Carol Davila,, București [604659]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila,, București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
”Tratamentul modern al leziunii Bankart ”

Coordonator știițific
Prof. Dr. Gheorghe Popescu

Îndrumător științific Absol vent
Asist . Univ. Dr. Gabriela Soare Alexandru Nicolae

2019

2
CUPRINS
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 4
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 5
CAPITOLUL 1 – ELEMENTE ANATOMICE ALE ARTICULAȚIEI UMĂRULUI ………………………….. ..5
1.1 Oasele articulației umărului ………………………….. ………………………….. ………………………….. .5
1.2 Articulațiile constitutive ale umărului ………………………….. ………………………….. ………………. 8
1.3 Mușchii centurii scapulare și ai umărului ………………………….. ………………………….. ………… 11
1.4 Vascularizația și i nervația articulați ei scapulohumerale ………………………….. ………………… 13
CAPITOLUL 2 -BIOMECANICA ARTICULAȚIEI UMĂRULUI ………………………….. ………………… 18
2.1 Biomecanica individuală a articulații lor componente ………………………….. …………………………. 18
2.2 Factorii statici ai stabilității ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 20
2.3 Factorii dinamici ai stabilității ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 22
CAPITOLUL 3 -PATOLOGIA INSTABILITĂȚII CRONICE A ARTICULAȚIEI UMĂRULUI ȘI A
LEZIUNI I BANKART ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 24
3.1 Patologia instabilității cronice a articulației umărului ………………………….. ………………………… 24
3.2 Patologia leziunii Bankart ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 25
CAPITOLUL 4 -DIAGNOSTICUL CLINIC, IMAGISTIC ȘI COMPLICAȚIILE INSTABILITĂȚII
ANTERIOARE GLENOHUMERALE : LEZIUNEA BANKART ………………………….. ………………….. 29
4.1 Diagnostic și examen clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 29
4.2 Teste de suprasolicitare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 30
4.3 Diagnostic imagistic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 33
4.4 Complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 38
CAPITOLUL 5 – ARTROSCOPIA DE UMĂR ȘI PRINC IPIILE ACESTEIA ………………………….. ……. 41
5.1 Introducere în artroscopie și scurt istoric ………………………….. ………………………….. …………….. 41
5.2 Indicațiile artroscopiei ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 42
5.3 Principiile artroscopiei ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 43
CAPITOLUL 6 -PRINCIPIILE REC UPERĂRII POSTOPERATORII ………………………….. …………….. 46

3
6.1. Introducere în recuperare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 46
6.2 Gama mișcărilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 47
6.3 Reabilitarea funcției neuromotorii ………………………….. ………………………….. ……………………… 47
6.4 Progr amul recu perării ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 48
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 51
CAPITOLUL 7 – OBIECTIVELE LUCRĂRII. MATERIALE ȘI METODE DE LUCRU ……………………. 51
7.1 Obiectivele lucrării și motivația studiului ………………………….. ………………………….. ……………… 51
7.2 Metode de lucru ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 51
7.3 Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 59
7.4 Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 65
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 67
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 69

4
INTRODUCERE
Tratamentul modern al leziunii Bankart reprezintă din ce în ce mai mult o necesitate în
abordarea terapeutică a acestui tip de leziune, dar și celor asociate acesteia. Leziunea Bankart
apare ca urmare a detașării labrumului gl enoidian antero -inferior de su prafața supraiacentă,
implicând și ligamentul glenohumeral inferior. Este cea mai frecventă leziune traumatică
asociată luxațiilor anterioare ale umărului, fiind urmată de leziunea Hill -Sachs. Angrenarea în
diferite activități sportive sau extreme (baschet , baseball, handbal) ce interesează articulația
scapulo -humerală, poate forța excesiv sistemul musculoscheletal, situație întâlnită frecvent în
rândul sportivilor de performanță. Cei mai afectați sunt adolescenții și tinerii p ână în 30 de
ani, modalitatea de debut fiind reprezentată de luxația umărului, care poate recidiva.
Pentru a trata acest tip de leziune, chirurgul ortoped are nevoie de cunoștiințe
temeinice asupra anatomiei, fiziopatologiei, factorilor de risc, a managem entului instabilității
articul ației umărului, dar nu în ultimul rând, de stăpânirea mijloacelor moderne artroscopice și
chirurgicale clasice. Evoluția tehnologică a dus la apariția diferitelor materiale de lucru și
proceduri noi din ce în ce mai puțin inva zive pentru pacient. Acest luc ru a dus la scăderea
complicațiilor și comorbidităților postoperatorii. Artroscopia reprezintă etalonul chirurgiei
minim -invazive din ortopedie. Avantajele pe care le oferă acest tratament modern în cadrul
chirurgiei umărului sunt reprezentate de reducerea timpului operator, gradul scăzut al
discomfortului și al durerii postoperator, timpul de recuperare scăzut, cât și un aspect estetic
plăcut, toate acestea urmărind un singur scop: vindecarea pacientului.
Prezenta lucrare est e structurată în două părți – Partea Generală și Partea Specială – cu
un total de șapte capitole. În primele șase, incluse în Partea Generală, am abordat aspecte
actuale despre anatomia și biomecanica articulației umărului, fiziopatologia leziunii Bankart
și a instabilităților cronice, d iagnosticul clinic și paraclinic, cât și despre principiile tehnicii
artroscopice și recuperarea postoperatorie. În ultimul capitol, dedicat Părții Speciale am
detaliat aspectele tratamentului artroscopic, cât și a tehnicilor chirurgicale clasice, iar prin
intermediul unor cazuri clinice ale unor pacienți diagnosticați și tratați în cadrul Secției de
Ortopedie I a Spitalului Clinic de Urgență București, am dorit să pun în evidență eficiența
tratamentului modern artroscopic și a materialelor folosite în ace astă tehnică minim -invazivă.
Motivația care a stat în spatele alegerii acestei teme o reprezintă gradul de noutate a tehnicilor
moderne artroscopice, în vederea modului de abordare a pacienților suferinzi de instabilități
ale articulației scapulo -humerale .

5
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1 – ELEMENTE ANATOMICE ALE ARTICULAȚIEI UMĂRULUI

1.1 Oasele articulației umărului
Centura scapulară este alcătuită din scapulă și din claviculă, legând membrul superior
de trunchi și oferind o mare mob ilitate prin mușchii care acț ionează asupra ei.
Scapula (cunoscută ca și omoplat) este un os triunghiular lat, situat pe fața posterioară
a toracelui în dreptul coastelor II -VII, cu baza situată superior , concav anterior, orientată cu
cavitatea glenoidă la teral și cu unghiul mai ascuțit inferior. Aceasta prezintă o față anterioară,
o față posterioară, o margine superioară, una medială și una laterală, împreună cu cele trei
unghiuri: superior, inferior și lateral .
Fața anterioară a scapulei are cea mai mare parte a sa concavă anter ior și medial și se
numește fosa subscapulară , loc care prezintă creste transversale. Aici se inseră mușchiul
subscapular. Pe partea laterală se gasește gaura nutritivă. În proximitatea marginii mediale se
află creste pe care se ins eră mușchiul dințat ante rior
Fața posterioară, convexă, este patrunsă dinspre medial spre lateral de spina scapulei, la
intersectarea de către ¼ superior cu ¾ inferior. Spina scapulei se prelungește progresiv dinspre
marginea medială spre cea laterală, dep ășind -o și formând o apo fiză voluminoasă denumită
acromion. Acesta este turtit supero -inferior, continuând anterior spina scapulei. Fața superioară
a acormionului este subcutanată, putând fi resimțită prin palpare. Fața inferioară este concavă,
venind în raport cu articulația um ărului. Suprafața articulară a acromionului se află pe marginea
medială a acestuia și realizează contactul cu clavicula, fiind denumită față articulară acromială.
Marginea laterală este rezervată inserției ligamentului coracoacromia l.
De asemenea, spina s capulei împarte fața posterioară in două fose: supraspinoasă și
infraspinoasă, pe care se inseră mușchii supraspinos, respectiv infraspinos. Pe muchia
superioară a marginii libere a spinei scapulei se inseră mușchiul trapez, iar pe cea inferioară
mușchiul deltoid.
Marginea superioară , ascuțită, prezintă în partea sa laterală incizura scapulei, ce este
transformată în orificiul ligamentului transvers al scapulei. Prin acesta va trece nervul
suprascapular, iar superior de ligament arte ra suprascapulară. Inser ția mușchiului omohioidian

6
se află medial de incizură. Tot în partea laterală a marginii superioare se găsește procesul
coracoid, sub forma literei L, orientat anterior și lateral. În vârful procesului coracoid se prind
mușchii pect oral mic, capul scurt al bicepsului brahial și coracobrahial , iar fa ța sa superioară
este rezervată inserției ligamentelor coracoclaviculare, coracoacromiale și coracohumeral.
Marginea laterală, groasă, se sfârșește în dreptul tuberculului infraglenoidal, loc în care
își are originea capul lung al mușchiului triceps brahial. Această margine servește ca loc de
inserție superior pentru mușchiul rotund mic, iar inferior pentru mușchiul rotund mare.
Marginea medială, ascuțită și subțire, prin buza sa anterioar ă, servește ca loc de inserție
pentru mușchiul dințat anterior și prin buza posterioară pentru mușchii romboid mare și mic.
Pe unghiul superior își are inserția mușchiul ridicător al scapulei ( m. levator scapulae),
cel inferior care este și cel mai ascuțit , deservește inserției unor fascicule scapulare ale
mușchiului latissimus dorsi, iar unghiul inferior cuprinde cavitatea gle noidă, formațiune osoasă
piriformă, ușor concavă, cu partea lată situată inferior. Aceasta se articulează cu capul humeral
și este s ituată pe un mic platou osos, numit colul scapulei. Tuberculul supraglenoidal, pe care –
și are originea capul lung al mușchiu lui biceps brahial, se află superior.
Clavicula este un os alungit, de forma literei S, așezată în partea laterală și superioară
a toracelui, lateral de stern. Este orientată cu fața netedă superior, cu concavitatea anterior și cu
extremitatea turtită lat eral.
Extremitatea sternală este de forma unei prisme patrulatere si prezintă o față articulară
sternală, convexă transversal și co ncavă sagital. Inserția mușchiului sternohioidian se gasește
pe marginea posterioară a extremității sternale
Extremitatea ac romială este mai mica decât cea sternală, turtită supero -inferior și
cuprinde fața articulară acromială
Fața superioară, netedă, cor espunde mușchiului platysma si poate fi palpabilă. Fața
inferioară are pe extremitatea medială impresiunea ligamentului cost oclavicular pentru
ligamentul cu același nume. Partea ei centrală adăpostește un șanț pe care se inseră mușchiul
subclavicular. Tube rculul conoid pentru inserția ligamentului conoid se găsește pe extremitatea
sa laterală , care se continuă cu linia trapezoi dă pentru inserția ligamentului trapezoid. Cele două
ligamente – conoid și trapezoid – alcătuiesc cele două componente ale ligamentelo r
coracoclaviculare.

7
Anterior, clavicula se poate palpa, fiind subcutanată și rotunjită . În 2/3 mediale, care
servește ca in serție pentru mușchiul pectoral mare este convexă anterior, iar în 1/3 laterală, unde
se inseră mușchiul deltoid este concavă în ace lași sens.
Posterior, vârful plămânului și vasele subclaviculare au raporturi cu aceasta. În această
porțiune, concavitatea este în 2/3 mediale, unde se inseră mușchiul sternocleidomastoidian, iar
convexitatea în 1/3 laterală, unde -și are inserția mușchiu l trapez.
Humerusul este os lung, alcătuit din două extremități și corp. În descrierea acestuia, se
va pune accent pe extremitatea proximală, deoarece aceasta face interesul lucrării.
Extremitatea proximală humerală apare ca o formațiune sferică (1/3 di ntr-o sferă)
orienta tă superior, medial și posterior, denumită cap humeral. Acesta se articulează cu cavitatea
glenoidă a scapulei și este mărginit de un șanț numit colul anatomic . Tuberculul mic pe care se
inseră mușchiul subscapular se afl ă anterior de c ap, iar tuberculul m are este situat lateral de cap,
loc de inserție al mușchilor supraspinos, infraspinos și rotund mic. Inferior, fiecare dintre cei
doi tuberculi se continuă cu o creastă: creasta tuberculului mic și creasta tuberculului mare.
Între cres tele care continuă c ei doi tuberculi și aceștia apare șanțul intertubercular, prin
care trece tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial, acompaniat de bursa sinovială
bicipitală și de o ramură a arterei circumflexe humerale anterioară. Mușchii lat issimus dorsi și
rotund mare se inseră pe creasta tuberculului mic, iar mușchiul pectoral mare pe creasta
tuberculului mare . Colul chirurgical humeral se gasește între extremitatea proximală și diafiza
osoasă (1).

Fig. 1 Vedere anterioară a structurilor osoase și ligamentare din cadrul articulației
umărului (imagine din Atlas of Human Anatomy -Frank H. Netter)

8

1.2 Articulațiile constitutive ale umărului
Complexul articular centură scapulară -umăr -braț are în componență cinci articulații,
din car e trei aparți n centurii scapulare și două umărului. Cele trei articulații ale centurii
scapulare sunt: sternoclaviculară, acromioclaviculară și interscapulotoracică .
Articulația sternoclaviculară este o diartroz ă prin dublă îmbucare . Unghiul sternal
reprezintă suprafa ța articulară a sternului, o mică po rțiune plană a cartilajului costal este
suprafața articulară a acestuia, iar fața verticală a extremitații interne a claviculei și fața
inferioară orizontală a acesteia coincid cu supr afața articulară a claviculei. Cele două suprafețe
articulare sternale ș i costale formează un unghi diedru înfundat, în care intră unghiul diedru
proeminent al suprafeței articulare claviculare .
Pentru respectarea unui principiu important, principiul cong ruenței articulare, între
suprafețel e claviculară și sternală este preze nt un menisc orientat vertical. Capsula articulară
unește suprafețele articulare între ele și este întărită de patru ligamente: anterior, posterior,
superior și inferior. Pe lângă ace ste ligamente intrinseci, articulați a sternoclaviculară are și un
ligame nt extrinsec – ligamentul costoclavicular. Acest ligament este centrul mecanic al
mișcărilor articulației, în ciuda faptului că este scurt. Inserția lui pe claviculă este punctul fix al
claviculei, care are acțiunea unei pârghii.
Articulația acromioclaviculară , o articulație plană (artrodie) , este alcătuită din două
suprafețe arti culare. Suprafața claviculară este situată pe extremitatea externă a capului, iar cea
acromială ocupă cea ma i anterioară parte a marginii lui in terne. Urist descrie trei tipuri de
articulații acromioclaviculare, în funcție de orientarea interliniei articulare dintre cele două
suprafețe articulare, și anume:
• Tipul superior (overriding) în care clavicula încalcă acromionul, interlinia
fiind oblică î n jos și înăuntru; apare în 49% din cazuri ;
• Tipul inferior (underriding) în care acromionul încalcă extremitatea
claviculară, interlinia fiind oblică și în afară;
• Tipul ver tical, întâlnit în 27% din cazuri, interlinia având un traiect strict
vertical.

9

Capsula fibroasă, întărită de cele două ligam ente acromioclaviculare -superior și
inferior – duce la unirea armonioasă a celor două suprafețe articulare. Un rol foarte important în
menținerea suprafețelor articulare îl au și ligamentele coracoclaviculare, de altfel situate la
distanță. Acestea sunt în număr de două, adică:
• Ligamentul trapezoid, de formă patrulateră și dispus antero -extern ;
• Ligamentul conoid, de formă triunghiulară și dispus postero -intern .

Articulația interscapulotoracică , descrisă de Gilles ș i denumită de Latarj et
„joncțiunea scapuloto racică” nu este într -adevăr o articulație propriu -zisă, dar importanța
funcțională a spațiului dintre fața anterioară a scapulei și fața postero -externă a toracelui o aduce
în discuție. Așa zisele suprafețe artic ulare sunt reprezentate de către fața anteri oară a
omoplatului, cu dublajul mușchiului subscapular și de fața externă a coastelor și mușchilor
intercostali. Între cele două suprafețe articulare se află mușchiul marele dințat, care formează
împreună cu mușc hiul subscapular un spațiu, și anume spațiul interseratoscapular, iar cel dintre
grilajul costal și dințatul mare se numește spațiul interseratotoracic, cel din urmă conferind
mobilitatea acestei articulații.
Umărul are în componență două articulații: cea clasică sau articulația scapulohumerală
și cea accesorie , reprezentată de spațiul subacromiodeltoidian, cea din urmă fiind o sissarcoză,
ca și cea interscapulotoracică.
Articulația scapulo -humerală este o enartroză, ce prezintă două suprafețe articulare.
Suprafața articulară humerală are ca actor principal capul humeral, acoperit de cartilaj hialin cu
o grosime de 1.5 -2mm, iar suprafața scapulară este reprezentată de cavitatea glenoidă a
unghiului supero -extern al acestuia, acoperită la rândul ei de cartila j hialin. Bureletul glenoidian
încon joară cavitatea glenoidă și -i mărește capacitatea. Contactul articular dintre cele două
suprafețe este menținut de o capsulă întărită superior de un singur ligament coracohumeral și
anterior de trei ligamente glenohumera le. Inserția pe scapulă a capsulei a rticulare o reprezintă
marginea externă a bureletului glenoidian, iar cea humerală de colul anatomic al acestuia. Fața
extern ă fuzionează cu tendoanele micului rotund, supraspinosului și subscapularului.

10
De la apofiza co racoidă a omoplatului până la marea tuberozitate humerală și întărit de
tendonul porțiunii lungi a bicepsului pe care -l însoțește , se întinde ligamentul coracohumeral.
Acesta este cel mai puternic ligament al articulației și rolul său este de a susține cap ul
humerusului. Farabeuf denumește c ele trei ligamente glenohumerale astfel:
supraglenosuprahumeral, supraglenoprehumeral, preglenosubhumeral. Denumirea lor
semnifică punctele de inserție. Inserția primelor două este comuna (glenoidiană), apoi se
depărteaz ă pentru inserție in puncte diferite . Astfel, între ele apare un spațiu triunghiular cu
vârful spre glenă și baza spre humerus, spațiu denumit foramen ovale Weitbrech.
Cu excepția celui inferior -preglenosubhumeral , care are un oarecare rol în menținerea
capului humerusului în contact cu cavi tatea glenoidă și în stabilitatea contactului dintre cele
două suprafețe articulare, ligamentele glenohumerale sunt foarte laxe. Un rol foarte important
îl atribuim musculaturii umărului, în mod special deltoidului.

