Carol Davila , București [309763]

Universitatea de Medicină și Farmacie

”Carol Davila” , [anonimizat]:

Prof. Dr. Florin Mihail Filipoiu

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:

Șef de Lucrări Dr. Răzvan Stănciulescu

ABSOLVENT: [anonimizat]2018-

Introducere

Lucrarea este alcătuită din două părți-o parte generală și o parte specială.

Vascularizația ficatului reprezintă o [anonimizat],dar și prin semnificațiile pe care le are în diverse patologii ce țin de alte structuri ale organismului.

[anonimizat].

[anonimizat],strutural,[anonimizat],[anonimizat].

PARTEA GENERALĂ

1. Dezvoltarea embriologică a ficatului

1.1 [anonimizat] a treia de viață intrauterină sub forma unei evaginații a [anonimizat] (Fig. 1). Această proeminență a [anonimizat], [anonimizat].

Figura nr.1 [anonimizat], unic, care crește masiv în mezenterul ventral și septul transvers. Mugurele hepatic se împarte într-o [anonimizat] o [anonimizat]. [anonimizat], iar din porțiunea cistică se va forma canalul cistic și vezica biliară. Partea inițială a mugurelui hepatic este responsabilă de creșterea în lungime și va determina formarea canalului coledoc .

Sinusoidele hepatice vor lua naștere în urma dezvoltării cordoanelor hepatice epiteliale care se întrepătrund cu venele viteline și ombilicale. [anonimizat] a acoperi suprafața interioară a ductelor biliare. Din mezodermul septului transvers se vor forma și: [anonimizat], dar și celulele Kupffer.

[anonimizat], la nivelul cavității abdominale. [anonimizat], mezodermul septului transvers devine membranos și va forma omentul mic și ligamentul falciform. Structurile mai sus menționate poartă denumirea de mezenter ventral pentru că leagă proenteronul de peretele abdominal anterior .

[anonimizat]. Suprafața cranială vine în contact cu restul septului transvers. Porțiunea inițială a septului este alcătuită din mezoderm compact și formează tendonul central al diafragmului. Aria nudă a [anonimizat].

Un rol important îl are funcția hematopoietică a ficatului, care în săptămâna 10 de dezvoltare, are o greutate de aproximativ 10% din greutatea totală a corpului. Grupuri mari de celule proliferative sunt cuprinse între celulele hepatice și pereții vaselor sanguine ce ajută la formarea celulelor albe și roșii ale sângelui. În ultimele două luni de viață intrauterină, această funcție dispare treptat, iar la naștere sunt prezente doar insule hematopoietice de dimensiuni mici. La naștere greutatea ficatului reprezintă numai 5% din greutatea totală a nou-născutului .

1.2 Dezvoltarea căilor biliare

În săptămâna 12 de dezvoltare celulele hepatice încep să secrete bila, deoarece vezica biliară și ductul cistic sunt dezvoltate, iar ductul cistic s-a unit cu ductul hepatic formând ductul biliar. Astfel bila ajunge la nivelul tractului gastro-intestinal, iar conținutul va dobândi o culoare verde-închis.

Modificările de poziție ale duodenului vor determina deplasarea treptată a orificiului ductului biliar din poziția inițială anterioară către o poziție posterioară, iar ca urmare ductul biliar ajunge posterior față de duoden.

1.3 Dezvoltarea arterială

Dezvoltarea sistemului vascular se reazlizează prin două mecanisme: vasculogeneză și angiogeneză, iar structura sa este constituită sub influența factorului de creștere al endoteliului vascular, dar și a altor factori de creștere (Fig. 2).

1.3.1 Arcurile aortice

În săptămâna 4 și 5 de dezvoltare se formează arcurile faringiene, iar fiecare arc se asociază cu o arteră și un nerv cranian. Aceste artere numite arcuri aortice se constituie din sacul aortic.

Arcurile arteriale sunt în număr de cinci și sunt numerotate astfel: I, II, III, IV și VI. Septul aorto-pulmonar împarte trunchiul arterial și determină diviziunea canalului eferent al inimii în aorta ventrală și trunchiul pulmonar. Din cornul drept și stâng al sacului aortic se vor forma artera brahio-cefalică, dar și segmentul proximal al crosei aortice .

O parte din primul arc aortic dispare în ziua 27, însă porțiunea rămasă restantă va da naștere arterei maxilare. Segmentele restante ale celui de-al doilea arc aortic vor forma arterele hioidiană și a scăriței. Din al treilea arc aortic se va constitui artera carotidă comună, dar și porțiunea inițială a carotidei interne. Artera carotidă externă se formează prin înmugurirea celui de-al treilea arc aortic. Partea stângă din cel de-al patrulea arc aortic va forma segmentul crosei aortice, iar partea dreaptă va forma porțiunea proximală a arterei subclavii drepte.

Al cincilea arc aortic nu se formează sau se formează incomplet și apoi regresează. Arcul pulmonar sau al șaselea arc aortic dă naștere de partea dreaptă, segmentului proximal al arterei pulmonare drepte. În viața intrauterină, de partea stângă, porțiunea distală persistă sub forma ductului arterial.

1.3.2 Arterele viteline și ombilicale

Inițial, arterele viteline sunt vase pereche cu rolul de a iriga sacul vitelin, însă acestea fuzionează treptat și formează arterele mezenterului dorsal al intestinului. La adult sunt reprezentate de arterele celiacă, mezenterică superioară și mezenterică inferioară.

Arterele ombilicale sunt ramuri ventrale pereche din aorta dorsală, dar în săptămâna a patra, vor dezvolta o conexiune cu artera iliacă comună și zona inițială dispare. După naștere, acestea iau denumirea de: artere iliace interne și vezicale superioare din porțiunea proximală, iar din porțiunea distală se va oblitera și va forma ligamentele ombilicale mediale .

1.3.3 Arterele coronare

Arterele coronare iau naștere în urma a două mecanisme: formarea de angioblaști în altă structură și distribuiți pe suprafața inimii prin migrarea celulelor proepicardice sau din epicardul propriu-zis.

1.4 Dezvoltarea venoasă

În dezvoltarea intrauterină, ficatul este alimentat cu sânge de trei sisteme venoase:

Venele viteline sau venele omfalo-mezenterice

Venele ombilicale

Vena portă-circulația portală definitivă

1.4.1 Venele viteline

Venele viteline sunt responsabile de circulația venoasă primară a ficatului, dar au și rolul de a forma o rețea venoasă extensivă-sinusoidele hepatice.

În jurul duodenului se formează un plex, iar rețeaua anastomotică din jurul său va da naștere venei porte. Din vena vitelină dreaptă se constituie vena mezenterică superioară, iar porțiunea distală a venei viteline stângi regresează .

1.4.2 Venele ombilicale

Inițial, venele ombilicale au un traiect de o parte și de alta a ficatului, iar unele dintre ele vin în contact cu sinusoidele hepatice. Ulterior, vena ombilicală dreaptă dispare, iar vena ombilicală stângă va fi responsabilă de transportarea sângelui de la placentă la ficat.

Creșterea circulației placentare între vena ombilicală stângă și canalul hepato-cardiac drept va determina formarea ductului venos Arantius. El reprezintă comunicarea directă dintre cele două structuri și are rolul de a șunta plexul sinusoidal hepatic.

La naștere, vena ombilicală stângă se obliterează și se formează ligamentul rotund al ficatului, iar fibrozarea ductului venos va duce la formarea ligamentului venos.

