Carol Davila,, București [605526]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila,, București
Facultatea de Medicină

2019

LUCRARE DE LICENȚĂ
“Are potrivirea alelelor HLA un rol
semnificativ în prognosticul pe termen
lung al alogrefelor renale?”

Îndrum ător:
Prof. Dr. Constantinescu Ileana

Coordonator științific :
Prof. Dr. Constantinescu Ileana

Absolvent: [anonimizat]:

INTRODUCERE 4
PARTEA GENERAL Ă
Capitolul 1: Sistemul HLA 7
1.1 Noțiuni generale – rolul HLA în imunitate 7
1.2 Ce este tiparea HLA ? 8
1.3 Modul de transmitere al alelelor HLA 9
1.4 Utiliz ări ale tipării HLA 10
Capitolul 2: Transplantul renal 11
2.1 Terapia imunosupresoare 15
2.2 Complicații ale transplantului renal 17
Capitolul 3: Importan ța tipării HLA în transplantul renal 21
3.1 Evolu ția în timp a criteriilor de compatibilitate pentru transplantul renal 24
3.2 Criteriile actuale de compatibilitate 25
3.3 Alți factori care influen țează supravie țuirea grefei renale 25

PARTEA SPECIAL Ă
Capitolul 4: Pacien ți și metode 30
4.1 Selec ția pacien ților 30
4.2 Metode de tipare ale alelelor HLA 33
4.3 Alte teste de laborator efectuate anterior transplantului renal 44
4.4 Tipul de studi u (modelul de studiu) 45
4.5 Colectarea și procesarea datelor 46
4.6 Analiza statistic ă 46
Capitolul 5: Rezultate 47
Capitolul 6: Discu ții 58

CONCLUZII 62
REFERIN ȚE BIBLIOGRAFICE 63

ABREVIERI

ALG – Anti-Lymphocyte Globulin (Globulină anti-limfocite)
ALT – Alanin amino – transferaza
APTT – Timpul de tromboplastină parțial activat
AST – Aspartat amino – transferaza
ATG – Anti-T-lymphocyte Globulin (Globulină anti-limfocite T)
BPHR – Boală polichistică hepato – renală
CD – Cluster de diferențiere
DSA – Donor Specific alloa ntibodies (aloanticorpi donor -specifici)
GNC – Glomerulonefrită cronică
GNFS – Glomerulonefrită focal segmentală
GNRP – Glomerulonefrită rapid progresivă
HIV – Human Immunodeficiency Virus ( Virusul imunodefiecin ței umane)
HLA – Human Leucocyte Antigen (Antigen leucocitar uman)
HTLV – The human T-lymphotropic virus (Virusul cu tropism pentru limfocitele T)
IFN – Interferon
Ig A – Imunoglobulină A
ITU – Infecție de tract urinar
LG – Limfoglobină
MHC – Molecule de histocompatibilitate
MAC – Membrane Atack Complex (Complex de atac al memebranei)
m-TOR – mechanistic Target of Rapamycin
pb. – Perechi de baze
PPD – Derivat proteic purificat de tuberculin ă
PRA – Panel Reactive Antibody
PTLD – Posttransplant Lymphoproliferative Disease (Boală limfoproliferativă postransplant)
SBT – Sequence Based Typing
SSO – Sequence Specific Oligonucleotides
SSP – Sequence Specific Primer
TG – Timoglobină
TGF – Transforming Growth Factor

4

INTRODUCERE

Transplantul de organe este una dintre marile realiz ări ale medicin ei moderne și reprezintă
o metod ă terapeutică ce poate fi în acest moment utilizată în cadrul unor numeroase specialități
medicale cu patologiile lor caracteristice. În ultimele decenii, transplantul a devenit din ce în ce
mai cunoscut și mai accesibil, la acest fenomen contribuind atât progresia tehnologic ă și
răspândirea tot mai rapidă a informațiilor , cât și descoperirea mecanismelor implicate în
dezvoltarea complicațiilor și implicit în supraviețuirea grefei.
Managementul pacien ților transplanta ți a fost și este în continuare un subiect intens
dezb ătut în literatură și în cadrul congreselor de specialitate, datorită dimensiunilor sale tehnice,
medicale și în mod special al celor etice.
Pe măsură ce transplantarea diverselor organe a luat amploare la nivel mondial devenind
larg răspândită, asigurarea supravie țuirii și implicit a menținerii funcției organului respectiv un
timp cât mai îndelungat, a devenit o prioritate și o adev ărată provocare pentru medici, mai ales că
utilizarea eficient ă pe scară largă a imunosupresoarelor este o realizare relativ recent ă.
Transplantul renal este la ora actuală o metodă terapeutică uzual utilizată în secțiile de
urologie pentru multiple patologii, cadrele medicale implicate acumulând o experiență bogată în
acest domeniu. Odat ă cu descoperirea sistemului HLA și a faptului că acesta ar putea fi implicat
în supravie țuirea grefelor de organe în general și a celor renale în particular, importan ța
compatibilit ății HLA între donator și primitor a devenit o temă intens discutat ă și studiat ă. Deși la
momentul actual s-a ajuns la un consens în ceea ce privește importanța compatibilității HLA în
supraviețuirea pe termen scurt, dar și pe termen lung a grefei renale și în evitarea apariției reacțiilor
de rejet, au existat numeroase dezbateri datorate faptulu i că un grad mare de compatibilitate impus
pentru transplant face mai dificilă găsirea unui donator.
Cum de supraviețuirea grefei depinde de multe ori supraviețuirea pacienților și asigur area
unei calități a vieții cât mai apropiată de cea a populației generale, este important să stabilim cum
este aceasta influențată de compatibilitatea HLA.
Se cunoaște faptul că numărul de organe disponibile pentru transplant este mult inferior
numărului pacienților care le necesită. De aceea, din dorința de a realiza o distribuție cât mai justă
a acestora, asigurând o supraviețuire cât mai îndelungată a receptorilor și de a facilita în același
timp accesul pacienților la transplantul renal, am realizat această lucrare al cărei scop principal
este de a evalua gradul în care potrivirea alelelor HLA influențează supraviețuirea pe termen lung

5
a alogrefelor renale, având ca populație de studiu un eșantion de pacienți care au efectuat transplant
renal în Institutul Clinic Fundeni în perioada ianuarie 2009 – ianuarie 2010 și care au fost evaluați
din punct de vedere imunologic și virusologic în Centrul de Imunogenetică și Virusologie din
cadrul Institutul ui Clinic Fundeni. Printre obiectivele de atins se numără realizarea unei comparații
între pacienții cu disfuncție de grefă și cei fără disfuncție de grefă, atât în ceea ce privește
prevalența anumitor comorbidități (hipertensiune arterială, anemie), cât și în ceea ce privește
compatibilitatea donator -primitor. În plus, prin această lucrare se dorește studierea relației care
exist ă între gradul de compatibilitate HLA și apariția în timp a disfuncției de grefă la pacienții cu
transplant renal.

6

PARTEA GENERALĂ

7

CAPITOLUL 1. Sistemul HLA

1.1 Noțiuni generale – rolul HLA în imunitate
Antigenul leucocitar uman, prescurtat de acum încolo în acest ă lucrare ca HLA, reprezint ă
expresia moleculelor de histocompatibilitate (MHC ) pe suprafa ța leucocitelor și a altor celule
umane. Genele MHC , 224 ca număr, se găsesc pe brațul scurt al cromozomului 6 și sunt formate
din aproximativ 3600 de perechi de kilobaze.
MHC conține în principal loci pentru HLA I (HLA de Clasa I) și HLA II (HLA de Clasa
a II-a). Secven ța rămasă, numit ă uneori MHC Clasa a III-a, este implicat ă în sinteza
complementului, a unor hormoni și a unor peptide intracelulare și nu este considerat ă parte a
sistemului HLA. Nomenclatura HLA este una interna țional ă și bine definit ă. Consider ând spre
exemplu antigenul HLA -DR2, acesta este denumit astfel: HLA reprezint ă expresia clusterului de
gene MHC care se transmit în bloc, -DR arată locusul specific de la nivelul genei ce îl codific ă, iar
numărul 2 indic ă antigenul specific din locus (1).
Antigenele HLA au o structur ă glico -proteic ă, fiind descoperite inițial la nivelul
leucocitelor. Rolul lor este extrem de important în apărarea organismului , fiind implica te atât în
procesul de recunoa ștere a structurilor proprii, prevenind apari ția reacțiilor autoimune, cât și în
diferen țierea structurilor proprii (recunoa șterea structurilor self) de cele străine organismului ,
contribuind astfel la apărarea împotriva microorganisme lor și la apari ția reacțiilor de respingere a
țesuturilor străine.
HLA I sunt molecule de suprafa ță ce se găsesc la nivelul majorit ății celulelor nucleate și
de asemenea sub form ă solubil ă în plasm ă de unde sunt adsorbite pe suprafa ța trombocitelor și în
grade variabile și pe cea a hematiilor. Acestea se formeaz ă în interiorul celulei și ulterior sunt
exprimate la nivel membranar, având un segment transmembranar și o coad ă intracitoplasmatic.
Principalul lor rol este în imunitatea mediat ă celular. HLA I leagă antigenele endogene, preluate
și prelucrate intracelular și le prezintă limfocitelor T CD 8+ (celul e T citotoxic e), activ ându-le.
Principalele subtipuri de HLA I sunt A, B și C.
HLA II sunt exprimate pe suprafa ța celulelor imunocompetente (limfocite B, macrofage,
celule endoteliale și limfocite T activate – acestea fiind celule prezentatoare de antigen (CPA) ) și
particip ă la crearea de legături cu LT CD 4+ (Limfocite T helper), ducând astfel la activarea
răspunsului imun. Celulele imunocompetente nu exprim ă în mod normal HLA de clasa a II-a, ci

8
doar la stimuli reprezenta ți de citokine , cum este interferonul ɣ. Principalele subtipuri de HLA de
clasa a II-a sunt DR, DQ, DP.
Figura 1. Rolul antigenelor HLA în răspunsul imun (modificat după (2))

1.2 Ce este tiparea HLA ?
Tiparea HLA reprezint ă o metod ă prin care se poate determina potrivirea dintre țesuturile
a doi indivizi diferi ți. Primele încercări de tipare HLA aparțin serologilor care au utilizat metode
de aglutinare pentru punerea în eviden ță a antigenelor de pe suprafa ța leucocitelor. În 1958 a fost
raportat primul antigen HLA, denumit MAC, iar în 1962, Rose Payne și Walter Bodmer au definit
pentru prima dată antigen ele HLA -A1, -A2 si -A3. În 1964, Paul Terasaki a dezvoltat o metod ă
pentru detectarea anticorpi lor preforma ți, înaintea realiz ării unui transplant de organe:
amestecarea serului primitorului cu limfocitele donatorului, pentru ca în 1984 să se constituie
primele baze de date interna ționale de transplant renal. În anul 1987 au început să se dezvolte
tehnici ADN pentru tiparea HLA, iar în anul 2002 s-a făcut trecerea într-o nouă eră, cea a
caracteriz ării moleculare a alelelor HLA (1).

9
În mod normal, tiparea HLA identific ă subtipurile HLA -A, -B si -C apaținând clasei I și
HLA -DR, -DP si -DQ apaținând clasei II. Organismul uman fiind unul diploid, vor fi identificate
12 antigene HLA. Acestea sunt moștenite co-dominant și au un important polimorfism. În general,
listarea antigenelor HLA se realizeaz ă pe măsură ce acestea sunt identifica te, fără să se țină cont
de la care dintre cei doi părinți provin. Rezultatul tipării HLA pentru un individ reprezint ă un
fenotip.

1.3 Modul de transmitere al alelelor HLA
Haplotipul reprezint ă setul de antigene HLA moștenite de la un parinte . “În absența
crossing over-ului, doi urmași care moștenesc același haplotip HLA, vor fi HLA identici. Există o
șansă de 1:4 ca acest lucru să se întâmple și de aceea, într-o familie cu mai mult de 4 copii, cel
puțin doi dintre ei ar putea fi HLA identici “(1) .
Legea segreg ării independente susține că frecven ța alelelor într-un locus, nu influen țează
frecven ța alelelor într-un alt locus. Acesta nu se aplic ă și pentru trasmiterea HLA, în cazul căreia
s-a constatat că loci diferi ți se transmit împreun ă cu o frecven ță mult mai mare decât ar fi de
așteptat. Exemple în acest sens sunt transmiterea extrem de frecvent ă a haplotipul ui HLA -A1, B8,
DR3, DQ2 la caucazieni și capacitatea de predic ție a prezen ței unor alele HLA -DQ în funcție de
prezen ța anumitor alele HLA -DR. O explica ție a acestui fenomen, ar fi că aceste haplotipuri au
fost selectate datorit ă unor avantaje imunologice pe care le confer ă purtătorului. Frecven ța
anumitor alele este diferit ă și în funcție de
popula ție – în funcție de zona geografic ă
în care se află și în funcție de rasă.
Exist ă în lume nume roase
comunit ăți restrânse cu tipuri particulare
HLA, pentru care este extrem de dificil să
se găseasc ă un donator compatibil în
cadrul popula ției generale.

Figura 2. Transmiterea HLA la descendenți (modificat după (3))

10

1.4 Utili zări ale tipării HLA
Utilizările tipării HLA sunt numeroase . Principalele aplica ții ale acesteia sunt în
transfuziile sangvine , în stabilirea paternit ății, în stabilirea susceptibilit ății pentru anumite boli și
în transplantul de organe, domeniu în care s-au realizat de departe cele mai importante progrese.
În ceea ce prive ște transfuziile sangvine, identificarea subtipurilor HLA prezente la un
anumit pacient este important ă mai ales în cazul celor cărora li se realizeaz ă transfuzii repetate de
sânge integral , deoarece aceștia pot produce anticorpi anti-HLA.
Pentru stabilirea paterni tății are un rol redus , mai mult rol de excludere a acesteia sau de
stabilire a probabilitit ății de paternitate. Momentan se utilizeaz ă tehnici ADN, având ca rezultat
stabilirea paternit ății cu o mare acurate țe.
Determinarea susceptibilit ății de a dezvolta anumite boli are o implica ție din ce în ce mai
mare în medicina modern ă, fiind utilă mai ales în medicina preventiv ă și în diagnostic ul precoce,
înainte de apari ția complica țiilor. Un exemplu în acest sens este asocierea dintre prezen ța anumitor
alele HLA și susceptibilitatea de a dezvolta diabet zaharat de tip I insulino -necesitant . Epitopii
HLA cel mai adesea citați în acest caz sunt DQB1 A, DQA1 V, DRB1 H și DRB1 K (4). De
asemenea, mai multe boli reumatismale , se asociaz ă cu prezen ța HLA -B27, cea mai strânsă
legatur ă fiind la pacien ții cu spondilit ă anchilozant ă, care sunt HLA -B27 pozitivi în 90-95% din
cazuri (5). Pacien ții cu boală inflamatorie intestinal ă (recto -colită ulcero -hemoragic ă sau boală
Crohn) pot fi și ei HLA B-27 pozitivi, cele două patologii – articular ă și intestinal ă, fiind frecvent
asociate. Lupusul eritematos sistemic, caracterizat de un nivel scăzut al complementului seric (în
special al fracției C3), se asociaz ă cu prezen ța HLA -DR2 și -DR3, pe când boala celiac ă,
cunoscut ă și sub denumirea de enteropatie glutenic ă, se asociaz ă cu HLA -DR3 (1).
În transplantul de organe, tiparea HLA are un rol definitoriu si indispensabil, fiind de
multe ori factorul care decide dacă acesta se poate sau nu realiza. În plus, influen țează
supravie țuirea grefei și riscul de apari ție a unor complica ții imediate sau la distan ță de momentul
transplantului. Gradul de compatibilitate HLA necesar variaz ă în funcție de organul transplantat,
deși ideal ar fi ca acesta să fie maxim. Pentru transplantul renal cu rinichi provenit de la un donator
viu înrudit , compatibilitatea trebuie să fie de minim 50%, însă în cazul donatorilor aflați în moarte
cerebrală, se acceptă și compatibilități mai mici de 50%, cu condiția, în ambele situații, ca reacția
de crossmatch să fie negativă.