Fig. 2 Secțiune coronală prin articulația scapulo -humerală (imagine din
Atlas of Human Anatomy -Frank H. Netter)

Cea de -a doua articulație a umărului , cum am precizat și mai sus, este o sissarcoza,
la fel ca și articulația interscapulotoracică. Fa ța inferioară concavă a a cromionului și a

11
deltoidului formează suprafața articulară superioară. Cea inferioară este alcătuită de capsula
superioară a articulației scapulohumerale, consolidată intern de tendoanele mușchilor supra – și
subspinos și subscapula r, cât și de ligamentul coracohumeral. Extern se află tuberozitățile
humerale și inserțiile tendinoase ale acestora. Ansamblul formațiunilor compuse din capsulă și
ligamente întăritoare menționate mai sus alcătuiesc o lamă groasă, ce are rol de disc care s epară
articulația scapulo humerală de a doua articulație a umărului. Foarte important este rolul acestei
articulații, și anume că aceasta participă la dinamica articulației scapulohumerale. Prin studii
experimentale s -a dovedit că în momentul desființării a rticulației subacromiale prin sutura
acromionului și a ligamentului coracohumeral la disc, mișcările umărului se limitează aproape
la jumătate (2).

1.3 Mușchii centurii scapulare și ai umărului
Mușchiul deltoid are ca origine jumătatea laterală a marginii ant erioare a claviculei,
marginea laterală a acromionului și marginea inferioară a spinei scapulei. Inserția este pe
tuberozitatea deltoidiană . În viziunea mai multor autori, deltoidul este alcătuit din trei co rpuri
musculare: clavicular, acromial și spinal. Este un mușchi superficial, acoperă mușchii
supraspinos, subscapular, rotund mic și rotund mare. La traversarea peste tuberculul mare se
observă bursa deltoidiană. Marginea sa se alătura anterior de marginea superioară a mușchiului
pectoral mare, apărând între cei doi mușchi șanțul deltopectoral, în ca re se află vena cefalică și
prin locul în care ajunge superficial în dreptul procesului coracoid, o ramură a arterei
toracoacromiale.
Flexia și rotația medială a brațului sunt asigurate de fasciculele clavic ular și acromial.
Fasciculul posterior asigură extensia și rotația laterală. Contractarea în totalitate face abducție,
mișcare pornită de mușchiul supraspinos.
Mușchiul supraspinos are ca origine fosa supras pinoasă și fascia de înveliș, iar inserția
sa pe tuberculul mare humeral. Acesta este situat sub mușchiul deltoid și acoperă articulația
umărului superior. Tendonul său străbate un spațiu delimitat de acromion și de capul humeral.
Supraspinosul începe abdu cția brațului care va fi continuată de către del toid și îndeplinește
rolurile de ligament activ al articulației umărului și de tensor al capsulei articulare.
Mușchiul infraspinos cu originea pe fosa infraspinoasă, are fascicule care converg
lateral, dup ă un traiect ușor ascendent și se inseră pe tuberc ulul mare humeral, aderând la

12
capsula articulară . Infraspinosul face rotație laterală și adducție, dar pune și capsula articulară
în tensiune .
Mușchiul rotund mic are originea pe partea superioară a marginii laterale a scapulei și
pe septurile fibroase ca re îl despart de mușchii infraspinos și rotund m are. Fibrele acestuia au o
direcție oblică ascendent și lateral, mergând paralel cu marginea inferioară a mușchiului
infraspinos și depărtându -se de mușchiul ro tund mare. Mișc ările pe care le execută sunt ace leași
cu ale infraspinosului.
Mușchiul rotund mare are originea pe marginea laterală a scapulei, în porțiunea ei
inferioară și pe septurile care îl despart de mușchii infraspinos și rotund mic . Acesta este mai
gros decât rotundul mare, având aceeași direc ție. Inserția este pe creasta tuberculului mic
humeral. Posteri or, este acoperit de mușchiul latissimus dorsi, iar marginea inferioară
delimitează peretele posterior al axilei.
Marginea sa sup erioară încadrează împreună cu mușchiul rotund mic, capul lung al
tricepsului brahial și humerusul patrulaterul humerobirondo tricipital, prin care au traiect nervul
axilar și artera circumflexă posterioară. Medial de patrulater, există un spațiu triunghiu lar
delimitat inferior de mușchiul rotund mare, superior de muș chiul rotund mic și lateral de capul
lung al tricepsului brahi al denumit spațiul humerobirondotricipital, prin care artera circumflexă
scapulară are traiect. Între ca pul lung al tricepsului br ahial și marginea inferioară a mușchiului
rotund mare și humeru s se află spațiul rondohumerotricipital, prin care au traiect n ervul radial
și vasele profunde brahiale. Mișcările pe care le execută sunt de adducție, extensie și rotație
medială a brațului.
Mușchiul subscapular, cu originea pe fața anterioară a omoplatul ui, are fibre care se
îndreaptă spre unghiul lateral al scapulei și care trec anterior de articulația umărului, inserându –
se pe tuberculul mic humeral și pe capsula articulară. Mușchiul coracob rahial și capul scurt al
bicepsului brahial încrucișează în dre ptul articulației umărului subscapularul. Mișcările
executate s unt de adducție și de rotație medială a brațului. Este de asemenea tensor al capsulei
articulare (1).

13

Fig. 3 Mușchii umărului și ai toracelui în vedere anterioară (imagine din Atlas of
Human Anatomy -Frank H. Netter)

1.4 Vascularizația și inervația articulației scapulohumerale
Artera axilară este principala sursă arterială a regiunii scapulohumerale. Aceasta
continu ă de la marginea anterioară a clavicule i și până la marginea inferioară a mușchiului
pectoral mare artera subclavie. Prima porțiune a acesteia are rapoturi apropiate cu peretele
lateral toracic și trece posterior de mușchiul pectoral mic. Traiectul arterei este împărțit în trei
porțiuni, având ca reper mușchiul pectoral mic: sup rapectorală, retropectorală și infrapectorală.
Porțiunea suprapectorală – artera este îmbrăcată anterior de fascia clavipectorală, de
nervul pectoral lateral, de mușchiul pectoral mare și de venele cefalică și toracoacromială. În
proximitatea marginii super ioare a mușchiului pectoral mic, se află ansa pectoralilor, pe fața
anter ioară a arterei axilare și corespunde primelor două spații intercostale , posterior, fiind
situată pe mușchiul dințat anterior. De asemenea, intră în raport cu nervii toracodorsal și
pectoral mic, dar și cu fasciculul medial al plexului brahial. În schimb, lateral s e vor găsi
fasciculele posterior și lateral al plexului brahial. Vena axilară este dispusă m edial de arteră,
care se va așeza pe fața anterioară a arterei axilare.
Porțiunea retropecto rală – artera este situată în profunzime și mai posterior, cuprinsă
între rădăcinile laterală și medială a nervului median, dorsal g ăsindu -se nervii radial, axilar ș i
subscapular. Mușchiul coracobrahial, mușchi satelit al arterei se află lateral d e aceasta.
Mușchiul pectoral mare și mușchiul pectoral mic care este învelit de fascia sa sunt situate
anterior, iar vena axilar ă medial.

14
Porțiunea infrapectorală – artera est e dispusă între nervii median, musculocutan și
coracobrahial lateral, nervul ulnar și vena axilară medial, iar posterior între nervii radial și
axilar. În această p orțiune, se află culcată pe tendoanele mușchilor rotund mare, subscapular și
latissimus dors i. Fascia clavicoracoaxilară și mușchiul pectoral mare acoperă anterior artera
axilară. În continuare, vom discuta pe scurt despre ramurile arterei axilare.
Ramuri subscapulare ce sunt situate pe fața anterioară a scapulei, cobo ară împreuna
cu nervii omoni mi.
Artera toracică supremă pornește inferior de mușchiul subclavicular, își conti nuă
traiectul peste primele două spații intercostale, p e marginea superioară a mușchiului pectoral
mic, divizându -se într-o ramură profundă, posterior de pectoralul mic . Dup ă aceasta, se
îndreaptă către mușchii dințat anterior și intercostali externi II -IV. Ramura superficială pătrunde
între cei doi mușchi pectorali, asigurându -le vascu larizația și ca particularitate, este mai
voluminoasă la femei, deoarece perforează pectoral ul mare pentru a vasculariza regiunea
mamară
Artera toracoacromială, cu originea p e fața anterioară a arterei axilare, va perfora
fascia coracoclaviculară, ramificându -se astfel:
• ramur a acromială, care are aceeași direcție cu clavicula, deasupra procesului
coracoid, către fața profundă a originii mușchiului deltoid pe care îl
vasculariz ează; se anastomozează cu ramuri din artera suprascapulară pentru
formarea rețelei acromiale ;
• ramura deltoidiană, irigă mușchiul, este acoperită de vena cefalică și coboară
prin spațiul deltopectoral, ca apoi să se anastomozeze cu arterele circumflexe
hume rale;
• ramuri pectorale ce irigă mușchii pectorali și acompaniază nervii pectorali în
traiectul lor printre mușchi; aceste ramuri ajung și la glanda mamar ă, la mușchiul
subclavicular și la nivelu l articulației sternoclaviculare.
Artera toracică laterală pornește de pe fața medială a arterei axilare și va coborî pe
digitațiile mușchiului dințat anterior, posterior de mușchiul pectoral mic. În dreptul spațiulu i V
sau VI intercostal artera se termină. Aceasta va da ramuri pentru mușchii pectorali, dințat
anterio r, pentru ganglionii axilari și se va anastomoza cu arterele intercostale,
acromioclaviculară și toraci că internă. Glanda mamară primește ramuri mamare l aterale.

15
Artera subscapulară este o arteră mare, profundă și pătrunde între capul lung al
tricepsului b rahial și marginea laterală a scapulei. La niv elul mușchilor rotunzi va da artera
circumflexă scapulară, care străbate spațiul birondotricipital și ajung e pe fața dorsală a
omoplatului, unde se ramifică în ramuri musculare și anastomotice pentru artera tra nsversă a
scapulei . După aceasta, se va continua ca artera toracodorsală, coborând în lungul marginii
laterale a mușchiului latissimus dorsi, în unghiul facut de acesta cu mușchiul dințat anterior .
Irigă mușchii latissimus dorsi, dințat anterior și interc ostalii.
Artera circumflexă humerală anterioară merge posterior de capul scurt al bicepsului
brahial și de mușchiul coracobrahial, în proximitatea inserț iei humerale a mușchiului
subscapular. În dreptul colului chirurgical humeral, se divide în două ramuri , ascendentă , care
ajunge la capsula articulației umărului, urcând prin șanțul intertubercular și o alta, care până la
marginea inferioară a inserției de ltoidului, va continua traiectul arterei. Aceste ramuri se vor
anastomoza cu artera circumflexă humeral ă posterioară.
Artera circumflexă humerală posterioară, împreună cu nervul axilar, va trece prin
patrulaterul humerobirondotricipital, ca apoi să ajungă pe fața profundă a mușchiului deltoid,
de unde va da ramuri. Pe marginea anterioară a deltoidului, va r ealiza numeroase anastomoze
cu arterele circumflexă humerală anterioară, subscapulară, brahială profund ă și
toracoacromială .
Vena axilară are aceleași limite ca și artera, este mai voluminoasă, fiind situată medial
și anterior de aceasta. Se continuă cu ve na subclavie.
Plexul brahial asigură inervația membrului superior. Acesta este format din
anastomozele ramurilor anterioare ale nervilor spina li C5 -T1 și ia forma unui triunghi cu vârful
în axilă și baza în regiunea laterală a gâtului. Din ramurile anterio are C5 și C6 se formează
trunchiul superior, din ramura anterioară a lui C7 apare trunchiul mijlociu, iar din ramurile
anterioare C8 și T1 ia naștere trunchiul inferior. La mică distanță de formarea lor, trunchiurile
se împart în câte două ramuri: anterio ară și posterioară, urmând ca diviziunile posterioare să se
unească în fasciculul posterior.
Fasciculul lateral este situat lateral și anteri or de artera axilară și apare din unirea
diviziunilor anterioare ale trunchiurilor superior și mijlociu. Fasciculu l medial, situat anterior
și medial de artera axilară, apare din diviziunea anterioară a trunchiului inferior, car e este și cea
mai groasă. Fa sciculul formează două ramuri terminale ale plexului brahial – nervii radial și
axilar – iar restul fasciculelor după ce emit ramurile colaterale și terminale – nervii ulnar,

16
musculocutan, cutanat antebrahial medial etc. – se vor unii anterior de artera axil ară și vor forma
cel mai voluminos nerv al plexului – nervul median. Fasciculul posterior va da nervii pentru fața
posterioară, extensoare, iar cele medial și lateral pentru fața anterioară. Plexul brahial are în
componență și r amuri vegetative care vor aj unge fie pe calea ramurilor comunicante ale
ganglionului cervical simpatic mijlociu la ramurile anterioare ale C5 -C6, fie de la ganglionul
cervical simpatic inferior la ramurile anterioare ale C7 și T1.
Topografic, se deosebesc două părți : supra claviculară , din care pornesc nervii dorsal al
scapulei, toracic lung, suprascapular și subclavicular și infraclaviculară car e începe la trecerea
plexului prin spațiul dintre claviculă și prima coastă. Medial de aceasta se găsește artera
subclavie, iar posterior, lat eral și medial de arteră se află fasciculele plexului. Împărțirea
ramurilor plexului brahial se face după teritori u (nervi ai centurii scapulare, ai extremit ății libere
și ai peretelui toracic) și după modul de ramificare (nervi terminali – median, ulnar et c. și nervi
colaterali – subscapular, pectorali și toracic lung).
Nervii centurii scapulare sunt reprezentați de ne rvii dorsal al scapulei, suprascapular,
subscapulari , subclavicular, pectoral lateral și medial și toracodorsal.
Nervul dorsal al scapulei (C3-C5) are traiect lateral și posterior de plex, perforând
mușchiul scalen mijlociu . Se dispune medial și profund de mușchiul ridicător al scapulei ș i va
coborî pe marginea medială a omoplatului. Asigură inervația mușchilor ridicător al scapulei și
romboizi.
Nervul suprascapular (C5 -C6) se situează distal de nervul dorsal al scapulei și merge
posterior, unde pătrunde su b mușchiul trapez, ajungând până la incizura scapulei de pe fața
anterioară a trapez ului și a mușchiului omohioidian. După, va trece pe sub li gamentul transvers
superior al scapulei, va intra în fosa supraspinoasă, apoi în cea infraspinoasă, urmând a ocoli
lateral spina scapulei. Asigură inervația mușchilor supra – și infraspinos și a capsulei articulației
umărului.
Nervii subscapulari (C5 -C6) sunt în număr de doi (superior și inferior) și provin de pe
fața posterioară a fasciculului posterior. Aceștia trec posterior de artera axilară și intră în
mușchiul subscapular, asigurându -i inervația. Cel superior va inerva și mușchiul rotund mare.
Nervul subclavicular (C5 -C6) pleacă anterior din originea trunchiului superior, are
traiect spre marginea laterală a mușch iului scalen anterior, va trece peste vena subclavie și va

17
ajunge la mușchiul subclavicular, pe care -l inervează. În unele cazuri va da o ram ură
comunicantă pentru nervul frenic.
Nervul toracodorsal (C6 -C8) se desprinde sub sau între ceilalți nervi amintiț i și
pectoral lateral și medial și va avea traiec t anterior de arterele subscapulară și toracodorsală. Se
va termina pe fața anterioară a muș chiului latissimus dorsi, la unghiul inferior al scapulei și va
da ramuri pentru acesta și mușchiul rotund mare.
Nervul axilar (C5 -C6) este unul din nervii extremității libere, emerge din fasciculul
posterior și încercuiește antero -posterior marginea infer ioară a mușchiului subscapular , după
care însoțește vasele circumflexe humerale posterioare. Nervul cutanat brahial lateral superior,
ramură a nervului axilar, are traiect între mușchiul deltoid și capul lung al tricepsului brahial,
pătrunde în fascia mușc hiului deltoid și asigură inervația feței posterioare a umărului și supero –
laterale a brațului. Ramurile musculare ale nervului au ca destinatar mușchii rotund mic și
deltoid (1).

18
CAPITOLUL 2 -BIOMECANICA ARTICULAȚIEI UMĂRULUI

2.1 Biomecanica individuală a articulațiilor componente
Articulația sternoclaviculară. Fiind o diartroză prin dublă îmbucare, aceasta are două
grade de libertate: of eră claviculei mișcări de ridicare și coborâre, mișcări de proiectare înainte –
înapoi, rezultând în urma acestora și mișcări de circumducție. Mișcările se realizează în jurul
unui ax ce nu trece prin articulația sterno claviculară, ci printr -un punct din afara ei, la adevăratul
pivot al acestor mișcări, și anume la inserția co stală a ligamentului costoclavicular.
În timpul efectuării mișcărilor, se deplasează extremitățile claviculei concomitent și în
sens invers. De ex emplu, în mișcarea de proiecție înainte a claviculei, extremitatea externă va
bascula î nainte, iar cea intern ă înapoi. De asemenea, în mișcarea de proiecție înapoi,
extremitatea internă va bascula înapoi, iar cea internă înainte. Acest principiu se aplică și în
cazul mișcărilor de circumducție. Fiecare extremitate a claviculei va efectua câte o mișcare de
circum ducție: extremitatea internă, una de amplitudine mică, iar cea externă, una de
amplitudine mare și în sens invers celeilalte . Acest mecanism de bas culă, cu axul în apropierea
capătului medial al claviculei, permite ca extremitatea externă a acesteia să poa tă urca și coborî
pe o lățime de 8 -10 cm.
Asocierea mișcărilor anterioar e descrise realizează circumducția. Clavicula descrie două
conu ri, medial ș i lateral, c e sunt unite la nivelul axului prin vârfurile lor. Baza conului medial
este la nivelul extremităț ii mediale a claviculei, iar a celui lateral se găsește la nivelul
extremității laterale. Bazele celor două conuri sunt ovale și axul mișcării este alcătuit din
înălțimile celor două. Simultan cu clavicula este antrenată și scapula, datorită acțiunii mușch ilor
care se inseră pe ea, cât și articulației ei cu clavicula.
Mușchii responsabili de mișcările articulației sternoclaviculare sunt:
• mușchi i ridicători ai c laviculei: trapez și capul clavicular al sternocleidomastoidianului;
• mușchi i coborâtori ai clavicul ei: pectoral mare, deltoid și subclavicular;
• mușchii ce proiectează clavicula înainte: pectoral mare, deltoid și subclavicular;
• mușchii ce proiecte ază clavicula înapo i: trapez și capul clavicular al
sternocleidomastoidianului.

