Carol Davila,, București [604658]

1
Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila,, București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
”Tratamentul minim invaziv al traumatismelor
mâinii”

Coordonator știițific
Prof. Dr. Gheorghe Popescu

Îndrumător științific Absol vent
Asist. univ. Cosmin Baciu Maria Irina Gagiu

2019

2
Cuprins
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 3
Partea g enerală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 4
1. Anatomia mâinii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 4
1.1 Scheletul mâinii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 4
1.2 Mulsculatura m âinii ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 10
1.3 Vascularizația mâinii ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 17
1.4 Inervația mâinii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 22
2. Articula țiile mâinii și noțiuni de biomecanică ………………………….. …………………….. 25
3. Traumatismele mâinii – etiologie ………………………….. ………………………….. ……………. 32
4. Fracturile la nivelul oaselor mâinii ………………………….. ………………………….. ……….. 32
4.1 Generalități fracturi ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 32
4.2 Clasificari fracturi ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 35
5. Diagnostic și tratamen t conservator ………………………….. ………………………….. ………. 44
5.1 Generalități ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 44
5.2 În funcție de zonele afectate: ………………………….. ………………………….. ……………….. 49
Partea specială ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 61
6. Motivație și obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 61
7. Metodologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 62
7.1 Tehnica operatorie a tratamentului minim invaziv ………………………….. ……………….. 63
7.1.1 Principii artroscopice ………………………….. ………………………….. …………………….. 64
7.1.2 Tratamentul minim invaziv al fracturilor fal angiene și metacarpiene ……………. 68
7.1.3 Tratamentul minim invaziv al fracturilor de carpiene ………………………….. …….. 79
8. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 86
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 94
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 96

3
Introducere
Traumatismele care afectează extremitatea distală a membrului superior sunt
considerate o problemă majoră a sănătății publice ș i deasemenea o problemă socială , datorită
impactului atât fizic cât și psihologic, precum și financiar. Dintre toate traumatismele la acest
nivel, incizie, lacerație , contuzii, arsuri , am ales să disc ut despre fracturile oaselor mâinii
datorită prezenței majoritare a acestora în cadrul secției de ortopedie, în comparație cu
leziunile anterior menționate, care aparțin mai degrabă chirurgiei plastice. Definite ca
discontinuități la nivel osos în urma unu i traumatism , fracturile la nivelul oaselor mâinii au ca
mecanism de poducere cădere a pe mâna în hiperextensie care impune forțe de dorsiflexie,
deviație ulnară și supinație intercarpală . Conform datelor epidemiologice, în cadrul
accidentelor la locul de m uncă, fracturile oaselor mâinii, sunt cele mai frecvente, iar costurile
produse de scăderea productivității datorită deficitelor de mobilitate și de zilele de concediu
medical depășesc de fiecare dată costurile totale ale spitalizării și tratamentului în sine.
Astfel , motivația alegerii acestei teme este considerația personală a necesității
abordării , între chirurgii ortopezi din România, a unei discuții asupra eficientizării
tratamentului acestor leziuni, propunând ca alternativă pentru fracturile ce ne cestiă mai mult
decât un tratament ortopedic, metoda minim invazivă. Aceste proceduri sunt în mod special
potrivite pentru mână datortiă , în primul a prezenței structurilor subcutanat e și a structurilor
nervoase și vasculare majortitar pe fața palmară, dând astfel posibilitat ea unor incizii limitate
și plas ării structurilor de fixare dorsal, minimizân d riscul de apariție a leziunilor . Deasemenea
un motiv esențial al abordării acestor procedu ri este limitarea edemului și adeziunilor din
perioada post -operato rie și posibilitatea de a începe precoce programul de recuperare, aceste
lucruri fiind esențiale pentru a elimina costurile menționate mai sus și în devinitiv pentru a
îmbunătății calitatea vieții acestei categorii de pacienți.
Lucrarea de față este alcăt uită din 8 capitole , grupate în secțiunile: parte generală (cu
descrieri ale anatomiei și biomecanicii locale, scurtă expunere a etiopatogeniei
traumatismelor, descrierea mecanismelor și clasificărilor fracturilor oaselor mâinii, precum
și a tratamente lor conservatoare) și o parte specială unde, folosind cazurile colectate din
arhiva electronică a Spitalului Clinic de Urgență „Floreasca ” București, am tentat o detaliere
a tehnicilor minim invazive folosite actual și prentru lotul studiat , dorind să pu n în evidență
toate motivele abordării tratamentului minim invaziv, menționate mai sus.

4
Partea generală
1. Anatomia mâinii
Tehnicile minim invazive folosite la nivelul încheieturilor și mâinilor sunt mult mai
fezabile în limitarea edemului postoperator și a deziunii tendinoase, care pot afecta
recuperarea funcției complexe ale acestora.
Deasemenea aceste structuri sunt potrivite pentru această terapie datorită anatomiei,
anume , faptul că majoritatea componentelor anatomice sunt situate subcutanat, ușurâ nd
astfel abordul.

1.1 Scheletul mâinii este alcătuit din 27 de oase, grupate în oase carpiene,
metacarpiene și falange .
Acesta mai poate prezenta : oase supranumerare la nivel carpian (destul de rare, cu
importanță în traumatisme, atunci câ nd pot simula o fractură ), exemplul cel mai frecvent
descris fiind osul central al carpului , prezent la făt și care se sudează în timpul vieții
intra-uterine la fața posterioară a scafoidului ; și oasele sesamoide descrise la nivelul
feței anterioare a art iculațiilor degetelor și la nivelul art iculației metacarpo -falangiene
(dintre ele sunt descrise constant la nivelul policelui, în grosimea ligamentelor
metacarpo -falangiene, unul medial și unul lateral, deasemenea, mai rar însă, două
sesamoide la degetul I I și degetul V) .

Fig.1 -anatomie scheletală a mâinii –
sursa : „Vintage Anatomy Prints ”

5
Oasele carpiene , segment ul proximal al scheletului unind oasele metacarpiene cu :
a) extremitatea distală a radiusului , forma unui trunchi de piramidă cu:
-o față articulară carpiană (inferioară) de formă triunghiulară cu vîrful lateral.
Fiind concavă și prezentând o creastă sagitală care o împarte pe jumă tate î n fața
articulară laterală – corespunzând articulației cu osul scafoid ; și medială pentru osul
semilunar . Limita laterală a feței triunghiulare este procesul stiloid , apofiză or ientată
distal , mai inferior de cel ulnar , aceasta fiind locul de inserție al ligamentului lateral
al articulaț iei radiocarpiene și la baza sa , locul de inse rție al mușchiului brahioradial ;
-o față anterioară concavă și locul de inserție al mușchiului pă trat prona tor;
-o față posterioară cu două șanțuri , înspre medi al unul larg și mai superficial ,
conținând tendoanele mușchilor extensori ai degetelor si degetului II și înspre lateral ,
mai adânc cu tendonul mușchi ului lung extensor al policelui ;
-o față l aterală cu două șanțuri verticale, unul înspre medial, larg și mai superficial,
cu tendoanele mușchilor extensori radiali ai carpului și înspre lateral un șanț cu
tendoanele mușchiului lung abductor și scurt extensor al policelui ;
-incizura ulnară a radiu sului înspre medial , este concavă sagital, formează
articulația cu circumferința articulară a capului ulnei și pe marginea inferioară
prezentând inserția pentru fibrocartilajul triunghiular ;
b) si cu extremitatea distală a ulnei (capul ulnei) de fo rmă aproximativ sferică, prezintă:
-lateral , o faț ă de aproximativ două treimi din circumferință, articulându -se cu
incizura ulnară a radiusului;
-inferior , raport prin discul articular cu osul piramidal și prelungindu -se îns pre
medial și inferior cu procesul stiloid , ce reprezintă inserți a ligamentului colateral medial;
-posterior prezintă un șanț cu tendonul mușchiului extensor ulnar al carpului ;

6
Oasele carpiene sunt 8 la număr , așezate pe două rânduri ce sunt orientate transversal .
Astfel, dinspre proximal spre distal, putem observa primul rând ce are în componență în
ordine din lateral spre medial : osul scafoid, osul semilunar , osul piramidal și osul pisiform .
Iar cel distal oasele , din lateral spre medial : trapez, trapezoid, osul mare și osul cu cârlig .
Acestea sunt unite între ele de către fibre ligamentare, astfel formând un masiv osos
ce poate fi descris ca având o față posterioară convex ă și una anterioară concavă, cu un șanț
vertical ( sulcus carpi ): mărginit lateral de tuberculul scafoidului respectiv al trapezului și
medial de pisif orm și cârligul osului hamat (a ceste margini fiind locul de inserție pentru
retinaculul flexorilor, astfel devenind un canal osteofibros – canalis carpi ). Prin acest canal
trec tendoanele mușchilor flexori ai degetelor, radial ai carpului și nervul median (mai exact
segmentul să u terminal).
Cele opt oase sunt :
Osul Scafoid prezintă axul mare orie ntat oblic, inferior și lateral , el fiind a lungit și
prezentând trei fețe nearticulare și trei fe țe articulare :
– fără suprafa ță articulară sunt : fața anterioară neregulată și cu o proeminență – tuberculul
osului scafoid – unde se inseră retinaculul flexorilor și mușchiul scurt abductor al policelu i;
fața posterioară și fața laterală ce are un șanț prin care trece artera radială.
– cu suprafață articulară sunt : fața superioară convexă , corespunzătoare feței a rticulare
carpiene a radiusului , fața inferioară corespunzătoare pentru trapez și trapezoid și fața
medială împărțită în segmentele superior (plan) pentru osul semilunar și inf erior (concav)
pentru osul mare .
Osul semilunar , de formă semilunară, participă la formarea articulați ilor: cu fața
articulară carpiană a radiusului printr -o fată c onvexă , cu osul mare prin fața inferioară –
concavă și medial de acesta cu osul cu cârlig, iar înspre lateral si medial cu osul scafoid
respectiv cu osul piramidal. Deasemenea înspre anterior si posterior prezintă doua fețe
neregulate, nearticulare cu multip le orificii vasculare.

7
Osul piramidal cel mai înspre medial, de formă piramidală , cu vârful orientat
inferior si medial și baza superior . Particip ă la articulația cu capul ulnei , prin discul articular
superior iar printr -o față helicoidală se articulează cu osul cu cârlig, lateral cu osul semilunar
și printr -o față anterioară ovalară cu osul pisiform. Deasemenea posterior și medial prezintă
suprafețe rugoase și nearticulare.
Osul pisiform poziționat anterior de osul piramidal, este cel mai mic os al carpului și
are forma unei „boabe de mazăre” . Acesta are doi poli , inferior respectiv superior , o față
articulară – posterioară , ovalară – prin care participă la articulația cu osul piramidal și trei fețe
nearticulare : anterioară – locul de inserție al ten donului mușchiului flexor ulnar al carpului și
pe care are originea mușchiul abductor al degetului V ; medială – cu un șanț vertical cu
formațiuni conjunctive, p rin care trece nervul ulnar și fața laterală .
Osul trapez este primul os, dinspr e lateral , al rândului distal. Acesta prezintă trei fețe
articulare : superioară , triunghiular ă se articulează cu scafoidul, medial ă (prin două faț ete,
superior cu trapezoidul respectiv inferior cu metacarpianul II ) și o față inferioară , cu formă de
șa ce se articulează cu fața corespunzătoare bazei primului metacarpian . Și trei fețe
nearticulare : lateral ă, posterioară și anterioară . Cea anterioară prezintă un șanț vertical prin
care trece tendonul mușchiului flexor radial al carpului acesta fiind mărgini t, lateral, de o
proeminență numită tuberuclul osului trapez pe care se inseră retinaculul flexorilor și pe care
își au originile mușchiul opozant și capul superficial al mușchiul ui flexor scurt, ale policelui,
împreună cu mușchi ul interosos palmar .
Osul trapezoid cu formă de asemănătoare unui con cu baza posterior, prezintă două
fețe nearticulare : anterioară , mică ce reprezintă originea capului oblic al mușchiului
adductor al policelui și al capului profund al mușchiului scurt flexor al policelui și posterioară
rugoasă. Deasemenea el prezintă patru fețe articulare : superioară pentru scafoid , laterală
pentru trapez, medială pentru osul mare și inferioară (cu formă de șa ) pentru metacarpianul II.
Osul capitatum/ osul mare situat în centrul celorlalte oase carpiene, prezintă anterior
și posterior două fețe nearticulare și patru fețe articulare : superior , inferior , lateral și medial .
Cea anterioară cu un șanț transversal numit colul osului mare ce împarte osul mare în cap si
corp, cu o proeminență ce r eprezintă originea capului profund al mușchiului flexor scurt al
policelui și capul oblic al mușchiului adductor al policelui. Fețele articulare : superioară ,
convexă articulându -se cu scafoidul și semilunarul , cea inferioară este subîmpărțită î n trei

8
fațete corespunzătoare pentru metacarpienele II,III, IV și fețele laterală și medială
articulându -se cu trapezoidul respectiv osul cu cârlig.
Osul cu cârlig , de forma unei prisme triunghiulare , cu patru fețe articulare : laterală
corespunzătoare articula ției cu osul capitatum , medială cu piramidal, inferioară cu
metacarpienel e IV, V și superioară cu semilunarul . Deasemenea prezintă o față nearticulară ,
anterioară cu proeminența în formă de cârlig –denumită cârligul osului hamat – aceasta fiind
locul de in serție al ret inaclului flexorilor . Înspre medial prezintă raport cu nervul ulnar, mai
precis cu ramura sa profundă, acesta fiind locul de inserție al mușchiului opozant al degetului
V și mușchi ului fl exor scurt al degetului V (1)(2) (3).

Oasele meta carpiene sau scheletul palmei , format în direcție lateral ă spre medial, din
metacarpienele I -V, oase lungi de formă ușor concavă înspre anterior, despă rțite de spațiile
interosoase și formate dinr -un corp și două extremități : baza și capul .
Corpul – are formă de prismă rotunjită superior și triunghiulară superior și prezintă
fețe: posterioară , convexă care în regiunea dorsală poate fi palpabilă și antero -medială și
antero -laterală ce reprezintă locul de inserție al mușchilor interoso și.
Baza – extermitatea proximal ă și are în componenț ă : o față superioară prin care se
articulează cu osul carpian corespunzător și fețe laterale prin care se articulează între ele.
Capul – extremitatea distală și prezintă o porțiune convexă prin care se articulează cu
baza falangei proximale.
Metacarpianul I- cel mai lat și scurt dintre ele, prezentând la nivelul bazei articulația
cu fața inferioară a trapezului și locul de inserție, anterior, al tendonului mușchiului lung
abductor al policelui. Pe fețele later ală și medială , nearticulare , se inseră corpul mușchiului
opozant al policelui respectiv primul mușchi interosos dorsal.
Metacarpianul II -cel mai lung, el prezentând superior articulații cu: fața medială a
trapezului, inferioară a trapezoidului (la ac est nivel având o formă concavă transversal ce
poate fi asemăn ătoare cu o furc ă, o formă bituberculată a bazei) , cu una din fațetele inferioare
ale osului mare și medial cu metacarpianul III. Anterior , la nivelul bazei , prezintă locul de
inserție pentru te ndonul mușchiului flexor radial al carpului, iar posterior locul de inserție al
tendonului mușchiului extensor radial al carpului.

9
Metacarpianul III -prezintă superior articulații cu: una din fațetele inferioare ale
osului capitat , lateral cu metacarpia nul II și medial cu IV. Baza mai are spre posterior , o
proeminență numită procesul stiloidian , poziționat între capitatum și trapezoid și
reprezentând locul de inserție al mușchiului lung extensor radial al carpului.
Metacarpianul IV – diferit de III da torită lipsei procesului stiloid, prezintă superior
articulații cu: fețele inferioare ale osulu i capitatum și osului cu cârlig , iar medial și lateral cu
metacarpianul V respectiv III .
Metacarpianul V – cel mai subțire și scurt, deosebit de II prin f aptul că are baza
unituberculară, dar și acesta prezintă d oar o față articulară pe lături , cea pentru metacarpianul
IV. Superior prezintă articulația pentru osu l cu cârlig, iar posterior pe bază se inseră tendonul
mușchi ului extensor ulnar al carpului (1)(2)(3).
Falangele reprezintă segmentul distal al schel etului mâinii, în număr de 14 (policele
două și restul câte trei ), împărțite în falange proximale, medii și distale .
Falanga proximală – cea mai lungă, având astfel caracterele unui os lun g, anume
împărțirea într-un corp și două extremități : baza și capul .
Baza prezintă formă de piramidă patrulateră , cu o față superioară, ovalară, concavă și largită
transversal, fiind mărginită înspre lateral și medial de 2 tuberculi care reprezintă locul pentru
inserții ligamentare. Aceasta este corespunzătoare articulației cu capul metacarpianului
respectiv.
Corpul turtit antero -posterior de forma unui semicilindru, cu o față plană, anterior și una
convexa,posterior.
Capul este turtit antero -posterior, formă de trohlee și se articulează cu baza falangei medii.
Falanga medie – mai scurtă dar cu aceleași caractere ca cea proximală, cu deosebirea
că suprafața articulară a bazei este împărțită de o creastă sagitală în două mici cavități care
se vor articula cu trohlea capului falangei proximale.
Falanga distală – pezintă aceeași formă a bazei ca cea mijlocie, iar corpul este lat
superior și îngustat inferior. Diferit de celelalte falange, ea se termină distal cu o tuberozitate
semilunară, turtită antero -posterior , numită tuberozitatea falangei distale . Ea fiind netedă
posterior -respectiv, la nivelul patului unghial și rugoasă anter ior la nivelul pulpei degetului
(1)(2)(3).

10
1.2 Mulsculatura mâinii , împreună cu o parte din musculatura antebrațului,
constit uie un aparat complex raportat la tipul de mișcări fine executate.
După funcția lor, mușchii mâinii se pot grupa în:
a) mușchii de atitudine (extensorii degetelor , abductorul policelui , opozanții ) -aceștia
deschid mâna pentru a asigura prinderea;
b) mușch ii de forța (flexorii degetelor , adductorul policelui ) -asigură prinderea propriu –
zisa;

Musculatura antebrațului este grupată în trei : laterali (4), anteriori (8), posteriori (7).
Voi menționa conexiunile cu anatomia scheletului mâinii și implicarea în m ișcările mâinii,
excluzând porțiunile ce se adresează scheletului antebrațului.
Cei anteriori (flexori) :
1) rotund pronator (flexor al antebrațului și pronator );
2) flexor radial al carpului (cu inserția la nivelul feței anterioare a bazei metacarpianul ui III,
tendonul să u trecând prin canalul carpian, împreună cu nervul median și tendoanele
mușchilor flexori ai degetelor ; el fiind flexor al mâinii );
3) palmarul lung (tendonul de inserție se împarte la nivelul articulației radiocarpiene în două
porțiun i: medială cu inserția pe originea mușchilor eminenței hipotenare, pe aponevroza
palmară superficială și pe retinaculul flexorilor ; și laterală cu inserția pe originea mușchilor
tenari. El are raport inferior cu flexorul superficial al degetelor și distal cu nervul median. Ca
acțiune : este flexor al mâinii și tensor al aponevrozei palmare );
4) flexor ulnar al carpului (cu inserție pe pisiform și dând prelungiri puternice pentru
ligamentul piso -hamat ; acoperă mușchii flexori superficial și profund ai deget elor, nervul
ulnar, vasele ulnare și posterior si medial prezintă raport cu ulna. Execută flexia și adducția
mâinii );
5) flexor superficial al degetelor (prezintă patru tendoane de inserție care trec pe sub
retinaculul flexorilor și ocupă planul cel mai superficial, iar ca inserție fiecare tendon se
divide la baza degetului corespunzător în două fîșii cu traiect lateral și medial spre fețele
laterale ale falangei mijlocii. Acoperă mușchiul flexor profund al degetelor, nervul median și
vasele ulnare. Împr eună cu nervul median și tendoanele mușchilor flexor profund al

11
degetelor și lung flexor al policelui, se angajează sub retinaculul flexorilor, iar la nivleul
palmei este profund situat față de arcul arterial palmar superficial și aponevroza palmară
superf icială. La nivelul articulațiilor metacarpo -falan giene, tendoanele sale pătrund î ntr-un
tunel osteofibros cu cele ale flexorului profund al degetelor și ia formă concavă transversal,
astfel conținând tendonul flexorului profund și se inseră pe falanga mijl ocie. Ca acțiuni
prezintă flexia fal angei mijlocii a degetelor II -V, flexia degetelor pe mână, flexia mâinii pe
antebraț și antebrațului pe braț );
6) flexor profund al degetelor (cele patru tendoane de inserție coboară posterior de cele ale
flexorului sup erficial al degetelor prin tunelul retinacului flexorilor, ajungând în palmă, dând
puncte de origine pentru mușchii lombri cali și având inserția pe fața palmară a bazei falangei
distale a degetelor II-V. Ca acțiune, flexia falangei distale și împreună cu c el superficial,
flexia degetelor pe mână și mâinii pe antebraț );
7) flexor lung al policelui (tendonul său trece prin canalul carpian și ajunge în palmă medial,
la nivelul eminenței tenare, el având traiect prin șanțul format de fasciculele mușchiului
flexor scurt al policelui și urmând ca inserția să fie pe fața anterioară a bazei falangei distale
a policelui. El este flexor al falangei distale a police lui și flexor al falangei proximale pe
metacarpianul I );
8) pătrat pronator (pronator al antebrațului ).

Cei laterali :
1) brahioradial (semipr onator al antebrațului, flexie antebraț pe braț și supinator când
antebrațul este în pronație );
2) lung extensor radial al carpului (cu inserție pe fața posterioară a bazei metacarpianului II
și ca acțiune prezintă ex tensia mâinii pe antebraț și participă la flexia antebrațului );
3) scurt extensor radial al carpului ( se inseră pe procesul stioid al bazei metacarpianului
III, participă la extensia mâinii pe anterbaț );
4) supinator ( supinator al antebrațului ).

12
Cei pos teriori (extensori) :
1) extensor al degetelor (inserția prin lame tendinoase corespunzătoare fiecărui deget II -V,
respectiv una mijlocie pentru fața posterioară a bazei falangei mijlocii și două colaterale
pentru falanga distală. Trece p e sub retinaculul e xtensorilor și î n dreptul articulației
metacarpo -falangiene primește fibre de la nivelul mușchilor lombricali și interosoși formând
aparatul fibrotendinos al degetelor . El realizează extensia falangei mijlocii pe cea proxi mală,
extensia falangei distale , a degetelor pe metacarp ș i mâinii pe antebraț );
2) extensor al degetului mic (cu inserție pe fetele dorsale ale bazei falangelor II, III și V și
realizând extensia degetului V );
3) extensor ulnar al carpului (cu inserție pe fața medială a bazei metacarpianu lui V,
realizând extensia si adducția mâinii );
4) lung abductor al policelui (inserție pe laterala primului metacarpian și se încrucișează la
nivelul articulației radiocarpiene cu mușchii extensori radiali ai carpului . El produce abducția
și anteducția pol icelui împreună cu abducția mâinii );
5) scurt extensor al policelui (cu inserție pe fața posterioară a bazei falangei proximale a
policelui și produce extensia acesteia și abducția policelui );
6) lung extensor al policelui (cu inserție pe fața dorsală a fa langei distale a policelui,
tendonul său fiind latura medială și participând cu mușchiul lung abductor, scurt extensor -ca
latură laterală – la formarea spațiului conținător al arterei radiale, numit „tabach era
anatmoică” și produce extensia și abducția po licelui );
7) extensor al indexului (tendonul de inserție trece profund de retinaculul extensorilor și
realizează inserția la nivelul articulației met acarpo -falangiene a indexului producând extensia
acestuia) (1)(2)(3).

