,, Carol Davila București [309155]

Universitatea de Medicină și Farmacie

,, Carol Davila” București

Facultatea de Medicină Dentară

Lucrare de licență

,,Prevalența leziunilor orale pe un eșantion

de studenți din România”

[anonimizat]. Părlătescu Ioanina Mihaela

Absolvent: [anonimizat]

2016

[anonimizat], fie în cadrul unor afecțiuni generale.Cunoașterea caracteristicilor clinice ale acestora este foarte importantă pentru a [anonimizat].De cele mai multe ori tratarea cu superficialitate a modificărilor sau leziunilor care apar pe mucoasa orală poate avea consecințe nefavorabile asupra pacienților.[anonimizat].Intervenția terapeutică asupra unor leziuni în necunoștință de cauză poate produce la fel de mult rău ca și neintervenția.

[anonimizat] a acestora. Asfel examinarea mucoasei orale trebuie sa constituie un element obligatoriu în cadrul oricărui consult stomatologic.

Un alt aspect important în recunoașterea acestor leziuni sau modificări observate pe mucoasa orală implică și orientarea medicului asupra stării generale de sănătate deoarece anumite afecțiuni sistemice pot fi precedate sau se însoțesc de manifestări la nivelul mucoasei orale.

[anonimizat], UMF Carol Davila.Scopul acestui studiu este determinarea prevalenței modificărilor mucoasei orale pe un eșantion de populație adultă. În acest scop au fost consultați o parte dintre studenții înmatriculați în anul VI.

[anonimizat].Aceste rezultate preliminare vor fi extinse și în următorii ani de studiu și are în vedere publicarea rezultatelor.Metodologia acestui studiu este originală mai ales prin faptul că grupul selectat este de populație generală și nu populație de spital de stomatologie sau din cabinetele de medicină. Eșantionul studiat a [anonimizat], cu studii superioare.

Capitolul 1.Variante fiziologice ale mucoasei orale

Modificările întâlnite la nivelul mucoasei orale variază de la normal la patologic. Astfel există multe variante anatomice sau modificări complet benigne care necesită simpla recunoaștere a acestora. [anonimizat]-se în primul rând medicului stomatolog.

1.Limba saburală

Limba saburală se caracterizează prin apariția unor depozite albicioase pe suprafața dorsală a limbii ca urmare a reducerii fluxului salivar și a motilității limbii.[anonimizat], [anonimizat].[anonimizat] [1].

Se diferențiază de infecția cu Candida albicans prin lipsa simptomatologiei și examenul micologic negativ din exudat de la nivelul feței dorsale a limbii.

2.Limba piloasă

Limba piloasă apare prin acumularea de keratină la nivelul papilelor filiforme, care sunt alungite și hiperplazice, interesând în special zona centrală a feței dorsale a limbii, ocolind marginile în zona anterioară și laterală a acesteia.Limba capătă un aspect păros, de culoare brună iar daca afecțiunea interesează fața dorsală în întregime, capătă un aspect matifiat [2].

Frecvent se asociază cu igienă orală deficitară, fumat, radioterapie pentru malignitățile regiunii capului și gâtului, antibioterapie topică [1] [2].

Leziunea este asimptomatică și cel mai frecvent pacienții se prezintă datorită aspectului inestetic sau halenei însoțitoare.Se indică o igienă orală riguroasă și îndepărtarea factorilor favorizanți.Se pot încerca tratamente cu vitamina A acidă, aplicații locale cu acid salicilic , cauterizare sau chiuretarea suprafețelor interesate [1].Neîndepărtarea factorilor cauzali va menține aspectul inestetic al limbii piloase.

3.Limba fisurată

Limba fisurată este o variantă normală de mucoasă ce se caracterizează prin prezența unor șanțuri cu adâncimi diferite,cuprinse între 2-6 mm, localizate pe fața dorsala și marginile limbii.În cazuri mai severe fața dorsală a limbii este acoperită în întregime de fisuri sau poate exista o fisură localizată pe linie mediană din care emerg alte fisuri cu dispoziție orizontală.Apare cu precădere la adulți și se poate asocia cu glosita migratorie [2].

În cazul în care fisurile interesează doar marginile limbii , aceasta capătă un aspect franjurat purtănd denumirea de limbă festonată.

În populația generală se întâlnește cu o frecvență de 3-4%, cu o frecvență mai mare la bărbați decât la femei [3].

Histologic pentru limba fisurată se descrie prezența unui infiltrat inflamator format din polimorfonucleare și limfocite localizate intraepitelial și subepitelial [3].

Deși etiologia acestei afecțiuni este incertă s-au făcut corelații cu anemia pernicioasă, diabet,sindromul Down, , psoriazis, boli autoimune, nivel scăzut de vitamina A, sindromul Melkers-son-Rosenthal [3].

Simptomatologie precum usturime, discomfort poate să apară în condiții de suprainfecție cu Candida Albicans când tratamentul antfungic este necesar.

În general pentru limba fisurată tratamentul nu este necesar dar se recomandă igienizarea limbii datorită zonelor de retenție create de fisuri [2].Se poate apela și la intervenția chirurgicală dar doar în situațiile în care apare un discomfort major [1].

4.Glosita migratorie(limba geografică)

Glosita migratorie este o leziune benignă,cu localizare pe marginile sau fața dorsală a limbii.Din punct de vedere clinic se prezintă sub forma unor zone de mucoasă atrofice, eritematoase, depapilate, având o margine de culoare alb-gălbuie sau cenușie,proeminentă, datorită hiperplaziei papilelor filiforme.În majoritatea cazurilor această leziune este asimptomatică dar se poate însoți de sensibilitatela consumul de alimente condimentate, acide sau alcool [1][4][5].Leziuni asemănătoare pot apărea și la nivelul buzelor, palatului, mucoasei jugale fiind în acest caz vorba de o stomatită migratorie. Din punct de vedere histopatologic se observă la nivel epitelial infiltrat inflamator format din neutrofile asociat cu hiperkeratoza și alungirea papilelor filiforme [2].

Limba geografică nu necesită tratament decât în perioadele dominate de simptomatologie(usturime, arsură, discomfort),indicându-se colutorii pe bază de antiinflamatoare [1].

5.Linia albă jugală

Linia albă jugală reprezintă o modificare frecventă a mucoasei orale ce se prezintă ca o formațiune liniară, de culoare albă, proeminentă, localizată jugal. Aceasta apare frecvent bilateral,în dreptul planului de ocluzie, apărând ca urmare a solicitărilor mecanice de la acest nivel și favorizată de cuspizi vestibulari proeminenți sau ascuțiți. Deși biopsia este foarte rar indicată, atunci când se realizează examinarea histopatologică pune în evidență o zonă de hiperkeratoză ce poate fi insoțită de edem intracelular și infiltrat inflamator în corion.Nu necesită tratament și nu evoluează către entități patologice, uneori fiind observată regresia spontană a acesteia [2].

6.Leucoedemul

Leucoedemul este o leziune fară caracter patologic, de cauză necunoscută care apare cu o frecvență mai mare la rasa neagră. Se prezintă sub forma unor zone de mucoasă plicaturată, ridată, de culoare alb-gri ce pot fi mobilizate prin palpare și nu pot fi îndepărtate,cu dispoziție bilaterală [2].

Prezintă un aspect asemănator și poate fi confundat cu leucoplazia, lichenul plan, nevul alb spongios sau morsicatio bucarrum.Diferențierea de aceste formațiuni se face prin tracțiunea mucoasei: În cazul leucoedemului leziunea va dispărea la această manevră [6].

Această modificare este mai frecventă la persoanele fumătoare comparativ cu nefumătorii.

Din punct de vedere histopatologic se remarcă rețea papilară neregulată, hiperkeratoză și edem intracelular la nivelul celulelor din stratul spinos [1][6].

7.Granulațiile Fordyce

Granulațiile Fordyce sunt glandee sebacee cu localizare atipică la nivelul mucoasei orale sau genitale.Se prezintă sub forma unor papule de culoare alb-gălbuie,dispuse în special la nivelul mucoasei labiale și jugale și mai rar la nivelul mucoasei retromolare.În majoritatea cazurilor simptomatologia este absentă dar se pot însoți de asprime la nivelul mucoasei [2].

Din punct de vedere histopatologic se remarcă glande sebacee asemănătoare cu cele de la nivelul pielii, dar fără prezența foliculului pilos [1].

8.Amigdale linguale

Amigdalele linguale se prezintă ca niște formațiuni fără caracter patologic. Sunt localizate submucos, pe suprafața dorsală a limbii în regiunea papilelor circumvalate. În anumite cazuri nu sunt decelabile clinic sau pot apărea pe marginile laterale ale limbii. Nu necesită tratament fiind formate din țesut limfoid normal [1].

9.Tiroida linguală

Se datorează absenței coborârii glandei tiroide,în timpul vieții intrauterine,de la nivelul foramen caecum, prin canalul tireo-glos în regiunea cervicală, anterior de trahee și laringe.

Din punct de vedere clinic are aspectul unei formațiuni nodulare de mici dimensiuni,asimptomatice dar poate avea și dimensiuni mai mari producând dificultăți în timpul deglutiției și masticației.Este localizată pe fața dorsală a limbii, anterior de V-ul lingual în regiunea papilelor circumvalate [2].

În cazul unei astfel de formațiuni nu se indică extirparea chirurgicală imediată decât după realizarea unor teste amănunțite doarece poate fi singurul țesut tiroidian din organism și îndepărtarea lui ar duce la tulburări importante [1].

10.Varicele sublinguale

Varicele sublinguale sunt vase de sânge dilatate, localizate pe fața ventrală și marginile limbii, ce apar în special la persoanele în vârstă. Nu sunt însoțite de simptomatologie și nu au implicații patologice [2].

Implicația clinică constă în recunoașterea lor și luarea unor măsuri de precauție pentru a nu fi lezate în timpul manoperelor terapeutice deoarece pot produce hemoragii [1].

11.Perle keratozice

Perlele keratozice sunt formațiuni benigne, produse prin acumularea de keratină. Apar subforma unor papule albicioase de mici dimensiuni(1-2mm),cu localizare la nivelul mucoasei proceselor alveolare în special vestibular [1].

12.Exostoze osoase

Exostozele osoase reprezintă proeminențe osoase care interesează mai frecvent osul mandiular dar apar și la nivelul osului maxilară [2]. Nu se însoțesc de simptomatologie dar pot pune probleme în cazul pacienților edentați care necesită protezare, situație în care este necesară reducerea chirurgicală a acestora pentru a putea realiza o proteză care sa nu producă traumatisme de mucoasă și care sa fie corect adaptată pe câmpul protetic [1]. Nu au caracter patologic și nu este necesară biopsia decât în cazuri rare când există incertitudini în privința diagnosticului [2].

13.Pigmentații melanice

Pigmentațiile melanice se datorează excesului de melanocite la nivelul epiteliului.Se pot observa în special la nivelul mucoasei gingivale, jugale sau palatale sub forma unor pete.Sunt mai frecvente la persoanele de culoare și trebuie diferențiate de alte leziuni pigmentare cu caracter patologic [1].

Capitolul 2. Modificări patologice ale mucoasei orale

2.1 Leziunile traumatice

Leziunile traumatice de la nivelul mucoasei orale pot apărea ca urmare a acțiunii unor factori externi cu caracter agresor,fizici sau chimici,și pot îmbrăca forme variate în funcție de etiologie.Se pot prezenta sub formă de keratoze, ulcerații, hiperplazii, putând simula alte afecțiuni de o gravitate mai mare [7].

În funcție de factorul etiologic implicat în producerea lor, leziunile traumatice se pot prezenta sub formă de:

-linie albă jugală

-morsicatio bucarum

-ulcerații traumatice

-arsuri termice

-arsuri chimice

-fibrom traumatic

-hiperplazii gingivo-mucoase [7].

1.Morsicatio bucarum (Keratoza traumatică)

Reprezintă o leziune traumatică ce apare ca urmare a obiceiului vicios de mușcare a obrazului.Este localizat cel mai frecvent la nivelul mucoasei jugale,în zona anterioară,de-a lungul planului de ocluzie, dar poate interesa și mucoasa labială sau mucoasa linguală.Poate apărea unilateral sau bilateral iar în cazul pacienților la care se adaugă și obiceiul de interpunere a obrazului între arcade leziunea se poate extinde dincolo de nivelul planului de ocluzie. Se întâlnește cu o prevalență mai mare la persoanele care trec prin situații stresante sau care prezintă afecțiuni psihice,la femei,la persoane cu vârstă peste 35 de ani [2].