19
Articulația acromioclaviculară. Deoarece este o artrodie, această articulație prezintă
mișcări de alunecare, foart e limitate, dar care permit scapulei să execute basculări de mare
amplitudine. Ligamentele coracoclaviculare (conoid și trapezoid) reprezintă axul biomecanic al
deplasărilor articulare, cu rol important în limitarea deplasărilor celor două oase unul față de
celălalt. Ligamentul conoid are rolul de a limita mișcarea claviculei în sus și înapoi, iar
ligamentul trapezoid de a limita mișcarea claviculei în sus și înainte. În timpul mișcării de
basculă, unghiul superior al scapulei este orientat în jos, cel lateral în sus, iar cel inferior
anterior, ultimul descriind o m ișcare în sensul acelor de ceasornic. La revenire, apare o mișcare
în sens invers . Mușc hiul pectoral mic va coborî unghiul lateral al scapulei, iar romboizii și
mușchiul ridicător al scapulei vor ridica unghiul medial. Fibrele descendente ale trapezului și
partea convergentă a mușchiului dințat anterior acționează în sens opus, mișcarea fiin d întărită
de fibrele ascendente ale mușchiului trapez, care va coborî unghiul superior.
Articulația scapulohumerală este o articulație cu conducere musculară, cu o mar e
mobilitate care se datorează dimensiunilor mari ale capului humeral față de cavitatea glenoidă
și laxității capsulei. Mișcările ample executate în cadrul acestei articulații explică frecvența
crescută a luxațiilor la acest nivel. În articulația umărului se execută mișcări de flexie, extensie,
adducție, abducție, circumducție, rotație media lă și laterală.
Flexia și extensia sunt executate în jurul unui ax transversal care străbate centrul
tuberculului mare și al cavității glenoide. Amplitudinea acestora v ariază de la 120°, în cazul
flexiei, la numai 30° în favoarea extensiei. Limitarea flex iei este asigurată de către ligamentul
coracohumeral, de mușchiul triceps brahial și de fibrele posterioare ale capsulei articulare.
Extensia este limitată de fibrele an terioare ale capsulei articulare, de ligamentele
glenohumerale, de mușchiul subscapular și de mușchii de pe fața anterioară a articulației.
Marele pectoral împreună cu fibrele claviculare ale deltoidului, dar și bicepsul brahial
și mușchiul subscapular (î ntr-o mică masură) reprezintă agenții flexori, cel mai puternic fiind
mușchiul deltoid. Prin fibrele sale sternoco stale, mușchiul pectoral m are va interveni când
brațul este proiectat anterior de trunchi. Doar în cazul extensiei antebrațului, bicepsul bra hial se
comportă ca un flexor al brațului. Fibrele posterioare ale deltoidului și mușchiul rotund mare
reprezintă a genții extensori, cei doi intrând în scenă atunci când mișcarea pornește din poziția
brațului în lungul trunchiului. Mușchii implicați în ex tensia brațului flectat sunt marele dorsal,
capul lung al tricepsului brahial, infraspinos, rotund mic și fibrele sternocostale ale pectoralu lui
mare ( acesta intervine în extensie până când brațul ajunge în planul corpului).

20
Abducția și adducția se real izează în jurul unui ax sagital ce trece prin partea inferioară
a capului humeral. Mișcarea de basculă intervine în cazul abducției peste ori zontală. Mușchii
care efectuează abducția sunt supraspinos, deltoid și capul lung al bicepsului brahial, iar cei
adductori principali sunt pectoralul mare, latissimus dorsi. În mai mică masură în realizarea
adducției mai participă și fasciculele clavicular e ale deltoidului, mușchii subscapular,
coracobrahial, rotund mare, rotund mic, subspinos, capul scurt al bicepsulu i brahial și capul
lung al tricepsului brahial.
Rotația se realizează în jurul unui ax vertical ce trece prin centrul capului humeral . În
cazul rotației mediale, tuberculii se deplasează anterior, iar capul humerusului posterior,
mișcarea fiind frânată de fibrele posterioare ale capsulei. Rotația laterală oferă deplasării o
mișcare în sens invers, limitarea acesteia r ealizându -se cu ajutorul l igamentelor glenohumerale
și al fibrelor anterioare ale capsulei. Executorii rotației mediale sunt mușchii subscapu lar, mare
pectoral, latissimus dorsi, rotund mare, fasciculul clavicular al deltoidului și capul lung al
bicepsului brahial. Rotația laterală are ca efectori mușchii subspinos ( în special), rotund mic,
supraspinos, fibrele posterioare ale deltoidului și c apul lung al tricepsului brahial. Capul lung
al bicepsului brahial prezintă o situație aparte , el acționând atât p e articulația umărului, câ t și
pe cea a cotului. În cazul articulației umărului, el o întărește superior și fixează în cavitatea
glenoidă cap ul humeral (2).

2.2 Factorii statici ai stabilității
Factorii statici ai stabilității sunt reprezentați de capsula articulară și de ligamentele
glenohumerale.
Capsula articulației umărului este mare, permițând realizarea unei game largi de mișcări.
Aceasta are o suprafață dublă în comparație cu cea a capulu i humeral. Îngroșările distincte în
capsula anterioară poartă numele de ligamente glenohumerale, care joacă un rol important în
stabilitatea umărului. În timpul diferitelor mișcări de rotație ale br ațului, aceste ligamente se
strâng și se slăbesc reciproc. În timpul mișcărilor de zi cu zi ale brațului, ligamentele capsulare
sunt în general laxe, stabilitatea articulației umărului fiind asigurată de factorii dinamici ( în
special de către coafa rotator ilor) prin compresia capului humeral de glenă. În orice ca z, în
pozițiile extreme ale brațului, structurile capsulare ligamentoase țin sub control translațiile
excesive din articulație. Capsula anterioară este mult mai groasă decât cea posterioară, pentru

21
că nu are definite ligamente glenohumerale. Capsula poste rioară începe superior banda
posterioară a ligamentului glenohumeral inferior și este extrem de subțire.
Au fost descrise trei ligamente glenohumerale ale capsului anterioare. Ligamentul
glenohumer al superior își are originea pe glena anterioară superioar ă, inferior de tendonul
bicepsului și se inseră deasupra tuberozității mici. Acesta merge paralel cu ligamentul
coracohumeral în intervalul rotatorilor și lucrează impreună cu acest ligament pentru a limita
inferior translația și rotația externă a brațulu i în adducție. De asemenea realizează translația
posterioară cu brațul în flexie, adducție și rotație internă. Intervalul rotatorilor este spațiul dintre
tendoanele mușchilor supraspinos și subscap ular. Când acest interval este întins sau rupt
patologic, va permite subluxația inferioară a capului humeral, ceea ce va duce la instabilitate
bi- sau multidirecțională . Contracția ligamentelor coracohumeral și glenohumeral superior
limitează rotația exter nă și ridicarea în față a brațului.
Ligamentul glenohumer al mijlociu este o structură variabilă și poate fi absent la 30%
dintre pacienți. În cazul în care este prezent, are originea pe glena superioară și pe labrumul
adiacent ligamentului glenohumeral su perior , curbându -se împreună cu tendonul mușchiului
subscapular la inserția medială pe tuberozitatea mică.
Ligamentul glenohumeral inferior este principalul stabilizator static atunci când brațul
este în abducție de la 45° la 90° și rotat extern. Acest ligament își are originea de -a lungul buzei
glenei anteri oare și a labrumului, inserându -se inferior de ligamentul glenohumeral mijlociu,
de-a lungul marginii inferioare a suprafeței articulare humerale și a colului anatomic.
Complexul ligamentar glenohu meral inferior cuprinde trei structuri principale: o bandă
anterioară groasă, o bandă posterioară mai puțin proeminentă și o bursă subțire interpusă. Acest
complex este asemănător unui hamac ce susține capul humeral în timpul abducției și rotației
extern e a brațului. Stabilitatea globală a umărului necesit ă ca toate cele trei structuri ale
complexului ligamentar glenohumeral inferior să funcționeze corect atunci când brațul este în
abducție. În momentul abducției maximale și a rotației externe a brațului, complexul ligamentar
îngustează și comprimă capul humerus ului în glenă, limitând translația anterioară. În timpul
abducției și rotației interne, același complex ligamentar previne translația posterioară. Atunci
când se produc abducția și extensia, banda a nterioară previne translația anterioară și posterioară
excesivă, iar în cazul abducției și flexiei , banda posterioară are rolul de stabilizator principal
(3).

22

Fig. 4 Vedere laterală a structurilor ligamentare din cadrul articulației gleno –
hum erale (imagine din Atlas of Human Anatomy -Frank H. Netter)

2.3 Factori i dinamici ai stabilității
Factorii dinamici ai stabilității sunt reprezentați de presiunea intraarticulară negativă,
coafa rotatorilor și tendonul bicepsului.
Articulația umărului este în general un com partiment închis care permite prezența unei
presiuni intraarticulare negative sau a unui efect de sucțiune, atunci când suprafețele articulare
ale capului humeral și ale glenoidei nu mai sunt în contact. Când brațul este în adducție î n partea
laterală, translația inferioară a capului humeral datorată gravitației și a greut ății brațului este
anulată de această presiune negativă intraarticulară.
Funcția principală a coafei rotatorilor este de a stabiliza articulația scapulo -humerală .
Acea stă funcție apare prin intermediul interacțiunii câtorva mecanisme. Mușchii subscapular,
supraspinos, infraspinos și rotund mic alcătuiesc coafa rotatorilor. Contrac ția coordonată
a coafei rotatorilor și a bicepsului angajează și centrează capul humeral î n glenoidă într -un punct
fix și apropie împreună cele două articulații. Aceste mecanism de compresiune concavă
sporește stabilitatea articulară. O leziune a labrumulu i care întrerupe acest mecanism, va afecta
stabilitatea articulară. Forțele de compresiune generate de coafa rotatorilor și de biceps sunt
suficiente pentru a men ține capul humeral în glenoidă, chiar dacă există porțiuni secționate ale
capsulei articulare . Sunt studii care au demonstrat mecanismul protectiv al coafei rotatorilor și

23
al bicepsul ui pe capsula anterioară, prin reducerea tensiunii atunci când brațul este poziționat
în abducție și rotație externă, cu un agent stresor care acționează asupra lui. O coafă a rotatorilor
slăbită sau obosită crește riscul unei accidentări prin întindere a capsulei anterioare în timpul
unei mișcări exagerate. Prin urmare, întărirea coafei rotato rilor trebuie să reprezinte un sprijin
temeinic în prevenirea și în tratame ntul nonchirurgical al instabilității umărului.
Coafa rotatorilor funcționează de asemen ea pentru a dinamiza complexul ligamenta r
capsular în timpul mișcării active a umărului, în mod particular la începutul sau sfârșitul rotației.
Contracția coafei produce tensiune în capsulă și în ligamentele glenohum erale pentru a spori
stabilitatea. Aceas tă tensiune este activată de receptorii de întindere din capsula ligamentară.
Trauma repetată a ligamentelor capsulare sau întinderea exagerată poate afecta acest mecanism
de dinamizare și poate crește riscul unor noi instabilități de -a lungul timpului. Mușchii coafei
rotatorilor sunt în gener al inactivi în repaus, dar pot funcționa ca și stabilizatori statici la un
nivel foarte mic. Mușchiul subscapular poate limita translația anterioară a brațului în abducție
și mușchiul supraspinos poate ajuta în forma rea rezistenței împotriva translației in ferioare.
Un ritm fin scapulohumeral este important pentru a menține stabilitatea articulației.
Rotatorii trebuie să fie coordonați în mod egal pentru a oferi o glenoidă stabi lă și mobilă, pe
care capul humeral să s e poată roti (3).

Fig. 5 Mușchii coafei rotatorilor în vedere anterioară și posterioară (imagine din
Atlas of Human Anatomy -Frank H. Netter)

24
CAPITOLUL 3 -PATOLOGIA INSTABILITĂȚII CRONICE A ARTICULAȚIEI
UMĂRULUI ȘI A LEZIUNII BAN KART

3.1 Patologia instabilității cronice a articulației umărului
Incapacitatea structurilor osoase sau ale țesu turilor moi ce înconjoară articulația
umărului de a menține capul humeral în fosa glenoidă, având ca rezultat luxația sau subluxația
sa define ște instabilitatea cronică a acestei articulații. Luxația semnifică separarea completă a
suprafețelor articulare, a căror repoziționare spontană nu are loc. Subluxația se definește ca
fiind translația simptomatică a capului humeral față de cavitatea glenoi dă, cu absența separării
complete a suprafețelor articulare, revenirea spontană a poziției inițiale realizându -se spontan
în marea majoritatea a cazurilor.
Dinamica articulară este compromisă în acest caz, patologia limitând majoritatea
mișcărilor membr ului superior, incapacitând persoana în cauză și în timpul activităților sportive
ce folosesc braț ul. Articulația umărului este cea mai des luxată articulație a organismului.
Incidența acestei afecțiuni depinde foarte mult de vârsta la care a avut loc prim ul eveniment
traumatic.
Instabilitatea glenohumerală poate fi împărțită în două categorii, în funcție de cauze:
traumatice sau atraumatice , cele două mecanisme conducând spre o pierdere a funcțiilor
structurilor capsulare și musculare. Etiologia cea mai f recventă pentru instabilitatea cronică este
reprezentată de o traumă sau accidentare severă, ce are ca rezultat pr imul eveniment de
instabilitate al umărului.
În momentul părăsirii articulației de către capul humeral, ligamentele vecine și cavitatea
gleno idă suferă deseori leziuni, interesând de asemenea și labrumul glenoid. Luxația inițială,
dacă e ste severă, va du ce la dislocări repetate, provocând apariția sentimentului de instabilitate
articulară, denumit aprehensiune. Marea majoritate a pacienților s uferinzi de această afecțiune
prezintă ligamente mai laxe la nivelul articulației, Deseori, mișcările repetitive d e la acest nivel,
care interesează ridicarea brațului de asupra capului, precum și practicarea unor sporturi ca tenis,
volei și baschet sunt re sponsabile de întinderea acestor ligamente. Menținerea stabilității
umărului este îngr eunată de laxitatea ligamentară, iar activitățile repetitive și solicitante implică
un grad ridicat de stres articular care pun la încercare umărul suferind. Drept urmare se v a
ajunge la apariția durerii regionale și a instabilității. Menționez că 90 -95% din dislocări sunt
anterio are.

25
Rata de recurență a luxațiilor a fost corelată cu vârsta tânără a pacienților la care a apărut
primul episod de dislocare. Într -un studiu de coh ortă pe 324 de pacienți, ce au fost ținuți sub
evidență pe o perioadă de 10 ani de la momentul primei lux ații, 94% dintre aceștia, cu vârsta
sub 20 de ani au prezentat recidive, în comparație cu cei de peste 40 de ani, la care procentul a
fost 14%. Rata r ecurenței la ce la care nu s -a optat pentru imobilizare articulară a fost de 70%
(4). Printr -o comparație cu alt studiu realizat pe un eșantion de 255 de pacienți cu luxație
anterioară traumatică primară, ce au fost imobilizați pe o perioadă de timp de 4 s ăptămâni prin
bandaj Dessault, incidența de reapariție a unui alt episod de instabilitate într -un interval de 2
ani de la momentul accidentului a fost de 55%. Aceste rezultate înclină spre faptul că pacienții
tineri cu instabilități glenohumerale anterioar e prezintă o susceptibilitate ridicată de a dezvolta
instabilitate cronică (5).
Cauzele atrumatice, cum ar fi sindroamele Ehlers -Danlos sau Marfan, duc la instabilitate
multidirecțională ce dislocă capul humeral inferior, anterior sau posterior. Alte cauz e ale
instabilităților glenohumerale sunt reprezentate de leziunile perinatale de plex br ahial și de
cauze neur omusculare, cum ar fi accidentul vascular cerebral, paralizia cerebrală sau encefalite.
Acestea duc la atrofia și disfuncția grupelor musculare st abilizatoare ale articulației
scapulohumerale .

3.2 Patologia leziunii Bankart
Leziunea Bankart este cea mai des întâlnită dislocare traumatică articulară. Ea apare ca
urmare a detașării labrumului antero -inferior de suprafața supraiacentă glenoidă, cu i mplicarea
ligamentului glenohumeral inferior, fiind rezultatul compresiei pe labrumul gle noid a capului
humeral luxat anterior. De asemenea se întâlnesc și rupturi ale labrumului. Este considerată
leziunea esențială a instabilității gleno -humerale anterioa re, fiind prezentă în 90% din cazurile
de luxații ale umărului (6) (7).
Datorită faptului că ligamentul glenohumeral inferior este cel mai important factor static
al stabilității articulare, în momentul rotației externe și abducției brațului, detașarea la bro-
capsulară în această zonă va duce la destabilizarea articulației glenohumerale . De asemenea,
diminuarea efectului de compresie al manșonului rotatorilor asupra capului humeral este
prezentă când labrumul este separat de suprafața glenoidă. În consecinț ă, rolul său în congruența
articulației va duce la necesitatea refacerii chirurgic ale pentru redobândirea stabilității
articulare.

26

Alte variante ale leziunii Bankart sunt reprezentate de leziunea Perthes și leziunea
ALPSA ( Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion). Leziunea Perthes constă într –
o avulsie labro -ligamentară, în care periostul scapular rămâne intact, dar decolat median.
Periostul poate ajunge redundant, instalându -se o instabilitate recidivantă, datorată deplasări i
capului humeral în această zonă de laxitate mare. Ulterior, labrumul poate reveni la poziția sa
inițială și capătă un aspect pseudonormal, devenind cicatriceal. Diagnosticul este îngreunat,
datorită avulsiei inițiale, dificilă de identi ficat la examenele imagistice, mai precis la RMN
convențional, artrografie RMN și artroscopie (8).
Leziunea ALPSA este avulsia tecii periostale anterioare labro -ligamentare, în care
periostul nu se rupe și rezultă o deplasare medială. Această deplasare es te asociată cu rot ația
inferioară a structurilor labro -ligamentare, în timpul dezinserției acesteia de la nivelul colului
scapular. Ulterior, se poate cicatriza în această poziție vicioasă , purtând numele de leziune
Bankart medializată. ALPSA se asociază c u luxațiile anteri oare recurente, de oarece apare
insuficiența bandeletei anterioare a ligamentului glenohumeral inferior, ducând la formarea
unui labrum modificat și deformat. Tehnica de abordare a acestei leziuni este diferită de cea a
leziunii Bankart (9).
Fig. 6 Leziune Bankart – imagine
RMN din Shoulder Arthroscopy –
Principles and Practice -Springer -Verlag
London , Enrico Bellato M.D. Fig. 7 Leziune Bankart – imagine
artroscopie din Shoulder Arthroscopy –
Principles and Practice -Springer -Verlag
London , Enrico Bellato M.D.

