valori 5 -9 mmHg cu o medie de 7,25±1,69 mmHg – 16 pacienți (27,59%) – acest
interval definește stadiul de hipertesiune portală ușoară, ce poate fi asimptomatică;
 valori ≥10 mmHg cu o medie de 15,62±3,26 mmHg – 42 pacien ți (72,41%) – aceste
valori definesc stadiul de hipertensiune portală semnificativă clinic, cu un risc crescut
de apariție a complicațiilor hipertensiunii portale;
 valori >12 mmHg cu o medie de 16,39±2,85 mmHg – 36 pacienți (62,07%) – aceste
valori predispun la apariția decompensării clinice, ruptura varicelor esofagiene și
apariția ascitei; 27,59%62,07%72,41%27,59%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00%>16 mmHg>12 mmHg≥10 mmHg5-9 mmHgDistribuția pacienților în funcție de valorile
gradientului de presiune venoasă hepatică

67
 valori >16 mmHg cu o medie de 19±2,12 mmHg – 16 pacienți (27,59%) – aceste valori
indică un risc crescut de mortalitate.
Se poate observa că un procent dest ul de mare dintre pacienți (72,41%) a avut valori de cel
puțin 10 mmHg la momentul măsurării HVPG, iar mai mult de jumătate dintre pacienți
(62,07%) au avut un gradient mai mare de 12 mmHg. Aceste date pot justifica prevalența
ridicată a complicațiilor hip ertensiunii portale (varice esofagiene, splenomegalie, ascită,
hemoragie digestivă superioară prin efracție variceală) în lotul studiat.

Repartiția pacienților cu varice esofagiene în funcție de valorile gradientului a fost făcută
astfel (tabelul XI , figura 26) :
Tabelul XI . Corelarea gradientului cu prezența varicelor esofagiene
Varice esofagiene Fără varice
HVPG>12 mmHg 34 2
HVPG≤12 mmHg 22 0

Figura 26. Corelarea gradientului cu prezența varicelor esofagiene

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%
Varice Fără varice58,62%
3,45%37,93%
0,00%Corelarea gradientului cu prezența varicelor
esofagiene
HVPG>12 mmHg HVPG≤12 mmHg

68
Se observă că mai mult de jumătate dintre pacienți (58,62%) au avut varice esofagiene la
un gradient mai mare de 12 mmHg, iar un procent de 37,93% în prezența unui gradient ≤12
mmHg (figura 26) . Totuși , o valoare mai mare de 12 mmHg nu a putut fi con siderată factor de
predicție pentru apariția varicelor esofagiene în lotul studiat (p>0.05) .

Reparțitia pacienților cu ascită în funcție de valorile gradientului a fost făcută astfel (tabelul
XII, figura 27) :
Tabelul XII . Corelarea gradientului cu prezența ascitei
Ascită Fără ascită
HVPG>12 mmHg 26 10
HVPG≤12 mmHg 2 20

Figura 27. Corelarea gradientului cu prezența ascitei

Se poate observa că majoritatea pacienților cu ascită (44,83%) , complicație cu o prevalență
de 48,28% în lotul studiat, au avut un gradient de p este 12 mmHg, iar un procent de 3,45% un
gradient ≤12 mmHg .
0,00%5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%
Ascită Fără ascită44,83%
17,24%
3,45%34,48%Corelarea gradientului cu prezența ascitei
HVPG>12 mmHg HVPG≤12 mmHg

69
Analizând statistic aceste date, am constatat că o valoare mai mare de 12 mmHg este factor
de predicție pentru apariția ascitei în lotul studiat (p<0,001 ).

Repartiția pacienților cu splenomegalie în funcție de valorile gradientului a fost făcută
astfel (tabelul XIII, figura 28) :
Tabelul XIII. Corelarea gradientului cu prezența splenomegaliei
Splenomegalie Fără splenomegalie
HVPG>12 mmHg 28 8
HVPG≤12 mmHg 18 4

Figura 28. Corelarea gradientului cu prezența splenomegaliei

Din figura 28 se observă că un procent de 48,28% dintre pacienții cu splenomegalie,
complicație cu o prevalență de 79,31% în lotul studiat, au avut valori mai mari de 12 mmHg la
măsurarea gradientului de presiune venoasă hepatică. Cu t oate acestea, nu a putut fi dovedită o
asociere statistică între prezența splenomegaliei și un gradient mai mare de 12 mmHg în lotul
studiat (p>0.05) .
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%
Splenomegalie Fără splenomegalie48,28%
13,79%31,03%
6,90%Corelarea gradientului cu prezența
splenomegaliei
HVPG>12 mmHg HVPG≤12 mmHg