13
Mușchii mâinii , formează patru gru pe: laterală – 4, medială – 4, lombricali – 4 și
interosoși -7; iar acestea împreună cu musculatura antebrațului menționată mai sus, participă
la gama largă de mișcări fine necesare pentru o calitate a vieții normale.
Grupa laterală -mușchii eminenței tenare –
Mușchiul scurt abductor al policelui
-originea : tuberculul trapezului și navicularului, pe retinaculul flexorilor și tendonul
mușchiului lung abductor al policelui.
-inserția : fața laterală a bazei falangei proximale a policelui.
-raporturi : o porțiune a tendonului său se unește cu fibrele tendonului extensor scurt al
policelui. Este situat superficial față de ceilalți muhșchi.
-acțiune : abducția policelui.
Mușchiul scurt flexor al policelui
-originea : pe retinaculul flexorilor printr -un cap sup erficial și prin unul profund pe teaca
fibroasă a mușchiului flexor radial al carpului, trapezoid și osului capitatum.
-inserția : prin cele două capete, superficial și profund , pe marginea laterală a bazei
falangei proximale și respectiv pe marginea medial ă a acesteia, iar înainte de aceste
inserții se prinde sesamoidul metacarpo -falangian corespunzător.
-raporturi : superficial de mușchiul o pozant și adductor ai policelui , iar prin cele două
capete trecând tendonul mușchiului lung flexor al policelui .
-acțiune: rotația policelui în jurul axului longitudinal , deplasarea către anterior și medial
și participă la abducția și mișcarea de opoziție a policelui.

14
Mușchiul opozant al policelui
-originea : retinacului flexorilor și trapez.
-inserția : fața palmară a metacarpianului I, pe porțiunea laterală.
-acțiune : rotația metacarpianului I , înspre medial în jurul axului longitudinal,
deplasându -l anterior și medial și participă la mișcarea de opoziție a policelui.
Mușchiul adductor al policeului
-originea : prin două capete , oblic și transvers , pe fața palmară a oaselor din p rimul rând
carpian și respectiv pe marginea palmară a bazei metacarpianului II.
-inserția : pe fața medială a bazei falangei proximale a policelui și pe osul sesamoid
medial .
-raporturi : profund față de mușchii ant eriori , ocupând primul spațiu interosos, și este
superficial de metacarpienele III -II (din medial spre lateral), de spațiul interosos II, de
tendoanele flexorilor de getelor și mușchilor lombricali .
-acțiune : realizează adducția poli celui și participă la mișcarea de opoziție.
Astfel , opoziția , una din cele mai importante mișcări ale mâinii, este realizată
printr -un cumul de mișcări la care iau parte mușchii scurt abductor, scurt flexor,
adductor și bineînțeles a mușchiului opozant.

15
Grupa medială –mușchii eminenței hipotenare –
Mușchiul palmar scurt
-originea : fiind un muș chi pielos, aceasta este situat pe fața profundă a dermului .
-inserția : pe aponevroza palmară .
-acțiune : el este un mușchi involuntar și prin acțiu nea sa apar cutele transversale ale
mâinii, în regiunea hipotenară.
Mușchiul abductor al degetului V
-originea : osul pisiform împreună cu tendonul flexorului ulnar al carpului.
-inserția : fața medială a bazei falangei proximale a degetului V.
-acțiune : abducția degetului mic.
Mușchiul scurt flexor al degetului V
-originea : retinaculul flexorilor și cârligul osului hamat .
-inserția : fața medială a bazei falangei proximale a degetului V.
-raporturi : el este profund de palmarul scurt, lateral dar în același p lan de abductorul
degetului V.
-acțiune : flexia degetului V.
Mușchiul opozant al degetului mic
-originea : aceeași cu a precedentului.
-inserția : fața medială a metacarpianului V.
-raporturi : el este situat cel mai profund dintre mușchii hipotenari.
-acțiun e: mișcare de opoziție descrisă ca apropierea de axul mâini i, spre fața palmară.

16
Grupa mușchilor lombricali
Sunt patru la număr și prezintă :
-originea : pe tendoanele mușhilor flexori profunzi ai degetelor, pe fețele laterale pentru
index, medius ( primul și al doilea ), al treilea pe fețele medială și laterală pentru medius
respectiv inelar și al patrulea pe fețele medială și laterală pentru inelar respectiv deget V.
-inserția : pe fața laterală a articulației metacarpo -falangiene a degetelor corespunzătoare
(II-V) și pe tendonul mușchiului extensor comun al degetului corespunzător.
-raporturi : superficial de ei se află tendoanele flexorilor superficiali ai degetelor și arcul
arterial palmar superficial. Ei acoperă spațiile interosoase, având astfel raport profund cu
mușchii interosoși. În dreptul articulației metacarpo -falangiene au raport posterior cu
ligamentul transvers metacarpian și anterior cu pachetele vaculo -nervoase colaterale a
degetelor.
-acțiune : realizează flexia falangei proximale și extensia falangelor mijlocii și distale.
Grupa mușchilor interosoși
Sunt trei palmari și patru dorsali , localizându -se în spațiile interosoase .
Mușchii interosoși palmari
Localizați în spațiile interosoase II, III și IV .
-originea : marginea orientată către axul mâi nii corespunzăto are fiecarui metacarpian II,
IV și respectiv V.
-inserția : pe tendonul mușchiului extensor al degetului respectiv .
-raporturi : situați sub fascia profund ă a mâinii și poster ior deasupra mușchilor interosoși
dorsali , iar ligamentul metacarpi an transvers profund îi desparte de mușchii lombricali .
-acțiune : execută flexia falangelor proximale și extensia falangelor mijlocii și distale,
deasemenea executând și adducția (apropierea) degetelor .

17
Mușchii interosoși dorsali
-originea : fața dorsal ă a metacarpienelor care delimitează spațiile respective și pe fața
opusă axului palmar a metacarpianului corespunzător.
-inserția : prezintă un tendon care se va orienta către degetul corespunzător originii celei
mai întinse și se inseră prin două porțiuni una pe falanga proximală astfel, primul
mușchi pe index ; doi și trei pe medius ; și al patrulea pe inelar ; iar ce alaltă, ia formă de
evantai și se inseră pe tendonul m ușchiului extensor al degetelor .
-raporturi : înspre dorsal cu arterele metacarpiene do rsale, anterior cu mușchii interosoși
palmari, cu arterele metacarpiene palmare, tendoanele mușchilor lombricali și flexori
profunzi ai degetelor și înspre proximal cu arcul arterial palmar profund, ei fiind în raport
direct cu arterele perforante.
-acțiu ne: execută flexia falangelor proximale și extensia falangelor mijlocii și distale ,
împreună cu abducția (răsfirarea) degetelor (1)(2)(3).

1.3 Vascularizația mâinii – Structurile neuro -vasculare importan te sunt localizate
volar, iar majoritatea p orților de intrare din artroscopie, inciziile limitate din abordul
chirurgical pentru tehnicile minim invazive sunt situate dorsal. Astfel, există doar riscul de a
leza tendoanele extensorilor , acestea fiind însă minore.
i. Anatomia arterială
Mâna și înc heietura sunt vascularizate de ramuri și arcuri vasculare ce pornesc din arterele
radială și ulnară. Acestea la rândul lor au origine la nivelul arterei brahiale (continuă artera
axilară până la nivelul plicii cotului, unde se divide dihotomic în ramurile menționate).
Traiecte :
Artera ulnară are traiect , în porțiunea distală, pe fața antero -medială a antebrațului (pe
traiectul liniei ce unește epicondilul medial cu pisiformul) . Fiind poziționată superficial de
pătrat pronator, între tendoanele flexorului ulnar al carpului și nervului ulnar (înspre medial)
și muschilor flexori ai degetelor (înspre lateral) și profund față de fascia antebrahială.
Pătrunde la nivel palmar anterior de retinaculul flexorilor și lateral de pisiform până în loja

18
hipotenară, ea f iind învelită de paragiul lui Guyon (cale de comunicare între mână și
antebraț) și apoi se divide în ramurile palmare și cele care vor forma arcurile arteriale.
Artera radială la nivelul extremității distale a a ntebrațului devine superficială , anterior de
flexori superficiali ai degetelor, lung al policelui, pătrat pronator (la acest nivel fiind
încadrată de tendoanele flexorului radial al carpului și brahioradial în șanțul pulsului, datorită
raportului cu epifiza distală a radiusului).
Aceasta pătrunde l a nivelul tabacherei anatomice, ocolind spre posterior procesul stiloid și o
străbate oblic , fiind situată profund fată de tendoanele abductorului lung și scurt respectiv
lung extensori ai policelui și având raporturi la acest nivel cu vena digitală a pol icelui și
ramuri senzitive dorsale din nervul radial. De la acest nivel pătrunde prin primul spațiu
interosos în regiunea palmară unde va reali za anastomoza cu ramura profundă din ulnară și
dând ramuri pentru această regiune.
Artera ulnară ,prin următoare le ramuri, participă la vascularizația mâinii, în principal a feței
palmare :
1) Ramura interosoasă comună – ce se divide în două ramuri, pe fețele anterioară și
poster ioară a membranei interosoase ( ramura anterioară dă o ramură pentru nervul
median și patrun de prin membran interosoasă, superior de mu șchiul pătrat pronator însp re
posterior unde, anastomozându -se cu cea posterioară , vor da naștere arcului carpian
posterior ).
2) Ramura carpiană palmară – (originea pe marginea distală a pătratului pronator) se va
anastomoza cu ramura carpiană palmară a arterei radiale , formand o rețea palmară
pentru carp .
3) Ramura carpiană dorsală – (origine idem) se anastomozează cu ramura omoloagă din
radială și formează rețeaua dorsală a carpului .
4) Ramura palmară profundă – (distal de pisiform , între mușchii abductor si flexor al
degetului V și împreună cu ramura profun dă a nervului median, prezintă raport profund
față de mușchiul opozant ) prin anastomoza cu a rtera radială, formează arcada profundă
palmară .
5) Ramura terminală –prin anazstomoza cu ramura palmară superficială a radialei,
formează arcada palmară superficială .

19
Pentru artera radială ,voi menționa în cele ce urmează, ramurile care participă în mai
mare parte la vascularizația feței dorsale, dar și cu o mare contribuți e arcadelor palmare :
1) Ramura carpiană palmară (de la nivelul bazei procesului stiloid , pe marginea
distală a pătratului pronator) se anastmozează cu omoloaga din artera ulnară formând,
după cum am menționat, arcul carpian palmar –pentru vascularizația art iculației
radiocarpiene.
2) Ramura palmară superficială (de la nivelul șanțului pulsului, anterior de retinaculul
flexorilor, perforând sau având raport superficial cu mușchii tenari și trecând medial
printre flexorii degetelor și aponevroza palmară pentru a nastomoză) participă la
vascularizația mușchilor eminenței tenare, împreună cu omoloaga, la formarea
arcului palmar superficial .
După ce trece de tabachera anatomică, artera radial ă pătrunde prin capetele primilor
muschi interosoși , înspre fața palmară un de, prin anastomoza cu ramura palmară
profundă , a arterei ulnare, participă la alcătuirea arcului palmar profund .
3) Ramura principal a policelui – are traiect pe fața palmară și medială a
metacarpianului I, între mușchiul scurt flexor și opozant și se divi de distal, la nivelul
capului metacarpian, fiind acoperită de flexor, în două ramuri digitale proprii pe
fețele lateral și medială a falangelor plolicelui.
4) Ramura index radialis – cu traiect de -a lungul primului mușchi interosos și a feței
laterale a index ului.
Arcu l palmar superficial (poziționat superficial de tondii flexorilor), format majoritar din
artera ulnară, emite din partea sa convexa arterele digitale palmare comune pentru
metacarpienele II,III,IV, și artera digitală a degetului V, anume pentr u fața medială a
acestuia.
Arterele commune se divid la rândul lor în arterele digitale proprii , acestea prezentând
un traiect comun cu nervii ulnar și median pe fețele palmare, care se privesc ale degetelor,
astfel:
-prima arteră pentru fețele medială a indexului și laterală a degetului III.
-cea de -a doua pentru fețele medială a degetului III și laterală a inelarului.
-a III-a arteră pentru fețele medial ă a inelarului și lateral ă a degetului mic.

20
Arcul palmar profund –majoritar format din artera rad ială, este situat profund față de flexori,
în contact direct cu metacarpienele II -IV și ramura profundă a nervului ulnar care trece
printre aceste două structuri. Din:
– porțiunea sa convexă emite ramurile metacarpiene palmare , cu traiect în spațiile
interosoase corespunzătoare, unde vor emite ramuri perforante care se vor anastomoza cu
arterele metacarpiene dorsale. Acestea mai prezintă, aproape de baza degetelor o
anastomoză cu digitalele commune.
-porțiunea sa concavă emite ramuri pentru rețeaua carpian ă palmară .
Rețeaua dorsală a carpului –în raport direct cu planul osos și acoperită de extensori,
emite ramuri metacarpiene dorsale pentru metacarpienele II -IV. Pentru degetul V, ramura
dorsală carpiană a arterei ulnare emite o arteră dorsală unică. Ramurile metacarpiene dorsale,
se anastomozează cu ramurile perforante , și dorsal de ligamentul metacarpian, se divid în
ramuri dorsale digitale distribuite conform celor palmare, înspre fețele care se privesc ale
degetelor II -IV (1)(3)(4).
ii. Anatomia ven oasă
Sângele membrului superior este drenat prin dou ă rețele venoase, superficială și profundă .
Rețeaua superficială începe de la nivelul mâinii, fiind prezente arcuri și rețele formate
din vene dorsale și respctiv palmare.
Pe fața dorsală de la nivelul falangelor pornesc vene digitale proprii , grupate câte două
pentru fiecare deget și care formează pentru acestea arcuri venoase digitale . Acestea îns pre
proximal converg în venele metacarpiene dorsale , pe spațiile interosoase și cu anastomoze
între ele , formând rețeaua venoasă dorsală ; și deasemenea, converg în venele intercapitale –
cu traiect printre capetele metacarpienelor și ralizând anastomoze cu venele digitale comune
palmare . Rețeaua venoasă dorsală se finalizează prin două vene la acest nivel, ș i anume, pe
partea laterală a rețelei vena cefalică – ce urcă spre proximal prin tabachera anatomică, iar de
la nivelul părții mediale vena basilică , cu traiect sp re fața anterioară a antebrațului.
Pe fața palmară , de la nivelul falangelor , venele digitale palmare comune , formează o r ețea
palmară pentru acestea și drenează , prin vasele intercapitulare , în vasele digitale dorsale. La
nivelul feței palmare există deasemenea și rețeaua venoasă palmară , între aponevroza

21
palmară și piele, prezentând anasomoze cu cea dorsală și drenând în vena mediană
antebrahială .
Rețeaua profundă este formată din vene ce acompaniază, câte două , fiecare arter ă, de la
nivelul falangelor până la nivelul arcurilor venoase palmare, venelor metacarpiene și apoi
drenând la nivelul ven elor comitante radială și ulnară.
iii. Anatomia limfaticelor – rețeaua limfatică a membrului superior este împărțită în limfatice
superficiale și profunde , cu numeroase anastomoze între ele, care drenează în ganglionii
cubitali, laterali și apicali. Cele două rețele încep de la nivelul mâinii , cea superficială prin
rețelele digitale ce pornesc de la piele , apoi formează rețele limfatice palmare și dorsale
corespunzătoare venelor superficiale , iar cele profunde sunt sat elite vaselor sanguine
profunde (1)(3).

Fig. 2 – vascularizația arterială a feței dorsale a
mâinii – sursa: Anatomie vasculaire osseuse à
la main et au poignet ;
Fig. 2 – vascularizația arterială a feței dorsale a
mâinii – sursa: „Anatomie v asculaire osseuse à
la main et au poignet ”;
Fig. 3 – vascularizația arterială a feței palmare
a mâinii – sursa: „Anatomie vasculaire osseuse
à la main et au poignet ”;

22

1.4 Inervația mâinii este realizată de ramuri ale nervilor med ian, ulnar și radial , pentru
mână și ramuri din nervii cutanati antebrahiali medial și lateral pentru regiunea carpiană,
aceștia provenind de la nivelul plexului br ahial C5 -T1.
Nervul median ( C6-T1, cu contribuții de la C5 )- dă următoarele ramuri motoare și senzitive :
a) Musculare pentru : mușchiul rotund pronator, mușchiul flexor radial al carpului,
palmarul lung , mușchii flexori superficiali ai degetelor, flexori pr ofunzi ai degetelor
(partea laterală corespunzătoare pentru degetele II -III), flexor lung al policelui, pătrat
pronator – mușchi anteriori ai antebrațului cu acțiuni la nivelul mâinii menționate
(pronați e, flexie a mâinii pe antebraț, acțiune tensoare l a nivelul aponevrozei
palmare, flexie falange mijlocii II -V, flexie degete pe mână, flexie falange distale ).
b) interosoasă anterioară -ce coboară împreună cu artera omoloagă pe membrana
interosoasă, inervând partea radială a mușchilor flexori profunzi ai degetelor precum și
ramur i pentru flexor lung al policelui și pătrat pronator .
c) cutanată palmară – ce inervează pielea eminenței tenare și a feței palmare.
d) ramura recurentă mediană – după ce traverseaz ă canalul carpian, și inervând :
-mușchiul scurt abductor al policelui, capul superficial al mușchiului scurt flexor al
policelui, mușchiul opozant al policelui –mușchi ai emnienței tenare cu acțiuni
deasemenea menționate (abducție, rotație și opoziție a policelui).
– primii doi mușchi lombr icali laterali ce realizează flexia primei falange și extensia
celor distale.
e) digitali palmari comuni – la nivelul primelor trei spații interosoase , cu raport posterior
cu tendoanele flexorilor și anterior cu arcul pa lmar superficial și aponevroza palmară, unde se
vor și ramific a în câte doi nervii digitali proprii.
Digitalii comuni vor inerva senzitiv fața palmară a degetelor I -III plus jum ătatea laterală a
degetului IV, și cei proprii pentru fața dorsală și anume , zona cutanată corespunzătoare
falangelor distale ale policelui, indexului și degetului III, plus jumătatea mediană a falangei
distale a inelarului.

23
Deasemenea de la nivelul spațiului interosos III, ramura respectivă emite o comunicantă
pentru nervul uln ar.
Nervul ulnar (C8-T1, cu contribuții de la nivelul C7), dă următoarele ramuri musculare și
senzitive :
a) Musculare – pentru mușchiul flexor ulnar al carpului și partea medial a mușchilor flexori
profunzi ai degetelor, inervând degetele IV -V.
b) Profundă – de la originea mușchiului flexor scurt al degetului V, ajunge profund
împreună cu arcul arterial palmar profund și inervează:
-mușchiul palmar scurt, abductor, scurt flexor și opozant ai degetului mic – mușchii
eminenței hipotenare (astfel realizând mișcările de abducție, flexie și opoziție a
degetului mic, precum și cele involuntare ce dau naștere cutelor transversale ale
regiunii).
-mușchii interosoși palmari și dorsali ( prin care realizează flexia falangelor proximale,
extensia celei distale, adducția și r espectiv abducția degetelor ).
-mușchii lombricali trei și patru (flexia falangelor proximale, extensia celei distale).
-mușchii adductor și scurt flexor ai policelui.
c) palmară – la aproximativ 2 centimetrii distal de articulația radiocarpiană, perfor ând
fascia antebrahială, ea inervează senzitiv pielea eminenței hipotenare.
d) dorsală – cu origine profundă față de ramura palmară și are traiect în jurul tendonului
mușchiului flexor ulnar al carpului și ulnei, până la nivelul feței dorsale a mâinii. De aici
pornesc ramurile digitale dorsale , corespunzătoare spațiilor interosoase IV -V.
Acestea inervează senzitiv tegument ele feței dorsale ale degetelui V și jumătatea ulnară a
primei falange pentru degetul IV.
e) superficială – inervează mușchiul palmar scurt, iar apoi se va ramifica în nervii digitali
palmari comuni , corespunzători spațiilor IV și V, care apoi vor da ramurile digitale palmare
proprii .
Aceste ramuri inervează senzitiv pielea feței dorsale a falaneglor distale corespunzătoare
degetelor V și jumătatea ulnară a degetului IV, si fața palmară a degetului V și a jumătății
mediane a degetului IV.

24
Nervul radial (C5-C8, cu contribuții minime de la nivelul T1), spre deosebire de cei doi
nervi descriși mai sus , care nu dau ramuri la nivelul brațu lui, acesta se implică și la acest
nivel, însă nu voi aborda aceste ramificații, ci doar pe cele responsabile de inervația
musculară și senzitivă a mâinii. Acestea sunt :
a) La nivelul antebrațului ram urile muscularei pentru cei 11 extensori:
-brahioradial , lung și scurt extensor radial al carpului, supinator ( aparținând grupei
mușc hilor laterali ai antebrațului și realizând mișcări de pronație, supinație , extensia
și abducția mâinii pe antebraț) ;
-extensori ai degetelor, extensor al degetului mic, extens or ulnar al carpului, lung
abductor și extensor ai policelui și extensor al indexului ( aparținând grupei mușchilor
posteriori ai antebrațului și real izând mișcări de extensie a falangelor, a degetelor
pe metacarp, a mâinii pe antebraț, adducția mâinii, ex tensia degetului mic și a
indexului, abducția, extensia si anteducția policelui și abducția mâinii) ;
b) superficială – inervează senzitiv prin cele trei ramuri digitale dorsale , fața posterioară a
mâinii, anume marginea laterală a policelui până la nivelu l falangei proximale și degetele II,
III și jumătatea laterală a degetului IV până la nivelul falangelor proximale. Deasemenea,
ramura superficială ine rvează senzitiv și fața palmară a metacarpianului I, pe fața sa laterală.
După cum am menționat , regiune a carpiană este inervată senzitiv de nervul cutanat
antebrahial medial (C8-T1), pe fețele palmară și dorsală la nivelul porțiunilor mediale
(ulnare) ; și nervul cutanat antebrahial lateral (ramura a nervului musculocutan – C5-C7),
pe fețele palmară și dor sală la nivelul porțiunilor laterale (radiale) (1) (3).