Din punct de vedere clinic se prezintă sub forma unor zone albicioase,cu suprafață neregulată,franjurată care se pot detașa cu ușurință, ce alternează cu zone eritematoase, erozive sau ulcerative [2].

Aspectul histopatologic nu este patognomonic pentru această leziune fiind asemanător cu leucoplazia păroasă,leucoedemul,linia albă jugală,modificări ce apar la persoanele care mestecă betel.Se evidențiază hiperkeratoză însoțită de colonizare bacteriană în straturile superficiale și acantoză [2].Tratamentul nu este necesar dar se poate realiza o gutieră acrilică pentru protejarea mucoasei și se pot face badijonări ale mucoasei cu vitamina A [7].

2.Ulcerațiile traumatice

Ulcerațiile traumatice apar cu o frecvență crescută având numeroase cauze printre care se regăsesc periajului intempestiv,traumatizarea mucoasei în timpul masticației, dinți malpoziționați cu cuspizi bine exprimați,resturi radiculare cu margini ascuțite,lucrări protetice incorect adaptate ocluzal, diverse părți componente din aparatele ortodontice(croșete, arcuri, elemente de activare), croșete ale protezelor mobilizabile [2][7].

Se întâlnesc cu precădere la nivelul buzelor,limbii și mucoasei jugale, aceste zone fiind expuse dentiției și mai rar la nivelul palatului dur și gingiei.

Clinic sunt ulcerații cu margini difuze, eritematoase. Uneori prezintă depozite fibrino-purulente detașabile sau au margini rulate, hiperkeratozice de culoare albă [2].

Din punct de vedere histopatologic ulcerațiile traumatice prezintă un planșeu format din țesut de granulație cu un infiltrat inflamator cu histiocite, limfocite,neutrofile iar la suprafață sunt acoperite de o membrană de grosime variabilă,formată din fibrină și neutrofile.Epiteliul învecinat poate fi normal sau poate prezenta hiperplazie cu sau fară hiperkeratoză [2].Tratamentul constă în primă instanță în îndepărtarea factorului cauzal, aplicarea unui colutoriu antiinflamator și dispensarizarea pacientului.În cele mai multe cazuri,la pacienții sănatoși, apare vindecarea leziunii în decurs de 2-3 săptămâni.La persoanele la care se supraadaugă și o patologie cronică vindecarea se poate prelungi astfel că leziunile devin cronice,cu vascularizație redusă, existând și riscul suprainfectării [7].

3.Arsurile termice

Apar fie în urma ingestiei de alimente sau băuturi fierbinți fie în urma expunerii la curent electric [2].

Arsurile electrice apar în specialla copiii cu vârstă sub patru ani interesând buzele și comisura bucală.Inițial leziunea este nedureroasă și nesângerândă sau cu sângerare redusă, în urmatoarele ore dezvoltându-se edemul care poate persista până la 12 ore.Începând cu a patra zi leziunea devine necrotică și este însoțită de sângerare.Acest tip de arsuri se pot însoți de pierederea vitalității dinților vecini cu sau fără necroza osului alveolar și mai rar de paralizia nervului facial care se remediază în cateva saptamani.Tratamentul constă în imunizare antitetanică si antibioprofilaxie pentru a preveni suprainfectarea leziunii.Principala problemă în acest tip de leziuni este apariția unor cicatrici în timpul vindecării care pot limita deschiderea gurii facând imposibile igienizarea și alimentarea [2].Arsurile ce apar ca urmare a ingestiei de alimente sau băuturi fierbinți sunt localizate în zona posterioară a palatului dur sau a mucoasei jugale sub forma unor zone eritematoase și ulcerative cu resturi de epiteliu necrozat la periferie.Se pot asocia cu inflamație la nivelul cailor aeriene superioare producând dispnee care poate persista câteva ore de la apariția leziunii.Majoritatea arsurilor nu necesită tratament iar în cazul în care sunt implicate și căile aeriene superioare se administrează antibiotice și corticoterapie [2].

4.Arsurile chimice

Pot apărea ca urmare a contactului prelungit al mucoasei cu anumite substanțe medicamentoase precum: aspirina, clorpromazina sau chiar substanțe utilizate în tratamentele stomatologice ca perboratul de sodiu,phenol,peroxid de hidrogen,eugenol,nitrat de argint, formocrezol,hipoclorit de sodiu,acid cromic [2] [7].

Leziunea se prezintă sub forma unei ulcerații acoperite de țesut necrozatcare poate fi îndepărtat cu ușurință,expunând țesut sângerând care va fi acoperit de o membrană fibrino-purulentă [2][7].

Examenul microscopic pune în evidență necroză de coagulare ,a cărei întindere depinde de concentrația substanței și timpul de expunere [2][7]

Leziunile superficiale se vindecă fară sechele în decurs de două săptămâni de la producere.Se pot aplica colutorii pe bază de antiinflamator,antibiotic,antifungic și anesteziclocal.În cazul leziunilor întinse este necesară debridare chirurgicală asociată cu tratament antibiotic [2][7].

5.Fibrom traumatic

Fibromul traumatic este o leziune hiperplazică ce apare la nivelul mucoasei labiale, jugale sau pe zonele laterale ale limbii, ca urmare a acțiunii constante, prelungite a unui agent traumatic asupra mucoasei. Factorul cauzal poate fi reprezentat de malpoziții dentare restaurări protetice incorect adaptate, componente ale protezelor mobilizabile, resturi radiculare cu muchii ascuție cu vechime mare [7].

Din punct de vedere clinic se prezintă ca o formațiune pediculată sau sesilă,cu dimensiuni și consistență reduse, culoare roz, bine delimitată cu simptomatologie redusă [7].Histopatologic se observă îngroșarea stratului spinos al epiteliuluicu alungirea rețelei papilare, hiperkeratoză și creșterea numărului de fibre de colagen din corion producând expansiunea țesutului.Se poate asocia cu infiltrat inflamator în corion atunci când se produce suprainfectarea [7].

Tratamentul are ca scop îndepărtarea agentului cauzal și extirparea chirurgicală a leziunii [7].

6.Epulis fissuratum

Reprezintă o hiperplazie a mucoasei ce apare ca urmare a iritației cronice produse de o proteză incorect adaptată la câmpul protetic. Se prezintă sub forma unor pliuri de mucoasă, cu localizare în fundul de sac vestibular,în dreptul marginilor protezei, în special la arcada superioară.Leziunea are consistență fermă, cu mocoasă de aspect normal sau ușor hiperemică, și poate fi însoțită de ulcerații cu localizare între pliuri.Poate avea dimensiuni reduse până într-un centimetru sau poate fi extinsă de-a lungul întregului versant vestibular [8].

Examenul histopatologic relevă hiperplazia rețelei papilare, expansiunea corionului prin proliferarea fibrelor de colagen, și infiltrat inflamator dacă apare suprainfectarea [7].

Tratamentul constă în primă instanță la renunțarea protezei pe o perioadă de aproximativ două săptămâni și aplicarea unui colutoriu antiinflamator. Dacă leziunea se remite se confirmă natura traumatică a acesteia și se indica adaptarea protezei și dispensarizarea pacientului. În cazul în care leziunea nu dispare este necesară extirparea chirurgicală a acesteia cu menținerea periostului urmată de purtarea obligatorie a protezei readaptate [8].

7.Pigmentația nicotinică

Pigmentația nicotinică apare la fumători sub forma unor pete localizate în special pe verstantul vestibular al procesului alveolar în zona anterioară. Aceste leziuni apar printr-o producție accentuată a melaninei cu rol de protecție a mucoasei împotriva substanțelor chimice nocive ce se eliberează în timpul fumatului [2].

Pigmentația nicotinică trebuie diferențiată de pigmentația rasială, pigmentații din cadrul unor boli endocrine sau sindromului Peutz-Jegers, pigmentații medicamentoase [2].

Leziunea nu necesită tratament și se remite în cazul renunțării la fumat [2].

2.2 Infecții ale mucoasei orale

2.2.1 Infecții bacteriene

A.Infecții bacteriene nespecifice

Gingivita ulcero-necrotică

Gingivita ulcero-necrotică este o afecțiune ce se caracterizează prin apariția de ulcerații sau necroze acoperite de depozite care se îndepărtează, sângerări spontane sau provocate de atingeri ușoare și durere.Leziunile apar la nivelul papilelor interdentare care capătă un aspect caracteristic amputat și se pot extinde până la nivelul marginii gingivale libere.Se asociază cu trismus, halenă fetidă, hipersalivație,adenopatie regională, alterarea stării generale,inapetență, febră [7][9].

În etiopatogenia gingivitei ulcero-necrotice sunt implicați atât factori virali( virusul varicela-zoster, virusul herpetic de tip 1, citomegalo-virusul) cât și bacterieni(Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis)[7][9].De asemenea există și factori favorizanți, care predispun la apariția afecțiunii, ca igienă orală deficitară, fumatul excesiv, consumul de alcool, avitaminoze, pericoronarite, stresul, tumori maligne, sifilis, boli hematologice [9].

Tratamentul constă în spălături ale cavității bucale cu soluții antiseptice, aplicarea de colutorii pe bază de antibiotice si corticosteroizi, antibioterapie generală.După dispariția fenomenelor acute se realizează igienizarea cavitătii bucale și îndepărtarea factorilor favorizanți [9].

Gingivostomatita odontiazică

Gingivostomatita odontiazică apare cel mai frecvent ca o complicație în cadrul erupției molarilor de minte. La nivelul capușonului de mucoasă ce acoperă molarul apar ulcerații acoperite de depozite pseudo-membranoase. Este o formă redusă de gingivită ulcero-necrotică. Se însoțește de trismus, durere, hipersalivație, adenopatie loco-regională, alterarea stării generale [7].Poate evolua către o gingivită ulcero-necrotică sau către un abces prin extinderea infecției în spațiile maseterin, submandibular, pterigomaxilar, retrofaringian, periamigdalian [7][9].

Tratamentul constă în decapușonare chirurguicală, spălături cu soluții antiseptice, aplicare de colutorii și antibioterapie generală.După amendarea fenemenelor inflamatorii este idicată extracția [9].

B.Infecții bacteriene specifice

Sifilis

Sifilisul este o afecțiune cronică ce apare în urma infecției cu Treponema pallidum.Principalele căi de transmitere sunt cea sexuală, verticală de la mamă la făt și mai rar prin intermediul transfuziilor de sânge [2].

Din punct de vedere clinic infecția evoluează în trei stadii, fiecare stadiu având caracteristici particulare.

În primă fază leziunea caracteristică este șancrul sifilitic ce apare la nivelul zonei de inoculare în special în regiunea genitală sau anală dar poate apărea și la nivelul mucoasei orale. Se prezintă sub forma unei papule care treptate dezvoltă o ulcerație de culoare roșie-cărămizie [2][7].La nivel oral leziunea apare în special la nivelul mucoasei labiale, linguale, palatale, gingivale și la nivel amigdalelor [2].Sifilisul secundar se manifestă printr-o erupție maculo-papulară ce interesează atat pielea cât și mucoasa orală însoțită de alterearea stării generale cu febră, cefalee, dureri musculo-scheletale, limfadenopatie nedureroasă [2].

După încheierea stadiului secundar pacientul poate intra într-o perioadă de latență, curpinsă între 1 și 30 de ani, în care nu mai există manifestări clinice, urmată de instalarea perioadei terțiare. Sifilisul terțiar este asociat cu tulburări sistemice importante, uneori letale ce afectează ochiul, sistemul nervos central și cardiovascular. De asemenea,caracteristică pentru această perioadă este și goma sifilitică, o leziune nodulară ulcerativă care poate apărea la nivel cutanat, mucos, organelor interne sau oaselor. Atunci când interesează cavitatea bucală apare cu precădere la nivelul palatului unde poate produce comunicări buco-nazale sau la nivelul limbii [2].