11

CAPITOLUL 2. Transplantul renal

După cum s-a menționat anterior, transplantul a fost și este un subiect extrem de dezb ătut
în literatur ă. La momentul actual se pot transplanta numeroase organe, atât de la donatori în viață,
cât și de la donatori aflați în moarte cerebral ă.
Transplantul renal reprezint ă, alături de hemodializ ă și de dializ a peritoneal ă, o metod ă
de substitu ție a funcției renale pentru pacien ții cu boală renal ă cronic ă în stadiu final, acesta fiind
totuși singura metod ă dintre cele menționate anterior care poate readuce în limite normale
parametrii funcției renale. Dializa este, în schimb, asociat ă cu o scădere a supravie țuirii prin
apari ția de complica ții, însă este de preferat la pacien ții vârstnici, cu comorbidit ăți sau cu riscuri
operatorii ce depășesc beneficiile.
Boala renal ă cronic ă este definit ă prin prezența anomaliilor structurale sau funcționale
renale ce persist ă peste 3 luni și au impact asupra sănătății individului. Din punct de vedere
obiectiv, se caracterizeaz ă printr -o rată de filtrare glomerular ă sub 60 ml/min/1,73 m2 (criteriu
funcțional) și prin leziuni renale (criteriu structural). În Statele Unite, în anul 2015 erau 4,8
milioane de pacien ți diagnostica ți cu boală renal ă cronic ă. Actual, în Europa Occidental ă,
prevalen ța bolii renale cronice în stadiile 3-5 este de 10%, cu o ușoară predominan ță la persoanele
de peste 65 de ani. Cifre asem ănătoare întâlnim și în țara noastr ă. Stadializarea insuficien ței renale
cronice este prezentat ă în Figura 3. În stadi ile 3 și 4, obiectivul principal este conservarea cât mai
îndelungat ă a funcției renale, în timp ce în stadiul 5 este necesa ră începerea terapiei de substitu ție.
Rinichiul are în organism numeroase funcții, majoritatea indispensabile. Cele mai
importante sunt eliminarea compu șilor toxici rezulta ți din catabolism și menținerea echilibr elor
acido -bazic și hidro -electrolitic. La acestea se adaug ă secre ția de eritropoietin ă și de renin ă și
activarea vitaminei D. Astfel, pacien ții cu insuficien ță renal ă cronic ă vor pierde toate aceste
funcții. În timp ei vor acumula substan țe toxice, în special acizi care vor produce acidoz ă, vor
dezvolta manif estări tipice de anemie și de supra încărcare lichidian ă, dezvolt ând de asemenea și
tulbur ări electrolitice și osoase. Toate acestea nu pot fi compensate prin tratament medicamentos
când pacientul se află într-un stadiu avansat al insuficie nței renale și de aceea, momentul apari ției
acestor simptome este momentul în care trebuie luate în discu ție oportunit ățile terapeutice ce
suplinesc funcția renal ă: dializa și transplantul renal.

12
Cele mai frecvente cauze de pierdere a funcției renale sunt: diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial ă cronic ă, necontrolat ă, glomerulonefrita cronic ă și boala renal ă polichistic ă.
Figura 3. Stadiile bolii cronice de rinichi (modificată după (6))

Transplantul renal este un alotransplant în cursul căruia se transfer ă unui individ, numit
primitor, un organ al unui alt individ, numit donator, ambii indivizi aparținând aceleia și specii.
Astfel, rinichiul poate fi prelevat de la un donator în viață, de cele mai multe ori înrudit cu
primitorul sau de la un donator aflat în moarte cerebral ă.
Transplantul renal este o procedur ă chirurgical ă major ă, ce poate fi împărțită din punct
de vedere didactic într-un timp vascular, care îi corespunde chiru rgului cardio -vascular și într-un
timp urologic, care îi corespunde medicului urolog. În practica curent ă însă, aceste interven ții sunt
realizate de către un chirurg specializat în transplant, de cele mai multe ori, urolog.
Înainte de elaborarea strategiei operatorii, trebuie să se țină cont de faptul că primitorul
este în marea majoritate a cazurilor uremic și de faptul că în cele mai multe cazuri a beneficiat de
hemodializ ă sau de dializ ă peritoneal ă. Foarte importante sunt istoricul cât mai precis și examenul
clinic complet, ce pot decela uneori contraindica ții imediate pentru o interven ție chirurgical ă

13
major ă. În ceea ce prive ște testele paraclinice, acestea pot revela o disfunc ție trombocitar ă (relativ
frecvent ă la pacien ții dializa ți), cu tendin ță la sângerare sau tulbur ări de echilibru hidro -electrolitic
sau acido -bazic ce necesit ă corec ție, corec ție realizat ă printr -o ședință de hemodializ ă
preoperatorie. După ce evaluarea complet ă a pacientului se încheie, acesta prime ște terapie
imunosupresoare înaintea interven ției (frecvent o doză de inhibitor de calcineurin ă) și
antibioterapie profilactic ă.
Diversele tehnici operatorii au suferit modific ări de-a lungul timpului. Tradi țional,
rinichiul era implantat în fosa iliacă dreapt ă. Actual, rinichiul stâng este plasat în fosa iliacă
dreapt ă, iar cel drept în fosa iliacă stângă. Excep ție fac cazurile de boală renal ă polichistic ă, unde
se prefer ă utilizarea fosei iliace de pe partea unde rinichiul are dimensiuni mai mici. În cazul în
care este necesar ă nefrectomia, se efectueaz ă de obicei o interven ție chirurgical ă separat ă, înainte
de efectuarea transplantului.
Transplantarea rinichiului stâng în partea dreapt ă și viceversa, duce la inversarea
raporturilor anatomice la nivelul hilului. În mod normal elementele hilare sunt dispuse dinspre
anterior spre posterior în următoarea ordine: venă, arteră, ureter; astfel, după transplant, pelvisul
renal și ureterul se vor afla cel mai medial și mai superficial , iar vasele cel mai profund.
Incizia este oblic ă, încep ând în cadran ul inferior drept sau stâng (în funcție de caz),
aproape de linia median ă și urcând spre spina iliacă antero -superioar ă, paralel cu ligamentul
inghinal, la aproximativ 2 centimetri de acesta.
În cadrul opera ției, timpul vascular, cel în care se realizeaz ă anastomozele arteriale și
venoase, este primul, urmat de timpul de refacere a continuit ății tractului urinar. Rinichii de la
cadavru sunt recolta ți în bloc și necesit ă o disec ție mai extins ă. Rinichii de la donatori în viață au
în general o arteră renal ă unică. Dacă exist ă artere adiționale, fie se realizeaz ă anterior o
reconstruc ție astfel încât să rezulte un trunchi arterial unic, fie arterele mici sunt conectate prin
anastomoze termino -laterale la artera renal ă principal ă. De obicei, vena renală este una singur ă,
dar dacă exist ă vene adiționale, pot fi ligaturate. Este extrem de important ca în timpul efectu ării
anastomozelor, temperatura rinichiului să fie menținută scăzută. Anastomozele arteriale se fac
între artera renal ă și artera iliacă intern ă sau între artera renal ă și artera iliacă extern ă, utiliz ând un
manșon din aortă. Anastomozele venoase au o varietate mai mare datorit ă lungimilor diferite ale
venelor renale. Astfel, pentru un rinichi stâng (care are anatomic o venă renal ă mai lungă) se face
legarea la vena iliacă extern ă, iar pentru rinichiul drept (cu vena renal ă mai scurt ă) sau pentru un
rinichi stâng recoltat cu un fragment mai scurt de venă renal ă, la vena iliacă intern ă. În acest timp
operator trebuie evitat ă lezarea nervului genito -femural, aflat pe marginea medial ă a mușchiului
psoas.

14
În cel de al doilea timp operator este refăcut tractul urinar. Tehnica operatorie depinde de
lungimea și starea ureterului, de vezica urinar ă și de ureterul primitorului , precum și de experien ța
chirurgului. Metoda cea mai folosit ă poart ă denumirea de ureteroneocistostomie și const ă în
implantarea ureterului direct în vezica urinar ă, într-un loc diferit de orificiile ureterale naturale,
inițiale. Ureteroneocistostomia presupune realizarea unui traiect submucos de 2-3 centimetri prin
care va trece ureterul, terminat printr -un pliu muscular (realizat din musculatura vezical ă) ce va
împedica refluxul vezico -ureteral. Aceast ă tehnic ă poate fi efectuat ă transvezical, printr -o incizie
pe fața anterioar ă a vezicii sau extravezical – procedur ă mai rapid ă, utilă mai ales când ureterul
este mai scurt.
Din punct de vedere istoric, primul transplant renal din lume încheiat cu succes s-a realizat
în 1954 în Boston. Rinichiul transplantat a provenit de la un donator viu înrudit, cu o
compatibilitate de 100% (donatorul și primitorul erau gemeni identici) și cu o supravie țuire a grefei
renale timp de mai mulți ani.
În Rom ânia, primul transplant renal s-a realizat în februarie 1980 la Institutul Clinic
Fundeni. Din 1980 până în 1997 la Institutul Clinic Fundeni s-au realizat 45 de transplanturi renale,
iar din 1997 până în 2008, 931, observ ându-se cu ușurință creșterea marcant ă a numărului acestora.
În anul 2008, peste 80% dintre aceste transplanturi se realizau cu rinichi de la donatori vii, înrudi ți
cu primitorii (7).
Scopul principal al realiz ării unui transplant renal este prelungirea și îmbun ătățirea
calității vieții pacien ților cu insuficien ță renal ă sever ă, evitând complica țiile legate de dializ ă sau
de cursul natural de evolu ție al patologiei sale renale cronice.

Condi țiile de transplant sunt următoarele:
• Insuficien ță renal ă progresiv ă, ireversibil ă;
• Lipsa infec țiilor netratabile și a malignit ăților;
• Lipsa unor boli sistemice ce ar putea influen ța recuperarea post-operatorie;
• Speran ța de viata de peste 5 ani post-transplant;
• Suport social adecvat;
• Dispozi ția pacientului de a continua tratamentul și urmărirea post-operatorie.

Contraindica țiile transplantului renal:
• Speran ța de viață sub 1 an;
• Afec țiuni respiratorii severe /alte infec ții netratabile;
• Neoplasme recente / fără solutie terapeutic ă;

15
• Infec ție HIV/SIDA (pot fi adăugați pe lista de așteptare dacă îndeplinesc criteriile
menționate în Ghidul ERBP: LT CD4+ >200/µl, ARN viral nedetectabil în ultimele 3 luni, fără
infec ții oportuniste, fără complica ții, terapie antiretroviral ă compatibil ă cu terapia necesar ă post-
transplant (8));
• Incapacitate cognitiv ă sever ă;
• Dependen ță de alcool sau de droguri;
• Pacien ți necomplian ți la tratamentele necesare după efectuarea transplantului;
• Mismatch în sistemul ABO și crossmatch pozitiv între limfocitele donatorului și
serul primitorului.

Este extrem de important ca înaintea efectu ării transplantului renal să se evalueze riscul
de reapar iție la nivelul grefei a patologiei ce a determinat insuficien ța renal ă. Spre exemplu
nefropatia cu Ig A poate reapare la pacien ții transplanta ți, însă de cele mai multe ori, nu duce la
pierderea grefei, iar în glomeruloscleroza focal ă și segmental ă exist ă un factor plasmatic produs
probabil de limfocite, asociat cu reapari ția bolii glomerulare după transplantul renal (9).
După efectuarea transplantului, pacien ții pot fi evalua ți periodic de către chirurg, nefrolog
sau medic de familie. În primele 3 luni este totuși recomandat ca pacientul să fie supravegheat de
echipa de transplant. Majoritatea pacien ților se recupereaz ă în aproximativ 1-2 luni de la
transplant, putându-și relua activit ățile anterioare.

2.1 Terapia imunosupresoare
Imunosupresia a început să fie asociat ă transplanturilor de organe în anii ’60, iar de atunci
s-a observat o îmbun ătățire marcat ă a supravie țuirii și o scădere a procentelor de organe respin se
de către organismul gazd ă.
Terapia imunosupresoare are două etape, stabilite în funcție de riscul de rejet: faza de
induc ție – în primele luni post-transplant, perioadă asociat ă cu riscul cel mai mare de rejet și faza
de menținere, în care este necesar un grad mai scăzut de imunosupresie în paralel cu scăderea
riscului de rejet. Protocoalele actuale conven ționale cuprind: inhibitori de calcineurin ă, agen ți
adjuvan ți și corticosteroizi .
În anii ’60 a fost mult ameliorat prognosticul pacien ților transplanta ți prin descoperirea
Azatioprinei, care a fost utilizat ă inițial în monoterapie și apoi în asociere cu Prednisolon. În anii
’80, alături de Azatioprina și de corticosteroizi a fost introdus ă și Ciclosporina, studii arătând o

16
creștere a supravie țuirii la un an la 80%, ceea ce a constituit un progres important. În 1985 s-a
introdus ca agent imunos upresor primul anticorp monoclonal – Muronomab (OKT3). În 1994,
Tacrolimus a început să înlocuiasc ă Ciclosporina în scheme le de tratament, iar un an mai tarziu s-
a demonstrat că Micofenolatul mofetil are o eficacitate crescut ă față de Azatioprin ă.
Agen ții biologici utiliza ți în etapa de induc ție sunt anticorpi policlonali: ALG (anti-
lymphocyte globulin – globulina anti-limfocit), ATG ( anti-T-lymphocytes globulin – globulina
anti-limfocite T), TG ( Thymoglobin) și LG (Lymphoglobulin) și anticorpi monoclonal i.
Mecanismul lor de actiune este unul citoto xic fata de o varietate de markeri celulari ai limfocitelor
T, ducând la distrugerea limfocitelor din sângele periferic. De aici apar leucopenia și
trombocitopenia secundare tratamentului. Principalii agen ți terapeutici sunt OKT3, un anticorp
mnoclonal citotoxic prin legarea CD3 de pe limfocitul T, Alemtuzumab – un anticorp monoclonal
împotriva CD52 și Bisiliximab , Daclizumab – anticorpi anti-CD25. Rituximab -ul împiedic ă
limfocitele B să produc ă anticorpi, prin efectul său anti – CD20.
Terapia de menținere cuprinde diverse substan țe cu mecanisme de acțiune foarte
variabile. Inhibitorii de calcineurina, reprezenta ți de Ciclosporin ă și Tacrolimus, împiedic ă
exprimarea unor gene ce codific ă citokine cu rol critic (IL-2, IL-4, IFN-gamma, TNF -alfa) în
activarea celulelor T. Cea mai cunoscut ă și mai sever ă reacție advers ă a acestora este
nefrotoxicitatea, manifestat ă ca întârziere a reluării funcției grefei post-transplant, fibroz ă
intersti țială cronic ă, boală microvascular ă, hipertensiune și dezechilibre electrolitice. Produc
vasoconstric ție în teritoriul vascular renal, creând un grad de ischemie, iar Ciclosporina crește
expresia TGF -beta (transforming growth factor) care stimuleaz ă activarea fibrobla știlor și
dezvoltarea fibrozei intersti țiale.
Micofenolatul mofetil este un prodrog, metabolitul activ fiind acidul micofenolic (MPA
– Mycophenolic Acid), un inhibitor reversibil al unei enzime numite inosin -monofosfat
dehidrogenaz ă. Efectele sunt reprezentate de blocarea prolifer ării limfocitelor B și T, inhibarea
form ării de anticorpi, scăderea expresiei moleculelor de adeziune pe limfocite printr -un mecanism
de tip down -regulation și împiedicarea legării de celulele endoteliale.
Inhibitorii m-TOR inhib ă enzima omonim ă, o kinaz ă cu rol cheie în diviziunea celular ă;
cei mai utiliza ți sunt Sirolimus și Everolimus. Azatioprina este un derivat imidazolic de 6-
mercaptopurin ă, un antimetabolit ce împiedic ă replicarea genelor și activarea limfocitelor T.
Corticosteroizii inhib ă celulele dendritice, transcrip ția genelor pentru citokine și toate
etapele activ ării limfocitelor T. Produc limfopenie nespecific ă prin redistribuire din vase în țesutul
limfoid. Schemele de corticoterapie cuprind fie doze mari intravenos sau oral ca puls-terapie, fie
doze mici zilnice sau la 2 zile ca terapie de menținere.

17
Standardul de aur al medicinei moderne este aplicarea de tratamente individualizate,
pliate pe necesit ățile fiecărui pacient. Și în cazul imunos upresiei din transplantul renal, exist ă
protocoale individualizate. Spre exemplu, pacien ții cu nivele crescute de anticorpi preforma ți, cu
reluare întârziată a funcției renale, cu transplant anterior eșuat sau pacien ții tineri, vor necesita
administrarea unor doze mai mari de imunosupresoare față de cei cu vârste mai avansate. Din
contr ă, pacien ții care au o compatibilitate bună pot necesita doze mai scăzute.