Fig.4- am realizat o schemă a inervației senzitive a mâinii, pentru fețele palmară
respect iv dorsală –

25
2. Articulațiile mâinii și noțiuni de biomecanică
Pentru a putea fi capabili să folosim capacitățile largi de mișcări fine ale mâinii în
acțiuni complexe, este necesar ca structurile anatomic e, cele 27 de oase cu 36 de
articulații și 39 de mușchi activi , să lucreze la unison, fiind perfect coordonate.
Articulațiile mâinii sunt:
a) Articula țiile încheieturii : radiocarpian ă (proximală și distală), carpiene și carpo –
metacarpiene ;
b) Articulațiile metac arpofalangiene ;
c) Articulațiile interfalangiene ;
În realizarea mișcărilor de pronație și supinație, care cuprind nu numai antebrațul ci
și mâna participă articulați a proximală radio -ulnară și cea distală radio -ulnară
(articulații de pivot) , împreună cu articulația umărului . Aceste articulații nu vor fi
detaliate ca și structură, însă pe scurt menționez faptul că datorită articulației condiliene
radiocarpiene, care n u acceptă mișcări compensatorii , mâna urmează mișcările realizate
de radius și ulnă în t impul pronației și supinației.
Aceste mișcări sunt descrise astfel : oasele sunt paralele în supinație și radiusul
încrucișează ulna în pronație, fiind solidarizate de membrana interosoasă; mișcarea de
rotație a antebrațului este realizată aproxi mativ cu 140° -150°, unghi ce poate fi extins la
180°, datorită mișcărilor de glisare ale ulnei în pronație mai mult spre fața dorsală și
supinație spre cea palmară . În final, pentru a realiza o pronație și respectiv o supinație,
descrise ca „pure”, adică de la nivelul poziției neutre, este necesară o rotație de la 0° la
80°-90° și invers, sau o medie de 85° pentru supinație și 90° pentru pronație.
De la acest nivel, voi menționa complexul fibrocartilaginos triunghiular care, pe
lângă stabilizarea artic ulației distale radio -ulnare în pronație și supinație, are și rol în
stabilizarea părții ulnare a carpului și reglarea presiunii în încheietură . Acesta este
alcătuit din: discul ulnocarpal, meniscul omolog ulnocarpal, ligamentul colateral ulnar,
fibroc artilajul triunghiular, ligamentele ulno -carpale (radio -ulnare dorsal și palmar, ulno –
semilunar și ulno -piramidal) ; teaca tendonului extensor ulnar al carpului , și mușchiul
decelerează supinația, iar ligamentele dorsale si palmare radio -ulnare pronația.
Complexul triunghiular fibrocartilaginos este implicat deseori în procese traumatice și

26
degenerative, majoritatea afectând stabilitatea articulației radio -ulnare și se pretează
pentru refixare a sistată art roscopic.
I) Articulațiile și mișcările încheieturii
Articulațiile compozante și care sunt implicate în mișcările încheieturii, sunt:
radiocarpiană, carpiene și carpo -metacarpiene, în colaborare, prin complexul
fibrocartilaginos triunghiular, cu articulația distală raido -ulnară.
Mișcările încheieturii sunt următoarele:
a) De rotație – mișcările de pronație și supinație discutate anterior.
b) În planul mâinii –în jurul axului transvers (radioulnar) care trece: prin procesele
stiloide – pentru rândul proximal și prin capul osului capitat – pentru rândul distal.
Aceste a includ extensia (îndoirea feței dorsale a mâinii înspre antebraț) și flexia
(îndoirea feței palmare înspre antebraț) .
c) Marginale – în jurul axului sagital (dorsopalmar) , care trece prin centrul osului
capitat și includ deviația radial ă- abducție (mișca rea mâinii înspre police) și
deviația ulnară – adducție (mișcarea înspre degetul mic) .
d) Cicrcumducția – este combinația între cele două tipuri de mișcare: flexie și extensie
cu deviațiile ulnară și radial; realizând astfel o mișcare eliptică ce poate sa i ncludă
într-un anumit grad și mișcările de pronație și supinație. Mișcările „pure” de rotație
pot fi posibile doar pasiv.
Articulația radiocarpiană – o articulație de tip condilian, din considerente funcționale este
considerată o singură articulație, însă din punct de vedere morf ologic, ea constă în două
articulații separate: proximală și distală .
Articulația proximală – conectează ulna și radiusul cu oasele carpiene, cu implicarea discului
unlocarpal. Cele două oase, împreună formează cavitatea articulară, biconcavă , proximală
alcatuită din suprafața bifațetată biconcavă ( fațetele pentru scafoid și semilunar ) și suprafața
concavă a discului ulnocarpal ( 3/4 din această suprafață cor espunde radiusului și 1/4 ulnei ).
Capul articular ovoid, convex este format din scaf oid , semilunar și piramidal și este acoperit
de cartilaj hialin. Aceste oase sunt consolidate de ligament e scurte scafo -semilunare și
semiluno -piramidal e. Pisiformul nu este implicat in ch inetica articulară, ci mai degrabă
deservește ca un fel de os sesamoid ce stabilizează articulația prin intermediul ligamentelor și

27
mușchilor. Aproximativ 48 -50% din stresul compresiv transferat atunci când art iculația este
în poziție neutră , apar prin implicarea fosei scafoidul ui, 35-40% prin cea a semiluna rului și
12-15% prin discul ulnocarpal. Este de înț eles astfel, că în timpul unui traumatism cu mâna
în extensie, ulna este mai rar traumatizată decât radiusul.
Articulația distală – este formată din rân dul proximal ș i cel distal al oaselor carpiene.
De-a lungul evoluției, carpul a pierdut contactul direct cu procesul stiloid ulnar, ceea ce a
permis realizarea unei mișcări stabile torsionale a mâinii. În contrast cu articulația proximală
în formă de arc , rândul distal al carpului are o direcți e ondulară (în formă de „S” ).
Scafoidul începe radial cu o curbatură convexă, corespunzătoare căreia este concavitatea
formată de trapez și trapezoid. Înspre partea ulnară, osul mare și cu cârlig formează un
„cap” articular pentru suprafața corespunzătoare, concavă de la nivelul scafoidului, ambele
oase fiind încorporate în cavitatea formată de scafoid, semilunar și piramidal și astfel
formând o arcadă cu un spațiu intra -articular mic, unind astfel cele două rându ri carpale.
Adăugând structurile ligamentare stabilizante , vom obține o structură cu o mobilitate limitată
față de articulația proximală ( cu excepția extensiei dorsale de 50% datorită mobilității ridicate
a osului semilunar ). Această stabilitate a rândulu i distal carpian ajută și l a stabilizarea arcului
palmar ( ea fiind considerată o unitate funcțională rigidă) .
Există un procent de 46% din populație care prezintă suprafețe articulare adiționale la nivelul
osului hamat și semilunarului , acestea put ând ini ția procese degenerative .
Gradele de mișcare ale articulației proximale sunt mereu măsurate luând în calcul articulația
distală , deoarece aceste două articulații sunt în relație reciprocă directă. A stfel, valorile ce
rezultă sunt : extensia de 80°, flexi a de 80°, abducția de 15 -25° și adducția de 40 -50°,
circumducția fiind o mișcare eliptică.
Agenții flexori sunt mușchii flexori ai carpului și degetelor, cu participarea mușchiului lung
abductor al policelui, mișcarea fiind realizată în special în a rticulația proximală și limitată de
ligamentul radiocarpian posterior și de tendoanele mușchilor extensori ai degetelor.
Agenții extensori sunt mușchii extensori ai carpului și ai degetelor, mișcarea fiind realizată
în special de articulația distală și li mitată de ligamentul radiocarpian anterior și tendoanele
mușchilor flexori .

28
Abducția este realizată datorită mușchilor flexori și extensori radiali ai carpului și mușchii
profunzi posteriori ai antebrațului, ea fiind limitată de ligamentul colateral ulna r al carpuui și
de mușchii antagoniști, realizând un grad mic de flexie.
Adducția este realizată de mușchii extensori și flexori ulnar ai carpului, ea fiind limitată de
ligamentul colateral radial al carpului și de mușchii antagoniști, realizând un grad mi c de
extensie.
Articulațiile carpiene – oasele carpiene individuale sunt interconectate prin amfiartroze,
mobilitatea funcțională fiind limitată datorita structurilor osoase diferite și ligamentele
interosoase rigide. Capsulele articulare respecti ve sunt sabilizate de ligamentele interosoase,
iar cel mai mare grad al moblitității este la nivelul rândului proximal între osul semilunar și
scafoid , materializân du-se prin mișcări de rotație. Între piramidal și pisiform există o
articulație intercarpian ă independentă cu o capsulă rigidă, iar din punct de vedere funcțional,
piramidalul este centrat, stabilizat și ghidat de pisiform, el acționând împotriva acțiunilor
mușchiului flexor ulnar al carpului. Prin implicarea fibrelor extensorului ulnar al carpul ui și
retinaculum ce se întinde palmar, rezultă o mișcare de rotație extra -articulară care contribuie
la stabilitatea rotațională a încheieturii și care în același timp contracarează dislocația
palmară.
Articulațiile carpometacarpiene II-IV conectea ză carpul distal cu bazele metacarpienelor,
carpul de metacarp. Suprafețele articulare carpiene sunt arpoximativ convexe și cele ale
bazelor metacarpiene sunt concave. Metacarpianul II se cuplează cu trapezoidul cu
participarea trapezului și osului capita t, într -o manieră asemănătoare, metacarpianul III se
inseră în spațiul dintre trapezoid și os ul mare cu procesul său stiloid. Astfel, metacarpienele
II și III vor forma o conexiune fermă cu oasele carpiene opuse. Metacarpienele IV și V
abordează osul hama t împreună.
Mișcările ultimelor IV degete:
Pentru fiecare deget există 3 articulații:
• ultimele două articulații distale ( interfalangiene ) nu permit decât mișcări de
flexie și extensie;
• articulațiile metacarpo -falangiene permit trei grade de libertate.

29
Articulațiile metacarpo -falangiene sunt de tip condilian. Carpul metacarpian este
conv ex atât în plan sagital cât și î n plan frontal, ceea ce permite mișcări de flexie -extensie în
plan sagital și de adducție -abducție în plan frontal. Li gamentele latera le sunt oblice în sus și
înainte și sunt întinse în flexie și destinse în extensie. Poziț ia 0 este cea în care falanga este în
prelungirea metacarpului. Flexia antrenează închiderea lanț ului digital și conduce la
atitudinea de pumn închis. Amplitudinea d e flexie active este 90° și creste de la degetul II la
degetul IV, putând ajunge aici la 110° . Flexia pasivă, în medie, este superioară cu 10° celei
active. Flexia falangei proximale pe metacarpianul corespunzător este realizată de către
mușchii flex ori ai degetelor cu implicarea mușchilor lombricali și interosoși, iar extensia,
mai puțin amplă decât precedenta este realizată cu ajutorul mușchilor extensori ai degetelor .
Mișcările în plan frontal nu sunt posibile decât dacă degetele sunt în extensie , în
poziția 0 sau în usoară flexie. Aceste mișcări nu sunt posibile cu degetele flectate, axul de
referință este al treilea deget, el fiind cabapil să efectueze, precum celelalte degete, mișcări
de deviație laterală adică abducție și adducție, astfel încât sunt realizate mișcările de răsfirare
și apropiere ale degetelor. Mișcările de răsfirare sunt realizate cu ajutorul mușchilor
interosoși dorsali, iar cele de apropiere cu ajutorul mușchilor interosoși palmari.
Amplitudinea globală a mișcă rii de addu cție și abducț ie, activă și pasivă, este in medie
30°-40°. Mișcarile nu sunt niciodată pure , fiind asociate întotdeauna cu o rotație axială .
La nivelul indexului, unde muș chii int rinseci sunt cei mai diferentiați, există o
circumducție activă . Instabilit atea articulaț iilor metacar po-falangiene poate fi observată după
traumatisme care interesează ligamentele laterale de la nivelul acestor articulaț ii.
Articulaț iile interfalangiene , sunt articulații în formă de scripete (trohleartroze) și
permit doar mișcăr i de flexie -extensie, printr -un ax transversal prin trohleea falangelor.
La articulaț iile interfalangiene proximale – flexia activă și pasivă este î n medie 100 °,
iar extensia activă și pasivă este de 0 °.
La articula țiile interfalangiene distale – flexia activă și pasivă este î n medie 70 °, iar
extensia activă de 5° și cea pasivă î ntre 20 °- 40°.
Flexia ese realizată de mușchiul flexor al degetelor, cu mențiunea că la nivelul
articulațiilor interfalangiene distale acționează numai flexorul profund al deget elor, iar
extensia este realizată de către mușchii interosoși și lombricali.
Pentru biomecanica degetelor sunt importante următoarele elemente: ligamentul
retinacular oblic – pentru extensia completă a falangei distale; bandeletele laterale ( de la
jumătat ea falangelor proximale, pe marginea laterală a aponevrozelor dorsale, până la

30
inserția pe falanga distală) – cu rol de extensor pentru ambele articulații interfalangiene.
Aceste structuri, împreună cu tendoanele lombricalilor și interosoșilor sunt vizați și esențiali
în chirurgia traumatismelor mâinii, datorită roulului lor st abilizator în prehensiune și în
mișcările degetelor.
Flexia completă a degetelor , conduce normal la un contact direct al pulpei digitale cu
fața palmară a primei falange. Cand toate degetele s unt flectate numai din articulaț iile
interfalangiene, pulpa degetelor atinge plica palmară distală moment în care articulațiile
metacarpo -falangiene sunt î n extensie.
Când degetele su nt flectate din ambele articulații interfalangiene și resp ectiv
metacarpo -falangiene , pulpa degetelor va atinge plica palmară proximală . În deficitul de
flexie a degetelor , deter minarea acestuia se face prin măsurarea distanț ei ca re separă pulpa
degetelor de palm ă.
Mișcările policelui
Bilanțul articular al poli celui este extrem de complex și se referă la constatările
examenului anal itic de anatomie funcțională, câ t și sintetic.
Cel analitic include examenul celor trei articulații ale policelui:
• trapezo -metacarpiană
• metacarpo -falangiană
• interfalangiană
Articulația trapezo -metacarpiană
Anatomia funcțională a acestei articulații in șa, tip diartoză biaxială, permit e mișcări
în trei planuri ale spațiului.
Abducția și adducția sunt realizate în jurul unui ax sagital, cu trecere prin baza
metacarpianului I , într-un plan oblic ( acesta formează un unghi de aproximativ 45° cu planul
frontal) . Astfel, față de index, policele în abducție se îndepărtează oblic, lateral și palmar,
iar în adducție se apropie medial și dorsal . Din 2001 Federația Internațională a Societăților
Chirurgiei Mâinii Hand (IFSSH), a divizat noțiunea de abducție a policelui în abducție radială
și palmară .
Flexia și extensia sunt realizate în jurul unui ax transversal, cu trecere pin trapez, tot
într-un plan oblic precum precedentele. Dacă proiectăm acest ax pe axul abducției și
adducției, acestea vor forma un unghi de 90°.
Când suprafețele articu lare nu se ating este posibiliă , dar într -o măsură mică, mișcarea
de rotație – în sensul pronației și supinației, ea fiind cuplată automat cu al te mișcări.

31
Toate aceste mișcări se coordonează pentru realizarea : opoziției – mișcarea care pune
în contact fețele anterioare ale degetelor cu cea a policelui, realizată datorită conformației în
șa a articulației și capsulei sale laxe, împreună cu exec utorii mișcării și anume mușchii
adductor al policelui, opozant, scurt și lung flexor și repoziției – realizată cu ajutorul
mușchilor abductor și extensorii policelui.
Circumducția implică combinația adducției cu opoziția și abducției cu repoziția,
pentr u aceasta , metacaprianul I și policele preiau un traiect conic pe întreaga mișcare, cu
vârful conului la nivelul articulației carpometacarpiene.
Se poate mă sura amplitudinea mișcărilor policelui în planul mâinii ș i în planul
perpendicular. Măsurarea ampli tudinii mișcă rilor primu lui metacarpian nu este posibilă decât
dacă nu există nici o mișcare în articulația metacarpo -falangiană, ceea ce este greu de evitat
în practică .
Se poate aprecia s uplețea trapezo -metacarpiană cautând mișcările de rotație axială.
Aplitudinea de rotație axială a primului metac arpian se poate aprecia manipulând prima
falangă a policelui, fiind puternic flectată pentru a o bloca. S tabilitatea trapezo -metacarpiană
se poate aprecia încercând să răsucim primul metacarpian în afară, încer când a creea o luxație
sau o subluxaț ie trapezo -metacarpiană .
Articulația metacarpo -falangiană
Mișcă rile de lateralitate fiziologice î n extensie sunt mult mai redu se decat cele din alte
articulații metacarpo -falangiene, iar în flexie completă articulația e ste completă .
În extensie sau î n flexie mi că, lateralitatea î n valgus este de amplitudine scazută. Ea
este frânată de că tre ligamentul lateral intern, a cărui integritate este indispensabilă pentru ca
policele să nu se relaxeze î n principalele momente ale prehensiunii.
Extensia atinge adesea 10 °- 30° iar flexia este adesea de amplitudine mică: 30°- 40°.
Articulația interfalangiană – nu permite decât mișcă ri de flexie -extensie. Flexia este î n
medie de 80 °- 90°, extensia activă 10°, extensia pasivă 30° (1)(5 )(6)(7).

32
3. Traumatismele mâinii – etiologie

Leziunile traumatice sunt împărțite în :
-leziuni cu margini nete : incizie , lacerație (cu margini libere, cu pierdere de substanță);
-leziuni cu margini neregulate : contuzii , arsuri ( termice, chim ice, mecanice, abrazive),
contorsionante ( strivire, avulsie, torsiune, tracțiune).
Voi discuta acum în special de fracturile de la nivelul mâinii, astfel din punct de
vedere al etiologiillor voi preciza loviturile directe, căzăturile, accidentele rutie re, sporturile
de contact, de asemenea și osteoporoza participă prin creșterea posibilității de apariție a
fracturilor datorită fragilității oaselor.
Este imposibil de realizat prevenția evenimentelor cauzatoare ale fracturilor, însă
evitarea căzăturilor anterioare pe mâna în hiperextensie și tratamentul corect al condițiilor
cauzatoare de fragilitate o soasă , pot ajuta în acest sens (8).
4. Fracturile la nivelul oaselor mâinii
4.1 Generalități fracturi
Definit e ca discontinuit ăți la nivel osos în urma unui traumatism, fracturile prezintă
următoarea etiopatogenie influențată de factori intrinseci și extrinseci.
Factorii extrinseci sunt reprezentați de forțele exterioare organismului care sunt capabile să
producă o fractură, importante fiind următoarele cara cteristici ale acestora: mărimea, durata,
direcția. Deasemenea, important este mecanismul de acțiune al forțelor, acesta putând fi
direct s au indirect, uneori și mixt.
Mecanismul direct, mai puțin frecvent, produce fracturi datorită șocului asupra osulu i
datorat contondentului, putând leza și tegumentul, țesutul subcutanat sau musculatura în
traiectul către țesutul osos – astfel creând o fractură; sau lezând doar țesutul osos – incomplete .
Mecanismul indirect implică acțiunea unei forțe externe asupra unei porțiuni, realizându -se o
deformare a osului și fracturarea acestuia la distanță de punctul de aplicare.

33
Astfel sunt descrise mecanisme:
1. de îndoire – când forța are punct de aplicare pe diafiză, iar polul opus al osului este
fix; leziunea fiind la nivelul maxim al curburii ( au loc fie accentuarea fie redresarea
curburilor prin forțe de compresiune în concavități și de tracțiune în convexități;
traiect oblic, cu 3 fragmente sau cominutive);
2. de torsiune – când forța are punct de aplicare pe extremita tea unui os lung și
realizează o mișcare de rotație, iar polul opus al osului fie este fix , fie se rotește în
sens opus ; leziunea fiind una de tip spiroid , sau fragmentară, chiar cominutivă ;
3. de compresiune – determină leziuni de tasare sau cominutive la ni velul oaselor scurte ;
4. de smulgere – forța realizată în timpul contracției unui mușchi poate determina avulsia
unui seg ment osos, la locul de inserție.
Factorii intrinseci sunt reprezentați de totalitatea caracteristicilor organismului cu rol de
protecție. Aceștia sunt: capacitatea de absorbție a unei părți a energiei cinetice aplicate
asupra membrului, de către țesuturile musculare, capacitatea de deformare a țesuturilor m oi;
rezistența la incârcările repetate a osului; densitatea osoasă; rigiditatea și limita de
deformare elastică a osului.
Din punct de vedere anatomopatologic fracturile pot fi :
– incomplete ( discontinuitatea nu afectează continuitatea osului) / complete (
cu înteruperea continuității osoase) / în „lemn verde” la copii ( varietate de
fractură incompletă la nivelul porțiunii convexe, continuitatea fiind păstrată
prin intermediul periostului) ;
– cu traiect – transversal, oblic scurt, oblic lung, spiroid ;
– fragmentate – două, trei, cominutivă. Cu sau fără deplasare (deplasarea este
posbilă prin cuplarea forței aplicate de obiectul contondent și cea a
musculaturii ea putând fi de mai multe feluri: translație, încălecată , angulară,
rotativă, complexă);
– deschise (cu amputații -incomplete/totale) sau închise – afectând într -o mai
mică sau mai mar e măsură integritatea țesuturilor înconjurătoare :
Clasificarea AO – pentru fracturile închise:
1. fără leziuni tegumentare
2. contuzie localizată

34
3. contuzie circumscrisă
4. decolare tegumentară întinsă
5. necroză cutanată cu risc de deschidere secundară la nivelul f ocarului de fractură
-pentru afectarea țesuturilor musculare adiacente:
1. clinic fără semne de leziuni
2. un singur grup muscular afectat
3. ≥ 2 grupe musculare afectate
4. dilacer ări tendinoase cu pierderea unei grupe musculare sau avulsie
5. sindromul de compartiment
-pentru afectarea țesuturilor vasculo -nervoase:
1. fără leziuni vasculo -nervoase
2. leziuni la nivelul nervilor
3. leziuni la nivel vascular, izolate
4. mixte vasculo -nervoase
Consolidarea apare în evoluția fracturilor, ca procesul de cicatrizare, prin care marginile
întrerupte se vor uni, formând la acest nivel o porțiune de țesut îngrosat denumit „calus”.
Acest proces are loc treptat în aproximativ 3 -4 săptămâni, el fiind unul complex, la care
participă elemente vasculare, enzimati ce, celulare, biomecanice. Astfel, în primele 7 zile,
are loc un proces inflamator și hemoragic iar calusul va fi unul fibrino -proteic , în zilele 8 –
13/24 calusul va fi unul fibro -condroid prin creșterea celularității și vascularizației locale . În
săptăm ânile 2 -3 apare osul primitiv ( calusul dur), fără canale haversiene format prin
osificare enconrdală și membranoasă, inițial la perif erie realizând zona de fixare ( calus
extern), simultan cu formarea în centru a unui calus medular. În decursul următoare lor luni
sau ani se fromează calusul osos definitiv, sub influența factorilor mecanici și a acțiunii
celulelor oasoase specializate în remodelare, calusul capătă astfel structura funcțională
osoasă. În cazul unei fixări interne apare calusul angiogen prim ar, format datorită vaselor
sanguine printr -un sistem haversian ce unește fragmentele fără formarea calusului periferic.
Complicațiile – fracturilor sunt :
-locale : -imediate cele de tip articular ( hidrartroze, hemartroze, fracturi articulare, luxații);
nervoase; vasculare ( înțepare, rupturi, embolizări, tromboze, ischemie acută periferică ,
sindromul de compar timent); leziuni de părți moi ( indicație pentru reducere chirurgicală

35
datorită imposibilității realizării celei ortopedice, prin poziția țesuturilor moi între capetele
fracturii); -tardive sunt calusul vicios, întârzierea de consolidare, pseudoartroza, artroza
articulațiilor, necroza aseptică, sindrom algoneurodistrofic.
-generale: -imediate sunt embolia grăsoasă pulmonară, bronhopneumonie,coagulare a
intravasculară diseminată sau exacerbări ale comorbidităților; -tardive sunt litiza renală sau
chiar osteoporoză, dator ate unei imobilizări prelungite (9).
4.2 Clasificari fracturi
Următoarele clasificări sunt efectuate în funcție de locația fracturilo r (10). Î ncepând cu
porțiunea distală către proximal:
A. Fracturile falangelor și metacarpienelor

a. 1. În funcție de locația fracturii :
1. De cap
2. De corp
3. Bazală
4. Intra -articulară (Bennet)

b. Clasificarea Green a fracturilor metacarpianului I
1. Intra -articulare :
Tip I ( fractura Bennet)
Tip II (fractura Rolando)

2. Extra -articulare:
Tip III A – transversă
Tip III B – oblică
Tip IV: tip II epifiză – pediatrică

2.În funcție de configurația fracturii –
clasificare de tip descriptiv:
1.Transversă
2.Oblică
3.Spirală
4.Cu angulație, deplasare

Fig. 5 – clasificarea Green a fr. MC I. -sursa: Y. Zhang
(ed.), Clinical Classification in Orthopaedics Trauma