27

Atunci când leziunea Bankart cuprinde și suprafața glenoidă, secționând o porțiune din
aceasta, se numește leziune Bankart osoasă. Mecanismul de apariție al acestui tip de leziune de
avulsie este reprezentat în principal de luxația traumatică anterioară repe tată a articulației
glenohumerale. Sunt consemnate și cazuri de Bankart oso s ca urmare a traumei de impactare
asupra memebrului superior în adducție, fără a disloca capul humeral.
Ideberg et al. a realizat în anul 1955 o clasificare a acestui tip de leziu ne, luând în
considerare dimensiunile și localizările exacte la nivelul cavității glenoide (10). În continuare,
voi detalia și ilustra gradul leziunii și descrierea acesteia:
I. Avulsia marginii anterioare ( Ia) sau posterioare ( Ib) a cavității glenoide;
II. Fragm entarea transversală sau oblică a fosei glenoide, cu dislocarea unei porțiuni
inferioare a glenoidei sau a colului scapulei;
III. Ruptura se îndreaptă oblic cranial și duce la di slocarea unei bucăți superioare a
glenoidei, împreună cu o parte din acromion și procesul coracoid;
IV. Fractură orizontală prin fosa glenoidă, colul și corpul scapulei;
V. Tipul II asociat cu tipul IV (Va), tipul III asociat cu tipul IV (Vb), combinația dintre
tipurile II, III și IV (Vc);
VI. Fractură cominutivă severă la nivelul glenoidei.

Fig. 8 Leziune ALPSA – imagine
RMN din Shoulder Arthroscopy –
Principles and Practice -Springer –
Verlag London , Enrico Bellato M.D.
Fig. 9 Leziune ALPSA – imagine
artroscopie din Shoulder Arthroscopy –
Principles and Practice -Springer –
Verlag London , Enrico Be llato M.D.
Bella

28

Fig. 10 Clasificarea Ideberg modificată – imagine din Trauma and
Orthopaedic Classifications, Nick G. Lasanianos

29
CAPITOLUL 4 -DIAGNOSTICUL CLINIC, IMAGISTIC ȘI COMPLICAȚIILE
INSTABILITĂȚII ANTERIOARE GLENOHUMERALE : LEZIUNEA BANKART

4.1 Diagnostic și examen clinic
Examenul clinic este de obicei suficient și necesită parcurgerea unor e tape bine stabilite:
anamneză, inspecție, palpare, percuție și auscultație. Ultimele două etape au o importanță
scăzută în confirmarea diagnosticului.
Anamneza este necesară pentru a culege datele preliminare, de exemplu vârsta, istoricul
leziunii, acuze subiective, antecedente fiziopa tologice traumatice, medicație anterioară sau în
curs. Acuzele subiective ce -l determină pe pacient să se prezinte la medic pot fi reprezentate de
un discomfort ușor și pot ajunge până la durere paralizantă acută, redoare, im potență
funcțională, slăbiciune musculară, senzația de luxare iminentă a umărului, palparea unei
proeminențe osoase ce corespunde capului humerusului luxat sau diminuarea mobilității.
Durerea localizată la nivelul umărului este de intensitate mare, de obic ei amplificată de
mobilizarea b rațului. Pacientul poate cuantifica intensitatea durerii folosind o sca lă de la 1 la
10 sau în funcție de necesarul de antialgice pentru liniștirea durerii, metodă mai obiectivă ( 9).
Impotența funcțională este al doilea simp tom ca și importanță în cazul l uxațiilor
anterioare și este aproximativ completă. Pacientul își susține cu mâna de partea opusă
antebrațul de partea afectată, care este flectat. Senzația de instabilitate a umărului este o altă
acuză importantă. Bolnavul v a fi întrebat de amplitudinea ș i direcția luxației. Diminuarea
mobilității, la fel ca și redoarea articulară, poate fi mascată de durere, dar și de teama pacientului
de nu -și produce durere pe seama mobilizării. Patologia coafei rotatorilor va determina ce l mai
frecvent slăbiciune muscu lară.
Importanța istoricului bolii o reprezintă stabilirea tipului de luxație, acută sau cronică
și originea acesteia, traumatică sau a traumatică. În cazul celei traumatice, bolnavul în cauză își
amintește debutul eveniment ului, fie datorită suprasolicitării articulației, fie din cauza unui
traumatism suferit sau datorat schimbărilor în tipul activităților cotidiene. Debutul neclar
sugerează cazul unei luxații atraumatice, iar pacientul nu poate descrie evenimentul în detali u.
Vârsta orientează spre etiologia acuzelor subiective. La pacienții tineri, instabilitatea anterioară
unidirecțională reprezintă cauza acuzelor, iar la cei vârstnici, de peste 70 de ani, patologia coafei
rotatorilor este frecvent asociată cu lu xațiile.

30
Inspecția umărului pune în evidență aspectul „în epolet” al acestuia, cu relieful
mușchiului deltoid coborât, datorită absenței capului humeral în cavitatea glenoidă și reliefarea
lui în fosa subclaviculară, sub mușchiul pectoral. Brațul este în rotație ex ternă și s curtat, în
abducție. Prin articulația acromio -claviculară trece axa normală a brațului care este deviată mult
înăuntru. Semnul abducției elastice Berger este prezent și semnifică încercarea apropierii
brațului de trunchi , moment în care accesta r evine în abducție. Mușchii locali devin spastici și
încearcă să stabilizeze articulația. Abducția și rotația externă devin imposibile în cazul luxațiilor
anterioare. Asocierea frecventă a afectării pachetului vasculo -nervos axilar, impune necesit atea
exame nului neurologic al membrului afectat.
Palparea evidențiază prezența capului humeral în axilă și lipsa acestuia din cavitatea
glenoidă. Direcția luxației și poziția capului în raport cu reperele osoase regionale vor fi
obiectivate de către pal parea în s ine din afara cavității glenoide.
Instabilitatea traumatică recurentă interesează cel mai des sportivii, producându -se
datorită unei mișcări forțate de rotație externă și abducție. Primul episod al injuriei va fi descris
de pacient prin durere l ancinată a cută, urma tă de reducerea luxației sub anestezie și printr -o
durere reziduală ce a durat câteva săptămâni.
Instabilitatea netraumatică recurentă apare în urma unei mișcări normale a umărului sau
a unui traumatism minor, nu apar dureri semnificat ive și se va reduce spontan. Pacientul va
prezenta laxitate ligamentară generalizată.

4.2 Teste de suprasolicitare
Efectuarea testelor de suprasolicitare a articulației este cea mai importantă parte a
examenului fizic , ce va fi efectuată cu pacientul re laxat, urm ărindu -se investigarea stabilității
statice, capsulară și nu a celei dinamice, musculare (11).

Testul aprehensiunii (de teamă)
Acest test presupune ca pacientul să efectueze o mișcare de rotație externă a brațului
situat în diverse grade de abducție faț ă de corp. Inițial, brațul este ținut pe lângă corp, deoarece
rotația externă nu va provoca durere sau senzație de teamă decât în mod excepțional. În abducție
de 45° se va produce puțină durere și ușor discomfort după mișcarea de rotație externă. Apariția

31
celei mai intense senzații de teamă și durere apare în urma abducției de 90°, în momentul rotirii
brațului , fapt ce va duce la înt reruperea testului. Tipic, durerea este maximă atunci când
antebrațul va lua o poziție verticală în urma rotației externe și e ste localizată anterior.
Intensitatea acuzelor subiective se va diminua în momentul abducției la 120° față de corp.
Sugestiv pent ru localizarea leziunilor este gradul abducției în care rotația externă
declanșează acuzele pacientului. Deci, leziunea este s ituată la nivelul părții anterioare a
labrumului glenoidal și a capsulei anterioare în cazul abducției de 45° și leziuni în partea antero –
inferioară a acelorași formațiuni în cazul abducției de 90°. Testul de aprehensiune în abducție
de 120° împreună cu ma nevra Feagin pozitivă va situa leziunea la nivelul inferior al glenei,
uneori cu extensie către posterior.

Testul Feagin
Pune î n evidență integritatea capsulei inferioare. De exemplu , la un pacient cu umărul
stâng afectat, examinatorul va sta în partea stângă a bolnavului, iar acesta își așază cotul stâng
pe umărul examina torului. Cel din urmă își plasează mâinile pe umărul pacien tului, apăsând cu
forță pe humerusul proximal. Când pacientul acuză durere și teama de a nu i se disloca umărul,
testul va fi pozitiv.

Testul scripetelui – fulcrum test
Reprezintă o variantă efectuată la orizontală a testului de aprehensiune. În decubit
dorsal, pacientul va sta cu brațul în abducție de 90° și cu umărul la marginea mesei de
examinare. Examinatorul pune o mână pe masă sub articulația glenohumerală ce va acț iona ca
un scripete. Astfel i se va imprima o mișcare de rotație externă progresivă și extensie brațului
pacientului. Această poziție va fi menținută aproximativ un minut, timp în care mușchiul
subscapular va ob osi și va fi necesară intervenția capsulei ar ticulare pentru menținerea
stabilității anterioare a umărului. În cazul pacienților cu instabilitate anterioară, după această
manevră vor apărea durerea și teama caracteristică.

32
Testul Lachmann
Pacientul e ste așezat în decubit dorsal, cu membrul superior în abducție de 90°, rotație
externă și cotul flectat la 90°. Capul humeral anterior și posterior se mobilizează în abducțiile
de 45° și 120° pentru evaluarea tuturor elementelor anatomice ce ajută la mecani smele de
stabilizare ale umărului . La 45° se vor testa instabilitățile anterioare.

Testul manivelei
Pacientul va sta cu spatele la examinator, cu brațul rotat extern, în abducție de 90° și cu
antebrațul în flexie pe braț . Astfel, examinatorul va stabil iza cu o mână umărul și cu cealal tă va
trage spre posterior de încheietura mâinii pacientului. Ca și în cazul testului scripetelui, la cei
suferinzi de instabilitate anterioară va apărea teama de a nu i se luxa umărul.

Testul sertarului
Testul va gasi p acientul așezat cu antebrațul pe fața anterioară a coapselor și cu umărul
relaxat. În spatele acestuia se va afla examinatorul care cu o mână va apuca humerusul proximal,
iar cu cealaltă va stabiliza centura scapulară. Pentru a -l centra la nivelul cavităț ii glenoide în
poziț ia denumită neutră, capul humeral este apăsat către scapulă . Din poziția neutră, humerusul
va fi împins anterior pentru a vedea amplitudinea translației față de scapulă. În cazul unui umăr
normal, mișcarea este redusă și nu este însoțit ă de cracmente. Aces te sunete sugerează două
posibilități : leziune Bankart sau ruperea labrumului. Ca și în cadrul testului Lachmann de la
genunchi, testul sertarului va nota 1+ mobilizarea capului humeral până la marginea glenei, 2+
cand se subluxează și 3+ apariția luxație i scapulo -humerale.

33
4.3 Diagnostic imagistic
Deși în 90% din cazuri examenul clinic este cel ce orientează diagnosticul posibil,
examenele imagistice sunt cele c are confirm ă diagnosticul pozitiv.

Radiografia simplă
Utilitatea radiografiei simple în evaluarea instabilităților umărului și a leziunii Bankart
are două scopuri, și anume în căutarea defectelor osoase care pot cauza instabilitate la acest
nivel și în testarea cantitativă în cadrul articulației gleno -humerale a mișcăr ilor de translație.
Radiografia standard efectuată în planul scapulei sau în incidențe specifice este necesară
pentru căutatea defectelor anatomice. De exemplu, fracturile marginilor anterioară și
posterioară a glenoidei, rotunjirea proceselor de osteoscl eroză și chiar acestea se pot evidenția
în incidența antero -posterioară reală , iar modificările părții inferioare a glenei sunt
identificabile în incidență axilară .. Tot pentru căutarea defectelor, a fost nevoie de imaginarea
unor noi incidențe (12).
West Point sau incidența axilară laterală va găsi pacientul în decubit dorsal, ridicând
brațul cu injurie la o înălțime de 7,5 cm în dreptul cotului, cu sprijinirea lui pe un suport
radiotransparent . Capul va fi scos din planul radiografiei, în timp ce caseta radiografică va fi
așezată în partea superioară a umărului. Fasciculul de raze va fi înclinat la 25° medial și 25°
inferior, direcționat către axilă. Radiografia rezultată este într -o incidență tangențială față de
marginea antero -inferioară a glenei (12).
Incidența oblică apicală presupune așezarea pacientului cu umărul afectat pe planul
casetei radiografice. Înclinația fasciculului de raze va trebui să fie de 45° caudal , direcționat
spre procesul coracoid. Fracturile capului humeral provocate de marginea anterioară cât și
defectele marginii anterioare ale glenei se vor evidenția în cadrul acestei incidențe (13).
Mișcarea de translație se evaluează radiografic în timpul efectuării unor teste specifice.
Translația anterioară, de exemplu, este demonstrată î n cadrul mane vrei scripetelui prin
efectuarea radiografiei în incidență axilară. Diagnosticul de instabilitate nu este demonstrat
chiar d acă translația există (pot fi asimptomatice articulațiile cu translații posterioare mari), dar
nici absenț a acestor miș cări de trans lație nu poate exclude instabilitatea (datorită intrării în
acțiune a mușchilor periarticulari sau din cauza tehnicii executate greșit).

34
Căutarea leziunilor capului humeral situate postero -lateral poate confirma prezența unor
dislocări anteri oare în antec edente, cât și posterioare dacă leziunea este situată antero -medial.
Astfel, există anumite incidențe speciale în evaluarea leziunilor capului humeral.
Descrisă de Hermodsson, radiografia antero -posterioară efectuată cu brațul în
rotație inte rnă presupune ca pacientul să se afle în decubit dorsal, av ând cotul plasat pe un mic
sac de nisip, în scopul orizontalizării humerusului. Brațul va fi în adducție și humerusul rotat
intern la 45°. Se va face flexia antebrațului pe braț, care va fi așezat pe trunchi. F asciculul de
raze are o înclinație de 15° centrat pe capul humerusului și către picioare (14) (15) . O variantă
a incidenței Hermodsson este incidența Adams , singurul lucru care le diferențiază fiind rotația
internă de 100°.
În incidența tang ențială Hermod sson, antebrațul pacientului stă flectat la 90° pe braț
și cu partea dorsală a mâinii în zona lombară, cu policele în sus , obținându -se astfel o rotație
internă amplă. Poziționarea casetei radiografice va fi superior față de brațul în adducți e, iar
fasciculul de raze face un unghi de 30° cu axul humerusului, venind dinspre posterior, inferior
și lateral față de cot.
Incidența Hill -Sachs presupune efectuarea unei radiografii antero -posterioare, brațul
fiind în rotație internă amplă.

Tomogr afia computerizată (CT)
Este utilă pentru evaluarea leziunilor capului humeral, dar și a leziunilo r osoase ale
glenei, reprezentate de fracturi, tasări și aplatizări. Poate evidenția de asemenea cauzele osoase
ce acționează în etiopatologia instabilitățil or multidirecționale precum retroversia glenoidiană,
hipoplazia capului humeral etc.

Artrografia
Această metodă imagistică este invazivă și vizualizează rupturile capului lung al
bicepsului și ale coafei rotatorilor. Poate fi efectuată cu simplu contras t sau dublu, având valoare
predictivă mare pozitivă și negativă. Datele aduse de artrografie sunt valoroase, incluzând
integritatea coafei, rupturile parțiale situate pe fața inferioară sau rupturi complete ale
rotatorilor. Atr ofia musculară, c ât și preze nța retracției și dimensiuni le rupturii sunt de

35
asemenea oferite prin această investigație. Nu pot fi depistate prin artrografie rupturile pe fața
superioară a mușchilor sau cele parțiale din grosimea acestora. În prezent, ecog rafia a luat locul
acestei i nvestigații , deoarece este o metodă invazivă, costisitoare și laborioasă. Poate determina
alergii la substanța de contrast, reacții vaso -vagale, riscul infecției nefiind deloc neglijabil. Cel
mai important dintre dezavantaje îl reprezintă exacerbarea tard ivă a durerilor locale după
artrografiei.
Ecografia
Investigație rapidă, neinvazivă, neiradiantă, ce nu folosește substanțe de contrast, având
specificitate și sensibilitate aproape egale cu artrografia. În depistarea rupturilor parțiale de la
nivelul su prafeței superioare a coafei rotatorilor, cât ș i în depistarea leziunilor capului lung al
bicepsului este net superioară.

Imagistică prin rezonanță magnetică
Față de computer tomograf, are avantajul că ofer ă informații mai mult decât utile despre
partic ularitățile patologice ale părților moi .
Examenul RMN al umărului găsește pacientul în decubit dorsal, cu brațul în rotație
neutră sau ușoară rotație externă de -a lungul trunchiului. Cele mai folosite planuri în
examinarea RMN a umărului sunt:
• Axial – va p leca de la nivelul acromionului, întinzându -se la nivelul
glenei;
• Oblic -coronal – este paralel cu mușchiul supraspinos și cu omoplatul și
se extinde la nivelul tendonului mușchiului subscapular anterior și la
nivelul tendonului mușchiului infraspinos poster ior;
• Oblic -sagital – acest plan este perpendicular pe cel menționat anterior și
se extinde de la colul scapular către marginea laterală a tuberculului
mare.
Secvențele pulsatile, deși sunt variabile, vor inclu de uzual:
• În plan axial, Dual echo fast spin ec ho (DE -FSE) , în saturație grăsoasă,
folosindu -se de asemenea tot în plan axial și secvențe cu echo de
gradient;

36
• În plan oblic coronal, DE -FSE, cu rezonanța a doua a secvenței în
saturație grăsoasă;
• În plan sag ital, T2 FSE (FSE potențate în T2) cu sau fără saturație
grăsoasă; în locul acestei secvenț e, putem folosi fast short T1 inversion
recovering sequences (STIR).
În locul secvențelor dual echo cu matrici de semnal intens, a apărut recent tendința de a
folosi secvențele FSE cu supresie grăsoasă și cu pondere. Cel mai intens semnal în imaginile
obținute cu TR sau TE scurte, cât și cu TR lung și TE scurt îl prezintă maduva osoasă, grăsimea
subcutanată și planurile grase intermusculare, deoarece aceste secvențe au un T1 scurt.
Semnalul de intensitate intermediară este prezent în cazul imaginilor ce se obțin cu TR/TE lung.
Țesutul cartilaginos hialin și cel muscular au semnal de intensitate intermediară spre
înaltă, în cadrul imaginilor făcute în toate secvențe le spin echo pulse (SE). Cartilajul articular
prezintă semnal de intensitate înaltă în secvențele cu echo gradient. Din cauza lipsei unui T1
lung, T2 scurt și de protoni mobili, anumite structuri prezintă un semnal de intensitate scazută
și chiar a bsența a cestuia. Aici includem labrumul glenoidal, corticala osoasă, capsula fibroasă
și alte structuri tendinoase sau ligamentare precum tendoanele de la nivelul coafei rotatorilor .
Relațiile dintre cavitatea glenoidă și capul humeral au fost demo nstrate prin i magin i
axiale, labrumul glenoidal și cartilajul articular fiind bine descrise în cadrul acestui plan. Aici
apar triunghiulare regiunile mijlocie și superioară ale labrumului, iar în regiunea antero –
inferioară a labrumului apare rotunjită. Variând ca inten sitate, marime sau formă, imaginea
labrumului anterior poate fi rotunjit, despicat sau absent în cazuri rare. În anumite cazuri,
labrumul posteror poate fi aplatizat, rotunjit și chiar absent, dar uzual forma acestuia este
triunghiulară. Fluidul sau subst anța de contrast prezentă sub labrum în dreptul coracoidei sau
inferior de aceasta va fi considerată semn patologic , sugerând prezența unei dezinserții sau a
unei rupturi (16).
Inserția la nivelul labrumului a ligamentului gleno -humeral inferior, împreună cu
capsula se decelează în regiunea inferioară a glenei sub forma unui complex de volum mare. În
condițiile efectuării unei artrografii RMN sau când apare o efuziune, intră în componența
ligamentului gleno -humeral inferior cele trei bandelete care pot fi identifica te separat.
Vizualizarea bandeletei anterioare joacă un rol important în decelarea instabilității anterioare.
La examenul RMN, odată cu rotația humerusului, forma labrumului poate varia. Configurația
în formă de fosetă sau aplatizată reprezintă v ariantele normale, ce nu trebuie confundate cu cele

37
care produc leziuni. Intensitatea, forma și marimea labrumului nu vor fi obligatoriu simetrice
și bilaterale.