2.2 Complica ții ale transplantului renal
Succesul transplantului renal depinde de rinichiul donat, de organis mul primitorului,
precum și de actul operator în sine și de managementul post-operator. Complica țiile cel mai des
apărute sunt complica țiile vasculare, urologice, neurologice, întârzierea reluării funcției renale,
episoadele de rejet acut, infec țiile ce pot ajunge până la sepsis, nefrotoxicitatea indus ă de inhibitorii
de calcineurina, sângerarea post-operatorie împreun ă cu alte complica ții ale actului operator,
recuren ța patologiilor renale și bolile cardio -vasculare.
Precoce post-operator pot fi decela te obstruc ții, scurgeri de urină și complica ții vasculare.
Dintre complica țiile vasculare, mai comune sunt: stenoza arterei renale, tromboza arterei sau a
venei renale și mai rar, microangiopatia trombotic ă. Stenoza de arteră renal ă se manifest ă prin
reten ție lichidian ă, creșterea valorii creatininei serice și hipertensiune arterial ă. Tromboza arterei
renale se produce secundar lezării lumenului intra-operator și în general se manifest ă în primele
30 de zile post-operator prin scădere până la absen ță a diurezei anterior prezent e. Tromboza venei
renale apare prin îngustarea chirurgical ă în timpul procesului de reparare , prin răsucirea sau prin
compresia extern ă a acesteia. Principalele semne și simptome sunt hematuria, scăderea diurezei și
durerea intens ă în loja lombar ă. La ecografie se poate observa edema țierea rinichiului afectat.
Sângerarea post-operatorie are loc de cele mai multe ori în primele 24-48 de ore, mai ales la cei ce
utilizeaz ă Clopidogrel ca terapie antiagregant ă (10). Hematoamele renale sau de perete abdominal
sunt și ele complica ții vasculare și pot fi prevenite printr -o hemostaz ă corect ă și eficient ă.
Complica țiile urologice cele mai frecvente sunt scurgerile de urină și obstruc ția
ureter ului. Ureterul prime ște în mod normal vasculariza ție din surse renale și pelvine. Ureterul
rinichiului transplantat însă, va primi vasculariza ție doar din artera renal ă anastomozat ă la arborele
circulator al primitorului. Scurgerile de urină apar la 1-3% (11), (12) dintre transplanturile renale,
fie din cauza ischemiei cu necroz ă secundar ă la nivelul ureterului, fie din cauza unei erori din
timpul actului operator. Obstruc ția ureterului apare la 3% (13), (14) dintre pacien ții transplanta ți

18
și poate fi extraluminal ă (compresie exercitat ă de limfocel sau de cordonul spermatic), ureteral ă
(produs ă prin ischemie) și intraluminal ă (lumen ocupat de calculi, corpi straini sau de fragmente
de papil ă renal ă necrozat ă). Factori de risc pentru stenoza ureteral ă tardiv ă sunt: vârsta mai
înaintat ă a donatorului, întârzierea reluării funcției renale și rinichiul cu peste două artere renale
(15). Tulbur ările hidro -electrolitice și scăderea diurezei pot avea drept cauze necroza tubular ă
acută, hipovolemia ce duce la hipoperfuzie renal ă, scurgerile de urină, obstruc ția ureterelor sau
tromboza vascular ă.
Afec țiunile renale suspectate la nivelul grefei renale, trebuie confirmate prin biopsie
renal ă. Aceasta se efectueaz ă sub ghidaj ecografic la pacien ții cu o creștere cronic ă a creatininei
sau cu proteinurie persistent ă post-transplant. Patologiile cel mai frecvent decelate sunt nefropatia
cronic ă de alogref ă, nefrotoxicitatea indus ă de inhibitorii de calcineurin ă și glomerulonefrita.
Din punct de vedere neurologic, pacien ții cu boală renal ă cronic ă în stadiu final pot avea
simptome atât pre-, cât și post-transplant. Uremia este cea care dă cel mai adesea manifest ări
neurologice la pacien ții aflați în așteptarea unui transplant renal. Dacă se instaleaz ă acut, pacien ții
vor avea encefalopatie cu stare de conștiență fluctuant ă, convulsii , asterixis și slăbiciune . În cazul
instal ării mai lente, este mai bine tolerat ă. Astfel, în uremia cronic ă simptomatologia este mai
blândă, const ând în anorexie, insomnie, nelini ște, agita ție și asterixis mai puțin evident. O atenție
special ă merit ă polin europatia senzitivo -motorie din uremia cronic ă a bolii renale cronice de stadiu
final, afecțiune parțial reversibil ă la corec ția funcției renale. După efectuarea transplantului renal,
simptomele neurologice apărute sunt rezultatul dezechilibrelor electroli tice, hipoxemiei globale
intra-operatorii, encefalopatiei de rejet, encefalopatiei hipertensive și infec țiilor sistemului nervos.
Mielinoliza central ă pontin ă, rară post-transplant, este o patologie sever ă și ireversibil ă, secundar ă
corect ării rapide a unei hiponatremii cronice.
În ceea ce prive ște bolile cardiovasculare, este binecunoscut faptul că au o inciden ță
crescut ă la pacien ții transplanta ți față de popula ția general ă, dar scăzută față de cei cu boală renal ă
cronic ă dializa ți. Afectarea cardio -vascular ă din boala renal ă cronic ă în stadiu final este și
structural ă, nu numai funcțional ă. Acești pacien ți au o calcificare vascular ă mai accentuat ă, prin
anomalii ale metabolismului fosfo -calcic și ale secre ției de parathormon. Calcificarea duce la
rigidizare și scade complian ța vascular ă, ducând în timp la hipertensiune arterial ă și la hipertrofie
ventricular ă stângă și în final la insuficien ță cardiac ă cu decompensarea cordului.
Factorii de risc pentru dezvoltarea unor boli cardio -vasculare sunt vârsta (peste 55 de ani
la bărbați și peste 65 de ani la femei), sexul pacientului (bărbații sunt mai predispuși) , diabetul
zaharat, fumatul, colesterolul total crescut (peste 200 mg/dl ), cu LDL crescut (peste 150mg/dl ) și
HDL scăzut (sub 40 mg/dl la bărbați și sub 60 mg/dl la femei), obezitatea (IMC peste 30 kg/m2)

19
și hipertensiunea arterial ă (16), (17), (18). Aceștia sunt important de identificat, monitoriz at și
tratat, mai ales la pacien ții cu transplant renal sau cu boală renal ă cronic ă.
Exist ă studii care au identificat o serie de factori de risc adiționali, aplicabili pacien ților
ce au trecut printr -un transplant renal. Aceștia sunt: rinichi de la donat or decedat (față de donator
în viață), splenectomia pretransplant, nefrectomia bilateral ă pretransplant, anemia, trigliceridele și
proteina C reactiv ă crescute, homocisteinuria, albumina seric ă scăzută, proteinuria, rejetul acut,
acidul uric și creatinina crescute (19), (20). Cea mai la îndem ână metod ă de preven ție a patologiei
cardio -vasculare, pe lângă controlul factorilor de risc, este utilizarea Aspirinei pe termen lung, în
doze antiagregante și, în cazuri particulare, anticoagularea în perioada perioperatorie pentru
evitarea trombozelor.
Infec țiile pot apărea la nivelul plăgii, la nivelul unei linii venoase centrale , cu pericol de
răspândire a bacteriilor în întregul sistem circulator, dar și la nivelul tractului urinar sau la nivel
pulmonar (21).

Testul de laborato r Toți pacien ții Pacien ți cu expunere la zone endemice
Serologice x
CMV x
Herpes Simplex x
Ebstein -Barr x
HIV x
Hepatita B:
Ag HBs
Ac anti-HBs
x
x
Hepatita C x
Treponema pallidum x
Toxoplasma gondii x
Strongyloides stercoralis x
Leishmania x
Trypanosoma cruzi x
Histoplasma capsulatum x
Cryptococcus neoformans x
Coccidioides immitis x

Tabel II. Evaluarea pre-transplant a donatorilor în viață (modificat după (22))

Infec țiile bacteriene apar în majoritatea cazurilor în primele 4 săptămâni după transplant,
iar cele virale între 4 și 16 săptămâni (23). Infec ția cu Virusul Herpes Simplex (VHS) se manifest ă
la pacie ți anterior infecta ți și răspunde foarte bine la tratamentul cu Aciclovir sau Valaciclovir.
Infec ția cu Virusul citomegalic (CMV) este consecin ța reactiv ării unei infec ții latente
(primoinfec ția poate fi asimptoma tică) sau a prelu ării de la un donator cu serologie pozitiv ă.

20
Virusul Epstein -Barr este preluat mai frecvent de la donator și asociaz ă risc pentru boala
limfoproliferativ ă post-transplant. Infec țiile fungice sunt întâlnite la un număr mic de pacien ți cu
factori predispozan ți precum diabetul zaharat sau imunosupresia anterioar ă. Cea mai comun ă este
candidoza orală, a cărei prevalen ță a scăzut datorit ă utiliz ării Nistatinei.
În ceea ce prive ște recuren ța patologiilor, glomerulonefrita focal ă apare precoce, iar
microangiopatia trombotic ă poate fi recurent ă sau poate apărea din alte cauze, cum sunt: leziuni
endoteliale secundare administr ării de inhibitori de calcineurin ă, bolile însoțite de o stare de
hipercoagulabilitate sau rejetul anticorpi -mediat (9).

Figura 4. Etapele infec țiilor post-transplant renal (modificat după (22))

21

CAPITOLUL 3. Importan ța tipării HLA în transplantul renal

Progresele în domeniul imunologiei de transplant și descoperirea finelor mecanisme
imune implicate în supravie țuirea grefei, au dus la o creștere progresiv ă a supravie țuirii pacien ților
transplanta ți, printr -un control mai bun al proceselor responsabile de complica țiile acute sau
cronice.
Histocompatibilitatea reprezint ă compatibilitatea la nivelul țesuturilor având la bază
caracteristicile antigenelor, de aceasta depinz ând succesul unei grefări de organ.
Gradul de histocompatibilitate poate fi stabilit la nivele variate de precizie , depinz ând de
metoda utilizat ă pentru determinarea acest eia. Cu cât sunt mai precis definite criteriile de
compatibilitate, cu atât este mai strânsă corela ția cu supravie țuirea grefei.
Cea mai bună opțiune pentru transplantul renal este HLA total compatibil . Efectul
compatibilit ății HLA pe supravie țuirea grefei renale este unul binecunoscut și larg acceptat
(24),(25). Dezavantajul alocării organelor în funcție de compatibilitate este dificultatea de a găsi
donatori pentru pacien ții cu tipuri rare HLA. Vorbind despre compatibilitarea în transplantul renal,
este important să definim câțiva termeni.
Mismatch -ul este definit ca numărul de subtipuri HLA ce se găsesc la nivelul celulelor
donatorului , dar nu și la nivelul celor ale primitorului.
Sensibilizarea reprezint ă dezvoltarea de anticorpi față de aloantigene în general și în acest
caz față de aloantigenele HLA, cel mai frecvent secundar unei transfuzii de sânge, unei sarcini (cu
dezvoltare de anticorpi față de antigenele HLA paterne) sau secundar unui transplant anterior
eșuat. Aceasta reprezint ă o cauză important ă de incompatibilitate, pacien ții sensibiliza ți având
șanse reduse de a găsi un donator. Sensibilizarea este obiectivat ă prin prezen ța DSA (Donor –
Specific Alloantibodies – aloantico rpi donator -specifici). Ca metod ă de screening se folose ște
percent PRA (Panel Reactive Antibody ) care evalueaz ă amploarea sensibiliz ării prin determinarea
capacit ății serului primitorului de a liza limfocitele T ce ar corespunde poten țialilor donatori.
Dezavantajele acestei metode sunt că detecteaz ă doar anticorpi anti-HLA Clasa I și că nu exist ă
peneluri pentru toți donatorii.
Pe lângă prezen ța anticorpilor anti-HLA, primitorii mai pot dezvolta și anticorpi față de
antigenele specifice grupei de sânge a donatorului. Acestea sunt antigene non-HLA, exprimate atât
pe suprafa ța globulelor roșii, cât și pe celulele endoteliului vascular și pe alte celule. Un nivel

22
crescut al anticorpilor împotriva antigenelor aparținând grupului ABO se asociaz ă cu rejet
hiperacut, precoce. Opțiunile în cazul acestor pacien ți sunt așteptarea unui alt rinichi compatibil,
fie de la donator decedat, fie de la donator în viață sau urmarea protocolului de desensbilizare și
realizarea transplantului în ciuda riscului de rejet ce nu poate fi complet eliminat (26), (27), (28).
Crossmatch -ul reprezint ă testarea compatibilit ății în vederea transplantului de organe ,
adică detectarea anticorpilor față de țesuturile unui anumit donator. Inițial erau utilizate metode de
citotoxicitate mediat ă celular. Acum, mixarea serului primitorului cu limfo citele T sau B ale
primitorului a fost înlocuit ă de T Cell AHG (anti-human globulin ) Crossmatch, a cărei reacție
pozitiv ă este o contraindica ție absolut ă pentru efectuarea transplantului. Adăugarea AHG în reacție
crește sensibilitatea acestei metode.
Tehnicile FXM (Flow Cytometric Crossmatch) au permis detec ția unor niveluri foarte
scăzute de aloanticorpi și de aloanticorpi non-citotoxici. De aici au luat naștere diferite discu ții
referitoare la importan ța unui nivel scăzut de aloanticorpi, unii susținând că ar trebui sa fie o
contraindica ție absolut ă de transplant. La momentul actual, s-a ajuns la concluzia că pacien ții cu
T Cell AHG Crosmmatch negativ și cu T Cell FXM pozitiv, au un risc scăzut de rejet hiperacut,
dar un risc semnificativ pentru rejet în perioada precoce post-transplant (29).
La momentul actual, acești anticorpi sunt detecta ți pretransplant. În cazul în care un astfel
de transplant s-ar realiza, anticorpii primitorului s-ar lega de endoteliul vascular de la nivelul
organului transplan tat, cu pierderea propriet ăților sale antitrombotice. Astfel ar fi favorizat ă
tromboza, cu apari ția coagul ării intravasculare și cu activarea cascadei complementului, ceea ce
ar duce la compromiterea sever ă si rapid ă a funcției organului, fenomen numit rejet hiperacut, o
complica ție de temut.
Rolul dominant al compatibilit ății HLA în determinarea duratei supravie țuirii grefei a fost
inițial demonstrat prin realizarea de transplanturi de organe de la donatori înrudi ți genetic , cu toate
că era puțin cunoscut la momentul respectiv polimorfismul alelelor . Stabilirea haplotipurilor a avut
la bază teoria conform căreia genele MHC se transmit în bloc. Astfel, pentru transplanturile între
frați cu haplotipuri identice, s-a constatat o supravie țuire de 90%, iar pentru cele cu unul sau cu
niciun haplotip HLA comun , o supravie țuire de 60-70% (30).
Când donarea se realizeaz ă de la copil la mam ă, exist ă riscul ca mama să prezinte
anticorpi față de antigenele copilului (DSA – donor specific antibodies), apăruți prin sensibilizare
în timpul sarcinii (cum am menționat și anterior, în timpul sarcinii se pot produce anticorpi față de
antigenele moștenite de la tată). Dacă donarea se face în sens invers, de la unul dintre părinți la
copil, exist ă în general un match bun, dar vârsta părintelui ar putea fi în acest caz un dezavantaj
din cauza comorbidit ăților asociate și a riscului operator crescut .

23
Pentru tiparea HLA în vederea transplantului renal, se pot folosi meto de serologice sau
metode de biologie moleculară. Metodele serologice folosesc ser care conține anticorpi față de
antigene HLA regăsite în populație, anticorpi foarte specifici. La punerea în contact a serurilor cu
anticorpi cu limfocitele care exprimă pe suprafață molecule HLA, anticorpii se vor lega de
antigenele specifice, cu formarea de complexe antigen -anticorp, care la rândul lor vor activa
complementul și vor produce liză celulară. Când aceasta din urmă se produce, testul este considerat
pozitiv, ceea ce semnifică existența activității anti-limfocitare în ser. Prin realizarea repetată a
acestei reacții, se poate obține tiparea celulelor prin definirea antigenelor HLA pe care le exprimă.