36

c. Clasificarea fracturilor bazei metacarpianului V:
Tip I – extra -articulară Tip III – intra-articulară cu două
fragmente
Tip II – intra-articulară cu un fragment Tip IV – intra articulară (cominutivă,
cu compresie)

d. Clasificarea fracturilor metacarpienelor (AO/OTA)
1. Fractura unui s ingur metacarpian
2. Fracturi multiple – interesează mai multe metacarpiene
1.Fractura unui singur metacarpian :
Tip A:
A1. proximală extra -articulară :
A1.1. simplă
A1.2. margine extra -articulară/cominutivă
A2. simplă de corp :
A2.1. spirală
A2.2. oblică
A2.3. transversă
A3. distală extra -articulară :
A3.1. simplă
A3.2. cominutivă
Tip C:
C1. completă proximală intra -articulară :
C1.1. simplă intra -articulară, simplă metafizară
C1.2. comin utivă intra -articulară, cominutivă metafizară
C1.3. cominutivă intra -articulară
C2. cominutivă de corp:
C2.1. segmentară C2.2. complex
Tip B:
B1. proximală intra -articulară:
B1.1. avulsie/ruptură
B1.2. compresie
B1.3. ruptură cu compresie
B2. de corp:
B2.1 cu margine în spirală
B2.2. cu margine lung -oblică
B2.3. cu margine fragmentată
B3. distală intra -articulară:
B3.1. avulsie/ruptură
B3.2. compresie
B3.3. ruptură cu compresie
Tabel I-clasificarea fr. Bază M.C. V
C3. completă distală intra -articulară:
C3.1. simplă intra -articulară, simplă
metafizară
C3.2 . simplă intra -articulară, cominutivă
metafizară
C3.3. cominutivă intra -articulară

37
e. Clasificarea fracturilor la nivelul falangelor (AO/OTA)
1. Fractură la nivelul unei singure falange
2. Frac turi multiple – interesează mai multe falange
Fractură la nivelul unei singure falange:
Tip A:
A1- proximală extra -articulară :
A1.1. simplă
A1.2. cominutivă
A2- simplă la nivelul corpului:
A2.1. spirală
A2.2. oblică
A2.3. transversă
A3- distală extra -articulară:
A3.1. simplă
A3.2. cominutivă
Tip C:
C1- fractură completă proximal intra -articular:
C1.1. simplă intr a-articulară , simplă metafizară
C1.2. intra -articulară simplă/cominutivă, metafizară cominutivă
C1.3. intra -articulară cominutivă
C2- la nivelul corpului, cominutivă:
C2.1. segmentară
C2.2. complexă
C3- completă distală intra -articula ră:
C3.1. simplă intra -articulară, simplă metafizară
C3.2. simplă intra -articulară, cominutivă metafizară
C3.3. cominutivă intra -articulară

Tip B:
B1- proximală intra -articulară:
B1.1 cu ruptură sau avulsie
B1.2. compresivă
B1.3. ruptură cu compresie
B2- de corp:
B2.1. cu marg ine spiralată
B2.2. cu margine lungă oblică
B2.3. cu margine fragmentată
B3- distală intra -articulară:
B3.1. avulsie sau ruptură
B3.2. compresie
B3.3. ruptură cu compresie

38

f. Clasificarea fracturilor la nivelul articulației interfalangiene (Schenck)
– se exprimă printr -un procentaj al participării articulației.
Astfel vom avea:
Tip I: participare de < 10 %
Tip II: participare de 11 -20%
Tip III: participare de 21-40%
Tip IV: particpare de >40%

g. Clasificarea London a fracturilor condiliene:
Tip I: participare de 50%
Tip II: participare de <50%
Tip III: participare de >50%
Tip IV: cominutivă

h. Clasificarea fracturilor de falangă distală:
Tip I : longitudinală
Tip II: cominutivă
Tip III: transversă

i. Clasificarea Dobyns a fracturilor de falangă distală
Loca ție Închise Deschise
Vârf stabile Probabil instabile cu leziuni de pat
unghial
Corp fară deplasare Probabil instabile cu leziuni de pat
unghial
Bază Probabil intrabile Probabil cu rotație sau angulație și cu
leziuni de pat unghial

Fig. 6 – clasif. Schenck fr. falangiene. -sursa: Y. Zhang (ed.), Clinical
Classification in Orthopaedics Trauma
Fig. 7 -clasif. London fr. falangiene . -sursa: Y. Zhang
(ed.), Clinical Classification in Orthopaedics Trauma
Fig. 8- clasif. Fr falangă distală . -sursa: Y. Zhang (ed. .),
Clinical Classifica tion in Orthopaedics Trauma

Tabel II -clasif icarea Dobyns fr falangă distală

39
j. Fracturi distale interfalangiene bazale:
1. Profunde cu avulsie de tendon
2. Fracturi „în ciocan”
3. Avulsie de ligament colateral
4. Cominutive sau combinate
5. Epifizeale
k. Clasificarea fracturilor de os „în ciocan”
Fractura apare la inițierea contactului între vârful degetului și un obiect contondent
dur, astfel producându -se ruptura tendonului extensorului, cu sau fără avulsie de
fragment osos. Aceasta apare la inspecție ca o deformitate ce a dus la denumirea de
deget „în os de ciocan”.
Tip Descriere
I ABC Fără luxație la ni velul articulației interfalangiene distale
II ABC Cu luxație la nivelul articulației I .F.D.
III ABC Leziuni epifizare și ale cartilajului de creștere
Subtip Cu implicare articulară:
A
B
C 1/3
1/3-2/3
>2/3

l. Clasificarea Gustilo a fracturilor deschi se:
tip I- leziune <1 cm , energie mică;
tip II – leziune >1cm, cu afectare moderată a țesutului moale
tip III – leziune >1cm, energie mare, cu avectare extensivă a țesutului moale:
III A- țesutul moale cu acoperire adecvată
III B-țesut ul moale cu acoperire inadecvată
III C-asociată cu leziuni arteriale

Fig 9. – fr os „în ciocan” – .-
sursa: Y. Zhang (ed.), Clinical
Classification in Orthopaedics
Trauma

Tabel I II -clasif icarea fracturilor de os „în ciocan”

40
B. Fracturile carpienelor
a. În funcție de localizare (AO/OTA):
1. Semilunar :

2. Scafoid :
simple pol proximal la jumătate pol distal
cominutive pol proximal
La jumătate
pol distal

3.Capitat 4.Hamat
Simple
Cominutive
Simple
Cominutive

Fig 10. – clasif AO/ OTA carpiene . -sursa: Y. Zhang (ed.), Clinical Classification in Orthopaedics Trauma
Tabel I V -clasif icarea fracturilor de scafoid – cu poze din : Y. Zhang (ed.), Clinical Classification in Orthopaedics Trauma

Tabel V -clasif icarea fracturilor de capitat și hamat
– cu poze din : Y. Zhang (ed.), Clinical Classification in Orthopaedics Trauma

41

5.Fracturile carpului ulnar:
5. Pisiform 6. Piramidal
Simple (A1)
Cominutive (B1)
Simple(A2)
Cominutive(B2)

6.Fracturile carpului radial:
Trapez Trapezoid
Simple (A1)
Cominutive (B1)
Simple(A2)
Cominutive(B2)

7. Fracturi multiple – ce interesează mai multe carpiene

Tabel VI -clasif icarea fracturilor de pisiform, piramidal, trapez și trapezoid – cu poze din : Y. Zhang (ed.), Clinical
Classification in Orthopaedics Trauma
Fig 1 1.- fracturi multiple la nivelul mmai mltor carpiene .-sursa: Y. Zhang (ed.),
Clinical Classification in Orthopaedics Trauma

42
b. Clasificarea Herbert a fracturilor de scafoid:
În funcție de stabilitatea fracturii, cele instabile fiind caracterizate printr -o
deplasare de peste 1 mm sau o angulație de peste 5° .
Tip A – acute, stabile :
A1- de tubercul
A2- fară deplasare la jumătate

Tip B -acute, instabile:
B1- oblice, la nivelul treimii distale
B2- cu deplasare sau mobile la jumătate
B3- pol proximal
B4- cu dislocaț ie de os semilunar
B5- cominutivă

Tip C – cu fixare î ntârziată

Tip D – cu fixare prezentă:
D1- fibroasă
D2- sclerotică

Fig 1 2 clasif Herbert a fr. de scafoid .-sursa: Y. Zhang (ed.),
Clinical Classification in Orthopaedics Trauma

Fig 1 3.- clasif He rbert a fr. de scafoid .-sursa: Y. Zhang (ed.),
Clinical Classification in Orthopaedics Trauma

43
c. Clasificarea Russe a fracturilor de scafoid – folosește înclinația liniei de fractură
pentru a stabilii riscul de instabilitate al acesteia:
Tip I – oblică orizontal
– În treimea dista lă
– În treimea medie
– În treimea proximală
Tip II – transversă
Tip III – oblică verticală
d. Clasificarea Mayo a fracturilor de scafoid – definește criterii direcționate către
prezicerea instabilității și pentru ghidarea către un management corect al
fracturilo r:
Tip I – fractura treimii proximale a scafoidului
Tip II – fractura tre imii mijlocii a scafoidului
Tip III – fractura treimii distale:
a. Articulară
b. Tubercul

e. Clasificarea Rockwood -Green a fracturilor de scafoid – valori procentuale:
-65% la 1/2
-15% la polul proximal
-10% extremitatea distală
-8% tuberozitate
-2% suprafața articulară distală
f. Clasificarea Teisen & Hajarkbeak a fracturilor semilunarului :
Tip I – polul volar
Tip II – fractură „chip”: fragment de mică dimensiune ce nu afectează vascularizația
Tip III – pol dorsal
Tip IV – sagitală
Tip V – transversă (10).
Fig 1 4.- clasif Mayo a fr. de scafoid .-sursa: Y.
Zhang (ed.), Clinical Classification in Orthopaedics
Trauma

Fig 1 5.- clasif Teisen & Hajarkbeak a fr. de scafoid .-
sursa: Y. Zhang (ed.), Clinical Classification in
Orthopaedics Trauma

44
5. Diagnostic și tratament conservator
5.1 Generalități
Evaluarea clnică este o sursă esențială de infromații privind funcția și leziunile la
nivelul mâinii. Aceasta trebuie să aibă două obiective principale – detecția și evaluarea
leziunilor cât mai precis posibil ( acest lucru fiind baza pentru alegerea unui tratament) și a
funcțiilor rămase. Astfel pe baza unei prime evaluări clnice coroborate cu datele obținute
realizând imagistica , se pot lua decizii privind tipul de tratament și se poate cuantifica
incapacitatea și recuperabilitatea în viitor, un lucru esențial pentru ca pacientul să își poată
relua activitatea zilnică. Examenul clinic implică o serie de teste specifice pentru i ntegritatea
elementelor anatomice : tegument, musculatură, tendoane, aponevroze, circulație, nervi,
oase și articulații; cât și pentru a evalua funcțile de baza: performanța motorie și capacitatea
senzitivă. Acesta trebuie să fie precedat de anamneza completă și în detaliu asupra traumei,
cu date despre obiectul contondent, poziția membrului cand a luat contact cu acesta,
aprecierea forței implicate, simptomatologia, mâna dominantă, istoric de deficiențe la acest
nivel, istoric de patologii hormonale, genetice sau alte deficiențe ce pot afecta structura
osoasă. Pacienții se prezintă, în majoritatea lor pentru:
-simptome generale : agitație, anxietate, stare generală alterată, până la șoc pentru
politraumatizați;
-simptome locale : durere localizată in ițial de intensitate mare, care cedează ăn dinamică și
reapare în momentul mobilizării; impotență funcțională și tendința la imobilizare cauzate de
durerea resimțită.
-examenul obiectiv relevă: la inspecție – tumefacție și deformare localizate, echimoze (c are
apar tardiv), poziții vicioase în cazul fracturilor cu deplasare; la palpare: în timpul
mobilizării pasive apare durerea localizată, pentru structurile osoase cu raport direct
subcutan se poate sesiza traiectul fracturii , mobilitate anormală a struct urilor și crepitații
osoase, incongruența de mișcare fragmentelor distale la mobilizarea celor proximale.
Confrom literaturii simptomele și semnele pot denota natura fracturii, acestea fiind „de
certitudine” (mobilitatea anormală; crepitații; întreruperea continuității osoase atestate
palpator; intransmisibilitatea mișcărilor) – pentru fracturile complete cu deplasare și de
probabilitate (durere în punct fix; echimoze; deformare locală; poziții vicioase) – pentru
fracturile incomp lete, angrenate, fără depla sare (7)(9).

45
Evaluarea paraclinică este obligatorie și se realizaează în sistem de urgență,
aceasta constă în evaluare imagistică, analizele uzuale putând fi realizate dar nefiind
esențiale pentru diagnostic. Imagistica se poate realiza folosind metoda radiografică sau
coputerul tomograf. Proecțiile radiografice sunt realizate la nivelul :
1. Încheieturii – pentru evaluarea leziunilor de extremități distale radius și ulnă, carpiene,
metacarpiene proximale. Proiecțiile standard sunt cele postero – anterioară și laterală,
cea oblică fiind folosită ocazional. Evaluarea proiecției postero – anterioare arată
anatomia carpului, acestea fiind aranjate în cele două arcuri : – proximal (scafoid,
semilunar , piramidal) și distal (trapez, trapezoid, capitat, hamat). Anatom ia normală
ar trebui să arate aceste două arcuri ca fiind paralele, cu suprafețe articulare opuse
paralele și distanțe sim etrice ale atriculațiilor inter carpale – formând trei arcuri –
„liniile Gilula” – (arcul I constituind din convexitățile proximale ale s cafoidului,
semilunar ului și piramidalului ; II descrie concavitățile distale ale scafoidului,
semilunarului și piramidalului ; III des crie convexităile proximale ale semilunarului și
capitat). Integritatea arcurilor este importantă în evaluarea pentru fra cturi, dislocații
și instabilități. În evaluarea proiecției laterale un element important îl are alinierea
dintre radius, semilunar și capitat, care trebuie să fie conținute de o aliniere coaxială
de maxim 10 °.
2. Scafoidului – sunt patru proiecții standard : antero -posterioară cu d eviație ulnară,
antero -oblică ( pronație oblică), posterior oblică ( supinație oblică) și laterală.
Indicația primară pentru acestea fiind prezența traumelor la nivelul carpului și
asocierea d urerii în regiunea scafoidului. Evaluar ea proiecțiilor pentru scafoid: cea
antero -posterioară trebuie să permită vizualizarea lungimii scafoidului, clară a
spațiilor articulare și a proceselor stiloide; cea de pronație oblică este folosită pentru
evaluarea porțiunilor distale ale scafoidului ș i trapezului și pentru evaluarea
trapezoidului și bazelor metacarpienelor I și II, procesului stiloid radial și fața dorsală
a piramidalului ; cea de supinație oblică este folosită pentru evaluarea pisiformului și
articulației dintre piramidal și pisiform , pentru cârligul hamatului și bazele
metacarpienelor IV și V; cea laterală este folositoare în particular pentru evaluarea
fracturilor la nivelul feței dorsale a extremității distale radiale și pentru dislocații și
instabilități carpiene.
3. Mâinii – sunt dou ă proiecții standard: postero -anterioară și oblică, și două Evaluarea
proiecțiilor: cea postero -anterioară arată toate articulațiile mâinii și încheieturii,

46
acestea fiind în mod normal simetrice și paralele, articulația carpo -metacarpiană poate
fi evaluată prin unirea cu o linie imaginară a suprafețelor articulare distale ale
trapezoidului, capitat și h amat cu suprafețele articulare p aralele ale metacarpienelor
II-V discontinuitatea acestei linii ridică suspiciunea unei fracturi sau dislocații; cea
oblică e ste foarte folositoare pen tru evaluarea metacarpienelor ( primul și al doilea
sunt separate, pe când metacarpienele IV și V sunt suprapuse); cea laterală este
folositoare pentru evaluarea regiunii carpo -metacarpiene în dislocații, pentru fracturile
corpului metacarpianului V, și pentru situațiile care implică prezența de corpi străini;
cea postero -oblică este utilă pentru capetele metacarpienelor, anume pentru eroziunile
osoase din bolile reumatice, numită și „proiecția Norgaard” sau ”ball catcher ’s view”.
4. Falange – sunt două proiecții standard: postero -anterioară și latera lă(esențială pentru
traumă), cu proiecții complementare oblice pentru falange individu ale. Evaluarea
proiecțiilor: cea postero -anterioară este folosită pentru spațiile articulare, care în mo d
normal sunt uniforme și paralele; cea laterală este în special folosită pentru evaluarea
leziunilor la nivelul feței palmare și leziunilor cu avulsie de tendoane.
5. Police – proiecțiile convenționale sunt cea antero -posterioară și laterală, acestea sunt
realizate separat față de evaluarea mâinii . Dacă nu se poate realiza proiecția antero –
posterioară datorită durerii, aceasta este înlocuită cu cea postero -anterioară.
Evaluarea proiecțiilor: cea antero -posterioară este folosită pentru analiza fracturilor
bazei primului metacarpian și bazei falangei proximale a policelui; cea laterală este
folosită pentru fracturi ale bazei primului metacarpian (11).
Computerul tomograf câștigă teren pe zi ce trece ca principala investigație
imagistică folosită pentru traum atisme. Pacientul este poziționat în decubit cu membrul
afectat întins deasupra capului și încheietura și mâna afectată situate cu fața palmară în jos,
denumită și poziția „Superman” . Ea ajută în concentrarea mai mică a substanțelor de contrast
la nivelul zonelor radiosensibile ( cornea, glandele mamare, mediastin, organele
abdominale ) și în reducerea artefactelor prin evitarea de poziții „vicioase” din acest punct de
vedere, precum mâna deasupra pieptului sau pe lângă corp.
Fracturile oaselor mâinii pot pune probleme de diagnostic la radiografiile inițiale, criteriile
pe imaginile computer tomografului sunt prezența la nivelul osului trabecular a liniei
ascuțite , întreruperea continuității cortexului, o adâncitură ascuțită la nivelul cortexului sau
dislocații de fragmente osoase . Fracturile trabeculare ( fără întrerupere corticală) pot fi dificil
de diferențiat de vasele nutriente, lucru realizat mai bine pe IRM (11).

47
Rapida consolidare a fracturilor , cu fragmentele aliniate în axul fiziologic , fără
pierderea lungimii și vindecarea leziunilor ligamentare , fără compromitere a stabilității
articulare , sunt cruciale pentru recuperarea funcției motorii complexe a mâinii. Anatomia
din această zonă , cu structuri neurovasculare în imediata vecinătate a tendoa nelor și
structurilor osoa se, face ca reducția deschisă, fixarea internă sau reconstrucția ligamentelor
sa fie dificile. Leziunile ce cuprind structurile ligamentare și care se vindecă fără malpoziția
capetelor acestora, poate duce la instabilitate cron ică și deteriorare funcțională, astfel
reconstrucțiile chirurgicale în acest sens trebuiesc luate în considerare în cazul rupturilor
complete. Rupturile parțiale nu duc la malpoziția capetelor ligamentare și pot fi tratate prin
metoda conservatoare.
Redu cerea precisă și imoblilizarea sunt cruciale în tratamentul conservator, cu precizarea că
perioadele lungi de imobilizare ar trebui evitate datorită complianței scăzute și riscului de
apariție a artrofibrozei. Fixarea externă este un tratament care recons truieste precis osul și
permite mobilizarea precoce, astfel maximizând rezultatul final. Fixarea internă deși
preferabilă pentru mobilizare și recuperare, datorită structurilor anatomice nu este
intotdeauna preferată de către specialiști.
Tratamentul cons ervator (ortopedic) – mijloc de tratament noninvaziv prin care se
realizaează reducerea și imobilizarea fracturilor , având ca scop restaurarea funcției
membrului afectat . Reducerea se efectuează numai în fracturile cu deplasare, pentru cele
fără deplasar e sau cu un minim grad de deplasare, reducerea anatomică se poate tenta pentru
copii. Aceasta este efectuată sub anestezie ( locală, regională sau totală), prin mijloace
manuale ( prin tracțiune extemporanee urmărind imagistic relația dintre reperele ana tomice,
cu o contraextensie, ea fiind progresivă, timp de câteva minute) sau instrumentală ( cu
extensia transcheletică extemporanee sau continuă ( cu reducerea progresivă a fragmentelor).
Imobilizarea este realizată fie prin montarea aparatelor ghipsate circulare fie prin montarea
atelelor ghipsate, aparate ortopedice Sarmiento, cuprinzând obligatoriu două articulații supra
și subiacentă zonei fracturate, pe durate de circa 2 -4 săptămâni , sau mai mult în funcție de
tipul de fractură. Ghipsarea are ca scop imobilizarea semirigidă evitând crearea de presiune
și complicațiile tegumentare. Trebuie realizată cu atenție în fracturile acute datorită tendinței
la tumefacție și complicațiilor de țesut moale. Căptușeala este poziționată din partea distală
spre p roximal, cu o suprapunere de 50%, cu minimum două straturi generale și straturi
multiple pentru proeminențele oso ase prinse. Ghipsul este format : cu apă rece , care
maximizează timpul de aplicare (apa caldă putând produce arsuri ale pielii, apa la

48
temperatu ra camerei este totuși pre ferată; grosimea diferă după zo nă, pentru mână fiind
necesară o grosime de 10 -15 cm și pentru antebraț 5-10 cm. Fibra de sticlă este mai greu de
sculptat dar este mai rezistentă la umezeală și degradare, fiind de două -trei ori m ai puternică
decât ghipsul, indiferent de grosime (12)(9).
Complicațiile imobilizăriilor cu aparat ghipsat și atelă sunt:
-pierderea reducției ;
-necroză de presiune (poate debuta și la două ore de la aplicare) ;
-sindromul de compartiment dat orat aplicăril or prea strânse ( mijloacele de prevenție fiind:
crearea unei univalvare singulare – scade presiunea cu 30%, bivalvare singulare – scade
presiunea cu 60%, tăierea căptușelii, folosirea „depărtătoarelor” în aparatele ghipsate
univalvulate minimizează presiune a de contact seminificativ) :
-leziuni termice ( mijloacele de prevenție fiind: evitarea grosimii peste cea recomandată,
evitarea apei cu o temperatură de peste 24°C );
-tăieturile și arsurile din timpul tehnici de înlăturare prost executate;
-tromboflebită ș i trombembolism pulmonar – frecvența pentru fracturile de membru superior
fiind mică, de 07%;
-redoare articulară, datorită imoblizării excesive a articulațiilor adiacente, prinse în mod
eronat în aparatul imobilizant. Acestea trebuie lăsate libere, sau a tunci când acest lucru nu
este posibil, să fie imobilizate în poziția funcțională.
Poziția funcțion ală a mâinii : articulațiile metacarpofalangiene în flexie de 70° -90°,
articulațiil e interfalangiene în extensie ( denumită și poziția de plus intrinsec) (12)( 9).

49
5.2 În funcție de zonele afectate:
Fracturile carpienelor
Dintre totalitatea fracturilor la nivelul mâinii , cele carpiene sunt 18%, iar 7% din fracturile
de extremitate radială sunt asociate cu fracturi carpiene.
Mecanismul d e fracturare este căderea pe mâna în extensie, rezultând într -o forță
comprezivă axială cu încheietura în hiperexte nsie. Ligamentele volare sunt tensionate
datorită forțelor compresive și de forfecare. Deviația ulnară excesivă și supinația intercarpală
duc la un model predictibil de leziuni peri -semilunare . Mecanismele directe , precum
strivirile, pot duce la complicarea cu sindromul de compartiment al mâinii.
Prezentarea clinică a unui individ cu fracturi carpiene este variabilă, dar în general,
cel mai consistent sem n este tumefacția bine localizată, proeminențe ale carpienelor
individuale sau deformări locale pot fi prezente. Testarea sensiblității, culorii și temperaturii
este estențială. Teste de provocare pot reproduce sau exacergba durerea, crepitațiile sau
depla sarea indicativă pent ru leziunile carpiene specifice (12)(9).
Fracturi le de scafoid
Sunt comune și reprezintă 50 -80% din totalul fracturilor carpiene; în S.U.A.
reprezintă 1 din 100,000 de prezentări la U.P.U. și au o incidență de 345,000 pe an.
Din pu nct de vedere anatomic scafoidul este împărțit în poli proximal și distal,
tubercul și corp, 80% din suprafața sa fiind acoperită de cartilaj, astfel 80% din totalul
fracturilor de scafoid au loc la nivelul corpului, 10 -20% la nivelul polului proximal și 5 % la
nivelul polu lui distal și tuberozității. Atașamentele ligamentare ale scafoidului includ:
ligamentul radioscafocapitat ( care se atașează variabil de fața ulnară a corpului scafoidului)
și ligamentul dorsal intercarpal . Vascularizația este asigurată m ajoritar de ramurile derivate
din artera radială, care irigă 70 -80% din os pătrunzând prind partea dorsală, restul osului fiind
irigat prin ramuri ce pătrund prin tubercul. Fracturile de corp sau de treime proximală sunt
dependente de unirea fragmentelor p entru revascularizare.
Mecanismul este același menț ionat anterior , de cădere pe mâna în hiperextensie
care impune forțe de dorsiflexie, deviație ulnară și supinație intercarpală.