Tuberculoza

Tuberculoza este o afecțiune cronică, larg răspândită în populație, ce apare în urma infecției cu Mycobacterium Tuberculosis, contaminarea realizându-se pe calea aerosolilor [2][7].Infecția primară este localizată cel mai frecvent la nivel pulmonar și se manifestă prin apariția unui leziuni primare, neânsoțite de simptomatologie, care evolează în timp către un nodul calcificat .La nivelul acestei formațiuni pot ramâne vitale microorganisme care în anumite condiții cum ar fi vârsta înaintată, nivel de trai redus,diabet,consumul de droguri, medicație imunosupresoare, se reactivează și produc tuberculoza secundară [2][7]. În cazuri de imunosupresie severă cum se întâmplă în cazul infecției cu virusul HIV, pot apărea leziuni și în altă zonă decât cea pulmonară la nivel tegumentar, renal, osos, ganglionar, meningeal, gastrointestinal [2][7].

În majoritatea cazurilor,la nivel oral ,leziunile apar ca rezultat al infecției secundare și se prezintă cel mai frecvent sub formă de ulcerații dar pot apărea și sub formă nodulară sau granulară. Leziunile apar cu precădere la nivelul mucoasei linguale și labiale și la nivelul palatului [2].

Tratamentul constă în antibioterapie și chimioterapie în servicii de specialitete asociate cu asanarea cavității bucale și instruirea pacientului în vedera realizării unei igienizări corespunzătoare [7].

2.2.2 Infecții fungice

Candidoza orală

Candidoza orală este o infecție fungică frecvent întâlnită la nivelul cavității orale produsă de Candida Albicans.În mod normal acest germen nu produce manifestări clinice dar devine patogen în anumite condiții cum ar fi purtarea protezelor, reducerea secreției salivare, imunodeficiența de diverse cauze, malnutriția, diabet, infecția cu virusul HIV, radioterapie, chimioterapie, corticoterapie, antibioterapie [10].

Candidoza poate apărea sub mai multe forme clinice: acută(pseudomembranoasă eritematoasă), cronică(pseudomembranoasă, eritematoasă, hiperplazică) sau ascoiată cu alte leziuni( stomatita de proteză, cheilita angulară, glosita mediană romboidală) [7][11]

Candidoza pseudomembranoasă se prezintă sub forma unor depozite de culoare albă, cu aspect caracteristic de lapte prins, alcătuite din hife, celule epiteliale descuamate, bacterii, țesut necrozat, fibrină. Depozitele pot fi îndepărtate prin raclare lasând în urmă o mucoasă de aspect normal sau eritematoasă și apar cu precădere la nivelul palatului, feței dorsale a limbii,mucoasei jugale și mai rar la nivelul orofaringelui [7][10].Siptomatologia este redusă și poate consta în senzație de arsură sau resimțirea unui gust amar sau sărat [2].

Candidoza eritematoasă apare în special după consumul de antibiotice sau la persoanele infectate cu virusul HIV. Se prezintă sub forma unor regiuni eritematoase localizat la nivelul palatului dar și pe mucoasa jugală și fața dorsală a limbii [10]. Pacienții acuză senzație de arsură, gust metalic și gură uscată [7].

Candidoza hiperplazică este manifestarea cronică și se prezintă sub forma unor placarde proeminente ,de culoare alb pal sau translucid,aderente la mucoasă, ce nu pot fi îndepărtate prin stergere fiind greu de diferențiat de leucoplazie. Placardele se întâlnesc cu precădere retrocomisural și mai rara la nivelule palatului sau pe marginile limbii [10].Stomatita de proteză reprezintă forma cronică eritematoasă a infecției cu Candida Albicans. Se manifestă sub forma unor zone eritematoase însoțite uneori de peteșii în aria de contact cu o proteză acrilică. Cauzele care pot determina apariția unui stomatite pot fi purtarea permanentă a unei proteze incorect adaptate la câmpul protetic, igienizare deficitară a protezei și a cavității bucale, sau alergie la materialul din care este realizată proteza [2]. Se poate însoți de senzație de usturime sau arsură [7].

Cheilita angulară se prezintă sub forma unor zone eritematoase, fisurate localizate a nivelul comisurilor bucale .Apare în special la persoanele în vârstă la care reducerea dimensiunii verticale de ocluzie duce la apariția unor pliuri la nivelul colțurilor gurii unde saliva se acumuleaz favorizând instalarea infecției. În majoritatea cazurilor leziunile sunt produse de asocierea Candidei albicans cu Stafilococul auriu [2].

Glosita mediană romboidală este o leziune localizată anterior de papilele circumvalate și se manifestă prin atrofia papilelor de pa fața dorsală a limbii.Leziunea are fomă romboidală sau eliptică, cu suprafață netedă sau mai rar lobulată, localizată pe linie mediană.Se poate însoți de durere, senzație de arsură, sau perturbarea gustului.Poate fi corelată cu fumatul, infecția cu virusul HIV, diabet, sau substanțe destinate inhalării pe bază de corticosteroizi [12].

Tratamentul presupune în primă instanță tratamentul factorilor favorizanți locali și generali pentru a preveni recidivele și aplicare unui tratament topic local pe bază de Nistatin, amfotericina B, itroconazol, natamicină sau miconazol.În cazul în care infecția nu cedează se poate apela la tratament pe cale generală cu nistatin, ketoconazol, echinocandinele, fluconazol [7].

2.2.3 Infecții virale

Gingivostomatita herpetică primară

Este produsă în majoritatea cazurilor de virusul herpetic de tip 1 și foarte rar de virusul herpetic de tip 2.Contaminarea se face prin contactul cu fluidul din veziculele herpetiforme sau cu salivă infectată.Cel mai frecvent primoinfecția nu se însoțește de simptomatologie dar atunci când o face apar alterarea stării generale ,febră, inapetență, disfagie, adenopatie loco-regională.Aceste manifestări sunt urmate la câteva zile de apariția unei erupții formate din vezicule de mici dimensiuni care se sparg lăsând în urmă ulcerații dureroase, care se acoperă de depozite fibrinoase și au tendință de confluare..Leziunile pot interesa orice arie a mucoasei orale inclusiv gingia [7].

Tratamentul constă în asigurarea hidratării, utilizarea de colutorii pe bază de antibiotice și antiseptice și tratamentul antiviral propriu-zis cu Aciclovir, la pacienții cu imunosupresie, pe cale general [7].

Gingivostomatita herpetică secundară

În urma primoinfecției, virusul herpetic ramâne cantonat la nivel ganglionilor nervoși,în stare latentă și sub acțiunea unor factori favorizanți ca stresul, stări imunosupresive, frigul, ciclul menstrual,traume locale, alte infecții virale, se reactivează [2].

Erupția constă în vezicule care se sparg producând ulcerații acoperite de cruste seroase cu localizarea cea mai frecventă la nivelul joncțiunii cutaneo-mucoase și roșului de buză.Cu 24 de ore înaintea eupției pot apărea și semne prodromale ca durere, căldură localizată, senzație de arsură, usturime [2].

Tratamentul este în principal topic local nefiind necesară medicația pe cale generală decât în cazurile severe asociate cu tulburări funcționale și care nu au tendința de vindecare spontană [7].

Primoinfecția cu viusul varicela zoster

Boala debutează cu stare generală alterată, rinită, faringită și se poate asocia la vârste adulte cu stare de greață, mialgii, cefalee. Simptomatologia este urmată de apariția unei erupții intens pruriginoase care apare inițial la nivelul capului și trunchiului și apoi se extinde și în restul corpului. Erupția apare în valuri pe o perioadă de patru zile și trece prin mai multe stadii începând de la eritem, veziculă, pustulă și terminând cu cruste.

La nivel oral apar vezicule din care rezultă ulcerații dureroase loalizate cu predilecție la nivelul palatului și joncțiunii cutaneo-mucoase [2].Tratamentul este predominant simptomatic, Aciclovirul fiind indicat doar persoanelor adulte [7].

Zona zoster

În urma primoinfecției virusul rămâne cantonat la nivelul ganglionilor nervilor senzitivi și sub acțiunea unor factori favorizanți se reactivează producând o erupție de-a lungul unor traiecte nervoase [7].

La nivel oral leziunile apar cel mai fracvent pe traiectul ramurilor sensitive ale nervului trigemen sub forma unor vezicule care se sparg si produc ulcerații dureroase cu tendință de confluare.Caracteristic pentru această afecțiune este dispoziția strict unilaterală a leziunilor [7]. Afecțiunea se poate complica cu osteonecroză,,orbirea sau paralizie facială.În cazuri rare afecțiunea se cronicizează fiind însoțită de durere cu o durată de peste trei luni [2].

Mononucleoza infecțioasă

Mononucleoza infecțioasă este o afecțiune produsă de virusul Epstein-Barr, ce face parte din categoria virusurilor herpetice. Primoinfecția se produce la nivelul orofaringelui iar apoi virusul rămâne cantonat la nivelul organelor limfoide sau la nivelul limfocitelor B circulante și poate determina formațiuni tumorale la pacienții cu imunodeficiență [7].Boala se transmite la copii prin intermediul salivei contaminate de pe degete sau jucării iar la adolescenți și adulți prin sărut [2].

Principalele manifestări ale bolii sunt limfadenopatie, faringită, fatigabilitate, febră.Se mai poate asocia cu splenomegalie, hepatomegalie, stare de greață,cefalee, mialgie, vărsături, dureri abdominale, peteșii la nivelul mucoasei palatale, edem periorbital..În cazuri foarte rare pot apărea și complicații ca meningoencefalită, trombocitopenie, anemie hemolitică sau ruptură de splină [13].

Tratamentul este simptomatic și se poate asocia cu antibiotice pentru prevenirea suprainfectării și medicație antivirală [7].

2.3 Afecțiuni autoimune

2.3.1 Aftele bucale

Aftele bucale recidivante reprezintă o patologie foarte frecventă a mucoasei orale întâlnindu-se în populația generală cu o frecvență de aproximativ 20 % [2].

Deși mecanismul etiologic nu este complet elucidat s-au identificat anumiți factori favorizanți:

-factorialimentari: cafea, alune, roșii, ciocolată, brânzeturi, gluten, condiment [2][9].

-factori medicamentoși:antiinflamatoare nesteroidiene, beta-blocante [2].

-factorii virali: virusul herpes simplex, adenovirus, cytomegalovirus [2].

-factori bacterieni:streptococci [2]

-stressul ,sarcina, afecțiuni endocrine

Aftele se prezintă în trei forme clinice:minore, majore și herpetiforme [2].

Aftele minore

Aftele minore apar cu precădere la nivelul mucoasei nekeratinizate și se prezintă sub forma unor ulcerații dureroase, bine delimitate, acoperite de depozite fibrinoase, cu dimensiuni cuprinse între 3-10 mm [2][14] Durerea este constantă de instesitate variabilă și este exacerbată de atingerea sau deplasarea zonei interesate [15]. Apariția leziunilor poate fi precedată de macule eritematoase și senzatie de mâncărime, arsură.Vindecarea se realizează fară cicatrici în decurs de două săptămâni.

Aftele majore

Aftele majore apar de regulă dupa perioada pubertății putând interesa orice arie a mucoasei bucale sau a orofaringelui.Produc diminuarea calității vieții pin dificultăți de înghițire, vorbire, masticație [15].

Se prezintă sub forma unor ulcerații cu margini proeminente, cu diametrul de minim 1 cm și maxim 3 cm, înconjurate de un halou eritematos, acoperite de depozite fibrinoase, făra tendință de sângerare.Apar în special pe mucoasa labială, limbă, pilieri amigdalieni, vălul palatin.Vindecarea se produce pe parcursul a câtorva săptămâni sau luni cu posibilitatea de apariție a unor cicatrici care pot limita deschiderea gurii [1][2].

Aftele herpetiforme

Aftele herpetiforme se prezintă sub forma unor ulcerații foarte dureroase, cu dimensiuni sub 3 mm, interesând în special fața ventrală a limbii și mucoasa mobilă. Apar grupate putând cuprinde până la 100 de elemente și uneori au tendința de a conflua într-o ulcerație de dimensiuni mai mari. Leziunile se vindecă în jur de 14 zile dar cu tendință crescută de recidivă [1][2].