Tiparea HLA prin testul de limfotoxicitate
În cadrul acestui test, o serie de celule necunoscute din punct de vedere al antigenelor
exprimate, sunt expuse la o baterie de antiseruri cu specificitate HLA cunoscută. Dacă celulele
sunt distruse, se poate spune că acea celulă exprimă antigene HLA care sunt țintă pentru anticorpii
specifici prezenți în antiseruri. În mod ideal, serul ar trebui să fie monospecific, adică anticorpii
pe care îi conține să fie îndreptați împotriva unui singur antigen. În mod real însă, anticorpii
conținuți în ser se pot lega de mai multe tipuri de antigene, form ând complexe antigen -anticorp.
Marea majoritate a antiserurilor folosite pentru tiparea HLA provin din sânge recoltat de
la femei multipare sau din lichid placentar. Anticorpii anti-HLA se găsesc preformați în sângele
pacienților care au primit transfuzii de sînge repetate sau care au avut transplanturi anterioare de
organe.
Pentru tiparea serologică se utilizează limfocite extrase din sângele periferic în cazul
donatorului viu și separate din splină sau din ganglionii limfatici în cazul donatorilor aflați în
moarte cerebrală. Suspensia de limfocite nu trebuie să conțină eritrocite sau trombocite, iar celulele
izolate trebuie să fie viabile – 80% dintre limfocitele din sângele periferic sunt limfocite T inactive
care nu exprimă antigene HLA de clasa a II-a.
Cea mai utilizată metodă de izolare a limfocitelor T și B, este izolarea cu ajutorul bilelor
magnetice, bile care au o peliculă de anticorpi anti -CD2 sau anti -CD8 pentru izolarea limfocitelor
T și bile cu anticorpi anti -CD19 pentru limfocite B.
Aceste metode serologice nu sunt însă precise și de aceea, atunci când sunt utilizate pentru
tiparea HLA, sunt obligatoriu completate de metode de biologie moleculară. Cea mai performantă
metodă de tipizare HLA ar fi cea care ar realiza o analiză completă a ADN -ului corespunzător
genelor MHC care codifică antigenele HLA. Cum acest lucru este greu de realizat, fiind un proces
mult prea laborios și costisitor pentru a fi folosit pe scară largă, cele mai moderne metod e actuale

24
utilizează secvențierea nucle otidică automată, însă aceasta nu s-a impus încă din cauza costurilor
foarte mari.
Metodele moleculare care sunt folosite pe scară largă în laboratoarele de imunogenetică
sunt: SSO (Sequence -Specific Oligonucleotide ), SSP (Sequence -Specific Primer ) și SBT
(Sequence Based Typing ). Acestea, spre deosebire de cele serologice, au o acuratețe mai mare și
o rezoluție mai înaltă.
SSP și SSO utilizează probe cu cantități infime de ADN. Acestea au o putere relativ
limitată de identificare a unor noi alele care este bazată pe cunoașterea secvențelor și pe noi modele
de reacție. Pentru o determinare cât mai fidelă, o contribu ție importantă o au calitatea și cantitatea
ADN -ului, precum și factorii de amplificare utilizați.
SBT necesită, ca și SSP și SSO, cantități infime de ADN și oligonucleotide sintetice cu
rol de primeri. Un avantaj în plus față de celelalte metode de biologie moleculară, este capacitatea
nelimitată de a identifica noi alele prin secvențiere.

3.1 Evolu ția în timp a criteriilor de compatibilitate pentru transplant
De-a lungul timpului, criteriile de compatibilitate impuse pentru realizarea unui transplant
renal au suferit numeroase modific ări. Astfel, în 1995, alocarea prioritară în funcție de
similitudinea HLA -A a fost eliminat ă în Statele Unite. Ulterior, s-a adoptat un scor în cadrul căruia
erau acordate puncte pentru: similitudinea HLA -B și HLA -DR, timpul de așteptare, vârsta
pediatric ă a primitorului, nivelul PRA (panel reactive antibody) și pentru un transplant anterio r
eșuat.
HLA -B are însă o mare variabilitate între rase și de aceea erau favorizate persoanele
aparținând rasei albe, fiind dezavantajate popula țiile minoritare. Această constatare a dus la
eliminarea prioritiz ării în funcție de compatibilita tea HLA -B.
S-a constatat că în cazul unei compati bilități HLA -DR se înregistreaz ă o creștere a
supravie țuirii grefei renale pentru pacien ții aflați la primul transplant. Un mismatch HLA -A și
HLA -B este slab corelat cu riscul relativ de pierdere a funcționalit ății grefei, lucru ce nu poate fi
afirmat și pentru un mismatch HLA -DR, care, din contr ă, se coreleaz ă cu un risc crescut.
Compatibilitatea HLA -A și HLA -B își pierde importan ța când pacien ții prezint ă mismatch HLA –
DR. Sensibilizarea are o inciden ță mai mare în caz de mismatch HLA -DR, comparativ cu un
mismatch HLA -A sau HLA -B.

25
Pacien ții ar trebui monitoriza ți post-transplant pentru a detecta apari ția unor eventuali
aloanticorpi, în primele 6 luni la un interval de maxim o luna și apoi la fiecare 6 luni. Rata de
apari ție a acestor anticorpi variaz ă între 12 și 60% în funcție de tehnica folosit ă pentru detectare și
de factori clinici cum sunt mismatch -ul și schema de tratament imunosupresor pe care pacientul o
urmeaz ă.

3.2 Criteriile actuale de compatibilitate
Criteriile actuale de compatibilitate impuse pentru donatorii vii, includ criterii non-
imunologice și criterii imunologice. Astfel, pentru a le îndeplini pe cele non-imunologice trebuie
ca donatorul să fie voluntar (să nu prime ască diverse beneficii materiale sau morale în urma
transplantului), să nu sufere de patologii psihiatrice , să fie rudă de gradul I cu primitorul și să aibă
vârsta între 18 și 65 de ani, cu rinichi normali morfologic și functional . De asemenea, nu trebuie
să aibă infec ții cu Virus hepatitic B sau C, citomegalovirus sau HIV și nici ca nefrectomia să îi
altereze funcția renală.
În ceea ce prive ște criteriile imunologice, acestea includ compatibilitatea de grup sangvin,
tiparea HLA și cross -match -ul negativ. Ghidul ERBP (8) recomand ă ca, în mod ideal, transplantul
să se realizeze între indivizi HLA identici, identifica ți în urma tipării HLA moleculare, iar în lipsa
unui donator total compatibil, prioritizarea să se realizeze mai mult în funcție de compatibilitatea
HLA -DR, decât în funcție de HLA -A și -B. La momentul actual, tiparea HLA în vederea realiz ării
unui transplant renal, se face pentru HLA -A, -B, -C, -DR, -DP și -DQ.

3.3 Alți factori care influen țeaza supravie țuirea grefei renale
În ceea ce prive ște ceilal ți factori care influen țează supravie țuirea pe termen lung a
grefelor renale alături de compatibilitatea HLA, aceștia sunt în mare parte factori ce țin de donator
și de primitor. Astfel, rezultatul transplantului renal depinde de: rinichiul transplantat, actul
operator , organism ul în care este grefat rinichiul, terapia imunosupresoare, vârsta primitorului și a
donatorului.
Vârsta donatorului este important ă pentru funcționalitatea rinichiului transplantat, dar și
a celui restant, în cazul donatorilor vii. Vârsta primitorului este și ea factor de prognostic; cu cât
primitorul este mai tânăr, cu atât ne așteptăm la o supravie țuire mai îndelungat ă, dar și ca acesta

26
să necesite o terapie imunosupresoare mai agresivă, datorită răspunsului imun mai energic față de
pacienții cu vârste mai înaintate.
Pacien ții imunodeprima ți au un risc crescut de infec ții cu germeni agresivi și cu evolu ție
sever ă, cum au de asemenea un risc crescut de reactivare a unor infec ții latente precum
tuber culoza (Rom ânia este considerat ă zonă endemic ă) sau herpesul zoster. Apari ția unor infec ții
severe la un pacient transplantat, constituie un factor de prognostic negativ pentru supravie țuirea
pe termen lung, alături de episoadele de rejet acut. Neoplaziile sunt și ele efecte nedorite ale
terapiei imunosupresoare, celulele cu proliferare anormal ă scăpând cu mai mare ușurință de sub
supravegherea sistemului imun.

Figura 5. PTLD – Limfom malign difuz cu celule B mari (31)

Imunosupresia este cea care menține un echilibru imunologic între organismul gazd ă și
organul transplantat, prevenind reacțiile de rejet. O imunosupresie eficient ă menține funcția renal ă
prin atenuarea tendin ței organismului de a îndep ărta țesutul străin, dar aduce cu sine și o serie de
riscuri, dintre care cele mai de temut sunt infec țiile și neoplaziile . Neoplaziile cele mai frecvent
întâlnite în cazul acestor pacien ți sunt cele induse de infec ții virale sau de radia ții UV și apar din
cauza faptului că celulele cu proliferare anormal ă scapă cu mai mare ușurință de sub supravegherea
sistemului imun. Dintre acestea amintim sarcomul Kaposi, legat de infec ția cu Virusul Herpetic
Uman 8 (HHV 8) – cunoscut mai ales pentru asocierea sa cu imunosupresia din SIDA, cancerul

27
de col uterin – corelat cu infec ția cu anumite tulpini ale Human Papilloma Virus (HPV) (cel mai
frecvent sunt citate tulpinile 16 și 18) și PTLD (Posttransplant lymphoproliferative disease – boală
limfoproliferativ ă post-transplant), asociat ă cu virusul Epstein -Bar (EBV). Boala
limfoproliferativ ă post-transplant poate afecta rinichiul și se poate manifesta uneori ca disfunc ție
de grefă. Pe preparatul din biopsia renal ă se observ ă un infiltrat mononuclear ce invadeaz ă tubulii
renali și chiar și vasele. Sugestiv ă este și distribu ția stratificat ă a limfobla știlor monomorfi, fără
edem și fără granulocite. De asemenea, mai pot fi observate și agregate de celule limfoide imature.
La examenul imunohistochimic poate fi eviden țiată și predominan ța limfocitelor B (32).
Rămânând la factorii de prognostic negativ, putem adăuga reluarea întârziată a funcției
renale post-operator și existen ța unor complica ții intraoperatorii. Întârzierea reluării funcției renale
post-transplant poate fi cauzat ă de leziuni renale secundare ischemiei , urmat ă de reperfuzie. Nu
exist ă o defini ție clară, dar în majoritatea cazurilor este echivalent ă cu necesitatea dializei în prima
săptămână post-transplant. Apare la 20% dintre transplanturile renale cu rinichi de la donatori
deceda ți și la 40% dintre pacien ții ce au avut un donator cu vârsta de peste 55 de ani. Inciden ța
este mai mare pentru organele provenite de la pacien ți aflați în moart e cerebral ă. Conform United
Kingdom Transplant frecven ța întârzierii reluării funcției renale este direct propor țional ă cu
frecven ța unui timp de ischemie rece prelungit, dar nu se coreleaz ă și cu frecven ța pierderii grefei
(33). Astfel, putem spune că reluarea întârziată a funcției renale atrage atenția asupra posibilit ății
ca rinichiul transplantat să fie afectat prin leziuni ischemice, însă odată restabilit ă funcția renal ă,
nu mai are o influen ță semnificativ ă în supravie țuirea pe termen lung. Poate fi prevenit ă prin
menținerea unei perfuzii renale adecvate, ce se poate realiza prin administrarea intravenoas ă de
albumin ă sau de soluții cristaloide (de preferat). În unele cazuri, se recurge la administrarea intra-
operatorie a unui blocant de canale de calciu (cel mai frecvent este folosit Verapamil) intra-arterial
pentru îmbun ătățirea perfuziei renale sau se administreaz ă tot intra-operator manitol intravenos,
cu 10 minute înainte de reperfuzia renal ă, stimul ând astfel diureza osmotic ă.
Pacien ții care au suferit transfuzii sangvin e anterior transplantului renal și cei cu un
transplant renal eșuat în antecedente, au un prognostic mai prost, deoarece asociaz ă un risc crescut
de apari ție a aloanticorpilor. Dacă pacien ții transplanta ți sufer ă de diabet (boal ă ce a dus și la
insuficien ța renal ă), aceștia vor avea o supravie țuire redus ă și un risc semnificativ ca în timp
nefropatia diabetic ă să se dezvolte și la nivelul grefei.
Alți factori de prognostic, cuantificabili de acest ă dată, sunt valoarea creatininei la o lună
post-transplant, rata de filtrare glomerular ă, proteinuria și albuminemia. O valoare a creatininei
peste 2,5 mg/dl, rata de filtrare glomerular ă scăzută, prezen ța de proteine în urină și albumina
seric ă scăzută sunt factori de prognostic negativ, asocia ți cu un risc semnificativ de pierdere a

28
funcției grefei. Rata de filtrare glomerular ă este evaluat ă la un anumit interval post-transplant, în
asa-numita perioad ă stabil ă. Scăderea ratei de filtrare estimate la mai mult de 3 luni și la mai puțin
de 1 an de la transplant trebuie considerat ă un semnal de alarm ă prin pericolul de insuficien ță
funcțional ă a grefei, pe care îl asociaz ă. La baza acestei legături ar sta riscul de boală
cardiovascular ă, o rată de filtrare glomerular ă scăzută fiind un factor de risc independent pentru
evenimente cardiovasculare, chiar și la pacien ții netransplanta ți. Dezvoltarea de aloanticorpi față
de țesuturile donatorului, în ciuda unei terapii imunosupresoare corecte, anun ță o reacție de rejet
cu o posibil ă comp romitere a grefei. Proteinuria influen țează în mod negativ supravie țuirea
pacientului cu transplant renal, indiferent dacă aceasta apare precoce sau tardiv. Nici componenta
proteic ă majoritar ă pierdut ă prin urina nu este important ă, fiind suficient ă detec ția calitativ ă de
proteine în urină. Dacă protenuria dispare prin tratament, riscul asociat dispare la rândul său (34).
Lipsa comorbidit ăților, compatibilitatea bună HLA cu lipsa mismatch -urilor, doze mici
de imunosupresoare necesare și reluarea rapid ă a funcției renale post-operator cu parametrii în
limite normale, sunt factori de prognostic pozitiv.
Conform unui studiu realizat în Marea Britanie, între anii 1986 și 1993, ce a inclus
pacien ți ce au primit organe de la donatori deceda ți, principalii factori ce au influen țat
supravie țuirea au fost: anul transplantului, vârsta donatorului și a primitorului, timpul de așteptare
până la transplant, diabet zaharat la primi tor, cauza de deces a donatorului, timpul de ischemie și
mismatch -ul HLA. Cele mai bune rezultate le-au avut pacien ții fără mismatch HLA -A, HLA -B și
HLA -DR și pe următoarea treapt ă s-au situat pacien ții cu maxim 1 mismatch HLA -A și HLA -B și
fără mismatch HLA-DR. Supravie țuirea pe termen lung a fost cel mai semnificativ influen țată în
mod negativ (cu scăderea supravie țuirii) de prezen ța diabetului zaharat la primitor și de vârsta mai
înaintat ă a donatorului.
Cunosc ând toate aceste elemente ce contribuie în mod variabil la supravie țuirea grefei
renale, pacien ții transplanta ți trebuie atent supraveghea ți și periodic evalua ți pentru a detecta și
trata în stadii incipiente eventualele complica ții apărute și pentru a putea elabora strategii
terapeut ice pe termen mediu și lung. Identificarea factorilor de prognostic ajută la distribuirea
pacien ților în grupe de risc corespunz ătoare, fiecare categorie primind o îngrijire adaptat ă,
individualizat ă.

29

PARTEA SPECIAL Ă

30

CAPITOLUL 4. Pacien ți și metode

4.1 Selec ția pacien ților

Pentru realizarea acestui studiu, au fost evaluați toți pacienții care au efectuat transplant
renal la Institutul Clinic Fundeni în perioada ianuarie 2009 – ianuarie 2010, care au fost evaluați
din punct de vedere imunologic și virusologic în cadrul Centrulului de Imunogenetică și
Virusologie din Institutul Clinic Fundeni și care sunt urmăriți în continuare în contextul
managementului pe termen lung al pacienților transpla ntați.
Clasificarea pacienților incluși s-a făcut în funcție de: sursa rinichiului (donator viu
înrudit sau donator aflat în moarte cerebrală ), compatibilitatea HLA dintre donator și primitor și
prezența disfuncției de grefă. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri care mai apoi au fost
comparate.
Toți pacien ții inclu și în lotul de studiu au fost investigați anterior transplantului renal, atât
clinic, cât și paraclinic. La examenul clinic efectuat pe aparate și sisteme, s-a avut în vedere
excluderea oricărei patologii ce ar putea reprezenta o contraindica ție temporar ă pentru interven ția
chirurgical ă (de exemplu febra – poate sugera o intercuren ță respiratorie sau o infec ție cu o altă
localizare ; tulbur ări gastro -intestinale acute cu vărsături sau diaree – sursă de dezechilibre hidro –
electrolitice ).
Paraclinic, s-au realizat analize le de rutin ă: creatinin ă și uree (uremia marcat ă poate fi
indica ție de efectuare a unei ședințe de dializ ă pre-transplant), transaminaze (AST, ALT), enzime
de colestaz ă (fosfataz a alcalin ă, gama -glutamil -transpeptidaza) și bilirubina pentru evaluarea
funcției hepatice, timpii de coagulare (INR, APTT) și fibrinogenul – foarte importante pentru
prevenirea complica țiilor hemoragice; de asemenea s-a făcut și evaluarea metaboli smelor glucidic,
lipidic și proteic (hipoproteinemia poate afecta transportul medicamentelor sau al altor substan țe
la diverse țesuturi și poate întârzia vindecarea ) și a echilibr elor acido -bazic și hidro -electrolitic. O
determinare importan tă este reprezentată de rata de filtrare glomerulară estimată care se obține
printr -o formulă standard de calcul care ia în considerare următoarele variabile: valoarea cretininei,
vârsta, sexul și etnia. Rezulatele pentru pacienții incluși în studiu au fost obținu te după formula
stabilită de CKD EPI 2012 , prin introducerea datelor în programul de calculare a acesteia
(http://ckdepi.org/equations/gfr -calculator/ ).