1.4.3 Venele cardinale

Venele cardinale sunt reprezentate de: venele cardinale anterioare și venele cardinale posterioare. Inițial, ele transportă cea mai mare cantitate de sânge venos de la nivelul embrionului.

Venele cardinale comune se formează prin unirea dintre venele cardinale anterioare cu cele posterioare.

În săptămâna 5-7 se mai formează și alte vene:

Vene subcardinale

Vene sacrocardinale

Vene supracardinale

Din anastomoza formată între venele cardinale anterioare va lua naștere vena brahiocefalică stângă.

Vena cavă superioară se va forma din vena cardinală comună dreaptă și segmentul proximal al venei cardinale anterioare drepte.

Vena renală stângă ia naștere în urma anastomozei dintre venele subcardinale, iar din segmentul distal al venei subcardinale stângi se va forma vena gonadală stângă. Vena subcardinală dreaptă se transformă în segmentul renal al venei cave inferioare.

Iliaca comună stângă se formează din anastomozarea venelor sacrocardinale. De asemenea, vena supracardinală dreaptă și un segment al venei cardinale posterioare formează vena azygos, iar vena hemiazygos ia naștere din vena supracardinală stângă .

2.Anatomia ficatului și a căilor biliare

2.1. Considerații generale

Ficatul reprezintă o glandă anexă a tubului digestiv cu o structură foarte complexă. Este un organ parenchimatos intraperitoneal, asimetric, așezat în etajul supramezocolic al cavității peritoneale, astfel încât pătrunde în concavitatea diafragmei până la al V-lea spațiu intercostal.

Ficatul are numeroase funcții, însă cele mai importante sunt:

Produce bila și participă la eliminarea unor produși de metabolism

Are un rol important în metabolismul intermediar al alimentelor

Rol hematopoietic în viața intrauterină

Prin funcția sa hemodinamică, intervine in distribuția unei cantități considerabile de sânge

Depozitează o cantitate de 1000 ml de sânge

Contribuie la filtrarea si purificarea sangelui, dar și la inactivarea unor medicamente și substanțe toxice

Forma ficatului este neregulată, similară unui ovoid, cu axul mare transversal secționat oblic de la stânga la dreapta și de sus în jos și prezintă:

Față superioară sau diafragmatică-convexă

Față inferioară sau viscerală-plană, orientată inferior, posterior și la stânga

Extremitate dreaptă-voluminoasă

Extremitate stângă-redusă

Margine inferioară sau anterioară-ascuțită și cu direcție oblic ascendentă spre stânga

2.1.1. Volum și greutate

La adultul viu, volumul și greutatea ficatului prezintă variații individuale, in funcție de: sex- mai mari la bărbat și momentul fiziologic-fiind mai mari: în timpul nopții-când ficatul se încarcă cu sânge, în perioadele de digestie, în timpul menstrei sau sarcinii.

Greutatea ficatului este variabilă și reprezintă la adult aproximativ 1/50 din greutatea corpului (la cadavru, ficatul are o greutate de cca 1500 g). La nou-născut greutatea este de aproximativ 1/20 din greutatea corpului .

Dimensiunile medii ale ficatului:

28 cm-în sens transversal

8 cm-în sens vertical

18 cm-în sens antero-posterior

2.1.2 Culoarea și consistența

Ficatul are o culoare brun-roșcată si variază in funcție de cantitatea de sânge conținut, iar consistența sa este moale. În mod normal, în clinică, ficatul nu se palpează datorită consistenței sale. Patologic, îi crește consistența și devine palpabil .

2.1.3 Aspect exterior

Ficatul are un aspect lucios și e foarte neted cu excepția versantului posterior al feței diafragmatice, care e lipsit de peritoneu are un aspect aspru, rugos (Fig.2).

Figura nr.2 Ficatul in situ și variații ale formei – modificat după Netter

2.1.4 Proiecția ficatului

Ficatul este situat in spațiul subdiafragmatic al cavității peritoneale și ocupă întreg hipocondrul drept, partea superioară a epigastrului și o parte din hipocondrul stâng. Ca proiecții prezintă:

În partea dreaptă-marginea inferioară este la nivelul rebordului costal drept

În partea stângă- marginea inferioară are proiecția la nivelul unei linii ce unește extremitatea anterioară a cartilajelor costale 9-10 drepte cu extremitatea anterioară a cartilajului coastei 7 stângi

În partea dreaptă-marginea superioară a ficatului se proiecteaza la nivelul hemidiafragmului drept la coasta 5 pe linia medioclaviculară

În partea stângă-marginea superioară a lobului stâng hepatic ajunge până la nivelul spațiului 5 intercostal stâng pe linia medioclaviculară .

2.1.5 Fața diafragmatică a ficatului

Fața diafragmatică a ficatului este situată sub cupola diafragmei. Este convexă, netedă și se întinde de la marginea inferioară a ficatului până la inserția foiței inferioare a ligamentului coronar de la nivelul ficatului. Recesurile subfrenice drept și stâng reprezintă două spații virtuale situate între ficat și diafragmă .

Fața diafragmatică are două porțiuni distincte care sunt separate de inserția pe ficat a foiței anterioare a ligamentului coronar:

Porțiunea intraperitoneală (partea liberă):

-este situată anterior, fiind acoperită de peritoneul visceral hepatic

-reprezintă cea mai întinsă parte a feței diafragmatice

-este localizată inserția sagitală a ligamentului falciform, care corespunde șanțului sagital stâng de la nivelul feței viscerale, dar și incizura ligamentului rotund al marginii inferioare a ficatului

-impresiunile costale-orientate transversal si impresiunile diafragmatice-orientate sagital se gasesc la dreapta inserției ligamentului falciform, iar la stânga acestuia se găsește impresiunea cardiaca de formă triunghiulară

-la nivelul impresiunii cardiace, prin intermediul diafragmei, lobul stâng al ficatului vine in raport cu pericardul și fața inferioară a cordului

Porțiunea posterioară, pars affixa (partea fixă) sau aria nuda (partea liberă):

-reprezintă o regiune îngustată și situată posterior a feței diafragmatice a ficatului

-este neacoperită de peritoneu si localizată între cele două foițe (superioară și inferioară) ale ligamentului coronar

-la nivelul șanțului sagital drept prezintă fosa venei cave inferioare, iar pe o lungime de 4 cm, vena cavă inferioară urcă prin această depresiune adâncă

-la stânga șanțului venei cave inferioare, aria nuda prezintă o impresiune dată de corpurile vertebrelor T10-T11, dar și prelungirea extremității posterioare a unui șanț adânc și îngust, numit fisura ligamentului venos, în care se află ligamentul venos Arantius

-la dreapta șanțului venei cave inferioare se găsește impresiunea suprarenală prin care glanda suprarenală dreaptă si polul superior al rinichiului drept au raport cu ficatul .

2.1.6 Fața viscerală a ficatului

Fața viscerală a ficatului privește infero-posterior și la stânga și se continuă cu porțiunea posterioară a feței diafragmatice, astfel încât prin unirea acestora se realizează un desen morfologic format din trei șanțuri dispuse în forma literei ”H”.