70
Cei 56 pacienți cu varice esofagiene au fost împărțiți în funcție de valoarea gradientului și
de antecedentele de hemoragie digestivă superioară astfel (tabelul XIV, figura 29) :
Tabelul XIV . Corelarea gradientului cu prezența hemoragiei digestive superioare la pacienții cu varice esofagiene
HDS Fără HDS
HVPG>12 mmHg 22 12
HVPG≤12 mmHg 8 14

Figura 29. Corelarea gradientului cu prezența hemoragiei digestive superioare la pacienții cu varice esofagiene

Din totalul de 56 pacienți care au prezentat varice esofagiene la endoscopia digestivă
superioară, un procent de 53,57% au avut la un moment dat hemoragie digestivă superioară. La
39,29% dintre aceștia s -a înregistrat un gradient de peste 12 mmHg, iar la un procent de 14,29%
un gradient ≤12 mmHg.
Analizând statistic datele, am constatat că un gradient >12 mmHg este factor de predicție
pentru hemoragia digestivă superioară prin efracție variceală (p=0.037) .

0,00%5,00%10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%
HDS Fără HDS39,29%
21,43%
14,29%25,00%Corelarea gradientului cu prezența hemoragiei
digestive superioare la pacienții cu varice
esofagiene
HVPG>12 mmHg HVPG≤12 mmHg

71
4. DISCUȚII

 Frecvența etiologiilor ciroze i hepatice în lotul studiat este în concordanță cu datele din
literatura de specialitate. Astfel, cea mai frecventă etiologie întâlnită a fost infecția cu
virusul hepatitic C, într -un procent de 62,07% din cazuri, urmată de etiologia toxic –
nutrițională (20 ,69%) și de infecția cu virusurile hepatitice B și D (supra -/coinfecție) la
6,90% dintre pacienți.
 Mai mult de jumătate dintre pacienți (55,17%) au fost încadrați î n clasa Child B,
majoritatea aflându -se în clasele A și B (93,10%), ceea ce reflectă o afectare hepatică
moderată a acestor pacienți.
 Majoritatea pacienților au prezentat complicații ale cirozei hepatice, astfel: 10,34% au
prezentat encefalopatie, 79,31% splenomegalie, 48,28% ascită, iar la un procent de
96,55% s -au identificat varice esofa giene de diferite grade.
 Dintre pacienții care au prezentat varice esofagiene la endoscopia digestivă superioară,
mai mult de jumătate (53,57%) au avut hemoragie digestivă superioară.
 Un procent de 93,10% dintre pacienți au prezentat anemie în urma efectuă rii testelor de
laborator. Aceasta poate fi datorată fie hemoragiei digestive superioare prin efracție
variceală, fie severității afectării hepatice.
 Un procent de 89,66% dintre pacienți au prezentat trombocitopenie, care se poate datora
hipersplenismului , o consecință a splenomegaliei, cu o prevalență de 79,31% în lotul
studiat.
 Toți cei 58 pacienți aveau hipertensiune portală la momentul măsurării gradientului de
presiune venoasă hepatică, cu o medie de 13,31 ± 4,72 mmHg în lotul studiat. Un
procent de 7 2,41% dintre pacienți a avut valori ≥10 mmHg , iar un procent de 62,07%
valori mai mari de 12 mmHg. Aceste date pot justifica prevalența crescută a
complicațiilor hipertensiunii portale întâlnite în lotul studiat.
 O valoare a gradientului >12 mmHg nu a putu t fi considerată factor de risc pentru
apariția varicelor esofagiene (p>0.05) . Acest lucru se poate datora limitelor acestui
studiu: lotul mic de pacienți, toți pacienții au prezentat hipertensiune portală, prevalența
foarte mare a varicelor esofagiene în lotul studiat.
 O valoare a gradientului mai mare de 12 mmHg este factor de predicție pentru apariția
ascitei în lotul studiat (p<0,001) .

72
 În urma corelării gradientului cu prezența hemoragiei digestive superioare la pacienții
cu varice esofagiene, am consta tat că un gradient >12 mmHg este factor de risc pentru
sângerare (p=0.037) .

73
CONCLUZII

Hemoragia digestivă superioară prin efracție variceală reprezintă o complicație redutabilă,
adeseori catastrofală a hipertensiunii portale la bolnavii cu ciroz ă hepatică.