Artrografia RMN
Această metodă poate îmbunătăți acuratețea descr ierilor structurilor intraa rticulare de
dimensiuni mici, delimitând foarte bine ligamentele glenohumerale, capsula și suprafețele
articulare a le coafei rotatorilor de leziunile glenoidale. În literatură sunt descrise două tehnici
standard (17). Prima tehni că utilizează substanță de contrast (chelat de gadolinium) ce folosește
secvențe ponderate în T1 cu supresie grăsoasă, iar cea de -a doua folosește soluție salină ca
substanță de contrast, cu asocierea de secvențe ponderate în T2 cu supresie grăsoasă, obțin erea
lor făcându -se prin te hnica Fast Spin Echo (FSE). Utilizată cel mai des în practică este tehnica
combinată cu imagini ponderate în T1 cu supresie grăsoasă, cu achiziții prin FSE ponderate în
T2 cu supresie grăsoasă. Imaginile uzuale după încărcare inc lud secțiuni axiale pondera te în T1
cu saturație grăsoasă, oblic coronale ponderate în T2 cu supresie grăsoasă și oblic sagitale, dacă
sunt obținute imagini înainte de încărcare cu substanță de contrast precum imagini axiale DE –
FSE cu supresie grăsoasă sau T2-FSE cu supresi e grăsoasă .
Pentru obținerea suplimentară de imagini ce vizualizează leziunile suprafeței articulare
a coafei rotatorilor sau ale anatomie i capsulei și a labrumului, sunt de preferat secțiunile axiale
cu brațul în rotație externă și abducț ie (18). Poziția menționată va tensiona ligamentul gleno –
humeral inferior, ieșind astfel în evidență leziunile labrumului anterior, care în condiții diferite
pot trece neobservate.
Capsula articulară, dar și labrumul vor putea fi examinate și prin artrografie cu
gadolinium intraven os. Vom administra 15 ml Gd -DTPA iv, dup ă care vom supune pacientul
la exerciții fizice timp de 10 minute. Exercițiile vor favoriza apariția efuziunilor ar ticulare, iar
gadoliniumul va difuza subsecvențial intraarticular. La 15 min ute după administrarea subst anței
de contrast, vom examina prin RMN pacientul prin secțiuni în trei planuri, potențate în T1 și
supresie grăsoasă. Structurile care prezintă semnal de intensitate scăzută sau absența acestuia
sunt tendoanele coafei rotatorilor, labrumul glenoidal, tend onul capului lung al bicepsului,
ligamentele gleno -humerale și capsula. Semnalul de intesitate scăzută va contrasta cu cel emis
de gadolinium, care are int ensitate crescută, sau în secțiunile ponderate în T2 , tehnica folosind
soluție salină.

38
Artroscopia
Este o procedură minim -invazivă, ce va fi detaliată în capitolul dedicat acesteia.

4.4 Complicații
Cele mai frecvente complicații sunt reprezentate de leziunile ligamentare și capsulare ,
a căror prezență explică recidiva instabilității glenohumerale (6) (7).
Fracturile sunt destul de des întâlnite, de cele mai multe ori întâlnim în luxațiile
anterioare leziuni Hill -Sachs , fracturi ale tuberculului mare sau ale muchiei anterioare a glenei.
Fracturile acromionului sau ale procesului coracoid sunt întâln ite în cazul dislocărilor
superioare, iar cele ale muchiei posterioare a glenei sau avulsiile tuberculul ui mic în cadrul
dislocărilor posterioare.
În cazul dislocărilor inferioare sau anterioare, rupturile musculare afectează tipic coafa
rotatorilor. Clin ic, pacientul prezintă durere sau slăbiciune la abducție și rotație externă.
Frecvența acestei complicaț ii este de 30% în cazul pacienților cu vârsta peste 40 de ani și de
80% la ce i peste 60 de ani, ducând la concluzia că frecvența crește odată cu vârsta.
Leziunile vasculare sunt prezente în special la pacienții vârstnici din cauza fragilității
vasculare crescute. Afectarea vasculară include artera sau vena axilară sau ramuri ale arterei
axilare, precum artera subscapulară, circumflexă a scapulei și tora co-acromială. Leziunea apare
ori în momentul luxației, ori c ând se reduce luxația. Sunt mai frecvente în cadrul luxațiilor
inferioare sau în momentul abducției și rotației externe a brațului. În situația din urmă, artera
axilară va fi întinsă și strivită între mușchiul pectoral mic și capul humeral. La pacienții vârstnici
la care luxația anterioară veche est e confundată cu una recentă, apar mai ales leziuni vasculare
în timpul reducerii, datorită manevrelor efectuate. Durerea, diminuarea sau absența pulsulu i,
apariția hematomului, cianoza, răcirea extremităților sau paloarea, deficite neurologice și chiar
șoc, reprezintă manifestări clinice în cadrul acestor complicații. Confirmarea diagnosticului, cât
și localizarea leziunii sunt relevate de arteriogramă. T ratamentul acestor situații este
iminamente chirurgical și presupune rezecția segmentului afectat și aplicarea unei proteze sau
grefe. Ligatura simplă a arterei nu are rezultate satisfăcătoare, chiar și în cazul tinerilor ce au
circulație colaterală bine d ezvoltată.
Leziunile nervoase sunt întâlnite frecvent în cadrul luxațiilor traumatice anterioare, di n
pricina poziției plexului brahial, care este situat anterior, inferior și medial de articulație. Nervii

39
axilar și musculocutan sunt cei mai frecvenți afe ctați, iar în cazuri rare nervii median, radial,
ulnar și chiar plexul brahial în întregime. Probabil itatea ca o leziune nervoasă s ă existe va crește
cu durata dislocării, intensitatea traumatismului provocator și cu vârsta. Nervul cel mai expus
traumatism elor datorită traiectului său este nervul axilar, a cărui anatomie descriptivă a fost
detaliată în pr imul capitol. În momentul luxației, nervul este strivit între marginea laterală a
scapulei și capul humeral. Leziunile nervoase se împart în trei categorii , în funcție de
intensitatea traumatismului:
• Neurapraxia este expresia pierderii temporare a funcției de conducere nervoasă,
fiind păstrată continuitatea axonilor. Alterarea tecii de mielină în urma unui
mecanism compresiv reprezintă cea mai frecventă cauz ă (19). Recuperarea
completă durează 1 -2 luni;
• Axonotmezis semnifică întreruperea axonilor și a tecii de mielină, păstrându -se
structurile conjunctive ale nervului, reprezentate de endo -, peri – și epinerv.
Datorită acestei păstrări a structurilor conjuncti ve, este favorizată regenerarea
axonilor;
• Neurotmezis reprezintă o denervare completă a axonilor și învelișurilor
conjunctive, rezultată în urma secționării nervului. Recuperarea este dificilă și
pune probleme, de aceea se obține numai pe cale chirurgicală . Apare rar în cazul
dislocărilor umărului ( 20).
Apariția unor semne sau simptome neuro logice precum slăbiciunea musculară sau
pierderea sensibilității cutanate ridică suspiciunea de leziune nervoasă. Diagnosticul de
certitudine este pus de electromiograf ie. Marea majoritate a leziunilor nervoase ce sunt
complicate de o dislocare gleno -humer ală sunt neurapraxii ce se vindecă spontan.
Cea mai frecventă complicație a luxațiilor traumatice anterioare acute la pacienții tineri
este recidiva leziunii . Incidenț a leziunii la pacienții cu vărste sub 20 de ani este de peste 80%,
iar la cei cu vârsta peste 40 de ani scade sub 15%. Incidența recurenței la pacienții care practică
sport de performanță față de cei care sunt nepracticanți este mult crescută. Cei cu vârst e peste
30 de ani au o probabilitate mică de recidivă a luxației, dar au o probabilitate mai mare de a
dezvolta redoare. Predominant, recidiva afectează barbații, raportul barbați:femei fiind în jur de
5:1. Incidența variază invers proporțional cu intensit atea traumatismului ce a produs luxația
inițială, pe înțelesul tuturor, cu cât umărul a fost mai ușor de dislocat, cu atât se va disloca mai
frecvent din nou.

40
Lăsând la o parte vârsta, s -a studiat și variația incidenței în funcție de perioada de timp
în care articulația a fost imobilizată. Frecvența recidivei nu este influențată, dar cu cât este
prelungit timpul de imobilizare, cu atât mai probabilă devine apariția redorii. Prezența
fracturilor asociate reprezintă alt factor care poate influența recidiva. Avulsia tuberculului mare
este una dintre cele mai frecvente fracturi și apare la pacien ții vârstnici. Aceasta se poate
vindeca împreună cu refacerea stabilității umărului. Avulsia ligamentului gleno -humeral care
unește muchia anterioară a glenei de colul humeral apare de obicei la tineri și este o leziune ce
nu se vindecă în totalitate, avân d ca rezultat un umăr instabil (21).

41
CAPITOLUL 5 – ARTROSCOPIA DE UMĂR ȘI PRINCIPIILE ACESTEIA

5.1 Introducere în artroscopie și scurt istoric
Artroscopia reprezintă tehnica chirurgicală minim invazivă ce permite vizualizare a,
diagnosticul și tratamentul unor patologii articulare . Termenul de „artroscopie” provine din
limba greacă, în care „arthro” înseamnă articulație și „skopein” a se uita. Tehnic a are la bază
realizarea unei mici incizii la nivelul pielii din zon a interesată, prin care va fi introdus
instrumentar chirurgical special, de mici dimensiuni. Cel mai important instrument îl reprezintă
artroscopul, care este echivalentul unui endoscop do tat cu lentile și un sistem de iluminat ce
permite iluminarea și m ărirea în parametrii corespunzători a structurilor din interiorul
articulației. Artroscopul este conectat la un ecran color, unde va expune imaginile necesare
chirurgului ortoped pentru a lu cra. Avantajele acestei proceduri sunt reprezentate de gradul
scăzut de discomfort și durere postoperator, reducerea timpului de recuperare, timp operator
redus, cantitate scăzută de sange pierdut, dar și un aspect estetic satisfăcător, toate în beneficiu l
pacientului.
Începutul artroscopiei de umăr datează din ani i 70 și suferă o dezvoltare continuă din
punct de vedere tehnic și instrumentar. Acest lucru a permis o mai bună cunoaștere și înțelegere
a anatomiei, patologiei și terapiei în cadrul articulați ei glenno -humerale. Chirurgul ortoped se
poate folosi în preze nt de artroscopie ca mijloc de diagnostic, permițându -i o apreciere în detaliu
a structurilor din cadrul articulației, așa cum celelalte metode diagnostice sau chirurgicale nu
au putut oferi în trecut.
Cea mai frecventă leziune întâlnită după luxațiile re cidiva nte gleno -humerale face
interesul temei acestei lucrări, și anume leziunea Bankart. A fost descrisă în 1923 de către
Arthur Bankart, pe atunci chirurgiei deschise atribuindu -i-se „standard ul de aur”, având de altfel
o rată de succes de până la 97% (22). Până în anul 1982, tehnicile artroscopice de reparare nu
fuseseră introduse, dar Johnson descrie la acel moment pentru prima dată, în locul procedurilor
deschise, folosirea capselor (23). În ciuda inovației, tehnica cunoațte o rată de recurențe
crescut ă, asociind și complicații ca migrarea piesei inserate sau slăbirea acesteia. În 1987,
Morgan&Bodenstab introduc sutura transosoasă în tratamentul artroscopic al leziunii Bankart.
Principiul era că sutura mergea prin colul scapulei, ieșea posterior de aces ta și se lega împrejurul
fasciei posterioare. Inițial rezultatele au fost favorabile, numai că studiile prospective nu au

42
adus confirmarea lor. Tehnica prezenta dezavantaje precum lezarea iatrog enă a nervului
subscapular, și dificultatea executării nodului la nivelul fasciei posterioare (24).
În 1993, Wolf folosește pentru prima dată ancorele de sutură, reprezentând cea mai nouă
inovație de reparare artroscopică a instabilității umărului. Ancore le includ puncte multiple de
fixare, nu penetrează glenoida po sterioară și au o forță crescută de prindere, ce este comparabilă
în cazul ancorelor de generație nouă cu sutura transosoasă. Pentru leziunile labrale sunt folosite
ancore de împingere sau prin înșurubare. Ancorele disponibile în comerț sunt fiecare în par te
unice din punct de vedere al tipului de sutură, bioabsorbiliății, tehnicii de inserare și cost.
Comportamentul în urma bioabsorției ancorei, forța de fixare, puterea și stabilitatea în
moment ul inserției reprezintă caracteristicile ideale ale ancorelor. În ceea ce privește materialul
din care sunt executate ancorele, avem ancore metalice, bioabsorbabile și bioinerte. În cazul
celor metalice s -a pus problema migrării sau complicării unor operaț ie de revizie. Ancorele
absorbabile pun probleme în legătură c u răspunsul imun al organismului în timpul dizolvării
acestora. Altă problemă este reprezentată de fricțiunea dintre noduri, care e probabil să ducă la
creșterea temperaturii adiacente, compromi țând astfel fixarea (25).

5.2 Indicațiile artroscopiei
Artroscopia a fost inițial folosită în scopuri diagnostice, dar odată cu avansul tehnologic,
rolul terapeutic s -a impus. Artroscopia diagnostică are ca și indicații durerea cronică de umăr
ce nu răs punde la tratament nonchirurgical și în cazul instabilităților cronice ce nu au putut fi
explicate prin alte tehnici imagistice precum CT, RMN, ecografie. Nu chiar de puține ori,
această utilitate a artroscopie semnifică prima atitudine în pregătirea unui plan operator ce poate
fi realizat ulterior sau chiar în cadru l aceluiași timp operator . Poate reduce durerea asociată cu
probleme la nivelul capsulei, manșonului rotatorilor și labrumului articular, se pot elimina corpi
liberi intraarticulari, se poate re para labrumul articular, se poate debrida țesutul inflamator,
precum și sinevectomia aso ciată unor patologii inflamatorii (poliartrită reumatoidă) sau
infecțioase (tuberculoză).
De elecție în cazul pacienților simptomatici se va preta chirurgia. Studiile au arătat că
oricare tip de instabilitate gleno -humerală poate fi rezolvată artroscopic. Rata recurențelor făcea
înainte diferența între artroscopie și chirurgia deschisă, dar din pricina avansului tehnologic și
a simplificării metodei, nu mai reprezintă o piedică. Chirurgia deschisă are ca și risc dobândirea
unui grad ridicat de limitare a m ișcărilor membrului superior, dar și un risc ridicat de osteoartrită

43
secundară. Pacientul împreună cu chirurgul ortoped vor lua în considerare opțiunile dispo nibile,
antecedentele de instabilitate și nivelul de activitate prestat de articulație. De exemplu, la un
pacient cu mai puțin de 3 luxații, putem lua în calcul o intervenție artroscopică ce asociază un
grad mic de rigiditate, dar cu o rat ă a recurenței destul de mar e. În schimb, în cazul unei
persoane cu luxații frecvente, recomandată ar fi intervenția chirurgicală deschisă, acceptând
riscul rigidității sporite .
Studiile inițiale efectuate în vederea comparării celor două tehnic i (artroscopie și
chirurgie deschisă) au indicat o rată de recurență mai mare în cazul artroscopiei de 13 -70%, în
comparație c u 0-30%. Datorită evoluție i tehnologice și selecției mai bune a pacienților,
incidența recurențelor a scăzut pentru tratamentul artroscopic (26). 3044 de intervenții
artroscopice și 62 de studii incluse într -o meta analiză sistematică nu au dus la observare a
vreunei diferențe a ratelor de eșec dint re tehnica artroscopică cu ancore de sutură și cea
deschisă. Pe de altă parte, au asociat o rată ridicată de eșec, metodele ce au folosit suturi
transglenoidale sau capse (27). În 2004, Fabbriciani et al. descrie li psa diferenței dintre cele
două tehnici de reparare a leziunii Bankart pe un grup de 60 de pacienți, ce au fost urmăriți în
evoluție timp de doi ani, dar a fost stabili t că îmbunătățește mișcările de flexie a brațului și
rotație externă. De asemenea, timpu l operator a scăzut în cazul artroscopiei.