Șanțul sagital drept este larg, alcătuit din:

Fosa vezicii biliare situată anterior care cuprinde incizura cistică pe marginea inferioară a ficatului; la acest nivel, vezica biliară vine în raport cu peretele abdominal anterior la nivelul fosetei subcostale

Șanțul venei cave inferioare situat posterior care se continuă la nivelul ariei nuda, cu fosa venei cave inferioare

Șanțul sagital stâng este îngust și delimitează lobul anatomic drept de cel stâng. El este împărțit în două segmente:

Segmentul anterior numit fisura ligamentului rotund în care se află ligamentul rotund al ficatului; ligamentul ia naștere prin obliterarea incompletă a venei ombilicale, situată în perioada embrionară în șanțul venei ombilicale, iar după naștere devine fisura ligamentului rotund.

Segmentul posterior este format din fisura ligamentului venos care conține ligamentul venos format prin fibrozarea după naștere a ductului venos (Arantius). Direcția fisurii ligamentului venos este oblică spre dreapta, până în apropierea venei cave inferioare, șanțul sagital stâng având aspectul unei linii frânte. La nivelul fisurii se inseră segmentul stâng al omentului mic .

Șanțul transvers are o lungime de 3-5 cm și se întinde între cele două șanțuri sagitale în sens transversal, având o direcție ușor oblică spre dreapta și posterior. Conține segmentul drept al inserției hepatice a omentului mic și reprezintă locul prin care intră si ies din ficat elementele pediculului hepatic. De asemenea, șanțul transvers al ficatului separă lobul caudat Spiegel situat în partea posterioară de lobul pătrat situat anterior .

La nivelul hilului hepatic, formațiunile pediculului hepatic sunt dispuse astfel:

Anterior-se găsesc cele două canale hepatice drept și stâng, care se unesc și formează canalul hepatic comun

Posterior-prezintă ramuri terminale ale venei porte, care ajung în ficat împreună cu ramuri ale plexului nervos hepatic posterior

Planul mijlociu- cuprinde ramuri terminale ale arterei hepatice proprii, care ajung în ficat împreună cu ramuri ale plexului nervos hepatic posterior

Nodulii hepatici limfatici sunt distribuiți in jurul ramurilor vasculare hepatice (Fig.3).

Figura nr.3 Fața viscerală a ficatului – modificat după Netter

2.1.7 Lobația feței viscerale a ficatului

Șanțurile sagitale împart fața viscerală a ficatului în:

Zonă centrală

Zonă laterală dreaptă

Zonă laterală stângă

Zona centrală se întinde între cele două șanțuri sagitale și este împărțită de șanțul transvers în:

Regiunea anterioară cuprinde de lobul pătrat care prezintă o formă patrulateră și este delimitat:

la dreapta-de fosa vezicii biliare

la stânga-de fisura ligamentului rotund al ficatului

anterior-de marginea inferioară a ficatului

posterior-de șanțul transvers

Regiunea posterioară cuprinde lobul caudat Spiegel care prezintă o formă patrulateră și este delimitat:

la dreapta-de fosa venei cave inferioare

la stânga-de fisura ligamentului venos

anterior-de șanțul transvers

posterior-de foița inferioară a ligamentului coronar

Lobul caudat Spiegel conține o depresiune determinată de vena portă, în vecinătatea șanțului transvers.

La stânga depresiunii determinate de vena portă se află o proeminență numită proces papilar. Procesul papilar este despărțit prin fisura ligamentului venos și a omentului mic de tuber omentale ce reprezintă proeminența lobului stâng al ficatului.

La dreapta depresiunii determinate de vena portă se află procesul caudat. El reprezintă o punte de parenchim hepatic cuprinsă între șanțul venei cave inferioare și fosa cistică și leagă lobul caudat Spiegel de lobul drept al ficatului. Procesul caudat formează peretele superior al orificiului epiploic Winslow.

Zona laterală dreaptă este situată la dreapta șanțului sagital drept și corespunde lobului drept hepatic. Lobul drept al ficatului poate prezenta o prelungire descendentă numită lob Riedel.

Zona laterală stângă este situată la stânga șanțului sagital stâng și corespunde segmentului lateral al lobului stâng hepatic .

2.1.8 Marginea inferioară a ficatului

Marginea inferioară sau anterioară a ficatului reprezintă muchia ascuțită dintre cele două fețe ale ficatului: fața diafragmatică și fața viscerală. În mod normal, această margine are o direcție oblic ascendentă spre stânga, fiind paralelă cu rebordul costal drept. În hepatomegalie, prin creșterea de volum a ficatului, marginea inferioară depașește rebordul costal drept.

La nivelul ei se găsesc două incizuri:

incizura ligamentului rotund al ficatului sau incizura ombilicală fiind situată la cca 2 cm lateral dreapta, față de linia mediană

incizura cistică-mai ștearsă, la dreapta incizurii ligamentului rotund, determinată de fundul vezicii biliare

Extremitatea dreaptă a ficatului este voluminoasă, iar posterior prezintă ligamentul triunghiular drept.

Extremitatea stângă a ficatului este subțire și turtită. La acest nivel se găsește o formațiune fibroasă numită apendicele fibros al ficatului. Acesta s-a format în urma atrofierii lobului stâng hepatic și poate conține canalicule biliare aberante .

2.2 Mijloacele de susținere a ficatului

Mijloacele de susținere și de fixare ale ficatului sunt multiple, însă este menținut în primul rând de presa abdominală. Alte mijloace de susținere sunt reprezentate de ligamentele hepatice, vena cavă inferioară, venele hepatice, peritoneul visceral, dar și raporturile cu organele vecine .

2.2.1 Peritoneul hepatic

Ficatul este acoperit de peritoneu, însă aria nuda din partea posterioară a feței diafragmatice este extraperioneală.

Peritoneul hepatic se reflectă formând ligamentele hepatice și astfel, prin reflexia peritoneului hepatic al feței diafragmatice pe diafragmă și apoi pe peretele abdominal anterior, se constituie:

foița superioară a ligamentului coronar

foița superioară a ligamentelor triunghiulare (drept și stâng)

ligamentul falciform

Ligamentele sunt dispuse in forma literei ”T”, alcătuită din două segmente dispuse frontal și sagital:

segmentul frontal-este format din ligamentul coronar si ligamentele triunghiulare drept și stâng

segmentul sagital-este format din ligamentul falciform

Datorită reflexiei peritoneului hepatic al feței inferioare a ficatului, se formează:

spre partea anterioară-omentul mic; prin prelungirea dreaptă a omentului mic se formeaza ligamentul hepato-colic, care ajunge la colonul transvers si flexura colică dreaptă

spre partea posterioară-foița inferioară a ligamentelor triunghiulare și foița inferioară a ligamentului coronar; reflexia acestei foițe, poate ajunge până la nivelul rinichiului drept, segmentul acesta purtând denumirea de ligament hepato-renal

La nivel hepatic, mai sunt evidențiate alte două ligamente, dar acestea nu sunt formațiuni peritoneale: ligamentul rotund al ficatului și ligamentul venos. Acesta din urmă s-a format prin obliterarea canalului venos Arantius .