31
Figura 6. Calcularea ratei de filtrare estimate conform CKD EPI 2012

În ceea ce prive ște serologia, pacien ții au fost obligatoriu inclu și într-un program de
screening pentru infec ții virale, bacteriene, parazitare sau fungice cu risc de activare odată cu
scăderea iatrogen ă a capacit ății de apărare a organismului , prin terapia imunosupresoare. Aceste
teste includ următoarele entități patogene: HIV, HTLV I și II ( Human T-cell Lymphotropic Virus),
virusurile hepatitice B și C, citomegalovirusul, virusul Ebstein -Barr, Toxoplasma și Treponema
pallidum, la care se adaug ă intradermoreac ția la PPD pentru detec ția infec ției latente cu bacilul
Koch (țara noastră fiind considerată zonă endemică pentru tuberculoză).
Din punct de vedere cardiologic, pacien ții au fost evalua ți prin electrocardiogram ă (pentru
a exclude aritmii severe cu risc vital sau anomalii cardiace) și prin ecografie cardiac ă (în special
pentru evaluarea statusului cardiac înainte de introducerea în schema terapeutică a unor
medicamente cu poten țial cardiotoxic). Radiografia toracic ă, alături de ecografia abdominal ă și de
tomografia computerizat ă constituie teste de screening pentru eventuale neoplazii, iar tomografia
computeriza tă este totodat ă utilă și pentru studiul preoperator al anatomiei locale.
Pentru obținerea unor rezultate cât mai bune ale transplantului renal , evaluarea
imunologică s-a realizat pe toate planurile. Astfel, pot fi menționate ca teste efectuate:

32
determinarea antigenelor HLA exprimate de celulele donatorului și de ale primitorului, cât și
stabilirea gradului de compatibilitate între aceștia, detectarea anticorpilor citotoxici anti-HLA,
reacția de crossmatch și nu în ultimul rând, stabilirea compatibilității în sistemele ABO și rH.
Pentru stabilirea compatibilității, se folosesc de rutină metode de biologie moleculară,
cele serologice fiind abandonate. Cea mai utilizată este SSP – cu rezoluție medie, iar în cazurile
cu rezultate ambigue, este completată cu SBT – metoda cu rezoluția cea mai înaltă la momentul
actual. În unele cazuri s-a folosit și metoda SSO, cu rezoluție mai scăzută față de celelalte două.
Dintre pacienții aflați în baza de date de transplant renal, doar o parte au fost incluși în
lotul de studiu, pe baza unor criterii de includere și de excludere. Toți pacienții care primesc rinichi
de la donator viu înrudit trebuie să aibă o compatibilitate de minim 50 % cu acesta, iar cei cu
transplant renal de la cadavru pot avea și compatibilități mai mici de 50 %.

Criterii de includere
1. Pacien t care a efectuat transplant renal pentru boală renală cronică în stadiu final, cu
rinichi de la donator viu înrudit sau de la donator cadavru
2. Vârstă peste 18 ani
3. Screening negativ pentru infec ții latente cu risc de reactivare (tuberculoză, infecția cu
citomegalovirus sau cu virusul varicelo -zosterian)
4. Hipertensiunea arterială, în cazul în care aceasta există, să fie controlată terapeutic .

Criterii de excludere
1. Pacient cu deces peritransplant secundar unor complica ții intraoperatorii
2. Pacient decedat cu grefă funcțională.
3 Pacient pierd ut din evidență din cauza neprezentării la controalele postoperatorii
corespunz ătoare sau pacient necompliant la tratamentul postoperator .
4. Pacient cu infecție cu virus hepatitic B sau C cu viremie foarte mare, ce are indicație
de inițiere a unei terapii ce ar putea interfera cu tratamentul imunosupresor (de exemplu:
interferonul care este un medicament de stimulează capacitatea de răspuns imun a organismului)
5. Pacient fumător

33
4.2 Metode de tipare ale alelelor HLA
SSO (sequence -specific oligo nucleotide ): folosește ADN HLA țintă amplificat și
oligonucleotide marcate de secvență specifică care vor fi introduse în reacția de hibridizare. Există
două posibilităț i: fie ADN -ul amplificat este inclus pe un suport solid, iar oligonucleotidele
marcate sunt incluse într-o soluție (denumită slot blot) – aplicabilă când există un număr mare de
probe, fie ADN -ul este introdus într-o soluție, iar oligonucleotidele sunt legate de un suport solid
( numită reverse slot blot) – se folosește când există un număr mic de probe.
Are la bază o reacție de revers hibridizare : ADN -ul extras este amplificat și apoi separat
în spire și hibridizat cu oligonucleotidele specifice marcate (numite sonde). În reacție se pot
introduce și probe de control pozitiv si negativ. Ulterior se face spălarea nucleotidelor în exces, se
adaugă un amestec de streptamidină și fosfatază alcalină și se incubează cu un substrat ce conține
și un cromogen, obținându -se o reacție de culoare în cazul unei reacții pozitive (35).

Protocolul testului de tipizare SSO (sequence -specific oligonucleotide )
A. Configurare prealabil ă
1. Deschide ți analizorul LAB ScanTM 100 sau LAB ScanTM 3D și începe ți procedura de
pornire. Porniți thermocycler -ul și începeți programul de incubare la 60˚ C.
2. Pregătiți o baie de gheață zdrobită (adăugați o cantitate mică de apă pentru a permite
ca placa de PCR să stea în poziție orizontală pe gheață) .
3. Dezghețați și agitați D-mix și ADN.
4. Scoateți reactivii (cu excepția flaconului 100X SAPE) de la locul de păstrare și utilizați –
i la temperatura camerei.
5. Amestecați complet întregul volum de tampon de hibridizare si întregul amestec de
bile într-o eprubetă curată, protejată de lumină.

B. Amplifica re
1. Dezghețați reactivii de amplificare și așezați -i pe ghea ță.
2. Alicota ți 2 µL de ADN genomic în fiecare dintre cele 96 godeuri a plăcii PCR.
3. Amesteca ți 432 µL de amestec primer, 1491 µL de D-Mix și 22 µL de Taq polimeraz ă.
Agita ți bine și efectua ți o centrifugare rapid ă.
NOT Ă: calculul este generat pentru 108 probe .
4. Alicota ți 18 µL de amestec de amplificare de la pasul 3 în 96 godeuri care conțin ADN.
5. Acoperi ți cu un capac și sigila ți placa PCR .

34
6. Analiza ți placa în cuptorul PCR, utiliz ând programul LAB Type TM SSO PCR.
7. Îndep ărtați placa din cuptorul PCR și verifica ți ADN -ul amplificat pe gel de agaroz ă
2,5% (utiliza ți 5 µL per godeu).

C. Denaturare/neutralizare
1. Într-o placă PCR curat ă, cu pereți subțiri, cu 96 de godeuri, alicota ți 2,5 µL de tampon
de denaturare pe godeu.
2. Adăugați 5 µL de ADN amplificat per godeu. Nota ți locația probei în cele 96 godeuri.
NOT Ă: ADN -ul amplificat poate fi alicotat mai întâi și ulterior adăugat la tamponul de denaturare.
3. Amesteca ți complet până când amestecul devine de culoare roz deschis.
4. Incuba ți la temperatura camerei (20-25 ˚C) timp de 10 minute.
5. Adăugați 5 µL tampon de neutralizare per godeu.
6. Amesteca ți complet până când amestecul devine limpe de sau galben pal.
7. Așezați placa cu atenție pe baia de ghea ță.

D. Hibridizare/Sp ălare
1. Alicota ți 38 µL amestec de hibridizare (de la punctul A.5. de mai sus) per godeu în tot
ADN -ul neutralizat.
2. Acoperi ți placa cu sigiliul și agita ți în vortex la vitez ă redus ă.
3. Incuba ți placa în blocul cu 96 godeuri în thermocycler la 60 ˚C timp de 15 minute.
4. Scoate ți placa. Adăugați 100 µL tampon de spălare în fiecare godeu. Așezați din nou
sigiliul pe placă și centrifuga ți la 1000 x g timp de 5 minute.
5. Îndep ărtați supernatantul, lăsând aproximativ 10 µL sau mai puțin.
6. Repeta ți pasii D.4 și D.5 de încă două ori, pentru un total de 3 spălări.
7. În timpul ultimei etape de centrifugare prepara ți 1X SAPE (57,5 µL de soluție de stoc
și 5693 µL tampon SAPE) și lăsați acoperit la temp eratura camerei.

E. Marcare
1. După îndep ărtarea supernatantului din a treia spalare (etapa D.6 de mai sus) adăugați
50 µL 1X SAPE per godeu.
2. Acoperi ți placa cu sigiliul de placă și agita ți în vortex la vitez ă redus ă.
3. Incuba ți la 60 ˚C îm thermocycler ca mai sus, timp de 5 minute.
4. Scoate ți placa și adăugați 100 µL tampon de spălare în fiecare godeu. Așezați un nou
sigiliu pe placă si centrifuga ți la 1000 x g timp de 5 minute.

35
5. Îndep ărtați supernatantul. Adăugați tampon de spălare pentru a obține un volum final
de 80 µL.
6. Amesteca ți prin pipetare și transfera ți toate probele într-o microplac ă de 96 de godeuri
pentru achizi ția datelor.

SSP: în cadrul acestei metode de tipare HLA, se introduc perechi de primeri care
amplifică specific fiecare secvență polimorfă HLA care trebuie detectată. Alături de ADN și de
primeri, mai sunt introduse ADN -polimerază, tampon si ioni de Mg 2+. Acest amestec este împărțit
în tuburi separate, tuburi în care se adaugă câte un set specific de primeri. După amplificare, se
face electroforeză. Dacă la electroforeză apar benzi de migrare, înseamnă că proba ADN a avut
secvența ce corespunde unui anumit tip de HLA.

SSP – Inno -train HLA Ready -Gene versiunea 1.0
1. Obținerea probelor
Sânge cu EDTA sau citrat este utilizat , deoarece resturile de heparin ă rămase după
extracția ADN pot inhiba reacția PCR. ADN -ul este extras din leucocite în cazul în care se
recoltează sânge ca probă, dar pot fi utilizate si alte surse de ADN. ADN -ul rezultat trebuie dizolvat
în apă distilată sau Tris buffer în concentrație de 25-100 ng/µl (35).

2. PCR/ Amplificare
– Se dezgheață plăcile PCR, Ready PCR și proba de ADN.
– Se produce master mix (conform tabelului), se agită bine și se pipetează 10 µl în tubul
de control negativ, înainte de a adăuga ADN -ul. Se adaugă ADN -ul la cantitatea de mastermix
rămasă, se agită bine și se alicotează câte 10 µl în godeurile rămase pe plăcile PCR.
– Se acoperă plăcile si se introduc în thermoc ycler.
– După ce se verifică închiderea corectă a plăcilor se începe PCR.

3. Detecția
Evaluarea benzilor se realizează prin electroforeză în gel de agaroză. Sistemul inno-train
permite încărcarea probelor cu o pipetă cu 8 canale, utilizând numai 100 ml de agaroză pentru a
separ a 96+6 probe.

36
– Se prepară gel de agaroză 2% cu 1xTBE buffer sau se utilizează gel gata de utilizare
inno-train.
– Se încălz ește gelul și apoi se răcește la 50-60˚C.
– Se adaugă bromură de etidiu pentru a obține o concentrație finală de 0,7 µg/ml sau se
adaugă câte 3 picături din soluția de bromură de etidiu inno-train gata de utilizare pentru fiecare
100 ml de gel și apoi se toarnă gelul.
– Se pun plăcile cu probe în gelul lichid și se lasă 20-30 de minute.
– Se pune gelul în camera de electroforeză si se adaugă 1x TBE drept catalizator .
– Se încarcă gelul cu toată cantitatea de amplificator (aproximativ 9 µl) pentru fiecare
slot de gel și se adaugă o greutate moleculă de control.
– Se efectuează electroforeza la 8-10 V/cm
– Se evaluează in lumină UV.

4. Evaluarea
Produsele PCR specifice pentru
HLA devin vizibile în gel în lumină UV.
Amplificatul secvenței de control ar trebui
să fie detectabil ca o bandă în toate
probele care sunt negative în reacția lor
specifică. În reacțiile pozitive, banda de
control poate fi suprimată datorită
efectelor competitive ale primer -ului.
Greutatea moleculară control adăugată în
gel este utilizată pentru a determina
mărimea fragmentului.
Evaluarea începe cu
documentarea produselor PCR HLA-
specifice. Pentru aceasta, pettern -ul
benzilor specifice este anexat în
protocolul de rezultate.

Figura 7. SSP – Electroforeza HLA -A, -B, -C

37
Pattern -ul HLA al pacientului se stabilește prin
compararea rezultatelor obținute la
electroforeză cu marke rii cu greutate
moleculară cunoscută , fiecare subtip HLA
având fragmente cu greutăți moleculare diferite
și cunoscute.
Imaginile de electroforeză vor fi
adăugate în baze de date a rezultatelor tipării
HLA și vor fi păstrate.

Figura 8. SSP – Electroforeza HLA -A, -B, -C

Figura 9. Rezultatele obținute în software -ul de interpretare

38
După efectuarea electroforezei, datele sunt introduse pentru a fi interpretate în software –
ul „Ready Gene Online ”, versiunea 1.0. Rezultatele sunt afișate pentru fiecare subtip HLA în parte,
după cum se poate observa și în Figura 5.
Figura 10. Rezultate finale ale tipării HLA

Rezultatele obținute sunt prezentate în buletinul de analiză, care va fi adăugat și păstrat
în foaia de observație a fiecărui pacient, acesta din urmă primind la rândul său o copie a acestuia.

SBT : necesi tă un segment de genă HLA anterior amplificat care este ulterior folosit în
reacția de secvențiere. Secvențele rezultate suferă un proces de purificare, după care sunt aplicate
pe un gel de secvențiere împreună cu un terminator de secvențiere fluorescent. Software -ul
interpretează rezultatele, transformând cromatograma rezultată în secvențe de nucleotide pe care
apoi le compară cu o bază de date de secvențe HLA (35). Rezultatele sunt cele ale unei tipări de
înaltă rezoluție, rezolvând toate alelel cunoscute și se exprimă spre exemplu ca: HLA -DRB1 –
0401/09/13/16/21/26/33.

39
Protocol SBT InvitrogenTM SeCore® Sequencing Kits
I. Probe necesare: ADN purificat
NOT Ă: Mostrele de sânge trebuie recoltate în tuburi cu anticoagulant (cu ACD sau EDTA ). Nu
se utilizează mostre heparinate.
– Pentru a prepara soluția de lucru din ADN -ul purificat de 15 -30 ng/µL, se diluează
ADN -ul în TE -4. ADN -ul poate fi diluat și în apă da că soluția este utilizată imediat.

II. Amplificarea ADN -ului genomic locus -specifică
Amp Mix din Kit -urile de secvențiere SeCore® nu conțin ADN Polimeraza The
FastStartTM. Pentru a prepara master mix -ul pentru amplificarea ADN -ului genomic, se combină
Amp Mix cu Taq ADN Polimeraza FastStartTM într-un tub curat, se amestecă și se centrifughează.
NOTĂ: Se recomandă ca master mix -ul pentru minim 5 mostre să se prepare odată pentru
acuratețe în pipetarea unor volume mici de enzimă.