5.3 Principiile artroscopiei
Aceste principii au la bază reatașarea labrumului în poziția sa normală și readucerea
tensiun ii necesare la nivelul capsulei și a complexului ligamentar gleno -humeral inferior. În
cazul leziunii Bankart, labrumul trebuie fixat la cavitatea glenoidă. Prin deplasarea superioară
și medială a capsulei ligamentare se va combate laxitatea ligamentară. A ltă tehnică pentru a
crește tensiunea la nivelul capsulei și pentru a scădea laxitatea e ste plicaturarea. Conversia la
tehnica chirurgicală deschisă se poate face în cazuri rare, atunci când sunt prezente smulgeri ale
inserției ligamentelor gleno -humerale la nivelul humerusului sau rupturi mediene ale capsulei.
Pacientul poate fi poziționat în 2 moduri în cadrul tehnicii artroscopice și anume poziția
în scaun de plajă și decubit lateral . Preferințele fiecărui ortoped au un rol important în
alegerea poziției, mai există și alți factori ce vor fi luați în considerare, în funcție de fiec are
poziției în parte. Poziția în scaun de plajă oferă avantajul convertibilității facile la tehnica
deschisă, concomitent cu abordul patologiei coafei rotatorilor. Tol erabilitatea la anestezia
regională este mai bună în această poziție. În cazul leziunii Bankart, este mai u șor abordul cu

44
pacientul în decubit lateral, permițând distensia mai largă a articulației gleno -humerale. Brațul
trebuie poziționat în abducție la 45 ° și tracționat simultan cu o greutate de 5 kg, atât în direcție
laterală, cât și axială . Dificultatea controlului rotațional în cadrul acestei poziții este unul dintre
dezavantaje.
Anestezia poate fi generală sau regională interscalenică, cea din urmă fi ind folosită mai
des deoarece gradul de durere postoperator este redus și catitatea de anestezic necesară scade.
Este caracterizată prin anestezia trunchiurilor plexului brahial sau a rădăcinilor. Se r ealizează
între mușchii scalen mijlociu și anterior de la nivelul gâtului și servește intervențiilor de la
nivelul porțiunii superioare a brațului și de la nivelul umărului. Sub anestezie se realizează
întreaga paletă de mișcări pasive, cu mâna în lateral și apoi la 90° în abducție. De obicei, în
cadrul unei i ntervenții la nivelul umărului se folosește un artroscop cu flexibilitate de 30°.
Presiunea lichidului articular poate fi crescută până la 70 mmHg, dar este recomandat să fie
menținută în jur de 30 mm Hg. Imaginea artroscopică este îmbunătățită de menținer ea presiunii
sistolice sub 100mmHg. Distorsiunea anatomiei intraoperator, extravazarea fluidului în țesutul
din jur, cât și sporirea gradului de morbiditate sunt consecințe ale creșterii presiunii
intraarticulare.
În general, sunt necesare trei incizii pe ntru porțile de acces. Prima poartă de intrare este
cea standard posterioară, ce are ca scop inițial artroscopia diagnostică. Se poate inciza la nivelul
liniei ce trece pe marginea laterală a acromionu lui și sub vârful său posterio r, într -un punct la 1
cm, obținându -se un traiect potrivit în raport cu glenoida. Prin aceasta, putem face o evaluare
sistematică a articulației gleno -humerale, la nivelul căreia putem găsi diferite patologii precum
leziuni de tip SLAP, leziuni capsulare, de tașări anterioare ale la brumului etc. Se vor observa
integritatea și calitatea structurilor capsulo -ligamentare anterioare în poziții diferite de rotație
ale brațului. Ligamentul gleno -humeral inferior este în tensiune și nu va permite capului
humeral să iasă din cavitatea glenoi dă în mod normal, dacă membrul superior este în abducție
și rotație externă. Între tendonul bicepsului și marginea superioară a mușchiului subscapular se
creează a doua incizie, antero -superioară. Prin cipalul rol al acesteia este de a mobiliza
complexul ca psulo -labral. Alt rol îl reprezintă sutura de la acest nivel, dar se recomandă de
fiecare dată verificarea diagnostică cu artroscopul la această poartă, pentru a decela alte
patologii asociate precum l eziunile SLAP sau rupturile posterioare de labrum. Tot la nivelul
marginii superioare a mușchiului subscapular se realizează și a treia incizie, antero -inferior, cu
rol de plasament al ancorei de sutură în zona inferioară a marginii glenoide. O regulă ce t rebuie
respectată este aceea că se va pastra o distanță de 2-3 cm între cele două incizii, pentru o

45
manevrabilitate mai bună a instrumentarului. Sunt descrise și alte porți de intrare precum cea a
lui Davidson și Tibone sau o poartă postero -inferioară ce f acilitează accesul către glenoida
inferioară. Instrumen tarul va fi introdus prin canale de lucru ce vor fi inserate în porțile de
intrare anterioare. Canula mai largă de 8 mm se preferă la nivelul antero -inferior pentru
permiterea accesului acelor curbate de sutură. Antero -superior se preferă o canulă de 5,5 m m
pentru instrumentele de prindere.
În cadrul reparației Bankart artroscopice, primul pas îl reprezintă prepararea labrumului
și a glenoidei. Se va mobiliza cu ajutorul unor pense complexul capsulo -ligamentar pentru a
determina gradul de deplasare al labr umului. Cu electrocauterul vom mobiliza complexul
ligamentar inferior de pe glenoidă. După debridarea țesutului în exces se vor creea g ăuri de
inserție pentru ancore , la nivelul marginii articulare a cavității glenoide. Ancorele vor trebui
inserate sub ni velul suprafeței articulare, la 45° față de aceasta și înăuntrul marginii glenoide
anterioare la 2 -3 mm. Între ancore se va păstra o distanță de 8 -10 mm pentru asigurarea unei
fixări mai bune (28). De exemplu, în cadrul intervenției Bankart, numărul necesa r de ancore
este de 3, acesta fiind standardul într -o reparare de acest tip, dar unii autori susțin folosirea a 4
ancore (29).

46
CAPITOLUL 6 -PRINCIPIILE RECUPERĂRII POSTOPERATORII

6.1. Introducere în recuperare
Pentru succesul complet al inte rvenției de stabilizare a umărului, recuperarea
reprezintă o etapă foarte importantă, având un rol magistral în redobândirea stabilității și
mobilității. Ghidurile moderne cupr ind obiective ce trebuie atinse într -o perioadă de timp
prestabilită, precauțiil e de care pacientul va trebui să țină cont, exercițiile terapeutice
recomandate și criteriile de progresie. În funcție de anumiți parametrii, precum vârsta, gradul
de severitat e al leziunilor gleno -humerale, patologiile asociate și complianța la programul de
recuperare vor varia viteza de progresie postoperatorie, dar și timpul. Prin întinderi pasive și
activități repetitive va fi recuperată gama de mișcări a membrului superior . Exercițiile
proprioceptive și neuromusculare pun accentul pe sporirea controlu lui motor și al forței, mai
ales pe controlul spre sfârșitul mișcărilor.
Inițierea fizioterapiei ar trebui făcută cât mai devreme și ar face bine să se realizeze în
funcție de tehnica aleasă de chirurg. În prima etapă se încearcă controlul edemului și al
durerii, ușoare mișcări ale brațului și purtarea bandajului. Se realizează de asemenea
instructaje cu scopul de a spori gradul de confort al pacientului, mai ales în timpul som nului.
Comunicarea chirurg -fizioterapeut ajută la succesul procesului de recuper are. Oferirea
detaliilor fizioterapeutului cu privire la tehnica folosită în cadrul reparării este necesară
pentru a -l orienta în vederea aplicării gradului de protecție asupr a structurilor afectate.
Protecția exagerată a tuturor structurilor împiedică în cele mai multe cazuri viteza de
recuperare, nefiind necesară. Ca programul de recuperare să fie corect, acesta nu va elimina
stresul asupra structurii țintite spre vindecare, ci va controla forța necesară ce acționează
asupra structurii respective. Forța se va ajusta la intervale săptămânale, la cel mult 2
săptămâni, grăbind vindecarea. S -a demonstrat că supunerea la un stres progresiv și controlat
a structurilor, va vindeca ma i bine și mai repede. Stresul inițial va fi ușor la început, ca acesta
să creasc ă progresiv odată cu evoluția procesului de vindecare. În monitorizarea complianței,
un rol important îl joacă fizioterapeuții .

47
6.2 Gama mișcărilor
Pentru un rezultat favorabil, este crucial să restabilim gama de mișcări. Calitatea și
cantitatea ce vor putea fi efectuate sunt determinate de numeroși factori, cum ar fi anatomia
postoperatorie, calitatea țesutului restant, complianța și motivația pacientului. Ce ea ce face
dificilă redobândirea mișcărilor este această balanță fină între evitarea supraso licitării
țesutului care se regenerează și atingerea unui set corect de mișcări. Mișcările efectuate prea
rapid și excesiv pot duce la eșecul programului , iar cele prea limitate ce au ca scop menținerea
stabilității articulare pot duce la compromiterea fun cționalității. Mișcările compensatorii
antrenate de lipsa mobilității pot duce în final la apariția unor probleme la nivelul coloanei
cervicale și toracice și centu rii scapulare.
Cel mai recomandat ar fi executarea mișcărilor repetitive și frecvente, fie active
asistate, fie pasive, permițând o evoluție constantă a pacientului. Dacă se vor aplica forțe mai
mari, care depășesc toleranța pacientului, vor apărea durere a și apărarea musculară, durerea
ducând la randul ei din nou la apărare. Din cele spuse ante rior, rezultă apariția unui cerc
vicios cu viteză de progresie scăzută ce va duce la frustrarea pacientului, existând riscul
abandonului programului de recuperare. Încă din primele săptămâni postoperator sunt inițiate
mișcările pasive, ce vor fi începute u șor, protejând structurile ce trebuie regenerate. Gradul de
dificultate nu trebuie mărit prea rapid, pentru că apare riscul de eșec.

6.3 Reabilitarea funcției neur omotorii
În toate etapele recuperării , coafa rotatorilor va primi cea mai mult ă atenție, de oarece
este unul d in factorii dinamici ai stabilității mecanici i articulare. Funcționarea sa la întreaga
capacitate va crește biomecanica articulară gleno -humerală prin lim itarea translației excesive
și prin centrarea corectă a capului humeral în cavitatea glenoid ă. Astfel, se va minimiza
compresia asupra țesuturilor subacromiale și stresul excesiv. În primele 3 -5 săptămâni după
intervenția artroscopică vor fi inițiate contr acții musculare ușoare. Dacă inegritatea
mușchiului subscapular a fost perturbată datorită i ntervenției chirurgicale deschise, se va
decide amânarea acestei etape. Pot fi încercate contracții ușoare în săptămânile 4 -6, dar vor
trebui monitorizate atent.
De cele mai multe ori, în fazele timpurii ale recuperării sunt indicate exercițiile
izometric e. Exercițiile bazate pe împingerea cu forță contra unui perete dezvoltă deseori un

48
stres prea mare pentru articulație, ceea ce a dus la înlocuirea cu exercițiile i zometrice contra
gravitației. Un grad potrivit de contracție este produs de menținerea eleva tă a brațului la 30°,
acest lucru fiind valabil pentru stadiile incipiente. Activarea timpurie a musculaturii va duce
la creșterea capacității funcționale a pacient ului, putând astfel controla mai eficient durerea.
Începerea precoce a coordonării neuromusc ulare stimulează nervos musculatura și crește
stabilitatea treptat. Pentru a promova contracțiile sincron, aplicăm tehnici de stabilizare
ritmică, realizate manual sau cu ajutorul unor echipamente diverse. Rezistența ar trebui mărită
pe măsură ce pacientul progresează, cu toate că aceasta nu crește odată cu viteza și volumul
exercițiilor, lucru ce va fi evidențiat în stagiile avansate ale recuperării. De exemplu , pen tru a
pregăti mai bine un pacient pentru activități sportive, se va asocia o viteză mai mare a
exercițiilor cu un volum mai mare. Foar te comun întâlnit este că rezistența prea mare
denaturează tehnica exercițiilor, ducând la compensarea prin alte procedee ș i deci, la ratarea
obiectivului propus. Propriocepția este alt element cheie în păstrarea st abilității umărului.
Capacitatea din subconștientul pacientului de a putea controla poziția extremității superioare,
face ca acesta să fie capabil mișcări ce au un risc mic de lezare a țesuturilor care se
regenerează.

6.4 Programul recuperării
Ceea ce c aracterizează un program corect de recuperare este prezența mai multor faze,
fiecare având anumite indicații de exerciții și precauțiuni bine definite. În funcție de tipul
leziunii și de tipul de intervenție chirurgicală vor varia viteza de progresie și du rata de timp, în
mare respectându -se aceeași pași.
Prima fază sau faza I are o durată medie de 6 săptămâni, din moment intervenției și
debutează la 4 -10 zile după aceasta. Primele zile sunt dedicate ameliorării durerilor, limitării
edemului și prevenirii riscului de infecție locală. Principalele scopuri ale acestei faze sunt
reprezentate de protejarea articulației umărului operat, activarea mușchilor stabil izatori ai
articulației scapulotoracice și gleno -humerale și capacitatea pacientului de a executa înt reaga
paletă de mișcări active și pasive pentru flexia umărului, abducție, rotație internă și externă.
Recomandat este ca umărul să fie imobilizat prin ban daj sau eșarfă în primele 3 -4 săptămâni
pentru a proteja țesuturile moi în curs de vindecare. Importa nt este că trebuie evitate abducți a
ale membrului superior și mișcările de rotație externă în primele 6 săptămâni. Pentru început
sunt recomandate exerciți ile izometrice pentru flexie, extensie, rotație inernă, externă,

49
abducție și adducție, mișcări ce vor fi realizate cu ajutorul unor aparate și împotriva
gravitației. Încă de la început este necesar să antrenăm și segmentele neafectate precum cotul
antebraț ul, coloana cervicală pentru a nu pierde funcționalitatea lor. Pe lângă aceste exerciții,
se recomand ă bicicleta staționară pentru îmbunătățirea funcției cardiovasculare, evitând înotul
sau alergatul pe bandă. La sfârșitul acestei faze, pacientul va trebui să execute întreaga gamă
de mișcări active în toate planurile cardinale. Semnul aprehensiunii trebui e să fie negativ și
pacientul să dezvolte forța de rotație internă și externă cu brațul în 0° de abducție.
Faza II de recuperare începe la 6 săptămâni după intervenția chirurgicală și are ca
obiective creșterea graduală a forței de rotație externă a brațu lui, fără a forța structurile
reparate, începerea antrenamentului controlului funcțiilor neuromusculare și proprioceptive
dinamice și creștere a puterii factorilor stabilizatori ai umărului în 0° -45° de abducție. Vom
evita mișcări forțate sau pasive de rota ție externă, abducție și extensie ale membrului superior.
Criteriul cel mai important de progresie al acestei etape este capacitatea de execuț ie a
mișcărilor de rotație internă și externă cu membrul superior la 45° de abducție.
Faza III se începe la 10 -11 săptămâni postoperator și are ca obiectiv creșterea puterii
coafei rotatorilor, așa încât pacientul să poată realiza mișcări diverse ale brațului cu el în
abducție la 90°. Mișcările în toate planurile cardinale, cu mobilitate scapulo -humerală
normală ar t rebui să fie realizate de pacient la sfârșitul acestei faze, numai că pentru acest
deziderat trebuie făcută creșterea forței centurii scapulare. Viteza de execuție a exerciților este
tot mică sau medie și vor fi contraindicate activități ce implică risc de căzătură sau de forțar e a
brațului. În schimb, pacientul are voie să alerge începând cu această faza. De asemenea,
trebuie crescut gradul de dificultate al exercițiilor necesare pentru mobilitatea brațului. Pentru
forță și stabilizare se folosesc gantere, mingea medicinală ușoa ră etc.
Faza IV începe la 15 săptămâni după operație și va pune pacientul în ipostaza de a
demonstra că prezintă stabilitate la nivelul umărului la schimbări de direcție bruște sau la
mișcări cu o viteză mai mare. În această fază vo r fi introduse exerciți ile cu mingii medicinale
și gantere care incorporează rotația și controlul trunchiului. Vor fi puse în practică și exerciții
mai mult funcționale și pilometrice, ca de exemplu începând cu ambele mâini sub nivelul
înălțimii umărului și ridicarea deasupra c apului a acestora. Aceste exerciții realizează
contracții maxime pentru intervale foarte scurte de timp.
Faza V , ultima fază a recuperării, debutează în jur de 20 de săptămâni după intervenție
și se finalizează cu acordul dat de med ic și fizioterapeut pen tru începerea activităților

50
sportive. Pacientul va trebui să prezinte stabilitate la nivelul umărului la schimbări bruște de
direcție sau la cele care mimează aruncări și la mișcări rapide. Rotații de trunchi cu brațul în
abducție la 90° și exerciții cu ga ntere și mingii medicinale la viteze mai mari sunt
recomandate în cadrul acestei faze.
Rolul recuperării după intervenția pentru rezolvarea luxației recidivante de umăr în
urma leziunii Bankart este de a restabili echilibrul între s tabilitate și mobilitat e la nivelul
articulației gleno -humerale (30) (31) .

51
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL 7 – OBIECTIVELE LUCRĂRII. MATERIALE ȘI METODE DE LUCRU

7.1 Obiectivele lucrării și motivația studiului
Prezenta lucrare își propune să pună în evidență :
• Eficiența tratamentului modern artroscopic al leziunii Bankart, comparativ cu
tehnicile chirurgicale clasice;
• Atragerea atenției asupra apariției complicațiilor post -operatorii a tratamentului
modern, compa rativ cu tehnicile chirurgic ale clasice;
• Tipul de ancore folosite în cadrul tratamentul modern artroscopic al leziunii
Bankart.
Motivele abord ării acestei teme și realizării acestui studiu sunt reprezentate de:
• Impactul leziunii Bankart asupra calității v ieții pacienților, implicit asupra
executării mișcărilor normale cu aceeași complexitate, anterior episodului
traumatic care a produs leziunea;
• Gradul de noutate al tratamentului modern .

7.2 Metode de lucru
În vederea îndeplinirii obiectivelor mai sus menționate, am realizat un st udiu
retrospectiv pe un eșantion de 30 de pacienți tratați chirurgical pentru instabilități anterioare
humerale și luxații recidivante de umăr și monitorizați de către medicii specia liști ortopezi din
cadrul Secției de Ortopedie I a Spitalului Clinic de Ur gență București în perioada 2012 -2018 .
Pacienții componenți ai acestui lot de studiu care au beneficiat de intervenție artroscopică
Bankart sunt în număr de 27, iar ceilalți trei au fost operați prin tehnici clasice (Bristow –
Latarjet, Bankart deschis), avâ nd ca scop stabilizarea umărului. Toate datele folosite au fost
colectate personal prin analiza protocoalelor operatorii și a fișelor de observație și de
externare, acestea fiind dis ponibile în arhiva Secției de Ortopedie I din cadrul Spitalului
Clinic de Urgență București.