2.2.2 Ligamentul falciform al ficatului

Ligamentul falciform al ficatului este orientat sagital și este cuprins între fața diafragmatică a ficatului și diafragm și peretele abdominal anterior. Ligamentul falciform conține două segmente:

segmentul anterior-abdominal, liber, care prezintă aspectul unei plici peritoneale cu o margine superioară fixă care aderă la peretele abdominal anterior și o margine inferioară liberă, mobilă, ce cuprinde ligamentul rotund al ficatului; acesta trece în fisura ligamentului rotund, situată pe fața viscerală a ficatului

segmentul posterior-hepatic, este cuprins între fața diafragmatică a ficatului și diafragm

Ligamentul falciform al ficatului este alcătuit din două foițe:

dreaptă-este orientată superior, spre diafragm

stângă-este orientată inferior, spre fața diafragmatică a ficatului

Cele două margini ale ligamentului falciform nu se găsesc în același plan, iar marginea superioară este situată la stânga marginii inferioare.

Marginea superioară, fixă, care aparține ligamentului falciform se întinde de la ombilic în sus, pe linia albă a abdomenului, după care trece pe fața inferioară a diafragmei, în apropierea liniei mediane, până la vena cavă inferioară. La nivelul ei, foițele ligamentului falciform se continuă cu peritoneul parietal, iar între foițe se găsesc venele porte accesorii diafragmatice .

Marginea inferioară, liberă, are două segmente:

segmentul posterior-aderent, care este reprezentat de reflexia peritoneului ligamentar la nivelul feței diafragmatice a ficatului

segmentul anterior-liber, cuprins între incizura ligamentului rotund și ombilic

Ligamentul rotund al ficatului și sistemul port accesor reprezentat de venele paraombilicale stângi și drepte sunt elemente care se găsesc printre foițele segmentului liber al ligamentului falciform.

Venele paraombilicale au rolul de a colecta sângele venos de la capilarele peretelui abdominal anterior. Ele se varsă în vena portă (mai ales cele drepte) și pot forma o anastomoză porto-cavă parietală, mai au proprietatea de a se recapilariza la nivelul ficatului, formând vene porte accesorii. Venele paraombilicale stângi se unesc și formează vena lui Burow .

2.2.3 Ligamentul coronar al ficatului

Ligamentul coronar al ficatului se formează prin reflexia peritoneului de pe ficat pe fața inferioară a diafragmei și prezintă o direcție transversală. Este format din două foițe: una anterioară sau superioară și una posterioară sau inferioară.

Foița superioară este formată prin reflexia posterioară a ligamentului falciform la nivelul diafragmei

Foița inferioară este formată prin trecerea peritoneului de pe fața viscerală a ficatului pe peretele posterior abdominal; aceasta se continuă cu peritoneul parietal posterior

Între cele două foițe se găsește partea extraperitoneală a ficatului, și anume, aria nuda. Aceasta este centrată de șanțul venei cave inferioare.

La extremitatea dreaptă și stângă a ariei nuda, cele două foițe vor fuziona, dând naștere ligamentului triunghiular drept și ligamentului triunghiular stâng ale ficatului.

Cele două foițe ale ligamentului coronar cuprind mici vene porte accesorii diafragmatice. Acestea încep prin capilare la nivelul diafragmei, ajung în aria nuda și se recapilarizează la nivelul ficatului .

2.2.4 Ligamentele triunghiulare drept și stâng

Ligamentul triunghiular drept are o dispoziție transversală și leagă mușchiul diafragm de extremitatea dreaptă a feței diafragmatice a ficatului. Prezintă o formă triunghiulară și conține:

O margine care aderă la lobul drept al ficatului și este reprezentată de porțiunea fuzionată a foițelor ligamentului coronar

O margine care aderă la diafragm și este reprezentată de reflexia foițelor ligamentului coronar pe perete

O margine liberă care privește spre dreapta

De asemenea, se găsesc mici vene porte accesorii diafragmatice la nivelul foițelor ligamentului triunghiular drept.

Ligamentul triunghiular stâng are o dispoziție frontală și leagă mușchiul diafragm de extremitatea stângă a feței diafragmatice a ficatului. Prezintă o formă triunghiulară și conține:

O margine care aderă la lobul stâng al ficatului și este reprezentată de porțiunea fuzionată a foițelor ligamentului coronar

O margine care aderă la diafragm și este reprezentată de reflexia foițelor ligamentului coronar pe perete

margine liberă care privește spre stânga

De asemenea, se găsesc mici vene porte accesorii diafragmatice la nivelul foițelor ligamentului triunghiular stâng .

2.2.5 Ligamentul rotund al ficatului

Ligamentul rotund al ficatului s-a format prin obliterarea incompletă a venei ombilicale stângi în viața intrauterină. Obliterarea completă se realizează după ligatura și secționarea cordonului ombilical la naștere și se continuă 2-3 ani după naștere. Ligamentul rotund conține o porțiune fibrozată și o porțiune filiformă, permeabilă cu endoteliu.

Partea terminală, neobliterată, a venei ombilicale, are un diametru de 2-5 mm și lungă de 1-4 cm. În mod normal, porțiunea neobliterată se deschide în ramura stângă a venei porte la aproximativ 1-2 cm de bifurcația ei, dar se poate deschide și la nivelul bifurcației venei porte sau în ramura dreaptă a venei porte .

2.2.6 Micul epiploon

Omentul mic sau micul epiploon se dezvoltă din mezogastrul ventral și se întinde de la hilul ficatului și fisura ligamentului venos la peritoneul curburii mici a stomacului și al părții superioare a duodenului.

Micul epiploon este format din două foițe:

foița anterioară care aparține marii cavități peritoneale

foița posterioara care aparține peritoneului bursei omentale

Cele două foițe sunt una în prelungirea celeilate la nivelul extremității drepte a micului epiploon și învelesc elementele pediculului hepatic.

Marginea superioară conține linia de reflexie, iar la nivelul ei se continuă cu peitoneul visceral al feței inferioare a ficatului. Linia de reflexie se face in jurul șanțului transvers și a porțiunii posterioare a șanțului sagital stâng .

La nivelul celor două segmente ale inserției hepatice, se formează un unghi deschis spre posterior și dreapta, care cuprinde procesul papilar al lobului caudat al ficatului.

Segmentul posterior desparte procesul papilar al lobului caudat al ficatului de procesul omental, care reprezintă o proeminență a lobului stâng hepatic.

Din punct de vedere topografic, micul epiploon are trei regiuni diferite ca inserții, dar și ca aspect:

ligamentul hepato-esofagian sau pars condensa reprezintă partea superioară prin care diferite structuri, ajung la nivelul hilului hepatic

ligamentul hepato-gastric sau pars flaccida care reprezintă porțiunea mijlocie a omentului mic și formează peretele anterior al vestibulului bursei omentale; între foițele acestui ligament, se găsesc arcada vasculară a micii curburi a stomacului și nodulii limfatici gastrici, drepți și stângi

ligamentul hepato-duodenal sau pars vasculosa reprezintă latura dreaptă a omentului mic, cuprinsă între duodenul superior și hilul hepatic și delimitează anterior orificiul epiploic Winslow; între foițele ligamentului, se găsește canalul cistic cu elementele pediculului hepatic .

2.3 Lobulația ficatului

Macroscopic, ficatul este alcătuit din lobi și segmente hepatice, care reprezintă unități anatomice și funcționale ale ficatului.