50
Pacienții se prezintă cu durere violentă sau diminuată și tumefacție la ni velul
încheieturii, cu sensibilitate dureroasă la palparea zonei adiacente scafoidului, în tabachera
anatomică sau vol ar adiacent tubercului distal.
Se realizează testul Watson (pentru excluderea rupturii de ligament scafo -semilunar ),
pacientul își poz iționează cotul pe masă în fața examinatorului, cu mâna în poziție neutră,
examinatorul fixează radiusul pacientului cu o mână, apasând usor pe proeminența palmară a
scafoidului cu policele acestuia; cu cealaltă mână cuprinde metacarpienele din partea ul nară
pentru a putea impune următoarele mișcări pasive : – deviație ulnară cu o extensie usoară (în
această poziție axul lung al scafoidului este aliniat cu axul radiusului) apoi se mută mâna în
deviație radială și flexie ușoară, cu presiune continuă pe sca foid. Deoarece scafoidul are
tendința de a se muta în flexie odată cu deviația radială, în cazul unei rupturi de ligament
scafo -semilunar , forța opozițională a policelui exa minatorului îl va face să migrez e sau
subluxeze în direcție dorsală, iar când opoz iția este încetată, scafoidul alunecă înapoi în
direcție palmară cu un zgomot ”thunk”, sau reproducând durerea resimțită inițial de pacient
pe fața dorsală.
Diagnostic diferențial : entorsă, contu zie, instabilitate de scafo -semilunară,
dislocație de os sem ilunar , ruptură de tendon flexor radial al carpului, fractură de stiloidă
radială, fractură de trapez, boala De Quervain, artroze carpometacarpiene.
Evaluarea radiologică (proiecțiile au fost menționate anteiror), filmele inițiale sunt
non-diagnostice în aproximativ 25% din cazuri .
Tratament : indicațiile pentrul tratamentul non -chirurgical sunt fracturile de
tuberozitate și cele acute ( <4 săptămâni) fără deplasare în treimea distală., fracturile cu
minimă deplasa re și cu suport vascular suficient la nivelul fragmentelor . Managementul
pacienților cu su spiciune de fractură de scafoid -pentru pacienții cu evaluare clinică sugestivă
dar negativi din punct de vedere imagistic – se realizează imobilizarea 1 -2 săptămâni cu
reevaluare radiologică dacă persistă simptomatologia (IRM dacă radiografiile sunt în
continuare negative sau CT/IRM în sistem de urgență dacă diagnosticul acut este necesar) .
Tratamentul ortopedic constă în imobilizarea timp de 6 săptămâni, folosind u n
aparat ghipsat anterobrahipalmar lung cu extensie peste articulația interfalangiană a policelui,
și degetele II -V libere, pentru a limita rotația antebrațului cu încheietura în flexie ușoară și
deviație radială minimă; și înlocuirea după acest timp cu un ap arat ghipsat de acest tip scurt ,

51
până la consolidare. Există însă discuții și controverse asupra cărei soluții de imobilizare este
cea mai bună, asupra poziției optime a încheieturii și asupra necesității imobilizării policelui.
Timpul pâna la consoli dare este în medie :
-pentru fracturile din treimea distală 6-8 săptămâni ;
-pentru fracturile din treimea medie 8-12 săptămâni ;
-pentru fracturile din treimea proximală 12-24 săptămâni ;
Ratele de vindecare folosind tratamentul ortopedic depind de locația fracturii , astfel:
tuberozitate și treimea distală 100%
Corp 80-90%
pol proximal 60-70%

Complicațiile posibile sunt :
-consolidare întârziată, lipsa consolidării, consolidare patologică, care apar cu o frecvență
crescută în cazul întârzierilor în ac ordarea tratamentului și în caz ul fracturilor de pol
proximal;
-osteonecroze în special în cazul fracturilor de pol proximal datorită vascularizației ;
-leziuni la nivelul ramurilor dorsale senzitive ale nervului radial .
Fracturile de os semilunar – sunt pe locul patru ca frecvență după scafoid, piramidal și
trapez. Acesta este esențial în menținerea stabilității carpiene deoarece este conectat și de
scafoid și de piramidal prin ligamente puternice interosoase. Astfel leziuni la nivelul
ligamentelor scafo -semilunare și lunopiramidal duc la as incronisme în mișcarea osului
semilunar și modele disociative de instabilitate carpi ană ( leziuni ale ligamentului scafo –
semilunar duc la instabilitate segmentară dorsa lă intercalată -DISI și leziuni ale
ligamentului semilu no-piramidal duc la instabilitate segmentară intercalată volară -VISI).
Aportul va scular este derivat din arcada proximală carpiană dorsal și palmar, cu trei
anastomoze intra -semilunare variabile.

Tabel VII -rate vindecare cu trataent ortopedic în funcție de locația fracturii –

52
Mecanismul leziunii este cel tipic de cădere pe mâna în tinsă cu încheietura în
hiperextensie sau o împingere forțată cu încheietura în extensie.
Pacienții se prezintă cu sensibilitate dureroasă la palparea încheieturii, extremității
distale a radiusului și zonei adiacente osului semilunar precum și durere la mobilizare.
Evaluarea radiologică este diferită de cea menționată deoarece proiecțiile postero –
anterioare și laterale tradițional folosite pentru încheietură obțin densități suprapuse care
ascund detaliile osoase. Astfel se vor folosi proiecția oblică, c omputer tomograful –care este
cel mai bun în diagnosticul pozitiv al fracturilor, IRM fiind folosit pentru a aprecia
schimbările vasculare asociate leziunii, osteonecroză ( boala Kienb Öck) și vindecare
Altă clasificare decât cea AO/OTA menționată este ace a a fracturilor acute, împărțite în cinci
grupe: a) fracturi frontale ale polului palmar cu implicarea arterelor nutritive palmare; b)
fracturi osteocondrale ale suprafeței articulare proximale fără leziuni ale arterelor nutritive; c)
fracturi frontale ale polului dorsal; d) fracturi transverse ale corpului; e) fracturi frontale
transarticulare ale corpului.
Tratament : indicațiile pentru tratamentul conservator sunt fracturile fără deplasare,
pentru cele cu deplasare sau angulare fiind necesar cel chirurgi cal.
Tratamentul ortopedic reprezintă imobilizarea folosind fie un aparat ghipsat
anterobrahipalmar scurt sau lung, fie o atelă ghipsată, cu reevaluari la intervale scurte pentru
progresia consolidării.
Complicații : osteonecroza ( boala Kienb Öck care în majoritatea cazurilor este
idiopatică) în funcție de gradul ei, poate reprezenta cea mai devastatoare complicație pentru
o fractură de semilunar, deoarece poate duce la colaps avansat, degenerare radiocarpiană și
datorită necesității ulteroare de ac țiune terapeutică prin intervenții chirurgicale de scurtare
radială, osteotomi i, denervări etc (12)(9).
Fracturile de piramidalului – pe locul doi ca frecvență după scafoid. Majoritatea sunt
fracturi cu avulsie sau leziuni de impactare ce pot fi asociate c u leziuni ligamentare.
Mecanismul fracturii , este cel mai frecvent , cel cu încheietura în extensie si
deviație ulnară, rezultând în fractură de impingement prin stiloida ulnară ce are raport direct
cu fața dorsală a piramidalului.

53
Pacienții se prezintă pentru sensibilitate dureroasă la palparea feței dorso -ulnare a
încheieturii, zonei dorsale adiacente pisiformului precum și durere la mobilizare.
Evaluarea radiologică , pentru fracturile transverse ale corpului se pot viziona cu
proiecția postero -anter ioară, fracturile dosrale nu sunt ușor apreciabile pe incidențele antero –
posterioară si laterală da torită superimpoziției semilunarului , astfel se va folosi proiecția
oblică în pronație.
Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare sau dorsale,
folosind imoblizarea cu aparat ghipsat anterobrahipalmar scurt , timp de 6 săptămâni. Pentru
fracturile cu deplasar e se poate opta pentru tratamentul chirurgical, existând și opțiunea de a
exciza piramidalul da ca nu poate fi reparată leziunea (12)(9).
Fracturile de pisiformului
Acesta este ultim ul os carpian care se osifică ( de obicei în jurul vârstei de 12 ani) și
poate avea fragmentări non -patologice anterior osificării. Fracturile la acest nivel sunt rare.
Mecanismul este fie o lovitură direc tă la nivelul feței palmare a încheieturii sau o
cădere pe încheietura întinsă ăn dorsiflexie.
Pacienții prezintă sensibilitate dureroasă la palparea feței ulnare a încheieturii,
durere la executarea extensiei pasive a încheieturii datorită tendonului ex tensorului ulnar al
carpului aflat în tensiune.
Evaluarea radiologică nu se poate realiza în proiecțiile standard, sunt folosite
astfel proiecții speciale care includ, proiecția laterală cu încheietura și anteb rațul în supinație
de 20° -45° ( această proi ecție poate genera confuzii între vizualiarea pisiformului și dislocații
de oase carpiene), s au proiecția tde tunel carpian -proiecție oblică cu supinație de 20° (ce
prinde încheietura oblic , în deviație radială și semisupinație) .
Tratamentul fracturilo r fără deplasare sau cu minimă deplasare constă în
imobilizare folosind un aparat ghipsat anterobrahipalmar scurt sau o atelă ghipsată scurtă,
timp de 6 săptămâni. Fracturile cu deplasare pot necesita excizia fragmentelor , fi e acut fie
tardiv în cazul no n-conso lidării dureroase după 2 -3 luni (12)(9).

54
Fracturile de trapez
Sunt pe locul trei ca frecvență; fracturile de corp implică aproape mereu una din
cele patru fețe articulare cauzând subluxația policelui și articulației carpometacarpiene;
aproximati v 60% din cazurile raportate au prognostic nefavorabil datorită modificărilor
degenerative.
Mecanismul este de încărcare axială a policelui aflat în adducție, împingând baza
metacarpianului I în fața articulară a trapezului. Avulsia se poate produce prin deviere forțată,
tracțiune sau rotația policelui.
Pacientul se prezintă pentru sensibilitate dureroasă la palparea zonei radiale a
încheieturii, acompaniată de durere la mobilizare în zona articulației carpometacarpiene.
Evaluarea radiologică include pr oiecțiile standard și proiecția ”Robert” sau
postero -anterioară „ adevărată” – care elimină superimpoziția bazei primului metacarpian prin
poziționarea mâinii în pronație maximală. Proiecția de tunel carpian poate fi necesară.
Tratamentul fracturilor fără deplasare este în general cel ortopedic prin
imobilizarea primei articulații carpometacarpiene cu aparat ghipsat sau atelă, timp de 6
săptămâni. Indicațiile pentru reducere deschisă și fixare internă includ fracturi cu deplasarea
articulației carpometacar piene cu >1 mm, fracturi cominutive și cu deplasare.
Complicațiile sunt osteoartrita pos traumatică , ce poate cauza reducerea mobilității
sau mobilizarea dureroasă a prime i articulații carpometacarpiene (12)(9).
Fracturile de trapezoid – sunt cele mai rare datorită poziționării și formei osului.
Mecanismul posibil este de încărcare axială transmisă prin metacarpianul II ce poate
cauza dislocația, mai frecvent dorsală, cu ruperea capsulei ligamentare.
Pacienții se prezintă pentru sensibilitate dureroasă p roximal de baza
metacarpianului II cu proeminența pe fața dorsală , variabilă, reprezentativă pentru dislocația
de trapezoid. Mobilitatea articulației carpometacarpiene II este limitată și generează durere.
Evaluarea radiologică este cea standard, proie cția postero -anterioară, fiind definită
de incongruența dintre baza metacarpianului II și trapezoid, prin comparație cu încheietura
contralaterală. Datorită unei posibile suprapuneri a osului sau fragmentelor osoase cu osul
trapez sau capitat, se poate rea liza proiecția oblică sau imagistica prin computer tomograf.

55
Tratamentul fracturilor fără deplasare este cel ortopedic cu imobilizarea timp de 6
săptămâni, folosind aparatul ghipsat scurt sau atela scurtă. Indicațiile pentru tratamentul
chirurgical sun t fracturile cu deplasare, în special cele ce asociază subluxarea articulației
carpometacarpiene (12)(9).
Fracturile de capitat
Leziunile izolate la acest nivel sunt neobișnuite, datorită poziției ce îi oferă
protecție relativă. Acestea sunt des asociate cu fracturi -dislocații trans -scafoide, trans –
capitate, peri -semilunare , o variație a acesteia fiind „sindromul navi -culocapitat”, în care
scafoidul și capitatul sunt fracturate fără dislocație asociată.
Mecanismul este direct prin forța de zdrobire a înc ărcării axiale aplicate de -a lungul
mijlocului razei degetului, astfel asociind fracturi metacarpiene.
Pacientul se prezintă pentru sensibilitate dureroasă la nivelul încheieturii și durere
variabilă la dorsiflexia acesteia.
Acestea pot fi identificate l a evaluarea radiologică standard de scafoid, uneori fiind
necesară imagistica prin computer tomograf.
Tratamentul: pentru fracturile cu deplasare este necesară reducerea pentru a
diminua riscul de osteonecroză, dacă reducerea închisă nu poate fi efectuată se va opta pentru
reducere deschisă și fixare internă.
Complicațiile sunt reprezentate de artrita mediocarpiană cauzată de colapsul
capitatului ca rezultat al deplasării polului proxima l și osteonecroza, rară dar care duce la
impedimente funcționale (12)(9).
Fracturile de hamat
Osul cu cârlig poate fi fracturat de -a lungul suprafeței articulare distale, prin alte
suprafețe articulare sau prin cârlig.
Prin lovituri cu pumnul sau căderi pe mână, atunci când forța axială este transmisă
distal de -a lungul corpului metacarpienelor IV și V, apare fractura de suprafață articulară
distală, asociată cu subluxări de metacarpiane IV și V. Fractura corpului apare în traumatisme
directe sau zdrobiri. Fractura cârligului apare frecvent ca o leziunie atletică, prin lo virea

56
palmei de către un obiect în viteză și în general are loc la nivelul bazei cârligului, fracturile
cu avulsie fiind mai rare dar existând.
Pacientul se prezintă pentru sensibilitate dureroasă la nivelul hamatului, poate
exista și neuropatie mediană și ulnară, leziuni ale arterei ulnare (situată cu nervul ulnar în
canalul Guyon, în imediata vecinătate a hamatului).
Evaluarea radiologică este cea standard, proiecția postero -anterioară a încheieturii,
sau prin proiecția de tunel carpian, cea olbică c u supinație de 20° (proiecția oblică în deviație
radială și semisupinație). Computerul tomograf este cel mai bun pentru fracturile la acest
nivel.
Tratamentul fracturilor fără deplasare este cel ortopedic prin imobilizare cu aparat
ghipsat sau atelă scurt ă, timp de 6 săptămâni . Fracturile cu deplasare la nivelul corpului și
asociate cu subluxații de metacarpian IV și V sunt indicații pentru tehnica chiurgicală, iar
cele de cârlig pot fi tratate prin excizia fragmentului pentru cele cu deplasare sau non –
consolidare simptomatică, datorită ratelor mari de complicații ale tratamentului chirurgical.
Complicațiile sunt non -consolidarea simptomatică, neuropatia ulnară sau mediană,
rupturi ale tendoanelor mușc hilor flexori ai degetului mic (12)(9).
Fracturile me tacarpienelor și falangelor
Au o frecvență adunată de 10% din totalul fracturilo r, în S.U.A. fiind 1,5 -28% din
totalul prezentărilor la U.P.U. – fracturile falangelor -23% și cele ale metacarpienelor 18%
fiind pe locurile doi și trei în topul fracturilor de mână și anterbaț. Degetele marginale sunt
cele mai frecvent implicate, degetul mic so cotind 37% din totalul fracturilor mâinii.
Mecanisme:
-încărcare axială în timpul sporturilor precum handbal, baschet sau mișcari bruște din viața de
zi cu zi, precum prinderea unui obiect aflat în cădere. Se pot produce fracturi articulare sau
metafizeale prin compresie;
-fracturile de falangă distală rezultă prin zdrobire și sunt de obicei fracturi cominutive de
vârf;

57
-fracturile de diafize și dislocațiile necesită o componentă de îndoire în mecanismul lezional,
acest lucru poate apărea în sporturi sau când mâna este blocată de un obiect și nu se poate
mișca cu restul membrului ;
-degetele indiviuale pot fi prinse, blocate în haine, mobilă sau echipamente și suportă
torsionări cauzatoare de fracturi în spirală sau modele complexe de dislocații ;
-mecanismele de zdrobire, la locul de muncă sau în timpul mânuirii de obiecte grele, se pot
asocia cu îndoire, torsiune și forfecare , producând modele unice de leziuni scheletale care
sunt de obicei asociate cu leziuni de țesut moale ;
-avulsia circula ră cauzează leziuni severe de țesut moale , de la acerație la aputație completă .
Evaluarea clinică include verificarea viabilității degetului (umplerea capilară cu
valori normale < 2 secunde), statusul neurologic, malrotația unui segment osos ( cel mai bine
reprezentată prin alinierea segmentului următor distal, articulația distală în flexie de 90°) .
Pacientții se prezintă de obicei pentru durerea în punct fix ți la mobilizare, core spunzătoare
zonei lezate, în cazul fracturilor cu deplasare apar proeminențele fragmentelor angulate, la
momentul palpării se evidențiază mobilitatea anormală, crepitații , fragmente angulate. În
ceea ce privește fracturile metacarpienelor patognomonic apa re, la momentul tracțiunii și
împingerii în ax la nivelul primei falange, o durere în punct fix. Iar pentru falange este
particulară frevența majoritară a fracturilor deschise.
Evaluarea radiologică : se folosesc proiecțiile postero -anterioară, laterală, oblică la
nivelul degetului afectat sau la nivelul întregii mâini . Degetele lezate ar trebui vizionate
separat pentru a minimiza suprapunerea altor degete pest e zona de interes (12)(9).
Fracturile metacarpienelor
a) Capul metacarpian :
Fracturile sunt : epifizeale, c u avulsie de ligament colateral, oblice, verticale ,
orizontale, cominutive, fracturile boxerului cu extensie articulară, asociate cu pierdere
osoasă;
Din punct de vedere al tratamentului estențială este mobilizarea cât mai precoce.
Majoritatea necesită reducția ,dacă este posibilă, pentru a restabili congruența
articulației și a minimiza riscul de artroză postraumatică. Fracturile reduse se

58
imobilizează folosind atelă ,în „poziția de protecție”, aceasta constând în flexie
metacarpo -falangiană de >70°, pentru a minimiza redoarea.
Fracturile cu deplasare necesită reducție deschisă cu fixare internă prin fire K sau
șuruburi compresive fără capete.

b) Gâtul metacarpian:
Aceste fracturi au loc atunci când există o traumă directă, cu cominuție volară și
angulație apexiană dorsală. Majoritatea pot fi reduse închis, dar managementul
reducerii poate pune adesea probleme . Gradul deformității acceptate variază în
funcție de metacarpianul afectat: <10°-angulație pentru metacarpienele II și III; <30-
40°-angulați e pentru metacarpienele IV și V.
Fracturile instabile necesită tratament chirurgical.
c) Corpul metacarpian:
Fracturile fără sau cu minimă deplasare pot fi reduse și imobilizate folosind atela în
”poziția de protecție” . Fracturile centrale – metacarpiene II și III- sunt în mod normal
mai stabile datorită ligamentelor intermetacarpiene.
Indicațiile operatorii includ : defomități rotaționale, angulație dorsală >10 ° pentru II –
III, respectiv :20° pentru IV -V. În general malrotațiile nu sunt acceptate, zece grade
de malrotație, care riscă o suprapunre la nivelul vârfurilor digitale de aproximativ 2
cm, ar trebui să reprezintă limita maximă tolerabilă.
d) Baza metacarpiană: -pentru degetele III -IV- pot fi asociate cu fracturi dislocații de
articulație carpo -metacarpiană. Astfel, adițional radiografiei cu incidența postero –
anterioară este important să obținem o proiecție „adevărată” laterală cu pronație de
30° ,opus feței laterale. Fracturile cu deplasare necesită reducție închisă și fixare
internă versus reducție deschisă și fixare internă.
În cazul fracturii Bennett ( fractura -dislocație la nivelul bazei metacarpianului IV
sau osului cu cârlig), fragmentul proximal metacarpian este deplasat proximal datorită
forței de tracțiune a mușchiului extensor ulnar al carpului. Ast fel aceasta nec esită des
tratament chirurgical (12)(9).
Pentru police:
În cazul fracturilor extra -articulare , care de obicei sunt transverse sau oblice ,
majoritatea pot fi reduse închis și imobilizate folosind un aparat ghipsat. Însă unele
fracturi instab ile necesită reducție închisă cu fixare percutanată.

59

În cazul fracturilor intra -articulare:
Tip I -Bennett – linia de fractură produce disrupția articulației carpo -metacarpiene.
Metacarpianul este deplasat proximal, radial și dorsal de abductorul lu ng al policelui
și extensorul lung al policelui. Abductorul lung produce și supinația metacarpianului
și produce deplasarea capului metacarpian în palmă.
Tip II Rolando – necesită o forță mai mare decât cea de tip I , este echivalentul unei
fracturi Benn ett în „Y” sau „T”, sau o fractură cu fragmente dorsale sau palmare.
Tratamentul acestor fracturi este fie reducere închisă cu fixare percutanată fie
reducere deschisă cu fixare intern ă (12)(9).
Fracturile falangelor
a) Proximale și medii:
– intra -articulare: fracturile condilare: unice, bicondilare, osteocondrale.
Necesită reducere anatomică deschisă/închisă și fixare internă, în principal
cele închise pentru fracturi le fără deplasare. Fracturile co minutive intra –
articulare ar trebui tratate prin reconstrucția feței articulare dacă acest lucru
este posibil. Cele cominutive severe care sunt imposibil de reconstruit se pot
preta pentru tratament ortopedic cu mobilizare protejată, și posibile proceduri
secundare.
– Fracturi –dislocații proximale interfalangiene :
Fracturile -dislocații dorsale au tratament controvers și depind de procentul
afectării suprafeței articulare. Leziunile de hiperextensie fără istoric de
dislocație cu <30-35% implicare articulară, se tratează prin imobilizare
folosind atela – în bloc dorsal de 20° și bandarea de degetul adiacent, timp de 3
săptămâni (banda folosită „buddy tape” permite mișcări active și pasive
asistate). Fracturile cu implicare articulară de 40% sau mai mult sunt de
obicei instabile, pentru acestea se folosesc fixatori exter ni. Iar dacă fractura
prezintă fragmente prea mici , multe sau este cronică cu 40-50% implicare
articulară se v a tenta artroplastia volară sau hemi -hamată.