1. Pregătirea reacțiilor d e amplificare de Clasa I:
– Kit-urile pentru locusurile -A, -B și -C conțin un amp mix. Se va realiza o reacție pentru
fiecare probă plus una pentru controlul negativ pentru fiecare grup de probe de am plificat.
– Kit-ul pentru grupul locusului -B, conține două seturi de amp mix. Ambele amplificări
trebuie să fie realizate pentru fiecare probă. Realizați două reacții pentru fiecare probă. Adăugați
un control negativ pentru fiecare set de Amp Mix.
– Pentru fiecare reacție de amplificare, combinați 19,8 µL de Amp Mix cu 0,2 µL de
FastStartTM Taq ADN Polimerază. Se agită de 2 -3 ori. Pentru a prepara master mix pentru multiple
reacții, utilizați tabelul de mai jos pentru a calcula volumele de Amp Mix și FastStartTM Taq.
Master mix -ul se prepară pentru o probă în plus, corespunzând volumului pierdut prin pipetare și
asigurând astfel un volum suficient pentru reacția de control negativ.
Clasa I n = număr de probe
n=5 n=10 n=15 n=25
Amp Mix
[(n+1 reacții) x 19,8 ] 118,8 µL 217,8 µL 316,8 µL 514,8 µL
FastStart TM Taq
[(n+1 reacții) x 0,2 ] 1,2 µL 2,2 µL 3,2 µL 5,2 µL
Tabel III. Preparare Master Mix – reacții de amplificare de Clasa I pentru n probe

40
– Adăugați 5 µL din fiecare probă ADN (15 -30 ng/ µL) într -un tub de reacție. Adăugați 5
µL de apă sterilă în reacția de control negativ.
– Adăugați 20 µL de master mix în fiecare tub , acoperiți tuburile și centrifugați.
– Puneți tuburile în thermocycler.

2. Pregătirea reacțiilor de amplificare de Clasa II:
– Kit-ul pentru locusul DRB1 conține un amp mix. Pregătiți câte o reacție pentru fiecare
probă și încă una pentru controlul negativ.
– Kit-ul pentru Grupul DRB ( Set grup -specific) constă în 11 seturi de Amp Mix. Este
proiectat să amplifice cele 11 grupur i majore DRB1/3/4/5 separat pentru o rezoluție mai bună și
o simplific are a analizei. Toate cele 11 reacții de amplificare vor fi realizate cu mostre cu tip HLA
necunoscut. Adăugați câte un control negativ pentru fiecare set de Amp Mix.
– Kit-ul DPB const ă în două seturi de Amp Mix. Ambele reacții de amplificare trebuie
realizate pentru mostre cu tipare necunoscută. Adăugați un control negativ pentru fiecare set de
Amp Mix.
– Kit-ul Two Amp DQB1 conține două seturi de Amp Mix. Ambele amplificări DQB1
trebu ie făcute pentru fiecare probă. Realizați două reacții pentru fiecare probă. Adăugați câte un
control negativ pentru fiecare set de Amp Mix.
NOTĂ: Când o tipare de rezoluție joasă este anterior realizată, utilizatorul trebuie să aleagă
grupurile care neces ită amplificare pentru secvențierea DRB1 de înaltă rezoluție.
– Pentru fiecare reacție de amplificare, combinați 22,8 µL de Amp Mix cu 0,2 µL de Taq
ADN Polimerază FastStartTM. Se agită de 2 -3 ori. Pentru a prepara master mix pentru multiple
reacții, utilizați tabelul de mai jos pentru a calcula volumele de Amp Mix și FastStartTM Taq.
Master mix -ul se prepară pentru o probă în plus, corespunzând volumului pierdut prin pipetare ș i
asigurând astfel un volum suficient pentru reacția de control negativ.
Clasa II n = număr de probe
n=5 n=10 n=15 n=25
Amp Mix
[(n+1 reacții) x 22,8 ] 136,8 µL 250,8 µL 364,8 µL 592,8 µL
FastStart TM Taq
[(n+1 reacții) x 0,2 ] 1,2 µL 2,2 µL 3,2 µL 5,2 µL
Tabel IV. Preparare Master Mix – reacții de amplificare de Clasa I I pentru n probe

41
– Adăugați 2 µL din fiecare probă ADN (15 -30 ng/ µL) într -un tub de reacție. Adăugați 2
µL de apă sterilă în reacția de control negativ.
– Adăugați 23 µL de master mix în fiecare tub.
– Acoperiți tuburile și centrifugați și apoi p uneți tuburile în thermo cycler.

III. Electroforeza în gel de agaroză
Confirmați prezența produselor PCR prin electroforeză în gel de agaroză (1,5 -2,0%).
Încărcați gelul de agaroză cu 5 µL de produs PCR plus colorant de încărcare și rulați programul
conform protocolului de labor ator. Rulați programul de electroforeză în gel de agaroză pentru
suficient timp astfel încât să se poată vedea separarea benzilor.
Tabel V. Dimensiunile așteptate ale produșilor de amplificare

Ampliconii cu dimensiuni corecte ar trebui să fie mai mult de 35 de ng per bandă când 5
µL sunt încărcați per godeu. Când se colorează cu bromură de etidiu (250 ng/ml agaroză) și se
vizualizează în lumină UV; benzile ar trebui să fie echivalente sau mai pu ternice ca intensitate
când sunt comparate cu alte benzi ale marker -ului recomandat, cu excepția celor mai intense, de
peste 500 pb. Produsele așteptate pentru fiecare amplificare specifică de locus sunt precizate în
Tabelul V.

IV. Purificarea Ampliconilor PCR (ExoSAP -ITTM)
Tratarea ampliconilor PCR cu ExoSAP – ITTM va degrada primerii neîncorporați și va
hidroliza deoxinucleotidele.
1. Adăugați 4 µL de ExoSAP – ITTM în tuburile de amplificare. KIT Dimensiunea produsului (pb)
Locus A ~ 1100 și ~ 990
Locus B – Amplificare unică ~ 1400 și ~ 950
Locus B – Amplificare grup ~ 1250 și ~ 720
Locus C ~ 1375
Locus DRB1 ~ 300
Grup DRB ~ 300
DQB1 – Două Amp ~ 350 și ~ 375
Locus DPB1 ~ 300 și ~ 1000

42
– Pentru kit -ul pentru grupul de locus B, adăugați ExoSAP – ITTM doar în tuburile pozitive
pentru produse de 1250 pb.
– Pentru kit -ul DRB grup – specific, adăugați ExoSAP – ITTM doar în tuburile pozitive
pentru produse de 300 pb.
2. Acoperiți tuburile și centrifugați ~ 5 secunde pentru a aduce conținutul la baza tubului.
3. Centrifugați rapid pentru a aduce conținutul la baza tuburilor.
4. Puneți tuburile în thermocycler și rulați după cum urmează:
Pas Număr de cicluri Temperatură Timp
Ciclu 1 37 ˚C 20 min
80 ˚C 20 min
Soak 1 4 ˚C Infinit
Tabel VI. Program thermocycler pentru purificarea ampliconilor
V. Reacția de secvențiere:
1. Numărul de reacții de secvențiere pentru grupul B variază în funcție de pattern -ul
reacșiei pozitive. Dacă ambele reacții de amplificare de 1250 pb sunt pozitive, se realizează reacții
de secvențiere în ambele sensuri pentru exonii 2 și 3, pentru ambele reacții de amplificare. Exonul
4 poate fi și el secvențiat în acest moment sau după ce se obțin rezultatele pentru exonii 2 și 3
pentru a vdea dacă exonul 4 poate fi util pentru a rezolva anumite ambiguități.
2. Pentru fiecare reacție pozitivă grup DRB specifică, realizați două reacții de secvențiere.
Numărul minim de reacții de secvețiere este de 2, iar cel maxim este de 8.
3. Pentru locusul DPB1, realizați reacții de secvențiere în ambele sensuri pentru exonii 2,
3 și 4. Pentru kit -ul DQB1 Two Amp, r ealizați reacții de secvențiere în ambele sensuri pentru
exonii 2 și 3, pentru ambele reacții de amplificare pozitive.
5. Este foarte important să se verifice ca amestecurile corespunzătoare de secvențiere să
fie așezate în tubul corect.
Pregătirea reacț iilor de secvențiere
1. Pentru reacțiile de Clasa a II -a, adăugați 40 µL de apă ultra pură la apliconii tratați cu
ExoSAP – ITTM și amestecați.
2. Pentru reacțiile de Clasa I și a II -a, adăugați 2 µL de apliconi tratați cu ExoSAP – ITTM.
3. Adăugați 8 µL d in fiecare mix de secvențiere locus -specfic
4. Acoperiți tuburile și puneți -le în thermocycler.

43
VI. Precipitarea cu etanol a produșilor de secvențiere:
După secvențiere, precipitarea cu etanol elimină excesul de terminatori.
Adăugați 2 µL de Buffer PPT de secvențiere pentru fiecare mix de secvențiere și
centrifugați și apoi a dăugați 40 µL de etanol 100% și amestecați pentru cel puțin 60 de secunde.

VII. Electroforeza produșilor de secvențiere:
1. Adăugați 15 µL de Formamidă Hi -DiTM la fiec are probă.
2. Denaturați probele la 95 ˚C pentru 2 minute în thermocycler.
3. Puneți placa în analizor.

VIII. Analiza datelor:
Utilizați software -ul Sequencing Analysis pentr a procesa datele colectate.
Utilizați software -ul uTYPE® SBT HLA pentru a crea raportul tipării și rezultatul final.

Metodă Serologică ADN: SSP/SSO ADN: SBT
Numărul de tipuri
identificabile
HLA-A
HLA-B
HLA-C
HLA-DR
HLA-DQ
HLA-DP

21
43
10
18
9
–

21-151
43-301
10-83
18-282
9-43
6-87

151
301
83
282
43
87
Material necesar 2-3 milioane de limfocite
vii Cantități infime de ADN Cantități infime de ADN
Reactivi Aloantiseruri, unele
monoclonale Primeri – oligonucleotide
sintetice Primeri – oligonucleotide
sintetice
Puterea de
identificare a unor
noi alele Foarte limitată: depinde
de disponibilitatea și de
specificitatea serurilor Limitată: bazată pe
cunoșterea secvențelor și
pe noi modele de reacție Nelimitată: noi alele
identificate prin
secvențiere
Nivelul de rezoluție
pentru alelele
cunoscute Nivelul generic De la generic la nivel alelic Nivel alelic
Factori importanți • Expresia HLA pe suprafața
celulară
• Viabilitatea celulelor • Calitatea și cantitatea
ADN -ului genomic și factorii
de amplificare
• Obligativitatea respectării
cu strictețe a protocolului • Calitatea și cantitatea
ADN -ului genomic și
factorii de amplificare

Tabel VII. Comparație între metodele de tipare HLA serologice și moleculare (35)

44
4.3 Alte teste de laborator efectuate anterior transplantului renal
Alături de stabilirea compatibilit ății, pacien ții sunt testați și pentru prezen ța anticorpilor
citotoxici anti-HLA. În cadrul acestei evalu ări, serul fiecărui pacient este testat pentru prezen ța de
anticorpi îndrepta ți împotriva unui panel de celule care conțin antigenele HLA cele mai frecvente
în popula ția din care provin donatorii de organe. Metoda ELISA face o determinare cantitativă a
anticorpilor citotoxici.

Protocolul de identificare a anticorpilor citotoxici prin metoda ELISA
1. Serul pacientului, obținut prin centrifugarea de sânge periferic, este adăugat in godeuri
căptușite cu glicoproteine HLA clasa I, respectiv clasa aII-a, permiț ând anticorpilor să se lege,
dacă sunt prezenți.
2. Se spală anticorpii nelegați.
3. Se adaugă în godeuri un reactiv ce conține imunoglobulină anti-umană (anti-IgG),
cuplată cu fosfatază alcalină și se incubează
4. Se spală anticorpii anti-IgG nelegați și se adaugă substratul PNPP (p-nitrofe nil fosfat)
5. Se incubează 30 de minute și apoi se adaugă soluție de hidroxid de sodiu.
6. Se măsoară densitatea optică a probelor cu un spectrofotometru.
Atât pentru identificarea de anticorpi anti-HLA I, cât și anti-HLA II, sunt considerate
rezultate pozitive rezultatele cu valori ale densității optice egale sau mai mari decît valoarea prag
(cut off).

PRA (Panel Reactive Antibodies ) reprezint ă procentul de anticorpi prezen ți și se
exprim ă ca:

Astfel, PRA cuantifică gradul de imunizare al pacientului. Căutarea anticorpilor anti-
HLA prin metoda ELISA este foarte sensibilă și folosește preparate purificate de antigene HLA,
plasate pe plăcuțe de plastic cu godeuri, acestea captând anticorpii, dacă aceștia există. După ce
potențialii anticorpi s-au legat, anticorpii în exces sunt spălați și se adaugă un anticorp împotriva
imunoglubulinelor G umane, cuplat cu o enzimă (fosfatază alcalină). Excesul de anticorpi anti IgG PRA = 𝑛𝑢𝑚 ă𝑟 𝑑𝑒 𝑐𝑒𝑙𝑢𝑙𝑒 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒
𝑛𝑢𝑚 ă𝑟 𝑑𝑒 𝑐𝑒𝑙𝑢𝑙𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 x 100

45
este de asemenea spălat și apoi se adaugă substratul PNPP (p-nitrofenil fosfat) și după 30 de
minute, soluție de hidroxid de sodiu, soluție ce oprește reacția. În cazul în care rezultatul este
pozitiv, se obține o reacție de culoare.
Alături de tiparea HLA, pe aceeași treaptă a importanței se află reacția de crossmatch care
trebuie să fie obligatoriu negativă. Principiul metodei este reprezentat în Figura 6.
Figura 11. Crossmatch

4.4 Tipul de studiu
Studiu l este unul analitic, observa țional, retrospectiv, cross -sectional, ceea ce înseamnă
că a fost selectat un grup dintr -o populație la un moment de timp dat și pentru aceasta s-a evaluat
prevalența si distribuția evenimentului stabilit ca punct final de interes al studiului.

46
4.5 Colectarea si procesarea datelor
Selecția pacienților s-a realizat aleat or (Simple Random Sampling) . Datele clinice și
paraclinice au fost culese din baza de date și din foile de obervație ale pacienților care au efectuat
transplant renal la Institutul Clinic Fundeni . Ulterior au fost eliminați pacienții care nu respectau
criteriile de includere anterior definite și care prezentau cel puțin unul dintre criteriile de excludere.
Cu datele obținute a fost creat ă o bază de date în MS Office Excel 2016 și în acesta au
fost definit e următoarele variabile:
• Vârsta
• Sexul
• Cauza bolii renale cronice
• Sursa rinichiului primit ( donator sau înrudit)
• Compatibilitatea
• Anticorpi citotoxici de clasa I, respectiv de clasa aII-a – pozitivi sau negativi
• Disfuncție de grefă – prezența sau absența
Și o serie de variabile ce fac referire la patologia pacientului :
▪ Hipertensiune arterială
▪ Anemie
▪ Infecții de tract urinar post-transplant
▪ Dializă, acestea din urmă fiind toate variabile dihotomice, cu răspuns de tip da/nu.

4.6 Analiza statistic ă
Pacienții din lotul de studiu au fost împăriți în două grupuri, iar apoi datele au fost
evaluate comparativ. A fost comparată prevalența diverselor comorbidități, dar și prezența
anticorpilor citotoxici anti-HLA pretransplant. În stabilirea relației dintre gradul de compatibilitate
HLA și apariția disfuncției de grefă, s-a folosit funcția de corelație, obținându -se în final un
coeficient de corelație. Toate datele au fost analizate în MS Office Excel 2016. Pentru
determinarea nivelului de semnifica ție statistică a corelației obținute, datele au fost introduse în
CalcMed Software Versiunea 19.0.5.

47

CAPITOLUL 5. Rezultate

În lotul de studiu au fost incluși 85 de pacienți adulți care au efectuat transplant renal în
perioada ianuarie 2009- ianuarie 2010, în cadrul secției Urologie a Institutului Clinic Fundeni și
care au fost evaluați din punct de vedere imunologic și virusologic în cadrul Centrului de
Imunologie și Virusologie.

Lotul de studiu
cuprinde 24 de femei
(28,2%) și 61 de bărbați
(71,8%).

Grafic 1. Repartiția pacienților pe sexe

Grafic 2. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Vârstele sunt cuprinse între 18 și 67 de ani, cu un maxim de pacienți în intervalul 39-46
de ani, urmat îndeaproape de intervalul 46-53 de ani. Cei mai puțini pacienți se înregistrează între
60 și 67 de ani, pentru ca în celelalte intervale, numărul pacienților să fie asemănător.