Există mai multe clasificări ale parenchimului hepatic, și anume:

Segmentația omologată de Nomina Anatomica

Segmentația Couinaud

Segmentația Bismuth

Segmentația Goldsmith și Woodburne

2.3.1 Segmentația omologată de Nomina Anatomica

Segmentația omologată de Nomina Anatomica împarte ficatul, ținând cont doar de pediculii aferenți, astfel:

Lobul hepatic drept cu sector anterior și sector posterior

Lobul hepatic stâng cu sector medial și sector lateral

Lobul caudat care aparține ambilor lobi hepatici

Lobul pătrat care face parte din lobul hepatic stâng

2.3.2 Segmentația Couinaud

În segmentatia hepaticã Couinaud, ficatul este împãrtit prin cele trei vene hepatice, dreaptã (VHD), medie (VHM) si stângã (VHS) în patru teritorii denumite sectoare, iar acestea sunt divizate în segmente. Segmentația Couinaud echilibrează logic importanța pediculului aferent și eferent.

Segmentația Couinaud cuprinde divizarea ficatului în 8 segmente, în funcție de distribuția pediculilor portali intricați cu traiectul celor trei vene hepatice. Couinaud a încercat să individualizeze porțiunea paracavă a lobului caudat într-un al 9-lea segment.

Cele trei vene hepatice-dreaptă, stângă și mijlocie, delimitează în ficat patru sectoare portale, fiecare primind un pedicul glissonian .

Scizurile portale sunt planurile intersectoriale de secțiune care conțin o venă hepatică.S-au descris trei scizuri portale:

Scizura portală principală(sagitală)-linia Cantlie

Planul de secțiune sagitală conține vena hepatică mijlocie care reprezintă axa vasculară a ficatului. Acest plan separă, la nivelul hilului, pediculul glissonian primar drept de cel stâng, dar și în două porțiuni: hemificatul drept și hemificatul stâng.

Scizura portală sagitală trece prin fundul fosei vezicii biliare, reușește să intersecteze hilul la nivelul bifurcației portale și ajunge în partea stângă a venei cave inferioare.Acest plan face cu marginea inferioară a ficatului un unghi de 75̊ (Bismuth, Couinaud), fiind deschis către stânga și ajunge pe fața diafragmatică în apropiere de partea dreaptă a rădăcinii ligamentului falciform.

Hemificatul stâng și drept se împart în câte două sectoare prin alte două planuri scizurale portale: scizura portală dreaptă și stângă.

Scizura portală dreaptă

Scizura portală dreaptă nu prezintă corespondente anatomice macroscopice. Planul de secțiune conține vena hepatică dreaptă, cu un traiect trasat relativ. Scizura portală dreaptă împarte ficatul în două sectoare: lateral și paramedian drept (Couinaud), respectiv posterior și anterior (Bismuth), ținând cont de poziția spațială în situ .

Scizura portală stângă

Nu prezintă corespondente anatomice, însă împarte ficatul stâng în două sectoare inegale: lateral stâng și paramedian stâng (Couinaud), respectiv posterior și anterior (Bismuth).

Vena hepatică stângă se află situată în porțiunea superioară a scizurii portale stângi.

Dispoziția pediculilor portali la nivelul sectoarelor descrise, determină împărțirea acestora în segmente, unități funcționale independente.

Astăzi este acceptat modelul prezentat în continuare, în acord cu Couinaud și Bismuth. Notarea segmentelor se face cu cifre romane, începând cu lobul caudat Spiegel, notat cu I. Primele patru segmente aparțin lobului stâng, iar celelalte patru segmente aparțin lobului drept.

Hemificatul drept conține sectorul anterior (paramedian) și sectorul posterior (lateral).

Sectorul anterior cuprinde:

Segmentul V

Segmentul VIII

Sectorul posterior cuprinde:

Segmentul VI

Segmentul VII

Hemificatul stâng conține sectorul paramedian și sectorul lateral.

Sectorul lateral (posterior):

Segmentul II

Sectorul paramedian (medial, anterior):

Segmentul III

Segmentul IV

Lobul caudat Spiegel reprezintă segmentul I, fiind cel mai mic dintre segmentele hepatice. Este un segment autonom din punct de vedere funcțional. Lobul caudat primește pediculi vasculari din ambele ramuri primare ale venei porte și ale arterei hepatice.

Vasele eferente cuprind vene hepatice proprii care se deschid independent în vena cavă inferioară. În cazul unui ficat sănătos, acest lob poate asigura singur rezerva funcțională hepatică .

2.4 Structura microscopică a ficatului

În urma aspectului pe secțiuni a ficatului, structura microscopică a evoluat de la noțiunea de lobul hepatic, la lobul portal, iar mai apoi la noțiunea de acin hepatic.

Unitatea structurală și funcțională a ficatului este lobulul hepatic. Lobulul hepatic este alcătuit din mici mase de parenchim hepatic, iar pe secțiunile histologice au o structură hexagonală. În spațiul dintre lobuli, se găsesc spațiile portale sau interlobulare Kiernan .

Placa celulară limitantă se află situată la periferia spațiului portal, în masa lobulară, fiind alcătuită din celule cu o activitate metabolică crescută, dar și cu o putere mare de regenerare. Caracteristicile acestea sunt datorate aportului crescut de sânge oxigenat. În centrul lobulului se află vena centro-lobulară (vena centrală).

Un lobul este format din:

Celule hepatice numite și hepatocite

Capilare sinusoide care au provenit din ramificarea venei porte; acestea converg spre vena centrală

Canalicule biliare

Hepatocitele au o dispoziție sub formă de plăci sau lame celulare, denumite cordoane celulare (Remak), formând o rețea tridimensională, fiind dispuse radiar față de vena centrală. Un cordon celular de hepatocite este alcătuit din două șiruri de celule hepatice.

Canaliculele biliare intralobulare nu au pereți proprii și reprezintă locul în care se varsă bila-produsul de secreție al hepatocitelor. Ele sunt situate între cele două șiruri de hepatocite ale unui cordon Remak.

Între cordoanele Remak se găsesc capilarele sinusoide portale, iar în pereții lor se situează celulele litorale Kupffer, care aparțin sistemului reticulo-histiocitar.

Celulele Kupffer au rol fagocitar, dar și rol metabolic, în sensul că încep transformarea metabolică a unor substanțe preluate din sânge, transformare finalizată de hepatocite .

Hepatocitele prezintă:

Pol biliar care ajută la delimitarea canaliculului biliar intralobular

Pol vascular care este orientat spre capilarele sinusoide portale; prezintă microvili, care pătrund în spațiul Disse (spațiul dintre hepatocit și capilarele sinusoide)

Lobulul hepatic este format din parenchimul centrat de elementele spațiului portal Kiernan, fiind alcătuit din zonele adiacente a trei lobuli hepatici vecini. Spațiul portal cuprinde triada portală, iar aceasta este reprezentată de ramuri interlobulare ale venei porte, arterei hepatice și căii biliare .

Acinul hepatic reprezintă unitatea funcțională a ficatului, mai mică decât lobulul. Conține o masă parenchimatoasă, cu aspect neregulat, cuprinsă între două vene centrale.

La interior, acinul prezintă celule care sunt grupate în trei zone concentrice, de –a lungul unui ax vascular:

Zona I-în centrul acinului și la periferia lobulului, fiind cea mai activă metabolic (are un sânge mai oxigenat)

Zona II-cu o activitate metabolică mai redusă

Zona III-la periferia acinului și în centrul lobulului și prezintă o activitate metabolică în repaus

2.5 Vascularizația ficatului

Ficatul prezintă o vascularizație nutritivă și o vascularizație funcțională. Vascularizația nutritivă este asigurată de artera hepatică, ram din trunchiul celiac, care are rolul de a transporta sânge hrănitor, bogat in oxigen. Vascularizația funcțională este reprezentată de vena portă, cu rolul de a transporta sângele încărcat cu substanțe nutritive ce au fost absorbite la nivelul organelor digestive abdominale și splină. Aceste substanțe sunt prelucrate și depozitate de celulele hepatice.