60
Fracturile -dislocații volare prezintă de obicei deplasare, cele cu deplasare
<1mm pot fi tratate or tropedic iare cele cu deplasare >1mm sau subluxație
volară a articulației interfalangiene proximale vor fi tratate chirurgical.
– Fracturi extra -articulare : sunt tratate în funcție de gradul de deplasare : fără
sau cu, prin reducere închisă respectiv deschi să , cu fixare internă.
Fracturile de bază a falangelor medii au tendința la angularea apexului dorsal,
iar cele de gât la angularea apexului volar, iar pentru acestea trebuie tentată
inițial reducerea închisă cu mecanism de tracțiune continuă urmată de
imobilizare cu atelă. Iar cele la care nu se poate obține reducerea închisă se
pretează pentru fixare percutanată sau reducere deschisă cu fixare internă cu
implante de mini -fragmente .
b) Distale:
– intra -articulare: Cele d orsale , degetul „în ciocan” prin ruptur a tendonului
extensor, sau alternativ prin disrupția pură a tendonului , lucru ce nu este
evident radiologic. Tratamentul este încă oarecum controvers deoarece unele
date din literatură re comandă tratamentul conservator , cu mecanism de
tracțiune continuu ti mp de 6 -8 săp tămâni , ei incluzând și fracturile ce implică
suprafața articulară sau cu asociație de subluxații articulare. În timp ce alte
date sugerează că mai corectă este apordarea de reducere închisă cu fixare
internă pentru cele cu subluxații asocia te sau tratamente percutanate.
Cele volare sunt asociate cu avulsia inserției flexorului profund al degetelor de
pe baza falangei distale („ degetul în buton ”, leziune ce apare frecvent la
sportivii din football, rugby etc.). Tratamentul este chirurgical, în principal de
reconstrucție.
– extra -articulare: Sunt transverse, longitudinale și cominutive (cu implicarea
patului unchial). Tratamentul constă în reducerea închisă și imobilizare cu
atelă, care să nu lase liberă articulația interfalangiană proximală , dar care de
obicei necesită cuprinderea celei distale pentru o stabilitate adecvată (atele de
aluminium sau de spumă, sau plasturele „Paris”). Reducerea închisă cu fixare
internă este indicată pentru fracturile de corp cu deplasare mare datorită
riscului de incongruență de pat unghial și de viitoar e nonaderență a plăcii
unghiale (12)(9).

61

Partea specială
Secțiunea de față constitue partea specială a acestei lucrări cu menționarea motivației și
obiectivelor, date despre metodologia de lucru, expunerea tehn icilor folosite în aplicarea
tratamentului minim invaziv în funcție de locul leziunii și de tipul de fractură și o scurtă
secțiune ce cuprinde rezultate și discuții în funcție de acestea.
6. Motivație și obiective
Motivele principale pentru care a fost aleas ă tema tratamentului minim invaziv, cu
aplicare focusată pe traumatismele de tip fractură sunt :
 Impac tul fracturilor oaselor mâinii ș i în mod special al deficitelor de mobilitate ce
apar frecvent în urma acestora, asupra calității vieții acestor pacienți, implicit asupra
abilității de a executa mișcările cu aceeași complexitate c a în momentul anterior
leziunii și tot ceea ce implică acest aspect.
 Importanța abordării acestui tip de tratament în cât mai multe centre de ortopedie din
România, având în vede re eventualele beneficii pe care le -ar putea aduce asupra
recuperării mobilității, asupra scăderii timpului operat or, asupra rezultatelor
satisfăc ătoare în ceea ce privește aspectul estetic post -tratament chirurgical.

Obiectivele studiului:
 Determinarea d atelor de incidență și prevalență privind fracturile mâinii în rândul
cazurilor raportate de către medicii ortopezi din cadrul Spitalului Clinic de Urgență
„Floreasca” -București, în perioada 2018 -1019.
 Descrierea tehnicilor minim invazive folosite în funcț ie de tipul de fracturi întâlnite în
cadrul lotului studiat, precum și scurta descriere pentru tipuri de fracturi ce nu se
regăsesc în cadrul lotului menționat, dar care se pot aplica în alte cazuri.
 Comparația prevalenței recuperării complete a mobilități i și apariției sechelelor post –
tratament, între tratamentul minim invaziv versus cel non -minim invaziv.

62

7. Metodologie
Pentru îndeplinirea obiectivelor enunțate anterior s -a abordat efectuarea unui studiu de
tip descriptiv -observațional, prin metoda trans versală. Datele necesare, în ceea ce
privește incidența, prevalența, caracteristicile de vârstă, gen, mediu de proveniență,
tipuri de fracturi, tipuri de tratament folosit, stadiul recuperării mobilității post -tratament,
au fost colectate personal de căt re autoarea lucrării, din arhiva electronică a Spitalului
Clinic de Urgență „Floreasca” -București. Acestea au fost colectate în perioada iunie -iulie
2019 și centralizate în tabele Excel, obținându -se dintre cei 8802 de pacienți raportați
până la data de 0 9/07/2019, un lot de cazuri de fracturi ale mâinii de 80 de pacienți, dintre
care cu fracturi la nivelul oaselor carpiene 13, metacarpiene 50 și la nivelul falangelor 17,
conform diagnosticelor la prezentare precizate în foile de observație. Cazurile selec ționate
acoperă per ioada de internare 01/ianuarie/ 2018 – 09/iulie/2019, prezentate conform
înregistrărilor din arhiva electronică existente în momentul preluării lor.
Variabilele obținute după colectarea datelor au fost cantitative și calitative.
Variabil ele de tip cantitativ sunt cele continue (precum vârsta) și discrete (precum data
internării). Variabilele de tip calitativ sunt cele dihotomice (precum genul și mediul de
proveniență) și nominale ( precum diagnosticul la prezentare, tipul de tratament fol osit și
statusul post -tratament).
Prelucrarea datelor a fost realizată folosind programul Microsoft Office Excel 2010,
rezultatele fiind expuse sub formă de tabele și grafice corespunzătoare: pie -chart, benzi,
coloane.

63

7.1 Tehnica operatorie a tratamentului minim invaziv
Lotul evaluat cuprinde 80 de pacienți dintre care, cei cu fracturi la nivelul oaselor
carpiene sunt 13 , cei cu fracturi la nivelul oaselor metacarpiene sunt 50 și la nivelul
falangelor 17 . Dintre cazurile localizate la nivelul oaselor carpiene menționez: 1 caz de
fractură de trapez și 12 cazuri de fractură de scafoid. Dintre cazurile localizate la nivelul
oaselor metacarpiene menționez : fracturi metacarpian I 13, bază metacarpian/ene (diferit
de I) 13, col metacarpian/ene (dif erit de I) 3, cap metacarpian/ene (diferit de I) 3, diafiză
metacarpian/ene (diferit de I) 12, fracturi multiple 6. Iar în ceea ce privește fracturile la
nivelul falangelor : pentru falanga proximală mentionez 7 cazuri, pentru cea medie 4 și
pentru cea di stală 5.
În cele ce urmează voi descrie tehnicile minim invazive ce sunt folosite, pentru mai
multe tipuri de fracturi ce se pot întâlni la nivelul mâinii, astfel incluzându -le si pe cele
întâlnite în cadrul lotului studiat. Voi include deasemenea o sc urtă prezent are a pr incipiilor
artroscopice .
Baza anatomică pentru tratamentul minim invaziv (T .M.I.)
Încheietura și mâna ca structuri, sunt în mod special potrivite pentru proceduri
minim invazive datori tă majorității structurilor localizate subcutanat. Adițional activitatea
tendoanelor este de o importanță majoră pentr u funcționalitatea mâinii, astfel procedeele
terapeutice care limiteaza edemul și adeziunea ce apar postoperator , cum sunt cele din T .M.I.,
au o valoare imensă pentru vindecarea pacientului și calitatea vieții acestuia. Structurile
majore neuro -vasculare sunt localizate volar, astfel încât majoritatea portalurilor artoscopice,
abordurile chirurgicale cu incizii limitate și locațiile pentr u plasarea broșelor Kirschner (K) ,
folosite pentru T .M.I. sunt situate dorsal (unde există pericolul de a leza tendoanele
extensorilor, acestea fiind însă leziuni relativ minore) (14)(15).

64

7.1.1 Principii artroscopice
De la introducerea ei în 1979 de către Yung -Cheng Chen, artroscopia mâinii a devenit una
din cele mai bune metode pentru a minimiza vindecarea disfuncțională și cicatricile non –
estetice sau simptomatice.
Indicațiile fiind leziuni ale complexului fibrocartilaginos triunghiular (CFCT), ligamentului
interosos, asis tarea în reducerea anatom ică, excizia fragmentelor libere, sinovectomie,
diagnosticul durerii de încheietură idiopatice, fracturi cu deplasare etc. Iar contraindicațiile
orice cauză de tumefacție marcată care distorsionează anatomia topografică, rupturi capsulare
mari care pot gen era extravazarea de lichidului de irigație, leziuni cu compromitere
neurovasculară, tulburări de coagulare și infecții.
Paientul este poziționat astfel: cu membrul în supin ație, cu cotul în flexie de 90° și acționând
o tracțiune asupra degetelor (10 lb / 4,53592 kg).
Puncte de reper :
– scafoidul și semilunar;
– tuberculul lui Lister;
– articulația radio -ulnară distală;
– extensorul ulnar al carpului.
Se folosesc portaluri numite după relația lor cu compartimentele extensorilor ,
create printr -o incizie minimă urmată de disecție cu electrocauterul (13)(14).
Acestea sunt:
A. PORTALURI RADIOCARPIENE
Portalul 3 -/,4 (3-4), denumit pentru intervalul dintre al treilea compartiment
extensor dorsal ( care conține tendonul extensorului lung al policelui – ELP) și a l patrulea
compartiment ( care conține tendoane ale extensorului comun al degetelor – ECD). Aceste
tendoane fiind la risc de leziune. Este localizat distal la 1cm de tuberculul lui Lister, între
ELP și ECD.

65
Se realizează primul și este portalul principal d e vizionare. Se poate obține o „panoramă”
aproape completă a articulației radiocarpiene volare.
Portalul 4 -/,5 (4 -5), este localizat între ECD și extensorul degetului mic (EDM), în
rând cu metacarpianul IV. Este un portal pentru instrumentar și pentru vi zualizarea CFCT
(tendoanele ECD și EDM sunt structurile la risc).
Portalul 6R , localizat de partea radială a tendonului extensorului ulnar al carpului
(EUC) . Folosit în principal pentru vizualizare și instrumentarea reconstrucțiilor pe CFCT (
ramur ile senzitive dorsale ale nervului ulnar sunt structurile la risc).
Portalul 6U , localizat de partea ulnară a tendonului EUC. Folosit în principal
pentru vizualizarea și instrumentarea reconstrucțiilor CFCT .
Portalul 1 -2, localizat între ALP și extenso rul radial al carpului brevis (ECRB), pe
partea dorsală a tabacherei anatomice. Nu este utilizat des dar permite acces ul la nivelul
stiloidei radiale (13)(14).

Fig. 16 -repere cutanate ale portalurilor artroscopice , sursa: Slutsky D.,
Nagle D. – Techn iques in wrist and hand artrhro scopy

66

B. PORTALURI MEDIOCARPIENE
Sunt folosite două portaluri care permit triangulația artroscopul ui cu instrumentarul.
Sunt necesare pentru vizualizre carpiană completă, evaluarea instabilităților carpiene și
efectuarea tehnicilor avansate) .
Portalul mediocarpian radial (MCR) este localizat la 1 cm distal de portalul 3 -/,4
și este mărginit radial de extensorul radial al carpului brevis (ECRB) și ulnar de ECD.
Acesta permite vizualizarea scafo -semilunarului, scafocapitatului și a rticulațiilor scafo –
trapezoide (structurile la risc sunt tendoanele ERCB și ECD).
Portalul MCU este localizat, similar, la 1-1,5 cm distal de portalul 4 -/,5 și
mărginit de ECD și EDM. Acesta permite vizualizarea lunocapiatatului,
lunopiramidalului și articulațiilor piramido -hamate (structurile EDC și EDM) (13)(14).
C. PORTALURI ALE PRIMEI ATRICULAȚII CARPO -METACARPIENE
Portalu l 1U , localizat pe partea ulnară a extensorului lung al policelui ELP , la
nivelul primei articulații carpo -metacarpiene. Permite diagnosticul bolilor degenerative ale
articulației CMC (structurile la risc sunt ramurile senzitive superficiale ale nervului radial).
Portalul 1R , localizat pe partea radială a ELP, la nivelul articulației CMC, volar de
tendoanele abductorului lung al policelui (ALP). Permite diagnosticul bolilor degenerative
ale articulației CMC(structurile la risc sunt ramurile senzitive sup erficiale ale nervului radial).
Există doar câteva proceduri minim invazive care folosesc partea volară a mâinii,
cele pentru patologiile de tunel carpian, folosind o incizie minimă la nivelul spațiului dintre
cârligul hamatului și t endonul mușchiului palmar lung (13)(14).
Pentru degete este preferat abordul medio -axial, datorită situării dorsale față de
manunchiul neurovasular digital. Linia de marcație este stabilită unind punctele dorsale ale
cutelor de flexie falangiană cu falangele proximale și distale (13)(14).

67

Echipamente
În general se folosește un trocar de 2,7 mm la 30°, împreună cu un atașament care conține
camera, o sursă de lumină fibro -optică, monitor video. Pentru palparea structurilor
intracarpiene este necesară o probă în formă de cârlig. Există chituri instrumentare de sutură
precum chitul Arthrex sau Livantec , pentru reconstrucția ligamentară pot fi folosite și acele
Tuhoy, prezente în orice echipament de anestezie (14).
Recuperarea -este imediată postoperatorie
Complicații -incidență de 1 -2%
La nivelul : ramurii dorsale senzitive a nervului ulnar, pentru portalurile 6R și 6U; ramura
superfici ală senzitivă a nervului radial , pentru portalurile 3 -4, 1U,1R și 1 -2; artera radială
pentru portalul 1 -2 folosit în stiloidectomiile radiale iar ramura dorsală pentru portalurile
carpo -metacarpiene; tendonul ELP sau EDM, leziuni condrale , infecții de portal, redoare
articulară, durere la nivel ul articulațiilor mediocarpiene (14).

Fig. 1 7-repere cutanate al e abordului digital în artroscopie, sursa: Slutsky D., Nagle D. – Techn iques in wrist and hand artrhro scopy

68

7.1.2 Tratamentul minim invaziv al fractu rilor falangiene și metacarpiene
Indicații: fracturile cu instabilitate după reducerea închisă; cu malrotație; cu fragmente intra –
articulare; cu pierdere de masă osoasă; deschise și cu contaminare severă; fracturile
adiacente; fracturile cu asociere de lez iuni severe ale țesutului moale ce necesită chirurgie
reconstructivă.
Alegerea fixării percutanate versus reducți a deschisă cu fixarea prin șurub și plăcuță,
este dependentă de natura leziunii ș i acoperirea cu țesutul moale (15).
Fracturile metacarpienelo r
Fracturile de cap metacarpian sunt rare și în general includ și suprafața articulară, acestea
debicei necesitând reducere deschisă și fixare cu fire K, lucruri ce amână mobilizarea
încheieturii.
Fracturile de gât metacarpian sunt mai comune și consideraț ie fixării interne sau percutanate
depinde de gradul angulației și de care metacarpian a fost lezat. Dacă au fost fracturate
inedxul și degetul mijlociu, apar angulații reziduale și proeminențe volare ale capului
metacarpian , care pot afecta prehensiunea , astfel este de preferat o reducere cât mai
anatomică. Pentru degetul mic și inelar, nu există încă un consens, însă este în general
acceptată o angulație dorsală de până la 40° a apexului.
Fracturile corpului metacarpian au indicații de fixare percutanată pentru angulații de peste 30
de grade – pentru degetul mic, 20 de grade – pentru inelar – și orice grad de angulație pentru
degetele II și III. Orice malrotație vizibilă sau scurtare de 5 mm sunt indicații de fixare
percutanată.
Pentru fractura de baza a metacarpianului V ( „baby Bennett”) , care are tendința de
instabilitate este recomandată reducerea îchisă și fixarea percutanată, la fel fracturii de baza a
metacarpianului I (Bennett) (15).

Fracturile falangelor
Indicațiile pentru fixare percutanată a fracturilor falangiene sunt similare cu cele ale
metacarpienelor: fracturile instabile, lungi oblice sau în spirală care se po t deplasa în ciuda
imobilizării(15).

69

Pregătirea preoperatorie
Este realizată o anamneza amănunțită, punându -se accentul pe m ecanismul lezional.
Examinarea preoperatorie trebuie să includă evaluarea completă a membrului lezionat cu
precizarea mâinii dominante, leziunilor deschise, examinarea acțiunii flexorilor și
extensorilor digitali și compararea lor între ei și contralatera l, abilitatea senzitivă. Pacientul
este rugat să închidă pumnul, sau examinatorul poate executa flexie pasivă la nivelul
articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene proximale pentru a identifica o deplasare
rotațională . Pentru fiecare articulaț ie ar trebui evaluată gama de mișcări.
Radiografiile standard antero -posterioare sau postero -anterioare sunt necesare , iar
daca traiectul fracturii nu este clar vizionat se pot tenta proiecții cu mâna în semi -supinație
sau în semipronație.
Se folosește anestezia : generală , bloc Bier, bloc digital, bloc de încheietură, bloc de
plex brahial .
Sala de operație ar trebui să includă o masă standard pentru mână radio -lucentă, care
permite poziționarea fluoroscopul „C -arm”. Fractura este manipulată și verifi cată sub
fluoroscopie pentru reducere, care poate fi realizată și menținută cu ajutorul forcepsului de
reducere sau chiar cu clipsuri aplicate peste tegumentul intact. Dacă nu se poate realiza
reducerea închisă, se tentează cea deschisă .
Broșa sau broșa Kirschner (K) este disponibilă cu diametre și lungimi diferite , astfel,
pentru metacarpiene și falangele proximale se vor folosi broșe -K de 8 -11mm pentru adulți de
mărime medie, iar pentru falangele medii și distale sau pentru copii se folosesc broșe de
7-8mm .
Sunt preferate trocarele cu vârfuri cu unghi mare de rabatare , deoarece pot fi
introduse la unghi oblic față de suprafața osoasă (15).

70

Fixarea percutanată cu broșe
Tehnica chirurgicală
-fracturile boxerului: reducerea este r ealizată folosind manevra
Jahss, articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene sunt
flexate la 90°și falanga proximală se folosește pentru a împinge
capul metacarpian din poziția angulației volare.
Una din metodele fixării este de a stabiliza capu l metacarpian fracturat de cel mai
apropiat cap metacarpian intact, folosind unul sau două broșe -K, care sunt inserate
transversal de la osul lezat până la osul intact și o altă broșă -K este inserat între diafizele
ambelor oase.
O altă metodă este intercalarea a două broșe -K inserate de -a lungul fracturii din părți
opuse ale capului metacarpian, în direcție retrogradă.
Alte metode sunt fixarea intramedulară (retrodradă prin capul metacarpian cu articulația
metacarpofalangiană flectată), osteosinte za în buchet (multiple broșe -K, pre -îndoite, sunt
inserate proximal prin metafiză), fixare externă.
Mâna este imobilizată apoi folosind un aparat ghipsat ulnar – de la antebrațul distal
până la nivelul antriculațiilor interfalangiene distale IV și V, înch eietura în ușoară extensie și
cu degetele în flexie ușoară anterioară – timp de 7 -10 zile. Dacă a fost aliniată corect,
mobilizarea activă sub urmărire poate fi inițiată, urmând ca scoaterea broșelor să se realizeze
la 3-4 săptămâni (15).

Fig 18 -reducere manevra Jahss, sursa Vaccaro A.R -Minimally Invasive
Procedures in Or thopedic Surgery
Fig 19 – A-fixarea cu broșe -K ambele metode; B-imobilizare aparat ghipsat ulnar – sursa Vaccaro A.R –
Minimally Invasive Procedures in Orthopedic Surgery

71

-fracturile corpului metacarpian:
Fractura este redusă prin flexia articulației metacarpo -falangiene la 90° pentru a
strânge ligamentele colaterale și pentru a folosi falangele proximale în stabilizarea
fragmentului distal. Se pot folosi raci în asistarea reducerii rotaționale.
Fracturile sunt apoi fixate prin introducerea intercalată a broșelor, din lateral la nivelul
fosei retro -condilare a capului metacarpian, și înșurubate până la nivelul cortexului opus.
Alternativ se pot plasa broșe -K transversal prin met acarpianul fracturat înspre unul adiacent
intact. Sau se poate folosi o combinație a celor două metode. Mâna este apoi imobilizată în
poziția de protecție și broșele -K sunt scoase în 3 -4 săptămâni (15).
-fracturile de baza a metacarpianului V („baby Bennet t”):
Reducerea este obținută prin tracțiunea longitudinală și înspre media l, cu o presiune
direcționată volar pe baza metacarpianului. Corpul metacarpianului V este fixat la corpul
metacarpianului IV folosind broșe -K. O broșă orientată oblic poate fi folo sită pentru a fixa
baza metacarpianului la hamat.
Mâna este imobilizată f olosind un aparat ghipsat ulnar , timp de 7 -10 zile, iar broșele
sunt fie tăiate și lăsate subcuta nat fie scoase la 3 -4 săptămâni (15).
-fracturile de baze ale metacarpienelor II -IV:
Degetul mijlociu este redus primul, prin tracțiune longitudinală, după care se inseră o
broșă, oblic la 45° de la suprafața dorso -ulnară a metacarpianului înspre articulația
carpometacarpiană, fără a interfera cu tendoanele extensorilor. Alternativ se poa te folosi
metoda prin care se inseră o broșă, longitudinal de -a lungul m etacarpianului , prin articulația
metacarpofalangiană, până la nivelul rândului distal carpian (15).
-fractura Bennett:
Reducerea fracturii se obține tipic prin aplicarea tracțiunii lo ngitudinale, cu abducție
palmară și pronație a policelui în timp ce s e exercită o presiun e la nivelul feței dorso -radiale a
bazei metacarpianului I.
Fixarea necesită una sau două broșe -K , pentru a
menține reducerea corpului și suprafața articulației. O
broșă introdusă aproape longitudinal poate fixa baza
metacarpianului la trapez. O altă broșă este introdusă
transvers de la nivelul bazei primului metacarpian, distal
de fractură, înspre baza metacarpianului II. Mâna se
Fig. 20 – fixare percut broșe -K fr. –
sursa Vaccaro A.R -Minimally
Invasive Procedures in Orthopedic
Surgery

72
imobilizează folosind un aparat gh ipsat scurt, iar broșe le sunt scoase la 4 -6 săptămâni (15).
Facturile falangelor:
Fractura oblică sau în spirală pot fi reduse prin tracțiune longitudinală și menținută
folosind fie un rac fie o pensă canulată. Fixarea se face prin inserția unor broșe mu ltiple,
perpendicular față de fractură . Ambele sunt verificate prin fluoroscopie ș i degetul se
mobilizează pasiv . Astfel dacă extensia este limitată, este posibil ca broșele să fi lezat
extensorii și trebuie repoziționate (15).

Fractura transversă este re dusă cu articulațiile metacarpofalangiene și
interfalangiene în flexie compl etă și fixate folosind broșe -K, inserate retrograd în fosa
retrocondilară a falangei proximale, cu o angulație dorsală ușoară ( o singură broșă sau mai
multe intercalate). Altern ativ, broșele -K pot fi inserate din proximal înspre distal, începând
de lângă suprafața articulară metacarpo -falangiană. Acest lucru îi permite articulației să se
miște cât de cât liber și în același timp f ixarea în poziția de protecție (15).

Pentru f racturile cominutive sau instabile ,broșe -k pot fi inserate prin capul
metacarpian în falanga proximală. Broșa este introdusă lateral de tendonul extensorului
articulației metacarpo -falangiene și avansează longitudinal înspre locul fracturii. Broșele pot
fi tăiate imediat sub piele sau lăsate pe loc și îndoite la 90° pentru a minimiza migrația înspre
interior, iar degetul se imobilizează alături de degetele adiacente în poziția de siguranță.
Broșele sunt scoase la 3 săptămâni, mobilizarea fiind destul de târzie după încă trei
săptămâni (15).