Tratamentul se alege în funție de severitatea afecțiunii.În prima fază se indică renunțarea la alimentele care generează aftele, aplicarea de colutorii pe bază de corticoizi, clătiri ale cavității bucale cu soluții antiseptice, utilizarea de tetraciclină sau acid salicilic în băi de gură, utilizarea de nitrat de Ag sau acid tricloracetic pentru cauterizarea leziunilor.Dacă acest tratament nu este eficient se poate recurge la corticoterapie pe cale generală. În formele grave se pot administra antimalarice de sinteză sau Levamisol [1].

2.3.2 Boli dermatologice cu manifestări orale

Lichenul plan bucal

Lichenul plan este o afecțiune inflamatorie autoimună cronică , care poate apărea izolat la nivelul mucoasei orale sau în cadrul lichenului plan cutanat.Factorul cauzal nu este în totalitate cunoscut dar se pare ca sunt implicate celulele T citotoxicece distrug celulele bazale ale epiteliului care prezintă o configurație antigenică modificată[1][16].Leziunile prezintă un polimorfism marcat fiind foarte greu de diferențiat de alte leziuni și își modifică aspectul pe parcursul timpului [1].

În ceea ce privește simptomatologia, aceasta poate fi absentă sau pacientul poate resimți asperități la nivelul mucoasei bucale, discomfort la contactul cu alimente fierbinți sau picanteși chiar durere, usturime în formele erozive și ulcerative.Afecțiunea prezintă perioade de remisiune și exacerbare, manifestarea clinică fiind amplificată de stres, traumatisme locale sau acumularea de placă bacteriană [17].

Localizarea este specifică interesând,, mucoasa jugală bilateral, fața dorsală a limbii, gingiile, zona retromolară, mucoasa labială, rosul de buze și mai rar planșeul bucal” [1].

În apariția lichenului plan s-au luat în considerare mai mulți factori:

-stresul [1].

-intervenții stomatologice, lucrări protetice incorect adaptate, reacții alergice la amalgam sau aur, traumatizarea mucoasei de dinți cu margini tăioase, ascuțite [16]

-medicamente:antiinflamatoare nesteroidiene,inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, antimalarice de sinteză, beta-blocante [1][16]

-afecțiuni generale:hepatita C, hipertensiune și diabet, disfuncții tiroidiene, boala grefă contra primitor [1][16].

Lichenul cutanat se manifestă prin papule, intens pruriginoase, de formă poligonală, turtite de culoare violacee ce apar cu dispoziție pe membre și trunchi. ,, Deși doar 16% din pacienții care au lichen plan oral dezvoltă leziuni cutanate, 2/3 din pacienții cu lichen plan cutanat au și leziuni orale.” [16].

,,Lichenul oral poate îmbracă mai multe forme clinice: reticulară, placard, papulară, atrofică, erozivă sau ulcerativă, buloasă” [16][18]

-Forma reticulară se prezintă sub forma unor leziuni liniare de culoare albă care se întrepătrund, localizate predominant în zona posterioară a mucoasei bucale ,bilateral, dar pot apărea și în alte regiuni ale cavității bucale. Se însoțesc de o simptomatologie redusă și pot rezulta și din confluarea unor papule [2].

-Forma cu aspect de placard este alcătuită din zone ușor proeminente,keratozice, de culoare albă, care pot mima o leucoplazie, diferența fiind ca acestea sunt dispuse simetric. Apar în special la nivelul mucoasei jugale și lingual [1].

-Forma papulară este reprezentată de leziuni reliefate,albe, keratozice de mici dimensiuni răspândite sau grupate în plăci sau rețele [1].

-Forma atrofică apare în evoluția de lungă durată a afecțiunii prezentând leziuni eritematoase care se pot asocia cu celelalte forme ale lichenului bucal.Apare și în cadrul gingivitei descuamative atunci când se localizează la nivelul gingiei fixe [1].

-Forma buloasă este foarte rar întâlnită.

Tratamentul constă în corticoterapie asociată cu medicație antifungică, retinoizi, ciclosporine sau Tacrolimus [1].

Dermatoze buloase

Dermatozele buloase sunt afecțiuni autoimune, cu manifestări la nivel oral și cutanat,caracterizate prin formarea de leziuni buloase și ulcerații cu evoluție cronică [1]

Pemfigusul vulgar

Este forma cea mai frecventă a dermatozelor-buloase dar cu o incidență redusă în cadrul populației și cu potențial letal dacă nu se intervine prin tratament.Boala debutează prin leziuni cu localizare la nivelul mucoasi orale, fiind foarte greu de tratat .Mecanismul de apariție a afecțiunii constă într-o producție anormală de autoanticorpi care atacă joncțiunile desmozomale determinând formarea unor zone de clivaj și implicit leziuni buloase [2].

În ceea ce privește etiopatogenia s-a constatat ca ar fi implicate anumite medicamente ca antiinflamatoarele-nesteroidiene,inhibitorii enzimei de conversie a angotensinei, penicilină,rifampicină, diclofenac [2]..De asemenea s-au mai făcut corelații cu expunerea la pesticide , alte boli autoimune, sau excesul de estrogeni [1].

Din punct de vedere clinic debutul este lent, cu evoluție cronică, de lungă durată, nu se asociază cu manifestări generale sau adenopatie loco-regională [1].La nivelul mucoasei orale se pot observa eroziuni și ulcerații și foarte rar bule deoarece acestea prezintă o friabilitate crescută și se sparg cu ușurință.Leziunile pot apărea în orice regiune a cavității bucale dar cu precădere la nivelul palatului, feței ventrale a limbii, mucoasei jugale, mucoasei labiale, gingiei. Leziunile cutanate apar tot sub forma unor bule care se sparg lăsând în urmă zone eritematoase,fiind precedate de leziunile orale cu aproximativ 12 luni înainte [2].Caracteristic pentru această afecțiune este semnul Nikolski care presupune apariția bulei pe o mucoasă aparent sanătoasă atunci când asupra acesteia se exercită o ușoară tracțiune [1].

Tratamentul sistemic constă în asocierea corticoterapiei cu alte medicamente imunosupresoare ca azatioprină, ciclosporină. Se poate apela și la tratament topic cu corticosteroizi dar de cele mai mule ori această metodă nu este eficientă [1]. În absența tratamentului decesul survine prin suprainfectarea leziunilor sau prin dezechilibru electrolitic [2].

Pemfigoidul cicatriceal

Pemfigoidul cicatricial este o afecțiune autoimună, caracterizată prin apariția de bule la nivelul mucoasei bucale dar care pot interesa și mucoasa genitală, laringiană sau conjunctivală. Spre deosebire de pemfigusul vulgar, leziunile cutanate apare foarte rar și sunt precedate de cele orale[1].Mecanismul de formare constă în apariția unor autoanticorpi care atacă membrana bazală ducând la formarea unor bule de tip subepitlial [2].

Spre deosebire de bulele din pemfigusul vulgar, bulele subepiteliale sunt mai rezistente datorită plafonului gros și pot fi identificate uneori la nivelul mucoasei orale. În urma spargerii lor rezultă ulcerații, dureroase, care în absența tratamentului pot persista câteva luni [2].Leziunile apar în special la nivelul gingiei sub forma unei gingivite descuamative având o evoluție cronică cu perioade de ameliorare sau exacerbare [1].

În formele în care sunt prezente doar leziuni orale se recurge la tratament topic pe bază de corticosteroizi.Pacientul este încurajat sa întrețină o igienă orală bună pentru a reduce severitatea leziunilor.În cazul în care tratamentul topic nu este eficient sau pacienții prezintă o formă severă de boală se apelează la terapie sistemică cu corticosteroizi și alte medicamente imunosupresoare. Alte variante pentru pacienții cu forme mai usoare de boală sunt Dapsona, tetraciclina sau minociclina [2].

Pemfigusul paraneoplazic

Pemfigusul paraneoplazic este o afecțiune autoimună ce apare la pacienții cu neoplazii de tipul limfomului sau leucemiei.Mecanismul nu este complet cunoscut dar se pare ca ar fi implicat nivelul anormal de Il6 care apare ca raspuns la procesul tumoral. Il6 determină apariția unor anticorpi care acționează impotriva desmozomilor și membranei bazale [2].

Din punct de vedere clinicbuzele prezintă cruste hemoragice și la nivelul mucoasei orale se observă eritem și ulcerații cu aspect neregulat care pot apărea în orice arie. La nivelul pielii leziunile au o dispoziție caracteristică pe palme și plante. Pot apărea leziuni și la nivelul mucoasei respiratorii, conjunctivale, vaginale [2].

Tratamentul constă în extirparea chirurgicală a procesului malign atunci când este cazul și tratament sistemic cu Prednison și alte medicamente imunosupresoare de tipul azatioprinei sau metotrexatului [2].

2.4 Alte afecțiuni

2.4.1 Leziuni cu potențial de malignizare

Leziunile cu potențial de malignizare reprezintă leziuni cu un ris crescut de transformare malignă dar care nu evoluează în mod obligatoriu spre această direcție [1].

Leucoplazia

Leucoplazia a fost definită de O.M.S ca fiind ,, o pată sau placă de culoare albă ale cărei caracteristici nu fac posibilă încadrarea ei în alte afecțiuni [2].

Etiologie

Fumatul este un factor frecvent implicat în apariția leucoplaziei constatându-se ca majoritatea pacienților care prezintă afecțiunea sunt fumători. Această idee este susținută și de faptul ca la persoanele care s-au lăsat de fumat leziunile au dispărut sau s-au micșorat [2].

Alcoolul nu are un rol detereminant în apariția leucoplaziei dar s-a constatat ca efectul lui este amplificat de asocierea cu consumul de tutun.

Infecția cronică cu Candida reprezintă un factor favorizant al transformării maligne al leucoplaziei prin intermediul nitrozaminelor pe care le sintetizează. S-a observat ca leucoplaziile infectate cu Candida prezintă un grad mare de malignizare și chiar după tratamentul micozei, leziunea a persistat [19]

Un alt factor corelat cu lecoplazia este papilloma virusul, care în urma unor cercetări a fost identificat le nivelul acestei leziuni. Sunt implicate în special subtipurile 16 și 18 care sunt asociate și cu cancerul de col uterin [2][19].

Sanguinaria este un exatract vegetal întâlnit în apele de gură și pastele de dinți.Persoanele care au utilizat această substanță au dezvoltat o formă de leucoplazie cu localizare la nivelul mucoasei versantului vestibular maxilar.Leziunea poate persista câțiva ani de la îndepărtarea factorului causal [2].

Traumatismele cronice de la nivelul mucoasei orale produse de proteze incorect adaptate, instabile pe câmpul protetic, dinți cu margini ascuțite, resturi radiculare, malpoziții dentare duc la apariția unor keratoze reacționale [1]. Aceste keratoze dispar în majoritatea cazurilor după îndepărtarea factorului cauzal dar în asociere cu alți factori predispozanți pot favoriza transformarea malignă [2].

Radiațiile ultraviolete pot deteremina apariția leucoplaziei la nivelul buzei inferioare.Apare în special la pacienții imunocompromiși, putându-se asocia cu cheilita actinică [2].

Aspect clinic

După Pindborg și Colab.1963 leucoplaziile se clasifică în omogene și pătate [1].

Leucoplazia omogenă se prezintă ca o leziune de culoare albă, cu suprafață plată, uniformă, netedă sau ridată. Nu se însoțesc de simptomatologie, sunt descoperite întâmplător și prezintă un risc minim de tranformare malignă [1][17]

Leucoplazia pătată asociază leziuni de culoare albă cu zone atrofice sau erozive.Se însoțesc de senzație de durere, arsură, mâncărime, usturime, discomfort. Prezintă ric crescut de transformare malignă [1][19].

O altă clasificare împarte leucoplaziile în omogene și neomogene , cele din urmă clasificându-se la rândul lor în leucoplazii verucoase, nodulare și eritroleucoplazice [1].

Leucoplazia verucoasă debutează sub forma unei hiperkeratoze cu suprafață plană care capătă treptat aspect de placarde verucoase cu suprafață neregulată , interesând cu precădere gingia. Se asociază cu un risc foarte mare de malignizare [2][19].

Leucoplazia nodulară se prezintă sub forma unor excrescențe nodulare [1].

Eritroleuocoplazia asociază zonele keratozice cu zone de atrofie de culoare roșie, prezentând în majoritatea cazurilor transformări maligne [2].