De la nivelul ficatului, sângele portal va fi condus tot prin venele hepatice .

2.5.1 Artera hepatică

Artera hepatică reprezintă o ramură a trunchiului celiac și asigură circulația nutritivă a ficatului. Are un traiect orizontal și se bifurcă în artera hepatică proprie și in artera gastroduodenală, de-a lungul marginii superioare a corpului pancreasului.

Artera hepatică aduce la om aproximativ 20-25% din cantitatea totală a sângelui hepatic.

Din punct de vedere topografic, are două părți:

Artera hepatică comună

Artera hepatică proprie

Limita dintre cele două părți este realizată de emergența arterei gastro-duodenale.

Artera hepatică comună are un traiect retroperitoneal și merge orizontal și la dreapta, paralel cu marginea superioară a pancreasului. Artera hepatică comună prezintă o plică gastro-pancreatică dreaptă cu rolul de a delimita inferior orificul His, un orificiu propriu al bursei omentale.

Se bifurcă în artera hepatică proprie și artera gastro-duodenală. Artera gastro-duodenală prezintă un traiect descendent și la dreapta și poate da ramuri care participă la formarea arcadelor arteriale ale capului pancreasului. O altă ramură a arterei gastro-duodenale este artera gastro-epiploică dreaptă care formează arcada arterială a marii curburi gastrice, fiind cuprinsă între foițele ligamentului gastro-colic .

Artera hepatică proprie are un traiect ascendent la nivelul ligamentului hepato-duodenal și aparține elementelor pediculului hepatic. Este însoțită de plexul hepatic anterior și prezintă următoarele raporturi:

Posterior-vena portă

La dreapta-calea biliară principală și canalul cistic

Ramurile sale colaterale sunt:

Artera gastrică dreaptă

Artera cistică lungă, cu rolul de a vasculariza căile biliare extrahepatice

Ramurile terminale ale arterei hepatice proprii sunt artera lobară dreaptă și artera lobară stângă.

Artera lobară dreaptă are un traiect către dreapta și trece posterior de canalul hepatic comun. Este mai voluminoasă și mai lungă decât cea stângă. La nivelul trigonului hepatocistic Calot, se desprinde artera cistică. Trigonul heaptocistic Calot este delimitat de canalul hepatic comun, canalul cistic și fața viscerală a ficatului.

La nivelul hilului hepatic sau intraparenchimatos, se împarte în două ramuri segmentare:anterioară și posterioară. Ramurile segmentare se împart în ramuri subsegmentare:inferioară și superioară.

Artera lobară stângă are un traiect anterior de ramura stângă a venei porte și la stânga de canalul hepatic stâng. Are două ramuri segmentare:

Artera segmentară laterală

Artera segmentară medială

Artera gastrică dreaptă reprezintă un ram din artera lobară stângă .

2.5.2 Vena portă

Vena portă reprezintă vascularizația functională a ficatului și colectează aproximativ 75-80% din sângele hepatic, încărcat cu substanțe care au fost absorbite la nivelul tubului digestiv, dar și produși de degradare ai hemoglobinei, de la splină .

Vena portă se formează retropancreatic, prin unirea ramurilor sale de origine, vena mezenterică superioară, vena lienală și vena mezenterică inferioară, însă modul de unire al celor trei ramuri este variabil. Are un diametru de 1,5-2 cm și o lungime de 8-10 cm.

Din punct de vedere topografic, prezintă trei porțiuni:

Porțiunea retro-pancreatică

Porțiunea retro-duodenală

Porțiunea ligamentară

La nivelul hilului hepatic se împarte în cele două ramuri terminale: ramura lobară dreaptă și ramura lobară stângă.

Ramura lobară dreaptă continuă trunchiul venei porte. Este mai voluminoasă și mai scurtă și primește sângele colectat de vena mezenterică superioară. Are un traiect posterior de artera lobară dreaptă și de unirea celor două canale hepatice.

Ramura lobară dreaptă se împarte în două ramuri segmentare: ramura segmentară anterioară și ramura segmentară posterioară, dar și ramură pentru procesul caudat al lobului caudat.

Ramura lobară stângă are două segmente și se găsește în apropierea extremității drepte a hilului. Segmentul transversal este situat posterior de ramura stângă a arterei hepatice proprii, în profunzimea hilului, iar segmentul ombilical este situat superior de ligamentul rotund și inferior de vena hepatică stângă, în profunzimea șanțului ligamentului rotund.

Din segmentul transversal al ramurii lobare stângi iau naștere două ramuri pentru procesul papilar al lobului caudat.

Din segmentul ombilical se desprind două ramuri pentru segmentul lateral al lobului stâng:

Ramura subsegmentară superioară

Ramura subsegmentară inferioară

De pe flancul drept al segmentului ombilical al ramurii lobare stângi pleacă patru ramuri pentru lobul pătrat .

2.5.3 Drenajul venos

Sistemul venos al ficatului este reprezentat de venele centro-lobulare, în care este colectat sângele adus de artera hepatică și vena portă. Venele centro-lobulare se varsă în venele colectoare, iar acestea drenează sângele venos spre cele trei vene hepatice: dreaptă, mijlocie și stângă. Acestea se varsă în vena cavă inferioară, la nivelul ariei nuda.

Cele trei vene au o așezare intersegmentară, în planurile care separă ficatul în doi lobi și lobii în segmente.

Vena hepatică dreaptă colectează sângele de la: subsegmentele segmentului posterior și subsegmentul superior al segmentului anterior. Este așezată în planul intersegmentar al segmentului anterior și posterior, în fisura orizontală accesorie a lobului drept.

Vena hepatică medie este situată în planul sagital și trece între cei doi lobi prin scizura principală a ficatului. Colectează sângele de la: subsegmentul inferior al segmentului anterior al lobului drept și subsegmentul inferior al segmentului medial al lobului stâng.

Vena hepatică stângă este situată în planul format de segmentele medial și lateral, în fisura longitudinală accesorie. Are rolul de a colecta sângele de la subsegmentul superior al segmentului medial și subsegmentele segmentului lateral (Fig.4) .

Figura nr.4 Sistemul vascular hepatic – modificat după Netter

2.5.4 Microvascularizația ficatului

Ramurile interlobulare reprezintă ultimele ramificații ale arterelor subsegmentare și sunt situate în spațiul portal.

Astfel, la nivelul spațiului portal se va forma din ramurile interlobulare:

Rețea de capilare lungi distribuită canaliculului biliar interlobular

Rețea de capilare scurte, vasa vasorum, distribuită ramurei interlobulare a venei porte

Ramuri intralobulare

Venele interlobulare sunt ultimele ramificații ale venei porte situate la nivelul spațiilor porte și din care se formează rețeaua perilobulară. La nivelul spațiului portal se ramifică și formează vene de intrare. Acestea au un sfincter de intrare la intrarea in lobul cu rolul de a participa la reglarea circulației intrahepatice.

La nivelul lobulilor, venele de intrare se ramifică și formează rețeaua de capilare sinusoide a lobulului.

Celulele litorale Kupffer își măresc volumul și au proprietatea de a controla circulația sângelui în capilarele sinusoide.