48

78 de pacienți (91,7%) au primit rinichi de la cadavru, iar 7 (9,3%), de la donator înrudit.
Doar 2 pacienți se află la cel de al doilea transplant renal (un bărbat de 40 de ani cu boală
polichistică hepato –
renală care a suferit un
prim transplant la vârst a
de 30 de ani cu disfuncție
primară de grefă și o
femeie de 42 de ani cu
insuficiență renală de
cauză necunoscută )

Grafic 3. Distribuția pacienților în funcție de sursa rinichiului transplantat

În ceea ce privește cauzele bolii renale cronice în stadiu final pentru care a fost necesar
transplantul renal, principalele sunt:
▪ Glomerulo -nefrită cronică – pe primul loc ca frecvență, cu 20 de pacienți (24%)
▪ Boala polichistică hepato -renală – 7 pacienți (8%)
▪ Nefropatie cu Ig A și pielonefrita cronică – cu câte 5 pacienți (6%)
▪ Glomerulo -nefrita focal -segmentară – 4 pacienți (5%)
▪ Glomerulo -nefrita rapid progresivă – 3 pacienți (3%)
▪ Glomerulo -scleroză focal -segmentară 2%.
Alte 24 de procente sunt reprezentate de nefropatia de reflux, nefropatia hipertensivă,
nefropatia obstructivă, nefropatia tubulo -interstițială și Sindrom Alport, reprezentate grafic în
categoria “Altele”.
La 40% dintre pacienți (34), cauza bolii renale cronice a rămas necunoscută fie că nu a putut
fi identificată, fie pentru că pacienții nu au fost investigați suficient în etapele precoce ale bolii
renale cronice (Grafic 4).

49

BPHR – boală polichistică hepato -renală; GNC – glomerulo -nefrită cronică; PNC – pielonefrită
cronică; GNFS – Glomerulo -nefrită focală -segmentală; GNRP – Glomerulo -nefrită rapid –
progresivă; Altele* – Nefropatie de reflux, nefropatie hipertensiva, nefropatie obstructivă,
nefropatie tubulo -interstițială, sindrom Alport.
Grafic 4. Cauzele BCR în lotul de studiu

În urma analizei datelor, pacienții incluși în studiu, au fost împărțiți în 2 grupuri astfel
(Grafic 5): primul grup cuprinde pacien ți care au făcut disfunc ție de grefă, tranzitorie sau
permanentă, iar al doilea grup cuprinde pacienți care nu au avut evenimente notabile care să pună
în pericol supraviețuirea grefei. Am inclus în primul grup, pacienți care au avut una dintre
următoarele:
Dintre cei 85 de pacienți, 22 ( 25,8%) au avut o disfuncție de grefă, tranzitorie sau
permanentă, sub una din următoarele forme :
1. reluarea întârziată a funcției grefei , urmată de funcție suboptimală a acesteia
2. episo ade de rejet acut
3. disfuncție cronică de grefă
Este de menționat că niciun pacient din lotul de studiu nu a decedat în urma episoadelor
de rejet sau a altor complicații.

50
Dintre pacienții cu disfuncție de grefă, doar 8 au suferit o scădere drastică a funcției
renale, necesitând reluarea dializei.

Grafic 5. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența disfuncției de grefă

Grafic 6. Distribu ția comparativă a vârstelor între cele două grupuri

În ceea ce privește vârstele pacienților, analizate comparativ între cele două grupuri, se
observă predominanța grupei de vârstă 40-50 de ani în ambele grupuri. De asemenea, se poate
observa că distribuția vârstelor în cele două grupuri are aceeași tendință de creștere. Este totuși de
remarcat faptul că în intervalului 50-66 de ani, se află proporțional mai mulți pacienți cu disfunție
de grefă decât ar fi de aștep tat, conform distribuției în celălalt grup.

51
La pacienții transplantați incluși în studiu, compatibilitatea a fost exprimată în procente,
reprezentând raportul dintre alelel e pe care le au în comun donatorul și primitorul și totalul alelelor
determinate , înmulțit cu 100. Astfel, compatibilitatea HLA între donator și primitor a fost
distribuită astfel : 15 pacien ți (17,7 %) au o compatibilitate de 33%, 41 de pacienți (48,2%) – 50%
si 29 de pacienți (34,1 %) – 66%.
Dintre aceștia, disfuncția de grefă (după cum a fost definită anterior) s-a manifestat la 11
pacienți cu compatibilitate de 33%, la 9 pacienți cu compatibilitate de 50% și la 2 pacienți cu
compatibilitate de 66%.
Dintre pacienții fără disfuncție de grefă, 4 pacienți (6,35 %) au avut o compatibilitate de
33%, 32 de pacienți (50,8 %) de 50% și 27 pacienți ( 42,85 %) de 66%.
Tabel VIII. Distribuția gradelor de compatiblitate în cele două grupuri de pacienți

Din punct de vedere virusologic, la screening -ul pentru virusurile hepatitice, 5 pacienți
de sex masculin ( cu vârste de 40, 42, 43, 47 și respectiv, 51 de ani) au fost descoperiți pozitivi
pentru virusul hepatitic C, 4 pacienți ( 3 bărbați de 25, 27 si 57 de ani și o femeie de 23 de ani)
pentru virusul hepatitic B și un bărbat de 24 de ani a fost descoperit pozitiv pentru ambel e virusuri.
Pentru pacienții pozitivi pentru hepatita virală cu virus B sau C, este extrem de importantă
determinarea viremiei, adică a numărului de copii ADN pentru virusul B, respectiv numărul de
copii ARN pentru virusul C. Pacienții din lotul nostru de studiu au avut viremii nedetectabile sub
tratament antiviral, tratament ce nu prezintă interacțiuni cunoscute cu medicația imunosupresoare
indispensabilă post-transplant.
Din punct de vedere al infecțiilor bacteriene cu potențial de evoluție severă sub
imunosupresie, menționăm din antecendentele pacienților că doi dintre aceștia au istoric de
tuberculoză, în ambele cazuri tratată.
În ceea ce privește anticorpii citotoxici, 8 pacienți, 3 femei și 5 bărbați, au avut anticorpi
citotoxici anti-HLA clasa I pozitivi, 5 bărbați și 1 femeie au avut anticorpi citotoxici anti-HLA
clasa a II-a pozitivi și un bărbat a fost pozitiv pentru ambele tipuri de anticorpi. Pacien ți cu
disfuncție de grefă Pacien ți fără
disfuncție de grefă TOTAL
Compatibilitate 33% 11 4 15
Compatibilitate 50% 9 32 41
Compatibilitate 66% 2 27 29
22 63 85

52

Tabel IX. Prevalența anticorpilor citotoxici preformați în lotul de studiu

Dintre acești pacienți cu anticorpi citotoxici pozitivi, doar doi au avut episoade de rejet.
Este vorba despre un bărbat de 43 de ani, pozitiv pentru hepatită C, cu o compatibilitate de 50% și
un altul de 45 de ani cu o compatibilitate de 33%, ambii cu rinichi primit de la cadavru. Un caz
particular ce merită menționat este al unei femei de 34 de ani cu boală cronică de rinichi de cauză
necunoscută, care a efectuat un transplant renal cu rinichi de la cadavru, cu o compat ibilitate de
33%. Aceasta, în ciuda compatibilității scăzute și a prezenței de anticorpi citotoxici anti-HLA de
clasa a II-a, cu PRA (panel reactive antibody) de 80%, nu a prezentat evenimente notabile în ceea
ce privește funcția grefei.
10 dintre pacienți nu au fost incluși într-un program de dializă înaintea efectuării
transplantului.
Dintre pacienții incluși în studiu, 62 (73%) au hipertensiune arterială în diverse stadii ; toți
sunt considerați ca făcând parte din grupul de risc cardiovascular foarte înalt, datorită asocierii cu
boala cronică de rinichi, însă au valori tensionale controlate terapeutic.
Dintre cei 22 de pacienți cu disfuncție de grefă, 18 (81,8% ) au fost anterior diagnosticate
cu hipertensiune si 12 ( 54,5%) cu anemie, 8 dintre cei cu anemie având și hipertensine.
În ceea ce privește includerea într-un program de dializă înainte de efectuarea
transplantului renal, 75 de pacienți (88,2 %) au fost dializați, 19 dintre aceștia dezvoltând disfuncție
de grefă. Se notează o prevalență ușor crescută a dializei în grupul cu disfuncție de grefă, dar
nesemnificativă (90,4% față de 87,5 %). Anemia a fost decelată la 57 de pacienți (67%).

Tabe l X. Prevalența dializei, hipertensiunii arteriale și anemiei în cele două grupuri Pacienți cu disfuncție
de grefă Pacienți fără disfuncție
de grefă TOTAL
Anticorpi citotoxici
Clasa I 1 7
1 8
Anticorpi citotoxici
Clasa a II-a 1 5 6
Pacienți cu disfuncție de
grefă Pacienți fără disfuncție de
grefă
Dializă 20 (91%) 55 (87,3% )
Hipertensiune arterială 18 (81.8%) 54 (85.7%)
Anemie 12 (54.5%) 45 (71.4%)
8

53

Grafic 7. Prevalența dializei, hipertensiunii arteriale și anemiei în cele două grupuri

În urma analizei datelor se poate observa faptul că disfuncția de grefă a apărut la pacienții
cu insuficiență renală inițială cauzată de afecțiuni diferite, după cum se poate vedea și în graficul
de mai jos.

Grafic 8. Prevalența diverselor cauze de BCR în grupul pacienților cu disfuncție de grefă

54
Cei mai mulți dintre pacienți (8) sunt cei cu boală cronică de rinichi de cauză necunoscută,
la fel ca în lotul de studiu, urmați de cei cu GNC (6) și cu nefropatie cu Ig A (2 pacienți).
Pielonefrita cronică, GNRP, BPHR, GNFS, Sindromul Alport și nefropatia de reflux se regăsesc
în proporții egale. Este important de menționat că la niciun pacient nu s-a decelat o recidivă a bolii
inițiale la nivelul grefei, cu toate că unele dintre acestea au un risc de recurență care nu este de
neglijat . Dat fiind acest fapt, nu putem stabili o legătură de cauzalitate între afecțiunea renală
inițială și disfuncția de grefă actuală, însă pacienții trebuie supravegheați în continuare .
29 de pacienți au fost depistați cu dislipidemie, dintre care 9 au dezvoltat disfuncție de
grefă, 10 cu hiperparatiroidism secundar – un pacient cu disfuncție de grefă.
9 pacienți au diabet zaharat, dintre care 8 tip 2 și 1 pacient tip 1, dintre aceștia, doar 3 fac
parte din grupul cu afectare a funcției renale.
Infecțiile de tract urinar, patologie frecventă post-transplant datorită terapiei
imunosupresoare a apărut la 36,36% dintre subiecți în grupul cu disfuncție de grefă , față de 23,8%
în grupul fără disfuncție de grefă . Observăm o valoare ușor crescută în grupul pacienților cu
disfuncție renală.

Pacienți cu disfuncție
de grefă Pacienți fără disfuncție de
grefă TOTAL
Dislipidemie 9 20 29
Diabet zaharat 3 6 9
ITU 8 15 23
Tabel XI. Prevalența dislipidemiei, diabetului zaharat și al ITU în cele două grupuri

Unii dintre pacien ți au suferit complicații. Unele au fost legate de terapia
imunosupresoare, iar altele de alte mecanisme. În ceea ce privește efectele secundare ale terapiei
imunosuprsoare, regăsim :
• pacientă de 30 de ani cu nefropatie cu Ig A, care a dezvoltat cataractă cortizonică, o
complicație rară a corticoterapiei, dar severă și ireversibilă
• pacient de 40 de ani cu boala polichistică hepato -renală a dezvoltat depresie medulară
importantă, ce a necesitat schimbarea schemei de tratament imunosupresor
• pacientă de 50 de ani care a prezentat simptome de encefalopatie la tacrolimus (reacție
adversă mai puțin frecventă ce afectează mai puțin de 1 din 100 de pacienți)

55
• un bărbat de 29 de ani cu leucopenie severă la Myfortic (Acid micofenolic) , necesitând
izolare și administrare de factori de creștere granulocitari.
O altă categorie de complicații sunt cele infecțioase, cei mai mulți dintre pacienți
dezvoltînd infecții de tract urinar sau bronșite. Există însă și subiecți care au avut infecții mai
severe: pielonefrită acută de grefă, abces perirenal care a necesitat drenaj chirurgical,
meningoencefalită și mastoidită, survenite în contextul alterării apărării imune.
Au mai apărut în cursul evoluției și complicații de natură chirurgicală cum sunt:
îngustarea lumenului grefonului, ureterohidronefroză cu necroză de ureter distal și fistulă de vezică
urinară, toate rezolvate chirurgical.

Grafic 9. Distribuția comp arativă a compatibilității la pacienții cu disfuncție de grefă și
la cei fără disfu ncție de grefă

În figura de mai sus, se poate vedea că cei mai mulți dintre pacienți au avut o
compatibilitate de 50% și cei mai puțini de 33%. De precizat că pacienții care primesc rinichi de
la donatori vii înrudiți trebuie să fie compatibili cu aceștia în proporție de minim 50%, în timp ce
pentru cei care primesc rinichi de la donatori aflați în moarte cerebrală se acceptă și compatibilități
mai mici de 50%.
Analiz ând compatibilitatea în contextul disfuncției de grefă, observăm următoarele
aspecte: 73,3 % dintre pacienții cu compatibilitate 33%, au avut disfuncție de grefă, în timp ce
pentru compatibilitate 50%, procentul este de 21,9 %, iar pentru compatibili tate 66% este de 6,9%.
Se observă astfel o tendință descrescătoare de respingere a grefei, pe măsură ce compatibilitatea
crește (Grafic 9).

56

Grafic 10. Prevalența compatibilității în cele două grupuri

Grafic 11. Corelația între gradele de compatibilitate și apariția disfuncției de grefă

57
După cum arată și graficul de mai sus, comparând cele două grupuri, pacienții cu
disfuncție de grefă și cei fără disfuncție de grefă, evidențiem o evoluție divergentă . Astfel, se
observă că în grupul pacie nților cu disfuncție de grefă, cea mai mare pondere o are compatibilitatea
de 33%, în timp ce în celălalat grup, cea mai mare parte a pacienților (93,1%) au o compatibilitate
de 66%.
Calculând un coeficient de corelație pentru cele două seturi de date, obținem valoarea -1.
Aceasta se traduce în existența unei corelații negative între cele două grupuri. Cu alte cuvinte, pe
măsură ce compatibilitatea crește, într-un grup procentul pacienților crește, în timp ce în celălalt
scade. Introducând datele în CalcMe d Software Versiunea 19.0.5. s-a obținut un p <0.0001 ,
corespunz ând acestei corelații. Acest lucru ne arată că rezultatul obținut este înalt semnificativ
statistic , pragul semnificației statistice fiind p <0.05.

Figura 12. Calcularea coeficientului de corelație și a valorii p
Acest lucru demonstrează ipoteza de lucru ca fiind adevărată, consolidând încă o dată
importanța compatibilității în supraviețuirea grefei renale.

58

CAPITOLUL 6. Discuții

Metodele de substituție a funcției renale (hemodializa, dializa peritoneală și transplantul
renal) sunt metode complementare și au puține contraindicații absolute. De aceea,
responsabilitatea recomandării uneia dintre ele trebuie făcută astfel încât să fie obținută cea mai
bună recuperare și cea mai lungă supraviețuire a pacientului, cu cele mai puține complicații și cele
mai mici costuri.
Transplantul renal este o ramur ă complex ă a domeniului medical care are numeroase
dimensiuni , fie că vorbim de momentul în care se decide prelevarea unui organ pentru transplant,
de alocarea și transplantarea propriu -zisă sau de managem entul pacienților pe termen lung. În
momentul în care se ia decizia efectuării unui transplant renal, trebuie selectați și acceptaț i doar
rinichii sănătoși, cu potențial funcțional de lungă durată. Receptorii trebuie și ei foarte bine aleși,
astfel încât organul respectiv să ajungă la pacienții care au nevoie cât mai repede de acesta, dar
care în același timp au și cele mai mari șanse de supraviețui re pe termen lung, cu o funcție optimă
a grefei , fără complicații majore și fără a scădea ireversibil șansele de a găsi un al doilea donator
compatibil în cazul în care prima grefă devine nefuncțională.
Din literatură este cunoscut faptul că orice mismatch se asociază cu un risc de disfuncție
renală și implicit de afectare a supraviețuirii, risc direct proporțional cu gradul mismatch -ului.
Este larg acceptată importanța compatibilității HLA între donator și primitor, distribuția
organelor disponibile pentru transplant făcându -se timp de mulți ani doar în funcție de aceasta. La
ora actuală se acceptă și compatibilități mai mici, datorită evoluției și perfecționării
imunosupresiei, imunosupresie care pe zi ce trece tinde să fie individualizată pentru fiecare pacient
în parte, fiind astfel asociată cu o eficacitate bună la doze pentru care reacțiile adverse nu depășesc
beneficiile.
Algori tmul Eurotransplant pune în balanță dorința de a avea donatori cu un grad mare de
compatibilitate cu primitor ii și posibilitatea de a găsi acești donatori înalt compatibili, în același
timp evitând dezavantajarea pacienți lor cu tipuri rare de HLA (cu fenotipuri particulare). De aceea,
tendința actuală este de a lua în considerare efectuarea unui transplant renal în ciuda unei
compatibilități mai reduse, în scopul evitării complicațiilor date în principal de timpul mai mare
de așteptare și în particular de continuarea degradării funcției renale și de menținerea dializei.