Localizare

Leucoplazia este localizată cel mai frecvent la nivelul mucoasei jugale, mucoasei procesului alveolar sau retrocomisural.Trebuie acordată o mare atenție leziunilor localizate în zonele de maxim risc ale cavității bucale deoarece prezintă în cele mai multe cazuri displazii epiteliale [1].

Tratament

Primul pas al tratamentului este biopsia care oferă detalii despre forma de leucoplazie și orientează tratamentul într-o anumită direcție.În cazul leucoplaziilor cu un nivel redus de displazie se indică expectativa si controlul periodic al pacientului însoțit de biopsie dacă apare modificarea aspectului clinic.În cazul leziunilor cu displazii severe sau moderate se impune îndepărtarea lor prin excizie chirurgicală, chirurgia cu laser, electrocauterizare sau criochirurgie.Este necesară dispensarizarea pacientului pe o perioadă mare de timp deoarece recidivele sunt foarte frecvente [2].

Cheilita actinică

Cheilita actinică este o leziune cu potențial de malignizare care apare în urma expunerii pe o perioadă mare de timp la radiații ultraviolete, în special la cele de tipul B. Apare cu predilecție la sexul masculin, în special la persoanele care lucrează în aer liber(fermieri,pescari,) fiind expuși permanent rezelor solare [20][21]Sunt predispuse la acest tip de afecțiune persoanele cu ten deschis la care apar rapid arsuri după expunerea la soare [2].

Din punct de vedere clinic leziunea debutează la nivelul roșului de buză sub forma unei arii de atrofie, cu suprafață netedă care cu timpul evoluează spre leziuni cu aspect leucoplazic care se pot îndepărta cu dificultate și leziuni ulcerative care pot persista perioade de ordinul lunilor[2].În unele cazuri joncțiunea dintre mucoasa roșului de buză și tegument se pierde astefel ca cele doua structuri se unesc intr-o arie comună, mucoasa căpătând un aspect similar pielii[1][21]. Prezintă un risc crescut de transformare în carcinom cu celule scuamoase [15].

Aspectul histopatologic se remarcă prin transformări la nivelul fibrelor elastice și de colagen din corion, atrofie epitelială, hiperkeratoză ce se pot asocia și cu infiltrat inflamator în corion și cu diferite grade de displazie [1][20].

Pacienții cu această afecțiune sunt încurajați sa nu se mai expună razelor solare sau în cazul în care o fac sa iși protejeze fața și sa utilizeze balsam de buze cu factor de protecție impotriva radiațiilor solare și aplicări topice cu vitamina A uleioasă. În cazul în care leziunea nu cedează la tratament este obligatorie biopsia și când este necesar se realizează extirparea chirurgicală a porțiunii de mucoasă afectată [1].

2.4.2 Hiperplazii gingivale și de mucoasă

Hiperplaziile gingivale pot avea numeroase cauze printre care: igienă orală deficitară cu acumularea de placă bacteriană și tartru, utilizarea anumitor medicamente, influențe hormonale, afecțiuni generale ,boli hematologice, idiopatice [7].

Hiperplazia gingivală inflamatorie cronică

Această formă de hiperplazie apare ca urmare a acumulării de placă bacteriană și persistența acesteia pe o perioadă mai mare de timp fiind asociată cu anumiți factori favorizanți.Printre factorii favorizanți cu rol iritativ se regăsesc:

– procese carioase sau obturații în exces cu localizare cerivicală.

– obturații insuficient finisate sau obturații însoțite de carii secundare, care retenționează alimente, localizate în vecinătatea gingiei.

-elemente componente ale aparatelor ortodontice sau protezelor mobile cu efect traumatic asupra gingiei.

-absența refacerii punctului de contact prin restaurări directe sau indirecte cu favorizarea impactului alimentar.

-lucrări protetice incorect adaptate la câmpul protetic [9].

Din punct de vedere clinic mărirea de volum are culoare roșie-violacee, consistență redusă putând fi localizată la un grup de dinți, acolo unde acționează un factor iritativ sau la nivelul întregii arcade.Poate prezenta ulcerații de dimensiuni mici care sângerează [9].

Tratamentul are ca scop îndepărtarea factorilor cauzali și favorizanți, educarea pacientului pentru a realiza un periaj corect și incurajarea pentru utilizarea mijloacelor auxiliare de igienizare.Se indică detartraj supra și subgingival, periaj profesional,debridare gingivală,aplicarea de paste cu antibiotice și substanțe antiseptice și tratamentul afecțiunilor generale[7].Dacă în urma tratamentului hiperplazia nu îsi reduce volumul se poate apela la intervenții chirurgicale de tipul gingivoplastiei sau gingivectomiei avănd ca scop extirparea țesutului hiperplazic și reconturarea marginii gingivale libere [7].

Hiperplaziile gingivale de cauză medicamentoasă.

Principalele medicamente care pot induce o astfel de afecțiune sunt:anticonvulsivantele (fenitoină,carbamazepen, valproat de sodiu,fenobarbital), antagoniștii de calciu (nifedipin, verapamil, amlodipină,diltiazem), ciclosporinele, contraceptivele orale și eritromicina [2][9].

Se pare că mecanismul de acțiune contstă în inhibarea degradării fibrelor de colagen care se acumulează și determină mărirea de volum gingivală. Un rol foarte important în apariția hiperplaziilor îl are igiena orală,care realizată cu strictețe poate reduce semnificativ gradul de hiperplazie dar doar în anumite cazuri [2][9].

Din punct de vedere clinic mărirea de volum pornește de la nivelul papilelor inderdentare și se extinde treptat ajungând să acopere o mare parte din suprafața coronară.Este localizată cu precădere la nivelul versantului vestibular și atunci când se extinde lingual sau ocluzal poate determina tulburări de masticație și vorbire [2][9].

Atunci când nu se supraadaugă inflamația țesutul are culoare roz, cu suprafață lobulată sau netedă, cu consistență fermă, fără tendință de sângerare.În cazul inflamației gingia sângerează cu ușurință, devine friabilă, de culoare roșu aprins, cu consistență moale [2].

Tratamentul constă în înlocuirea medicamentului care produce afecțiunea, atunci când este posibil. Dacă medicamentul este absolut necesar este foarte important săse realizeze periodic igienizare profesională, educarea pacientului în vederea realizării unei igiene corecte, încurajarea pentru utilizarea unor substanțe antiseptice de tipul clorhexidinei. În ultimă instanță se poate recurge și la îndepărtarea hiperplaziei prin excizie chirurgicală [2].

Hiperplazia gingivală ereditară

Hiperplazia gingivală ereditară mai este cunoscută și sub denumirea de elefantiazis gingival, fibromatoză idiopatică, gingivomatoză, fibromatoza familial congenital [9].

Se manifestă clinic la vârste timpurii odată cu erupia dinților permanenți .Marirea de volum gingivală poate produce împiedicarea erupției dentare și poate acoperi în totalitate coroanele dinților ducând la tulburări funcționale importante.Are consistență fermă,culoare roz, suprafață netedă, putând fi localizată pe anumite segmente sau extinsă la nivelul întregii arcade [2][7]

Tratamentul constă în extirpare chiurgicală a hiperplaziei dar este frecvent însoțit de recidive fiind necesară reintervenția. Se poate aplica și tratament ortodontic pentru corectarea malpozițiilor dentare [7].

Hiperplaziile mucoasei orale pot avea diverse etiologii (infecțioase, traumatice). Se împart în tumori benigne și tumori maligne.

Papilomul

Papilomul reprezintă o formațiune tumorală benignă, cu localizarea de predilecție la nivelul roșului de buză, mucoasei lingual și jugale, având ca și cauză infecția cu papiloma virusul uman (HPV). Se prezintă ca o excrescență, pediculată sau sesilă, de dimensiuni mici până într-un centimetru. Poate avea culoare albă,roz sau roșiatică cu aspect verucos sau conopidiform, de consistență redusă sau fermă.

Tratamentul constă în extirpare chirurgicală, recidivele fiind foarte rare [8].

Granulomul piogen

Granulomul piogen este o formațiune pseudotumorală, alcătuită din țesut de granulație ce apare ca urmare a acțiunii unui factor iritativ [8].Are aspectul unei mase pediculate sau sesile,cu dimensiuni de la cațiva mm până la câțiva cm, de culoare roz, roșiatică sau violet. Poate prezenta ulcerații pe suprafața sa cu tendință de sângerare datorită vascularizației bogate [2].

Ca și localizare interesează în mod special gingia, fiind de cele mai multe ori consecința acțiunii traumatice a unei restaurări fixe incorect adaptate sau a unui proces carios plasat în vecinătatea parodonțiului.Poate apărea și la nivelul mucoasei jugale, labiale sau linguale purtând numele de botriomicom [8].

Tratamentul constă în cazul granulomului gingival în extirpare chirurgicală cu margini libere în țesut sănătos[8].

Granulomul periferic cu celule gigante

Granulomul periferic cu celule gigante reprezintă o hiperplazie de cauză iritativă cu origine la nivelul ligamentului periodontal sau periostului. Se prezintă sub forma unei mase nodulare, de culoare roșie-violacee, cu localizare la nivelul gingiei procesului alveolar din dreptul unui dinte care acționează ca un factor traumatic sau pe creasta edentată [8].Poate fi sesil sau pediculat, de consistență ferm-elastică, cu sau fără ulcerații pe suprafața sa, având în majoritatea cazurilor dimensiuni până în 2 cm [2][8].

Tratamentul constă în îndepărtarea factorului cauzal și extirparea chirurgicală a formațiunii cu margini de siguranță în țesut sănătos asociată cu chiuretajul țesutului parodontal și a osului alveolar afectat [8].

Capitolul 3.Parte personală

3.1 Motivele cercetării

Subiectul dezbătut în această lucrare are o mare importanță pentru domeniul stomatologic deoarece leziunile întâlnite la nivelul mucoasei orale pot avea de foarte multe ori consecințe nefavorabile asupra sănătății pacienților dacă nu sunt identificate la timp. De aceea este foarte importantă cunoașterea caracteristicilor acestor leziuni pentru a se pune un diagnostic corect și pentru a face diferențierea între o leziune fiziologică și una patologică.

3.2 Scopul lucrării

Scopul studiului este de a determina prevaleța leziunilor mucoasei orale și de a face corelații între apariția acestora și factori ca vârsta, sexul, consumul de tutun, igiena orală, tratamente stomatologice urmate, tratamente medicamentoase și anumite afecțiuni.

De asemenea s-au mai urmărit:

-determinarea interesului pacienților pentru sănătatea orală prin întrebări despre mijloacele auxiliare de igienizare utilizate

– verificarea capacității de autoevaluare a stării de sănătate orală

-determinarea frecvenței tratamentelor stomatologice urmate care dau informații despre intereseul pacienților asupra sănătății orale.

3.3 Materiale și metode

Studiul a fost realizat pe un lot de 150 de studenți la Facultatea de Medicină Dentară, în cadrul disciplinei de Patologie Orală, dintre care 108 de sex feminin și 42 de sex masculin, cu vârste cuprinse între 22 și 38 de ani, în intervalul 2015-2016.

Criteriul de includere al subiecților a fost apartenența la Facultatea de Medicină Dentară din București. Eșantionul rezultat este format în principal de persoane care nu prezintă afecțiuni generale sau locale importante deoarece acestea nu s-au adresat în mod special serviciilor de sănătate și nu necesită un anumit tratament medical.

Prelevarea datelor s-a realizat prin intermediul unor chestionare cu un număr de 11 întrebări și prin examenul clinic al mucoasei orale.Chestionarele au fost însoțite de consimțământul informat, semnat al pacientului prin care aceștia și-au dat acordul ca aceste date sa fie utilizate în scop științific și în care li s-a garantat că datele personale nu vor fi divulgate. În martie 2016 a fost trimisă o cerere care include modelul de chestionar folosit în acest studiu și consimțământul informat către Comisia de etică a cercetării a Universității de Medicină și Farmacie, Carol Davila, București ,pentru obținerea Avizului etic.

Structura chestionarului folosit în prezentul studiu este prezentat în Figura 1.

Figura 1

Examenul clinic al mucoasei s-a realizat pe scaunul stomatologic utilizând trusă de consultație sterilă, mănuși și respectând toate normele de igienă.