Capilarele sinusoide se deschid, radiar, la nivelul venei centro-lobulare. Aceasta reprezintă originea venelor hepatice. Venele centro-lobulare se varsă în vene colectoare, iar deschiderea lor este controlată de un mecanism sfincterian.

Venele colectoare confluează, iar sângele venos ajunge în cele trei vene hepatice .

2.5.5 Drenajul limfatic

Ficatul produce zilnic aproximativ 500-600 ml limfă, iar vasele limfatice sunt superficiale și profunde.

Vasele limfatice profunde sunt situate în capilarele limfatice din spațiile portale și drenează limfa de la nivelul spațiilor Disse. Aproximativ 80% din limfa profundă a ficatului este drenată în nodulii limfatici hepatici hilari, care reflectă stația primară. Din stația primară, limfa va fi drenată în stația finală-nodulii limfatici celiaci. 20% din limfa profundă spre nodulii limfatici din jurul venei cave inferioare, iar limfa ajunge la nodulii limfatici diafragmatici situați la nivelul hilului și în lungul pediculului hepatic .

Vasele limfatice superficiale colectează limfa din parenchimul de la suprafață spre o rețea limfatică bogată subcapsulară. Din rețeaua limfatică subcapsulară, limfa ajunge în rețeaua limfatică subseroasă. Limfaticele superficiale drenează în:

Nodulii limfatici parasternali

Nodulii limfatici gastrici stângi

Nodulii limfatici hepatici

Nodulii limfatici din jurul venei cave inferioare .

2.6 Inervația ficatului

Ficatul prezintă o inervație bogată. Aceasta este vegetativă, receptoare și efectoare. Fibrele interoceptive sunt dendrite ale protoneuronilor din ganglionii spinali T7-T9 și realizează inervația senzitivă a ficatului. Fibrele interoceptive care iau calea nervului vag, ajung la nucleul viscerosenzitiv vagal de la nivelul bulbului .

Inervația eferentă a ficatului este de două tipuri: simpatică și parasimpatică pe calea plexului hepatic.

Fibrele simpatice preganglionare ajung la plexul celiac prin nervii splahnici și au ca stație finală extremitățile laterale ale ganglionilor celiaci. Fibrele simpatice postganglionare sunt fibre adrenergice care ajung în ficat pe calea plexului periarterial hepatic.

Fibrele parasimpatice preganglionare își au originea la nivelul nucleului dorsal al vagului, din bulb. Ele își au originea în trunchiul vagal anterior și posterior. Cele mai multe fibre ajung la plexul celiac prin trunchiul posterior, iar ramurile hepatice ale trunchiului vagal anterior ajung la hilul hepatic, pe calea ligamentului hepato-esofagian. Fibrele parasimpatice sunt fibre colinergice .

3. Metode imagistice de evaluare a ficatului

3.1 Ecografia regiunii hepatice

Ca metodă de screening în patologia hepatică, este folosită ecografia. Ecografia în modul B este centrată la nivelul parenchimului hepatic și presupune utilizarea de sonde cu o frecvență de 3,5-5 MHz. Explorarea se realizează prin abord intercostal sau subcostal.

Ecografia Doppler și power Doppler contribuie la evaluarea vascularizației intrahepatică și extrahepatică, dar și analiza vascularizației intratumorale.

În mod normal, ficatul este ecogen și are o ecostructură omogenă. Din punct de vedere al ecogenității, țesutul pancreatic prezintă cea mai mare ecogenitate dintre toate organele parenchimatoase intraabdominale, fiind urmat de parenchimul hepatic. Cea mai mică ecogenitate este reprezentată de parenchimul renal bogat în apă.

Ecografia Doppler color poate cuantifica sensul de deplasare al sângelui, precum și vitezele medii de flux. Cu ajutorul tehnicii Doppler pulsat, se pot măsura vitezele de flux și debitele sanguine la nivelul tuturor vaselor: artera hepatică, vena portă, venele hepatice.

Ecografia cu substanță de contrast (microparticule de aer-Sonovue) cuplată cu modul Doppler oferă date despre vascularizația intratumorală și posibilitatea unei caracterizări fiabile a unei mase intrahepatice. Această tehnică poate fi utilă și în detecția metastazelor hepatice.

Ecografia intraoperatorie este considerată metoda diagnostică cu randamentul cel mai bun în depistarea leziunilor hepatice și are o sensibilitate de 94-96%. Majoritatea leziunilor hepatice detectate prin această metodă sunt mai mici de 1 cm și nu au fost evidențiate prin alte examene preoperatorii.

Ecografia intervențională este foarte utilă deoarece sub ghidaj ecografic se pot realiza puncții biopsii intratumorale, aspirație sau drenaj de abcese hepatice, tratamentul percutanat ecoghidat al chistului hepatic hidatic și al unor tumori (ablație prin radiofrecvență, crioablație) (Fig. 5) .

Figura nr. 5 Ecografie la nivelul regiunii abdominale – modificat după Georgescu (3)

3.2 Examenul computer-tomografic

Computer tomografia în mod spiral monoslice sau multislice nativă și cu contrast iodat nonionic injectat i.v. în faze multiple și anume: timp arterial, timp venos și timp parenchimatos, realizează detecția și caracterizarea leziunilor focale hepatice. Examenul CT poate detecta și caracteriza mai ales leziunile focale hepatice focale, dar și leziunile difuze.

În timpul unei investigații prin tomografie computerizată, pacientul este poziționat pe o masă glisantă, atașată la scanner-ul CT, care este un dispozitiv de forma circulară. Scanner-ul CT trimite raze X prin zona corpului care urmează a fi studiată. Fiecare rotație a scanner-ului durează mai puțin de o secundă și oferă o imagine în secțiune transversală a regiunii de examinat. Toate imaginile sunt salvate ca un grup pe un computer și pot fi supuse postprocesării în vederea obținerii de reconstrucții în orice plan, utile pentru medic în vederea stabilirii diagnosticului. De asemenea, ele pot fi imprimate pe film și scrise pe un CD.

Avantajele computer tomografiei sunt: durata scurtă de scanare, între 7 și 12 secunde – este de primă intenție în patologia traumatică (vizualizează cel mai bine leziunile hemoragice acute și leziunile osoase), iar pentru investigațiile standard, costurile metodei sunt mai mici comparativ cu examinarea RMN (Fig. 6) .

Figura nr. 6 CT hepatic – modificat după Georgescu

Imagistica prin Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN sau IRM)

Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară în competiție cu CT de tip spiral este utilă în detecția și caracterizarea proceselor focalizate și difuze hepatice. RMN-ul este indicat în cazurile în care ecografia cu contrast sau evaluarea CT sunt neconcludente. Această tehnică permite aprecierea aspectului morfologic a unei leziuni: formă, contur, structură, dimensiune, modificări de vecinătate, dar și a componentelor intralezionale precum: apă, grăsime, Fe, Cu, proteine sau sânge.

Administrarea i.v. a contrastului paramagnetic ameliorează calitatea explorării IRM. Utilizarea contrastului celular de tip hepatocitar sau dedicat celulelor Kupffer determină obținerea unor informații suplimentare funcționale și morfologice necesare în caracterizarea superioară a leziunilor focalizate hepatice în categoria tumoral benign sau tumoral malign.

Colangiopancreatografia RM (CPRM) permite evaluarea răsunetului proceselor focalizate sau difuze intra-/extrahepatice asupra arborelui biliar .