73

Fixarea percutanată cu mini șuruburi
Șuruburile convenționale sunt asemănătoare unor broșe -K mici și drepte cu un cap și
filamentat. Gaura „pilot” poate fi lărgită pentru a se potrivii diametrului șurb ului, astfe l
încât să se producă alunecare . Capul șurubului sprijină cortexul adiacent în timp ce
filamentele achiziționează cortexul distal, realizând compresiunea fracturii cu cât se strânge
șurubul. Mini șuruburile sunt inera te perpendicular pe axul osului , pentru a furniza
rezistență maximă la forțele de forfecare și pentru a asigura o sabilitate suficientă. Se pot
folosi mai multe tipuri de mini șuruburi : „lag”, bicorticale, canu late fără capăt cu formă
conică , fiind o excelentă optțiune de fixar epentru fracturile cu traiect oblic cu interesarea
articulației ș i pentru fracturile de diafiză (15) (16).
-fractura Bennett: Reducerea închisă sub control fluoroscopic folosind, apoi este
realizată o incizie de 1 -2 cm centrată între abductorul lung al pol icelui și extensorul lung , la
aproximativ 1 cm de marginea metacarpianului I, un electrocauter fin este folosit pentru a
îndepărta țesutul subcutanat de pe os.
Se folosește conceptul de „targeting” (un șurub este proiectat în centrul fragmentului
articula r) pentru a determina plasamentul broșelor sau, fractura apoi este securizată cu o
broșă -K prin porțiunea dorsală a bazei fragmentului principal al metacarpianului I, în centr ul
fragmentului palmar ulnar („ traget”).
Secundar, o broșă periferică menține red ucerea și previne rotația fragmentului din
timpul inserției mini șuruburilor, iar apoi broșa centrală este îndepărtată.
Lungimea necesară a șuruburilor poate fi stabilită folosind un etalon de adâncime.
Este introdus un șurub autofiletant , iar broșa peri ferică poate fi îndepărtat ă sau lăsată pe loc 2
săptămâni (15).
-fracturi condilare ale falangelor proximale:
Acestea de obicei sunt cu deplasare proximală, se reduc închis sub ghidaj
fluoroscopic folosind tracțiune și un force ps cu vârf ascuțit de reduce re, astfel încât condilii
se aliniază c oncentric pe incidența laterală .
Apoi se realizează o incizie mediolaterală centrată peste fragmentul condilar, și
țesutul este îndepărtat de pe ligamentul colateral ce îl acoperă, cu un electrocauter. Se
introduce o broșă -K la periferia distală a fragmentului condilar, imediat sub și paralel cu
suprafața articulară a falangei și avansat înspre cortexul opus. Broșa periferică menține

74
reducția și previne rotația fragmentului pe parcursul procedurii. O altă broșă este a poi
introdusă prin centrul fragmentului condilar până la nivelul cortexului opus și este schimbată
apoi cu un mini șurub. Broșa periferică se poate îndepărt a sau lăsată pe loc 2 săptămâni (15).

-fracturi lungi oblice ale corpului falangian:
Acestea au tendința la scurtare și rotație, se reduc sub ghidaj fluoroscopic folosind
tracțiune și forceps cu vârf ascuțit de reducere. Se creează incizii mediolateral e de 1-2 cm,
centrate peste intersecția treimii proximale și treimii medii și intersecția 1/3 m edii cu 1/3
distale ale fracturii uniplanare sagitale. Pentru fracturile în spirală sunt necesare ajustări ale
poziției de inserție în rel ație cu planul rotațional al fracturii pentru fiecare mini șurub ce
urmează a fi inserat. Cu un electrocauter se înde părtează țesutul subcutanat de pe banda
laterală sau fibrele oblice ale articulației metacarpo -falangiene sau de la nivelul suprafeței
laterale a falangei proximale, distal. Fractura este fixată folosind două broșe -K direcționate
prin ambele corticale ale fracturii reduse, până la locul unde este fragmentat osul în trei.
Distal este introdus un mini șu rub bicortical auto -filetant „de fixare”, broșa proximală
este îndepărtată și este înlocuită cu un mini șurub auto -filetant, urmând ca al treilea șurub să
fie introdus la discreția chirurgului. Sunt folosite șuruburi fără cap , poziționate opus unul față
de celălalt, pentru a maximiza achiziția osoasă, dar nu la nivelul treimii medii deoarece pot
Fig.21 –(A) fractura cu deplasare incidență PA; (B)tracțiunea restabileșt e lungimea degetului; (C) reducerea este
completată prin aplicarea de forcepsuri; (D) broșa -K este introdusă paralel și imediat sub suprafața articulară; (E) m ini
șurubul este introdus; sursa Vaccaro A.R -Minimally Invasive Procedures in Orthopedic Surgery

75
fragmenta suprafețele dure corticale la nivelul porțiuni lor înguste ale istmului. Se mai poate
folosi fixarea suplimentară cu broșe în zona medie , dacă este necesar (15).

-fracturi articulare –la nivelul bazei falangiene:
Reducere sub ghidaj fluoroscopic folosind tracțiune și forceps cu vârf ascuțit de
reduce re, o broșă ghid este introdusă apoi central în fragmentul condilar, paralel cu
suprafața articulară și distal de inserția ligamentului colateral, prin fragmentele reduse și
piele până la partea opusă a degetu lui pentru se putea îndepărta cu ușurință în caz de rupere.
Aceasta are rolul de a direcționa inserța șuruburilor astfel încât să nu penetreze suprafața
articulară adiacentă. Excentric se introduce o altă broșă ghid în fragmentele majore pentru a
preveni rotația din timpul procedurii. Se creează o incizie de 1 -2 cm mediolateral deasupra
fragmentului condilar („target”) , se disecă cu electrocauterul până la suprafața osoasă. Osul
este alezat pe ambele suprafețe ale corpului, dar se poate introduce de broșa ghid un mini
șurub canulat auto -filetan t care minimizează necesitatea alezării. Șurubul este introdus astfel
încât să intre perfect în os la incidențele postero -anterioară și laterală, lucru confirmat sub
ghidaj fluoroscopic, după ca re se vor scoate broșele ghid (15).

Fig. 22 –A- fractură articulară cu deplasare, mare la nivelul bazei falangei proximale; B- broșa ghid paralelă si aflată distal
față de articulația proximală ; C- fracutra redusă și fixată folosind mini șurubul fără cap; sursa Vaccaro A.R -Minimally
Invasive Procedures in Orthopedic Surgery

76

Fixarea intramedulară
Indicații : majo ritatea fracturilor instabile sau cu deplasare ale metacarpienelor și falangelor
proximale, inclusiv cele transverse, de gât metacarpian, oblice sau spiralate, cominutive la
nivelul segmentului median diafizar.
Contraindicații : implicarea intra -articulară a ambelor articulații distală și proximală,
fracturile deschise cu pierdere mare de țesut, infecții focale sau sistemice, osteomielită activă
sau în antecedente la nivelul acelui os, inabilitate a de a obține reducerea închisă (15).
Fracturile metacarpienelor :
Primul pas este decelarea portalului de introducere, lucru decis prin plasarea vârfului
unui forcepsului Mosquito deasupra degetului fracturat sub ghidaj fluoroscopic. Se creează
apoi o incizie de 5 -10mm la nivel proximal față de metacarpianul fracturat, metacarpienele
II-III-IV sunt abordate dorsal de obicei, iar metacarpienele I și V de pe fețele ulnare și
radiale. Disecția trebuie efectuată cu mare atenție la nivelul metacarpienelor III și IV
deoarece tendoanele extens orilor , aici în mod particular, prezintă o proximitate mult mai
apropiată față de locul de inserție al unghiei.
Canalul medular este abordat cu a jutorul unui perforator special , la nivelul feței
dorsale a cortexului metafizar și apoi se eliberează broș a în canalul medular. Aceasta este
apoi avansată către locul fracturii , în fragmentul distal. Fractura se va manipula și reduce
sub ghidaj fluoroscopic. Dacă este nevoie, broșa se poate scoate și i se va ajuta curbura ,
astfel încât să se obțină fixare î n 3 puncte.
Reducerea fracutrilor metacarpiene este facilitată de flexia la 90° a articulației
metacarpoflangiene, prin tracțiune longitudinală, astfel încât să se scurteze ligamentele
colaterale și să se stabilizeze fragmentul distal. După introducerea b roșei este verificată
alinierea rotațională, strângând pumnul. Apoi aceasta va fi deplasată până la nivelul
subcondral al capului metacarpian, unde rotația adițională a broșei poate asista în reducerea
finală. Se aplică apoi compresie axial de -a lungul t raiectului de fractură , pentru a preveni
deplasarea.
După ce chirurgul este satisfăcut cu reducerea și poziționarea broșei, acesta ia decizia
de a bloca sau nu broșa. Blocarea proximală oferă o mai bună stabilitate rotațională și

77
longitudinală, astfel în cât, blocarea se recomandă în cazul fracturilor lungi oblice, spiralate
sau cominutive.
Dacă fractura este transversală sau oblică scurtă de corp metacarpian, chirurgul va
tăia capătul broșei și îl va îndoi proximal pentru a facilita îndepărtarea laterală , cel distal în
exces este tăiat subcutanat, pentru a prevenii infecțiile de tract. În cazul optării pentru
tehnica de blocare, se va folosi un manșon special , care va fi introdus peste capătul îndoit al
broșei și condus transfersal către metafiza prox imală sub ghidaj fluoroscopic, până când
intâmpină rezistență, la nivelul feței palmare a cortexului, lucru ce denotă faptul că
manșonul este potrivit așezat. Broșa și manșonul sunt apoi tăiate subcutanat și acoperite de
un material din plastic radioopa c, pentru a proteja tendoanele extensorilor.
Pentru majoritatea fracturilor stabile rotațional se folosesc fie o broșă blocată fie
liberă, iar cele cu instabilitate rotațională semnificativă necesită obligatoriu fie o broșă
blocată fie broșe multiple. Int roducerea mai multor broșe se adoptă atunci când există
instabilitate persistentă după i nserția singulară , mai ales dacă pacientul prezintă u n canal
medular excesiv de larg (15).
Fracturile falangelor proximale
Reducerea este facilitată de flexia articulaț iei metacarpo -falangiene (la 90°), pentru a permite
ligamentelor colaterale să stabilizeze fragmentul proximal, iar apoi cel distal va fi redus la
acesta. Degetul poate fi folosit apoi pentru a „de -rota” fragmentul distal. Abordul este fie de
pe fața dor sală fie cea laterală. Pentru fracturile transverse și oblice scurte se folosesc două
broșe fără blocaj, sau o broșă cu blocaj proximal, iar dacă traiectul este oblic lung sau
spiralat se folosesc broșe cu blocaj proxima l pentru o stabilitate adecvată (1 5)(16).
Îngrijire postoperatorie și recuperare
În ceea ce privește fixarea intramedulară, intraoperator se aplică un pansament steril
ce blochează flexia articulației metacarpo -falangiene. Acest pansament se îndepărtează la o
săptămână post -operator. Când a fost folosită metoda fără blocare, mâna trebuie imobilizată
timp de 4 săptămâni, folosind o atelă ce menține articulația metacarpofalangiană în flexie sau
un aparat ghipsat care permite mișcarea articulațiilor interfalangiene. În cazul în care a fost
adoptată metoda blocării nu este necesară imobilizarea, iar pentru toate fracturile de falange
proximale este necesară o metodă de imobilizare și t erapie recuperatorie mai atentă (15).

78
După confirmarea radiologică a vindecării, între 6 -8 săptămâni, se înde părtează toate
broșele, în sala de ope rație folosind anestezie locală
Fracturile metacarpiene și falangiene sunt de obicei clinic stabile la 4 săpămâni de
la traumă, chiar și în absența calusului pe radiografii, însă consolidarea este luată în
considerare numai la vizualizarea acestuia imagistic la 5 -6 săptămâni de la fixare . La 4-6
săpămâni se pot îndepărta mijloacele de imobilizare, bineînțeles dacă o permite stailitatea
fracturii, vindecarea și durerea.
Exercițiile de recuperare au ca scop recpătarea c ompletă a mișcărilor fine. Elevația
poate augmenta mobilizarea digitală prin scăderea edemului restrictiv , iar progresia este
ghidată prin răspunsul țesutului moale, stabilitatea fracturii și toleranța la durere a
pacientului. Ea trebuie oprită dacă apare o accentuare a durerii, sau semne Celsiene. Se pot
începe mai devreme, la 21 de zile, însă nu există date care să susțină o alterare a rezultatului
final în privința pacienților care necesită minim 4 săptămâni de imobilizare continuă, astfel
încât în aces t caz recuperarea se inițiază după acest timp. Se montează atele protectoare între
sesiunile de exerciții, până când mai cedează din durere și tumefacție. Acestea trebuie să
mențină încheietura în flexie ușoară și toate articulațiile metacarpo -falangiene în flexie
completă, astfel încât să permită extensorilor extrinseci să suplimenteze acțiunea celor
intrinseci în recuperarea extensiei articulației interfalangiene, în special în cazul pacienților
cu fracturi de falange proximale.
Se poate monta un atașam ent care să țin ă articulația interfalangiană proximală extinsă ,
noaptea, pentru a minimiza risc ul de contractură . Recuperearea a 4 -5 mm din excursia
tendonului flexor în primele 4 săptămâni, previne formarea adeziunilor permanente între os
și tendon și se corelează cu o mobilitate finală digitală de la bună la excelentă în majoritatea
cazurilor.
Pacienții sunt verificați și instruiți să își poată aplica de acasă terapia de recuperare,
până când se atinge punctul maximal a mobilității, acest lucru putându -se realiza și la un an
distanță (15) (16).

79
7.1.3 Tratamentul minim invaziv al fracturilor de carpiene

Fixarea percutanată a fracturilor de scafoid
Indicații : fracturile acute de scafoid la nivelul corpuli sau polului proximal, fracturile cu
angulare sau deplasare de safoid .
Tehnica chirurgicală
Se introduc percutanat, sub ghidaj fluoroscopic, două broșe -K de 1,5 mm ( una
perpendiculară în porțiunea distală a scafoidului și cealaltă decalată cu un arc de 90°), folosite
drept ghid, pentru a avea mereu în țintă axul central al osului . Primul pas este introducerea
primei broșe ( broșa dorsală ) din parte dorsală către cea palmară , în planul postero -anterior al
scafoidului distal, în timp ce încheietura este în deviație ulnară pentru a extinde scafoidul.
Cea de-a doua broșă ( broșa laterală ) este introdusă lateral , dinspre radial spre ulnar, astfel
încât cele două broșe se vor intersecta la polul distal alaxului central scafoidian și formează
un „X” ce va deservi ca țintă.
Acest procedeu r educe în același timp iradierea , fluoroscopi a fiind folosită doar
inițial ( poziționarea este corectă dacă ambele broșe apar ca un punct negru, prima în
incidență postero -anteri oară și a doua în cea laterală) (15).

Fig. 23 –A se introduce prima broșă -K din dorsal spre volar în polul distal al scafoidului, cu încheietura în deviație ul nară;
B-se introduce a doua broșă dinspre radial spre ulnar. sursa Vaccaro A.R -Minimally Invasive Procedures in Orthopedic
Surgery
B
A

80
Tehnica pentru fracturile cu deplasare
După montar ea ghidului extern de broșe în cruce,se identifică în incidența postero –
anterioară fractura. Din momen t ce fragmentul distal este de ob icei în flexie și expune canalul
medular al scafoidului, se poate monta o broșă -K prin canalul intramedular al fragmen tului
distal din partea dorsală spre partea volară. Apoi se va instala o broșă -k dinspre dorsal spre
palmar, la nivelul fragmentului proximal și va acționa ca un joystick. Următorul pas este
controlul imagistic cu încheietura în poziție neutră și manipu larea fracturii folosind broșele
până se obține reducerea , incidența laterală a suprafeței concave a scafoidului este folosită ca
punct de reper pentru reușită. Reducerea este securizată trecând broșa palmară retrograd de -a
lungul traiectului de fractură .
În cazul unei fracturi cu deplasare cu deformarea prin interc alarea dorsală a
fragmentelor ( datorită flexiei extreme a scafoidului), reducerea se poate obține prin
hiperflexia încheieturii până când semilunarul este în poziție neutră și broșa este poziți onată
prin radiusul distal în osul semilunar, astfel securizându -l în poziția neutră. Sau broșa se
poate poziționa dorsal direct în osul semilunar aflat în poziție neutră.
Atâta timp cât ligamentul intero sos scafo -semilunar este intact , forța reducerii este
transfe rată de la semilunar la scafoid (15).
Tehnica pentru fracturile fără deplasare
În cazul reducerii corecte a fracturilor cu deplasare sau în cazul celor fără deplasare se
respectă procedeul următor. Cu încheietura aflată în flexie parțială, fl uoroscopic se
localizează polul proximal al scafoidului și vârful de unde începe broșa -ghid din a xul central.
Se va avansa broșa -ghid înspre baza metacarpianului I, corectând poziția cu ghidurile în
cruce (broșa dorsală controlează orientarea radio -ulnar , iar cea laterală orientarea dosro –
palmară). Broșa se introduce volar , trecând de punctul „X” marcat de cele două ghiduri ,
prin trapez și iese prin baza metacarpianului I, o zonă fără pericol de lezare a structurilor
neurovasculare. Se introduce volar până când încheietura poate executa extensie fără
probleme. În cazul fracturilor cu deplasare, acum la nivelul scafoidului sunt două broșe, una
pentru reducerea inițială, ce acționează și împotriva rotației din timpul procedeului; și
cealaltă de -a lungul axului central. Pentru fracturile fără deplasare de obicei nu este nevoie
de o a doua broșă.

81
Dacă la examinarea fluoroscopică , reducerea și poziționarea br oșelor este satisfăcătoare, se
va continua cu inspecția artroscopică a articulației pentru a iden tifica eventuale leziuni de
ligamente și a inspecta direct calitatea reducerii. Tehnica fiind explicată anterior, se folosește
portalul mediocarp ian ulnar și cel 3 -4 pentru a ev alua competența ligamentelor carpiene.
Inițial se verifică ligamentul „sulcus s cafo-semilunar ”, iar în caz de leziuni se foloseșt e
sistemul de gradare Geissler (17). Astfel leziunile cu gr adele I și II vor fi debridate , gradul
III est e debridat și fixat 6 săptămâni , iar cele cu grad IV necesită reparații deschise a
ligamentului cu ancore oasoase și fixare carpiană. Leziunile de complex fibrocartilaginos
triungh iular se clasifică după Palmer (1 8) și sunt tratate corespunzător.

După efectuarea artroscopiei, încheietura se flectează și broșa se avansează retrograt până
când are amb ele capete expuse. Pentru fixare se folosesc șuruburi care ar trebui să aibe cu 4
mm mai puțin în lungime decât scafoidul. Se recomandă introducerea dorsală pentru
fracturile de pol proximal și cea volară pentru cele de pol distal , în timp ce pentru cele de
corp se pot adopta ambele metode. Se folosește un burghiu canulat pentru creearea unui
traiect până la 2 mm de cortexul opus, sub ghidaj fluoro scopic. Apoi un șurub Acutrak (15 )
stadard este introdus sub ghidaj prin axul central al scafoidului până la 1 -2 mm distanță față
de cortexul opus. Dacă șurubul trece la nivelul cortexului distal, fragmentele de fractură se
vor îndepărta.

Fig. 24 – de la stanga la dreapta imagini flu oroscopice -fractura scafoid , cu deplasare ,cu broșele joystick pozițio nate
înainte de reducere; reducerea folosind broșele; broșa introdusă dorsal pentru a controla instabilitatea fragmentului
intercalat la nivelul semilunarului. sursa Vaccaro A.R -Minimally Invasive Procedures in Orthopedic Surgery

82
Pentru fracturile cu deplasare se acționează o contra -forță cu broșa -K , care pune
presiune pe fragmentul proximal și împie dică îndepărtarea. Este posibil ca pentru fracturile
instabile să nu se poată realiza fixarea folosind doar metoda cu șurub și să fie necesare
metode de fixare temporare. Polul distal acționează ca brațul lung al unei pârghii pentru cel
proximal și rândul proximal de carpiene în timpul mișcărilor încheieturii. În cazul fracturilor
de pol proximal, prin mișcările încheieturii apare bascularea continuă la locul fracturii, astfel
încât se reduce compresia și se lărgește fixarea realizată. Pentru a contraba lansa această
basculare, se introduce o broșă -K de 1,5 mm sau un șurub fără cap compresiv („blocuri
mecanice”), dinspre scafoid în capitat, astfel blocând temporar mișcările mediocarpiene și
reducând forțele care acționează pe locul fracturii de scafoid. După confirmarea imagistică a
consolidării (CT), aceste blocuri mecanice se vor îndepărta.
Fracturile cu cominuție mare fac imposibilă fixarea rigidă. În aceste cazuri
aliniera fragmentelor se face cu multiple broșe –K, introduse prin axul central și pri n
stabilizarea articulației capitol -semilunare folsind broșe -K, ca și metode adiționale de fixare.
După o lună acestea se îndepărtează și se poate realiza fixarea rigidă prin metoda dorsală
percutanată c u un șurub fără capăt compresiv (15).

Fig. 25 -1- A -broșa c are controlează poziția osului semilunar; B -pensă percutanată ce asistă la
reducere; C – broșă folosită pentru a fixa reducerea și pentru derotație; D – broșa axului central; 2 –
maximizarea stabilității prin montarea „blocurilor mecanice”, sursa Vaccaro A .R-Minimally
Invasive Procedures in Orthopedic Surgery

83
Fixarea p ercutanată a fracturilor acute de scafoid
Fracturile de scafoid reprezintă 60 -80% din totalul fracturilor carpiene, iar
tratamentul inadecvat al acestora rezultă în osteonecroze, instabilitate carpiană, consolidare
patologică, toate ducând spre afectarea funcției încheieturii și artroză. Scopul principal al
oricărui tratament este de a obține alinierea anatomică în timp ce este prezervată
vascularizația, până la consolidare. Fixarea chirurgicală este adoptată când nu se poate
realiza reducerea închisă.
Indicațiile pentru fixarea percutanată sunt fracturile scafoidiene complete chiar dacă prezintă
minimă deplasare sau sunt fără deplasare, cele cu deplasare de 2 -3 mm sau angulare (unghi
intra-scafoidian de 20°), politraumatisme, asocierea de fracturi la n ivelul extremităților
inferioare, la radiusul distal ipsilateral, fracturi la nivelul cotului.
Contraindicațiile includ fracturile cu deplasare moderată sau severă ce necesită reducere
deschisă, necroza avasculară, resorbție osoasă exagerată care implică non-uniune și care
necesită grefe suplimentare.
Broșe -K se pot folosi ca joystick -uri pentru a manipula fragmentele proximale și distale.
Locația inciziei este direcționată cu cu ajutorul acestor broșe, acest lucru fiind realizat la
nivelul feței volaro -radială și distal, a scafoidului, aproape de articulația scafotrapezială.
Trebuie acordată mare atenție pentru a evita fața dorsală a articulației sfaco -trapezială,
deoarece la acest nivel se găsește ramura dorsală a arterei radiale.
Broșa se introduce de la nivelul feței palmare, în polul proximal al trapezului, permițând
astfel accesul la nivelul centrului polului distal al scafoidului. Astfel, prin forajul ulterior, se
îndepărtează marginea trapezului și poziționaea șurubului este transversă pe traiec tul de
fractură. O alternativă este de a respecta integritatea trapezului prin inițierea abordului din tr-o
direcție mai înspre radial (15).