Măsurarea gradientului de presiune venoasă hepatică este o metodă radiologică
intervențională minim invaziv ă, care reprezintă „gold-standard ”-ul de diagnostic al
hipertensiunii portale la pacienții cu ciroză hepatică .

În urma analizării datelor pacienților incluși în lotul de studiu, am constatat că un gradient
de presiune venoasă hepatică >12 mmHg, obținut prin măsurarea presiunii suprahepatice
blocate , reprezintă un factor de risc pentru hemoragia digestivă superioară prin efracție
variceală (p=0.037) și pentru apariția ascitei (p<0,001) .

Gradientul de presiune venoasă hepatică se corelează cu riscul de apariție a complicațiilor
hipertensiunii portale, și constituie un important element predictiv în aprec ierea prognosticului
pacienților cu ciroză hepatică și hipertensiune portală .

74
BIBLIOGRAFIE

1. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet (London, England) .
2008;371(9615):838 -851. doi:1 0.1016/S0140 -6736(08)60383 -9
2. Grigorescu Mircea. Tratat de hepatologie. București, Editura Medicală Națională, 2004.
3. World Health Organization, European Health Information Gateway
https://gateway.euro.who.int/en/indicators/hfamdb_149 -deaths -chronic -liver-disease –
and-cirrhosis/visualizations/#id=29455
4. Deaths, percent of total deaths, and death rates for the 15 leading causes of death: United
States and each State, 2015 . https://www.c dc.gov/nchs/data/dvs/lcwk9_2015.pdf
5. David C. Wolf. Cirrhosis. 2017. https://emedicine.medscape.com/article/185856 –
overview#showall
6. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci. Harrison's Gastroenterology and Hepatology. 2nd
edition, Mc Graw -Hill Education, 2013.
7. Mark H. Beers, Robert S. Porter. Manualul Merck de diagnostic și tr atament. Ediția a
XVIII -a, Editura All, 2009.
8. Douglas M. Heuman, Anastasios A. Mihas. Alcoholic Hepatitis clinical presentation.
2017. https://emedicine.medscape.com/article/170539 -clinical
9. Carm i S. Punzalan, Terence N. Bukong, Gyongyi Szabo. Alcoholic hepatitis and HCV
interactions in the modulation of liver disease. Jviral Hepat. 2015;22(10): 769 -776
doi:10.1111/jvh.12399
10. Hashimoto E, Taniai M, Tokus hige K. Characteristics and diagnosis of NAFLD/NASH.
J Gastroenterol Hepatol . 2013;28(S4):64 -70. doi:10.1111/jgh.12271
11. Calvaruso V, Crax A. Fibrosis in chronic viral hepatitis. Best Pract Res Clin
Gastroenterol . 2011;25(2):219 -230. doi:10.1016/j.bpg.2011.02.012
12. Hepatitis B (chronic): diagnosis and management. NICE Clinical Guideline 2018.
13. Soresi M, Giannitrapani L, Cervello M, Licata A, Montalt o G. Non invasive tools for
the diagnosis of liver cirrhosis. World J Gastroenterol . 2014;2 0(48):18131 -18150.
doi:10.3748/wjg.v20.i48.18131
14. Kim MY, Jeong WK, Baik SK. Invasive and non -invasive diagnosis of cirrhosis and
portal hypertension. World J Gastroenterol . 2014;20(15):4300 -4315.
doi:10.3748/wjg.v20.i15.4300