Angiografia hepatică

În prezent, angiografia hepatică este utilizată doar în scop terapeutic. Această tehnică presupune injectarea de contrast iodat nonionic prin cateterizarea selectivă a trunchiului celiac, a arterei hepatice și arterei mezenterice superioare. Angiografia hepatică are ca indicație principală chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatocarcinom). Este o procedură alternativă la tratamentul chirurgical, putând fi folosită în cazurile în care pacientul are contraindicații chirurgicale .

Imagistica hibridă PET-CT

Sensibilitatea PET-CT pentru hepatocarcinomul grefat pe un ficat cirotic este de aproximativ 60% datorită creșterii activității metabolice intracelulare și a nivelurilor de glucozo-6-fosfatază. Această sensibilitate crește în bilanțul tumorilor nediferențiate, dar și în evaluarea tumorilor hepatice tratate prin radiofrecvență sau chemoembolizare .

Alte tehnici imagistice

Explorarea scintigrafică ( 99 m Tc, hematii marcate, acid imidodiacetic IDA) este net inferioară examinărilor CT și IRM și are rolul de a oferi informații funcționale.

SPECT sau single photon emission CT este de asemenea inferioară CT-ului sau RMN-ului în ceea ce privește diagnosticul.

PET sau positron emission tomography este puțin utilizată în patologia hepatică.

Radiografia abdominală simplă pune în evidență calcificările, acumulările aerice sau imaginile mixte de tip hidroaeric, însă are utilizări limitate .

PARTE SPECIALĂ

1. SCOPUL LUCRĂRII

Această lucrare are drept scop:

În plan științific:

– cunoașterea anatomiei descriptive, secționale și topografice a sistemului arterial hepatic

În plan aplicativ:

– lucrarea evidențiază aspectele normale, variantele anatomice și pe cele patologice ale sistemului arterial hepatic, prin intermediul tehnicilor radioimagistice si angiografice specifice acestor structuri.

2. MATERIALE ȘI METODĂ

Anatomic:

Pentru îndeplinirea obiectivelor au fost folosite cadavrele din cadrul Disciplinei de Anatomie din cadrul Departamentului de Morfologie UMF „Carol Davila”, Bucuresti. Studiul a fost efectuat pe cinci cadavre formolizate, prin metode clasice de disecție.

Imagistic:

Au fost descrise principiile tehnicilor iar metodele de explorare au fost puse în evidență prin imagini sugestive pentru diferitele patologiiobținute din baza de date a Departamentului de Imagistică a Spitalului Universitar din București.

Figura 1. Aspectul ficatului și al vezicii biliare cu rebordul costal ridicat

Figura 2. Ligamentul falciform si oementul mmic

Figura 3. Aspect al ficatului situat in loja hepatica (sectionarea longitudinala a lobului stang hepatic).

Figura 4. Pediculu hepatic și căile biliare extrahepatice (vezica biliara, canal cistic, canal hepatic comun, canal coledoc).

Figura 5. Aspect al pediculului hepatic dupa indepartarea lobului stang hepatic.

Figura 6. Disecția pediculului hepatic

Figura 7. Formarea venei porte prin unirea trunchiului splenomezaraic cu vena mezenterică superioară.

Figura 8. Examinare CT – timp de achiziție arterial. Se evidențiază arterele gastroduodenală (imediat după emergență), ramura dreaptă a arterei hepatice, artera hepatică accesorie stângă (cu originea în artera gastrică stângă), vezica biliară și ramura posterioară a arterei hepatice drepte – studiu personal.

Figura 9. Examinare CT, timp de achiziție arterial. Se evidențiază trunchiul celiac la origine, artera hepatică proprie și ramurile anterioară și posterioară ale arterei hepatice drepte – studiu personal.

Figura 10. Examinare CT – timp de achiziție arterial – Variantă antomică de arteră hepatică comună cu origine din artera mezenterică superioară.

Figura 11. Examinare CT – timp de achiziție arterial, reconstrucție MIP – Variantă antomică de arteră hepatică comună cu origine din artera mezenterică superioară.

Figura 12. Examinare CT – timp de achiziție arterial, – Variantă antomică de arteră hepatică comună cu origine din aortă.

Figura 13. Angiografie cu substracție digitală – Variantă antomică de arteră hepatică accesorie cu origine din artera meyenterică superioară.

Figura 14. Angiografie cu substracție digitală – Anevrism inserat la nivelul arterei hepatice comune, ce înglobează originea arterei gastroduodenale.

Figura 15. Angiografie cu substracție digitală – hematom și hemoragie activă în ramurile arteriale hepatice segmentare.

Figura 16. Examinare CT – timp de achiziție arterial, anevrism parțial trombozat la nivelul arterei hepatice lobare drepte.

Figura 17. Examinare CT – timp de achiziție arterial, reconstrcție MIP, anevrism parțial trombozat la nivelul arterei hepatice lobare drepte.

Figura 18. Angiografie cu substracție digitală – stenoză critică la nivelul arterei hepatice comune

Figura 19. Examinare CT – timp de achiziție arterial, reconstrcție MIP, fistulă arterio-portală.

3. CONCLUZII

Dintre toate metodele imagistice, examenul CT oferă cele mai fidele date privind dimensiunile, aspectele morfologice și topografice ale ficatului.

Imagistica prin RMN este superpozabilă ca randament diagnostic computertomografiei cu și fără contrast, dar are costurile de realizare mult mai ridicate, motiv pentru care este mult mai rar utilizată decât CT.

Prin analizarea secțiunilor seriate obținute prin examenul CT sau RMN pot fi făcute reconstituiri bidimensionale și tridimensionale ale ficatului, cailor biliare si a pediculilor sai aferent si eferenti, cât si a organelor vecine.

Această abordare modernă a explorării hepatice conduce la creșterea eficacității actului medical prin orientarea țintită a explorărilor complementare necesare diagnosticului complet, în scopul instituirii unei strategii complexe terapeutice.

Bibliografie

1. Larsen WJ. Essentials of human embryology. Churchill livingstone; 1998.

2. Filipoiu FM, Cristescu C, Mihalea D. Aparatul digestiv subdiafragmatic și splina: lucrări practice de anatomie. Editura Universitară" Carol Davila"; 2010.

3. Irinel P. Chirurgia ficatului. 2003;

4. Sadler TW. Langman. Grupo Gen-Guanabara Koogan; 2016.

5. Ranga V. Tratat de anatomia omului. Editura Medicală; 1990.

6. Andronescu A. Anatomia dezvoltării omului: embriologie medicală. Editura Medicală; 1987.

7. Bareliuc L. Embriologie umană. Editura Medicală; 1977.

8. Papilian V. Anatomia Omului, voi. II. Splahnologia Ed Și Pedagog-Buc. 1982;

9. Guyton A, Hall J. Textbook of medical physiology, 11th. 2006;

10. Mescher AL. Junqueira’s basic histology: text and atlas. Mcgraw-hill; 2013.

11. Popescu I. Chirurgia ficatului” vol. I. Ed Univ Carol Davila” Bucur-2004. 2004;

12. . Popescu I. Chirurgia ficatului” vol. 2. Ed Univ Carol Davila” Bucur-2004. 2004;

13. Atlas of Human Anatomy 7th.Netter-Frankl H. 2018

14. Badea RI, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinică. Editura Medicală; 2009.

15. Junqueira's Basic Histology Text & Atlas, 12edition