Fig. 26 – imagini fluoroscopice
-A- incidență laterală cu broșa
introdusă prin marginea
ditsală a trapezului pentru a
putea accesa c entrul polului
distal scafoidin ; B-burghiu
canulat ce avansează peste
broșa ghid, ce îndepărtează
marginea volară a trapezului
sursa Vaccaro A.R -Minimally
Invasive Procedures in
Orthopedic Surgery

84
Poziționarea finală a broșei și ulterior al șurubului trebuie să fie realizată în centrul polului
proximal al scafoidului, lucru confirma t imagistic. O incidență oblică , cu pronație de 45° este
folosită pentru evaluarea poziționării la nivelul polului proximal, deoarece pe cea postero –
anterioară se poate pierde penetrarea suprafeței articulare proximale scafoidie ne. Odată
poziționată broșa și acest lucru fiin confirmat fluoroscopic, se poate opta pentru inserția unei
broșe de -rotaționale, lucru folositor în fracturile instabile.
Se va folosi un mini șurub Acutrack ( 15 ), datorită necesității unei găuri mici, broșa ghid însă
va avea 0,7 mm. Broșa ghid nu prezintă o grosime sau rezistență suficient de mari pentru a
putea reduce eficient fractura, lucru ce poate fi evitat prin folosirea unor broșe mai groase
sau prin folosirea șurubului. După poz iționarea corectă a broșei ghid , se efectuează o incizie
de aproximativ 5 mm centrată pe aceasta, se disecă cu un electrocauter pentru a exprima
trapezul și scafoidul distal, iar lungimea șurubului de introdus este determinată folosind
indicatorul de adâncime furnizat sau folosind o broșă de grosime apropiată șub ghidaj
fluoroscopic. Se forează manual sau automat, se introduce șurubul pe deasupra broșei ghid,
sub ghidaj fluoroscopic. Dac ă apar rotații ale fragmentelor , se introduc broșe derotaționale.
Șurubul ideal permit e o compresie potrivită și este inserat la 2mm de fiecare parte a
frgamentelor.
Leziunea este irigată și suturată folosind 2 -3 suturi cu fire din nylon, se imobilizează apoi
folosind o atelă care permite mobilizarea activăși imediată (15).

Fig. 27 – A-burghiul canulat este introdus prin incizia
volară;
B- incidență laterală pe imag inea fluoroscopică ce prezintă
înaintarea șurubului în corpul scafoidian;
C-incidență laterală ce prezintă poziționarea finală a
șurubului cu sublinierea introducerii în ambele fragmente
-sursa Vaccaro A.R -Minimally Invasive Procedures in
Orthopedic Surgery

85
Îngr ijirea post -operatorie și recuperare
Îngrijirea imediată , include bandajarea compresivă în strat gros și imobilizarea
folosind atela poziționată volar, care menține mâna în poziție funcțională. Pacientul este
instruit și încurajat să inițieze exerciții di gitale cât mai devreme pentru a reduce tumefația și a
permite recuperarea funcției globale. Pacienții cu fracturi de pol proximal sau leziuni
ligamentare au prohibiția mișcării până la confirmarea imagistică ( CT secțiuni de 1mm,
reconstrucții sagitale și coronale) a consolidării – la aproximativ 6 săptămâni. Re -evaluarea
imagistică se repetă din 6 în 6 săptămâni, până la finalizarea consolidării. Radiografiile
standard la 3 luni sunt nefiabile în verificarea consolidării. Pacienții nu mai simt durere
îninte de confirmarea imagistică a consolidării, astfel încât trebuie atenționați să nu practice
sporturi de contact sau să care obiecte grele, până când consolidare este confirmată.
Dacă consolidarea nu este obținută în 12 săptămâni trebuie luat în considera re tratamentul
agresiv, ce poate include grefare osoasă percutanată.
Complicații: durere reziduală, consolidare patologică, iritații de nerv radial, infecția rănii
superficiale, probleme legate de aparatură.
Evoluția: rate mai înalte ale vindecării cu recu perarea completă și mai rapidă a mobilității.
Rata consolidării este de peste 98%, scurtează imobilizarea și timpul operator (15).

86
8. Rezultate și discuții
Conform datelor colectate, în perioada 2018 -iulie 2019, a existat un total de 8802 de
pacienț i cu patologie ortopedică raportați la Spitalul Clinic de Urgență ”Floreasca” -București,
dintre care 80 de cazuri cu fracturi la nivelul oaselor mâinii.
În ceea ce priveș te distribuția în funcție de gen , menționez dominanța sexului
masculin în defavoarea celui feminin (din totalul de 80 de pacienți 19 sunt femei și 62
bărbați -procentual femei -24% și bărbați -78%), acest lucru fiind datorat etiologiei acestor
tipuri de fracturi, aceasta fiind dominată de accidentele sportive sau la locul de muncă,
domenii c e sunt dominate de genul masculin conform datelor din literatură.

Ca și distribuție în funcție de vârstă, am împărțit pacienții în următoarele de grupe : între 18 –
20 de ani; între 21 -29 de ani; între 30 -39 de ani; între 40 -49 de ani; între 50 -64 de ani; >65 de
ani, și am observat următoarele tendințe în f uncție de aceste grupe și de gen : pentru
majoritatea grupelor de vârstă au predominat cazurile la bărbați, cu exceptia grupei de 50 -64
de ani unde au predominat cazurile la femei, cele mai multe cazuri b ărbați și femei au fost la
grupa de 30 -39 de ani și cele mai puține peste vârsta de 65 de ani; aceste rezultate fiind
explicabile prin frecvența ridicată a tinerilor și în special a bărbaților în cadrul sporturilor cu
risc.
Fig 28 . Reprezentarea grafic ă a distribuției cazurilor din lotul studiat în funcție de gen

87

Menționez distribuți a cazurilor din lotul studiat în funcție de locul de proveniență,
rezultaele reprezentând o majoritate a acestora în mediul urban – 47 față de cel rural -33 (
urban 59% față de rural 41%). Această majoritate ar putea fi explicată, pe lângă
adresabilitatea sp orită la spitalul „Floreasca” a bucureștenilor și de tendința de îmbătrânire a
populației din zonele rurale ale României, odată cu posibilitățile de participare la activități
sportive crescute, în mediul urban.

Fig 29 . Reprezentarea grafică a distribuției cazurilor din lotul studiat în funcție de grupele de
vârstă fixate și în funcție de gen
Fig 30 . Comparație a prevalenței fracturilor oaselor mâini i în mediul în funcție de locul de
proveniență
59% 41%
U
R

88
Din totalitatea tipurilor de fract uri ale oaselor mâinii, în cadrul lotului studiat au fost
raportate următoarele tipuri de fracturi: fracturi ale oaselor carpiene (în număr de 13) dintre
care fracturi de scafoid 12 și o fractură de trapez; fracturi ale oaselor metacarpiene ( în număr
de 50 ) dintre care fracturi ale metacarpianului I -al policelui 13 și fracturi la nivelul celorlalte
metacarpiene 37 ( dintre care fracturi de bază -13, de diafiză -12, de col -3, de cap -3 și
multiple -6); și fracturi ale falangelor 17 (dintre care fracturi de fal angă proximală -7, medie -4
și distală -5).
Facturi ale oaselor
carpiene 13 Facturi ale oaselor
metacarpiene 50 Facturi ale falangelor 17
Fracturi scafoid 12 Fracturi metacarpian I 13 Fracturi de falangă
proximală 7
Fracturi bază alte
metacarpiene 13
Fracturi diafiză alte
metacarpiene 12 Fracturi de falangă
medie 4
Fracturi trapez 1 Fracturi col alte
metacarpiene 3 Fracturi de falangă
distală 5
Fracturi cap alte
metacarpiene 3
Fracturi multiple 6

Tabel -VIII –Repartiția cazurilor în funcție de localizarea fracturilor și tipul acestora, din totalul de 80 de pacienți.
Fig 31 . Prevalența fracturilor oaselor carpiene în comparație cu cele ale oaselor me tacarpiene și
ale falangelor

89
Astfel se poate observa o pre valență de 63% a fracturilor la nivelul oaselor
metacarpiene, un procent majoritar în comparație cu cea a fracturilor falangelor de 21% și
respectiv a oaselor carpiene de 16%, lucru regăsit și de -a lungul studiului individual asupra
literaturii de speciali tate și a datelor statistice existente. În ceea ce privește repartiția pe sexe a
tuturor acestor tipuri de leziuni, din datele colectate rezultă următoarele:
-pentru fracturi la nivelul oaselor carpiene numărul cazurilor printre bărbați este de 9 și de
femei 4.
-pentru fracturi la nivelul oaselor metacarpiene numărul cazurilor printre bărbați este de 41 și
de femei 9.
-pentru fracturi la nivelul falangelor numărul cazurilor printre bărbați este de 12 și de femei 5.

Lotul sudiat a fost tratat folosind tehnicile minim invazive descrise mai sus, mai
precis 55 de pacienți, iar restul de 25 au fost tratati folosind tratamente ortopedic și deschis
(pe care i -am grupat datorită numărului mic al celor tratați folosind tratamentul deschis în
comparație cu cel ortopedic). Iar din totalul cazurilor am observat că un număr de 55 de
cazurilor au obținut o recuperare completă a mobilității, din grupul celor tratați minim
invaziv, cei folosind alte tratamente 7, iar în ceea ce privește deficitele de mobilitate au fo st
în total 18 cazuri, toate în cadrul grupului de pacienți tratați folosind tehnici non -minim
invazive.
Fig.3 2- Distribuția în funcție de gen și tipul de fractură al lotului studiat.

90

Iar în ceea ce privește comparația între cele două grupe de pacienți, în lotul studiat, cei tratați
minim invaziv versus cei ce au primit alte tratamente, rezultatele arată o frecvență crecută în
rândul celor cu tratament minim invaziv, în ceea ce privește o recuperare completă a
mobilității de 69% versus grupul celor care au primit alte tipuri de tratament, pentru care
frecvența este de doa r 9% .

Fig.33 – Distribuția în funcție de tipul de tratament aplicat și statusul post -tratament al lotului studiat.
Fig.34 – Comparație între frecvențel e pacienților ce au obținut o recuperare completă a
mobilității în funcție de tratamentul aplicat

91
Discuții
Conform registrului european Injury Data Base Public Access – European Comisssion ,
după datele transmise în 2013 de România, incidența traumatismelor la nivelul mâinii este de
7 la mia de locuitori/an – respectiv un număr estimat d e cazuri la nivel național de 135 046 , iar
a fracturilor la acest nivel de 1 la mia de locuitori/an – respectiv un număr estimat de cazuri la
nivel național de 19 818 (20).
Datele epidemiologice din literatură arată că din totalul prezentărilor la camera d e gardă ,
11-20% sunt leziuni la nivelul încheieturii și mâinii , cu o medie de vârstă de 35,5 ± 15,7 ani
și cu predom inanța genului masculin , concluzionând că din totalul urgențelor ortopedice
21,44% sunt cele legate de încheietură și mână. Ca și prevalen ță în cadrul fracturilor la
nivelul oaselor mâinii, studiile arată că 25% apar la nivelul carpienelor cu o predominanță de
65% a osului scafoid, iar restul de 75% apar la nivelul oaselor metacarpiene și falangelor.
(indice bb) Prevalența fracturilor la ni velul oaselor mâinii este comparabilă între studii,
datorită arealului geografic și diferențelor între popu lații și sistemele de raportare (19).
Fracturile la nivelul oaselor mâinii reprezintă o patologie complexă și în cazul vindecării
în poziții vicioase , nerespectării programului de recuperare, duc la afectarea majoră a
abilității individului de a se desfășura în viața de zi cu zi sau cea din locul de muncă, prin
incapacitatea executării mișcărilor cu același grad de mobilitate și precizie, deasemenea
abordarea tratamentului deschis aduce în discuție defecte din punct de vedere estetic ce pot
afecta adițional viața pacientului, având în vedere gradul înalt de expunere al mâinii și
implicarea acesteia în schimburile sociale. Aceste aspecte motivează o di scuție asupra
abordării tratamentului minim invaziv pentru acest tip de leziuni și care ar putea fi aplicabil
în România, aici subliniind posibilitatea și necesitatea studiilor în acest sens pe loturi mai
ample, colectate din mai multe centre din țară, ast fel încât să se poată expune obiectiv
motivele pentru care acest tip de tratament este sau nu fezabil pentru România.
Tehnica minim invazivă descrisă anterior necesită un echipament modern și o echipă formată
din chirurgi ortopezi, asistente și medici sp ecializați pe recuperare care să poată săpânii
tehnicile artscopice, chirurgicale împreună cu programul de recuperare ( care în cazul acestor
pacienți este unul special, datorită necesității unor echpamente speciale pentru mână).
Tehnicile descrise la secț iunea anterioară au ca obiective reducerea timpului operator, a
perioadei internării, scurtarea timpului între operație și momentul inițierii programului de

92
recuperare și într -un final cel mai important obiectiv, anume vindecarea completă și cât mai
rapid ă a leziunii precum și scurtarea perioadei în care individul poate să se își folosească ca
înainte membrul, astfel crecând complianța la atenția post -operatorie a zonei și la programul
de recuperare.
Dezavantajele actuale ale acestei tehnici sunt lipsa p ersonalului pregătit în acest sens,
inclusiv al medicilor specializați pe recuperare, și lipsa echipamentelor necesare în sălile de
operație de la spitalele de stat. Trecând peste aceste limite, se poate anticipa un viitor în care
această tehnică ar putea să devină cea predominantă, fondurile și timpul acordat pregătirii
fiind răscumpărate de eficientizarea îngrijirii pacienților cu această leziune și mulțumirea a
cât mai mulți dintre aceștia.
Din datele colectate folosind arhiva electronică a Sp italului C linic de Urgență „Flo reasca”
pe perioada ianuarie 2018 –iulie 2019, am obținut din totalul celor 8802 pacienți raportați un
cumul de 80 de cazuri apartenenți tipului de patologie studiată, fracturile la nivelul oaselor
mâinii, în acest sens voi menționa prima limită întâlnită, anume dificultatea de a produce o
analiză statistică relevantă și necesitatea lot mult mai numeros și din mai multe centre din
țară, pentru a putea fi realizată o expunere reală și actuală a incidenței și prevalenței acestor
tipuri de leziuni în România.
Deasemenea datorită numărului mic al cazurilor din lotul studiat și a faptului că foarte mulți
pacienți au fost tratați minim invaziv și au fost raportați ca și status post -operator cu
mobilitate complet recuperată, nu am putut r ealiza o comparație statistică reală între cele
două metode de tratament, în ceea ce privește rezultatele pe termen lung, și astfel am
concluzionat pe baza informațiilor colectate o eficiență mai mare în sfera recuperării
mobilității a tratamentului studi at.
Din datele colectate am observat o dominanță a pacienților de sex masculin din mediul urban,
cu vârstă cuprinsă între 30 -40 de ani, aceste date fiind limitate deasemenea de mărimea
lotului studiat dar reprezentând aceleași tendințe ca în literatura ex istentă pe această temă.
Deasemenea, în conformitate cu datele existente sunt și rezultatele obținute pe tema
frecvenței anumitor tipuri de fracturi, anume cele metacarpiene și falangiene, în comparație
cu cele carpiene, menționând diferența dintre sist emul de raportare al țării noastre
comparativ cu cele din state dezvoltate.

93
Menționez că în datele colectate, perioadele internării au fost raportate la fel pentru toți
pacienții cu diferențe de 2 zile, astfel cei tratați minim invaziv au fost internați o zi iar cei
tratați prin alte metode de la 1 până la 3 zile. Aceste date comparate cu cele din literatură,
care atestă o durată mai mare a internărilor folosind tehnicile deschise, mai ales, și luând în
calcul numărul mic obținut din datele colectate, pentru intervențiile ce necesită un număr de
zile de internare mai mare, pot simula o tendință de scădere a zilelor de internare necesare în
ceea ce privește tratamentul minim invaziv, însă nu pot dovedi acest lucru datorită lipsei
numărului suficient de date comparative, aceasta fiind o a doua limită a studiului efectuat.
O altă limită este inexistența informațiilor cu caracter financiar al instrumentarului și
materialelor folosite, lucru ce ar putea oferi o viziune asupra acestui detaliu ce poate stimula
adop tarea acestor tehnici la scară mai largă.
Astfel, deși rezultatele obținute din lotul colectat relevă o mai mare rată de succes a
tratamentului minim invaziv și pot sugera o viitoare atenție sporită asupra acestei metode și o
posibilă încercare de implemen tare a acesteia în protocoalele de lucru, sunt necesare studii
viitoare ce pot aduce date cu relevanță statistică și pot arăta cu adevărat amplitudinea pe care
o poate avea adoptarea tehnicilor minim invazive asupra calității vieții pacienților, asupra
scăderii sechelelor și revenirii pentru corectare, asupra scurătii perioadelor de internare la
chiar o zi, asupra fezabilității investirii în pregătirea medicilor și materialeleor necesare și în
posibilitatea amortizării acestora.

94
Concluzii
Luând î n calcul limitările expuse în capitolul de discuții, împreună cu detalierea tehnicilor în
secțiunea „Tehnica operatorie a tratamentului minim invaziv” și din cumulul rezultatelor
obținute am obținut următoarele concluzii ce au participat la atingerea obiec tivelor lucrării:
1. conform datelor culese în perioada 01/ianuarie/2018 – 09/iulie/2019 din arhiva
electronică a Spitalului Clinic de Urgența „Floreasca” -București, din totalul de 8802
de cazuri raportate 80 au fost cu fracturi la nivelul mâinii, deci cazuril e urmărite
având o prevalență de 0,009, iar incidența s -a putut obține datorită lipsei unul lot
suficient de pacienți din mai multe centre , care să corespundă populației existente.
2. rezultatele atestă că fracturile la nivelul oaselor metacarpiene și falan gelor reprezintă
un cumul de 75% din totalul cazurilor studiate, față de cele la nivelul oaselor carpiene
care reprezintă 21%, această informație fiind prezentă și în alte studii pe loturi mai
mari și pe cu analiză statistică.
3. din totalul fracturilor la ni velul oaselor carpiene, cele ale osului scafoid sunt
majoritare, asta datorită lipsei cazurilor raportate cu alte localizări, însă lucru prezent
și în statistica deja publicată în acest sens care atestă următoarele procente în ordine
descrescătoare: scafoi d 68,2%, piramidal 18,3%, trapez 4,3%, semilunar 3,9%, capitat
1,9%, osul cu cîrlig 1,7%, p isiform 1,3% și trapezoid 0,4% (19).
4. distribuția în funcție de vârsta a arătat o predominanță a adulților de 30 -40 de ani și al
adulților tineri de 21 -29 de an i, cu un cumul de 50 de cazuri în comparație cu celelalte
grupe de vârstă care au prezentat un număr cumulat de 30 de cazuri.
5. rezultatele arată dominanța cazurilor în cadrul bărbaților, pentru toate grupele de
vârstă mai puțin cea de 50 -64 de ani unde feme ile prezintă un număr majoritar.
6. repartiția cazurilor în funcție de locul de proveniență arată o predominanță a celor din
mediul urban, cu un procent de 59% în comparație cu 41% a celor din mediul rural.
7. în total și analizând rezultatele obținute în compa rație cu cele găsite în studii pe
această temă putem spune că bărbații cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani,
provenind din mediul urban, sunt mai predispuși la traumatismele de tip fractură la
nivelul oaselor mâinii datorită prezenței mai mari în rând ul acestora a celor care
participă la activități sportive și munci grele și datorită riscurilor mai mari asumate.
8. din totalul pacienților studiați 55 au fost operați minim invaziv și 25 au fost primit
tratament ortopedic și chirurgical deschis, acest lucru neatestând o preferință a
chirurgilor ortopezi pentru acest tratament, ci fiind existent datorită modului de

95
culegere a datelor, precum locul de unde au fost culese și perioada restrânsă de
referință.
9. în ceea ce privește comparația celor două metode (mini m și non -minim invaziv) în
legătură cu recuperarea completă sau nu a mobilității, rezultatele au arătat că din
totalul de 62 de cazuri ce au prezentat o recuperare completă a mobilității, 69% dintre
aceștia făcând parte din categoria celor tratați minim in vaziv și 9% din categoria celor
tatați cu alte metode. Iar restul de 18 cazuri au prezentat defiicite de mobilitate, toți
fiind tratați cu metode non -minim invazive. Aceste date sugerează o tendință a
eliminării deficitelor post -tratament dacă se folosește metoda minim -invazivă, însă
datorită datelor insuficient de mari nu s -a putut face o analiză statistică și deci să se
dovedească obiectiv acest lucru în lucrarea prezentă.
10. în cadrul secțiunii „Tehnica operatorie a tratamentului minim invaziv”, a fost expu să
descrierea tehnicilor minim invazive care au putut fi folosite, funcție de tipul de
fracturi prezente în cadrul lotului studiat, și a fost adăugată și descrierea tehnicilor
care sunt utilizate pentru tipuri de fracturi care însă nu se regăsesc în cadru l lotului
menționat, astfel întregind etalarea acestei metode pentru încercarea de a crește
interesul într -o posibilă implementare a acesteia ca și prim tratament al fracturilor la
nivelul oaselor mâinii.

96
Bibliografie
1. Ranga V. – Anatomia omulu i- Membrele ; Ed. Cerma București, 2007; 12-16,20 –
22,25 -30,32 -35,36 -46,48 -51,55 -58,68 -72;
2. Doyle J.R., Botte M.J. – SURGICAL ANATOMY OF THE HAND AND UPPER
EXTREMITY ; Lippincott Williams & Wilkins , 2003; 41-86;
3. Drake R.L., Vogl A.W., Mitchell A. W.M. – Gray’s Anatomy for Students –second
edition – Churchill Livingstone, Inc. , 2010; 1104 -1110; 2010;
4. Fontaine C.,Wavreille G.,Aumar A.,Bry R., Demondion X .-Anatomie vasculaire
osseuse à la main et au poignet ; Chirurgie de la main 29S (2010) S11 -S20;
5. Hirt B.,Seyhan H ., Wagner M., zumhasch R. –Hand and wrist Anatomy and
biomechanics – A comprehensive guid ; Thieme publishers Stuttgart, 2017; 10 -28,48 –
57,66 -75;
6. Charles S.K., Hogan N. – Dynamics of wrist rotations , Journal of Biomechanics
44(2011) 614 -621;
7. Baciu C. – Apara tul locomotor: Anatomie funcțională, biomecanică, semiologie
clinică, diagnostic diferențial , Ed. Medicală București ,1981 ;
8. Kraan R.B., Walstra F.E.,et al – Emergency and trauma of hand and wrist – Semin
Musculoskelet Radiol 2017;21:240 -256;
9. Antonescu D., Ba rbu D. et al. -Elemente de ortopedie și Traumatologie -curs pentru
studenți -; Universitatea de Medicină și Farmacie „Dr. Carol Davila” București ,2008;
21-49,103 -107;
10. Y. Zhang (ed.), Clinical Classification in Orthopaedics Trauma; Springer Nature
Singapore Pte Ltd. and People’s Medical Publishing House 2018;
11. Davies A.M., Grainger A.J., James S.J .- Imaging of the Hand and Wrist – Springer –
Verlag Berlin Heidelberg 2013; 1 -20,23 -35;
12. Ring D.C., Cohen M.S. – Fractures of the hand and wrist – Informa Healthcare USA,
Inc., 2007; 1 -18,21 -38,75 -87,115 -134;
13. https://www.orthobullets.com/hand/6009/wrist -arthroscopy
14. Slutsky D., Nagle D. – Technques in wrist and hand artrhrocopy – Churchill
Livingstone Inc., an imprint of Elsevier Inc. ,2007;5,9 -31142 -271;
15. Vaccaro A.R., Bono C.M .-Minimally Invasive Procedures in Orthopedic Surgery –
Informa Healthcare USA, Inc. ,2008; 37 -41,45 -53, 95 -103,105 -115;
16. Aita M.A., et al – Minimally invasive surgical treatment for unstable fractures of the
proximal phalanx: intramedullary screw – revbras ortop.2016; 51(1) :16–23;

97
17. Elhassan B.T.,Kovachevich R .-Arthroscopic and open repair of the TFCC, Hand
Clin 26 (2010) 485 –494;
18. Danoff J.R., Karl J.W., Birman M.V., Rosenwasser M.P. -The use of thermal
shrinkage for scapholunate instability – Hand Clin 27 (2011) 309 –317;
19. Junqueira G.D.R., et al -Incidência de traumas agudos na mão e no punho: estudo
retrospectivo – Acta Ortop Bras. 2017;25(6):287 -90;
20. https://ec.europa.eu/health/indicators_data/idb_en ;