Prin inspecția mucoasei s-au urmărit variantele normale ale mucoasei și modificări patologice precum: granulații Fordyce( fig.2,3,4), limbă geografică( fig.5.6), limbă geografică și fisurată (fig.7), limbă fisurată și papilom (fig.8), limbă piloasă (fig.9), linie albă jugală (fig.10), linie albă jugală și morsicatio bucarum (fig.11), leucoedem (fig.12), leucoedem și peteșii ( fig.13), leucoedem și macule pigmentare (fig.14), amigdală linguală (fig.15), perle keratozice (fig.16), pigmentație melanică ( fig.17), peteșii (fig 18), leucoplazie verucoasă (fig 19)

Figura 2. Granulații Fordyce-papule gălbui multiple diseminate în mucoasa jugală.

Figura 3. Granulații Fordyce proeminente localizate pe mucoasa jugală

Figura 4. Granulații Fordyce. Papule galbene în număr redus la nivelul mucoasei jugale.

Figura 5. Limbă geografică. Fața dorsală a limbii cu zone depapilate înconjurate pe alocuri de margini hiperplazice keratozice.

Figura 6. Limbă geoografică. Fața dorsală a limbii cu depapilare spre vârf și papile hiperplazice care înconjoară zona depapilată.

Figura 7. Limbă geografică și fisurată. Fața dorsală a limbii cu fisuri epitelizate și zone depapilate.

Figura 8. Limbă fisurată și papilom localizat pe fața dorsală a acesteia.

Figura 9. Limbă piloasă la un pacient fumător

Figura 10. Linie albă jugală la nivelul planului de ocluzie

Figura 11. Linie albă jugală proeminentă și Morsicatio Bucarum-keratoză traumatică produsă prin mușcarea mucoasei

Figura 12. Leucoedem al mucoasei jugale

Figura 13. Leucoedem și peteșii produse prin mușcarea mucoasei jugale

Figura 14. Leucoedem și macule pigmentare la nivelul mucoasei jugale

Figura 15. Amigdală linguală proeminentă în treimea posterioară a marginii limbii.

Figura 16. Perle keratozice pe mucoasa versantului vestibular maxilar.

Figura 17. Pigmentație melanică pe mucoasa versantului vestibular mandibular

Figura 18. Mucoasă jugală cu leziune traumatică și ulcerație favorizate de margini dentare tăioase

Figura 19. Leucoplazie verucoasă pe gingia mandibulară.

3.4 Rezultate și interpretarea lor

Figura 20. Distribuția lotului studiat în funcție de sex

Din numărul total de 150 de studenți incluși în prezentul studiu, 72% dintre ei, echivalentul a 108 pacienți este reprezentat de sexul feminin și 28% echivalentul a 42 pacienți este reprezentat de sexul masculin (Figura 20).

Figura21. Distribuția lotului studiat în funcție de vârstă

S-a observat că subiecții evaluați în studiu au vârste cuprinse între 22 și 38 de ani, majoritar fiind intervalul 24-25 (Figura 21).

Figura 22. Distribuția lotului studiat în funcție de statusul fumatului

Din lotul studiat de 150 de persoane s-a determinat că 95( 63%) de studenți sunt nefumători,49( 33%) sunt fumători și 6 (4%) sunt foști fumători.De aici rezultă că majoritatea studenților sunt nefumători (Fig 22).

Figura 23. Împărțirea lotului studiat în funcție de sex și consumul de tutun

Din totalul de 49 de fumători, 28 de femei din 108 (26%) sunt fumătoare și 21 din 48 bărbați (63%) sunt fumători (Fig. 23).

Figura 24.Rezultatele aprecierilor proprii asupra stării de sănătate orală

Din punctul de vedere al autoevaluării cei mai mulți dintre subiecți (79) au considerat că au o stare de sănătate orală bună, fiind urmați de cei care au considerat ca au o stare de sănătate orală foarte bună,în număr de 55. Minoritar s-au identificat și pacienți care au apreciat că starea lor de sănătate orală este satisfăcătoare (7) și excelentă (7) (Fig 24).

Figura 25. Rezultatele surselor de informare raportate

S-a constatat că din totalul de 150 de subiecți majoritatea au cunoștințe legate de patologia mucoasei orale astfel: 140 de la disciplinele studiate în anii anteriori, 43 din reviste și cărți de specialitate, 74 de pe internet.De aici putem deduce că majoritatea participanților la studiu erau deja familiarizați cu ceea ce înseamnă patologie a mucoasei orale (Fig 25)

Figura 26. Mijloacele auxiliare de igienă folosite

În ceea ce privește mijloacele auxiliare de igienizare s-au identificat 124 de persoane care utilizează apa de gură, 34 periuța interdentară, 120 ața dentară și 100 realizează periajul limbii și/sau mucoasei jugale. Din cele enunțate se deduce că majoritatea participanților la studiu prezintă un interes crescut pentru igiena orală (Fig 26)

Figura27. Leziunile orale anterioare identificate de către studenții incluși în studiu

Din punctul de vedere al leziunilor pe care pacienții le-au prezentat în antecedente un număr de 85 de pacienți (57%) au afirmat ca au prezentat afte și doar 31 leziuni herpetice (21%) (Fig.27).

Figura 28. Antecedentele medicale ale lotului studiat

Pentru imaginea de ansamblu asupra stării generale de sănătate a pacienților s-a observat că 27 de subiecți sunt alergici, 20 suferă sau o suferit o boală acută sau cronică și 25 urmează un tratament medicamentos (Fig 28).

Figura 29. Tratamentele stomatologice urmate

Din totalul pacienților s-a constatat că un procent de 92%, echivalentul a 138 de pacienți prezintă obturații iar un procent de 55% reprezentând 82 de pacienți au suferit extracții.Aceste manopere terapeutice ce s-au întâlnit cel mai frecvent sunt urmate de coroane dentare (43), aparate ortodontice (37), implante (7), punți dentare (3),cu un procentaj de 29%, 25% , 5% și 2% (Fig 29).

Figura 30. Tratamentele stomatologice urmate de subiecții care au apreciat starea de sănătate orală ca fiind excelentă

Pentru aprecierea capăcității de autoevaluare a pecienților din punctul de vedere al sănătății orale s-a făcut o corelație între calificativul pe care aceștia și l-au atribuit și tratamentele stomatologice urmate. Din totalul de 7 persoane care au apreciat că au o stare de sănătate excelentă 5 dintre ei prezentau obturații, 5 extracții, 3 aparate ortodontice. Nu s-au identificat punți dentare și implante (Fig 30).

Figura 31. Tratamentele stomatologice urmate de subiecții care au apreciat starea de sănătate orală ca fiind satisfăcătoare

Din toalul de 7 persoane care au apreciat că starea lor de sănătate orală este satisfăcătoare 6 dintre ei prezintă obturații, 5 extracții , 3 coroane dentare. În plus față de aceștia se identifică 2 pacienți cu implante și 1 pacient cu punți dentare.

Se observă faptul că nu există diferențe semnificative comparativ cu cei care au apreciat ca starea lor de sănătate orală este excelentă.

Din cele doua diagrame rezultă ca pacienții nu au întotdeauna o imagine corectă asupra a ceea ce înseamnă o stare de sănătate orală corespunzătoare (Fig 31)

Figura 32. Prevalența variantelor normale ale mucoasei orale

Din totalul de 150 de pacienți 130 echivalentul a 87% au prezentat variante normale ale mucoasei. Dintre acestea s-au constatat 90 granulații Fordyce, 61 amigdale linguale,42 linia albă jugală, 21 glosita migratorie, 14 limba fisurată, 11 leucoedem, 5 perle keratozice, 5pigmentații melanice, 3 limbă saburală, 3 limbă piloasă, 2 glosita mediană romboidală , 1 limba franjurată ,1 stomatita migratorie ,1 exostoze osoase .Se observă că cel mai frecvent se întâlnesc granulațiile Fordyce cu un procent de 60% iar la polul opus cu cea mai redusă frecvență de 1% se întâlnesc limba franjurată, stomatita migratorie, glosita mediană romboidală și exostozele osoase. Procentajul leziunilor este redat în Figura 32.

Figura 33. Prevalența leziunilor traumatice

Din totalul de 150 de persoane examinate 63 adică echivalentul a 42 % au prezentat leziuni traumatice cu urmatoarea distribuție: 21 fibrom traumatic, 20 keratoză, 11 ulcerații, 4 morsicatio bucarum, 4 linie albă jugală proeminentă prin traumatizare, 4 cicatrici, 4 atrofie.Cel mai frecvent întâlnit este fibromul traumatic cu o frecvență de 14 % .(Fig 33).

Figura 34. Leziunile traumatice la purtătorii de aparat ortodontic

Din totalul de 150 de subiecți examniați, 37 dintre ei , echivalentul a 25% sunt purtători de aparat ortodontic. Din cei 37 de pacienți purtători de aparat ortodontic 11 dintre ei adică 30% prezintă leziuni traumatice cu următoarea distribuție: 8 ulcerație, 5 keratoză, 3 atrofie, 1 cicatrici, 2 linie albă jugală proeminentă, 5 fibrom traumatic.S-a constatat că la această categorie de pacienți cele mai frecvente leziuni traumatice sunt ulcerațiile cu un procent de 22%, urmate de keratoză și fibrom traumatic cu un procent de 14 % (Fig 34)

Figura 35. Prevalența modificărilor de culoare și leziunilor pigmentare

Din totalul de 150 de persone examinate 20 adică echivalentul a 13 % au prezentat modificări de culoare și leziuni pigmentare astfel:7 pigmentație tabacică, 3 pete melanice, 3 peteșii, 2 macule.Se observă că cel mai frecvent s-a identificat pigmentația tabacică cu o frecvență de 5% și cel mai rar macule cu un procent de 1% (Fig 35).

Figura 36. Alte formațiuni observate la nivelul mucoasei orale

În afara modificărilor normale identificate până acum mai există pacienți care prezintă și alte formațiuni care nu se pot încadra într-o categorie anume dar care aparțin tot de fiziologic și anume: 3 foliculi amigdalieni, 2 cicatrici postextracționale în locul molarului 3, 1 glande salivare cu localizare atipică la nivelul planșeului bucal, 1 exostoză postextracțională.

Pe lângă leziunile patologice amintite anterior s-au mai identificat și alte modificări patologice cu următoarea distribuție:2cheilită actinică, 2 cheilită angulară, 2 keratoza tabacică, 2 stomatita nicotinică, 1 afte, 1 amigdale palatine hiperplazice, 1 chist amigdalian, 1 gingivită bacteriană, 1 faringită purulentă, 1 exostoze traumatice, 1 limbă depapilată, 1 cicatrici pe mucoasa labială în urma vindecării unor afte, 1 cicatrici pe fața ventrală a limbii, 1 atrofie la nivelul mucoasei labiale superioare și gingiei maxilare (Fig 36).

Figura 37. Distribuția variantelor normale ale mucoasei pe sexe

Din totalul de 150 de persoane examinate 108 sunt de sex feminin și 42 de sex masculin.

Din totalul de 42 de bărbați, 35 cu echivalentul de 83% au prezentat următoarele variante ale normalului distribuite astefel: 8 linia albă jugală, 26 granulații Fordyce, 17 amigdale linguale, 1 limbă saburală, 5 limbă fisurată, 1 limbă franjurată, 6 glosită migratorie, 7 leucoedem, 1 glosită mediană romboidală, 3 pigmentație melanică, 3 perle keratozice.

Din totalul de 108 femei, 95 cu echivalentul de 88% au prezentat următoarele variante ale normalului: 34 linie albă jugală, 64 granulații Fordyce, 44 amigdale lingual, 2 limbă saburală, 9 limbă fisurată, 3 limbă piloasă, 15 glosită median romboidală, 1 stomatită migratorie, 4 leucoedem, 1 glosită mediană romboidală, 2 pigmentație melanică, 1 exostoze, 2 perle keratozice.

Se poate constata că la femei se disting mai frecvent decât la bărbați linia albă jugală, amigdale linguale, limba piloasă și stomatita migratorie.

La bărbați se întâlnesc cu o frecvență mai mare decât la femei granulații Fordyce, limba saburală, limba fisurată, limba franjurată, leucoedemul, glosita median romboidală, pigmentația melanică, perlele keratozice.