52
Pentru început, am ales să prezint un tablou general al pacienților suferinzi de luxații
recidivante de umăr și de instabilități anterioare humerale, în încercar ea de a observa anumite
tendințe în legătură cu repartiția pe sexe și pe g rupe de vârstă. Ulterior, am comparat
diagnosticul clinic la prezentare cu cel pus intraoperator, care s -a dovedit a fi cel de leziune
Bankart, ca mai apoi să stabilim frecvența lezi unilor asociate acestei patologii. În final, am
prezentat tipul de ancore folosite, numărul de ancore folosite în funcție de producător și
frecvența apariției complicațiilor postoperatorii. În vederea ușurării interpretării datelor, am
realizat în cadrul s ubcapitolului de rezulate, o serie de grafice de tip „pie chart”, „bare” ș i
„coloane”. În continuare, voi descrie tehnicile chirurgicale și artroscopice în vederea
tratamentului leziunii Bankart.

Tratamentul chirurgical deschis prin aborduri clasice
o Tehnica Bankart deschisă
În 1906, Perthes inventează această intervenție, dar popularitatea acesteia a fost adusă
de Bankart în anii `30 (6). Indicațiile sunt reprezentate de către desprinderea labrumului sau a
capsulei de pe muchia anterioară a glenei sau în cazul în care capsula anterioară este subțire.
Avantajul intervenției îl r eprezintă corecția defectul ui labral și întărirea capsulei fără a fi
folosite materiale metalice, rata de apariție a recidivei fiind foarte mică (7). Mobili tatea
umărului nu va avea de suferit. Principalul dezavantaj este reprezentat de dificultatea tehnică a
intervenției.
Obiectivul operației îl reprezintă retensionarea capsulei anterioare prin reatașarea ei la
muchia anterioară a glenei, perforând -o, ca ap oi capsula să fie suturată la nivelul dorit. În
vederea realizării acestui deziderat se va practica o incizie verticală, de la nivelul procesului
coracoid și până la nivelul plicii axilare prin abord deltopectoral. Se va intra prin șanțul
deltopectoral și se va proteja vena cefalică, apoi mușchiul deltoid se va depărta către lateral,
expunându -se procesul coracoid împreună cu inserțiile sale. Este de preferat să se renunțe la
osteotomia coracoidă, dar la pacienții cu masă musculară mare nu se va putea. Înde părtarea
tendonului conjunct către medial se va face cu atenție pentru a evita lezarea nervului
muscu locutan. Poziționarea membrului în rotație externă va expune tendonul mușchiului
suprascapular. Putem inspecta dacă există un interval rotator exagerat înt re mușchii subscapular
și supraspinos, putând fi reparat prin sutură. Incizăm vertical complet, la 1 cm medial de șanțul
bicipital tendonul subscapular, sau pentru ca porțiunea sa inferioară să rămână intactă în vederea

53
protecției nervului axilar, doar pe cele trei sferuri superioare ale sale. Se mai poate practica
incizia orizontală, în lungul fibrelor, unde se unesc cele două treimi superioare cu treimea
inferioară sau incizia în L, prin combinarea celor două variante anterior menționate.
Capsula articul ară se expune prin depărtarea tendonului și aprecierea laxității acesteia
se realizează prin pozițion area membrului în rotație externă maximă. Dacă se constată ca este
laxă, redundantă, excesul va fi îndepărtat. Pentru a păstra suficient din capsula medial ă, în
vederea suprapunerii ulterioare, capsula se incizează vertical pe o lungime de 5 cm la 5 mm
lateral de muchia anterioară a glenei. Pentru o cicatrizare mai bună vor fi avivate muchia
anterioară a glenei și fața anterioară a colului scapulei, iar capu l humeral este îndepărtat lateral.
Capsula laterală se reatașează prin practicarea a trei găuri în mu chia anterioară a glenei.
Suturarea prin suprapunere a capsulei mediale peste cea laterală va întări porțiunea anterioară
a capsulei, iar tendonul subscapu lar nu va fi scurtat în timpul refacerii sale.
Postoperator, umărul va fi imobilizat cu ajutorul eșa rfei de repaus timp de 2 -3 zile.
Exercițiile izometrice încep la 3 săptămâni după operație, membrul putând fi folosit în limitele
durerii. 70% din mobilita te este recuperată la 12 săptămâni, iar recuperarea este considerată
finalizată la 6 luni.

o Tehnica Bristow -Latarjet
Principiul acestei tehnici îl reprezintă transferul procesului coracoid cu inserția
tendonului conjunct pe fața anterioară a scapulei. Atunci când brațul este în abducție și rotație
externă, cei doi mușchi alcătuisc o barieră d inamică puternică. Procesul c oracoid va fi trecut
Fig. 11 Tehnica Bankart deschisă – imagine din Treatment of Bankart
Lesions in Traumatic Anterior Instability of the Shou lder, Nicola Archetti Netto,
M.D ., Ph.D., Marcel Jun Sugawara Tamaoki, M.D., Ph.D.

54
în tendonul mușchiului subscapular printr -o fantă orizontală, împiedicându -l sa luxeze
superior, mai ales în porțiunea sa inferioară (32). Simplitatea tehnicii și rezultatele bune
obținute reprezintă avanta jele tehnicii Bristow -Latarje t. Dezavantajele acesteia includ posibila
lezare a nervului musculocutan, limitarea rotației externe, scurtarea relativă a mușchiului
subscapular, absența corectării patologiei capsuloligamentare și apariția unei contracturi în
rotația internă.
Pentru rea lizarea unei tehnici bune, trebuiesc îndeplinite următoarele criterii:
• Procesul coracoid trebuie poziționat sub ecuatorul colului glenei, la cel mult 5
mm de muchia sa anterioară;
• Consolidarea osoasă între glenă și procesul cor acoid trebuie obținută;
• Neinteresarea suprafeței articulare în momentul fixării șurubului la cortexul
scapular posterior.
Indicațiile intervenției cuprind pacienții ce prezintă formațiuni capsulo -musculare
anterioare insuficiente și cei cu fractura muchie i anterioare a glenei. A ceastă intervenție este
de luat în discuție în momentul eșecului altor proceduri.
Tehnic, procesul coracoid va fi abordat prin șanțul deltopectoral, protejându -se inserția
pectoralului mic și a ligamentului coracoacromial și cu aju torul unui osteotom sau fierăstrău
oscilant, se va detașa vârful coracoidei de 1 -3 cm ce conțin mușchii coracobrahial și capul
scurt al bicepsului. În momentul mobilizării procesului coracoid, se va proteja nervul
musculocutan, cu scopul de a nu fi lezat. Mușchiul subscapular se identifică, ca apoi în
treimea medie sau la unirea ei cu cea inferioară să fie incizată dinspre lateral spre medial.
Capsula va fi incizată asemănător, defectele capsulolabrale prezente vor fi corectate, iar corpii
liber intraarticu lari sunt destinați înde părtării. Prin disecție subperiostală expunem colul
scapular anterior, ca apoi să identificăm viitorul loc de inserție pentru coracoidă, ulterior vom
executa o gaură de burghiu de 3,2 mm până în corticala posterioară. O gaură simila ră va fi
practicată și î n procesul coracoid, iar prin fanta subscapularului va fi poziționată la locul dorit.
Înainte de fixarea coracoidei, capsula va fi suturată, folosindu -se un șurub de maleolă, în
asociere sau nu cu o șaibă pentru fixarea procesului c oracoid. Celelalte planu ri anatomice vor
fi suturate, de asemenea și mușchiul subscapular.
Umărul este imobilizat o săptămână postoperator, ca apoi să se folosească eșarfa de
repaus pe o perioadă de 3 -4 săptămâni. În primele 6 săptămâni este interzisă ext ensia
umărului.

55

Fig. 12 Tehnica Bristow -Latarjet , imagine preluată de pe site -ul
http://cerev.info/addzthis -latarjet -procedure.htm

o Tehnica Magnusson -Stack
Tehnica are ca scop mutarea inserției tendonului subscapular de la nivelul tuberculului
mic la cel mare, uneori chiar dincolo de acesta. Tendonul va acționa ca punct de sprijin pentru
capul humeral în timpul abducției, ducând la stabilizarea articulației. Operația se poate
combina cu tipul Putti -Plat așa încât jumătatea superioară a tendonulu i se utilizează p entru
tehnica Putti -Plat, în schimb cea inferioară va deservi pentru tehnica Magnusson -Stack (32).
Această tehnică nu este folosită foarte des, chiar dacă nu prezintă dezavantaje majore,
deoarece există tehnici mai specifice și tratamente nechirurgicale. Tehnicile respective nu
predispun la apariția subluxației sau a luxației posterioare, nu lezează capul lung al bicepsului
ca în Magnusson -Stack și permit păstrarea integrală a mobilității.

Tratamentul artroscopic
o Tehnica Bankart artroscop ică
Indicația pr incipală pentru tratamentul artroscopic al umărului îl reprezintă
instabilitatea anterioară traumatică recidivantă, deci leziunea Bankart. Subluxațiile anterioare
traumatice sau atraumatice sau la care recuperarea corect efectuată nu a avu t efectul scontat
reprezintă indicații secundare. Cei la care s -a constatat eșecul pe cale deschisă sau
artroscopică pot fi luați în calcul pentru această intervenție. Reconstruția artroscopică după
prima luxație poate fi acceptată în cazul unui sportiv tâ năr , cu risc cre scut de recidivă, cea din
urmă având rezultate nefaste în momentul apariției.

56
Contraindicațiile acestei tehnici sunt reprezentate de luxația voluntară, hiperlaxitatea
generalizată, lipsa de experiență a chirurgului ortoped, instabilitatea multidirecțional ă. Pentru
cea din urmă există tehnici speciale de reconstrucție artroscopică. În cel mai bun caz, o
reconstrucție artroscopică nesatisfăcător efectuată va avea o mare rată de eșec sau în cel mai
rău caz, vor apărea complicații neurovascula re.
Tehnic, inte rvenția debutează prin evaluarea suprafeței de pe care s -a detașat
complexul format de labrum și de ligamentul gleno -humeral antero -inferior (LGHAI).
Excesul de părți moi este debridat și se realizează eliberarea completă de colul scapulei și de
mușchiul s ubscapular a leziunii Bankart. Inserția humerală a LGHAI se evaluează în cazul în
care integritatea complexului labrum -LGHAI și a capsulei anterioare este incontinentă (33).
Se caută prezența oricărei leziuni vechi de -a lungul colului scap ulei care s -a cicatrizat sau
leziuni în componența ligamentului. Permanent, trebuie avut în vedere o eroare în diagnostic,
astfel se vor evalua corect ligamentele gleno -humerale inferior și posterior pentru decelarea
altor forme de instabilitate (34). Reze cția capsulei se practică la intersecția sa cu o linie
virtuală tangentă pe suprafața glenoidei, numai dacă semnele de instabilitate anterioară sunt
clare. În eventualitatea unei capsule incontinente sau atrofice, nu se va putea realiza acest
lucru, fiind nevoie de aleger ea altei metode de tratament reconstructiv (35).
Avivarea până la țesut osos sângerând a feței anterioare a colului scapulei va fi
realizată pentru facilitarea cicatrizărilor părților moi. Aceasta se va întinde de la ora 6 superior
până l a ora 1 superior și până la baza colului medial. Pentru a vizualiza colul avivat, se
introduce prin portalul anterior un artroscop ce privește la 30°, iar prin portalul posterior,
artroscopul ce privește la 70°. Canula suture punch va înlocui canula anteri oară , iar suture
punch va fi folosit pentru plasarea a 5 până la 8 suturi în complexul labrum -LGHAI. (32)
Firele folosite sunt monofilament absorbabile 2 -0 sau 0 (34) (36).
Eliberarea fiecărei suturi, cât și prevenirea încurcării firelor se realizează pr in rotația
suture punch în timpul plasării fiecărui punct de sutură, ceea ce va permite progresia
secvențială a suturilor. Plasarea suture punch inițial cu acul direcționat către inferior, timp în
care mâna este în pronație, va duce la obținerea acestei ro tații. După aceas ta, mâna va fi
supinată astfel încât va permite acului pătrunderea în spațiul dintre complexul labro –
ligamentar și glenă. Apoi avansăm suture punch și plasăm acul în substanța ligamentară.
Manerva ar trebui efectuată folosindu -ne de ac la fel ca în tehnica deschisă și nu ca un punch.
Înfășurarea firului va fi făcută cât să rămână doar aproximativ 2 cm lângă rotița cauciucată a
suture punch. Urmează să deschidem suture punch, mâna fiind supinată suplimentar pentru

57
readucerea vârfului în arti culația glenohume rală (32). Având grijă să nu deteriorăm firul
pentru a nu crea o zonă slabă a suturii, vom retrage suture punch prin canula suture punch.
Suturile se pot plasa dinspre superior spre inferior sau viceversa, în funcție de
preferințele chiru rgului ortoped. U nul dintre punctele de sutură va fi plasat în proximitatea
vârfului leziunii, spre inferior, iar cel de -al doilea mai inferior de celălalt, cu aceleași mișcări
de rotație și penru a trage superior structurile, de prima sutură, ușurând abor dul mai inferior și
posterior al complexului labrum -LGHAI. Prin aceleași mișcări de rotație retragem suture
punch. La intervale regulate, se vor plasa suturi adiționale, în mod obișnuit de 3 -5 mm, până
obținem sutura corectă a ligamentului gleno -humeral in ferior și a benzi anterioare a acestuia,
iar după caz, a celorlate ligamente gleno -humerale, anterior, mijlociu și superior (36) (37) .
Prin portalul anterior vom extrage toate firele de sutură. Introducem conductorul de burghiu
prin canula sutur e punch, pro tejând și având g rijă să aliniem suturile de pe marginea
conductorului de -a lungul fantei. Pe glenă, la joncțiunea co l-suprafață articulară vom plasa
porțiunea în formă de V a conductorului, la ora 1:30 -2. Plasarea conductorului va permite
pinului să iasă prin piele în par tea inferioară a marginii mediale a scapulei, la distanță de
nervul suprascapular, asta dacă portalul anterior a fost poziționat corect. Gaura laterală a
conductorului este folosită pentru refacerea anatomică a structurilor ligamentoase an terioare și
capsu lo-labrale, chiar dacă inițial se folosea gaura medială. Capsula este penetrată posterior în
fosa infraspinoasă pe măsură ce burghiul avansează în scapulă. Astfel, pentru a -i permite
ieșirea prin piele, se va realiza o mică incizie posteri or. Un fir Tycron nr.2 se încarcă pentru a
se forma o buclă prin care vor fi trecute mai multe fire PDS. Când burghiul va fi tras afară, va
trage după acesta firele PDS în partea posterioară a umărului. Multiplele fire de sutură și
translatarea superioară a capsulei se viz ualizează prin tracționarea suturilor.
Astfel, r econstrucția complexului capsulo -labral și ligamentar est e completă .
Stabilitatea brațului va fi testată prin aplicarea unei forțe îndreptate anterior capului humeral
(34) (36) (38). De asemenea, br ațul va putea fi rotat extern și abdus. Tehnica suture punch
asigură tensionarea suturilor, strângând astfel ligamentele gleno -humerale anterioare și
menținând în poziția sa normală capul humeral, dar permite și relaxarea lor, prin demost rarea
luxației cap ului humeral. Pentru a elimina orice surplus, suturile sunt tensionate individual. Se
va elibera brațul din tracțiune, apoi va fi pus în adducție și rotat intern pentru evitarea
suprasolicitării capsulei anterioare. În acest moment, sutur ile vor fi strânse pentru
aproximarea ligamentului reparat. Înainte de a fi înnodate, suturile sunt împărțite în două
grupuri egale și trecute fiecare prin fascia infraspinosului folosind un ac rotund individual.

58
După sutură, inciziile se vor pansa, ca apo i să imobilizăm um ărul. La 2 -4 ore postoperator
după ce -și revine din anestezie, pacientul poate pleca acasa.
Postoperator, umărul va fi imobilizat 7 -10 zile, putându -se renunța la imobilizare doar
pentru refacerea pansamentului sau din rațiuni ce țin de igiena personală. Timp de o
săptămână, membrul superior va fi susținut ziua într -o eșarfă, ca pe timpul nopții să se apeleze
la orteză, rugând pacientul să facă mișcări pasive de anteducție cu brațul aflat în rotație
internă. Pe lângă aceasta, se vor execu ta mișcări de rota ție externă până la poziția neutră sau
în funcție de toleranță 15° peste ea. La 4 săptămâni postoperator, vom renunța la imobilizare
și se vor începe exercițiile active, fără a combina rotația externă cu abducția. Pacientul va fi
mobiliza t în abducție și r otație externă complete, începându -se tonifierea agresivă musculară,
la 8 săptămâni postoperator. O amplitudine maximă a mișcărilor putem obține la 12
săptămâni, iar recuperarea funcțională se incepe între 8 -12 săptămâni și se continuă în funcție
de caz. A runcările pot fi reluate tot la 8 -12 săptămâni, cu reluarea sportului de performanță
între 3 -6 luni postoperator. Sporturile de contact sunt permise după 6 luni .

Fig. 13 Tehnica artroscopică Bankart, imagine din
Analysis of the functional results of arthroscopic Bankart
repair in posttraumatic recurrent anterior dislocations of
shoulder, Amit Mishra, Pulak Sharma, Deepak Chaundhary.

59
7.3 Rezultate
Din lotul de studiu de 30 de pacienți, 23 sunt bărbați, iar 7 sunt femei, relevând
predominanța leziunii Bankart în cadrul genului masculin. De asemenea, aceste date confirmă
informațiile existente în literatură, conform cărora genul masculin este predispu s la accidente
ale articulației scapulo -humerale datorită agresivi tății și practicării de sporturi de performanță.
Procentual, avem 77% pacienți de gen masculin și 23% pacienți de gen feminin.

Fig. 14 Repartiția numerică pe gen în lotul de studi u
Fig. 15 Repartiția procentuală pe gen în lotul de studiu

60
Repartiția pe grupele de vârstă a fost făcută arbitrar, în trei grupe după cum urmează:
15-20 de ani, 21 -30 de ani și >30 de ani . S-a constatat că grupa de vârstă 21 -30 de ani este
cea mai expusă la a dezvolta leziunea Bankart în urma luxațiilor sau a instabilităților de umăr,
datorită expunerii la activități sportive, uneori extreme. În urma acesteia, se află gru pa de
vârstă 15 -20 de ani , cu un număr deloc neglijabil de cazuri, cauza frecventă fiind de asemenea
accidentările sportive, ca în cele din urmă sa observăm numărul scăzut al cazurilor celor din
categoria >30 de ani, datorită limitării activităților cu ri sc de accidentare.

Repartiția pe gen în funcție de grupele de vârstă este de asemenea importantă și
observam predominanța genului masculin în categoriile de vârstă 15 -20 de ani și 21 -30 de ani,
datorită predispunerii barbaților la unele activități periculoase și sportive. În schimb, grupa de
vârstă >30 de ani, aduce o ușoară dominanță a genului feminin, dar fără legătură de
cauzalitate din cauza lotului de studiu re strâns .