75
15. Procopet B, Berzigotti A. Diagnosis of cirrhosis and portal hypertension: imaging, non –
invasive markers of fibrosis and liver biopsy. Gastroenterol Rep . 2017;5(2):79 -89.
doi:10.1093/gastro/gox012
16. Șirli R, Sporea I, Bota S, Rațiu I. Liver elastography for the diagnosis of portal
hypertension in patients with liver cirrhosis. Med Ultrason . 2012;14(3):225 -230.
17. Afdhal NH. Fibroscan (transient elastography) for the measurement of liver fibrosis.
Gastroe nterol Hepatol . 2012;8(9):605 -607. doi:10.1097/MOG.0000000000000177
18. Jung KS, Kim SU. Clinical applications of transient elastography. Clin Mol Hepatol .
2012;18(2):163. doi:10.3350/cmh.2012.18.2.163
19. Abraldes JG, Araujo IK, Turón F, Berzigotti A. Diagnosing and monitoring cirrhosis:
Liver biopsy, hepatic venous pressure gradient and elastography. Gastroenterol
Hepatol . 2012;35(7):488 -495. doi:10.1016/j.gastrohep.2012.02.010
20. Roberto de Franchis. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno
VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal
hypertension. J Hepatol . 2015;63(3):543 -545. doi:10.1016/j.jhep.2015.05.022
21. Fred F. Poordad . Presentation and complications associated with cirrhosis of the
liver, Current Medical Research and Opinion . 2015; 31:5, 925-
937, DOI: 10.1185/03007995.2015.1021905
22. Pinzani M, Rosselli M, Zuckermann M. Liver cirrhosis. Best Pract Res Clin
Gastroenterol . 2011;25(2):281 -290. doi:10.1016/j.bpg.2011.02.009
23. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease:
2014 Practice Guideline by the American Association for the Study Of Liver Diseases
and the European Association for th e Study of the Liver. Hepatology . 2014;60(2):715 –
735. doi:10.1002/hep.27210
24. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal
of Hepatology. 2018;69: 182 –236
25. Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet . 2018;391(10127):1301 –
1314. doi:10.1016/S0140 -6736(18)30010 -2
26. Haq I, Tripathi D. Recent advances in the management of variceal bleeding.
Gastroenterol Rep . 2017;5(2):113 -126. doi:10.1093/gastro/gox007
27. LaBreque D, Dite P, Fried M, Gangl A, Kan AG. Esophageal Varices. World
Gastroenterol Organ Glob Guidel . 2014;(January):2 -3

76
28. Philips CA, Sahney A. Oesophageal and gastric varices: Historical aspects,
classification and grading: Everything in one place. Gastroenterol Rep . 2016;4(3):186 –
195. doi:10.1093/gastro/g ow018
29. Patwardhan VR, Cardenas A. Review article: The management of portal hypertensive
gastropathy and gastric antral vascular ectasia in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther .
2014;40(4):354 -362. doi:10.1111/apt.12824
30. Kumar A, Sharma P, Sarin SK. Hepatic venous pressure gradi ent measurement: time to
learn! Indian J Gastroenterol . 2 008;27:74 -80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18695309.
31. Garcia -Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in
cirrhosis: Risk stratification, diag nosis, and management : 2016 practice guidance by the
American Association for the study of liver diseases. Hepatology . 2017;65(1):310 -335.
doi:10.1002/hep.28906
32. Mallet M, Rudler M, Thabut D. Variceal bleeding in cirrhotic patients. Gastroenterol
Rep. 2017; 5(3):185 -192. doi:10.1093/gastro/gox024
33. Orlando R, Lirussi F, Basso SMM, Lumachi F. Splenomegaly as risk factor of liver
cirrhosis. A retrospective cohort study of 2,525 patients who underwent laparoscopy. In
Vivo (Brooklyn) . 2011;25(6):1009 -1012
34. Omer S, Z ara O, Iacobescu C, Dina I. Partial splenic embolization for hypersplenism in
cirrhotic patients. A case series. J Gastrointest Liver Dis . 2014;23(2):215 -218
35. Tsochatzis EA, Gerbes AL. Diagnosis and treatment of ascites. J Hepatol .
2017;67(1):184 -185. doi:10.1016/j.jhep.2017.01.011
36. Runyon BA. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver
Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis
2012. Hepatology . 2013;57(4):1651 -1653. doi:10.1002/hep .26359
37. Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK. Liver cirrhosis. Lancet . 2014;383(9930):1749 –
1761. doi:10.1016/S0140 -6736(14)60121 -5
38. Boyer TD, Haskal ZJ. AASLD PRACTICE GUIDELINE UPDATE The Role of
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt ( TIPS ) in the Management of Portal
Hypertension : Update 2009 AASLD PRACTICE GUIDELINES AASLD Practice
Guidelines : The Role of Transjugular Intrahepatic Portosyst. English . 2009:808 -815.
doi:10.1002/hep.2338
39. Patidar K, Sydnor M, Sanyal A. Transjugulat Intrahepatic Por tosystemic Shunt. NIH
Public Access . 2015;18(4):853 -876. doi:10.1016/j.cld.2014.07.006.TRANSJUGULAR

77
40. Martin P, Dimartini A, Feng S, Brown R, Fallon M. Evaluation for liver transplantation
in adults: 2013 practice guideline by the American Association for th e Study of Liver
Diseases and the American Society of Transplantation. Hepatology . 2014;59(3):1144 –
1165. doi:10.1002/hep .26972