De aici rezultă ca variantele normale ale mucoasei se întâlnesc mai frecvent la sexul feminin comparativ cu sexul masculine (Fig 37).

Figura 38. Distribuția leziunilor traumatice pe sexe

Din totalul de 42 de bărbați 19 adică 45% au prezentat leziuni traumatice distribuite astfel: 5 ulcerații, 7 keratoză, 1 cicatrici, 2 linie albă jugală proeminentă, 1 morsicatio bucarum, 4 fibrom traumatic

Din totalul de 108 femei, 44 adică 41% prezintă leziuni traumatice distribuite astfel: 5 ulcerații, 7 keratoză, 1 cicatrici, 2 linie albă jugală proeminentă, 1 morsicatio bucarum, 4 fibrom traumatic.

Din cele spuse rezultă că bărbații sunt mai frecvent afectați de leziunile traumatice comparativ cu femeile (Fig 38)

Figura 39. Distribuția modificărilor de culoare și leziunilor pigmentare pe sexe

Din totalul de 42 de bărbați, 10 adică 24% au prezentat următoarele modificări de culoare și leziuni pigmentare: 1 macule, 1 peteșii, 1 pete melanice, 3 pigmentație tabacică.

Din totalul de 108 femei, 10 adică 9% prezintă urmatoarele modificări de culoare și leziuni pigmentare: 1 macule, 2 peteșii, 2 pete melanice, 4 pigmentație tabacică.

Din cele observate rezultă că bărbații prezintă mai frecvent acest tip de leziuni comparativ cu femeile (Fig 39)

Figura 40. Alte modificări patologice

Exceptând leziunile patologice prezentate anterior s-au mai identificat și alte modificări cu caracter patologic. Acestea aufost distribuite astfel:

-leziunile cu potențial de malignizare de tipul cheilitei actinice: 2 cazuri la sexul masculin și 0 cazuri la sexul feminin

-afecțiunile autoimune de tipul aftelor: 1 caz la sexul masculin și 0 cazuri la sexul feminin.

-infecțiile virale herpetice au fost distribuite astfe: 4 cazuri la sexul feminin și 0 cazuri la sexul masculin.

-keratoza tabacică :1 caz la sexul feminin și 1 caz la sexul masculin

-stomatita nicotinică: 2 cazuri la sexul masculin și 0 cauri la sexul feminin

-cheilita angulară: 2 cazuri la sexul feminin și 0 cauri la sexul masculin.

Din cele enumerate rezultă că sexul masculin este mai frecvent afectat de afte, keratoză tabacică, stomatită nicotinică iar femeile de cheilita angulară și infecții virale herpetice (Fig 40)

Figura 41. Distribuția variantelor normale ale mucoasei la fumători

Din totalul de 49 de fumători 42 adică 86 % prezintă variante normale ale mucoasei distribuite astfel: 9 linia albă jugală, 32 granulații Fordyce, 20 amigdale linguale, 1 limbă saburală, 5 limbă fisurată, 1 limbă franjurată, 5 glosită migratorie, 1 stomatită migratorie, 6 leucoedem, 4 pigmentație melanică, 2 perle keratozice (Fig 41).

Figura 42.Distribuția leziunilor traumatice la fumători

Din totalul de 49 de fumători 19 pacienți adică 39 % prezintă leziuni traumatice distribuite astfel: 6 ulcerații traumatice, 5 keratoză, 2 atrofie, 1 cicatrici, 2 linie albă jugală proeminentă, 6 fibrom traumatic (Fig 42).

Figura 43.Distribuția modificărilor de culoare și leziunilor pigmentare la fumători

Din totalul de 49 de fumători 8 dintre ei adică 16% prezintă modificări de culoare și leziuni pigmentare distribuite astfel: 5 pigmentație tabacică, 1 macule, 1 peteșii, 1 pete melanice (Fig 43)

Figura 44.Alte modificări patologice la fumători

La pacienții fumători s-au mai identificat și alte leziuni cu caracter patologic cu următoarea distribuție: 1 cheilita actinică, 2 keratoza nicotinică, 2 stomatita nicotinică (Figura 44).

3.5 Discuții

Studiul prezent a fost efectuat pe un număr de 150 studenți ai Facultății de Medicină Dentară, din anul VI, din cadrul UMF Carol Davila, București. Persoanele incluse nu sunt toți pacienți cu probleme stomatologice ci reprezintă un eșantion de populație tânără (cu vârsta medie de 24-25), intelectuală ,din mediul urban al României. Este dificilă compararea rezultatelor obținute cu altele asemănătoare publicate în literatură pentru că în general astfel de studii se efectuază pe populații de spital sau de cabinete de medicină dentară.

În lotul studiat 63% dintre bărbați sunt fumători și 26% dintre femei sunt fumătoare. Aceste rezultate se înscriu în datele raportate de Organizația mondială a Sănătății pentru România în anul 2013 (la femei 23,1% și la bărbați 38,5%) [22].

.

Tabel 1. Modificările mucoasei orale prezentate în ordinea frecvenței

În urma evaluării celor 150 de participanți la studiu s-a constatat că variantele normale ale mucoasei orale sunt cele mai numeroase cu o frecvență de 87 % .

Din totalul de 130 de cazuri în care s-au identificat variante ale normalului cele mai frecvente au fost granulațiile Fordyce prezente cu un procent de 60% (Tabel 1). Într-un studiu asemenător realizat în Slovenia, pe un eșantion de 1609 pacienți, cu vârste cuprinse între 25 și 75 de ani, cărora li se determina necesitatea de tratament parodontal, în intervalul 1983-1987, s-a identificat un procent asemănător de 49,7% ,leziunile clasându-se tot pe primul loc în ordinea frecvenței [23].Într-un alt studiu realizat pe populația generală iraniană, în care au fost examinați 1581 pacienți cu vârstă peste 30 de ani, granulațiile Fordyce s-au întâlnit cu o frecvență de numai 2,8% urmând pe locul doi după limba fisurată [24].Cu o frecvență și mai redusă de doar 0,13% s-au întâlnit și în cadrul unui studiu relizat pe 8866 subiecți din cadrul unei populații din India, condus pe o perioadă de 6 luni [25].

Linia albă jugală s-a întâlnit cu o frecvență de 28%. Într-un studiu realizat în Kuveit, pe 530 de participanți, în perioada ianuarie 2009-februarie 2011, linia albă jugală a avut o frecvență de 11,4% [26].

Glosita migratorie s-a întâlnit în acest studiu cu o frecvență de 14% situându-se pe locul 4 în ordinea frecvenței leziunilor mucoasei orale. Într-un alt studiu realizat pe 395 de polițiști din populația braziliană s-a întâlnit cu o frecvență de 20,59% situându-se pe locul 2 după leziunile traumatice [27]. Într-un alt studiu realizat în Statele Unite ale Americii pe un eșantion de 17,235 cu vârsta începând de la 17 ani, glosita migratorie s-a identificat cu o frecvență de doar 1,85% [28].

Glosita migratorie ascociată cu limba fisurată se asociază în acest studiu în 7% din cazuri.Într-un alt studiu realizat pe populația slovenă coincidența dintre cele două formațiuni s-a întâlnit în 1,1 % din cazuri [23]

Fibromul traumatic s-a întâlnit în studiu cu o frecvență de 14%. Într-un studiu realizat pe un eșantion de 530 de pacienți care s-au prezentat la Facultatea de Medicină Dentară din Kuwait, fibromul traumatic s-a înregistrat cu o frecvență de doar 4,9% [26].

Keratoza traumatică s-a întâlnit în studiu cu o frecvență de 13% iar la purtătorii de aparat ortodontic cu o frecvență de de 14%. Într-un studiu realizat pe un eșantion de 1609 subiecți din populația slovenă care se aflau într-un studiu pentru determinarea necesităților de tratament parodontal, keratoza traumatică s-a înregistrat cu o frecvență de doar 2,2% [23].

Limba fisurată s-a întâlnit într-un procent de 9 % situându-se pe locul 7 în ordinea frecvenței leziunilor mucoasei orale. Într-un studiu realizat în Malaezia, pe un eșantion de 600 pacienți care aveau nevoie de tratamente stomatologice, limba fisurată s-a înregistrat cu o frecvență de 13,8% [29]. Cu o frecvență de 5% s-a înregistrat într-un studiu de amploare realizat pe un eșantion de persoane cu vârsta cuprinsă între 3 și 35 de ani [30]. S-au mai întâlnit în literatură frecvențe de 21,1%,4% [23][24].

Leucoedemul are în acest studiu o frecvență de 7%. Un procent asemănător de 5,4% s-a obținut și în urma unui studiu realizat în Kuwait [26]. S-au obținut și frecvențe reduse de doar 1,47 % [31]

Ulcerațiile traumatice s-au identificat cu o frecvență de 7%. Un procent de 3,7% s-a obținut în urma unui studiu realizat în populația siciliană, pe un eșantion de 2539 pacienți caucazieni care s-au prezentat pentru tratament stomatologic, în perioada ianuarie2012-februarie2015 [32]

Infecțiile virale de tip herpetic s-au întâlnit cu o frecvență de 3%.Toate cazurile din studiu au fost leziuni herpetice secundare neântâlnindu-se nicio primoinfecție herpetică.Într-un al studiu realizat pe un eșantion format din 395 polițiști din populația braziliană herpesul s-a întâlnit cu o frecvență de doar 0,3% [27]. În alte studiu s-au mai înregistrat valori de 16% [22].

Limba saburală s-a întâlnit în acest studiu cu o frecvență de 2%. Rezultate contradictorii s-au înregistrat într-un studiu realizat în India, pe 1360 pacienți , în perioada 1.10.2013-30.09.2014. Studiul a urmărit leziunile care apar strict la nivelul limbii și a înregistrat un procent de 30,6% pentru limba încărcată [31].

Limba piloasă s-a întâlnit în studiu cu un procent de 2%. O diferență foarte mare a fost întâlnită într-un studiu realizat pe un grup de 381 de pacienți cu vârste cuprinse între 3 și 35 de ani unde limba piloasă a avut un procent de 8,3% [30]. Într-un alt studiu realizat pe un eșantion de populație din Kuwait această modificare s-a întâlnit cu o frecvență de 5,6% [26]. În alte studii limba piloasă a mai înregistrat frecvențe de 1% și 0,37% [28] [29].

Glosita mediană romboidală s-a constatat într-un procent de doar 1% în studiul de față.Un procent și mai redus de doar 0,2 % s-a constatat într-un studiu realizat pe un număr de 600 pacienți din Malaezia [29]. O valoare asemănătoare de 0,9% s-a înregistrat și într-un studiu realizat pe 1360 pacienți din populația indiană [31].

Cheilita angulară s-a întâlnit cu un procent de doar 1%. Un procent similar de 0,71 s-a obținut într-un studiu realizat în Statele Unite ale Americii realizat pe un eșsantion de 17,235 persoane [28].Într-un alt studiu realizat pe populația slovenă s-a înregistrat cu o frecvență de 0,4% [23].

Leziunile cu potențial de malignizare s-au înregistrat cu o frecvență foarte redusă.De asmenea în cadrul studiului nu s-a înregistrat nicio leziune premalignă.Din totalul de 150 de pacienți s-au identificat două cazuri de cheilita actincă reprezentând o frecvență de 1%. Un procent similar de 0,5% s-a obșinut într-un studiu realizat în populația braziliană pe un eșsantion de 395 de polițiști [27].

Maculele s-au regăsit într-un procent de doar 1%.Un procent asemănător s-a obținut într-un studiu realizat pe un eșantion din populațuia braziliană unde s-a înregistrat o frecvență de 0,8% [27].

Aftele s-au decelat cu o frecvență foarte redusă de doar 1% deși pacienții care au declarat ca au prezentat afte în antecedente au înregistrat un procent de 57%.Un rezultat asemănător de 0,89% s-a obținut într-un studiu realizat pe 33,994 pacienți din Statele Unite ale Americii [28]. În contrast cu rezultatul obținut ,într-un studiu realizat pe 1609 pacienți din Slovenia s-a înregistrat în cazul aftelor un procent de 9,7% [23].