Fig. 16 Distribuția pe grupe de vârs te în lotul de studiu

61

Principalele diagnostice clinice pentru care pacienții s -au prezentat sunt ilustrate în
figura 1 8. Predominanța luxației recidivante de umăr drept post accident sportiv certifică rolul
sportului în apariția patologiei leziunii Bankart, dar și al faptului că populația generală
folosește mâna dominantă în desfășurar ea activităților sportive. Această corelație poate fi
observată și prin faptul că există mai puține persoane care au mâna stângă dominantă. Pentru
celelalte diagnostice din figura 1 8, gasim o egalitate între instabilitățile anterioare ale ambilor
umer i și doar un caz de tendinită a tendonului mușchiului supraspinos a umărului drept , la
care s-a decelat intraoperator prezența leziunii Bankart.

Fig. 18 Tipurile de diagnostic clinic la prezentare și repartiția numerică a lotului de studiu
Fig. 17 Repartiția pe gen a lotului de studiu în funcție de grupele de vârstă

62
Intraoperator, diagnosticul a fost de leziune Bankart în tot lotul de studiu, cu diferențe
de localiz are a defectului, pe dreapt a sau pe stânga. De asemenea, leziunea pe partea dreaptă
este dominantă, din aceleași considerente discutate mai sus, la prezentarea diagnosticelor
clinice. Figur ile 19 și 20 evidențiază numeric și procentual leziunile Bankart dr epte sau stângi.

Fig. 19 Repartiția numerică a lotului de studiu cu leziune
Bankart decelată intraoperator în funcție de u mărul afectat
Fig. 20 Repartiția procentuală a lotului de studiu cu leziune
Bankart decelată intraoperator în funcție de umărul afectat

63

Pe lângă decelarea leziunii Bankart intraoperator, s -au evidențiat și leziuni asociate,
cea mai frecventă fiind leziunea Hill -Sachs. Cea de -a doua ca frecvență este sinovita
hipertrofică. De menționat este că numărul de pac ienți ce au prezentat complicații este 8, lotul
de studiu având 30 de pacienți.

În următorul grafic, voi arăta patologia clinică operată prin tehnica artroscopică
Bankart , în relație cu numărul de pacienți . Deoarece 27 de pacienți din lotul stud iat au fost
supuși intervenției artroscopiei și doar 3 tehnicii deschise, din care unul a beneficiat d e
tehnica deschisă Bankart și ceilalți doi de tehnica Bristow -Latarjet, în gra fic vor fi menționate
doar patologiile interesate de tehnica artroscopică.

Fig. 21 Frecvența leziunilor asociate decelată în lotul de studiu
Fig. 22 Repartiția numerică a lotului de studiu în funcție de tehnica operatorie folosită (în cazul de față,
tehnica artroscopică Bankart)

64
În cadrul tehnicii artroscopice Bankart se folosesc diverse tipuri de ancore pentru a
repara labrumul lezat. Din cei 30 de pacienți din lotul de studiu, 27 au fost operați artroscopic .
În următorul grafic sunt expuse procentual tipul ancorelor folos ite în cadrul tehnicii
artroscopice Bankart.

Tehnica chirurgic ală deschisă a dus la apariția diverselor complicații în cazul celor trei
pacienți din lotul de studiu, iar în cadrul tehnicii artroscopice Bankart, complicațiile au
survenit la doi pacien ți din totalul de 27 operați prin această procedură. În lipsa unui l ot
suficient de pacienți, nu pot demonstra legătura de cauzalitate între tehnicile chirurgicale
deschise și apariția complicațiilor. Cele mai frecvente complicații apărute sunt afectarea
rotației externe și infecțiile postoperatorii , afectând în mod egal atât pacienții operați
artroscopic, cât și cei operați prin tehnicile deschise Bristow -Latarjet și Bankart deschis.

Fig. 23 Distribuția procentuală a tipului de ancore folosite în cadrul tehnicii artroscopice Bankart
Fig. 24 Apariția complicațiilor în funcție de tehnica operato rie aleasă

65
7.4 Discuții
După cum reiese din acest studiu retrospectiv, cea mai mare pondere a instabilităților
humerale responsabile de apariția leziunii Bankart o reprezintă cele anterioare. De asemenea,
luxațiile recidivante post accident sportiv ce asociază leziunea Bankart domină modalitatea de
prezen tare la medic. Acestea s e întâlnesc preponderent la persoanele tinere, de sex masculin,
din grupele de vârstă 15 -20 de ani și 21 -30 de ani.
Complexitatea patologiei leziunii Bankart pune în discuție alegerea cât mai corectă a
tehnicii chirurgicale optime pentru rezolvarea cât m ai eficientă și lipsită de complicații a
acestei leziuni, dar și a celor asociate. Indiferent de tehnica aleasă – clasică deschisă sau
artroscopică – acestea trebuie să atingă o serie de obiective precum: rat a mică de recurență,
apariția redusă a complicaț iilor, rata de reintervenție mică, evitarea dezvoltării ulterioare a
artrozei, menținerea mobilității normale postoperator, aplicabilitatea tehnicii în cât mai multe
cazuri, rezolvarea cât mai corectă a patologiilor prezente și dificultatea redusă a tehnic ii (37).
Timpul preoperator este de asemen ea de o importanță ridicată , deoarece trebuie avut în vedere
identificarea factorilor ce pot avea efect negativ asupra rezultatului intervenției. Dintre acești
factori menționăm laxitatea ligamentară generalizată (cu m ar fi unele forme de sindrom
Ehlers -Danlos), luxația voluntară, instabilitatea multidirecțională ș.a.
Analiza comparativă a managementului postoperator al celor două tipuri de tehnici –
artroscopică Bankart și deschisă Brist ow-Latarjet – duce la apariț ia diferențelor dintre cele
două, ce pledează în favoarea tehnicii artroscopice din punct de vedere al confortului
pacientului și al timpului de recuperare. În cazul rezolvării leziunii pe cale artroscopică,
pacientul va fi ruga t postoperator să mențină ba ndajul imobilizator timp de 7 -10 zile, putând
renunța la acesta pentru refacerea bandajului sau din rațiuni ce țin de igiena personală .
Pacientul va menține timp de o săptămână membrul superior astfel: în cursul zilei într -o
eșarfă, iar noaptea într -o orte ză. De asemenea, va fi rugat să execute cu brațul în rotație
internă mișcări pasive de anteducție și mișcări de rotație externă pană la 15° peste ea sau până
la poziția neutră, în funcție de toleranța fiecăruia. Renunțarea la im obilizare se va face la 4
săptămâni postoperator, în această perioadă putând începe exercițiile active, evitând asocierea
abducției cu rotația externă. Pacientul este mobilizat în rotație externă și abducție complete la
8 săptămâni postoperator. Tot atunci se va începe tonifierea mus culară agresivă. Între 8 și 12
săptămâni va începe recuperarea funcțională ce va fi continuată în funcție de fiecare caz în
parte, dar și reluarea aruncărilor . Amplitudinea maximă a mișcărilor este de așteptat să fie
recuperată la 12 săptămâni postoperato r. Practicarea sporturilor de performanță se va relua

66
între 3 și 6 luni postoperator, iar cele de contact precum baschet sau volei sunt permise după o
perioadă de 6 luni. În cazul tehnicii deschise Bristow -Latarjet, umărul va fi imobilizat timp de
o săptăm ână, apoi se va folosi încă 3 -4 săptămâni o eșarfă de repaus, ca mai apoi, după 6
săptămâni să permitem extensia umărului.
În ciuda unor inconveniente de ordin logistic și tehnologic cum ar fi nevoia unui
echipament modern și o echipă de ortopezi bine pre gătită în vederea stăpânirii tehnicii
artroscopice, dar și frecvența mai ridicată a recurențelor datorate acestei proceduri, tehnica
artroscopică Bankart rămâne un etalon în tratamentul minim -invaziv al leziunii Bankart. De
asem enea, nu este de neglijat te hnica chirurgicală deschisă Bankart, care este în continuare
considerată de mulți autori „standardul de aur” în patologia instabilității cronice a umărului,
cu sau fără prezența leziunii Bankart sau a altor leziuni asociate aces teia. În cadrul studiilor
analizate, cele mai bune rezultate în ceea ce privește rata de recidivă o oferă poziționarea
ancorelor de la cel mai jos nivel al marginii antero -inferioare a glenei. La îmbunătățirea
stabilității articulare contribuie scurtatea m ușchiului subscapular, dar v a duce la apariția
reducerii mobilității postoperator, ceea ce reprezintă un dezavantajul major al acestei tehnici.

67
CONCLUZII
În urma rezultatelor obținute din studiul retrospectiv, ce a avut un lot de studiu de 30
de pacienți operați atât pr in metodele clasice, cât și prin tehnica artroscopică Bankart, am
ajuns la următoarele concluzii:
1. leziunea Bankart este mai frecventă în cadrul genului masculin, în defavoar ea
genului feminin, în proporție de 77%, comparativ cu 23% de partea sexului
opus; din totalul de 30 de pacienți din lotul de studiu, 23 sunt barbați, iar 7
femei;
2. distribuția pe grupele de vârstă aduce de asemenea o predominanță a leziunii
Bankart în cadr ul genului masculin în intervalul 15 -20 de ani și 21 -30 de ani,
dar la categoria de vârstă >30 de ani , genul feminin are mai mulți
reprezentanți, însă fără legătură de cauzalitate datorită lotului de studiu
restrâns;
3. diagnosticele clinice cele mai frecvent e la prezentarea la spital au fost
reprezentate de luxația recidivantă de umăr drep t post accident sportiv,
instabilitățile anterioare de umăr drept/stâng care sunt egale numeric în rândul
lotului de studiu, luxația recidivantă de umăr stâng și un singur c az de leziune a
tendonului mușchiului supraspinos ce s -a dovedit intraoperator a as ociat și
leziune Bankart; astfel, accidentele sportive sunt responsabile de apariția marii
majorități a cazurilor de leziune Bankart a umărului drept, datorită
predominanț ei populației dreptace;
4. din totalul de 30 de pacienți din lotul de studiu, 27 dintr e aceștia au fost operați
prin tehnica artroscopică Bankart, 2 prin tehnica chirurgicală desc hisă Bristow –
Latarjet, iar 1 prin tehnica deschisă Bankart, ceea ce ar putea de monstra
preferința chirurgilor ortopezi pentru tehnica artroscopică;
5. din cei 27 de pacienți din lotul de studiu ce au fost operați folosind tehnica
artroscopică Bankart, doar 2 au prezentat complicații postoperatorii și toți cei 3
operați prin tehnici desc hise – Bankart deschis și Bristow -Latarjet – au
prezentat complicații; în consecinț ă, putem sugera faptul că tehnica
artroscopică Bankart este mai eficientă decât tehnicile clasice, dar nu putem
dovedi acest lucru, fiind necesare mai multe studii epidemiol ogice pe acest
subiect;

68
6. dintre complicațiile postoperatorii frecvente apărute la pa cienți, menționăm
infecțiile și afectarea mobilității prin interesarea rotației externe, însă nu am
putut demostra dacă apariția acestora a avut legătură cu tehnica operatorie
folosită sau dacă au apărut pe terenul unor comorbidități ale pacienților;
7. cele mai frecvente ancorele folosite în cadrul tehnicii artroscopice Bankart au
fost reprezentate de Arthrex™ Pushlock 3,5 x 19,5 mm și PEEK™ Pushlock
2,9 x 15,5 mm în proporție de 37% fiecare și TwinFi x™ 3,5 mm în proporție
de 19%;
8. cea mai frecventă leziune a sociată este leziunea Hill -Sachs, în proporție de
50% din numărul total de pacienți ce au prezentat leziuni asociate (8 pacienți);
cea de -a doua ca frecvență este sinovita hipertrofică, în proporți e de 20%;
restul leziunilor asociate, adică condropatia de grad 2 în regiunea antero –
inferioară a glenei stângi, atrofia labrumului glenoidian în treimea sa distală și
tendinita capului lung al bicepsului au reprezentat 10% fiecare din totalul
leziunilor a sociate.

69

BIBLIOGRAFIE

1. Ranga V. – Anato mia omului – Membrele, Ed. Cerma București; 6 -9, 22 -24, 36 -38,
43, 47 -48. 2007
2. Baciu C. – Aparatul locomotor: Anatomie funcțională, biomecanică, semiologie
clinică, diagnostic diferențial, Ed. Medicală București 1981; 540 -548.
3. McCluskey GM III, Getz AB ATC – Pathophysiology of Anterior Shoulder
Instability. Journal of Athletic Training 2000;35(3):268 -272.
4. Rowe CR. Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 38-A(5):
957-977, 1956.
5. Robinson CM., J. Howes, et al. Functional outcome and ris k of recurrent instability
after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint
Surg Am 88(11): 2326 -2336 , 2006.
6. Bankart ASB. The pathology an d treatment of recurrent dislocation of the shoulder –
joint. Br J Surg. 26:23 -29, 1938.
7. Bankart ASB. Recurrent or habitual dislocation of the shoulder -joint. Br Med J. 2:1
132-1133, 1923.
8. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and thei r relationship
to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the in verted -pear glenoid and
the humeral engaging Hill -Sachs lesion. Arthroscopy 16:677 -694, 2000.
9. Neviaser TJ. The anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion lesion: a c ause
of anterior instability of the shoulder. Arthroscopy 9:17 -21, 1993.
10. Ideberg R, et al., Acta Orthop Scand, 66:395 -397, 1995.
11. Warner JP, Boardman ND. Amatomy, biomechanics and pathophysiology of
glenohumeral instability. In: Warren RF, Craig EV, Altchek DW, eds. The unstable
Shoulder. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins: 52-53, 1998.
12. Rokous JR, Feagin JA, Abbott HG. Modified axillary roentgenogram. Clin Orthop 82:
84-86, 1972.
13. Garth WR Jr, Slappey CE and Ochs CW. Roentgenographic demon stration of
instability of the shoulder: The apical oblique projection technical note. J Bone Joint
Surg 66A: 1450 -1453, 1984.

70
14. Didiee J. Le radiodiagnostic dans la luxation recidivante de l’epaule. J Radiol
Electrologie 14: 209 -218, 1930.
15. Hermodsson I: Ron tgenologis chen studien uber die traumatischen und habituellen
schultergelenkverrenkungen nach vorn und nach unten. Acta Radiol 20: 1 -173, 1934.
16. Gheorghiu N. Valoarea rezonanței magnetice nucleare în diagnosticul și tratamentul
instabilităților de umăr: Tez ă de Doctorat, rezumat. București, 2007.
17. Beltran J, Rosenberg ZS, Chandnani VP , et al. G lenohumeral instability: evaluation
with MR arthrography. Radiographycs 17: 657 -673, 1997.
18. Cvitanic O, Tirman PF, Feller JF , et al. Using abduction and external rotatio n of the
shoulder to increase the sensitivity of MR arthrography in revealing tears of t he
anterior glenoid labrum. AJR Am J Roentgenol 169: 837 -844, 1997.
19. Stoica V., Scripcariu V , et al. Compediu de specialități medico -chirurgicale. Vol. 2 –
Ediție revizuită, 338, Ed. Medicală, București, 2018.
20. Bradley JP and Tbone JE: Electromyograhic analys is of muscle action about the
shoulder. Clin Sport Med 13: 81, 1985.
21. Harryman DT II, Lazaru MD, Sidles JA and Matsen FA III. Pathophysiology of
shoulder instability. Vol. 2 McGinty JB (ed): 677 -693, 1996.
22. Rowe CR, Patel D , et al. The Bankart procedure: a long-term end -result study. J Bone
Joint Surg Am 60(1): 1 -16, 1978
23. Johnson LL. Arthroscopy o f the shoulder. Orthop Clin North Am 11(2): 197 -204,
1980.
24. Morgan CD and AB Bodenstab. Arthroscopic Bankart suture repair: technique and
early results. Arthroscopy 3(2): 111 -122, 1987.
25. Wolf EM. Arthroscopic capsulolabral repair using suture anchors. Orthop Clin North
Am 24(1): 59 -69, 1993.
26. Fabbriciani C, Milano G , et al. Arthroscopic versus open treatment of Bankart lesion
of the shoulder: a prospective randomized st udy. Arthroscopy 20(5): 456 -462, 2004.
27. Hobby J, Griffin D , et al. Is arthrosc opic surgery for stabilisation of chronic shoulder
instability as effective as open surgery? A systematic review and metaanalysis of 62
studies including 3044 arthroscopic operati ons. J Bone Joint Surg Br 89(9): 1188 –
1196, 2007.
28. Abrams JS. Role of arthrosc opy in treating anterior instability of the athlete’s
shoulder. Sports Med Arthrosc 15(4): 230 -238, 2007.

71
29. Boileau P, Villalba , et al. Risk factors for recurrence of shoulder insta bility after
arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am 88(8): 1755 -1763, 2006.
30. Vincent E. Perez, Rehabilitation After Instability Surgery, Operative Techniques in
Orthopaedics, Volume 18, Issue 1, 2008, Pages 79 -83
31. Rehabilitation Guidelines for An terior Shoulder Reconstruction with Arthroscopic
Bankart Repair – University of Winsconsin Sports Medicine.
32. Abrams JS, Savoie FH 3rd , Tauro JC, Bradley JP. Recent advances in the evaluation
and treatment of shoulder instability: anterior, posterior and mult idirectional.
Arthroscopy; 18(9 Suppl 2): 1 -13, 2002.
33. Caspari RB, Savoie FH, Meyers JF, et al. Arthroscopic reconstruction of anterior
shoulder instability. In: Post M, Moorey BF, Hawkins RJ. Surgery of the shoulder.
Chicago: Mosby Year Book; 1990.
34. Caspari RB, Savoie FH, McIntyre. Arthroscopic management of anterior and posterior
instability of the shoulder. Presented at the 13th annual meeting of the Arthroscopy
Association of North America, Orlando, Fla, 1994.
35. Angelo RL. Controversies in arthroscopic shou lder surgery: arthroscopic versus open
Bankart repair, thermal tr eatment of capsular tissue acromioplasties – are they
necessary? Arthroscopy; 19:224 -228, 2003.
36. Grana WZ, Buckley PD, Yates CK. Arthroscopic Bankart suture repair. Am J Sports
Med 21:348 -353, 1993.
37. Snyder SJ. Shoulder arthroscopy. New York: McGraw Hill, 199 4.
38. Harryman DT II, Bullmer FP, Harris SL, Salles JA. Arthroscopic labral repair to the
glenoid rim. Arthroscopy 10:20 -30, 1994.