59
În lucrarea de față a fost demonstrat faptul că gradul de compatibilitate dintre donator și
primitor în cazul pacienților cu transplant renal, se află într-o relație de inversă proporționalitate
cu riscul de rejet, confirmând astfel ipoteza de lucru și validând încă o dată datele din literatura de
specialitate.
Un studi u retrospectiv realizat în Statele Unite în anul 2009, a arătat că exist ă o corela ție
semnificativ ă între compa tibilitatea HLA la un prim transplant și conservare a mai îndelungat ă a
funcției grefei renale. În studiu au fost inclu și 8.433 de tineri care au suferit un transplant renal
între anii 1988 si 2009, înainte de vârsta de 21 de ani. Astfel, s-a arătat că pacien ții cu 0-1
mismatch -uri au avut o supravie țuire cu 15% mai bună față de cei cu 2-3 mismatch -uri (36). Aceste
date sunt asemănătoare cu cele ale studiului de față, din care a rezultat că pacienții cu 2-3
mismatch -uri (compatibilitate 50/66%) au avut o incidență mai mică a episoadelor de rejet sau de
disfun cție cronică față de cei cu 4 mismatch -uri (compatib ilitate 33%).
Un rol cel puțin la fel de important pentru menținerea funcționalității grefei și pentru
tolerarea acesteia de către organismul gazdă, îl au anticorpii citotoxici față de antigenele HLA,
mai precis lipsa acestora. Prezența de anticorpi anti-HLA specifici pretransplant, face găsirea unui
donator compatibil mai dificilă, iar în timp crește riscul de declanșare a unui proces de rejet imun,
cu toate complicațiile ce derivă din acesta. O particularitate a pacienților incluși în studiu, este că
dintre cei 13 pacienți cu anticorpi citotoxici anti-HLA detectați pretransplant, doar 2 au prezentat
în evoluție disfuncție de grefă, în ambele cazuri fiind ireversibilă și necesitând reluarea
hemodi alizei.
Un alt element cheie în managementul pe termen lung al pacienților transplantați este
terapia imunosupresoare. Rolul acesteia în supraviețuirea pe termen lung a grefei nu a fost
determinat în această lucrare, deoarece a fost considerat ă ca punct final de interes al studiului
apariția disfuncției de grefă, fie ea tranzitorie sau permanentă, fără să conteze faptul că o mare
parte dintre cele tranzitorii au fost rezolvate prin corticoterapie și prin ajustarea imunosupresiei.
Astfel, nu se cunoa ște măsura în care aceasta a contribuit la prevenirea apariției episoadelor de
rejet acut, dar și cronic.
Spre deosebire de alte studii, nu au fost evaluați factori adiționali care au dovedit a avea
un rol cel puțin minor în influențarea supraviețuirii pe termen lung a grefei renale, unii legați de
donator și alții de primitor. Nu au fost obținute alte date despre donator cu excepția tipului de
donator – viu sau cadavru și a rezultatelor tipării HLA , pornind de la premisa că toți rinichii donați
au o funcție bună , că sunt neafectați de eventualele patologii ale donatorului sau de vârsta acestuia
și că odată transplantați, au potențialul de a-și relua funcția la capacitate maximă.

60
Un alt element care trebuie luat în calcul în momentul în care se dorește identificar ea și
evaluarea factorilor implicați în supraviețuirea grefei, este riscul de recurență al patologiei inițiale
la nivelul rinichiului primit. Majoritatea proceselor patogenice au nevoie de ani sau chiar zeci de
ani pentru a își face simțite efectele, însă pacienții trebuie strict supravegheați după transplant,
pentru a preveni apariția acestora, când este posibil sau pentru a încetini evoluția spre boală cronică
de rinichi în stadiu final. Dintre patologiile inițiale, cu risc de recurență la nivelul grefe i sunt
nefropatia cu Ig. A, care nu duce în general la pierderea grefei și GSFS cu un risc de recidivă de
50% și de pierdere a grefei de 10% (9). Deși toți pacienții necesită evaluare periodică
posttransplant, cei cu risc cunoscut de recurență ocupă un loc aparte.
În ceea ce privește complicațiile pe termen lung ale bolii cronice de rinichi și ale dializei,
care sunt și factori minori de prognostic ai supraviețuirii grefei, a fost evaluată prevalența
hipertensiunii arteriale, a anemiei și a dislipidemiei. Din literatură este știut că hipertensiune a se
întâlnește la peste 80 % dintre pacienții cu boală cronică de rinichi în stadiu final, anemia la 60-
70% și dislipidemia la aproape toți pacienții , fiind secundară hiperlipoproteinemiei . Din analiza
datelor au reieșit următoarele valori : 73% dintre pacienți au prezentat hipertensiune arterială
pretransplant și 67%, anemie, fiind în oarecare măsură superpozabile pe cele din literatură.
Particularități ale lotului de studiu sunt vârstele pacienților, marea majoritate fiind de
peste 30 de ani (doar 16 pacienți au între 18 și 30 de ani) și tipul donatorului – foarte puțini donatori
vii înrudiți, mare majoritate a rinichilor fiind de la cadavru.
Din studiu și din datele analizate pentru acesta, putem trage concluzia că numărul
donatorilo r este extrem de scăzut față de numărul pacienților aflați pe liste de așteptare. Acest lucru
implică mai multe aspecte. În primul rând, timpul lung de așteptare, are marele dezavantaj că
pacienții pot dezvolt a complicații care pot contraindica transplantu l sau pot compromite reluarea
optimă a funcției grefei după transplant. În același timp, pentru pacienții care necesită un transplant
renal de urgență, aștep tarea poate avea chiar un risc vital. O altă implicație deloc de neglijat este
faptul că din lipsă de donatori, de multe ori se ajunge la acceptarea unor compromisuri în selectarea
potențialilor donatori, anumite contraindicații anterior absolute, devenin d acum relative.
Studiul are anumite limite , care pot influența într-o oarecare măsură datele obțin ute și
posibilitatea de a le raporta ulterior la subpopulația pacienților care au suferit un transplant renal.
Printre acestea se numără lotul mic de studiu (85 de pacienți), ceea ce a limitat capacitatea de a
detecta anumite asocieri semnificative raportat la populația generală, faptul că cele două grupuri
formate din pacienți i cu disfuncție de grefă și, respectiv din pacienți i fără disfuncție de grefă, sunt
inegale ca număr, ceea ce face ca anumite teste statistice să nu poată fi aplicate și includerea în
același grup a pacienți lor care au primit rinichi de la donator viu înrudit și a celor care au primi t

61
rinichi de la cadavru, fără să existe posibilitatea de a-i compara și de a semnala eventuale le
diferențe. De asemenea, pacienții nu au fost urmăriți pe o perioadă îndelungată , deși este cunoscut
faptul că episoadele de rejet și de disfuncție de grefă au o prevalență crescută la peste 10 ani de
supraviețuire a grefei renale și de aceea, pacienții din studiul nostru trebuie urmăriți în continuare.
În același timp, sunt factori dintre cei care influențează supraviețuirea grefei, care nu au fost luați
în calcul, cum sunt: regimul imunosupresor, timpul de așteptare până la transplant și date privind
donatorul.
Astfel, toate aceste aspecte fiind discutate, se poate spune că la ora actuală, determinarea
compatibilit ății HLA rămâne un element indispensabil în transplantul renal, mai cu seamă că
metodele de tipare sunt din ce în ce mai precise, ocupând alături de alți factori un rol important în
supraviețuirea pe termen lung a grefei renale.

62

CONCLUZII

În lucrarea de față am arătat importanța alocării organelor în funcție de compatibilitatea
HLA și rolul vital al imunologiei în acest proces și de asemenea importanța găsirii unui echilibru
între un grad de compatibilitate care să asigure o bună supraviețuire și alocarea cât mai corectă a
organelor disponibile.
De asemenea, am putut observa că în lotul de studiu nu s-au înregistrat decese pe
parcursul perioadei de urmărire, fie că este vorba despre cele secundare disfuncției de grefă, fie că
sunt datorate altor cauze, după cum nicio disfuncție de grefă nu a fost cauzată de o recidivă a bolii
inițiale.
Pacienții cu o compatibilitate mai bună (cei cu 66% față de cei cu 33%) au avut un risc
mai mic de apariție a disfuncției de grefă, existând o relație de inversă proporționalitate între gradul
de compatibilitate și numărul de pacienți cu disfuncție de grefă.
O altă latură a transplantului renal care consider că ar trebui evidențiată , este complexitatea
întregului proces de transplant, precum și al echipe i de transplant , din care fac parte medicul
nefrolog care are în evidență și urmărește pacientul cu boală cronică de rinichi și care decide
punerea acestuia pe lista de așteptare, chirurgul, de care depinde succesul intervenției chirurgicale
și nu în ultimul rând medicul imunolog, căruia ii revine atât sarcina de a stabili compatibilitatea și
de a aloca rinichii astfel încât să fie asigurată o grefare cât mai bună, cu un minim de complicații
pe termen lung fără să dezavantajeze alți pacienți, cât și de a supraveghea și de a adapta permanent
terapia imunosupresoare, cu scopul menținerii echilibrului imunologic fragil în care se află grefa
renală.
Una dintre cele mai import ante concluzii este însă, dincolo de importanța compatibilității
HLA și a altor factori în supraviețuirea grefei, aceea că număr ul donatorilor de organe este foarte
față de numărul mare de pacienți aflați pe listele de așteptare și că primirea unei grefe poate fi
vitală pentru aceștia. De aceea , această lucrare este și un îndemn la conștientizarea rolului tot mai
marcat al donării de organe în medicina actuală.

63

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

1. McCusker CT, Singal DP. The Human Leukocyte Antigen (HLA) System: 1990.
Transfus Med Rev. 1990;4(4):279 –87.
2. Abbas K LH. Antigen Capture and Presentation to Lymphocytes. In: Basic
Immunology: Functions and Disorders of the Immune System. 2nd Editio. Saunders Elsevier;
2004. p. 54.
3. Grigg J. Slide Share [Internet]. 2013 [cited 2018 Dec 28].
4. Roark CL, Anderson KM, Simon LJ, Schuyler RP, Aubrey MT, Freed BM.
Multiple HLA epitopes contribute to type 1 diabetes susceptibility. Diabetes [Internet].
2013/12/13. 2014 Jan;63(1):323 –31.
5. Sheehan NJ. The ramifications of HLA -B27. J R Soc Med. 2004;97(1):10 –4.
6. National Kidney Foundation. National Kidney Foundation [Internet]. 2017 [cited
2018 Dec 28]( https://www.kidney.org/ ).
7. Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M. A. Manu, Conf. Dr. M. Hârza D B Șerbănescu.
Transplantul renal. Rev Rom Urol. 2008;1:1 –15.
8. Ionut Nistor. Ghidul ERBP pentru evaluarea Donatorul ui și Primitorului în
transplantul renal și îngrijirile preoperatorii. Romania
9. Ștefan Vlăduțiu. Nefrologie. In: Compendiu de specialități medico -chirurgicale.
2018. p. 515–40.
10. Dempsey CM, Lim MS SS. prospective audit of blood loss and blood trans fusion
in patients undergoing coronary artery bypass grafting after clopidogrel and aspirin therapy. Crit
Care Resusc. 2004;6:248.
11. Streeter EH, Little DM CD et al. The urological complications of renal
transplantation: a series of 1535 patients. BJU Int. 2002;90:627.
12. Mangus RS, Haag BW CC. Stented Lich-Gregoir ureteroneocystostomy: case
series report and cos-effectiveness analysis. Transplant Proc. 2004;36:2959.
13. Lojanapiwat B, Mital D, Fallon L et al. Management of ureteral stenosis after renal
transplantation. J Am Coll Surg. 1994;179:21.
14. Shoskes DA, Hanbury D, Cranston D, et al. Urological complications in 1,000
consecutive renal transplant recipients. J Urol. 1995;153:18.
15. Karam G, Hetet JF, Maillet F et al. Late ureteral stenosis following renal

64
transplantation: risk factors and impact on pacient and graft survival. Am J Transplant.
2006;78:725.
16. Aakhus S, Dahl K W TE. Cardiovascular disease in stable renal transplant pacients
in Norway: morbidity and mortality during a 5-yr follow -up. Clin Transplant. 2004;18:596 –604.
17. Aker S, Ivens K, Grabensee B et al. Cardiovascular risk factors and diseases after
renal transplantation. Int Urol Nephrol. 1998;30:777 –88.
18. Sulanc E, Lane JT, Puumala SE et al. New -onset diabetes after kidney
transplantation : an aplication of 2003 International Guidelines. Transplantation. 2005;80:945 –52.
19. Jardine AG, Fellstrom B, Logan JO et al. Cardiovascular risk and renal
transplantation: post-hoc analyses of the Assessment of Lescol in Renal Transplantation (ALERT)
Study. Am J Kidney Dis. 2005;46:529 –36.
20. Kasiske BL, Chakkera H RJ. Explained and unexplained ischemic heart disease
risk after renal transplantation. Am Soc Nephrol. 2000;11:1735 –43.
21. Norman DJ SW. Rubin RH: Infectious diseases in transplantation/pre – and post-
transplantation. Am Soc Transpl Physicians,. 1998;141 –52.
22. Jay A Fishman JAD. Infection in Renal Transplant Recipients. In: Renal
transplantation book. 6th Editio. Saunders Elsevier; 2008. p. 496–9.
23. British Columbia Transplant. Clinical Guidelines for Kidney Transplantation. Clin
Guidel Radiogr. 2017;(July): 24.
24. Rebellato LM, Arnold AN, Bozik KM, Haisch CE. HLA matching and the united
network for organ sharing allocation system: Impact of HLA matching on African -American
recipients of cadaveric kidney transplants. Transplantation. 2002;74(11):1634 –6.
25. Negro F, Mondardini A, Palmas F. The New England Journal of Medicine. N Engl
J Med. 1994;331(2):134 –5.
26. Stegall MD, Dean PG GJ. ABO -incompatible kidney transplantation.
Transplantation. 2004;78:635.
27. Sawada T, Fuchinoue S TS. Successful A1-to-0 ABO -incompatible kidney
transplantation after a preconditioning regimen consisting of anti CD-20 monoclonal antibody
infusions, splenectomy, and double -filtration plasmapheresis. Transplantation. 2002;74:1207.
28. Alexandre GPJ, Squifflet JP, De Bruyere M et al. Present experience in a series of
26 ABO -incompatible living donor allografts. Transplant Proc. 1987;19:4525.
29. Mark D Stegall JMG. Transplantation in the Sensitized Recipient and Across ABO
Blood Groups. In: Kidney transplantation – principles and practice. 6th Editio. Saunders Elsevier;
2008. p. 350–5.

65
30. Dalgleish T, Williams JMG., Golden A-MJ, Perkins N, Barrett LF, Barnard PJ, et
al. Histocompatibility in Renal Transplantation. In: Kidney transplantation – principles and
practice. Sixth Edit. Saunders Elsevier; 2007. p. 143.
31. Nose K, Oki T, Banno E, Sugimoto K, Nishioka T, Ochiai K, et al. The efficacy of
EBER in situ hybridization (ISH) stain in PTLD (malignant diffuse large B-cell lymphoma) about
4 years after ABO -incompatible kidney trans plantation: A case report. Int J Clin Exp Pathol.
2012;5(4):359 –62.
32. John F Thompson PJM. Cancer in Dialysis and Renal Transplant Patients. In:
Kidney transplantation – principles and practice. 6th Editio. Saunders Elsevier; 2008. p. 572.
33. Andrew Siedlecki, William Irish DCB. Delayed Graft Function in the Kidney
Transplant. Am J Transplant. 2011;11:2279 –2296.
34. Legendre C, Canaud G, Martinez F. Factors influencing long-term outcome after
kidney transplantation. Transpl Int. 2014;27(1):19 –27.
35. Ileana Constantinescu. Imunologia transplantului. București: Editura UMF “Carol
Davila”; 2009. 35–58 p.
36. Foster, B. J., Dahhou, M., Zhang, X., Platt RW. Impact of HLA Mismatch at First
Kidney Transplant on Lifetime With Graft Function in Young Recipients. Am J Transplant.
2014;14:876 –85.