Stomatita nicotinică s-a îmtâlnit cu o frecvență de 1%. Din totalul de 150 de pacienți examinați 49 dintre ei adică echivalentul a 33% sunt fumători. Din acești pacienți 4% prezintă stomatită nicotinică. Un procent asemănător de 0,50% s-a obținut într-un studiu realizat în Statele Unite ale Americi pe un eșsantion mai mare de populație de 17,235 [28].

Stomatita migratorie s-a identificat în studiu cu o frecvență de 1% întâlnindu-se o singura leziune la tot eșantionul studiat. O valoarea asemănătoare s-a obținut într-un studiu realizat în Brazilia, pe subiecți care nu s-au adresat serviciilor de sănătate, înregistrându-se cu o frecvență de 1,8% [27].

Cicatricile posttraumatice s-au întâlnit cu o frecvență de 3%. În alt studiu realizat în Brazilia s-au obținut valori mult mai mici cu un procent de 0,3% [27].

Morsicatio bucarum s-a întâlnit în acest studiu într-un procent de 3%. Un procent similar de 2,5% s-a obținut în urma unui studiu desfășurat pe populația siciliană [32].

Concluzii

Studiul din prezenta lucrare este original, urmărind determinarea prevalenței leziunilor orale pe un eșantion de studenți din România.

Din totalul de 150 de participanți la studiu majoritatea au fost femei în număr de 108 cu o frecvență de 72% comparativ cu procentul de 28% care reprezintă sexul masculin.

Majoritatea pacienților sunt persoane tinere cu vârsta medie de 24-25 de ani, reprezentând 84% din totalul persoanelor participante la studiu.

Din lotul studiat de 150 de persoane s-a determinat că majoritatea sudenților sunt nefumători întâlnindu-se într-un număr de 95, echivalentul unui procent de 63% .Restul de 49( 33%) sunt fumători și 6 (4%) sunt foști fumători. În lotul studiat 63% dintre bărbați sunt fumători și 26% dintre femei sunt fumătoare.

Majoritatea persoanelor examinate au apreciat că au o stare de sănătate orală bună fiind în număr de 79 cu un procent de 53%. În cazuri foarte rare au fost și pacienți care au considerat că starea lor de sănătate este excelentă sau precară.

Majoritatea studenților aveau deja cunoștințe legate de patologia mucoasei orale din diverse surse. Cel mai frecvent ,în 93% din cazuri, cunoștințele au fost dobândite de la materii studiate în anii anteriori, în 49% de pe internet, în 29% din cazuri din reviste și cărți de specialitate.

Din totalul de 150 de persoane studiate majoritatea utilizează mijloace auxiliare de igienizare, pe primul loc situându-se apa de gură cu o frecvență de 83%. Este urmată de ața dentară cu o frecvență de 81%, periajul limbii și/sau mucoasei jugale 67%, periuța interdentară 22%.

În majoritatea cazurilor pacienții au observat cel mai frecvent apariția la nivelul mucoasei orale a aftelor, în număr de 85 cu un procent de 57%. Pe locul doi s-a clasat herpesul identificat în 31 de cazuri cu un procent de 21%.

Fiind în majoritatea cazurilor vorba de pacienți tineri nu s-au identificat probleme majore de sănătate. Totuși din cei 150 de subiecți 18% prezintă alergii, 17% urmează un tratament medicamentos și 13% au suferit sau suferă de o boală acută sau cronică.

Cea mai frecventă manoperă terapeutică identificată este obturația dentară întâlnită la 138 de pacienți, echivalentul a 92%.

Din toate leziunile identificate, cele mai frecvente sunt variantele normale ale mucoasei cu un procent de 87% fiind urmate de leziunile traumatice cu o frecvență de 42%. S-au mai întâlnit leziuni pigmentare și modificări de culoare în proporție de 13% și infecții virale în procent de 3%. Leziuni cu potențial de malignizare de tipul cheilitei actinice s-au întâlnit extrem de rar având o frecvență de doar 1%.Din totalul de 130 de cazuri în care s-au identificat variante ale normalului se observă cel mai frecvent granulațiile Fordyce cu un procent de 60%.Variantele normale au fost identificate cel mai frecvent la femei cu un procent de 88%.La sexul masculin s-au întâlnit cu un procent de 83%.

În majoritatea cazurilor leziunile traumatice apar mai des la bărbați cu un procent de 45% comparativ cu 44% la sexul femininin.Cele mai întâlnite leziuni traumatice sunt fibromul traumatic cu o frecvență de 14% și keratoza cu 13%.La sexul feminin leziunile traumatice întâlnite cel mai frecvent sunt fibromul traumatic și keratoza cu frecvențe de 16% și 12%.La sexul masculin leziunile traumatice cel mai frecvent întâlnite sunt keratoza și ulcerațiile cu frecvențe de 17% și 12%.Cu o frecvență destul de mare de 30% s-au întâlnit leziunile traumatice la purtătorii de aparat ortodontic. Principalele leziuni întâlnite au fost ulcerațiile cu o frecvență de 22%.

Cea mai frecventă leziune pigmentară este pigmentația tabacică ce apare în 5% din cazuri, cu predilecție pentru sexul masculin.

Leziunile cu potențial de malignizare s-au identificat cu o frecvență foarte redusă de 1%, întâlnindu-se doar două cazuri de cheilită actinică pe tot eșantionul studiat.Nu s-a identificat nicio leziune premalignă.

Rezultatele din acest studiu nu sunt în concordanță cu rezultatele obținute în alte studii datorită metodologiei folosite și caracteristicilor participanților la studiu.Eșantionul a fost alcătuit din persoane tinere , cu vârsta medie de 24-25 de ani, din populația urbană, cu studii superioare , fiind înmatriculați la Facultatea de Medicină Dentară din București.

Bibliografie

1.Ș.Țovaru-Medicină și patologie orală, Vol 1, Q Med Publishing, București, 2012

2.B.M.Neville, D.D.Damm, C.M.Allen, J.E.Bouquot-Oral and Maxilofacial Pathology, Third edition, Saunders Elsevier

3.J Järvinen, J. J.W. Mikkonen , A. M. Kullaa-Fissured tongue: a sign of tongue edema? MedicalHypotheses 82 (2014) 709–712

4.F.Rezaei, M.Safarzadeh, H. Mozafari1 & P. Tavakoli- Prevalence of Geographic Tongue and Related Predisposing Factors in 7-18 Year-Old Students in Kermanshah, Iran 2014; Global Journal of Health Science;Vol. 7, No. 5; 2015 ISSN 1916-9736 E-ISSN 1916-9744

5.D. B. Nandini, S.B.Bhavana, B.S. Deepak, R.Ashwini-Paediatric Geographic Tongue: A Case Report, Review and Recent Updates; Clin Diagn Res. 2016 Feb; 10(2): ZE05–ZE09.

6.J.L.Martin-Leuokoedema: A review of the literature; JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION, VOL. 84, NO. 11

7.Ș.Țovaru-Medicină și patologie orală, Vol2, Q Med Publishing, București, 2012-2014

8.A.Bucur-Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, Vol2, Q Med Publishing,

9.H.T.Dumitriu-Parodontologie, Ediția a 5-a, Editura Viața Medicală Românească,2009

10.J.W.Millshop, N.Fazel-Oral candidiasis

11.A.Singh, R.Verma, A.Murari, A.Agrawal-Oral candidiasis: An overview;J Oral Maxillofac Pathol. 2014 Sep; 18(Suppl 1): S81–S85.

12. F. Maria Giovanna Pili, M. Erriu1, A. Piras, V. Garau-Application of the novel method in the diagnosis and treatment of median rhomboid glossitis Candida-associated; European Journal of Dentistry, Vol 8 / Issue 1 / Jan-Mar 2014

13. H. H Balfour Jr, S. K Dunmire1 and K. A Hogquist-Infectious mononucleosis; Clinical & Translational Immunology (2015) 4, e33; doi:10.1038/cti.2015.1

14. B,L..Picciani, G.O. Silva-Junior, D. S. Barbirato, R.T. Ramos, M.H. Cantisano-

Regression of major recurrent aphthous ulceration using a combination of intralesional corticosteroids and Levamisole: A case report;doi: 10.1590/S1807-59322010000600015

15.L.Vaillant, Mahtab Samimi-Aphtes et ulcérations buccales; Presse Med. 2016; 45: 215–226

16. M. A. Olson, R. S. Rogers III, A. J. Bruce-Oral lichen planus; Clinics in Dermatology (2016) 34, 495–504

17. M. S. Alrashdan, N.Cirillo, M. McCullough-Oral lichen planus: a literature review and update; Arch Dermatol ResDOI 10.1007/s00403-016-1667-2

18. Zheng-Yu Shen,W. Liu , Lai-Kuan Zhu , Jin-Qiu Feng , Guo-Yao Tang , Zeng-Tong Zhou-A retrospective clinicopathological study on oral lichen planus and malignant transformation: Analysis of 518 cases; Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Nov 1;17 (6):e943-7.

19. M.Abidullah, G Kiran, K. Gaddikeri, S. Raghoji, S. Ravishankar – Leuloplakia – Review of A Potentially Malignant Disorder; DOI: 10.7860/JCDR/2014/10214.4677

20. M.Luiza Diniz de Sousa Lopes, F. Leonardo da Silva JúniorK.. Lima, .Teixeira de

OliveiraÉ,Dantas da Silveira-Clinicopathological profi le and management of 161

cases of actinic cheilitis; An Bras Dermatol. 2015;90(4):347-50

21. Artur de Oliveira Ribeiro, L. Carlos Ferreira da Silva,P. R. Saquete Martins-Filho-Prevalence of and risk factors for actinic cheilitis in Brazilian fishermen and women; International Journal of Dermatology 2014, 53, 1370–1376

22. http://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/rou.pdf?ua=1

23. M. Kovac-Kavcic,U. Skaleric-The prevalence of oral mucosal lesions in a population in Ljubljana, Slovenia; J Oral Pathol Med. 2000 Aug;29(7):331-5.

24. F.M. Ghanaei , F. Joukar, M.Rabiei, A.Dadashzadeh ,A.Kord.Valeshabad –

Prevalence of Oral Mucosal Lesions in an Adult Iranian Population;

Iranian Red Crescent Medical Journal. 2013 July; 15(7): 600-4.

25. P. Bhatnagar, S.Rai, G.Bhatnagar , M. Kaur , S.Goel, M.Prabhat-Prevalence study of oral mucosal lesions, mucosal variants, and treatment required for patients reporting to a dental school in North India: In accordance with WHO guidelines; J Family Community Med.  2013 Jan;20(1):41-8. doi: 10.4103/2230-8229.108183.

26..M.Ali ,.Joseph,D.Sundaram-Prevalence of oral mucosal lesions in patients of the Kuwait University Dental Center;The Saudi Dental Journal (2013) 25, 111–118

27. Viviani-Silva Araújo , Eliane-Lopes Godinho, Lucyana-Conceição Farias , L. Marques-Silva , Sérgio-Henrique-Sousa Santos 4 , João-Felício Rodrigues-Neto 5 , Raquel-Conceição Ferreira , Alfredo-MaurícioBatista De-Paula , Andréa-Maria-Eleutério-de Barros-Lima Martins , André-Luiz Sena-Guimarães -Prevalence of oral mucosal lesions in a brazilian military police population; J Clin Exp Dent. 2015;7(2):e208-11.

28. J. D. Shulman,M.M.Beach,F.Rivera-Hidalgo-The prevalence of oral mucosal lesions in U.S. adults: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994;J Am Dent Assoc.2004 Sep;135(9):1279-86.

29. Koay CL, Lim JA, Siar CH-The prevalence of tongue lesions in Malaysian dental outpatients from the Klang Valley area.;Oral Dis. 2011 Mar;17(2):210-6. doi: 10.1111/j.1601-0825.2010.01724.x. Epub 2010 Aug 27.

30. Kullaa-Mikkonen A , Mikkonen M, Kotilainen R.- Prevalence of different morphologic forms of the human tongue in young Finns.;Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982 Feb;53(2):152-6

31. P.T. Bhattacharya, R. Sinha, S.Pal-Prevalence and subjective knowledge of tongue lesions in an Indian population; journal of oral biology and craniofacial research6(2016) 124-128

32. Tortorici S, Corrao S, Natoli G, Difalco P-Prevalence and distribution of oral mucosal non-malignant lesions in the western Sicilian population.; Minerva Stomatol. 2016 Aug;65(4):191-206.